Diferenciálna diagnostika pneumónie. Pneumónia: zložité a nevyriešené problémy diagnostiky a liečby

Kniha: „Choroby dýchacích orgánov 2. zväzok“ (N.R. Paleev; 1989)

Kapitola 2. Akútny zápal pľúc.

Naliehavou úlohou zostáva diagnostika pľúcnych ochorení. V súčasnosti sa aj v špecializovaných centrách počet posmrtných nezrovnalostí v diagnózach pohybuje od 4 do 7 % [Pilipchuk N. S., 1983].

Podľa diferenciálnej diagnostickej komisie VNIIP zo ZSSR nie je diagnóza akútnej pneumónie stanovená na poliklinikách potvrdená u polovice pacientov [Kokosov A. N. et al., 1986]. Yu.A. Panfilov a kol. (1980) poukazujú na nasledujúce diferenciálne diagnostické úlohy:

• 1) vymedzenie pneumónie z mimopľúcnych chorôb;
• 2) odlíšenie pneumónie od iných respiračných ochorení;
• 3) diferenciácia pneumónie podľa rôznych kritérií (etiológia, primárny alebo sekundárny charakter, rozsah lézie, priebeh, komplikácie atď.).

Akútnu pneumóniu treba odlíšiť od ochorení kardiovaskulárneho systému spojených so stagnáciou v pľúcnom obehu. Diferenciálnym znakom kongestívneho chrapotu v pľúcach je ich variabilita so zmenou polohy tela. Určité diagnostické ťažkosti vznikajú pri rozlišovaní medzi hypostázou a hypostatickou pneumóniou.

Edém intersticiálneho tkaniva pľúc a sprievodná atelektáza s hypostázou môžu spôsobiť skrátenie bicieho zvuku, najmä v prítomnosti malého hydrotoraxu. Preto pri rozpoznávaní hypostatickej pneumónie je potrebné vziať do úvahy výskyt ľahkých dýchacích zvukov s bronchiálnym nádychom alebo dokonca bronchiálneho dýchania v zadných dolných častiach; zvýšená bronchofónia, náhle zhoršenie stavu pacienta a zvýšenie telesnej teploty.

Diferenciálna diagnostika medzi fokálnou pneumóniou a pľúcnou embóliou má osobitný význam pre každodennú terapeutickú prax. Hrozba tromboembolických komplikácií sa prudko zvyšuje pri flebotrombóze a tromboflebitíde rôznej lokalizácie, v akútnom období infarktu myokardu, pri chronických ochoreniach srdca s tvorbou srdcového zlyhania a srdcových arytmií, po zlomeninách dlhých tubulárnych kostí, u osôb, ktoré sú nútené zostať na prísnom pokoji na lôžku po dlhú dobu, v pooperačnom období atď.

Tromboembolizmus malých vetiev pulmonálnej artérie, ktorý klinicky prebieha ako atypická pneumónia, je charakterizovaný náhlym, často záchvatovitým nástupom dýchavičnosti alebo dýchavičnosti so silnou bolesťou na hrudníku, často oneskorenou (3-5 dní) horúčkou bez predchádzajúcej zimnica; absencia ťažkej intoxikácie na začiatku ochorenia, dokonca aj pri vysokej teplote, hemoptýza s červenkastým výtokom spúta.

Známky preťaženia pravých častí srdca a stupeň hypoxémie zistený v niektorých prípadoch nezodpovedajú objemu infiltrácie v pľúcach a sú pozorované aj v jeho neprítomnosti.

Ikterizmus pri tromboembolizme malých vetiev pľúcnej artérie nie je sprevádzaný intoxikáciou a poškodením pečene. Poklepové a auskultačné symptómy (skrátenie poklepového zvuku v obmedzenej oblasti, ťažké dýchanie a vlhké chrápanie, hluk po pleurálnom trení alebo príznaky pleurálneho výpotku) sú nešpecifické a v diferenciálnej diagnostike nie sú významné.

Dôležitú úlohu zohráva röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí vydutie pľúcneho kužeľa, prudké rozšírenie a sekanie koreňa pľúc, regionálne vymiznutie alebo oslabenie cievneho vzoru, diskoidnú atelektázu a vysoké postavenie bránice na strane lézie. Po niekoľkých dňoch je možné zistiť príznaky pľúcneho infarktu.

Typické stmavnutie vo forme trojuholníka s vrcholom smerujúcim ku koreňu pľúc je zriedkavé. Zvyčajne je stmavnutie vo forme pásika, "rakety" alebo "hruška", často so zapojením pleurálnych membrán a prítomnosťou exsudatívnych aj adhezívnych javov. Typické je vytváranie nových ohniskových tieňov na pozadí prebiehajúcej antibakteriálnej liečby. Zmeny hemogramu sú nešpecifické. Z biochemických ukazovateľov je dôležité zvýšenie hladiny laktátdehydrogenázy a bilirubínu, pričom aktivita glutamátdehydrogenázy zostáva vo fyziologických medziach.

U pacientov s akútnou respiračnou vírusovou infekciou je potrebné vylúčiť pneumóniu fyzikálnymi a nevyhnutne RTG vyšetrovacími metódami so zvýšenou dýchavičnosťou, bolesťou na hrudníku, kašľom, zvýšením množstva spúta a najmä zmenou jeho charakteru, zvýšením pri malátnosti, horúčke. Jedným z prvých príznakov zápalu pľúc na konci vírusovej infekcie je druhá vlna horúčky.

Diagnóza vírusovej, mykoplazmatickej alebo rickettsiovej pneumónie vždy vyžaduje RTG hrudníka.

Odlíšenie akútnej pneumónie a bronchogénnej rakoviny si vyžaduje hĺbkové röntgenové, bronchoskopické a viacnásobné cytologické štúdie, najmä u starších mužov s recidívou akútnej pneumónie v tej istej oblasti pľúc.

Je dôležité vziať do úvahy prítomnosť výrazného tieňa na laterálnom röntgenovom snímku prekrývajúceho sa s koreňom pľúc, nesúlad medzi závažnosťou dýchavičnosti a objemom pľúcnej infiltrácie, vývoj suchého kašľa pred nárastom tela teplota, hemoptýza s „nemotivovanou“ bolesťou na hrudníku.

Diferenciálna diagnostika akútnej pneumónie a infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy niekedy predstavuje značné ťažkosti, najmä ak je pneumónia lokalizovaná v horných lalokoch pľúc a tuberkulózne lézie v dolných lalokoch.

Treba mať na pamäti, že akútny nástup ochorenia sa vyskytuje s pneumóniou dvakrát častejšie. To zodpovedá príznakom intoxikácie, rýchlemu rozvoju dýchavičnosti, kašľu so spútom, bolesti na hrudníku. Pre infiltratívnu tuberkulózu skôr svedčí pozvoľný alebo asymptomatický nástup ochorenia a absencia efektu klasickej antibiotickej terapie.

Leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR sú charakteristickejšie pre pneumóniu, lymfocytózu - tuberkulózu. Najdôležitejšou diagnostickou hodnotou je detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte, pričom výsledky testu Mantoux nie vždy pomáhajú správnemu rozpoznaniu patologického procesu.

Podľa našich pozorovaní bol teda pozitívny tuberkulínový test zaznamenaný u 39,2% pacientov s pneumóniou a negatívny - u 13,3% pacientov s tuberkulózou.

Niekedy sa tuberkulózna lobitída s akútnym nástupom ochorenia mylne považuje za lobárnu lobárnu pneumóniu. Diferenciálne diagnostickú hodnotu má anamnéza, načasovanie regresie infiltrátu počas liečby. Ešte častejšie sa za krupóznu pneumóniu mylne považuje iná forma tuberkulózy – kazeózna pneumónia, ktorá môže začať akútne, zimnicou a prejaviť sa ako zmena poklepového zvuku, bronchiálneho dýchania, hrdzavého spúta a zodpovedajúceho röntgenového obrazu.

Spúta sa však čoskoro stáva nazelenalým, hnisavým; je počuť najmä zvučné chrčanie; je zaznamenaná hektická horúčka, nočné potenie, príznaky rozpadu pľúcneho tkaniva; Kultivuje sa Mycobacterium tuberculosis.

V diferenciálnej diagnostike treba brať do úvahy predisponujúce pravdepodobné faktory tuberkulózy [Kornilova 3. X., Yurchenko L. N., 1986]. Prvá skupina faktorov zahŕňa časté a dlhotrvajúce prechladnutia, diabetes mellitus, alkoholizmus, fajčenie, silikóza, liečba glukokortikoidmi, druhá - kontakt s pacientom s tuberkulózou, predchádzajúca tuberkulóza, pozitívny tuberkulínový test, nedostatok účinku nešpecifickej antibiotickej terapie, detekcia Mycobacterium tuberculosis a ďalšie

Röntgenové znaky systematizované A. I. Borokhovom a P. G. Dukovom (1977) a premietnuté do tabuľky. 2.8. Je potrebné zdôrazniť význam RTG vyšetrenia v lokalizácii dolného laloka

tuberkulóza. Súčasne je na laterálnom tomograme odhalená fokálna štruktúra blackoutu s kalcifikovanými inklúziami a ohniskami šírenia okolo hlavného patologického ohniska [Vorokhov A. I., Dukov P. G., 1977]. Vyskytujúce sa diferenciálne diagnostické ťažkosti odôvodňujú odporúčania R. Hegglina (1965), podľa ktorých každý pľúcny proces musí byť považovaný za tuberkulózny, kým nie je absolútne identifikovaná jeho príslušnosť k inej skupine ochorení.

Komplikácie akútnej pneumónie.

Vírusovo-bakteriálna pneumónia je často sprevádzaná akútnou bronchitídou, tracheitídou, laryngitídou, sinusitídou, zápalom stredného ucha. Tieto patologické procesy možno považovať skôr za sprevádzajúce akútnu pneumóniu, než za komplikovanie jej priebehu.

Najčastejšími komplikáciami akútnej pneumónie sú tie alebo iné poruchy dýchacieho systému. Ide predovšetkým o serózno-fibrinóznu alebo purulentnú pleurézu.Pleurálny výpotok je zaznamenaný v priemere u 40 % pacientov s bakteriálnou pneumóniou.

Zistilo sa, že čím dlhšie pacient po nástupe symptómov choroby nevyhľadával lekársku pomoc, tým väčšia bola pravdepodobnosť vzniku pleurálneho výpotku. U 10-15% pacientov s akútnou pneumóniou sa pozoruje mierny pleurálny výpotok, ktorý sa pri adekvátnej terapii rýchlo absorbuje. U každého pacienta s krupóznou pneumóniou sa vyvinie suchá pleuristika.

Takéto formy pleurisy nepovažovali E. M. Gelshtein a V. F. Zelenin (1949) za komplikáciu lobárnej pneumónie. Komplikáciou je podľa nich vznik pneumónie výrazného serózno-fibrózneho výpotku vo výške zápalu pľúc (parapneumonická pleuristika) alebo po kríze (metapneumonická pleuristika). Empyém bol pozorovaný u približne 2 % pacientov.

Hnisavé procesy v pľúcnom tkanive sa vyskytujú v priemere u 2,5-4% pacientov s akútnou pneumóniou [Fedorov B.P., Wol-Epshtein G.L., 1976; Gogin E. E., Tikhomirov E. S., 1979]. Klinický obraz týchto komplikácií je uvedený v kapitole „Absces a gangréna pľúc“. Komplikáciou deštruktívnych procesov v pľúcach sú zasa spontánny pneumotorax a pyopneumotorax.

Pri ťažkej pneumónii u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou (najmä u starších a senilných pacientov), ​​s masívnou konfluentnou povahou zápalového procesu a deštrukciou pľúcneho tkaniva, sa môže vyvinúť akútne respiračné zlyhanie spojené s poklesom tlaku kyslíka v arteriálnej krvi ( Po2) alebo zvýšením napätia oxidu uhličitého v ňom (Pco2), alebo oboma posunmi súčasne.

Na základe toho sa rozlišujú hypoxemické a hyperkapnické formy akútneho respiračného zlyhania, hoci u toho istého pacienta možno súčasne pozorovať oba typy porúch, ale jedna z nich zvyčajne dominuje.

Hyperkapnická forma akútneho respiračného zlyhania so vzostupom hladiny Pco2 nad 40 mm Hg. čl. sa vyvíja najmä pri ťažkých poruchách dýchania, útlme dýchania a predošlých chronických obštrukčných pľúcnych chorobách.

Prvými príznakmi akútneho respiračného zlyhania sú zmätenosť a poruchy vedomia, niekedy psychotické poruchy (najmä u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol), zvýšenie sínusovej tachykardie a objavenie sa nových arytmií, arteriálna hypertenzia alebo naopak hypotenzia, distálny tremor, zvýšená cyanóza a potenie. S hrozbou tejto komplikácie a ešte viac jej rozvoja je potrebné pravidelné sledovanie parametrov arteriálnych krvných plynov.

Arteriálna hypoxémia, hyperkapnia a metabolická acidóza v kombinácii s ťažkou intoxikáciou a alveolárnou hypoventiláciou vytvárajú podmienky pre vznik pľúcneho edému pri vírusovej alebo masívnej konfluentnej pneumónii.

Väčšinou sa táto komplikácia objaví náhle, niekedy sa však dostaví prodromálne obdobie v podobe pocitu tlaku za hrudnou kosťou, úzkosti, suchého kašľa, pocitu nedostatku vzduchu. Pacient zaujme polohu ortopnoe; dýchanie je ťažké, vyžaduje fyzickú námahu, ťažkú ​​dýchavičnosť; tachykardia; bublavý dych s (vylučovanie bieleho, žltkastého alebo ružového speneného spúta; perkusný zvuk v pľúcach s bubienkovým nádychom; je počuť veľa vlhkého chrapotu rôznych veľkostí.

Na röntgenových snímkach sa zisťujú nehomogénne blackouty spočiatku v dolných častiach s postupným plnením všetkých pľúcnych polí.

Akútne cor pulmonale sa pozoruje pri konfluentnej celkovej pneumónii. Riziko vzniku akútneho cor pulmonale, ako aj akútneho respiračného zlyhania sa zvyšuje, keď sa pneumónia vyvinie na pozadí chronickej obštrukčnej bronchitídy, emfyzému a bronchiálnej astmy.

Charakterizované zvýšenou dýchavičnosťou, cyanózou a tachykardiou, akútnym zväčšením pečene, opuchom krčných žíl, elektrokardiografickými príznakmi preťaženia pravého srdca.

Pri ťažkej lobárnej pneumónii (najmä na pozadí cerebrálnej aterosklerózy alebo chronického alkoholizmu) sa môžu vyvinúť intoxikačné psychózy počas kritického poklesu telesnej teploty; malý pulz.

Septické komplikácie akútnej pneumónie sú mimoriadne ťažké, najmä infekčno-toxický (septický) šok. Krupózna pneumónia (najmä ľavostranná) môže byť komplikovaná hnisavou perikarditídou a mediastinitídou. Stafylokokové, zriedkavo streptokokové a pneumokokové pneumónie môžu niekedy spôsobiť septickú endokarditídu.

Septický proces pri bakteriálnej pneumónii môže viesť k rozvoju sekundárnej purulentnej meningitídy. Pri mykoplazmatickej pneumónii sa občas vyskytuje meningoencefalitída, pri chrípke - encefalitída. Existujú aj infekčno-toxické lézie pečene, obličiek a močových ciest, kĺbov, slinných žliaz.

Infekčno-alergická myokarditída môže byť so všetkými typmi pneumónie; so septickými komplikáciami sa k tomu pripája infekčno-toxická lézia myokardu. V klinickom obraze všeobecného infekčného procesu sú príznaky myokarditídy vo väčšine prípadov sekundárne. Avšak v niektorých prípadoch môže byť myokarditída závažná, komplikovaná progresívnym srdcovým zlyhaním a viesť k smrti [Sumarokov AV, Moiseev VS, 1978].

Liečba pneumónie Musí to byť skoré, racionálne, individuálne a komplexné. Komponenty lekárskeho komplexu: boj proti infekcii a intoxikácii; aktivácia obranyschopnosti tela; normalizácia narušených funkcií orgánov a systémov; zrýchlenie regeneračných procesov.

Komplex terapeutických opatrení K. G. Nikulin (1977) navrhuje rozdeliť v závislosti od štádia pneumónneho procesu:

• 1) bakteriálna agresia;
• 2) klinická stabilizácia;
• 3) morfologické
• 4) funkčné obnovenie.

V štádiu bakteriálnej agresie a stabilizácie procesu by mala byť antibiotická terapia hlavnou.

Pacienti s akútnou pneumóniou sú liečení v nemocnici, hoci pokoj na lôžku pre nekomplikovaný priebeh je predpísaný iba na obdobie horúčky.

Liečba doma je možná s miernym priebehom ochorenia a plnením terapeutických opatrení. Po normalizácii telesnej teploty je pacientovi umožnené chodiť a slúžiť sám sebe.

Zároveň správna starostlivosť o pacienta dodnes nestratila svoj význam (priestranná miestnosť, dobré osvetlenie a vetranie). Posteľ by mala byť s pomerne pevným matracom, ktorý je pre pacienta pohodlný a uľahčuje jeho vyšetrenie. Na oddelení sa udržiava chladný vzduch, ktorý zlepšuje spánok, prehlbuje dýchanie a stimuluje mukociliárnu funkciu bronchiálneho stromu.

Nevyhnutná je starostlivosť o ústnu dutinu a výdatné (až 2,5-3 litre denne) pitie (ovocné nápoje, tekuté ovocie, bobule, zeleninové šťavy) s diurézou najmenej 1,5 litra denne. Strava pacienta so zápalom pľúc počas horúčkovitého obdobia pozostáva z rôznych ľahko stráviteľných potravín obsahujúcich dostatočné množstvo bielkovín, tukov, sacharidov, stopových prvkov a vitamínov.

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálna terapia by mala byť:

• 1) skorý a priebeh, berúc do úvahy povahu patologického procesu a stav pacienta;
• 2) namierené proti etablovanému alebo podozrivému agentovi;
• 3) adekvátne pre výber lieku (farmakokinetika a farmakodynamika), prijateľné dávky (jednorazové a denné) a spôsob aplikácie;
• 4) korigovateľné počas liečby v závislosti od klinického účinku, citlivosti patogénu a možných vedľajších účinkov lieku.

Závažnosť stavu pacienta určuje výber antibakteriálneho lieku baktericídneho typu účinku a možnosť jeho intravenózneho podania. Včasná etiotropná liečba prevažne jedným (v súlade s etiológiou) liekom prináša rovnaké okamžité a dlhodobé výsledky ako dlhodobá liečba kombináciami antibakteriálnych látok bez zohľadnenia etiológie ochorenia.

Pri stanovení včasnej etiologickej diagnózy sú potrebné kombinácie antibakteriálnych látok iba pri pneumónii spôsobenej gramnegatívnymi baktériami (Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus atď.), s asociáciou patogénov a absenciou jedného antibiotika, ktoré postihuje všetky patogény , rezistencie patogénu na viaceré antibiotiká, ako aj s s cieľom prekonať vznikajúcu rezistenciu mikroorganizmov v prípade potreby dlhodobej liečby antibiotikami.

Treba mať na pamäti, že získaná rezistencia u mikroorganizmov závisí od dĺžky užívania a šírky účinku antibiotika, od typu mikroorganizmu a typu antibiotika. Prirodzene, bakteriologické vyšetrenie spúta s kvantitatívnym výpočtom obsahu mikroorganizmov v 1 ml zvyšuje presnosť etiologickej diagnózy pneumónie a stanovenie antibiogramu prispieva k výberu terapeutického lieku.

Terapia liekom vybraným podľa epidemiologických a klinických a rádiologických údajov bez bakterioskopického, bakteriologického, imunologického potvrdenia etiológie zostáva do značnej miery empirická.

Adekvátna etiotropná liečba zabezpečuje zníženie telesnej teploty po 2-3 dňoch, po ktorých liečba pokračuje účinnou dávkou 3-4 dni bez horúčky s možným vysadením lieku pri normalizácii leukogramu alebo podľa väčšina autorov po 6 dňoch normálnej telesnej teploty. Prítomnosť zvyškovej infiltrácie pľúcneho tkaniva po 5-6 dňoch normálnej teploty nie je prekážkou pre zrušenie antibakteriálneho lieku.

Účtovanie o príslušnosti antibiotika k určitej chemickej skupine vylučuje použitie rovnakého typu liekov a umožňuje racionálne prechádzať z jednej skupiny do druhej, keď sa objavia toxické alebo alergické reakcie.

Napríklad, ak je pacient alergický na penicilíny, môže byť liečený makrolidmi kvôli odlišnej chemickej štruktúre jadra týchto liekov. Treba zdôrazniť, že s rozvojom rezistencie na antibiotikum z určitej chemickej skupiny vzniká rezistencia aj na iné lieky tejto skupiny.

Existuje tiež skrížená rezistencia medzi antibiotikami rôznych chemických skupín, napríklad medzi erytromycínom a levomycetínom, polosyntetickými penicilínmi (meticilín, kloxacilín) a cefaloridínom.

Podstatný je typ účinku antibiotika – bakteriostatický alebo baktericídny. Akútny priebeh zápalového procesu, vážny stav pacienta, príznaky potlačenia prirodzenej imunity diktujú potrebu použitia liekov baktericídneho typu účinku. Pri kombinovanej liečbe s antibiotikami sa berie do úvahy aj typ účinku. Je iracionálne kombinovať baktericídne a bakteriostatické liečivo.

Spektrum účinku antibiotika určuje výber lieku v závislosti od etiológie ochorenia, to znamená od povahy mikroorganizmu. Napríklad pri zápaloch pľúc spôsobených pneumokokom (grampozitívnym mikroorganizmom) je prirodzené použiť liek zo skupiny antibiotík s priemerným spektrom účinku na grampozitívne mikroorganizmy.

Zároveň netreba zabúdať na možnú odolnosť mikroorganizmov voči antibiotikám každej skupiny. Preto je antibiotikum predpísané s prihliadnutím na tento veľmi dôležitý faktor určujúci úspešnosť liečby. Rôzne kolónie mikroorganizmov sa môžu líšiť v citlivosti na antibiotikum.

Toto je potrebné vziať do úvahy pri analýze výsledkov terapie, keď neúplnú účinnosť možno prekonať zvýšením koncentrácie antibiotika v krvi. V zásade sa dávka antibiotika považuje za adekvátne účinnú, ak je možné dosiahnuť koncentráciu v krvi 2-3-násobok minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC).

Použitie širokospektrálnych antibiotík (t. j. tých, ktoré ovplyvňujú grampozitívne a gramnegatívne koky) však nie je vždy opodstatnené. Takže s rezistenciou na benzylpenicilín u pacienta so stafylokokovou pneumóniou sa možno uchýliť k meticilínu alebo oxacilínu, liekom, ktoré nie sú inaktivované stafylokokovou penicilinázou.

Aby sa vyriešili praktické otázky antibakteriálnej taktiky, treba mať na pamäti stupeň citlivosti mikroorganizmov na činidlo zvolené na liečbu. Rozlišujte rezistenciu z biologického a klinického hľadiska.

Biologická rezistencia znamená, že na kontrolu mikroorganizmu daného druhu alebo kmeňa sú potrebné vyššie koncentrácie antibiotík ako iné druhy alebo kmene toho istého mikroorganizmu. Z klinického hľadiska je rezistencia definovaná ako neschopnosť vytvoriť terapeutickú koncentráciu liečiva v ohnisku infekcie v dôsledku zvláštností jeho farmakokinetiky alebo toxicity.

Ak je teda pneumónia komplikovaná pleurálnym empyémom a potvrdená štúdiou citlivosti patogénu na penicilín, intramuskulárne a intravenózne podanie tohto lieku bude neúčinné, pretože jeho koncentrácia v pleurálnej dutine bude iba 20-30% jeho koncentrácie. obsah v krvi. Pri tvorbe abscesu sa obsah antibiotika v ohnisku znižuje v dôsledku pyogénnej membrány.

Táto bariéra je prekonaná vplyvom antibiotika do ohniska infekcie cez katéter zavedený do drenážovaného bronchu. Spôsob podávania antibiotika alebo iného činidla je teda vecou terapeutickej taktiky a je odôvodnený potrebou vytvorenia účinnej koncentrácie v pneumónnom ohnisku.

V pneumológii sa používajú tieto spôsoby podávania liečiv: vnútorne, intramuskulárne, intravenózne, intratracheálne, transtracheálne, iotrabronchiálne a transtorakálne. Indikáciou pre intravenózne podanie antibiotík je potreba rýchleho vytvorenia vysokej koncentrácie liečiva v krvi. Ak sú potrebné viacnásobné infúzie a dlhodobé podávanie antibiotík, zavedie sa permanentný katéter do jugulárnej alebo podkľúčovej žily.

Transtorakálna metóda používania liekov je indikovaná v prítomnosti veľkých abscesových dutín umiestnených povrchne. Je možné súčasne použiť niekoľko spôsobov podávania, napríklad intravenózne, intramuskulárne a intrabronchiálne pri sanačnej bronchoskopii u pacientov s ťažkou stafylokokovou pneumóniou [Gembitsky E. V. et al., 1982].

Meradlom citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká v laboratórnych podmienkach je minimálna koncentrácia antibiotika prepočítaná na 1 ml živného média, ktorá spomaľuje rast pôvodcu ochorenia v stacionárnych podmienkach experimentu.

V klinických podmienkach by sa malo delenie mikroorganizmov na citlivejšie a odolnejšie vykonávať na základe súladu minimálnej inhibičnej koncentrácie antibiotika stanovenej v laboratóriu s koncentráciou vytvoreného liečiva v krvi, moči žlčových a orgánových tkanív, keď sa podávajú netoxické dávky.

Pre praktické účely sa odporúča rozdeliť mikroorganizmy podľa stupňa citlivosti na antibiotiká do 4 skupín. Prvá skupina zahŕňa citlivé mikroorganizmy; bez ohľadu na závažnosť ochorenia, ktoré spôsobujú, bežne používané dávky antibiotík postačujú na dosiahnutie terapeutického účinku.

Do druhej skupiny patria stredne citlivé mikroorganizmy; na dosiahnutie terapeutického účinku pri chorobe nimi spôsobenej sú potrebné zvýšené dávky antibiotika. Do tretej skupiny patria slabo citlivé mikroorganizmy; terapeutický účinok v týchto prípadoch možno dosiahnuť vysokou koncentráciou antibiotika v ohnisku infekcie, najmä zavedením liečiva priamo do ohniska zápalu.

Štvrtá skupina zahŕňa rezistentné mikroorganizmy; v tejto situácii nie je možné dosiahnuť terapeutický účinok týmto antibiotikom.

Minimálne inhibičné koncentrácie antibiotík podľa skupín citlivosti mikroorganizmov sú uvedené v tabuľke. 2.9.

Existuje prirodzená, primárna a získaná rezistencia mikroorganizmov na antibakteriálne činidlo. Prirodzená (prirodzená) odolnosť baktérií voči konkrétnemu antibakteriálnemu činidlu je špecifická

vlastnosť mikroorganizmu, jeho biologická podstata. Výsledkom je, že mikroorganizmus reaguje len na niektoré antibiotiká a na iné nereaguje (napríklad E. coli je prirodzene odolná voči penicilínu).

K získanej rezistencii mikroorganizmov dochádza pri liečbe antibiotikami. Mechanizmus tejto rezistencie a rýchlosť jej výskytu sú rôzne. V klinickej praxi je v súčasnosti obzvlášť aktuálny problém rezistencie stafylokokov, ako aj množstva gramnegatívnych mikroorganizmov (Klebsiella, Proteus, Salmonella atď.).

Zároveň treba brať do úvahy rýchlosť vzniku získanej rezistencie. Rýchlo sa rozvíjajúca rezistencia na streptomycín, erytromycín, kanamycín; pomaly - na chloramfenikol, penicilín, tetracyklín, gentamicín, linkomycín.

Preto nemožno vždy akceptovať kategorické odporúčanie meniť antibiotiká počas dlhodobej liečby každých 7-10 dní [G. B. Fedoseev, I. M. Skipsky, 1983]. Je potrebné zdôrazniť, že vzniku rýchlej rezistencie možno predísť súčasným užitím 2-3 liekov.

V prípade potreby výmeny lieku je potrebné počítať s možnosťou skríženej rezistencie nielen v rámci jednej skupiny antibiotík, ale aj medzi skupinami.

Krížová rezistencia sa pozoruje v nasledujúcich skupinách:

• 1) tetracyklíny (medzi sebou);
• 2) tetracyklín a levomycetín (pre gramnegatívnu flóru);
• 3) aminoglykozidy (kanamycín, neomycín, gentamicín) a streptomycín (ale nie naopak);
• 4) erytromycín, oleandomycín, linkomycín;
• 5) erytromycín, chloramfenikol;
• 6) meticilín a cefaloridín;
• 7) penicilín a erytromycín (čiastočná rezistencia).

Na zlepšenie účinnosti terapie sa používa kombinácia antibiotík. Ale toto by nemala byť obyčajná hromada drog.

Kombinované použitie antibiotík má svoje prísne indikácie:

• 1) neznáma bakteriologická povaha infekcie;
• 2) prítomnosť zmiešanej flóry;
• 3) ťažké choroby, ktoré nie sú vystavené vplyvu určitého antibiotika;
• 4) pretrvávajúce infekcie.

Podľa S. M. Navashina a I. P. Fomina (1982) by kombinovaná antibiotická terapia mala vychádzať zo znalosti mechanizmu účinku a spektra antibiotík, charakteristiky patogénu, charakteru priebehu patologického procesu a stavu pacienta.

Aby sa zabránilo polyfarmácii, použitie kombinovanej antibiotickej liečby by malo byť vždy odôvodnené (tabuľka 2.10). Pomocou synergie účinku rôznych liečiv je niekedy možné predchádzať alebo znížiť vedľajší účinok znížením dávky každého antibiotika.

Pri analýze všeobecných ustanovení adekvátnej kombinovanej antibiotickej liečby akútnej pneumónie je potrebné poznamenať, že antibiotiká v kombinácii so sulfónamidmi sa používajú na pneumóniu spôsobenú Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, rôzne zmiešané infekcie, ako aj aktinomykózu, mor, listeriózu.

Vo všetkých prípadoch kombinácia sulfónamidov (najmä predĺžený účinok) s antibiotikami nezvyšuje terapeutický účinok, ale zvyšuje riziko nežiaducich reakcií [Navashin S. M., Fomina I. P., 1982].

Pri akútnej pneumónii sa začína včasná antibiotická terapia pred izolovaním patogénu a stanovením jeho antibiogramu. Výber počiatočného antibakteriálneho činidla je založený na epidemiologických údajoch, klinických a patogenetických a klinických a rádiologických znakoch ochorenia, pričom sa berie do úvahy anamnéza pacienta pred rozvojom akútnej pneumónie.

Kým nie je stanovená etiologická diagnóza, antibiotická terapia zostáva empirickej povahy. Pokiaľ ide o bakteriálnu pneumóniu, táto ťažkosť je do určitej miery prekonaná štúdiom náteru zo spúta zafarbeného podľa Grama. Hlavné patogény izolované pri rôznych klinických formách pneumónie sú uvedené v tabuľke. 2.11.

V našej krajine je najznámejšia schéma výberu antibiotika pre akútnu pneumóniu neznámej etiológie, ktorú navrhli S. M. Navashin a I. P. Fomina (1982). Antibiotiká boli identifikované pre každú formu akútnej pneumónie

prvej a druhej etapy (tabuľka 2.12). Namiesto cefalotínu môžete použiť kefzol (cefazolín, cefamezín) alebo iné lieky zo skupiny cefalosporínov.

Pre stafylokokovú etiológiu akútnej pneumónie sa uprednostňujú cefalosporíny prvej generácie, pretože sú najodolnejšie voči stafylokokovej penicilináze.

Za pôvodcov akútnej pneumónie, ktorá sa vyskytuje u predtým zdravého človeka, sa zvyčajne považujú vírusy, pneumokoky, mykoplazmy a legionely. V tomto ohľade liečba takýchto pacientov najčastejšie začína penicilínom (v priemernej dávke až 6 000 000 jednotiek / deň intramuskulárne).

Liekom voľby je erytromycín (0,25-0,5 g perorálne každých 4-6 hodín alebo 0,4-0,6 g, niekedy až 1 g / deň intravenózne), obzvlášť účinný pri mykoplazmovej alebo legionelovej pneumónii

výskumných ústavov. Rozvoj deštruktívnych procesov v pľúcnom tkanive vyžaduje použitie cefalosporínov: cefaloridín (ceporín) do 6 g / deň, cefazolín (kefzol) 3-4 g / deň alebo cefaloxím (claforan) do 6 g / deň intramuskulárne alebo intravenózne kvapkaním. Pri intramuskulárnej injekcii 1 g klaforanu dosiahne jeho obsah v spúte 1,3 μg / ml, čo je 20-130-krát viac ako MG1K možných patogénov.

Určité ťažkosti vznikajú pri liečbe akútneho zápalu pľúc u tehotných žien, u starších a senilných ľudí, ako aj pri vzniku sekundárneho zápalu pľúc u ľudí hospitalizovaných pre iné ochorenia.

V prvom prípade sa za lieky voľby považujú prírodný a polosyntetický penicilín, erytromycín, fusidín a linkomycín; v druhom prípade polosyntetické penicilíny (najmä ampicilín 2-4 g / deň intramuskulárne); v treťom prípade sa poskytujú dve možnosti empirickej antibiotickej terapie.

Ak sa zistí obmedzený pľúcny infiltrát, najpravdepodobnejšími pôvodcami pneumónie sú aeróbne gramnegatívne mikroorganizmy (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) alebo zlatý stafylokok.

Takýmto pacientom sa predpisuje kombinácia antibiotík zo skupiny cefalosporínov a aminoglykozidov. Ak sa zlepšenie pozoruje do 72 hodín, potom táto terapia pokračuje 2 týždne.

Pri absencii účinku a nemožnosti invazívnej diagnostiky etiológie pneumónie sa prebiehajúca terapia rozširuje o lieky zamerané na legionely (erytromycín), pneumocystis (biseptol) a plesne (amfotericín B).

V druhom variante empirickej antibiotickej terapie, používanej u pacientov s difúznym infiltrátom v pľúcach, sa Bactrim okamžite pridáva ku kombinácii antibiotík cefalosporínov a aminoglykozidov.

Empirická antibiotická terapia s priaznivým priebehom ochorenia by mala pokračovať až do ustálenia telesnej teploty pacienta. Pri použití penicilínu, cefalosporínov alebo erytromycínu je jeho trvanie zvyčajne najmenej 10 dní.

Závažný priebeh ochorenia si vyžaduje antibiotickú liečbu až do úplnej resorpcie infiltračných zmien v pľúcach. Zároveň zachovanie rádiologických zmien s úplnou normalizáciou pohody pacienta nemôže slúžiť ako indikácia na pokračovanie antibiotickej terapie. Pri legionárskej chorobe trvá liečba erytromycínom 21 dní.

Treba si uvedomiť, že užívanie širokospektrálnych antibiotík a kombinácia antibakteriálnych látok, ktoré ovplyvňujú patogénnu aj nepatogénnu flóru pacienta, predstavujú hrozbu vzniku rezistentných druhov mikroorganizmov alebo aktiváciu saprofytov, ktoré pod normálne podmienky neovplyvňujú pľúca.

Je známe, že predpisovanie nadmerných dávok antibiotík môže spôsobiť pľúcnu superinfekciu s pretrvávajúcou horúčkou. Aby sa tomu zabránilo, je žiaduce používať antibakteriálne činidlá v najmenších účinných dávkach; zároveň sa treba snažiť o monoterapiu, ktorá je preferovaná v modernej pulmonológii [Sergeyuk E. M., 1984].

Kombinovaná antibiotická liečba sa považuje za opodstatnenú v prípadoch závažného ochorenia vyžadujúceho okamžitú liečbu bez etiologickej diagnózy.

Racionálna antibiotická terapia je na rozdiel od empirickej determinovaná etiologickou orientáciou s prihliadnutím na farmakokinetiku a farmakodynamiku predpisovaného lieku (tab. 2.13). Približné dávky antibakteriálnych liekov pri liečbe akútnej pneumónie sú uvedené v tabuľke. 2.14.

Penicilíny a cefalosporíny sú v súčasnosti hlavnými antibakteriálnymi liekmi používanými v lekárskej praxi všeobecne, vrátane liečby akútnej pneumónie. Je to spôsobené ich vysokou aktivitou proti

shenii mikroorganizmy a minimálna v porovnaní s inými antibiotikami, toxicita. Tieto skupiny antibiotík sa vo všeobecnosti vyznačujú baktericídnym typom účinku, vysokou aktivitou proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom a dobrou toleranciou aj pri dlhodobom používaní.

Ak "starý", tradične platí

Pri antibiotikách (benzylpenicilín, streptomycín, tetracyklín, levomycetín) je frekvencia izolácie rezistentných kmeňov 40 – 80 %, u semisyntetických penicilínov a cefalosporínov sa pohybuje v rozmedzí 10 – 30 % [Navashin S. M., Fomina I. P.] 1.

V triede penicilínov sa rozlišujú lieky rezistentné na penicilinázu (meticilín, oxacilín a dikloxacilín), odolné voči pôsobeniu stafylokokovej penicilinázy a širokospektrálne lieky - ampicilín, ampiox (kombinovaná forma ampicilínu s oxacilínom), karbenicilín.

Prípravky cefalosporínu sa vyznačujú širokým spektrom antibakteriálneho účinku, rezistenciou na stafylokokovú penicilinázu, vysokou aktivitou proti stafylokokom tvoriacim penicilinázu rezistentným na benzylpenicilín; pri použití týchto prostriedkov je možná neúplná skrížená alergia s penicilínmi.

Pri vývoji terapeutickej taktiky je potrebné vziať do úvahy, že oxacilín a dikloxacilín majú výrazné lipofilné vlastnosti a kyslú stabilitu, čo súvisí s ich dobrou absorpciou a účinnosťou pri perorálnom podaní.

Meticilín ničí žalúdočná kyselina, preto je účinný len pri parenterálnom podaní. Vo vzťahu k stafylokokom tvoriacim penicilinázu je aktivita oxacilínu a dikloxacilínu 5-8 krát vyššia ako aktivita meticilínu.

Dikloxacilín je 2- až 4-krát lepší ako oxacilín a meticilín, pokiaľ ide o aktivitu proti kmeňom stafylokokov citlivým a rezistentným na benzylpenicilín, preto sa používa v oveľa nižších dávkach (2 g, v závažných prípadoch nie viac ako 4 g), zatiaľ čo oxacilín má vymenovať 6-8 g alebo viac.

Všetky tri penicilinázu stabilné penicilíny sa vyznačujú nižšou (v porovnaní s benzylpenicilínom) aktivitou proti stafylokokom, ktoré netvoria penicilinázu, ako aj pneumokokom a streptokokom skupiny A; preto pri pneumónii spôsobenej týmito patogénmi zostáva benzylpenicilín antibiotikom prvej voľby.

Žiaden z penicilínu astabilných penicilínov zároveň nie je neúčinný pri pneumónii spôsobenej takzvanými multirezistentnými stafylokokmi rezistentnými na meticilín. Pre terapeutickú prax je nevyhnutná možnosť skríženej alergie na tieto tri lieky.

Skupinu polosyntetických širokospektrálnych penicilínov predstavujú ampicilín, karbenicilín a ampiox. Ampicilín sa etabloval ako vysoko účinný prostriedok pri liečbe zápalu pľúc.

Väčšina kmeňov Proteus, Escherichia coli a Haemophilus influenzae je na ňu citlivá. Ampicilín je vysoko aktívny (na úrovni benzylpenicilínu) proti pneumokokom a streptokokom skupiny A.

V porovnaní s inými penicilínmi má najvýraznejšiu aktivitu proti enterokokom.

Avšak ampicilín, podobne ako benzylpenicilín, nepôsobí na stafylokoky tvoriace penicilinázu. Pri izolácii stafylokokov negatívnych na penicilinázu je potrebné uprednostniť benzylpenicilín.

Ampicilín je neúčinný aj pri ochoreniach spôsobených (3-laktamázu produkujúcimi kmeňmi Escherichia coli, Proteus, Enterobacter a Klebsiella. Absencia účinku ampicilínu pri ochoreniach spôsobených Pseudomonas aeruginosa je spôsobená prirodzenou rezistenciou týchto mikroorganizmov na toto antibiotikum .

Antibakteriálny účinok ampicilínu sa zvyšuje v kombinácii s aminoglykozidmi (kanamycín, gentamicín) a oxacilínom.

Ampioks - kombinovaný prípravok ampicilínu a oxacilínu - sa používa ako prostriedok rýchleho účinku vo forme injekcií a vo vnútri. Liečivo je účinné proti stafylokokom tvoriacim penicilinázu, streptokokom, Escherichia a Haemophilus influenzae, Proteus a je indikované najmä na mikrobiálne asociácie pred získaním výsledkov antibiogramu.

Významnú aktivitu proti Pseudomonas aeruginosa, všetkým typom Proteus a niektorým bakteroidom má karbenicilín. Na ostatné gramnegatívne mikroorganizmy pôsobí rovnako ako ampicilín. Liek je indikovaný predovšetkým na deštrukciu pľúcneho tkaniva spôsobenú Pseudomonas aeruginosa, Proteus všetkých druhov a kmeňmi Escherichia coli rezistentnými na ampicilín.

Napriek širokému spektru účinku je karbenicilín v liečbe pneumónie spôsobenej grampozitívnymi patogénmi horší ako iné antibiotiká. Kombinácia karbenicilínu s penicilínami rezistentnými na penicilinázu, ako aj s gentamicínom, sa považuje za jednu z optimálnych metód liečby sekundárnej pneumónie.

Pri ťažkej pneumónii, zjavne zmiešanej flóre alebo nemožnosti jej identifikácie sú liekmi voľby cefalosporíny. Cefalosporíny prvej generácie (cefalotín, cefaloridín) sú účinné proti grampozitívnym a gramnegatívnym kokom, väčšine tyčinkovitých mikroorganizmov.

Cefalosporíny ďalších generácií sa vyznačujú výraznejšou aktivitou a širším spektrom účinku. Cefuroxím je účinnejší ako cefalotín a cefaloridín proti Klebsiella, Proteus a iným mikroorganizmom; cefotaxím sa vyznačuje ešte vyššou aktivitou. Pri ťažkej pneumónii s deštrukciou pľúcneho tkaniva je liekom voľby v monoterapii cefuroxím.

Jedno z popredných miest v liečbe zápalov pľúc spôsobených gramnegatívnymi tyčinkami (Ps. aeruginosa, Proteus) alebo ich asociáciami s grampozitívnymi kokmi zaujímajú aminoglykozidy. Po jednorazovej intramuskulárnej injekcii gentamicínu v dávke 80 mg sa za 24 hodín uvoľní 89,7 % podanej dávky; pričom väčšina liečiva (80 % podanej dávky) sa vylúči za 8 hodín.

Tieto údaje určujú trojnásobné podanie dennej dávky liečiva. Pri dennej dávke 240-320 mg gentamicínu sa dobrý účinok dosiahne u 71,4 % pacientov, uspokojivý - u 28,6 % [Zamotaev I.P. et al., 1980].

Ak je potrebné rozšíriť spektrum účinku alebo posilniť baktericídny účinok, používajú sa aminoglykozidy v kombinácii s polosyntetickými penicilínmi alebo cefalosporínmi. Takéto kombinácie sa zvyčajne predpisujú pred stanovením bakteriologickej diagnózy a stanovením antibiogramu patogénu na základe rozšírenia spektra účinku vrátane údajných patogénov. Lieky sa používajú v stredných, a nie maximálnych dávkach, čo pomáha znižovať frekvenciu vedľajších účinkov.

V súvislosti s nefrotoxicitou cefaloridínu a gentamicínu a rizikom sumácie tohto účinku pri ich kombinácii je vhodné kombinovať gentamicín s cefazolínom.

Kanamycín je tiež širokospektrálne antibiotikum – druhé liečivo v liečbe hnisavých zápalových pľúcnych ochorení spôsobených najmä gramnegatívnymi mikroorganizmami rezistentnými na iné antibiotiká, prípadne kombináciou grampozitívnych a gramnegatívnych mikróbov.

Z tetracyklínových liečiv používaných pri liečbe pneumónie je zaujímavý najmä doxycyklín (polosyntetický derivát oxytetracyklínu). Liečivo je účinné proti väčšine grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov a má výnimočnú dobu účinku.

Antibiotikum sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu a zostáva vo vysokej koncentrácii v biologických tekutinách a tkanivách počas dňa.

Pri normálnej funkcii obličiek 1 hodinu po užití 0,1 g doxycyklínu dosiahne koncentrácia liečiva v krvnom sére 1,84 μg / ml, zvyšuje sa po 2-4 hodinách a zostáva na vysokej úrovni (2,8 μg / ml) až do 12 hodín [Zamotaev I. P. a kol., 1980]. Prvý deň sa liek predpisuje na 0,1 g každých 12 hodín v nasledujúcich dňoch na 0,1 g / deň. Pri použití doxycyklínu pri liečbe akútnej pneumónie sa vyliečenie pozoruje u 64,1 % pacientov, zlepšenie u 28,1 % [Slivovský D., 1982].

Linkomycín je indikovaný na liečbu akútnej pneumónie spôsobenej grampozitívnymi mikroorganizmami rezistentnými na iné antibiotiká (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky), ako aj na alergie na lieky zo skupiny penicilínov.

Použitie linkomycínu môže byť sprevádzané závažnými vedľajšími účinkami. V tomto ohľade by sa liek nemal predpisovať, ak sú účinné iné menej toxické antibiotiká. Pneumokoky rezistentné na linkomycín, viridány a pyogénne streptokoky sú zriedkavé. Súčasne je v priebehu liečby možný vývoj rezistencie stafylokokov na antibiotikum.

Po 6-10 dňoch liečby linkomycínom sa vysieva 20 % alebo viac kmeňov stafylokokov rezistentných na jeho pôsobenie, preto dlhodobé užívanie antibiotika vyžaduje neustále sledovanie citlivosti patogénu.

Fusidín je alternatívny liek proti stafylokokom, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na iné antibiotiká. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi sa dosiahne 2-3 hodiny po jeho požití a zostáva na terapeutickej úrovni 24 hodín.

V prípade stafylokokovej deštrukcie pľúc, spôsobenej najmä kmeňmi rezistentnými na meticilín, sa odporúča použiť kombinácie fusidínu s meticilínom, erytromycínom, novobiocínom, rifampicínom.

Rifampicín je širokospektrálne antibiotikum s baktericídnou aktivitou proti grampozitívnym mikroorganizmom a Mycobacterium tuberculosis.

Pri akútnej pneumónii sa liek predpisuje predovšetkým v prípadoch, keď je ochorenie spôsobené multirezistentnými stafylokokmi [Pozdnyakova VP et al., 1981; Navashin S.M., Fomina I.P., 1982].

Liečba rifampicínom sa má vykonávať pod prísnym dohľadom a kontrolou antibiogramu, pretože pri jeho použití sa môžu relatívne rýchlo objaviť rezistentné kmene baktérií. Dĺžka liečby sa nastavuje individuálne v závislosti od závažnosti ochorenia.

Erytromycín je hlavnou liečbou legionelovej pneumónie a alternatívnym liekom na pneumokoky, streptokoky, stafylokoky a rickettsie. Erytromycín má prevládajúcu aktivitu proti kokovým formám mikroorganizmov, vrátane kmeňov stafylokokov rezistentných na penicilín, tetracyklín, streptomycín a iné antibiotiká.

Pre najcitlivejšie mikroorganizmy sa MIC antibiotika pohybuje od 0,01 do 0,4 µg/ml. Hranica citlivosti pre erytromycín je určená priemernou koncentráciou antibiotika v krvi a je 3-5 μg / ml.

Po jednorazovom perorálnom podaní 500 mg antibiotika sa jeho maximálna koncentrácia v krvnom sére (0,8-4 μg/ml) pozoruje po 2-3 hodinách a po 6-7 hodinách sa zníži na 0,4-1,6 μg/ml. Erytromycín môže byť liekom voľby na ambulantnú liečbu pneumónie u ľudí mladších ako 40 rokov, ktorí nemôžu získať spútum na mikroskopiu.

Levomycetin sa používa ako hlavný liek (spolu s tetracyklínovými liekmi) na zápal pľúc typu Curickettsia. V iných prípadoch sa zriedka predpisuje ako prvý liek na liečbu akútneho zápalu pľúc kvôli možným vedľajším účinkom.

Liečivo je účinné proti množstvu grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov vrátane tých, ktoré sú rezistentné na penicilín a ampicilín. Pri zmiešanej aeróbnej a anaeróbnej mikroflóre sa odporúča kombinácia levomycetínu s antibiotikom aminoglykozidom. V prípade anaeróbnej infekcie je do komplexu liekov zahrnutý aj metronidazol.

Sulfanilamidové prípravky nestratili svoj význam pri liečbe akútnej fokálnej pneumónie miernej a strednej závažnosti (najmä pneumokokovej etiológie).

Ich použitie sa rozšírilo zavedením do klinickej praxe liekov s dlhodobým účinkom (sulfapyridazín, sulfamonometoxín, sulfadimetoxín atď.), ako aj kombináciou sulfametoxazolu s trimetoprimom (bactrim), ktorá poskytuje antibakteriálny účinok porovnateľný s antibiotikami.

Pri použití sulfónamidov by nemali byť povolené prerušenia liečby; užívanie liekov by malo pokračovať 3-5 dní po odstránení hlavných príznakov ochorenia.

Trvanie liečebného cyklu je v priemere 7-14 dní. Aby sa zabránilo vedľajším účinkom pri liečbe sulfónamidmi, je predpísaná profylaktická liečba vitamínmi.

Pri kombinácii sulfónamidov s erytromycínom, linkomycínom, novobiocínom, fusidínom a tetracyklínom sa antibakteriálna aktivita vzájomne zvyšuje a spektrum účinku sa rozširuje; pri kombinácii s rifampicínom, streptomycínom, monomycínom, kanamycínom, gentamicínom, nitroxolínom sa antibakteriálny účinok liekov nemení.

Neodporúča sa kombinovať sulfónamidy s nevigramónom (niekedy je zaznamenaný antagonizmus), ako aj ristomycín, chloramfenikol a nitrofurány z dôvodu zníženia celkového účinku [Pyatak OA et al., 1986].

Racionalitu kombinovania sulfónamidov s penicilínmi nezdieľajú všetci autori [Gogin E. E. a kol., 1986].

Najrozšírenejším v modernej klinickej praxi je Bactrim (biseptol), kombinovaný liek obsahujúci 400 mg (800 mg) sulfametoxazolu a 80 mg (160 mg) trimetoprimu v jednej tablete.

Liečivo sa rýchlo vstrebáva; jeho maximálna koncentrácia v krvi sa pozoruje 1-3 hodiny po požití a pretrváva 7 hodín.Vysoké koncentrácie sa vytvárajú v pľúcach a obličkách. V priebehu 24 hodín sa uvoľní 40 – 50 % trimetoprimu a asi 60 % sulfametoxazolu.

U mnohých pacientov sa ukazuje použitie nitroxolínu, ktorý má antibakteriálnu aktivitu proti grampozitívnym a gramnegatívnym mikroorganizmom a je účinný proti niektorým hubám rodu Candida.

Pri spoločnom vymenovaní nitroxolínu s nystatínom a levorinom sa pozoruje zosilnenie účinku. Nitroxolín nemožno kombinovať s nitrofuránmi.

Na prevenciu a liečbu kandidózy pri dlhodobom používaní antibiotík, ako aj na liečbu viscerálnej aspergilózy sa levorín predpisuje perorálne a vo forme inhalácií. Amfotericín B je vysoko účinný proti mnohým patogénnym hubám.

Charakteristickým znakom amfotericínu B v porovnaní s inými liekmi je jeho účinnosť pri hlbokých a systémových mykózach. Aplikujte liek intravenózne alebo inhalačne.

Základom úspechu antibakteriálnej terapie je teda dodržiavanie jej princípov: včasné podanie a etiotropia chemoterapeutického účinku, výber najefektívnejšieho a najmenej toxického lieku s prihliadnutím na farmakokinetické vlastnosti lieku, dynamická kontrola citlivosti mikroorganizmov na používané lieky.

Značný význam pre prevenciu toxických a alergických komplikácií antibiotickej terapie a normalizáciu imunologickej reaktivity organizmu má aj včasné vysadenie antibakteriálnych liekov.

Nešpecifická terapia

Pri ťažkej krupóznej alebo vírusovo-bakteriálnej pneumónii a jej komplikácii akútnou deštrukciou pľúcneho tkaniva je nevyhnutná aktívna detoxikačná terapia.

Na tento účel sa vykonávajú intravenózne kvapkacie transfúzie reopolyglucínu (400-800 ml / deň), gemodez (200-400 ml / deň), jednoskupinovej hyperimunitnej (antistafylokokovej, antiproteus, antipseudomonálnej) plazmy (v rýchlosti 4-5 ml / kg počas 10-12 dní).

Ťažká dehydratácia a tendencia k rozvoju akútnej vaskulárnej insuficiencie slúži ako základ pre transfúziu proteínu, ako aj 5 alebo 10% roztoku albumínu. V prípade arteriálnej hypotenzie s výraznými periférnymi príznakmi kolapsu sa intravenózne injikuje 60-90 mg prednizolónu alebo 100-250 mg hydrokortizónu v 200-400 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Spolu s tým sa parenterálne podáva 1-2 ml kardiamínu alebo 10% roztoku sulfokamfokaínu. V prípade potreby sa používajú aj srdcové glykozidy (0,5 ml 0,06% roztoku korglykónu alebo 0,05% roztoku strofantínu 1-2 krát denne intravenózne).

Progresívne zlyhanie pravej komory v kombinácii s hemoptýzou, zvyšujúcou sa trombocytopéniou a zvýšením obsahu fibrinogénu v krvnej plazme si vyžadujú použitie heparínu (do 40 000 - 60 000 IU / deň) v kombinácii s protidoštičkovými látkami (dipyridamol 0,025 g 3-krát denne), xantinol nikotinát podľa 0,15 g 3-krát denne, pentoxifylín 0,2 g 3-krát denne alebo 0,1 g intravenózne kvapkať v izotonickom roztoku chloridu sodného 2-krát denne.

Nesteroidné protizápalové lieky pôsobia aj ako protidoštičkové látky (kyselina acetylsalicylová - 0,25-0,5 g / deň, indometacín - 0,025 g 3-krát denne); rovnaké lieky sa používajú ako antipyretiká a analgetiká na bolestivý syndróm spôsobený pleurálnymi léziami.

Pri hemoptýze sú indikované kodeínové prípravky, s pľúcnym krvácaním - parenterálne podanie 1 ml 1% roztoku morfínu.

Suchý neproduktívny kašeľ, vyčerpávajúci pacienta a narúšajúci spánok, sa stáva indikáciou pre vymenovanie neomamných antitusických liekov (glaucín 0,05 g, libexín 0,1 g alebo tusuprex 0,02 g 3-4 krát denne), ktoré netlmia dýchanie. neinhibujú intestinálnu motilitu a nespôsobujú drogovú závislosť.

V srdci záchvatov suchého bolestivého kašľa so slabým oddelením veľmi viskózneho spúta môže byť bronchospazmus, zápalový opuch bronchiálnej sliznice a hypersekrécia bronchiálnych žliaz s tvorbou syndrómu bronchiálnej obštrukcie.

Predpokladá sa, že javy bronchiálnej obštrukcie sú sprevádzané aktiváciou cholinergných mechanizmov na pozadí adrenergnej nerovnováhy [Yakovlev VN et al., 1984].

V týchto prípadoch sú zobrazené lieky s bronchodilatačným účinkom: eufillin (5-10 ml 2,4% roztoku intravenózne), atropín (inhalácia jemných aerosólov), ako aj salbutamol, fenoterol (Berotek), atrovent alebo berodual, vyrobené v r. aerosólový obal s dávkovacím ventilom na použitie ako osobný inhalátor.

Vo fáze vymiznutia pneumónie má solutan zreteľný bronchodilatačný a expektoračný účinok (10-30 kvapiek perorálne 2-3 krát denne po jedle alebo 12-15 kvapiek do 10-15 ml izotonického roztoku chloridu sodného vo forme inhalácií) .

Trvalý význam pri syndróme bronchiálnej obštrukcie má oxygenoterapia. Na upokojenie a zmiernenie suchého kašľa v prvých dňoch akútneho zápalu pľúc sú vhodné inhalácie bikarbonátu alebo chloridu sodného (teplé aerosóly typu hmly), ako aj eukalyptové, terpentínové alebo tymolové silice, ktoré majú bronchodilatačný, expektoračný a antiseptický účinok. použité.

Ak sa spútum ťažko vykašliava, predpisujú sa reflexné lieky, ktoré stimulujú vykašliavanie (terpinhydrát, benzoan sodný, termopsia, ibištek, sladké drievko, elecampan, tymian, aníz a iné liečivé rastliny), pri zvýšenej viskozite spúta resorpčné lieky (hlavne 3 % draslíka roztok jodidu, ktorý sa užíva 1 polievkovú lyžicu 5-6 krát denne po jedle alebo s mliekom).

Okrem toho sa používajú mukolytické látky, ktoré riedia spútum: acetylcysteín (mukosolvín) v inhaláciách, brómhexín (bisolvón) perorálne (4-8 mg, t.j. 1-2 tablety 3-4 krát denne), proteolytické enzýmy (trypsín, chymotrypsín , chymopsín), inhalácia ribonukleázy alebo deoxyribonukleázy vo forme jemných aerosólov.

Pri neúčinnosti alebo nedostatočnej účinnosti vyššie uvedených liekov a obštrukcii priedušiek hlienovým alebo hnisavým tajomstvom je indikovaná terapeutická bronchoskopia s evakuáciou obsahu bronchiálneho stromu a premytím priedušiek 0,1% roztokom furagínu, opakovaná terapeutická bronchoskopia je nevyhnutná pre obštrukčnú atelektázu a rozvoj akútneho pľúcneho abscesu.

Spomedzi nešpecifických lokálnych ochranných faktorov pri pneumónii je dôležitá funkcia neutrofilných granulocytov a alveolárnych makrofágov. Ich fagocytárna aktivita sa zvyšuje pod vplyvom lyzozýmu a interferónu.

Zistilo sa, že interferón v riedení 1:8 alebo 1:16 zvyšuje fagocytózu a metabolickú aktivitu granulocytov periférnej krvi, zatiaľ čo nízke (1:32) alebo príliš vysoké (1:2) riedenie tieto ukazovatele významne neovplyvňuje [ Chernushenko E V. a kol., 1986].

Použitie 3 ampuliek interferónu na inhaláciu (10-12 inhalácií) poskytuje rýchlejšie zvýšenie interferónovej reakcie leukocytov a zlepšenie klinických, laboratórnych a rádiologických parametrov.

Pre nešpecifické účinky na imunobiologické vlastnosti organizmu a zvýšenie reaktivity pacienta sa používa aloe, FiBS, autohemoterapia.

Často používame FiBS 1 ml subkutánne 1x denne (v priebehu 30-35 injekcií). Na urýchlenie regenerácie sa metyluracil predpisuje 1 g 3-4 krát denne počas 10-14 dní. Pri hnisavej intoxikácii a pomalej reparácii u podvyživených pacientov je možné použiť anabolické látky (nerobol sublingválne 5 mg 2-krát denne počas 4-8 týždňov; retabolil 1 ml 1-krát za 7-10 dní, 4-6 injekcií).

Pri dlhotrvajúcom priebehu pneumónie sú glukokortikoidy indikované na pozadí liečby antibakteriálnymi látkami. B. E. Votchal (1965) v týchto prípadoch odporučil predpisovať prednizolón v dennej dávke 30-40 mg na obdobie 5-7, menej často 10 dní s rýchlym vysadením lieku.

Fyzikálne metódy liečby môžu urýchliť vymiznutie zápalových infiltrátov, znížiť intoxikáciu, normalizovať ventiláciu pľúc a krvný obeh v nich, mobilizovať ochranné procesy, dosiahnuť analgetické a desenzibilizačné účinky.

Fyzioterapia by sa nemala predpisovať v období ťažkej intoxikácie, s vážnym stavom pacienta, telesnou teplotou nad 38 ° C, kongestívnym srdcovým zlyhaním, hemoptýzou.

Počas obdobia aktívneho zápalu sa súčasne s včasnou antibakteriálnou farmakoterapiou aplikuje na oblasť ohniska v pľúcach elektrické pole ultravysokej frekvencie (UHF). Súčasne sa znižuje exsudácia v tkanivách, aktívne sa obnovuje kapilárna cirkulácia a znižuje sa opuch zapálených tkanív.

Pod vplyvom elektrického poľa UHF klesá vitálna aktivita baktérií, zvyšuje sa lokálna fagocytóza, urýchľuje sa tvorba leukocytovej šachty a delimitácia ohniska zápalu zo zdravých tkanív.

Výkon elektrického poľa UHF na liečbu dospelých je 70-80 - 100 wattov. Procedúry trvajúce 10-15 minút sa vykonávajú denne. Priebeh liečby je 8-10-12 procedúr.

V období resorpcie výrazných infiltračných javov sa uprednostňuje mikrovlnná terapia - účinok mikrovlnného elektromagnetického poľa žiarenia.

Mikrovlny pôsobia protizápalovo zmenou krvného obehu v tkanivách, stimulujú regeneračné procesy, zvyšujú syntézu glukokortikoidov v kôre nadobličiek, spôsobujú spomalenie a prehĺbenie dýchania, znižujú ventilačno-perfúzne poruchy a hypoxiu tkanív.

Použitie mikrovĺn pri akútnom zápale pľúc vedie k urýchleniu riešenia infiltračných zmien v pľúcach, obnoveniu funkcie vonkajšieho dýchania a tkanivového metabolizmu, pozitívnym imunologickým zmenám a zníženiu počtu komplikácií.

Pri liečbe sa nad ohnisko zápalu umiestňuje cylindrický žiarič s priemerom 14 cm s medzerou 5-7 cm, zvyčajne za alebo na boku hrudníka.

Pri obojstrannom zápale pľúc sa používa obdĺžnikový žiarič umiestnený nad pravou a ľavou polovicou hrudníka (výkon žiariča - 30, 0,40, 50 W; doba expozície - 15 minút).

Procedúry sú predpísané denne na liečbu v nemocnici a každý druhý deň na liečbu na klinike. Priebeh liečby - 10-12 procedúr.

Elektromagnetické vlny v rozsahu decimetrov (UHF) priaznivo ovplyvňujú priebeh dlhotrvajúceho zápalu pľúc. Na zvýšenie terapeutického účinku počas UHF terapie je vhodné zahrnúť projekciu koreňov pľúc a nadobličiek do oblasti vplyvu, nielen do oblasti zápalu.

Počas liečby sa umiestni obdĺžnikový žiarič s medzerou 3-5 cm priečne k chrbtici zozadu na úrovni IV-VIII hrudných stavcov (I pole) a potom na úrovni IX hrudných-III bedrových stavcov. stavce (II pole).

Používa sa výstupný výkon 35-40 W, ktorý pôsobí 10 minút na každom poli, denne alebo 2 dni po sebe, s následnou jednodňovou prestávkou týždenne, v priebehu 10-15 procedúr.

Zásah na jedno pole je indikovaný na dlhotrvajúcu pneumóniu so subfebrilným stavom, zvýšeným bronchopulmonálnym obrazom podľa röntgenových snímok, ale absenciou výrazných porúch funkcie vonkajšieho dýchania.

Pri normalizácii telesnej teploty alebo udržiavaní mierneho subfebrilného stavu sú predpísané 3-5 sedení erytémového ultrafialového ožarovania. Potom, ak je to potrebné, strávte 6-8 sedení induktotermie.

Používa sa integrálny tok ultrafialových lúčov s vlnovou dĺžkou 180-400 nm. Táto terapeutická metóda je založená na aktívnom hyposenzibilizačnom účinku, ovplyvnení syntézy vitamínu D a zvýšení erytropoézy.

Ultrafialové žiarenie pôsobí protizápalovo ako nešpecifické dráždidlo v dôsledku uvoľňovania biologicky aktívnych látok v koži a stimulácie metabolických procesov v tkanivách.

Induktotermia sa od UHF líši tým, že pri pôsobení magnetického poľa dochádza k zmenám najmä vo vodivých tkanivách (krv, lymfa, parenchýmové orgány, svaly).

Pozorovaný významný tepelný efekt v týchto tkanivách je spôsobený objavením sa Foucaultových vírivých prúdov. Induktotermia vedie k celkovému zvýšeniu krvného a lymfatického obehu, výraznému uvoľneniu hladkého a priečne pruhovaného svalstva, zvýšeniu metabolizmu, zvýšeniu syntézy glukokortikoidov v nadobličkách a zníženiu ich väzby transkortínom.

Pri liečbe induktotermie u pacientov s pneumóniou sa separácia zreteľne zlepšuje a viskozita spúta klesá, bronchospazmus sa znižuje a ventilačná a drenážna funkcia priedušiek sa obnovuje. Aktívny vplyv magnetického poľa na hemodynamiku pľúcneho obehu však niekedy vedie k bolestiam v oblasti srdca. Táto negatívna reakcia je rýchlo eliminovaná zrušením procedúr.

Induktotermia je predpísaná počas riešenia akútnej pneumónie. Náraz sa uskutočňuje induktorom - káblom alebo kotúčom s priemerom 20 cm.

Sila anódového prúdu je 160-180-200 mA, trvanie procedúry je 10-15-20 minút. Liečba sa vykonáva denne v nemocnici alebo každý druhý deň na klinike; na kurz 10-12 procedúr.

Amplipulzová terapia sa používa na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek u pacientov s dlhotrvajúcim zápalom pľúc s bohatým, ale zle oddeleným spútom (často na pozadí obštrukčnej bronchitídy).

Náraz sa vykonáva paravertebrálne na úrovni IV-VI hrudných stavcov, používa sa variabilný režim. Kurz vyžaduje 10-12 procedúr.

Na odstránenie reziduálnych účinkov akútnej alebo dlhotrvajúcej pneumónie by sa mali predpísať tepelné prostriedky (parafín, ozocerit, bahno). Aplikácia sa vykonáva na medzilopatkovú oblasť alebo pravú polovicu hrudníka vpredu každý druhý deň. Teplota bahna 38-42 °С, parafín - 52-54 °С, ozocerit - 48-50 °С. Trvanie procedúr je 15-20 minút. Priebeh liečby pozostáva z 10-12 procedúr.

Elektroforéza liečivých látok sa používa v štádiu resorpcie zápalových zmien v pľúcnom tkanive alebo na odstránenie jednotlivých symptómov (zmiernenie bolesti pri pleurálnych zrastoch, zlepšenie separácie spúta, zníženie bronchospazmu).

Na tento účel sa používajú liečivé ióny vápnika, horčíka, extrakt z aloe, jód, heparín, eufillin, lidáza atď.. Na elektroforézu sa odoberajú buď hotové roztoky, alebo sa jednotlivá dávka liečiva rozpustí v destilovanej vode alebo v tlmivom roztoku.

Na projekciu patologického procesu alebo do medzilopatkovej oblasti sa umiestni podložka s liečivou látkou, druhá podložka sa umiestni na prednú alebo bočnú plochu hrudníka. Veľkosť tesnenia 100-200 cm2; prúdová hustota 0,03-0,05 mA/cm2, doba expozície 15-30 min. Procedúry sú predpísané každý druhý deň alebo denné kurzy 10-15 procedúr.

Aeroionoterapia sa používa v období rekonvalescencie alebo v období neúplnej remisie [Kokosov A. N., 1985]. Spôsob vystavenia vzdušným iónom je vzdialený. Počet vzdušných iónov na procedúru je 150-300 miliárd, trvanie procedúry je 5-10-15 minút. Procedúry sú predpísané denne alebo každý druhý deň. Priebeh liečby vyžaduje 10-15 procedúr.

Liečebná telesná kultúra so súborom dychových cvičení je prostriedkom rehabilitačnej terapie.

Treba zdôrazniť dôležitosť včasného zaradenia do komplexu terapeutických opatrení respiračnej gymnastiky.

Terapeutické cvičenia by sa mali začať 2-3 deň po normalizácii telesnej teploty alebo jej znížení na subfebrilné hodnoty.

Stredná tachykardia a dýchavičnosť nie sú kontraindikáciami pre terapeutické cvičenia, pretože dávkovanie fyzickej aktivity, povaha a počet cvičení v triedach sa vyberajú s prihliadnutím na tieto faktory. V triedach sa používajú cvičenia, ktoré zvyšujú respiračnú pohyblivosť hrudníka a naťahujú pleurálne zrasty, posilňujú dýchacie svaly a svaly brušného procesu.

Zohľadňuje sa aj lokalizácia procesu v pľúcach. Počas odpočinku v posteli sú predpísané jednoduché gymnastické cvičenia s nízkou intenzitou pre ruky a nohy; cvičenia pre telo sa vykonávajú s malou amplitúdou pohybu.

Dychové cvičenia sa vykonávajú bez prehĺbenia dychu. Počas obdobia liečby a tréningu sa zostavujú schémy postupov pre terapeutické cvičenia a indikatívny súbor fyzických cvičení s prihliadnutím na režim stanovený pre pacienta (pollôžko, oddelenie, všeobecná nemocnica).

Včasné vymenovanie a úplná implementácia komplexu terapeutických cvičení poskytujú úplnejšie obnovenie funkčného stavu dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Obzvlášť dôležité je použitie terapeutickej telesnej kultúry u starších pacientov.

Naše pozorovania ukázali, že starostlivým, postupným nácvikom je možné obnoviť funkciu vonkajšieho dýchania počas pobytu v nemocnici, naučiť týchto pacientov správne dýchacie úkony, schopnosť plnšie využívať možnosti ich dýchacieho aparátu. . Po prepustení z nemocnice sa odporúča pokračovať v kurzoch fyzikálnej terapie.

Sanatórium a kúpeľná liečba ľudí, ktorí mali akútny zápal pľúc, sa často vykonáva v podmienkach miestnych mimomestských zdravotníckych zariadení.

Dobrý účinok má liečba sanatória-rezort v nízkych horách, v lesných oblastiach, na južnom pobreží Krymu. Yu. N. Shteingard a kol. (1985) vyvinuli dvojstupňovú liečbu pacientov s akútnou pneumóniou s včasnou rehabilitáciou v podmienkach sanatória – rezortu a použitím rašelinových aplikácií na oblasť približnej projekcie lézie (teplota 40- 42 °C, expozícia 15-, 30 minút, 10-12 procedúr na kurz, naplánované každý druhý deň).

Odoslaním pacientov na rehabilitáciu na 3.-4. deň stabilizácie stabilnej teploty autori skrátili ich pobyt v nemocnici 2-4 krát.

REHABILITÁCIA, VÝDEJ A LEKÁRSKA A PRACOVNÁ PREHLIADKA

Terapeutické a preventívne opatrenia na obnovenie zdravia ľudí, ktorí mali akútny zápal pľúc, zahŕňajú 3 typy rehabilitácie:

• 1) liečebná (rehabilitačná liečba);
• 2) profesionálna (pracovná rehabilitácia);
• 3) sociálne (rekvalifikácia, zamestnanie, využitie zostatkovej pracovnej kapacity a pod.).

Liečebná rehabilitácia pozostáva z 3 etáp:

• 1) klinické (nemocnica alebo poliklinika, ambulancia);
• 2) sanatórium-rezort (sanatórium; sanatórium-dispenzarizácia; prímestské rehabilitačné centrum; výskumná inštitúcia rezortného typu);
• 3) polikliniko-dispenzárne pozorovanie.

Napriek zosúladeniu systému mnohé konkrétne otázky rehabilitácie nie sú ešte definitívne vyriešené. Je potrebné objasniť kritériá výberu pacientov, zdôvodnenie komplexov rehabilitačnej liečby, spôsob sledovania účinnosti terapie, termíny rehabilitácie, kritériá prechodu akútnej pneumónie do protrahovanej a chronickej formy.

Liečebná rehabilitácia v plnom alebo neúplnom objeme je potrebná pre všetkých pacientov s dlhotrvajúcim priebehom akútneho zápalu pľúc, komplikáciami a hrozbou prechodu do chronického priebehu.

Vedúce úlohy klinického štádia rehabilitácie sú dosiahnutie liečebnej a podľa možnosti aj pracovnej rehabilitácie.

Kritériá úspešného ukončenia klinického štádia rehabilitácie možno považovať:

• 1) absencia klinických príznakov zápalového procesu a normalizácia pohody pacienta;
• 2) rádiologické príznaky eliminácie infiltratívnych zmien;
• 3) obnovenie ukazovateľov bronchiálnej priechodnosti plynného zloženia krvi;
• 4) normalizácia parametrov hemogramu (s výnimkou ESR).

Druhá etapa rehabilitácie - sanatórium, vo vidieckych penziónoch alebo ambulanciách (ak nie je možné absolvovať sanatórium alebo následnú starostlivosť vo vidieckej nemocnici). Ciele tejto fázy rehabilitácie sú:

• 1) úplná funkčná obnova dýchacieho systému;
• 2) zvýšenie nešpecifickej odolnosti organizmu;
• 3) úplná morfologická obnova orgánov;
• 4) eliminácia chronických ložísk infekcie v tele.

Hlavnými prostriedkami rehabilitácie v tomto štádiu sú liečebný režim, cvičebná terapia a masáže, fyzioterapia, diétna terapia, vitamínová a enzýmová terapia a iba v prípade potreby iné lieky.

Významná úloha v tomto období je priradená boju proti chronickým ložiskám infekcie. Podľa V. I. Tyshetsky et al. (1982) je potreba rehabilitačného lôžka (mimomestská nemocnica následnej starostlivosti, sanatórium, rezort) na 10 000 osôb starších ako 14 rokov s priemernou dĺžkou pobytu na rehabilitačnom pľúcnom lôžku 24,5 dňa 1,6 lôžka.

Tretia etapa rehabilitácie - ambulantné sledovanie. Zlepšujúce opatrenia sú zamerané na zvýšenie nešpecifickej rezistencie, udržanie mukociliárnej funkcie priedušiek, sanitáciu fokálnej infekcie.

Polyklinické dispenzárne pozorovanie by malo trvať 3 mesiace vo vzťahu k osobám s klinickým a rádiologickým zotavením po akútnej pneumónii a 1 rok s prolongovanými a recidivujúcimi formami pneumónie.

Účelové plánované diferencované vykonávanie opatrení primárnej a sekundárnej prevencie pneumónie zodpovedá vyčleneniu 4 skupín dispenzárneho pozorovania:

• 1) osoby s rizikom vzniku nešpecifických pľúcnych ochorení;
• 2) osoby v období pred chorobou;
• 3) pacienti s akútnymi nešpecifickými pľúcnymi chorobami a rekonvalescenti;
• 4) pacienti s chronickými nešpecifickými pľúcnymi ochoreniami [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Súbor opatrení primárnej prevencie v 1. dispenzárnej skupine spočíva v zlepšovaní pracovných podmienok, odstraňovaní nepohody na pracovisku a v domácnosti a udržiavaní zdravého životného štýlu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim činnostiam:

• 1) odvykanie od fajčenia,
• 2) boj proti zneužívaniu alkoholu;
• 3) podpora otužovania a telesnej kultúry,
• 4) prevencia a včasná liečba respiračných vírusových infekcií,
• 5) profesijná orientácia mladistvých a primerané zamestnávanie zamestnancov;
• 6) sociálna a hygienická prevencia,
• 7) zručnosti osobnej hygieny.

Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva až do eliminácie rizikových faktorov pre rozvoj nešpecifických pľúcnych ochorení aspoň raz ročne. Minimum výskumu zahŕňa röntgenové vyšetrenie hrudnej dutiny, klinický krvný test, posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania [Chuchalin A. G., Kopylev I. D., 1985].

Jedným z verejne dostupných spôsobov prevencie akútneho zápalu pľúc je zlepšenie zdravotného stavu ľudí v druhej dispenzárnej skupine. Zároveň sa osobitná pozornosť venuje osobám s poruchou dýchania nosom a chronickými ložiskami infekcie (nádcha, vybočená priehradka, tonzilitída, sinusitída atď.), osobám s anamnézou alergických ochorení, ako aj tým, ktorí mali akút. vírusové infekcie do jedného roka.

Do rovnakej skupiny by mali byť zaradené osoby s pľúcnymi metatuberkulóznymi zmenami, ale už odhlásenými pre toto ochorenie, pleurálnymi zrastmi, metapneumonickou alebo posttraumatickou pneumosklerózou, vrodenou a získanou patológiou bronchopulmonálneho a torakofrénneho aparátu.

Rekonvalescencia prebieha podľa individualizovaného komplexného plánu s konzultáciou alebo účasťou otorinolaryngológa, pneumológa, imunológa, alergológa, stomatológa, ftiziatra, niekedy dermatológa, hrudného chirurga, fyzioterapeuta.

Klinické vyšetrenie v tejto skupine sa vykonáva najmenej raz ročne, potom je subjekt pozorovaný v prvej skupine ďalší rok.

Rekonvalescentov po akútnom zápale pľúc, ktorí tvoria 3. skupinu dispenzárneho pozorovania, sa odporúča rozdeliť na osoby s priaznivým cyklickým priebehom zápalového procesu (podskupina A) a osoby s protrahovaným a komplikovaným priebehom ochorenia (podskupina B). .

Dispenzárne pozorovanie pacientov podskupiny A sa vykonáva počas 3 mesiacov s frekvenciou návštev po 2 týždňoch, 1,5 a 3 mesiacoch po prepustení z nemocnice alebo odchode do práce.

Program vyšetrenia je minimálny a zahŕňa klinický krvný test, všeobecnú analýzu moču, štúdium funkcie vonkajšieho dýchania, fluorografiu alebo rádiografiu v 2-3 projekciách (fluoroskopia pľúc), konzultáciu s otolaryngológom, zubným lekárom.

Pri závere o zotavení pacienta na ďalší rok by sa malo dodržiavať v prvej skupine.

Podskupina B by mala byť sledovaná rok a skúmaná po 1,5 roku; 3, 6, 12 mesiacov od začiatku pozorovania. Pri prvej návšteve sa ukazujú rovnaké štúdie ako pri nekomplikovanom priebehu ochorenia. Ďalšie štúdie sú predpísané po konzultácii s ftiziatrikom alebo hrudným chirurgom.

Pri ďalších návštevách môže program vyšetrenia zahŕňať morfofunkčné posúdenie bronchiálneho stromu (bronchoskopia, pľúcna tomografia), posúdenie závažnosti zápalového procesu, imunologického stavu, bakteriologické a virologické vyšetrenie.

Po zotavení sú títo pacienti preložení do druhej dispenzárnej skupiny. Ak realizácia liečebného plánu po dobu 12 mesiacov neposkytla stabilizáciu procesu, je potrebné urobiť záver o transformácii ochorenia na chronickú formu a previesť pacienta do štvrtej skupiny dispenzárneho pozorovania.

Pri akútnej pneumónii sú všetci pacienti dočasne zdravotne postihnutí. Trvanie dočasnej invalidity závisí od mnohých faktorov: termín odvolania, včasnosť diagnózy a hospitalizácie, vek pacienta, povaha a závažnosť pneumónie, prítomnosť sprievodných ochorení, etiológia procesu atď. .

Výsledky našich pozorovaní teda ukázali, že trvanie dočasnej invalidity u pacientov hospitalizovaných na 10. deň a neskôr bolo 45,2 + 1,25 dňa v porovnaní s 23,5 ± 0,95 dňami u hospitalizovaných počas prvých 3 dní choroby.

Podľa Yu.D. Arbatskaya a kol. (1977) bola doba dočasnej invalidity pre ľudí nad 50 rokov 31 dní a pre ľudí do 30 rokov len 23 dní. V štúdiách Yu.A. Panfilova a kol. (1980), tieto údaje boli takmer totožné (32,5 dňa u pacientov starších ako 50 rokov a 24,6 dňa u pacientov vo veku 20-30 rokov).

Trvanie dočasnej invalidity pri akútnej pneumónii sa zvyšuje so sprievodnými ochoreniami (najmä chronická obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém) a ťažkým zápalom.

Pri prepúšťaní pacientov s akútnym zápalom pľúc do práce by sa mali riadiť kritériami pre zotavenie a rehabilitáciu. V súčasnosti sa uznáva za potrebné rozlíšiť 2 skupiny rekonvalescentov po akútnom zápale pľúc.

Do prvej skupiny patria osoby, ktoré boli v nemocnici až do úplného uzdravenia a boli prepustené do práce s normalizáciou klinického a rádiologického obrazu, laboratórnych a biochemických údajov. Rekonvalescenti tejto skupiny sú pod dispenzárnym dohľadom 3 mesiace a počas tohto obdobia sú vyšetrovaní 3-krát: 2 týždne, 1 a 2 mesiace po prepustení.

Pri nepriaznivých pracovných podmienkach by rekonvalescenti tejto skupiny mali byť zamestnaní vo VKK na rôzne obdobia (1-2 mesiace). Takéto odborné rozhodnutie by sa malo prijať vo vzťahu k pacientom pracujúcim ako zlievari, formári, oceliari, pece, vodiči, robotníci na stavbe, v poľnohospodárstve atď.

Do 2. skupiny patria osoby prepustené s reziduálnymi následkami akútneho zápalu pľúc s potrebou rehabilitácie s využitím mimomestských nemocníc následnej starostlivosti, ambulancií a sanatórií a následného dispenzárneho pozorovania.

Predpoveď. Pri včasnej a presnej diagnóze, racionálnej liečbe sa akútny zápal pľúc končí zotavením, zvyčajne do konca 3-4 týždňa od začiatku ochorenia. Reverzný vývoj klinických príznakov pneumónie s jej priaznivým priebehom nastáva do 7. – 14. dňa. Röntgenové príznaky zápalu vymiznú v 2.-3. týždni. Avšak u 25-30% pacientov akútna pneumónia nadobúda zdĺhavý priebeh [Silvestrov V.P., Fedotov P.I., 1986].

U niektorých pacientov môžu klinické a rádiologické príznaky prebiehajúceho zápalového procesu pretrvávať až 6 mesiacov. Pri dlhodobom (do 3-4 rokoch) pozorovaní rekonvalescentov sa zistilo, že akútna pneumónia končí úplným uzdravením u 91,9 % pacientov, podieľa sa na progresii predchádzajúcej chronickej bronchitídy u 2,7 %, spôsobuje rozvoj chronickej bronchitídy u 4,9 % a chronický priebeh u 1,2 % [Polushkina A.F., Gubernskova A.N., 1977].

Pred zavedením antibiotík do klinickej praxe dosahovala mortalita pri akútnej pneumónii 9-38 % [Tushinsky M. D. et al., 1960]. V súčasnosti je to asi 1 % [Molchanov N. S., Stavskaya V. V., 1971]. Úmrtnosť je obzvlášť vysoká pri vírusovo-bakteriálnej a stafylokokovej pneumónii u starších oslabených ľudí.

Prevencia akútneho zápalu pľúc je neoddeliteľne spojená s rozvojom a zlepšovaním širokých celoštátnych zdravotných opatrení, vrátane zlepšovania životného prostredia, ochrany práce, zlepšovania techniky a priemyselnej hygieny a zlepšovania materiálneho blahobytu obyvateľstva.

Prevencia akútneho zápalu pľúc zároveň znamená posilňovanie zručností v oblasti kolektívnej a osobnej hygieny medzi obyvateľstvom, telesnú kultúru a šport, otužovanie organizmu, odstraňovanie zlých návykov, predchádzanie a včasná adekvátna liečba chrípky a iných vírusových infekcií dýchacích ciest. .

V diferenciálnej diagnostike je dôležité odlíšiť zápal pľúc od chorôb, ako je tuberkulóza, rakovina pľúc a pľúcna embólia.

Priebeh niektorých foriem tuberkulózy v počiatočnom štádiu je veľmi podobný klinickému obrazu bakteriálnej pneumónie. Treba však pamätať na to, že nástup tuberkulózy je takmer asymptomatický. Pacienti sa sťažujú na únavu, miernu nevoľnosť (v dôsledku intoxikácie), kašeľ, potenie. V tomto štádiu je už zrejmé röntgenové vyšetrenie pľúc.

Bakteriálna pneumónia je charakterizovaná výrazným nástupom so zimnicou, horúčkou nad 38,5 stupňa. Koža takéhoto pacienta je suchá a horúca a potenie sa pozoruje iba v čase krízy. Spútum s pneumóniou - so vzduchovými bublinami, viskóznejšie ako s tuberkulózou.

Tuberkulóza na röntgenovom snímku vyzerá ako jasné zaoblené polymorfné ohniská, častejšie v hornom laloku. Krvný test na zápal pľúc odhalí výraznú leukocytózu a na tuberkulózu - lymfopéniu a strednú leukocytózu. Mikrobiologické vyšetrenie spúta zisťuje Mycobacterium tuberculosis.

Len 5 % pacientov s TBC má prospech zo širokospektrálnej antibiotickej liečby. Preto ak príznaky zápalu pľúc u osoby trvajú dlhšie ako 2 týždne, potom by sa mala objasniť diagnóza. Pravdepodobne ide o tuberkulózu. Na empirickú liečbu pneumónie sa však neodporúčajú širokospektrálne antituberkulotiká.

2. Diferenciálna diagnostika pneumónie a rakoviny pľúc

Kašeľ, spútum, bolesť a hemoptýza môžu sprevádzať klíčenie metastáz v pohrudnici. Až do tohto bodu je rakovina pľúc asymptomatická, ale dá sa zistiť na röntgene. V tomto prípade je periférna rakovina lokalizovaná častejšie v predných horných lalokoch pľúc, jej obrysy sú žiarivé.

Rakovinové bunky môžu klíčiť v iných orgánoch alebo sa môžu objaviť v pľúcach ako metastázy.

Viac podrobností o rozdieloch medzi akútnou pneumóniou, tuberkulózou a rakovinou pľúc nájdete v tabuľke:

3. Diferenciálna diagnostika pneumónie a pľúcnej embólie (PE)

Predĺžený pokoj na lôžku po operácii, zlomeniny krčka stehennej kosti, s fibriláciou predsiení môže viesť k tromboflebitíde dolných končatín. Dôsledkom je často pľúcna tromboembólia. U mladých žien sa tento problém niekedy vyskytuje po užívaní perorálnych kontraceptív.

Charakteristické črty TELA okrem pozadia sú:

• · cyanóza;
• dýchavičnosť;
• arteriálna hypotenzia;
• tachykardia.

Pri počúvaní lekár zistí trenie pleury a oslabené dýchanie. Röntgen ukazuje trojuholníkový tieň a perfúzne rádioizotopové skenovanie - ischemické "studené" zóny. V tomto prípade dochádza k akútnemu preťaženiu pravej strany srdca.

Klinická diagnóza

Na základe:

• - sťažnosti na záchvatovitý kašeľ so slabým hnisavým spútom, ktorý sa ťažko oddeľuje asi 2 dni, zvýšenie T na 38,0 OS na asi 2 dni, bolesť na ľavej strane hrudníka, nádcha, dýchavičnosť pri chôdzi, celková slabosť, bolesť hlavy;
• - anamnéza: považuje sa za chorého od 12.04.16. Ochorenie je spojené s podchladením počas vojenských cvičení. 04/13/16 po prepuknutí suchého záchvatovitého kašľa a slabosti sa obrátil na ambulanciu v mieste výkonu služby, odkiaľ bol odoslaný na konzultáciu k pneumológovi LRCH.
• - údaje z objektívnej štúdie: celkový stav miernej závažnosti v dôsledku intoxikácie je ťažké nazálne dýchanie, s komparatívnou perkusiou, tuposť perkusného zvuku vľavo od uhla lopatky smerom nadol, počas auskultácie je dýchanie ťažké, ostré oslabená v dolných bočných častiach vľavo, vľavo sa ozývajú jednotlivé vlhké malé bublajúce chrapľavé zvuky, srdcová frekvencia - 95 úderov / min, krvný tlak - 90/60 mm Hg;
• - údaje o ďalších výskumných metódach:

Klinický krvný test 14.04.16.

Záver: Krvný test odhalil leukocytózu, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie ESR, čo poukazuje na akútny zápalový proces.

Prehľad P-gram OGK zo dňa 14.04.16: vľavo v S 9, 10 strednej intenzity, nehomogénne stmavnutie s neostrými kontúrami. Korene sú zosilnené. Tieň srdca bez čŕt.

Záver: ľavostranná pneumónia S 9, 10.

Ultrazvuk pleurálnej dutiny od 18.04.16.

Záver: v pleurálnych dutinách na oboch stranách nie je stanovená voľná tekutina.

Všeobecný rozbor spúta z 19.04.16. Záver: spúta odhalila leukocyty (indikujúce infekciu), erytrocyty, alveolárne makrofágy (čo naznačuje, že sú postihnuté dolné časti dýchacieho systému), čo naznačuje prítomnosť infekčného zápalového procesu v pľúcnom tkanive.

Môžete urobiť klinickú diagnózu:

Primárne: Akútna komunitná pneumónia ľavostranného dolného laloka S9-10, stredne ťažká.

Spoločník: -

Komplikácie: ODN 0 stupňov.

Rôzne ochorenia, ktoré postihujú dýchací systém, sú si navzájom veľmi podobné, majú vysokú pravdepodobnosť komplikácií a predstavujú zdravotné riziko. Diferenciálna diagnostika pneumónie vám umožňuje zistiť príčinu, ktorá vyvolala zápalový proces, čo umožňuje, aby bola liečba čo najkompetentnejšia a najproduktívnejšia.

Diferenciálna diagnóza pneumónie je stanovená na základe výskumnej metódy, ktorá zahŕňa postupné vylúčenie chorôb s podobnými príznakmi. Počas štúdie musí lekár zhromaždiť maximálne možné množstvo spoľahlivých informácií týkajúcich sa životného štýlu, reakcií a individuálnych charakteristík tela pacienta.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva podľa nasledujúceho algoritmu:

• Najprv sa identifikujú príznaky, na základe ktorých sa vyberú najpravdepodobnejšie diagnózy.
• Po zhromaždení diagnóz sa vykoná podrobný opis ochorenia a určí sa vedúci variant.
• Tretia etapa zahŕňa porovnanie najvhodnejších diagnóz. Na vylúčenie pravdepodobného variantu musí diagnostik vykonať zámernú analýzu všetkých prijatých informácií.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať v prípadoch, keď pacient trpí akýmkoľvek pľúcnym ochorením, alebo má príznaky rôznych sprievodných ochorení dýchacích ciest a iných orgánov, ktoré môžu skresľovať symptómy a výrazne skomplikovať proces stanovenia diagnózy.

Charakteristiky priebehu ochorenia

Pneumónia je akútne fokálne infiltratívne ochorenie, ktoré postihuje pľúcne tkanivo a pokrýva jednotlivé oblasti aj rôzne segmenty vrátane celého orgánu. Najčastejšie vyvolávajú nástup ochorenia hemofilné bacily, pneumokoky a intracelulárne baktérie (ako sú legionely, mykoplazmy a). Pneumónia sa diagnostikuje podľa inštrumentálnych a laboratórnych kritérií, ktoré zahŕňajú nasledujúce príznaky:

• prítomnosť pleurálnych šelestov;
• tupé bicie zvuky v určitých oblastiach;
• zvýšené chvenie hlasiviek;
• bolestivý syndróm lokalizovaný v oblasti hrudníka;
• vlhký alebo suchý kašeľ;
• intoxikácia;
• febrilný stav sprevádzaný vysokou telesnou teplotou.

Pneumónia je potvrdená množstvom ďalších štúdií, ktoré odhaľujú prítomnosť spúta v testoch, stmavnutie v pľúcnom tkanive, zrýchlenie ESR a ďalšie negatívne zmeny.

Rozdiel medzi pneumóniou a rakovinou pľúc

Diferenciálna diagnostika zápalu pľúc zahŕňa množstvo testov, ktoré dokážu odhaliť rakovinové poškodenie stredných a malých priedušiek. Klinický obraz kombinuje rôzne príznaky, medzi ktorými stojí za to zdôrazniť:

• dýchavičnosť sprevádzaná hemoptýzou;
• syndróm bolesti v oblasti hrudníka;
• horúčka a kašeľ.

Pri obštrukčnej bronchitíde podobne dochádza k zvýšeniu objemu spúta, ako aj k zvýšenej dýchavičnosti a nárastu záchvatov kašľa. Takéto príznaky sa však vyskytujú hlavne v počiatočných štádiách, čo naznačuje, že lokálny proces sa podarilo rozšíriť do okolitých tkanív. Niektoré z hlavných príznakov rakoviny možno nazvať:

• Bolestivý syndróm v oblasti ramien, ktorý naznačuje rast rakoviny v oblasti cervikálno-brachiálneho plexu.
• Zúžená zrenica, čo potvrdzuje skutočnosť, že do procesu je zapojený sympatický ganglion.
• Ak metastázy postihujú nervové uzliny, dochádza k ťažkostiam s prehĺtaním.

Podľa výsledkov laboratórnych štúdií s pneumóniou možno pozorovať silné zvýšenie hladiny leukocytov a ESR. Je znateľné zvýšenie koreňov pľúc a postihnutá oblasť má jednotný vzhľad, zatiaľ čo okraje vyzerajú rozmazane. Pri rakovine najčastejšie chýba reakcia na antibiotiká, hladina leukocytov je v norme a ESR nie je veľmi zvýšená.

Diferenciácia tuberkulózy a pneumónie

Príznaky tuberkulózy a bakteriálnej pneumónie majú veľmi podobné prejavy, keďže obe diagnózy sú bakteriálnou léziou pľúcneho tkaniva. Tuberkulóza môže vyvolať zápalový proces v pľúcach, keď sa do Kochovej tyčinky pridajú iné patogény. Toto ochorenie môžete rozlíšiť od zápalu pľúc podľa nasledujúcich príznakov:

• Začiatok ochorenia zvyčajne sprevádzajú akútne záchvaty suchého kašľa a horúčky.
• Tuberkulózu sprevádza výrazná a trvalo progresívna intoxikácia organizmu.
• Bolesť v oblasti hrudníka je zriedkavá.
• Dýchavičnosť sa vyskytuje v prípade vážneho poškodenia vnútorných tkanív pľúc.
• Telo nereaguje na liečbu antibiotikami.

Pri tuberkulóze sa zriedkavo pozorujú zmeny respiračných funkcií. Laboratórne analýzy ukazujú ukazovatele ESR a leukocytov v normálnom rozmedzí. Na röntgenovom snímku sa pozorujú zmeny, ktoré ovplyvňujú horné laloky a majú jasné obrysy.

Pokročilé formy bronchitídy majú množstvo podobných symptómov ako zápal pľúc. Ak zameranie infekčnej lézie prechádza do alveol z priedušiek, jedna choroba môže dobre prúdiť do druhej. Lekár by mal v prvom rade venovať pozornosť takým príznakom, ako sú: prítomnosť hnisavého hlienu v spúte, kašeľ, horúčka.

Vo veku do dvoch rokov sa prejavuje v podobe krepitov, jemných bublavých chrapotov a zvýšenej deformácie cievneho vzoru. Bronchiolitída zdieľa množstvo znakov s pneumóniou, ale možno ju rozlíšiť absenciou infiltrácie, drsným dýchaním a perkusným zvukom, ktorý má hranatý tón.

Priebeh pneumónie a pľúcneho abscesu

Absces pľúc sa často vyskytuje po zápale pľúc. Známky výsledného abscesu nemusia byť viditeľné na röntgenovom snímku, čo značne komplikuje diagnostiku. Najčastejšími prejavmi abscesu sú oslabená funkcia dýchania, teplotné skoky a silná bolesť v postihnutej oblasti.

Pľúcna embólia sa ľahko zamieňa s pneumóniou, ale PE je sprevádzaná známkami poškodenia pľúcneho tkaniva, ťažkou dýchavičnosťou, tachykardiou a cyanózou, ako aj poklesom krvného tlaku o 15–25 %. Diferenciálna diagnostika pneumónie v prítomnosti tromboembolizmu je založená na podrobnom štúdiu výsledkov testov a histórie predchádzajúcich ochorení pľúc a iných vnútorných orgánov.

PE sa často vyvíja po operácii, zneužívaní hormonálnej antikoncepcie a iných liekov. Môže vyvolať zápal pľúc a útlak pľúcnych tkanív.

Etiológia pneumónie a pleurisy

sa môže vyvinúť ako nezávislé ochorenie alebo byť spôsobené zápalom pľúc. V dôsledku ochorenia sa pleurálna tekutina vypotí do oblasti, ktorá ohraničuje pleurálne listy od pľúc.

Je problematické zistiť ochorenie pomocou štandardných diagnostických metód, pretože zjavné príznaky pleurisy najčastejšie chýbajú. Röntgen pľúc ukazuje ohniská, ktoré periodicky menia svoju vlastnú dislokáciu, čo sa v prípade pneumónie nepozoruje. Ak sú prítomné, alebo pacienti zvyčajne trpia rýchlym úbytkom hmotnosti a dlhotrvajúcim kašľom, ktorý je sprevádzaný pľuvaním krvi.

Priebeh echinokokózy

Táto patológia je vyjadrená vo forme tvorby špecifickej cysty v pľúcach. Po dlhú dobu môže lézia prebiehať bez zjavných príznakov, ale následne sa pacient začína obávať:

• trvalý pocit slabosti;
• nevoľnosť;
• vysoká únava.

Echinokokový močový mechúr, ktorý sa zväčšuje, vedie k stláčaniu susedných tkanív, čo vedie k dýchavičnosti, bolestiam lokalizovaným v oblasti hrudníka a vykašliavaniu krvi.

Veľká cysta vyvoláva vonkajšiu deformáciu, pri ktorej sú v postihnutej časti pozorované ťažkosti s dýchacími funkciami. Ak prerazí tkanivá priedušiek, pacient trpí, sprevádzaný uvoľňovaním priesvitného, ​​zakaleného spúta.

Fibrózna alveolitída je patologický proces, pri ktorom sú poškodené dýchacie vezikuly. Choroba začína postupne, najviac sú na ňu náchylní ľudia pracujúci v nebezpečných odvetviach a fajčiari. Hlavnými príznakmi ochorenia sú dýchavičnosť a kašeľ, sprevádzané malým množstvom spúta, letargia, únava a bolesť lokalizovaná v oblasti hrudníka.

Fibrózna alveolitída je sprevádzaná takými príznakmi, ako je krepitus. Rádiografia vám umožňuje určiť polohu a rozmery malých ohniskových tieňov, zvyčajne lokalizovaných v dolných lalokoch.

Diferenciálna diagnostika pneumónie sa vykonáva pri rôznych systémových ochoreniach autoimunitnej povahy. Pri tomto ochorení dochádza k tvorbe pľúcnej infiltrácie, pri ktorej sú postihnuté horné úseky dýchacieho traktu a iné vnútorné orgány. Prvé príznaky sú vyjadrené vo forme únavy a slabosti, po ktorých je pacient narušený bolesťou lokalizovanou v kĺboch ​​a svaloch. Patologický proces v pľúcach je sprevádzaný:

• dýchavičnosť;
• vykašliavanie krvi;
• tracheitída;
• faryngitída;
• zápal prínosových dutín;
• chronický výtok z nosa.

Systematické ochorenie pľúc vyvoláva výskyt kožnej vaskulitídy, polyneuritídy, nefritídy a stomatitídy. Rádiografia môže odhaliť prítomnosť nodulárnych opacít, pleurálny výpotok a masívnu alebo fokálnu infiltráciu. Ochorenie je sprevádzané poškodením horných dýchacích ciest, bolesťami kĺbov a svalov, ale aj únavou a slabosťou.

V pľúcach sa vyskytujú ložiská infiltrácie, ktoré sa zisťujú pomocou. Vo väčšine prípadov choroba vyvolaná ascaris prebieha bez výrazných symptómov, mnohí pacienti však pociťujú: kašeľ so žltým spútom, hojné nočné potenie, bolesť hlavy, nevoľnosť a iné príznaky.

Diferenciálna diagnostika pneumónie sa v takýchto prípadoch vykonáva s pľúcnym infarktom, pneumóniou a tuberkulózou. V klinickom obraze je skrytý nástup, po ktorom dochádza k neustálemu nárastu suchého kašľa, sprevádzaného malým množstvom spúta. Funkčná štúdia pľúc zvyčajne preukazuje prítomnosť obštrukčných zmien.

Objasnenie diagnózy

Primárna diagnóza pneumónie je stanovená na základe röntgenového snímku. Keďže niektoré typy pneumónie nevykazujú rádiologické zmeny v počiatočných štádiách vývoja, je potrebné diferencovať pneumóniu na základe výsledkov komplexných štúdií.

Počítačová tomografia pľúc je predpísaná v prípadoch, keď podľa výsledkov ultrazvuku a rádiografie nebolo možné získať dostatok informácií na stanovenie správnej diagnózy a posúdenie rizík komplikácií.

Táto analytická metóda vám umožňuje zistiť prítomnosť počiatočných infiltračných odchýlok, keď rádiografia ešte nie je schopná poskytnúť potrebné informácie na vynesenie najpravdepodobnejšieho verdiktu. Identifikovať ochorenie v akomkoľvek štádiu je teda možné len pomocou diferenciálnej diagnostiky.

Medzi respiračnými patológiami je celkom bežná infekčná lézia dolných dýchacích ciest, známa ako pneumónia alebo pneumónia. Vyskytuje sa u ľudí všetkých vekových kategórií, od novorodencov až po starších ľudí. A je mimoriadne dôležité správne diagnostikovať chorobu. Je známe, že 20% lekárskych záverov je chybných a dvakrát toľko prípadov sa zistí len týždeň po nástupe pľúcnej patológie. Preto je diferenciálna diagnostika pneumónie nanajvýš dôležitá v ktoromkoľvek štádiu lekárskej starostlivosti.

Na základe pôvodu zmien môžu byť infekčno-zápalové, nádorové, alergické alebo ischemické. Z zistených sťažností sa začína objavovať klinický obraz infiltratívneho syndrómu. Ale, žiaľ, nie sú konkrétne. Bežné príznaky, ktoré sú charakteristické pre mnohé z vyššie uvedených ochorení, zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Ťažkosti s dýchaním (dýchavičnosť).
• Vylučovanie spúta.
• Bolesť na hrudníku (pri vdýchnutí a kašli).

Posledný znak je charakteristický iba pre tie procesy, ktoré sú lokalizované povrchne - bližšie k pleurálnym listom. V samotnom pľúcnom tkanive totiž nie sú žiadne citlivé receptory, ktorých podráždenie by mohlo spôsobiť bolesť. Nepríjemné pocity vznikajú alebo sa zvyšujú pri vdýchnutí a pri kašli, čo naznačuje postihnutie pohrudnice. To vám umožňuje rozlíšiť respiračnú patológiu od kardiovaskulárnej (angina pectoris, srdcový infarkt) a tráviaceho (peptický vred, diafragmatická hernia, cholecystitída, pankreatitída).

Sťažnosti sú subjektívne. Ale klinické vyšetrenie odhaľuje objektívne príznaky. Z fyzických symptómov, ktoré sa vyskytujú pri pľúcnej infiltrácii, stojí za zmienku nasledovné:

1. Oneskorenie polovice hrudníka pri dýchacích pohyboch.
2. Zintenzívnenie chvenia hlasu.
3. Zvuk bicích nástrojov je skrátený alebo tlmený.
4. Zmenené dýchanie (oslabené, bronchiálne).
5. Patologické zvuky (sipot, krepitus).

Treba poznamenať, že klinické príznaky sú určené veľkosťou infiltrátu, jeho povahou a lokalizáciou. Najdôležitejšia je prevalencia patologického procesu v pľúcnom tkanive, na základe ktorého sú infiltráty:

• Segmentové a akciové.
• Ohnisková.
• zaoblené.

Výrazné telesné príznaky sa spravidla pozorujú pri dosť veľkých ohniskových zmenách a stavy, pri ktorých je odtok exsudátu obtiažny alebo prevažuje produktívna zložka (nádory, granulomatózne zmeny), sa prejavujú len oslabením dýchania.

Syndróm pľúcnej infiltrácie sa pozoruje nielen u pacientov s pneumóniou, ale sprevádza mnohé ochorenia dýchacieho systému.

Kritériá diagnózy

Pneumónia je akútne fokálne infiltratívne ochorenie pľúcneho tkaniva infekčného a zápalového pôvodu, ktoré pokrýva samostatnú oblasť, niekoľko segmentov alebo celý lalok orgánu.

Diagnóza pneumónie pozostáva z klinických a laboratórno-inštrumentálnych kritérií. Prvé sú nasledovné:

1. Horúčka nad 38 stupňov a celková intoxikácia.
2. Suchý alebo vlhký kašeľ.
3. Bolesť na hrudníku súvisiaca s dýchaním.
4. Zvýšené chvenie hlasu.
5. Tuposť zvuku perkusií v určitej oblasti.
6. Auskultačné javy (malé bublanie, krepitus, pleurálne šelesty, bronchiálne dýchanie).

Ale, ako už bolo známe, podobné znaky sú charakteristické aj pre iné ochorenia so syndrómom pľúcnej infiltrácie. Preto je pneumónia potvrdená dodatočnými štúdiami. Ich výsledkom sú zostávajúce kritériá:

• Zmeny v obraze periférnej krvi (leukocytóza nad 10 g / l s bodavým posunom a toxickou neutrofilnou granularitou, zrýchlená ESR).
• Stmavnutie pľúcneho tkaniva na röntgene.
• Identifikácia patogénu pri analýze spúta.

To stačí na overenie diagnózy nekomplikovanej pneumónie, ktorej liečba sa vykonáva ambulantne alebo ústavne. Dôležité miesto je venované röntgenovému snímku. Je to ona, ktorá vám umožňuje vizuálne posúdiť infiltrát v pľúcach: jeho veľkosť, umiestnenie, tvar, obrysy, štruktúru. Okrem toho existujú kritériá pre ťažký priebeh, ktoré sa musia brať do úvahy pri vyšetrovaní pacienta. Tie obsahujú:

• Frekvencia dýchania nad 30 za minútu.
• Telesná teplota je vyššia ako 40 alebo nižšia ako 35 stupňov.
• Krvný tlak pod 90/60 mm. rt. čl.
• Srdcová frekvencia nad 125 úderov za minútu.
• Narušené vedomie.
• Leukocytóza viac ako 20 g/l alebo leukopénia menej ako 4 g/l.
• Anémia (obsah hemoglobínu menej ako 90 g/l).
• Zmeny v zložení plynov v krvi (saturácia pod 90%, parciálny tlak kyslíka menej ako 60%).
• Zvýšená koncentrácia kreatinínu v plazme.
• Infiltrácia sa rozšírila na viac ako jeden lalok.
• Vývoj komplikácií (infekčno-toxický šok, pleuristika, deštrukcia pľúc).

Ak je v klinickom obraze prítomný aspoň jeden z vyššie uvedených príznakov, potom sa zápal pľúc považuje za závažný a vyžaduje si zvýšenú pozornosť zdravotníckeho personálu. Diagnostický program však môže zahŕňať ďalšie výskumné metódy, na základe ktorých sa patológia rozlišuje:

1. Biochemický krvný test (s progresiou chronickej patológie).
2. Sérologické testy (s atypickým priebehom, u oslabených pacientov, ktorí užívajú drogy).
3. Cytologická analýza spúta (pre fajčiarov so skúsenosťami a ľudí s inými rizikovými faktormi pre onkológiu).
4. Počítačová tomografia (s léziami horného laloku, lymfatických uzlín, podozrením na absces, recidivujúcou a dlhotrvajúcou pneumóniou, neúčinnosťou antibiotík).
5. Bronchoskopia (na biopsiu).
6. Angiopulmonografia (v prípade podozrenia na tromboembolizmus).

Vyšetrenie pacienta s pľúcnou infiltráciou a predbežnou diagnózou zápalu pľúc teda nie je ľahká úloha. Lekár bude musieť využiť všetky svoje skúsenosti, klinické myslenie a schopnosť analyzovať informácie získané ďalšími metódami.

Na stanovenie diagnózy pneumónie je potrebné vziať do úvahy klinické a laboratórne prístrojové kritériá.

Vlastnosti toku

Pred zvážením iných ochorení by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika pneumónie rôzneho pôvodu. Ak sa podľa vyššie uvedených kritérií potvrdí predpoklad lekára, mali by ste pochopiť, čo je zdrojom problému. A to sa dá urobiť aj s prihliadnutím na informácie získané počas klinického vyšetrenia. Pravdepodobné príznaky rôznych zápalov pľúc sú uvedené v tabuľke:

Častou príčinou atypického priebehu pneumónnej infiltrácie je oslabenie všeobecných ochranných mechanizmov, ktoré je charakteristické pre pacientov s komorbiditami a stavmi imunodeficiencie. Majú ochorenie s vlastnými charakteristikami:

• Neexistuje žiadna horúčka.
• Fyzické príznaky sú mierne.
• Prevládajú mimopľúcne prejavy.
• Typické zmeny v periférnej krvi nie sú pozorované.
• Výsledky rádiografie sa tiež líšia od klasického obrazu (menej odhaľujúce).

Vzhľadom na všetky tieto body možno predpokladať povahu pľúcnych zmien, a to aj bez toho, aby výsledky špecifickej laboratórnej diagnostiky poukazovali na pôvodcu pneumónie. Je to dôležité, pretože najprv (pred získaním kultúrnej analýzy) sa uskutočňuje empirická terapia choroby širokospektrálnymi liekmi, ale ak sa hranice vyhľadávania zúžia, účinnosť liečby sa výrazne zvýši.

Tuberkulóza

Prvou chorobou, s ktorou je potrebné odlíšiť zápal pľúc, je tuberkulóza. Problém, ktorý má vysoký medicínsky a sociálny význam, dosiahol úroveň epidémie, čo vedie k pozornému prístupu k nemu. Typické zápalové zmeny v pľúcach by sa mali odlíšiť od niekoľkých variantov tuberkulózy:

• Infiltratívne.
• Ohnisková.
• Kazuózna pneumónia.
• Tuberkulózy.

Poškodenie pľúc spôsobené Kochovým bacilom (mykobaktériou) je charakterizované polymorfizmom symptómov so širokou variabilitou závažnosti a prevalencie. Prejavy tuberkulózy sú nešpecifické, medzi nimi sú bežné:

• Dlhotrvajúci kašeľ (s hlienom alebo bez neho).
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Horúčka (väčšinou subfebrilná).
• Nadmerné potenie (najmä v noci).
• Slabosť a únava.
• Vychudnutosť.

Ochorenie môže začať akútne (kazeóznou pneumóniou), ale častejšie postupne. Priebeh tuberkulózy je zvlnený, s obdobiami doznievania zápalových zmien. Ale výrazná povaha zápalu vedie k ťažkej intoxikácii a rýchlemu rozvoju patológie. Pacienti majú v anamnéze faktory, ktoré prispievajú k infekcii: kontakt s pacientom, alkoholizmus, podvýživa, chronické ochorenia. Klinické príznaky sa delia na celkovú intoxikáciu a lokálnu (hrudnú).

V diagnostickom procese majú rozhodujúci význam výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. Tuberkulínové testy (Mantoux a Koch) odhaľujú reakcie z precitlivenosti a obrat (pozitívny výsledok po predchádzajúcej negatíve). Mykobaktérie sa zisťujú v spúte mikroskopiou alebo kultiváciou. Osobitnú úlohu pri overovaní povahy tuberkulózneho procesu zohráva rádiografia, ktorá vám umožňuje identifikovať takéto zmeny v pľúcnom tkanive:

• Zatemnenie s neostrými okrajmi umiestnenými za kľúčnou kosťou (zakalený infiltrát).
• Obmedzený tieň bez jasných kontúr, nehomogénny, stredná intenzita (zaoblený infiltrát).
• Jednotlivé tiene do priemeru 10 mm, s nízkou intenzitou, bez jasných kontúr a s tendenciou zlievať sa (fokálny proces).
• Tieň v tvare trojuholníka, ktorého vrchol smeruje k pľúcnemu koreňu, s rozmazaným horným okrajom (periscissuritída).
• Lobárne stmavnutie malej alebo strednej závažnosti, nehomogénna štruktúra s jasným spodným okrajom (lobit).
• Intenzívny tieň v celom laloku, homogénny, bez jasných kontúr, v strede ktorého sa tvoria oblasti osvietenia (kazeózna pneumónia).
• Ohniskové stmavnutie zaobleného tvaru s jasnými kontúrami a strednou intenzitou, vo vnútri ktorého sa počas rozpadu vytvára kosákovité osvietenie (tuberkulóza).

Tuberkulóza má teda formy, ktoré sú vhodné na diferenciálnu diagnostiku kazeóznej aj fokálnej pneumónie. V nepostihnutých oblastiach pľúc alebo na opačnej strane sa často tvoria malé ložiská - skríningy. Je to spôsobené broncho-lymfatickým šírením mykobaktérií z rozpadovej zóny (kaverny). A nedostatok účinku tradičnej antibakteriálnej liečby ďalej potvrdzuje tuberkulózny pôvod zmien.

Tuberkulózny proces sa veľmi často maskuje ako pľúcna infiltrácia, čo si vyžaduje dôkladné vyšetrenie špecifickosti procesu.

Rakovina pľúc

Pri pneumónii sa musí nevyhnutne vykonať diferenciálna diagnostika s centrálnym a periférnym karcinómom pľúc. Prvý sa vyvíja z veľkých a stredných priedušiek a druhý sa vyvíja z ich malých (začínajúc od segmentálnych). V klinickom obraze sú rôzne znaky, ktoré sa kombinujú na lokálne a všeobecné. Lokálne príznaky patologického procesu zahŕňajú:

• Kašeľ.
• Hemoptýza.
• Dýchavičnosť.
• Bolesť v hrudníku.
• Horúčka.

Teplota stúpa v dôsledku vývoja obštrukčnej pneumonitídy, ktorá je tiež sprevádzaná zvýšením objemu spúta, zvýšeným kašľom a dýchavičnosťou. Ale tieto príznaky sú pozorované v počiatočnom štádiu. Potom existujú znaky, ktoré naznačujú prevalenciu lokálneho procesu a poškodenie okolitých tkanív:

1. Závraty, mdloby, bolesti hlavy - s kompresiou hornej dutej žily.
2. Porušenie prehĺtania (dysfágia) - s metastázami v lymfatických uzlinách mediastína.
3. Chrapot hlasu (dysfónia) - s poškodením recidivujúceho laryngeálneho nervu.
4. Hornerov syndróm (zúženie zrenice, pokles horného viečka, retrakcia očnej gule) - zapojenie do procesu VI sympatického ganglia.
5. Pencostov syndróm (bolesť v ramene) - klíčenie rakoviny v cervikobrachiálnom plexu.

Celkové príznaky sú výsledkom intoxikácie nádoru a metastáz nádoru hemato- a lymfogénnou cestou do iných orgánov. Charakterizované vyčerpaním (až kachexia), bolesťami kostí, neurologickými príznakmi atď.

Rádiologický obraz centrálnej rakoviny je dosť zlý. Najprv, kým nádor neprekrýva lúmen bronchu, nijako nevyjde najavo. Potom sú príznaky atelektázy - homogénne a intenzívne stmavnutie trojuholníkového tvaru s jasnými kontúrami. Mediastinum je posunuté na postihnutú stranu. Ale periférna rakovina na röntgene je detekovaná celkom dobre. Je definovaný ako zaoblený, nehomogénny a stredne intenzívny tieň s vlnitými okrajmi a prameňmi vyčnievajúcimi von („lúče“). Často môžete vidieť "cestu" vedúcu k pľúcnemu koreňu. Rakovina môže byť sprevádzaná tvorbou dutiny, ale neobsahuje tekutinu, čo odlišuje nádorový proces od abscesujúcej pneumónie.

Diagnóza malignity sa potvrdí bronchoskopiou s odsatím obsahu alebo priamou biopsiou. Ďalšie cytologické alebo histologické vyšetrenie umožňuje určiť povahu procesu.

Pri rakovine pľúc sa zistí veľa znakov charakteristických pre zápal pľúc. Existujú však aj charakteristické znaky, ktoré nám umožňujú predpokladať správnu diagnózu.

Obštrukčná atelektáza

Ak vzduch prestane prúdiť do alveol cez bronchus, zrútia sa. Okrem rakoviny môžu cudzie telesá dýchacieho traktu, prienik kazeóznych hmôt zo zóny tuberkulózneho rozpadu, upchatie spúta v rozpore s drenážou viesť k obštrukčnej atelektáze. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti s dýchaním, suchý kašeľ, ktorý sa čoskoro stane neznesiteľným. Pľúca sa môžu zmenšiť a zaostávajú v dýchaní. Existujú známky ventilačnej nedostatočnosti: retrakcia medzirebrových priestorov, účasť pomocných svalov, bledosť a cyanóza kože.

Pri fyzickom vyšetrení sa poklepový zvuk skráti nad zónou atelektázy, dýchanie je oslabené, hranice tuposti srdca sú posunuté smerom k lézii. Rádiologicky sa určí homogénny tieň pokrývajúci oblasť spojenú s upchatým bronchom (lalok, segment, lalok). Medzirebrové priestory sú zúžené, mediastinum je posunuté v smere atelektázy. Neexistujú žiadne laboratórne údaje o infekčnom procese.

Pľúcny infarkt

Pľúcny infarkt je dôsledkom arteriálnej tromboembólie. Faktory predisponujúce k takémuto poškodeniu budú: predĺžená imobilizácia končatín, kŕčové žily a flebitída, nadváha, staroba, estrogénová terapia. Proces sa vyvíja prudko, niekedy rýchlosťou blesku. Hlavné klinické príznaky pľúcnej embólie sú:

• Dýchavičnosť a bolesti na hrudníku.
• Vzhľad krvi v spúte.
• Bledosť kože so sivastým odtieňom.
• Cyanóza hornej polovice tela.
• Vypuknutie krčných žíl.
• Znížený krvný tlak.
• Zvýšenie pulzu.

V epigastrickej oblasti je patologická pulzácia, nad oblasťou infarktu sú určené jemné bublinkové chrasty. Na pľúcnici je počuť systolický šelest a akcent druhej srdcovej ozvy a pri xiphoidnom výbežku hrudnej kosti takzvaný cvalový rytmus.

Röntgen odhalí klinovitú infiltráciu, smerujúcu k vrcholu ku koreňu pľúc. Jeho štruktúra je homogénna, obrysy sú rozmazané a intenzita je mierna. Dodatočne sa určí vydutie kmeňa pľúcnej artérie, srdcový tieň sa rozšíri doprava, kupola bránice sa zdvihne a pľúcny koreň sa zdeformuje.

Na elektrokardiograme sú viditeľné špecifické znaky: odchýlka elektrickej osi, vysoká vlna S v prvom štandardnom zvode a hlboké Q v druhom. Dopplerografia určuje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne, ale hlavným kritériom diagnózy budú zmeny v angiopulmonografii. Patrí medzi ne rozšírenie priesvitu cievy a nedostatok kontrastu pod miestom obturácie.

Pľúcny infarkt pri arteriálnej tromboembólii je nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s bronchopneumóniou.

Fibrózna alveolitída

Podobné momenty v klinickom obraze sa nachádzajú pri fibrotizujúcej alveolitíde. Ide o proces, ktorý difúzne ovplyvňuje dýchacie vezikuly a interstícium pľúc. Ochorenie je pomerne zriedkavé, ale priebeh je obzvlášť ťažký. Nástup alveolitídy je postupný. Náchylnejší sú na ňu ľudia, ktorí pracujú v prašných podmienkach (drevná štiepka, vtáčia chmýří, suché exkrementy, uhlie, azbest, kov) a fajčiari.

Hlavnými príznakmi ochorenia sú silná dýchavičnosť a kašeľ s malým množstvom spúta. Charakterizované bolesťou na hrudníku, únavou a zníženým výkonom, artralgiou a myalgiou, horúčkou. V tkanivách sú príznaky hypoxických zmien: prsty majú tvar paličiek a nechty sa stávajú ako okuliare. Stena alveol sa stáva čoraz tuhšou v dôsledku fibrózy, čo progresívne zvyšuje respiračné zlyhanie.

Auskultáciu nad pľúcami ovplyvňujú krepitus, suchý chrapot a ťažké dýchanie. Zvuk perkusií je skrátený. Keď sú röntgenové lúče určené malými ohniskovými tieňmi, lokalizovanými spravidla v oboch dolných lalokoch. Pri funkčných testoch (spirometria, vrcholový prietok) sa zistí pokles difúznej kapacity alveol.

Echinokokóza

Wegenerova granulomatóza

Pri pneumónii sa diferenciálna diagnostika vykonáva aj so systémovými ochoreniami autoimunitnej povahy. Medzi nimi je potrebné zvážiť Wegenerovu granulomatózu. Je charakterizovaná tvorbou viacerých pľúcnych infiltrátov, lézií horných dýchacích ciest a iných orgánov. Choroba začína celkovými príznakmi (slabosť a únava), potom sa pridávajú bolesti svalov a kĺbov.

Pri hemoptýze a dýchavičnosti dochádza k poškodeniu pľúc, môže sa vyskytnúť zápal pohrudnice. Zmeny v horných dýchacích cestách sú nádcha, sinusitída, faryngitída a tracheitída. Systémová povaha ochorenia sa prejavuje vo forme kožnej vaskulitídy, stomatitídy, nefritídy, iridocyklitídy, perikarditídy, polyneuritídy. X-ray v pľúcach sú určené nodulárne tmavnutie, fokálna alebo masívna infiltrácia, atelektáza, pleurálny výpotok.

Systémový charakter lézie pri Wegenerovej granulomatóze je potvrdený rôznymi extrapulmonálnymi prejavmi.

Pneumónia v detstve

Klinické prejavy pneumónie u detí sú určené niekoľkými aspektmi: chlapci sú najčastejšie chorí; čím je dieťa mladšie, tým je zápal pľúc závažnejší; horšia prognóza pre nedonosenosť, rachitu, podvýživu, diatézu. V ranom veku sa pneumónia často vyskytuje na pozadí SARS, čierneho kašľa, osýpok. Spravidla u detí začína postupne - s katarálnymi príznakmi: nádcha, kýchanie, suchý kašeľ. Potom sa spoja príznaky intoxikácie vo forme letargie, straty chuti do jedla, rozmarnosti, ospalosti. Existuje dýchavičnosť, periodické apnoe, pomer dýchania a pulzu.

Pre bronchopneumóniu u detí mladších ako jeden rok nie sú poklepové znaky charakteristické, ale objavujú sa jemné bublajúce šelesty a krepitus. Lobárna a segmentálna infiltrácia je sprevádzaná bronchiálnym dýchaním a skrátením zvuku nad patologickým zameraním. Rádiologicky v ranom veku sa na pozadí zosilneného a deformovaného vaskulárneho vzoru určujú malé zaoblené tiene.

Pneumóniu v detstve je potrebné odlíšiť od bronchiolitídy, ktorá má podobné klinické znaky. Ale v tomto prípade sú výsledky fyzikálneho vyšetrenia radikálne odlišné:

1. Zvuk perkusií s boxovým tónom.
2. Ťažké dýchanie.
3. Roztrúsené malé bublajúce raše.
4. Posilnenie vaskulárneho vzoru.
5. Žiadna infiltrácia.

Segmentálna pneumónia vyžaduje odlíšenie od pľúcneho edému pri SARS. To druhé je bežnejšie po 2 rokoch. Respiračné zlyhanie je zriedkavé a fyzické príznaky sú skôr zriedkavé. Na röntgenovom snímku sú určené rozsiahle tiene homogénnej štruktúry, ktoré sú spravidla lokalizované v pravých pľúcach. Ale pri skúmaní v dynamike zmiznú po niekoľkých dňoch. Obraz periférnej krvi potvrdzuje vírusový pôvod patológie (leukopénia, lymfocytóza).

Pneumónia teda vyžaduje kvalitatívnu diferenciálnu diagnostiku s inými stavmi, pri ktorých možno pozorovať syndróm pľúcnej infiltrácie. Lekár analyzuje akékoľvek informácie - klinické príznaky, laboratórne a inštrumentálne príznaky. A až po komplexnej analýze sa urobí záver v prospech konkrétnej choroby.

4384 0

Potreba diferenciálnej diagnostiky vyplýva z častých chýb v diagnostike akútnej pneumónie, najmä v prednemocničnom štádiu.

Najmenej u 30 – 40 % pacientov nie je pneumónia rozpoznaná počas úvodného vyšetrenia a s približne rovnakou frekvenciou sa pozoruje nadmerná aj nedostatočná diagnóza.

Hlavným dôvodom takejto neuspokojivej diagnózy je neskoré odvolávanie sa pacientov na lekársku starostlivosť.

V nemocnici podľa patoanatomických štúdií zostáva zápal pľúc nerozpoznaný približne u 5 % pacientov.

Ako viete, diferenciálna diagnostika sa vykonáva podľa vedúceho syndrómu. V diferenciálnej diagnostike pneumónie je vhodné považovať za vedúci syndróm rádiologicky stanovenú infiltráciu pľúcneho tkaniva (pľúcny infiltrát). V zriedkavých prípadoch, keď sa z rôznych dôvodov nevykonáva röntgenové vyšetrenie, je možné vykonať diferenciálnu diagnostiku podľa syndrómu klinicky stanovenej pľúcnej infiltrácie: zvýšené chvenie hlasu a bronchofónia v obmedzenej oblasti, tuposť bicích, tvrdých alebo bronchiálnych dýchanie, lokálny krepitus (počúvanie miestnych vlhkých chrapľavostí).

Infiltrát je oblasť tkaniva, ktorá má nahromadené bunkové elementy, ktoré pre ňu zvyčajne nie sú charakteristické (zápalové, eozinofilné, rakovinové, lymfoidné, leukemické atď.), Charakterizované zväčšením objemu a zvýšenou hustotou. V súlade s tým sa rozlišujú zápalové, napríklad s pneumóniou a tuberkulózou, rakovinové, eozinofilné, leukemické infiltráty, infiltráty s malígnymi lymfómami atď.

Parenchýmové zmeny v pľúcnom tkanive pri pneumónii sú teda len jednou z možností pľúcneho infiltrátu. Infiltrácia je na röntgenovom snímku definovaná ako stmavnutie pľúcneho tkaniva, ktoré nie je vždy ľahké odlíšiť od iných procesov. Preto sa v dôsledku týchto procesov rozširuje zoznam chorôb, s ktorými je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku (atelektáza laloku alebo segmentu, pľúcny infarkt, kongescia v pľúcach).

Pri diferenciálnej diagnostike pneumónie lekár čelí nasledujúcim úlohám:

1) vymedzenie pneumónie od iných respiračných ochorení;

2) odlíšenie zápalu pľúc od mimopľúcnych ochorení s prejavmi v pľúcach;

3) vykonanie diferenciálnej diagnózy medzi samotnými pneumóniami, aby sa stanovila (aspoň pravdepodobne) etiológia ochorenia, pretože pneumónia spôsobená rôznymi mikroorganizmami sú rôzne nozologické formy a vyžadujú si vhodnú etiotropickú liečbu.

Diferenciálna diagnostika lobárnej (segmentálnej) pneumónie s inými ochoreniami dýchacieho systému

Diferenciálna diagnostika s tuberkulóznou lobitídou a kazeóznou pneumóniou

V prospech tuberkulóznej lobitídy svedčia:

1) heterogenita tmavnutia na röntgenovom snímku s prítomnosťou hustejších útvarov a oblastí osvietenia (lepšie viditeľné na tomograme) a najmä fokálnych tieňov, hustých aj mäkkých, v dôsledku lymfogénneho a bronchogénneho výsevu pľúcneho tkaniva obklopujúceho infiltrát;

2) častejšia absencia leukocytózy a neutrofilného posunu doľava v periférnej krvi;

3) detekcia mycobacterium tuberculosis v spúte (výskum by sa mal opakovať - ​​až 3-5 krát, najmä ak je postihnutý horný lalok);

4) nedostatok účinku liečby v "nastavených" podmienkach pre zápal pľúc.

Výraznejšie rozdiely s lobárnou pneumokokovou pneumóniou má kazeózna pneumónia - jedna z najťažších foriem pľúcnej tuberkulózy, ktorej frekvencia sa v posledných rokoch dramaticky zvýšila v dôsledku zhoršenia sociálnych podmienok.

Na rozdiel od pneumokoka má kazeózna pneumónia silné a neustále potenie, najmä v noci (pri pneumokokovej lobárnej pneumónii sa potenie objavuje len v kríze alebo keď je ochorenie komplikované tvorbou abscesu), výrazné príznaky intoxikácie, zvyčajne nie sú silné bolesti hrudník; po niekoľkých dňoch od nástupu ochorenia sa začne odlučovať veľké množstvo zelenkavého, hnisavého spúta (pri pneumokokovej pneumónii sa po krátkom období odlúčenia hrdzavého spúta v malom množstve oddeľuje hlienovité spúta); je zaznamenaná hektická horúčka (nestáva sa to pri pneumokokovej pneumónii); pri auskultácii, zvyčajne do konca prvého týždňa choroby, sa zisťujú vlhké chrapoty so zvýšenou sonoritou.

Rozhodujúci význam pre diagnózu má röntgenové vyšetrenie pľúc a rozbor spúta. Kazeózna pneumónia je rádiograficky od prvých dní choroby charakterizovaná nehomogénnym stmavnutím pľúcneho laloku (menej často 1-2 segmenty), ktoré spočíva v zlúčení veľkých, vločkovitých infiltračných ložísk s vznikajúcimi oblasťami osvietenia v dôsledku rýchlo postupujúceho rozpadu.

V priebehu niekoľkých dní sa na mieste týchto oblastí vytvoria početné čerstvé kaverny s obrysmi v tvare zálivu a širokou zónou zápalových zmien. Charakteristický je rýchly prechod procesu do priľahlého laloku alebo do iného pľúca, s výsevom týchto oddelení, po ktorom nasleduje rýchly vývoj nových konfluentných ložísk s ich rozpadom.

Tuberkulózna povaha pľúcneho procesu je potvrdená detekciou Mycobacterium tuberculosis v spúte.

Oveľa ťažšie je urobiť diferenciálnu diagnostiku Friedlanderovej a kazeóznej pneumónie. Ako už bolo spomenuté, Friedlanderova pneumónia, rovnako ako kazeózna, je charakterizovaná častejšou léziou horného laloka, skorým rozvojom mnohopočetných deštrukcií v pľúcach a ťažkým priebehom.

Diferenciácia sa uskutočňuje podľa vyššie uvedených znakov rádiologických zmien a výsledkov analýzy spúta a iných biologických substrátov (bronchiálny sekrét, výtery z hrtana, výplachy priedušiek, obsah žalúdka) na Mycobacterium tuberculosis. Dodatočný význam má zohľadnenie dynamiky pľúcneho procesu pod vplyvom terapie.

Diferenciálna diagnostika s obštrukčnou pneumonitídou

Diferenciálna diagnostika subsegmentálnej pneumónie s inými respiračnými ochoreniami

Diferenciálna diagnostika s ARVI a infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou

Prírastok zápalu pľúc dokazuje zhoršenie celkového stavu pacienta na 3-7 deň od nástupu akútnych respiračných vírusových infekcií, objavenie sa druhej vlny horúčky, zvýšená dýchavičnosť a kašeľ s výrazným množstvom výtok spúta, identifikácia lokálnych zmien v pľúcach: oblasť so zvýšeným chvením hlasu a bronchofóniou, tupým zvukom bicích, ťažkým dýchaním alebo dýchaním s bronchiálnym tonusom, proti ktorému sa ozýva krepitus a vlhké chrápanie.

Počúvanie obojstranne symetrických suchých a vlhkých chrapotov v pľúcach sa vysvetľuje prítomnosťou akútnej bronchitídy ako prejavu akútnej respiračnej vírusovej infekcie a priamo nepoukazuje na zápal pľúc. Diagnózu potvrdí röntgenové vyšetrenie, ktoré odhalí infiltratívne zmeny v pľúcach.

Subsegmentálna (zriedka segmentálna) pneumónia sa musí tiež odlíšiť od infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy, predovšetkým s najbežnejším zaobleným infiltrátom, ako aj infiltrátom podobným oblakom a periscissuritídou, čo sa týka tuberkulózneho infiltrátu umiestneného pozdĺž veľkých alebo malých interlobárnych trhlín.

Vymenujme hlavné rozdiely medzi infiltratívnou pľúcnou tuberkulózou a pneumóniou:

1. Postupnejší a menej nápadný nástup ochorenia. Akútny nástup ochorenia sa častejšie pozoruje pri infiltrátoch podobných oblakom, periscisuritíde a lobitíde, ale tvoria 10-20% všetkých infiltračných foriem pľúcnej tuberkulózy.

2. Neprítomnosť alebo mierna závažnosť syndrómu intoxikácie a katarálnych javov. Najmä kašeľ u pacientov nie je výrazný a má charakter "kašľania". Pri infiltratívnej tuberkulóze je často prvým klinickým príznakom hemoptýza, ktorá sa javí ako „hrom v modrom“ a už naznačuje rozpad infiltrátu.

3. Častejšie lokalizácia horného laloka alebo v segmente VI dolného laloka (subsegmentálna pneumónia je častejšie lokalizovaná v bazálnych segmentoch dolných lalokov).

4. Časté zisťovanie bledosti tváre, nadmerné potenie v noci, dobrá tolerancia zvýšenej telesnej teploty (pacient často nepociťuje jej zvýšenie), slabé perkusie a auskultačné údaje (častejšie počuť jednotlivé vlhké chrapoty, zvyčajne po kašľaní) . Stále aktuálne zostáva vyjadrenie G. R. Rubinshteina (1949), že pri tuberkulóze (presnejšie v jej infiltratívnej forme) „veľa vidno (rozumej pri röntgenovom vyšetrení) a málo počuť“.

5. Spravidla normálny alebo mierne zvýšený počet leukocytov so sklonom k ​​lymfocytóze. Avšak aj pri subsegmentálnej pneumónii u takmer polovice pacientov chýba zvýšenie leukocytov. Preto iba detekcia leukocytózy nad 12x10 9 /l s výrazným posunom leukocytového vzorca doľava resp. sedimentácie erytrocytov (ESR) nad 40 mm/h môže naznačovať zápal pľúc.

6. Indikácie pre kontakt s pacientom s tuberkulózou.

Pre diferenciálnu diagnostiku má rozhodujúci význam RTG vyšetrenie, detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte, v niektorých prípadoch bronchoskopia. Röntgenové rozdiely medzi subsegmentálnou konfluentnou pneumóniou a tuberkulóznym infiltrátom sú uvedené v tabuľke 6.

Bezpodmienečným dôkazom tuberkulózneho procesu je detekcia Mycobacterium tuberculosis v spúte, najmä v opakovaných štúdiách. Mykobaktérie sa častejšie stanovujú pomocou fluorescenčnej mikroskopie a bakteriologickej metódy. Účinnosť jednoduchej bakterioskopie, ktorá sa častejšie používa v lekárskych inštitúciách, je nízka.

Aj keď 1 ml spúta obsahuje 30 000 mykobaktérií, pozitívne výsledky nepresiahnu 30 %. Preto je účelnosť opakovaných (až 4-5 krát alebo viac) štúdií. Rovnaké skutočnosti naznačujú, že negatívne výsledky jednoduchej bakterioskopie nemôžu slúžiť ako základ na vylúčenie tuberkulózy.

Tabuľka 6. Rádiologické rozdiely medzi subsegmentálnou pneumóniou a infiltratívnou tuberkulózou

Diferenciálna diagnostika s rakovinou pľúc a malígnym lymfómom

Centrálna rakovina sa vyvíja z epitelu veľkých priedušiek, častejšie segmentových, menej často lobárnych a hlavných priedušiek. Sprevádza ho kašeľ so spútom, hemoptýza, pri röntgenovom vyšetrení sa zistí nádorový uzol, ktorý je na klasickom röntgene pre svoju nízku hustotu zle kontúrovaný (lepšie viditeľný na tomograme). Pri endobronchiálnom raste rýchlo vedie k hypoventilácii a atelektáze a klinicky sa často prejavuje recidivujúcou obštrukčnou pneumonitídou.

V súvislosti so segmentálnym alebo lobárnym blackoutom treba takéto procesy odlíšiť predovšetkým od pneumokokových a iných lobárnych a segmentálnych pneumónií. Pri raste exobronchiálneho nádoru sa bronchiálna obštrukcia dlho nevyskytuje. Takýto nádor dosahuje značnú veľkosť a vďaka peribronchiálnemu rozvetvenému rastu na röntgenovom snímku poskytuje rozšírený koreň s nerovnými vonkajšími obrysmi ako „lúče vychádzajúceho slnka“ alebo „správcovská metla“.

Potreba diferenciálnej diagnostiky s pneumóniou vzniká len vtedy, keď je nádor komplikovaný parakanceróznou pneumóniou. Po antimikrobiálnej terapii sa bazálne stmavnutie iba zmenšuje v dôsledku resorpcie pneumónie, pričom si po liečbe zachováva charakteristický vzhľad opísaný vyššie.

Dôležitejšia je diferenciálna diagnostika subsegmentálnej pneumónie s periférnym karcinómom pľúc, ktorý na röntgenovom snímku poskytuje infiltratívny tieň zaobleného tvaru. Hlavné diferenciálne diagnostické rozdiely medzi týmito ochoreniami sú uvedené v tabuľke 7.

Periférna rakovina pľúc je náchylná na rozpad s tvorbou dutiny v nádore. Pri tomto variante periférnej rakoviny sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje s abscesujúcou pneumóniou.

Tabuľka 7 Rozdiely medzi subsegmentálnou pneumóniou a periférnym karcinómom pľúc

Na röntgenovom obrázku existujú výrazné rozdiely. Steny dutiny, tvorené rozpadajúcim sa nádorom, sú zvyčajne hrubé s nerovným vnútorným povrchom v tvare zálivu; samotná dutina je umiestnená excentricky a spravidla neobsahuje tekutý obsah. Pri abscesoch je dutina umiestnená centrálne, zvyčajne má horizontálnu úroveň tekutiny a nerovnomerný, ale jasný vnútorný obrys.

Z ďalších malígnych novotvarov, s ktorými je potrebné odlíšiť zápal pľúc, treba menovať malígne lymfómy - lymfosarkóm a najmä pľúcnu lymfogranulomatózu. Nemyslí sa tým najčastejšia primárna lézia lymfogranulomatózy vnútrohrudných lymfatických uzlín, pri ktorej sa diferenciálna diagnostika uskutočňuje podľa syndrómu zväčšených lymfatických uzlín, ale primárna lézia bronchopulmonálneho tkaniva.

V týchto prípadoch rast špecifického granulómu často začína v prieduškovej stene a s endobronchiálnym rastom vedie k bronchiálnej obštrukcii, atelektáze a recidivujúcej obštrukčnej pneumonitíde. Častejšie však granulóm, ktorý rastie, klesá do pľúcneho tkaniva a vedie k vytvoreniu polycyklického nádoru značnej veľkosti, ktorý rádiologicky poskytuje obraz infiltrátu. V tomto ohľade choroba často prebieha pod rúškom zápalu pľúc.

Podobnosť je posilnená prítomnosťou kašľa s malým množstvom spúta a takými príznakmi lymfogranulomatózy, ako je horúčka, neutrofilná leukocytóza s bodovými posunmi, ktoré sú v tejto situácii vnímané ako "dôkaz" zápalu pľúc. Proti zápalu pľúc hovorí jasnosť periférnych kontúr blackoutu, nezlepšovanie a dokonca aj tendencia zväčšovať sa infiltratívny tieň, napriek prebiehajúcej antimikrobiálnej terapii. Diagnóza je potvrdená pomocou punkčnej biopsie a objavením sa extrapulmonálnych príznakov lymfogranulomatózy.

Diferenciálna diagnostika s chronickou pneumóniou a alergickými léziami pľúc

Subsegmentálnu (zriedkavo segmentálnu) pneumóniu treba odlíšiť od exacerbácie chronickej pneumónie. Na rozdiel od "akútneho" pri chronickej pneumónii:

1) v anamnéze sú náznaky opakovaného charakteru zápalu s lokalizáciou v rovnakých oblastiach pľúc, zvlnený priebeh ochorenia so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie (zvyčajne počas prechodného obdobia) a remisie;

2) počas auskultácie upúta pozornosť zvučný charakter vlhkých šelestov (vysvetlené zvýšenou rezonanciou v dôsledku pneumosklerózy);

3) pri RTG vyšetrení sa infiltrácia zisťuje na pozadí pneumosklerózy, čo je lepšie zdokumentované, keďže vplyvom liečby klesajú infiltračné zmeny.

Alergické lézie pľúc, s ktorými je potrebné rozlíšiť zápal pľúc, prebiehajú vo forme:

1) eozinofilný pľúcny infiltrát (ELI), tiež nazývaná prchavá ELI, jednoduchá pľúcna eozinofília alebo Loefflerov syndróm (opísaný Loefflerom v roku 1932);

2) predĺžená pľúcna eozinofília;

3) alergická pneumonitída;

4) alergická alveolitída.

Potreba vylúčenia alergických procesov v pľúcach je diktovaná cieľmi liečby, pretože predpisovanie a najmä trvalé užívanie antibiotík pri alergických procesoch nielenže nemá žiadny účinok, ale vedie k zhoršeniu stavu a často k smrti.

Rozdiely od pneumónie sú:

1) neprítomnosť alebo slabá závažnosť klinických prejavov pri ELI (kašeľ, perkusie a auskultačné údaje), napríklad jednotlivé suché a prerušované malé bublajúce vlhké chrápanie počuť len občas;

2) hlienový spút v malom množstve obsahuje eozinofily, Charcot-Leidenove kryštály;

3) normálna (zriedka subfebrilná) teplota.

Najcharakteristickejšími znakmi eozinofilného pľúcneho infiltrátu sú krvná eozinofília (viac ako 8-10, častejšie 20-50, niekedy až 70 %) s normálnym alebo mierne zvýšeným počtom leukocytov a detekcia homogénnej infiltratívnej opacifikácie významnej veľkosti bez jasných vonkajších hraníc, častejšie okrúhly tvar , pripomínajúci tuberkulózny zaoblený alebo zakalený infiltrát. Infiltrát sa častejšie nachádza v horných častiach pľúc, niekedy sa určuje niekoľko infiltračných tieňov.

Charakteristicky rýchle, po 3-4, zriedka 5-7 dňoch, vymiznutie infiltrátu. Predpokladá sa, že ak infiltrát pretrváva dlhšie ako 10 dní, potom sa diagnóza ELI stáva pochybnou. Niektorí autori však pripúšťajú trvanie eozinofilného pľúcneho infiltrátu až 4 týždne. Predĺžený priebeh eozinofilného pľúcneho infiltrátu sa vysvetľuje trvalým príjmom alergénu do tela, napríklad pokračovaním v užívaní „vinného“ lieku, a je morfologicky charakterizovaný rozvojom alergickej vaskulitídy. V tomto ohľade sa vo všetkých prípadoch, keď sa ELI vyvinie na pozadí liečby drogami, odporúča stiahnutie lieku.

O predĺžená pľúcna eozinofília (PLE)(synonymum - eozinofilná pneumónia), popísaná Carringtonom v roku 1969, infiltráty v pľúcach a eozinofília v periférnej krvi pretrvávajú dlhšie ako 1 mesiac. Ľudia stredného veku, najmä ženy, sú chorí. Klinické príznaky sú výraznejšie ako pri EIL: pozoruje sa mierna horúčka, kašeľ so spútom, dýchavičnosť, príznaky intoxikácie, tuposť bicích zvukov, vlhké chrapoty.

Krvný test odhalí miernu leukocytózu a eozinofíliu, hoci eozinofília je menej výrazná ako pri ELI a v niektorých prípadoch chýba, čo sťažuje odlíšenie od pneumónie. Vzorky z pľúcnej biopsie ukazujú eozinofilnú infiltráciu alveol a intersticiálneho tkaniva. DLE môže byť nezávislý patologický proces, ale často sa ukáže, že ide o debut alebo jeden z prejavov systémových alergických ochorení, vrátane autoimunitných ochorení, ako je polyarteritis nodosa.

Alergická pneumonitída, nazývaná aj alergická choroba pľúc podobná zápalu pľúc, je častejšie príznakom ochorenia vyvolaného liekmi, hoci sa môže vyvinúť aj pri vystavení iným alergénom. Alergická pneumonitída je lokalizovaný proces v pľúcach, často jednostranný, ktorý sa podľa klinických a rádiologických údajov nedá odlíšiť od zápalu pľúc. Často je postihnutá pleura s možným vývojom výpotku.

Myšlienka alergickej povahy pľúcneho procesu je navrhnutá:

1) vývoj ochorenia na pozadí užívania liekov (častejšie lieky zo série penicilínov, sulfónamidy, cefalosporíny, furazolidón, furadonín, adelfan, dopegyt, vitamín B1, kokarboxyláza a mnoho ďalších);

2) prítomnosť iných klinických prejavov alergií (kožné vyrážky, astmatická bronchitída, konjunktivitída atď.);

3) prítomnosť miernej eozinofílie v krvi u niektorých pacientov;

4) neúčinnosť antibiotickej terapie;

5) zlepšenie po vylúčení kontaktu s podozrivým alergénom, napríklad po vysadení „vinného“ lieku. Na objasnenie diagnózy niektorí autori odporúčajú provokačné, napríklad intradermálne alergické testy, ako aj rôzne metódy zisťovania liekových alergií in vitro (reakcia inhibície migrácie leukocytov, reakcia transformácie blastických lymfocytov).

Alergická pneumonitída sa často prekrýva s normálnym zápalom pľúc. V týchto prípadoch na začiatku ochorenia majú antibiotiká určitý účinok, ale potom sa spätný vývoj procesu zastaví, napriek zmene antibiotika (antibiotiká); okrem toho sa proces šíri do susedných častí pľúc a niekedy sa vyvinú deštruktívne zmeny a objaví sa hemoptýza, čo sa vysvetľuje hemoragickou vaskulitídou a poruchou mikrocirkulácie.

Pľúcna deštrukcia pri alergickej pneumonitíde sa vyvíja v dôsledku aseptickej nekrózy a na rozdiel od abscesujúcej pneumónie jej vzniku nepredchádza oddelenie hnisavého spúta so zápachom a samotná dutina spočiatku neobsahuje tekutinu. V budúcnosti sa často vyskytuje jeho sekundárna infekcia s tvorbou abscesu.

Na základe vyššie uvedených znakov možno predpokladať alergickú pneumonitídu. Najdôležitejším argumentom v prospech alergickej pneumonitídy je zlepšenie po zrušení antibiotík a vymenovaní glukokortikoidov.

Pneumóniu treba odlíšiť od akútnych foriem alveolitídy (bronchioloalveolitídy). Pripomeňme, že alveolitída je rozdelená na idiopatická fibrózna alveolitída (ELISA), exogénna alergická alveolitída (EAA) a toxická fibrózna alveolitída (TFA).

Pri ELISA je etiológia ochorenia neznáma; po začatí neustále postupuje, čo vedie k difúznej pneumoskleróze, zmenšeniu povrchu dýchania, pľúcnemu a pľúcnemu srdcovému zlyhaniu.

EAA je alergická reakcia (typ III podľa Gella a Coombsa) z dýchacích orgánov na účinky rôznych alergénov. Zdrojom EAA môžu byť termofilné aktinomycéty obsiahnuté v plesnivom sene („farmárske pľúca“), antigény rôznych húb („pivovarské pľúca“, „choroba syrárov“, alergická aspergilóza a pod.), zložky bavlny, konope, atď. ľan (bysinóza - alergia na bavlnu), zvieracie chlpy („pľúca kožušníkov“), odpadové produkty vtákov s antigénnymi vlastnosťami, najmä exkrementy, ktoré sú vo veľkom množstve vo forme prachu vo vzduchu miestností, kde sa vtáky držia („“ pľúca chovateľa hydiny, najmä „pľúca chovateľa holubov“), rôzne lieky (antibiotiká, sulfónamidy, cordaron, trypsín, chymotrypsín, streptáza, urokináza a iné enzýmy, pituitrín, rádiokontrastné prípravky atď.).

Tieto látky často spôsobujú EAA pri vdýchnutí do tela, menej často - perorálne alebo parenterálne. Medzi rôznymi formami EAA sú bežnejšie „farmárske pľúca“, „hydinové pľúca“ a liekmi vyvolaná alergická alveolitída. Prejavy EAA sa vyskytujú 4-8 hodín po vstupe alergénu do tela.

TFA sa vyvíja v dôsledku pôsobenia rôznych toxických látok v alveolách: dráždivé plyny (sírovodík, chlór, amoniak atď.), kovy vo forme pár, výpary (mangán, ortuť, zinok atď.), plasty, herbicídy. TFA môžu byť spôsobené rôznymi liekmi, ako sú deriváty nitrofuránu (furadonín, furazolidon), sulfónamidy, cytostatiká (chlórbutín, cyklofosfamid, metotrexát, myelosan, azatioprín, vinkristín atď.), anaprilín a mnohé ďalšie.

Akútna forma alveolitídy, ktorá prebieha takmer rovnako vo všetkých variantoch ochorenia, sa spočiatku takmer vždy mylne považuje za zápal pľúc. Bežné príznaky oboch chorôb sú: akútny nástup u väčšiny pacientov s horúčkou do 38-40 °C, výskyt dýchavičnosti, kašeľ, bolesť na hrudníku (u niektorých pacientov), ​​zhoršená hlbokou inšpiráciou; krepitus a jemné bublanie v pľúcach, neutrofilná leukocytóza s posunom doľava, aneozinofília. U 40 – 45 % pacientov sa však ochorenie začína postupne s nástupom dýchavičnosti, suchého kašľa a únavy.

Pri rozbore subjektívnych a objektívnych klinických príznakov sa objavujú pochybnosti o diagnóze „pneumónie“. Upozorňuje sa na veľkú intenzitu dýchavičnosti a jej neustále progresívny charakter, ktorý je u väčšiny pacientov sprevádzaný akrocyanózou alebo celkovou cyanózou. U mnohých pacientov sa prejavujú príznaky hypertrofie pravej komory a jej dekompenzácia v dôsledku pľúcnej hypertenzie pomerne skoro: rozšírenie hraníc srdca doprava, akcent a rozštiepenie II tonusu na pľúcnici, zväčšenie pečene, príznaky preťaženie pravého srdca na emisná počítačová tomografia (EKG).

Kašeľ pri akútnej alveolitíde je zvyčajne suchý a iba u 20-25% pacientov je sprevádzaný oddelením malého množstva hlienového spúta. Diagnóza „pneumónia“ nezodpovedá údajom z fyzikálneho vyšetrenia: neurčité a premenlivé zmeny úderov (často tón úderov s škatuľovým odtieňom, niekedy nezmenený alebo trochu skrátený), vo všetkých oblastiach pľúc, najmä v dolných úsekoch sa ozýva krepitus (v dôsledku poškodenia alveol) a malé bublajúce vlhké chrapoty (v dôsledku poškodenia bronchiolov).

Najprv sa v exsudatívnej fáze ochorenia ozve jemný krepitus, potom, ako sa rozvinie fibróza pľúc, sa ozve hlasitý krepitus (sklerosyfónia). Krepitus a jemne bublajúce vlhké chrapoty počujeme u 75 % pacientov.

Rádiograficky sa na rozdiel od bakteriálnej pneumónie zisťuje difúzna povaha pľúcneho procesu: prudký nárast pľúcneho vzoru s prevahou intersticiálneho edému, proti ktorému sú infiltratívne zmeny vo forme vločiek, zatemnenia malého ohniska alebo veľkých plôch infiltrácia, hlavne v dolných častiach pľúc, sú určené vo všetkých častiach pľúc, typ matného skla. Na röntgenovom snímku je o niečo ťažšie rozlíšiť nebakteriálnu pneumóniu (mykoplazmatickú, chlamýdiovú) od alveolitídy. Tu je potrebné zhodnotiť celý klinický obraz, ako aj dynamiku pľúcnych zmien pod vplyvom liečby.

Diferenciálna diagnostika tiež berie do úvahy:

1) rozdiel medzi stredne ťažkou intoxikáciou na jednej strane a prevalenciou poškodenia pľúc na strane druhej;

2) nedostatok účinku a dokonca progresia pľúcneho procesu na pozadí antimikrobiálnej terapie;

3) anamnéza alergie na rôzne látky a liečivá, ktoré možno pozorovať pri EAA, a expozícia zlúčeninám, ktoré môžu mať toxický účinok na dýchacie cesty (s vylúčením TFA);

4) prítomnosť mimopľúcnych príznakov alergie (kožné vyrážky, angioedém, alergická rinitída, konjunktivitída), ktoré môžu naznačovať EAA.

Diagnózu alveolitídy potvrdzujú cytologické metódy pri štúdiu biopsií pľúcneho tkaniva (metódou voľby je otvorená pľúcna biopsia) a výplachovej tekutiny.

Diferenciálna diagnostika pneumónie s ochoreniami iných orgánov a systémov

Bežnými príznakmi hypostázy a pneumónie sú dýchavičnosť, kašeľ s malým množstvom spúta, tuposť bicích zvukov v dolných častiach (s hypostázou v dôsledku opuchu intersticiálneho tkaniva), počúvanie krepitov a vlhkého chrapotu. Pri hypostáze sa pískanie určuje na oboch stranách, aj keď je často počuť hlavne vpravo, ale čo je najdôležitejšie, existuje variabilita pískania so zmenou polohy tela a hlbokým dýchaním (ich zníženie až úplné vymiznutie).

Charakteristickými znakmi pneumónie, vrátane pneumónie na pozadí hypostázy (hypostatická pneumónia) z izolovanej hypostázy sú náhle zhoršenie stavu pacienta, zvýšená dýchavičnosť, kašeľ, horúčka (v týchto prípadoch aj teplota 36,9-37 °C môže naznačovať ďalšie komplikácie, pretože hypotermia je charakteristická pre srdcové zlyhanie), určité zvýšenie bronchofónie, výskyt ťažkého dýchania v dolnej časti chrbta pľúc alebo dýchanie s bronchiálnym tonusom, asymetrický charakter sipotov. Podstatnú úlohu v diagnostike má röntgenové vyšetrenie.

Pľúcne postihnutie pri CTD (pneumonitída), najmä pri systémovom lupus erythematosus a reumatoidnej artritíde, sa môže mylne považovať za zápal pľúc. Pri oboch ochoreniach sa vyskytuje kašeľ, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku pri dýchaní, horúčka, tuposť poklepového zvuku nad dolnými časťami pľúc, s auskultáciou - sťažené alebo oslabené dýchanie, vlhké, väčšinou jemne bublajúce chrapoty rôznych zvukovosť. Podobne ako pneumónia môže byť s DZST a rádiografickými zmenami: zvýšený pľúcny vzor v dolnej a strednej časti pľúc, proti ktorému sa určujú infiltratívne ložiská.

Hlavné rozdiely medzi pneumonitídou a pneumóniou sú: prítomnosť príznakov DCTD, neúčinnosť antimikrobiálnej liečby, prakticky neprítomnosť separácie spúta, vysoké postavenie bránice a bilaterálne symetrické zmeny v pľúcach s prítomnosťou zväčšenia fokálnej siete a deformácia pľúcneho vzoru, ako aj jednostranná alebo obojstranná diskoidná atelektáza umiestnená paralelne s bránicou a spojená s poškodením pľúc a bránicovej pleury, pozitívna dynamika pod vplyvom glukokortikosteroidov.

Pľúcny infarkt je zvyčajne výsledkom tromboembolizmu stredne veľkých vetiev pľúcnej tepny. Príčinou embólie je často tromboflebitída (flebotrombóza) dolných končatín a malej panvy, ktorá sa vyvinula po pôrode a chirurgických zákrokoch najmä na orgánoch malej panvy. Pľúcny infarkt sa môže vyvinúť aj v dôsledku lokálnej trombózy v pľúcnych tepnách u ľudí so srdcovými chybami, hypertenziou, ischemickou chorobou srdca s ťažkým srdcovým zlyhaním, u pacientov s novotvarmi rôznej lokalizácie, u ľudí, ktorí sú dlho na lôžku čas.

Pľúcna embólia (PE) začína náhle dýchavičnosťou, ktorá môže dosiahnuť stupeň dusenia a je sprevádzaná difúznou cyanózou. Približne polovica pacientov spolu s tým má bolesti na hrudníku (za hrudnou kosťou, v zadnej alebo bočnej časti), 1/3 pacientov má hemoptýzu. Prítomnosť ťažkej a akútnej dyspnoe, neadekvátnej rozsahu lézie (najskôr aj bez zistiteľných zmien na pľúcach), často v kombinácii s vaskulárnou insuficienciou, absenciou alebo miernou závažnosťou príznakov intoxikácie a febrilnej reakcie v prvé 1-2 dni choroby môžu slúžiť ako charakteristické znaky pľúcnej embólie zo zápalu pľúc.

Počas tohto skorého obdobia nemusia byť zistené zreteľné fyzické zmeny v pľúcach a röntgenové vyšetrenie odhalí zvýšenie priehľadnosti pľúcneho tkaniva v postihnutej oblasti s regionálnym vymiznutím alebo oslabením cievneho vzoru. Spolu s tým sa na začiatku ochorenia rozvinie syndróm akútneho pľúcneho srdca pri postihnutí väčšej vetvy alebo viacerých segmentálnych tepien.

Klinicky sa to prejavuje zvýšeným srdcovým impulzom, akcentom II tónu nad pľúcnou tepnou, diastolickým Grahamovým-Stillovým šelestom. Na röntgenovom snímku sa odhalí vydutie pľúcneho kužeľa, prudká expanzia a sekanie koreňov pľúc. EKG odhaľuje zmeny typu S 1 Q 3, to znamená hlbokú vlnu S v I a hlbokú vlnu Q v štandardných zvodoch III, ako aj zvýšenie úseku ST a výskyt negatívnej vlny T v štandarde. zvod III, zatiaľ čo pri štandardných priradeniach I a II je segment ST posunutý nadol.

S rozvojom pľúcneho infarktu (zvyčajne do konca 1-3 dní) sa zistí tuposť bicích zvukov, častejšie v podlopatkovej oblasti, oslabené dýchanie, malé množstvo suchých a vlhkých chrapotov, pomerne často pleurálny trecí hluk . Röntgenové vyšetrenie v typických prípadoch (pri snímaní jedného segmentu pľúc) sa zistí homogénne stmavnutie trojuholníkového tvaru so základňou smerujúcou k pohrudnici a vrcholom smerom k hilu pľúc. Príležitostne môže byť zakalenie vo forme lineárneho horizontálneho tieňa nad bránicou, hruškovitého alebo raketového tvaru, s častým postihnutím pohrudnice exsudátom a pleurálnymi zrastmi.

Na rozdiel od pneumónie má pri pľúcnom infarkte zvýšenie telesnej teploty „oneskorený“ charakter a vyvíja sa až s rozvojom infarktovej pneumónie, zvyčajne 2–4 dni po embolizácii. Rozlíšenie infarktovej pneumónie od pneumónie inej povahy v dôsledku podobnosti klinického a rádiologického obrazu je možné len pri zohľadnení dynamiky vývoja ochorenia a prítomnosti ochorení pozadia, ktoré môžu viesť k pľúcnej embólii alebo lokálnej trombóze pľúcna tepna.

Treba mať na pamäti, že tromboflebitída hlbokých žíl nôh a najmä panvových žíl nie je vždy klinicky rozpoznaná. Rádiologicky pri infarktovej pneumónii často nie je možné vymedziť infarktovú zónu od periinfarktového zápalu. V takýchto prípadoch sa tieň pľúcneho infarktu v podobe rovnomerného, ​​ostro ohraničeného blackoutu zistí až po vymiznutí perifokálnej infiltrácie (po 1-2 týždňoch liečby), pretrváva ešte 1-3 týždne, potom infarkt ustúpi alebo ho nahradí pneumoskleróza.

Skenovanie pľúc sa môže použiť na rozlíšenie medzi PE a pneumóniou. Absencia zmien na skene naznačuje proti PE, zatiaľ čo pozitívny výsledok, ktorý odráža pokles alebo absenciu perfúzie, nám neumožňuje posúdiť povahu ochorenia, pretože sa pozoruje nielen pri PE, ale aj pri pneumónii a rad ďalších chorôb. Podľa indikácií sa vykonáva angiopulmonografia.

Povaha diferenciálnej diagnostiky s inými ochoreniami je často určená mimopľúcnymi príznakmi (syndrómami) samotnej pneumónie alebo jej komplikácií. Medzi nimi, podľa našich údajov, má najväčší praktický význam pseudoabdominálny syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia bránicovej pleury, keď je zápal pľúc lokalizovaný v dolnom laloku.

Prítomnosť silných bolestí v hornej časti brucha, často nevoľnosť a zvracanie, vysoká telesná teplota, leukocytóza s neutrofilným posunom doľava vysvetľuje, prečo sa niekedy zamieňa za „akútne brucho“ a pacient je vystavený zbytočnému chirurgickému zákroku. Správnu diagnózu uľahčuje identifikácia symptómov pneumónie, ktorá je možná len s nestranným (to znamená podľa všeobecne akceptovaného plánu) klinickým vyšetrením pacienta. Výrazné rozdiely sú aj príznaky z brucha.

Pri zápale pľúc sa bolesť brucha odráža v prírode a pozoruje sa pri absencii peritonitídy. V tomto ohľade je napätie brušných svalov vyjadrené nezreteľne, nezreteľne, a čo je najdôležitejšie, má nestabilnú povahu, výrazne klesá, až úplne zmizne, keď sa pozornosť pacienta rozptýli. Na rozdiel od „akútneho brucha“ pri dynamickom pozorovaní sa brušný syndróm pri zápale pľúc nezvyšuje.

Pneumónia v dôsledku vývoja hypoxie a intoxikácie často vedie k exacerbácii ischemická choroba srdca (CHD), najmä často k objaveniu sa (niekedy prvýkrát) srdcových arytmií (paroxyzmálna tachykardia alebo paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení, polytopické extrasystoly). Lekári správne spájajú tieto poruchy rytmu s ochorením koronárnych artérií, ale zápal pľúc, ktorý im slúžil ako provokatér, často nie je diagnostikovaný. Tomu napomáha aj skutočnosť, že sekundárna pneumónia u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami zvyčajne prebieha bez horúčky a zhoršenie stavu, objavenie sa (alebo zvýšenie) dýchavičnosti, kašľa, mokrých chrapotov v pľúcach je spojené s rozvojom zlyhanie ľavej komory v dôsledku IHD a arytmie. Röntgenové vyšetrenie zohráva dôležitú úlohu v diagnostike zápalu pľúc.

Prítomnosť silnej bolesti na hrudníku s ľavostrannou pneumokokovou pneumóniou diktuje potrebu vylúčiť infarkt myokardu, zvýšenie ťažkej pneumónie pečene s porušením jej funkcií - akútna hepatitída alebo exacerbácia chronickej hepatitídy, podráždenie mozgových blán ( meningizmus) pri niektorých formách pneumónie je dôvodom na vylúčenie meningitídy.

Ak sa pacient najskôr dostane pod dozor lekára s rozvojom komplikácií ako napr syndróm respiračnej tiesne (RDS) a infekčno-toxický šok (ITSH), potom je diferenciálna diagnostika založená na týchto syndrómoch. Zároveň, aby sa potvrdila súvislosť medzi RDS a pneumóniou, musí lekár vylúčiť iné varianty RDS (so sepsou, chemickou otravou atď.) a hemodynamický pľúcny edém. Fyzikálne a rádiologické príznaky zápalu pľúc vyjdú najavo až po niekoľkých dňoch, pretože pľúcny edém je odstránený.

TSS sa tiež pozoruje nielen pri pneumónii, ale aj pri mnohých iných bakteriálnych infekciách. Jeho súvislosť s pneumóniou sa dá oveľa ľahšie zistiť v počiatočných štádiách šoku, keď jej príznaky (celková úzkosť, striedajúca sa s mentálnou retardáciou, dýchavičnosť, nevoľnosť, vracanie, tachykardia, stredná hypotenzia) nezakrývajú príznaky zápalu pľúc. S progresiou TSS, keď sa vyvinie hypotermia, pľúcny edém, oligúria, hypoxické zmeny na EKG pripomínajúce infarkt myokardu, možno len niekedy na základe starostlivého preštudovania anamnézy a absencie iných príčin rozvoja šoku predpokladať prítomnosť pneumónie. . Vo väčšine prípadov nie je pneumónia v tomto štádiu TSS diagnostikovaná a samotný pôvod šoku je často spojený s infarktom myokardu.

Príležitosti na rozlíšenie pneumónií podľa etiológie

V ojedinelých prípadoch možno pozorovať lobárnu (segmentálnu) léziu so stafylokokovým infiltrátom a konfluentnou pneumóniou inej bakteriálnej etiológie („pseudolobarová“ pneumónia), ktoré majú nedostatočne definovaný klinický a rádiologický obraz a priebeh. V týchto prípadoch je pravdepodobnosť stanovenia etiologickej diagnózy bez špeciálnych laboratórnych testov oveľa nižšia.

Z nelobárnej a nesegmentálnej pneumónie je potrebné sa v prvom rade snažiť izolovať mykoplazmovú a chlamýdiovú pneumóniu podľa klinických a rádiologických údajov. To má veľký praktický význam vzhľadom na zvláštnosti etiotropnej liečby týchto pneumónií.

Rádiologicky sú charakterizované prítomnosťou infiltračných zmien vo forme škvrnitých alebo subsegmentálnych (zriedka väčších) opacít na pozadí difúzneho zvýraznenia pľúcneho vzoru a zvýšením pľúcneho vzoru v prvých 1-2 týždňoch choroba predchádza rozvoju infiltračných zmien. Tieto znaky röntgenového obrazu, ak sú identifikované a správne posúdené, môžu slúžiť ako východiskový bod pre diferenciálnu diagnostiku.

Podobné rádiologické zmeny možno pozorovať aj pri vírusovo-bakteriálnej pneumónii, pri ktorej vírusová intoxikácia vedie k toxickému edému intersticiálneho tkaniva so zvýšeným pľúcnym vzorom a bakteriálna pneumónia vedie k infiltračným zmenám. Vírusovo-bakteriálne pneumónie sa však podľa klinických a laboratórnych parametrov prakticky nelíšia od iných bakteriálnych pneumónií a spravidla sa dajú odlíšiť od mykoplazmatických a chlamýdiových pneumónií.

Klinicky sú mykoplazmové a chlamýdiové pneumónie charakterizované prítomnosťou mimopľúcnych prejavov, nedostatkom fyzického obrazu z pľúc, dlhým priebehom ochorenia vrátane febrilného obdobia, normálnym alebo mierne zvýšeným počtom leukocytov a často aj skupinou charakter choroby.

Aj keď existujú určité rozdiely medzi mykoplazmou a chlamýdiovou pneumóniou, napríklad vývoj ochorenia s príznakmi akútne respiračné ochorenie (ORZ) a prítomnosť bolestivého, vyčerpávajúceho kašľa pri mykoplazmatickej pneumónii a rozvoj ochorenia bez predchádzajúceho akútneho respiračného syndrómu a takmer konštantná prítomnosť hepatolienálneho syndrómu pri chlamýdiovej pneumónii, ale bez špeciálnych laboratórnych štúdií nie je možné spoľahlivo rozlíšiť medzi týmito dve formy pneumónie. To však neovplyvňuje povahu terapeutických opatrení, pretože etiotropná liečba mykoplazmy a chlamýdiovej pneumónie je rovnaká.

Pri iných formách subsegmentálnej pneumónie je etiológia ochorenia pravdepodobne stanovená s prihliadnutím na miesto výskytu, klinický a rádiologický obraz, priebeh ochorenia, epidemiologickú situáciu, vek, povahu základných ochorení a účinok terapiu.

Vo všetkých prípadoch je potrebné usilovať sa o etiologickú diagnostiku laboratórnymi metódami.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.