Tarmplastikk i blæren. Metode for ortotopisk tarmplastikk i blæren

Hvis blæren har mistet evnen til å utføre naturlige funksjoner, og medisinen er maktesløs til å gjenopprette dem, brukes blæreplastikk.

Blæreplastisk kirurgi er en operasjon, hvis formål er fullstendig erstatning av et organ eller en del av det. Oftest brukes erstatningskirurgi for onkologiske lesjoner i organene i urinsystemet, spesielt blæren, og er den eneste måten å redde pasientens liv og forbedre kvaliteten betydelig.

Typer preoperativ undersøkelse

For å avklare diagnosen, bestemme hvor lesjonen er lokalisert, bestemme tumorstørrelsen, utføres følgende typer studier:

• Ultralyd av bekkenet. Den vanligste og mest tilgjengelige studien. Bestemmer størrelsen, formen, vekten av nyrene.
• Cystoskopi. Ved hjelp av et cystoskop satt inn i blæren gjennom urinrøret, undersøker legen den indre overflaten av organet. Det er også mulig å ta en utskraping av svulsten for histologi.
• CT. Det brukes til å avklare størrelsen og plasseringen av ikke bare blæren, men også nærliggende organer.
• Intravenøs urografi av urinveiene. Det gjør det mulig å finne ut tilstanden til de overliggende delene av urinveiene.

Ultralydundersøkelse gjør det mulig å identifisere årsakene til patologi

Bruk av denne typen forskning er ikke obligatorisk for alle pasienter, de foreskrives individuelt. I tillegg til instrumentelle studier, er blodprøver foreskrevet før operasjonen:

• på biokjemiske indikatorer;
• på blodpropp;
• for HIV-infeksjon;
• til Wasserman-reaksjonen.

Urinalyse utføres også for tilstedeværelsen av atypiske celler. Hvis det oppdages en inflammatorisk prosess i den preoperative perioden, foreskriver legen en urinkultur med videre antibiotikabehandling.

Plastisk kirurgi for ekstrofi

Blæreeksstrofi er en alvorlig sykdom. I patologi observeres fraværet av fremre vegg av blæren og bukhinnen. Hvis den nyfødte har blæreatrofi, bør operasjonen utføres på den 5. dagen.

I dette tilfellet består blæreplastisk kirurgi av flere operasjoner:

• På det første stadiet elimineres defekten i blærens fremre vegg.
• Patologien til bukveggen er eliminert.
• For å forbedre oppbevaringen av urin reduseres kjønnsbeinene.
• Form blærehalsen og lukkemuskelen for å oppnå evnen til å kontrollere vannlating.
• Urinlederne transplanteres for å forhindre refluks av urin inn i nyrene.

Plastisk kirurgi for ekstrofi er den eneste sjansen for en nyfødt

Erstatningsbehandling for svulster

Hvis blæren fjernes, oppnår de ved hjelp av plastisk kirurgi evnen til å avlede urin. Metoden for å fjerne urin fra kroppen er valgt basert på følgende indikatorer: individuelle faktorer, alderskarakteristikkene til pasienten, helsetilstanden til den opererte personen, hvor mye vev som ble fjernet under operasjonen. De mest effektive plastmetodene diskuteres nedenfor.

Urostomi

En metode for å omdirigere en pasients urin av en kirurg til en urinal på bukhulen ved å bruke en del av tynntarmen. Etter urostomi går urinen ut gjennom den dannede ilealkanalen, og faller ned i en urinal festet nær hullet i bukveggen.

De positive aspektene ved metoden er enkelheten til kirurgisk inngrep, minimumstiden brukt sammenlignet med andre metoder. Etter operasjonen er det ikke behov for kateterisering.

Ulempene med metoden er: Uleilighet på grunn av bruk av en ekstern urinal, hvorfra en spesifikk lukt noen ganger kommer. Vanskeligheter av psykologisk karakter om den unaturlige prosessen med vannlating. Noen ganger strømmer urin tilbake inn i nyrene, noe som forårsaker infeksjon og steindannelse.

Metode for å lage en kunstig lomme

Et internt reservoar opprettes, til den ene siden av urinlederne er festet, til den andre - urinrøret. Det er tilrådelig å bruke plastmetoden hvis munnen til urinrøret ikke er påvirket av svulsten. Urin kommer inn i tanken på en lignende måte som den naturlige.

Pasienten opprettholder normal vannlating. Men metoden har sine ulemper: noen ganger må du bruke et kateter for å tømme blæren helt. Urininkontinens er noen ganger observert om natten.

Dannelse av et reservoar for uttak av urin gjennom bukveggen

Metoden består i bruk av kateter ved fjerning av urin fra kroppen. Metoden brukes når urinrøret fjernes. Det indre reservoaret bringes til en miniatyrstomi i fremre bukvegg. Det gir ingen mening å ha på seg en pose hele tiden, siden urin samler seg inni.

Kolonplastikkteknikk

De siste årene har legene tatt til orde for sigmoplastikk. Ved sigmoplastikk brukes et segment av tykktarmen, hvis strukturelle trekk gir grunn til å vurdere det som mer egnet enn tynntarmen. I den preoperative perioden vies spesiell oppmerksomhet til pasientens tarm.

Kostholdet den siste uken begrenser fiberinntaket, sifonklyster gis, enteroseptol foreskrives og antibiotikabehandling utføres for å undertrykke urinveisinfeksjon. Bukhulen åpnes under endotrakeal anestesi. En tarmslyng som ikke er lengre enn 12 cm fjernes Jo lengre transplantatet er, desto vanskeligere er det å tømme.

Før lukking av tarmlumen behandles den med vaselinolje for å forhindre koprostase i den postoperative perioden. Transplantasjonslumen desinfiseres og tørkes. Hvis stedet har en krympet blære og vesikoureteral refluks, blir urinlederen transplantert inn i et tarmtransplantat.

Erstatningsterapi utføres under generell anestesi

Gjenoppretting etter operasjon

I løpet av de to første ukene av den postoperative perioden samles urin opp i et reservoar gjennom en åpning i bukveggen. Denne perioden er nødvendig for helbredelse av stedet der den kunstige blæren kobles til urinlederne og urinkanalen. Etter 2-3 dager begynner de å vaske den kunstige blæren.

For dette formål brukes fysiologisk saltvann. På grunn av involvering av tarmen i operasjonen er det ikke tillatt å spise i 2 dager, som erstattes av intravenøs ernæring.

Etter to uker avsluttes den tidlige postoperative perioden:

• avløp fjernes;
• katetre fjernes;
• fjerne sting.

Kroppen går videre til naturlig matinntak og vannlatingsprosesser. I den postoperative perioden rettes spesiell oppmerksomhet til riktigheten av prosessen med vannlating. Vanning går over med håndtrykk på fremre bukvegg. Viktig! Overdistensjon av blæren må ikke tillates, ellers er det fare for rupturer, der urin kommer inn i bukhulen.

De første 3 månedene av den postoperative perioden bør vannlating skje hver 2.-3. time hele døgnet. I løpet av utvinningsperioden er urininkontinens karakteristisk, med utseendet som det er nødvendig å umiddelbart konsultere en lege. På slutten av tremånedersperioden utføres vannlating etter 4-6 timer.

En fjerdedel av opererte pasienter lider av diaré, som er lett å stoppe: det tas medikamenter for å bremse tarmmotiliteten. Ifølge legene er det ikke nødvendig med spesielle livsstilsendringer i den postoperative perioden. Du trenger bare å regelmessig overvåke prosessene med vannlating.

Optimisme er nøkkelen til en rask bedring

Psykologisk rehabilitering

Innen 2 måneder etter den postoperative perioden har pasienten ikke lov til å løfte vekter, kjøre bil. På dette tidspunktet blir pasienten vant til sin nye stilling, blir kvitt frykt. Et spesielt problem hos menn etter operasjonen er gjenoppretting av seksuell funksjon.

Moderne tilnærminger til plastteknikk tar hensyn til behovet for å bevare den. Dessverre er det ikke mulig å gi en full garanti for gjenoppretting av funksjonen til det reproduktive systemet. Hvis seksuell funksjon gjenopprettes, så ikke tidligere enn om et år.

Hva du skal spise og hvor mye du skal drikke etter operasjonen

I den postoperative perioden har dietten minimale restriksjoner. Stekt og krydret mat er forbudt, som akselererer blodstrømmen, noe som bremser tilhelingen av sting. Fiske- og bønneretter bidrar til utseendet til en spesifikk lukt av urin.

Drikkeregimet etter blæreplastikk bør endres i retning av å øke væskestrømmen inn i kroppen. Daglig væskeinntak bør ikke være mindre enn 3 liter, inkludert juice, kompotter, te.

Fysioterapi

Fysioterapiøvelser bør startes når de postoperative sårene gror, etter en måned fra operasjonsdagen. Pasienten vil måtte engasjere seg i terapeutiske øvelser resten av livet.

Terapeutisk trening er en viktig egenskap ved livet etter blæreplastikk

Øvelser utføres for å styrke bekkenbunnsmuskulaturen, som hjelper til med å skille ut urin. Kegel-øvelser er anerkjent som de mest effektive i rehabilitering etter blæreplastikk. Essensen deres er som følger:

• Øvelser for langsom muskelspenning. Pasienten gjør en innsats som ligner på å prøve å stoppe vannlating. Det bør øke økningen gradvis. Maksimalt holdes muskelspenningen i 5 sekunder. Dette etterfølges av en langsom avslapning. Øvelsen gjentas 10 ganger.
• Utfører rask veksling av muskelsammentrekninger og avspenninger. Gjenta øvelsen opptil 10 ganger.

I de første dagene med fysioterapiøvelser utføres et sett med øvelser 3 ganger, og øker deretter gradvis. Plastisk terapi kan ikke betraktes som en fullstendig befrielse fra patologi. Blæreplastisk kirurgi fører ikke til en fullstendig erstatning av den naturlige. Men hvis rådene fra en lege følges strengt, vil det ikke være noen forverring av kroppens tilstand. Over tid blir implementeringen av prosedyrer en integrert del av livet.

Bruk av et isolert segment av tarmen for å erstatte blæren eller øke dens kapasitet. Erfaringene fra de siste årene gjør at vi kan tale for kolonplastikk (sigmoplastikk). Tykktarmen, i henhold til dens anatomiske og funksjonelle egenskaper, er mer egnet som et reservoar for urin enn tynntarmen.

Indikasjoner. Trenge komplett blæreskifte med, en økning i sin kapasitet med en rynket blære, oftest på grunnlag av en tuberkuløs lesjon.

Kontraindikasjoner. Betydelig utvidelse av de øvre urinveiene, aktiv pyelonefritt, sene stadier (III og IV) av kronisk nyresvikt.

Preoperativ forberedelse består av tarmforberedelse (innen 1 uke kosthold med begrenset fiber, sifonklyster, enteroseptol 0,5 g 3-4 ganger daglig, kloramfenikol 0,5 g 4 ganger daglig), antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjon.

Utførelsesteknikk. Ved delvis utskifting av blæren brukes ulike alternativer. tarmplastikk avhengig av målene, størrelsen på den gjenværende delen av blæren og den individuelle opplevelsen til kirurgen (ringformet, U-formet, vertikal, plan, åpen sløyfe, "hette", etc.). Under endotrakeal anestesi åpnes bukhulen. Sløyfen til sigmoideum-tykktarmen som skal reseksjoneres bør være tilstrekkelig mobil, og lengden på mesenteriet skal sikre fri bevegelse av løkken inn i det lille bekkenet. I henhold til den allment aksepterte teknikken blir en tarmsløyfe ca. 8-12 cm lang resekert, avhengig av størrelsen på den påståtte blærefeilen. For lange transplantater er dårlig tømt og krever ytterligere kirurgisk korreksjon. Intestinal åpenhet gjenopprettes på vanlig måte. Tarmlumen før den lukkes blir rikelig vannet med vaselinolje, noe som forhindrer koprostase i den postoperative perioden. Transplantasjonslumen behandles med en svak desinfeksjonsløsning og tørkes. Med en krympet blære og vesikoureteral refluks er en forutsetning for et vellykket resultat av operasjonen transplantasjon av urinlederen til et tarmtransplantat, som bidrar til å eliminere refluks. Urinlederne, etter isolasjon og transeksjon i bekkenregionen, transplanteres inn i tarmtransplantatet ved hjelp av antirefluksteknikken (se). Blæren etter ekstraperitonisering åpnes over en tidligere introdusert metallbougie og reseksjoneres, avhengig av indikasjonene. Resten av blæren tas på holdere, som bidrar til å tilpasse tarmtransplantatet riktig til den. Anastomose av tarmen med blæren utføres med catgut eller krom-catgut suturer med knuter knyttet utenfor blærens lumen. Dreneringsrør fra urinleder og blære fjernes ved hjelp av en bougie gjennom urinrøret til utsiden. Anastomosestedet er dekket med parietal peritoneum. Magehulen vaskes med en løsning av antibiotika og sys tett. Med fullstendig utskifting av blæren med et tarmtransplantat, åpnes deretter bukhulen, et segment av tarmen resekeres (mest hensiktsmessig, sigmoideum tykktarmen 20-25 cm lang). Den sentrale enden av tarmsegmentet sys tett, og den perifere enden (etter implantasjon av urinlederne i tarmreservoaret) kobles til urinrøret. Dreneringsrør fra urinlederne og fra den kunstige blæren føres ut gjennom urinrøret.

I den postoperative perioden blir tilstanden til dreneringsrørene, som systematisk vaskes med en løsning av antibiotika, og tarmens aktivitet nøye overvåket. Dreneringsrør fra urinlederen fjernes på den 12. dagen, fra blæren - på den 12.-14. dagen. Blæren etter operasjonen vaskes systematisk med alkaliske løsninger for å fjerne slim, som først frigjøres i store mengder. I fremtiden, ettersom tarmtransplantatet tilpasser seg en ny funksjon, avtar slimmengden betydelig.

Komplikasjoner. Peritonitt, tarmobstruksjon, elektrolyttubalanse, akutt pyelonefritt. Hyppigheten deres avhenger av riktig bestemmelse av indikasjoner og kontraindikasjoner, kirurgens erfaring med å utføre slike operasjoner og grundigheten av postoperativ behandling.

INESTINAL BLÆRE PLASTY

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., UDC 616.62-089.844

Bonetsky B.A.

Nasjonalt medisinsk og kirurgisk senter. N.I. Pirogova, Moskva

TARMPLASTBLÆRE

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

I urologisk praksis er det ofte nødvendig å erstatte blæren med isolerte deler av tynn- eller tykktarmen.

Blærerstatningskirurgi er hovedsakelig assosiert med radikal cystektomi for invasiv blærekreft eller bekkenuttak for rektale svulster og andre sykdommer i kjønnsorganet. Det utføres også erstatningsplast for medfødte anomalier i utviklingen av det genitourinære systemet (eksstrofi av blæren), tilstanden etter ureterosigmostomi og andre tilstander (mikrocystis, blæreskader, blæretuberkulose, cystitt etter stråling).

På grunn av det permanente behovet for kunstig avledning av urin (med kutan-, ileostomi) eller med urintarmreservoarer som krever systematisk kateterisering, er det et avvik mellom den høye overlevelsesraten for pasienter etter radikal cystoprostatektomi og den lave livskvaliteten etter operasjonen.

blærekreft

Hvert år i Russland diagnostiseres blærekreft hos 1,5 tusen mennesker. Hyppigheten når 10-15 tilfeller per 100 tusen mennesker per år. Omtrent 80 % av pasientene tilhører aldersgruppen 50-80 år. Omtrent 30 % av nydiagnostiserte blæresvulster er muskelinvasive. Dødeligheten av denne sykdommen i mange industrialiserte land varierer fra 3 % til 8,5 %.

I den russiske føderasjonen er det en jevn økning i forekomsten av blærekreft. Insidensrate mellom 1998 og 2008 økt fra 7,9 tilfeller per 100 tusen innbyggere til 9,16 tilfeller per 100 tusen innbyggere. Den samlede økningen i denne indikatoren er observert blant både menn og kvinner. Blant alle onkologiske urologiske sykdommer er andelen blærekreft 4,5 %, og kommer på andreplass etter prostatakreft.

Frekvensen av primærdiagnose av blærekreft i overfladisk form er 70 %, og vi

cervical-invasive former av sykdommen - 30%. Ofte søker pasienter hjelp når sykdommen allerede er på et senere stadium.

Kirurgisk behandling av blærekreft

Den kirurgiske metoden er av ledende betydning i behandlingen av blærekreft. Alle typer radikale operasjoner for blærekreft kan deles inn i organbevarende og organfjernende. Organbevarende operasjoner inkluderer transurethral og åpen reseksjon av blæren. Cystektomi er en organfjernende operasjon, som krever opprettelse av forhold for kunstig utstrømning av urin eller blæreerstatning.

I følge mange forfattere er tilbakefallsraten for en overfladisk blæretumor etter transurethral reseksjon (TUR) fra 60 til 70 %. Dette er den høyeste frekvensen blant alle ondartede neoplasmer. Det bør også huskes at med flere lesjoner i blæren, er tilbakefallsfrekvensen høyere.

Omtrent 30 % av pasientene med overfladiske blæresvulster har høy risiko for sykdomsprogresjon til en muskelinvasiv form og økt risiko for dødelighet. Det ble funnet at tumorresidiv innen 9 måneder etter TUR til tross for intravesikal BCG-behandling er ledsaget av en 30 % risiko for tumorinvasjon, og hvis en tumor kommer tilbake etter 3 måneder, utvikler 80 % av slike pasienter seg til en muskelinvasiv form.

Naturligvis innebærer bevaring av blæren, for eksempel med delvis cystektomi (reseksjon) eller TUR av blæren, teoretisk sett tilstedeværelsen av visse fordeler med hensyn til volumet av kirurgisk inngrep, fraværet av behovet for urinavledning og bevaring av seksuell funksjon. Men samtidig er det en nedgang i overlevelsesraten og tilbakefallsraten når 70%.

Den første radikale cystektomien ble utført av W. Bardeheuer i 1887. Før dette, i 1852, gjorde Simon J. det første forsøket

ureterorektal anastomose med ektopi av blæren.

Siden 1960-tallet har radikal cystektomi blitt gullstandarden for behandling av invasiv blærekreft. I løpet av den påfølgende tiden ble metodene for å utføre operasjonen forbedret parallelt med fremskritt innen kirurgi, anestesiologi og postoperativ behandling, noe som gjorde det mulig å redusere dødeligheten etter radikal cystektomi fra 20 % til 2 %. Foreløpig er det ingen tvil om at radikal cystektomi er den foretrukne metoden ved behandling av muskelinvasiv blærekreft i stadiet T2-T4 N0-x, M0. I tillegg er indikasjonene for å utføre radikal cystektomi for overfladisk blærekreft utvidet. Dette gjelder først og fremst pasienter med økt risiko for progresjon, med multifokale svulster, tilbakevendende overfladisk blærekreft, refraktær overfor intravesikal immun- og kjemoterapi, samtidig karsinom in situ. Studier har vist at hos 40 % av pasientene med stadium T1 som gjennomgikk radikal cystektomi, viste en histologisk undersøkelse av det fjernede preparatet et høyere stadium av tumorprosessen.

Noen studier har vist at 25-50 % av overfladiske blæresvulster til slutt utvikler seg til muskelinvasive former, med 41 % av tilfellene tilbakefall.

Når blæren fjernes, oppstår uunngåelig spørsmålet om hvordan urinen som skilles ut av nyrene vil bli skilt ut fra kroppen. Samtidig er urinavledningsmetoder av største betydning og relevans, som skal sikre bevaring av funksjonen til de øvre urinveiene og tilfredsstillende livskvalitet. Dette aspektet er veldig viktig, siden i 25-30% av tilfellene dør pasienter på grunn av ufullkomne metoder for avledning.

Alternativer for avledning av urin etter radikal cystektomi

Søket etter optimale alternativer for rekonstruktive operasjoner etter cystektomi ble utført på begynnelsen av forrige århundre, men selv i dag er valget av den mest optimale metoden for urinavledning fortsatt et av de presserende problemene med urologi. For rekonstruksjon av de nedre urinveiene etter cystektomi brukes ulike segmenter av mage-tarmkanalen oftest, men en ideell erstatning for den naturlige blæren er ennå ikke funnet. Dette er bevist av det faktum at mer enn 40 forskjellige metoder for urinavledning er kjent til dags dato, noe som er en indikator på at den ideelle metoden ennå ikke er funnet.

Alle tilgjengelige alternativer i arsenalet av urinavledning etter radikal cystektomi kan deles inn i

til kontinentale og ikke-kontinentale. Ikke-kontinentale urinavledningsmetoder inkluderer ureterokutanostomi, pyelostomi, transureteroureteronefrostomi og iliacale og sigmoidea ledninger.

Kontinentale metoder er preget av det faktum at det er en mekanisme som er ansvarlig for urinretensjon, men det er ingen frivillig vannlating. Denne gruppen inkluderer ureterosigmoid anastomose (Goodwin), ileal reservoar (Kock), ileocecal reservoar og reservoar fra sigmoid colon (metode Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Til slutt, ved ortotopisk cystoplastikk, dannes en kunstig blære på stedet for den fjernede blæren, og frivillig vannlating gjennom urinrøret bevares. Når du oppretter en ortotopisk neocystis, brukes et detubulært segment av ileum (metoder fra Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), et ileocecal segment (metode for Mainz pouch I, LeBag), en del av magen (metode for Mitchell-Hauri), en tykktarm ( Reddy-teknikk).

Av praktisk betydning, som noen forfattere tror, ​​er transplantasjonen av urinlederne til et isolert segment av tynn- eller tykktarmen, ved å bruke det til å avlede urin gjennom en ileokolostomi. Samtidig fungerer det avslåtte tarmsegmentet som urinal med begrenset absorpsjonsflate, lavt trykk og fravær av enteroureteral refluks. Foreløpig er det to alternativer for slike operasjoner. Disse inkluderer ureterosigmocutaneostomi (Blokhins operasjon, Morra) og ureteroileocutaneostomi (Brikkers operasjon). Et stort problem som forverrer pasientenes liv er tilstedeværelsen av en gråtende urinstomi, med utvikling av hudmaserasjon rundt seg, noe som reduserer livskvaliteten. Bruken av urinaler, hermetisk festet til huden, unngår skade på den tilstøtende huden.

Klassisk ureterosigmostomi utføres sjelden på det nåværende tidspunkt, siden disse pasientene har en ganske høy forekomst av komplikasjoner, slik som hyperkloremisk metabolsk acidose (31-50%), stigende pyelonefritt (26-50%) på grunn av gass eller fekal refluks. Dette fører raskt til progresjon av kronisk nyresvikt og uremi [14, 58, 60]. En annen negativ side av denne metoden for urinavledning er en høy risiko for å utvikle ureterale strikturer i området av anastomose med tarmen (33-50%), malignitet i tykktarmens slimhinne (10-30%) på stedet for uretero-intestinal anastomose [14, 58, 60]. Denne metoden brukes når det er umulig å utføre andre typer operasjoner og for tiden overstiger ikke bruksfrekvensen 3-5%.

Heterotopisk plastikk i blæren med dannelse av en kutan holdemekanisme utvider valget av metoden for urinavledning for urologen til fordel for å forbedre livskvaliteten til pasientene,

hvilke ortotopiske former for substitusjon som er kontraindisert.

I 1908 beskrev Verhoogen J. og DeGraeuvre A. et reservoar som de dannet fra et segment av blindtarmen. Samtidig introduserte Verhoogen J. en urinavledningsteknikk ved bruk av et ileocecal segment brakt til huden gjennom blindtarmen. Andre forskere Makkas M. og Lengemann R. brukte et isolert ileocecal segment som et reservoar og et appendiks som en utløpsventil. Det første abdominale reservoaret (kanalen) fra en isolert løkke av ileum ble dannet av Zaayer E.J. i 1911. Denne operasjonen ble utført hos 2 pasienter med blærekreft.

I 1958 var Goodwin W.E. et al. publiserte sine resultater om anastomose av det opprinnelige tarmsegmentet i form av en bolle til trekanten til Lieutaut. Forfatterne ga neocystis en sfærisk form ved å rekonfigurere det detubuliserte segmentet av ileum 20-25 cm langt i form av en dobbel løkke, kalt "kuppelformet" eller "cup-patch" cystoplastikk. Dette gjorde det mulig å oppnå et reservoar med lavt indre trykk på grunn av større radius, kapasitet og fravær av koordinerte sammentrekninger av tarmveggen.

I 1982 Kock N. et al. presenterte resultatene av deres arbeid med dannelsen av et kontinent iliac-reservoar med urinavledning til huden.

Det siste stadiet av den kontinentale avledningen av urin var opprettelsen av en kunstig blære anastomosert med resten av urinrøret. Pionerer på dette området var Carney M. og LeDuc A., for å lage en ortotopisk kunstig blære i 1979 brukte de et segment av ileum.

Kanalen er et system med høyt intraluminalt trykk, som i kombinasjon med infisert urin med utvikling av refluks eller striktur av uretero-reservoar anastomose, kan føre til nedsatt nyrefunksjon.

I motsetning til ledningen er det ortotopiske reservoaret preget av lavt intraluminalt trykk. Det er derfor ikke behov for en anti-refluksteknikk for uretertransplantasjon, og risikoen for å utvikle en striktur i uretero-reservoar anastomose med nedsatt funksjon av de øvre urinveiene er lavere.

Fordelene med ortotopisk blæreerstatning, ifølge mange forskere, er også fraværet av behovet for å bruke urinal, en positiv oppfatning av pasienten selv, god sosial og psykologisk tilpasning og lav forekomst av komplikasjoner sammenlignet med andre metoder.

Det rundformede reservoaret har et lavt intravesikalt trykk, en lavere frekvens og amplitude av spontane og toniske sammentrekninger, har

bedre evakueringsfunksjon, hindrer i større grad utviklingen av vesikoureteral refluks enn et reservoar dannet av et ikke-detubulisert segment.

Opprettelsen av en kunstig blære etter radikal cystektomi har nå fått stor popularitet. I følge Studer er opptil 50 % av pasientene med muskelinvasiv blærekreft potensielle kandidater for ortotopisk cystoplastikk. Andre forskere vurderer hovedoppgaven med dannelsen av neocystis for å forbedre livskvaliteten til pasienten. For tiden, i fravær av kontraindikasjoner, er ortotopisk blæreerstatning etter radikal cystektomi gullstandarden.

Nyere studier viser at den langsiktige utviklingen av valget av plastmateriale for blæreerstatning i tilfelle funksjonell eller anatomisk svikt bekrefter den største fysiologiske egnetheten for disse formålene til et isolert segment av tarmen.

Opprettelsen av en offisiell blære fra et detubulisert segment av ileum eller sigmoid colon sikrer i de fleste tilfeller bevaring av urinretensjonsfunksjonen og fravær av alvorlige metabolske forstyrrelser.

Bruk av ileum

Ileum for dannelse av en kunstig blære brukes oftest i følgende operasjoner:

1) Operasjon Carney II. Det er en modifikasjon av den opprinnelige teknikken som Carney M. foreslo tidligere. Det skiller seg ved at tarmsegmentet gjennomgår detubularisering for å eliminere peristaltisk aktivitet. Et segment av ileum 65 cm langt åpnes langs den antimesenteriske kanten langs hele lengden, med unntak av området som er igjen for den påfølgende dannelsen av ileourethral anastomose. Det detubuliserte segmentet brettes til en U-form, de mediale kantene er suturert med en vridningssutur. Deretter forskyves reservoaret inn i bekkenhulen, hvor det utføres en anastomose med urinrøret med 8 suturer, som strammes etter at neocystis er brakt ned. Kapasiteten til en slik kunstig MP er i gjennomsnitt omtrent 400 ml, trykket ved maksimal kapasitet er 30 cm vann. Kunst. Mer enn 75 % av pasientene (menn) holdt urin og våknet 2-3 ganger om natten for å tømme reservoaret.

2) Ortotopisk reservoar i henhold til VIP-metoden (Vesica ile-ale Padovaria). Denne metoden for cystoplastikk har mye til felles med Carney II-operasjonen. Denne operasjonen ble utviklet av en gruppe forskere fra Padua (Italia) (Pagano, 1990). Lengden på det tatt tarmsegment er ca 60 cm Hovedforskjellen er

i konfigurasjonen av et detubularisert segment av tarmen: i VIP-operasjonen vrir den seg rundt sin akse som en snegl. Dette skaper en ryggbase, som deretter lukkes foran med sømmer. Fullstendig beholde urin 80% av pasientene, enurese er notert i 7% av tilfellene. Kapasiteten til neocystis er fra 400 til 650 ml, intraluminalt trykk når 30 cm vann. Kunst. ved maksimal kapasitet.

3) Ortotopisk Hemi-Kock reservoar. Denne metoden ble utviklet i 1987 av Ghoneim M.A. og Kock N.G. Samtidig består beskyttelse mot reservoar-ureteral refluks i opprettelsen av en nippelventil, som krever bruk av en stiftemaskin og stifter. Som et resultat er et slikt reservoar preget av økt risiko for steindannelse. Selve neocystis er dannet av et foldet, detubulisert segment av ileum med proksimal invaginasjon for å forhindre refluks; et hull er igjen i ryggen for en anastomose med urinrøret. Forfatterne rapporterte 100 % dagtidskontinens, og sengevæting forekom hos 12 av de første 16 pasientene som ble operert med denne metoden. Gjennomsnittlig kapasitet til neocystis ett år etter operasjonen var 750 ml, intraluminalt trykk til en maksimal kapasitet på mindre enn 20 cm vannsøyle. Hos 64,7 % av pasientene er det god dagkontinens, hos 22,2 % - om natten.

4) Iliac kunstig blære. Denne operasjonen, utviklet ved Universitetet i Ulm i 1988 (Hautmann, 1988) i Tyskland, har blitt populær over hele verden og utføres for tiden på mange klinikker. Den er basert på prinsippene for Carney og Goodwin cystoplastikk. Et segment av ileum 70 cm langt åpnes langs den anti-mesenteriske kanten, bortsett fra området for påfølgende anastomose med urinrøret. Deretter brettes det åpnede segmentet i form av bokstaven M eller W og alle 4 kantene sys sammen med en teppesøm, og danner dermed et bredt område, som deretter lukkes. Kapasiteten til en slik tank er i gjennomsnitt 755 ml, trykket ved maksimal fylling er 26 cm vann. Kunst. 77 % av pasientene var fullkontinente i løpet av dagen og natten, og 12 % hadde enurese eller mild stressinkontinens på dagtid.

5) Kunstig lavtrykksblære (Studer-operasjon). Et av alternativene for Hemi-Kock-operasjonen er metoden for ortotopisk cystoplastikk, som ble beskrevet i 1984 av urologen Studer U.E. (Sveits). Denne operasjonen er noe enklere, siden det ikke er behov for å invaginere det proksimale kneet til tarmreservoaret.

Denne metoden brukes hos både menn og kvinner.

med like gode resultater.

Bruk av kolon eller ileocecal segment

Bruken av ileocecal-segmentet for å lage blæren ble først gjort i 1956 av Gil - Vemet, og deretter senere - i 1965. Siden da har ileocecal-segmentet blitt brukt til å rekonstruere blæren i forskjellige modifikasjoner. De vanligste metodene er den ortotopiske Mainz-posen og det ileokoliske reservoaret Le bag.

Den ortotopiske Mainz-posen er en ortotopisk variant av den kutane urinavledningen introdusert av Thuroff et al. i 1988. Det ileocecale segmentet brukes, inkludert 12 cm av blindtarmen og ascendensende tykktarm og 30 cm av ileum. Appendektomi utføres rutinemessig. Detubularisering utføres langs den antimesenteriske kanten, og segmentet er forbundet i form av en ufullstendig bokstav W. Denne neocystis har et tilstrekkelig stort volum.

Det ileokoliske reservoaret Le bag er dannet av 20 cm av blindtarmen og ascendensende tykktarm, og den tilsvarende lengden av den terminale ileum. De frie kantene av blindtarmen og ileum sys sammen og reservoaret er laget etter Kock-metoden.

Andre metoder for dannelse av en kunstig MP fra de rørformede segmentene av tykktarmen ble også presentert. Imidlertid observeres peristaltiske sammentrekninger med høy amplitude i det rørformede reservoaret, noe som uunngåelig fører til urininkontinens.

Mansson og Colleen brukte detubularisering av høyre side av tykktarmen for å redusere intraluminalt trykk. Reddy og Lange presenterte resultatene av å bruke ikke-detubuliserte U-formede kolonsegmenter for å lage et ortotopisk reservoar, som de vurderte som utilfredsstillende. Delvis detubularisering, som senere ble utført, forbedret funksjonelle og urodynamiske egenskaper.

Livskvaliteten

Grunnlaget for rehabilitering av pasienter etter cystektomi og deres tilbakevending til sin tidligere sosiale status er opprettelsen av en fungerende tarmblære.

Problemet med urininkontinens etter radikal cystektomi med dannelse av neocystis kan løses med bruk av pads, mens urinlekkasje ved nedsatt kanalfunksjon er vanskelig å skjule. Livskvalitetsvurdering viser at pasienter føler seg bedre i nærvær av neocystis sammenlignet med conduit. De øvre urinveiene i en kunstig MP er i en mer beskyttet tilstand; enn i kanalen, i dannelsen hvis frekvensen av nyredysfunksjon på grunn av refluks er 13-41%.

Metoder for å vurdere funksjonstilstanden til urinveiene er delt inn i subjektive og objektive. Subjektiv inkluderer pasientens velvære, inkludert dag- og nattretensjon av urin, samt nytten av hans liv, psykologisk og sosial tilpasning. Objektive metoder er resultater av generelle kliniske blod- og urinprøver, avanserte biokjemiske og andre laboratoriestudier, funksjonelle metoder for vurdering av urodynamikk (ultralyd, røntgen- og radioisotopdiagnostikk, cystometri, uroflowmetri). Disse metodene karakteriserer den anatomiske og funksjonelle tilstanden til det studerte tarmreservoaret og øvre urinveier (Komyakov, 2006).

Ortotopisk blæreerstatning, basert på resultatene fra mange komparative studier, anses rimeligvis som den beste hittil. Denne metoden har ikke bare en lavere komplikasjonsrate og gode funksjonelle resultater, men gir også pasienter den beste livskvaliteten, som vurderes ut fra et ståsted av sosial og seksuell aktivitet, psykologisk tilpasning og selvfølelse.

Konklusjon

Dermed er valget av den delen av tarmen som brukes til rekonstruksjon av blæren ekstremt viktig og bestemmer de funksjonelle resultatene av den kirurgiske inngrepet. Eksistensen av et stort antall forskjellige metoder for urinavledning indikerer at søket etter et optimalt reservoar fortsetter og er langt fra fullført. Hver av de listede metodene har sine egne komplikasjoner, morfologiske og funksjonelle fordeler og ulemper, og fører til slutt til et annet nivå av livskvalitet hos opererte pasienter. Det er viktig å vite at en enhetlig tilnærming til kirurgisk taktikk i utgangspunktet ikke er mulig på grunn av egenskapene til kreft, funksjonelle endringer i urinveiene, alder og tilstedeværelsen av interkurrente sykdommer. Foreløpig er det ingen klare anbefalinger for å velge et eller annet segment av tarmen i hvert tilfelle. Selv om definisjonen av den optimale delen av mage-tarmkanalen som er i stand til å erstatte blæren og utføre dens reservoar, er barriere- og evakueringsfunksjon ganske mulig.

Litteratur

1. Al-Shukri, S.Kh. Svulster i genitourinære organer // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-chuk. - SPb., 2000. - 309 s.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Tilstanden for urologisk sykelighet i den russiske føderasjonen i henhold til offisiell statistikk // Urologi. - 2008. - Nr. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. et al. Umiddelbare resultater av radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (abstracts). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasilchenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopisk plastisk kirurgi av blæren // "Grunnforskning i uronefrologi": Russisk samling

vitenskapelige artikler med internasjonal deltakelse / Redigert av korresponderende medlem. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Veliyev, E.I. Problemet med urinavledning etter radikal cystektomi og moderne tilnærminger til løsningen / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktisk onkologi. - 2003. - V. 4, nr. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Blæreplastisk kirurgi: forebygging og behandling av komplikasjoner: Sammendrag av oppgaven. dis. ... dok. honning. Vitenskaper. - Ufa, 2010. - 36 s.

7. Glybochko, P.V. Langsiktige resultater av behandling av pasienter med invasiv blærekreft / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Saratov Scientific Medical Journal. - 2006. Nr. 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cystektomi med bevaring av prostata og sædblærer: prognose og virkelighet Oncourology. - 2009.

- Nr. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. og andre problemer med radikal cystektomi // Oncourology. Proceedings fra II-kongressen til Russian Society of Oncourologists. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Erfaring med radikal cystektomi // Proceedings of the III Congress of the Russian Society of Oncourologists (abstracts). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Moderne diagnostikk og kirurgi av blærekreft / M.I. Kogan, V.A. Trykk på nytt. - RnD: RSMU, 2002. - 239 s.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodynamikk i den kunstige blæren // Urologi - 2006. - Nr. 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikal behandling av invasiv blærekreft // Urologi - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Urinavledningsmetoder etter radikal cystektomi for blærekreft // Topical issues of oncourology - 2003. - No. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Erstatning av blæren med et segment av tarmen (ortotopisk rekonstruksjon av blæren) // Urologi og nefrologi. - 2000. - Nr. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Restaurering av urinveiene i ulike deler av mage-tarmkanalen. Abstrakt dis. ... Dr. med. Vitenskaper. - St. Petersburg, 2006. - 37 s.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hyperkontinens hos kvinner etter ortotopisk blæreerstatning. // Urologi. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Ortotopisk entero-neocystis av lavt trykk. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 s.

20. Rogachikov V.V. Morfofunksjonelle trekk ved den kunstige blæren avhengig av tarmen. brukt til rekonstruksjon: Dis. ... cand. honning. Vitenskaper. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Kunstig blære: Dis. ... cand. honning. Vitenskaper.

St. Petersburg, 2011.

22. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Ondartede neoplasmer i Russland i 2008 (morbiditet og dødelighet) // M. FGU “MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2010. - 256 s.

23. Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrova G.V. Tilstanden for onkologisk omsorg for befolkningen i Russland i 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2009. - 192 s.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. et al. Tarmplastikk ved blærekreft // Oncourology. -2006. - Nr. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonstruert urinblæren etter radikal cystektomi for blærekreft. Multidetektor CT-evaluering av normale funn og komplikasjoner // Radiol Med. 2006. - Vol. 111, N. 8. - P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Urinavledning // Urologi. - 2007. - Vol. 69. - N.l (tillegg). - S. 17-49.

27. Abou-Elela A. Utfall av fremre vaginalveggsparing under kvinnelig radikal cystektomi med ortotopisk urinavledning Eur. J. Surg. oncol. - 2008.

Vol. 34. - S. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Kirurgiske komplikasjoner etter radikal cystektomi og ortotopiske neoblære hos kvinner. // J. Urol. - 2008. - Vol. 180. - N.I. - S. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkologisk utfall etter radikal cystektomi og ortotopisk blæresubstitusjon hos kvinner. // EUR. J. Surg. oncol. - 2009. -Vol. 35. - S. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplastikk for interstitiell cystitt. Utsatte resultater Actas Urol. Esp. 2008 nov-des; 32(10): 1019-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Risikofaktorer for dødelighet og sykelighet relatert til radikal cystektomi.// BJU Int. - 2009. - Vol. 103. - S. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnose og behandling av interstitiell blærebetennelse/smertefullt blæresyndrom: en gjennomgang. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - S. 1185-1193.

33. Colombo R. Invasiv blærekreft og rollen som oppfølging: bør vi vurdere kampen over ved radikal cystektomi eller bør vi spille for ekstra tid? // EUR. Urol.

2010. - Vol. 58.-N.4. - S. 495-497.

34. Colombo R. Visdomsord. Re: behandling av ikke-muskelinvaderende blærekreft: praktiserer leger i USA bevisbasert medisin? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Utfall etter radikal cystektomi med begrenset eller utvidet bekkenlymfeknutedisseksjon // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - S. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikasjoner etter radikal cystektomi for blærekreft hos eldre. // EUR. Urol. - 2009.

Vol. 56.-s. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikal cystektomi for blærekarsinom: 2720 påfølgende tilfeller 5 år senere // J. Urol. - 2008. - Vol. 180.-N.1. - S. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikasjoner og onkologisk utfall av radikal cystektomi for urotelial blærekreft // Eur. Urol. (tillegg)

2010. - Vol. 9. - S. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - S. 382-387.

40. Hautmann R.E. Urinavledning: ileal ledning til neoblære // J. Urol. - 2003 .

Vol. 169. - S. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinavledning // Urologi. - 2007. - Vol. 69. - N.l (suppl). - S. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (tillegg). - 2010. - Vol. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Utfall av pasienter med klinisk CIS-bare sykdom behandlet med radikal cystektomi // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - S. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikasjoner og neoblærefunksjon av Hautmann ortotopisk ileal neoblære // BJUInt. - 2006. - Vol. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. En kritisk analyse av ortotopiske blærerstatninger hos voksne pasienter med blærekreft: er det en perfekt løsning.// Eur. Urol. - 2010. - Vol. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Ren intermitterende selvkateterisering: en belastning for pasienten? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Vol. 28.-N.1. - S. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Forebygging og behandling av komplikasjoner etter radikal cystektomi for blærekreft // Eur. Urol.- 2010. - Vol. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Tidlige komplikasjoner og sykelighet ved radikal cystektomi // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Vol. 9. - S. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Sanntids-MR av Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / EUR. Urol. - 2008. - Vol. 53. - S. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Urinavledninger etter cystektomi: sammenhengen mellom kliniske faktorer, komplikasjoner og funksjonelle resultater av fire forskjellige avledninger // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 53. - S. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. et al. Komplikasjoner og dødelighet etter radikal cystektomi for blæreovergangscellekreft // J. Urol. - 2009. - Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. et al. Åtte års erfaring med Studer ileal neoblære // JpnJClinOncol. - 2006. - Vol. 36. - S. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Sammenligning av komplikasjoner ved tre inkontinente urinavledninger // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54.-P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Besmitte tidlig sykelighet ved radikal cystektomi for pasienter med blærekreft ved å bruke en standardisert rapporteringsmetodikk // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55. - S. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostatasparende cystektomi: en gjennomgang av de onkologiske og funksjonelle resultatene. Kontraindisert hos pasienter med blærekreft // Urol. oncol. - 2009. - Vol. 27. - N. 5. - S. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. et al. De oppdaterte EAU-retningslinjene for muskelinvasiv og metastatisk blærekreft. // EUR. Urol. - 2009. - Vol. 55. - S. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Kirurgi for å forbedre reservoarfunksjonen. I: Corcos J., Schick E., redaktører. Lærebok i den nevrogene blæren. 2. utg. London, Storbritannia: Informa Healthcare. - 2008.- S. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Tjue års erfaring med en Ileal-Ortotopisk lavtrykksblæreerstatning-Leksjoner som skal læres // J. Urol. - 2006. - Vol. 176.-P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Resultater av skorsteinsmodifikasjonsteknikk i ureterointestinal anastomose av Hautmann ileal neoblære ved blærekreft // Asian J. Urol. - 2006. - Vol. 29, N.4. - S. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Den ortotopiske neoblæren. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102.(9). - S. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Leksjoner fra 1000 ileale neoblære: den tidlige komplikasjonsraten. // J. Urol. 2009. - Vol. 181. - S. 142.

KONTAKTINFORMASJON

105203, Moskva, st. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-post: [e-postbeskyttet]

Blæreplast. Dette begrepet refererer til plastisk kirurgi utført med ulike anomalier i utviklingen. For eksempel delvis eller fullstendig utskifting av et organ med et segment av tykktarmen eller tynntarmen.

Blæreplastisk kirurgi

Hvordan utføres blæreplastisk kirurgi?

Spesielt ofte utføres plastisk kirurgi med eksstrofi av blæren - en svært alvorlig sykdom som kombinerer en rekke defekter i blæren, urinrøret, bukveggen og kjønnsorganene. Den fremre veggen av blæren og den tilsvarende delen av bukhulen er praktisk talt fraværende, og det er derfor blæren faktisk er utenfor.

Plastisk kirurgi for ekstrofi utføres så tidlig som mulig - 3-5 dager etter fødselen av barnet. Avhengig av saken inkluderer den en rekke operasjoner, for eksempel:

• primær plastikk - eliminering av en defekt i blærens fremre vegg, dens plassering inne i bekkenet og modellering;
• eliminering av bukveggdefekt;
• reduksjon av kjønnsbeinene, noe som forbedrer urinretensjon;
• dannelsen av halsen på blæren og lukkemuskelen for å oppnå kontroll over vannlating;
• ureteral transplantasjon for å forhindre refluks av urin inn i nyrene.

Heldigvis er en slik sykdom som eksstrofi av blæren ganske sjelden.

Blæreplastisk kirurgi for kreft

Hvordan skapes en kunstig blære ved hjelp av plastisk kirurgi?

Et annet tilfelle av blæreplastikk er rekonstruksjon etter cystektomi (fjerning av blæren). Hovedårsaken til denne operasjonen er kreft. Når du fjerner blæren og tilstøtende vev, gjennom plastisk kirurgi, oppnår de forskjellige måter å avlede urin. Vi lister opp noen av dem:

Fra en liten del av tynntarmen dannes et rør som forbinder urinlederen med overflaten av huden på bukveggen. En spesiell urinal er festet nær hullet.

Fra ulike deler av mage-tarmkanalen (tynn- og tykktarm, mage, endetarm) dannes et reservoar for oppsamling av urin, koblet til en åpning i den fremre bukveggen. Pasienten tømmer reservoaret på egen hånd, d.v.s. han har evnen til å kontrollere vannlating (autokateterisering)

Opprettelse av en kunstig blære i plastisk kirurgi. En del av tynntarmen er koblet til urinlederne og urinrøret, noe som bare er mulig hvis de ikke er skadet og fjernet. Metoden lar deg gjøre vannlatingshandlingen så naturlig som mulig.

Dermed spiller plastisk kirurgi utført på blæren en viktig rolle for å forbedre livskvaliteten til pasienten. Målet er å lette og kontrollere urineringsprosessen så mye som mulig, og dermed gi pasienten muligheten til å leve et fullverdig liv.

Oppfinnelsen angår medisin, urologi og kan brukes til plastisk kirurgi av blæren etter at den er fjernet. Et U-formet tarmreservoar dannes fra ileumtransplantatet. Graftet dissekeres langs den antisenteriske kanten. I det resulterende rektangelet er den lange skulderen bøyd i midten. Kantene kombineres og sys fra slimhinnesiden med en kontinuerlig sutur. Match motsatte langsider. Få en U-formet tank. Kantene på Komi-transplantatet sammenlignes og sys i 4-5 cm. Urinlederne er anastomosert med et dannet reservoar. Form urinrøret. Samtidig flyttes transplantatets underleppe mot urinrøret. Koble overleppen og to punkter på underleppen med en trekantet søm. Et urethralrør dannes fra den dannede klaffen. Et Foley-kateter føres inn i transplantatet gjennom urinrøret. Ureterstentene trekkes tilbake i motsatt retning. Anastomose urinrøret med urinrøret. Kantene på transplantatet matches med adaptive suturer. Metoden gjør det mulig å forhindre svikt i anastomosen mellom reservoaret og urinrøret. 12 ill., 1 tab.

Oppfinnelsen vedrører feltet medisin, urologi, spesielt metoder for ortotopisk tarmplastikk i blæren og kan brukes etter blærefjerningsoperasjoner.

Kjente metoder for ortotopisk plast, rettet mot å lede urin inn i tarmen, dateres tilbake til midten av 1800-tallet. Simon i 1852 avledet urin fra en pasient med eksstrofi av blæren ved å flytte urinlederne inn i endetarmen, og oppnådde dermed retensjon av urin ved hjelp av analsfinkteren. Fram til 1950 ble denne urinavledningsteknikken ansett som den ledende for pasienter som krevde urinavledning med retensjon. I 1886 utviklet Bardenheüer metodikken og teknikken for delvis og total cystektomi. En kjent metode er ureteroileocutaneostomi (Bricker) - avledning av urin på huden gjennom et mobilisert fragment av ileum. I lang tid var denne operasjonen gullstandarden for urinavledning etter radikal blæreoperasjon, men løsningen på dette problemet er langt fra løst til dags dato. Metoden for å fjerne blæren må ende med dannelsen av et velfungerende urinreservoar. Ellers utvikles en rekke komplikasjoner forbundet med urininkontinens, som fører til en forringelse av livskvaliteten til pasienten.

Den som er nærmest den foreslåtte metoden når det gjelder teknisk implementering er metoden for å danne et U-formet lavtrykksreservoar fra et fragment av ileum, utført etter radikal cystektomi, inkludert radikal cystektomi, dannelsen av et U-formet reservoar fra 60. cm av den terminale ileum etter detubularisering og rekonfigurering av tarmtransplantatet, danner et hull på det laveste punktet av graftet for å danne en anastomose mellom urinrørstumpen og det dannede tarmtransplantatet. Imidlertid, i tilfelle ødeleggelse på grunn av en alvorlig patologisk tilstand av de anatomiske formasjonene som er ansvarlige for urinretensjon, observeres komplikasjoner under dannelsen av reservoaret ved hjelp av denne metoden, bestående av urininkontinens. Siden en av de vanskelige stadiene av operasjonen, tatt i betraktning de anatomiske trekk ved plasseringen av urinrøret, er dannelsen av en anastomose mellom reservoaret og urinrøret, fører svikt i anastomosen til lekkasje av urin tidlig etter operasjonen periode og utviklingen av en striktur av enterocystourethral anastomose i den sene postoperative perioden, tabell 1.

En ny teknisk oppgave er å forebygge intraoperative og postoperative komplikasjoner og forbedre livskvaliteten til pasientene etter operasjoner knyttet til fjerning av blæren.

Problemet løses ved en ny metode for ortotopisk tarmplastikk i blæren, som består i dannelsen av et U-formet tarmreservoar med lavt trykk fra transplantasjonen av den terminale ileum og kanalen for urinavledning, og kanalen er en urinrøret 5 cm langt, som er dannet fra den distale leppen av tarmreservoaret, for hvilken underleppen av transplantatet flyttes mot urinrøret og kobles til overleppen på to punkter på underleppen med en vinklet sutur, som danner en klaff, når kantene på transplantatet er sydd sammen med en enrads serøs-muskulær sutur, dannes urinrøret, hvoretter slimhinnen i dens distale ende vendes utover og festes med separate suturer til den serøse membranen i transplantasjon, hvoretter et treveis Foley-kateter føres gjennom urinrøret og det dannede urinrøret, og eksterne ureterale stenter fjernes fra tarmreservoaret i motsatt retning, deretter utføres anastomose med 4-6 ligaturer for 2, 4, 6, 8, 1 0, 12 timer, deretter sammenlignes kantene på høyre og venstre knær på transplantatet med avbrutt tilpassede L-formede suturer, hvoretter den fremre veggen av tarmreservoaret festes til stumpene til pubic-vesical, pubo -prostatiske ligamenter eller til periosteum av pubic ligamenter med separate suturer fra en ikke-absorberbar tråd.

Metoden utføres på følgende måte.

Operasjonen utføres under endotrakeal anestesi. Median laparotomi, utføre en typisk radikal cystektomi og lymfadenektomi. Hvis forholdene til operasjonens radikale natur tillater det, bevares de nevrovaskulære buntene, det ligamentøse apparatet i urinrøret og den ytre tverrstripete lukkemuskelen. Utfør mobilisering av 60 cm av den terminale ileum, trekke deg tilbake 20-25 cm fra ileocecal-vinkelen (figur 1). Med en tilstrekkelig lengde av mesenteriet er det som regel nok å krysse arterien til arkadekarene nærmest veggen av tarmen, men samtidig prøver de å holde rette kar, mens de dissekerer mesenteriet til en lengde på 10 cm, som er tilstrekkelig for videre handlinger. Det frie bukhulen avgrenses fra mulig inntrenging av tarminnhold med 4 gasbind. Tarmveggen krysses i rett vinkel med foreløpig ligering av karene i det submukosale laget. Åpenheten til mage-tarmkanalen gjenopprettes ved å påføre en interintestinal anastomose mellom den proksimale og distale enden av tarmen - "ende-til-ende" med en to-rads avbrutt sutur, slik at den dannede anastomosen er over mesenteriet til den mobiliserte. tarmtransplantat. Den proksimale enden av transplantatet klemmes med en myk klemme og en silikonsonde settes inn i tarmlumen, gjennom hvilken en varm 3 % løsning av borsyre injiseres for å fjerne tarminnholdet. Etter det frigjøres den proksimale enden av transplantatet fra klemmen og rettes jevnt ut på sonden. Saks dissekerer tarmtransplantatet strengt langs den antisenteriske kanten. Fra fragmentet av tarmen oppnås et rektangel med to korte og to lange armer. På en av de lange armene er et punkt isolert strengt i midten, som den lange armen bøyes rundt, kantene kombineres, og fra slimhinnesiden sys en kontinuerlig gjennomgående, vridende (ifølge Reverden) sutur (figur 2). Videre er motsatte langsider kombinert slik at det oppnås et U-formet rørformet reservoar. Dette stadiet er det viktigste i denne metoden, og det består av en rekke handlinger. Den første handlingen består i å matche og suturere kantene på høyre og venstre knær på det resulterende transplantatet i 4-5 cm (Figur 3). Det andre trinnet er å anastomere urinlederne med tarmreservoaret med antirefluksbeskyttelse på ureterale eksterne stenter (Figur 4). Det tredje trinnet er å danne urinrøret ved å bevege seg mot urinrøret på underleppen av transplantatet, koble overleppen og to punkter på underleppen av transplantatet med en filetsutur, slik at det dannes en klaff (fig. 5; 6), ved å suturere kantene som med en enkeltrads avbrutt sutur dannes et urethralrør 5 cm langt, slimhinnen i den distale enden av røret vendes utover og festes med separate suturer til transplantatets serøse membran. (Fig.7). Et treveis Foley-kateter settes inn i transplantatet gjennom urinrøret og den dannede urinrøret, og eksterne urinrørsstenter fjernes fra reservoaret i motsatt retning. Den fjerde handlingen er (i pålegg av en anastomose) i anastomose av urinrøret med urinrøret, som utføres med 4-6 ligaturer for 2; fire; 6; åtte; 10 og 12 på den konvensjonelle urskiven. Den femte handlingen er å matche kantene på høyre og venstre knær på tarmtransplantatet til en trekantet sutur, gitt at underleppen er kortere enn overleppen, sammenlignes sammenligningen med avbrutt adaptive L-formede suturer (fig. 8) ). Den sjette handlingen - for å forhindre mulig forskyvning av transplantatet og deformasjon av urinrøret med separate suturer fra en ikke-absorberbar tråd, er den fremre veggen av reservoaret festet til stumpene til pubovesical, puboprostatic ligamenter eller til periosteum av kjønnsbein. Dimensjonene og formen til graften i generelle termer er vist i fig.9.

Begrunnelse av metoden.

Hovedkriteriene for den kirurgiske teknikken for radikal cystektomi, hvor sannsynligheten for urininkontinens etter dannelsen av tarmreservoaret er minimal, er maksimal mulig bevaring av de anatomiske formasjonene av urinrøret og neurovaskulære komplekser. Men i en rekke tilfeller: med lokalt avanserte former for tumorlesjoner i blæren, etter tidligere kirurgiske inngrep på bekkenorganene, etter strålebehandling av det lille bekkenet, blir bevaring av disse formasjonene en umulig oppgave, og derfor sannsynligheten av urininkontinens øker betydelig. I tillegg er en av de vanskelige stadiene av operasjonen, gitt de anatomiske trekk ved plasseringen av urinrøret, dannelsen av en anastomose mellom reservoaret og urinrøret. Feilen i anastomosen fører til lekkasje av urin tidlig og utvikling av striktur enterocystourethral anastomose i den sene postoperative perioden. Reduksjonen av disse komplikasjonene er mulig i tilfelle gunstige forhold for dannelsen av anastomosen, som skapes under dannelsen av urinrøret. Det dannede reservoaret forstyrrer ikke ledning og stramming av ligaturer fra det dannede røret. Dannelsen av urinrøret fra graftveggen lar deg opprettholde tilstrekkelig blodsirkulasjon i veggen av urinrørsrøret, og for å forhindre mulig forskyvning av graftet og deformasjon av urinrøret, festes det med separate suturer fra en ikke- absorberbar tråd til den fremre veggen av reservoaret til stumpene av pubovesical, puboprostatic ligamenter eller til periosteum kjønnsbein. Resultatet er en trippel urinkontinensmekanisme.

Eksempel: Pasient A. 43 år gammel. Han henvendte seg til urologisk avdeling i rekkefølge for planlagt pleie med diagnosen blærekreft, en tilstand etter kombinert behandling. Ved anamnese fikk pasienten diagnosen for 6 år siden ved innleggelsen. Under oppfølgingen ble følgende operasjoner utført: blæreseksjon og to ganger TUR av en blæresvulst. To kurs med systemisk og intravesikal kjemoterapi, ett kurs med ekstern strålebehandling. På tidspunktet for innleggelse klinisk skrumpet (effektivt blærevolum ikke mer enn 50 ml), alvorlig smertesyndrom, frekvens av vannlating opptil 25 ganger om dagen. Diagnosen ble bekreftet histologisk. Utførte instrumentelle undersøkelsesmetoder: ultralyd av abdominale organer, CT av bekkenorganene, isotopbenscintigrafi, røntgen av brystorganene - data for fjernmetastaser ble ikke mottatt. Gitt tilbakefall av sykdommen, endringene som utviklet seg i blæren, som betydelig forverret pasientens livskvalitet, ble det besluttet å utføre en radikal operasjon. Men gitt arten av de utviklede komplikasjonene, ble det besluttet å utføre et to-trinns behandlingsalternativ. Det første trinnet er å utføre en radikal cystektomi med ureterocutaneostomi, og det andre trinnet er en ortotopisk tarmplastikk av blæren. Den første fasen av operasjonen ble utført uten alvorlige komplikasjoner, etter tre måneders rehabilitering gjennomgikk pasienten ortotopisk plastisk kirurgi i blæren. Tatt i betraktning at det under den første fasen av operasjonen ikke var noen mulighet for å bevare de nevrovaskulære buntene og den ytre tverrstripete lukkemuskelen og ligamentapparatet i urinrøret, ble varianten av plastisk kirurgi valgt som alternativet for å danne et tarmreservoar med en ekstra mekanisme for urinretensjon - et U-formet reservoar med lavt trykk med dannelse av urinrør. Operasjonen ble utført uten tekniske vanskeligheter, uten komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden. Urinrørskatetrene ble fjernet på 10. dag, og urinrørskateter - på 21. dag. Inntil 3 måneder etter operasjonen vedvarte nattlig urininkontinens (til tross for at pasienten strengt fulgte alle anbefalingene). Deretter ble tilstrekkelig vannlating gjenopprettet. Pasienten gikk tilbake til sitt tidligere arbeid. Når milepælundersøkelsen etter 12 måneder bemerket oppnåelse av kapasiteten til tarmreservoaret opp til 400 ml ved en maksimal urinstrømningshastighet på 20 ml/s (fig.10). Ved utførelse av retrograd uretrografi noteres en typisk struktur av urinreservoaret (Fig.11; 12).

Denne behandlingsmetoden ble brukt hos 5 pasienter, alle menn. Gjennomsnittsalderen var 55,6 år (spredning 48 til 66). Tre pasienter ble operert i flertrinnsvis, og to pasienter ble operert i ett trinn. Varigheten av observasjonen når 18 måneder. Alle pasienter har urinretensjon dag og natt. En pasient, 66 år gammel, kunne ikke tømme reservoaret helt inntil 4 måneder etter operasjonen, som krevde regelmessig kateterisering av urinreservoaret, og deretter ble uavhengig tilstrekkelig vannlating gjenopprettet. En 53 år gammel pasient utviklet en forsnævring av vesicourethral anastomose 6 måneder etter operasjonen. Denne komplikasjonen ble eliminert ved optisk uretrotomi. Den vanligste komplikasjonen er erektil dysfunksjon observert hos 4 pasienter.

Dermed kan den foreslåtte metoden med hell brukes i en kontingent av pasienter som lider av lesjoner i blæren, som krever radikal kirurgi, hvor det ikke er mulig å bevare de anatomiske strukturene som er ansvarlige for urinretensjon, vist er alternativer for ortotopisk blæreplastikk med ekstra urinretensjonsmekanismer, hvorav en er dannelsen av urinrøret i henhold til den foreslåtte metoden.

Litteratur

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Blærekreft. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kucera J. Blasenersatz - operasjonen. Urologisk operasjonslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, Ph.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Blærekreft. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operativ urologi. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototype).

En fremgangsmåte for ortotopisk tarmplastikk av blæren, inkludert dannelse av et U-formet tarm lavtrykksreservoar fra et transplantat av den terminale ileum og en urinavledningskanal, karakterisert ved at for å danne et reservoar kuttes tarmtransplantatet langs den antisenteriske kanten, oppnår et rektangel med to korte og to lange armer, på en av de lange armene, velges et punkt i midten, rundt hvilken den lange armen bøyes, kantene kombineres og fra slimhinnesiden sys med en kontinuerlig gjennomgående, vridende søm, deretter kombineres de motsatte langsidene slik at det oppnås et U-formet rørformet reservoar, matches og sutureres i 4-5 cm kantene av graftknærne, anastomer urinlederne med et dannet reservoar med antirefluksbeskyttelse på de ureterale eksterne stentene, danner deretter urethral tuben, for hvilken underleppen av graften flyttes mot urinrøret, overleppen og to punkter på den nedre r er koblet sammen graft med en trekantet sutur slik at det dannes en klaff, ved å suturere kantene som det dannes et urethralrør på 5 cm med en enrads avbrutt sutur, deretter vendes slimhinnen i den distale enden av røret utover og fikseres med separate suturer til transplantatets serøse membran, et treveis Foley-kateter, eksterne ureterale stenter fjernes i motsatt retning, urethralrøret anastomeres med urethra med 6 ligaturer for 2; fire; 6; åtte; 10 og 12 på den konvensjonelle skiven sammenlignes kantene på transplantatet med den trekantede suturen, gitt at underleppen er kortere enn overleppen, sammenligningen er gjort med avbrutt adaptive L-formede suturer og deretter den fremre veggen av tarmreservoaret er festet til stumpene av pubovesical, puboprostatic ligamenter eller til periosteum av kjønnsbeinene.