Boutonniere revmatoid artritt. Behandling av polyartritt i leddene: mulige metoder

Moskva, st. Berzarina 17 bldg. 2, t-banestasjon "Oktoberfelt"

I 2009 ble han uteksaminert fra Yaroslavl State Medical Academy med en grad i allmennmedisin.

Fra 2009 til 2011 gjennomgikk han klinisk residens i traumatologi og ortopedi ved Klinisk akuttsykehus oppkalt etter. N.V. Solovyov i Jaroslavl.

Fra 2011 til 2012 jobbet han som traumatolog-ortoped ved akuttsykehuset nr. 2 i Rostov-on-Don.

Jobber for tiden på en klinikk i Moskva.

2012 - opplæringskurs i fotkirurgi, Paris (Frankrike). Korrigering av deformiteter i forfoten, minimalt invasive operasjoner for plantar fasciitt (hælspore).

februar 2014 Moskva - II Congress of Traumatologists and Orthopedists. "Traumatologi og ortopedi i hovedstaden. Nåtid og fremtid".

november 2014 - Videreutdanning "Anvendelse av artroskopi i traumatologi og ortopedi"

14.–15. mai 2015 Moskva - Vitenskapelig og praktisk konferanse med internasjonal deltakelse. "Moderne traumatologi, ortopedi og katastrofekirurger".

2015 Moskva - Årlig internasjonal konferanse "Artromost".

Skade på strekkesenene i hånden

Ekstensorsenene er plassert rett under huden på baksiden av hånden og fingrene. På grunn av deres overfladiske plassering kan selv et mindre sår lett skade dem.

Anatomi av ekstensor seneapparatet i hånden

Ekstensorsenene er plassert på baksiden av hånden og fingrene og lar oss strekke ut fingrene. De starter fra neglefalangene og fester seg til musklene i underarmen. På fingrene har de en flat form, men så snart de passerer inn i området med metacarpale bein, blir de avrundede (som en kabel).

Hva skjer som følge av en ekstensor seneskade?

Ved ruptur av ekstensorsenen er det mye færre konsekvenser og dysfunksjoner i hånden enn ved skade på fingrenes bøyesener. Hvis skaden er lokalisert på nivå med fingrene, "løper ikke den øvre enden av senen bort" (på grunn av hoppene mellom senene rett over hodene til metacarpalbenene), men forblir på plass og vokser til omkringliggende vev om 3 uker. En slik skade svekker litt forlengelsen av fingeren, ca 100 000 priser. Funksjonen til børsten påvirkes nesten ikke. Kirurgi er nødvendig for full ekstensjon. Hvis skade på ekstensorsenen er lokalisert på nivå med metacarpale bein, håndledd eller underarm, trekker de senene sammen med seg på grunn av refleksmuskelsammentrekning og en betydelig divergens av endene av senen oppstår. Mange faktorer kan påvirke alvorlighetsgraden av en skade, inkludert brudd, infeksjoner, medisinske tilstander og individuelle forskjeller.

Hammer finger

Hammertådeformitet er vist på figuren. Det er en bøyd neglefalanx ved det proksimale interfalangeale leddet. Som regel er årsaken til en slik skade et sår med en skarp gjenstand eller et fall på en rettet finger eller et direkte slag. Hvis denne skaden ikke behandles, vil ikke neglefalanxen løsne seg av seg selv. Men fingeren vil ikke helt miste funksjonen sin, fordi. den sentrale bunten av ekstensorsenen er festet til den midterste phalanx av fingeren.

Denne deformiteten er forårsaket av det faktum at bøyesenene hele tiden er i god form og har en tendens til å bøye fingeren uten motstand fra ekstensoren.

Ikke sjelden er skade forbundet med separasjon av en del av den distale falanksen.

Boutonniere renning

Det er en bøyd finger ved det proksimale interfalangeale leddet. Som regel er årsaken til slik skade et sår med en skarp gjenstand, en sirkelsag. Hvis denne skaden ikke behandles, vil fingeren ikke strekke seg helt ut av seg selv. Men han vil ikke miste funksjonen helt, fordi. på sidene av den sentrale bunten av ekstensorsenen er laterale og de vil ta på seg en del av ekstensorfunksjonen. Bøyesenene vil ha en tendens til å bøye den uten ekstensormotstand.

Representerer en helt bøyd finger i alle ledd. Årsaken til slik skade på fingrenes ekstensorsen er som regel et sår med en skarp gjenstand, en sirkelsag på nivå med metakarpalbenene, håndleddet eller underarmen. Hvis denne skaden forblir ubehandlet, vil det være et betydelig tap av ekstensorfunksjon på en eller flere fingre. Mindre ekstensorbevegelser (20-30 grader) vil forbli på grunn av broene mellom ekstensorsenene i nivå med metakarpalhodene.

Førstehjelp ved seneskader

Hvis du har skadet hånden din alvorlig, påfør en trykkbandasje og påfør is umiddelbart. Dette vil stoppe eller drastisk bremse blødningen. Løft armen over hodet for å bremse blodstrømmen. Se en traumatolog så snart som mulig.

Legen må utføre den primære kirurgiske behandlingen av såret, som inkluderer vask av såret med antiseptiske løsninger, stopp av blødning og suturering. Dette etterfølges av en stivkrampesprøyte og antibiotika for å forhindre infeksjon.

Videre, hvis legen har diagnostisert en skade på ekstensorsenen i hånden, vil han eller hun henvise deg til en spesialist i håndkirurgi for å behandle skaden på senen, dvs. det er nødvendig å utføre operasjonen "senesutur", ellers vil fingerens ekstensorfunksjon gå tapt.

Behandling av skade på fingrenes ekstensor sener

Ved behandling av skader på fingrenes ekstensor-sener brukes ikke bare den kirurgiske metoden, men også en konservativ, i motsetning til skader på bøye-senene. Skader i nivå med fingrene kan kureres uten kirurgi, men med langvarig bruk av gips eller plastskinne. Seneskader på nivå med metacarpale bein, håndledd og underarm behandles dessverre kun kirurgisk. Siden endene av en revet eller kuttet sene må sys. Legen din vil forklare deg behovet for og fordelene ved ulike behandlinger for ekstensor seneskader.

Metoder for behandling for ulike skader av ekstensor sener

Hammer finger

Hvis seneskaden i nivå med det distale interfalangeale leddet er lukket, er konservativ behandling mulig, nemlig splinting i 5 uker. Noen ganger, for raskere utvinning, utføres operasjonen "ekstensor senesutur" på nivå med fingrene. En skinne etter operasjonen brukes for å holde fingeren i utstrakt stilling til senen er sammensmeltet (ca. 3 uker). Dekket må være på fingeren hele tiden. Fjerning av skinnen for tidlig kan sprekke det umodne senearret og bringe fingertuppen (neglefalanx) tilbake i fleksjon. I dette tilfellet utføres splinting igjen. Legen bør observere deg under behandlingen for å finne ut om skinnen er godt nok festet, om den har ødelagt, og vil fjerne den på riktig tidspunkt.

Boutonniere renning

Behandlingen går ut på å skinne midtleddet i rett stilling til den skadde senen er helt tilhelet. Noen ganger er det nødvendig med sting når senen er kuttet og selv om senen er revet. Hvis skaden ikke blir behandlet, eller hvis skinnen ikke er skikkelig slitt, kan fingeren fort bli enda mer buet og til slutt fryse i den posisjonen. Sørg for å følge legens instruksjoner og bruk en skinne i minst fire til åtte uker. Legen din vil fortelle deg når du kan slutte å bruke skinnen.

Sår på baksiden av hånden og håndleddet med skade på ekstensorsenene

Skade (skade) på ekstensorsenene i nivå med metacarpale bein, håndledd eller underarm krever uansett kirurgisk behandling, fordi. på grunn av reflekssammentrekningen av musklene, trekker de senene sammen og det er en betydelig divergens av de skadede endene.

Operasjonen utføres under ledning eller lokalbedøvelse. De skadede endene av senen sys. Forsiktig hemostase (stoppe blødning) utføres og såret sys. En gipsskinne eller plastskinne påføres som en obligatorisk postoperativ immobilisering for å unngå ruptur av den suturerte senen. Operasjonen utføres poliklinisk og pasienten kan reise hjem.

Rehabilitering

Etter en hvilken som helst metode for behandling av skader på ekstensorsenene, både etter konservativ og etter operasjon, er rehabilitering nødvendig (fysioterapiøvelser, bevegelsesutvikling). Senene vokser sammen ganske fast i løpet av 3-5 uker (avhengig av plassering) i uken, deretter kan gipsen eller skinnen fjernes. Men utviklingen av bevegelser er veldig viktig å starte i de tidlige stadiene, ellers kan stedet hvor senen er sydd loddes (vekst) til det omkringliggende vevet og forlengelsen vil være begrenset. Og alt arbeidet til kirurgen og pasienten er verdiløst. Rehabilitering må startes under tilsyn av behandlende lege eller rehabilitator, da vil sjansene for full gjenoppretting av forlengelse være svært høye.

Når du begrenser bevegelsen til fingrene, les også artikkelen om Dupuytrens kontraktur

Ikke selvmedisiner!

Bare en lege kan stille en diagnose og foreskrive riktig behandling. Har du spørsmål kan du ringe på telefon eller stille spørsmål på e-post.

EN FALANX HAR BØYDET OG ER IKKE RETTIG

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:"Times New Roman";

uten tvil var det en løsrivelse (brudd) av den overfladiske ekstensoren. Ingen

Denne situasjonen kan ikke korrigeres med konservative tiltak. Den eneste tingen

kunne vært gjort - umiddelbart etter skaden, legg inn en gipsimmobilisering

hyperekstensjonsstilling. Ikke kast bort tiden – gå til traumeavdelingen

børster så snart som mulig.

Klinikkens adresse - Moskva, Troitskaya st., 5 (Tsvetnoy Boulevard metrostasjon)

SPØRSMÅL I PERSONLIGE MELDINGER BETALES! Alle avklaringer på svaret kun i vinduet "Publikums mening".

MO, Dmitrov, st. Profesjonell, d. 26, bygg. en

Reparasjon av fingerekstensor sener

Gjenoppretting av skadede ekstensor sener avhenger av området og typen skade.

Hammer finger

Tap av integritet av de tilkoblede laterale buntene på nivået av vedlegg til bunnen av den distale falangen fører til fravær av dens forlengelse, og er kjent som "hammerfinger".

Passiv forlengelse er vanligvis fullstendig bevart.

Funksjonen til sentralbunten uten motstand mot midtfalangen +/- avspenning i nivå med det proksimale interfalangealeddet kan forårsake hyperekstensjon av det proksimale interfalangealeddet.

Mekanisme for dannelse av hammerdeformitet

Lukket skade (mest vanlig)

• Plutselig tvungen fleksjon av den forlengede fingeren
• Sport, yrke eller lekser
• Forårsaker en ruptur av ekstensorapparatet ved festenivået til baksiden av den distale falanx med eller uten løsgjøring av beinfragmentet.

Klassifisering av hammerfingre

• Lukket skade, +/- avulsjonsbrudd
• Vanligste skade

• Åpen skade på senen på nivået

• Kombinert hud- og senedefekt

• Overekstensjonsskade
• Palmar subluksasjon av den distale phalanx

Prevalens (forekomst)

• Prevalens etter kjønn og alder varierer sterkt mellom land
  • Mer vanlig hos tenåringer/unge menn
  • Mer vanlig hos middelaldrende kvinner
• Albuefingre er mer vanlig skadet uavhengig av kjønn.

Konservativ behandling av lukket (type 1) hammertå

• De fleste type I tilfeller behandles konservativt med skinne.
• Uten beinfragment:
  • åtte uker med kontinuerlig splinting
  • fire uker til for natten
• Med beinfragment:
  • Seks uker med kontinuerlig immobilisering
• Det anbefales å fjerne dekket kun for vask.

• Fremme senefusjon
• Maksimer funksjonen
• Gjenopprett maksimalt bevegelsesområde
• Oppretthold hele spekteret av intakte ledd
• For å forhindre utvikling av deformitet av typen "svanehals".

• Myk belagt aluminium som kan skjæres til. Bør ikke ha skarpe kanter
• Stemplet plast (stabel)
• Spesiallaget av termoplast.

• Ryggskinnen gir frihet til det proksimale interfalangeale leddet og gir fingertuppfølsomhet. Ved bruk av en håndflateskinne brytes begge forholdene
• Uttalt overekstensjon kan føre til sirkulasjonsforstyrrelser. Lett fleksjon kan føre til ekstensjonsmangel.
• Regelmessig overvåking av dekkets posisjon og hudens integritet er nødvendig.
• Dekket må ikke være løst.

Seks uker senere (med brudd) og åtte uker senere (uten brudd)

• Start milde fleksjonsøvelser
• I den første uken, ikke mer enn 20-25° aktiv fleksjon av det distale interfalangeale leddet.
• I den andre uken, hvis det ikke er mangel på ekstensjon, kan leddet bøjes opp til 35°.
• Ved stivhet i interfalangealleddet i forlengelse kan det være nødvendig å strekke de skrå støttende leddbåndene.
• Ved utilstrekkelig ekstensjon kan ytterligere splinting være indisert (og øvelser er utsatt)
• Splinting anbefales mellom treningsterapiøktene i løpet av de to første ukene av mobilisering med splinting over natten i fire uker.
• Desensibilisering av den smertefulle fingertuppen kan være nødvendig.
• Øvelsene intensiveres gradvis til et aktivt grep og klype.
• Fleksisjonen økes samtidig som ekstensjonen opprettholdes.

Komplikasjoner av immobilisering i dekket

• Maserasjon/nekrose av huden
• Maserasjon/nekrose av neglesengen.
• Allergi mot plasteret
• Ekstensjonsmangel ved det distale interfalangeale leddet.

Kirurgisk behandling av en lukket (type 1) hammertå

Den åpne reparasjonsteknikken er beskrevet, men resultatene er ikke bedre enn ved konservativ behandling. Svært høy komplikasjonsrate.

Immobilisering ved hjelp av en Kirschner-tråd (dyppe ledningen og føre den på skrå [ikke på langs] for å unngå smerter ved fingertuppen) er noen ganger indisert for pasienter som ikke er i stand til å bruke en skinne på grunn av yrkets egenskaper eller av andre sosiale eller psykologiske årsaker .

Type 2 hammertå (åpen seneskade ved eller proksimalt til det distale interfalangeale leddet)

Akutt skade behandles ved kirurgisk reparasjon av ekstensorapparatet etterfulgt av immobilisering i åtte uker ved bruk av en skinne eller nedsenket Kirschner-tråd.

Type 3 hammertå (tilknyttet hud- eller senedefekt)

Krever reparasjon av bløtvev

Type 4 hammerfinger

Type 4A skade på vekstsonen

• Ekstensorapparatet er festet til den basale epifysen.
• Mulig korrigering ved lukket reposisjon
• Skinne i forlengelse i fire uker, etterfulgt av et oppfølgende røntgenbilde for å vurdere bruddsammenføyning og plassering av fragmentene.

• Overfleksjonsskade
• 20-50 % leddflatebrudd
• Kan behandles i skinne, pinnefiksering, eller ved åpen reduksjon og intern fiksering. Vær forsiktig så du ikke deler det lille beinfragmentet med en pinne eller skrue.

• Overekstensjonsskade
• > 50 % leddflatebrudd
• Palmar subluksasjon av den distale phalanx i forhold til det proksimale fragmentet (som forblir i riktig anatomisk posisjon, holdt av festet av ekstensorsenen og leddkapselen). Det distale fragmentet forskyves til palmarsiden.
• Kan behandles i skinne, Kirschner-trådfiksering, eller ved åpen reduksjon og intern fiksering.
• Med palmar subluksasjon av hovedfragmentet av den distale phalanx, er metoden for fiksering med Kirschner ledninger i henhold til Ishiguro effektiv.
  • Bøy det distale interfalangeale leddet.
  • Før Kirschner-tråden gjennom den dorsale overflaten av den midtre falanxen 1-2 mm bak og proksimalt til beinfragmentet.
  • Trekk neglefalangen distalt og rett den ut for å flytte den.
  • Før den aksiale tråden gjennom neglefalanxen gjennom det distale interfalangeale leddet.
  • Påfør beskyttelsesstang.
  • Fjern nålen etter 4-6 uker.

Hammer første finger (TI-område, interfalangealledd)

• Lukket hammertå behandles med skinne i 6-8 uker.
• Ved åpen skade kan malleus-tåen behandles med senesutur.
• Mobiliseringsprotokollen er den samme som for behandling av type 1 hammertådeformasjoner av trifalangealfingrene.

Trifalangeale fingre - mellomfalanx (sone II) og hovedfalanks av førstefingeren (sone TII)

Mellomfalanks av trifalangeale fingre

Oppstår vanligvis ved åpne kuttsår eller klemskader (oftere enn ved lukkede skader som i sone I).

Ofte ufullstendig skade på senen på grunn av dens bredde i nivå med midtflanken.

Hvis skaden er mindre enn 50 %, kan det hende at senen ikke sys.

Ved restaurering utføres en flettesøm eller en søm med korssting etter Silverskold. Senen er vanligvis for tynn (0,5 mm) til å bruke en aksial sutur.

• Det distale interfalangeale leddet splintes i full ekstensjon i seks uker.
• Aktiv fleksjon ved det proksimale interfalangeale leddet er tillatt under immobilisering.

proksimal tommelfingerfalanx

Dersom den lange bøyesenen er skadet i nivå med den proksimale phalanx, kan den sys som beskrevet ovenfor, eller det kan benyttes en aksial sutur med korssting etter Silverskold.

• Interfalangealleddet splintes i full ekstensjon i seks uker.
• Aktiv fleksjon ved metacarpophalangeal ledd er tillatt.

Boutonniere ekstensor seneskade

Boutonniere deformitet (knappløkke)

• Det proksimale interfalangeale leddet til fingeren holdes i fleksjon, det distale interfalangeale leddet er overekstendert.
• Hvis den forblir ubehandlet, kan permanent deformitet utvikles.

Grunnene

• Lukket skade på sentralbunten.
• Lukket skade på sentralbunten med avulsjonsbrudd.
• Åpen skade på den sentrale bunten.
• Palmar dislokasjon i det proksimale interfalangeale leddet med separasjon av den sentrale bunten fra festestedet til bunnen av midtfalangen.

Pseudo boutonniere deformitet

• Vanligvis på grunn av overekstensjonsskade ved det proksimale interfalangeale leddet.
• Fleksjonskontraktur av det proksimale interfalangeale leddet fører til sammentrekning av de skrå holdebåndene og følgelig tap av fleksjon ved det distale interfalangeale leddet.

Behandling av akutt åpen boutonniere-type skade

• Senen kan være suturert.
• I forurensede sår med tap av senevev er det nødvendig med en alternativ metode for å gjenopprette den sentrale bunten.

• En adekvat stump av den sentrale bunten er en rett sutur med påføring av en aksial sutur og en vridende sene som skjærer seg langs den dorsale overflaten.
• Utilstrekkelig stump av den sentrale bunten - transossøs fiksering gjennom en kanal ved bunnen av den midtre falangen eller ankerfiksering.

Plast med et fritt senegraft

Det kan utføres akutt eller med forsinket intervensjon.

Et fragment av den delte senen til den lange palmarmuskelen føres gjennom kanalen ved bunnen av den midtre falanxen og endene krysses over åttefigursleddet.

De frie endene av transplantatet er viklet rundt sidebuntene til ekstensorapparatet.

Det proksimale interfalangeale leddet fikseres i ekstensjon i ca. 2 uker, deretter starter en forsiktig aktiv mobilisering i et lite volum, gradvis øker amplituden til full fleksjon innen 6 uker.

Distalt basert sentral buntklaff

For å erstatte defekten til den sentrale bunten, brukes en del av den proksimale delen av den sentrale bunten, utplassert i distal retning.

Defekten sys i den proksimale delen av sentralbunten.

Restaurering med et flak av en sidebjelke

• Sidebuntene er skilt fra sidefestet til de skrå holdebåndene.
• Del sidebuntene langs 2 cm.
• Den mediale delen sutureres til midtlinjen, og etterlater sidedelene på plass for å utføre funksjonen til sidebuntene.

Første fingerskade

Ekstensorene er vanligvis store nok til å tillate aksiale og kryssende suturer langs ryggsiden.

Skade på nivået av hovedfalangen til de tre-falangeale fingrene

Det må utvises forsiktighet for ikke å forstyrre forholdet mellom lengden på de sentrale og laterale komponentene til ekstensorapparatet.

For å forhindre adhesjoner bør små amplitudebevegelser startes tidlig.

Delvis skade

For restaurering brukes en vridende kryssende sutur eller en epitenonsutur.

Tidlig mobilisering for å forhindre adhesjoner.

Full skade

For restaurering brukes en aksial sutur og en vridende kryssende eller epitenonsutur.

Skader på den første tåen (TIV-området, metacarpal bein)

Senene til de lange og korte ekstensorsenene er veldefinerte ovale sener.

Ulara-skade (knyttneve på tennene)

Ved utstansing blir metacarpophalangeal-leddet skadet. Pasienter kan være motvillige til å beskrive skademekanismen.

Når du treffer tennene, blir ekstensorsenen skadet, leddkapselen er infisert med mikrofloraen i munnhulen.

Denne skaden blir ofte sent diagnostisert først etter utvikling av infeksjon.

Purulent leddgikt kan utvikle seg så tidlig som 48 timer etter skade.

Sårkanalen går gjennom huden, ekstensorsene, leddkapsel og synovium inn i leddet.

Det kan være en defekt i leddbrusken, et brudd eller et fremmedlegeme i leddet (f.eks. et fragment av en tann) i hodet på metakarpalbenet.

• Røntgen for å oppdage brudd eller fremmedlegeme.
• Blodprøver.
• Såing av sårutslipp.
• Kontroll av leukocytter og C-reaktivt protein, spesielt ved infeksjon.

Kirurgisk behandling av støtskade i sone V

• Overvåk stivkrampeimmuniseringsstatus
• Start med intravenøs antibiotika.
• Undersøk såret på operasjonsstuen. Når man undersøker en hånd med ubøyde metacarpal-flankeledd, endres den relative posisjonen til huden, sene og leddkapsel (siden de overlapper hverandre). Det er lett å overse skade på leddkapselen.
• Skjær ut kantene på hudsåret innen 1-2 mm.
• Utvid såret proksimalt og distalt.
• Det er vanligvis synlige skader på ekstensorsenen, endene på denne kan deles. Ellers er det nødvendig å dele senen i lengderetningen for å undersøke metacarpophalangeal-leddet.
• Synlig skade på leddkapselen er mulig. Hvis det med sikkerhet er kjent at skaden er forårsaket av et slag mot tennene, er det nødvendig å åpne leddet i lengderetningen og vaske det (selv om det ikke er synlige stikksår).
• Primær suturering av såret utføres ikke.
• Hvis leddet er infisert, er det nødvendig med gjentatte vaskinger av leddet på operasjonsstuen til såret blir rent. Gjenta såingen.
• Betydelige seneskader repareres forsinket etter at såret er renset.
• Mindre ekstensorskade kan stå usuturert for å leges av seg selv.

Skade på forlengerhetten

Den tykke senen i nivå med ekstensorhetten kan gjenopprettes med en aksial sutur med en vridd kryssende sutur.

Åpen skade på de sagittale buntene

Skader på de sagittale buntene er ikke vanlig, da de er beskyttet mot skade av deres plassering.

De sagittale buntene må gjenopprettes, ellers vil ekstensorsenen bevege seg sideveis, noe som forårsaker ubehag og tap av ekstensjon.

Lukket skade på sagittale bunter

Subkutan ruptur av de radiale sagittale buntene med subluksasjon av ekstensorsenen til ulnarsiden er mulig hos ikke-revmatoide pasienter på grunn av traumer (tvungen fleksjon eller ekstensjon).

Dette resulterer i ubehag, feiljustering av ekstensorsenen med et klikk når metacarpophalangeal-leddet er bøyd, og ekstensjonsmangel.

Behandling av lukket skade på sagittale bunter i den akutte perioden

Inntil to uker etter skade.

Splinting av metacarpophalangeal ledd i fleksjonsposisjon i en vinkel på 10-20° fleksjon i seks uker.

La de interfalangeale leddene være frie.

Behandling av lukkede skader på sagittale bunter i den forsinkede perioden

En form for utvinning er nødvendig for å stabilisere og sentralisere ekstensorsenen. Disse inkluderer:

• Direkte restaurering av radiale sagittale bunter.
• Restitusjon ved hjelp av en senebro.
• Restaurering ved hjelp av et flak av den vanlige ekstensoren til fingrene, utført under det intermetacarpale ligamentet og suturert på seg selv.
• Bruk av gratis senegraft.
• Femte finger - transponering av lillefingerens ekstensorsen med ekstensor subluksasjon med abduksjon av femte finger i metacarpophalangeal ledd.

Begrenset mobilisering av den ulnare sagittale bunten kan være nødvendig for å gjenopprette balansen.

Skader på den første fingeren (sone TV, carpometacarpal ledd)

Den korte ekstensoren til den første fingeren og den lange abduktoren til den første fingermuskelen (2-4 senebunter) kan bli skadet i sone V.

Disse senene kan repareres ved hjelp av aksiale og vridningssuturer som beskrevet ovenfor.

Den overfladiske grenen av nerven radialis kan være skadet. Det bør repareres fordi nevroma og nevropatiske smerter begrenser arbeidsevnen.

Trifalangeale skader (sone VI, metacarpal)

Ved skader av ekstensorsenene i sone VI er prognosen bedre enn ved skader i sone II-V. De kan repareres med aksiale og vridbare suturer som beskrevet ovenfor.

Skader i nivå med håndleddet (sone VII)

Åpen skade

Senesuturen i denne sonen utføres på samme måte som beskrevet for sone V og VI. Riktig plassering av endene av skadede sener ved flere skader (vanlig) kan være vanskelig. Du bør handle metodisk, om nødvendig, påføre merkesømmer.

Restaurering av ekstensorligamentet

Med skade på ekstensoren på håndleddets nivå, blir integriteten til det fastholdende leddbåndet krenket.

Noen ganger må leddbåndet kuttes ytterligere for tilgang i proksimale og distale retninger.

For å utelukke muligheten for spenning på senene som en buestreng, bør du prøve å beholde en del av leddbåndet i hver kanal.

Subkutan rift

Flexor carpi ulnaris kan skifte til ulnarsiden med supinasjon, volarfleksjon og ulnaravvik etter et Collis-brudd.

Skader på nivå med den distale underarmen (sone VIII)

• Gjenopprett senene som beskrevet ovenfor.
• Ved skade i nivå med sene-muskeldelen er en sutur mulig dersom en del av senevevet er bevart i den proksimale enden.
• Side-til-side sutur eller senetransposisjon (primær eller forsinket) utføres når fast fiksering til muskelmagen ikke er mulig.

Skader i nivå med den proksimale tredjedelen av underarmen (sone IX)

• Ekstensorene i håndleddet, den vanlige ekstensoren til fingrene, strekkeren til lillefingeren går fra den laterale epikondylen.
• Ekstensorene til den første fingeren, den lange abduktoren til den første fingeren og strekkeren til den andre fingeren strekker seg fra den proksimale underarmen.
• Tap av funksjon etter skade kan skyldes:
  • Kryssende muskler
  • Nerveskade
• Kombinasjoner av begge
• Den indre skaden kan være mye mer alvorlig enn først antatt av hudskaden.

Muskel

Muskuløse mager er vanskelige å reparere. Noen ganger er det mulig å tilpasse de kryssede endene med en sutur for epimysium. Ikke fange opp store muskelfragmenter i suturen, dette kan gi iskemi og nekrose.

radial nerve

Grener går fra den radiale nerven til de brachiale, brachioradialis-musklene og til den lange radiale ekstensoren av håndleddet i nivå med den distale tredjedelen av skulderen. Den deler seg deretter i motoriske og sensoriske grener. Den overfladiske grenen av den radiale nerve (sensorisk) fortsetter distalt under brachioradialis-muskelen, og går på nivå med den distale tredjedelen gjennom den anatomiske snusboksen. Skade på den motoriske grenen av nerven radialis bør diagnostiseres under revisjon, om mulig med restitusjon. Hvis funksjonen til den radiale nerven går tapt, er gjenoppretting i en forsinket rekkefølge eller implementering av senetransposisjon indikert.

• Vurder materialet

Gjentrykking av materiale fra nettstedet er strengt forbudt!

Informasjonen på nettstedet er gitt for pedagogiske formål og er ikke ment som medisinsk råd eller behandling.

Axiom: Negative funn hos en pasient med mistanke om seneskade bør alltid revurderes for å avklare diagnosen, spesielt hos en ikke-kontaktpasient.

Hoved restaurering bør betraktes som en sutur pålagt i løpet av de første 72 timene fra skadeøyeblikket. En forsinket sutur påføres den første uken fra skadeøyeblikket, og en sekundær sutur - etter fullstendig forsvinning av ødem og mykgjøring av arret, vanligvis etter 4-10 uker fra skadeøyeblikket. Det bør understrekes at primær senesutur er den foretrukne metoden når det er mulig.

Forsinket søm gjelder hvis det er samtidig traume og gjenoppretting av håndfunksjonen bør forsinkes eller hvis tilstanden til såret på grunn av infeksjon eller ødem ikke tillater den primære suturen. En sekundær sutur er indisert i nærvær av alvorlige samtidige skader eller sannsynligheten for komplikasjoner fra såret. Delvis seneskade behandles med ikke-kirurgisk skinne.

Ekstensor seneskader er vanligvis stengt. Hvis det er en løsrivelse av senen fra dens innsetting ved det distale interfalangeale leddet, består behandlingen i å skinne leddet i forlengelse. Overekstensjon, som allerede understreket, bør unngås. I tillegg må bevegelse ved det proksimale interfalangeale leddet forbli ublokkert.
longueta må stå på plass i 6 uker. For pasienter som bruker hånden og fingertuppene mye kan gipsimmobilisering anbefales.

Hammertå deformitet er en fleksjonsdeformitet av det distale interfalangeale leddet, hvor fullstendig passiv, men ufullstendig aktiv ekstensjon i det distale interfalangeale leddet er mulig. Denne typen skade oppstår vanligvis med et plutselig slag mot tuppen av en forlenget finger.

Utbrudd kan forekomme sener fra festepunktet, eller det kan være et avulsjonsbrudd i den distale falanx, der senen forblir festet til beinfragmentet. Seneruptur ved det proksimale interfalangeale leddet kan føre til boutonniere-lignende deformitet; alle pasienter med denne typen skade bør henvises til en kirurg for bedring.

Deformasjon etter type knapphull består i fleksjon av fingeren ved det proksimale interfalangeale leddet og hyperekstensjon av det distale interfalangeale leddet. Det oppstår vanligvis når ekstensorsenen er revet og løsnet fra innsettingen på den dorsale overflaten av den midtre falanx. Sidebuntene strekker seg jevnt, glir volært langs aksen til det proksimale interfalangeale leddet og blir til bøyer av det proksimale interfalangeale leddet. Denne misdannelsen vises vanligvis ikke umiddelbart etter skade, men utvikler seg når sidebuntene glir i volar retning.
senerupturer over det proksimale interfalangeale leddet behandles på samme måte som rifter i de midtre falanger (innen 3-4 uker). Henvisning til en spesialist anbefales sterkt.

Introduksjon.

Revmatoid artritt kan forårsake ulike typer deformiteter i fingrene og hånden generelt. I sin utvikling går sykdommen gjennom en vei som begynner med skade på leddmembranen i leddene og til slutt ender med beinødeleggelse og dannelse av vedvarende deformiteter.

Smerte er en avgjørende faktor for å begrense den profesjonelle aktiviteten til pasienter. De fleste pasienter med alvorlig deformitet av fingrene uten smerte tilpasser seg godt og kan utføre sitt vanlige arbeid. Leddeformitet betyr ikke tap av funksjon og er i seg selv ikke en indikasjon for kirurgisk behandling. Hvert ledd i hånden må betraktes som en del av et komplekst organ. Korreksjon av metacarpophalangeal ledddeformitet bør gå foran korreksjon av de proksimale interfalangeale leddene, mens boutonniere type deformitet bør korrigeres før eller samtidig med metacarpophalangeal leddkirurgi.

En av de vanskeligste problemene ved revmatoid håndkirurgi er utformingen av en omfattende rekonstruksjonsplan. De viktigste oppgavene ved håndkirurgi hos pasienter med revmatoid artritt er: eliminering av smerte, gjenoppretting av funksjon og bremse utviklingen av sykdommen.

Tenosynovitt.

Revmatoid artritt er en sykdom i leddhinnene. Tenosynovitt forekommer hos 60 % av pasientene med revmatoid artritt. Ikke bare leddhinnene i leddene påvirkes, men også seneskjedene. Det er tre hovedlokaliseringer av den patologiske prosessen: den bakre overflaten av håndleddet og håndflatene på håndleddet og fingrene. Revmatoid tenosynovitt kan forårsake smerte, dysfunksjon av senen og, etter invasjon av senen ved prolifererende synovium, ruptur. Behandling kan lindre smerte og, hvis den utføres før sekundære seneforandringer oppstår, forhindre deformiteter og funksjonstap. Derfor er tenosynovektomi det første kirurgiske inngrepet som er indisert for pasienter med revmatoid artritt.

Dorsal tenosynovitt i håndleddet.

Tenosynovitt i dorsum av håndleddet er preget av hevelse og kan involvere en eller flere ekstensor sener. Ris. 001. På grunn av mobiliteten til huden på baksiden av håndleddet og hånden, er smertesyndromet mildt og ofte er seneruptur det første symptomet på sykdommen.

Ris. 1. Tenosynovitt i dorsum av håndleddet

Indikasjoner for dorsal tenosynovektomi er: tenosynovitt ikke mottagelig for konservativ behandling i 4-6 måneder og seneruptur.

Operasjonsteknikk (Fig. 2) :

1. Langsgående mediansnitt på dorsum av hånd og håndledd (a).
2. Tverrsnitt proksimalt og distalt for ekstensor retinaculum (b).
3. Klipp av holderen på den radielle siden av håndleddet (c).
4. Eksisjon av synovium fra hver sene
5. Eksisjon av leddhinnen i håndleddet, om nødvendig (d, e).
6. Transponering av ekstensor retinaculum under senene (e).
7. Stabilisering av senen til extensor carpi ulnaris i dorsal stilling.
8. Sårdrenering og suturer på huden.

Postoperativ ledelse.

Håndflateskinnen påføres ekstensjonsposisjonen i de metacarpophalangeale leddene og håndleddets nøytrale stilling i 2 uker. Bevegelser i de frie interfalangeale leddene begynner 24 timer etter operasjonen. Hvis pasienten opplever vanskeligheter med aktiv ekstensjon av de metacarpophalangeale leddene, er det nødvendig å fikse de interfalangeale leddene i fleksjonsposisjonen. I dette tilfellet vil all styrken til ekstensorene være konsentrert på nivået av de metacarpophalangeale leddene.

Fig. 2. Teknikk for tenosynovektomi av dorsum av håndleddet (a-f).

Palmar tenosynovitt i håndleddet.

Hevelsen på den volare overflaten av hånden er ofte subtil, og tenosynovitt resulterer oftest i karpaltunnelsyndrom samt senedysfunksjon, som manifesteres ved en reduksjon i aktiv fleksjon i forhold til passiv fleksjon. Tidlig tenosynovektomi med median nervedekompresjon forhindrer smerte, atrofi av pollenmusklene og spontane senerupturer.

Indikasjoner for palmar tenosynovektomi inkluderer symptomer på median nervekompresjon, tenosynovitt som er motstandsdyktig mot injeksjonsbehandling og brudd på flexorsene.

Driftsteknikk (fig. 3):

1. Hudsnitt langs det proksimale palmarsporet distalt, fortsetter 4-5 cm proksimalt til karpalsporet (a).
2. Isolasjon i nivå med underarmen og ta på håndtakene til medianusnerven (b).
3. Disseksjon av palmar aponeurosis og flexor retinaculum på langs
4. Eksisjon av synovialmembranen (c).
5. Revisjon av karpalkanalen og om nødvendig reseksjon av osteofytten i navikulær bein

Fig. 3. Teknikk for tenosynovektomi av håndleddets palmarområde.

Tenosynovitt av bøyesenene i nivå med fingrene.

De fibrøse kanalene til bøyesenene er foret med synovium. Kanalene egner seg ikke til å strekke seg, og derfor forårsaker enhver hypertrofi av synovium senedysfunksjon. Det er mulig å danne revmatoidknuter på en eller begge senene, noe som kan føre til dannelsen av den såkalte "trigger finger". Tenosynovektomi (fig. 4) utføres fra et sikksakksnitt (a) på håndflaten av fingeren, synovium i senekanalene og revmatoidknuter blir skåret ut (b, c).

Ris. 4. Teknikk for tenosynovectomy av flexorsenene i nivå med fingrene

Senen sprekker.

Senerupturer kan skyldes både invasjon av det prolifererende synovium og uttynning av senen på grunn av friksjon mot den eroderte benoverflaten. Den siste varianten av bruddet forekommer oftest på nivå med hodet til ulna og scaphoid. I sjeldne tilfeller oppstår iskemisk nekrose av senen på grunn av en reduksjon i blodtrykket i karene i fingrene, forårsaket av trykk fra den hypertrofierte synovialmembranen i området av ekstensor retinaculum, det tverrgående karpale ligamentet og beinfiber. kanaler av bøyesenene til fingrene.

Det vanligste tegnet på en seneruptur er et plutselig tap av evnen til å bøye eller strekke fingeren med lite eller ingen traumer og ingen smerte.

Ruptur av ekstensorsenene.

Ekstensorsenen til enhver finger kan rives isolert, men lillefingerens ekstensor er oftest påvirket. Ved isolerte senerupturer utføres den primære sutur av senen, den distale enden av senen sys til tilstøtende eller seneplastikk. Doble rupturer involverer oftest ekstensorsenene på 2. og 4. finger. I denne situasjonen er det mulig å suturere de distale endene av senene til de tilstøtende. Ved brudd på tre eller flere sener er det mye vanskeligere å gjenopprette ekstensjonsfunksjonen. I denne situasjonen utføres seneplastikk ved hjelp av grafts fra senene til de overfladiske fingerbøyerne. Hos pasienter med artrodese i håndleddet kan karpalekstensor og bøyesener brukes til å rekonstruere fingerekstensjon.

Ris. 5. Brudd på forlengelsen av IV-fingeren, med brudd på ekstensorsenen.

Flexorsenen sprekker.

Skader på en eller flere av de dype digitale bøjesenene er sjeldne, og hvis de overfladiske bøjesenene er intakte, er de ikke forbundet med betydelig funksjonstap. Ved rupturer i nivå med håndflaten og håndleddet, sys de distale endene av senene til de tilstøtende intakte. Når rupturen er lokalisert i de benfibrøse kanalene, utføres ikke senesuturen. Ved hyperekstensjon av neglefalanx utføres artrodese av det distale interfalangeale leddet. Når senene til fingrenes overfladiske bøyer er revet, blir de ikke gjenopprettet. Ved rupturer av begge sener, gjenopprettes fleksjon ved brodannende seneplastikk, hvor donorene er senene til fingrenes overfladiske bøyer.

Ris. 6. Brudd på bøyningen av V-fingeren, med ruptur av bøyesenene.

Ruptur av sener av første finger.

Dorsal tenosynovitt er mer vanlig enn palmar tenosynovitt og involverer den lange ekstensorsenen i tommelen. Senen til den lange fleksoren på førstefingeren kan påvirkes både isolert og i kombinasjon med karpaltunnelsyndrom. Dens ruptur er vanlig og kan oppstå både proksimalt og distalt til nivået av metacarpophalangeal-leddet. Med bevarte bevegelser i fingerleddene klager pasienter over et plutselig tap av evnen til å forlenge den første fingeren med minimal traume, moderat smerte. Pasienten kan rette ut neglefalanxen, men hyperekstensjon er umulig. Den mest pålitelige testen for å diagnostisere en ruptur av tommelens lange ekstensorsen: med hånden presset til overflaten av bordet, bør pasienten heve den utvidede førstefingeren. Hvis senen er skadet, er denne bevegelsen umulig (fig. 007). I nærvær av fikserte fingerdeformiteter er diagnosen seneruptur vanskelig.

Ris. 007. Klinisk ruptur av senen til den lange ekstensoren til 1. finger på venstre hånd.

Valget av behandlingsmetode for brudd på senen til den lange ekstensoren til den første fingeren avhenger av graden av skade på fingerens ledd. Ved alvorlige deformiteter er funksjonstapet fra seneskade minimalt og krever ingen spesiell behandling. Mens man opprettholder bevegelsen, er det nødvendig å gjenopprette senen ved dens sutur, seneplastikk eller transposisjon. En ende-til-ende senesutur er sjelden mulig på grunn av alvorlig tynning av senen. I dette tilfellet flyttes senen fra kanalen sin under huden på den radielle overflaten på baksiden av hånden. Den mest effektive senetransplantasjonen. Donorer kan være: sener av egen ekstensor på andrefingeren eller lang ekstensor av håndleddet.

Ruptur av senen til den lange bøyeren på førstefingeren er mindre vanlig. De fleste av disse skadene er lokalisert på nivå med håndleddet og skyldes minimalt eller ingen traume på grunn av tynning av senen forårsaket av friksjon mot den eroderte overflaten av navikulærbenet. Med uttalte endringer i fingerens interfalangeale ledd utføres artrodese. Hvis bevegelsene lagres, må senen gjenopprettes. I alle tilfeller utføres revisjon av karpalkanalen, synovektomi og reseksjon av distale skafoid for å forhindre gjentatte rupturer. Etter det er brodannende seneplastikk eller transplantasjon indikert.

Revmatoid lesjon i håndleddet.

Håndleddsleddet (fig. 008) er hjørnesteinen i håndens funksjon. Et smertefullt, ustabilt, deformert håndleddsledd forstyrrer funksjonen til fingrene og forårsaker deres sekundære deformitet.

Ris. 8. Normalt forhold mellom elementene i håndleddet (et trekantet fibrocartilaginous kompleks)

Synovitt i området av ulnahodet fører til strekking og ødeleggelse av det trekantede fibrocartilaginøse komplekset og fremveksten av det såkalte "hodet av ulna"-syndromet. Dette syndromet er observert hos en tredjedel av pasientene som trenger kirurgisk behandling og manifesteres ved dorsal subluksasjon av ulnahodet, supinasjon av håndleddet og palmar forskyvning av senen til ulnar ekstensor av hånden, noe som fører til radial avvik i hånden. . Involvering av håndleddsleddet begynner med ligamentene i navicular og capitate bein, samt det dype palmar radiocarpal ligamentet. Ødeleggelse av disse formasjonene fører til rotatorinstabilitet av scaphoid og tap av karpalhøyde. Kombinasjonen av rotatorsubluksasjon av scaphoid, volar subluksasjon av ulnakroppen og dorsal subluksasjon av ulnahodet fører til supinasjon av håndleddet i forhold til den distale underarmen. Alt det ovennevnte fører til ubalanse i ekstensorsenene, radiell avvik i metacarpale bein og ulnar avvik i fingrene. Uten behandling, i avanserte tilfeller av sykdommen, oppstår ødeleggelse av beinene i håndleddet (fig. 009, 010.).

Ris. 009. Ødeleggelse av bein i håndleddet, ulnar avvik på begge hender (røntgen).

Ris. 010. Ulnar avvik av hånden.

Kirurgiske operasjoner på håndleddet og de radioulnare leddene er rettet mot å forhindre beinødeleggelse eller å rekonstruere de berørte leddene. Forebyggende tiltak inkluderer synovektomi, tenosynovektomi og ekstensorrebalansering.

Synovektomi av håndleddet og radioulnar ledd.

Til dags dato er det ingen studier som pålitelig bekrefter at synovektomi av håndleddet endrer det naturlige forløpet av revmatoid artritt. Indikasjonen for synovektomi er en langvarig synovitt uten uttalte beinforandringer på røntgenbilder. I noen tilfeller forårsaker synovektomi lindring av smerte i avanserte tilfeller av sykdommen.

Operasjonsteknikk (Fig.002).

1. Langsgående mediansnitt på dorsum av hånd og håndledd
2. Ekstensorretinakulum dissekeres over den sjette eller fjerde ekstensorkanalen.
3. Kapselen i håndleddet åpnes med et tverrgående eller U-formet snitt.
4. Fingertrekk brukes for å lette synovektomi.
5. Med intakt trekantet brusk utføres en synovektomi mellom trekantet bein og brusk. I nærvær av beinerosjoner utføres deres curettage.
6. Det distale radioulnarleddet visualiseres fra et langsgående snitt proksimalt til den trekantede brusken; for synovektomi roteres underarmen.
7. Suturen på kapselen er laget i tilstanden av supinasjon av underarmen for å redusere ulnas tendens til subluksasjon.
8. Drenering og sutur på huden

I den postoperative perioden er hånden immobilisert i en nøytral stilling, og underarmen er i full supinasjonsstilling i 3 uker, fra 4. til 6. uke er det nødvendig å bruke en avtakbar skinne.

Reseksjon av ulnahodet og rekonstruksjon av radioulnarleddet.

Fjerning av distale ulna hos pasienter med revmatoid artritt ble først beskrevet av Smith-Petersen. Hovedprinsippene for operasjonen er: minimal reseksjon av distale ulna (2 cm eller mindre) for å redusere ustabilitet i ulna, synovektomi av radioulnarleddet, korrigering av carpal supinasjon ved å suturere det trekantede fibrocartilaginous komplekset til dorsalsiden av radius , og refiksering av den forskjøvede extensor carpi ulnaris på baksiden av hånden.

Indikasjoner for operasjon er: synovitt, smertefulle, begrensede bevegelser i det distale radioulnarleddet, ruptur av ekstensorsenene.

Driftsteknikk (Fig. 011).

1. Lengdesnitt på håndryggen (a, b)
2. Reseksjon av den distale delen av ulna fra lengdesnittet av kapselen (c, d).
3. Synovektomi
4. Korreksjon av supinasjonen av håndleddet ved å suturere det trekantede fibrocartilaginous komplekset til den dorsale overflaten av radius eller den volare delen av kapselen til den dorsale overflaten av ulna (e, f). For å korrigere supinasjonen av håndleddet kan en klaff kuttet fra senen til extensor carpi ulnaris også brukes (g, h).
5. Stabilisering av ulna med pronator quadrate sene om nødvendig.
6. Sutur av ikke-absorberbart materiale på leddkapselen
7. Sårdrenering og hudsutur

I den postoperative perioden immobiliseres håndleddsleddet med en håndflateskinne til hodene på metacarpalbeina i 2-3 uker, hvoretter forsiktige rotasjonsbevegelser starter.

Ris. 011. Kirurgisk teknikk for reseksjon av ulnahodet (a - h).

Et alternativ til reseksjonsartroplastikk av det distale radioulnarleddet er ulnar hodet endoprotese.

Driftsteknikk (fig. 012):

1. Lengdesnitt langs den dorsale overflaten av ulna.
2. Disseksjon av ekstensor retinaculum langs ulnarkanten av ulna mellom ulnarextensorens sener og håndbøyeren. Det er nødvendig å huske på passasjen av den dorsale kutane grenen av ulnarnerven i dette området!
3. Visualisering av ulna ved subperiosteal separasjon av den fibrøse kanalen til den ulnare ekstensoren i hånden, det trekantede fibrocartilaginous komplekset (a) og ulnar collateral ligament i distal retning.
4. Reseksjon av hodet av ulna, osteofytter av radius. (se fig.011 a-d)
5. Behandling av benmargskanalen (b)
6. Installasjon av tilpasningskomponenter til endoprotesen (c)
7. Installasjon av komponentene i endoprotesen, suturering av den tidligere isolerte fibrøse kanalen i ulnar ekstensor av hånden, det trekantede fibrocartilaginous komplekset og ulnar collateral ligament til hodet av endoprotesen med et ikke-absorberbart suturmateriale. (d-h)
8. Restaurering av ekstensor retinakulum.
9. Hudsutur

Ris. 012. Kirurgisk teknikk for endoproteseerstatning av ulnahodet (a - h).

I den postoperative perioden immobiliseres hånden i nøytral stilling i 3 uker ved hjelp av en gipsskinne, hvoretter utviklingen av aktive bevegelser begynner. Bruk av gipsskinne fortsetter i inntil 6 uker i intervallene mellom treningsterapi.

Rekonstruksjon av håndleddsleddet.

Indikasjoner for kirurgisk inngrep på håndleddsleddet, enten det er artrodese eller artroplastikk, er smertesyndrom som er motstandsdyktig mot konservativ terapi, deformitet og ustabilitet i leddet, som fører til begrenset funksjon og progressiv ødeleggelse av leddet i henhold til radiografi.

Delvis og total artrodese av håndleddsleddet.

Delvis artrodese av håndleddleddet er indisert for intakte bein i den distale raden av håndleddet. Involvering i prosessen i de tidlige stadiene av sykdommen i ligamentapparatet i den proksimale raden av beinene i håndleddet fører til rotasjon av navikulærbenet i forhold til den vertikale aksen, dorsal eller palmar fleksjon og ulnar subluksasjon av lunatebenet. I denne situasjonen lindrer delvis navikulær-lunate-radial artrodese, kombinert med synovektomi av mindre involverte ledd, smerte og forhindrer ytterligere kollaps av karpalbenene.

Delvis artrodese er laget av et synovectomy-lignende snitt ved bruk av benautografter som er festet med Kirschner-tråder eller skruer. Etter delvis artrodese beholder pasientene fra 25 til 50 %

normalt bevegelsesområde i håndleddet.

Hvis midtleddet i håndleddet og det intakte håndleddet er involvert i den patologiske prosessen, utføres delvis artrodese ved hjelp av plater av en spesiell design. For eksempel en diamantformet plate for artrodese av håndleddet (Diamond Carpal Fusion Plate) (fig. 15).

Ris. 015. Plate for delvis artrodese av håndleddsleddene

Platen har form som en rombe med et hull i den sentrale delen, som tillater manipulasjon med beinene i håndleddet og om nødvendig beintransplantasjon. Hullene for skruene som settes inn i hode-, hamate- og triquetrum-benene i håndleddet er ovale, noe som sikrer at det skapes kompresjon når skruene strammes. Hullet for skruen som er satt inn i det lunate beinet har en avrundet form.

Driftsteknikk: (Fig. 16).

1. S-formet eller langsgående hudinnsnitt langs håndryggen (a).
2. Extensor retinaculum dissekeres mellom 1. og 2. ekstensorkanal og trekkes tilbake til ulnarsiden (b).
3. Kapselen dissekeres med et H-formet snitt eller en trekantet klaff kuttes ut med basen vendt mot den radielle siden (ifølge Mayo) (c).
4. Fjerning av brusk fra området av midtleddet i håndleddet (i noen tilfeller blir den proksimale tredjedelen av navikulærbenet resekert) (d, e, f).
5. Benautoplastikk med svampete grafts tatt fra den distale radiusen, iliac-vingen, etc.
6. Fiksering av håndleddsbeina med Kirschner-tråder. Med denne manipulasjonen festes først det lunate beinet til capitaten, og deretter festes de gjenværende beinene i håndleddet. (g, h)
7. reseksjon av det kortikale laget fra den dorsale overflaten av capitate, lunate, triquetrum og hamate bein ved hjelp av en spesiell manuell rasp. (i, k, l)
8. Platen er plassert på en slik måte at dens kant, plassert på det lunate beinet, er plassert minst 1 mm. distalt for leddoverflaten til lunaten. Denne posisjonen unngår trykket fra platen på radius under forlengelse av hånden. (m)
9. Introduksjon av skruer. Den første skruen settes inn i det runde hullet på lunatebenet. Deretter settes skruene inn i kanten av de ovale hullene på platen, lengst fra midten, i følgende sekvens: krokformet, trihedral, capitate.
10. Så lenge skruene ikke er strammet, er det mulig å utføre ytterligere beintransplantasjon gjennom det sentrale hullet på platen. (n)
11. Stram skruene i følgende rekkefølge: halvmåne. krokformet, trihedral, hoved. (o)
12. Fjerning av festeeiker.
13. Kontrollere bevegelsesområdet i håndleddsleddet og stabiliteten til artrodese. (p)
14. Sutur på kapselen (p) Den distale tredjedelen av ekstensor retinaculum sutureres over kapselen for å unngå skade på ekstensorsenene mot platen.
15. Sutur på proksimale 2/3 av ekstensor retinakulum.
16. Hemostase, hudsuturer.

Ris. 016. Teknikk for delvis artrodese av håndleddsleddene ved bruk av en diamantformet plate (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)

Ris. 017. Røntgen av hånden etter delvis artrodese av håndleddsleddene ved bruk av rombeplate

PÅ postoperativ periode produsere immobilisering av håndleddet i 4-6 uker, hvoretter Kirchner-trådene fjernes (under osteosyntese med strikkepinner). Ved bruk av plater er 4 ukers immobilisering vanligvis tilstrekkelig. Ved behov fortsetter immobiliseringen i 2-3 uker inntil benforening er oppnådd i henhold til røntgen.

Total artrodese Håndleddsleddet produseres ved hjelp av en eller to Steiman-spiker, som føres gjennom medullærkanalen i radius og håndleddsbein og føres ut i intervallene mellom 2. og 3. og mellom 3. og 4. metakarpalbein. (Fig.18, 19) Bogdanovs tynne pinner kan også brukes til dette. Under artrodese plasseres hånden i en nøytral stilling, noe som letter funksjonen til fingrene hos pasienter med revmatoid artritt. Pinnene fjernes 4-6 måneder etter operasjonen, hvor håndleddet er immobilisert i en kort håndflateskinne.

Ris. 018. Røntgen av hånden etter total artrodese av håndleddet med Steimans negl

Ris. 019. Røntgen av hånden etter total artrodese av håndleddsleddet

Et alternativ til artrodese av håndleddet er dens total artroplastikk. Endoprotetika er indisert for pasienter med bevart ekstensorfunksjon og moderat osteoporose.

Driftsteknikk (fig. 18):

1. Langsgående dorsal hudinnsnitt
2. Extensor retinaculum dissekeres på nivå 1 av den ekstensor fibrøse kanalen og trekkes tilbake til ulnarsiden
3. om nødvendig, utfør synovektomi av ekstensorsenene
4. En rektangulær tilgang med en distal base er kuttet ut på kapselen til håndleddet (a)
5. Reseksjon av bein i håndleddet utføres ved hjelp av en spesiell guide. En buet ledeflens plasseres i lunate fossa av radius for å bestemme reseksjonsnivået. De lunate, trihedriske, proksimale delene av navicular og capitate bein reseksjoneres. Reseksjonsplanet skal være vinkelrett på underarmens lengdeakse (b, c, d)
6. Eksisjon av osteofytter i radius ved hjelp av en sjablong (e)
7. Rømming av radius med 20-30 mm. (e)
8. Behandling av medullærkanalen i radius. Først, ved å bruke en reamer satt inn i et tidligere boret hull, åpnes medullærkanalen til radius, deretter forberedes en kanal ved hjelp av rasper for innføring av den radielle komponenten av protesen. (g,h)
9. Installere prøve-inn-bjelkekomponenten(e)
10. Rømme hullene for karpalkomponenten ved hjelp av en guide. Det midterste hullet skal være i capitate, radius i scaphoid, ulna i hamate, men ikke intraartikulært. Du kan sjekke riktig plassering av hullene ved å dyppe Kirschner-ledninger i dem og ta et røntgenbilde. Med riktig plassering av strikkepinnen vil jeg danne bokstaven V, og strikkepinnen i det sentrale hullet vil være en halveringslinje (k, l, m, n)
11. Forberedelse ved å rømme kanalen i hovedet(o)
12. Montering av en prøve-inn-håndleddskomponent (p)
13. Montering av beslagsbjelkekomponenten (p)
14. Installering av kuleformede polyetylenforinger

Fiksering av begge komponentene i endoprotesen skjer i henhold til presspasningstypen.

1. Sjekke rekkevidden av passive bevegelser og leddstabilitet (t)
2. Innstilling av karpalkomponenten. Med riktig innstilling av skruene i scaphoid- og hamate-benene, danner de på kontrollrøntgenbildet bokstaven W med stilken plassert i capitate-benet. (y, f, x)
3. Stille inn strålekomponenten (c)
4. Innsetting av en sfærisk foring ved hjelp av en slaganordning (w)
5. Gjenopprette integriteten til kapselen. Kapselen sys med spenning i ekstensjonsposisjonen i håndleddsleddet på 20 grader (u)
6. Transponering av den distale tredjedelen av ekstensor retinaculum under senene.
7. Lag-for-lag sårsutur med vakuumdrenering igjen i 24-48 timer.

Ris. 020. Teknikk for total artroplastikk i håndleddet.

Postoperativ ledelse.

Intraoperativt og innen 5 dager etter operasjonen utføres forebyggende antibiotikabehandling.

Iført en gipsskinne i posisjonen for forlengelse i håndleddsleddet på 25-30 grader og fravær av radio-ulnar avvik i hånden i 2 uker, hvoretter de begynner å utvikle bevegelser i leddet. I noen tilfeller fortsetter immobiliseringen i opptil 6 uker i intervallene mellom kroppsøvingstimene. Pasienter med synovitt trenger en lengre periode med immobilisering. Grepstyrken på hånden gjenopprettes vanligvis 8-9 uker etter operasjonen. Det gjenvinnbare bevegelsesområdet er 80 prosent av det som trengs for å utføre daglig arbeid (ca. 40 grader av fleksjon og ekstensjon, 40 grader er det totale radioulnaravviket). En kontrollradiografisk undersøkelse utføres 6 uker, 3, 6, 12 måneder etter operasjonen, deretter årlig.

Det er nødvendig å utelukke idretter som golf, tennis, bowling og løfte vekter over 8 kilo.

Deformiteter av metacarpophalangeale ledd.

De metacarpophalangeale leddene er nøklene til fingerfunksjonen. Revmatoid leddskade fører til ulike deformiteter av fingrene og tap av funksjon.

De metacarpophalangeale leddene er kondylære med to bevegelsesakser. På grunn av denne strukturen er de metakarpofalangeale leddene mindre stabile enn de interfalangeale og er mer utsatt for deformerende effekter.

Proliferativ synovitt fremmer strekking av leddkapselen og skade på sidebåndene. Tap av den stabiliserende effekten av kollaterale leddbånd er en av de viktigste årsakene til deformitetsprogresjon. Normalt er de metakarpofalangeale leddene stabile i posisjonen med maksimal fleksjon, mens muligheten for abduksjon er minimal. Hos pasienter med revmatoid artritt, ved maksimal fleksjon, er abduksjon innen 45 grader mulig. Kombinasjonen av deformitet i håndleddsleddet, ubalanse i interosseøse, vermiforme muskler og ekstensorsener i fingrene, trykk av førstefingeren under et klypegrep med strekking av leddkapselen fører til palmar subluksasjon av den proksimale phalanx og ulnar deviasjon av fingrene.

Kirurgi på de metakarpofalangeale leddene kan deles inn i forebyggende og rekonstruktiv. Den eneste potensielt forebyggende prosedyren er metacarpophalangeal synovektomi. Rekonstruktive operasjoner inkluderer bløtvevsoperasjoner og ulike typer artroplastikk.

Synovektomi.

Synovektomi er indisert for pasienter med vedvarende synovitt som ikke er mottakelig for konservativ terapi i 6-9 måneder, med minimale beinforandringer i henhold til radiografi og minimal ledddeformitet.

Synovektomi av flere ledd utføres fra et tverrsnitt langs den dorsale overflaten av leddene, synovektomi av et isolert ledd kan utføres fra et langsgående snitt langs leddets ulnaroverflate. De dorsale venene bevares når det er mulig for å unngå massivt ødem i den postoperative perioden. Tilgang til leddet utføres gjennom den ulnare delen av de laterale fibrene i sene-aponeurotisk strekking, ekstensorsenen trekkes tilbake til den radielle siden, kapselen åpnes av et tverrsnitt. For effektiv fjerning av synovialmembranen utføres trekkraft av fingeren. På slutten av prosedyren er det nødvendig å gjenopprette ekstensorapparatet. Aktive bevegelser kan startes 1-2 dager etter operasjonen.

Operasjoner på bløtvev.

Bløtdelskirurgi utføres vanligvis i kombinasjon med synovektomi eller ledderstatning, men kan også brukes individuelt.

Sentralisering av ekstensorsenen forskjøvet til ulnarsiden er nødvendig for å korrigere deformiteten, gjenopprette ekstensjonen og forhindre progresjon av fingeravvik. Graden av seneluksasjon varierer fra minimal til fullstendig forskyvning når senen er i mellomrommet mellom metakarpalene.

Etter å ha identifisert senen, blir de tverrgående og sagittale fibrene i den sene-aponeurotiske strekningen gjennomskåret fra ulnarsiden. Senen frigjøres og overføres til baksiden av metacarpophalangeal-leddet. Den enkleste metoden for senensentralisering er å krympe de strakte radielle fibrene av sene-aponeurotisk spenning med absorberbart suturmateriale. Denne typen sentralisering kan brukes hvis senen ikke har en tendens til å gli. Ellers kan ekstensorsenen festes til leddkapselen eller til hovedfalangen med suturer gjennom hull i beinet eller med ankerskruer.

I den postoperative perioden immobiliseres fingrene i ekstensjonsposisjonen. Aktive bevegelser begynner 4-5 dager etter operasjonen, øvelser utføres 3-4 ganger om dagen. I intervallene mellom timene er fingrene immobiliserte. Fra 7. dag brukes gipsskinnen om natten, og på dagtid erstattes den av dynamisk elastisk skinne. Denne immobiliseringen fortsetter i 4-6 uker, noe som er viktig for å forhindre gjentakelse av deformiteten.

Endoproteser av metacarpophalangeale ledd.

På slutten av 50-tallet og begynnelsen av 60-tallet rapporterte Vainio, Riordan, Flower om en metode for å korrigere deformiteten til de metacarpophalangeale leddene, som besto i reseksjon av det berørte leddet og innskyting av bløtvev mellom benendene. Resultatene av reseksjonsartroplastikk var utilfredsstillende, noe som kom til uttrykk i tilbakefall av deformiteten. På midten av 1960-tallet rapporterte Swanson om de positive resultatene av endoproteseerstatning av metakarpofalangeale ledd med silikonimplantater. For tiden er artroplastikk den vanligste og mest effektive prosedyren for korrigering av metacarpophalangeale ledddeformasjoner hos pasienter med revmatoid artritt.

Endoprotesen må oppfylle følgende kriterier, formulert av Flatt og Fisher i 1969: gi tilstrekkelig bevegelsesområde, stabilitet og være motstandsdyktig mot side- og rotasjonskrefter.

Som regel kombinerer revmatoid lesjon ulnaravvik og palmar subluksasjon i metacarpophalangeal-leddet med deformitet og stivhet i de gjenværende leddene i fingrene. Endoprotetika er indisert for pasienter med alvorlig deformitet og begrenset funksjon. Kontraindikasjoner for artroplastikk er: en smittsom prosess i leddområdet, defekt hud i området for den foreslåtte operasjonen, skade på muskel- og skjelettsystemet som ikke kan korrigeres, alvorlig osteoporose. Korrigering av deformiteten i håndleddsleddet bør gå foran rekonstruksjonen av de metacarpophalangeale leddene.

Operasjonsteknikk.

1. Langsgående hudsnitt for endoproteseerstatning av ett ledd og tverrgående for flere ledd
2. Overfladiske årer og nerver må bevares.
3. Tilgang til leddet gjennom ulnarbuntene av sene-aponeurotisk strekking.
4. Synovektomi (leddkapsel og radial kollateral ligament bevart)
5. Reseksjon av metakarpalhodet
6. Forberedelse av medullære kanaler, med utgangspunkt i de proksimale falanger
7. Implantatstørrelse
8. Installasjon av endoprotese
9. Rekonstruksjon av leddkapsel og radial kollateral ligament.
10. Sentralisering av ekstensorsenen
11. Drenering og sutur på huden. Fjerning av drenering i 1-2 dager.

I den postoperative perioden utføres immobilisering i en palmar gipsskinne med en side på ulnarsiden i ekstensjonsposisjon og radial deviasjon i metacarpophalangeal ledd i 4-6 uker. De interfalangeale leddene forblir frie. Longet fjernes for varigheten av fysioterapiøvelser. Etter 6 uker brukes en dynamisk skinne og en avtagbar gipsskinne om natten i 3 måneder.

Fingerdeformiteter.

De to vanligste typene fingerdeformiteter er boutonniere og svanehalsdeformasjoner.

Svanehalsdeformitet

Svanehalsdeformitet manifesteres ved hyperekstensjon av den midtre phalanx og fleksjon av den distale. Det er fire typer deformasjon.

Jeg deformasjonstype .

Ved type I-deformitet bevares hele spekteret av passive bevegelser i det proksimale interfalangeale leddet, og funksjonstap forårsakes i større grad av begrensning av ekstensjon av neglefalanx. Behandling av denne pasientgruppen bør være rettet mot å begrense hyperekstensjon av den midtre falanxen og gjenopprette forlengelsen av den distale falangen. Korrigering av hyperekstensjon av den midtre falanxen utføres ved hjelp av en ringformet skinne (den såkalte "Silver ring"-skinnen) som ikke begrenser bevegelsen. Produser også flexor tenodesis, palmar dermadesis, arthrodese av det distale interfalangeale leddet.

Artrodese av det distale interfalangeale leddet.

Arthrodese er laget av et buet snitt på dorsum av leddet, ekstensor senen er tverrgående dissekert, og leddbrusken fjernes. For fiksering settes en tynn Kirschner-tråd inn i medullærkanalen til den midterste falanx. Om nødvendig, for å forhindre rotasjon, bruk i tillegg en andre nål satt inn i en skrå retning. Neglefalanxen er festet i posisjonen med full ekstensjon. I den postoperative perioden brukes en kort aluminiumsskinne for immobilisering i 4-6 uker.

Mini-skruer (Herbert, Herbert-Whipple, etc.) kan brukes til artrodese. Denne typen fiksering har en rekke fordeler: stabilitet, ikke behov for ytterligere immobilisering, evnen til ikke å fjerne metallstrukturen.

Dermadez.

Dermadez kan kun brukes ved type I-deformitet og er rettet mot å forhindre hyperekstensjon av den midtre falanxen. På den palmare overflaten av det proksimale interfalangeale leddet fjernes et elliptisk hudfragment, som er 4-5 mm på det bredeste punktet. I dette tilfellet er det nødvendig å holde saphenøse vener og seneskjeder intakte. En sutur påføres huden i fleksjonsposisjonen til det proksimale interfalangeale leddet.

Tenodese av bøyesenene.

Pasienter med den første typen deformitet, mens de opprettholder hele bevegelsesområdet i det proksimale interfalangeale leddet, opplever vanskeligheter i de innledende stadiene av fleksjon. For tenodese brukes senen til fingerens overfladiske flexor. Tilgang til seneskjeden skjer gjennom et sikksakksnitt på håndflaten av fingeren. Skjeden åpnes gjennom to langsgående snitt på begge sider av senene. Senepediklene til den overfladiske fleksoren kuttes av og sutureres til veggene i osteofibrøse kanalen i en posisjon på 20-30 graders fleksjon i det proksimale interfalangeale leddet. Refiksering av senepediklene kan også utføres direkte til benet, men denne teknikken er forbundet med ytterligere tekniske vanskeligheter. I den postoperative perioden immobiliseres fingeren i en fleksjonsstilling på ca 30 grader i 3 uker, deretter starter aktiv fleksjon, ekstensjon begrenses i 6 uker.

II type deformasjon.

Type II-deformitet er preget av avhengigheten av graden av passiv fleksjon i det proksimale interfalangeale leddet av posisjonen til metacarpophalangeal-leddene: med utvidede og radielt avbøyde hovedfalanger er fleksjon begrenset, og med bøyd og ulnarisk avbøyd bevares den. Dette beviser den sekundære karakteren til deformiteten i forhold til nederlaget til de metacarpophalangeale leddene. Deformiteten utvikler seg på grunn av en ubalanse i håndens egne muskler, hvor spenningen i senene er sterkere når de metacarpophalangeale leddene forlenges. For å korrigere "svanehalsen", er det derfor nødvendig å eliminere trekkraften til senene i håndens egne muskler og om nødvendig utføre artroplastikk av de metacarpophalangeale leddene.

III type deformasjon.

Hos pasienter med type III deformitet er begrensning av bevegelser i det proksimale interfalangeale leddet permanent og avhenger ikke av posisjonen til tilstøtende ledd. I dette tilfellet observeres ikke radiografiske endringer. Hos denne pasientgruppen noteres tilbaketrekning av det periartikulære vevet. I denne situasjonen er det mulig å rette opp leddet med fiksering i en fleksjonsstilling på ca 80 grader i 10 dager, deretter starter aktiv fleksjon av fingeren. Ekstensjon er begrenset av ryggskinnen.

Fleksjon kan også begrenses av de dorsalt forskjøvede laterale delene av den sene-aponeurotiske strekningen, som kan skilles fra den sentrale delen av to parallelle langsgående snitt i fingerfleksjonsposisjonen.

IV type deformasjon.

Den er preget av begrenset fleksjon i det proksimale interfalangeale leddet i kombinasjon med uttalte intraartikulære radiologiske forandringer.

Når du velger en korreksjonsmetode, er det nødvendig å ta hensyn til tilstanden til tilstøtende ledd. Til behandling kan både artrodese av det proksimale interfalangeale leddet i fleksjonsposisjon på 25-45 grader, med fleksjonsgraden økende fra andre til femte finger, og artroplastikk benyttes.

Boutonniere deformitet.

Deformiteten har tre hovedkomponenter: fleksjon ved proksimale interfalangeale ledd, hyperekstensjon ved distale interfalangeale ledd og hyperekstensjon ved metacarpophalangeale ledd. Utviklingen av deformitet begynner med de proksimale interfalangeale leddene, endringer i tilstøtende ledd er sekundære. Det er tre stadier av deformasjon.

Jeg(innledende) deformasjonsstadium.

Det er preget av fleksjon av de proksimale interfalangeale leddene på ca. 10-15 grader og fravær av overekstensjon av distale (eller lett overekstensjon). På dette stadiet utføres en ekstensor tenotomi for å gjenopprette muligheten for leddfleksjon i det distale interfalangeale leddet. Operasjonen utføres fra et langsgående snitt på den dorsale overflaten av den midtre phalanx, ekstensorsenen er isolert og krysset i skrå eller tverrgående retning (den første er å foretrekke). I den postoperative perioden utføres dynamisk splinting, rettet mot ekstensjon av det proksimale interfalangeale leddet og samtidig ikke begrense fleksjon.

II(moderat) stadium av deformasjon.

Funksjonell insuffisiens er forårsaket av fleksjon i de proksimale interfalangeale leddene, når 30-40 grader. Denne posisjonen kompenseres av hyperekstensjon av neglefalanx. Deformitetskorreksjonstiltak er rettet mot å gjenopprette aktiv ekstensjon i det proksimale interfalangeale leddet ved å forkorte den sentrale delen av ekstensorsenen og fiksere de forskjøvne laterale delene på den dorsale overflaten av fingeren. Denne operasjonen er mulig under følgende forhold: god hudtilstand på fingerryggen, normal funksjon av flexorsenene, ingen radiologiske endringer i leddet og mulighet for passiv korreksjon av deformiteten. For å forhindre tilbakefall av deformiteten kombineres operasjonen med ekstensortenotomi på nivå med det distale interfalangeale leddet. I den postoperative perioden festes det proksimale interfalangeale leddet i ekstensjonsposisjonen med to kryssende Kirschner-tråder, som fjernes etter 3-4 uker. Etter starten av aktive bevegelser fortsetter immobiliseringen med en skinne om natten i flere uker.

III(alvorlig) stadium av deformasjon.

Det er preget av umuligheten av passiv forlengelse i det proksimale interfalangeale leddet. I dette tilfellet er korrigering av deformiteten mulig ved å bruke iscenesatte gipsavstøpninger eller dynamisk splinting. Ved ineffektivitet eller med radiografiske endringer i leddet er artrodese av det proksimale interfalangeale leddet indisert. Fiksering av det proksimale interfalangeale leddet til den andre fingeren utføres i en vinkel på 25 grader, den tredje - femte fingrene øker til en vinkel på 45 grader ved den femte fingeren. Et alternativ til artrodese kan være endoproteseerstatning av det proksimale interfalangeale leddet. Endoproteseerstatning er indisert samtidig som funksjonen til de metakarpofalangeale leddene opprettholdes, ellers er det å foretrekke å utføre endoproteseerstatning av sistnevnte.

Deformiteter av førstefingeren.

Tommeldeformasjoner forekommer hos 60-81 % av pasientene med revmatoid artritt og spiller en ledende rolle i å begrense daglig aktivitet og egenomsorgsevne hos denne pasientgruppen. Dysfunksjon av tommelen kan være forårsaket av skade på ledd, muskler, sener og nerver. Derfor, for å velge metoden for kirurgisk korreksjon, er det nødvendig å vurdere bidraget til hver av disse strukturene til utviklingen av deformitet.

Klassifisering av deformiteter av første finger.

Revmatoid artritt kan involvere alle leddene i tommelen. Klassifiseringen av deformiteter av den første fingeren på hånden ble foreslått i 1968 av Nalebuff.

DeformasjonJegtype eller deformasjon av typen "boutonniere".

Det forekommer i 50-74 % av tilfellene av revmatoid artritt som krever behandling. Dannelsen av deformiteten begynner med synovitt i metacarpophalangeal ledd, deretter er ekstensorapparatet involvert i prosessen. Den lange ekstensorsenen er forskjøvet ulnar og volar i forhold til leddets rotasjonssenter. Dette forårsaker fleksjon av leddet. Sekundær hyperekstensjon av neglefalanx oppstår, den første metacarpal tar abduksjonsposisjonen, noe som til slutt fører til palmar subluksasjon av den proksimale phalanx og erosjon av den dorsale delen av bunnen av phalanx og metacarpal hode. (ris).

I den innledende fasen av sykdommen, når passive bevegelser i leddene er bevart, er kirurgiske tiltak begrenset til synovektomi av metacarpophalangeal ledd og rekonstruksjon av ekstensorapparatet. I det andre stadiet av sykdommen, med ødeleggelse av metacarpophalangeal-leddet og underlagt minimale endringer i tilstøtende ledd, utføres artrodese av metacarpophalangeal-leddet. Hvis det er endringer i interfalangeale eller trapesio-metakarpale ledd, er det mer hensiktsmessig å utføre endoproteseerstatning av metacarpophalangeal ledd. I den tredje fasen påvirker ødeleggelsen både de interfalangeale og metacarpophalangeale leddene. I denne situasjonen kan den valgte operasjonen være artrodese av interfalangealleddet og endoproteseerstatning av metacarpophalangealleddet.

IItype deformasjon.

Dette er den mest sjeldne typen.

Ved type II deformitet oppstår subluksasjon i trapesio-metakarpalleddet, som er hovedsubstratet for deformitet, metacarpal benadduksjon, fleksjon i metakarpofalangealleddet og ekstensjon i interfalangealleddet. Type I og II deformiteter er klinisk like.

IIItype eller deformiteter av typen "svanehals".

Ved type III eller svanehalsdeformitet er det patologiske fokuset initialt lokalisert i metacarpophalangeal-leddet. Synovitt fører til svakhet i kapselen og dorsal radial subluksasjon av metakarpalbasen. Subluksasjon på mer enn 4 mm fører til obligatorisk progresjon av deformiteten. Sekundær ubalanse i ekstensorapparatet, svakhet i palmarplaten til metacarpophalangeal leddet fører til hyperekstensjon av hovedfalanksen og fleksjon av neglen. På det første og andre stadiet av deformitetsutvikling er reseksjonsartroplastikk av trapezio-metakarpalleddet indikert. I det tredje stadiet av sykdommen utføres artrodese av metacarpophalangeal ledd og reseksjonsarthroplasty av trapezio-metacarpal ledd.

IV og V typer deformitet begynner med metacarpophalangeal ledd. Synovitt resulterer i svakhet i ulnar collateral ligament eller palmar plate. Med disse typer deformiteter forblir karpometakarpalleddet intakt.

IVtype eller deformasjon av "målvakten".

Type IV kalles "målvakt"-deformitet og er mer vanlig. Strekking av det ulnare kollaterale ligamentet fører til radial avvik av den proksimale phalanx og påfølgende adduksjon av metakarpalbenet. På et tidlig stadium av deformitet utføres synovektomi av metacarpophalangeal-leddet og restaurering av det kollaterale ligamentet. I avanserte tilfeller utføres artrodese eller artroplastikk av metacarpophalangeal-leddet.

Vtype deformasjon.

Type V-deformitet er et resultat av tynning av palmarplaten i metacarpophalangeal-leddet, noe som fører til hyperekstensjon av den proksimale falanx og sekundær fleksjon av neglefalanx. For korreksjon stabiliseres metacarpophalangeal-leddet i fleksjonsposisjon ved palmar kapsulodese, sesamodese eller artrodese.

VItype deformasjon.

Type VI-deformitet er et resultat av grov beinødeleggelse som fører til betydelig ustabilitet og påfølgende forkortning av fingeren. Denne misdannelsen, kalt "skjemmende leddgikt", kan føre til ulike endringer i leddene i fingeren.

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S..

Tidlig fase av revmatoid artritt preget av morgenstivhet (alltid! over 30 minutter) i de små leddene i hendene (proksimal interfalangeal og metacarpophalangeal) og føtter (proksimal interfalangeal og metatarsophalangeal) med utvikling av inflammatorisk ødem i periartikulært vev, forekomst av smerte i leddene ovenfor under palpasjon (positivt symptom på tverrgående kompresjonsbørster).

Prosessen er vanligvis symmetrisk og dekker leddene på begge hender (fig. 1-2) og begge føttene nesten samtidig.

Fig.1-2. tidlig RA. Bemerkelsesverdig er symmetrisk leddgikt i proksimale interfalangeale (spindelfinger) og metacarpophalangeale ledd.

Hvis varigheten av slike kliniske symptomer ikke er mer enn 1 år, snakker vi om et potensielt reversibelt, klinisk og patogenetisk stadium av sykdommen - tidlig RA (RA).

Tegn som lar deg mistenke RPA (ifølge R. Emery):

- > 3 hovne ledd;

Symmetrisk lesjon av metacarpophalangeal og metatarsophalangeal ledd;

Positiv "tverrkompresjonstest" av metacarpophalangeal og metatarsophalangeal ledd;

Morgenstivhet > 30 min;

ESR > 25 mm/time.

PRA er oftest ledsaget av slike systemiske manifestasjoner som feber, vekttap og utseendet av revmatoidknuter.

Allerede på et tidlig stadium av revmatoid artritt vil følgende endringer i laboratorie- og instrumentparametre være karakteristiske:

ESR mer enn 25 mm/t;

CRP mer enn 6 mg / ml;

Fibrinogen mer enn 5 g/l;

Tilstedeværelsen av revmatoid faktor, antistoffer mot syklisk citrullinpeptid (ACCP), antistoffer mot vimentin i blodserumet.

Merk: ved slike tegn bør pasienten henvises til konsultasjon med revmatolog

Klinisk bilde av RA.

Leddskader.

Morgenstivhet er et av hovedsymptomene på RA; utviklingen er assosiert med hyperproduksjon av leddvæske som inneholder høye konsentrasjoner av pro-inflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-α), som bidrar til å opprettholde det inflammatoriske prosess i leddene og ytterligere ødeleggelse av brusk og bein. Morgenstivhet er diagnostisk hvis den varer mer enn én time.

Over tid utvikler pasientene seg revmatoid hånd: ulnar avvik i de metacarpophalangeale leddene, vanligvis utviklende etter 1-5 år fra sykdomsutbruddet (fig. 1-3); skade på fingrene av typen "boutonniere" (fleksjon i de proksimale interfalangeale leddene) eller "svanehalsen" (overekstensjon i de proksimale interfalangeale leddene) (fig. 1-4); deformitet av hånden i henhold til typen "knappløkke" (fig. 1-4, 1-5).

Ris. 1-3. Ulnar avvik ("hvalrossfin")

Ris. 1-4."Svanens hals".

Ris. 1-5."Knappløkke"

fotledd, i likhet med hendene er de involvert i den patologiske prosessen ganske tidlig, noe som manifesteres både ved typiske kliniske symptomer og ved tidlige endringer på røntgenbilder. Mer karakteristisk er lesjonen av de metatarsophalangeale leddene i II-IV-fingrene, etterfulgt av utvikling av defigurasjon og deformitet av foten på grunn av multiple subluksasjoner og ankylose.

hofteleddet ved RA er den relativt sjelden involvert i den patologiske prosessen. Dens lesjon manifesteres av smertesyndrom med bestråling til inguinale eller nedre deler av glutealregionen og begrensning av intern rotasjon av lemmen. Det er en tendens til å fikse hoften i halvfleksjonsposisjon. Aseptisk nekrose av lårbenshodet, som utvikler seg i noen tilfeller, etterfulgt av fremspring av acetabulum, begrenser kraftig bevegelsen i hofteleddet. Adekvat behandling i dette tilfellet er leddproteser.

Betennelse kneledd preget av deres hevelse på grunn av utviklet synovitt og sårhet når de utfører aktive og passive bevegelser. Defigurasjon av leddene utvikler seg, palpasjon bestemmer balloteringen av patella. På grunn av høyt intraartikulært trykk dannes ofte fremspring av den bakre inversjonen av leddkapselen inn i popliteal fossa (Bakers cyste). For å lindre smerte prøver pasienter å holde underekstremitetene i en fleksjonstilstand, noe som over tid fører til utseendet av fleksjonskontraktur, og deretter ankylose i kneleddene. Ganske ofte dannes valgus (varus) deformitet i kneleddene.

Nederlag ryggraden ledd, vanligvis ledsaget av deres ankylosering i livmorhalsregionen. Noen ganger er det subluksasjoner av atlantoaksialleddet, enda sjeldnere - tegn på kompresjon av ryggmargen eller vertebralarterien.

Temporomandibulære ledd spesielt ofte påvirket i barndommen, men kan være involvert i den patologiske prosessen hos voksne, noe som fører til betydelige vanskeligheter med å åpne munnen.

Ligamentapparater og synovialposer: tendosynovitt i området av håndleddet og hånden; bursitt, oftere i albueleddet; synovial cyste på baksiden av kneleddet (Bakers cyste).

Ekstraartikulære manifestasjoner av RA.

konstitusjonelle symptomer.

Allerede fra de første ukene av sykdommen hos pasienter med RA er det vekttap, når 10-20 kg på 4-6 måneder, noen ganger opp til utvikling av kakeksi. En økning i kroppstemperatur er karakteristisk, ledsaget av økt tretthet, adynami og generell ubehag. Feber, vises allerede i den første perioden av sykdommen, bekymrer seg oftere på ettermiddagen og kvelden. Varigheten varierer fra to til tre uker til flere måneder. Alvorlighetsgraden av temperaturreaksjonen er variabel - fra subfebrile figurer til 39-40 ° C med spesielle former for RA. En økning i kroppstemperatur er assosiert med hyperproduksjon av pro-inflammatoriske cytokiner (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) og prostaglandiner av makrofagmonocytter. Med en økning i kroppstemperatur observeres takykardi og labilitet av pulsen.

RA er karakterisert muskelskade, som manifesterer seg i den innledende fasen av sykdommen med myalgi, deretter utvikler myositt med foci av nekrose og generalisert amyotrofi. Årsaker til utvikling av muskelatrofi: mobilisering av de berørte lemsegmentene på grunn av alvorlig smerte, påvirkning av pro-inflammatoriske cytokiner som forårsaker myolyse. En direkte sammenheng mellom graden av muskelatrofi, aktivitet og alvorlighetsgrad av revmatoid betennelse er påvist. Kombinasjonen av atrofi av interosseøse muskler, thenar- og hypothenar-muskler med hevelse i metacarpophalangeal, proksimale interfalangeale ledd og håndleddsledd er karakterisert som en "revmatoid hånd".

Hudlesjoner ved RA.

Hudlesjoner i RA utvikler seg på bakgrunn av høy aktivitet av den revmatoide prosessen og inkluderer kapillaritt, hemorragisk vaskulitt, digital arteritt, leggsår. Utseendet til hudendringer ved RA er assosiert med det progressive forløpet av revmatoid vaskulitt og krever aktiv undertrykkende terapi av den underliggende sykdommen.

Revmatoid knuter - Smertefrie avrundede tette formasjoner fra 2-3 mm til 2-3 cm i diameter, som oppdages i 2-30% av tilfellene. De er lokalisert hovedsakelig subkutant på ekstensorsiden av fingerleddene (fig. 1-6), albueledd og underarmer, annen lokalisering er også mulig. Revmatoidknuter grenser ikke til de dype lagene i dermis, de er smertefrie, mobile, noen ganger loddet til aponeurosen eller beinet.

Ris. 1-6. Revmatoid knuter

De må skilles fra gikt-tophi, osteofytter ved slitasjegikt, xanthomatøse knuter.

Tilstedeværelsen av revmatoidknuter er assosiert med høye serumtitere av revmatoid faktor. Størrelsen deres endres over tid, i løpet av remisjonsperioden kan de forsvinne helt. Utseendet til revmatoidknuter i den innledende fasen av RA er et ugunstig prognostisk tegn.

Perifer lymfadenopati er diagnostisert hos 40-60 % av pasientene med RA. De hyppigst rammede er de fremre og bakre cervikale, submandibulære, sub- og supraklavikulære, aksillære og inguinale lymfeknuter, mens alvorlighetsgraden av lymfadenopati avhenger av aktiviteten til den immuninflammatoriske prosessen. Lymfeknuter har moderat tetthet, smertefrie, ikke loddet til huden, lett forskyves, deres størrelse er fra 1 til 3 cm som er preget av en økning i perifere lymfeknuter (non-Hodgkins lymfomer, lymfogranulomatose, kronisk lymfatisk leukemi, etc. .).

Splenomegali observert hos ca. 25-30 % av pasientene med RA, mens de mest objektive dataene kan fås fra ultralyd av milten.

Følgende endringer i den generelle blodprøven er karakteristiske: anemi, trombocytose, nøytropeni.

Anemi hos pasienter med RA er ganske vanlig (nesten 50 % av pasientene), mens det i de fleste tilfeller er snakk om den såkalte «anemi of chronic inflammation» (ACI). Dens patogenes er polyetiologisk. En av årsakene til utviklingen av AChV hos pasienter med RA er inhiberingen av den funksjonelle aktiviteten til erytropoese-forløperceller, som et resultat av at deres proliferasjonspotensiale reduseres, og prosessene med heme-differensiering og -syntese blir forstyrret. Den andre viktige faktoren i utviklingen av anemi er et brudd på metabolismen og utnyttelsen av jern. Hos pasienter med RA, en reduksjon i jernabsorpsjon og en reduksjon i bindingen av transferrin av erytroblaster, samt et brudd på jernmetabolismen assosiert med dets retensjon i organene og cellene i retikuloendotelsystemet og forsinket inntreden i benmargen, den såkalte "funksjonelle" jernmangelen, avsløres.

En reduksjon i produksjonen av endogent erytropoietin og utilstrekkelig kapasitet i benmargen for økt produksjon av erytrocytter er også en av de patogenetiske faktorene til AChV ved RA. En annen årsak til anemisk syndrom ved RA kan være en forkorting av levetiden til erytroide celler.

Lungeskade for revmatoid artritt:

Diffus interstitiell lungefibrose;

Pleuritt (tørr eller ekssudativ, som regel, med en liten mengde væske, vellykket stoppet mot bakgrunnen av standardterapi);

Alveolitt (kan være segmentell, lobulær og ekstremt sjelden total);

Utslettende bronkiolitt (tilfeldig sjelden);

Granulom (skaper vanskeligheter ved differensialdiagnose).

I nærvær av flere lungeknuter, bør en differensialdiagnose stilles blant følgende nosologiske former:

1. Wegeners granulomatose.

2. Amyloidose.

3. Sarkoidose.

4. Tumorer (papillomatose, bronkopulmonal kreft, metastaser, non-Hodgkins lymfom).

5. Infeksjoner (tuberkulose, soppinfeksjoner, emboli ved sepsis).

Lungeskade assosiert med revmatoid artritt krever aktiv undertrykkende terapi ved bruk av høye doser glukokortikoider (45-60 mg per dag peros, 250 mg intravenøst ​​drypp) med påfølgende korreksjon i henhold til dynamikken i prosessen.

Det kardiovaskulære systemet: perikarditt, koronar arteritt, granulomatøs hjertesykdom (sjelden), tidlig utvikling av aterosklerose.

Myokarditt hos pasienter med RA er preget av takykardi, dempet toner og systolisk bilyd på toppen. Med ekkokardiografi er det en reduksjon i ejeksjonsfraksjon, slagvolum, en økning i minuttvolum.

Nyreskade hos RA-pasienter forekommer i 10-25% av tilfellene (glomerulonefritt, amyloidose). Ved RA er mesangial-proliferativ (ca. 60% av tilfellene) oftest diagnostisert, sjeldnere - membranøs variant av glomerulonefritt; de er kombinert med en høy aktivitet av den immunoinflammatoriske prosessen og manifesteres oftest av et isolert urinsyndrom; i noen tilfeller er utviklingen av nefrotisk syndrom mulig. Progressiv nyreskade kan føre til dannelse av nyresvikt i sluttstadiet og uremi.

Hos pasienter med RA-varighet på mer enn 7-10 år kan det utvikles renal amyloidose, som er preget av vedvarende proteinuri (proteintap er opptil 2-3 g/dag), sylindruri og perifert ødem. Diagnosen verifiseres på grunnlag av histologisk undersøkelse av nefrobioptatet. Dette er den mest prognostisk ugunstige varianten av nyreskade, siden gjennomsnittlig levealder for slike pasienter er 2-4 år. Døden oppstår som et resultat av dannelsen av terminal nyresvikt.

Øyeskade: iritt, iridosyklitt, episkleritt og skleritt, skleromalacia, perifer ulcerøs keratopati.

Oftest (ca. 3,5 % av tilfellene) blir iridosyklitt diagnostisert. Iritis er mer vanlig ved juvenil RA, men kan også forekomme hos voksne. Begynnelsen av prosessen er som regel akutt, da kan det ta et langvarig kurs, ofte komplisert av utviklingen av synechia. Episkleritt er ledsaget av moderat smerte, segmentell rødhet av det fremre segmentet av øyet; med skleritt, alvorlig smerte oppstår, hyperemi av sclera utvikler seg, tap av syn er mulig. Når RA kombineres med Sjögrens syndrom, utvikles tørr kerato-konjunktivitt. Det bør tas i betraktning at metotreksat, som er hovedgrunnlaget for behandling av revmatoid artritt, kan bidra til vekst av revmatoidknuter i øyeeplet. Denne situasjonen krever en umiddelbar endring av terapi.

Skader på nervesystemet: symmetrisk sensorisk-motorisk nevropati, cervikal myelitt.

Patogenesen til perifer polynevropati er basert på patologien til vasanervorum. Pasienter utvikler parestesi, en brennende følelse i regionen av nedre og øvre ekstremiteter, taktil og smertefølsomhet reduseres, bevegelsesforstyrrelser vises. I det aktive forløpet av RA, er symptomer på polynevritt noen ganger observert med sterke smerter i lemmer, sensoriske eller motoriske forstyrrelser og muskelatrofi.

Klassifiseringskriterier for revmatoid artritt (ACR/EULAR, 2010)

Revmatoid artritt kan mistenkes hvis:

Det er minst 1 hovent ledd;

Andre sykdommer som induserer synovitt er ekskludert;

Summen for alle seksjoner er fra 6 til 10 poeng.

1 stor ledd - 0 poeng

2-10 store ledd - 1 poeng

1-3 små ledd - 2 poeng

4-10 små ledd - 3 poeng

>10 skjøter (minst 1 liten skjøt må medregnes) - 5 poeng

Synovitt varighet:

o mindre enn 6 uker - 0 poeng

o mer enn 6 uker - 1 poeng

Endringer i en av laboratorieparametrene:

o RF neg. og/eller ACCP neg. -0 poeng

o RF + (svak positiv) og / eller ACCP + - 2 poeng

o RF ++ (skarpt positiv) og/eller ACCP ++ - 3 poeng

Endringer i akuttfaseindikatorer:

o ESR og/eller CRP er normalt - 0 poeng

ESR og/eller CRP økt - 1 poeng (tabell 1-1). Hvis en pasient har symptomer på revmatoid artritt i mer enn tre måneder, bør pasienten umiddelbart sendes til en revmatolog for å starte tidlig aggressiv behandling, siden det er hos pasienter med kort historie at det er et "vindu av muligheter", dvs. , en periode hvor behandlingen er i stand til å aktivt undertrykke immunbetennelse og påvirke sykdomsforløpet og utfallet av sykdommen.

Revmatoid artritt (RA) er en autoimmun revmatisk sykdom med ukjent etiologi karakterisert ved kronisk erosiv artritt (synovitt) og systemiske inflammatoriske lesjoner i indre organer. Revmatoid artritt er preget av en rekke debut- og kursalternativer.

Klassifisering og stadier av revmatoid artritt

Hoveddiagnose:

1. RA seropositiv.*
2. RA er seronegativ.*
3. Spesielle kliniske former for RA:

• Feltys syndrom;
• Stills sykdom hos voksne.

* Seropositivitet / seronegativitet bestemmes av resultatene av en studie på revmatoid faktor (RF)

Klinisk stadium

1. Veldig tidlig - varigheten av sykdommen er mindre enn 6 måneder.
2. Tidlig - varigheten av sykdommen er 6-12 måneder.
3. Utvidet - sykdommens varighet er mer enn 1 år i nærvær av typiske symptomer.
4. Sen - varigheten av sykdommen er 2 år eller mer, alvorlig ødeleggelse av små og store ledd (III-IV røntgenstadium), tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Sykdomsaktivitet

• 0 - remisjon (DAS28< 2,6)
• 1 - lav aktivitet (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - gjennomsnittlig aktivitet (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - høy aktivitet (DAS28 > 5.1)

Tilstedeværelsen av ekstraartikulære (systemiske) manifestasjoner

1. Revmatoid knuter
2. Kutan vaskulitt (nekrotiserende ulcerøs vaskulitt, neglesenginfarkt, digital arteritt, livedoangiitt)
3. Vaskulitt som involverer andre organer
4. Nevropati (mononeuritt, polynevropati)
5. Pleuritt (tørr, effusjon), perikarditt (tørr, effusjon)
6. Sjögrens syndrom
7. Øyepåvirkning (skleritt, episkleritt, retinal vaskulitt)

Tilstedeværelse av erosjoner gitt ved røntgen, MR.Ultralyd

1. eroderende
2. ikke eroderende

Røntgenstadium (ingen Steinbrocker)

I - Mindre periartikulær osteoporose. Enkel cystisk opplysning av beinvev (CBCT). Litt innsnevring av leddrommene i enkeltledd.

II - Moderat (uttalt) periartikulær osteoporose. Flere CCPer. Innsnevring av leddrom. Enkelterosjoner av leddflater (1-4). Mindre skjelettdeformasjoner.

III - Det samme som II, men flere erosjoner av leddflatene (5 eller flere), flere uttalte bendeformiteter, subluksasjoner og dislokasjoner av leddene.

IV - Det samme som III, pluss enkel (multippel) benankylose, subkondral osteosklerose, osteofytter på kantene av leddflatene.

Tilstedeværelse av antistoffer mot syklisk citrullinert peptid (ACCP, aCCP)

1. ACCP-positiv;
2. ACCP-negativ.

Funksjonsklasse

I - Selvbetjente, ikke-faglige og profesjonelle aktiviteter er fullt bevart.

II - Selvbetjening, faglig virksomhet bevares, ikke-faglig virksomhet begrenses.

III-Selvbetjening er bevart, ikke-faglige og profesjonelle aktiviteter er begrenset.

IV - Selvbetjente, ikke-profesjonelle og profesjonelle aktiviteter er begrenset.

Tilstedeværelse av komplikasjoner

1. Sekundær systemisk amyloidose;
2. Sekundær slitasjegikt;
3. Systemisk osteoporose<;/li>
4. osteonekrose;
5. Tunnelsyndromer (karpaltunnelsyndrom, kompresjonssyndrom i ulnar, tibiale nerver);
6. Ustabilitet av cervikal ryggraden, subluksasjon i atlanto-aksialleddet, inkludert myelopati;
7. Aterosklerose.

INDEKS DAS28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28√NPV + 0,7 i ESR + 0,014 TOS

Første symptomer

Prodromal periode (ikke alltid): generelle symptomer (tretthet, vekttap, artralgi, inkludert endringer i atmosfærisk trykk, svette, subfebril temperatur, tap av appetitt), økt ESR, moderat anemi.

Varianter av debut og tidlige tegn på revmatoid artritt

1. Symmetrisk polyartritt med en gradvis økning i smerte og stivhet, hovedsakelig i de små leddene i hendene (den vanligste varianten);
2. Akutt polyartritt med en dominerende lesjon i leddene i hender og føtter, alvorlig morgenstivhet. Ofte ledsaget av en tidlig økning i IgM-titre RF, ACCP;
3. Mono- eller oligoartritt i kne- eller skulderledd, etterfulgt av rask involvering av de små leddene i hender og føtter;
4. Akutt monoartritt i et av de store leddene (som minner om septisk artritt eller mikrokrystallinsk leddgikt);
5. Akutt oligo- eller polyartritt med alvorlige systemiske manifestasjoner (febril feber, lymfadenopati, hepatosplenomegali), som ligner Stills sykdom hos voksne. En lignende variant utvikler seg oftere hos unge pasienter;
6. "Palindromisk revmatisme" - preget av utviklingen av flere tilbakevendende angrep av akutt symmetrisk polyartritt med skade på leddene i hendene, sjeldnere - kne- og albueleddene, som varer fra flere timer til flere dager og ender i fullstendig gjenoppretting;
7. Tilbakevendende bursitt, tendosynovitt, spesielt ofte i området av håndleddsleddene;
8. Akutt polyartritt hos eldre med flere lesjoner av små og store ledd, sterke smerter, begrenset bevegelighet og utseende av diffust ødem (RS3PE-syndrom, Remitterende seronegativ symmetrisk synovitt med pittingødem - remitterende seronegativ symmetrisk synovitt med putelignende ødem);
9. Generalisert myalgi med følgende symptomer: stivhet, depresjon, bilateralt karpaltunnelsyndrom, vekttap. De karakteristiske symptomene på RA utvikler seg senere.

Hos en rekke pasienter kan RA debutere med udifferensiert artritt - HA (oligoartritt i store ledd / asymmetrisk leddgikt i hendene / seronegativ oligoarthritt i leddene / migrerende ustabil polyartritt). Samtidig, i løpet av det første oppfølgingsåret, utvikler 30-50 % av pasientene med RA signifikant RA, 40-55 % spontan remisjon oppstår, de resterende pasientene har RA eller en annen sykdom oppdages.

Ekstraartikulære manifestasjoner av RA

Generelle symptomer: generell svakhet, vekttap, subfebril tilstand.

Revmatoid knuter: tette, smertefrie, ikke loddet til underliggende vev. Huden over dem endres ikke. Lokalisert i området av den ytre overflaten av olecranon, sener i hånden, akillessener, sacrum, hodebunn. Oppstår vanligvis 3-5 år etter utbruddet av RA.

Vaskulitt:

1. digital arteritt;
2. Kutan vaskulitt (inkludert pyoderma gangrenosum);
3. Perifer nevropati;
4. Vaskulitt med skade på indre organer (hjerte, lunger, tarmer, nyrer);
5. Palpabel purpura;
6. Mikroinfarkter i neglesengen;
7. Mesh livedo.

Skader på det kardiovaskulære systemet:

1. Perikarditt;
2. Myokarditt;
3. endokarditt;
4. Ekstremt sjelden - koronar arteritt, granulomatøs aortitt;
5. Tidlig og rask utvikling av aterosklerotiske lesjoner og deres komplikasjoner (hjerteinfarkt, hjerneslag).

Primære lesjoner i luftveiene:

1. Sykdommer i pleura: pleuritt, pleural fibrose;
2. Sykdommer i luftveiene: crico-arytenoid artritt, dannelse av bronkiektasi, bronkiolitt (follikulær, utslettende), diffus panbronkiolitt;
3. Interstitielle lungesykdommer: interstitiell lungebetennelse, akutt eosinofil lungebetennelse, diffuse lesjoner av alveolene, amyloidose, revmatoidknuter;
4. Vaskulære lesjoner i lungene: vaskulitt, kapillærer, pulmonal hypertensjon.

Sekundære lesjoner i luftveiene:

1. Opportunistiske infeksjoner: lungetuberkulose, aspergillose, cytomegalovirus pneumonitt, atypisk mykobakteriell infeksjon;
2. Giftige skader på grunn av medisiner: metotreksat, sulfasalazin.

Nyreskade: oftest assosiert med utvikling av amyloidose (preget av nefrotisk syndrom - proteinuri 1-3 g / l, sylindruri, perifert ødem). Noen ganger utvikler membranøs eller membranøs-proliferativ glomerulonefritt seg med sporproteinuri og mikrohematuri.

Amyloidose: skade på nyrene (proteinuri, nyresvikt), tarm (diaré, tarmperforering), milt (splenomegali), hjerte (hjertesvikt) observeres.

Blodsystemet:

1. Anemi
2. trombocytose
3. Nøytropeni
4. Lymfopeni

Alternativer for løpet av RA

1. Langvarig spontan klinisk remisjon;
2. Intermitterende forløp med vekslende perioder med fullstendig eller delvis remisjon og eksacerbasjoner som involverer tidligere upåvirkede ledd;
3. Progressivt forløp med økende leddødeleggelse, involvering av nye ledd, utvikling av systemiske manifestasjoner;
4. et raskt progressivt forløp med en konstant høy aktivitet av sykdommen, alvorlige ekstraartikulære manifestasjoner.

Ikke-farmakologisk behandling av revmatoid artritt

1. Å slutte å røyke;
2. Opprettholde ideell kroppsvekt;
3. Et balansert kosthold med høyt innhold av flerumettede fettsyrer;
4. Endre stereotypen av fysisk aktivitet;
5. treningsterapi og fysioterapi;
6. Ortopedisk godtgjørelse.

Artikulære lesjoner ved RA:

1. Morgenstivhet i leddene, som varer minst en time (varigheten avhenger av alvorlighetsgraden av synovitten);
2. Smerter ved bevegelse og palpasjon, hevelse i de berørte leddene;
3. Redusert grepsstyrke i hånden, atrofi av musklene i hånden;

Håndlesjoner:

1. Ulnar avvik av metacarpophalangeal leddene;
2. Nederlaget til fingrene av typen "boutonniere" (fleksjon av 8 proksimale interfalangeale ledd) eller "svanehals" (overekstensjon i de proksimale interfalangeale leddene)
3. Deformasjon av hånden av typen "lorgnette"

Kneskader:

1. fleksjon og valgus deformiteter;
2. Bakers cyster (cyster i popliteal fossa.

Fotlesjoner:

1. Deformitet med senking av anterior fornix
2. Subluksasjoner av hodene til de metatarsophalangeale leddene
3. Deformitet av første finger (hallux valgus)

Lesjoner i cervikal ryggraden: subluksasjoner av atlanto-aksialleddet, som kan kompliseres ved kompresjon av arteriene.

Skader på ligamentapparatet, synovialposer:

1. Tenosynovitt i området av håndleddsleddene, leddene i hånden;
2. Bursitt (oftere i området av albueleddet);
3. Synoviale cyster i kneet.

Kriterier for diagnostisering av RA i henhold til ACR / EULAR

(American College of Rheumathology/European League against rheumatoid arthritis klassifiseringskriterier)

For å bekrefte diagnosen PA, må 3 betingelser være oppfylt:

• Tilstedeværelse av minst ett hovent ledd ved fysisk undersøkelse;
• Utelukkelse av andre sykdommer som kan være ledsaget av inflammatoriske endringer i leddene;
• Tilstedeværelsen av minst 6 poeng av 10 mulige på 4 kriterier.

RA ACR/EULAR 2010 klassifiseringskriterier

*ACR/EULAR 2010-kriteriene skiller forskjellige kategorier av ledd:

• Unntaksledd - endringer i distale interfalangeale ledd, første karpale ledd, første metatarsophalangeale ledd er ikke tatt i betraktning;
• Store ledd - skulder, albue, hofte, kne, ankel;
• Små ledd - metacarpophalangeal, proksimal interfalangeal, II-V metatarsophalangeal, interfalangeale ledd i tommelen på hendene, håndleddsledd;
• Andre ledd - kan være affisert ved RA, men er ikke inkludert i noen av de ovennevnte gruppene (temporomandibulær, akromioklavikulær, sternoclavikulær, etc.).

Hovedgruppene av legemidler for behandling av revmatoid artritt

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)

Ikke-selektiv og selektiv. NSAIDs har en god smertestillende effekt, men påvirker ikke progresjonen av leddødeleggelse og den generelle prognosen for sykdommen. Pasienter som får NSAIDs krever dynamisk overvåking med en vurdering av CBC, leverprøver, kreatininnivåer, samt EFGDS i nærvær av ytterligere risikofaktorer for gastroenterologiske bivirkninger.

Sammen med NSAIDs anbefales det å bruke paracetamol, svake opioider, trisykliske antidepressiva og nevromodulatorer for å lindre leddsmerter.

I noen situasjoner (for eksempel i nærvær av alvorlige systemiske manifestasjoner av RA), er det tillatt å utføre pulsterapi med HA for en rask, men kortsiktig undertrykkelse av betennelsesaktivitet. Dessuten kan HA brukes lokalt (intraartikulær injeksjon).

Før du starter behandlingen, er det nødvendig å vurdere tilstedeværelsen av komorbide tilstander og risikoen for bivirkninger.

I programmet for dynamisk overvåking av disse pasientene anbefales overvåking av blodtrykk, lipidprofil, glukosenivåer og densitometri.

Grunnleggende antiinflammatoriske legemidler (DMARDs)

Legemidler med antiinflammatorisk og immundempende aktivitet. DMARD-behandling bør utføres hos alle pasienter, og behandlingen bør startes så tidlig som mulig. DMARDs kan foreskrives som monoterapi eller som en del av kombinasjonsbehandling med andre DMARDs eller et genetisk konstruert biologisk legemiddel. Pasientbehandling krever også dynamisk overvåking med vurdering av allmenntilstand og kliniske parametere.

Genmanipulerte biologiske preparater (GEBP)

Preparater basert på monoklonale antistoffer som binder seg til cytokiner involvert i patogenesen av RA, deres reseptorer osv. Bruk av GEBD krever obligatorisk utelukkelse av tuberkulose før behandling og under videre oppfølging. Det er også nødvendig å utføre terapi for samtidig somatisk patologi - anemi, osteoporose, etc.

I noen situasjoner kan kirurgisk behandling være nødvendig - ledderstatning, synovektomi, artrodese.

Rettidig igangsatt og riktig valgt behandling gjør at pasienter med RA kan oppnå gode resultater med å opprettholde arbeidsevnen, og hos noen pasienter bringe forventet levealder opp på populasjonsnivå.

Generelle kjennetegn ved genetisk konstruerte biologiske preparater for revmatoid artritt

EULAR (EUROPEISK LIGA MOT RHEUMATHOID ARTHRITIS) kriterier for effektiviteten av terapien, tatt i betraktning indeksen

Generelle egenskaper ved DMARDs

RA remisjonskriterier

ACR (American College of Rheumatology)

• morgenstivhet mindre enn 15 min.
• ingen plager
• ingen smerter i leddene ved bevegelse
• ingen leddhevelse
• ESR mindre enn 30 mm/t (kvinner); ESR mindre enn 20 mm/t (menn)

Klinisk remisjon: 5 av 6 tegn innen 2 måneder. og mer

EULAR (European League against rheumatoid arthritis)

FDA (Food and Drug Administration)

Remisjon - klinisk remisjon ingen ACR og ingen radiografisk progresjon innen 6 måneder. i fravær av DMARD-behandling.

Fullstendig klinisk remisjon - klinisk remisjon i henhold til ACR og fravær av radiografisk progresjon innen 6 måneder. under behandling med DMARDs.

Den kliniske effekten er oppnåelse av en ACR-respons innen minst de neste 6 månedene.