Embryonálny nádor žĺtkového vaku. Choriokarcinóm, fetálny karcinóm a iné nádory semenníkov

Kapitola 14

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z populácie pluripotentných zárodočných buniek. Prvé zárodočné bunky možno nájsť v endoderme žĺtkového vaku už v 4-týždňovom embryu. Počas embryonálneho vývoja pôvodné zárodočné bunky migrujú z endodermu žĺtkového vaku do genitálneho hrebeňa v retroperitoneu (obrázok 14-1). Tu sa zo zárodočných buniek vyvíjajú pohlavné žľazy, ktoré potom zostupujú do mieška, kde sa tvoria semenníky, alebo do malej panvy, kde sa tvoria vaječníky. Ak počas obdobia tejto migrácie z nejakého neznámeho dôvodu dôjde k narušeniu normálneho migračného procesu, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať na akomkoľvek mieste pozdĺž svojej cesty, kde sa následne môže vytvoriť nádor. Zárodočné bunky sa najčastejšie nachádzajú v oblastiach, ako je retroperitoneum, mediastinum, epifýza (šišinka) a sakrokokcygeálna oblasť. Menej často sa zárodočné bunky zdržiavajú v oblasti vagíny, močového mechúra, pečene, nosohltanu.

Epidemiológia

Nádory zárodočných buniek sú nezvyčajným typom neoplastických lézií u detí. Tvoria 3-8% všetkých zhubných nádorov v detstve a dospievaní. Keďže tieto nádory môžu byť aj benígne, ich frekvencia je pravdepodobne oveľa vyššia. Tieto nádory sú dva až trikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Úmrtnosť u dievčat je trikrát vyššia ako u chlapcov. Po 14. roku života sa úmrtnosť mužov zvyšuje v dôsledku zvýšeného výskytu testikulárnych nádorov u dospievajúcich chlapcov.

Histogenéza

Malígne nádory zo zárodočných buniek sú veľmi často spojené s rôznymi genetickými abnormalitami, ako je ataxia-teleangiektázia, Klinefelterov syndróm atď. Tieto nádory sa často kombinujú s inými malígnymi nádormi, ako sú neuroblastóm a hemoblastózy. Nezostúpené semenníky predstavujú riziko pre vznik nádorov semenníkov.

Pacienti s nádormi zo zárodočných buniek majú najčastejšie normálny karyotyp, ale často sa zistí porucha chromozómu I. Genóm krátkeho ramena prvého chromozómu môže byť duplikovaný alebo stratený. Viacero príkladov nádorov zo zárodočných buniek bolo zaznamenaných u súrodencov, dvojčiat, matiek a dcér.

Diferenciácia pozdĺž embryonálnej línie dáva vývoj teratómov rôzneho stupňa zrelosti. Malígna extraembryonálna diferenciácia vedie k rozvoju choriokarcinómov a nádorov žĺtkového vaku.

Nádory zárodočných buniek môžu často obsahovať bunky rôznych línií diferenciácie zárodočných buniek. Teratómy teda môžu mať populáciu buniek žĺtkového vaku alebo trofoblastov.

Frekvencia každého histologického typu nádoru sa mení s vekom. Benígne alebo nezrelé teratómy sú bežnejšie pri narodení, nádory žĺtkového vaku medzi jedným a piatym rokom života, dysgerminómy a malígne teratómy sú najčastejšie v dospievaní a seminómy sú častejšie po 16. roku života.

Faktory spôsobujúce malígne zmeny nie sú známe. Chronické ochorenia, dlhodobá medikamentózna liečba počas tehotenstva matky môže byť spojená so zvýšeným výskytom nádorov zo zárodočných buniek u detí.

Morfologický obraz nádorov zo zárodočných buniek je veľmi rôznorodý. Germinómy pozostávajú zo skupín veľkých neoplastických buniek rovnakého typu s opuchnutým jadrom a ľahkou cytoplazmou. Nádory žĺtkového vaku majú veľmi charakteristický obraz: sieťovú strómu, často nazývanú čipkovaná, v ktorej sú rozety buniek obsahujúce a-fetoproteín v cytoplazme. Trofoblastické nádory produkujú ľudský choriový gonadotropín. Benígne, dobre diferencované teratómy majú často cystickú štruktúru a obsahujú rôzne tkanivové zložky, ako sú kosť, chrupavka, vlasy a žľazové štruktúry.

Patologická správa o nádoroch zo zárodočných buniek by mala obsahovať:
-lokalizácia nádoru (orgánová príslušnosť);
- histologická štruktúra;
- stav puzdra nádoru (jeho celistvosť);
-charakteristiky lymfatickej a vaskulárnej invázie;
- šírenie nádoru do okolitých tkanív;
-imunohistochemická štúdia pre AFP a HCG.

Medzi histologickou štruktúrou a lokalizáciou primárneho nádoru existuje korelácia: nádory žĺtkového vaku postihujú najmä sakrokokcygeálnu oblasť a gonády a u detí do dvoch rokov sú častejšie zaznamenané nádory kostrče a semenníkov, kým v r. staršie deti (6-14 rokov) nádory vaječníkov a epifýzy.

Choriokarcinómy sú zriedkavé, ale extrémne zhubné nádory, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v mediastíne a pohlavných žľazách. Môžu byť aj vrodené.

Pre dysgerminómy je typická lokalizácia epifýza a vaječníky. Dysgerminómy tvoria približne 20 % všetkých nádorov vaječníkov u dievčat a 60 % všetkých intrakraniálnych nádorov zárodočných buniek.

Embryonálny karcinóm vo svojej „čistej forme“ je v detskom veku zriedkavý, najčastejšie je zaznamenaná kombinácia prvkov embryonálneho karcinómu s inými typmi nádorov zárodočných buniek, ako je teratóm a nádor žĺtkového vaku.

Klinický obraz

Klinický obraz nádorov zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodý a v prvom rade je určený lokalizáciou lézie. Najčastejšími lokalizáciami sú mozog (15 %), vaječníky (26 %), kostrč (27 %), semenníky (18 %). Oveľa menej často sú tieto nádory diagnostikované v retroperitoneálnom priestore, mediastíne, vagíne, močovom mechúre, žalúdku, pečeni, krku (nazofarynxe) (tabuľka 14-1).

Semenník.
Primárne nádory semenníkov sú v detstve zriedkavé. Najčastejšie sa vyskytujú pred dosiahnutím veku dvoch rokov a 25 % z nich je diagnostikovaných už pri narodení. Podľa histologickej štruktúry ide najčastejšie buď o nezhubné teratómy, alebo o nádory žĺtkového vaku. Druhým vrcholom v diagnostike nádorov semenníkov je pubertálne obdobie, kedy sa zvyšuje frekvencia malígnych teratómov. Seminómy u detí sú extrémne zriedkavé. Bezbolestný, rýchlo sa zväčšujúci opuch semenníkov si najčastejšie všimnú rodičia dieťaťa. 10% testikulárnych nádorov je spojených s hydrokélou a inými vrodenými anomáliami, najmä močového traktu. Pri vyšetrení sa zistí hustý, hľuzovitý nádor, nie sú žiadne známky zápalu. Zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu pred operáciou potvrdzuje diagnózu nádoru obsahujúceho prvky žĺtkového vaku. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť príznakmi metastatických lézií para-aortálnych lymfatických uzlín.

Vaječníky.
Nádory vaječníkov sa často prejavujú bolesťou brucha. Pri vyšetrení je možné zistiť nádorové hmoty lokalizované v malej panve a často aj v brušnej dutine, zväčšenie objemu brucha v dôsledku ascitu. Tieto dievčatá majú často horúčku (obrázok 14-3).

Dysgerminóm je najčastejším nádorom zo zárodočných buniek vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný najmä v druhej dekáde života a zriedkavo u mladých dievčat. Choroba sa rýchlo šíri do druhého vaječníka a pobrušnice. Nádory žĺtkového vaku sú tiež bežnejšie u dievčat v puberte. Nádory sú zvyčajne jednostranné, veľké, preto je častým výskytom prasknutie puzdra nádoru. Klinické prejavy malígnych teratómov (teratokarcinómy, embryonálne karcinómy) majú väčšinou nešpecifický obraz s prítomnosťou nádorových hmôt v malej panve, možno pozorovať nepravidelnosti menštruačného cyklu. U pacientov v predpubertálnom období sa môže vyvinúť stav pseudopuberty (skorá puberta). Benígne teratómy - zvyčajne cystické, môžu byť detekované v akomkoľvek veku, často poskytujú kliniku torzie vaječníkov, po ktorej nasleduje prasknutie ovariálnej cysty a rozvoj difúznej granulomatóznej peritonitídy.

Vagína.
Takmer vždy ide o nádory žĺtkového vaku, všetky opísané prípady sa vyskytli pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Tieto nádory sa zvyčajne prejavujú vaginálnym krvácaním alebo špinením. Nádor pochádza z bočných alebo zadných stien vagíny a vyzerá ako polypoidné útvary, často stopkaté.

Sacrococcygeal región.
Toto je tretia najčastejšia lokalizácia nádorov zárodočných buniek. Frekvencia týchto nádorov je 1:40 000 novorodencov. V 75 % prípadov je nádor diagnostikovaný do dvoch mesiacov a takmer vždy ide o zrelý benígny teratóm. Klinicky sa u takýchto pacientov zisťujú nádorové formácie v perineu alebo zadku. Najčastejšie ide o veľmi veľké nádory (obr. 14-4). V niektorých prípadoch majú novotvary intraabdominálnu distribúciu a sú diagnostikované vo vyššom veku. V týchto prípadoch má histologický obraz najčastejšie malígnejší charakter, často s prvkami nádoru žĺtkového vaku. Progresívne zhubné nádory sacrococcygeal oblasti často vedú k dysurickým javom, existujú problémy s činom defekácie a močenia, neurologické príznaky.

Mediastinum.
Nádory zárodočných buniek mediastína vo väčšine prípadov predstavujú nádor veľkých rozmerov, ale syndróm kompresie hornej dutej žily sa vyskytuje zriedkavo. Histologický obraz nádoru je prevažne zmiešaného pôvodu a má teratoidnú zložku a nádorové bunky charakteristické pre nádor zo žĺtkového vaku. Mozog.
Germinogénne nádory mozgu tvoria približne 2-4 % intrakraniálnych novotvarov. V 75% prípadov sú pozorované u chlapcov, s výnimkou oblasti tureckého sedla, kde sú nádory priaznivo lokalizované u dievčat. Germinómy tvoria veľké infiltrujúce nádory, ktoré sú často zdrojom ventrikulárnych a subarachnoidálnych cerebrospinálnych metastáz (pozri kapitolu „Nádory CNS“). Diabetes insipidus môže predchádzať iným príznakom nádoru.

Diagnostika

Vstupné vyšetrenie odhalí lokalizáciu primárneho nádoru, rozsah nádorového procesu a prítomnosť vzdialených metastáz.

RTG hrudníka je povinná vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje stanoviť diagnózu v prípade primárnej lézie mediastína a je tiež indikovaná na detekciu metastatického poškodenia pľúc, ktoré je veľmi časté.

V súčasnosti sa CT prakticky stalo vedúcou diagnostickou metódou pre akúkoľvek lokalizáciu nádoru. Nádory zo zárodočných buniek nie sú výnimkou. CT je mimoriadne nápomocné pri diferenciálnej diagnostike mediastinálnych lymfómov. Ide o najcitlivejšiu metódu detekcie pľúcnych metastáz, najmä mikrometastáz. CT je indikované pri detekcii ovariálnych lézií. Keď sú zapojené vaječníky, CT jasne demonštruje léziu samotného vaječníka a tiež odhaľuje šírenie procesu do okolitých tkanív. Pri nádoroch sacrococcygeal pomáha CT určiť šírenie procesu do mäkkých tkanív malej panvy, odhaľuje poškodenie kostných štruktúr, hoci tradičné röntgenové vyšetrenie krížovej kosti a kostrče je tiež veľmi užitočné a pohodlnejšie na sledovanie pozorovania . Röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky je veľmi často potrebné na určenie polohy močového mechúra, močovodov, konečníka vo vzťahu k nádoru.

CT a MRI mozgu sú potrebné na detekciu nádoru zo zárodočných buniek epifýzy.

Ultrazvuk je veľmi užitočná zobrazovacia metóda na rýchlu a jednoduchú diagnostiku primárnej lézie a na sledovanie účinku liečby. Ultrazvuk je pohodlnejšia metóda, pretože CT často vyžaduje anestéziu na štúdium.
nádorové markery.

Nádory zo zárodočných buniek, najmä tie, ktoré sú extraembryonálneho pôvodu, produkujú markery, ktoré možno detegovať rádioimunotestom a bežne sa používajú pri monitorovaní na posúdenie odpovede na liečbu.

Nádory s trofoblastickou zložkou môžu produkovať HCG, novotvary s prvkami žĺtkového vaku sú derivátmi AFP. Najväčšie množstvo AFP sa syntetizuje v ranom fetálnom období života a najvyššia hladina AFP je stanovená v 12-14 týždni fetálneho obdobia. Obsah AFP klesá narodením, ale jeho syntéza pokračuje počas prvého roku života a postupne klesá o 6-12 mesiacov. života. Pred operáciou a chemoterapiou by sa mali stanoviť hladiny AFP a HCG v krvi. Po liečbe (operácia a CT), v prípade úplného odstránenia nádoru alebo regresie nádoru po chemoterapii, ich hladina klesne a o polovicu po 24-36 hodinách pri HCG a po 6-9 dňoch pri AFP. Nedostatočne rýchly pokles ukazovateľov je znakom aktivity nádorového procesu alebo necitlivosti nádoru na terapiu. Stanovenie glykoproteínov v cerebrospinálnom moku môže byť užitočné pri diagnostike pacientov s nádorom CNS.

Inscenácia.

Stanovenie štádia nádorov zo zárodočných buniek predstavuje značné ťažkosti v dôsledku širokého spektra lokalizácií nádorov. V súčasnosti neexistuje jednostupňová klasifikácia nádorov zárodočných buniek.

Je potrebné poznamenať, že pre intrakraniálne nádory zárodočných buniek majú veľký význam dva znaky: veľkosť primárneho nádoru a postihnutie centrálnych štruktúr. Pre všetky ostatné lokalizácie je najdôležitejším prognostickým faktorom objem nádorovej lézie. Táto vlastnosť je základom v súčasnosti najčastejšie používanej klasifikácie štádií (tab. 14-2).

Liečba.

Operatívna metóda liečby.

Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek v brušnej dutine alebo v malej panve je možné vykonať operáciu na odstránenie nádoru alebo (v prípade veľkého nádoru) na získanie morfologického potvrdenia diagnózy. Chirurgická intervencia sa však často používa v naliehavých indikáciách, napríklad v prípade torzie kmeňa cysty alebo prasknutia puzdra nádoru.

Ak máte podozrenie na nádor vaječníkov, nemali by ste sa obmedzovať len na klasický priečny gynekologický rez. Odporúča sa stredná laparotómia. Pri otvorení brušnej dutiny sa vyšetrujú lymfatické uzliny malej panvy a retroperitoneálnej oblasti, vyšetruje sa povrch pečene, subdiafragmatický priestor, veľké omentum a žalúdok.

Pri výskyte ascitu je potrebné cytologické vyšetrenie ascitickej tekutiny. Pri absencii ascitu je potrebné umyť brušnú dutinu a oblasť panvy a výsledný výplach podrobiť cytologickému vyšetreniu.

Ak sa zistí nádor vaječníkov, nádor by sa mal podrobiť urgentnému histologickému vyšetreniu, odstránenie vaječníka až po potvrdení malígneho charakteru nádoru. Táto prax zabraňuje odstráneniu nepostihnutých orgánov. Ak dôjde k masívnej nádorovej lézii, treba sa vyhnúť neradikálnym operáciám. V takýchto prípadoch sa odporúča predoperačný priebeh chemoterapie, po ktorom nasleduje operácia „druhého pohľadu“. Ak je nádor lokalizovaný v jednom vaječníku, môže stačiť odstránenie jedného vaječníka. Ak je postihnutý druhý vaječník, ak je to možné, časť vaječníka sa má zachovať.

Odporúčania pri použití chirurgickej metódy pre ovariálne lézie:
1. Nepoužívajte priečny gynekologický rez.
2. Stredná laparotómia.
3. V prítomnosti ascitu je povinné cytologické vyšetrenie.
4. Pri absencii ascitu - opláchnite brušnú dutinu a oblasť panvy; cytologické vyšetrenie umývacích vôd.
5. Vyšetrenie a v prípade potreby biopsia:
- lymfatické uzliny malej panvy a retroperitoneálnej oblasti;
- povrch pečene, subfrenický priestor, väčšie omentum, žalúdok.

Sacrococcygeálne teratómy, najčastejšie diagnostikované ihneď po narodení dieťaťa, by sa mali okamžite odstrániť, aby sa zabránilo malignancii nádoru. Operácia musí zahŕňať úplné odstránenie kostrče. Tým sa znižuje pravdepodobnosť recidívy ochorenia. Malígne nádory sacrococcygea by sa mali liečiť najskôr chemoterapiou, potom by mala nasledovať operácia na odstránenie reziduálneho nádoru.

Chirurgická intervencia za účelom biopsie v prípade lokálneho tumoru v mediastíne a perzistencie AFP nie je vždy opodstatnená, pretože je spojená s rizikom. Preto sa odporúča vykonať predoperačnú chemoterapiu a po zmenšení veľkosti nádoru jeho chirurgické odstránenie.

Ak je postihnutý semenník, je indikovaná orchiektómia a vysoká ligácia semennej šnúry. Retroperitoneálna lymfadenektómia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná.

Liečenie ožiarením

Medikamentózna terapia má veľmi obmedzené využitie pri liečbe nádorov zo zárodočných buniek. Môže byť účinný pri liečbe ovariálnych dysgerminómov.

Chemoterapia

Vedúca úloha v liečbe nádorov zo zárodočných buniek patrí chemoterapii. V tejto patológii sú účinné mnohé chemoterapeutické lieky. Po dlhú dobu bola široko používaná polychemoterapia s tromi cytostatikami: vinkristínom, aktinomycínom "D" a cyklofosfamidom. V posledných rokoch sa však uprednostňujú iné lieky, na jednej strane nové a účinnejšie, na druhej strane s najmenším počtom dlhodobých účinkov a predovšetkým znižujúce riziko sterilizácie . Pri nádoroch zo zárodočných buniek sa v súčasnosti najčastejšie používajú platinové prípravky (najmä karboplatina), vepezid a bleomycín.

Keďže spektrum nádorov zo zárodočných buniek je mimoriadne rôznorodé, nie je možné ponúknuť jediný liečebný režim. Každá lokalizácia a histologický variant nádoru si vyžaduje vlastný prístup k liečbe a rozumnú kombináciu chirurgických, radiačných a chemoterapeutických metód.

V minulosti liečba nádorov žĺtkového vaku nevzbudzovalo optimizmus. Kurman a Norris neuviedli žiadne dlhodobé prežívanie u 17 pacientov v štádiu I, ktorí dostávali dodatočnú RT alebo jedno alkylačné činidlo (daktinomycín alebo metotrexát). V roku 1979 Gallion predložil prehľad literatúry, z ktorého vyplýva, že iba 27 % z 96 pacientov s ochorením v štádiu I prežilo 2 roky. Nádor je necitlivý na RT, hoci na začiatku jeho implementácie možno pozorovať pozitívnu dynamiku. Chirurgická liečba sa považuje za optimálnu, ale jedna operácia je neúčinná a vedie k vyliečeniu extrémne zriedkavo.

V minulosti tam boli optimisti správy o dlhodobých remisiach u niektorých pacientov, ktorí po operácii dostali viaczložkovú chemoterapiu (XT). Vo svojej štúdii GOG použil VAC chemoterapiu (XT) na liečbu 24 pacientov s čistými nádormi žĺtkového vaku po totálnej resekcii a 7 po čiastočnej resekcii. Z celkového počtu pacientov (31) 15 zlyhalo, z toho 11 (46 %) z 24 prípadov s kompletnou resekciou tumoru.

15 pacientov so zmiešaným novotvary zárodočných buniek obsahujúce prvky nádoru žĺtkového vaku dostávali chemoterapiu (XT) podľa schémy VAC, u 8 (53 %) bola neúčinná. Následne odborníci GOG vykonali 6-9 cyklov chemoterapie (XT) podľa režimu VAC u 48 pacientov s kompletne resekovanými nádormi žĺtkového vaku štádia I-III. Pri mediáne sledovania 4 roky nemalo 35 (73 %) pacientov žiadne známky ochorenia. Nedávno bolo 21 pacientov s podobnými nádormi liečených bleomycínom, etopozidom a cisplatinou (VER). Prvých 9 pacientov nemalo žiadne známky ochorenia.

Pacienti dostali 3 kurzy VER-XT do 9 týždňov. Podľa Gershenson et al., 18 (69 %) z 26 pacientov s čírymi nádormi žĺtkového vaku po chemoterapii VAC (XT) nevykazovalo žiadne známky ochorenia. Gallion a kol. uviedlo 17 (68 %) z 25 pacientov s ochorením v štádiu I, ktorí prežili 2 roky alebo viac po liečbe VAC. Sessa a kol. liečili 13 pacientov s nádormi žĺtkového vaku, z ktorých 12 podstúpilo jednostrannú ooforektómiu. Všetci dostávali chemoterapiu (XT) podľa režimu VBP a žili 20 mesiacov. do 6 rokov. U 3 pacientov boli diagnostikované relapsy, ktorých liečba bola úspešne ukončená.

Táto skúsenosť je dôležitá, pretože 9 pacientov bolo IIb alebo vyššieho štádia ochorenia. Chemoterapeutické režimy (XT) sú uvedené v tabuľke nižšie.

Schwartz a kol. v štádiu I ochorenia sa použil režim VAC a v štádiách II-IV sa uprednostňovala VBP. Z 15 pacientov 12 prežilo a nevykazovali žiadne známky ochorenia. Podľa autorov je po normalizácii titra AFP potrebný ešte aspoň jeden cyklus chemoterapie (XT). Teraz sa toto opatrenie stalo štandardom v mnohých onkologických centrách. Jeden relaps bol úspešne liečený režimom PEP. V 2 prípadoch neúspešnej liečby VAC režim VBP tiež nezachránil životy pacientov. Experti GOG analyzovali výsledky režimu VBP v štádiu III a IV ochorenia a pri recidivujúcich malígnych nádoroch zo zárodočných buniek, v mnohých prípadoch so známym a merateľným objemom nádoru po chirurgickej liečbe. Pri nádoroch žĺtkového vaku sa dlhodobé prežívanie pozorovalo u 16 (55 %) z 29 pacientov.

Schéma VBP poskytli významný počet pretrvávajúcich kompletných odpovedí, dokonca aj u pacientov po predchádzajúcej chemoterapii (XT). Táto schéma však spôsobuje veľké množstvo vedľajších účinkov. Hoci do tohto protokolu bola zahrnutá aj laparotómia druhého pohľadu, nebola vykonaná u všetkých pacientov (z rôznych dôvodov). Smith a kol. hlásili 3 prípady rezistencie na metotrexát, aktinomycín D a cyklofosfamid (MAC), ako aj na režim VBP; úplné odpovede boli zdokumentované u pacientov liečených režimami obsahujúcimi etoposid a cisplatinu. Všetci pacienti nemali žiadne známky ochorenia 4 roky alebo dlhšie. Podľa Williamsa pri diseminovaných nádoroch zo zárodočných buniek, predovšetkým testikulárnych, bol režim BEP účinnejší s menšou neuromuskulárnou toxicitou ako VBP.

Williams tiež informovali o štúdii GOG o adjuvantnom pooperačnom (XT) BEP u 93 pacientok s malígnymi nádormi zárodočných buniek vaječníkov: 42 malo nezrelé teratómy, 25 malo nádory žĺtkového vaku a 24 malo zmiešané nádory zárodočných buniek. V čase zverejnenia správy bolo 91 z 93 pacientov bez ochorenia po 3 cykloch XT v režime BEP s mediánom sledovania 39 mesiacov. Jeden pacient po 22 mesiacoch po liečbe sa rozvinula akútna myelomonocytová leukémia, druhá po 69 mesiacoch. diagnostikovaný lymfóm.

Dimopoulos hlásili podobné zistenia od Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pacientov s nádormi, ktoré nezahŕňali dysgerminómy, dostalo liečbu podľa schémy BEP alebo VBP. S priemernou dobou sledovania 39 mesiacov. u 5 pacientov ochorenie progredovalo a zomreli, ale len 1 z nich dostal VER.

V Japonsku Fujita pozoroval 41 prípadov čistých a zmiešaných nádorov žĺtkového vaku počas dlhého obdobia pozorovania (1965-1992); 21 pacientov podstúpilo jednostrannú ooforektómiu. Radikálnejšie chirurgické zákroky nezvýšili prežívanie. Prežívanie sa nelíšilo medzi VAC a VBP Všetci pacienti s ochorením štádia 1 liečení VAC alebo PBV po operácii prežili bez známok recidívy.

Definícia v sére AFP- cenný diagnostický nástroj pre nádory žĺtkového vaku, možno ho považovať za ideálny nádorový marker. AFP vám umožňuje kontrolovať výsledky liečby, odhaliť metastázy a relapsy. Ako už bolo uvedené, mnohí výskumníci používajú hodnoty AFP ako kritérium na určenie počtu cyklov chemoterapie (XT) potrebných pre konkrétneho pacienta. V mnohých prípadoch boli na dosiahnutie dlhodobej remisie potrebné iba 3 alebo 4 cykly chemoterapie (XT).

Po operáciách na zachovanie orgánov a chemoterapiu(XT) mala značný počet úspešných tehotenstiev. Curtin však hlásil 2 pacientov s normálnymi hladinami AFP, ale s pozitívnou laparotómiou druhého pohľadu, hoci tieto prípady by sa teraz mali považovať za výnimky. Podľa publikácií sa relapsy v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách môžu vyskytnúť aj v neprítomnosti intraperitoneálnych metastáz.

Nádory zo zárodočných buniek sú typickými novotvarmi detského veku. Ich zdrojom je primárna pohlavná bunka, t.j. tieto nádory sú malformácie primárnej zárodočnej bunky. Počas vývoja embrya zárodočné bunky migrujú do genitálneho hrebeňa a ak je tento proces narušený, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať v ktorejkoľvek fáze svojej cesty a v budúcnosti existuje šanca na vznik nádoru.

Nádory tohto typu tvoria až 7 % všetkých nádorov u detí a dospievajúcich. 2-4% - u detí mladších ako 15 rokov a asi 14% u dospievajúcich od 15 do 19 rokov. Pravdepodobnosť ochorenia u dospievajúcich chlapcov do 20 rokov je o niečo vyššia ako u dievčat – 12 prípadov oproti 11,1 na milión. Podľa niektorých správ patologický priebeh tehotenstva a fajčenie u matky zvyšuje riziko nádorov zárodočných buniek u dieťaťa.

Germinogénne nádory sa delia na gonadálne, ktoré sa vyvíjajú vo vnútri pohlavných žliaz, a extragonadálne. Vo výskyte nádorov zo zárodočných buniek sú dva vrcholy: prvý - do 2 rokov nádory sakrokokcygeálnej oblasti (74% sú dievčatá) a druhý - 8-12 rokov pre dievčatá a 11-14 rokov pre chlapcov s léziami pohlavných žliaz.

Najčastejšími príznakmi ochorenia sú zväčšenie veľkosti postihnutého orgánu a bolesť. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na ťažkosti s močením, črevnú obštrukciu, výskyt klinických príznakov kompresie mediastinálnych orgánov alebo poškodenie CNS.

Najčastejšie lokalizácie nádorov zárodočných buniek:

cross-coccygeal región;
vaječník;
semenník;
epifýza;
retroperitoneálny priestor;
mediastinum.

Nádory sú mimoriadne rôznorodé svojou morfologickou štruktúrou, klinickým priebehom a prognózou, môžu byť benígne aj malígne.

Morfologická klasifikácia nádorov zo zárodočných buniek:

Dysgerminóm (seminóm);
Teratóm zrelý a nezrelý;
Nádor žĺtkového vaku;
choriokarcinóm;
Embryonálna rakovina;
germinóm;
Zmiešaný nádor zo zárodočných buniek.

Diagnostika

Ak sa u dieťaťa objavia príznaky, odporúčame komplexnú diagnostiku vo Výskumnom onkologickom ústave. V závislosti od indikácií môže lekár predpísať nasledujúce testy a štúdie:

laboratórne testy: kompletný krvný obraz, všeobecný rozbor moču, biochemický krvný test, AFP, koagulogram;
inštrumentálne štúdie: röntgen hrudníka, ultrazvuk brucha, ultrazvuk postihnutej oblasti, CT hrudníka a brucha, MRI postihnutej oblasti, osteoscintigrafia, myeloscintigrafia;
invazívne vyšetrenia: punkcia, trepanbiopsia kostnej drene, lumbálna punkcia (podľa indikácií); biopsia nádoru.

Liečba

Liečba detí s nádormi zárodočných buniek spočíva v odstránení nádoru a vedení chemoterapie. Poradie chirurgického zákroku a chemoterapie závisí od umiestnenia nádoru. Porážka pohlavných žliaz spravidla vyžaduje odstránenie nádoru v prvej fáze chemoterapiou v pooperačnom období. Ak CT alebo MRI vyšetrenie ukáže jasnú infiltráciu do okolitého tkaniva alebo metastáz, prvým terapeutickým krokom je chemoterapia.

Väčšina extragonadálnych nádorov zárodočných buniek má značnú veľkosť a ich odstránenie je sprevádzané zvýšeným rizikom otvorenia puzdra nádoru. V týchto prípadoch sa pacientom podáva chemoterapia na zníženie rizika recidívy nádoru. Radiačná terapia sa používa zriedkavo a má obmedzené indikácie.

V ideálnom prípade je cieľom liečby dosiahnutie zotavenia a udržanie menštruačnej a reprodukčnej funkcie u pacientov.

Predpoveď

Celkové prežitie pre nádory zárodočných buniek je:

v štádiu I 95%
v štádiu II - 80 %
v štádiu III - 70 %
pri IV - 55 %.

Prognózu pacientov s nádormi zo zárodočných buniek ovplyvňuje histologická štruktúra, hladina nádorových markerov a prevalencia procesu. Nepriaznivými faktormi sú neskorá diagnostika, veľká veľkosť nádoru, ruptúra nádoru, chemorezistencia a relaps ochorenia.

Sacrococcygeálna oblasť - 42
Mediastinum - 7
Retroperitoneálny priestor - 4
Semenník - 9
Vaječník - 24
Oblasť epifýzy - 6
Ostatné oblasti - 6

V tomto článku sa uvažuje iba o extrakraniálnych nádoroch zárodočných buniek.

Histogenéza nádorov zárodočných buniek

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z pluripotentných zárodočných buniek. Vznikajú v endoderme žĺtkového vaku a normálne odtiaľ migrujú pozdĺž zadného čreva smerom k urogenitálnemu hrebeňu na zadnej brušnej stene, kde sa stávajú súčasťou vyvíjajúcich sa gonád. V závislosti od miesta zastavenia na ceste migrácie môžu embryonálne zárodočné bunky spôsobiť rast nádoru v jednej alebo druhej oblasti pozdĺž strednej čiary tela. Preto sa nádory zárodočných buniek nachádzajú v rôznych častiach tela, môžu mať gonádové a extragonadálne lokalizácie.

Vzhľadom na to, že v procese embryogenézy zárodočné bunky v kaudálnej časti urogenitálneho hrebeňa pretrvávajú dlhšie ako v hlave, sú teratómy a teratoblastómy častejšie v oblasti panvy, sakrokokcygeálnej oblasti, retroperitoneálneho priestoru ako v mediastíne, v krku a intrakraniálnej oblasti.

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z pluripotentných zárodočných buniek, a preto môžu pozostávať z derivátov všetkých troch zárodočných vrstiev. V dôsledku toho môžu obsahovať tkanivá, ktoré nie sú typické pre anatomickú zónu, v ktorej sa novotvar vyskytuje.

Typ vyvinutého nádoru závisí od cesty migrácie a stupňa zrelosti ektopických buniek.

Histologická klasifikácia

Histologicky sa nádory zo zárodočných buniek delia na germinómy a negerminálne nádory. Posledne uvedené zahŕňajú teratómy, novotvary žĺtkového vaku, embryonálnu rakovinu, choriokarcinóm, zmiešané nádory zárodočných buniek.

Germinómy sú nádory zo zárodočných buniek, ktoré sa vyskytujú v extragonadálnych oblastiach (pineálna oblasť, predné mediastinum, retroperitoneálny priestor). Novotvar, histologicky identický s germinómom, ale vyvíjajúci sa v semenníkoch, sa nazýva seminóm, vo vaječníkoch - dysgerminóm.

Germinogénne nádory sa delia na sekrečné (alfa-fetoproteín, beta-choriový gonadotropín) a nesecernujúce.

Teratómy sú embryonálne nádory obsahujúce tkanivá všetkých troch zárodočných vrstiev: ektodermu, endodermu a mezodermu. Vyskytujú sa v sakrokokcygeálnej oblasti, mediastíne, vaječníkoch a delia sa na zrelé teratómy (benígny variant), nezrelé teratómy (intermediárny variant) a zhubné nádory – teratoblastómy. Podľa štruktúry sú teratómy rozdelené na cystické a pevné.
Novotvary žĺtkového vaku (endodermálny sínus) - extragonadálne nádory zárodočných buniek, ktoré sa vyskytujú u malých detí v sacrococcygeal oblasti, u starších detí - vo vaječníkoch. Pre lokalizáciu v semenníkoch sú charakteristické dve vekové tváre - u mladších detí a u dospievajúcich. V teratoblastómoch môžu byť ložiská nádoru žĺtkového vaku. Nádory žĺtkového vaku sú klasifikované ako vysoko malígne.
Embryonálny karcinóm (embryonálny karcinóm) možno nájsť v čistej forme aj ako súčasť teratoblastómu. Lokalizované v semenníkoch a vaječníkoch. Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.

Ako sa prejavujú nádory zárodočných buniek?

Germinogénne nádory sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ich symptómy závisia od lokalizácie novotvaru.

Sacro-bedrová oblasť - Deformácia a zväčšenie tejto oblasti v dôsledku novotvaru.
Mediastinum - Poruchy dýchania, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.
Retroperitoneálny priestor - Symptómy charakteristické pre túto lokalizáciu.
Semenník – zväčšenie semenníka v dôsledku hustého hľuzovitého útvaru.
Vaječník - Hmatateľný nádor brušnej dutiny a malej panvy, s torziou pediklu nádoru - bolesť brucha.
Oblasť epifýzy - ohniskové a cerebrálne symptómy.

Sacrococcygeal teratómy sú zvyčajne zistené pri narodení a diagnostikované bez väčších ťažkostí. Manifestácia germinatívnych nádorov semenníkov má dva vrcholy výskytu: do 4 rokov (väčšina prípadov) a v období staršom ako 14-15 rokov. Zároveň je biológia u mladších detí a dospievajúcich odlišná: v mladšej vekovej skupine sa nachádzajú novotvary žĺtkového vaku a zrelé teratómy, zatiaľ čo u dospievajúcich - teratoblastóm a seminómy. Na rozdiel od dobre vizualizovanej lokalizácie v semenníkoch sa iné extrakraniálne nádory zárodočných buniek (mediastinálny, brušný, malá panva) u detí objavujú spravidla v štádiu III-IV procesu. Manifestácia ovariálneho dysgerminómu sa vyskytuje v prepubertálnom a pubertálnom období (8-12 rokov). Nádory zo zárodočných buniek mediastína sa zisťujú v ranom detstve a u dospievajúcich. Zároveň vo veku od 6 mesiacov do 4 rokov sú reprezentované teratoblastómami, nádormi žĺtkového vaku, embryonálnym karcinómom. V adolescencii medzi germinálnymi nádormi mediastína prevláda typ germinómu.

Symptómy metastatickej lézie závisia od miesta a stupňa vývoja metastatického procesu a v porovnaní s inými malígnymi novotvarmi nemajú špecifické znaky. Komplex nádorových symptómov sa môže vyvinúť s teratoblastómom v prípade masívnych rozkladajúcich sa novotvarov.

Klasifikácia (klinické štádium)

Študijná skupina POG/CCSG používa samostatné pooperačné stagingové systémy pre testikulárne, ovariálne a extragonadálne neoplazmy zo zárodočných buniek.

I. Germinogénne nádory semenníka.

Štádium I - novotvar je obmedzený na semenník, úplne odstránený v dôsledku vysokej inguinálnej alebo transskrotálnej orchiofuikulektómie. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické a histologické príznaky šírenia novotvaru mimo orgánu. Obsah študovaných nádorových markerov s prihliadnutím na polčas (alfa-fetoproteín – 5 dní, beta-hCG – 16 hodín) sa nezvýšil. U pacientov s normálnymi alebo neznámymi počiatočnými hodnotami nádorových markerov nie sú retroperitoneálne lymfatické uzliny ovplyvnené.
Stupeň II - vykonaná transskrotálna orchiektómia. Mikroskopicky sa stanoví prítomnosť novotvaru v miešku alebo vysoko v semennom povrazci (menej ako 5 cm od jeho proximálneho konca). Retroperitoneálne lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (s veľkosťou menšou ako 2 cm) a/alebo zvýšenými hladinami nádorových markerov (berúc do úvahy polčas).
Stupeň III - porážka novotvaru retroperitoneálnych lymfatických uzlín (veľkosti viac ako 2 cm), ale nedochádza k poškodeniu brušných orgánov nádorom a šíreniu nádoru mimo brušnú dutinu.

II. Germinogénne nádory vaječníkov.

I. štádium – nádor je obmedzený na vaječník (vaječníky), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické alebo histologické príznaky šírenia novotvaru za vaječníkmi (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia I na vyššie). Obsah nádorových markerov nie je zvýšený, berúc do úvahy ich polčas rozpadu.
II. štádium - mikroskopicky je určená nádorová lézia lymfatických uzlín (rozmery menšie ako 2 cm), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia II na vyššie ). Obsah novotvarových markerov nie je zvýšený vzhľadom na ich polčas rozpadu.
Stupeň III - lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosti viac ako 2 cm). Po operácii zostal masívny nádor alebo bola vykonaná len biopsia. Nádorová lézia priľahlých orgánov (napríklad omentum, črevá, močový mechúr), výplachová voda z pobrušnice obsahuje zhubné bunky. Obsah novotvarových markerov môže byť normálny alebo zvýšený.
Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

III. Extragonadálne nádory zárodočných buniek.

I. štádium - úplné odstránenie novotvaru v akejkoľvek jeho lokalizácii, s lokalizáciou v sacrococcygeal oblasti, kostrč bola odstránená, histologicky resekcia v rámci zdravých tkanív. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený (ale klesá s prihliadnutím na ich polčas). Regionálne lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené.
Štádium II - mikroskopicky určiť zhubné bunky pozdĺž resekčnej línie, lymfatické uzliny nie sú postihnuté, obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
Stupeň III - po operácii zostal masívny novotvar alebo bola vykonaná iba biopsia. Retroperitoneálne lymfatické uzliny môžu alebo nemusia byť ovplyvnené nádorom. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

Ako sa rozpoznávajú nádory zárodočných buniek?

Diagnóza primárneho zamerania v nádoroch zárodočných buniek zahŕňa ultrazvuk, rádiografiu. CT a/alebo MRI. ultrazvukové dopplerovské angioscanning. Diagnóza možných metastáz zahŕňa röntgen hrudníka. Ultrazvuk brušnej dutiny a regionálnych zón, vyšetrenie myelogramu. Vylučovanie katecholamínov a ich metabolitov by sa malo preskúmať, aby sa vylúčili novotvary neurogénnej povahy v lokalizácii novotvarov v mediastíne, retroperitoneálnom priestore, presakrálnej oblasti.

Germinogénne nádory sacrococcygeal oblasti vyžadujú identifikáciu (ak existuje) presakrálnej zložky novotvaru. Vyžaduje si to rektálne vyšetrenie a starostlivé posúdenie údajov ultrazvuku a CT alebo MRI.

Germinogénne nádory sa líšia tým, že pred získaním histologického záveru je možné posúdiť stupeň malignity pomocou Abeleva-Tatarinovej reakcie - štúdie koncentrácie alfa-fetoproteínového proteínu v krvnom sére. Tento proteín je normálne syntetizovaný bunkami žĺtkového vaku, pečene a (v malom množstve) gastrointestinálneho traktu plodu. Biologická úloha alfa-fetoproteínu spočíva v tom, že preniká placentou do krvi tehotnej ženy a inhibuje imunologickú reakciu odmietnutia plodu telom matky. Proteín alfa-fetoproteín sa začína syntetizovať v počiatočných štádiách vnútromaternicového vývoja. Jeho maximálny obsah sa stáva v gestačnom veku 12-14 rokov vyššie a klesá na úroveň dospelého vo veku 6-12 mesiacov postnatálneho života. Malígne nádory zárodočných buniek sú schopné syntetizovať a-fetoproteín, preto štúdium Abelev-Tartarinovovej reakcie umožňuje posúdiť stupeň malignity novotvaru. U dieťaťa do 3 rokov, vo vážnom stave, ktorý robí akýkoľvek chirurgický zákrok nežiaducim, dokonca aj vo výške biopsie, môže vysoký titer alfa-fetoproteínu slúžiť ako základ pre začatie protinádorovej liečby bez morfologického overenia diagnózy. . Pri určovaní dynamiky obsahu alfa-fetoprotenu v krvnom sére je potrebné vziať do úvahy polčas tohto proteínu a závislosť tohto indikátora od veku.

V diagnostike teratoblastómu a iných nádorov zo zárodočných buniek hrajú dôležitú úlohu aj ďalšie onkomarkery, rakovinový embryonálny antigén (CEA). Beta-ľudský choriový gonadotropín (beta-hCG) a placentárny alkalický fosfát. Zvýšenie posledného indikátora je spojené s prítomnosťou novotvarov syncytiotrofoblastov v tkanive. Polčas beta-hCG je 16 hodín (u detí mladších ako jeden rok - 24-36 hodín).

V menšej časti prípadov sa môže vyskytnúť teratoblastóm bez zvýšenia obsahu alfa-fetoproteínu a iných nádorových markerov. Na druhej strane zvýšenie obsahu alfa-fetoproteínu nemusí nutne znamenať prítomnosť nádoru zo zárodočných buniek. Tento indikátor sa tiež zvyšuje s malígnymi novotvarmi pečene.

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nádory zo zárodočných buniek

Povinné diagnostické testy

Kompletné fyzické vyšetrenie s hodnotením miestneho stavu
Klinický krvný test
Klinická analýza moču
Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
Koagulogram
Ultrazvuk postihnutej oblasti
Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
CT (MRI) postihnutej oblasti
RTG hrudníka v piatich projekciách (priama, dve bočné, dve šikmé)
Štúdium nádorových markerov
Štúdia vylučovania katecholamínov
Prepichnutie kostnej drene z dvoch bodov
echokardiografia
Audiogram
U detí starších ako 3 roky a s normálnymi a spornými hodnotami alfa-fetoproteínu alebo beta-hCG
Konečným štádiom je biopsia novotvaru (alebo úplné odstránenie) na overenie cytologickej diagnózy. Je vhodné urobiť odtlačky z biopsie na cytologické vyšetrenie

Ďalšie diagnostické štúdie

Pri podozrení na metastázy do pľúc - CT vyšetrenie hrudnej dutiny
Ak je podozrenie na metastázy v mozgu - EchoEG a CT vyšetrenie mozgu
Farebné ultrazvukové duplexné angioskenovanie postihnutej oblasti

Ako sa liečia nádory zo zárodočných buniek?

Liečba benígnych germinatívnych nádorov - chirurgická, malígna - kombinovaná a komplexná. Aplikujte radiačnú terapiu a chemoterapiu s použitím platinových liekov, ifosfamidu, etopozidu. S dysgerminómami sa vymenovanie chemorádioterapie vykonáva spočiatku pre neresekovateľné novotvary a po operácii - v pooperačných štádiách II-IV. Pri iných histologických variantoch malígnych nádorov zo zárodočných buniek (napr. nádor zo žĺtkového vaku, choriokarcinóm, rakovina plodu) liečba všetkých štádií pozostáva z chirurgického zákroku a pooperačnej chemoterapie.

Ak sa zistí resekovateľný novotvar, prvou etapou liečby je radikálna operácia. Ak je primárny nádor neresekovateľný, biopsia by sa mala obmedziť. Radikálna operácia sa vykonáva po neoadjuvantnej chemoterapii a nádor na jej pozadí získava znaky resekability. V prípadoch detekcie novotvaru u detí mladších ako 3 roky a nežiaduceho chirurgického zákroku aj vo výške biopsie vzhľadom na závažnosť stavu pacienta slúži ako základ vysoký titer alfa-fetoproteínu alebo V-hCG. za odmietnutie diagnostickej operácie a začatie chemoterapie bez morfologického potvrdenia diagnózy.

Vrodený teratoidný nádor sacrococcygeal oblasti by mal byť odstránený čo najskôr. Treba mať na pamäti, že tento novotvar môže mať dve zložky: sacrococcygeal, odstránený z perineálneho prístupu, a presakrálny, odstránený z laparotomického prístupu. Preto je v takýchto prípadoch nevyhnutná operácia z kombinovaného abdominoperineálneho prístupu. Nezistený a neodstránený presakrálny komponent sa stáva zdrojom recidivujúceho rastu, pričom v prípade pôvodne benígneho variantu novotvaru je možná jeho malignita s rozvojom malígnej recidívy. Pred začatím operácie, aby sa predišlo poraneniu konečníka, sa do neho vloží hadička na kontrolu jeho polohy. Je nevyhnutné resekovať kostrč a v prípade rozsiahlych lézií krížovú kosť. Počas operácie treba brať do úvahy variant nádoru (cystický, pevný). V prvom prípade sa treba vyhnúť otvoreniu cystických dutín.

Po prijatí po odstránení sacrococcygeal tumor, morfologické údaje o benígnej povahe procesu, tumor je považovaný za zrelý teratóm, a liečba je dokončená. Obraz malignity v histologických preparátoch sa stáva základom pre diagnostiku teratoblastómu. vyžadujúce chemorádioterapiu. Pri nezrelých teratómoch po operácii sú pacienti ponechaní na pozorovaní, chemoterapia sa vykonáva iba pri diagnostike recidívy novotvaru.

Nádory ovariálnych zárodočných buniek, podobne ako iné neoplazmy retroperitoneálneho priestoru, sú odstránené z laparotomického prístupu. Vykonáva sa salpingo-ooforektómia s nádorom. Pri jednostrannej ovariálnej lézii spolu s jej odstránením by sa mala vykonať biopsia opačného vaječníka. Pri odstraňovaní ovariálneho nádoru je tiež potrebné resekovať väčšie omentum (ten môže byť v dôsledku mechanizmu kontaktného metastázovania postihnutý metastázami) a vykonať biopsiu retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Prítomnosť ascitickej tekutiny je indikáciou na jej cytologické vyšetrenie. Bilaterálna nádorová lézia je indikáciou na odstránenie oboch vaječníkov.

Charakteristickým znakom ovariálnych teratómov je možnosť výsevu pobrušnice nádorovými bunkami (tzv. peritoneálna gliomatóza). Gliomatóza pobrušnice je možná vo forme mikroskopickej alebo makroskopickej lézie. V prípade zistenia peritoneálnej gliomatózy je vhodné predpísať pooperačnú chemoterapiu.

Germinogénne nádory mediastína

Ak je novotvar lokalizovaný v mediastíne, vykoná sa torakotómia. V niektorých prípadoch s variantmi lokalizácie je možná sternotómia.

Testikulárne nádory zárodočných buniek

Pri nádorovej lézii semenníka sa vykonáva orchiofunikektómia z inguinálneho prístupu s vysokou ligáciou semennej šnúry. Odstránenie alebo biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa vykonáva (z laparotomického prístupu) ako druhotná operácia po programovej chemoterapii podľa indikácií.

Ak pľúcne metastázy, ktoré boli prítomné pred začiatkom liečby, pretrvávajú na röntgenových snímkach a počítačových tomogramoch a sú uznané ako resekovateľné. je potrebné ich chirurgicky odstrániť.

Aká je prognóza nádorov zo zárodočných buniek?

Malígne extrakraniálne germinatívne nádory pred nasadením účinnej chemoterapie mali mimoriadne nepriaznivú prognózu. Pri chemoterapii sa dosiahla 5-ročná miera prežitia 60 – 90 %. Prognóza závisí od histologického variantu, veku, lokalizácie a prevalencie novotvaru, ako aj od počiatočnej hladiny nádorových markerov. Pri teratómoch sacrococcygeal oblasti je prognóza lepšia u pacientov do 2 mesiacov. Pri mediastinálnych teratómoch je prognóza lepšia u pacientov do 15 rokov. Lepšiu prognózu majú priaznivé histologické nádory zo zárodočných buniek (terminómy, teratómy bez ložísk nádorového tkaniva nepriaznivých histologických variantov) v porovnaní s nepriaznivými (embryonálny karcinóm, tumor žĺtkového vaku, choriokarcinóm). Prognóza je horšia s vyššími hladinami nádorových markerov pred liečbou v porovnaní s pacientmi s nižšími hladinami.

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz v detskom veku sú zriedkavé, u detí sa však vyskytujú. Pri tomto type patológie je potrebná diferenciálna diagnostika s takými novotvarmi, ako sú nádory zárodočných buniek, ako aj vhodná liečba.

Sertolióm (sustenocytóm, androblastóm) je zvyčajne benígny. Vyskytuje sa v akomkoľvek veku, ale častejšie sa vyskytuje u dojčiat. Klinicky sa sertolióm prejavuje nádorovou tvorbou semenníka. Novotvar pozostáva zo sustenocytov tvoriacich tubulárne štruktúry.

Leydigóm (nádor intersticiálnych buniek) pochádza z glandulocytov. zvyčajne benígne. Vyskytuje sa u chlapcov vo veku 4 až 9 rokov. V dôsledku hypersekrécie testosterónu a niektorých ďalších hormónov u chorých chlapcov začína predčasný sexuálny vývoj. Histologicky je novotvar na nerozoznanie od ektopického tkaniva kôry nadobličiek. V oboch prípadoch sa vykonáva inguinálna orchiofuikulektómia (ako možnosť orchiektómia zo scrotal access).

Benígna ovariálna cysta predstavuje 50% všetkých nádorov vaječníkov. Cysty sa dajú zistiť náhodným ultrazvukom. ako aj laparotómia. vykonávané pre "akútne brucho" s torziou alebo torziou cysty. Takíto pacienti sú povinní študovať nádorové markery pred a po operácii.

Iné nádory vaječníkov sú extrémne zriedkavé. Nádory granulózových buniek (tékómy) sú benígne novotvary stromálneho pôvodu. Nádor sa prejavuje predčasným sexuálnym vývojom. Cystadenokarcinóm je odlíšiteľný od iných nádorov len histologicky. V ojedinelých prípadoch bol opísaný primárny prejav non-Hodgkinovho malígneho ovariálneho lymfómu.

Gonadoblastómy sa zisťujú u pacientov s gonádovou dysgenézou (skutočný hermafroditizmus). 80 % pacientov má ženský fenotyp so známkami virilizácie. Zvyšných 25 % pacientov má mužský fenotyp s príznakmi kryptorchizmu, hypospádie a/alebo prítomnosti vnútorných ženských pohlavných orgánov (maternica, vajíčkovody alebo ich pozostatky). Histologické vyšetrenie odhalí kombináciu zárodočných buniek a prvkov nezrelých granulóznych, Sertoliho alebo Leydigových buniek. Tieto novotvary musia byť odstránené chirurgicky spolu s mŕtvicovými gonádami kvôli vysokému riziku malignity. Na stanovenie skutočného pohlavia pacienta sa vykoná cytogenetická štúdia karyotypu.

Je dôležité vedieť!

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z pluripotentných zárodočných buniek. Porušenie diferenciácie týchto buniek vedie k vzniku embryonálneho karcinómu a teratómu (embryonálna línia diferenciácie) alebo choriokarcinómu a nádoru žĺtkového vaku (extraembryonálna diferenciačná dráha).

Popis:

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z populácie pluripotentných zárodočných buniek. Prvé zárodočné bunky možno nájsť v endoderme žĺtkového vaku už v 4-týždňovom embryu. Počas embryonálneho vývoja pôvodné zárodočné bunky migrujú z endodermu žĺtkového vaku do genitálneho hrebeňa v retroperitoneu. Tu sa zo zárodočných buniek vyvíjajú pohlavné žľazy, ktoré potom zostupujú do mieška, kde sa tvoria semenníky, alebo do malej panvy, kde sa tvoria vaječníky. Ak počas obdobia tejto migrácie z nejakého neznámeho dôvodu dôjde k narušeniu normálneho migračného procesu, zárodočné bunky sa môžu zdržiavať na akomkoľvek mieste pozdĺž svojej cesty, kde sa následne môže vytvoriť nádor. Zárodočné bunky sa najčastejšie nachádzajú v oblastiach, ako je retroperitoneum, mediastinum, epifýza (šišinka) a sakrokokcygeálna oblasť. Menej často sa zárodočné bunky zdržiavajú v oblasti vagíny, močového mechúra, pečene, nosohltanu.

Nádory zárodočných buniek sú nezvyčajným typom neoplastických lézií u detí. Tvoria 3-8% všetkých detí a dospievajúcich. Keďže tieto nádory môžu byť aj benígne, ich frekvencia je pravdepodobne oveľa vyššia. Tieto nádory sú dva až trikrát častejšie u dievčat ako u chlapcov. Úmrtnosť u dievčat je trikrát vyššia ako u chlapcov. Po 14. roku života sa úmrtnosť mužov zvyšuje v dôsledku zvýšeného výskytu testikulárnych nádorov u dospievajúcich chlapcov.

Symptómy:

Semenník.
Primárne nádory semenníkov sú v detstve zriedkavé. Najčastejšie sa vyskytujú pred dosiahnutím veku dvoch rokov a 25 % z nich je diagnostikovaných už pri narodení. Podľa histologickej štruktúry ide najčastejšie buď o nezhubné teratómy, alebo o nádory žĺtkového vaku. Druhým vrcholom v diagnostike nádorov semenníkov je pubertálne obdobie, kedy sa zvyšuje frekvencia malígnych teratómov. Seminómy u detí sú extrémne zriedkavé. Bezbolestný, rýchlo sa zväčšujúci opuch semenníkov si najčastejšie všimnú rodičia dieťaťa. 10% testikulárnych nádorov je spojených s hydrokélou a inými vrodenými anomáliami, najmä močového traktu. Pri vyšetrení sa zistí hustý, hľuzovitý nádor, nie sú žiadne známky zápalu. Zvýšenie hladiny alfa-fetoproteínu pred operáciou potvrdzuje diagnózu nádoru obsahujúceho prvky žĺtkového vaku. Bolesť v bedrovej oblasti môže byť príznakmi metastatických lézií para-aortálnych lymfatických uzlín.

Vaječníky.
Nádory vaječníkov sa často prejavujú bolesťou brucha. Pri vyšetrení je možné zistiť nádorové hmoty lokalizované v malej panve a často aj v brušnej dutine, čo je spôsobené zväčšením objemu brucha. Tieto dievčatá majú často horúčku.

Dysgerminóm je najčastejším nádorom zo zárodočných buniek vaječníkov, ktorý je diagnostikovaný najmä v druhej dekáde života a zriedkavo u mladých dievčat. Choroba sa rýchlo šíri do druhého vaječníka a pobrušnice. Nádory žĺtkového vaku sú tiež bežnejšie u dievčat v puberte. Nádory sú zvyčajne jednostranné, veľké, preto je častým výskytom prasknutie puzdra nádoru. Klinické prejavy malígnych teratómov (teratokarcinómy, embryonálne karcinómy) majú väčšinou nešpecifický obraz s prítomnosťou nádorových hmôt v malej panve, možno pozorovať nepravidelnosti menštruačného cyklu. U pacientov v predpubertálnom období sa môže vyvinúť stav pseudopuberty (skorá puberta). Benígne teratómy - zvyčajne cystické, môžu byť detekované v akomkoľvek veku, často dávajú kliniku ovariálnej torzie, po ktorej nasleduje prasknutie ovariálnej cysty a rozvoj difúzneho granulomatózneho.

Vagína.
Takmer vždy ide o nádory žĺtkového vaku, všetky opísané prípady sa vyskytli pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Tieto nádory sa zvyčajne prejavujú vaginálnym krvácaním alebo špinením. Nádor pochádza z bočných alebo zadných stien vagíny a vyzerá ako polypoidné útvary, často stopkaté.

Sacrococcygeal región.
Toto je tretia najčastejšia lokalizácia nádorov zárodočných buniek. Frekvencia týchto nádorov je 1:40 000 novorodencov. V 75 % prípadov je nádor diagnostikovaný do dvoch mesiacov a takmer vždy ide o zrelý benígny teratóm. Klinicky sa u takýchto pacientov zisťujú nádorové formácie v perineu alebo zadku. Najčastejšie ide o veľmi veľké nádory. V niektorých prípadoch majú novotvary intraabdominálnu distribúciu a sú diagnostikované vo vyššom veku. V týchto prípadoch má histologický obraz najčastejšie malígnejší charakter, často s prvkami nádoru žĺtkového vaku. Progresívne zhubné nádory sacrococcygeal oblasti často vedú k dysurickým javom, existujú problémy s činom defekácie a močenia, neurologické príznaky.

Mediastinum.
Germinogénne vo väčšine prípadov predstavujú nádor veľkých rozmerov, zriedkavo sa však vyskytuje syndróm kompresie hornej dutej žily. Histologický obraz nádoru je prevažne zmiešaného pôvodu a má teratoidnú zložku a nádorové bunky charakteristické pre nádor zo žĺtkového vaku. Mozog.
Germinogénne nádory mozgu tvoria približne 2-4 % intrakraniálnych novotvarov. V 75% prípadov sú pozorované u chlapcov, s výnimkou oblasti tureckého sedla, kde sú nádory priaznivo lokalizované u dievčat. Germinómy tvoria veľké infiltrujúce nádory, ktoré sú často zdrojom ventrikulárnych a subarachnoidálnych cerebrospinálnych metastáz. môže predchádzať iným príznakom nádoru.

Príčiny výskytu:

Zhubné nádory zo zárodočných buniek sú veľmi často spojené s rôznymi genetickými abnormalitami, ako sú -telangiektázia, Klinefelterov syndróm atď. Tieto nádory sa často kombinujú s inými zhubnými nádormi, ako sú hemoblastózy. Nezostúpené semenníky predstavujú riziko pre vznik nádorov semenníkov.

Nádory zárodočných buniek môžu často obsahovať bunky rôznych línií diferenciácie zárodočných buniek. Teratómy teda môžu mať populáciu buniek žĺtkového vaku alebo trofoblastov.

Morfologický obraz nádorov zo zárodočných buniek je veľmi rôznorodý. Germinómy pozostávajú zo skupín veľkých neoplastických buniek rovnakého typu s opuchnutým jadrom a ľahkou cytoplazmou. Nádory žĺtkového vaku majú veľmi charakteristický obraz: sieťovú strómu, často nazývanú čipkovaná, v ktorej sú rozety buniek obsahujúce a-fetoproteín v cytoplazme. produkujú choriový gonadotropín. Benígne, dobre diferencované teratómy majú často cystickú štruktúru a obsahujú rôzne tkanivové zložky, ako sú kosť, chrupavka, vlasy a žľazové štruktúry.

Choriokarcinómy sú zriedkavé, ale extrémne zhubné nádory, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v mediastíne a pohlavných žľazách. Môžu byť aj vrodené.

Embryonálny karcinóm vo svojej „čistej forme“ je v detskom veku zriedkavý, najčastejšie sa zaznamenáva kombinácia elementov embryonálneho s inými typmi nádorov zárodočných buniek, ako je teratóm a nádor žĺtkového vaku.

Liečba:

Na liečbu vymenujte:

Ak máte podozrenie na nádor vaječníkov, nemali by ste sa obmedzovať len na klasický priečny gynekologický rez. Odporúča sa stredná. Pri otvorení brušnej dutiny sa vyšetrujú lymfatické uzliny malej panvy a retroperitoneálnej oblasti, vyšetruje sa povrch pečene, subdiafragmatický priestor, veľké omentum a žalúdok.

Ak je postihnutý semenník, je indikovaná orchiektómia a vysoká ligácia semennej šnúry. Retroperitoneálna lymfadenektómia sa vykonáva len vtedy, keď je indikovaná.
.
Medikamentózna terapia má veľmi obmedzené využitie pri liečbe nádorov zo zárodočných buniek. Môže byť účinný pri liečbe ovariálnych dysgerminómov.

Chemoterapia.
Vedúca úloha v liečbe nádorov zo zárodočných buniek patrí chemoterapii. V tejto patológii sú účinné mnohé chemoterapeutické lieky. Po dlhú dobu ho široko používali tri cytostatiká: vinkristín, aktinomycín "D" a cyklofosfamid. V posledných rokoch sa však uprednostňujú iné lieky, na jednej strane nové a účinnejšie, na druhej strane s najmenším počtom dlhodobých účinkov a predovšetkým znižujúce riziko sterilizácie . Pri nádoroch zo zárodočných buniek sa v súčasnosti najčastejšie používajú platinové prípravky (najmä karboplatina), vepezid a bleomycín.