Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí sú nasledovné. Príznaky apendicitídy u detí

Charakteristiky priebehu akútnej apendicitídy priamo závisia od štádia ochorenia. Toto porušenie sa prejavuje vo forme bolesti brucha, nevoľnosti a porušenia celkového stavu. Ak sa u vás objavia takéto príznaky, mali by ste sa poradiť s lekárom, pretože zápal slepého čreva si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Ak sa operácia nevykoná včas, je možný vývoj nebezpečných komplikácií až po smrť.

Apendix je lymfoidný orgán, ktorý obsahuje veľa imunitných buniek. Vďaka tomu chráni tráviace orgány. Niekedy sa tento proces zapáli. Existuje mnoho dôvodov pre tento stav vecí:

• zablokovanie hustými kúskami jedla alebo výkalmi;
• proliferácia tkanív slepého čreva;
• zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín, čo vedie k zablokovaniu lumenu procesu;
• infekčné lézie čreva;
• iracionálna výživa;
• alergické reakcie;
• genetická predispozícia;
• prítomnosť zlých návykov;
• stresové situácie;
• šírenie infekcie z iných orgánov.

Klasifikácia

V závislosti od štádia patologického procesu sa rozlišuje niekoľko typov apendicitídy:

1. Katarálne štádium – trvá prvých šesť hodín.
2. Flegmónne štádium – trvá do konca prvého dňa.
3. Gangrenózne štádium – trvá asi tri dni.
4. Perforácia apendixu - v tomto štádiu dochádza k prasknutiu stien apendixu, čo vyvoláva vstup jeho obsahu do brušnej dutiny a rozvoj zápalu pobrušnice.

Symptómy

Charakteristiky priebehu ochorenia priamo závisia od jeho trvania. Každé štádium je charakterizované určitými príznakmi. Bolesť sa najprv objaví v hornej časti brucha a objaví sa náhle. Pocit ťahania alebo bodania môže byť prítomný aj v oblasti žalúdka alebo pupka. Počas smiechu, kašľa alebo pohybu sa syndróm bolesti zvyšuje.

Niekedy je príloha umiestnená atypicky. V tomto prípade môže byť bolesť prítomná kdekoľvek - v pravom hypochondriu, nad pubidou alebo v oblasti močovodov. Niekedy sa tiež pociťuje nepohodlie v ľavej časti brucha alebo genitálií.

Okrem toho je akútna apendicitída charakterizovaná nevoľnosťou a vracaním. Tieto príznaky zvyčajne sprevádzajú bolesť. Treba mať na pamäti, že nevoľnosť sa vyskytuje v 70% prípadov apendicitídy. Zvracanie má väčšinou jediný charakter a neprináša úľavu. Tento príznak sa pozoruje u 35% pacientov. Ak sa zvýši počet zvracania, naznačuje to výskyt komplikácií - najmä peritonitídy.

Ďalším príznakom ochorenia je zvýšenie telesnej teploty. Zvyčajne tento údaj nepresahuje 38 stupňov. Niekedy zostáva teplota normálna. Ak sa stane viac ako 38 stupňov, znamená to zvýšenie zápalu.

Príznakom akútnej formy apendicitídy je aj biely povlak na jazyku. S progresiou ochorenia sa objavuje suchosť v ústnej dutine. Zápal slepého čreva tiež často sprevádza zhoršenie chuti do jedla, poruchy spánku, zadržiavanie stolice alebo hnačka.

Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí

Táto choroba sa často vyskytuje u detí a je spojená s vážnymi nebezpečenstvami. Po prvé, je oveľa ťažšie stanoviť správnu diagnózu pre dieťa ako pre dospelého. Je to spôsobené zvláštnosťami priebehu akútnej apendicitídy u detí. Ich zápalový proces nie je taký výrazný. Okrem toho sa vyvíja oveľa rýchlejšie, čo je plné komplikácií.

Apendicitída môže byť diagnostikovaná u detí v akomkoľvek veku, ale v prvých dvoch rokoch je dosť zriedkavá. Najvyšší výskyt sa vyskytuje vo veku 8-12 rokov. U malých detí sa vývoj ochorenia začína zvýšenou úzkosťou, poruchami spánku. Po určitom čase sa zvýši telesná teplota, môže sa objaviť zvracanie, riedka stolica so slizničnými nečistotami.

Bolesť vpravo u detí v tomto veku sa spravidla nevyskytuje. Najčastejšie má dieťa nepohodlie v oblasti pupka, poruchy spánku, úzkosť pri zmene polohy tela. Ak sa tieto príznaky objavia, mali by ste okamžite kontaktovať detského chirurga.

Diagnostika

Nasledujúce informácie pomôžu diagnostikovať zápal slepého čreva:

• sťažnosti pacientov a symptómy ochorenia;
• výsledky vyšetrenia a detekcia špeciálnych znakov počas palpácie brušnej dutiny;
• výsledky testov moču a krvi;
• údaje o inštrumentálnych štúdiách - rádiografia, ultrazvuk, laparoskopia.

Ak je príloha zvyčajne umiestnená, nie je ťažké stanoviť presnú diagnózu. Pri abnormálnej lokalizácii orgánu je potrebné odlíšiť príznaky zápalu apendixu od peptického vredu, črevnej obštrukcie, pyelonefritídy, cholecystitídy, pankreatitídy, divertikulitídy a renálnej koliky. U žien sa podobné príznaky vyskytujú pri akútnom zápale príveskov alebo apoplexii vaječníkov.

Akútna apendicitída je pomerne nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu. Akékoľvek oneskorenie môže pacienta stáť zdravie a dokonca aj život. Aby sa zabránilo rozvoju komplikácií, je dôležité včas stanoviť presnú diagnózu a odstrániť prílohu.

: od roka do 3 - 0,6 z 1000; od 4 do 7 - 2,6 na 1000; 13 rokov - 8 z 1000.

Anatomické a fyziologické znaky ileocekálnej oblasti a slepého čreva u detí.

Vysoká pohyblivosť slepého čreva vo veku do troch rokov v dôsledku dlhého mezentéria a narušenia procesu embryonálneho vývoja má významný vplyv na klinické prejavy ochorenia.

U detí prvého roku života chýba alebo je slabo vyvinutá apendikulárna chlopňa, čo vedie k voľnému odtoku črevného obsahu z apendixu do slepého čreva, absencii možnosti tvorby fekálnych kameňov a stagnujúcim procesom v slepom čreve. proces.

Variabilita v umiestnení slepého čreva: klesajúca poloha (35 %); mediálna a stredná poloha (26 %); retrocekálna poloha (20 %); laterálna poloha (15 %), ktorá u detí spôsobuje rôzne príznaky.

U detí mladších ako tri roky má slepé črevo tvar kužeľa, čo neprispieva k vzniku kongescie a vzácnosti ochorenia v tomto veku.

Tenkosť steny apendixu a slabý vývoj svalových vrstiev spôsobujú skorší rozvoj akútnej apendicitídy u detí do 3 rokov.

Nedostatočný rozvoj folikulárneho aparátu prílohy, ktorý hrá dôležitú úlohu v patogenéze apendicitídy.

Prítomnosť anastomóz medzi lymfatickými cievami ileocekálneho čreva s lymfatickým systémom vnútorných orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálnym priestorom, čo vytvára podmienky pre generalizáciu zápalového procesu lymfatickou cestou.

Morfofunkčná nezrelosť nervových plexusov apendixu, najmä u malých detí, čo vysvetľuje závažnosť akútnej apendicitídy u detí v prvých rokoch života.

Nedostatočný rozvoj omenta u detí v prvých rokoch života spôsobuje generalizáciu zápalového procesu pri komplikovanej apendicitíde.

Bohaté prekrvenie pobrušnice, jej rýchle zapojenie do zápalového procesu, s nízkou schopnosťou ohraničiť zápalový proces a vysokou sacou schopnosťou.

Patogenéza akútnej apendicitídy u detí

V prílohe sú dve teórie vysvetľujúce mechanizmus rozvoja zápalu: neurovaskulárna teória a teória stagnácie.

Neurovaskulárna teória vysvetľuje výskyt akútnej apendicitídy prostredníctvom porúch gastrointestinálneho traktu a viscero-viscerálnej impulzácie, ktorá sa odráža vo vaskulárnom trofizme apendixu. Spazmus hladkých svalov a krvných ciev vedie k podvýžive steny procesu až po nekrózu. S následným rozvojom zápalu sa mení priepustnosť sliznice pre mikroflóru.

Teória stagnácie vysvetľuje vznik akútnej apendicitídy obštrukciou apendixu črevným obsahom, po ktorom nasleduje zvýšenie tlaku v jeho lúmene, zhoršenie lymfatického odtoku, čo vedie k opuchu tkaniva apendixu. Porušenie venózneho odtoku v podmienkach vysokého intraluminálneho tlaku a edému vedie k slizničnej ischémii a invázii mikroflóry.

Patológia.

U detí je charakterizovaná edematóznou a hyperemickou seróznou membránou. Mikroskopicky určené defekty sliznice, pokryté fibrínom a leukocytmi.

U detí sa prejavuje hnisavým zápalom všetkých vrstiev slepého čreva. Makroskopicky je proces hyperemický, napätý a zhrubnutý, pokrytý fibrínom. Mikrokruhová infiltrácia všetkých vrstiev procesu je stanovená mikroskopicky, v sliznici je zaznamenaná ulcerácia, hnisanie a čiastočná rejekcia.

U detí sa vyznačuje hlbokými deštruktívnymi zmenami v celej stene slepého čreva. Makroskopicky je proces zahustený, tmavošedej farby, s purulentno-fibrinóznymi vrstvami. Mikroskopicky - nekróza procesných stien.

Príznaky akútnej apendicitídy u detí

V bruchu konštantnej povahy, vznikajúce postupne, s lokalizáciou v epigastrickej oblasti alebo v pupočnej oblasti, presúvajúce sa do pravej bedrovej oblasti, nezmiznúce počas spánku.

Zvracanie reflexného charakteru, jeden alebo dva krát, neprináša úľavu.

Teplotná odozva do 38 °C.

Rozdiel medzi pulzom a teplotou: so zvýšením telesnej teploty o jeden stupeň sa pulzová frekvencia zvýši o 8-10 za minútu.

Črevná dysfunkcia sa prejavuje vo forme zadržiavania stolice.

Napätie svalov brušnej steny pri palpácii.

Symptóm Filatov - zvýšená bolesť pri palpácii v pravej iliačnej oblasti.

Bolesť v pravej iliačnej oblasti s hlbokou palpáciou brucha.

Pozitívnym príznakom Shchetkin-Blumberga je zvýšenie bolesti brucha po postupnej hlbokej palpácii, po ktorej nasleduje stiahnutie ruky z brušnej steny.

Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí prvých troch rokov.

Klinický priebeh je závažnejší, s prevahou celkových príznakov v dôsledku nediferencovaných reakcií nervového systému dieťaťa na zápalový proces.

Neschopnosť malého dieťaťa presne lokalizovať bolesti brucha v dôsledku nedostatočnej morfologickej a funkčnej zrelosti kortikálnych štruktúr mozgu.

Skorší vývoj deštruktívnych foriem apendicitídy s generalizáciou zápalu v brušnej dutine v dôsledku množstva anatomických a fyziologických znakov.

Schopnosť zapojiť ďalšie orgány do patologického procesu s včasným vývojom metabolických, hemodynamických a mikrocirkulačných porúch.

Zmeny v správaní dieťaťa – poruchy spánku, úzkosť, plač, odmietanie jedla.

Zvracanie, ktoré sa opakuje.

Zvýšenie telesnej teploty až na 38-39 ° C.

Poruchy stolice – 12 – 70 % detí má riedku stolicu. V prípadoch retencie stolice je indikovaný čistiaci klystír, ktorý uľahčuje diagnostiku.

Vyšetrenie brucha počas fyziologického alebo drogového spánku umožňuje určiť nasledovné príznaky: pasívne napätie svalov brušnej steny, bolestivosť v pravej bedrovej oblasti, príznak „ťahania pravej nohy a tlačenie pravou rukou“ na palpácia, symptóm Shchetkin-Blumberga.

Digitálne rektálne vyšetrenie v pochybných prípadoch je indikované u všetkých detí, pretože pomáha pri diferenciálnej diagnostike pri iných ochoreniach.

V periférnej krvi - hyperleukocytóza.

Diagnóza akútnej apendicitídy u detí

Laboratórnu diagnostiku uzatváram pri štúdiu všeobecného krvného testu. Zvýšenie počtu leukocytov v periférnej krvi až na 10 000 - 12 000 naznačuje prítomnosť zápalového procesu.

Digitálne rektálne vyšetrenie sa vykonáva v prípadoch, ktoré sú z hľadiska diagnózy pochybné, s cieľom identifikovať príznaky akútnej apendicitídy panvovej lokalizácie, vylúčiť ochorenia panvových orgánov u dievčat a vylúčiť pravdepodobnosť tvorby nádorov v retroperitoneálnom priestore.

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny, obličiek, pohlavných orgánov u dievčat:

Priame príznaky akútnej apendicitídy:

V pozdĺžnom reze - rúrková konštrukcia so slepým koncom na jednej strane:

V priereze - príznak "cieľa";

Hodnota vonkajšieho priemeru je viac ako 6 mm;

Hrúbka steny procesu je viac ako 2 mm;

Heterogénna štruktúra procesu, nestlačiteľná pri stlačení.

Nepriame príznaky akútnej apendicitídy:

Prítomnosť voľnej tekutiny okolo prílohy;

Prítomnosť voľnej tekutiny v panve;

Zhrubnutie steny slepého čreva;

Paréza čreva.

Liečba akútnej apendicitídy u detí

Ak nie je možné potvrdiť alebo odstrániť diagnózu akútnej apendicitídy po vstupnom vyšetrení, vykoná sa diagnostické pozorovanie v podmienkach chirurgického oddelenia s opakovanými vyšetreniami každé 2-3 hodiny.Pozorovanie sa vykonáva 12 hodín, potom diagnóza akútnej apendicitídy je vylúčená alebo sa rozhodne o vykonaní diagnostickej laparoskopie.

Etapy liečby:

Všetky deti sú predpísané 30 minút pred operáciou, aby sa predišlo komplikáciám pooperačnej rany. Počas operácie sa antibiotiká podávajú podľa indikácií v závislosti od stupňa zápalového procesu:

Prístup do brušnej dutiny podľa Volkoviča-Dyakonova;

Detekcia apendixu a posúdenie zápalových zmien (katarálne, flegmonózne, gangrenózne, perforačné);

Apendektómia:

Odstránenie zápalového exsudátu z brušnej dutiny elektrickým odsávaním;

Šitie operačnej rany s uložením kozmetického stehu pri nekomplikovaných formách apendicitídy.

Pri zistení katarálnej apendicitídy je indikované doplňujúce vyšetrenie brušnej dutiny: vyšetrenie mezentéria tenkého čreva na prítomnosť mesadenitídy, revízia ilea na zistenie prítomnosti Meckelovho divertikula, vyšetrenie príveskov maternice u dievčat. .

Akútna apendicitída po operácii

Skorý motorický režim.

Včasná enterálna výživa.

Antibiotiká na akútnu apendicitídu u detí

S nekomplikovanou (flegmonóznou) apendicitídou nie je indikovaná;

Pri gangrenóznej apendicitíde sa vykonáva do 24-48 hodín;

Pri perforovanej apendicitíde sa vykonáva do 5 dní.

Kontrola brušnej dutiny na 3.-4. deň a pred prepustením z chirurgického oddelenia.

Stehy sa odstránia na 7-8 deň.

Akútna apendicitída (K35)

Chirurgia pre deti

všeobecné informácie

Stručný opis

Ruská asociácia detských chirurgov

Akútna apendicitída u detí(Moskva 2013)

Akútna apendicitída- akútny zápal apendixu slepého čreva (klasifikovaný podľa ICD-10 v K.35).

Akútna apendicitída- jedno z najčastejších ochorení dutiny brušnej vyžadujúce chirurgickú liečbu.

V detstve sa apendicitída vyvíja rýchlejšie a deštruktívne zmeny v procese, ktoré vedú k apendikulárnej peritonitíde, sa vyskytujú oveľa častejšie ako u dospelých. Tieto vzorce sú najvýraznejšie u detí v prvých rokoch života, čo je spôsobené anatomickými a fyziologickými vlastnosťami tela dieťaťa, ktoré ovplyvňujú povahu klinického obrazu choroby a v niektorých prípadoch si vyžadujú osobitný prístup k riešeniu. taktické a terapeutické problémy.

Akútna apendicitída sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku vrátane novorodencov, ale prevažne sa pozoruje po 7 rokoch, u detí do 3 rokov nepresahuje výskyt 8%. Vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 9-12 rokov. Celkový výskyt apendicitídy je 3 až 6 na 1000 detí. Dievčatá a chlapci ochorejú rovnako často. Akútna apendicitída je najčastejšou príčinou peritonitídy u detí starších ako jeden rok.

Klasifikácia

Klasifikácia
Akútna apendicitída sa klasifikuje podľa morfologických zmien v prílohe. Pokusy o predoperačnú diagnostiku morfologickej formy akútnej apendicitídy sú mimoriadne náročné a nemajú praktický význam.

Okrem toho existujú nekomplikované a komplikované apendicitídy (periapendikulárny infiltrát a absces, peritonitída).

Morfologická klasifikácia typov akútnej apendicitídy

Nedeštruktívne (jednoduché, katarálne);

Deštruktívne:

flegmónny,

Gangrenózny.

Osobitné ťažkosti pre lekára predstavujú nedeštruktívne formy, ktorých makroskopické hodnotenie nevylučuje subjektivitu.

Najčastejšie táto forma skrýva iné ochorenia, ktoré simulujú akútnu apendicitídu.

Etiológia a patogenéza

ALENATO VLASTNOSTI

Štúdium charakteristík chirurgickej anatómie pravej iliakálnej oblasti u detí má veľký praktický význam, a to tak pre diagnostiku akútnej apendicitídy, ako aj pre vykonávanie chirurgickej intervencie. Najväčší záujem je o topografiu ileocekálneho čreva - najkomplexnejšieho útvaru tráviaceho traktu. Vysvetľuje to skutočnosť, že v detskom veku môže byť v tejto oblasti lokalizovaných množstvo chorôb: vrodené chyby, invaginácia, nádory, zápalové procesy.
Napriek rôznorodosti polohy prílohy sú najčastejšie nasledujúce typy lokalizácie.
Najčastejšie (až 45%) má slepé črevo klesajúcu polohu. Pri tomto usporiadaní apendix klesá do oblasti vstupu do malej panvy. Ak je slepé črevo nízke a apendix je dostatočne dlhý, jeho vrchol môže byť priľahlý k stene močového mechúra alebo konečníka.

Pri tomto variante umiestnenia apendixu môžu v klinickom obraze prevládať dysurické poruchy a zvýšená stolica.
Predná vzostupná poloha procesu je zaznamenaná u 10% pacientov. Pri tomto variante je klinický obraz najvýraznejší a zvyčajne nespôsobuje diagnostické ťažkosti.
Zadná vzostupná (retrocekálna) poloha apendixu sa pozoruje u 20% pacientov. V tomto variante je slepé črevo umiestnené za slepým črevom a smeruje dorzálne nahor. Retrocekálne umiestnenie apendixu, najmä ak je lokalizované retroperitoneálne, spôsobuje najväčšie diagnostické ťažkosti pri apendicitíde.
Bočná poloha procesu bola zaznamenaná v 10% prípadov. Zvyčajne je slepé črevo mimo slepého čreva, smeruje trochu nahor. Diagnostika ochorenia v tejto lokalizácii zvyčajne nie je náročná.
Mediálna poloha apendixu sa vyskytuje v 15% prípadov. Proces smeruje do strednej čiary a jeho vrchol je otočený ku koreňu mezentéria tenkého čreva. V tomto prípade je klinický obraz atypický. Zápalový proces sa ľahko šíri do celej brušnej dutiny, čo spôsobuje difúznu peritonitídu alebo tvorbu interloop abscesov.
Znalosť anatómie a topografie väčšieho omenta má praktický význam. V závislosti od veku dieťaťa je poloha a veľkosť omenta odlišná. Zvlášť je nedostatočne vyvinutý u detí v prvých rokoch života (tenké, krátke, chudobné na tukové tkanivo).

Klinický obraz

Symptómy, priebeh

KomuLINIC MAĽOVANIE AKÚTNY APENDICITÍDA
Rôzne klinické prejavy akútnej apendicitídy závisia od umiestnenia prílohy, závažnosti zápalového procesu, reaktivity tela a veku pacienta. Najväčšie ťažkosti vznikajú v skupine detí do 3 rokov.
U detí starších ako 3 roky začína akútna apendicitída postupne. Hlavným príznakom je bolesť, ktorá sa vyskytuje v epigastrickej oblasti alebo v blízkosti pupka, potom zachytí celé brucho a až po niekoľkých hodinách je lokalizovaná v pravej iliačnej oblasti. Zvyčajne je bolesť neustála bolesť.
Zvracanie sa zvyčajne pozoruje v prvých hodinách choroby a spravidla je jediné. Jazyk je mierne pokrytý bielou vrstvou. Niektoré deti majú zadržiavanie stolice. S panvovou lokalizáciou procesu sa často zaznamenávajú tekuté, časté stolice s prímesou hlienu.
Telesná teplota v prvých hodinách je normálna alebo subfebrilná. Vysoké počty horúčky nie sú typické pre nekomplikované formy akútnej apendicitídy. Charakteristickým príznakom je tachykardia, ktorá nezodpovedá výške horúčky.
Celkový stav pri akútnej apendicitíde mierne trpí, ale môže sa zhoršiť rozšírením zápalu do pobrušnice. Pacienti sú zvyčajne v nútenej polohe, ležia na pravom boku s ohnutými dolnými končatinami a pritiahnutými k žalúdku.
Spravidla je u pacientov s akútnym zápalom slepého čreva narušený spánok, deti spia veľmi nepokojne, prebúdzajú sa v sne alebo nespia vôbec. Chuť do jedla u dieťaťa s akútnou apendicitídou je znížená alebo chýba.
Pri vyšetrení sa tvar brucha zvyčajne nemení. Na začiatku ochorenia je predná brušná stena zapojená do dýchania, keď sa zápalový proces šíri, prejaví sa oneskorenie dýchania jeho pravej polovice.
Najväčšou informáciou pre lekára je prehmatanie brucha. Palpácia brucha sa vykonáva podľa všeobecne uznávaných pravidiel. Zvyčajne začína z ľavej iliačnej oblasti proti smeru hodinových ručičiek. Povrchová palpácia odhaľuje lokálnu bolesť, napätie svalov prednej brušnej steny. Na overenie neprítomnosti alebo prítomnosti stuhnutosti svalov prednej brušnej steny je dôležité držať ruku na žalúdku pri každej zmene bodu palpácie a čakať, kým sa pacient nadýchne. To umožňuje odlíšiť aktívne napätie od pasívneho.

Medzi početnými príznakmi akútnej apendicitídy patrí lokálna bolesť v pravej bedrovej oblasti (94 – 95 %), pasívne napätie svalov prednej brušnej steny (86 – 87 %) a príznaky peritoneálneho podráždenia, predovšetkým symptóm Shchetkin-Blumberga, majú najväčší význam. Symptómy peritoneálneho podráždenia však nadobúdajú diagnostickú hodnotu len u detí starších ako 6-7 rokov a nie sú trvalé (55-58 %). Perkusia prednej brušnej steny je zvyčajne bolestivá.
Cennou diagnostickou metódou je palpácia brucha počas spánku, ktorá umožňuje zistiť lokálne pasívne napätie svalov prednej brušnej steny najmä u nepokojných detí, ktoré sa v bdelom stave ťažko vyšetrujú.
Pri dlhšej neprítomnosti stolice (viac ako 24 hodín) je indikovaná čistiaca klyzma. Ak bola príčinou bolesti brucha retencia stolice, potom po vykonaní klystíru sa syndróm bolesti zastaví.
V niektorých prípadoch s ťažkosťami v diagnostike je užitočné vykonať rektálne digitálne vyšetrenie, najmä v prípadoch panvovej lokalizácie apendixu alebo prítomnosti infiltrátu, ktorý odhaľuje bolesť v prednej stene konečníka. Ak je diagnóza akútnej apendicitídy nepochybná, rektálne digitálne vyšetrenie nie je povinným diagnostickým postupom.

Charakteristiky klinického obrazu u malých detí
U novorodencov sa zápal prílohy vyvíja extrémne zriedkavo a je diagnostikovaný spravidla iba s rozvojom peritonitídy. Použitie moderných zobrazovacích nástrojov, predovšetkým ultrazvuku, umožňuje stanoviť diagnózu akútnej apendicitídy u novorodencov pred rozvojom komplikácií.

Klinický obraz akútnej apendicitídy u batoliat sa najčastejšie rozvíja rýchlo, na pozadí úplného zdravia. Dieťa sa stáva nepokojným, rozmarným, odmieta jesť, telesná teplota stúpa na 38-39°C. Dochádza k opakovanému zvracaniu. Často sa vyvíja viac riedka stolica. Vo výkaloch možno určiť patologické nečistoty (pruhy krvi, hlien).

Vyšetrenie bruška malého dieťaťa je často náročné. Dieťa je znepokojené, bráni sa vyšetreniu. Palpácia brucha u takýchto pacientov by sa mala vykonávať teplými rukami po upokojení dieťaťa.

U malých detí dochádza k oneskoreniu v pravej polovici brucha pri dýchaní, jeho miernemu opuchu. Neustálym príznakom je pasívne napätie svalov prednej brušnej steny, ktoré je niekedy pri úzkosti dieťaťa ťažko rozpoznateľné.

Všeobecné pravidlo v diagnostike akútnej apendicitídy u detí je nasledovné: čím je dieťa mladšie, tým častejšie príznaky intoxikácie prevažujú nad lokálnym klinickým obrazom, pričom vrchol dosahujú u novorodencov, ktorí nemusia mať na začiatku ochorenia lokálne prejavy. choroba.

Diagnostika

DIAGNOSTIKA

Diagnóza akútnej apendicitídy sa stanovuje na základe kombinácie údajov z anamnézy, vyšetrenia a množstva laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metód. Vo väčšine prípadov je možné diagnózu stanoviť iba na základe klinického obrazu bez použitia ďalších výskumných metód. Napriek tomu je povinné vykonať sériu diagnostických štúdií.

Je povinné vykonať klinický krvný test, ktorý odhalí nešpecifické zmeny charakteristické pre zápalový proces: leukocytóza (zvyčajne do 15 - 10 x 109 / ml) s posunom vzorca doľava a zrýchlením ESR.

V súčasnom štádiu sa u pacientov s akútnou bolesťou brucha podrobuje ultrazvukovému vyšetreniu, ktoré umožňuje identifikovať zmeny charakteristické pre akútnu apendicitídu a vizualizovať zmeny v orgánoch brušnej dutiny a malej panvy, čo môže poskytnúť klinické obraz podobný akútnej apendicitíde. Na získanie spoľahlivých informácií by mal štúdiu vykonať špecialista, ktorý dobre pozná anatomické znaky brušných orgánov u detí za normálnych a patologických stavov.

Ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje apendix, ktorý je s rozvojom zápalu v ňom definovaný ako neperistaltická tubulárna štruktúra so zhrubnutými hypoechogénnymi stenami, ktorých lúmen je vyplnený heterogénnym tekutým obsahom alebo fekálnym kameňom. Okolo procesu sa určuje akumulácia tekutiny, je možné vizualizovať edematózne omentum susediace s prílohou, zväčšené mezenterické lymfatické uzliny s hypoechoickou štruktúrou.

Ultrasonografia dokáže odhaliť aj komplikované formy apendicitídy, predovšetkým periapendikulárny infiltrát a absces.

Diagnostická laparoskopia je jedinou cestou k predoperačnému vizuálnemu zhodnoteniu stavu apendixu. Použitie diagnostickej laparoskopie v pochybných prípadoch umožňuje nielen zistiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalu v slepom čreve, ale aj v prípade vylúčenia diagnózy akútnej apendicitídy vykonať šetriacu revíziu brušných orgánov a u viac ako 1/ 3 pacientov na identifikáciu skutočnej príčiny bolesti brucha.
V prípade pochybností o diagnóze treba vykonať hospitalizáciu dieťaťa a dynamické sledovanie, ktoré by nemalo presiahnuť 12 hodín. Kontrola sa vykonáva každé 2 hodiny, čo je zaznamenané v anamnéze s uvedením dátumu a času vyšetrenia. Ak po 12 hodinách pozorovania nemožno diagnózu vylúčiť, je indikovaná chirurgická intervencia.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s množstvom ochorení, pri ktorých možno pozorovať akútnu bolesť brucha.

Pleuropneumónia, najmä u malých detí, môže byť sprevádzaná bolesťou brucha. Klinické a rádiologické príznaky pneumónie sú celkom typické a ťažkosti s diagnostikou zvyčajne vznikajú až na samom začiatku ochorenia. V prípade pochybností o diagnóze dynamické pozorovanie umožňuje vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy.

Črevné infekcie sprevádzané bolesťami brucha, avšak vo veľkej väčšine prípadov sú charakterizované nevoľnosťou, opakovaným vracaním, riedkou stolicou, kŕčovitými bolesťami brucha, silnou horúčkou. V tomto prípade brucho spravidla zostáva mäkké, neexistujú žiadne príznaky podráždenia pobrušnice.

Dynamické pozorovanie tiež umožňuje vylúčiť prítomnosť akútnej chirurgickej patológie.

Vírusové ochorenia dýchacích ciestčasto sprevádzané bolesťou brucha. Starostlivé odobratie anamnézy, klinické vyšetrenie, ultrasonografia a dynamické pozorovanie umožňujú vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy.

Abdominálny syndróm Henoch-Schonleinovej choroby sprevádzané silnou bolesťou brucha, nevoľnosťou, vracaním, horúčkou. Kožu dieťaťa je potrebné veľmi starostlivo preskúmať, pretože pri Henochovej-Schonleinovej chorobe sa zvyčajne vyskytujú hemoragické petechiálne vyrážky, najmä v kĺboch.

Renálna kolika, najmä keď je postihnutá pravá oblička, môže poskytnúť obraz veľmi podobný akútnej apendicitíde. Rozbor moču, ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močových ciest umožňuje stanoviť správnu diagnózu.

Akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov(pelvioperitonitída, torzia ovariálnej cysty, divertikulitída) môže byť dosť ťažké odlíšiť od akútnej apendicitídy.

Ultrazvukové vyšetrenie v niektorých prípadoch odhaľuje takéto stavy. Ak nie je možné vylúčiť diagnózu, je indikovaná urgentná operácia, prípadne diagnostická laparoskopia.

Je potrebné poznamenať, že ani presná diagnóza ochorenia, ktoré napodobňuje akútnu apendicitídu, nám neumožňuje vylúčiť samotnú akútnu apendicitídu, pretože je možná ich kombinácia, čo treba vždy pamätať.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

LIEČBA DETÍ S AKÚTNYM APENDICITÍDOU

Liečba akútnej apendicitídy je iba chirurgická.

Indikácie pre núdzovú chirurgickú liečbu

Je indikovaná urgentná operácia ihneď po hospitalizácii v chirurgickej nemocnici alebo po krátkej predoperačnej príprave (v závislosti od závažnosti stavu pacienta):

Pri stanovení diagnózy akútnej apendicitídy;

Nemožnosť jeho vylúčenia po celom komplexe diagnostických opatrení a dynamickom pozorovaní viac ako 12 hodín.

Ppredoperačné príprava a anestézia.
Deti s nekomplikovanými formami akútnej apendicitídy spravidla nepotrebujú špeciálnu predoperačnú prípravu. Predoperačná príprava je indikovaná u pacientov s opakovaným vracaním, vysokou horúčkou (nad 38ºC) a inými príznakmi ťažkej intoxikácie. Poruchy vody a elektrolytov sa upravia, telesná teplota sa zníži (NSAID, fyzikálne metódy). Trvanie predoperačnej prípravy by nemalo presiahnuť 2 hodiny.
Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s použitím svalových relaxancií a mechanickej ventilácie.
Pred chirurgickým zákrokom, ako súčasť premedikácie, alebo výhodnejšie počas úvodu do anestézie, sa podáva antibakteriálny liek. Použite cefalosporíny I - II generácie: cefazolín 20 - 30 mg / kg, cefuroxím 20 - 30 mg / kg; polosyntetické penicilíny: ko-amoxiclav 25 mg/kg.

Chirurgická liečba

Operáciu akútneho zápalu slepého čreva vykonáva kvalifikovaný lekár oddelenia a službukonajúci starší chirurg tímu s povinnou prítomnosťou asistenta.

V súčasnosti sa uprednostňuje laparoskopická apendektómia, ktorá umožňuje kompletnú revíziu brušných orgánov, je spojená s nižším rizikom adhezívnych komplikácií a infekcie rany, je menej traumatizujúca a vedie k vynikajúcemu kozmetickému efektu. Napriek tomu tradičný zásah úplne nestratil svoj význam.

Apendektómia sa vykonáva podľa vitálnych indikácií, jedinou kontraindikáciou jej realizácie je agonický stav pacienta.

Ttradičné apendektómia
Rez sa robí v pravej bedrovej oblasti podľa McBurney-Volkovich-Dyakonov. Slepé črevo s apendixom sa vytiahne do rany. V mezentériu apendixu na jeho báze je urobené „okno“ so svorkou, cez ktorú sa prevlečie ligatúra zo syntetického nevstrebateľného materiálu 2-0 - 3-0, mezentéria sa podviaže a odreže. Apendektómia môže byť vykonaná tak ligatúrou, ako aj ponornou metódou. Pri vykonávaní apendektómie ponornou metódou sa najprv okolo bázy apendixu oddeleného od mezentéria aplikuje taštičkový steh s vstrebateľným syntetickým materiálom 3-0 - 4-0. Na základňu slepého čreva sa aplikuje Kocherova svorka, svorka sa odstráni a na tomto mieste sa príloha zviaže ligatúrou vstrebateľného materiálu. Nad ligatúrou sa aplikuje Kocherova svorka a proces sa prekríži medzi svorkou a ligatúrou. Pahýľ slepého čreva sa ošetrí roztokom jódu a ak je to potrebné, ponorí sa do steny slepého čreva pomocou kabelového stehu.
V prípadoch, keď sa apendix nedá zaviesť do rany, sa vykonáva retrográdna apendektómia. Slepé črevo sa vytiahne do rany čo najviac. Potom sa základňa procesu upne pomocou Kocherovej svorky a na tomto mieste sa zviaže ligatúrou. Proces sa kríži medzi svorkou a ligatúrou. Pahýľ sa ošetrí jódom a ponorí sa do kabelky. Potom sa cékum stáva mobilnejším. Zvolený proces sa odstráni do rany, jeho mezentéria sa obviaže.
Operačná rana je pevne zošitá vo vrstvách.

Laparoskopické apendektómia
Na vykonanie laparoskopickej apendektómie je potrebné splniť niekoľko podmienok.
- Prítomnosť špecialistu, ktorý vlastní techniku ​​laparoskopických zákrokov a má príslušné osvedčenie;
- Dostupnosť potrebného vybavenia: monitor, digitálna videokamera, insuflátor, koagulátor, systém prívodu oxidu uhličitého (centrálne vedenie alebo valec) a špeciálne náradie;
- Prítomnosť anestéziológa, ktorý pozná techniku ​​vedenia anestézie počas zákrokov sprevádzaných zavedením karboxyperitonea.
Laparoskopické intervencie sú kontraindikované pri ťažkej sprievodnej patológii kardiovaskulárneho a respiračného systému. Relatívnou kontraindikáciou je prítomnosť výrazného adhezívneho procesu v brušnej dutine. V každom prípade sa o možnosti vykonania laparoskopickej intervencie rozhoduje za účasti operujúceho chirurga, anesteziológa a špecializovaného špecialistu.
Na intervenciu sa používajú trojmilimetrové nástroje u detí do troch až štyroch rokov a päť a desaťmilimetrové nástroje u starších detí.
Trokary sa inštalujú v troch bodoch: cez pupok, v bode Mac-Burney vľavo a nad hruďou. Po zavedení trokarov a zavedení pneumoperitonea sa vykoná vyšetrenie brušnej dutiny. Vyšetrenie začína pravou bedrovou oblasťou, potom sa vyšetruje panvová dutina, ľavé rezy brucha, horné poschodie brušnej dutiny.
V typickom umiestnení slepého čreva sa uchopí pomocou svorky a jemne sa stiahne. Štandardné bipolárne kliešte vytvárajú koaguláciu mezentéria procesu od vrcholu k základni, po ktorej nasleduje jeho priesečník s nožnicami.
Pri atypickom umiestnení procesu (retrocekálne, retroperitoneálne) sa vykonáva retroanterográdna apendektómia. V mezentériu je vytvorené okno v mieste, kde je prístupné pre manipuláciu. Potom sa mezentérium koaguluje a prechádza najprv retrográdne k vrcholu a potom anterográdne k základni.
Ďalej sa na základňu skeletonizovaného dodatku aplikujú 2 Raederove slučky. Za týmto účelom je proces umiestnený v slučke so svorkou, uchopený a mierne vytiahnutý. V tejto polohe je slučka utiahnutá vo svojej základni. Ligatúra je prekrížená.
Vo vzdialenosti 5 - 6 mm od ligatúry sa uskutoční bipolárna koagulácia procesu, po ktorej sa prekročí pozdĺž spodnej hranice koagulačnej zóny a odstráni sa z brušnej dutiny. Brušná dutina sa dezinfikuje a trokary sa odstránia. Na rany sa aplikujú prerušované stehy.

Popooperačné liečbe
Antibakteriálna terapia sa vykonáva v pooperačnom období. Spravidla sa používa kombinácia cefalosporínov generácie I-II alebo polosyntetických penicilínov s aminoglykozidmi. Môžu sa použiť iba cefalosporíny 3. generácie. Povinné v schéme antibiotická liečba pridať metronidazol. Antibakteriálna terapia sa vykonáva 4-5 dní.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Klinické usmernenia Ruskej asociácie detských chirurgov
   1. 1. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Dronov A.F. Akútna apendicitída v detstve. - M.: Medicína, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Akútna apendicitída u malých detí. - M.: Medicína, 1974. 3. Bairov G. A. Naliehavá chirurgia pre deti. – Príručka pre lekárov. - Petrohrad, 1997. - 323 s. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Hnisaví chirurgovia detí: Sprievodca pre lekárov. - L .: Medicína, 1991. - 272 s. 5. Operatívna chirurgia s topografickou anatómiou detstva / Pod redakciou Yu. F. Isakova, Yu. M. Lopukhina. – M.: Medicína, 1989. – 592 s. 6. Praktické usmernenie k používaniu kontrolného zoznamu chirurgickej bezpečnosti WHO, 2009. Vytlačené spoločnosťou WHO Document Production Services, Ženeva, Švajčiarsko. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubný I.V., Kotlobovský V.I. Endoskopická chirurgia u detí / ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M.: GEOTAR-MED, 2002, - 440 s. 8. Akútny zápal slepého čreva / V knihe. Pediatrická chirurgia: národné smernice / pod. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. - M., GEOTAR-Media, 2009. - 690 s. 1. Al-Ajerami Y. Senzitivita a špecifickosť ultrazvuku v diagnostike akútnej apendicitídy. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Chirurgické techniky apendektómie pri akútnej apendicitíde. J Chir 2009 okt; 146 Spec No 1: 22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopická apendektómia. Minerva Chir. december 2007; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopický prieskum v urgentných prípadoch pediatrickej chirurgie. J Med Life. 2010 Jan Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimalizácia úlohy zobrazovania pri apendicitíde. Pediatric Radiol. 2009 apríl; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akútna apendicitída u veľmi malých detí. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Krátkodobé a dlhodobé výsledky po otvorení vs. laparoskopická apendektómia v detstve a dospievaní: analýza podskupín. BMC Pediatr. 1. októbra 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotiká a apendicitída v pediatrickej populácii: systematický prehľad Výboru pre výsledky a klinické skúšky Americkej pediatrickej asociácie, 2010 Výbor pre výsledky a klinické skúšky Americkej pediatrickej asociácie. J Pediatric Surg. november 2010; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Apendicitída v detstve: korelácia klinických údajov s histopatologickými nálezmi. Klin Padiatr. decembra 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvukové hodnotenie akútnej apendicitídy u detských pacientov: metodika a obrazový prehľad pozorovaných nálezov. Insight Imaging. 2013 31. 22. 11. Sinha S, Salter MC. Atypická akútna apendicitída. Emerge Med J. 2009 december; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Vplyv skorého sonografického hodnotenia na hospitalizáciu detí s podozrením na akútnu apendicitídu. Pediatric Surg Int. september 2011 27 (9): 981-4.

Informácie

VÝVOJÁRI VYDANIA

Hlavný editor ROZINOV Vladimír Michajlovič, doktor lekárskych vied, profesor, zástupca riaditeľa Moskovského výskumného ústavu pediatrie a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Ruska


METODIKA ODBUDOVY A PROGRAM CENNÉ PAPIEREKVALITY KLINICKÝ ODPORÚČANIA

Ainformačný zdroje, použité pre rozvoj klinický odporúčania:
· Elektronické databázy (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidované klinické skúsenosti popredných pediatrických kliník v Moskve;
· Tematické monografie vydané v období 1952 - 2012.

metódy, použité pre odhady kvalitu a dôveryhodnosť klinický odporúčania:
Konsenzus odborníkov (zloženie profilovej komisie Ministerstva zdravotníctva Ruska v špecializácii „detská chirurgia“);
· Posúdenie významnosti v súlade s ratingovou schémou (tabuľkou).

Pracovné Skupina:
Finálnu verziu a kontrolu kvality odporúčaní opätovne analyzovali členovia pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vypracovaní odporúčaní bola minimalizovaná.

ODodržanie
Odporúčania obsahujú podrobný popis postupných činností chirurga v určitých klinických situáciách. Podrobné informácie o epidemiológii, etiopatogenéze posudzovaných procesov sú uvedené v špeciálnych usmerneniach.

Záruky
Relevantnosť klinických odporúčaní, ich spoľahlivosť, zovšeobecnenie na základe moderných poznatkov a svetových skúseností, aplikovateľnosť v praxi, klinická účinnosť je zaručená.

Obinovácie
Keď sa objavia nové poznatky o podstate ochorenia, urobia sa príslušné zmeny a doplnenia odporúčaní. Tieto klinické usmernenia sú založené na výsledkoch štúdií publikovaných v rokoch 2000-2013.

ODamódny dostatok
Formát klinických odporúčaní zahŕňa definíciu ochorenia, epidemiológiu, klasifikáciu vrátane klinických prejavov, diagnózy a rôznych typov liečby v súlade s ICD-10. Voľba témy klinických odporúčaní je motivovaná vysokou frekvenciou výskytu uvažovaného patologického stavu, jeho klinickým a spoločenským významom.

ALEpriditoria
Klinické odporúčania sú určené pre detských chirurgov, všeobecných lekárov poskytujúcich zdravotnú starostlivosť deťom, študentov vysokých škôl a postgraduálneho vzdelávania.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Chlapci sú častejšie chorí (pomer 3:2), a to vo veku 12 až 20 rokov. Vzhľadom na to, že menšie deti sú podozrivé menej často, komplikácie zápalu slepého čreva sú u nich častejšie.

Embryológia a anatómia.

Slepé črevo sa vyvíja ako pokračovanie slepého čreva na jeho dolnom póle. U novorodenca vyzerá slepé črevo ako obrátená pyramída. V ranom veku bočné steny céka vakkovito zväčšujú, ale slepé črevo nezaujme svoju dospelú polohu (na zadno-mediálnej stene céka, 2,5 cm pod ileocekálnou chlopňou) až do dospievania, kedy sa dostaví fáza začína rýchly rast prednej a pravej steny slepého čreva.črevá. Potlačenie rastu céka vedie k hypoplázii slepého čreva alebo agenéze. Existujú prípady zdvojnásobenia prílohy.

Základňa prílohy je umiestnená na konvergencii troch tieňov hrubého čreva. Jeho epitel hrubého čreva, kruhové a pozdĺžne svalové vrstvy prechádzajú do rovnakých vrstiev steny slepého čreva. Apendix sa v 95 % prípadov nachádza intraperitoneálne, ale jeho presná poloha sa značne líši. V 30% sa koniec apendixu nachádza v panve, v 65% - retrocekálne, v 5% - skutočne retroperitoneálne. V prípadoch neúplnej rotácie čreva alebo situs inversus nesprávne umiestnené apendix vykazuje známky zápalu nezvyčajnej lokalizácie.

Dĺžka apendixu je v priemere 10 cm. Krvné zásobenie je a. appendicularis, vetva a. ileocolica, ktorá prebieha za terminálnym ileom. Pri narodení existuje len niekoľko submukóznych lymfatických uzlín. Ich počet vo veku 12-20 rokov sa zvyšuje na 200 a potom po 30 rokoch prudko klesá a po 61. roku života zostávajú len stopy lymfoidného tkaniva.

Patofyziológia.

Apendicitída sa vyvíja v dôsledku obštrukcie jeho lúmenu a následnej infekcie jeho steny. Experimentálne to potvrdil Wangensteen v roku 1939. Ukázal, že slepé črevo naďalej vylučovalo hlien, aj keď intraluminálny tlak vzrástol nad 93 mmHg. Natiahnutie apendixu vedie k silnému podráždeniu viscerálnych bolestivých nervov, preto je bolesť spočiatku nezreteľne lokalizovaná, tupá, v pupku.

Uzavreté slepé črevo je vynikajúcim prostredím pre rast baktérií, ktoré sa v ňom bežne vyskytujú. Keď sa intraluminálny tlak zvyšuje, lymfatická drenáž sa znižuje, čo vedie k väčšiemu edému. Zvýšenie tlaku vedie k obštrukcii žíl, čo následne vedie k ischémii tkaniva, infarktu a gangréne. Dochádza k bakteriálnej invázii do steny apendixu. Zápalové mediátory sa uvoľňujú z ischemického tkaniva apendixu, zničených leukocytov a baktérií, čo vedie k takým dôležitým trom klinickým príznakom deštrukcie apendixu, akými sú horúčka, tachykardia a leukocytóza.

V dôsledku kontaktu zapáleného viscerálneho pobrušnice apendixu s parietálnym pobrušnicou sú jeho somatické receptory bolesti podráždené a bolesť je teraz lokalizovaná nie v pupku, ale nad lokalizáciou apendixu, zvyčajne v pravom dolnom kvadrante. Ďalšia deštrukcia steny apendixu vedie k perforácii s uvoľnením infikovaného obsahu s ďalšou tvorbou lokálnej alebo celkovej peritonitídy. Tento proces závisí od rýchlosti rozvoja perforácie a schopnosti tela obmedziť obsah apendikula v brušnej dutine.

Príčina obštrukcie apendix u detí s akútnou apendicitídou sú v 20 % koprolity a u detí s perforovanou apendicitídou sú fekálne kamene príčinou ochorenia v 30 – 40 %. Prítomnosť koprolitov možno potvrdiť ultrazvukovým alebo rádiografickým vyšetrením. Hyperplázia lymfoidných folikulov často vedie k obštrukcii lúmenu a frekvencia apendicitídy sa zhoduje s množstvom lymfoidného tkaniva v ňom. Príčinou lokálnej alebo generalizovanej reakcie lymfoidného tkaniva je yersinia, salmonela, shigella, ako aj amébóza, strongyloidóza, enterobiáza, schistosomiáza, askarióza. Črevné a systémové vírusové ochorenia, ako sú osýpky, ovčie kiahne a cytomegalovírusová infekcia, môžu tiež viesť k apendicitíde. U pacientov s cystickou fibrózou je častejšia apendicitída, čo možno vysvetliť zmenami na žľazách, ktoré vylučujú hlien. Karcinoidné nádory môžu viesť k obštrukcii apendixu, najmä ak sú lokalizované v proximálnej tretine apendixu. Cudzie telesá, ako sú ihličie, semená zeleniny a kôstky čerešní, boli opísané ako príčina apendicitídy pred viac ako 200 rokmi. Boli opísané aj príčiny ako trauma, psychický stres a dedičnosť.

Tradične sa predpokladá, že apendicitída postupuje od jednoduchého zápalu k perforácii a následnej tvorbe abscesu v priebehu 2–3 dní, pričom k perforácii dôjde 24–36 hodín po nástupe príznakov apendicitídy. Medzi príznaky perforovanej apendicitídy patrí teplota nad 38,6, leukocytóza nad 14 000 a generalizované peritoneálne symptómy. Uvádzajú sa také rizikové faktory, ako je mužské pohlavie, malé deti, starí ľudia, taký anatomický znak, akým je retrocekálne umiestnenie slepého čreva. Perforovaná a neperforovaná apendicitída sa však môže vyskytnúť nezávisle od seba. Bolo popísané aj spontánne zotavenie. Môže prebiehať asymptomatický priebeh až po perforáciu; príznaky môžu pretrvávať dlhšie ako 48 hodín, ale nedôjde k perforácii. Hoci vo všeobecnosti platí, že čím dlhšie sú príznaky pozorované, tým vyššie je riziko perforácie. Perforácia môže nastať aj z iných dôvodov, napríklad u novorodencov s Hirschsprungovou chorobou.

O existencii chronickej alebo recidivujúcej apendicitídy sa diskutuje už desaťročia. Najnovšia literatúra naznačuje ich existenciu a mali by byť zohľadnené pri diferenciálnej diagnostike recidivujúcich bolestí brucha.

Klinika apendicitídy.

Hlavným a prvým príznakom je bolesť brucha. Bolesť je spočiatku konštantná, bolestivá, bez špecifickej lokalizácie. Reflexné, neuvoľnené zvracanie. Subfebrilná teplota, tachykardia.

Potom je bolesť lokalizovaná nad umiestnením prílohy: na obvyklom mieste - v pravej bedrovej oblasti a objavia sa príznaky podráždenia parietálneho pobrušnice; keď sa nachádza v panve - bolesť dáva semenníku, močenie sa stáva častejšie, skvapalnená stolica; pri retrocekálnej lokalizácii bolesť vyžaruje do chrbta, v posledných dvoch prípadoch nemusia byť príznaky podráždenia pobrušnice prednej brušnej steny. Dôležitým príznakom apendicitídy je anorexia. Po perforácii možno stupeň šírenia procesu posúdiť napätím svalov prednej brušnej steny - najprv lokálne a potom generalizované (vyvinie sa komplikácia akútnej apendicitídy - peritonitída).

Diagnostika.

Na základe klinického vyšetrenia tým istým chirurgom v priebehu času. Porovnávacia dávkovaná perkusia podľa A. R. Shurinka (ľahká perkusia kefou, začínajúca od ľavého stehna cez epigastrickú oblasť smerom k pravej bedrovej oblasti) pomáha lokalizovať apendix.Shchetkin-Blumbergov príznak u detí nie je spoľahlivý, pretože vyžaduje aktívna účasť pacienta. Leukocytóza, tachykardia a horúčka sú pomocné nepriame príznaky zápalu.

Pri podozrení na panvovú apendicitídu možno rektálnym vyšetrením zistiť lokálnu citlivosť a previs steny (infiltrát, absces). Štúdia u detí sa však používa ako posledná, pretože 50 % detí bude mať dosť ostrú bolesť aj pri absencii panvovej apendicitídy. Ultrazvuková diagnostika apendicitídy je tiež možná, keď je jej predno-zadná veľkosť najmenej 7 mm a priemer sa nemení tlakom; v procese možno nájsť fekálny kameň.

Vlastnosti kliniky a diagnostika akútnej apendicitídy

u malých detí. "

Po prvé, v tomto veku majú takmer všetky akútne zápalové ochorenia podobný klinický obraz (vysoká teplota, opakované vracanie, zhoršená funkcia čriev).

Po druhé, zápalový proces v prílohe u detí prebieha mimoriadne rýchlo. Mechanizmy jeho vymedzenia sú zároveň slabo vyjadrené.

Po tretie, pri vyšetrovaní malých detí sú špecifické ťažkosti. Úzkosť, plač, odpor k vyšetreniu sťažujú identifikáciu hlavných lokálnych príznakov akútnej apendicitídy. Aby bolo možné včas diagnostikovať akútny zápal slepého čreva, je potrebné poznať vlastnosti kliniky a diagnostiku tohto ochorenia u malých detí. Dôvodom častejších komplikácií zápalu slepého čreva u detí do 3 rokov, vrátane úmrtnosti v tomto veku, je nízka pohotovosť lekára. Pri počiatočnom vyšetrení pacientov by si okresní pediatri, lekári polikliník, ambulancie a pohotovosti mali dávať pozor na detské sťažnosti na bolesti brucha.

„Ak u starších detí sú sťažnosti na bolesť v pravej“ bedrovej oblasti prvoradé, potom u detí v prvých rokoch života neexistujú žiadne priame známky bolesti a je možné posúdiť prítomnosť tohto príznaku iba podľa počtu nepriamych znakov. Najdôležitejšie z nich je zmena v správaní dieťaťa. Vo viac ako 75% prípadov rodičia poznamenávajú, že dieťa sa stáva letargickým, rozmarným, s malým kontaktom. Nepokojné správanie pacienta by malo byť spojené so zvýšením bolesti. Kontinuita bolesti vedie k poruche spánku, ktorá je charakteristickým znakom ochorenia u malých detí a vyskytuje sa takmer u 1/3 pacientov.

"Zvýšenie teploty pri akútnej apendicitíde u detí prvých rokov života sa pozoruje takmer vždy (95%). Často teplota dosahuje 38 - 39 ° C. Skôr konštantným príznakom je zvracať(85 %). Pre malé deti je charakteristické opakované (3-5 krát) zvracanie, čo sa týka zvláštností priebehu ochorenia v tomto veku. Zvláštnosť týchto symptómov u malých detí na začiatku ochorenia sa vysvetľuje nediferenciáciou reakcie centrálneho nervového systému dieťaťa na lokalizáciu a stupeň zápalového procesu.

„V takmer 15 % prípadov áno tekutá stolica. Porucha stolice sa pozoruje hlavne pri komplikovaných formách apendicitídy a panvovej lokalizácie slepého čreva. Sťažnosti na bolesť v pravej iliačnej oblasti u detí v tomto veku sa takmer nikdy nenachádzajú. Zvyčajne je bolesť lokalizovaná okolo pupka, ako pri akomkoľvek interkurentnom ochorení, ktoré sa vyskytuje pri brušnom syndróme. Takáto lokalizácia je spojená s množstvom anatomických a fyziologických znakov: neschopnosť presne lokalizovať miesto najväčšej bolesti v dôsledku nedostatočného rozvoja kortikálnych procesov a tendencie ožarovať nervové impulzy, blízkosť solárneho plexu ku koreňu mezentéria. Dôležitú úlohu zohráva rýchle zapojenie mezenterických lymfatických uzlín do zápalového procesu. "Pri diagnostike sa riadia rovnakými hlavnými príznakmi ako u starších detí (pasívne svalové napätie a lokálna bolesť v pravej bedrovej oblasti). U detí prvých rokov života je však mimoriadne ťažké odhaliť tieto príznaky. sú dané vekom podmienenými psychickými charakteristikami a predovšetkým motorickou excitáciou a nepokojom pri vyšetrení Za týchto podmienok je takmer nemožné určiť lokálnu bolesť a odlíšiť aktívne svalové napätie od pasívneho.

"Keďže tieto symptómy sú najdôležitejšie a u malých detí často jediné naznačujú lokalizáciu patologického procesu, osobitnú dôležitosť treba pripisovať ich identifikácii. Určitú úlohu zohráva schopnosť nájsť kontakt s malým dieťaťom. Platí to deťom, ktoré už začínajú rozprávať.predchádzajú mu rozhovory prístupné jeho porozumeniu, v dôsledku čoho sa dieťa upokojí a je možné ho vyšetriť.Treba zdôrazniť, že samotná metóda palpácie prednej brušnej steny je dôležité.Brucho by sa malo vyšetrovať pomaly, jemnými pohybmi teplej ruky, najskôr sa sotva dotýkajúcej prednej brušnej steny a potom postupne zvyšovať tlak.V tomto prípade treba začať s palpáciou zo známeho zdravého miesta, t.j. ľavé stehno, ľavá bedrová oblasť pozdĺž hrubého čreva.Pri vykonávaní palpácie brucha je dôležité starostlivo sledovať správanie dieťaťa.Výskyt motorického nepokoja, mimické reakcie svalov latura môže pomôcť posúdiť bolestivosť vyšetrenia. "Na zistenie lokálnych príznakov pri akútnej apendicitíde u detí boli navrhnuté špeciálne vyšetrovacie metódy (súčasná komparatívna palpácia v oboch iliakálnych oblastiach, hĺbková palpácia pri nádychu a pod.)." vyšetrenie dieťaťa počas spánku. Niekedy počas palpácie pravej iliakálnej oblasti možno zaznamenať príznak "odpudzovania": vo sne dieťa odtlačí ruku skúšajúceho rukou. Súčasne zostáva pasívne svalové napätie prednej brušnej steny a lokálna bolesť, symptómy sa dajú ľahko zistiť, pretože motorická excitácia zmizne, psycho-emocionálna reakcia a aktívne napätie sú odstránené.

Odlišná diagnóza.

Najprv sa objaví bolesť pri apendicitíde a potom sa objavia príznaky gastrointestinálnej poruchy. Ak sa najskôr objaví porucha a potom bolesť, potom diagnóza akútnej apendicitídy ustúpi do pozadia. Zvracanie môže byť, ale časté, najmä neodbytné vracanie naznačuje otravu jedlom. Riedka stolica môže byť pozorovaná s podráždením procesom konečníka, avšak hnačka s patologickými nečistotami tiež naznačuje infekčnú povahu ochorenia. Prítomnosť akútnej apendicitídy by u novorodenca mala poukazovať na Hirschsprungovu chorobu.Diferenciálna diagnostika akútnej apendicitídy u ešte starších detí má zásadné rozdiely oproti dospelým. Je to spôsobené tým, že akútna apendicitída v detstve je vo svojej klinickej manifestácii (najmä s atypickými variantmi umiestnenia prílohy) podobná veľkému počtu ochorení, ktoré nevyžadujú chirurgickú intervenciu. Ešte viac ochorení, somatických aj chirurgických s lokalizáciou v dutine brušnej aj mimo nej, sa „maskuje“ za akútnu apendicitídu.

U detí by sa nikdy nemalo počítať s obmedzením zápalového procesu v slepom čreve. Je dôležité čo najskôr vykonať všetky potrebné klinické štúdie, ktoré v prípade potreby zahŕňajú konzultácie lekárov príbuzných špecializácií (pediater, špecialista na infekčné choroby, otolaryngológ). Na definitívnu diagnózu zvyčajne stačí 2-6 hodín aktívneho pozorovania. V niektorých prípadoch sa tieto dátumy môžu zmeniť.

"Náročnosť diagnostiky u detí sa vysvetľuje aj tým, že v závislosti od veku sa mení aj okruh ochorení, od ktorých treba akútnu apendicitídu odlíšiť. U starších detí je klinický obraz akútnej apendicitídy najčastejšie simulovaný chorobami tráviaceho traktu, žlčového a močového systému, koprostáza, akútne respiračné vírusové ochorenia, pneumónia, ochorenia pohlavných orgánov u dievčat, vrodené a získané ochorenia ileocekálneho uhla, detské infekcie, hemoragická vaskulitída (Schonlein-Genochova choroba).

"V mladšom veku (hlavne u detí prvých 3 rokov života) sa diferenciálna diagnostika častejšie vykonáva pri akútnych respiračných vírusových infekciách, koprostáze, urologických ochoreniach, zápaloch pľúc, ochoreniach tráviaceho traktu, zápaloch stredného ucha, detských infekciách. "Chyby sú v dôsledku nedostatočnej informovanosti o klinických možnostiach priebehu akútnej apendicitídy a ťažkostí s rozpoznaním tohto ochorenia u detí, najmä v ranom veku. "Využitie objektívnych výskumných metód v predoperačnej diagnostike klinicky pochybnej akútnej apendicitídy umožňuje minimalizovať percento hypo- a overdiagnostických chýb a tým aj výrazne znížiť počet neodôvodnených apendektómií. Pri tejto taktike sa znižuje pravdepodobnosť pooperačných komplikácií a diagnostika chorôb, ktoré spôsobujú syndróm bolesti brucha, sa zlepšuje.

Liečba. Iba chirurgické. Chirurgická liečba rôznych foriem akútnej apendicitídy má množstvo znakov, ktoré sú najvýraznejšie v prvých rokoch života dieťaťa.

"Tlšenie bolesti u detí, najmä malých detí, by malo byť len celkové. Dôležitým bodom pred anestéziou je psychická príprava pacienta. Drénovať brušnú dutinu je potrebné až v krajnom prípade, pretože frekvencia adhéznej obštrukcie sa zdvojnásobuje s nastavením drenáže.

U malých detí sa upozorňuje na rýchlu generalizáciu procesu v dôsledku malej veľkosti omenta, ktorá nie je schopná ohraničiť infikovaný výpotok v brušnej dutine. Preto s apendikulárnym infiltrátom u detí mladších ako 3 roky odporúča sa chirurgická liečba po 3 rokoch- konzervatívny, spočívajúci v prísnom pokoji na lôžku, intravenóznych antibiotikách a intravenóznej intenzívnej starostlivosti. Pri abscese infiltrátu sa odporúča iba jeho drenáž a samotné slepé črevo po 2 mesiacoch v chladnom období odstrániť.

Predoperačný a pooperačný manažment pacientov je založený na znalosti princípov infúznej terapie, schopnosti v každom prípade určiť objem a kvalitu infúznej terapie v závislosti od veku, hmotnosti a celkového stavu dieťaťa. Objem tekutiny na intravenózne podanie sa rovná fyziologickej potrebe v ml na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa:

2 dni od narodenia - 25

3 dni - 40

4 dni - 60

5 dní - 90

6 dní - 115

7-14 dní - 150-140

do 1 roka života - 150

do 5 rokov života - 100

do 10 rokov života - 70

14-15 rokov života - 40

Objem pre patologické straty sa pripočíta k objemu fyziologickej potreby (na 1 kg hmotnosti):

hypertermia 1C nad 37 (viac ako 6 hodín) - 10 ml,

dýchavičnosť - (na každých 10 nádychov a výdychov nad normál) - 10 ml,

vracanie - 20 ml

paréza čriev - 20-40 ml

vylučovanie z črevnej stómie - 20 ml

Na boj proti paréze čriev v pooperačnom období je potrebné aplikovať:

výplach žalúdka,

zavedenie prozerínu, cerucalu vo vekových dávkach s intervalom 10-15 minút,

čistiaci klystír s hypertonickým roztokom (15-20 minút po injekcii prozerínu alebo cerucalu),

epidurálna anestézia,

úprava hladiny draslíka v krvnej plazme,

pararenálna alebo presakrálna blokáda novokainu.

28350 0

Akútna apendicitída v tehotenstve sa stáva v 0,7-1,2% prípadov, t.j. oveľa častejšie ako v iných populáciách. To vysvetľuje množstvo faktorov, ktoré prispievajú k výskytu zápalového procesu v slepom čreve: jeho posunutie smerom nahor a von, spolu so slepým črevom, postupne sa zväčšujúcou maternicou, čo vedie k zalomeniu a natiahnutiu apendixu; porušenie evakuácie jeho obsahu, ako aj zhoršenie zásobovania krvou v podmienkach zmenených anatomických vzťahov medzi orgánmi. Dôležitú úlohu zohráva sklon k zápche v tehotenstve, čo vedie k stagnácii obsahu a zvýšeniu virulencie črevnej flóry. Napokon, určitý význam majú hormonálne zmeny, ktoré vedú k zníženiu imunity. Tieto faktory často vedú k ťažkému priebehu apendicitídy, končiacej deštruktívnym procesom, najmä v druhej polovici tehotenstva. Na druhej strane deštruktívna apendicitída môže viesť k potratu a smrti plodu. Táto komplikácia sa vyskytuje pri apendicitíde tehotných žien v 4-6% prípadov.

Osobitná pozornosť na apendicitídu u tehotných žien je spôsobená skutočnosťou, že počas normálneho priebehu tehotenstva sa môže vyskytnúť množstvo príznakov spojených s týmto ochorením (bolesť brucha, vracanie, leukocytóza), čo sťažuje jeho diagnostiku.

Klinický priebeh akútnej apendicitídy v prvej polovici gravidity sa takmer nelíši od priebehu mimo gravidity. Výrazné rozdiely sa vyskytujú až v druhej polovici tehotenstva.

Predovšetkým upozorňuje na pomerne slabú závažnosť bolestivého syndrómu, v dôsledku čoho naň pacienti nevenujú pozornosť a identifikujú ho s bolesťou, ktorá sa často vyskytuje v druhej polovici tehotenstva v dôsledku natiahnutia väzivového aparátu. maternica. Napriek tomu vám starostlivé vypočúvanie umožňuje zistiť nástup bolesti v epigastrickej oblasti a ich postupný posun na miesto apendixu (príznak Kocher-Volkovich). Zvracanie nie je kritické, pretože sa často vyskytuje počas tehotenstva vo všeobecnosti.

Pri vyšetrovaní brucha je potrebné brať do úvahy lokalizáciu apendixu, ktorý sa s predlžujúcou sa dĺžkou tehotenstva posúva nahor (pozri obr. 43-13).

Ryža. 43-13. Vytesnenie céka a apendixu tehotnou maternicou si vyžaduje zmenu operačného prístupu.

Lokálna bolesť pri akútnej apendicitíde v druhej polovici tehotenstva teda nebude v pravej iliačnej oblasti, ale oveľa vyššia. V dôsledku natiahnutia brušnej steny zväčšenou maternicou je lokálne svalové napätie slabo vyjadrené. V neskorom tehotenstve, keď je slepé črevo a jeho proces za zväčšenou maternicou, môžu byť negatívne aj ďalšie príznaky peritoneálneho podráždenia: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky atď. Počas tohto obdobia je obraztsovov príznak spravidla dobre vyjadrený. Mimoriadne užitočná je palpácia brucha v polohe pacientky na ľavej strane: v tomto prípade je možné v dôsledku určitého posunutia maternice doľava podrobnejšie sondovať oblasť slepého čreva a pravej obličky. na identifikáciu symptómu Bartomier-Michelsona.

Teplotná reakcia je menej výrazná ako mimo tehotenstva. Počet leukocytov sa mierne zvyšuje, ale treba mať na pamäti, že leukocytóza až do 12x10 9 / l u tehotných žien nie je nezvyčajná.

Rez Volkovich-Dyakonov sa používa ako operačný prístup na nepochybnú diagnózu v prvej polovici tehotenstva. V druhej polovici tehotenstva môže byť tento prístup neadekvátny, preto sa upravuje podľa zásady: čím dlhšia je doba tehotenstva, tým vyšší je rez. V posledných týždňoch tehotenstva sa teda rez vedie nad iliom v dôsledku výrazného posunu slepého čreva a apendixu smerom nahor. Odporúča sa rozšíriť Volkovich-Dyakonovov rez disekciou puzdra priameho brušného svalu.

Operatívna taktika pre akúkoľvek formu apendicitídy u tehotných žien sa nelíši od všeobecne uznávaných zásad jej liečby. Inými slovami, vlastnosti chirurgickej techniky a metódy drenáže brušnej dutiny, prijaté pri rôznych formách akútnej apendicitídy, si tu plne zachovávajú svoj význam. Len pri manipulácii v blízkosti zväčšenej maternice je potrebné postupovať maximálne opatrne, pretože jej poranenie môže byť priamou príčinou potratu alebo predčasného pôrodu.
Z rovnakých dôvodov sa tamponáda brušnej dutiny vykonáva podľa najprísnejších indikácií:

• ak nie je možné vykonať spoľahlivú hemostázu v brušnej dutine;
• otvorenie periapendikulárneho abscesu.

U tehotných žien je najťažšou úlohou liečba difúznej peritonitídy. Úmrtnosť pri tejto komplikácii zostáva veľmi vysoká a podľa rôznych autorov je 23 – 55 % pre matku a 40 – 92 % pre plod, pričom najväčší počet úmrtí sa pozoruje na konci tehotenstva. Nepriaznivé výsledky liečby difúznej purulentnej peritonitídy u tehotných žien viedli k extrémnemu radikalizmu chirurgickej taktiky. Považovalo sa za potrebné vykonať nasledujúci objem chirurgického zákroku: ihneď po otvorení brušnej dutiny vykonať cisársky rez, potom supravaginálnu amputáciu maternice, potom apendektómiu, toaletu a drenáž brušnej dutiny.

V súčasnosti je vzhľadom na dostupnosť silných antibakteriálnych liekov vo väčšine týchto prípadov možné neuchýliť sa k cisárskemu rezu a ešte viac k následnej amputácii maternice. Je potrebné zdôrazniť, že o otázke objemu a povahy intervencie v prípade deštruktívnej apendicitídy na pozadí dlhých gestačných období by sa malo rozhodnúť spolu s pôrodníkom-gynekológom s jeho priamou účasťou na chirurgickom zákroku. Stručne princíp modernej chirurgickej taktiky možno formulovať nasledovne: maximálna aktivita vo vzťahu k peritonitíde, maximálna konzervativnosť vo vzťahu k tehotenstvu.

V moderných podmienkach sa s difúznou apendikulárnou peritonitídou u tehotných žien vykonáva stredná laparotómia, evakuácia hnisu, apendektómia a toaleta brušnej dutiny v celkovej anestézii a sú inštalované drenáže. Operačná rana je pevne zašitá. Pri donosenom alebo takmer donosenom tehotenstve (36-40 týždňov) sa vzhľadom na nevyhnutnosť pôrodu na pozadí zápalu pobrušnice operácia začína cisárskym rezom, potom po zošití maternice a peritonizácii stehov, vykoná sa apendektómia a všetky ďalšie manipulácie spojené s liečbou zápalu pobrušnice.

Naliehavá potreba amputácie maternice vzniká iba pri jej deštruktívnej porážke, ktorá sa občas pozoruje v podmienkach difúznej purulentnej peritonitídy. Malo by sa tiež pamätať na to, že pri difúznej purulentnej peritonitíde sa výrazne znižuje kontraktilita maternice. V tomto ohľade niekedy po cisárskom reze hrozí nebezpečenstvo atonického krvácania, na ktoré je jediným liekom okamžitá amputácia maternice.

Zaslúži si osobitnú pozornosť akútna apendicitída pri pôrode. Chirurgická taktika pri apendicitíde pri pôrode závisí od priebehu pôrodu aj od klinickej formy akútnej apendicitídy. Ak teda pôrod prebieha normálne s klinickým obrazom katarálnej a flegmonóznej apendicitídy, potom je potrebné uľahčiť rýchly pôrod a následne vykonať apendektómiu. Ak na pozadí normálneho priebehu pôrodu existuje klinický obraz gangrenóznej alebo perforovanej apendicitídy, potom je potrebné dočasne zastaviť kontraktilnú aktivitu maternice, vykonať apendektómiu a potom znova stimulovať pôrodnú aktivitu. V podmienkach patologického pôrodu je potrebné pri akejkoľvek klinickej forme akútnej apendicitídy vykonať súčasne cisársky rez a apendektómiu.

Bez ohľadu na načasovanie pôrodu musí byť pacientka na apendektómiu a následný pooperačný manažment prevezená na chirurgické oddelenie, kde by ju mal sledovať chirurg aj gynekológ.

Akútna apendicitída u detí oveľa menej časté ako u dospelých. Prevažná väčšina prípadov sa vyskytuje u ľudí starších ako 5 rokov. Vzácnosť akútnej apendicitídy pred dosiahnutím veku 5 rokov vysvetľuje skutočnosť, že apendix má lievikovitý tvar, čo prispieva k dobrému vyprázdňovaniu apendixu, a tiež to, že lymfoidný aparát apendixu je v tomto období ešte nedostatočne vyvinutý. obdobie života.

Akútna apendicitída u detí je závažnejšia ako u dospelých. Je to spôsobené nedostatočnou odolnosťou detského organizmu voči infekcii, slabými plastickými vlastnosťami pobrušnice dieťaťa, nedostatočným vývojom omenta, ktoré nedosahuje apendix, a tak sa nepodieľa na tvorbe ohraničujúcej bariéry. .

Bolesti, ktoré vznikli v bruchu, majú často kŕčovitý charakter a nemajú jasnú dynamiku, ktorá je charakteristická pre akútnu apendicitídu u dospelých. Treba poznamenať, že deti mladšie ako 10 rokov spravidla nedokážu presne lokalizovať bolesť, čo sťažuje rozpoznanie choroby. Zvracanie u detí sa najčastejšie opakuje, stolica nezvykne meškať a u malých detí je ešte rýchlejšia. Charakteristické držanie tela chorého dieťaťa. Leží na pravom boku alebo na chrbte, priloží nohy na brucho a položí ruku na pravú bedrovú oblasť, chráni ju pred vyšetrením lekárom. Pri starostlivej palpácii je často možné identifikovať hyperestéziu, svalové napätie a zónu najväčšej bolesti. Dokonca aj v prvých hodinách choroby sú vyjadrené príznaky Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Bartomier-Michelson.

Teplota od samého začiatku ochorenia je oveľa vyššia ako u dospelých, často dosahuje a prekračuje 38 ° C. Počet leukocytov je tiež zvýšený, ale zriedka prekračuje 20x109 /l spolu s existujúcim neutrofilným posunom.

V diferenciálnej diagnostike akútnej apendicitídy u detí si zasluhujú pozornosť tieto ochorenia: pleuropneumónia, akútna gastroenteritída, dyzentéria, hemoragická vaskulitída (Schonlein-Genochova choroba).

Pri odlíšení od pleuropneumónie treba brať do úvahy, že toto ochorenie je charakterizované nielen bolesťou šíriacou sa smerom do brucha, ale aj kašľom, niekedy s prechodnou cyanózou pier, krídel nosa a dýchavičnosťou. Je potrebné pripomenúť, že u detí je normálny pomer dýchania a pulzu 1:4, a ak sa pomer stane 1:3 alebo 1:2, hovorí to skôr v prospech akútneho zápalu pľúc. Pri pleuropneumónii možno na zodpovedajúcej strane hrudníka počuť aj sipot a trenie pleury.

Pri odlíšení od gastroenteritídy je potrebné vziať do úvahy, že toto ochorenie zvyčajne nezačína bolesťou brucha, ale vracaním a objavením sa charakteristickej opakovanej vodnatej stolice; na rozdiel od akútnej apendicitídy sa bolesti pripájajú neskôr. Okrem toho pri gastroenteritíde majú výrazný kŕčovitý charakter, po ktorom nasleduje časté nutkanie na stolicu. Teplota pri tejto chorobe je zvýšená, ako pri apendicitíde, ale počet leukocytov je normálny alebo dokonca mierne znížený, neutrofilný posun nie je výrazný.

Potreba odlíšiť akútnu apendicitídu od dyzentérie sa vyskytuje najčastejšie v mladšej vekovej skupine. Tu zohráva úlohu v prvom rade anamnéza, najmä indície, že podobné ochorenie sa objavilo u viacerých detí naraz, najmä v detských kolektívoch. Bolesti pri úplavici sú jednoznačne kŕčovitého charakteru a sú lokalizované hlavne v ľavej časti brucha, sú zaznamenané viaceré riedke stolice, často s prímesou krvi. Maximálna palpačná bolesť je stanovená v podbrušku vľavo, príznaky peritoneálneho podráždenia, až na zriedkavé výnimky, nie sú zistené. Telesná teplota pri úplavici je často vysoká (38,0-39,0 °C), počet leukocytov môže byť zvýšený bez výrazného neutrofilného posunu.

Pri diferenciácii s hemoragickou vaskulitídou sa berie do úvahy, že bolesť brucha pri tejto chorobe je spôsobená viacerými malými subseróznymi krvácaniami a nemá jasnú lokalizáciu. Okrem toho starostlivé vyšetrenie kože umožňuje identifikovať prítomnosť alebo zvyškové účinky hemoragického exantému v symetrických oblastiach trupu, končatín, zadku. Pozor si treba dať aj na sliznicu líc, podjazykový priestor, kde je možné zistiť prítomnosť drobných krvácaní ešte pred objavením sa vyrážky na koži. Brušná stena počas štúdie nie je napätá, najčastejšie sa však prejavuje symptóm Shchetkin-Blumberg, brucho je opuchnuté a rovnomerne bolestivé. Rektálne vyšetrenie môže odhaliť krvavý obsah čriev. Telesná teplota niekedy dosahuje 38 ° C a viac, počet leukocytov je tiež častejšie zvýšený bez výrazného neutrofilného posunu.

V prípade výrazných ťažkostí v diferenciálnej diagnostike, ak nie sú žiadne príznaky podráždenia pobrušnice, je prípustné dieťa dynamicky sledovať 6-12 hodín.

Zároveň by sa malo pamätať na to, že apendicitída u detí prebieha rýchlejšie ako u dospelých a často sa počas prvého dňa ochorenia rozvinie deštrukcia procesu. Na základe toho by u detí mala byť chirurgická taktika vo všeobecnosti aktívnejšia ako u dospelých.

Toto všetko platí aj pre apendikulárny infiltrát, ktorá sa u detí často začína určovať už na druhý deň choroby. Keďže u detí je apendix pomerne dlhý a omentum je naopak krátke a pobrušnica nemá dostatočné plastické vlastnosti, výsledný infiltrát nemôže byť spoľahlivou prekážkou šírenia infekcie v brušnej dutine. V tomto ohľade je operácia indikovaná aj pri hmatateľnom infiltráte, najmä preto, že izolácia apendixu od voľne spájkovaných orgánov nie je zvlášť náročná.

Apendektómia u detí sa vždy vykonáva v celkovej anestézii. Ako operačný prístup sa používa Volkovich-Dyakonovov rez, s výnimkou prípadov difúznej purulentnej peritonitídy, kedy je indikovaná dolná stredná laparotómia.

Vo väčšine prípadov je apendektómia u detí technicky jednoduchá kvôli absencii adhézií a fúzii apendixu s okolitými orgánmi. Poradie chirurgických manipulácií je rovnaké ako u dospelých, s výnimkou ošetrenia pahýľa slepého čreva, ktorý sa u detí mladších ako 10 rokov neponára z dôvodu nebezpečenstva prepichnutia tenkej črevnej steny pri aplikácii kabelkový steh. V tomto ohľade sa u detí v prvých rokoch života používa takzvaná ligatúrna (amputačná) metóda apendektómie, pri ktorej sa pahýľ apendixu obviaže nie katgutom, ale hodvábom alebo iným nevstrebateľným. závit, sliznica je kauterizovaná elektrokoagulátorom a ponechaná v tejto forme v brušnej dutine.

Početné klinické pozorovania preukázali bezpečnosť tohto spôsobu spracovania pahýľa slepého čreva, aj keď u starších detí je stále lepšie, ako u dospelých, pahýľ ponoriť, aby sa predišlo silnému zlepeniu črevných kľučiek s ním, čo môže následne spôsobiť črevnú obštrukciu. Operácia je ukončená pevným zošitím operačnej rany a v prípade potreby drenážou brušnej dutiny. Vzhľadom na to, že u detí je slepé črevo voľnejšie umiestnené v brušnej dutine, v detskom veku existujú dôvody na vykonávanie laparoskopickej apendektómie. Na mnohých klinikách sa v súčasnosti prevažná väčšina chirurgických zákrokov pri akútnej apendicitíde vykonáva laparoskopicky.

Akútna apendicitída v staršom a senilnom veku sa vyskytuje o niečo menej často ako u ľudí v mladom a strednom veku. Počet starších a senilných pacientov je asi 10% z celkového počtu pacientov s akútnou apendicitídou.

V staršom a senilnom veku prevládajú deštruktívne formy apendicitídy. Je to spôsobené na jednej strane zníženou reaktivitou tela a na druhej strane aterosklerotickým poškodením jeho ciev, ktoré je priamou príčinou rýchleho narušenia krvného zásobenia s rozvojom nekrózy a gangrény. dodatok. Práve u starších ľudí sa vyskytuje takzvaná primárna gangrenózna apendicitída, ktorá sa vyvíja a obchádza katarálnu a flegmonóznu fázu zápalu.

Komplex symptómov akútnej apendicitídy u pacientov tejto skupiny má často nejasný obraz. Vzhľadom na fyziologické zvýšenie prahu citlivosti na bolesť v starobe pacienti často nevenujú pozornosť epigastrickej fáze bolesti brucha na začiatku ochorenia.

Nevoľnosť a vracanie sú častejšie ako u ľudí stredného veku, čo súvisí s rýchlym rozvojom deštruktívneho procesu. Zadržiavanie stolice nie je kritické, pretože v starobe existuje fyziologická tendencia k spomaleniu pohybu čriev.

Vyšetrenie brucha odhalí len stredne silnú bolesť v pravej iliačnej oblasti, dokonca aj pri deštruktívnych formách apendicitídy. V dôsledku uvoľnenia svalov brušnej steny súvisiacej s vekom je svalové napätie v lézii nevýznamné, ale zvyčajne sa určuje symptóm Shchetkin-Blumberg. Často sú príznaky Voskresenského, Sitkovského pozitívne.

V niektorých prípadoch, najmä pri deštruktívnych formách ochorenia, dochádza k výraznej plynatosti v dôsledku črevnej parézy. Telesná teplota aj pri deštruktívnej apendicitíde mierne stúpa alebo zostáva normálna. Počet leukocytov je normálny alebo mierne zvýšený: v rozmedzí 10-12x109 /l je neutrofilný posun malý.

U starších a senilných ľudí sa apendikulárny infiltrát vyskytuje oveľa častejšie ako u ľudí stredného veku, ktorý sa vyznačuje pomalým vývojom. Pacienti si často niekoľko dní po záchvate neintenzívnej bolesti všimnú nádorovitý útvar v pravej bedrovej oblasti, preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť diferenciálnej diagnostike apendikulárneho infiltrátu s nádorom céka.

Zvláštnosťou priebehu akútnej apendicitídy u starších ľudí je to, že je ťažké presne rozpoznať jednu alebo inú klinickú formu akútnej apendicitídy pred operáciou. To naznačuje potrebu aktívnej chirurgickej taktiky, najmä preto, že riziko apendektómie v starobe je často prehnané. Pri výbere spôsobu anestézie sa uprednostňuje lokálna anestézia, najmä u pacientov so sprievodnými ochoreniami dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. Manažment pooperačného obdobia u starších pacientov nie je o nič menej dôležitý ako samotná operácia. Je potrebné vykonávať dynamickú kontrolu funkčného stavu najdôležitejších systémov tela. Hlavné aktivity by mali byť zamerané na prevenciu a liečbu porúch dýchania, obehových porúch, zlyhania obličiek a metabolických zmien. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii pľúcnej embólie.

Predpoveď

B.C. Saveliev, V.A. Petukhov