Ultralyddiagnose av venøs trombose. Vitenskapelig gjennomgang

Akutt venetrombose er en vanlig og farlig sykdom. I følge statistikk er frekvensen i den generelle befolkningen omtrent 160 per 100 000 innbyggere. Trombose i systemet til den nedre vena cava (IVC) er den vanligste og farligste typen av denne patologiske prosessen og er hovedkilden til lungeemboli (84,5%). Systemet til den øvre vena cava gir 0,4-0,7% av lungeemboli (PE), høyre hjerte - 10,4%. Andelen av trombose i venene i underekstremitetene utgjør opptil 95 % av tilfellene av alle tromboser i IVC-systemet. Diagnosen akutt venøs trombose er diagnostisert in vivo hos 19,2 % av pasientene. På lang sikt fører dyp venetrombose (DVT) til dannelsen av post-tromboflebitt sykdom, manifestert ved kronisk venøs insuffisiens opp til utvikling av trofiske sår, noe som betydelig reduserer arbeidsevnen og pasientenes livskvalitet.

De viktigste mekanismene for intravaskulær trombedannelse, kjent siden R.Virchows tid, er senking av blodstrømmen (stase), hyperkoagulasjon, skade på karveggen (skade på endotelet). Akutt venetrombose utvikler seg ganske ofte på bakgrunn av ulike onkologiske sykdommer (maligne svulster i mage-tarmkanalen, kvinnelige kjønnsorganer, etc.) på grunn av det faktum at kreftforgiftning forårsaker utvikling av hyperkoagulerbare endringer og hemming av fibrinolyse, samt pga. til mekanisk kompresjon av venene av svulsten og spiring av den inn i karveggen. Overvekt, graviditet, orale hormonelle prevensjonsmidler, arvelige trombofilier (mangel på antitrombin III, protein C og S, Leiden mutasjon, etc.), systemiske bindevevssykdommer, kroniske purulente infeksjoner, allergiske reaksjoner regnes også som disponerende faktorer for DVT. Pasienter i eldre og senil alder og personer som lider av kronisk venøs insuffisiens i underekstremitetene, samt pasienter med hjerteinfarkt, dekompensert hjertesvikt, slag, liggesår og koldbrann i underekstremitetene har størst risiko for å utvikle DVT. Traumepasienter er spesielt bekymret, siden brudd i lårbenet hovedsakelig finnes hos eldre og senile mennesker som er mest belastet med somatiske sykdommer. Trombose hos traumepasienter kan oppstå med enhver skade på underekstremitetene, siden i dette tilfellet finner alle de etiologiske faktorene for trombose (skade på karet, venøs overbelastning og endringer i blodkoagulasjonsegenskaper) sted.

Pålitelig diagnose av flebotrombose er et av de akutte kliniske problemene. Fysiske undersøkelsesmetoder gjør det mulig å stille en korrekt diagnose kun i typiske sykdomstilfeller, mens frekvensen av diagnostiske feil når 50%. For eksempel, trombose av venene i gastrocnemius-musklene med den gjenværende åpenheten til de gjenværende venene ofte asymptomatisk. På grunn av risikoen for å gå glipp av akutt DVT i leggen, stiller klinikere ofte denne diagnosen i alle tilfeller av leggsmerter. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot "traumepasienter", der tilstedeværelsen av smerte, hevelse og misfarging av lemmen kan være en konsekvens av selve skaden, og ikke DVT. Noen ganger er den første og eneste manifestasjonen av slik trombose massiv lungeemboli.

Oppgavene til den instrumentelle undersøkelsen inkluderer ikke bare bekreftelse eller tilbakevisning av tilstedeværelsen av en trombe, men også bestemmelse av dens omfang og grad av embologenisitet. Tildelingen av emboliske tromber i en egen gruppe og studiet av deres morfologiske struktur er av stor praktisk betydning, siden uten dette er det umulig å utvikle en effektiv forebygging av lungeemboli og valg av optimal behandlingstaktikk. Tromboemboliske komplikasjoner observeres oftere i nærvær av en flytende trombe med en heterogen struktur, en ujevn hypo- eller isoekogen kontur, i motsetning til tromber med en hyperekkoisk kontur og en homogen struktur. Et viktig kriterium for embologenisiteten til en trombe er graden av dens mobilitet i karets lumen. Emboliske komplikasjoner observeres oftere med alvorlig og moderat mobilitet av trombemasser.

Venøs trombose er en ganske dynamisk prosess. Over tid bidrar prosessene med retraksjon, humoral og cellelyse til en reduksjon i størrelsen på tromben. Samtidig pågår prosessene for organisering og rekanalisering. I de fleste tilfeller gjenopprettes patency av fartøyene gradvis, venenes valvulære apparat blir ødelagt, og restene av blodpropp i form av parietale overlegg deformerer vaskulærveggen. Vanskeligheter med diagnose kan oppstå når gjentatt akutt trombose oppstår på bakgrunn av delvis rekanaliserte vener hos pasienter med posttromboflebitisk sykdom. I dette tilfellet er et ganske pålitelig kriterium forskjellen i vener i diameter: hos pasienter med tegn på trombe-rekanalisering, reduseres venen i diameter på grunn av synking av den akutte prosessen; med utviklingen av retrombose, oppstår en betydelig økning i diameteren av venen igjen med uklare ("uskarpe") konturer av veggene og omkringliggende vev. De samme kriteriene brukes ved differensialdiagnose av akutt parietal trombose med posttrombotiske forandringer i venene.

Av alle de ikke-invasive metodene som brukes for å diagnostisere trombose, har ultralydskanning av venesystemet nylig blitt brukt i økende grad. Tripleks angioskanningsmetoden foreslått av Barber i 1974 inkluderer studiet av kar i B-modus, analysen av Doppler-frekvensskiftet i form av en klassisk spektralanalyse og flyt (i høyhastighets- og energimodus). Bruken av spektral tillot å nøyaktig måle blodstrømmen inne i lumen av venene. Bruken av ()-metoden gjorde det mulig å raskt skille mellom okklusiv og ikke-okklusiv trombose, identifisere de innledende stadiene av tromberekanalisering og bestemme plasseringen og størrelsen på venøse kollateraler. I studier i dynamikk tillater ultralydmetoden en ganske nøyaktig kontroll over effektiviteten av trombolytisk terapi. I tillegg, ved hjelp av ultralyd, er det mulig å fastslå årsakene til utseendet av kliniske symptomer som ligner på patologien til venene, for eksempel for å identifisere en Bakers cyste, et intermuskulært hematom eller en svulst. Introduksjonen i praksis av ultralydenheter i ekspertklasse med sensorer med en frekvens på 2,5 til 14 MHz gjorde det mulig å oppnå nesten 99% diagnostisk nøyaktighet.

Materialer og metoder

Undersøkelsen omfattet undersøkelse av pasienter med kliniske tegn på venøs trombose og lungeemboli. Pasienter klaget over hevelse og smerter i nedre (øvre) lem, smerter i gastrocnemius-muskelen (vanligvis sprengning), "trekkende" smerter i popliteal-regionen, smerter og indurasjon langs saphenous-venene. Undersøkelse avdekket moderat cyanose i leggen og foten, tett ødem, smerter ved palpasjon av leggmusklene, de fleste pasientene hadde positive symptomer på Homans og Moses.

Alle forsøkspersonene gjennomgikk tripleksskanning av venesystemet ved bruk av moderne ultralydmaskiner med lineær transduser med en frekvens på 7 MHz. Samtidig ble tilstanden til lårets vener, poplitealvenen, venene i underbenet, samt de store og små saphenøse venene vurdert. En 3,5 MHz konveks transduser ble brukt for å visualisere iliacvenene og IVC. Ved skanning av IVC, iliaca, stor vene saphenous, lårbensvener og benvener i de distale underekstremitetene, var pasienten i ryggleie. Studien av poplitealvenene, venene i den øvre tredjedelen av benet og den lille saphenous-venen ble utført med pasienten liggende på magen med en rulle plassert under området av ankelleddene. Vanskeligheter med diagnose oppsto ved visualisering av den distale overfladiske femoralvenen hos overvektige pasienter, visualisering av venene i underbenet med uttalte trofiske og indurale vevsforandringer. I disse tilfellene ble det også brukt en konveks sonde. Skannedybden, ekkosignalforsterkningen og andre studieparametere ble valgt individuelt for hver pasient og forble uendret under hele undersøkelsen, inkludert oppfølgingsobservasjoner.

Skanning ble startet i tverrsnitt for å utelukke tilstedeværelsen av en flytende topp av tromben, som bevist av den fullstendige kontakten av veneveggene under lyskompresjon av transduseren. Etter å ha forsikret seg om at det ikke var frittflytende topp av tromben, ble det utført en kompresjonstest med en sensor fra segment til segment, fra proksimalt til distalt. Den foreslåtte teknikken er den mest nøyaktige, ikke bare for å oppdage trombose, men også for å bestemme omfanget (unntatt iliacvenene og IVC, hvor veneåpenhet ble bestemt i CFM-modus). vener bekreftet tilstedeværelsen og karakteristikkene av venøs trombose. I tillegg ble lengdesnittet brukt for å lokalisere den anatomiske sammenløpet av venene. Under undersøkelsen ble tilstanden til veggene, venenes lumen, trombens lokalisering, lengden og fikseringsgraden til karveggen vurdert.

Ultralydkarakterisering av venøse tromber ble utført i forhold til karets lumen: de ble skilt ut som parietale, okklusive og flytende tromber. Visualisering av en trombe med tilstedeværelse av fri blodstrøm i venens lumen, fravær av fullstendig kollaps av veggene under kompresjon av venen med en transduser, tilstedeværelsen av en fyllingsdefekt under fargedoppleravbildning, og tilstedeværelsen av spontan blodstrøm under spektral dopplerografi (fig. 1) ble ansett som tegn på parietal trombose.

Ris. en. Ikke-okklusiv trombose av poplitealvenen. Longitudinell skanning av venen. Omsluttende blodstrøm i energiflyt-kodingsmodus.

Ultralydkriteriene for flytende tromber var: visualisering av en trombe som en ekkogen struktur lokalisert i lumen av en vene med ledig plass, oscillerende bevegelser av trombespissen, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon av en transduser, tilstedeværelse av fri plass når du utfører respiratoriske tester, omsluttende type blodstrøm i CDI, tilstedeværelsen av spontan blodstrøm i spektral dopplerografi. Når en flytende trombe ble oppdaget, ble graden av dens mobilitet vurdert: uttalt - i nærvær av spontane trombebevegelser under rolig pust og/eller pustholding; moderat - ved påvisning av oscillerende bevegelser av en blodpropp under funksjonelle tester (hostetest); ubetydelig - med minimal trombemobilitet som svar på funksjonstester.

Forskningsresultater

Fra 2003 til 2006 ble 236 pasienter i alderen 20 til 78 år undersøkt, 214 av dem med akutt trombose og 22 med PE.

I den første gruppen, i 82 (38,3 %) tilfeller, var åpenheten til dype og overfladiske vener ikke svekket, og kliniske symptomer skyldtes andre årsaker (tabell 1).

Tabell 1. Tilstander som har symptomer som ligner på DVT.

Diagnosen trombose ble bekreftet hos 132 (61,7 %) pasienter, mens det i de fleste tilfeller (94 %) ble påvist trombose i IVC-systemet. DVT ble påvist i 47 % av tilfellene, overfladiske vener - hos 39 % ble det observert skade på både det dype og overfladiske venesystemet hos 14 %, inkludert 5 pasienter med involvering av perforerende vener.

Sannsynlige årsaker (risikofaktorer) for utvikling av venøs trombose er presentert i tabell. 2.

tabell 2. Risikofaktorer for utvikling av trombose.

I våre observasjoner ble den vanligste formen for trombose påvist, samt skade på venene i nivå med popliteal og femoral-popliteal segmenter (tabell 3).

Tabell 3. Lokalisering av DVT.

Oftere (63 %) var det tromboser som fullstendig okkluderte karets lumen, på andre plass i frekvens (30,2 %) var parietale tromber. Flytende tromber ble diagnostisert i 6,8 % av tilfellene: hos 1 pasient - i saphenofemoral fistel med stigende trombose i stammen av den store saphenous venen, i 1 - ileofemoral trombose med en flytende spiss i venen iliaca, i 5 - i vanlig femoral vene med trombose av femoropoliteal segmentet og i 2 - i popliteal vene med DVT av leggen.

Lengden på den ikke-fikserte (flytende) delen av tromben varierte ifølge ultralyddata fra 2 til 8 cm Moderat mobilitet av trombotiske masser ble oftere påvist (5 pasienter), i 3 tilfeller var trombens mobilitet minimal. Hos 1 pasient, under stille pust, ble spontane bevegelser av en trombe i karets lumen visualisert (høy grad av mobilitet). I våre observasjoner ble flytende tromber med en heterogen ekkostruktur oftere oppdaget (7 personer), mens den hyperekkoiske komponenten rådde i den distale delen, og den hypoekkoiske komponenten rådde i området av trombehodet (fig. 2).

Ris. 2. Flytende trombe i den vanlige femoralvenen. B-modus, langsgående skanning av en vene. En trombe av en heteroekkoisk struktur med en tydelig hyperekkoisk kontur.

I dynamikk ble 82 pasienter undersøkt for å vurdere forløpet av den trombotiske prosessen, hvorav 63 (76,8 %) hadde delvis rekanalisering av trombotiske masser. I denne gruppen hadde 28 (44,4 %) pasienter en sentral type rekanalisering (under langsgående og tverrgående skanning i CFM-modus ble rekanaliseringskanalen visualisert i midten av karet); 23 (35%) pasienter ble diagnostisert med parietal rekanalisering av trombotiske masser (oftere ble blodstrømmen bestemt langs veneveggen direkte ved siden av arterien med samme navn); 13 (20,6 %) pasienter hadde ufullstendig rekanalisering med fragmentarisk asymmetrisk farging i CDI-modus. Trombotisk okklusjon av lumen i venen ble observert hos 5 (6,1 %) pasienter, i 6 (7,3 %) tilfeller ble gjenoppretting av lumen i venen observert. Tegn på retrombose vedvarte hos 8 (9,8 %) pasienter.

konklusjoner

Omfattende ultralydundersøkelse, inkludert angioskanning ved bruk av spektral-, farge- og kraftdopplermodus og bløtvevsekografi, er en svært informativ og sikker metode som lar deg mest pålitelig og raskt løse problemer med differensialdiagnose og terapeutisk taktikk i poliklinisk flebologisk praksis. Denne studien bør utføres på poliklinisk stadium for tidligere identifisering av pasienter som ikke er indisert (og noen ganger kontraindisert) for trombolytisk terapi, og henvise dem til spesialiserte avdelinger; når du bekrefter tilstedeværelsen av venøs trombose, er det nødvendig å identifisere personer med høy risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner; overvåke dynamikken i forløpet av den trombotiske prosessen og dermed justere behandlingstaktikken.

Litteratur

1. Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Forekomst av venøs tromboembolisme verifisert ved obduksjon over 30 år. // Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
2. Saveliev V.S. Lungeemboli - klassifisering, prognose og kirurgisk taktikk. // Thorax- og kardiovaskulær kirurgi 1985. N°5. s. 10-12.
3. Barkagan Z.S. Hemoragiske sykdommer og syndromer. Ed. 2., revidert. og tillegg M.: Medicine 1988; 525 s.
4. Bergqvist D. Postoperativ tromboemboli. // New York 1983. S. 234.
5. Saveliev V.S. Flebologi. M.: Medisin 2001; 664 s.
6. Kokhan E.P., Zavarina I.K. Utvalgte forelesninger om angiologi. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
7. Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinert bruk av benscenning og impedanspletysmografi ved mistanke om venøs trombose. Et alternativ til venografi. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. S. 1497-1500.
8. Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Sykdommer i hovedårene. M., 1972. S. 144-150.
9. Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al. Ultrasonisk dupleks angioskanning ved diagnostisering av retrombose av dype vener i nedre ekstremiteter. // Kreml medisin 2006. N°1. s. 60-67.
10. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrasonisk flebologi. M.: ZOA "Eniki". 176 s.

Trombotisk lesjon av den venøse sengen i underekstremitetene, spesielt dype vener, er en akutt tilstand som utvikler seg som et resultat av den komplekse virkningen av en rekke faktorer. I følge de statistiske rapportene fra Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen registreres 80 000 nye tilfeller av denne sykdommen årlig i vårt land. I eldre og senil alder øker frekvensen av dyp venetrombose flere ganger. I vesteuropeiske land forekommer denne patologien hos 3,13% av befolkningen. Venøs trombose er hovedårsaken til lungeemboli. Massiv lungeemboli utvikler seg hos 32-45 % av pasientene med akutt dyp venetrombose i underekstremitetene og rangerer på tredjeplass i den totale strukturen av plutselig død.

Dyp venetrombose er dannelsen av en blodpropp inne i et kar. Under dannelsen av blodpropp er det en hindring for utstrømning av blod. Venøs trombose kan oppstå når blodsirkulasjonen er forstyrret (blodstase), skade på den indre veggen av karet, økt evne til blod til å danne en blodpropp, samt en kombinasjon av disse årsakene. Dannelsen av en trombe kan begynne hvor som helst i venesystemet, men oftest i de dype venene i underbenet.

Ultralydkompresjon dupleks angioskanning er hovedmetoden for undersøkelse for mistenkt venøs trombose. Hovedoppgavene er identifisering av en trombe, en beskrivelse av dens tetthet (denne funksjonen er viktig for å diagnostisere trombosetermen), fiksering til veneveggene, lengde, tilstedeværelsen av flytende seksjoner (i stand til å løsne fra vaskulæren). vegg og beveger seg med blodstrømmen), grad av obstruksjon.

Ultralydundersøkelse gir også mulighet for dynamisk overvåking av trombens tilstand under behandlingen. Aktivt søk etter dyp venetrombose ved hjelp av dupleksskanning synes hensiktsmessig i den preoperative perioden, så vel som hos kreftpasienter. Betydningen av ultralydmetoder i diagnosen trombose anses å være ganske høy: følsomhet varierer fra 64-93%, og spesifisitet - 83-95%.

Ultralydundersøkelse av venene i underekstremitetene utføres ved bruk av lineære transdusere på 7 og 3,5 MHz. Studien starter med lyskeregionen i tverr- og lengdesnitt i forhold til karbunten. Det obligatoriske omfanget av studien inkluderer en undersøkelse av saphenous og dype vener i begge nedre ekstremiteter. Når du får et bilde av venene, blir følgende parametere evaluert: diameter, kompressibilitet (kompresjon av sensoren til blodstrømmen i venen stopper mens blodstrømmen i arterien opprettholdes), funksjoner i karets forløp, tilstanden til det indre lumen, sikkerheten til ventilapparatet, endringer i veggene, tilstanden til det omkringliggende vevet. Sørg for å evaluere blodstrømmen i en nærliggende arterie. Tilstanden til venøs hemodynamikk vurderes også ved hjelp av spesielle funksjonstester: respirasjons- og hostetester eller belastningstester (Valsalva-test). De brukes først og fremst til å vurdere tilstanden til ventilene i de dype og saphenøse venene. I tillegg letter bruken av funksjonstester visualisering og vurdering av veneåpenhet i områder med lav blodgjennomstrømning. Noen av funksjonstestene kan være nyttige for å klargjøre den proksimale grensen for venøs trombose. De viktigste tegnene på tilstedeværelsen av trombose inkluderer tilstedeværelsen av ekkopositive trombotiske masser i karets lumen, hvis ekkotetthet øker når trombens alder øker. Samtidig slutter klaffebladene å differensiere, transmisjonsarteriell pulsering forsvinner, diameteren til den tromboserte venen øker med 2–2,5 ganger sammenlignet med det kontralaterale karet, og den blir ikke klemt sammen når den komprimeres av transduseren.

Det er 3 typer venøs trombose: flytende trombose, okklusiv trombose, parietal (ikke-okklusiv) trombose.

Okklusiv trombose er preget av fullstendig fiksering av trombemasser til venestabelen, noe som forhindrer transformasjon av en trombe til en embolus. Tegnene på parietal trombose inkluderer tilstedeværelsen av en trombe med fri blodstrøm i fravær av fullstendig kollaps av veneveggene under en kompresjonstest. Kriteriene for en flytende trombe er visualisering av en trombe i lumen av en vene med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av trombens hode, fravær av kontakt mellom veggene i venen under kompresjon av sensoren, tilstedeværelsen av ledig plass når du utfører åndedrettstester. For den endelige avklaringen av trombens natur, brukes en spesiell Valsalva-test, som bør utføres med forsiktighet med tanke på den ekstra flotasjonen av tromben.

Ultralydundersøkelse er førstelinjediagnostisk metode ved mistanke om dyp venetrombose i underekstremitetene. Dette forenkles av den relativt lave kostnaden, tilgjengeligheten og sikkerheten til teknikken. I GBUZ "Tambov Regional Clinical Hospital oppkalt etter V.D. Babenko" ultralyd dupleks angioskanning av perifere vener har blitt utført siden 2010. Omtrent 2000 studier utføres årlig. Diagnostikk av høy kvalitet kan redde livet til et stort antall mennesker. Vår institusjon er den eneste i regionen som har en avdeling for karkirurgi, som lar oss bestemme taktikken for behandling umiddelbart etter at diagnosen er stilt. Høyt kvalifiserte leger bruker vellykket moderne metoder for behandling av venøs trombose.

E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor i medisinske vitenskaper, professor, A.K. DEMIDOVA

Russian Research Medical University. N.I. Pirogova, Moskva

Metodikk for ultralydundersøkelse av venøs trombose

Artikkelen presenterer en fireårig erfaring med å utføre ultralydundersøkelser av venøs blodstrøm (12 394 polikliniske og inneliggende pasienter med akutt venøs patologi ved Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences). Basert på omfattende klinisk materiale skisseres metodikken for å utføre primære og dynamiske ultralydundersøkelser hos pasienter med konservativ behandling av venøs trombose og med ulike metoder for kirurgisk forebygging av lungeemboli. Spesiell oppmerksomhet rettes mot tolkningen av resultatene fra ultralydstudier når det gjelder sannsynligheten for lungeemboli. Resultatene av anvendelsen av den foreslåtte ultralydundersøkelsesmetodikken i praksisen av et tverrfaglig akuttsykehus og et behandlings- og diagnosesenter analyseres.

Nøkkelord: ultralyd angioskanning, vene, akutt venetrombose, dyp venetrombose, lungeemboli, kirurgisk forebygging av PE

Om introduksjon

Epidemiologien til akutt venøs trombose (AVT) er preget av skuffende data: forekomsten av denne patologien i verden når 160 mennesker per 100 tusen mennesker årlig, og i Russland - minst 250 tusen mennesker. Ifølge M.T. Severinsen (2010) og L.M. Lapie1 (2012), er forekomsten av flebotrombose (FT) i Europa 1:1000 årlig og når 5:1000 hos pasienter med skjeletttraume. Gjennomført i USA i 2012, viste en storstilt analyse av forekomsten av dyp venetrombose (DVT) at 300-600 tusen amerikanere diagnostiseres med denne patologien årlig, og 60-100 tusen av dem dør av lungeemboli (PE). ). Disse indikatorene skyldes det faktum at OBE forekommer hos pasienter med et bredt spekter av patologier og ofte er sekundære, noe som kompliserer eventuelle sykdommer eller kirurgiske inngrep.

For eksempel når frekvensen av venøse tromboemboliske komplikasjoner (VTEC) hos innlagte (inkludert kirurgiske) pasienter 10-40 %. V.E. Barinov et al. sitere data om frekvensen av PE hos flyreisende, lik 0,5-4,8 tilfeller per 1 million passasjerer, med dødelig PE som årsak til 18 % av dødsfallene i fly og flyplasser. PE er dødsårsak hos 5-10 % av sykehuspasientene, og dette tallet øker jevnt. Massiv og, som et resultat, dødelig PE hos noen pasienter er den eneste, første og siste manifestasjonen av OBE. I studiet til L.A. Laberko et al., viet til studiet av PE hos kirurgiske pasienter, gir data om dødelighet fra VTEC i Europa: antallet overstiger den totale dødeligheten fra brystkreft, ervervet immunsviktsyndrom og bilulykker og er mer enn 25 ganger høyere enn dødeligheten fra infeksjoner forårsaket av Staphylococcus aureus.

Et interessant faktum er at 27 til 68 % av alle dødsfall fra PE potensielt kan forebygges. Den høye verdien av ultralydmetoden ved diagnostisering av OVT skyldes ikke-invasivitet og nærmer seg 100 % sensitivitet og spesifisitet. Fysiske metoder for undersøkelse av pasienter med mistenkt OBE tillater å stille en korrekt diagnose bare i typiske tilfeller av sykdommen, mens frekvensen av diagnostiske feil når 50%. Dermed har ultralydlegen 50/50 sjanse for å verifisere eller ekskludere OBE.

Instrumentell diagnostikk av OBE er en av de presserende oppgavene når det gjelder visuell vurdering av sykdomssubstratet, siden de oppnådde dataene bestemmer den angiosurgiske taktikken, og om nødvendig kirurgisk forebygging av lungeemboli, valget av metoden. Utførelse av dynamikk

Ultralyd er nødvendig både under konservativ behandling av OBT for å vurdere de nye endringene i den berørte venesengen, og i den postoperative perioden.

Ultralydleger er i forkant av visuell vurdering av OBT. Det er ultralyd som er den foretrukne metoden i denne kategorien pasienter, som dikterer behovet ikke bare for påvisning av OBE, men også for riktig beskrivelse og tolkning av alle mulige kjennetegn ved denne patologiske tilstanden. Hensikten med dette arbeidet var å standardisere metodikken for å utføre ultralydundersøkelser i OBT, med sikte på å minimere mulige diagnostiske feil og maksimere tilpasning til behovene til klinikere som bestemmer behandlingstaktikk.

Om materialer

I perioden fra oktober 2011 til oktober 2015 ble 12 068 primære ultralyder av blodstrømmen til det nedre vena cava-systemet og 326 av det superior vena cava-systemet utført ved Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences (Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moskva) (totalt 12 394 ultralyder). Det er viktig å understreke at det sentrale kliniske sykehuset ved det russiske vitenskapsakademiet målrettet ikke aksepterer akutt venøs patologi gjennom ambulansekanalen. Av 12 394 studier ble 3 181 utført på poliklinisk basis for pasienter ved behandlings- og diagnosesenteret, 9 213 ble utført på pasienter på sykehus med mistanke om akutt venøs patologi eller for profylaktiske formål hos pasienter med risiko for venøse tromboemboliske komplikasjoner, samt i henhold til indikasjoner som preoperativ forberedelse. OVT ble diagnostisert hos 652 inneliggende pasienter (7 %) og 86 polikliniske pasienter (2,7 %).

(totalt 738 personer, eller 6%). Av disse ble lokaliseringen av OVT i sengen til den nedre vena cava påvist hos 706 (95 %), i sengen til den øvre vena cava - hos 32 pasienter (5 %). Vaskulær ultralyd ble utført på følgende enheter: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) ved bruk av multifrekvens konvekse (2,0-5,5 MHz) og lineære (5-13 MHz) transdusere i følgende moduser: B-modus, farge-doppler-kartlegging, strøm Doppler-kartlegging, pulserende bølgemodus og doppler-blodstrømavbildningsmodus (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) med et lignende sett med sensorer og programmer pluss høykvalitets ultrasonisk elastografimodus.

Om metodikk

Den første oppgaven under ultralyd er å oppdage substratet til sykdommen - selve venetrombosen. OBT er preget av individuell og ofte mosaikkanatomisk lokalisering i sengen av vena cava. Det er derfor det er nødvendig å undersøke i detalj og polyposisjon ikke bare den overfladiske og dype sengen til både nedre (eller øvre) lemmer, men også det iliocavale segmentet, inkludert med nyrevenene. Før du utfører en ultralydsskanning, er det nødvendig å gjøre deg kjent med tilgjengelige data om pasientens medisinske historie, som i noen tilfeller vil bidra til å avgrense søket og foreslå atypiske kilder til OBT. Man bør alltid være oppmerksom på den eksisterende muligheten for en bilateral og/eller multifokal trombotisk prosess i hele venesengen. Informativiteten og verdien av ultralyd for angiokirurger er ikke så mye assosiert med selve OBT-verifiseringen, men med tolkningen av resultatene som er oppnådd og deres de-

talisering. Så, på grunnlag av ultralydrapporten, presentert som "ikke-okklusiv trombose av den vanlige femoralvenen", mottar angiokirurgen, i tillegg til å bekrefte faktumet av OVT, ingen annen informasjon og kan følgelig ikke bestemme ytterligere taktikk i detalj. Derfor, i ultralydprotokollen, må den identifiserte OBT nødvendigvis være ledsaget av alle dens egenskaper (grense, natur, kilde, utstrekning, flytelengde, forhold til anatomiske landemerker, etc.). I avslutningen av ultralyden bør det være en tolkning av resultatene, rettet mot ytterligere å bestemme taktikken av klinikeren. Begrepene "iliocaval", "iliofemoral" er også kliniske, ikke ultralyd.

Om Primær Ultralyd

Hovedteknikken for å verifisere OBE under ultralyd er komprimering av interesseområdet (et fragment av det visualiserte karet) av sonden. Det skal bemerkes at kompresjonskraften bør være tilstrekkelig, spesielt når man undersøker en dyp kanal, for å unngå å få falsk positiv informasjon om tilstedeværelsen av trombotiske masser der de ikke er det. Et rent kar som ikke har patologiske intravenøse inneslutninger, som bare inneholder flytende blod, gjennomgår fullstendig kompresjon når det klemmes, lumenet "forsvinner". Hvis det er trombotiske masser i lumen (sistnevnte kan ha forskjellig struktur og tetthet), vil det ikke være mulig å komprimere lumen fullstendig, noe som kan bekreftes ved kompresjon av den uendrede kontralaterale venen på et lignende nivå. Det tromboserte karet har en større diameter sammenlignet med det frie kontralaterale, og dets farging i fargemodus

Doppler-kartlegging (CDM) vil være minst ujevn eller helt fraværende.

Studien av iliocaval-segmentet utføres med en konveks sonde med lav frekvens, men i noen tilfeller, hos pasienter med liten kroppsvekt, er det mulig å bruke høyfrekvente lineære prober. Hos overvektige pasienter med alvorlig flatulens, så vel som i nærvær av adhesiv sykdom etter kirurgiske inngrep, vil visualisering av det iliocavale segmentet være sterkt vanskelig. Bruk av legemidler som undertrykker og reduserer manifestasjonene av gassdannelse, samt rensende klyster, forbedrer bildeforholdene litt, og i tillegg krever det ekstra tid eller kan være kontraindisert hos pasienter med mistanke om ikke-okklusiv OBE. Bruk av hjelpemoduser, for eksempel fargeflyt, reduserer ikke risikoen for diagnostiske feil i disse tilfellene. For eksempel, med ikke-okklusiv lokal trombose av den eksterne iliacvenen hos en overvektig pasient, kan lumen av karet i CDI-modus bli fullstendig farget, og det er ikke mulig å komprimere venen. For å studere bekkenvenene og noen fragmenter av iliacvenene i tilfelle av dårlig visualisering fra den transabdominale tilgangen, er det mulig å bruke intrakavitære sensorer (transvaginal eller transrektal ultralyd). Når du undersøker den dype venøse sengen i underekstremitetene hos overvektige pasienter, så vel som i nærvær av lymfostase, når penetrasjonsdybden til ultralydstrålen fra den lineære høyfrekvente transduseren er utilstrekkelig, er det nødvendig å bruke en lavfrekvent konveks en. I dette tilfellet kan man definere

grensen til trombose, men kvaliteten på visualiseringen av selve toppen av tromben i B-modus vil være uviktig. Med dårlig visualisering av den øvre grensen og arten av trombose eller venesegmentet som sådan, er det ikke nødvendig å gi disse egenskapene i konklusjonen, og husk hovedregelen til ultralydlegen: ikke beskriv hva du ikke har sett eller sett dårlig. I dette tilfellet er det verdt å merke seg at det ikke er mulig å få denne informasjonen ved ultralyd på undersøkelsestidspunktet av tekniske årsaker. Det skal forstås at ultralyd som teknikk har sine begrensninger og mangelen på en tydelig visualisering av øvre grense og trombosens natur er en grunn til å bruke andre forskningsmetoder.

I noen tilfeller blir visualiseringen av den øvre grensen og trombosens natur hjulpet av Val-salvi-testen (anstrenger pasienten for å skape retrograd blodstrøm i karet som studeres, hvor diameteren av venen vil øke og , muligens vil trombeflotasjon være synlig) og testen av distal kompresjon (klemming av lumen i venen over trombosenivået, hvorved også karets diameter vil øke, noe som vil forbedre den visuelle vurderingen). Figur 1 viser øyeblikket for forekomst av retrograd blodstrøm i OBV under Valsalvi-testen, som et resultat av at den flytende tromben, som ble vasket av blodstrømmen fra alle sider, tok en sentral posisjon i forhold til karets akse. . Valsalvi-testen, samt testen med distal kompresjon, må brukes med forsiktighet, fordi de ved embolisk trombose kan provosere PE. I forhold til OBT er det B-modusen som har størst diagnostisk verdi. Med god visualisering kan man se-

ro-skala-modus for en detaljert beskrivelse av alle egenskapene til OBE. Andre moduser (CFM, energikartlegging (EC), V-A^, elastografi) er hjelpemidler. I tillegg er tilleggsmoduser noe iboende artefakter som kan villede legen. Slike artefakter inkluderer fenomenet med å "fylle" lumen i CDI-modus i tilfelle ikke-okklusiv trombose eller, omvendt, fullstendig fravær av farging av lumen til et kjent åpent kar. Det er liten sjanse for å diagnostisere trombose som ikke gjenkjennes i B-modus ved kun å bruke hjelpetiltak. Når du utarbeider en ultralydrapport, bør du heller ikke stole helt på data som kun er oppnådd med tilleggsmoduser.

Det ble nevnt ovenfor at for den kompetente konstruksjonen av en ultralydkonklusjon er det ikke nok med å oppdage trombotiske masser i lumen av en vene. Konklusjonen bør inneholde informasjon om arten av trombose, dens kilde, grensen i forhold til ultralyd og anatomiske landemerker, og - i tilfelle av flytende trombose - en individuell karakteristikk av dens potensielle embologenisitet. En detaljert vurdering av de listede parametrene gjør det mulig å bestemme indikasjonene for konservativ behandling eller kirurgisk forebygging av PE, inkludert valg av type.

Okklusive OBEs og ikke-okklusive OBEs av parietal natur, som er fullstendig festet til henholdsvis karets vegger eller på den ene siden, har en lav grad av embologenisitet og behandles som regel konservativt. En flytende trombe er en trombe som har et enkelt fikseringspunkt og er omgitt av blodstrøm fra alle sider. den

FIGUR 1. Anvendelse av Valsalvi-testen for å forbedre visualiseringen av det flytende hodet til en trombe i B-modus (vanlig femoralvene i projeksjonen av saphenofemoral anastomose)

1 - retrograd blodstrøm i den vanlige lårbensvenen under belastning med effekten av "spontan kontrast"; 2 - lumen av den vanlige femoralvenen; 3 - flytende trombe; 4 - sapheno-femoral fistel

FIGUR 2. Flytende tromber med varierende grad av embologenisitet (over, en lavtruende PE-trombe; under, en høytruende PE-trombe)

klassisk definisjon av FT. Men hos forskjellige pasienter med flytende tromboser, selv med samme lengde av flotasjon, vil graden av embologenisitet være forskjellig, og må derfor bestemmes individuelt i sanntid. Så, i en flytende trombe med liten kroppslengde og lokalisering i den overfladiske lårvenen, vil embologenisiteten være ganske lav. I en lang flytende trombe, som ser ut som en "orm" og er lokalisert i lumen av den vanlige låråren og oppover, er emboli farligere (fig. 2). Nedenfor vil vi vurdere mer detaljert egenskapene til det flytende hodet til en trombe fra synspunktet om å bestemme dens emboli.

Behovet for å måle flotasjonslengden er som regel ikke tvilsomt, og det samme er det faktum at jo større verdi som oppnås, desto dårligere er prognosen når det gjelder mulig trombefragmentering. Tykkelsen på halsen på tromben og dens forhold til lengden på det flytende hodet, samt amplituden og typen av oscillerende (faktisk flytende) bevegelser av hodet i venens lumen, karakteriserer de elastiske deformasjonskreftene som virker. på tromben, noe som fører til separasjon. Ekko-

Trombens genisitet og struktur gir også informasjon om sannsynligheten for fragmentering: jo lavere ekkogenisitet og jo mindre homogen strukturen til tromben er, jo høyere er sannsynligheten for fragmentering. I tillegg til egenskapene til spissen av den flytende tromben, er den øvre grensen til tromben (sonen der fartøyet begynner å bli fullstendig komprimert og ikke lenger inneholder trombotiske masser) og dens kilde viktig for å bestemme graden av potensiell embologenisitet. Jo høyere trombosegrense, jo større er blodstrømmen der. Jo flere fistler et venesegment har, jo mer "vaskende" turbulente strømmer er det. Jo nærmere lokaliseringen av trombens hode er stedene med naturlige folder i lemmen (lysken, kneet), jo høyere er sannsynligheten for permanent kompresjon av lumen som inneholder tromben. Når man karakteriserer kilden til trombose, bør det huskes at en typisk OVT "oppstår" i små muskelgrener som gir opphav til den mediale gruppen av surale vener og utvikler seg fra bunn til topp, sprer seg til popliteal (PV), deretter til overfladisk femoral (SFS), vanlig femoral vene (CFV). ) og høyere. Typisk

tromboflebitt dannes i de utvidede store saphenous (GSV) og små saphenous (MSV) venene.

Definisjonen og beskrivelsen av en typisk OBE på ultralyd er ikke vanskelig. En trombose med en atypisk kilde forblir i noen tilfeller helt udiagnostisert, nemlig atypiske tromboser er de mest embolimessig farlige. Kilder til atypisk OVT kan omfatte: dype lårbensvener (TFV), bekkenvener, injeksjonssteder for narkotiske legemidler (såkalt vaskulær fistel), plassering av venekateter og selve kateteret, nyrevener, tumorinvasjon, gonadale vener, lever vener , samt overgangen av trombose til dype vener gjennom fistler og kommunikanter av de berørte saphenøse venene (fig. 3). Oftest er atypiske tromboser flytende i naturen med svak fiksering i nakken og er lokalisert i lår- og iliokavalsegmentene. Intervensjonell OBT (postinjeksjon og postkateter) dannes ved skadepunktet (endring) av karet, som også er det eneste fikseringspunktet for tromben. Intervensjonstromboser er ofte lokale

nymi, eller segmental, dvs. bestemmes kun i ett venesegment (vanligvis OBV), mens de dype venene over og under tromben er farbare. En annen gruppe av atypiske OVT er kombinert dyp og overfladisk venetrombose. Blant dem, i henhold til ultralydbildet, kan 3 alternativer skilles: 1. Stigende tromboflebitt i GSV-bassenget og trombose av den mediale gruppen (oftest) av suralvenene (oppstår gjennom passasjen av en blodpropp fra de overfladiske venene gjennom de tromboserte perforante venene).

2 Stigende tromboflebitt i bassenget til GSV og / eller SSV med overgang til det dype venesystemet på stedet for anastomose av stammene (sapheno-femoral, sapheno-popliteal flebotrombose).

3 Ulike kombinasjoner av alternativene ovenfor, opp til CVR-trombose med flere flytehoder. For eksempel, stigende tromboflebitt i GSV-bassenget med overgang til OBV på stedet for saphenofemoral fistel (SFJ) pluss OBV-trombose med progresjon av trombose fra benets dype vener gjennom passasje av en trombe fra de overfladiske venene gjennom tromboserte perforatorer (fig. 4). Sannsynligheten for utvikling kombinert

Studiet av trombose av de overfladiske og dype venesystemene og bilateral PT bekrefter nok en gang behovet for å utføre en fullstendig ultralyd av den venøse blodstrømmen til systemet til den nedre vena cava gjennom både de primære og dynamiske studiene.

Atypisk trombose inkluderer også OVT, som kompliserer forløpet av onkologiske sykdommer (trombose av nyrevenene med overgang til nedre vena cava er ikke uvanlig). En annen atypisk kilde er de dype lårbensvenene, som oftest påvirkes under operasjoner i hofteleddet, samt bekkenvenene, hvor trombose oppstår i en rekke sykdommer i organene i denne regionen. Den mest lumske varianten av atypisk trombose er in situ trombose. Dette er en variant av lokal segmentell trombose uten noen åpenbar kilde. Som regel er stedet for trombedannelse i disse tilfellene de valvulære bihulene med lav blodstrømhastighet i dette området. Tromber in situ forekommer ofte i iliacvenene eller OBV og diagnostiseres i de fleste tilfeller etter at PE allerede har funnet sted, ved bruk av andre-ordens bildeteknikker (datatomografi).

flebografi, angiografi) eller ikke er diagnostisert i det hele tatt, og er dermed kilden til "PE uten kilde", helt løsrevet fra karveggen, og etterlater ikke noe substrat i venens lumen.

Beskrivelsen av mosaikk eller bilateral OBE bør inneholde detaljert informasjon for både nedre ekstremiteter og for alle segmenter av lesjonen separat. Vurderingen av den potensielle embolien til en flytende trombe utføres ved en kumulativ analyse av dens egenskaper. For å lette denne prosessen er hvert av kriteriene for det flytende hodet til en trombe tildelt 1 eller 0 betingede poeng i henhold til skjemaet beskrevet nedenfor (tabell 1). Den resulterende totale poengsummen gir en mer nøyaktig ide om potensiell PE. Arbeid i henhold til denne ordningen lar deg unngå å gå glipp av ett eller flere kriterier i vurderingen og dermed ikke bare standardisere ultralydteknikken, men også forbedre effektiviteten. Ved diagnostisering av en OBE-pasient med høy risiko for PE, er det nødvendig å forstå at han sannsynligvis vil bli vist å utføre en eller annen type kirurgisk forebygging av denne komplikasjonen. Hovedoperasjonen i OBT for

FIGUR 3. Ulike kilder til atypisk trombose (projeksjon av saphenofemoral anastomose av den vanlige femoralvenen)

1 - kilde - femoral kateter; 2 - kilde - kutan-vaskulær fistel (pasienter med narkotikaavhengighet); 3 - kilde - stor saphenøs vene; 4 - kilde - dyp femoral vene; 5 - kilde - overfladisk låråre

TABELL 1. Bestemmelse av potensiell grad av embologenisitet av flytende flebotrombose

Ultralydkriterier Tolkning av ultralydkriterier Poeng

Flebohemodynamikk i lokaliseringssonen av det flytende hodet Active 1

Trombeutgangssone Atypisk trombose 1

Typisk trombose 0

Forholdet mellom halsbredde og flytelengde (i mm, forhold) Mindre enn 1,0 1

Større enn eller lik 1,0 0

Floating under rolig pust Ja 1

Fjæreffekt under Valsalva-manøver Ja 1

Flotasjonslengde Mer enn 30 mm 1

Mindre enn 30 mm 0

Strukturen til det flytende hodet Heterogen, lav ekkogenisitet, med konturdefekter eller revet topp 1

Homogen, økt ekkogenisitet 0

Dynamikk av tromboseøkning Negativ 1

Ingen eller minimal 0

Merk. Evaluering av mottatte data. 0-1 poeng - lav grad av potensiell embologenisitet. 2 poeng - gjennomsnittlig grad av potensiell embologenisitet. 3-4 poeng - en høy grad av potensiell embologenisitet. Mer enn 4 poeng - en ekstremt høy grad av potensiell embologenitet.

nivået av underekstremitetene er PMB-ligeringen. En nødvendig betingelse for gjennomføringen av denne intervensjonen er en uttalelse om faktumet om GBVs åpenhet, så vel som den øvre grensen for trombose. Således, hvis det flytende hodet beveger seg fra RPV til RVR, vil en trombektomi fra RVR være nødvendig. I dette tilfellet vil informasjon om lengden på flotasjonen og det anatomiske landemerket for plasseringen av toppen av tromben (for eksempel i forhold til lyskefolden, SPS, fistel til PMB med distal GBV) være svært viktig. Ved overgang av trombose betydelig over nivået av lyskefolden, vil det sannsynligvis bli utført ligering av den ytre iliacvenen (NarIV), som det også er nødvendig å skaffe informasjon om det anatomiske landemerket til den øvre grensen for.

trombose (for eksempel dens forhold til anastomosen med den indre iliacvenen (SVC) eller dens avstand fra lyskefolden) og åpenhet til SVC. All denne informasjonen bør finnes i den beskrivende delen av ultralydprotokollen.

Når en emboli-utsatt OVT er lokalisert i iliocaval-segmentet, utføres oftest implantasjon av et cava-filter eller plikasjon av inferior vena cava (IVC). Cava-filteret eller plikasjonssonen bør være under nyreåpningene.

FIGUR 5. Øvre grense for ascendens tromboflebitt i den store venen saphenous

1 - lumen av felles femoral

2 - trombe i lumen av den store saphenous venen; pil - avstand til sapheno-femoral anastomose

vener for å utelukke brudd på venøs utstrømning gjennom nyrevenene i tilfelle lukking av lumen til IVC distalt til dette området. I tillegg er det nødvendig å vurdere åpenheten til de egentlige nyrevenene, så vel som den dype sengen på den kontralaterale siden og venene i det øvre vena cava-systemet, siden disse venene, hvis de er åpne, vil gi tilgang til intervensjon. Det er også nødvendig å angi avstanden fra toppen av tromben til nyrevenen nærmest den, siden cava-filtre er av forskjellige typer og avviker fra hverandre i det minste i størrelse. For samme formål er det nødvendig å angi diameteren til IVC under innånding og utånding. Når det flytende hodet til tromben er plassert over munningen av nyrevenene, bør det angis nøyaktig hvor, i forhold til munningen av nyrevenene, trombosen endrer karakter fra okklusiv eller parietal til faktisk flytende, og måle lengden. av fløting. Hvis flotasjon starter under nyreveneåpningene, er det mulig å utføre endovaskulær trombektomi fra IVC. Med stigende tromboflebitt er det nødvendig å indikere den øvre grensen for trombose i forhold til anatomiske landemerker (for eksempel avstanden til SPS, fig. 5), samt tilstedeværelsen og diameteren til de øvre sideelvene til GSV (i noen tilfeller, med alvorlig varicose-transformasjon av de øvre sideelvene, er deres diameter større enn diameteren på stammen GSV, noe som kan føre til ligering av feil fartøy). Det er også viktig å opplyse om at lumen av karene i den dype kanalen er intakt (OBV, GBV, PBV), unntatt varianten av kombinert trombose. Som regel settes indikasjoner for kirurgisk inngrep når trombose passerer til låret. Det bør huskes at med stigende tromboflebitt er den sanne grensen for trombose praktisk talt

tisk alltid over den kliniske sonen for hyperemi! Med tromboflebitt av GSV med overgang av en trombe til lumen av OBV (kombinert sapheno-femoral phlebothrombosis), bør man huske behovet for venotomi og trombektomi fra OBV, som vil kreve informasjon om lengden på det flytende hodet til tromben i lumen av OBV og det anatomiske landemerket for lokalisering av spissen i en dyp kanal. I noen tilfeller, ved samtidig trombose, vil det være nødvendig å utføre samtidig ligering av PMB og ligering av GSV, eventuelt i kombinasjon med trombektomi. I disse tilfellene bør det gis detaljert informasjon om de dype og overfladiske kanalene hver for seg: om tromboflebitt (trombose av overfladiske vener med eller uten overgang til dyp kanal og i forhold til anatomiske landemerker) og om flebotrombose (dyp venetrombose, også i forhold til anatomiske landemerker) i henhold til algoritmene beskrevet ovenfor.

Om gjentatte ultralyder

Ultralyddynamikk av OBT under konservativ behandling tolkes som positiv med en reduksjon i lengden av flotasjon og/eller nivået av trombose, samt med utseendet på tegn på rekanalisering. Også et positivt poeng er økningen i ekkogenisitet og homogenitet av trombotiske masser, fraværet av flytende bevegelser. Negativ dynamikk er registrering av omvendte prosesser. Ultralyddynamikk av OBT i den postoperative perioden tolkes som positiv hvis det ikke er trombotiske masser over nivået for dyp veneligering og hvis det er tegn til rekanalisering av trombotiske masser under ligasjonsstedet; med bevart blod

strøm gjennom venene over ligasjonsnivået. Ultralyddynamikk tolkes som negativ i nærvær av trombotiske masser over stedet for dyp veneligering, i tilfelle skade på GBV eller utseende av bilateral flebo-trombose.

I henhold til dynamiske ultralyddata, inkludert graden av rekanalisering av trombotiske masser i den postoperative perioden (så vel som under konservativ behandling), blir effektiviteten av antikoagulantbehandling vurdert, og medikamentdoser justeres. Ved ultralyd etter operasjon bør man være oppmerksom på muligheten for progresjon av trombose. Den største risikoen for denne komplikasjonen oppstår i en situasjon hvor det i tillegg til ligering av PBV ble utført trombektomi fra OBV. Med progresjon av trombose er "friske" trombotiske masser plassert over stedet for ligering av venen. I dette tilfellet kan HBV, selve ligeringsstedet eller trombektomistedet være kilden. Årsaken til tromboseprogresjon kan være utilstrekkelig antikoagulantbehandling og/eller tekniske feil ved kirurgisk inngrep (for eksempel ved ligering av en vene over anastomosen med HVD - denne situasjonen tolkes ikke som PBV-ligering, men som OBV-ligering).

Med stigende tromboflebitt av GSV kan ligering av GSV ved anastomosen med OBV eller ostial reseksjon av GSV utføres. Et mulig funn med tekniske feil i operasjonen kan være en gjenværende GSV-stubbe, ofte med øvre sideelver som åpner seg eller tilstedeværelse av stubbetrombose. I nærvær av en gjenværende stubbe, den såkalte. "Mikke Muss andre øre", dvs. med en tverrgående skanning i projeksjonen av lysken, bestemmes 3 hull

TABELL 2. Redusert dødelighet av PE

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Behandlet 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626

Død 119 132 110 128 143 105 61

Døde av PE b 12 11 0 4 3 3

kar: felles femoral arterie, OBV og GSV stump som åpner seg inn i den. GSV-stubben, spesielt hvis de øvre sideelvene strømmer inn i den, kan tjene som en kilde til progresjon av trombose med overgangen til OBV. Et annet funn kan være en erklæring om den faktiske feilen i operasjonen. Dette er mulig ved ligering eller reseksjon ikke av selve GSV-stammen, men av en av dens store varicose-transformerte sideelver. Dette ultralydbildet bør skilles fra den øvre sideelven som strømmer separat inn i CWT eller fra dobling av stammen til GSW. Samtidig utførelse av ostial reseksjon av GSV og ligering av GSV (med eller uten trombektomi fra GSV) på grunn av samtidig trombose under postoperativ ultralyd, er blodstrømmen langs GSV, som kun stammer fra GSV, lokalisert. Tilstedeværelsen av ytterligere strømmer i dette tilfellet kan indikere de tekniske feilene i operasjonen.

Cava-filteret er plassert i form av klare hyperekkoiske signaler, forskjellige i form, avhengig av type filter: som en paraply eller en spiral. Tilstedeværelsen av en klar blodstrøm i projeksjonen av cava-filteret, som okkuperer hele lumen i venen under CDI, indikerer dens fullstendige åpenhet. I B-modus er filterets fullstendige åpenhet preget av fraværet av trombotiske masser i det, som ser ut som ekkopositive fragmenter.

Det er 3 typer trombotiske skader på cava-filteret. 1. Filteremboli på grunn av løsrivelse av det flytende hodet til tromben (avhengig av størrelsen på hodet som okkluderer det, kan det være fullstendig eller ufullstendig, med fullstendig okklusjon av lumen eller med tilstedeværelse av parietal blodstrøm).

2. Spiring av filteret på grunn av progresjon av iliofemoral trombose. Det er også nødvendig å vurdere sikkerheten eller fraværet av blodstrøm i den nedre vena cava.

3. Trombose av filteret som en ny kilde til trombedannelse (cava-filteret er et fremmedlegeme og kan i seg selv tjene som en intravenøs matrise for trombedannelse).

Ekstremt sjeldne, enkeltobservasjoner er tilfeller av migrasjon av cavafilteret over den etablerte posisjonen og progresjon av trombose over nivået av nyrevenene gjennom filteret (sistnevnte forhindres av blodstrøm fra nyrevenene). I sistnevnte tilfelle er det nødvendig å etablere de anatomiske landemerkene for den øvre grensen for trombose allerede over nivået av filteret, for å fastslå dets natur, tilstedeværelse eller fravær av flotasjon, og å måle lengden, dvs. å beskrive alle de egenskapene som er beskrevet i den innledende studien.

Hos pasienter med implantert cava-filter eller IVC-plikasjon, bør oppmerksomhet rettes mot tilstedeværelse eller fravær av et retroperitonealt hematom, samt fri væske i bukhulen.

Hvis en pasient har blitt implantert med et avtakbart cavafilter, vil en kombinasjon av to faktorer bestemt av ultralyd være en nødvendig betingelse for fjerning: fravær av fragmenter av trombotiske masser i filteret og fravær av embolifarlige tromber i kanal av den nedre vena cava. Kan ha meg-

hundre varianter av strømmen av flytende FT, når det ikke er noen emboli i filteret: hodet kommer ikke av, men fortsetter å holde seg på nivået i flere dager, og opprettholder trusselen om separasjon; samtidig, over tid, under virkningen av antikoagulerende terapi, skjer lysisen "på plass". Dette er tilfellet når cava-filteret fjernes uten å oppfylle det tiltenkte formålet.

0 Ultralyd i OBT av superior vena cava system

I de fleste tilfeller er OBT av de øvre ekstremiteter okklusive i naturen og er ikke utsatt for emboli. Forfatterne møtte ikke den flytende naturen til PT av sengen til den øvre vena cava hos noen pasient. Sengen til den øvre vena cava er godt tilgjengelig for ultralyd, vanskeligheter kan bare oppstå når du visualiserer noen fragmenter av de subclaviane venene. Her, som i studiet av iliocaval-segmentet, er det mulig å bruke en konveks lavfrekvent sensor, samt bruk av hjelpemoduser. Hovedinformasjonen som kreves fra en ultralydlege er å verifisere OBT av en overfladisk eller dyp kanal, eller deres kombinerte lesjon, samt å beskrive den okklusive eller parietale karakteren av trombose, siden trombose av de overfladiske og dype kanalene har forskjellig konservativ behandling. Ultralyd blir spesielt viktig

ved mistanke om OVT av sengen til den øvre vena cava hos pasienter med intravenøse katetre (cubital, subclavian). Ved okklusiv trombose av det venøse segmentet som bærer kateteret, er det indikert at det fjernes, og med atypisk ikke-okklusiv katetertrombose, når trombotiske masser, lokalisert på kateteret, flyter i lumen, venotomi med trombektomi og fjerning av kateteret er sannsynlig. Selve det faktum å diagnostisere katetertrombose som en sannsynlig kilde til angiosepsis kan gi ytterligere informasjon mht.

bære alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og videre taktikk for behandling.

Om konklusjon

Ultralyd av venøs blodstrøm er en obligatorisk studie både for formålet med primær diagnose av OBE og gjennom hele sykehusstadiet av pasientbehandlingen. En bredere implementering av ultralyd med et forebyggende formål, som tar hensyn til risikoen for venøse tromboemboliske komplikasjoner i de relevante pasientkategoriene, minimerer utbruddet av begge

min TELA, og følgelig et dødelig utfall av det. Metodikken for å utføre ultralyd av venøs blodstrøm presentert i artikkelen, kombinert med den høye frekvensen av forskrivning av selve studien, så vel som med aktiv introduksjon av endovaskulære metoder for kirurgisk forebygging av lungeemboli (brukt ved Central Clinical Hospital i Russian Academy of Sciences siden 2012), førte til en betydelig nedgang i dødelighet fra lungeemboli, noe som gjenspeiles i tabell 2 (2015 - data på tidspunktet for innsending av artikkelen til redaktøren fra begynnelsen av oktober).

KILDER

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutt trombose av hovedvenene. Retningslinjer. M.: RSMU, 2005. 23 s.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kroppshøyde og kjønnsrelaterte forskjeller i forekomst av venøs tromboembolisme: En dansk oppfølgingsstudie. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatisk in-hospital dyp venetrombose og lungeemboli etter hofte- og kneartroplastikk blant pasienter som får anbefalt profylakse: en systematisk oversikt. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.

4. Dyp venetrombose/lungeemboli (DVT/PE). Sentre for sykdomskontroll og forebygging. 8. juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombose av flyreisende: risikofaktorer, trekk ved lesjonen og tilnærminger til forebygging. Phlebology, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi av venøs tromboemboli hos kirurgiske pasienter med høy risiko og rollen til sural sinus i initieringen av den trombotiske prosessen. Surgery, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av intervensjonell flebotrombose av det nedre vena cava-systemet. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Funksjoner ved ultralyddiagnose av akutt venøs trombose i et tverrfaglig sykehus. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi. M.: Medisin. 2:752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Overholdelse av retningslinjene for venøs tromboemboliprofylakse: en pilotstudie av utvidede medisindiagrammer. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venøs trombose som en uavhengig prediktor for dødelig utfall. Materialer fra 5. St. Petersburg Venous Forum. St. Petersburg, 7. desember 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne metoder for ultralyddiagnose av venøs trombose i det nedre vena cava-systemet. Ambulatorisk kirurgi, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorer for utvikling av venøse tromboemboliske komplikasjoner hos opererte pasienter fra en høyrisikogruppe. Phlebology, 2014, 1: 21-30.

14. Shishkevich A.N. Endovaskulær forebygging av lungeemboli. Abstrakt av diss. cand. honning. Vitenskaper. St. Petersburg, Militærmedisinsk akademi. CM. Kirova, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Ultralyddiagnose av vaskulære sykdommer. Moskva: Strøm, 2007. 512 s.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultrasonisk flebologi. M.: Eniki, 2005. 176 s.

17. Eftychiou V. Klinisk diagnose og behandling av pasienten med dyp venøs tromboemboli og akutt lungeemboli. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisering av diagnosestrategien ved mistanke om dyp venetrombose i primærhelsetjenesten. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.

19. E. A. Marushchak, A. A. Shchegolev, A. R. Zubarev, V. E. Komrakov, O. A. Zhdanova og M. Yu. Ultralydundersøkelse som grunnlag for å bestemme angiokirurgisk taktikk i akuttflebologi. Poliklinisk kirurgi, materialer fra IV-kongressen for polikliniske kirurger i den russiske føderasjonen (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Ultralydkontroll av tilstanden til venøs blodstrøm i kirurgisk forebygging av lungeemboli. Medicine, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultralyddynamikk under akutt venøs trombose av det nedre vena cava-systemet. Medical Imaging, 2011, 6:118-126.

22. Churikov D.A. Prinsipper for ultralyddiagnose av dyp venetrombose. Phlebology, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av atypisk venøs trombose i systemet til den nedre vena cava som en av metodene for differensialdiagnose av lungeemboli fra en uklar kilde. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.

Ultralyddiagnose av akutt venøs trombose

Akutt venetrombose av det nedre vena cava-systemet er delt inn i embologen (flytende eller ikke-okklusiv) og okklusiv. Ikke-okklusiv trombose er kilden til lungeemboli. Systemet til den øvre vena cava gir bare 0,4 % av lungeemboli, de høyre delene av hjertet - 10,4 %, mens den nedre vena cava er hovedkilden til denne formidable komplikasjonen (84,5 %).

Livstidsdiagnose av akutt venøs trombose kan kun etableres hos 19,2 % av pasientene som døde av lungeemboli. Dataene fra andre forfattere indikerer at hyppigheten av korrekt diagnose av venøs trombose før utviklingen av en dødelig lungeemboli er lav og varierer fra 12,2 til 25%.

Postoperativ venetrombose er et svært alvorlig problem. Ifølge B.C. Saveliev utvikler postoperativ venetrombose etter generelle kirurgiske inngrep hos gjennomsnittlig 29% av pasientene, i 19% av tilfellene etter gynekologiske intervensjoner, og i 38% av transcystisk adenomektomi. I traumatologi og ortopedi er denne prosentandelen enda høyere og når 53-59%. En spesiell rolle er gitt til tidlig postoperativ diagnose av akutt venøs trombose. Derfor bør alle pasienter som utgjør en viss risiko i form av postoperativ venetrombose ha en fullstendig undersøkelse av det nedre vena cava-systemet minst to ganger: før og etter operasjonen.

Det er grunnleggende viktig å identifisere brudd på åpenheten til hovedvenene hos pasienter med arteriell insuffisiens i underekstremitetene. Dette er spesielt nødvendig for en pasient som skal ha kirurgi for å gjenopprette arteriell sirkulasjon i lemmen, effektiviteten av et slikt kirurgisk inngrep reduseres i nærvær av ulike former for obstruksjon av hovedvenene. Derfor bør alle pasienter med iskemi i ekstremiteter få undersøkt både arterielle og venøse kar.

Til tross for de betydelige fremskritt som er gjort de siste årene i diagnostisering og behandling av akutt venøs trombose i den nedre vena cava og perifere vener i underekstremitetene, har interessen for dette problemet ikke bare avtatt de siste årene, men øker stadig. En spesiell rolle er fortsatt tildelt spørsmålene om tidlig diagnose av akutt venøs trombose.

Akutt venøs trombose, i henhold til lokaliseringen, er delt inn i trombose av ilicaval-segmentet, femoral-popliteal segment og trombose av venene i benet. I tillegg kan de store og små saphenøse venene bli påvirket av trombotiske skader.

Den proksimale grensen for akutt venøs trombose kan være i infrarenal inferior vena cava, suprarenal, nå høyre atrium og være i hulrommet (ekkokardiografi er vist). Derfor anbefales undersøkelsen av den nedre vena cava å begynne med regionen til høyre atrium og deretter gradvis gå ned til dens infrarenale seksjon og stedet der den nedre iliacvenen strømmer inn i den nedre vena cava. Det skal bemerkes at den nærmeste oppmerksomheten ikke bare må gis til inspeksjon av stammen til den underordnede vena cava, men også venene som strømmer inn i den. Først av alt inkluderer de nyrevenene. Vanligvis skyldes trombotiske lesjoner i nyrevenene volumetrisk dannelse av nyrene. Det bør ikke glemmes at årsaken til trombose av den nedre vena cava kan være ovarievener eller testikkelvener. Teoretisk antas det at disse venene, på grunn av deres lille diameter, ikke kan føre til lungeemboli, spesielt siden utbredelsen av en trombe til venstre nyrevene og nedre vena cava langs venstre ovarie- eller testikkelvene, på grunn av kronglete av sistnevnte ser kasuistisk ut. Man må imidlertid alltid strebe etter å undersøke disse venene, i det minste munnen deres. I nærvær av trombotisk okklusjon øker disse venene litt i størrelse, lumen blir inhomogen, og de er godt plassert i sine anatomiske områder.

Med ultralyd tripleksskanning deles venøse tromboser i forhold til karets lumen i parietale, okklusive og flytende tromber.

Ultralydtegn på parietal trombose inkluderer visualisering av en trombe med tilstedeværelse av fri blodstrøm i dette området av det endrede lumen i venen, fravær av fullstendig kollaps av veggene når venen komprimeres av en transduser, tilstedeværelse av en fyllingsdefekt i fargedoppleravbildning, og tilstedeværelsen av spontan blodstrøm i spektral dopplersonografi.

Trombose regnes som okklusiv, hvis tegn er fravær av veggkollaps under venekompresjon av sensoren, samt visualisering av inneslutninger av forskjellig ekkogenisitet i venens lumen, fravær av blodstrøm og farging av venen i spektral doppler og fargeflytmodus. Ultralydkriterier for flytende tromber er: visualisering av en trombe som en ekkogen struktur lokalisert i lumen av en vene med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av toppen av tromben, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon av sensor, tilstedeværelsen av ledig plass når du utfører respiratoriske tester, konvolutttypen blodstrøm med fargekoding av strømmen , tilstedeværelsen av spontan blodstrøm i spektral Doppler.

Mulighetene til ultralydteknologier for å diagnostisere forskrivning av trombotiske masser er av konstant interesse. Identifisering av tegn på flytende tromber i alle stadier av tromboseorganisering kan forbedre effektiviteten av diagnosen. Spesielt verdifull er den tidligste diagnosen frisk trombose, som lar deg ta tiltak for tidlig forebygging av lungeemboli.

Etter å ha sammenlignet ultralyddataene til flytende tromber med resultatene av morfologiske studier, kom vi til følgende konklusjoner.

Ultralydtegn på rød trombe er hypoekkoisk utydelig kontur, anekoisk trombe i apex og hypoekogenisitet av den distale delen med separate ekkogene inneslutninger. Tegnene på en blandet trombe er en heterogen struktur av en trombe med en hyperekkoisk klar kontur. I strukturen til tromben i de distale seksjonene dominerer heteroekkoiske inneslutninger, i de proksimale seksjonene - overveiende hypoekkoiske inneslutninger. Tegn på en hvit trombe er en flytende trombe med klare konturer, en blandet struktur med en overvekt av hyperekkoiske inneslutninger, og i fargedopplerstrøm registreres fragmentariske strømninger gjennom trombotiske masser.