Når du er syk, vil en generell blodprøve være bra. Er det mulig å gi blod ved forkjølelse - og hvordan gjøre det riktig

Symptomer, klinisk bilde og prognose av tuberkulose avhenger av stadium av HIV-infeksjon og bestemmes av graden av nedsatt immunrespons.

ICD-10 kode

B20.0 HIV-sykdom med manifestasjoner av mykobakteriell infeksjon

Klinisk klassifisering av HIV-infeksjon

inkubasjonsstadiet.
Stadium av primære manifestasjoner.

strømningsalternativer

A. Asymptomatisk.
B. Akutt infeksjon uten sekundær sykdom.
B. Akutt infeksjon med sekundære sykdommer.

subklinisk stadium.
Stadium av sekundære sykdommer.

4A. Mindre enn 10 % kroppsvekttap. sopp, virus, bakterielle lesjoner i hud og slimhinner, gjentatt faryngitt, bihulebetennelse, helvetesild.

4B. Tap av kroppsvekt mer enn 10 %. uforklarlig diaré eller feber i mer enn en måned, gjentatte vedvarende virale, bakterielle, sopp-, protozoale lesjoner av indre organer, lokalisert Kaposis sarkom, tilbakevendende eller spredt herpes zoster. Faser.

progresjon i fravær av antiretroviral terapi, mot bakgrunnen av antiretroviral terapi;
remisjon (spontan, etter antiretroviral terapi, mot bakgrunnen av antiretroviral terapi).

progresjon i fravær av antiretroviral terapi, mot bakgrunnen av antiretroviral terapi;
remisjon (spontan, etter antiretroviral terapi, mot bakgrunnen av antiretroviral terapi).

Terminaltrinn.

I inkubasjonsstadiet av HIV-infeksjon, før begynnelsen av serokonversjon, er det en aktiv reproduksjon av viruset, noe som ofte fører til immunsvikt. Under forhold med en reduksjon i kroppens immunrespons, kan de som er infisert med mykobakterier i denne perioden utvikle tuberkulose, som ofte betraktes som en manifestasjon av de sene stadiene av HIV-infeksjon (stadier 4B, 4B og 5). i denne forbindelse er prognosen feilbestemt og behandling og dispensær observasjon som ikke samsvarer med disse stadiene er foreskrevet.

Begynnelsen av stadiet av primære manifestasjoner, som fortsetter i form av en akutt infeksjon, noteres oftere i de første 3 månedene etter infeksjon. Det kan overgå serokonversjon (utseendet av antistoffer mot HIV i blodet), derfor er det tilrådelig å undersøke på nytt etter 2-3 måneder hos pasienter med tuberkulose, som har høy risiko for HIV-infeksjon. De kliniske manifestasjonene av tuberkulose i dette stadiet av HIV-infeksjon skiller seg ikke fra de hos ikke-HIV-infiserte pasienter.

Langtidsobservasjon av pasienter som har hatt tuberkulose i fasen av primære manifestasjoner viser at etter en forbigående reduksjon i immunstatus, er den gjenopprettet og den vanlige behandlingen av tuberkulose gir god effekt. Etter å ha fullført hovedbehandlingen, forblir pasientens generelle tilstand ofte i mange år tilfredsstillende: det er ingen tilbakefall av tuberkulose, immunstatusen gjennomgår ikke betydelige endringer, og ingen andre sekundære sykdommer oppstår. HIV-infeksjon i løpet av denne perioden kan gi ytterligere kliniske manifestasjoner som må skilles fra tuberkulose: forstørrede lymfeknuter, lever, milt; diaré, meningeale symptomer.

Den viktigste kliniske manifestasjonen av HIV-infeksjon i det latente stadiet er vedvarende generalisert lymfadenopati. Det må skilles fra tuberkulose i de perifere lymfeknuter. Med vedvarende generalisert lymfadenopati er lymfeknutene vanligvis elastiske, smertefrie, ikke loddet til det omkringliggende vevet, huden over dem endres ikke. Varigheten av det latente stadiet varierer fra 2-3 til 20 år eller mer, men i gjennomsnitt varer det 6-7 år.

Under forhold med kontinuerlig replikering av viruset i kroppen til en person som er infisert med HIV, reduseres immunsystemets kompenserende evner på slutten av det latente stadiet og en uttalt immunsvikt utvikles. Igjen øker sannsynligheten for å utvikle tuberkulose, mens jo mer uttalt immunsvikten blir. jo flere vevsreaksjoner på årsaken til tuberkulose endres: produktive reaksjoner går tapt, alternative reaksjoner med spredning av patogenet dominerer mer og mer.

I stadium 4A vises de første manifestasjonene av sekundære sykdommer som er karakteristiske for HIV-infeksjon. Siden immunsvikten ikke er uttrykt i denne perioden, skiller det kliniske, radiologiske og morfologiske bildet seg som regel ikke fra bildet som er karakteristisk for tuberkulose.

Hos pasienter i stadium 4B, som vanligvis utvikler seg 6-10 år etter HIV-infeksjon, får røntgenbildet i økende grad atypiske trekk.

I stadium 4B vises enda mer uttalte avvik fra manifestasjonene som er typiske for tuberkulose, prosessen er preget av generalisering, ofte med fullstendig fravær av endringer på lungerøntgenbilder. På bakgrunn av en betydelig immunsvikt utvikler andre sekundære sykdommer, noe som ytterligere kompliserer diagnosen tuberkulose.

Generelt, i de sene stadiene av HIV-infeksjon (4B, 4C og 5), dominerer disseminerte prosesser og tuberkulose av intrathorax lymfeknuter (mer enn 60%) i strukturen av former for tuberkulose.

Ofte bestemmes en røntgentriade: bilateral fokal eller fokal spredning, en økning i tre eller flere grupper av intratorakale lymfeknuter, ekssudativ pleuritt, mens rask dynamikk av endringer i røntgenbildet, både positive og negative, er mulig. . Forfallshuler i de sene stadiene av HIV-infeksjon oppdages bare i 20-30% av tilfellene, noe som er assosiert med en endring i vevsreaksjoner mot bakgrunnen av alvorlig immunsvikt.

Et lyst klinisk bilde kan gå foran forekomsten av spredning med 4-14 uker. hos en rekke pasienter på røntgenbildet er det ikke mulig å oppdage endringer i det hele tatt. Blant de kliniske manifestasjonene dominerer fenomenene med alvorlig forgiftning: alvorlig svette, temperaturen stiger opp til 39 ° C. I noen tilfeller er pasienter bekymret for en smertefull hoste med svært lite sputum; han kan være fraværende. En tredjedel av pasientene har kakeksi.

Prosentandelen av bakterielle utskillere blant pasienter i de "sene" stadiene av HIV-infeksjon er ikke mer enn 20-35%, noe som er assosiert med en reduksjon i antall tilfeller av tuberkulose i forfallsfasen i denne perioden. Tuberkulintester i de "sene" stadiene av HIV-infeksjon er i de fleste tilfeller ikke informative.

Ved patomorfologisk undersøkelse av fjerntliggende lymfeknuter bestemmes ofte massive konglomerater med total kaseose.

Ved morfologisk undersøkelse registreres overveiende alternative reaksjoner (nekrose) - 76%. Formidling er av militær natur, i noen tilfeller kan den bare fastslås ved histologisk undersøkelse. Epithelioid og gigantiske celler av Pirogov-Langhans er praktisk talt fraværende, og i stedet for caseose typisk for tuberkulose, observeres koagulativ nekrose og purulent fusjon oftere. I utstryk-avtrykk fra disse områdene finner man i de fleste tilfeller (72 %) en svært stor mengde Mycobacterium tuberculosis, sammenlignbar med en renkultur. I denne forbindelse, hos pasienter i de sene stadiene av HIV-infeksjon (4B, 4C og 5), er morfologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsiprøver av spesiell betydning for rettidig påvisning av tuberkulose.

Også for diagnostisering av tuberkulose og andre sekundære sykdommer i denne perioden, anbefales det å bruke PCR-metoden, som kan brukes til å oppdage genetisk materiale til patogener i cerebrospinalvæsken, pleuravæsken, skylling og biopsiprøver.

Kompleksiteten ved å diagnostisere tuberkulose skyldes også det faktum. at de fleste pasienter utvikler andre sekundære sykdommer: candidal stomatitt, visceral candidiasis, tilbakevendende herpes, manifest cytomegalovirusinfeksjon, HIV-indusert encefalopati, Kaposis sarkom, toksoplasmose i hjernen, pneumocystose, kryptokokkose, aspergillose.

Effekten av behandlingen i denne perioden avhenger av aktualiteten for påvisning av atypisk forekommende tuberkulose og utnevnelse av adekvat terapi. Hvis tuberkulose ikke oppdages i tide, blir prosessen generalisert og behandlingen er ineffektiv.

Påvisning av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Det anbefales umiddelbart etter diagnosen HIV-infeksjon før utvikling av alvorlig immunsvikt, å identifisere pasienter som har høy risiko for å utvikle tuberkulose, for påfølgende dynamisk overvåking av dem av en phtisiatrician som, i de sene stadiene av HIV-infeksjonen, når immunsvikt utvikler seg, kan umiddelbart foreskrive et forebyggende eller grunnleggende behandlingsforløp for tuberkulose.

For å identifisere personer med høy risiko for å utvikle tuberkulose på bakgrunn av HIV-infeksjon, utføres følgende aktiviteter:

alle nydiagnostiserte pasienter med HIV-infeksjon må undersøkes av en phtisiatrician, og notere en detaljert anamnese i poliklinisk kort angående økt risiko for tuberkulose. Pasienten er informert om tuberkulose og tiltak for forebygging av den, og det anbefales at hvis symptomer som er karakteristiske for tuberkulose oppstår, bør han umiddelbart gå til phtisiatrician for en ikke-planlagt undersøkelse og undersøkelse:
umiddelbart etter registrering og deretter 1-2 ganger i året (avhengig av risikoen for tuberkulose og stadium av HIV-infeksjon, utføres strålingsdiagnostikk av brystorganene (et røntgenarkiv opprettes for pasienten);
ved registrering av pasienter for HIV-infeksjon utføres en tuberkulintest (2 TU), og deretter i perioden med dynamisk observasjon plasseres den 1-2 ganger i året (avhengig av risiko for tuberkulose og stadium av HIV-infeksjon med registrering av resultater i kortdispensasjonsobservasjonen.

I løpet av perioden med dynamisk overvåking av pasienter med HIV-infeksjon, hvis hyperergi, en vending eller en økning i reaksjonen på tuberkulin oppdages, bestemmer phtisiatrician individuelt, under hensyntagen til stadier av HIV-infeksjon og objektive data, utnevnelse av anti -tuberkulosemedisiner til pasienten.

Hos personer. som produserer sputum, gjennomfører sin studie for tilstedeværelsen av Mycobacterium tuberculosis. Ved forekomst av kliniske eller laboratoriemessige manifestasjoner av ekstrapulmonal tuberkulose, om mulig, utføres en bakteriologisk undersøkelse av tilsvarende utflod og/eller andre indikerte undersøkelsesmetoder.

Alle pasienter med HIV-infeksjon fra risikogruppen for tuberkulose som er innlagt på sykehus på grunn av forverring av allmenntilstanden skal undersøkes av lege.

Dispensærobservasjon av pasienter som lider av HIV-infeksjon fra en høyrisikogruppe for tuberkulose (men uten kliniske manifestasjoner) utføres av en lege på screeningsrommet ved AIDS-senteret. Organiseringen av et slikt kontor i en anti-tuberkuloseinstitusjon vil føre til at pasienter med immunsvikt vil komme i fokus for tuberkuloseinfeksjon.

Pasienter med symptomer på tuberkulose henvises til referansediagnoserommet på tuberkuloseambulatoriet. Essensen av organiseringen av et slikt kontor er tilstedeværelsen av en egen inngang til det. Dermed minimeres skjæringspunktet mellom epidemiologisk farlige for tuberkulosepasienter og pasienter med ulike genesis-immunsvikt som kommer til anti-tuberkuloseambulatoriet for undersøkelse.

Screening for tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

I de tidlige stadiene av HIV-infeksjon har tuberkulose et typisk forløp, så screening i denne perioden utføres på samme måte som hos personer uten.

Indikasjoner for ekstraordinær tuberkulindiagnostikk hos barn er gitt i vedlegg D4 til ordre fra det russiske helsedepartementet datert 21. mars 2003 M2 109 "Om forbedring av anti-tuberkulosetiltak i den russiske føderasjonen".

Under tilstander med immunsvikt som begynner å utvikle seg hos pasienter med HIV-infeksjon, øker sannsynligheten for å utvikle tuberkulose, og derfor er det behov for å øke hyppigheten av screeningundersøkelser og å introdusere ytterligere metoder for undersøkelse for tuberkulose.

Formulering av diagnosen tuberkulose assosiert med HIV-infeksjon

Når tuberkulose oppdages hos pasienter med HIV-infeksjon, bør en fullstendig klinisk diagnose inkludere:

stadium av HIV-infeksjon;
detaljert diagnose av tuberkulose og andre sekundære sykdommer. For eksempel, hvis en pasient med HIV-infeksjon i fasen av primære manifestasjoner (det varer et år fra begynnelsen av akutt infeksjon eller serokonversjon) utvikler tuberkulose på grunn av en forbigående reduksjon i immunstatus, stilles en diagnose: HIV-infeksjon. stadium av primære manifestasjoner (PV).

Dette etterfølges av en detaljert diagnose av tuberkulose (i dette tilfellet er tilstedeværelse eller fravær av bakteriell utskillelse notert) og andre sekundære, og deretter samtidige sykdommer. Den kliniske klassifiseringen av tuberkulose, som brukes til å formulere sin diagnose, er presentert i vedlegget til ordren fra Helsedepartementet i Russland datert 21. mars 2003 nr. 109 "Om forbedring av anti-tuberkulosetiltak i Den russiske føderasjonen."

Hvis en pasient med HIV-infeksjon, etter å ha fullført fasen av primære manifestasjoner og i fravær av noen kliniske symptomer som indikerer en insuffisiens av immunsystemet (eller laboratoriemanifestasjoner av immunsvikt), utvikler en begrenset tuberkuloseprosess, er det upassende å betrakte det som en sekundær sykdom. I et slikt tilfelle indikerer diagnosen det latente stadiet av HIV-infeksjon.

Tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon, som utviklet seg etter fullføringen av stadiet med primære manifestasjoner, indikerer stadium av sekundære sykdommer i nærvær av en av følgende faktorer:

alvorlig immunsvikt, bekreftet av laboratoriemetoder (CD4
spredning av tuberkuloseprosessen;
en signifikant reduksjon i reaktivitet registrert under en morfologisk studie av vev involvert i tuberkuloseprosessen (for eksempel en lymfeknute).

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon omfatter to retninger.

Organisering av kontrollert behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon.
- Diagnosen tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon bekreftes av phthisiatric CVCC, som inkluderer en lege som har spesialisert seg på HIV-infeksjon og som kjenner trekkene ved tuberkuloseforløpet i de sene stadiene av HIV-infeksjon.
- Behandling av tuberkulose hos pasienter med HIV-infeksjon utføres i samsvar med standardregimene for tuberkuloseterapi godkjent av det russiske helsedepartementet, men tar hensyn til spesifikasjonene for behandlingen av denne patologien hos pasienter med HIV-infeksjon.
- Under kjemoterapi overvåker medisinsk personell pasientenes inntak av anti-tuberkulose og antiretrovirale legemidler
- Etter fullføring av hovedbehandlingen for tuberkulose, fortsettes dispensarobservasjon av pasienter av en phtisiatrician som spesialiserer seg på HIV-infeksjon for å forhindre tilbakefall av sykdommen.
Høyaktiv antiretroviral terapi.
Opprettelse av et system for psykologisk og sosial tilpasning av pasienter med tuberkulose, kombinert med HIV-infeksjon.
- Gjennomføring av planlagt og kriseveiledning til pasienter, deres pårørende eller nære av en psykoterapeut ved det territorielle AIDS-senteret.
- Før du starter behandlingen, er det nødvendig å ha en samtale med pasienten, hvis formål er å gi moralsk støtte til pasienten, forklare forskjellen mellom de tidlige og sene stadiene av HIV-infeksjon, overbevise ham om behovet for umiddelbar lang- terminbehandling på spesialsykehus, fokus på å fortsette å bo i familien, hos slekt og venner, mennesker, mulig arbeid. Pasienten skal informeres om overføringsmåter for begge infeksjoner, tiltak for forebygging av dem, regler for kommunikasjon med seksuelle partnere. I prosessen med behandling av en pasient med tuberkulose og HIV-infeksjon, er det nødvendig å kontinuerlig gi psykologisk støtte for å fikse installasjonen på streng overholdelse av behandlingsregimet, og avstå fra å ta narkotika og alkohol.
- Omfattende rådgivende bistand fra en sosialarbeider ved det territorielle AIDS-senteret til pasienter, deres slektninger eller venner om arbeid, bolig, ulike ytelser, etc.

Stedet for døgnbehandling for pasienter med tuberkulose assosiert med HIV-infeksjon avhenger av stadiet og utbredelsen i emnet til den russiske føderasjonen.

Med et lite antall tilfeller av kombinert patologi i emnet for den russiske føderasjonen, utføres stasjonær behandling av pasienter med tuberkulose i stadiet av sekundære sykdommer av en HIV-infeksjonsspesialist, men alltid med råd fra en høyt kvalifisert phthisiatrician. Dette skyldes at det i tillegg til behandling av tuberkulose hos disse pasientene er nødvendig med behandling av HIV-infeksjon og diagnostisering og behandling av andre sekundære sykdommer. Samtidig skal alle anti-epidemiske tiltak mot tuberkuloseinfeksjon følges.

I de tidlige stadiene av HIV-infeksjon (2,3,4A) behandles disse pasientene av phtisiatricians med obligatorisk konsultasjon av en spesialist i HIV-infeksjon.

Når HIV-infeksjon oppdages for første gang hos pasienter som får døgnbehandling i et TB-anlegg, er det nødvendig med en epidemiologisk undersøkelse av tilfellet med HIV-infeksjon. For å gjøre dette, bør senteret for forebygging og kontroll av AIDS i den russiske føderasjonens konstituerende enhet, under hensyntagen til lokale forhold, bestemme prosedyren for implementeringen i en anti-tuberkuloseinstitusjon og spesialistene som er ansvarlige for aktualitet og kvalitet. av dette arbeidet.

Med et høyt behov for behandling av komorbiditeter i emnet for den russiske føderasjonen, opprettes en spesialisert avdeling, hvis stab inkluderer phthisiatricians og infeksjonssykdomsspesialister.

Indikasjoner for antiretroviral terapi

Mål for høyaktiv antiretroviral terapi (HAART):

levetidsforlengelse;
opprettholde livskvalitet hos pasienter med asymptomatisk infeksjon;
forbedre livskvaliteten hos pasienter med kliniske manifestasjoner av sekundære sykdommer;
forebygging av utvikling av sekundære sykdommer;
redusere risikoen for HIV-overføring.

Når du bestemmer deg for utnevnelse av HAART, hvis utilstrekkelig implementering er forbundet med risikoen for å utvikle medikamentresistente stammer av viruset, er det i tillegg til medisinske kriterier nødvendig å ta hensyn til sosiopsykologiske, som pasientens beredskap og evne til å gjennomgå den foreskrevne behandlingen i sin helhet. Ved behov er det nødvendig å stimulere pasientens interesse for terapi (rådgivning, psykososial støtte, etc.). velg det mest praktiske regimet for å ta medisiner. Før utnevnelsen av HAART signerer pasienten et informert samtykke.

Tilstedeværelsen av HIV-infeksjon i seg selv er ikke en indikasjon for HAART. For tidlig utnevnelse er upraktisk, og for sent gir dårligere resultater.

Absolutte avlesninger;

klinisk: stadier 2B, 2C eller 4B, 4C i progresjonsfasen;
laboratorium: CD4-tall mindre enn 0,2x10 9 /l. Relative lesninger:
klinisk: stadium 4A (uavhengig av fase). 4B, 4C i remisjon;
.laboratorium: CD4-tall lik 0,2-0,35x10 9 /l, nivået av HIV RNA ("viral belastning") er mer enn 100 tusen kopier per 1 ml.

I nærvær av relative indikasjoner anbefaler noen eksperter og retningslinjer å starte behandlingen, og noen anbefaler å fortsette å overvåke pasienten til behandlingen er foreskrevet. I denne situasjonen anbefaler Federal Scientific and Methodological Center for AIDS. starte behandlingen med pasientens aktive ønske og tillit til god etterlevelse av behandlingen, samt om det er både kliniske og laboratoriemessige indikasjoner for terapi.

Nivået av CD4-lymfocytter og HIV RNA tas i betraktning som indikasjoner for utnevnelse av HAART, hvis pasienten innen en måned før vurderingen ikke hadde noen sykdommer ledsaget av inflammatoriske prosesser og vaksinasjoner.

Hvis laboratoriet. indikasjoner for forskrivning av HAART ble identifisert for første gang, og det er ingen kliniske indikasjoner for oppstart av terapi, så gjentatte studier er nødvendig for å avgjøre behandling:

med et intervall på minst 4 uker med et CD4-nivå på mindre enn 0,2x10 9 /l;
med et intervall på minst 1,2 uker med et CD4-tall på 0,2-0,35x10/l.

Når du foreskriver HAART for kliniske indikasjoner, bør det tas i betraktning at personer som tar psykofarmaka, sopp- og bakteriellesjoner (lesjoner i hud og slimhinner, abscesser, cellulitt, lungebetennelse, endokarditt, sepsis, etc.) oftere ikke utvikler så mye et resultat av HIV-infeksjoner, men som en manifestasjon av immunsvikt assosiert. med narkotikabruk. I disse tilfellene, for utnevnelse av HAART, er det nødvendig å undersøke antall CD4-lymfocytter.

Det anbefales å starte HAART hos de fleste pasienter med kurer som inneholder, i tillegg til to legemidler fra gruppen av HIV-nukleosid revers transkriptasehemmere. ett medikament fra gruppen av ikke-nukleosid HIV revers transkriptasehemmere. Men hvis pasienten har HIV-infeksjon i stadium 4B (progresjonsfase), nivået av CD4-lymfocytter er mindre enn 0,05x10 9 / l eller mengden av HIV RNA er mer enn 1 million kopier per 1 ml, anbefales det å starte terapi med kurer som inneholder ett medikament fra gruppen av proteasehemmere HIV og to HIV nukleosid revers transkriptasehemmere.

Førstelinjes aktive antiretrovirale behandlingsregimer

efavirenz 0,6 g 1 gang daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger daglig eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

For noen pasienter kan ikke standard HAART-regimet foreskrives (først og fremst på grunn av utvalget av bivirkninger av legemidlene som er inkludert i det), spesielt:

efavirenz er kontraindisert hos gravide kvinner og kvinner som planlegger (eller ikke utelukker) graviditet og fødsel mens de er på antiretroviral behandling. Dette stoffet anbefales ikke for kvinner i fertil alder som ikke bruker barriereprevensjonsmetoder, så vel som for personer som jobber om natten;
zidovudin anbefales ikke til pasienter med anemi og granulocytopeni. Hvis hemoglobinnivået er mindre enn 80 g/l, kan stavudin inkluderes i HAART-kuren i stedet for zidovudin.

Hvis absolutte eller relative kontraindikasjoner for noen av legemidlene anbefalt for standardregimet identifiseres, gjøres endringer i det.

Dersom pasienten har et alaninaminotransferasenivå som tilsvarer 2. grad av toksisitet eller mer, anbefales det å bruke HAART-kurer med HIV-proteasehemmere.

Alternativ førstelinjes HAART-kur:

lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g 3 kapsler 2 ganger daglig + zidovudin 0,3 g 2 ganger eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

nelfinavir 1,25 g 2 ganger daglig + zidovudin 03 g 2 ganger daglig eller 0,2 g 3 ganger daglig + lamivudin 0,15 g 2 ganger daglig.

Hyppigheten av laboratorietester for å vurdere effektiviteten og sikkerheten til HAART:

nivået av HIV RNA og antall CD4-lymfocytter - 1 og 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 gang på 3 måneder;
klinisk blodprøve - etter 2 uker. 1 måned, 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 gang på 3 måneder;
biokjemisk blodprøve - 1 og 3 måneder etter starten av HAART, deretter 1 gang på 3 måneder;
i nærvær av kronisk viral hepatitt - den første studien av ALT 2 uker etter starten av HAART.

Funksjoner av svært aktiv antiretroviral terapi hos pasienter med tuberkulose

Noen eksperter anbefaler å utsette HAART til fullføringen av anti-TB-medisiner: i dette tilfellet forenkles pasientbehandlingen, begge infeksjonene behandles i henhold til standardordninger, og bivirkningene av medisinene øker ikke. Hos pasienter med lavt CD4-tall kan imidlertid utsettelse av oppstart av HAART føre til nye komplikasjoner av HIV-infeksjon og til og med død. For TB-pasienter med svært høy risiko for progresjon av HIV-infeksjon (med CD4-lymfocyttantall mindre enn 0,2 10 9 /l eller generalisering av TB-prosessen), anbefales det derfor å ikke utsette starten av HAART.

Bivirkninger ved bruk av anti-tuberkulosemedisiner utvikler seg som regel i løpet av de første 2 månedene av behandlingen. I denne forbindelse anbefales det å starte HAART mellom 2 uker og 2 måneder etter oppstart av anti-TB-behandling. avhengig av antall CD4-lymfocytter.

Pasienter med tuberkulose bør gis det viktigste anbefalte eller alternative HAART-regimet.

Alternativer til efavirenz kan inkludere sakinavir/ritonavir (400/400 mg to ganger daglig eller 1600/200 mg én gang daglig), lopinavir/ritonavir (400/100 mg to ganger daglig) og abakavir (300 mg to ganger daglig).

I stedet for efavirenz, hvis det ikke finnes andre alternativer, kan nevirapin (200 mg en gang daglig i 2 uker, deretter 200 mg 2 ganger daglig) også brukes i følgende regimer: stavudin + lamivudin + nevirapin eller zidovudin + lamivudin + nevirapin .

Metabolisme av HIV-proteasehemmere

Rifamyciner (rifabutin og rifampicin) induserer aktiviteten til enzymer i cytokrom P450-systemet som metaboliserer ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere og HIV-proteasehemmere, og reduserer derfor serumkonsentrasjonen av disse antiretrovirale legemidlene. I sin tur øker disse to gruppene av antiretrovirale legemidler serumkonsentrasjonene av rifabutin og rifampicin gjennom samme mekanisme. Dermed kan legemiddelinteraksjoner føre til ineffektivitet av antiretrovirale midler og økt toksisitet av antituberkulosemedisiner. Anti-TB-medisinen rifabutin kan brukes med alle HIV-proteasehemmere (med unntak av sakinavir) og med alle ikke-nukleosid HIV-revers transkriptasehemmere. hvis dosen justeres med jevne mellomrom.

Tuberkulose og morskap

Graviditet og fødsel er ledsaget av en restrukturering av funksjonene til det endokrine systemet, endringer i immunitet, metabolisme og er risikofaktorer for tuberkulose. Forekomsten av gravide og puerperas er 1,5-2 ganger høyere enn den totale forekomsten av tuberkulose hos kvinner. Tuberkulose kan utvikles i alle svangerskapsperioder, men oftere i de første 6 månedene etter fødsel er tuberkulose som oppstår hos kvinner under svangerskapet og i postpartumperioden vanligvis mer alvorlig enn det ble oppdaget før svangerskapet.

Tuberkulose som først oppstår under svangerskapet

Hos kvinner som blir syke av tuberkulose under svangerskapet, finner man ulike former for lungetuberkulose.

Hos unge tidligere uinfiserte kvinner som har gjennomgått primær infeksjon med Mycobacterium tuberculosis, oppdages ofte primær tuberkulose.

Reaktivering av endogen tuberkuloseinfeksjon forekommer oftere. I dette tilfellet diagnostiseres disseminert tuberkulose eller ulike former for sekundær tuberkulose. Et alvorlig sykdomsforløp med alvorlig tuberkuloseforgiftning kan påvirke utviklingen av fosteret negativt og føre til spontan abort.

I første trimester av svangerskapet er de første manifestasjonene av tuberkulose, forårsaket av moderat alvorlig forgiftning (svakhet, ubehag, tap av appetitt, vekttap), ofte assosiert med svangerskapstoksikose. I andre halvdel av svangerskapet oppstår tuberkulose, til tross for uttalte morfologiske endringer i lungene, også ofte uten uttalte kliniske symptomer, noe som i stor grad kompliserer påvisningen.

Utvikling av tuberkulose under graviditet kan være assosiert med HIV-infeksjon. I disse tilfellene finnes tuberkuløse lesjoner ikke bare i lungene, men også i andre organer.

Innvirkning av graviditet på tuberkulose

Forverring av tuberkulose under graviditet utvikler seg ikke hos alle kvinner. Tuberkulose aktiveres sjelden i fasene med komprimering og forkalkning, og omvendt er det en kraftig økning eller progresjon i fasene av den aktive prosessen. Spesielt alvorlige utbrudd forekommer hos pasienter med fibrøs-kavernøs tuberkulose. Den farligste for forverring av tuberkulose er første halvdel av svangerskapet og postpartumperioden. Utbrudd i postpartumperioden er spesielt ondartede.

Virkningen av tuberkulose på svangerskapsforløpet og fødselen

Ved alvorlige destruktive eller spredte former for tuberkulose, som følge av forgiftning og oksygenmangel, oppstår ofte toksikose i første og andre halvdel av svangerskapet, og for tidlig fødsel forekommer oftere. Hos nyfødte er fysiologisk vekttap mer uttalt og utvinningen går langsommere. Den rettidige utnevnelsen av spesifikk terapi lar deg bringe graviditeten til en vellykket fødsel, for å unngå forverringer av postpartumperioden.

Diagnose av tuberkulose ved HIV-infeksjon

Tuberkulose hos gravide oppdages under undersøkelse av klager om svakhet, tretthet, overdreven svette, tap av appetitt, vekttap, subfebril temperatur, samt hoste - tørr eller med sputum, kortpustethet, brystsmerter. Hvis slike plager oppstår, bør fødselslege-gynekologen ved svangerskapsklinikken henvise pasienten til en anti-tuberkuloseambulatorium. Apoteket gjennomfører en Mantoux-test med 2 TE-er av PPD-L, utfører kliniske blod- og urintester. I nærvær av sputum blir det undersøkt for Mycobacterium tuberculosis ved bakterioskopiske og bakteriologiske metoder, i tillegg ved bruk av PCR.

En røntgenundersøkelse under graviditet utføres i vanskelige diagnostiske situasjoner som et unntak, og beskytter fosteret med blyskjold eller forkle.

Ved mistanke om tuberkulose eller diagnosen bekreftet, undersøkes familiemedlemmer til den gravide.

Behandling av graviditet hos en pasient med tuberkulose

I de fleste tilfeller er tuberkulose ikke en årsak til kunstig svangerskapsavbrudd. Omfattende terapi mot tuberkulose gjør det ofte mulig å opprettholde graviditeten uten at det går ut over helsen til mor og barn. Graviditet opprettholdes vanligvis hos pasienter med aktiv lungetuberkulose uten ødeleggelse og bakteriell utskillelse, med tuberkuløs pleuritt, samt hos kvinner som tidligere ble operert for lungetuberkulose uten komplikasjoner.

Indikasjoner for avbrudd av graviditet hos pasienter med tuberkulose er som følger:

progressivt forløp av nydiagnostisert lungetuberkulose, tuberkuløs meningitt, miliær tuberkulose:
fibrøs-kavernøs, spredt eller cirrotisk lungetuberkulose:
lungetuberkulose i kombinasjon med diabetes mellitus, kroniske sykdommer i andre systemer og organer med alvorlige funksjonsforstyrrelser (lunge-hjerte-, kardiovaskulær, nyresvikt);
tuberkulose i lungene, som krever kirurgisk inngrep.

Avbrytelse av svangerskapet bør skje med samtykke fra kvinnen i løpet av de første 12 ukene. I løpet av forberedelsesperioden og etter avsluttet graviditet er det nødvendig å styrke anti-tuberkuloseterapi. Re-graviditet anbefales ikke tidligere enn om 2-3 år.

Gravide kvinner med etablert tuberkulosediagnose er registrert og er under tilsyn av distriktsfysiker og fødselslege-gynekolog. Dersom det oppdages progredierende tuberkulom, kavernøs eller fibrøs-kavernøs tuberkulose med bakteriell utskillelse hos en gravid kvinne, utelukkes ikke muligheten for kirurgisk inngrep på lungen for raskt å stoppe bakteriell utskillelse.

For fødsel sendes en kvinne med tuberkulose til et spesielt fødehjem. Hvis et slikt fødesykehus ikke finnes. en fødselslege-gynekolog og en phtisiater bør varsle fødeavdelingen på forhånd for å gjennomføre organisatoriske tiltak som utelukker pasientens kontakt med friske fødende kvinner. Fødsel hos pasienter med aktiv tuberkulose er ofte vanskeligere enn hos friske kvinner, med mer blodtap og andre komplikasjoner. Ved lungetuberkulose med lungehjertesvikt, i nærvær av kunstig pneumothorax, er det tilrådelig å ha en operativ fødsel med keisersnitt.

Intrauterin infeksjon av fosteret med Mycobacterium tuberculosis er sjelden, mekanismene for en slik infeksjon er hematogene gjennom navlestrengen eller aspirasjon av infisert fostervann. Etter fødselen er kontakten til et barn med en mor med tuberkulose i form av primær infeksjon med Mycobacterium tuberculosis og tuberkulosesykdom svært farlig.

Behandling av nyfødte med tuberkulose og HIV-infeksjon

Behandling av et barn født av en mor med tuberkulose:

Hvis en gravid kvinne er syk med aktiv tuberkulose, uavhengig av isolasjonen av Mycobacterium tuberculosis, tas følgende tiltak:
- leger på fødeavdelingen blir varslet på forhånd om tilstedeværelsen av tuberkulose hos en kvinne i fødsel;
- kvinnen i fødsel er plassert i en egen boks;
- umiddelbart etter fødselen av barnet er isolert fra moren;
- overføre barnet til kunstig fôring;
- barnet er vaksinert med BCG;
- barnet er skilt fra moren i perioden med immunitetsdannelse - i minst 8 uker (barnet blir utskrevet hjem til slektninger eller plassert i en spesialisert avdeling i henhold til indikasjoner);
- hvis det er kontraindikasjoner for vaksinasjon eller hvis det er umulig å skille barnet, utføres kjemoprofylakse;
- før utskrivning utføres en undersøkelse av det fremtidige miljøet til barnet;
- før utslipp desinfiseres alle lokaler;
- mor er innlagt på sykehus for behandling.
Hvis barnet var i kontakt med moren før introduksjonen av BCG-vaksinen (fødsel av et barn utenfor et medisinsk anlegg, etc.). utføre følgende aktiviteter:
- mor er innlagt på sykehus for behandling, barnet er isolert fra mor,
- tuberkulosevaksinasjon utføres ikke,
- barnet er foreskrevet et kurs med kjemoprofylakse i 3 måneder;
- etter kjemoprofylakse utføres en Mantoux-reaksjon med 2 TU;
- med en negativ Mantoux-reaksjon med 2 TE, vaksineres BCG-M;
- etter vaksinasjon forblir barnet atskilt fra moren i minst 8 uker.
Hvis tuberkuloseapoteket ikke var klar over tilstedeværelsen av tuberkulose hos moren og påvisningen av tuberkulose skjedde etter introduksjonen av BCG-vaksinen til barnet, tas følgende tiltak:
- barnet er skilt fra moren;
- barnet er foreskrevet profylaktisk behandling, uavhengig av tidspunktet for introduksjonen av BCG-vaksinen;
- slike barn er under tett oppsyn i TB-ambulatoriet som den mest truede risikogruppen for TB.

1-2 dager etter fødsel gjennomgår en barselsbarn en røntgenundersøkelse av lungene og bestemmer under hensyntagen til bakteriologiske data videre taktikk angående mulighetene for amming og nødvendig behandling.

Amming av nyfødte er kun tillatt for mødre med inaktiv tuberkulose som ikke skiller ut mycobacterium tuberculosis. Moren på dette tidspunktet bør ikke ta anti-tuberkulosemedisiner, for ikke å påvirke dannelsen av immunitet etter vaksinasjon av barnet med BCG.

Behandling av tuberkulose hos gravide kvinner med HIV-infeksjon

Behandling av tuberkulose hos gravide kvinner, så vel som hos ammende mødre, utføres i samsvar med standard kjemoterapiregimer og individualisering av behandlingstaktikker. Når du velger medisiner, må du vurdere:

mulige bivirkninger på aminosalisylsyre og etionamid i form av dyspeptiske lidelser, så de bør ikke foreskrives for toksikose av graviditet;
den embryotoksiske effekten av streptomycin og kanamycin, som kan forårsake døvhet hos barn hvis mødre ble behandlet med disse stoffene;
mulig teratogene effekt av etambutol, etionamid.

Det minst farlige for den gravide kvinnen og fosteret er isoniazid. Det bør foreskrives for terapeutiske formål og for å forhindre forverring av tuberkulose.

Det er viktig å vite!

For tiden, på grunn av økningen i menneskekroppens motstand mot tuberkulose, den utbredte bruken av spesifikk vaksinasjon og revaksinering av BCG, rettidig diagnose av primær infeksjon med tuberkulose i barndom og ungdomsår, er hematogen spredt tuberkulose sjelden.

Hittil er tuberkulose og HIV blant de vanligste sykdommene blant befolkningen som krever obligatorisk behandling. Dette vil bidra til å forbedre livskvaliteten, og i det første tilfellet - helt gjenopprette. Derfor bør alle kjenne hovedtegnene på disse sykdommene for å diagnostisere og begynne å eliminere dem i tide.

HIV og tuberkulose fortsetter sammen i en ganske aggressiv form, siden det på bakgrunn av immunsvikt er en rask utvikling av komplikasjoner fra nesten alle indre organer. I dette tilfellet er det en rekke funksjoner som vi vil vurdere nærmere.

Hvis en pasient har et ondartet tuberkuloseforløp, mistenkes nødvendigvis HIV (AIDS) av en lege og passende tester utføres for å bekrefte det. Samtidig regnes AIDS-pasienter som mulige bærere av mykobakterier.

Tuberkulose hos HIV-infiserte mennesker kan fortsette i henhold til følgende alternativer:

Tuberkulose og HIV-infeksjon kom inn i kroppen samtidig.
Lungenes patologi oppsto på bakgrunn av en allerede eksisterende immunsvikt.
Immunsviktviruset kom inn i kroppen, infisert med mykobakterier tidligere.

Pasienter som faller inn under den første kategorien har størst risiko, siden sykdommen deres går raskt og kan føre til uopprettelige tilstander på kort tid.

For å forhindre utvikling av alvorlige tilstander, bør man vurdere om tuberkulose kan kureres med HIV-infeksjon, samt hovedtegnene på disse patologiene.

Årsaker til utviklingen av tuberkulose på bakgrunn av HIV

Immunsviktviruset kommer inn i kroppen gjennom infiserte biologiske væsker, det kan være blod, sæd, og partikler av smittestoffet finnes også i urinen, morsmelk til pasienten.

Selv om tuberkulose og AIDS har helt forskjellige smitteveier, kan de pådras samtidig. Og alt fordi den første overføres med luftbårne dråper, og for at mykobakterier skal komme inn i kroppen, er det ikke nødvendig å ha samleie eller bruke én nål, slik det ofte er med rusmisbrukere. Det er nok bare å være i nær kontakt med en kilde til lungetuberkulose. Med HIV vil det utvilsomt begynne å formere seg umiddelbart og provosere utbruddet av de tilsvarende symptomene, fordi kroppen på grunn av redusert immunitet ikke er i stand til å takle patogenet.

Former for tuberkulose i kombinasjon med HIV-infeksjon

Sykdommen mot bakgrunnen av immunsvikt kan oppstå i følgende former:

Latent. I dette tilfellet formerer mykobakterier seg i kroppen til en infisert person, men det er ingen uttalte symptomer fra de indre organene. Denne formen er vanlig.
Aktiv. Dette tuberkuloseforløpet hos HIV-smittede mennesker er mye mer vanlig. I dette tilfellet oppstår den raske multiplikasjonen av mykobakterier, uttalte symptomer på patologien observeres. Patogener slippes ut i det ytre miljø, noe som øker risikoen for spredning til andre.

Med AIDS går denne sykdommen raskt fra en latent til en aktiv form. Årsaken til dette kan være følgende faktorer:

Pasientens alder er over 65 år eller barn under 5 år.
Ubalansert ernæring.
Svangerskap.
Tilstedeværelsen av dårlige vaner, spesielt narkotikaavhengighet, alkoholisme.

I sistnevnte tilfelle forekommer tuberkulose, HIV og hepatitt ofte sammen, siden det oppstår ikke bare på grunn av redusert immunitet, men også mot bakgrunnen av systemiske toksiske effekter på hepatocytter av alkohol og narkotika.

Klinisk bilde

Symptomer og tegn på tuberkulose ved HIV skiller seg i de fleste tilfeller ikke fra det typiske forløpet av denne sykdommen hos pasienter som ikke lider av immunsvikt. Imidlertid bestemmes deres alvorlighetsgrad av graden av forsømmelse av prosessen og infeksjonsperioder.

Med lungetuberkulose og HIV er klinikken avhengig av rekkefølgen av infeksjon med disse sykdommene. Den første oppstår i en ondartet form hvis den utvikler seg i en organisme som lider av immunsvikt. Jo mindre stabil cellulær immunitet, desto mer uttalt er tegnene på sykdommen og desto mer ugunstig er prognosen.

Som regel observeres følgende symptomer:
Feber, overdreven svette, spesielt om natten.
Svakhet, redusert ytelse.
Hoste som ikke går over i mer enn 21 dager og ikke reagerer på tradisjonelle metoder.
Krenkelse av fordøyelsessystemet.
Cachexia (alvorlig vekttap). Pasienter går ned ca 10-20 kg, vanligvis minst 10 % av kroppsvekten som var før sykdomsutbruddet.
I avanserte tilfeller observeres hemoptyse.
Brystsmerter.

I tillegg til lungeskader kan tuberkulose i lymfeknuter observeres hos HIV-smittede. Samtidig blir de ganske tette, det er vanskelig å forskyve dem minst noen få millimeter under palpasjon. Å ta på, humpete, forstørret i størrelse.

HIV, tuberkulose og hepatitt C kan også utvikle seg samtidig, siden den første påvirker ikke bare lungene, men også andre indre organer. Blant dem er leveren, milten, negler, hud, bein, kjønnsorganer. Produksjonen av antistoffer mot HIV ved ekstrapulmonal tuberkulose skjer på nøyaktig samme måte.

Hvordan utvikler tuberkulose seg hos HIV-smittede barn?

Barnet blir ofte smittet med disse sykdommene fra moren under svangerskapet eller under fødselen. Dette er mulig hvis en kvinne var syk før svangerskapet eller ble smittet etter at hun begynte.

Babyer født av HIV-infiserte mødre må separeres umiddelbart etter fødselen for å redusere sjansen for infeksjon, hvis ikke allerede. HIV og tuberkulose hos barn fortsetter med omtrent de samme symptomene, men det er svært vanskelig for en umoden organisme å bekjempe patogener. Samtidig er det en reduksjon i kroppsvekt og den gjenopprettes i lang tid.

Hvis babyen ikke har vært i kontakt med moren, utføres BCG-vaksinasjon. Når det er umulig å gjøre det, er et profylaktisk kurs med kjemoterapi foreskrevet. Det samme gjelder barn som har vært i kontakt med en smittet mor. I dette tilfellet er BCG kontraindisert.

Hvis babyen har vært i kontakt med en syk mor, blir han vist en dispensærobservasjon, siden risikoen for å utvikle en sykdom forårsaket av mykobakterier er ganske høy.

Diagnose av tuberkulose hos HIV-smittede mennesker

Det er mulig å identifisere patologi ved immunsvikt ved hjelp av standardstudier som brukes i slike tilfeller. Bruk som regel:

Anamnese: varigheten av symptomene, dens alvorlighetsgrad, tilstedeværelsen av kontakt med infeksjonskilden er avklart.
Objektiv undersøkelse. Lar deg bestemme lokaliseringen av smerte, tilstanden til lymfeknutene.
Klinisk undersøkelse av blod, urin. Brukes til å oppdage spor av patogener.
Røntgen av brystorganene. Viser lokaliseringen av den patologiske prosessen, gir mulighet for differensialdiagnose med andre sykdommer med lignende symptomer.
Sputummikroskopi, såing på et næringsmedium. Det brukes til å fastslå typen patogen og dets motstand mot visse grupper av medikamenter.
ELISA. Lar deg bestemme antigener og antistoffer mot patologi.

En biopsi av visse organer, som lever, milt, lymfeknuter og hud, kan også foreskrives. Dette utføres i tilfeller når det gjelder en ekstrapulmonal form for patologi.

Noen ganger må noen av testene ovenfor gjøres flere ganger. Dette forklares av det faktum at i den sekundære formen for AIDS er et falsk negativt resultat mulig. Dette er også mulig i den innledende fasen av sykdommen, når symptomene ikke uttrykkes, og antistoffene ennå ikke har hatt tid til å utvikle seg og spre seg i hele kroppen.

I tillegg bør alle pasienter med hiv gjennomgå jevnlige screeningundersøkelser, som består av røntgen av thorax. Dette vil bidra til å identifisere patologien på et tidlig stadium og rettidig behandle tuberkulose og HIV-infeksjon.

Metoder for behandling av tuberkulose hos HIV-smittede mennesker

Terapeutiske tiltak foreskrives til pasienter umiddelbart etter bekreftelse av diagnosen. Det er verdt å være forberedt på at de vil ta en ganske lang periode, som varer i minst seks måneder. Men med et aggressivt kurs, som skjer på bakgrunn av immunsvikt, kan behandlingen av HIV-pasienter med tuberkulose ta opptil 2 år.

Direkte behandling av HIV og tuberkulose innebærer å ta anti-tuberkulosemedisiner og antiretroviral terapi. Den første inkluderer slike medisiner:

Isoniazid, streptomycin. Legemidler er foreskrevet på ethvert stadium av behandlingen.
Rifampicin, parasinamid. Brukes som den viktigste anti-tuberkuloseterapien for HIV etter 2 måneder med bruk av de ovennevnte medisinene.

Ved HIV utføres tuberkulosekjemoprofylakse, så vel som behandlingen, hovedsakelig med rifampicin og rifabutin. For best resultat foreskrives disse stoffene i de fleste tilfeller samtidig. Doseringen bør kun bestemmes av en lege, siden de har mange reaksjoner og har kontraindikasjoner.

HIV-assosiert tuberkulose krever også antiretroviral terapi, den eneste måten å mestre patologien fullt ut. Det utføres for følgende formål:

Forbedring av livskvaliteten, så vel som forlengelsen.
Reduserer sjansen for spredning av viruset.
Redusere risikoen for sekundære manifestasjoner av tuberkulose, AIDS og kreft, som ofte utvikler seg mot bakgrunnen av disse to sykdommene.

Terapi for AIDS og tuberkulose i lungene eller andre organer innebærer bruk av et stort antall giftige stoffer. For å redusere sannsynligheten for komplikasjoner, bør du spise riktig, ta medisiner etter måltider.

Kjemoprofylakse av tuberkulose hos HIV-infiserte mennesker lar deg komme deg fullstendig fra sykdommen, til tross for redusert immunitet.

I tillegg til å ta medisiner, utføres desinfeksjon mot HIV-tuberkulose i huset der pasienten bor, noe som vil bidra til å forhindre infeksjon av andre familiemedlemmer, samt utvikling av tilbakefall.

Prognose for tuberkulose og HIV

Mange pasienter er interessert i spørsmålet om forventet levealder med tuberkulose og HIV-infeksjon. Det avhenger av mange faktorer, først og fremst på forsømmelse av patologien og tilstedeværelsen av sekundære lesjoner i de indre organene, som kan sees på bildet. Prognosen for HIV og lungetuberkulose avhenger av nivået av CD4, jo lavere de er, jo raskere vil døden inntreffe.

Det skal bemerkes at i det terminale stadiet av AIDS gir ingen terapi det ønskede resultatet.

Ved lungetuberkulose og HIV utstedes funksjonshemming basert på resultater fra studier dersom de viser at pasienten har mistet vitale funksjoner fullstendig og ikke kan ta vare på seg selv.

Forebygging av tuberkulose hos HIV-smittede mennesker

Det er verdt å huske at forebygging av tuberkulose ved HIV bør være i første rekke for hver pasient. Det sørger for rettidig BCG-vaksinasjon, dette er relevant for barn. Men hvis babyen allerede har blitt infisert med immunsvikt, er slik manipulasjon kontraindisert, da dette kan provosere utviklingen av sekundære patologier.

Det er også nødvendig å følge reglene for personlig hygiene, sørg for å vaske hendene grundig etter å ha besøkt offentlige steder. Det er der det ofte er mulig å plukke opp mykobakterier.

Hvis en person allerede har AIDS, er det viktig å holde seg på antiretroviral behandling og følge legens instruksjoner for å redusere sjansen for å få ulike infeksjoner.

Tuberkulose og AIDS, hvis forebygging ikke er så vanskelig, forekommer ofte sammen, og kompliserer dermed pasientens tilstand. For å forhindre at dette skjer, anbefales det ikke å forsømme råd fra leger og bruke alle foreskrevne medisiner, fordi på bakgrunn av et svekket immunsystem kan enhver infeksjon bli dødelig.

Tuberkulose hos HIV-infiserte pasienter er ondartet, har en tendens til å generalisere og utvikle seg på grunn av alvorlig immunsvikt.

Identifikasjon av en pasient med utbredt og progredierende tuberkulose fungerer som et signal om behovet for en målrettet undersøkelse av ham for HIV-infeksjon. Samtidig bør AIDS-pasienter betraktes som potensielle TB-pasienter.

HIV-epidemien har medført og fortsetter å gjøre radikale endringer i epidemiologien til tuberkulose. Hovedeffekten av HIV-infeksjon uttrykkes i progresjonshastigheten av klinisk signifikant tuberkulose hos personer som tidligere er infisert med MBT.

Tuberkulose og HIV-infeksjon kan kombineres på tre måter:

primær infeksjon med tuberkulose hos HIV-infiserte pasienter;
samtidig infeksjon med HIV-infeksjon og tuberkulose;
utviklingen av den tuberkuløse prosessen mot bakgrunnen av utviklingen av immunsvikt ved HIV-infeksjon (AIDS).

Personer som er smittet med både tuberkulose og HIV har spesielt høy risiko for sykdommen. De har en årlig sannsynlighet for å utvikle tuberkulose er 10%, mens for resten av befolkningen overstiger ikke denne sannsynligheten 5% gjennom hele livet.

I land med høy HIV-infeksjonsrate er mer enn 40 % av TB-pasientene også HIV-smittede. På grunn av den økende AIDS-epidemien er epidemiologiske prognoser svært ugunstige.

En epidemiologisk analyse av dataene viser at hovedveien for overføring av HIV-infeksjon i Russland er parenteral, som skjer i de aller fleste tilfeller gjennom administrering av medikamenter (96,8% av tilfellene av de etablerte overføringsveiene).

Blant de andre høyrisikogruppene av sykdommen (pasienter med seksuelt overførbare infeksjoner, personer med homofil legning) er prosentandelen av påviste tilfeller av HIV-infeksjon mye lavere, men de siste årene har det vært en økning i forekomsten av seksuell overføring.

Kilden til HIV-infeksjon er en HIV-smittet person i alle stadier av sykdommen. Den mest sannsynlige overføringen av HIV er fra en person ved slutten av inkubasjonsperioden, på tidspunktet for de første manifestasjonene og i det sene stadiet av infeksjonen, når konsentrasjonen av viruset når et maksimum, men viruset i blodet er lite nøytralisert av antistoffer. Mottakelighet for HIV hos mennesker er universell.

Nesten alle biologiske væsker fra en HIV-infisert person (blod, sæd, vaginale og cervikale sekreter, urin, CSF og pleuravæske, morsmelk) inneholder virale partikler i varierende konsentrasjoner. Den største epidemiologiske risikoen for HIV-overføring er imidlertid blod og sædvæske.

Patogenese og patomorfologi. Faktorene som forklarer regelmessigheten til den dominerende kombinasjonen av tuberkulose og HIV-infeksjon er særegenhetene ved mekanismene for patogenese av begge sykdommene.

HIV-infeksjon påvirker signifikant tilstanden av immunreaktivitet i tuberkulose, endrer forholdet i systemet for cellulær immunitet, forstyrrer differensieringen av makrofager og dannelsen av spesifikt granulasjonsvev.

Følgelig kan en hyppigere utvikling av tuberkulose hos HIV-infiserte personer oppstå både på grunn av en reduksjon i resistens mot primær eller re-infeksjon med MBT (eksogen infeksjon), og som et resultat av reaktivering av gamle gjenværende posttuberkuloseforandringer, svekkelse av anti-tuberkulose immunitet (endogen reaktivering).

Histomorfologiske manifestasjoner av tuberkuløs betennelse ved HIV-infeksjon viser også en klar sammenheng med antall CD4+-celler i blodet. Når nivået deres faller, kan følgende endringer spores i sonen for tuberkuløs betennelse: antallet synker, og deretter forsvinner de typiske tuberkuløse granulomene helt, de mangler de karakteristiske Pirogov-Langhans-cellene. Dette reduserer antallet epiteloidceller betydelig; antall makrofager kan øke, men underlegenheten til deres funksjon kommer til uttrykk i manglende evne til å danne granulomer.

Vevsreaksjonen manifesteres hovedsakelig av cheesy nekrose med et stort antall MBT med svært milde eksudative-proliferative prosesser. Dette skyldes i stor grad en økning i TNF-a uttrykk. Med utviklingen av tuberkulose hos en HIV-infisert pasient, som et resultat av økt frigjøring av dette lymfokinet, utvikles en nekrotisk prosess i lungene.

Tilstedeværelsen av typisk nekrose er karakteristisk for den terminale perioden av AIDS i tuberkulose. Berørt vev gjennomgår raskt massiv flytendegjøring og blir bokstavelig talt "fylt" med MBT. I de sene stadiene av HIV-infeksjon er aktiv tuberkuløs prosess hovedårsaken til død i nesten 90% av tilfellene. I dette tilfellet skjer som regel hematogen generalisering av tuberkulose med lunge- og ekstrapulmonale metastaser, derfor har noen forfattere en tendens til å vurdere påvisning av kombinerte pulmonale og ekstrapulmonale lokaliseringer av tuberkulose som et av tegnene på AIDS.

Det er hyppige tilfeller av kombinert utvikling av tuberkulose og andre AIDS-indikative sykdommer (pneumocystis lungebetennelse, toksoplasmose, cytomegalovirusinfeksjon, Kaposis sarkom).

klinisk bilde. Alvorlighetsgraden av de kliniske manifestasjonene av den tuberkuløse prosessen er jo større, jo mindre antall CD4+-celler som sirkulerer i det perifere blodet. Med en ugunstig prognose for livet hos individer med komorbiditeter, viser immunogrammet en kraftig reduksjon i antall CD4+ lymfocytter, B-lymfocytter og naturlige mordere, en økning i konsentrasjonen av IgG, M, A, en kraftig økning i sirkulerende immunkomplekser og en reduksjon i den funksjonelle aktiviteten til nøytrofiler. I slike tilfeller fører progresjonen av tuberkulose mot bakgrunnen av kjemoterapi i 30% av tilfellene til døden.

De viktigste kliniske manifestasjonene av tuberkulose mot bakgrunnen av HIV-infeksjon er asteni, vedvarende eller intermitterende feber, langvarig hoste, betydelig vekttap, diaré, hovne lymfeknuter (hovedsakelig livmorhals og aksillær, sjeldnere lyske), tett, humpete, dårlig forskjøvet på palpasjon. Alvorlighetsgraden av tuberkulosesymptomer hos HIV-infiserte og AIDS-pasienter avhenger i stor grad av graden av hemming av cellulær immunitet.

Sykdommen fortsetter ofte som en infiltrativ eller generalisert prosess. De mest typiske plagene er svakhet, hoste, høy feber og svette. Karakterisert av et betydelig vekttap av pasienten, er vekttap 10-20 kg og er alltid mer enn 10% av originalen.

Mer uttalte kliniske symptomer er observert hos pasienter som utviklet tuberkulose på bakgrunn av HIV-infeksjon enn hos pasienter med tuberkulose som senere ble smittet med HIV og utviklet AIDS.

Manifestasjoner av tuberkulose, når antallet lymfocytter fortsatt er ganske høyt, kan være de mest typiske og skiller seg ikke på noen måte fra det kliniske og radiologiske bildet hos HIV-negative pasienter.

På dette stadiet dominerer de vanlige manifestasjonene av hovedsakelig lungetuberkulose hos pasienter. Øvre lobe infiltrative og sjeldnere fokale prosesser utvikles, i halvparten av tilfellene med forfall, derfor er spesifikk terapi effektiv, og tuberkulose kureres. Ettersom antallet CD4+-lymfocytter i blodet avtar (til 200 per 1 mm3 eller mindre), sammen med lungelesjoner (eller i stedet for dem), oppdages ekstrapulmonale lokaliseringer av tuberkulose i økende grad.

Funksjonene ved de kliniske symptomene på tuberkulose i disse tilfellene er en økt frekvens av ekstrapulmonale og spredte lesjoner; negative hudreaksjoner på tuberkulin som en manifestasjon av anergi, atypiske endringer på røntgenbilder av thorax og den relative sjeldenheten av kavitasjon.

Kliniske manifestasjoner av tuberkulose er ofte atypiske. Når lungene er påvirket, har lobarinfiltrater radiologisk ikke en typisk lokalisering, ofte er prosessen utsatt for disseminering (miliær tuberkulose).

Spesielt ofte er lymfeknuter og meningeale membraner, samt pleura, involvert i den patologiske prosessen. Hos mange pasienter er tuberkulinfølsomheten redusert, med frekvensen av negative reaksjoner omvendt proporsjonal med nivået av CD4+-lymfocytter.

Nylig er det flere og flere rapporter om overvekt av ekstrapulmonal lokalisering av tuberkulose hos HIV-infiserte individer. I dette tilfellet er det mulig å utvikle en spesifikk prosess i de cervikale, mesenteriske, sjeldnere tonsillære lymfeknuter, så vel som i musklene i brystet og bukhulen og hjernen med utvikling av spesifikke abscesser og lekkasjer. Ofte fører dette til at pasienten dør, til tross for den spesifikke og kirurgiske behandlingen.

Med AIDS oppdages en dyp skade på immunsystemet når innholdet av CD4 + lymfocytter er mindre enn 200-100 per 1 mm3, noe som indikerer en reduksjon i T-celleimmunitet frem til den forsvinner. De mest alvorlige, akutt progressive og utbredte prosessene utvikler seg, som miliær tuberkulose og meningitt.

Tuberkuløse forandringer i lungene hos AIDS-pasienter er preget av en hyppigere utvikling av hilar adenopati, miliært utslett, tilstedeværelsen av hovedsakelig interstitielle forandringer og dannelse av pleural effusjon. Samtidig er deres øvre deler av lungene betydelig sjeldnere påvirket, og hulene og atelektasene som er karakteristiske for tuberkulose dannes ikke så ofte.

Ganske ofte, hos pasienter med AIDS, i stedet for miliært utslett på røntgenbilder av lungene, finner man diffuse sammenslående infiltrative endringer, som fortsetter i henhold til typen kasus lungebetennelse. En mye hyppigere utvikling av tuberkuløs mykobakteremi anses som svært karakteristisk, som hos AIDS-pasienter er komplisert av septisk sjokk med dysfunksjon av mange organer.

Diagnose av tuberkulose hos HIV-infiserte personer utføres på grunnlag av standardmetoder for obligatorisk klinisk undersøkelse, bestående av:

studie av klager og anamnese til pasienten;
objektiv undersøkelse;
blod- og urinprøver;
røntgen av brystet;
trippelmikroskopisk undersøkelse av sputum og dets såing på næringsmedier;
evaluering av intrakutan Mantoux-reaksjon med 2 TU PPD-L;
ELISA av anti-tuberkulose-antistoffer og tuberkulose-antigener.

Vanskeligheter med å diagnostisere tuberkulose oppstår hovedsakelig i scenen
sekundære manifestasjoner, inkludert AIDS. Overvekten av disseminerte og ekstrapulmonale former i denne perioden med en kraftig reduksjon i antall tilfeller av lungevevsråte reduserer signifikant antallet pasienter hvor MBT påvises i sputum under mikroskopi (i henhold til Ziehl-Nelsen-metoden) og under såing .

Det bør imidlertid huskes at i løpet av denne perioden av HIV-infeksjon og AIDS, bestemmes mykobakteremi hos nesten alle pasienter, og påvisningen av patogenet i det perifere blodet er den viktigste diagnostiske testen.

Gitt den høye frekvensen av ekstrapulmonale lesjoner hos pasienter med tuberkulose og AIDS, spilles en viktig rolle i diagnosen av biopsier av lymfeknuter, milt, lever, benmarg og andre organer, hvor syrefaste mykobakterier kan påvises i biopsiprøver hos mer enn 70 % av pasientene.

I den patoanatomiske studien av biopsiprøver bestemmes ofte tegn på en reduksjon i reaktiviteten til organismen, noe som manifesterer seg i en ekstremt svak dannelse av granulomer med overvekt av nekrose, og i mer enn halvparten av tilfellene granulomer som er karakteristiske for tuberkulose er fraværende.

Studie av tuberkulinfølsomhet i henhold til Mantoux-testen med
2 TE PPD-L og ELISA for bestemmelse av anti-tuberkuloseantistoffer og MBT-antigener har begrenset diagnostisk verdi på grunn av immunsuppresjon og anergi mot tuberkulin hos pasienter med tuberkulose og AIDS.

Hyppig ekstrapulmonal lokalisering hos pasienter med tuberkulose og AIDS tyder på utbredt bruk i diagnostisering av uklare tilfeller av datatomografi.

Behandling. Kjemoterapi for respiratorisk tuberkulose hos HIV-infiserte pasienter er svært effektiv. Et vanlig aspekt ved behandlingen av pasienter med tuberkulose og AIDS er samtidig administrering av flere antiretrovirale legemidler (nukleosid og ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere og virale proteasehemmere).

For tiden er utnevnelsen av antiretrovirale medisiner i ferd med å bli et nødvendig element i behandlingen av tuberkulose med avanserte former for infeksjon.

tuberkulosepasienter med CD4+ lymfocyttantall på mer enn 350/mm3 trenger vanligvis ikke antiretroviral behandling og får kun kjemoterapi;
tuberkulosepasienter med CD4+ lymfocyttantall på 350 til 200 per mm3 foreskrives antiretroviral terapi ved slutten av den intensive fasen av kjemoterapi, 2-3 måneder etter behandlingsstart;
TB-pasienter med CD4+ lymfocyttantall på mindre enn 200/mm3 foreskrives antiretroviral terapi samtidig med kjemoterapi.

Kjemoterapi for tuberkulose hos HIV-smittede og AIDS-pasienter er i prinsippet ikke forskjellig fra behandlingsregimene for HIV-negative pasienter og utføres etter generelle regler.

HIV-infiserte pasienter med nydiagnostisert lungetuberkulose i den intensive fasen av kjemoterapi i 2-3 måneder får fire hovedmedisiner mot tuberkulose: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol.

Det bør bemerkes at antiretrovirale legemidler som proteasehemmere inaktiveres av et enzym hvis aktivitet økes av rifampicin. I denne forbindelse er det mer hensiktsmessig å bruke rifabutin, en syntetisk analog av rifampicin, i kjemoterapiregimer.

En rekke antiretrovirale legemidler (Zerit, Videx, Chivid) i kombinasjon med isoniazid forbedrer gjensidig nevrotoksisitet, derfor er det bedre å bruke fenazid i kjemoterapiregimer, et stoff fra ginkgo-gruppen som ikke har nevrotoksisitet.

Hvis MBT medikamentresistens oppdages, korrigeres kjemoterapi og vilkårene for den intensive fasen av behandlingen utvides. Det er mulig å kombinere de viktigste, som sensitiviteten til MBT er bevart for, og reservemedisiner, men kombinasjonen bør bestå av fem legemidler, hvorav minst to bør være reserve.

Indikasjonen for fortsettelsesfasen av behandlingen er opphør av bakteriell utskillelse ved sputummikroskopi og positiv klinisk og radiologisk dynamikk i prosessen i lungene. Fortsettelsesfasen av behandlingen varer 4-6 måneder med isoniazid og rifampicin eller isoniazid og etambutol.

Den totale varigheten av behandlingen bestemmes av tidspunktet for opphør av bakteriell utskillelse og stabilisering av prosessen i lungene. På grunn av risikoen for lav effektivitet av kombinasjonen av reservemedisiner, samt tilbakefall av tuberkulose forårsaket av multiresistente MBT-stammer, utføres kjemoterapi i minst 18-22 måneder. Samtidig er det svært viktig å gi langtidsbehandling av slike pasienter med reservemedisin mot tuberkulose.

Tuberkulose hos HIV-infiserte pasienter er ondartet med en rekke komplikasjoner. Det er derfor, når tuberkulose oppdages, må pasienten raskt testes for HIV-infeksjon.

HIV vises før tuberkuloseinfeksjon. Ganske ofte skjer det at pasienten ikke er klar over HIV før han utvikler tuberkulose. Faktum er at mange forsømmer den årlige polikliniske undersøkelsen og derfor kan de rett og slett ikke diagnostisere en positiv HIV-status.
Forekomsten av plager på samme tid.

Symptomer

Som medisinsk praksis viser, klager bærere av en dobbel sykdom over de samme symptomene som pasienter som bare er infisert med tuberkuloseinfeksjon. Det er viktig å forstå at tegnene på manifestasjonen av sykdommen avhenger av graden av utvikling av sykdommen, så vel som av oppholdsperioden for infeksjonen i kroppen.

Liste over de vanligste faktorene som indikerer en infeksjon:

Sløvhet, døsighet, mangel på konsentrasjon, dårlig ytelse.
Utilfredsstillende arbeid i mage-tarmkanalen (diaré, diaré, forstoppelse og så videre).
Hoster. Oppspytt av sputum med blod.
Feber og anfall.
Varme.
Brudd på hjerterytmen.
Urimelig kraftig reduksjon i kroppsvekt.
Sterke smerter i brystbenet: brennende; skarp, trekke, trykke, vinke, verkende smerte.

Det er også verdt å ta hensyn til lymfeknutene, siden HIV-infiserte pasienter ofte opplever negative bivirkninger og komplikasjoner forbundet med dem. Lymfeknuter øker betydelig, det er vanskelig å føle dem ved palpasjon, siden berøring forårsaker akutt smerte, det oppstår.

Hvis minst to regelmessig observerte symptomer blir funnet, er det verdt å umiddelbart konsultere en lege, siden det er stor sannsynlighet for en lungeinfeksjon. Mangelen på rettidig diagnose og behandling utgjør en fare ikke bare for en smittet person, men også for alle mennesker han kommer i kontakt med.

undersøkelse

Medisinske arbeidere følger en riktig ordning: hvis en person blir diagnostisert med HIV-infeksjon, blir han foreskrevet en undersøkelse for tuberkuloseinfeksjon. Det samme gjelder i motsatt tilfelle: hvis en person har tuberkulose, blir han umiddelbart sendt til en HIV-test. Slike tester utføres for å utelukke alle negative omstendigheter som kan følge med begge plagene.

Handlingsplan for mottak av positive HIV-tester.

Informere pasienten om den høye sannsynligheten for å pådra seg tuberkulose. En visuell undersøkelse av spesialist på området uten full medisinsk undersøkelse.
Pasienten skal uten feil være registrert hos en lege.
Hver sjette måned diagnostiseres brystet ved hjelp av ultralyd.
Pasienten overvåker dynamikken i sin fysiske tilstand hver dag. Hvis det oppstår symptomer som tyder på infeksjon med tuberkulose, bør han søke ekspertråd.
Hvis allmenntilstanden til en person har forverret seg betydelig i løpet av kort tid, kreves øyeblikkelig sykehusinnleggelse på spesialsykehus.

Forebygging av tuberkulose hos HIV-infiserte mennesker er rett og slett nødvendig, fordi forventet levealder til pasienten avhenger direkte av den.

Klassifisering

For øyeblikket er to hovedformer identifisert: latent og aktiv (åpen).

Den første formen er den vanligste. Med det er patogene bakterier tilstede i menneskekroppen, men forårsaker ikke utviklingen av sykdommen.
Med den åpne typen skjer utviklingen av tuberkulose så aktivt som mulig. Alle symptomer vises raskt nok, den generelle tilstanden til kroppen forverres kraftig. Bakterier formerer seg og blir farligere for hver dag.

Hos personer som lider av HIV og tuberkulose, tidobles muligheten for en aktiv type sykdom. Det er også en liste over sidefaktorer som kan forverre situasjonen:

graviditet eller amming;
mangel på vitaminer;
alder opp til fjorten år eller etter sytti;
dødelige vaner (narkotikaavhengighet eller alkoholisme).

Behandling

Det er viktig å forstå at lungetuberkulose og HIV ikke er en setning. Hvis du henvender deg til en lege, vil han på ethvert stadium av sykdommen være i stand til å foreskrive riktig kurs for medikamenteksponering, noe som kan forbedre pasientens generelle tilstand.

Det viktigste - ingen selvbehandling. Ikke bruk tradisjonell medisin, spesielt uten å konsultere en lege. Så du kan bare skade deg selv.

Hvis tuberkulose oppdages mot bakgrunnen av HIV-infeksjon, foreskriver legen medisiner som Rifabutin og Rifampicin. De er tillatt å bli tatt samtidig. Hvis pasienten har en individuell intoleranse for komponentene, kan legen erstatte dem med medisiner med analog effekt.

En ytterligere behandlingsplan velges for hvert enkelt tilfelle. Det avhenger helt av tilstanden til pasienten, utviklingsstadiet av sykdommen og andre sidefaktorer. Ikke stol på det faktum at det er en universell behandlingsmetode.

Å kurere en av de presenterte sykdommene betyr ikke å bli kvitt den for alltid. Ofte er prognosen ikke oppmuntrende, da tilbakefall er mulig. Derfor, etter behandlingsforløpet, er det nødvendig å strengt observere den konstruerte rehabiliteringsplanen. Ellers vil du miste alle positive resultater i kampen mot infeksjon.

Forebygging av tuberkulose i lunger og lymfeknuter ved HIV-infeksjon er også et viktig aspekt. Det er flere stadier av forebyggende tiltak. Etter en restitusjonsperiode gjennomgår pasientene et kurs med kjemoprofylaktiske prosedyrer, og i fremtiden vil alle tiltak for å forhindre re-infeksjon reduseres til et besøk til en phtisiatrician.