Dysfunkčné maternicové krvácanie: príznaky, liečba, príčiny, príznaky. Dysfunkčné krvácanie z maternice Juvenilné dysfunkčné krvácanie z maternice
Parametre normálneho menštruačného cyklu sú:
- Trvanie krvácania je 3-7 dní;
- interval medzi krvácaniami 21-35 dní;
- strata krvi do 80 ml.
Prevencia DMC v reprodukčnom veku
Optimálnou prevenciou opätovného krvácania u žien v reprodukčnom veku je obnovenie ovulačného cyklu. Na tento účel sa odporúča stimulácia ovulácie. Spravidla sa Clomiphene používa v dávke 50-75 mg denne od 5. do 9. dňa cyklu. Použitie Clomiphene je účinnejšie po prvej menštruačnej reakcii na progestíny po kyretáži endometria.
Progestíny ("Dufaston", "Norkolut", "Medroxyprogesterón") sa predpisujú v dávke 10-20 mg od 16. do 26. dňa po kyretáži. Menštruačná odpoveď sa považuje za začiatok cyklu, v ktorom môže byť stimulovaná ovulácia. Okrem Clomiphenu môžete užívať gonadotropné lieky - Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal - pod ultrazvukovou kontrolou rastúceho folikulu a hrúbky endometria. Po dosiahnutí dominantného folikulu s priemerom 18 mm a hrúbkou endometria 8-10 mm. zavádza sa ovulačná dávka chorionického gonadotropínu (Profazi, Pregnil, Horagon) v dávke 5000-10000 jednotiek.
Uprednostňuje sa použitie "Clomiphene". Jeho antiestrogénny účinok na endometrium je pre túto patológiu veľmi žiaduci. V druhej fáze cyklu sú progestíny predpísané v dávkach uvedených vyššie. Po troch cykloch stimulácie ovulácie sa od 16. do 26. dňa odporúčajú iba progestíny v dávkach uvedených vyššie.
Kontrolou ovulačného cyklu je pri ultrazvuku bazálna teplota, veľkosť folikulu a hrúbka endometria.
Príčiny dysfunkčného krvácania z maternice v perimenopauzálnom období
Frekvencia menopauzálneho krvácania (CC) počas tohto obdobia života ženy je 15% v štruktúre gynekologických ochorení.
Hlavným patogenetickým mechanizmom je anovulačná dysfunkcia vaječníkov. Zmeny v hypotalamických štruktúrach súvisiace s vekom, ktoré regulujú gonadotropnú funkciu, spôsobujú narušenie rytmu a množstva vylučovaných gonadtropínov. Zníženie gonadotropínových receptorov vo vaječníkoch vedie k porušeniu mechanizmu spätnej väzby. Uvoľňovanie gonadotropínov nadobúda chaotický charakter, zvyšuje sa uvoľňovanie najskôr FSH, potom LH. To vedie k narušeniu folikulogenézy a anovulácie. Zníženie sekrécie progesterónu, nižšie corpus luteum alebo jeho neprítomnosť vedie k rozvoju hyperestrogenizmu a hyperplázie endometria rôznej závažnosti.
Diagnóza DMC v perimenopauzálnom období
Diferenciálnu diagnostiku s anatomickými príčinami krvácania sťažuje skutočnosť, že v tomto veku býva menštruácia nepravidelná, interval medzi nimi sa zväčšuje a aj pri anatomických príčinách má krvácanie charakter metrorágie.
Na diagnostiku patológie, ktorá spôsobila menopauzálne krvácanie, sa vykoná hysteroskopia. Optimálna hysteroskopia pred a po kyretáži. Vyšetrenie dutiny maternice po kyretáži odhalí malé submukózne myomatózne uzliny, neodstránené časti polypu endometria a otvory endometrioidných priechodov.
Na diagnostiku adenomyózy, ak nie je možná hysteroskopia, sa po kyretáži vykoná hysterografia. Kontrastná látka, prenikajúca do endometrioidných priechodov, poskytuje typický obraz stromovitých vetiev v hrúbke myometria a/alebo obrysových tieňov.
V súčasnosti zlepšenie transvaginálnej echografie umožňuje diagnostikovať adenomyózu s presnosťou až 86 %. Krvácanie v menopauze môže spôsobiť hormonálne aktívne nádory vaječníkov (nádory theca-, granulózne bunky alebo zmiešané nádory). Sú klasifikované ako zriedkavé nádory a sú považované za hraničné malígne; nedosahujú veľké veľkosti a často sa vyskytujú v perimenopauzálnom veku. Z hľadiska frekvencie je to najvzácnejšia príčina krvácania. Diagnóza sa stanovuje ultrazvukom, keďže pri obojručnom gynekologickom vyšetrení sa tieto nádory malej veľkosti u žien s nadváhou ťažko stanovujú.
Ultrazvuk môže odhaliť asymetriu veľkosti vaječníkov, zvýšenie jedného z nich a dokonca aj echostruktúru. Jasnejší obraz poskytuje počítačová tomografia alebo nukleárna magnetická rezonancia. Morfologický obraz sa zisťuje histologickým vyšetrením odstráneného nádoru. Je možné mať podozrenie na prítomnosť hormonálne aktívneho nádoru (produkujúceho estrogén) s recidivujúcim charakterom acyklického menopauzálneho krvácania, ktoré nie je prístupné hormonálnej terapii.
Liečba dysfunkčného krvácania z maternice v perimenopauzálnom období
Terapia závisí od morfologickej štruktúry endometria zistenej počas kyretáže a od prítomnosti alebo neprítomnosti kombinovanej anatomickej patológie maternice a príveskov (fibroidy, adenomyóza, hormonálne aktívne nádory vaječníkov).
Terapia v tomto veku je zameraná na potlačenie menštruačnej funkcie. Konzervatívna hormonálna terapia je zameraná na potlačenie proliferatívnych procesov v endometriu, potlačenie hormonálnej funkcie vaječníkov, teda na začiatku menopauzy. Terapia je diskutovaná v časti o hyperplázii endometria. Pri krvácaní v menopauze sa hemostáza vykonáva iba chirurgicky, škrabaním pod kontrolou hysteroskopie.
Hormonálna alebo iná konzervatívna hemostáza je medicínska chyba.
Normálna menštruačná funkcia je dôležitým aspektom zdravia žien. Podporuje ho koordinovaná práca rôznych častí neuroendokrinnej regulácie ovariálnych a maternicových cyklov. Napriek multifaktoriálnej povahe zmeny menštruačného rytmu sa to klinicky najčastejšie prejavuje dvomi diametrálne odlišnými možnosťami: oslabením (neprítomnosťou) menštruácie alebo naopak ich zosilnením. Tá môže v príznakoch natoľko prevládať, že vyniká aj ako samostatná nozologická jednotka – dysfunkčné uterinné krvácanie (DUB).
Táto patológia zaberá jednu pätinu všetkých gynekologických ochorení. Zahŕňa iba funkčné poruchy na ktorejkoľvek z úrovní regulácie menštruačného cyklu a krvácanie, ktoré sa vyskytuje na pozadí organickej lézie vnútorných pohlavných orgánov, sem nepatrí. A ženy, ktoré čelia podobnému problému, by mali pochopiť, prečo je menštruácia rozrušená, ako sa prejavuje a čo treba urobiť, aby sa normalizovalo fungovanie tela. Ale to je možné len po lekárskej konzultácii a vhodnej diagnóze.
Príčiny a mechanizmy
Poruchy v reprodukčnom systéme žien majú mnoho príčin. Funkcia menštruácie závisí od správneho fungovania mozgu (kôry, hypotalamu a hypofýzy), vaječníkov a maternice. Preto porušenia v ktoromkoľvek z prepojení regulačného systému môžu ovplyvniť povahu menštruácie a viesť k krvácaniu. Faktory menštruačnej dysfunkcie zahŕňajú vonkajšie nepriaznivé účinky aj vnútorné poruchy. Posilnenie menštruácie a vyvolanie krvácania z maternice môže:
- Psycho-emocionálny stres.
- Fyzické vyčerpanie.
- Zmena podnebia.
- Profesionálne riziká.
- Hypovitaminóza.
- Hormonálne poruchy.
- infekčné choroby.
- rôzne intoxikácie.
- Časté potraty.
- Užívanie liekov.
Pod vplyvom týchto faktorov dochádza k porušeniu neurohumorálnej regulácie ženského cyklu. Hlavné zmeny sa týkajú „vyšších“ väzieb, t.j. kôry, hypotalamu a hypofýzy, čím sa mení produkcia gonadoliberínov a tropických hormónov. Ale nemenej dôležitá je dysfunkcia vaječníkov vyskytujúca sa na pozadí zápalových procesov. To vyvoláva zhrubnutie proteínového obalu orgánu, zhoršenie prietoku krvi a trofické poruchy a receptory sú menej citlivé na vplyvy hypofýzy.
Menštruačná funkcia je citlivá aj na iné látky hormonálneho charakteru. Preto môže dôjsť k krvácaniu z maternice u pacientok s ochorením štítnej žľazy, obezitou a cukrovkou. A pri stanovení diagnózy je potrebné venovať pozornosť nielen zmenám v reprodukčnej sfére.
Dysfunkčné krvácanie z maternice môže byť vyvolané rôznymi faktormi, ktoré ovplyvňujú ženské telo - vonkajšie alebo vnútorné.
Cyklus bez ovulácie
Vo vaječníku sú narušené procesy folikulogenézy, ovulácie a tvorby corpus luteum, čo má za následok disadaptáciu endometria s príslušnými poruchami proliferácie, sekrécie a deskvamácie. Hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia vo väčšine prípadov končí anovuláciou, teda situáciou, kedy vajíčko nevyjde. A podieľajú sa na tom dva mechanizmy: perzistencia a atrézia folikulu. Prvý sa pozoruje oveľa častejšie a je sprevádzaný nadmernou produkciou estradiolu (absolútny hyperestrogénizmus). Folikul dozrel a prestal sa vyvíjať a progesterón sa neuvoľňuje, pretože pri absencii ovulácie sa netvorí žlté teliesko. Ďalšia situácia s atréziou. V tomto prípade folikul zamrzne v ktorejkoľvek fáze pred dosiahnutím svojho vrcholu. V dôsledku toho je estradiolu málo, ale progesterón sa stále nevytvára (relatívny hyperestrogénizmus).
Nadmerná koncentrácia estrogénov spúšťa proliferačné procesy v maternici. A kvôli nedostatku progesterónu nemôže endometrium vstúpiť do sekrečnej fázy. Potom dôjde ku krvácaniu, ktorého hlavnými mechanizmami budú:
- Stáza krvi.
- Rozšírenie kapilár.
- tkanivová hypoxia.
- Trombóza a ložiská nekrózy.
Preto je endometrium odmietnuté nerovnomerne, viac v oblastiach, ktoré prešli dystrofickými zmenami. Takýto proces trvá dlhšie ako normálna menštruácia a nemá žiadnu známu cyklickosť. Okrem toho je nadmerný rast endometria spojený s rizikom atypickej hyperplázie, t.j. nádorového procesu (prekancerózy a rakoviny).
cyklus s ovuláciou
U žien nad 30 rokov má krvácanie z maternice často iné vysvetlenie. Proces ovulácie nie je ovplyvnený, ale vývoj corpus luteum je narušený. Hovoríme o jeho pretrvávaní, inými slovami o dlhodobej funkčnej aktivite. V tomto prípade sa zvyšuje produkcia progesterónu, ktorého hladina zostáva dlhodobo vysoká alebo klesá, ale veľmi pomaly. Endometrium sa zdržuje v sekrečnej fáze, a preto je odmietnuté nerovnomerne, čo spôsobuje predĺžené krvácanie.
Výskyt menmetrorágie uľahčuje aj relaxácia maternice, ktorá je dôsledkom nadmernej hladiny gestagénov. Okrem toho sa v endometriu znižuje obsah prostaglandínu F2, ktorý je zodpovedný za vazokonstrikciu. Ale jeho biologický protivník - prostaglandín E2 - je naopak aktívnejší, čo zároveň znamená zníženie agregácie krvných doštičiek. K takémuto krvácaniu môže dôjsť aj uprostred menštruačného cyklu, v dôsledku prudkého poklesu produkcie estrogénu bezprostredne po ovulácii.
Pri zmene regulačných vplyvov na úrovni hypotalamus-hypofýza dochádza k narušeniu funkcie vaječníkov, čo sa prejavuje poruchami ovulácie, folikulárnej a luteálnej fázy cyklu.
Klasifikácia
V klinickej praxi má dysfunkčné krvácanie z maternice niekoľko odrôd. Po prvé, klasifikácia zohľadňuje vekové obdobie ženy, kedy sa patológia objavila. Podľa toho sa rozlišuje nasledujúce krvácanie:
- Mladistvý.
- reprodukčný vek.
- Premenopauzálny.
A podľa mechanizmu sú ovulačné a anovulačné. Prvé sa vyznačujú cyklickosťou a takéto krvácanie sa vyskytuje hlavne v reprodukčnom období (menorágia). A absencia ovulácie je bežnejšia u dospievajúcich a počas menopauzy (metrorágia).
Symptómy
Klinický obraz krvácania z maternice závisí od viacerých faktorov. Priebeh a povaha menštruačnej dysfunkcie je primárne určená jej príčinou a mechanizmom vývoja. Nemenej dôležitý je však celkový stav ženy, prítomnosť sprievodných ochorení v nej a dokonca aj individuálna citlivosť na rôzne podnety. Hlavnou sťažnosťou pri vymenovaní lekára bude zmena v cyklickosti a povahe menštruácie:
- Oneskorenie menštruácie z 10 dní na 6-8 týždňov.
- Bohatý a dlhotrvajúci výtok (hypermenštruačný syndróm).
- Intermenštruačné krvácanie.
Nadmerná menštruácia sa postupne mení na metrorágiu. Niektoré krvácania trvajú až 1,5 mesiaca, čo je zvyčajne charakteristické pre pretrvávanie žltého telieska. To vedie k zhoršeniu stavu ženy a výskytu nasledujúcich príznakov:
- Všeobecná slabosť.
- Vertigo.
- Suché ústa.
- Bledosť.
Krvácanie sa často vyvíja na pozadí neuroendokrinných a metabolických porúch. U pacientok nad 45 rokov sa často vyskytujú niektoré príznaky menopauzálneho syndrómu: návaly tepla, bolesti hlavy, zvýšený tlak, podráždenosť, potenie, búšenie srdca. Dysfunkcia vaječníkov v reprodukčnom veku je sprevádzaná znížením plodnosti. A premenopauzálne obdobie sa už vyznačuje nízkou pravdepodobnosťou otehotnenia.
Gynekologické vyšetrenie môže odhaliť niektoré znaky, ktoré naznačujú zvýšenie alebo zníženie hladiny estradiolu v krvi. Hyperestrogenizmus sa prejavuje zvýšenou krvnou náplňou slizníc (majú jasnú farbu) a samotná maternica sa pri palpácii mierne zväčší.
Osobitný význam pri krvácaní z maternice má onkologická bdelosť, pretože hyperplázia endometria je rizikovým faktorom rakoviny, najmä v menopauzálnom veku. Preto by si ženy mali byť vedomé alarmujúcich symptómov onkológie:
- Náhle krvácanie po dlhom oneskorení.
- Zakalený výtok s nepríjemným zápachom.
- Bolesť v podbrušku.
Ale choroba sa nemusí prejaviť dlho, čo je jej zákernosť. V pokročilých štádiách rakoviny dochádza k celkovej intoxikácii.
Klinický obraz krvácania z maternice pozostáva z lokálnych symptómov a celkových porúch, zodpovedajúcich intenzite a trvaniu patológie.
Diagnostika
Predpokladom adekvátnej terapie patológie menštruačného cyklu je vytvorenie zdroja porúch a mechanizmov, ktoré patológiu podporujú. Dysfunkčné maternicové krvácanie si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku: ako medzi jednotlivými typmi v rámci samotnej nozologickej jednotky, tak aj s inými ochoreniami gynekologickej sféry, najmä organického charakteru (maternicové myómy, adenomyóza). Na stanovenie stavu všetkých častí regulačného systému, ktorý podporuje menštruačnú funkciu, lekári predpisujú rôzne metódy laboratórnej a inštrumentálnej kontroly. Patria sem nasledujúce štúdie:
- Všeobecná analýza krvi.
- Biochémia krvi: hormonálne spektrum (folitropín, lutropín, tyreotropín, prolaktín, estradiol, progesterón, tyroxín, trijódtyronín), koagulogram.
- Ultrazvuk maternice s prílohami, štítna žľaza.
- Hysteroskopia.
- Hysterosalpingografia.
- Diagnostická kyretáž.
- Histologická analýza materiálu.
- RTG tureckého sedla.
- Tomografia (počítačová alebo magnetická rezonancia).
Pacientka môže potrebovať konzultáciu s inými odborníkmi a okrem gynekológa bude musieť najčastejšie navštíviť endokrinológa a neurológa. A keď ste zistili, prečo vzniklo dysfunkčné krvácanie z maternice, musíte ho začať opravovať.
Liečba
Pri liečbe uvažovanej patológie sa rozlišuje niekoľko stupňov. Najprv sa prijmú opatrenia na okamžité zastavenie krvácania, najmä v nemocničnom prostredí. Vtedy je potrebné upraviť hormonálne poruchy a menštruačné nepravidelnosti, ktoré zabránia opakovaným menometrágiám. A nakoniec je potrebná rehabilitácia zameraná na obnovenie reprodukčnej funkcie.
konzervatívny
Na zastavenie krvácania a normalizáciu hormonálneho zázemia ženy sa používajú rôzne lieky. Arzenál lekára zahŕňa moderné a účinné prostriedky, ktoré umožňujú ovplyvňovať symptómy, príčiny a mechanizmy patológie. Hormonálne lieky zahŕňajú:
- Estrogén (estrón, prginón).
- Progestín (Norkolut, Duphaston).
- Kombinované (Non-Ovlon, Marvelon).
Najčastejšie sa používajú schémy estrogénovej hemostázy alebo zastavenie menorágie kombinovanými prostriedkami. Čisté progestíny by sa však mali používať opatrne, pretože majú vysoké riziko „krvácania z vysadenia“. Ale po hemostáze sú syntetické gestagény zobrazené ako činidlá, ktoré normalizujú menštruačný cyklus. Takáto terapia sa uskutočňuje v niekoľkých cykloch počas 3-4 mesiacov. Ovuláciu možno stimulovať klomifénom, ktorý patrí do skupiny antiestrogénových látok. A hormóny sa často kombinujú s vitamínovou terapiou s kyselinou listovou a askorbovou (v prvej a druhej fáze cyklu).
Zastaviť dysfunkčné maternicové krvácanie pomáhajú aj ďalšie lieky – hemostatiká (Dicinon, kyselina aminokaprónová, Vikasol, kalcium glukonát) a uterotoniká podporujúce kontrakciu maternice (oxytocín). Pri dlhotrvajúcej metrorágii sú indikované antianemiká (Tardiferon), často je potrebná protizápalová liečba.
Spolu s hormonálnou korekciou pomáha aj fyzioterapia obnoviť menštruačný cyklus. Najčastejšie sa používa elektroforéza liekov: meď, zinok a jód, vitamíny C, E, skupina B, novokaín.
Konzervatívna liečba krvácania z maternice môže eliminovať ich príznaky a následky, normalizovať menštruačné funkcie a predchádzať relapsom.
Chirurgický
Liečba krvácania v reprodukčnom a menopauzálnom období začína frakčnou kyretážou dutiny maternice. To vám tiež umožňuje zastaviť metrorágiu a zistiť povahu zmien v endometriu, čo ovplyvňuje ďalšiu taktiku. Rakovina alebo adenomatózna hyperplázia jednoznačne vyžadujú chirurgickú intervenciu. Dobrý účinok je daný kryodeštrukciou endometria alebo chemickou abláciou.
Ak sa krvácanie po medikamentóznej hemostáze nezastaví, ale zväčší sa so zhoršovaním stavu ženy, vtedy lekár rozhodne o chirurgickom zastavení. V dospievaní sa vykonáva kyretáž maternice. Identifikácia cervikálnej patológie v reprodukčnom veku hovorí v prospech hysterektómie, v ostatných prípadoch sa vykonáva supravaginálna alebo supracervikálna amputácia. Pri zmenených vaječníkoch sa paralelne vykonáva aj ooforektómia (jedno- alebo obojstranná).
Aby sa zabránilo rozvoju menštruačnej dysfunkcie a zabránilo sa krvácaniu z maternice, žena by mala viesť zdravý životný štýl a snažiť sa, aby nebola ovplyvnená nepriaznivými faktormi. A ak sa už nejaké príznaky objavili, nemali by ste čakať na ich zhoršenie, ale mali by ste okamžite ísť k lekárovi. Špecialista vykoná diferenciálnu diagnostiku, povie vám, čo je príčinou patológie a predpíše vhodnú liečbu.
Dysfunkčné maternicové krvácanie predstavuje asi 4-5% gynekologických ochorení reprodukčného obdobia a zostáva najčastejšou patológiou ženského reprodukčného systému.
Etiologickými faktormi môžu byť stresové situácie, klimatické zmeny, psychická a fyzická prepracovanosť, pracovné riziká, nepriaznivé materiálne a životné podmienky, hypovitaminóza, intoxikácia a infekcia, poruchy hormonálnej homeostázy, potraty a užívanie niektorých liekov. Spolu s veľkým významom primárnych porúch v systéme kortex-hypotalamus-hypofýza zohrávajú rovnako dôležitú úlohu primárne poruchy na úrovni vaječníkov. Príčinou porúch ovulácie môžu byť zápalové a infekčné ochorenia, pod vplyvom ktorých je možné zhrubnúť bielkovinovú membránu vaječníkov, zmeniť prekrvenie a znížiť citlivosť ovariálneho tkaniva na gonadotropné hormóny.
POLIKLINIKA. Klinické prejavy dysfunkčného krvácania z maternice sú zvyčajne určené zmenami vo vaječníkoch. Hlavnou sťažnosťou pacientov s dysfunkčným maternicovým krvácaním je porušenie menštruačného rytmu: krvácanie sa často vyskytuje po oneskorení menštruácie alebo je zaznamenané menometrágia. Ak je perzistencia folikulu krátkodobá, potom sa krvácanie z maternice nelíši intenzitou a trvaním od normálnej menštruácie. Častejšie je oneskorenie pomerne dlhé a môže byť 6-8 týždňov, po ktorých sa objaví krvácanie. Krvácanie často začína ako mierne, pravidelne klesá a opäť sa zvyšuje a pokračuje veľmi dlho. Dlhodobé krvácanie môže viesť k anémii a oslabeniu organizmu.
Dysfunkčné maternicové krvácanie spôsobené perzistencia corpus luteum- menštruácia, ktorá prichádza včas alebo s krátkym oneskorením. S každým novým cyklom sa stáva dlhším a hojnejším, mení sa na menometrorágiu, ktorá trvá až 1-1,5 mesiaca.
Zhoršená funkcia vaječníkov u pacientok s dysfunkčným krvácaním z maternice môže viesť k zníženiu plodnosti.
Diagnostika determinované potrebou vylúčenia iných príčin krvácania, ktorými môžu byť v reprodukčnom veku nezhubné a malígne ochorenia pohlavných orgánov, endometrióza, myómy maternice, poranenia pohlavných orgánov, zápaly maternice a príveskov, prerušená maternica a mimomaternicové tehotenstvo, zvyšky plodu vajíčko po umelom potrate alebo samovoľnom potrate, placentárny polyp po pôrode alebo potrate. Krvácanie z maternice sa vyskytuje pri extragenitálnych ochoreniach: ochorenia krvi, pečene, kardiovaskulárneho systému, endokrinná patológia.
V prvej fáze, po klinických metódach (anamnéza, objektívne všeobecné a gynekologické vyšetrenia), hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou a morfologické vyšetrenie škrabancov. Následne po zastavení krvácania sa zobrazia nasledovné:
- laboratórna štúdia (klinický krvný test, koagulogram) na posúdenie anémie a stavu systému zrážania krvi;
- vyšetrenie podľa testov funkčnej diagnostiky (meranie bazálnej teploty, príznak „zrenice“, príznak napätia hlienu krčka maternice, výpočet karyopiknotického indexu);
- rádiografia lebky (turecké sedlo), EEG a EchoEG, REG;
- stanovenie obsahu hormónov v krvnej plazme (hormóny hypofýzy, vaječníkov, štítnej žľazy a nadobličiek);
- Ultrazvuk, hydrosonografia, hysterosalpingografia;
- podľa indikácií vyšetrenie u praktického lekára, oftalmológa, endokrinológa, neurológa, hematológa, psychiatra.
- Pri celkovom vyšetrení sa venuje pozornosť stavu a farbe kože, rozloženiu podkožného tukového tkaniva pri zvýšenej telesnej hmotnosti, závažnosti a prevalencii ochlpenia, striám, stavu štítnej žľazy, mliečnych žliaz.
Ďalšou etapou prieskumu je posúdenie funkčného stavu rôznych častí reprodukčného systému. Hormonálny stav sa študuje pomocou funkčných diagnostických testov pre 3-4 menštruačné cykly. Bazálna teplota s nefunkčným krvácaním z maternice je takmer vždy monofázická.
Na posúdenie hormonálneho stavu pacientky je vhodné stanoviť v krvnej plazme FSH, LH, prolaktín, estrogény, progesterón, T 3, T 4, TSH, DHEA a DHEA-S.
Diagnóza patológie štítnej žľazy je založená na výsledkoch komplexného klinického a laboratórneho vyšetrenia. Spravidla zvýšenie funkcie štítnej žľazy - hypertyreóza vedie k výskytu krvácania z maternice. Zvýšenie sekrécie T 3 alebo T 4 a zníženie TSH umožňujú overenie diagnózy.
Na detekciu organických ochorení hypotalamo-hypofyzárnej oblasti sa používa rádiografia lebky a sella turcica, magnetická rezonancia.
Ultrazvuk ako neinvazívnu výskumnú metódu je možné využiť v dynamike na posúdenie stavu vaječníkov, hrúbky a štruktúry M-echa u pacientok s dysfunkčným maternicovým krvácaním, ako aj na diferenciálnu diagnostiku maternicových myómov, endometriózy, patológia endometria a tehotenstvo.
Najdôležitejším štádiom diagnostiky je histologické vyšetrenie zoškrabov získaných oddeleným zoškrabaním sliznice maternice a krčka maternice; V moderných podmienkach sa vykonáva samostatná diagnostická kyretáž pod kontrolou hysteroskopie. Výsledky štúdie škrabania s dysfunkčným krvácaním z maternice naznačujú hyperpláziu endometria a absenciu štádia sekrécie.
Liečba pacientov s dysfunkčným krvácaním z maternice reprodukčného obdobia závisí od klinických prejavov. Pri liečbe pacienta s krvácaním na terapeutické a diagnostické účely je potrebné vykonať hysteroskopiu a oddelenú diagnostickú kyretáž. Táto operácia zabezpečí zastavenie krvácania a následné histologické vyšetrenie zoškrabov určí typ terapie zameranej na normalizáciu menštruačného cyklu.
V prípade recidívy krvácania sa vykonáva hemostatická liečba, výnimočne je možná hormonálna hemostáza. Konzervatívna terapia je však predpísaná iba v prípadoch, keď sa informácie o stave endometria získali do 3 mesiacov a podľa ultrazvuku nie sú žiadne známky hyperplázie endometria. Symptomatická terapia zahŕňa prostriedky, ktoré znižujú maternicu (oxytocín), hemostatické lieky (dicynón, vikasol, ascorutín). Hemostáza s gestagénmi je založená na ich schopnosti spôsobiť deskvamáciu a úplné odmietnutie endometria, ale gestagénna hemostáza neposkytuje rýchly účinok.
Ďalším štádiom liečby je hormonálna terapia, berúc do úvahy stav endometria, povahu dysfunkcie vaječníkov a hladinu estrogénu v krvi. Ciele hormonálnej terapie:
- normalizácia menštruačnej funkcie;
- rehabilitácia narušenej reprodukčnej funkcie, obnovenie plodnosti v prípade neplodnosti;
- prevencia opätovného krvácania.
Všeobecná nešpecifická terapia je zameraná na odstránenie negatívnych emócií, fyzickej a psychickej prepracovanosti, elimináciu infekcií a intoxikácií. Je vhodné ovplyvniť centrálny nervový systém predpisovaním psychoterapie, autogénneho tréningu, hypnózy, sedatív, hypnotík, trankvilizérov, vitamínov. V prípade anémie je nevyhnutná antianemická liečba.
Dysfunkčné maternicové krvácanie v reprodukčnom období s nedostatočnou terapiou je náchylné k relapsu. Opakované krvácanie je možné v dôsledku neúčinnej hormonálnej liečby alebo diagnostikovanej príčiny krvácania.
Dysfunkčné krvácanie z maternice (DUB) - ide o acyklické maternicové krvácanie, ktoré vzniká v dôsledku funkčných porúch v hypotalamo-hypofýzo-ovariálnom systéme a nie je spojené so zjavnými anatomickými (organickými) zmenami ženských pohlavných orgánov, systémovými ochoreniami alebo komplikáciami tehotenstva.
Etiológia
1. Silné emocionálne otrasy a duševné alebo nervové choroby (organické alebo funkčné).
2. Poruchy príjmu potravy (kvantitatívne a kvalitatívne), beriberi, obezita.
3. Pracovné riziká (vystavenie niektorým chemikáliám, fyzikálnym faktorom, žiareniu).
4. Infekčné a septické ochorenia.
5. Chronické ochorenia kardiovaskulárneho, krvotvorného systému, pečene.
6. Prenesené gynekologické ochorenia.
7. Poranenia genitourinárnych orgánov.
8. Chromozomálne abnormality.
9. Vrodené nedostatočné rozvinutie pohlavných orgánov.
10. Involutívna reštrukturalizácia hypotalamických centier v menopauze.
Patogenéza
Vývoj DMC je založený na patologických zmenách funkcie hypotalamo-hypofyzárneho systému, ktorý riadi neurotransmiterové mechanizmy, po ktorých nasleduje dyschronóza hormonálnej funkcie vaječníkov. Endometrium nemá takmer žiadnu strómu, preto je pri hojnej vaskularizácii náchylné na krvácanie, ak je narušená cyklickosť jeho proliferatívno-sekrečných procesov. Nadmerná a dlhotrvajúca stimulácia estrogénom v dôsledku zvýšenia mitotickej aktivity buniek prispieva k nadmernému zhrubnutiu endometria s rozvojom jeho hypoxie (v dôsledku spazmu arteriol) a zvýšeniu kontrakčnej aktivity maternice, čo spôsobuje trvalé poškodenie do jednej oblasti endometria za druhou s jeho nesúčasnou rejekciou a je sprevádzané predĺženým a hojným krvácaním z maternice.
Klasifikácia DMK (Yu.A. Gurkin, 1994)
I. Povahou porúch MC a morfofunkčných
zmeny:
1. Anovulačný DMC (jednofázový):
krátkodobá rytmická perzistencia folikulu;
dlhodobé pretrvávanie folikulu;
atrézia viacerých folikulov.
2. Ovulačný DMK (bifázický):
hypofunkcia corpus luteum;
hyperfunkcia corpus luteum;
hypofunkcia dozrievajúceho folikulu;
hyperfunkcia dozrievajúceho folikulu.
II. Podľa veku:
dospievanie (juvenilné maternicové krvácanie);
reprodukčný vek;
menopauza;
postmenopauzálne obdobie.
Klinické a patofyziologické charakteristiky DMC
DMC v anovulačných menštruačných cykloch
Anovulačné DMC sú acyklickej povahy a nazývajú sa metropatie. Základom anovulačnej DMC je absencia ovulácie a druhá fáza cyklu. Anovulačný menštruačný cyklus bez silného krvácania z maternice nemožno považovať za patologický jav počas formovania puberty (do 1-2 rokov po menarche), počas laktácie a bezprostredne po jej ukončení a v premenopauzálnom období. Vo všetkých ostatných prípadoch pri silnom krvácaní so zhoršeným zdravím alebo výkonom ide o patologický stav.
Krátkodobá rytmická perzistencia folikulu sa pozoruje v akomkoľvek veku, častejšie v období nosenia dieťaťa.
Patogenéza: asynchrónna produkcia GnRH, LH a FSH vedie k narušeniu dozrievania folikulov a ich hormonálnej funkcie. K ovulácii nedochádza, folikul funguje, žlté teliesko sa netvorí. Tento jav trvá 20-40 dní a končí krvácaním z maternice na pozadí proliferujúceho endometria.
Klinika: krvácanie z maternice podobné menštruácii (MK) bez presne určenej dĺžky trvania a intervalov medzi nimi.
Diagnostika:
Hormonálne štúdie: zistenie absencie druhej fázy cyklu (zachovanie vysokej hladiny estrogénu, žiadne zvýšenie hladiny progesterónu v krvnom sére, zníženie vylučovania pregnandiolu močom v druhej fáze cyklus). Zvýšené hladiny gonadotropínov;
- Ultrazvuk: maternica je zväčšená, hyperplázia endometria, malá cystická degenerácia vaječníkov;
- histologické vyšetrenie endometria: nadmerná proliferácia, glandulárna cystická hyperplázia, dysplastické zmeny.
Dlhodobé pretrvávanie folikulu
Vyskytuje sa u žien v premenopauzálnom období vo veku 45-55 rokov. Charakteristické sú involutívne zmeny v regulácii reprodukčnej funkcie.
Patogenéza: folikul pretrváva dlhú dobu a potom prechádza atréziou, pričom nedochádza k ovulácii a netvorí sa žlté teliesko. Pod vplyvom nadbytku estrogénov a ich dlhodobej expozície endometrium vykonáva iba proliferačnú fázu, ktorá rastie do patologických hraníc s dystrofickými zmenami v dôsledku porušenia jeho trofizmu (vaskulárna trombóza, nekróza a odmietnutie). Odmietnutie endometria s poškodením ciev sa vyskytuje v oddelených oblastiach, čo je sprevádzané predĺženým silným krvácaním. Tomuto procesu predchádzajú poruchy cirkadiánneho rytmu produkcie a uvoľňovania hormónov z hypotalamu a hypofýzy pri atrofických zmenách v epifýze.
Klinika: hojná, dlhotrvajúca MC, opakujúca sa po 6-8 týždňoch alebo viac. Sekundárna anémia z nedostatku železa.
Diagnostika:
Hormonálna štúdia: hyperestrogenémia, nízke hladiny progesterónu, vysoké hladiny gonadotropínov a porušenie ich pomeru (prevaha LH), absencia rytmu sekrécie všetkých hormónov.
- Ultrazvuk a laparoskopia: zväčšenie maternice a vaječníkov s ich polycystickou degeneráciou.
- hysteroskopia a histologické vyšetrenie endometria: rôzne typy hyperplázie endometria (žľazová cystická, polypózna, adenomatózna, atypická).
- kolposkopia: zmeny na krčku maternice (hypertrofia s hyperplastickými procesmi, pseudoerózia, cervicitída a endocervicitída, leukoplakia, dysplázia).
Atrézia viacerých folikulov
Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.
Patogenéza: atrézia mnohých folikulov sa striedavo vyskytuje v štádiu predovulačnej zrelosti. Je to spôsobené absenciou cirkulačného rytmu GnRH a acyklickým uvoľňovaním gonadotropných hormónov z hypofýzy. Porušenie steroidogenézy vo vaječníkoch je charakterizované absenciou jeho cyklickosti s prudkým poklesom hladiny progesterónu. Predĺžený stimulačný účinok estrogénu vedie k hyperplázii a glandulárno-cystickým zmenám v endometriu.
Nízke hladiny progesterónu nemôžu spôsobiť sekrečnú transformáciu endometria.
Klinika: metrorágia; krvácanie začína bez špecifických intervalov po 10-15 dňoch, po ktorých nasledujú 1-2-mesačné prestávky. Krvácanie pokračuje dlho, sprevádzané anémiou.
DMC v ovulačných menštruačných cykloch
Vznikajú v dôsledku menejcennosti dozrievajúceho folikulu (hypo- alebo hyperfunkcia) alebo žltého telieska, porušení syntézy prostaglandínov, FSH alebo LH.
Hypofunkcia corpus luteum
Hypofunkcia corpus luteum je spojená s krátkym obdobím fungovania corpus luteum. Menštruačný cyklus je skrátený (menej ako 21 dní) alebo chybný. Charakterizované prítomnosťou špinenia počas 4-5 dní pred menštruáciou. Folikul normálne dozrieva a žlté teliesko nefunguje dlho alebo sa počas života neuvoľňuje dostatok progesterónu.
Diagnostika:
- histologické vyšetrenie endometria: jeho predčasné odmietnutie alebo menejcennosť decidual spojky s infiltráciou leukocytov a nedostatočnou tvorbou fázy II;
- Funkčné diagnostické testy: Fáza II začína o 2-3 dni skôr, ako začne sekrečná transformácia endometria.
Hyperfunkcia corpus luteum
Je založená na perzistencii žltého telieska. Menštruácia sa oneskoruje o niekoľko dní alebo týždňov a je sprevádzaná hojným krvácaním.
Diagnostika. Histologické vyšetrenie: deciduálne zmeny v stróme endometria, syndróm neúplného odmietnutia endometria. S pretrvávaním žltého telieska začína dozrievanie folikulu. Progesterón sa neuvoľňuje dostatočne na plnohodnotnú sekrečnú fázu, ale zabraňuje rýchlemu a intenzívnemu odmietnutiu endometria.
Hypofunkcia dozrievajúceho folikulu. Zníženie hladín estrogénu v strede cyklu vedie k výskytu krátkych menštruačných cyklov (každé 2 týždne). Krvácanie je rôznej intenzity – od špinenia až po silné. Tento syndróm je charakterizovaný predĺženou menštruáciou (bohatá v prvých 2-3 dňoch a následne rozmazaním až 6-7 dní), ktorá je spôsobená spomalením regenerácie a proliferácie endometria.
Hyperfunkcia dozrievajúceho folikulu je charakterizovaná nadmernou menštruačnou stratou krvi, častejšie bez narušenia pravidelnosti cyklu. Vyskytuje sa na pozadí hyperestrogenémie.
Porušenie produkcie FSH a LH alebo ich pomer
Takéto DMC sa pozorujú v pubertálnom období, keď sa ovulačné cykly môžu striedať s anovulačnými. S poklesom hladín FSH a LH sú menštruačné cykly dlhé a končia silným krvácaním. So zvýšením hladiny FSH sa skracujú menštruačné cykly.
Všeobecné zásady pri vyšetrovaní pacientov s DUB
1. Štúdium všeobecnej a gynekologickej anamnézy.
2. Všeobecné objektívne vyšetrenie.
3. Gynekologické vyšetrenie.
4. Laboratórna diagnostika:
a) kompletný krvný obraz (na určenie stupňa anestetika
mizácia ženy) a moč;
b) krvný test na skupinu a Rh faktor;
c) krvný test na RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biochemický krvný test so stanovením hladín
žiadne sérové železo.
5. Hormonálne štúdie: stanovenie dynamiky hladín FSH, LH, estrogénu, progesterónu.
6. Ďalšie vyšetrovacie metódy na vylúčenie fibromatóznych uzlín, endometriózy, endometrióznych polypov
metria (vykonávané bez krvácania): ultrazvuk (hodnotenie hrúbky endometria, štruktúra myometria umožňuje identifikovať myomatózu a ložiská adenomatózy, vizualizovať vaječníky s hodnotením ich veľkosti a štruktúry), metrosalpingografia ( s kontrastnými roztokmi rozpustnými vo vode 5-6 dní po kyretáži), hysteroskopia (na detekciu vnútromaternicovej patológie).
7. Funkčné diagnostické testy (vykonané bez krvácania alebo po jeho zastavení):
a) meranie bazálnej teploty;
b) hormonálna kolpocytológia;
c) štúdium fenoménu arborizácie hlienu, symptóm
objemy "žiaka";
f) stanovenie hladiny pohlavných hormónov v krvi a moči.
8. Stanovenie prítomnosti chorionického gonadotropínu v moči.
9. Diagnostická kyretáž cervikálneho kanála a stien dutiny maternice, po ktorej nasleduje histologické vyšetrenie;
10. Konzultácie príbuzných špecialistov (endokrinológ, hematológ, neuropatológ).
Všeobecné zásady liečby pacientov s DMK
I. Hemostáza.
Symptomatická hemostatická liečba:
a) lieky, ktoré znižujú svaly maternice:
oxytocín 5 U (1 ml) v 500 ml fyziologického roztoku intravenózne kvapkať;
metylergometrín 1 ml 0,02% roztoku i/m 1-2 krát/deň;
ergotamín 1 ml 0,05% roztoku i / m 3 krát denne. alebo 1 dražé 0,001 g 3-krát denne;
tinktúra vodnej papriky 25 kvapiek 3-krát denne;
extrakt z pastierskej kapsičky 25 kvapiek 3-krát denne;
b) antihemoragické a hemostatické látky:
kyselina aminokaprónová 2-3 g v prášku 3x denne. (denná dávka 10-15 g);
prípravky vápnika: chlorid vápenatý 10 ml 10% roztok IV pomaly, glukonát vápenatý 10 ml 10% roztok IV alebo IM alebo 0,5 g 3-krát denne. vnútri;
dicynón (etamsylát) 2-4 ml 12,5% roztoku v / m alebo / v, po čom nasleduje užitie 1-2 tabliet. 3-4 krát denne;
vitamín K (vikasol) 0,015 g 3-krát denne;
kyselina askorbová 300 mg 3-krát denne.
c) hormonálna hemostatická liečba (časť DMC v reprodukčnom veku).
P. Regulácia menštruačnej funkcie a prevencia relapsov (časť DMC reprodukčného veku.).
III. Obnova reprodukčnej funkcie (časť DMK reprodukčný vek.).
IV. Regeneračná terapia:
1. Diéta s vysokým obsahom bielkovín, stopových prvkov, vitamínov.
2. Vitamínová terapia:
Vitamín B6 1 ml 5% roztoku a B1 1 ml 6% roztoku IM každý druhý deň;
kyselina askorbová, 1 ml 5% roztoku i / m 1 krát / deň;
rutín 0,02 g 3-krát denne;
vitamín E 100 mg 2-krát denne.
3. Adaptogény - priebeh liečby 15-20 dní:
pantokrin 30-40 kvapiek 30 minút pred jedlom 2-3 krát denne. alebo v / m 1-2 ml denne;
Eleutherococcus extrakt 20-30 kvapiek 2-3 krát denne. (neužívajte večer);
extrakt z echinacea purpurea 15-20 kvapiek 3-krát denne.
4. Antianemická terapia:
vitamín B12 200 mcg denne;
kyselina listová 0,001 g 2-3 krát / deň; Prípravky železa:
ferroplex 2 tablety 3-krát denne;
"Ferrum-Lek" 5 ml každý druhý deň / m;
totem 1-5 ampuliek denne vo vnútri pred jedlom;
ferkoven IV 1-2 dni, 2 ml; od 3. dňa 5 ml denne. Dĺžka liečby závisí od stupňa anemizácie ženy.
V. Fyzioterapia:
- elektroforéza so síranom meďnatým denne v prvej fáze cyklu a so síranom zinočnatým - v druhej fáze cyklu;
- cervikofaciálna galvanizácia alebo endonazálna elektroforéza s vit. V 1,
- endonazálna elektroforéza s novokaínom.