Wat zijn de symptomen van een subdiafragmatisch abces? Subdiafragmatisch abces - oorzaken, symptomen, diagnose en behandeling Diafragmatisch abces symptomen

Subdiafragmatisch abces wordt beschouwd als een zeldzame en zeer gevaarlijke ziekte. Het vertegenwoordigt ettering en ontsteking van de buikholte. Deze ziekte wordt in de meeste gevallen waargenomen bij mensen van 35-55 jaar en bij mannen komt het bijna 4 keer vaker voor.

Wanneer een abces aan de buitenkant verschijnt, zijn er geen problemen bij het diagnosticeren van de ziekte. In het geval van de locatie van het abces op de inwendige organen is de diagnose veel moeilijker. Het is noodzakelijk om de symptomen te bestuderen en een röntgenfoto te maken.

Deze ziekte is verdeeld volgens de locatie van het abces:

• Rechtszijdig (meestal is er een rechtszijdig abces);
• linkerhand;
• Mediaan.

Het abces wordt gekenmerkt door verschillende vormen: meestal rond en soms plat. Een abces bevat pus en bevat soms gas, uitwerpselen en galstenen. Vaak gaat een subdiafragmatisch abces gepaard met een pleurale effusie, die op het diafragma en aangrenzende organen drukt, waardoor hun functionaliteit wordt aangetast.

Symptomen van de ziekte

Deze ziekte komt vaak voor tegen de achtergrond van een andere, meer levensbedreigende ziekte.

In het beginstadium zijn er symptomen die optreden bij andere soorten buikabces:

• ernstige zwakte;
• toegenomen zweten;
• Hoge lichaamstemperatuur;
• Rillingen.

Wanneer de ziekte al geleidelijk volledig in werking treedt, manifesteren de volgende symptomen zich actief:

• pijn op de borst;
• Misselijkheid;
• Pijn in de ribben;
• Verhoogde hartslag;
• Kortademigheid verschijnt.

Wanneer deze symptomen optreden, is een dringende ziekenhuisopname noodzakelijk. Als je deze ziekte thuis behandelt, dan is er 85% kans op overlijden.

De belangrijkste oorzaken van de ziekte

Er zijn veel redenen voor het verschijnen van deze ziekte. De snelle verspreiding van het ontstekings-etterende proces vindt plaats door het binnendringen van pus in de levensondersteunende systemen en inwendige organen van het lichaam via de bloed- en lymfecirculatie.

Deze ziekte is vaak direct gerelateerd aan verschillende complicaties:

• Operaties voor zweren of zweren in de twaalfvingerige darm;
• Ontsteking van blindedarmontsteking met pus;
• Ontstekingsziekten van de nieren;
• Operaties aan de buikorganen;
• Ontsteking van de galblaas en lever.

Behandeling in de begin- en gevorderde fase

In de beginfase is deze ziekte vrij eenvoudig te genezen. Voor de patiënt wordt een antibioticum geselecteerd, dat wordt toegediend als een intraveneuze injectie, en het wordt ook gebruikt voor externe abcessen (het wordt van alle kanten gechipt). Daarnaast worden verschillende procedures en verbanden met zalf voorgeschreven. In elk stadium van de behandeling wordt aanbevolen om geneesmiddelen van de enteroprotectorgroep te gebruiken, die de structuur en integriteit van het slijmvlies van de maag en darmen in het beginstadium van de ziekte zullen beschermen en ook zullen helpen de goede werking van het maagdarmkanaal in revalidatietherapie na de eliminatie van het abces.

Als het abces volledig is gevormd, wordt een chirurgische opening gemaakt. Als het abces zich op de inwendige organen bevindt, is het noodzakelijk om de pus te verwijderen en speciale antibacteriële geneesmiddelen op deze plaats te introduceren. Ernstige gevallen worden waargenomen, waarbij de arts verplicht is om het abces te verwijderen met het orgaan dat in de loop van de ziekte is beschadigd.

Een succesvol resultaat bij de behandeling van subdiafragmatisch abces is gegarandeerd als de patiënt op tijd hulp zoekt bij een arts. Moderne medicijnen zullen de patiënt helpen complicaties van de ziekte te voorkomen en zo snel mogelijk te herstellen.

Subdiafragmatisch abces - beperkte purulente peritonitis die zich direct onder de koepel van het diafragma ontwikkelt. Er zijn rechtse of middenrif-hepatische, linker of middenrif-milt-, mediane of middenrif-maagabcessen (de laatste is uiterst zeldzaam).

De redenen

De oorzaken van subdiafragmatisch abces zijn divers. De eerste plaats wordt ingenomen door geperforeerde zweren van de maag en de twaalfvingerige darm.

Volgens de samenvattende gegevens van de ziekenhuizen in Moskou waren van de 182 betrouwbare gevallen van subdiafragmatisch abces 24,7% van de bron maagaandoeningen, 20% - ziekten van de appendix, 14,3% - de galblaas.

Minder vaak kan de oorzaak van een subdiafragmatisch abces een purulente ontsteking in de omtrek van de slokdarm, bekkenettering en soms laesies van de prostaatklier zijn. In deze gevallen verspreidt de infectie zich voornamelijk via het lymfestelsel. Suppuratieve processen in de borst zijn ook belangrijk: purulente pleuritis, longabces, enz. De infectie dringt door via de transdiafragmatische lymfebanen (lymfatische reflux), die het lymfestelsel van de borstkas en de buikholten communiceert.

Af en toe komt een ingekapseld abces onder het diafragma voor bij ziekten van de milt (vervuilde echinococcus, enz.), pancreas, nier (abces), perforatie van de transversale colon, etterende ziekten van de onderste ribben of wervellichamen (osteomyelitis), gesloten lever verwondingen (de laatste worden in bijna 6% van de gevallen opgemerkt).

Het optreden van een rechts subdiafragmatisch abces (diafragmatisch-hepatisch) wordt meestal geassocieerd met een geperforeerde zweer in de twaalfvingerige darm, purulente appendicitis, ziekten van de lever, galblaas en rechter nier. Het linker subdiafragmatisch abces (diafragmatisch-milt) wordt vaker veroorzaakt door perforatie van een maagzweer, abcessen van de linker nier, milt, linker kwab van de lever.

Subdiafragmatische abcessen ontwikkelen zich vaak onder de rechter koepel van het diafragma: pus hoopt zich op tussen het diafragma en het bovenoppervlak van de rechter kwab van de lever rechts van het ligament dat het ophangt; de koepel van het diafragma wordt hoog naar boven geduwd en de lever naar beneden. Met linkszijdige lokalisatie van het abces, bevindt de laatste zich links van het opschortende ligament van de lever tussen het oppervlak van de linkerkwab en het diafragma. En in dit geval heft het abces de linker koepel van het middenrif op, en de lever wordt naar beneden gedrukt en komt soms naar de voorkant van de maag. Gevallen van een bilateraal subfrenisch abces dat bijzonder hard verloopt, worden beschreven. In meer dan 25% van de gevallen bevat het subdiafragmatische abces gas samen met pus, omdat de inhoud van holle organen en lucht de buikholte binnendringen tijdens perforaties. In andere gevallen wordt het gas gevormd door de vitale activiteit van de microbiële flora. Subdiafragmatische abcessen, zowel rechts- als linkszijdig, gaan vaak gepaard met de vorming van een pleurale effusie aan de overeenkomstige zijde.

Symptomen

Symptomen van een subdiafragmatisch abces vertonen in eerste instantie geen kenmerken en herkenning van een abces is meestal pas mogelijk als zich een abces heeft gevormd. Op basis van de anamnese is het soms mogelijk om maag- of darmzweren, blindedarmontsteking, leveraandoeningen, galwegen aan te nemen. Vaak kan worden vastgesteld dat de patiënt enige tijd geleden plotseling bijzonder hevige pijn had. Deze pijnen gaan soms gepaard met koude rillingen. Bij het onderzoek van een patiënt in deze periode kan men een aantal tekenen van acute beperkte peritonitis, gelokaliseerd in de bovenbuikholte, vaststellen. Vaak ontwikkelt de ziekte zich echter geleidelijk zonder acute pijn en daaropvolgende tekenen van lokale peritonitis. Eetlust neemt af, algemene zwakte verschijnt, pijn in de rechter- of linkerkant van verschillende intensiteit, verergerd door bewegingen of diep ademhalen, geleidelijk toenemend, soms ondraaglijke pijnlijke hoest. De patiënt verliest gewicht, vaak aanzienlijk. De kleur van de huid is bleek, met een aardse of lichte icterische tint, zweet wordt waargenomen. De koorts krijgt een remitting of intermitterend karakter. Over het algemeen wekt de patiënt de indruk van een ernstige septische patiënt.

In de studie kan men vaak pijn met druk vinden in het gebied van het opkomende abces, spanning in de buikwand in de bovenbuik - in het epigastrische gebied en in de hypochondrie.

Met een rechtszijdig subdiafragmatisch abces zorgt palpatie voor een toename van de lever, een verplaatsing van de onderrand, gelijkmatig pijnlijk, afgerond, 2-3 cm of meer uitsteken onder de rand van de rechter ribbenboog.

De bovenrand van de lever, bepaald door een doffe percussietoon, wordt omhoog gebracht, onder druk van de etterende inhoud die zich tussen het bovenoppervlak van de lever en het diafragma bevindt. De bovengrens van hepatische saaiheid bevindt zich in de vorm van een convexe opwaartse lijn, waarboven een longgeluid wordt bepaald. Als het subdiafragmatische abces een aanzienlijke hoeveelheid gas bevat, verschijnt een band van tympanitis boven het gebied van hepatische saaiheid, waarover vervolgens een pulmonale tonus wordt bepaald. Zo'n drielaagse verdeling van percussiegeluiden, een soort "percussie-regenboog" (doffe, trommel- en longgeluiden) zijn vooral kenmerkend voor een subdiafragmatisch abces, maar zijn in de praktijk zeldzaam, met een ver gevorderd proces.

Tijdens auscultatie van de longen aan de onderrand van het pulmonale geluid, is het soms mogelijk om te luisteren naar individuele piepende ademhaling en pleurale wrijving.

Bij een linkszijdig subdiafragmatisch abces kunt u een lichte uitstulping opmerken van de epigastrische en linker hypochondriumregio's, pijnlijk bij palpatie. Vaak wordt tegelijkertijd de neergelaten, gelijkmatig pijnlijke en afgeronde rand van de linker leverkwab gepalpeerd.

Bij een aanzienlijke hoeveelheid subdiafragmatisch abces wordt het hart naar rechts verplaatst. Bij percussie van het onderste deel van de linkerhelft van de borstkas wordt een dof geluid bepaald, waarboven een normale pulmonale toon wordt opgemerkt. De Traube-ruimte is verkleind of is "bezet". Als gas zich ophoopt in het abces, wordt de hierboven genoemde "percussieregenboog" onthuld in de linkeronderhelft van de borstkas. In deze gevallen is het herkennen van een abces niet moeilijk. Wanneer er echter geen band van tympanitis is en een duidelijke locatie van de bovengrens van saaiheid langs een convexe curve, wordt de diagnose van subdiafragmatisch abces vaak vervangen door een foutieve diagnose van pleurale effusie, die echter ook extra kan optreden bij deze ziekte.

Röntgenonderzoek is van grote diagnostische waarde. Het zorgt voor een hoge positie van het middenrif met een rand convex naar boven aan de aangedane zijde, inactief of onbeweeglijk op sommige plaatsen. Wanneer het abces zelfs relatief kleine hoeveelheden gas bevat, wordt dit gedetecteerd in de vorm van een smalle strook verlichting tussen de verduistering van de bovenrand van de lever en het abces en het diafragma. Soms wordt een gasbel onder het diafragma met een horizontaal vloeistofniveau, vaak mobiel, gedetecteerd. Een soortgelijk beeld geeft aanleiding voor de diagnose subdiafragmatische pyopneumothorax. Vaak wordt een effusie gedetecteerd in de overeenkomstige pleuraholte - het resultaat van een "sympathische" (reactieve) exsudatieve pleuritis.

De diagnose van een subdiafragmatisch abces kan worden bevestigd door een testpunctie. Proefpunctie is volgens een aantal deskundigen niet schadelijk voor de gezondheidstoestand van de patiënt. Veel chirurgen zijn echter niet zonder reden van mening dat een testpunctie, vanwege een bekend gevaar, "geen leidende plaats mag innemen", maar alleen tijdens een operatie is toegestaan.

Laboratoriumstudies helpen slechts relatief bij het identificeren van het abces. Bij ernstig zieke patiënten worden progressieve anemie van het hypochrome type, neutrofiele leukocytose met een verschuiving naar links, toxische granulariteit van neutrofielen, aneosinofilie en een verhoging van de ESR waargenomen. In de urine worden in veel gevallen albuminurie geassocieerd met koorts, urobilinurie en in sommige gevallen indicanurie opgemerkt.

Het verloop van de ziekte

Als de diagnose en actieve behandeling laat zijn, ontwikkelt zich een aanzienlijke uitputting van de patiënt, het abces kan in de buik- of borstholte breken. In sommige gevallen wordt een doorbraak van het abces naar buiten met daaropvolgend spontaan herstel beschreven.

De diagnose en differentiële diagnose van een subdiafragmatisch abces ondervinden aanzienlijke moeilijkheden totdat het abces "rijpt" wanneer de hierboven beschreven percussie- en radiologische symptomen verschijnen. Het is erg moeilijk om een ​​subdiafragmatisch abces te onderscheiden van een etterende echinococcus van de lever. Voor de diagnose moeten positieve Cazzoni- en Weinberg-reacties, anamnestische gegevens, onderzoeksresultaten, een "percussie-regenboog"-symptoom, röntgenfoto en laboratoriumonderzoek (leukocytose, versnelde ESR) worden gebruikt.

Behandeling

Behandeling van een subdiafragmatisch abces moet meestal chirurgisch zijn. Onlangs hebben ze geprobeerd een brede opening van de abcesholte te vervangen door deze te ledigen met een dikke naald, gevolgd door de holte te wassen met antibiotische oplossingen en ze in de holte te brengen (penicilline, streptomycine, enz.). Tegelijkertijd wordt een krachtige antibiotische therapie die intramusculair wordt toegediend, uitgevoerd. Niettemin mag conservatieve antibiotische therapie in de meeste gevallen een tijdige chirurgische interventie niet vervangen. Behandeling met alleen antibiotica wordt alleen uitgevoerd totdat een nauwkeurige diagnose is gesteld.

Voorspelling

De prognose voor subdiafragmatisch abces is nog steeds ernstig. Met een onafhankelijke cursus bereikt de mortaliteit 90% en tijdens de operatie van het openen van het abces daalt het tot 15%.

Röntgendiagnostiek. Röntgenonderzoek met een subfrenisch abces is van groot, soms beslissend belang voor de diagnose; het maakt het mogelijk om de aanwezigheid en lokalisatie van een subdiafragmatisch abces vast te stellen, evenals bijbehorende complicaties in het borstvlies en het longweefsel. De belangrijkste vormen van onderzoek zijn fluoroscopie en radiografie in verticale (rechte en laterale) positie en liggend op zijn zij (lateropositie). De studie van de patiënt in een horizontale positie op de trochoscoop bereikt het doel niet, omdat het horizontale niveau van de vloeistof niet zichtbaar is.

De röntgenfoto van een rechtszijdig gas-subfrenisch abces is heel typisch, het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van gas en een horizontaal vloeistofniveau met een hoog gelegen of enigszins of volledig onbeweeglijke koepel van het diafragma. De schaduw van de koepel wordt vergroot door de betrokkenheid van het diafragma en de bladen van peritoneum en pleura die het bedekken in het ontstekingsproces (Fig. 2, 1 en 2). Een niet-gasvormig subdiafragmatisch abces heeft geen typisch röntgenpatroon. Indirecte diagnostische tekenen voor het detecteren van een subdiafragmatisch abces zijn een hoge positie en een steil gebogen uitsteeksel van de koepel van het diafragma en bijna volledige immobiliteit, en soms zijn paradoxale bewegingen (Fig. 2, 3 en 4). Deze symptomen kunnen ook verband houden met andere pathologische processen.

Radiodiagnose van een linkszijdig subdiafragmatisch abces is moeilijker, omdat de gasbel van de maag en gas in de dikke darm gas in het subdiafragmatische abces kan simuleren. Lateroscopisch onderzoek stelt u in staat om de intra-intestinale of extra-intestinale locatie van het gas te verduidelijken. Voor de diagnose van een linkszijdig subdiafragmatisch abces is het symptoom van compressie en neerwaartse verplaatsing van de fornix van de maag en de milthoek van de dikke darm belangrijk (fig. 2, 6). Samen met deze symptomen is contrast met een bariumsuspensie van maag en dikke darm zeer waardevol (fig. 3).

Het subdiafragmatische abces van mediane lokalisatie is in de regel gashoudend en daarom is de radiodiagnose ervan niet moeilijk. Een subdiafragmatisch abces wordt geprojecteerd langs de middellijn ter hoogte van het processus xiphoid in de vorm van een gasbel met een horizontaal vloeistofniveau; bij lateraal onderzoek grenst het aan de voorste buikwand (Fig. 2, 7 en 8) .

In alle gevallen van subdiafragmatisch abces wordt gelijktijdige reactieve pleuritis vastgesteld.

Retroperitoneale subdiafragmatische abcessen komen veel minder vaak voor dan intraperitoneale abcessen. Met een hooggelegen retroperitoneaal subfrenisch abces worden een hoge locatie van de koepel van het diafragma en reactieve pleuritis bepaald. In aanwezigheid van gas in het subfrenische abces, onder de koepel van het diafragma, is een gasbel met een horizontaal vloeistofniveau zichtbaar, die zich in de laterale positie posterieur bevindt en uitsteekt op de schaduw van de wervelkolom (Fig. 2 , 9 en 10).

Bij het onderscheiden van een subdiafragmatisch abces met radiografisch vergelijkbare ziekten, moet rekening worden gehouden met de volgende voorwaarden: geperforeerd pneumoperitoneum, gas in de dikke darm tijdens de tussenkomst tussen de lever en het diafragma (Fig. 2, 5), ingekapseld basaal empyeem (Fig. 2, 11 en 12), grote abcessen van de onderste longkwabben (Fig. 2, 13 en 14), corticale leverabces (Fig. 2, 15 en 16), hernia diafragmatica en relaxatie van het diafragma.

Rijst. 2. Röntgenfoto van subfrenische abcessen: 1 en 2 - rechtszijdig gas-subfrenisch abces, hoge positie van de rechter koepel van het diafragma en uitzetting van de schaduw, onder de koepel van het diafragma - gas en een horizontaal vloeistofniveau , een kleine reactieve pleuritis in de rechter pleuraholte; 3 en 4 - rechtszijdig niet-gas subdiafragmatisch abces, hoge stand van het diafragma met een steil boogvormig uitsteeksel van de koepel, een kleine reactieve pleuritis in de sinus; 5 - tussenkomst van de transversale colon, de darm gezwollen met gas bevindt zich tussen het diafragma en de lever; c - linkszijdig niet-gas subdiafragmatisch abces, de maagblaas wordt naar binnen gedrukt, de milthoek van de dikke darm wordt naar beneden verplaatst; 7 en 8 - mediaan gas subdiafragmatisch abces, de maagstomp wordt naar achteren verplaatst, het abces grenst aan de voorste buikwand, in de buikholte onder het middenrif - sikkelvormige schaduwen van het gas dat erin achterblijft na de operatie.
Rijst. 2. Röntgenfoto van subdiafragmatische abcessen (vervolg): 9 en 10 - retroperitoneaal gas subdiafragmatisch abces veroorzaakt door een purulent proces in de nier, onder de rechter koepel van het diafragma - een horizontaal vloeistofniveau met een gasbel erboven, gelokaliseerd achter de lever en geprojecteerd op de schaduw van de wervelkolom; 11 en 12 - basaal empyeem, men kan de verscherping van de contour van de bovenrand van de schaduw zien (interlobaire ligplaats); 13 en 14 - een groot abces van de onderkwab van de long, ongelijk, alsof de contour van de holte van de holte is gescheurd; 15 en 16 - een gasbel in het bovenste deel van de lever; in de positie aan de zijkant (lateropositie), wordt bepaald dat de abcesholte zich in de dikte van het leverweefsel bevindt en een bolvorm heeft.
Rijst. 3. Linkszijdig gas subdiafragmatisch abces. De maagblaas is vervormd en naar binnen en naar beneden geduwd. De milt knik van de dikke darm wordt naar beneden verplaatst.

Pus in een subdiafragmatisch abces is gelokaliseerd in natuurlijke zakken van het peritoneum, de subdiafragmatische ruimte genaamd, die zich in de bovenverdieping van de buikholte bevindt en van bovenaf, achter het diafragma, aan de voorkant en vanaf de zijkanten wordt begrensd - door het diafragma en de voorste buikwand, van onderaf - door het bovenste en achterste oppervlak van de lever en ondersteunt het bundels.

In de subdiafragmatische ruimte worden intraperitoneale en retroperitoneale delen onderscheiden. Het intraperitoneale deel van het falciforme ligament van de lever en de wervelkolom is verdeeld in de rechter en linker secties. In het rechter gedeelte worden de anterieure superieure en posterieure superieure regio's onderscheiden. Het anterieur-bovengebied wordt mediaal begrensd door het falciforme ligament van de lever, posterieur door de bovenste laag van het coronaire ligament, boven door het diafragma, onder door het diafragmatische oppervlak van de rechter kwab van de lever, vooraan door het ribbengedeelte van het diafragma en de voorste buikwand. Het posterieure-bovenste gebied wordt aan de voorkant begrensd door het achterste oppervlak van de lever, achter - door het pariëtale peritoneum dat de achterste buikwand bedekt, van bovenaf - door het onderste blad van de coronaire en rechter driehoekige ligamenten van de lever (Figuur 1) . Beide bovengenoemde gebieden communiceren met de subhepatische ruimte en met de buikholte. De linkszijdige subdiafragmatische ruimte heeft een spleetachtige vorm en bevindt zich tussen de linkerkoepel van het diafragma van bovenaf en de linkerkwab van de lever links van het falciforme ligament van de lever, de milt en zijn ligamenten, en de voorste oppervlak van de maag.

Het retroperitoneale deel van de subdiafragmatische ruimte heeft een ruitvorm en wordt boven en onder begrensd door de platen van de coronaire en driehoekige ligamenten van de lever, aan de voorkant - door het achterste oppervlak van het extraperitoneale deel van de linker- en rechterlobben van de lever , achter - door het achterste oppervlak van het diafragma, de achterste buikwand en gaat over in het retroperitoneale weefsel.

Meestal treedt een subfrenisch abces op in het intraperitoneale deel van de subfrenische ruimte.

De etiologie is behoorlijk divers en wordt veroorzaakt door infectie in de subdiafragmatische ruimte van lokale en verre foci.

De meest voorkomende oorzaken Subdiafragmatisch abces: 1) directe (contact) verspreiding van infectie vanuit aangrenzende gebieden: a) met geperforeerde maagzweer en twaalfvingerige darm, destructieve blindedarmontsteking, purulente cholecystitis en leverabces, b) met begrensde en diffuse peritonitis van verschillende oorsprong , c) met postoperatieve complicaties na verschillende operaties aan de buikorganen, d) met etterend hematoom als gevolg van gesloten en open verwondingen van parenchymale organen, e) met purulente ziekten van de longen en pleura, f) met ontsteking van het retroperitoneale weefsel als een resultaat van purulente paranefritis, karbonkel van de nier, paracolitis, destructieve pancreatitis en anderen; 2) lymfogene verspreiding van infectie vanuit de buikorganen en retroperitoneaal weefsel; 3) hematogene verspreiding van infectie van verschillende etterende foci door de bloedvaten met furunculose, osteomyelitis, tonsillitis en andere; 4) vaak treedt een subdiafragmatisch abces op bij thoraco-abdominale wonden, vooral schotwonden.

De microbiële flora van het subdiafragmatische abces is divers.

De penetratie van infectie in de subdiafragmatische ruimte draagt ​​bij aan de negatieve druk daarin, als gevolg van de ademhalingsexcursie van het diafragma.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door significant polymorfisme. Dit komt door de verschillende lokalisatie van abcessen, hun grootte, de aanwezigheid of afwezigheid van gas erin, en is vaak te wijten aan symptomen van een ziekte of complicatie, waartegen zich een subdiafragmatisch abces heeft ontwikkeld. vaak atypisch. In 90-95% van de gevallen is het subdiafragmatische abces intraperitoneaal gelokaliseerd, en volgens Wolf (W. Wolf, 1975) wordt lokalisatie aan de rechterkant waargenomen in 70,1%, linkszijdig - 26,5% en bilateraal - in 3,4 % van de gevallen.

Ondanks de verscheidenheid aan vormen en varianten van het beloop van subdiafragmatisch abces, wordt het klinische beeld gedomineerd door symptomen van een acute of subacute purulent-septische aandoening. Bij intraperitoneale rechtszijdige subdiafragmatische abcessen na een recente, meestal recente, acute ziekte van de buikorganen of in de onmiddellijke postoperatieve periode na buikoperaties, is er algemene zwakte, koorts tot 37-39 °, vaak met koude rillingen en zweten, tachycardie , een toename van leukocytose met een verschuiving in leukocytenformules naar links, evenals hypoproteïnemie en anemisatie van de patiënt. Veel patiënten klagen over pijn van verschillende intensiteit en aard in de onderborst rechts, in de rug, de rechterkant van de buik of het rechter hypochondrium. Pijn wordt meestal verergerd door diep ademhalen, hoesten, niezen en ook door het bewegen van de romp. Soms is er bestraling van pijn in de rechterschouder, schouderblad, schoudergordel, rechterhelft van de nek. Een veel voorkomend symptoom is kortademigheid en pijn bij diep ademhalen aan de zijkant Subdiafragmatisch abces Sommige patiënten hebben een droge hoest en pijn bij diep ademhalen (symptoom van Troyanov). Bij het onderzoeken van patiënten worden een geforceerde halfzittende houding, bleekheid van de huid en soms subicterische sclera opgemerkt. U kunt, vooral bij grote abcessen, gladheid van de intercostale ruimtes in de onderste helft van de borst, verdikking van de huidplooi, pastositeit, zelden hyperemie aan de zijkant van de laesie waarnemen.

Retroperitoneale subdiafragmatische abces in de beginfase onderscheiden zich door een gewist klinisch beeld en manifesteren zich door doffe of kloppende pijnen in de lumbale regio, vaker aan de rechterkant, koorts (37-38 °), leukocytose en lokale pijn in het abcesgebied. In de toekomst verschijnt pastositeit of zwelling in het lumbale gebied en het gebied van de onderste ribben, verdikking van de huidplooi, minder vaak hyperemie. Tegelijkertijd groeit het beeld van etterende intoxicatie.

Diagnose. Bij anterieure-bovenste abcessen wordt vaak een vertraging in de ademhaling van de voorste buikwand gedetecteerd, spanning en pijn in het rechter hypochondrium en epigastrische gebieden, wat gepaard gaat met ontsteking van de peritoneale gebieden naast het subdiafragmatische abces. Palpatie van de IX-XI-ribben aan de rechterkant, vooral in het gebied van hun samenvloeiing bij de ribbenboog, gaat gepaard met pijn (symptoom van Kryukov).

De resultaten van lichamelijk onderzoek bij subdiafragmatisch abces hangen grotendeels af van de grootte en locatie van het abces, evenals van veranderingen in de topografie van de organen van de borstkas en aangrenzende buikholten. In de beginfase en bij kleine ophopingen van pus geeft percussie weinig informatie. Naarmate het abces groter wordt, verschuift het middenrif naar boven en wordt de lever naar beneden geduwd, waardoor de bovenrand van het middenrif naar rechts kan stijgen ter hoogte van de III-IV ribben vooraan en de long samendrukt. In veel gevallen nemen de grenzen van leversufheid toe. Met een rechtszijdig subdiafragmatisch abces onthult percussie van de borstkas in een zittende positie van de patiënt vaak dofheid van het longgeluid in de lagere delen, waarvan de grenzen langs een boogvormige lijn lopen met een top die zich langs de midclaviculaire en parasternale lijnen bevindt. Compressie van het longweefsel met deze lokalisatie Subdiafragmatisch abces wordt voornamelijk van voor naar achter en lateraal waargenomen vanwege de hoge positie van de koepel van het diafragma, en daarom is het tijdens percussie soms mogelijk om een ​​deel van het longgeluid in de interval tussen subdiafragmatisch abces lateraal en cardiale dofheid mediaal (Trivus-symptoom).

G. G. Yaure (1921) beschreef een symptoom bij subdiafragmatisch abces, dat erin bestaat dat wanneer met één hand op de achterkant van de borstkas wordt getikt, de tweede hand, die zich op de buikwand bevindt, schokkerige bewegingen in het levergebied ervaart. Rechtszijdig gashoudend subdiafragmatisch abces kan in sommige gevallen gepaard gaan met de zogenaamde percussie drielaags. Een helder geluid over de long verandert in een trommelachtig geluid op het gebied van gaslokalisatie en in een dof geluid over een abces en lever (fenomeen van Barlow).

Tympanitis in het gebied van de halvemaanvormige ruimte van Traube (zie de volledige hoeveelheid kennis: de ruimte van Traube) maakt het moeilijk voor percussie om een ​​linkszijdig subdiafragmatisch abces te herkennen, dat in de meeste gevallen alleen wordt gedetecteerd bij grote ophopingen van pus.

Auscultatie met een subdiafragmatisch abces van kleine omvang geeft geen resultaten. Met een groot abces, hoge staande middenrif, de aanwezigheid van gelijktijdige pleuritis, significante compressie van de long, verzwakte vesiculaire ademhaling, soms met een bronchiale tint, kan worden gehoord, vooral rechts boven de borstkas, soms met een bronchiale tint , die meestal niet boven de plaats van het abces wordt bepaald. Wanneer de patiënt in dit gebied wordt geschud, is het af en toe mogelijk om naar het spattende geluid te luisteren.

Röntgenonderzoek voor vermoedelijk subfrenisch abces omvat transilluminatie en radiografie met de patiënt in de verticale positie van het lichaam van de patiënt en, indien nodig, in zijn positie op zijn zij, evenals op zijn rug (zie de volledige hoeveelheid kennis: polypositioneel onderzoek).

Röntgenfoto Subdiafragmatisch abces bestaat uit het beeld van het abces zelf, de verplaatsing van naburige organen en tekenen van acute diafragmaatitis (zie de volledige code van kennis: Diafragma). Met een subdiafragmatisch abces van traumatische oorsprong kunnen hieraan radiografische tekenen van schade aan de borst en organen van de borstkas en buikholten, evenals de schaduw van vreemde lichamen worden toegevoegd.

Röntgendiagnostiek is het meest effectief in het geval van een gashoudend subdiafragmatisch abces Tijdens fluoroscopie en radiografie, uitgevoerd in de verticale positie van de patiënt (in een ernstige toestand van patiënten - in de latere positie), een holte met een horizontale vloeistofniveau wordt bepaald onder de koepel van het diafragma (Figuur 2). Wanneer de positie van het lichaam van de patiënt verandert, beweegt de vloeistof in de holte, en het niveau blijft horizontaal en verandert weinig in grootte, wat het subdiafragmatische abces onderscheidt van de ophoping van gas en vocht in de maag of darmlus. Foto's in verschillende projecties stellen ons in staat om de grootte van de holte en topografie te verduidelijken Subfrenisch abces Meestal bevindt het zich in het rechter deel van het intraperitoneale deel van de subfrenische ruimte, en beslaat het al deze ruimte of alleen de voorste, achterste of laterale delen. Met linkszijdige lokalisatie is het mogelijk om onderscheid te maken tussen een bijna-milt subdiafragmatisch abces en abcessen die zich boven of onder de linker leverkwab hebben gevormd. In sommige gevallen worden niet één, maar twee of drie holtes waargenomen (Figuur 3).

Het rechtszijdige subdiafragmatische abces, dat geen gas bevat, geeft geen onafhankelijk beeld op gewone afbeeldingen, het linkszijdige veroorzaakt een intense verduistering, die te onderscheiden is tegen de achtergrond van gas in de maag en darmen. Differentiële diagnose van een subdiafragmatisch abces en een intrathoracaal pathologisch proces in dergelijke gevallen wordt geholpen door een symptoom van vervorming en het naar beneden duwen van de fornix van de maag en de linker (milt) buiging van de dikke darm. Voor meer vertrouwen krijgt de patiënt twee of drie slokjes van een waterige suspensie van bariumsulfaat. Als tegelijkertijd een afdruk op het dak van de maag wordt gedetecteerd, betekent dit dat het infiltraat zich onder het diafragma bevindt. In het geval van een subdiafragmatisch abces dat is ontstaan ​​door onvoldoende anastomotische hechtingen na maagresectie, gaat de contrastmassa soms vanuit de maag in de holte van het subdiafragmatische abces.

Nieuwe mogelijkheden in de herkenning van subdiafragmatisch abces werden geopend door computertomografie (zie de volledige hoeveelheid kennis: computertomografie), ultrasone diagnostiek (zie de volledige hoeveelheid kennis) en angiografie (zie de volledige hoeveelheid kennis). Op computertomogrammen wordt een direct beeld verkregen Subfrenisch abces Dit bepaalt de exacte lokalisatie van het abces, inclusief het onderscheid tussen intraperitoneaal en extraperitoneaal abces, gelegen tussen de vellen van het coronaire ligament of boven de bovenste pool van de nier. Aortografie (zie de complete body of knowledge) in combinatie met coeliakie (zie de full body of knowledge) maakt het mogelijk om de positie en conditie van de phrenicus- en leverslagaders te bepalen. Samen met echografische scangegevens vergemakkelijkt dit de soms moeilijke taak om een ​​subfrenisch abces te onderscheiden van een leverabces.

Van groot belang bij radiodiagnose Subdiafragmatisch abces heeft volgens M.M. Vikker (1946), V.I. Sobolev (1952), een syndroom van acute diafragmaatitis. Het komt tot uiting in de vervorming en hoge positie van de aangetaste helft van het middenrif of een deel ervan, in een scherpe verzwakking, afwezigheid of paradoxale aard van zijn bewegingen tijdens het ademen, in verdikking en vage contouren van het middenrif als gevolg van oedeem en ontsteking infiltratie. Costofrene sinussen nemen af ​​door vezelinfiltratie en reactieve effusie. In de regel komen hier kleine atelectase en foci van lobulaire pneumonie aan de basis van de long en effusie in de pleuraholte bij. Het syndroom van acute diafragmaatitis met schade aan de rechterhelft van het diafragma kan echter gepaard gaan met een leverabces (zie volledige kennis). Daarom is het voor de uiteindelijke conclusie erg belangrijk om de klinische symptomen en resultaten van röntgen-, radionuclide- en ultrageluidstudies te vergelijken.

Met een subfrenisch abces van mediale lokalisatie, is er een verdikking van de benen van het diafragma en het verdwijnen van hun contouren. Met een retroperitoneaal bijnier subdiafragmatisch abces, wordt op de foto's vervaging of gebrek aan contouren van de bovenste pool van de nier opgemerkt, en met een groot abces wordt de nier naar beneden verschoven.

In het geval van een diagnostische punctie van een abces, achten sommige chirurgen en radiologen het gepast om een ​​deel van de verwijderde pus te vervangen door gas of hoog-atomair tri-gejodeerd contrastmiddel. Dit geeft een volledig beeld van de positie en grootte van de etterende holte en vergemakkelijkt meestal de differentiële diagnose van een subdiafragmatisch abces van een leverabces.

Bij een subdiafragmatisch abces als gevolg van een schotwond is de ontwikkeling van een externe purulente fistel mogelijk (BV Petrovsky). Tegelijkertijd nemen ze hun toevlucht tot fistulografie (zie de volledige hoeveelheid kennis) om de richting en omvang van het fistelkanaal te bestuderen, etterende strepen te identificeren, een verbinding tot stand te brengen tussen de fistel en de abcesholte, vernietigingshaarden in beschadigde botten, en vreemde lichamen.

Behandeling. Conservatieve behandeling Een subdiafragmatisch abces wordt meestal uitgevoerd bij twijfel over de diagnose of met het oog op preoperatieve voorbereiding. Het bestaat uit de benoeming van antibacteriële en ontgiftingstherapie en de behandeling van de onderliggende ziekte die als bron diende.Subdiafragmatisch abces Gediagnosticeerd Subdiafragmatisch abces is onderworpen aan verplichte opening en drainage.

Chirurgische toegang en de aard van chirurgische ingrepen hangen grotendeels af van de locatie van het subfrenische abces en de bijbehorende complicaties.

Transpleurale toegang werd voor het eerst beschreven door Roser in 1864. Het bestaat uit een thoracotomie (zie de volledige hoeveelheid kennis) op het gebied van de projectie van het abces, dissectie van het diafragma, opening en drainage.

Om deze complicatie te voorkomen, ontwikkelde F. Trendelenburg (1885) de volgende methode. Er wordt een incisie gemaakt langs de X-rib vanaf de zijkant tussen de achterste en voorste oksellijnen rechts of achter tussen de paravertebrale en middelste oksellijnen, afhankelijk van de locatie van het subfrenische abces, en vervolgens de subperiostale resectie (Figuur 4). Na zorgvuldige dissectie van het periosteum, zonder het borstvlies te openen, wordt het aan het diafragma gehecht met doorlopende hechtingen in de vorm van een ovaal om de pleuraholte te isoleren. Het subdiafragmatische abces wordt geopend met een longitudinale incisie tussen de hechtingen door het borstvlies en het diafragma.

Veel chirurgen geven de voorkeur aan de extrapleurale benadering ontwikkeld door A.V. Melnikov in 1921. Bij deze benadering wordt het diafragma blootgelegd en geopend. Het subdiafragmatische abces wordt uitgevoerd via de zogenaamde parapleurale ruimte nadat de costofrenische sinus naar boven is verplaatst, als gevolg van waarbij de pleuraholte intact blijft. De huidincisie is gepland afhankelijk van de lokalisatie Subfrenisch abces in het voorste of achterste deel van de subfrenische ruimte en strekt zich uit over 2-3 transversale vingers boven de rand van de ribbenboog. Na subperiostale resectie van een of twee ribben (meestal IX - X), wordt het periosteum enkele centimeters ontleed en afgepeld van de pleurale sinus, die scherp en bot van de borstwand wordt gescheiden en naar boven wordt geduwd. Langs de wond wordt het diafragma doorgesneden tot aan het pariëtale peritoneum en voorzichtig afgepeld. De craniale rand van het doorgesneden diafragma is gehecht aan de spieren van de borstwand langs de bovenrand van de wond (Figuur 5).

De extrapleurale en extraperitoneale methode voor het openen van een subdiafragmatisch abces omvat retroperitoneale toegang, die vaker wordt gebruikt voor rechtszijdige postero-superieure abcessen. Deze operatie is gebaseerd op het feit dat de pleurale sinus rechts bijna nooit onder het processus spinosus van de 1e lendenwervel afdaalt. De operatie wordt uitgevoerd met de patiënt aan de linkerkant. De incisie wordt gemaakt langs de XII-rib met zijn subperiostale resectie. Een transversale incisie ter hoogte van het processus spinosus van de 1e lumbale wervel ontleedt het posterieure periost, aangrenzende intercostale en serratus posterieure spieren en legt het diafragma bloot in de buurt van zijn bevestiging. De laatste wordt geopend en het buikvlies dat het onderste oppervlak van het diafragma bedekt, wordt afgepeld, het subdiafragmatische abces wordt gevonden (Figuur 6) en geopend.

Om rechtszijdige anterieure-superieure subfrenische abcessen te openen, gebruiken de meeste chirurgen een zeer handige extraperitoneale subcostale benadering (Figuur 7), voorgesteld door P. Clairmont in 1946. De incisie loopt parallel en direct onder de ribbenboog. De spier-aponeurotische lagen van de voorste buikwand worden in lagen doorgesneden tot het pariëtale peritoneum, dat botweg wordt afgepeld van het binnenoppervlak van het diafragma naar het subdiafragmatische abces, dat wordt geopend en gedraineerd.

Mortaliteit bij subdiafragmatisch abces hangt af van de aard van de onderliggende ziekte, de lokalisatie van het abces, de leeftijd van de patiënt, bijkomende ziekten, de duur van de ziekte, de tijdigheid van herkenning en het tijdstip van chirurgische ingreep. Volgens Wang en Wilson (S. Wang, S. Wilson, 1977) was de mortaliteit in subfrenisch abces dat optrad na noodoperaties 35%, na geplande operaties - 26%, en de totale mortaliteit - 31%.

Kliniek, diagnose en behandeling Subdiafragmatisch abces bij kinderen verschilt niet van die bij subdiafragmatisch abces bij volwassenen.

Ben je categorisch niet tevreden met het vooruitzicht onherroepelijk van deze wereld te verdwijnen? Je wilt je levenspad niet beëindigen in de vorm van een walgelijk rottende organische massa die wordt verslonden door ernstige wormen die erin zwermen? Wil je terugkeren naar je jeugd om een ​​ander leven te leiden? Helemaal opnieuw beginnen? De fouten die je hebt gemaakt herstellen? Onvervulde dromen waarmaken? Volg deze link:

Exacerbaties van ziekten van de buikorganen kunnen om verschillende redenen optreden: ontstekingsprocessen, pathogene microflora, chirurgische ingrepen, verwondingen. Een vrij zeldzame, maar uiterst gevaarlijke complicatie wordt beschouwd als een subdiafragmatisch abces. De symptomen zijn vaak verborgen onder de manifestaties van ziekten die ettering veroorzaken, wat het moeilijk maakt om tijdig een diagnose te stellen.

Wat is een abces in de subfrenische ruimte?

Subdiafragmatisch abces - de concentratie van pus onder het middenrif en naast de buikorganen - de maag, lever, milt, transversale colon. Dit gedeelte, gelegen in de bovenbuik, wordt de subdiafragmatische ruimte genoemd. Binnenin zijn er intraperitoneale en retroperitoneale delen. In de meeste gevallen ontwikkelt het abces zich in het intraperitoneale gebied. De wervelkolom en het falciform ligament van de lever verdelen het in rechter- en linkerhelften. Het subdiafragmatische abces kreeg de ICD-code 10 K65.

Bij het proces van vorming van een ontstekingsinfiltraat zijn de oppervlakkige delen van de organen, het diafragma en het grotere omentum betrokken. Een volledig gevormd abces is ingesloten in een bindweefselcapsule met een ongelijkmatige contour. Er zit pus in. Bovendien kunnen er gassen in de capsule aanwezig zijn, soms zijn er galstenen, zand. De vloeistofinhoud van de capsule bevat verschillende soorten micro-organismen. Meestal is het anaërobe flora, E. coli, streptokokken, wit of Staphylococcus aureus. Met een voldoende grote omvang van het abces wordt druk uitgeoefend op nabijgelegen organen, waardoor hun normale werking wordt verstoord. De toename is meestal te wijten aan de ophoping van gassen. Vaak gaat een abces gepaard met de vorming van een pleurale effusie.

Deze secundaire ziekte treft zowel mannen als vrouwen. Voor het grootste deel zijn dit oudere en seniele mensen. Bij mannen komt malaise vaker voor.

Waarom vormt zich een abces?

Meer dan 80% van de gevallen van lokale abcesvorming treedt op als gevolg van acute ontstekingsziekten van de buikorganen. Pathologische processen in nabijgelegen en aangrenzende organen worden brandpunten van infecties. Er zijn verschillende manieren om een ​​infectie onder het middenrif te krijgen: het creëren van onderdruk in de koepel van het middenrif tijdens de ademhaling, darmmotiliteit, lymfestroom, bloedvaten. De meest voorkomende oorzaken zijn contact met zieke organen.

Subdiafragmatisch abces wordt beschouwd als een ernstige complicatie van de postoperatieve periode. De ophoping van pus kan worden veroorzaakt door een aantal factoren die vaak gepaard gaan met operaties aan organen in de buikholte:

• fouten in de techniek van hemostase;
• lokale of diffuse peritonitis;
• uitgebreid trauma aan organen met de vernietiging van anatomische verbindingen;
• falen van de anastomotische hechtingen;
• onderdrukte systemische en immunologische reactiviteit;
• infectie;
• inefficiëntie van de afvoer.

De risicogroep omvat mensen met kwaadaardige laesies van de buikorganen. Dit komt door het lage niveau van de afweer van het lichaam tegen infecties. Verwijdering van de milt verwijdert de belangrijkste barrière voor infecties in het subdiafragmatische gebied en vertraagt ​​​​het proces van vorming van leukocyten aanzienlijk.

De oorzaak van de vorming van een etterend kapsel kan thoraco-abdominale verwondingen zijn, zowel open (vuurwapens, meswonden) als gesloten (klappen, knijpen). Ingekapselde hematomen als gevolg van letsel zijn vaak vatbaar voor ettering.

Waar kan een abces zitten?

Afhankelijk van de locatie kan een subdiafragmatisch abces rechts, links of mediaal zijn. Het rechterabces komt veel vaker samen. Lokalisatie aan de rechterkant wordt verklaard door de anatomische en topografische omstandigheden die de vorming van een beperkende schaal van het abces bevorderen. Aan de rechterkant zijn de interne organen die vatbaar zijn voor de vorming van ontstekingsprocessen.

Bilaterale abcessen zijn zeer zeldzaam. Ze vormen slechts 4-5% van het totaal.

Mediaan abces kan zich vormen na resectie van de maag, waarbij de anatomische structuur van het subdiafragmatische gebied wordt geschonden.

Uiterst zelden wordt een abces gevormd in het retroperitoneale deel van de afdeling. De ophoping van vocht vindt plaats in de bovenste gebieden, tussen het diafragma en het extra-abdominale deel van de lever.

Symptomen van een intra-abdominaal abces

Diagnose van subdiafragmatisch abces is nogal moeilijk. Dit komt door het feit dat de manifestaties van het pathologische proces verborgen zijn onder de symptomen van ziekten die de hoofdoorzaak zijn van de ophoping van pus onder het diafragma. Bovendien zijn de locatie van de etterende capsule, de grootte, de aanwezigheid of afwezigheid van gasvormende microflora in de pus van belang.

Tijdens chirurgische ingrepen zijn tekenen van abcesontwikkeling verborgen onder de verschijnselen die kenmerkend zijn voor de postoperatieve periode. Antibiotica die door de patiënt worden ingenomen, dragen bij aan het wissen van symptomen. Daarom is het klinische beeld onduidelijk. De volgende symptomen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een complicatie:

• zwakheid;
• koude rillingen en koorts;
• zweten;
• temperatuurstijging;
• tachycardie;
• dyspnoe;
• braaksel.

Het klinische beeld hangt grotendeels af van de mate van intoxicatie. Een polsslag van 120 slagen/min wijst op een sterke vergiftiging van het lichaam.

Onder de ribben worden zwaarte en pijn gevoeld. Pijn is gelokaliseerd met de aangedane zijde en kan zowel acuut als matig zijn. Versterking treedt op bij plotselinge bewegingen, hoesten, niezen, diep ademhalen. Soms wordt de pijn aan de schouder, schouderblad, nek gegeven. De ademhaling is meestal snel. In dit geval blijft de borst op de plaats van de vorming van het abces enigszins achter. Er kan verlichting komen als u een halfzittende houding aanneemt.

Hoe wordt een diagnostische test uitgevoerd?

In de bloedtest wordt een verschuiving van de leukocytenformule naar links geregistreerd. Röntgen- en echografie-onderzoeken, computertomografie kunnen waardevolle informatie opleveren.

Om een ​​exacerbatie op te sporen, speelt een standaardonderzoek een belangrijke rol. De volgende externe tekens duiden op de aanwezigheid van een abces:

• gladmaken van intercostale ruimtes;
• uitsteeksel met een grote omvang van het abces;
• opgeblazen gevoel;
• verandering in ademhalingstonen;
• pijn bij palpatie.

Behandeling van subdiafragmatisch abces

Wanneer een abces onder het middenrif wordt gedetecteerd, is een operatie de belangrijkste behandelmethode. Meestal worden minimaal invasieve technieken gebruikt. Tijdens de operatie wordt het abces geopend en gedraineerd. Vervolgens worden antibiotica voorgeschreven, waarvan de keuze afhangt van de gegevens van bacteriologische onderzoeken.

De prognose van de ziekte is dubbelzinnig, omdat er veel mogelijke complicaties zijn. De mortaliteit is ongeveer 20%.

Subfrenisch abces verwijst naar ernstige complicaties, waarvan de kliniek, diagnose en behandeling vrij moeilijk zijn. Naleving van preventieve maatregelen, waaronder tijdige diagnose en adequate behandeling van ontstekingsprocessen in de buikholte, evenals de uitsluiting van postoperatieve infectieuze complicaties, vermindert het risico op pathologie aanzienlijk.