III. Muskelavslappende midler

Muskelavslappende anestesimidler for barn

Muskelavslappende legemiddelliste

For barn er følgende medisiner for anestesi akseptable:

Succinylkolin

Succinylcholinklorid (ditylin, listenone, brevedil, myorelaxin) - brukes for å gi ultrakort muskelavslapping. Som regel brukes den bare til luftrørsintubasjon eller svært korte kirurgiske prosedyrer som krever fullstendig muskelavslapping.

Etter intravenøs administrering av stoffet oppstår effekten etter 30-40 sekunder og varer 4-6 minutter.

Bivirkninger av succinylkolin: Etter innføring i pasientens kropp oppstår muskelrykninger (flimmer), som stopper etter ca. 40 sekunder og forklares med den raske depolariseringen av de postsynaptiske membranene. Fibrillering kan forhindres ved tidligere administrering av en subapnoetisk dose av et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Konsekvensen av slike muskelrykninger mot bakgrunnen av bruken av succinylkolin er postoperative muskelsmerter, forbigående hyperkalemi (farlig for pasienter med nyresvikt og brannskader).

Med m-cholinomimetisk aktivitet, er dette muskelavslappende midlet i stand til å provosere bradykardi (spesielt merkbart ved gjentatt administrering av stoffet), noe som kan forårsake en alvorlig reduksjon i hjertevolum hos pasienter med sykdommer i det kardiovaskulære systemet.

Administrering av succinylkolin til barn og dets analoger er ledsaget av en økning i intraokulært trykk, noe som begrenser bruken hos pasienter med glaukom og i oftalmiske operasjoner. I tillegg til økningen i intraokulært trykk, er det også en økning i intrakranielt trykk.

Innføringen av succinylkolin kan provosere utviklingen av ondartet hypertermi. Legemidlet dekomponerer under påvirkning av plasma pseudocholinesterase.

Frigjøringsform av muskelavslappende middel: Ampuller på 5 ml i form av en 2% løsning (med unntak av myorelaxin, som er tilgjengelig i hetteglass som et pulver på 100 mg).

Dosering av succinylkolin:

• 1 år - 1-2 mg/kg IV.
• Infusjon: 7,5 mg/kg/time.
• Prekurarisering: først - ikke-depolariserende avslappende midler 0,02-0,03 mg / kg, eller 1/5 av hoveddosen for intubering, deretter et smertestillende middel, deretter succinylkolin.

Pancuronium

• Intubasjon: 0,08-0,1 mg/kg.
• Effekten er ca 45 minutter (pavulon) 40-60% skilles ut i urinen, 10% - i gallen.
• SNS-stimulerende middel - økning i blodtrykk, hjertefrekvens og hjertevolum.
• Frigjøring av histamin - reduksjon i blodtrykk, økning i HR.

Pipekuronium

• Intubasjon: 0,07-0,08 mg/kg. Effekt - 40-45 min. (arduan) 85 % skilles ut i urinen uendret.
• Infusjon - 1/3 av intubasjonsdosen per time.

Arduan er sterkere enn pavulon, har ingen sympatomimetisk effekt, frigjør ikke histamin.

Atracurium

• Intubasjon: 0,3-0,5 mg/kg IV. Effekt - 30-35 minutter (trakrium) Gjentatte ganger - 0,1-0,2 mg / kg.
• Infusjon: Bolus - 0,1 mg / kg, deretter 0,4-0,6 mg / kg / time.
• For anestesi med fentanyl er startdosen 0,4 mg/kg, deretter 0,98. Det valgte stoffet for akutt nyresvikt, fordi. det gjennomgår Hoffman-eliminering uavhengig av renal clearance. Ved akutt nyresvikt forkortes handlingen.
• Frigjør histamin.

Mivacurium

• Intubasjon: 0,2 mg/kg IV. Effekt - 5-7 min. Gjentatte ganger - 0,1 mg / kg.
• Infusjon: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min)
• Det brukes til barn fra 2 år.
• Gå sakte inn i 20-30 sekunder. (betydelig frigjøring av histamin er mulig).
• Mekanismen for inaktivering er enzymatisk hydrolyse med deltakelse av plasmakolinesterase.

D-tubokurarin

• Intubasjon: 0,5 mg/kg IV.

Doxacurium

• Intubasjon: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Ikke brukt hos nyfødte, pga. inneholder benzylalkohol, som kan forårsake dødelige nevrologiske komplikasjoner.

Rocuronium

• Intubasjon: 0,3-0,6 mg/kg IV. Gjentatte ganger - 0,075-0,125 mg/kg IV.
• Infusjon: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronium

• Intubasjon: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium

• Intubasjon: 0,1 mg/kg IV.
• Infusjon: Bolus - 0,25 mg / kg (250 mcg / kg), deretter 0,001 mg / kg / min. (1 mcg/kg/min.)

Merk:

Reduser dosen med 1/3 i nærvær av hypotermi, sjokk, acidose, dehydrering, prematuritet.

Antibiotika reduserer frigjøringen av acetylkolin (ACC) (myastenisk virkning) og potenserer effekten av ikke-depolariserende muskelavslappende midler.

Kalsiumantagonister (som nifedipin, magnesiumpreparater) - potenserer effekten av ikke-depolariserende muskelavslappende midler.

Eufillin, stimulerer frigjøringen av ACH og hemmer fosfodiesterase, fungerer som en antagonist av ikke-depolariserende avslappende midler.

Fjerning av effekten av ikke-depolariserende avslappende midler: Prozerin - 0,05-0,07 mg / kg, sammen med atropin - 0,02 mg / kg IV.

Følgende muskelavslappende anestesimidler for barn er akseptable:

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler for barn

Følgende legemidler er akseptable for barn:

Tubokurarinklorid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Tubokurarinklorid (D-tubukurarinklorid) - brukes til trakeal intubasjon og opprettholdelse av muskelavslapping under kirurgiske inngrep. I tillegg til direkte virkning kan det gi dilatasjon, da det har en viss gangliolytisk effekt og virker histaminfrigjørende.

Metaboliseres i leveren, skilles ut i galle og urin. Ved gjentatt administrering kan det hope seg opp i kroppen.

Det administreres intravenøst. Virkningen begynner etter 2 minutter, toppen av effekten er 2-6 minutter, varigheten av muskelavslapping er 30-90 minutter.

Tilgjengelig i ampuller på 2 og 5 ml som en 0,3 % løsning.

Pipecuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Pipecuroniumbromid (arduan) er et langtidsvirkende ikke-depolariserende muskelavslappende middel, et derivat av piperazin. Ved overholdelse av doser gir ikke klinisk signifikant effekt på en hemodynamikk. Den har en mild histaminfrigjørende effekt.

Utskilles av nyrene (hos pasienter med nyreinsuffisiens bør dosen reduseres).

Det administreres intravenøst. Begynnelsen av virkningen er mindre enn 3 minutter, toppen av effekten er 3-5 minutter, varigheten av avslapning er 45-120 minutter.

Tilgjengelig i hetteglass som et pulver på 4 mg og 10 mg. Fortynnet med vann til injeksjon. Den nylig tilberedte løsningen kan oppbevares ved romtemperatur i opptil 5 dager.

Pancuronium er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Pancuronium (Pavulon) er et helsyntetisk ikke-depolariserende langtidsvirkende muskelavslappende middel. Når du bruker det, observeres en økning i hjertefrekvens, assosiert med den vagolytiske effekten av stoffet. Innføringen av pancuronium er ledsaget av en økning i hjertevolum og blodtrykk, noe som skyldes muskelavslappende midlers evne til å aktivere det sympatiske binyresystemet og forhindre nedbrytning av katekolaminer. Legemidlet stimulerer litt frigjøringen av histamin. Ved langvarig infusjon av pancuronium (mer enn 16 timer) er det mulig å samle seg i kroppen, noe som forårsaker en lengre varighet enn vanlig av den nevromuskulære blokkeringen.

Metaboliseres hovedsakelig av leverenzymer, utskilles i galle og urin.

Ved intravenøs administrering begynner virkningen etter 1-3 minutter, toppen av effekten er etter 3-5 minutter, varigheten av muskelavslapping er 40-65 minutter.

Produsert i ampuller på 2 ml som en løsning med en konsentrasjon på 0,1 % og 0,2 %.

Doxacuroniumklorid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Doxacuronium chloride (Nuromax) er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel som er 2,5-3 ganger mer aktivt enn pancuronium. I aksepterte doser har det ingen klinisk signifikant effekt på blodsirkulasjonen. Det har liten effekt på frigjøringen av histamin.

Det administreres intravenøst. Virkningen begynner etter 4 minutter, maksimal effekt utvikles etter 3-9 minutter, varigheten av avslapning er 30-160 minutter.

Utskilles av nyrene.

Produsert i ampuller på 2 ml som en 0,1 % løsning.

Vecuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Vecuroniumbromid (norcuron) er en monokvaternær analog av pancuronium med middels virkningsvarighet. Det er tre ganger kraftigere enn pancuronium når det gjelder aktivitet, men varigheten av dens virkning er kortere, og gjenopprettingshastigheten for nevromuskulær ledning er raskere. Ved langvarig infusjon (mer enn 6 timer) kan varigheten av effekten forlenges på grunn av akkumulering av aktive metabolitter. Tidspunktet for utbruddet av nevromuskulær blokkering kan akselereres og virkningsvarigheten økes ved å øke dosen av vekuronium. Legemidlet har ingen klinisk signifikant effekt på hemodynamikken. Imidlertid kan dens vagotoniske virkning forsterkes ved samtidig bruk av opiater og fører i dette tilfellet til bradykardi. Vecuronium påvirker ikke frigjøringen av histamin.

Legemidlet metaboliseres av leverenzymer, utskilles av nyrene i uendret og metabolisert form.

Ved intravenøst ​​administrering skjer virkningen på mindre enn 3 minutter og varer i 25-30 minutter.

Frigjøringsform: i hetteglass på 5 og 10 ml, i form av et pulver på 10 mg per hetteglass.

Rocuroniumbromid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Rocuroniumbromid (zemuron) er et hurtigvirkende steroid muskelavslappende middel. Rocuronium er 8 ganger mindre aktivt enn vekuronium. Tidspunktet for utbruddet av en nevromuskulær blokkering kan akselereres, og virkningsvarigheten kan økes ved å øke dosen av legemidlet. I motsetning til vekuronium har rokuronium svak vagolytisk aktivitet og kan forårsake takykardi. Rocuronium påvirker ikke frigjøringen av histamin.

Det metaboliseres og skilles ut på samme måte som vekuronium.

Det administreres intravenøst. Handlingen begynner om 45-90 sekunder, toppen av effekten er om 1-3 minutter, varigheten av den nevromuskulære blokkeringen er fra 15 til 150 minutter (avhengig av dosen).

Produsert i ampuller på 2 ml som en 1% løsning.

Atracuriumbesilat er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Atracuriumbesilat (Trakrium) er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel. Varigheten av den nevromuskulære blokkeringen forårsaket av dette stoffet er tre ganger mindre enn ved bruk av pancuronium i ekvipotensialdoser. Dens raske metabolisme utføres ved hjelp av den temperatur- og pH-avhengige Hoffman-veien og hydrolyse av ikke-spesifikke esterenzymer. Innføring av gjentatte doser eller langvarig infusjon av stoffet fører til en mye mindre uttalt kumulering enn andre muskelavslappende midler. Hovedmetabolitten er det sentralnervesystemstimulerende stoffet laudanosin, som skilles ut av nyrene. Akkumulering av laudanosin i blodet under langvarig infusjon av atracurium (opptil 5,1 μg / ml) kan føre til utvikling av anfall. Ved bruk av anbefalte doser er det ingen økt frigjøring av histamin og ingen hemodynamiske endringer. Hvis dosen overskrides med mer enn 0,5 mg / kg kroppsvekt, kan det være en økt frigjøring av histamin og som et resultat en reduksjon i blodtrykket og en økning i hjertefrekvensen.

Atracurium er det foretrukne stoffet for pasienter med nyre- og/eller leversvikt.

Etter intravenøs administrering er intubasjon mulig etter 90-120 sekunder, maksimal avspenning oppnås etter 3-5 minutter og varer 25-30 minutter.

Tilgjengelig i ampuller på 3 og 5 ml som en 1 % løsning.

Mivacuriumklorid er et ikke-depolariserende muskelavslappende middel.

Mivacuriumklorid (mivacrone) er et korttidsvirkende, ikke-depolariserende muskelavslappende middel. Metaboliseres av plasmakolinesterase. Varigheten av dens virkning er tre ganger mindre enn for atracurium, to ganger mindre enn for vecuronium og 2-2,5 ganger lengre enn for succinylkolin. Tiden til maksimal muskelavslapping begynner er den samme som for atracurium og vecuronium, men lengre enn for succinylkolin. I motsetning til andre muskelavslappende midler, øker ikke dosen av mivacurium varigheten av virkningen. Innføring av gjentatte doser er ikke ledsaget av takyfylakse og forårsaker en minimal kumulativ effekt.

Bruk av høye doser (mer enn 0,2 mg / kg) kan føre til utvikling av arteriell hypotensjon, takykardi og økt frigjøring av histamin.

Den optimale måten å bruke stoffet på er intravenøs kontinuerlig infusjon.

Tilgjengelig i ampuller på 5 ml som en 0,2 % løsning.

Etter ikke-depolariserende avslappende midler, kan depolariserende avslappende midler til barn også brukes. Samtidig bør virkningen av førstnevnte være klinisk fullført, noe som fremgår av utseendet av dyp spontan pust og muskelspenninger. Men i slike tilfeller må anestesilegen ta hensyn til at effekten av avslappende midler kan være pervertert (utilstrekkelig eller omvendt overdreven myoplegi).

Depolariserende muskelavslappende midler for barn

For tiden brukes depolariserende muskelavslappende midler for følgende indikasjoner:

• for intubering av luftrøret (bronkier);
• med bronko- og øsofagoskopistudier under anestesi;
• med anestesi som varer mindre enn 30 minutter, når spontan pusting må slås av.

Premedisinering må inkludere atropin, andre komponenter - i henhold til indikasjoner. Induksjonsanestesi utføres med alle anestesimidler, og deres valg avhenger av barnets opprinnelige tilstand. Umiddelbart etter tap av bevissthet gis depolariserende muskelavslappende midler intravenøst ​​i en dose på 1-2 mg/kg.

Effekt etter administrering av depolariserende muskelavslappende midler

Muskelflimmer oppstår - kaotiske sammentrekninger av skjelettmuskulaturen. På dette tidspunktet, på grunn av hemming av spontan respirasjon, reduseres konsentrasjonen av inhalasjonsanestetika til minimumstallene (og lystgass slås helt av) og hjelpeventilasjon av lungene startes. Når apné oppstår, slås inhalasjonsanestetika av fra respirasjonsblandingen og mekanisk ventilasjon utføres med oksygen gjennom masken til anestesimaskinen i moderat hyperventilasjonsmodus. Trakeal intubasjon bør kun utføres etter fullstendig opphør av fibrillering, siden det mot deres bakgrunn kan være mislykket eller traumatisk.

Etter intubering av luftrøret overføres barnet til en ventilator med en gass-narkotisk blanding. Avspenning støttes av fraksjonert administrering av et muskelavslappende middel hvert 5.-7. minutt. De fleste barn utvikler moderat bradykardi som varer 15-60 sekunder etter hver injeksjon av legemidlet.

Noen ganger er det en reduksjon i blodtrykket. Varigheten av apné kan ikke alltid tjene som et kriterium for varigheten av virkningen av det avslappende midlet, siden apné kan opprettholdes på grunn av hyperventilering, og muskeltonen gjenopprettes. Derfor, i fravær av objektive metoder for å kontrollere kunstig myoplegi, er det tilrådelig å administrere depolariserende avslappende midler når muskeltonen vises. Ved langvarige kirurgiske inngrep øker intervallene mellom innføring av avslappende midler.

Interaksjoner av depolariserende muskelavslappende midler med andre legemidler

Depolariserende muskelavslappende midler kombineres med nesten alle anestetika. Ved halotanbedøvelse er det tilrådelig å redusere den totale dosen av avslappende midler, og gradvis øke intervallene mellom injeksjonene. Dette skyldes det faktum at halotan i seg selv hemmer spontan respirasjon og forlenger apné.

Overvåking av barnets tilstand ved bruk av muskelavslappende midler

Visuell vurdering av det kliniske forløpet av kombinert anestesi med muskelavslappende midler er ganske komplisert, det er basert på å bestemme dybden av anestesi og graden av avslapning. For tiden, under forhold med kombinert anestesi, er to stadier av anestesi praktisk talt skilt - overfladisk og dyp.

Med overfladisk anestesi bevares pupillenes reaksjon på lys og tåreflod. Etter opphør av virkningen av muskelavslappende midler, nærmer det kliniske bildet seg klinikken for en-komponent anestesi, dvs. karakteristisk iscenesettelse kan identifiseres, pupillreflekser vises, en reaksjon på smerteirritasjon, etc. Utseendet til økt svetting, takykardi, økt blodtrykk, overdreven tåredannelse, motoriske reaksjoner som respons på smertestimuli indikerer en utilstrekkelig dybde av anestesi.

dyp anestesi preget av fravær av pupillreaksjon på lys og pupillreflekser, depresjon av blodsirkulasjonen og aktiviteten til det autonome nervesystemet. Av stor betydning for å vurdere dybden av anestesi er bestemmelsen av konsentrasjonen av anestetika i den inhalerte blandingen og en så objektiv metode som elektroencefalografi.

I tillegg til å bestemme dybden av anestesi, er det nødvendig å evaluere effektiviteten av muskelavslappende midler, dvs. grad av myoplegi. Vurderingen av skjelettmuskelavslapning er imidlertid forbundet med visse vanskeligheter, som skyldes at muskelavslappende midler alltid brukes i kombinasjon med anestetika, som er i stand til å utøve en myoplegisk effekt i en eller annen grad og maskere den sanne effekten av muskelavslappende midler.

Bestemmelse av graden av myoplegi

Det er flere måter å bestemme graden av myoplegi:

Palpasjon og visuell bestemmelse av avspenning. Dette er en av de vanligste metodene. På denne måten blir myoplegia oftest vurdert av en kirurg som rapporterer om tilstanden til muskeltonus i fremre bukvegg. Visuelle og palpasjonsmetoder bestemmer graden av gjenoppretting av muskeltonus også etter operasjonen.

Ved tilstedeværelsen av spontan pust. Denne metoden er tvilsom og kan ikke anbefales for å evaluere effektiviteten til muskelavslappende midler.

Bestemmelse av konsentrasjonen av muskelavslappende midler i blodet. Det finnes biologiske, kjemiske, spektrografiske og polarografiske metoder for å bestemme avslappende midler i blodet, men de er ganske arbeidskrevende og brukes ikke av anestesileger i hverdagen.

Elektrofysiologiske metoder for å evaluere virkningen av muskelavslappende midler. Muskelavslappende midler slapper av musklene ved å virke på det nevromuskulære krysset. Derfor, ved hjelp av elektrofysiologiske metoder, for å oppnå den mest nøyaktige informasjonen om funksjonstilstanden og ledningen av den nevromuskulære synapsen, er det mulig å bedømme med stor sikkerhet effektiviteten av virkningen av muskelavslappende midler.

Avslutning av anestesi og utgang fra den er de mest kritiske periodene med kombinert anestesi med muskelavslappende midler. Det bør tilstrebes at oppvåkning skjer så raskt som mulig etter avsluttet operasjon, og tilstrekkelig smertestillende effekt opprettholdes etter fullstendig oppvåkning i den umiddelbare postoperative perioden. Det er nødvendig for barnet å gjenvinne bevissthet, tilstrekkelig pust og beskyttende reflekser mens det fortsatt ligger på operasjonsbordet.

Utgangen fra anestesi, hvor muskelavslappende midler ble brukt, er preget av noen funksjoner. Kriteriene for å vurdere tilstrekkeligheten av spontan pusting er fraværet av et klinisk bilde av respirasjonssvikt og den normale gasssammensetningen i blodet. Til tross for dosereduksjon og rettidig administrering av avslappende midler, er gjenoppretting av spontan pusting hos barn etter operasjon ofte forsinket. Dette er en av de vanligste bivirkningene av muskelavslappende midler.

Det er mange grunner til at spontan pusting går sakte tilbake etter operasjonen, og avslappende midler spiller ikke alltid hovedrollen. De vanligste årsakene er:

Gjennomføring av mekanisk ventilasjon i hyperventilasjonsmodus, noe som fører til hypokapni; med en betydelig reduksjon i PaCO2, gjenopprettes ikke aktiviteten til respirasjonssenteret på lang tid.

KOS-brudd. Denne faktoren er spesielt viktig ved bruk av depolariserende muskelavslappende midler. Brudd på CBS under anestesi er som regel i naturen av metabolsk acidose. Depolariserende avslappende midler hydrolyseres mindre intensivt i et surt miljø; som et resultat forlenges tiden for deres handling. Utskillelsesfunksjonen til nyrene ved tilstander med metabolsk acidose er også redusert. Dette er en tilleggsfaktor; forårsaker en nedgang i gjenopprettingen av spontan pust etter operasjonen.

Effekt av anestetika eller andre legemidler på nevromuskulær ledning. I større grad gjelder dette inhalasjons- og ikke-inhalasjonsanestetika, som kombineres med muskelavslappende midler. Nevromuskulær blokade blir også dypere mot bakgrunnen av virkningen av legemidler som bredspektrede antibiotika, smertestillende midler, lokalbedøvelse.

Overdosering eller overdreven opphopning av muskelavslappende midler i kroppen. Denne typen luftveislidelser er mindre vanlig, men det er nødvendig å huske på det. Med en overdose av muskelavslappende midler er det et fullstendig fravær av muskeltonus, spontan pusting og en fullstendig eller delvis blokkering av den nevromuskulære synapsen.

Avkurarisering

Kolinesterasehemmere, proserin (neostigmin, prostigmin), har fått praktisk bruk som motgift for ikke-depolariserende avslappende midler. Prozerin svekker virkningen av muskelavslappende midler på grunn av hemming av kolinesterase, noe som gjør det mulig å akkumulere acetylkolin og fortrenge avslappende midler fra reseptorer. Bruk av muskelavslappende motgift hos barn er indisert hvis det ved slutten av operasjonen er respirasjonsdepresjon og en reduksjon i muskeltonus i musklene. En uavhengig løfting av hodet og en ganske tydelig knyting av fingrene til en knyttneve indikerer at barnet har tilstrekkelig muskeltonus. Prozerin kan også brukes som motgift i tilfeller der det etter gjentatte injeksjoner av depolariserende muskelavslappende midler har skjedd en endring i blokkens natur. Klinisk viser dette seg i en lang (20-40 min), gradvis gjenoppretting av spontan pust.

Dekurarisering er tilrådelig å utføre i nærvær av forsøk på spontan pusting. Først administreres atropin intravenøst ​​i en dose på 0,01 mg/kg. Foreløpig administrering av atropin er obligatorisk for å fjerne den vagotoniske virkningen av prozerin. Etter 2-2,5 minutter. intravenøst ​​injisert prozerin i en dose på 0,03-0,05 mg/kg sakte over 20-30 sekunder. Hvis en enkelt administrert dose ikke ga ønsket effekt, skyldes mangelen på spontan ventilasjon åpenbart ikke den pågående virkningen av muskelavslappende midler, men andre årsaker.

Bruken av motgift fritar ikke anestesilegen fra behovet for å nøye overvåke barnet og, viktigst av alt, pusten hans. Dette forklares av det faktum at etter 30-40 minutter, når virkningen av prozerin slutter, og konsentrasjonen av avslappende midler i blodet fortsatt er ganske høy, kan muskelavslapning oppstå igjen - rekurarisering.

Muskelavslappende midler (MP) er medikamenter som slapper av de tverte (frivillige) musklene og brukes til å skape kunstig myoplegi i anestesiologi-gjenoppliving. I begynnelsen av bruken ble muskelavslappende midler kalt curare-lignende stoffer. Dette skyldes det faktum at det første muskelavslappende middelet, tubokurarinklorid, er hovedalkaloidet til tubulær curare. Den første informasjonen om curare kom inn i Europa for mer enn 400 år siden etter at Columbus-ekspedisjonen kom tilbake fra Amerika, hvor de amerikanske indianerne brukte curare til å smøre pilspisser når de skjøt fra en bue. I 1935 isolerte King sitt viktigste naturlige alkaloid, tubokurarin, fra curare. Tubokurarinklorid ble første gang brukt klinisk 23. januar 1942 ved Montreal Homeopathic Hospital av Dr. Harold Griffith og hans beboer Enid Johnson i en blindtarmoperasjon på en 20 år gammel rørlegger. Dette øyeblikket var revolusjonerende for anestesiologien. Det var med bruken av muskelavslappende midler i arsenalet av medisinske midler at kirurgi fikk rask utvikling, noe som gjorde det mulig å nå dagens høyder og utføre kirurgiske inngrep på alle organer hos pasienter i alle aldre, fra nyfødtperioden. Det var bruken av muskelavslappende midler som gjorde det mulig å lage konseptet multikomponent anestesi, som gjorde det mulig å opprettholde et høyt nivå av pasientsikkerhet under operasjon og anestesi. Det er generelt akseptert at det var fra dette øyeblikket anestesiologi begynte å eksistere som en uavhengig spesialitet.

Det er mange forskjeller mellom muskelavslappende midler, men i prinsippet kan de grupperes etter virkningsmekanismen, hastigheten på virkningens begynnelse og virkningens varighet.

Oftest er muskelavslappende midler delt inn i to store grupper avhengig av virkningsmekanismen: depolariserende og ikke-depolariserende, eller konkurrerende.

I henhold til deres opprinnelse og kjemiske struktur kan ikke-depolariserende avslappende midler deles inn i 4 kategorier:

• naturlig opprinnelse (tubokurarinklorid, metokurin, alcuronium - for tiden ikke brukt i Russland);
• steroider (pankuroniumbromid, vekuroniumbromid, pipecuroniumbromid, rokuroniumbromid);
• benzylisokinoliner (atracuriumbesilat, cisatracuriumbesilat, mivakuriumklorid, doxacuriumklorid);
• andre (gallamin - ikke brukt for øyeblikket).

For mer enn 20 år siden delte John Savarese muskelavslappende midler avhengig av virkningsvarigheten i langtidsvirkende medisiner (debut av virkning 4-6 minutter etter administrering, begynnelse av nevromuskulær blokkering (NMB) restitusjon etter 40-60 minutter), gjennomsnittlig virkningsvarighet (begynnelse av virkning - 2-3 minutter, begynnelse av restitusjon - 20-30 minutter), korttidsvirkende (begynnelse av virkning - 1-2 minutter, restitusjon etter 8-10 minutter) og ultrakort virkning (begynnelsen av handlingen - 40-50 sekunder, restitusjon etter 4-6 minutter) .

Klassifisering av muskelavslappende midler etter mekanisme og virkningsvarighet:

• depolariserende avslappende midler:
• ultrakort virkning (suxametoniumklorid);
• ikke-depolariserende avslappende midler:
• korttidsvirkende (mivakuriumklorid);
• middels virkningsvarighet (atracuriumbesilat, vekuroniumbromid, rokuroniumbromid, cisatracuriumbesilat);
• langtidsvirkende (pipecuroniumbromid, pancuroniumbromid, tubocurarine chloride).

Muskelavslappende midler: et sted i terapi

For øyeblikket kan de viktigste indikasjonene for bruk av MP i anestesiologi identifiseres (vi snakker ikke om indikasjoner for bruk i intensivbehandling):

• lette trakeal intubasjon;
• forebygging av refleksaktivitet av frivillige muskler under kirurgi og anestesi;
• tilrettelegging for IVL;
• evnen til å utføre tilstrekkelig kirurgiske operasjoner (øvre abdominal og thorax), endoskopiske prosedyrer (bronkoskopi, laparoskopi, etc.), manipulasjoner på bein og leddbånd;
• opprettelse av fullstendig immobilisering under mikrokirurgiske operasjoner; forebygging av skjelving under kunstig hypotermi;
• redusere behovet for anestesimidler. Valget av MP avhenger i stor grad av perioden med generell anestesi: induksjon, vedlikehold og restitusjon.

Induksjon

Hastigheten for inntreden av effekten og de resulterende betingelsene for intubasjon tjener hovedsakelig til å bestemme valget av MP under induksjon. Det er også nødvendig å ta hensyn til varigheten av prosedyren og den nødvendige dybden av myoplegi, så vel som pasientens status - anatomiske egenskaper, blodsirkulasjonstilstanden.

Muskelavslappende midler for induksjon bør ha et raskt innsett. Suksametoniumklorid forblir uovertruffen i denne forbindelse, men bruken er begrenset av en rekke bivirkninger. På mange måter ble han erstattet av rokuroniumbromid - med bruken kan luftrørsintubasjon utføres på slutten av det første minuttet. Andre ikke-depolariserende muskelavslappende midler (mivakuriumklorid, vecuroniumbromid, atracuriumbesilat og cisatracuriumbesilat) tillater trakeal intubasjon i 2-3 minutter, som med passende induksjonsteknikk også gir optimale forhold for sikker intubasjon. Langtidsvirkende muskelavslappende midler (pankuroniumbromid og pipecuroniumbromid) er ikke rasjonelle å bruke til intubasjon.

Vedlikehold av anestesi

Når du velger en MP for å opprettholde blokken, er faktorer som forventet varighet av operasjonen og NMB, dens forutsigbarhet og teknikken som brukes for avspenning viktig.

De to siste faktorene bestemmer i stor grad håndterbarheten av NMB under anestesi. Effekten av MP avhenger ikke av administreringsmåten (infusjon eller bolus), men ved infusjonsbehandling gir MP av middels varighet jevn myoplegi og forutsigbarhet av effekten.

Den korte virkningsvarigheten til mivakuriumklorid brukes i kirurgiske prosedyrer som krever at spontan pusting slås av i kort tid (for eksempel endoskopiske operasjoner), spesielt i polikliniske omgivelser og et endagssykehus, eller ved operasjoner der det slutter av operasjonen er vanskelig å forutsi.

Bruken av middels virkende MP-er (vekuroniumbromid, rokuroniumbromid, atracuriumbesilat og cisatracuriumbesilat) gjør det mulig å oppnå effektiv myoplegi, spesielt med deres konstante infusjon under operasjoner av forskjellig varighet. Bruk av langtidsvirkende MP-er (tubokurarinklorid, pancuroniumbromid og pipecuroniumbromid) er berettiget under langtidsoperasjoner, samt i tilfeller med kjent overgang til forlenget mekanisk ventilasjon i den tidlige postoperative perioden.

Hos pasienter med nedsatt lever- og nyrefunksjon er det mer rasjonelt å bruke muskelavslappende midler med organuavhengig metabolisme (atracuriumbesilat og cisatracuriumbesilat).

Gjenoppretting

Restitusjonsperioden er mest farlig for utvikling av komplikasjoner i forbindelse med innføringen av MP (restkurarisering og rekurarisering). Oftest oppstår de etter bruk av langtidsvirkende MP. Dermed var frekvensen av postoperative lungekomplikasjoner i de samme pasientgruppene med bruk av langtidsvirkende MP 16,9 % sammenlignet med MP med gjennomsnittlig virkningsvarighet – 5,4 %. Derfor er bruken av sistnevnte vanligvis ledsaget av en jevnere restitusjonsperiode.

Rekurarisering forbundet med dekurarisering med neostigmin er også oftest nødvendig ved bruk av langtids MP. I tillegg bør det bemerkes at bruken av neostigmin i seg selv kan føre til utvikling av alvorlige bivirkninger.

Ved bruk av MP må man også ta hensyn til kostnadene for legemidler på nåværende tidspunkt. Uten å gå inn på detaljene i analysen av farmakoøkonomien til MP og vel klar over at ikke bare og ikke engang så mye prisen bestemmer de sanne kostnadene ved å behandle pasienter, bør det bemerkes at prisen på ultrakort medikament suxametoniumklorid og langtidsvirkende MP er betydelig lavere enn muskelavslappende midler med kort og middels virkningsvarighet.

• trakeal intubasjon:
  • suxametoniumklorid;
  • rokuroniumbromid;
• prosedyrer av ukjent varighet:
  • mivakuriumklorid;
• svært korte prosedyrer (mindre enn 30 min)
  • operasjoner der bruk av antikolinesterasemidler bør unngås:
  • mivakuriumklorid;
• operasjoner av middels varighet (30-60 min):
  • enhver MP av middels varighet;
• lange operasjoner (mer enn 60 min):
  • cisatracuriumbesilat;
  • en av MP av middels varighet;
• pasienter med hjerte- og karsykdommer:
  • vecuroniumbromid eller cisatracuriumbesilat;
• pasienter med lever- og/eller nyresykdom:
  • cisatracuriumbesilat;
  • atracuriumbesilat;
• i tilfeller der det er nødvendig å unngå frigjøring av histamin (for eksempel med allergier eller bronkial astma):
  • cisatracuriumbesilat;
  • vecuroniumbromid;
  • rokuroniumbromid.

Virkningsmekanisme og farmakologiske effekter

For å presentere virkningsmekanismen til muskelavslappende midler, er det nødvendig å vurdere mekanismen for nevromuskulær ledning (NMP), som ble beskrevet i detalj av Bowman.

Et typisk motorneuron inkluderer en cellekropp med en lett synlig kjerne, mange dendritter og et enkelt myelinisert akson. Hver gren av aksonet ender på en muskelfiber, og danner en nevromuskulær synapse. Det er en membran av nerveenden og muskelfiber (presynaptisk membran og motorisk endeplate med nikotinfølsomme kolinerge reseptorer), atskilt av en synaptisk spalte fylt med intercellulær væske, hvis sammensetning nærmer seg blodplasma. Den presynaptiske terminalmembranen er et nevrosekretorisk apparat, hvis ende inneholder mediatoren acetylkolin (ACh) i sarkoplasmatiske vakuoler med en diameter på omtrent 50 nm. I sin tur har nikotinsensitive kolinerge reseptorer i den postsynaptiske membranen høy affinitet for ACh.

Kolin og acetat er nødvendig for syntesen av ACh. De kommer inn i vakuolene fra den ekstracellulære væsken og lagres deretter i mitokondriene som acetylkoenzym-A. Andre molekyler som brukes til syntese og lagring av ACh syntetiseres i cellekroppen og transporteres til nerveterminalen. Hovedenzymet som katalyserer syntesen av ACh ved nerveterminalen er kolin-O-acetyltransferase. Vakuolene er arrangert i trekantede arrays, hvis toppunkt inkluderer en fortykket del av membranen, kjent som den aktive sonen. Vakuole lossesteder er plassert på hver side av disse aktive sonene, justert nøyaktig langs motsatte skuldre - krumninger på den postsynaptiske membranen. Postsynaptiske reseptorer er konsentrert bare på disse skuldrene.

Den moderne forståelsen av fysiologien til LUT bekrefter kvanteteorien. Som svar på en innkommende nerveimpuls åpnes spenningsresponsive kalsiumkanaler, og kalsiumioner kommer raskt inn i nerveenden og forbinder med calmodulin. Komplekset av kalsium og calmodulin forårsaker interaksjonen av vesikler med nerveterminalmembranen, som igjen fører til frigjøring av ACh i synaptisk spalte.

Den raske endringen av eksitasjon krever at nerven øker mengden ACh (en prosess kjent som mobilisering). Mobilisering inkluderer transport av kolin, syntese av acetylkoenzym-A og bevegelse av vakuoler til frigjøringsstedet. Under normale forhold er nervene i stand til å mobilisere mediatoren (i dette tilfellet ACh) raskt nok til å erstatte den som ble realisert som et resultat av forrige overføring.

Den frigjorte ACh krysser synapsen og binder seg til de kolinerge reseptorene i den postsynaptiske membranen. Disse reseptorene består av 5 underenheter, hvorav 2 (α-subenheter) er i stand til å binde ACh-molekyler og inneholder steder for bindingen. Dannelsen av et kompleks av ACh og reseptoren fører til konformasjonsendringer i det assosierte spesifikke proteinet, noe som resulterer i åpning av kationkanaler. Gjennom dem beveger natrium- og kalsiumioner seg inn i cellen, og kaliumioner fra cellen oppstår et elektrisk potensial, som overføres til nabomuskelcellen. Hvis dette potensialet overskrider den nødvendige terskelen for den tilstøtende muskelen, oppstår et aksjonspotensial som passerer gjennom membranen til muskelfiberen og setter i gang sammentrekningsprosessen. Dette resulterer i depolarisering av synapsen.

Aksjonspotensialet til motorplaten forplanter seg langs muskelcellens membran og systemet av såkalte T-tubuli, som et resultat av at natriumkanaler åpner seg og kalsium frigjøres fra det sarkoplasmatiske retikulum. Dette frigjorte kalsiumet får de kontraktile proteinene aktin og myosin til å samhandle og trekke sammen muskelfiberen.

Mengden muskelkontraksjon er uavhengig av nerveeksitasjon og aksjonspotensialstørrelse (en prosess kjent som "alt eller ingenting"), men avhenger av antall muskelfibre som er involvert i sammentrekningen. Under normale forhold overskrider mengden av frigjorte ACh og postsynaptiske reseptorer betydelig terskelen som kreves for muskelkontraksjon.

ACh opphører sin virkning innen noen få millisekunder på grunn av dens ødeleggelse av acetylkolinesterase (det kalles spesifikk, eller sann, kolinesterase) til kolin og eddiksyre. Acetylkolinesterase er lokalisert i synaptisk spalte i foldene på den postsynaptiske membranen og er konstant tilstede i synapsen. Etter ødeleggelsen av komplekset av reseptoren med ACh og biologisk nedbrytning av sistnevnte under påvirkning av acetylkolinesterase, lukkes ionekanalene, repolarisering av den postsynaptiske membranen oppstår og dens evne til å reagere på neste bolus av acetylkolin gjenopprettes. I muskelfiberen, med avslutningen av forplantningen av aksjonspotensialet, lukkes natriumkanalene i muskelfiberen, kalsium strømmer tilbake til det sarkoplasmatiske retikulumet, og muskelen slapper av.

Virkningsmekanismen til ikke-depolariserende muskelavslappende midler er at de har en affinitet for acetylkolinreseptorer og konkurrerer om dem med ACh (som er grunnen til at de også kalles konkurrerende), og hindrer tilgangen til reseptorer. Som et resultat av slik eksponering mister den motoriske endeplaten midlertidig evnen til å depolarisere, og muskelfiberen til å trekke seg sammen (derfor kalles disse muskelavslappende midlene ikke-depolariserende). Så, i nærvær av tubokurarinklorid, er mobiliseringen av senderen langsom, frigjøringen av ACh er ikke i stand til å gi hastigheten på innkommende kommandoer (stimuli) - som et resultat faller eller stopper muskelresponsen.

Avslutning av NMB forårsaket av ikke-depolariserende muskelavslappende midler kan akselereres ved bruk av antikolinesterasemidler (neostigmin metylsulfat), som ved å blokkere kolinesterase fører til akkumulering av ACh.

Den myoparlytiske effekten av depolariserende muskelavslappende midler skyldes det faktum at de virker på synapsen som ACh på grunn av deres strukturelle likhet med den, og forårsaker synapse-depolarisering. Det er derfor de kalles depolariserende. Imidlertid siden depolariserende muskelavslappende midler fjernes ikke umiddelbart fra reseptoren og hydrolyseres ikke av acetikolinesterase; de ​​blokkerer tilgangen til ACh til reseptorer og reduserer derved endeplatens følsomhet for ACh. Denne relativt stabile depolariseringen er ledsaget av avslapning av muskelfiberen. I dette tilfellet er repolarisering av endeplaten umulig så lenge det depolariserende muskelavslappende middelet er assosiert med de kolinerge reseptorene i synapsen. Bruken av antikolinesterasemidler i en slik blokk er ineffektiv, fordi. akkumulering av ACh vil bare øke depolariseringen. Depolariserende muskelavslappende midler spaltes ganske raskt av serumpseudocholinesterase, så de har ingen motgift annet enn ferskt blod eller fersk frossen plasma.

Slik NMB, basert på depolariseringen av synapsen, kalles den første fasen av den depolariserende blokken. Men i alle tilfeller, selv en enkelt injeksjon av depolariserende muskelavslappende midler, for ikke å nevne introduksjonen av gjentatte doser, finnes slike endringer forårsaket av den innledende depolariserende blokaden på endeplaten, som deretter fører til utviklingen av en blokade av en ikke-depolariserende type. Dette er den såkalte andre fasen av handlingen (i henhold til den gamle terminologien - "dobbel blokk") av depolariserende muskelavslappende midler. Mekanismen for den andre handlingsfasen er fortsatt et av farmakologiens mysterier. Den andre fasen av virkningen kan elimineres av antikolinesterasemedisiner og forverres av ikke-depolariserende muskelavslappende midler.

For å karakterisere NMB ved bruk av muskelavslappende midler, indikatorer som virkningsstart (tid fra slutten av administreringen til starten av en fullstendig blokkering), virkningsvarighet (varighet av fullstendig blokkering) og restitusjonsperiode (tid til å gjenopprette 95 % av nevromuskulær ledning) brukes. En nøyaktig vurdering av de ovennevnte egenskapene utføres på grunnlag av en myografisk studie med elektrisk stimulering og avhenger i stor grad av dosen av muskelavslappende middel.

Klinisk sett er virkningen tiden etter hvilken trakeal intubasjon kan utføres under komfortable forhold; blokkeringens varighet er tiden etter hvilken neste dose muskelavslappende middel er nødvendig for å forlenge effektiv myoplegi; restitusjonsperioden er tiden da trakeal ekstubasjon kan utføres og pasienten er i stand til å ventilere tilstrekkelig selv.

For å bedømme styrken til muskelavslappingsmidlet ble verdien "effektiv dose" - ED95 introdusert, dvs. dosen av MP som kreves for 95 % undertrykkelse av den kontraktile responsen til abduktortommelmuskelen som respons på irritasjon av ulnarnerven. For trakeal intubasjon brukes vanligvis 2 eller til og med 3 ED95.

Farmakologiske effekter av depolariserende muskelavslappende midler

Den eneste representanten for gruppen av depolariserende muskelavslappende midler er suxametoniumklorid. Det er også den eneste ultrakorte JIC-en.

Effektive doser muskelavslappende midler

Avslapping av skjelettmuskulatur er den viktigste farmakologiske effekten av dette stoffet. Den muskelavslappende effekten forårsaket av suxametoniumklorid er karakterisert ved følgende: og fullstendig NMB oppstår innen 30-40 sekunder. Varigheten av blokaden er ganske kort, vanligvis 4-6 minutter;

• den første fasen av den depolariserende blokken er ledsaget av konvulsive rykninger og muskelsammentrekninger, som begynner fra det øyeblikket de introduseres og avtar etter omtrent 40 sekunder. Dette fenomenet er sannsynligvis assosiert med samtidig depolarisering av de fleste nevromuskulære synapser. Muskelflimmer kan gi en rekke negative konsekvenser for pasienten, og derfor brukes ulike metoder for forebygging (med mer eller mindre hell) for å forhindre dem. Oftest er dette den tidligere administreringen av små doser av ikke-depolariserende avslappende midler (den såkalte forkurariseringen). De viktigste negative konsekvensene av muskelflimmer er følgende to funksjoner ved stoffene i denne gruppen:
  • utseendet av postoperativ muskelsmerter hos pasienter;
  • etter introduksjonen av depolariserende muskelavslappende midler frigjøres kalium, som med initial hyperkalemi kan føre til alvorlige komplikasjoner, opp til hjertestans;
  • utviklingen av den andre handlingsfasen (utvikling av en ikke-depolariserende blokk) kan manifesteres av en uforutsigbar forlengelse av blokken;
  • overdreven forlengelse av blokken observeres også med en kvalitativ eller kvantitativ mangel på pseudocholinesterase, et enzym som ødelegger suxametoniumklorid i kroppen. Denne patologien forekommer hos 1 av 3000 pasienter. Konsentrasjonen av pseudocholinesterase kan reduseres under graviditet, leversykdom og under påvirkning av visse legemidler (neostigmin metylsulfat, cyklofosfamid, mekloretamin, trimetafan). I tillegg til å påvirke kontraktiliteten til skjelettmuskulaturen, forårsaker suxametoniumklorid andre farmakologiske effekter.

Depolariserende avslappende midler kan øke intraokulært trykk. Derfor bør de brukes med forsiktighet hos pasienter med glaukom, og hos pasienter med penetrerende øyeskader bør bruken av dem unngås når det er mulig.

Innføringen av suxametoniumklorid kan provosere utbruddet av ondartet hypertermi, et akutt hypermetabolsk syndrom først beskrevet i 1960. Det antas at det utvikles på grunn av overdreven frigjøring av kalsiumioner fra det sarkoplasmatiske retikulum, som er ledsaget av muskelstivhet og økt varmeproduksjon . Grunnlaget for utviklingen av ondartet hypertermi er genetiske defekter i kalsiumfrigjørende kanaler, som er autosomalt dominerende. Depolariserende muskelavslappende midler som suxametoniumklorid og noen inhalasjonsanestetika kan fungere som direkte stimuli som provoserer den patologiske prosessen.

Suksametoniumklorid stimulerer ikke bare de H-kolinerge reseptorene i den nevromuskulære synapsen, men også de kolinerge reseptorene til andre organer og vev. Dette er spesielt tydelig i dens effekt på det kardiovaskulære systemet i form av en økning eller reduksjon i blodtrykk og hjertefrekvens. Metabolitten av suxametoniumklorid, succinylmonocholin, stimulerer de M-kolinerge reseptorene i sinoatrialknuten, som forårsaker bradykardi. Noen ganger forårsaker suxametoniumklorid nodulær bradykardi og ventrikulære ektopiske rytmer.

Suksametoniumklorid er oftere enn andre muskelavslappende midler nevnt i litteraturen i forbindelse med forekomst av tilfeller av anafylaksi. Det antas at det kan fungere som et ekte allergen og forårsake dannelse av antigener i menneskekroppen. Spesielt er tilstedeværelsen av IgE-antistoffer (IgE - klasse E-immunoglobuliner) mot de kvartære ammoniumgruppene i suxametoniumkloridmolekylet allerede bevist.

Farmakologiske effekter av ikke-depolariserende muskelavslappende midler

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler inkluderer korttidsvirkende, middels virkende og langtidsvirkende muskelavslappende midler. For tiden brukes legemidler av steroid- og benzylisokinolin-serien oftest i klinisk praksis. Den muskelavslappende effekten av ikke-depolariserende muskelavslappende midler er preget av følgende:

• langsommere NMB-utbrudd sammenlignet med suxametoniumklorid: innen 1-5 minutter, avhengig av type medikament og dose;
• betydelig varighet av NMB, som overskrider varigheten av virkningen av depolariserende medikamenter. Virkningens varighet varierer fra 12 til 60 minutter og avhenger i stor grad av typen medikament;
• i motsetning til depolariserende blokkere, er introduksjonen av medikamenter av en ikke-depolariserende serie ikke ledsaget av muskelflimmer og, som et resultat, postoperativ muskelsmerter og frigjøring av kalium;
• slutten av NMB med sin fullstendige gjenoppretting kan akselereres ved introduksjon av antikolinesterasemedisiner (neostigmin metylsulfat). Denne prosessen kalles dekurarisering - gjenoppretting av nevromuskulær funksjon gjennom innføring av kolinesterasehemmere;
• en av ulempene med de fleste ikke-depolariserende muskelavslappende midler er en større eller mindre akkumulering av alle legemidler i denne gruppen, noe som medfører en dårlig forutsagt økning i blokkeringens varighet;
• En annen betydelig ulempe med disse legemidlene er avhengigheten av egenskapene til den induserte NMB på funksjonen til leveren og/eller nyrene i forbindelse med mekanismene for deres eliminering. Hos pasienter med nedsatt funksjon av disse organene kan varigheten av blokkeringen og spesielt gjenopprettingen av LUT øke betydelig;
• bruken av ikke-depolariserende muskelavslappende midler kan være ledsaget av fenomenene med gjenværende kurarisering, dvs. utvidelse av NMB etter restaurering av NMP. Dette fenomenet, som betydelig kompliserer anestesiforløpet, er assosiert med følgende mekanisme.

Når LUT gjenopprettes, overstiger antallet postsynaptiske kolinerge reseptorer langt antallet som kreves for å gjenopprette muskelaktivitet. Så selv med normale indikatorer på respirasjonskraft, lungekapasitet, 5-sekunders hodeløfttest og andre klassiske tester som indikerer fullstendig opphør av NMP, kan opptil 70-80% av reseptorene fortsatt være okkupert av ikke-depolariserende muskelavslappende midler, som et resultat av at muligheten for re-utvikling av NMP vil bestå. Dermed er ikke den kliniske og molekylære utvinningen av LUT-er den samme. Klinisk kan det være 100 %, men opptil 70 % av de postsynaptiske membranreseptorene er okkupert av MP-molekyler, og selv om utvinningen er fullstendig klinisk, er den ennå ikke på molekylært nivå. Samtidig frigjør muskelavslappende midler av middels varighet reseptorer på molekylært nivå mye raskere enn langtidsvirkende legemidler. Utviklingen av toleranse for virkningen av MP noteres bare når de brukes i intensivbehandling med langvarig (i flere dager) kontinuerlig administrering.

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler har også andre farmakologiske effekter i kroppen.

Akkurat som suxametoniumklorid er de i stand til å stimulere frigjøringen av histamin. Denne effekten kan assosieres med to hovedmekanismer. Den første, ganske sjeldne, skyldes utviklingen av en immunologisk reaksjon (anafylaktisk). I dette tilfellet binder antigenet - MP seg til spesifikke immunglobuliner (Ig), vanligvis IgE, som er festet på overflaten av mastceller, og stimulerer frigjøringen av endogene vasoaktive stoffer. Komplementkaskaden er ikke involvert. I tillegg til histamin inkluderer endogene vasoaktive stoffer proteaser, oksidative enzymer, adenosin, tryptase og heparin. Som en ekstrem manifestasjon utvikler anafylaktisk sjokk som svar på dette. Samtidig forårsaker myokarddepresjon forårsaket av disse midlene, perifer vasodilatasjon, en kraftig økning i kapillærpermeabilitet og koronararteriespasmer dyp hypotensjon og til og med hjertestans. En immunologisk reaksjon observeres vanligvis hvis dette muskelavslappende midlet tidligere ble administrert til pasienten, og derfor er produksjonen av antistoffer allerede stimulert.

Frigjøringen av histamin under administrering av ikke-depolariserende MPer er hovedsakelig assosiert med den andre mekanismen - den direkte kjemiske effekten av legemidler på mastceller uten involvering av overflate-Ig (anafylaktoid reaksjon). Dette krever ikke forutgående sensibilisering.

Blant alle årsakene til allergiske reaksjoner under generell anestesi er MP på 1. plass: 70 % av alle allergiske reaksjoner i anestesiologi er assosiert med MP. En stor multisenteranalyse av alvorlige allergiske reaksjoner i anestesiologi i Frankrike viste at livstruende reaksjoner oppstår med en frekvens på omtrent 1:3500 til 1:10 000 anestesi (vanligvis 1:3500), hvor halvparten av dem skyldes immunologiske reaksjoner og halvparten til kjemiske.

Mens 72 % av immunologiske reaksjoner ble observert hos kvinner og 28 % hos menn, og 70 % av disse reaksjonene var assosiert med introduksjonen av MP. Oftest (i 43 % av tilfellene) var årsaken til immunologiske reaksjoner suksametoniumklorid, 37 % av tilfellene var assosiert med administrering av vekuroniumbromid, 6,8 % med administrering av atracuriumbesilat og 0,13 % med pankuroniumbromid.

Nesten alle muskelavslappende midler kan ha større eller mindre effekt på sirkulasjonssystemet. Hemodynamiske forstyrrelser ved bruk av ulike parlamentsmedlemmer kan ha følgende årsaker:

• ganglionblokk - depresjon i forplantningen av impulser i de sympatiske gangliene og vasodilatasjon av arterioler med reduksjon i blodtrykk og hjertefrekvens (tubokurarinklorid);
• blokkering av muskarine reseptorer - vagolytisk effekt med reduksjon i hjertefrekvens (pancuroniumbromid, rokuroniumbromid);
• vagomimetisk effekt - økt hjertefrekvens og arytmier (suxametoniumklorid);
• blokkering av resyntese av noradrenalin i sympatiske synapser og myokard med økt hjertefrekvens (pankuroniumbromid, vekuroniumbromid);
• histaminfrigjøring (suksametoniumklorid, tubokurarinklorid, mivakuriumklorid, atracuriumbesilat).

Farmakokinetikk

Alle kvaternære ammoniumderivater, som inkluderer ikke-depolariserende muskelavslappende midler, absorberes dårlig fra mage-tarmkanalen, men ganske godt fra muskelvev. En rask effekt oppnås med den intravenøse administrasjonsmåten, som er den viktigste i anestesiologisk praksis. Svært sjelden brukes introduksjon av suxametoniumklorid intramuskulært eller under tungen. I dette tilfellet er utbruddet av virkningen 3-4 ganger lengre enn i/in. Fra den systemiske sirkulasjonen må muskelavslappende midler passere gjennom de ekstracellulære rommene til deres virkested. Dette er assosiert med en viss forsinkelse i utviklingshastigheten av deres myopalytiske effekt, som er en viss begrensning av kvaternære ammoniumderivater i tilfelle nødintubasjon.

Muskelavslappende midler distribueres raskt gjennom organer og vev i kroppen. Siden muskelavslappende midler hovedsakelig har sin effekt i området nevromuskulære synapser, er muskelmasse, og ikke total kroppsvekt, av primær betydning ved beregning av dosen. Derfor, hos overvektige pasienter, er en overdose oftere farlig, og hos tynne pasienter en utilstrekkelig dose.

Suksametoniumklorid har den raskeste virkningen (1-1,5 minutter), på grunn av den lave fettløseligheten. Blant ikke-depolariserende MP-er har rokuroniumbromid den høyeste hastigheten for effektutvikling (1-2 min). Dette skyldes den raske oppnåelsen av likevekt mellom konsentrasjonen av legemidler i plasma og postsynaptiske reseptorer, noe som sikrer rask utvikling av NMP.

I kroppen hydrolyseres suxametoniumklorid raskt av pseudocholinesterase i serum til kolin og ravsyre, som er årsaken til den ekstremt korte virkningsvarigheten til dette legemidlet (6-8 minutter). Metabolismen er svekket ved hypotermi og pseudocholinesterase-mangel. Årsaken til denne mangelen kan være arvelige faktorer: hos 2 % av pasientene kan en av de to allelene til pseudocholinesterase-genet være patologisk, noe som forlenger effektens varighet til 20-30 minutter, og hos én av 3000 er begge allelene forstyrret, som et resultat av at NMB kan vare opptil 6 -8 timer I tillegg kan en reduksjon i aktiviteten til pseudocholinesterase observeres ved leversykdommer, graviditet, hypotyreose, nyresykdommer og kardiopulmonal bypass. I disse tilfellene øker også varigheten av stoffet.

Metabolismehastigheten av mivakuriumklorid, så vel som suxametoniumklorid, avhenger hovedsakelig av aktiviteten til plasmakolinesterase. Det er dette som lar oss vurdere at muskelavslappende midler ikke samler seg i kroppen. Som et resultat av metabolisering dannes en kvaternær monoester, en kvaternær alkohol og en dikarboksylsyre. Bare en liten mengde aktivt medikament skilles ut uendret i urin og galle. Mivacuriumklorid består av tre stereoisomerer: trans-trans og cis-trans, som står for omtrent 94% av styrken, og en cis-cis-isomer. Egenskaper ved farmakokinetikken til de to hovedisomerene (trans-trans og cis-trans) av mivacuriumklorid er at de har en svært høy clearance (53 og 92 ml/min/kg) og et lavt distribusjonsvolum (0,1 og 0,3 l) / kg), på grunn av hvilken T1 / 2 av disse to isomerene er omtrent 2 minutter. Cis-cis-isomeren, som har mindre enn 0,1 av styrken til de to andre isomerene, har et lavt distribusjonsvolum (0,3 l/kg) og lav clearance (bare 4,2 ml/min/kg), og derfor dens T1/2 er 55 minutter, men bryter som regel ikke blokkens egenskaper.

Vekuroniumbromid metaboliseres i stor grad i leveren for å danne den aktive metabolitten, 5-hydroksyvekuronium. Men selv ved gjentatt administrering ble ikke legemiddelakkumulering observert. Vecuroniumbromid er en middels virkende MP.

Farmakokinetikken til atracuriumbesylat er unik på grunn av særegenhetene ved metabolismen: under fysiologiske forhold (normal kroppstemperatur og pH) i kroppen gjennomgår atracuriumbesylatmolekylet spontan biologisk nedbrytning av selvdestruksjonsmekanismen uten deltagelse av enzymer, slik at T1/2 er ca 20 min. Denne mekanismen for spontan biologisk nedbrytning av legemidler er kjent som Hofmann-eliminering. Den kjemiske strukturen til atracuriumbesylat inkluderer en estergruppe, så omtrent 6% av stoffet gjennomgår esterhydrolyse. Siden eliminering av atracuriumbesilat hovedsakelig er en organuavhengig prosess, varierer dens farmakokinetiske parametere lite hos friske pasienter og hos pasienter med lever- eller nyresvikt. Så T1 / 2 hos friske pasienter og pasienter i terminalstadiet av lever- eller nyresvikt er henholdsvis 19,9, 22,3 og 20,1 minutter.

Det skal bemerkes at atracuriumbesylat må lagres ved en temperatur på 2 til 8 ° C, fordi. ved romtemperatur reduserer hver måneds lagring kraften til stoffet på grunn av eliminering av Hofmann med 5-10%.

Ingen av de resulterende metabolittene har en blokkerende nevromuskulær effekt. Imidlertid har en av dem, laudanosin, når det administreres i svært høye doser til rotter og hunder, krampaktig aktivitet. Hos mennesker var imidlertid konsentrasjonen av laudanosin, selv etter mange måneders infusjon, 3 ganger lavere enn terskelen for utvikling av kramper. De krampaktige effektene av laudanosin kan være av klinisk betydning når for høye doser brukes eller hos pasienter med leversvikt. det metaboliseres i leveren.

Cisatracuriumbesylat er en av de 10 isomerene av atracurium (11-cis-11 "-cis-isomer). Derfor gjennomgår cisatracuriumbesylat i kroppen også Hofmanns organuavhengige eliminering. Farmakokinetiske parametere er i utgangspunktet lik de for atracuriumbesylat. Siden det er et kraftigere muskelavslappende middel enn atracuriumbesylat, administreres det i lavere doser og derfor produseres mindre laudanosin.

Omtrent 10 % av pankuroniumbromid og pi-pekuroniumbromid metaboliseres i leveren. En av metabolittene til pankuroniumbromid og pipecuroniumbromid (3-hydroksypankuronium og 3-hydroksypipekuronium) har omtrent halvparten av aktiviteten til det opprinnelige legemidlet. Dette kan være en av årsakene til den kumulative effekten av disse legemidlene og deres forlengede myopalytiske virkning.

Eliminasjonsprosesser (metabolisme og utskillelse) av mange parlamentsmedlemmer er assosiert med den funksjonelle tilstanden til leveren og nyrene. Alvorlig leverskade kan forsinke elimineringen av legemidler som vekuroniumbromid og rokuroniumbromid, og øke deres T1/2. Nyrene er hovedveien for utskillelse av pankuroniumbromid og pipecuroniumbromid. Eksisterende sykdommer i lever og nyrer bør tas i betraktning ved bruk av suxametoniumklorid. Atracuriumbesilat og cisatracuriumbesilat er de foretrukne legemidlene for disse sykdommene på grunn av deres karakteristiske organuavhengige eliminering.

Kontraindikasjoner og advarsler

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av MP når det brukes under ventilasjonsanestesi, i tillegg til kjent overfølsomhet for legemidler. Relative kontraindikasjoner for bruk av suxametoniumklorid er notert. Det er forbudt:

• pasienter med øyeskader;
• med sykdommer som forårsaker en økning i intrakranielt trykk;
• med mangel på plasmakolinesterase;
• med alvorlige brannskader;
• med traumatisk paraplegi eller ryggmargsskader;
• ved tilstander assosiert med risikoen for ondartet hypertermi (medfødt og dystrofisk myotoni, Duchenne muskeldystrofi);
• pasienter med høye plasmakaliumnivåer og risiko for hjertearytmier og hjertestans;
• barn.

Mange faktorer kan påvirke NMBs ytelse. I tillegg, i mange sykdommer, spesielt nervesystemet og muskler, kan responsen på introduksjonen av MP også variere betydelig.

Utnevnelse av MP til barn har visse forskjeller knyttet både til funksjonene i utviklingen av den nevromuskulære synapsen hos barn i løpet av de første månedene av livet, og med egenskapene til farmakokinetikken til MP (en økning i distribusjonsvolumet og en nedgang i eliminering av narkotika).

Under graviditet bør suxametoniumklorid brukes med forsiktighet, fordi. gjentatte injeksjoner av legemidler, samt mulig tilstedeværelse av atypisk pseudocholinesterase i fosterplasma, kan forårsake alvorlig hemming av NMP.

Tolerabilitet og bivirkninger

Generelt avhenger tolerabiliteten av MP av slike legemiddelegenskaper som tilstedeværelsen av kardiovaskulære effekter, evnen til å frigjøre histamin eller forårsake anafylaksi, evnen til å akkumulere og evnen til å avbryte blokkeringen.

Histaminfrigjøring og anafylaksi. Det antas at den gjennomsnittlige anestesilege kan møte en alvorlig histaminreaksjon en gang i året, men mindre alvorlige, kjemisk medierte histaminreaksjoner forekommer svært hyppig.

Som regel er reaksjonen på histaminfrigjøring etter administrering av MP begrenset til en hudreaksjon, selv om disse manifestasjonene kan være mye mer alvorlige. Vanligvis manifesteres disse reaksjonene ved rødhet av huden i ansiktet og brystet, sjeldnere ved urticaria-utslett. Slike formidable komplikasjoner som utseendet av alvorlig arteriell hypotensjon, utvikling av laryngo- og bronkospasme, utvikler seg sjelden. Oftest beskrives de med bruk av suxametoniumklorid og tubokurarinklorid.

I henhold til hyppigheten av forekomsten av histamineffekten, kan nevromuskulære blokkere ordnes i henhold til følgende rangering: suxametoniumklorid > tubokurarinklorid > mivakuriumklorid > atracuriumbesilat. Deretter følger vekuroniumbromid, pankuroniumbromid, pipecuroniumbromid, cisatracuriumbesylat og rokuroniumbromid, som har omtrent samme evne til histaminfrigjøring. Til dette må det legges til at dette i hovedsak dreier seg om anafylaktoide reaksjoner. Når det gjelder ekte anafylaktiske reaksjoner, registreres de ganske sjelden, og de farligste er suxametoniumklorid og vecuroniumbromid.

Hovedspørsmålet til anestesilegen er kanskje hvordan man unngår eller reduserer histamineffekten ved bruk av MP. Hos pasienter med en allergisk historie bør muskelavslappende midler som ikke forårsaker signifikant frigjøring av histamin (vekuroniumbromid, rokuroniumbromid, cisatracuriumbesilat, pankuroniumbromid og pipecuroniumbromid) brukes. For å forhindre histamineffekten anbefales følgende tiltak:

• inkludering i premedisinering av H1- og H2-antagonister, og om nødvendig kortikosteroider;
• innføring av MP, hvis mulig, i den sentrale venen;
• langsom introduksjon av medisiner;
• avl narkotika;
• spyling av systemet med isotonisk saltvann etter hver injeksjon av MP;
• forhindrer blanding av MP i en sprøyte med andre farmakologiske legemidler.

Bruken av disse enkle teknikkene for enhver anestesi kan dramatisk redusere antall tilfeller av histaminreaksjoner i klinikken, selv hos pasienter med en allergisk historie.

En svært sjelden, uforutsigbar og livstruende komplikasjon av suxametoniumklorid er ondartet hypertermi. Det er nesten 7 ganger mer vanlig hos barn enn hos voksne. Syndromet er preget av en rask økning i kroppstemperatur, en betydelig økning i oksygenforbruk og karbondioksidproduksjon. Med utviklingen av ondartet hypertermi anbefales det å raskt avkjøle kroppen, inhalere 100% oksygen og kontrollere acidose. Av avgjørende betydning for behandlingen av malignt hypertermisyndrom er bruken av dantrolen. Legemidlet blokkerer frigjøringen av kalsiumioner fra det sarkoplasmatiske retikulum, reduserer muskeltonus og varmeproduksjon. I løpet av de siste to tiårene har det blitt notert en betydelig nedgang i frekvensen av dødsfall i utviklingen av malign hypertermi i utlandet, som er assosiert med bruk av dantrolen.

Gunstige kombinasjoner

Alle inhalasjonsanestetika potenserer til en viss grad graden av NMB forårsaket av både depolariserende og ikke-depolariserende midler. Denne effekten er minst uttalt for dinitrogenoksid. Halothan forårsaker blokkforlengelse med 20 %, og enfluran og isofluran med 30 %. I denne forbindelse, når du bruker inhalasjonsanestetika som en komponent i anestesi, er det nødvendig å redusere dosen av MP tilsvarende, både under trakeal intubasjon (hvis en inhalasjonsanestesi ble brukt til induksjon), og når du administrerer vedlikeholdsboluser eller beregner hastigheten på kontinuerlig infusjon av MP. Ved bruk av inhalasjonsanestetika reduseres MP-doser vanligvis med 20-40 %.

Det antas at bruken av ketamin til anestesi også forårsaker en potensering av virkningen til ikke-depolariserende parlamentsmedlemmer.

Dermed gjør slike kombinasjoner det mulig å redusere dosene av MP-er som brukes og følgelig redusere risikoen for mulige bivirkninger og forbruket av disse legemidlene.

Kombinasjoner som krever spesiell oppmerksomhet

Kolinesterasehemmere (neostigmin-metylsulfat) brukes til dekurarisering med ikke-depolariserende MP-er, men de forlenger den første fasen av den depolariserende blokken betydelig. Derfor er bruken deres bare rettferdiggjort i den andre fasen av depolarisasjonsblokken. Det skal bemerkes at det anbefales å gjøre dette i unntakstilfeller på grunn av faren for gjentakelse. Recurarization - gjentatt lammelse av skjelettmuskulatur, utdyping av den gjenværende effekten av MP under påvirkning av ugunstige faktorer etter gjenoppretting av tilstrekkelig spontan pust og skjelettmuskeltonus. Den vanligste årsaken til rekurarisering er bruk av antikolinesterasemidler.

Det skal bemerkes at ved bruk av neostigmin-metylsulfat for dekurarisering, i tillegg til risikoen for å utvikle rekurarisering, kan det også observeres en rekke alvorlige bivirkninger, for eksempel:

• bradykardi;
• økt sekresjon;
• glatt muskelstimulering:
  • intestinal peristaltikk;
  • bronkospasme;
• kvalme og oppkast;
• sentrale effekter.

Mange antibiotika kan forstyrre NMP-mekanismen og potensere NMP når MP brukes. Polymyxin har den sterkeste effekten, som blokkerer ionekanalene til acetylkolinreseptorer. Aminoglykosider reduserer følsomheten til den postsynaptiske membranen for ACh. Tobramycin kan ha en direkte effekt på musklene. Antibiotika som lincomycin og clindamycin har også en lignende effekt. I denne forbindelse, hvis mulig, bør forskrivning av de ovennevnte antibiotika unngås umiddelbart før eller under operasjonen, og bruk andre legemidler fra denne gruppen i stedet.

Det bør huskes at NMB potenserer følgende legemidler:

• antiarytmiske legemidler (kalsiumantagonister, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

Uønskede kombinasjoner

Siden muskelavslappende midler er svake syrer, når de blandes med alkaliske løsninger, kan det oppstå kjemiske interaksjoner mellom dem. En slik interaksjon oppstår når et muskelavslappende middel og hypnotisk natriumtiopental administreres i samme sprøyte, noe som ofte forårsaker alvorlig sirkulasjonsdepresjon.

I denne forbindelse bør muskelavslappende midler ikke blandes med andre legemidler, bortsett fra de anbefalte fortynningsmidlene. Dessuten, før og etter introduksjonen av et muskelavslappende middel, er det nødvendig å skylle nålen eller kanylen med nøytrale løsninger.

Muskelavslappende midler eller muskelavslappende midler er medikamenter som får de tverrstripete musklene til å slappe av.

Klassifisering av muskelavslappende midler.

Klassifiseringen er generelt akseptert, der muskelavslappende midler er delt inn i sentrale og perifere. Virkningsmekanismen til disse to gruppene er forskjellig i nivået av påvirkning på synapser. Sentrale muskelavslappende midler påvirker synapsene i ryggmargen og medulla oblongata. Og perifert - direkte til synapsene som overfører eksitasjon til muskelen. I tillegg til de ovennevnte gruppene er det en klassifisering som skiller muskelavslappende midler avhengig av påvirkningens art.

Sentrale muskelavslappende midler er ikke mye brukt i anestesipraksis. Men legemidler med perifer virkning brukes aktivt for å slappe av skjelettmuskulaturen.

Tildele:

• depolariserende muskelavslappende midler;
• antidepolariserende muskelavslappende midler.

Det er også en klassifisering i henhold til handlingens varighet:

• ultrakort - handle 5-7 minutter;
• kort - mindre enn 20 minutter;
• middels - mindre enn 40 minutter;
• langtidsvirkende - mer enn 40 minutter.

Ultrashort er depolariserende muskelavslappende midler: listenone, succinylcholin, ditylin. Kort-, middels- og langtidsvirkende legemidler er hovedsakelig ikke-depolariserende muskelavslappende midler. Korttidsvirkende: mivacurium. Middels virkning: atracurium, rocuronium, cisatracurium. Langtidsvirkende: tubokurorin, orfenadrin, pipekuronium, baklofen.

Virkningsmekanismen til muskelavslappende midler.

Ikke-depolariserende muskelavslappende midler kalles også ikke-depolariserende eller konkurransedyktige. Dette navnet karakteriserer fullt ut deres virkningsmekanisme. Muskelavslappende midler av den ikke-depolariserende typen konkurrerer med acetylkolin i det synaptiske rommet. De er tropiske for de samme reseptorene. Men acetylkolin blir ødelagt i løpet av millisekunder under påvirkning av kolinesterase. Derfor er den ikke i stand til å konkurrere med muskelavslappende midler. Som et resultat av denne handlingen er ikke acetylkolin i stand til å virke på den postsynaptiske membranen og forårsake depolariseringsprosessen. Ledningskjeden til den nevromuskulære impulsen blir avbrutt. Muskelen er ikke spent. For å stoppe blokaden og gjenopprette ledningsevnen, må antikolinesterasemedisiner, som neostigmin eller neostigmin, administreres. Disse stoffene vil ødelegge kolinesterase, acetylkolin vil ikke brytes ned og vil kunne konkurrere med muskelavslappende midler. Naturlige ligander vil bli foretrukket.

Virkningsmekanismen til depolariserende muskelavslappende midler er å skape en vedvarende depolariserende effekt som varer i ca. 6 timer. Den depolariserte postsynaptiske membranen er ikke i stand til å motta og lede nerveimpulser, signaloverføringskjeden til muskelen blir avbrutt. I denne situasjonen vil bruken av antikolinesterase-medisiner som motgift være feil, siden akkumulert acetylkolin vil forårsake ytterligere depolarisering og øke nevromuskulær blokade. Depolariserende avslappende midler har hovedsakelig ultrakort virkning.

Noen ganger kombinerer muskelavslappende midler handlingene til depolariserende og konkurrerende grupper. Mekanismen for dette fenomenet er ukjent. Det antas at antidepolariserende muskelavslappende midler har en ettervirkning, hvor muskelmembranen får en stabil depolarisering og blir ufølsom for en stund. Som regel er dette langtidsvirkende legemidler.

Bruk av muskelavslappende midler.

De første muskelavslappende midlene var alkaloidene til visse planter, eller curare. Så dukket deres syntetiske kolleger opp. Det er ikke helt riktig å kalle alle muskelavslappende midler curare-lignende stoffer, siden virkningsmekanismen til noen syntetiske stoffer er forskjellig fra alkaloider.

Hovedområdet for bruk av muskelavslappende midler har blitt anestesiologi. Foreløpig kan ikke klinisk praksis klare seg uten dem. Oppfinnelsen av disse stoffene gjorde et stort sprang innen anestesiologi. Muskelavslappende midler gjorde det mulig å redusere dybden av anestesi, bedre kontrollere funksjonen til kroppssystemene, og skapte forhold for innføring av endotrakeal anestesi. For de fleste operasjoner er hovedbetingelsen god avspenning av de tverrstripete musklene.

Effekten av muskelavslappende midler på funksjonen til kroppssystemene avhenger av selektiviteten til effekten på reseptorer. jo mer selektivt stoffet er, jo mindre bivirkninger fra organene forårsaker det.

I anestesiologi brukes følgende muskelavslappende midler: succinylkolin, ditylin, listenone, mivacurium, cisatracurium, rokuronium, atracurium, tubokurarin, mivacurium, pipecuronium og andre.

I tillegg til anestesiologi har muskelavslappende midler funnet anvendelse i traumatologi og ortopedi for muskelavslapping under reduksjon av dislokasjon, brudd, samt i behandling av sykdommer i rygg og leddbånd.

Bivirkninger av avslappende midler.

Fra siden av det kardiovaskulære systemet kan muskelavslappende midler forårsake en økning i hjertefrekvens og en økning i trykk. Succinylcholin har en dobbel effekt. Hvis dosen er liten, forårsaker den bradykardi og hypotensjon, hvis den er stor - de motsatte effektene.

Avslappende midler av depolariserende type kan føre til hyperkalemi hvis pasientens kaliumnivå initialt er forhøyet. Dette fenomenet oppstår hos pasienter med brannskader, store skader, tarmobstruksjon, stivkrampe.

I den postoperative perioden er uønskede effekter langvarig muskelsvakhet og smerte. Dette er på grunn av den pågående depolariseringen. Forlenget gjenoppretting av respirasjonsfunksjonen kan være assosiert med både virkningen av muskelavslappende midler og hyperventilering, luftveisobstruksjon eller en overdose av dekurariserende legemidler (neostigmin).

Succinylkolin er i stand til å øke trykket i ventriklene i hjernen, inne i øyet, i kraniet. Derfor er bruken i de tilsvarende operasjonene begrenset.

Muskelavslappende midler av depolariserende type, i kombinasjon med legemidler for generell anestesi, kan forårsake en ondartet økning i kroppstemperaturen. Dette er en livstruende tilstand som er vanskelig å stoppe.

Hovednavnene på legemidler og deres doser.

Tubokurarin. Dosen tubokurarin som brukes til anestesi er 0,5-0,6 mg/kg. Legemidlet bør administreres sakte, over 3 minutter. Under operasjonen blir vedlikeholdsdoser på 0,05 mg/kg fraksjonert administrert. Dette stoffet er et naturlig alkaloid av curare. Det har en tendens til å redusere trykket, forårsaker i store doser betydelig hypotensjon. Motgiften til Tubocurarine er Prozerin.

Ditilin. Dette stoffet tilhører den depolariserende typen avslappende midler. Det har en kort, men sterk effekt. Skaper velkontrollert muskelavslapping. Hovedbivirkninger: langvarig apné, økning i blodtrykk. Det er ingen spesifikk motgift. Legemidler har en lignende effekt hør en, succinylkolin, muskelavslappende.

Diplatz i. Ikke-polariserende muskelavslappende middel. Varer ca 30 minutter. Dosen tilstrekkelig for én operasjon er 450-700 mg. Ingen signifikante bivirkninger ble observert med bruken.

Pipekuronium. Dosen for anestesi er 0,02 mg/kg. Det fungerer lenge, i 1,5 time. I motsetning til andre legemidler er det mer selektivt og påvirker ikke det kardiovaskulære systemet.

Esmeron(rocuronium). Dose for intubasjon 0,45-0,6 mg/kg. Gyldig inntil 70 minutter. Bolusdoser under operasjon 0,15 mg/kg.

pankuronium. Kjent som Pavulon. Dosen tilstrekkelig for anestesi er 0,08-0,1 mg/kg. En vedlikeholdsdose på 0,01-0,02 mg/kg administreres hvert 40. minutt. Det har flere bivirkninger fra siden av det kardiovaskulære systemet, siden det er et ikke-selektivt medikament. Kan forårsake arytmi, hypertensjon, takykardi. Påvirker det intraokulære trykket betydelig. Den kan brukes til keisersnitt, da den ikke går godt over morkaken.

Alle disse stoffene brukes utelukkende av anestesiologer-resuscitatorer i nærvær av spesialisert åndedrettsutstyr!

MILITÆR-MEDISISK AKADEMI

AVDELING FOR ANESTESIOLOGI OG RENIMATOLOGI

"MIORELAXANTS, DERES ANVENDELSE I ANESTESIOLOGI OG REINIMATOLOGI"

Introduksjon

1. Generelle egenskaper og klassifisering av muskelavslappende midler i henhold til kjemisk struktur og virkningsmekanisme

Klassifisering av muskelavslappende midler etter kjemisk struktur

Steroidderivater

Atracurium

tabell 2

Klassifisering av muskelavslappende midler etter mekanisme

2. Grunnleggende informasjon om strukturen og funksjonen til den nevromuskulære synapsen

3. Virkningsmekanisme for muskelavslappende midler

4. Påvirkning av muskelavslappende midler på de viktigste funksjonelle systemene i kroppen og metabolismen.

5. Indikasjoner for bruk av muskelavslappende midler i anestesiologi og gjenopplivning.

6. Kjennetegn ved de viktigste stoffene, metoder for deres anvendelse

7. Kontroll av nevromuskulær ledning

8. Essensen av dekurarisering og metodikken for implementeringen

9. Komplikasjoner forbundet med bruk av muskelavslappende midler, deres forebygging og behandling

10. Utsikter for bruk av muskelavslappende midler under militære feltforhold

Litteratur:

Foreleser ved Avdeling for anestesiologi og intensiv

Introduksjon

Tilbake på 1500-tallet. det ble kjent at søramerikanske indianere bruker forgiftede piler til jakt og krig, hvis gift - curare - forårsaker død på grunn av lammelse av luftveismusklene.

Etter at Harold Griffith publiserte resultatene av å bruke et renset ekstrakt av curare under anestesi i 1942, vant muskelavslappende midler raskt en verdig plass i arsenalet til anestesileger og gjenopplivningsmidler.

Oppdagelsen av det aktive prinsippet til curare tubokurarin hadde en enorm innvirkning på utviklingen av anestesiologi og kirurgi og gjorde det mulig å studere mekanismen for nevromuskulær overføring.

1. Generelle egenskaper og klassifisering av muskelavslappende midler etter kjemisk struktur og virkningsmekanisme

Muskelavslappende midler er legemidler som blokkerer nevromuskulær overføring. De brukes til å utføre kontrollert mekanisk ventilasjon av lungene, skape forhold for arbeidet til det kirurgiske teamet, spesielt under operasjoner på organene i brystet og magen, for å redusere intrakraniell hypertensjon, redusere oksygenforbruket, eliminere skjelving, sikre immobilitet under visse diagnostiske manipulasjoner, lindre konvulsivt syndrom og i en rekke tilfeller andre tilfeller.

Alle blokkere av nevromuskulær overføring ligner kjemisk på acetylkolin. Så, for eksempel, består succinylkolin faktisk av 2 molekyler acetylkolin (slide). Ikke-depolariserende avslappende midler skjuler deres acetylkolinlignende struktur i form av 2 typer ringsystemer - isokinolin og steroid (slide). Tilstedeværelsen av ett eller to kvaternære nitrogenatomer i alle blokkere av nevromuskulær overføring gjør disse stoffene dårlig løselige i lipider, noe som hindrer deres inntreden i CNS.

Alle nevromuskulære transmisjonsblokkere er svært polare og inaktive når de tas oralt. De administreres kun intravenøst.

Eliminering av stoffet utføres på grunn av dets ødeleggelse av pseudocholinesterase (butyrylkolinesterase) av blodplasma til kolin og succinylmonocholin, etterfulgt av ytterligere hydrolyse av sistnevnte til ravsyre og kolin.

Stoffskiftet av legemidlet forstyrres av hypotermi (bremsing av hydrolyse) og ved lave konsentrasjoner eller en arvelig defekt av pseudocholinesterase. Ikke-depolariserende avslappende midler viser en antagonistisk effekt på succinylkolin. Så selv precurarization (som nevnt ovenfor) tvinger deg til å øke dosen av succinylcholin med 50-100%. Unntaket her er pancuronium. Det forbedrer virkningen av succinylkolin ved å hemme aktiviteten til pseudocholinesterase.

Fra en ganske stor liste over ikke-depolariserende avslappende midler vil vi kun vurdere de mest brukte. Og vi starter med ideen om et ideelt muskelavslappende middel.

Egenskaper til det "ideelle" muskelavslappende midlet (slide):

Høy aktivitet;

Konkurransedyktig virkningsmekanisme;

Selektivitet av virkning på n-kolinerge reseptorer av skjelettmuskulatur;

Rask innsettende virkning;

Kortvarig blokkering av nevromuskulær overføring (med en enkelt injeksjon, ikke mer enn 15 minutter);

Mangel på potensering eller kumulering ved gjentatt administrering;

Ingen bivirkninger;

lav toksisitet;

Mangel på fysiologisk og giftig aktivitet av metabolitter og deres raske utskillelse fra kroppen;

Tilstedeværelsen av effektive antagonister;

Lagringsstabilitet;

Lønnsomhet for industriell produksjon.

Tabell 4

Moderne muskelavslappende midler (1)

Tabell 5

Moderne muskelavslappende midler (2)

I følge litteraturen er de mest brukte ikke-depolariserende muskelavslappende midler i verden i dag atracurium og cisatracurium, doxakurium, mivacurium, vecuronium, og rokuroniums raskt økende popularitet. Pancuronium (pavulon) og pipecuronium (arduan) er fortsatt mye brukt i vårt land. I denne forbindelse vil vi dvele mer detaljert på hoved- og bivirkningene til disse spesielle representantene for klassen av ikke-depolariserende avslappende midler.

Atracurium

Den utvilsomme fordelen med stoffet er dets evne til å gjennomgå spontan ødeleggelse i kroppen på grunn av to prosesser - hydrolyse av esterbindingen (katalysert av uspesifikke esteraser uten deltakelse av acetylkolin og pseudocholinesterase), og Hoffman-eliminering (spontan ikke-enzymatisk ødeleggelse ved fysiologisk pH og kroppstemperatur). Med urin og galle skilles ikke mer enn 10% av stoffet ut.

En dose på 0,5 mg/kg er nødvendig for trakeal intubasjon. En effektiv blokkering utvikles etter 2,3 ± 1,1 minutter (Mellinghoffetal., 1996) eller til og med etter 1,2 minutter (Debaene B. et al., 1995). Varigheten av blokkeringen i dette tilfellet er 20-30 minutter (SharpeM.D., 1992). Belastningsdosen for intraoperativ muskelavslapping er 0,25 mg/kg, vedlikeholdsdosen er 0,1 mg/kg hvert 10.-20. minutt, infusjon på 5-9 mcg/kg/min kan benyttes. BeattieW.S. et al. (1992) rapporterer effekten av en infusjonsdose på 7,6±1,1 µg/kg/min.

Dessuten, selv etter langvarig infusjon av stoffet under intensiv terapi, er det en rask spontan gjenoppretting av nevromuskulær ledning. SharpeM.D. (1992) siterer resultatene av en studie der, etter en 90-timers infusjon av stoffet, opphørte blokkeringen etter gjennomsnittlig 39 minutter, noe som er assosiert med fravær av kumulering på bakgrunn av ødeleggelsen av atracurium på grunn av Hoffman eliminering.

Bivirkninger av stoffet (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Arteriell hypotensjon og takykardi assosiert med frigjøring av histamin er sjeldne, spesielt ved langsom administrering og utelukkelse av overdose. Observert hovedsakelig hos eldre pasienter og pasienter med hypovolemi;

Bronkospasme kan oppstå selv uten en historie med bronkial astma;

Eksitering av sentralnervesystemet og kramper assosiert med virkningen av metabolitten av atracurium - laudanosin, kan observeres med absolutt eller relativ (leversvikt) overdose av stoffet.

Kumar A.A. et al. (1993) beskrev alvorlig anafylaktisk sjokk etter administrering av atracurium, som krever store doser adrenalin og langvarig hjerte-lunge-redning.

Det må huskes at hypotermi og acidose, som gjør det vanskelig å eliminere Hoffman, forlenger effekten av stoffet (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Dette stoffet er en isomer av atracurium. Det gjennomgår også Hoffman-eliminering, men i motsetning til atracurium blir det ikke ødelagt av uspesifikke esteraser. Lever- og nyresvikt påvirker ikke metabolismen av cisatracurium (PrielippR.C. et al., 1995; DeWolfA.M. et al., 1996; Morgan G.E., MikhailM.S., 1996).

Dosen for intubasjon er 0,1 - 0,15 mg / kg. Dessuten, med introduksjonen, henholdsvis 0,1; 0,15 og 0,2 mg/kg effektiv blokk utvikler seg etter 4,6; 3,4 og 2,8 minutter, og dens varighet er 45; 55 og 61 min. Du kan intubere henholdsvis 2 minutter etter administrering av 0,1 mg/kg og 1,5 minutter etter administrering av en større dose (Bluestein L.S. et al., 1996). I følge Bunyanyat A.A. et al. (1999) og Mizikov V.M. et al. (1999) etter introduksjon av 0,15 mg/kg medikament oppstår gode forhold for trakeal intubasjon etter 3 minutter.

For å opprettholde avslapning brukes infusjon med en hastighet på 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller gjentatte bolusdoser på 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999). Gjentatte bolusdoser gir klinisk effektiv myoplegi innen 18-26 minutter, og varigheten av blokkeringen på 95 % etter startdosen på 0,15 mg/kg var i gjennomsnitt 54 ± 10 minutter (Bunyatyan A.A. et al., 1999).

Mellinghoff H. et al. (1996) brukte 0,1 mg/kg cisatracurium som startdose. Effekten utviklet seg etter 3,1±1,0 min. For å opprettholde en 95 % blokkering ble medikamentet infundert med en hastighet på 1,5±0,4 µg/kg/min. Etter stopp av infusjonen var den spontane restitusjonstiden fra 25 % til 75 % TOF 18±11 minutter, mens dekurarisering var 5±2 minutter.

I motsetning til atracurium, forårsaker ikke stoffet en økning i plasmahistaminnivåer og påvirker følgelig ikke hjertefrekvens, blodtrykk og det autonome nervesystemet. Hudallergiske reaksjoner og bronkospasmer ble heller ikke registrert (LepageJ.-Y. et al., 1996; Bunyatyan A.A. et al., 1999; Mizikov V.M. et al., 1999).

Toksisiteten til laudanosin, som dannes under eliminering av Hoffmann, og følsomheten for temperatur og pH er lik de til atracurium (DeWolfA.M. et al., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996) .

En fordel med cisatracurium fremfor vecuronium og rocuronium er dens doseuavhengige blokkeringsavbruddshastighet. Fordelen fremfor atracurium kommer ned til nesten bare en klart lavere histaminfrigjøring og en tredobbel fordel i potens (PrielippR.C. et al., 1995; BluesteinL.S. etal., 1996; DeWolfA.M. etal., 1996). Gjenoppretting etter langvarig infusjon av cisatracurium er raskere enn etter tilsvarende administrering av vecuronium (PrielippR.C. et al., 1995).

Som bemerket av de fleste forskere, er cisatracurium et sterkt ikke-depolariserende muskelavslappende middel av middels varighet, karakterisert ved ingen effekt på blodsirkulasjonen og forårsaker ikke frigjøring av histamin, noe som gjør det mulig å bruke det hos pasienter med høy operasjonell og anestesirisiko.

Mivacurium

Et særtrekk ved dette stoffet er dets hydrolyse, som succinylcholin, ved bruk av pseudocholinesterase. Selv i nærvær av til og med minimalt gjenopprettet muskeltonus, er antikolinesterasemedisiner effektive når det gjelder dekurarisering. Ved lever- og nyreinsuffisiens (?) synker konsentrasjonen av kolinesterase, og øker dermed virkningsvarigheten til mivacron.

For trakeal intubasjon kreves en dose på 0,15-0,2 mg / kg. I fremtiden anbefales det å opprettholde muskelavslapping ved infusjon med en hastighet på 4-10 mcg / kg / min eller fraksjonert administrering på 0,1-0,15 mg / kg. En komplett muskelblokk etter innføring av en intubasjonsdose utvikles på 1,5-2,2 minutter, blokkeringens varighet er 10-12 minutter (Bashev N.N. et al., 1998). I følge andre kilder er virkningen av stoffet 2-3 minutter, og blokkeringens varighet er omtrent 20 minutter (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. et al., 1998).

Mivacurium kan forårsake histaminfrigjøring, som kan manifesteres av arteriell hypotensjon og takykardi. Derfor anbefales det å inkludere antihistaminer i premedisinering (Bashev N.N. et al., 1998). Selv om det ifølge Rovina A.K. et al. (1998), uttalte endringer i hemodynamikk, histaminogene komplikasjoner ved påføring av mivacurium var fraværende. SharpeM.D. (1992) indikerer at hypotensjon utvikler seg hyppigere ved doser høyere enn 0,15 mg/kg eller ved rask bolusadministrasjon av legemidlet (raskere enn 60 sekunder).

Mivacurium reduserer intraokulært trykk, derfor anbefales det for intraokulære operasjoner (Maloyaroslavtsev VD et al., 1998).

Generelt anses mivacron som det foretrukne stoffet for korte operasjoner, spesielt på et endagssykehus (Grinenko T.F. et al., 1998).

Doxacurium

Delvis hydrolysert av pseudocholinesterase. Hovedveien for eliminering er utskillelse via nyrene (opptil 40%) og med galle (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Derfor er effekten forlenget ved lever- og/eller nyresvikt.

For intubasjon kreves en dose på 0,05 mg / kg. Samtidig skapes akseptable forhold etter 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller 6 minutter (SharpeM.D., 1992), mens gjennomsnittlig blokkeringsvarighet er 83 minutter (60-90 minutter) - den lengste blant alle muskelavslappende midler. Belastningsdosen for intraoperativ muskelavslapping er 0,02 mg/kg; for å opprettholde den er det nok å administrere stoffet i fraksjonerte doser på 0,005 mg/kg.

Doxacurium frigjør ikke histamin og påvirker derfor ikke blodsirkulasjonen.

I forbindelse med uuttrykte bivirkninger og lang virketid anses det som det mest hensiktsmessige for langvarig avspenning under intensiv terapi (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Til en viss grad gjennomgår det deacetylering i leveren, i tillegg skilles hoveddelen av stoffet ut av nyrene. Derfor påvirker lever- og nyresvikt farmakokinetikken til legemidlet.

Trakeal intubasjon krever en dose på 0,08-0,12 mg/kg. Tilfredsstillende forhold for intubasjon oppstår etter 2-3 minutter. Belastningsdosen for muskelavslapping er 0,04 mg/kg, vedlikeholdsdosen er 0,01 mg/kg hvert 20.-40. minutt (Morgan G.E., MikhailM.S., 1996). Av SharpeM.D. (1992), etter introduksjon av 0,1 mg/kg av medikamentet, oppstår tilfredsstillende forhold for trakeal intubasjon etter 90-120 sekunder. Blokken varer opptil 60 minutter. Ved langvarig myoplegi anbefales det å bruke en infusjon på 0,02-0,04 mg/kg/t.

Nyre, leversvikt, skrumplever, brudd på utstrømningen av galle forlenger effekten av stoffet (opptil to ganger). Derfor bør det brukes med forsiktighet ved intensivbehandling, hvor en betydelig forlengelse av den nevromuskulære blokkeringen er mulig (SharpeM.D., 1992). For langvarig myoplegi i intensivbehandling Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) anbefaler en gjennomsnittlig dose på 3 mg/time.

Et særtrekk ved stoffet er dets evne til å blokkere påvirkningen av vagus og frigjøre katekolaminer fra adrenerge nerveender, samt hemme gjenopptak av noradrenalin. I denne forbindelse er bivirkningene av stoffet takykardi, moderat hypertensjon, arytmier, økt myokardielt oksygenbehov (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Generelt har stoffet ganske ubehagelige bivirkninger, i tilfelle av lever- og nyresvikt kan virkningen forlenges betydelig, men blant alle ikke-depolariserende middels og langtidsvirkende avslappende midler er dette det billigste stoffet.

Vecuronium

Det er veldig nært i kjemisk struktur til pancuronium, og derfor er bivirkninger mye mindre uttalte.

I liten grad metaboliseres det i leveren, skilles ut i galle og nyrer. Vecuronium er like effektivt som pancuronium, administrert i lignende doser. Med innføring av 0,1 mg/kg etter 90-120 sekunder ble ideelle forhold for intubasjon skapt. Virkningsvarigheten til stoffet i dette tilfellet varierte fra 20-25 minutter (Nalapko Yu.I., 1998) til 45 minutter (SharpeM.D., 1992).

Bruken ved en startdose på 0,4 mg/kg reduserte tiden for å blokkere utviklingen til 78 s uten noen hemodynamiske effekter. Bruken av en dose på 0,5 mg/kg forårsaket utviklingen av blokken, tilsvarende hastighet som succinylkolin. Derfor har SharpeM.D. (1992) konkluderer med at hos pasienter som succinylkolin er kontraindisert for, er vekuronium i en dose på 0,4-0,5 mg/kg et alternativ for trakeal intubasjon. Imidlertid er gjennomsnittlig blokkeringstid 115 minutter.

HuemerG. et al. (1995) anbefaler at for å akselerere utviklingen av blokken, administreres først 0,01 mg/kg, deretter etter 4 minutter 0,05 mg/kg. Samtidig, 1-2 minutter etter innføring av den andre dosen, oppstår det gode forhold for trakeal intubasjon. Blokkens varighet er kort, noe som er viktig for poliklinisk anestesiologi.

En inkrementell bolusdose på 0,03 mg/kg, virkningsvarigheten er 25-30 minutter (N.P. Babaeva, 1998). Mulig infusjon ved en dose på 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) eller 0,1-0,2 mg/kg/t (SharpeM.D., 1992). Det siste gjelder imidlertid hovedsakelig operasjoner, siden det under intensiv terapi enten kan være nødvendig med store doser, eller (i nærvær av nyre- eller leversvikt, kolestase) kan blokkeringen bli betydelig forlenget (SharpeM.D., 1992). Uansett er det ingen konsensus i litteraturen om det tilrådelige å bruke vecuronium for myoplegi i intensivbehandling, selv om det i denne forstand er attraktivt at det nesten ikke har noen bivirkninger.

BeattieW.S. et al. (1992) bemerker at med nødvendig blokkeringstid på opptil 30 minutter, bør stoffet infunderes med en hastighet på 1,01 ± 0,16 μg / kg / min, med en blokkering på opptil 60 minutter - 0,89 ± 0,12 μg / kg / min , og med en blokk på 90 minutter eller mer - 0,85 ± 0,17 μg / kg / min (i gjennomsnitt 0,94 ± 0,23 μg / kg / min). En lignende reduksjon i infusjonshastigheten for å opprettholde tilstrekkelig avslapning (som indikerer kumulering) ble også notert av Martineau R.J. et al. (1992). I hans studie var det mulig å redusere infusjonshastigheten til 0,47±0,13 µg/kg/min.

Virkningsvarigheten til stoffet som helhet er noe kortere enn pankuronium, på grunn av raskere eliminering. Det påvirker ikke blodsirkulasjonen, siden det ikke har en ganglioblokkerende effekt, frigjør det ikke histamin. Derfor anbefales det til bruk hos pasienter med høy anestesirisiko (N.P. Babaeva, 1998), samt i militær feltanestesiologi og katastrofemedisin (R.F. Bakeev, 1998). I sistnevnte tilfelle er en kort virkningsvarighet, rask gjenoppretting av muskeltonus og spontan respirasjon, og fravær av kumulering ved gjentatt administrasjon av spesiell betydning, noe som gjør det mulig å øke gjennomstrømningen av det medisinske evakueringsstadiet og om nødvendig , sikre umiddelbar evakuering av de sårede.

På grunn av den raske gjenopprettingen av muskeltonus, som ikke krever bruk av antikolinesterasemidler, anbefales det for bruk ved thoraxoperasjoner (Kuznetsova O.Yu. et al., 1998), med laparoskopisk kolecystektomi (Nalapko Yu.I., 1998).

Legemidlet anses som optimalt ut fra kostnads-/effektivitetskriteriet med gjennomsnittlig varighet og langsiktige operasjoner (Grinenko T.F. et al., 1998).

Pipecuronium (arduan)

Det er også veldig likt i struktur til pancuronium. Metabolismen er ubetydelig. Eliminasjon bestemmes ved utskillelse gjennom nyrene (70 %) og med galle (20 %). Legemidlet er litt kraftigere enn pancuronium. Dose for intubasjon 0,06-0,1 mg/kg. Vedlikeholdsdoser er 20 % mindre enn pancuronium. Legemidlet forårsaker ikke frigjøring av histamin og påvirker ikke blodsirkulasjonen (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Ved innføring av 0,07 mg/kg oppstår de optimale betingelsene for intubasjon etter 3 minutter, og den klinisk effektive blokkeringen varer i 70 minutter (SharpeM.D., 1992).

Som for pancuronium anbefales en gjennomsnittlig dose på 3 mg/t ved langvarig myoplegi ved intensivbehandling (Khuenl-Brady K.S. et al., 1994).

Rocuronium

Det metaboliseres ikke og elimineres hovedsakelig med galle, mindre gjennom nyrene. Dessuten, ifølge Suslov V.V. et al (1998), avhenger ikke legemidlets farmakodynamiske egenskaper av graden av nyresvikt. Kraften til stoffet er mye lavere enn for andre avslappende midler, spesielt forholdet mellom dets styrke sammenlignet med atracurium og vecuronium ser ut som 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. et al., 1993). For intubasjon er det nødvendig å angi 0,45-0,6 mg / kg av legemidlet. Etter innføring av 0,6 mg/kg etter 90 sekunder, skapes gode eller utmerkede forhold for intubasjon (MarenovicT., MarkovichM., 1998). Og Puuhringer F.K. et al. (1992) bemerket akseptable forhold for trakeal intubasjon allerede 60 sekunder etter påføring av den angitte dosen av medikamentet. For å opprettholde rokuronium gis 0,15 mg/kg.

Rocuronium i en dose på 0,9-1,2 mg/kg begynner å virke nesten like raskt som succinylkolin. Derfor er det praktisk for trakeal intubasjon. Virkningsvarigheten og restitusjonstiden etter en intubasjonsdose er lik den for vecuronium og atracurium, kumulering ble ikke observert over 7 påfølgende injeksjoner, påvirker ikke hemodynamikken og frigjør ikke histamin, og gir en ganske uttalt vagolytisk effekt. Derfor nærmer stoffet seg det "ideelle" avslappende midlet (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Suslov V.V. et al., 1998), og det anses som det mest foretrukne under operasjoner hos pasienter i eldre og senil alder (Suslov V.V. et al. , 1998), pasienter med høy anestesirisiko (McCoy E.P. et al., 1993).

Komparativ evaluering av legemidler

J. Viby-Mogensen (1998) mener det er mer kostnadseffektivt å bruke dyrere avslappende midler med middels og kort virkningsvarighet (vecuronium, atracurium) sammenlignet med billige, men langtidsvirkende legemidler (pancuronium, tubokurarin), siden dette er signifikant (4 ganger) reduserer frekvensen av gjenværende kurarisering og postoperative lungekomplikasjoner.

BeattieW.S. et al. (1992), som sammenligner atracurium og vecuronium, bemerker at i det første tilfellet er det kun alder som påvirker forutsigelsen av slutten av blokkeringen, mens i tilfellet med vecuronium, i tillegg til alder, bør varigheten av vedlikeholdsinfusjonen også tas. i betraktning. Det samme arbeidet indikerer at 19 % av anestesidødeligheten skyldes akutt respirasjonssvikt i postanestesiperioden, forårsaket av resteffekten av avslappende midler. Opptil 42 % av pasientene legges inn på oppvåkningsavdelingen med tegn på ufullstendig utvinning av nevromuskulær ledning. Bruk av medikamenter som atracurium og vecuronium (i motsetning til for eksempel pancuronium) kan redusere frekvensen av komplikasjoner, siden tiden for å gjenopprette nevromuskulær ledning til 85 % (mot bakgrunn av dekurarisering med neostigmin) når det brukes som infusjon er i de fleste pasienter mindre enn 20 min.

Påvirkning av noen parametere for homeostase på farmakologien til muskelavslappende midler. Hypotermi forlenger blokkeringen ved å hemme stoffskiftet og bremse utskillelsen. Potensier virkningen av ikke-depolariserende muskelavslappende midler respiratorisk acidose, hypokalsemi, hypokalemi, hypermagnesemi. Lever- og nyresvikt øker volumet av ekstracellulær væske og følgelig distribusjonsvolumet og reduserer dermed konsentrasjonen av legemidler i plasma. På samme tid, på grunn av forsinket eliminering av medisiner, øker deres virkningsvarighet. Derfor anbefales det å bruke stor belastning, men mindre vedlikeholdsdoser.

Tabell 6

Interaksjon av muskelavslappende midler med andre legemidler (potensering av "+" og hemming av "-" nevromuskulær blokkering)

7. Kontroll av nevromuskulær ledning

For den mest vellykkede bruken av muskelavslappende midler, er det tilrådelig å bruke overvåking av nevromuskulær ledning.

Det kan være i form av mekanomyografi, elektromyografi (den mest akseptable for vitenskapelige formål), akseleromyografi (den mest praktiske i klinisk praksis).

I dette tilfellet er følgende stimuleringsmønstre mulige (skyv):

Stimulering med én puls (0,1-1 Hz);

Stimulering ved en serie på 4 pulser (2 Hz med et intervall på 15 s);

tetanisk stimulering (30,50 eller 100Hz);

Post-tetanisk stimulering (50 Hz i 5 s, pause i 3 s, deretter pulser med en frekvens på 1 Hz med telling av muskelresponser);

Stimulering "2 blink" (2 "blink" av tetanisk stimulering 50 Hz).

De mest brukte for stimulering er ulnarerven (abduktortommelmuskelen) eller ansiktsnerven (orbicularis oculi-muskelen).

Nevromuskulær overvåking gjør det mulig å estimere tidspunktet for trakeal intubasjon (omtrent), utviklingen av maksimal blokk, for å kontrollere dybden under anestesi (under intensivbehandling), for å bestemme muligheten for ekstubasjon (sammen med kliniske tegn).

8. Essensen av dekurarisering og metodikken for implementeringen

Ofte er det behov for å fremskynde utvinningen av nevromuskulær ledning ved slutten av generell anestesi. Den kunstige avslutningen av virkningen av ikke-depolariserende muskelavslappende midler kalles dekurarisering.

Det anbefales å utføre det i nærvær av minst minimalt gjenopprettet muskeltonus. I nærvær av en nevromuskulær ledningsmonitor tilsvarer dette 10 % eller mer av det opprinnelige nivået. Ellers er risikoen for recurarization (det vil si at gjenopptakelsen av virkningen av muskelavslappingsmidlet er høy) ekstremt høy.

For dekurarisering brukes acetylkolinesterasehemmere, noe som fører til akkumulering av acetylkolin i synapsen, dets konkurranse med et ikke-depolariserende avslappende middel og tilrettelegging av nevromuskulær ledning. I tillegg bidrar neostigmin og dets analoger til å lette frigjøringen av acetylkolin av nerveender.

Virkningsmekanismen til acetylkolinesterasehemmere er som følger. Legemidlet binder seg til det aktive senteret av enzymet, blokkerer det, og hindrer det i å reagere med acetylkolin. Dessuten gjennomgår selve antikolinesterase-medikamentet hydrolyse, lik det som skjer med acetylkolin. Bare hvis, etter interaksjon med selve enzymet til acetylkolin, hydrolysen er fullført innen en periode på omtrent 150 μs, varer reaksjonen med edrofonium fra 2 til 10 minutter, og neostigmin og analoger (på grunn av totrinnsprosessen) er i en kovalent binding med enzymet fra 30 minutter til 6 timer.

Gitt den uttalte m-cholinomimetiske effekten (bradykardi, spytt, bronkoré, laryngospasme) som utvikler seg med introduksjonen av antikolinesterasemedisiner, er det nødvendig å forutgå administreringen med en injeksjon av atropin (ca. 0,01 mg / kg).

Neostigmin og dets analoger (prozerin) administreres i en dose på 40-80 mcg/kg (men ikke mer enn 5 mg) under kontroll av hjertefrekvensen. Gjenta om nødvendig injeksjonen med atropin. Med utilstrekkelig effekt er gjentatt administrering av anikolinesterase-medisiner tillatt (den totale dosen av neostigmin bør imidlertid ikke overstige 5 mg, dvs. 10 ml. 0,05% løsning). Effekten utvikles 5-10 minutter etter injeksjonen.

Edrofonium administreres i en dose på 0,5-1 mg/kg. Samtidig utvikler effekten seg raskere - etter 1-2 minutter, men den varer også mye mindre enn neostigmin.

9. Komplikasjoner forbundet med bruk av muskelavslappende midler, deres forebygging og behandling

Som med bruk av andre medisiner, er forskjellige komplikasjoner mulig ved bruk av muskelavslappende midler. De fleste av dem er assosiert med hoved- og bivirkningene av selve avslappende midler, så frekvensen deres er lav hvis de brukes riktig.

Naturligvis er allergiske reaksjoner mulig opp til anafylaktiske. Diagnosen og behandlingen deres utføres i henhold til allment aksepterte regler, så la oss ikke dvele ved dem.

Den vanligste muskelsmerten etter bruk av succinylkolin (det har allerede blitt sagt at de er notert av opptil 90% av pasientene). Forebygging består i å gjennomføre prekurarisering, d.v.s. administrering noen minutter før injeksjon av succinylkolin omtrent ¼ av den beregnede dosen av et ikke-depolariserende muskelavslappende middel, selv om dette tiltaket ikke alltid er effektivt. Et alternativ til prekurarisering er intravenøs administrering, også noen minutter før succinylkolin, av 60-120 mg lidokain.

Ganske ofte er det effekter forbundet med frigjøring av histamin og ganglionblokade i form av hjertearytmier og arteriell hypotensjon. Hyperkalemi kan føre til plutselig bradykardi og til og med hjertestans som respons på administrering av depolariserende muskelavslappende midler ved alvorlige traumer, brannskader og i andre situasjoner nevnt ovenfor.

Langvarig resteffekt av muskelavslappende midler ved hypovolemi, sirkulasjonsforstyrrelser, elektrolyttforstyrrelser og acidose kan føre til langvarig apné. Hvis dekurarisering ble brukt, så når virkningen av antikolinesterasemidler opphører, er det mulig å gjenoppta en tilstrekkelig uttalt nevromuskulær blokkering, kalt rekurarisering. Forebygging av denne komplikasjonen forenkles ved nøye overvåking av pasienten, bruk av dekurarisering først etter utseendet av tydelige tegn på gjenoppretting av muskeltonus (det er tilrådelig å bruke nevromuskulær overvåking). Dersom rekurarisering likevel utvikler seg, er det nødvendig enten å utføre gjentatt dekurarisering, eller å reintubere luftrøret og overføre pasienten til assistert eller kunstig lungeventilasjon.

Som nevnt tidligere, ved bruk av muskelavslappende midler, spesielt hos pasienter med "full" mage, er oppstøt og aspirasjon av mageinnhold inn i trakeobronkialtreet mulig. For å forebygge, anbefales det å tømme magen med en sonde, utføre Sellick-manøveren og sikre en forhøyet posisjon av hodet og overkroppen. I tillegg anbefales det å bruke legemidler i premedisinering som reduserer magesekresjonen (for eksempel blokkere av H 2 -histaminreseptorer).

Jeg vil imidlertid dvele mer detaljert ved syndromet malign hypertermi, en sjelden, men ekstremt farlig komplikasjon med høy dødelighet.

Ondartet hypertermi er den farligste komplikasjonen som oppstår ved bruk av succinylkolin. Det manifesterer seg som en hypermetabolsk respons på den utløsende effekten av visse stoffer eller stress.

Fatale pyrogene reaksjoner under anestesi fant ikke en forklaring før i 1963 i Australia beskrev M. Denborough (M. Denborough) ikke syndromet malign hypertermi. Denne komplikasjonen er ganske sjelden (ifølge ulike kilder, ca 1:100 000 anestesi). Men i noen områder (for eksempel Canada) skjer det mye oftere (opptil 1:1500) på grunn av tilstandens familiekarakter. Det er mest vanlig hos personer i alderen 3 til 30 år. Hos menn er det mer vanlig, gitt deres større muskelmasse. Dødeligheten overstiger 70 %, men kan reduseres betydelig med rettidig diagnose. Spesifikk behandling med dantrolen siden 1979 har forbedret overlevelsen til 90 %.

Syndromet kan utvikle seg både under induksjon av anestesi, og flere timer etter at det er fullført. De vanligste triggerne er succinylkolin og halotan, selv om andre medikamenter (calypsol, lidokain, etc.) kan være det. Ondartet hypertermi kan forverres av adrenalin, hjerteglykosider, kalsiumsalter, teofyllinderivater. Det kan også oppstå uten bruk av medikamenter, som svar på en følelsesmessig reaksjon (det antas at endogen noradrenalin er involvert).

Ondartet hypertermi - funksjonelle forstyrrelser i kalsiummetabolismen med patologiske abnormiteter i muskelfysiologi, selv om andre strukturer assosiert med kalsium (myokard, nerver, blodplater, lymfocytter, etc.) også er skadet.

Kliniske tegn på ondartet hypertermi under generell anestesi (lysbilde):

Klinisk:

takykardi;

takypné;

BP ustabilitet;

Hjerterytmeforstyrrelser;

fuktighet i huden;

feber (økning i tº med 2º per time eller tº> 42,2ºС);

Fasikulasjoner;

Generalisert stivhet;

Spasmer av tyggemuskler;

Endring i farge på urin;

Mørkt blod i såret.

Patofysiologisk:

Sentral venøs desaturasjon;

Sentral venøs hyperkapni;

Arteriell hyperkapni;

metabolsk acidose;

respiratorisk acidose;

hyperkalemi;

myoglobinemi;

Myoglobinuri;

Økning i CPK.

Differensialdiagnosen bør stilles (bortsett fra utilstrekkelig anestesi) med hypertyreose og feokromocytom.

For å identifisere "risikogruppen" brukes en anamnese, samt en studie av nivået av CPK, påvisning av anomalier i strukturen til myofibriller (spesielt variasjoner i deres diameter), en muskelbiopsi med en in vitro test for halotan og koffein (den mest nøyaktige metoden).

Behandling av ondartet hypertermi (lysbilde)

1. Stopp operasjonen og narkosen.

2. Slutt å injisere gassformige anestesimidler.

3. Hyperventilering med 100 % oksygen.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg IV etterfulgt av infusjon opp til en total dose på 10 mg/kg.

5. Overvåking av EKG, kroppstemperatur, urin, blodtrykk, CVP, utløpt CO2, SatO2.

6. Avkjøl pasienten (i / i en iskald løsning av krystalloider 15 ml / kg, 3 ganger; is på overflaten av kroppen, vask mage og hulrom med iskalde løsninger; ekstrakorporal blodsirkulasjon) - stopp kl. en temperatur på mindre enn 38,3ºС.

7. Stopp rytmeforstyrrelser (prokainamid, IV 15 mg/kg over 10 minutter).

8. Korreksjon av acidose (natriumbikarbonat 1-2 mmol / l først, deretter under kontroll av blodprøver).

9. Hold urinproduksjonen over 2 ml/kg/t (mannitol 0,125 g/kg, lasix 1 mg/kg, gjenta opptil 4 ganger om nødvendig).

10. Lindring av hyperkalemi (glukose med insulin).

11. I den postoperative perioden:

Dantrolene oralt eller IV i 1-3 dager

Overvåking fortsetter i 48 timer,

Gjennomføre familieforskning.

De mest lovende for bruk i militære feltforhold er legemidler som ikke gir alvorlige bivirkninger og har en kontrollert, fortrinnsvis, middels varig effekt. Disse muskelavslappende stoffene inkluderer vecuronium (norcuron) og rocuronium (esmeron). Sistnevnte er spesielt foretrukket på grunn av sin unike hurtige virkning, ikke dårligere enn succinylkolin. Naturligvis vil det være umulig å nekte bruken av succinylkolin i seg selv i situasjoner som krever raskest mulig tilførsel av pålitelig åpenhet i øvre luftveier.

Dessverre bør det bemerkes at ingen av disse stoffene produseres i Russland, noe som gjør bruken av dem i storskala fiendtligheter vanskelig.

Standardmedisinene er for tiden

Ditilin,

Diplasin.

Konklusjon: i dag er anestesiologi og gjenopplivning utenkelig uten bruk av muskelavslappende midler. Det er plikten til hver spesialist i vår profil å kjenne til moderne muskelavslappende midler og være i stand til å bruke dem i det daglige praktiske arbeidet.

Litteratur:

1. Katzung B.G. Grunnleggende og klinisk farmakologi: Pr. fra engelsk - M.; SPb., 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Klinisk anestesiologi: Pr. fra engelsk - M.; SPb., 1998.- 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Komparativ evaluering av moderne muskelavslappende midler: Rapport om vitenskapelig forskning. verk nr. 4.99.276s.12.- St. Petersburg: VMEDA, 2000 (på trykk).

4. Farmakologi av muskelavslappende midler.- M.: Medisin, 1989.- 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscleants in clinical anesthesia.- Chicago slappe av; London, 1988.- 443 s.

Griffith ga den første narkosen med avspenning til en 20 år gammel rørlegger som ble operert for akutt blindtarmbetennelse.

Den lave kvalifikasjonen til anestesilegen (med hensyn til trakeal intubasjon) må legges til indikasjonene for bruk av ditilin.

Muskelfibre spiller en viktig rolle i funksjonen til menneskekroppen. I medisinsk praksis oppstår ofte behovet når det er nødvendig å påvirke muskelfibrene med deres videre avspenning.

Muskelavslappende midler fungerer som et slikt middel, siden deres direkte medisinske effekt er rettet mot å gjøre de tverrgående musklene, samt nevromuskulær pulsering, mindre uttalt og senke tonen.

Muskelavslappende midler som et middel mot smerte

Oppdagelsen av muskelavslappende midler tillot medisinen å gå videre i behandlingen av alvorlige sykdommer. Ifølge historiene ble curaregift fra barken på planten brukt av de amerikanske indianerne når de jaktet på dyr og fugler. Giften i enden av pilen gjorde at dyrene sluttet å puste.

Etter 1942 ble det farmakologiske markedet og apotekene gradvis fylt med medisiner som inneholdt curare-gift, og deretter syntetiske stoffer.

I praksis lar bruken av muskelavslappende midler dem brukes på følgende områder:

• Ved behandling av nevrologi, mot bakgrunnen av uttalt skjelettmuskeltonus.
• , nakke eller brystrygg.
• Før operasjonen, inkludert i mageområdet.
• Utfør om nødvendig elektrokonvulsiv terapi.
• Med anestesi samtidig som du opprettholder naturlig pust.
• Under restitusjon etter operasjon på ryggraden, etter skader, med utvikling av intervertebral brokk.

Hvordan virker muskelavslappende midler?

Komplikasjoner og bivirkninger

Utnevnelsen av muskelavslappende midler vil tillate deg å glemme ryggsmerter, men du må være klar over manifestasjonen av negative aspekter og bivirkninger:

• Redusert konsentrasjon.
• Senke blodtrykket.
• Nervøsitet.
• Urininkontinens.
• Utseendet til kramper og allergisk utslett.
• Forstyrrelser i mage-tarmkanalen.

Hvis det er minst en manifestasjon av det ovennevnte, kan vi snakke om en overdose av stoffet, spesielt fra gruppen av antidepolariserende legemidler.

Selv den siste generasjons medikamenter har bivirkninger og komplikasjoner. Tiltak for å stoppe manifestasjonen av angstsymptomer bør begynne med fullstendig opphør av bruk, samt umiddelbar konsultasjon med en lege. Terapi av forgiftning og overdosering begynner med introduksjonen av Prozerin-løsning.

Overdose

I tilfelle en vanlig overdose av noen av de muskelavslappende medikamentene, er det nødvendig å utføre kunstig åndedrett til den er gjenopprettet. I tillegg injiseres en motgift veldig forsiktig i venen - Fysiostigmin, Salisylat, Neo Ezerin. Alt dette gjøres med en tydelig kontroll av blodtrykket.

I fremtiden er det nødvendig å infundere plasmaerstattende løsninger, oksygenpust. Symptomatisk terapi er nødvendig, som er rettet mot å gjenopprette kardiovaskulær insuffisiens.

Muskelavslappende midler uten resept

Som regel tilhører disse legemidlene den såkalte listen A - det vil si at det kreves resept for å kjøpe dem. Imidlertid kan reseptfrie legemidler kjøpes uten resept − Mydocalm, Sirdalud, Tizalud.

Konklusjon

Uavhengig av hvilken sykdom som innhenter en person, er det umulig å gjøre uten riktig behandling. I rollen som en livline fra begynnelsen av smerte er de passende stoffene - muskelavslappende midler. De lar kroppen få de nødvendige stoffene som har en gunstig effekt på muskelvev, og dermed lindrer smerte.