somatische depressie. Depressiemaskers Depressie en seksuele problemen

De relatie tussen pijnsyndroom en een dergelijke psychische stoornis als depressie is heel gebruikelijk in de praktijk van een psychotherapeut, psychiater en elke somatische arts. Daarom is het erg belangrijk om te weten wat de relatie is tussen chronische algie (pijn) en depressie, aangezien de bovenstaande aandoeningen elkaar aanzienlijk verergeren en pijnsymptomen depressie kunnen verdoezelen.

Pijnstoornis en depressie

Gemaskeerde depressie kan gepaard gaan met somatische manifestaties die de belangrijkste symptomen van depressie maskeren, zoals verminderde stemming en prestatie. Chronische pijn is een van de maskers van een depressieve stoornis. De klachten van patiënten over pijnsensaties van wisselende intensiteit en lokalisatie zijn vaak de belangrijkste in de klachten van de patiënt en het klinische beeld van een depressieve stoornis.

Ook ontwikkelen mensen die aan chronische pijn lijden in de loop van de tijd vaak symptomen van depressie als reactie op pijn en aanhoudende negatieve emoties. Dit verergert het verloop van een chronische pijnstoornis en vereist een complexe behandeling, niet alleen ervan, maar ook van gelijktijdige depressie, omdat het het beeld van de ziekte aanzienlijk verergert en verandert, en ook bijdraagt ​​aan het langdurige verloop ervan.

Chronische pijn en depressie kunnen samen voorkomen en niet de oorzaak van elkaar zijn, dat wil zeggen comorbide zijn. Er wordt dus een typische vicieuze cirkel van "pijn-depressie-pijn" gevormd, wanneer pijn en depressie de ernst van elkaar verergeren.

In dit artikel zullen we het masker verwijderen van depressie, die wordt gemaskeerd (bedekt) door pijn.

Aanhoudende algie (pijn) verdoezelt meestal somatiseerde (gemaskeerde, larve) depressies. Bij deze depressies hebben de aard van pijnsensaties, hun kracht en lokalisatie een atypisch beeld, dat niet kenmerkend is voor bepaalde somatische ziekten. In de regel beschrijven patiënten deze pijnen met verschillende lokalisatie. De pijnen kunnen een flikkerend karakter hebben, maar ook zeer divers zijn in de beschrijving en gewaarwording van de zieken. Er wordt over hen gesproken als "dom, pijn, tranen, knijpen."

Patiënten kunnen naar deze pijnsensaties verwijzen met andere termen, zoals "muffe of donzige kop", "een steen in de onderbuik", "verstopping in de onderrug", enz. Senestopathische verkleuring van pijn kan worden waargenomen wanneer patiënten zich " alsof er iets beweegt en in het hoofd stroomt", "bloed stroomt met moeite door de bloedvaten", "kruipt onder de huid", "het hoofd is vastgebonden als een hoepel", enz. De reden voor het optreden van deze "vreemde" pijnsensaties is een verlaging van de drempel van pijngevoeligheid. Dit wordt waargenomen bij karakteristieke stoornissen van het neurotransmittermetabolisme van serotonine (afname) bij depressie. Dan daalt de drempel van pijngevoeligheid en voelen patiënten pijn onder de drempel, die een ongebruikelijke kleur heeft, zoals hierboven beschreven, en die normaal niet bij deze patiënten voorkomt.

Diagnose van depressie bij pijnstoornis

Patiënten met een niet-gediagnosticeerde depressie bezoeken artsen van verschillende profielen, ondergaan een breed scala aan onderzoeken en kunnen zelfs gehandicapt raken. En een specifieke somatische ziekte die pijn veroorzaakt die patiënten kwelt en een volledig leven verstoort, wordt niet gevonden. In deze cyclus van onderzoeken en consultaties ontwikkelen patiënten een hypochondrische fixatie, wanneer pijn en "mevrouw-ziekte" de hoeksteen van hun leven worden. En het meest aanstootgevende en verschrikkelijke in deze situatie is dat er geen "dame van de ziekte" is, en dit alles is uitgevonden en geaccepteerd als de waarheid door de toch al zieke mensen zelf.

Bij de diagnose van depressie bij deze patiënten kan hun karakteristieke uiterlijk helpen. Deze mensen kiezen vaak voor kleding in donkere of grijze tinten, kleden zich nonchalant, besteden niet genoeg aandacht aan haar, make-up en accessoires (dit komt vaker voor bij vrouwen). Bij patiënten met depressieve symptomen worden gezichtsuitdrukkingen en bewegingen schaars, is de spraak traag en zijn de antwoorden monosyllabisch. Uiterlijk wordt volledig getransformeerd op de weg uit een depressie: vrouwen beginnen in de spiegel te kijken, hun lippen te schilderen, hun haar te kammen, en mannen beginnen zich te scheren en toiletwater te gebruiken. Daarom is het bij het diagnosticeren van depressie noodzakelijk om niet alleen de klachten van de patiënt te analyseren, maar ook de "lichaamstaal", d.w.z. non-verbale communicatie.

Een belangrijke rol bij het bepalen van de stoornis is de identificatie van symptomen die kenmerkend zijn voor depressie bij deze patiënten.

Symptomen van depressie:

• verminderde stemming en gebrek aan plezier van wat het eerder bracht,
• angst, die gepaard kan gaan met een snelle hartslag en hoge bloeddruk,
• slaapstoornissen, met vroeg ontwaken met matige of ernstige depressie,
• afname of toename van de eetlust: een persoon vermindert ofwel de hoeveelheid ingenomen voedsel aanzienlijk (vervalt) of, omgekeerd, begint de ziekte te "grijpen" (aan te komen),
• constante zwakte, vermoeidheid, verminderde prestaties,
• geheugenstoornis, verminderd concentratievermogen en het waarnemen van nieuwe informatie,
• menstruatiestoornissen bij vrouwen, tot de afwezigheid van menstruatie,
• verminderde zin in seks,
• dyspepsie (schending van de normale activiteit van het maagdarmkanaal), evenals constipatie. Dit komt omdat het autonome systeem bij een depressieve stoornis "slaapt". En wanneer, op de achtergrond van antidepressiva, een maagzweer verergert bij mijn patiënten of "opvliegers" verschijnen in de menopauze, verheug ik me, omdat ik weet: "De depressie staat op het punt om weg te gaan, het blijft nog even wachten."

Manifestaties van chronisch pijnsyndroom bij gemaskeerde (somatiseerde) depressie:

• de afwezigheid van een ziekte die ten grondslag kan liggen aan chronische pijn,
• atypische aard van het pijnsyndroom, dat de psychogene aard ervan kenmerkt,
• symptomen die kenmerkend zijn voor depressie.

Maar er is een uitweg uit deze situatie! Depressie is te behandelen! En dan verbetert de stemming, wordt het werkvermogen hersteld en verdwijnt de pijn. En het leven speelt weer in felle kleuren!

ZELFMOORD

De dreiging van zelfmoord bij een depressieve patiënt weegt constant op de arts en bepaalt grotendeels de tactiek van de behandeling. Het probleem van zelfmoord wordt momenteel op grote schaal ontwikkeld door psychologen en sociologen, maar in dit boek wordt het alleen in het klinische aspect beschouwd en alleen in relatie tot patiënten met endogene depressie. Het is algemeen aanvaard, en dit komt uiteraard overeen met de realiteit, dat alle patiënten met een depressie in een of andere mate zelfmoordneigingen hebben of in elk geval een uitgesproken onwil om in verschillende mate te leven. Zulke patiënten verklaren dat het leven hen zwaar weegt, dat ze niet nadenken over de mogelijkheid van zelfmoord, maar als de dood vanzelf zou komen, als gevolg van een ongeval of ziekte, zou het zo erg zijn. In andere gevallen zegt de patiënt dat hij van de dood droomt, hoewel hij er niets aan zal doen. Sommige patiënten hebben sporadische of aanhoudende zelfmoordgedachten, en sommigen van hen realiseren deze ideeën in min of meer ernstige zelfmoordpogingen.

Daarom is de belangrijkste taak van een psychiater om het risico op zelfmoord bij een depressieve patiënt correct in te schatten. Het standpunt dat de arts altijd moet uitgaan van de maximale kans op zelfmoord en alle extreme maatregelen moet nemen (ziekenhuisopname, strikt toezicht en ziekenhuisomstandigheden, enz.), hoewel op het eerste gezicht en

vermindert de kans op zelfmoord, maar is waarschijnlijk niet acceptabel. Ten eerste is het zelfs praktisch onmogelijk om alle patiënten met een depressie in het ziekenhuis op te nemen, ongeacht de ernst van hun aandoening. Bovendien, belangrijker nog, een ziekenhuisopname die zonder afdoende grond wordt uitgevoerd, veroorzaakt vaak onherstelbare schade aan de patiënt, ondermijnt zijn sociale status, officiële positie, zelfvertrouwen en, wat erg belangrijk is en waar meestal niet veel aandacht aan wordt besteed, ondermijnt de dief van de patiënt bij de dokter..

Als de patiënt en zijn familieleden echt in het gedrag van de arts kunnen zien, in de eerste plaats niet om de patiënt te geven, maar de wens om op veilig te spelen, dan bij de volgende aanval van de ziekte, die meer kan blijken te zijn ernstig, ze zullen proberen de manifestatie van de ziekte voor de psychiater te verbergen of zich gewoon niet op tijd tot hem wenden. In dit geval is het risico op zelfmoord erg hoog. Daarom moet de arts, nadat hij tot de beslissing is gekomen om de patiënt in het ziekenhuis op te nemen, hem en zijn familieleden de noodzaak van deze stap uitleggen, hoewel de uitleg op dit moment misschien niet wordt begrepen. In de toekomst, wanneer de depressie voorbij is, zal de patiënt de motieven van de arts echter kunnen begrijpen en correct kunnen inschatten. Bovendien is het onmogelijk om de patiënt te misleiden, hem in het ziekenhuis op te nemen onder het voorwendsel van een consult in een somatisch ziekenhuis, enz.

Natuurlijk zijn in enkele zeldzame gevallen extreme maatregelen nodig om onvermijdelijke zelfmoord te voorkomen en de patiënt niet te missen die in dit opzicht gevaarlijk is. Maar in de regel geleid door zowel ethische overwegingen als de kans op herhaalde depressie Bij gegeven patiënt in de toekomst, moet de psychiater al het mogelijke doen om contact met hem, zijn geloof en respect te behouden.

Bij het beoordelen van het risico van een suïcidepoging kan het worden voorgesteld als het resultaat van twee tegengesteld gerichte factoren: de intensiteit van suïcidale impulsen en de psychologische barrière die de uitvoering ervan verhindert.

De intensiteit van suïcidale impulsen wordt bepaald door de ernst van de angst, de mate van angst en affectieve spanning, evenals de ernst van de andere hierboven genoemde manifestaties van depressie, die een "depressief wereldbeeld" vormen. Het gevoel van de eigen onmacht, weerloosheid, hulpeloosheid, angst voor het leven en zijn moeilijkheden - dit alles geeft aanleiding tot een verlangen naar zelfmoord bij de patiënt. Het risico op zelfmoord is aanzienlijk verhoogd in de aanwezigheid van depersonalisatie: pijnlijk ervaren verlies van gehechtheid, vervreemding van de omringende manifestaties van het leven, anhedonie, een afname van het levensinstinct en andere manifestaties van depersonalisatie leiden de patiënt "logisch" tot het idee van de noodzaak om op te houden met bestaan. Opgemerkt moet worden dat het uitsterven van het levensinstinct duidelijk kenmerkend is voor zowel depressie als de duur van depersolisatie.

De barrière die het realiseren van suïcidale neigingen verhindert, zijn in de eerste plaats de ethische normen en principes van de patiënt, een plichtsbesef jegens familieleden en anderen, aangenomen verplichtingen, evenals de angst voor dood en pijn. Daarom moet de arts bij het beoordelen van de waarschijnlijkheid van een zelfmoordpoging niet alleen uitgaan van de analyse van symptomen, hun ernst en structuur, maar ook van sociale, persoonlijke en culturele factoren. De rol van deze factoren wordt bevestigd door transculturele studies, die aantonen dat zelfmoordideeën en -acties niet kenmerkend zijn voor sommige beschavingen, in het bijzonder Afrikaanse (Binilio A., 1975), evenals de relatie tussen religiositeit en het risico op zelfmoord, herhaaldelijk opgemerkt door oude auteurs. Gelovige christenen zijn dus relatief stabieler in de strijd tegen zelfmoordneigingen, en dit geldt in de grootste mate voor katholieken, voor wie zelfmoord een onvergeeflijke 'doodzonde' is. Aan de andere kant zijn er beschavingen in de geschiedenis, of beter gezegd in perioden van hun ontwikkeling, waarin zelfmoord een frequente en zelfs eervolle manier was om de problemen van het leven op te lossen. Het volstaat te herinneren aan het Romeinse Rijk in zijn verval, en vooral aan de gewoonte van hara-kiri onder de Japanse samoerai.

Zoals hierboven vermeld, is de beoordeling van de kans op moord zelf een uiterst belangrijke taak bij de behandeling van een patiënt met een depressie. Kennis van de factoren die de psychologische barrière en de houding ten opzichte van zelfmoord verminderen, lijkt daarom noodzakelijk. Immers, zelfs een patiënt met een ernstige depressie doorstaat een worsteling met zichzelf voordat hij besluit zelfmoord te plegen.

Het risico op zelfmoord neemt toe in aanwezigheid van verschillende factoren:

1. Eenzaamheid. In dit opzicht zijn patiënten die volledig geïsoleerd leven, bijzonder gevaarlijk: ze hebben geen gehechtheid en verplichtingen waardoor ze aan het leven vasthouden. Soms weerhoudt de aanwezigheid van een hond of kat in huis, die niemand heeft om voor te zorgen na de dood van de eigenaar, hem ervan om zelfmoord te plegen. Dit geldt vooral voor oudere patiënten. Een gevoel van eenzaamheid en eigen nutteloosheid, last kan ontstaan ​​in een conflict-zaadsituatie.

2. Schending van het levensstereotype en onthouding van een favoriete of gebruikelijke activiteit. In dit geval is het gevaar een depressie die is ontstaan ​​na pensionering en zelfs verhuizing naar een nieuwe woonplaats, naar een nieuwe, onbekende omgeving.

3. Een zelfmoordpoging in het verleden of een voltooide zelfmoord onder familieleden, waarbij als het ware het "verbod" op zelfmoord wordt opgeheven. Dus sommige patiënten van wie de familieleden zelfmoord hebben gepleegd, proberen nauwelijks zelfmoordneigingen te bestrijden en zichzelf ervan te overtuigen dat een dergelijke dood "het lot van hun familie" is.

Factoren die het risico op zelfmoord verhogen, omvatten ook een aantal klinische kenmerken van de ziekte en vooral depersonalisatie. Naast de bovengenoemde redenen vergemakkelijkt het het plegen van zelfmoord vanwege de aanwezigheid van analgesie. Deze factoren omvatten ook langdurige slapeloosheid, pijnlijk ervaren door patiënten, ernstige angst, vaker waargenomen bij vrouwen, vooral bij postpartum- en involutionele depressie.

Ten slotte moet de rol van iatrogenetica worden overwogen. Zo zagen we na het einde van de eerste fase verschillende gevallen van zelfmoord veroorzaakt door de verkeerde tactiek van de arts: uit "psychotherapeutische overwegingen" werd de patiënt verteld dat de ziekte niet zou terugkeren, dat hij rustig en zelfverzekerd kon leven zoals voor de ziekte, en dat hij gewoon je wil moest tonen, de controle over jezelf moest nemen. Een herhaalde aanval overtuigt de patiënt ervan dat de arts een fout heeft gemaakt bij het beoordelen van zijn ziekte, dat de ziekte chronisch en ongeneeslijk zal worden.

Deze gedachten dragen aanzienlijk bij aan zelfmoord. Relatief frequente zelfmoorden bij patiënten met niet-herkende langdurige depressie met ernstige somatische, hypochondrische en depersonalisatiesymptomen. Gebrek aan opluchting, "aftrap" van specialist naar specialist leidt hen tot gedachten aan een niet-herkende en ongeneeslijke ziekte (vaak "kanker"), en om van de kwelling af te komen, proberen dergelijke patiënten zelfmoord te plegen.

Voor verschillende vormen van depressieve toestanden zijn er bepaalde verschillen in de methoden van zelfmoord. Zo wordt zelfmoord bij ernstige melancholische depressie meestal in de ochtenduren gepleegd, vaak door vergiftiging of zelfophanging. Bij ernstige angstige depressies is het tijdstip van zelfmoord minder zeker, hoewel pogingen in de ochtenduren ook niet ongewoon zijn. Zulke patiënten proberen uit het raam te springen, zichzelf onder het transport te werpen, zichzelf messteken toe te brengen. Bij angstige depressies, voortgaand met ideeën van zelfbeschuldiging, beschuldiging en speciale betekenis, zijn langdurige zelfmoorden mogelijk, vaker bij vrouwen. Langdurige zelfmoorden zijn gevaarlijk bij postpartumdepressie.

De ernstigste en meest bekeken pogingen zijn zelfmoordpogingen bij patiënten met het depressieve-depersonalisatiesyndroom. Zelfmoordpogingen bij deze patiënten zijn goed doordacht. Ze worden uitgevoerd met een "koud hoofd", rationeel, niet onder invloed van acuut affect. De afwezigheid van significante psychomotorische achterstand vergemakkelijkt de uitvoering van zelfmoord. Bovendien stelt de analgesie die vaak wordt opgemerkt bij ernstige depersonalisatie, de patiënt in staat om extreem gewelddadige acties uit te voeren. Dus een patiënt met depressief-depersonalisatiesyndroom prikte met een stuk potlood onder de dekens langzaam zijn huid, tussenribspieren en bereikte het hartzakje. Volgens de gezichtsuitdrukking kon niemand in de buurt iets vermoeden, en pas toen de patiënt bleek werd door bloedverlies, werd een zelfmoordpoging ontdekt.

Het gevaar van het zien van suïcidale neigingen, en soms zelfs depressie zelf, bij dergelijke patiënten wordt ook verergerd door het feit dat hun uitdrukking vaak niet treurig is, maar onverschillig, er is geen uitgesproken lethargie en soms glimlachen ze zelfs met een onuitsprekelijke beleefde glimlach die misleidt de dokter. Het zijn deze "glimlachende" depressies die extreem gevaarlijk zijn in verband met een foutieve diagnose.

In het algemeen moet worden bedacht dat een patiënt die besluit zelfmoord te plegen vaak uiterlijk rustiger wordt dan hij zelfs maar de illusie kan wekken van een aanstaande verbetering en de arts misleiden.

Het is niet altijd gemakkelijk om sommige gevallen van vergiftiging met slaap- en kalmeringsmiddelen als bewuste zelfmoord te kwalificeren. Ze komen vooral veel voor bij patiënten die lijden aan ondraaglijke slapeloosheid. Ze nemen een grote dosis slaappillen niet om dood te gaan, maar om te "vergeten", en dan gaan ze, half bewusteloos, de controle verliezend, bang dat ze toch in slaap zullen vallen, steeds meer slaappillen slikken.

Op dit moment sterven dergelijke patiënten, dankzij een gevestigde reanimatie en toxicologische dienst, in de regel niet. Na een reanimatie is het soms moeilijk vast te stellen of ze echt zelfmoord wilden plegen of 'gewoon vergeten'. Vaak zijn beide motieven tegelijkertijd aanwezig.

We staan ​​niet stil bij reactieve zelfmoordpogingen van mensen die geen endogene depressie hebben. In sommige gevallen, tegen de achtergrond van oppervlakkige endogene depressie, ontstaan ​​echter reactieve situaties of wordt endogene depressie "gemaskeerd" door reactieve symptomen. Deze vormen van depressie worden hieronder in detail beschreven.

Psychotherapie is van groot belang bij het voorkomen van suïcide. De effectiviteit ervan is, zoals bekend, in de eerste plaats gebaseerd op het vertrouwen van de patiënt in de arts. Gewoonlijk moet de patiënt direct en categorisch worden gevraagd naar zelfmoordgedachten, en in de loop van het gesprek ertoe leiden dat hij er zelf over sprak. Tegelijkertijd moet men niet verontwaardigd zijn en deze ideeën scherp veroordelen. Integendeel, het is beter om de bekentenis van de patiënt zoals gewoonlijk als vanzelfsprekend te aanvaarden, om hem uit te leggen dat dit niets meer is dan een veelvoorkomend symptoom van de ziekte, dat alle depressieve patiënten dergelijke gedachten hebben.

Het ontmoedigen van de patiënt moet ook geleidelijk gebeuren, ongeveer in de volgende vorm: “Ik begrijp dat het nu onmogelijk is om u van iets te weerhouden, dat u overtuigd bent van de juistheid van uw conclusies; als de ziekte overgaat, zul je zelf verbaasd zijn over je bedoelingen en mijn woorden onthouden, maar nu wil ik niet eens tijd verspillen met overtuigen. Dat is wanneer je genezen bent, dan zullen we in detail praten, "etc. Het belangrijkste idee dat in het gesprek moet worden uitgevoerd, is in de eerste plaats de patiënt ervan te overtuigen dat zijn toestand begrijpelijk is voor de arts en dat de arts is er vast van overtuigd dat de ziekte zal genezen. Alsof het trouwens nodig is om de verplichtingen van de patiënt jegens familieleden te herinneren: als er kinderen zijn, vertel dan over de impact die zo'n overlijden van een vader (of moeder) kan hebben op hun toekomstige leven, dat dit kan dienen als voorbeeld voor hen in moeilijke tijden. Het is echter niet altijd nodig om de patiënt scherp te verwijten, soms intensiveren daarna de schuldgevoelens ("Ik ben zo'n schurk dat ik klaar was om mijn kinderen achter te laten") en als gevolg daarvan nemen zelfmoordgedachten toe (".. daarom verdien ik het niet te leven").

Een belofte om geen zelfmoord te plegen mag u niet met geweld uit de patiënt halen, maar een bekentenis en een tijdens het gesprek gedane toezegging om niet vrijwillig zelfmoord te plegen, zijn zeer wenselijk en verkleinen tot op zekere hoogte de kans op een poging. Deze beloften kunnen echter niet worden vertrouwd bij het kiezen van tactieken, omdat de toestand van de patiënt op elk moment kan verslechteren. Soms kan bij depressieve patiënten, die meestal gewetensvol van aard zijn, een taak of opdracht van een arts een afschrikmiddel zijn.

Uiteraard worden zowel de vorm van het gesprek als de tactiek van psychotherapeutische beïnvloeding primair bepaald door de individuele kenmerken van de psychopathologische symptomen en persoonlijkheid van de patiënt. Maar in alle gevallen mag niet de bewering worden gebruikt dat de arts wettelijk verantwoordelijk is in het geval van zelfmoord van de patiënt. Meestal leidt deze verklaring tot verlies van vertrouwen in de arts en al zijn andere argumenten.

Met een hoog risico op zelfmoord in een ziekenhuisomgeving en met een bekend gevaar in een polikliniek,

die om de een of andere reden nog steeds niet in het ziekenhuis is opgenomen, moet de behandeling niet worden gestart met actieve antidepressiva, maar met kalmerende middelen of antidepressiva met een sterk kalmerende werkingscomponent, en pas nadat de affectieve spanning is verminderd, moet de behandeling met het antidepressivum worden gestart geïndiceerd voor de toestand van de patiënt.

IDEEN VAN LAGE WAARDE

Depressieve ideeën kunnen in nog sterkere mate worden gezien als het resultaat van de breking van een depressief wereldbeeld door het prisma van de persoonlijke, sociale en culturele kenmerken van de patiënt. In alle gevallen zijn ze gebaseerd op een gevoel van lage waarde.

De afhankelijkheid van het onderwerp depressieve ervaringen van sociale en culturele factoren is algemeen bekend. In de afgelopen eeuwen waren in het christelijke Europa de meest typische en frequente manifestatie van depressies waanideeën van zondigheid, waarvan de thema's gewoonlijk werden geassocieerd met religieuze ideeën. In het midden van de eeuw leidden zelfbeschuldigingen van godslastering, hekserij en 'verwennerij' depressieve patiënten vaak naar het vuur van de inquisitie. In de 20e eeuw, in de geïndustrialiseerde landen van Europa, begon de religieuze samenzwering van schuldgevoelens veel minder vaak voor te komen, hun intensiteit en frequentie namen af, maar tot relatief recent beschouwden veel psychiaters schuldwanen als een van de belangrijkste differentiële diagnostische criteria voor endogene depressie.

In de naoorlogse decennia zijn ideeën van lage waarde bij deze ziekten veel minder gebruikelijk geworden. Hun plot werd in de regel gewoner, maar hypochondrische ideeën kwamen veel vaker voor. De literatuur geeft een aantal verklaringen voor dit feit: de opkomst van een toenemend aantal milde, gewiste depressieve toestanden, vroege antidepressieve therapie, die bijna alle patiënten omvat, "somatisering van depressie", een afname van de rol van religie in de samenleving, een verandering in ethische normen, enz. De rol van culturele factoren wordt bevestigd door de frequentie en het belang van het idee van schuld in verschillende culturen te vergelijken: bijvoorbeeld onder de inwoners van Engeland komen de ideeën van schuld veel vaker voor dan in sommige delen van Nigeria (Binitie A., 1975). Een aantal onderzoeken heeft aangetoond dat verschillen eerder worden bepaald door sociaal-culturele dan door nationale of raciale kenmerken.

Het beroep heeft ook een zekere invloed op de inhoud van ideeën van lage waarde. Dus bijvoorbeeld bij professionele atleten tijdens een periode van depressie, worden hypochondrische ideeën heel vaak waargenomen en zeer zelden - ideeën van schuld (Pichot P., Hassan J., 1973). Dit wordt duidelijk verklaard door de uiteenlopende interesses van deze mensen en de grote aandacht die ze moeten besteden aan hun gezondheid, en, belangrijker nog, door het feit dat het somatische aandoeningen zijn en de daaruit voortvloeiende lichamelijke insolventie die de belichaming zijn van hun eigen lage waarde in hun belangrijkste werkterrein en interesses.

Zoals u weet, behoren depressieve ideeën tot de groep van affectieve (holothymische) en worden ze grotendeels bepaald door de intensiteit van het affect: met minder affectieve spanning worden ze gepresenteerd als overgewaardeerde ideeën; naarmate de intensiteit van het affect toeneemt, verdwijnt het vermogen om te bekritiseren, en dezelfde ideeën volgens de plot worden aan patiënten gepresenteerd in de vorm van een delirium, dat, naarmate het intenser wordt, in toenemende mate het gedrag van de patiënt bepaalt. Naarmate de ernst van het affect afneemt, wordt de omgekeerde dynamiek waargenomen, die goed wordt gevolgd in het proces van farmacotherapie.

Zoals hierboven vermeld, wordt de plot van depressieve ideeën grotendeels bepaald door de persoonlijke kenmerken van de patiënt, zijn culturele niveau, beroep, enz. Voor de beoordeling van de klinische toestand, de prognose en de therapiekeuze van de patiënt zijn deze verschillen uiteraard van ondergeschikt belang.

Het is veel belangrijker om depressieve ideeën als een extra criterium te gebruiken, een "indicator" voor het beoordelen van de affectieve structuur van het syndroom. Hoe meer uitgesproken de angstige component in de structuur van het syndroom, hoe meer de subtekst van een externe dreiging aanwezig is in de ervaringen van de patiënt. Een dergelijke verandering in waanideeën als de affectieve structuurveranderingen wordt soms getraceerd met een verkeerd gekozen therapie voor depressie, namelijk wanneer een patiënt een medicijn wordt voorgeschreven met een overmatig stimulerende werkingscomponent voor zijn aandoening, bijvoorbeeld MAO-remmers, tot een patiënt met een gespannen melancholisch of angst-depressief syndroom.

Als zo'n patiënt aanvankelijk beweerde dat hij schuldig was aan gebrek aan wil, zichzelf niet kon dwingen om met zijn werk om te gaan, lui was, toen de affectieve spanning toenam, begon hij te beweren dat hij een crimineel was, dat het plan van de onderneming werd door hem gefrustreerd, enz. Verder, naarmate de angst toeneemt, begint dezelfde patiënt, die zichzelf als een crimineel erkent, te vrezen voor arrestatie; met een nog grotere mate van angst, is het hoofdthema van ervaringen de angst voor straf, marteling, executie ("Ik ben natuurlijk schuldig, maar niet zo veel ...") of angst voor de familie verschijnt ("Ik ben natuurlijk schuldig, maar waarvoor worden de kinderen gearresteerd? "). Met een nog grotere toename van angst verdwijnt het element 'ik ben schuldig' en krijgen de waanervaringen van de patiënt het karakter van ideeën van vervolging.

De inhoud van waanvoorstellingen geeft vrij nauwkeurig het aandeel van angst in de affectieve structuur van het syndroom weer en dient dienovereenkomstig als een criterium voor het kiezen van een of ander antidepressivum, afhankelijk van de omvang van het anxiolytische effect. Op zichzelf doet een formele verklaring van de plot van onzin, zonder de interne subtekst ervan te onthullen, in dit opzicht weinig. De verklaring van een patiënt dat hij syfilis heeft, kan bijvoorbeeld klinken als een idee van schuld in de structuur van het melancholische syndroom ("Ik werd ziek met een schandelijke ziekte, ik heb een zonde begaan tegen mijn vrouw"), met angstige depressie, een element van angst dragen ("Ik heb mijn vrouw, kinderen besmet, iedereen zal er achter komen, ze zullen het te schande maken"), en met een aanzienlijke overheersing van angst krijgt hetzelfde idee van het oplopen van syfilis een andere betekenis ( "Ik heb een vreselijke, ongeneeslijke ziekte, het tast mijn lichaam aan, een pijnlijke dood wacht op me"). Dus, met een formeel een en dezelfde plot, weerspiegelt delirium een ​​andere affectieve structuur.

Bij een anergische depressie manifesteren zich vaak ideeën van lage waarde in de vorm van zelfmedelijden,

gecombineerd met een soort afgunst van anderen: “Ik heb altijd pech in het leven; zelfs de kreupele, de kreupele, de gebochelde, de blinde zijn gelukkiger dan ik; Ik benijd iedereen om me heen, ik zou van bruggen wisselen met iedereen op hen. Ze kunnen op de een of andere manier van het leven genieten, en ik ben van alles beroofd. Soortgelijke klachten worden ook gevonden bij patiënten met autopsychische depersonalisatie.

Op basis van de analyse van depressieve ideeën kan men dus de intensiteit en structuur van affect beoordelen.

VERBINDING

Een ander symptoom dat ook de affectieve structuur van de depressieve toestand weerspiegelt, zijn obsessies. Ze treden in de regel op tijdens de depressieve fase bij mensen met een obsessieve constitutie in premorbiditeit. Zoals hierboven vermeld, zongen ze het ook” (1904), S.A. Sukhanov (1910), Yu. tot manisch-depressieve psychose.

Inderdaad, bij een aanzienlijk deel van de patiënten met ernstig obsessief-depressief syndroom werden obsessies waargenomen vóór het begin van de psychose. Bij andere patiënten traden obsessieve ervaringen voor ziekte of onderbreking meestal niet op, behalve in zeldzame korte perioden van asthenie die optraden als gevolg van ernstige somatische ziekte of andere slopende factoren. Ook werd de indruk gewekt dat obsessies tijdens de periode van depressie iets vaker werden waargenomen bij personen die in de kindertijd of in hun jeugd longtuberculose hadden. Deze correlatie bereikt echter geen statistisch significant niveau. En ten slotte heeft ongeveer 1/3 van de patiënten met depressief-obsessief syndroom in het verleden nooit een obsessie gehad.

De plot van obsessies, evenals depressieve ideeën, in tot op zekere hoogte verbonden met de "tijdgeest". Dus in het verleden, tijdens de periode van wijdverbreide syfilis en het gebrek aan effectiviteit van de behandelingsmethoden, was syfilofobie een van de meest voorkomende fobieën bij angstige depressie. In de afgelopen jaren is het minder vaak waargenomen en heeft kankerfobie een van de eerste plaatsen ingenomen wat betreft frequentie. Obsessieve angsten voor infectie met lepra en pest kwamen veel minder vaak voor. Claustrofobie begon zich te manifesteren in de vorm van angst om in de metro te zijn; de bouw van nieuwe hoogbouw met balkons leidde tot een toename van patiënten met een obsessieve wens om van een balkon te springen, enz.

De aard van obsessies wordt ook grotendeels bepaald door de affectieve structuur van de depressieve toestand. Dus bij anergische depressie die optreedt zonder merkbare spanning en angst, komen obsessies met betrekking tot onverschillige inhoud vaker voor: obsessieve twijfels, tellen, "raden", enz. Op de een of andere manier). De subtekst van deze obsessieve ervaringen is iets zondigs te denken of te doen, onaanvaardbaar, in strijd met morele normen. Bij angstige depressie manifesteren obsessies zich in de vorm van fobieën: carcinofobie, syphilofobie, cardiofobie (die soms debuteert in de depressieve fase), angst voor de menigte, angst voor scherpe voorwerpen, enz. Het laatste type fobie komt soms voor bij vrouwen met postpartum of involutionele depressie, in hun oorsprong ligt de angst om kinderen of kleinkinderen schade te berokkenen, minder vaak zelfbeschadiging. Regelmatige veranderingen in de aard van obsessies, afhankelijk van de affectieve structuur van depressie, kunnen ook worden waargenomen tijdens het spontane verloop van de fase, maar duidelijker tijdens de farmacotherapie.

Opgemerkt moet worden dat bij patiënten met constante premorbide obsessies (bijvoorbeeld angst voor infectie), de algemene plotomtrek in de dynamiek van de depressieve fase hetzelfde kan blijven, maar de intensiteit van obsessies en enkele nuances die de aard van het effect verandert. Bij een voldoende ernstige depressie kunnen obsessies die werden gevonden bij patiënten in premorbide en in het begin van de fase volledig verdwijnen en pas hervatten tijdens de periode van vermindering van depressieve symptomen.

SOMATISCHE SYMPTOMEN VAN DEPRESSIE

Endogene depressie wordt gekenmerkt door een aantal somatische aandoeningen, die van groot belang zijn bij de diagnose van deze ziekte. Allereerst trekt het uiterlijk van de patiënt met een nogal sterke depressie de aandacht: de gezichtsuitdrukkingen zijn niet alleen treurig, maar ook bevroren, de uitdrukking van verdriet wordt versterkt door de plooi van Veragutt; houding gebogen, benen slepen tijdens het lopen; de stem is stil, doof met zwakke modulaties of helemaal niet gemoduleerd. Voor mensen die de patiënt kenden vóór depressie, wekt hij de indruk van plotselinge veroudering, wat te wijten is aan een afname van huidturgor, het verschijnen of intensiveren van rimpels; de blik van de patiënt wordt dof, de ogen zinken, de gelaatstrekken worden als uitgewist, soms verliest het haar zijn glans, het verlies kan toenemen. Met de snelle vermindering van depressie, soms bereikt door snelwerkende medicijnen, vallen allereerst de verlichting en verjonging van het gezicht en het hele uiterlijk van patiënten op.

Een van de belangrijkste en meest hardnekkige somatische symptomen van depressie is ongetwijfeld verlies van eetlust en gewichtsverlies. Voorafgaand aan het gebruik van moderne therapiemethoden waren voedselweigering en ondervoeding, die vaak de graad van cachexie bereikten, samen met zelfmoord, de belangrijkste bedreiging voor het leven van patiënten. In die tijd werd kunstmatige voeding op grote schaal gebruikt, maar zelfs met zijn hulp was het niet altijd mogelijk om met uitputting om te gaan.

De effectiviteit en doelmatigheid in deze gevallen van toediening van glucose en kleine doses insuline zijn zeer problematisch, aangezien de hoeveelheid suiker en de hoeveelheid en activiteit van insuline in het bloed van dergelijke patiënten niet verminderd, maar zelfs verhoogd wordt.

Ernstige depressieve patiënten onderscheiden zich, naast vermagering, door een "hongerige geur" ​​uit de mond, behaarde tong en keelholte. In mildere gevallen is er echter bijna altijd een afname van de eetlust, meer in de eerste helft van de dag. Daarom is het gemakkelijker om dergelijke patiënten te voeden tijdens het avondeten of de lunch dan bij het ontbijt.

Constipatie is een blijvende en soms zeer onaangename en pijnlijke manifestatie van depressie voor patiënten met een somatische depressie. In sommige gevallen is er wekenlang geen ontlasting en zijn gewone laxeermiddelen en eenvoudige klysma's niet effectief, zodat men zijn toevlucht moet nemen tot een sifonklysma. Bij sommige oudere patiënten treedt rectale prolaps op als gevolg van ernstige constipatie tijdens depressie. Constipatie heeft een negatieve invloed op de algemene somatische toestand en wordt soms het voorwerp van hypochondrische ervaringen. Daarom is het bij alle patiënten met een depressie noodzakelijk om de ontlasting zorgvuldig te controleren, waarbij voortdurend verschillende laxeermiddelen en laxeermiddelen worden gebruikt, en in geval van ernstige constipatie, een combinatie van sterkere laxeermiddelen of een klysma.

Constipatie bij depressie wordt geassocieerd met atonie van de dikke darm, deels als gevolg van een verhoogde tonus van het sympathische zenuwstelsel. Het gevolg van perifere sympathonie zijn ook tachycardie, mydriasis, droge slijmvliezen, vooral de mondholte. De combinatie van deze symptomen, vooral samen met slapeloosheid en angst, leidt vaak tot een foutieve diagnose van thyreotoxicose. Het gehalte aan schildklierhormoon in het bloed is echter niet verhoogd.

Vaak zijn schendingen in de seksuele sfeer: verminderd libido, bij vrouwen tijdelijke frigiditeit en stopzetting van de menstruatie, bij mannen - een afname van de potentie.

Sommige pijn-, neurologische en spieraandoeningen worden minder constant waargenomen bij depressies, die de laatste tijd echter veel aandacht krijgen. Er is een grote literatuur aan hen gewijd, en het probleem van de 'verborgen', 'gemaskeerde' of 'larve' depressies en 'depressieve equivalenten', die de laatste jaren zo in de mode waren, wordt er grotendeels mee geassocieerd. Bovendien (wat praktisch uiterst belangrijk is) leiden deze symptomen vaak tot een foutieve diagnose van verschillende somatische ziekten en het zien van depressie. Ze trekken de aandacht van de patiënt en de arts en kunnen depressieve symptomen echt "verhullen". Een aantal onaangename en pijnlijke sensaties die optreden tijdens depressie worden geassocieerd met een verminderde tonus van gladde en skeletspieren. Het is mogelijk dat de toename van deze verschijnselen te wijten is aan een toename van het aantal angst-depressieve toestanden waarin ze gewoonlijk worden waargenomen. Deze aandoeningen omvatten: onaangename, trekkende pijn in de nek en nek, soms lijken ze op cervicale myositis. Bij sommige patiënten treedt cervicale myositis op bij het begin van een depressie. Soortgelijke sensaties treden soms op tussen de schouderbladen en de schoudergordel, in de onderste ledematen, in het gebied van de knieën, schenen. Spastische verschijnselen zijn niet ongewoon: omdat een kramp de kuitspieren vermindert, vaker 's nachts, en in die mate dat de patiënten' s morgens hevige pijn blijven voelen, verharding in de kuiten. Brengt soms voeten, tenen. In een droom worden ledematen vaak gevoelloos en gevoelloos. Dit wordt waarschijnlijk ook geassocieerd met een verhoogde skeletspiertonus en verminderde veneuze uitstroom.

Zoals blijkt uit elektrofysiologische studies van P. Whybrow, J. Mendels (1969), worden bij depressie veranderingen in spiertonus bepaald, die van centrale oorsprong zijn.

Pijn bij depressie heeft duidelijk een ander karakter. Soms worden ze veroorzaakt door spasmen van gladde spieren; dergelijke pijnen imiteren vaak het beeld van een "acute buik" - volvulus, een aanval van blindedarmontsteking, cholecystitis, enz. Vaker zijn er compressieve, drukkende pijn in de regio van het hart, evenals achter het borstbeen, minder vaak in de epigastrische regio, in het hypochondrium. Deze sensaties worden meestal beschreven als de "vitale component" van melancholie (in het precordium) of angst (achter het borstbeen). In sommige gevallen wordt pijn toegeschreven aan een aanval van angina pectoris, myocardinfarct of acute cholecystitis, waardoor patiënten in somatische ziekenhuizen terechtkomen.

De aard van deze pijnen wordt niet goed begrepen. Ze komen meestal voor in gebieden van de sympathische plexus en worden soms verlicht of gestopt (vooral retrosternale pijn) door de introductie van kalmerende middelen of alfablokkers (bijvoorbeeld pyrroxaan of fentolamine). Intraveneuze toediening van adrenaline aan gezonde proefpersonen veroorzaakt gewaarwordingen die vergelijkbaar zijn met die beschreven door patiënten met depressie. Het is duidelijk dat branden langs de wervelkolom tot dezelfde groep verschijnselen behoort.

Bij depressie komen vaak aanvallen van sacro-lumbale ischias voor. De aard van deze pijnen werd ontdekt: tijdens depressie, maar ook tijdens stress, wordt het mineraalmetabolisme verstoord, hoopt intracellulair natrium zich op, waardoor het tussenwervelkraakbeen opzwelt en zenuwwortels worden samengedrukt, vooral als er predisponerende factoren zijn, zoals osteochondrose (Levine M., 1971).

Hoofdpijn wordt opgemerkt, knijpen in de achterkant van het hoofd, slapen, voorhoofd en uitstralend naar de nek, pijn die lijkt op migraine en pijn die lijkt op neuralgie van de aangezichtszenuw. Patiënten klagen echter vaker over "zwaar lood", "verdovende druk", "troebelheid" in het hoofd.

Bij depressie wordt soms een algisch syndroom beschreven, uiteraard als gevolg van een verlaging van de pijngevoeligheidsdrempel. Dit is bijvoorbeeld waarschijnlijk de oorsprong van ondraaglijke kiespijn, waarbij de patiënt meerdere of alle tanden en andere soortgelijke pijnen nodig heeft en vaak ook bereikt. Opgemerkt moet worden dat, hoewel dergelijke gevallen relatief vaak in de literatuur worden beschreven, ze bij de massa van patiënten met depressie uiterst zeldzaam zijn en als casuïstiek kunnen worden beschouwd.

Bij patiënten met endogene depressie worden een aantal biochemische veranderingen gevonden: hyperglykemie, die echter volgens de voorlopige gegevens van I.G. Kovaleva gepaard gaat met hoge insulineactiviteit, hyperadrenalinemie, verhoogde bloedstolling, enkele hormonale afwijkingen, enz.

Er moet echter worden opgemerkt dat een aanzienlijk deel van somatische aandoeningen: spierpijn, spastische verschijnselen, ischias, acute hoofdpijn en buikpijn, evenals retrosternale pijn en hyperglykemie - vaker worden waargenomen bij het begin van een aanval van depressie of voorafgaand aan het, evenals waargenomen met angst (dit geldt met name voor spier- en pijnsymptomen).

Veranderingen in bloeddruk verdienen in dit opzicht speciale aandacht. Aangenomen werd dat depressie wordt gekenmerkt door hypertensie. Dit standpunt wordt weerspiegeld in veel handleidingen. Aan de andere kant hebben sommige patiënten met een depressie een neiging tot hypotensie. Onze gezamenlijke observaties met N.G. Klementova toonden aan dat bij 17 van de 19 patiënten (meestal vrouwen) met late unipolaire depressie, die eerder hadden geleden aan hypertensie met hoge drukcijfers en neigingen en crises, tijdens de periode van depressie, maar vóór de start van de behandeling , bloeddruk daalde aanzienlijk, en de crises verdwenen. Misschien trok dit feit geen aandacht, aangezien in de eerste 1-2 dagen na opname in het ziekenhuis de druk weer kan toenemen als gevolg van emotionele stress veroorzaakt door ziekenhuisopname, en een verdere afname van de indicatoren wordt toegeschreven aan de werking van psychotrope drugs. Aan de andere kant werden bij sommige patiënten (vaker met bipolaire MDP) dergelijke veranderingen in druk niet waargenomen.

Uit de medische praktijk blijkt dat onder somatiseerde psychische stoornissen het leeuwendeel somatiseerde depressie, die ongeveer 30% van de patiënten met niet-gediagnosticeerde somatische diagnoses treft. Somatiseerde depressie- dit is een depressie die atypisch optreedt, zich op betrouwbare wijze verbergt onder het mom van stabiele klachten van een somatisch of vegetatief plan, daarom is het ook bekend onder andere namen - gemaskeerd, verborgen, larve, alexithymisch, depressie zonder depressie. Stemmingsveranderingsformulier somatiseerde depressie kan verlopen volgens het type depressieve neurose of depressieve dysthymie (een chronisch beloop van depressie dat op jonge leeftijd kan beginnen en meerdere jaren kan duren). Meestal ontkennen patiënten die aan deze vorm van psychische stoornis lijden de mentale factor volledig. Keer op keer dringen ze aan op de aanwezigheid van een unieke ziekte of geven ze de schuld aan de incompetentie van de behandelend arts, omdat de voorgeschreven behandeling van een somatische ziekte ineffectief blijft, er is helemaal geen positieve dynamiek. Patiënten met gemaskerde depressie weigeren zich te laten onderzoeken in psychiatrische instellingen, vaker uit angst voor sociale gevolgen.

Symptomen van somatische depressie gemanifesteerd in een constante droevige stemming, verlangen, laag zelfbeeld, gebrek aan vertrouwen in de toekomst, visies op de toekomst verschijnen alleen in "zwarte" tinten met een volledig verlies van optimisme, verlies van een gevoel van plezier van een eerder geliefd tijdverdrijf of amusement. Al deze factoren zijn betrouwbaar verborgen achter klachten over somatovegetatieve symptomen die naar voren komen. Meestal maken dergelijke patiënten zich zorgen over hun ongunstige gezondheidstoestand, uitgedrukt door somatovegetatieve klachten, die talrijk zijn (van alle systemen en organen) en inconstantie. Typische somatovegetatieve klachten zijn: koorts of koude rillingen, ontlasting stoornis, een aanval van misselijkheid en boeren, hartkloppingen, tachycardie, niet-systemische duizeligheid, subfebriele temperatuur, toegenomen zweten, flauwvallen, pijn in verschillende delen van het lichaam.

naar karakteristiek symptomen van somatische depressie zijn ook slaapproblemen, eetlust (verminderen of Promotie), verandering in lichaamsgewicht (overheersend anorexia), snelle vermoeidheid en uiterlijk prikkelbaarheid om welke reden dan ook, verminderde seksuele activiteit.

Tot de tekenen van gemaskeerde depressie behoren ook de inconsistentie van klachten met de aard van morfologische veranderingen, de afwezigheid van objectieve manifestaties van een somatische ziekte, er is ook een verband tussen welzijn en het biologisch verloop van fysiologische functies, frequente bezoeken aan een arts om hulp, de ineffectiviteit van de therapie en verbetering na het nemen van antidepressiva.

De manifestatie van de symptomen van de ziekte is anders seizoensgebonden manifestaties.

Behandeling van somatiseerde depressie

gemaskerde depressie veroorzaakt veel problemen, niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de behandelend arts. Een beroep op problemen met het hart of de maag is immers niet altijd, vrij frequent en te identificeren somatiseerde depressie best moeilijk. Bovendien is de depressieve toestand van een patiënt met gezondheidsproblemen natuurlijk voor mensen die om hun gezondheid geven. Onveranderde motoriek, gebrek aan mentale retardatie en reactie op gebeurtenissen die voorheen vreugde in het leven brachten, kunnen in eerste instantie niet onder verdenking vallen, omdat daar objectieve redenen voor zijn. Echter, affectieve stoornis, dat is gemaskerde depressie, zal zich noodzakelijkerwijs manifesteren met niet-bestaande lichamelijke symptomen, waarvan de aard in de regel is angst. Bij gebrek aan positieve dynamiek bij de behandeling van een somatische ziekte, is het noodzakelijk om een ​​psychotherapeut te raadplegen, omdat alleen psychotherapeutische hulp een belangrijke rol speelt, en zonder kan men niet rekenen op verbetering van de fysieke conditie.

in therapie gemaskerde depressie Er zijn twee hoofdgebieden: psychotherapeutisch en psychofarmacologisch.

De belangrijkste manier van psychotherapeutische hulp bij: gemaskerde depressie zijn methoden van cognitieve gedragstherapie met behulp van de verschillende modificaties.

Psychofarmacologische hulp voor somatiseerde depressie uitgevoerd door middel van antidepressiva.

Samen met psychotherapie en psychofarmacologie in behandeling van somatische depressie toegepaste fytotherapie.

Voor somatische depressie is een kenmerkend symptoom slaapstoornissen in verschillende manifestaties (vroeg wakker worden, oppervlakkige slaap, moeilijk in slaap vallen), die het beloop van gemaskeerde depressie en lichamelijke symptomen verergeren. Daarom is het erg belangrijk slaap herstellen , die een tonisch effect heeft, helpt, vermindert irritatie en verhoogde vermoeidheid. Kruidenpreparaten kalmerend middel acties met een hypnotisch effect hebben geen bijwerkingen (met uitzondering van individuele intolerantie), in tegenstelling tot verslavende en verslavende hypnotica, daarom worden ze gebruikt bij de behandeling van verschillende vormen van exogene en endogene depressie ( reactief, klinisch en andere typen), worden ook met succes gebruikt bij de behandeling van somatische depressie.
Bovendien helpen geneeskrachtige kruiden pathogene factoren te elimineren en hebben ze een positief effect op intracellulaire metabolische processen en de fysiologische toestand van de cellen en weefsels van het lichaam, waardoor ze bijdragen aan de verbetering van de fysieke conditie van de patiënt met gemaskerde depressie. Valeriaan officinalis , het elimineren van pathologische veranderingen in de hersenschors en het vergroten van de functionaliteit, moederkruid kruid en Sint-janskruid, verminderend somatovegetatieve stoornissen , die een kalmerend en antidepressief effect hebben, worden effectief gebruikt bij behandeling van somatische depressie. Voorbereidingen op basis daarvan Valeriaan P, Moederkruid P, St. Janskruid P waarin de werking van geneeskrachtige kruiden wordt versterkt door vitamine C, een krachtige antioxidant die redoxprocessen in de cellen en weefsels van het lichaam normaliseert, wat helpt om de algemene conditie van het lichaam te verbeteren en de afweer versterkt.
Het gebruik van deze kruidenpreparaten is het meest effectief bij behandeling van somatische depressie, in vergelijking met andere kruidenpreparaten met een vergelijkbaar effect, omdat ze worden geproduceerd volgens een uniek technologieën voor cryomalen bij ultra lage temperaturen. Alleen cryoprocessing behoudt alle genezende kracht van geneeskrachtige kruiden, die verloren gaat bij de productie van kruidenpreparaten met behulp van verwerking op hoge temperatuur (extracten, infusies, afkooksels).

De psychofarmacologische praktijk heeft aangetoond dat in de behandeling gemaskerde depressie het meest effectief is het gebruik van kruidenpreparaten met kalmerende en antidepressieve effecten. Op basis van praktische resultaten werd een biologisch actief complex geproduceerd Nervo-Vit, waaronder de verzameling van de beste kalmerende kruiden. cyanose blauw, waarvan het kalmerende effect 10 keer hoger is dan dat van valeriaan, en motherwort helpt om een ​​snel kalmerend effect te krijgen, en valeriaan officinalis en citroenbalsem , zorgen voor een langer antidepressivum en kalmerend effect. Kalmerende geneeskrachtige kruiden in de samenstelling van Nervo-Vit verminderen somatovegetatieve aandoeningen en manifestaties angst en bezorgdheid kenmerkend voor het beloop van somatiseerde depressie. Vitamine C, dat ook deel uitmaakt van Nervo-Vit, versterkt de werking van geneeskrachtige kruiden. Nervo-Vit wordt geproduceerd in een handige tabletvorm die niet gebrouwen hoeft te worden.

Somatiseerde depressie kan niet alleen optreden bij slaapstoornissen, in sommige gevallen wordt het gekenmerkt door symptomen zoals slaperigheid, krachtverlies, een afname van de algehele tonus van het lichaam en een depressieve stemming.
Met dit ziekteverloop worden vitaminecomplexen voorgeschreven die dergelijke symptomen verminderen. Apitonus P gebaseerd koninginnengelei en bijenpollen(bloempollen), bronnen van essentiële en niet-essentiële aminozuren, enzymen, hoofdgroepen van vitamines en macro- en micro-elementen die worden gebruikt om de bloedcirculatie te verbeteren, het werk van het cardiovasculaire systeem, het herstellen van gedrags-voedingsfactoren, wat vooral belangrijk is bij
behandeling van somatische depressie.

De werking van apiproducten wordt versterkt door antioxidanten, vertegenwoordigd door een antioxidantencomplex, waaronder

De psychiater twijfelt niet aan het belang van de juiste kwalificatie van somatische symptomen bij de diagnose depressie. Vanuit het oogpunt van de klinische typologie die is aangenomen in de ICD-10 en de DSM-IV, is het somatisch syndroom een ​​van de belangrijkste criteria voor de ernst ervan.
Tegelijkertijd worden somatische klachten in de huisartsenpraktijk vaak aangeduid als het equivalent van de psychische klachten van de meest milde (poliklinische) depressie en angststoornissen.
In welk geval en in welke mate kunnen lichamelijke stoornissen bij een huisarts worden beschouwd als een atypische presentatie van de psychische symptomen van depressie? Is het niet juister om van depressie te spreken als lijden, dat even somatisch als mentaal is?
De klinische karakterisering van lichamelijke aandoeningen is bijzonder moeilijk wanneer de aandoening gedeeltelijk voldoet aan de diagnostische criteria voor depressie.
of komt voornamelijk overeen met somatische manifestaties.
Er is geen consensus van specialisten over de mate waarin depressie, waarvan de diagnostische criteria voornamelijk worden vervuld vanwege psychologische symptomen, en depressie met overwegend lichamelijke symptomen verschillen in hun biologische essentie en klinische en dynamische kenmerken. Medisch onverklaarbare lichamelijke symptomen en chronische pijn zijn gevoelig voor antidepressiva, maar betekent dit dat dergelijke aandoeningen geclassificeerd moeten worden als depressieve stoornissen?
Hoe redelijk is vanuit het standpunt van pathogenetische conceptualisering het onderscheid tussen somatoforme, chronische pijn, hypochondrische en depressieve stoornissen?
Wat zijn de competentiegrenzen van een huisarts en een psychiater bij de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen met een hoge mate van presentatie van somatische symptomen?

In de klinische psychiatrie is er een lange traditie om algemene veranderingen in lichamelijke zelfperceptie als de belangrijkste manifestaties van depressie te beschouwen.
C. Wernicke (1906) introduceerde het concept van 'vitale gevoelens' in de klinische praktijk om de zintuiglijke component van lichamelijke waarnemingsstoornissen bij affectieve psychosen te beschrijven. Vitale (levens)gewaarwordingen en representaties van de patiënt zijn, naar het begrip van de auteur, lichamelijk, ze vormen de fysieke achtergrond van zijn mentale processen in het leven. Overtredingen van de vitale zintuigen weerspiegelen niet alleen veranderingen in vitaliteit als een geïntegreerd gevoel van het eigen lichaam, maar kunnen ook tot uiting komen in pathologische lichamelijke sensaties gelokaliseerd in afzonderlijke delen van het lichaam. Bij depressie kunnen vitale sensaties worden gelokaliseerd in het hoofd, borst, buik, schoudergordel en worden uitgedrukt door klachten van zwaarte, spanning, compressie en andere niet minder pijnlijke, maar minder duidelijke en gelokaliseerde sensaties, in tegenstelling tot pijn bij orgaanpathologie .
Volgens K. Schneider (1920) zijn dergelijke aandoeningen van de vitale zintuigen basaal, min of meer gelijkwaardig aan de symptomen van de eerste rang bij schizofrenie, manifestaties van depressie. Evenzo introduceert E. Dupree (1974) het begrip:
"co-enesopathische aandoeningen". Net als "vitaliteit" wordt het concept van "coenestopathieën" of "senestopathieën" ook gebruikt in de moderne huiselijke klinische fenomenologie.
De verschillen tussen schendingen van vitale gevoelens enerzijds en autonome symptomen van depressie anderzijds werden voor het eerst beschreven door G. Huber. In zijn interpretatie van de klinische psychopathologie van depressie omvatten vitale sensorische stoornissen een verlies van algemene vitaliteit, een gevoel van fysieke vermoeidheid of zwakte, verschillende vormen van dysesthesie, gekenmerkt door statische en typische lokalisatie van een zwaar gevoel in het hoofd, de borst, buik en precordiale regio. Wijdverbreide lichamelijke gewaarwordingen met een gevoel van anesthesie of vervreemding door het hele lichaam werden door G. Huber beschouwd in termen van somato-psychische depersonalisatie geassocieerd met depressie en de extreme uitdrukking ervan - het syndroom van Cotard. In de huishoudelijke psychiatrie worden holotimische, kwalitatieve psychische stoornissen geassocieerd met depressieve gevoelens gewoonlijk de nihilistische wanen van Kotard genoemd. In gevallen waarin vitale stoornissen specifieke manifestaties kregen die voor de patiënt moeilijk te beschrijven waren zonder het gebruik van metaforische vergelijkingen met woorden die gebruikelijk zijn om pijn te karakteriseren,
G. Huber achtte het mogelijk om te praten over de aanwezigheid van "co-enesthetische depressie". Volgens de auteur verschilt het typologisch van de bizarre viscerale sensaties van co-enesthetische schizofrenie.
Bij depressie zijn vegetatieve symptomen onlosmakelijk verbonden met vitale aandoeningen (senestopathieën). De meest voorkomende aandoeningen zijn slaap, eetlust en spijsvertering. Patiënten kunnen echter ook andere manifestaties van autonome disfunctie hebben, zoals hartritmestoornissen, kortademigheid, seksuele disfunctie, onregelmatige menstruatie, verlies of toename van lichaamsgewicht, verminderde huidturgor, kaalheid, verlaagde of verhoogde lichaamstemperatuur, dyspeptische stoornissen ( misselijkheid, braken, winderigheid), duizeligheid. Zowel schendingen van vitale zintuigen (senestopathie) als manifestaties van autonome disfunctie zijn vermengd met typologisch meer specifieke psychopathologische symptoomcomplexen voor depressie: affectief, gedragsmatig en cognitief.
De psychologische symptomen van depressie kunnen worden gemaskeerd door de levendige presentatie van talrijke lichamelijke klachten aan de patiënt. M. Bleuler (1943) schreef in zijn boek “Depressions in Primary Care”: “Het komt vaak voor dat depressieve patiënten zich voor het eerst wenden tot een huisarts, een internist, soms zelfs een chirurg, gynaecoloog, oogarts of uroloog en spontaan uitsluitend klagen over lichamelijke aandoeningen en de aanwezigheid van een depressieve stemming verbergen. Ze melden een zwaar gevoel op de borst, verlies van eetlust, kortademigheid, urinewegaandoeningen, amenorroe en vele andere lichamelijke aandoeningen. Alleen een gerichte ondervraging, gericht op het identificeren van de psychologische problemen van de patiënt, stelt ons in staat om hypochondrie, depressieve ideeën van lage waarde, schuld en zonde te detecteren, evenals een speciale stijl van denkprocessen.
Ondanks de leeftijd van ideeën over de lichamelijke basis van depressieve stemmingen, althans in gematigde toestanden, beschouwen officiële psychiatrische classificaties somatische symptomen slechts in geringe mate als diagnostische criteria voor een depressieve episode, waarbij de nadruk ligt op tekenen van psychologische en cognitieve stoornissen.
De DSM-IV beschouwt slechts drie somatische symptoomcriteria voor depressieve stoornis: slaapstoornissen, eetluststoornissen, vermoeidheid of energieverlies. In de ICD-10 zouden alleen slaap- en eetluststoornissen, verlies van libido en amenorroe in aanmerking worden genomen bij de diagnose van een depressieve episode. Buiten deze korte lijst van overwegend autonome symptomen, worden geen andere lichamelijke aandoeningen beschouwd in het diagnostische veld van de DSM-IV en ICD-10. Alleen in de DSM-IV-TR (in de tweede herziene versie van de 4e editie) werd de lijst met somatische symptomen van diagnostische significantie aanzienlijk uitgebreid. Het omvatte: overmatige angst voor lichamelijke gezondheid, pijnklachten (hoofdpijn, buik, gelokaliseerd in de borst of andere). Een dergelijke herziening van diagnostische criteria duidt enerzijds op de hernieuwde aandacht van clinici voor de somatische symptomen van depressie, en ten tweede op de focus op pijn als een symptoom dat depressieve patiënten het vaakst presenteren aan de arts als de belangrijkste klacht.
In een grote prospectieve studie HUNT-II, geïnitieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en die 15 regio's van de planeet bestrijkt, werd een sterke relatie vastgesteld tussen depressie, angst en somatische symptomen.
Bij patiënten met migraine, volgens K.D. Juang en S.J. Wang (2000), een psychische stoornis kan in 78% van de gevallen worden gediagnosticeerd (depressie - 57%, dysthymie - 11%, paroxismale angst - 30%, gegeneraliseerde angst - 8%).
Bij spanningshoofdpijn kan bij 64% van de patiënten een psychische stoornis worden vastgesteld (depressie - 51%, dysthymie - 8%, paroxismale angst - 22%, gegeneraliseerde angst - 11%).
In een groot multicenter Italiaans onderzoek bij patiënten met spanningshoofdpijn werden in 84,8% van de gevallen psychische stoornissen gediagnosticeerd (angst - 52,5%, depressie - 36,4%, aanpassingsstoornissen - 29,5%).
In een onderzoek van A. Okasha (1999) bij patiënten met niet-organische hoofdpijn in 43% van de gevallen
gediagnosticeerd met somatoforme stoornis
bij 16% - dysthymie, bij 9% - terugkerende depressie.

Wat bedoelen we met somatische symptomen van depressie?

In de literatuur worden verschillende termen gebruikt om de lichamelijke symptomen van depressie aan te duiden: somatische, somatiseerde, fysieke, lichamelijke, somatoforme, psychosomatische, vegetatieve, medisch onverklaarde (medisch onverklaarbare) symptomen, gemaskeerde, larven, dysmorfe stoornissen. Talrijke definities weerspiegelen de verscheidenheid aan bestaande diagnostische benaderingen en theoretische concepten van de relatie tussen de somatische en mentale componenten van een enkel pathologisch proces in de klinische psychiatrie en de huisartsgeneeskunde.
Voor depressieve gemoedstoestanden heeft de neutrale term 'somatisch' de voorkeur, die verwijst naar verschillende lichamelijke gewaarwordingen die de depressieve persoon als onaangenaam of verontrustend ervaart. Deze dysesthesieën zijn heel vaak beperkt tot bepaalde delen van het lichaam of organen, maar kunnen zich uitstrekken tot het hele lichaam, bijvoorbeeld in het geval van
vermoeidheid of verminderde energie (vitale asthenie). Enkele belangrijke fysieke disfuncties zoals slaap, eetlust of spijsvertering komen ook goed overeen met de term "somatisch".
In de echte klinische praktijk is het soms nodig om onderscheid te maken tussen lichamelijke symptomen bij orgaanziekte en somatische symptomen bij somatofoor, angststoornissen of depressie. Het zijn in sommige gevallen de verschillende kenmerken van lichamelijke aandoeningen die differentiële diagnose mogelijk maken.
Het kan bijvoorbeeld klinisch relevant zijn om een ​​differentiële diagnose te stellen tussen chronische orgaanpijn geassocieerd met het ervaren van pijn, somatoforme stoornissen en pijnlijke somatische symptomen van depressie. Tegelijkertijd hebben we in de echte klinische praktijk vaak te maken met het probleem van comorbide aandoeningen, waarbij één patiënt tegelijkertijd kan voldoen aan de diagnostische criteria voor depressie, somatoforme en angststoornissen. In dit geval zijn somatische symptomen een niet-specifieke vorm van klinische presentatie van een heterogene groep psychische stoornissen, die een continuüm vormen van aandoeningen van relatief eenvoudige somatoforme vegetatieve disfuncties in hun mentale structuur tot polymorfe psychopathologische formaties met comorbide symptomen in de vorm van syndromale voltooide depressieve, angst-fobische, gedrags- en conversiestoornissen.
Amerikaanse epidemiologische studie van somatoforme stoornissen (ESA - Epidemiologische Catchment Area), uitgevoerd in de jaren '80. en door veel auteurs als de meest correcte aangehaald, toonde aan dat de prevalentie van somatisatiestoornis onder de bevolking niet hoger is dan 0,5% (5 personen per 1000 inwoners). Bij 60% van de patiënten met lichamelijke symptomen volgens de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR werd een niet-somatoforme psychische stoornis gediagnosticeerd (44,7% - angst, 45,6% - depressieve stoornis). Eigenlijk werd een somatoforme stoornis alleen waargenomen bij 4,4%, ongedifferentieerd - bij 18,9% van de patiënten met somatische symptomen.

Somatische symptomen van psychische stoornissen in de huisartsenpraktijk

Resultaten van epidemiologische studies
Volgens M. Hamilton (1989) overheersen somatische symptomen bij de overgrote meerderheid van patiënten met een matige depressie. Tijdens zijn onderzoek werden 260 vrouwen en 239 mannen gerandomiseerd. Somatische symptomen werden gemeld bij 80% van de patiënten. Somatiseerde symptomen van angst en vitale asthenie werden het vaakst gediagnosticeerd.
De studie van M. Hamilton bevestigde de conclusies van eerdere werken van H.S. Akiskal en D. Jones, S.B. Hal
dat depressieve stoornissen met de presentatie van overwegend lichamelijke stoornissen de meest voorkomende vorm van depressie zijn in zowel de klinische als de poliklinische praktijk.
Ook interessant zijn de gegevens van O. Hagnell en B. Rorsman (1978) dat de aanwezigheid van somatische symptomen in meer dan psychologische mate correleert met suïcidaal risico bij depressieve patiënten.
In Europa en de Verenigde Staten zijn huisartsen en internisten de belangrijkste schakel in de medische zorg bij de diagnose en behandeling van depressie.
Epidemiologische studies laten de afgelopen jaren een aanhoudend hoge prevalentie van depressieve stoornissen zien bij patiënten van huisartsen. Onder de patiënten die medische hulp zoeken bij deze specialisten, bestaat een speciale groep uit patiënten met verschillende, vaak meerdere klachten van ongemakken van de inwendige organen. Bij zorgvuldig herhaald onderzoek is het niet mogelijk om andere dan functionele stoornissen, orgaanpathologie op te sporen. Dergelijke symptomen worden vaak onverklaard, somatiseerd of functioneel genoemd.
Het belangrijkste teken van een psychische stoornis is volgens sommige onderzoekers het fenomeen 'meerdere somatische symptomen'. K. Kroenke (1993-1994) toonde aan dat als patiënten één, drie, vijf, acht, negen of meer van deze symptomen hebben, de kans om een ​​depressieve episode te diagnosticeren respectievelijk 2, 12, 23, 44 en 60% is, en angststoornis - 1, 7, 13, 30 en 48%.
Internist-artsen beschrijven deze symptomen het vaakst als onderdeel van de zogenaamde functionele stoornissen. Vanuit het standpunt van de klinische psychiatrie kunnen we spreken over de aanwezigheid van psychische stoornissen bij dergelijke patiënten: depressie, angst of somatoforme stoornis.
Patiënten met somatische klachten bij depressieve of angststoornissen bezoeken vaker een arts dan patiënten met orgaanaandoeningen. Het organische karakter van somatische symptomen na een follow-up van 3 jaar wordt niet meer dan in 16% van de gevallen bevestigd, maar ongeveer 80% van dergelijke patiënten vertoont uitsluitend somatische klachten bij het eerste bezoek.
De lijst van internationale onderzoeken die bevestigen dat patiënten met depressie in de eerste lijn meestal overwegend lichamelijke klachten vertonen, kan worden voortgezet.
De Europese studie van de Society for the Study of Depression (DEPRES II) toonde aan dat twee van de drie meest gediagnosticeerde symptomen van depressie in de eerstelijns medische praktijk somatisch waren: verminderde energie, vitale vermoeidheid, lethargie werden waargenomen bij 73% van de patiënten, slaap storingen - 63%. Tijdens de initiële behandeling had 65% van deze patiënten moeite met de differentiële diagnose van een affectieve stoornis en een somatische aandoening.
Een andere door de WHO geleide internationale multicentrische studie onderzocht 1.146 patiënten met depressie die werden behandeld door huisartsen. Tweederde van de patiënten vertoonde uitsluitend somatische symptomen. Meer dan de helft van de patiënten presenteerde zich met meerdere onverklaarbare lichamelijke klachten.
In de derde Europese studie van patiënten in de eerstelijnszorg, onder leiding van L.J. Kirmayer (1993) behaalde vergelijkbare resultaten. Bij 73% van de patiënten waren lichamelijke klachten de belangrijkste reden voor het bezoek aan de huisarts. Patiënten meestal toegepast
met klachten van autonome stoornissen die kunnen worden geïnterpreteerd als somatische symptomen van een angst- of depressieve stoornis.
In een Amerikaans onderzoek klaagde 69% van de patiënten (van de 573 door huisartsen behandelde patiënten met een ernstige depressie) over algemene lichamelijke malaise en pijn in verschillende delen van het lichaam. De onderzoekers concludeerden dat er een verband is tussen pijn en depressieve stoornis.

Onverklaarbare lichamelijke symptomen als manifestaties van onvolledige depressie en functionele orgaanstoornissen
Diagnostiek in de eerste lijn is vaak een uitdaging. Veel poliklinische patiënten vertonen slechts enkele of zelfs geïsoleerde lichamelijke klachten. Dergelijke pijnlijke manifestaties blijven vanuit medisch oogpunt vaak onverklaard. Aan de ene kant laten ze ons niet toe om de veronderstelling te bevestigen dat patiënten orgaanpathologie hebben; anderzijds voldoen ze niet aan de diagnostische criteria voor een depressieve stoornis. Geïsoleerde pathologische lichamelijke sensaties zijn de reden waarom meer dan 50% van de poliklinische patiënten een internist bezoekt. Bij nader onderzoek, in ongeveer 20-25% van de gevallen, kunnen deze somatische symptomen worden verklaard door de aanwezigheid van recidiverende of chronische orgaanpathologie. Lichamelijke gewaarwordingen die onverklaard blijven na een algemeen medisch onderzoek, hebben een grote kans om later als een van de psychische stoornissen te worden beschouwd. Middenin
Op korte termijn ontwikkelt tweederde van deze patiënten een depressieve episode en voldoet 40% tot 50% aan de diagnostische criteria voor fobische angststoornis.
Bij het bestuderen van de klinische fenomenologie van medisch onverklaarde aandoeningen
bij 1.042 patiënten van huisartsen P.D. Gerber et al. (1992) analyseerden de aanwezigheid van correlaties tussen hun lichamelijke klachten en diagnostisch significante tekenen van depressie. Sommige somatische symptomen hadden een hoge voorspellende waarde. De kans op het diagnosticeren van een depressieve episode in aanwezigheid van slaapstoornissen was 61%, vitale vermoeidheid - 56%, niet-specifieke (senestopathische) musculoskeletale klachten - 43%, pijn in de lumbale regio - 39%, hypochondrische klachten - 39%, onbepaalde klachten - 37%.
Sommige somatische symptomen zijn even kenmerkend voor een reeks medische aandoeningen met verschillende etiopathogenetische conceptualisaties. Veel huisartsen beschouwen deze symptoomcomplexen (monokwalitatieve syndromen) als functionele orgaansyndromen en classificeren ze volgens de diagnostische normen van verschillende medische disciplines, bijvoorbeeld fibromyalgie, functionele dyspepsie, chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom, vegetatieve-vasculaire dystonie, cardiale aritmie, migraine enz.
De tekortkomingen van deze diagnostische benadering zijn duidelijk. Zo waren bij 34-57% van de bezoeken aan een cardioloog met klachten van hartritmestoornissen de hartslag niet geassocieerd met hartritmestoornissen.
Aan de andere kant waren 13% van de aanvallen van supraventriculaire tachycardie en 55% van de episodes van atriale fibrillatie asymptomatisch en werden ze gediagnosticeerd zonder karakteristieke klachten voor patiënten. Het is bekend dat orgaanpathologie van het hart slechts in 43% van de gevallen wordt bevestigd.
Bij een derde van de patiënten zijn hartkloppingen somatische symptomen in het kader van depressieve en/of angst-fobische stoornissen.
Internisten met een basisopleiding psychiatrie classificeren de hierboven beschreven functionele somatische syndromen vol vertrouwen als een somatoforme stoornis. Tegelijkertijd gaat de discussie voort of het redelijk is om al deze functionele stoornissen te beschouwen in het kader van één algemene categorie van somatiseerde stoornis of dat ze individueel zijn (somatoforme autonome dysfunctie, somatiseerde depressie of angst, hypochondrische, chronische pijnstoornis) klinische formaties moeten worden onderscheiden.
Vanuit het oogpunt van de echte klinische praktijk is belangrijker dat de beschreven syndromen worden gekenmerkt door een significante overlap op het niveau van symptomen en een duidelijke associatie bij de meeste patiënten met depressieve en angststoornissen.
Associatie van depressieve, angst-fobische en somatische klinische manifestaties, bijvoorbeeld volgens sommige Oekraïense experts,
G.Ya. Pilyagina, is een voldoende basis om deze patiënt door te verwijzen naar het stadium van de gespecialiseerde psychiatrische zorg. Het is moeilijk om in te stemmen met deze benadering, gezien de prevalentie van depressieve en angst-fobische symptoomcomplexen in de structuur van functionele orgaanstoornissen. Het is bijvoorbeeld algemeen bekend dat orgaanpathologie alleen wordt bevestigd bij 40-50% van de patiënten met klachten van het cardiovasculaire systeem.
In 30-60% van de gevallen zijn hartkloppingen niet geassocieerd met hartritmestoornissen. Bij een derde van de patiënten zijn hartkloppingen en pijn in de regio van het hart pathologische lichamelijke gewaarwordingen bij depressieve of angst-fobische stoornissen. Is een dergelijk systeem van zorgorganisatie in Oekraïne realistisch, waarbij deze patiënten worden doorverwezen naar het stadium van gespecialiseerde psychiatrische zorg? Hoeveel psychiaters zijn hiervoor nodig? Zal de bevolking de algemene medische zorg willen opgeven ten gunste van psychiatrische zorg?

Chronische pijn als een somatisch symptoom van depressie
De nauwe relatie tussen depressieve stemming en symptomen van pijn, vooral chronische pijn, is in veel klinische onderzoeken overtuigend bewezen.
Dezelfde patiënten hebben vaak zowel psychologische symptomen van depressie als pijnsymptomen. Aangezien zowel depressieve stoornissen als chronische pijn veel voorkomen in de populatie, kan hun hoge comorbiditeit vermoedelijk worden geassocieerd met een grote kans op een willekeurige combinatie van deze symptoomcomplexen. Deze hypothese vindt echter geen klinische bevestiging. Bevindingen suggereren dat het niveau van comorbiditeit tussen depressieve stemming en pijnsymptomen significant hoger is dan verwacht als gevolg van overlappende distributies van onafhankelijk variërende kenmerken (57, 58). Zo blijkt uit een meta-analytische review van M.J. Baier, R.L. Robinson en W. Katon toonden aan dat ongeveer tweederde van alle depressieve patiënten die werden behandeld in algemene medische (primaire), gespecialiseerde psychiatrische (secundaire) en zeer gespecialiseerde psychiatrische (tertiaire) zorginstellingen, klaagde over pijn. Ten minste 50% van de patiënten met een chronische pijnstoornis voldeed aan de criteria voor ernstige depressie. Verspreide, diffuse pijn was meer typerend voor een depressieve stoornis dan de meer gelokaliseerde varianten.
Het risico op het ontwikkelen van een ernstige depressie hangt, zoals veel onderzoekers denken, af van de intensiteit, de frequentie van optreden en het aantal pijnsymptomen dat door de patiënt wordt gepresenteerd. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat het percentage mensen dat klaagt over pijn ongeveer 17,1% van de bevolking bedraagt. Hiervan voldeed 16,5% van de patiënten aan de diagnostische criteria voor depressie en 27,6% voor chronische pijnstoornis. In de algemene bevolking komt ernstige depressie in 4% van de gevallen voor. 43,4% van de mensen met een ernstige depressie voldeed aan de diagnostische criteria voor chronische pijnstoornis; in een steekproef van mensen zonder depressie kwam de aandoening 4 keer minder vaak voor.
De beschreven relatie tussen chronische pijnstoornis en depressie bevestigde de vroege veronderstelling van W. Katon (1984) dat als patiënten met chronische pijn in het stadium van de eerstelijnszorg werden onderzocht op de aanwezigheid van comorbide depressie, 60% van alle depressieve stoornissen in de populatie kan worden gediagnosticeerd huisartsen.

Diagnostische problemen in verband met de kwalificatie van somatische symptomen van depressie in de eerste lijn

Behandeling van depressie door het prisma van somatisatie en functionele stoornissen van inwendige organen is typerend voor de primaire medische praktijk. De somatische vorm van de presentatie van een psychische stoornis zou volgens veel deskundigen een van de redenen kunnen zijn voor het lage niveau van diagnose depressie door huisartsen.
In Oekraïne wordt depressie zelden gediagnosticeerd door huisartsen. De huidige wet van Oekraïne "On Psychiatrische Zorg" verbiedt in wezen huisartsen om psychische stoornissen, waaronder depressie, te diagnosticeren en te behandelen. In de landen van de Europese Unie, het niveau van diagnose van depressie op het gebied van eerstelijnsgezondheidszorg tot het einde van de jaren '80. was ook extreem laag. Conceptualisering van ideeën over de somatische symptomen van depressie leidde in de vroege jaren '90. tot een verhoging van het niveau van hun diagnose bij patiënten die huisartsen bezoeken, van 25-33% naar 60%. Voor artsen vormen twee groepen patiënten een uitdaging.
Patiënten met chronische somatische ziekten hebben vaak een comorbide depressie. Meerdere orgaanziekten vergroten de kans op deze comorbiditeit.
In de huisartsenpraktijk worden depressies die samenhangen met chronische somatische en neurologische aandoeningen vaak niet herkend, aangezien de aandacht van internisten zich meestal uitsluitend richt op de pathologie van inwendige organen, en de bevestiging ervan door hen wordt beschouwd als een voldoende basis om een ​​psychische stoornis uit te sluiten.
Veel somatische symptomen, zoals slaapstoornissen, pijn en ongemak in verschillende delen van het lichaam, zich moe en uitgeput voelen, en eetluststoornissen, kunnen zowel klinische manifestaties zijn van pathofysiologische stoornissen bij een aantal medische aandoeningen, als somatische symptomen van een depressieve stoornis . Differentiële diagnose kan moeilijk zijn. Somatische klachten zijn van groot belang voor
conceptualisering van een ernstige depressie. Hun diagnostische waarde in de psychiatrische praktijk staat buiten twijfel. Problemen die samenhangen met het beoordelen van de betekenis van somatische symptomen bij de diagnose van comorbide depressie bij patiënten met orgaanziekten worden voornamelijk ervaren door huisartsen. In de wetenschappelijke literatuur houdt de discussie over de wenselijkheid van het ontwikkelen van uitstekende diagnostische criteria voor depressie geassocieerd met chronische ziekten van de inwendige organen niet op. Er is een klinisch aanvaardbare consensus bereikt dat de diagnostische criteria van de DSM-IV en ICD-10 voor ernstige depressie niet specifiek betrekking hebben op de aanwezigheid van comorbide orgaanziekte. Niettemin wordt aanbevolen om bij dergelijke patiënten somatische symptomen te beoordelen, rekening houdend met de klinische dynamiek: als er een continuümrelatie is met andere (affectieve, gedrags-, cognitieve) symptomen, draagt ​​hun aanwezigheid niet alleen bij aan de diagnose van depressie, maar geeft het ook de ernst.
Voor een huisarts is het van belang te weten dat minimaal 20-30% van de patiënten met chronische somatische aandoeningen ook lijdt aan comorbide depressie. Het is belangrijk om te bedenken dat zelfs bij patiënten met aanvankelijk gediagnosticeerde acute ziekten van de inwendige organen, in een aanzienlijk percentage van de gevallen er sprake kan zijn van
gediagnosticeerd met een depressieve stoornis. Depressie bij huisartspatiënten kan een alternatieve of comorbide stoornis zijn voor een algemene medische aandoening. Over het algemeen moeten patiënten die medische hulp zoeken bij huisartsen altijd:
worden beschouwd als een risicogroep voor een late diagnose van depressie. Vooral vaak
depressie wordt niet tijdig gediagnosticeerd bij oudere patiënten.
De tweede probleemgroep die diagnostische problemen veroorzaakt voor artsen in de eerste lijn zijn patiënten met lichamelijke klachten die medisch onverklaarbaar zijn.
Als de arts de semantiek aanvaardt van de presentatie van pijnlijke symptomen die door de patiënt zelf zijn gekozen, loopt hij het risico de psychologische symptomen van depressie bij hem niet te herkennen. Ongeveer 50% van de patiënten meldt bij het eerste bezoek uitsluitend lichamelijke problemen bij de arts. Over daadwerkelijk mentale (emotionele, gedrags-, cognitieve) stoornissen vertelt niet meer dan 20% van de patiënten die medische hulp zoeken. Dit betekent niet dat er een tweedeling bestaat tussen de lichamelijke manier van klachten presenteren bij de ene patiënt en de psychische manier van de andere. Met doelgerichte bevraging kunnen in de meeste gevallen van de stoornis emotionele, gedrags- en/of cognitieve symptomen van depressie worden geïdentificeerd, maar de neiging van patiënten om hun klachten min of meer te somatiseren of te psychologiseren beïnvloedt de kans op een juiste diagnose.
Bij patiënten met tal van medisch onverklaarbare somatische symptomen maar ontkennende psychologische problemen, denken internisten bij hun eerste bezoek meestal niet aan depressie. Maar als de patiënt keer op keer terugkomt om een ​​ander consult te krijgen, is de kans op correctie groter
diagnostiek neemt toe. Hypochondrie zijn vergroot altijd de kans dat een huisarts een depressie diagnosticeert.
Patiënten met medisch onverklaarde somatische klachten zijn volgens de diagnostische criteria ICD-10 en DSM-IV geen homogene groep. Naast depressie zou de huisarts de diagnose angst en somatoforme stoornissen moeten overwegen. Een dergelijke differentiële diagnose levert in de echte klinische praktijk aanzienlijke problemen op, zowel vanwege de significante overlap van diagnostische criteria als vanwege de hoge mate van comorbiditeit van deze aandoeningen.

Factoren die de presentatie van somatische symptomen bij depressie beïnvloeden

Geslachtsverschillen in de somatische presentatie van depressie
Veel factoren beïnvloeden de presentatie van somatische symptomen aan patiënten met een depressie. Een van de meest bestudeerde is geslacht. In een studie van H.P. Kapfhammer (2005) vond dat vrouwen worden gekenmerkt door een aantal kenmerken van de klinische typologie van depressie, waaronder een hogere mate van somatisatie.
Als resultaat van de analyse van de epidemiologische gegevens van de National Comorbidity Survey (National Comorbity Survey) voor 2002-2005. B. Silverstein beschreef sekseverschillen in de verdeling van patiënten met ernstige depressie, afhankelijk van het aandeel lichamelijke symptomen wanneer aan de diagnostische criteria voor deze aandoening werd voldaan. "Lichaamsdepressies" (depressies met een hoog percentage somatische symptomen) kwamen significant vaker voor bij vrouwen. Naast somatisatie werd depressie bij vrouwen ook gekenmerkt door een hogere frequentie van diagnose van comorbide angst- en pijnstoornissen. Bij premorbide patiënten met "lichamelijke depressie", vaak vanaf de adolescentie, werden aanhoudende klachten van lichamelijk ongemak en orgaanpijn opgemerkt, die door huisartsen meestal niet werden gekwalificeerd als symptomen van depressie. In de steekproef van patiënten met "pure depressie" (die voldeden aan de volledige diagnostische criteria zonder rekening te houden met somatische symptomen), waren er geen sekseverschillen. A. Wenzel, R.A. Steer en A.T. Beck, zoals een ander typisch voor vrouwen, manifestaties van "lichamelijke depressies" beschouwen eetluststoornissen. Bij depressies met comorbide angst wordt vaker een toename van de eetlust (tot boulimia) waargenomen, bij depressies met chronische pijn - een afname.
In de eerste plaats in de eerstelijnsgezondheidszorg moet rekening worden gehouden met de geslachtskenmerken van depressie.
Depressieve en angststoornissen zijn altijd tot op zekere hoogte aanwezig als somatische symptomen. Huisartsen hebben de neiging de zelfstandige betekenis van lichamelijke klachten te overschatten en proberen deze te interpreteren als uitingen van orgaanziekten. Daarnaast moet op het gebied van de eerstelijnsgeneeskunde rekening worden gehouden met een bijkomend gendereffect, wat tot uiting komt in het feit dat somatische symptomen van depressie en angst bij vrouwen 50% vaker worden geregistreerd dan bij mannen.
In een recentere studie van J.L. Jackson,
J. Chamberlin en K. Kroenke (2003) vonden dat vrouwen met een depressie die medische hulp zochten bij huisartsen jonger waren dan mannen; meer angst ervaren over hun ziekte; toonde veel doorzettingsvermogen bij de diagnose en behandeling; hadden meer kans om hun medische problemen te relateren aan stress; comorbide psychische en psychosomatische stoornissen hadden; ontevreden waren over de medische zorg die ze kregen.

Culturele factoren en subjectieve interpretatie van psychologische en somatische symptomen van depressie
Culturele factoren kunnen van invloed zijn op de manier waarop patiënten de psychologische en somatische symptomen van depressie presenteren en subjectief interpreteren. Op het eerste gezicht lijkt het duidelijk dat cultuur, religie, sociale organisatie en tradities belangrijke macrosociale factoren zijn die de kenmerken van de overwegend somatoforme of psychologische manier van presenteren van depressieve stemmingen in het klinische beeld van depressieve patiënten aanzienlijk zouden moeten veranderen. Het is logisch om aan te nemen dat de neiging van depressieve patiënten om lichamelijke gewaarwordingen te overschatten en moeilijkheden te ondervinden bij het identificeren van de eigenlijke emotionele stoornissen, wordt geassocieerd met de westerse cultuur. De geaccentueerde presentatie van de psychologische symptomen van depressie, de neiging van patiënten om lichamelijke aandoeningen te interpreteren als onderdeel van psychisch lijden, kan in verband worden gebracht met de invloed van de orthodoxe cultuur. Laten we een voorbeeld geven van een mogelijke semantische differentiatie bij het interpreteren van pijnlijke aandoeningen op doktersafspraak: in een vertegenwoordiger van de westerse cultuur vindt "geestelijke pijn klinische uitdrukking in de vorm van senestopathieën in de regio van het hart"; bij een patiënt met een orthodoxe mentaliteit daarentegen gaan "angst, angst in de regio van het hart meestal gepaard met mentale pijn." In het eerste geval worden psychologische ervaringen gesomatiseerd, in het tweede geval worden lichamelijke symptomen gepsychologiseerd. Er moet echter worden erkend dat er momenteel geen overtuigend bewijs is voor een verband tussen de twee hierboven beschreven manieren van de presentatie van psychologische en somatische symptomen van depressie door patiënten met culturele of religieuze verschillen.
Internationale multicentrische epidemiologische studies naar depressie in de eerste lijn, georganiseerd door de WHO en uitgevoerd in 12 landen, bevestigden deze veronderstelling ook niet. De onderzoekers konden de aanwezigheid van significante culturele invloeden van de samenleving op de kenmerken van de lichamelijke presentatie van depressie niet bewijzen. Er werd echter aangetoond dat het aandeel somatische symptomen van depressie significant hoger was in centra waar patiënten geen langdurige vertrouwensrelatie met hun arts hadden dan in centra waar de meeste patiënten een persoonlijke arts hadden. Deze factor heeft een sterk differentiërende invloed laten zien, onafhankelijk van culturele en religieuze diversiteit in individuele landen, op het niveau van presentatie van somatische symptomen van depressie.
De manier van somatische presentatie van depressie wordt beïnvloed door microsociale representaties van de referentiegroep van de patiënt over de belangrijkste mentale
en somatische ziekten, de mate van stigmatisering van de psychiatrische zorg, de subjectieve ideeën van de patiënt over de aard van depressie en de klinische manifestaties ervan, de aanwezigheid van een langdurige vertrouwensrelatie met de behandelend arts. Er zijn veel modellen die de afhankelijkheid van de kenmerken van de presentatie van somatische, depressieve en angstsymptomen in de huisartspraktijk verklaren van de kenmerken van sociale perceptie en cognitieve stijl van zowel de patiënt zelf als de arts tot wie hij zich wendde.
Zo kan worden aangenomen dat bij sommige patiënten een depressieve stemming de directe reden is om medische hulp te zoeken, maar aangezien stigma de toegang tot een psychiater verhindert, gaat de patiënt liever in eerste instantie naar de huisarts. Alleen al het zoeken van hulp bij een internist moedigt de patiënt aan om lichamelijke klachten uit te werken. De arts richt zich tijdens het onderzoek om voor de hand liggende redenen ook op de primaire analyse van somatische symptomen. Zo'n patiënt kan in de toekomst de manier van somatische presentatie wijzigen en klachten presenteren binnen het kader van de pathogenetische conceptualisering die de arts hem oplegt. Het is mogelijk dat de patiënt niet klaagt over een zwaar gevoel op de borst, maar over compressiepijn in het precordiale gebied; niet voor zwaarte in de rug en benen, maar voor ongemak in de wervelkolom en doffe pijn in de kuitspieren; niet op het vertragen van spraak- en denkprocessen, maar op schendingen van spraakarticulatie.
De hoge frequentie van somatische symptomen bij patiënten met depressie kan ook worden verklaard door de aanwezigheid van comorbide angst bij veel van hen. Angst kan bijvoorbeeld ontstaan ​​als reactie op de onzekerheid die gepaard gaat met de aanwezigheid van onverklaarbare lichamelijke klachten. Het kan ook een mentale uiting zijn van diencephalische paroxysmen.
In het eerste geval kan het worden geïnterpreteerd als de directe oorzaak van vegetatieve stoornissen, in het tweede geval als hun gevolg. In beide gevallen kan angst lichamelijk leed veroorzaken en leiden tot ideationele fixatie op somatische gewaarwordingen - hypochondrie en somatisering van de klachten van de patiënt. Als we bovenstaande ideeën als uitgangspunt nemen, dan kunnen we aannemen dat een patiënt met hypochondrie, die zich tot de huisarts wendt voor hulp, in wezen klaagt over angst en onzekerheid over zijn gezondheid. Het is niet verrassend dat patiënten met een angststoornis vaker dan patiënten met een depressie hulp zoeken bij huisartsen. Ze moeten rekening houden met de mogelijke effecten van de verschillende invloed van depressieve, angst- en somatische symptomen op de presentatie van hun pijnlijke manifestaties aan de zieke huisarts van de huisartsenpraktijk.

Predisponerende rol van stress bij kinderen
De belangrijkste conclusie die uit een aantal epidemiologische onderzoeken kan worden getrokken, is dat hoe meer iemand werd blootgesteld aan mentale trauma's in de kindertijd, vooral in de vroege kinderjaren, hoe groter het risico dat hij zou lijden aan een chronische affectieve stoornis of terugkerende depressie. Als resultaat van epidemiologische studies is vastgesteld dat ongunstige microsociale omstandigheden, leidend tot mentale trauma's en/of schendingen van de vorming van kind-moederlijke gehechtheid, specifieke risicofactoren zijn voor een aantal mentale en
somatische aandoeningen bij volwassenen. De etiologische rol van stress bij kinderen is vastgesteld voor somatische symptomen van depressie, somatische conversie (somatoforme vegetatieve disfunctie), chronische pijn, hypochondrische stoornis, middelenafhankelijkheid. Psychosociale stress ervaren in de kindertijd verhoogt de kans op zelfmoord bij de ontwikkeling van depressie op volwassen leeftijd. Depressie bij patiënten met een voorgeschiedenis van stress in de kindertijd wordt waarschijnlijk gekenmerkt door meerdere, medisch onverklaarbare symptomen, voornamelijk chronische lichamelijke pijn. De aanwezigheid van traumatische ervaringen in de voorschoolse leeftijd verhoogt het risico op vroege (in de adolescentie of vroege volwassenheid) manifestatie van depressie.
Naast het geslacht en de vorm van de relatie tussen de arts en de patiënt, zijn er een aantal andere factoren (leeftijd, lager inkomen, verblijf in de gevangenis, verhuizing naar een regio met ernstige klimatologische en geografische omstandigheden, linkshandigheid) die invloed hebben op het niveau van somatische presentatie van depressieve stoornissen.

Klinische betekenis en sociale last van somatische symptomen van depressie
De meeste depressieve patiënten die met antidepressiva worden behandeld, bereiken geen volledige remissie. Volgens de meest optimistische schattingen bedraagt ​​het aandeel van de patiënten die op behandeling reageren - patiënten met een vermindering van de symptomen van depressie met ten minste 50% - niet meer dan 60% van de patiënten die antidepressiva krijgen. Deze gegevens betekenen dat veel patiënten bij wie thymoanaleptische therapie als succesvol wordt beschouwd, nog steeds last hebben van restsymptomen van depressie en angst. Deze symptomen zijn vaak somatisch van aard. Hun aanwezigheid in de vorm van somatische symptomen en tekenen van psychomotorische achterstand die niet reageerden op behandeling met antidepressiva, wordt geïnterpreteerd als voorspellers van vroege terugval en chronisch beloop van terugkerende depressie.
De voorspellende waarde van somatische symptomen van depressie in de klinische praktijk kan worden aangetoond door de relatie tussen depressie en chronische pijnaandoeningen.
Het wordt bijvoorbeeld als bewezen beschouwd dat de ernst van somatische symptomen geassocieerd met het ervaren van chronische pijn positief gecorreleerd is.
correleert met ernst en duur
depressieve episode, de neiging tot een langdurig verloop. In een studie van M.M. Ohayon en
AF Schatzberg (1984) vond dat bij patiënten met pijnsymptomen de gemiddelde duur van een depressieve episode (19 maanden) langer was dan bij patiënten met een depressie zonder pijn (13,3 maanden). Chronische pijnaandoeningen bij personen met ten minste één belangrijk symptoom van depressie worden vaak geassocieerd met zelfmoordgedachten.
DA Fishbain (1994) beschouwde chronische pijn als een belangrijke suïcidale risicofactor bij depressie. M. von Korff en G. Simon toonden een significante correlatie aan tussen de intensiteit van pijnsymptomen en een slechtere prognose van depressieve stoornissen. Door een slechte prognose suggereerden de auteurs: verslechtering van de functionele toestand van orgaansystemen geassocieerd met pijn, slechtere algemene gezondheid, hogere werkloosheid, groter risico op drugsverslaving en polyfarmacie, vaker medische hulp zoeken en een lager niveau van tevredenheid over de kwaliteit ervan.
Ondanks het feit dat zowel pijngerelateerde als niet-pijngerelateerde lichamelijke klachten verminderen onder invloed van antidepressiva, zijn chronische pijnsyndromen voorspellers van een minder gunstige therapeutische respons, een langere behandelingsduur die nodig is om remissie te bereiken. De diagnose depressie met chronische pijn is de basis voor het kiezen van een antidepressivum met een dubbel werkingsmechanisme (selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmers - SNRI's) in plaats van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's), die geschikt zijn voor mildere depressies en depressies met comorbiditeit ongerustheid.
Chronische pijn en andere niet-pijnlijke somatische symptomen van depressie zijn gecorreleerd met meer frequente patiënten die medische hulp zoeken, ontevredenheid ermee, gebrek aan therapietrouw bij patiënten, een grote kans op terugval en een chronisch beloop. Depressie met symptomen van chronische pijn wordt gekenmerkt door een hoger risico op zelfmoord en overlijden door een ongeval.
In het algemeen kan worden geconcludeerd dat somatische symptomen van depressie, zoals tekenen van psychomotorische achterstand en gedragsstoornissen, voorspellers zijn van ernstige gevolgen van depressie: directe en indirecte financiële kosten voor de patiënt en zijn familieleden, verminderd sociaal functioneren en verminderde kwaliteit van het leven.

Biologische mechanismen van somatische symptomen van depressie
Depressie kan ontstaan ​​onder invloed van zowel psychosociale als biologische stressoren. In de meeste gevallen is het gepast om over hun interactie te praten.
Verschillende neurobiologische processen liggen ten grondslag aan de somatische symptomen van depressie.
Er bestaat geen twijfel over de rol van genetische factoren. Expressie is van bijzonder belang.
genen geassocieerd met de gevoeligheid van postsynaptische D-receptoren voor dopamine (DRD), die de afgifte en heropname van serotonine en noradrenaline door het presynaptische membraan (5-HT 1B, SNAP-25) reguleren. Met behulp van neuroimaging-methoden werd aangetoond dat de dichtheid in de hersenen van 5-HT1A-autoreceptoren, waarvan bekend is dat ze betrokken zijn bij feedbackremming van 5-HT-transmissie, toeneemt bij patiënten met het 5-HT1A-receptorgenpolymorfisme (G - 1019), waardoor de overexpressie wordt veroorzaakt. Dergelijke gen-gemedieerde veranderingen kunnen worden beschouwd als een factor in de aanleg van depressie voor een chronisch beloop en resistentie tegen thymoanaleptische therapie. Sommige genmutaties hebben een pleiotroop effect. Met verschillen in de expressie van dezelfde genen zijn het klinische polymorfisme van depressie, de verschillende representatie van somatische, psychologische en gedragssymptomen in de klinische structuur van een depressieve stoornis geassocieerd.
Niet minder belangrijk is de schending onder invloed van emotionele deprivatie en psychosociale stress die in de vroege kinderjaren werd geleden in de ontwikkeling van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem (HPA). Affectieve en gedragsstoornissen zijn direct geassocieerd met hypercortisolemie. Cortisol bindt aan de receptoren van neuronkernen, activeert het transcriptiemechanisme, wijzigt het verloop van de meeste gedrags-, cognitieve, homeostatische processen: slaap, eetlust, libido, vitaliteit, motiverende sfeer, concentratiefunctie van aandacht, geheugen.
De neurochemische basis van de hele verscheidenheid aan depressies is blijkbaar een schending van de neurotransmissie van drie monoaminen: serotonine, noradrenaline en dopamine. De meeste symptomen van depressie zijn geassocieerd met een tekort aan de neurotransmissie van serotonine en noradrenaline.
Serotonerge banen vinden hun oorsprong in de middenhersenen in het gebied van raphe-cellen en lopen naar de frontale hersengebieden, analytisch-synthetische gebieden van de frontale cortex, basale ganglia, limbisch systeem en hypothalamus. De noradrenerge banen vinden hun oorsprong in de locus coeruleus van de hersenstam en steken gedeeltelijk uit naar dezelfde gebieden van de frontale cortex, het limbisch systeem en de hypothalamus, en vormen gedeeltelijk specifieke verbindingen met de premotorische en motorische gebieden van de frontale cortex en het cerebellum.
SM Stahl (2002) suggereerde dat tekortkomingen in de activiteit van specifieke serotonerge
en noradrenerge routes helpen het klinische polymorfisme van depressie te verklaren. Rekening houdend met de beschreven neuroanatomische kenmerken van de monoaminesystemen van de hersenen, wordt het bijvoorbeeld duidelijk dat er een sterk verband bestaat tussen het ontbreken van neurotransmissie van noradrenaline en de symptomen van psychomotorische achterstand, en serotonine - met angstsymptomen.
Somatische symptomen geassocieerd met autonome stoornissen: slaapstoornissen, eetluststoornissen, veranderingen in lichaamsgewicht, anhedonie, verminderd seksueel verlangen, volgens S.M. Stahl worden geassocieerd met disfunctie van de hypothalamische structuren en monoaminetransmissie. Fysiek moe voelen
verlies van mentale energie, verslechtering van de concentratiefunctie van de aandacht enerzijds en tekenen van interne spanning, verminderd libido, eetlust en angstaanvallen anderzijds worden in verband gebracht met verschillende aandoeningen van monoamine-neurotransmissie. In het eerste geval is de bepalende factor het gebrek aan overdracht van noradrenaline, in het tweede geval serotonine.
De meest waarschijnlijke hersenstructuren die verband houden met fysieke vermoeidheid zijn het striatum en het cerebellum. Van belang zijn neurochemische stoornissen die leiden tot veranderingen in neurotransmissie in monoaminekanalen die sensaties van het lichaam naar de projectiegebieden van de hersenen overbrengen en zo de perceptie van fysieke vermoeidheid moduleren. Naast serotonine en noradrenaline kan ook dopamine bij dit proces betrokken zijn. Geestelijke vermoeidheid kan ook in verband worden gebracht met een tekort aan de overdracht van acetylcholine (klinisch spreken we in dergelijke gevallen over een continuüm van toestanden tussen pseudodepressie in de beginfase van dementie en pseudodementie bij cerebrosthene depressies bij ouderen), histamine (bijvoorbeeld bij depressies bij aandoeningen van het bindweefsel), noradrenaline (bij adynamische en vital-asthenische depressies), dopamine (bij depressies met psychomotorische achterstand).
De symptomen van chronische pijn lijken verband te houden met disfunctie van de serotonerge en noradrenalinekanalen die afdalen van de hersenstamkernen naar het ruggenmerg. Overdrachtsstoornissen van noradrenaline en serotonine in het geval van pijn van welke oorsprong dan ook, verhogen het subjectieve gevoel van hun intolerantie.
Het spreekt voor zich dat noch psychologisch,
noch de somatische symptomen van depressie kunnen uitsluitend worden verklaard door disfunctie van monoamine-neurotransmissie in het menselijk brein. Andere neurobiologische processen zijn ook betrokken bij de pathofysiologie van depressie. De rol van HPA-stoornissen, de betekenis van de disfunctie van de feedbackmechanismen tussen de corticotrope afgevende factor - adrenocorticotroop hormoon en cortisol zijn vastgesteld. Serumcortisolspiegels zijn verhoogd bij melancholische depressie. Een belangrijke neurobiologische marker van depressie wordt beschouwd als een afname van de secretie van het neuropeptide hypocretine, wat leidt tot een verstoring van het metabolisme van cytokinines die de synthese van serotonine stimuleren en tot de uitputting van zijn reserves in de synapsen van de serotonerge banen . Een dergelijk somatisch symptoom van depressie als stoornissen in het slaap-waaksysteem wordt geassocieerd met een schending van de uitscheiding van hypocretine. De onderdrukking van de neurotrofe factor bij depressie wordt geassocieerd met een verminderde neuroplasticiteit van de hippocampale structuren van de hersenen. Hippocampale atrofie (mediobasale sclerose) is een niet-specifiek pathologisch proces dat wordt beschreven in het meest kwaadaardige, progressieve beloop van schizofrenie, temporale kwab-epilepsie en terugkerende depressieve stoornis. Neuroplasticiteitsstoornissen,
blijkbaar stellen ze ons in staat om de mechanismen van chronificatie en de vorming van cognitieve stoornissen bij depressie te begrijpen.
De complexiteit en diversiteit van pathofysiologische interacties tussen aandoeningen van neuro-endocriene regulatie en neurotransmissie van monoamines kan worden geïllustreerd door het voorbeeld van klinische en dynamische relaties tussen depressie en chronische pijnstoornis. Irritatie van noceceptieve receptoren van interne organen activeert neuronen van het ruggenmerg, waaruit afferente banen voortkomen, en zendt een signaal uit naar de medulla oblongata, thalamus opticus en verder naar de projectiezones van de somatosensorische cortex die verantwoordelijk zijn voor de holistische perceptie van pijn. Uit de monoaminerge neuronen van de hersenstam ontstaan ​​efferente vezels, die afdalen naar het ruggenmerg en een remmend effect hebben op de nociceptieve transmissie. Chronische spanning (psycho-emotionele stress) veroorzaakt door chronische pijn leidt tot verlies van negatieve glucocorticoïde feedback in de HPA-as en desensibilisatie van glucocorticoïde receptoren. Dit verklaart het feit dat chronische pijn depressie kan veroorzaken. Verminderde overdracht van serotonine en noradrenaline bij deze aandoening kan op zijn beurt leiden tot ontregeling van de remmende effecten van de medulla oblongata op noceceptieve afferentie en verhoogde pijnsensaties. Verlies van het remmende effect van glucocorticoïden op de uitscheiding van hypocretine en een verstoord metabolisme van cytokinines die de synthese van serotonine bij depressie stimuleren, kan ook leiden tot een toename van de pijngevoeligheid. Acute stress kan de perceptie van pijn blokkeren. Dit feit bewijst de mogelijkheid van remmende effecten van het limbische systeem op de somatosensorische cortex van de hersenen. Aan de andere kant kan chronische psycho-emotionele stress veroorzaakt door chronische pijn leiden tot verhoogde pijnsensaties. Het versterkende effect van psycho-emotionele stress op de pijnbeleving komen we veel vaker tegen in de klinische praktijk.

Mogelijkheden van psychofarmacologische behandeling van somatische symptomen van depressie

Een veelvoorkomend standpunt is dat voor de behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk de voorkeur moet worden gegeven aan SSRI's. Het gebruik ervan lijkt echt gerechtvaardigd, maar bij de behandeling van niet zozeer ambulante depressie als relatief eenvoudig in hun klinische typologie van angst-fobische stoornissen. Huisartsen beoordelen dergelijke angstige patiënten vaak ten onrechte als depressief. Bij de behandeling van somatische symptomen en vooral chronische pijn in de structuur van depressie lijkt de keuze voor SSRI's als eerstelijnsmedicatie minder gerechtvaardigd.
Talrijke onderzoeken naar de werkzaamheid van SSRI's bij depressie hebben aangetoond dat een volledige vermindering van de psychologische en vooral somatische symptomen van depressie bij een relatief klein deel van de patiënten slechts na 6-8 weken behandeling kan worden bereikt.
Bij de meeste patiënten kan slechts een gedeeltelijke vermindering van de symptomen worden bereikt. Zelfs met volledige verlichting van de psychologische symptomen van depressie, maken resterende somatische manifestaties het mogelijk om de toestand van de patiënt alleen te beoordelen als een symptomatische verbetering, die zelden stabiel is en zelfs in het geval van poliklinische depressie vaak wordt vervangen door een toename van depressieve symptomen. Het onvermogen om volledige remissie te bereiken verslechtert de prognose van de ziekte en de ernst van de psychosociale gevolgen ervan.
Zoals hierboven aangetoond, wordt depressie bij patiënten die hulp zoeken bij huisartsen gekenmerkt door een hoog aandeel, klinisch polymorfisme van somatische symptomen en een verscheidenheid aan onderliggende neurobiologische aandoeningen. SNRI's hebben een grotere werkzaamheid aangetoond in vergelijking met SSRI's bij de behandeling van depressie met somatische symptomen: een grotere mate van vermindering van somatische symptomen en het percentage patiënten dat remissie heeft bereikt. SNRI's waren niet alleen superieur bij depressie met somatische symptomen, maar ook bij patiënten met chronische pijnaandoeningen, zoals fibromyalgie, waarbij de psychologische symptomen van depressie niet kunnen worden vastgesteld.
Er is nu bewijs om het gebruik van venlafaxine, duloxetine en milnacipran voor depressie met somatische symptomen, depressie met comorbide pijnsymptomen en chronische pijnstoornis te ondersteunen. Ze verschillen aanzienlijk in de sterkte van hun invloed op de overdracht van noradrenaline en serotonine.
Verschillen tussen individuele SNRI's en tricyclische antidepressiva, die ook de neurotransmissie van beide monoaminen beïnvloeden, zijn vaak minder significant dan binnen elk van de groepen. Wat betreft de verhouding tussen de blokkade van de heropname van serotonine en noradrenaline, lijkt milnacipran meer op imipramine, lijkt venlafaxine meer op clomipramine en lijkt duloxetine meer op desipramine.
De noradrenerge effecten van clomipramine, amitriptyline en venlafaxine treden later op bij hogere doses dan bij milnacipran.
Lage en gemiddelde doses clomipramine, amitriptyline en venlafaxine zijn vergelijkbaar in termen van klinische kenmerken. Ze worden gekenmerkt (» 20% van de gevallen) bijwerkingen geassocieerd met het serotoninesyndroom: dyspeptische klachten van misselijkheid, braken, dunne ontlasting, hyperreflexie, verminderde coördinatie, koorts, diaforese (hyper-
hydrose), tremor, hypomanie, agitatie.
Duloxetine en desipramine vertonen een vergelijkbare hoge werkzaamheid bij adynamische en ernstige melancholische depressies, maar hebben een hoog risico op bijwerkingen geassocieerd met verhoogde overdracht van noradrenaline (ontwikkeling van tremor, hypertensief effect en tachycardie).
Deze bijwerkingen beperken het gebruik van clomipramine, amitriptyline, venlafaxine en duloxetine bij de behandeling van depressie met somatische symptomen in de eerste lijn. Van deze patiënten is bekend dat ze bijzonder gevoelig zijn voor bijwerkingen die verband houden met lichamelijke gewaarwordingen. Somatische symptomen die gepaard gaan met overmatige noradrenerge stimulatie of als gevolg van het serotoninesyndroom gaan samen met lichamelijke manifestaties van depressie en worden door patiënten beoordeeld als geneesmiddelintolerantie of verergering van de aandoening. In ieder geval is het, in tegenstelling tot de aanbevelingen van artsen, waarschijnlijk dat de patiënt stopt met het gebruik van het antidepressivum.
De klinische voordelen van uitgebalanceerde antidepressiva (milnacipran en imipramine) voor depressie met voornamelijk somatische symptomen in de primaire medische praktijk worden bepaald door de harmonieuze vermindering van de belangrijkste symptomen van depressie en het lage niveau van zowel serotonerge als nordarenerge bijwerkingen in elk dosisbereik. Een ander voordeel van deze geneesmiddelen is de vermindering van het risico op een significante wederzijdse toename van de overdracht van dopamine, en bij langdurig gebruik, een afname van de dichtheid van muscarinereceptoren. Milnacipran heeft, in tegenstelling tot imipramine, geen invloed op de receptoren van het postsynaptische membraan, de cholinerge systemen van de hersenen en wordt daardoor veel beter verdragen door oudere patiënten dan imipramine.
Mirtazapine is ook effectiever dan SSRI's bij de behandeling van somatische symptomen van depressie en/of angst. Het middel kan bijvoorbeeld worden aanbevolen voor de behandeling van somatische symptomen bij depressie met een comorbide angststoornis.
Bij depressie met een gevoel van vermoeidheid en tekenen van psychomotorische achterstand is het mogelijk om dopamineheropnameremmers te gebruiken,
zoals bupropion, evenals selectieve remmers van de heropname van noradrenaline, zoals reboxetine of atomoxetine.
Bij de behandeling van depressie met somatische klachten moeten antidepressiva langer worden voorgeschreven dan bij depressie met overwegend psychische klachten. In sommige gevallen is het noodzakelijk om aanvullend thymo-isoleptica (lamotrigine, valproïnezuurzouten, lithiumzouten, schildkliermedicijnen) voor te schrijven.
Concluderend moet de wenselijkheid van het gebruik van een redelijke combinatie van farmacologische en psychotherapeutische benaderingen in het geval van depressie met somatische symptomen worden benadrukt.

De bibliografie wordt herzien.

Depressie is een affectieve stoornis en wordt meestal gekenmerkt door de volgende triade van symptomen:

1. Slecht humeur (affectieve remming)

2. Vertragen van het denktempo (ideationele inhibitie)

3. Vertraging van motorische reacties (motorische inhibitie). Als alle drie de componenten van de triade in sterke mate tot uiting komen, ontwikkelt zich een beeld van 'mentale' depressie met een onwil om te leven, zelfmoordpogingen. Dergelijke aandoeningen leveren geen bijzondere problemen op voor de diagnose en patiënten worden doorverwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis.

In de somatische praktijk en de borderline-psychiatrie houdt de arts zich bezig met niet-geëxpandeerde en atypische beelden van depressie, waarvan de diagnose moeilijk lijkt. Volgens veel onderzoekers houdt het moderne begrip van depressie rekening met de volgende hoofdregisters:

1. Psychopathologisch.

2. Somatovegetatief (somatisch).

3. Ritmologisch (dagelijks stemmingsritme met verbetering in de tweede helft van de dag).

Aangezien de ernst van de manifestaties van elk register mogelijk niet hetzelfde is, leidt de overheersing van bijvoorbeeld de somatovegetatieve component bij niet-verlengde affectieve remming tot de vorming van dergelijke atypische depressies die worden geclassificeerd als "gemaskeerd", "somatisch" varianten - de moeilijkst te diagnosticeren en te onderscheiden van somatische ziekten.

Somatiseerde depressie

Tekenen van depressie, affectieve stoornissen, depressie, melancholie, depressie, komen in deze klinische variant zwak tot uiting. Ze worden uitgewist en verduisterd door 'somatische klachten' die naar voren komen. De ziekte begint langzaam, geleidelijk, zonder duidelijke reden, vaker met een subjectief gevoel van verlies van een gevoel van vreugde, plezier, interesse in wat vroeger inspireerde, het leven met een bepaalde inhoud vulde. Zo'n matte "sluier" van een zekere kalmte en zelfs met een zweem van onverschilligheid, enige verbleking van emotionele reacties is uiterlijk vaak niet opvallend, hoewel ze subjectief toch worden gevoeld en een zeker gevoel van ontevredenheid met zichzelf veroorzaken. Ziek

blijven werken, hun gebruikelijke taken uitvoeren, deelnemen aan het leven van het gezin, maar het toch met enige moeite doen, speciale inspanningen leveren om een ​​uiterlijke vorm van gedrag te behouden die bijna niet te onderscheiden is van het voorgaande. Tegelijkertijd manifesteren verschillende onaangename gewaarwordingen in het lichaam zich in grotere mate, die veel meer ongemak veroorzaken. Ze zijn voornamelijk "gelokaliseerd" in het gebied van een of andere somatische sfeer en geven de patiënt de indruk van een soort somatische ziekte. Hierdoor zoekt hij hulp bij een internist, ondergaat hij een langdurig onderzoek en follow-up voor een vrijwel onbestaande somatische aandoening. De volgende varianten van "somatiseerde" depressie overheersen, afhankelijk van de lokalisatie van de bijbehorende klachten.

Cefalgische soort. Klachten van dergelijke patiënten over aanhoudende hoofdpijn, vaker gelokaliseerd in het frontale gebied, dwingen tot talrijke herhaalde onderzoeken (EEG, radiografie van de schedel, neusbijholten, angiografie, reo-encefalografie, tomografie, enz.) om organische pathologie, voornamelijk een volumetrisch proces, uit te sluiten. Een grondige studie van de neurologische status, gegevens uit meerdere onderzoeken laten echter niet toe om cerebrale pathologie vast te stellen. En tegelijkertijd wordt slaapstoornis (vroeg ontwaken) uitgedrukt, zijn er tekenen van een afname van de algehele mentale toon, enige verzwakking (of verdwijning) van hoofdpijn in de avond, waardoor men een depressie vermoedt. Bovendien verlichten alle lopende behandelingen (fysiotherapie, uitdroging, analgetica, psychotherapie) het ongemak niet. Enige afname van eetlust, interesses, soms een neiging tot tranen, overmatige sentimentaliteit worden opgemerkt, wat de interesse van het affect bevestigt. De benoeming van antidepressiva (bijvoorbeeld tryptizol in doses van 12,5 mg 2-3 keer per dag of 25 mg 3 keer per dag) leidt vrij snel tot een verzwakking van de klachten en vervolgens tot de uitlijning van de algemene toon. Dit laat geen twijfel meer over de circulaire endogene aard van de fase, die zich manifesteerde als een "somatized" cephalgic depressie. Er is gesuggereerd dat de hoofdpijn in dit geval afhangt van de spanning van de spieren van het gezicht, en dit bemoeilijkt de uitstroom van veneus bloed uit de hersenen en creëert een pijnsyndroom dat zich manifesteert als gevolg van hypertensie, die is kenmerkend voor patiënten met een depressie (spanningshoofdpijn).

Harttype. In de vroege stadia van een dergelijke depressie ontstaan ​​​​verschillende sensaties in de borstkas, in de regio van het hart, wat vaak gepaard gaat met een gevoel van gebrek aan lucht, de onmogelijkheid om "

adem in", wat de patiënten nog meer verontrust over het feit dat "het hart zijn werk niet aankan". "tintelingen", "vervagen" in het hart, zelfs over het gevoel van "stoppen" van het hart, waardoor ze constant de pols tellen, de "pulsgolf" volgen. Angst en angst vergezellen dergelijke patiënten voortdurend. Observatie door een therapeut gedurende lange tijd is het niet mogelijk om tekenen van organische schade aan het hart en de bloedvaten te diagnosticeren, een verhoging van de bloeddruk, tachycardie wordt bepaald.Dit geeft aanleiding tot de diagnose van de beginfase van hypertensie of vegetovasculaire dystonie.Achter de "cardio- zoals" façade, er zijn altijd tekenen van subdepressie met bezorgdheid over iemands toestand, ongeloof in herstel, verlies van het vermogen om zich te verheugen, verdriet over wat ervoor was, omdat het verleden in tegenstelling tot het heden lijkt het kalm, vrolijk, rijk en betekenisvol, terwijl het heden gekleurd is met sombere tinten en weinig belovend. Eetlust neemt af, maar niet scherp, de slaap wordt kort, vroeg ontwaken komt vaak voor. Meestal gaat het moeizaam, patiënten worden vaak gedwongen te rusten, vakantie of ziekteverlof te nemen van een therapeut in een kliniek. Behandeling met kalmerende middelen geeft geen scherpe wending van de ziekte en alleen het gebruik van antidepressiva (tryptizol, ludiomil, sinekvan) leidt tot een geleidelijke verbetering van de stemming en het verdwijnen van vegetatieve-vasculaire klachten. In de loop van de behandeling is rationele psychotherapie geïndiceerd.

"Gastralgisch" type. Het begin van de ziekte lijkt sterk op het prodroom van gastro-intestinale pathologie - er ontwikkelt zich een algemeen "voedselongemak": boeren, zwaarte in de buik na het eten, gerommel in de darmen, verlies van eetlust. Er kunnen vage gevoelens van "beperking", "barsten" in de buik zijn, niet geassocieerd met eten. Er wordt een neiging tot constipatie gevonden, een droge mond manifesteert zich, "steken" in het rechter hypochondrium wordt vaak gevonden. Onderzoek door een therapeut geeft een beeld van dyskinesie, maar patiënten zijn alert vanwege het aanhoudende karakter van veel onaangename gewaarwordingen in de buik. Angstige angst verschijnt, de verwachting van nieuwe onderzoeken geeft aanleiding tot angst dat kanker zal worden gediagnosticeerd. Zoals in andere gevallen van gemaskeerde depressie, blijft hypothymie zelf "verborgen" door externe manifestaties van talrijke dyskinesieën. Uit ondervraging blijkt echter de aanwezigheid

een trieste stemming, een pessimistische positie, een afname van de vitale toon, de aanwezigheid van dagelijkse stemmingswisselingen - tegen de avond, soms al om 9-10 uur, verbetert de stemming, "verlichting" treedt op, maar in de ochtend de toename van onaangename gewaarwordingen brengt patiënten weer terug in hun oorspronkelijke staat van vreugdeloosheid en onrust.

Behandeling: het is raadzaam om eglonil (150-250 mg/dag) te combineren met amitriptyline of ludiomil (tot 50-75 mg/dag); de benoeming van serotonineheropnameremmers (Prozac, cipramil 20 mg / dag) is geïndiceerd.

"Urologisch" type. Het komt vaker voor bij oudere patiënten, bij vrouwen - in de menopauze of postmenopauzale periode. Tegen de achtergrond van onscherpe dysurie ontwikkelt zich vaak de drang om te urineren, wat een onaangename staat van ongemak bij patiënten veroorzaakt, een gevoel van gebrek aan vrijheid en een gespannen verwachting van een "aanval" van nieuwe driften. Er kan een overvloedige uitscheiding van urine zijn, maar dan, met de drang, neemt de hoeveelheid vochtafscheiding af, zijn er gevoelens van "snijden", "branden" in de onderbuik. Bij onderzoek door een therapeut wordt een aanname gedaan over "milde cystitis", "cystalgie", passende behandelingskuren worden uitgevoerd, maar als de resultaten snel positief worden in relatie tot de flora, neemt de frequentie van aandrang af, worden ze pijnlijk is, wordt hun verwachting steeds alarmerender. Onaangename gewaarwordingen (senestoalgie) kunnen zich uitbreiden naar de wervelkolom en zelfs "rugpijn" in de benen lijken. Slapeloosheid, onderdompeling in ziekte, ongeloof in herstel, angst en verdriet zijn bijna altijd bepaald, die verband houden met de reactie op "cystitis", terwijl depressie de belangrijkste is, en somatische (symptomen) zijn slechts een uiterlijke uitdrukking, een "somatische " radicaal.

Behandeling: ludiomil, anafranil (van 12,5-25 tot 50-75 mg / dag) helpt goed, insidon (12,5-50 mg / dag) kan ook worden gebruikt, sinequan is aan te raden, maar in grote doses (100-125 mg / dag). dagen), Prozac (20 mg/dag), cipramil (20-40 mg/dag), coaxil (37,5 mg/dag).

Soortgelijke fasen van "cystalgie" bij sommige patiënten zijn seizoensgebonden (lente-herfst, winter-zomer), en in de toekomst worden ze zelf behandeld met antidepressiva, zodat een kuur van 3 weken een aanzienlijke compensatie biedt.

"Seksologisch" type. Bij deze variant van somatiseerde (gemaskeerde) depressie merken patiënten allereerst een verzwakking van seksueel verlangen, of een volledig gebrek aan verlangen naar intimiteit bij mannen en vrouwen. Bovendien kan bij mannen het fenomeen van voortijdige ejaculatie het eerste en enige symptoom zijn.

als een teken van sympathicotonie, kenmerkend voor depressie in het algemeen. In dit opzicht wenden dergelijke mensen zich vaak tot seksuologen, urologen, worden behandeld voor "frigiditeit", "impotentie", "prostatitis", maar er treden geen veranderingen in hun toestand op. Achter deze uiterlijke manifestaties, die voor patiënten van groot belang zijn, blijven andere, eigenlijk depressieve symptomen in de schaduw. Er is bijna altijd een schending van de slaap met vroeg ontwaken, een afname van de algemene toon, een subjectief gevoel van ontevredenheid met zichzelf, een gevoel van de eigen minderwaardigheid en niet uitgesproken dagelijkse stemmingswisselingen. Bij het verduidelijken van de anamnese is het mogelijk om in het verleden de aanwezigheid van perioden van "recessies" vast te stellen met een frequente afname van seksueel verlangen, die onafhankelijk voorbijging, evenals de seizoensgebondenheid van dergelijke fluctuaties in seksuele activiteit (herfst-lente, zomer -winter). De differentiële diagnose van het symptoom van paracentrale lobben bij mannen maakt het vrij eenvoudig om deze pathologie uit te sluiten.

Behandeling antidepressiva, voornamelijk zoals amitriptyline (75-150 mg per dag), en recentelijk serotonineheropnameremmers - fluoxetine, cipramil, Prozac (20-40 mg per dag), dat een vrij snel herstel van de activiteit geeft, manifestaties van depressie verlicht, normaliseert het ritme van het seksuele leven. Het verloop van de behandeling, zoals getoond voor alle depressies van deze soort, is ten minste 3-4 weken met een geleidelijke verlaging van de dosis en de volledige stopzetting ervan na voltooiing van de depressieve fase.

Aangezien gemaskeerde depressies overwegend endogeen zijn (cyclothymie, MDP), worden methoden gebruikt in de psychiatrie met betrekking tot typische depressies voor hun diagnose en behandeling. In het bijzonder kan de Hamilton-schaal in zijn verkorte versie diagnostisch nuttig zijn voor het bevestigen van de diagnose van gemaskeerde depressie en het bepalen van de mate van ernst ervan.

Daarnaast kan de dexamethason-suppressietest (DDS) dienen als een indirecte diagnostische bevestiging van de aanwezigheid van depressie;

het is aangetoond dat er in de meeste gevallen van depressie, met de introductie van 1 mg dexamethason 's nachts, geen normale reactie meer is op een afname van de afgifte van corticosteroïden. De algemene principes van revalidatie zijn ook van toepassing op therapeutische benaderingen van gemaskeerde depressie.

Bij het starten van de behandeling met kleine doses antidepressiva met een overwegend anti-angsteffect, geeft de arts de voorkeur aan diegene die geen anticholinergisch effect hebben (sinequan, mian-san, lerivon).

In de toekomst wordt de dosering verhoogd, zodat tegen het einde van de derde week het therapeutische resultaat merkbaar is (normalisatie van de slaap, het verschijnen van eetlust, de verzwakking van lichamelijke klachten, het verschijnen van vroegere verlangens, een merkbare activering).

Als na 3 weken geen soortgelijk effect optreedt, is een verandering in het antidepressivum geïndiceerd, of het opnemen van kalmerende middelen met een vegetotroop effect (grandaxine, medazepam, buspiron, anxipar, enz.) In het behandelingsregime. Het verlagen van de dosering in het laatste stadium van depressie wordt geleidelijk uitgevoerd.

In aanwezigheid van tekenen van circulariteit (subdepressie, hypomanine), is het gebruik van lithiumzouten geïndiceerd (bijvoorbeeld lithiumcarbonaat in een dosering waarbij het niveau in het bloedplasma ten minste 0,5-0,6 mEq / l plasma is).

Voor hetzelfde doel wordt carbamazepine (finlepsine, tegre-tol tot 300 mg per dag) gebruikt, vooral in aanwezigheid van een psychopathische basis.

Het is raadzaam om antidepressiva te combineren met het gebruik van nootropics (noötropil, encephabol, cerebrolysine, gammalon, picamilon) en cholinomimetica (choline, lecithine, gliatiline, glycine, L-tryptofaan). De benoeming van adaptogenen en neuropeptiden (vasopressine, oxytocine, somatotropine, thyroliberine, semax, glycine) wordt getoond. In alle stadia van de rehabilitatie van depressie is het noodzakelijk om rationele psychotherapie uit te voeren, rekening houdend met de individuele kenmerken van de persoonlijkheid, die tijdens het diagnoseproces worden onthuld met behulp van de hierboven besproken evaluatiekwantificatieschalen. Eerder gebruikte effectieve antidepressiva pyrindol (pirazidol), azafen, inkazan kunnen opnieuw hun plaats innemen als hun farmaceutische productie wordt hersteld.