Bestemmelse av proteinuri ved analyse av urin. Varianter av proteinuri, deres særegne egenskaper Selektiv proteinuri bestemmes for å vurdere funksjonstilstanden

Proteinuri er utskillelse av protein i urinen utover normale verdier. Dette er det vanligste tegnet på nyreskade. Normalt skilles ikke mer enn 50 mg protein ut i urinen per dag, bestående av filtrerte plasmaproteiner med lav molekylvekt.

• Nederlaget til nyretubuli (interstitiell nefritis, tubulopatier) fører til et brudd på reabsorpsjonen av det filtrerte proteinet og dets utseende i urinen.
• Hemodynamiske faktorer - hastigheten og volumet av kapillær blodstrøm, balansen mellom hydrostatisk og onkotisk trykk er også viktig for utseendet av proteinuri. Permeabiliteten til kapillærveggen øker, noe som bidrar til proteinuri, både med en reduksjon i blodstrømmen i kapillærene, og med glomerulær hyperperfusjon og intraglomerulær hypertensjon. Den mulige rollen til hemodynamiske endringer bør tas i betraktning ved evaluering av proteinuri, spesielt forbigående, og hos pasienter med sirkulasjonssvikt.

Symptomer og diagnose av proteinuri

Assosiert med sykdommer proteinuri er delt inn i funksjonell og patologisk.

Funksjonell proteinuri observert hos pasienter med friske nyrer. Funksjonell proteinuri er lav (opptil 1 g / dag), vanligvis forbigående, isolert (det er ingen andre tegn på nyreskade), sjelden kombinert med erytrocyturi, leukocyturi, sylindruri. Det finnes flere typer funksjonell proteinuri:

• Ortostatisk. Det forekommer hos unge mennesker 13-20 år gamle, overstiger ikke 1 g / dag, forsvinner i liggende stilling. Denne typen proteinuri diagnostiseres ved hjelp av en ortostatisk test - pasienten samler den første morgenporsjonen med urin uten å komme seg ut av sengen, utfører deretter en liten fysisk aktivitet (gå opp trappene), hvoretter han samler den andre porsjonen urin for analyse . Fraværet av protein i den første og tilstedeværelsen i den andre delen av urinen indikerer ortostatisk proteinuri.
• Feberaktig (opptil 1-2 g / dag). Det observeres ved feberforhold, oftere hos barn og eldre, forsvinner med normalisering av kroppstemperaturen, det er basert på en økning i glomerulær filtrasjon.
• Spenningsproteinuri (marsj). Oppstår etter alvorlig fysisk anstrengelse, oppdages i den første delen av urinen, forsvinner under normal fysisk anstrengelse. Den er basert på omfordeling av blodstrømmen med relativ iskemi av de proksimale tubuli.
• Proteinuri ved fedme. Assosiert med utvikling av intraglomerulær hypertensjon og hyperfiltrering mot bakgrunn av økte konsentrasjoner av renin og angiotensin. Ved vekttap og behandling med ACE-hemmere kan det reduseres og til og med forsvinne.
• fysiologisk proteinuri. Graviditet kan føre til utseendet, siden det er ledsaget av en økning i glomerulær filtrasjon uten en økning i tubulær reabsorpsjon. Nivået bør ikke overstige 0,3 g/dag.
• Idiopatisk forbigående. Det oppdages hos friske personer under en medisinsk undersøkelse og er fraværende i påfølgende urinprøver.

Patologisk proteinuri oppdages ved sykdommer i nyrene, urinveiene, samt ved eksponering for ekstrarenale faktorer.

Etter kilde Proteinuri kan være prerenal, renal eller postrenal.

prerenal, eller proteinuri "overløp", observert ved multippelt myelom (Bence-Jones proteinuri), rabdomyolyse, Waldenstroms makroglobulinemi, massiv intravaskulær hemolyse. Congestion proteinuri kan variere fra 0,1 til 20 g/dag. Høy proteinuri (mer enn 3,5 g / dag.) i dette tilfellet er ikke et tegn på nefrotisk syndrom, siden det ikke er ledsaget av hypoalbuminemi og dets andre tegn. For å identifisere myelomnefropati må pasienten undersøke urinen for Bence-Jones-protein.

Nyreproteinuri i henhold til forekomstmekanismen kan den være glomerulær og rørformet.

Glomerulær proteinuri er observert i de fleste nyresykdommer - glomerulonefritt (primære og systemiske sykdommer), amyloidose i nyrene, diabetisk glomerulosklerose, så vel som i hypertensjon, "kongestiv" nyre.

Tubulær proteinuri er observert ved interstitiell nefritis, pyelonefritt, medfødte tubulopatier (Fanconi syndrom) og andre nyresykdommer med en dominerende lesjon av tubuli.

Glomerulær og tubulær proteinuri er differensiert ved tilstedeværelsen av α1-mikroglobulin og kvantitativ sammenligning av albumin og β2-mikroglobulin i urin, som normalt varierer fra 50:1 til 200:1. Forholdet mellom albumin og β2-mikroglobulin er 10:1, og α1-mikroglobulin indikerer tubulær proteinuri. Med glomerulær proteinuri vil dette forholdet overstige 1000:1.

Postrenal proteinuri har en ekstrarenal opprinnelse, utvikler seg i nærvær av en bakteriell inflammatorisk prosess i urinsystemet (pyelonefritt) på grunn av en økning i ekssudasjonen av plasmaproteiner i urinen.

Komposisjon allokere selektiv og ikke-selektiv proteinuri.

Selektiv proteinuri karakterisert ved frigjøring av et lavmolekylært protein, hovedsakelig albumin. Prognostisk anses det som mer gunstig enn ikke-selektivt.

På ikke-selektiv proteinuri protein frigjøres med middels og høy molekylvekt (α2-makroglobuliner, β-lipoproteiner, γ-globuliner). Et bredt proteinspekter av ikke-selektiv proteinuri indikerer alvorlig nyreskade, karakteristisk for postrenal proteinuri.

Etter alvorlighetsgrad (verdi) allokere mikroalbuminuri, lav, moderat, høy (nefrotisk) proteinuri.

mikroalbuminuri- urinutskillelse av minimal, bare litt over den fysiologiske normen, albumin (fra 30 til 300-500 mg / dag). Mikroalbuminuri er det første tidlige symptomet på diabetisk nefropati, nyreskade ved arteriell hypertensjon, avvisning av nyretransplantasjon. Derfor, for kategorier av pasienter med slike indikatorer, er det nødvendig å foreskrive en studie av daglig urin for mikroalbuminuri i fravær av endringer i den generelle analysen av urin.

Lav(opptil 1 g/dag) og moderat(fra 1 til 3 g / dag) observeres i forskjellige sykdommer i nyrene og urinveiene (glomerulonefritt, pyelonefritt, nefrolithiasis, nyresvulster, tuberkulose, etc.). Mengden proteinuri avhenger av graden av nyreskade og alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen i urinveiene.

På høy (nefrotisk) proteinuri proteintapet er mer enn 3,5 g/dag. Tilstedeværelsen av høy proteinuri i kombinasjon med hypoalbuminemi er et tegn på nefrotisk syndrom.

Det bør huskes at konsentrasjonen av protein i enkelte porsjoner med urin i løpet av dagen varierer. For en mer nøyaktig ide om alvorlighetsgraden av proteinuri, undersøkes daglig urin (daglig proteinuri).

Normalt, i urinen til friske mennesker, er protein tilstede i minimale mengder - i form av spor (ikke mer enn 0,033 g / l.), som ikke kan oppdages ved hjelp av kvalitative metoder. Et høyere proteininnhold i urinen vurderes som proteinuri.

Proteinuri er utseendet av protein i urinen i mengder der kvalitative reaksjoner på protein blir positive.

Avhengig av proteininnholdet i urinen er det:

• mild proteinuri - opptil 1 g / l;
• moderat uttrykt proteinuri - 2-4 g/l;
• betydelig proteinuri - mer enn 4 g / l.

Proteinuri oppstår når protein filtreres fra blodet til nyrene eller når protein tilsettes urin i urinveiene. Avhengig av årsaken skilles følgende typer proteinuri:

1. Nyre (nyre):

• funksjonell;
• organisk.

1. Ekstrarenal (ekstrarenal).

Renal (renal) proteinuri oppstår som et resultat av en økning i permeabiliteten til nyrefilteret på grunn av skade (organisk) og uten skade (funksjonell) av nyrene.

Funksjonell proteinuri oppstår på grunn av en økning i permeabiliteten til nyrefilteret som svar på en sterk ytre irritasjon eller senking av blodpassasjen i de vaskulære glomeruli.

Blant dem er:

1. Fysiologisk proteinuri hos nyfødte - skjer - ganske ofte i de første 4-10 dagene etter fødselen og skyldes tilstedeværelsen av et fortsatt svakt funksjonelt nyrefilter hos den nyfødte, og sannsynligvis også fødselstraumer;
2. Alimentær proteinuri - oppstår etter å ha spist proteinmat (eggehvite);
3. Ortostatisk proteinuri - oftere observert hos ungdom, underernærte mennesker, astenikere med lordose i nedre brystrygg. Protein i urinen kan oppstå i betydelige mengder ved langvarig stående, alvorlig krumning av ryggraden (lordose), samt ved en kraftig endring i kroppsstilling fra liggende til stående;
4. Feberaktig proteinuri - forekommer ved forhøyet kroppstemperatur opp til 39-40 ° C ved infeksjonssykdommer. Årsaken til infeksjon og forhøyet temperatur irriterer nyrefilteret, noe som fører til en økning i dets permeabilitet;
5. Proteinuri forårsaket av nervøs (emosjonell) og fysisk (marsjerende) overbelastning av kroppen;
6. Proteinuri hos gravide kvinner;
7. Kongestiv proteinuri - observert hos pasienter med kardiovaskulære sykdommer, med ascites, abdominale svulster (opptil 10 g / l). Når blodstrømmen bremses i vaskulær glomeruli i nefronet, utvikles glomerulær hypoksi, noe som fører til en økning i permeabiliteten til nyrefilteret. Langvarig stagnasjon av blod kan forårsake organisk nyreskade og føre til organisk proteinuri.

Så årsaken til funksjonell nyreproteinuri er en økning i permeabiliteten til nyrefilteret (spesielt veggene til glomerulus-karene), skade på nyrefilteret oppstår ikke. Derfor funksjonell proteinuri, som regel: mild (opptil 1 g/l); er representert av lavmolekylære proteiner (albuminer), kortsiktige (forsvinner etter slutten av virkningen av stimulansen på nyrefilteret).

Organisk proteinuri oppstår på grunn av en økning i permeabiliteten til nyrefilteret som følge av skade på nyreparenkymet. Denne typen nyreproteinuri observeres ved akutt og kronisk nefritis, nefrose, nefrosklerose, smittsomme og toksiske lesjoner i nyrene, så vel som hos personer med medfødte anatomiske anomalier i nyrene, for eksempel i tilfelle av polycystisk sykdom, når anatomisk endringer forårsaker betydelig organisk skade på nyrevevet.

Alvorlighetsgraden av proteinuri indikerer ikke alltid alvorlighetsgraden av skade på nyreparenkymet. Noen ganger kan akutt glomerulonefritt med høy proteinuri forsvinne raskt, og kronisk glomerulonefritt med lite protein i urinen kan vare lenge og til og med forårsake død. En reduksjon i proteinuri ved akutt glomerulonefritt er i utgangspunktet et godt tegn, og i kroniske former er en slik reduksjon svært ofte ledsaget av en forverring av pasientens tilstand, da det kan skyldes funksjonell nyresvikt med redusert filtrasjon. kapasitet, på grunn av døden til et stort antall renal glomeruli. Moderat uttrykt proteinuri er registrert ved akutt og kronisk glomerulonefritt, systemisk lupus erythematosus, renal amyloidose. Betydelig proteinuri er karakteristisk for nefrotisk syndrom.

Akutt og kronisk glomerulonefritt. Proteinuri skyldes skade på nyrefilteret. Ved glomerulonefritt angriper antistoffer nyrefilteret, noe som fører til en økning i filtreringskapasiteten, men siden tubulær reabsorpsjon ikke svekkes, blir det meste av det filtrerte proteinet reabsorbert inn i blodet under passasje av urin gjennom det tubulære systemet. Således, med glomerulonefritt, er proteinuri et konstant fenomen, nivået er moderat (opptil 5 g / l).

nefrotisk syndrom. Proteinuri oppstår på grunn av nedsatt tubulær reabsorpsjon av filtrert protein som følge av skade på nyretubuli. Derfor, i nefrotisk syndrom, er proteinuri et konstant fenomen, nivået av proteinuri er betydelig (10-30 g / l). Det er representert av albuminer og globuliner.

Så patogenesen av organisk nyreproteinuri er basert på en økning i permeabiliteten til nyrefilteret på grunn av organisk skade på nyreparenkymet. Derfor er organisk proteinuri vanligvis moderat eller uttalt; langsiktig; kombinert med andre patologiske endringer i urinen (hematuri, sylindruri, dysfoliation av epitelet i nyretubuli).

Ekstrarenal (ekstrarenal) proteinuri er forårsaket av proteinurenheter (inflammatorisk ekssudat, ødelagte celler), som skilles ut gjennom urinveiene og kjønnsorganene. Det oppstår med blærebetennelse, uretritt, prostatitt, vulvovaginitt, urolithiasis og svulster i urinveiene. Mengden protein i ekstrarenal proteinuri er ubetydelig (opptil 1 g / l.).

Ekstrarenal proteinuri er som regel kombinert med andre patologiske endringer i urinen (leukocyturi eller pyuri og bakteriuri).

Proteinuri - urinutskillelse av protein over normale verdier (50 mg / dag). Dette er det vanligste tegnet på nyreskade.

I klinisk praksis brukes vanligvis standardstrimler og proteinutfelling med sulfasalisylsyre eller trikloreddiksyre, etterfulgt av nefelometri eller refraktometri, som bestemmer protein i overkant av 20 mg / dag. Noe mer nøyaktig er biuretmetoden og Kjeldahl-metoden, som bestemmer mengden protein i vev og væsker ved hjelp av nitrogen (azotometrisk metode). Ved å bruke slike metoder for proteinkjemi og radioimmunoassays kan forskjellige lavmolekylære proteiner (prealbumin, albumin, α1-syreglykoprotein, β2-mikroglobulin, α2-antitrypsin, α-lipoprotein, siderophilin, ceruloplasmin, haptogoglobin, transferrbulin) lett immunbein, oppdaget i urin. , så vel som høymolekylære (a2-makroglobulin, y-globulin) proteiner.

Frigjøring av protein i mengden 30-50 mg / dag regnes som den fysiologiske normen for en voksen. Denne mengden er 10-12 ganger mindre enn det som normalt filtreres fra blodplasma gjennom glomeruli (hos friske individer filtreres ca. 0,5 g albumin per dag), siden det meste av det filtrerte proteinet normalt reabsorberes i de proksimale tubuli. Tubulær reabsorpsjon skjer ved endocytose av proteiner ved børstegrensemembranen til tubulære celler. Samtidig skilles noen proteiner ut i urinen av celler i det tubulære epitelet (for eksempel Tamm-Horsfall uroproteinet, et komplekst glykoprotein med svært høy molekylvekt, syntetisert og utskilt av cellene i den stigende løkken til Henle og de distale tubuli), og kommer også ut av de døde cellene i urinveiene.

Ved nyrepatologi (sjeldnere ved ekstrarenal patologi) oppstår tilstander som bidrar til utseendet av en stor mengde protein i urinen, først og fremst på grunn av økt filtrering av proteiner gjennom det glomerulære kapillærfilteret, samt en reduksjon i tubulær reabsorpsjon av filtrerte proteiner.

Filtrering av blodplasmaproteiner gjennom veggen til glomerulære kapillærer avhenger av den strukturelle og funksjonelle tilstanden til den glomerulære kapillærveggen, dens elektriske ladning, egenskapene til proteinmolekyler, hydrostatisk trykk og blodstrømningshastighet, som bestemmer den glomerulære filtrasjonshastigheten.

Normalt forhindres penetrasjon av plasmaproteiner i urinrommet av den anatomiske barrieren (strukturen til det glomerulære filteret), den elektrostatiske ladningen av kapillærveggen og hemodynamiske krefter.

Veggen til de glomerulære kapillærene består av endotelceller (med avrundede hull mellom cellene - fenestra), en trelags basalmembran (hydrert gel) og epitelceller (podocytter) med et plexus av pedunkulerte prosesser og porer mellom dem med en diameter på ca. 4 nm (spaltelignende membran). På grunn av denne komplekse strukturen kan den glomerulære kapillærveggen "sile" plasmamolekyler fra kapillærene inn i rommet til den glomerulære kapselen, og denne funksjonen til "molekylsilen" er i stor grad avhengig av størrelsen og formen til makromolekylene.

Små plasmaproteiner (lysozym, β2-mikroglobulin, ribonuklease, frie lette kjeder av immunoglobuliner, retinolbindende protein) passerer lett gjennom disse porene inn i rommet til den glomerulære kapselen (Bowmans kapsel), og blir deretter fullstendig reabsorbert av epitelet. av de kronglete tubuli. Under patologiske forhold øker porestørrelsene, avleiringer av immunkomplekser forårsaker lokale endringer i kapillærveggen, noe som øker permeabiliteten for makromolekyler.

Albuminmolekyler har en diameter på 3,6 nm (mindre enn porestørrelsen), men under fysiologiske forhold når de, som de fleste andre makromolekyler, praktisk talt ikke den spaltelignende diafragmaen til BMC og dveler ved nivået av fenestra.

Her skapes en funksjonell barriere, hvis integritet er sikret av en negativ ladning og normal kapillær blodstrøm. Den glomerulære basalmembranen og pedunculate prosesser av podocytter er også negativt ladet.

Sialoglykoprotein og glykosaminoglykaner rike på heparansulfat er ansvarlige for den negative ladningen til det glomerulære filteret. Under normale forhold frastøter den negative ladningen til det glomerulære filteret anioner - negativt ladede molekyler (inkludert albuminmolekyler). Tapet av den negative ladningen hjelper til med filtreringen av albumin, som deretter passerer fritt gjennom porene i den spaltelignende membranen.

Således er albuminutskillelse primært assosiert med tap av negativ ladning av glomerulærfilteret; utskillelse av større molekyler skjer kun når basalmembranen er skadet.

I tillegg til den negative ladningen inkluderer den funksjonelle barrieren hemodynamiske faktorer - normal kapillær blodstrøm, balansen mellom hydrostatisk og onkotisk trykk, forskjellen i transkapillært hydrostatisk trykk og den glomerulære ultrafiltreringskoeffisienten.

Permeabiliteten til kapillærveggen øker, noe som bidrar til proteinuri, både med en reduksjon i strømningshastigheten i kapillærene, og ved tilstander med glomerulær hyperperfusjon og angiotensin II-mediert intraglomerulær hypertensjon. Innføring av angiotensin II eller noradrenalin, som endrer intraglomerulær hemodynamikk, øker proteinutskillelsen i urinen. Den mulige rollen til hemodynamiske endringer bør tas i betraktning ved evaluering av unormal proteinuri, spesielt forbigående eller forekommende hos pasienter med sirkulasjonssvikt. Reduksjon av intraglomerulær hypertensjon ved tiltak som forårsaker dilatasjon av den efferente arteriolen (ACE-hemmere) eller innsnevring av den afferente arteriolen (NSAIDs, ciklosporin, lavproteindiett) kan redusere proteinuri betydelig.

Glomerulær proteinuri- den vanligste formen for proteinuri assosiert med et brudd på permeabiliteten til det glomerulære filteret. Det er observert i de fleste nyresykdommer - glomerulonefritt (primære og systemiske sykdommer), amyloidose i nyrene, diabetisk glomerulosklerose, trombose av nyrekarene, så vel som ved hypertensjon, aterosklerotisk nefrosklerose, kongestiv nyre.

Avhengig av innholdet av visse proteiner i blodplasmaet og i urinen, isoleres selektiv og ikke-selektiv proteinuri (begrepet er betinget, det er mer korrekt å snakke om selektiviteten til isolering av proteinfraksjoner, selektiviteten til deres klarering). Selektiv proteinuri kalles proteinuri, representert av proteiner med lav molekylvekt - ikke mer enn 65 000 (hovedsakelig albumin). Ikke-selektiv proteinuri er preget av en økning i clearance av proteiner med middels og høy molekylvekt (a2-makroglobulin, B-lipoproteiner og y-globuliner dominerer i sammensetningen av urinrygg). For å bestemme den glomerulære selektivitetsindeksen sammenlignes clearance av immunglobulin G med clearance av albumin eller transferrin. Selektiv proteinuri har en bedre prognose enn ikke-selektiv proteinuri. For tiden, i klinisk praksis, brukes vurderingen av selektivitetsindeksen sjelden, hovedsakelig hos barn.

Nylig har forskernes oppmerksomhet blitt tiltrukket av mikroalbuminuri - utskillelsen av en minimal mengde albumin i urinen, bare litt over den fysiologiske. Mikroalbuminuri, hvis bestemmelse krever bruk av svært sensitive metoder, er det første symptomet på diabetisk nefropati, nyretransplantasjonsavvisning, nyreskade ved hypertensjon; assosiert med intraglomerulær hypertensjon.

tubulær proteinuri. Med en reduksjon i evnen til de proksimale tubuli til å reabsorbere plasma lavmolekylære proteiner filtrert i normale glomeruli, utvikles tubulær proteinuri. Mengden protein som frigjøres overstiger 2 g/dag, proteinet er representert av fraksjoner med lav molekylvekt (lysozym, β2-mikrohyobulin, ribonuklease, frie lette kjeder av immunoglobuliner).

I tillegg bestemmes (og er normalt) et spesielt Tamm-Horsfall-protein i urinen, utskilt i en mengde på 20-30 mg / dag av intakte tubuli - det tykke, stigende kneet i løkken til Henle og de første delene av samlekanaler.

Tubulær proteinuri er observert ved interstitiell nefritis, pyelonefritt, kaliumnyre, akutt tubulær nekrose, kronisk nyretransplantasjonsavstøtning, medfødte tubulopatier (Fanconi syndrom).

For å bestemme tubulær proteinuri undersøkes vanligvis innholdet av β-mikroglobulin i urinen (normalt ikke over 0,4 μg / l), sjeldnere - lysozym; de siste årene har definisjonen av a1-mikroglobulin blitt foreslått som en markør for tubulær skade.

Proteinuri flyter over.Økt proteinutskillelse kan også observeres under påvirkning av ekstrarenale faktorer. Således utvikler overløpsproteinuri med økt dannelse av plasmaproteiner med lav molekylvekt (lette kjeder av immunglobuliner, hemoglobin, myoglobin), som filtreres av normale glomeruli i en mengde som overstiger tubulis evne til å reabsorbere. Dette er mekanismen for proteinuri ved multippelt myelom (Bene-Jones proteinuri), myoglobinuri, lysocymuri, beskrevet hos pasienter med leukemi. Kanskje er endringer i de fysisk-kjemiske egenskapene, konfigurasjonen av normale plasmaproteiner også viktige. For eksempel kan flere infusjoner av blodplasma på grunn av blødningsforstyrrelser forårsake forbigående proteinuri opptil 5-7 g/dag. Administrering av albumin til pasienter med nefrotisk syndrom kan også føre til en økning i proteinuri (selv om endringer i nyrehemodynamikk kan forekomme ved massive infusjoner).

Funksjonell proteinuri. Funksjonell proteinuri, hvis eksakte mekanismer for patogenese ikke er etablert, inkluderer ortostatisk, idiopatisk forbigående, stressproteinuri, febril proteinuri og proteinuri ved fedme.

Ortostatisk proteinuri kjennetegnes ved at det oppstår protein i urinen under langvarig stående eller gåing med rask forsvinning når kroppsposisjonen endres til horisontal. Proteinuri overstiger vanligvis ikke 1 g / dag, er glomerulær og ikke-selektiv, mekanismen for dens forekomst er uklar. Oftere observeres det i ungdomsårene, hos halvparten av pasientene forsvinner det etter 5-10 år. Utviklingsmekanismen kan være assosiert med en utilstrekkelig forbedret respons av intrarenal hemodynamikk på endringer i kroppsposisjon.

Diagnosen ortostatisk proteinuri stilles når følgende tilstander kombineres:

Alder på pasienter 13-20 år;

Den isolerte naturen til proteinuri, fraværet av andre tegn på nyreskade (endringer i urinsediment, økt blodtrykk, endringer i funduskarene);

Den utelukkende ortostatiske karakteren av proteinuri, når det ikke er protein i urinprøver tatt etter at pasienten har vært i horisontal stilling (inkludert om morgenen før han står opp av sengen).

For å bevise denne diagnosen er det nødvendig å gjennomføre en ortostatisk test. For å gjøre dette samles urin om morgenen før du går ut av sengen, deretter etter et 1-2-timers opphold i oppreist stilling (gå med en pinne bak ryggen for å rette opp ryggraden). Testen gir enda mer nøyaktige resultater hvis morgen (natt) porsjonen med urin helles ut (da det kan være resturin i blæren), og den første porsjonen samles opp etter 1-2 timer med pasienten i horisontal stilling.

I ungdomsårene kan det også observeres idiopatisk forbigående proteinuri, funnet hos friske personer under en medisinsk undersøkelse og fraværende fra påfølgende urinprøver.

Spenningsproteinuri oppdages hos 20 % av friske individer (inkludert idrettsutøvere) etter en kraftig fysisk anstrengelse. Protein påvises i den første oppsamlede delen av urinen. Proteinuri er rørformet i naturen. Det antas at mekanismen for proteinuri er assosiert med omfordeling av blodstrømmen og relativ iskemi i de proksimale tubuli.

Feberaktig proteinuri observert ved akutte febertilstander, spesielt hos barn og eldre. Den er hovedsakelig glomerulær i naturen. Mekanismene til denne typen proteinuri er dårlig forstått, og den mulige rollen til økt glomerulær filtrasjon sammen med forbigående skade på glomerulærfilteret av immunkomplekser diskuteres.

proteinuri ved fedme. Proteinuri er ofte observert ved sykelig overvekt (kroppsvekt over 120 kg). I følge J.P.Domfeld (1989), blant 1000 overvektige pasienter, hadde 410 proteinuri uten endringer i urinsediment; tilfeller av nefrotisk syndrom er også beskrevet. Det antas at utviklingen av slik proteinuri er basert på endringer i glomerulær hemodynamikk (intraglomerulær hypertensjon, hyperfiltrering) assosiert med en økning i konsentrasjonen av renin og angiotensin ved fedme, som avtar under faste. Ved vekttap, samt behandling med ACE-hemmere, kan proteinuri reduseres og til og med forsvinne.

I tillegg kan proteinuri være av ikke-renal opprinnelse. I nærvær av alvorlig leukocyturi og spesielt hematuri, kan en positiv reaksjon på protein være et resultat av nedbrytning av blodceller under langvarig stående urin; i denne situasjonen er proteinuri over 0,3 g / dag patologisk. Sedimentære proteintester kan gi falske positive resultater i nærvær av jodkontrastmidler, et stort antall penicillin- eller cefalosporinanaloger, sulfonamidmetabolitter i urinen.

Massiv proteinuri har utvilsomt en glomerulær natur, og lesjonene i tubuli som gjentatte ganger er beskrevet i den er sekundære (dette fjerner ikke spørsmålet om tubulis rolle i opprinnelsen i forbindelse med nedsatt proteinreabsorpsjon og spaltning av makromolekyler i dem ). Lysmikroskopi gjør det ikke mulig å beskrive morfologiske endringer som er strengt spesifikke for massiv proteinuri, siden fokal og diffus fortykkelse av kjellermembranen og fortykkelse av kapillærløkker forekommer i den; massiv proteinuri forekommer også ved diabetisk glomerulosklerose og amyloidose. Strengt spesifikke endringer oppdages ikke ved elektronmikroskopi. Vakuolisering, hevelse og fortykning av endotelceller er beskrevet. I integumentære celler oppdages som regel fusjon og forsvinning av celleprosesser. Kjellermembranen er endret, dårlig definert, rynket, noen ganger ødelagte lamellstrukturer, og fremstår som "møllspist" (Churg et al., 1962; Dalgaard, 1958; Farquhar, 1957; Holle, 1960; Meriel et al., 1963 ; Miller, Bohle, 1956; Thoenes, 1961). Massiv proteinuri er altså assosiert med morfologiske endringer i nefronet og fører til endringer i proteinspekteret i serumet og til den viktigste konsekvensen av proteintap - hypoproteinemi. Man bør huske på at når basalmembranen kommer i kontakt med elementene i proteinmolekylet, kan sistnevnte påvirkes enzymatisk (Dubach og Regan, 1960, 1962, 1963). I seg selv bestemmer massiv proteinuri ennå ikke den kvalitative sammensetningen av de utskilte proteinene, siden det ikke er noen direkte sammenheng mellom mengden protein som går tapt per dag og uroproteinogrammet. Et stort daglig tap av protein (over 2,5-3,5 g) er den viktigste patogenetiske faktoren ved nefrotisk syndrom. Med massiv proteinuri endres som regel uroproteinogrammet, og forholdet mellom albumin / globuliner i urinen øker, når eller overskrider forholdet i serum; ifølge Kühn (1966) er det lik 2,7 for glomerulonefritt, dvs. hoveddelen av det tapte proteinet er albumin (66 % for amyloidose, 60 % for glomerulonefritt og 65 % for diabetisk glomerulosklerose). Ved immunelektroforese viste Kühn (1966) at, avhengig av graden av skade på "molekylsilen" ved massiv proteinuri, kan det være ulike proteiner i urinen [prealbuminer, albuminer, α1-lavmolekylært surt protein - uromucoid, α2 -glykoprotein (antitrypsin), α1-lipoprotein (tvilsomt), haptoglobin, ceruloplasmin, α2-makroglobulin (svært sjeldent), siderophilin, BA, 1c-globulin, β2-lipoprotein (tvilsomt); үа-glykoprotein, үм-globulin, ү2-globulin og til og med fibrinogen (? )sch.

Årsakene til massiv proteinuri er forskjellige og ligner på årsakene til nefrotisk syndrom (se kapittel VI).

Myelomnyre kan også føre til massiv proteinuri (G.A. Alekseev, N.E. Andreeva, 1966). Frigjøring av et lavmolekylært uroprotein (oftest үα-protein) i det reiser ett teoretisk problem: hvis tubuli reabsorberer proteiner selektivt, og det normale glomerulære filtratet inneholder 40 mg, frigjøres ikke proteinet i signifikant konsentrasjon når tubuli er mettet med myelomprotein. Vi må derfor anta at den vilkårlige reabsorpsjonsklausulen har et unntak for det myelomatøse proteinet.

47924 0

Små mengder protein finnes i den daglige urinen til friske individer. Slike små konsentrasjoner kan imidlertid ikke påvises ved bruk av konvensjonelle forskningsmetoder. Utskillelsen av større mengder protein, hvor de vanlige kvalitative testene for protein i urinen blir positive, kalles proteinuri. Det er renal (sann) og ekstrarenal (falsk) proteinuri. Ved nyreproteinuri kommer protein inn i urinen direkte fra blodet på grunn av en økning i dets filtrering av glomeruli i nyrene eller en reduksjon i tubulær reabsorpsjon.

Renal (ekte) proteinuri

Fysiologisk proteinuri hos nyfødte, som forsvinner på den 4. - 10. dagen etter fødselen, og hos premature babyer litt senere;
- ortostatisk albuminuri, som er typisk for barn i alderen 7-18 år og vises bare i oppreist stilling av kroppen;
- forbigående (slag) albuminuri, som kan være forårsaket av ulike sykdommer i fordøyelsessystemet, alvorlig anemi, brannskader, skader eller fysiologiske faktorer: tung fysisk anstrengelse, hypotermi, sterke følelser, rikelig, proteinrik mat, etc.

Organisk (renal) proteinuri er observert på grunn av passasje av protein fra blodet gjennom skadede områder av endotelet i nyrenes glomeruli ved nyresykdommer (glomerulonefritt, nefrose, nefrosklerose, amyloidose, nefropati i svangerskapet), lidelser i nyrevenøs hemodynamikk (renal venøs dynamikk). hypertensjon, hypoksi), trofiske og toksiske (inkludert inkludert medisinske) effekter på veggene til glomerulære kapillærer.

Ekstrarenal (falsk) proteinuri

Bestemmelse av protein i urin

Blant de kvalitative metodene for å bestemme bedka i urin, er den enhetlige testen med sulfosalisylsyre og Heller-ringtesten mest brukt.

En standardisert prøve med sulfasalisylsyre utføres som følger. 3 ml filtrert urin helles i 2 rør. I en av dem tilsett 6-8 dråper av en 20% løsning av sulfasalisylsyre. Begge rørene sammenlignes mot en mørk bakgrunn. Turbiditet av urin i et reagensrør med sulfasalisylsyre indikerer tilstedeværelsen av protein. Før studien er det nødvendig å bestemme reaksjonen av urin, og hvis den er alkalisk, surgjør den med 2-3 dråper av en 10% løsning av eddiksyre.

Geller-testen er basert på det faktum at i nærvær av protein i urinen på grensen til salpetersyre og urin, koagulerer det og en hvit ring vises. 1-2 ml av en 30 % løsning av salpetersyre helles i et reagensglass og nøyaktig samme mengde filtrert urin legges forsiktig langs veggen av reagensglasset. Utseendet til en hvit ring ved grensesnittet mellom to væsker indikerer tilstedeværelsen av protein i urinen. Det bør huskes at noen ganger dannes en hvit ring i nærvær av en stor mengde urater, men i motsetning til proteinringen, vises den litt over grensen mellom to væsker og oppløses ved oppvarming [Pletneva N.G., 1987].

De mest brukte kvantitative metodene er:

1) den enhetlige Brandberg-Roberts-Stolnikov-metoden, som er basert på Heller-ringtesten;
2) fotoelektrokolorimetrisk metode for kvantitativ bestemmelse av protein i urinen ved turbiditeten dannet ved tilsetning av sulfasalisylsyre;
3) biuret metode.

Proteinpåvisning i urin ved en forenklet akselerert metode utføres ved en kolorimetrisk metode ved bruk av indikatorpapir, som produseres av Lachema (Slovakia), Albuphan, Ames (England), Albustix, Boehringer (Tyskland), Comburtest m.fl. ved å dyppe en spesiell papirstrimmel impregnert med tetrabromfenolblått og citratbuffer i urinen, som endrer farge fra gul til blå avhengig av proteininnholdet i urinen. Tentativt bestemmes konsentrasjonen av protein i testurinen ved hjelp av en standardskala. For å oppnå korrekte resultater må følgende betingelser være oppfylt. urin pH bør være i området 3,0-3,5; for alkalisk urin (pH 6,5) vil gi falskt positivt resultat, og for sur urin (pH 3,0) falsk negativt.

Papiret skal ikke være i kontakt med testurinen lenger enn angitt i instruksjonene, ellers vil testen gi en falsk positiv reaksjon. Sistnevnte er også observert når det er en stor mengde slim i urinen. Følsomheten til forskjellige papirtyper og serier kan være forskjellig, så den kvantitative vurderingen av protein i urinen ved denne metoden bør behandles med forsiktighet. Å bestemme mengden i daglig urin ved hjelp av indikatorpapir er umulig [Pletneva N.G., 1987]

Definisjon av daglig proteinuri

Metodikk. 5-10 ml grundig blandet daglig urin helles i et reagensrør og en 30% løsning av salpetersyre tilsettes forsiktig langs veggene. I nærvær av protein i urinen i en mengde på 0,033 % (dvs. 33 mg per 1 liter urin), vises en tynn, men tydelig synlig hvit ring etter 2-3 minutter. Ved lavere konsentrasjon er testen negativ. Med et høyere proteininnhold i urinen bestemmes mengden av gjentatte fortynninger av urin med destillert vann til ringen slutter å dannes. I det siste reagensglasset der ringen fortsatt er synlig, vil proteinkonsentrasjonen være 0,033 %. Multiplisere 0,033 med graden av urinfortynning, bestemme proteininnholdet i 1 liter ufortynnet urin i gram. Deretter beregnes proteininnholdet i den daglige urinen med formelen:

K \u003d (x V) / 1000

Hvor K er mengden protein i daglig urin (g); x er mengden protein i 1 liter urin (g); V er mengden urin som skilles ut per dag (ml).

Normalt skilles fra 27 til 150 mg (gjennomsnittlig 40-80 mg) protein ut i urinen i løpet av dagen.

Denne testen lar deg bestemme i urinen bare fine proteiner (albumin). Mer presise kvantitative metoder (kolorimetrisk Kjeldahl-metode, etc.) er ganske komplekse og krever spesialutstyr.

Ved nyreproteinuri skilles ikke bare albuminer, men også andre typer proteiner ut i urinen. Et normalt proteinogram (ifølge Seitz et al., 1953) har følgende prosentandel: albuminer - 20 %, α 1 -globuliner - 12 %, α 2 -globuliner - 17 %, γ-globuliner - 43 % og β-globuliner - 8 %. Forholdet mellom albuminer og globuliner endres ved ulike nyresykdommer, d.v.s. det kvantitative forholdet mellom proteinfraksjoner er brutt.

De vanligste metodene for fraksjonering av uroproteiner er følgende: utsalting med nøytrale salter, elektroforetisk fraksjonering, immunologiske metoder (radial immundiffusjonsreaksjon ifølge Mancini, immunelektroforetisk analyse, utfellingsimmunoelektroforese), kromatografi, gelfiltrering og ultrasentrifugering.

I forbindelse med introduksjonen av uroproteinfraksjoneringsmetoder basert på studiet av elektroforetisk mobilitet, molekylvektvariabilitet, størrelse og form av uroproteinmolekyler, ble det mulig å isolere typene av proteinuri som er karakteristiske for en bestemt sykdom, for å studere clearance av individuelt plasma proteiner. Til dags dato har mer enn 40 plasmaproteiner blitt identifisert i urin, inkludert 31 plasmaproteiner i normal urin.

Selektiv proteinuri

Påvisningen av proteiner med relativt stor molekylvekt i urinen indikerer fraværet av selektivitet av nyrefilteret og dets uttalte skade. I disse tilfellene snakker man om lav selektivitet av proteinuri. Derfor har bestemmelsen av proteinfraksjoner av urin ved hjelp av metodene for elektroforese i stivelse og polyakrylamidgeler blitt utbredt. Basert på resultatene av disse forskningsmetodene kan man bedømme selektiviteten til proteinuri.

I følge V.S. Makhlina (1975) er den mest berettigede bestemmelsen av selektiviteten til proteinuri ved å sammenligne clearance av 6-7 individuelle blodplasmaproteiner (albumin, traneferrin, α 2 - makroglobulin, IgA, IgG, IgM) ved å bruke nøyaktige og spesifikke kvantitative immunologiske metoder for reaksjon av radial immundiffusjon i henhold til Mancini, immunelektroforetisk analyse og utfellingsimmunoelektroforese. Graden av proteinuri-selektivitet bestemmes av selektivitetsindeksen, som er forholdet mellom de sammenlignede og referanseproteinene (albumin).

Studiet av clearances av individuelle plasmaproteiner gjør det mulig å oppnå pålitelig informasjon om tilstanden til filtreringsbasalmembranene til glomeruli i nyrene. Forholdet mellom arten av proteiner som skilles ut i urinen og endringer i basalmembranene til glomeruli er så uttalt og konstant at uroproteinogrammet indirekte kan bedømme patofysiologiske endringer i nyrenes glomeruli. Normalt er den gjennomsnittlige porestørrelsen til den glomerulære basalmembranen 2,9-4 A ° NM, som kan passere proteiner med en molekylvekt på opptil 10 4 (myoglobulin, sur α 1 - glykoprotein, immunoglobulin lette kjeder, Fc og Fab - IgG fragmenter, albumin og transferrin).

Ved glomerulonefritt, nefrotisk syndrom øker porestørrelsene i basalmembranene til glomeruli, og derfor blir basalmembranen permeabel for proteinmolekyler av stor størrelse og masse (ceruloplasmin, haptoglobin, IgG, IgA, etc.). Med en ekstrem grad av skade på glomeruli i nyrene, vises gigantiske molekyler av blodplasmaproteiner (α 2 -makroglobulin, IgM og β 2 -lipoprotein) i urinen.

Ved å bestemme proteinspekteret til urin kan man konkludere med at visse deler av nefronet hovedsakelig er påvirket. For glomerulonefritt med en dominerende lesjon av glomerulære basalmembraner, er tilstedeværelsen av store og middels molekylære proteiner i urinen karakteristisk. For pyelonefritt med en dominerende lesjon av basalmembranene i tubuli, er fraværet av store molekylære proteiner og tilstedeværelsen av økte mengder middels og lavmolekylære proteiner karakteristisk.

β2-mikroglobulin

Konsentrasjonen av dette proteinet i blodplasma og urin bestemmes ved radioimmunoassay ved bruk av et standardsett "Phade-bas β 2 -mikroiest" (Pharmacia, Sverige). Blodserumet til friske mennesker inneholder i gjennomsnitt 1,7 mg / l (fra 0,6 til 3 mg / l), i urinen - et gjennomsnitt på 81 μg / l (maksimalt 250 μg / l) β 2 -mikroglobulin. Dens overskudd i urin over 1000 mcg/l er et patologisk fenomen. Innholdet av β2-mikroglobulin i blodet øker ved sykdommer ledsaget av nedsatt glomerulær filtrasjon, spesielt ved akutt og kronisk glomerulonefritt, polycystisk nyresykdom, nefrosklerose, diabetisk nefropati, akutt nyresvikt.

Konsentrasjonen av β 2-mikroglobulin i urinen øker med sykdommer ledsaget av et brudd på reabsorpsjonsfunksjonen til tubuli, noe som fører til en økning i utskillelsen i urinen med 10-50 ganger, spesielt med pyelonefritt, kronisk nyre. svikt, purulent forgiftning, etc. Det er karakteristisk at med blærebetennelse i motsetning til pyelonefritt, er det ingen økning i konsentrasjonen av β 2 -mikroglobulin i urinen, som kan brukes til differensialdiagnose av disse sykdommene. Ved tolkning av resultatene av studien må det imidlertid tas i betraktning at enhver temperaturøkning alltid er ledsaget av en økning i utskillelsen av β 2 -mikroglobulin i urinen.

Gjennomsnittlige blod- og urinmolekyler

Nivået av SM i blod og urin bestemmes ved screeningtest, samt ved spektrofotometri i ultrafiolett sone ved bølgelengde 254 og 280 mm på DI-8B spektrofotometer, samt dynamisk spektrofotometri med databehandling i bølgelengden område på 220-335 nm på det samme Beckman-spektrometeret. Innholdet av SM i blodet tas som norm, lik 0,24 ± 0,02 arb. enheter, og i urin - 0,312 ± 0,09 arb. enheter
Som normale avfallsprodukter fra kroppen, fjernes de normalt fra den om natten ved glomerulær filtrering med 0,5 %; 5 % av dem avhendes på annen måte. Alle SM-fraksjoner gjennomgår tubulær reabsorpsjon.

Ikke-plasma (vev) uroproteiner

Vevsproteiner i urin påvises ved bruk av konvensjonelle metoder for proteinkjemi (ultrasentrifugering, gelkromatografi, ulike typer elektroforese), spesifikke reaksjoner på enzymer og hormoner, og immunologiske metoder. Sistnevnte gjør det også mulig å bestemme konsentrasjonen av ikke-plasma uroprotein i urinen og, i noen tilfeller, å bestemme vevsstrukturene som har blitt kilden til dets utseende. Hovedmetoden for å påvise ikke-plasmaprotein i urin er immundiffusjonsanalyse med antiserum oppnådd ved immunisering av forsøksdyr med human urin og deretter utarmet (adsorbert) av blodplasmaproteiner.

Undersøkelse av enzymer i blod og urin

Cellene i nyretubuli, spesielt de proksimale, inneholder den maksimale mengden enzymer. Deres høye aktivitet er observert i løkken av Henle, direkte tubuli og samlekanaler. Endringer i aktiviteten til individuelle enzymer i ulike nyresykdommer avhenger av prosessens art, alvorlighetsgrad og lokalisering. De observeres før utseendet av morfologiske endringer i nyrene. Siden innholdet av ulike enzymer er tydelig lokalisert i nefronet, kan bestemmelsen av et eller annet enzym i urinen bidra til den aktuelle diagnosen av den patologiske prosessen i nyrene (glomeruli, tubuli, kortikale eller medulla), differensialdiagnosen av nyresykdommer og bestemmelse av dynamikken (demping og forverring) av prosessen i nyreparenkymet.

For differensialdiagnose av sykdommer i det genitourinære systemet, brukes bestemmelsen av aktiviteten i blodet og urinen til følgende enzymer: laktatdehydrogenase (LDH), leucinaminopeptidase (LAP), sur fosfatase (AP), alkalisk fosfatase (AP) , β-glukuronidase, glutamin-oksaloeddiksyretransaminase (GST), aldolase, transamidinase, etc. Aktiviteten til enzymer i blodserum og urin bestemmes ved bruk av biokjemiske, spektrofotometriske, kromatografiske, fluorimetriske og kjemiluminescerende metoder.

Enzymuri ved nyresykdom er mer uttalt og regelmessig enn enzymemi. Det er spesielt uttalt i det akutte stadiet av sykdommen (akutt pyelonefritt, traumer, svulstforfall, nyreinfarkt, etc.). Ved disse sykdommene finnes høy aktivitet av transamidinase, LDH, alkalisk fosfatase og CP, hyaluronidase, LAP, samt slike uspesifikke enzymer som GST, katalase [Polyantseva LR, 1972].

Selektiv lokalisering av enzymer i nefronet ved påvisning av LAP og alkalisk fosfatase i urinen lar oss snakke med selvtillit om akutte og kroniske nyresykdommer (akutt nyresvikt, renal tubulær nekrose, kronisk glomerulonefritt) [Shemetov V.D., 1968]. I følge A.A. Karelin og L.R. Polyantseva (1965) finnes transamidinase bare i to organer - nyrene og bukspyttkjertelen. Det er et mitokondrielt enzym i nyrene og er normalt fraværende i blodet og urinen. Med ulike sykdommer i nyrene vises transamidinase i blodet og urinen, og med skade på bukspyttkjertelen - bare i blodet.

Differensialtesten for diagnostisering av glomerulonefritt og pyelonefritt Krotkiewski (1963) vurderer aktiviteten til alkalisk fosfatase i urinen, hvis økning er mer typisk for pyelonefritt og diabetisk glomerulosklerose enn for akutt og kronisk nefritt. Økende dynamikk amylasemi med en samtidig reduksjon i amylasuri kan indikere nefrosklerose og rynker i nyrene, LAP er av største betydning for patologiske endringer i glomeruli og sammenviklede tubuli i nyrene, siden innholdet i disse delene av nefronet er høyere [ Shepotinovsky V.P. et al., 1980]. For diagnostisering av lupus nefritis anbefales bestemmelse av β-glukuronidase og CF [Privalenko M.N. et al., 1974].

Ved evaluering av enzymuriens rolle i diagnostisering av nyresykdom, bør følgende bestemmelser tas i betraktning. Enzymer, som i sin natur er proteiner, med liten molekylvekt kan passere gjennom intakte glomeruli, og bestemmer det såkalte fysiologiske enzymet. Blant disse enzymene blir α-amylase (relativ molekylvekt 45 000) og uropepsin (relativ molekylvekt 38 ​​000) konstant påvist i urinen.

Sammen med lavmolekylære enzymer i urinen til friske individer kan andre enzymer også finnes i små konsentrasjoner: LDH, aspartat- og alaninaminotransferaser, alkalisk fosfatase og CP, maltase, aldolase, lipase, ulike proteaser og peptidaser, sulfatase, katalase, ribonuklease, peroksidase.

Høymolekylære enzymer med en relativ molekylvekt på mer enn 70 000-100 000, ifølge Richterich (1958) og Hess (1962), kan trenge inn i urinen bare hvis permeabiliteten til glomerulærfilteret er svekket. Det normale innholdet av enzymer i urinen tillater ikke å utelukke den patologiske prosessen i nyren med ureteral okklusjon. Med epimuri kan enzymer frigjøres ikke bare fra nyrene selv, men også fra andre parenkymale organer, celler i slimhinnene i urinveiene, prostatakjertelen, samt dannede elementer av urin med hematuri eller leukocyturi.

De fleste enzymer er uspesifikke for nyrene, så det er vanskelig å fastslå hvor enzymene som finnes i urinen til friske og syke mennesker kommer fra. Graden av enzymuri, selv for ikke-spesifikke enzymer ved nyreskade, er imidlertid høyere enn normalt eller observert ved sykdommer i andre organer. Mer verdifull informasjon kan gis av en omfattende studie av dynamikken til en rekke enzymer, spesielt organspesifikke, som for eksempel transaminase.

For å løse problemet med den renale opprinnelsen til enzymet i urinen, hjelper studiet av isoenzymer til å identifisere fraksjoner som er typiske for organet som studeres. Isoenzymer er enzymer som er isogene i virkning (katalyserer den samme reaksjonen), men heterogene i kjemisk struktur og andre egenskaper. Hvert vev har sitt eget isoenzymspektrum. Verdifulle metoder for separasjon av isoenzymer er elektroforese i stivelse og polyakrylamidgeler, samt ionebytterkromatografi.

Bence Jones protein

Mer pålitelig er påvisningen av dette paraproteinet ved dets utfelling ved en temperatur på 40-60 °C. Selv under disse forholdene kan det imidlertid hende at nedbør ikke forekommer i for sure (pH< 3,0—3,5) или слишком щелочной (рН >6,5) urin, med lav OPM og lav Bence-Jones proteinkonsentrasjon. De mest gunstige betingelsene for utfelling er gitt ved metoden foreslått av Patnem: 4 ml filtrert urin blandes med 1 ml 2 M acetatbuffer pH 4,9 og oppvarmes i 15 minutter i et vannbad ved en temperatur på 56 °C. I nærvær av Bence-Jones-protein, vises et uttalt bunnfall i løpet av de første 2 minuttene.

Ved en Bence-Jones proteinkonsentrasjon på mindre enn 3 g/l kan testen være negativ, men i praksis er dette ekstremt sjelden, siden konsentrasjonen i urinen vanligvis er mer signifikant. Kokeprøver kan ikke stoles fullt ut på. Med full sikkerhet kan det påvises i urinen ved den immunelektroforetiske metoden ved bruk av spesifikke sera mot tunge og lette kjeder av immunglobuliner.