Spinal brokk hos barn og voksne: årsaker, diagnose og behandling. Medfødt spinal brokk hos barn: hva er faren for sykdommen Spinal brokk i fosteret hva du skal gjøre

I denne artikkelen vil vi vurdere måter å behandle en herniated plate hos et barn og vi vil fortelle deg i detalj om tilfellene der den vises operasjon for å fjerne en diskusprolaps korsryggen.
Intervertebral brokk hos barn, som også kalles en herniated plate - en sykdom i ryggraden, fra kategorien degenerative-dystrofiske patologier. Etter skade på ryggraden, på grunn av strekkmerker og ruptur av annulus fibrosus, blir disken med andelen av nucleus pulposus tvunget til å flytte til et sted som ikke er beregnet for det. Intervertebral brokk er en av de ganske farlige patologiene i ryggraden, og behandling med konservative metoder er ikke alltid effektiv.

Vertebrale skiver hos barn fleksibel nok. I de fleste tilfeller forstyrrer for store spinøse prosesser i ryggvirvlene i lumbalområdet utretting, og dårlig utviklede (korte) leddbånd forhindrer bøyning. Hvis barnets holdning forverres, belastes ryggen ujevnt. Deretter, på grunn av ulike omstendigheter og den negative påvirkningen av miljøet, vises det skader på skivene, korsryggen gjør vondt, noe som bidrar til utseendet til et intervertebralt brokk i lumbalen. Barnet føler seg klemt og kan noen ganger ikke utføre enkle bevegelser. Patologier i ryggraden kan være medfødt, eller oppstå etter en skade.

Med osteokondrose, intervertebral brokk- et av de hyppige og ubehagelige symptomene hos barn. Det er en mulighet for å utvikle et smerte radikulært syndrom, der parese oppstår, noen ganger lammelse av bena, følsomheten og funksjonen til bekkenorganene forverres, perineum blir nummen.

Hver femte pasient med lumbal skiveprolaps legger seg på operasjonsbordet. Indikasjoner for kirurgi: ukontrollert smertesyndrom, progressivt nevrologisk underskudd, affisert cauda equina-syndrom. Deretter må du behandles under tilsyn av leger i 2-12 uker (avhengig av forsømmelse av sykdommen og hvordan pasienten gjennomgikk operasjonen).

Hvis helseproblemer dukker opp, begynner alle organer å jobbe hardt for å gjenopprette sin tidligere tilstand og gjenoppretting. For en person med diskusprolaps er det nok å ikke bryte sengeleie og ikke være nervøs i 9-13 uker for at alt skal gro av seg selv.

For tiden blir det mer og mer populært behandlingsmetode som trekkraft i ryggraden. Det er spesielt effektivt i det akutte stadiet. Med trekkraft er trykket mellom ryggvirvlene ustabilt, noe som gjør det mulig å gjenopprette den forskjøvede skiven.

Terapeutisk gymnastikk brukes oftest både til behandling og forebygging av intervertebral brokk. Trening forbedrer muskelfunksjonen og immunforsvaret. Du må gjøre det hele tiden, men for at barnet ikke skal føle smerte, gjøres alt enkelt. På det akutte stadiet anbefales ikke fysisk aktivitet, bare i restitusjonsperioden.

Nedenfor vil vi utdype årsakene til dette intervertebral brokk hos et barn Hva er den mest effektive behandlingen for sykdommen? Du vil lære hva en lumbal skiveprolaps er hos barn og ungdom og om det er mulig å klare seg uten ryggmargsoperasjon ved kun å observere forholdsregler i hverdagen og gjøre styrkende øvelser.

Neste artikkel.

Spinal brokk er en av de farligste medfødte tilstandene som finnes hos nyfødte. Det begynner å manifestere seg på grunn av et brudd på utviklingen av fosteret. Omtrent på samme stadium oppdages denne patologien.

Etiologi og mekanismer for utvikling av patologi

Spinal brokk er oftest funnet hos nyfødte, så vel som under fosterutvikling. I følge ICD fikk denne sykdommen koden Q05.

Denne typen patologi er preget av ikke-lukking av nevralrøret og ufullstendig dannelse av ryggmargen. Som et resultat, i det berørte området er det en splittelse av ryggraden, det vil si at buene ikke lukker tett.

Resultatet av denne tilstanden er fremspringet av ryggmargen utover med dannelsen av en hernial sac. Patologi av denne typen forekommer i 1-2 tilfeller av tusen fødsler. Sykdommen kalles Spina Bifida. I dette tilfellet, avhengig av variasjonen, vil alvorlighetsgraden av sykdommen variere fra sak til sak.

Grunnene

Hvis vi snakker om årsakene til utviklingen, har legene ennå ikke kommet til enighet. De mest sannsynlige faktorene som påvirker utviklingen av fosteret:

• Infeksjoner som moren led under svangerskapet;
• genetisk predisposisjon;
• Morens ungdomstid;
• Underernæring, mangel på vitaminer og mineraler (folsyre er spesielt viktig);
• Medisinforbruk, ;
• Eksponering for kjemikalier under graviditet.

Lukkingen av røret anses som normalt ved ca. 7-8 ukers svangerskap. og det er på dette tidspunktet de ovennevnte faktorene har størst innvirkning på fosteret.

Årsaker til utvikling av spinal brokk

Typer

Hvis vi snakker om typer, skiller skjulte og herniale former seg ut. skjult regnes som den enkleste i sammenheng med symptomatologi. Men hernial kan på sin side komplisere livet til en nyfødt betydelig opp til fullstendig funksjonshemming.

Skjult

Skjult refererer ikke til fremspringet av ryggmargen utenfor ryggmargen, men snarere tilstedeværelsen av et gap i ryggraden.

Ifølge symptomene viser det seg lettest, selv om det også krever behandling.

hernial

Herniated Spina Bifida kan være av flere typer avhengig av vevet som er berørt.

Med denne typen patologi dannes en hernial sac, som stikker utover ryggraden. hvis vi snakker om alvorlighetsgraden av forløpet av denne typen sykdom, vil det variere i hvert enkelt tilfelle.

Følgende typer patologi skilles ut i henhold til graden av manifestasjon og alvorlighetsgraden av kurset:

• Latent splitting er den mildeste formen av sykdommen. Det skaper bare et gap.
• Meningocele er mer symptomatisk enn den forrige typen, siden det i dette tilfellet allerede dannes en hernial sac. Men i denne tilstanden blir ikke ryggmargen og nerverøttene forskjøvet, men hjernehinnene påvirkes. Symptomer fra nervesystemet er vanligvis ikke til stede, og utad er denne tilstanden manifestert av en tuberkel i det berørte området.
• Myelomeningocele er en ganske alvorlig form der ryggmargen buler utover med de omkringliggende membranene. Nerverøttene er delvis inkludert i hernial-fremspringet. Resultatet er en uregelmessig form på medulla og en buet form på ryggmargen. Oftest manifestert av motoriske forstyrrelser.
• Myelocystocele er en ganske alvorlig type sykdom der strukturene i ryggmargen er forstyrret. Det manifesterer seg som et brudd på funksjonaliteten til indre organer. Samtidig akkumuleres hjernevæske i det berørte området.
• Den mest alvorlige formen er Rachischisis. Denne typen er uhelbredelig. Membranene i ryggmargen, mykt vev og ryggvirvlene er fullstendig påvirket. I dette tilfellet er hjernen på overflaten og forblir ubeskyttet. Denne tilstanden ender i 100% av tilfellene i det nyfødte barnets død.

Avhengig av typen patologi, selv under graviditet, utarbeider leger behandlingstaktikker som begynner enten under svangerskapet eller umiddelbart etter fødselen.

Varianter av ryggmargsbrokk

Symptomer

Symptomer vil avhenge av graden av skade på strukturene i ryggmargen. Den latente formen er ofte asymptomatisk. Men andre varianter kan dukke opp:

• fremspring i det berørte området;
• Hyperpigmentering, overdreven hårvekst i brokkområdet;
• Mangel på følsomhet i områder som er under fremspringet;
• eller ;
• Delvis tømming av blæren eller;
• (hjerneødem).

Sistnevnte regnes selvfølgelig som den farligste manifestasjonen som kan påvirke helsen og livet til et barn i fremtiden. Derfor, uten feil, utfører leger en diagnose, som inkluderer en blodprøve for alfaprotein (også kalt kimprotein).

En blodprøve for alfaprotein utføres rundt 15-20. svangerskapsuke. prenatal og fostervannsprøve er også obligatorisk. Sistnevnte er en punktering av fosterblæren. Det gjøres bare hvis det er mistanke om en slik uregelmessig utvikling.

Behandlingsmetoder

Problemet er at patologi behandles mest effektivt selv under intrauterin utvikling.

Men i Russland er det bare noen få kirurger som kan utføre slike operasjoner, og ingen kan gå god for konsekvensene av et slikt inngrep.

Den mest effektive terapien og kirurgien utføres i utlandet.

Konservativ

Hvis vi snakker om konservative behandlingsmetoder, anses de å være effektive bare hvis en operasjon ble utført for å eliminere ryggmargsbrokk. Det vil si at det snarere er et ekstra mål på påvirkning, som er rettet mot å forbedre livskvaliteten, forhindre ytterligere deformasjon av skjelettet og opprettholde mobilitet. Vanligvis brukt:

• Iført og;
• og gymnastikk;
• Forebygging av liggesår;

Medikamentell behandling antas bare hvis det er passende symptomer, for eksempel intensive. Ellers anses det som ubrukelig. Det er også viktig at en tilstrekkelig mengde nødvendige stoffer, elementer, vitaminer kommer inn i pasientens kropp.

Kirurgi

Kirurgisk behandling er vanligvis obligatorisk, spesielt i nærvær av et hernialt fremspring. Med den latente formen kan leger fortsatt bestemme om denne typen terapi er nødvendig.

Hvis det er brokk, planlegges behandling før babyen er født. Av kirurgisk inngrep kan utføres:

• Perinatal kirurgi, hvor den anatomiske defekten elimineres mens fosteret er i livmoren, utføres ved 20-25 uker av svangerskapet;
• Etter fødsel utføres en operasjon av samme type på ca 3 dager;
• I nærvær av hydrocephalus utføres shunting for å eliminere opphopning av væske;
• Eliminering av ortopediske anomalier - ledddysplasi, bendeformiteter og så videre.

Det er viktig å forstå at slike typer intervensjon ikke garanterer eliminering av forstyrrelser i nervesystemet, og derfor kan ulike dysfunksjoner i de indre organene forbli, som bør behandles separat. Kirurgisk inngrep kan bare forhindre videre utvikling av patologi og livstruende tilstander. Ved en perinatal operasjon anbefaler legene å planlegge videre keisersnitt, ellers øker risikoen for ryggmargsskade mange ganger.

Viktig! I følge statistikk er det perinatal intervensjon som er det beste valget, siden det ikke gir et stort antall bivirkninger, og etter fødselen lever de aller fleste barn et normalt liv.

Hva er farlig medfødt ryggmargsbrokk

Medfødt ryggmargsbrokk har sine komplikasjoner. Som nevnt tidligere, med utviklingen av Rachischisis, oppstår alltid et dødelig utfall. I andre tilfeller kan følgende konsekvenser observeres:

• Hel eller delvis lammelse;
• Hydrocephalus med påfølgende svekkelse av fysisk og mental utvikling;
• Krenkelse av nervesystemet;
• Brudd på arbeidet til indre organer;
• Asymmetri eller feil posisjon av bena fra et anatomisk synspunkt.

Noen tilstander kan påvirke livet til et barn betydelig og før eller siden føre til uførhet og død.

Prognose

Det antas at det er urealistisk å fullstendig kurere et barn fra en slik sykdom. Men den skjulte formen egner seg lettest til korrigering. I andre tilfeller vil mye avhenge av kirurgens erfaring.

I alle fall sier leger at lindring av tilstanden, opprettelsen av fullverdige forhold for livet ved hjelp av kirurgi er mulig i 100% av tilfellene. Videre, allerede under konservativ terapi, er det mulig å korrigere ODA for å minimere manifestasjonene av sykdommen hos voksne.

Om metodene for behandling av ryggmargsbrokk i videoen vår:

10. Misdannelser i sentralnervesystemet. Spinal brokk hos barn. Klassifisering. Klinikk. Diagnostikk. Komplikasjoner. Medisinsk og kirurgisk taktikk.

ryggmargsbrokk

Spinal brokk er en alvorlig misdannelse karakterisert ved medfødt ikke-lukking av den bakre veggen av ryggmargen med samtidig hernial fremspring av dura mater, dekket med hud og inneholder cerebrospinalvæske eller ryggmargen og/eller dens røtter. Komplekset av anatomiske og funksjonelle lidelser som oppstår med en spinal brokk er betinget forent av begrepet "myelodysplasi".

Myelodysplasi er et samlebegrep som forener en stor gruppe ryggmargsmisdannelser med typisk lokalisering (kaudal regresjonssyndrom) og et bredt spekter av manifestasjoner, fra rachischisis til skjulte, rene vevsforandringer. Myelodysplasi er delt inn i to former: organ (ryggmargsbrokk) og vev (beinmarkører av sistnevnte inkluderer ikke-fusjon av vertebrale buer, agenesis av korsbenet og halebenet, diastematomyelia, etc.). Indirekte tegn på vevsformen av myelodysplasi: områder med hudpigmentering eller depigmentering i lumbosacral regionen, foci av intens hårvekst, dermal sinus i den øvre delen av interglutealfolden.

Fødselsfrekvensen for barn med ryggmargsbrokk er 1 tilfelle per 1000-3000 nyfødte. Misdannelse på nivået av cervikal ryggraden er funnet i 3,2% av tilfellene, thorax - i 18%, lumbosacral - i 56%. Omtrent 40 % er radikulær form ( meningoradiculocele ).

Ganske ofte er denne patologien kombinert med andre medfødte anomalier: hydrocephalus, diastematomyelia, Arnold-Kiyari og Klippel-Feil syndromer, kraniostenose, leppespalte, kardiopati, misdannelser i nedre urinveier, anus atresi.

Med medfødte misdannelser av den lumbosakrale ryggraden (ryggmargsbrokk, agenesis av korsbenet og halebenet, ulike typer dysplasi av lumbosakral artikulasjon, diastematomyelia, etc.) mot bakgrunnen av forskjellige nevrologiske manifestasjoner (urin- og fekal inkontinens, redusert tone i bekkenet gulvmuskler, nedre slappe lammelser og pareser, trofiske sår i perineum og underekstremiteter) møter ofte varianter av regional vevsdysmorfisme i form av hemangiom, lipom, lipofibromer og lymfangiom ("spinal dysraphism syndrome").

I hjertet av forekomsten av en ryggmargsbrokk er en misdannelse av ryggmargen, som vises som et resultat av en forsinkelse i legging og lukking av medullærplaten inn i hjernerøret. Prosessen med utvikling og lukking av vertebralbuene blir forstyrret, som normalt, sammen med bløtvevet dannet fra ektodermen og hjernemembranene som stammer fra mesodermen, lukker ryggmargskanalen. Som et resultat av tilstedeværelsen av en beindefekt i den bakre veggen av ryggmargskanalen, under påvirkning av økt CSF-trykk i subaraknoidalrommet, stikker ryggmargen med røtter og membraner ut og danner en volumetrisk formasjon, delvis eller fullstendig dekket med hud.

Etiologien til denne misdannelsen er ikke godt forstått. Et stort antall fysiske, kjemiske og biologiske faktorer, som virker på fosterkroppen under dannelsen av ryggraden, kan forårsake denne medfødte misdannelsen. Varianter av kaudal dysembryogenese er vist i fig. 3-19.

Klassifisering

Avhengig av graden av underutvikling og deltakelsen av individuelle elementer i ryggmargen og ryggraden i den patologiske prosessen, skilles flere anatomiske former ut (fig. 3-20).

meningocele

Med denne formen for defekt oppdages ikke-fusjon av vertebralbuene. Bare membranene i ryggmargen stikker ut gjennom defekten. Innholdet i hernial sac er cerebrospinalvæske uten elementer av nervevev. Ryggmargen er vanligvis ikke endret og er lokalisert

Ikke sant. I nevrologisk status er ulike varianter av dysfunksjon av bekkenorganene mulige, fenomener i distale th paraparese, paretiske deformiteter i føttene.

Meningoradiculocele

Sammensetningen av brokk inkluderer røttene til ryggmargen, hvorav noen er smeltet sammen med den indre veggen av brokkposen. Med denne formen for misdannelse observeres ofte ytterligere intramedullære formasjoner i form av lipomer (lipomeningocele), medfødte arachnoidcyster, etc. Ryggmargen har den vanlige anatomiske plasseringen. Alvorlighetsgraden av nevrologiske symptomer avhenger av nivået av lesjonen. Jo høyere lokalisering av ryggmargsdefekten er, desto mer uttalt er de nevrologiske "nedfallet" fra bekkenorganene og nedre ekstremiteter.

meningomyelocele

Med denne formen, i tillegg til membranene og røttene til ryggmargen, er ryggmargen direkte involvert i hernialinnholdet. Vanligvis passerer ryggmargen, som forlater ryggmargskanalen, inn i hernial-sekken og ender i midten i form av en spireplate som ikke er lukket i et rør. Den grå og hvite substansen i denne delen av ryggmargen dannes feil. Med denne formen for misdannelse er nevrologiske defekter betydelig uttalt: hos barn oppdages vanligvis total urin- og fekal inkontinens, slapp eller spastisk paraparese og paretisk deformitet av underekstremitetene.

Myelocystocele

Myelocystocele er den mest alvorlige formen for brokk. Med det lider ryggmargen spesielt sterkt, og stikker ut sammen med membranene gjennom en defekt i ryggraden. Den fortynnede ryggmargen strekkes av cerebrospinalvæsken som samler seg i den voldsomt forstørrede sentralkanalen, ofte er hjernen ved siden av den indre veggen av hernial-sekken eller smeltet sammen med den. Denne formen er preget av gule nevrologiske lidelser med nedsatt funksjon bekken ut organer og pareser i underekstremitetene. Myelocystocele mo kan lokaliseres i cervical, thorax og thoracolumbar avdelinger

ryggrad. Det mest alvorlige og irreversible nevrologiske tapet er registrert i denne formen for misdannelse.

Rakhishizis

Med denne patologien er det en fullstendig splittelse av bløtvevet, ryggraden, membranene og ryggmargen. Ryggmargen, ikke lukket i et rør, ligger i form av en fløyelsaktig masse av rød farge, består av utvidede kar og elementer av hjernevev. Posterior rachischisis er ofte kombinert med fremre (når ikke bare buene, men også ryggvirvellegemene er delt) og alvorlige deformiteter i hjernen og andre organer. Oftest er rachischisis funnet i lumbalområdet. Barn med denne formen for misdannelse er ikke levedyktige.

Spina bifida occulta

Spina bifida occulta - skjult defekt av vertebrale buer, når det ikke er noen hernial fremspring. Den vanligste lokaliseringen av denne formen er sakral og korsrygg. På nivået av ikke-fusjon av vertebralbuene kan forskjellige patologiske formasjoner observeres i form av tette fibrøse ledninger, brusk- og fettvev, lipomer, fibromer, etc. Røntgenstråler avslører ikke-fusjon av buene, og noen ganger ryggvirvellegemene. Spina bifida komplisert av en svulst (f.eks. lipom, fibroma) er kjent som spina bifida komplicata . Lipomatøst vev er lokalisert under huden, fyller defekten i vertebralbuene og kan ikke bare vokse sammen med membranene i ryggmargen, men også trenge inn i subaraknoidalrommet, hvor det ofte vokser intimt med røttene og ryggmargen som ligger under. det vanlige nivået (intraradikulær vekst).

Diastematomyelia

Diastematomyelia er en anomali i ryggraden, preget av tilstedeværelsen av en benspyd (hos noen pasienter, inversjon av ryggradsprosessen), som komprimerer og deler ryggmargen i to halvdeler. Vanligvis har anomalien mange ekstra dysrafiske tegn i form av hudhyperpigmentering og hypertrikose over det berørte området, en kort terminal filament, skoliose, etc.

Langs ryggradens midtlinje, vanligvis i korsryggenavdeling, bestemme svulsten (størrelsene varierer), ofte dekket med tynn i midten og arr-endret hud. Med en kraftig tynning

hudsvulst gjennomskinnelig. Ved basen er det en studie

avrenning av overdreven behåring eller vaskulær flekk. på basen

svulster palperer ikke-forente vertebrale buer (fig. 3-21).

Forstyrrelser av følsomhet ved medfødte misdannelser i ryggraden

av hjernen består av segmental, ledende og rot

ut brudd. De kan manifesteres av anestesi, hypestesi, sjeldnere - hyperestesi. Det er følgende nevrologiske alternativer -

cal prolaps: anestesi av perineum og nedre ekstremiteter, fravær av bulbocavernosus, anal, akilles, kne, plantar og cremaster reflekser, noe som indikerer en kombinert fremre og bakre horn type lesjon, samt prevalensen av myelodysplastisk prosess. Alvorlige trofiske lidelser i form av trofiske sår i perineum og lavere

ekstremiteter forekommer hos en tredjedel av pasientene.

Karakteristisk er etterslepet i utviklingen av en av underekstremitetene (eller begge), som kommer til uttrykk i dens forkortning, en reduksjon i størrelsen på foten, muskelatrofi, overdreven svette eller tørr hud, cyanose, blekhet, endringer i hudtemperatur. Dessuten, med bilateral patologi, uttrykkes disse symptomene annerledes på høyre og venstre side.

Bekkenlidelser føyer seg til de allerede eksisterende nevrologiske motoriske og sensoriske lidelsene. Det bør imidlertid tas i betraktning at dysfunksjon av bekkenorganene (kronisk obstipasjon eller svakhet i rektallukkeapparatet med fekal inkontinens, total urininkontinens, manglende vannlatingstrang) kan oppstå lenge før utvikling av alvorlige nevrologiske symptomer.

Hydrocephalus forekommer hos 30 % av pasientene med ryggmargsbrokk. Rettidig nevrosonografi av hjernen gjør det mulig å tydelig verifisere diagnosen og, i nærvær av økende intrakraniell hypertensjon, utføre ventrikulo-peritoneal shunting av hjerneventriklene og dermed stoppe veksten av hydrocephalic-hypertensivt syndrom (fig. 3-22). .

Urininkontinens er det ledende symptomet i klinikken for myelodysplasi, som forekommer i 90% av tilfellene. Manifestasjonene av dette symptomet er varierte og forekommer i form av pollakiuri (med en frekvens av vannlating opptil 40-60 ganger om dagen), imperativ urininkontinens (trangen til å urinere er vanligvis fraværende eller manifesterer seg i form av smerte tilsvarende), enurese.

Den nevrogene blæren ved myelodysplasi har sine egne egenskaper. De er forbundet med minst to forhold. Den første er lokaliseringen av defekten og dens forhold til det komplekse systemet med innervering av blæren. Underutvikling av ryggmargen på nivået av Lj-S 3-segmenter, hvor sentrene for vannlating overveiende er lokalisert, bestemmer mulige varianter av cystiske dysfunksjoner. For det andre er et barn født med nedsatt innervasjon av blæren, så det naturlige stadiet av dannelsen av en refleks for å urinere faller ut.

Blæremotoriske dysfunksjoner forverres av sekundære progressive forstyrrelser i detrusor-blodtilførselen, vnutripu- cystisk hypertensjon og kronisk betennelse. Tiløyeblikk anker pasienten til legen i urinsystemet er noen ganger skapt ekstremt ugunstig ny situasjon, manifestert av total leukocyturi, bakteriuri, bo lyami i underlivet, rus, urininkontinens m.m. Angående ikke- det er nødvendig å bruke et stort og mangfoldig kompleks av kliniske, radiologiske, urodynamiske og elektrofysiologiske forskningsmetoder.

Et alvorlig problem ved behandling av pasienter med myelodysplasi er en uhemmet (utilpasset, ustabil) blære, en form for dysregulering av vannlatingshandlingen som er karakteristisk for denne sykdommen. Blæren bør kalles ustabil hvis mellom to vannlatingshandlinger, dvs. i akkumuleringsfasen forårsaker detrusoren en økning i intravesikalt trykk når den utsettes for stimuli. Ifølge et synspunkt er det sakrale parasympatiske senteret av blæren i en hyperaktiv tilstand og mottar hemmende påvirkninger fra de overliggende delene av ryggmargen. Med en forsinkelse i utviklingen av de supraspinale sentrene eller misdannelser av spinallederne, forårsaker den hyperaktive tilstanden til spinalsenteret kaotiske uhemmede sammentrekninger av detrusor under fyllingsfasen, dvs. fører til utvikling av en uhemmet blære.

Uhemmet aktivitet av blæren og forstyrrelser i urodynamikk av typen intermitterende hypertensjon skyldes en skarp eksitasjon av alle elementer i den efferente koblingen til det parasympatiske nervesystemet, inkludert sakralsenteret, bekkennerver, M-cholinerge reseptorer, som er bekreftet ved effektiviteten av blokaden eller skjæringspunktet mellom sakrale røtter (risidiotomi). Riktig tolkning av dette faktum er av stor betydning for valget av en adekvat taktikk for kirurgisk behandling.

Etterslepet i utviklingen av supraspinale sentre i nærvær av medfødt patologi i de kaudale delene av ryggmargen fører til mangel på underordning av den eksterne urethrale sphincteren til viljekontroll. Normalt er refleksrelaksasjon av detrusor ledsaget av reflekspasmer i sphincter, og med detrusor-sfincter dyssynergi, er ufrivillig sammentrekning av detrusor ledsaget av sammentrekning av sphincter. Slik urethral obstruksjon forårsaker en akutt økning i intravesikalt trykk, som overstiger tømmetrykket. Klinisk manifesteres denne tilstanden av pollakiuri, imperative trang (med bevaring av refleksbuen), urininkontinens, ikke-lokalisert smerte, etc. En røntgenundersøkelse av slike pasienter avslører ofte vesikoureterale reflukser, opp til megaureter.

Fekal inkontinens er et av de viktigste kliniske tegnene på myelodysplasi; det er observert hos 70% av pasientene. Ekte fekal inkontinens hos slike barn forekommer praktisk talt ikke på grunn av fenomenene med kronisk koprostase, og inkontinens er i form av konstant avføringssmøring.

Uttalte denerveringsforandringer i underekstremitetene i form av slapp paraparese, paretisk klumpfot er notert hos 60 % av pasientene. Dessuten kan graden og prevalensen av pareser variere; det uttrykkes jo mindre, jo mer kaudalt er defekten i spinalkanalen lokalisert.

I alvorlige tilfeller er spinal brokk ledsaget av lavere paraparese og dysfunksjon av bekkenorganene. Barnet er konstant vått, da avføring og urin utskilles kontinuerlig.

men forårsaker maserasjon av huden. Tonen til den eksterne analsfinkteren er fraværende, anus gaper ofte. Underekstremitetene er bøyd i hofteleddene og plassert i rett vinkel på kroppen. Alle disse symptomene indikerer dype forstyrrelser av innervasjon og alvorlig underutvikling av ryggmargen.

Diagnostikk

De siste årene har intrauterin prenatal diagnose ved hjelp av ultralyd blitt utbredt. Når det oppdages alvorlige former for ryggmargsbrokk, samt andre alvorlige misdannelser i hodeskallen, ryggraden, hjernen og ryggmargen, er svangerskapsavbrudd indisert.

Alle varianter av ryggmargsbrokk kan kombineres med misdannelser i hjernen eller ryggmargen på et annet nivå, så slike pasienter bør utføre røntgenbilder av hele ryggraden. Sammen med dette bør ultralyd, CT og MR utføres for å oppdage diastematomyelia, syringomyelia, volumetriske formasjoner som lipomer, fibromer, teratomer, cerebrospinalvæskecyster, tilstedeværelsen av en dermal sinus, som i prinsippet endrer behandlingstaktikken (fig. 3-23, 3-24, 3-25 og 3-26).

Differensialdiagnose utføres hovedsakelig med teratomer i sacrococcygeal-regionen, som er preget av en lobulær struktur, tilstedeværelsen av tette inneslutninger og en asymmetrisk plassering av svulsten. En røntgenundersøkelse hjelper til med å stille riktig diagnose, som avslører ikke-fusjon av vertebrale buer i ryggmargsbrokk.

Behandling

Den eneste riktige og radikale metoden for terapi er kirurgisk behandling. Det er indisert umiddelbart etter diagnose. Med små brokk med god hud, hvis det ikke er dysfunksjoner i bekkenorganene og nedre ekstremiteter, bør beslutningen om operasjonen nærmer seg veldig nøye, siden som et resultat av traumatisering av elementene i ryggmargen er intimt loddet til hernial-sekken. , nevrologiske lidelser av iatrogen natur kan utvikle seg etter operasjonen.

ryggrad

essensoperasjonen er å fjerne hernialpose og plas tic-defekt av vertebralbuene. Under nyfødtperioden er indikasjonene for kirurgisk inngrep for meningoradiculoiele ruptur av brokkmembranene og muligheten for infeksjon med utvikling av meningitt. Hvis det ikke er en slik umiddelbar trussel, bør kirurgisk behandling utsettes til et senere tidspunkt (1-1,5 år) og bør utføres på et spesialisert sykehus ved bruk av presisjonsmikrokirurgiske teknikker. Dersom barnet ble operert i tidlig alder og det har vedvarende nevrologiske lidelser som er motstandsdyktige mot pågående konservativ behandling, er det nødvendig med en grundig omfattende undersøkelse for å løse spørsmålet om en eventuell rekonstruksjon av ledningsapparatet i ryggmargen.

Studien av resultatene av kirurgisk behandling av anomalier i ryggmargen indikerer at gjenopprettingen av dens midlertidig tapte funksjoner skjer hos noen pasienter etter eliminering av ryggmargskompresjon, dvs. etter eliminering av eksponering for slike konstante irritanter som benosteofytter, arachnoidadhesjoner og cyster, epidurale arr, lipomer, lipofibromer, etc. Basert på dette, kompresjon av ryggmargen (dvs. tilstedeværelsen av et fokus på patologisk irritativ impulser), en rekke syk med medfødte anomalier i ryggraden og ryggmargen, er det nødvendig å eliminere det kirurgisk. Riktigheten av denne grunnleggende posisjonen bekreftes av de umiddelbare og langsiktige resultatene av kirurgisk behandling.

Grunnlaget for kirurgisk behandling av meningoradiculoiele ( eller konsekvensene av en tidligere fjerning av et brokk) og andre godartede sykdommer i kaudal ryggraden og ryggmargen er følgende prinsipper.

Eliminering av fokus for efferente patologiske impulser.

Restaurering av de anatomiske og topografiske forholdene mellom elementene i cauda equina og et forsøk på å reinnervere de underliggende segmentene.

Forbedring av hemodynamikk i det berørte området og gjenoppretting av normal CSF-strøm.

En lignende effekt kan oppnås ved mikrokirurgisk radikulolyse med presisjonseksisjon av alle cicatricial adhesjoner, cerebrospinalvæskecyster og andre patologiske intraradikulære formasjoner.

Kompleksiteten til kirurgisk taktikk ligger i det faktum at med eliminering av spinal brokk, slutter ikke kirurgisk behandling hos de fleste barn. Bare en kompleks flertrinnsbehandling med involvering av spesialister med forskjellige profiler gir ønsket effekt: en urolog (behandling av kombinerte anomalier i urinsystemet og dysfunksjoner i blæren), en nevrokirurg og en mikrokirurg (med utviklende hydrocephalus og for reinnervasjon av bekkenorganene), en ortoped (for å gjenopprette den støttende funksjonen til lemmene) .

Når man bestemmer rekkevidden av terapeutiske tiltak, må man ta i betraktning bokstavelig talt alle koblingene til homeostasen til kroppen til et barn som lider av myelodysplasi, fordi bare en slik tilnærming kan gi et visst nivå av klinisk effekt og sosial tilpasning av barnet .

11. Nekrotiserende enterokolitt hos nyfødte. Etiologi. Klassifisering. Kliniske manifestasjoner og diagnose av perforering av mage-tarmkanalen. Å gi akutt kirurgisk behandling (laparocentese, laparotomi). Komplikasjoner. postoperativ behandling.

Definisjon. Ulcerøs nekrotisk enterokolitt (YANEC) intrauterin forlenget patologisk tilstand i tarmen forårsaket av hypoksisk-iskemisk skade, vedvarer i postnatal perioden med utvikling av en lokal iskemisk reperfusjonsprosess, nekrose og med dannelse av sår.

• Scene		Symptomer		Gastrointestinale symptomer		Røntgen logisk tegn		Behandling
  IA - mistenkt YANEC		Endringer i kroppstemperatur, apné, bradykardi, sløvhet		Forsinket magetømming, mild oppblåsthet, oppkast		Normal eller moderat parese		Opphør av enteral ernæring, antibiotika 3 dager
  IB - mistenkt YANEK				Knallrødt blod fra endetarmen
  IA-sett- { lenny I YaNEK, enkel form				Det samme + mangel på tarmperistaltikk, +/ _ smerter ved palpasjon av magen		Utvidelse av tarmslynger, pareser i mage-tarmkanalen, intestinal pneumatose		Avslutning av enteral ernæring, antibiotika 7-10 dager, hvis prøvene er normale 24-48 timer
  IIB - etablert av YaNEK, moderat form		Det samme + metabolsk acidose, trombocytopeni		Det samme + mangel på tarmperistaltikk, sterke smerter ved palpasjon, tegn på flegmon i fremre bukvegg		Det samme + gass i portvenen +/- ascites		Avslutning av enteral ernæring, antibiotika i 14 dager, NaHCO, med acidose
  IIIA - tung YNEK, uten perforering		Det samme + arteriell hypotensjon, bradykardi, alvorlig apné, respiratorisk og metabolsk acidose, disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom, nøytropi		Det samme + bukhinnebetennelse, sterke smerter og spenninger i fremre bukvegg		Det samme + uttalt ascites		Opphør av enteral ernæring, antibiotika i 14 dager, NaHC0 3 med acidose + 200 ml/kg per dag væsker, inotrope midler, ventilasjonsterapi, paracentese
  III i -	Samme som		Samme som IIIA		Samme som		ditto + ope
  tung					IIIB + pneumatisk		walkie-talkie
  YANEK, med					moperitoneum
  perforering
  ki
  shechnik

• Epidemiologi. Hyppigheten av nekrotiserende ulcerøs enterokolitt er 4-28 % av alle nyfødte innlagt på intensivavdelinger. I USA (USA) blir ca 4 millioner barn fra 1200 til 9600 nyfødte født hvert år med ulcerøs nekrotiserende enterokolitt. Den laveste prevalensen av NEC er i Japan og de skandinaviske landene, hvor den er 10-20 ganger lavere enn i USA.

  Risikofaktorer YANEC.

Fødselsrisikofaktorer:

kronisk føtoplacental insuffisiens;

kronisk intrauterin føtal hypoksi;

intrauterin vekstretardasjon.

Postnatale risikofaktorer:

kroppsvekt ved fødsel under 1500 g;

svangerskapsalder under 32 uker;

enteral fôring med melkeblandinger;

behovet for kunstig ventilasjon av lungene;

respiratorisk distress syndrom.

Sannsynligheten for risiko for å utvikle en sykdom i samspillet mellom faktorer som kronisk intrauterin hypoksi, svangerskapsalder mindre enn 32 uker og enteral fôring med melkeblandinger er 12,3 ganger høyere enn hos nyfødte som ikke ble eksponert for disse risikofaktorene.

Patogenese.

Føtoplacental insuffisiens og kronisk føtal hypoksi er ledsaget av en økning i vaskulær motstand av blodstrømmen i uteroplacentale og føtal-placentale sirkulasjonssystemer, noe som indikerer

om vasokonstriksjon og redusert blodtilførsel til visceral

organer, inkludert tarmene. Kombinasjonen av langvarig intrauterin føtal hypoksi og redusert tarm

blodstrømmen forårsaker hypoksisk-iskemisk skade på tarmen allerede før fødselen. Denne omstendigheten kan forårsake morfofunksjonell umodenhet i tarmen etter fødselen.

Enteral formelmating fører til faseendringer i hemodynamikken til ileum: vaso-

innsnevring de første 20 minuttene og vasodilatasjon etter 30 minutter

spiser knapt. Vasokonstriksjon etterfulgt av vasodilatasjon

i ileum, lik patofysiologisk mekano-

nisms av ikke-okklusive iskemiske og reperfusjonseffekter

skade i tarmene med frigjøring av frie radikaler

oksygen, pro-inflammatoriske cytokiner, med en betydelig økning

forstyrrelse av NO-produksjonen, som spiller en viktig rolle i det fysiologiske

gie tarmer. Skade på tarmslimhinnen i

iskemiske og reperfusjonstilstander skyldes også dannelsen av eikosanoider, nøytrofiler, en økning i nivået av plasma og intestinale blodplateaktiverende faktorer som kan øke permeabiliteten til tarmslimhinnen. Endringen i permeabiliteten til tarmslimhinnen i kombinasjon med dens hypoperfusjon letter bakteriell translokasjon, interaksjonen av mikroorganismer med slimhinneepitelet, noe som fører til lokal betennelse med frigjøring av pro-inflammatoriske mediatorer.

Kombinasjonen av prenatale og postnatale forstyrrelser i tarmsirkulasjonen, deres interaksjon med de metabolske behovene til enteral fôring, evnen til å forårsake iskemiske og reperfusjonsskader av ileum har en patologisk effekt på oksygenering av vev og, i kombinasjon med den morfofunksjonelle umodenhet av ileum. tarm, føre til forekomsten YANEK(tab. 21.1).

YaNEK-klassifisering (Walsh M. C. et.al.. 1986)

Trinn I inkluderer nyfødte med mistanke om sykdom. Disse barna har milde systemiske og gastrointestinale lidelser. Røntgenundersøkelse avdekker moderat utvidelse av tarmslynger, men de fleste pasienter har normale røntgenfunn. Underernæring, spisevegring, spesielt hos nyfødte med lav kroppsvekt, er notert.

I trinn II Diagnosen JNEC bekreftes av tilstedeværelsen av intestinal pneumatose ved røntgenundersøkelse av magen. Moderat smerte ved palpasjon av fremre bukvegg i stadium IIA blir mer uttalt i stadium I B. Barnas tilstand forverres, tegn på metabolsk acidose vises, og trombocytopeni i laboratorieblodprøver. Utseendet til ødem i den fremre bukveggen, styrking av det subkutane venøse nettverket i navleregionen og langs navlevenen indikerer utvikling av peritonitt.

Mer alvorlig eller progressiv sykdom er klassifisert som trinn III, som er preget av klinisk ustabilitet med progressiv forverring av funksjonen til vitale organer, respirasjonssvikt, disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) og sjokk. I stadium IIIA er tarmen intakt, mens i stadium IIIB observeres tarmperforasjon.

Diagnostikk. Røntgenundersøkelse er en integrert del av en omfattende undersøkelse av en nyfødt med NEC.

Utvidelse av tarmen og ødem i veggen manifesterer seg som flere gassfylte overstrakte tarmslynger med væskenivåer.

Intestinal pneumatose er definert som en patologisk prosess preget av hevelse av tarmveggen på grunn av dannelsen av gassbobler i den.

Tilstedeværelsen av gass i portalvenen - akkumulering av gass i retning av portalvenen i form av lineære formasjoner, som sprer seg fra tarmen gjennom mesenteriske vener.

Pneumoperitoneum - fri gass i bukhulen indikerer tarmperforering.

Faste og utvidede tarmslynger i hvilken som helst del av bukhulen på en serie røntgenbilder i 24-36 timer er et tegn på utvikling av tarmnekrose.

Behandling.

Konservativ behandling. Hvis det er mistanke om NEC eller i de innledende stadiene av manifestasjonen, kan behandlingsregimet presenteres i følgende form:

kansellering av enteral fôring;

dekompresjon av mage-tarmkanalen;

Infusjonsterapi og parenteral ernæring;

Rasjonell antibiotikabehandling;

selektiv dekontaminering av tarmen;

Immunstimulerende terapi;

desensibiliserende terapi.

Kirurgi. Indikasjoner for operasjon:

klinisk forverring av barnets tilstand bestemmer -

med ustabilitet av vitale funksjoner og kanskje ca

være systemisk arteriell hypotensjon, oliguri. sløvhet og adynami, pustestans, vokser metabolsk acidose. Tilgjengelighet av oppført symptomer, til tross for intensiv terapi, er en indikasjon for hee kirurgisk behandling;

hyperemi og ødem fremre bukvegg, sterk stadig smerter ved palpasjon av magen er tegn peritonitt og en absolutt indikasjon for kirurgisk behandling;

pneumoperitoneum- klassisk kriterium, bestemmende indikasjoner for laparotomi eller laparocentese;

radiologisk tegn på tilstedeværelsen av gass i portalvenesystemet har en høy spesifisitet og prediktiv verdi av et positivt resultat for intestinal nekrose;

redusert gassfylling i tarmen og tilstedeværelsen av væske i bukhulen betraktes som tegn på latent perforering av tarmen og utvikling av peritonitt;

ubevegelig utvidede tarmslynger, bestemmende på en rekke røntgenundersøkelser under dager, bare 57% av pasientene tjenestegjør indikasjon for operasjon. Klinisk stabile pasienter med den angitte funksjonen du bli frisk med intensivbehandling;

positivt resultat av laparocentese vurderes ved tilstedeværelse av fri betennelsesvæske i magen polo sti og fungerer som bevis på nekrose av tarmen. Den diagnostiske sensitiviteten til testen var høyest (87 %) sammenlignet med de tidligere oppførte kriteriene;

laboratorie blodprøver, gjelder også evaluering antall leukocytter, blodplater, bestemmelse av forholdet mellom antall unge nøytrofile granulocytter og totalen til antall segmenterte leukocytter, har en ganske høy diagnostisk sensitivitet (64%) og spes funksjon (100%) og kan derfor bestemme Ha det* kunnskap for kirurgisk behandling. Den diagnostiske verdien av de listede kriteriene øker når de er det kombinasjoner. Tester anses som positive når antall leukocytter er mindre enn 9000 mm 3, blodplater er mindre enn 200 000 mm 3, med indikator forholdet mellom metamyelocytter og totalt segmentert kjerne mer enn 5 leukocytter.

En ryggmargsbrokk hos barn er en medfødt anomali på grunn av hvilken en eller flere ryggvirvler ikke lukker seg i området av ryggradsprosessene under utviklingen, noe som resulterer i et gap der selve ryggmargen og dens membraner faller ut. Dette problemet er mest vanlig i nedre ryggrad, selv om det i noen tilfeller kan forekomme i andre regioner. I dette tilfellet bestemmes alvorlighetsgraden av sykdommen av størrelsen på området av nervevev som ble etterlatt uten passende beskyttelse.

En slik brokk i fosteret bestemmes av resultatene av en ultralydsskanning, så intrauterin diagnose av denne sykdommen er ganske mulig.

Hvorfor oppstår ryggmargsbrokk hos babyer?

Så langt kan ingen nevne den eksakte årsaken til utviklingen av denne sykdommen, men det er generelt akseptert at den viktigste faktoren i dette tilfellet er vitaminmangel.

I tillegg er denne sykdommen medfødt, men ikke genetisk. Det er en oppfatning at hvis en kvinne fødte et barn med en slik defekt, er det en mulighet for at en slik anomali oppstår i andre graviditeter. Men i praksis, i tilfeller der en kvinne begynte å ta seg av å få alle nødvendige vitaminer og mineraler for utviklingen av et barn, er utseendet til en slik defekt praktisk talt umulig. Dermed kan et medfødt brokk godt være et "engangsproblem", og det vil ikke oppstå i neste svangerskap.

Hva er typene ryggmargsbrokk?

To hovedtyper kan skilles - hernial og skjult splitting.

Latent spaltning er den vanligste situasjonen og regnes som en mild form for sykdommen. I dette tilfellet er formen på bare en av ryggvirvlene vanligvis litt forstyrret. De fleste med denne typen sykdom har ingen problemer og merker ingen symptomer på sykdommen, bortsett fra en liten depresjon som ligger over det berørte området av ryggraden.

Hernial splitting anses som en alvorlig form for sykdommen, siden vertebrale defekter er mye mer alvorlige. Det mest merkbare tegnet på tilstedeværelsen av denne sykdommen er et hernialt fremspring, som inneholder membranene og selve ryggmargen, samt cerebrospinalvæske. Men samtidig forblir nerverøttene ganske ofte intakte og fungerer normalt. Situasjonen er mye mer komplisert når ikke bare ryggmargen og dens membraner, men også nerverøtter og stammer er lokalisert i hernial-fremspringet. I dette tilfellet blir barnet ofte født med en rekke alvorlige sensoriske og motoriske forstyrrelser.

Hva er symptomene på en slik sykdom?

Som vi allerede har sagt, med en latent type sykdom er det praktisk talt ingen symptomer. Hernial splitting erklærer seg selv ganske alvorlig, med det kan det observeres:

• bendefekter og feil plassering av bena;
• fullstendig eller delvis lammelse av bena med tap av følelse;
• nesten alltid en brokk og hydrocephalus vises samtidig. Dessuten, hvis en slik sykdom ikke behandles, fører den i sin avanserte form til utseendet av alvorlige lidelser i hjernen;
• nesten alltid er det problemer med blæren frem til lammelse, noe som fører til urininkontinens, rask spredning av infeksjoner og ødeleggelse av selve nyrene. Ofte er også anus og endetarm lammet.

Kan denne sykdommen behandles?

Dessverre er denne sykdommen praktisk talt ubehandlet. Dette er akkurat tilfelle når du må passe på på forhånd at det ikke vises, siden det er nesten umulig å kurere det helt.

I det generelle tilfellet er en pasient med en slik sykdom konstant under tilsyn av den behandlende legen, noe som er spesielt viktig for barn der hydrocephalus er ledsaget av spinal brokk. For å bli kvitt problemer med blæren, brukes hygieniske metoder for oppbevaring og en rekke urologiske prosedyrer. For å eliminere kronisk forstoppelse forårsaket av problemer i endetarmens arbeid, er en spesiell diett foreskrevet, som involverer en stor mengde grov plantefiber.

Dels bidrar noen fysioterapiprosedyrer til å gjenopprette mobiliteten, slik at et sykt barn kan bli helt selvstendig. Ellers trenger du en rullestol.

Det er bedre å ikke spøke med en slik diagnose som en herniated plate, siden ryggmargen passerer gjennom ryggmargen, hvorfra nervene som gir innervasjon til organer og systemer går. Naturligvis, når du klemmer nerveender, kan ikke bare symptomer på smerte vises, men også forstyrrelser i arbeidet til visse organer. I følge statistikk er det korsryggen som ofte påvirkes, siden den står for ikke bare fysisk aktivitet, men også behovet for å tåle kroppsvekt. Korsryggen er ofte utsatt for skade ved brå bevegelser, på grunn av muskelbelastning ved vektløfting, og bedøver som kjent tilstanden når korsryggen ikke gjør så lett vondt. Vurder årsakene til og tegnene på en herniated korsrygg, samt prinsippene for behandling, inkludert smertelindring, fysioterapi, råd om hvordan du sover og hvordan du sitter riktig. La oss analysere hva en brokk er når det gjelder anatomi og fysiologi.

Korsryggen består av 5 store ryggvirvler, forbundet med mellomvirvelskiver, som igjen skaper en dempingsfunksjon. Det er også nødvendig med skiver for å fordele belastningen jevnt over korsryggen. Påliteligheten til skiven er gitt av den fibrøse ringen, og inne i denne ringen er det en kjerne med en halvflytende konsistens. Med økende belastning, etter skade på ryggen eller fra andre omstendigheter, er ødeleggelse av den fibrøse ringen mulig, det vil si utseendet til sprekker gjennom hvilke kjernen delvis kommer inn i ryggmargskanalen - stikker ut. Så over tid dannes et brokk av mellomvirvelskivene, som igjen kan komprimere nerveendene, blodårene, begrense lumen av ryggmargskanalen, noe som fører til negative konsekvenser. Pasienten kan være i fare for funksjonshemming med et brokk som forstyrrer funksjonene til det genitourinære systemet, mage-tarmkanalen, og forårsaker lammelse av underekstremitetene, så vi vil vurdere årsakene og risikofaktorene for å beskytte oss mot denne patologien.

Grunnene

En intervertebral brokk er en av de sjeldne patologiene som kan skyldes både en for aktiv livsstil og en stillesittende livsstil. Oftest står en person overfor det faktum at han har tegn på en brokk i cervikal ryggraden og lumbalsonen. En brokk i ryggraden i lumbalområdet kan være forårsaket av konstant stress på muskelapparatet, det vil si folk som lider hvis arbeid er forbundet med å løfte vekter, arbeide med vibrasjoner. Den andre risikogruppen er idrettsutøvere, og vektløftere er spesielt utsatt. Hvis intensiv trening i ung alder holder muskelapparatet i god form, begynner det å oppstå kroniske skader med opphør av trening, skader på muskel- og skjelettkorsettet i korsryggen.

Hos kvinner er fødsel ofte årsaken til at det oppstår brokk, og det er kanskje ikke selve fødselen som har skylden, men vektøkningen under svangerskapet, og etter den, bærende barnet i armene. Det er problematiske fødsler, når fosteret er stort eller har en feil presentasjon, øker risikoen for ryggradsskade.

Risikofaktorer for utvikling av brokk i ryggraden:

• få en ryggskade, spesielt i en ulykke, når kroppen opplever hjernerystelse eller rykk;
• et slag mot ryggen med en stump gjenstand eller et fall fra en høyde på ryggen;
• nedsatt metabolisme på grunn av alkoholmisbruk, søppelmat, diabetes, røyking;
• mangel på vitaminer og mineraler, tilstanden med aldring av kroppen er spesielt uttalt;
• fedme, som øker belastningen på korsryggen.

Oftest er disse årsakene kombinert, for eksempel er personer med diabetes utsatt for fedme og en stillesittende livsstil. Det er verdt å merke seg at en brokk i korsryggen ikke blir lagt merke til umiddelbart, siden sykdommen er preget av progresjon, en langsom begynnelse av utviklingen av den patologiske prosessen. En degenerativ-dystrofisk prosess observeres i ryggraden, ledsaget av underernæring av skivene, og det er grunnen til at den mister sin styrke. Derfor kan sykdommen også være forårsaket av ulike infeksjoner, som tuberkulose, syfilis, som påvirker kroppen systemisk.

Og selvfølgelig, ikke glem faktoren som disponerer for brokk - osteokondrose. De fleste pasienter med brokk har en historie med denne sykdommen, siden osteokondrose påvirker strukturen og ernæringen til ryggraden.

Symptomer

Oftest utvikles et brokk i korsryggen mellom L4-L5 ryggvirvlene, litt sjeldnere er også sakralregionen involvert i prosessen, det vil si i L5-S1, noe som gjør det mulig å konkludere med at den nedre korsryggen lider og dette skyldes økt belastning på dette området.

Følgelig involverer symptomene ofte i prosessen ikke bare lumbalområdet, men også baken, underekstremitetene, og det er grunnen til at sykdommen er preget av slike komplikasjoner som lumbago, brudd på isjiasnerven, radikulopati og andre. Derfor er det bedre for pasienter med brokk å ikke spøke med helsen for ikke å starte sykdommen, siden komplikasjoner av brokk fører til at pasienten ofte ikke bare kan løpe eller svømme, men også gå normalt.

Patologi er preget av symptomer på smerte, hvis styrke øker med trening. Hvis kompresjon av nerveendene oppstår, vises ryggsmerter - en skarp smerte med hver bevegelse, som forsvinner i hvile. Anestesi for lumbago med konvensjonelle medisiner (analgetika, NSAIDs) er ikke alltid nyttig, derfor søker pasienter som regel medisinsk hjelp. I tillegg til smerte, lider en person med en slik diagnose av stivhet i korsryggen, følsomheten er forstyrret, en brennende følelse og prikking vises på stedet for brokkdannelse.

Når betennelse utvikler seg forbundet med kompresjon av ryggmargen eller nerveender, vises ytterligere symptomer. I tillegg til at smerten øker kraftig av å snu eller vippe kroppen, så smertefølelsene sprer seg til baken, går nedover bena, opp til tærne. Pasienten kan ha problemer med det genitourinære systemet, manifestert i en reduksjon i styrke, retensjon, eller omvendt, ukontrollert vannlating. Fordøyelseskanalen kan lide. Hvis brokk ikke behandles, er pasienten truet av forekomsten av pareser og lammelser.

Konservativ behandling

Ved hjelp av konservativ behandling er det usannsynlig at en brokk vil bli fullstendig kurert, i mange henseender avhenger alt av størrelsen på brokket, men hvis du starter behandlingen i de tidlige stadiene, kan du stoppe veksten, det vil si, stoppe progresjon. Samtidig, hvis du styrker muskelkorsettet, kan du unngå å klemme nerveendene, og derfor tyr leger ofte til ikke-kirurgisk behandling.

Terapi har to retninger samtidig, hvorav den første er rettet mot å eliminere symptomene på smerte. For dette brukes følgende metoder:

• medikamentell terapi - medisiner fra NSAID-gruppen (Ibuprofen, Diclofenac, Meloxicam), muskelavslappende midler (Sirdalur, Mydocalm);
• ikke-tradisjonelle metoder - akupunktur (akupunktur), forresten, akupunktur er kun tillatt å utføres av en lege;
• blokkering av ryggraden med hormoner - Diprospan, Kenalog i kombinasjon med lidokain.

En blokade for brokk i korsryggen er foreskrevet når andre anestesimetoder er ineffektive, siden det med innføring av hormoner er en trussel om bivirkninger. Brokkblokkering utføres hver 3. måned, i avanserte tilfeller oftere. For å redusere symptomene på smerte, brukes akupunktur ved brokk.

Den andre behandlingsretningen er rettet mot å styrke musklene, som det er nødvendig å trene for å pumpe opp musklene. Men ikke glem at treningsprogrammet bør velges individuelt. En populær teknikk er hyperekstensjon for brokk i korsryggen, det vil si spesielle øvelser som tar sikte på å styrke musklene i korsryggen. For dette brukes spesielle simulatorer for brokk.

En korsryggskinne, som må brukes i henhold til legens indikasjoner, bidrar til å redusere belastningen på ryggraden. Noen leger anbefaler å bruke en treningssykkel til trening. Forresten, det anbefales ikke å pumpe pressen med brokk i vanlig posisjon fra gulvet, så du bør ikke utføre de treningsterapiøvelsene som legen ikke har foreskrevet.

Svømming er effektivt mot brokk, og derfor anbefales svømming også for forebygging, spesielt for personer med ryggradskurvatur. Et svømmebasseng kan erstatte sjøvann, og hvis du går til bassenget med osteokondrose, reduseres sjansen for å utvikle brokk. Hvis en kvinne forventer fødsel, anbefales hun også å besøke bassenget, men du må jobbe med en trener, og etter å ha konsultert en gynekolog, vil fødselen være vellykket.

Forresten, om spørsmålene om forebygging. Du kan ta med en teknikk som bidrar til å styrke, pumpe opp alle muskelgrupper og beskytte ryggraden mot osteokondrose, brokk - dette er en fitball. Fitball er en utmerket forebygging av sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, som består i å trene med en spesiell elastisk ball.

Ikke glem ernæring med brokk i ryggraden. Det er nødvendig å utelukke alkohol, sigaretter, fet og stekt mat. Det anbefales å legge til vitaminer i kostholdet ditt.

Ofte, for å lindre betennelse, er fysioterapi indisert for brokk i lumbalen. Spørsmålet oppstår - er det mulig å bruke alle FZT-teknikkene, svaret på det er nei. En lege kan velge prosedyrene, siden elektrisk stimulering har en rekke kontraindikasjoner. Vel hjelper elektroforese med et brokk i korsryggen.

Forebygging av komplikasjoner

Nå vil han snakke om hva som er mulig og umulig i tilfelle av en sykdom, det vil si kontraindikasjoner for brokk i korsryggen. En diett for brokk er nødvendigvis observert, gange hjelper, da en stillesittende livsstil påvirker sykdommen negativt.

Massasje er tillatt, å gå til bassenget, det vil si svømming er ikke bare mulig, men også nødvendig. Av treningsterapiøvelsene er vektløfting forbudt, det vil si styrkeøvelser, teknikker som i stor grad kan strekke muskler og leddbånd. Knebøy vises kun i de tidlige stadiene. Forresten, knebøy, opppumping av pressen hjelper med et forebyggende formål, og som du vet er forebygging bedre enn kur.

Du kan ikke uavhengig foreskrive smertestillende midler for brokk, løfte vekter, sitte i en stol i lang tid. Mange er bekymret for spørsmålet om hvordan man skal leve med en slik diagnose, og med tidlig behandling og å følge anbefalingene kan man til og med forebygge funksjonshemming.

Selvfølgelig, i avanserte tilfeller, er en operasjon nødvendig og en lang rehabiliteringsperiode er nødvendig, som inkluderer et basseng, FZT, treningsterapi.

2017-01-19

Achondroplasia (bilde) er en medfødt sykdom som er assosiert med brudd på vekst og utvikling av bein. Oftest påvirker patologi hodeskallen og skjelettet. Funksjoner av sykdommen - lav menneskelig statur (maksimalt 130 cm).

Hvorfor oppstår sykdommen

Hva er achondroplasia? Parro-Marie syndrom (et annet navn på sykdommen) utvikler seg på grunn av en mutasjon i FGFR3-genet. Mindre vanlig er patologien arvelig. Noen ganger dør fosteret.

Hovedårsakene til utviklingen av achondroplasia er brudd på beindannelse, som er resultatet av dystrofi av epifysebrusken.

Dette fører til langsommere beinvekst. Hodeskallen og rørformede bein er vanligvis påvirket. En av årsakene til forekomsten av patologi er foreldrenes relativt sene alder. Hvis faren er over 40 år, øker sjansene for å utvikle mutasjonen.

Karakteristiske trekk

Symptomer på sykdommen kan gjenkjennes umiddelbart etter fødselen av barnet. Slike barn har et ganske stort uforholdsmessig hode, korte ben og armer. Noen ganger er det hydrocephalus.

Parro-Marie syndrom er notert i form av brudd på strukturene i ansiktsskjelettet, som oppstår på grunn av unormal utvikling av beinene. Pasienter med denne sykdommen har store øyne som er plassert dypt i banene. Ytterligere folder dannes nær de indre hjørnene av synsorganene.

Tegn på patologi kan gjenkjennes av den karakteristiske nesen. Den har en salformet flatform med bred topp. Pasientens tunge er grov og ganen er høy. Armer og ben til pasienter med akondroplasi er jevnt forkortet. Forskjellige i pasienter og føtter - de er brede og korte.

Spedbarn med denne sykdommen dør ofte i søvne. Dette skyldes kompresjon av medulla oblongata og ryggmargen. 1-2 år av et barns liv er ledsaget av dannelsen av cervicothoracal kyfose, som forsvinner etter at babyen begynner å bevege seg aktivt.

Barn med akondroplasi utvikler seg sakte. De kan holde hodet 3-4 måneder etter fødselen, babyer lærer å sitte når de er ett år gamle. Slike barn kan bare flytte fra 2 år. Pasientenes intelligens er på samme nivå som friske mennesker.

Voksne med Parrot-Marie sykdom kan kjennes igjen på vekstunderskuddet som oppstår når bena forkortes. Kvinner med denne patologien når 124 cm i høyden, og menn vokser opp til 131 cm. Hos noen pasienter forblir deformasjoner av hodet og nesen merkbare. Ofte er det skjeling. Voksne med akondroplasi er ofte overvektige. De kan utvikle konduktivt hørselstap og mellomørebetennelse.

Utføre diagnostikk

Det er ikke vanskelig å bestemme diagnosen patologi, siden Parro-Maries sykdom er merkbar ved karakteristiske endringer i utseende. Pasienter må først undersøkes nøye for å fastslå nivået av avvik fra normal skjelettdannelse og utvikling. Alle data legges inn i en tabell, som er satt sammen spesielt for en slik sykdom, og sammenlignet med indikasjonene.

Hvis en nyfødt trenger en analyse for akondroplasi, bør babyen først undersøkes av en nevrokirurg. Du kan også se endringene på ultralyd. Leger anbefaler en MR- og CT-skanning av hjernen. For å studere tilstanden til nesegangene og ØNH-organene blir pasienten undersøkt av en otolaryngolog. Noen ganger er det i tillegg nødvendig med konsultasjon med lungelege. For diagnostisering av patologi brukes radiografi:

• hodeskaller;
• bryst;
• bekken
• ryggrad;
• rørformede bein.

Hvis et barn har Parro-Marie sykdom, blir han observert av en lege fra fødselsøyeblikket til slutten av livet.

Terapimetoder

Genetikken til sykdommen er slik at patologien ikke kan elimineres fullstendig. I ung alder brukes konservativ behandling, som bidrar til å styrke musklene og stoppe deformasjonen av lemmer. Det er bedre for pasienter med achondroplasia å bruke bare ortopediske sko, de er foreskrevet et kompleks av treningsterapi og massasje. Fedmeforebygging anbefales ofte. For dette blir pasienter foreskrevet en spesiell meny og ekskluderer retter som fører til overvekt.

Behandling av achondroplasia med kirurgisk inngrep er bare berettiget hvis pasienten har alvorlige deformiteter av lemmer og innsnevring av ryggmargskanalen er notert. For å eliminere slike symptomer er en laminektomi foreskrevet. Noen ganger utføres operasjoner for å øke høyden. Lemmene strekkes i 2 etapper. Til å begynne med forlenges låret på den ene siden og underbenet på den andre, og deretter utføres lignende handlinger på de resterende delene av kroppen.

Andre operasjoner utføres ofte:

1. Fusjon av ryggvirvler. Manipulasjoner utføres for å koble individuelle ryggvirvler til hverandre. Intervensjonen hjelper til med å takle kyfose i ryggen.
2. Osteotomi. Det lages et snitt i leggbeinet, gjennom hvilket de enkelte delene av ryggvirvlene er forbundet. Prosedyren brukes i alvorlig form for modifikasjon av kneleddet. Praktiseres også for pasienter som har skjeve ben.

Achondroplasia blir noen ganger behandlet med bruk av et spesielt veksthormon. Men stoffet påvirker hver person forskjellig.

Forventet levealder med Parro-Marie sykdom avhenger av pasientens individuelle helseindikatorer og overholdelse av alle medisinske anbefalinger.

er en sjelden, men alvorlig utviklingsavvik. Denne defekten i ryggmargen manifesterer seg hos bare 0,1-0,03% av nyfødte, og omtrent to tredjedeler av dem forblir ufør for livet.

Moderne midler for prenatal diagnose lar deg finne ut om tilstedeværelsen av ryggmargsbrokk selv under graviditet. Til dette brukes ultralyddata og tilleggstester for alfa-fetoprotein. Den endelige bekreftelsen skjer under studiet av fostervann - fostervannsprøve.

Årsaker til ryggmargsbrokk

Spørsmålet om forekomsten av brokk i ryggmargen er ikke godt forstått. På grunn av dette kaller forskjellige medisinske forskere slike faktorer som påvirker sannsynligheten for at det skjer:

Mangel på vitaminer, og fremfor alt folsyre (vitamin B9). Anerkjent av de fleste forskere som hovedårsaken til sykdommen;

Graviditet i tidlig alder;

Arvelighet.

Nevralrøret til det ufødte barnet dannes i de første åtte ukene av svangerskapet. Det er på dette tidspunktet at virkningen av de ovennevnte faktorene kan provosere utilstrekkelig fusjon av den bakre veggen av ryggmargskanalen. På grunn av dette er en eller flere ryggvirvler separert i området av ryggradsprosessene. I den resulterende defekten i prosessen med fosterutvikling kan harde spinalmembraner, cerebrospinalvæske og til og med nerverøtter komme ut.

Former for ryggmargsbrokk hos nyfødte

Leger deler forskjellige tilfeller av ryggmargsbrokk i henhold til deres lokalisering og strukturelle egenskaper. Plasseringen av defekten spiller en stor rolle for pasienten og legen som behandler ham, siden alvorlighetsgraden av symptomene og kompleksiteten ved behandling av patologien avhenger av den.

Den enkleste typen splitting, der det ikke er brokk som sådan, kalles skjult ( spina bifida occulta(lat.) - skjult ryggmargsbrokk). I dette tilfellet diagnostiseres en liten deformitet av en av ryggvirvlene, noe som ofte ikke medfører ulemper for pasienten. I noen tilfeller oppstår milde nevrologiske symptomer, men uten vesentlige helseeffekter.

En mer alvorlig defekt i strukturen av ryggraden provoserer hernial splitting. Samtidig er et fremspring som strekker seg utover hudintegumentet godt synlig. Oftest består den av hjernehinnene og væske. I de mest alvorlige tilfellene går røttene og selve ryggmargen inn i brokkhulen.

En herniated ryggmarg kan tilhøre en av tre typer lokalisering:

I livmorhalsregionen - den sjeldneste varianten av en brokk. Påvirker den øvre delen av ryggmargen, som innerverer musklene i nakke, ansikt og stemmebånd. Følgelig kan de koordinerende evnene til disse og alle nedre deler av ryggraden være svekket, noe som påvirker den motoriske aktiviteten til både øvre og nedre ekstremiteter, samt hjerte og lunger;

I brystet- skjer oftere enn i cervical, men fortsatt mye sjeldnere enn i lumbale. Forstyrrelser i nakke, ansiktsmuskler og strupehode er utelukket, men i tillegg til lemmer er luftveiene og hjertet, samt indre organer (mage, milt, lever, tolvfingertarmen) i fare;

I den lumbosakrale regionen- den vanligste anomalien som påvirker underekstremitetene, blæren og endetarmen, noen ganger til og med nyrene og kjønnsorganene.

Uavhengig av hvor splitten er lokalisert, bestemmer alvorlighetsgraden av symptomene graden av fremspring av strukturene som utgjør ryggmargen.

I følge den er patologi klassifisert som en av fire former for ryggmargsbrokk:

Meningocele er en mild form av sykdommen, som er preget av penetrasjon inn i den intervertebrale defekten utelukkende av ryggmargen. Selve ryggmargen forblir riktig utformet og kapabel;

meningomyelocele- i tillegg til skallet er det et fremspring av stoffet i ryggmargen. Strukturen til nevralrøret er ødelagt, nevrologiske symptomer vises;

Meningoradiculocele- i hullet som er dannet av de deformerte ryggvirvlene, strekker både skjeden og røttene til spinalnervene seg utover kroppen, selv om nevralrøret forblir på sin plass;

Myelocystocele er den mest alvorlige formen for anomali, der spinalvevet strekkes fra innsiden av cerebrospinalvæske (en spesiell cerebrospinalvæske som er nødvendig for å gi næring til cellene og vevet i nervesystemet). Som et resultat er strukturen av ryggmargen nesten fullstendig forstyrret, noe som er vanskelig å gjenopprette og enhver behandling.

I tillegg til alle formene beskrevet ovenfor, oppstår i svært sjeldne tilfeller den mest alvorlige av komplikasjonene, forårsaket av en kombinasjon av brokk med en svulst. Vanligvis er disse godartede lipomer eller fibromer festet på membranene, røttene eller indre strukturer i ryggmargen. Degenerasjonen av svulsten til en ondartet formasjon forekommer ikke, siden den fjernes sammen med fremspringet under operasjonen, eller døden inntreffer før dette øyeblikket.

Symptomer på spinal brokk

Manifestasjonen av symptomer på ryggmargsbrokk avhenger av plasseringen, størrelsen og sammensetningen av brokket. Selvfølgelig er de mest ubetydelige ytre tegnene og det fullstendige fraværet av nevrologiske manifestasjoner preget av latent splittelse. Det eneste symptomet på en slik patologi er et lite hakk på stedet for defekten.

Når det gjelder nevrologiske symptomer, om et brokk med fremspring av kun en membran, kan det samme sies som om skjult spaltning. Den eneste forskjellen er at et brokk er en masseformasjon, ikke en utdyping. I noen tilfeller er dette stedet også preget av rødhet, glans eller blåaktig farge av tynn hud, samt mørk hårfeste.

Nevrologiske symptomer manifesteres i tilfelle av meningomyelocele, meningoradiculocele og meningocystocele. De oppstår på grunn av forstyrrelser i strukturen til ryggmargen, som forsinker, forvrenger eller helt slutter å lede nervesignaler.

De tilhører:

Mangel på taktil og (eller) smertefølsomhet;

Pareser, lammelser og underernæring av nedre og, i sjeldne tilfeller, øvre lemmer;

Dysfunksjon av bekkenorganene, spesielt musklene i blæren, anus og kjønnsorganer.

Brudd på koordineringen av arbeidet til hjertet, lungene, organene i fordøyelsessystemet og endokrine systemer er sjelden når det gjelder en brokk i cervikal eller thorax ryggraden.

Ovennevnte symptomer fører til sekundære komplikasjoner:

Atrofi av lammede muskler, mangel på temperaturregulering på grunn av tap av hudfølsomhet, hevelse, trofiske sår på huden til immobiliserte lemmer;

Fleksjonskontrakturer (immobilitet i leddene, som til slutt blir irreversible);

Liggesår i baken og korsryggen;

Inkontinens av avføring og urin.

Diagnose av ryggmargsbrokk hos nyfødte

Nøyaktig diagnose av en spinal brokk krever en fullstendig fysisk undersøkelse, som begynner med en anamnese. Ved kontakt med lege etter fødsel, hvor det ikke ble funnet patologier, gis spesiell oppmerksomhet til aldersindikatorer i perioden med manifestasjon av symptomene på sykdommen (svakhet i lemmer, tegn på atrofi og problemer med muskelaktivitet) .

Obligatoriske er slike diagnostiske prosedyrer som:

Undersøkelse av en nevrolog, hvor en vurdering av motorisk aktivitet utføres, en sjekk av muskeltonen i lemmene, påvisning av fremspring og fiksering av relevante medisinske indikatorer;

Transilluminasjon er en spesiell lysskanning, takket være hvilken det er mulig å oppdage og karakterisere innholdet i hernial-fremspringet;

Kontrastmyelografi er en intravenøs injeksjon av et kontrastmiddel som samler seg i visse deler av ryggmargen. Gir en ide om strukturen til skade påført ryggmargen under dannelsen av brokk;

Studien av lagdelte bilder av magnetisk resonans eller computertomografi av ryggraden, klargjør dataene om bruddet i ryggmargen og gjør det mulig å forutsi den videre utviklingen av patologien;

Konsultasjon med en nevrokirurg for å bestemme gjennomførbarheten av kirurgisk inngrep.

Behandling av ryggmargsbrokk hos nyfødte

Den eneste anerkjente behandlingen for ryggmargsbrokk med ryggmargsbrokk er kirurgi. Kirurgisk inngrep i dette tilfellet er nødvendig så tidlig som mulig, best av alt - allerede i den første uken av pasientens liv. Det er mulig å forhindre en trussel mot livet og helsen til en nyfødt bare med fullstendig fjerning av hernial-sekken og eliminering av defekten mellom de deformerte ryggvirvlene.

I noen tilfeller, med milde former for sykdommen (meningocele av liten størrelse, som ikke forårsaker forstyrrelser i motorisk aktivitet og følsomhet, samt mens du opprettholder normal hud), må operasjonen utsettes. Hastende kirurgi kan resultere i skade på viktige ryggradsstrukturer, og forårsake de samme nevrologiske lidelsene som må unngås. Enhver annen vertebral brokk krever akutt obligatorisk kirurgi.

For å gjennomgå en slik operasjon vil ethvert spedbarn trenge en lang rehabiliteringsperiode. En nyfødt trenger nøye omsorg, opprettholde upåklagelig hygiene, terapeutisk massasje, fysioterapi, gymnastikk og forebygging av forstoppelse. Listen over konservative tiltak inkluderer også forebygging av liggesår, trening av lukkemusklene i blæren og anus, behandling av ryggdeformiteter og korrigering med støttekorsetter.

Vanligvis oppstår utvinning fra ryggmargsbrokk på en av to måter:

Etter fjerning av meningocele og alle nødvendige rehabiliteringsprosedyrer, fortsetter utviklingen av barnet normalt. I de fleste tilfeller vokser disse barna opp i stand til å føre en aktiv livsstil.

Reparasjon av meningomyelocele, meningoradiculocele og meningocystocele brokk kan forårsake visse vanskeligheter, både under og etter operasjonen. Riktig overholdelse av kravene til rehabiliteringsperioden bidrar til å unngå brudd på den motoriske aktiviteten til lemmer, men det samme kan ikke forventes fra funksjonene til bekkenorganene. Urin- og fekal inkontinens kan vedvare mye lenger enn hos normale barn. I voksenlivet, selv med bevaring av ytre tegn på helse, er infertilitet funnet hos kvinner, og erektil dysfunksjon hos menn.

Forebygging av ryggmargsbrokk

Siden en ryggmargsbrokk er en medfødt anomali av utvikling, er forebygging av denne sykdommen eliminering av årsakene selv før unnfangelsen. Det primære tiltaket er å gi det ufødte barnet alle nødvendige mikroelementer og vitaminer. Selv om graviditeten er uplanlagt, kan bruk av medisiner og passende mat startes etter unnfangelsen - jo før jo bedre. I det konkrete tilfellet med å forebygge ryggmargsprolaps, er det lagt vekt på vitamin B9 (folsyre). Interessant nok kan dette stoffet komme inn i fosterets kropp ikke bare fra moren, men også fra den fremtidige faren, siden det overføres gjennom sædvæsken, mens det har en betydelig effekt.

Enhver fremtidig mor bør konsultere en gynekolog og konsultere om sykdommer som utvikler seg på stadiet av fosterdannelse. Legen bør snakke om måter å sikre en gunstig bærer for barnet. Til å begynne med stoppes de fleste legemidler i minst de første åtte ukene, mens nevralrøret dannes i embryoet. Ikke la deg rive med av kosmetikk, det samme gjelder alle husholdningskjemikalier.

Utdanning: Moscow State University of Medicine and Dentistry (1996). I 2003 mottok han et diplom fra det pedagogiske og vitenskapelige medisinske senteret for administrasjonen av presidenten i Den russiske føderasjonen.