Sentralt motorneuron i pyramidalkanalen. Strukturen til muskelspindelen

Etter å ha etablert tilstedeværelsen av lammelse (eller parese) hos en pasient på grunn av en sykdom i nervesystemet, prøver de først og fremst å finne ut arten av lammelse (eller parese): om det avhenger av skade på det sentrale motorneuronet måte eller perifert. Husk det sentralnevron hovedveien for frivillige bevegelser starter kl motor sone av hjernebarken, i pyramidale celler, passerer gjennom den indre posen og hjernestammen og ender ved cellene i de fremre hornene i ryggmargen eller ved kjernene motor kraniale nerver.

Perifer nevron går fra cellen i fremre horn av ryggmargen eller kjernen i kranialnerven til muskelen.

Uansett hvor dette går i stykker motor måte, lammelse vil komme. Nederlag sentralnevron vil gi sentral lammelse, skade på perifere nevroner- perifert lammelse.

Kliniske egenskaper sentral og perifert lammelser er så forskjellige fra hverandre at det i de aller fleste tilfeller er mulig å enkelt skille en type lammelse fra en annen.

tegn sentral lammelse - en økning i sene- og periosteale reflekser, muskeltonus, utseendet til patologiske, beskyttende reflekser, kloner og uvanlige vennlige bevegelser - er lett forklart av essensen av prosessen.

Intensiteten til parese kan være veldig forskjellig. I milde tilfeller må du ty til noen spesielle teknikker for å identifisere den eksisterende svakheten i lemmen. Hvis du for eksempel mistenker at forsøkspersonen har en svakhet i den ene hånden, kan du foreslå at han knytter hendene til knyttnevene mange ganger på rad og løsner dem, tar gjentatte ganger på fingrene på den ene og den andre hånden med tommelen.

Semiotikk av skade på det perifere motoriske nevronet.

Semiotikk av bevegelsesforstyrrelser. Etter å ha avslørt, på grunnlag av en studie av volumet av aktive bevegelser og deres styrke, tilstedeværelsen av lammelse eller parese forårsaket av en sykdom i nervesystemet, bestemme dens natur: om det oppstår på grunn av skade på den sentrale eller perifere motoren nevroner. Nederlaget til de sentrale motoriske nevronene på et hvilket som helst nivå av kortikal-spinalkanalen forårsaker forekomsten av sentral, eller spastisk, lammelse. Med nederlaget til perifere motoriske nevroner i ethvert område (fremre horn, rot, plexus og perifer nerve), oppstår perifer eller slapp lammelse.

Sentral motorneuron

: skade på det motoriske området av hjernebarken eller pyramidebanen fører til opphør av overføringen av alle impulser for implementering av frivillige bevegelser fra denne delen av cortex til de fremre hornene i ryggmargen. Resultatet er lammelse av de tilsvarende musklene. Hvis avbruddet i pyramidalkanalen oppstår plutselig, undertrykkes strekkrefleksen. Dette betyr at lammelsen i utgangspunktet er slapp. Det kan ta dager eller uker før denne refleksen kommer seg.

Når dette skjer, vil muskelspindlene bli mer følsomme for strekk enn før. Dette er spesielt tydelig i armens bøyer og leggens ekstensorer. Overfølsomhet av strekkreseptorer er forårsaket av skade på de ekstrapyramidale banene som ender i cellene i de fremre hornene og aktiverer gammamotoriske nevroner som innerverer intrafusale muskelfibre. Som et resultat av dette fenomenet endres impulsene langs tilbakemeldingsringene som regulerer lengden på musklene, slik at bøyerne på armen og benets ekstensorer er fiksert i kortest mulig tilstand (posisjonen til minimumslengden). Pasienten mister evnen til frivillig å hemme hyperaktive muskler.

Spastisk lammelse indikerer alltid skade på sentralnervesystemet, d.v.s. hjernen eller ryggmargen. Resultatet av skade på pyramidekanalen er tap av de mest subtile frivillige bevegelsene, som er best sett i hender, fingre og ansikt.

Hovedsymptomene på sentral lammelse er: 1) en reduksjon i styrke kombinert med tap av fine bevegelser; 2) spastisk økning i tonus (hypertonisitet); 3) økte proprioseptive reflekser med eller uten klonus; 4) reduksjon eller tap av eksteroseptive reflekser (abdominal, cremasteric, plantar); 5) utseendet til patologiske reflekser (Babinsky, Rossolimo, etc.); 6) beskyttende reflekser; 7) patologisk vennlige bevegelser; 8) fraværet av reaksjonen til gjenfødelse.

Symptomer varierer avhengig av plasseringen av lesjonen i det sentrale motorneuronet. Nederlaget til den presentrale gyrusen er preget av to symptomer: fokale epileptiske anfall (jacksonsk epilepsi) i form av kloniske kramper og sentral parese (eller lammelse) av lemmet på motsatt side. Parese av benet indikerer nederlaget til den øvre tredjedelen av gyrusen, hånden - dens midtre tredjedel, halvparten av ansiktet og tungen - dens nedre tredjedel. Det er diagnostisk viktig å finne ut hvor kloniske kramper begynner. Ofte, kramper, starter i ett lem, deretter flytte til andre deler av samme halvdel av kroppen. Denne overgangen gjøres i den rekkefølgen sentrene er plassert i den presentrale gyrusen. Subkortikal (strålende krone) lesjon, kontralateral hemiparese i armen eller benet, avhengig av hvilken del av den presentrale gyrusen fokuset er nærmere: hvis til den nedre halvdelen, vil armen lide mer, til den øvre - benet. Skade på den indre kapselen: kontralateral hemiplegi. På grunn av involvering av kortikonukleære fibre, er det et brudd på innervasjon i området av de kontralaterale ansikts- og hypoglossale nervene. De fleste kraniale motorkjerner mottar pyramidal innervasjon fra begge sider helt eller delvis. Rask skade på pyramidalkanalen forårsaker kontralateral lammelse, initialt slapp, da lesjonen har en sjokklignende effekt på det perifere

Syndrom av den tverrgående lesjonen av cervikal fortykkelse av SM.

Når ryggmargen er avbrutt på øvre cervical nivå (C I– CIV) vises:

spastisk tetraplegi (spastisk lammelse av alle fire lemmer) på grunn av bilateral skade på de nedadgående motoriske kanalene, bilateral perifer (slapp) lammelse av musklene i det tilsvarende myotomet (musklene i den oksipitale regionen) på grunn av skade på de perifere motornevronene i fremre horn, samt slapp lammelse av sternocleidomastoideusmusklene og av øvre deler av trapeziusmusklene som følge av skade på spinaldelen av kjernen til XI-paret (n. accesorius), bilateral perifer lammelse av diafragma i tilfelle av skade på de perifere motoriske nevronene i de fremre hornene i ryggmargen på nivå C III -C IV, hvis aksoner danner phrenic nerve (n. phrenicus) med utvikling av akutt respiratorisk distress syndrom eller paradoksalt pustemønster(når du puster inn, trekker den fremre bukveggen seg tilbake, og når du puster ut, stikker den ut;
tap av alle typer følsomhet i henhold til ledertypen, dvs. under nivået av lesjonen i henhold til prinsippet "alt som er lavere" med bilateral skade på alle sensitive ledere, samt i henhold til segmenttypen i de tilsvarende sklerotomene ( hodebunnen av den oksipitale regionen);
bilateral dissosiert anestesi av sideområdene i ansiktet, dvs. tap av overfladiske typer følsomhet – temperatur ( termanestesi) og smertefullt ( analgesi) med bevaring av dype typer følsomhet (romlig hudfølsomhet) i ryggen dermatom zelder("pære" type sensoriske lidelser) med skade på det nedre segmentet av kjernen i ryggraden til trigeminusnerven (nucl. spinalis n. trigemini);
brudd på funksjonen til bekkenorganene i den sentrale typen, som manifesteres av akutt urinretensjon (retentio urinae), avføring (retentio alvi) eller periodisk urininkontinens (incontinentio intermittens urinae) og avføring (incontinentio intermittens alvi). Dette skyldes at påvirkningen fra de sentrale nevronene til den presentrale gyrusen, lokalisert på den mediale overflaten av frontallappen, i den parasentrale lobulen, går tapt, og den perifere somatiske reguleringen av funksjonen til bekkenorganene utføres på nivået av segmenter S III -S V av ryggmargen, hvor motoriske nevroner er lokalisert i de fremre hornene av den grå substansen , og innerverer de tverte musklene i bekkenorganene (eksterne sphincter). Dessuten, med en fullstendig tverrgående lesjon av ryggmargen, går prinsippet om bilateral kortikal innervering av bekkenorganene tapt.

tekstfelter

arrow_upward

Frivillige muskelbevegelser oppstår på grunn av impulser som beveger seg langs lange nervetråder fra hjernebarken til cellene i de fremre hornene i ryggmargen. Disse fibrene danner den motoriske (kortikal-spinal), eller pyramideformede banen. De er axoner av nevroner lokalisert i den presentrale gyrus, i cytoarkitektonisk område 4. Dette området er et smalt område som strekker seg langs den sentrale sprekken fra den laterale (eller sylviske) rillen til den fremre delen av den parasentrale lobulen på den mediale overflaten av halvkule, parallelt med det sensoriske området til den postcentrale gyrus cortex.

Nevronene som innerverer svelget og strupehodet er lokalisert i den nedre delen av den presentrale gyrusen. Neste i stigende rekkefølge er nevronene som innerverer ansikt, arm, torso og ben. Dermed projiseres alle deler av menneskekroppen i den presentrale gyrusen, så å si opp ned. Motoriske nevroner er ikke bare lokalisert i felt 4, de finnes også i nærliggende kortikale felt. Samtidig er de aller fleste av dem okkupert av det 5. kortikale laget av det 4. feltet. De er "ansvarlige" for presise, målrettede enkeltbevegelser. Disse nevronene inkluderer også Betz gigantiske pyramideceller, som har aksoner med en tykk myelinskjede. Disse hurtigledende fibrene utgjør bare 3,4-4 % av alle fibrene i pyramidalkanalen. De fleste fibrene i pyramidalkanalen stammer fra små pyramidale, eller fusiforme (fusiforme) celler i motoriske felt 4 og 6. Felt 4-celler gir omtrent 40 % av fibrene i pyramidalkanalen, resten stammer fra celler i andre felt i den sensorimotoriske sonen.

Felt 4 motoriske nevroner kontrollerer fine, frivillige bevegelser av skjelettmuskulaturen i den motsatte halvdelen av kroppen, siden de fleste pyramidale fibre passerer til motsatt side i den nedre delen av medulla oblongata.

Impulsene til pyramidecellene i den motoriske cortex følger to baner. Den ene - den kortikale-kjerne-banen - ender i kjernene til kranialnervene, den andre, kraftigere, kortikal-spinal - bytter i det fremre hornet av ryggmargen på de interkalære nevronene, som igjen ender i de store motoriske nevronene av de fremre hornene. Disse cellene overfører impulser gjennom de fremre røttene og perifere nerver til de motoriske endeplatene til skjelettmuskulaturen.

Når fibrene i pyramidalkanalen forlater den motoriske cortex, passerer de gjennom corona radiata til den hvite substansen i hjernen og konvergerer mot det bakre benet av den indre kapselen. I somatotopisk rekkefølge passerer de gjennom den indre kapselen (kneet og de fremre to tredjedeler av det bakre låret) og går til den midtre delen av bena i hjernen, går ned gjennom hver halvdel av bunnen av broen, og er omringet av mange nerveceller i brokjernene og fibre i forskjellige systemer. På nivået av den pontomedullære artikulasjonen blir den pyramidale banen synlig fra utsiden, dens fibre danner langstrakte pyramider på hver side av midtlinjen av medulla oblongata (derav navnet). I den nedre delen av medulla oblongata passerer 80–85 % av fibrene i hver pyramidale trakt til motsatt side ved den pyramidale dekussasjonen og danner den laterale pyramidale kanalen. De gjenværende fibrene fortsetter å gå ned ukrysset i de fremre ledningene som den fremre pyramidale kanalen. Disse fibrene krysser seg på segmentnivå gjennom den fremre kommissuren av ryggmargen. I de cervikale og thoracale delene av ryggmargen forbinder noen fibre seg med cellene i det fremre hornet på siden, slik at musklene i nakken og stammen mottar kortikal innervasjon fra begge sider.

Kryssede fibre faller ned som en del av den laterale pyramidale kanalen i sidestrengene. Omtrent 90 % av fibrene danner synapser med interneuroner, som igjen forbinder med store alfa- og gammanevroner i det fremre hornet i ryggmargen.

Fibrene som danner den kortikale-nukleære banen sendes til de motoriske kjernene (V, VII, IX, X, XI, XII) i kranienervene og gir frivillig innervering av ansikts- og munnmusklene.

Bemerkelsesverdig er en annen bunt med fibre, som starter i "øye"-feltet 8, og ikke i den presentrale gyrusen. Impulsene som går langs denne bunten gir vennlige bevegelser av øyeeplene i motsatt retning. Fibrene i denne bunten på nivået av den strålende kronen slutter seg til den pyramideformede banen. Deretter passerer de mer ventralt i bakre crus av den indre kapselen, snur seg caudalt og går til kjernene til III, IV, VI kranialnervene.

Perifer motorneuron

tekstfelter

arrow_upward

Fibrene i pyramidekanalen og forskjellige ekstrapyramidale kanaler (retikulære, tegmentale, vestibulo, røde kjerne-spinal, etc.) og afferente fibre som kommer inn i ryggmargen gjennom de bakre røttene, avsluttes på kroppen eller dendrittene til store og små alfa- og gammaceller ( direkte eller gjennom interkalære, assosiative eller kommissurale nevroner i det indre nevronale apparatet i ryggmargen) I motsetning til de pseudo-unipolare nevronene i ryggmargsnodene, er nevronene i de fremre hornene multipolare. Deres dendritter har flere synaptiske forbindelser med forskjellige afferente og efferente systemer. Noen av dem er tilretteleggende, andre er hemmende i sin handling. I de fremre hornene danner motoriske nevroner grupper organisert i kolonner og ikke delt inn i segmenter. Det er en viss somatotop rekkefølge i disse kolonnene. I den cervikale delen innerverer de laterale motornevronene i det fremre hornet hånden og armen, og de motoriske nevronene i de mediale kolonnene innerverer musklene i nakken og brystet. I lumbalregionen er nevronene som innerverer foten og benet også lokalisert lateralt i det fremre hornet, mens de som innerverer stammen er mediale. Aksonene til de fremre horncellene kommer ut av ryggmargen ventralt som radikulære fibre, som samles i segmenter for å danne de fremre røttene. Hver fremre rot kobles til bakroten distalt til spinalknutene og sammen danner de spinalnerven. Dermed har hvert segment av ryggmargen sitt eget par spinalnerver.

Sammensetningen av nervene inkluderer også efferente og afferente fibre som kommer fra sidehornene til den grå ryggraden.

Godt myeliniserte, hurtigledende aksoner av store alfaceller løper direkte til den tverrstripete muskelen.

I tillegg til store og små alfamotoriske nevroner, inneholder de fremre hornene mange gammamotoriske nevroner. Blant de interkalære nevronene til de fremre hornene, bør Renshaw-celler, som hemmer virkningen av store motoriske nevroner, bemerkes. Store alfaceller med et tykt og hurtigledende akson utfører raske muskelsammentrekninger. Små alfaceller med et tynnere akson utfører en tonisk funksjon. Gammaceller med et tynt og sakteledende akson innerverer proprioseptorene til muskelspindelen. Store alfaceller er assosiert med gigantiske celler i hjernebarken. Små alfaceller har en forbindelse med det ekstrapyramidale systemet. Gjennom gammaceller reguleres tilstanden til muskelproprioseptorene. Blant de ulike muskelreseptorene er de nevromuskulære spindlene de viktigste.

Afferente fibre, kalt ringformede, eller primære, avslutninger, har et ganske tykt myelinbelegg og er hurtigledende fibre.

Mange muskelspindler har ikke bare primære, men også sekundære avslutninger. Disse avslutningene reagerer også på strekkstimuli. Aksjonspotensialet deres forplanter seg i sentral retning langs tynne fibre som kommuniserer med interkalære nevroner som er ansvarlige for de gjensidige handlingene til de tilsvarende antagonistmusklene. Bare et lite antall proprioseptive impulser når hjernebarken, de fleste overføres gjennom tilbakemeldingssløyfer og når ikke det kortikale nivået. Dette er elementene av reflekser som tjener som grunnlag for frivillige og andre bevegelser, samt statiske reflekser som motsetter tyngdekraften.

Ekstrafusale fibre i en avslappet tilstand har en konstant lengde. Når muskelen strekkes, strekkes spindelen. Ringspiralendene reagerer på strekking ved å generere et aksjonspotensial, som overføres til det store motorneuronet langs hurtigledende afferente fibre, og så igjen langs hurtigledende tykke efferente fibre - ekstrafusale muskler. Muskelen trekker seg sammen, dens opprinnelige lengde gjenopprettes. Enhver strekking av muskelen aktiverer denne mekanismen. Perkusjon langs senen til en muskel forårsaker strekking av denne muskelen. Spindlene reagerer umiddelbart. Når impulsen når de motoriske nevronene i det fremre hornet i ryggmargen, reagerer de ved å forårsake en kort sammentrekning. Denne monosynaptiske overføringen er grunnlaget for alle proprioseptive reflekser. Refleksbuen dekker ikke mer enn 1–2 segmenter av ryggmargen, noe som er av stor betydning for å bestemme lokaliseringen av lesjonen.

Gamma-nevroner er under påvirkning av fibre som kommer ned fra de motoriske nevronene i CNS som en del av slike veier som pyramidal, retikulær-spinal, vestibulo-spinal. Den efferente påvirkningen av gammafibre gjør det mulig å finregulere frivillige bevegelser og gir evnen til å regulere styrken til reseptorenes respons på å strekke seg. Dette kalles gamma-nevron-spindelsystemet.

Forskningsmetodikk. Inspeksjon, palpasjon og måling av muskelvolum utføres, volumet av aktive og passive bevegelser, muskelstyrke, muskeltonus, rytme av aktive bevegelser og reflekser bestemmes. Elektrofysiologiske metoder brukes for å identifisere arten og lokaliseringen av bevegelsesforstyrrelser, samt klinisk ubetydelige symptomer.

Studiet av motorisk funksjon begynner med en undersøkelse av musklene. Oppmerksomheten trekkes til tilstedeværelsen av atrofi eller hypertrofi. Ved å måle volumet av lemmens muskler med en centimeter, er det mulig å identifisere alvorlighetsgraden av trofiske lidelser. Ved undersøkelse av noen pasienter noteres fibrillære og fascikulære rykninger. Ved hjelp av palpasjon kan du bestemme konfigurasjonen av musklene, deres spenning.

Aktive bevegelser kontrolleres sekvensielt i alle ledd og utføres av forsøkspersonen. De kan være fraværende eller begrenset i omfang og svekket i styrke. Det fullstendige fraværet av aktive bevegelser kalles lammelse, begrensning av bevegelser eller svekkelse av deres styrke kalles parese. Lammelse eller parese av ett lem kalles monoplegi eller monoparese. Lammelse eller parese av begge armer kalles øvre paraplegi eller paraparese, lammelse eller paraparese i bena kalles nedre paraplegi eller paraparese. Lammelse eller parese av to lemmer med samme navn kalles hemiplegi eller hemiparese, lammelse av tre lemmer - triplegi, lammelse av fire lemmer - quadriplegia eller tetraplegi.

Passive bevegelser bestemmes med fullstendig avslapning av musklene til emnet, noe som gjør det mulig å utelukke en lokal prosess (for eksempel endringer i leddene), som begrenser aktive bevegelser. Sammen med dette er definisjonen av passive bevegelser hovedmetoden for å studere muskeltonus.

Undersøk volumet av passive bevegelser i leddene i overekstremiteten: skulder, albue, håndledd (fleksjon og ekstensjon, pronasjon og supinasjon), fingerbevegelser (fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, opposisjon av førstefingeren til lillefingeren) , passive bevegelser i leddene i underekstremitetene: hofte, kne, ankel (fleksjon og ekstensjon, rotasjon utover og innover), fleksjon og ekstensjon av fingrene.

Muskelstyrken bestemmes konsekvent i alle grupper med aktiv motstand hos pasienten. For eksempel, når man undersøker styrken til musklene i skulderbeltet, blir pasienten bedt om å heve armen til et horisontalt nivå, og motstå undersøkerens forsøk på å senke armen; så tilbyr de å heve begge hendene over den horisontale linjen og holde dem, og gir motstand. For å bestemme styrken til skuldermusklene, blir pasienten bedt om å bøye armen ved albueleddet, og undersøkeren prøver å rette den ut; styrken til abductorene og adduktorene i skulderen undersøkes også. For å studere styrken til underarmens muskler, får pasienten i oppgave å utføre pronasjon, og deretter supinasjon, fleksjon og ekstensjon av hånden med motstand under bevegelsen. For å bestemme styrken til musklene i fingrene, tilbys pasienten å lage en "ring" av den første fingeren og hver av de andre, og undersøkeren prøver å bryte den. De sjekker styrken når V-fingeren blir bortført fra IV og de andre fingrene bringes sammen, når hendene knyttes til en knyttneve. Styrken til musklene i bekkenbeltet og låret undersøkes når de blir bedt om å heve, senke, addere og abdusere låret, samtidig som det gir motstand. Styrken til lårmusklene undersøkes, og pasienten inviteres til å bøye og rette benet i kneleddet. Styrken til leggmusklene kontrolleres som følger: pasienten blir bedt om å bøye foten, og undersøkeren holder den utvidet; deretter gis oppgaven å løsne foten bøyd i ankelleddet, og overvinne motstanden til undersøkeren. Styrken til tærnes muskler undersøkes også når undersøkeren prøver å bøye og løsne fingrene og separat bøye og løsne den første fingeren.

For å oppdage parese av ekstremitetene utføres en Barre-test: den paretiske armen, strukket forover eller hevet opp, senkes gradvis, benet hevet over sengen senkes også gradvis, mens den friske holdes i gitt posisjon. Ved mild parese må man ty til en test for rytmen til aktive bevegelser; pronere og supinate hender, knytte hendene til knyttnever og løsne dem, bevege bena som på en sykkel; Insuffisien av lemmens styrke manifesteres i det faktum at det er mer sannsynlig å bli sliten, bevegelsene utføres ikke så raskt og mindre behendig enn med et sunt lem. Styrken på hendene måles med et dynamometer.

Muskeltonus er en refleks muskelspenning som gir forberedelse til bevegelse, opprettholdelse av balanse og holdning, og evnen til en muskel til å motstå strekk. Det er to komponenter av muskeltonus: muskelens egen tonus, som avhenger av egenskapene til de metabolske prosessene som forekommer i den, og nevromuskulær tonus (refleks), reflekstonus er oftest forårsaket av muskelstrekking, dvs. irritasjon av proprioreseptorer, bestemt av arten av nerveimpulsene som når denne muskelen. Det er denne tonen som ligger til grunn for ulike toniske reaksjoner, inkludert antigravitasjonsreaksjoner, utført under forhold for å opprettholde forbindelsen mellom muskler og sentralnervesystemet.

Grunnlaget for toniske reaksjoner er strekkrefleksen, hvis lukking skjer i ryggmargen.

Muskeltonus påvirkes av det spinale (segmentale) refleksapparatet, afferent innervasjon, retikulær formasjon, samt cervikal tonic, inkludert vestibulære sentre, lillehjernen, rødt kjernesystem, basalkjerner, etc.

Tilstanden til muskeltonen vurderes under undersøkelse og palpasjon av musklene: med en reduksjon i muskeltonus er muskelen slapp, myk, deig. med økt tone har den en tettere tekstur. Den avgjørende faktoren er imidlertid studiet av muskeltonus gjennom passive bevegelser (fleksorer og ekstensorer, adduktorer og abduktorer, pronatorer og supinatorer). Hypotensjon er en reduksjon i muskeltonus, atoni er dens fravær. En reduksjon i muskeltonus kan oppdages når man undersøker Orshanskys symptom: når man løfter opp (i en pasient som ligger på ryggen) et ben forlenget i kneleddet, avsløres dets overekstensjon i dette leddet. Hypotoni og muskelatoni oppstår med perifer lammelse eller parese (brudd på den efferente delen av refleksbuen med skade på nerven, roten, celler i det fremre hornet av ryggmargen), skade på lillehjernen, hjernestammen, striatum og bakre ledninger i ryggmargen. Muskelhypertensjon er spenningen som undersøkeren føler under passive bevegelser. Det er spastisk og plastisk hypertensjon. Spastisk hypertensjon - en økning i tonen i flexorene og pronatorene i armen og ekstensoren og adduktorene i benet (med skade på pyramidalkanalen). Med spastisk hypertensjon er det et symptom på en "penkniv" (en hindring for passiv bevegelse i den innledende fasen av studien), med plastisk hypertensjon, et symptom på et "tannhjul" (følelse av skjelvinger under studiet av muskeltonus i lemmene). Plastisk hypertensjon er en jevn økning i tonus i muskler, flexorer, ekstensorer, pronatorer og supinatorer, som oppstår når det pallidonigrale systemet er skadet.

4.1. pyramidesystem

Det er to hovedtyper av bevegelser - ufrivillige og frivillige. Ufrivillig inkluderer enkle automatiske bevegelser utført av segmentapparatet til ryggmargen og hjernestammen i form av en enkel reflekshandling. Vilkårlige målrettede bevegelser er handlinger av menneskelig motorisk atferd. Spesielle frivillige bevegelser (atferd, arbeidskraft, etc.) utføres med ledende deltagelse av hjernebarken, så vel som det ekstrapyramidale systemet og segmentapparatet til ryggmargen. Hos mennesker og høyere dyr er implementeringen av frivillige bevegelser assosiert med et pyramideformet system som består av to nevroner - sentrale og perifere.

Sentral motorneuron. Frivillige muskelbevegelser oppstår som et resultat av impulser som beveger seg langs lange nervetråder fra hjernebarken til cellene i de fremre hornene i ryggmargen. Disse fibrene danner den motoriske (kortikal-spinal), eller pyramideformede banen.

Kroppene til de sentrale motorneuronene er lokalisert i den presentrale gyrusen i cytoarkitektoniske felt 4 og 6 (fig. 4.1). Denne smale sonen strekker seg langs den sentrale sprekken fra den laterale (Sylvian) sulcus til den fremre delen av den parasentrale lobulen på den mediale overflaten av halvkulen, parallelt med den sensoriske cortex av den postsentrale gyrus. De aller fleste motoriske nevroner ligger i det 5. kortikale laget av felt 4, selv om de også finnes i nærliggende kortikale felt. Små pyramidale eller fusiforme (fusiforme) celler dominerer, og gir grunnlaget for 40% av fibrene i den pyramidale banen. Betzs gigantiske pyramideceller har tykke myelinbelagte aksoner for presis, godt koordinert bevegelse.

Ris. 4.1. Pyramidesystem (diagram).

MEN- Pyramidal bane: 1 - hjernebark; 2 - intern kapsel; 3 - ben av hjernen; 4 - bro; 5 - kryss av pyramider; 6 - lateral kortikal-spinal (pyramideformet) bane; 7 - ryggmargen; 8 - fremre kortikal-ryggmargskanal; 9 - perifer nerve; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - kranienerver. B- Konveksital overflate av hjernebarken (felt 4 og 6); topografisk projeksjon av motoriske funksjoner: 1 - ben; 2 - torso; 3 - hånd; 4 - børste; 5 - ansikt. PÅ- Horisontalt snitt gjennom den indre kapselen, plasseringen av hovedveiene: 6 - visuell og auditiv utstråling; 7 - temporale brofibre og parietal-occipital-brobunt; 8 - thalamic fibre; 9 - kortikale-spinalfibre til underekstremiteten; 10 - kortikale-spinalfibre til kroppens muskler; 11 - kortikale-spinalfibre til overekstremiteten; 12 - kortikal-nukleær bane; 13 - frontal brobane; 14 - kortikal-thalamisk bane; 15 - fremre ben av den indre kapselen; 16 - kneet til den indre kapselen; 17 - bakre ben på den indre kapselen. G- Fremre overflate av hjernestammen: 18 - kryss av pyramidene

Aksonene til motoriske nevroner danner to synkende baner - den kortikonukleære, som går til kjernene til kranienervene, og den kraftigere, den kortikale-ryggmargen, som går til de fremre hornene i ryggmargen. Fibrene i pyramidalkanalen, som forlater den motoriske cortex, passerer gjennom corona radiata til den hvite substansen i hjernen og konvergerer til den indre kapselen. I somatotopisk rekkefølge passerer de gjennom den indre kapselen (i kneet - den kortikale-kjernebanen, i den fremre 2/3 av det bakre låret - den kortikale-spinalbanen) og går i den midtre delen av bena i hjernen , går ned gjennom hver halvdel av bunnen av broen, og er omgitt av mange nerveceller fra kjernebroen og fibre i forskjellige systemer.

Ved grensen til medulla oblongata og ryggmargen blir pyramidebanen synlig fra utsiden, fibrene danner langstrakte pyramider på begge sider av midtlinjen av medulla oblongata (derav navnet). I den nedre delen av medulla oblongata passerer 80-85% av fibrene i hver pyramidale trakt til motsatt side, og danner den laterale pyramidale kanalen. De gjenværende fibrene fortsetter å synke i de homolaterale fremre snorene som en del av den fremre pyramidale kanalen. I de cervikale og thoracale delene av ryggmargen er fibrene forbundet med motoriske nevroner som gir bilateral innervering av musklene i nakken, bagasjerommet, respirasjonsmusklene, slik at pusten forblir intakt selv med en grov ensidig lesjon.

Fibrene som har passert til motsatt side, faller ned som en del av den laterale pyramidale banen i sidestrengene. Omtrent 90% av fibrene danner synapser med interneuroner, som igjen forbinder med store α- og γ-motoneuroner i det fremre hornet i ryggmargen.

Fibrene som danner den kortikale-nukleære banen sendes til de motoriske kjernene som ligger i hjernestammen (V, VII, IX, X, XI, XII) i kranienervene, og gir motorisk innervering av ansiktsmusklene. De motoriske kjernene til kranienervene er homologer av de fremre hornene i ryggmargen.

Bemerkelsesverdig er en annen bunt med fibre, som starter i felt 8, som gir kortikal innervering av blikket, og ikke i den presentrale gyrusen. Impulsene som går langs denne bunten gir vennlige bevegelser av øyeeplene i motsatt retning. Fibrene i denne bunten på nivået av den strålende kronen slutter seg til den pyramideformede banen. Deretter passerer de mer ventralt i bakre crus av den indre kapselen, snur seg caudalt og går til kjernene til III, IV, VI kranialnervene.

Det bør huskes at bare en del av fibrene i den pyramidale banen utgjør den oligosynaptiske to-nevronbanen. En betydelig del av de nedadgående fibrene danner polysynaptiske veier som bærer informasjon fra ulike deler av nervesystemet. Sammen med afferente fibre som kommer inn i ryggmargen gjennom de bakre røttene og bærer informasjon fra reseptorer, modulerer oligo- og polysynaptiske fibre aktiviteten til motoriske nevroner (fig. 4.2, 4.3).

Perifer motorneuron. I de fremre hornene i ryggmargen ligger motorneuroner - store og små a- og 7-celler. Nevronene til de fremre hornene er multipolare. Deres dendritter har flere synaptiske

forbindelser med ulike afferente og efferente systemer.

Store α-celler med et tykt og hurtigledende akson utfører raske muskelsammentrekninger og er assosiert med gigantiske celler i hjernebarken. Små a-celler med tynnere akson utfører en tonisk funksjon og mottar informasjon fra det ekstrapyramidale systemet. 7-celler med et tynt og sakte ledende akson innerverer proprioseptive muskelspindler, og regulerer deres funksjonelle tilstand. 7-Motoneuroner er under påvirkning av de synkende pyramidale, retikulære-spinal-, vestibulospinale kanalene. Den efferente påvirkningen av 7-fibre gir finregulering av frivillige bevegelser og muligheten for å regulere styrken av responsen til reseptorer til å strekke seg (det 7-motoriske nevron-spindelsystemet).

I tillegg til direkte motoriske nevroner, er det i de fremre hornene i ryggmargen et system av interkalære nevroner som gir

Ris. 4.2. Ledende veier i ryggmargen (skjema).

1 - kileformet bunt; 2 - tynn stråle; 3 - posterior spinal-cerebellar bane; 4 - fremre spinal-cerebellar bane; 5 - lateral dorsal-thalamisk vei; 6 - ryggkanalen; 7 - dorsal-oliven sti; 8 - fremre spinal-thalamisk bane; 9 - foran egne bunter; 10 - fremre kortikal-ryggmargskanal; 11 - okklusal-spinal bane; 12 - pre-dør-spinal bane; 13 - oliven-spinal sti; 14 - rød kjernefysisk-ryggradsbane; 15 - lateral kortikospinal bane; 16 - bak egne bunter

Ris. 4.3. Topografi av den hvite substansen i ryggmargen (diagram). 1 - fremre funiculus: stier fra livmorhalsen, thorax og lumbale segmenter er merket i blått, lilla - fra sakralen; 2 - lateral funiculus: baner fra livmorhalssegmentene er indikert i blått, fra thoraxsegmentene i blått og fra lumbale segmenter i lilla; 3 - bakre ledning: blå indikerer stier fra livmorhalssegmentene, blå - fra thorax, mørkeblå - fra lumbale, lilla - fra sakral

regulering av signaloverføring fra de høyere delene av sentralnervesystemet, perifere reseptorer som er ansvarlige for samspillet mellom tilstøtende segmenter av ryggmargen. Noen av dem har en fasiliterende, andre - hemmende effekt (Renshaw-celler).

I de fremre hornene danner motoriske nevroner grupper organisert i kolonner i flere segmenter. Det er en viss somatotop rekkefølge i disse kolonnene (fig. 4.4). I den cervikale regionen innerverer de lateralt plasserte motorneuronene i det fremre hornet hånden og armen, og de motoriske nevronene i de distalt liggende søylene innerverer musklene i nakken og brystet. I lumbalområdet er de motoriske nevronene som innerverer foten og benet også lokalisert lateralt, og de som innerverer musklene i kroppen er medialt.

Aksoner av motoriske nevroner forlater ryggmargen som en del av de fremre røttene, forenes med de bakre røttene, danner en felles rot, og går som en del av de perifere nervene til de tverrstripete musklene (fig. 4.5). De godt myeliniserte, hurtigledende aksonene til store a-celler løper direkte til den tverte muskelen, og danner nevromuskulære knutepunkter eller endeplater. Sammensetningen av nervene inkluderer også efferente og afferente fibre som kommer fra sidehornene i ryggmargen.

En skjelettmuskelfiber innerveres av aksonet til bare ett a-motoneuron, men hvert a-motoneuron kan innervere et annet antall skjelettmuskelfibre. Antall muskelfibre som innerveres av ett α-motorneuron avhenger av reguleringens natur: for eksempel i muskler med finmotorikk (for eksempel øye, leddmuskler), innerverer ett α-motornevron bare noen få fibre, og i

Ris. 4.4. Topografi av motorkjernene i de fremre hornene i ryggmargen på nivået av livmorhalssegmentet (diagram). Venstre - generell fordeling av celler i det fremre hornet; til høyre - kjerner: 1 - posteromedial; 2 - anteromedial; 3 - foran; 4 - sentral; 5 - anterolateral; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - gamma-efferente fibre fra små celler i de fremre hornene til nevromuskulære spindler; II - somatiske efferente fibre, som gir sikkerheter til de medialt lokaliserte Renshaw-cellene; III - gelatinøs substans

Ris. 4.5. Tverrsnitt av ryggraden og ryggmargen (diagram). 1 - spinous prosess av ryggvirvelen; 2 - synapse; 3 - hudreseptor; 4 - afferente (sensitive) fibre; 5 - muskel; 6 - efferente (motoriske) fibre; 7 - vertebral kropp; 8 - node av den sympatiske stammen; 9 - spinal (sensitiv) node; 10 - grå materie i ryggmargen; 11 - hvit substans i ryggmargen

muskler i de proksimale lemmer eller i rectus dorsi-musklene, innerverer ett α-motornevron tusenvis av fibre.

α-Motoneuron, dets motoriske akson og alle muskelfibrene som innerveres av det danner den såkalte motoriske enheten, som er hovedelementet i den motoriske handlingen. Under fysiologiske forhold fører utslippet av et α-motorneuron til en sammentrekning av alle muskelfibre i motorenheten.

Skjelettmuskelfibrene til en enkelt motorenhet kalles en muskelenhet. Alle fibre i en muskelenhet tilhører samme histokjemiske type: I, IIB eller IIA. Motoriske enheter som trekker seg sakte sammen og er motstandsdyktige mot utmattelse, klassifiseres som sakte (S - langsom) og består av type I-fibre. Muskelenheter av gruppe S er forsynt med energi på grunn av oksidativ metabolisme, de er preget av svake sammentrekninger. motoriske enheter,

som fører til raske, fasiske enkeltmuskelsammentrekninger er delt inn i to grupper: raskt utmattet (FF - raskt utmattende) og rask, tretthetsbestandig (FR - rask tretthetsbestandig). FF-gruppen inkluderer muskelfibre av type IIB med glykolytisk energimetabolisme og sterke sammentrekninger men rask utmattelse. FR-gruppen inkluderer muskelfibre av type IIA med oksidativt stoffskifte og høy motstand mot tretthet, styrken på deres sammentrekning er middels.

I tillegg til store og små α-motoriske nevroner inneholder de fremre hornene tallrike 7-motoneuroner - mindre celler med en soma-diameter på opptil 35 mikron. Dendrittene til γ-motorneuroner er mindre forgrenede og er hovedsakelig orientert i tverrplanet. 7-motoneuroner som rager til en spesifikk muskel er lokalisert i samme motoriske kjerne som α-motoneuroner. Et tynt, sakte ledende akson av γ-motoneuroner innerverer de intrafusale muskelfibrene som utgjør proprioreseptorene til muskelspindelen.

Store a-celler er assosiert med gigantiske celler i hjernebarken. Små a-celler har en forbindelse med det ekstrapyramidale systemet. Gjennom 7-celler reguleres tilstanden til muskelproprioseptorene. Blant de ulike muskelreseptorene er de nevromuskulære spindlene de viktigste.

Afferente fibre, kalt ringformede, eller primære, avslutninger, har et ganske tykt myelinbelegg og er hurtigledende fibre. Ekstrafusale fibre i en avslappet tilstand har en konstant lengde. Når muskelen strekkes, strekkes spindelen. Ringspiralendene reagerer på strekking ved å generere et aksjonspotensial, som overføres til det store motoriske nevronet langs de hurtigledende afferente fibrene, og så igjen langs de hurtigledende tykke efferente fibrene - de ekstrafusale musklene. Muskelen trekker seg sammen, dens opprinnelige lengde gjenopprettes. Enhver strekking av muskelen aktiverer denne mekanismen. Å trykke på senen til muskelen får den til å strekke seg. Spindlene reagerer umiddelbart. Når impulsen når de motoriske nevronene i det fremre hornet i ryggmargen, reagerer de ved å forårsake en kort sammentrekning. Denne monosynaptiske overføringen er grunnlaget for alle proprioseptive reflekser. Refleksbuen dekker ikke mer enn 1-2 segmenter av ryggmargen, noe som er viktig for å bestemme lokaliseringen av lesjonen.

tynne fibre som kommuniserer med interkalære nevroner som er ansvarlige for de gjensidige handlingene til de tilsvarende antagonistmusklene.

Bare et lite antall proprioseptive impulser når hjernebarken, de fleste overføres gjennom tilbakemeldingsringer og når ikke det kortikale nivået. Dette er elementer av reflekser som fungerer som grunnlag for frivillige og andre bevegelser, samt statiske reflekser som motvirker tyngdekraften.

Både med frivillig innsats og med refleksbevegelse er de tynneste aksonene de første som går i aktivitet. Deres motoriske enheter genererer svært svake sammentrekninger, noe som tillater finregulering av den innledende fasen av muskelkontraksjon. Etter hvert som de motoriske enhetene er involvert, blir α-motoriske nevroner med et akson med stadig større diameter gradvis slått på, noe som er ledsaget av en økning i muskelspenningen. Sekvensen for involvering av motoriske enheter tilsvarer rekkefølgen av økning i diameteren til deres akson (proporsjonalitetsprinsippet).

Forskningsmetodikk

Inspeksjon, palpasjon og måling av muskelvolum utføres, volumet av aktive og passive bevegelser, muskelstyrke, muskeltonus, rytme av aktive bevegelser og reflekser bestemmes. Elektrofysiologiske metoder brukes for å fastslå arten og lokaliseringen av bevegelsesforstyrrelser med klinisk ubetydelige symptomer.

Studiet av motorisk funksjon begynner med en undersøkelse av musklene. Vær oppmerksom på atrofi eller hypertrofi. Ved å måle omkretsen av musklene med et centimeterbånd, kan man vurdere alvorlighetsgraden av trofiske lidelser. Noen ganger kan fibrillære og fascikulære rykninger sees.

Aktive bevegelser kontrolleres sekvensielt i alle ledd (tabell 4.1) og utføres av forsøkspersonen. De kan være fraværende eller være begrenset i volum og svekket. Det fullstendige fraværet av aktive bevegelser kalles lammelse, eller plegi, begrensningen av bevegelsesområdet eller en reduksjon i deres styrke kalles parese. Lammelse eller parese av ett lem kalles monoplegi, eller monoparese. Lammelse eller parese av begge armer kalles øvre paraplegi, eller paraparese, lammelse eller paraparese i bena - nedre paraplegi, eller paraparese. Lammelse eller parese av to lemmer med samme navn kalles hemiplegi, eller hemiparese, lammelse av tre lemmer - triplegi, lammelse av fire lemmer - quadriplegia eller tetraplegi.

Tabell 4.1. Perifer og segmentell muskelinnervasjon

Fortsettelse av tabell 4.1.

Slutt på tabell 4.1.

Passive bevegelser bestemmes med fullstendig avslapning av musklene til emnet, noe som gjør det mulig å utelukke en lokal prosess (for eksempel endringer i leddene), som begrenser aktive bevegelser. Studiet av passive bevegelser er hovedmetoden for å studere muskeltonus.

Undersøk volumet av passive bevegelser i leddene i overekstremiteten: skulder, albue, håndledd (fleksjon og ekstensjon, pronasjon og supinasjon), fingerbevegelser (fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon, opposisjon av i-fingeren til lillefingeren) , passive bevegelser i leddene i underekstremitetene: hofte, kne, ankel (fleksjon og ekstensjon, rotasjon utover og innover), fleksjon og ekstensjon av fingrene.

Muskelstyrken bestemmes sekvensielt i alle grupper med aktiv motstand hos pasienten. For eksempel, når man undersøker styrken til musklene i skulderbeltet, blir pasienten bedt om å heve armen til et horisontalt nivå, og motstå undersøkerens forsøk på å senke armen; så tilbyr de å heve begge hendene over den horisontale linjen og holde dem, og gir motstand. For å bestemme styrken til musklene i underarmen, blir pasienten bedt om å bøye armen ved albueleddet, og undersøkeren prøver å rette den ut; vurdere også styrken til bortførere og adduktorer i skulderen. For å vurdere styrken til musklene i underarmen, blir pasienten bedt om det

gi for å utføre pronasjon og supinasjon, fleksjon og ekstensjon av hånden med motstand under bevegelsen. For å bestemme styrken til musklene i fingrene, blir pasienten bedt om å lage en "ring" av den første fingeren og suksessivt hver av de andre, og undersøkeren prøver å bryte den. De sjekker styrken når V-fingeren blir bortført fra IV og de andre fingrene bringes sammen, når hånden knyttes til en knyttneve. Styrken til musklene i bekkenbeltet og låret undersøkes når de blir bedt om å heve, senke, addere og abdusere låret, samtidig som det gir motstand. Styrken til lårmusklene undersøkes, og pasienten inviteres til å bøye og rette benet i kneleddet. For å sjekke styrken til musklene i underbenet, blir pasienten bedt om å bøye foten, og undersøkeren holder den ubøyd; deretter gir de oppgaven å løsne foten bøyd i ankelleddet, og overvinne motstanden til undersøkeren. Styrken til tærnes muskler bestemmes også når undersøkeren prøver å bøye og løsne fingrene og separat bøye og løsne den i-te fingeren.

For å identifisere parese av ekstremitetene utføres en Barre-test: den paretiske armen, forlenget fremover eller hevet oppover, senkes gradvis, benet hevet over sengen senkes også gradvis, og den friske holdes i gitt posisjon (fig. 4.6) ). En lett parese kan oppdages ved en test for rytmen til aktive bevegelser: pasienten blir bedt om å pronere og supinere hendene, knytte hendene til knyttnever og løsne dem, bevege bena, som om han sykler; Insuffisien av lemmens styrke manifesteres i det faktum at det er mer sannsynlig å bli sliten, bevegelsene utføres ikke så raskt og mindre behendig enn med et sunt lem.

Muskeltonus er en refleks muskelspenning som gir forberedelse til å utføre en bevegelse, opprettholde balanse og holdning, og en muskels evne til å motstå strekk. Det er to komponenter av muskeltonus: den indre muskeltonen, som

avhenger av egenskapene til de metabolske prosessene som forekommer i den, og den nevromuskulære tonen (refleksen), som er forårsaket av muskelstrekking, dvs. irritasjon av proprioreseptorer og bestemmes av nerveimpulsene som når denne muskelen. Grunnlaget for toniske reaksjoner er strekkrefleksen, hvis bue lukkes i ryggmargen. Det er denne tonen som ligger i

Ris. 4.6. Barre test.

Paretisk ben synker raskere

på grunnlag av forskjellige toniske reaksjoner, inkludert antigravitasjonsreaksjoner, utført under forhold for å opprettholde forbindelsen mellom muskler og sentralnervesystemet.

Muskeltonen vurderes ved palpasjon av musklene: med en reduksjon i muskeltonus er muskelen slapp, myk, deig, med økt tone har den en tettere tekstur. Den avgjørende faktoren er imidlertid studiet av muskeltonus ved rytmiske passive bevegelser (fleksorer og ekstensorer, adduktorer og abduktorer, pronatorer og supinatorer), utført med maksimal avslapning av motivet. Hypotensjon kalles en reduksjon i muskeltonus, atoni er fraværet. En reduksjon i muskeltonus er ledsaget av utseendet til Orshanskys symptom: når du løfter opp (i en pasient som ligger på ryggen) et ben ubøyd i kneleddet, er det overstrukket i dette leddet. Hypotoni og muskelatoni oppstår med perifer lammelse eller parese (brudd på den efferente delen av refleksbuen med skade på nerven, roten, celler i det fremre hornet av ryggmargen), skade på lillehjernen, hjernestammen, striatum og bakre ledninger i ryggmargen.

Muskelhypertensjon er spenningen som undersøkeren føler under passive bevegelser. Det er spastisk og plastisk hypertensjon. Spastisk hypertensjon er en økning i tonen i bøyerne og pronatorene i armen og ekstensoren og adduktorene i benet på grunn av skade på pyramidalkanalen. Ved spastisk hypertensjon, under gjentatte bevegelser av lemmen, endres ikke muskeltonen eller reduseres. Ved spastisk hypertensjon observeres et "penkniv"-symptom (en hindring for passiv bevegelse i den innledende fasen av studien).

Plastisk hypertensjon - en jevn økning i tonen i musklene, bøyer, ekstensorer, pronatorer og supinatorer oppstår når det pallidonigrale systemet er skadet. I prosessen med forskning med plastisk hypertensjon øker muskeltonen, et "tannhjul"-symptom noteres (en følelse av rykkete, intermitterende bevegelse under studiet av muskeltonen i lemmene).

reflekser

En refleks er en reaksjon på irritasjon av reseptorer i den refleksogene sonen: muskelsener, hud i et bestemt område av kroppen.

la, slimhinne, pupill. Av arten av refleksene bedømmes tilstanden til ulike deler av nervesystemet. I studiet av reflekser bestemmes deres nivå, ensartethet, asymmetri; på et forhøyet nivå noteres en refleksiogen sone. Ved beskrivelse av reflekser brukes følgende graderinger: levende reflekser; hyporefleksi; hyperrefleksi (med en utvidet refleksiogen sone); areflexia (fravær av reflekser). Tildel dype eller proprioseptive (sener, periosteale, artikulære) og overfladiske (hud, slimhinner) reflekser.

Senereflekser og periosteale reflekser (fig. 4.7) fremkalles når hammeren bankes på senen eller periosteum: responsen manifesteres av den motoriske reaksjonen til de tilsvarende musklene. Det er nødvendig å studere refleksene på øvre og nedre ekstremiteter i en stilling som er gunstig for refleksreaksjonen (mangel på muskelspenninger, gjennomsnittlig fysiologisk stilling).

Øvre lemmer: refleks fra senen til skulderens bicepsmuskel (fig. 4.8) forårsakes ved å banke hammeren på senen til denne muskelen (pasientens arm skal bøyes i albueleddet i en vinkel på ca. 120°). Som svar bøyer underarmen seg. Refleksbue - følsomme og motoriske fibre i muskulokutane nerver. Lukking av buen skjer på nivå med segmentene C v-Cvi. Refleksen fra senen til tricepsmuskelen i skulderen (fig. 4.9) er forårsaket av et hammerslag på senen til denne muskelen over olecranon (pasientens arm skal bøyes i albueleddet i en vinkel på 90 grader). °). Som svar strekker underarmen seg ut. Refleksbue: nerve radial, segmenter C vi -C vii. Den radielle refleksen (carporadial) (fig. 4.10) fremkalles ved perkusjon av styloidprosessen til radius (pasientens arm skal bøyes i albueleddet i en vinkel på 90 ° og være i en posisjon mellom pronasjon og supinasjon). Som respons oppstår fleksjon og pronasjon av underarmen og fleksjon av fingrene. Refleksbue: fibre i median-, radial- og muskulokutane nerver, C v-C viii .

Nedre lemmer: knerykk (fig. 4.11) er forårsaket av et slag med hammeren på senen til quadriceps-muskelen. Som svar blir benet forlenget. Refleksbue: femoral nerve, L ii -L iv . Når du undersøker refleksen i liggende stilling, skal pasientens ben bøyes i kneleddene i en stump vinkel (ca. 120 °), og underarmen skal støttes av undersøkeren i området av popliteal fossa; når man undersøker refleksen i sittende stilling, bør pasientens legg være i en vinkel på 120 ° til hoftene, eller, hvis pasienten ikke hviler med føttene på gulvet, fritt

Ris. 4.7. Senerefleks (diagram). 1 - sentral gammabane; 2 - sentral alfabane; 3 - spinal (sensitiv) node; 4 - Renshaw celle; 5 - ryggmargen; 6 - alfamotoneuron i ryggmargen; 7 - gamma motorneuron i ryggmargen; 8 - alfa efferent nerve; 9 - gamma efferent nerve; 10 - primær afferent nerve av muskelspindelen; 11 - afferent nerve av senen; 12 - muskel; 13 - muskelspindel; 14 - atompose; 15 - spindelstang.

Tegnet "+" (pluss) indikerer prosessen med eksitasjon, tegnet "-" (minus) - hemming

Ris. 4.8. Induserer albuefleksjonsrefleks

Ris. 4.9. Induksjon av ekstensoralbuerefleksen

men heng over kanten av setet i en vinkel på 90 ° til hoftene, eller det ene beinet til pasienten kastes over det andre. Hvis refleksen ikke kan fremkalles, brukes Endrashik-metoden: refleksen fremkalles på det tidspunktet da pasienten strekker de tett spennede hendene til sidene. Hælrefleksen (Akilles) (Fig. 4.12) fremkalles ved å trykke på akillessenen. Som svar,

Ris. 4.10. Induserer en karpalstrålerefleks

dit plantarfleksjon av foten som følge av sammentrekning av leggmuskulaturen. Hos en pasient som ligger på ryggen, skal benet bøyes i hofte-, kne- og ankelledd i en vinkel på 90 °. Undersøkeren holder foten med venstre hånd, og slår akillessenen med høyre hånd. I posisjonen til pasienten på magen er begge bena bøyd i kneet og ankelleddene i en vinkel på 90 °. Sensor holder foten eller sålen med den ene hånden, og slår med en hammer med den andre. Studiet av hælrefleksen kan gjøres ved å legge pasienten på knærne på sofaen slik at føttene bøyes i en vinkel på 90 °. Hos en pasient som sitter på en stol kan du bøye benet i kne- og ankelleddene og forårsake refleks ved å banke på calcaneal-senen. Refleksbue: tibial nerve, segmenter S I -S II.

Artikulære reflekser fremkalles av irritasjon av reseptorene i leddene og leddbåndene på hendene: Mayer - opposisjon og fleksjon i metacarpophalangeal og ekstensjon i interfalangeal artikulasjon av første finger med tvungen fleksjon i hovedfalangen til III og IV fingrene. Refleksbue: ulnar og mediannerver, segmenter C VIII -Th I. Leri - fleksjon av underarmen med tvungen fleksjon av fingrene og hånden i supinasjonsstilling. Refleksbue: ulnar og median nerver, segmenter C VI -Th I.

hudreflekser. Abdominale reflekser (fig. 4.13) er forårsaket av rask stiplet irritasjon fra periferien til sentrum i den tilsvarende hudsonen i posisjonen til pasienten som ligger på rygg med lett bøyde bena. Manifestert ved ensidig sammentrekning av musklene i den fremre bukveggen. Den øvre (epigastriske) refleksen fremkalles ved stimulering langs kanten av kystbuen. Refleksbue - segmenter Th VII -Th VIII. Medium (mesogastrisk) - med irritasjon i nivå med navlen. Refleksbue-segmenter Th IX - Th X . Lavere (hypogastrisk) ved påføring av irritasjon parallelt med lyskefolden. Refleksbue - ilioinguinale og iliohypogastriske nerver, segmenter Th IX -Th X.

Ris. 4.11. Forårsaker et knerykk i pasientens sittestilling (en) og lyver (6)

Ris. 4.12. Forårsaker en calcaneal refleks i posisjonen til pasienten på knærne (en) og lyver (6)

Ris. 4.13. Induserer magereflekser

Cremaster-refleksen fremkalles ved slagstimulering av den indre overflaten av låret. Som svar skjer det en opptrekking av testikkelen på grunn av sammentrekning av muskelen som løfter testikkelen. Refleksbue - femoral-genital nerve, segmenter L I -L II. Plantar refleks - plantar fleksjon av foten og fingrene med stiplet irritasjon av ytterkanten av sålen. Refleksbue - tibialnerve, segmenter L V -S III. Anal refleks - sammentrekning av den ytre lukkemuskelen i anus med prikking eller stiplet irritasjon av huden rundt den. Det kalles i posisjonen til motivet som ligger på siden med bena brakt til magen. Refleksbue - pudendalnerve, segmenter S III -S V.

Patologiske reflekser vises når pyramidalkanalen er skadet. Avhengig av typen av respons, skilles ekstensor- og fleksjonsreflekser.

Patologiske ekstensorreflekser i underekstremitetene. Babinsky-refleksen (fig. 4.14) er av største betydning - forlengelse av første tå med stiplet irritasjon av ytterkanten av sålen. Hos barn under 2-2,5 år er det en fysiologisk refleks. Oppenheim-refleks (fig. 4.15) - forlengelse av første tå som svar på at forskerens fingre løper langs tibial-kammen ned til ankelleddet. Gordons refleks (fig. 4.16) - langsom forlengelse av første tå og vifteformet spredning av andre fingre med kompresjon av leggmusklene. Schäfer-refleks (fig. 4.17) - forlengelse av første tå med kompresjon av akillessenen.

Fleksjonspatologiske reflekser på underekstremitetene. Rossolimo-refleksen (fig. 4.18) oppdages oftest - fleksjon av tærne med et raskt tangentielt slag mot fingertuppene. Bekhterev-Mendel refleks (fig. 4.19) - fleksjon av tærne når de slås med en hammer på bakoverflaten. Zhukovsky refleks (fig. 4.20) - bøy-

Ris. 4.14. Induserer Babinski-refleksen (en) og opplegget hans (b)

bading av tærne når den slås med en hammer på plantaroverflaten rett under fingrene. Bechterews refleks (fig. 4.21) - fleksjon av tærne når de slås med en hammer på den plantar overflaten av hælen. Det bør huskes at Babinsky-refleksen vises med en akutt lesjon av pyramidesystemet, og Rossolimo-refleksen er en sen manifestasjon av spastisk lammelse eller parese.

Fleksjonspatologiske reflekser på de øvre lemmer. Tremners refleks - fleksjon av fingrene på hånden som svar på raske tangentielle irritasjoner av fingrene til undersøkeren av den palmar overflaten av terminale phalanges av II-IV fingrene til pasienten. Jacobson-Lask-refleksen er en kombinert fleksjon av underarmen og fingrene som svar på et hammerslag på styloidprosessen i radius. Zhukovsky-refleks - fleksjon av fingrene på hånden når den slås med en hammer på håndflaten. Bekhterevs karpalfingerrefleks - fleksjon av håndens fingre når du banker med en hammer på baksiden av hånden.

Patologiske beskyttende reflekser, eller reflekser av spinal automatisme, på øvre og nedre ekstremiteter - en ufrivillig forkorting eller forlengelse av et lammet lem når det stikkes, klemmes, avkjøles med eter eller proprioseptiv irritasjon i henhold til Bekhterev-Marie-Foy-metoden, når forskeren produserer en skarp aktiv fleksjon av tærne. Beskyttende reflekser er ofte fleksjon (ufrivillig fleksjon av benet i ankel-, kne- og hofteledd). Den ekstensorbeskyttende refleksen manifesteres ved ufrivillig ekstensjon

Ris. 4.15. Induserer Oppenheim-refleksen

Ris. 4.16. Påkaller Gordon-refleksen

Ris. 4.17. Påkaller Schäfer-refleksen

Ris. 4.18. Påkaller Rossolimo-refleksen

Ris. 4.19. Kaller Bekhterev-Mendel-refleksen

Ris. 4.20. Påkaller Zhukovsky-refleksen

Ris. 4.21. Kaller calcaneal Bekhterevs refleks

Jeg spiser bein i hofte, kneledd og plantarfleksjon av foten. Kryssbeskyttende reflekser - fleksjon av det irriterte beinet og forlengelse av det andre er vanligvis notert med en kombinert lesjon av de pyramidale og ekstrapyramidale kanalene, hovedsakelig på nivået av ryggmargen. Ved beskrivelse av beskyttende reflekser noteres formen til refleksresponsen, den refleksigene sonen. det refleksfremkallende området og intensiteten av stimulansen.

Halsstyrkende reflekser oppstår som respons på irritasjon forbundet med en endring i hodets stilling i forhold til kroppen. Magnus-Klein-refleks - økt ekstensortone i musklene i armen og benet, mot hvilken hodet dreies med haken, bøyetonen i musklene i motsatte lemmer når du snur hodet; bøyning av hodet forårsaker en økning i flexor, og utvidelse av hodet - ekstensor tonus i musklene i lemmer.

Gordons refleks - forsinkelse av underbenet i ekstensjonsposisjon når det forårsaker et knerykk. Fenomenet foten (Westphal) er "frysing" av foten under dens passive dorsalfleksjon. Foix-Thevenards shin-fenomen (fig. 4.22) - ufullstendig forlengelse av shin i kneleddet hos en pasient som ligger på magen, etter at shin ble holdt i ekstrem fleksjonsposisjon i noen tid; manifestasjon av ekstrapyramidal stivhet.

Yanishevskys griperefleks på de øvre lemmer - ufrivillig griping av gjenstander i kontakt med håndflaten; på underekstremitetene - økt fleksjon av fingre og føtter under bevegelse eller annen irritasjon av sålen. Fjerngriperefleks - et forsøk på å fange et objekt vist på avstand; sett i lesjoner i frontallappen.

En kraftig økning i senereflekser manifesteres kloner- en serie med raske rytmiske sammentrekninger av en muskel eller muskelgruppe som respons på strekk (fig. 4.23). Klonus av foten er forårsaket av en pasient som ligger på ryggen. Undersøkeren bøyer pasientens ben i hofte- og kneledd, holder det med den ene hånden og den andre

Ris. 4.22. Undersøkelse av postural refleks (shin-fenomen)

Ris. 4.23. Forårsaker klonus av patella (en) og føtter (b)

goyen griper tak i foten og, etter maksimal plantarfleksjon, produserer rykkvis en dorsalfleksjon av foten. Som svar oppstår rytmiske kloniske bevegelser av foten under strekking av calcaneal-senen.

Klonus av kneskålen er forårsaket av en pasient som ligger på rygg med rettede ben: fingrene I og II tar tak i toppen av kneskålen, drar den opp og forskyver den deretter skarpt i det distale

retning og hold i den posisjonen; som respons oppstår rytmiske sammentrekninger og avslapping av quadriceps femoris-muskelen og rykninger i patella.

Synkinesia- refleksvennlig bevegelse av et lem (eller annen del av kroppen), som ledsager frivillig bevegelse av et annet lem (kroppsdel). Det er fysiologiske og patologiske synkinese. Patologisk synkinese er delt inn i global, imitasjon og koordinerende.

Global(spastisk) - synkinesis av tonen til bøyerne i den lammede armen og ekstensors av benet når du prøver å bevege lammede lemmer, med aktive bevegelser av sunne lemmer, spenning i musklene i stammen og nakken, når du hoster eller nyser. Etterligning synkinesis - ufrivillig repetisjon av lammede lemmer av frivillige bevegelser av friske lemmer på den andre siden av kroppen. koordinere synkinesis - utførelsen av ytterligere bevegelser av de paretiske lemmer i prosessen med en kompleks målrettet motorisk handling (for eksempel fleksjon i håndleddet og albueleddene når du prøver å knytte fingrene til en knyttneve).

kontrakturer

Vedvarende tonisk muskelspenning, som forårsaker begrensning av bevegelse i leddet, kalles kontraktur. Det er fleksjon, ekstensor, pronatorkontrakturer; ved lokalisering - kontrakturer i hånden, foten; mono-, para-, tri- og quadriplegic; i henhold til manifestasjonsmetoden - vedvarende og ustabil i form av toniske spasmer; ved tidspunktet for forekomsten etter utviklingen av den patologiske prosessen - tidlig og sent; i forbindelse med smerte - beskyttende refleks, antalgisk; avhengig av nederlaget til ulike deler av nervesystemet - pyramidal (hemiplegisk), ekstrapyramidal, spinal (paraplegisk). Sen hemiplegisk kontraktur (Wernicke-Mann-stilling) - å bringe skulderen til kroppen, fleksjon av underarmen, fleksjon og pronasjon av hånden, forlengelse av låret, underbenet og plantarfleksjon av foten; når du går, beskriver beinet en halvsirkel (fig. 4.24).

Hormetoni er preget av periodiske toniske spasmer hovedsakelig i flexorene i øvre og ekstensorer av underekstremitetene, og er preget av avhengighet av intero- og eksteroseptive stimuli. Samtidig er det uttalte beskyttende reflekser.

Semiotikk av bevegelsesforstyrrelser

Det er to hovedsyndromer av skade på pyramidekanalen - på grunn av involvering av sentrale eller perifere motoriske nevroner i den patologiske prosessen. Nederlaget til de sentrale motoriske nevronene på et hvilket som helst nivå av kortikal-spinalkanalen forårsaker sentral (spastisk) lammelse, og nederlaget til den perifere motorneuronen forårsaker perifer (slapp) lammelse.

perifer lammelse(parese) oppstår når perifere motoriske nevroner er skadet på et hvilket som helst nivå (kroppen til en nevron i fremre horn av ryggmargen eller motorkjernen til kranialnerven i hjernestammen, den fremre roten av ryggmargen eller motorroten av kranialnerven, plexus og perifer nerve). Skader kan fange de fremre hornene, fremre røtter, perifere nerver. De berørte musklene mangler både frivillig og refleksaktivitet. Muskler er ikke bare lammet, men også hypotoniske (muskulær hypoor atoni). Det er en hemming av sene- og periosteale reflekser (arefleksi eller hyporefleksi) på grunn av avbrudd i den monosynaptiske buen til strekkrefleksen. Etter noen uker utvikler atrofi, samt en reaksjon av degenerasjon av lammede muskler. Dette indikerer at cellene i de fremre hornene har en trofisk effekt på muskelfibre, som er grunnlaget for normal muskelfunksjon.

Sammen med de generelle egenskapene til perifer parese, er det trekk ved det kliniske bildet som lar deg nøyaktig bestemme hvor den patologiske prosessen er lokalisert: i de fremre hornene, røttene, plexusene eller i perifere nerver. Når det fremre hornet er påvirket, lider musklene som er innervert fra dette segmentet. Ofte i atrofiering

Ris. 4.24. Stilling Wernicke-Mann

I muskler observeres raske ufrivillige sammentrekninger av individuelle muskelfibre og deres bunter - fibrillære og fascikulære rykninger, som er et resultat av irritasjon av den patologiske prosessen til nevroner som ennå ikke er døde. Siden innerveringen av musklene er polysegmental, observeres fullstendig lammelse bare når flere nabosegmenter er påvirket. Nederlaget til alle musklene i lemmen (monoparese) er sjelden, siden cellene i det fremre hornet, som forsyner forskjellige muskler, er gruppert i kolonner som ligger i en viss avstand fra hverandre. De fremre hornene kan være involvert i den patologiske prosessen ved akutt poliomyelitt, amyotrofisk lateral sklerose, progressiv spinal muskelatrofi, syringomyelia, hematomyelia, myelitt og sirkulasjonsforstyrrelser i ryggmargen.

Med skade på de fremre røttene (radikulopati, isjias), er det kliniske bildet likt det i nederlaget til det fremre hornet. Det er også en segmental fordeling av lammelser. Lammelse av radikulær opprinnelse utvikler seg bare med samtidig nederlag av flere tilstøtende røtter. Siden nederlaget til de fremre røttene ofte er forårsaket av patologiske prosesser som samtidig involverer de bakre (sensitive) røttene, kombineres bevegelsesforstyrrelser ofte med føleforstyrrelser og smerte i innervasjonssonen til de tilsvarende røttene. Årsaken er degenerative sykdommer i ryggraden (osteokondrose, deformerende spondylose), neoplasmer, inflammatoriske sykdommer.

Skader på nerveplexus (plexopati, plexitis) manifesteres ved perifer lammelse av lemmen i kombinasjon med smerte og anestesi, samt autonome lidelser i denne lemmen, siden plexusstammene inneholder motoriske, sensoriske og autonome nervefibre. Ofte er det partielle lesjoner av plexusene. Plexopati er som regel forårsaket av lokale traumatiske skader, smittsomme, toksiske effekter.

Når en blandet perifer nerve er skadet, oppstår perifer lammelse av musklene som innerveres av denne nerven (nevropati, nevritt). Sensitive og vegetative forstyrrelser forårsaket av avbrudd av afferente og efferente fibre er også mulig. Skade på en enkelt nerve er vanligvis forbundet med mekanisk handling (kompresjon, akutt traume, iskemi). Samtidig skade på mange perifere nerver fører til utvikling av perifere pareser, oftest bilaterale, hovedsakelig i dis-

talsegmenter av ekstremitetene (polynevropati, polynevritt). Samtidig kan motoriske og autonome forstyrrelser oppstå. Pasienter merker parestesi, smerte, en reduksjon i følsomhet av typen "sokker" eller "hansker", trofiske hudlesjoner oppdages. Sykdommen er vanligvis forårsaket av forgiftning (alkohol, organiske løsemidler, salter av tungmetaller), systemiske sykdommer (kreft i indre organer, diabetes mellitus, porfyri, pellagra), eksponering for fysiske faktorer, etc.

Avklaring av arten, alvorlighetsgraden og lokaliseringen av den patologiske prosessen er mulig ved hjelp av elektrofysiologiske forskningsmetoder - elektromyografi, elektroneurografi.

På sentral lammelse skade på det motoriske området av hjernebarken eller pyramidebanen fører til opphør av overføringen av impulser for implementering av frivillige bevegelser fra denne delen av cortex til de fremre hornene i ryggmargen. Resultatet er lammelse av de tilsvarende musklene.

Hovedsymptomene på sentral lammelse er en reduksjon i styrke i kombinasjon med en begrensning i spekteret av aktive bevegelser (hemi-, para-, tetraparese; en spastisk økning i muskeltonus (hypertonisitet); en økning i proprioseptive reflekser med en økning i sene- og periosteale reflekser, utvidelse av refleksogene soner, utseendet av kloner; reduksjon eller tap av hudreflekser (abdominal, cremasteric, plantar); utseendet av patologiske reflekser (Babinsky, Rossolimo, etc.); utseendet av beskyttende reflekser ; forekomsten av patologisk synkinese; fraværet av en gjenfødselsreaksjon.

Symptomer kan variere avhengig av plasseringen av lesjonen i det sentrale motorneuronet. Skader på den presentrale gyrusen manifesteres av en kombinasjon av partielle motoriske epileptiske anfall (jacksonsk epilepsi) og sentral parese (eller lammelse) av motsatt lem. Parese av benet tilsvarer som regel nederlaget til den øvre tredjedelen av gyrusen, hånden - dens midtre tredjedel, halvparten av ansiktet og tungen - den nedre tredjedelen. Kramper, som starter i en lem, beveger seg ofte til andre deler av samme halvdel av kroppen. Denne overgangen tilsvarer rekkefølgen av plassering av motorrepresentasjonen i den presentrale gyrusen.

Subkortikal lesjon (crown radiata) er ledsaget av kontralateral hemiparese. Hvis fokuset er plassert nærmere den nedre halvdelen av den presentrale gyrusen, er armen mer påvirket, hvis den er til den øvre delen av benet.

Nederlaget til den indre kapselen fører til utvikling av kontralateral hemiplegi. På grunn av samtidig involvering av kortikonukleære fibre, observeres sentral parese av de kontralaterale ansikts- og hypoglossale nervene. Nederlaget til de stigende sensoriske banene som passerer i den indre kapselen er ledsaget av utviklingen av kontralateral hemihypesthesia. I tillegg forstyrres ledning langs den optiske kanalen med tap av kontralaterale synsfelt. Dermed kan lesjonen av den indre kapselen beskrives klinisk ved "tre hemi-syndromet" - hemiparese, hemihypesthesia og hemianopsia på den motsatte siden av lesjonen.

Skader på hjernestammen (hjernestammen, pons, medulla oblongata) er ledsaget av skade på kranienervene på siden av fokuset og hemiplegi på motsatt side - utviklingen av alternerende syndromer. Når hjernestammen er skadet, er det en lesjon av den oculomotoriske nerven på siden av fokuset, og spastisk hemiplegi eller hemiparese (Webers syndrom) på motsatt side. Skader på pons manifesteres av utviklingen av alternerende syndromer som involverer V-, VI- og VII-kranienervene. Når pyramidene i medulla oblongata påvirkes, oppdages kontralateral hemiparese, mens den bulbare gruppen av kraniale nerver kan forbli intakt. Hvis pyramidenes chiasm er skadet, utvikler det seg et sjeldent syndrom med cruciant (vekslende) hemiplegi (høyre arm og venstre ben eller omvendt). Ved en ensidig lesjon av pyramidale kanaler i ryggmargen under nivået av lesjonen, oppdages spastisk hemiparese (eller monoparese), mens kranienervene forblir intakte. Bilateral skade på pyramidale kanaler i ryggmargen er ledsaget av spastisk tetraplegi (paraplegi). Samtidig oppdages sensitive og trofiske lidelser.

For gjenkjennelse av fokale lesjoner i hjernen hos pasienter i koma er symptomet på en utadrotert fot viktig (fig. 4.25). På siden motsatt lesjonen er foten vendt utover, som et resultat av at den ikke hviler på hælen, men på den ytre overflaten. For å bestemme dette symptomet, kan du bruke metoden for maksimal dreining av føttene utover - Bogolepovs symptom. På den friske siden går foten umiddelbart tilbake til sin opprinnelige posisjon, og foten på siden av hemiparese forblir vendt utover.

Det må huskes at hvis avbruddet i pyramidalkanalen oppstår plutselig, undertrykkes muskelstrekkrefleksen. Dette betyr at vi-

Ris. 4,25. Fotrotasjon ved hemiplegi

cervikal tonus, sener og periosteale reflekser kan i utgangspunktet reduseres (diaschisestadiet). Det kan ta dager eller uker før de blir friske. Når dette skjer, vil muskelspindlene bli mer følsomme for strekk enn før. Dette er spesielt tydelig i armens bøyer og leggens ekstensorer. Gi-

følsomheten til strekkreseptorer er forårsaket av skade på de ekstrapyramidale banene som ender i cellene i de fremre hornene og aktiverer γ-motoneuroner som innerverer intrafusale muskelfibre. Som et resultat endres impulsene langs tilbakemeldingsringene som regulerer lengden på musklene, slik at bøyerne på armen og benets ekstensorer er fiksert i kortest mulig tilstand (posisjonen til minimumslengden). Pasienten mister evnen til frivillig å hemme hyperaktive muskler.

4.2. Ekstrapyramidalt system

Begrepet "ekstrapyramidalt system" (fig. 4.26) refererer til subkortikale og stamme-ekstrapyramidale formasjoner, hvorfra de motoriske banene ikke går gjennom pyramidene i medulla oblongata. Den viktigste kilden til afferentasjon for dem er den motoriske cortex i hjernehalvdelene.

Hovedelementene i det ekstrapyramidale systemet er den lentikulære kjernen (består av den bleke kulen og skallet), caudatkjernen, amygdala-komplekset, den subthalamiske kjernen, substantia nigra. Det ekstrapyramidale systemet inkluderer den retikulære formasjonen, kjernene i stammen tegmentum, de vestibulære kjernene og den nedre oliven, den røde kjernen.

I disse strukturene overføres impulser til interkalære nerveceller og går deretter ned som tegmentale, røde kjernefysiske, retikulære og vestibulospinale og andre veier til de motoriske nevronene i de fremre hornene i ryggmargen. Gjennom disse banene påvirker det ekstrapyramidale systemet spinal motorisk aktivitet. Det ekstrapyramidale systemet, som består av projeksjon efferente nervebaner som starter i hjernebarken, inkludert kjernene i striatum, noen

Ris. 4,26. Ekstrapyramidalt system (skjema).

1 - motorisk område av den store hjernen (felt 4 og 6) til venstre; 2 - kortikale pallidarfibre; 3 - frontal region av hjernebarken; 4 - striopallidarfibre; 5 - skall; 6 - blek ball; 7 - caudate kjerne; 8 - thalamus; 9 - subthalamisk kjerne; 10 - frontal brobane; 11 - rød kjernefysisk-thalamisk bane; 12 - midthjernen; 13 - rød kjerne; 14 - svart stoff; 15 - dentate-thalamisk bane; 16 - gir-rød atombane; 17 - overlegen cerebellar peduncle; 18 - lillehjernen; 19 - dentat kjerne; 20 - midtre cerebellar peduncle; 21 - nedre cerebellar peduncle; 22 - oliven; 23 - proprioseptiv og vestibulær informasjon; 24 - okklusal-spinal, retikulær-spinal og rød kjernefysisk-spinal bane

tory-kjerner i hjernestammen og lillehjernen, regulerer bevegelser og muskeltonus. Det utfyller det kortikale systemet med frivillige bevegelser. En vilkårlig bevegelse blir forberedt, finjustert for utførelse.

Pyramidebanen (gjennom interneuronene) og fibrene i det ekstrapyramidale systemet forekommer til slutt på motorneuroner fra fremre horn, på α- og γ-celler, og påvirker dem ved både aktivering og inhibering. Pyramidebanen begynner i den sensorimotoriske regionen i hjernebarken (felt 4, 1, 2, 3). Samtidig begynner ekstrapyramidale motoriske veier i disse feltene, som inkluderer kortikostriatale, kortikorubrale, kortikonigrale og kortikoretikulære fibre som går til de motoriske kjernene til kranienervene og til de spinale motoriske nervecellene gjennom de nedadgående kjedene av nevroner.

Det ekstrapyramidale systemet er fylogenetisk eldre (spesielt dets pallidardel) enn det pyramidale systemet. Med utviklingen av det pyramidale systemet beveger det ekstrapyramidale systemet seg inn i en underordnet posisjon.

Nivået på den nedre orden av dette systemet, de eldste fylo- og otnogenetisk strukturer - reti-

kulær dannelse av tegmentum i hjernestammen og ryggmargen. Med utviklingen av dyreverdenen begynte paleostriatum (blek ball) å dominere disse strukturene. Så, hos høyere pattedyr, fikk neostriatum (caudate nucleus og shell) en ledende rolle. Som regel dominerer fylogenetisk senere sentre over tidligere. Dette betyr at hos lavere dyr tilhører tilførselen av innervasjon av bevegelser det ekstrapyramidale systemet. Fisk er et klassisk eksempel på "pallidar" skapninger. Hos fugler vises et ganske utviklet neostriatum. Hos høyerestående dyr forblir rollen til det ekstrapyramidale systemet svært viktig, selv om ettersom hjernebarken dannes, blir fylogenetisk eldre motoriske sentre (paleostriatum og neostriatum) i økende grad kontrollert av et nytt motorsystem - pyramidesystemet.

Striatum mottar impulser fra ulike områder av hjernebarken, først og fremst fra motorisk cortex (felt 4 og 6). Disse afferente fibrene, somatotopisk organisert, løper ipsilateralt og virker hemmende. Striatum nås også av et annet system av afferente fibre som kommer fra thalamus. Fra caudate-kjernen og skallet til den lentikulære kjernen sendes de viktigste afferente banene til de laterale og mediale segmentene av den bleke ballen. Det er forbindelser mellom den ipsilaterale hjernebarken med substantia nigra, den røde kjernen, den subthalamiske kjernen og den retikulære formasjonen.

Caudatkjernen og skallet til den linseformede kjernen har to kommunikasjonskanaler med det svarte stoffet. Nigrostriatale dopaminerge nevroner har en hemmende effekt på funksjonen til striatum. Samtidig har den GABAergiske strionigrale banen en deprimerende effekt på funksjonen til dopaminerge nigrostriatale nevroner. Dette er lukkede tilbakemeldingssløyfer.

En masse efferente fibre fra striatum passerer gjennom det mediale segmentet av globus pallidus. De danner tykke bunter av fibre, hvorav den ene kalles linseformet løkke. Fibrene passerer ventromedialt rundt det bakre benet av den indre kapselen, på vei til thalamus og hypothalamus, så vel som gjensidig til subthalamuskjernen. Etter kryssing forbinder de med den retikulære dannelsen av midthjernen; kjeden av nevroner som kommer ned fra den danner retikulær-ryggmargskanalen (nedstigende retikulær system), som ender i cellene i de fremre hornene i ryggmargen.

Hoveddelen av de efferente fibrene i den bleke ballen går til thalamus. Dette er den pallidotalamiske bunten, eller Trout HI-feltet. Mesteparten

fibrene ender i de fremre kjernene i thalamus, som projiseres til det kortikale feltet 6. Fibrene som begynner i dentate kjernen i lillehjernen ender i den bakre kjernen av thalamus, som projiseres til det kortikale feltet 4. I cortex, de thalamokortikale banene danner synapser med kortikostriatale nevroner og danner tilbakemeldingsløkker. Gjensidige (koblede) thalamokortikale koblinger letter eller hemmer aktiviteten til kortikale motoriske felt.

Semiotikk av ekstrapyramidale lidelser

De viktigste tegnene på ekstrapyramidale lidelser er forstyrrelser i muskeltonus og ufrivillige bevegelser. To grupper av kliniske hovedsyndromer kan skilles. Den ene gruppen er en kombinasjon av hypokinesis og muskelhypertensjon, den andre er hyperkinesis, i noen tilfeller kombinert med muskelhypotensjon.

Akinetisk-rigid syndrom(syn.: amyostatisk, hypokinetisk-hypertonisk, pallidonigralt syndrom). Dette syndromet i sin klassiske form finnes ved Parkinsons sykdom. Kliniske manifestasjoner er representert av hypokinesi, stivhet, tremor. Med hypokinesi bremser alle mimiske og uttrykksfulle bevegelser kraftig (bradykinesi) og går gradvis tapt. Begynnelsen av en bevegelse, som å gå, bytte fra en motorisk handling til en annen, er veldig vanskelig. Pasienten tar først noen korte skritt; etter å ha startet bevegelsen, kan han ikke plutselig stoppe og tar noen ekstra skritt. Denne fortsatte aktiviteten kalles fremdrift. Retropuls eller lateropulsion er også mulig.

Hele spekteret av bevegelser viser seg å være utarmet (oligokinesi): kroppen, når han går, er i en fast stilling av antefleksjon (fig. 4.27), hendene deltar ikke i gåhandlingen (acheirokinesis). All mimikk (hypomimi, amimia) og vennlige uttrykksfulle bevegelser er begrenset eller fraværende. Talen blir stille, litt modulert, monoton og dysartrisk.

Muskelstivhet er notert - en jevn økning i tonus i alle muskelgrupper (plastisk tone); kanskje "voks" motstand mot alle passive bevegelser. Et symptom på et tannhjul blir avslørt - i løpet av forskningen avtar tonen i antagonistmusklene trinnvis, inkonsekvent. Hodet til den liggende pasienten, forsiktig hevet av undersøkeren, faller ikke hvis det plutselig slippes, men senkes gradvis. I motsetning til krampaktig

lammelser, proprioseptive reflekser økes ikke, og patologiske reflekser og pareser er fraværende.

Småskala, rytmisk skjelving av hender, hode, underkjeve har en lav frekvens (4-8 bevegelser per sekund). Tremor oppstår i hvile og er et resultat av samspillet mellom muskelagonister og -antagonister (antagonistisk tremor). Det har blitt beskrevet som en "rullende pille" eller "mynttelling" tremor.

Hyperkinetisk-hypotonisk syndrom- utseendet til overdrevne, ukontrollerte bevegelser i ulike muskelgrupper. Det er lokal hyperkinese som involverer individuelle muskelfibre eller muskler, segmentell og generalisert hyperkinesi. Det er raske og langsomme hyperkinesier, med vedvarende tonisk spenning av individuelle muskler.

Atetose(Fig. 4.28) er vanligvis forårsaket av skade på striatum. Det er langsomme ormlignende bevegelser med en tendens til hyperekstensjon av de distale delene av lemmene. I tillegg er det en uregelmessig økning i muskelspenninger hos agonister og antagonister. Som et resultat blir stillingene og bevegelsene til pasienten pretensiøse. Frivillige bevegelser er betydelig svekket på grunn av den spontane forekomsten av hyperkinetiske bevegelser, som kan fange ansiktet, tungen og dermed forårsake grimaser med unormale tungebevegelser, talevansker. Atetose kan kombineres med kontralateral parese. Det kan også være bilateralt.

Paraspasme i ansiktet- lokal hyperkinesis, manifestert av toniske symmetriske sammentrekninger av ansiktsmuskler, tungemuskler, øyelokk. Noen ganger ser han på

Ris. 4,27. parkinsonisme

Ris. 4,28. Atetose (a-e)

Xia isolert blefarospasme (fig. 4.29) - en isolert sammentrekning av de sirkulære musklene i øynene. Det provoseres av å snakke, spise, smile, intensiveres med spenning, skarp belysning og forsvinner i en drøm.

Choreisk hyperkinesi- korte, raske, uberegnelige ufrivillige rykninger i musklene, forårsaker ulike bevegelser, noen ganger som ligner vilkårlige. Først er de distale delene av lemmene involvert, deretter de proksimale. Ufrivillige rykninger i ansiktsmusklene forårsaker grimaser. Kanskje involvering av lydgjengivende muskler med ufrivillige skrik, sukker. I tillegg til hyperkinesis er det en reduksjon i muskeltonus.

Krampaktig torticollis(ris.

4.30) og torsjonsdystoni (fig.

4.31) er de vanligste formene for muskeldystoni. Ved begge sykdommene er putamen og centromedial nucleus i thalamus vanligvis påvirket, samt andre ekstrapyramidale kjerner (globus pallidus, substantia nigra, etc.). spastisk

torticollis - en tonisk lidelse, uttrykt i spastiske sammentrekninger av musklene i livmorhalsen, noe som fører til langsomme, ufrivillige svinger og tilt av hodet. Pasienter bruker ofte kompenserende teknikker for å redusere hyperkinesis, spesielt støtte hodet med en hånd. I tillegg til andre muskler i nakken, er sternocleidomastoid- og trapezius-musklene spesielt ofte involvert i prosessen.

Spasmodisk torticollis kan være en lokal form for torsjonsdystoni eller et tidlig symptom på en annen ekstrapyramidal sykdom (encefalitt, Huntingtons chorea, hepatocerebral dystrofi).

Ris. 4,29. Blefarospasme

Ris. 4.30. Krampaktig torticollis

Torsjonsdystoni- involvering i den patologiske prosessen av musklene i stammen, brystet med rotasjonsbevegelser av stammen og proksimale segmenter av lemmer. De kan være så uttalte at pasienten uten støtte verken kan stå eller gå. Mulig idiopatisk torsjonsdystoni eller dystoni som en manifestasjon av encefalitt, Huntingtons chorea, Hallervorden-Spatz sykdom, hepatocerebral dystrofi.

ballistisk syndrom(ballismus) manifesteres av raske sammentrekninger av de proksimale musklene i lemmene, rotasjonssammentrekninger av de aksiale musklene. Oftere er det en ensidig form - hemiballismus. Med hemiballismus har bevegelser en stor amplitude og styrke ("kasting", sveiping), siden svært store muskelgrupper reduseres. Årsaken er nederlaget til den subthalamiske kjernen til Lewis og dens forbindelser med det laterale segmentet av den bleke ballen på siden kontralateralt til lesjonen.

Myokloniske rykk- raske, uberegnelige sammentrekninger av individuelle muskler eller ulike muskelgrupper. Oppstår som regel med skade på området til den røde kjernen, underordnede oliven, dentate kjernen i lillehjernen, sjeldnere - med skade på den sensorimotoriske cortex.

Tiki- raske, stereotype, tilstrekkelig koordinerte muskelsammentrekninger (oftest - de sirkulære musklene i øyet og andre muskler i ansiktet). Komplekse motoriske tics er mulige - sekvenser av komplekse motoriske handlinger. Det er også enkle (smasking, hosting, hulking) og komplekse (ufrivillige

stygge ord, uanstendig språk) vokale tics. Tics utvikles som et resultat av tap av den hemmende effekten av striatum på de underliggende nevronale systemene (globulær pallidus, substantia nigra).

Automatiserte handlinger- komplekse motoriske handlinger og andre sekvensielle handlinger som skjer uten bevissthetskontroll. Oppstår med lesjoner lokalisert i hjernehalvdelene, ødelegger forbindelsene til cortex med basalkjernene mens de opprettholder forbindelsen med hjernestammen; vises i lemmene med samme navn med fokus (fig. 4.32).

Ris. 4,31. Torsjonsspasme (a-c)

Ris. 4,32. Automatiserte handlinger (a, b)

4.3. Cerebellar system

Cerebellums funksjoner er å sikre koordinering av bevegelser, regulering av muskeltonus, koordinering av handlingene til musklene til agonister og antagonister, og opprettholdelse av balanse. Lillehjernen og hjernestammen okkuperer den bakre kraniale fossa, avgrenset fra hjernehalvdelene av lillehjernen. Lillehjernen er forbundet med hjernestammen med tre par peduncles: de øvre lillehjernens peduncles forbinder lillehjernen med mellomhjernen, de midterste peduncles passerer inn i pons, og de inferior cerebellar peduncles forbinder lillehjernen med medulla oblongata.

I strukturelle, funksjonelle og fylogenetiske termer skilles archicerebellum, paleocerebellum og neocerebellum. Archicerebellum (tuft-nodulær sone) er en eldgammel del av lillehjernen, som består av en knute og et stykke av ormen, nært beslektet med vestibulæren.

system. På grunn av dette er lillehjernen i stand til synergistisk å modulere spinalmotoriske impulser, noe som sikrer at balansen opprettholdes uavhengig av kroppens posisjon eller dens bevegelser.

Paleocerebellum (gammel lillehjernen) består av fremre lapp, enkel lapp og bakre lillehjernen. Afferente fibre kommer inn i paleocerebellum hovedsakelig fra samme halvdel av ryggmargen gjennom den fremre og bakre ryggmargen og fra den ekstra sphenoidkjernen gjennom sphenocerebellar-kanalen. Efferente impulser fra paleocerebellum modulerer aktiviteten til de antigravitasjonsmusklene og gir tilstrekkelig muskeltonus for å stå oppreist og gå oppreist.

Neocerebellum (ny cerebellum) består av vermis og regionen av halvkulene som ligger mellom den første og bakre laterale fissuren. Dette er den største delen av lillehjernen. Dens utvikling er nært knyttet til utviklingen av hjernebarken og utførelsen av fine, godt koordinerte bevegelser. Avhengig av hovedkildene til afferentasjon, kan disse områdene av lillehjernen karakteriseres som vestibulocerebellum, spinocerebellum og pontocerebellum.

Hver halvkule i lillehjernen har 4 par kjerner: teltkjernen, sfærisk, korkformet og dentate (fig. 4.33). De tre første kjernene er plassert i lokket til IV-ventrikkelen. Kjernen i teltet er fylogenetisk den eldste og er relatert til archicerebellum. Dens efferente fibre går gjennom de nedre lillehjernens peduncles til de vestibulære kjernene. De sfæriske og korkformede kjernene er forbundet med den tilstøtende svarte

Ris. 4,33. Cerebellarkjerner og deres forbindelser (diagram).

1 - cerebral cortex; 2 - ventrolateral kjerne av thalamus; 3 - rød kjerne; 4 - kjernen av teltet; 5 - sfærisk kjerne; 6 - korklignende kjerne; 7 - dentat kjerne; 8 - dentate-røde kjernefysiske og dentate-thalamiske veier; 9 - vestibulo-hjernebane; 10 - stier fra cerebellar vermis (kjernen i teltet) til de tynne og kileformede kjernene, den nedre oliven; 11 - fremre spinal cerebellar bane; 12 - posterior spinal cerebellar bane

hele området av paleocerebellum. Deres efferente fibre går til de kontralaterale røde kjernene gjennom de overordnede lillehjernens peduncles.

Den dentate kjernen er den største og ligger i den sentrale delen av den hvite substansen i cerebellare halvkuler. Den mottar impulser fra Purkinje-cellene i cortex i hele neocerebellum og en del av paleocerebellum. De efferente fibrene går gjennom de overordnede lillehjernens peduncles og passerer til motsatt side til grensen til pons og midthjernen. Deres bulk ender i den kontralaterale røde kjernen og den ventrolaterale kjernen i thalamus. Fibre fra thalamus sendes til motorisk cortex (felt 4 og 6).

Lillehjernen mottar informasjon fra reseptorer innebygd i muskler, sener, leddposer og dype vev langs fremre og bakre ryggmargskanal (fig. 4.34). De perifere prosessene til cellene i spinalganglion strekker seg fra muskelspindelene til Golgi-Mazzoni-legemene, og de sentrale prosessene til disse cellene gjennom ryggen

Ris. 4,34. Måter for proprioseptiv følsomhet av lillehjernen (skjema). 1 - reseptorer; 2 - bakre ledning; 3 - fremre spinal cerebellar bane (ikke-krysset del); 4 - bakre spinal-cerebellar bane; 5 - spinal bane; 6 - fremre spinal cerebellar bane (krysset del); 7 - olivocerebellar bane; 8 - nedre cerebellar peduncle; 9 - overlegen cerebellar peduncle; 10 - til lillehjernen; 11 - medial loop; 12 - thalamus; 13 - det tredje nevronet (dyp følsomhet); 14 - cerebral cortex

røttene går inn i ryggmargen og deler seg i flere kollateraler. En betydelig del av sikkerhetene kobles til nevronene i Clark-Stilling-kjernen, lokalisert i den mediale delen av bunnen av det bakre hornet og strekker seg langs lengden av ryggmargen fra C VII til L II. Disse cellene representerer det andre nevronet. Aksonene deres, som er hurtigledende fibre, skaper den bakre spinalkanalen (Flexiga). De stiger ipsilateralt i de ytre delene av sidestrengene, som, etter å ha gått gjennom peduncle, kommer inn i lillehjernen gjennom dens nedre peduncle.

Noen av fibrene som kommer ut fra Clark-Stilling-kjernen passerer gjennom den fremre hvite kommissuren til motsatt side og danner den fremre spinal cerebellarkanalen (Govers). Som en del av den fremre perifere delen av sidestrengene stiger den til tegmentum av medulla oblongata og broen; når midthjernen, i øvre margseil går tilbake til siden med samme navn og går inn i lillehjernen gjennom dens øvre ben. På vei til lillehjernen gjennomgår fibrene en ny dekusjon.

I tillegg sendes en del av kollateralene til fibrene som kom fra proprioreseptorene i ryggmargen til de store α-motoneuronene i de fremre hornene, og danner den afferente koblingen til den monosynaptiske refleksbuen.

Lillehjernen har forbindelser med andre deler av nervesystemet. Afferente veier passerer gjennom de nedre lillehjernens peduncles (taukropper) fra:

1) vestibulære kjerner (vestibulocerebellar-kanal, som ender i den flokkulente-nodulær sone knyttet til kjernen av teltet);

2) mindreverdige oliven (olivocerebellar vei, som starter i de kontralaterale olivenene og slutter på Purkinje-cellene i lillehjernen);

3) spinalknuter på samme side (bakre ryggmarg);

4) retikulær dannelse av hjernestammen (retikulær-cerebellar);

5) en ekstra sphenoid kjerne, hvor fibrene er festet til den bakre spinal cerebellarkanalen.

Den efferente cerebellobulbar-banen passerer gjennom de underordnede cerebellar peduncles til de vestibulære kjernene. Fibrene representerer den efferente delen av den vestibulocerebellare modulerende tilbakemeldingssløyfen, gjennom hvilken lillehjernen påvirker tilstanden til ryggmargen gjennom predvernospinalkanalen og den mediale langsgående bunten.

Lillehjernen mottar informasjon fra hjernebarken. Fibre fra cortex av frontal-, parietal-, temporal- og occipitallappene sendes til hjernens pons, og danner cortico-cerebellopontine-banene. Fronto-bro-fibre er lokalisert i den fremre delen av den indre kapselen. I mellomhjernen okkuperer de det mediale kvartalet av hjernestammene nær den interpedunkulære fossaen. Fibre som kommer fra parietal-, temporal- og occipitallappene i cortex passerer gjennom den bakre delen av den bakre crus av den indre kapselen og den posterolaterale delen av de cerebrale peduncles. Alle kortikale-brofibre danner synapser med nevroner ved bunnen av hjernebroen, hvor kroppene til de andre nevronene er lokalisert, og sender aksoner til den kontralaterale cerebellar cortex, og kommer inn i den gjennom de midtre cerebellar peduncles (cortical-pontine cerebellar pathway).

De overordnede lillehjernens peduncles inneholder efferente fibre med opprinnelse i nevronene i cerebellarkjernene. Hoveddelen av fibrene går til den kontralaterale røde kjernen (Forels kors), noen av dem - til thalamus, retikulærformasjonen og hjernestammen. Fibrene fra den røde kjernen lager en ny dekussjon (Wernekinka) i dekket, danner den cerebellar-rød-nuklear-spinal (dentorubro-spinal) banen, på vei til de fremre hornene på den samme halvdelen av ryggmargen. I ryggmargen er denne banen plassert i sidesøylene.

De thalamokortikale fibrene når hjernebarken, hvorfra cortical-pontine-fibrene kommer ned, og fullfører dermed en viktig tilbakemeldingssløyfe fra hjernebarken til pontinkjernene, cerebellarbarken, dentate nucleus, og derfra tilbake til thalamus og hjernebarken. . En ekstra sløyfe med tilbakemelding går fra den røde kjernen til de underordnede olivenene gjennom den sentrale tegmentale banen, derfra til cerebellar cortex, den dentate kjernen, tilbake til den røde kjernen. Således modulerer lillehjernen indirekte den motoriske aktiviteten til ryggmargen gjennom dens forbindelser med den røde kjernen og den retikulære formasjonen, hvorfra de synkende røde kjerne- og ryggmargskanalene begynner. På grunn av den doble dekusjonen av fibre i dette systemet, har lillehjernen en ipsilateral effekt på de tverrstripete musklene.

Alle impulser som kommer inn i lillehjernen når dens cortex, gjennomgår prosessering og multippel omkoding på grunn av flere bytte av nevrale kretsløp i cortex og kjerner i lillehjernen. På grunn av dette, og også på grunn av de nære forbindelsene til lillehjernen med ulike strukturer i hjernen og ryggmargen, utfører den sine funksjoner relativt uavhengig av hjernebarken.

Forskningsmetodikk

Undersøk koordinasjon, glatthet, klarhet og vennlighet i bevegelser, muskeltonus. Bevegelseskoordinasjon er en findifferensiert suksessiv deltakelse av en rekke muskelgrupper i enhver motorisk handling. Bevegelseskoordinering utføres på grunnlag av informasjon mottatt fra proprioreseptorer. Brudd på koordinering av bevegelser manifesteres av ataksi - tap av evnen til å utføre målrettede differensierte bevegelser med bevart muskelstyrke. Det er dynamisk ataksi (nedsatt ytelse av frivillige bevegelser av lemmer, spesielt de øvre), statisk (nedsatt evne til å opprettholde balanse i stående og sittende stillinger) og statisk-bevegelse (forstyrrelser ved stående og gå). Cerebellar ataksi utvikler seg med bevart dyp følsomhet og kan være dynamisk eller statisk.

Tester for påvisning av dynamisk ataksi.Finger-nese test(Fig. 4.35): Pasienten, som sitter eller står med armene utstrakt foran seg, blir bedt om å berøre nesetippen med pekefingeren med lukkede øyne. Hæl-kne test(Fig. 4.36): Pasienten, liggende på rygg, tilbys med lukkede øyne å få hælen på det ene benet på kneet på det andre og holde hælen nede under leggen på det andre benet. Finger-finger test: pasienten får tilbud om å berøre fingertuppene til undersøkeren, som sitter overfor, med pekefingrene. Først utfører pasienten tester med øynene åpne, deretter med lukkede øyne. Cerebellar ataksi forverres ikke ved å lukke øynene, i motsetning til ataksi forårsaket av skade på bakre funiculi i ryggmargen. Må installeres

Ris. 4,35. Finger-nese test

Fig.4.36. Hæl-kne test

om pasienten treffer det tiltenkte målet nøyaktig (enten det er en glipp eller glipp) og om det er en tilsiktet skjelving.

Tester for påvisning av statisk og statisk-lokomotorisk ataksi: pasienten går, bena langt fra hverandre, vakler fra side til side og avviker fra ganglinjen - "full gangart" (fig. 4.37), kan ikke stå, avviker til siden.

Romberg test(Fig. 4.38): Pasienten blir bedt om å stå med lukkede øyne, bevege tær og hæler, og være oppmerksom på hvilken vei overkroppen avviker. Det er flere alternativer for Romberg-testen:

1) pasienten står med armene strukket fremover; avviket til overkroppen øker hvis pasienten står med lukkede øyne, armene strukket fremover og bena plassert foran hverandre i en rett linje;

2) pasienten står med lukkede øyne og hodet kastet bakover, mens kroppens avvik er mer uttalt. Avvik til siden, og i alvorlige tilfeller - og et fall når du går, utfører Romberg-testen observert i retning av lillehjernen lesjon.

Brudd på glatthet, klarhet, vennlighet av bevegelser manifesteres i tester for å identifisere dysmetri (hypermetri). Dysmetri - misforhold av bevegelser. Bevegelsen har en overdreven amplitude, slutter for sent, utføres heftig, med overdreven hastighet. Første mottak: pasienten får tilbud om å ta gjenstander i forskjellige størrelser. Han kan ikke forhåndsarrangere fingrene i henhold til volumet til gjenstanden som skal tas. Hvis pasienten tilbys en liten gjenstand, sprer han fingrene for bredt og lukker dem mye senere enn nødvendig. Den andre mottakelsen: pasienten tilbys å strekke armene fremover med håndflatene opp og, på kommando fra legen, samtidig rotere hendene med håndflatene opp og ned. På den berørte siden gjøres bevegelsene langsommere og med for stor amplitude, dvs. avslørte adiadokokinesis.

Andre prøver.Asynergi Babinsky(Fig. 4.39). Pasienten tilbys å sette seg ned fra liggende stilling med armene i kors på brystet. Ved skade på lillehjernen er det ikke mulig å sette seg ned uten hjelp av hender, mens pasienten gjør en rekke hjelpebevegelser til siden, hever begge bena på grunn av bevegelsessvikt.

Schilders test. Pasienten får tilbud om å strekke ut hendene foran seg, lukke øynene, løfte den ene hånden vertikalt oppover, og deretter senke den til nivå med den andre hånden og gjenta testen med den andre hånden. Med skade på lillehjernen er det umulig å utføre testen nøyaktig, den løftede hånden vil falle under den utstrakte.

Ris. 4,37. Pasient med ataktisk gang (en), ujevn håndskrift og makrografi (b)

Ris. 4,38. Romberg test

Ris. 4,39. Asynergi Babinsky

Når lillehjernen er skadet, vises den forsettlig skjelving(skjelving), når du utfører vilkårlige målrettede bevegelser, forsterkes den når den nærmer seg objektet så nært som mulig (for eksempel når du utfører en finger-til-nese-test, når fingeren nærmer seg nesen, øker skjelvingen).

Brudd på koordineringen av fine bevegelser og skjelving er også manifestert av håndskriftsforstyrrelser. Håndskriften blir ujevn, linjene går i sikksakk, noen bokstaver er for små, andre er tvert imot store (megalografi).

Myoklonus- raske kloniske rykninger i muskler eller deres individuelle bunter, spesielt musklene i tungen, svelget, den myke ganen, oppstår når stammeformasjoner og deres forbindelser med lillehjernen er involvert i den patologiske prosessen på grunn av brudd på koblingssystemet dentate kjerner - røde kjerner - nedre oliven.

Talen til pasienter med cerebellar skade blir treg, strukket, individuelle stavelser uttales høyere enn andre (de blir stresset). Denne talen kalles skannet.

nystagmus- ufrivillige rytmiske bifasiske (med raske og langsomme faser) bevegelser av øyeeplene i tilfelle skade på lillehjernen. Som regel har nystagmus en horisontal orientering.

Hypotensjon muskel manifesteres av sløvhet, muskelslapphet, overdreven ekskursjon i leddene. Senereflekser kan være redusert. Hypotensjon kan manifesteres av et symptom på fravær av en omvendt impuls: pasienten holder armen foran seg, bøyer den i albueleddet, der han blir motstått. Ved plutselig opphør av motstand treffer pasientens hånd brystet med kraft. Hos en sunn person skjer ikke dette, siden antagonister raskt kommer til handling - underarmens ekstensorer (omvendt push). Hypotensjon skyldes også pendelreflekser: når man undersøker knerefleksen i pasientens sittestilling med underbena hengende fritt fra sofaen etter et hammerslag, observeres flere vippebevegelser av underbenet.

Endring i posturale reflekser er også et av symptomene på skade på lillehjernen. Doinikovs fingerfenomen: hvis en sittende pasient blir bedt om å holde hendene i supinasjonsstilling med spredte fingre (knestående), så oppstår det på siden av cerebellarlesjonen, fleksjon av fingrene og pronasjon av hånden.

Undervurdering av alvorlighetsgraden av emnet, holdt av hånden er også et slags symptom på siden av lillehjernens lesjon.

Semiotikk av cerebellare lidelser Med nederlaget til ormen, er det ubalanse og ustabilitet når du står (astasia) og går (abasia), ataksi i kroppen, statisk forstyrrelse, pasienten faller forover eller bakover.

På grunn av fellesheten til funksjonene til paleocerebellum og neocerebellum, forårsaker deres nederlag et enkelt klinisk bilde. I denne forbindelse er det i mange tilfeller umulig å betrakte en eller annen klinisk symptomatologi som en manifestasjon av en lesjon i et begrenset område av lillehjernen.

Skade på cerebellare hemisfærer fører til brudd på ytelsen til lokomotoriske tester (finger-nese, calcaneal-kne), forsettlig tremor på siden av lesjonen og muskelhypotensjon. Skader på cerebellar peduncle er ledsaget av utvikling av kliniske symptomer på grunn av skade på de tilsvarende forbindelsene. Med skade på underbenene observeres nystagmus, myoklonus i den myke ganen, med skade på mellombena - et brudd på lokomotoriske tester, med skade på overbena - utseendet av koreoatetose, rubral tremor.

- dette er to-nevronbane (2 nevroner sentralt og perifert) , forbinder hjernebarken med skjelettmuskulaturen (stripete) (kortikal-muskulær bane). Pyramidebanen er et pyramideformet system, systemet som gir vilkårlige bevegelser.

Sentral nevron

Sentral nevronet er lokalisert i Y-laget (et lag med store Betz-pyramideceller) av den fremre sentrale gyrus, i de bakre seksjonene av den øvre og midtre frontale gyrien, og i den parasentrale lobulen. Det er en tydelig somatisk fordeling av disse cellene. Cellene som ligger i den øvre delen av den presentrale gyrusen og i den paracentrale lobulen innerverer underekstremiteten og stammen, som ligger i dens midtre del - den øvre lem. I den nedre delen av denne gyrusen er det nevroner som sender impulser til ansikt, tunge, svelg, strupehode, tyggemuskler.

Aksonene til disse cellene er i form av to ledere:

1) cortico-spinal bane (ellers kalt pyramidalkanalen) - fra de øvre to tredjedeler av den fremre sentrale gyrus

2) cortico-bulbar trakt - fra den nedre delen av fremre sentrale gyrus) gå fra cortex dypt inn i halvkulene, passere gjennom den indre kapselen (cortico-bulbar banen - i kneområdet, og cortico-spinal banen gjennom den fremre to tredjedeler av bakre lår på den indre kapselen).

Deretter passerer bena i hjernen, broen, medulla oblongata, og ved grensen til medulla oblongata og ryggmargen gjennomgår cortico-spinalkanalen en ufullstendig dekusasjon. En stor, krysset del av banen går inn i sidesøylen av ryggmargen og kalles hoved-, eller lateral, pyramidebunt. Den mindre ukryssede delen går inn i den fremre kolonnen av ryggmargen og kalles den direkte ukryssede bunten.

Fibrene i cortico-bulbar-kanalen ender kl motoriske kjerner kraniale nerver (Y, YII, IX, X, XI, XII ), og fibrene i cortico-spinalkanalen - in fremre horn i ryggmargen . Dessuten gjennomgår fibrene i cortico-bulbar-kanalen en dekusjon sekvensielt, når de nærmer seg de tilsvarende kjernene til kranienervene ("supranukleær" dekusasjon). For de okulomotoriske musklene, tyggemusklene, musklene i svelget, strupehodet, nakken, stammen og perineum er det en bilateral kortikal innervasjon, dvs. til en del av de motoriske kjernene i kranienervene og til noen nivåer av de fremre hornene i hjernen. ryggmargen, fibrene til de sentrale motorneuronene nærmer seg ikke bare fra motsatt side, men også med sin egen, og sikrer dermed tilnærming av impulser fra cortex, ikke bare av den motsatte, men også fra sin egen halvkule. Ensidig (bare fra motsatt halvkule) innervasjon har lemmer, tunge, nedre ansiktsmuskler. Aksonene til de motoriske nevronene i ryggmargen sendes til de tilsvarende musklene som en del av de fremre røttene, deretter spinalnervene, plexusene og til slutt de perifere nervestammene.

perifert nevron

perifert nevron starter fra stedene der den første endte: fibrene i dolk-bulbarbanen endte på kjernene til kranienervene, noe som betyr at de går som en del av kranienervene, og cortico-spinalbanen endte i de fremre hornene til ryggmargen, noe som betyr at den går som en del av de fremre røttene til spinalnervene, deretter de perifere nervene, og når synapsen.

Sentral og perifer lammelse utvikles med den homonyme lesjonen til et nevron.

Tre typer motoriske nevroner Alfa store motoriske nevroner. ha evnen til å lede impulser med en hastighet på m/sek og sikre gjennomføring av raske (fasiske) bevegelser. Alfa store motoriske nevroner. ha evnen til å lede impulser med en hastighet på m/sek og sikre gjennomføring av raske (fasiske) bevegelser. Alfa små motoriske nevroner. lede impulser fra det ekstrapyramidale systemet og gir styrkende muskelkontraksjon. Alfa små motoriske nevroner. lede impulser fra det ekstrapyramidale systemet og gir styrkende muskelkontraksjon. Gamma motoriske nevroner. kontrollere eksitabiliteten til reseptorer og nevroner i nervesystemet, for det meste er representert i systemet med retikulær dannelse av gammamotoriske nevroner. kontrollere eksitabiliteten til reseptorer og nevroner i nervesystemet, hovedsakelig representert i det retikulære formasjonssystemet

Pyramidal bane 1 pyramidale nevroner i hjernebarken; 1 pyramidale nevroner i hjernebarken; 2 indre kapsler; 2 indre kapsler; 3 midthjernen; 3 midthjernen; 4 bro; 4 bro; 5 medulla oblongata; 5 medulla oblongata; 6 korspyramider; 6 korspyramider; 7 lateral kortikal-spinal (pyramideformet) bane; 8, 10 cervikale segmenter av ryggmargen; 7 lateral kortikal-spinal (pyramideformet) bane; 8, 10 cervikale segmenter av ryggmargen; 9 fremre kortikal-spinal (pyramideformet) bane; 11 hvit pigg; 9 fremre kortikal-spinal (pyramideformet) bane; 11 hvit pigg; 12 thorax segment av ryggmargen; 12 thorax segment av ryggmargen; 13 lumbale segment av ryggmargen; 13 lumbale segment av ryggmargen; 14 motoriske nevroner i de fremre hornene i ryggmargen. 14 motoriske nevroner i de fremre hornene i ryggmargen.

Pyramidal bane Fremre sentrale gyrus, par og presentrale lobuler, bakre seksjoner av den øvre og midtre frontale gyrus (1 nevron av pyramidebanen - Betz-celler i det femte laget av hjernebarken). Fremre sentrale gyrus, par og presentrale lobuler, bakre seksjoner av den øvre og midtre frontale gyrus (1 nevron i pyramidalkanalen - Betz-celler i det femte laget av hjernebarken). | Corona radiata Corona radiata | Kneet og de fremre to tredjedeler av det bakre benet på den indre kapselen 1) Den kortikale-kjernekanalen gjennom kneet på den indre kapselen går til hjernestammen og avgir kollateraler til brokjernene (gir kranial innervasjon) 2) Kortikal-spinalkanalen, som følger gjennom de fremre to tredjedeler av det bakre benet på den indre kapselen, passerer gjennom hjernestammen. Kneet og de fremre to tredjedeler av det bakre benet på den indre kapselen 1) Den kortikale-kjernekanalen gjennom kneet på den indre kapselen går til hjernestammen og avgir kollateraler til brokjernene (gir kranial innervasjon) 2) Kortikal-spinalkanalen, som følger gjennom de fremre to tredjedeler av det bakre benet på den indre kapselen, passerer gjennom hjernestammen. | Ufullstendig omtale av kortikal-spinalkanalen ved grensen til medulla oblongata og ryggmargen 1) Kryssede fibre passerer i laterale ledninger av ryggmargen og gir segmentelt fibre til de alfa-store motorneuronene i de fremre hornene av ryggmargen (2 nevroner i pyramidekanalen). 2) Ikke-kryssede fibre (Türks bunt) passerer i de fremre funiculi av ryggmargen, og gir segmentelt fibre til de alfa-store motoriske nevronene i de fremre hornene i ryggmargen på motsatt side (2 nevroner i pyramidebanen). Ufullstendig omtale av kortikal-spinalkanalen ved grensen til medulla oblongata og ryggmargen 1) Kryssede fibre passerer i laterale ledninger av ryggmargen og gir segmentelt fibre til de alfa-store motorneuronene i de fremre hornene av ryggmargen (2 nevroner i pyramidekanalen). 2) Ikke-kryssede fibre (Türks bunt) passerer i de fremre funiculi av ryggmargen, og gir segmentelt fibre til de alfa-store motoriske nevronene i de fremre hornene i ryggmargen på motsatt side (2 nevroner i pyramidebanen). | Fibre fra det andre (perifere) nevronet i pyramidalkanalen går ut av ryggmargen som en del av de fremre røttene til ryggmargen. Fibre fra det andre (perifere) nevronet i pyramidalkanalen går ut av ryggmargen som en del av de fremre røttene til ryggmargen | Perifere nerver, nerveplexuser Perifere nerver, nerveplexuser | Skjelettmuskler (stripete). Skjelettmuskler (stripete).

Studie av pyramidesystemet Muskelstyrke - frivillig, aktiv muskelmotstand vurderes (ved volumet av aktive bevegelser, dynamometer og nivået av motstand mot ytre kraft på en fempunkts skala) Muskelstyrke - frivillig, aktiv muskelmotstand vurderes ( av volumet av aktive bevegelser, dynamometer og nivået av motstand mot ytre kraft etter fempunkts skala) 0 poeng - mangel på bevegelse, fullstendig lammelse, plegi. 1 poeng - minimale bevegelser som ikke er i stand til å overvinne tyngdekraften. 2 poeng - evnen til å overvinne tyngdekraften med minimal motstand mot ytre kraft. 3 poeng - tilstrekkelig motstand mot ytre kraft. 4 poeng - en liten reduksjon i muskelstyrke, tretthet med motstand. 5 poeng - fullstendig bevaring av motorisk funksjon. For å studere muskelstyrke brukes den øvre Mingazzini-Barre-testen og den nedre Mingazzini-Barre-testen. Muskeltonus - vurderer musklenes ufrivillige motstand ved passiv bevegelse i leddene etter maksimal avspenning. En økning eller reduksjon i muskeltonus oppdages med skade på henholdsvis de sentrale og perifere motorneuronene. Muskeltonus - vurderer musklenes ufrivillige motstand ved passiv bevegelse i leddene etter maksimal avspenning. En økning eller reduksjon i muskeltonus oppdages med skade på henholdsvis de sentrale og perifere motorneuronene. Senereflekser - når man undersøker senereflekser hos pasienter med skade på pyramidalkanalen, kan en økning eller reduksjon i reflekser, utvidelse av refleksogene soner, anisorefleksi (asymmetri av reflekser fra forskjellige sider) bestemmes. Senereflekser - når man undersøker senereflekser hos pasienter med skade på pyramidalkanalen, kan en økning eller reduksjon i reflekser, utvidelse av refleksogene soner, anisorefleksi (asymmetri av reflekser fra forskjellige sider) bestemmes.

Klinikk for pyramidale innervasjonsforstyrrelser Perifer lammelse - utvikler seg når et perifert motorneuron er skadet i et hvilket som helst område (fremre horncelle, fremre rot, plexus, perifer nerve) Perifer lammelse - utvikler seg når et perifert motornevron er skadet i et hvilket som helst område (fremre horncelle) , fremre rot, plexus , perifer nerve) Sentral lammelse - utvikler seg med skade på det sentrale motorneuronet i ethvert område (hjernebark, indre kapsel, hjernestamme, ryggmarg) Sentral lammelse - utvikler seg med skade på det sentrale motorneuronet i alle områder (hjernebark, indre kapsel, hjernestamme, ryggmarg)

Perifer lammelse Muskelhypo- eller -atoni - reduksjon i muskeltonus Muskelhypo- eller -atoni - reduksjon i muskeltonus Muskelhypo- eller atrofi - reduksjon i muskelmasse Muskelhypo- eller atrofi - reduksjon i muskelmasse Muskelhypo- eller arefleksi (hyporefleksi) - redusert eller fullstendig fravær av senereflekser. Muskulær hypo- eller arefleksi (hyporefleksi) - en reduksjon eller fullstendig fravær av senereflekser. Muskelrykninger (fibrillære eller fascikulære) - reflekssammentrekninger av muskelfibre (fibrillære) eller grupper av muskelfibre (fasikulære) Muskelrykninger (fibrillære eller fascikulære) - reflekssammentrekninger av muskelfibre (fibrillære) eller grupper av muskelfibre (fasikulære) Forekomsten av en degenerasjonsreaksjon under ENMG Forekomsten av en degenerasjonsreaksjon under ENMG

Sentral lammelse Muskelhypertensjon - en økning i muskeltonus i en spastisk type ("jackknife"-symptomet bestemmes - med passiv forlengelse av det bøyde lemmet merkes motstand først i begynnelsen av bevegelsen) Kontrakturer kan utvikles. Muskelhypertensjon - en økning i muskeltonus i henhold til den spastiske typen ("jackknife"-symptomet bestemmes - med passiv forlengelse av det bøyde lemmet merkes motstand bare i begynnelsen av bevegelsen) Kontrakturer kan utvikles. Muskelhypertrofi (senere erstattet av underernæring) Muskelhypertrofi (senere erstattet av underernæring) Hyperrefleksi av senereflekser med utvidelse av refleksiogene soner. Hyperrefleksi av senereflekser med utvidelse av refleksiogene soner. Klonuser av føtter, hender og kneskåler - rytmiske muskelsammentrekninger som svar på strekking av sener. Klonuser av føtter, hender og kneskåler - rytmiske muskelsammentrekninger som svar på strekking av sener. Patologiske reflekser Patologiske reflekser

Karpalfleksjonsreflekser - refleks langsom fleksjon av fingrene på hånden Rossolimos symptom - et kort rykk i tuppen av 2-5 fingre i pronasjonsposisjonen Rossolimos symptom - et kort rykk i tuppen av 2-5 fingre i pronasjonen posisjon Zhukovskys symptom - et kort rykk med en hammer i midten av pasientens håndflater Zhukovskys symptom - et kort rykk med en hammer i midten av pasientens håndflate Jacobson-Lasks symptom - et kort rykk med en hammer på styloidprosessen Jacobson -Lasks symptom - et kort rykk med en hammer på styloid-prosessen

FOT-fleksjonsreflekser - refleks langsom fleksjon av tærne Rossolimos symptom - et kort rykk i tuppen av 2-5 tær Rossolimos symptom - et kort rykk i tuppene av 2-5 tær Zhukovskys symptom - et kort rykk med en klubbe midt på pasientens fot Zhukovskys symptom - kort rykk med en klubbe midt på foten til pasienten Symptom Bekhterev-1 - et kort rykk med en hammer på baksiden av foten i området 4-5 metatarsal bein Bekhterevs symptom-1 - et kort rykkete slag med en hammer på baksiden av foten i området med 4-5 metatarsal bein Bekhterevs symptom-2 - kort rykkete hammerslag på hælen Symptom Bekhterev-2 - kort rykkete hammerslag på hælen

EXTENSION FOOT-REFLEKSER - utseendet til forlengelse av stortåen og vifteformet divergens av 2-5 tær Babinskys symptom - holde malleushåndtaket langs ytterkanten av foten Babinskys symptom - holde hammerhåndtaket langs ytterkanten av foten Oppenheims symptom - å holde baksiden av fingrene langs forsiden av underbenet Oppenheims symptom - kjøre baksiden av fingrene langs forsiden av underbenet Gordons symptom - kompresjon av leggmusklene Gordons symptom - kompresjon av leggmuskler Schaeffers symptom - kompresjon av akillessenen Schaeffers symptom - kompresjon av akillessenen Pousseps symptom - stiplet irritasjon langs ytterkanten av foten Pousseps symptom - stiplet irritasjon langs ytterkanten av føttene

Beskyttende reflekser 1. Ankyloserende spondylitt-Marie-Foy symptom - med en skarp smertefull fleksjon av tærne oppstår en "trippelfleksjon" av beinet (i hofte-, kne- og ankelledd).

Patologisk synkinese - forekommer i et lammet lem på grunn av tap av hemmende påvirkninger av cortex på intraspinal automatismer. Patologisk synkinese - forekommer i et lammet lem på grunn av tap av hemmende påvirkninger av cortex på intraspinal automatismer. Nedgang eller fravær av abdominale og cremaster reflekser Nedgang eller fravær av abdominale og cremaster reflekser Dysfunksjon av bekkenorganene i den sentrale typen - akutt urinretensjon med skade på pyramidalkanalen, etterfulgt av periodisk urininkontinens (reflekstømming av blæren ved overstrekking) , ledsaget av tvingende trang til å urinere. Brudd på funksjonen til bekkenorganene i den sentrale typen - akutt urinretensjon med skade på pyramidale kanalen, etterfulgt av periodisk urininkontinens (reflekstømming av blæren under overstrekking), ledsaget av en imperativ trang til å urinere.

Aktuell diagnose (perifer lammelse) skade på den perifere nerven - perifer lammelse av musklene i innervasjonssonen til en nerve; skade på den perifere nerven - perifer lammelse av musklene i innerveringssonen til en nerve; flere lesjoner av nervestammene (polynevropati) - slapp tetraparese i de distale ekstremiteter; flere lesjoner av nervestammene (polynevropati) - slapp tetraparese i de distale ekstremiteter; skade på de fremre røttene - perifer lammelse av musklene innervert av denne roten, fascikulære rykninger; skade på de fremre røttene - perifer lammelse av musklene innervert av denne roten, fascikulære rykninger; skade på de fremre hornene - perifer lammelse i innerveringssonen av disse segmentene, fibrillære rykninger

Topisk diagnose (sentral lammelse) Lesjon av lateral funiculus - sentral lammelse av musklene under nivået av lesjonen på siden; Skade på sideledningen - sentral lammelse av musklene under nivået av lesjonen på siden; Skade på pyramidekanalen i hjernestammen - alternerende syndromer (på siden av fokuset, parese av kranienervene på motsatt side - sentral hemiparese); Skade på pyramidekanalen i hjernestammen - alternerende syndromer (på siden av fokuset, parese av kranienervene på motsatt side - sentral hemiparese); Skade på den indre kapselen - jevn hemiparese på motsatt side av fokuset; Skade på den indre kapselen - jevn hemiparese på motsatt side av fokuset; Nederlag av den fremre sentrale gyrus: irritasjon - epileptiske anfall av jacksonsk natur, prolaps - sentral monoparese