Odporúčania pre študentov k vyplneniu zdravotnej dokumentácie stomatologického pacienta s defektmi tvrdých zubných tkanív na Klinike ortopedickej stomatológie. Algoritmus na vydávanie "zdravotného záznamu zubného pacienta" Karta pacienta v stomatol

Súčasný tvar 043 y bol vypracovaný, schválený a uvedený do obehu 4.10.1980. Orgánom, ktorý dokument schválil, je Ministerstvo zdravotníctva ZSSR. Tlačivo slúži zubným ambulanciám ako hlavný účtovný doklad na evidenciu údajov o pacientovi a priebehu ošetrenia.

Pre všetkých občanov, ktorí požiadali o pomoc, sa vydáva zubný preukaz pacienta tlačivo 043 y. Dokument existuje v jednej kópii pre každého pacienta. Na počte špecialistov, ktorí sa podieľajú na liečbe pacienta, nezáleží. Všetky údaje sú zhrnuté na jednej karte.

Karta formulára 043 y sa vyrába vo formáte A5. Ide o zápisník, ktorý obsahuje titulnú stranu a strany s pripravenými stĺpcami na zadávanie údajov. Súčasťou formulára je zmluva o poskytovaní stomatologických výkonov, ktorú musí pacient po prečítaní textu zmluvy podpísať. Titulná strana musí obsahovať presný úplný názov inštitúcie. Každá karta má svoje jedinečné individuálne číslo.

Zubná karta pacienta formulár 043 y musí obsahovať údaje z pasu pacienta. Tento hárok sa vypĺňa pri registri. Základom sú doklady preukazujúce totožnosť žiadateľa. Pacient zadáva do karty informácie o svojom zdravotnom stave.

Informácie o zdravotnom stave by mali obsahovať také dôležité parametre, ako je prítomnosť alergií, krvná skupina a Rh faktor, chronické ochorenia vnútorných orgánov, úrazy hlavy, aktuálne lieky a pod. Je veľmi dôležité zahrnúť čo najviac informácií. To pomôže špecialistovi vybrať si najbezpečnejšiu a najefektívnejšiu liečbu.

Diagnóza chorôb zubov a ústnej dutiny môže zahŕňať vizuálne vyšetrenie aj röntgenové štúdie. Použitie röntgenového prístroja zahŕňa ožarovanie pacienta. Do karty je potrebné zaznamenať aj prijatú dávku žiarenia.

Stránky s výsledkami vyšetrenia, údajmi o diagnóze a priebehu liečby vypĺňajú špecialisti, ktorí vykonávajú zodpovedajúce postupy. Pacient musí zdokladovať súhlas s plánom vyšetrenia a liečby.

Dôležitou vlastnosťou vyplnenia formulára je možnosť zaznamenať názvy liekov v latinčine. Ostatné informácie sa zadávajú iba v ruštine. Ručne písaný text musí byť čitateľný. Opravy sú potvrdené podpisom.

Zdravotná karta 043 y je majetkom kliniky.

Podľa pokynov sa zubný preukaz formulár 043 nerozdáva. Tento právny dokument možno použiť v prípade súdnych sporov a nárokov zo strany pacienta. Karta je uložená v ambulantnom stomatologickom zariadení 5 rokov. Po uplynutí tejto doby sa formulár prenesie do archívu organizácie. Doba uloženia v archíve je 75 rokov.

Na rozdiel od väčšiny zavedených foriem lekárskych formulárov je formulár 043 y poradenský. Formulár je možné doplniť a prispôsobiť potrebám konkrétneho zdravotníckeho zariadenia. Takúto úpravu formy je možné objednať v tlačiarni City Blank s prihliadnutím na všetky požiadavky zákazníka.

Doklad je možné zmenšiť, doplniť, opraviť stĺpce. Pre zachovanie ochranných funkcií dokumentu sa odporúča nevylučovať dôležité položky formulára, napríklad dohodu o súhlase s poskytovaním služieb, údaje o primárnej diagnóze. Úplnosť údajov potvrdzuje kvalitu poskytovaných služieb.

Zdravotnú kartu zubného pacienta si môžete zakúpiť v jedinom vyhotovení aj v dávke v požadovanom objeme. Pre inštitúcie v Moskve a Moskovskej oblasti je možné doručenie kuriérom. Neštandardné formuláre sú vytlačené po konečnom schválení.

NA ORTOPEDICKEJ STOMATOLÓGII

Zdravotná karta zubného pacienta

Hlavným dokumentom pre evidenciu práce zubného lekára akejkoľvek odbornosti je zdravotný záznam pacienta zubného lekára formulár 043-u, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva SSR č. 000 zo dňa 01.01.2001.

Zdravotná karta (ambulantná karta alebo anamnéza) je povinným dokladom lekárskej ambulancie, ktorá plní tieto funkcie:

je plán na dôkladné vyšetrenie pacienta;

počítať "Alergologická anamnéza" pacient sa pýta, či sa vyskytli nejaké alergické reakcie na lieky, chemikálie pre domácnosť, potravinárske výrobky atď., Či bola predtým použitá anestézia a či sa po jej vykonaní zaznamenali nejaké komplikácie.

Na diagnostiku patologického stavu dentoalveolárneho systému by sa mala štúdia vykonať čo najdôkladnejším spôsobom. stav chrupu pacienta nasleduje jeho podrobný popis v zdravotnej dokumentácii.

V koncepcii "stav chrupu" zahŕňa údaje z externého vyšetrenia pacienta a vyšetrenia jeho ústnej dutiny.

Pri opise výsledkov externého vyšetrenia by sa mala venovať osobitná pozornosť:

príznaky zmeny proporcií - zníženie výšky spodnej časti tváre, čo môže byť spôsobené výrazným zničením veľkého počtu žuvacích zubov, zvýšeným odieraním tvrdých zubných tkanív;

Povaha pohybov dolnej čeľuste;

Povaha pohybov hláv temporomandibulárnych kĺbov (ktorá je určená palpáciou).

Príklad: Tvár je symetrická a proporcionálna. Úplné otvorenie úst. Pohyby dolnej čeľuste sú voľné, rovnomerné.

Pri popise výsledkov vyšetrenia ústnej dutiny pacienta vyplňte zubný prípravok, čo je dvojciferný systém, v ktorom sú striedavo očíslované kvadranty (segmenty) čeľustí a každý zub čeľuste (sprava doľava na hornej čeľusti a zľava doprava na dolnej čeľusti). Zuby sú číslované od strednej čiary. Prvé číslo označuje kvadrant (segment) čeľuste, druhé - zodpovedajúci zub.

Príklad:

PsRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

V zubnom vzorci sú v súlade s konvenciami všetky zuby označené ( P- zapečatené; OD- s kazivými dutinami, R – s výrazne alebo úplne zničenou časťou koruny); stupeň pohyblivosti zubov 1, P, W, 1U), zuby s ortopedickými konštrukciami ( Komu- umelé korunky ShtZ- špendlíkový zub) atď.

Podľa zubného vzorca sa zaznamenávajú ďalšie údaje týkajúce sa zubov, ktoré sa majú obnoviť ortopedickými metódami: stupeň deštrukcie časti korunky, prítomnosť výplní a ich stav, zmeny farby a tvaru, poloha v chrupe a vzhľadom na chrup. okluzívny povrch chrupu, odhalenie krčka, stabilita (alebo stupeň pohyblivosti), výsledky sondovania a perkusie. Samostatne je popísaný stav marginálneho parodontu, najmä zmeny okraja ďasna (zápal, recesia), prítomnosť gingiválneho vrecka, jeho hĺbka, pomer extra- a intraalveolárnej časti zuba.

Príklad:

16 - na žuvacej ploche je výplň, okrajové lícovanie je porušené, krčok zuba je obnažený, zub je stabilný, príklep nebolestivý.

14 - na mediálnej ploche je malá karyózna dutina, sondovanie dutiny je nebolestivé.

13 - úplne chýba korunková časť zuba, koreň vyčnieva nad úroveň ďasna o 0,5-1,0 mm, steny koreňa sú dostatočne hrubé, husté, bez pigmentácie, koreň je stabilný, poklep nebolestivý, okrajový ďasno bez známok zápalu, tesne pokrýva krčok zuba.

11 - umelá kovovo-plastová korunka, plastová výstelka je zmenená, dochádza k hyperémii okrajového okraja ďasien.

21 - koronálna časť je farebne zmenená, mediálny uhol reznej hrany je odštiepený, zub je stabilný, umiestnený v zubnom oblúku, príklep nebolestivý.

26, 27, 37, 36 - umelé celokovové korunky vo vyhovujúcom stave, tesne kryjú zubné krčky, okrajové ďasná bez známok zápalu.

31, 32, 41, 42 - zubné usadeniny, mierna hyperémia okraja ďasien.

45 - na okluznej ploche je výplň vyhovujúcej kvality, okrajové uloženie výplne nie je porušené, poklep nebolestivý.

46 - na oklúznej ploche veľká výplň, zmenená farba, pri sondovaní sa zistí porušenie okrajového uloženia, trieska mediálneho lingválneho tuberkula, zub je stabilný, poklep nebolestivý.

V grafe "Hrýsť" zaznamenajte údaje o charaktere vzťahu chrupu v polohe centrálneho zhryzu, hĺbke prekrytia v prednom úseku a zistenej deformácii zhryzovej plochy chrupu.

Príklad:Záhryz je ortognátny. Korunky horných predných zubov prekrývajú spodné zuby o viac ako 1/3. Porušenie povrchu uzáveru chrupu v dôsledku predĺženia 46. zuba voči okluzálnej ploche o 1,5 mm (alebo ¼ výšky korunky). V oblasti 46 je hypertrofia alveolárneho výbežku, obnaženie krčka zuba.

V stĺpci " Údaje z dodatočných výskumných metód » výsledky röntgenových vyšetrení sa zaznamenávajú s podrobným popisom röntgenových snímok každého zuba, ktorý je predmetom ortopedickej liečby. Pri „čítaní“ röntgenových lúčov sa stav zubného tieňa hodnotí a opisuje podľa nasledujúcej schémy:

Stav korunky - prítomnosť karyóznej dutiny, výplne, pomer dna karyóznej dutiny k zubnej dutine;

Charakteristika dutiny zuba - prítomnosť tieňa výplňového materiálu, nástrojov, denticlov;

stav koreňov: množstvo, tvar, veľkosť, obrysy;

Charakteristika koreňových kanálikov: šírka, smer, stupeň a kvalita plnenia;

hodnotenie periodontálnej medzery: rovnomernosť, šírka;

Stav kompaktnej platne otvoru: zachovaný, zničený, preriedený, zhrubnutý;

stav periapických tkanív, analýza patologického tieňa, určenie jeho lokalizácie, tvaru, veľkosti a charakteru obrysu;

posúdenie okolitých tkanív: stav medzizubných priehradiek - výška, stav koncovej kompaktnej platničky.

Príklad:

Na intraorálnych röntgenových snímkach uspokojivej kvality:

16 - zisťuje sa zmena polohy zuba voči susedným (predsunutie o 1,5 mm voči okluznej ploche), v korunkovej časti zuba - intenzívny tieň výplňového materiálu v blízkosti zubnej dutiny , je porušené okrajové uloženie výplne, atrofia medzizubných priehradiek do 1/3 dĺžky koreňov

13 - absencia koronálnej časti, v koreňovom kanáliku, po celej dĺžke kanálika až po vrchol koreňa, je rovnomerný intenzívny tieň výplňového materiálu. Parodontálna medzera nie je rozšírená, v periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

11 – v oblasti koronálnej časti sa premieta intenzívny tieň kovového rámu umelej korunky, v koreňovom kanáliku do ½ jeho dĺžky je vykreslený intenzívny tieň kovového drôteného kolíka. V apikálnej tretine koreňového kanálika nie je určený tieň výplňového materiálu. Rovnomerné rozšírenie periodontálnej medzery. V oblasti koreňového vrcholu je ohnisko riedenia kostného tkaniva s neostrými obrysmi vo forme "jazykov plameňa".

21 – odštiepok mediálneho uhla reznej hrany koronálnej časti, v koreňovom kanáliku je intenzívny tieň výplňového materiálu s defektmi výplne. V periapikálnych tkanivách neboli zistené žiadne zmeny.

46 - v oblasti korunky zuba je tieň výplňového materiálu blízko k dutine zuba, okrajové uloženie výplne je porušené, koreňové kanáliky sú bez výplňového materiálu. V periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

32, 31, 41, 42 – patológia tvrdých tkanív nebola odhalená, medzizubné prepážky sú zmenšené na 1/3 dĺžky koreňov, chýbajú koncové kompaktné platničky, vrcholy majú „vrúbkovitý“ vzhľad.

V tom istom stĺpci sú popísané údaje elektroodontodiagnostiky a iných vyšetrovacích metód (napríklad výsledky tomografie temporomandibulárnych kĺbov u pacientov s príznakmi klesajúceho zhryzu).

Na základe údajov klinického vyšetrenia a výsledkov ďalších výskumných metód a diagnózy . Podľa toho graf "diagnóza" v zdravotnej dokumentácii sa vypĺňa až po kompletnom vyšetrení pacienta.

Pri stanovení diagnózy je potrebné zdôrazniť:

hlavná choroba dentoalveolárneho systému a komplikácia hlavnej choroby;

sprievodné ochorenia zubov;

bežné komorbidity.

Hlavná diagnóza by mala byť podrobná, popisná a mala by zodpovedať medzinárodnej klasifikácii nozologických foriem ochorení zubov podľa ICD -10 C.

Pri formulovaní hlavnej diagnózy sa v prvom rade rozlišujú morfologické zmeny v chrupe, čo naznačuje etiologický faktor (napr. čiastočný defekt korunkovej časti 46. zuba kazového pôvodu).

V niektorých prípadoch je základná choroba (v príklade čiastočný defekt korunkovej časti 46 zuba) môžu byť sprevádzané komplikáciami, najmä v podobe deformácií zhryzovej plochy chrupu (zmena polohy 16. zuba - dentoalveolárna elongácia 1. stupňa P-a formy v oblasti 16. zuba),čo by sa malo odzrkadliť aj v diagnóze.

V uvedenom príklade morfologická časť hlavnej diagnózy je formulovaný nasledovne:

“Kompletná chyba korunkovej časti 13. zuba kazového pôvodu (IROPZ viac ako 0,8). Funkčná a estetická nedostatočnosť umelej korunky 12. zuba. Čiastočný defekt so zmenou farby tvrdých tkanív 21. zuba traumatického pôvodu.

Druhou zložkou hlavnej diagnózy je funkčná časť, charakterizujúce dysfunkcie, pohyby dolnej čeľuste. Napríklad, "Estetická nedostatočnosť chrupu hornej čeľuste", « Funkčná nedostatočnosť chrupu dolnej čeľuste», "Blokovanie pohybov dolnej čeľuste."

Vo vyššie uvedenom príklade úplné znenie hlavná diagnóza nasledovne:

“Kompletná chyba korunkovej časti 13. zuba kazového pôvodu (IROPZ viac ako 0,8). Funkčná a estetická nedostatočnosť umelej korunky 12. zuba. Čiastočný defekt so zmenou farby tvrdých tkanív 21. zuba traumatického pôvodu Čiastočný defekt korunkovej časti 46. zuba kazového pôvodu, komplikovaný deformáciou zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste - - dentoalveolárne predĺženie 1. stupňa tvaru U v oblasti 16. zuba. Funkčná a estetická nedostatočnosť chrupu, blokovanie pohybov dolnej čeľuste v prednej oklúzii.

AT sprievodná zubná diagnostika odoberie sa všetka zistená zubná patológia, ktorú ošetria stomatológovia, stomatochirurgovia, čeľustní ortopédi (napríklad kazy, chronická parodontitída, gingivitída, paradentóza, ochorenia ústnej sliznice a pod.).

Príklad: « Hlboké incizálne prekrytie. Chronická lokalizovaná katarálna gingivitída v oblasti zubov 11, 32, 31, 41, 42. Zubný kaz 14, 47.

AT sprievodná somatická diagnóza existujú somatické ochorenia kardiovaskulárneho, endokrinného, ​​nervového systému, dýchacích orgánov, gastrointestinálneho traktu atď.

V závislosti od formulácie diagnózy liečebný plán , ktorá okrem samotného ortopedického ošetrenia defektu v tvrdých tkanivách zuba môže zahŕňať predbežnú prípravu ústnej dutiny na protetiku. Príprava ústnej dutiny na ortopedickú liečbu zahŕňa všeobecný(rehabilitácia) a špeciálne opatrenia (terapeutické, chirurgické, ortopedické, ortodontické).

Hygienické opatrenia sa vykonávajú, ak sprievodná stomatologická diagnostika indikuje prítomnosť zubov, ktoré sa majú ošetrovať (kazy, chronická parodontitída), ochorenia parodontálnych tkanív (zubné ložiská, zápaly ďasien, paradentóza v akútnom štádiu), ochorenia ústnej sliznice a pod.

Príklad: „Pacient je odoslaný na sanáciu ústnej dutiny pred protetikou: ošetrenie zubov 14, 17, odstránenie zubných usadenín, liečba zápalu ďasien. Odporúča sa profesionálna ústna hygiena.

Špeciálna príprava zubov sa vykonáva podľa protetických indikácií a je nevyhnutný pre efektívnejšiu ortopedickú liečbu a vylúčenie možnosti rozvoja komplikácií po liečbe.

Pred ortopedickým ošetrením defektov tvrdých tkanív zubov častejšie ako iné, špeciálne terapeutické opatrenia príprava zubov, medzi ktorými je potrebné poznamenať:

doplnenie koreňových kanálikov;

depulpácia zubov plánovaná na ortopedickú konštrukciu (napríklad ak je potrebná radikálna príprava zubov so širokou dutinou, so sklonmi alebo vertikálnym pohybom zubov);

príprava koreňových kanálikov pre kolíkové štruktúry (rozlepovanie koreňových kanálikov).

Konečným cieľom ortopedickej liečby defektov tvrdých tkanív je obnoviť:

anatomický tvar korunky zuba;

jednota chrupu;

· stratené funkcie a estetika.

V tejto súvislosti v stĺpci "Liečebný plán" má byť naznačený dizajn zubných protéz, pomocou ktorých sa bude realizovať cieľ ortopedickej liečby.

Príklad:

„Obnovte anatomický tvar koronálnej časti

zub 16 – liata celokovová korunka;

zuby 13, 11 – keramicko-kovové korunky na odliatom pni

špendlíkové záložky;

zub 21 – keramicko-kovová korunka;

zub 46 – liata celokovová korunka na liatej pahýľovej čapovej záložke.

Ak je potrebné vykonať špeciálnu prípravu zuba na protetiku, plánované činnosti by mali byť tiež uvedené v stĺpci "Liečebný plán".

Príklad:

1. Aby sa eliminovala deformácia zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste, odporúča sa depulpácia 16. zuba s jeho následným zbrúsením (skrátením) a obnovením jeho tvaru odliatkovou celokovovou korunkou.

2. Obnovte anatomický tvar korunky 13. zuba odliatym pahýľovým jazýčkom a keramicko-kovovou korunkou s predbežnou prípravou koreňového kanálika na odliaty pahýľový jazýček (o 2/3 dĺžky výplne).

3. Obnovte anatomický tvar korunkovej časti 11. zuba pomocou odliatej plôšky pahýľa a kovokeramickej korunky predbežnou revíziou, doplnením a prípravou koreňového kanálika na odliatku pahýľového jazýčka.

4. Obnoviť anatomický tvar korunkovej časti 21. zuba keramicko-kovovou korunkou s predbežným preplnením koreňového kanálika pomocou sklolaminátového čapu.

5. Obnoviť anatomický tvar korunky 46. zuba s odlievanou plôškou pahýľa a odlievanou celokovovou korunkou s predbežnou depulpáciou zuba a prípravou kanálov pre odliatku pahýľového jazýčka.

Pacient by mal byť lekárom informovaný o všetkých možných možnostiach zubnej protetiky a najoptimálnejšom spôsobe liečby v tejto klinickej situácii, o plánovaní liečby (vrátane potreby prípravy ústnej dutiny na protetiku pre ortopedické indikácie). Do anamnézy by sa mal zapísať príslušný záznam (najlepšie samotným pacientom a s jeho podpisom) v nasledujúcom znení: „ Poznám možnosti protetiky, súhlasím s plánom protetiky (vrátane plánu prípravy na protetiku).

V kapitole "Denník» opisuje klinické štádiá ortopedickej liečby s uvedením dátumu prijatia pacienta a dátumu nasledujúceho stretnutia. Uvádzame príklady plnenia "Denník" v závislosti od konštrukcie zubnej protézy pri ortopedickej liečbe defektov v tvrdých tkanivách zubov.

Záverečná časť anamnézy zubného pacienta "epikríza" vyplnené podľa určitej schémy:

Pacient (celé meno) 27.02.09 podal na kliniku ortopedickej stomatológie so sťažnosťami na _______________________________________.

Na základe údajov z vyšetrenia bola stanovená nasledujúca diagnóza: ___________________________________________________________________

Ortopedická liečba vykonaná ______________________________

____________________________________________________________

Obnovil sa anatomický tvar koruniek zubov, celistvosť chrupu hornej čeľuste, stratené funkcie a estetická norma.

Zdravotnú anamnézu dopĺňa podpisom lekár a najlepšie primár oddelenia.

^ KAZY V ŠTÁDIU SPOT alebo karyózna demineralizácia

Vyšetrením sa zistí strata prirodzeného lesku skloviny v ohraničenej oblasti a zmena farby na matnú bielu (progresívna demineralizácia).

VYŠETRENIE:

vyšetrenie, sondovanie, farbenie škvŕn na sklovine za účelom diferenciálnej diagnostiky s nekarióznymi léziami.

^

Cieľom liečby je stabilizácia karyózneho procesu.

Čistenie postihnutého povrchu skloviny profylaktickou pastou Radent;

Liečba škvŕn lokalizovaných v oblastiach, ktoré nie sú viditeľné pri úsmeve pomocou Saforide (kvôli možnému zafarbeniu zubov);

Liečba škvŕn lokalizovaných v oblastiach viditeľných pri úsmeve prípravkom "Stangard", fluórovým lakom - "Composil";

Liečba postihnutých oblastí skloviny pomocou gélu Stangard doma po dobu 2 mesiacov.

1) zmiznutie škvŕn na sklovine

2) obnoviť lesk povrchu skloviny v postihnutej oblasti.
^

II.POVRCHOVÝ KRAZ

VYŠETRENIE:

kontrola, sondovanie, farbenie "Caries Detector".

^

Čistenie povrchu zubov pomocou pasty Radent;

Hnedé škvrny s drsným povrchom podliehajú príprave a vyplneniu. V tomto prípade sa používajú plniace materiály: "Citrix", "Cimex", - "AMSO", "Lyziks", "Clearfil".

Ochrana dentínu - materiály "Composil", "Cimex", "Lika", "Clerafil Liner Bond 2V";

Pri plnení materiálmi "Citrix", alebo "Clerafil AR-X", "Clerafil ST" - nie je potrebné aplikovať tesnenie a leptanie.

V prípade povrchovej lézie v oblasti fisury je potrebné povrch ošetriť prípravkami Saforide, Composil a vykonávať dynamické monitorovanie pri opakovaných vyšetreniach každé 3 mesiace.

S pozitívnou dynamikou utesnite trhliny tmelom Titmate.

Požiadavky na výsledky liečby:

Absencia opakujúceho sa kazu na hranici "zubného tkaniva - výplne";

Stabilizácia procesu v oblasti trhlín.
^

III. STREDNÝ kaz

VYŠETRENIE:

dotazovanie, vyšetrenie, prístrojové vyšetrenie (sondovanie, perkusie), elektroodontodiagnostika, v nejasných prípadoch - RTG vyšetrenie na diferenciálnu diagnostiku pri chronickej parodontitíde.

^ CHARAKTERISTIKA LEKÁRSKYCH OPATRENÍ:

Anestézia (a filtrácia, vedenie atď.)

Čistenie povrchov pastou Radent;

príprava dutiny s odstránením nekrotických a pigmentovaných tkanív;

Aplikácia lepiaceho systému ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F")

Pri plnení materiálu "Citrix" nie je potrebné aplikovať tesnenie a leptanie;

Uloženie výplňového materiálu "Clerafil", "Lyziks".

Požiadavky na výsledky liečby:

Nedostatok precitlivenosti na teplotu, mechanické a chemické podnety;

^

IV. HLBOKÝ KAR

VYŠETRENIE:

dotazovanie, vyšetrenie, inštrumentálne vyšetrenie, elektroodontodiagnostika, teplotný test, diferenciálna diagnostika so stredne ťažkým kazom, s chronickými formami komplikovaného kazu.

^ CHARAKTERISTIKA LEKÁRSKYCH OPATRENÍ.

V prípade ťažkostí s diagnostikou - uloženie diagnostickej pečate.

Vykonávanie anestézie

Odstránenie previsnutej skloviny a zmäkčeného dentínu

Uloženie zdravotných vložiek "Cimex", "Lika", "Liner Bond".

Uloženie dočasného obväzu s materiálom "Cimex".

Hodnotenie kvality preparátu "Detektorom zubného kazu";

S diagnózou "hlboký kaz":

Vedenie anestézie;

Vykonanie prípravy;

Kontrola kvality prípravku "Detektorom zubného kazu";

Uloženie lekárskych vložiek z materiálov "Lika", "Cimex", "Liner Bond";

Aplikácia izolačného tesnenia "Cimex", "Lika";

Ochrana dentínu - laky alebo tesnenia "Composil", "Cimex", "Lika";

Aplikácia lepiaceho systému ("Clerafil Liner Bond 2V", "Panavia F") "Lika", "Cimex", "Composil".

Aplikácia výplňového materiálu "Cntrix"

Požiadavky na výsledky liečby:

Žiadna precitlivenosť

Absencia opakujúceho sa kazu;

obnovenie funkčných, anatomických a estetických parametrov chrupu.
^

V. PREVENTÍVNE UPLATŇOVANIE ZUBNÝCH RÁZNUR

PRIESKUM

Vykonáva sa s cieľom identifikovať typ trhlín, ktoré sú predmetom preventívneho zapečatenia. Kontrola, farbenie, inštrumentálne vyšetrenie.

^ POPIS UDALOSTI

Čistenie trhlín pastou Radent;

Utesnenie trhlín tmelom Titmate alebo ošetrenie Saforide.

Požiadavky na výsledky tesnenia:

Žiadne karyózne lézie trhlín.

^ VI. KOMPLIKÁCIE KAZU

VI. I Pulpitída

(Akútne, chronické, v akútnom štádiu). Zápal zubnej drene, zuba väčšinou s bolesťou.

VYŠETRENIE:

dotazovanie, vyšetrenie, prístrojové vyšetrenie, elektroodontodiagnostika, teplotný test, rtg.

^ CHARAKTERISTIKA LEKÁRSKYCH OPATRENÍ:

Anestézia

Odstránenie buničiny v anestézii alebo s predbežnou aplikáciou devitalizačných prostriedkov: arzénová pasta;

Mechanické a medikamentózne ošetrenie koreňových kanálikov pomocou roztoku chlórnanu sodného "Neocletzner Sikain";

Výplň koreňových kanálikov pastou Vitapex a inými druhmi pást s gutaperčou;

Uloženie izolačného tesnenia;

Pri výraznom zakrivení koreňových kanálikov a v iných prípadoch, keď nie je možné úplné odstránenie dužiny, by sa mal použiť mumifikačný prípravok "Neo Triozinc Paste".

Požiadavky na výsledky liečby:

Zastavenie bolesti;

Dlhodobá absencia deštruktívnych procesov v parodontu.

VI. II^ Apikálna parodontitída

(Akútne, chronické, v akútnom štádiu). Nekróza buničiny s deštruktívnymi zmenami v parodontu.

VYŠETRENIE:

výsluch, vyšetrenie, prístrojové vyšetrenie, RTG vyšetrenie.

^ CHARAKTERISTIKA TERAPEUTICKÝCH OPATRENÍ PRI KONZERVATÍVNEJ LIEČBE APIKÁLNEJ PARODONTITÍDY:

V akútnom období - anestézia

Príprava a otvorenie zubnej dutiny;

Odstránenie obsahu koreňového kanálika a exsudátu s bohatým umývaním antiseptickými roztokmi;

Mechanické ošetrenie koreňového kanálika pomocou EDTA;

Pri liečbe akútnych a zhoršených foriem parodontitídy sa zub necháva otvorený 3-7 dní. Podľa indikácií sú antibiotiká predpísané v kombinácii s antihistaminikami; povinné oplachovanie;

Po zastavení akútneho procesu a v prítomnosti chronického procesu v prítomnosti zón periapikálnej deštrukcie kostného tkaniva by sa mala aplikovať dočasná obturácia koreňových kanálikov pomocou osteotropných prípravkov: "Jód-glykolová pasta".

Pred konečnou obturáciou sa vykoná medikamentózna liečba a vysušenie koreňového kanálika;

Obturácia koreňového kanálika s použitím materiálu "Vitapeks" v prípade potreby - v kombinácii s gutaperčou;

Uloženie izolačného tesnenia "Cimex";

Umiestnenie trvalej výplne.

Požiadavky na výsledky liečby:

Zastavenie bolesti;

Z dlhodobého hľadiska - obnovenie kostného tkaniva v zóne zničenia.

^ Povrchový kaz

Neexistujú žiadne sťažnosti. Prišiel na čistenie zubov. Objektívne: kazivá dutina na mediálnom povrchu 16. zuba sa nachádza v strede rozsiahlej kriedovej škvrny v sklovine.

Sťažnosti na krátkodobú bolesť z chemických podnetov (sladké, kyslé, slané).

Objektívne: kazivá dutina na žuvacom povrchu v sklovine, sondovanie je nebolestivé; EOD = 3 uA.

Diagnóza: povrchový kaz 16. zuba.

Liečba: preparácia karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň z KPM Valux plus.

^

Stredný kaz

Liečba: preparácia karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň z KPM Valux plus.

Sťažnosti na krátkodobú bolesť pri konzumácii sladkého jedla.

Objektívne: na žuvacej ploche 27. zuba je kazová dutina vo vnútri vlastného dentínu, sondovanie je nebolestivé, bez reakcie na teplotné podnety; EOD = 5 uA.

Diagnóza: priemerný kaz 27. zuba.

Liečba: preparácia karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň z KPM Valux plus.

Sťažnosti na krátkodobú bolesť pri jedle.

Objektívne: na žuvacej ploche 27. zuba je kazová dutina vo vnútri vlastného dentínu, sondovanie je nebolestivé, bez reakcie na teplotné podnety. Pozitívny pitevný syndróm (disekcia je bolestivá)

Diagnóza: priemerný kaz 27. zuba.

Liečba: preparácia karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň z KPM Valux plus.
^

hlboký kaz

Sťažnosti na krátkodobú bolesť z teplotných podnetov.

Objektívne: na žuvacej ploche 46. zuba je hlb

kazová dutina v peripulpálnom dentíne, sondovanie je bolestivé po celom dne, prudká reakcia na chladový podnet, bolesť mizne ihneď po odstránení podnetu.

Diagnóza: hlboký kaz 46 zubov.

Ošetrenie: príprava karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​hydroxid vápenatý (Dycal), tesnenie (Dyract), na dne výplň z KPM Valux plus.

Sťažnosti na bolesť 46. zuba pri jedle.

Objektívne: na žuvacej ploche 46. zuba je hlboká kazivá dutina v rámci molusko-pulpálneho dentínu, sondovanie je bolestivé pozdĺž celého dna, dentín je hustý, chýba komunikácia s pulpnou komorou.

Diagnóza: hlboký kaz 46 zubov.

Ošetrenie: príprava karyóznej dutiny, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​hydroxid vápenatý (Dycal), tesnenie (Dyract), na dne výplň z KPM Valux plus.

KABELNÍCI

Sťažnosti na ostrú bolesť v 18. zube po dobu 2 dní. Objektívne: v 18. zube je hlboká karyózna dutina v ojuolo-pulpálnom dentíne, vyplnená zmäknutým dentínom, sondovanie je bolestivé v oblasti projekcie mediálneho rohu drene, zubná dutina nie je otvorená. Perkusie sú bezbolestné.

Diagnóza: akútna ložisková pulpitída 18. zuba.

Liečba: v infiltračnej anestézii Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, bola pripravená karyózna dutina, medikovaná 3% chlórnanom sodným na dne, hydroxidom vápenatým (Dycal), tesnením (Dyract), výplňou od CPM Valux plus.

Sťažnosti na bolesť pri jedle 2 dni. Objektívne: v 18. zube je v peripulpálnom dentíne hlboká karyózna dutina, vyplnená zmäknutým dentínom, sondovanie je bolestivé v oblasti projekcie mediálneho rohu drene, zubná dutina nie je otvorená. Perkusie sú bezbolestné; EDI == 12 μA. Diagnóza: akútna ložisková pulpitída 18. zuba. Liečba: v infiltračnej anestézii Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, pripravila sa karyózna dutina, medikamentózna liečba sa uskutočnila 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​na dno sa umiestnil hydroxid vápenatý (Dycal), tesnenie (Dyract), výplň od KPM Valux plus.

Akútna difúzna pulpitída

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba v rámci peripulpálneho dentínu je hlboká kazivá dutina, pulpálna komôrka nie je otvorená, sondovanie bolestivé, poklep prudko bolestivý.

Liečba: v infiltračnej anestézii Sol. Ultracaini 2%-1,7ml, preparácia karyóznej dutiny, otvorenie zubnej dutiny, hlboká amputácia korunky a exstirpácia koreňovej drene, rozšírenie koreňových kanálikov a medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, sa vykonala výplň koreňových kanálikov AN-26. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu.

Na röntgenovom snímku zo 16. mája 2005 boli koreňové kanáliky 26. zuba utesnené k fyziologickým vrcholom. Výplň od KPM Herculite XRV.

Sťažnosti na ostrú paroxysmálnu, dlhotrvajúcu bolesť z horúceho teplotného stimulu. Bolesť pri chlade Zub predtým nebolel.

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba v peripulpálnom dentíne je hlboká kazivá dutina, pulpálna komôrka nie je otvorená, sondovanie bolestivé, perkusia prudko bolestivá; EOD = 25 uA.

Diagnóza: akútna difúzna pulpitída 26. zuba.

Liečba: v infiltračnej anestézii Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, karyózna dutina bola preparovaná, zubná dutina bola otvorená. hlboká amputácia koronálnej a exstirpácia miazgy koreňa, rozšírenie koreňových kanálikov a medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanovej bolesti. Bolesť sa zintenzívňuje večer a v noci. Zub predtým nebol chorý, sodík, výplň koreňového kanálika AN-26. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu.

Na röntgenovom snímku zo 17. mája 2005. koreňové kanáliky 26. zuba boli utesnené k fyziologickým vrcholom. Výplň od KPM Herculite XRV.

Sťažnosti na spontánnu, paroxysmálnu, dlhotrvajúcu, vyžarujúcu bolesť.

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba je akryloxidová výplň, poklep je prudko bolestivý; EOD 20 uA.

Diagnóza: akútna difúzna pulpitída 26. zuba.

Liečba: v infiltračnej anestézii Sol. Ultracaini 2%-1,7 ml, výplň bola odstránená, dutina zuba otvorená, hĺbková amputácia extirpácie koronálnej a koreňovej drene, expanzia koreňového kanálika a medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň koreňového kanálika AN-26. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu. Na röntgenovom snímku z 18. mája 2005. koreňové kanáliky 26. zuba boli utesnené k fyziologickým vrcholom. Výplň od KPM Herculite XRV.

Chronická fibrózna pulpitída

Neexistujú žiadne sťažnosti.

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba, sondovanie je v tomto mieste prudko bolestivé, zubná dreň krváca,

Liečba: v tubeálnej anestézii Sol. Lidocaini 2%-4,0% preparácia karyóznej dutiny, hlboká amputácia koronálnej drene a exstirpácia koreňovej drene, mechanické rozšírenie koreňových kanálikov, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplň koreňového kanálika AN-26. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu.

Na röntgenovom snímku z 19. mája 2005 boli koreňové kanáliky 26 zubu zatavené k fyziologickým vrcholom. Výplň od KPM Herculite XRV.

Sťažnosti na bolestivú bolesť a nepohodlie v zube pri prechode z chladnej do teplej miestnosti.

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zubu, sondovanie je v tomto mieste prudko bolestivé, zubná dreň krváca; EOD = 40 uA.

Diagnóza: chronická fibrózna pulpitída 26. zuba.

Liečba: v tubeálnej anestézii Sol. Lidocaini 2%-4,0, preparácia karyóznej dutiny, hlboká amputácia koronálnej drene a exstirpácia koreňovej drene, mechanická expanzia koreňových kanálikov, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného a výplň koreňového kanálika AN-26 boli vykonané. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu.

Na röntgenovom snímku z 20. mája 2005 boli koreňové kanáliky 26. zuba utesnené k fyziologickým vrcholom. Náplň od KPM Valux plus.

Sťažnosti na bolesť počas jedla pri kontrastných teplotách.

Objektívne: korunka 26. zuba je výrazne deštruovaná, na žuvacej plôške je hlboká kazivá dutina, ktorá komunikuje s dutinou zuba, sondovanie je v tomto mieste prudko bolestivé, zubná dreň krváca.

Diagnóza: chronická fibrózna pulpitída 26. zuba.

Na röntgenovej snímke z 21. mája 2005 boli koreňové kanáliky 26 zubu utesnené k fyziologickým vrcholom. Výplň od KPM Herculite XRV.

Sťažnosti na boľavé bolesti pri jedlách s kontrastnými teplotami a prechod ich chladnej miestnosti do teplej.

Objektívne: na žuvacej ploche 26. zuba je výplň, nebolestivý poklep, EOD=35 μA.

Diagnóza: chronická fibrózna pulpitída 26. zuba.

Liečba: v tubeálnej anestézii Sol. Lidokaini 2%-4,0, príprava karyóznej dutiny, hlboká amputácia koronálnej drene a exstirpácia koreňovej drene, mechanická expanzia koreňových kanálikov, medikamentózna liečba 3% roztokom chlórnanu sodného a výplň koreňového kanálika AN-26 boli vykonané. Dočasné plnenie. Smer pre kontrolnú rádiografiu.

MOŽNOSTI ZÁZNAMU ANAMNÉZIE OCHORENIA PACIENTOV, KTORÍ SÚ INDIKOVANÍ NA EXTRAKCIU ZUBOV A INÉ CHIRURGICKÉ MANIPULÁCIE

^

Exacerbácia chronickej parodontitídy

Sťažnosti na bolesť v oblasti hornej čeľuste vľavo, bolí to pri 27 pri hryzení.

História ochorenia. 27 predtým liečených, pravidelne vyrušovaných. Pred dvoma dňami 27 opäť ochorelo, bolesť v oblasti hornej čeľuste vľavo, bolesť pri hryzení na 27 sa zvyšuje. História chrípky.

miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nenastane žiadna zmena. Submandibulárne lymfatické uzliny sú vľavo mierne zväčšené, pri palpácii bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: pod výplňou, zmenená farba, jej poklep je bolestivý. V oblasti vrcholov koreňov 27 je z vestibulárnej strany určený mierny opuch sliznice ďasien, palpácia tejto oblasti je mierne bolestivá. Na rádiografii 27 bol palatínový koreň zapečatený až po vrchol, bukálne korene - 1/2 ich dĺžky. Na vrchole predného bukálneho koreňa je vzácnosť kostného tkaniva s fuzzy obrysmi.

Diagnóza: "exacerbácia chronickej parodontitídy 27 zub".

A) V tuberálnej a palatinovej anestézii s 2% roztokom novokaínu - 5 mm alebo 1% roztokom trimekanu - 5 mm plus 0,1% hydrochlorid adrenalínu - 2 kvapky (alebo bez neho) bola vykonaná extrakcia (špecifikujte zub), kyretáž otvoru; otvor naplnený krvnou zrazeninou.

B) Pri infiltrácii a palatinovej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, naznačujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (18, 17, 16, 26, 27, 28), kyretáž otvoru; otvor naplnený krvnou zrazeninou.

C) Pri infiltrácii a palatinovej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, naznačujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (15, 14, 24, 25). Kyretáž diery (diery), diera (otvory) vyplnená (boli) krvnou zrazeninou (zrazeninami).

D) V infraorbitálnej a palatinovej anestézii (anestetiká pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) ( 15, 14, 24, 25).

E) Pri infiltrácii a incíznej anestézii (anestetiká pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

E) V infraorbitálnej a incizívnej anestézii (anestetiká pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.
^

Akútna hnisavá parodontitída

Sťažnosti na bolesť v oblasti 32, vyžarovanie do ucha, bolesť pri hryzení na 32, pocit "rasteného" zuba. Všeobecný stav je uspokojivý; prekonané choroby: zápal pľúc, detské infekcie.

História ochorenia. Asi pred rokom sa mi prvy krat objavili bolesti v 32tt, znepokojujuce to bolo hlavne v noci. Pacient nešiel k lekárovi; postupne bolesť ustúpila. Pred 32 dňami sa bolesť znova objavila; išiel k lekárovi.

miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne zmeny. Submentálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené, bezbolestné pri palpácii. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine 32 - je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba, je pohyblivá, poklep je bolestivý. Sliznica ďasien v oblasti 32 je mierne hyperemická, edematózna. Na röntgenograme nie sú žiadne zmeny 32.

Diagnóza: "akútna hnisavá parodontitída 32".

A) V mandibulárnej a infiltračnej anestézii (anestetiká, pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) bola vykonaná extrakcia (označte zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; kyretáž dier, sú stlačené a naplnené krvnými zrazeninami.

B) V torusálnej anestézii (anestetiká pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) bolo odstránených 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

C) V obojstrannej mandibulárnej anestézii (anestetiká viď vyššie) bolo vykonané odstránenie 42, 41, 31, 32. Kyretáž jamky, tá bola stlačená a vyplnená krvnou zrazeninou.

D) V infiltračnej anestézii (anestetiká, pozri vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa odstránia 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kyretáž diery sa stlačí a naplní krvnou zrazeninou.

^

Akútna purulentná periostitis

Sťažnosti na opuch líca vpravo, bolesť v tejto oblasti, horúčka.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: dvanástnikový vred, kolitída.

História ochorenia. Pred piatimi dňami bola bolesť v 13; O dva dni neskôr sa objavil opuch v oblasti ďasien a potom v oblasti bukálnej oblasti. Pacient nechodil k lekárovi, priložil si na líce vyhrievaciu podložku, robil si teplé intraorálne sódové kúpele, užíval analgetiká, ale bolesť narastala, opuch sa zväčšoval a pacient išiel k lekárovi.

miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zistí porušenie konfigurácie tváre v dôsledku opuchu v bukálnej a infraorbitálnej oblasti vpravo. Pokožka nad ňou nemá zmenenú farbu, bezbolestne sa zhromažďuje do záhybu. Submandibulárne lymfatické uzliny vpravo sú zväčšené, zhutnené, mierne bolestivé pri palpácii. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: 13 - korunka zničená, jej poklep stredne bolestivý, pohyblivosť II - III stupeň. Hnis sa uvoľňuje spod okraja ďasna.Prechodný záhyb v oblasti 14, 13, 12 výrazne napučiava, je bolestivý pri palpácii, určuje sa kolísanie.

Diagnóza: "akútna purulentná periostitída hornej čeľuste vpravo v oblasti 14, 13, 12 zubov"

Príklad 4

Sťažnosti na opuch dolnej pery a brady, siahajúce do hornej časti oblasti brady; ostré bolesti v prednej časti dolnej čeľuste, celková slabosť, nedostatok chuti do jedla; telesná teplota 37,6 ºС.

História ochorenia. Po podchladení pred týždňom sa u predtým liečených 41 objavila spontánna bolesť, bolesť pri hryzení. Na tretí deň od začiatku ochorenia sa bolesť zuba výrazne znížila, ale objavil sa opuch mäkkých tkanív spodnej pery, ktorý sa postupne zväčšoval. Pacient neuskutočnil liečbu, na kliniku sa obrátil na 4. deň choroby.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: chrípka, tonzilitída, intolerancia na penicilín.

miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zisťuje opuch dolnej pery a brady, jej mäkké tkanivá nie sú zafarbené, voľne sa skladajú. Submentálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené, mierne bolestivé pri palpácii. Otvorenie úst nie je ťažké. V ústnej dutine: prechodný záhyb v oblasti 42, 41, 31, 32, 33 je vyhladený, jeho sliznica je edematózna a hyperemická. Pri palpácii sa určí bolestivý infiltrát v tejto oblasti a pozitívny príznak kolísania. Korunka 41 je čiastočne zničená, jej poklep mierne bolestivý, pohyblivosť I. stupňa. Perkusie 42, 41, 31, 32, 33 bezbolestné.

Diagnóza: "akútna purulentná periostitída dolnej čeľuste v oblasti 42, 41, 31, 32".

^ Záznam o chirurgickom zákroku pri akútnej purulentnej periostitíde čeľustí

Pri infiltrácii (alebo vedení - v tomto prípade uveďte akú) anestézii (anestetikum pozri vyššie, indikujte prítomnosť adrenalínu) sa urobil rez pozdĺž prechodového záhybu v oblasti

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(uveďte, v ktorých zuboch) 3 cm (2 cm) dlhé po kosť. Dostal hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Priradené (uveďte lieky predpísané pacientovi, ich dávkovanie).

Pacient je invalidný od _______ do _________, vydaná nemocenská č. ______. Vzhľad ______ na obliekanie.

^

Záznam v denníku po otvorení subperiostálneho abscesu pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste

Stav pacienta je uspokojivý. Zaznamenáva sa zlepšenie (alebo zhoršenie alebo žiadna zmena). Bolesť v oblasti čeľuste sa znížila (alebo sa zvýšila, zostáva rovnaká). Zmenšil sa opuch maxilárnych tkanív, z rany v ústnej dutine sa uvoľňuje malé množstvo hnisu. Rana pozdĺž prechodného záhybu čeľuste bola premytá 3% roztokom peroxidu vodíka a roztokom furacilínu v zriedení 1:5000. Do rany bola vložená gumička (alebo bola rana drenážovaná gumičkou)

Príklad 5

Sťažnosti na bolesť v tvrdom podnebí vľavo s pulzujúcim charakterom a na prítomnosť opuchu v tvrdom podnebí. Bolesť sa zhoršuje dotykom opuchu jazykom.

História ochorenia. Pred tromi dňami sa objavila bolesť u predtým liečených 24, bolesť pri hryzení, pocit „rasteného zuba“. Potom sa bolesť v zube znížila, no na tvrdom podnebí sa objavil bolestivý opuch, ktorý sa postupne zväčšoval.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: hypertenzia II štádium, kardioskleróza.

miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa konfigurácia tváre nezmenila. Pri palpácii sa určuje zvýšenie submandibulárnych lymfatických uzlín vľavo, ktoré sú bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: na tvrdom podnebí vľavo, respektíve 23 24 je tam hanebné vydutie s pomerne jasnými hranicami, sliznica nad ním je ostro hyperemická. V jeho strede je určená fluktuácia. 24 - koruna je čiastočne zničená, hlboká kazová dutina. Poklep zubu je bolestivý, pohyblivosť zuba I. stupňa.

Diagnóza: "akútna hnisavá periostitis hornej čeľuste na palatinovej strane vľavo (palatinálny absces) z 24. zuba."

V palatínovej a incíznej anestézii (uveďte anestetikum a pridanie adrenalínu) sa otvoril absces tvrdého podnebia s excíziou mäkkých tkanív až po kosť vo forme trojuholníkovej chlopne v celom infiltráte, získal sa hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú).

Pacient je invalidný od _______ do _______., Bol vystavený list práceneschopnosti č. _______. Vzhľad _________ na obliekanie.

Účtovná zdravotná dokumentácia v zubnom lekárstve a pravidlá jej vedenia.

4.1.Zdravotná karta stomatologického pacienta

(formulár účtu č. 043/r)

Diagnózu a všetky následné rubriky karty vypĺňa priamo ošetrujúci lekár príslušného profilu.

Do riadku „Diagnóza“ na titulnej strane karty ošetrujúci lekár zapíše konečnú diagnózu po vyšetrení pacienta, vyhotovení potrebných klinických a laboratórnych štúdií a ich analýze. Dodatočné spresnenie diagnózy, jej rozšírenie alebo aj zmena s povinným uvedením dátumu je povolené. Diagnóza by mala byť podrobná, popisná a len pri ochoreniach zubov a ústnej dutiny.

Pod zubným vzorcom sa zadávajú ďalšie údaje týkajúce sa zubov, kostných tkanív alveolárnych procesov (zmena ich tvaru, polohy atď., atď.), uhryznutie.

V časti "laboratórne štúdie" sa zapisujú výsledky aplikovaných dodatočných potrebných štúdií vykonaných podľa indikácií na objasnenie diagnózy.

Záznamy o opakovaných návštevách pacienta s týmto ochorením, ako aj v prípade návštev s novými ochoreniami sa robia v denníku karty.

Záverom je epikríza (stručný popis výsledkov liečby) a praktické odporúčania (inštrukcie), ktoré ponúka ošetrujúci lekár.

V zubnej ambulancii, oddelení alebo ordinácii sa o pacientovi zapisuje len jeden zdravotný záznam, do ktorého robia záznamy všetci stomatológovia, ku ktorým sa pacient prihlásil. Pri kontaktovaní iného špecialistu, napríklad ortopedického zubára alebo čeľustného ortopéda, môže byť potrebné vykonať zmeny v diagnóze, doplnenia zubného vzorca, popisu stavu chrupu, všeobecných somatických údajov, ako aj zaznamenanie všetkých štádií liečba s vlastným výsledkom a pokynmi. Na tento účel je potrebné vziať vložku s rovnakým zadaným číslom karty a priložiť ju k predtým zadanej karte.

Pri opakovaných výzvach špecialistom akéhokoľvek profilu za rok alebo dva je potrebné znova vziať vložku (prvý list lekárskeho záznamu), ktorý v ňom odráža celý stav. Porovnanie týchto údajov s predchádzajúcimi umožní vyvodiť záver o dynamike alebo stabilizácii patologických stavov.

Zdravotná dokumentácia stomatologického pacienta sa ako právny dokument uchováva v registri 5 rokov od poslednej návštevy u pacienta, následne sa archivuje.

Zdravotná karta č. 043 / y obsahuje tri hlavné časti.

Prvá časť je pasová časť. Obsahuje:

číslo karty; dátum vydania; priezvisko, meno a priezvisko pacienta; vek pacienta; pohlavie pacienta; adresa (miesto registrácie a trvalého bydliska), povolanie;

počiatočná diagnóza;

informácie o prekonaných a sprievodných chorobách;

informácie o vývoji súčasného (ktorý sa stal dôvodom primárnej liečby) ochorenia.

Tento oddiel môže byť doplnený údajmi o pase (séria, číslo, dátum a miesto vydania) pre osoby staršie ako 14 rokov a údaje o rodnom liste pre osoby mladšie ako 14 rokov.

Druhou časťou sú údaje objektívnej štúdie. Ten obsahuje:

údaje o externom vyšetrení;

údaje z ústneho vyšetrenia a tabuľka stavu chrupu, vyplnená úradne uznávanými skratkami (chýba - O, koreň - R, kaz - C, pulpitída - P, parodontitída - Pt, vyplnená - P, paradentóza - A, pohyblivosť - I, II, III (stupeň), korunka - K, umelý zub - I);

popis uhryznutia;

opis stavu ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych procesov a podnebia;

Röntgenové a laboratórne údaje.

Tretia časť je všeobecná časť. Skladá sa to z:

plán prieskumu;

plán liečby;

vlastnosti liečby;

záznamy konzultácií, konzultácií;

objasnené formulácie klinických diagnóz a pod.

Informácie obsiahnuté v zdravotnej dokumentácii pacienta majú významný právny význam pre objasnenie okolností poskytovania stomatologických služieb a posúdenie ich kvality. Preto sú zápisy v zdravotnej dokumentácii cennými informáciami, ktoré môžu slúžiť ako jeden z hlavných dôkazov v prípadoch súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Napriek zjavnému právnemu významu primárnych lekárskych dokumentov mnohí lekári neopatrne zaobchádzajú s ambulantnými záznamami, čo následne často vedie k rôznym organizačným a klinickým problémom. Medzi typické chyby pri vedení ambulantných záznamov v zubnej praxi patria:

• 
  neopatrné vyplnenie pasovej časti, v dôsledku čoho je ťažké nájsť pacienta v budúcnosti, aby ste ho pozvali na druhé vyšetrenie na štúdium dlhodobých výsledkov;
• 
  neprijateľná stručnosť, používanie neakceptovaných skratiek v záznamoch, ktoré môžu spôsobiť rôzne chyby, až po poskytnutie neadekvátnej pomoci;
• 
  predčasný záznam o vykonaných lekárskych zákrokoch (niektorí lekári zaznamenávajú liečebné udalosti nie v deň ich vykonania, ale v dňoch nasledujúcich návštev), čo môže viesť k dodatočným chybám, najmä ak pacienta prehliadne iný lekár, ktorý má problém pochopiť objem z ambulantnej karty a charakter starostlivosti v predchádzajúcich štádiách liečby; z tohto dôvodu sa niekedy vykonávajú zbytočné (a dokonca chybné) manipulácie;
• 
  nezaradenie výsledkov vyšetrenia pacienta (rozbory, údaje z RTG vyšetrenia a pod.) do ambulantnej karty, kvôli čomu je potrebné ho opakovane vystavovať zbytočným – a navyše nie vždy príjemným – manipuláciám;
• 
  nie je vyplnený zubný vzorec, ktorý je hlavným zdrojom informácií o stave chrupu pacienta;
• 
  informácie o predchádzajúcich zásahoch týkajúcich sa chorého zuba sa neodrážajú;
• 
  použité metódy liečby nie sú podložené;
• 
  moment ukončenia liečby nie je stanovený;
• 
  informácie o komplikáciách, ktoré vznikajú pri vykonávaní určitých metód liečby, sa neodrážajú;
• 
  opravy, vymazania, vymazania, doplnenia sú povolené a to sa spravidla robí vtedy, keď má pacient komplikácie alebo sa dostane do konfliktu s lekárom.

Kód inštitúcie podľa OKPO ______
Zdravotná dokumentácia

Formulár č.043/r

Schválené Ministerstvom zdravotníctva ZSSR

04.10.80 č. 1030

Názov inštitúcie
LEKÁRSKA KARTA

zubný pacient

№ _____________ 19 ... g. _____________
Celé meno ________________________________________________________

Pohlavie (M., F.) ______________________ Vek ____________________________________

Adresa __________________________________________________________________________

Profesia ______________________________________________________________________

Diagnóza ______________________________________________________________________________

Sťažnosti _________________________________________________________________________

Prekonané a sprievodné choroby _______________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Vývoj súčasného ochorenia ________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Pre typografiu!

pri vytváraní dokumentu

Formát A5
Stránka 2 f. č.043/r
Údaje objektívneho vyšetrenia, externé vyšetrenie _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hrýsť ________________________________________________________________________

Stav ústnej sliznice, ďasien, alveolárnych výbežkov a podnebia

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Röntgenové, laboratórne údaje ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Stránka 3 f. č.043/r

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Inštrukcie ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Ošetrujúci lekár ________________ Vedúci oddelenia ______________________
Stránka 4 f. č.043/r
Liečba ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Stránka 5 f. č.043/r

4.2. Denný záznamový list zubára

(formulár účtu č. 037 / y)

„Denný záznamový list práce zubného lekára (zubára) zubnej ambulancie, oddelenia, ordinácie“ vypĺňajú denne zubní lekári a zubní lekári vykonávajúci ambulantné terapeutické, chirurgické a zmiešané návštevy v zdravotníckych zariadeniach všetkých typov poskytujúcich zubnú starostlivosť dospelým a dospievajúcich a detí.

„Leták“ slúži na evidenciu vykonanej práce lekárov – zubárov a zubných lekárov za jeden deň.

Na základe údajov "Hárok" sa vyplní "Súhrnný list". Kontrolu správnosti vyplnenia „Hárok“ a prenosu jeho údajov do „Konsolidovaného výkazu“ vykonáva primár, ktorému je priamo podriadený lekár.

Pri kontrole správnosti „Letáku“ porovnáva vedúci denníkové záznamy so zdravotným záznamom stomatologického pacienta (f. N 043 / r).

Správnosť účtovania práce (objem práce, počet jednotiek náročnosti práce a pod.) môže lekár skontrolovať aj porovnaním záznamov v Háre s údajmi v Súhrnnom hárku.
4.3. Súhrnný záznam o práci zubného lekára (stomatológa) zubnej ambulancie, oddelenia, kancelárie

(formulár účtu č. 039-2/u-88)

„Súhrn“ zostavuje lekársky štatistik alebo zamestnanec poverený vedúcim zariadenia. "Súhrnný list" sa vypĺňa denne na základe vývoja podľa "Zoznamu" práce lekára (f. N 037 / y-88). Na konci mesiaca je v „Súhrnnom výkaze“ každého lekára zhrnutý. Tabuľka. 7 tlačiva hlásenia N 1.

Po vyplnení „Súhrnného výkazu“ za všetky dni v mesiaci sa za každý stĺpec spočíta súčet.

V zubných ambulanciách, oddeleniach, ordináciách, ktoré poskytujú pomoc len dospelej populácii alebo len deťom, sa údaje o práci lekára vypĺňajú do jedného „Súhrnného listu“, pretože. v týchto prípadoch odpadá nutnosť rozlišovať recepciu dospelých alebo detí.

V zubných ambulanciách, oddeleniach, ordináciách, ktoré poskytujú pomoc dospelým aj deťom, sú pre každého lekára vedené dva „Súhrnné hárky“. V jednom vyhlásení sú zaznamenané všeobecné údaje, v druhom - údaje o deťoch.
4.4. Register preventívnych prehliadok ústnej dutiny

(formulár účtu č. 049-u)

Časopis slúži na evidenciu preventívnych prehliadok ústnej dutiny všetkých vekových profesijných skupín obyvateľstva, najmä deklarovaných, dispenzárnych skupín, ako aj organizovanej detskej populácie (predškolákov a školákov). Je to hlavný účtovný doklad, ktorý eviduje preventívnu prácu zubných lekárov a zubných lekárov medzi obyvateľstvom.

Časopis je vyplnený v zdravotníckych zariadeniach všetkých profilov, vrátane zubných ambulancií škôl a priemyselných podnikov, zdravotných stredísk.

Pracovná časť denníka pozostáva zo 7 stĺpcov, v každom riadku sú pri mene vyšetrovanej osoby označené symbolmi zdravé osoby, ktoré nepotrebujú sanitáciu a predtým sanitovali (slovom „áno“ alebo znamienkom „+“). .

Stĺpec „potrebuje sanitáciu“ označuje množstvo práce, ktorú treba vykonať, na čo sa používa zubný vzorec a symboly. V stĺpci „dezinfikované“ sú označené osoby, ktoré úplne dokončili sanitáciu s uvedením počtu aplikovaných výplní (nesmie byť menší ako počet postihnutých zubov uvedený v predchádzajúcom stĺpci).

Na základe zápisov v denníku sa príslušné stĺpce f. č. 039-2 / y "Denník účtovníctva za prácu zubného lekára."

4.5. List denného záznamu o práci zubného lekára-ortopéda

(záznamový formulár č. 037-1/r)

Leták dennej evidencie práce ortopedického zubného lekára je hlavným primárnym dokumentom odzrkadľujúcim vyťaženosť jedného pracovného dňa pri kontingente pacientov a objeme liečebných a preventívnych opatrení.

Slúži na vyplnenie denníka účtovania práce ortopedického zubného lekára (tlačivo č. 039-4 / y).

Na získanie súhrnných údajov za pracovný deň zapíše lekár informáciu z hárku na konci pracovného dňa do denníka (záznamový formulár č. 039-4 / r) príslušného kalendárneho dátumu, mesiaca.

Vypĺňa sa vo všetkých zubno-ortopedických ústavoch (oddeleniach) rozpočtových a svojpomocných.

4.6. Denník účtovania práce ortopedického zubného lekára

(formulár účtu č. 039-4/r)

Denník je určený na zaznamenávanie liečebnej a preventívnej práce ortopedického zubného lekára za jeden pracovný deň a celkovo za mesiac.

Hlavným primárnym lekárskym dokladom, ktorý sa používa na vyplnenie stĺpca denníka, je Hárok denného zúčtovania práce ortopedického zubného lekára (f. č. 037-1 / r).

4.7. Zdravotná karta ortodontického pacienta

(formulár účtu N 043-1/r)

Registračný list N 043-1 / y „Zdravotný záznam ortodontického pacienta“ (ďalej len Karta) vypĺňa lekár zdravotníckej organizácie (inej organizácie) poskytujúcej zdravotnú starostlivosť ambulantne.

Karta sa vypĺňa pri každom prvom kontaktovanom pacientovi (ku).

Titulná strana Karty sa vypĺňa na recepcii lekárskej organizácie pri prvom kontakte pacienta Titulná strana Karty obsahuje údaje zdravotníckej organizácie v súlade so zakladajúcimi dokumentmi, uvádza sa číslo Karty - individuálne registračné číslo Karty zriadené lekárskou organizáciou.

Preukaz zaznamenáva charakter priebehu ochorenia, diagnostické a terapeutické opatrenia vykonávané ošetrujúcim lekárom v ich poradí.

Karta sa vypĺňa pri každej návšteve pacienta (pacientov).

Zápisy sa robia v ruštine, úhľadne, bez skratiek, všetky potrebné opravy na karte sa vykonajú okamžite, potvrdené podpisom lekára vypĺňajúceho kartu. Je povolené zaznamenávať názvy liekov na lekárske použitie v latinčine.
4.8. Denník účtovania práce zubného lekára-ortodontistu

(záznamový formulár č. 039-3/r)

Denník je určený na zaznamenávanie práce zubného lekára-ortodontistu, ktorý vykonáva ambulantné návštevy v rozpočtových a sebestačných zariadeniach slúžiacich dospelým a deťom.

Denník vypĺňa denne každý čeľustný ortopéd na základe záznamov v zdravotnej dokumentácii stomatologického pacienta f. č. 043 / r a slúži na získanie údajov za deň a úhrn za mesiac prac.