Rakovina žĺtkového vaku je častejšia s vekom. Choriokarcinóm, fetálny karcinóm a iné nádory semenníkov

Najčastejší nádor zo zárodočných buniek u chlapcov do 5 rokov.

Choriokarcinóm semenníkov (chorioepitelióm) - zhubný nádor semenníkov zo zárodočných buniek s extraembryonálnou diferenciáciou, štruktúrou pripomína nádor vychádzajúci z tkaniva placenty tehotnej ženy. Pozostáva z mononukleárnych buniek s čistou cytoplazmou (pripomínajúce bunky cytotrofoblastu) a obrovských buniek (pripomínajúce štruktúry syncytiotrofoblastu).

Makroskopicky malé, nebolestivé tesnenie s ložiskami nekrózy a krvácania na reze. Menej časté sú veľké choriokarcinómy.

Mikroskopicky syncytiotrofoblast je reprezentovaný nepravidelne tvarovanými obrovskými bunkami s vysoko vakuolizovanou cytoplazmou. Cytotrofoblast tvoria polygonálne bunky s guľatými hyperchrómnymi jadrami a malým množstvom cytoplazmy. Nádor je extrémne invazívny, vyráža krvné cievy, čo vedie k ložiskám krvácania.V niektorých prípadoch je hemoragická nekróza taká výrazná, že je dosť ťažké identifikovať živé nádorové bunky a choriokarcinóm semenníkov je nahradený tkanivom jazvy. Chorikarcinóm semenníkov pozostávajúci len z cytotrofoblastu a syncytiotrofoblastu je zriedkavý, častejšie sa nádor nachádza ako súčasť zmiešaných germinatívnych nádorov.

Nádory zmiešaných zárodočných buniek.

Takmer polovica testikulárnych nádorov zárodočných buniek pozostáva z viac ako jedného typu transformovaných zárodočných buniek a sú klasifikované ako zmiešané nádory zárodočných buniek. Existuje viac ako tucet možných kombinácií rôznych typov nádorových buniek.

Najbežnejšie sú tieto: 1) teratóm a embryonálny karcinóm (teratokarcinóm); 2) teratóm, rakovina plodu a seminóm; 3) embryonálny karcinóm a seminóm. Tieto kombinácie môžu zahŕňať
a zložky nádoru žĺtkového vaku. Teratokarcinóm v 20% (častejšie ako embryonálna rakovina) sa zistí po vývoji metastáz.

V niektorých prípadoch s bezbolestným nádorom semenníkov je diagnóza epididymitídy alebo orchitídy chybne diagnostikovaná. Niekedy sú prvé príznaky ochorenia spôsobené metastázami. možné ureterálna obštrukcia(prejav lézií para-aortálnych lymfatických uzlín). Je tiež možné pozorovať bolesť brucha alebo pľúcne symptómy spôsobené mnohými metastatickými uzlinami.

Nádorové markery. Prítomnosť charakteristických produktov nádorových zárodočných buniek v krvi pomáha pri diagnostike, liečbe a prognóze ochorenia. Obsah nádorových markerov v krvi po orchiektómii (resekcii semenníkov) klesá a s opätovným rastom nádoru sa opäť zvyšuje.

Metastáza. Nádorové tkanivo z transformovaných zárodočných buniek prerastá do prívesku a metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a pľúc. Choriokarcinóm, na rozdiel od iných nádorov zo zárodočných buniek, sa okamžite hematogénne šíri do pľúc. V poradí klesajúcej frekvencie sa metastázy nachádzajú v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách, pľúcach, pečeni a mediastinálnych lymfatických uzlinách. Vzdialené metastázy sa zvyčajne zisťujú v prvých 2 rokoch po diagnostikovaní a chirurgickej liečbe. Metastázy neseminómových nádorov zo zárodočných buniek liečených chemoterapiou po orchiektómii predstavujú zložky teratómu.

Nádory zo stromálnych buniek a semenných tubulov.

Primárny rast nádorov zo Sertoliho buniek, Leydigových buniek a buniek granulózy predstavuje 5 % všetkých nádorov semenníkov. Existujú nádory z jedného typu buniek alebo zmiešané - zo Sertoliho buniek a Leydigových buniek.

Nádor z Leidigových buniek.

Zriedkavý novotvar (asi 2 % všetkých nádorov semenníkov), ktorý sa vyvíja z intersticiálnych Leydigových buniek. Ochorenie sa zisťuje u chlapcov starších ako 4 roky a u mužov od 30 do 60 rokov. Funkčne aktívne bunky syntetizujú androgény a/alebo estrogény, ktorých hladina v krvi môže byť zvýšená. Aktivita nádorových buniek u chlapcov v predpubertálnom období vedie k predčasnému fyzickému a sexuálnemu vývoju. U mužov sa v niektorých prípadoch nachádza naopak feminizácia a gynekomastia.

2059 0

Embryonálny karcinóm. Embryonálny karcinóm. 9070/3

V embryonálnej rakovine sa zvyčajne objavia štruktúry nádoru žĺtkového vaku.

U prepubertálnych pacientov je nádor extrémne zriedkavý. vrchol detekcie nastáva po 30 rokoch.

Klinicky charakterizované zvýšením hladiny placentárna alkalická fosfatáza (PLAP), laktátdehydrogenáza (ldh) CA-19-9 v sére. V čase diagnózy má už 40 % pacientov vzdialené metastázy.

Rakovina plodu sa zvyčajne prejavuje ako zle definovaný sivobiely uzlík s oblasťami nekrózy a krvácania. Mikroskopicky odhalené oblasti troch typov, reprezentované primitívnymi anaplastickými epiteliálnymi bunkami.

V pevných oblastiach sú bunky umiestnené vo forme difúznych polí (obr. 4.15), v ostatných oblastiach sú určené žľazové štruktúry lemované kubickými alebo predĺženými bunkami (obr. 4.16).

Ryža. 4.15. Embryonálna rakovina. Pevná konštrukcia; polia primitívnych anaplastických epitelových buniek. Farbené hematoxylínom a eozínom. x400

Ryža. 4.16. Embryonálna rakovina. Žľazové štruktúry, tubulárne štruktúry primitívnych epitelových buniek, ktoré tvoria žľazy. Farbené hematoxylínom a eozínom. x200

Vyskytujú sa aj papilárne štruktúry, papilárna stróma môže byť výrazná alebo slabo vyvinutá (obr. 4.17).

Ryža. 4.17. Embryonálna rakovina. Papilárne štruktúry tvorené primitívnym epitelom. Farbené hematoxylínom a eozínom. x200

Všetky formy embryonálneho karcinómu sú charakterizované poľami eozinofilnej koagulačnej nekrózy. Nádorové bunky majú širokú cytoplazmu, polymorfné hyperchrómne jadrá s veľkými jadierkami. Mitotická aktivita je vysoká. Embryonálny karcinóm často koexistuje so štruktúrami intratubulárneho karcinómu, ktoré sú charakterizované centrálnou nekrózou typu komedokarcinómu.

Časť nekrózy podlieha dystrofickej kalcifikácii s tvorbou takzvaných hematoxylínom zafarbených teliesok. Občas dochádza k degeneratívnym zmenám a bunky môžu pripomínať syncytiotrofoblast, čo vedie k nesprávnej diagnóze choriokarcinómu.

Pri neseminomových nádoroch zo zárodočných buniek, vrátane embryonálneho karcinómu, je často ťažké posúdiť prítomnosť vaskulárnej invázie a intratubulárne štruktúry môžu napodobňovať intravaskulárne štruktúry. Ak v zmiešaných nádoroch zo zárodočných buniek dochádza k vrastaniu do ciev, potom je to embryonálna rakovina, ktorá slúži ako angioinvazívny prvok.

Embryonálny karcinóm treba odlíšiť od tumoru žĺtkového vaku, typického seminómu, najmä s jeho tubulárnymi a pseudoglandulárnymi štruktúrami, a anaplastického spermatocytárneho seminómu.

Nádor žĺtkového vaku. Nádor žĺtkového vaku. 9071/3

Makroskopicky je nádor žĺtkového vaku u detí reprezentovaný pevným jednoduchým homogénnym šedo-bielym uzlíkom s myxoidným alebo želatinoidným povrchom rezu, môžu sa vyskytnúť malé cysty. U dospelých je nádor zvyčajne heterogénny, s krvácaním, nekrózou a mnohopočetnými cystami rôznych veľkostí.

Mikroskopická štruktúra je zložitá a veľmi rôznorodá: nádor môže obsahovať mikrocystickú časť, štruktúry endodermálneho sínusu, papilárne, pevné a alveolárne štruktúry, makrocysty (obr. 4.18). Môžu existovať oblasti myxomatózy, ohniská sarkomatoidnej a hepatoidnej štruktúry.

Ryža. 4.18. Nádor žĺtkového vaku. Mikrocysty v nádore. Farbené hematoxylínom a eozínom. x 400

Mikrocystická časť nádoru obsahuje vakuolizované bunky. Pomerne veľké vakuoly umiestnené v cytoplazme spôsobujú, že bunky vyzerajú ako lipoblasty, hoci vakuoly neobsahujú lipidy. V niektorých prípadoch bunky tvoria zvláštne reťazce obklopujúce extracelulárne priestory a tvoria retikulárne oblasti.

Mikrocystická časť často zahŕňa myxoidnú strómu. Úseky endodermálneho sínusu obsahujú centrálnu cievu vrátane úseku fibróznej strómy, v ktorej sa nachádza anaplastický epitel. Tieto štruktúry, pripomínajúce endodermálny sínus, sa niekedy nazývajú glomeruloidné alebo Schiller-Duvalove telieska (obrázky 4.19 a 4.20).

Ryža. 4.19. Nádor žĺtkového vaku. Schiller-Duvalove telieska (štruktúry endodermálneho sínusu) v nádore. Farbené hematoxylínom a eozínom. x200

Ryža. 4.20. Nádor žĺtkového vaku. výraz PLAP. Imunohistochemická štúdia s protilátkami proti PLAP. x200

Papilárna časť nádoru obsahuje papilárne štruktúry s alebo bez fibrovaskulárnej strómy. Bunky kryjúce papily sú kvádrovité, stĺpovité alebo klincovité. Papilárna časť je často zmiešaná so štruktúrami endodermálneho sínusu.

Pevná časť je štruktúrou podobná seminómu a pozostáva z polí buniek so svetlou cytoplazmou a jasnými hranicami buniek, chýbajú však vláknité septá charakteristické pre seminóm s hustou lymfoidnou infiltráciou, bunky sú menej monomorfné ako v seminóme.

Niektoré z pevných oblastí obsahujú zreteľné tenkostenné cievy a jednotlivé mikrocysty. Dobre vytvorené žľazy sú prítomné asi v 1/3 nádorov žĺtkového vaku. Myxomatózna časť je charakterizovaná prítomnosťou elitelioidných a fusiformných nádorových buniek rozptýlených v stróme bohatej na mukopolysacharidy.

Existujú aj početné plavidlá. G. Telium opísal túto časť ako „angioblastický mezenchým“. Sarkomatoidná časť nádoru žĺtkového vaku pozostáva z proliferujúcich vretenovitých buniek, ktoré niekedy pripomínajú fetálny rabdomyosarkóm, ale exprimujú cytokeratíny.

Hepatoidné oblasti sa pozorujú u približne 20 % nádorov žĺtkového vaku. Pozostávajú z malých polygonálnych eozinofilných buniek, ktoré tvoria polia, hniezda a trabekuly. Bunky obsahujú okrúhle jadrá v tvare vezikúl s výraznými jadierkami. Samostatné časti nádoru žĺtkového vaku je spravidla ťažké rozlíšiť, pretože sa miešajú a prechádzajú jedna do druhej.

Nádor žĺtkového vaku sa musí odlíšiť od seminómu, embryonálnej rakoviny a juvenilného variantu nádoru granulóznych buniek. Prognóza nádoru je často určená vekom, u detí je priaznivá a 5-ročná miera prežitia presahuje 90%; Úroveň AFP je tiež spojená s prognózou.

Choriokarcinóm a iné trofoblastické nádory. Choriokarcinóm a iné tromboblastické nádory

Typické sú hematogénne metastázy postihujúce pľúca, mozog, gastrointestinálny trakt (GIT), aj keď metastázy možno detegovať aj v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách. Boli opísané ojedinelé prípady metastáz v koži a pankrease. U pacientov dochádza k prudkému zvýšeniu hladín hCG v sére.

Pri makroskopickom vyšetrení sa tkanivo semenníkov môže javiť ako normálne. ale oblasti krvácania a nekrózy na povrchu rezu priťahujú pozornosť. Klasický choriokarcinóm pozostáva z náhodne usporiadaných jednojadrových trofoblastických buniek so svetlou cytoplazmou a viacjadrových syncytiotrofoblastových buniek so škvrnitými jadrami a hustou eozinofilnou cytoplazmou.

V syncytiotrofoblastových bunkách môžu byť medzery vyplnené erytrocytmi. V strede nádoru a v okolitom tkanive sa často zisťujú oblasti krvácania. Diagnostické bunky sa nachádzajú najmä na periférii nádoru.

V dobre diferencovaných choriokarcinómoch syncytiotrofoblastové bunky obklopujú alebo pokrývajú bunky trofoblastu, čo im dáva podobnosť s choriovým klkom. V niektorých prípadoch majú syncytiotrofoblastové bunky nedostatočnú cytoplazmu a dystrofické zmeny. Niekedy v nádore chýba bifázická zložka zmiešaného syncytiotrofoblastu, namiesto nej sa nachádzajú len atypické bunky trofoblastu, takéto nádory sa nazývajú monofázický choriokarcinóm.

V semenníkoch môžu byť okrem choriokarcinómu aj iné trofoblastické nádory. Jedným z nich je trofoblastický nádor placenty, pripomínajúci rovnomenný nádor maternice. Novotvar pozostáva z prechodných trofoblastových buniek, ktoré sa farbia ľudským placentárnym laktogénom. Niektoré trofoblastické nádory obsahujú bunky podobné cytotrofoblastom vystielajúce hemoragické cysty.

Anti-hCG protilátky sa môžu použiť na detekciu proliferácie trofoblastov. Expresia hCG je výraznejšia v syncytiotrofoblastových bunkách a v mononukleárnych trofoblastových bunkách, ktoré slúžia ako prechodný variant k syncýciu. Cytotrofoblastové bunky zvyčajne neobsahujú hCG alebo ho exprimujú slabo.

V bunkách syncytiotrofoblastu a trofoblastu možno detegovať expresiu gravidných špecifických proteínov ľudského placentárneho laktogénu a β1-glykoproteínu. Tieto proteíny nie sú syntetizované cytotrofoblastovými bunkami. Syncytiotrofoblast obsahuje inhibín-a. U 50 % choriokarcinómov sa deteguje PLAP, u 25 % syncytiotrofoblastové a cytotrofoblastové bunky exprimujú rakovinový embryonálny antigén (CEA).

Cytotrofoblast a syncytiotrofoblast exprimujú cytokeratíny, vrát. cytokeratíny (CK7, CK8, CK18 a CR19). Výraz antigén epitelovej membrány (EMA) pozorované približne u polovice choriokarcinómov. často v syncytiotrofoblastových bunkách. zatiaľ čo väčšina ostatných testikulárnych nádorov (s výnimkou teratoidných) EMA neexprimuje.

Fragmenty trofoblastov možno nájsť v iných nádoroch semenníkov zo zárodočných buniek; sú definované ako hniezda alebo jednotlivé bunky, stráca sa dvojzložková štruktúra choriokarcinómu. Napríklad syncytiotrofoblastové bunky, ktoré sa často nachádzajú v seminómoch, sú v nádore rozptýlené, mononukleárne trofoblastové bunky chýbajú.

Tieto nádory sa líšia od choriokarcinómu absenciou nekrózy, negatívnou reakciou s hCG a pozitívnou reakciou s OST 3/4. V zriedkavých prípadoch sa embryonálna rakovina transformuje na choriokarcinóm. V prítomnosti krvácania a neprítomnosti expresie hCG a OCT-3/4 viacjadrovými bunkami je rozumné stanoviť diagnózu choriokarcinómu. Monofázické choriokarcinómy treba odlíšiť od seminómu a solídneho rastu nádorov žĺtkového vaku.

Andreeva Yu.Yu., Frank G.A.

Nádor žĺtkového vaku(fetálny karcinóm infantilného typu; tumor endodermálneho sínusu) je zriedkavý, prevažne u detí do 3 rokov, ale vyskytuje sa aj u dospelých, zvyčajne v spojení s inými nádormi zo zárodočných buniek. Vyskytuje sa v semenníkoch, vaječníkoch a extragonadálnych lokalizáciách. Klinicky charakterizované rýchlo progresívnym zväčšením semenníkov.

Makroskopický semenník zväčšený, nádor je mäkký, belavej alebo žltkastej farby s krvácaním, oblasťami mukoidizácie a niekedy s tvorbou cýst. Môže sa rozšíriť do nadsemenníka a semennej šnúry.

Mikroskopicky nádor pozostáva z primitívnych epitelových buniek s nevýraznými okrajmi kubického, prizmatického alebo splošteného tvaru, pripomínajúce endotel. Cytoplazma je ľahká, eozinofilná, často vakuolizovaná, obsahuje rôzne množstvá glykogénu, hlienu a lipidov. Existujú intra- a extracelulárne PAS-pozitívne hyalínové telieska. Jadrá sú malé, zaoblené alebo mierne pretiahnuté, často vakuolizované. Bunky rastú v pevných poliach, tvoria vlákna vo forme anastomóznych žľazových štruktúr polyvezikulárneho typu. Polyvezikulárne štruktúry sa považujú za zrelšie, charakterizujúce diferenciáciu na primitívne črevo. Sú tam papily tvorené tenkou fibrovaskulárnou strómou pokrytou dvoma radmi buniek – štruktúry pripomínajúce vyvíjajúci sa žĺtkový vak (Schiller-Duvalove telieska).

Pozemky k dispozícii sieťová štruktúra v ktorých je ťažké rozlíšiť medzi cytoplazmatickými vakuolami a anastomóznymi cievami. V ostro edematóznej stróme sa môžu nachádzať bizarne umiestnené vlákna nádorových buniek. V stróme sa niekedy nachádzajú bunky pripomínajúce prvky hladkého svalstva a oblasti primitívneho mezenchýmu, čo však nedáva dôvod na diagnózu teratómu.
U pacientov s nádor žĺtkového vaku vždy určiť zvýšený fetoproteín.

Prognóza u detí do 2 rokov je priaznivejšia ako v iných vekových skupinách (kde sa zvyčajne vyskytuje kombinácia tumoru zo žĺtkového vaku s inými tumormi zo zárodočných buniek).

Polyembryómový nádor, pozostávajúce hlavne z embryonálnych teliesok. Embryoidné telieska pozostávajú z disku a valcovej dutiny obklopenej voľným mezenchýmom, ktorý môže obsahovať tubulárne štruktúry pripomínajúce endodermu a prvky syncytiotrofoblastu. Disk pozostáva z jednej alebo viacerých vrstiev veľkých nediferencovaných buniek podobných epitelu, dutina je vystlaná sploštenými epiteliálnymi bunkami a pripomína amniotickú dutinu. Embryoidné telá pripomínajú dvojtýždňové embryo. Častejšie sa rôzne varianty embryoidných teliesok nachádzajú vo forme hniezd alebo vrstiev buniek, čiastočne ležiacich v dutine, s organoidnou štruktúrou alebo bez nej. Čisté embryá sú extrémne zriedkavé. Typicky sa embryoidné telieska nachádzajú v embryonálnych rakovinách a teratómoch. Prognóza je nepriaznivá.

Choriokarcinóm(Chorioneitelióm) je extrémne malígny nádor semenníkov, pozostávajúci z buniek identických s cyto- a syncytitrofoblastom. Často sú prvé klinické príznaky dôsledkom metastatických lézií pľúc (hemoptýza), mozgu, pečene. V "čistej" forme sa vyskytuje veľmi zriedkavo, hlavne u ľudí vo veku 20-30 rokov. Makroskopicky je nádor často malý, tmavočervenej farby. Mikroskopicky je jediným spoľahlivým kritériom diagnózy úzky vzťah cyto- a syncytitrofoblastických elementov. V nádore sú štruktúry pripomínajúce klky a pozostávajúce z cytotrofoblastu obklopeného syncytiotrofoblastom.

Mať jeden z týchto komponentov, ani pri vysokom obsahu ľudského chorionického gonadotropínu nestačí na stanovenie diagnózy. Prvky syncytiotrofoblastu sa nachádzajú v seminómoch, embryonálnej rakovine, teratóme, ale iba ich kombinácia s nitrotrofoblastom umožňuje posúdiť choriokarcinóm. Zvyčajne sa choriokarcinóm kombinuje s inými nádormi zo zárodočných buniek (embryonálna rakovina, teratómy atď.). Choriový gonadotropín v krvnom sére a moči týchto pacientov je zvyčajne vysoký. Prognóza je nepriaznivá.

Teratómový nádor, zvyčajne pozostáva z niekoľkých typov tkanív, ktoré sú derivátmi všetkých troch zárodočných vrstiev: endoderm, mezoderm, ektoderm. V prípadoch, keď sa nádor skladá z derivátov jedného zárodočného tkaniva (koža, mozog), je považovaný za teratóm. Ak sa diferencované tkanivo (chrupavka, žľazy) kombinuje so seminómom alebo embryonálnym karcinómom, toto tkanivo by sa malo považovať za prvky teratómu.
Teratóm vyskytuje sa u detí a dospelých mužov do 30 rokov.

Makroskopický semenník môže mať normálnu veľkosť alebo častejšie značne zväčšené. Nádor je hustý s hrboľatým povrchom, sivobiely v reze s oblasťami chrupavky alebo kosti (alebo bez nich), s cystami rôznych veľkostí vyplnenými hnedastým, želatínovým alebo hlienovitým obsahom.

Zrelý teratóm pozostáva z dobre diferencovaných tkanív (chrupavka, hladké svaly, mozog atď.). Tieto tkanivá sa často nachádzajú vo forme organoidných štruktúr, pripomínajúcich gastrointestinálny trakt, dýchaciu trubicu, sliny alebo pankreas atď. V jednoduchšej forme obsahuje teratóm cysty lemované dlaždicovým, respiračným alebo črevným epitelom. Stenu cysty tvorí zrelé spojivové tkanivo. Ak je stena cýst lemovaná zrelým epitelom tvorená myxomatóznym tkanivom primitívneho mezenchymálneho typu, alebo ak sú v teratóme oblasti primitívneho mezenchýmu, mali by sa kvalifikovať ako nezrelé.

Diagnóza zrelého teratómu možno nastaviť až po dôkladnom vyšetrení celého nádoru, aby sa vylúčili nezrelé zložky a elementy iných nádorov zo zárodočných buniek. Pre deti je prognóza priaznivá, u dospelých, napriek zjavnej zrelosti tkanív, nie je možné predpovedať klinický priebeh nádoru, pretože sú známe prípady metastáz.

Všetko vyššie uvedené nádorov v posledných rokoch sa združujú v skupine „nonseminom“.
Dermoidné cysty, podobné tým, ktoré sa nachádzajú vo vaječníku, sú extrémne zriedkavé v semenníkoch. Treba ich odlíšiť od skupiny zrelých teratómov. Treba rozlišovať epidermálne cysty, ktorých stena je lemovaná vrstevnatým dlaždicovým epitelom, ale neobsahuje kožné prívesky. Ak epidermálne cysty susedia s jazvou alebo chrupavkou, mali by byť klasifikované ako teratóm.

Nezrelý teratóm pozostáva z tkanív s neúplnou diferenciáciou. Môžu ho predstavovať nezrelé tkanivá pochádzajúce zo všetkých zárodočných vrstiev. Okrem toho môže mať organoidnú štruktúru s tvorbou abortívnych orgánov, najčastejšie je to nervová trubica, štruktúry gastrointestinálneho traktu a dýchacieho traktu. Spolu s tým existujú prvky zrelých tkanív. V niektorých prípadoch je u pacientov s nezrelým teratómom reakcia na fetoproteín pozitívna. Treba poznamenať, že nezrelý teratóm je u detí zriedkavý. Prognóza je nepriaznivá. ,

• Sacrococcygeálna oblasť - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitoneálny priestor - 4
• Semenník - 9
• Vaječník - 24
• Oblasť epifýzy - 6
• Ostatné oblasti - 6

V tomto článku sa uvažuje iba o extrakraniálnych nádoroch zárodočných buniek.

Histogenéza nádorov zárodočných buniek

Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z pluripotentných zárodočných buniek. Vznikajú v endoderme žĺtkového vaku a normálne odtiaľ migrujú pozdĺž zadného čreva smerom k urogenitálnemu hrebeňu na zadnej brušnej stene, kde sa stávajú súčasťou vyvíjajúcich sa gonád. V závislosti od miesta zastavenia na ceste migrácie môžu embryonálne zárodočné bunky spôsobiť rast nádoru v jednej alebo druhej oblasti pozdĺž strednej čiary tela. Preto sa nádory zárodočných buniek nachádzajú v rôznych častiach tela, môžu mať gonádové a extragonadálne lokalizácie.

Vzhľadom na to, že v procese embryogenézy zárodočné bunky v kaudálnej časti urogenitálneho hrebeňa pretrvávajú dlhšie ako v hlave, sú teratómy a teratoblastómy častejšie v oblasti panvy, sakrokokcygeálnej oblasti, retroperitoneálneho priestoru ako v mediastíne, v krku a intrakraniálnej oblasti.

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z pluripotentných zárodočných buniek, a preto môžu pozostávať z derivátov všetkých troch zárodočných vrstiev. V dôsledku toho môžu obsahovať tkanivá, ktoré nie sú typické pre anatomickú zónu, v ktorej sa novotvar vyskytuje.

Typ vyvinutého nádoru závisí od cesty migrácie a stupňa zrelosti ektopických buniek.

Histologická klasifikácia

Histologicky sa nádory zo zárodočných buniek delia na germinómy a negerminálne nádory. Posledne uvedené zahŕňajú teratómy, novotvary žĺtkového vaku, embryonálnu rakovinu, choriokarcinóm, zmiešané nádory zárodočných buniek.

• Germinómy sú nádory zo zárodočných buniek, ktoré sa vyskytujú v extragonadálnych oblastiach (pineálna oblasť, predné mediastinum, retroperitoneálny priestor). Novotvar, histologicky identický s germinómom, ale vyvíjajúci sa v semenníkoch, sa nazýva seminóm, vo vaječníkoch - dysgerminóm.

Germinogénne nádory sa delia na sekrečné (alfa-fetoproteín, beta-choriový gonadotropín) a nesecernujúce.

• Teratómy sú embryonálne nádory obsahujúce tkanivá všetkých troch zárodočných vrstiev: ektodermu, endodermu a mezodermu. Vyskytujú sa v sakrokokcygeálnej oblasti, mediastíne, vaječníkoch a delia sa na zrelé teratómy (benígny variant), nezrelé teratómy (intermediárny variant) a zhubné nádory – teratoblastómy. Podľa štruktúry sú teratómy rozdelené na cystické a pevné.
• Novotvary žĺtkového vaku (endodermálny sínus) - extragonadálne nádory zárodočných buniek, ktoré sa vyskytujú u malých detí v sacrococcygeal oblasti, u starších detí - vo vaječníkoch. Pre lokalizáciu v semenníkoch sú charakteristické dve vekové tváre - u mladších detí a u dospievajúcich. V teratoblastómoch môžu byť ložiská nádoru žĺtkového vaku. Nádory žĺtkového vaku sú klasifikované ako vysoko malígne.
• Embryonálny karcinóm (embryonálny karcinóm) možno nájsť v čistej forme aj ako súčasť teratoblastómu. Lokalizované v semenníkoch a vaječníkoch. Vyskytuje sa častejšie v dospievaní.

Ako sa prejavujú nádory zárodočných buniek?

Germinogénne nádory sa prejavujú rôznymi spôsobmi. Ich symptómy závisia od lokalizácie novotvaru.

• Sacro-bedrová oblasť - Deformácia a zväčšenie tejto oblasti v dôsledku novotvaru.
• Mediastinum - Poruchy dýchania, keď nádor dosiahne veľkú veľkosť.
• Retroperitoneálny priestor - Symptómy charakteristické pre túto lokalizáciu.
• Semenník – zväčšenie semenníka v dôsledku hustého hľuzovitého útvaru.
• Vaječník - Hmatateľný nádor brušnej dutiny a malej panvy, s torziou pediklu nádoru - bolesť brucha.
• Oblasť epifýzy - ohniskové a cerebrálne symptómy.

Sacrococcygeal teratómy sú zvyčajne zistené pri narodení a diagnostikované bez väčších ťažkostí. Manifestácia germinatívnych nádorov semenníkov má dva vrcholy výskytu: do 4 rokov (väčšina prípadov) a v období staršom ako 14-15 rokov. Zároveň je biológia u mladších detí a dospievajúcich odlišná: v mladšej vekovej skupine sa nachádzajú novotvary žĺtkového vaku a zrelé teratómy, zatiaľ čo u dospievajúcich - teratoblastóm a seminómy. Na rozdiel od dobre vizualizovanej lokalizácie v semenníkoch sa iné extrakraniálne nádory zárodočných buniek (mediastinálny, brušný, malá panva) u detí objavujú spravidla v štádiu III-IV procesu. Manifestácia ovariálneho dysgerminómu sa vyskytuje v prepubertálnom a pubertálnom období (8-12 rokov). Nádory zo zárodočných buniek mediastína sa zisťujú v ranom detstve a u dospievajúcich. Zároveň vo veku od 6 mesiacov do 4 rokov sú reprezentované teratoblastómami, nádormi žĺtkového vaku, embryonálnym karcinómom. V adolescencii medzi germinálnymi nádormi mediastína prevláda typ germinómu.

Symptómy metastatickej lézie závisia od miesta a stupňa vývoja metastatického procesu a v porovnaní s inými malígnymi novotvarmi nemajú špecifické znaky. Komplex nádorových symptómov sa môže vyvinúť s teratoblastómom v prípade masívnych rozkladajúcich sa novotvarov.

Klasifikácia (klinické štádium)

Študijná skupina POG/CCSG používa samostatné pooperačné stagingové systémy pre testikulárne, ovariálne a extragonadálne neoplazmy zo zárodočných buniek.

I. Germinogénne nádory semenníka.

• Štádium I - novotvar je obmedzený na semenník, úplne odstránený v dôsledku vysokej inguinálnej alebo transskrotálnej orchiofuikulektómie. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické a histologické príznaky šírenia novotvaru mimo orgánu. Obsah študovaných nádorových markerov s prihliadnutím na polčas (alfa-fetoproteín – 5 dní, beta-hCG – 16 hodín) sa nezvýšil. U pacientov s normálnymi alebo neznámymi počiatočnými hodnotami nádorových markerov nie sú retroperitoneálne lymfatické uzliny ovplyvnené.
• Stupeň II - vykonaná transskrotálna orchiektómia. Mikroskopicky sa stanoví prítomnosť novotvaru v miešku alebo vysoko v semennom povrazci (menej ako 5 cm od jeho proximálneho konca). Retroperitoneálne lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (s veľkosťou menšou ako 2 cm) a/alebo zvýšenými hladinami nádorových markerov (berúc do úvahy polčas).
• Štádium III - neoplazmové lézie retroperitoneálnych lymfatických uzlín (veľkosti viac ako 2 cm), ale nedochádza k nádorovému postihnutiu brušných orgánov a nádor sa šíri mimo brušnú dutinu.

II. Germinogénne nádory vaječníkov.

• I. štádium – nádor je obmedzený na vaječník (vaječníky), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky. Neexistujú žiadne klinické, rádiologické alebo histologické príznaky šírenia novotvaru za vaječníkmi (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia I na vyššie). Obsah nádorových markerov nie je zvýšený, berúc do úvahy ich polčas rozpadu.
• II. štádium - mikroskopicky je určená nádorová lézia lymfatických uzlín (rozmery menšie ako 2 cm), výplachová voda z pobrušnice neobsahuje zhubné bunky (prítomnosť peritoneálnej gliomatózy sa nepovažuje za základ pre zmenu štádia II na vyššie ). Obsah novotvarových markerov nie je zvýšený vzhľadom na ich polčas rozpadu.
• Stupeň III - lymfatické uzliny sú postihnuté nádorom (veľkosti viac ako 2 cm). Po operácii zostal masívny nádor alebo bola vykonaná len biopsia. Nádorová lézia priľahlých orgánov (napríklad omentum, črevá, močový mechúr), výplachová voda z pobrušnice obsahuje zhubné bunky. Obsah novotvarových markerov môže byť normálny alebo zvýšený.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

III. Extragonadálne nádory zárodočných buniek.

• I. štádium - úplné odstránenie novotvaru v akejkoľvek jeho lokalizácii, s lokalizáciou v sacrococcygeal oblasti, kostrč bola odstránená, histologicky resekcia v rámci zdravých tkanív. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený (ale klesá s prihliadnutím na ich polčas). Regionálne lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené.
• Štádium II - mikroskopicky určiť zhubné bunky pozdĺž resekčnej línie, lymfatické uzliny nie sú postihnuté, obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
• Stupeň III - po operácii zostal masívny novotvar alebo bola vykonaná iba biopsia. Retroperitoneálne lymfatické uzliny môžu alebo nemusia byť ovplyvnené nádorom. Obsah nádorových markerov je normálny alebo zvýšený.
• Štádium IV - vzdialené metastázy vrátane pečene.

Ako sa rozpoznávajú nádory zárodočných buniek?

Diagnóza primárneho zamerania v nádoroch zárodočných buniek zahŕňa ultrazvuk, rádiografiu. CT a/alebo MRI. ultrazvukové dopplerovské angioscanning. Diagnóza možných metastáz zahŕňa röntgen hrudníka. Ultrazvuk brušnej dutiny a regionálnych zón, vyšetrenie myelogramu. Vylučovanie katecholamínov a ich metabolitov by sa malo preskúmať, aby sa vylúčili novotvary neurogénnej povahy v lokalizácii novotvarov v mediastíne, retroperitoneálnom priestore, presakrálnej oblasti.

Germinogénne nádory sacrococcygeal oblasti vyžadujú identifikáciu (ak existuje) presakrálnej zložky novotvaru. Vyžaduje si to rektálne vyšetrenie a starostlivé posúdenie údajov ultrazvuku a CT alebo MRI.

Germinogénne nádory sa líšia tým, že pred získaním histologického záveru je možné posúdiť stupeň malignity pomocou Abeleva-Tatarinovej reakcie - štúdie koncentrácie alfa-fetoproteínového proteínu v krvnom sére. Tento proteín je normálne syntetizovaný bunkami žĺtkového vaku, pečene a (v malom množstve) gastrointestinálneho traktu plodu. Biologická úloha alfa-fetoproteínu spočíva v tom, že preniká placentou do krvi tehotnej ženy a inhibuje imunologickú reakciu odmietnutia plodu telom matky. Proteín alfa-fetoproteín sa začína syntetizovať v počiatočných štádiách vnútromaternicového vývoja. Jeho maximálny obsah sa stáva v gestačnom veku 12-14 rokov vyššie a klesá na úroveň dospelého vo veku 6-12 mesiacov postnatálneho života. Malígne nádory zárodočných buniek sú schopné syntetizovať a-fetoproteín, preto štúdium Abelev-Tartarinovovej reakcie umožňuje posúdiť stupeň malignity novotvaru. U dieťaťa do 3 rokov, vo vážnom stave, ktorý robí akýkoľvek chirurgický zákrok nežiaducim, dokonca aj vo výške biopsie, môže vysoký titer alfa-fetoproteínu slúžiť ako základ pre začatie protinádorovej liečby bez morfologického overenia diagnózy. . Pri určovaní dynamiky obsahu alfa-fetoprotenu v krvnom sére by sa mal brať do úvahy polčas tohto proteínu a závislosť tohto ukazovateľa od veku.

V diagnostike teratoblastómu a iných nádorov zo zárodočných buniek hrajú dôležitú úlohu aj ďalšie onkomarkery, rakovinový embryonálny antigén (CEA). Beta-ľudský choriový gonadotropín (beta-hCG) a placentárny alkalický fosfát. Zvýšenie posledného indikátora je spojené s prítomnosťou novotvarov syncytiotrofoblastov v tkanive. Polčas beta-hCG je 16 hodín (u detí mladších ako jeden rok - 24-36 hodín).

V menšej časti prípadov sa môže vyskytnúť teratoblastóm bez zvýšenia obsahu alfa-fetoproteínu a iných nádorových markerov. Na druhej strane zvýšenie obsahu alfa-fetoproteínu nemusí nutne znamenať prítomnosť nádoru zo zárodočných buniek. Tento indikátor sa tiež zvyšuje s malígnymi novotvarmi pečene.

Povinné a dodatočné štúdie u pacientov s podozrením na nádory zo zárodočných buniek

Povinné diagnostické testy

• Kompletné fyzické vyšetrenie s hodnotením miestneho stavu
• Klinický krvný test
• Klinická analýza moču
• Biochemický krvný test (elektrolyty, celkový proteín, pečeňové testy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza, alkalická fosfatáza, metabolizmus fosforu a vápnika)
• Koagulogram
• Ultrazvuk postihnutej oblasti
• Ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru
• CT (MRI) postihnutej oblasti
• RTG hrudníka v piatich projekciách (priama, dve bočné, dve šikmé)
• Štúdium nádorových markerov
• Štúdia vylučovania katecholamínov
• Prepichnutie kostnej drene z dvoch bodov
• echokardiografia
• Audiogram
• U detí starších ako 3 roky a s normálnymi a spornými hodnotami alfa-fetoproteínu alebo beta-hCG
• Konečným štádiom je biopsia novotvaru (alebo úplné odstránenie) na overenie cytologickej diagnózy. Je vhodné urobiť odtlačky z biopsie na cytologické vyšetrenie

Ďalšie diagnostické štúdie

• Pri podozrení na metastázy do pľúc - CT vyšetrenie hrudnej dutiny
• Ak je podozrenie na metastázy v mozgu - EchoEG a CT vyšetrenie mozgu
• Farebné ultrazvukové duplexné angioskenovanie postihnutej oblasti

Ako sa liečia nádory zo zárodočných buniek?

Liečba benígnych germinatívnych nádorov - chirurgická, malígna - kombinovaná a komplexná. Aplikujte radiačnú terapiu a chemoterapiu s použitím platinových liekov, ifosfamidu, etopozidu. Pri dysgerminómoch sa vymenovanie chemoradiačnej terapie uskutočňuje spočiatku s neresekovateľnými novotvarmi a po operácii - s pooperačnými štádiami II-IV. Pri iných histologických variantoch malígnych nádorov zo zárodočných buniek (napr. nádor zo žĺtkového vaku, choriokarcinóm, rakovina plodu) liečba všetkých štádií pozostáva z chirurgického zákroku a pooperačnej chemoterapie.

Ak sa zistí resekovateľný novotvar, prvou etapou liečby je radikálna operácia. Ak je primárny nádor neresekovateľný, biopsia by sa mala obmedziť. Radikálna operácia sa vykonáva po neoadjuvantnej chemoterapii a nádor na jej pozadí získava znaky resekability. V prípadoch detekcie novotvaru u detí mladších ako 3 roky a nežiaduceho chirurgického zákroku aj vo výške biopsie vzhľadom na závažnosť stavu pacienta slúži ako základ vysoký titer alfa-fetoproteínu alebo V-hCG. za odmietnutie diagnostickej operácie a začatie chemoterapie bez morfologického potvrdenia diagnózy.

Vrodený teratoidný nádor sacrococcygeal oblasti by mal byť odstránený čo najskôr. Treba mať na pamäti, že tento novotvar môže mať dve zložky: sacrococcygeal, odstránený z perineálneho prístupu, a presakrálny, odstránený z laparotomického prístupu. Preto je v takýchto prípadoch nevyhnutná operácia z kombinovaného abdominoperineálneho prístupu. Nezistený a neodstránený presakrálny komponent sa stáva zdrojom recidivujúceho rastu, pričom v prípade pôvodne benígneho variantu novotvaru je možná jeho malignita s rozvojom malígnej recidívy. Pred začatím operácie, aby sa predišlo poraneniu konečníka, sa do neho vloží hadička na kontrolu jeho polohy. Je nevyhnutné resekovať kostrč a v prípade rozsiahlych lézií krížovú kosť. Počas operácie treba brať do úvahy variant nádoru (cystický, pevný). V prvom prípade sa treba vyhnúť otvoreniu cystických dutín.

Po prijatí po odstránení sacrococcygeal tumor, morfologické údaje o benígnej povahe procesu, tumor je považovaný za zrelý teratóm, a liečba je dokončená. Obraz malignity v histologických preparátoch sa stáva základom pre diagnostiku teratoblastómu. vyžadujúce chemorádioterapiu. Pri nezrelých teratómoch po operácii sú pacienti ponechaní na pozorovaní, chemoterapia sa vykonáva iba pri diagnostike recidívy novotvaru.

Nádory ovariálnych zárodočných buniek, podobne ako iné neoplazmy retroperitoneálneho priestoru, sú odstránené z laparotomického prístupu. Vykonáva sa salpingo-ooforektómia s nádorom. Pri jednostrannej ovariálnej lézii spolu s jej odstránením by sa mala vykonať biopsia opačného vaječníka. Pri odstraňovaní ovariálneho nádoru je tiež potrebné resekovať väčšie omentum (ten môže byť v dôsledku mechanizmu kontaktného metastázovania postihnutý metastázami) a vykonať biopsiu retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Prítomnosť ascitickej tekutiny je indikáciou na jej cytologické vyšetrenie. Bilaterálna nádorová lézia je indikáciou na odstránenie oboch vaječníkov.

Charakteristickým znakom ovariálnych teratómov je možnosť výsevu pobrušnice nádorovými bunkami (tzv. peritoneálna gliomatóza). Gliomatóza pobrušnice je možná vo forme mikroskopickej alebo makroskopickej lézie. V prípade zistenia peritoneálnej gliomatózy je vhodné predpísať pooperačnú chemoterapiu.

Germinogénne nádory mediastína

Ak je novotvar lokalizovaný v mediastíne, vykoná sa torakotómia. V niektorých prípadoch s variantmi lokalizácie je možná sternotómia.

Testikulárne nádory zárodočných buniek

Pri nádorovej lézii semenníka sa vykonáva orchiofunikektómia z inguinálneho prístupu s vysokou ligáciou semennej šnúry. Odstránenie alebo biopsia retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa vykonáva (z laparotomického prístupu) ako druhotná operácia po programovej chemoterapii podľa indikácií.

Ak pľúcne metastázy, ktoré boli prítomné pred začiatkom liečby, pretrvávajú na röntgenových snímkach a počítačových tomogramoch a sú uznané ako resekovateľné. je potrebné ich chirurgicky odstrániť.

Aká je prognóza nádorov zo zárodočných buniek?

Malígne extrakraniálne germinatívne nádory pred nasadením účinnej chemoterapie mali mimoriadne nepriaznivú prognózu. Pri chemoterapii sa dosiahla 5-ročná miera prežitia 60 – 90 %. Prognóza závisí od histologického variantu, veku, lokalizácie a prevalencie novotvaru, ako aj od počiatočnej hladiny nádorových markerov. Pri teratómoch sacrococcygeal oblasti je prognóza lepšia u pacientov do 2 mesiacov. Pri mediastinálnych teratómoch je prognóza lepšia u pacientov do 15 rokov. Lepšiu prognózu majú priaznivé histologické germinatívne nádory (terminómy, teratómy bez ložísk nádorového tkaniva nepriaznivých histologických variantov) v porovnaní s nepriaznivými (embryonálny karcinóm, tumor žĺtkového vaku, choriokarcinóm). Prognóza je horšia s vyššími hladinami nádorových markerov pred liečbou v porovnaní s pacientmi s nižšími hladinami.

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz

Negerminogénne nádory pohlavných žliaz v detskom veku sú zriedkavé, u detí sa však vyskytujú. Pri tomto type patológie je potrebná diferenciálna diagnostika s takými novotvarmi, ako sú nádory zárodočných buniek, ako aj vhodná liečba.

Sertolióm (sustenocytóm, androblastóm) je zvyčajne benígny. Vyskytuje sa v akomkoľvek veku, ale častejšie sa vyskytuje u dojčiat. Klinicky sa sertolióm prejavuje nádorovou tvorbou semenníka. Novotvar pozostáva zo sustenocytov tvoriacich tubulárne štruktúry.

Leydigóm (nádor intersticiálnych buniek) pochádza z glandulocytov. zvyčajne benígne. Vyskytuje sa u chlapcov vo veku 4 až 9 rokov. V dôsledku hypersekrécie testosterónu a niektorých ďalších hormónov u chorých chlapcov začína predčasný sexuálny vývoj. Histologicky je novotvar na nerozoznanie od ektopického tkaniva kôry nadobličiek. V oboch prípadoch sa vykonáva inguinálna orchiofuikulektómia (ako možnosť orchiektómia zo skrotalného prístupu).

Benígna ovariálna cysta predstavuje 50% všetkých nádorov vaječníkov. Cysty sa dajú zistiť náhodným ultrazvukom. ako aj laparotómia. vykonávané pre "akútne brucho" s torziou alebo torziou cysty. Takíto pacienti sú povinní študovať nádorové markery pred a po operácii.

Iné nádory vaječníkov sú extrémne zriedkavé. Nádory granulózových buniek (tékómy) sú benígne novotvary stromálneho pôvodu. Nádor sa prejavuje predčasným sexuálnym vývojom. Cystadenokarcinóm je odlíšiteľný od iných nádorov len histologicky. V ojedinelých prípadoch bol opísaný primárny prejav non-Hodgkinovho malígneho ovariálneho lymfómu.

Gonadoblastómy sa zisťujú u pacientov s gonádovou dysgenézou (skutočný hermafroditizmus). 80 % pacientov má ženský fenotyp so známkami virilizácie. Zvyšných 25 % pacientov má mužský fenotyp s príznakmi kryptorchizmu, hypospádie a/alebo prítomnosti vnútorných ženských pohlavných orgánov (maternice, vajíčkovodov alebo ich pozostatkov). Histologické vyšetrenie odhalí kombináciu zárodočných buniek a prvkov nezrelých granulóznych, Sertoliho alebo Leydigových buniek. Tieto novotvary musia byť odstránené chirurgicky spolu s mŕtvicovými gonádami kvôli vysokému riziku malignity. Na stanovenie skutočného pohlavia pacienta sa vykoná cytogenetická štúdia karyotypu.

Je dôležité vedieť!

Nádory zárodočných buniek pochádzajú z pluripotentných zárodočných buniek. Porušenie diferenciácie týchto buniek vedie k vzniku embryonálneho karcinómu a teratómu (embryonálna línia diferenciácie) alebo choriokarcinómu a nádoru žĺtkového vaku (extraembryonálna diferenciačná dráha).

NÁDORY GENITÁLNYCH ORGÁNOV U DETÍ.

Zhubné nádory pohlavných orgánov tvoria 3 až 4 % z počtu malígnych novotvarov v detskom veku.

Embryogenéza ľudského genitourinárneho systému je veľmi zložitá. Vývoj močového a reprodukčného systému prebieha neoddeliteľne a spoločne rozdelením embryonálneho urogenitálneho hrebeňa na mediálnu (genitálnu) a laterálnu (mezonefrickú) časť. Primordiálne zárodočné bunky sa tvoria z endodermu žĺtkového vaku v 4. až 6. týždni vývoja plodu a začínajú migrovať do vyvíjajúceho sa embrya, konkrétne do urogenitálneho hrebeňa. V procese svojho vývoja sú pohlavné orgány čoraz viac izolované od močového systému a sú premiestnené do malej panvy. Odchýlka od normálneho priebehu tohto zložitého procesu spôsobuje frekvenciu malformácií (nezostúpený semenník, neúplné zdvojenie orgánov - obličky, močovody, maternica a vagína a pod.) a nádorov urogenitálnej oblasti (nádory vaječníkov, semenníkov, vagíny) . Malo by sa tiež pamätať na to, že gonáda obsahuje prvky všetkých troch zárodočných vrstiev, a teda má počiatočné základy pre potenciálny vývoj akéhokoľvek malígneho nádoru.

Zhubné nádory pohlavných orgánov dievčat postihujú najmä vaječníky (86 %), potom z hľadiska frekvencie lézií sú na druhom mieste nádory pošvy a krčka maternice (10 %), poškodenie tela maternice (3 %) ). Veľmi zriedkavo sú vulva a vonkajší otvor močovej trubice postihnuté rabdomyosarkómom.

Zhubné nádory pohlavných orgánov u dievčat sa vyskytujú v akomkoľvek veku od novorodeneckého obdobia do 15 rokov, existujú však určité vzorce v štruktúre chorobnosti v závislosti od veku: do 5 rokov je viac rabdomyosarkómu vagíny a krčka maternice. často pozorovaný a vo vyššom veku a najmä v období puberty nádor postihuje vaječníky.

Medzinárodná klasifikácia ovariálnych nádorov sa nazýva histologická, no zároveň je v súlade s klinickými a biologickými charakteristikami nádorov a je použiteľná v klinickej praxi (WHO, 1973). Tu je jeho skrátená verzia:

I. Epitelové nádory.

II. Stromálne nádory pohlavnej šnúry:

A. Granulosoma-stromálne bunkové nádory,

B. Androblastómy: nádory zo Sertoliho a Leydigových buniek,

B. Neklasifikované stromálne tumory pohlavnej šnúry.

III. Nádory lipidových buniek.

IV. nádory zárodočných buniek.

V. Gonadoblastóm.

VI. Nádory mäkkých tkanív, nešpecifické pre semenník.

VII. neklasifikovaných nádorov.

VIII. Sekundárne (metastatické) nádory.

Zo všetkých morfologických typov sú najčastejšie nádory zo zárodočných buniek vaječníkov (až 80 %) a stromálne nádory pohlavnej šnúry (až 13 %). Nádory epitelu alebo skutočné rakoviny vaječníkov nie sú typické pre detský vek a tvoria 7 %. Toto je najdôležitejší rozdiel v štruktúre výskytu detí od dospelých, kde dominuje rakovina vaječníkov.

nádory zárodočných buniek- Novotvary typické pre detský vek tvoria až 3 % všetkých malígnych nádorov u detí. Tieto nádory sú mimoriadne rôznorodé vo svojej morfologickej štruktúre, klinickom priebehu a prognóze.

Germinogénne nádory sa vyskytujú 2-krát častejšie u dievčat. Vo výskyte germinatívnych nádorov v detskom veku sú 2 vrcholy: u detí do 2 rokov s poklesom o 6 rokov a vo veku 13-14 rokov. Najvyšší výskyt nádorov zo zárodočných buniek u dospievajúcich vo veku 13-14 rokov je spôsobený najmä poškodením vaječníkov a semenníkov.

Najbežnejšie nádory zo zárodočných buniek sa nachádzajú v semenníkoch, vaječníkoch a sakrokokcygeálnej oblasti. Nie je vylúčené poškodenie retroperitoneálneho priestoru, mediastína a vagíny.

Otázky morfologickej klasifikácie a histogenézy nádorov zo zárodočných buniek spolu úzko súvisia. V procese hromadenia vedomostí sa klasifikácie neustále dopĺňajú a menia. Navrhla sa nasledujúca morfologická klasifikácia nádorov zo zárodočných buniek gonadálnej a extragonadálnej lokalizácie (WHO, 1985):

I. Nádory jedného histologického typu:

1. Germinóm (seminóm, dysgerminóm) klasický.

2. Spermatocytárny seminóm (iba v semenníku).

3. Embryonálna rakovina.

4. Nádor žĺtkového vaku (endodermálny sínus).

5. Polyembryóm.

6. Choriokarcinóm.

7. Teratóm:

A. Zrelý,

B. Nezrelé,

C. S malígnou transformáciou (len vo vaječníku),

D. S jednostrannou orientáciou diferenciácie (struma vaječníkov, karcinoid).

II. Nádory viac ako jedného histologického typu v rôznych kombináciách.

Zistilo sa, že najčastejšie u detí sú zrelé a nezrelé teratómy, potom nádory žĺtkového vaku a nádory zárodočných buniek komplexnej štruktúry. Pri porovnaní morfologickej štruktúry nádoru a jeho lokalizácie boli zaznamenané určité zákonitosti. Vo vaječníkoch sa najčastejšie vyskytujú teratómy, dysgerminómy a nádory zo zárodočných buniek komplexnej štruktúry. Keď je nádorová lézia lokalizovaná v semenníku, je na prvom mieste nádor žĺtkového vaku, potom teratómy, nádory zárodočných buniek komplexnej štruktúry atď. Nádor žĺtkového vaku je bežnejší vo vagíne.

V klinickom obraze ovariálnych novotvarov sú hlavnými príznakmi bolesť brucha, zvýšenie veľkosti brucha a prítomnosť "tesnenia" v brušnej dutine. Niektorí pacienti môžu mať známky predčasnej puberty alebo žiadne známky sexuálneho vývoja. Pomerne často sú pacientky s nádormi vaječníkov hospitalizované v chirurgických nemocniciach s obrazom „akútneho brucha“, ktoré je spôsobené torziou kmeňa nádoru alebo jeho prasknutím. Iba pri šírení procesu sa objavia príznaky intoxikácie: letargia, bledosť kože, strata chuti do jedla, strata hmotnosti atď.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika ovariálnych novotvarov zahŕňa starostlivo zhromaždenú anamnézu, všeobecné klinické vyšetrenie, palpáciu útvaru, vyšetrenie perrekta, palpáciu brušných orgánov myorelaxanciami, röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov, vylučovaciu urografiu, ultrazvukové vyšetrenie postihnutej oblasti. V nejasných prípadoch na objasnenie lokalizácie lézie alebo prevalencie procesu je indikovaná počítačová tomografia, angiografia, irrigoskopia, cystoskopia a pod.. Pri vyšetrení je potrebné venovať pozornosť oblastiam regionálnej metastázy, pľúc. , pečeň, kosti.

Pri podozrení na nádor zo zárodočných buniek akejkoľvek lokalizácie je potrebný test na alfa-fetoproteín (AFP). AFP je špecifická zložka embryonálneho a fetálneho sérového alfa-globulínu. Po narodení dochádza k rýchlemu poklesu titra AFP. Pre nádory zo zárodočných buniek je charakteristické trvalé a intenzívne obnovenie produkcie AFP. Okrem toho je choriokarcinóm charakterizovaný stanovením titra choriového hormónu (CH). Uskutočnenie týchto reakcií vám umožní objasniť nielen diagnózu, ale aj sledovať účinnosť liečby, pretože hladiny AFP a CG v sére korelujú s objemom nádorových hmôt.

Údaje komplexného vyšetrenia umožňujú určiť štádium nádorového procesu:

T1 - lézia je obmedzená na vaječníky

T1a - jeden vaječník, kapsula je neporušená,

T1b - oba vaječníky, kapsula je neporušená,

T1c - prasknutie kapsuly, nádor na povrchu, malígne bunky v ascitickej tekutine alebo výplachy z brušnej dutiny.

T2 - šíri sa do panvy

T2a - maternica, trubice,

T2b - iné tkanivá panvy,

T2c - malígne bunky v ascitickej tekutine alebo splachovanie z brušnej dutiny.

T3 - intraperitoneálne metastázy mimo panvy a / alebo metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách

T3a – mikroskopicky detekovateľné intraperitoneálne metastázy,

T3b- makroskopicky detekovateľné intraperitoneálne metastázy do 2 cm,

T3c - definované intraperitoneálne metastázy do 2 cm a / alebo metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách.

T4 - vzdialené metastázy (okrem intraperitoneálnych)

Poznámka: Metastázy v pečeňovom puzdre sú klasifikované ako T3/štádium 3, metastázy v pečeňovom parenchýme sú klasifikované ako M1/štádium 4. Pozitívny cytologický nález v pleurálnej tekutine je klasifikovaný ako M1/štádium 4.

Prognóza u pacientok s nádorom vaječníkov je určená možnosťou radikálneho odstránenia nádoru. Pri nádoroch vaječníkov je spravidla možné vykonať operáciu v prvej fáze liečby. V prípade nádorov vaječníkov chirurgická liečba spočíva v odstránení príveskov maternice na strane lézie a resekcii veľkého omenta, keďže na veľkom klinickom materiáli sa zistilo, že lézia zhubného nádoru vaječníkov je jednorazová. obojstranný.

Je potrebné zdôrazniť, že pri skutočnom karcinóme ovária, ktorý je u detí veľmi zriedkavý, je nutný operačný výkon v rozsahu amputácie alebo extirpácie maternice s príveskami na oboch stranách a resekciou veľkého omenta, takže úloha urgentného histologického vyšetrenia Odstráneného nádoru je veľmi vysoká na vyriešenie otázky objemu chirurgického zákroku.

Potom je potrebná chemoterapia. Na liečbu germinatívnych nádorov vaječníkov najčastejšie používame schému VAB-6 v mierne upravenej verzii:

vinblastín 4 mg/m2 IV 1. deň, cyklofosfamid 600 mg/m2 IV 1. deň, daktinomycín 1 mg/m2 IV kvapkanie počas 1 dňa, bleomycín 20 mg/m2 1., 2., 3. deň, cisplatina 100 mg/m2 intravenózne kvapkať 4 dni.

Intervaly medzi kurzami sú 3-4 týždne. Vykonalo 6 cyklov špecifikovanej chemoterapie. Pri liečbe dysgerminómu s dobrým klinickým účinkom sa používa nasledujúci režim chemoterapie:

vinkristín 0,05 mg/kg iv 1., 8., 15. deň, cyklofosfamid 20 mg/kg iv. 1., 8., 15. deň, prospidin 10 mg/kg im každý druhý deň až do DM = 2500-3000 mg.

Kurzy sa konajú v intervale 4 týždňov, počet kurzov je 6.

Dobrý efekt v liečbe ovariálnych nádorov bol dosiahnutý použitím chemoterapeutických liekov, ako je vepezid, adriamycín atď. Pri predpisovaní chemoterapie pre zriedkavé ovariálne nádory je potrebné individuálne zvoliť režim chemoterapie a včas ho zmeniť ( pri absencii účinku liečby).

Radiačná terapia nádorov vaječníkov sa prakticky nepoužíva, s výnimkou liečby ovariálneho dysgerminómu. V prípadoch neradikálneho chirurgického zákroku alebo liečby metastáz by sa na lézii mala vykonať radiačná terapia v SOD 30-45 Gy. Dysgerminóm je vysoko citlivý na radiačnú liečbu, čo umožňuje získať dobré výsledky liečby aj pri rozšírenom nádorovom procese.

Výsledky liečby sú úplne určené včasnosťou začiatku liečby a radikálnosťou chirurgickej intervencie.

Nádory pošvy a krčka maternice zvažujeme spoločne, pretože u detí sa spravidla určuje jeden histologický typ nádoru – rabdomyosarkóm, ktorý má schopnosť multicentrického rastu. Keď je postihnutý genitourinárny trakt, diagnostikuje sa embryonálny rabdomyosarkóm, botryoidný variant.

Najčastejšie sa rabdomyosarkóm vagíny a krčka maternice vyskytuje u dievčat do 3 rokov. Najprv má nádor vzhľad polypu, ktorý sa dá zistiť iba vaginoskopiou. Pri ďalšom raste nádoru v dôsledku traumy alebo nedostatočného prekrvenia a rozpadu nádoru sa objavuje krvavý alebo hnisavo-krvavý výtok z pošvy. Často, keď nádorové hmoty rastú, vypadnú z vagíny. Môžu sa vyskytnúť prejavy cystitídy a poruchy močenia v dôsledku kompresie nádoru močového mechúra, močovej trubice alebo infiltrácie steny močového mechúra. Nádor je charakterizovaný schopnosťou recidívy, metastázuje neskôr, spravidla na pozadí už existujúcej recidívy choroby.

Diagnostika nádorovej lézie vagíny a krčka maternice nie je náročná, stačí vykonať rektálne vyšetrenie, vaginoskopiu s biopsiou nádoru. Po biopsii nie je výrazný krvavý výtok. V čase počiatočného vyšetrenia vzhľadom na veľkú veľkosť nádoru nie je vždy možné určiť lokalizáciu lézie, je špecifikovaná v priebehu liečby po zmenšení veľkosti formácie.

Klasifikácia nádorov krčka maternice, vagíny je použiteľná iba pre rakovinu. Zohľadňuje hĺbku invázie nádoru. Rabdomyosarkóm - nádor vyrastajúci z pod mukóznej vrstvy má spravidla vzhľad nádorového zhluku, môže mať niekoľko izolovaných nádorových uzlín. Prijateľnejšia je v tomto prípade Medzinárodná klasifikácia sarkómov mäkkých tkanív (u detí).

T1 - nádor je obmedzený na orgán, odstránenie je možné:

T1a -< 5 см, Т1б - >5 cm

T2 - šírenie do susedných orgánov / tkanív, odstránenie je možné:

T2a - < 5 см, T2b - > 5 cm.

T3, T4 nie sú stanovené, je však možné čiastočné odstránenie, reziduálny nádor sa stanoví mikroskopicky alebo reziduálny nádor sa stanoví makroskopicky. Regionálne lymfatické uzliny pre horné dve tretiny vagíny sú panvové lymfatické uzliny, pre dolnú tretinu - inguinálne lymfatické uzliny na oboch stranách.

Po histologickom overení diagnózy sa začína špeciálna terapia chemoterapiou. V procese liečby sa určuje citlivosť nádoru na chemoterapiu a špecifikuje sa lokalizácia lézie. Chemoterapia sa vykonáva podľa schémy:

vinkristín 2 mg/m2 IV 1., 8., 15. deň, cyklofosfamid 200 mg/m2 IV 1., 8., 15. deň, daktinomycín 200 mg/m IV 2., 5., 9., 12., 16. deň.

Po 1-2 cykloch chemoterapie a odstránení zvyšných nádorových hmôt z pošvy je možné postihnutú oblasť jasne definovať.

Ak je vagína poškodená, nie je možné vykonať radikálny chirurgický zákrok, takže liečba má v tomto prípade veľký význam, a to intrakavitárna radiačná terapia, ktorá vám umožňuje dodávať významné dávky (až do SOD 60 Gy). Iba pri takejto dávke je možné dosiahnuť terapeutický účinok pri rabdomyosarkóme. V budúcnosti by sa malo pokračovať v špeciálnej terapii formou chemoterapie.

V prípade poškodenia krčka maternice je možný radikálny chirurgický zákrok vo výške exstirpácie maternice s hornou tretinou pošvy a vajíčkovodov. Po operácii, ako aj pri vaginálnom rabdomyosarkóme, je potrebné pokračovať v špeciálnej terapii vo forme intrakavitárneho ožarovania pošvového pahýľa a chemoterapeutických cyklov. Počet cyklov chemoterapie 6-8.

Ak nie je efekt z prebiehajúcej chemoterapie, je potrebné zaradiť adriamycín do režimu alebo zmeniť režim. Najčastejšie sa v takýchto prípadoch účinok dosiahne použitím platiny s Vepezidom.

Germinogénne nádory v pošve sú častejšie reprezentované nádorom žĺtkového vaku. Charakteristickým znakom týchto nádorov je krvácanie, výraznejšie ako pri vaginálnom rabdomyosarkóme. Treba poznamenať absenciu výrazného krvácania, samozrejme, je to spôsobené stále nedostatočne vyvinutými pohlavnými orgánmi a ich prekrvením.

Je potrebné zdôrazniť, že u detí s nádormi pošvy ide o záchranu života dieťaťa. Žiaľ, v tejto kategórii chorých detí nie je možné zaručiť kvalitu života. Na vyriešenie tohto problému je potrebný ďalší vedecký výskum.

Testikulárne nádory- relatívne zriedkavé nádory u chlapcov a tvoria až 1 % solídnych malígnych nádorov. Najčastejšie sú postihnuté deti do 3 rokov.

Pri sledovaní chorých detí sa zistilo významné zvýšenie rizika nádorov semenníkov v prípade tuberkulózy u matky počas tehotenstva. Relatívne riziko nádorov semenníkov bolo zaznamenané u chlapcov, ktorých matky mali epilepsiu alebo mali v anamnéze mŕtve narodenie. Matky chlapcov s nádormi semenníkov trpeli častejšie ťažkou toxikózou. K predisponujúcim faktorom patria aj rôzne vrodené anomálie a malformácie (hypoplázia alebo atrofia semenníkov, kryptorchizmus, ektopia semenníkov). Úlohu zohráva aj trauma a možno aj rodinná anamnéza.

Treba zdôrazniť, že medzi nádormi semenníkov dominujú zhubné nádory: nádor zo žĺtkového vaku a embryonálny karcinóm (až 44 %), embryonálny rabdomyosarkóm (15 %), nezrelý teratóm (až 12 %), zrelý teratóm (až 10 %), potom vzácnejšie nádory - zhubné nádory strómy pohlavnej šnúry, seminóm, leidigóm, neurofibróm, leiomyosarkóm. Seminomy, na rozdiel od dospelých, sú u detí zriedkavé.

Pri nádore semenníka je spravidla hlavným príznakom prítomnosť hustej bezbolestnej formácie a zväčšenie veľkosti semenníka. Zriedkavo je tumor operatívnym nálezom pri operácii hydrokély. Všeobecné príznaky intoxikácie sa objavujú až pri šírení nádorového procesu.

Diagnostika testikulárnych nádorov spočíva v obvyklom vyšetrení - palpácii, v prípade pochybností je indikovaná aspiračná biopsia, ktorá po cytologickom vyšetrení bodky umožňuje v 85% prípadov stanoviť malignitu procesu. Metastáza sa vyskytuje v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách. Na stanovenie prevalencie procesu je potrebné vykonať röntgenové vyšetrenie pľúc, vylučovaciu urografiu, ultrazvukové vyšetrenie miešku, inguinálnej oblasti na strane lézie, malej panvy, retroperitoneálneho priestoru, pečene; ak je to potrebné, počítačová tomografia. Ako diagnostický faktor, ako aj na sledovanie liečby je znázornené stanovenie titra AFP.

Medzinárodná klinická klasifikácia umožňuje charakterizovať primárny nádor:

T1 - nádor je obmedzený na telo semenníka,

T2 - nádor sa rozširuje na bielko semenníka alebo nadsemenníka,

TK - nádor sa šíri do semennej šnúry,

T4 - Nádor sa rozšíril do miešku.

Je však vhodné určiť taktiku liečby podľa klasifikácie (Royal Marsden Hospital):

Štádium I - žiadne známky metastáz, primárny nádor neovplyvňuje semennú šnúru a / alebo miešok,

Štádium II - v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách sú metastázy,

Stupeň III - lymfatické uzliny nad bránicou sú zapojené do procesu,

Štádium IV - v pľúcach, pečeni, mozgu, kostiach sú nelymfogénne metastázy.

Prognostickou hodnotou pri nádoroch semenníkov je štádium ochorenia a morfologická štruktúra nádoru av prípade rozšíreného procesu počet a veľkosť postihnutých lymfatických uzlín a / alebo metastáz do pľúc.

Pri liečbe nádorov semenníkov sa v rámci kombinovanej alebo komplexnej liečby využíva chirurgická metóda, rádioterapia a chemoterapia.

Chirurgická liečba primárneho ohniska spočíva v orchiofunikektómii s podviazaním semenného povrazca na úrovni vnútorného otvoru inguinálneho kanála. Obojstranná lymfadenektómia retroperitoneálnych lymfatických uzlín u detí nezlepšuje výsledky liečby, a preto sa nevykonáva.

V lokalizovanom štádiu po odstránení testikulárneho rabdomyosarkómu je indikovaná profylaktická chemoterapia:

vinkristín 0,05 mg/kg IV v dňoch 1,8, 15 atď. týždenne počas 1,5 roka (jednorazová dávka nie viac ako 2 mg),

cyklofosfamid 10-15 mg/kg IV alebo IM 1, 2, 3, 4, 5 dní každých 6 týždňov,

daktinomycín 10-15 mcg/kg IV v 1., 2., 3., 4., 5. deň každých 12 týždňov.

Trvanie indikovaného priebehu chemoterapie je až 1,5 roka. Táto chemoterapia môže byť posilnená adriamycínom. Nádory semenníkov zo zárodočných buniek sa liečia rovnakými liekmi ako nádory vaječníkov.

Ak sú postihnuté retroperitoneálne lymfatické uzliny, ožarovanie panvových a paraaortálnych lymfatických uzlín spolu s chemoterapiou môže spôsobiť dlhodobú remisiu. Pri postihnutí pľúcnych metastáz je možné dosiahnuť určitý úspech použitím chemoterapie a celkového ožiarenia pľúc v SOD 15 Gy a dodatočného lokálneho ožiarenia v SOD 30 Gy.

Oveľa priaznivejšia je prognóza u detí mladších ako 1 rok, u ktorých je väčšia pravdepodobnosť diagnostikovania lokalizovaných foriem nádorov semenníkov.