Sarcoïdose: klinische manifestaties, aanbevelingen voor behandeling. Sarcoïdose: internationale consensusdocumenten en aanbevelingen Aanbevelingen voor sarcoïdose

Het is epithelioïde celgranulomatose. Waarvan de herkomst nog niet is vastgesteld. Sarcoïdose tast niet alleen de longen aan. De ziekte is multi-orgaan. Dat wil zeggen, het kan veel organen beschadigen.

Epidemiologie

Meestal ontwikkelt sarcoïdose zich bij volwassenen tussen de 20 en 40 jaar, maar dit betekent niet dat mensen van andere leeftijdsgroepen niet ziek kunnen worden. Voor sarcoïdose in distributie zijn er geen grenzen in de vorm van geslacht, ras.

De ernstigste gevallen van pathologie worden gevonden bij inwoners van Afrikaanse landen en vertegenwoordigers van het negroïde ras. Bij deze mensen wordt uveïtis als een veel voorkomend verschijnsel beschouwd. Europeanen hebben zoiets symptomen van sarcoïdose, als huidlaesies die zeer pijnlijk zijn, worden bij Aziatische vertegenwoordigers de ogen en het hart aangetast.

In Rusland manifesteert sarcoïdose zich door intrathoracale ziekten, waaronder longziekten.

Mogelijkheden van de moderne geneeskunde in relatie tot sarcoïdose

Momenteel kan sarcoïdose gemakkelijk worden gediagnosticeerd met behulp van moderne onderzoeksmethoden. Alles zou in orde zijn, maar bij de behandeling van de ziekte zijn er veel valkuilen die verband houden met de onbekende oorsprong van de ziekte. Als we niet weten wat de pathologie heeft veroorzaakt, weten we ook niet hoe we het effectief moeten behandelen.

Longbetrokkenheid bij sarcoïdose

In de longen kan granulomateuze ontsteking om vele redenen voorkomen. Hiervan is het mogelijk om de aanwezigheid van een specifiek antigeen te onderscheiden, dat de ontwikkeling van het ontstekingsproces veroorzaakt.

Deze reactie lijkt sterk op de reactie bij longtuberculose, maar bij tuberculose is de microbe zelf een antigeen dat een granulomateuze reactie van het immuunsysteem veroorzaakt. Het is duidelijk dat tuberculose met antibiotica moet worden behandeld, omdat er een bekend micro-organisme is.

Wie moet worden behandeld voor een patiënt met sarcoïdose?

Sarcoïdose moet altijd worden behandeld met de deelname van een longarts. Als er echter symptomen zijn van de ogen, het hart, het zenuwstelsel, de nieren, is consultatie van enge specialisten noodzakelijk, wat in principe wordt uitgevoerd wanneer de patiënt naar een arts gaat en een passende diagnose wordt gesteld. Veel artsen zijn van mening dat er patiënten zijn met sarcoïdose die geen behandeling nodig hebben.

Criteria voor het beoordelen van sarcoïdose

Volgens deze criteria kunnen artsen de activiteit van de ziekte bepalen, de negatieve dynamiek ervan. Hiervan zijn de belangrijkste:

• verslechtering van de ademhalingsfunctie;
• verslechtering van het röntgenfoto van de longen;
• verhoogde kortademigheid bij lichte inspanning en in rust;
• verhoogde behoefte aan behandeling.

Als immunosuppressieve therapie (therapie die de activiteit van het immuunsysteem van de patiënt onderdrukt) wordt stopgezet, treedt in 15-75% van de gevallen een herhaling van de ziekte op, hoewel sommige deskundigen waarschuwen om niet al dergelijke recidieven als recidieven zelf te behandelen, aangezien dit een vaak voorkomende verergering van de ziekte. Een terugval verschilt van een exacerbatie doordat deze optreedt nadat de pathologie volledig is genezen. De exacerbatie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een chronisch lopend proces.

Om de activiteit van het proces en de effectiviteit van de behandeling correct te beoordelen, wordt de bepaling van het niveau van oplosbaar interleukine gebruikt.

Welke medicijnen worden gebruikt voor sarcoïdose?

Glucocorticosteroïden

De eerste medicijnen voor behandeling van sarcoïdose beschouwd als glucocorticosteroïden (GCS). Bij het gebruik van orale corticosteroïden bij veel patiënten neemt de systemische ontsteking af, wat helpt om het orgel te redden van onomkeerbare schade. Deze medicijnen kunnen als enige optie worden voorgeschreven, of in combinatie met andere medicijnen. GCS wordt per dag voorgeschreven in een dosering van 3 tot 40 mg/kg, waarbij de dosering gedurende het jaar wordt verlaagd.

GCS-medicijnen zijn behoorlijk gevaarlijk en de gevolgen van hun gebruik kunnen zijn:

• suikerziekte;
• een aanzienlijke toename van het lichaamsgewicht;
• ontwikkeling .

Als er sprake is van bronchiale hyperreactiviteit, wat klinisch is bewezen, kunnen corticosteroïden worden gebruikt in de vorm van inhalaties.

Antimalariamiddelen

Hydroxychloroquine is met succes gebruikt om sarcoïdose te behandelen. Bij longlaesies wordt het echter bijna nooit gebruikt. Dit medicijn is vooral effectief bij huidlaesies, hypocalciëmie en gewrichtsschade. Van de bijwerkingen van hydrochloroquine zijn de meest uitgesproken ziekten van de ogen, huid en lever. Om het optreden van oogziekten te voorkomen, wordt er om de zes maanden een oogonderzoek uitgevoerd.

Bij pulmonale sarcoïdose wordt een ander medicijn uit deze groep gebruikt - chloroquine. Deze vorm van het antimalariamiddel is giftiger en wordt daarom zelden gebruikt.

Methotrexaat

Dit medicijn vervangt corticosteroïden bij sarcoïdose en is cytotoxisch. De effectiviteit is hoog, de toxiciteit is laag, het medicijn is ook betaalbaar. Het gebruik van methotrexaat wordt alleen aanbevolen in geval van ineffectiviteit van corticosteroïden, in aanwezigheid van door hen veroorzaakte bijwerkingen, als middel om de dosis corticosteroïden te verlagen.

Methotrexaat kan ook als basisgeneesmiddel worden gebruikt, maar alleen in combinatie met GCS.

Om de toxiciteit te minimaliseren, wordt foliumzuur samen met methotrexaat voorgeschreven.

azathioprine

Onderzoek naar medicijnen laat zien. Dat het even effectief is als het hierboven beschreven methotrexaat. Azathioprine wordt gebruikt bij intolerantie voor methotrexaat. Van de contra-indicaties voor het gebruik van methotrexaat kunnen nier- en leverinsufficiëntie worden onderscheiden.

Bijwerkingen van azathioprine:

• dyspepsie;
• mondzweren;
• spierpijn;
• geelzucht;
• zwakheid;
• wazig zicht.

Het is echter waarschijnlijker dat azathioprine opportunistische infecties en kanker veroorzaakt.

Mycofenolaatmofetil

Het medicijn werd eerst gesynthetiseerd om de afstotingsreactie na orgaantransplantatie te stoppen. Op dit moment is het gebruik ervan breder: auto-immuunziekten, systemische ontstekingsprocessen, zoals lupus nefritis, reumatoïde artritis.

Van de bijwerkingen van het medicijn worden diarree, braken en sepsis opgemerkt. Bij toediening om de 3 maanden is het noodzakelijk om een ​​laboratoriumbloedonderzoek uit te voeren.

Eigenaardigheden behandeling van sarcoïdose longen

De arts zal de behandeling van longsarcoïdose individueel benaderen, afhankelijk van de aanwezigheid van symptomen, functionele stoornissen. Als er geen symptomen zijn en het stralingsstadium van de ziekte in het bereik van 0-1 ligt, is het niet nodig om een ​​dergelijke ziekte te behandelen. Het is noodzakelijk om dynamische monitoring uit te voeren om de activering van het pathologische proces niet te missen.

Als er geen dyspneu is bij patiënten met stadium 2-4 sarcoïdose, mogen geen glucocorticosteroïden worden voorgeschreven. Deze tactiek van het beheren van de patiënt wordt gebruikt door Europese artsen. Met behoud van de functie van externe ademhaling of met zijn lichte afname, kan de patiënt alleen worden geobserveerd zonder het gebruik van medicijnen. De praktijk leert dat de conditie van 70% van deze patiënten op een stabiel niveau blijft, en sommigen zelfs verbeteren.

Patiënten met stadium 0-1 sarcoïdose en dyspneu wordt geadviseerd om de zes maanden een cardiale echografie te ondergaan om de oorzaken van dyspneu te identificeren. Er wordt ook gebruik gemaakt van röntgencomputertomografie, waarmee u veranderingen in de longen kunt detecteren die niet te onderscheiden zijn van conventionele radiografie.

Sarcoïdose, ook wel sarcoïd genoemd, is een ziekte waarbij sprake is van abnormale verzamelingen van ontstekingscellen (granulomen) die knobbeltjes kunnen vormen in verschillende organen. Granulomen worden meestal aangetroffen in de longen of de bijbehorende lymfeklieren, maar elk orgaan kan worden aangetast. Sarcoïdose lijkt het gevolg te zijn van een immuunrespons op een infectie of een andere trigger (een omgevingsantigeen genoemd) die aanhoudt, zelfs nadat de primaire infectie of ander antigeen uit het lichaam is verwijderd. In de meeste gevallen is het te genezen zonder medische tussenkomst, maar in sommige gevallen veroorzaakt het langdurige effecten of wordt het levensbedreigend en vereist het medisch ingrijpen, meestal met medicatie. 1 alfa, 25(OH)2 vitamine D3 is de belangrijkste oorzaak van hoge calciumspiegels in het bloed bij sarcoïdose en wordt in overmaat geproduceerd door sarcoïde granulomen. Interferon-gamma, geproduceerd door geactiveerde macrofagen en lymfocyten, speelt een belangrijke rol bij de synthese van 1 alfa, 25(OH)2 vitamine D3.

De behandeling is meestal bedoeld om de symptomen te verlichten en verandert dus niet direct het verloop van de ziekte. Een dergelijke behandeling bestaat meestal uit ontstekingsremmende geneesmiddelen zoals ibuprofen of aspirine. In het geval dat de aandoening zich zodanig ontwikkelt dat deze progressief en/of levensbedreigend is, omvat de behandeling meestal steroïden zoals prednison of prednison. Daarnaast kunnen geneesmiddelen worden gebruikt die het meest worden gebruikt om kanker te behandelen en het immuunsysteem te onderdrukken, zoals methotrexaat, azathioprine en leflunomide. Het gemiddelde sterftecijfer is minder dan 5% in onbehandelde gevallen.

In de VS treft de ziekte meestal mensen van Noord-Europese (vooral Scandinavische of IJslandse) of Afro-Amerikaanse afkomst in de leeftijd van 20-29, hoewel een persoon van elk ras of elke leeftijdsgroep kan worden getroffen. Japan heeft een lagere prevalentie van sarcoïdose dan de Verenigde Staten, hoewel bij deze mensen de ziekte agressiever is en vaak het hart is aangetast. In de Japanners valt de piekincidentie op een andere leeftijd - 25-40 jaar. De ziekte ontwikkelt zich ongeveer 2 keer vaker bij vrouwen, bij wie het meestal een agressiever verloop heeft. Sarcoïd wordt in ontwikkelingslanden vaak verkeerd gediagnosticeerd als tuberculose omdat de symptomen vaak lijken op die van tuberculose.

Tekenen en symptomen

Sarcoïdose is een systemische ontstekingsziekte die elk orgaan kan aantasten, hoewel het asymptomatisch kan zijn en in ongeveer 5% van de gevallen incidenteel wordt ontdekt. Kenmerkende symptomen zijn vaak vaag en omvatten vermoeidheid (niet verlicht door slaap; aanwezig in 66% van de gevallen), gewichtsverlies, gebrek aan energie, gewrichtspijn en pijn (die in ongeveer 70% van de gevallen voorkomen), artritis (14-38 % van de personen). ), droge ogen, zwelling van de knieën, wazig zien, kortademigheid, droge hoest, hoest of huidlaesies. In zeldzamere gevallen kunnen mensen bloed ophoesten. Huidsymptomen variëren van huiduitslag en knobbeltjes (kleine bultjes) tot erytheem, granuloma annulare of lupus pernio. Sarcoïdose en kanker kunnen elkaar nabootsen, waardoor het moeilijk te onderscheiden is.

De combinatie van erythema nodosum, bilaterale hilaire lymfadenopathie en gewrichtspijn wordt het syndroom van Löfgren genoemd, dat een relatief gunstige prognose heeft. Deze vorm van de ziekte komt veel vaker voor bij Scandinavische patiënten.

Luchtwegen

Tot op heden wordt lokalisatie in de longen beschouwd als de meest voorkomende manifestatie van sarcoïdose. Ten minste 90% van de getroffenen ervaart longbetrokkenheid. Over het algemeen ontwikkelt bijna 50% van de gevallen permanente longziekte en 5-15% progressieve fibrose van het longparenchym. Sarcoïdose van de long is in de eerste plaats een interstitiële longziekte waarbij het ontstekingsproces de longblaasjes, bronchiën en kleine bloedvaten omvat. Lichamelijk onderzoek in acute en subacute gevallen vertoont meestal droge rales. Ten minste 5% van de persoon zal lijden aan pulmonale arteriële hypertensie. Minder vaak kunnen er aandoeningen zijn in de bovenste luchtwegen (inclusief het strottenhoofd, de keelholte, de neusbijholten), wat in 5-10% van de gevallen voorkomt.

Sarcoïdose van de longen kan worden onderverdeeld in vier fasen. Stadium 0 - geen intrathoracale betrokkenheid. Stadium I - Bilaterale hilaire lymfeklieren. Stadium II - longparenchym. Stadium III - longinfiltraten met fibrose. Stadium IV is het eindstadium van longziekte met longfibrose en mictie.

Leer

De ziekte treft de huid bij 9-37% van de personen. Na de longen is de huid het tweede meest aangetaste orgaan. De meest voorkomende huidlaesies zijn erythema nodosa, plaques, maculopapulaire huiduitslag, lupus pernio en subcutane knobbeltjes. Behandeling is niet nodig, aangezien de laesies gewoonlijk spontaan binnen 2-4 weken verdwijnen. Hoewel het het uiterlijk kan bederven, veroorzaakt cutane sarcoïdose zelden ernstige problemen. Sarcoïdose van de hoofdhuid manifesteert zich als diffuus of fragmentarisch haarverlies.

Ogen

Oogbetrokkenheid komt voor in ongeveer 10-90% van de gevallen. Oftalmische manifestaties omvatten uveïtis, uveoparotitis en ontsteking van het netvlies, wat kan leiden tot verlies van gezichtsscherpte of blindheid. De meest voorkomende manifestatie van oftalmische sarcoïdose is uveïtis. De combinatie van uveïtis anterior, bof, 7e hersenzenuwverlamming en koorts wordt uveoparotische koorts of het syndroom van Heerford genoemd. De ontwikkeling van een knobbel in de sclera geassocieerd met sarcoïdose is waargenomen.

Hart

De prevalentie van cardiale betrokkenheid bij deze ziekte varieert en is sterk afhankelijk van het ras. Zo ervaart in Japan meer dan 25% van de mensen met sarcoïdose symptomatische betrokkenheid van het hart, terwijl in de VS en Europa slechts ongeveer 5% van de gevallen het hart betreft. Autopsies in de Verenigde Staten laten een hartslag zien van ongeveer 20-30%, terwijl dat in Japan 60% is. De manifestaties van cardiale sarcoïdose kunnen variëren van asymptomatische geleidingsstoornissen tot fatale ventriculaire aritmieën. Geleidingsstoornissen komen het meest voor als cardiale manifestaties van sarcoïdose en kunnen een compleet hartblok omvatten. Naast geleidingsstoornissen komen ventriculaire aritmieën vaak voor en komen deze voor bij ongeveer 23% van de personen met hartproblemen. Plotselinge hartdood als gevolg van ventriculaire aritmie of volledig hartblok is een zeldzame complicatie van cardiale sarcoïdose. Cardiosarcoïdose kan fibrose, granuloomvorming of vochtophoping in het interstitium van het hart veroorzaken, of een combinatie van beide.

Zenuwstelsel

De ziekte kan elk deel van het zenuwstelsel aantasten. Sarcoïdose die het zenuwstelsel aantast, staat bekend als neurosarcoïdose. De hersenzenuwen worden het vaakst aangetast, goed voor ongeveer 5-30% van de gevallen van neurosarcoïdose, en perifere aangezichtszenuwverlamming, vaak bilateraal, is de meest voorkomende manifestatie van sarcoïd in het zenuwstelsel. Het gebeurt plotseling en is meestal van voorbijgaande aard. Betrokkenheid van het CZS is aanwezig in 10-25% van de gevallen. Andere veel voorkomende manifestaties van neurosarcoïdose zijn onder meer oogzenuwdisfunctie, palatinale disfunctie, oogzenuwoedeem, neuro-endocriene veranderingen, gehoorbeschadiging, hypothalamus- en hypofysestoornissen, chronische meningitis en perifere neuropathie. Myelopathie, een dwarslaesie, komt voor in ongeveer 16-43% van de gevallen van neurosarcoïdose en wordt vaak geassocieerd met een slechte prognose van subtypes van neurosarcoïdose. Aangezichtsverlamming en acute meningitis veroorzaakt door sarcoïdose hebben op hun beurt de gunstigste prognose. Een andere veel voorkomende bevinding bij sarcoïdose met neurologische betrokkenheid is neuropathie van kleine autonome of sensorische vezels. Neuro-endocriene sarcoïdose is goed voor ongeveer 5-10% van de gevallen van neurosarcoïdose en kan diabetes insipidus, onregelmatige menstruatie en hypothalamische disfunctie veroorzaken. Dit laatste kan leiden tot veranderingen in lichaamstemperatuur, stemming en prolactinespiegels.

Endocriene en exocriene systemen

Bij sarcoïd zijn de prolactinespiegels vaak verhoogd en wordt hyperprolactinemie opgemerkt in 3-32% van de gevallen. Dit resulteert vaak in amenorroe, galactorroe of niet-puerperale mastitis bij vrouwen. Het resulteert ook vaak in een toename van 1,25-dihydroxy-vitamine D, een actieve metaboliet van vitamine D die normaal in de nieren wordt gehydrolyseerd, maar bij patiënten met sarcoïdose kan vitamine D-hydroxylering buiten de nieren optreden, met name in de gevonden immuuncellen. in granulomen die zich vormen in verband met een ziekte. 1 alfa, 25(OH)2D3 is de belangrijkste oorzaak van hypercalciëmie bij sarcoïdose en wordt in overmaat geproduceerd door sarcoïde granulomen. Interferon-gamma, geproduceerd door geactiveerde macrofagen en lymfocyten, speelt een belangrijke rol bij de synthese van 1 alfa, 25(OH)2D3. Hypercalciurie (overmatige uitscheiding van calcium in de urine) en hypercalciëmie (verhoogd calcium in het bloed) worden waargenomen bij<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Vergroting van de parotisklier komt voor bij ongeveer 5-10% van de individuen. De betrokkenheid is in de regel tweerichtingsverkeer. De klier is meestal niet pijnlijk, maar elastisch en glad. Mogelijk droge mond; andere exocriene klieren worden zelden aangetast. De ogen, hun klieren of parotisklieren worden in 20-50% van de gevallen aangetast.

Gastro-intestinale en urogenitale systemen

Symptomatische GI-betrokkenheid komt voor bij minder dan 1% van de personen (exclusief de lever), en de aandoening treft meestal de maag, hoewel de dunne of dikke darm in een klein percentage van de gevallen ook kan worden aangetast. Autopsiestudies hebben GI-betrokkenheid gevonden bij minder dan 10% van de mensen. Deze gevallen bootsen waarschijnlijk de ziekte van Crohn na, een meer voorkomende granulomateuze ziekte die de darm aantast. Bijna 1-3% van de mensen vertoont tekenen van betrokkenheid van de alvleesklier bij autopsie. Symptomatische nierbeschadiging komt voor in slechts 0,7% van de gevallen, hoewel autopsie-bewijs van nierbetrokkenheid wordt gevonden bij 22% van de mensen, en dit komt alleen voor in gevallen van chronische ziekte. Symptomatische betrokkenheid van de nieren manifesteert zich gewoonlijk als nefrocalcinose, gevolgd door granulomateuze interstitiële nefritis, die zich manifesteert als een afname van de creatinineklaring en een afname van proteïnurie. Minder vaak kunnen de bijbal, prostaat, eierstokken, eileiders, baarmoeder of vulva worden aangetast, in het laatste geval kan vulvaire jeuk optreden. In 5% van de gevallen onthult de autopsie de deelname van de testis. Bij mannen kan sarcoïdose leiden tot onvruchtbaarheid.

Ongeveer 70% van de mensen heeft granulomen in de lever, hoewel slechts 20-30% van de gevallen abnormale leverfunctietesten vertoont die dit feit weerspiegelen. Bij 5-15% van de personen wordt hepatomegalie gevonden, dat wil zeggen een vergroting van de lever. Slechts 5-30% van de gevallen van leverschade is symptomatisch. Deze veranderingen weerspiegelen doorgaans een cholestatisch patroon en omvatten verhoogde alkalische fosfatasespiegels (de meest voorkomende afwijking in leverfunctietests bij sarcoïdose), terwijl bilirubine en aminotransferase slechts licht verhoogd zijn. Geelzucht is zeldzaam.

Hematologische en immunologische veranderingen

Abnormale CBC's komen vaak voor, goed voor meer dan 50% van de gevallen, maar zijn niet diagnostisch. Lymfopenie is de meest voorkomende hematologische afwijking bij sarcoïdose. Bloedarmoede komt voor bij ongeveer 20% van de mensen met sarcoïd. Leukopenie komt minder vaak voor en komt bij nog minder mensen voor, maar is zelden ernstig. Trombocytopenie en hemolytische anemie zijn zeldzaam. Bij afwezigheid van splenomegalie kan leukopenie de betrokkenheid van het beenmerg weerspiegelen, maar het meest voorkomende mechanisme is de herverdeling van bloed-T-cellen naar de plaatsen van de ziekte. Andere niet-specifieke kenmerken zijn monocytose, die in de meeste gevallen van sarcoïd optreedt, en een toename van leverenzymen of alkalische fosfatase. Mensen met sarcoïdose hebben vaak immunologische afwijkingen, zoals een allergie voor het testen van antigenen zoals Candida of een gezuiverd eiwitproduct (PPD). Polyklonale hypergammaglobulinemie is ook een vrij veel voorkomende immunologische anomalie bij deze ziekte.

Lymfekliervergroting komt vaak voor bij sarcoïdose en komt voor bij 15% van de patiënten. De grootte van intrathoracale knooppunten neemt toe bij 75-90% van de mensen. Dit omvat meestal de hilaire knooppunten, maar paratracheale knooppunten zijn het meest betrokken. Perifere lymfadenopathie komt zeer vaak voor, vooral in de cervicale (meestal hoofd en nek), oksel-, epitrochleaire en liesklieren. Ongeveer 75% van de gevallen gaat door met microscopische betrokkenheid van de milt, en slechts in 5-10% van de gevallen treedt splenomegalie op.

Botten, gewrichten en spieren

Botbetrokkenheid bij sarcoïdose komt voor in 1-13% van de gevallen. In 5-15% van de gevallen treft de ziekte bot-, gewrichts- of spierweefsel.

Video over sarcoïdose

Oorzaken van sarcoïdose

De precieze oorzaak van de ziekte blijft onduidelijk. De huidige werkhypothese is dat bij personen met een genetische gevoeligheid sarcoïdose wordt veroorzaakt door veranderingen in de immuunrespons na blootstelling aan een omgevings-, beroeps- of infectieus agens. In sommige gevallen kan een behandeling met TNF-remmers zoals etanercept worden gestart.

genetisch

De erfelijkheidsgraad van sarcoïdose varieert per ras, bijvoorbeeld, ongeveer 20% van de Afro-Amerikanen met de aandoening heeft een familielid, terwijl hetzelfde percentage voor blanke Amerikanen ongeveer 5% is. Genetische predispositiestudies hebben veel kandidaatgenen geïdentificeerd, maar slechts enkele zijn bevestigd in verdere studies, en betrouwbare genetische markers blijven onbekend. Momenteel is de meest interessante kandidaat het BTNL2-gen. Er wordt ook onderzoek gedaan naar een aantal HLA-DR-risico-allelen. Bij persisterende sarcoïdose werkt het HLA-haplotype HLA-B7-DR15 samen met de ziekte, of is een ander gen tussen deze twee loci geassocieerd. Bij onstabiele ziekte is een sterke genetische associatie met HLA-DR3-DQ2 opgemerkt.

besmettelijk

Verschillende infectieuze agentia lijken sterk geassocieerd te zijn met sarcoïdose, maar geen van de bekende associaties kan als specifiek genoeg worden beschouwd om een ​​directe causale rol te suggereren. De belangrijkste betrokken infectieuze agentia zijn onder meer mycobacteriën, schimmels, borrelia en rickettsiae. Een recente meta-analyse van de rol van mycobacteriën bij sarcoïdose wees uit dat ze in 26,4% van de gevallen aanwezig zijn, maar de meta-analyse identificeerde ook een mogelijke publicatiebias, dus de resultaten moeten verder worden bevestigd. Mycobacterium tuberculosis catalase peroxidase is geïdentificeerd als een mogelijke katalysator voor het sarcoïdose-antigeen. Overdracht van de ziekte via orgaantransplantaties is ook gemeld.

Auto immuun

De associatie van auto-immuunziekten is herhaaldelijk waargenomen. Het exacte mechanisme van deze afhankelijkheid is niet bekend, maar sommige gegevens ondersteunen de hypothese dat dit een gevolg is van de prevalentie van Th1-lymfokinen. Vertraagde huidovergevoeligheidstesten werden gebruikt om de progressie te meten.

Pathofysiologie

Granulomateuze ontsteking wordt voornamelijk gekenmerkt door de accumulatie van monocyten, macrofagen en geactiveerde T-lymfocyten, met een toename van de productie van de belangrijkste ontstekingsmediatoren, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL- 12, IL-18, IL-23 en TGF-β, wat wijst op een Th1-gemedieerde immuunrespons. Sarcoïdose heeft een paradoxaal effect op ontstekingsprocessen. Het wordt gekenmerkt door een verhoogde activering van macrofagen en CD4-helper-T-cellen, wat resulteert in een versnelde ontsteking, maar de immuunrespons op antigene stimulatie zoals tuberculine wordt onderdrukt. Deze paradoxale toestand van gelijktijdige hyper- en hypofunctie suggereert een toestand van anergie. Anergie kan ook verantwoordelijk zijn voor een verhoogd risico op infecties en kanker.

Regulerende T-lymfocyten aan de periferie van sarcoïde granulomen lijken de secretie van IL-2 te onderdrukken, wat vermoedelijk een staat van anergie induceert, waardoor antigeenspecifieke geheugenreacties worden voorkomen. De Schaumann-lichamen die bij sarcoïdose worden gevonden, zijn calcium- en eiwitinsluitsels in de reuzencellen van Langhans als onderdeel van een granuloom.

Hoewel wordt aangenomen dat TNF een belangrijke rol speelt bij de vorming van granuloom (ondersteund door bevindingen dat in diermodellen van mycobacteriële granuloomvorming, remming van de TNF- of IFN-γ-productie de vorming van granuloom remt), kan sarcoïdose zich ontwikkelen en nog steeds ontwikkelen bij mensen die worden behandeld met TNF-antagonisten zoals etanercept. Het is aannemelijk dat B-cellen ook een rol spelen in de pathofysiologie van deze ziekte. Serumspiegels van oplosbare klasse I-antigenen HLA en ACE zijn hoger bij personen met sarcoïdose. Evenzo is de CD4/CD8-T-celverhouding bij bronchoalveolaire lavage meestal hoger bij personen met pulmonale sarcoïd (meestal > 3,5), hoewel deze in sommige gevallen normaal of zelfs abnormaal laag kan zijn. Er is gevonden dat ACE-niveaus in het algemeen correleren met de algehele granuloombelasting.

Sarcoïdose is ook gemeld als onderdeel van het hiv-immuunreconstitutiesyndroom, dat wil zeggen dat wanneer mensen een hiv-behandeling krijgen, hun immuunsysteem wordt hersteld en als gevolg daarvan begint het de antigenen van opportunistische infecties aan te vallen die vóór het herstel zijn opgevangen, en het resulterende immuunsysteem reactie veroorzaakt schade aan gezonde weefsels.

Diagnostiek

De diagnose sarcoïdose wordt gesteld door uitsluiting, omdat er geen specifieke tests voor deze aandoening zijn. X-thorax, CT-thorax, CT-biopsie, PET, mediastinoscopie, open longbiopsie, bronchoscopie met biopsie, endobronchiale echografie en endoscopische echografie met FNK van de mediastinale lymfeklier kunnen worden gebruikt om sarcoïdose uit te sluiten bij pulmonale symptomen. Lymfeklierbiopsieweefsel wordt onderworpen aan zowel flowcytometrie om kanker uit te sluiten als speciale kleuring (AFB-kleuring en Gomory-methenamine-zilverkleuring) om micro-organismen en schimmels uit te sluiten.

Serummarkers van sarcoïdose omvatten serumamyloïde A, oplosbare interleukine 2-receptor, lysozym, angiotensine-converterend enzym en KL-6-glycoproteïne. Angiotensine-converterend enzym in het bloed wordt gebruikt bij de monitoring van sarcoïdose. BAL kan een verhoogde (minstens 3,5-voudige) CD4/CD8 T-celverhouding vertonen, wat een bewijs (maar geen bewijs) is van pulmonale sarcoïd. In ten minste één onderzoek correleert de verhouding van CD4/CD8-geïnduceerd sputum en TNF-niveaus met de verhouding in de spoelvloeistof.

De differentiële diagnose omvat gemetastaseerde ziekte, lymfoom, septische embolie, reumatoïde knobbeltjes, granulomatose met polyangiitis, varicella, tuberculose en atypische infecties zoals mycobacterieel complex, cytomegalovirus en cryptococcus. Sarcoïdose wordt meestal verward met neoplastische ziekten, zoals lymfoom, of met aandoeningen die ook worden gekenmerkt door granulomateuze ontsteking van mononucleaire cellen, zoals mycobacteriële en schimmelziekten.

X-thoraxveranderingen zijn onderverdeeld in vier fasen:

• Stadium 1: hilaire lymfadenopathie
• Stadium 2: Hilarische lymfadenopathie en reticulonodulaire infiltraten
• Stadium 3: bilaterale longinfiltraten
• Stadium 4: Fibrocystische sarcoïdose, meestal met terugtrekking van de borst, cystische en bulleuze veranderingen

Hoewel mensen met röntgenfoto's in stadium 1 doorgaans een acute of subacute omkeerbare ziekte hebben, hebben mensen met stadium 2 en 3 vaak een chronische, progressieve ziekte; deze modellen vertegenwoordigen geen opeenvolgende "stadia" van sarcoïdose. In dit opzicht is deze röntgenclassificatie, behalve voor epidemiologische doeleinden, vooral van historisch belang.

Bij Kaukasische sarcoïdose zijn thoracale lymfadenopathie en erythema nodosum de meest gemelde initiële symptomen. Bij deze populatie is een kalverbiopsie een nuttig hulpmiddel bij de juiste diagnose. De aanwezigheid van niet-verkazende epithelioïde granulomen in gastrocnemius-spiermonsters is het definitieve bewijs van sarcoïdose, evenals andere tuberculoïde en schimmelziekten, die histologisch uiterst zelden in deze spier aanwezig zijn.

Classificatie

Specialisten hebben de volgende soorten sarcoïdose geïdentificeerd:

• ringvormig
• erythrodermisch
• ichthyosoform
• gehypopigmenteerd
• syndroom van Löfgren
• lupus pernio
• morfeavorm
• slijmerig
• neurosarcoïdose
• papulair
• litteken sarcoïdose
• onderhuids
• systemisch
• ulceratief.

Sarcoïdose behandeling

De meeste mensen (>75%) hebben alleen symptomatische behandeling nodig met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zoals ibuprofen of aspirine. Bij personen met longsymptomen, tenzij het ademhalingssysteem verwoestend is, wordt pulmonale sarcoïdose actief gecontroleerd, meestal zonder therapie, gedurende 2-3 maanden; als de ontsteking niet spontaan verdwijnt, wordt de therapie gestart. Corticosteroïden, meestal prednisolon of prednisolon, zijn al jaren de standaardbehandeling. Bij sommige patiënten kan deze behandeling het verloop van de ziekte vertragen of omkeren, maar andere mensen reageren niet op behandeling met steroïden. Het gebruik van corticosteroïden bij milde ziekte is controversieel omdat de ziekte in veel gevallen spontaan verdwijnt. Ondanks het wijdverbreide gebruik ervan, is het bewijs om het gebruik van corticosteroïden te ondersteunen op zijn best zwak.

Ernstige symptomen worden meestal behandeld met corticosteroïden, hoewel steroïdsparende middelen zoals azathioprine, methotrexaat, mycofenolzuur en leflunomie vaak als alternatief worden gebruikt. Hiervan is methotrexaat het meest gebruikt en bestudeerd. Methotrexaat wordt beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor neurosarcoïdose, vaak in combinatie met corticosteroïden. Langdurige behandeling met dit medicijn gaat bij 10% van de mensen gepaard met leverbeschadiging en kan daarom een ​​aanzienlijk probleem zijn bij mensen met leverbeschadiging, en daarom is regelmatige controle door middel van leverfunctietests noodzakelijk. Bovendien kan methotrexaat in verband worden gebracht met pulmonale toxiciteit (longschade), hoewel dit vrij zeldzaam is en vaker een verkeerde voorstelling geeft van sarcoïdose-gerelateerde leukopenie. Vanwege deze veiligheidsoverwegingen wordt vaak aanbevolen om methotrexaat te combineren met foliumzuur om toxiciteit te voorkomen. Behandeling met azathioprine kan ook leiden tot leverbeschadiging. Leflunomide wordt gebruikt als vervanging voor methotrexaat, mogelijk vanwege de veronderstelde verminderde pulmonale toxiciteit. Mycofenolzuur is met succes gebruikt in de vasculaire vorm van de ziekte, neurosarcoïdose (vooral met schade aan het CZS; minimaal effectief bij myopathie) en pulmonale sarcoïdose.

Omdat granulomen worden veroorzaakt door clusters van cellen van het immuunsysteem, met name T-cellen, is er enig succes geboekt met immunosuppressiva (cyclofosfamide, cladribine, chloorambucil, cyclosporine), immunomodulerende middelen (pentoxifylline en thalidomide) en antitumornecrosefactor (bijv. infliximab , etanercept). , golimumab en adalimumab).

In een klinische studie vertoonde ciclosporine in combinatie met prednison geen significant voordeel ten opzichte van prednisolon alleen bij mensen met pulmonale sarcoïdose, hoewel er aanwijzingen zijn voor verhoogde toxiciteit door de toevoeging van ciclosporine aan steroïden, waaronder infecties, maligniteiten (kanker), hypertensie en nierfunctiestoornissen. Evenzo worden chloorambucil en cyclofosfamide zelden gebruikt bij de behandeling van sarcoïdose vanwege hun hoge mate van toxiciteit, met name het potentieel om maligniteit te veroorzaken. Infliximab is met succes gebruikt in klinische onderzoeken om pulmonale sarcoïdose bij verschillende mensen te behandelen. Etanercept daarentegen kon in een aantal klinische onderzoeken geen significante werkzaamheid aantonen bij mensen met vasculaire sarcoïdose. Evenzo heeft golimumab geen voordeel aangetoond bij personen met pulmonale sarcoïdose. Eén klinisch onderzoek met adalimumab toonde een respons op de behandeling bij ongeveer de helft van de proefpersonen, wat ook kan worden gezien bij infliximab, maar omdat adalimumab beter wordt verdragen, kan het de voorkeur hebben boven infliximab.

Ursodeoxycholzuur is met succes gebruikt voor de behandeling van gevallen waarbij de lever betrokken is. Thalidomide is ook met succes getest als een behandeling voor resistente lupus pernio in een klinisch onderzoek, wat mogelijk verband houdt met de anti-TNF-activiteit, hoewel de werkzaamheid ervan tegen pulmonale sarcoïdose niet is waargenomen in een klinisch onderzoek. Huidziekte kan met succes worden behandeld met antimalariamiddelen (zoals chloroquine en hydroxychloroquine) en het tetracycline-antibioticum minocycline. Van antimalariamiddelen is ook aangetoond dat ze effectief zijn bij de behandeling van door sarcoïdose geïnduceerde hypercalciëmie en neurosarcoïdose. Langdurig gebruik van antimalariamiddelen wordt echter beperkt door hun vermogen om onomkeerbare blindheid te veroorzaken en daarom de noodzaak van regelmatig oogheelkundig onderzoek. Deze toxiciteit is over het algemeen minder bij hydroxychloroquine dan bij chloroquine, hoewel hydroxychloroquine de glucosehomeostase kan verstoren.

Onlangs zijn selectieve fosfodiësterase 4-remmers (PDE4) zoals apremilast (een derivaat van thalidomide), roflumilast en de minder subtype-selectieve PDE4-remmer, pentoxifylline, geprobeerd voor de behandeling van sarcoïdose. In een klein, open-label onderzoek zijn succesvolle resultaten bereikt bij de behandeling van cutane sarcoïdose met apremilast. Pentoxifylline is met succes gebruikt om acute ziekten te behandelen, hoewel het gebruik ervan grotendeels wordt beperkt door de gastro-intestinale toxiciteit (voornamelijk misselijkheid, braken, diarree). Case-rapporten hebben de werkzaamheid van rituximab, een monoklonaal anti-CD20-antilichaam, ondersteund en atorvastatine bevindt zich momenteel in klinische onderzoeken voor de behandeling van sarcoïdose. Van ACE-remmers is gemeld dat ze remissie van cutane sarcoïdose en verbetering van de pulmonale vorm induceren, waaronder verbetering van de longfunctie, hermodellering van het longparenchym en preventie van longfibrose in één casusreeksstudie. Van nicotinepleisters is gevonden dat ze ontstekingsremmende effecten hebben bij patiënten met sarcoïdose, hoewel ziektemodificerende effecten verder onderzoek vereisen. Antimycobacteriële behandelingen (geneesmiddelen die mycobacteriën, tuberculose en lepra doden) zijn in één klinisch onderzoek ook effectief gebleken bij de behandeling van chronische cutane sarcoïdose. Een kleine studie probeerde ook quercetine voor de behandeling van pulmonale sarcoïd met enig vroeg succes.

Vanwege zijn ongebruikelijke aard is de behandeling van sarcoïdose van het mannelijke voortplantingsstelsel controversieel. De differentiële diagnose omvat dus teelbalkanker, dus sommige deskundigen bevelen orchiectomie aan, zelfs als er aanwijzingen zijn voor sarcoïdose in andere organen. De nieuwe benadering stelde biopsie van de testis, adnexae en resectie van de grootste laesie voor.

Voorspelling

De ziekte kan spontaan verdwijnen of chronisch worden, met exacerbaties en remissies. Bij sommige personen kan het evolueren naar longfibrose en overlijden. Ongeveer de helft van de gevallen verdwijnt zonder behandeling of kan worden opgelost binnen 12-36 maanden, en de meeste binnen 5 jaar. In sommige gevallen kan de ziekte echter tientallen jaren aanhouden. Tweederde van de mensen met deze aandoening bereikt remissie binnen 10 jaar na diagnose. Bij cardiale betrokkenheid is de prognose over het algemeen minder gunstig, hoewel corticosteroïden effectief lijken te zijn in het verbeteren van de atrioventriculaire geleiding. De prognose is over het algemeen minder gunstig voor Afro-Amerikanen dan voor blanke Amerikanen. Voor personen met deze ziekte is het risico op het ontwikkelen van kanker aanzienlijk verhoogd, met name longkanker, lymfoom en andere organen die zijn aangetast door sarcoïdose. Bij sarcoïdose-lymfoomsyndroom gaat sarcoïd gepaard met de ontwikkeling van lymfoproliferatieve aandoeningen zoals non-Hodgkin-lymfoom. Dit kan worden toegeschreven aan de belangrijkste immunologische afwijkingen die optreden bij sarcoïdose. Het kan ook op kanker volgen of tegelijkertijd met kanker optreden. Er zijn meldingen van haarcelleukemie, acute myeloïde leukemie en acute myeloïde leukemie geassocieerd met sarcoïdose.

Epidemiologie

Sarcoïdose treft meestal jonge volwassenen van beide geslachten, hoewel studies meer gevallen bij vrouwen melden. De incidentie is het hoogst bij personen onder de 40 jaar en piekt in de leeftijdsgroep 20-29 jaar; de tweede piek wordt waargenomen bij vrouwen boven de 50.

Sarcoïd komt wereldwijd voor bij alle rassen met een gemiddelde incidentie van 16,5 per 100.000 mannen en 19 per 100.000 vrouwen. De ziekte komt het meest voor in de Scandinavische landen, met de hoogste jaarlijkse incidentie (60 per 100.000) in Zweden en IJsland. In het Verenigd Koninkrijk is de prevalentie 16 per 100.000. In de VS komt de ziekte vaker voor bij mensen van Afrikaanse afkomst dan bij blanken, met een jaarlijkse incidentie van respectievelijk 35,5 en 10,9 per 100.000. Sarcoïdose komt minder vaak voor in Zuid-Amerika, India, Spanje, Canada en de Filippijnen. Er kan een hogere gevoeligheid voor sarcoïdose zijn bij patiënten met coeliakie. Een verband tussen de twee aandoeningen wordt vermoed.

Bovendien wordt seizoensgebonden clustering waargenomen bij personen die zijn getroffen door sarcoïdose. In Griekenland wordt elk jaar ongeveer 70% van de gevallen gediagnosticeerd in maart en mei, in Spanje wordt ongeveer 50% gediagnosticeerd tussen april en juni, en in Japan wordt de ziekte meestal gediagnosticeerd in juni en juli.

Verschillen in prevalentie over de hele wereld kunnen op zijn minst gedeeltelijk te wijten zijn aan het ontbreken van screeningprogramma's in sommige regio's van de wereld, en worden verdoezeld door de aanwezigheid van andere granulomateuze ziekten zoals tuberculose, die de diagnose van sarcoïdose kunnen verstoren wanneer ze worden gemeenschappelijk. Daarnaast kunnen er verschillen zijn in de ernst van de ziekte tussen mensen van verschillende nationaliteiten. Sommige studies suggereren dat de manifestaties van de ziekte bij mensen van Afrikaanse afkomst ernstiger en diffuuser kunnen zijn dan bij blanken, die meer kans hebben op een asymptomatische ziekte. Manifestaties lijken enigszins te verschillen per ras en geslacht. Erytheem komt veel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en bij blanken dan bij andere rassen. De Japanners hebben meer kans op oog- en hartletsels.

Sarcoïdose komt vaker voor bij leden van bepaalde beroepen, namelijk brandweerlieden, zorgverleners, militair personeel, degenen die werken in industrieën die pesticiden gebruiken, wetshandhavers en medisch personeel. Binnen een jaar na de aanslagen van 11 september verviervoudigde de prevalentie van sarcoïdose (tot 86 gevallen per 100.000).

Verhaal

De aandoening werd voor het eerst beschreven in 1877 door dermatoloog Jonathan Hutchinson als een aandoening die een rode, verheven uitslag op het gezicht, de armen en de handen veroorzaakt. In 1888 bedacht een andere dermatoloog, Ernest Besnier, de term 'verbitterde lupus'. Later, in 1892, werd de histologie van lupus pernio bepaald. In 1902 werd een botlaesie voor het eerst beschreven door een groep van drie artsen. Tussen 1909 en 1910 uveïtis werd voor het eerst beschreven bij sarcoïdose en in 1915 merkte Dr. Schaumann op dat het een systemische aandoening was. In hetzelfde jaar werd ook longbetrokkenheid beschreven. In 1937 werd uveoparotische koorts voor het eerst beschreven en in 1941 het syndroom van Löfgren. In 1958 werd de eerste internationale conferentie over sarcoïdose gehouden in Londen, en in 1961 werd een soortgelijk evenement gehouden in de Verenigde Staten in Washington, DC. Het wordt ook wel de ziekte van Besnier-Beck of de ziekte van Besnier-Beck-Schaumann genoemd.

Sarcoïdose in samenleving en cultuur

De World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases (WASOG) is een organisatie van artsen die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van deze ziekte en aanverwante aandoeningen. WASOG publiceert het tijdschrift Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. Daarnaast zet de Stichting Sarcoidosis Research (FSR) zich in voor het ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek naar de ziekte en de mogelijke behandelingen.

Er zijn zorgen dat hulpverleners die in het ingestorte World Trade Center werken een verhoogd risico lopen op sarcoïdose.

In 2014 merkte een brief aan het Britse medische tijdschrift The Lancet op dat de leider van de Franse Revolutie, Maximilian Robespierre, leed aan sarcoïdose, wat suggereert dat de aandoening hem een ​​duidelijke verslechtering veroorzaakte tijdens zijn ambtstermijn als hoofd van de Age of Terror.

Etymologie

Het woord "sarcoïdose" komt van het Griekse woord sarcο, "vlees", het achtervoegsel -eidos dat "type", "lijkt op" of "vergelijkbaar" betekent, en -sis, een algemeen achtervoegsel dat in het Grieks "staat" betekent. Dus het hele woord betekent "een staat die lijkt op rauw vlees". De eerste gevallen van sarcoïdose werden aan het einde van de 19e eeuw in Scandinavië herkend. als een nieuwe pathologische eenheid, verscheen als huidknobbeltjes die op huidsarcomen leken, vandaar de oorspronkelijke naam.

Zwangerschap

Sarcoïdose interfereert over het algemeen niet met een succesvolle zwangerschap en bevalling; de verhoging van de oestrogeenspiegels tijdens deze periode kan zelfs een licht positief immunomodulerend effect hebben. In de meeste gevallen is het verloop van de ziekte onafhankelijk van zwangerschap, met in sommige gevallen verbetering en in zeer zeldzame gevallen verergering van de symptomen, hoewel moet worden opgemerkt dat een aantal immunosuppressiva (zoals methotrexaat, cyclofosfamide, azathioprine) die worden gebruikt bij corticosteroïde-resistente sarcoïdose zijn teratogeen.

Sarcoïdose is een systemische ziekte waarbij zich in verschillende organen epitheelcelgranulomen vormen. Granulomen komen meestal voor in de longen, lymfeklieren van de bronchiën en het mediastinum, maar andere organen kunnen ook worden aangetast: de lever, ogen, huid, minder vaak het hart, de milt, botten, spieren.

Klinische symptomen zijn afhankelijk van de locatie en de ernst van de granulomateuze laesie. De ernst van longsymptomen kan variëren van geen tot ernstige dyspneu en (zelden) respiratoire insufficiëntie.

• Epidemiologie

  Sarcoïdose komt vooral voor tussen de 20 en 40 jaar. Komt vaker voor in noordelijke landen. De maximale prevalentie in de Scandinavische landen is maximaal 60 patiënten per 100.000 inwoners. Volgens het Onderzoeksinstituut voor Tuberculose van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen in Rusland bedroeg de prevalentie van sarcoïdose in 2001 11,5 personen per 100.000 inwoners. In de Verenigde Staten worden voornamelijk Afro-Amerikanen getroffen (de prevalentie varieert van 5 tot 100 per 100.000 inwoners).

• Classificatie
  • Basis klinische en radiologische vormen
    • Sarcoïdose van de intrathoracale lymfeklieren.
    • Sarcoïdose van de longen en intrathoracale lymfeklieren.
    • Sarcoïdose van de longen.
    • Sarcoïdose van het ademhalingssysteem met schade aan andere organen.
  • Stadia van sarcoïdose
    • Stadium 0 - geen veranderingen op de thoraxfoto (5% van de gevallen).
    • Stadium 1 - thoracale lymfadenopathie, het longparenchym is niet veranderd (50%).
    • Stadium 2 - lymfadenopathie van de wortels van de longen en mediastinum in combinatie met pathologie van het longparenchym (30%).
    • Stadium 3 - pathologie van het longparenchym zonder lymfadenopathie (15%).
    • Stadium 4 - onomkeerbare longfibrose (20%).

• ICD-10-code
  • Sarcoïdose D86.
  • Sarcoïdose van de longen D86.0.
  • Sarcoïdose van lymfeklieren D86.1.
  • Sarcoïdose van de longen met sarcoïdose van de lymfeklieren D86.2.
  • Sarcoïdose van de huid D86.3.
  • Sarcoïdose van andere gespecificeerde en gecombineerde lokalisaties D86.8.
  • Sarcoïdose, niet gespecificeerd D86.9.

Behandeling

• Behandelplan

  Een groot aantal patiënten met sarcoïdose ervaart spontane remissies. Patiënten met een asymptomatisch beloop of met milde klinische manifestaties worden onderworpen aan dynamische observatie en herhaalde controlestudies: thoraxfoto, onderzoek van de externe ademhalingsfunctie, screening op extrapulmonale laesies (algemene klinische en biochemische bloedonderzoeken, ECG, echografie van de lever en nieren , onderzoeken door een oogarts).

  Bij afwezigheid van aandoeningen van de inwendige organen (lever, nieren, hart) en tekenen van endobronchiale longschade (obstructieve veranderingen in de ademhalingsfunctie), kan de behandeling worden gestart met geïnhaleerde GCS - budesonide (of equivalent) in een dagelijkse dosis van ten minste 1200 mcg in de vorm van een afgemeten aerosol of via vernevelaar.

  In andere situaties (wanneer de lever, nieren en het hart bij het proces zijn betrokken), evenals wanneer inhalatietherapie niet effectief is, is systemisch gebruik van corticosteroïden geïndiceerd. De gebruikelijke startdosering van prednisolon (of equivalente) tabletten is 40 mg/dag.

  Wanneer een snel therapeutisch effect gewenst is, zoals bij een snel progressieve ernstige exacerbatie, kan gestart worden met 60 mg/dag. Verbetering van het klinische beeld wordt waargenomen binnen 2-4 weken. Verbetering van de longfunctie - binnen 4-12 weken. Bij positieve dynamiek wordt de dagelijkse dosis prednisolon geleidelijk verlaagd tot 10-15 mg/dag en wordt de behandeling met deze dosis gedurende 6 tot 12 maanden voortgezet.

  In geval van slechte tolerantie voor hoge doses prednisolon, kan de behandeling worden gestart met 15 mg / dag, maar dit regime kan ineffectief zijn en ofwel een verhoging van de dosis of versterking vereisen vanwege andere geneesmiddelen.

  De optimale duur van de behandeling is niet bekend. Voortijdige stopzetting van de behandeling of een onredelijk snelle dosisverlaging kan leiden tot een terugval van de ziekte.

  • Patiënten hebben behandeling nodig, ongeacht het stadium van de ziekte, als die er is
    • Toenemende symptomen.
    • Beperking van lichamelijke activiteit.
    • Aanzienlijk verminderde of verslechterende ademhalingsfunctie.
    • Verslechtering van het röntgenfoto van de longen (vorming van cavernes, longfibrose, toegenomen granulomen, tekenen van pulmonale hypertensie).
    • Betrokkenheid bij het pathologische proces van het hart, de ogen, het zenuwstelsel.
    • Verminderde functie of insufficiëntie van de nieren en lever.

Alexander Andrejevitsj Wiesel
Afdeling Fthisiopulmonologie, Kazan Medical University, Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie
Marina Elisovna Guryleva
Afdeling biomedische ethiek en medisch recht met een cursus in de geschiedenis van de geneeskunde van de Kazan Medical University van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie

Gedurende de derde eeuw hebben artsen zich ingespannen om de essentie van de ziekte te begrijpen, die de Noorse dermatoloog Caesar Beck sarcoïdose noemde. We weten dat dit caseless granulomatosis is, we kunnen het met een hoge mate van waarschijnlijkheid herkennen tijdens een röntgenonderzoek, we hebben het syndroom van Löfgren vrij goed bestudeerd ... We weten echter niet wat deze ziekte veroorzaakt, daarom alle therapeutische effecten zijn gericht op het gevolg, niet op de oorzaak. In een dergelijke situatie moet elke medicinale of andere medische behandeling in de eerste plaats worden geleid door het "do no harm"-principe. Daarom is het noodzakelijk om te bepalen waar en wanneer patiënten met sarcoïdose moeten worden behandeld.

Waar behandelen?

Als de leidende rol van de tbc-dienst bij de vroege opsporing van intrathoracale sarcoïdose belangrijk blijft, dan moet het verblijf van deze patiënten in tbc-ziekenhuizen worden heroverwogen. Het is op zijn minst onmenselijk om een ​​patiënt zonder tuberculose te behandelen met hormonen en cytostatica in dezelfde kliniek als patiënten uit wier sputum in 30-50% van de gevallen mycobacteriën worden uitgezaaid die resistent zijn tegen tuberculosemedicijnen. Tuberculostatica worden vaak voorgeschreven aan patiënten met sarcoïdose voor preventieve of differentiële diagnostische doeleinden in antituberculose-instellingen, wat nieuwe problemen creëert.

Als de tbc-arts zich wil verweren tegen een claim van de patiënt, moet hij de geïnformeerde toestemming van de patiënt krijgen, waarin het risico op het oplopen van tuberculose duidelijk wordt verwoord.

Heel lang geleden stelden ftisiopediaters voor om kinderen met sarcoïdose bij te houden in antituberculose-apotheken tijdens de differentiële diagnose (volgens de 0e registratiegroep), en vervolgens om de plaatselijke kinderarts te observeren, die herhaalde kuren bij kinderen uitvoert. ziekenhuizen. Ook wordt voorgesteld om de 8e groep apotheekregistratie in tuberculose-instellingen te annuleren en informatie over patiënten met sarcoïdose over te dragen naar de polikliniek in de woonplaats.

Deze vraag blijft open, maar in werkelijkheid staan ​​sommige patiënten nog steeds onder het beschermheerschap van arts-artsen en krijgen ze isoniazide samen met prednisolon, terwijl het andere deel wordt waargenomen in pulmonologische centra of instituten.

Onze ervaring toont aan hoe zinvol het is om patiënten te monitoren in multidisciplinaire diagnostische centra, waar alle noodzakelijke niet-invasieve onderzoeken binnen 2-3 dagen in dagziekenhuizen kunnen worden uitgevoerd. Cytologische en histologische verificatie van de diagnose kan het beste worden gedaan in de thoracale afdelingen van oncologische apotheken.

Longafdelingen in moderne omstandigheden zijn vaak gevuld met patiënten met ernstige destructieve longontsteking, en het verblijf van niet-infectieuze patiënten daar is niet minder gevaarlijk dan in anti-tuberculose-instellingen.

Behandeling van patiënten met sarcoïdose kan naar onze mening het beste poliklinisch worden gedaan, waarbij deze patiënten worden geconcentreerd in regionale (regionale, regionale, republikeinse) centra onder supervisie van 1-2 specialisten per regio. In uitzonderlijke gevallen (minder dan 10%) moeten patiënten worden opgenomen in gespecialiseerde afdelingen: met neurosarcoïdose - op de neurologische afdeling, met cardiosarcoïdose - op de cardiologische afdeling, met nefrosarcoïdose - op de nefrologische afdeling, enz. Deze patiënten hebben hooggekwalificeerde zorg en dure monitoringmethoden nodig, die alleen beschikbaar zijn voor dergelijke 'orgaan'-specialisten. Dus we observeerden 3 patiënten met cardiale sarcoïdose, die Holter-monitoring ondergingen, en een tiener met neurosarcoïdose, die werd behandeld op de neurochirurgische afdeling onder controle van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen. Tegelijkertijd fungeerde de fthisiopulmonoloog, die voortdurend betrokken is bij sarcoïdose, als hoofdconsulent. Er zij nogmaals aan herinnerd dat sarcoïdose volgens ICD_10 wordt ingedeeld in de klasse "Ziekten van het bloed, hematopoëtische organen en bepaalde aandoeningen waarbij het immuunsysteem betrokken is".

Wanneer beginnen met de behandeling?

Ervaring in de wereld en thuis bij het monitoren van patiënten met sarcoïdose geeft aan dat tot 70% van de nieuw gediagnosticeerde gevallen gepaard kunnen gaan met spontane remissie. Daarom is het raadzaam om zich te houden aan de internationale overeenkomst van 1999, volgens welke de observatie van patiënten met sarcoïdose de eerste twee jaar na detectie het meest intensief moet zijn om de prognose en de noodzaak van behandeling te bepalen. Voor stadium I is observatie eens in de 6 maanden voldoende. Voor stadia II, III, IV moet dit vaker worden gedaan (elke 3 maanden). Therapeutische interventie is geïndiceerd voor patiënten met een ernstige, actieve of progressieve ziekte. Na stopzetting van de behandeling dienen alle patiënten, ongeacht het radiografisch stadium, gedurende ten minste 3 jaar te worden geobserveerd.

Late controle is niet nodig totdat nieuwe (verergering van oude) symptomen of extrapulmonale manifestaties van de ziekte optreden. Stabiel asymptomatisch stadium I vereist geen behandeling, maar zorgt voor langdurige observatie (minstens 1 keer per jaar). Patiënten met een aanhoudend beloop in stadia II, III en IV, ongeacht of de behandeling al dan niet wordt voorgeschreven, moeten ook minstens één keer per jaar langdurig worden gecontroleerd. Er is meer aandacht nodig voor patiënten bij wie de remissie werd veroorzaakt door de benoeming van glucocorticosteroïden (GCS), vanwege de hogere frequentie van exacerbaties en recidieven bij hen. Bij patiënten met spontane remissie is ziekteprogressie of terugval zeldzaam. Patiënten met ernstige extrapulmonale manifestaties hebben langdurige follow-up nodig, ongeacht het radiologische stadium van het proces.

Meningen over symptomen die de benoeming van steroïde of cytostatische therapie vereisen, blijven controversieel. Bij patiënten met manifestaties van de ziekte als huidlaesies, uveïtis anterior of hoesten, worden lokale corticosteroïden (crèmes, druppels, inhalaties) gebruikt. Systemische behandeling van corticosteroïden wordt uitgevoerd bij patiënten met systemische laesies in aanwezigheid van toenemende klachten. Systemische hormonale therapie is absoluut noodzakelijk voor betrokkenheid van het hart, het zenuwstelsel, hypercalciëmie en oogbeschadiging die niet reageert op lokale therapie. Het gebruik van systemische behandeling van corticosteroïden bij andere extrapulmonale manifestaties en bij longlaesies is volgens de meeste artsen alleen geïndiceerd bij progressie van de symptomen. Patiënten met aanhoudende veranderingen in de longen (infiltratie) of met een progressieve verslechtering van de ademhalingsfunctie (vitale capaciteit en DLCO), zelfs als er geen andere symptomen zijn, hebben een systemische behandeling met corticosteroïden nodig.

Bij het nemen van een beslissing om hormoontherapie te starten, moet de arts het voorspelde risico op bijwerkingen afwegen tegen het verwachte voordeel voor de patiënt. Onlangs zijn we begonnen met de behandeling met alternatieve, spaarzame regimes, en dit geeft bemoedigende resultaten.

Wat te behandelen?

Veel onderzoeken hebben aangetoond dat korte behandelingskuren met adrenocorticotroop hormoon of corticosteroïden een gunstige invloed kunnen hebben op infiltratieve veranderingen die op röntgenfoto's worden gedetecteerd, en langdurige behandeling met corticosteroïden leidt tot resorptie van granulomen, wat is bewezen tijdens herhaalde biopsieën. Het gebruik van corticosteroïden per os leidt meestal tot verlichting van luchtwegklachten, verbetering van het röntgenbeeld en ademhalingsfunctie (PFR).

Na stopzetting van de behandeling treden echter vaak de symptomen weer op en verslechteren de radiografische beelden (in sommige groepen werd bij meer dan 1/3 van de patiënten een terugval opgemerkt binnen 2 jaar na het einde van de behandeling).

De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van sarcoïdose:

Systemische GCS; inhalatiecorticosteroïden; methotrexaat; chloroquine en hydroxychloroquine; pentoxifylline, infliximab; antioxidanten.

Systemische GCS

De belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van sarcoïdose zijn prednisolon en andere corticosteroïden: methylprednisolon, triamcinolon, dexamethason, betamethason in doseringen die overeenkomen met 20-40 mg prednisolon. Khomenko AG et al. bevelen 20-40 mg prednisolon aan gedurende 2-3 maanden, verlaag dan geleidelijk de dosis over 3-4 maanden met 1/4 tablet gedurende 4 dagen (met 5 mg elke 2 weken), gebruik onderhoudsdoses (5-10 mg) van enkele maanden tot 1-1,5 jaar. Prednisolon heeft de voorkeur als onderhoudstherapie. Patiënten worden aanbevolen diëten verrijkt met eiwitten en kalium, vitamines, diuretica, beperking van de vochtinname, zout, gekruid voedsel. Er zijn schema's voor intermitterende therapie ontwikkeld.

Kostina Z.I. et al. bevelen prednisolon of methylprednisolon 25-30 mg/dag aan, afgebouwd met 5 mg elke 3-4 weken (totale kuur 2200-2500 mg) in combinatie met andere niet-hormonale geneesmiddelen. Borisov SE en Kupavtseva E.A. een positieve ervaring melden bij de behandeling van patiënten met sarcoïdose orale corticosteroïden met een aanvangsdosis van 0,5 mg/kg per dag.

Kleine doses corticosteroïden (tot 7,5 mg/dag) in combinatie met delagil en vitamine E veroorzaakten 2-3 keer minder vaak bijwerkingen, maar waren niet effectief bij patiënten met infiltraten, confluente haarden, gebieden met hypoventilatie, massale verspreiding en schendingen van ademhalingsfunctie (vooral obstructief), met bronchiale sarcoïdose.

Er zijn aanbevelingen om pulstherapie uit te voeren bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde sarcoïdose en met een terugvallend beloop van de ziekte. De techniek bestaat uit het voorschrijven van prednisolon in een dosis van 5 mg/kg intraveneus (per 200 ml isotone natriumchlorideoplossing met een snelheid van 40-60 druppels per minuut) driemaal met een interval van 3 dagen en oraal in een dosis van 0,5 mg/kg per dag gedurende 2 dagen na elke intraveneuze injectie. Na pulstherapie wordt de dagelijkse dosis prednisolon gedurende een maand geleidelijk verlaagd van 0,5 tot 0,25 mg/kg, daarna wordt de dosis wekelijks verlaagd met 2,5 mg tot 0,15 mg/kg.

Onderhoudstherapie met deze dosis wordt voortgezet tot 6 maanden.

Bij het syndroom van Löfgren is het gebruik van systemische corticosteroïden alleen in extreme gevallen aan te raden. Dit type ziekteverloop heeft in de meeste gevallen een goede prognose, hoewel de kliniek zeer verontrustend is voor de patiënt en de arts bang maakt. Het is raadzaam om niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, pentoxifylline, vitamine E te gebruiken.

Inhalatiecorticosteroïden

Voor de behandeling van bronchiale astma wordt continue verbetering van inhalatiecorticosteroïden (IGCS) uitgevoerd, waardoor de ziekte in de meeste gevallen onder controle kan worden gehouden. De resultaten van ICS-gebruik bij sarcoïdose zijn minder optimistisch. Men kan het echter eens zijn met de mening dat bij sarcoïdose van de longen zonder systemische laesie het raadzaam is te starten met inhalatiecorticosteroïden.

Ilkovich MM et al. toonde aan dat inhalaties van flunisolide 500 mcg tweemaal daags bij patiënten met stadium I en II sarcoïdose gedurende 5 maanden leiden tot een significant positieve röntgendynamiek van het proces in vergelijking met onbehandelde patiënten, een afname van de systolische druk in de longslagader . Volgens de onderzoekers hangt het voordeel van ICS niet alleen samen met de afwezigheid van bijwerkingen die kenmerkend zijn voor systemische geneesmiddelen, maar ook met een direct effect op het doelorgaan. De doelmatigheid van sequentieel en gecombineerd gebruik van inhalatie- en systemische corticosteroïden bij sarcoïdose stadium II en hoger werd opgemerkt. We hebben ook positieve ervaring met langdurige controle van stadium II sarcoïdose met geïnhaleerde flunisolide. Het personeel van het St. George's Hospital (Londen) voerde een meta-analyse uit van de literatuurgegevens over het gebruik van corticosteroïden bij pulmonale sarcoïdose. De behandeling omvatte 66 volwassen patiënten met histologisch geverifieerde pulmonale sarcoïdose die ICS-budesonide kregen in een dosis van 0,8-1,2 mg/dag. Het is bewezen dat bij milde vormen van sarcoïdose, vooral bij ernstige hoestbuien, het gebruik van budesonide gedurende 6 maanden veelbelovend is. Tegelijkertijd was er geen significant effect op het röntgenbeeld.

Methotrexaat

Dit medicijn is ontwikkeld en goed bestudeerd in de reumatologie. Het behoort tot de groep van antimetabolieten, structureel dicht bij foliumzuur. De therapeutische werkzaamheid en toxische reacties die optreden tijdens de behandeling met methotrexaat worden grotendeels bepaald door de antifolaateigenschappen van het geneesmiddel. Er zijn veel artikelen in de literatuur die de succesvolle behandeling van sarcoïdose met methotrexaat beschrijven.

Bij lage doses (7,5-15 mg eenmaal per week) is methotrexaat geïndiceerd voor de behandeling van refractaire vormen van sarcoïdose, vooral bij laesies van het bewegingsapparaat en de huid.

We hebben beperkte ervaring met dit medicijn bij patiënten met stadium II-III sarcoïdose met een hoge werkzaamheid (75% van de gevallen). Bij langdurige behandeling met zelfs kleine doses methotrexaat zijn monitoring van de leverfunctie en een leverbiopsie verplicht bij een behandelingsduur van meer dan 12 maanden.

Chloroquine en hydroxychloroquine

Chloroquine en hydroxychloroquine worden al lang op grote schaal gebruikt bij de behandeling van sarcoïdose. In huiselijke onderzoeken wordt chloroquine (Delagil) vaak aanbevolen in de vroege stadia van sarcoïdose, voordat hormonen worden voorgeschreven. Sharma OP toonde de werkzaamheid aan van chloroquinefosfaat bij neurosarcoïdose bij patiënten die tolerant zijn voor corticosteroïden of met intolerantie voor corticosteroïden. MRI met gebruik van contrastmiddelen op basis van gadolinium bleek de meest informatieve methode van diagnose en observatie.

Hydroxychloroquine (Plaquenil) 200 mg om de andere dag gedurende 9 maanden kan nuttig zijn voor de behandeling van cutane sarcoïdose en hypercalciëmie. Beide geneesmiddelen kunnen onomkeerbare visuele schade veroorzaken, die constante controle door een oogarts vereist.

TNF-antagonisten

Tumornecrosefactor (TNF) speelt een belangrijke rol bij de vorming van granulomen en de progressie van sarcoïdose. Daarom is er de afgelopen jaren intensief onderzoek gedaan naar geneesmiddelen die de activiteit van dit cytokine verminderen. Deze omvatten pentoxifylline, de beruchte teratogeniteit van thalidomide, en infliximab, chimere monoklonale antilichamen die specifiek TNF remmen.

We hebben positieve ervaring bij de behandeling van patiënten met stadium II sarcoïdose met pentoxifylline. De figuur illustreert het effect van behandeling met pentoxifylline (200 mg 3 maal daags na de maaltijd) in combinatie met vitamine E gedurende 1 jaar. Baughman RP en Lagere E.E. infliximab aanbevelen voor chronisch resistente sarcoïdose in aanwezigheid van lupus pernio.

Antioxidanten

Bij sarcoïdose is een scherpe intensivering van reacties van vrije radicalen vastgesteld tegen de achtergrond van uitputting van de antioxidantvoorraad van het lichaam. Dit feit is de basis voor het gebruik van antioxidanten, waaronder tocoferol (vitamine E) het vaakst wordt voorgeschreven. In de huishoudelijke praktijk wordt intraveneus natriumthiosulfaat al vele jaren gebruikt, maar tot nu toe zijn er geen onderzoeken geweest die het effect ervan op het beloop van sarcoïdose betrouwbaar kunnen bewijzen.

N-acetylcysteïne (ACC, fluimucil) heeft ook antioxiderende eigenschappen.

Andere medicijnen en methoden

Bij de behandeling van sarcoïdose worden geneesmiddelen van verschillende groepen gebruikt, zoals azathioprine (een cytostaticum en immunosuppressivum), cyclofosfamide (een antineoplastisch geneesmiddel met een sterk immunosuppressief effect), cyclosporine A (een immunosuppressivum dat de reacties van cellulaire en humorale immuniteit), colchicine (alkaloïde), isotretinoïne (dermatoprotector), ketoconazol (fungicide en anti-androgene medicatie) en vele anderen. Alle vereisen verder onderzoek in gecontroleerde onderzoeken.

De ervaring van het Centraal Onderzoeksinstituut voor Tuberculose van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, waarvan de medewerkers met succes extracorporele methoden gebruiken voor de behandeling van sarcoïdose, verdient speciale aandacht. Bij herhaalde recidieven van sarcoïdose en een aanzienlijke hoeveelheid immuuncomplexen in het bloed is plasmaferese geïndiceerd. Extracorporele modificatie van lymfocyten (EML) met prednisolon beïnvloedt het interstitiële proces in het longweefsel het meest actief, wat leidt tot een significante vermindering van de manifestaties van alveolitis, en EML met cyclosporine daarentegen heeft een groter effect op het granulomateuze proces. Het werkingsmechanisme van EML is indirect, door een afname van de functionele activiteit van T-lymfocyten en onderdrukking van de synthese van pro-inflammatoire cytokines.

Lossen en dieettherapie gedurende 10-14 dagen heeft een stimulerend effect op de bijnierschors, een antioxiderende werking en moduleert de immunologische status. Het is het meest effectief bij patiënten met stadium I en II longsarcoïdose met een ziekteduur van niet meer dan 1 jaar. Voor degenen die ziek zijn, is een langere periode van vasten geïndiceerd als hulpmethode in combinatie met GCS.

Longtransplantatie is de afgelopen jaren in veel landen van de wereld een echte operatie geworden. De indicatie voor transplantatie kunnen ernstige vormen van longsarcoïdose stadia III-IV zijn. Overleving na longtransplantatie gedurende het eerste jaar is tot 80%, binnen 4 jaar - tot 60%. Het is belangrijk om transplantaatafstoting tegen te gaan. Klinieken in de VS, Groot-Brittannië, Noorwegen en Frankrijk hebben positieve ervaringen met longtransplantatie bij sarcoïdose.

Conclusie

De kwestie van de plaats en methoden voor de behandeling van sarcoïdose blijft open. Het huidige ontwikkelingsniveau van de medische wetenschap biedt alleen controle over de symptomen, maar tot nu toe is er geen overtuigend bewijs dat enige therapiemethode het beloop van sarcoïdose kan veranderen.

Longartsen, reumatologen, fysiotherapeuten, immunologen en specialisten in vele andere takken van de geneeskunde hebben veel werk te doen om de etiologie van sarcoïdose te ontrafelen en aanwijzingen te vinden voor de behandeling ervan.

Referenties

1. Amineva L.Kh. Diagnose, behandeling en apotheekobservatie van patiënten met sarcoïdose: samenvatting van het proefschrift. ... kan. honing. Wetenschappen. Oefa, 1999.

2. Borisov SE, Kupavtseva E.A. // Za. wetenschappelijk tr., opgedragen aan 80ste verjaardag van het Research Institute of Phthiiopulmonology MMA vernoemd naar HEN. Sechenov. M., 1998. S. 62.

3. Ilkovich M.M. en anderen // Ter. archief. 1996. nr. 3. S. 83.

4. Ilkovich M.M. enz. // Pulmonologie. 1999. Nr. 3. S. 71.

5. Kostina Z.I. en anderen // Probl. badkuip. 1995. Nr. 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Prob. badkuip. 1982. nr. 7. S. 37.

7. Ozerova LV en anderen // Probl. badkuip. 1999. Nr. 1. S. 44.

8. Romanov V.V. // Prob. badkuip. 2001. Nr. 3. S. 45.

9. Khomenko A.G. Sarcoïdose als systemische granulomatose. M., 1999.

10. Shilova MV en anderen // Probl. badkuip. 2001. Nr. 6. P. 6.

11. Baughman R.P., Lagere E.E. // Sarcoïdose Vasc. Diffuse longdis. 2001. V. 18. Nr. 1. P. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. //Amer. fam. Arts. 1998. V. 58. Nr. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. //Amer. J. Krit. Zorg Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan NS, Jones P.W. // Cochrane Database Syst. ds. 2000. Nr. 2. CD 001114.

15. Sharma OP // Boog. neurol. 1998. V. 55. Nr. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // kliniek. Borst Med. 1997. V. 18. Nr. 4. P. 843.

Voor citaat: Vizel AA, Vizel I.Yu. Sarcoïdose: internationale consensusdocumenten en aanbevelingen // BC. 2014. Nr. 5. S. 356

Sarcoïdose in de moderne betekenis van het woord is een epithelioïde cel-multi-orgaangranulomatose van onbekende aard. Sarcoïdose komt wereldwijd voor en treft mensen van alle leeftijden, rassen en geslachten, maar komt vaker voor bij volwassenen van 20-40 jaar, Afro-Amerikanen en Scandinaviërs. Symptomen en ernst variëren per geslacht en ras, waarbij Afro-Amerikanen een ernstiger beloop van sarcoïdose hebben dan blanken. Extrapulmonale manifestaties variëren per populatie: Afro-Amerikanen hebben meer kans op chronische uveïtis, Noord-Europeanen hebben meer pijnlijke huidlaesies en Japanners hebben hart- en ooglaesies. In Rusland werden etnische kenmerken van het beloop van sarcoïdose niet opgemerkt, intrathoracale manifestaties van de ziekte overheersen.

De eerste internationale overeenkomst over sarcoïdose, gepubliceerd in 1999, blijft vandaag relevant. Moderne diagnostische methoden maken het mogelijk om een ​​diagnose te stellen met een voldoende hoge nauwkeurigheid. De behandeling van deze ziekte is echter onderwerp van voortdurende discussies, waarvan het resultaat één algemene samenvatting is: als we de oorzaak van de ziekte niet kennen, kunnen we er geen invloed op uitoefenen, dan moet de behandeling gericht zijn op het voorkomen of het beheersen van orgaanschade, het verlichten van symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten. Bij het voorschrijven van een behandeling is het noodzakelijk om de verwachte voordelen af ​​te wegen tegen mogelijke bijwerkingen (AE's) en gevolgen op lange termijn.

Granulomateuze ontsteking in de longen kan om vele redenen voorkomen, waaronder de aanwezigheid van een specifiek antigeen dat een granulomateuze respons induceert. Paradoxaal genoeg, maar het prototype van een dergelijke reactie is longtuberculose, waarbij het micro-organisme een provocerend antigeen is. Het lijdt geen twijfel dat het doel van de behandeling van tuberculose de vernietiging van de ziekteverwekker en de zuivering van het macro-organisme ervan is. Het is onwaarschijnlijk dat de behandeling van granulomateuze ontsteking bij tuberculose met antigranulomateuze immunosuppressiva succesvol zal zijn. Het reële risico op het ontwikkelen van tuberculose bij patiënten die infliximab krijgen, bevestigt dit standpunt.

Het beheer van patiënten met sarcoïdose vindt in de regel plaats met de deelname van een longarts en voor extrapulmonale manifestaties vereist dit een multidisciplinaire aanpak. De patiënt moet een oogarts raadplegen voor oogbeschadiging, een cardioloog voor hartbeschadiging, een neuroloog voor betrokkenheid van het zenuwstelsel, een nefroloog voor nierbeschadiging, enz. Tegenwoordig erkennen internationale experts op het gebied van sarcoïdose dat een aanzienlijk deel van de patiënten met sarcoïdose geen behandeling terwijl er patiënten zijn die zeker therapie nodig hebben.

Bij het evalueren van de effectiviteit van de behandeling is het belangrijk om de juiste parameters te kiezen waarop we zullen vertrouwen bij het beoordelen van de activiteit van het proces en het voorspellen van waarschijnlijke exacerbaties en terugvallen. Als objectieve beoordelingscriteria worden verslechtering van het stralingspatroon en de ademhalingsfunctie (geforceerde vitale capaciteit en diffusiecapaciteit voor koolmonoxide), verhoogde dyspneu en een toename van de behoefte aan systemische therapie gebruikt. Met de afschaffing van immunosuppressieve therapie varieert het herhalingspercentage van sarcoïdose van 13 tot 75%. In de meeste onderzoeken is er geen duidelijke definitie van exacerbatie. Er is een groot risico dat een exacerbatie van sarcoïdose wordt aangezien voor een terugval.

Onlangs is een overzichtsartikel gepubliceerd waarin de auteurs erop wezen dat exacerbaties van sarcoïdose mogelijk geen echte recidieven van sarcoïdose zijn, maar eerder een situatie waarin de ziekte daadwerkelijk aanhoudt en de klinische respons slechts een tijdelijke verbetering is als reactie op lopende immunosuppressieve therapie. Omdat we niet weten welk antigeen sarcoïdose veroorzaakt, is het moeilijk vast te stellen of dit antigeen uit het lichaam is geëlimineerd en of de ziekte inderdaad in remissie is gegaan. Hetzelfde artikel benadrukt dat eerder beschikbare markers van actieve granulomateuze ontsteking bij sarcoïdose, waaronder serum angiotensine-converting enzyme, gallium-67-scans, bronchoalveolaire lavage-vloeistofanalyse, vaak veranderen onder invloed van effectieve therapie en geen voorspellers kunnen zijn van terugval, met name galliumopname 67, die snel wordt onderdrukt door het gebruik van glucocorticosteroïden (GCS), ongeacht het effect op sarcoïdose zelf.

Als moderne en betrouwbare criteria voor de activiteit van het proces en de effectiviteit van therapie, wordt voorgesteld om het niveau van oplosbare interleukine (IL)-2-receptor in bloedserum en het resultaat van positronemissietomografie (PET) met 18F-fluordeoxyglucose te evalueren (FDG). Een recent gepubliceerde studie toonde de mogelijkheid aan om patiënten met sarcoïdose te volgen door het niveau van oplosbare IL-2-receptor en PET FDG te beoordelen. Verdere studies zijn nodig om deze verklaringen te bevestigen, maar hun resultaten kunnen significante klinische en financiële implicaties hebben. PET FDG is een dure test, maar door verstandig gebruik van deze techniek kunnen clinici andere, duurdere of potentieel gevaarlijke behandelingen beperken. Bovendien ondersteunen aanhoudend verhoogde niveaus van oplosbare IL-2-receptor en veranderingen in PET FDG de veronderstelling dat veel exacerbaties van sarcoïdose in werkelijkheid een manifestatie zijn van chronisch actuele sarcoïdose, die gedeeltelijk wordt onderdrukt door immunosuppressieve therapie, en echte remissie van de ziekte is niet bereikt.

In 2013 ontwikkelde de International Association for Sarcoidosis and Pulmonary Granulomatosis (WASOG) consensusrichtlijnen voor de behandeling van sarcoïdose, waarvan de belangrijkste punten hieronder worden weergegeven.

Geneesmiddelen die worden gebruikt om sarcoïdose te behandelen

Corticosteroïden worden beschouwd als eerstelijnsgeneesmiddelen voor patiënten met sarcoïdose voor wie behandeling is geïndiceerd. Orale corticosteroïden verminderen bij de meeste patiënten de systemische ontsteking, waardoor orgaanschade wordt vertraagd, gestopt en zelfs voorkomen. GCS kan worden voorgeschreven als monotherapie of in combinatie met andere geneesmiddelen. De aanbevolen dagelijkse dosis varieert van 3 tot 40 mg / dag (en alleen bij pulstherapie, 1000 mg eenmaal) met een afname gedurende ten minste 9-12 maanden. De gevolgen van het gebruik van corticosteroïden kunnen diabetes mellitus, arteriële hypertensie, gewichtstoename, cataracten, glaucoom zijn. Bij langdurig gebruik van corticosteroïden wordt aanbevolen om osteoporose op te sporen en te behandelen, ter onderzoek door een oogarts. Het is ook nodig om de bloeddruk, het lichaamsgewicht, de bloedglucose en de botdichtheid onder controle te houden. Lokale corticosteroïden of injecties op de plaats van de laesie worden aanbevolen voor huidlaesies en oogdruppels worden voorgeschreven voor uveïtis. Inhalatiecorticosteroïden kunnen nuttig zijn in gevallen van bewezen bronchiale hyperreactiviteit en hoestsyndroom.

Hydroxychloroquine. Bij de behandeling van sarcoïdose is dit antimalariamiddel het meest effectief in gevallen van huidlaesies, gewrichten en hypercalciëmie in een dosis van 200-400 mg / dag. Bij het gebruik van hydroxychloroquine zijn gezichtsstoornissen, veranderingen in de lever en de huid mogelijk. Wegens oculotoxiciteit (maculotoxiciteit) elke 6 maanden. een onderzoek door een oogarts. Een ander antimalariamiddel, chloroquine, wordt gebruikt voor de behandeling van cutane en pulmonale sarcoïdose. Het is waarschijnlijker dan hydroxychloroquine dat het bijwerkingen veroorzaakt aan de kant van het maagdarmkanaal en de gezichtsorganen en wordt daarom minder vaak gebruikt.

Methotrexaat is momenteel een van de meest bestudeerde en meest voorgeschreven steroïde vervangende geneesmiddelen voor sarcoïdose. In vergelijking met andere cytotoxische middelen die bij sarcoïdose worden gebruikt, heeft dit medicijn een hoge werkzaamheid, lage toxiciteit en lage kosten. Methotrexaat is een structurele antagonist van aan foliumzuur gerelateerde enzymen. Het belangrijkste enzym is dihydrofolaatreductase. Foliumzuurafhankelijke enzymen zijn betrokken bij de synthese van DNA en RNA. De invloedsroute van methotrexaat op ontstekingsziekten is slechts gedeeltelijk bekend (de werkingsmechanismen zijn ontstekingsremmend, immunomodulerend en antiproliferatief). In 2013 ontwikkelden WASOG-experts aanbevelingen voor het gebruik van methotrexaat bij sarcoïdose en publiceerden deze niet alleen, maar creëerden ook een mobiele applicatie voor smartphones en tablets waarmee u de gids kunt gebruiken en kunt aanvullen met uw klinische gevallen.

1) tweedelijnsmedicijn:

• met ongevoelig voor steroïden;
• met bijwerkingen veroorzaakt door steroïden;
• als middel om de dosis van een steroïde te verlagen;

2) een eerstelijnsgeneesmiddel als mono- of combinatietherapie met steroïden.

Vooral vaak wordt dit medicijn aanbevolen door experts in neurosarcoïdose. Bij sarcoïdose wordt methotrexaat oraal ingenomen in een dosis van 2,5-15 mg 1 r./week. Bij neurosarcoïdose en sarcoïdose van het hart en de ogen kunnen de doses oplopen tot 25 mg 1 r./week. Subcutane toediening kan worden voorgesteld in geval van intolerantie of onvoldoende respons. Voor gastro-intestinale bijwerkingen, waaronder mucositis, wordt aanbevolen de orale dosis over een periode van 12 uur in 2 delen te verdelen. Het medicijn is giftig voor de lever en het bloedsysteem en kan longfibrose veroorzaken. Het wordt voornamelijk in de urine uitgescheiden. Elke 1-3 maanden het is noodzakelijk om een ​​algemene klinische bloedtest, functionele tests van de lever en de nieren uit te voeren. Bij nierfalen is dosisaanpassing of overschakeling op een ander geneesmiddel vereist (serumcreatinine > 1,5; glomerulaire filtratie<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

azathioprine De WASOG-experts merkten op dat er beperkte onderzoeken zijn die aantonen dat azathioprine even effectief is als methotrexaat bij de behandeling van sarcoïdose. Het wordt gebruikt voor contra-indicaties voor behandeling met methotrexaat, zoals nier- of leverfunctiestoornissen. Het medicijn wordt voorgeschreven in een dosis van 50-200 mg / dag. Bij gebruik van azathioprine kunnen de volgende bijwerkingen optreden: reacties van het bloed en het maagdarmkanaal, dyspepsie, mondzweren, spierpijn, zwakte, geelzucht en wazig zien. Het is bewezen dat azathioprine vaker dan methotrexaat leidt tot opportunistische infecties en een neiging tot maligniteit. Sommige clinici bevelen aan om vóór de eerste afspraak met azathioprine het niveau van thiopirine S-methyltransferase te beoordelen, bij een tekort waarvan het risico op het ontwikkelen van toxische reacties toeneemt. Anderen bevelen een algemeen klinisch bloedonderzoek aan na 2 en 4 weken. na de start van de behandeling. Elke 1-3 maanden een algemene klinische bloedtest, functionele tests van de lever en de nieren moeten worden uitgevoerd.

Mycofenolaatmofetil is ontwikkeld om afstoting van transplantaten te voorkomen en is momenteel geïndiceerd voor een aantal auto-immuun- en ontstekingsziekten, waaronder reumatoïde artritis en lupus-nefritis. Sommige waarnemingen hebben de effectiviteit ervan aangetoond bij de behandeling van sarcoïdose. Aanbevolen doses - 500-1500 mg 2 roebel / dag. Bijwerkingen geassocieerd met mycofenolaatmofetil omvatten diarree, leukopenie, sepsis en braken. In vergelijking met azathioprine gaat het gebruik ervan vaker gepaard met opportunistische infecties en maligniteiten. Aanbevolen ten minste om de 3 maanden. voer een algemene klinische bloedtest, functionele tests van de lever en de nieren uit.

Leflunomide is een cytotoxisch middel dat alleen of in combinatie met methotrexaat wordt gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis. Bij sarcoïdose zijn indicaties voor de benoeming ervan schade aan de ogen en longen. Aanbevolen doses - 10-20 mg / dag. Mogelijke reacties van het bloedsysteem en hepatotoxiciteit. Hoewel de ervaring met dit geneesmiddel beperkt is, kan het een alternatief zijn voor patiënten die methotrexaat niet verdragen. Om de tolerantie onder controle te houden, wordt aanbevolen om elke 1-3 maanden een algemene klinische bloedtest, functionele tests van de lever en de nieren uit te voeren. Met de ontwikkeling van een ernstige toxische reactie wordt colestyramine voorgeschreven.

Cyclofosfamide is vanwege zijn hoge toxiciteit meestal voorbehouden aan patiënten met ernstige sarcoïdose die ongevoelig zijn voor methotrexaat en azathioprine. Afzonderlijke waarnemingen hebben aangetoond dat cyclofosfamide effectief is bij ernstige neurosarcoïdose die resistent is tegen andere soorten behandeling, waaronder intraveneuze corticosteroïden en therapie met geneesmiddelen die de activiteit van tumornecrosefactor (anti-TNF) onderdrukken. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken, anorexia, alopecia, acne, leukopenie, mondzweren, hyperpigmentatie van de huid en zwakte. Minder vaak voorkomend zijn ernstigere gebeurtenissen zoals hemorragische cystitis en een verhoogd risico op kanker. In vergelijking met dagelijkse orale toediening van het geneesmiddel is intermitterende intraveneuze toediening minder toxisch. Net als bij andere immunosuppressiva moet de controle elke 1-3 maanden een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten omvatten. Urineonderzoek wordt maandelijks gedaan vanwege het risico op het ontwikkelen van blaaskanker.

Infliximab. De TNF-α-remmer, infliximab-infusie, is goedgekeurd voor gebruik bij verschillende ontstekingsziekten, waaronder reumatoïde artritis en de ziekte van Crohn. Een klein aantal kortetermijnstudies heeft aangetoond dat infliximab de symptomen van sarcoïdose vermindert bij patiënten die ongevoelig zijn voor andere behandelingen. Adviseren

3-5 mg/kg aanvankelijk elke 2 weken, daarna elke

4-8 weken Infliximab kan allergische reacties veroorzaken, het risico op infecties, met name tuberculose, verhogen, congestief hartfalen verergeren en het risico op maligniteit verhogen. Er kan een ernstige reactie op de infusie optreden, waaronder anafylaxie. Infliximab verhoogt ook het risico op infecties en bepaalde soorten kanker, auto-immuunziekten en demeniniserende ziekten. Mantoux tuberculine huidtest wordt aanbevolen voorafgaand aan het gebruik van infliximab en mag niet worden gebruikt in geval van tekenen van actieve infectie. Bij de behandeling van patiënten met sarcoïdose met infliximab leidt stopzetting van het geneesmiddel met een zeer hoge waarschijnlijkheid tot een terugval.

Amalimumab. De TNF-remmer adalimumab (subcutane injectie) is goedgekeurd voor gebruik bij reumatoïde en bepaalde andere vormen van artritis. Een beperkt aantal waarnemingen wijst erop dat adalimumab de manifestaties van sarcoïdose vermindert. Aanbevolen doseringen - 40-80 mg elke 1-2 weken. Adalimumab kan verschillende bijwerkingen veroorzaken, waaronder buikpijn, misselijkheid, diarree, dyspepsie, hoofdpijn, huiduitslag, jeuk, faryngitis, sinusitis, tonsillitis, allergische reacties, verhoogd risico op infecties, vooral tuberculose, verergering van congestief hartfalen, verhoogd risico op maligniteit. Beschreven lokale reacties op de injectieplaats. Adalimumab verhoogt ook het risico op het ontwikkelen van bepaalde soorten kanker, auto-immuunziekten en demyeliniserende ziekten. Adalimumab kan worden gegeven aan patiënten die succesvol zijn behandeld met infliximab en die antilichamen ontwikkelen. Testen van de huid met tuberculine wordt aanbevolen voordat met adalimumab wordt begonnen en mag niet worden gebruikt als er tekenen van actieve infectie zijn.

Pentoxifylline. Het medicijn is geregistreerd voor de behandeling van claudicatio intermittens en bij sarcoïdose in een dosering van 1200-2000 mg / dag kan het worden gebruikt om de dosis corticosteroïden te verlagen. De belangrijkste AE is misselijkheid, wat vaak voorkomt bij doses die worden gebruikt om sarcoïdose te behandelen.

Derivaten van tetracycline. Minocycline en doxycycline hebben positieve effecten laten zien bij de behandeling van huidsarcoïdose. Precieze aanbevelingen worden niet gegeven. Beide medicijnen kunnen misselijkheid veroorzaken, terwijl minocycline hepatitis en duizeligheid kan veroorzaken.

Macroliden. Een aantal onderzoeken wijst op de werkzaamheid van azitromycine bij langdurig gebruik (3 maanden of langer). Een combinatie van azithromycine, levofloxacine, rifampicine en ethambutol wordt bestudeerd (het "CLEAR-regime"), maar er zijn studies aan de gang.

Kenmerken van therapie van sarcoïdose van verschillende lokalisatie

Sarcoïdose van de longen. De benadering van de behandeling van patiënten met pulmonale sarcoïdose hangt af van de aanwezigheid van symptomen van de ziekte en de ernst van hun manifestaties en functionele stoornissen. Asymptomatische patiënten met bestralingsstadium 0 of I van sarcoïdose hebben geen behandeling nodig. Buitenlandse experts merken op dat er onvoldoende reden is om GCS te gebruiken bij patiënten met stadium II-IV sarcoïdose zonder kortademigheid. Als patiënten een normale functie van externe ademhaling hebben of enigszins verminderd zijn, kunnen ze onder observatie blijven. Ongeveer 70% van deze patiënten blijft stabiel of verbetert spontaan. Bij patiënten met stadium 0 en I sarcoïdose met dyspnoe, wordt echocardiografie aanbevolen om de oorzaak van dyspneu te bepalen, inclusief cardiale. Röntgencomputertomografie met hoge resolutie onthult veranderingen in het longparenchym die niet zichtbaar zijn op een thoraxfoto. Als de aanwezigheid van congestief hartfalen of pulmonale hypertensie niet is bewezen, moet het gebruik van corticosteroïden worden overwogen.

Corticosteroïden blijven de geneesmiddelen van eerste keuze voor tekenen van schade aan het longparenchym met respiratoire insufficiëntie. De aanvangsdosis is 20-40 mg prednisolon of het equivalent daarvan. De patiënt die GCS krijgt, moet elke dag onder medisch toezicht staan

1-3 maanden Afhankelijk van de toestand van de patiënt bij deze bezoeken, kan de dosis worden verlaagd. Na 3-6 maanden. de dosis corticosteroïden moet worden verlaagd tot een fysiologisch niveau - bijvoorbeeld prednison tot 10 mg / dag of minder. Als deze verlaging niet voldoende is om effectief onder controle te komen of als er toxische reacties zijn ontstaan ​​door het gebruik van corticosteroïden, moet een aanvullende behandeling met steroïdvervangende geneesmiddelen, zoals methotrexaat of azathioprine, worden overwogen. Beide geneesmiddelen worden tot 6 maanden gebruikt. om hun effectiviteit te evalueren, die meestal hoog is (2/3 van de patiënten). Er zijn bepaalde rechtvaardigingen voor de combinatie van 2 cytostatica. Leflunomide kan ook worden gebruikt in combinatie met methotrexaat. Als er geen effect wordt verkregen als reactie op het gebruik van prednisolon in combinatie met cytotoxische middelen, moet de arts beoordelen of de fase van longaantasting omkeerbaar is (granuloom of fibrose).

Bovendien moet de arts zich bewust zijn van de aanwezigheid van pulmonale hypertensie als oorzaak van dyspneu. Er zijn ook extrapulmonale oorzaken van dyspneu, zoals bloedarmoede, hartfalen, obesitas, andere systemische ziekten en vermoeidheidssyndroom. De 6 minuten durende looptest of cardiopulmonale inspanningstest kan helpen bepalen wat er precies gebeurt tijdens het sporten. Het is noodzakelijk om patiënten te identificeren die zuurstofondersteuning nodig hebben.

Al deze geneesmiddelen zijn effectief bij de behandeling van ontstekingsprocessen in de longen, maar leiden niet tot de regressie van fibrose. Het effect is meestal binnen 3-6 maanden zichtbaar. vanaf het moment van voorschrijven van een van de geneesmiddelen.

Sarcoïdose van het hart komt voor in 5-20% van de gevallen van sarcoïdose. De overleving van deze patiënten is direct gecorreleerd met het behoud van de normale linkerventrikelfunctie. Er is geen verschil in overleving van de patiënt gedurende 5 jaar bij behandeling met prednisolon in een dosis hoger dan 30 mg/dag of lager dan deze dosis. Veel patiënten met ernstige cardiomyopathie en chronische sarcoïdose hebben therapie nodig om de progressie van hartdisfunctie te verminderen. Cytotoxische middelen worden vaak gebruikt om de dosis corticosteroïden te verlagen bij patiënten met een verlaging van de linkerventrikelejectiefractie (minder dan 50%) die een dagelijkse dosis van meer dan 10 mg prednisolon nodig hebben om de hartfunctie te stabiliseren. De rol van TNF-α-remmers blijft onduidelijk, aangezien dit type therapie congestief hartfalen en niet-sarcoïde cardiomyopathie kan verergeren. Studies uitgevoerd bij kleine groepen patiënten hebben echter een positief effect van deze geneesmiddelen bij cardiale sarcoïdose aangetoond. Momenteel worden indicaties voor profylactische implantatie van een defibrillator of pacemaker ontwikkeld. De effectiviteit van radiofrequente ablatie voor de preventie van hartritmestoornissen bij sarcoïdose is niet vastgesteld en de ervaring met het gebruik ervan is beperkt. Omdat cardiale betrokkenheid bij sarcoïdose vaak diffuus is, is het vaak niet mogelijk om de plaats voor ablatie te bepalen. Permanente pacemakers worden aanbevolen voor een hoge mate van hartblokkade.

Harttransplantatie is geïndiceerd bij patiënten met ernstige cardiale sarcoïdose en heeft een goede overlevingskans in vergelijking met transplantaties voor andere hartlaesies, hoewel terugval van het granulomateuze proces mogelijk is in het getransplanteerde hart.

Oogbetrokkenheid is goed voor 11% van alle gevallen van sarcoïdose. Sarcoïdose beïnvloedt elk deel van het oog, inclusief de traanklieren, het oppervlak van het oog en de voorste en achterste segmenten. De behandeling hangt af van de specifieke manifestaties en hun ernst.

Uveïtis wordt behandeld door een oogarts in samenwerking met een longarts of reumatoloog die systemische sarcoïdose behandelt. Uveïtis anterior wordt vaak behandeld met oogdruppels met glucocorticosteroïden om ontstekingen te onderdrukken, en druppels voor accommodatieverlamming om pijn te verlichten en de ontwikkeling van intraoculaire littekens te voorkomen. In sommige gevallen worden perioculaire injecties met corticosteroïden en intraoculaire langwerkende corticosteroïd-implantaten gebruikt. Het gebruik van implantaten gaat echter vaker gepaard met het ontstaan ​​van cataract en glaucoom en wordt momenteel bestudeerd. In ernstige gevallen kan infliximab effectief zijn.

Posterieure uveïtis en panuveïtis worden meestal behandeld met systemische therapie. Systemische corticosteroïden zijn effectief bij het beheersen van ontstekingen, zowel in de beginfase als in de late stadia. Als meer dan 10 mg prednisolon nodig is om de ziekte onder controle te houden, moeten steroïdvervangende geneesmiddelen worden gebruikt: methotrexaat, azathioprine, mycofenolaatmofetil. Recente ervaring suggereert dat de anti-TNF monoklonale antilichamen infliximab of adalimumab ook effectief zijn. Voor alle uveïtis, inclusief sarcoïdose, zijn beide geneesmiddelen effectief als ze ongevoelig zijn voor andere behandelingen.

Neurosarcoïdose is goed voor ongeveer 5-15% van de gevallen van sarcoïdose. De neurologische manifestaties van sarcoïdose omvatten craniale neuropathie, meningeale betrokkenheid (acute en chronische meningitis), hydrocephalus, CNS-parenchymale laesies (endocrinopathieën, massalaesies, encefalo/vasculopathieën, toevallen en ruggenmergafwijkingen), perifere neuropathieën en myopathie.

Systemische corticosteroïden worden aanbevolen voor eerstelijnstherapie. Om complicaties bij langdurig gebruik van corticosteroïden te voorkomen, wordt aanbevolen om de behandeling met cytostatica in de vroege stadia van de behandeling aan te vullen bij die patiënten die het meest waarschijnlijk langdurige therapie nodig hebben. Patiënten met een acute ziekte en een ernstig beloop krijgen gedurende 3 dagen IV hoge doses methylprednisolon of anti-TNF-therapie. Infliximab wordt ook gebruikt om de chronische vorm van neurosarcoïdose te behandelen of als een "overbrugging", totdat het effect van ontstekingsremmende therapie is bereikt, wat gewoonlijk 2-3 maanden duurt. Infliximab-infusies worden elke 2-8 weken gegeven. of met langere tussenpozen zoals klinisch geïndiceerd. Van mycofenolaat en cyclofosfamide is aangetoond dat ze effectief zijn in geselecteerde gevallen van GCS-refractaire neurosarcoïdose.

Huidlaesies komen voor bij 25% van de patiënten met sarcoïdose. Hoewel niet levensbedreigend, kan huidsarcoïdose aanzienlijke cosmetische problemen veroorzaken die een aanzienlijke impact hebben op de kwaliteit van leven. Als de patiënt weinig lokale veranderingen heeft, is het gebruik van een crème met corticosteroïden of injecties met corticosteroïden op de plaats van de laesie effectief. Als de laesies niet reageren op lokale behandeling of als de huidziekte uitgebreider is, kan een soort systemische therapie nodig zijn. Systemische corticosteroïden worden meestal gebruikt om een ​​snel effect te bereiken. Maar vanwege het risico op bijwerkingen moeten andere geneesmiddelen worden overwogen voor langdurige behandeling. Hydroxychloroquine is vaak het eerste keus steroïde-verlagende medicijn. Onder cytostatica kan de beste respons worden verkregen met het gebruik van methotrexaat. In sommige milde gevallen zijn tetracyclinederivaten effectief.

Bij extreem ernstige huidsarcoïdose kan infliximab worden gebruikt. In sommige gevallen worden chloroquine en thalidomide gebruikt. De benaderingen voor de behandeling van verschillende vormen van huidsarcoïdose zijn verschillend. Bij lupus pernio is in grote retrospectieve onderzoeken aangetoond dat anti-TNF-therapie significant effectiever is dan cytostatica en antimalariamiddelen en moet worden beschouwd als tweedelijnsbehandeling bij de behandeling van deze specifieke vorm van huidsarcoïdose. Anti-TNF-therapie gaat echter gepaard met grotere toxiciteit en de risico-batenverhouding bij de behandeling van dit chronische proces moet worden afgewogen.

Leversarcoïdose komt voor met een incidentie van 11% (op basis van symptomen) tot 80% (op basis van leverbiopsie). De meeste patiënten met leversarcoïdose hebben geen behandeling nodig. Deze patiënten zijn asymptomatisch of vertonen licht verhoogde leverfunctietesten, geen bewijs van cholestase (normale bilirubinewaarden) en normale synthetische leverfunctie, en geen hepatomegalie bij lichamelijk en/of radiologisch onderzoek. De reden voor het starten van systemische therapie voor hepatische sarcoïdose is een toename van leverfunctietesten met meer dan 3 keer de bovengrens van normaal, zelfs als er geen symptomen zijn. Eerstelijnsgeneesmiddelen zijn meestal systemische corticosteroïden. Als de respons met GCS onvoldoende is, worden cytostatica gebruikt. Het gebruik van azathioprine in deze situatie is het meest bestudeerd. Methotrexaat en leflunomide leiden vaker tot hepatotoxische reacties. Azathioprine heeft echter ook hepatotoxiciteit, waardoor leverfunctietests en monitoring nodig zijn. Ursodecholzuur in een dosis van 10 mg/kg/dag kan worden gebruikt om symptomen van cholestase zoals geelzucht en pruritus te behandelen. Helaas kan cirrose, ondanks behandeling, verergeren en zelfs leiden tot de noodzaak van een levertransplantatie.

Splenomegalie komt vaker voor bij sarcoïdose dan bij hepatomegalie, maar vereist vaak geen behandeling bij diagnose en kan spontaan verdwijnen. Er zijn beperkte gegevens waarop behandelaanbevelingen kunnen worden gebaseerd, maar hypersplenisme met cytopenie of miltinfarct zijn indicaties voor het starten van medicamenteuze therapie. Systemische corticosteroïden leiden tot een goed resultaat. In de regel wordt splenectomie niet uitgevoerd.

Nefropathie bij sarcoïdose manifesteert zich vaker als interstitiële nefritis, granulomateuze ontsteking of andere pathologische kenmerken zoals membraneuze nefropathie, proliferatieve of crescentische glomerulonefritis, focale glomerulosclerose en zelfs IgA-nefropathie kan optreden.

Aangezien er weinig grond is voor therapeutische aanbevelingen, wordt begonnen met prednisolon met 40 mg/dag met een geleidelijke verlaging van de dosis, zoals aanbevolen voor sarcoïdose van andere organen, wanneer nierfalen wordt vastgesteld. De nierfunctie verbetert meestal, hoewel het niet altijd mogelijk is om normale creatininespiegels te bereiken. In zeldzame gevallen is een niertransplantatie nodig.

Een verhoogde productie van 1,25-(OH)2-vitamine D3 door longmacrofagen en granulomen kan een verhoogde calciumopname veroorzaken. Als gevolg hiervan leidt dit bij ongeveer 5% van de patiënten met sarcoïdose tot hypercalciëmie, hypercalciurie komt iets vaker voor. Nefrocalcinose kan optreden als gevolg van aanhoudende hypercalciëmie en/of hypercalciurie en leiden tot nierfalen. Bij ernstigere hypercalciëmie (Ca > 11 mg/dL) of nefrolithiasis wordt prednison gewoonlijk voorgeschreven in een dosis van

20-40 mg/dag. De afname van het niveau van hypercalciëmie treedt meestal snel op, en na 1-2 maanden. u kunt beginnen met het verlagen van de dosis corticosteroïden. Vitamine D-supplementen en -recepten moeten worden vermeden bij hypercalciëmie en hypercalciumurie Ketoconazol heeft geen direct effect op granuloma sarcoïdose, maar remt het vitamine D-metabolisme en kan worden gebruikt als aanvullende therapie voor hypercalciëmie en hypercalciurie.

De kwaliteit van leven van patiënten met sarcoïdose wordt niet alleen verminderd door schade aan specifieke organen, maar ook door vermoeidheid, psychische nood en pijn, vooral wanneer ze chronisch worden. Specifieke therapie voor deze aandoeningen is niet ontwikkeld, maar behandeling van het proces van de belangrijkste lokalisatie verbetert in de regel de toestand van de patiënt. Tegelijkertijd suggereert enig werk dat vermoeidheid in verband kan worden gebracht met het gebruik van prednison. Voorheen konden onverklaarde symptomen zoals vermoeidheid, pijn en cognitieve achteruitgang, althans gedeeltelijk, worden toegeschreven aan dunnevezelneuropathie. De paradox is dat ontstekingsremmende medicijnen mogelijk niet effectief zijn bij deze aandoening, terwijl een bepaald effect wordt bereikt met het gebruik van gabapentine.

De gepresenteerde gegevens weerspiegelen de buitenlandse benadering van de behandeling van patiënten met sarcoïdose, die in een aantal opzichten kan verschillen van de binnenlandse. Russische klinische richtlijnen voor de behandeling van patiënten met sarcoïdose werden eind 2013 opgesteld door experts van de Russian Respiratory Society en zijn vrij beschikbaar op de website www.pulmonology.ru.

Literatuur

1. Hunninghake GW, Costabel U., Ando M. et al. Verklaring over sarcoïdose // Amer. J. Krit. Zorg Med. 1999 Vol. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Veiligheid van synthetische en biologische DMARD's: een systematisch literatuuronderzoek ter informatie van de 2013-update van de EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van reumatoïde artritis // Ann. Reum. Dis. 2014. Vol. 73 (3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Richtlijnen voor de behandeling van sarcoïdose // http://www.sarcoidosisprotocol.org 06.02.2014.
4. Baughman RP, Judson MA Terugvallen van sarcoïdose: wat zijn het en kunnen we voorspellen wie ze krijgt? // EUR. Adem. J. 2014. Vol. 43(2). R.337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Voorspelling van terugval na stopzetting van de behandeling met infliximab bij ernstige sarcoïdose // Eur. Adem. J. 2014. Vol. 43(2). R.602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Multinationale evidence-based aanbevelingen van de World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders voor het gebruik van methotrexaat bij sarcoïdose: integratie van systematisch literatuuronderzoek en deskundig advies van sarcoïdologen wereldwijd // Curr. Opin. Pul. Med. 2013. Vol. 19 (5). R. 545-561.
7. Park MK, Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Steroïdsparende effecten van pentoxifylline bij pulmonale sarcoïdose // Sarcoïdose Vasc. Diffuse long. Dis. 2009 Vol. 26(2). R.121-131.