Rak woreczka żółtkowego występuje częściej u osób starszych. Rak kosmówki, rak zarodkowy i inne nowotwory jądra

Najczęstszy nowotwór zarodkowy u chłopców poniżej 5. roku życia.

Rak kosmówki jądra (chorionepithelioma) - złośliwy nowotwór jąder z komórek rozrodczych z różnicowaniem pozazarodkowym, strukturą przypominającą guz powstający z tkanki łożyska kobiety w ciąży. Składa się z komórek jednojądrzastych o przejrzystej cytoplazmie (przypominających komórki cytotrofoblastu) i komórek olbrzymich (przypominających struktury syncytiotrofoblastu).

Makroskopowo małe bezbolesne zagęszczenie z ogniskami martwicy i krwotokami na nacięciu. Większe raki kosmówkowe są mniej powszechne.

Mikroskopowo syncytiotrofoblast jest reprezentowany przez komórki olbrzymie o nieregularnym kształcie z silnie wakuolowaną cytoplazmą. Cytotrofoblast składa się z wielokątnych komórek z okrągłymi, hiperchromicznymi jądrami i małą objętością cytoplazmy. Guz jest niezwykle inwazyjny, powoduje rozrost naczyń krwionośnych, w wyniku czego powstają obszary krwotoku.W niektórych przypadkach martwica krwotoczna jest tak poważna, że ​​identyfikacja żywych komórek nowotworowych może być dość trudna, a rak kosmówki jądra zostaje zastąpiony tkanką bliznowatą. Rak kosmówki jądra, składający się wyłącznie z cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu, występuje rzadko, częściej nowotwór występuje jako składnik mieszanych guzów zarodkowych.

Mieszane nowotwory zarodkowe.

Prawie połowa nowotworów zarodkowych jąder składa się z więcej niż jednego rodzaju transformowanych komórek rozrodczych i klasyfikuje się je jako nowotwory mieszane. Istnieje kilkanaście możliwych kombinacji różnych typów komórek nowotworowych.

Do najczęściej spotykanych należą: 1) potworniak i rak zarodkowy (potworniak); 2) potworniak, rak zarodkowy i nasieniak; 3) rak zarodkowy i nasieniak. Takie kombinacje mogą zawierać
oraz składniki nowotworu woreczka żółtkowego. Potworniaka wykrywa się w 20% przypadków (częściej niż rak zarodkowy) po wystąpieniu przerzutów.

W niektórych przypadkach bezbolesny guz jądra jest błędnie diagnozowany jako zapalenie najądrza lub zapalenie jąder. Czasami pierwsze objawy choroby są spowodowane przerzutami. Możliwy niedrożność moczowodu(objaw zmian w węzłach chłonnych okołoaortalnych). Możesz także oglądać ból brzucha Lub objawy płucne spowodowane wieloma węzłami przerzutowymi.

Markery nowotworowe. Obecność charakterystycznych produktów komórek rozrodczych nowotworu we krwi pomaga w diagnostyce, leczeniu i prognozowaniu choroby. Zawartość markerów nowotworowych we krwi zmniejsza się po orchidektomii (resekcji jądra) i ponownie wzrasta wraz z ponownym wzrostem guza.

Przerzut. Tkanka nowotworowa z transformowanych komórek rozrodczych wrasta w wyrostek robaczkowy i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i płuc. Rak kosmówki, w przeciwieństwie do innych nowotworów zarodkowych, natychmiast rozprzestrzenia się drogą krwionośną do płuc. W kolejności malejącej częstości przerzuty stwierdza się w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, płucach, wątrobie i węzłach chłonnych śródpiersia. Przerzuty odległe wykrywa się zwykle w ciągu pierwszych 2 lat od rozpoznania i leczenia operacyjnego. Przerzuty nowotworów zarodkowych innych niż nasieniak, leczonych chemioterapią po orchiektomii, reprezentowane są przez składniki potworniaka.

Guzy z komórek zrębowych i kanalików nasiennych.

Pierwotny wzrost nowotworu z komórek Sertoliego, komórek Leydiga i komórek ziarnistych stanowi 5% wszystkich nowotworów jądra. Występują nowotwory z jednego rodzaju komórek lub mieszane – z komórek Sertoliego i komórek Leydiga.

Leczenie nowotworu.

Rzadki nowotwór (około 2% wszystkich guzów jądra) rozwijający się ze śródmiąższowych komórek Leydiga. Chorobę wykrywa się u chłopców powyżej 4 roku życia i u mężczyzn w wieku od 30 do 60 lat. Funkcjonalnie aktywne komórki syntetyzują androgeny i/lub estrogeny, których poziom we krwi może być podwyższony. Aktywność komórek nowotworowych u chłopców w okresie przedpokwitaniowym prowadzi do przedwczesnego rozwoju fizycznego i seksualnego. Przeciwnie, w niektórych przypadkach u mężczyzn wykrywa się feminizację i ginekomastię.

2059 0

Rak zarodkowy. Rak zarodkowy. 9070/3

Zazwyczaj raki zarodkowe wykazują struktury guza woreczka żółtkowego.

Guz niezwykle rzadko obserwuje się u pacjentów przed okresem dojrzewania. Wykrycie szczytu następuje w wieku 30 lat.

Klinicznie poziom jest podwyższony łożyskowa fosfataza alkaliczna (PLAP), dehydrogenaza mleczanowa (LDH), CA-19-9 w surowicy. W momencie rozpoznania u 40% pacjentów występują już przerzuty odległe.

Makroskopowo rak zarodkowy jest zwykle przedstawiany jako słabo odgraniczony szarawo-biały guzek z obszarami martwicy i krwotoku. Mikroskopowo ujawniają się obszary trzech typów, reprezentowane przez prymitywne anaplastyczne komórki nabłonkowe.

Na obszarach stałych komórki rozmieszczone są w postaci pól rozproszonych (ryc. 4.15), w pozostałych obszarach wyznaczane są struktury gruczołowe wyłożone komórkami sześciennymi lub wydłużonymi (ryc. 4.16).

Ryż. 4.15. Rak embrionalny. Solidna konstrukcja; pola prymitywnych anaplastycznych komórek nabłonkowych. Barwienie hematoksyliną i eozyną. x400

Ryż. 4.16. Rak embrionalny. Struktury gruczołowe, struktury rurowe prymitywnych komórek nabłonkowych tworzących gruczoły. Barwienie hematoksyliną i eozyną. x200

Istnieją również struktury brodawkowe, zrąb brodawek może być wyraźny lub słabo rozwinięty (ryc. 4.17).

Ryż. 4.17. Rak embrionalny. Struktury brodawkowate utworzone przez prymitywny nabłonek. Barwienie hematoksyliną i eozyną. x200

Wszystkie postacie raka zarodkowego charakteryzują się polami eozynofilowej martwicy skrzepowej. Komórki nowotworowe mają szeroką cytoplazmę, polimorficzne jądra hiperchromiczne z dużymi jąderkami. Aktywność mitotyczna jest wysoka. Rak zarodkowy często łączy się ze strukturami nowotworowymi wewnątrzcewkowymi, dla których typowa jest martwica centralna typu komedocarcinoma.

Niektóre martwice ulegają dystroficznemu zwapnieniu z utworzeniem tak zwanych ciałek wybarwionych hematoksyliną. Czasami dochodzi do zmian zwyrodnieniowych, a komórki mogą przypominać syncytiotrofoblasty, co prowadzi do błędnego rozpoznania raka kosmówki.

W guzach zarodkowych innych niż nasieniak, w tym w raku zarodkowym, często trudno jest ocenić obecność inwazji naczyń, a struktury wewnątrzkanalikowe mogą imitować struktury wewnątrznaczyniowe. Jeśli w guzach mieszanych zarodkowych dochodzi do wrastania do naczyń krwionośnych, wówczas to rak embrionalny pełni rolę elementu angioinwazyjnego.

Raka płodu należy różnicować z nowotworem pęcherzyka żółtkowego, typowym nasieniakiem, zwłaszcza o strukturze kanalikowej i rzekomogruczołowej, oraz nasieniakiem anaplastycznym spermatocytów.

Guz woreczka żółtkowego. Guz woreczka żółtkowego. 9071/3

Makroskopowo guz woreczka żółtkowego u dzieci jest reprezentowany przez solidny, pojedynczy, jednorodny szaro-biały węzeł z powierzchnią nacięcia śluzowatą lub żelatynoidową; mogą występować małe cysty. U dorosłych guz jest zwykle niejednorodny i obejmuje krwotoki, martwicę i liczne cysty o różnej wielkości.

Struktura mikroskopowa jest złożona i bardzo różnorodna: guz może zawierać część mikrotorbielowatą, struktury zatok endodermalnych, struktury brodawkowate, lite i pęcherzykowe, makrocysty (ryc. 4.18). Można zaobserwować obszary myksomatozy, ogniska budowy sarkomatoidalnej i hepatoidalnej.

Ryż. 4.18. Guz woreczka żółtkowego. Mikrocysty w guzie. Barwienie hematoksyliną i eozyną. x 400

Mikrotorbielowata część guza zawiera wakuolizowane komórki. Dość duże wakuole zlokalizowane w cytoplazmie sprawiają, że komórki wyglądają jak lipoblasty, chociaż wakuole nie zawierają lipidów. W niektórych przypadkach komórki tworzą osobliwe łańcuchy otaczające przestrzenie zewnątrzkomórkowe i tworzą obszary siatkowe.

Część mikrocystyczna często obejmuje zrąb śluzowaty. Sekcje zatoki endodermalnej zawierają naczynie centralne, które obejmuje obszar włóknistego zrębu, w którym znajduje się nabłonek anaplastyczny. Te endodermalne struktury przypominające zatoki nazywane są czasami kłębuszkami lub ciałkami Schillera-Duvala (ryc. 4.19 i 4.20).

Ryż. 4.19. Guz woreczka żółtkowego. Ciała Schillera-Duvala (struktury zatok endodermalnych) w guzie. Barwienie hematoksyliną i eozyną. x200

Ryż. 4.20. Guz woreczka żółtkowego. Wyrażenie PLAP. Badanie immunohistochemiczne z przeciwciałami przeciwko PLAP. x200

Brodawkowa część guza zawiera struktury brodawkowate ze zrębem włóknisto-naczyniowym lub bez niego. Komórki pokrywające brodawki są sześcienne, kolumnowe lub w kształcie podkowy. Część brodawkowata często miesza się ze strukturami zatoki endodermalnej.

Część stała ma budowę podobną do nasieniaka i składa się z pól komórek z jasną cytoplazmą i wyraźnymi granicami komórek, jednak nie ma włóknistych przegród z charakterystycznym dla nasieniaka gęstym naciekiem limfoidalnym, komórki są mniej monomorficzne niż w nasieniaku.

Niektóre obszary stałe zawierają zauważalne cienkościenne naczynia i pojedyncze mikrocysty. Dobrze uformowane gruczoły występują w około 1/3 guzów woreczka żółtkowego. Część śluzowata charakteryzuje się obecnością komórek nowotworowych elitheloidalnych i wrzecionowatych rozproszonych w zrębie bogatym w mukopolisacharydy.

Istnieje również wiele statków. G. Telium opisał tę część jako „mezenchym angioblastyczny”. Część sarkomatoidalna guza woreczka żółtkowego składa się z proliferujących komórek wrzecionowatych, czasami przypominających embrionalny mięsak prążkowanokomórkowy, ale wykazujących ekspresję cytokeratyn.

Obszary wątrobowe obserwuje się w około 20% guzów woreczka żółtkowego. Składają się z małych wielokątnych komórek eozynofilowych, które tworzą pola, gniazda i beleczki. Komórki zawierają okrągłe, pęcherzykowe jądra z wydatnymi jąderkami. Z reguły poszczególne części guza woreczka żółtkowego są trudne do odróżnienia, ponieważ mieszają się i przekształcają w siebie.

Guz woreczka żółtkowego należy różnicować z nasieniakiem, rakiem zarodkowym lub młodzieńczym wariantem guza z komórek ziarnistych. Rokowanie w przypadku nowotworu często zależy od wieku, u dzieci jest korzystne, a przeżywalność 5-letnia przekracza 90%; Poziom AFP jest również powiązany z rokowaniem.

Rak kosmówki i inne nowotwory trofoblastyczne. Rak kosmówki i inne nowotwory trofoblastyczne

Typowo krwiopochodne przerzuty z uszkodzeniem płuc, mózgu, przewód żołądkowo-jelitowy (GIT), chociaż przerzuty można wykryć także w węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Opisano pojedyncze przypadki przerzutów w skórze i trzustce. Pacjenci doświadczają gwałtownego wzrostu poziomu hCG w surowicy.

Podczas ogólnego badania tkanka jąder może wydawać się prawidłowa. ale uwagę zwracają obszary krwotoku i martwicy na powierzchni cięcia. Klasyczny rak kosmówki składa się z losowo rozmieszczonych jednojądrzastych komórek trofoblastycznych z jasną cytoplazmą i wielojądrowych komórek syncytiotrofoblastu z plamistymi jądrami i gęstą eozynofilową cytoplazmą.

Komórki syncytiotrofoblastu mogą mieć luki wypełnione czerwonymi krwinkami. Obszary krwotoku są często wykrywane w centrum guza i w otaczających tkankach. Komórki diagnostyczne znajdują się głównie na obrzeżach guza.

W dobrze zróżnicowanych rakach kosmówkowych komórki syncytiotrofoblastu otaczają lub pokrywają komórki trofoblastu, nadając im wygląd przypominający kosmek kosmówkowy. W niektórych przypadkach komórki syncytiotrofoblastu mają skąpą cytoplazmę i zmiany dystroficzne. Czasami w guzie brakuje dwufazowego składnika mieszanego syncytiotrofoblastu i zamiast tego znajdują się tylko atypowe komórki trofoblastu; takie nowotwory nazywane są jednofazowym rakiem kosmówki.

Oprócz raka kosmówki w jądrze mogą występować inne guzy trofoblastyczne. Jednym z nich jest trofoblastyczny guz łożyska, przypominający guz macicy o tej samej nazwie. Nowotwór składa się z przejściowych komórek trofoblastu, które są barwione ludzkim laktogenem łożyskowym. Niektóre guzy trofoblastyczne zawierają komórki przypominające cytotrofoblasty i wyściełające cysty treścią krwotoczną.

Do wykrywania proliferacji trofoblastów można zastosować przeciwciała przeciwko hCG. Ekspresja hCG jest bardziej wyraźna w komórkach syncytiotrofoblastu i jednojądrzastych komórkach trofoblastu, które służą jako wariant przejściowy do syncytium. Komórki cytotrofoblastu zwykle nie zawierają hCG lub wyrażają je słabo.

Ekspresję specyficznego dla ciąży ludzkiego laktogenu łożyskowego i białek β1-glikoproteiny można wykryć w komórkach syncytiotrofoblastu i trofoblastu. Białka te nie są syntetyzowane przez komórki cytotrofoblastu. Syncytiotrofoblast zawiera inhibinę-a. W 50% przypadków raka kosmówki wykrywa się PLAP, w 25% komórki syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu wykazują ekspresję antygen krążeniowo-embriotyczny (CEA).

Cytotrofoblast i syncytiotrofoblast wyrażają cytokeratyny, m.in. cytokeratyny (CK7, CK8, CK18 i CR19). Wyrażenie antygen błony nabłonkowej (EMA) obserwowano w około połowie przypadków raka kosmówki. częściej w komórkach syncytiotrofoblastu. podczas gdy większość innych nowotworów jądra (z wyjątkiem teratoidu) nie wykazuje ekspresji EMA.

Fragmenty trofoblastów można znaleźć w innych nowotworach zarodkowych jądra; są one określane w postaci gniazd lub pojedynczych komórek, dwuskładnikowa struktura raka kosmówki zostaje utracona. Na przykład komórki syncytiotrofoblastu, często spotykane w nasieniakach, są rozproszone w guzie; komórki trofoblastu jednojądrzastego są nieobecne.

Guzy te różnią się od raka kosmówki brakiem martwicy, ujemną reakcją z hCG i dodatnią reakcją z OCT 3/4. W rzadkich przypadkach rak zarodkowy przekształca się w raka kosmówki. W przypadku występowania krwotoków i braku ekspresji hCG i OCT-3/4 w komórkach wielojądrzastych wskazane jest rozpoznanie raka kosmówki. Raka kosmówkowego jednofazowego należy różnicować z nasieniakiem i guzami pęcherzyka żółtkowego o stałym wzroście.

Andreeva Yu.Yu., Frank G.A.

Guz woreczka żółtkowego(rak zarodkowy typu dziecięcego; guz zatoki endodermalnej) występuje rzadko, głównie u dzieci poniżej 3. roku życia, ale występuje także u dorosłych, zwykle w połączeniu z innymi nowotworami zarodkowymi. Występuje w jądrach, jajnikach i lokalizacjach pozagonadalnych. Klinicznie charakteryzuje się szybko postępującym powiększeniem jąder.

Makroskopowo jądro powiększony, guz jest miękki, białawy lub żółtawy z krwotokami, obszarami mukoidyzacji i czasami tworzeniem się cyst. Może rozprzestrzeniać się na najądrza i powrózek nasienny.

Mikroskopowo guz składa się z prymitywnych komórek nabłonkowych o niewyraźnych granicach o kształcie sześciennym, pryzmatycznym lub spłaszczonym, przypominającym śródbłonek. Cytoplazma jest lekka, eozynofilowa, często z wakuolizacją, zawiera zmienną ilość glikogenu, śluzu i lipidów. Znaleziono wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe ciała szkliste PAS-dodatnie. Jądra są małe, okrągłe lub lekko wydłużone, często z wakuolami. Komórki rosną w stałych polach i tworzą sznury w postaci zespalających się struktur gruczołowych typu wielopęcherzykowego. Struktury wielopęcherzykowe są uważane za bardziej dojrzałe, co charakteryzuje się różnicowaniem w prymitywne jelito. Znajdują się tu brodawki utworzone przez cienki zrąb włóknisto-naczyniowy, pokryty dwoma rzędami komórek - strukturami przypominającymi rozwijający się woreczek żółtkowy (ciałka Schillera-Duvala).

Dostępne działki struktura siatki, w którym trudno jest odróżnić wakuole cytoplazmatyczne od naczyń zespalających się między sobą. Ostro obrzękły zręb może zawierać dziwnie ułożone pasma komórek nowotworowych. W zrębie czasami występują komórki przypominające elementy mięśni gładkich i obszary pierwotnego mezenchymu, co jednak nie daje podstaw do rozpoznania potworniaka.
U pacjentów z guz woreczka żółtkowego Zawsze określa się podwyższony poziom fetoproteiny.

Rokowanie u dzieci do 2. roku życia jest korzystniejszy niż w pozostałych grupach wiekowych (gdzie zwykle występuje połączenie nowotworu pęcherzyka żółtkowego z innymi nowotworami zarodkowymi).

Guz poliembryoma składające się głównie z ciałek embrionalnych. Ciała embrionalne składają się z cylindrycznego krążka i jamy otoczonej luźnym mezenchymem, w którym znajdują się struktury rurkowe przypominające endodermę oraz elementy syncytiotrofoblastu. Krążek składa się z jednej lub kilku warstw dużych, niezróżnicowanych komórek nabłonkowych; jama jest wyłożona spłaszczonymi komórkami nabłonkowymi i przypomina jamę owodniową. Ciała embrionalne przypominają dwutygodniowy zarodek. Częściej spotyka się różne warianty ciał embrioidalnych w postaci gniazd lub warstw komórek, częściowo leżących w jamie, z lub bez struktury organoidalnej. Polnembryoma w czystej postaci występuje niezwykle rzadko. Ciała embrionalne zwykle występują w nowotworach embrionalnych i potworniakach. Prognozy są niekorzystne.

Rak kosmówki(chorionethelioma) to niezwykle złośliwy nowotwór jąder, składający się z komórek identycznych z cyto- i syncytytrofoblastem. Często pierwsze objawy kliniczne są spowodowane przerzutowym uszkodzeniem płuc (krwioplucie), mózgu i wątroby. W „czystej” postaci spotykany jest bardzo rzadko, głównie u osób w wieku 20-30 lat. Makroskopowo guz jest często mały i ma ciemnoczerwony kolor. Mikroskopowo jedynym wiarygodnym kryterium rozpoznania jest ścisłe połączenie elementów cyto- i syncytytrofoblastycznych. Guz zawiera struktury przypominające kosmki i składające się z cytotrofoblastu otoczonego syncytiotrofoblastem.

Posiadanie jednego z nich składniki, nawet przy wysokim poziomie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, nie wystarczy do postawienia diagnozy. Elementy syncytiotrofoblastu znajdują się w nasieniakach, raku zarodkowym, potworniaku, ale dopiero ich połączenie z nitotrofoblastem pozwala na ocenę raka kosmówki. Zazwyczaj rak kosmówki łączy się z innymi nowotworami zarodkowymi (rak zarodkowy, potworniaki itp.). Poziom gonadotropiny kosmówkowej w surowicy krwi i moczu u tych pacjentów jest zwykle wysoki. Prognozy są niekorzystne.

Guz potworniak, zwykle składający się z kilku rodzajów tkanek, które są pochodnymi wszystkich trzech listków zarodkowych: endodermy, mezodermy, ektodermy. W przypadkach, gdy guz składa się z pochodnych jednej tkanki rozrodczej (skóra, mózg), uważa się go za potworniaka. Jeżeli zróżnicowana tkanka (chrząstki, gruczoły) łączy się z nasieniakiem lub rakiem zarodkowym, tkankę tę należy uznać za elementy potworniaka.
Potworniak występuje u dzieci i dorosłych mężczyzn poniżej 30. roku życia.

Makroskopowo jądro mogą mieć normalną wielkość lub częściej znacznie powiększone. Guz jest gęsty, o grudkowatej powierzchni, w przekroju szaro-białym z obszarami chrząstki lub kości (lub bez nich), z cystami różnej wielkości wypełnionymi brązowawą, galaretowatą lub śluzową zawartością.

Dojrzały potworniak składa się z dobrze zróżnicowanych tkanek (chrząstki, mięśni gładkich, mózgu itp.). Często tkanki te zlokalizowane są w postaci struktur organoidalnych, przypominających przewód pokarmowy, rurkę oddechową, ślinę czy trzustkę itp. W prostszej postaci potworniak zawiera cysty wyłożone nabłonkiem płaskim, oddechowym lub jelitowym. Ścianę torbieli tworzy dojrzała tkanka łączna. Jeżeli ściana cysty wyścielona dojrzałym nabłonkiem jest utworzona przez tkankę śluzakową, taką jak pierwotny mezenchym, lub jeśli potworniak zawiera obszary pierwotnego mezenchymu, należy go sklasyfikować jako niedojrzały.

Diagnostyka dojrzałego potworniaka można zdiagnozować dopiero po dokładnym zbadaniu całego guza w celu wykluczenia niedojrzałych składników i elementów innych nowotworów zarodkowych. U dzieci rokowanie jest korzystne, u dorosłych, pomimo widocznej dojrzałości tkanek, nie da się przewidzieć przebiegu klinicznego nowotworu, gdyż znane są przypadki przerzutów.

Wszystkie powyższe nowotwory w ostatnich latach zaliczono je do grupy „nienasieniaków”.
Torbiele dermoidalne, podobne do tych występujących w jajniku, są niezwykle rzadkie w jądrze. Należy je odróżnić od grupy potworniaków dojrzałych. Należy rozróżnić cysty naskórkowe, których ściana jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, ale nie zawiera przydatków skóry. Jeśli cysty naskórkowe przylegają do blizny lub chrząstki, należy je sklasyfikować jako potworniak.

Niedojrzały potworniak składa się z tkanek o niepełnym zróżnicowaniu. Może być reprezentowany przez niedojrzałe tkanki, pochodne wszystkich listków zarodkowych. Ponadto może mieć budowę organoidalną z utworzeniem narządów poronnych, najczęściej są to cewa nerwowa, struktury przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Oprócz tego istnieją elementy dojrzałych tkanek. W niektórych przypadkach pacjenci z niedojrzałym potworniakiem wykazują pozytywną reakcję na fetoproteinę. Należy zauważyć, że niedojrzały potworniak występuje rzadko u dzieci. Prognozy są niekorzystne. ,

• Region krzyżowo-guziczny - 42
• Śródpiersie - 7
• Przestrzeń zaotrzewnowa - 4
• Jądro - 9
• Jajnik - 24
• Obszar szyszynki - 6
• Inne obszary - 6

W tym artykule omówiono wyłącznie guzy zarodkowe zewnątrzczaszkowe.

Histogeneza nowotworów zarodkowych

Guzy zarodkowe rozwijają się z pluripotencjalnych komórek rozrodczych. Powstają w endodermie woreczka żółtkowego i zwykle migrują stamtąd wzdłuż jelita tylnego w kierunku wyrostka moczowo-płciowego na tylnej ścianie brzucha, gdzie stają się częścią rozwijających się gonad. W zależności od tego, gdzie zatrzymają się na ścieżce migracji, embrionalne komórki rozrodcze mogą spowodować wzrost nowotworu w tym lub innym obszarze wzdłuż linii środkowej ciała. Dlatego nowotwory zarodkowe występują w różnych częściach ciała, mogą mieć lokalizację gonadalną i pozagonadalną.

Ze względu na fakt, że podczas embriogenezy komórki rozrodcze w ogonowej części wyrostka moczowo-płciowego utrzymują się dłużej w porównaniu z głową, potworniaki i potworniaki zarodkowe częściej stwierdza się w okolicy miednicy, okolicy krzyżowo-guzicznej, przestrzeni zaotrzewnowej niż w śródpiersiu, szyi i okolicy wewnątrzczaszkowej.

Guzy zarodkowe pochodzą z plurilotentnych komórek rozrodczych i dlatego mogą składać się z pochodnych wszystkich trzech listków zarodkowych. W rezultacie mogą zawierać tkanki nietypowe dla obszaru anatomicznego, w którym występuje guz.

Rodzaj rozwijającego się nowotworu zależy od drogi migracji i stopnia dojrzałości komórek ektopowych.

Klasyfikacja histologiczna

Histologicznie nowotwory zarodkowe dzieli się na rozrodcze i nowotwory niezarodkowe. Do tych ostatnich zalicza się potworniaki, nowotwory pęcherzyka żółtkowego, raka zarodkowego, raka kosmówkowego i nowotwory mieszane zarodkowe.

• Germinoma to nowotwory zarodkowe powstające w obszarach pozagonadalnych (szyszynka, przednie śródpiersie, przestrzeń zaotrzewnowa). Nowotwory histologicznie identyczne z germinoma, ale rozwijające się w jądrze, nazywane są nasieniakami, a w jajnikach dysgerminoma.

Guzy zarodkowe dzielą się na wydzielające (alfa-fetoproteina, beta-gonadotropina kosmówkowa) i niewydzielające.

• Potworniaki to nowotwory zarodkowe zawierające tkanki wszystkich trzech listków zarodkowych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Powstają w okolicy krzyżowo-guzicznej, śródpiersiu, jajnikach i dzielą się na potworniaki dojrzałe (odmiana łagodna), potworniaki niedojrzałe (odmiana pośrednia) oraz nowotwory złośliwe – potworniaki wielopostaciowe. Ze względu na budowę potworniaki dzielą się na torbielowate i lite.
• Nowotwory pęcherzyka żółtkowego (zatoki śródskórnej) to pozagonadalne guzy zarodkowe, które występują w okolicy krzyżowo-guzicznej u małych dzieci i w jajnikach u starszych dzieci. Lokalizacja w jądrach charakteryzuje się dwiema grupami wiekowymi - u młodszych dzieci i młodzieży. W potworniakach wielopostaciowych mogą występować ogniska nowotworu woreczka żółtkowego. Guzy woreczka żółtkowego zaliczane są do nowotworów wysoce złośliwych.
• Rak zarodkowy (rak zarodkowy) występuje zarówno w czystej postaci, jak i jako składnik potworniaka wielopostaciowego. Zlokalizowane w jądrach i jajnikach. Występuje częściej w okresie dojrzewania.

Jak objawiają się nowotwory zarodkowe?

Guzy zarodkowe objawiają się na różne sposoby. Ich objawy zależą od lokalizacji guza.

• Okolica krzyżowo-lędźwiowa - Deformacja i powiększenie tej okolicy na skutek nowotworu.
• Śródpiersie - Zaburzenia układu oddechowego, gdy guz osiąga duże rozmiary.
• Przestrzeń zaotrzewnowa – objawy charakterystyczne dla tej lokalizacji.
• Jądro - powiększenie jądra z powodu gęstej formacji guzowatej.
• Jajnik - Wyczuwalny guz jamy brzusznej i miednicy małej, ze skrętem szypułki guza - ból brzucha.
• Obszar szyszynki - Objawy ogniskowe i mózgowe.

Potworniaki krzyżowo-guziczne są zwykle wykrywane już po urodzeniu i diagnozowane bez większych trudności. Manifestacja nowotworów zarodkowych jąder ma dwa szczyty zachorowalności: przed 4 rokiem życia (w większości przypadków) i w okresie powyżej 14-15 lat. Jednocześnie biologia we wczesnym dzieciństwie i okresie dojrzewania jest odmienna: w młodszej grupie wiekowej spotyka się nowotwory pęcherzyka żółtkowego i dojrzałe potworniaki, natomiast u młodzieży potworniaka i nasieniaka. W przeciwieństwie do dobrze uwidocznionej lokalizacji w jądrze, inne nowotwory zarodkowe zewnątrzczaszkowe (śródpiersia, jamy brzusznej, miednicy) u dzieci pojawiają się z reguły w III-IV stadiach procesu. Manifestacja dysgerminoma jajnika występuje w okresie przedpokwitaniowym i pokwitaniowym (8-12 lat). Guzy zarodkowe śródpiersia wykrywane są we wczesnym dzieciństwie i u młodzieży. Ponadto w wieku od 6 miesięcy do 4 lat są reprezentowane przez potworniaki wielopostaciowe, guzy worka żółtkowego i raka zarodkowego. W okresie dojrzewania wśród nowotworów zarodkowych śródpiersia dominuje typ zarodkowy.

Objawy zmian przerzutowych zależą od lokalizacji i stopnia rozwoju procesu przerzutowego i nie mają specyficznych objawów w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi. W przypadku masywnie rozpadających się nowotworów w przypadku potworniaka wielopostaciowego może rozwinąć się zespół objawów nowotworowych.

Klasyfikacja (stopień kliniczny)

Grupa badawcza POG/CCSG stosuje oddzielne systemy oceny stopnia zaawansowania pooperacyjnego w przypadku nowotworów zarodkowych jąder, jajników i komórek pozagonadalnych.

I. Guzy zarodkowe jąder.

• Stopień I – guz ograniczony do jądra, całkowicie usunięty w wyniku wysokiej orchofunikulektomii pachwinowej lub przezmosznowej. Nie ma klinicznych, radiologicznych ani histologicznych objawów szerzenia się guza poza narząd. Zawartość markerów nowotworowych badanych z uwzględnieniem okresu półtrwania (alfa-fetoproteina – 5 dni, beta-hCG – 16 godzin) nie uległa zwiększeniu. U pacjentów z prawidłowymi lub nieznanymi początkowymi wartościami markerów nowotworowych, zaotrzewnowe węzły chłonne nie są zajęte.
• Etap II – wykonano orchidektomię przezmostkową. Obecność guza w mosznie lub wysoko w powrózku nasiennym (mniej niż 5 cm od jego bliższego końca) określa się mikroskopowo. Zaotrzewnowe węzły chłonne są zajęte przez guz (o wielkości poniżej 2 cm) i/lub zwiększone wartości markerów nowotworowych (z uwzględnieniem okresu półtrwania).
• Etap III - nowotworowe uszkodzenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych (wielkość większa niż 2 cm), ale nie ma uszkodzenia nowotworowego narządów jamy brzusznej ani guza rozprzestrzenionego poza jamę brzuszną.

II. Guzy zarodkowe jajników.

• Etap I - guz ogranicza się do jajnika (jajników), woda z płukania otrzewnej nie zawiera komórek złośliwych. Nie ma klinicznych, radiologicznych ani histologicznych cech rozsiewu nowotworu poza jajniki (obecność glejaka otrzewnej nie jest podstawą do zmiany stopnia I na stopień wyższy). Zawartość markerów nowotworowych nie zwiększa się, biorąc pod uwagę ich okres półtrwania.
• II stopień – zmiany nowotworowe węzłów chłonnych określa się mikroskopowo (wielkość poniżej 2 cm), popłuczyny z otrzewnej nie zawierają komórek złośliwych (obecność glejaka otrzewnej nie jest powodem do zmiany stopnia II na wyższy) . Zawartość markerów nowotworowych nie zwiększa się, biorąc pod uwagę ich okres półtrwania.
• Etap III - węzły chłonne są dotknięte guzem (wielkość większa niż 2 cm). Po operacji pozostał masywny guz lub wykonano jedynie biopsję. Uszkodzenie nowotworowe sąsiadujących narządów (na przykład sieci, jelit, pęcherza moczowego), woda z płukania otrzewnej zawiera komórki złośliwe. Zawartość markerów nowotworowych może być prawidłowa lub podwyższona.
• Etap IV - przerzuty odległe, w tym do wątroby.

III. Guzy zarodkowe pozagonadalne.

• I stopień – całkowite usunięcie guza w dowolnej lokalizacji, w przypadku lokalizacji w okolicy krzyżowo-guzicznej usuwa się kość ogonową, resekcję histologiczną przeprowadza się w obrębie zdrowej tkanki. Zawartość markerów nowotworowych jest prawidłowa lub zwiększona (ale maleje ze względu na ich okres półtrwania). Regionalne węzły chłonne nie są dotknięte.
• Etap II - komórki złośliwe są wykrywane mikroskopowo wzdłuż linii resekcji, węzły chłonne nie są zajęte, zawartość markerów nowotworowych jest prawidłowa lub zwiększona.
• Etap III – po operacji pozostaje masywny guz lub wykonuje się jedynie biopsję. Guz może, ale nie musi, zaatakować węzły chłonne zaotrzewnowe. Zawartość markerów nowotworowych jest prawidłowa lub zwiększona.
• Etap IV - przerzuty odległe, w tym do wątroby.

Jak rozpoznaje się nowotwory zarodkowe?

Diagnoza głównego ogniska nowotworów zarodkowych obejmuje badanie ultrasonograficzne i radiografię. CT i/lub MRI. Angioskanowanie USG Doppler. Diagnostyka ewentualnych przerzutów obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej. USG jamy brzusznej i obszarów regionalnych, badanie mielogramu. Aby wykluczyć nowotwór o charakterze neurogennym, gdy guz jest zlokalizowany w śródpiersiu, przestrzeni zaotrzewnowej lub okolicy przedkrzyżowej, należy zbadać wydalanie katecholamin i ich metabolitów.

Guzy zarodkowe okolicy krzyżowo-guzicznej wymagają identyfikacji (jeśli występuje) przedkrzyżowej części guza. Wymaga to badania przez odbyt i dokładnej oceny danych USG i RTG CT lub MRI.

Guzy zarodkowe różnią się tym, że przed otrzymaniem wniosku histologicznego można ocenić stopień złośliwości za pomocą reakcji Abeleva-Tatarina - badania stężenia białka alfa-fetoproteiny w surowicy krwi. Białko to jest zwykle syntetyzowane przez komórki woreczka żółtkowego, wątroby i (w małych ilościach) przewodu pokarmowego płodu. Biologiczna rola alfa-fetoproteiny polega na tym, że przenikając przez łożysko do krwi kobiety ciężarnej, hamuje reakcję immunologiczną polegającą na odrzuceniu płodu przez organizm matki. Białko alfa-fetoproteina zaczyna być syntetyzowane we wczesnych stadiach rozwoju płodu. Jego zawartość osiąga maksimum w wieku ciążowym 12-14 lat i spada do poziomu dorosłego w wieku 6-12 miesięcy życia po urodzeniu. Złośliwe nowotwory zarodkowe są zdolne do syntezy α-fetoproteiny, dlatego badanie reakcji Abeleva-Tatarinova pozwala ocenić stopień złośliwości nowotworu. U dziecka do 3. roku życia z ciężkim schorzeniem powodującym niepożądaną interwencję chirurgiczną, nawet biopsję, wysokie miano alfa-fetoproteiny może stanowić podstawę do rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego bez morfologicznej weryfikacji rozpoznania. Określając dynamikę zawartości alfa-fetoprotenu w surowicy krwi, należy wziąć pod uwagę okres półtrwania tego białka i zależność tego wskaźnika od wieku.

W diagnostyce potworniaka i innych nowotworów zarodkowych ważną rolę odgrywają także inne markery nowotworowe – antygen embrionalny raka (CEA). Beta-ludzka gonadotropina kosmówkowa (beta-hCG) i zasadowy fosforan łożyskowy. Wzrost tego ostatniego wskaźnika wiąże się z obecnością syncytiotrofoblastów w tkance nowotworowej. Okres półtrwania beta-hCG wynosi 16 godzin (u dzieci poniżej pierwszego roku życia - 24-36 godzin).

W nielicznych przypadkach potworniak wielopostaciowy może rozwijać się bez wzrostu zawartości alfa-fetoproteiny i innych markerów nowotworowych. Z drugiej strony wzrost poziomu alfa-fetoproteiny niekoniecznie wskazuje na obecność nowotworu zarodkowego. Wskaźnik ten wzrasta również w przypadku złośliwych nowotworów wątroby.

Badania obowiązkowe i dodatkowe u pacjentów z podejrzeniem nowotworów zarodkowych

Obowiązkowe badania diagnostyczne

• Pełne badanie fizykalne z oceną stanu miejscowego
• Kliniczne badanie krwi
• Kliniczna analiza moczu
• Biochemiczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, badania czynności wątroby, kreatynina, mocznik, dehydrogenaza mleczanowa, fosfataza alkaliczna, metabolizm fosforowo-wapniowy)
• Koagulogram
• USG dotkniętego obszaru
• USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej
• CT (MRI) dotkniętego obszaru
• RTG narządów klatki piersiowej w pięciu projekcjach (bezpośredniej, dwóch bocznych, dwóch ukośnych)
• Badania markerów nowotworowych
• Badanie wydalania katecholamin
• Dwupunktowe nakłucie szpiku kostnego
• EchoCG
• Audiogram
• U dzieci powyżej 3. roku życia z prawidłowymi i wątpliwymi wartościami alfa-fetoproteiny lub beta-hCG
• Ostatnim etapem jest biopsja guza (lub jego całkowite usunięcie) w celu sprawdzenia rozpoznania cytologicznego. Wskazane jest pobranie wycisków z materiału biopsyjnego do badania cytologicznego

Dodatkowe badania diagnostyczne

• W przypadku podejrzenia przerzutów do płuc – RCT narządów klatki piersiowej
• Jeśli podejrzewa się przerzuty do mózgu – EchoEG i tomografia komputerowa mózgu
• Kolorowe, dwustronne ultrasonograficzne angioskanowanie dotkniętego obszaru

Jak leczy się nowotwory zarodkowe?

Leczenie łagodnych nowotworów zarodkowych jest chirurgiczne, złośliwe – złożone i złożone. Stosuje się radioterapię oraz kurs chemioterapii z użyciem platyny, ifosfamidu i etopozydu. W przypadku dysgerminoma chemioradioterapię przepisuje się początkowo w przypadku guzów nieresekcyjnych, a po operacji - w stadiach pooperacyjnych II-IV. W przypadku innych wariantów histologicznych złośliwych nowotworów zarodkowych (na przykład guza woreczka żółtkowego, raka kosmówki, raka zarodkowego) leczenie wszystkich stadiów obejmuje operację i chemioterapię pooperacyjną.

Po zidentyfikowaniu guza resekcyjnego pierwszym etapem leczenia jest radykalna operacja. Jeżeli guz pierwotny jest nieoperacyjny, należy zastosować biopsję. Radykalną operację wykonuje się po chemioterapii neoadjuwantowej, gdy guz nabrał cech resekcyjności. W przypadku wykrycia nowotworu u dzieci do 3 roku życia, a operacja jest niepożądana nawet w zakresie biopsji ze względu na ciężki stan pacjenta, podstawą do wykrycia jest wysokie miano alfa-fetoproteiny lub B-hCG. odmowa operacji diagnostycznej i rozpoczęcie chemioterapii bez morfologicznego potwierdzenia diagnozy.

Wrodzony guz teratoidalny okolicy krzyżowo-guzicznej powinien zostać usunięty jak najwcześniej. Należy pamiętać, że nowotwór ten może mieć dwa elementy: krzyżowo-guziczny, usunięty z dostępu krocza i przedkrzyżowy, usunięty z laparotomii. Dlatego w takich przypadkach konieczna jest operacja z łączonego dostępu brzuszno-kroczowego. Niewykryty i nieusunięty komponent przedkrzyżowy staje się źródłem nawrotowego rozrostu, natomiast w przypadku początkowo łagodnego wariantu nowotworu może stać się złośliwy z rozwojem wznowy złośliwej. Przed operacją, aby uniknąć uszkodzenia odbytnicy, wprowadza się do niej rurkę, aby kontrolować jej położenie. Konieczne jest wycięcie kości ogonowej, a w przypadku rozległych zmian kości krzyżowej. Podczas operacji należy wziąć pod uwagę rodzaj guza (torbielowaty, lity). W pierwszym przypadku należy unikać otwierania jam torbielowatych.

Po otrzymaniu danych morfologicznych o łagodnym charakterze procesu po usunięciu guza krzyżowo-guzicznego guz uważa się za dojrzałego potworniaka i leczenie zostaje zakończone. Podstawą rozpoznania potworniaka wielopostaciowego staje się obraz złośliwości w preparatach histologicznych. co wymaga leczenia chemioradioterapią. W przypadku potworniaków niedojrzałych po zabiegu chirurgicznym pacjenci pozostają pod obserwacją, a chemioterapię stosuje się dopiero w przypadku stwierdzenia wznowy guza.

Guzy zarodkowe jajnika, podobnie jak inne nowotwory przestrzeni zaotrzewnowej, usuwa się poprzez laparotomię. Wykonuje się salpingooforektomię z guzem. W przypadku zajęcia jajnika jednostronnego należy wraz z jego usunięciem wykonać biopsję jajnika przeciwnego. Ponadto przy usuwaniu guza jajnika konieczne jest wycięcie sieci większej (ta ostatnia, ze względu na mechanizm przerzutów kontaktowych, może być dotknięta przerzutami) i wykonanie biopsji węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Obecność płynu puchlinowego jest wskazaniem do jego badania cytologicznego. Obustronna zmiana nowotworowa jest wskazaniem do usunięcia obu jajników.

Cechą potworniaków jajnika jest możliwość zaszczepienia otrzewnej komórkami nowotworowymi (tzw. glejaka otrzewnej). Glejomatoza otrzewnej może występować jako zmiana mikroskopowa lub makroskopowa. W przypadku glejaka otrzewnej wskazane jest przepisanie chemioterapii pooperacyjnej.

Guzy zarodkowe śródpiersia

Jeżeli guz jest zlokalizowany w śródpiersiu, wykonuje się torakotomię. W niektórych przypadkach, przy wariantach lokalizacji, możliwa jest sternotomia.

Guzy zarodkowe jądra

W przypadku zmian nowotworowych jądra orchofuniculektomię wykonuje się z dostępu pachwinowego z wysokim podwiązaniem powrózka nasiennego. Usunięcie lub biopsję węzłów chłonnych zaotrzewnowych przeprowadza się (z dostępu laparotomijnego) jako operację drugiego rzutu, po programowej chemioterapii według wskazań.

Jeśli przerzuty do płuc obecne przed rozpoczęciem leczenia utrzymują się na radiogramach i tomogramach komputerowych i są uważane za resekcyjne. konieczne jest ich chirurgiczne usunięcie.

Jakie są rokowania w przypadku nowotworów zarodkowych?

Przed zastosowaniem skutecznej chemioterapii złośliwe nowotwory zarodkowe zewnątrzczaszkowe miały wyjątkowo niekorzystne rokowanie. Stosując chemioterapię, osiągnięto 5-letnie przeżycie na poziomie 60–90%. Rokowanie zależy od wariantu histologicznego, wieku, lokalizacji i rozległości nowotworu, a także od wyjściowego poziomu markerów nowotworowych. W przypadku potworniaków okolicy krzyżowo-guzicznej rokowanie jest lepsze u pacjentów w wieku poniżej 2 miesięcy. W przypadku potworniaków śródpiersia rokowanie jest lepsze u pacjentów w wieku poniżej 15 lat. Korzystne histologiczne nowotwory zarodkowe (terminoma, potworniaki bez ognisk tkanki nowotworowej o niekorzystnych wariantach histologicznych) w porównaniu z niekorzystnymi (rak zarodkowy, guz pęcherzyka żółtkowego, rak kosmówki) mają lepsze rokowanie. Rokowanie jest gorsze w przypadku wyższych poziomów markerów nowotworowych przed leczeniem w porównaniu z pacjentami z niższymi poziomami.

Niegerminogenne nowotwory gonad

Niegerminogenne nowotwory gonad u dzieci są rzadkie, występują jednak u dzieci. W przypadku tego typu patologii konieczna jest diagnostyka różnicowa z nowotworami, takimi jak nowotwory zarodkowe, a także odpowiednie leczenie.

Sertolioma (sustenocytoma, androblastoma) jest zwykle łagodna. Wykrywa się go w każdym wieku, ale częściej u chłopców. Klinicznie sertolioma objawia się powstawaniem nowotworu jądra. Nowotwór składa się z sutenocytów tworzących struktury rurkowe.

Leydigoma (guz śródmiąższowy) wywodzi się z gruczołów. zwykle łagodny. Występuje u chłopców w wieku od 4 do 9 lat. W wyniku nadmiernego wydzielania testosteronu i niektórych innych hormonów u chłopców dotkniętych tą chorobą rozpoczyna się przedwczesny rozwój seksualny. Histologicznie nowotwór jest nie do odróżnienia od ektopowej tkanki kory nadnerczy. W obu przypadkach wykonuje się orchofuniculektomię pachwinową (opcjonalnie orchiektomię z dostępu mosznowego).

Łagodne torbiele jajników stanowią 50% wszystkich nowotworów jajnika. Cysty można wykryć za pomocą losowego badania ultrasonograficznego. jak również podczas laparotomii. wykonywany w przypadku „ostrego brzucha” ze skrętem lub skrętem torbieli. W przypadku takich pacjentów konieczne jest badanie markerów nowotworowych przed i po operacji.

Inne nowotwory jajnika występują niezwykle rzadko. Guzy z komórek ziarnistych (otoczki) są łagodnymi nowotworami pochodzenia zrębowego. Guz objawia się przedwczesnym rozwojem płciowym. Cystadenocarcinoma różni się od innych nowotworów jedynie histologicznie. W pojedynczych przypadkach opisano pierwotny objaw złośliwego chłoniaka nieziarniczego jajnika.

Gonadoblastoma wykrywa się u pacjentów z dysgenezją gonad (prawdziwym hermafrodytyzmem). 80% pacjentów ma fenotyp żeński z objawami wirylizacji. Pozostałe 25% pacjentów ma fenotyp męski z objawami wnętrostwa, spodziectwa i/lub obecnością wewnętrznych żeńskich narządów płciowych (macicy, jajowodów lub ich zawiązków). Badanie histologiczne ujawnia kombinację komórek rozrodczych i elementów niedojrzałych komórek ziarnistych, Sertoliego lub Leydiga. Nowotwory te wymagają chirurgicznego usunięcia wraz z gonadami udarowymi ze względu na duże ryzyko nowotworu złośliwego tego ostatniego. Aby ustalić prawdziwą płeć pacjenta, przeprowadza się badanie kariotypu cytogenetycznego.

Ważne jest, aby wiedzieć!

Guzy zarodkowe wywodzą się z pluripotencjalnych komórek rozrodczych. Upośledzone różnicowanie tych komórek prowadzi do rozwoju raka zarodkowego i potworniaka (embrionalna linia różnicowania) lub raka kosmówki i guza pęcherzyka żółtkowego (pozazarodkowa linia różnicowania).

GUZY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U DZIECI.

Nowotwory złośliwe narządów płciowych stanowią od 3% do 4% liczby nowotworów złośliwych u dzieci.

Embriogeneza układu moczowo-płciowego człowieka jest bardzo złożona. Rozwój układu moczowo-płciowego zachodzi nierozerwalnie i wspólnie poprzez podział embrionalnego grzbietu moczowo-płciowego na część przyśrodkową (genitalną) i boczną (mezonephric). Pierwotne komórki płciowe powstają z endodermy woreczka żółtkowego w 4-6 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego i zaczynają migrować do rozwijającego się zarodka, czyli do grzbietu moczowo-płciowego. W procesie rozwoju narządy płciowe coraz bardziej oddzielają się od układu moczowego i przemieszczają się do miednicy. Odchylenie od prawidłowego przebiegu tego złożonego procesu powoduje częstość występowania wad rozwojowych (niezstąpione jądro, niepełne powielenie narządów - nerek, moczowodów, macicy i pochwy itp.) oraz nowotworów okolicy moczowo-płciowej (guzy jajników, jądra, pochwy ). Należy również pamiętać, że gonada zawiera elementy wszystkich trzech listków zarodkowych, a zatem ma wstępne podstawy do potencjalnego rozwoju każdego nowotworu złośliwego.

Nowotwory złośliwe narządów płciowych u dziewcząt atakują przede wszystkim jajniki (86%), następnie nowotwory pochwy i szyjki macicy (10%) oraz zmiany trzonu macicy (3%). Bardzo rzadko mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy atakuje srom i zewnętrzne ujście cewki moczowej.

Nowotwory złośliwe narządów płciowych u dziewcząt występują w każdym wieku, od okresu noworodkowego do 15 lat, jednak w strukturze zachorowań występują pewne wzorce w zależności od wieku: do 5 lat, mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy pochwy i szyjki macicy jest bardziej często zauważane, a także w starszym wieku, a zwłaszcza w okresie dojrzewania, guz atakuje jajniki.

Międzynarodowa klasyfikacja guzów jajnika nazywana jest histologiczną, ale jest zgodna z kliniczną i biologiczną charakterystyką nowotworów i ma zastosowanie w praktyce klinicznej (WHO, 1973). Przedstawiamy go w wersji skróconej:

I. Guzy nabłonkowe.

II. Guzy podścieliskowe ze sznurów płciowych:

A. Guzy ziarnisto-zrębowe,

B. Androblastoma: nowotwory z komórek Sertoliego i Leydiga,

B. Niesklasyfikowane nowotwory zrębowe sznurów płciowych.

III. Guzy komórek lipidowych.

IV. Guzy zarodkowe.

V. Gonadoblastoma.

VI. Guzy tkanek miękkich, niespecyficzne dla jądra.

VII. Niesklasyfikowane nowotwory.

VIII. Nowotwory wtórne (przerzutowe).

Spośród wszystkich typów morfologicznych najczęstsze są nowotwory zarodkowe jajników (do 80%) i nowotwory zrębu sznura płciowego (do 13%). Guzy nabłonkowe, czyli prawdziwe nowotwory jajnika, nie są typowe dla dzieciństwa i stanowią 7%. To najważniejsza różnica w strukturze zachorowalności dzieci od dorosłych, gdzie dominuje rak jajnika.

Guzy zarodkowe- nowotwory charakterystyczne dla wieku dziecięcego stanowią do 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci. Guzy te są niezwykle zróżnicowane pod względem budowy morfologicznej, przebiegu klinicznego i rokowania.

Guzy zarodkowe występują 2 razy częściej u dziewcząt. W dzieciństwie występują 2 szczyty częstości występowania nowotworów zarodkowych: u dzieci w wieku poniżej 2 lat ze spadkiem do 6 roku życia i w wieku 13–14 lat. Szczytowa częstość występowania nowotworów zarodkowych u młodzieży w wieku 13–14 lat wynika głównie z uszkodzenia jajników i jąder.

Najczęściej nowotwory zarodkowe wykrywa się w jądrach, jajnikach i okolicy krzyżowo-guzicznej. Możliwe jest uszkodzenie przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersia i pochwy.

Zagadnienia klasyfikacji morfologicznej i histogenezy nowotworów zarodkowych są ze sobą ściśle powiązane. W procesie gromadzenia wiedzy klasyfikacje są stale uzupełniane i zmieniane. Zaproponowano następującą klasyfikację morfologiczną nowotworów zarodkowych o lokalizacji gonadalnej i pozagonadalnej (WHO, 1985):

I. Guzy tego samego typu histologicznego:

1. Germinoma (seminoma, dysgerminoma) klasyczny.

2. Nasieniak spermatocytów (tylko w jądrze).

3. Rak zarodkowy.

4. Guz woreczka żółtkowego (zatoka endodermalna).

5. Poliembriak.

6. Rak kosmówki.

7. Potworniak:

A. Dojrzały,

B. Niedojrzały,

C. Z transformacją złośliwą (tylko w jajniku),

D. Z jednostronnym zróżnicowaniem (struma jajnika, rakowiak).

II. Guzy więcej niż jednego typu histologicznego w różnych kombinacjach.

Stwierdzono, że u dzieci najczęściej występują potworniaki dojrzałe i niedojrzałe, następnie nowotwory pęcherzyka żółtkowego i nowotwory zarodkowe o złożonej budowie. Porównując strukturę morfologiczną guza i jego lokalizację, zauważono pewne prawidłowości. W jajnikach najczęściej stwierdza się potworniaki, dysgerminomy i nowotwory zarodkowe o złożonej budowie. Kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w jądrze, najpierw pojawia się guz pęcherzyka żółtkowego, następnie potworniaki, nowotwory zarodkowe o złożonej budowie itp. W pochwie częściej występuje guz pęcherzyka żółtkowego.

W obrazie klinicznym guzów jajnika wiodącymi objawami są ból brzucha, powiększenie rozmiaru brzucha i obecność „guzka” w jamie brzusznej. U niektórych pacjentów mogą występować objawy przedwczesnego dojrzewania lub nie występować w ogóle. Często pacjentki z guzami jajnika hospitalizowane są w szpitalach chirurgicznych z obrazem „ostrego brzucha”, który powstaje na skutek skręcenia szypułki guza lub jego pęknięcia. Dopiero gdy proces się rozprzestrzeni, pojawiają się objawy zatrucia: letarg, bladość skóry, zmniejszenie apetytu, utrata masy ciała itp.

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa nowotworów jajnika obejmuje starannie zebrany wywiad, ogólne badanie kliniczne, badanie palpacyjne formacji, badanie perrectum, badanie palpacyjne narządów jamy brzusznej za pomocą środków zwiotczających mięśnie, badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, urografię wydalniczą i USG badanie dotkniętego obszaru. W niejasnych przypadkach, aby wyjaśnić lokalizację zmiany lub rozległość procesu, wskazana jest tomografia komputerowa, angiografia, irygoskopia, cystoskopia itp. Podczas badania należy zwrócić uwagę na obszary przerzutów regionalnych, płuca, wątroba, kości.

Jeśli podejrzewa się guz zarodkowy w dowolnej lokalizacji, konieczne jest wykonanie testu na alfa-fetoproteinę (AFP). AFP jest specyficznym składnikiem alfa globuliny występującej w surowicy zarodkowej i płodowej. Po urodzeniu następuje gwałtowny spadek miana AFP. Trwałe i intensywne wznowienie produkcji AFP jest charakterystyczne dla nowotworów zarodkowych. Ponadto rak kosmówki charakteryzuje się oznaczeniem miana hormonu kosmówkowego (CH). Przeprowadzenie tych reakcji pozwala nie tylko wyjaśnić diagnozę, ale także monitorować skuteczność leczenia, ponieważ poziomy AFP i hCG w surowicy korelują z objętością mas nowotworowych.

Dane z kompleksowego badania pozwalają nam określić etap procesu nowotworowego:

T1 – zmiana ograniczona do jajników

T1a – jeden jajnik, torebka nienaruszona,

T1b – oba jajniki, torebka nienaruszona,

T1c – pęknięcie torebki, guz na powierzchni, komórki złośliwe w płynie puchlinowym lub popłuczynach jamy brzusznej.

T2 - rozprzestrzenił się na miednicę

T2a – macica, jajowody,

T2b – inne tkanki miednicy,

T2c – komórki złośliwe w płynie puchlinowym lub popłuczynach jamy brzusznej.

T3 – przerzuty dootrzewnowe poza miednicą i/lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

T3a – mikroskopowo wykrywalne przerzuty dootrzewnowe,

T3b- makroskopowo wykrywalne przerzuty śródotrzewnowe do 2 cm,

T3c – wykrywalne przerzuty śródotrzewnowe do 2 cm i/lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych.

T4 – przerzuty odległe (z wyłączeniem przerzutów dootrzewnowych)

Uwaga: Przerzuty do torebki wątroby klasyfikuje się jako T3/stadium 3, przerzuty do miąższu wątroby klasyfikuje się jako M1/stadium 4. Dodatni wynik badania cytologicznego w płynie opłucnowym klasyfikuje się jako M1/stadium 4.

Rokowanie pacjentek z guzem jajnika zależy od możliwości radykalnego usunięcia guza. Z reguły w przypadku guzów jajnika możliwe jest wykonanie operacji w pierwszym etapie leczenia. W przypadku guzów jajnika leczenie chirurgiczne polega na usunięciu przydatków macicy po stronie zajętej i wycięciu sieci większej, gdyż duży materiał kliniczny wykazał, że zmiana w przypadku złośliwego guza jajnika jest jednostronna.

Należy podkreślić, że w przypadku prawdziwego raka jajnika, który występuje bardzo rzadko u dzieci, konieczna jest operacja polegająca na amputacji lub wycięciu macicy wraz z przydatkami po obu stronach i wycięciu sieci większej, dlatego ważną rolę odgrywa pilne badanie histologiczne Usunięty guz jest bardzo duży, aby zadecydować o zakresie interwencji chirurgicznej.

Wtedy chemioterapia jest obowiązkowa. W leczeniu nowotworów zarodkowych jajników najczęściej stosujemy schemat VAB-6 w nieco zmodyfikowanej wersji:

winblastyna 4 mg/m2 iv. 1 dzień, cyklofosfamid 600 mg/m2 iv. 1 dzień, daktynomycyna 1 mg/m2 iv. kroplówka 1 dzień, bleomycyna 20 mg/m2 1, 2, 3 dni, cis-platyna 100 mg/m2 iv. kroplówka 4 dni.

Odstępy pomiędzy kursami wynoszą 3-4 tygodnie. Przeprowadza się 6 kursów tej chemioterapii. W leczeniu dysgerminoma z dobrym efektem klinicznym stosuje się następujący schemat chemioterapii:

winkrystyna 0,05 mg/kg i.v. w dniach 1, 8, 15, cyklofosfamid 20 mg/kg iv. w dniach 1,8, 15, prospidyna 10 mg/kg i.m. co drugi dzień aż do s.m. = 2500-3000 mg.

Kursy odbywają się w odstępach 4 tygodni, liczba kursów wynosi 6.

Dobry efekt w leczeniu nowotworów jajnika uzyskano stosując leki chemioterapeutyczne, takie jak Vepezid, Adriamycyna itp. Przepisując chemioterapię w przypadku rzadkich nowotworów jajnika, konieczne jest indywidualne dobranie schematu chemioterapii i jego zmiana w odpowiednim czasie ( jeśli nie ma efektu leczenia).

Radioterapia guzów jajnika praktycznie nie jest stosowana, z wyjątkiem leczenia dysgerminoma jajnika. W przypadku nieradykalnego leczenia operacyjnego lub leczenia przerzutów, należy zastosować radioterapię zmiany w dawce 30-45 Gy. Dysgerminoma jest bardzo wrażliwa na radioterapię, co pozwala na uzyskanie dobrych wyników leczenia nawet przy zaawansowanym procesie nowotworowym.

Wyniki leczenia są całkowicie zdeterminowane terminowością rozpoczęcia leczenia i radykalnością interwencji chirurgicznej.

Guzy pochwy i szyjki macicy rozważamy łącznie, ponieważ u dzieci z reguły określa się jeden typ histologiczny guza - mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, który ma zdolność do wielocentrycznego wzrostu. W przypadku zajęcia układu moczowo-płciowego rozpoznaje się zarodkowego mięsaka prążkowanokomórkowego, wariant botriody.

Najczęściej mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy pochwy i szyjki macicy występuje u dziewcząt w wieku poniżej 3 lat. Na początku guz ma wygląd polipa, który można wykryć jedynie za pomocą waginoskopii. Wraz z dalszym wzrostem guza z powodu urazu lub niedostatecznego dopływu krwi i rozpadu guza pojawia się krwawa lub ropno-krwawa wydzielina z pochwy. Często w miarę wzrostu masy guza wypadają one z pochwy. Mogą wystąpić objawy zapalenia pęcherza moczowego i zaburzeń układu moczowego spowodowane uciskiem guza na pęcherz, cewkę moczową lub naciekiem ściany pęcherza. Guz charakteryzuje się zdolnością do nawrotów i tworzenia przerzutów w późniejszym czasie, zwykle na tle istniejącego nawrotu choroby.

Rozpoznanie zmian nowotworowych pochwy i szyjki macicy nie jest trudne, wystarczy wykonać badanie przez odbyt, waginoskopię z biopsją guza. Po biopsji nie obserwuje się znaczącego krwawienia. W trakcie badania wstępnego, ze względu na duży rozmiar guza, nie zawsze udaje się ustalić lokalizację zmiany, wyjaśnia się to w trakcie leczenia, po zmniejszeniu rozmiaru guza.

Klasyfikacja nowotworów szyjki macicy i pochwy dotyczy wyłącznie raka. Uwzględnia głębokość inwazji nowotworu. Mięsak prążkowanokomórkowy to guz wyrastający spod warstwy śluzowej, zwykle mający wygląd skupiska nowotworowego i może mieć kilka izolowanych węzłów nowotworowych. Bardziej akceptowalna w tym przypadku jest Międzynarodowa Klasyfikacja Mięsaków Tkanek Miękkich (u dzieci).

T1 – guz jest ograniczony do narządu, możliwe jest usunięcie:

T1a -< 5 см, Т1б - >5cm.

T2 – rozprzestrzenienie się na sąsiednie narządy/tkanki, możliwe usunięcie:

T2a - < 5 см, T2b - > 5 cm.

T3, T4 nie są oznaczane, ale możliwe jest częściowe usunięcie, guz resztkowy oznaczany mikroskopowo lub guz resztkowy oznaczany makroskopowo. Regionalne węzły chłonne górnych dwóch trzecich pochwy to węzły chłonne miednicy, w dolnej jednej trzeciej - pachwinowe węzły chłonne po obu stronach.

Po histologicznej weryfikacji diagnozy rozpoczyna się specjalna terapia chemioterapią. W trakcie leczenia określa się wrażliwość guza na chemioterapię i ustala lokalizację zmiany. Chemioterapię przeprowadza się według następującego schematu:

winkrystyna 2 mg/m2 IV w dniach 1, 8, 15, cyklofosfamid 200 mg/m2 IV w dniach 1, 8, 15, daktynomycyna 200 mg/m2 IV w dniach 2, 5, 9, 12, 16.

Po 1-2 kursach chemioterapii i usunięciu pozostałych mas nowotworowych z pochwy można wyraźnie określić dotknięty obszar.

W przypadku uszkodzenia pochwy nie da się przeprowadzić radykalnego zabiegu chirurgicznego, dlatego w tym przypadku ogromne znaczenie ma leczenie, czyli radioterapia dojamowa, która pozwala na zastosowanie znacznych dawek (do SOD 60 Gy). Tylko przy tej dawce możliwe jest uzyskanie efektu terapeutycznego w leczeniu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego. W przyszłości należy kontynuować terapię specjalną w postaci chemioterapii.

W przypadku uszkodzenia szyjki macicy możliwa jest radykalna interwencja chirurgiczna polegająca na wytępieniu macicy za pomocą górnej jednej trzeciej pochwy i jajowodów. Po operacji, podobnie jak w przypadku mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego pochwy, konieczna jest kontynuacja specjalnego leczenia w postaci dojamowego naświetlania kikuta pochwy i kursów chemioterapii. Liczba kursów chemioterapii wynosi 6-8.

Jeżeli chemioterapia nie przynosi efektu, konieczne jest włączenie do schematu leczenia Adriamycyną lub zmiana schematu. Najczęściej w takich przypadkach efekt uzyskuje się poprzez zastosowanie platyny z Vepezidem.

Guzy zarodkowe pochwy są najczęściej reprezentowane przez guz woreczka żółtkowego. Cechą charakterystyczną tych nowotworów jest krwawienie, bardziej nasilone niż w przypadku mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego pochwy. Należy zauważyć, że nie ma znacznego krwawienia, oczywiście jest to spowodowane wciąż niedostatecznie rozwiniętymi narządami płciowymi i ich ukrwieniem.

Należy podkreślić, że u dzieci chorych na nowotwory pochwy chodzi o zachowanie życia dziecka. Niestety, nie można zagwarantować jakości życia tej kategorii chorych dzieci. Aby rozwiązać ten problem, konieczne są dalsze badania naukowe.

Guzy jądra- nowotwory stosunkowo rzadkie u chłopców i stanowią do 1% litych guzów złośliwych. Najczęściej chorują dzieci poniżej 3 roku życia.

Badając obserwację chorych dzieci, stwierdzono znaczny wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów jąder w wyniku gruźlicy u matki w czasie ciąży. Względne ryzyko nowotworów jąder zaobserwowano u chłopców, których matki cierpiały na padaczkę lub w wywiadzie rodziły martwe dzieci. Matki chłopców z guzami jąder cierpiały na cięższą toksykozę. Czynnikami predysponującymi są także różne wady wrodzone i wady rozwojowe (niedorozwój lub zanik jąder, wnętrostwo, ektopia jąder). Trauma również odgrywa rolę, podobnie jak być może historia rodzinna.

Należy podkreślić, że wśród nowotworów jąder dominują nowotwory złośliwe: rak pęcherzyka żółtkowego i rak zarodkowy (do 44%), mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy zarodkowy (15%), potworniak niedojrzały (do 12%), potworniak dojrzały (do 10%), następnie rzadsze nowotwory - nowotwory złośliwe zrębu sznura płciowego, nasieniak, lejdigoma, nerwiakowłókniak, mięśniakomięsak gładkokomórkowy. Nasieniaki, w przeciwieństwie do dorosłych, występują rzadko u dzieci.

W przypadku guza jądra z reguły głównym objawem jest obecność gęstej, bezbolesnej formacji i wzrost wielkości jądra. Rzadko guz jest wykrywany chirurgicznie podczas operacji wodniaka. Ogólne objawy zatrucia pojawiają się dopiero wtedy, gdy proces nowotworowy się rozprzestrzenił.

Rozpoznanie guzów jądra polega na rutynowym badaniu - palpacyjnym, w razie wątpliwości wskazana jest biopsja aspiracyjna, która po badaniu cytologicznym punkcika pozwala w 85% przypadków ustalić złośliwość wyrostka. Przerzuty występują w zaotrzewnowych węzłach chłonnych. Aby ustalić zakres procesu, konieczne jest wykonanie prześwietlenia płuc, urografii wydalniczej, badania ultrasonograficznego moszny, okolicy pachwiny po stronie dotkniętej chorobą, miednicy, przestrzeni zaotrzewnowej, wątroby; w razie potrzeby tomografia komputerowa. Oznaczenie miana AFP wskazane jest jako czynnik diagnostyczny, a także do monitorowania leczenia.

Międzynarodowa klasyfikacja kliniczna umożliwia scharakteryzowanie guza pierwotnego:

T1 – guz ograniczony do trzonu jądra,

T2 – guz nacieka osłonkę białawą lub najądrza,

T3 – guz nacieka powrózek nasienny,

T4 – guz rozprzestrzenił się na mosznę.

Wygodnie jest jednak określić taktykę leczenia zgodnie z klasyfikacją (Szpital Królewski Marsden):

Stopień I – brak cech przerzutów, guz pierwotny nie nacieka powrózka nasiennego i/lub moszny,

Stopień II – występują przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych,

Etap III – w proces zaangażowane są węzły chłonne nad przeponą,

Etap IV - występują nielimfogenne przerzuty do płuc, wątroby, mózgu, kości.

W przypadku nowotworów jąder znaczenie prognostyczne ma stopień zaawansowania choroby i budowa morfologiczna guza, a w przypadku wyrostka rozległego liczba i wielkość zajętych węzłów chłonnych i/lub przerzutów do płuc.

W leczeniu nowotworów jąder stosuje się chirurgię, radioterapię i chemioterapię w formie leczenia skojarzonego lub złożonego.

Leczenie chirurgiczne zmiany pierwotnej polega na wycięciu orchofuniculektomii z podwiązaniem powrózka nasiennego na poziomie ujścia wewnętrznego kanału pachwinowego. Obustronna limfadenektomia zaotrzewnowych węzłów chłonnych u dzieci nie poprawia wyników leczenia i dlatego nie jest wykonywana.

W miejscowym stadium po usunięciu mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego jądra wskazana jest chemioterapia zapobiegawcza:

winkrystyna 0,05 mg/kg IV w dniach 1,8, 15 itd. co tydzień przez 1,5 roku (pojedyncza dawka nie większa niż 2 mg),

cyklofosfamid 10-15 mg/kg IV lub IM 1, 2, 3, 4, 5 dni co 6 tygodni,

daktynomycyna 10-15 mcg/kg dożylnie w dniach 1, 2, 3, 4, 5 co 12 tygodni.

Czas trwania tego cyklu chemioterapii wynosi do 1,5 roku. Chemioterapię można wzmocnić adriamycyną. Guzy zarodkowe jąder leczy się tymi samymi lekami, co nowotwory jajnika.

W przypadku wykrycia uszkodzenia węzłów chłonnych zaotrzewnowych napromienianie węzłów chłonnych miednicy i węzłów okołoaortalnych w połączeniu z chemioterapią może spowodować długotrwałą remisję. Jeżeli w płucach występują przerzuty, pewien sukces można uzyskać stosując chemioterapię i całkowite napromienianie płuc dawką 15 Gy oraz dodatkowe napromienianie miejscowe dawką 30 Gy.

Rokowanie jest znacznie korzystniejsze u dzieci do 1. roku życia, u których częściej rozpoznaje się zlokalizowane formy guza jądra.