Mga sakit ng biliary tract. Paraan para sa differential diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps Differential diagnosis ng mga sakit sa biliary tract
DYSFUNCTIONAL DISORDERS NG BILIARY TRACT
ICD-10 code
K82.8. Dyskinesia ng gallbladder. K83.4. Dystonia ng spinkter ng Oddi.
Ang biliary tract dysfunction (DBT) ay isang clinical symptom complex na sanhi ng motor-tonic dysfunction ng gallbladder, bile ducts at kanilang mga sphincters, na nagpapatuloy nang higit sa 12 linggo sa nakalipas na 12 buwan (Rome Consensus, 1999). Ang DBT ay nahahati sa dalawang uri: dysfunction ng gallbladder at sphincter ng Oddi dysfunction.
Ang pagkalat ng mga functional disorder ng biliary tract ay mataas, lalo na sa mga batang preschool, at higit na lumampas sa mga organikong sakit ng biliary tract (Larawan 7-1). Ang dalas ng pangunahing dyskinesia ng gallbladder sa mga bata ay 10-15%. Sa mga sakit ng gastroduodenal zone, ang mga concomitant biliary motility disorder ay matatagpuan sa 70-90% ng mga kaso.
kanin. 7-1. Prevalence at yugto ng pagbuo ng biliary pathology
Etiology at pathogenesis
Ang pangunahing sanhi ng DBT ay isang hindi makatwiran na diyeta: malalaking agwat sa pagitan ng mga pagkain, paglabag sa dalas ng pagkain, tuyong pagkain, atbp.
Sa mga pasyente na may pangunahing DBT may mga neurovegetative na pagbabago at psycho-emotional disorder. Ang ganitong mga bata ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga hyperkinetic na anyo ng dysfunctions ng parehong gallbladder at sphincter ng Oddi (Larawan 7-2, a).
sino ka mga anomalya sa pag-unlad(bends, constrictions) ng gallbladder (Larawan 7-2, b), mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan.
Ang sakit na sindrom na may hypokinesia ay nangyayari bilang resulta ng pag-unat ng gallbladder. Bilang isang resulta, ang acetylcholine ay pinakawalan, ang labis na produksyon na kung saan ay makabuluhang binabawasan ang pagbuo ng cholecystokinin sa duodenum. Ito naman, ay lalong nagpapabagal sa paggana ng motor ng gallbladder.
kanin. 7-2. DBT: a - ultrasound: pangunahing dyskinesia ng gallbladder; b - cholecystography: pangalawang dyskinesia (pagsisikip ng gallbladder)
Pag-uuri
Sa pag-uuri ng trabaho, ang mga sumusunod na variant ng DBT ay nakikilala (sa pagsasagawa, ang terminong "biliary dyskinesia" - DZHVP ay ginagamit):
Sa pamamagitan ng lokalisasyon - dysfunction ng gallbladder at sphincter ng Oddi;
Ayon sa etiology - pangunahin at pangalawa;
Sa pamamagitan ng functional state - hypokinetic(hypomotor) at hyperkinetic(hypermotor) mga anyo.
Hiwalay na maglaan spinkter ng Oddi dystonia, na nakita gamit ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik sa anyo ng 2 form - spasm at hypotension ng spinkter.
Ang dyskinesia ng gallbladder ay kadalasang isang pagpapakita ng mga vegetative dysfunctions, gayunpaman, maaari itong mangyari laban sa background ng pinsala sa gallbladder (na may pamamaga, mga pagbabago sa komposisyon ng apdo, cholelithiasis), pati na rin sa mga sakit ng iba pang mga digestive organ, lalo na ang duodenum, dahil sa mga paglabag sa humoral na regulasyon ng function nito .
Klinikal na larawan
Ang pangunahing sintomas ay pananakit, mapurol o matalim, pagkatapos kumain at pagkatapos ng pagsusumikap, na may tipikal na pag-iilaw pataas sa kanang balikat. Maaaring may pagduduwal, pagsusuka, kapaitan sa bibig, mga senyales ng cholestasis, paglaki ng atay, panlalambot sa palpation, positibong sintomas ng pantog, at mabahong hininga ay madalas na nakikita. Ang sakit sa palpation ay sinusunod sa kanang hypochondrium, sa epigastric region at sa Chauffard zone. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng hyperkinetic at hypokinetic na anyo ng DBT ay ipinakita sa Talahanayan. 7-1.
Talahanayan 7-1. Mga klinikal na tampok ng mga anyo ng dyskinesia ng gallbladder
Mga diagnostic
Ang diagnosis ng DBT ay batay sa mga resulta ng ultrasound sa paggamit ng mga choleretic breakfast at dynamic na hepatobiliary scintigraphy. Ang unang paraan ay itinuturing na screening, dahil hindi nito pinapayagan ang pagkuha ng impormasyon tungkol sa estado ng mga duct ng apdo at ang sphincter apparatus ng biliary tract. Sa ilalim ng kondisyon ng pagbawas sa lugar ng gallbladder ng 1/2-2/3 ng orihinal na pag-andar ng motor, ito ay itinuturing na normal; na may hyperkinetic na uri ng dyskinesia, ang gallbladder ay kumukuha ng higit sa 2/3 ng orihinal na dami nito, na may hypokinetic type - nang mas mababa sa 1/2.
Ang isang mas mahalaga at nagbibigay-kaalaman na paraan ay ang dynamic na hepatobiliary scintigraphy gamit ang mga panandaliang radiopharmaceutical na may label na 99m Tc, na hindi lamang nagbibigay ng visualization ng gallbladder at nagpapakita ng anatomical at topographic na mga tampok ng biliary tract, ngunit nagbibigay-daan din sa isa na hatulan ang functional state ng ang hepatobiliary system, sa partikular, ang aktibidad ng Lutkens sphincters, Mirizzi at Oddi. Ang pagkakalantad sa radiation ay katumbas o mas mababa pa sa dosis ng radiation ng bata para sa isang x-ray (cholecystography; tingnan ang fig. 7-2b).
Ang fractional duodenal sounding ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang motor function ng gallbladder (Talahanayan 7-2), bile ducts at biliary sphincters at ang biochemical properties ng apdo.
Talahanayan 7-2. Mga pagkakaiba sa mga anyo ng DBT ayon sa mga resulta ng duodenal sounding
Ang dulo ng mesa. 7-2
Differential Diagnosis
Paggamot
Dahil sa papel na ginagampanan ng mga impluwensya ng reflex, isang mahalagang papel ang ginagampanan ng isang nakapangangatwiran na pang-araw-araw na gawain, normalisasyon ng rehimen ng trabaho at pahinga, sapat na pagtulog - hindi bababa sa 7 oras sa isang araw, pati na rin ang katamtamang pisikal na aktibidad. Bilang karagdagan, ang mga pasyente ay dapat na iwasan ang pisikal na labis na trabaho at mga nakababahalang sitwasyon.
Sa hyperkinetic na anyo ng JVP magrekomenda mga ahente ng neurotropik na may sedative effect (bromine, valerian, persen *, tranquilizers). Ang Valerian sa mga tablet na 20 mg ay inireseta: para sa mga maliliit na bata - 1/2 tablet, 4-7 taong gulang - 1 tablet, higit sa 7 taong gulang - 1-2 tablet 3 beses sa isang araw.
Mga gamot na antispasmodic upang mapawi ang sakit: drotaverine (no-shpa*, spasmol*, spazmonet*) o papaverine; mebeverine (duspatalin *) - mula 6 taong gulang, pinaverium bromide (dicetel *) - mula 12 taong gulang. Ang No-shpu * sa mga tablet na 40 mg ay inireseta para sa sakit sa mga bata 1-6 taong gulang - 1 tablet, higit sa 6 taong gulang - 2 tablet 2-3 beses sa isang araw; papaverine (mga tablet na 20 at 40 mg) para sa mga bata mula sa 6 na buwan - 1/4 tablet, pagtaas ng dosis sa 2 tablet 2-3 beses sa isang araw sa pamamagitan ng 6 na taon.
Mga gamot na choleretic (choleretics), pagkakaroon ng cholespasmolytic effect: cholenzym*, allochol*, berberine*, ay inireseta sa kursong 2 linggo bawat buwan sa loob ng 6 na buwan. Ang apdo + pulbos ng pancreas at mauhog lamad ng maliit na bituka (cholenzym *) sa mga tablet na 500 mg ay inireseta:
mga bata 4-6 taong gulang - 100-150 mg bawat isa, 7-12 taong gulang - 200-300 mg bawat isa, higit sa 12 taong gulang - 500 mg 1-3 beses sa isang araw. Ang aktibong uling + apdo + nakakatusok na dahon ng kulitis + mga bombilya ng paghahasik ng bawang (allochol *) ang mga batang wala pang 7 taong gulang ay inireseta ng 1 tablet, higit sa 7 taong gulang - 2 tablet 3-4 beses sa isang araw para sa 3-4 na linggo, ang kurso ay paulit-ulit pagkatapos ng 3 buwan.
Sa hypokinetic form ng JVP inirerekomenda ang mga neurotropic stimulating agent: aloe extract, ginseng tincture, pantocrine, eleutherococcus 1-2 patak bawat taon ng buhay 3 beses sa isang araw; pantocrine (red deer antler extract) sa isang 25 ml vial, sa 1 ml ampoules; makulayan ng ginseng sa mga bote ng 50 ML.
Ipinapakita rin ang mga cholekinetics (domperidone, magnesium sulfate, atbp.), Mga enzyme.
Sa pulikat ng spinkter ng Oddi Kasama sa therapy ang cholespasmolytics (duspatalin *, drotaverine, papaverine hydrochloride), mga enzyme. Sa kakulangan ng sphincter ng Oddi- prokinetics (domperidone), pati na rin ang pro- at prebiotics para sa microbial contamination ng maliit na bituka.
Ang Tyubazhi ayon kay Demyanov (blind probing) ay inireseta ng 2-3 beses sa isang linggo (10-12 na pamamaraan bawat kurso), na dapat isama sa pagkuha ng choleretics 2 linggo sa isang buwan para sa 6 na buwan. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa iyo na mapabuti ang pag-agos ng apdo mula sa pantog at ibalik ang tono ng kalamnan nito.
Para sa sagote irekomenda ang mga sumusunod cholekinetics: sorbitol, xylitol, mannitol, sulfate mineral na tubig (Essentuki No. 17, Naftusya, Arzni, Uvinskaya). Ang mga halamang gamot na may cholekinetic na epekto ay inireseta din: mga bulaklak ng immortelle, mga stigmas ng mais, mga hips ng rosas, tansy, abo ng bundok, mga bulaklak ng mansanilya, mga damo ng centaury at mga koleksyon mula sa kanila.
Pag-iwas
Nutrisyon ayon sa edad, physiotherapy exercises ng isang tonic na uri, physiotherapy procedure, bitamina therapy ay ipinapakita.
Pagtataya
Ang pagbabala ay kanais-nais, na may pangalawang DBT ito ay nakasalalay sa pinagbabatayan na sakit ng gastrointestinal tract.
ACUTE CHOLECYSTITIS (CHOLECYSTOCHOLANGITIS)
ICD-10 code
K81.0. Talamak na cholecystitis.
Ang cholecystocholangitis ay isang talamak na nakakahawa at nagpapasiklab na sugat ng dingding ng gallbladder at / o mga duct ng apdo.
Kabilang sa mga kagyat na kirurhiko sakit ng mga organo ng tiyan, ang talamak na cholecystitis ay pangalawa lamang sa apendisitis.
dicita. Ang sakit ay nangyayari pangunahin sa maunlad na mga bansa sa ekonomiya, sa mga kabataan at matatanda.
Etiology at pathogenesis
Ang mga nangungunang sanhi ng cholecystitis ay isang nagpapasiklab na proseso na sanhi ng iba't ibang mga microorganism, at isang paglabag sa pag-agos ng apdo. Mas madalas, ang staphylococci, streptococci, Escherichia coli, atbp. ay matatagpuan sa gallbladder. Ang isang tiyak na papel ay ginagampanan ng helminthic (ascariasis, opisthorchiasis, atbp.) at protozoal (giardiasis) invasions. Ang impeksyon ay pumapasok sa gallbladder sa mga sumusunod na paraan:
. hematogenous- mula sa pangkalahatang sirkulasyon
sistema ng karaniwang hepatic artery o mula sa gastrointestinal tract hanggang
. lymphogenous- sa pamamagitan ng mga koneksyon ng lymphatic system ng atay at gallbladder sa mga organo ng cavity ng tiyan;
. enterogenic (pataas)- na may pinsala sa karaniwang bile duct, mga functional disorder ng sphincter apparatus, kapag ang mga nahawaang nilalaman ng duodenal ay itinapon sa mga duct ng apdo (Larawan 7-3).
kanin. 7-3. Ang pathogenesis ng talamak na cholecystitis
Ang mga bato, kinks ng isang pinahabang o paikot-ikot na cystic duct, ang pagpapaliit nito at iba pang mga anomalya sa pag-unlad ng biliary tract ay humantong sa isang paglabag sa pag-agos ng apdo. Laban sa background ng cholelithiasis, hanggang sa 85-90% ng mga kaso ng talamak na cholecystitis ay nangyayari.
Dahil sa anatomical at physiological na koneksyon ng biliary tract na may excretory ducts ng pancreas, ang pagbuo ng enzymatic cholecystitis, nauugnay sa pagdaloy ng pancreatic juice sa gallbladder at ang nakakapinsalang epekto ng pancreatic enzymes sa mga dingding ng gallbladder. Bilang isang patakaran, ang mga anyo ng cholecystitis ay pinagsama sa mga phenomena ng talamak na pancreatitis.
Ang nagpapaalab na proseso ng pader ng gallbladder ay maaaring sanhi hindi lamang ng mga mikroorganismo, kundi pati na rin ng isang tiyak na komposisyon ng mga proseso ng pagkain, allergy at autoimmune. Ang integumentary epithelium ay itinayong muli sa mga variant ng goblet at mucous, na gumagawa ng malaking halaga ng mucus. Ang cylindrical epithelium ay flattens, ang microvilli ay nawala, bilang isang resulta kung saan ang mga proseso ng pagsipsip ay nabalisa.
Klinikal na larawan
Ang talamak na cholecystitis ay karaniwang nagpapakita larawan ng "talamak na tiyan", na nangangailangan ng agarang pag-ospital. Sa mga bata, bilang karagdagan sa pinaka-talamak at paroxysmal na sakit, pagduduwal, paulit-ulit na pagsusuka na may halong apdo, isang pagtaas sa temperatura ng katawan hanggang sa 38.5-39.5 ° C at higit pa ay nabanggit sa parehong oras. Ang mga sintomas ng peritoneal irritation ay tinutukoy, lalo na ang Shchetkin-Blumberg symptom. Sa dugo, leukocytosis (12-20x 10 9 / l), neutrophilia na may paglipat ng formula sa kaliwa, isang pagtaas sa ESR. Sa isang pag-aaral sa laboratoryo, isang pagtaas sa mga enzyme na mga biochemical marker ng cholestasis (AP, γ-glutamyl transpeptidase, leucine aminopeptidase, atbp.), Acute phase proteins (CRP, prealbumin, haptoglobin, atbp.), Ang bilirubin ay napansin.
talamak na cholangitis, na isang malubhang sakit, na may hindi napapanahong pagsusuri o hindi makatwiran na paggamot, maaari itong nakamamatay. katangian Charcot triad: sakit, lagnat, paninilaw ng balat
Ha; mataas na panganib na magkaroon ng liver at kidney failure, septic shock at coma. Ang mga pag-aaral sa diagnostic ay kapareho ng para sa talamak na cholecystitis.
Mga diagnostic
Sa tulong ng ultrasound at CT, isang dobleng pampalapot ng mga dingding ng gallbladder (Larawan 7-4, a), pati na rin ang mga duct ng apdo, natutukoy ang kanilang pagpapalawak. Kaya, maaari nating pag-usapan ang tungkol sa cholecystocholangitis, dahil ang nagpapasiklab na proseso, hindi limitado sa gallbladder, ay maaari ring kumalat sa mga duct ng apdo, kabilang ang malaking duodenal papilla (odditis). Bilang isang resulta, ang functional na aktibidad ng gallbladder (ang pagtitiwalag ng apdo kasama ang kasunod na paglabas nito) ay may kapansanan. Ang nasabing estado ay tinutukoy bilang may kapansanan, o hindi gumagana apdo.
Ang diagnostic laparoscopy, bilang isang invasive na paraan, ay ginagamit lamang sa pinakamahirap na mga kaso (Larawan 7-4, b). Ang ganap na indikasyon para sa pagpapatupad nito ay ang pagkakaroon ng mga halatang klinikal na pagpapakita ng talamak na mapanirang cholecystitis, kapag ang ultrasound ay hindi nagbubunyag ng mga nagpapaalab na pagbabago sa gallbladder.
kanin. 7-4. Talamak na cholecystitis: a - ultrasound; b - laparoscopic na larawan; c - macropreparation ng gallbladder
Pag-uuri
Ang pag-uuri ng talamak na cholecystitis ay ipinakita sa Talahanayan. 7-3. Talahanayan 7-3. Pag-uuri ng talamak na cholecystitis
Pathomorphology
Ang pangunahing morphological form ng acute cholecystitis ay catarrhal, na sa ilang mga bata ay maaaring magbago sa phlegmonous at gangrenous (Larawan 7-4, c), sa gayon ay nangangailangan ng kirurhiko paggamot.
Paggamot
Ang mga prinsipyo ng konserbatibong paggamot at follow-up na follow-up ay tinalakay sa seksyong "Chronic cholecystitis".
Ang konserbatibong paggamot ay binubuo sa paggamit ng malawak na spectrum na antibiotics, detoxification therapy. Upang ihinto ang sakit na sindrom, ipinapayong magsagawa ng isang kurso ng therapy na may antispasmodics, blockade ng round ligament ng atay o pararenal novocaine blockade ayon kay Vishnevsky.
Sa mga pasyente na may pangunahing pag-atake ng talamak na cholecystitis, ang operasyon ay ipinahiwatig lamang sa pag-unlad ng mga mapanirang proseso sa gallbladder. Sa isang mabilis na paghupa ng nagpapasiklab na proseso, catarrhal cholecystitis, ang interbensyon sa kirurhiko ay hindi ginaganap.
Pagtataya
Ang pagbabala ng sakit sa mga bata ay madalas na kanais-nais. Ang mga pana-panahong yugto ng talamak na cholecystitis ay humahantong sa talamak na cholecystitis.
CHRONIC CHOLECYSTITIS
ICD-10 code
K81.1. Talamak na cholecystitis.
Ang talamak na cholecystitis ay isang talamak na nagpapaalab na sakit ng gallbladder wall, na sinamahan ng motor-tonic disorder ng biliary tract at mga pagbabago sa biochemical properties ng apdo.
Sa pediatric practice, ang cholecystocholangitis ay mas karaniwan, i.e. bilang karagdagan sa gallbladder, ang mga duct ng apdo ay kasangkot sa proseso ng pathological. Ang pagkahilig sa generalization ng gastrointestinal lesions ay ipinaliwanag ng anatomical at physiological features ng pagkabata, ang karaniwang supply ng dugo, at neuroendocrine regulation ng digestive organs.
Etiology at pathogenesis
Ang mga pasyente ay may namamana na anamnesis na pinalala ng hepatobiliary pathology. Ang sakit ay nangyayari laban sa background ng mga paglabag sa motor-motor function ng gallbladder, bile dyscholia at / o congenital anomalya ng biliary tract sa mga bata na may kapansanan sa immunological reactivity (Fig. 7-5).
Ang isang tiyak na papel sa pathogenesis ng talamak na cholecystitis ay nilalaro ng talamak na cholecystitis. Ang endogenous infection mula sa lower gastrointestinal tract, viral infection (viral hepatitis, enteroviruses, adenoviruses), helminths, protozoal invasion, fungal infection ay nagpapatupad ng nakakahawang proseso ng pamamaga sa gallbladder wall. Aseptic lesion ng gallbladder wall maaaring sanhi ng pagkakalantad sa gastric at pancreatic juice dahil sa reflux.
Ang Giardia ay hindi nakatira sa isang malusog na gallbladder. Ang apdo sa cholecystitis ay walang mga katangian ng antiprotozoal, kaya ang Giardia ay maaaring nasa mauhog lamad ng gallbladder at suporta (kasama ang
kanin. 7-5. Ang pathogenesis ng talamak na cholecystitis
microorganisms) pamamaga at dyskinesia ng gallbladder.
Klinikal na larawan
Ang sakit ay kadalasang nangyayari sa nakatago (asymptomatic) na anyo. Ang sapat na delineated na klinikal na larawan ay naroroon lamang sa panahon ng exacerbation, kasama ang kanang tiyan-subcostal, pagkalasing at dyspeptic syndromes.
Ang mga matatandang bata ay nagreklamo ng sakit sa tiyan, na naisalokal sa kanang hypochondrium, kung minsan ay isang pakiramdam ng kapaitan sa bibig, na nauugnay sa paggamit ng mataba, pinirito, mayaman sa mga extractive na sangkap at pampalasa na pagkain. Minsan ang psycho-emosyonal na stress, ang pisikal na aktibidad ay pumukaw ng sakit. Sa palpation, maaaring may katamtaman, medyo matatag na paglaki ng atay, positibong mga sintomas ng cystic. Laging sa panahon ng exacerbation, may mga phenomena ng nonspecific intoxication: kahinaan, pananakit ng ulo, kondisyon ng subfebrile, vegetative at psycho-emotional instability. Sa kaso ng pagkalat ng proseso ng pathological sa parenkayma ng atay (hepatocholecystitis), maaaring matukoy ang lumilipas na subicteric sclera. Madalas na dyspeptic disorder sa anyo ng pagduduwal, pagsusuka, belching, pagkawala ng gana, hindi matatag na dumi.
Mga diagnostic
Sa diagnosis ng sakit, ang mga sumusunod na pamantayan sa ultrasound ay mahalaga:
Ang pampalapot at compaction ng mga dingding ng gallbladder na higit sa 2 mm (Larawan 7-6, a);
Isang pagtaas sa laki ng gallbladder na higit sa 5 mm mula sa itaas na limitasyon ng pamantayan ng edad;
Ang pagkakaroon ng isang anino mula sa mga dingding ng gallbladder;
Syndrome ng putik.
Sa duodenal sounding, ang mga pagbabago sa dyskinetic ay nakikita kasabay ng mga pagbabago sa biochemical
biological properties ng apdo (dyscholia) at ang pagpapalabas ng pathogenic at oportunistikong microflora sa panahon ng bacteriological na pagsusuri ng apdo. Sa mga biochemical sample ng atay, ang katamtamang binibigkas na mga palatandaan ng cholestasis ay sinusunod (isang pagtaas sa nilalaman ng kolesterol, β-lipoproteins,
SHF).
Pag-aaral ng X-ray(cholecystography, retrograde cholangiopancreatography), dahil sa kanilang invasiveness, ay isinasagawa ayon sa mahigpit na mga indikasyon (kung kinakailangan, upang linawin ang anatomical na depekto, upang masuri ang mga bato). Ang pangunahing paraan ng diagnostic sa pagkabata ay ultrasound (tingnan ang Fig. 7-6, a).
kanin. 7-6. Talamak na cholecystitis: a - mga diagnostic ng ultrasound; b - histological na larawan (paglamlam ng hematoxylineosin; χ 50)
Pathomorphology
Ang katangi-tanging binibigkas na pampalapot ng mga pader ng bile duct dahil sa paglago ng connective tissue, pati na rin ang moderate inflammatory infiltration sa dingding ng duct at mga nakapaligid na tisyu (Fig. 7-6, b).
Differential Diagnosis
Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng talamak at talamak na cholecystitis ay isinasagawa kasama ng iba pang mga sakit ng gastroduodenal zone, DBT, hepatitis, talamak na pancreatitis, apendisitis, butas-butas na duodenal ulcer, kanang panig na pneumonia, pleurisy, subdiaphragmatic abscess, myocardial infarction.
Paggamot
Paggamot sa isang ospital sa panahon ng isang exacerbation: bed rest na may unti-unting pagpapalawak ng aktibidad ng motor, dahil ang hypokinesia ay nag-aambag sa pagwawalang-kilos ng apdo. Sa panahon ng binibigkas na mga sintomas ng exacerbation ng cholecystitis, ang isang masaganang inumin ay inireseta, ngunit dapat itong alalahanin na ang mineral na tubig ay kontraindikado!
Ang intramuscular administration ng mga gamot ay ipinahiwatig antispasmodic na pagkilos: papaverine, drotaverine (no-shpa*), analgin (baralgin*); para sa kaluwagan ng biliary colic, ang isang 0.1% na solusyon ng atropine * pasalita (1 drop bawat taon ng buhay bawat pagtanggap) o belladonna extract * (1 mg bawat taon ng buhay bawat pagtanggap) ay epektibo. Ang antispasmodic agent na may m-anticholinergic action na pinaverium bromide (dicetel *) ay inirerekomenda para sa mga bata na hindi mas maaga sa 12 taong gulang at mga kabataan na 50 mg 3 beses sa isang araw, ay magagamit sa mga coated na tablet, No. 20. Sa kaso ng malubhang sakit na sindrom, tramadol ay inireseta (tramal *, tramalgin *) sa mga patak o parenteral.
Mga indikasyon para sa pagsasagawa antibiotic therapy- mga palatandaan ng bacterial toxicosis. Ang mga malawak na spectrum na antibiotic ay inireseta: ampioks*, gentamicin, cephalosporins. Ang matinding kurso ng sakit ay nangangailangan
mga pagbabago sa ikatlong henerasyong cephalosporins at aminoglycosides. Kasama sa mga reserbang gamot ang ciprofloxacin (tsipromed*, tsiprobay*), ofloxacin. Ang kurso ng paggamot ay 10 araw. Irekomenda ang sabay-sabay na paggamit ng probiotics. Nang hindi tinatanggihan ang posibilidad ng giardia cholecystitis, inirerekomenda ang mga gamot na antigiardia.
Ang mga indikasyon para sa parenteral infusion therapy ay ang imposibilidad ng oral rehydration, malubhang nakakahawang toxicosis, pagduduwal, at pagsusuka. Inireseta din ang mga gamot sa detoxification at rehydration.
Paghahanda ng Cholagogue ay ipinahiwatig sa panahon ng incipient remission, na isinasaalang-alang ang uri ng gallbladder dyskinesia na naroroon (tingnan ang "Mga dysfunctional disorder ng biliary tract").
Holosas * sa anyo ng syrup sa mga bote ng 250 ml, ang mga bata 1-3 taong gulang ay inireseta ng 2.5 ml (1/2 tsp), 3-7 taong gulang - 5 ml (1 tsp), 7-10 taon - 10 ml (1 kutsarang dessert), 11-14 taon - 15 ml (1 kutsara) 2-3 beses sa isang araw. Ang Cholagol * sa mga vial na 10 ml ay inireseta para sa mga bata mula 12 taong gulang, 5-20 patak 3 beses sa isang araw.
Sa talamak na panahon, ang mga bitamina A, C, B 1, B 2, PP ay inireseta; sa panahon ng convalescence - B 5, B 6, B 12, B 15, E.
Ang physiotherapy, herbal na gamot, mineral na tubig ng mahinang mineralization ay inireseta sa panahon ng pagbagsak ng mga talamak na pagpapakita.
Pag-iwas
Ang therapeutic exercise ay nagpapabuti sa pag-agos ng apdo at samakatuwid ay isang mahalagang bahagi sa pag-iwas sa sakit. Kasabay nito, ang mga pasyente ay ipinagbabawal mula sa labis na pisikal na pagsusumikap at napakabiglaang paggalaw, nanginginig, nagdadala ng mabibigat na karga.
Ang mga pasyente na may talamak na cholecystitis, DBT, o pagkatapos ng isang episode ng talamak na cholecystitis ay tinanggal mula sa dispensaryo
follow-up pagkatapos ng 3 taon ng matatag na clinical at laboratory remission.
Ang criterion para sa pagbawi ay ang kawalan ng mga palatandaan ng pinsala sa gallbladder sa ultrasound ng hepatobiliary system.
Sa panahon ng follow-up, ang bata ay dapat suriin ng isang gastroenterologist, isang otorhinolaryngologist at isang dentista nang hindi bababa sa 2 beses sa isang taon. Ang paggamot sa sanatorium ay isinasagawa sa mga kondisyon ng domestic climatic sanatoriums (Truskavets, Morshyn, atbp.), Isinasagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 3 buwan pagkatapos ng exacerbation.
Pagtataya
Ang pagbabala ay kanais-nais o ang paglipat sa cholelithiasis.
CHOLELITHIASIS
ICD-10 code
K80.0. Mga bato sa gallbladder na may talamak na cholecystitis. K80.1. Mga bato sa gallbladder na may iba pang cholecystitis. K80.4. Mga bato sa bile duct na may cholecystitis.
Ang sakit sa gallstone ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa katatagan ng protina-lipid complex ng apdo na may pagbuo ng calculi sa gallbladder at / o mga duct ng apdo, na sinamahan ng isang patuloy na umuulit na mabagal na proseso ng pamamaga, ang kinalabasan nito ay sclerosis at pagkabulok ng gallbladder.
Ang GSD ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit ng tao.
Sa mga bata, ang pagkalat ng cholelithiasis ay mula 0.1 hanggang 5%. Ang GSD ay mas madalas na sinusunod sa mga mag-aaral at kabataan, at ang ratio sa pagitan ng mga lalaki at babae ay ang mga sumusunod: sa edad ng preschool - 2:1, sa edad na 7-9 taon - 1:1, 10-12 taon - 1:2 at sa mga kabataan - 1:3 o 1:4. Ang pagtaas ng insidente sa mga batang babae ay nauugnay sa hyperprogesteria. Ang huling kadahilanan ay ang batayan ng cholelithiasis na nangyayari sa mga buntis na kababaihan.
Etiology at pathogenesis
Ang GSD ay itinuturing bilang isang namamana na pagtaas sa pagbuo ng 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme-A reductase sa katawan na may pagkakaroon ng mga tiyak na HLA marker ng sakit (B12 at B18). Kinokontrol ng enzyme na ito ang synthesis ng kolesterol sa katawan.
Ang panganib ng pagbuo ng gallstone ay 2-4 beses na mas mataas sa mga taong may mga kamag-anak na dumaranas ng cholelithiasis, mas madalas sa mga taong may pangkat ng dugo B (III).
Ang cholelithiasis sa mga matatanda at bata ay isang multifactorial na sakit. Sa higit sa kalahati ng mga bata (53-62%), ang cholelithiasis ay nangyayari laban sa background ng mga anomalya sa pagbuo ng biliary tract, kabilang ang intrahepatic bile ducts. Sa mga metabolic disorder sa mga bata na may cholelithiasis, alimentary-constitutional obesity, dysmetabolic nephropathy, atbp ay mas madalas na sinusunod. Ang mga kadahilanan ng peligro at pathogenesis ng cholelithiasis ay ipinapakita sa Fig. 7-7.
kanin. 7-7. Pathogenesis ng GSD
Ang normal na apdo na itinago ng mga hepatocytes sa halagang 500-1000 ml bawat araw ay isang kumplikadong solusyon sa koloidal. Karaniwan, ang kolesterol ay hindi natutunaw sa isang may tubig na daluyan at pinalabas mula sa atay sa anyo ng mga halo-halong micelles (kasama ang mga acid ng apdo at phospholipid).
Ang mga bato sa gallbladder ay nabuo mula sa mga pangunahing elemento ng apdo. Mayroong cholesterol, pigment at mixed stones (Talahanayan 7-4).
Talahanayan 7-4. Mga uri ng gallstones
Ang single-component calculi ay medyo bihira.
Ang karamihan sa mga bato ay may halo-halong komposisyon na may nilalamang kolesterol na higit sa 90%, 2-3% calcium salts at 3-5% na mga pigment. Ang Bilirubin ay karaniwang matatagpuan bilang isang maliit na nucleus sa gitna ng calculus.
Ang mga bato na may pamamayani ng mga pigment ay kadalasang naglalaman ng isang makabuluhang admixture ng calcareous salts, tinatawag din silang pigment-calcareous.
Karaniwan, mayroong dalawang uri ng pagbuo ng bato sa biliary tract:
. pangunahin- sa hindi nagbabagong biliary tract, palaging nabuo sa gallbladder;
. pangalawa- ang resulta ng cholestasis at nauugnay na impeksiyon ng biliary system, ay maaaring nasa mga duct ng apdo, kabilang ang intrahepatic.
Sa mga kadahilanan ng panganib, ang mga bato ay nabuo, ang rate ng paglago na kung saan ay 3-5 mm bawat taon, at sa ilang mga kaso kahit na higit pa. Sa pagbuo ng cholelithiasis, ang psychosomatic at vegetative disorder (madalas na hypersympathicotonia) ay mahalaga.
Sa mesa. Ipinapakita ng 7-5 ang pag-uuri ng cholelithiasis.
Talahanayan 7-5. Pag-uuri ng cholelithiasis (Ilchenko A.A., 2002)
Klinikal na larawan
Ang klinikal na larawan ng cholelithiasis ay magkakaiba, sa mga bata, tulad ng sa mga matatanda, maraming mga variant ng klinikal na kurso ay maaaring makilala:
Nakatagong kurso (asymptomatic form);
Masakit na anyo na may tipikal na biliary colic;
Dyspeptic form;
Sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga sakit.
Humigit-kumulang 80% ng mga pasyente na may cholelithiasis ay hindi nagreklamo, sa ilang mga kaso ang sakit ay sinamahan ng iba't ibang mga dyspeptic disorder. Ang mga pag-atake ng biliary colic ay kadalasang nauugnay sa isang pagkakamali sa diyeta at nabubuo pagkatapos ng mabigat na paggamit ng mataba, pritong o maanghang na pagkain. Ang sakit na sindrom ay nakasalalay sa lokasyon ng mga bato (Larawan 7-8, a), ang kanilang laki at kadaliang kumilos (Larawan 7-8, b).
kanin. 7-8. Gallbladder: a - anatomy at pain zone; b - mga uri ng mga bato
Sa mga bata na may calculi sa lugar sa ilalim ng gallbladder, ang isang asymptomatic na kurso ng sakit ay mas madalas na sinusunod, habang kung sila ay naroroon sa katawan at leeg ng gallbladder, ang talamak na maagang sakit ng tiyan ay nabanggit, na sinamahan ng pagduduwal at pagsusuka. Kapag ang mga bato ay pumasok sa karaniwang bile duct, ang isang klinikal na larawan ng isang talamak na tiyan ay nangyayari. Mayroong pag-asa sa likas na katangian ng klinikal na larawan sa mga katangian ng autonomic nervous system. Sa vagotonics, ang sakit ay nagpapatuloy sa mga pag-atake ng matinding sakit, habang sa mga bata na may sympathicotonia, ang isang mahabang kurso ng sakit ay nangyayari na may pamamayani ng mapurol, masakit na sakit.
Ang mga bata ay nararapat ng espesyal na atensyon anyo ng sakit, kung saan ang isang pag-atake ng isang talamak na tiyan ay kahawig ng biliary colic sa likas na katangian ng mga klinikal na pagpapakita. Sa karamihan ng mga kaso, ang pag-atake ay sinamahan ng reflex na pagsusuka, sa mga bihirang kaso - icterus ng sclera at balat, kupas na mga dumi. Gayunpaman, ang jaundice ay hindi katangian ng cholelithiasis. Kapag lumilitaw ito, maaaring ipalagay ng isa ang isang paglabag sa pagpasa ng apdo, at sa sabay-sabay na pagkakaroon ng acholic feces at madilim na ihi, nakahahadlang na paninilaw ng balat. Ang mga pag-atake ng tipikal na biliary colic ay nangyayari sa 5-7% ng mga bata na may cholelithiasis.
Sakit ng iba't ibang kalubhaan sinamahan ng emosyonal at sikolohikal na karamdaman (Larawan 7-9). Sa bawat kasunod na bilog, ang mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng nociception (isang organikong bahagi ng sakit), sensasyon (pagpaparehistro ng CNS), karanasan (pagdurusa sa sakit) at pag-uugali ng pananakit ay lumalawak.
Mga diagnostic
Ang pinakamahusay na paraan ng diagnostic ay ultrasound atay, pancreas, gallbladder at biliary tract, sa tulong ng kung saan ang mga bato ay nakita sa gallbladder (Larawan 7-10, a) o mga duct, pati na rin ang mga pagbabago sa laki at istraktura ng parenchyma ng atay at pancreas, ang diameter ng mga duct ng apdo, ang mga dingding ng gallbladder (Fig. 7-10, b), paglabag sa contractility nito.
kanin. 7-9. Mga Antas ng Organisasyon at ang Hagdan ng Sakit
Ang mga sumusunod ay katangian ng CLB: mga pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo:
Hyperbilirubinemia, hypercholesterolemia, nadagdagan na aktibidad ng alkaline phosphatase, γ-glutamyl transpeptidase;
Sa pagsusuri ng ihi na may kumpletong pagbara ng mga duct - mga pigment ng apdo;
Ang mga dumi ay nilinaw o magaan (acholic). Retrograde pancreatocholecystography gumastos para sa
pagbubukod ng sagabal sa rehiyon ng papilla ng Vater at ang karaniwang bile duct. Intravenous cholecystography ginagawang posible upang matukoy ang paglabag sa konsentrasyon, mga pag-andar ng motor ng gallbladder, pagpapapangit nito, mga bato sa gallbladder at ductal system. CT ginamit bilang isang karagdagang paraan upang masuri ang kondisyon ng mga tisyu na nakapalibot sa gallbladder at biliary tract, pati na rin upang makita ang calcification sa gallstones (Larawan 7-10, c), mas madalas sa mga matatanda kapag nagpapasya sa litholytic therapy.
Pathomorphology
Sa macroscopically, sa isang pasyente, ang mga bato ng iba't ibang kemikal na komposisyon at istraktura ay matatagpuan sa biliary tract. Malaki ang pagkakaiba ng mga sukat ng mga bato. Minsan ang mga ito ay pinong buhangin na may mga particle na mas mababa sa 1 mm, sa ibang mga kaso, ang isang bato ay maaaring sumakop sa buong lukab ng pinalaki na gallbladder at may mass na hanggang 60-80 g. Ang hugis ng gallstones ay magkakaiba din: spherical, ovoid , multifaceted (faceted), hugis bariles, subulate, atbp. (tingnan ang Fig. 7-8, b; 7-10, a, c).
Differential Diagnosis
Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng sakit sa cholelithiasis ay isinasagawa na may talamak na appendicitis, strangulated hiatal hernia, gastric at duodenal ulcer, bituka volvulus, bituka na sagabal, mga sakit ng sistema ng ihi (pyelonephritis, cystitis, urolithiasis, atbp.), Sa mga batang babae - na may mga sakit na ginekologiko. (adnexitis, ovarian torsion, atbp.). Sa kaso ng sakit at dyspeptic syndromes, ang differential diagnosis ay isinasagawa kasama ng iba pang mga sakit ng biliary system, hepatitis, talamak na pancreatitis, atbp. Ang cholelithiasis ay naiiba sa esophagitis, gastritis, gastroduodenitis, talamak na pancreatitis, talamak na duodenal obstruction, atbp.
Paggamot
Sa isang exacerbation ng cholelithiasis, na ipinakita ng sakit at malubhang dyspeptic disorder, ipinahiwatig ang ospital. Ang mga pagsasanay sa physiotherapy ay inireseta na isinasaalang-alang ang kalubhaan ng sakit. Inirerekomenda sa setting ng ospital banayad na mode sa pagmamaneho sa loob ng 5-7 araw. Sa mode na ito, ang paglalakad sa sariwang hangin, board at iba pang laging nakaupo na mga laro ay ibinigay. Tonic na paraan ng paggalaw ay ang pangunahing isa, kung saan inilipat ang mga bata mula sa ika-6-8 araw ng pananatili sa ospital. Ang mga laro na walang mga elemento ng kumpetisyon, billiards, table tennis, paglalakad ay pinapayagan.
Marahil, nang walang ibang sakit sa gastrointestinal tract, ang diyeta ay hindi kasinghalaga ng cholelithiasis. Sa pamamagitan ng isang nakatagong kurso, asymptomatic stone carrying, sapat na upang sundin ang mga rekomendasyon sa pandiyeta.
Mga prinsipyo ng medikal na paggamot:
. pagpapabuti ng pag-agos ng apdo;
Pagsasagawa ng anti-inflammatory therapy;
Pagwawasto ng mga metabolic disorder. Mga indikasyon para sa konserbatibong paggamot:
. solong bato;
Ang dami ng bato ay hindi hihigit sa kalahati ng gallbladder;
calcified na mga bato;
Gumagana ang gallbladder. konserbatibong pamamaraan ipinapakita sa yugto I ng sakit,
sa ilang mga pasyente, maaari silang magamit sa yugto II ng nabuong gallstones.
Sa sakit na sindrom, ang mga gamot ay inireseta na nagbibigay antispasmodic na pagkilos: belladonna derivatives, metamizole sodium (baralgin*), aminophylline (eufillin*), atropine, no-shpa*, papaverine, pinaverium bromide (dicetel*). Ang pagbara ng bilog na ligament ng atay ay ipinapayong. Sa matinding sakit na sindrom, ang tramadol (tramal *, tramalgin *) ay inireseta sa mga patak o parenteral. Ang Tramal * sa mga iniksyon ay kontraindikado hanggang sa 1 taon, ang intramuscular na gamot ay inireseta para sa mga batang wala pang 14 taong gulang sa RD 1-2 mg / kg, araw-araw na dosis - 4 mg / kg, para sa mga batang higit sa 14 taong gulang - sa RD 50-100 mg, araw-araw na dosis - 400 mg (1 ml ampoule ay naglalaman ng 50 mg ng aktibong sangkap, 2 ml ampoule - 100 mg); para sa panloob na paggamit sa mga kapsula, tablet, patak ay ipinahiwatig para sa mga bata mula 14 taong gulang.
Ang mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid: urdox*, ursofalk*, ursosan* sa suspensyon para sa oral administration ay inireseta sa mga bata at sa mga kapsula mula 6 taong gulang, araw-araw na dosis - 10 mg / kg, kurso ng paggamot - 3-6-12 na buwan. Upang maiwasan ang pag-ulit ng mga bato, inirerekumenda na uminom ng gamot sa loob ng ilang buwan pagkatapos ng paglusaw ng mga bato.
Sa mga pasyente, ipinapayong magdagdag ng mga paghahanda ng chenodeoxycholic acid, na pinapalitan ang mga ito ng 1/3 ng pang-araw-araw na dosis ng mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid. Ito ay nabibigyang katwiran ng iba't ibang mga mekanismo ng pagkilos ng mga acid ng apdo, kaya ang kanilang pinagsamang paggamit ay mas epektibo kaysa sa monotherapy. Ang gamot ay naglalaman ng isang katas ng katas ng fume, na may choleretic at antispasmodic na epekto, at isang katas ng prutas na milk thistle, na nagpapabuti sa pag-andar ng hepatocyte. Ang Henosan*, henofalk*, henochol* ay ibinibigay nang pasalita sa isang dosis na 15 mg/kg bawat araw, ang maximum na pang-araw-araw na dosis ay 1.5 g. Ang kurso ng paggamot ay mula sa 3 buwan
hanggang 2-3 taon. Habang pinapanatili ang parehong laki ng mga bato sa loob ng 6 na buwan, ang pagpapatuloy ng paggamot ay hindi ipinapayong. Matapos ang matagumpay na paggamot sa mga pasyente na may binibigkas na predisposition sa cholelithiasis, inirerekumenda na kumuha ng ursofalk * 250 mg / araw sa loob ng 1 buwan para sa mga layuning pang-iwas tuwing ika-3 buwan. Sa kumbinasyon ng therapy na may ursodeoxycholic acid, ang parehong mga gamot ay inireseta sa isang dosis ng 7-8 mg / kg isang beses sa gabi.
Cholagogue at mga gamot na hepatoprotective mas madalas na inirerekomenda sa panahon ng pagpapatawad. Ang Gepabene* ay inireseta ng 1 kapsula 3 beses sa isang araw, na may matinding pananakit, magdagdag ng 1 kapsula sa gabi. Ang kurso ng paggamot ay 1-3 buwan.
Paggamot sa yugto ng nabuong gallstones. Humigit-kumulang 30% ng mga pasyente ang maaaring sumailalim sa litholytic therapy. Ito ay inireseta sa mga kaso kung saan ang iba pang mga uri ng paggamot ay kontraindikado para sa mga pasyente, pati na rin sa kawalan ng pahintulot ng pasyente sa operasyon. Ang matagumpay na paggamot ay mas madalas na may maagang pagtuklas ng cholelithiasis at mas madalas na may mahabang kasaysayan ng sakit dahil sa calcification ng mga bato. Ang mga kontraindikasyon sa therapy na ito ay pigmented, mga bato ng kolesterol na may mataas na nilalaman ng mga asing-gamot ng calcium, mga bato na may diameter na higit sa 10 mm, mga bato, ang kabuuang dami ng kung saan ay higit sa 1/4-1/3 ng dami ng gallbladder , pati na rin ang dysfunction ng gallbladder.
Extracorporeal shock wave lithotripsy(malayuang pagdurog ng bato) ay batay sa henerasyon ng isang shock wave. Sa kasong ito, ang mga fragment ng bato o nagiging buhangin at sa gayon ay tinanggal mula sa gallbladder. Sa mga bata, ang pamamaraan ay bihirang ginagamit, lamang bilang isang yugto ng paghahanda para sa kasunod na oral litholytic therapy na may isa o maramihang mga kolesterol na bato hanggang sa 20 mm ang lapad at sa kondisyon na walang mga morphological na pagbabago sa dingding ng gallbladder.
Sa makipag-ugnayan sa litholysis(dissolution) ng mga gallstones, ang dissolving agent ay direktang tinuturok sa gallbladder o sa mga duct ng apdo. Ang pamamaraan ay isang alternatibo sa mga pasyente na may mataas na panganib sa pagpapatakbo at nagiging mas laganap sa ibang bansa. Tanging ang mga kolesterol na bato ay sumasailalim sa pagkatunaw, habang ang laki at bilang ng mga bato ay hindi mahalaga. Ang methyl tert-butyl esters ay ginagamit upang matunaw ang mga gallstones, ang propionate ester ay ginagamit upang matunaw ang mga bato sa mga duct ng apdo.
Sa entablado talamak na paulit-ulit na calculous cholecystitis Ang pangunahing paraan ng paggamot ay pagtitistis (sa kawalan ng contraindications), na binubuo sa pag-alis ng gallbladder kasama ang mga bato (cholecystectomy) o, na mas madalas na ginagamit, mga bato lamang mula sa pantog (cholecystolithotomy).
Mga ganap na pagbasa sa surgical intervention ay malformations ng biliary tract, dysfunction ng gallbladder, maramihang mga mobile na bato, choledocholithiasis, patuloy na pamamaga sa gallbladder.
Ang mga indikasyon para sa operasyon ay depende sa edad ng bata.
Edad 3 hanggang 12 magsagawa ng nakaplanong operasyon para sa lahat ng mga bata na may cholelithiasis, anuman ang tagal ng sakit, klinikal na anyo, laki at lokasyon ng mga gallstones. Ang cholecystectomy sa edad na ito ay pathogenetically justified: ang pag-alis ng isang organ ay karaniwang hindi humahantong sa isang paglabag sa functional na kakayahan ng atay at biliary tract, at ang postcholecystectomy syndrome ay bihirang bubuo.
Sa mga batang may edad 12 hanggang 15 Ang konserbatibong paggamot ay dapat na ginustong. Ang interbensyon sa kirurhiko ay isinasagawa lamang para sa mga indikasyon ng emerhensiya. Sa panahon ng muling pagsasaayos ng neuroendocrine, ang pagkagambala sa mga mekanismo ng kompensasyon at ang pagpapakita ng mga sakit na tinutukoy ng genetically ay posible. Napansin nila ang mabilis (sa loob ng 1-2 buwan) na pagbuo ng alimentary-constitutional obesity, ang pagbuo ng arterial hypertension, exacerbation ng pyelonephritis, ang paglitaw ng interstitial nephritis laban sa background ng naunang nagaganap na dysmetabolic nephropathy, atbp.
Mayroong matipid na mga interbensyon sa operasyon, na kinabibilangan ng mga endoscopic na operasyon at mga operasyon na nangangailangan ng karaniwang laparotomy.
Laparoscopic cholelithotomy- pag-alis ng mga bato mula sa gallbladder - ay ginanap na napakabihirang dahil sa posibilidad ng pag-ulit ng pagbuo ng bato sa maaga (mula 7
hanggang 34%) at mas bago (pagkatapos ng 3-5 taon; 88% ng mga kaso) mga termino.
Laparoscopic cholecystectomy maaaring pagalingin ang 95% ng mga batang may cholelithiasis.
Pag-iwas
Sa panahon ng pagpapatawad, ang mga bata ay hindi nagpapakita ng anumang mga reklamo at itinuturing na malusog. Gayunpaman, dapat silang lumikha ng mga kondisyon para sa pinakamainam na rehimen ng araw. Ang pagkain ay dapat na kinokontrol, nang walang makabuluhang pagkagambala. Hindi katanggap-tanggap ang pag-overload ng audiovisual na impormasyon. Ang paglikha ng isang kalmado at palakaibigan na kapaligiran sa pamilya ay may pambihirang kahalagahan. Ang pisikal na aktibidad, kabilang ang mga kumpetisyon sa palakasan, ay limitado. Ito ay dahil sa ang katunayan na kapag ang katawan ay inalog, halimbawa, pagtakbo, paglukso, biglaang paggalaw, posible na ilipat ang mga bato sa biliary tract, na maaaring magresulta sa pananakit ng tiyan at biliary colic.
Sa cholelithiasis, ang paggamit ng mga mineral na tubig, mga thermal procedure (paraffin application, mud therapy), cholekinetics ay kontraindikado, dahil, bilang karagdagan sa antispasmodic at anti-inflammatory effect, ang pagtatago ng apdo ay pinasigla, na maaaring maging sanhi ng pagbuhos ng calculus at sagabal ng biliary tract.
Pagtataya
Ang pagbabala ng cholelithiasis ay maaaring maging kanais-nais. Ang wastong isinagawang therapeutic at preventive na mga hakbang ay maaaring makamit ang kumpletong pagpapanumbalik ng kalusugan at kalidad ng buhay ng bata. Ang mga kinalabasan ay maaaring talamak na cholecystitis, pancreatitis, Mirizzi's syndrome (panghihimasok ng bato sa leeg ng gallbladder na may kasunod na pag-unlad ng proseso ng pamamaga). Ang talamak na calculous cholecystitis ay unti-unting bubuo, sa anyo ng isang pangunahing talamak na anyo. Ang dropsy ng gallbladder ay nangyayari kapag ang cystic duct ay naharang ng isang bato at sinamahan ng akumulasyon ng mga transparent na nilalaman na may halong mucus sa cavity ng pantog. Ang pagpasok ng impeksyon ay nagbabanta sa pag-unlad ng gallbladder empyema.
Ang imbensyon ay nauugnay sa medisina, partikular sa gastroenterology at hepatology, at may kinalaman sa differential diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps. Upang gawin ito, ang mga parietal formations ng gallbladder ng tumaas na echogenicity ay napansin, at pagkatapos ay ang ursosan ay ibinibigay sa pasyente sa isang dosis na 8-12 mg / kg isang beses sa loob ng 14-18 araw. Sa isang pagbawas sa echogenicity at pag-aalis ng mga pormasyon ng gallbladder, ang cholesterosis ng gallbladder ay nasuri. Kapag ang pagbuo ng gallbladder ay inilipat laban sa background ng isang pagtaas sa dami nito, ang cholelithiasis ay nasuri. Sa pagkakaroon ng isang undisplaced formation, ang isang gallbladder polyp ay nasuri. EPEKTO: ang pamamaraan ay nagbibigay ng mataas na katumpakan ng diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps.
Ang imbensyon ay nauugnay sa gamot at maaaring gamitin bilang isang paraan para sa differential diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps.
Isang kilalang paraan ng ultrasonic diagnosis ng cholelithiasis, pinagtibay bilang isang analogue (1 - Mga sakit ng digestive system sa mga bata. P/r Mazurin A. V. M., 1984. - 630 S.).
Isang kilalang paraan para sa pag-diagnose ng cholelithiasis sa pamamagitan ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. Maikling gabay sa formulary sa gastroenterology at hepatology. M., 2003. - 128 S.), kinuha bilang isang prototype.
Gayunpaman, ang paraan ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography ay hindi magagamit sa publiko na paraan ng pananaliksik at hindi pinapayagan ang differential diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps.
Ang layunin ng imbensyon ay upang mapabuti ang katumpakan ng diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps.
Ang teknikal na resulta ay nakamit sa pamamagitan ng pagtukoy sa contractile function ng gallbladder, pagkilala sa parietal formations ng gallbladder na may tumaas na echogenicity, pagreseta ng gamot na Ursosan sa isang dosis na 8-12 mg/kg isang beses para sa 14-18 araw sa pasyente, at may isang pagbawas sa echogenicity at pag-aalis ng mga pormasyon ng gallbladder, ang cholesterosis ay nasuri ng gallbladder, na may isang pag-aalis ng pagbuo ng gallbladder laban sa background ng isang pagtaas sa dami nito, ang cholelithiasis ay nasuri, at sa pagkakaroon ng isang hindi inilipat. pagbuo, ang isang gallbladder polyp ay nasuri.
Ang pamamaraan ay isinasagawa bilang mga sumusunod.
Sa mga pasyente sa pagpasok, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng talamak na pagkalasing ay napansin: sakit ng ulo, pagkapagod, pagkagambala sa pagtulog, gana, at kung minsan ay subfebrile na temperatura. Minsan ang mga pasyente ay nag-aalala tungkol sa paulit-ulit na sakit sa kanang hypochondrium at isang pakiramdam ng kapaitan sa bibig - mga sintomas ng biliary dyspepsia. Sa ilang mga kaso, ang pain syndrome at intoxication syndrome ay wala.
Mula sa anamnesis ay kilala na sa loob ng maraming taon ang sakit sa epigastric ay pana-panahong nakakagambala.
Ang isang pagsusuri sa ultrasound ng atay at biliary tract ay isinasagawa. Ang atay ay hindi pinalaki, ang echogenicity ay diffusely nadagdagan. Ang pagsusuri sa ultrasound ay nagpapakita ng pagbaba sa contractile function ng gallbladder. Gallbladder 5.8 × 3 cm ang laki, inflection sa katawan o leeg; pader - 2.8-3.3 mm, malabo; sa dingding mayroong tatlong di-displaceable formations mula 8 hanggang 10 mm, nang walang anino o sa pagkakaroon ng isang acoustic shadow. Kalkulahin ang paunang dami ng gallbladder at ang contractile function nito.
Ang kondisyon ng pader ng gallbladder batay sa ultrasound ay maaaring:
Hindi nagbabago: ang kapal ng pader na pinakamalapit sa sensor ay hindi lalampas sa 3 mm, ang pader ay echo-homogeneous sa kabuuan, single-layer, ang panloob at panlabas na mga contour nito ay pantay (normal);
Ang mga nagpapaalab na pagbabago sa dingding ng gallbladder (talamak na cholecystitis): ang kapal ng dingding ay higit sa 3 mm, ang panloob o panlabas na tabas nito ay hindi pantay, malabo, ang echogenicity ay nadagdagan at/o magkakaiba, ang stratification ay nabanggit;
Cholesterosis ng gallbladder: mesh form - maramihang maliit (hanggang sa 1-3 mm) hyperechoic inclusions ay nakikita sa kapal ng pader, kadalasang hindi nagbibigay ng acoustic shadow;
Sa anyo ng polyposis - solong o maramihang round-oval hyperechoic volumetric formations na katabi ng isa sa mga dingding ng gallbladder, pagkakaroon ng medyo bumpy contours, medyo homogenous na istraktura, non-displaceable, walang acoustic shadow; polyposis-mesh form - isang kumbinasyon ng mga echographic na palatandaan ng polyposis at mesh form.
Depende sa echographic na larawan ng apdo ng gallbladder, 3 pangunahing anyo ng kondisyon ng apdo ng gallbladder (biliary sludge) ay nakikilala:
Isang pagsususpinde ng mga hyperechoic particle: point, single o multiple displaced hyperechoic formations na hindi nagbibigay ng acoustic shadow, nakita kapag binago ng pasyente ang posisyon ng kanyang katawan;
Echo-heterogeneous bile na may pagkakaroon ng solong o maramihang mga lugar ng tumaas na echogenicity, pagkakaroon ng malinaw o malabong mga contour, displaced, matatagpuan, bilang isang panuntunan, kasama ang posterior wall ng gallbladder, nang walang acoustic shadow sa likod ng clot;
Putty-like bile (GB): echo-inhomogeneous bile na may mga lugar na lumalapit sa echogenicity ng liver parenchyma, displaced, na may malinaw na contours, hindi nagbibigay ng acoustic shadow, o sa mga bihirang kaso na may epekto ng attenuation sa likod ng clot. Sa ilang mga kaso, ang kumpletong pagpuno ng gallbladder na may masilya-tulad na apdo ay ipinahayag, habang ang mga anechoic na lugar sa lumen ng gallbladder ay hindi nakikita.
Ang pagbuo ng biliary sludge sa gallbladder ay nangyayari laban sa background ng mga makabuluhang pagbabago sa biochemical composition ng gallbladder apdo, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga lithogenic na katangian sa loob nito. Bukod dito, sa mga pasyente na may biliary sludge sa anyo ng echo-inhomogeneous bile na may pagkakaroon ng mga clots at putty-like bile, sa 100% ng mga kaso, isang pagbawas sa pool ng mga acid ng apdo at isang pagtaas sa antas ng kolesterol at phospholipids. sa apdo ay nakita, at hypercholesterolemia ay nabanggit sa serum ng dugo. Sa mga pasyente na may biliary sludge sa anyo ng isang suspensyon ng mga echogenic particle, ang mga lithogenic na katangian ng apdo ay dahil sa isang pagbawas sa antas ng phospholipids; sa 45% ng mga pasyente sa pangkat na ito, mayroong isang pagtaas sa mga antas ng kolesterol at pagbaba sa pool ng mga acid ng apdo sa apdo, at sa serum ng dugo - hypercholesterolemia.
Bago ang simula ng kurso ng ursotherapy drug ursosan sa isang dosis ng 8-12 mg/kg isang beses para sa 14-18 araw, ang dami ng gallbladder ay 12.5±2.6 cm 3; fraction ng pagbuga - 41.8±11.6%; ang average na dami ng gallbladder pagkatapos makumpleto ang isang tatlong buwang kurso ay 24.1±5.6 cm 3, ejection fraction - 64.2±12.1%.
Pagkatapos ng paggamot, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay nagpakita ng pagkakaroon ng mga sumusunod na pagbabago sa estado ng gallbladder: single o maramihang round-oval hyperechoic volumetric formations na katabi ng isa sa mga dingding ng gallbladder, pagkakaroon ng medyo bumpy contours, isang medyo homogenous na istraktura, hindi displaceable, walang acoustic shadow, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga polyp.
Sa ilang mga pasyente, pagkatapos ng paggamot, nagkaroon ng pagbawas sa bilang at pag-aalis ng maliliit na hyperechoic inclusions sa dingding ng gallbladder, na hindi nagbibigay ng acoustic shadow, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng biliary sludge.
Sa isang bilang ng mga pasyente, ang paggamot ay humantong sa isang pagtaas sa tabas at isang shift sa hyperechoic formation laban sa background ng isang pagbawas sa echogenicity ng apdo, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng cholelithiasis.
Ang pamamaraan ay nakumpirma ng mga sumusunod na halimbawa.
Ang pasyente na si A-sky, 37 taong gulang, ay inamin na may mga reklamo ng utot, mahinang kontrolado ng gamot at subicteric sclera, sakit ng ulo, pagtaas ng pagkapagod, isang pakiramdam ng kapaitan sa bibig.
Sa pagsusuri, ang balat ay normal na kulay, ang sclera ay medyo icteric. Ang palpation ng epigastric region ay masakit.
Mula sa anamnesis, nalaman na sa mga huling buwan, ang mga sakit sa epigastrium ay pana-panahong nababagabag.
Ang isang pagsusuri sa ultrasound ng atay at biliary tract ay isinasagawa. Ang atay ay hindi pinalaki, ang echogenicity ay diffusely nadagdagan. Laki ng gallbladder 5.8×3 cm, kink sa katawan; pader - 2.8 mm, malabo; sa dingding mayroong dalawang non-displaceable formations mula 6 hanggang 8 mm, nang walang acoustic shadow. Kalkulahin ang paunang dami ng gallbladder at ang contractile function nito. Ang dami ng gallbladder ay 9.9 cm 3; fraction ng pagbuga - 43.4%.
Ang estado ng pader ng gallbladder batay sa pagsusuri sa ultrasound: nagpapasiklab na pagbabago sa dingding ng gallbladder: kapal ng pader na 3.5 mm, ang panloob o panlabas na tabas nito ay hindi pantay, malabo, nadagdagan ang echogenicity, nabanggit ang layering.
Ang echographic na larawan ng apdo ng gallbladder ay nailalarawan sa pagkakaroon ng dalawang di-displaceable formations na walang acoustic shadow.
Ang biochemical analysis ng komposisyon ng apdo ng gallbladder ay nagpapakita ng bahagyang pagtaas sa mga antas ng kolesterol.
Ang Ursosan ay ginagamot sa isang dosis na 8 mg/kg isang beses sa loob ng 14 na araw. Ang average na dami ng gallbladder pagkatapos makumpleto ang paggamot na may ursosan ay 18.5 cm 3, ejection fraction - 52.1%.
Pagkatapos ng paggamot, ipinakita ng pagsusuri sa ultrasound ang pagkakaroon ng mga sumusunod na pagbabago sa estado ng gallbladder: single o multiple, round-oval hyperechoic volumetric formations na katabi ng isa sa mga dingding ng gallbladder, pagkakaroon ng medyo bumpy contours, medyo homogenous na istraktura. , hindi displaceable, walang acoustic shadow, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga polyp.
Follow-up na follow-up
Pasyente C., 40 taong gulang, sa pagpasok, nagreklamo ng subfebrile na temperatura, pagkagambala sa pagtulog, gana; nabalisa ng paulit-ulit na pananakit sa kanang hypochondrium, na nakakagambala sa nakalipas na dalawang taon.
Sa pagsusuri, ang dila ay natatakpan ng isang madilaw na patong, ang sclera ay malinis. Ang palpation ng gallbladder ay masakit.
Ang isang pagsusuri sa ultrasound ng atay at biliary tract ay isinasagawa. Echogenicity ng atay ay diffusely nadagdagan. Laki ng gallbladder 6.2×3.4 cm, kink sa leeg; pader - 3-4 mm, malabo; sa dingding mayroong tatlong di-displaceable formations na may sukat mula 4 hanggang 6 mm na may presensya ng acoustic shadow.
Ang estado ng pader ng gallbladder sa batayan ng ultrasound ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga nagpapasiklab na pagbabago sa dingding ng gallbladder: ang kapal ng pader ay higit sa 3 mm, ang panloob na tabas nito ay hindi pantay, malabo, nadagdagan ang echogenicity.
Ang echographic na larawan ng cystic apdo ay nailalarawan sa pamamagitan ng heterogeneity nito, na may pagkakaroon ng mga lugar ng compaction.
Bago ang simula ng kurso ng ursotherapy drug ursosan sa isang dosis ng 12 mg/kg isang beses para sa 18 araw, ang dami ng gallbladder ay 10.5 cm 3; fraction ng pagbuga - 30.2%; ang average na dami ng gallbladder pagkatapos makumpleto ang isang tatlong buwang kurso ay 29.7 cm 3 , ejection fraction - 76.3%.
Pagkatapos ng paggamot, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay nagpakita ng mga sumusunod na pagbabago sa estado ng gallbladder: ang pag-aalis ng tatlong hyperechoic volumetric formations na may isang acoustic shadow na katabi ng isa sa mga dingding ng gallbladder, na ginagawang posible na sabihin na ang pasyente ay may gallstone sakit.
Ang pasyente ay ginagamot ng ursodeoxycholic acid na may positibong resulta. Ang pasyente ay pinalabas sa klinikal na pagpapatawad.
Ang pasyenteng T., 44 taong gulang, ay nagrereklamo ng tumaas na pagkapagod, pagkagambala sa pagtulog, gana sa pagkain, mapait na lasa sa bibig. Mula sa anamnesis ay kilala na ang sakit sa epigastrium ay hindi nakakaabala.
Sa pagsusuri sa ultrasound, ang atay ay hindi pinalaki, ang echogenicity ay diffusely nadagdagan. Laki ng gallbladder 6.5×3.5 cm, inflection ng leeg; pader - 3.3 mm, malabo; sa dingding mayroong isang pormasyon na 2-3 mm ang laki, walang acoustic shadow.
Ang apdo ay echo-inhomogeneous sa pagkakaroon ng mga lugar na papalapit sa echogenicity ng parenchyma ng atay, ay hindi nagbibigay ng acoustic shadow.
Bago ang simula ng kurso ng ursotherapy drug ursosan sa isang dosis ng 10 mg/kg isang beses para sa 16 na araw, ang dami ng gallbladder ay 15.1 cm 3; fraction ng pagbuga - 53.8%; ang average na dami ng gallbladder pagkatapos makumpleto ang isang tatlong buwang kurso ay 26.6 cm 3 ejection fraction - 76.3%.
Pagkatapos ng paggamot, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay nagpakita ng isang pag-aalis ng natukoy na pagbuo, isang pagbawas sa echogenicity ng apdo, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng gallbladder cholesterosis.
Ang pasyente ay ginagamot ayon sa karaniwang pamamaraan. Pagkatapos ng paggamot, ang pagkawala ng mga klinikal na sintomas at ang positibong dinamika ng echographic na larawan ng gallbladder ay nabanggit.
Ang follow-up na pagmamasid sa loob ng 16 na buwan ay hindi nagpahayag ng pagbuo ng mga bato sa gallbladder.
Ang differential diagnosis ng cholelithiasis, cholesterosis at gallbladder polyps ay isinagawa sa 52 mga pasyente. Sa 18 mga pasyente ay nasuri ang cholelithiasis sa isang maagang yugto, sa 8 mga pasyente - gallbladder polyps, sa ibang mga kaso - cholesterosis.
CLAIM
Isang paraan para sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng sakit sa gallstone, cholesterosis at gallbladder polyps sa pamamagitan ng ultrasound, na nailalarawan sa na ang contractile function ng gallbladder ay tinutukoy, parietal formations ng gallbladder ng tumaas na echogenicity ay napansin, ang gamot na ursosan ay inireseta sa pasyente sa isang dosis ng 8-12 mg/kg isang beses para sa 14-18 araw at may pagbaba sa echogenicity at pag-aalis ng mga formations ng gallbladder, cholesterosis ng gallbladder ay nasuri, na may isang displacement ng pagbuo ng gallbladder laban sa background ng isang pagtaas sa dami nito, ang cholelithiasis ay nasuri, at sa pagkakaroon ng isang hindi inilipat na pagbuo, ang isang gallbladder polyp ay nasuri.
Ang Gallstone disease (GSD) ay isang sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga bato sa gallbladder (cholecystolithiasis) at ang karaniwang bile duct (choledocholithiasis), na maaaring mangyari sa mga sintomas ng biliary (biliary, hepatic) colic bilang tugon sa lumilipas na sagabal ng cystic o karaniwang bile duct sa pamamagitan ng isang bato, na sinamahan ng spasm ng makinis na kalamnan at intraductal hypertension.
Sa edad na 21 hanggang 30 taon, 3.8% ng populasyon ang dumaranas ng cholelithiasis, mula 41 hanggang 50 taong gulang - 5.25%, higit sa 60 taong gulang - hanggang 20%, higit sa 70 taong gulang - hanggang 30%. Ang nangingibabaw na kasarian ay babae (3–5:1), bagama't may posibilidad na tumaas ang insidente sa mga lalaki.
Mga salik na predisposing sa pagbuo ng gallstones (pangunahin ang kolesterol): babaeng kasarian; edad (mas matanda ang pasyente, mas mataas ang posibilidad ng cholelithiasis); genetic at etnikong katangian; kalikasan ng nutrisyon - labis na pagkonsumo ng mataba na pagkain na mataas sa kolesterol, taba ng hayop, asukal, matamis; pagbubuntis (maraming kapanganakan sa kasaysayan); labis na katabaan; gutom; heograpikal na lugar ng paninirahan; mga sakit ng ileum - short bowel syndrome, Crohn's disease, atbp.; ang paggamit ng ilang mga gamot - estrogens, octreotide, atbp.
Pag-uuri
1. Sa likas na katangian ng mga bato
1.1 Komposisyon: kolesterol; pigment; magkakahalo.
1.2 Sa pamamagitan ng lokalisasyon: sa gallbladder; sa karaniwang bile duct (choledocholithiasis); sa hepatic ducts.
1.3 Sa bilang ng mga bato: isa; maramihan.
2. Ayon sa klinikal na kurso
2.1 nakatagong kurso;
2.2 na may pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas: anyo ng sakit na may tipikal na biliary colic; dyspeptic form; sa ilalim ng pagkukunwari ng iba pang mga sakit.
3. Mga komplikasyon: talamak na cholecystitis; dropsy ng gallbladder; choledocholithiasis; mekanikal na paninilaw ng balat; acute pancreatitis; purulent cholangitis; bilious fistula; stricture ng major duodenal papilla.
Klinikal na larawan
Kadalasan, ang cholelithiasis ay asymptomatic (latent course, katangian ng 75% ng mga pasyente), at ang mga bato ay natagpuan sa pamamagitan ng pagkakataon sa panahon ng ultrasound. Ang diagnosis ng sakit sa gallstone ay ginawa batay sa klinikal na data at mga resulta ng ultrasound. Ang pinakakaraniwang variant ay biliary colic: ito ay nangyayari sa 60-80% ng mga indibidwal na may gallstones at sa 10-20% ng mga indibidwal na may karaniwang bile duct stones.
Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis ay biliary colic. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng talamak na visceral na sakit na naisalokal sa epigastric o kanang hypochondrium, mas madalas na ang sakit ay nangyayari lamang sa kaliwang hypochondrium, precordial na rehiyon o mas mababang tiyan, na makabuluhang kumplikado sa diagnosis. Sa 50% ng mga pasyente, ang sakit ay lumalabas sa likod at kanang talim ng balikat, interscapular region, kanang balikat, mas madalas sa kaliwang kalahati ng katawan. Ang tagal ng biliary colic ay mula 15 minuto hanggang 5-6 na oras. Ang sakit na tumatagal ng higit sa 5-6 na oras ay dapat alertuhan ang doktor tungkol sa pagdaragdag ng mga komplikasyon, lalo na ang talamak na cholecystitis. Ang sakit na sindrom ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagpapawis, isang pagngiwi ng sakit sa mukha at hindi mapakali na pag-uugali ng pasyente. Minsan nangyayari ang pagduduwal at pagsusuka. Ang paglitaw ng sakit ay maaaring maunahan ng paggamit ng mataba, maanghang, maanghang na pagkain, alkohol, pisikal na aktibidad, emosyonal na mga karanasan. Ang sakit ay nauugnay sa hyperdistension ng gallbladder wall dahil sa pagtaas ng intravesical pressure at spasmodic contraction ng sphincter ng Oddi o cystic duct. Sa biliary colic, ang temperatura ng katawan ay karaniwang normal, ang pagkakaroon ng hyperthermia sa kumbinasyon ng mga sintomas ng pagkalasing (tachycardia, pagkatuyo at mabalahibong dila), bilang panuntunan, ay nagpapahiwatig ng pagdaragdag ng talamak na cholecystitis.
Ang pagkakakilanlan ng jaundice ay itinuturing na isang tanda ng pagbara ng biliary tract.
Kapag nangongolekta ng isang anamnesis, kinakailangan na lalo na maingat na tanungin ang pasyente tungkol sa mga yugto ng sakit sa tiyan sa nakaraan, dahil sa pag-unlad ng sakit sa gallstone, ang mga yugto ng biliary colic ay umuulit, nagiging matagal, at ang tindi ng sakit ay tumataas.
Posible rin ang mga nonspecific na sintomas, tulad ng bigat sa kanang hypochondrium, mga pagpapakita ng biliary dyskinesia, utot, mga dyspeptic disorder.
Ang isang layunin na pagsusuri ay maaaring magbunyag ng mga sintomas ng talamak na cholecystitis (mga sintomas ng vesical). KASAMA KO SI. Si Zimmerman (1992) ay nag-systematize ng mga pisikal na sintomas ng talamak na cholecystitis sa tatlong grupo tulad ng sumusunod.
Mga sintomas ng unang pangkat (segmental reflex symptoms) ay sanhi ng matagal na pangangati ng segmental formations ng autonomic nervous system na nagpapapasok sa biliary system, at nahahati sa dalawang subgroup:
1. Viscerocutaneous reflex pain point at zone- nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang presyon ng daliri sa mga organ-specific na punto ng balat ay nagdudulot ng sakit:
sakit punto ni Mackenzie matatagpuan sa intersection ng panlabas na gilid ng kanang rectus abdominis na kalamnan na may tamang costal arch;
sakit Boas point- naisalokal sa posterior surface ng dibdib kasama ang paravertebral line sa kanan sa antas ng X-XI thoracic vertebrae;
mga zone ng hypertension ng balat Zakharyin-Ged- malawak na lugar ng matinding pananakit at hypersensitivity, na kumakalat sa lahat ng direksyon mula sa mga punto ng Mackenzie at Boas.
2. Mga sintomas ng cutaneous-visceral reflex- ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang epekto sa ilang mga punto o zone ay nagiging sanhi ng sakit na lumalalim patungo sa gallbladder:
Sintomas ni Aliev– Ang presyon sa mga punto ng Mackenzie o Boas ay nagdudulot hindi lamang ng lokal na pananakit nang direkta sa ilalim ng palpating finger, kundi pati na rin ang pananakit na lumalalim sa gallbladder;
Sintomas ni Eisenberg-I– sa isang maikling suntok o pagtapik sa gilid ng palad sa ibaba ng anggulo ng kanang talim ng balikat, ang pasyente, kasama ang lokal na sakit, ay nakakaramdam ng binibigkas na pag-iilaw nang malalim sa lugar ng gallbladder.
Ang mga sintomas ng unang grupo ay natural at katangian ng exacerbation ng talamak na cholecystitis. Ang pinaka-patognomonic ay ang mga sintomas ng Mackenzie, Boas, Aliev.
Mga sintomas ng pangalawang pangkat dahil sa pagkalat ng pangangati ng autonomic nervous system na lampas sa segmental innervation ng biliary system sa buong kanang kalahati ng katawan at kanang paa. Sa kasong ito, ang isang right-sided reactive vegetative syndrome ay nabuo, na nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng sakit sa panahon ng palpation ng mga sumusunod na puntos:
Ang orbital point ni Bergmann(sa itaas na panloob na gilid ng orbit);
occipital point ng Yonash;
Mussi-Georgievsky point(sa pagitan ng mga binti ng kanang m. sternocleidomastoideus)
– kanang bahagi na sintomas ng phrenicus;
interscapular point ng Kharitonov(sa gitna ng pahalang na linya na iginuhit sa gitna ng panloob na gilid ng kanang talim ng balikat);
femoral point ng Lapinsky(gitna ng panloob na gilid ng kanang hita);
punto ng kanang popliteal fossa;
plantar point(sa likod ng kanang paa).
Ang presyon sa ipinahiwatig na mga punto ay ginawa ng dulo ng pointer
daliri ng katawan. Ang mga sintomas ng pangalawang grupo ay sinusunod sa madalas na paulit-ulit na kurso ng talamak na cholecystitis. Ang pagkakaroon ng sakit sa parehong oras sa marami o higit pa sa lahat ng mga punto ay sumasalamin sa kalubhaan ng kurso ng sakit.
Mga sintomas ng ikatlong pangkat ay natukoy na may direkta o hindi direktang (sa pamamagitan ng pag-tap) ng pangangati ng gallbladder (mga sintomas ng nakakainis). Kabilang dito ang:
tanda ni Murphy– habang ang pasyente ay humihinga, malumanay na inilulubog ng doktor ang mga dulo ng apat na kalahating nakabaluktot na mga daliri ng kanang kamay sa ilalim ng kanang costal arch sa lugar ng gallbladder, pagkatapos ay huminga ng malalim ang pasyente, ang sintomas ay itinuturing na positibo kung, sa panahon ng pagbuga, ang pasyente ay biglang nagambala dahil sa hitsura ng sakit kapag ang mga daliri ay nakadikit sa sensitibong inflamed gallbladder. Kasabay nito, ang isang pagngiwi ng sakit ay maaaring lumitaw sa mukha ng pasyente;
Sintomas ni Kera- sakit sa kanang hypochondrium sa lugar ng gallbladder na may malalim na palpation;
Sintomas ni Gausmann- ang hitsura ng sakit na may isang maikling suntok sa gilid ng palad sa ibaba ng kanang costal arch sa taas ng inspirasyon);
sintomas ng Lepene-Vasilenko- ang paglitaw ng sakit kapag nag-aaplay ng maaalog na suntok sa mga dulo ng daliri habang humihinga sa ibaba ng kanang costal arch;
sintomas ng Ortner-Grekov- ang hitsura ng sakit kapag tinapik ang kanang costal arch na may gilid ng palad (lumilitaw ang sakit dahil sa concussion ng inflamed gallbladder);
Sintomas ni Eisenberg II- sa isang nakatayong posisyon, ang pasyente ay bumangon sa kanyang mga daliri sa paa at pagkatapos ay mabilis na bumagsak sa kanyang mga takong, na may positibong sintomas, ang sakit ay lilitaw sa kanang hypochondrium dahil sa concussion ng inflamed gallbladder.
Ang mga sintomas ng ikatlong grupo ay may malaking halaga ng diagnostic, lalo na sa yugto ng pagpapatawad, lalo na dahil sa yugtong ito ang mga sintomas ng unang dalawang grupo ay karaniwang wala.
Mga sintomas ng paglahok sa proseso ng pathological ng solar plexus
Sa isang mahabang kurso ng talamak na cholecystitis, ang paglahok sa pathological na proseso ng solar plexus ay posible - isang pangalawang solar syndrome.
Ang mga pangunahing palatandaan ng solar syndrome ay:
Sakit sa pusod na rehiyon na may pag-iilaw sa likod (solaralgia), kung minsan ang mga sakit ay nasusunog sa kalikasan;
Dyspeptic phenomena (mahirap silang makilala mula sa mga sintomas ng dyspepsia dahil sa paglala ng talamak na cholecystitis mismo at magkakatulad na patolohiya ng tiyan);
Ang pagtuklas ng palpation ng mga punto ng sakit na matatagpuan sa pagitan ng pusod at proseso ng xiphoid;
Sintomas Pekarsky - sakit kapag pinindot ang proseso ng xiphoid.
Mga diagnostic
Para sa hindi komplikadong cholelithiasis, ang mga pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo ay hindi karaniwan. Sa pagbuo ng talamak na cholecystitis at concomitant cholangitis, leukocytosis, isang pagtaas sa ESR, isang pagtaas sa aktibidad ng serum aminotransferases, cholestasis enzymes (alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase), at mga antas ng bilirubin ay posible.
Kung mayroong isang clinically justified na hinala ng cholelithiasis, ang isang ultrasound scan ay kinakailangan sa unang lugar. Ang diagnosis ng cholelithiasis ay nakumpirma ng CT, magnetic resonance cholangiopancreatography, cholecystography, endoscopic cholecystopancreaticography.
Mandatory instrumental na pag-aaral
■ Ultrasound ng tiyan bilang ang pinaka-naa-access na paraan na may mataas na sensitivity at specificity para sa pagtuklas ng mga gallstones. Para sa mga bato sa gallbladder at cystic duct, ang sensitivity ng ultrasound ay 89%, ang specificity ay 97%, para sa mga bato sa common bile duct, ang sensitivity ay mas mababa sa 50%, at ang specificity ay 95%. Ang isang naka-target na paghahanap ay kailangan: pagpapalawak ng intra- at extrahepatic bile ducts; mga bato sa lumen ng gallbladder at biliary tract; mga palatandaan ng talamak na cholecystitis sa anyo ng isang pampalapot ng pader ng gallbladder na higit sa 4 mm, na nagpapakita ng isang "double contour" ng pader ng gallbladder.
■ Plain radiography ng gallbladder area: ang sensitivity ng paraan para sa pagtuklas ng calculi ay mas mababa sa 20% dahil sa kanilang madalas na X-ray negativity.
■ EGDS: isinasagawa upang masuri ang estado ng tiyan at duodenum, pagsusuri sa malaking papilla ng duodenum na may hinala ng choledocholithiasis.
Karagdagang instrumental na pag-aaral
■ Oral o intravenous cholecystography. Ang isang "may kapansanan" na gallbladder ay maaaring ituring na isang makabuluhang resulta ng pag-aaral (ang mga extrahepatic bile ducts ay contrasted, at ang pantog ay hindi tinukoy), na nagpapahiwatig ng obliteration o pagbara ng cystic duct.
■ CT scan ng mga organo ng tiyan (gall bladder, bile ducts, liver, pancreas) na may quantitative determination ng coefficient of attenuation ng gallstones ayon kay Hansfeld; ang pamamaraan ay nagpapahintulot sa isa na hindi direktang hatulan ang komposisyon ng mga bato sa pamamagitan ng kanilang density.
■ Endoscopic cholecystopancreaticography: isang lubos na nagbibigay-kaalaman na paraan para sa pag-aaral ng extrahepatic ducts sa kaso ng pinaghihinalaang common bile duct stone o upang ibukod ang iba pang mga sakit at sanhi ng obstructive jaundice.
■ Ang dinamikong cholescintigraphy ay nagbibigay-daan sa iyo na masuri ang patency ng mga duct ng apdo sa mga kaso kung saan mahirap ang endoscopic cholecystopancreaticography. Sa mga pasyente na may cholelithiasis, tinutukoy ang isang pagbawas sa rate ng pagpasok ng radiopharmaceutical sa gallbladder at bituka.
Differential Diagnosis
Pain syndrome sa cholelithiasis ay dapat na iba-iba sa mga sumusunod na kondisyon.
■ Biliary sludge: ang tipikal na klinikal na larawan ng biliary colic ay minsang sinusunod. Ang ultratunog ay nagpapakita ng pagkakaroon ng gallbladder sa gallbladder.
■ Mga functional na sakit ng gallbladder at biliary tract: ang pagsusuri ay walang nakitang mga bato. Alamin ang mga palatandaan ng kapansanan sa contractility ng gallbladder (hypo- o hyperkinesia), spasm ng sphincter apparatus (dysfunction ng sphincter of Oddi).
■ Patolohiya ng esophagus: esophagitis, esophagospasm, hiatal hernia. Nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa rehiyon ng epigastric at sa likod ng sternum, kasama ng mga tipikal na pagbabago sa endoscopy o X-ray na pagsusuri sa itaas na gastrointestinal tract.
■ Peptic ulcer ng tiyan at duodenum: nailalarawan sa pamamagitan ng pananakit sa rehiyon ng epigastric, kung minsan ay lumalabas sa likod at bumababa pagkatapos kumain, umiinom ng mga antacid at antisecretory na gamot. Kinakailangan ang EGDS.
■ Mga sakit sa pancreas: talamak at talamak na pancreatitis, pseudocysts, tumor. Karaniwang sakit sa rehiyon ng epigastric, na nagmumula sa likod, pinukaw ng pagkain at madalas na sinamahan ng pagsusuka. Ang diagnosis ay sinusuportahan ng pagtaas ng aktibidad ng amylase at lipase sa serum ng dugo, pati na rin ang mga tipikal na pagbabago ayon sa mga resulta ng mga pamamaraan ng radiodiagnosis. Dapat itong isipin na ang cholelithiasis at biliary sludge ay maaaring humantong sa pag-unlad ng talamak na pancreatitis.
■ Sakit sa atay: nailalarawan ng mapurol na pananakit sa kanang hypochondrium, na nagmumula sa likod at kanang talim ng balikat. Ang sakit ay karaniwang pare-pareho (na hindi tipikal para sa sakit sa biliary colic), ay nauugnay sa isang pagtaas sa atay, at ang lambing ng atay sa palpation ay katangian.
■ Mga sakit sa colon: irritable bowel syndrome, tumor, inflammatory lesions (lalo na kapag ang hepatic flexure ng colon ay kasangkot sa pathological process). Ang sakit na sindrom ay kadalasang sanhi ng mga sakit sa motor. Ang sakit ay kadalasang bumubuti pagkatapos ng pagdumi o pagdaan ng flatus. Para sa differential diagnosis ng functional at organic na mga pagbabago, colonoscopy o barium enema ay inirerekomenda.
■ Mga sakit sa baga at pleura: kailangan ang chest x-ray.
■ Patolohiya ng mga kalamnan ng kalansay: pananakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan na nauugnay sa mga paggalaw o pag-ampon ng isang tiyak na posisyon ng katawan. Ang palpation ng mga tadyang ay maaaring masakit; ang pagtaas ng sakit ay posible na may pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan.
Paggamot
Mga layunin ng therapy: pag-alis ng mga gallstones (alinman sa mga bato mismo mula sa biliary tract, o sa gallbladder kasama ng mga bato); kaluwagan ng mga klinikal na sintomas nang walang interbensyon sa kirurhiko (kung may mga kontraindikasyon sa paggamot sa kirurhiko); pag-iwas sa pagbuo ng mga komplikasyon, parehong agarang (talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis, talamak na cholangitis) at malayong (kanser sa pantog ng apdo).
Mga indikasyon para sa pag-ospital sa isang surgical hospital: paulit-ulit na biliary colic; talamak at talamak na cholecystitis at ang kanilang mga komplikasyon; mekanikal na paninilaw ng balat; purulent cholangitis; talamak na biliary pancreatitis.
Mga indikasyon para sa ospital sa isang gastroenterological o therapeutic na ospital: talamak na calculous cholecystitis - para sa isang detalyadong pagsusuri at paghahanda para sa kirurhiko o konserbatibong paggamot; exacerbation ng cholelithiasis at kondisyon pagkatapos ng cholecystectomy (talamak na biliary pancreatitis, dysfunction ng sphincter ng Oddi).
Tagal ng paggamot sa inpatient: talamak na calculous cholecystitis - 8-10 araw, talamak na biliary pancreatitis (depende sa kalubhaan ng sakit) - 21-28 araw.
Kasama sa paggamot ang diet therapy, gamot, extracorporeal lithotripsy, at operasyon.
Diet therapy: sa lahat ng mga yugto, 4-6 na pagkain sa isang araw ay inirerekomenda maliban sa mga pagkain na nagpapataas ng paghihiwalay ng apdo, ang pagtatago ng tiyan at pancreas. Ibukod ang mga pinausukang karne, mga refractory fats, nakakainis na mga seasoning. Ang diyeta ay dapat magsama ng isang malaking halaga ng hibla ng gulay na may pagdaragdag ng bran, na hindi lamang nag-normalize ng motility ng bituka, ngunit binabawasan din ang lithogenicity ng apdo. Sa biliary colic, ang pag-aayuno ay kinakailangan para sa 2-3 araw.
Ang oral litholytic therapy ay ang tanging epektibong konserbatibong paggamot para sa cholelithiasis. Ang mga paghahanda ng acid ng apdo ay ginagamit upang matunaw ang mga bato: ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid. Ang paggamot na may mga acid ng apdo ay isinasagawa at sinusubaybayan sa isang outpatient na batayan.
Ang pinaka-kanais-nais na mga kondisyon para sa kinalabasan ng oral lithotripsy: maagang yugto ng sakit; hindi komplikadong cholelithiasis, bihirang mga yugto ng biliary colic, moderate pain syndrome; sa pagkakaroon ng mga purong kolesterol na bato ("float" sa panahon ng oral cholecystography); sa pagkakaroon ng mga di-calcified na bato (attenuation coefficient sa CT na mas mababa sa 70 Hansfeld units); na may mga sukat ng bato na hindi hihigit sa 15 mm (kasama ang shock wave lithotripsy - hanggang sa 30 mm), ang pinakamahusay na mga resulta ay sinusunod sa mga diameter ng bato hanggang sa 5 mm; na may mga solong bato na sumasakop ng hindi hihigit sa 1/3 ng gallbladder; na may napanatili na contractile function ng gallbladder.
Ang pang-araw-araw na dosis ng mga gamot ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang timbang ng katawan ng pasyente. Ang dosis ng chenodeoxycholic acid (sa anyo ng monotherapy) ay 15 mg/(kg araw), ursodeoxycholic acid (sa anyo ng monotherapy) ay 10-15 mg/(kg araw). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ursodeoxycholic acid derivatives, dahil ang mga ito ay mas epektibo at may mas kaunting mga side effect. Ang kumbinasyon ng mga ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid sa isang dosis na 7-8 mg/(kg araw) ng bawat gamot ay itinuturing na pinaka-epektibo. Ang mga gamot ay inireseta isang beses sa gabi.
Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound (1 beses sa 3-6 na buwan). Sa pagkakaroon ng positibong dinamika na may ultrasound, 3-6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy, ito ay nagpapatuloy hanggang sa ganap na matunaw ang mga bato. Ang tagal ng paggamot ay karaniwang nag-iiba mula 12 hanggang 24 na buwan na may patuloy na paggamit ng mga gamot. Anuman ang pagiging epektibo ng litholytic therapy, binabawasan nito ang kalubhaan ng sakit at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng talamak na cholecystitis.
Ang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot ay medyo mataas: na may tamang pagpili ng mga pasyente, ang kumpletong paglusaw ng mga bato ay sinusunod pagkatapos ng 18-24 na buwan sa 60-70% ng mga pasyente, ngunit ang mga pagbabalik ng sakit ay hindi karaniwan.
Ang kawalan ng positibong dinamika ayon sa data ng ultrasound pagkatapos ng 6 na buwan ng pagkuha ng mga gamot ay nagpapahiwatig ng hindi epektibo ng oral litholytic therapy at nagpapahiwatig ng pangangailangan na itigil ito.
Dahil ang sakit na sindrom sa biliary colic ay nauugnay sa isang mas malaking lawak sa spasm ng sphincter apparatus, ito ay makatwiran upang magreseta ng antispasmodics (mebeverine, pinaverium bromide) sa karaniwang pang-araw-araw na dosis para sa 2-4 na linggo.
Ang antibacterial therapy ay ipinahiwatig para sa talamak na cholecystitis at cholangitis.
Mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot: cholecystectomy - laparoscopic o bukas, extracorporeal shock wave lithotripsy.
Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot para sa cholecystolithiasis: ang pagkakaroon ng malalaki at maliliit na bato sa gallbladder, na sumasakop sa higit sa 1/3 ng dami nito; ang kurso ng sakit na may madalas na pag-atake ng biliary colic, anuman ang laki ng mga bato; may kapansanan (hindi gumagana) gallbladder; cholelithiasis na kumplikado ng cholecystitis at/o cholangitis; kumbinasyon sa choledocholithiasis; GSD kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng Mirizzi's syndrome; cholelithiasis, kumplikado ng dropsy, empyema ng gallbladder; cholelithiasis kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas, pagtagos, fistula; cholelithiasis na kumplikado ng biliary pancreatitis; GSD, na sinamahan ng isang paglabag sa patency ng karaniwang bile duct at obstructive jaundice.
Sa asymptomatic cholelithiasis, pati na rin sa isang episode ng biliary colic at madalang na pag-atake ng sakit, ang mga umaasang taktika ay pinaka-makatwiran. Kung ipinahiwatig, maaaring isagawa ang lithotripsy sa mga kasong ito. Hindi ito ipinahiwatig para sa mga asymptomatic stone carrier, dahil ang panganib ng operasyon ay mas malaki kaysa sa panganib na magkaroon ng mga sintomas o komplikasyon.
Sa ilang mga kaso, at sa ilalim lamang ng mahigpit na mga indikasyon, posible na magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy sa pagkakaroon ng asymptomatic stone carriers upang maiwasan ang pag-unlad ng clinical manifestations ng cholelithiasis o gallbladder cancer. Mga indikasyon para sa cholecystectomy sa asymptomatic stone carriers: calcified (“porselana”) gallbladder; mga bato na mas malaki kaysa sa 3 cm; ang paparating na mahabang pananatili sa rehiyon na may kakulangan ng kwalipikadong pangangalagang medikal; sickle cell anemia; paparating na organ transplant sa pasyente.
Ang laparoscopic cholecystectomy ay hindi gaanong traumatiko, may mas maikling postoperative period, binabawasan ang haba ng pananatili sa ospital, at may mas magandang resulta sa kosmetiko. Sa anumang kaso, dapat isaisip ng isa ang posibilidad na ilipat ang operasyon sa isang bukas kung sakaling hindi matagumpay na mga pagtatangka na alisin ang bato sa pamamagitan ng endoscopic na paraan. Halos walang ganap na contraindications sa laparoscopic procedure. Kasama sa mga kamag-anak na contraindications ang talamak na cholecystitis na may tagal ng sakit na higit sa 48 oras, peritonitis, talamak na cholangitis, obstructive jaundice, panloob at panlabas na biliary fistula, cirrhosis ng atay, coagulopathy, hindi nalutas na talamak na pancreatitis, pagbubuntis, morbid obesity, malubhang cardiopulmonary insufficiency.
Ang shock wave lithotripsy ay ginagamit nang napakalimitado, dahil mayroon itong medyo makitid na hanay ng mga indikasyon, isang bilang ng mga contraindications at komplikasyon. Ang extracorporeal shock wave lithotripsy ay ginagamit sa mga sumusunod na kaso: ang presensya sa gallbladder ng hindi hihigit sa tatlong mga bato na may kabuuang diameter na mas mababa sa 30 mm; ang pagkakaroon ng mga bato na "lumulutang" sa panahon ng oral cholecystography (isang katangian na tanda ng mga kolesterol na bato); isang gumaganang gallbladder, ayon sa oral cholecystography; pagbabawas ng gallbladder ng 50%, ayon sa scintigraphy.
Dapat tandaan na nang walang karagdagang paggamot na may ursodeoxycholic acid, ang dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato ay umabot sa 50%. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay hindi pumipigil sa posibilidad na magkaroon ng kanser sa gallbladder sa hinaharap.
Ang endoscopic papillosphincterotomy ay pangunahing ipinahiwatig para sa choledocholithiasis.
Ang lahat ng mga pasyente na may cholelithiasis ay napapailalim sa obserbasyon sa dispensaryo sa isang setting ng outpatient. Ito ay lalong kinakailangan upang maingat na obserbahan ang mga pasyente na may asymptomatic stone carrying, upang magbigay ng isang klinikal na pagtatasa ng anamnesis at pisikal na mga palatandaan. Kung lumilitaw ang anumang dinamika, isinasagawa ang isang pagsusuri sa laboratoryo at ultrasound. Ang mga katulad na hakbang ay ginagawa kung mayroong kasaysayan ng isang episode ng biliary colic.
Kapag nagsasagawa ng oral litholytic therapy, ang regular na pagsubaybay sa estado ng calculi gamit ang ultrasound ay kinakailangan. Sa kaso ng therapy na may chenodeoxycholic acid, inirerekomenda na subaybayan ang mga pagsusuri sa pag-andar ng atay isang beses bawat 2-4 na linggo.
Para sa layunin ng pag-iwas, kinakailangan upang mapanatili ang isang pinakamainam na index ng mass ng katawan at isang sapat na antas ng pisikal na aktibidad. Ang isang laging nakaupo na pamumuhay ay nag-aambag sa pagbuo ng mga gallstones. Kung ang posibilidad ng isang mabilis na pagbaba sa timbang ng katawan ng pasyente (higit sa 2 kg / linggo para sa 4 na linggo o higit pa) ay ipinapalagay, posible na magreseta ng mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid sa isang dosis na 8-10 mg / (kg araw) sa maiwasan ang pagbuo ng mga bato. Ang ganitong kaganapan ay pumipigil hindi lamang sa aktwal na pagbuo ng mga bato, kundi pati na rin ang pagkikristal ng kolesterol, at isang pagtaas sa index ng lithogenicity ng apdo.
Ang sakit sa gallstone (GSD) ay isang sakit na sanhi ng isang paglabag sa pagpapalitan ng kolesterol at / o bilirubin at nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga bato sa gallbladder (cholecystolithiasis) at / o sa mga duct ng apdo (choledocholithiasis).
ICD-10 K80
Pangkalahatang Impormasyon
K80.2 Mga bato sa gallbladder na walang cholecystitis (cholecystolithiasis)K80.3 Bile duct stones (choledocholithiasis) na may cholangitis (non-primary sclerosing)
K80.4 Bile duct stones (choledocholithiasis) na may cholecystitis
K80.5 Mga bato sa bile duct (choledocholithiasis) na walang cholangitis o cholecystitis
K80.8 Iba pang anyo ng cholelithiasis
Pangkalahatang Impormasyon
Sa buong mundo, isa sa limang babae at isa sa sampung lalaki ang may gallstones at/o bile duct stones; Ang mga gallstones ay nangyayari sa 6-29% ng lahat ng mga autopsy. Ang paglaganap ng cholelithiasis sa Ukraine noong 2002 ay 488.0 na kaso, ang rate ng saklaw ay 85.9 katao sa bawat 100,000 matatanda at kabataan. Mula noong 1997, ang mga numero ay tumaas ng 48.0% at 33.0%, ayon sa pagkakabanggit.
Mga komplikasyon: talamak na cholecystitis na may pagbubutas ng gallbladder at peritonitis, dropsy, empyema ng gallbladder, obstructive jaundice, biliary fistula, gallstone ileus, "disconnected" gallbladder, pangalawang (chologenous) exocrine pancreatic insufficiency, talamak o talamak na pancreatitis. Sa mahabang kurso, ang pag-unlad ng VBC ng atay, pag-calcification ng mga dingding ng gallbladder ("porselana" gallbladder), at kanser sa gallbladder ay posible. Kadalasan ay nagkakaroon ng nonspecific reactive hepatitis. Pagkatapos ng surgical treatment (cholecystectomy), ang pagbuo ng cholelithiasis, postcholecystectomy syndrome, at talamak na pancreatitis ay posible.
Etiology
Ang isa sa mga dahilan para sa pag-unlad ng cholelithiasis ay pagbubuntis, kung saan mayroong isang pagtaas ng produksyon ng estrogen, na maaaring maging sanhi ng produksyon ng lithogenic apdo. Ang kaugnayan sa pagitan ng labis na katabaan at cholelithiasis ay naitatag. Ang pag-unlad ng cholelithiasis ay naiimpluwensyahan din ng likas na nutrisyon (pagkain na may mataas na calorie, mababang nilalaman ng hibla ng pandiyeta, hibla ng gulay sa diyeta). Ang iba pang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng bato ay kinabibilangan ng pisikal na kawalan ng aktibidad, katandaan. Mas madalas, ang cholelithiasis ay sinusunod sa mga taong may mga uri ng dugo A (II) at O (I).
Ang paggamot ng hyperlipidemia na may fibrates ay nagdaragdag ng paglabas ng kolesterol sa apdo, na maaaring mapataas ang lithogenicity ng apdo, ang pagbuo ng mga bato.
Ang mga karamdaman sa malabsorption ng gastrointestinal tract ay binabawasan ang pool ng mga acid ng apdo at humantong sa pagbuo ng mga gallstones. Ang madalas na mga impeksyon ng biliary tract ay nakakagambala sa pagpapalitan ng bilirubin, na humahantong sa pagtaas ng libreng bahagi nito sa apdo, na, kapag pinagsama sa calcium, ay maaaring mag-ambag sa pagbuo ng mga pigment stone. Ang kumbinasyon ng mga pigment gallstones na may hemolytic anemia ay kilala. Kaya, ang GSD ay isang polyetiological disease.
Pathogenesis
Ang proseso ng pagbuo ng mga gallstones ay may kasamang tatlong yugto: saturation, crystallization at paglago. Ang pinakamahalagang yugto ay ang saturation ng apdo na may mga lipid ng kolesterol at ang pagsisimula ng mga gallstones.
Ang cholesterol calculi sa gallbladder ay nabubuo kapag ang apdo ay oversaturated sa cholesterol. Bilang isang resulta, ang isang labis na halaga ng kolesterol at isang hindi sapat na dami ng mga acid ng apdo, kabilang ang lecithin, ay na-synthesize sa atay, na kinakailangan para ito ay nasa isang dissolved state. Bilang isang resulta, ang kolesterol ay nagsisimulang mamuo. Para sa karagdagang pagbuo ng calculi, ang estado ng contractile function ng gallbladder at ang pagbuo ng mucus sa pamamagitan ng mucous membrane ng gallbladder ay mahalaga. Sa ilalim ng impluwensya ng mga kadahilanan ng nucleation (bile glycoproteins), ang mga unang microlith ay nabuo mula sa precipitated cholesterol crystals, na, sa ilalim ng mga kondisyon ng pagbaba sa function ng paglisan ng pantog, ay hindi pinalabas sa bituka, ngunit nagsisimulang lumaki. Ang rate ng paglago ng cholesterol stones ay 1-3 mm bawat taon.
Klinikal na larawan
Asymptomatic course (stone carrier), clinically manifest uncomplicated at complicated course ay posible.Ang pinaka-karaniwang pagpapakita ng sakit ay biliary colic - isang pag-atake ng matalim na sakit sa kanang hypochondrium, kadalasang umaabot sa buong kanang itaas na kuwadrante ng tiyan na may pag-iilaw sa kanang talim ng balikat, kanang balikat at collarbone. Kadalasan ang sakit ay sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka, kasama ang pagdaragdag ng impeksyon sa biliary tract - lagnat. Ang pag-atake ay pinupukaw ng paggamit ng mataba, pritong pagkain, nanginginig na pagmamaneho, pisikal na aktibidad, lalo na sa mga biglaang paggalaw.
Mga diagnostic
Mga pamamaraan ng pisikal na pagsusuripoll - kapaitan sa bibig, sakit sa kanang hypochondrium, subfebrile na temperatura ng katawan, kung minsan ay jaundice;
pagsusuri - bilang isang patakaran, nadagdagan ang timbang ng katawan, nararamdaman ng palpation ang sakit, paglaban sa projection ng gallbladder, ang mga sintomas ng Kerr, Murphy, Ortner, Georgievsky-Mussi ay positibo. Sa pag-unlad ng cholangitis, reaktibo na hepatitis, ang katamtamang hepatomegaly ay sinusunod.
Pananaliksik sa laboratoryo
Sapilitan:
kumpletong bilang ng dugo - leukocytosis na may isang stab shift, pinabilis na ESR;
urinalysis + bilirubin + urobilin - ang pagkakaroon ng mga pigment ng apdo;
kabuuang bilirubin ng dugo at mga fraction nito - isang pagtaas sa antas ng kabuuang bilirubin dahil sa direktang bahagi;
ALT, AST - pagtaas sa nilalaman sa panahon ng pagbuo ng reaktibo na hepatitis, sa panahon ng biliary colic;
AP - pagtaas ng antas;
GGTP - pagtaas ng antas;
kabuuang protina sa dugo - sa loob ng normal na mga limitasyon;
proteinogram - walang dysproteinemia o bahagyang hypergammaglobulinemia;
asukal sa dugo - sa loob ng normal na mga limitasyon;
dugo at ihi amylase - maaaring may pagtaas sa aktibidad ng enzyme;
Ang kolesterol sa dugo - mas madalas na nakataas;
dugo β-lipoproteins - mas madalas na nakataas;
coprogram - isang pagtaas sa nilalaman ng mga fatty acid.
Kung may mga indikasyon:
CRP ng dugo - para sa pag-diagnose ng mga komplikasyon (talamak na pancreatitis, cholangitis);
fecal pancreatic elastase-1 - para sa pagsusuri ng mga komplikasyon (talamak na pancreatitis, cholangitis).
Instrumental at iba pang mga diagnostic na pamamaraan
Sapilitan:
Ultrasound ng gallbladder, atay, pancreas - upang i-verify ang diagnosis.
Kung may mga indikasyon:
ECG - para sa differential diagnosis na may angina pectoris, talamak na myocardial infarction;
survey x-ray na pagsusuri sa lukab ng tiyan - upang makita ang mga bato sa gallbladder, upang masuri ang mga komplikasyon;
survey x-ray na pagsusuri sa dibdib - para sa differential diagnosis na may mga sakit ng bronchopulmonary at cardiovascular system;
ERCP - para sa pagsusuri ng mga komplikasyon ng cholelithiasis;
CT scan ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space - para sa pag-verify ng diagnosis at differential diagnosis.
Payo ng eksperto
Sapilitan:
konsultasyon ng siruhano - upang matukoy ang mga taktika ng paggamot.
Kung may mga indikasyon:
konsultasyon sa isang cardiologist - upang ibukod ang patolohiya ng cardiovascular system.
Differential Diagnosis
Ang biliary colic ay dapat na makilala mula sa sakit ng tiyan ng ibang pinagmulan. Renal colic - ang sakit ay sinamahan ng dysuric phenomena, ang pag-iilaw ng sakit sa lumbar, ang inguinal na rehiyon ay katangian. Ang isang layunin na pagsusuri ay tumutukoy sa isang positibong sintomas ng Pasternatsky, sakit sa palpation ng tiyan sa mga ureteral point. Ang ihi ay nagpapakita ng hematuria.
Sa talamak na pancreatitis, ang pananakit ay tumatagal, matindi, madalas na lumalabas sa likod, nagkakaroon ng shingles character, at sinamahan ng mas matinding pangkalahatang kondisyon. Sa dugo, mayroong isang pagtaas sa aktibidad ng amylase, lipase, amylase sa ihi. Ang pseudo-obstruction ng bituka ay nailalarawan sa pamamagitan ng nagkakalat na sakit sa buong tiyan, na sinamahan ng utot, na nauuna sa isang matagal na kawalan ng dumi. Ang auscultation ng tiyan ay nagsiwalat ng walang mga tunog ng bituka. Plain radiography ng cavity ng tiyan - akumulasyon ng gas sa bituka lumen, pagpapalawak ng bituka.
Acute appendicitis - sa kaso ng karaniwang lokasyon ng apendiks, ang sakit ay permanente, naisalokal sa kanang iliac na rehiyon. Iniiwasan ng pasyente ang mga biglaang paggalaw, ang pinakamaliit na panginginig ng dingding ng tiyan ay nagdaragdag ng sakit. Ang isang layunin na pagsusuri ay nagpakita ng mga positibong sintomas ng peritoneal irritation. Sa dugo - pagtaas ng leukocytosis.
Mas madalas, kinakailangan na ibahin ang biliary colic na may kumplikadong kurso ng PU (pagpasok), abscess sa atay, pleuropneumonia sa kanang bahagi.
Paggamot
PharmacotherapySapilitan (inirerekomenda): mga opsyon para sa mga regimen ng paggamot, mga regimen 1-5,.
Kung may mga indikasyon:
na may biliary colic: myotropic antispasmodic (papaverine hydrochloride o drotaverine 2% solution 2.0 i / m 3-4 r / d) kasama ang M-anticholinergic (atropine sulfate 0.1% solution 0.5-1 0 ml s / c 1-2 r / d) sa kumbinasyon ng isang analgesic (baralgin 5.0 kung kinakailangan);
na may matinding, ngunit hindi umaabot sa biliary colic pain, para sa kanilang kaluwagan, ang oral administration ng drotaverine ay ipinahiwatig sa 1-2 na mga talahanayan. 2-3 r / d;
na may pangalawang hologenic pancreatic insufficiency: substitution therapy na may minimicrospherical double-shell enzyme na paghahanda;
na may angina pectoris anyo ng cholelithiasis: nitrates (nitrosorbide 10-20 mg 3 r / d);
na may giardiasis - metronidazole 500 mg 3 beses sa isang araw para sa 3-5 araw o aminoquinol 150 mg 3 beses sa isang araw para sa 3-5 araw sa dalawang cycle na may pahinga ng 5-7 araw o furazolidone 100 mg 4 beses sa isang araw para sa 5- 7 araw;
na may opisthorchiasis - biltricid 25 mg/kg 3 beses sa isang araw sa loob ng 3 araw;
sa pagkakaroon ng paninigas ng dumi - lactulose 10-20 ml 3 r / d sa loob ng mahabang panahon;
na may pag-unlad ng reaktibong hepatitis - hepatoprotectors na hindi naglalaman ng mga sangkap na choleretic, sa loob ng isang buwan.
Mga paggamot sa physiotherapy
Sa panahon ng exacerbation ay hindi inirerekomenda.
Sa panahon ng pagpapatawad:
inductothermy - nagpapabuti ng microcirculation, may anti-inflammatory at analgesic effect, pinapawi ang spastic state ng biliary tract;
UHF - anti-inflammatory, bactericidal action;
Microwave therapy - nagpapabuti ng daloy ng dugo at trophism;
Electrophoresis na may mga gamot: magnesia, antispasmodics - anti-inflammatory, antispasmodic action.
Operasyon
Cholecystectomy ayon sa mga indikasyon.
Diet
Ang nutrisyon ay fractional, na may isang paghihigpit ng mga produkto na nakakainis sa atay: mga sabaw ng karne, taba ng hayop, pula ng itlog, maanghang na panimpla, pastry.
Calorie content - 2500 kcal, protina - 90-100g, taba - 80-100g, carbohydrates - 400g.
Pamantayan para sa pagiging epektibo ng paggamot
Ang pag-alis ng mga klinikal na pagpapakita, pagbawas sa aktibidad ng proseso ng nagpapasiklab, pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon, mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo, data ng sonography (pagbawas sa laki ng calculi, pag-aalis ng biliary hypertension, normalisasyon ng kapal ng pader ng gallbladder, atbp. ). Relapses 5 taon pagkatapos ng litholytic therapy sa 50% ng mga kaso, 5 taon pagkatapos ng shock wave lithotripsy sa 30%, pagkatapos ng cholecystectomy - hanggang 10%.
Sa 80% ng mga kaso, na may nakaplanong paggamot sa kirurhiko, nangyayari ang pagbawi at pagpapanumbalik ng kapasidad sa pagtatrabaho. Sa isang nakaplanong cholecystectomy sa mga pasyente na may hindi kumplikadong kurso ng calculous cholecystitis at ang kawalan ng malubhang magkakasamang sakit, ang dami ng namamatay ay 0.18-0.5%. Sa mga matatanda at senile na pasyente na may pangmatagalang cholelithiasis, sa pagkakaroon ng mga komplikasyon at magkakatulad na sakit, ang dami ng namamatay ay 3-5%. Sa cholecystectomy sa mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis - 6-10%, na may mapanirang anyo ng talamak na cholecystitis sa mga matatanda at senile na pasyente - 20%.
Tagal ng paggamot
Inpatient (kung kinakailangan) - hanggang 20 araw, outpatient - hanggang 2 taon.
Pag-iwas
normalisasyon ng timbang ng katawan;
pisikal na edukasyon at palakasan;
nililimitahan ang paggamit ng mga taba ng hayop at carbohydrates;
regular na pagkain tuwing 3-4 na oras;
pagbubukod ng mahabang panahon ng pag-aayuno;
pagkuha ng sapat na dami ng likido (hindi bababa sa 1.5 litro bawat araw);
pag-aalis ng paninigas ng dumi;
sonography ng gallbladder 1 beses sa 6-12 na buwan sa mga pasyente na may diabetes mellitus, Crohn's disease, pati na rin sa mga pasyente na kumukuha ng estrogens, clofibrate, ceftriaxone, octreotide sa mahabang panahon.
Pain syndrome sa cholelithiasis ay dapat na iba-iba sa mga sumusunod na kondisyon.
■ Biliary sludge: ang tipikal na klinikal na larawan ng biliary colic ay minsang sinusunod. Ang ultratunog ay nagpapakita ng pagkakaroon ng gallbladder sa gallbladder.
■ Mga functional na sakit ng gallbladder at biliary tract: ang pagsusuri ay walang nakitang mga bato. Alamin ang mga palatandaan ng kapansanan sa contractility ng gallbladder (hypo- o hyperkinesia), spasm ng sphincter apparatus (dysfunction ng sphincter of Oddi).
■ Patolohiya ng esophagus: esophagitis, esophagospasm, hiatal hernia. Nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa rehiyon ng epigastric at sa likod ng sternum, kasama ng mga tipikal na pagbabago sa endoscopy o X-ray na pagsusuri sa itaas na gastrointestinal tract.
■ Peptic ulcer ng tiyan at duodenum: nailalarawan sa pamamagitan ng pananakit sa rehiyon ng epigastric, kung minsan ay lumalabas sa likod at bumababa pagkatapos kumain, umiinom ng mga antacid at antisecretory na gamot. Kinakailangan ang EGDS.
■ Mga sakit sa pancreas: talamak at talamak na pancreatitis, pseudocysts, tumor. Karaniwang sakit sa rehiyon ng epigastric, na nagmumula sa likod, pinukaw ng pagkain at madalas na sinamahan ng pagsusuka. Ang diagnosis ay sinusuportahan ng pagtaas ng aktibidad ng amylase at lipase sa serum ng dugo, pati na rin ang mga tipikal na pagbabago ayon sa mga resulta ng mga pamamaraan ng radiodiagnosis. Dapat itong isipin na ang cholelithiasis at biliary sludge ay maaaring humantong sa pag-unlad ng talamak na pancreatitis.
■ Sakit sa atay: nailalarawan ng mapurol na pananakit sa kanang hypochondrium, na nagmumula sa likod at kanang talim ng balikat. Ang sakit ay karaniwang pare-pareho (na hindi tipikal para sa sakit sa biliary colic), ay nauugnay sa isang pagtaas sa atay, at ang lambing ng atay sa palpation ay katangian.
■ Mga sakit sa colon: irritable bowel syndrome, tumor, inflammatory lesions (lalo na kapag ang hepatic flexure ng colon ay kasangkot sa pathological process). Ang sakit na sindrom ay kadalasang sanhi ng mga sakit sa motor. Ang sakit ay kadalasang bumubuti pagkatapos ng pagdumi o pagdaan ng flatus. Para sa differential diagnosis ng functional at organic na mga pagbabago, colonoscopy o barium enema ay inirerekomenda.
■ Mga sakit sa baga at pleura: kailangan ang chest x-ray.
■ Patolohiya ng mga kalamnan ng kalansay: pananakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan na nauugnay sa mga paggalaw o pag-ampon ng isang tiyak na posisyon ng katawan. Ang palpation ng mga tadyang ay maaaring masakit; ang pagtaas ng sakit ay posible na may pag-igting sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan.
Paggamot
Mga layunin ng therapy: pag-alis ng mga gallstones (alinman sa mga bato mismo mula sa biliary tract, o sa gallbladder kasama ng mga bato); kaluwagan ng mga klinikal na sintomas nang walang interbensyon sa kirurhiko (kung may mga kontraindikasyon sa paggamot sa kirurhiko); pag-iwas sa pagbuo ng mga komplikasyon, parehong agarang (talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis, talamak na cholangitis) at malayong (kanser sa pantog ng apdo).
Mga indikasyon para sa pag-ospital sa isang surgical hospital: paulit-ulit na biliary colic; talamak at talamak na cholecystitis at ang kanilang mga komplikasyon; mekanikal na paninilaw ng balat; purulent cholangitis; talamak na biliary pancreatitis.
Mga indikasyon para sa ospital sa isang gastroenterological o therapeutic na ospital: talamak na calculous cholecystitis - para sa isang detalyadong pagsusuri at paghahanda para sa kirurhiko o konserbatibong paggamot; exacerbation ng cholelithiasis at kondisyon pagkatapos ng cholecystectomy (talamak na biliary pancreatitis, dysfunction ng sphincter ng Oddi).
Tagal ng paggamot sa inpatient: talamak na calculous cholecystitis - 8-10 araw, talamak na biliary pancreatitis (depende sa kalubhaan ng sakit) - 21-28 araw.
Kasama sa paggamot ang diet therapy, gamot, extracorporeal lithotripsy, at operasyon.
Diet therapy: sa lahat ng mga yugto, 4-6 na pagkain sa isang araw ay inirerekomenda maliban sa mga pagkain na nagpapataas ng paghihiwalay ng apdo, ang pagtatago ng tiyan at pancreas. Ibukod ang mga pinausukang karne, mga refractory fats, nakakainis na mga seasoning. Ang diyeta ay dapat magsama ng isang malaking halaga ng hibla ng gulay na may pagdaragdag ng bran, na hindi lamang nag-normalize ng motility ng bituka, ngunit binabawasan din ang lithogenicity ng apdo. Sa biliary colic, ang pag-aayuno ay kinakailangan para sa 2-3 araw.
Ang oral litholytic therapy ay ang tanging epektibong konserbatibong paggamot para sa cholelithiasis. Ang mga paghahanda ng acid ng apdo ay ginagamit upang matunaw ang mga bato: ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid. Ang paggamot na may mga acid ng apdo ay isinasagawa at sinusubaybayan sa isang outpatient na batayan.
Ang pinaka-kanais-nais na mga kondisyon para sa kinalabasan ng oral lithotripsy: maagang yugto ng sakit; hindi komplikadong cholelithiasis, bihirang mga yugto ng biliary colic, moderate pain syndrome; sa pagkakaroon ng mga purong kolesterol na bato ("float" sa panahon ng oral cholecystography); sa pagkakaroon ng mga di-calcified na bato (attenuation coefficient sa CT na mas mababa sa 70 Hansfeld units); na may mga sukat ng bato na hindi hihigit sa 15 mm (kasama ang shock wave lithotripsy - hanggang sa 30 mm), ang pinakamahusay na mga resulta ay sinusunod sa mga diameter ng bato hanggang sa 5 mm; na may mga solong bato na sumasakop ng hindi hihigit sa 1/3 ng gallbladder; na may napanatili na contractile function ng gallbladder.
Ang pang-araw-araw na dosis ng mga gamot ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang timbang ng katawan ng pasyente. Ang dosis ng chenodeoxycholic acid (sa anyo ng monotherapy) ay 15 mg/(kg araw), ursodeoxycholic acid (sa anyo ng monotherapy) ay 10-15 mg/(kg araw). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa ursodeoxycholic acid derivatives, dahil ang mga ito ay mas epektibo at may mas kaunting mga side effect. Ang kumbinasyon ng mga ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acid sa isang dosis na 7-8 mg/(kg araw) ng bawat gamot ay itinuturing na pinaka-epektibo. Ang mga gamot ay inireseta isang beses sa gabi.
Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound (1 beses sa 3-6 na buwan). Sa pagkakaroon ng positibong dinamika na may ultrasound, 3-6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy, ito ay nagpapatuloy hanggang sa ganap na matunaw ang mga bato. Ang tagal ng paggamot ay karaniwang nag-iiba mula 12 hanggang 24 na buwan na may patuloy na paggamit ng mga gamot. Anuman ang pagiging epektibo ng litholytic therapy, binabawasan nito ang kalubhaan ng sakit at binabawasan ang posibilidad na magkaroon ng talamak na cholecystitis.
Ang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot ay medyo mataas: na may tamang pagpili ng mga pasyente, ang kumpletong paglusaw ng mga bato ay sinusunod pagkatapos ng 18-24 na buwan sa 60-70% ng mga pasyente, ngunit ang mga pagbabalik ng sakit ay hindi karaniwan.
Ang kawalan ng positibong dinamika ayon sa data ng ultrasound pagkatapos ng 6 na buwan ng pagkuha ng mga gamot ay nagpapahiwatig ng hindi epektibo ng oral litholytic therapy at nagpapahiwatig ng pangangailangan na itigil ito.
Dahil ang sakit na sindrom sa biliary colic ay nauugnay sa isang mas malaking lawak sa spasm ng sphincter apparatus, ito ay makatwiran upang magreseta ng antispasmodics (mebeverine, pinaverium bromide) sa karaniwang pang-araw-araw na dosis para sa 2-4 na linggo.
Ang antibacterial therapy ay ipinahiwatig para sa talamak na cholecystitis at cholangitis.
Mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot: cholecystectomy - laparoscopic o bukas, extracorporeal shock wave lithotripsy.
Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot para sa cholecystolithiasis: ang pagkakaroon ng malalaki at maliliit na bato sa gallbladder, na sumasakop sa higit sa 1/3 ng dami nito; ang kurso ng sakit na may madalas na pag-atake ng biliary colic, anuman ang laki ng mga bato; may kapansanan (hindi gumagana) gallbladder; cholelithiasis na kumplikado ng cholecystitis at/o cholangitis; kumbinasyon sa choledocholithiasis; GSD kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng Mirizzi's syndrome; cholelithiasis, kumplikado ng dropsy, empyema ng gallbladder; cholelithiasis kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas, pagtagos, fistula; cholelithiasis na kumplikado ng biliary pancreatitis; GSD, na sinamahan ng isang paglabag sa patency ng karaniwang bile duct at obstructive jaundice.
Sa asymptomatic cholelithiasis, pati na rin sa isang episode ng biliary colic at madalang na pag-atake ng sakit, ang mga umaasang taktika ay pinaka-makatwiran. Kung ipinahiwatig, maaaring isagawa ang lithotripsy sa mga kasong ito. Hindi ito ipinahiwatig para sa mga asymptomatic stone carrier, dahil ang panganib ng operasyon ay mas malaki kaysa sa panganib na magkaroon ng mga sintomas o komplikasyon.
Sa ilang mga kaso, at sa ilalim lamang ng mahigpit na mga indikasyon, posible na magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy sa pagkakaroon ng asymptomatic stone carriers upang maiwasan ang pag-unlad ng clinical manifestations ng cholelithiasis o gallbladder cancer. Mga indikasyon para sa cholecystectomy sa asymptomatic stone carriers: calcified (“porselana”) gallbladder; mga bato na mas malaki kaysa sa 3 cm; ang paparating na mahabang pananatili sa rehiyon na may kakulangan ng kwalipikadong pangangalagang medikal; sickle cell anemia; paparating na organ transplant sa pasyente.
Ang laparoscopic cholecystectomy ay hindi gaanong traumatiko, may mas maikling postoperative period, binabawasan ang haba ng pananatili sa ospital, at may mas magandang resulta sa kosmetiko. Sa anumang kaso, dapat isaisip ng isa ang posibilidad na ilipat ang operasyon sa isang bukas kung sakaling hindi matagumpay na mga pagtatangka na alisin ang bato sa pamamagitan ng endoscopic na paraan. Halos walang ganap na contraindications sa laparoscopic procedure. Kasama sa mga kamag-anak na contraindications ang talamak na cholecystitis na may tagal ng sakit na higit sa 48 oras, peritonitis, talamak na cholangitis, obstructive jaundice, panloob at panlabas na biliary fistula, cirrhosis ng atay, coagulopathy, hindi nalutas na talamak na pancreatitis, pagbubuntis, morbid obesity, malubhang cardiopulmonary insufficiency.
Ang shock wave lithotripsy ay ginagamit nang napakalimitado, dahil mayroon itong medyo makitid na hanay ng mga indikasyon, isang bilang ng mga contraindications at komplikasyon. Ang extracorporeal shock wave lithotripsy ay ginagamit sa mga sumusunod na kaso: ang presensya sa gallbladder ng hindi hihigit sa tatlong mga bato na may kabuuang diameter na mas mababa sa 30 mm; ang pagkakaroon ng mga bato na "lumulutang" sa panahon ng oral cholecystography (isang katangian na tanda ng mga kolesterol na bato); isang gumaganang gallbladder, ayon sa oral cholecystography; pagbabawas ng gallbladder ng 50%, ayon sa scintigraphy.
Dapat tandaan na nang walang karagdagang paggamot na may ursodeoxycholic acid, ang dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato ay umabot sa 50%. Bilang karagdagan, ang pamamaraan ay hindi pumipigil sa posibilidad na magkaroon ng kanser sa gallbladder sa hinaharap.
Ang endoscopic papillosphincterotomy ay pangunahing ipinahiwatig para sa choledocholithiasis.
Ang lahat ng mga pasyente na may cholelithiasis ay napapailalim sa obserbasyon sa dispensaryo sa isang setting ng outpatient. Ito ay lalong kinakailangan upang maingat na obserbahan ang mga pasyente na may asymptomatic stone carrying, upang magbigay ng isang klinikal na pagtatasa ng anamnesis at pisikal na mga palatandaan. Kung lumilitaw ang anumang dinamika, isinasagawa ang isang pagsusuri sa laboratoryo at ultrasound. Ang mga katulad na hakbang ay ginagawa kung mayroong kasaysayan ng isang episode ng biliary colic.
Kapag nagsasagawa ng oral litholytic therapy, ang regular na pagsubaybay sa estado ng calculi gamit ang ultrasound ay kinakailangan. Sa kaso ng therapy na may chenodeoxycholic acid, inirerekomenda na subaybayan ang mga pagsusuri sa pag-andar ng atay isang beses bawat 2-4 na linggo.
Para sa layunin ng pag-iwas, kinakailangan upang mapanatili ang isang pinakamainam na index ng mass ng katawan at isang sapat na antas ng pisikal na aktibidad. Ang isang laging nakaupo na pamumuhay ay nag-aambag sa pagbuo ng mga gallstones. Kung ang posibilidad ng isang mabilis na pagbaba sa timbang ng katawan ng pasyente (higit sa 2 kg / linggo para sa 4 na linggo o higit pa) ay ipinapalagay, posible na magreseta ng mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid sa isang dosis na 8-10 mg / (kg araw) sa maiwasan ang pagbuo ng mga bato. Ang ganitong kaganapan ay pumipigil hindi lamang sa aktwal na pagbuo ng mga bato, kundi pati na rin ang pagkikristal ng kolesterol, at isang pagtaas sa index ng lithogenicity ng apdo.