Pemfigoid: typer sykdommer og deres behandling. Lever bulløs pemfigoid mot bakgrunnen av kombinert somatisk patologi Karakteristiske tegn på sykdommen

Bulløs pemfigoid (bulløs pemfigoid) er en autoimmun hudsykdom forårsaket av produksjon av autoantistoffer mot hemidesmosomkomponenter (BP180 og BP230 antigener) og karakterisert ved dannelse av subepidermale blemmer.

Etiologi og epidemiologi

I de fleste tilfeller er utviklingen av bulløs pemfigoid ikke forbundet med noen provoserende faktor. Hos noen pasienter med bulløs pemfigoid skyldes utseendet av utslett medisinering, eksponering for fysiske faktorer og virusinfeksjoner.

Legemidler som kan være assosiert med utvikling av bulløs pemfigoid er penicillamin, penicilliner og cefalosporiner, kaptopril og andre angiotensin-konverterende enzymhemmere; furosemid, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, nifedipin. Det er kjente tilfeller av utvikling av bulløs pemfigoid etter innføring av influensavaksine, antitetanustoksoid. Utviklingen av bulløs pemfigoid etter eksponering for fysiske faktorer - ultrafiolett stråling, strålebehandling, termiske og elektriske brannskader, etter kirurgiske prosedyrer er beskrevet. Det antas at utviklingen av bulløs pemfigoid kan forenkles av virusinfeksjoner (hepatitt B- og C-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus).

Utviklingen av bulløs pemfigoid er forårsaket av produksjonen av IgG-autoantistoffer mot BP180 (kollagen type XVII) og BP230-proteiner, som er en del av hemidesmosomer, som er en strukturell komponent i basalmembranen i huden.
I følge Federal Statistical Surveillance var forekomsten av bulløs pemfigoid i Russland i 2014 1,1 tilfeller per 100 000 voksne (i alderen 18 år og eldre), og prevalensen var 2,6 tilfeller per 100 000 voksne. For det meste er eldre rammet. Blant personer over 80 år når forekomsten av bulløs pemfigoid 15–33 tilfeller per 100 000 av den tilsvarende befolkningen per år.

Klassifisering

Det er ingen generelt akseptert klassifisering.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Hudlesjoner i bulløs pemfigoid kan være lokalisert eller generalisert. Utslett er oftere lokalisert på lemmer, mage, inguinal-femorale folder, på den indre overflaten av lårene.
Utslett hos pasienter med bulløs pemfigoid kan være polymorfe. Sykdommen begynner vanligvis med utseendet av erytematøse, papulær og / eller urticaria-lignende utslett, ledsaget av kløe. Disse utslettene kan eksistere i flere måneder, hvoretter blemmer oppstår. Bobler har et anspent, tett dekke, rund eller oval form, serøst eller serøst-hemorragisk innhold, er lokalisert på en erytematøs bakgrunn eller på tilsynelatende uendret hud. Dannet på stedet for erosjonsbobler, i fravær av sekundær infeksjon, epiteliseres raskt, ikke utsatt for perifer vekst. Nikolskys symptom er negativt. Slimhinner påvirkes hos 10-25 % av pasientene. Sykdommen er preget av et kronisk tilbakefallsforløp.

Alvorlighetsgraden av bulløs pemfigoid bestemmes av antall vesikulære elementer som vises. Bulløs pemfigoid er definert som alvorlig når mer enn 10 blemmer vises per dag i 3 dager på rad, som mild - når 10 eller færre blemmer vises per dag.

Diagnose av bulløs pemfigoid

Diagnose av bulløs pemfigoid er basert på identifisering av kliniske tegn på sykdommen og påvisning av IgG-antistoffer mot proteinene i komponentene i basalmembranen i huden:
Histologisk undersøkelse av en hudbiopsiprøve med frisk blære avslører et subepidermalt hulrom med et overfladisk infiltrat i dermis, bestående av lymfocytter, histiocytter og eosinofiler, som ikke alltid gjør det mulig å skille bulløs pemfigoid fra andre sykdommer med en subepidermal plassering av blæren (Dührings herpetiform dermatitt, ervervet epidermolysis bullosa).

For å påvise IgG til proteiner av komponentene i basalmembranen i huden, utføres en immunhistokjemisk studie av en biopsi av tilsynelatende upåvirket hud på en pasient, der en lineær avsetning av IgG og/eller C3-komponenten av komplementet i området av kjellermembranen oppdages. Hvis differensialdiagnose med ervervet epidermolysis bullosa er nødvendig, utføres en ekstra immunfluorescensstudie av en hudbiopsiprøve, som tidligere er delt ved å holde i 1M natriumkloridløsning i 1 dag. Denne studien avslører avsetningen av IgG i den øvre delen (dekselet) av hulrommet dannet i sonen til det dermo-epidermale krysset.

Differensialdiagnose

Sykdommen bør differensieres med den bulløse formen av Duhrings dermatitis herpetiformis, exudative erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulløs toxidermia, ervervet epidermolysis bullosa.

Behandling av bulløs pemfigoid

Formålet med behandlingen

oppnå remisjon.

Generelle notater om terapi

Når du foreskriver og utfører terapi for pasienter med bulløs pemfigoid, bør følgende vurderes:

Restriksjoner på bruk av en rekke legemidler hos eldre pasienter.
Mulige samtidige sykdommer hos pasienten (diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, koronar hjertesykdom, nevrologiske sykdommer).
Bivirkninger forbundet med systemisk terapi og lokal terapi.

Under behandling med systemiske glukokortikosteroider er det nødvendig å måle blodtrykket for å overvåke tilstanden til det kardiovaskulære systemet og kontrollere blodsukkernivået.

Under behandling med cytostatika bør innholdet av hemoglobin og erytrocytter, leukocytter og blodplater i perifert blod, indikatorer på lever- og nyrefunksjon og generell urinanalyse overvåkes. Når du utfører terapi med systemiske glukokortikosteroidmedisiner og immunsuppressiva, er det også nødvendig å identifisere tegn på smittsomme sykdommer og komplikasjoner i tide.

Behandlingsregimer

For mild bulløs pemfigoid:

I fravær av en klinisk effekt fra terapi med et topisk glukokortikosteroidmedisin i 1-3 uker:

prednisolon

For alvorlig bulløs pemfigoid:

klobetasoldipropionat 0,05 %
prednisolon Ved tilbakefall økes dosen av kortikosteroidet til opprinnelig nivå.

Hvis det er nødvendig å redusere dosen av systemiske kortikosteroider, er følgende foreskrevet:

plasmaferese
azatioprin
mykofenolatmofetil
metotreksat
cyklofosfamid

I tillegg til utnevnelsen av aktuelle kortikosteroidmedisiner, behandles store blemmer og erosjoner:

blemmer åpnes ved en punktering og tappes, og etterlater et dekk
erosive lesjoner behandles med en antiseptisk løsning: klorheksidin 0,05–0,2 % løsning, miramistin, 0,01 % løsning, strålende grønn 1 % alkoholløsning

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

alvorlig forløp av bulløs pemfigoid som krever systemisk terapi;
manglende effekt fra pågående behandling med topikale kortikosteroider på poliklinisk basis;
tilstedeværelsen av sekundær infeksjon i lesjonene.

Krav til behandlingsresultater

stoppe utviklingen av sykdommen;
reduksjon av kløe;
erosjonsepitelisering.

Taktikk i fravær av effekt av behandling

Hvis det ikke er effekt fra behandling med systemiske og topiske glukokortikosteroidmedisiner i flere uker, foreskrives immunsuppressive legemidler eller plasmaferese i tillegg.

Forebygging

Det finnes ingen metoder for forebygging.

Hvis du har spørsmål om denne sykdommen, kontakt dermatovenereologen Adayev Kh.M:

WhatsApp 8 989 933 87 34

E-post: [e-postbeskyttet]

Instagram @dermatologist_95

For sitering: Grigoriev D.V. Spakens bulløse pemfigoid // f.Kr. 2014. Nr. 8. S. 598

Hovedtrekk

1. Bulløs pemfigoid (BP) er den vanligste autoimmune subepidermale vesikulære sykdommen; det rammer hovedsakelig eldre.

2. I de fleste tilfeller er dette en kronisk sykdom med spontane eksaserbasjoner og remisjoner, som kan være ledsaget av en betydelig grad av utbredelse av sykdommen.

3. BP er assosiert med vevsfikserte og sirkulerende antistoffer rettet mot BP180-antigenet (BP180 eller type XVII-kollagen) eller BP230-antigenet, komponenter av junctional adhesjonskomplekser kalt hemidesmosomer som opprettholder det epidermodermale krysset.

4. Spekteret av kliniske manifestasjoner er veldig bredt. Vanligvis presenterer PD et intenst kløende utslett med utbredt blemmer. I de innledende stadiene eller atypiske varianter av denne sykdommen, er det kun eksorierte, ekseme eller urtikarielle lesjoner (lokaliserte eller generaliserte).

5. Diagnosen er basert på immunpatologiske studier, spesielt direkte og indirekte immunfluorescerende mikroskopi, samt enzymimmunoassay for antistoffer mot BP180/BP230 antigener.

Introduksjon

PD er den vanligste autoimmune subepidermale blemmesykdommen. Denne sykdommen forekommer ofte hos eldre som et utbredt kløende blemmeutslett og er potensielt assosiert med en betydelig dødelighet. Det kliniske bildet kan være ganske polymorft, spesielt i de tidlige stadier av sykdommen eller i atypiske tilfeller der fullt utviklede bulløse lesjoner kan være fraværende. I disse tilfellene krever diagnosen PD en høy grad av mistanke. PD er et eksempel på en organspesifikk autoimmun sykdom. Antigenene som pasientenes antistoffer målretter mot er to komponenter av hemidesmosomer, adhesjonsforbindelseskomplekser som finnes i huden og slimhinnene.

Historie

I løpet av 1700-tallet ble begrepet "pemphigus" ofte brukt for å beskrive alle typer blemmeutslett. Det var først i 1953 at Lever, på grunnlag av spesifikke kliniske og histologiske trekk, anerkjente PD som en lidelse forskjellig fra forskjellige typer "ekte" pemfigus. Et tiår senere demonstrerte Jordon, Beutner og kolleger at PD-pasienter har vevsbundne og sirkulerende antistoffer rettet mot basalmembransonen i huden. Denne observasjonen antydet at epidermal løsrivelse skyldes antistoffer rettet mot hudstrukturer som opprettholder den dermoepidermale overgangen. De neste milepælene i vår forståelse av PD inkluderte immunkjemisk karakterisering av målproteiner, kloning av genene deres og opprettelsen av dyremodeller for denne sykdommen.

Epidemiologi

PD er typisk en sykdom hos eldre som debuterer etter 60 års alder. Det er anslått at den årlige forekomsten er minst 6-13 nye tilfeller per 1 million innbyggere (med en rask økning etter 60 år); disse tallene krever imidlertid ytterligere foredling (f.eks. ved å bruke alderstilpassede individer som nevner). Den relative risikoen for en pasient over 90 år ser ut til å være omtrent 300 ganger høyere enn for en pasient på 60 år eller yngre, med en klart høyere overvekt hos menn enn kvinner.

Denne sykdommen forekommer også hos barn, men sjelden. For tiden er det data om mindre enn 100 tilfeller av ungdoms-PD. Tilfeller av PD er rapportert i de første månedene av postnatalt liv, men transplacental overføring er ikke beskrevet. Triggerfaktorer for juvenil PD er ikke klart identifisert; tidsmessige assosiasjoner med vaksinasjoner, gjentatt organtransplantasjon, hyper-IgE-syndrom og kronisk nyretransplantasjonsavstøtning er rapportert.

Noen MHC klasse II-alleler er mer vanlige hos PD-pasienter enn i befolkningen generelt. Hos kaukasiere ble det funnet en signifikant sammenheng med DQB1*0301-allelen, mens en økt frekvens av allelene DRB1*04, DRB1*1101 og DQB1*0302 ble observert hos japanske pasienter.

Patogenese

PD er et eksempel på en immunmediert sykdom som er assosiert med en humoral og cellulær respons rettet mot to godt studerte selvantigener: BP 180-antigenet (BP180, BPAG2 eller type XVII kollagen) eller BP 230-antigenet (BP230 eller BPAG1). Mens førstnevnte er et transmembranprotein med et stort kollagenøst ekstracellulært domene, er sistnevnte et cytoplasmatisk protein som tilhører plakinfamilien. Disse to antigenene er komponenter av hemidesmosomer, som er adhesjonskomplekser som opprettholder det epitel-stromale krysset i lagdelte og andre komplekse epitel. Figur 1 viser plasseringen og interaksjonen av BPAG1- og BPAG2-molekyler i basalmembranen til epidermis.

In vitro studier og in vivo dyremodeller har gitt sterke bevis for den patogenetiske rollen til antistoffer i PD. I tillegg, ved graviditetsherpes, en sykdom som er nært assosiert med PD, kan transplacental overføring av antistoffer mot APAH2 fra mor til foster føre til et forbigående bulløst utslett. Til slutt støttes den autoimmune etiologien til PD indirekte av dens assosiasjon med visse MHC klasse II-haplotyper og dens respons på immunsuppressiv terapi.

Humorale og cellulære responser

Nesten alle pasienter med PD har sirkulerende IgG-antistoffer som binder seg til APAH2. Mer presist er det det ikke-kollagene NC16A-domenet, regionen til APAG2, lokalisert ekstracellulært, men nær det transmembrane domenet, som danner den immundominante regionen (fig. 2). Imidlertid eksisterer ytterligere antigene regioner innenfor både de ekstracellulære og intracellulære domenene til APAH2, og de gjenkjennes i sera til opptil 70 % av pasientene med PD. PD-pasienter viser også betydelig autoreaktivitet overfor intracellulær BPAH1. BP230-reaktive antistoffer binder seg hovedsakelig, men ikke utelukkende, til den C-terminale regionen til dette autoantigenet. Tilstedeværelsen av flere antigene regioner langs hele lengden av BP180 og BP230 er mest sannsynlig et resultat av et fenomen kjent som "epitopspredning". Dette fenomenet kan også forklare konklusjonene fra studien at serumet til pasienter sjelden inneholder antistoffer rettet mot ytterligere komponenter i basalmembransonen.

PD-pasienter viser en autoreaktiv T-cellerespons på RPAH2 og RPAH1, og dette kan være kritisk for å stimulere B-celler til å produsere antistoffer. Denne autoreaktiviteten til anti-PD180 autoreaktive T-celler er begrenset til visse store histokompatibilitetskompleks klasse II alleler (f.eks. HLA-DQB1*0301) som er vanlige hos pasienter med PD. Disse T-lymfocyttene, hvis betydelige bestanddeler for det meste er epitoper, ser ut til å være skjult i NC16-domenet, har en CD4+-fenotype og skiller ut både Th1- (f.eks. interferon-γ) og Th2-cytokiner (f.eks. interleukin 4, 5 og 13). ). Th2-cytokiner kan være ekstremt viktige i patofysiologien til PD; de råder i sentrene for nederlag og serum til pasienter. I tillegg er IgG4-underklassen, hvis sekresjon reguleres av Th2-cytokiner, en av de viktigste isotypene av anti-BP180-antistoffer.

Når antistoffer binder seg til antigene mål, skjer subepidermal bleb-dannelse gjennom en kaskade av hendelser som inkluderer komplementaktivering, rekruttering av inflammatoriske celler (primært nøytrofiler og eosinofiler), og frigjøring av forskjellige kjemokiner og proteaser som matrisemetalloproteinase-9 og nøytrofil elastase. Disse proteinasene bryter proteolytisk ned ulike ekstracellulære matriseproteiner, så vel som BP180. Infiltrerende mastceller og eosinofiler (som kan aktiveres av spesifikke IgE anti-BP180 antistoffer) er også betydelig involvert i å forårsake vevsskade gjennom utskillelse av proteaser og pro-inflammatoriske mediatorer som IL-5 og eotaxin. Antistoffer mot BP180 forsterker muligens også den inflammatoriske responsen ved direkte å stimulere keratinocytter til å produsere forskjellige cytokiner (f.eks. IL-6 og IL-8). Til slutt reduserer IgG-antistoffer innholdet av BP180 i hemidesmosomer og kan på denne måten forårsake svekkelse av den dermoepidermale kohesjonen. Figur 3 viser mekanismene for bobledannelse i PD.

Flere dyremodeller har gitt sterke bevis på at anti-BP180-antistoffer er patogene. Når humane antistoffer mot NC16A-domenet (en immundominant determinant av human PD180) ble overført til neonatale mus (hvor PD180 ble helt eller delvis humanisert ved genteknologi), var de i stand til å indusere en blæresykdom som reproduserte alle hovedsymptomene på PD . I motsetning til dette, utløste antistoffer mot BP230 en inflammatorisk respons hos kaniner bare etter ytterligere traumer til deres epidermis; nyere bevis tyder imidlertid på at anti-BP230-antistoffer kan indusere en inflammatorisk respons og subepidermal blemmer i en musemodell. Sammen førte disse studiene til teorien om at antistoffer mot PD180-ektodomenet er patofysiologisk viktig, mens produksjonen av antistoffer mot PD230 er en sekundær hendelse som bidrar til vevsskade.

Kliniske tegn

Prevesikal (ikke-bulløs) fase

Hudmanifestasjoner av PD kan være ekstremt polymorfe. I den prodromale, ikke-bulløse fasen av denne sykdommen, er tegn og symptomer ofte uspesifikke med uhåndterlig moderat til alvorlig kløe eller assosiert med eksorierte, eksematøse, papulære og/eller urtikarielle lesjoner som kan vedvare i uker eller måneder. Disse uspesifikke hudsymptomene kan forbli som de eneste tegnene på sykdommen.

Boble (bulløs) fase

Det bulløse stadiet er preget av utvikling av vesikler og blemmer på visuelt sunn eller rød hud sammen med urtikarielle eller infiltrerte knuter og plakk, som noen ganger får en ringformet karakter. Disse blemmene er spente, opptil 1-4 cm i diameter, inneholder en klar væske og kan vedvare i flere dager, og etterlater eroderte eller skorperede områder. Noen ganger blir blærevæsken blodig. Lesjoner er ofte symmetriske i distribusjon og dominerer på bøyeflatene i lemmer og nedre del av stammen, inkludert magen. Vegetative plakk kan observeres i intertriginøse områder. Gjenværende postinflammatoriske endringer inkluderer hyper- og hypopigmentering og, usedvanlig sjelden, milia. Nederlaget til munnhulen forekommer hos 10-30% av pasientene. Slimhinnene i øynene, nesen, svelget, spiserøret og det anogenitale området påvirkes sjeldnere. Omtrent 50 % av pasientene har eosinofili i det perifere blodet.

Kliniske alternativer

Flere kliniske varianter av PD er beskrevet og skissert i tabell 1. Herpes gravidarum er også en variant av PD som vanligvis oppstår under graviditet.

Mens de individuelle lesjonene av PD hos små barn og ungdom (infantil og ungdoms PD) er lik de som sees hos eldre, kan lokaliseringen av lesjoner variere. Hos små barn oppstår ofte blemmer først i akrale områder og sprer seg deretter til andre steder, inkludert ansiktet. Nederlaget til kjønnsorganene (for eksempel vulvar adolescent pemphigoid), så vel som andre områder av slimhinnene, ble observert hos ungdom.

Tilknytning til andre sykdommer

Assosiasjonen av ondartede svulster i indre organer med PD korrelerer sannsynligvis med den eldre alderen til disse pasientene. Selv om mange rapporter har antydet en økt forekomst av visse kreftformer (f.eks. gastrointestinal, blære, lunge) så vel som lymfoproliferative lidelser, var det en trend i de 3 case-kontrollstudiene for økt risiko for malignitet, synes å ha vært minimal. Pasienter med PD bør imidlertid screenes med gjeldende kreftscreeningstester anbefalt for den generelle befolkningen.

Sjelden har PD blitt beskrevet hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom og andre autoimmune sykdommer som revmatoid artritt, Hashimotos tyreoiditt, dermatomyositt, systemisk lupus erythematosus og autoimmun trombocytopeni. Det antas at disse forholdene ikke er tilfeldige, men indikerer en genetisk forutbestemt økt mottakelighet for utvikling av autoimmune sykdommer. En case-kontrollstudie fant imidlertid ingen økt risiko for autoimmun sykdom for PD-pasienter.

Hos noen få pasienter ser PD ut til å være initiert av traumer, brannskader, strålebehandling eller ultrafiolett stråling (inkludert PUVA). PD er også identifisert i forbindelse med visse dermatoser som psoriasis og lichen planus, og blemmer kan oppstå på psoriasisplakk. Det har blitt antydet at en kronisk inflammatorisk prosess ved det dermoepidermale krysset fører til antigeneksponering av autoreaktive T-lymfocytter, noe som forårsaker en sekundær immunrespons (epitopekspansjonsfenomen).

Det skal understrekes at PD ofte er forbundet med nevrologiske sykdommer, som Parkinsons sykdom, demens, psykiatriske sykdommer (unipolare og bipolare lidelser) og lammelser. En sterk assosiasjon med multippel sklerose ble også sett i en populasjonsbasert studie. Det skal bemerkes at nevronale varianter av BP230 kommer til uttrykk i det sentrale og perifere nervesystemet.

Legemiddelindusert PD

Hos noen pasienter kan systemiske legemidler føre til PD. Det er mange skyldige i narkotika, inkludert diuretika (f.eks. furosemid), smertestillende midler (fenacetin), D-penicillamin, antibiotika (amoksicillin, ciprofloksacin), kaliumjodid, gull og kaptopril. Reproduksjon av PD-utbrudd etter gjentatt medikamentbruk er observert med noen medikamenter (f.eks. furosemid), men for andre er assosiasjonen basert på mindre bevis. En case-kontrollstudie som evaluerte medisiner brukt på langsiktig basis før sykdomsutbruddet fant at to klasser av disse stoffene, diuretika og antipsykotika, ble brukt hyppigere hos pasienter med PD enn hos kontroller. Av diuretika har risiko vært assosiert med aldosteronantagonister. Derfor er det nødvendig med en detaljert medikamentanamnese hos alle pasienter for å utelukke en utløsende effekt av ethvert legemiddel, da umiddelbar seponering kan føre til rask bedring.

Mekanismen som legemidler bidrar til utviklingen av PD gjenstår å belyse. Det er sannsynlig at disse stoffene virker som en trigger hos pasienter med en underliggende genetisk følsomhet ved enten å modifisere immunresponsen eller endre de antigene egenskapene til den epidermale basalmembranen.

Diagnose

Diagnosen PD er basert på den typiske kliniske presentasjonen, histologiske trekk og, viktigst av alt, på positive mikroskopiske funn ved direkte og indirekte immunfluorescens eller BP180 enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA). I de fleste tilfeller gir immunfluorescensmikroskopi kriterier som er nødvendige og tilstrekkelige for riktig klassifisering av pasienter. Spesielt hos pasienter hvor indirekte immunfluorescensmikroskopi er negativ, brukes imidlertid ytterligere immunkjemiske analyser (f.eks. ELISA) for å demonstrere en antistoffrespons mot sykdomsmålene BP180 og/eller BP230. I fravær av fullt utviklede bulløse utbrudd, som i tidlige stadier eller i atypiske varianter av denne sykdommen, avhenger diagnosen PD klart av positive resultater av direkte immunfluorescensmikroskopi og karakterisering av antigene mål.

Lysmikroskopi og elektronmikroskopi

I den ikke-bulløse fasen eller ved atypiske varianter av PD kan lysmikroskopi gi mindre spesifikk informasjon, da kun epidermal fissur, eosinofil spongiose og/eller dermale eosinofile infiltrater kan påvises (fig. 4). Biopsiprøver av vesikkelen viser typisk en subepidermal vesikkel på et tidlig stadium av utviklingen, ledsaget av et dermalt inflammatorisk infiltrat sammensatt av eosinofiler og mononukleære celler (fig. 5). Infiltratet er oftest lokalisert i de øverste lagene av dermis, og blærehulen inneholder et fibrinnettverk med et ikke-permanent inflammatorisk infiltrat. Elektronmikroskopistudier har vist at subepidermal blemmedannelse skjer på nivået av lamina lucida.

Immunfluorescensmikroskopi

Hos nesten alle pasienter viser direkte immunfluorescensmikroskopisk undersøkelse av intakt hud ved siden av lesjoner vanligvis karakteristisk tilstedeværelse av tynne, lineære, kontinuerlige avleiringer av IgG og/eller C3 (og, mindre vanlig, andre klasser av immunglobuliner) langs den epidermale basalmembranen ( Figur 6). ). IgG4 og IgG1 er de dominerende underklassene av IgG. Detaljert analyse av det lineære fluorescensmønsteret i basalmembransonen, samt undersøkelse av huden nær lesjonene etter behandling med 1M NaCl-løsning (referert til som "saltdelt hud") kan brukes for å skille PD fra andre autoimmune vesikale sykdommer . Ved PD finnes immunavleiringer på epidermal side (operculum) eller på både epidermal og dermal side av de delte lagene (fig. 7). Til tross for at det i daglig praksis ikke er noen metode for antigen kartlegging, lar fluorescensens natur deg mer nøyaktig bestemme lokaliseringen av deponerte immunoreaktorer.

Hos 60-80 % av pasientene kan sirkulerende anti-basalmembran-antistoffer av IgG-klassen og, mindre vanlig, IgA- og IgE-klassene påvises. Disse antistoffene binder seg vanligvis til den epidermale siden eller, mer sjelden, både den epidermale og dermale siden av saltspaltet normal human hud. For indirekte immunfluorescerende studier er saltfordøyd normal menneskehud det foretrukne substratet. Til slutt, hvis tilgjengelig, testing for sirkulerende antistoffer mot hudsubstrater eller keratinocyttcellelinjer som er fraværende fra spesifikke basalmembranproteiner, slik som BP180 eller type VII kollagen, gir en enkel metode for å bestemme deres nøyaktige reaktivitetsmønstre.

Immunelektronmikroskopi

Selv om de er mindre vanlig i dag, viser immunelektronmikroskopiske studier ved bruk av gullmerking at in vivo deponerte IgG-antistoffer er hovedsakelig lokalisert på den ytre delen av cellebasalmembranen under hemidesmosomene, i en fordeling som tilsvarer lokaliseringen av det ekstracellulære domenet til BP180 . Ved å bruke indirekte immunelektronmikroskopi kan sirkulerende antistoffer mot BP180 og BP230 sees i assosiasjon med henholdsvis hemidesmosomplakk og på nivået av lamina lucida under hemidesmosomer.

Immunkjemiske studier

I studien med immunoblot og immunutfelling av keratinocyttekstrakter inneholder serumet til 60-100 % av pasientene IgG-antistoffer som binder seg til henholdsvis BP180 og BP230. Serumet til pasienter inneholder også ofte spesifikke IgA- og IgE-antistoffer. Flere og flere rekombinante former av BP180 og BP230 uttrykt på pro- og eukaryote systemer blir brukt for å oppdage autoantistoffer.

Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) som bruker rekombinante proteiner som inkluderer spesifikke regioner av BP-antigener (f.eks. NC16A-domenet til BP180 eller C-terminalen til BP180 eller BP230) har vist seg å være svært spesifikke (>90%). Noen ganger ved lave titere observeres falske positive resultater hos friske personer eller eldre pasienter med kløende hudutslett. Generelt er sensitiviteten til ELISA overfor NC16A BP180 sannsynligvis sammenlignbar med den for indirekte immunfluorescens (med saltvannssplitt hud som substrat) når testen utføres hos uselekterte PD-pasienter. For å øke den generelle sensitiviteten bør forskjellige ELISA-er for BP180- og BP230-proteiner kombineres. I motsetning til immunblotting, testes ELISA-antigener in vivo, og som et resultat går ikke bindingsaktiviteten til konformasjonsantigener tapt. Disse testene er nå kommersielt tilgjengelige og tillater en rask karakterisering av reaktiviteten til en pasients sera.

Differensialdiagnose

Fordi kliniske tegn i prevesikalt stadium kan være uspesifikke, kan de ligne en rekke dermatoser, inkludert legemiddelreaksjoner, kontakteksem, kløe, urticaria, reaksjoner på leddyrstikk og skabb. Disse sykdommene skilles vanligvis på grunnlag av historie og generell kontekst, patologiske trekk og negative funn fra immunfluorescensmikroskopi. Tilstedeværelsen av blemmer øker sannsynligheten for bulløse reaksjoner på leddyrbitt, allergisk kontaktdermatitt, Stevens-Johnsons syndrom, bulløse legemiddelutslett, dyshidrotisk eksem, pseudoporfyri og kutan porfyri tardio. Hos barn er det nødvendig å ta hensyn til bulløs impetigo, medfødt bulløs epidermolyse og bulløs form for mastocytose.

Pemfigoidgruppen, paraneoplastisk pemphigus og Duhrings dermatitis herpetiformis kan differensieres på grunnlag av karakteristiske immunopatologiske funn og klinisk kontekst. En fersk studie antyder at hos pasienter med subepidermal vesikal sykdom assosiert med lineær avsetning av IgG eller C3 langs den epidermale basalmembranen, tyder tilstedeværelsen av følgende fire kliniske kriterier sterkt på diagnosen PD:

1) fravær av hudatrofi;

2) ingen skade på slimhinnene;

3) fravær av skade på hodet og nakken;

4) alder over 70 år.

Imidlertid kan det noen ganger være vanskelig å skille PD fra følgende autoimmune subepidermale sykdommer:

Ervervet epidermolysis bullosa har et bredt spekter av kliniske manifestasjoner. Mens den klassiske ikke-inflammatoriske formen av ervervet epidermolysis bullosa er ganske karakteristisk, har den inflammatoriske formen en sterk likhet med PD. Som med PD, kan slimhinneinvolvering være tilstede;
Lineær IgA bulløs dermatose representerer en gruppe subepidermale vesikale sykdommer snarere enn en distinkt nosologi. Mens egenskapene til lineær IgA bulløs dermatose hos voksne er polymorfe, er denne tilstanden i barndommen ofte assosiert med ringformede eller polysykliske lesjoner, samt lesjoner i kjønns- og periorale områder. Imidlertid er de samme egenskapene også sett i ungdoms PD;
Slimhinnepemfigoid (arrdannelse) er en heterogen gruppe sykdommer som kombinerer hovedsakelig slimhinnelesjoner, et kronisk forløp og en tendens til arrdannelse. Hudlesjoner finnes hos bare 25-30 % av pasientene og er vanligvis lokalisert på hodet og overkroppen. Hos pasienter med både orale og kutane lesjoner er differensiering av mukosal pemfigoid fra PD vanskelig, og klassifisering avhenger av tilstedeværelsen av en klar tendens til arrdannelse på de involverte slimhinnene og begrensede hudlesjoner, og noen ganger på resultatene av immunologiske tester;
begynnende pemfigoid. Et vanskelig spørsmål er hvordan man kan kategorisere en gruppe eldre pasienter med generalisert kløe (med eller uten hudutslett) hvor sirkulerende anti-epidermale basalmembranantistoffer og reaktivitet mot BP180 og/eller BP230 kan påvises, men rutinemessig immunfluorescensmikroskopi forblir negativ. Noen av disse pasientene med innledningsvis negativ direkte immunfluorescensmikroskopi utvikler PD over tid og kan anses å ha begynnende pemfigoid;
anti-p200 pemfigoid. En liten gruppe pasienter er beskrevet med trekk som er identiske med de man ser ved PD, dvs. med vesikler og spente blemmer, samt eksemøse og urtikarielle papler og plakk. Grupperte papulovesikler er noen ganger til stede med et mønster som ligner på dermatitis herpetiformis. Slimhinnelesjoner kan også forekomme. Disse pasientene har sirkulerende antistoffer som spesifikt binder seg til den dermale siden av det spaltede saltet av menneskelig hud. Dette 200 kD basalmembranproteinmålet er gamma 1-lamininkjeden.

PD er en kronisk sykdom preget av spontane eksaserbasjoner og remisjoner. Observasjoner i prekortikosteroidtiden indikerer at sykdommen er selvbegrensende hos 30 % av pasientene og selvbegrensende hos voksne er vanligvis observert innen 5-6 år. På grunn av uhåndterlig kløe, blemmer, eroderte og infiserte lesjoner, er denne sykdommen ofte ledsaget av betydelige hudlesjoner med sterk innvirkning på livskvaliteten. Selv om de fleste pasienter etter hvert oppnår remisjon med behandling, er dødeligheten betydelig blant eldre pasienter. Den omtrentlige dødeligheten i løpet av det første året varierer mellom 10 og 40 %, avhengig av pasientgruppene. Det ble funnet at alder og en skåre på Karnofsky-skalaen (skala fra 0 til 100), som er mindre enn 40, påvirker prognosen betydelig. Det er sannsynlig at komorbide tilstander og behandlingsregimer (bruk av kortikosteroider og/eller immunsuppressive legemidler) også har innvirkning på generell sykelighet og dødelighet.

Prognosen for juvenil PD er gunstig, og de fleste rapporterte tilfeller har hatt en sykdomsvarighet på 1 år eller mindre, men noen ganger kan sykdomsforløpet være mer langvarig.

ELISA-baserte studier har nylig funnet at serumnivåer av anti-BP180 IgG og IgE antistoffer korrelerte med sykdommens alvorlighetsgrad. Dessuten har IgG-reaktivitet til både NC16A-domenet og C-terminalen til BP180 blitt assosiert med en spesifikk klinisk fenotype av PD med dominerende slimhinneinvolvering. Mens den praktiske bruken av ELISA-resultater som et behandlingsverktøy gjenstår å fastslå, fant en fersk studie at høy BP180-NC16A ELISA (og i mindre grad) positive direkte immunfluorescensdata før slutten av behandlingen er pålitelige indikatorer på fremtidig PD-residiv .

Behandling

Behandlingen av PD er mer basert på klinisk erfaring enn på kontrollerte studier.

Den anbefalte startdosen av prednisolon er 20 mg/dag, eller 0,3 mg/kg/dag for lokalisert eller mild sykdom, 40 mg/dag, eller 0,6 mg/kg/dag for moderat sykdom og 50-70 mg/dag, eller 0,75 -1,0 mg / kg / dag - ved alvorlig sykdom. Kontroll over sykdomsforløpet oppnås vanligvis i løpet av 1-2 uker, noen ganger på 28 dager.

Denne dosen reduseres deretter gradvis over en periode på 6-9 måneder. eller noen ganger lengre. Det finnes ulike ordninger for å redusere dosen av prednisolon. Når blemmer opphører og erosjoner er fullstendig epitelisert, kan følgende alternativ foreslås: reduser prednisolon i trinn på 20 mg en gang i uken ved doser større enn 60 mg / dag, i trinn på 10 mg en gang i uken mellom doser av prednisolon 30 og 60 mg / dag og i trinn på 5 mg 1 gang per uke mellom dosen av prednisolon 30 mg / dag og det fysiologiske nivået av doser. Det er en oppfatning at når man når en dose av prednisolon 10-15 mg / uke. må oppbevares i minst 6 måneder. og i fravær av tegn på sykdomsaktivitet, kan du fortsette å redusere prednison til fullstendig abstinens. Når du når en prednisolondose under 10 mg / uke. reduksjonen anbefales i trinn på 1-2,5 mg/uke. for å gjenopprette funksjonen til binyrebarken.

Den andre måten å redusere dosen av prednisolon ved PD er å begynne å redusere når ikke en eneste boble har dukket opp i løpet av uken og erosjonen har grodd med 80 %, deretter gjøres reduksjonen med 20 % av startdosen hver 2. uke. til en ny boble vises.

Bruk av kortikosteroider hos eldre er imidlertid forbundet med betydelige bivirkninger. Nylige store kontrollerte studier har fremhevet rollen til potente topikale steroider, som ser ut til å kontrollere selv generalisert PD med samme effekt som orale kortikosteroider og, mer signifikant, med færre systemiske bivirkninger. Disse studiene bestemte imidlertid ikke pasientens evne til å oppnå fullstendig sykdomsfri remisjon sammenlignet med systemiske kortikosteroider. Av og til kreves pulsbehandling med metylprednisolon 15 mg/kg i 3 dager på rad for rask kontroll av sykdommen.

Bruken av immundempende legemidler er fortsatt et spørsmål om debatt. Noen klinikere foretrekker å bruke dem utelukkende som andrelinjebehandling når kortikosteroider alene ikke kontrollerer sykdommen eller er kontraindisert, og også når vedlikeholdsdosen av kortikosteroider er uakseptabelt høy. Omtrent halvparten av pasientene trenger samtidig immunsuppressiv behandling. De mest brukte midlene er azatioprin, mykofenolatmofetil (1,5–3 g/dag), metotreksat, klorambucil (0,1 mg/kg/dag, ofte 4–6 mg/dag) og cyklofosfamid (1–3 mg/dag). kg/dag). Doseringen av azatioprin (0,5-2,5 mg/kg/dag) bør justeres i henhold til nivået av tiopurinmetyltransferase for å øke effekten og redusere toksisiteten. Valget av et spesifikt immunsuppressivt legemiddel avhenger av bivirkningsprofilen, pasientens generelle tilstand og klinikerens erfaring. Metotreksat i lave doser kan være et effektivt alternativ hos pasienter med generalisert PD.

Kombinasjonen av nikotinamid (500–2000 mg/dag) og minocyklin eller tetracyklin har blitt brukt med en viss suksess hos en liten undergruppe av pasienter og kan være et terapeutisk valg ved mild sykdom der kortikosteroider er klart kontraindisert. Hvis det ikke er glukose-6-fosfatdehydrogenase-mangel, kan dapson også være berettiget, spesielt i nærvær av slimhinneinvolvering. Fordelen med aktuelle immunmodulatorer, som takrolimus, gjenstår å bekrefte. I behandlingsresistente tilfeller kan intravenøs immunoglobulin, plasmaferese eller anti-CD20 immunterapi (rituximab) brukes.

Dobbeltfiltrering plasmaferese kan være mer effektiv enn standard plasmaferese, muligens fordi den fjerner patogene cytokiner. Dobbeltfiltrering plasmaferese reduserer konsentrasjonen av en rekke cytokiner, inkludert interleukin 8, tumornekrosefaktor α eller interleukin 2.

Selv om den optimale behandlingsvarigheten ikke er fastslått, bør pasienter med PD behandles i ca. 12-18 måneder. Denne tiden inkluderer en vedlikeholdsfase der lavdose oral prednison (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Avslutningsvis, hos alle pasienter med PD er det viktig å minimere komplikasjoner av både hudlesjoner og systemisk behandling, inkludert osteoporoseforebygging, gastrobeskyttelse og evaluering av kardiovaskulær funksjon og risiko for infeksjon.

Litteratur

Rook's Textbook of dermatology, åttende utgave, redigert av Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox og Christopher Griffiths i fire bind. Willey-Blackwell, 2010.
Omfattende dermatologisk medikamentell behandling, andre utgave. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
Klinisk dermatologi, femte utgave. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
Dermatology, tredje utgave, 2-binds sett, redigert av Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
Pediatric dermatology, fjerde utgave, 2-binds sett, redigert av Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Mosby, 2011.

Bulløs pemfigoid (det andre navnet er Levers sykdom) er en kronisk lesjon i huden med dannelse av blemmer. Sykdommen er godartet.

Oftest utvikler bulløs pemfigoid seg hos eldre, gjennomsnittsalderen på pasientene er 65 år. Men noen ganger er denne sykdommen diagnostisert hos unge mennesker, og til og med barn.

Symptomer på bulløs pemfigoid har mye til felles med vanlig pemfigoid, men utviklingsmekanismen ved disse sykdommene er annerledes.

Årsaker til utvikling

Autoimmune faktorer påvirker utviklingen av sykdommen.

De eksakte årsakene til utviklingen av bulløs pemfigoid er ukjent. Selv om forskere i den siste tiden har vært i stand til å skaffe bevis for at autoimmune faktorer spiller en viktig rolle i utviklingen av denne dermatosen.

Ved Levers sykdom finnes spesifikke antistoffer mot basalmembranen i huden i blodet og væsken som fyller blemmene. Dessuten, jo mer aktivt den inflammatoriske prosessen utvikler seg, jo høyere antistofftiter.

Det antas at bulløs pemfigoid er en markør for utviklingen av onkologiske sykdommer. Derfor sendes alle pasienter med Levers sykdom til undersøkelse for å utelukke onkologi. Noen forskere tilskriver også bulløs pemfigoid til en slik gruppe sykdommer som.

Klinisk bilde

Oftest forekommer bulløs pemfigoid i klassisk form. Som regel dekker den patologiske prosessen huden på stammen og ekstremitetene. Mindre vanlig inkluderer det berørte området huden på hodet, ansiktet og store naturlige folder. Ved Levers sykdom er lesjonene vanligvis symmetriske.

Hovedelementet i utslett er blemmer og vesikler fylt med gjennomsiktig (sjelden hemorragisk) innhold. Bobler har tette, spente dekk. Utslett kan lokaliseres på tilsynelatende sunn hud, men oftere vises de på bakgrunn av rødhet. Utseendet til blemmer kan være ledsaget av utseendet av papulære og urtikarielle elementer, som med.

Ved Levers sykdom eksisterer de dannede blemmene i flere dager, og åpner seg deretter spontant med dannelse av erosive-ulcerøse defekter. Erosjoner epiteliseres raskt, derfor er dannelsen av skorper ukarakteristisk for denne sykdommen.

Omtrent 20% av pasientene i den første fasen av løpet av bulløse pemfigoidutslett vises på munnslimhinnen, ettersom sykdommen utvikler seg, er huden også involvert i prosessen. Som følge av utslett på slimhinnen kan det utvikles en sykdom som f.eks. Med bulløs pemfigoid er utseendet av utslett på slimhinnene i nesen, svelget, kjønnsorganene og konjunktiva mulig i unntakstilfeller.

I løpet av sykdommen kan to perioder skilles:

Forutgående;
bullous.

Den prodromale perioden kan vare i flere måneder, og noen ganger til og med flere år. På dette tidspunktet er pasienter bekymret for kløe, utseendet av uspesifikke (papulære eller urtikarielle) utslett. Det er ingen andre manifestasjoner av Levers sykdom, så på dette stadiet er det svært sjelden mulig å stille en korrekt diagnose. Pasienter prøver å bli behandlet for, prurigo og andre kløende dermatoser. Tiltakene som er tatt gir imidlertid ikke langsiktige resultater.

Ofte, bare med begynnelsen av den bulløse fasen av Levers sykdom og utseendet av blemmer kan en korrekt diagnose stilles.

Subjektive opplevelser i Levers sykdom uttrykkes ved utseendet av kløe. Sjeldnere klager pasienter over smerter og febertilstander, som med infeksjon og andre infeksjonssykdommer. Hos underernærte pasienter, spesielt i høy alder, er Levers sykdom ofte ledsaget av tap av appetitt, progressiv generell svakhet. Bulløs pemfigoid er en langvarig sykdom preget av vekslende tilbakefall og remisjoner.

Diagnostiske metoder

Diagnose i den bulløse perioden av Levers sykdom forårsaker ikke vanskeligheter og er basert på de spesifikke kliniske manifestasjonene av sykdommen - utseendet av spente blærer, som i den raske prosessen med epitelisering av de resulterende erosjonene.

Nikolskys syndrom (et spesifikt tegn på noen sykdommer, preget av eksfoliering av epidermis) med pemfigoid er negativt.

I det uspesifikke kliniske forløpet av Levers sykdom får den histologiske undersøkelsen av materialet tatt fra lesjonene en viktig diagnostisk verdi. Når du utfører histologiske studier, er det mulig å identifisere vakuoler og blemmer lokalisert i den subepidermale regionen. I væsken som fyller blærene, finnes histiocytiske elementer, lymfocytter og eosinofiler.

Bullous pemphigoid bør skilles fra pemphigus true og andre sykdommer som er preget av bulløse utbrudd.

Behandling

For behandling brukes legemidler som inneholder glukokortikosteroider.

Terapi for Levers sykdom bør velges individuelt, behandlingen av pemfigoid må være omfattende. Valget av behandlingsregime for bulløs pemfigoid avhenger av forekomsten av prosessen, alvorlighetsgraden av prosessen, den generelle tilstanden til pasienten og de identifiserte samtidige sykdommer.

Hovedbehandlingen for bulløs pemfigoid er legemidler som inneholder glukokortikosteroider. Som regel, i det første stadiet av behandling av Levers sykdom, foreskrives administrering av 60-80 mg av stoffet i form av prednison per dag. Deretter justeres dosen gradvis nedover. I noen tilfeller er det nødvendig å foreskrive legemidler i høyere doser.

I tillegg, for behandling av bulløs pemfigoid, brukes immunsuppressorer og cytostatika - Cyclosporine A, Azathioprin, Cyclophosphamid, etc.

Det er bevis for å oppnå en god terapeutisk effekt ved behandling av pemfigoid fra kompleks bruk av glukokortikosteroider og cytostatika. For behandling av Levers sykdom kan systemiske enzymer i tillegg foreskrives, hvis dose avhenger av alvorlighetsgraden av symptomene.

Utad, for behandling av bulløs pemfigoid, brukes salver som inneholder glukokortikosteroider og anilinfargestoffer, som furcocin.

Behandling med folkemedisiner

Før du bruker metodene for urtemedisin for behandling av bulløs pemfigoid, er det nødvendig å konsultere en lege som overvåker sykdomsforløpet.

Ved Levers sykdom anbefales det å ta 30 dråper Eleutherococcus tinktur to ganger daglig.
Ved behandling av bulløs pemfigoid kan innsamling av urter hjelpe.Du må ta 50 gram japansk Sophora (frukt), eukalyptus (blader), bjørkeknopper, serpentin (rhizom), brenneslegress, gjeterveske og ryllik. Brygg to spiseskjeer av blandingen med et glass kokende vann om kvelden. Infunder hele natten. Urom sil infusjonen, del i tre porsjoner. Drikk i løpet av dagen.
For ekstern behandling av manifestasjoner av bulløs pemfigoid, kan du bruke juice presset fra bladene av aloe eller brennesle. Bløtlegg et stykke bandasje i juicen og påfør på blemmer eller erosjon. Fra oven, lukk kompressen med en film og fest den med en bandasje eller gips.

Forebygging og prognose

Forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av bulløs pemfigoid er ikke utviklet. Prognosen for rettidig behandling er god.

Vi bør imidlertid ikke glemme at Levers sykdom ofte er en sekundær sykdom og er en markør for onkologi. Derfor, når bulløs pemfigoid oppdages, bør pasienten henvises til en omfattende undersøkelse for å utelukke en onkologisk diagnose.

bulløs pemfigoid- en sjelden, relativt godartet bulløs dermatose, som vanligvis har et kronisk forløp. Vedvarende, anspente blemmer dannes under epidermis på grunn av delaminering av basalmembranen. Bulløs pemfigoid er mindre vanlig enn ekte (akantolytisk) pemphigus, rammer vanligvis eldre (ca. 60-70 år), selv om det noen ganger kan forekomme hos barn - juvenil pemfigoid .

Etiologi og patogenese av bulløs pemfigoid

Etiologien til bulløs pemfigoid er ikke fastslått. Sykdommens patogenes er autoimmun. Den er basert på en autoimmun reaksjon med dannelse av autoantistoffer mot proteinene BP230 (BPAG1) og BP180 (BPAG2), med en molekylvekt på henholdsvis 230 og 180 kDa.

Protein BP230 Desmoplakin er en intracellulær komponent av hemidesmosomet. Antistoffer mot BP230 påvises hos 30-60 % av pasientene med bulløs pemfigoid og sjeldnere i andre kliniske varianter.

Protein BP180- en transmembran komponent av basalmembranen, bestående av type XVII kollagen. Antistoffer mot BP180 påvises hos 40-90 % av pasientene med typisk bulløs pemfigoid, samt i sjeldnere kliniske varianter av pemfigoid.

Det er kjent at autoantistoffer festet på en stripelignende måte på basalmembranen aktiverer komplementfaktoren, som fører til frigjøring av leukotrien B4 fra mastceller, forårsaker kjemotaksi av eosinofile, nøytrofile granulocytter og makrofager. De proteolytiske enzymene som frigjøres av dem fører til ødeleggelse av de øvre lagene av kjellermembranen, separasjon av epidermis og dermis, og dannelsen av en subepitelial blære. Hos noen pasienter oppstår bulløs pemfigoid som en paraneoplastisk sykdom.

Klinisk bilde av bulløs pemfigoid

Bulløs pemfigoid manifesteres ved utvikling av spente blemmer i forskjellige størrelser: fra noen få millimeter til 5-10 cm i diameter og mer. Elementer av hudutslett vises på tilsynelatende uendret hud eller mot bakgrunn av ødematøst erytem og er ledsaget av alvorlig kløe. Blærene har et serøst eller serosanguint innhold på grunn av skade på de overfladiske kapillærene i dermis under subepidermal løsrivelse. Når de er gruppert, danner de noen ganger foci av bisarre konturer, er plassert mot bakgrunnen av erytem og ligner manifestasjoner av dermatosis herpetiformis. I noen tilfeller kan svulster og erytematøse flekker gå foran utseendet av blemmer.

Utslettet er vanligvis utbredt, symmetrisk plassert, selv om det av og til er lokaliserte varianter av bulløs pemfigoid. Vanlige skadesteder er sideflatene på halsen, aksiller, lyskefolder, bøyningsflater på ekstremitetene og øvre del av magen. Noen ganger bulløs pemfigoid begynner med blemmer på håndflatene og sålene og ligner manifestasjoner av erythema multiforme exudative.

Når blemmene åpner seg, dannes erosjoner uten en tendens til perifer vekst, som er dekket med serøse og serøs-blodige skorper, epiteliserer relativt raskt og etterlater pigmentering. Således, med bulløs pemfigoid, finner både sann og evolusjonær polymorfisme av utslett sted.

Utseendet til mange friske utslett er ledsaget av en økning i kroppstemperatur, tap av appetitt, en økning i kløe og en forverring av pasientens generelle velvære. Det marginale Nikolsky-symptomet kan være svakt positivt, mens på intakt hud nær lesjonen er Nikolskys symptom vanligvis negativt.

Munnslimhinnen påvirkes relativt sjelden (ca. 10-20 % av tilfellene), vanligvis med utbredt hudutslett. På slimhinnen i den harde ganen, kinnene eller tannkjøttet finner man små spente blemmer med serøst eller serøst-hemoragisk innhold.

I motsetning til pemphigus vulgaris. blemmer i bulløs pemfigoid vedvarer på munnslimhinnen i flere dager på grunn av stor dybde og tykt dekke. Når de åpnes, dannes smertefulle, tydelig avgrensede erosjoner uten fibrinøs plakk, som epiteliserer raskere enn med pemfigus. Svært sjelden, i tillegg til huden, kan slimhinnen i svelget, strupehodet, kjønnsorganene og øynene bli påvirket. Sykdommen kan være kronisk med eksaserbasjoner og remisjoner av varierende varighet (måneder, år). Hvis ubehandlet, er dødeligheten mindre enn med pemphigus vulgaris (ca. 40%). Pasienter kan dø av tillegg av en sekundær infeksjon (bronkopneumoni, sepsis, etc.) eller av dekompensasjon av eksisterende sykdommer. Pasienter med bulløs pemfigoid utvikler sekundær anemi, leukocytose med moderat eosinofili, økt ESR, økte serumnivåer av immunglobuliner E.

Diagnose av bulløs pemfigoid

I utstryk-avtrykk fra bunnen av fersk erosjon finnes et stort antall eosinofiler (20-30% eller mer), akantolytiske celler er fraværende. Histologisk undersøkelse avslører et subepidermalt hulrom med mange eosinofiler. Basalmembranen er delt og kan spores både ved bunnen av blæren og i dens operculum. Dermis har papillært ødem og et infiltrat som hovedsakelig består av eosinofile granulocytter.

Ved hjelp av PIF i de biopsierte områdene av den berørte huden til pasienter, påvises en homogen stripelignende avsetning av immunglobuliner G og Cj-komplement i basalmembransonen. Ved hjelp av indirekte IF i blodserum og cystisk væske påvises hos 80-90 % av pasientene antistoffer av IgG-klassen mot proteinet som er en del av basalmembranen. Titrene deres korrelerer ikke med alvorlighetsgraden av sykdommen. Differensialdiagnose utføres med pemphigus vulgaris, bulløs form av Dührings dermatosis herpetiformis, bulløs form for polymorf eksudativt erytem og bulløs toksidermi.

Behandling av bulløs pemfigoid

I noen tilfeller kan bulløs pemfigoid være en følgesvenn av onkologiske sykdommer, så pasienter undersøkes i detalj for å identifisere ondartede svulster og andre samtidige sykdommer. Utelukk medisiner og eksponeringer som kan provosere bulløs pemfigoid.

Grunnlaget for behandlingen av bulløs pemfigoid er patogenetisk terapi med immunsuppressiva: glukokortikoider alene eller i kombinasjon med azatioprin eller diafenylsulfon (DDS). Prednisolon (eller annen GC i ekvivalent dose) foreskrives i middels doser (40-60 mg per dag) inntil en uttalt klinisk effekt oppnås (vanligvis 2-3 uker). Deretter reduseres dosen gradvis til vedlikehold (10-15 mg prednisolon per dag). Hvis utslett ikke vises i løpet av de neste 3-6 månedene med en vedlikeholdsdose, kan glukokortikosteroider avbrytes fullstendig. Dersom prednisolon er kontraindisert, kan behandling med azatioprin eller DDS forsøkes.

Ekstern behandling av bulløs pemfigoid ligner på pemphigus. Det er rasjonelt å bruke antimikrobielle (med lokalisering i foldene - og soppdrepende) medikamenter som er snerpende og har lokalbedøvende effekt.

Kilder:

1. Sokolovsky E.V. Hud- og kjønnssykdommer. - St. Petersburg: Folio, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- og BP180-spesifikke autoantistoffer i bulløs pemfigoid. J Invest Dermatol. juni 2004

3. Smolin G. Foster C.S. et al. Smolin og Thofts The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Pemfigoid: typer av sykdommen og dens manifestasjoner, prinsipper for terapi

Pemfigoid er en kronisk godartet hudsykdom som hovedsakelig forekommer hos eldre mennesker. I hjertet av patologien er eksfoliering av epidermale områder uten tap av intercellulære forbindelser i en av de bredeste radene. Denne situasjonen oppstår på grunn av forskjellige årsaker der antistoffer mot deres egen hud vises i menneskekroppen.

Diagnose av patologi utføres av en hudlege ved bruk av en kombinasjon av flere instrumentelle teknikker. Behandlingen inkluderer både systemisk immunsuppressiv terapi og topiske midler. Sykdommen reagerer godt på pågående behandling, men det vil ta lang tid å bruke medikamenter for å unngå tilbakefall.

Hva er pemfigoid

Denne sykdommen påvirker bare det øverste laget av huden - epidermis. For å forstå prosessene som skjer i dette tilfellet, vil vi kort vurdere strukturen til dette reservoaret.

I strukturen ligner epidermis et hus på 13-16 etasjer, liggende på åsene (slike høyder og fordypninger er skapt av dermis) med et veldig bredt tak. Dette laget består av fire, og på håndflatene og sålene - av fem anatomisk forskjellige lag:

de som utgjør "klossene" er kimlagene. Det er to av dem: basal ("murstein" ligger i ett eller to lag) og stikkende (det er 10 eller flere rader med celler);
"tak" er de andre 2 eller 3 lagene. De kommer fra kimlag, men for hver rad ser de mindre og mindre ut som celler (det siste laget er helt skjell).

Det stikkende laget er spesielt: det er flerlags, og cellene er utstyrt med utvekster - "rygger". De henger sammen. Med ekte pemphigus (pemphigus), som et resultat av den inflammatoriske prosessen, blir forbindelsen mellom disse ryggradene ødelagt. Med pemphigoid (suffikset "-oid" betyr "liknende", det vil si "pemphigus-lignende" patologi), forblir forholdet mellom cellene i spinous lag "i kraft". Dette er hovedforskjellen mellom de to patologiene, manifestert ved utseendet av blemmer på huden.

Under påvirkning av årsakene beskrevet nedenfor, dannes immunglobulinantistoffer mot membranen som basallaget av epidermis ligger på. Det er faktisk en separator mellom epidermis og dermis, den inneholder faktorer som stimulerer veksten av det øvre hudlaget. Når områder av kjellermembranen faller under "angrepet" av antistoffer, aktiveres en kaskade av immunreaksjoner, nøytrofile celler kommer hit. Ulike enzymer frigjøres fra dem, som ødelegger "trådene" som forbinder epidermis med dermis. Det samme skjer med pemphigus, bare med det er det en forbindelse med hlokalisert på leukocytter, som ikke forekommer med pemfigoid.

Bobler (okser) med bulløs pemfigoid dannes som følger:

mellom prosessene til cellene i det laveste laget, ved hjelp av hvilket de kommuniserer med hverandre, som et resultat av en autoimmun prosess, vises bobler fylt med væske - vakuoler;
i tillegg er det hevelse i det nedre laget av huden - dermis;
den gradvise sammensmeltingen av vakuoler, sammen med dermalt ødem, fører til dannelse av store væskehuler. Blærelokket er strakte epidermale celler, broene mellom som er bevart;
da dør epidermale celler av;
samtidig lanseres regenerative prosesser i epidermis: nye celler kryper fra kantene av boblen, fanger gradvis bunnen. Dette gjør boblen intraepidermal.

Bullae kan lokaliseres på ikke-betent hud, så tar de posisjon rundt karene. Hvis huden rundt blir betent, dannes det uttalte infiltrater i dermis. Væsken som fyller bullae inneholder mange lymfocytter, histiocytter (vevsimmunceller), et lite antall eosinofiler (en type hvite blodlegemer som er ansvarlige for allergiske manifestasjoner).

Men fortsatt, uansett hvilke prosesser som oppstår, blir leddbåndene mellom cellene i spinous laget bevart, det vil si at akantolyse (deres ødeleggelse) ikke forekommer. Derfor kalles sykdommen en ikke-akantolytisk prosess. Det andre navnet er Levers bulløse pemfigoid.

Sykdomsklassifisering

Det er flere former for denne patologien:

Faktisk bulløs pemfigoid, også kjent som Levers ikke-akantolytiske pemfigoid. Symptomene vil bli beskrevet nedenfor.
Arrdannelse pemfigoid, også kalt mucosynechial bullous dermatitt. Patologi er mottakelig for eldre aldersgruppen (mennesker over 50), flere kvinner. Utseendet til blemmer på konjunktivalmembranen og munnslimhinnen er karakteristisk; noen pasienter har hudutslett.
Ikke-akantolytisk benign pemfigus kun i munnslimhinnen. Som navnet antyder, vises bobler bare i munnen.

Det er også en egen type pemfigoid - pyokokkpemfigoid. Dette er en infeksjonssykdom forårsaket av Staphylococcus aureus, som utvikler seg hos barn på den 3-10 dagen av livet. Det er svært smittsomt. Smittekilden kan være det medisinske personalet på fødesykehuset eller moren til barnet, som nylig har hatt en stafylokokkinfeksjon eller er bærer av Staphylococcus aureus i nasofarynx.

Det er preget av det raske utseendet av blemmer på den røde eller sunne huden til et spedbarn. De vises først på bagasjerommet og magen. Blærene har først størrelsen som en stor ert, deretter vokser de og kan nå flere centimeter i diameter og suppurate; de er omgitt av en rosa krone. I tillegg stiger temperaturen, den generelle tilstanden til barnet kan bli forstyrret. Stafylokokkpemfigoid kan føre til blodforgiftning, i alvorlige tilfeller kan det være dødelig.

Årsaker til pemfigoid

Hvorfor denne sykdommen utvikler seg er ikke nøyaktig kjent. Det antas at patologi kan oppstå på grunn av:

ultrafiolett bestråling;
tar visse medisiner: Penicillin, Furosemid, 5-fluorouracil, Salazopyridazin, Phenacetin, Kaliumjodid, Ciprofloxacin, Amoxicillin, eller til og med Captopril;
svulstprosess av enhver lokalisering (derfor, når de stiller en diagnose av bulløs pemfigoid, ser leger etter kreft i alle mulige lokaliseringer).

Symptomer på patologi

Sykdommen har et kronisk forløp, når en periode med fravær av symptomer (remisjon) er ispedd en periode med gjenopptakelse av symptomer (forverring), og med hver ny forverring kan patologien spre seg.

Symptomer på bulløs pemfigoid

Spekteret av symptomer er ganske bredt. Vanligvis dette:

utseendet av spente blemmer 0,5-3 cm i størrelse på rød og ødematøs, sjeldnere normal hud;
mye;
kløende, sjeldnere - kløende og forårsaker smerte;
lokalisert hovedsakelig: i hudfoldene, på magen, indre lår og skuldre, underarmer. I en tredjedel av tilfellene forekommer de i mengden 0,5-2 cm på munnslimhinnen: på kinnene, på grensen mellom den harde og myke ganen, på tannkjøttet;
oftest er boblene arrangert symmetrisk;
har gjennomsiktig innhold, som over tid kan bli purulent (gult eller hvitt) eller blodig;
samtidig, som bullae, er det urticaria-lignende elementer av et utslett som er røde eller rosa-røde i fargen. Slike blemmer er spesielt merkbare når rødheten i huden som blemmene er plassert på, avtar;
etter at boblen åpner seg, gjenstår et fuktig rosa-rødt område, som leges raskt med eller uten skorpedannelse;
den generelle tilstanden til de fleste lider ikke: bevisstheten er ikke deprimert, det er ingen temperatur, svakhet, kvalme eller oppkast. Utmagrede pasienter og eldre kan oppleve tap av appetitt, svakhet; de kan gå ned i vekt.

I de innledende stadiene av sykdommen kan det ikke være blemmer, bare skorper, polymorfe elementer som ligner på eksem, eller blemmer, som ved urticaria. Utslettet kan være ledsaget av kløe av varierende intensitet, vanskelig å behandle. Den påfølgende forverringen fortsetter allerede med de vanlige symptomene, hvis det er en klassisk form for pemfigoid, eller med repetisjon av de samme tegnene, med atypiske former.

Manifestasjoner av arrdannelse pemfigoid

Utslettet kan finnes på den myke ganen, munnslimhinnen, drøvelen og mandlene, mens munnslimhinnen er rød og hoven, men kan ikke endres. Noen ganger vises løse elementer på leppene, på øyets konjunktiva, og, som utvikler seg på huden, er de lokalisert i ansiktet, i foldene (spesielt på låret) og hodebunnen. Sykdommen kan også ramme indre organer.

Et utslett er anspente blemmer, hvis innhold er klart eller blodig. Etter å ha åpnet dem, er dyprøde erosjoner synlige.

Et karakteristisk tegn på arrdannelse pemfigoid er utseendet av blemmer konstant noen steder, noe som bidrar til utviklingen av arr der. Slike arrdannelser i leppeområdet fører til vanskeligheter med å åpne munnen. Aktivert på øyets konjunktivale membran, fører den cicatricial prosessen til dens rynker, begrensning av øyeeplets bevegelser, svekket åpenhet av tårekanalene. Okulær lokalisering kan også forårsake sår på hornhinnen, på grunn av hvilken den blir overskyet og tillater bare oppfatningen av lys av en person.

Hudlokalisering av denne formen for patologi forårsaker utseendet av arr under nivået av den underliggende huden. Utvikling på de indre organer, kan sykdommen kompliseres av en forverring av åpenheten til strupehodet, spiserøret, urinrøret, skjeden eller anus.

Diagnostikk

Diagnosen «Bullous pemphigoid» eller «Arrdannelsespemfigoid» stilles på følgende grunnlag.

1. Inspeksjon: pemfigoid har en karakteristisk lokalisering og en typisk høy tetthet av blærer.

2. Hudbiopsi, i henhold til hvilken følgende utføres:

konvensjonell mikroskopi: akantolyse er utelukket (tap av meldinger mellom ryggradene av piggete lagceller);
immunfluorescensmikroskopi, som lar hudlegen se gløden i huden i området av ikke det spinne laget, men kjellermembranen;
immunoelektronmikroskopi: merking av immunglobuliner med gull brukes, hvoretter plasseringen blir studert;
metode for immunblotting og immunutfelling.

Terapi

Behandlingen av bulløs pemfigoid består i introduksjon av legemidler i kroppen som vil blokkere immunsystemets arbeid - disse er:

Glukokortikoidhormoner: prednisolon, deksametason, starter med små doser (30-40 mg prednisolon per dag).
Cytostatika (lignende legemidler brukes også i kreftkjemoterapi): Azatioprin, Cytoxan, Metotreksat.

Ved alvorlig patologi, de første 2 ukene, anbefales samtidig bruk av både glukokortikosteroider og cytostatika.

For å øke effektiviteten til midlene ovenfor, brukes følgende:

systemiske enzymer: Phlogenzym, Wobenzym;
vitaminer som er nødvendige for å styrke vaskulærveggen: vitamin P, C, nikotinamid;
immunterapimedisiner: Rituximab.

Hvis det er bevist at bulløs pemfigoid oppsto som et resultat av utviklingen av en ondartet svulst i kroppen, utføres antitumorterapi. Det vil avhenge av plasseringen av neoplasma, graden av dens malignitet, stadium av sykdommen. Det kan være kirurgi, stråling, medikament (kjemoterapi, målrettet terapi).

Lokal behandling avhenger av lokaliseringen av fociene:

Hvis de er på huden, behandles de med salver basert på glukokortikoidhormoner: prednisolon, hydrokortison, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
Med okulær lokalisering av blærer foreskrives lokal terapi av en øyelege. Dette er øyedråper med glukokortikoider (deksametasondråper), antibakterielle og antiseptiske midler (Okomistin, kloramfenikoldråper) - for forebygging av purulente komplikasjoner. Hvis, etter skade på blærene, erosjoner på konjunktivalmembranen ikke epiteliserer, foreskrives Korneregel.
Hvis de løse elementene er plassert på slimhinnen i munnhulen, foreskrives skyllinger med antiseptika: en vandig løsning av furacilin, klorheksidin, miramistin.

Hudpleie for bulløs pemfigoid inkluderer behandling av blemmene med antiseptika som en løsning av strålende grønt, metylenblått eller fucorcin. Disse stoffene vil tørke bullae og hindre dem fra å bli infisert. Hvis du har blemmeutslett, anbefales ikke svømming. Hygiene utføres med gasbind servietter dynket i vandige løsninger av antiseptika: klorheksidin, furacillin. Du må gjøre dette med blotting-bevegelser.

Hva skal man gjøre med ikke-helbredende erosjoner i pemfigoid?

Dette skjer enten under infeksjon, eller med dårlige regenerative evner. I det første tilfellet, i stedet for enkomponentsalver som bare inneholder glukokortikoider, foreskrives kombinerte midler med hormoner og antibiotika: Pimafucort, Imacort, Aurobin.

Dårlige regenerative evner krever ytterligere avklaring av årsakene: det kan være diabetes mellitus eller vaskulær patologi. Deretter, med utnevnelse av passende behandling, vil erosjon leges. Inntil etiologien er avklart eller hvis den forblir ukjent, og i tillegg til behandlingen av den årsaksmessige sykdommen, foreskrives dexpanthenol i form av Bepanten-krem eller metyluracil i form av et gellignende legemiddel Levomekol.

Er en diett nødvendig?

En diett for bulløs pemfigoid er nødvendig for ikke å utsette kroppen, der immuniteten er anstrengt, for ytterligere allergifremkallende påvirkninger. Det består i å overholde følgende regler:

det bør være nok grønnsaker i kostholdet;
erstatte kjøtt med fisk;
meieriprodukter - et minimum;
sukker bør elimineres fullstendig;
transfett - margarin, majones, sauser, stekt mat, bacon, skinke, pølser - bør utelukkes.

Hva kan du spise?

Grønnsaker, grønnsaker, frukt, sjøfisk, lever, grovt brød, frokostblandinger, grønn te, kokt eller bakt magert kjøtt (kylling, kalvekjøtt), supper på den andre kjøttkraften eller vegetarisk.

Bulløs pemfigoid: årsaker, symptomer, behandling

Bullous pemfigoid er en autoimmun hudsykdom som forårsaker kroniske blemmer hos eldre pasienter. Diagnose er ved biopsi. Først og fremst brukes glukokortikoider i behandlingen. Mange pasienter trenger langvarig vedlikeholdsbehandling hvor ulike legemidler kan brukes.

I bulløs pemfigoid er antistoffer rettet mot basalmembranen og forårsaker separasjon av epidermis fra dermis. Bulløs pemfigoid må skilles fra pemphigus vulgaris, som er en mer alvorlig tilstand.

Symptomer og tegn

Karakteristiske spente blemmer vises på normal eller rød hud. Nikolskys symptom er negativt. Ødematøse eller ringformede, mørkerøde lesjoner kan vises med eller uten blemmer. Det er ofte kløe uten andre symptomer. Lesjoner i munnslimhinnen forekommer hos 1/3 av pasientene, men gror vanligvis raskt.

Pemphigus vulgaris må skilles fra pemfigoid, IgA lineær dermatose, erythema multiforme, medikamentindusert utslett, godartet slimhinnepemfigoid, dermatosis herpetiformis og epidermolysis bullosa congenita. Diagnose krever hudbiopsi og bestemmelse av antistofftitere i blodserum.

Prognose og behandling

Prognosen er vanligvis god, og sykdommen går vanligvis over i løpet av måneder eller år, men kan være dødelig, spesielt hos eldre pasienter.

Ved mild sykdom kan aktuelle glukokortikoider brukes i behandlingen. Pasienter med mer alvorlig sykdom får prednison 60–80 mg oralt en gang daglig, trappet ned til en vedlikeholdsdose på 10–20 mg en gang daglig etter noen uker. Hos de fleste pasienter oppstår remisjon innen 2-10 måneder. Forekomsten av enkelt nye utslett hos eldre pasienter krever ikke doseøkning.

Sykdommen kan noen ganger behandles med tetracyklin og nikotinamid. Dapson, sulfapyridin, erytromycin og tetracyklin kan også brukes da de har anti-inflammatoriske effekter. De fleste pasienter trenger ikke immunsuppressiva, men azatioprin, cyklofosfamid, cyklosporin eller plasmaferese kan brukes.

PEMFIGOID

O.L. Ivanov, A.N. Lvov

"Håndbok for hudlege"

Pemfigoid (synonym: ikke-akantolytisk pemfigus) er en godartet kronisk hudsykdom, hvor det primære elementet er en blære som dannes subepidermalt uten tegn til akantolyse.

Nikolskys symptom i alle modifikasjoner er negativt. Bobler går vanligvis tilbake uten spor, mye sjeldnere etterlater arr. Denne omstendigheten ga grunnlag for å skille mellom to varianter av pemfigoid - bulløs og arrdannelse.

Etiologi pemfigoid er ukjent. I noen tilfeller kan det være paraneoplastisk i naturen. Sykdommens autoallergiske natur er mest berettiget: det ble funnet autoantistoffer mot basalmembranen i epidermis (oftere IgG, sjeldnere IgA og andre klasser).

Histologisk i de tidlige stadiene av pemfigoid oppdages dannelsen av subepidermale mikrovakuoler. Fusjonen deres fører til dannelse av blemmer som skiller epidermis fra dermis. Deretter nekrotiseres og kollapser epidermis, som utgjør blæredekket, med unntak av stratum corneum. Etter dannelsen av blemmer oppstår re-epitelisering av bunnen deres, og de kan lokaliseres i dermis opp til subcorneal lokalisering. Det er ingen tegn til akantolyse. Med cicatricial pemphigoid noteres fibrose i de øvre lagene av dermis og en reduksjon i elastisk vev.

Pemfigoid bulløs har mange synonymer:

pemphigus vulgaris, kronisk
pemphigus vulgaris benign,
parapemphigus,
senil dermatitt herpetiformis,
bulløs dermatitt herpetiformis.

De gjenspeiler likheten mellom bulløs pemfigoid med ekte (akantolytisk) pemphigus og dermatitis herpetiformis. dessuten er likheten med pemphigus klinisk på grunn av vesikulære utbrudd, og med dermatitis herpetiformis - patohistologisk på grunn av subepidermal blemmer.

Det skilles fra pemphigus ved et godartet kronisk forløp og subepidermal blemmer, og fra dermatitis herpetiformis ved et monomorft bulløst utslett; Den dominerende lesjonen hos eldre mennesker (over 60 år) skiller bulløs pemfigoid fra pemphigus. og dermatitt herpetiformis. Nederlaget til slimhinnene, i motsetning til ekte pemphigus, er ikke uunngåelig, selv om det ikke er en eksepsjonell sjeldenhet.

Sykdommen begynner med utseendet av blemmer på bakgrunn av erytematøse-ødematøse flekker, sjeldnere på tilsynelatende uendret hud. Bobler av middels størrelse (fra en ert til en bønne), halvkuleformet, med et tett glatt og spent dekke, serøst eller serøst-hemorragisk innhold. På grunn av det tette dekket er de mer motstandsdyktige enn bobler med ekte pemphigus.

Erosjoner etter åpning har ikke en tendens til perifer vekst og epiteliseres raskt. Når innholdet i blemmene og avtagbare erosjoner tørker ut, dannes det gulbrune skorper i forskjellige størrelser og tykkelser. Når de blir avvist, avsløres rosa-røde flekker dekket med skjell. Den dominerende lokalisasjonen er nedre halvdel av magen, lyskefolder, aksillære fossae og fleksjonsflater på armer og ben. Nederlaget til slimhinnene observeres hos omtrent 20-40% av pasientene med bulløs pemfigoid og forekommer, med sjeldne unntak, sekundært. Med progresjonen av prosessen, og noen ganger helt fra begynnelsen, sprer blemmene seg over huden opp til dannelsen av et generalisert og til og med universelt utslett. Subjektivt - ofte kløe av varierende intensitet, svie og sårhet.

Tilbakefall av pemfigoid er ofte forårsaket av UV-stråler, både naturlige og kunstige.

Over tid svekkes alvorlighetsgraden av sykdommen gradvis, men bulløs pemfigoid er en potensielt alvorlig sykdom som kan være dødelig.

Pemphigoid cicatricial. i tillegg til bullous har den mange synonymer:

pemfigoid godartede slimhinner,
dermatitt pemfigoid mukokutan kronisk,
pemphigus øye (konjunktiva),
mucosynekial pemfigoid.

Essensen av sykdommen gjenspeiler begrepet "bulløs atrofisk mucosinechial dermatitt", og understreker dets viktigste kliniske trekk - utfallet av blemmer i arr, adhesjoner, atrofi. Det forekommer hos kvinner 2 ganger oftere enn hos menn; mennesker i moden alder er syke.

Cicatricial pemfigoid er en sykdom i slimhinnene: hos omtrent en tredjedel av pasientene er huden sekundært involvert i prosessen. Oftest påvirkes slimhinnene i munnen og øyets konjunktiva. I munnhulen flyter spente blemmer med en diameter på 0,2 til 1,5 cm ut på en ekstern uendret slimhinne eller på en erytematøs bakgrunn; innholdet deres er serøst, sjelden hemorragisk. Erosjoner som oppstår fra brudd på blærene er ikke utsatt for perifer vekst, blør ikke, overflaten deres er fri for lag, de er ikke avgrenset av eksfolierende epitel; ikke smertefullt. Spyttutskillelse og ødem i slimhinnene er ubetydelig.

Cicatricial adhesive og atrofiske forandringer forekommer innen 3 år etter sykdomsutbruddet.

Avviker i stor originalitet cicatricial pemfigoid i øyeområdet. Allerede i de tidlige stadiene kan det påvises tegn på arrdannelse i form av små adhesjoner mellom øyelokkets bindehinne og øyeeplet eller mellom øvre og nedre øyelokk. Med en økning i arrdannelse avtar buene i konjunktivhulen opp til fullstendig utsletting. En særegen konsekvens av langvarig arrdannelse pemfigoid er de såkalte skulpturelle øynene, der hornhinnen er fullstendig dekket med et overskyet skall som bare tillater oppfatningen av lys.

På huden er blemmer enkeltstående, sjelden generaliserte; forekommer på tilsynelatende sunn eller erytematøs hud, er vedvarende; erosjoner etter dem leges sakte med dannelse av atrofiske arr, noe som fører til skallethet i hodebunnen. Med cicatricial pemphigoid kan det også oppstå ulike funksjonelle og morfologiske lidelser i luftrøret og strupehodet, spiserøret, skjeden og anus, urinrøret osv.

Diagnose av bulløs og arrdannende pemfigoid basert på:

kliniske og histologiske data
resultater av indirekte og direkte immunfluorescensstudier.

Differensiere pemfigoid spesielt vanskelig fra pemphigus vulgaris. spesielt i de innledende stadiene, når akantolytiske celler ofte ikke oppdages, og Nikolskys symptom er negativt. Den endelige diagnosen blir hjulpet av resultatene av histologiske (subepidermal, snarere enn intraepidermal plassering av blæren) og immunfluorescens (glød i kjellermembranen, og ikke i området av det spinne laget) studier.

Pemfigoid er også differensiert fra:

Arrdannelse pemfigoid er også differensiert fra:

kortikosteroidhormoner. Startdose på 40-80 mg prednisolon per dag; ved cicatricial pemfigoid med øyepåvirkning kan høyere doser være nødvendig.

Behandlingens varighet og reduksjonshastigheten i den daglige dosen bestemmes av alvorlighetsgraden av sykdommen.

Cytostatika brukes også, som i ekte pemphigus, sulfoniske legemidler - som ved dermatitis herpetiformis.

Med sykdommens paraneoplastiske natur - antitumorterapi.

Bulløs pemfigoid (L12.0)

Dermatovenereologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

RUSSISK SAMFUNN AV DERMATOVENEROLOGER OG KOSMETOLEGER

Moskva - 2015

Kode i henhold til International Classification of Diseases ICD-10
L12.0

Definisjon
bulløs pemfigoid ( bullous pemfigoid) er en autoimmun hudsykdom forårsaket av produksjon av autoantistoffer mot hemidesmosomkomponenter (BP180 og BP230 antigener) og karakterisert ved dannelse av subepidermale blemmer.

Klassifisering

Det er ingen generelt akseptert klassifisering.

Etiologi og patogenese

Legemidler som kan være assosiert med utvikling av bulløs pemfigoid er penicillamin, penicilliner og cefalosporiner, kaptopril og andre angiotensin-konverterende enzymhemmere; furosemid, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, nifedipin. Det er kjente tilfeller av utvikling av bulløs pemfigoid etter innføring av influensavaksine, antitetanustoksoid. Utviklingen av bulløs pemfigoid etter eksponering for fysiske faktorer - ultrafiolett stråling, strålebehandling, termiske og elektriske brannskader, etter kirurgiske prosedyrer er beskrevet. Det antas at virusinfeksjoner (hepatitt B- og C-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus) kan bidra til utvikling av bulløs pemfigoid.

I følge Federal Statistical Surveillance var forekomsten av bulløs pemfigoid i Russland i 2014 1,1 tilfeller per 100 000 voksne (i alderen 18 år og eldre), og prevalensen var 2,6 tilfeller per 100 000 voksne. For det meste er eldre rammet. Blant personer over 80 år når forekomsten av bulløs pemfigoid 15-33 tilfeller per 100 000 av den tilsvarende befolkningen per år.

Klinisk bilde

Symptomer, selvfølgelig

Hudlesjoner i bulløs pemfigoid kan være lokalisert eller generalisert. Utslett er oftere lokalisert på lemmer, mage, inguinal-femorale folder, på den indre overflaten av lårene. Utslett hos pasienter med bulløs pemfigoid kan være polymorfe. Sykdommen begynner vanligvis med utseendet av erytematøse, papulær og / eller urticaria-lignende utslett, ledsaget av kløe. Disse utslettene kan eksistere i flere måneder, hvoretter blemmer oppstår. Bobler har et anspent, tett dekke, rund eller oval form, serøst eller serøst-hemorragisk innhold, er lokalisert på en erytematøs bakgrunn eller på tilsynelatende uendret hud. Dannet på stedet for erosjonsbobler, i fravær av sekundær infeksjon, epiteliseres raskt, ikke utsatt for perifer vekst. Nikolskys symptom er negativt. Slimhinner påvirkes hos 10-25 % av pasientene. Sykdommen er preget av et kronisk tilbakefallsforløp.

Diagnostikk

Diagnose av bulløs pemfigoid er basert på identifisering av kliniske tegn på sykdommen og påvisning av IgG-antistoffer mot proteinene i hudens basalmembrankomponenter:
På histologisk undersøkelse hudbiopsi med frisk blære avslører et subepidermalt hulrom med et overfladisk infiltrat i dermis, bestående av lymfocytter, histiocytter og eosinofiler, som ikke alltid tillater å skille bulløs pemfigoid fra andre sykdommer med en subepidermal plassering av blæren (Dührings herpetiform dermatitt, ervervet epidermolysis bullosa).
For å oppdage IgG til proteiner utføres komponenter i kjellermembranen i huden immunhistokjemisk studie en biopsi av tilsynelatende upåvirket hud hos en pasient, der en lineær avsetning av IgG og/eller C3 av komplementkomponenten i basalmembranregionen påvises. Om nødvendig utføres differensialdiagnose med ervervet epidermolysis bullosa i tillegg immunfluorescerende studie hudbiopsi, tidligere delt ved å holde i 1M natriumkloridløsning i 1 dag. Denne studien avslører avsetningen av IgG i den øvre delen (dekselet) av hulrommet dannet i sonen til det dermo-epidermale krysset.

Differensialdiagnose

Sykdommen bør differensieres med den bulløse formen av Duhrings dermatitis herpetiformis, exudative erythema multiforme, pemphigus vulgaris, bulløs toxidermia, ervervet epidermolysis bullosa.

Nosologi skilt	bulløs pemfigoid	Duhrings dermatitis herpetiformis	Erythema multiforme	Pemphigus vulgaris	bulløs toksidermi	Ervervet epidermolysis bullosa
Pasientenes alder	Eldre	Noen	Ung	Noen	Noen	Noen
Strømme	Kronisk	Kronisk	Akutt	Kronisk	Akutt	Kronisk
Overveiende lokalisering av utslett	Nedre del av magen, lyskefolder, lemmer	Stamme og lemmer	Baksiden av hender og føtter, ekstensorflater på underarmer og ben, den røde kanten av leppene, munnslimhinnen, sjeldnere - skade på øyne og kjønnsorganer	Slimhinne i munn, kjønnsorganer, stamme og ekstremiteter	Enhver del av huden, muligens skade på slimhinner og bindehinner	Enhver del av huden og slimhinnene
Utseendet til utslett etter mekanisk påvirkning	-	-	-	-	-	+
Herpetiformt utslett	±	+	-	-	-	-
målelementer	-	-	+	-	-	-
Symptom Nikolsky	-	-	-	+	±	-
Eosinofili i vesikler	±	+	-	-	-	-
Akantolytiske celler i et smøreavtrykk fra bunnen av erosjoner	-	-	-	+	-	-
Plasseringen av blæren i huden	Subepidermal	Subepidermal	Subepidermal	Intra-epidermal	Subepidermal	Subepidermal
RIF-resultater	Avsetning av IgG ved det dermo-epidermale krysset	Avsetning av IgA ved toppen av hudpapillene		Avsetning av IgG i de intercellulære rommene i epidermis	Negativ eller uspesifikk	Avsetning av IgG eller IgA ved det dermo-epidermale krysset
Resultater av RIF av en del av tilsynelatende sunn hud delt med 1 M løsningNaCl	Avsetning av IgG i området av dekselet til den kunstige blæren (fra siden av epidermis)	Ikke aktuelt	Ikke aktuelt	Ikke aktuelt	Ikke aktuelt	Avsetning av IgG i området av bunnen av den kunstige blæren (fra siden av dermis)
Kløe	karakteristisk	karakteristisk	Sjelden	Sjelden	Tilgjengelig	Tilgjengelig

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling i utlandet

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Formålet med behandlingen
- oppnå remisjon.

Generelle notater om terapi
Når du foreskriver og utfører terapi for pasienter med bulløs pemfigoid, bør følgende vurderes:
1) Restriksjoner på bruk av en rekke legemidler hos eldre pasienter.
2) Mulige samtidige sykdommer hos pasienten (diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, koronar hjertesykdom, nevrologiske sykdommer).
3) Bivirkninger forbundet med systemisk terapi og lokal terapi.
Under behandling med systemiske glukokortikosteroider er det nødvendig å måle blodtrykket for å overvåke tilstanden til det kardiovaskulære systemet og kontrollere blodsukkernivået.
Under behandling med cytostatika bør innholdet av hemoglobin og erytrocytter, leukocytter og blodplater i perifert blod, indikatorer på lever- og nyrefunksjon og generell urinanalyse overvåkes. Når du utfører terapi med systemiske glukokortikosteroidmedisiner og immunsuppressiva, er det også nødvendig å identifisere tegn på smittsomme sykdommer og komplikasjoner i tide.

Behandlingsregimer

For mild bulløs pemfigoid:
- klobetasoldipropionat 0,05 % 1 gang per dag eksternt på lesjonene (B) .
15 dager etter oppnåelse av den kliniske effekten (opphør av forekomsten av nye utslett og kløe, begynnelsen av epitelialisering av erosjoner), reduseres mengden påført topisk glukokortikosteroid gradvis (D).
I fravær av en klinisk effekt fra terapi med et topisk glukokortikosteroidmedisin i 1-3 uker:
- oral prednisolon i en dose på 0,5 mg per kg kroppsvekt per dag (C). Når den kliniske effekten er oppnådd, reduseres dosen av prednisolon gradvis til 0,1 mg per kg kroppsvekt per dag. Behandlingsvarigheten er 4-12 måneder.

For alvorlig bulløs pemfigoid:
- klobetasoldipropionat 0,05 % (B) eksternt 1 gang per dag på lesjonene. 15 dager etter oppnåelse av den kliniske effekten (opphør av forekomsten av nye utslett og kløe, begynnelsen av epitelialisering av erosjoner), reduseres mengden påført topisk glukokortisteroid gradvis (D).
+
- oral prednison 0,5-0,75 mg per kg kroppsvekt, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden. Når foreskrevet i en daglig dose på mindre enn 0,5 mg per kg kroppsvekt, er effektiviteten av prednisolon utilstrekkelig. Økning av dosen av prednisolon til over 0,75 mg/kg kroppsvekt fører ikke til økt effektivitet av behandlingen. En gradvis reduksjon i dosen av systemisk kortikosteroid startes 15 dager etter at den kliniske effekten av behandlingen er oppnådd - opphør av utseendet av nye utslett og kløe, utbruddet av epitelisering av erosjoner, og fortsetter i 4-6 måneder til vedlikehold. dose på 0,1 mg / kg / dag. Dersom pasienten er i klinisk remisjon i 3-6 måneder, kan behandlingen avbrytes (D) .
Ved tilbakefall økes dosen av kortikosteroidet til det opprinnelige nivået.

Hvis det er nødvendig å redusere dosen av systemiske kortikosteroider, er følgende foreskrevet:
- Plasmaferese 8 behandlinger over 4 uker i kombinasjon med oral prednisolon i en daglig dose på 0,5 mg per kg kroppsvekt (C)
eller
- azatioprin 2 mg/kg/dag i 3-4 uker i kombinasjon med prednisolon 0,5 mg/kg/dag (C) . Administrering av azatioprin 100-150 mg oralt per dag i kombinasjon med prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt per dag fører ikke til en økning i effektiviteten av behandlingen av bulløs pemfigoid sammenlignet med prednisolon 1 mg per kg kroppsvekt per dag, men forårsaker en økning i antall uønskede terapirelaterte hendelser (C).

eller
- mykofenolatmofetil 1000 mg to ganger daglig (2000 mg daglig) oralt i 6 uker i kombinasjon med prednisolon 0,5 mg per kg kroppsvekt per dag (C);
eller
- metotreksat 5-15 mg per uke oralt eller intramuskulært, justering av dosen oppover eller nedover avhengig av effektivitet og tolerabilitet i kombinasjon med clobetasol dipropionat 2 ganger daglig eksternt på hele kroppens overflate bortsett fra ansiktet i 3 uker, etterfulgt ved en gradvis reduksjon av daglig dose av klobetasoldipropionat i 12 uker, deretter metotreksat 10 mg per uke som monoterapi i 4-12 måneder (C).
eller
- cyklofosfamid 50 mg per dag oralt, hvis ikke effektivt - 100 mg per dag (D) .

I tillegg til utnevnelsen av aktuelle kortikosteroidmedisiner, behandles store blemmer og erosjoner:
- blemmene er punktert og drenert, og etterlater et deksel (D) ;
- erosive lesjoner behandles med en antiseptisk løsning: klorheksidin 0,05-0,2% løsning, miramistin, 0,01% løsning, strålende grønn 1% alkoholløsning (D).

Krav til behandlingsresultater
- stoppe utviklingen av sykdommen;
- reduksjon av kløe;
- epitelisering av erosjoner.

Taktikk i fravær av effekt av behandling
Hvis det ikke er effekt fra behandling med systemiske og topiske glukokortikosteroidmedisiner i flere uker, foreskrives immunsuppressive legemidler eller plasmaferese i tillegg.

Forebygging
Det finnes ingen metoder for forebygging.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alvorlig forløp av bulløs pemfigoid som krever systemisk terapi;
- manglende effekt fra pågående behandling med topikale kortikosteroider på poliklinisk basis;
- tilstedeværelsen av sekundær infeksjon i lesjonene.

Informasjon

Kilder og litteratur

Kliniske anbefalinger fra Russian Society of Dermatovenerologists and Cosmetologists
1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Intervensjoner for bulløs pemfigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. et al. Dødelighet av bulløs pemfigoid: en evaluering av 223 pasienter og sammenligning med dødeligheten i den generelle befolkningen i USA. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 582–588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemfigoid sykdommer. Lancet 2013; 381:320–332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bulløs pemfigoid: Etiologi, patogenese og induserende faktorer: Fakta og kontroverser. Clin Dermatol 2013; 31:391–399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. En sammenligning av to regimer med aktuelle kortikosteroider i behandling av pasienter med bulløs pemfigoid: en randomisert multisenterstudie. J Invest Dermatol 2009; 129(7): 1681–1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. et al. Behandling av bulløs pemfigoid: konsensus fra European Dermatology Forum i samarbeid med European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172:867-877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. et al. Definisjoner og utfallsmål for bulløs pemfigoid: anbefalinger fra et internasjonalt ekspertpanel. J Am Acad Dermatol 2012; 66:479–485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et al. En sammenligning av orale og aktuelle kortikosteroider hos pasienter med bulløs pemfigoid. N Engl J Med 2002; 346(5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. et al. Plasmautveksling i bulløs pemfigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486–488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Behandling av bulløs pemfigoid med kun prednisolon: 0,75 mg/kg/dag mot 1,25 mg/kg/dag. En multisenter randomisert studie. Ann Dermatol Venereol 1984; 111(10): 925–928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. En sammenligning av oral metylprednisolon pluss azatioprin eller mykofenolatmofetil for behandling av bulløs pemfigoid. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1536–1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. et al. Kontrollert forsøk med azatioprin og plasmautveksling i tillegg til prednisolon ved behandling av bulløs pemfigoid. Arch Dermatol 1993; 129(1): 49–53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Kombinert behandling med lavdose metotreksat og innledende korttids superpotente topikale steroider i bulløs pemfigoid: en åpen, multisenter, retrospektiv studie. Br J Dermatol 2011; 165(6): 1337–1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et al. Lavdose oral pulsmetotreksat som monoterapi hos eldre pasienter med bulløs pemfigoid. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741–749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Behandling av bulløs pemfigoid med lavdose metotreksat assosiert med kortsiktige potente topikale steroider: en åpen prospektiv studie av 18 tilfeller. Arch Dermatol 2002; 138:1255-1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Behandling av bulløs pemfigoid med lavdose oral cyklofosfamid: en saksserie på 20 pasienter. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:814–818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Sykepleierens rolle i omsorgen for bulløs pemfigoid. Rev Infirm 2010; 160:38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. et al. British Association of Dermatologists’ retningslinjer for håndtering av bulløs pemfigoid 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200-1214. 19. Milyavsky A.I., Krivoshein Yu.S., Logadyr T.A., Vintserskaya G.A. Effektiviteten av miramistin i dermatovenereologi. Vestn. Dermatol. Venerol. 1996; (2). 67–69. 20. Privolnev V.V., Karakulina E.V. Grunnleggende prinsipper for lokal behandling av sår og sårinfeksjon. Klin microbiol antimikrobiell kjemoter 2011, 13, (3): 214–222.

Informasjon

Den personlige sammensetningen av arbeidsgruppen for utarbeidelse av føderale kliniske retningslinjer for profilen "Dermatovenereology", seksjonen "Bullous pemphigoid":
1. Karamova Arfenya Eduardovna - Leder for Institutt for dermatologi, Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center for Dermatovenereology and Cosmetology" ved Helsedepartementet i Russland, kandidat for medisinske vitenskaper, Moskva
2. Chikin Vadim Viktorovich - Seniorforsker, Institutt for dermatologi, Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center for Dermatovenereology and Cosmetology" ved Helsedepartementet i Russland, kandidat for medisinske vitenskaper, Moskva
3. Lyudmila Fedorovna Znamenskaya - Ledende forsker ved Institutt for dermatologi, Federal State Budgetary Institution "State Scientific Center for Dermatovenereology and Cosmetology" ved Helsedepartementet i Russland, doktor i medisinske vitenskaper, Moskva

METODOLOGI

Metoder brukt for å samle inn/velge bevis:

søk i elektroniske databaser.

Beskrivelse av metodene som brukes for å samle inn/velge bevis:
bevisgrunnlaget for anbefalingene er publikasjonene som er inkludert i Cochrane Library, EMBASE og MEDLINE-databasene.

Metoder som brukes for å vurdere kvaliteten og styrken av bevis:
· Konsensus mellom eksperter;
· Vurdering av betydning i henhold til ratingordningen (ordningen er vedlagt).

Nivåer av bevis	Beskrivelse
1++	Metaanalyser av høy kvalitet, systematiske oversikter av randomiserte kontrollerte studier (RCT), eller RCT med svært lav risiko for skjevhet
1+	Godt utførte metaanalyser, systematiske eller RCT-er med lav risiko for skjevhet
1-	Metaanalyser, systematiske eller RCT-er med høy risiko for skjevhet
2++	Systematiske oversikter av høy kvalitet av case-kontroll eller kohortstudier. Gjennomganger av høy kvalitet av case-kontroll eller kohortstudier med svært lav risiko for forvirrende effekter eller skjevhet og moderat sannsynlighet for årsakssammenheng
2+	Godt utførte case-kontroll- eller kohortstudier med moderat risiko for forvirrende effekter eller skjevhet og moderat sannsynlighet for årsakssammenheng
2-	Kasuskontroll eller kohortstudier med høy risiko for forvirrende effekter eller skjevheter og moderat sannsynlighet for årsakssammenheng
3	Ikke-analytiske studier (f.eks. kasusrapporter, saksserier)
4	Ekspertuttalelse

Metoder brukt for å analysere bevisene:
· Anmeldelser av publiserte metaanalyser;
· Systematiske oversikter med bevistabeller.

Metoder brukt for å formulere anbefalinger:
Ekspertkonsensus.

Styrke	Beskrivelse
MEN	Minst én metaanalyse, systematisk oversikt eller RCT vurdert 1++ som er direkte anvendelig for målpopulasjonen og viser robusthet eller et bevismateriale som inkluderer resultater fra studier vurdert som 1+ som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og viser generell konsistens i resultatene
PÅ	En samling bevis som inkluderer resultater fra studier vurdert som 2++ som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og viser generell konsistens i resultatene eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert 1++ eller 1+
FRA	En samling bevis som inkluderer resultater fra studier vurdert som 2+ som er direkte anvendelige for målpopulasjonen og viser generell konsistens av resultatene; eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert 2++
D	Nivå 3 eller 4 bevis; eller ekstrapolert bevis fra studier vurdert 2+

Indikatorer for god praksis (God øve på poeng - GPPer):
Anbefalt god praksis er basert på den kliniske erfaringen til medlemmene av arbeidsgruppen for retningslinjeutvikling.

Økonomisk analyse:
Kostnadsanalyse ble ikke utført og publikasjoner om farmakoøkonomi ble ikke analysert.