Современная гинекология: методы диагностики. Методы объективного исследования Общие обязательные специальные методы гинекологического исследования
После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.
Общее объективное исследование
Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.
Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.
Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.
Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.
Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.
Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.
При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.
Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.
При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).
Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.
Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.
Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.
После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.
Гинекологическое исследование
Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.
К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.
Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.
К ним относятся:
- кольпоскопия;
- цитологическое исследование;
- бактериоскопическое исследование;
- зондирование матки;
- исследование при помощи пулевых щипцов;
- раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
- биопсия, в том числе аспирационная;
- пункция брюшной полости;
- рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
- эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
- исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
- исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
- ультразвуковое исследование;
- исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).
Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.
При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).
Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.
Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)
Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.
Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.
В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).
Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).
Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.
Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).
Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.
Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.
Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.
Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.
При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.
Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.
Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.
При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).
Гинекологическое обследование – объективная оценка здоровья женщины любого возраста. В смысл обследования вкладывают визуальный осмотр, взятие проб на анализы, проведение инструментального исследования. Каждая пациентка должна проходить профилактический осмотр 1-2 раза в год. Если в анамнезе пациентки присутствуют какие-либо хронические заболевания органов малого таза, подозрения на ИППП, тогда посещения гинеколога должны совершаться не реже 1 раза в 3 месяца. Это позволит быстро предупредить развитие обострений и выявить другие патологии в самом начале развития.
Виды диагностического осмотра
Тактика осмотра пациентки полностью зависит от ее возраста, статуса, конечной цели исследования. Все методы исследования в гинекологии классифицируются по нескольким направлениям и способам достижения диагностических целей. Выделяют ректальное, ректовагинальное, влагалищное (бимануальное) обследование при помощи зеркала и без него.
Обычно гинекологи пользуются несколькими видами осмотров сразу для более достоверного получения информации. Осмотр половых органов производится при помощи обследования гинекологическим инструментарием и необходим для составления целостной клинической картины. Учитывается цвет кожных покровов и слизистых оболочек, состояние кожи, наличие высыпаний или раздражения, оволосение, характер выделений, запах.
Осматривают контуры анатомических структур, исключают наличие патологий или опухолевидных образований путем пальпации внешних стенок влагалища со стороны брюшины и изнутри пальцем. Гинеколог учитывает состояние промежности, перианальной области и уретрального канала. К некоторым видам осмотра относят:
![](https://i0.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/10/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-1-1.jpg)
Меньшие размеры матки могут говорить об ее инфантильности или о течении менопаузы. Увеличение матки в размерах возможно при беременности или опухолях. Форма матки при беременности имеет шарообразный вид, а при новообразованиях – патологически измененные контуры.
![](https://i0.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/10/%D0%91%D0%B5%D0%B7-%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-1-1.jpg)
Гинекологическое исследование важно подкрепить лабораторными результатами и данными инструментального обследования.
Важно правильно донести цели, которые достигаются в ходе исследования, например, исключение заболеваний, подготовка к беременности, плановый профилактический осмотр и прочее.
Показания к обследованию и необходимые анализы
Для посещения гинеколога не всегда нужно искать особые причины, но многие женщины обычно пренебрегают профилактическим осмотром и обращаются к врачу уже по факту обнаружения симптомов какого-либо заболевания или по констатации факта беременности. Дополнительными показаниями к осмотру могут служить следующие состояния:
![](https://i0.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/10/Fotolia_35018503_Subscription_XL-300x195.jpg)
Перед осмотром врач визуально оценивает фигуру пациентки, количество волос в интимных местах, гормональный статус. Важно помнить, что отвечать на вопросы врача нужно честно, ведь это входит в диагностические мероприятия и даст возможность получить более точную клиническую картину. Например, необходимо отвечать на вопросы о сексуальной жизни, характере месячных, о партнере, о наличии серьезных заболеваний в анамнезе, (например, ИППП).
В ходе осмотра могут быть применены следующие методы обследования гинекологических больных:
![](https://i0.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/09/Mazok_iz_uretri-300x186.jpg)
При обнаружении серьезных патологий могу быть назначены малоинвазивные методы исследования и оперативное вмешательство:
![](https://i0.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/09/gsg_sonogisterosalpingografiya-300x209.jpg)
Для постановки диагноза недостаточно лишь одного анализа или процедуры. Для выявления гинекологических заболеваний или патологической беременности проводят комплексное обследование, тщательно изучают общий клинический анамнез пациентки.
Особенности диагностики ИППП и бактериологическое исследование
Гинекологическое исследование на ИППП имеет некоторые особенности, поэтому очень важно обращаться за помощью сразу после сомнительных половых контактов. ИППП – это инфекции, передаваемые через половой путь, то есть заражение происходит в процессе полового акта.
Все половые инфекции классифицируются на:
- инфекции, вызываемые микробами (сифилис или гонорея);
- инфекции, вызываемые протозойными микроорганизмами (трихомониаз);
- гепатиты (В, С) или ВИЧ.
Чесотка, лобковый педикулез – часто встречаемые заболевания, передаваемые через половой контакт.
Своевременное обращение к врачу позволит диагностировать заболевание и предотвратить его прогрессирование. Исследование мазка будет более эффективно, когда инфекция только присоединилась. В качестве других методов исследования применяют анализы на посев, развернутый биохимический анализ крови. Для диагностирования ИППП важно применять все методы диагностики в комплексе. Лечение ИППП должно проводиться обоим партнерам. Только комплексное гинекологическое обследование может точно спрогнозировать ход и успех всего терапевтического лечения.
Бактериологическое исследование подразумевает выращивание бактерий в специальных условиях для изучения их устойчивости к определенным препаратам. Самый распространенный прием бактериологического исследования – проведение бактериоскопии. Чтобы изучить нефиксированную бактериальную микрофлору используют два метода:
- расплющенная капля (нахождение бактерий между стеклами);
- висячая капля.
Важно помнить, что нефиксированные бактерии чрезвычайно заразны. Для осуществления бактериоскопии фиксированных бактерий используют мазок. Самым распространенным методом фиксации препарата – нагрев его посредством газовой горелки или использование фиксирующих составов. В лаборатории фиксированные бактерии всегда окрашивают.
Подготовка к осмотру: правила и нормы
Перед посещением гинеколога важно соблюсти все необходимые меры и провести правильную подготовку. Все эти простые правила позволят максимально точно определить гинекологическую проблему, получить полноценные сведения из результатов анализов, помогут врачу назначить адекватное лечение. Перед подготовкой к визиту важно произвести следующие действия:
![](https://i1.wp.com/ginekologii.ru/wp-content/uploads/2016/10/1449412701_d2e9ee1080bf593ca38876343244769d-300x235.jpg)
Полное гинекологическое обследование включает в себя и раскрытие полной информации о статусе своей жизни, о количестве сексуальных партнеров. Во время приема не стоит скрывать факты, которые могут быть важны для постановки диагноза. Врачу необходимо довериться, чтобы полноценно обсудить существующую проблему, установить точный диагноз, исключить рецидивы заболевания. Снятие психологического барьера также должно стать правилом к посещению гинекологического кабинета.
Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.
Чтобы получить достаточно точные и полные сведения, врач должен внушить доверие больной, своим внимательным и серьезным отношением расположить к себе пациентку. Реакция больной зависит не только от того, что сказал доктор, но и от того, как он это сказал, как при этом посмотрел и какими жестами сопровождал свою речь.
Идея сотрудничества больной с врачом завоевывает все большее признание. Больная может участвовать в принятии решения, касающегося ее здоровья. Следует получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.
Обследование гинекологических больных надо рассматривать как динамический процесс, который начинается с первичного опроса и осмотра, продолжается при проведении необходимых дополнительных методов исследования как для уточнения диагноза, так и для оценки течения болезни в динамике, а заканчивается вместе с выздоровлением.
17
Анамнез
Схема сбора анамнеза
1. Жалобы: основные, сопутствующие.
2. История настоящего заболевания.
3. Анамнез жизни.
4. Специальный анамнез: менструальная функция; половая функция; репродуктивная функция; секреторная функция.
5. Гинекологические заболевания, операции на половых органах.
6. Особенности контрацепции.
7. Перенесенные заболевания, операции, гемотрансфу-зии, аллергические реакции на медицинские препараты, травмы.
8. Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и отдыха.
Объективное обследование
При осмотре определяют тип телосложения:
Для гиперстенического типа характерен невысокий (средний) рост, длина ног по сравнению с длиной туловища незначительна. Кифоз спины мало выражен, поясничный лордоз расположен высоко, плечевой пояс относительно узок. Подкожный жировой слой развит хорошо. Специфические функции женского организма в большинстве случаев не изменены.
При инфантильном типе может иметь место как общий (универсальный) инфантилизм, так и половой (гени-тальный) инфантилизм без общих признаков недоразвития. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Менархе нередко наступает позже обычного срока, а менструации характеризуются нерегулярностью и болезненностью.
Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость всей мышечной и соединительнотканной
18 Практическая гинекология
систем. У женщин астенического типа отмечаются расслабление мышечного и соединительнотканного аппарата тазового дна и промежности, нередко усиление, удлинение и болезненность менструаций.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. Этому типу женщин присущи физические и психические признаки, свойственные мужскому организму. У женщин интерсексуального типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, половые органы часто гипопластичны.
Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты, которым присущи комбинации отдельных признаков, свойственных различным типам телосложения.
Обращают внимание на избыточное оволосение, цвет и состояние кожных покровов (повышенная сальность и пористость, акне, фолликулы), наличие полос растяжения.
Состояние молочных желез:
Ма 0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;
Ма 1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;
Ма 2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;
Ма 3 - зрелая грудь округлой формы.
Молочная железа (МЖ) - часть репродуктивной системы, гормонально-зависимый орган, мишень для действия половых гормонов, пролактина и опосредованно гормонов других эндокринных желез (щитовидной и надпочечников).
Осмотр МЖ проводится в положении стоя и лежа, с последующей пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. При осмотре обращают внимание на изменение объема и формы груди, а также изменение цвета кожи, соска и околососкового кружка, на наличие или отсутствие отделяемого из сосков, их цвет, консистенцию, характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные раз-
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 19
растания в протоках МЖ; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Наличие молока или молозива позволяет установить диагноз галактореи.
Пальпация МЖ позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии или же определить ее форму: железистая, кистозная, смешанная. При мастопатии проводят УЗИ молочных желез и маммографию. Пациенток с этой формой мастопатии направляют к онкологу для выполнения специальных методов исследования (пункция и аспирационная биопсия кистозного образования и др.).
Оценка массы тела, роста, пропорциональности телосложения.
Индекс массы тела (ИМТ) - отношение массы тела к квадрату длины тела.
В норме ИМТ = 20-26
ИМТ 26-30 - низкая вероятность метаболических нарушений;
ИМТ 30-40 - средняя степень вероятности их развития (ожирение III ст);
ИМТ 40 - высокая степень вероятности развития метаболических нарушений, соответствует IV ст. ожирения.
При избыточной массе тела выясняют, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Осмотр живота проводят в положении больной лежа на спине. Обращают внимание на его конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания, наличие свободной жидкости в брюшной полости.
При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Определяют размеры печени. Затем пальпируют остальные органы брюшной полости.
Исследование живота дает ценную информацию. Например, если у больной с опухолью малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.
20 Практическая гинекология
Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле.
Осмотр наружных половых органов
Осматривают лобок, большие и малые половые губы, промежность, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований. Пальпируют все подозрительные участки.
Указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки раздвигают большие половые губы и по порядку осматривают анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход.
При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермаль-ные кисты.
Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле - задняя, при выпадении влагалища - обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах
Осматривая влагалище, отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. Осматривая шейку матки, обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения из
Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 21
наружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервици-та или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.
Влагалищное (одноручное) исследование проводят после извлечения зеркал.
Пальпируют стенки влагалища, его своды. При пальпации шейки матки оценивают ее положение, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. Отмечают наличие объемных образований и анатомических изменений.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. При пальпации матки определяют ее положение, величину, форму, симметричность, консистенцию, наличие объемных образований, болезненность, подвижность. Если обнаружены объемные образования, определяют их число, форму, локализацию, консистенцию, болезненность. Далее пальпируют придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются. Пропальпировать неизмененные яичники удается не всегда. Если же определяется объемное образование придатков матки, оценивают его положение относительно тела и шейки матки, стенок таза, размеры, подвижность, болезненность.
Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают,
Методы обследования в гинекологии
Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное представление о характере заболевания, фазе и степени патологического процесса
Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного обследования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специальные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике.
Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур - не медлите, к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!
Анамнез
При сборе анамнеза большое значение имеет возраст больной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у молодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых женщина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, режим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы, условиями быта.
С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого и второго поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.
Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.
Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.
Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функций нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.
Необходимо выяснить, сколько у больной было беременностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушения репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспаления, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.
Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, полипы, эрозии).
Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимого полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.
Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влечение характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии гонад и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинекологических заболеваний.
После правильно собранного анамнеза диагноз можно поставить у 50-60% больных и определить направление дальнейшего обследования (выбор методов диагностики и последовательность их применения).
Оценка общего состояния
Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.
Необходимо исследовать область доступных для пальпации лимфатических узлов. Проводится измерение артериального давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкуссия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпация подмышечных впадин, наружных и внутренних квадрантов железы.
Гинекологическое исследование
Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния половой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагноза. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.
Осмотр наружных половых органов.
Обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмечают наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влагалища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр при помощи зер кал.
Исследование проводится до влагалищного бимануального (двуручного) исследования, так как последнее может изменить картину патологического процесса. Применяются створчатые или ложкообразные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. Если используется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъемник, приподнимающий переднюю стенку влагалища. Обнажив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет слизистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.
Влагалищное (бимануальное) исследование.
Проведение этого исследования дает ценные данные о состоянии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во влагалище, а левая рука располагается на передней брюшной стенке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по горизонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку - на соответствующую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко смещается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует дополнительных или специальных методов исследования.
Данные влагалищного исследования позволяют диагностировать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.
После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследования с применением лабораторной диагностики, инструментальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикаментозное лечение в зависимости от нозологической формы гинекологического заболевания.
Бактериоскопическое исследование.
Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бактериоскопия дает возможность определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед любыми диагностическими манипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до мочеиспускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана узким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до получения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложечкой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка различают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:
Iстепеньчистоты. В мазке определяются единичные лейкоциты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палочки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.
IIстепень чистоты. В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реакция кислая.
IIIстепень чистоты. В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.
IVстепень чистоты. Влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов вплоть до специфических - гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.
I-IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды оперативных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVстепень чистоты сопутствуют патологическому процессу и требуют лечения.
Цитологическое исследование.
Производится для раннего выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нуждающихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.
Кольпоскопия.
Первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода очень высока. Этот метод предоставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.
- Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, рельеф слизистой, границу плоского эпителия, покрывающего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
- Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии отличается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, уменьшение кровоснабжения. Действие продолжается 4 мин. После изучения полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера - смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.
Зондирование матки.
Метод применяется с диагностической целью, чтобы определить проходимость шеечного канала, длину полости матки, ее направление, форму полости матки, наличие и расположение субмукозных опухолей матки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.
Выскабливание полости матки.
Производится с диагностической целью для выяснения причины маточных кровотечений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.
Биопсия шейки матки.
Является диагностическим методом, позволяющим своевременно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.
Пункция через задний свод влагалища.
Это широко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно подтвердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также провести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполнено практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при контроле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологической практике используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контролировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регистрировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно расширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучшает диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различных форм опухолевого процесса.
Гистероскопия (ГС).
Основное достоинство метода - возможность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости матки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее часто применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Большое преимущество этого метода заключается в возможности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диагностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гарантирует свободный отток промывной жидкости и предотвращает попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:
- маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера;
- контроль за терапией гиперпластических состояний;
- подозрение на внутриматочные синехий;
- подозрение на порок развития эндометрия;
- множественные полипы эндометрия и др.
Гистеросальпингография (ГСГ).
ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняется водными, контрастными препаратами (верографин - 76%, урографин - 76%, уротраст - 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентгенологический снимок.
Лапароскопия.
Методика, позволяющая осмотреть органы малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику лапароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры передать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гинекология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело поистине революцию в гинекологии, значительно расширив возможности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беременности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении различных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков развития внутренних половых органов и др.
Компьютерная томография (КТ).
Сущность метода заключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излучения падает на исследуемый участок тела с различных направлений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высокочувствительными детекторами по каждому направлению. Полученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что позволяет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. С помощью КТ можно получить продольные изображения исследуемой области, реконструировать срезы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Метод основан на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводится обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.
Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют патологические процессы на молекулярном уровне.
Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.
Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.
Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.
Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.
Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения (рис. 14).
Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.
Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.
Материал для бактериоскопического исследования берут из уретры, канала шейки матки и верхней трети влагалища. Перед взятием мазка нельзя производить спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением лекарственных веществ во влагалище. Мазок следует брать до мочеиспускания. Мазок из уретры берут ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом после легкого массажа задней стенки уретры движением указательного пальца сверху вниз и наносят на предметное стекло тонким слоем."После этого во влагалище вводят зеркала и такими же инструментами берут выделения из канала шейки матки и заднего свода влагалища (каждый мазок берут отдельным инструментом).
В соответствии с характером мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные бациллы (нормальная флора); реакция кислая;
II степень чистоты — влагалищных бацилл меньше, чем при I степени; обнаруживаются эпителиальные клетки, единичные кокки и лейкоциты; реакция кислая (I и II степени чистоты считаются нормой);
III степень чистоты — влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов; реакция слабощелочная;
IV степень чистоты — влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов, вплоть до гонококков и трихомонад, много лейкоцитов; реакция слабощелочная (III и IV степени чистоты сопутствуют патологическим процессам).
Зондирование матки. Зондирование применяется для измерения длины и определения конфигурации полости матки, рельефа стенок, длины и проходимости шеечного канала. Для этой цели применяют металлический маточный зонд.
Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы (2), корнцанг и маточный зонд. Все инструменты употребляются стерильными. Для обработки влагалища необходимы спирт, настойка йода и марлевые шарики. Зондирование матки производят в условиях стационара, соблюдая правила асептики и антисептики. Врач производит манипуляцию только при I--II степени чистоты влагалища после опорожнения больной мочевого пузыря.
Противопоказания: наличие гнойных выделений (III и IV степени чистоты влагалища), признаки острого или подострого воспаления матки и придатков, беременность.
Исследование с помощью пулевых щипцов. Это исследование помогает уточнить связь опухоли с половыми органами. К нему прибегают, когда неясно, исходит ли опухоль из матки, придатков или кишечника.
Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы. Все инструменты употребляются в стерильном виде.
После обнажения шейки матки с помощью зеркал ее обрабатывают спиртом и захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами.
Зеркала извлекают, а рукоятки пулевых щипцов передают помощнику. Пальцы правой руки вводят во влагалище или прямую кишку, левой рукой отодвигают опухоль кверху. При этом ножка опухоли натягивается, прощупывается яснее и становится возможным определить связь опухоли с маткой или придатками. Другой прием с помощью пулевых щипцов заключается в следующем. Пулевые щипцы, наложенные на шейку матки, свободно свисают из влагалища, а исследующий сдвигает опухоль кверху через брюшную стенку. При этом опухоль матки увлекает за собой щипцы, которые втягиваются во влагалище. Смещение опухоли яичника или кишечника, как правило, не передается на пулевые щипцы.
Противопоказания: III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на беременность, острое или подострое воспаление внутренних половых органов. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки. Выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба имеют диагностическое значение и дают представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак, хорионэпителиома, полипоз), остатков плодного яйца. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится при ациклических (иногда циклических) кровотечениях и других признаках, свидетельствующих о патологии эндометрия (наличие атипических.клеток во влагалищном мазке).
Набор необходимых инструментов: ложкообразные влагалищные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы (2), маточный зонд, наборы расширителей и кюреток. Также необходимы спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки и др.), флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. На флаконах должна быть маркировка с указанием фамилии больной, даты манипуляции, места, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинического диагноза.
Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания, повышенная температура тела. Это относится к плановой операции и не распространяется на случаи выскабливания по жизненным показаниям (массивное маточное кровотечение), когда оно производится не только с диагностической, но и с лечебной целью. Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. Для подготовки больной обязательно бреют волосы в области наружных половых органов, предлагают опорожнить мочевой пузырь. Операция производится в условиях асептики и антисептики на гинекологическом кресле.
Выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки производят чаще раздельно, что обеспечивает более точную диагностику (при этом полученный материал собирают в два разных флакона). Биопсия. Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов (рис. 16). Подготовка к операции такая же, как при диагностическом выскабливании. Соблюдение асептики и антисептики обязательно.
Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пинцет, пулевые щипцы (2), скальпель, ножницы, игла с иглодержателем, кетгут. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.
Полученный кусочек ткани помещают в раствор формалина и посылают для гистологического исследования с соответствующим направлением.
При подозрении на рак шейки матки помимо иссечения кусочка ткани производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки (см. выше).
Для получения материала из полости матки можно использовать аспирационную биопсию. Для этой цели применяют специальный шприц Брауна, снабженный длинным наконечником с гладким закругленным концом. Кроме шприца Брауна, необходимы предметные стекла, на которые наносят аспират, высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.
Пункция брюшной полости. Пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку. Через задний свод пункцию делают при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков матки и тазовой брюшины с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости (рис. 17).
Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитической жидкости может свидетельствовать о связи асцита с каким-либо заболеванием сердца циррозом печени.
Набор необходимых инструментов для пункции через задний свод влагалища: ложкообразные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы, шприц с длинной иглой (12--15 см) с боковыми отверстиями. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.
Подготовка больной, как для диагностического выскабливания. Соблюдение асептики обязательно. При трубной беременности получают темную кровь с мелкими сгустками. При получении серозного или гнойного выпота необходимо произвести бактериологическое исследование (пунктат для посева собирают в стерильную пробирку с пробкой).
После операции больную перевозят в палату на каталке.
Рентгенологические методы. Гистеросальпин-гография производится для установления проходимости маточных труб и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием. Показания: подозрение на подслизистую миому матки, эндометриоз, недоразвитие и пороки развития матки, синехии в полости матки, бесплодие.
В полость матки вводят 2--5 мл рентгеноконтраст-ного вещества (йодолипол, верографин, кардиотраст и др.), а затем делают рентгеновский снимок.
Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, острые и подострые формы воспалительных процессов, беременность.
Набор необходимых для гистеросальпингографии инструментов: шприц Брауна, рентгеноконтрастное" вещество, цилиндрическое или створчатое зеркало, пулевые щипцы (2), корнцанг.
Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. После введения контрастного вещества в полость матки больную доставляют в рентгеновский кабинет в горизонтальном положении (на каталке). На снимке в норме полость матки имеет треугольную форму с четкими контурами. При проходимых трубах контрастное вещество изливается в брюшную полость.
Газовая рентгенопельвиграфия (пнев-мопельвиграфия) заключается в том, что в брюшную полость вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), а затем делают рентгеновские снимки (на снимке четко видны очертания матки, связок, придатков).
Показания: подозрение на аномалии развития матки и ее придатков, опухоли (когда двуручное исследование не дает четкого представления о характере патологического процесса). Противопоказания: заболевания ЦНС, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, острые воспалительные заболевания половых органов, обширные опухоли в брюшной полости.
Подготовка больной заключается в следующем: накануне и в день исследования делают очистительную клизму, а непосредственно перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. После исследования больную может беспокоить вздутие живота, чувство распирания, при этом необходимо создать ей наклонное положение с опущенной головой и приподнятым тазом.
Биконтрастная рентгенопельвиграфия заключается в создании двойного контрастирования половых органов: углекислым газом и рентгено-контрастными веществами, т. е. представляет собой сочетание газовой рентгенопельвиграфии с гистеросаль-пингографией, позволяющее более детально исследовать состояние внутренних половых органов.
Эндоскопические методы. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили такие эндоскопические методы, как гистероскопия, кульдо-скопия и лапароскопия. Для всех эндоскопических методов используются приборы с оптической системой и освещением. Современные приборы снабжены манипуляторами, которые позволяют выполнять некоторые диагностические и лечебные манипуляции в брюшной полости и в полости матки под контролем зрения. Все эндоскопические исследования должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Гистероскопия — метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку матки и обнаружить патологические процессы: полипы, гиперплазию, рак, сращения, а также субмукозную миому матки, аденомиоз.
Гистероскопию производят для уточнения диагноза, прицельной биопсии, а также для контроля при выскабливании слизистой оболочки матки, удаления полипов.
Лапароскопия и кульдоскопия позволяют осмотреть внутренние органы брюшной полости, в том числе органы малого таза.
Кульдоскопию производят через задний свод влагалища. При лапароскопии используют брюшностеночный доступ.
Показания: необходимость или затруднения при дифференциальной диагностике опухолей яичников и матки, экстрагенитальных опухолей, внематочной беременности, синдрома склерокистозных яичников, воспалительных образований придатков матки, острого аппендицита. Кульдоскопии отдается предпочтение при ожирении брюшной стенки, в случае необходимости осмотра яичников. Лапароскопию проводят у нерожавших женщин, а также при необходимости осмотра червеобразного отростка или опухолей, расположенных спереди от матки.
Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и другие тяжелые общие заболевания.
Подготовка больной к кульдоскопии или лапароскопии заключается в следующем: накануне и в день исследования ставят очистительную клизму. Волосы в области наружных половых органов бреют. Исследование производят в стационаре. Обезболивание применяют местное (0,5% раствор новокаина вводят в задний свод влагалища или переднюю брюшную стенку).
Исследование функций маточных труб. Для проверки проходимости и функциональной способности маточных труб применяют метод введения в трубы воздуха (пертубация) или жидкости (гидротубация). Показания: бесплодие на почве перенесенного ранее воспалительного процесса в придатках матки. Для проведения пертубации и гидротубации существует специальная аппаратура, состоящая из наконечника, соединенного системой трубок с баллоном для нагнетания воздуха (или приспособлением для введения жидкости) и с манометром, показывающим давление воздуха или жидкости. При пертубации возможна одновременно кимогра-фическая запись сократительных движений труб. При проведении пертубации и гидротубации обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.
Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, кольпит, цервицит, острые и подострые воспалительные процессы матки и ее придатков. Несоблюдение указанных выше условий может привести к инфицированию матки, труб, брюшной полости и к тяжелым осложнениям.
Процедура проводится в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Предварительно больная должна опорожнить мочевой пузырь.
Набор необходимых инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, стерильный материал, спирт, настойка йода.
Гидротубация используется не только в диагностических, но и в лечебных целях. Исследование функции яичников. О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики [цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базальная) температура, биопсия эндометрия], а также по содержанию гормонов в плазме крови, моче и гормональным пробам.
Для изучения цитологической картины влагалищного мазка отделяемое заднего свода влагалища наносят на предметное стекло тонким слоем, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси спирта с эфиром и затем окрашивают гематоксилином и эозином или фуксином.
Под влиянием эстрогенов в многослойном плоском эпителии влагалища происходит процесс ороговения, который тем более выражен, чем выше содержание эстрогенов. Преобладание в мазке ороговевающих клеток свидетельствует о высоком содержании эстрогенов (гиперэстрогения). При умеренном содержании эстрогенов с влагалищной стенки слущиваются так называемые промежуточные клетки. При низком содержании эстрогенов (гипоэстрогения при гипофункции яичников или постменопаузе) слущиваются и преобладают в мазке базальные клетки из более глубоких слоев. В зависимости от соотношения типов эпителиальных клеток различают 4 типа (или реакции) влагалищного мазка:
I тип — мазок состоит из базальных (атрофических) клеток и лейкоцитов, что характерно для резко выраженной эстрогенной недостаточности. Наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников, аменорее;
II тип — в мазке базальные и промежуточные клетки с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Наблюдается при значительной эстрогенной недостаточности (гипофункция яичников, постменопауза);
III тип — в мазке преобладают промежуточныеклетки. Наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности;
IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток. Наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.
При нормальном менструальном цикле отмечаются III и IV.типы (в зависимости от фазы цикла). Возможна и количественная оценка цитологической картины, при которой определяется процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток — кариопикнотический индекс (К.ПИ).
Симптом, или феномен, зрачка заключается в следующем. В фолликулиновой фазе цикла шеечные железы продуцируют слизистый секрет, наибольшее количество которого накапливается к середине цикла. Наружное отверстие шеечного канала расширяется этим секретом и напоминает зрачок, который виден при осмотре с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 10-го до 17-го дня цикла, причем наибольшая выраженность его отмечается на 14--15-й день цикла. При эстрогенной недостаточности симптом зрачка выражен слабо или отсутствует, а при избыточной продукции эстрогенов этот симптом может быть выражен более длительное время.
Феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника) заключается в том, что шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. Симптом папоротника наблюдается параллельно симптому зрачка (2--3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10--15 мин, добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и рассматривают под микроскопом).
Ректальную (базальную) температуpy (Rt) измеряют в прямой кишке утром после сна, в покое. При нормальном цикле температура меняется в течение всего цикла: в фолликулиновой фазе Rt= =36,2--36,7° С, в лютеиновой фазе она повышается на 0,4--0,5° С, а с началом менструации вновь понижается. Колебания Rt зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона Обычно двухфазная температурная кривая свидетельствует об овуляции (оваляторный, или двухфазный, менструальный цикл). При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонной, однофазной (ановуляторный, или монофазный, менструальный цикл).
Наличие овуляции и лютеиновой фазы подтверждает гистологическое исследование эндометрия, а именно секреторное превращение его. Соскоб следует производить во второй половине менструального цикла (на 22--24-й. день цикла). Отсутствие или недостаточность секреторного превращения эндометрия свидетельствует о нарушении функции желтого тела.
Функцию яичников оценивают также по содержанию гормонов в плазме крови и моче. Для уточнения уровня нарушения (гипоталамус, гипофиз, яичники, кора надпочечников), причин поражения эндокринной системы применяют различные функциональные пробы (Проба с рилизинггормоном, ЛГ, ФСГ, ХГ, АКТГ, синтетическими прогестйнами, прогестероновая, циклическая, с глюкокортикоидами и др.). Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики опухолей внутренних половых органов, а также с целью дифференциальной диагностики опухолей и беременности. Метод основан на свойстве тканей разной плотности различно поглощать ультразвуковую энергию.
Исследование соседних органов. Исследование органов малого таза производится гинекологом в связи с необходимостью в ряде случаев отличать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника, опущения почки и др. Кроме того, при злокачественных новообразованиях яичников, матки возникает необходимость установить степень распространения процесса в кишечник, мочевой пузырь. Для исследования органов малого таза применяют катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, хромо- цистоскопию, рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, экскреторная урография).
Катетеризация мочевого пузыря производится не только с диагностической, но и с лечебной целью (при подготовке к операции, задержке мочеиспускания, для удаления остаточной мочи и др.). Опорожнение мочевого пузыря иногда позволяет избежать ошибочной диагностики кисты или опухоли яичника.
Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и выявить ее патологию, прорастание опухолью и др.
Хром о цистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточника, из которых при нормальной функции почек индигокармин изливается интенсивной струей через 4--5 мин после его введения. Отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мочеточника (наличие камня, сдавление опухолью).
Экскреторная урография (внутривенное введение рентгеноконтрастного вещеста) позволяет видеть на рентгеновских снимках почечные лоханкл, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яичника и др.
Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.
Ирригоскопия — исследование толстого кишечника. Комплексное обследование больной позволяет поставить диагноз гинекологического заболевания (а также сопутствующих болезней) и наметить план лечения.