Zlomeniny kostí u detí. Príčiny, symptómy, liečba zlomenín kostí u detí

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte zlomeniny u detí

Čo sú zlomeniny kostí u detí

Anatomické vlastnosti štruktúry kostrového systému detí a jeho fyziologické vlastnosti určujú výskyt určitých typov zlomenín, ktoré sú charakteristické iba pre tento vek.

Je známe, že malé deti pri hrách vonku často padajú, no zlomeniny kostí majú len zriedka. Je to spôsobené nižšou telesnou hmotnosťou a dobre vyvinutým krytom mäkkých tkanív dieťaťa a následne oslabením sily nárazu pri páde. Detské kosti sú tenšie a menej odolné, no sú pružnejšie ako kosti dospelého človeka. Elasticita a pružnosť závisí od menšieho množstva minerálnych solí v kostiach dieťaťa, ako aj od štruktúry okostice, ktorá je u detí hrubšia a bohato prekrvená. Okostice tvorí okolo kosti akoby puzdro, ktoré jej dodáva väčšiu pružnosť a chráni ju v prípade poranenia. Zachovanie celistvosti kosti je uľahčené prítomnosťou epifýz na koncoch tubulárnych kostí, spojených s metafýzami širokou elastickou rastovou chrupavkou, ktorá oslabuje silu nárazu. Tieto anatomické znaky na jednej strane zabraňujú vzniku zlomeniny kosti, na druhej strane spôsobujú okrem bežných zlomenín pozorovaných u dospelých nasledovné poranenia kostry typické pre detský vek: zlomeniny, subperiostálne zlomeniny, epifyziolýza, osteoepifyzeolýza a apofyzeolýza.

Zlomeniny a zlomeniny ako zelený konár alebo prútený prút sa vysvetľujú pružnosťou kostí u detí. Tento typ zlomeniny sa pozoruje obzvlášť často, keď je poškodená diafýza predlaktia. V tomto prípade je kosť mierne ohnutá, na konvexnej strane vonkajšie vrstvy podliehajú zlomenine a na konkávnej strane si zachovávajú normálnu štruktúru.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas zlomeniny kostí u detí

Subperiosteálne zlomeniny vyznačujúci sa tým, že zlomená kosť zostáva pokrytá periostom, ktorého celistvosť je zachovaná. K týmto zraneniam dochádza pri pôsobení sily pozdĺž pozdĺžnej osi kosti. Najčastejšie sa pozorujú subperiostálne zlomeniny na predlaktí a dolnej časti nohy; posunutie kosti v takýchto prípadoch chýba alebo je veľmi malé.

Epifyziolýza a osteoepifyziolýza- traumatické odlúčenie a posunutie epifýzy od metafýzy alebo s časťou metafýzy pozdĺž línie rastovej epifýzovej chrupky. Vyskytujú sa iba u detí a dospievajúcich pred ukončením procesu osifikácie.

Epifyziolýza sa vyskytuje častejšie ako dôsledok priameho pôsobenia sily na epifýzu a podľa mechanizmu poranenia je podobná dislokáciám u dospelých, ktoré sa v detstve zriedkavo pozorujú. Je to dané anatomickými vlastnosťami kostí a väzivového aparátu kĺbov a podstatné je miesto uchytenia kĺbového puzdra na kĺbové konce kosti. Epifyziolýza a osteoepifyzeolýza sa pozorujú tam, kde sa kĺbová burza pripája k epifýzovej chrupke kosti: napríklad zápästie a členkové kĺby, distálna epifýza stehennej kosti. V miestach, kde je vak pripevnený k metafýze tak, že je ním prekrytá rastová chrupavka a neslúži ako miesto na jej uchytenie (napríklad bedrový kĺb), nedochádza k epifyzeolýze. Túto polohu potvrdzuje príklad kolenného kĺbu. Tu v prípade poranenia dochádza k epifyziolýze femuru, ale nedochádza k posunu proximálnej epifýzy holennej kosti pozdĺž epifýzovej chrupavky.

Apofyziolýza - oddelenie apofýzy pozdĺž línie rastovej chrupavky. Apofýzy sa na rozdiel od epifýz nachádzajú mimo kĺbov, majú drsný povrch a slúžia na uchytenie svalov a väzov. Príkladom tohto typu poškodenia je posunutie mediálneho alebo laterálneho epikondylu humeru.

Príznaky zlomeniny kostí u detí

Pri úplných zlomeninách kostí končatín s vytesnením úlomkov kostí sa klinické prejavy prakticky nelíšia od prejavov u dospelých. Zároveň pri zlomeninách, subperiostálnych zlomeninách, epifyzeolýze a osteoepifyzeolýze môžu byť pohyby do určitej miery zachované bez posunu, nedochádza k patologickej pohyblivosti, obrysy poranenej končatiny, ktoré dieťa šetrí, zostávajú nezmenené a len vtedy palpovaný, bolesť je určená v obmedzenej oblasti zodpovedajúcej miestu zlomeniny. V takýchto prípadoch pomáha k správnej diagnóze iba röntgenové vyšetrenie.

Znakom zlomenín kostí u dieťaťa je zvýšenie telesnej teploty v prvých dňoch po poranení z 37 na 38 ° C, čo je spojené s absorpciou obsahu hematómu.

Diagnóza zlomeniny kostí u detí

U detí je ťažké diagnostikovať subperiostálne zlomeniny, epifyziolýzu a osteoepifyziolýzu bez posunutia. Ťažkosti pri stanovení diagnózy vznikajú aj pri epifyzeolýze u novorodencov a dojčiat, pretože ani rádiografia nie je vždy objasnená kvôli absencii osifikačných jadier v epifýzach. U malých detí väčšina epifýzy pozostáva z chrupavky a je priechodná pre röntgenové žiarenie a jadro osifikácie dáva tieň vo forme malého bodu. Iba pri porovnaní so zdravou končatinou na röntgenových snímkach v dvoch projekciách je možné stanoviť posun osifikačného jadra vo vzťahu ku kostnej diafýze. Podobné ťažkosti vznikajú pri pôrodnej epifyzeolýze hláv ramennej kosti a stehennej kosti, distálnej epifýze humeru atď. Zároveň u starších detí je osteoepifyzeolýza bez posunu ľahšie diagnostikovaná, pretože oddeľovanie fragmentu kosti ramennej kosti metafýza tubulárnej kosti je zaznamenaná na röntgenových snímkach.

Nesprávna diagnóza je bežnejšia pri zlomeninách u malých detí. Nedostatok histórie, dobre definované podkožné tkanivo, ktoré sťažuje palpáciu, a chýbajúce posunutie fragmentov v subperiostálnych zlomeninách sťažujú rozpoznanie. Často v prítomnosti zlomeniny je diagnostikovaná modrina. V dôsledku nesprávnej liečby v takýchto prípadoch sa pozoruje zakrivenie končatín a zhoršená funkcia. V niektorých prípadoch opakované röntgenové vyšetrenie vykonané 7. až 10. deň po poranení pomáha objasniť diagnózu, čo je možné v dôsledku objavenia sa počiatočných príznakov konsolidácie zlomenín.

Liečba zlomenín kostí u detí

Hlavným princípom je konzervatívna metóda liečby (94%). Vo väčšine prípadov sa aplikuje fixačný obväz. Imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou spravidla v strednej fyziologickej polohe pokrývajúcej 2/3 obvodu končatiny a fixujúcou dva susedné kĺby. Kruhová sadrová dlaha sa pri čerstvých zlomeninách u detí nepoužíva, pretože hrozia poruchy prekrvenia v dôsledku narastajúceho edému so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami (Volkmannova ischemická kontraktúra, preležaniny, až nekróza končatín).

V procese liečby je potrebná pravidelná röntgenová kontrola (raz týždenne) na umiestnenie kostných fragmentov, pretože je možný sekundárny posun kostných fragmentov.

Trakcia sa využíva pri zlomeninách ramennej kosti, dolných končatín a hlavne pri zlomeninách stehennej kosti. V závislosti od veku, miesta a charakteru zlomeniny sa používa lepiaca omietka alebo skeletálna trakcia. Posledne menovaný sa používa u detí starších ako 3 roky. Vďaka trakcii je eliminovaný posun úlomkov, dochádza k postupnej repozícii a úlomky kostí sú držané v redukovanej polohe.

Pri zlomeninách kostí s posunom úlomkov sa čo najskôr po úraze odporúča jednostupňová uzavretá repozícia. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa repozícia vykonáva pod periodickou röntgenovou kontrolou s radiačnou ochranou pacienta a zdravotníckeho personálu. Maximálne tienenie a minimálna expozícia umožňujú vizuálne navádzané premiestnenie.

Nemenej dôležitý je výber spôsobu anestézie. Dobrá anestézia vytvára priaznivé podmienky pre repozíciu, pretože porovnanie fragmentov by sa malo robiť šetrným spôsobom s minimálnou traumou tkaniva. Tieto požiadavky spĺňa anestézia, ktorá je široko používaná v nemocničnom prostredí. V ambulantnej praxi sa repozícia vykonáva v lokálnej alebo kondukčnej anestézii. Anestézia sa uskutočňuje zavedením 1% alebo 2% roztoku novokaínu do hematómu v mieste zlomeniny (v množstve 1 ml na jeden rok života dieťaťa).

Pri výbere spôsobu liečby detí a stanovení indikácií pre opakovanú uzavretú alebo otvorenú repozíciu sa berie do úvahy možnosť samokorekcie niektorých typov zostávajúcich posunov v procese rastu. Stupeň korekcie poškodeného segmentu končatiny závisí tak od veku dieťaťa, ako aj od miesta zlomeniny, stupňa a typu posunutia fragmentov. Zároveň, ak je poškodená rastová zóna (pri epifyzeolýze), ako dieťa rastie, môže sa odhaliť deformácia, ktorá nebola prítomná počas obdobia liečby, na čo treba vždy pamätať pri hodnotení prognózy.

Spontánna korekcia zostávajúcej deformity je tým lepšia, čím je pacient mladší. Zvlášť výrazné je vyrovnávanie posunutých úlomkov kostí u novorodencov. U detí mladších ako 7 rokov sú povolené posuny pri diafyzárnych zlomeninách v dĺžke od 1 do 2 cm, v šírke - takmer po priemer kosti a pod uhlom nie väčším ako 10 °. Zároveň sa rotačné posuny počas rastu nekorigujú a mali by sa eliminovať. U detí staršej vekovej skupiny je potrebná presnejšia adaptácia úlomkov kostí a eliminácia priehybov a rotačných posunov. Pri intraartikulárnych a periartikulárnych zlomeninách kostí končatín je potrebná presná repozícia s elimináciou všetkých typov posunov, pretože neopravený posun aj malého fragmentu kosti pri intraartikulárnej zlomenine môže viesť k blokáde kĺb alebo spôsobiť varóznu alebo valgóznu odchýlku osi končatiny.

Operácia zlomenín kostí u detí je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• s intraartikulárnymi a periartikulárnymi zlomeninami s posunom a rotáciou fragmentu kosti;
• s dvoma alebo tromi pokusmi o uzavretú repozíciu, ak je zostávajúce posunutie klasifikované ako neprijateľné;
• s vložením mäkkých tkanív medzi fragmenty;
• s otvorenými zlomeninami s výrazným poškodením mäkkých tkanív;
• s nesprávne zrastenými zlomeninami, ak zostávajúci posun hrozí trvalou deformáciou, zakrivením alebo stuhnutím kĺbu;
• s patologickými zlomeninami.

Otvorená repozícia sa vykonáva so špeciálnou starostlivosťou, šetrným chirurgickým prístupom, s minimálnou traumatizáciou mäkkých tkanív a kostných úlomkov a dotvára sa prevažne jednoduchými metódami osteosyntézy. V detskej traumatológii sa zriedkavo používajú zložité kovové konštrukcie. Častejšie ako iné sa na osteosyntézu používa Kirschnerov drôt, ktorý ani pri transepifýznom vedení nemá výrazný vplyv na rast kostí do dĺžky. Bogdanovova tyčinka, CITO, Sokolovove nechty môžu poškodiť epifýzovú rastovú chrupavku a preto sa používajú na osteosyntézu pri diafyzárnych zlomeninách veľkých kostí. V prípade nesprávne zrastených a nesprávne zrastených zlomenín kostí, falošných kĺbov posttraumatickej etiológie sa široko používajú kompresno-distrakčné zariadenia Ilizarova, Volkova-Oganesjana, Kalnberza atď.

Načasovanie konsolidácie zlomenín u zdravých detí je kratšie ako u dospelých. U oslabených detí, ktoré trpia rachitídou, hypovitaminózou, tuberkulózou, ako aj s otvorenými zraneniami, sa predlžujú obdobia imobilizácie, pretože reparačné procesy sú v týchto prípadoch spomalené.

Pri nedostatočnom trvaní fixácie a včasnom zaťažení je možný sekundárny posun úlomkov kostí a opakovaná zlomenina. Nejednotné zlomeniny a falošné kĺby v detstve sú výnimkou a pri správnej liečbe sa zvyčajne nevyskytujú. Oneskorenú konsolidáciu oblasti zlomeniny možno pozorovať pri nedostatočnom kontakte medzi úlomkami, interpozíciou mäkkých tkanív a pri opakovaných zlomeninách na rovnakej úrovni.

Po nástupe konsolidácie a odstránení sadrovej dlahy je funkčná a fyzioterapeutická liečba indikovaná hlavne u detí s intraartikulárnou a periartikulárnou zlomeninou, najmä pri obmedzení pohybov v lakťovom kĺbe. Fyzioterapeutické cvičenia by mali byť mierne, jemné a bezbolestné. Masáž v blízkosti miesta zlomeniny, najmä pri intraartikulárnych a periartikulárnych poraneniach, je kontraindikovaná, pretože tento postup podporuje tvorbu nadbytočného kostného kalusu a môže viesť k myositis ossificans a čiastočnej osifikácii kĺbového puzdra.

Deti, ktoré utrpeli poškodenie v blízkosti epimetafýzovej zóny, potrebujú dlhodobé dispenzárne pozorovanie (až 1,5 – 2 roky), keďže zranenie nevylučuje možnosť poškodenia rastovej zóny, čo môže následne viesť k deformácii končatiny (posttraumatická deformita typu Madelung, varózna alebo valgózna deviácia osi končatiny, skrátenie segmentu a pod.).

Pre plnohodnotný rozvoj detského organizmu je potrebný dostatočný príjem nielen vitamínov, ale aj ďalších minerálov, ktorých nedostatok ovplyvňuje zdravie. Čoraz častejšie sa u detí mladších ako jeden rok diagnostikuje hypokalciémia, nedostatok vápnika v tele. Vápnik pre deti do 1-1,5 roka patrí medzi dôležité minerálne látky, ktorých norma by mala byť telu dodávaná denne. Je nevyhnutný pre zdravie kostí, zubov, srdca, ako aj celkovú formáciu tela.

Vápnik pomáha pri vstrebávaní mnohých látok vrátane železa a je zodpovedný aj za fungovanie nervového systému. Vápnik spolu s horčíkom zabezpečuje fungovanie kardiovaskulárneho systému, v kombinácii s fosforom sa stará o tvorbu zubov a kostí. Aby sa vápnik vstrebal, je dôležité, aby sa do tela dostalo dostatočné množstvo vitamínu D. Aký liek je najlepšie zvoliť? Po vyšetrení lekár predpíše potrebné lieky.

Význam vápnika pre deti

Už od narodenia hrá vápnik úlohu pri tvorbe kostí a zubov, je zodpovedný za procesy ako sťahovanie svalových vlákien a fungovanie nervového systému. Ióny vápnika priamo ovplyvňujú zrážanlivosť krvi, zlepšujú fungovanie endokrinného systému. Dostatočný príjem vápnika chráni deti pred vznikom alergických reakcií a chráni aj pred zápalovými procesmi.

Ak dieťa od narodenia nedostáva dostatok vápnika, môže to viesť k nasledujúcim problémom:

• rachitída;
• osteoporóza;
• deformácia dolných končatín (typ tvaru O a X);
• okraje koruny môžu zmäknúť;
• výskyt tuberkulóz na temene hlavy a v oblasti čela;
• zadná časť hlavy môže byť plochá a lebka sa môže stať asymetrickou;
• krehké a zlé zuby;
• slabé kosti, čo vedie k častým zlomeninám.

Toto je čiastočný zoznam problémov s nedostatkom vápnika.

Výskyt rachitídy je spojený nielen s nedostatkom vápnika v krvi, ale aj s vitamínom D a fosforom, ktoré napomáhajú jeho vstrebávaniu. Pre malý, ešte nie silný organizmus je veľmi dôležité, aby obsahoval všetky potrebné vitamíny. Nedostatok vápnika v tele detí mladších ako 1-2 roky tiež vedie k osteoporóze, ktorá sa nemusí prejaviť po dlhú dobu a prechádza do vážnejšieho stavu, vyvoláva časté zlomeniny kostí.

Príčiny nedostatočného príjmu vápnika v tele dieťaťa

Za normálnych okolností by malo dieťa dostať 500-1000 mg vápnika denne. Keďže deti mladšie ako 1-2 roky sa najčastejšie živia materským mliekom, matka potrebuje jesť správne, ako aj glukonát vápenatý (Calcium D3 Nycomed) a ďalšie vitamíny, aby nahradili nedostatok počas obdobia kŕmenia. Stojí za to pamätať: ak je hladina vápnika v krvi dojčiacej matky podhodnotená, nepriaznivo to ovplyvňuje zdravie dieťaťa.

Sú chvíle, keď sa do tela dostane dostatočné množstvo vápnika, ale pre nedostatok vitamínu D sa nevstrebáva. Správne potraviny nedokážu u detí mladších ako 2 roky úplne kompenzovať nedostatok, preto lekári odporúčajú, okrem zmeny stravy užívanie glukonátových prípravkov vápenatých (Complivit, Calcium D3 Nycomed), ku ktorým sa najčastejšie dopĺňajú ďalšie vitamíny. Stojí za to vedieť, že v lete sa vitamíny v tele dieťaťa syntetizujú v dostatočnom množstve, vrátane vitamínu D, takže v tomto ročnom období by ste nemali užívať ďalšie vitamíny, pretože. prebytok môže viesť k hypervitaminóze. Vitamíny, ktorých norma je príliš vysoká, môžu u dieťaťa vyvolať kolitídu a iné črevné ochorenia.

Telo dieťaťa by malo dostávať denný príjem vápnika v nasledovnej dávke:

• 400-500 mg - norma vo veku od 0 do šiestich mesiacov;
• 500-700 mg je normou vo veku od šiestich mesiacov do roka.
• 700 mg a viac má užiť dieťa od 1 roka.

Na rozdiel od iných vitamínov nadbytok vápnika v krvi nijako neovplyvňuje zdravie bábätka, do 1-2 rokov nadbytok vychádza močom a stolicou. Ak hovoríme o prebytku vápnika v krvi, ktorý prichádza prostredníctvom liekov spolu s ďalšími stopovými prvkami (Complivit, vápnik D3 Nycomed), napríklad vitamínmi B a D, môže to viesť k usadzovaniu soli v obličkách. K liekom v návode na použitie sa môžete dozvedieť o vedľajších účinkoch.

Príznaky a príznaky nedostatku látky u dieťaťa

Je problematické určiť nedostatok vápnika v krvi dieťaťa mladšieho ako jeden rok, pretože ešte nechodí a hypokalcémiu môže zistiť iba odborník. Hlavné príznaky, keď je podhodnotená hladina glukonátu vápenatého v krvi, sa prejavujú nasledovne:

• počas plaču si môžete všimnúť chvenie brady;
• zvýšené potenie v zadnej časti hlavy;
• v miestach hlavy, kde dieťa najčastejšie prichádza do kontaktu s vankúšom, je badateľné vygumovanie vlasov;
• od hlasných zvukov sa dieťa chveje.

Nedostatok vápnika v tele dieťaťa do 2 rokov môže byť tiež spôsobený popraskanými kútikmi úst, anémiou, kŕčmi a zlým stavom nechtov. Produkty a vitamíny v prípravkoch (Calcium D3 Nycomed) pomáhajú kompenzovať nedostatok stopových prvkov v tele, po ktorých príznaky a prejavy postupne vymiznú a dieťa sa uzdraví.

Liečba hypokalcémie

Keďže absorpcia vápnika v krvi dojčaťa priamo závisí od matky, mala by predovšetkým preskúmať jedlo a užívať lieky (napríklad Aufbaukalk, Complivit D3 Nycomed). K prípravkom v návode na použitie je uvedené, ktoré vitamíny sú navyše.

• tvaroh;
• syry;
• kuracie vajcia;
• pečeň;
• maslo;
• mliečne výrobky a mliečne výrobky;
• čokoláda.

Tiež, keď bude možné, aby dieťa zaviedlo doplnkové potraviny a tieto produkty by mali byť prítomné v jeho strave. Recenzie mnohých matiek, ktoré zmenili stravu a jedlo, naznačujú, že niektoré príznaky okamžite zmizli, dieťa často prestalo byť rozmarné a plačlivé.

Ak potravinové výrobky nepomohli kompenzovať nedostatok vápnika u detí mladších ako 2 roky, lekár môže predpísať lieky. Aký je najlepší liek na použitie u detí a dospelých? Lieky, ktoré sa osvedčili a majú pozitívne recenzie:

• Complivit Calcium D3 Nycomed.

Complivit kalcium D3 Nycomed je určený špeciálne pre deti do 1-2 rokov. Complivit obsahuje aj vitamín D pre lepšie vstrebávanie. Suspenzia Complivit D3 Nycomed má sladkastú chuť, ktorá nespôsobuje matke problémy pri užívaní lieku. Návod na použitie: prášok rozrieďte v ½ pohára vody, pred podaním pretrepte. Complivit kalcium D3 Nycomed má kontraindikácie.

Aufbaukalk. Prírodný prípravok s obsahom glukonátu vápenatého, ktorý možno užívať od šiestich mesiacov dieťaťa. Aufbaukalk má uvoľňovanie v 2 nádobách, z ktorých musíte liek podávať ráno a večer. Aufbaukalk sa má užívať podľa pokynov.

Glukonát vápenatý. Veľmi lacná droga, vyrábaná v čistej forme. Glukonát vápenatý je predpísaný matke počas laktácie. Glukonát vápenatý v kombinácii s Aquadetrim sa má podávať deťom mladším ako jeden rok, v tejto kombinácii príznaky vymiznú po 2 dňoch. Návod na použitie: užívajte 2 g 3x denne.

Čo je lepšie podať dieťaťu liek, musí rozhodnúť lekár v závislosti od toho, aká nízka je hladina vápnika v tele. Ako užívať liek, môžete zistiť v návode na použitie.

Zlomeniny kostí u detí

Aké sú zlomeniny kostí u detí -

Anatomické vlastnosti štruktúry kostrového systému detí a jeho fyziologické vlastnosti určujú výskyt určitých typov zlomenín, ktoré sú charakteristické iba pre tento vek.

Je známe, že malé deti pri hrách vonku často padajú, no zlomeniny kostí majú len zriedka. Je to spôsobené nižšou telesnou hmotnosťou a dobre vyvinutým krytom mäkkých tkanív dieťaťa a následne oslabením sily nárazu pri páde. Detské kosti sú tenšie a menej odolné, no sú pružnejšie ako kosti dospelého človeka. Elasticita a pružnosť závisí od menšieho množstva minerálnych solí v kostiach dieťaťa, ako aj od štruktúry okostice, ktorá je u detí hrubšia a bohato prekrvená. Okostice tvorí okolo kosti akoby puzdro, ktoré jej dodáva väčšiu pružnosť a chráni ju v prípade poranenia. Zachovanie celistvosti kosti je uľahčené prítomnosťou epifýz na koncoch tubulárnych kostí, spojených s metafýzami širokou elastickou rastovou chrupavkou, ktorá oslabuje silu nárazu. Tieto anatomické znaky na jednej strane zabraňujú vzniku zlomeniny kosti, na druhej strane spôsobujú okrem bežných zlomenín pozorovaných u dospelých nasledovné poranenia kostry typické pre detský vek: zlomeniny, subperiostálne zlomeniny, epifyziolýza, osteoepifyzeolýza a apofyzeolýza.

Zlomeniny a zlomeniny ako zelený konár alebo prútený prút sa vysvetľujú pružnosťou kostí u detí. Tento typ zlomeniny sa pozoruje obzvlášť často, keď je poškodená diafýza predlaktia. V tomto prípade je kosť mierne ohnutá, na konvexnej strane vonkajšie vrstvy podliehajú zlomenine a na konkávnej strane si zachovávajú normálnu štruktúru.

Patogenéza (čo sa stane?) počas zlomeniny kostí u detí:

Subperiosteálne zlomeniny vyznačujúci sa tým, že zlomená kosť zostáva pokrytá periostom, ktorého celistvosť je zachovaná. K týmto zraneniam dochádza pri pôsobení sily pozdĺž pozdĺžnej osi kosti. Najčastejšie sa pozorujú subperiostálne zlomeniny na predlaktí a dolnej časti nohy; posunutie kosti v takýchto prípadoch chýba alebo je veľmi malé.

Epifyziolýza a osteoepifyziolýza- traumatické odlúčenie a posunutie epifýzy od metafýzy alebo s časťou metafýzy pozdĺž línie rastovej epifýzovej chrupky. Vyskytujú sa iba u detí a dospievajúcich pred ukončením procesu osifikácie.

Epifyziolýza sa vyskytuje častejšie ako dôsledok priameho pôsobenia sily na epifýzu a podľa mechanizmu poranenia je podobná dislokáciám u dospelých, ktoré sa v detstve zriedkavo pozorujú. Je to dané anatomickými vlastnosťami kostí a väzivového aparátu kĺbov a podstatné je miesto uchytenia kĺbového puzdra na kĺbové konce kosti. Epifyziolýza a osteoepifyzeolýza sa pozorujú tam, kde sa kĺbová burza pripája k epifýzovej chrupke kosti: napríklad zápästie a členkové kĺby, distálna epifýza stehennej kosti. V miestach, kde je vak pripevnený k metafýze tak, že je ním prekrytá rastová chrupavka a neslúži ako miesto na jej uchytenie (napríklad bedrový kĺb), nedochádza k epifyzeolýze. Túto polohu potvrdzuje príklad kolenného kĺbu. Tu v prípade poranenia dochádza k epifyziolýze femuru, ale nedochádza k posunu proximálnej epifýzy holennej kosti pozdĺž epifýzovej chrupavky.

Apofyziolýza - oddelenie apofýzy pozdĺž línie rastovej chrupavky. Apofýzy sa na rozdiel od epifýz nachádzajú mimo kĺbov, majú drsný povrch a slúžia na uchytenie svalov a väzov. Príkladom tohto typu poškodenia je posunutie mediálneho alebo laterálneho epikondylu humeru.

Príznaky zlomeniny kostí u detí:

Pri úplných zlomeninách kostí končatín s vytesnením úlomkov kostí sa klinické prejavy prakticky nelíšia od prejavov u dospelých. Zároveň pri zlomeninách, subperiostálnych zlomeninách, epifyzeolýze a osteoepifyzeolýze môžu byť pohyby do určitej miery zachované bez posunu, nedochádza k patologickej pohyblivosti, obrysy poranenej končatiny, ktoré dieťa šetrí, zostávajú nezmenené a len vtedy palpovaný, bolesť je určená v obmedzenej oblasti zodpovedajúcej miestu zlomeniny. V takýchto prípadoch pomáha k správnej diagnóze iba röntgenové vyšetrenie.

Znakom zlomenín kostí u dieťaťa je zvýšenie telesnej teploty v prvých dňoch po poranení z 37 na 38 ° C, čo je spojené s absorpciou obsahu hematómu.

Diagnóza zlomeniny kostí u detí:

U detí je ťažké diagnostikovať subperiostálne zlomeniny, epifyziolýzu a osteoepifyziolýzu bez posunutia. Ťažkosti pri stanovení diagnózy vznikajú aj pri epifyzeolýze u novorodencov a dojčiat, pretože ani rádiografia nie je vždy objasnená kvôli absencii osifikačných jadier v epifýzach. U malých detí väčšina epifýzy pozostáva z chrupavky a je priechodná pre röntgenové žiarenie a jadro osifikácie dáva tieň vo forme malého bodu. Iba pri porovnaní so zdravou končatinou na röntgenových snímkach v dvoch projekciách je možné stanoviť posun osifikačného jadra vo vzťahu ku kostnej diafýze. Podobné ťažkosti vznikajú pri pôrodnej epifyzeolýze hláv ramennej kosti a stehennej kosti, distálnej epifýze humeru atď. Zároveň u starších detí je osteoepifyzeolýza bez posunu ľahšie diagnostikovaná, pretože oddeľovanie fragmentu kosti ramennej kosti metafýza tubulárnej kosti je zaznamenaná na röntgenových snímkach.

Nesprávna diagnóza je bežnejšia pri zlomeninách u malých detí. Nedostatok histórie, dobre definované podkožné tkanivo, ktoré sťažuje palpáciu, a chýbajúce posunutie fragmentov v subperiostálnych zlomeninách sťažujú rozpoznanie. Často v prítomnosti zlomeniny je diagnostikovaná modrina. V dôsledku nesprávnej liečby v takýchto prípadoch sa pozoruje zakrivenie končatín a zhoršená funkcia. V niektorých prípadoch opakované röntgenové vyšetrenie vykonané 7. až 10. deň po poranení pomáha objasniť diagnózu, čo je možné v dôsledku objavenia sa počiatočných príznakov konsolidácie zlomenín.

Liečba zlomenín kostí u detí:

Hlavným princípom je konzervatívna metóda liečby (94%). Vo väčšine prípadov sa aplikuje fixačný obväz. Imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou spravidla v strednej fyziologickej polohe pokrývajúcej 2/3 obvodu končatiny a fixujúcou dva susedné kĺby. Kruhová sadrová dlaha sa pri čerstvých zlomeninách u detí nepoužíva, pretože hrozia poruchy prekrvenia v dôsledku narastajúceho edému so všetkými z toho vyplývajúcimi následkami (Volkmannova ischemická kontraktúra, preležaniny, až nekróza končatín).

V procese liečby je potrebná pravidelná röntgenová kontrola (raz týždenne) na umiestnenie kostných fragmentov, pretože je možný sekundárny posun kostných fragmentov.

Trakcia sa využíva pri zlomeninách ramennej kosti, dolných končatín a hlavne pri zlomeninách stehennej kosti. V závislosti od veku, miesta a charakteru zlomeniny sa používa lepiaca omietka alebo skeletálna trakcia. Posledne menovaný sa používa u detí starších ako 3 roky. Vďaka trakcii je eliminovaný posun úlomkov, dochádza k postupnej repozícii a úlomky kostí sú držané v redukovanej polohe.

Pri zlomeninách kostí s posunom úlomkov sa čo najskôr po úraze odporúča jednostupňová uzavretá repozícia. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa repozícia vykonáva pod periodickou röntgenovou kontrolou s radiačnou ochranou pacienta a zdravotníckeho personálu. Maximálne tienenie a minimálna expozícia umožňujú vizuálne navádzané premiestnenie.

Nemenej dôležitý je výber spôsobu anestézie. Dobrá anestézia vytvára priaznivé podmienky pre repozíciu, pretože porovnanie fragmentov by sa malo robiť šetrným spôsobom s minimálnou traumou tkaniva. Tieto požiadavky spĺňa anestézia, ktorá je široko používaná v nemocničnom prostredí. V ambulantnej praxi sa repozícia vykonáva v lokálnej alebo kondukčnej anestézii. Anestézia sa uskutočňuje zavedením 1% alebo 2% roztoku novokaínu do hematómu v mieste zlomeniny (v množstve 1 ml na jeden rok života dieťaťa).

Pri výbere spôsobu liečby detí a stanovení indikácií pre opakovanú uzavretú alebo otvorenú repozíciu sa berie do úvahy možnosť samokorekcie niektorých typov zostávajúcich posunov v procese rastu. Stupeň korekcie poškodeného segmentu končatiny závisí tak od veku dieťaťa, ako aj od miesta zlomeniny, stupňa a typu posunutia fragmentov. Zároveň, ak je poškodená rastová zóna (pri epifyzeolýze), ako dieťa rastie, môže sa odhaliť deformácia, ktorá nebola prítomná počas obdobia liečby, na čo treba vždy pamätať pri hodnotení prognózy.

Spontánna korekcia zostávajúcej deformity je tým lepšia, čím je pacient mladší. Zvlášť výrazné je vyrovnávanie posunutých úlomkov kostí u novorodencov. U detí mladších ako 7 rokov sú povolené posuny pri diafyzárnych zlomeninách v dĺžke od 1 do 2 cm, v šírke - takmer po priemer kosti a pod uhlom nie väčším ako 10 °. Zároveň sa rotačné posuny počas rastu nekorigujú a mali by sa eliminovať. U detí staršej vekovej skupiny je potrebná presnejšia adaptácia úlomkov kostí a eliminácia priehybov a rotačných posunov. Pri intraartikulárnych a periartikulárnych zlomeninách kostí končatín je potrebná presná repozícia s elimináciou všetkých typov posunov, pretože neopravený posun aj malého fragmentu kosti pri intraartikulárnej zlomenine môže viesť k blokáde kĺb alebo spôsobiť varóznu alebo valgóznu odchýlku osi končatiny.

Operácia zlomenín kostí u detí je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

• s intraartikulárnymi a periartikulárnymi zlomeninami s posunom a rotáciou fragmentu kosti;
• s dvoma alebo tromi pokusmi o uzavretú repozíciu, ak je zostávajúce posunutie klasifikované ako neprijateľné;
• s vložením mäkkých tkanív medzi fragmenty;
• s otvorenými zlomeninami s výrazným poškodením mäkkých tkanív;
• s nesprávne zrastenými zlomeninami, ak zostávajúci posun hrozí trvalou deformáciou, zakrivením alebo stuhnutím kĺbu;
• s patologickými zlomeninami.

Otvorená repozícia sa vykonáva so špeciálnou starostlivosťou, šetrným chirurgickým prístupom, s minimálnou traumatizáciou mäkkých tkanív a kostných úlomkov a dotvára sa prevažne jednoduchými metódami osteosyntézy. V detskej traumatológii sa zriedkavo používajú zložité kovové konštrukcie. Častejšie ako iné sa na osteosyntézu používa Kirschnerov drôt, ktorý ani pri transepifýznom vedení nemá výrazný vplyv na rast kostí do dĺžky. Bogdanovova tyčinka, CITO, Sokolovove nechty môžu poškodiť epifýzovú rastovú chrupavku a preto sa používajú na osteosyntézu pri diafyzárnych zlomeninách veľkých kostí. V prípade nesprávne zrastených a nesprávne zrastených zlomenín kostí, falošných kĺbov posttraumatickej etiológie sa široko používajú kompresno-distrakčné zariadenia Ilizarova, Volkova-Oganesjana, Kalnberza atď.

Načasovanie konsolidácie zlomenín u zdravých detí je kratšie ako u dospelých. U oslabených detí, ktoré trpia rachitídou, hypovitaminózou, tuberkulózou, ako aj s otvorenými zraneniami, sa predlžujú obdobia imobilizácie, pretože reparačné procesy sú v týchto prípadoch spomalené.

Pri nedostatočnom trvaní fixácie a včasnom zaťažení je možný sekundárny posun úlomkov kostí a opakovaná zlomenina. Nejednotné zlomeniny a falošné kĺby v detstve sú výnimkou a pri správnej liečbe sa zvyčajne nevyskytujú. Oneskorenú konsolidáciu oblasti zlomeniny možno pozorovať pri nedostatočnom kontakte medzi úlomkami, interpozíciou mäkkých tkanív a pri opakovaných zlomeninách na rovnakej úrovni.

Po nástupe konsolidácie a odstránení sadrovej dlahy je funkčná a fyzioterapeutická liečba indikovaná hlavne u detí s intraartikulárnou a periartikulárnou zlomeninou, najmä pri obmedzení pohybov v lakťovom kĺbe. Fyzioterapeutické cvičenia by mali byť mierne, jemné a bezbolestné. Masáž v blízkosti miesta zlomeniny, najmä pri intraartikulárnych a periartikulárnych poraneniach, je kontraindikovaná, pretože tento postup podporuje tvorbu nadbytočného kostného kalusu a môže viesť k myositis ossificans a čiastočnej osifikácii kĺbového puzdra.

Deti, ktoré utrpeli poškodenie v blízkosti epimetafýzovej zóny, potrebujú dlhodobé dispenzárne pozorovanie (až 1,5 – 2 roky), keďže zranenie nevylučuje možnosť poškodenia rastovej zóny, čo môže následne viesť k deformácii končatiny (posttraumatická deformita typu Madelung, varózna alebo valgózna deviácia osi končatiny, skrátenie segmentu a pod.).

S ktorými lekármi by ste sa mali poradiť, ak máte zlomeniny kostí u detí:

• Traumatológ
• Chirurg
• Ortopéd

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Zlomene kostí u detí, jej príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a strave po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš objednať sa k lekárovi- POLIKLINIKA eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov. POLIKLINIKA eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefón našej kliniky v Kyjeve: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu na návštevu lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, ich výsledky určite zoberte na konzultáciu s lekárom. Ak štúdie nie sú ukončené, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.

ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť symptómy ochorenia a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia. Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Ak to chcete urobiť, musíte to urobiť niekoľkokrát do roka byť vyšetrený lekárom nielen na predchádzanie hroznej chorobe, ale aj na udržanie zdravého ducha v tele a celkovo v tele.

Ak chcete lekárovi položiť otázku, využite sekciu online poradne, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a čítate tipy na starostlivosť o seba. Ak vás zaujímajú recenzie o klinikách a lekároch, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium byť neustále informovaný o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií na stránke, ktoré vám budú automaticky zasielané poštou.

Ďalšie choroby zo skupiny Úrazy, otravy a niektoré ďalšie následky vonkajších príčin:

Zlomeniny kostí u detí

Deti zriedkavo majú zlomeniny kostí, napriek častým pádom počas hier vonku, avšak okrem zvyčajných zlomenín pozorovaných u dospelých existujú aj niektoré typy zlomenín, ktoré sú charakteristické iba pre deti, čo sa vysvetľuje anatomickou štruktúrou kostrového systému a jeho fyziologické vlastnosti.u detí.

 Menšia telesná hmotnosť a dobre vyvinutý kryt mäkkých tkanív dieťaťa oslabujú silu nárazu pri páde.

 Kosti sú tenšie, menej pevné, ale pružnejšie. Elasticita a pružnosť sú dané nižším obsahom minerálnych solí v kostiach.

 Okostice je hrubšia a bohato prekrvená, čo dáva kosti väčšiu pružnosť a chráni ju pred poranením.

 Epifýzy na koncoch tubulárnych kostí sú s metafýzami spojené širokou elastickou rastovou chrupavkou, ktorá oslabuje nárazovú silu.

Typické zlomeniny

 Zlomy a zlomy podľa typu zelená vetva alebo prútený kvôli pružnosti kostí.

 K subperiostálnym zlomeninám dochádza častejšie, keď sa pôsobí silou pozdĺž pozdĺžnej osi kosti. Zlomená kosť je pokrytá neporušeným periostom.

 Epifyziolýza a osteoepifyzeolýza - traumatické odlúčenie a posunutie epifýzy vo vzťahu k metafýze alebo s časťou metafýzy pozdĺž línie rastovej chrupavky až do ukončenia procesu osifikácie. Epifyziolýza nastáva v dôsledku priameho pôsobenia sily na epifýzu. Dôležité je miesto pripojenia kĺbového puzdra ku kĺbovým koncom kosti: epifyziolýza a osteoepifyziolýza nastávajú tam, kde je kĺbový vak pripevnený k epifýzovej chrupke kosti, napríklad na zápästí a členkovom kĺbe, distálnej epifýze kosti. stehenná kosť. V miestach, kde je vak pripevnený k metafýze tak, že je ním prekrytá rastová chrupavka a neslúži ako miesto jej uchytenia (napríklad bedrový kĺb), nedochádza k epifyzeolýze.

 Apofyziolýza – odlúčenie apofýza pozdĺž línie rastovej chrupavky. Príklad: posunutie vnútorných a vonkajších epikondylov humeru. Vlastnosti klinického obrazu

 Pri zlomeninách nie sú žiadne príznaky charakteristické pre úplnú zlomeninu: pohyby sú obmedzené, chýba patologická pohyblivosť, obrysy poškodenej končatiny sa nemenia, palpácia spôsobuje lokálnu bolesť. Diagnózu napomáhajú röntgenové lúče.

 V prvých dňoch po úraze dochádza u detí k zvýšeniu teploty až na 37-38 °C, čo súvisí so vstrebávaním obsahu hematómov.

Diagnostika

 U novorodencov a dojčiat nie sú v epifýzach žiadne alebo len slabo vyjadrené jadrá osifikácie, preto je rádiologická diagnostika subperiostálnych zlomenín, epifyziolýzy a osteoepifyziolýzy bez posunu obtiažna. Posun osifikačného jadra vo vzťahu ku kostnej diafýze je možné zistiť len pri porovnaní so zdravou končatinou na röntgenových snímkach v dvoch projekciách. U starších detí je osteoepifyzeolýza diagnostikovaná ľahšie: na röntgenových snímkach sa zistí oddelenie kostného fragmentu metafýzy tubulárnej kosti

 U malých detí nemožnosť odobrať kompletnú anamnézu, dobre definované podkožné tkanivo, čo sťažuje palpáciu, a nedostatok vytesňovania fragmentov v subperiostálnych zlomeninách sťažuje rozpoznanie a vedie k diagnostickým chybám

 Opuch, bolesť, dysfunkcia končatiny, horúčka pripomínajú klinický obraz osteomyelitídy. Na vylúčenie zlomeniny je potrebný röntgen.

 Často je potrebné podrobnejšie vyšetrenie s meraním absolútnej a relatívnej dĺžky končatín, určenie rozsahu pohybu v kĺboch.

Všeobecné princípy liečby

 Vedúci spôsob liečby je konzervatívny: používa sa fixačný obväz, imobilizácia sa vykonáva sadrovou dlahou vo funkčne výhodnej polohe pokrývajúcej 2/3 obvodu končatiny a fixujúcu dva susedné kĺby. Kruhový sadrový odliatok sa nepoužíva pri čerstvých zlomeninách, pretože v dôsledku narastajúceho edému hrozia poruchy prekrvenia.

 Skeletová trakcia sa zvyčajne používa u detí starších ako 4-5 rokov.

 U malých detí by sa mala zmena polohy vykonávať v celkovej anestézii.

 U detí do 7-8 rokov sú prijateľné posuny pri diafyzárnych zlomeninách na šírku o 2/3 priemeru pri správnej osi končatiny. V procese rastu dochádza k autokorekcii takýchto deformácií.

 Otvorená repozícia sa vykonáva so špeciálnou starostlivosťou, šetrným chirurgickým prístupom, s minimálnou traumatizáciou mäkkých tkanív a úlomkov kostí a často sa dotvára jednoduchými metódami osteosyntézy - pletacími ihličkami Kirchner extramedulárna osteosyntéza.

 Termíny konsolidácie zlomenín u zdravých detí sú oveľa kratšie.

Uvediem zhrnutie hlavných bodov o diagnostike z uvedeného článku.

Vyšetrenie detí so zlomeninami je často ťažké, pretože neexistujú jasné pokyny na odlíšenie traumatických zlomenín od zlomenín spôsobených kostnou patológiou. Hoci väčšina zlomenín u detí nemá vážne následky, opakujúce sa zlomeniny môžu byť spojené so širokým spektrom primárnych ochorení kostí a sekundárnych príčin, čo si vyžaduje starostlivé odobratie anamnézy a fyzikálne vyšetrenie.
V súčasnosti neexistuje „zlatý štandard“ na hodnotenie a liečbu detí so zlomeninami a nízkou BMD, preto by diagnostika osteoporózy v pediatrickej praxi mala byť založená na kombinácii klinických a rádiologických znakov.
Interpretácia údajov denzitometrie u rastúcich pacientov je náročná, pretože skutočná BMD meraná metódou DXA závisí od mnohých faktorov, ktoré sa časom menia. Interpretácia výsledkov štúdie BMD by mala byť založená na Z-skóre (SD vs. kontroly zhodné podľa veku, pohlavia, etnickej príslušnosti) s použitím databáz pre špecifický model denzitometra a populáciu pacientov.

Zlomeniny hodín v detskej populácii (frekvencia do 50 % u chlapcov a do 40 % u dievčat), najmä to platí pre zlomeniny distálneho lúča. Vrchol výskytu zlomenín sa vyskytuje vo veku 11 až 15 rokov, čo zodpovedá obdobiu maximálnej rýchlosti rastu a oneskorenia v akumulácii kostnej hmoty.

Za jednoznačne patologické sa považujú zriedkavé kompresívne zlomeniny stavcov u detí a zlomeniny stavcov a stehennej kosti bez významnej traumy (napr. autonehoda).

Zoznam stavov spojených so zníženou pevnosťou kostí u detí je rozsiahly (tabuľka 1), ale väčšinu z nich možno vylúčiť starostlivým odobratím anamnézy, fyzikálnym vyšetrením a použitím špecifických diagnostických testov.
Primárne ochorenia skeletu vedúce k juvenilnej osteoporóze sú pomerne zriedkavé, najčastejšou z nich je osteogenesis imperfecta: typ I môže byť sprevádzaný modrým sfarbením skléry, patológiou dentínu a rozvojom poruchy sluchu; dedičnosť je vysledovateľná, genetické markery sú dostupné. Pri absencii týchto znakov možno predpokladať prítomnosť idiopatickej juvenilnej osteoporózy, zriedkavého ochorenia charakterizovaného mnohopočetnými patologickými zlomeninami u detí školského veku a spontánnou stabilizáciou po puberte.

Sekundárna osteoporóza je komplikáciou značného počtu chronických ochorení (tab. 1), pričom pokles BMD môže byť dôsledkom základného ochorenia, komplikáciou terapie alebo kombináciou týchto faktorov. Nedostatok vitamínu D a znížený príjem vápnika v potrave tiež vedú k zníženiu BMD spolu s rozvojom krivice. Pokles BMD bol zaznamenaný u detí s idiopatickou hyperkalciúriou.

Každé dieťa s patologickou zlomeninou potrebuje meranie BMD. Denzitometria je indikovaná pri klinicky významných zlomeninách, ako sú zlomeniny dlhých kostí dolných končatín, kompresívne zlomeniny stavcov a 2 alebo viac zlomenín dlhých kostí horných končatín.
V prípade viacnásobných traumatických zlomenín sa skríningové rozhodnutie robí individuálne, pričom sa berie do úvahy počet a závažnosť zlomenín.
Typicky sa DXA vykonáva na lumbálnej chrbtici, proximálnom femur, distálnom lúči alebo celom tele.

Vzhľadom na veľký počet príčin zlomenín na pozadí poklesu BMD by plán vyšetrenia mal vychádzať z anamnézy a fyzických údajov. Odporúčame minimálne získať rutinné hematologické a biochemické parametre, ESR, intaktný parathormón, vápnik a fosfor v krvi, vápnik v moči denne, skríning na celiakiu. Vyžaduje sa aj stanovenie 25-OH-D.

Podľa indikácie možno vykonať biopsiu kostnej drene, endoskopiu/kolonoskopiu, biopsiu pečene a genetické vyšetrenie.
Markery kostnej remodelácie môžu byť užitočné v štádiu výberu terapie, ale u detí vyžadujú veľmi starostlivú interpretáciu.
Dúfam, že ma kolegovia doplnia.