Verhogen van het interval qt en sss. Verlenging van het QT-interval met medicatie

Het feit dat medicamenteuze anti-aritmische therapie de algehele mortaliteit niet vermindert, maar zelfs gedeeltelijk leidt tot een toename van de mortaliteit, is te wijten aan het risico van een paradoxale toename van aritmieën - dat wil zeggen, het pro-aritmische effect van Vaughan-Williams-klasse I en III stoffen .
Indicatieve resultaten van de CAST-studie (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), die bij vergelijking opvallend vond dat meer post-infarctpatiënten stierven onder de werking van de IC-antiaritmica Flecainid en Encainid dan met placebo, wat het pro-aritmische potentieel van natriumkanaalblokkerende stoffen bevestigt .
Maar ook anti-aritmica die werken door blokkade van repolariserende kaliumkanalen (klasse III) brengen het risico van ventriculaire pro-aritmie met zich mee. Met deze stofgroepen komen vroege post-depolarisaties en Torsade-de-Pointes tachycardieën (TdP) naar voren vanwege de verlenging van de reporlarisatie.
De SWORD-studie (Survival With Oral d-Sotalol) werd stopgezet omdat er meer nieuwe aritmieën en overlijden optraden bij patiënten met een hartaanval met d-Sotalol (een zuiver klasse III antiaritmicum zonder aanvullende bètablokkerende activiteit) dan bij placebo. Zelfs anti-aritmische therapie met amiodaron bij postinfarctpatiënten biedt geen voordeel in vergelijking met placebo in termen van algehele mortaliteit en cardiale mortaliteit.
Sinds enige tijd worden ook onder omstandigheden ongewenste cardiovasculaire effecten van niet-antiaritmisch werkzame stoffen beschreven, die mede hebben geleid tot het uit de handel nemen door de fabrikant zelf of in opdracht van de overheid. In het volgende zullen we nader ingaan op deze nadelige bijwerkingen van niet-cardiale stoffen.

QT-interval

De benodigde tijd voor ventriculaire repolarisatie kan op het ECG worden gemeten als het QT-interval. Verlengde repolarisatie wordt herkend aan de verlenging van het QT-interval.
Verlenging van het QT-interval kan enerzijds een anti-aritmisch effect hebben en anderzijds het begin van vroege post-repolarisaties bevorderen en wordt geassocieerd met het optreden van TdP-tachycardieën, die ofwel spontaan stoppen of kunnen leiden tot plotselinge hartdood. Expliciet verlenging van de QT-tijd (of de frequentie van gecorrigeerde QT-tijd (QRc) is een van de belangrijkste tekenen van TdP-tachycardieën.
QT-intervallen van 350 tot 440 ms (men<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Naast aangeboren vormen van QT-verlenging (met of zonder doofheid), spelen verworven vormen een belangrijke klinische rol. Samen met QT-verlenging wordt een extra toename van QT-dispersie beschreven, een maat voor de heterogeniteit van repolarisatie.

QT-verlenging met anti-aritmica

QT-verlenging en TdP-tachycardie zijn typische bijwerkingen van verschillende antiaritmica (tabel 1). Ze treden deels dosisafhankelijk en in de vroege fase van de therapie op.
Overwegend worden TdP-tachycardieën alleen waargenomen na sinusfrequentieconversie (tijdens relatieve bradycardie), en niet tijdens atriale flutter. De frequentie van dergelijke aritmieën varieert van 1% tot 8%. Coplen voerde een meta-analyse uit van een aantal gerandomiseerde onderzoeken met kinidine naar het bereiken van een cyanotisch ritme na cardioversie van atriale flutter. Behandeling met kinidine was geassocieerd met een hogere mortaliteit (2,9% versus 0,8% controlegroep).
Sommige stoffen, zoals amiodaron en bepridil, veroorzaken zelfs QT-verlenging, maar zelden TdP. Amiodaron wordt zelfs gebruikt bij patiënten die TdP hebben ontwikkeld als gevolg van andere geneesmiddelen. Dit komt door het feit dat amiodaron niet alleen K+-kanalen blokkeert, maar ook Na+- en Ca++-kanalen, evenals bèta-adrenerge receptoren, en tegelijkertijd het risico op vroege post-repolarisaties en veroorzaakte aritmieën vermindert. .

Aan de hand van het voorbeeld van amiodarne kan men ook de aandacht vestigen op een ander probleem. We hebben het over het farmacokinetische aspect. De halfwaardetijd voor amiodaron is 15-100 dagen (gemiddeld 30 dagen), voor actieve metabolieten van deethylamiodaron gemiddeld 60 dagen.
Aangezien Kumulations-steady-state na bijna 5 rusttijden wordt ingesteld, is het gemakkelijk voor te stellen dat dergelijke stoffen erg moeilijk te beheersen zijn. Bij 27 patiënten (55,4 + 2,4 jaar) die gedurende 1 jaar amiodaron kregen, waren de initiële QTc-waarden 453 + 7 ms. Tussen 9 en 12 maanden bereikten ze al snel 479 + 9 ms. Patiëntbewaking moet bloedspiegels en ECG-analyse omvatten, indien van toepassing.
De Commissie voor Voorbereidingen van de Duitse Vereniging van Artsen wees al vrij vroeg op het gevaar van QT-verlenging door klasse I en III anti-aritmica. Ook met betrekking tot de vaste combinatie van Cordicin (160 mg Chinidine plus 80 mg Verapamil) werd het risico op het ontwikkelen van TdP-tachyaritmieën en ventriculaire flutter geïndiceerd.

QT-verlenging met "niet-cardiale" geneesmiddelen

Naast klasse IA- en klasse III-antiaritmica, kunnen sommige andere farmacologische geneesmiddelen die niet als antiaritmica of "cardiacs" worden beschouwd, ook leiden tot de ontwikkeling van QT-verlenging en TdP-tachycardieën.

Opnames uit de markt
In de afgelopen jaren zijn sommige medicijnen uit de Duitse en Amerikaanse markt gehaald vanwege ernstige nadelige cardiovasculaire effecten.
Al begin 1998 werd het antihistaminicum Terfenadin (Teldane) teruggeroepen in de Verenigde Staten. In 1999 volgde Astemizol in Duitsland en de VS, nadat de eerste indicaties van ernstige aritmieën en hartstilstand verschenen - voornamelijk bij patiënten met ernstige leverdisfunctie en/of tijdens het gebruik van enzymremmers.
In een "Rote-Hand"-brief (27 oktober 1999) vestigde Glaxo Wellcome in Duitsland en de VS de aandacht op het stopzetten van grepafloxacine nadat het - hoewel zeer zelden - QT-verlengingen veroorzaakte met het risico op het ontwikkelen van ernstige aritmieën (TdP). Ook werd het antipsychoticum Sertindol van de Duitse markt gehaald vanwege het risico op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen (dosisafhankelijke QT-verlenging, plotselinge hartdood). Sertindol is nooit gebruikt in de VS.
In april 2000 haalde Janssen het prokinetische cisaprid uit de handel nadat de FDA meer dan 340 meldingen van abnormale hartritmes had ingediend, waarbij 80 doden vielen. Daarna hebben de Duitse autoriteiten ook de toelating van cisapride-bevattende geneesmiddelen ingetrokken vanwege ernstige bijwerkingen. Janssen-Cilag protesteerde hiertegen.
Daarnaast zijn er andere QT-verlengende geneesmiddelen beschreven (Tabel 2), die een breed scala aan klinische implicaties hebben. Vaak ging het om individuele observaties, soms om probands of patiënten in klinische studies.

antipsychotica
In een van de zeer zorgvuldig uitgevoerde vergelijkende onderzoeken bleek dat patiënten met schizofrenie die antipsychotica (Chlorpromazine, Thioridazine, Levomepromazin en Haloperidol) kregen in de conventionele dosering (n=59) vergeleken met patiënten die geen antipsychotica kregen (n= 5) en bij gezonde personen (n=45) werden zowel de QTc-waarden als de QTc-variantie verlengd. Ventriculaire tachycardieën werden in dit onderzoek echter niet waargenomen, mogelijk vanwege het ontbreken van andere risicofactoren.
In een recente review werden abnormale QTc-verlengingen (>456 ms) vooral vaak opgemerkt bij patiënten ouder dan 65 jaar die werden behandeld met Droperidol of Thioridazine. Thioridazine en mesoridazin (niet in de handel verkrijgbaar in Duitsland) zijn door de FDA en de WHO geclassificeerd als bijzonder hoog risico.
Droperidol IV is voornamelijk gebruikt voor neuroleptanalgesie. Janssen-Cilag produceert het sinds 2001. Psychiatrische spoedpatiënten die hun psychotica parenteraal kregen en vaak hypokaliëmie gaven, waren bijzonder vatbaar.
Omgekeerd waren QTc-verlengingen geïnduceerd door de atypische antipsychotica Risperidon, Quetiapin of Olanzapin niet significant. Zelfs comedicatie met enzymremmers zoals ketoconarazol, fluvoxamine of paroxetine had geen negatief effect.

antidepressiva
Bij verschillende tricyclische antidepressiva (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) zijn ongewenste cardiovasculaire voorvallen beschreven, niet alleen bij overdosering, maar in sommige gevallen ook bij gebruik van conventionele therapeutische doses. Er zijn meldingen van plotselinge hartdood gemeld na desipramine, clomipramine en imipramine.
Een 69-jarige patiënt met ernstig hartfalen ontwikkelde TdP-tachycardie (QTc=700 ms) tijdens het gebruik van Maprotilin (50 mg/d gedurende meerdere jaren). In dit geval speelde comorbiditeit zeker een beslissende rol. Er moeten duidelijke aanwijzingen zijn voor de betekenis van comorbiditeit 'hart- en vaatziekten'.
Daarentegen lijkt er geen QT-verlenging te zijn na fluoxetine en na amitriptyline bij de aanbevolen doseringen. Ook is er tot dusver geen QT-verlenging beschreven met Citalopram.

antihistaminica
In een van de patiëntgecontroleerde onderzoeken werden frequentieniveaus (95% betrouwbaarheidsinterval) van ventriculaire aritmieën per 10.000 personen/jaar bepaald, bijvoorbeeld voor Astemizol 8,5 (2,8-26,5), voor Cetrizine 3,6 (0,9-14,2) , voor Loratadin 1,5 (0,2-10,3) en voor Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Vrouwen bleken iets vatbaarder te zijn dan mannen, waarbij patiënten ouder dan 50 jaar duidelijk meer aangedaan waren dan jongere.
Deze risicobeoordeling van overwegend niet-sederende 2e generatie H1-antihistaminica is ook gedeeld door andere auteurs. Er moet vooral worden gewezen op de dosisafhankelijkheid van deze aandoeningen, aangezien het gevaar bij zelfbehandeling met antihistaminica bijzonder groot is, omdat patiënten worden "getitreerd" totdat de symptomen volledig verdwijnen.
De cardiotoxiciteit van Astemizol lijkt te worden gespeeld door zijn twee belangrijkste metabolieten Desmethylastemozol en Norastemizol.
De maternale stof is voornamelijk verantwoordelijk voor de cardiale incidenten die verband houden met Terfenadin. Dit wordt ook ondersteund door het feit dat cardiotoxiciteit wordt versterkt door enzymremmers, bijvoorbeeld macrolide-antibiotica of antimycotica. Bij gezonde mannen en vrouwen kan worden aangetoond dat QTc-waarden positief kunnen correleren met bloedspiegels van Terfenadin en Loratadin. Bloedspiegels stijgen met de toevoeging van het antidepressivum Nefazodon. De laatste is een remmer van cytochroom P-450-3A (CYP3A).
Op dit moment wordt het gebrek aan cardiotoxiciteit van Fexofenadine, een metaboliet van Tefenadin, echter in twijfel getrokken. Bij een 67-jarige man was de QTc-waarde na blootstelling en hernieuwde blootstelling aan fexofenadine (180 mg/d) 532 ms. - 512 ms. De baseline-waarden waren echter iets verlengd (482-494 ms).
Bovendien zijn diergegevens en geïsoleerde klinische observaties opmerkelijk dat zelfs de klassieke sederende antihistaminica, en vooral difenhydramine en bij hoge doses zelfs hydrozysine, QT-verlenging en abnormale ventriculaire repolarisatie kunnen veroorzaken. Aritmogene kenmerken zijn ook beschreven voor promethazine, feniramin en chloorfenamine. Het is mogelijk dat met meer aandacht dergelijke incidenten vaker worden geïdentificeerd en geclassificeerd.

macrolide antibiotica
Tussen 1970 en 1996 werden 346 gevallen van erytromycine-gerelateerde hartritmestoornissen gemeld aan de FDA (58% vrouwen, 32% mannen, 10% ontbrekende gegevens). Negenenveertig patiënten meldden levensbedreigende aritmieën (ventriculaire tachycardieën, TdP, ventriculaire flutter) en overlijden (33). Risicofactoren waren voornamelijk hoge doseringen en intraveneuze toediening.
Erytromycine verlengde de duur van de actiepotentiaal op een dosisafhankelijke manier en verminderde de maximale stijging van de actiepotentiaal in Purkinje-vezels. Deze elektrofysiologische effecten lijken sterk op die van Chinidine.
Met claritromycine waren er in 1998 al twee incidenten met QT-verlenging en TdP. Bij gezonde proefpersonen was QT-verlenging alleen significant in combinatie met Cisaprid prokineticum.
In een dierexperiment met ratten werd aangetoond dat roxitromycine en azitromycine duidelijk minder snel aritmieën veroorzaakten dan erytromycine of claritromycine. Om deze reden verdient behandeling met roxitromycine de voorkeur.

Gyraseremmers
Van de nieuwe fluoroquinolonen is Grepafloxacine Glaxo Wellcome uit de handel genomen vanwege de ontwikkeling van TdP. Er zijn ook overeenkomstige meldingen geweest voor Sparfloxacine en Moxifloxacine. Zagam werd niet langer vermeld in "Roten Liste 2002".
Ook met betrekking tot Moxifloxacine (Avalox) geeft de fabrikant duidelijk de gebruiksbeperkingen en contra-indicaties aan; doses van 400 mg/d mogen niet worden overschreden. Er mag geen comedicatie plaatsvinden met andere pro-aritmica. Niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met elektrolytenstoornissen en/of bradycardie.
Er zijn aparte beschrijvingen van hartritmestoornissen bij het gebruik van Ofloxacine, Levofloxacine en Enoxacine. De autorisatie voor Clinafloxicine werd ingetrokken door de fabrikanten van Gödecke (of Parke-Davis) vanwege significante bijwerkingen, waaronder QT-verlenging.

Bèta-2-adrenoreceptoragonisten
In de jaren zestig werd in Japan een epidemie van sterfgevallen door astma gemeld in verband met Isoprenaline forte. 10 jaar later werd hetzelfde fenomeen waargenomen met Fenoterol (200 mg per aerosol) in Nieuw-Zeeland, Sasktchewan (Canada) en Japan. De mechanismen van deze associatie zijn niet goed bekend. Cardiovasculaire effecten kunnen echter niet worden uitgesloten.
Fenoterol, salbutamol en terbutalin werden vergeleken met placebo bij 8 patiënten met astma in een dubbelblind, cross-over onderzoek. Bij het gebruik van Fenoterola werd een uitgesproken dosisafhankelijke verlenging van de QT-waarden gevonden. Iets kleiner, maar duidelijk, was QTc-verlenging bij de hoogste doses salbutamol en terbutalin. Bijna in dezelfde verhoudingen was er een afname van het kaliumgehalte in het plasma.
Met terughoudend gebruik van geïnhaleerde bèta-agonisten zouden dergelijke problemen in de toekomst kunnen worden opgelost. De houding van gezondheidsfunctionarissen ten aanzien van dit fenomeen verschilt van land tot land. Fenoterol is niet toegestaan ​​in de VS.

Halofantin
21 gezonde proefpersonen kregen gedurende 42 dagen dagelijks 500 mg Halofantin en werden nog eens 138 dagen gevolgd. De gemiddelde halfwaardetijd was 7 + 5 dagen. Het was mogelijk om een ​​duidelijke afhankelijkheid van de concentratie van verlenging van QTc-intervallen aan te tonen.

Cyclofosfamide, ketoconazol
Hoge doses (1400 mg/m2 gedurende 4 dagen) cyclofosfamide veroorzaakten bij sommige patiënten een verlenging van de QT-dispersiewaarden (43,2-83,2 ms); tegelijkertijd was er een acute insufficiëntie van het linkerhart. Het is mogelijk dat deze incidenten vooral optreden wanneer aanvullende antracyclinegerelateerde hartafwijkingen relevant zijn.
Ook veroorzaakte ketoconazol (200 mg 12 uur gedurende 5 dagen), een antimycoticum, kleine maar significante verlengingen van de QTc-waarden bij gezonde probands.

Vasodilatatoren
Ook vroeger gebruikt als vasodilatatoren, nu uitgesloten van verkoop in Duitsland, hebben stoffen zoals lidoflazin, prenylamin en bepridil een dosisafhankelijk inherent klasse-1A-effect, dat van bijzonder klinisch belang was bij oudere patiënten en TdP-tachycardie kon veroorzaken.

Serotonine-antagonisten
Ook zijn tijdens behandeling met de serotonine-antagonisten Ketanserin en Zimedin duidelijke verlengingen van de QT-tijd en TdP-tachycardie beschreven; en bijna altijd in aanwezigheid van aanvullende gunstige factoren (hypokaliëmie, bradycardie). Beide stoffen worden in Duitsland niet verkocht. Zimedin werd in 1983 wereldwijd verlaten.

Risicofactoren voor QT-verlenging en TdP

Seksverslaving
Over het algemeen lopen vrouwen een hoger risico op QT- en TdP-verlenging dan mannen (tabel 3).

Van de 346 erytromycine-gerelateerde aritmieën was 58% vrouw en 32% man (gegevens waren niet beschikbaar bij 10%). Dit effect werd bevestigd in geïsoleerde konijnenharten die waren geperfuseerd met erytromycine.
Dit effect is nu opnieuw beschreven voor Chinidine. Onder de deelnemende probands hadden vrouwen in ieder geval al hogere baseline QTc-waarden (407 = 7 ms) dan mannen (395 + 9 ms), met door Chinidine geïnduceerde verlengingen variërend van 42 + 3 ms tot 29 + 3 ms.
Met behulp van experimenteel geïnduceerde (antiaritmische Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) QT-verlenging bij vrouwen kon worden aangetoond dat de grootste veranderingen werden vastgesteld tijdens de eerste helft van de menstruatiecyclus (follikelrijping/proliferatiefase).

Plotselinge dood in de kindertijd
Er zijn aanwijzingen dat verlenging van het QT-interval bij pasgeborenen op de leeftijd van 1 week duidelijk geassocieerd was met "sudden infant death syndrome". Routinematige ECG-screening van pasgeborenen wordt echter nog niet aanbevolen.

Elektrolyt veranderingen
Elektrolytenstoornissen, of ze nu door geneesmiddelen worden veroorzaakt (bijv. diuretica), of in de vorm van comorbiditeiten zoals metabole stoornissen, CZS-ziekte, hartziekte en voedingsstoornissen, kunnen het begin van TdP-tachycardieën bevorderen. Onlangs is QTc-verlenging door pseudohypoparathyreoïdie-geïnduceerde hypocalciëmie beschreven bij een 12-jarig meisje.
Er moet aan worden herinnerd dat hypokaliëmie kan worden veroorzaakt door diuretica (thiazid, furosemid), amfotericine B i.v., corticosteroïden en misbruik van Laxanzien. Hypomagnesiëmie bekend als "zacht-water-factor". Oorzaken kunnen divers zijn, zoals "zacht water" geografische gebieden, fosfaatarm plantaardig voedsel, moderne kookmethodes, fosfaathoudende dranken zoals cola, overmatig zweten (sport, sauna), ziektes en veel medicijnen.

Bradycardie
Bradycardie die het begin van vroege post-depolarisaties bevordert, kan onder andere worden veroorzaakt door hartglycosiden of bèta-receptorblokkers. TdP-tachycardieën zijn ook beschreven voor antiaritmisch versterkte bradycardieën (sinusbradycardieën of AV-blok) en na bundelablatie bij patiënten met preoperatieve tachycardiale supergeleidende atriale flutter.

Overdosis drugs
Aangezien toxische bijwerkingen op een dosisafhankelijke manier optreden, zijn overdoses van geneesmiddelen altijd geassocieerd met een bepaald risico. De redenen hiervoor zijn legio: volledig nalatig foutieve overdosis door arts of patiënt, overdosis medicijnen als gevolg van onderschatting bij dosering van beperkte nier-, lever- en/of schildklierfunctie. Op oudere leeftijd speelt het vaak verminderde distributievolume een speciale rol.
Ook kan het van belang zijn dat er voor veel stoffen langzame en snelle metaboliseerders zijn. Langzame metaboliseerders lopen het grootste risico. Met betrekking tot cytochroom-P-450 iso-enzym bij mensen van het blanke ras, zijn er 5-8% langzame excretors.
Geneesmiddelinteracties
Begin jaren negentig werd duidelijk dat terfenadine-bevattende geneesmiddelen niet alleen gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie, maar ook bij gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, zoals ketoconazol of de macrolide-antibiotica erytromycine, josamycine, troleandomycine, die in verband kunnen worden gebracht met een levensbedreigende ventriculaire aritmieën met een hoog risico. Vervolgens werden de relevante bevindingen opnieuw beschreven, bijvoorbeeld QTc-verlenging bij gezonde proefpersonen met de combinatie van cisaprid met claritromycine was significant intenser dan bij gebruik van elke stof afzonderlijk.
Enzymremmers omvatten verschillende macrolide-antibiotica, met name erytromycine, claritromicine en troleandomycine (en vice versa, niet Rqxithromycine, Rulid), chlooramfenicol, ciprofloxacine, azol-antmycotica, bijv. een H2-receptorantagonist (maar niet Famotidin) en de HMG-CoA-reductaseremmer Lovastatine, die het CYP3A4-iso-enzym remt; hier zou pravastatine een alternatief kunnen zijn.
Van toenemend belang is het feit dat grapefruitsap het metabolisme remt van veel stoffen die door CYP3A4 worden gemetaboliseerd, zoals dihydropyridine-calciumantagonisten, Cyc-losporine, Midazolam, Triazolam, Terfenadin en Amiodaron. Het kan ook tot complicaties leiden.

Conclusie
Als patiënten TdP ontwikkelen tijdens de lopende behandeling, moeten alle verdachte geneesmiddelen worden stopgezet en eventuele elektrolytafwijkingen worden gecorrigeerd. Als er geen alternatieve medicijnen zijn, maar het is noodzakelijk om een ​​zeer zorgvuldige individuele selectie van de dosis uit te voeren, rekening houdend met de comorbiditeit en comedicatie van patiënten. Het overeenkomstige incident moet worden gemeld aan de farmacologische commissie van de Duitse Vereniging van Artsen of aan de farmaceutische industrie.

Long qt-syndroom is een hartaandoening die ongecontroleerde aritmieën veroorzaakt. Het is de meest voorkomende oorzaak van onverklaarbare sterfgevallen en treft ongeveer 1 op de 2.000 mensen.

Mensen met het lange QT-syndroom hebben een structureel defect in de ionkanalen van de hartspier. Een defect in deze ionkanalen veroorzaakt een afwijking in het elektrische geleidingssysteem van het hart. Deze hartafwijking maakt hen vatbaar voor ongecontroleerde, snelle en onregelmatige hartslagen (aritmieën).

Bij elke hartslag wordt een elektrische signaalpuls van boven naar beneden verzonden. Een elektrisch signaal zorgt ervoor dat het hart samentrekt en bloed rondpompt. Dit patroon bij elke hartslag kan op het ECG worden gezien als vijf afzonderlijke golven: P, Q, R, S, T.

Het QT-interval is een meting van de tijd tussen het begin van de Q-golf en de T-golf, is de tijd die de hartspieren nodig hebben om te ontspannen nadat ze zijn samengetrokken om bloed te pompen.

Bij personen met het lange qt-syndroom is dit interval langer dan normaal, het verstoort het ritme van het hart en veroorzaakt aritmieën.

Van ten minste 17 genen is bekend dat ze het lange QT-syndroom veroorzaken. Mutaties in deze genen zijn geassocieerd met de structuur en functie van ionenkanalen. Er zijn 17 soorten lang QT-syndroom, elk geassocieerd met een enkel gen.

Ze zijn opeenvolgend genummerd als LQT1 (type 1), LQT2 (type 2) enzovoort.

LQT1 tot LQT15 staan ​​bekend als het Romano-Ward-syndroom en worden autosomaal dominant overgeërfd. Bij autosomaal dominante overerving is een mutatie van één kopie van het gen voldoende om deze aandoening te veroorzaken.

Een zeldzame vorm van het lange qt-syndroom, bekend als het syndroom van Jervell en Lange-Nielsen, is geassocieerd met aangeboren doofheid. Het heeft twee soorten: JLN1 en JLN2, afhankelijk van het betrokken gen.

Het syndroom van Jervell en Lange-Nielsen wordt op een autosomaal recessieve manier overgeërfd, wat betekent dat beide kopieën van het gen moeten worden gemuteerd om de aandoening te veroorzaken.

Oorzaken en risicofactoren

Long qt-syndroom wordt vaak geërfd, wat betekent dat het wordt veroorzaakt door een mutatie in een van de 17 genen. Soms wordt het veroorzaakt door een medicijn.

Meer dan 17 geneesmiddelen, waaronder enkele veel voorkomende, kunnen het QT-interval bij gezonde mensen verlengen. Enkele hiervan zijn:

• anti-aritmica: sotalol, amiodaron, dofetilide, kinidine, procaïnamide, disopyramide;
• Antibiotica: erytromycine, claritromycine, levofloxacine;
• : Amitriptyline, Doxepin, desipramine, clomipramine, imipramine;
• Antipsychotica: thioridazine, chloorpromazine, haloperidol, prochloorferazine, flufenazine;
• Antihistaminica: terfenadine, astemizol;
• Diuretica, cholesterolmedicatie en sommige diabetesmedicatie.

Meer leren Tekenen, behandeling en prognose van het Waterhouse Friederiksen-syndroom bij meningokokkeninfectie bij kinderen

Risicofactoren

Er zijn verschillende factoren die het risico van een persoon op een lang QT-syndroom bepalen.

U loopt risico als:

• U of een familielid heeft een voorgeschiedenis van onverklaarbaar flauwvallen of toevallen, verdrinking of bijna-verdrinking, onverklaarbare ongevallen of sterfgevallen, hartstilstand op jonge leeftijd.
• Uw naaste familielid is gediagnosticeerd met het lange QT-syndroom.
• U gebruikt medicijnen die dit veroorzaken.
• Als u een laag calcium-, kalium- of magnesiumgehalte in uw bloed heeft.

Mensen die aan deze aandoening lijden, worden vaak niet gediagnosticeerd of verkeerd gediagnosticeerd. Daarom is het belangrijk om de belangrijkste risicofactoren in overweging te nemen om een ​​nauwkeurige diagnose te garanderen.

Symptomen

Symptomen van het lange qt-syndroom komen vaak voor bij kinderen. Ze kunnen echter op elk moment in iemands leven beginnen, vanaf de geboorte tot op hoge leeftijd, of helemaal nooit. Deze symptomen zijn onder meer:

• Flauwvallen: bewustzijnsverlies is het meest voorkomende symptoom. Het treedt op wanneer er een beperkte toevoer van bloed naar de hersenen is als gevolg van een tijdelijke onregelmatige hartslag.
• Toevallen: wanneer het hart gedurende een lange periode onregelmatig blijft kloppen, krijgen de hersenen geen zuurstof meer, wat leidt tot epileptische aanvallen.
• Plotselinge dood: Als het hart niet onmiddellijk na een aritmische aanval terugkeert naar een normaal ritme, kan dit leiden tot een plotselinge dood.
• Aritmie tijdens de slaap: Mensen met een lang QT-syndroom type 3 kunnen tijdens de slaap een onregelmatige hartslag ervaren.

Diagnostiek

Niet alle mensen vertonen symptomen van de aandoening, waardoor de diagnose moeilijk wordt. Daarom is het belangrijk om een ​​combinatie van methoden te gebruiken om personen te identificeren die lijden aan het lange qt-syndroom.

Enkele methoden die worden gebruikt voor de diagnose:

• Elektrocardiogram (ECG);
• Medische en familiegeschiedenis;
• Genetisch testresultaat.

Elektrocardiogram

ECG analyseert de elektrische activiteit van het hart, helpt bij het bepalen van het interval. Dit wordt gedaan terwijl de persoon rust of tijdens het doen van een stationaire oefening. Deze test wordt meerdere keren uitgevoerd, omdat de elektrische activiteit in de loop van de tijd kan veranderen.

Sommige artsen bevestigen een draagbare hartmonitor aan het lichaam om de hartactiviteit gedurende 24 tot 48 uur te volgen.

Medische en familiegeschiedenis

Een medische geschiedenis, familiegeschiedenis van symptomen en tekenen van een lang QT-syndroom kunnen helpen bij het bepalen van de kans op de aandoening. Daarom onderzoekt de arts een gedetailleerde familiegeschiedenis van drie generaties om het risico te beoordelen.

Genetische resultaten

Er wordt een genetische test gedaan om te controleren of er een mutatie is in het gen dat verband houdt met het lange qt-syndroom.

Behandeling

Het doel van de behandeling is het voorkomen van aritmie en syncope. Het kan per persoon verschillen, afhankelijk van een voorgeschiedenis van syncope en plotselinge hartstilstand, het type QT-syndroom en familiegeschiedenis.
Behandelingsopties:

Meer leren Wat is het Rett-syndroom?

Voorbereidende werkzaamheden

Bètablokkers, medicijnen die voorkomen dat het hart snel gaat kloppen, worden voorgeschreven om hartritmestoornissen te voorkomen. In sommige gevallen worden kalium- en visoliesupplementen voorgeschreven om een ​​regelmatige hartslag te behouden.

Implanteerbare apparaten

Pacemakers of een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) zijn kleine apparaten die het hartritme helpen regelen. Ze worden met een kleine ingreep onder de huid van de borst of maag geïmplanteerd.

Als ze afwijkingen in het hartritme detecteren, sturen ze elektrische impulsen om het hart te leren zijn ritme te corrigeren.

Chirurgie

Bij sommige mensen worden de zenuwen die berichten naar het hart sturen om sneller te kloppen, operatief verwijderd. Dit voorkomt het risico op een plotselinge dood.

Hoe te voorkomen

Long qt-syndroom is een levenslange aandoening, het risico op flauwvallen of plotselinge hartstilstand gaat nooit weg. Er zijn echter verschillende preventieve opties die mensen in hun leven kunnen opnemen om het risico op complicaties die verband houden met het syndroom te verminderen.

Om abnormale hartritmes te voorkomen, moet u:

• Vermijd activiteiten die een onregelmatig hartritme kunnen veroorzaken. Inspannende oefeningen zoals zwemmen moeten bijvoorbeeld worden vermeden omdat dit aritmieën veroorzaakt.
• Geneesmiddelen die aritmieën veroorzaken, mogen niet worden gegeven aan personen met een lang QT-syndroom. Vraag uw arts om een ​​lijst met te vermijden medicijnen.
• Als u een geïmplanteerde pacemaker of ICD heeft, moet u bij het sporten voorzichtig zijn dat u het apparaat niet van uw locatie verplaatst.
• Laat de mensen die u regelmatig ontmoet over uw toestand, zodat ze u kunnen helpen als er een noodgeval is.
• Raadpleeg uw cardioloog regelmatig.

• Ken uw lichaam: blijf controleren op symptomen, raadpleeg uw arts als u iets ongewoons opmerkt.
• Bezoek regelmatig uw arts: volg het advies goed op.
• Handhaaf een gezonde levensstijl, vermijd roken, alcohol drinken om het risico op hartaandoeningen te voorkomen.
• Verminder sportactiviteiten: Vermijd of verminder sportactiviteiten die een constante schommelingen in de hartslag veroorzaken.
• Medicijnen: Wees zeer voorzichtig om medicijnen te vermijden die het lange QT-syndroom veroorzaken. U moet alle artsen die u ziet over uw toestand vertellen, zodat ze u geen medicijnen voorschrijven die een aritmie kunnen veroorzaken.

Als ik een hartslag heb, wat betekent dat dan?

Hartkloppingen is het gevoel dat het hart snel klopt. Het is niet noodzakelijk een symptoom van een aritmie. Als u deze sensatie voelt, neem dan contact op met uw cardioloog.

Lange QT-intervalsyndroom (LQT) is een aangeboren of verworven hartpathologie, die wordt gekenmerkt door een verlenging van het overeenkomstige interval met , de aanwezigheid van herhaalde syncope en een hoog risico op plotseling overlijden als gevolg van de ontwikkeling van kwaadaardige aritmieën. De aangeboren variant van het syndroom komt in alle etnische groepen voor met een frequentie van 1:2000 tot 1:2500. Vrouwen hebben er iets meer last van. De prevalentie van het verworven syndroom varieert van 2,5 tot 4 gevallen per 1 miljoen mensen. In ons artikel zullen we bekijken waarom LQT optreedt, welke symptomen het veroorzaakt, waarom het gevaarlijk is en hoe het te behandelen.

De ziekte is bekend sinds het einde van de 19e eeuw, toen de observatie van een meisje met aangeboren doofheid en frequent flauwvallen dat optreedt bij sterke opwinding voor het eerst werd beschreven in de medische literatuur (1856, Meissner). Later werd zijn elektrocardiografische foto onthuld (1953, Moller). Momenteel gaat de studie van dit syndroom en de zoektocht naar effectieve methoden voor de behandeling ervan door.

Oorzaken van het aangeboren syndroom

De erfelijke variant van het syndroom is gebaseerd op mutaties in genen die coderen voor de functies van eiwitmoleculen van ionkanalen in de hartspier. Momenteel zijn er meer dan 180 van dergelijke mutaties bekend in 7 genen, die zich op de 3e, 7e, 11e en 21e chromosomen bevinden. In de meeste gevallen verstoren ze het werk van kalium- en natriumkanalen, minder vaak - calciumkanalen en specifieke bouweiwitten. Dit leidt tot een toename van de duur van het actiepotentiaal in cardiomyocyten, waardoor het optreden van ventriculaire tachycardie van het "pirouette" -type wordt geïnitieerd, dat kan veranderen in.

De processen van depolarisatie en repolarisatie, die optreden als gevolg van de beweging van elektrolyten in de cel vanuit de extracellulaire ruimte en vice versa, weerspiegelen het QT-interval op het ECG, dat wordt verlengd in deze pathologie.

In de klinische praktijk zijn er 3 hoofdvarianten van het erfelijke syndroom:

• Romano-Ward (gekenmerkt door geïsoleerde QT-verlenging, overgedragen door ouders met dominante genen);
• Jervell-Lange-Nielsen (overgeërfd op een autosomaal recessieve manier en geassocieerd met aangeboren doofheid);
• autosomaal dominante variant met extracardiale manifestaties.

De laatste kan zich manifesteren in de vorm:

• Andersen-Tavila-syndroom (QT-verlenging wordt gecombineerd met een uitgesproken U-golf, ventriculaire tachycardie, afwijkingen in de ontwikkeling van het skelet, hyper- of hypokaliëmische periodieke verlamming);
• Timothy's syndroom (syndactylie, aangeboren hartafwijkingen, verschillende geleidingsstoornissen, een extreem hoog risico op plotselinge dood).

Verworven vorm

Eerder werd aangenomen dat het optreden van het verworven LQT-syndroom geassocieerd is met een storing van ionkanalen, die niet wordt veroorzaakt door een mutatie, maar door de invloed van externe of interne factoren. Deze verklaring is waar, maar het is bewezen dat een genetisch defect bijdraagt ​​​​aan de ontwikkeling van het pathologische proces. Tegelijkertijd is het verworven syndroom moeilijk te onderscheiden van aangeboren pathologie, omdat ze veel gemeen hebben. Meestal blijft deze pathologie lange tijd onopgemerkt en manifesteert zich in ongunstige omstandigheden, bijvoorbeeld onder invloed van stress of fysieke inspanning. Factoren die bijdragen aan verlenging van het QT-interval zijn onder meer:

• medicijnen gebruiken (we zullen hieronder bekijken welke);
• elektrolytenstoornissen (gebrek aan kalium, natrium, magnesium);
• hartritmestoornissen;
• ziekten van het zenuwstelsel (verwondingen, infecties, tumoren);
• veranderingen in hormonale status (, pathologie van de schildklier of bijnieren);
• alcoholisme;
• hongersnood enz.

Van bijzonder gevaar is de blootstelling van een vatbaar organisme aan verschillende risicofactoren.

Groepen medicijnen die de lengte van het QT-interval kunnen beïnvloeden

Vanwege het feit dat het LQT-syndroom kan worden veroorzaakt door directe blootstelling aan medicijnen en hun annulering vaak leidt tot de normalisatie van alle indicatoren, laten we eens nader bekijken welke medicijnen de lengte van het QT-interval kunnen veranderen:

• (amiodaron, novocaïnamide, sotalol, propafenon, disopyramide);
• antibiotica (erytromycine, spiramycine, claritromycine, isoniazide);
• (ebastine, astemizol);
• anesthetica;
• antimycotica (fluconazol, ketoconazol);
• geneesmiddelen tegen kanker;
• psychotrope geneesmiddelen (droperidol, amitriptyline);
• (indapamide), enz.

Ze kunnen niet worden voorgeschreven aan personen die al een verlenging van dit interval hebben. En met een laat debuut van de ziekte is hun rol als provocerende factor noodzakelijkerwijs uitgesloten.

Klinische verschijnselen

Het klinische beeld van het syndroom wordt gekenmerkt door polymorfisme van symptomen. De ernst ervan kan variëren van lichte duizeligheid tot bewustzijnsverlies en plotselinge dood. Soms kan de laatste fungeren als het eerste teken van de ziekte. De meest typische manifestaties van deze pathologie zijn:

• aanvallen van bewustzijnsverlies;
• aangeboren doofheid;
• gevallen van plotseling overlijden in de familie;
• veranderingen op het elektrocardiogram (QT meer dan 450 ms, T-golfafwisseling, ventriculaire tachycardie van het "pirouette" -type).

Bij aangeboren varianten van het syndroom kunnen andere symptomen worden opgespoord die alleen kenmerkend zijn voor het syndroom.

Opgemerkt moet worden dat syncope aandoeningen in deze pathologie hun eigen kenmerken hebben:

• optreden tegen de achtergrond van stress, onder invloed van sterke geluidsprikkels (wekker, telefoontje), fysieke activiteit, sporten (zwemmen, duiken), tijdens een scherp ontwaken uit een nachtrust, bij vrouwen - na de bevalling;
• de aanwezigheid van symptomen voorafgaand aan het bewustzijnsverlies (, ernstige zwakte, oorsuizen, donker worden van de ogen, gevoel, zwaarte achter het borstbeen);
• snel herstel van het bewustzijn met een gunstig resultaat;
• gebrek aan geheugenverlies en persoonlijkheidsveranderingen (zoals bij epilepsie).

Soms kan bewustzijnsverlies gepaard gaan met convulsies en onvrijwillig urineren. In dergelijke gevallen wordt differentiële diagnose met epileptische aanvallen uitgevoerd.

Het verloop van het pathologische proces bij elke patiënt kan bepaalde verschillen hebben. Het hangt zowel af van het genotype als van de leefomstandigheden. De volgende opties worden als de meest voorkomende beschouwd:

• syncope die optreedt tegen de achtergrond van verlenging van het QT-interval;
• geïsoleerde verlenging van dit interval;
• syncope bij afwezigheid van ECG-veranderingen;
• volledige afwezigheid van symptomen (hoog risico zonder fenotypische manifestaties van de ziekte).

Het meest ongunstige beloop wordt bemoeilijkt door de ontwikkeling van ventrikelfibrilleren en hartstilstand.

Bij aangeboren varianten van de ziekte treedt flauwvallen op in de kindertijd (5-15 jaar). Bovendien is hun optreden bij kleuters een prognostisch ongunstig teken. En het paroxysme van ventriculaire tachycardie, waarvoor spoedeisende zorg nodig was, verhoogt de kans op een tweede hartstilstand in de nabije toekomst met 10 keer.

Patiënten met asymptomatisch lang QT-syndroom zijn zich misschien niet bewust van hun diagnose en hebben een normale levensverwachting, maar geven de mutatie door aan hun kinderen. Deze stroom wordt heel vaak waargenomen.

Diagnostische principes

De diagnose van het syndroom is gebaseerd op klinische gegevens en elektrocardiografische resultaten. Holtermonitoring geeft aanvullende informatie aan de arts.

Aangezien het stellen van een diagnose niet altijd eenvoudig is, zijn er grote en kleine diagnostische criteria ontwikkeld. De laatste omvatten:

• gehoorverlies vanaf de geboorte
• variabiliteit van de T-golf in verschillende leads (op het elektrocardiogram);
• schending van de processen van repolarisatie van het myocardium van de ventrikels;
• lage hartslag.

Belangrijke criteria zijn onder meer:

• verlenging van het gecorrigeerde QT-interval met meer dan 450 ms in rust;
• episodes van bewustzijnsverlies;
• ziektegevallen in de familie.

De diagnose wordt als betrouwbaar beschouwd in de aanwezigheid van twee hoofdcriteria of één hoofd- en twee minder belangrijke criteria.

Behandeling

De belangrijkste behandelingsrichting van dergelijke patiënten is het voorkomen van kwaadaardige aritmieën en hartstilstand.

Alle personen met een lang QT-interval moeten vermijden:

• stressvolle situaties;
• aan sport doen;
• zware lichamelijke inspanning;
• het nemen van medicijnen die de lengte van dit interval verlengen.

Van de medicijnen voor dit syndroom worden meestal de volgende voorgeschreven:

• β-blokkers;
• preparaten van magnesium en kalium;
• mexiletine of flecaïnide (lage doses).

Met de ineffectiviteit van conservatieve therapie wordt gebruik gemaakt van sympathische denervatie of implantatie van een cardioverter-defibrillator. Dit laatste is vooral belangrijk bij patiënten met een hoog risico op plotselinge hartdood en die reanimatie ondergaan.

Doe een online test (examen) over dit onderwerp ...

QT-interval(ventriculaire elektrische systole) - de tijd vanaf het begin van het QRT-complex tot het einde van de T-golf Het QT-interval is afhankelijk van geslacht, leeftijd (bij kinderen is het interval korter) en hartslag.

Normaal gesproken is het QT-interval 0,35-0,44 s (17,5-22 cellen). Het QT-interval is een constante waarde voor het ritme (afzonderlijk voor mannen en vrouwen). Er zijn speciale tabellen die de QT-normen voor een bepaald geslacht en ritme weergeven. Als het resultaat op het ECG groter is dan 0,05 seconden (2,5 cellen) van de tabelwaarde, dan praten ze over de verlenging van de elektrische systole van de ventrikels, wat een kenmerkend teken is van cardiosclerose.

Volgens de Bazett-formule is het mogelijk om te bepalen of het QT-interval bij een bepaalde patiënt normaal of pathologisch is (het QT-interval wordt als pathologisch beschouwd als de waarde hoger is dan 0,42):

QT=QT(gemeten door ECG, sec) / √(R-R)(interval, gemeten door ECG, tussen twee aangrenzende R-golven, sec)

Bijvoorbeeld de QT-waarde die is berekend voor het ECG dat rechts wordt weergegeven (berekend vanaf standaardafleiding II:

• Het QT-interval is 17 cellen (0,34 seconden).
• De afstand tussen twee R-golven is 46 cellen (0,92 seconden).
• De vierkantswortel van 0,92 = 0,96.
• QT=0.34/0.96=0.35

BIJ In de klinische cardiologie heeft het probleem van QT-verlenging de laatste jaren veel aandacht getrokken van binnen- en buitenlandse onderzoekers als een factor die leidt tot plotselinge dood. vastbesloten dat zowel aangeboren als verworven vormen van QT-intervalverlenging zijn voorspellers van fatale aritmieën die op hun beurt leiden tot plotselinge dood van patiënten.

Lang QT-intervalsyndroom is een combinatie van een verlengd QT-interval op een standaard ECG en levensbedreigende polymorfe ventriculaire tachycardieën (torsade de pointes - "pirouette"). Paroxysmen van ventriculaire tachycardie van het "pirouette" -type manifesteren zich klinisch door episodes van bewustzijnsverlies en eindigen vaak in ventriculaire fibrillatie, wat de directe oorzaak is van plotselinge dood.

De duur van het QT-interval is afhankelijk van de hartslag en het geslacht van de patiënt. Daarom wordt niet de absolute, maar de gecorrigeerde waarde van het QT-interval (QTc), dat wordt berekend volgens de Bazett-formule, gebruikt.

waarbij: RR de afstand is tussen aangrenzende R-golven op het ECG in seconden;

K = 0,37 voor mannen en K = 0,40 voor vrouwen.

Verlenging van het QT-interval wordt gediagnosticeerd als de duur van het QTc groter is dan 0,44 s.

De laatste jaren is er veel aandacht besteed aan de studie van de variabiliteit (dispersie) van het QT-interval, een marker van de inhomogeniteit van repolarisatieprocessen, aangezien een verhoogde dispersie van het QT-interval ook een voorspeller is van de ontwikkeling van een aantal ernstige aritmieën, waaronder plotselinge dood. Verspreiding van het QT-interval is het verschil tussen de maximale en minimale waarden van het QT-interval gemeten in 12 standaard ECG-afleidingen: D QT = QT max - QT min.

De meest gebruikelijke methode voor het detecteren van QT-variantie is het opnemen van een standaard ECG gedurende 3-5 minuten met een opnamesnelheid van 25 mm/uur. Holter ECG-monitoring wordt ook gebruikt, waarmee fluctuaties in de QTc-dispersie (QTcd) gedurende de dag kunnen worden geanalyseerd. Een aantal methodologische aspecten van deze methode is echter in ontwikkeling. Er is dus geen consensus over de bovengrens van de normale waarden van de spreiding van het gecorrigeerde QT-interval. Volgens sommige auteurs is een QTcd van meer dan 45 een voorspeller van ventriculaire tachyaritmie, andere onderzoekers suggereren dat de bovengrens van de normale QTcd 70 ms en zelfs 125 ms is.

Er zijn twee meest bestudeerde pathogenetische mechanismen van aritmieën bij het lange QT-syndroom. De eerste - mechanisme van "intracardiale aandoeningen" van myocardiale repolarisatie , namelijk de verhoogde gevoeligheid van het myocardium voor het aritmogene effect van catecholamines. Het tweede pathofysiologische mechanisme is: onbalans van sympathische innervatie (afname van rechtszijdige sympathische innervatie als gevolg van zwakte of onderontwikkeling van het rechter ganglion stellatum). Dit concept wordt ondersteund door diermodellen (verlenging van het QT-interval na rechtszijdige stellectomie) en de resultaten van linkszijdige stellectomie bij de behandeling van resistente vormen van QT-intervalverlenging.

Etiologie van het lange QT-syndroom

Bij gezonde mensen in rust is er slechts een kleine variabiliteit in de processen van repolarisatie, dus de spreiding van het QT-interval is minimaal. Oorzaken van verlenging van het QT-interval zijn voorwaardelijk verdeeld in 2 groepen - aangeboren en verworven.

aangeboren vormen

Congenitale vormen van QT-verlengingssyndroom worden een van de doodsoorzaken bij kinderen. De mortaliteit bij onbehandelde aangeboren vormen van dit syndroom bereikt 75%, terwijl 20% van de kinderen sterft binnen een jaar na het eerste bewustzijnsverlies en ongeveer 50% in het eerste decennium van hun leven. Aangeboren vormen van het lange QT-syndroom zijn onder meer het Gervell- en Lange-Nielsen-syndroom en het Romano-Ward-syndroom. Gervell en Lange-Nielsen-syndroom - een zeldzame ziekte, heeft een autosomaal recessief type overerving en is een combinatie van aangeboren doof-mutisme met verlenging van het QT-interval op het ECG, episodes van bewustzijnsverlies en eindigt vaak in de plotselinge dood van kinderen in het eerste decennium van leven. Romano-Ward-syndroom heeft een autosomaal dominant overervingspatroon met een populatiefrequentie van 1:10.000-1:15.000 en een genpenetrantie van 0,9. Het heeft een soortgelijk klinisch beeld: hartritmestoornissen, in sommige gevallen met bewustzijnsverlies tegen de achtergrond van een verlengd QT-interval bij kinderen zonder gehoor- en spraakstoornissen.

De frequentie van het detecteren van een verlengd QT-interval bij schoolgaande kinderen met aangeboren doof mutisme op een standaard ECG bereikt 44%, terwijl bijna de helft van hen (ongeveer 43%) episodes van bewustzijnsverlies en aanvallen van tachycardie had. Bij 24-uurs ECG-monitoring had bijna 30% van hen aanvallen van supraventriculaire tachycardie, ongeveer een op de vijf had "runs" van ventriculaire tachycardie van het "pirouette"-type.

Er is een set diagnostische criteria voorgesteld voor het diagnosticeren van aangeboren vormen van QT-syndroom bij borderline-verlenging en/of afwezigheid van symptomen. "Grote" criteria zijn QT-verlenging van meer dan 0,44 ms, een voorgeschiedenis van episodes van bewustzijnsverlies en de aanwezigheid van een lang QT-intervalsyndroom bij familieleden. "Kleine" criteria zijn aangeboren perceptief gehoorverlies, episodes van T-golfafwisseling, trage hartslag (bij kinderen) en abnormale ventriculaire repolarisatie. Aanzienlijke verlenging van het QT-interval, paroxysmen van tachycardie torsade de pointes en episodes van syncope zijn van de grootste diagnostische waarde.

Congenitaal lang QT-syndroom is een genetisch heterogene aandoening waarbij meer dan 5 verschillende chromosomale loci betrokken zijn. Er zijn minstens 4 genen geïdentificeerd die het ontstaan ​​van een aangeboren verlenging van het QT-interval bepalen.

De meest voorkomende vorm van lang QT-syndroom bij jonge volwassenen is: combinatie van dit syndroom met mitralisklepprolaps . De frequentie van detectie van verlenging van het QT-interval bij personen met prolaps van de mitralis- en / of tricuspidalisklep bereikt 33%. Mitralisklepprolaps is volgens de meeste onderzoekers een van de manifestaties van aangeboren bindweefseldysplasie. Andere manifestaties van "zwakte van het bindweefsel" zijn verhoogde rekbaarheid van de huid, asthenisch lichaamstype, misvorming van de trechterborst, scoliose, platvoeten,m, bijziendheid, spataderen, hernia's. Een aantal onderzoekers heeft een verband gevonden tussen verhoogde variabiliteit in het QT-interval en de diepte van de prolaps en/of de aanwezigheid van structurele veranderingen (myxomateuze degeneratie) van de mitralisklepcuspen. Een van de belangrijkste redenen voor de vorming van QT-verlenging bij personen met mitralisklepprolaps is een genetisch bepaald of verworven magnesiumtekort.

Verworven formulieren

Verworven verlenging van het QT-interval kan optreden bij atherosclerotische of post-infarct cardiosclerose, bij cardiomyopathie, tegen en na myo- of pericarditis. Een toename van de spreiding van het QT-interval (meer dan 47 ms) kan ook een voorspeller zijn van de ontwikkeling van aritmogene syncope bij patiënten met aorta-hartziekte.

Er is geen consensus over de prognostische waarde van een toename van de spreiding van het QT-interval bij patiënten met cardiosclerose na een infarct: sommige auteurs hebben bij deze patiënten een duidelijk verband aangetoond tussen een toename van de duur en spreiding van het QT-interval (op het ECG ) en het risico op het ontwikkelen van paroxysmen van ventriculaire tachycardie, hebben andere onderzoekers een dergelijk patroon niet gevonden. In gevallen waarin bij patiënten met cardiosclerose na een infarct in rust de grootte van de spreiding van het QT-interval niet wordt vergroot, moet deze parameter worden geëvalueerd tijdens een inspanningstest. Bij patiënten met cardiosclerose na een infarct wordt de beoordeling van de QT-spreiding tegen de achtergrond van inspanningstests door veel onderzoekers als meer informatief beschouwd voor het verifiëren van het risico op ventriculaire aritmieën.

Verlenging van het QT-interval kan ook worden waargenomen bij sinusbradycardie, atrioventriculaire blokkade, chronische cerebrovasculaire insufficiëntie en hersentumoren. Acute gevallen van QT-verlenging kunnen ook optreden bij trauma (borst, craniocerebraal).

Autonome neuropathie verhoogt ook het QT-interval en de spreiding ervan, dus deze syndromen komen voor bij patiënten met type I en type II diabetes mellitus.

Verlenging van het QT-interval kan optreden bij verstoring van de elektrolytenbalans met hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie. Dergelijke aandoeningen treden op onder invloed van vele redenen, bijvoorbeeld bij langdurig gebruik van diuretica, met name lisdiuretica (furosemide). De ontwikkeling van ventriculaire tachycardie van het "pirouette" -type tegen de achtergrond van verlenging van het QT-interval met een fatale afloop bij vrouwen die een eiwitarm dieet volgden om het lichaamsgewicht te verminderen, wordt beschreven.

Het QT-interval kan worden verlengd met therapeutische doses van een aantal geneesmiddelen, in het bijzonder kinidine, novocaïnamide, fenothiazinederivaten. Verlenging van de elektrische systole van de ventrikels kan worden waargenomen in geval van vergiftiging met medicijnen en stoffen die een cardiotoxisch effect hebben en de repolarisatieprocessen vertragen. Bijvoorbeeld pahikarpin in toxische doses, een aantal alkaloïden die het actieve transport van ionen naar de myocardiale cel blokkeren en ook een ganglioblokkerend effect hebben. Er zijn ook gevallen van verlenging van het QT-interval in geval van vergiftiging met barbituraten, organofosforinsecticiden, kwik.

Van belang zijn de gegevens over circadiane ritmes van QT-variantie verkregen uit ECG Holter-monitoring. Er werd een significante toename van de spreiding van het QT-interval 's nachts en in de vroege ochtenduren gevonden, wat het risico op plotseling overlijden op dit moment kan verhogen bij patiënten met verschillende hart- en vaatziekten (ischemie en myocardinfarct, hartfalen, enz.). Er wordt aangenomen dat de toename van de spreiding van het QT-interval tijdens de nacht- en ochtenduren gepaard gaat met verhoogde sympathische activiteit op dit tijdstip van de dag.

Het is algemeen bekend QT-verlenging bij acute myocardischemie en myocardinfarct . Aanhoudende (meer dan 5 dagen) toename van het QT-interval, vooral in combinatie met vroege ventriculaire extrasystolen, is prognostisch ongunstig. Deze patiënten vertoonden een significant (5-6 keer) verhoogd risico op plotseling overlijden.

Met de ontwikkeling van acute myocardischemie neemt ook de spreiding van het QT-interval aanzienlijk toe. Het is vastgesteld dat de spreiding van het QT-interval al in de eerste uren van een acuut myocardinfarct toeneemt. Er is geen consensus over de grootte van de spreiding van het QT-interval, dat een duidelijke voorspeller is van plotse dood bij patiënten met een acuut myocardinfarct. Er is vastgesteld dat bij een anterieur myocardinfarct een spreiding van meer dan 125 ms prognostisch ongunstig is, wat wijst op een hoog sterfterisico. Een aantal auteurs heeft een nog significantere toename van de QT-dispersie tijdens reperfusie (na coronaire angioplastiek) onthuld. Andere onderzoekers daarentegen vonden een afname in QT-variantie tijdens reperfusie bij patiënten met een acuut myocardinfarct, en een toename in QT-variantie werd opgemerkt in gevallen waarin reperfusie niet werd bereikt. Daarom raden sommige auteurs aan om een ​​afname van de QT-variantie te gebruiken als een marker voor succesvolle reperfusie. Bij patiënten met een acuut myocardinfarct is het circadiane ritme van de QT-dispersie ook verstoord: het is 's nachts en' s morgens verhoogd, wat het risico op plotseling overlijden op dit tijdstip van de dag verhoogt.

Bij de pathogenese van QT-verlenging bij acuut myocardinfarct speelt hypersympathicotonie ongetwijfeld een rol, en dit is precies wat veel auteurs de hoge effectiviteit van b-blokkers bij deze patiënten verklaren. Bovendien is de ontwikkeling van dit syndroom gebaseerd op elektrolytenstoornissen, in het bijzonder magnesiumtekort. De resultaten van veel onderzoeken geven aan dat tot 90% van de patiënten met een acuut myocardinfarct heeft een magnesiumtekort . Er werd ook een omgekeerde correlatie gevonden tussen het magnesiumgehalte in het bloed (serum en erytrocyten) en het QT-interval en de spreiding ervan bij patiënten met een acuut myocardinfarct.

Behandeling

Allereerst moeten de etiologische factoren die hebben geleid tot de verlenging van het QT-interval worden geëlimineerd in gevallen waar dit mogelijk is. Medicijnen (diuretica, barbituraten, enz.) die de duur of variantie van het QT-interval kunnen verlengen, moeten bijvoorbeeld worden stopgezet of verminderd. Adequate behandeling van hartfalen, volgens internationale aanbevelingen, en succesvolle chirurgische behandeling van hartafwijkingen zullen ook leiden tot normalisatie van het QT-interval. Het is bekend dat fibrinolytische therapie bij patiënten met een acuut myocardinfarct de grootte en spreiding van het QT-interval vermindert (hoewel niet tot normale waarden). Onder de groepen geneesmiddelen die de pathogenese van dit syndroom kunnen beïnvloeden, moeten vooral twee groepen worden opgemerkt: b-blokkers en magnesiumpreparaten .

Congenitaal lang QT-syndroom

Patiënten met Romano-Ward- en Gervell- en Lange-Nielsen-syndromen hebben continu gebruik van bètablokkers nodig in combinatie met orale magnesiumpreparaten ( Magnesiumorotaat 2 tabblad. 3 keer per dag). Linkszijdige stellectomie en verwijdering van de 4e en 5e thoracale ganglia kan worden aanbevolen voor patiënten bij wie farmacologische therapie heeft gefaald. Er zijn meldingen van de succesvolle combinatie van behandeling met b-blokkers met implantatie van een kunstmatige pacemaker.

Voor patiënten die een spoedbehandeling nodig hebben, is het favoriete medicijn: propranolol intraveneus (met een snelheid van 1 mg / min, de maximale dosis is 20 mg, de gemiddelde dosis is 5-10 mg onder controle van bloeddruk en hartslag) of bolus intraveneuze toediening van 5 mg propranolol tegen de achtergrond van intraveneuze druppel magnesiumsulfaat (Kormagnezina) (met een snelheid van 1-2 g magnesiumsulfaat (200-400 mg magnesium) afhankelijk van het lichaamsgewicht (in 100 ml 5% glucose-oplossing gedurende 30 minuten).

Bij patiënten met idiopathische mitralisklepprolaps moet de behandeling beginnen met het gebruik van orale magnesiumpreparaten (Magnerot 2 tabletten 3 keer per dag gedurende ten minste 6 maanden), aangezien magnesiumtekort in het weefsel wordt beschouwd als een van de belangrijkste pathofysiologische mechanismen voor de vorming van beide het syndroom van verlenging van het QT-interval en "zwakte" van het bindweefsel. Bij deze personen normaliseert na behandeling met magnesiumpreparaten niet alleen het QT-interval, maar ook de diepte van de mitralisklepprolaps, de frequentie van ventriculaire extrasystolen en de ernst van klinische manifestaties (vegetatief dystoniesyndroom, hemorragische symptomen, enz.) . Als behandeling met orale magnesiumpreparaten na 6 maanden geen volledig effect heeft gehad, is toevoeging van bètablokkers aangewezen.

Verworven lang QT-syndroom

Alle geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen, moeten worden stopgezet. Correctie van elektrolyten van bloedserum is noodzakelijk, vooral kalium, calcium, magnesium. In sommige gevallen is dit voldoende om de grootte en spreiding van het QT-interval te normaliseren en ventriculaire aritmieën te voorkomen.

Bij een acuut myocardinfarct verminderen fibrinolytische therapie en b-blokkers de grootte van de spreiding van het QT-interval. Deze afspraken zijn, volgens internationale aanbevelingen, verplicht bij alle patiënten met een acuut myocardinfarct, rekening houdend met standaardindicaties en contra-indicaties.

Echter, zelfs bij adequate behandeling van patiënten met een acuut myocardinfarct, bereiken in een aanzienlijk deel van hen de grootte en spreiding van het QT-interval niet de normale waarden, daarom blijft het risico op plotselinge dood bestaan. Daarom wordt de kwestie van de effectiviteit van het gebruik van magnesiumpreparaten in de acute fase van een hartinfarct actief bestudeerd. Duur, doseringen en toedieningswijzen van magnesiumpreparaten bij deze patiënten zijn niet definitief vastgesteld. De volgende schema's zijn beschikbaar: intraveneuze toediening Cormagnezina-400 met een snelheid van 0,5-0,6 g magnesium per uur gedurende de eerste 1-3 dagen, gevolgd door de overgang naar orale toediening van Magnerot (Tabel 2, 3 maal gedurende ten minste 4-12 weken). Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een acuut myocardinfarct die een dergelijke therapie kregen, normalisatie van de grootte en spreiding van het QT-interval en de frequentie van ventriculaire aritmieën werd opgemerkt.

Bij het stoppen van ventriculaire tachyaritmieën bij patiënten met verworven vormen van QT-intervalverlenging, wordt het ook aanbevolen om een ​​intraveneuze druppel Kormagnesin toe te voegen aan het behandelingsschema met een snelheid van 2-4 g magnesiumsulfaat (400-800 mg magnesium) per 100 ml 5% glucose-oplossing gedurende 30 minuten. Indien nodig kan het opnieuw worden ingevoerd.

Conclusie

Verlenging van het QT-interval is dus een voorspeller van fatale aritmieën en plotselinge cardiogene dood, zowel bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen (inclusief acuut myocardinfarct) als bij personen met idiopathische ventriculaire tachyaritmieën. Tijdige diagnose van QT-verlenging en de verspreiding ervan, ook tijdens ECG Holter-monitoring en tijdens inspanningstesten, zal het mogelijk maken om een ​​groep patiënten te identificeren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ventriculaire aritmieën, syncope en plotselinge dood. Effectieve middelen voor preventie en behandeling van ventriculaire aritmieën bij patiënten met aangeboren en verworven vormen van QT-intervalverlengingssyndroom zijn b-blokkers in combinatie met magnesiumpreparaten.

Magnesiumorotaat -

Magnerot (handelsnaam)

(Worwag Pharma)