reproductief,
perinataal
centrum en ziekenhuis

plastic en
stijlvol
chirurgie

Onderzoeksinstituut - wetenschappelijk
Onderzoek
instituut

psychologen
en trainingen

Dames
overleg

Welzijn
complex
en centrum

chirurgisch
centrum

voorschoolse onderwijsinstelling, logopoint
en defectoloog

elke andere
organisatie

Videoprogramma voor poliklinische kaart formulier 025 y

Na het bekijken van de volgende video, kunt u snel kennis maken met de mogelijkheden van het USU-programma - het Universal Accounting System. Als je de video die naar YouTube is geüpload niet kunt zien, stuur ons dan een e-mail, we zullen een andere manier vinden om de demo te laten zien!

Anatoly Wasserman presenteert een nieuwe versie 5.0 van het USU-programma

Naast de meningen van gewone gebruikers over het USU-programma, worden nu de meningen van experts onder uw aandacht gebracht. Anatoly Wasserman werd geboren op 9 december 1952. Afgestudeerd aan het Odessa Technological Institute of the Refrigeration Industry als ingenieur. Na zijn afstuderen werkte hij als programmeur. Dan - de systeemprogrammeur. Voor het eerst verscheen hij op het scherm in 1989 in de club "Wat? Waar? Wanneer? ", Dan - op de" Brain Ring ". In de televisie "Own Game" won hij in 2001-2002 vijftien overwinningen op rij en werd hij in 2004 de beste speler van het decennium. Vijfvoudig kampioen van Oekraïne in de sportversie van "Own Game". Viervoudig kampioen van Moskou in de sportversie van "Own Game", bronzen medaillewinnaar van dezelfde competitie, zilver 2017. Zilveren medaillewinnaar van de "Connoisseurs" - de World Games of Connoisseurs - 2010 in "Own Game".

Aanvulling op het programma voor professionele managers - Moderne managersbijbel

Aanvulling op het programma voor professionele managers: business ontwikkelen en inkomen verhogen. Een uniek product ontwikkeld op het snijvlak van twee wetenschappen: economie en informatietechnologie. Er zijn geen analogen

USU mobiele applicatie

Naarmate de technologie vordert, versnelt het leven. Overal waar je op tijd moet zijn - want hoe sneller je dingen doet, hoe meer je verdient. Om deze reden is het erg belangrijk om een ​​multifunctionele mobiele applicatie bij de hand te hebben.

Alexander Druz over het universele boekhoudsysteem

Naast de meningen van gewone gebruikers over het USU-programma, worden nu de meningen van experts onder uw aandacht gebracht. Alexander Druz - de eerste meester van het intellectuele spel "ChGK". Zes keer werd hij bekroond met de "Crystal Owl"-prijs als beste speler van de club. Winnaar van de "Diamond Owl" - een prijs voor de beste speler. Kampioen van de televisieversie van "Brain Ring". In het televisieprogramma "Own Game" won hij de "Linear Games", "Super Bowl", won de "III Challenge Cup" met het team en vestigde hij een absoluut prestatierecord in één game. Auteur en presentator van intellectuele spelletjes en educatieve programma's op diverse tv-zenders.

Maxim Potashev over de effectiviteit van het USU-programma

Naast de meningen van gewone gebruikers over het USU-programma, worden nu de meningen van experts onder uw aandacht gebracht. Maxim Potashev - meester van het spel "Wat? Waar? Wanneer? ", viervoudig winnaar van de Crystal Owl-prijs, tweemaal wereldkampioen, driemaal kampioen van Rusland, zesvoudig kampioen van Moskou, drievoudig winnaar van het Moscow Open Championship in het spel "ChGK". Volgens de resultaten van de algemene publieksstemming in 2000 werd hij erkend als de beste speler in alle 25 jaar van het bestaan ​​van de eliteclub. 50 duizend kijkers van het programma stemden op de kandidatuur van Maxim Potashev. Hij ontving de "Big Crystal Owl" en de hoofdprijs van de jubileumspellen - de "Diamond Star" van de meester van het spel. Lid van de Raad van Bestuur en sinds 2001 - Vice-voorzitter van de International Association of Clubs. Van beroep - een wiskundige, marketeer, business coach. Hij studeerde af aan de Faculteit Management en Toegepaste Wiskunde, doceerde aan de afdeling Algemene en Toegepaste Economische Wetenschappen van het Moskouse Instituut voor Natuurkunde en Technologie. In augustus 2010 werd hij verkozen tot voorzitter van de All-Russian Public Organization "Federation of Sports Bridge of Russia". Hij leidt een adviesbureau dat verschillende organisaties helpt bij het oplossen van problemen op het gebied van verkoop, marketing, klantenservice en optimalisatie van bedrijfsprocessen.

Sergey Karyakin over tactieken in het bedrijfsleven

Naast de meningen van gewone gebruikers over het USU-programma, worden nu de meningen van experts onder uw aandacht gebracht. Sergei Karyakin. Op 12-jarige leeftijd werd hij de jongste grootmeester in de geschiedenis van de mensheid. Vermeld in het Guinness Book of Records. Kandidatentoernooi gewonnen. Winnaar FIDE Wereldbeker. Wereldkampioen snelschaken, wereldkampioen snelschaken. Vereerd Master of Sports van Oekraïne. Vereerd Master of Sports van Rusland, Grootmeester van Rusland. Hij werd onderscheiden met de Order of Merit, III graad. Lid van de Burgerkamer van de Russische Federatie van de VI-samenstelling. Herhaaldelijk winnaar van kinder- en jeugdkampioenschappen van de wereld en Europa. Winnaar en prijswinnaar van een aantal grote toernooien. Kampioen van de XXXVI Wereldschaakolympiade als lid van het Oekraïense team, zilveren medaillewinnaar van de Olympiade als lid van het Russische team. Hij liet het beste resultaat op zijn bord zien en kreeg de eerste individuele prijs (op het 4e bord). Kampioen van Rusland met het beste resultaat op het 1e bord. Wereldkampioen in het Russische team. Halve finalist van het WK. Winnaar van verschillende internationale toernooien.

Formulier 025/y 04 werd in 2004 in omloop gebracht. Het formulier is ontwikkeld door het ministerie van Volksgezondheid. Goedkeuringsdocument - Bestelnummer 255. Het ambulant medisch dossier formulier 025 / y 04 wordt gebruikt door instellingen die ambulante zorg verlenen (zonder bed beschikbaar te stellen).

Formulier 025 / y 04 wordt ingevuld tijdens het eerste bezoek aan de instelling door de patiënt of bij het verlaten van het huis om medische diensten te verlenen. Er wordt één kopie van de kaart gemaakt voor één patiënt in één instelling. Als de patiënt door meerdere specialisten wordt geobserveerd, gebruiken ze hetzelfde document om de administratie bij te houden. Het dupliceren van primaire documentatie zou onvermijdelijk de anamnese verwarren en de behandeling bemoeilijken.

Poliklinische kaart formulier 025/y 04 kan door elke medische polikliniek worden gebruikt, ongeacht locatie of specialisatie. Het formulier wordt gebruikt door FAP's en gezondheidscentra. De locatie van het formulier is het register van de kliniek. Hier vult u de gegevens op de titelpagina in.

Medische kaart formulier 025/y 04 is een liggende kaart met een titelpagina en interne pagina's voor het invoeren van informatie. Bij het printen wordt het formulier volledig conform het formulier gemaakt. Wijzigingen aan een bestaand document zijn niet toegestaan.

Kaartformulier 025/y 04 bevat belangrijke persoonlijke informatie over de patiënt. Het document bevat niet alleen basispaspoortgegevens, maar ook telefoonnummers waarmee u contact kunt opnemen met de patiënt, informatie over de werkplek. Zorg ervoor dat u het nummer van de verzekeringspolis en SNILS invoert. Voor mensen die een uitkering hebben, moet u ook de uitkeringscode invullen. Indien er sprake is van een handicap wordt de betreffende kolom ingevuld. Informatie over de adreswijziging en werkplek wordt ook ingevuld in het formulier 025 / y 04.

Voor een medische instelling is een medische kaart (formulier 025/y 04) het belangrijkste document van een burger die ambulante diensten ontvangt. Het formulier bevat actuele informatie over de belangrijkste gediagnosticeerde ziekten van de patiënt. Informatie over de aanwezigheid van reeds bestaande ziekten die onderworpen zijn aan dispensariumobservatie, wordt in de daarvoor bestemde kolommen ingevuld. Dit is een belangrijke bron voor de behandelend arts.

Informatie over parameters van de patiënt zoals bloedgroep, Rh-factor en geneesmiddelintolerantie is ook belangrijk. Deze gegevens spelen een belangrijke rol bij het verlenen van bepaalde soorten spoedeisende zorg, chirurgische ingrepen.

De kaart bevat losse vellen die de dynamiek van het ziekteverloop beschrijven. Alle bezoeken of diensten aan huis worden geregistreerd. Het formulier registreert ook gevallen van afgifte van arbeidsongeschiktheidsattesten. Tijdens de behandeling kan de patiënt ziekenhuisopname in een ziekenhuis in de kliniek nodig hebben. In dit geval wordt formulier 025/y 04 voor de duur van de behandeling naar het ziekenhuis overgebracht en toegevoegd aan het medische hoofddossier van de patiënt in het ziekenhuis.

Koop een medische kaart voor een poliklinische vorm 025/y 04

U kunt een medische kaart van een patiëntformulier 025 y 04 in Moskou kopen bij de drukkerij City Blank. We kunnen een enkele kopie maken van de polikliniekkaart formulier 025/y 04 of een batch van de gewenste grootte afdrukken. Een bepaald aantal mallen kan op voorraad zijn. Controleer beschikbaarheid bij beheerders.

Bij een bezoek aan onze kantoren kunt u persoonlijk een medische kaart ophalen. Het is mogelijk om een ​​koeriersdienst tot aan de deur te laten bezorgen. We werken ook samen met de grootste transportbedrijven en we kunnen de aankoop naar elke regio van Rusland sturen. Postbezorging op de gewenste locatie is mogelijk.

Naam medische organisatie Formuliercode volgens OKUD __________

Organisatiecode volgens OKPO ___________

Medische documentatie

Boekhoudformulier N 025 / y

Adres ______________________________ Goedgekeurd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland

MEDISCHE KAART

PATINT DIE MEDISCHE ZORG ONTVANGT

IN OUTPATINTOMSTANDIGHEDEN N _____

1. Datum van voltooiing van het medisch dossier: dag ___ maand _____ jaar _____

2. Achternaam, naam, patroniem _________________________________________________

3. Geslacht: mannelijk. - 1, vrouw - 2 4. Geboortedatum: dag ___ maand ___ jaar ___

5. Plaats van registratie: onderwerp van de Russische Federatie ________________________

wijk _____________ stad ________________ nederzetting _______________

straat _______________ gebouw _________ appartement _______ tel. ________________

6. Terrein: stedelijk - 1, landelijk - 2.

7. MHI-beleid: serie __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Naam van de verzekeringsgeneeskundige organisatie _________________________

12. Ziekten waarvoor apotheekobservatie wordt uitgevoerd:

pagina 2 f. N 025/j

13. Burgerlijke staat: is in een geregistreerd huwelijk - 1, geen lid

getrouwd - 2, onbekend - 3.

14. Opleiding: professioneel: hoger - 1, secundair - 2; algemeen gemiddelde

3, basis - 4, aanvankelijk - 5; onbekend - 6.

15. Tewerkstelling: werkt - 1, vervult militaire dienst en daarmee gelijkgesteld

dienst - 2; gepensioneerde (ka) - 3, student (ka) - 4, niet werkend - 5, anderen -

16. Handicap (primair, herhaald, groep, datum) _____________________

17. Werkplaats, functie __________________________________________________________

18. Verandering van baan ________________________________________________

19. Wijziging plaats van inschrijving ______________________________________________________

20. Registratieblad definitieve (gespecificeerde) diagnoses:

21. Bloedgroep ____ 22. Rh-factor ____ 23. Allergische reacties _______

pagina 3 f. N 025/j

24. Dossiers medisch specialisten:

Datum onderzoek _________ bij de receptie, thuis, op de feldsher-verloskundige post,

Dokter (specialiteit) ___________

Klachten van de patiënt __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Geschiedenis van ziekte, leven ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objectieve gegevens ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

Gezondheidsgroep ________ Apotheek observatie _________

pagina 4 f. N 025/j

25. Medische begeleiding in dynamiek:

pagina 5 f. N 025/j

pagina 6 f. N 025/j

pagina 7 f. N 025/j

26. Stadium-epicrisis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose van de onderliggende ziekte: _______________________ ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

Complicaties: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gelijktijdige ziekten ____________________________ ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

Externe oorzaak van verwondingen (vergiftiging) _________________________________

ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dokter _______________

pagina 8 f. N 025/j

27. Raadpleging van het afdelingshoofd

Datum _________ Tijdelijke arbeidsongeschiktheid sinds _______ (____ dagen).

Klachten en dynamiek van de staat __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Onderzoek en behandeling uitgevoerd ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose van de onderliggende ziekte: _______________________ ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

Complicaties: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gelijktijdige ziekten ____________________________ ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

Externe oorzaak van verwondingen (vergiftiging) _________________________________

ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Verklaring van arbeidsongeschiktheid _________________________________________________

Hoofd afdeling _______________ Behandelend arts ______________________________

pagina 9 f. N 025/j

28. Afsluiting van de medische commissie

De datum ____________

Klachten en dynamiek van de staat __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Onderzoek en behandeling uitgevoerd ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose van de onderliggende ziekte: _______________________ ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

Complicaties: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gelijktijdige ziekten ____________________________ ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

Externe oorzaak van verwondingen (vergiftiging) _________________________________

ICD-10-code ______

Conclusie van de medische commissie: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Voorzitter _____________ Commissieleden _________________________________

pagina 10 f. N 025/j

29. Apotheek observatie

De datum ____________

Klachten en dynamiek van de staat __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Uitgevoerde therapeutische en preventieve maatregelen __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose van de onderliggende ziekte: _______________________ ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

Complicaties: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Gelijktijdige ziekten ____________________________ ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

ICD-10-code ______

Externe oorzaak van verwondingen (vergiftiging) _________________________________

ICD-10-code ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dokter _______________

pagina 11 f. N 025/j

30. Informatie over ziekenhuisopnames

31. Informatie over de uitgevoerde chirurgische ingrepen in de polikliniek

conditie

32. Boekhoudblad voor stralingsdoses tijdens röntgenonderzoek

pagina 12 f. N 025/j

33. Resultaten van functionele onderzoeksmethoden:

pagina 13 f. N 025/j

34. Resultaten van laboratoriumonderzoeksmethoden.

Artsen waarderen niet altijd het belang van de regels voor het bijhouden van primaire medische documentatie; ze besteden geen aandacht aan de belangrijkste boekhoudkundige en operationele medische en juridische documenten die bij het werk worden gebruikt, met name of het registratieformulier 025 / y is ingevuld correct - een poliklinische kaart.

Formulier N 025 / y - het belangrijkste boekhouddocument van een medische organisatie die ambulante zorg verleent aan de volwassen bevolking

Voor de juiste uitvoering, boekhouding en bewaring van een poliklinische kaart moet u de vereisten en regels kennen voor het bijhouden van primaire medische dossiers.

Het materiaal bevat vulvoorbeelden en kant-en-klare formulieren om te downloaden.

↯ Meer artikelen in het tijdschrift

Het belangrijkste in het artikel

Het poliklinische medisch dossier moet worden ingevuld rekening houdend met de bestaande volgorde van de regels en de vereisten voor het invullen ervan, volgens de instructies voor het bijhouden van het nieuwe formulier N 025 / y, langdurige en operationele informatie over de patiënt is vereist op te nemen in het medisch dossier.

Boekhoudformulier 025 / j: gedragsregels

1. Beschrijving van de toestand van de patiënt, behandeling en diagnostische maatregelen, behandelresultaten en andere noodzakelijke informatie.
2. Naleving van de chronologie van gebeurtenissen die van invloed zijn op de vaststelling van klinische en organisatorische beslissingen.
3. Reflectie in medisch dossier van sociale, fysieke, fysiologische en andere factoren die de patiënt en het verloop van het pathologische proces kunnen beïnvloeden.
4. Begrip en naleving door de behandelend arts van de juridische aspecten van hun werkzaamheden, taken en betekenis juiste ontwerp;
5. Aanbevelingen aan de patiënt aan het einde van het onderzoek en het einde van de behandeling.

Vereisten voor het verstrekken van een poliklinische kaart

• weerspiegelen de klachten van de patiënt, de ziektegeschiedenis, de resultaten van een objectief onderzoek, de klinische (geverifieerde) diagnose, de voorgeschreven diagnostische en therapeutische maatregelen, de nodige consultaties, evenals alle informatie over de observatie van de patiënt in het preklinisch stadium (professionele onderzoeken, de resultaten van apotheekobservatie, oproepen naar de ambulancepost en andere);
• identificeren en oplossen van risicofactoren die de ernst van de ziekte kunnen verergeren en de uitkomst ervan kunnen beïnvloeden;
• objectieve, onderbouwde informatie presenteren om ervoor te zorgen dat medisch personeel wordt "beschermd" tegen de mogelijkheid van een klacht of juridische stappen;
• stel de datum van elke invoer vast;
• elke vermelding moet worden ondertekend door een arts (met volledige naamdecodering).
• eventuele wijzigingen, aanvullingen met vermelding van de datum van de wijzigingen en de handtekening van de arts te vermelden;
• laat geen dossiers toe die geen verband houden met het verlenen van medische zorg aan deze patiënt;
• records in de patiëntenkaart moeten consistent, logisch en doordacht zijn;
• de patiënt tijdig doorverwijzen naar een vergadering van de medische commissie en medisch en sociaal onderzoek;
• bijzondere aandacht besteden aan registraties bij de verlening van medische noodhulp en bij complexe diagnostische gevallen;
• rechtvaardigen van de voorgeschreven behandeling voor de geprivilegieerde categorie patiënten;
• voorzien in voorkeurscategorieën van patiënten om recepten in 3 exemplaren uit te geven (één wordt in de polikliniekkaart van de patiënt geplakt).

Wat regelt de vereisten voor het invullen van formulier 025 / y

Wat regelt in formulier 025 / y de procedure voor het bijhouden van de administratie in termen van het verzamelen van klachten, anamnese, objectieve status, onderzoeksplan, behandelplan, evenals het registreren van voorgeschreven medicijnen op internationale niet-merknaam, naast de bestelling?

Naast de bovenstaande procedure moeten de volgende wettelijke voorschriften worden gevolgd.

Welke informatie moet in het poliklinische medisch dossier staan?

BIJ het werkblad geeft informatie over welke informatie op de kaart moet worden genoteerd, hoe ze te maken en wanneer ze te maken.

Voorschrijven en voorschrijven van medicijnen

De procedure voor het voorschrijven en voorschrijven van geneesmiddelen is goedgekeurd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 20 december 2012 N 1175n.

Volgens paragraaf 5 van de Procedure wordt informatie over het voorgeschreven en afgegeven geneesmiddel (naam van het geneesmiddel, enkele dosis, wijze en frequentie van toediening of toediening, duur van de kuur, rechtvaardiging voor het voorschrijven van het geneesmiddel) vermeld in de medisch dossier van de polikliniek.

Het verstrekken van een recept voor een geneesmiddel aan een wettelijk vertegenwoordiger wordt vastgelegd in het poliklinisch medisch dossier van de patiënt.

Op basis van clausule 3 van de procedure wordt de benoeming en het voorschrijven van geneesmiddelen uitgevoerd door een medisch werker volgens de internationale niet-eigendomsnaam, en bij afwezigheid daarvan, de groepsnaam.

Bij het ontbreken van een internationale niet-eigendomsnaam en een groepsnaam van het geneesmiddel, wordt het geneesmiddel voorgeschreven en voorgeschreven door een medische professional onder de handelsnaam.

Het is toegestaan ​​om de namen van drugs in het Latijn op te nemen.

Bij het voorschrijven van verdovende middelen en psychotrope middelen van de lijsten II en III van de lijst, waarvan de dosis de hoogste enkelvoudige dosis overschrijdt, schrijft de medisch werker de dosis van dit medicijn in woorden en plaatst een uitroepteken (artikel 14 van de procedure).

Regeling uitgifte en aanstelling NS en PV

Aanstellingsvolgorde van NA en PV gewijzigd. Een combinatie van NS met een opioïdreceptorantagonist is toegevoegd aan rubriek I van de lijst van geneesmiddelen die kwantitatief worden verantwoord. Hoe u nu medicijnen voorschrijft, lees de instructies in het tijdschrift "Deputy Chief Physician".

In het artikel ziet u ook tabellen met formulieren voor NA en PV en de maximaal toegestane hoeveelheid NA en PV per recept.

De toedieningsweg van het geneesmiddel wordt aangegeven met vermelding van de dosis, frequentie, toedieningstijdstip ten opzichte van slaap ('s ochtends,' s nachts) en de duur ervan, en voor geneesmiddelen die een wisselwerking hebben met voedsel, het tijdstip van gebruik ten opzichte van voedselinname (vóór maaltijden, tijdens de maaltijden, na het eten) (artikel 17 van de Orde).

In de gevallen vermeld in artikel 25 van de procedure, wordt het voorschrijven van geneesmiddelen vastgelegd in de medische documenten van de patiënt en gewaarmerkt door de handtekening van de medisch werker en het hoofd van de afdeling (verantwoordelijke dienstdoende arts of een andere bevoegde persoon).

In het geval van het voorschrijven van een geneesmiddel bij besluit van de medische commissie, wordt de beslissing van de medische commissie vastgelegd in de medische documenten van de patiënt (artikel 27 van de Procedure).

Dus, bij het voorschrijven van medicijnen in het medisch dossier van de patiënt, wordt het volgende aangegeven:

1. Naam van het geneesmiddel (internationaal non-proprietary, grouping of trade; het is toegestaan ​​om de namen van geneesmiddelen in het Latijn te vermelden).
2. Wijze van toediening (dosis, frequentie, tijdstip van toediening ten opzichte van slaap ('s morgens,' s nachts), duur van toediening, tijdstip van toediening ten opzichte van maaltijden (vóór maaltijden, tijdens maaltijden, na maaltijden).
3. Reden voor het voorschrijven van het medicijn.
4. Het feit van het verstrekken van een recept voor een geneesmiddel aan een wettelijke vertegenwoordiger (indien een dergelijk feit bestaat).
5. De beslissing van de medische commissie over het voorschrijven van het medicijn (in vastgestelde gevallen).
6. Handtekening van de zorgverlener die het medicijn heeft voorgeschreven.
7. Handtekening van het afdelingshoofd, de verantwoordelijke dienstdoende arts of een andere bevoegde persoon (in vastgestelde gevallen).
8. Handtekening van de secretaris van de medische commissie (in vastgestelde gevallen).

Hoe een patiënt medische dossiers te verstrekken. Nieuwe regels

Tijdens een poliklinische afspraak leggen we uit hoe u de wet in praktijk brengt en op ziekenhuisafdelingen.

Instructie

Formulier N 025 / y - het belangrijkste boekhoudkundige medische document dat medische zorg op ambulante basis biedt aan de volwassen bevolking

Verschillen: poliklinische kaart formulier 025 / y-04 en 025 / y

Formulier nr. 025 / y heeft aanzienlijke verschillen met zijn voorganger - formulier nr. 025 / -04 "Medisch dossier van een poliklinische patiënt". Het is gedetailleerder, dat wil zeggen dat u bij het invullen meer informatie over de patiënt moet opgeven.

Maar juist door zijn detaillering kan het nieuwe formulier artsen vertellen welke informatie over de patiënt in de primaire medische documenten moet worden opgenomen.

De procedure voor het invullen van het boekhoudformulier N 025 / y

(goedgekeurd in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie van 15 december 2014 N 834n)

1. Registratieformulier N 025 / y (hierna de kaart genoemd) is het belangrijkste boekhoudkundige medische document van een medische organisatie (andere organisatie) die ambulante medische zorg verleent aan de volwassen bevolking (hierna een medische organisatie genoemd) .

2. De kaart wordt ingevuld voor elke patiënt die voor het eerst poliklinische zorg heeft aangevraagd. Voor elke patiënt in een medische organisatie of de structurele eenheid die medische zorg verleent op ambulante basis, wordt één kaart ingevuld, ongeacht hoeveel artsen er behandelen.

3. Kaarten worden niet onderhouden voor patiënten die poliklinische medische zorg zoeken in gespecialiseerde medische organisaties of hun structurele afdelingen op het gebied van oncologie, ftisiologie, psychiatrie, psychiatrie-narcologie, dermatologie, tandheelkunde en orthodontie, die hun registratieformulieren invullen.

4. De kaart wordt ingevuld door artsen, mbo-medici, het voeren van een zelfstandige afspraak, het invullen van een register van poliklinische patiënten die geneeskundige zorg ontvangen.

5. Kaarten in het register van een medische organisatie zijn gegroepeerd volgens het districtsprincipe. Kaarten van burgers die recht hebben op een reeks sociale diensten zijn gemarkeerd met de letter "L" (naast het kaartnummer).

6. Het titelblad van de Card wordt ingevuld bij de griffie van de medische organisatie wanneer de patiënt voor het eerst medische hulp zoekt.

7. Op de titelpagina van de kaart wordt de volledige naam van de medische organisatie aangebracht in overeenstemming met de documenten waaruit deze is samengesteld, de OGRN-code en het kaartnummer - het individuele registratienummer van de kaarten vastgesteld door de medische organisatie.

8. De kaart weerspiegelt de aard van het ziekteverloop (letsel, vergiftiging), evenals alle diagnostische en therapeutische maatregelen die door de behandelende arts zijn genomen, in volgorde vastgelegd.

9. De kaart wordt voor elk bezoek van de patiënt ingevuld. De kaart wordt onderhouden door de relevante secties in te vullen.

10. Inschrijvingen worden gedaan in het Russisch, netjes, zonder afkortingen, alle noodzakelijke correcties in de kaart worden onmiddellijk aangebracht, bevestigd door de handtekening van de arts die de kaart invult. Het is toegestaan ​​om de namen van drugs in het Latijn op te nemen.

11. Bij het invullen van de kaart

11.1. Zet in kolom 1 de datum van eerste vulling van de Kaart. Artikelen 2 - 6 De kaarten worden ingevuld op basis van de gegevens op het identiteitsbewijs van de patiënt.

11.2. Item 7 bevat de serie en het nummer van de verplichte ziektekostenverzekering, item 8 - het verzekeringsnummer van de individuele persoonlijke rekening (SNILS), item 9 - de naam van de medische verzekeringsorganisatie.

11.3. Regel 10 geeft de categoriecode van de uitkering aan in overeenstemming met de categorieën burgers die recht hebben op sociale bijstand van de staat in de vorm van een reeks sociale diensten:

• "1" - oorlogsinvaliden;
• "2" - deelnemers aan de Grote Patriottische Oorlog;
• "3" - vechtveteranen uit de personen genoemd in alinea's 1-4 van paragraaf 1 van artikel 3 van de federale wet van 12.01.95 N 5-FZ "On Veterans";
• "4" - militair personeel dat gedurende ten minste zes maanden in militaire eenheden, instellingen, militaire onderwijsinstellingen heeft gediend die geen deel uitmaakten van het leger in de periode van 22 juni 1941 tot 3 september 1945, militair personeel dat orders of medailles heeft toegekend USSR voor service in de opgegeven periode;
• "5" - personen bekroond met de badge "Inwoner van het belegerde Leningrad";
• "6" - personen die tijdens de Grote Patriottische Oorlog werkten op het gebied van luchtverdediging, lokale luchtverdediging, bij de bouw van verdedigingswerken, marinebases, vliegvelden en andere militaire faciliteiten binnen de achtergrenzen van de actieve fronten, operationele zones van de operationele vloten, aan de frontlinie van spoorwegen en snelwegen, evenals bemanningsleden van transportvlootschepen die aan het begin van de Grote Patriottische Oorlog in de havens van andere staten zijn geïnterneerd;
• "7" - familieleden van de overleden (overleden) gehandicapte oorlogsveteranen, deelnemers aan de Grote Patriottische Oorlog en veteranen van militaire operaties, familieleden van personen die zijn omgekomen in de Grote Patriottische Oorlog uit het personeel van de zelfverdedigingsgroepen van de faciliteits- en noodteams van de lokale luchtverdediging, evenals leden van de families van de dode arbeidersziekenhuizen en ziekenhuizen van de stad Leningrad;
• "8" - gehandicapten;
• "9" - kinderen met een handicap.

11.4. Regel 11 geeft het document aan dat de identiteit van de patiënt bewijst.

11.5. "12" geeft ziekten (verwondingen) aan waarvoor dispensatie-observatie van de patiënt (coy) wordt uitgevoerd en hun code volgens de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiende herziening (hierna - ICD-10).

In het geval dat een patiënt voor dezelfde ziekte door meerdere gespecialiseerde artsen wordt geobserveerd (bijvoorbeeld voor een maagzweer door een huisarts en een chirurg), wordt elke ziekte eenmaal geïndiceerd door de specialist die als eerste de apotheekobservatie heeft ingesteld . Als de patiënt wordt geobserveerd voor meerdere etiologisch niet-gerelateerde ziekten door een of meer gespecialiseerde artsen, wordt elk van de ziekten vermeld in paragraaf 12 .

11.6. In de rubriek "Burgerlijke Staat" wordt op basis van de informatie in het identiteitsbewijs van de patiënt geregistreerd of de patiënt gehuwd is of niet. Als er geen informatie beschikbaar is, wordt "onbekend" aangegeven.

11.7. "Onderwijs" wordt ingevuld volgens de woorden van de patiënt:

• in de positie wordt "professional" aangegeven met "hoger", "gemiddeld";
• in de positie "algemeen" worden "gemiddeld", "basis", "begin" aangegeven.

11.8. 15 - "Werkgelegenheid" wordt ingevuld volgens de patiënt of verwanten:

• In de positie "militaire dienst of daarmee gelijkgestelde dienst" aanduiden personen die in militaire dienst of daarmee gelijkwaardige dienst staan;
• Geef in de positie "gepensioneerde (ka)" niet-werkende personen aan die een arbeid (vanwege ouderdom, invaliditeit, verlies van een kostwinner) of sociaal pensioen ontvangen;
• De positie "student(en)" duidt op studenten in onderwijsinstellingen;
• De functie "werkt niet" duidt op valide burgers die geen baan en geen inkomen hebben, zijn ingeschreven bij de dienst voor arbeidsvoorziening om een ​​geschikte baan te vinden, op zoek zijn naar een baan en klaar zijn om eraan te beginnen;
• De functie "andere" omvat personen die in dienst zijn van het huishouden en personen zonder vaste woonplaats.

11.9. Als de patiënt een handicap heeft, geeft kolom 16 "voor de eerste keer" of "opnieuw", de handicapgroep en de datum van oprichting aan.

11.10. In paragraaf 17 wordt volgens de patiënt de werkplek of functie aangegeven.

11.11. Bij wijziging van de standplaats en (of) woonplaats zijn de overeenkomstige wijzigingen aangegeven in de leden 18 en 19.

11.12. 20 - alle eerste of nieuw vastgestelde definitieve (gespecificeerde) diagnoses en volledige naam van de arts worden vermeld.

11.13. In de punten 21 en 22 worden de bloedgroep en de Rh-factor genoteerd en in punt 23 de allergische reacties die de patiënt eerder had.

11.14. In "24" worden dossiers van medisch specialisten gemaakt door de daarvoor bestemde regels in te vullen.

11.15. Item 25 wordt gebruikt om de toestand van de patiënt tijdens de follow-up vast te leggen.

11.16. "26" bevat een mijlpaal epicrisis, paragraaf 27 - informatie over de raadpleging van het hoofd van de afdeling van een medische organisatie, paragraaf 28 - de conclusie van de medische commissie.

11.17. Gegevens over de patiënt bij wie apotheekobservatie plaatsvindt, staan ​​in rubriek 29.

11.18. In 30 wordt informatie over de uitgevoerde ziekenhuisopnames vermeld, in 31 - informatie over de uitgevoerde chirurgische ingrepen, in paragraaf 32 - informatie over de stralingsdoses die tijdens röntgenonderzoeken zijn ontvangen.

11.19. Op de pagina's die overeenkomen met de paragrafen 33 en 34 zijn de resultaten van functionele en laboratoriumstudies geplakt.

11.20. 35 dient om de epicrisis vast te leggen. Een epicrisis wordt afgegeven bij vertrek uit het verzorgingsgebied van een medische organisatie of bij overlijden (postume epicrisis).

In geval van terugtrekking wordt de epicrisis naar de medische organisatie gestuurd op de plaats van medische observatie van de patiënt of wordt deze aan de patiënt overgedragen.

In het geval van overlijden van een patiënt wordt een postmortale epicrisis opgesteld, die alle ziekten, verwondingen, operaties die zijn overgedragen weerspiegelt, en een postume definitieve rubricering (verdeeld in secties) wordt gesteld; de reeks, het nummer en de datum van afgifte van het registratieformulier "Medische overlijdensakte" worden vermeld, evenals alle daarin opgenomen doodsoorzaken.

De poliklinische kaart van het patiëntenformulier 025 y is het hoofddocument van de patiënt van een polikliniek, bedoeld voor intern gebruik. De kaart bevat alle belangrijke informatie over de patiënt die nodig is voor de volledige uitvoering van het behandeltraject. Het document wordt afgegeven in het register bij de eerste behandeling van de patiënt. Hier is de titelpagina.

Het ambulante kaartformulier is bijlage nr. 1 bij de beschikking van het ministerie van Volksgezondheid nr. 834n, uitgegeven in 2014, en wordt momenteel in dit formulier gebruikt. Het document bevat 14 pagina's en bevat 35 gegevenspunten. Ook het formulier poliklinische geneeskundige kaart wordt conform bovenstaande volgorde ingevuld. Regelt de procedure voor het invullen van bijlage nr. 2.

Ambulante medische kaart formulier 025 y moet alle paspoortgegevens van de patiënt bevatten, inclusief burgerlijke staat. Dit is een stuk basisinformatie dat relevant is op de lange termijn (dwz gedurende een vrij lange tijd of gedurende het hele leven onveranderd). Deze omvatten ook: bloedgroep, Rh-factorinformatie van de verplichte medische verzekering, de beschikbaarheid van uitkeringen en de chronische ziekten van de patiënt, allergische reacties en invaliditeit.

De volledigheid en juistheid van de gegevensinvoer speelt een belangrijke rol bij het stellen van diagnoses en het voorschrijven van behandelingen. Het ontbreken van belangrijke informatie, bijvoorbeeld over de aanwezigheid van allergische reacties, kan ernstige negatieve gevolgen hebben en de gezondheid en het leven van de patiënt schaden.

Medische kaartformulier 025y is een registratieformulier van een organisatie die ambulante zorg verleent aan de volwassen bevolking. Dit formulier wordt niet ingevuld door een aantal gespecialiseerde medische organisaties die hun eigen registratieformulieren hebben (zie de lijst in Bijlage 2 van Bestelnr. 834n). De gegevens in het formulier worden ingevoerd door paramedische hulpverleners en behandelende artsen.

Medisch dossier van een poliklinische patiënt (formulier 025 y) - een bewaarplaats van operationele gegevens

Operationele gegevens omvatten alle informatie die in het proces van de behandeling van een patiënt komt, te beginnen met het eerste bezoek aan een specialist. De kaart geeft de resultaten weer van onderzoeken, vastgestelde diagnoses, voorgeschreven procedures en noodzakelijke medicijnen. Alle herhaalde bezoeken, medische observaties in dynamiek zijn onderhevig aan fixatie.

De poliklinische kaart van de patiënt kan ook gegevens bevatten over het consult van de patiënt met het afdelingshoofd. Er worden kolommen toegewezen om de conclusies van de medische commissie vast te leggen. Het medisch poliklinisch dossier moet alle resultaten van de onderzoeken van de patiënt bevatten. Formulieren met de resultaten worden op een speciaal daarvoor bestemd blad gearchiveerd. Bijgevoegd zijn de resultaten van laboratorium- en functionele onderzoeksmethoden.

Boekhoudformulier 025 y bevat een epicrisis - een beoordeling van de toestand van de patiënt, een diagnose, een beschrijving van de oorzaken van de ontwikkeling van de ziekte, de argumentatie van de voorgeschreven behandeling en de verkregen resultaten. Bij het schrijven van een epicrisis zijn er algemeen aanvaarde schema's. Deze conclusie is geschreven door de behandelend arts.

U kunt een poliklinische kaart van 025j kopen in onze online winkel. Aankoop vanaf 1 exemplaar is mogelijk. De prijs is voor één item. Bij het optellen van het aantal exemplaren van de kaart wordt automatisch de uiteindelijke kostprijs berekend. Het drukken gebeurt in de drukkerij City Blank. Het document is volledig in overeenstemming met de vastgestelde vorm.

Levering van producten wordt uitgevoerd met behulp van een koeriersdienst. Koerierslevering is mogelijk op het grondgebied van de regio Moskou. Bij het bestellen kunt u de wijze van betaling en ontvangst van goederen kiezen.