Duševný stav (stav). Úlohy a princípy (schéma)

Pasová časť.

CELÉ MENO:
Pohlavie Muž
Dátum narodenia a vek: 15. 9. 1958 (45 rokov).
Adresa: registrovaná v TOKPB
Adresa sesternice:
rodinný stav: nevydatá
Vzdelanie: stredoškolské špeciálne (geodetik)
Miesto výkonu práce: nepracuje, ZŤP II skupiny.
Dátum prijatia do nemocnice: 06.10.2002
Diagnóza podľa ICD: Paranoidná schizofrénia F20.0
Konečná diagnóza: Paranoidná schizofrénia, paroxyzmálny typ samozrejme, s narastajúcou poruchou osobnosti. Kód ICD-10 F20.024

Dôvod prijatia.

Pacient bol prijatý na TOKPB 6. októbra 2002 sanitkou. Bratranec pacienta požiadal o pomoc pre jeho nevhodné správanie, ktoré spočívalo v tom, že týždeň pred prijatím bol agresívny, veľa pil, mal konflikty s príbuznými, podozrieval ich, že ho chcú vysťahovať, pripraviť o byt. . Sestra pacienta pozvala na návštevu, odvrátila pozornosť, zaujímala sa o detské fotografie a zavolala záchranku.

Sťažnosti:
1) pre zlý spánok: po užití chlórpromazínu dobre zaspí, ale neustále sa prebúdza uprostred noci a nemôže znova zaspať, nepamätá si čas výskytu tejto poruchy;
2) na bolesť hlavy, slabosť, slabosť, ktorá je spojená s užívaním liekov aj so zvýšením krvného tlaku (maximálne hodnoty sú 210/140 mm Hg);
3) zabúda mená a priezviská.
4) nemôže dlho sledovať televíziu - „oči sa unavia“;
5) ťažko pracujúci "naklonený", závrat;
6) „nemôže vykonávať rovnakú činnosť“;

História súčasnej poruchy.
Podľa príbuzných bolo možné (telefonicky) zistiť, že 1 mesiac pred hospitalizáciou sa stav pacienta zmenil: stal sa podráždeným, aktívne sa venoval „podnikateľskej činnosti“. Zamestnal sa ako správca v družstve a od nájomníkov inkasoval 30 rubľov. za mesiac mesiačik ako nakladač v obchode a opakovane si nosil jedlo domov. V noci som nespal, na žiadosť príbuzných navštíviť lekára som sa naštval a odišiel z domu. Záchranku zavolal bratranec pacienta, pretože týždeň pred prijatím bol nervózny, veľa pil, začal sa dostávať do konfliktov s príbuznými a obviňoval ich, že ho chcú vykázať z bytu. Pri prijatí do TOKPB vyjadril určité postoje, nevedel vysvetliť dôvod hospitalizácie, uviedol, že súhlasí s niekoľkodňovým pobytom v nemocnici, zaujímal sa o podmienky hospitalizácie, pretože chcel pokračovať v práci ( nevyberal peniaze od každého). Pozornosť je extrémne nestabilná, tlak reči, reč je zrýchlená v tempe.

Psychiatrická anamnéza.
V roku 1978, keď pracoval ako šéf geodetskej strany, pociťoval výrazný pocit viny, dospel k samovražedným myšlienkam, pretože jeho plat bol vyšší ako jeho kolegovia, zatiaľ čo povinnosti boli (podľa jeho názoru) menej zaťažujúce. . Na samovražedné pokusy však neprišlo – zastavila to láska a náklonnosť k babičke.

Pacient sa považuje za chorého od roku 1984, keď prvýkrát nastúpil do psychiatrickej liečebne. Stalo sa tak v meste Novokuzneck, kam pacient prišiel „zarobiť peniaze“. Došli mu peniaze a aby si kúpil lístok domov, chcel predať svoju čiernu koženú tašku, ale nikto ju nekúpil na trhu. Keď kráčal po ulici, mal pocit, že ho sledujú, „videl“ troch mužov, ktorí „išli za ním, chceli mu odniesť tašku“. Vystrašený pacient pribehol na policajnú stanicu a stlačil tlačidlo, aby privolal policajta. Policajný seržant, ktorý sa objavil, si nevšimol sledovanie, nariadil pacientovi, aby sa upokojil a vrátil sa na oddelenie. Po štvrtom telefonáte na políciu bol pacient prevezený na oddelenie a „začal biť“. To bol impulz pre vznik afektívneho záchvatu - pacient začal bojovať, kričať.

Privolaný psychiatrický tím previezol pacienta do nemocnice. Cestou bojoval aj s poriadkármi. Pol roka strávil v psychiatrickej liečebni v Novokuznecku, potom „sám“ (podľa pacienta) odišiel do Tomska. Na stanici pacienta čakala záchranka, ktorá ho odviezla do krajskej psychiatrickej liečebne, kde zostal ešte rok. Z liekov, ktoré boli liečené, si pacient pamätá jeden chlórpromazín.

Podľa pacienta po smrti svojej starej mamy v roku 1985 odišiel do mesta Biryusinsk v Irkutskej oblasti k svojej sestre, ktorá tam žila. Pri jednej z hádok s jeho sestrou sa však niečo stalo (pacient odmietol konkretizovať), čo viedlo k potratu sestry a hospitalizácii pacienta v psychiatrickej liečebni v Biryusinsku, kde zostal 1,5 roka. Prebiehajúca liečba sa ťažko špecifikuje.

Treba si uvedomiť, že podľa pacienta „veľa pil, niekedy toho bolo priveľa“.
Ďalšie hospitalizácie v nemocnici boli v roku 1993. Podľa pacienta mu počas jedného z konfliktov so strýkom v návale hnevu povedal: „A na hlavu môžeš použiť sekeru!“. Strýko bol veľmi vystrašený, a preto ma „obral o povolenie na pobyt“. Potom, čo pacient veľmi ľutoval slová, ktoré povedal, oľutoval. Pacient sa domnieva, že hospitalizáciu spôsobil konflikt so strýkom. V októbri 2002 - skutočná hospitalizácia.

Somatická história.
Na detské choroby si nepamätá. Zaznamenáva pokles zrakovej ostrosti zo stupňa 8 na (-) 2,5 dioptrie, ktorý pretrváva dodnes. Vo veku 21 rokov prekonal otvorenú formu pľúcnej tuberkulózy, liečil sa v tuberkulóznej ambulancii a na lieky si nepamätá. Posledných päť alebo šesť rokov sa vyznačovalo periodickým zvyšovaním krvného tlaku na maximálne 210/140 mm. rt. Art., sprevádzané bolesťou hlavy, hučaním v ušiach, blikajúcimi muchami. Za normálny považuje TK 150/80 mm. rt. čl.
V novembri 2002, keď bol v TOKPB, trpel akútnym pravostranným zápalom pľúc a bola mu vykonaná antibiotická liečba.

Rodinná história.
matka.
Pacientka si na matku nepamätá dobre, keďže väčšinu času strávila v ústavnej liečbe v krajskej psychiatrickej liečebni (podľa pacientky trpela schizofréniou). Zomrela v roku 1969, keď mala pacientka 10 rokov, príčinu matkinej smrti nepozná. Matka ho milovala, no jeho výchovu nemohla výrazne ovplyvniť – pacienta vychovávala stará mama z matkinej strany.
otec.
Rodičia sa rozviedli, keď mala pacientka tri roky. Potom môj otec odišiel do Abcházska, kde si založil novú rodinu. Pacient sa s otcom stretol iba raz v roku 1971 vo veku 13 rokov, po stretnutí zostali bolestivé, nepríjemné zážitky.
Sibs.
V rodine sú tri deti: staršia sestra a dvaja bratia.
Staršia sestra je učiteľkou na základnej škole, žije a pracuje v meste Biryusinsk v regióne Irkutsk. Netrpí duševnými chorobami. Vzťahy medzi nimi boli dobré, priateľské, pacient hovorí, že nedávno dostal pohľadnicu od sestry, ukázal ju.
Stredný brat pacientky trpí od 12 rokov schizofréniou, je invalidom II. skupiny, neustále sa lieči v psychiatrickej liečebni, v súčasnosti pacient o svojom bratovi nič nevie. Pred vypuknutím choroby boli vzťahy s bratom priateľské.

Bratranec pacienta je tiež momentálne v TOKPB pre schizofréniu.
Ďalší príbuzní.

Pacienta vychovávali jeho starí rodičia, rovnako ako jeho staršia sestra. Má pre nich najjemnejšie pocity, s ľútosťou hovorí o smrti svojho starého otca a babičky (jeho starý otec zomrel v roku 1969, jeho babička - v roku 1985). Výber povolania však ovplyvnil strýko pacienta, ktorý pracoval ako geodet a topograf.

Osobná história.
Pacient bol v rodine želaným dieťaťom, nie sú informácie o perinatálnom období a ranom detstve. Pred vstupom na technickú školu žil v obci Chegara, okres Parabelsky, región Tomsk. Z priateľov si spomína na „Kolku“, s ktorým sa stále snaží udržiavať vzťahy. Uprednostňoval hry v spoločnosti, fajčil od 5 rokov. Do školy som chodil načas, miloval som matematiku, fyziku, geometriu, chémiu a z iných predmetov som dostával „trojky“ a „dvojky“. Po škole s kamarátmi som „šiel piť vodku“, na druhý deň ráno som bol „ochorený na kocovinu“. V spoločnosti prejavoval túžbu po vedení, bol „vodcom“. Počas bojov zažil fyzický strach z bolesti. Babička nevychovávala vnuka veľmi prísne, nepoužívala fyzické tresty. Sledovaným objektom bol strýko pacienta, geodet-topograf, ktorý neskôr ovplyvnil výber povolania. Po absolvovaní 10 tried (1975) nastúpil na geodetickú technickú školu. Dobre sa učil na technickej škole, miloval svoje budúce povolanie.

Usiloval sa byť v tíme, snažil sa udržiavať dobré vzťahy s ľuďmi, no len ťažko ovládal pocit hnevu. Snažil sa dôverovať ľuďom. „Verím človeku až trikrát: ak ma oklame, odpustím mu, ak ma podvedie druhýkrát, odpustím mu, ak ho podvedie tretíkrát, už si pomyslím, aký je to človek je." Pacient bol pohltený prácou, nálada bola dobrá, optimistická. S dievčatami sa vyskytli ťažkosti v komunikácii, ale o dôvodoch týchto ťažkostí pacientka nehovorí.

Vo svojom odbore som začal pracovať ako 20-ročný, práca sa mi páčila, v pracovnom kolektíve boli dobré vzťahy, zastával som malé manažérske pozície. Neslúžil v armáde pre pľúcnu tuberkulózu. Po prvej hospitalizácii v psychiatrickej liečebni v roku 1984 veľakrát zmenil zamestnanie: pracoval ako predavač v pekárni, ako sanitár, umýval vchody.

Osobný život.
Nebol ženatý, najskôr (do 26 rokov) zvažoval „čo je ešte skoro“ a po roku 1984 sa neoženil z dôvodu (podľa pacienta) – „aký má zmysel chovať bláznov?“. Nemal stálu sexuálnu partnerku, k téme sexu bol opatrný, odmieta o nej diskutovať.
postoj k náboženstvu.
Neprejavil záujem o náboženstvo. Nedávno však začal uznávať existenciu „vyššej sily“, Boha. Považuje sa za kresťana.

Sociálny život.
Nedopustil sa trestného činu, nebol postavený pred súd. Neužíval drogy. Fajčí od 5 rokov, v budúcnosti - 1 balenie denne, nedávno - menej. Pred hospitalizáciou aktívne požíval alkohol. Býval v dvojizbovom byte so svojou neterou, jej manželom a dieťaťom. Rád sa s dieťaťom hral, ​​staral sa oň a udržiaval dobrý vzťah so svojou neterou. Konflikt so sestrami. Posledný stres – hádka s bratrancom a strýkom pred hospitalizáciou o byt, ešte prežíva. Pacienta v nemocnici nikto nenavštevuje, príbuzní žiadajú lekárov, aby mu nedali možnosť zavolať domov.

Objektívna história.
Nie je možné potvrdiť informácie získané od pacienta z dôvodu chýbajúcej ambulantnej karty pacienta, archivovanej anamnézy a kontaktu s príbuznými.

Somatický stav.
Stav je vyhovujúci.
Postava je normostenická. Výška 162 cm, váha 52 kg.
Koža je normálnej farby, stredne vlhká, turgor je zachovaný.
Viditeľné sliznice normálnej farby, hltan a mandle nie sú hyperemické. Jazyk je vlhký, s belavým povlakom na chrbte. Skléra subikterická, hyperémia spojovky.
Lymfatické uzliny: podčeľustné, krčné, axilárne lymfatické uzliny veľkosti 0,5 - 1 cm, elastické, nebolestivé, neprispájkované k okolitým tkanivám.

Hrudník je normostenický, symetrický. Supraklavikulárne a podkľúčové jamky sú zatiahnuté, medzirebrové priestory majú normálnu šírku. Hrudná kosť je nezmenená, epigastrický uhol je 90.
Svalstvo je vyvinuté symetricky, v strednej miere, normotonické, sila symetrických svalových skupín končatín je zachovaná a rovnaká. Pri aktívnych a pasívnych pohyboch nie je žiadna bolesť.

Dýchací systém:

Dolné hranice pľúc
Pravá ľavá
Parasternálna čiara V medzirebrový priestor -
Stredná klavikulárna línia VI rebro -
Predná axilárna línia VII rebro VII rebro
Stredná axilárna línia VIII rebro VIII rebro
Zadná axilárna línia IX rebro IX rebro
Línia ramien X rebro X rebro
Paravertebrálna línia Th11 Th11
Auskultácia pľúc Pri nútenom výdychu a pokojnom dýchaní pri auskultácii pľúc v klino- a ortostatickej polohe je dýchanie cez periférne časti pľúc tvrdé vezikulárne. Je počuť suché „praskanie“, ktoré je rovnako vyjadrené na pravej a ľavej strane.

Kardiovaskulárny systém.

Perkusie srdca
Hranice relatívnej hlúposti Absolútna hlúposť
Vľavo Pozdĺž strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore mediálne 1 cm od strednej klavikulárnej línie v 5. medzirebrovom priestore
Horné tretie rebro Horný okraj štvrtého rebra
Pravý IV medzirebrový priestor 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti V IV medzirebrovom priestore pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti
Auskultácia srdca: tóny sú tlmené, rytmické, nezistili sa žiadne bočné šelesty. Dôraz na tón II na aorte.
Arteriálny tlak: 130/85 mm. rt. čl.
Pulz 79 bpm, uspokojivá náplň a napätie, rytmické.

Zažívacie ústrojenstvo.

Brucho je mäkké, pri palpácii nebolestivé. Neexistujú žiadne herniálne výčnelky a jazvy. Tón svalov prednej brušnej steny je znížený.
Pečeň na okraji rebrového oblúka. Okraj pečene je špicatý, rovnomerný, povrch je hladký, nebolestivý. Rozmery podľa Kurlova 9:8:7,5
Symptómy Kera, Murphy, Courvoisier, Pekarsky, phrenicus-symptom sú negatívne.
Stolička je pravidelná, bezbolestná.

genitourinárny systém.

Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Močenie pravidelné, bezbolestné.

Neurologický stav.

K poraneniam lebky a chrbtice nedošlo. Čuch je zachovaný. Palpebrálne štrbiny sú symetrické, šírka je v rámci normy. Pohyby očných bulbov sú v plnom rozsahu, nystagmus je horizontálny, malý zametanie.
Citlivosť pokožky tváre je v rámci normy. Chýba asymetria tváre, nasolabiálne ryhy a kútiky úst sú symetrické.
Jazyk je v strednej línii, chuť je zachovaná. Poruchy sluchu neboli zistené. Chôdza s otvorenými a zatvorenými očami je rovnomerná. V pozícii Romberg je pozícia stabilná. Test prstom a nosom: žiadne chyby. Neexistujú žiadne parézy, paralýza, svalová atrofia.
Citlivá sféra: Bolesť a hmatová citlivosť na rukách a tele sú zachované. Kĺbovo-svalový cit a pocit tlaku na horných a dolných končatinách je zachovaný. Stereognóza a dvojrozmerný priestorový zmysel sú zachované.

Reflexná sféra: reflexy z bicepsových a tricepsových svalov ramena, kolena a Achillovej sú zachované, rovnomerné, mierne animované. Abdominálne a plantárne reflexy neboli študované.
Spotené dlane. Dermografizmus červený, nestabilný.
Nezistili sa žiadne výrazné extrapyramídové poruchy.

duševný stav.

Podpriemerná výška, astenická postava, tmavá pleť, čierne vlasy s miernym prešedivením, vzhľad zodpovedá veku. Stará sa o seba: vyzerá upravene, úhľadne oblečený, vlasy má učesané, nechty čisté, ostrihané. Pacient ľahko prichádza do kontaktu, zhovorčivý, usmievavý. Vedomie je jasné. Orientovaný na miesto, čas a seba. Počas rozhovoru sa pozerá na partnera, prejavuje záujem o rozhovor, trochu gestikuluje, pohyby sú rýchle, trochu nervózne. K lekárovi je vzdialený, v komunikácii priateľský, ochotne sa rozpráva na rôzne témy týkajúce sa jeho početných príbuzných, hovorí o nich pozitívne, okrem svojho strýka, od ktorého si v detstve bral príklad a ktorého obdivoval, no neskôr začal podozrievať zlého postoja k sebe samému, túžbu pripraviť o svoj životný priestor. Hovorí o sebe selektívne, dôvody hospitalizácie v psychiatrickej liečebni takmer neprezrádza. Cez deň číta, píše poéziu, udržiava dobré vzťahy s ostatnými pacientmi, pomáha personálu pri práci s nimi.

Vnímanie. Poruchy vnímania zatiaľ neboli zistené.
Nálada je vyrovnaná, počas rozhovoru sa usmieva, hovorí, že sa cíti dobre.
Reč je zrýchlená, verbálna, správne artikulovaná, gramaticky sú frázy správne postavené. Spontánne pokračuje v konverzácii, skĺzne k cudzím témam, podrobne ich rozvíja, ale neodpovedá na položenú otázku.
Myslenie sa vyznačuje dôkladnosťou (veľa nepodstatných detailov, detailov nesúvisiacich s priamo položenou otázkou, odpovede sú zdĺhavé), lapsusmi, aktualizáciou sekundárnych znakov. Napríklad na otázku „Prečo vás chcel strýko pripraviť o vašu registráciu?“ - odpovedá: „Áno, chcel mi odstrániť pečiatku z pasu. Viete, registračná známka, to je také, obdĺžnikové. Čo máš? Prvú registráciu som mal v ... roku na ... adrese. Asociačný proces sa vyznačuje paralogickosťou (napríklad úloha „vylúčenie štvrtého komparzu“ zo zoznamu „loď, motocykel, bicykel, fúrik“ vylučuje loď podľa princípu „bez kolies“). Správne chápe obrazový význam prísloví, používa ich vo svojej reči na určený účel. Obsahové poruchy myslenia sa nezisťujú. Je možné sústrediť pozornosť, ale ľahko sa necháme rozptýliť, nemôžeme sa vrátiť k téme rozhovoru. Krátkodobá pamäť je trochu znížená: nevie si spomenúť na meno kurátora, test „10 slov“ sa nereprodukuje úplne, od tretej prezentácie 7 slov, po 30 minútach. - 6 slov.

Intelektuálna úroveň zodpovedá dosiahnutému vzdelaniu, spôsobu života, ktorý je naplnený čítaním kníh, písaním básní o prírode, o matke, smrti príbuzných, o svojom živote. Texty majú smutný tón.
Sebavedomie je znížené, považuje sa za menejcenného: na otázku, prečo sa neoženil, odpovedá: „aký zmysel má pestovať bláznov?“; kritika jeho choroby je neúplná, som presvedčený, že v súčasnosti už liečbu nepotrebuje, chce ísť domov, pracovať a poberať plat. Sníva o tom, že pôjde k svojmu otcovi do Abcházska, ktorého nevidel od roku 1971, aby mu dal med, píniové oriešky a tak ďalej. Objektívne sa pacient nemá kam vrátiť, keďže ho príbuzní zbavili registrácie a predali byt, v ktorom býval.

Kvalifikácia duševného stavu.
V psychickom stave pacienta dominujú špecifické poruchy myslenia: skĺznutie, paralogickosť, aktualizácia sekundárnych znakov, dôkladnosť, poruchy pozornosti (patologická roztržitosť). Kritika jeho stavu je znížená. Vytvára nereálne plány do budúcnosti.

Laboratórne údaje a konzultácie.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov (18.12.2002).
Záver: Difúzne zmeny v pečeni a obličkách. Hepatoptóza. Podozrenie na zdvojenie ľavej obličky.
Kompletný krvný obraz (15.07.2002)
Hemoglobín 141 g/l, leukocyty 3,2x109/l, ESR 38 mm/h.
Dôvodom zvýšenia ESR je pravdepodobne premorbidné obdobie pneumónie diagnostikované v tomto čase.
Analýza moču (15.07.2003)
Moč číry, svetložltý. Mikroskopia sedimentu: 1-2 leukocyty v zornom poli, jednotlivé erytrocyty, kryštalúria.

Zdôvodnenie diagnózy.

Diagnóza: „paranoidná schizofrénia, epizodický priebeh s progresívnym defektom, neúplná remisia“, kód ICD-10 F20.024
Umiestnené na základe:

Anamnéza choroby: choroba začala akútne vo veku 26 rokov, s bludmi prenasledovania, čo viedlo k hospitalizácii v psychiatrickej liečebni a vyžadovalo si rok a pol liečbu. Zápletka klamu: "traja mladí muži v čiernych bundách ma sledujú a chcú mi zobrať čiernu tašku, ktorú chcem predať." Následne bol pacient niekoľkokrát hospitalizovaný v psychiatrickej liečebni kvôli objaveniu sa produktívnych symptómov (1985, 1993, 2002). V obdobiach remisie medzi hospitalizáciami neprejavoval bludné predstavy, nevyskytovali sa žiadne halucinácie, pretrvávali a progredovali však poruchy myslenia, pozornosti a pamäti charakteristické pre schizofréniu. Počas hospitalizácie v TOKPB bol pacient v stave psychomotorickej agitácie, vyjadril samostatné bludné predstavy o vzťahu, uviedol, že "príbuzní ho chcú vysťahovať z bytu."

Rodinná anamnéza: dedičnosť je zaťažená schizofréniou zo strany matky, brata, sesternice (liečená v TOKPB).
Aktuálny duševný stav: pacient má pretrvávajúce poruchy myslenia, ktoré sú obligátnymi príznakmi schizofrénie: dôkladnosť, paralogizmus, skĺznutie, aktualizácia sekundárnych príznakov, nekritickosť k svojmu stavu.

Odlišná diagnóza.

Z okruhu možných diagnóz pri analýze duševného stavu tohto pacienta môžeme predpokladať: bipolárnu afektívnu poruchu (F31), duševné poruchy z organického poškodenia mozgu (F06), z akútnych stavov - alkoholické delírium (F10.4) a organické delírium (F05).

Akútne stavy - alkoholické a organické delírium - bolo možné najskôr tušiť po hospitalizácii pacienta, keď mu boli vyjadrené fragmentárne bludné predstavy o postoji a reformácii, a to sprevádzala aktivita adekvátna vyjadreným predstavám, ako aj psychomotorická agitácia. Po zmiernení akútnych psychotických prejavov u pacienta však na pozadí vymiznutia produktívnych symptómov zostali obligátne symptómy charakteristické pre schizofréniu: zhoršené myslenie (paralogické, neproduktívne, skĺznutie), pamäť (fixačná amnézia), pozornosť (patologická roztržitosť), pretrvávali poruchy spánku. Neexistovali žiadne údaje o alkoholovej genéze tejto poruchy - abstinenčné príznaky, proti ktorým zvyčajne dochádza k delirickému zakaleniu vedomia, údaje o masívnej alkoholizácii pacienta, charakteristickej pre delírium vlnitého priebehu a poruchy vnímania (pravé halucinácie). Tiež nedostatok údajov o akejkoľvek organickej patológii - predchádzajúci úraz, intoxikácia, neuroinfekcia - miesto s uspokojivým somatickým stavom pacienta umožňuje vylúčiť organické delírium počas hospitalizácie.

Diferenciálna diagnostika s organickými duševnými poruchami, pri ktorých sa vyskytujú aj poruchy myslenia, pozornosti a pamäti: neexistujú údaje pre traumatické, infekčné, toxické lézie centrálneho nervového systému. Psycho-organický syndróm, ktorý je základom dlhodobých následkov organických mozgových lézií, u pacienta chýba: nie je zvýšená únava, výrazné autonómne poruchy a nie sú žiadne neurologické príznaky. To všetko spolu s prítomnosťou porúch myslenia a pozornosti charakteristických pre schizofréniu umožňuje vylúčiť organickú povahu pozorovanej poruchy.

Na odlíšenie paranoidnej schizofrénie u tohto pacienta s manickou epizódou v rámci bipolárnej afektívnej poruchy je potrebné pripomenúť, že u pacienta bola počas hospitalizácie diagnostikovaná hypomanická epizóda ako súčasť schizofrénie (pre hypomániu boli tri kritériá - zvýšená aktivita, zvýšená zhovorčivosť, roztržitosť a ťažkosti so sústredením). Prítomnosť netypického pre manickú epizódu pri afektívnej poruche bludných postojov, narušeného myslenia a pozornosti však spochybňuje takúto diagnózu. Paralogizmus, skĺznutie, neproduktívne myslenie, zostávajúce po zmiernení psychotických prejavov, svedčia skôr v prospech schizofrenického defektu a hypomanickej poruchy ako v prospech afektívnej poruchy. Prítomnosť katamnézy pre schizofréniu tiež umožňuje vylúčiť takúto diagnózu.

Zdôvodnenie liečby.
Vymenovanie neuroleptických liekov pri schizofrénii je základnou zložkou liekovej terapie. Vzhľadom na históriu bludných predstáv bola pacientovi predpísaná predĺžená forma selektívneho antipsychotika (haloperidol-dekanoát). Vzhľadom na tendenciu k psychomotorickej agitácii bolo pacientovi predpísané sedatívne antipsychotikum chlórpromazín. Centrálny M-anticholinergný cyklodol sa používa na prevenciu rozvoja a zníženie závažnosti vedľajších účinkov neuroleptík, najmä extrapyramídových porúch.

Kurátorský denník.

10. septembra
t˚ 36,7 pulz 82, TK 120/80, frekvencia dýchania 19 za minútu Zoznámenie sa s pacientom. Stav pacienta je uspokojivý, sťažnosti na nespavosť - trikrát sa zobudil uprostred noci, chodil po oddelení. Nálada je depresívna kvôli počasiu, myslenie je neproduktívne, paralogické s častými šmykmi, detailné. V oblasti pozornosti - patologická roztržitosť Haloperidol dekanoát - 100 mg / m (injekcia od 09.04.2003)
Aminazín - per os
300 mg - 300 mg - 400 mg
Uhličitan lítny per os
0,6 - 0,3 - 0,3 g
Cyclodol 2 mg - 2 mg - 2 mg

11. septembra
t˚ 36,8 pulz 74, TK 135/75, frekvencia dýchania 19 za minútu Stav pacienta je uspokojivý, sťažuje sa na zlý spánok. Nálada je vyrovnaná, nedochádza k žiadnym zmenám v duševnom stave. Pacient sa úprimne raduje zo zápisníka, ktorý mu bol predložený, s potešením číta nahlas verše, ktoré napísal. Pokračovanie v liečbe predpísané 10. septembra

15. septembra
t˚ 36,6 pulz 72, TK 130/80, NPV 19 za minútu Stav pacienta je uspokojivý, nie sú žiadne sťažnosti. Nálada je vyrovnaná, nedochádza k žiadnym zmenám v duševnom stave. Pacient sa rád stretne, číta poéziu. Tachyfrénia, rečový tlak, skĺznutie až k roztrieštenosti myslenia. Nemožno vylúčiť štvrtú extra položku z prezentovaných sád. Pokračovanie v liečbe predpísané 10. septembra

Odbornosť.
Pôrodné vyšetrenie Pacient bol uznaný za invalida skupiny II, opätovné vyšetrenie v tomto prípade nie je potrebné vzhľadom na trvanie a závažnosť pozorovanej poruchy.
Forenzné vyšetrenie. Hypoteticky v prípade spáchania spoločensky nebezpečných činov bude pacient vyhlásený za nepríčetného. Súd rozhodne o jednoduchom súdno-psychiatrickom vyšetrení; vzhľadom na závažnosť existujúcich porúch môže komisia odporučiť nedobrovoľnú ústavnú liečbu v TOKPB. O tejto veci rozhodne s konečnou platnosťou súd.
Vojenská odbornosť. Pacient nepodlieha odvodu do ozbrojených síl Ruskej federácie z dôvodu základného ochorenia a veku.

Predpoveď.
Z klinického hľadiska bolo možné dosiahnuť čiastočnú remisiu, redukciu produktívnych symptómov a afektívnych porúch. Pacient má faktory, ktoré korelujú s dobrou prognózou: akútny začiatok, prítomnosť provokačných momentov na začiatku ochorenia (prepustenie z práce), prítomnosť afektívnych porúch (hypomanické epizódy), neskorý vek nástupu (26 rokov). Prognóza z hľadiska sociálnej adaptácie je však nepriaznivá: pacient nemá bývanie, väzby s príbuznými sú narušené, pretrvávajú pretrvávajúce poruchy myslenia a pozornosti, ktoré budú prekážať pri práci v odbore. Zároveň sú zachované základné pracovné zručnosti pacienta, s potešením sa zúčastňuje intranemocničnej pracovnej aktivity.

Odporúčania.
Pacient potrebuje kontinuálnu dlhodobú liečbu vybranými liekmi v adekvátnom dávkovaní, ktorými sa pacient lieči už rok. Pacientovi sa odporúča pobyt v nemocnici z dôvodu pretrhnutia sociálnych väzieb, pacient nemá svoje bydlisko. Pacientovi je ukázaná terapia s kreatívnym sebavyjadrením podľa M.E. Búrlivý, pracovná terapia, keďže je veľmi aktívny, aktívny, chce pracovať. Odporúčaná pracovná činnosť je akákoľvek, okrem intelektuálnej. Odporúčania lekárovi – pracujte s príbuznými pacienta na zlepšení rodinných väzieb pacienta.


Použité knihy.

1. Avrutsky G.Ya., Neduva A.A. Liečba duševne chorých (Príručka pre lekárov).-M.: Medicína, 1981.-496 s.
2. Bleikher V.M., Kruk I.V. Výkladový slovník psychiatrických pojmov. Voronež: Vydavateľstvo NPO MODEK, 1995.-640 s.
3. Vengerovský A.I. Prednášky z farmakológie pre lekárov a farmaceutov. – Tomsk: STT, 2001.-576 s.
4. Gindikin V.Ya., Gurieva V.A. Osobná patológia. M.: "Triada-X", 1999.-266 s.
5. Žmurov V.A. Psychopatológia. Časť 1, časť 2. Irkutsk: Vydavateľstvo Irkut. Univerzita, 1994
6. Korkina M.V., Lakosina N.D., Lichko A.E. Psychiatria. Moskva - "Medicína", 1995.- 608 s.
7. Prednáškový kurz z psychiatrie pre študentov LF (prednášajúci - kandidát lekárskych vied docent S.A. Rožkov)
8. Workshop o psychiatrii. (Vzdelávacia príručka) / zostavili: Eliseev A.V., Raizman E.M., Rozhkov S.A., Dremov S.V., Serikov A.L. pod generálnou redakciou prof. Semina I.R. Tomsk, 2000.- 428 s.
9. Psychiatria \ Ed. R. Shader. Za. z angličtiny. M., "Prax", 1998.-485 s.
10. Psychiatria. Uch. vyrovnanie pre stud. med. univerzite Ed. V.P. Samokhvalova.- Rostov n\D .: Phoenix, 2002.-576 s.
11. Sprievodca psychiatriou \ Pod redakciou A.V. Snežnevskij. - T.1. M.: Medicína, 1983.-480 s.
12. Čurkin A.A., Marťušov A.N. Stručný návod na použitie ICD-10 v psychiatrii a narkológii. Moskva: Triada-X, 1999.-232 s.
13. Schizofrénia: multidisciplinárna štúdia \ edited by Snezhnevsky A.V. M.: Medicína, 1972.-400 s.

Dôležité: Generalizácia psychopatologických znakov je základom diagnózy.

Zvážte nasledujúce:
Vonkajší stav, správanie a
Zmeny v stave vedomia, pozornosti, chápania, pamäti, afektu, podnetov/pudu a orientácie
Poruchy vnímania a črty myslenia
Dôležité je aj zistenie aktuálneho psychického stavu

Príklad možného popisu výsledkov mentálnej štúdie

Pacient, 47 rokov, vyzerá mlado (stavba a oblečenie). Pri vyšetrení je otvorená komunikácii, čo sa prejavuje ako v mimike a gestikulácii, tak aj vo verbálnej sfére. Pozorne počúva otázky, ktoré sú jej adresované, a potom na ne podrobne odpovedá bez toho, aby sa odklonil od danej témy.

Vedomie je jasné, dobre orientované v priestore, čase a vo vzťahu k jednotlivcovi. Mimika a gestá sú veľmi živé a prebiehajú paralelne s prevládajúcim afektom. Pozornosť a koncentrácia sa zdajú byť nedotknuté.

Ďalší výskum nepoukazuje na prítomnosť poruchy pamäti a schopnosti zapamätať si a reprodukovať predtým nadobudnuté skúsenosti. S nadpriemernou úrovňou všeobecného intelektuálneho rozvoja a dobre diferencovanou primárnou osobnosťou priťahujú pozornosť drsné verbálne útoky: „starý suchý zips“, „klebetenie“, formálne myslenie sa zdá nedotknuté, neexistujú žiadne predbežné dôkazy o prítomnosti zlomeného myslenia. Myšlienkový tok však zároveň pôsobí trochu zrýchleným dojmom.

Nie je dôvod domnievať sa, že ide o produktívnu psychotickú poruchu v podobe bludného fenoménu, halucinačných prejavov alebo primárnych porúch vnímania vlastného „ja“.

Vo sfére afektu púta pozornosť vzrušivosť, ktorej miera je nadpriemerná. Pri diskusiách o témach, ktoré si vyžadujú zvýšenú emocionálnu participáciu pacienta, má pacient tendenciu hovoriť hlasnejšie a náročnejšie, zatiaľ čo počet vyššie uvedených hrubých verbálnych útokov sa zvyšuje. Zdá sa, že schopnosť kritizovať je znížená, nie je dôvod predpokladať skutočnú hrozbu samovraždy.

Relevantnosť.

Schizofrénia je endogénne ochorenie s progradientným priebehom, ktoré je charakterizované zmenami osobnosti (autizmus, emocionálne ochudobnenie) a môže byť sprevádzané objavením sa negatívnych (pokles energetického potenciálu) a produktívnych (halucinačno-bludných, katatonických a iných syndrómov). príznaky.

Podľa WHO manifestné formy schizofrénie postihujú 1 % svetovej populácie. Z hľadiska prevalencie a sociálnych dôsledkov je schizofrénia na prvom mieste medzi všetkými psychózami.

Pri diagnostike schizofrénie sa rozlišuje niekoľko skupín symptómov. Medzi hlavné (povinné) symptómy schizofrénie patria takzvané Blairove symptómy, a to: autizmus, poruchy toku asociácií, narušená afektivita a ambivalencia. Medzi symptómy prvého radu patria symptómy K. Schneidera: rôzne prejavy poruchy automatizácie psychiky (príznaky mentálneho automatizmu), sú veľmi špecifické, ale zďaleka sa nevyskytujú vždy. Ďalšie symptómy zahŕňajú bludy, halucinácie, senestopatie, derealizáciu a depersonalizáciu, katatonickú strnulosť, duševné záchvaty (raptus). Aby bolo možné identifikovať vyššie uvedené symptómy a syndrómy, je potrebné posúdiť duševný stav pacienta. V tejto práci sme zdôraznili klinický prípad pacienta so schizofréniou, zhodnotili jeho duševný stav a identifikovali hlavné psychopatologické syndrómy.

Účel práce: identifikovať hlavné psychopatologické syndrómy pacienta so schizofréniou na príklade klinického prípadu.

Úlohy práce: 1) zhodnotiť pacientove sťažnosti, anamnézu choroby a anamnézu života; 2) posúdiť duševný stav pacienta; 3) identifikovať vedúce psychopatologické syndrómy.

Pracovné výsledky.

Pokrytie klinického prípadu: Pacient I., 40-ročný, bol prijatý na psychiatrickú kliniku v Kaliningrade v novembri 2017.

Sťažnosti pacientky v čase prijatia: v čase prijatia sa pacientka sťažovala na „monštrum“, ktoré sa do nej presťahovalo z vesmíru, hovorí hlasným mužským hlasom v hlave, vysiela nejakú „kozmickú energiu“ prostredníctvom nej vykonáva činnosti (domáce práce - upratovanie, varenie atď.), pravidelne hovorí namiesto nej (súčasne sa hlas pacienta mení, stáva sa drsnejším); na „prázdnotu v hlave“, nedostatok myšlienok, zhoršenie pamäti a pozornosti, neschopnosť čítať („listy sa rozmazávajú pred očami“), poruchy spánku, nedostatok emócií; k „prasknutiu hlavy“, ktoré je spôsobené „prítomnosťou monštra v jej vnútri“.

Sťažnosti pacienta v čase vyšetrenia: v čase vyšetrenia sa pacientka sťažovala na zlú náladu, nedostatok myšlienok v hlave, zhoršenú pozornosť a pamäť.

Anamnéza choroby: dva roky sa považuje za chorého. Prvýkrát sa príznaky choroby objavili, keď pacientka začala v hlave počuť mužský hlas, ktorý interpretovala ako „hlas lásky“. Pacient nepociťoval nepohodlie z jeho prítomnosti. Vzhľad tohto hlasu spája so skutočnosťou, že začala romantický vzťah s mužom, ktorého poznala (ktorý v skutočnosti neexistoval), prenasledoval ho. Kvôli „novej láske“ sa rozviedla s manželom. Doma sa často rozprávala sama so sebou, čo vyvolalo obavy jej matky, ktorá sa obrátila o pomoc na psychiatra. Pacient bol hospitalizovaný v Psychiatrickej liečebni č. 1 v decembri 2015, v nemocnici pobudol približne dva mesiace. Hlási, že po prepustení hlas zmizol. O mesiac neskôr sa v ňom podľa pacienta usadilo „monštrum, mimozemšťan z vesmíru“, ktorého pacient prezentuje ako „veľkú ropuchu“. Začal sa s ňou rozprávať mužským hlasom (ktorý vychádzal z jej hlavy), robil za ňu domáce práce, „kradol jej všetky myšlienky“. Pacientka začala pociťovať prázdnotu v hlave, stratila schopnosť čítať („písmená sa jej začali rozmazávať pred očami“), pamäť a pozornosť sa prudko zhoršili, emócie zmizli. Pacientka navyše cítila „prasknutie hlavy“, ktoré si spája s prítomnosťou „monštra“ v hlave. Tieto symptómy boli dôvodom návštevy psychiatra a pacient bol hospitalizovaný v psychiatrickej liečebni na lôžkovú liečbu.

Anamnéza života: dedičnosť nezaťažená, v detstve sa psychicky aj fyzicky normálne vyvíjala, vzdelaním účtovníčka, posledné tri roky nepracuje. Zlé návyky (fajčenie, pitie alkoholu) popiera. Nie je ženatý, má dve deti.

Duševný stav:

1) Vonkajšie znaky: hypomimické, držanie tela - rovnomerné, sedenie na stoličke, ruky a nohy prekrížené, stav oblečenia a účesu - bez rysov;

2) Vedomie: je orientované v čase, mieste a vlastnej osobnosti, nedochádza k dezorientácii;

3) Stupeň prístupnosti kontaktu: neprejavuje iniciatívu v rozhovore, neodpovedá ochotne na otázky, jednoslabične;

4) Vnímanie: zhoršené, pozorované synestopatie („prasknutie hlavy“), pseudohalucinácie (mužský hlas v hlave);

5) Pamäť: dobre si pamätá staré udalosti, niektoré nedávne, aktuálne udalosti pravidelne vypadávajú (niekedy si nevie spomenúť, čo robila predtým, aké domáce práce robila), Luria square: od piateho razu si zapamätala všetky slová, na šiesty raz rozmnožila len dve; piktogramy: reprodukované všetky výrazy, s výnimkou „lahodnej večere“ (nazývanej „chutné raňajky“), kresieb - bez funkcií;

6) Myslenie: bradyfrénia, sperrung, bludné predstavy o vplyve, test „štvrtého navyše“ – nie v zásade, niektoré príslovia chápe doslova;

7) Pozor: roztržitosť, výsledky testov podľa tabuliek Schulte: prvá tabuľka - 31 sekúnd, potom sa pozoruje únava, druhá tabuľka - 55 sekúnd, tretia - 41 sekúnd, štvrtá tabuľka - 1 minúta;

8) Inteligencia: zachovaná (pacient má vyššie vzdelanie);

9) Emócie: nastáva pokles nálady, melanchólia, smútok, plačlivosť, úzkosť, strach (prevažujú radikály melanchólia, smútok). Náladové pozadie - depresívne, často plače, chce ísť domov;

10) Dobrovoľná činnosť: nemá záľuby, nečíta knihy, často pozerá televíziu, nemá obľúbenú televíznu reláciu, dodržiava hygienické pravidlá;

11) Atrakcie: znížené;

12) Pohyby: primerané, pomalé;

13) Tri hlavné túžby: vyjadril jednu túžbu - vrátiť sa domov k deťom;

14) Vnútorný obraz choroby: trpí, ale choroba nie je kritizovaná, verí, že „cudzinec“ ju používa na prenos „kozmickej energie“, neverí, že môže zmiznúť. Sú prítomné pevné postoje k spolupráci a rehabilitácii.

Klinické hodnotenie duševného stavu:

40-ročná žena má exacerbáciu endogénneho ochorenia. Boli identifikované nasledujúce psychopatologické syndrómy:

Kandinsky-Clerambaultov syndróm (založený na identifikovaných pseudohalucináciách, bludných predstavách nárazu a automatizmoch - asociatívny (zhoršené myslenie, sperrung), synestopatický a kinestetický);

Depresívny syndróm (pacient často plače (hypotýmia), pozoruje sa bradyfrénia, pohyby sú inhibované - „depresívna triáda“);

Apatikoabulický syndróm (na základe výrazného emocionálno-vôľového ochudobnenia).

Hodnotenie duševného stavu pomáha identifikovať hlavné psychopatologické syndrómy. Treba mať na pamäti, že nozologická diagnóza bez špecifikácie vedúcich syndrómov je neinformatívna a je vždy spochybňovaná. V našej práci bol prezentovaný príkladný algoritmus na hodnotenie duševného stavu pacienta. Veľmi dôležitým posledným krokom pri hodnotení duševného stavu je zistenie prítomnosti alebo absencie kritiky pacientovej choroby. Je celkom zrejmé, že schopnosť uvedomiť si svoje ochorenie u rôznych pacientov je veľmi rozdielna (až do úplného popretia) a práve táto schopnosť má najdôležitejší vplyv na plán liečby a následné terapeutické a diagnostické opatrenia.

Bibliografia:

  1. Antipina A. V., Antipina T. V. VÝSKYT SCHIZOFRÉNIE V RÔZNYCH VEKOVÝCH SKUPINÁCH // International Academic Bulletin. – 2016. – č. 4. - S. 32-34.
  2. Gurovich I. Ya., Shmukler AB Schizofrénia v systematike duševných porúch // Sociálna a klinická psychiatria. - 2014. - T. 24. - Č. 2.
  3. Ivanets N. N. a kol. Psychiatria a narkológia // Správy z vedy a techniky. Séria: Medicína. Psychiatria. - 2007. - č. 2. - S. 6-6.

1. Stav vedomia.

Orientácia v mieste, čase, sebe, prostredí. Možné typy porúch vedomia: omráčenie, stupor, kóma, delírium, amentia, oneiroid, stav súmraku. Dezorientácia pacienta v mieste, čase, situácii môže naznačovať tak jednu alebo druhú formu poruchy vedomia (somno-šošovka, omráčenie, delírium, oneiroid atď.), ako aj závažnosť chorobného procesu. Taktným spôsobom sa musíte pacienta opýtať, aký je dátum, deň v týždni, kde je atď.

2. Kontakt s realitou.

Plne dostupné pre konverzáciu, selektívne kontaktovateľné, nedostupné pre kontakt. Dôvody nedostatočnej dostupnosti: fyzické (strata sluchu, koktanie, podviazaný jazyk), psychopatologické (letargia, preťaženie vnútornými zážitkami, zmätenosť), inštalácia.

3. Vzhľad.

Povaha oblečenia (úhľadný, zanedbaný, dôrazne svetlý atď.) a vystupovanie (adekvátne situácii, priateľské, nepriateľské, nesúladné s pohlavím, pasívne, nahnevané, afektívne atď.). Držanie tela, mimika, pohľad a mimika.

4. Kognitívna sféra.

Pociťovanie a vnímanie vlastného tela, vlastnej osobnosti, okolitého sveta. Poruchy vnímania: hypoestézia, hyperestézia, parestézia, anestézia. Poruchy vnímania: ilúzie, halucinácie, pseudohalucinácie, psychosenzorické poruchy (porušenie telesnej schémy, metamorfopsia), depersonalizácia, derealizácia. Prítomnosť rôznych typov patológie vnímania (afektívne ilúzie, pravdivé a falošné halucinácie atď.) možno posúdiť podľa mimiky pacienta: výraz napätia, fascinácie, zmätku atď. Zaznamenáva sa aj postoj pacienta k podvodom vnímania.

Pozornosť. Stabilita, roztržitosť, zvýšená roztržitosť, tendencia „zasekávať sa“. Pozornosť a zároveň kombinatorickú funkciu mozgu možno hodnotiť riešením aritmetických úloh, ktoré sa stávajú významovo zložitejšími (pozri prílohu 1).

Pamäť. Vlastnosti pamäti pacienta a možné poruchy: hypo- a hypermnézia, paramnézia, amnézia.

inteligencia. Zásoba vedomostí, schopnosť ich dopĺňať a používať; záujmy pacienta. Stav inteligencie - vysoký, nízky. Prítomnosť demencie, jej stupeň a typ (vrodená, získaná). Možnosť kritického zhodnotenia stavu pacienta. Nastavenia pre budúcnosť. Významné informácie o pamäti a vo všeobecnosti o intelekte pacienta môže poskytnúť jeho znalosť a hodnotenie historických udalostí, literárnych a umeleckých diel.

Myslenie. Logika, rýchlosť toku asociácií (spomalenie, zrýchlenie, „skok nápadov“).

Narušenie myslenia: dôkladnosť, roztrieštenosť, vytrvalosť, symbolické myslenie, zlomy v myšlienkach, obsedantné, nadhodnotené a bludné predstavy. Obsah nezmyslov. Ostrosť a stupeň jeho systematizácie.

Syndrómy: Kandinsky-Clerambault, parafrenik, Kotara atď. Reč pacienta môže odrážať patológiu myslenia, najmä tempo a zameranie. V mnohých bolestivých procesoch je narušené jemné konceptuálne myslenie, čo sa prejavuje v neschopnosti pochopiť alegorický význam metafor, prísloví a výrokov. Pri vyšetrovaní je vždy vhodné vykonať psychologický experiment v jemnej forme, ktorý pacientovi ponúkne niekoľko prísloví na interpretáciu, ako napríklad „nepľuj do studne - bude sa hodiť piť vodu“, „ rúbajú les – lietajú triesky“, „v rohoch nie je koliba červená, ale červené pirohy“. Presnejšia charakteristika stavu kognitívnej (kognitívnej) aktivity umožňuje získať psychologickú štúdiu na škále MMSE (Mini-Mental State Examination) od H. Jacqmin-Gadda a kol., (1997). Táto štúdia je zvlášť indikovaná v prípade zjavnej intelektuálno-mnestické nedostatočnosti (pozri prílohu 2).

5. Emocionálna sféra

Nálada: primeraná situácii, nízka, vysoká. Patologické stavy: depresia, jej prejavy (smútok, nepokoj, duševná necitlivosť, samovražedné myšlienky a sklony), eufória, apatia, citová otupenosť, emočná labilita. Emocionálny stav pacienta sa odráža predovšetkým vo výrazoch tváre. Označuje tak náladu (spokojnosť, depresia, dysfória, apatia), ako aj charakteristiky reakcií na prostredie. Primeranosť citových reakcií k téme rozhovoru, pestrosť či uniformita afektov, citová bohatosť (exaltácia) či nevýraznosť. Zachovanie emocionálneho postoja k príbuzným, personálu, ostatným pacientom. Sebahodnotenie nálady: primerané, nekritické, zvláštne.

Zároveň je dôležité vedieť, že prejavom emočných porúch nie je len zmenená nálada, ale aj narušený somatický stav. Je to zrejmé najmä na príklade depresívneho syndrómu. Stačí pripomenúť depresívnu triádu Protopopova - mydriáza, tachykardia, spastická zápcha. Niekedy pri takzvanej latentnej depresii sú to somatické zmeny, ktoré umožňujú správne posúdiť emocionálny stav. Aby sa dostatočne plne zohľadnili všetky zložky depresívneho syndrómu, je užitočné použiť stupnicu depresie M. Hamiltona (A Rating Scale for Depression, 1967) (pozri prílohu 2).

Je potrebné poznamenať, že diagnóza depresívnej poruchy je založená predovšetkým na klinickom zhodnotení stavu subjektu. Škála uvedená v prílohe 2 sa používa ako dodatočný psychometrický nástroj na poskytnutie kvantifikovaného hodnotenia závažnosti depresie. Môže sa použiť aj na posúdenie dynamiky depresívnych porúch počas liečby. Štatisticky významnou odpoveďou pacienta na liečbu antidepresívami je zníženie celkového východiskového skóre na škále HDRS o 50 % a viac (takýto pacient je považovaný za „complete responder“ – z angličtiny odpoveď – odpoveď). Zníženie celkového východiskového skóre zo 49 % na 25 % sa považuje za čiastočnú odpoveď na liečbu.

Spolu s príznakmi depresie sa v klinickom obraze mnohých duševných porúch vyskytujú epizódy mánie a hypománie.

V rámci bipolárnej afektívnej poruchy (ICD-10 F31) sa môžu navzájom nahradiť depresívne a manické stavy. Táto recidivujúca chronická porucha je na treťom mieste medzi duševnými chorobami vedúcimi k invalidite alebo predčasnej smrti (po unipolárnej depresii a schizofrénii) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Diagnóza bipolárnej afektívnej poruchy typu 1 (DSM-1V-TR, APA, 2000) vyžaduje aspoň jednu epizódu mánie, definovanú ako minimálne týždenné alebo dlhšie obdobie nevhodne povznesenej nálady sprevádzanej príznakmi, ako je väčšia než zvyčajná zhovorčivosť, „výskok myšlienok, impulzívnosti, zníženej potreby spánku, ako aj nezvyčajného „rizikového“ správania, sprevádzaného nadmernou konzumáciou alkoholu, nadmerným a neadekvátnym míňaním peňazí, výraznou sexuálnou promiskuitou. Manická epizóda vedie k výraznému zníženiu úrovne sociálneho a profesionálneho fungovania a často určuje potrebu hospitalizácie pacienta v psychiatrickej liečebni.

Na optimalizáciu diagnózy manického stavu (epizódy) možno spolu s klinickou a psychopatologickou metódou použiť aj ďalšiu psychometrickú metódu - R. Young Mania Rating Scale (Young R. S. et al., 1978) (pozri prílohu 2). Odráža možné poruchy hlavných zložiek duševnej činnosti (kognitívne, emocionálne, behaviorálne) a autonómne symptómy s nimi spojené.

Pacient je vyzvaný, aby za posledný týždeň označil svoj stav v každej z jedenástich položiek. V prípade pochybností sa pridelí vyššie skóre. Výsluch pacienta trvá 15-30 minút.

6. Motoricko-vôľová sféra.

Stav vôľovej aktivity pacienta: pokojný, uvoľnený, napätý, vzrušený, motoricky inhibovaný. Vzrušenie: katatonické, hebefrenické, hysterické, manické, psychopatické, epileptiformné atď. Stupor, jeho rozmanitosť. Astasia-abasia, patologické sklony atď. Spoločensky nebezpečné činy pacienta.

Stav motoricko-vôľovej sféry sa prejavuje spôsobom držania, gest, mimiky, správania na oddelení (chôdza, dodržiavanie hygienických pravidiel, čítanie, sledovanie televízie, účasť na pracovných procesoch). Podľa toho, ako často má pacient nutkanie k tej či onej činnosti, posudzujú jeho iniciatívu. Trvanie boja motívov hovorí o rozhodnosti (nerozhodnosti). Vytrvalosť pri dosahovaní vytýčených cieľov je dôkazom cieľavedomosti. Zvláštnosť psychomotorickej sféry: stereotypy, echopraxia, maniere, uhlový pohyb, letargia atď.).

7. Samovražedné sklony.

Antivitálne zážitky, pasívne samovražedné myšlienky, samovražedné úmysly.

8. Kritika vášho stavu.

Domnieva sa, že trpí duševnou poruchou alebo je zdravý. Aké vlastnosti svojho stavu pacient považuje za bolestivé. Ak sa považuje za zdravého, ako vysvetľuje existujúce porušenia (klamy vnímania, duševné automatizmy, zmenená nálada atď.). Vyjadrenia pacienta o príčinách, závažnosti a následkoch ochorenia. Postoj k umiestneniu (primeraný, nespravodlivý). Stupeň kritickosti (kritika je úplná, formálna, čiastočná, chýba). Plány do ďalekej a blízkej budúcnosti.

Na objektivizáciu výsledkov štúdia duševného stavu a posúdenie dynamiky psychopatologických symptómov sa používa škála PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) na hodnotenie pozitívnych a negatívnych symptómov (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987). .

Na dodatočné kvantitatívne posúdenie závažnosti duševnej poruchy možno použiť škálu všeobecného klinického dojmu – závažnosť (závažnosť) ochorenia (Guy W, 1976). Túto stupnicu používa lekár v čase vyšetrenia (konzultácie) pacienta.

Na dodatočné kvantitatívne posúdenie možného zlepšenia stavu pacienta pod vplyvom liečby sa používa aj škála celkového klinického dojmu – zlepšenie (Gui W., 1976). Hodnotiaca škála sa pohybuje od 7 bodov (stav pacienta sa veľmi zhoršil - Veri oveľa horšie) do 1 bodu (stav sa veľmi zlepšil - Veri sa výrazne zlepšil). Respondenti sú tí pacienti, ktorých stav v určitom štádiu terapie zodpovedá 1 alebo 2 bodom na stupnici CGI - Imp. Hodnotenie sa zvyčajne vykonáva pred začiatkom liečby, na konci 1., 2., 4., 6., 8., 12. týždňa terapie (pozri prílohu 2).

V. NEUROLOGICKÝ STAV

Neurologické vyšetrenie sa vykonáva nielen počas počiatočného vyšetrenia, ale aj počas liečby, pretože vymenovanie mnohých neuroleptík môže spôsobiť neurologické komplikácie vo forme takzvaného neuroleptického syndrómu (akatízia, parkinsonizmus). Na posúdenie neurologických vedľajších účinkov sa používa Barnesova škála hodnotenia Akatízie (BARS) (Barnes T., 1989) a hodnotiaca škála extrapyramídových vedľajších účinkov Simpson-Angus (SAS) - Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (pozri Príloha 2).

Neurologické vyšetrenie spravidla začína určením stavu hlavových nervov. Skontrolujte stav zreníc a rozsah pohybu očných buliev. Úzke zrenice (mióza) sa pozorujú pri mnohých organických ochoreniach mozgu, široké (mydriáza) - s intoxikáciou a depresívnymi stavmi. Kontrolujú reakciu na akomodáciu a konvergenciu, škrípanie zubov, symetriu jazyka pri vysúvaní. Dávajte pozor na asymetriu nasolabiálnych záhybov, mimovoľné pohyby svalov a porušenie pohybov tváre (zášklby viečok, zatváranie očí, nafúknutie líc). Porušenie dobrovoľných pohybov a odchýlka jazyka.

Patologické príznaky zo strany hlavových nervov môžu naznačovať aktuálny organický proces v centrálnom nervovom systéme (nádor, encefalitída, cerebrovaskulárna príhoda) alebo reziduálne účinky predtým prenesenej organickej lézie centrálneho nervového systému.

Poruchy pohybov trupu a končatín, hyperkinéza, tremor. Vykonanie testu prst-nos, stabilita v polohe Romberg. Chôdza: šouravá, malé kroky, neistá. Zvýšený svalový tonus.

Reflexy šliach a periostu. Pri vyšetrovaní neurologického stavu je bezpodmienečne nutné skontrolovať patologické reflexy Babinského, Bechtereva, Oppenheima, Rossolima atď. Potrebné je tiež skontrolovať stuhnutosť šije a meningeálne príznaky (Brudzinsky, Kernig). Odchýlky v stave autonómneho nervového systému: hyperhidróza alebo suchá koža, dermografizmus (biela, červená).

Je dôležité venovať pozornosť stavu reči pacienta (nezmyselná reč, dyzartria, afázia). Pri organických ochoreniach mozgu sa často stretávame s atrofickými psychózami, rôznymi typmi afázie (motorická, senzorická, sémantická, amnestická).

VII. SOMATICKÝ STAV

Vzhľad, podľa veku. Známky predčasného vädnutia. Telesná hmotnosť, výška, objem hrudníka.

Typ tela(astenické, dysplastické atď.). Anomálie vo vývoji celého tela (nezrovnalosti vo výške, hmotnosti, veľkosti častí tela, fyzický infantilizmus, feminizmus, gynekomastia atď.) a jednotlivých častí (štrukturálne znaky trupu, končatín, lebky, rúk, ušných ušníc, zubov, atď.). čeľuste).

Koža a sliznice: farba (ikterus, cyanóza atď.), pigmentácia, vlhkosť, mastnota. Zranenia - rany, jazvy, stopy po popáleninách, injekcie. Tetovanie.

Muskuloskeletálny systém: prítomnosť vývojových chýb (klávesová noha, ploché nohy, rozštiepenie hornej pery, hornej čeľuste, nesrastenie stavcových oblúkov a pod.). Stopy rán, zlomené kosti, dislokácie. Bandáže, protézy.

Ústna dutina: pery (suché, prítomnosť oparu), zuby (prítomnosť zubných kazov, zhryz, Hutchinsonove zuby, protézy), ďasná („olovená hranica“, uvoľnenie, hyperémia, krvácanie z ďasien), jazyk (vzhľad), hltan, mandle . Zápach z úst (hnilobný, "hladný", zápach alkoholu, iných látok).

nosová dutina: vedľajších nosových dutín (výtok, vychýlená priehradka, jazvy). Výtok z uší. Chirurgické stopy. Choroby mastoidného procesu.

Obehové orgány. Vyšetrenie a palpácia ciev, pulz, vyšetrenie srdca (srdcový impulz, srdcové hranice, tóny, zvuky. Opuchy nôh).

Dýchací systém. Kašeľ, hlien. Frekvencia a hĺbka dýchania. Auskultácia - povaha dýchania, sipot, hluk pleurálneho trenia atď.

Tráviace orgány. Prehĺtanie, prechod potravy cez pažerák. Inšpekcia a palpácia brucha, orgánu brušnej dutiny. Hnačka, zápcha.

Urogenitálny systém. Poruchy močenia, Pasternatského symptóm, opuch na tvári, nohách. Impotencia, frigidita atď.

Stav endokrinných žliaz. Nanizmus, gigantizmus, obezita, kachexia, typ vlasov, farba hlasu, exoftalmus, zväčšenie štítnej žľazy atď.

VIII. PARAKLINICKÉ ŠTÚDIE

Laboratórne štúdie v klinickej psychiatrickej praxi sú zamerané na hodnotenie somatického stavu pacienta a jeho kontrolu počas terapie, ako aj na identifikáciu somatických ochorení spojených s rozvojom duševných porúch.

  • - Krvný test (klinický, krvný cukor, zrážanlivosť, Wassermanova reakcia, HIV atď.).
  • - Analýza moču (klinická analýza, analýza bielkovín, cukru atď.)
  • - Analýza cerebrospinálnej tekutiny.
  • - Analýza výkalov (pre skupinu úplavica, cholera, helminthia atď.).
  • - Röntgenové vyšetrenie (hrudníka, lebky).
  • - Údaje z elektrokardiografie, elektroencefalografie, echoencefalografie, počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie.
  • - Teplotná krivka.

Údaje z laboratórnych výskumov oznamuje kurátorovi učiteľ.

IX. EXPERIMENTÁLNE PSYCHOLOGICKÉ METÓDY

V procese vykonávania psychologických testov sa odhaľujú rôzne aspekty psychiky a ich poruchy: vôľové, emocionálne, osobné.

Psychiater v klinickej praxi najčastejšie používa tieto testy:

  • 1. Operácie počítania (Kraepelin test).
  • 2. Schulte tabuľky.
  • 3. Zapamätanie si čísel.
  • 4. Zapamätanie 10 slov (Luriyov štvorec).
  • 5. Testy na zovšeobecnenie, porovnanie, vylúčenie pojmov.
  • 6. Výklad prísloví a metafor.

Popis experimentálnych psychologických techník je uvedený v prílohe 1.

X. DIAGNOSTIKA A JEJ ODÔVODNENIE. DIFERENCIÁLNY DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Klinické hodnotenie prípadu zahŕňa:

  • 1. Identifikácia a kvalifikácia symptómov, syndrómov a ich vzťahov (primárne-sekundárne, špecifické-nešpecifické).
  • 2. Určenie typu osobnosti.
  • 3. Posúdenie úlohy genetických, exogénnych, situačných faktorov pri vzniku ochorenia.
  • 4. Posúdenie dynamiky ochorenia, typu priebehu (kontinuálny, záchvatovitý) a stupňa progresie.
  • 5. Vyhodnotenie výsledkov paraklinických štúdií.

Diagnóza je uvedená v plnom rozsahu v súlade s ICD-10.

V odôvodnení diagnózy by nemal byť popis a opakovanie anamnézy a stavu. Vyžaduje sa iba vymenovanie symptómov, syndrómov, znakov ich výskytu a priebehu. Napríklad: „choroba vznikla u úzkostnej a podozrivej osoby na pozadí exacerbácie reumatického procesu. Do mesiaca bol zaznamenaný astenicko-hypochondriálny syndróm, ktorý bol náhle nahradený delirantným omámením s bludmi prenasledovania ... “atď.

Vzhľad. zisťuje sa výraznosť pohybov, mimika, gestikulácia, primeranosť ich výpovedí a skúseností. Počas vyšetrenia sa hodnotí, ako je pacient oblečený (úhľadne, nedbanlivo, smiešne, má sklon zdobiť sa atď.). všeobecné dojmy pacienta.

Kontakt a dostupnosť pacienta. či pacient ochotne nadviaže kontakt, či hovorí o svojom živote, záujmoch, potrebách. Či už odhalí svoj vnútorný svet, alebo kontakt je len povrchný, formálny.

Vedomie. Ako už bolo spomenuté, klinickým kritériom jasnosti vedomia je zachovanie orientácie vo vlastnej osobnosti, prostredí a čase. Okrem toho je jednou z metód výskumu zisťovanie orientácie na základe postupnosti prezentácie anamnestických údajov pacientovi, charakteristiky kontaktu s pacientom a okolitými osobami a charakter správania vo všeobecnosti. O


Touto metódou sa kladú nepriame otázky: kde bol pacient a čo robil bezprostredne pred prijatím do nemocnice, kým a akým transportom bol do nemocnice doručený atď. Ak sa táto metóda ukázala ako neúčinná a je potrebné objasniť povahu a hĺbku dezorientácie, potom sú kladené priame otázky týkajúce sa orientácie. Vo väčšine prípadov dostane lekár tieto údaje už pri odbere anamnézy. Pri rozhovore s pacientom je potrebné postupovať opatrne a taktne. Zároveň sa hodnotí pacientovo pochopenie otázok lekára, rýchlosť odpovedí, ich charakter. Je potrebné venovať pozornosť tomu, či pacient odhaľuje odlúčenosť, nesúdržnosť myslenia, či dostatočne dobre chápe, čo sa deje, reč, ktorá je mu adresovaná. Analýzou anamnézy by sa malo zistiť, či si pacient pamätá celé obdobie choroby, pretože po opustení stavu rozrušeného vedomia je najpresvedčivejším znakom práve amnézia na bolestivé obdobie. po zistení príznakov zakalenia vedomia (odlúčenie, nekoherentné myslenie, dezorientácia, amnézia) je potrebné zistiť, aký druh zakalenia vedomia je prítomný: omráčenie, stupor, kóma, delírium, oneiroid, stav súmraku,

V stave omráčenia sú pacienti zvyčajne neaktívni, bezmocní a neaktívni. Otázky neodpovedajú hneď, jednoslabične, nerozumejú tomu, čo sa deje, z vlastnej iniciatívy neprichádzajú s nikým do kontaktu.

Pri delirantnom syndróme sú pacienti úzkostní, nepokojní, ich správanie závisí od ilúzií a halucinácií. S pretrvávajúcimi otázkami môžete získať adekvátne odpovede. Pri odchode z delirujúceho stavu sú charakteristické fragmentárne a živé spomienky na psychopatologické zážitky.

Amentatívna zmätenosť sa prejavuje neschopnosťou pochopiť situáciu ako celok, nekonzistentným správaním, chaotickým konaním, zmätenosťou, zmätenosťou, nesúrodým myslením a rečou. charakterizovaná dezorientáciou vo vlastnej osobnosti. Po opustení amentálneho stavu spravidla nastáva úplná amnézia bolestivých zážitkov.


Oneiroidný syndróm je ťažšie identifikovať, keďže v tomto stave sú pacienti buď úplne nehybní a tichí, alebo sú v stave očarenia či chaotického vzrušenia a nie sú k dispozícii. V týchto prípadoch potrebujete


potrebujeme starostlivé štúdium výrazov tváre a správania pacienta (strach, hrôza, prekvapenie, potešenie atď.). Disinhibícia liekov pacienta môže pomôcť objasniť povahu skúseností.

V súmraku sa zvyčajne vyskytuje napätý afekt strachu, hnevu, hnevu s agresivitou a deštruktívnymi činmi. charakteristické je relatívne krátke trvanie kurzu (hodiny, dni), náhly nástup, rýchle ukončenie a hlboká amnézia.

Ak sa nezistia indikované príznaky zakalenia vedomia, ale pacient prejavuje bludné predstavy, halucinuje atď., nemožno tvrdiť, že pacient má „čisté vedomie“, treba brať do úvahy, že jeho vedomie „nie je zakalené“.

Vnímanie. Pri štúdiu vnímania má veľký význam starostlivé sledovanie správania pacienta. prítomnosť zrakových halucinácií môže naznačovať pacientova živá mimika, odrážajúca strach, prekvapenie, zvedavosť, pozorný pohľad pacienta určitým smerom, kde nie je nič, čo by mohlo upútať jeho pozornosť. Pacienti náhle zatvárajú oči, skrývajú sa alebo bojujú s halucinačnými obrazmi. Môžu sa použiť tieto otázky: „Mali ste nejaké javy podobné snom, keď ste boli hore?“, „Mali ste nejaké skúsenosti, ktoré by sa dali nazvať víziami?“. V prítomnosti vizuálnych halucinácií je potrebné identifikovať jasnosť foriem, sfarbenie, jas, objemovú alebo plochú povahu obrázkov, ich projekciu.

Počas sluchových halucinácií pacienti niečo počúvajú, hovoria jednotlivé slová a celé frázy do priestoru, konverzujú s „hlasmi“. V prítomnosti imperatívnych halucinácií môže dôjsť k nesprávnemu správaniu: pacient robí absurdné pohyby, cynicky nadáva, tvrdohlavo odmieta jesť, pokúša sa o samovraždu atď.; mimika pacienta zvyčajne zodpovedá obsahu „hlasov“. Na objasnenie povahy sluchových halucinácií možno použiť nasledujúce otázky: „Počuje hlas zvonku alebo v hlave?“, „Muž alebo žena?“, „Poznáme alebo neznáme?“, „Prikazuje hlas niečo urobiť ?“. Je vhodné si ujasniť, či hlas počuje iba pacient alebo aj všetci ostatní, či je vnímanie hlasu prirodzené alebo niekým „zmanipulované“.


Je potrebné zistiť, či má pacient senestopatie, ilúzie, halucinácie, psychosenzorické poruchy. Na identifikáciu halucinácií, ilúzií niekedy stačí položiť pacientovi obvyklú otázku o tom, ako sa cíti, aby sa už začal sťažovať na „hlasy“, „vízie“ atď. Častejšie však musíte klásť hlavné otázky: „Počuješ niečo?“, „Cítiš cudzie, nezvyčajné pachy?“, „Zmenila sa chuť jedla?“. Ak sa zistia poruchy vnímania, je potrebné ich odlíšiť, najmä rozlišovať medzi halucináciami a ilúziami. Na to je potrebné zistiť, či existoval skutočný objekt alebo či bol vnem imaginárny. Ďalej by ste mali byť požiadaní, aby ste podrobne opísali symptómy: čo vidíte alebo počujete, aký je obsah „hlasov“ (obzvlášť dôležité je zistiť, či existujú imperatívne halucinácie a halucinácie desivého obsahu), určiť kde je lokalizovaný halucinačný obraz, či existuje pocit vytvárania (pravé a pseudohalucinácie), aké podmienky prispievajú k ich vzniku (funkčné, hypnagogické halucinácie). Je tiež dôležité zistiť, či je pacient kritizovaný za poruchy vnímania. Je potrebné vziať do úvahy, že pacient halucinácie často popiera, ale existujú takzvané objektívne znaky halucinácií, a to: pacient počas rozhovoru náhle stíchne, zmení sa výraz tváre, stane sa bdelým; pacient sa môže porozprávať sám so sebou, na niečom sa zasmiať, zapchať si uši, nos, rozhliadnuť sa, pozorne sa pozrieť, niečo zo seba zhodiť.

Prítomnosť hyperestézie, hypestézie, senestopatií, derealizácie, depersonalizácie sa zistí ľahko, pacienti sú zvyčajne ochotní o nich hovoriť sami. Na identifikáciu hyperestézie sa môžete opýtať, ako pacient toleruje hluk, rádiové zvuky, jasné svetlá atď. Na zistenie prítomnosti senestopatií je potrebné zistiť, či pacient nemá na mysli obvyklé pocity bolesti, v prospech senestopatií hovoria nezvyčajné, bolestivé pocity, ich tendencia k pohybu. Depersonalizácia a derealizácia sa zistia, ak pacient hovorí o pocite odcudzenia ja a vonkajší svet, o zmene tvaru, veľkosti vlastného tela a okolitých predmetov.


Pacienti s čuchovými a chuťovými halucináciami sa vyznačujú odmietaním jedla. Pociťujú nepríjemné pachy, neustále smrkajú, štípu si nos, pokúšajú sa otvárať okná, v prítomnosti chuťových klamov vnímania si často vypláchnu ústa a pľujú. škrabanie kože môže niekedy naznačovať prítomnosť hmatových halucinácií.

Ak má pacient tendenciu pretvárať svoje halucinačné spomienky, poruchu vnímania možno zistiť z jeho listov a kresieb.

Myslenie. Na posúdenie porúch myšlienkového procesu treba použiť metódu kladenia otázok a štúdium spontánnej reči pacienta. Už pri zbere anamnézy si možno všimnúť, ako dôsledne pacient vyjadruje svoje myšlienky, aké je tempo myslenia, či je medzi frázami logická a gramatická súvislosť. Tieto údaje umožňujú posúdiť znaky asociatívneho procesu: zrýchlenie, spomalenie, fragmentáciu, uvažovanie, dôkladnosť, vytrvalosť atď. Tieto poruchy sa viac prejavia v monológu pacienta, ako aj v jeho písomnej práci. Symboly možno nájsť aj v listoch, denníkoch a kresbách (namiesto slov používa ikony, ktoré sú zrozumiteľné len jemu, píše nie do stredu, ale po okrajoch atď.).

Pri štúdiu myslenia je potrebné usilovať sa o to, aby pacient mal možnosť slobodne hovoriť o svojich bolestivých zážitkoch bez toho, aby sme ho zbytočne obmedzovali rámcom kladených otázok. Vyhnite sa používaniu priamych vzorových otázok zameraných na identifikáciu často sa vyskytujúcich bludných myšlienok o prenasledovaní, ktoré sú obzvlášť dôležité, a preto je vhodnejšie položiť si všeobecné otázky: „čo ťa v živote najviac zaujíma?“, „Stalo sa niečo neobvyklé alebo ťažko vysvetliteľné ty v poslednej dobe?", "Na čo teraz hlavne myslíš?". Výber otázok sa robí s prihliadnutím na individuálne charakteristiky pacienta, závisí od jeho stavu, vzdelania, intelektuálnej úrovne atď.

Vyhýbanie sa otázke, oneskorenie v odpovedi alebo mlčanie nútia predpokladať prítomnosť skrytých skúseností, „zakázanej témy“. Nezvyčajné držanie tela, chôdza, ďalšie pohyby vám umožňujú premýšľať o existencii delíria alebo obsesií (rituálov). Ruky začervenané od častého umývania naznačujú strach


kontaminácia alebo kontaminácia. Pri odmietaní jedla môžeme myslieť na ilúzie otravy, myšlienky sebaponižovania („nie je hodné jesť“).

Ďalej by ste sa mali pokúsiť identifikovať prítomnosť bludných, nadhodnotených alebo obsedantných myšlienok. Predpokladajme, že prítomnosť bludných predstáv umožňuje správanie a výrazy tváre pacienta. S ilúziami prenasledovania, podozrievavým, opatrným výrazom tváre; s ilúziami vznešenosti, hrdým držaním tela a množstvom domácich insígnií; s ilúziami otravy, odmietaním jedla; s klamnými predstavami žiarlivosti, agresivitou pri stretnutí s manželkou. Veľa môže dať aj rozbor listov, výpovede pacientov. Okrem toho môžete v rozhovore položiť otázku, ako sa k nemu ostatní správali (v nemocnici, v práci, doma), a odhaliť tak bludy o postoji, prenasledovaní, žiarlivosti, vplyve atď.

Ak pacient spomenul bolestivé nápady, podrobne sa na ne opýtajte. Potom sa ho musíte pokúsiť jemne odradiť tým, že sa ho opýtate, či sa nemýli, ak sa mu to zdalo (na zistenie prítomnosti alebo neprítomnosti kritiky). Ďalej sa dospelo k záveru, ktoré myšlienky pacient vyjadril: bludné, nadhodnotené alebo obsedantné (berúc do úvahy predovšetkým prítomnosť alebo neprítomnosť kritiky, absurditu alebo realitu obsahu myšlienok a iné znaky).

Na identifikáciu bludných zážitkov sa odporúča použiť listy a kresby pacientov, ktoré môžu odrážať detaily, symboliku, obavy a bludné tendencie. Na charakterizáciu zmätenosti reči, nesúvislosti je potrebné priniesť vhodné vzorky reči pacienta.

Pamäť.Štúdium pamäti zahŕňa otázky týkajúce sa vzdialenej minulosti, blízkej minulosti, schopnosti zapamätať si a udržať si informácie.

V procese odoberania anamnézy sa testuje dlhodobá pamäť. Pri podrobnejšom štúdiu dlhodobej pamäti sa navrhuje pomenovať rok narodenia, rok ukončenia školy, rok sobáša, dátumy narodenia a mená svojich detí alebo blízkych. Navrhuje sa pripomenúť chronologický sled oficiálnych pohybov, jednotlivé detaily biografie najbližších príbuzných, odborné termíny.

Porovnanie úplnosti spomienok na udalosti posledných rokov, mesiacov s udalosťami vzdialeného času (detstvo a mládež

vek) pomáha identifikovať progresívnu amnéziu.


vlastnosti krátkodobej pamäte sa skúmajú pri prerozprávaní zoznamom udalostí aktuálneho dňa. Môžete sa pacienta opýtať, o čom sa práve rozprával s príbuznými, čo bolo na raňajky, ako sa volá ošetrujúci lekár a pod. Pri hrubej fixačnej amnézii sú pacienti dezorientovaní, nevedia nájsť svoje oddelenie, posteľ.

pracovná pamäť sa skúma priamou reprodukciou 5–6 číslic, 10 slov alebo fráz s 10–12 slovami. So sklonom k ​​paramnézii sú pacientovi kladené vhodné úvodné otázky v zmysle fikcie alebo falošných spomienok („Kde si bol včera?“, „Kam si išiel?“, „Koho si navštívil?“).

Pri skúmaní stavu pamäti (schopnosť zapamätať si, zachovať, reprodukovať súčasné aj staré udalosti, prítomnosť pamäťových klamov) sa zisťuje typ amnézie. Na identifikáciu porúch pamäti na aktuálne udalosti sa kladú otázky: aký deň, mesiac, rok, kto je ošetrujúci lekár, kedy bolo stretnutie s príbuznými, čo bolo na raňajky, obed, večeru atď. Okrem toho sa používa technika zapamätania 10 slov. Pacientovi sa vysvetlí, že sa prečíta 10 slov, po ktorých musí pomenovať slová, ktoré si pamätá. mali by ste čítať priemerným tempom, nahlas, používať krátke, jedno- a dvojslabičné ľahostajné slová, vyhýbať sa traumatickým slovám (napríklad „smrť“, „oheň“ atď.), pretože sú zvyčajne ľahšie zapamätateľné. Môžete dať nasledujúcu sadu slov: les, voda, polievka, stena, stôl, sova, čižma, zima, lipa, para. Kurátor si poznamená správne pomenované slová, potom ich znova prečíta (až 5-krát). Za normálnych okolností si po jednom prečítaní človek zapamätá 5–6 slov a od tretieho opakovania 9–10.

Zhromažďovaním anamnestických, pasových informácií si kurátor už môže všimnúť, aká je pamäť pacienta na minulé udalosti. Treba si všimnúť, či si pamätá rok narodenia, vek, najvýznamnejšie dátumy svojho života a spoločensko-historické udalosti, ako aj čas nástupu choroby, prijatie do nemocníc a pod.

To, že pacient na tieto otázky neodpovedá, nemusí vždy znamenať poruchu pamäti. Príčinou môže byť aj nezáujem o úlohu, poruchy pozornosti alebo vedomá poloha simulujúceho pacienta. Pri rozhovore s pacientom je potrebné zistiť, či má konfabulácie, úplnú alebo čiastočnú amnéziu určitých období choroby.


Pozornosť. Poruchy pozornosti sa odhalia pri výsluchu pacienta, ako aj pri štúdiu jeho výrokov a správania. Pomerne často sa samotní pacienti sťažujú, že je pre nich ťažké sústrediť sa na čokoľvek. Pri rozhovore s pacientom je potrebné sledovať, či je zameraný na tému rozhovoru alebo ho rozptyľuje nejaký vonkajší faktor, či má tendenciu vracať sa k rovnakej téme alebo ju ľahko mení. jeden pacient sa sústredí na rozhovor, druhý je rýchlo roztržitý, nedokáže sa sústrediť, vyčerpaný, tretí prepína veľmi pomaly. môžete tiež určiť porušenie pozornosti pomocou špeciálnych techník. Identifikáciu porúch pozornosti uľahčujú také experimentálne psychologické metódy, ako je odčítanie od

100 až 7, vypisovanie mesiacov v doprednom a opačnom poradí, zisťovanie nedostatkov a detailov na testovacích obrázkoch, korektúry (prečiarknutie a podčiarknutie určitých písmen vo formulári) atď.

inteligencia. Na základe predchádzajúcich častí, čo sa týka stavu pacienta, je už možné vyvodiť záver o úrovni jeho intelektu (pamäť, reč, vedomie). Pôrodná anamnéza a údaje o profesionálnych kvalitách pacienta v súčasnosti naznačujú zásobu vedomostí a zručností. Ďalšie otázky z hľadiska skutočného intelektu by sa mali klásť s prihliadnutím na vzdelanie, výchovu a kultúrnu úroveň pacienta. Úlohou lekára je zistiť, či intelekt pacienta zodpovedá jeho vzdelaniu, profesii a životným skúsenostiam. Pojem inteligencia zahŕňa schopnosť robiť si vlastné úsudky a závery, rozlišovať hlavnú vec od sekundárnej, kriticky hodnotiť okolie a seba. Ak chcete identifikovať intelektuálne poruchy, môžete požiadať pacienta, aby povedal o tom, čo sa deje, aby vyjadril význam prečítaného príbehu, sledovaného filmu. Môžete sa opýtať, čo znamená to alebo ono príslovie, metafora, fráza, požiadať vás, aby ste našli synonymá, urobili zovšeobecnenie, počítajte do 100 (najprv dajte jednoduchší test na sčítanie a potom na odčítanie). Ak je inteligencia pacienta znížená, potom nemôže pochopiť význam prísloví a vysvetľuje konkrétne. Napríklad príslovie: „Nemôžeš schovať šidlo do tašky“ sa interpretuje takto: „Nemôžeš dať šidlo do tašky - prepichneš sa“. Môžete zadať úlohu nájsť synonymá pre slová „myslieť“, „dom“, „lekár“ atď.; pomenujte jedným slovom nasledujúce predmety: „šálky“, „taniere“, „poháre“.


Ak sa počas vyšetrenia ukáže, že inteligencia pacienta je nízka, potom by sa v závislosti od stupňa poklesu mali úlohy stále viac zjednodušovať. Ak teda vôbec nerozumie významu prísloví, môžete sa opýtať, aký je rozdiel medzi lietadlom a vtákom, riekou a jazerom, stromom a polenom; zistiť, aké má pacient schopnosti čítať a písať. Požiadajte o počítanie od 10 do 20, zistite, či pozná nominálnu hodnotu bankoviek. Nie je nezvyčajné, že mentálne retardovaný pacient robí chyby pri počítaní od 10 do 20, ale ak je otázka položená špecificky s prihliadnutím na zručnosti každodenného života, potom môže byť odpoveď správna. Príklad úlohy: „Mali ste

20 rubľov a kúpili ste si chlieb za 16 rubľov, koľko rubľov

Zostal si?"

V procese štúdia inteligencie je potrebné vybudovať rozhovor s pacientom tak, aby sa zistila zhoda vedomostí a skúseností so vzdelaním a vekom. Pokiaľ ide o používanie špeciálnych testov, treba dbať najmä na ich primeranosť k očakávanej (na základe predchádzajúceho rozhovoru) zásobe vedomostí pacienta. Pri identifikácii demencie je potrebné brať do úvahy premorbidné osobnostné črty (aby bolo možné posúdiť zmeny, ktoré nastali) a množstvo vedomostí pred ochorením.

Na štúdium inteligencie sa používajú matematické a logické úlohy, výroky, klasifikácie a prirovnania, aby sa zistila schopnosť nachádzať kauzálne vzťahy (analýza, syntéza, rozlišovanie a porovnávanie, abstrakcia). určuje sa okruh predstáv o živote, vynaliezavosť, vynaliezavosť, kombinačné schopnosti. je zaznamenané bohatstvo alebo chudoba predstavivosti.

upriamuje pozornosť na všeobecné ochudobnenie psychiky, zníženie obzorov, stratu svetských zručností a vedomostí a zníženie procesov porozumenia. zhrnutím údajov štúdie inteligencie, ako aj pomocou anamnézy by sa malo dospieť k záveru, či má pacient oligofréniu (a jej stupeň) alebo demenciu (celkovú, lakunárnu).

Emócie. Pri štúdiu emocionálnej sféry sa používajú tieto metódy: 1. Pozorovanie vonkajších prejavov emočných reakcií pacienta. 2. Rozhovor s pacientom. 3. Štúdium somato-neurologických prejavov sprevádzajúcich emocionálne reakcie. 4. Zbierka objektívu


informácie o emocionálnych prejavoch od príbuzných, zamestnancov, susedov.

Pozorovanie pacienta umožňuje posúdiť jeho emocionálny stav podľa výrazu tváre, držania tela, rýchlosti reči, pohybov, oblečenia a aktivít. Napríklad depresívna nálada je charakterizovaná smutným pohľadom, obočím zníženým na koreň nosa, zníženými kútikmi úst, pomalými pohybmi a tichým hlasom. Depresívnych pacientov sa treba pýtať na samovražedné myšlienky a úmysly, postoje k iným a príbuzným. S takýmito pacientmi treba hovoriť so súcitom.

Je potrebné posúdiť emocionálnu sféru pacienta: vlastnosti jeho nálady (vysoká, nízka, nahnevaná, nestabilná atď.), primeranosť emócií, zvrátenosť emócií, dôvod, ktorý ich spôsobil, schopnosť potlačiť svoje pocity. o nálade pacienta sa možno dozvedieť z jeho rozprávaní o jeho pocitoch, zážitkoch a tiež na základe pozorovaní. Osobitná pozornosť by sa mala venovať výrazu tváre pacienta, jeho mimike, motorickým schopnostiam; Stará sa o svoj zovňajšok? Aký je vzťah pacienta k rozhovoru (so záujmom alebo ľahostajnosťou). Je dostatočne korektný alebo naopak cynický, hrubý, úlisný. Po položení otázky o postoji pacienta k jeho príbuzným je potrebné vysledovať, ako o nich hovorí: ľahostajným tónom, s ľahostajným výrazom na tvári alebo srdečne, znepokojene, so slzami v očiach. Dôležité je aj to, čo pacienta pri stretnutiach s príbuznými zaujíma: ich zdravotný stav, detaily zo života alebo len prenos, ktorý mu priniesol. Treba sa spýtať, či mu chýba domov, práca, prežíva pobyt v psychiatrickej liečebni, zníženú schopnosť pracovať atď. Je tiež potrebné zistiť, ako pacient sám hodnotí svoj emocionálny stav. Zodpovedá mimika jeho stavu mysle (existuje paramikizmus, keď má na tvári úsmev a v duši túžbu, strach, úzkosť). Je tiež zaujímavé, či existujú denné zmeny nálad. Medzi všetkými poruchami emocionálnej sféry nie je ľahké identifikovať miernu depresiu, ale to má veľký praktický význam, pretože títo pacienti sú náchylní na samovražedné pokusy. je obzvlášť ťažké identifikovať takzvanú "maskovanú depresiu". Zároveň sa do popredia dostávajú rôzne somatické ťažkosti,


zatiaľ čo pacienti sa nesťažujú na pokles nálady. môžu sa sťažovať na nepohodlie v ktorejkoľvek časti tela (najmä často v hrudníku, bruchu); pocity majú charakter senestopatií, parestézie a zvláštne, ťažko opísateľné bolesti, nie sú lokalizované, náchylné na pohyb („chôdza, rotácia“ a iné bolesti). Pacienti tiež zaznamenávajú celkovú nevoľnosť, letargiu, palpitácie, nevoľnosť, vracanie, stratu chuti do jedla, zápchu, hnačku, plynatosť, dysmenoreu, pretrvávajúce poruchy spánku. Najdôkladnejšie somatické vyšetrenie takýchto pacientov najčastejšie neodhalí organický základ týchto pocitov a dlhodobá liečba somatického lekára nedáva viditeľný účinok. Depresiu skrytú za fasádou somatických vnemov je ťažké odhaliť a len cielený prieskum naznačuje jej prítomnosť. Pacienti majú predtým nezvyčajnú nerozhodnosť, neprimeranú úzkosť, zníženú iniciatívu, aktivitu, záujem o svoje obľúbené podnikanie, zábavu, „koníčky“, zníženú sexuálnu túžbu atď. Treba mať na pamäti, že títo pacienti majú často samovražedné myšlienky. „Maskovaná depresia“ je charakterizovaná dennými výkyvmi stavu: somatické ťažkosti, depresívne prejavy sú obzvlášť výrazné ráno a vymiznú večer. V anamnéze pacientov je možné identifikovať obdobia výskytu podobných stavov, ktoré sa prelínajú s obdobiami úplného zdravia. V anamnéze najbližších príbuzných pacientov možno zaznamenať podobné stavy.

Povznesená nálada sa v typických prípadoch prejavuje živým výrazom tváre (žiariace oči, úsmev), hlasnou zrýchlenou rečou, jasným oblečením, rýchlymi pohybmi, túžbou po aktivite, spoločenskosťou. S takýmito pacientmi sa dá voľne rozprávať, dokonca žartovať, povzbudzovať ich k recitovaniu, spievaniu.

Emocionálna prázdnota sa prejavuje ľahostajným postojom k svojmu vzhľadu, oblečeniu, apatickým výrazom tváre, nezáujmom o okolie. Môže sa vyskytnúť neadekvátnosť emocionálnych prejavov, neprimeraná závisť, agresivita voči blízkym príbuzným. nedostatok vrúcnosti pri rozprávaní o deťoch, prílišná úprimnosť v odpovediach týkajúcich sa intímneho života môže v kombinácii s objektívnymi informáciami slúžiť ako základ pre záver o citovom ochudobnení.


Odhaliť výbušnosť, výbušnosť pacienta je možné pozorovaním jeho vzťahov so susedmi na oddelení a priamym rozhovorom s ním. Emocionálna labilita a slabosť sa prejavujú prudkým prechodom z tém rozhovoru, ktoré sú pacientovi subjektívne príjemné a nepríjemné.

Pri štúdiu emócií je vždy vhodné ponúknuť pacientovi opísať jeho emočný stav (náladu). Pri diagnostike emočných porúch je dôležité brať do úvahy kvalitu spánku, chuť do jedla, fyziologické funkcie, veľkosť zreníc, vlhkosť pokožky a slizníc, zmeny krvného tlaku, pulzu, dýchania, cukru v krvi atď.

túžba, vôľa. hlavnou metódou je pozorovanie správania pacienta, jeho aktivity, cieľavedomosti a primeranosti situácie a vlastných skúseností. Je potrebné posúdiť emocionálne pozadie, opýtať sa pacienta na dôvody jeho konania a reakcií, plány do budúcnosti. Pozorujte, čo robí na oddelení – číta, pomáha zamestnancom oddelenia, hrá spoločenské hry alebo pozerá televíziu.

Na identifikáciu porúch túžby je potrebné získať od pacienta a personálu informácie o tom, ako sa stravuje (veľa alebo odmieta jedlo), či vykazuje hypersexualitu a či v anamnéze došlo k sexuálnym rotáciám. Ak je pacient drogovo závislý, je potrebné objasniť, či v súčasnosti existuje príťažlivosť pre drogy. osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii samovražedných myšlienok, najmä ak sa v minulosti vyskytli pokusy o samovraždu.

stav vôľovej sféry možno posúdiť podľa správania pacienta. K tomu je potrebné pozorovať a tiež sa pýtať personálu, ako sa pacient správa v rôznych časoch dňa. Je dôležité vedieť, či sa zúčastňuje pôrodných procesov, ako ochotne a aktívne, či pozná okolitých pacientov, lekárov, či sa snaží komunikovať, navštevovať oddychovú miestnosť, aké má plány do budúcnosti (práca, štúdium, relaxovať, tráviť čas nečinne). Pri rozhovore s pacientom alebo jednoduchom pozorovaní správania na oddelení je potrebné venovať pozornosť jeho motorickým schopnostiam (spomalené alebo zrýchlené pohyby, či je manierizmus v mimike, chôdzi), či je v konaniach logika, resp. sú nevysvetliteľné, paralogické. Ak pacient nereaguje


na otázky, s obmedzením, je potrebné zistiť, či sa nevyskytujú ďalšie príznaky stuporov: dajte pacientovi jednu alebo druhú polohu (či je katalepsia), požiadajte o dodržiavanie pokynov (či nie je gativizmus - pasívny, aktívny, echopraxia) . Keď je pacient vzrušený, treba venovať pozornosť povahe excitácie (chaotické alebo účelové, produktívne), ak sú hyperkinézy, popíšte ich.

Je potrebné venovať pozornosť osobitostiam reči pacientov (totálny alebo elektívny mutizmus, dyzartria, spletitá reč, maniera, nesúvislá reč a pod.). V prípadoch mutizmu sa treba pokúsiť vstúpiť do písomného alebo pantomimického kontaktu s pacientom. U strnulých pacientov sa prejavujú známky voskovej flexibility, javy aktívneho a pasívneho negativizmu, automatickej podriadenosti, maniery, grimasy. V niektorých prípadoch sa odporúča dezinhibovať stuporujúceho pacienta lekárskymi metódami.