Boutonnierova reumatoidná artritída. Liečba polyartritídy kĺbov: možné metódy

Moskva, sv. Berzarina 17 bldg. 2, stanica metra "Októbrové pole"

V roku 2009 ukončil štúdium všeobecného lekárstva na Jaroslavľskej štátnej lekárskej akadémii.

V rokoch 2009 až 2011 absolvoval klinický pobyt v traumatológii a ortopédii v Nemocnici klinickej pohotovosti pomenovanej po. N.V. Solovjov v Jaroslavli.

V rokoch 2011 až 2012 pracoval ako traumatológ-ortopéd na urgentnom príjme č.2 v Rostove na Done.

V súčasnosti pracuje na klinike v Moskve.

2012 - kurz chirurgie nohy, Paríž (Francúzsko). Korekcia deformít predkolenia, minimálne invazívne operácie plantárnej fasciitídy (pätová ostroha).

február 2014 Moskva - II. kongres traumatológov a ortopédov. „Traumatológia a ortopédia hl. Súčasnosť a budúcnosť“.

novembra 2014 - Pokročilé školenie "Aplikácia artroskopie v traumatológii a ortopédii"

14. – 15. mája 2015 Moskva - Vedecká a praktická konferencia s medzinárodnou účasťou. "Moderná traumatológia, ortopédia a chirurgovia katastrof".

2015 Moskva - Výročná medzinárodná konferencia "Artromost".

Poranenie šľachy extenzora ruky

Extenzorové šľachy sa nachádzajú tesne pod kožou na chrbte ruky a prstov. Kvôli ich povrchovému umiestneniu ich môže ľahko poškodiť aj drobná rana.

Anatómia extenzorového šľachového aparátu ruky

Šľachy extenzorov sa nachádzajú na chrbte ruky a prstov a umožňujú nám natiahnuť prsty. Začínajú od nechtových falangov a pripájajú sa k svalom na predlaktí. Na prstoch majú plochý tvar, ale akonáhle prejdú do oblasti záprstných kostí, stanú sa zaoblenými (ako kábel).

Čo sa stane v dôsledku poranenia šľachy extenzora?

Pri pretrhnutí šľachy naťahovača je oveľa menej následkov a dysfunkcií ruky ako pri poškodení šliach flexorov prstov. Ak je poškodenie lokalizované na úrovni prstov, potom horný koniec šľachy „neutečie“ (kvôli prepojkám medzi šľachami tesne nad hlavičkami záprstných kostí), ale zostáva na mieste a dorastá do okolité tkanivá za 3 týždne. Takéto poškodenie mierne zhoršuje predĺženie prsta, asi 100 000 ocenení. Funkcia kefky nie je takmer ovplyvnená. Na úplné predĺženie je potrebný chirurgický zákrok. Ak je poškodenie extenzorovej šľachy lokalizované na úrovni metakarpálnych kostí, zápästia alebo predlaktia, potom v dôsledku reflexnej svalovej kontrakcie ťahajú šľachy spolu s nimi a dochádza k výraznej divergencii koncov šľachy. Závažnosť zranenia môže ovplyvniť mnoho faktorov vrátane zlomenín, infekcií, zdravotných stavov a individuálnych rozdielov.

Kladivový prst

Deformácia palca kladiva je znázornená na obrázku. Je to ohnutá nechtová falanga v proximálnom interfalangeálnom kĺbe. Príčinou takéhoto poškodenia je spravidla rana ostrým predmetom alebo pád na narovnaný prst alebo priamy úder. Ak sa toto poškodenie nelieči, nechtová falanga sa sama neohne. Ale prst úplne nestratí svoju funkciu, pretože. centrálny zväzok šľachy extenzora je pripevnený k strednej falange prsta.

Táto deformácia je spôsobená skutočnosťou, že šľachy flexorov sú neustále v dobrom stave a majú tendenciu ohýbať prst bez opozície extenzora.

Nie zriedkavo je poškodenie spojené s oddelením časti distálnej falangy.

Boutonnierova osnova

Je to ohnutý prst v proximálnom interfalangeálnom kĺbe. Príčinou takéhoto poškodenia je spravidla rana ostrým predmetom, kotúčovou pílou. Ak sa toto zranenie nelieči, prst sa sám úplne nevysunie. Funkciu ale úplne nestratí, lebo. po stranách centrálneho zväzku šľachy extenzora sú bočné a prevezmú časť funkcie extenzora. Šľachy ohýbača budú mať tendenciu ho ohýbať bez odporu extenzorov.

Predstavuje úplne ohnutý prst vo všetkých kĺboch. Príčinou takéhoto poškodenia extenzorovej šľachy prstov je spravidla rana s ostrým predmetom, kotúčová píla na úrovni záprstných kostí, zápästia alebo predlaktia. Ak sa toto zranenie nelieči, dôjde k významnej strate extenzorovej funkcie jedného alebo viacerých prstov. Drobné pohyby extenzorov (20-30 stupňov) zostanú v dôsledku mostíkov medzi šľachami extenzorov na úrovni hlavičiek metakarpu.

Prvá pomoc pri poranení šliach

Ak ste si vážne poranili ruku, priložte tlakový obväz a ihneď priložte ľad. Tým sa zastaví alebo výrazne spomalí krvácanie. Zdvihnite ruku nad hlavu, aby ste spomalili prietok krvi. Čo najskôr navštívte traumatológa.

Lekár musí vykonať primárnu chirurgickú liečbu rany, ktorá zahŕňa umývanie rany antiseptickými roztokmi, zastavenie krvácania a šitie. Nasleduje očkovanie proti tetanu a antibiotiká na prevenciu infekcie.

Ďalej, ak lekár diagnostikoval poranenie extenzorovej šľachy ruky, odošle vás k špecialistovi na chirurgiu ruky na ošetrenie poranenia šľachy, t.j. je potrebné vykonať operáciu „šitie šľachy“, inak dôjde k strate funkcie extenzora prsta.

Liečba poškodenia extenzorových šliach prstov

Pri liečbe poranení extenzorových šliach prstov sa na rozdiel od poranení šliach flexorov používa nielen chirurgická metóda, ale aj konzervatívna. Poškodenie na úrovni prstov je možné vyliečiť bez chirurgického zákroku, ale pri dlhodobom nosení sadrovej alebo plastovej dlahy. Poranenia šliach na úrovni záprstných kostí, zápästia a predlaktia sa, žiaľ, liečia len chirurgicky. Pretože konce roztrhanej alebo prerezanej šľachy musia byť šité. Váš lekár vám vysvetlí potrebu a výhody rôznych spôsobov liečby poranení extenzorových šliach.

Spôsoby liečby rôznych poranení extenzorových šliach

Kladivový prst

Ak je poranenie šľachy na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu uzavreté, je možná konzervatívna liečba, konkrétne dlahovanie na 5 týždňov. Niekedy sa pre rýchlejšie zotavenie vykonáva operácia "sutúra šľachy extenzora" na úrovni prstov. Dlaha po operácii sa používa na udržanie prsta v natiahnutej polohe, kým sa šľacha nespojí (približne 3 týždne). Pneumatika musí po celý čas zostať na prste. Predčasné odstránenie dlahy môže pretrhnúť nezrelú jazvu šľachy a vrátiť konček prsta (nehtová falanga) späť do flexie. V tomto prípade sa znovu vykoná dlahovanie. Lekár by vás mal počas liečby sledovať, aby zistil, či je dlaha dostatočne pevne fixovaná, či sa zlomila, a vo vhodnom čase ju odstráni.

Boutonnierova osnova

Liečba zahŕňa dlahovanie stredného kĺbu v rovnej polohe, kým sa poranená šľacha úplne nezahojí. Niekedy sú potrebné stehy, keď bola šľacha prerezaná a dokonca aj vtedy, keď je šľacha roztrhnutá. Ak sa zranenie nelieči alebo ak dlaha nie je správne opotrebovaná, prst sa môže rýchlo ešte viac zakriviť a nakoniec v tejto polohe zamrznúť. Dodržiavajte pokyny lekára a noste dlahu aspoň štyri až osem týždňov. Váš lekár vám povie, kedy môžete prestať nosiť dlahu.

Rany na chrbte ruky a zápästia s poškodením šliach extenzora

Poranenie (poškodenie) šliach extenzorov na úrovni záprstných kostí, zápästia alebo predlaktia v každom prípade vyžaduje chirurgickú liečbu, pretože. v dôsledku reflexnej kontrakcie svalov ťahajú šľachy pozdĺž a dochádza k výraznému divergencii poškodených koncov.

Operácia sa vykonáva vo vedení alebo v lokálnej anestézii. Poškodené konce šľachy sú zošité. Prevedie sa starostlivá hemostáza (zastavenie krvácania) a rana sa zašije. Sadrová dlaha alebo plastová dlaha sa aplikuje ako povinná pooperačná imobilizácia, aby sa zabránilo pretrhnutiu zošitej šľachy. Operácia sa vykonáva ambulantne a pacient môže ísť domov.

Rehabilitácia

Po akomkoľvek spôsobe liečby poranení extenzorových šliach, po konzervatívnom aj po chirurgickom zákroku, je potrebná rehabilitácia (fyzioterapeutické cvičenia, rozvoj pohybu). Šľachy zrastú celkom pevne za 3-5 týždňov (v závislosti od miesta) v týždni, potom je možné sadru alebo dlahu odstrániť. Ale rozvoj pohybov je veľmi dôležité začať už v skorých štádiách, inak sa môže miesto, kde je šľacha prišitá, prispájkovať (zrastať) k okolitým tkanivám a dôjde k obmedzeniu predĺženia. A všetka práca chirurga a pacienta nestojí za nič. Rehabilitácia sa musí začať pod dohľadom ošetrujúceho lekára alebo rehabilitátora, potom budú šance na úplné zotavenie predĺženia veľmi vysoké.

Pri obmedzení pohybu prstov si prečítajte aj článok o Dupuytrenovej kontraktúre

Nevykonávajte samoliečbu!

Iba lekár môže urobiť diagnózu a predpísať správnu liečbu. Ak máte nejaké otázky, môžete zavolať alebo položiť otázku e-mailom.

JEDNA FALANXA SA OHYLA A NESPRAMEŇUJE SA

mso-padding-alt:0cm 5,4pt 0cm 5,4pt;

font-family:"Times New Roman";

nepochybne došlo k odtrhnutiu (pretrhnutiu) povrchového extenzora. žiadne

Tento stav nie je možné napraviť konzervatívnymi opatreniami. Jediná vec

sa dalo urobiť - hneď po úraze dať sadrovú imobilizáciu

hyperextenzná poloha. Nestrácajte čas - choďte na traumatologické oddelenie

štetce čo najskôr.

Adresa kliniky - Moskva, ul. Troitskaya, 5 (stanica metra Tsvetnoy Boulevard)

OTÁZKY V OSOBNÝCH SPRÁVACH SÚ PLATENÉ! Všetky vysvetlenia k odpovedi iba v okne „Názor publika“.

MO, Dmitrov, sv. Professional, d. 26, budova. jeden

Oprava šľachy extenzora prstov

Zotavenie poškodených šliach extenzorov závisí od oblasti a typu poranenia.

Kladivový prst

Strata integrity spojených laterálnych zväzkov na úrovni pripojenia k základni distálnej falangy vedie k nedostatočnej extenzii distálnej falangy a je známa ako "kladivkový prst".

Pasívne predĺženie je zvyčajne úplne zachované.

Funkcia centrálneho zväzku bez odporu voči strednej falange +/- relaxácia na úrovni proximálneho interfalangeálneho kĺbu môže spôsobiť hyperextenziu proximálneho interfalangeálneho kĺbu.

Mechanizmus vytvárania deformácie kladivom

Uzavreté zranenie (najčastejšie)

• Náhla nútená flexia predĺženého prsta
• Šport, povolanie alebo domáce úlohy
• Spôsobuje ruptúru extenzorového aparátu na úrovni pripojenia k zadnej časti distálnej falangy s oddelením fragmentu kosti alebo bez neho.

Klasifikácia kladivkových prstov

• Uzavreté poranenie, +/- avulzná zlomenina
• Najčastejšie poškodenie

• Otvorené zranenie šľachy na úrovni

• Kombinovaný defekt kože a šliach

• Poranenie z predĺženia
• Palmárna subluxácia distálnej falangy

Prevalencia (výskyt)

• Prevalencia podľa pohlavia a veku sa v jednotlivých krajinách značne líši
  • Častejšie u tínedžerov/mladých mužov
  • Častejšie u žien v strednom veku
• Prsty lakťov sú častejšie zranené bez ohľadu na pohlavie.

Konzervatívna úprava uzavretej (typ 1) kladívkovej špičky

• Väčšina prípadov I. typu sa lieči konzervatívne pomocou dlahy.
• Bez fragmentu kosti:
  • osem týždňov nepretržitého dlahovania
  • ešte štyri týždne na noc
• S fragmentom kosti:
  • Šesť týždňov nepretržitej imobilizácie
• Pneumatiku sa odporúča demontovať iba na umývanie.

• Podporujte fúziu šliach
• Maximalizujte funkciu
• Obnovte maximálny rozsah pohybu
• Udržujte celý rozsah neporušených kĺbov
• Aby sa zabránilo rozvoju deformácie typu "labutieho krku".

• Mäkko potiahnutý hliník, ktorý možno rezať na požadovanú veľkosť. Nemali by mať ostré hrany
• Lisovaný plast (Stack)
• Vyrobené na mieru z termoplastu.

• Dorzálna dlaha umožňuje voľnosť proximálneho interfalangeálneho kĺbu a poskytuje citlivosť končekov prstov. Pri použití dlaňovej dlahy sú porušené obe podmienky
• Výrazná nadmerná extenzia môže viesť k poruchám krvného obehu. Mierna flexia môže viesť k nedostatku extenzie.
• Nevyhnutné je pravidelné sledovanie polohy pneumatiky a celistvosti kože.
• Pneumatika nesmie byť uvoľnená.

O šesť týždňov neskôr (so zlomeninou) a o osem týždňov neskôr (bez zlomeniny)

• Začnite s jemnými ohybovými cvičeniami
• V prvom týždni nie viac ako 20-25 ° aktívna flexia distálneho interfalangeálneho kĺbu.
• V druhom týždni, ak nechýba extenzia, môže byť kĺb flektovaný až o 35°.
• Pri tuhosti interfalangeálneho kĺbu v extenzii môže byť potrebné natiahnuť šikmé podporné väzy.
• Pri nedostatočnom predĺžení môže byť indikované ďalšie dlahovanie (a cvičenia sú odložené)
• Dlahovanie sa odporúča medzi cvičebnými terapiami počas prvých dvoch týždňov mobilizácie s nočným dlahovaním počas štyroch týždňov.
• Môže byť potrebná desenzibilizácia bolestivého konca prsta.
• Cvičenia sa postupne zintenzívňujú až do aktívneho úchopu a štipnutia.
• Flexia sa zvyšuje pri zachovaní extenzie.

Komplikácie imobilizácie v pneumatike

• Macerácia/nekróza kože
• Macerácia/nekróza nechtového lôžka.
• Alergia na náplasť
• Deficit rozšírenia v distálnom interfalangeálnom kĺbe.

Chirurgická liečba uzavretého (typu 1) kladivkového prsta

Je opísaná technika otvorenej opravy, ale výsledky nie sú o nič lepšie ako pri konzervatívnej liečbe. Veľmi vysoká miera komplikácií.

Imobilizácia pomocou Kirschnerovho drôtu (ponorenie drôtu a jeho pretiahnutie šikmo [nie pozdĺžne], aby sa predišlo bolesti na končeku prsta) je niekedy indikovaná u pacientov, ktorí nemôžu nosiť dlahu kvôli charakteristike povolania alebo z iných sociálnych alebo psychologických dôvodov .

Kladivkový prst typu 2 (otvorené poranenie šľachy v alebo proximálne od distálneho interfalangeálneho kĺbu)

Akútne poranenie sa lieči chirurgickou opravou extenzorového aparátu, po ktorej nasleduje imobilizácia na osem týždňov pomocou dlahy alebo ponoreného Kirschnerovho drôtu.

Kladivkový prst typu 3 (súvisiaci defekt kože alebo šliach)

Vyžaduje opravu mäkkých tkanív

Kladivkový prst typu 4

Poškodenie rastovej zóny typu 4A

• Extenzorový aparát je pripojený k bazálnej epifýze.
• Možná korekcia uzavretým premiestnením
• Dlaha v predĺžení na štyri týždne, po ktorej nasleduje kontrolný röntgenový snímok na posúdenie spojenia zlomeniny a polohy fragmentov.

• Zranenie pri nadmernej flexii
• 20-50% zlomenín kĺbového povrchu
• Možno liečiť dlahou, špendlíkovou fixáciou alebo otvorenou repozíciou a vnútornou fixáciou. Dávajte pozor, aby ste malý úlomok kosti nerozdelili špendlíkom alebo skrutkou.

• Poranenie z predĺženia
• > 50 % zlomenín kĺbového povrchu
• Palmárna subluxácia distálnej falangy vo vzťahu k proximálnemu fragmentu (ktorý zostáva v správnej anatomickej polohe, držaný úponom šľachy extenzora a kĺbového puzdra). Distálny fragment je posunutý na palmárnu stranu.
• Možno liečiť dlahou, fixáciou Kirschnerovým drôtom alebo otvorenou repozíciou a vnútornou fixáciou.
• Pri palmárnej subluxácii hlavného fragmentu distálnej falangy je účinná metóda fixácie Kirschnerovými drôtmi podľa Ishigura.
  • Ohnite distálny interfalangeálny kĺb.
  • Pretiahnite Kirschnerov drôt cez dorzálny povrch strednej falangy 1-2 mm dozadu a proximálne od fragmentu kosti.
  • Potiahnite nechtovú falangu distálne a narovnajte ju, aby ste ju premiestnili.
  • Pretiahnite axiálny drôt cez nechtovú falangu cez distálny interfalangeálny kĺb.
  • Nasaďte si ochrannú lištu.
  • Odstráňte ihlu po 4-6 týždňoch.

Kladivo na prvý prst (oblasť TI, interfalangeálny kĺb)

• Uzavretý kladívkový prst sa ošetruje dlahovaním po dobu 6-8 týždňov.
• Pri otvorenom poranení môže byť palec na nohe ošetrený stehom šľachy.
• Mobilizačný protokol je rovnaký ako pri liečbe kladivkových deformít 1. typu trifalangeálnych prstov.

Trifalangeálne prsty - stredná falanga (zóna II) a hlavná falanga prvého prsta (zóna TII)

Stredná falanga trifalangeálnych prstov

Zvyčajne sa vyskytuje pri otvorených rezných ranách alebo pomliaždených poraneniach (častejšie ako pri uzavretých poraneniach ako v zóne I).

Často neúplné poškodenie šľachy v dôsledku jej šírky na úrovni stredného boku.

Ak je poškodenie menšie ako 50 %, šľacha sa nesmie zošiť.

Pri obnove sa vykonáva pletený šev alebo šev s krížikovými stehmi podľa Silverskolda. Šľacha je zvyčajne príliš tenká (0,5 mm) na použitie axiálneho stehu.

• Distálny interfalangeálny kĺb sa dlahuje v plnej extenzii na šesť týždňov.
• Počas imobilizácie je povolená aktívna flexia v proximálnom interfalangeálnom kĺbe.

proximálna falanga palca

Ak je šľacha dlhého ohýbača poškodená na úrovni proximálnej falangy, je možné ju zošiť vyššie popísaným spôsobom alebo použiť axiálny steh s krížovými stehmi podľa Silverskolda.

• Interfalangeálny kĺb sa dlahuje v plnej extenzii počas šiestich týždňov.
• Aktívna flexia v metakarpofalangeálnom kĺbe je povolená.

Poranenie šľachy Boutonnierovho extenzora

Boutonnierova deformácia (slučka na gombík)

• Proximálny interfalangeálny kĺb prsta je držaný vo flexii, distálny interfalangeálny kĺb je nadmerne natiahnutý.
• Ak sa nelieči, môže sa vyvinúť trvalá deformácia.

Dôvody

• Uzavreté poškodenie centrálneho zväzku.
• Uzavreté poškodenie centrálneho zväzku s avulznou zlomeninou.
• Otvorené poškodenie centrálneho zväzku.
• Dislokácia dlane v proximálnom interfalangeálnom kĺbe s oddelením centrálneho zväzku od miesta pripojenia k základni strednej falangy.

Pseudo boutonniere deformácia

• Zvyčajne v dôsledku nadmerného poranenia v proximálnom interfalangeálnom kĺbe.
• Flexičná kontraktúra proximálneho interfalangeálneho kĺbu vedie ku kontrakcii šikmých zadržiavacích väzov a následne k strate flexie v distálnom interfalangeálnom kĺbe.

Liečba akútneho otvoreného poranenia typu boutonniere

• Šľacha môže byť zošitá.
• Pri kontaminovaných ranách so stratou tkaniva šľachy je potrebná alternatívna metóda na obnovenie centrálneho zväzku.

• Adekvátnym pahýľom centrálneho zväzku je rovný steh s uložením axiálneho stehu a skrútenej šľachy, ktorá sa pretína pozdĺž dorzálneho povrchu.
• Nedostatočný pahýľ centrálneho zväzku - transoseálna fixácia cez kanál na dne strednej falangy alebo kotvová fixácia.

Plastika s voľným štepom šľachy

Môže sa vykonať núdzovo alebo s oneskoreným zásahom.

Úlomok rozštiepenej šľachy dlhého dlaňového svalu prechádza kanálom v spodnej časti strednej falangy a konce sú prekrížené cez kĺb čísla osem.

Voľné konce štepu sú ovinuté okolo laterálnych zväzkov extenzorového aparátu.

Proximálny interfalangeálny kĺb je fixovaný v extenzii približne 2 týždne, potom začne opatrná aktívna mobilizácia v malom objeme, pričom sa postupne zvyšuje amplitúda až do plnej flexie počas 6 týždňov.

Distálne založená centrálna chlopňa zväzku

Na nahradenie defektu centrálneho zväzku sa používa časť proximálneho úseku centrálneho zväzku, nasadená v distálnom smere.

Defekt je šitý v proximálnej časti centrálneho zväzku.

Obnova lupienkom bočného nosníka

• Bočné zväzky sú oddelené od ich bočného pripojenia k šikmým zadržiavacím väzom.
• Rozdeľte bočné zväzky pozdĺž 2 cm.
• Mediálna časť je prišitá k stredovej čiare, pričom laterálne časti sú ponechané na mieste, aby vykonávali funkciu laterálnych zväzkov.

Zranenia prvého prsta na nohe

Extenzory sú zvyčajne dostatočne veľké, aby umožnili axiálne a krížové stehy pozdĺž dorzálnej strany.

Poškodenie na úrovni hlavnej falangy trojfalangeálnych prstov

Je potrebné dbať na to, aby sa nenarušil pomer dĺžky centrálnej a laterálnej zložky extenzorového aparátu.

Aby sa predišlo adhéziám, mali by sa včas začať pohyby s malou amplitúdou.

Čiastočné poškodenie

Na obnovu sa používa skrútený krížový steh alebo epitenónový steh.

Včasná mobilizácia, aby sa zabránilo zrastom.

Úplné poškodenie

Na obnovu sa používa axiálny steh a skrútený pretínajúci sa alebo epitenónový steh.

Poranenia prvého prsta na nohe (oblasť TIV, záprstná kosť)

Šľachy dlhých a krátkych extenzorových šliach sú dobre definované oválne šľachy.

Poranenie ulary (päsť na zuboch)

Pri údere je poškodený metakarpofalangeálny kĺb. Pacienti sa môžu zdráhať popísať mechanizmus poranenia.

Pri náraze na zuby je poškodená šľacha extenzora, kĺbové puzdro je infikované mikroflórou ústnej dutiny.

Toto poškodenie je často neskoro diagnostikované až po rozvinutí infekcie.

Hnisavá artritída sa môže vyvinúť už 48 hodín po poranení.

Kanál rany prechádza cez kožu, šľachu extenzora, kĺbové puzdro a synoviu do kĺbu.

Môže ísť o defekt kĺbovej chrupavky, zlomeninu alebo cudzie teleso v kĺbe (napr. úlomok zuba) v hlavičke záprstnej kosti.

• Röntgenové vyšetrenie na zistenie zlomeniny alebo cudzieho telesa.
• Krvné testy.
• Výtok siatej rany.
• Kontrola leukocytov a C-reaktívneho proteínu, najmä v prítomnosti infekcie.

Chirurgická liečba nárazového poranenia v zóne V

• Sledujte stav imunizácie proti tetanu
• Začnite podávať antibiotiká intravenózne.
• Preskúmajte ranu na operačnej sále. Pri vyšetrovaní ruky s neohnutými záprstno-bokovými kĺbmi sa mení vzájomná poloha kože, šľachy a kĺbového puzdra (pretože sa navzájom prekrývajú). Je ľahké prehliadnuť poškodenie kĺbového puzdra.
• Vyrežte okraje kožnej rany v rozmedzí 1-2 mm.
• Rozšírte ranu proximálne a distálne.
• Zvyčajne je viditeľné poškodenie šľachy extenzora, ktorého konce môžu byť rozdelené. V opačnom prípade je potrebné pozdĺžne rozštiepiť šľachu na vyšetrenie metakarpofalangeálneho kĺbu.
• Je možné viditeľné poškodenie kĺbového puzdra. Ak je s istotou známe, že zranenie bolo spôsobené úderom do zubov, je potrebné kĺb pozdĺžne otvoriť a umyť (aj keď nie sú viditeľné žiadne bodné rany).
• Primárne šitie rany sa nevykonáva.
• Ak je kĺb infikovaný, potom je potrebné opakované umývanie kĺbu na operačnej sále, kým sa rana nevyčistí. Výsev opakujte.
• Významné poranenia šľachy sa opravujú s oneskorením po vyčistení rany.
• Menšie poranenie extenzora môže byť ponechané nezašité, aby sa samo zahojilo.

Poškodenie krytu extenzora

Hrubá šľacha na úrovni extenzorovej kukly môže byť obnovená axiálnym stehom s krúteným krížovým stehom.

Otvorené poškodenie sagitálnych zväzkov

Poškodenie sagitálnych zväzkov nie je bežné, pretože sú chránené pred poranením svojou polohou.

Sagitálne zväzky sa musia obnoviť, inak sa šľacha extenzora posunie do strany, čo spôsobí nepohodlie a stratu extenzie.

Uzavreté poškodenie sagitálnych zväzkov

U nereumatoidných pacientov v dôsledku traumy (nútená flexia alebo extenzia) je možná subkutánna ruptúra ​​radiálnych sagitálnych zväzkov so subluxáciou šľachy extenzora na ulnárnu stranu.

To má za následok nepohodlie, nesprávne nastavenie šľachy extenzora s cvaknutím, keď je metakarpofalangeálny kĺb ohýbaný, a deficity extenzie.

Liečba uzavretého poškodenia sagitálnych zväzkov v akútnom období

Až dva týždne po zranení.

Dlahovanie metakarpofalangeálneho kĺbu vo flexnej polohe pod uhlom 10-20° flexie počas šiestich týždňov.

Interfalangeálne kĺby nechajte voľné.

Liečba uzavretého poškodenia sagitálnych zväzkov v oneskorenom období

Na stabilizáciu a centralizáciu extenzorovej šľachy je potrebná jedna forma zotavenia. Tie obsahujú:

• Priama obnova radiálnych sagitálnych zväzkov.
• Zotavenie pomocou šľachového mostíka.
• Obnova pomocou vločky spoločného extenzora prstov, vykonaná pod intermetakarpálnym väzom a prišitá na seba.
• Použitie voľného šľachového štepu.
• Piaty prst - transpozícia extenzorovej šľachy malíčka so subluxáciou extenzora s abdukciou piateho prsta v metakarpofalangeálnom kĺbe.

Na obnovenie rovnováhy môže byť potrebná obmedzená mobilizácia ulnárneho sagitálneho zväzku.

Poranenia prvého prsta (zónová TV, karpometakarpálny kĺb)

V zóne V môže byť poškodený krátky extenzor prvého prsta a dlhý abduktor prvého prstového svalu (2-4 zväzky šľachy).

Tieto šľachy môžu byť opravené pomocou axiálnych a otočných stehov, ako je opísané vyššie.

Povrchová vetva radiálneho nervu môže byť poškodená. Malo by sa to opraviť, pretože neurom a neuropatická bolesť obmedzujú schopnosť pracovať.

Trifalangeálne poranenia (zóna VI, metakarpálne)

Pri poraneniach šliach extenzorov v zóne VI je prognóza lepšia ako pri poraneniach v zónach II-V. Môžu byť opravené axiálnymi a otočnými stehmi, ako je opísané vyššie.

Zranenia na úrovni zápästia (zóna VII)

Otvorené poškodenie

Šitie šľachy v tejto zóne sa vykonáva rovnakým spôsobom, ako je opísané pre zóny V a VI. Správne umiestnenie koncov poškodených šliach pri mnohopočetných poraneniach (bežných) môže byť náročné. Mali by ste konať metodicky, ak je to potrebné, použiť značkovacie švy.

Obnova extenzorového väzu

Pri poškodení extenzora na úrovni zápästia je narušená integrita pridržiavacieho väzu.

Niekedy sa musí väzivo ďalej prerezať, aby sa získal prístup v proximálnom a distálnom smere.

Aby ste vylúčili možnosť napätia na šľachách ako tetiva luku, mali by ste sa pokúsiť ponechať časť väziva v každom kanáli.

Subkutánna slza

Flexor carpi ulnaris sa môže po Collisovej zlomenine posunúť na ulnárnu stranu so supináciou, volárnou flexiou a deviáciou ulny.

Poranenia na úrovni distálneho predlaktia (zóna VIII)

• Obnovte šľachy, ako je popísané vyššie.
• V prípade poškodenia na úrovni šľachovo-svalovej časti je možná sutúra, ak je na proximálnom konci zachovaná časť tkaniva šľachy.
• Stehovanie zo strany na stranu alebo transpozícia šľachy (primárna alebo oneskorená) sa vykonáva vtedy, keď nie je možná pevná fixácia na svalové brucho.

Poranenia na úrovni proximálnej tretiny predlaktia (zóna IX)

• Z laterálneho epikondylu odstupujú extenzory zápästia, spoločný extenzor prstov, extenzor malíčka.
• Extenzory prvého prsta, dlhý abduktor prvého prsta a extenzor druhého prsta vychádzajú z proximálneho predlaktia.
• Strata funkcie po zranení môže byť spôsobená:
  • Kríženie svalov
  • Poškodenie nervov
• Kombinácie oboch
• Vnútorné poškodenie môže byť v dôsledku poškodenia kože oveľa závažnejšie, ako sa pôvodne predpokladalo.

Svalovina

Svalnaté brušká sa ťažko opravujú. Niekedy je možné prispôsobiť prekrížené konce stehom pre epimýzium. Nezachytávajte veľké fragmenty svalov do stehu, môže to spôsobiť ischémiu a nekrózu.

radiálny nerv

Vetvy odchádzajú z radiálneho nervu k brachiálnym, brachioradialisovým svalom a k dlhému radiálnemu extenzoru zápästia na úrovni distálnej tretiny ramena. Potom sa delí na motorickú a senzorickú vetvu. Povrchová vetva n. radialis (senzorická) pokračuje distálne pod musculus brachioradialis, pričom na úrovni distálnej tretiny odchádza cez anatomickú tabatierku. Poškodenie motorickej vetvy radiálneho nervu by sa malo diagnostikovať počas revízie, ak je to možné s zotavením. Ak dôjde k strate funkcie radiálneho nervu, je indikovaná jeho obnova v oneskorenom poradí alebo realizácia transpozície šľachy.

• Ohodnoťte materiál

Dotlač materiálov zo stránky je prísne zakázaná!

Informácie na stránke sú poskytované na vzdelávacie účely a nie sú určené ako lekárska rada alebo liečba.

axióma: Negatívne nálezy u pacienta s podozrením na poranenie šľachy treba vždy prehodnotiť na objasnenie diagnózy, najmä u nekontaktného pacienta.

Primárny reštaurovanie by sa mala považovať za steh uložený počas prvých 72 hodín od okamihu poškodenia. Oneskorený steh sa aplikuje v prvom týždni od okamihu poškodenia a sekundárny steh - po úplnom vymiznutí edému a zmäknutí jazvy, zvyčajne po 4-10 týždňoch od okamihu poškodenia. Je potrebné zdôrazniť, že primárna sutúra šľachy je metódou voľby vždy, keď je to možné.

Oneskorený šev aplikujte, ak dôjde k sprievodnej traume a obnovenie funkcie ruky by sa malo odložiť alebo ak stav rany v dôsledku infekcie alebo edému neumožňuje primárnu sutúru. Sekundárny steh je indikovaný v prítomnosti závažných sprievodných poranení alebo pravdepodobnosti komplikácií z rany. Čiastočné poranenie šľachy sa lieči nechirurgickým dlahovaním.

Poranenia šliach extenzora sú zvyčajne zatvorené. Ak dôjde k oddeleniu šľachy od jej úponu na distálnom interfalangeálnom kĺbe, liečba pozostáva z dlahovania kĺbu v predĺžení. Treba sa vyhnúť nadmernému predlžovaniu, ako už bolo zdôraznené. Okrem toho musí zostať neblokovaný pohyb v proximálnom interfalangeálnom kĺbe.
longueta musí zostať na mieste 6 týždňov. Pacientom, ktorí veľa používajú ruku a končeky prstov, možno odporučiť sadrovú imobilizáciu.

Deformácia palca kladiva je flekční deformita distálneho interfalangeálneho kĺbu, pri ktorej je možná úplná pasívna, ale neúplná aktívna extenzia v distálnom interfalangeálnom kĺbe. K tomuto typu poranenia zvyčajne dochádza pri náhlom údere do špičky vystretého prsta.

Môže dôjsť k odtrhnutiu šľachy od miesta jej uchytenia, alebo môže dôjsť k avulzívnej zlomenine distálnej falangy, pri ktorej šľacha zostáva pripojená k fragmentu kosti. Pretrhnutie šľachy v proximálnom interfalangeálnom kĺbe môže viesť k deformácii podobnej boutonniere; všetci pacienti s týmto typom poranenia by mali byť odoslaní chirurgovi na zotavenie.

Deformácia podľa typu gombíkové dierky spočíva vo flexii prsta v proximálnom interfalangeálnom kĺbe a hyperextenzii distálneho interfalangeálneho kĺbu. Zvyčajne sa vyskytuje, keď je šľacha extenzora roztrhnutá a avulzovaná z jej vloženia na dorzálny povrch strednej falangy. Bočné zväzky sa neustále naťahujú, kĺžu volárne pozdĺž osi proximálneho interfalangeálneho kĺbu a stávajú sa flexormi proximálneho interfalangeálneho kĺbu. Táto deformita sa zvyčajne neobjaví ihneď po poranení, ale vzniká, keď sa laterálne zväzky posúvajú valárnym smerom.
prasknutia šľachy nad proximálnym interfalangeálnym kĺbom sa lieči rovnakým spôsobom ako trhliny v stredných falangách (v priebehu 3-4 týždňov). Odporúča sa odporúčanie špecialistovi.

Úvod.

Reumatoidná artritída môže spôsobiť rôzne typy deformácií prstov a ruky všeobecne. Vo svojom vývoji choroba prechádza cestou, ktorá začína poškodením synoviálnej membrány kĺbov a nakoniec končí deštrukciou kosti a tvorbou pretrvávajúcich deformít.

Bolesť je určujúcim faktorom obmedzujúcim profesionálnu aktivitu pacientov. Väčšina pacientov s ťažkou deformáciou prstov bez bolesti sa dobre adaptuje a môže vykonávať svoju obvyklú prácu. Deformácia kĺbu neznamená stratu jeho funkcie a sama o sebe nie je indikáciou na chirurgickú liečbu. Každý kĺb ruky treba považovať za súčasť zložitého orgánu. Korekcia deformity metakarpofalangeálneho kĺbu by mala predchádzať korekcii proximálnych interfalangeálnych kĺbov, zatiaľ čo deformita boutonnierovho typu by mala byť korigovaná pred operáciou metakarpofalangeálneho kĺbu alebo súčasne s ňou.

Jednou z najťažších otázok v reumatoidnej chirurgii ruky je formulácia komplexného plánu rekonštrukcie. Najdôležitejšie úlohy chirurgie ruky u pacientov s reumatoidnou artritídou sú: odstránenie bolesti, obnovenie funkcie a spomalenie progresie ochorenia.

Tenosynovitída.

Reumatoidná artritída je ochorenie synoviálnych membrán. Tenosynovitída sa vyskytuje u 60 % pacientov s reumatoidnou artritídou. Postihnuté sú nielen synoviálne membrány kĺbov, ale aj šľachové puzdrá. Existujú tri hlavné lokalizácie patologického procesu: zadný povrch zápästia a palmárne povrchy zápästia a prstov. Reumatoidná tenosynovitída môže spôsobiť bolesť, dysfunkciu šľachy a po invázii šľachy proliferujúcou synoviou aj prasknutie. Liečba môže zmierniť bolesť, a ak sa vykoná skôr, ako dôjde k sekundárnym zmenám šliach, zabrániť deformáciám a strate funkcie. Preto je tenosynovektómia prvou chirurgickou intervenciou indikovanou u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Dorzálna tenosynovitída zápästia.

Tenosynovitída dorza zápästia je charakterizovaná opuchom a môže zahŕňať jeden alebo viac extenzorových šliach. Ryža. 001. Vzhľadom na pohyblivosť kože zadnej plochy zápästia a ruky je bolestivý syndróm mierny a často je prvým príznakom ochorenia ruptúra ​​šľachy.

Ryža. 1. Tenosynovitída dorza zápästia

Indikácie pre dorzálnu tenosynovektómiu sú: tenosynovitída, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu počas 4-6 mesiacov a ruptúra ​​šľachy.

Technika prevádzky (obr. 2) :

1. Pozdĺžny stredný rez na chrbte ruky a zápästia (a).
2. Transverzálne rezy proximálne a distálne od extenzora sietnice (b).
3. Odopnutie držiaka na radiálnej strane zápästia (c).
4. Excízia synovie z každej šľachy
5. Excízia synoviálnej membrány zápästného kĺbu, ak je to potrebné (d, e).
6. Transpozícia extenzorového retinakula pod šľachy (f).
7. Stabilizácia šľachy m. extensor carpi ulnaris v dorzálnej polohe.
8. Drenáž rany a stehy na koži.

Pooperačný manažment.

Palmárna dlaha sa aplikuje do extenznej polohy v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​a neutrálnej polohy zápästného kĺbu na 2 týždne. Pohyby vo voľných interfalangeálnych kĺboch ​​začínajú 24 hodín po operácii. Ak má pacient ťažkosti s aktívnou extenziou metakarpofalangeálnych kĺbov, potom je potrebné fixovať interfalangeálne kĺby vo flexnej polohe. V tomto prípade bude všetka sila extenzorov sústredená na úrovni metakarpofalangeálnych kĺbov.

Obr. 2. Technika tenosynovektómie dorza zápästia (a-f).

Palmárna tenosynovitída zápästia.

Opuch na volárnom povrchu ruky je často jemný a tenosynovitída najčastejšie vedie k syndrómu karpálneho tunela, ako aj k dysfunkcii šliach, čo sa prejavuje znížením aktívnej flexie v porovnaní s pasívnou. Včasná tenosynovektómia s dekompresiou stredného nervu zabraňuje bolesti, atrofii peľových svalov a spontánnym ruptúram šľachy.

Indikácie pre palmárnu tenosynovektómiu zahŕňajú symptómy kompresie stredného nervu, tenosynovitídu refraktérnu na injekčnú terapiu a ruptúru šľachy ohýbača.

Technika obsluhy (obr. 3):

1. Kožný rez pozdĺž proximálnej palmárnej drážky distálne, pokračujúci 4-5 cm proximálne ku karpálnej drážke (a).
2. Izolácia na úrovni predlaktia a prevzatie rukovätí stredného nervu (b).
3. Disekcia palmárnej aponeurózy a flexorového retinakula pozdĺžne
4. Excízia synoviálnej membrány (c).
5. Revízia karpálneho kanála a v prípade potreby resekcia osteofytu člnkovej kosti

Obr. 3. Technika tenosynovektómie palmárnej oblasti zápästia.

Tenosynovitída šliach flexorov na úrovni prstov.

Vláknité kanáliky šliach flexorov sú vystlané synoviou. Kanály nie sú vhodné na naťahovanie, a preto akákoľvek hypertrofia synovie spôsobuje dysfunkciu šľachy. Na jednej alebo oboch šľachách je možné vytvoriť reumatoidné uzliny, čo môže viesť k vytvoreniu takzvaného „spúšťacieho prsta“. Tenosynovektómia (obr. 4) sa vykonáva z cik-cak rezu (a) na palmárnej ploche prsta, vyreže sa synovium šľachových kanálikov a reumatoidné uzliny (b, c).

Ryža. 4. Technika tenosynovektómie šliach flexorov na úrovni prstov

Roztrhnutie šľachy.

Ruptúry šľachy môžu byť spôsobené inváziou proliferujúceho synovia a stenčením šľachy v dôsledku trenia o povrch erodovanej kosti. Posledný variant prietrže sa najčastejšie vyskytuje na úrovni hlavy ulny a scaphoidea. V zriedkavých prípadoch dochádza k ischemickej nekróze šľachy v dôsledku zníženia krvného tlaku v cievach prstov, spôsobeného tlakom hypertrofovanej synoviálnej membrány v oblasti extenzorového retinakula, priečneho karpálneho väzu a kostného vláknitého tkaniva. kanáliky šliach ohýbačov prstov.

Najčastejším znakom pretrhnutia šľachy je náhla strata ohybu alebo predĺženia prsta s malou alebo žiadnou traumou a bez bolesti.

Ruptúra ​​šliach extenzora.

Izolačne môže dôjsť k pretrhnutiu extenzorovej šľachy ktoréhokoľvek prsta, najčastejšie je však postihnutý extenzor malíčka. Pri izolovaných ruptúrach šľachy sa vykoná primárna sutúra šľachy, distálny koniec šľachy sa prišije k susednej alebo plastike šľachy. Dvojité ruptúry najčastejšie zahŕňajú extenzorové šľachy 2. a 4. prsta. V tejto situácii je možné prišiť distálne konce šliach k susedným. Pri ruptúrach troch a viacerých šliach je oveľa ťažšie obnoviť funkciu predlžovania. V tejto situácii sa plastika šľachy vykonáva pomocou štepov zo šliach povrchových ohýbačov prstov. U pacientov s artrodézou zápästia možno na rekonštrukciu extenzie prstov použiť karpálny extenzor a šľachy flexorov.

Ryža. 5. Porušenie predĺženia IV prsta s pretrhnutím šľachy extenzora.

Pretrhnutie šľachy ohýbača.

Poranenia jednej alebo viacerých šliach hlbokého ohýbača prstov sú zriedkavé a ak sú povrchové šľachy ohýbača neporušené, nie sú spojené s významnou stratou funkcie. Pri ruptúrach na úrovni dlane a zápästia sú distálne konce šliach prišité k susedným intaktným. Keď je ruptúra ​​lokalizovaná v kostných vláknitých kanálikoch, sutúra šľachy sa nevykonáva. Pri hyperextenzii nechtovej falangy sa vykonáva artrodéza distálneho interfalangeálneho kĺbu. Keď sú šľachy povrchových flexorov prstov roztrhnuté, nie sú obnovené. Pri ruptúrach oboch šliach sa flexia obnovuje premosťujúcou plastikou šľachy, ktorej darcami sú šľachy povrchových flexorov prstov.

Ryža. 6. Porušenie ohybu V prsta, s pretrhnutím šliach flexorov.

Roztrhnutie šliach prvého prsta.

Dorzálna tenosynovitída je bežnejšia ako palmárna tenosynovitída a zahŕňa dlhý extenzor šľachy palca. Šľacha dlhého ohýbača prvého prsta môže byť postihnutá ako izolovane, tak aj v kombinácii so syndrómom karpálneho tunela. Jeho ruptúra ​​je bežná a môže nastať proximálne aj distálne od úrovne metakarpofalangeálneho kĺbu. Pri zachovaných pohyboch v kĺboch ​​prsta sa pacienti sťažujú na náhlu stratu schopnosti natiahnuť prvý prst s minimálnou traumou, strednou bolesťou. Pacient môže narovnať nechtovú falangu, ale jej hyperextenzia je nemožná. Najspoľahlivejší test na diagnostiku pretrhnutia šľachy dlhého extenzora palca: s rukou pritlačenou k povrchu stola by mal pacient zdvihnúť vystretý prvý prst. Pri poškodení šľachy je tento pohyb nemožný (obr. 007). V prítomnosti fixovaných deformít prstov je diagnostika pretrhnutia šľachy zložitá.

Ryža. 007. Klinická ruptúra ​​šľachy dlhého extenzora 1. prsta ľavej ruky.

Výber spôsobu liečby pretrhnutia šľachy dlhého extenzora prvého prsta závisí od stupňa poškodenia kĺbov prsta. Pri ťažkých deformitách je strata funkcie v dôsledku poranenia šľachy minimálna a nevyžaduje špeciálne ošetrenie. Pri zachovaní pohybu je potrebné obnoviť šľachu jej zošitím, plastikou šľachy alebo transpozíciou. Šitie šľachy od konca ku koncu je zriedka možné z dôvodu silného stenčenia šľachy. V tomto prípade sa šľacha presunie zo svojho kanála pod kožu radiálneho povrchu zadnej časti ruky. Najúčinnejšia transplantácia šľachy. Darcami môžu byť: šľachy vlastného extenzora druhého prsta alebo dlhý extenzor zápästia.

Menej časté je pretrhnutie šľachy dlhého ohýbača prvého prsta. Väčšina týchto zranení je lokalizovaná na úrovni zápästia a vyskytuje sa s malou alebo žiadnou traumou v dôsledku stenčenia šľachy spôsobeného trením o erodovaný povrch scaphoidea. Pri výrazných zmenách v interfalangeálnom kĺbe prsta sa vykonáva jeho artrodéza. Ak sú pohyby uložené, šľachu je potrebné obnoviť. Vo všetkých prípadoch sa vykonáva revízia karpálneho kanála, synovektómia a resekcia distálneho scaphoidea, aby sa zabránilo opakovaným ruptúram. Potom je indikovaná premosťujúca plastika šľachy alebo transplantácia.

Reumatoidná lézia zápästného kĺbu.

Zápästný kĺb (obr. 008) je základným kameňom fungovania ruky. Bolestivý, nestabilný, deformovaný kĺb zápästia zasahuje do funkcie prstov a spôsobuje ich sekundárnu deformáciu.

Ryža. 8. Normálny vzťah prvkov zápästného kĺbu (a - trojuholníkový fibrokartilaginózny komplex)

Synovitída v oblasti hlavy lakťovej kosti vedie k rozťahovaniu a deštrukcii trojuholníkového fibrokartilaginózneho komplexu a vzniku takzvaného syndrómu "hlavy lakťovej kosti". Tento syndróm sa pozoruje u tretiny pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu a prejavuje sa dorzálnou subluxáciou hlavy ulny, supináciou zápästia a palmárnym posunom šľachy ulnárneho extenzoru ruky, čo vedie k radiálnej deviácii ruky. . Postihnutie zápästného kĺbu začína väzmi člnkových a hlavových kostí, ako aj hlbokým palmárnym rádiokarpálnym väzom. Zničenie týchto útvarov vedie k rotátorovej nestabilite scaphoidea a strate výšky karpu. Kombinácia rotátorovej subluxácie scaphoidea, volárnej subluxácie tela lakťovej kosti a dorzálnej subluxácie hlavy lakťovej kosti vedie k supinácii zápästia vo vzťahu k distálnemu predlaktiu. Všetko vyššie uvedené vedie k nerovnováhe šliach extenzorov, radiálnej odchýlke metakarpálnych kostí a ulnárnej odchýlke prstov. Bez liečby dochádza v pokročilých prípadoch ochorenia k deštrukcii kostí zápästia (obr. 009, 010.).

Ryža. 009. Deštrukcia kostí zápästia, ulnárna deviácia oboch rúk (rtg).

Ryža. 010. Ulnárna deviácia ruky.

Chirurgické operácie na zápästí a rádioulnárnych kĺboch ​​sú zamerané na prevenciu deštrukcie kostí alebo na rekonštrukciu postihnutých kĺbov. Preventívne opatrenia zahŕňajú synovektómiu, tenosynovektómiu a obnovenie rovnováhy extenzorov.

Synovektómia zápästia a rádioulnárnych kĺbov.

Dodnes neexistujú žiadne štúdie, ktoré by spoľahlivo potvrdili, že synovektómia zápästného kĺbu mení prirodzený priebeh reumatoidnej artritídy. Indikáciou pre synovektómiu je dlhodobá synovitída bez výrazných kostných zmien na RTG snímkach. V niektorých prípadoch synovektómia spôsobuje úľavu od bolesti v pokročilých prípadoch ochorenia.

Technika obsluhy (obr.002).

1. Pozdĺžny stredný rez na chrbte ruky a zápästia
2. Retinakulum extenzora sa vypreparuje cez šiesty alebo štvrtý extenzorový kanál.
3. Kapsula zápästného kĺbu sa otvára priečnym rezom alebo rezom v tvare U.
4. Na uľahčenie synovektómie sa používa trakcia prstov.
5. Pri neporušenej trojuholníkovej chrupavke sa medzi trojuholníkovou kosťou a chrupavkou vykonáva synovektómia. V prítomnosti kostných erózií sa vykonáva ich kyretáž.
6. Distálny rádioulnárny kĺb sa vizualizuje z pozdĺžneho rezu proximálne k trojuholníkovej chrupavke, pri synovektómii sa predlaktie otáča.
7. Steh na kapsule sa robí v stave supinácie predlaktia, aby sa znížil sklon ulny k subluxácii.
8. Drenáž a šitie na koži

V pooperačnom období je ruka imobilizovaná v neutrálnej polohe, predlaktie je v polohe úplnej supinácie 3 týždne, od 4. do 6. týždňa je potrebné nosiť snímateľnú dlahu.

Resekcia hlavy ulny a rekonštrukcia rádioulnárneho kĺbu.

Odstránenie distálnej ulny u pacientov s reumatoidnou artritídou prvýkrát opísal Smith-Petersen. Hlavné princípy operácie sú: minimálna resekcia distálnej ulny (2 cm alebo menej) na zníženie nestability ulny, synovektómia rádioulnárneho kĺbu, korekcia karpálnej supinácie prišitím trojuholníkového fibrokartilaginózneho komplexu na dorzálnu stranu rádia. a refixácia posunutého extenzora carpi ulnaris na chrbte ruky.

Indikácie pre operáciu sú: synovitída, bolestivé, obmedzené pohyby v distálnom rádioulnárnom kĺbe, pretrhnutie šliach extenzorov.

Technika operácie (obr. 011).

1. Pozdĺžny rez na chrbte ruky (a, b)
2. Resekcia distálneho úseku ulny z pozdĺžneho rezu kapsuly (c, d).
3. Synovektómia
4. Korekcia supinácie zápästia prišitím trojuholníkového fibrokartilaginózneho komplexu k dorzálnej ploche rádia alebo volárnej časti puzdra k dorzálnej ploche ulny (e, f). Na korekciu supinácie zápästia možno použiť aj lalokový rez zo šľachy m. extensor carpi ulnaris (g, h).
5. V prípade potreby stabilizácia ulny s pronator quadrate.
6. Šitie nevstrebateľného materiálu na kĺbovom puzdre
7. Drenáž rany a sutúra kože

V pooperačnom období sa zápästný kĺb imobilizuje palmárnou dlahou k hlavičkám záprstných kostí na 2-3 týždne, potom sa začnú opatrné rotačné pohyby.

Ryža. 011. Chirurgická technika resekcie hlavy ulny (a - h).

Alternatívou k resekčnej artroplastike distálneho rádioulnárneho kĺbu je endoprotéza ulnárnej hlavy.

Technika obsluhy (obr. 012):

1. Pozdĺžny rez pozdĺž dorzálneho povrchu lakťovej kosti.
2. Disekcia extenzorového retinakula pozdĺž ulnárneho okraja ulny medzi šľachami ulnárneho extenzora a flexorom ruky. Je potrebné pamätať na prechod dorzálnej kožnej vetvy ulnárneho nervu v tejto oblasti!
3. Vizualizácia ulny subperiostálnym oddelením fibrózneho kanála ulnárneho extenzora ruky, trojuholníkového fibrokartilaginózneho komplexu (a) a ulnárneho kolaterálneho ligamenta v distálnom smere.
4. Resekcia hlavy ulny, osteofyty polomeru. (pozri obr.011 a-d)
5. Liečba kanálika kostnej drene (b)
6. Inštalácia montážnych komponentov endoprotézy (c)
7. Inštalácia komponentov endoprotézy, prišitie predtým izolovaného fibrózneho kanála ulnárneho extenzora ruky, trojuholníkového fibrokartilaginózneho komplexu a ulnárneho kolaterálneho ligamenta na hlavicu endoprotézy nevstrebateľným šijacím materiálom (d-h)
8. Obnova extenzorového retinakula.
9. Šitie kože

Ryža. 012. Operačná technika endoprotézovej náhrady hlavice ulny (a - h).

V pooperačnom období je ruka imobilizovaná v neutrálnej polohe na 3 týždne pomocou sadrovej dlahy, po ktorej začína vývoj aktívnych pohybov. Nosenie sadrovej dlahy pokračuje až 6 týždňov v intervaloch medzi cvičebnou terapiou.

Rekonštrukcia zápästného kĺbu.

Indikácie pre chirurgickú intervenciu na zápästnom kĺbe, či už ide o artrodézu alebo artroplastiku, sú syndróm bolesti odolný voči konzervatívnej terapii, deformácia a nestabilita kĺbu vedúca k obmedzenej funkcii a progresívna deštrukcia kĺbu podľa rádiografie.

Čiastočná a celková artrodéza zápästného kĺbu.

Čiastočná artrodéza zápästného kĺbu je indikovaná u intaktných kostí distálneho radu zápästia. Zapojenie do procesu v počiatočných štádiách ochorenia väzivového aparátu proximálneho radu kostí zápästia vedie k rotácii člnkovej kosti vzhľadom na vertikálnu os, dorzálnej alebo palmárnej flexii a ulnárnej subluxácii lunátnej kosti. V tejto situácii parciálna navikulárno-lunáto-radiálna artrodéza v kombinácii so synovektómiou menej postihnutých kĺbov zmierňuje bolesť a zabraňuje ďalšiemu kolapsu karpálnych kostí.

Čiastočná artrodéza sa robí rezom podobným synovektómii pomocou kostných autograftov, ktoré sú fixované Kirschnerovými drôtmi alebo skrutkami. Po parciálnej artrodéze si pacienti zachovajú 25 až 50 %

normálny rozsah pohybu v zápästnom kĺbe.

Ak je do patologického procesu zapojený stredný kĺb zápästia a intaktný kĺb zápästia, vykonáva sa čiastočná artrodéza pomocou dosiek špeciálneho dizajnu. Napríklad platnička v tvare diamantu na artrodézu zápästia (Diamond Carpal Fusion Plate) (obr. 15).

Ryža. 015. Platnička na čiastočnú artrodézu zápästných kĺbov

Platnička má tvar kosoštvorca s otvorom v centrálnej časti, ktorý umožňuje manipuláciu s kosťami zápästia a v prípade potreby kostné štepenie. Otvory pre skrutky zavedené do hlavových, hamátových a trojkvetých kostí zápästia sú oválneho tvaru, čo zaisťuje vytvorenie kompresie pri uťahovaní skrutiek. Otvor pre skrutku vloženú do lunátnej kosti má zaoblený tvar.

Technika operácie: (obr. 16).

1. S-tvarovaný alebo pozdĺžny kožný rez pozdĺž chrbta ruky (a).
2. Retinakulum extenzora sa vypreparuje medzi 1. a 2. kanálom extenzora a stiahne sa na ulnárnu stranu (b).
3. Kapsula sa rozreže rezom v tvare H alebo sa vyreže trojuholníková chlopňa so základňou smerujúcou k radiálnej strane (podľa Maya) (c).
4. Odstránenie chrupavky z oblasti stredného kĺbu zápästia (v niektorých prípadoch je resekovaná proximálna tretina člnkovej kosti) (d, e, f).
5. Autoplastika kosti s hubovitými štepmi odobratými z distálneho rádia, iliakálneho krídla atď.
6. Fixácia zápästných kostí Kirschnerovými drôtmi. Touto manipuláciou sa najskôr fixuje lunátová kosť k hlave a potom sa fixujú zvyšné kosti zápästia. (g, h)
7. resekcia kortikálnej vrstvy z dorzálnej plochy hlavovej, lunátnej, trojkvetej a hamatovej kosti pomocou špeciálnej ručnej rašple (i, k, l)
8. Doska je umiestnená tak, aby jej okraj, umiestnený na lunátnej kosti, bol umiestnený najmenej 1 mm. distálne od kĺbového povrchu lunáta. Táto poloha zabraňuje tlaku dosky na polomer pri vysúvaní ruky. (m)
9. Zavedenie skrutiek. Prvá skrutka sa vloží do okrúhleho otvoru lunátnej kosti. Potom sa skrutky vložia do okraja oválnych otvorov doštičky, najďalej od stredu, v nasledujúcom poradí: háčikovitý, trojstenný, hlavičkový.
10. Pokiaľ nie sú skrutky utiahnuté, je možné vykonať ďalšie štepenie kosti cez centrálny otvor dlahy. (n)
11. Uťahovanie skrutiek v nasledujúcom poradí: polmesiac. háčikovitý, trojstenný, hlavatý. (o)
12. Odstránenie upevňovacích lúčov.
13. Kontrola rozsahu pohybu v zápästnom kĺbe a stability artrodézy. (p)
14. Šitie puzdra (p) Distálna tretina sietnice extenzora sa prišije cez puzdro, aby sa predišlo poraneniu šliach extenzora o dlahu.
15. Sutura na proximálnych 2/3 extenzorového retinakula.
16. Hemostáza, kožné stehy.

Ryža. 016. Technika parciálnej artrodézy zápästných kĺbov pomocou dlahy v tvare diamantu (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)

Ryža. 017. RTG ruky po parciálnej artrodéze zápästných kĺbov pomocou kosoštvorcovej platničky

AT pooperačné obdobie produkovať imobilizáciu zápästného kĺbu po dobu 4-6 týždňov, po ktorom sú odstránené Kirchnerove drôty (počas osteosyntézy s pletacími ihličkami). Pri použití platničiek zvyčajne postačia 4 týždne imobilizácie. Ak je to potrebné, imobilizácia pokračuje 2-3 týždne, kým sa nedosiahne spojenie kosti podľa rádiografie.

Celková artrodéza Zápästný kĺb sa vyrába pomocou jedného alebo dvoch Steimanových klincov, ktoré prechádzajú cez dreňový kanál rádia a zápästných kostí a sú vyvedené do intervalov medzi 2. a 3. a medzi 3. a 4. záprstnou kosťou. (Obr.18, 19) Na to sa dajú použiť aj Bogdanovove tenké čapy. Počas artrodézy je ruka umiestnená v neutrálnej polohe, čo uľahčuje fungovanie prstov u pacientov s reumatoidnou artritídou. Čapy sa odstraňujú 4-6 mesiacov po operácii, počas ktorej je zápästie imobilizované v krátkej dlani.

Ryža. 018. RTG ruky po totálnej artrodéze karpálneho kĺbu Steimanovým klincom

Ryža. 019. RTG ruky po totálnej artrodéze zápästného kĺbu

Alternatívou artrodézy zápästného kĺbu je jeho totálna artroplastika. Endoprotetika je indikovaná u pacientov so zachovanou funkciou extenzorov a stredne ťažkou osteoporózou.

Technika obsluhy (obr. 18):

1. Pozdĺžny dorzálny kožný rez
2. Retinakulum extenzora sa vypreparuje na úrovni 1 vláknitého kanála extenzora a stiahne sa na ulnárnu stranu
3. v prípade potreby vykonajte synovektómiu extenzorových šliach
4. Na kapsule zápästného kĺbu je vyrezaný pravouhlý prístup s distálnou základňou (a)
5. Resekcia kostí zápästia sa vykonáva pomocou špeciálneho sprievodcu. Zakrivená vodiaca príruba je umiestnená v lunate fossa polomeru na určenie úrovne resekcie. Lunátna, trojstenná, proximálna časť člnkovej a hlavátovej kosti sa resekuje. Rovina resekcie by mala byť kolmá na pozdĺžnu os predlaktia (b, c, d)
6. Excízia osteofytov polomeru pomocou šablóny (e)
7. Vystružovanie polomeru o 20-30 mm. (e)
8. Liečba medulárneho kanála polomeru. Najprv sa pomocou výstružníka vloženého do vopred vyvŕtaného otvoru otvorí dreňový kanálik rádiusu, potom sa pomocou rašplí pripraví kanálik na zavedenie radiálnej časti protézy (g,h)
9. Inštalácia komponentov skúšobného lúča
10. Vystružovanie otvorov pre karpálny komponent pomocou vodidla. Stredná diera by mala byť v hlave, rádius v scaphoideu, ulna v hamate, ale nie intraartikulárne. Správnu polohu otvorov môžete skontrolovať tak, že do nich ponoríte Kirschnerove drôty a urobíte röntgen. Pri správnej polohe pletacej ihlice vytvorím písmeno V a pletacia ihlica v stredovom otvore bude osová (k, l, m, n)
11. Príprava vystružovaním kanála v capitate(o)
12. Nasadenie skúšobného komponentu zápästia (p)
13. Inštalácia montážneho nosníka (p)
14. Inštalácia polyetylénovej vložky v tvare gule

Fixácia oboch komponentov endoprotézy prebieha podľa typu lisovaného uloženia.

1. Kontrola rozsahu pasívnych pohybov a stability kĺbov (t)
2. Nastavenie karpálneho komponentu. Pri správnom nastavení skrutiek v scaphoideu a hamate tvoria na kontrolnom RTG snímku písmeno W s driekom umiestneným v hlavovej kosti (y, f, x)
3. Nastavenie zložky lúča. (c)
4. Vloženie guľovej vložky pomocou nárazového telesa. (w)
5. Obnovenie integrity kapsuly. Puzdro sa zošíva napätím v polohe extenzie v zápästnom kĺbe 20 stupňov. (u)
6. Transpozícia distálnej tretiny extenzorového retinakula pod šľachy.
7. Šitie rany po vrstve s vákuovou drenážou ponechané 24-48 hodín.

Ryža. 020. Technika totálnej endoprotézy zápästia.

Pooperačný manažment.

Počas operácie a do 5 dní po operácii sa vykonáva preventívna antibiotická liečba.

Nosenie sadrovej dlahy v polohe predĺženia v zápästnom kĺbe 25-30 stupňov a absencia rádioulnárnej odchýlky ruky po dobu 2 týždňov, po ktorej sa začnú vyvíjať pohyby v kĺbe. V niektorých prípadoch pokračuje imobilizácia až 6 týždňov v intervaloch medzi hodinami telesnej výchovy. Pacienti so synovitídou potrebujú dlhšiu dobu imobilizácie. Sila úchopu ruky sa zvyčajne obnoví 8-9 týždňov po operácii. Obnoviteľný rozsah pohybu je 80 percent toho, čo je potrebné na vykonávanie každodennej práce (asi 40 stupňov flexie a extenzie, 40 stupňov je celková rádio-ulnárna odchýlka). Kontrolné rádiografické vyšetrenie sa vykonáva 6 týždňov, 3, 6, 12 mesiacov po operácii, potom ročne.

Je potrebné vylúčiť športy ako golf, tenis, bowling a zdvíhanie závažia nad 8 kilogramov.

Deformácie metakarpofalangeálnych kĺbov.

Metakarpofalangeálne kĺby sú kľúčom k funkcii prstov. Reumatoidné poškodenie kĺbov vedie k rôznym deformáciám prstov a strate ich funkcie.

Metakarpofalangeálne kĺby sú kondylární kĺby s dvoma osami pohybu. Vďaka tejto štruktúre sú metakarpofalangeálne kĺby menej stabilné ako interfalangeálne a sú náchylnejšie na deformačné účinky.

Proliferatívna synovitída podporuje naťahovanie kĺbového puzdra a poškodenie kolaterálnych väzov. Strata stabilizačného účinku kolaterálnych väzov je jednou z hlavných príčin progresie deformity. Normálne sú metakarpofalangeálne kĺby stabilné v polohe maximálnej flexie, pričom možnosť abdukcie je minimálna. U pacientov s reumatoidnou artritídou je pri maximálnej flexii možná abdukcia do 45 stupňov. Kombinácia deformity zápästného kĺbu, nerovnováhy medzikostných, červovitých svalov a extenzorových šliach prstov, tlaku prvého prsta pri štipkovom úchope s natiahnutím kĺbového puzdra vedie k palmárnej subluxácii hlavnej falangy a ulnárnej deviácii. prsty.

Operácie na metakarpofalangeálnych kĺboch ​​môžeme rozdeliť na preventívne a rekonštrukčné. Jediným potenciálne preventívnym postupom je metakarpofalangeálna synovektómia. Rekonštrukčné operácie zahŕňajú operácie mäkkých tkanív a rôzne typy artroplastík.

Synovektómia.

Synovektómia je indikovaná u pacientov s pretrvávajúcou synovitídou, ktorá nie je vhodná na konzervatívnu liečbu počas 6-9 mesiacov, s minimálnymi kostnými zmenami podľa rádiografie a minimálnou deformitou kĺbov.

Synovektómia viacerých kĺbov sa vykonáva z priečneho rezu pozdĺž dorzálnej plochy kĺbov, synovektómia izolovaného kĺbu môže byť vykonaná z pozdĺžneho rezu pozdĺž ulnárnej plochy kĺbu. Chrbtové žily sú zachované vždy, keď je to možné, aby sa zabránilo masívnemu edému v pooperačnom období. Prístup do kĺbu sa uskutočňuje cez ulnárnu časť laterálnych vlákien šľachy-aponeurotické naťahovanie, šľacha extenzora sa stiahne na radiálnu stranu, kapsula sa otvorí priečnym rezom. Na efektívne odstránenie synoviálnej membrány sa trakcia vykonáva prstom. Na konci postupu je potrebné obnoviť extenzorový aparát. Aktívne pohyby je možné začať 1-2 dni po operácii.

Operácie mäkkých tkanív.

Operácia mäkkých tkanív sa zvyčajne vykonáva v kombinácii so synovektómiou alebo náhradou kĺbu, ale môže sa použiť aj individuálne.

Centralizácia extenzorovej šľachy posunutej na ulnárnu stranu je potrebné napraviť deformitu, obnoviť extenziu a zabrániť progresii deviácie prsta. Stupeň dislokácie šľachy sa mení od minimálneho po úplné posunutie, keď je šľacha v priestore medzi metakarpálmi.

Po identifikácii šľachy sa priečne a sagitálne vlákna šľachovo-aponeurotického úseku pretínajú z ulnárnej strany. Šľacha sa uvoľní a prenesie do zadnej časti metakarpofalangeálneho kĺbu. Najjednoduchším spôsobom centralizácie šľachy je zlisovanie natiahnutých radiálnych vlákien s aponeurotickým napätím šľachy absorbovateľným šijacím materiálom. Tento typ centralizácie možno použiť, ak šľacha nemá tendenciu skĺznuť. V opačnom prípade môže byť šľacha extenzora fixovaná ku kĺbovému puzdru alebo k hlavnej falange stehmi cez otvory v kosti alebo pomocou kotevných skrutiek.

V pooperačnom období sú prsty imobilizované v extenzii. Aktívne pohyby začínajú 4-5 dní po operácii, cvičenia sa vykonávajú 3-4 krát denne. V intervaloch medzi triedami sú prsty imobilizované. Od 7. dňa sa sadrová dlaha používa v noci a cez deň ju nahrádza dynamické elastické dlahovanie. Táto imobilizácia pokračuje 4-6 týždňov, čo je dôležité na zabránenie recidívy deformity.

Endoprotetika metakarpofalangeálnych kĺbov.

Koncom 50-tych a začiatkom 60-tych rokov Vainio, Riordan, Flower informovali o metóde korekcie deformity metakarpofalangeálnych kĺbov, ktorá spočívala v resekcii postihnutého kĺbu a vložení mäkkých tkanív medzi konce kostí. Výsledky resekčnej artroplastiky boli neuspokojivé, čo sa prejavilo v recidíve deformity. V polovici 60. rokov Swanson informoval o pozitívnych výsledkoch endoprotézovej náhrady metakarpofalangeálnych kĺbov silikónovými implantátmi. V súčasnosti je artroplastika najbežnejším a najúčinnejším postupom na korekciu deformít metakarpofalangeálneho kĺbu u pacientov s reumatoidnou artritídou.

Endoprotéza musí spĺňať nasledujúce kritériá, formulované Flattom a Fisherom v roku 1969: poskytovať dostatočný rozsah pohybu, stabilitu a byť odolná voči bočným a rotačným silám.

Reumatoidná lézia spravidla kombinuje ulnárnu deviáciu a palmárnu subluxáciu v metakarpofalangeálnom kĺbe s deformitou a stuhnutosťou zostávajúcich článkov prstov. Endoprotetika je indikovaná u pacientov s ťažkou deformitou a obmedzenou funkciou. Kontraindikácie artroplastiky sú: infekčný proces v oblasti kĺbu, defektná koža v oblasti navrhovanej operácie, poškodenie pohybového aparátu, ktoré sa nedá napraviť, ťažká osteoporóza. Korekcia deformity zápästného kĺbu by mala predchádzať rekonštrukcii metakarpofalangeálnych kĺbov.

Technika prevádzky.

1. Pozdĺžny kožný rez pre endoprotézovú náhradu jedného kĺbu a priečny pre niekoľko kĺbov
2. Povrchové žily a nervy musia byť zachované.
3. Prístup ku kĺbu cez ulnárne zväzky šľachovo-aponeurotického naťahovania.
4. Synovektómia (zachované kĺbové puzdro a radiálny kolaterálny väz)
5. Resekcia metakarpálnej hlavy
6. Príprava medulárnych kanálov, počnúc proximálnymi falangami
7. Veľkosť implantátu
8. Inštalácia endoprotézy
9. Rekonštrukcia kĺbového puzdra a radiálneho kolaterálneho väzu.
10. Centralizácia šľachy extenzora
11. Drenáž a šitie na koži. Odstránenie drenáže na 1-2 dni.

V pooperačnom období sa imobilizácia vykonáva v palmárnej sadrovej dlahe s bokom na ulnárnej strane v polohe extenzie a radiálnej deviácie v metakarpofalangeálnych kĺboch ​​na 4-6 týždňov. Interfalangeálne kĺby zostávajú voľné. Longet sa odstráni počas trvania fyzioterapeutických cvičení. Po 6 týždňoch sa na noc počas 3 mesiacov používa dynamická dlaha a snímateľná sadrová dlaha.

Deformácie prstov.

Dva najbežnejšie typy deformácie prstov sú deformácia boutonniere a deformácia labutieho krku.

Deformácia labutieho krku

Deformita labutieho krku sa prejavuje hyperextenziou strednej falangy a flexiou distálnej. Existujú štyri typy deformácií.

ja typ deformácie .

Pri deformite I. typu je zachovaný celý rozsah pasívnych pohybov v proximálnom interfalangeálnom kĺbe a funkčné straty sú vo väčšej miere spôsobené obmedzením extenzie nechtovej falangy. Liečba tejto skupiny pacientov by mala byť zameraná na obmedzenie hyperextenzie strednej falangy a obnovenie extenzie distálnej falangy. Korekcia hyperextenzie strednej falangy sa vykonáva pomocou prstencovej dlahy (tzv. dlaha „Silver ring“), ktorá neobmedzuje pohyb. Tiež produkovať flexor tenodéza, palmárna dermadéza, artrodéza distálneho interfalangeálneho kĺbu.

Artrodéza distálneho interfalangeálneho kĺbu.

Artrodéza sa robí zakriveným rezom na chrbte kĺbu, priečne sa vypreparuje šľacha extenzora a odstráni sa kĺbová chrupavka. Na fixáciu sa do medulárneho kanála strednej falangy vloží tenký Kirschnerov drôt. Ak je to potrebné, aby ste zabránili rotácii, dodatočne použite druhú ihlu zasunutú v šikmom smere. Nechtová falanga je fixovaná v polohe úplného predĺženia. V pooperačnom období sa na imobilizáciu na 4-6 týždňov používa krátka hliníková dlaha.

Pri artrodéze je možné použiť miniskrutky (Herbert, Herbert-Whipple atď.). Tento typ fixácie má množstvo výhod: stabilita, nie je potrebná ďalšia imobilizácia, schopnosť neodstrániť kovovú konštrukciu.

Dermadez.

Dermadez sa môže použiť iba na deformáciu typu I a je zameraný na prevenciu hyperextenzie strednej falangy. Na palmárnom povrchu proximálneho interfalangeálneho kĺbu sa odstráni eliptický kožný fragment, ktorý má v najširšom mieste 4-5 mm. V tomto prípade je potrebné zachovať neporušené safény a šľachové pošvy. Na kožu sa aplikuje steh v polohe flexie proximálneho interfalangeálneho kĺbu.

Tenodéza šliach flexorov.

Pacienti s prvým typom deformity pri zachovaní plného rozsahu pohybu v proximálnom interfalangeálnom kĺbe pociťujú ťažkosti v počiatočných štádiách flexie. Na tenodézu sa používa šľacha povrchového ohýbača prsta. Prístup k puzdru šľachy je cez cikcakový rez na palmárnom povrchu prsta. Vagína sa otvára cez dva pozdĺžne rezy na oboch stranách šliach. Pedikly šľachy povrchového ohýbača sa odrežú a prišijú k stenám osteofibrózneho kanála v polohe 20-30 stupňov flexie v proximálnom interfalangeálnom kĺbe. Refixáciu pedikúl šľachy možno vykonať aj priamo ku kosti, ale táto technika je spojená s ďalšími technickými ťažkosťami. V pooperačnom období je prst imobilizovaný vo flexnej polohe asi 30 stupňov na 3 týždne, potom začína aktívna flexia, extenzia je obmedzená na 6 týždňov.

II typ deformácie.

Deformita II. typu je charakterizovaná závislosťou stupňa pasívnej flexie v proximálnom interfalangeálnom kĺbe od polohy metakarpofalangeálnych kĺbov: pri rozšírených a radiálne vychýlených hlavných falangách je flexia obmedzená a pri ohnutom a ulnárnom vychýlení je zachovaná. To dokazuje sekundárnu povahu deformácie vo vzťahu k porážke metakarpofalangeálnych kĺbov. Deformita vzniká v dôsledku nerovnováhy vlastných svalov ruky, ktorých napätie šliach je silnejšie pri predĺžení metakarpofalangeálnych kĺbov. Na korekciu „labutieho krku“ je teda potrebné odstrániť trakciu šliach vlastných svalov ruky a v prípade potreby vykonať artroplastiku metakarpofalangeálnych kĺbov.

III typ deformácie.

U pacientov s deformitou typu III je obmedzenie pohybov v proximálnom interfalangeálnom kĺbe trvalé a nezávisí od polohy susedných kĺbov. V tomto prípade nie sú pozorované rádiografické zmeny. V tejto skupine pacientov je zaznamenaná retrakcia periartikulárnych tkanív. V tejto situácii je možné redress kĺb s fixáciou vo flexnej polohe asi 80 stupňov po dobu 10 dní, potom začína aktívna flexia prsta. Predĺženie je obmedzené chrbtovou dlahou.

Flexia môže byť tiež obmedzená dorzálne posunutými laterálnymi časťami šľachovo-aponeurotického úseku, ktoré môžu byť oddelené od centrálnej časti dvoma paralelnými pozdĺžnymi rezmi v polohe flexie prstov.

IV typ deformácie.

Je charakterizovaná obmedzenou flexiou v proximálnom interfalangeálnom kĺbe v kombinácii s výraznými intraartikulárnymi rádiologickými zmenami.

Pri výbere metódy korekcie je potrebné vziať do úvahy stav susedných kĺbov. Na liečbu možno použiť ako artrodézu proximálneho interfalangeálneho kĺbu vo flexnej polohe 25-45 stupňov, pričom stupeň flexie sa zvyšuje od druhého po piaty prst, tak aj artroplastiku.

Boutonnierova deformácia.

Deformita má tri hlavné zložky: flexiu v proximálnych interfalangeálnych kĺboch, hyperextenziu v distálnych interfalangeálnych kĺboch ​​a hyperextenziu v metakarpofalangeálnych kĺboch. Rozvoj deformity začína proximálnymi interfalangeálnymi kĺbmi, zmeny v susedných kĺboch ​​sú sekundárne. Existujú tri stupne deformácie.

ja(počiatočné) štádium deformácie.

Je charakterizovaná flexiou proximálnych interfalangeálnych kĺbov asi o 10-15 stupňov a absenciou nadmernej extenzie distálnej (alebo miernej nadmernej extenzie). V tomto štádiu sa vykoná tenotómia extenzora, aby sa obnovila možnosť kĺbovej flexie v distálnom interfalangeálnom kĺbe. Operácia sa vykonáva z pozdĺžneho rezu na dorzálnom povrchu strednej falangy, šľacha extenzora sa izoluje a prekríži v šikmom alebo priečnom smere (výhodný je prvý). V pooperačnom období sa vykonáva dynamické dlahovanie zamerané na extenziu proximálneho interfalangeálneho kĺbu a zároveň neobmedzujúcu flexiu.

II(stredné) štádium deformácie.

Funkčná nedostatočnosť je spôsobená flexiou v proximálnych interfalangeálnych kĺboch, dosahujúcou 30-40 stupňov. Táto poloha je kompenzovaná hyperextenziou nechtovej falangy. Opatrenia na korekciu deformity sú zamerané na obnovenie aktívneho predĺženia v proximálnom interfalangeálnom kĺbe skrátením centrálnej časti šľachy naťahovača a upevnením posunutých laterálnych častí na dorzálny povrch prsta. Táto operácia je možná za nasledujúcich podmienok: dobrý stav kože na chrbte prsta, normálne fungovanie šliach flexorov, žiadne rádiologické zmeny v kĺbe a možnosť pasívnej korekcie deformity. Aby sa predišlo recidíve deformity, operácia sa kombinuje s tenotómiou extenzora na úrovni distálneho interfalangeálneho kĺbu. V pooperačnom období sa proximálny interfalangeálny kĺb fixuje v extenznej polohe dvoma krížiacimi sa Kirschnerovými drôtmi, ktoré sa po 3-4 týždňoch odstránia. Po začatí aktívnych pohybov pokračuje imobilizácia dlahou v noci niekoľko týždňov.

III(ťažké) štádium deformácie.

Je charakterizovaná nemožnosťou pasívnej extenzie v proximálnom interfalangeálnom kĺbe. V tomto prípade je korekcia deformity možná aplikáciou stupňovitých sadrových odliatkov alebo dynamickým dlahovaním. Pri neefektívnosti alebo s rádiografickými zmenami v kĺbe je indikovaná artrodéza proximálneho interfalangeálneho kĺbu. Fixácia proximálneho interfalangeálneho kĺbu druhého prsta sa vykonáva pod uhlom 25 stupňov, tretí - piaty prst sa zvyšuje na uhol 45 stupňov na piatom prste. Alternatívou artrodézy môže byť náhrada endoprotézy proximálneho interfalangeálneho kĺbu. Výmena endoprotézy je indikovaná pri zachovaní funkcie metakarpofalangeálnych kĺbov, v opačnom prípade je výhodnejšie vykonať endoprotézu týchto druhých.

Deformácie prvého prsta.

Deformácie palca sa vyskytujú u 60 – 81 % pacientov s reumatoidnou artritídou a zohrávajú vedúcu úlohu pri obmedzovaní dennej aktivity a schopnosti sebaobsluhy u tejto skupiny pacientov. Dysfunkcia palca môže byť spôsobená poškodením kĺbov, svalov, šliach a nervov. Preto pre výber spôsobu chirurgickej korekcie je potrebné posúdiť podiel každej z týchto štruktúr na vzniku deformity.

Klasifikácia deformít prvého prsta.

Reumatoidná artritída môže postihnúť všetky kĺby palca. Klasifikácia deformít prvého prsta ruky bola navrhnutá v roku 1968 Nalebuffom.

Deformáciajatypu alebo deformácie typu "boutonniere".

Vyskytuje sa v 50 – 74 % prípadov reumatoidnej artritídy vyžadujúcej liečbu. Tvorba deformácie začína synovitídou metakarpofalangeálneho kĺbu, potom je do procesu zapojený extenzorový aparát. Dlhá šľacha extenzora je posunutá ulnárne a volárne vo vzťahu k stredu rotácie kĺbu. To spôsobuje ohyb kĺbu. Dochádza k sekundárnej hyperextenzii nechtovej falangy, prvý metakarp zaujme polohu abdukcie, čo nakoniec vedie k palmárnej subluxácii proximálnej falangy a erózii dorzálnej časti bázy falangy a hlavičky metakarpu. (ryža).

V počiatočnom štádiu ochorenia, keď sú zachované pasívne pohyby v kĺboch, sú chirurgické opatrenia obmedzené na synovektómiu metakarpofalangeálneho kĺbu a rekonštrukciu extenzorového aparátu. V druhom štádiu ochorenia, s deštrukciou metakarpofalangeálneho kĺbu a s minimálnymi zmenami v susedných kĺboch, sa vykonáva artrodéza metakarpofalangeálneho kĺbu. Ak dôjde k zmenám v interfalangeálnych alebo trapezio-metakarpálnych kĺboch, potom je účelnejšie vykonať endoprotézovú náhradu metakarpofalangeálneho kĺbu. V treťom štádiu deštrukcia postihuje interfalangeálne aj metakarpofalangeálne kĺby. V tejto situácii môže byť operáciou voľby artrodéza interfalangeálneho kĺbu a endoprotéza metakarpofalangeálneho kĺbu.

IItyp deformácie.

Toto je najvzácnejší typ.

Pri deformite II. typu dochádza k subluxácii v trapezio-metakarpálnom kĺbe, ktorý je hlavným substrátom deformity, metakarpálnej kostnej addukcii, flexii v metakarpofalangeálnom kĺbe a extenzii v interfalangeálnom kĺbe. Deformity typu I a II sú klinicky podobné.

IIItypu alebo deformity typu „labutieho krku“.

Pri deformácii typu III alebo labutieho krku je patologické zameranie spočiatku lokalizované v metakarpofalangeálnom kĺbe. Synovitída vedie k slabosti kapsuly a dorzálnej radiálnej subluxácii metakarpálnej bázy. Subluxácia viac ako 4 mm vedie k povinnej progresii deformity. Sekundárna nerovnováha extenzorového aparátu, slabosť palmárnej platničky metakarpofalangeálneho kĺbu vedie k hyperextenzii hlavnej falangy a flexii nechtu. V prvom a druhom štádiu vývoja deformity je indikovaná resekčná artroplastika trapezio-metakarpálneho kĺbu. V treťom štádiu ochorenia sa robí artrodéza metakarpofalangeálneho kĺbu a resekčná artroplastika trapezio-metakarpálneho kĺbu.

Typy IV a V deformity začínajú metakarpofalangeálnym kĺbom. Synovitída má za následok slabosť ulnárneho kolaterálneho väziva alebo palmárnej platničky. Pri týchto typoch deformít zostáva karpometakarpálny kĺb neporušený.

IVtypu alebo deformácie „brankára“.

Typ IV sa nazýva „brankárska“ deformácia a je bežnejší. Natiahnutie ulnárneho kolaterálneho väzu vedie k radiálnej deviácii proximálnej falangy a následnej addukcii metakarpálnej kosti. Vo včasnom štádiu deformity sa vykonáva synovektómia metakarpofalangeálneho kĺbu a obnova kolaterálneho väzu. V pokročilých prípadoch sa vykonáva artrodéza alebo artroplastika metakarpofalangeálneho kĺbu.

Vtyp deformácie.

Deformita typu V je výsledkom stenčenia palmárnej platničky metakarpofalangeálneho kĺbu, čo vedie k hyperextenzii proximálnej falangy a sekundárnej flexii nechtovej falangy. Pre korekciu sa metakarpofalangeálny kĺb stabilizuje vo flexnej polohe palmárnou kapsulodézou, sezamodézou alebo artrodézou.

VItyp deformácie.

Deformácia typu VI je výsledkom hrubej deštrukcie kosti vedúcej k významnej nestabilite a následnému skráteniu prsta. Táto deformácia, nazývaná „znetvorená artritída“, môže viesť k rôznym zmenám v kĺboch ​​prstov.

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S.

Skorá fáza reumatoidnej artritídy charakterizované objavením sa rannej stuhnutosti (vždy! nad 30 minút) v malých kĺboch ​​rúk (proximálne interfalangeálne a metakarpofalangeálne) a chodidiel (proximálne interfalangeálne a metatarzofalangeálne) s rozvojom zápalového edému periartikulárnych tkanív, výskytom bolesti vo vyššie uvedených kĺboch ​​počas palpácie (pozitívny príznak priečnych kompresných kefiek).

Proces je zvyčajne symetrický a pokrýva kĺby oboch rúk (obr. 1-2) a oboch nôh takmer súčasne.

Obr.1-2. skorá RA. Pozoruhodná je symetrická artritída proximálnych interfalangeálnych (vretenových prstov) a metakarpofalangeálnych kĺbov.

Ak trvanie takýchto klinických príznakov nie je dlhšie ako 1 rok, potom hovoríme o potenciálne reverzibilnom, klinickom a patogenetickom štádiu ochorenia – včasnej RA (RA).

Znaky, ktoré umožňujú podozrenie na RPA (podľa R. Emeryho):

- > 3 opuchnuté kĺby;

Symetrická lézia metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov;

Pozitívny "test priečnej kompresie" metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov;

Ranná stuhnutosť > 30 min;

ESR > 25 mm/hod.

PRA je najčastejšie sprevádzaná takými systémovými prejavmi, ako je horúčka, strata hmotnosti a objavenie sa reumatoidných uzlín.

Už v ranom štádiu reumatoidnej artritídy budú charakteristické nasledujúce zmeny v laboratórnych a inštrumentálnych parametroch:

ESR viac ako 25 mm/h;

CRP viac ako 6 mg/ml;

fibrinogén viac ako 5 g/l;

Prítomnosť reumatoidného faktora, protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu (ACCP), protilátok proti vimentínu v krvnom sére.

Poznámka: v prítomnosti takýchto príznakov by mal byť pacient poslaný na konzultáciu s reumatológom

Klinický obraz RA.

Poškodenie kĺbov.

Ranná stuhnutosť je jedným z hlavných príznakov RA, jej rozvoj je spojený s hyperprodukciou synoviálnej tekutiny obsahujúcej vysoké koncentrácie prozápalových cytokínov (IL-1, IL-6, TNF-α), ktoré prispievajú k udržaniu proces v kĺboch ​​a ďalšia deštrukcia chrupaviek a kostí. Ranná stuhnutosť je diagnostická, ak trvá dlhšie ako jednu hodinu.

Postupom času sa pacienti vyvíjajú reumatoidná ruka: ulnárna odchýlka metakarpofalangeálnych kĺbov, zvyčajne sa rozvíja po 1-5 rokoch od začiatku ochorenia (obr. 1-3); poškodenie prstov typu „boutonniere“ (flexia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch) alebo „labutí krk“ (overextenzia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch) (obr. 1-4); deformita ruky podľa typu "gombíková slučka" (obr. 1-4, 1-5).

Ryža. 1-3. Ulnárna odchýlka („mrožia plutva“)

Ryža. 1-4."Labutí krk".

Ryža. 1-5."Slučka na tlačidlo"

kĺby chodidiel, podobne ako ruky sú zapojené do patologického procesu pomerne skoro, čo sa prejavuje jednak typickými klinickými príznakmi, ale aj skorými zmenami na röntgenových snímkach. Charakteristická je lézia metatarzofalangeálnych kĺbov II-IV prstov, po ktorej nasleduje rozvoj defigurácie a deformácie chodidla v dôsledku viacnásobných subluxácií a ankylózy.

bedrový kĺb pri RA sa pomerne zriedkavo podieľa na patologickom procese. Jeho lézia sa prejavuje bolestivým syndrómom s ožiarením do inguinálnych alebo dolných častí gluteálnej oblasti a obmedzením vnútornej rotácie končatiny. Existuje tendencia fixovať bedro v polohe semi-flexie. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti, ktorá sa v niektorých prípadoch vyvíja, po ktorej nasleduje vyčnievanie acetabula, prudko obmedzuje pohyb v bedrovom kĺbe. Adekvátnou liečbou je v tomto prípade artroplastika kĺbov.

Zápal kolenných kĺbov charakterizované ich opuchom v dôsledku rozvinutej synovitídy a bolestivosti pri vykonávaní aktívnych a pasívnych pohybov. Vyvíja sa defigurácia kĺbov, palpácia určuje balotovanie pately. Vplyvom vysokého vnútrokĺbového tlaku sa často tvoria výbežky zadnej inverzie kĺbového puzdra do podkolennej jamky (Bakerova cysta). Na zmiernenie bolesti sa pacienti snažia udržiavať dolné končatiny v stave ohybu, čo časom vedie k vzniku ohybovej kontraktúry a potom ankylózy kolenných kĺbov. Pomerne často sa tvorí valgusová (varózna) deformácia kolenných kĺbov.

Porážka kĺby chrbtice, zvyčajne sprevádzaná ich ankylozáciou v krčnej oblasti. Niekedy sa vyskytujú subluxácie atlantoaxiálneho kĺbu, ešte menej často - príznaky kompresie miechy alebo vertebrálnej artérie.

Temporomandibulárne kĺby obzvlášť často postihnuté v detstve, ale môžu byť zapojené do patologického procesu u dospelých, čo vedie k výrazným ťažkostiam pri otváraní úst.

Väzivový aparát a synoviálne vaky: tendosynovitída v oblasti zápästia a ruky; burzitída, častejšie v lakťovom kĺbe; synoviálna cysta na zadnej strane kolenného kĺbu (Bakerova cysta).

Mimokĺbové prejavy RA.

ústavné symptómy.

Už od prvých týždňov ochorenia u pacientov s RA existuje strata váhy, dosahujúc 10-20 kg za 4-6 mesiacov, niekedy až do rozvoja kachexie. Charakteristické je zvýšenie telesnej teploty sprevádzané zvýšenou únavou, slabosťou a všeobecnou nevoľnosťou. Horúčka, objavujúce sa už v počiatočnom období ochorenia, obavy častejšie popoludní a večer. Jeho trvanie sa pohybuje od dvoch do troch týždňov až po niekoľko mesiacov. Závažnosť teplotnej reakcie je rôzna - od subfebrilných hodnôt po 39-40 ° C so špeciálnymi formami RA. Zvýšenie telesnej teploty je spojené s hyperprodukciou prozápalových cytokínov (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) a prostaglandínov monocytmi makrofágov. So zvýšením telesnej teploty sa pozoruje tachykardia a labilita pulzu.

RA je charakterizovaná poškodenie svalov, ktorá sa prejavuje v počiatočnom štádiu ochorenia myalgiou, potom sa vyvinie myozitída s ložiskami nekrózy a generalizovanou amyotrofiou. Dôvody rozvoja svalovej atrofie: mobilizácia postihnutých segmentov končatín v dôsledku silnej bolesti, vplyv prozápalových cytokínov, ktoré spôsobujú myolýzu. Bola dokázaná priama súvislosť medzi stupňom svalovej atrofie, aktivitou a závažnosťou reumatoidného zápalu. Kombinácia atrofie medzikostných svalov, thenarových a hypotenárnych svalov s opuchom metakarpofalangeálnych, proximálnych interfalangeálnych kĺbov a zápästných kĺbov je charakterizovaná ako „reumatoidná ruka“.

Kožné lézie pri RA.

Kožné lézie pri RA sa vyvíjajú na pozadí vysokej aktivity reumatoidného procesu a zahŕňajú kapilaritídu, hemoragickú vaskulitídu, digitálnu arteritídu, vred na nohách. Výskyt kožných zmien pri RA je spojený s progresívnym priebehom reumatoidnej vaskulitídy a vyžaduje aktívnu supresívnu liečbu základného ochorenia.

Reumatoidné uzliny - Bezbolestné zaoblené husté útvary od 2-3 mm do 2-3 cm v priemere, ktoré sú detekované v 2-30% prípadov. Sú lokalizované najmä subkutánne na extenzorovej strane článkov prstov (obr. 1-6), lakťových kĺboch ​​a predlaktiach, možná je aj iná lokalizácia. Reumatoidné uzliny nepriliehajú k hlbokým vrstvám dermy, sú nebolestivé, pohyblivé, niekedy prispájkované k aponeuróze alebo kosti.

Ryža. 1-6. Reumatoidné uzliny

Treba ich odlíšiť od dnavých tofov, osteofytov pri artróze, xantomatóznych uzlín.

Prítomnosť reumatoidných uzlín je spojená s vysokými titrami reumatoidného faktora v sére. Ich veľkosť sa časom mení, počas obdobia remisie môžu úplne zmiznúť. Výskyt reumatoidných uzlín v počiatočnom štádiu RA je nepriaznivým prognostickým znakom.

Periférna lymfadenopatia je diagnostikovaná u 40-60% pacientov s RA. Najčastejšie sú postihnuté predné a zadné krčné, submandibulárne, sub- a supraklavikulárne, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny, pričom závažnosť lymfadenopatie závisí od aktivity imunozápalového procesu. Lymfatické uzliny strednej hustoty, nebolestivé, nespájané s pokožkou, ľahko sa premiestňujú, ich veľkosť sa pohybuje od 1 do 3 cm, ktoré sa vyznačujú zväčšením periférnych lymfatických uzlín (non-Hodgkinove lymfómy, lymfogranulomatóza, chronická lymfocytová leukémia atď.). ).

Splenomegália pozorované u približne 25-30 % pacientov s RA, pričom najobjektívnejšie údaje možno získať z ultrazvuku sleziny.

Vo všeobecnom krvnom teste sú charakteristické tieto zmeny: anémia, trombocytóza, neutropénia.

Anémia u pacientov s RA je pomerne častá (takmer 50 % pacientov), ​​pričom vo väčšine prípadov hovoríme o takzvanej „anémii chronického zápalu“ (ACI). Jeho patogenéza je polyetiologická. Jedným z dôvodov rozvoja AChV u pacientov s RA je inhibícia funkčnej aktivity prekurzorových buniek erytropoézy, čo má za následok zníženie ich proliferačného potenciálu, narušenie procesov diferenciácie a syntézy hemu. Druhým dôležitým faktorom pri vzniku anémie je porušenie metabolizmu a využitia železa. U pacientov s RA zníženie absorpcie železa a zníženie väzby transferínu erytroblastmi, ako aj porušenie metabolizmu železa spojené s jeho retenciou v orgánoch a bunkách retikuloendotelového systému a oneskorený vstup do kostnej drene, je odhalený takzvaný „funkčný“ nedostatok železa.

Jedným z patogenetických faktorov AChV pri RA je aj pokles produkcie endogénneho erytropoetínu a nedostatočná kapacita kostnej drene zvyšovať produkciu erytrocytov. Ďalšou príčinou anemického syndrómu pri RA môže byť skrátenie životnosti erytroidných buniek.

Poranenie pľúc na reumatoidnú artritídu:

Difúzna intersticiálna pľúcna fibróza;

Pleuréza (suchá alebo exsudatívna, spravidla s malým množstvom tekutiny, úspešne zastavená na pozadí štandardnej terapie);

Alveolitída (môže byť segmentová, lobulárna a extrémne zriedkavo celková);

Obliterujúca bronchiolitída (kazuisticky zriedkavá);

Granulóm (vytvára ťažkosti v diferenciálnej diagnostike).

V prítomnosti viacerých pľúcnych uzlín by sa mala vykonať diferenciálna diagnóza medzi týmito nosologickými formami:

1. Wegenerova granulomatóza.

2. Amyloidóza.

3. Sarkoidóza.

4. Nádory (papilomatóza, bronchopulmonálna rakovina, metastázy, non-Hodgkinov lymfóm).

5. Infekcie (tuberkulóza, plesňové infekcie, embólia pri sepse).

Poškodenie pľúc spojené s reumatoidnou artritídou vyžaduje aktívnu supresívnu liečbu vysokými dávkami glukokortikoidov (45-60 mg denne peros, 250 mg intravenózne kvapkanie) s následnou korekciou podľa dynamiky procesu.

Kardiovaskulárny systém: perikarditída, koronárna arteritída, granulomatózne ochorenie srdca (zriedkavo), skorý rozvoj aterosklerózy.

Myokarditída u pacientov s RA je charakterizovaná tachykardiou, tlmenými tónmi a systolickým šelestom na vrchole. Pri echokardiografii dochádza k poklesu ejekčnej frakcie, zdvihového objemu, k zvýšeniu minútového objemu.

Poškodenie obličiek u pacientov s RA sa vyskytujú v 10-25% prípadov (glomerulonefritída, amyloidóza). Pri RA je najčastejšie diagnostikovaná mezangiálna proliferácia (asi 60% prípadov), menej často - membránový variant glomerulonefritídy; kombinujú sa s vysokou aktivitou imunitno-zápalového procesu a prejavujú sa najčastejšie izolovaným močovým syndrómom, v niektorých prípadoch je možný rozvoj nefrotického syndrómu. Progresívne poškodenie obličiek môže viesť k vytvoreniu konečného štádia zlyhania obličiek a urémie.

U pacientov s trvaním RA viac ako 7-10 rokov sa môže vyvinúť renálna amyloidóza, ktorá je charakterizovaná pretrvávajúcou proteinúriou (strata bielkovín je do 2-3 g/deň), cylindúriou a periférnym edémom. Diagnóza sa overuje na základe histologického vyšetrenia nefrobioptátu. Toto je prognosticky najnepriaznivejší variant poškodenia obličiek, pretože priemerná dĺžka života takýchto pacientov je 2-4 roky. Smrť nastáva v dôsledku tvorby terminálneho zlyhania obličiek.

Poškodenie očí: iritída, iridocyklitída, episkleritída a skleritída, skleromalácia, periférna ulcerózna keratopatia.

Najčastejšie (asi 3,5% prípadov) je diagnostikovaná iridocyklitída. Iritída je bežnejšia u juvenilnej RA, ale môže sa vyskytnúť aj u dospelých. Začiatok procesu je spravidla akútny, potom môže mať zdĺhavý priebeh, často komplikovaný vývojom synechie. Episkleritída je sprevádzaná miernou bolesťou, segmentálnym sčervenaním predného segmentu oka; so skleritídou sa vyskytuje silná bolesť, vyvíja sa hyperémia skléry, je možná strata zraku. Keď sa RA kombinuje so Sjögrenovým syndrómom, vzniká suchá keratokonjunktivitída. Treba mať na pamäti, že metotrexát, ktorý je hlavným základným liekom na liečbu reumatoidnej artritídy, môže prispieť k rastu reumatoidných uzlín v očnej buľve. Táto situácia si vyžaduje okamžitú zmenu terapie.

Poškodenie nervového systému: symetrická senzoricko-motorická neuropatia, cervikálna myelitída.

Patogenéza periférnej polyneuropatie je založená na patológii vasanervorum. U pacientov vzniká parestézia, pocit pálenia v oblasti dolných a horných končatín, znižuje sa taktilná a bolestivá citlivosť, objavujú sa poruchy hybnosti. V aktívnom priebehu RA sa niekedy pozorujú symptómy polyneuritídy so silnou bolesťou končatín, senzorickými alebo motorickými poruchami a svalovou atrofiou.

Klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (ACR/EULAR, 2010)

Podozrenie na reumatoidnú artritídu je možné, ak:

Existuje aspoň 1 opuchnutý kĺb;

Iné ochorenia vyvolávajúce synovitídu sú vylúčené;

Súčet za všetky časti je od 6 do 10 bodov.

1 veľký kĺb - 0 bodov

2-10 veľkých kĺbov - 1 bod

1-3 malé kĺby - 2 body

4-10 malých kĺbov - 3 body

>10 spojov (musí byť zahrnutý aspoň 1 malý spoj) - 5 bodov

Trvanie synovitídy:

o menej ako 6 týždňov - 0 bodov

o viac ako 6 týždňov – 1 bod

Zmeny jedného z laboratórnych parametrov:

o RF neg. a/alebo ACCP neg. -0 bodov

o RF + (slabo pozitívne) a / alebo ACCP + - 2 body

o RF ++ (ostro pozitívne) a/alebo ACCP ++ - 3 body

Zmeny indikátorov akútnej fázy:

o ESR a/alebo CRP je v norme – 0 bodov

ESR a/alebo CRP zvýšené - 1 bod (tabuľka 1-1). Ak má pacient príznaky reumatoidnej artritídy dlhšie ako tri mesiace, pacient by mal byť okamžite poslaný k reumatológovi, aby začal včasnú agresívnu liečbu, pretože práve u pacientov s krátkou anamnézou existuje „okno príležitosti“, tj. , obdobie, kedy liečba dokáže aktívne potlačiť imunitný zápal a ovplyvniť priebeh a výsledok ochorenia.

Reumatoidná artritída (RA) je autoimunitné reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou (synovitídou) a systémovými zápalovými léziami vnútorných orgánov. REUMATOIDNÁ ARTRITÍDA sa vyznačuje rôznymi možnosťami nástupu a priebehu.

Klasifikácia a štádiá reumatoidnej artritídy

Hlavná diagnóza:

1. RA séropozitívne.*
2. RA je séronegatívna.*
3. Špeciálne klinické formy RA:

• Feltyho syndróm;
• Stillova choroba u dospelých.

*Séropozitivita/séronegativita sa určuje na základe výsledkov štúdie o reumatoidnom faktore (RF)

Klinické štádium

1. Veľmi skoro - trvanie ochorenia je menej ako 6 mesiacov.
2. Skoré - trvanie ochorenia je 6-12 mesiacov.
3. Rozšírené - trvanie ochorenia je viac ako 1 rok za prítomnosti typických symptómov.
4. Neskoro - trvanie ochorenia je 2 roky alebo viac, závažná deštrukcia malých a veľkých kĺbov (štádium III-IV röntgenového žiarenia), prítomnosť komplikácií.

Chorobná aktivita

• 0 - remisia (DAS28< 2,6)
• 1 - nízka aktivita (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - priemerná aktivita (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - vysoká aktivita (DAS28 > 5,1)

Prítomnosť extraartikulárnych (systémových) prejavov

1. Reumatoidné uzliny
2. Kožná vaskulitída (nekrotizujúca ulcerózna vaskulitída, infarkty nechtového lôžka, digitálna arteritída, liveoangiitída)
3. Vaskulitída postihujúca iné orgány
4. Neuropatia (mononeuritída, polyneuropatia)
5. Pleuréza (suchá, výpotok), perikarditída (suchá, výpotok)
6. Sjögrenov syndróm
7. Postihnutie oka (skleritída, episkleritída, retinálna vaskulitída)

Prítomnosť erózií daných röntgenom, MRI.Ultrazvuk

1. erozívny
2. neerozívna

Röntgenové štádium (bez Steinbrockera)

I - Malá periartikulárna osteoporóza. Jednorazové cystické osvietenie kostného tkaniva (CBCT). Mierne zúženie kĺbových priestorov v jednotlivých kĺboch.

II - Stredná (výrazná) periartikulárna osteoporóza. Viacero CCP. Zúženie kĺbových štrbín. Jednotlivé erózie kĺbových povrchov (1-4). Menšie deformácie kostí.

III - Rovnaké ako II, ale viacnásobné erózie kĺbových plôch (5 alebo viac), viacnásobné výrazné deformácie kostí, subluxácie a dislokácie kĺbov.

IV - To isté ako III, plus ankylóza jednej (viacnásobnej) kosti, subchondrálna osteoskleróza, osteofyty na okrajoch kĺbových plôch.

Prítomnosť protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu (ACCP, aCCP)

1. ACCP-pozitívne;
2. ACCP-negatívny.

Funkčná trieda

I - Samoobsluha, neprofesionálne a odborné činnosti sú plne zachované.

II - Samoobsluha, odborné činnosti sú zachované, neprofesionálne činnosti sú obmedzené.

III-Samoobsluha je zachovaná, neprofesionálne a odborné činnosti sú obmedzené.

IV - Obmedzené sú samoobslužné, neprofesionálne a odborné činnosti.

Prítomnosť komplikácií

1. Sekundárna systémová amyloidóza;
2. Sekundárna artróza;
3. Systémová osteoporóza<;/li>
4. osteonekróza;
5. Tunelové syndrómy (syndróm karpálneho tunela, kompresný syndróm ulnárnych, tibiálnych nervov);
6. Nestabilita krčnej chrbtice, subluxácia v atlanto-axiálnom kĺbe, vrátane myelopatie;
7. Ateroskleróza.

INDEX DAS28

DAS28 = 0,56 √NBS + 0,28 √NPV + 0,7 v ESR + 0,014 TOS

Prvé príznaky

Prodromálne obdobie (nie vždy): celkové príznaky (únava, chudnutie, artralgia vrátane zmien atmosférického tlaku, potenie, subfebrilná teplota, strata chuti do jedla), zvýšená ESR, stredne ťažká anémia.

Varianty nástupu a skoré príznaky reumatoidnej artritídy

1. Symetrická polyartritída s postupným zvyšovaním bolesti a stuhnutosti, hlavne malých kĺbov rúk (najčastejší variant);
2. Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, silná ranná stuhnutosť. Často sprevádzané skorým zvýšením titrov IgM RF, ACCP;
3. Mono- alebo oligoartritída kolenných alebo ramenných kĺbov, po ktorej nasleduje rýchle postihnutie malých kĺbov rúk a nôh;
4. Akútna monoartritída jedného z veľkých kĺbov (pripomína septickú artritídu alebo mikrokryštalickú artritídu);
5. Akútna oligo- alebo polyartritída so závažnými systémovými prejavmi (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália), podobná Stillovej chorobe u dospelých. Tento variant sa často vyvíja u mladších pacientov;
6. "Palindromický reumatizmus" - charakterizovaný vývojom viacerých opakujúcich sa záchvatov akútnej symetrickej polyartritídy s poškodením kĺbov rúk, menej často - kolenných a lakťových kĺbov, ktoré trvajú niekoľko hodín až niekoľko dní a končia úplným zotavením;
7. Recidivujúca burzitída, tendosynovitída, najmä často v oblasti zápästných kĺbov;
8. Akútna polyartritída u starších ľudí s mnohopočetnými léziami malých a veľkých kĺbov, silnou bolesťou, obmedzenou pohyblivosťou a výskytom difúzneho edému (RS3PE syndróm, remitentná séronegatívna symetrická synovitída s jamkovým edémom – remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s edémom podušky);
9. Generalizovaná myalgia s nasledujúcimi príznakmi: stuhnutosť, depresia, syndróm bilaterálneho karpálneho tunela, strata hmotnosti. Charakteristické symptómy RA sa vyvinú neskôr.

U mnohých pacientov môže RA debutovať nediferencovanou artritídou - HA (oligoartritída veľkých kĺbov / asymetrická artritída kĺbov rúk / séronegatívna oligoartritída kĺbov rúk / migračná nestabilná polyartritída). Zároveň sa počas prvého roka pozorovania u 30 – 50 % pacientov s RA rozvinie významná RA, u 40 – 55 % nastáva spontánna remisia, zvyšok pacientov má RA alebo sa zistí iné ochorenie.

Mimokĺbové prejavy RA

Celkové príznaky: celková slabosť, strata hmotnosti, subfebrilný stav.

Reumatoidné uzliny: husté, bezbolestné, nespájané so základnými tkanivami. Koža nad nimi sa nemení. Lokalizované v oblasti vonkajšieho povrchu olecranonu, šliach ruky, Achillových šliach, krížovej kosti, pokožky hlavy. Zvyčajne sa objavujú 3-5 rokov po nástupe RA.

Vaskulitída:

1. digitálna arteritída;
2. kožná vaskulitída (vrátane pyoderma gangrenosum);
3. periférna neuropatia;
4. Vaskulitída s poškodením vnútorných orgánov (srdce, pľúca, črevá, obličky);
5. Hmatateľná purpura;
6. Mikroinfarkty nechtového lôžka;
7. Mesh žilo.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému:

1. perikarditída;
2. myokarditída;
3. endokarditída;
4. Veľmi zriedkavo - koronárna arteritída, granulomatózna aortitída;
5. Včasný a rýchly vývoj aterosklerotických lézií a ich komplikácií (infarkt myokardu, mŕtvica).

Primárne lézie dýchacieho systému:

1. Choroby pohrudnice: pleurisy, pleurálna fibróza;
2. Ochorenia dýchacích ciest: krikoarytenoidná artritída, tvorba bronchiektázie, bronchiolitída (folikulárna, obliterujúca), difúzna panbronchiolitída;
3. Intersticiálne ochorenia pľúc: intersticiálna pneumónia, akútna eozinofilná pneumónia, difúzne lézie alveol, amyloidóza, reumatoidné uzliny;
4. Cievne lézie pľúc: vaskulitída, kapiláry, pľúcna hypertenzia.

Sekundárne lézie dýchacieho systému:

1. Oportúnne infekcie: pľúcna tuberkulóza, aspergilóza, cytomegalovírusová pneumonitída, atypická mykobakteriálna infekcia;
2. Toxické poškodenie spôsobené liekmi: metotrexát, sulfasalazín.

Poškodenie obličiek: najčastejšie spojené s rozvojom amyloidózy (charakterizované nefrotickým syndrómom - proteinúria 1-3 g/l, cylindrúria, periférny edém). Niekedy sa vyvinie membranózna alebo membranózno-proliferatívna glomerulonefritída so stopovou proteinúriou a mikrohematúriou.

Amyloidóza: pozoruje sa poškodenie obličiek (proteinúria, zlyhanie obličiek), čriev (hnačka, perforácia čreva), sleziny (splenomegália), srdca (srdcové zlyhanie).

Krvný systém:

1. Anémia
2. trombocytóza
3. neutropénia
4. Lymfopénia

Možnosti priebehu RA

1. Predĺžená spontánna klinická remisia;
2. Prerušovaný priebeh so striedajúcimi sa obdobiami úplnej alebo čiastočnej remisie a exacerbácií zahŕňajúcich predtým nepostihnuté kĺby;
3. Progresívny priebeh so zvyšujúcou sa deštrukciou kĺbov, postihnutím nových kĺbov, rozvojom systémových prejavov;
4. rýchlo progresívny priebeh s neustále vysokou aktivitou ochorenia, závažnými mimokĺbovými prejavmi.

Nefarmakologická liečba reumatoidnej artritídy

1. Prestať fajčiť;
2. Udržiavanie ideálnej telesnej hmotnosti;
3. Vyvážená strava s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín;
4. Zmena stereotypu fyzickej aktivity;
5. cvičebná terapia a fyzioterapia;
6. Ortopedický príspevok.

Kĺbové lézie pri RA:

1. Ranná stuhnutosť kĺbov, trvajúca najmenej hodinu (trvanie závisí od závažnosti synovitídy);
2. Bolesť pri pohybe a palpácii, opuch postihnutých kĺbov;
3. Znížená sila uchopenia ruky, atrofia svalov ruky;

Lézie rúk:

1. Ulnárna odchýlka metakarpofalangeálnych kĺbov;
2. Porážka prstov typu „boutonniere“ (flexia 8 proximálnych interfalangeálnych kĺbov) alebo „labutieho krku“ (nadmerná extenzia v proximálnych interfalangeálnych kĺboch)
3. Deformácia ruky typom "lorgnet"

Zranenia kolena:

1. Deformácie flexie a valgusu;
2. Bakerove cysty (cysty podkolennej jamky.

Lézie chodidiel:

1. Deformácia so znížením predného fornixu
2. Subluxácie hláv metatarzofalangeálnych kĺbov
3. Deformácia prvého prsta (hallux valgus)

Lézie krčnej chrbtice: subluxácie atlanto-axiálneho kĺbu, ktoré môžu byť komplikované kompresiou tepien.

Poškodenie väzivového aparátu, synoviálnych vakov:

1. Tenosynovitída v oblasti kĺbov zápästia, kĺbov ruky;
2. Bursitída (častejšie v oblasti lakťového kĺbu);
3. Synoviálne cysty kolena.

Kritériá pre diagnostiku RA podľa ACR / EULAR

(Kritériá klasifikácie Americkej vysokej školy reumatológie/Európskej ligy proti reumatoidnej artritíde)

Na overenie diagnózy PA musia byť splnené 3 podmienky:

• Prítomnosť aspoň jedného opuchnutého kĺbu pri fyzickom vyšetrení;
• Vylúčenie iných ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané zápalovými zmenami v kĺboch;
• Prítomnosť aspoň 6 bodov z 10 možných v 4 kritériách.

RA ACR/EULAR 2010 Klasifikačné kritériá

*Kritériá ACR/EULAR 2010 rozlišujú rôzne kategórie kĺbov:

• Výnimkové kĺby - zmeny na distálnych interfalangeálnych kĺboch, prvých karpálnych kĺboch, prvých metatarzofalangeálnych kĺboch ​​sa neberú do úvahy;
• Veľké kĺby - rameno, lakeť, bedrový kĺb, koleno, členok;
• Malé kĺby - metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne, II-V metatarzofalangeálne, interfalangeálne kĺby palcov rúk, kĺby zápästia;
• Iné kĺby – môžu byť postihnuté pri RA, nie sú však zaradené do žiadnej z vyššie uvedených skupín (temporomandibulárny, akromioklavikulárny, sternoklavikulárny atď.).

Hlavné skupiny liekov na liečbu reumatoidnej artritídy

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID)

Neselektívne a selektívne. NSAID majú dobrý analgetický účinok, ale neovplyvňujú progresiu deštrukcie kĺbov a celkovú prognózu ochorenia. Pacienti užívajúci NSAID vyžadujú dynamické monitorovanie s hodnotením CBC, pečeňových testov, hladín kreatinínu, ako aj EFGDS v prítomnosti ďalších rizikových faktorov pre gastroenterologické vedľajšie účinky.

Spolu s NSAID sa odporúča užívať paracetamol, slabé opioidy, tricyklické antidepresíva a neuromodulátory na zmiernenie bolesti kĺbov.

V niektorých situáciách (napríklad v prítomnosti závažných systémových prejavov RA) je prijateľné vykonávať pulznú terapiu s HA ​​na rýchle, ale krátkodobé potlačenie zápalovej aktivity. HA sa môže použiť aj lokálne (intraartikulárna injekcia).

Pred začatím liečby je potrebné posúdiť prítomnosť sprievodných ochorení a riziko nežiaducich účinkov.

V programe dynamického monitorovania týchto pacientov sa odporúča sledovanie krvného tlaku, lipidového profilu, hladín glukózy a denzitometria.

Základné protizápalové lieky (DMARD)

Lieky s protizápalovou a imunosupresívnou aktivitou. Liečba DMARD by sa mala vykonávať u všetkých pacientov a liečba by sa mala začať čo najskôr. DMARD môžu byť predpísané ako monoterapia alebo ako súčasť kombinovanej terapie s inými DMARD alebo geneticky upraveným biologickým liekom. Manažment pacienta vyžaduje aj dynamické monitorovanie s hodnotením celkového stavu a klinických parametrov.

Geneticky upravené biologické prípravky (GEBP)

Prípravky na báze monoklonálnych protilátok, ktoré sa viažu na cytokíny podieľajúce sa na patogenéze RA, ich receptory atď. Použitie GEBD vyžaduje povinné vylúčenie tuberkulózy pred liečbou a počas ďalšieho sledovania. Je tiež potrebné vykonať terapiu sprievodnej somatickej patológie - anémie, osteoporózy atď.

V niektorých situáciách môže byť potrebná chirurgická liečba - náhrada kĺbov, synovektómia, artrodéza.

Včas začatá a správne zvolená terapia umožňuje pacientom s RA dosahovať dobré výsledky pri udržiavaní ich schopnosti pracovať a u niektorých pacientov posunúť očakávanú dĺžku života na úroveň populácie.

Všeobecné charakteristiky geneticky upravených biologických prípravkov na reumatoidnú artritídu

Kritériá EULAR (EURÓPSKA LIGA PROTI REUMATICKEJ ARTRITIDE) pre účinnosť liečby, berúc do úvahy index

Všeobecné charakteristiky DMARD

Kritériá remisie RA

ACR (Americká vysoká škola reumatológie)

• ranná stuhnutosť menej ako 15 min.
• žiadny neduh
• žiadna bolesť kĺbov pri pohybe
• žiadne opuchy kĺbov
• ESR menej ako 30 mm/h (ženy); ESR menej ako 20 mm/h (muži)

Klinická remisia: 5 zo 6 príznakov v priebehu 2 mesiacov. a viac

EULAR (Európska liga proti reumatoidnej artritíde)

FDA (Food and Drug Administration)

Remisia – klinická remisia bez ACR a bez rádiografickej progresie do 6 mesiacov. pri absencii terapie DMARD.

Kompletná klinická remisia – klinická remisia podľa ACR a absencia rádiografickej progresie do 6 mesiacov. počas liečby DMARD.

Klinickým účinkom je dosiahnutie odpovede ACR v priebehu najmenej nasledujúcich 6 mesiacov.