Boutonniere rheumatoid arthritis. Paggamot ng polyarthritis ng mga kasukasuan: posibleng pamamaraan

Moscow, st. Berzarina 17 bldg. 2, istasyon ng metro na "Oktyabrskoye Pole"

Noong 2009 nagtapos siya sa Yaroslavl State Medical Academy na may degree sa pangkalahatang medisina.

Mula 2009 hanggang 2011, natapos niya ang isang clinical residency sa traumatology at orthopedics sa Clinical Emergency Hospital na pinangalanan. N.V. Solovyov sa Yaroslavl.

Mula 2011 hanggang 2012, nagtrabaho siya bilang isang orthopedic traumatologist sa Emergency Hospital No. 2 sa Rostov-on-Don.

Kasalukuyang nagtatrabaho sa isang klinika sa Moscow.

2012 – kurso sa pagsasanay sa Foot Surgery, Paris (France). Pagwawasto ng forefoot deformities, minimally invasive na operasyon para sa plantar fasciitis (heel spurs).

Pebrero 2014 Moscow - II Kongreso ng mga Traumatologist at Orthopedist. "Traumatology at orthopedics ng kabisera. Kasalukuyan at hinaharap."

Nobyembre 2014 - Advanced na pagsasanay "Application ng arthroscopy sa traumatology at orthopedics"

Mayo 14-15, 2015 Moscow - Pang-agham at praktikal na kumperensya na may internasyonal na pakikilahok. "Modernong traumatology, orthopedics at disaster surgeon."

2015 Moscow - Taunang internasyonal na kumperensya "Artromost".

Pinsala sa extensor tendons ng kamay

Ang mga extensor tendon ay matatagpuan lamang sa ilalim ng balat sa likod ng kamay at mga daliri. Dahil sa kanilang mababaw na lokasyon, kahit isang maliit na sugat ay madaling makapinsala sa kanila.

Anatomy ng extensor tendon apparatus ng kamay

Ang mga extensor tendon ay matatagpuan sa likod ng kamay at mga daliri at pinapayagan kaming ituwid ang aming mga daliri. Nagsisimula sila mula sa mga phalanges ng kuko at nakakabit sa mga kalamnan sa bisig. Sa mga daliri mayroon silang isang patag na hugis, ngunit sa sandaling lumipat sila sa lugar ng mga buto ng metacarpal ay nakakakuha sila ng isang bilugan na hugis (tulad ng isang cable).

Ano ang mangyayari bilang resulta ng pinsala sa extensor tendon?

Sa pagkalagot ng extensor tendon, may mas kaunting mga kahihinatnan at mga kapansanan sa paggana ng kamay kaysa sa pinsala sa mga finger flexor tendon. Kung ang pinsala ay naisalokal sa antas ng mga daliri, kung gayon ang itaas na dulo ng litid ay hindi "tumakas" (salamat sa mga lumulukso sa pagitan ng mga litid sa itaas lamang ng mga ulo ng metacarpal bones), ngunit nananatili sa lugar at lumalaki sa ang mga nakapaligid na tisyu sa loob ng 3 linggo. Ang nasabing pinsala ay bahagyang nakapipinsala sa extension ng daliri, humigit-kumulang sa lawak ng award. Ang pag-andar ng kamay ay halos hindi naaapektuhan. Kinakailangan ang operasyon upang makamit ang buong extension. Kung ang pinsala sa extensor tendon ay naisalokal sa antas ng metacarpal bones, pulso o bisig, pagkatapos ay dahil sa reflexive contraction ng mga kalamnan ay hinila nila ang mga tendon at isang makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga dulo ng tendon ay nangyayari. Maraming mga kadahilanan ang maaaring makaimpluwensya sa kalubhaan ng isang pinsala, kabilang ang mga bali, mga impeksyon, mga sakit na medikal, at mga indibidwal na pagkakaiba.

Martilyo daliri

Ang pagpapapangit ng daliri ng martilyo ay ipinapakita sa figure. Ito ay isang baluktot na phalanx ng kuko sa proximal interphalangeal joint. Karaniwan, ang sanhi ng naturang pinsala ay pinsala mula sa isang matalim na bagay, pagkahulog sa isang nakatuwid na daliri, o isang direktang suntok. Kung ang pinsalang ito ay hindi ginagamot, ang nail phalanx ay hindi mag-iisa. Ngunit ang daliri ay hindi ganap na mawawala ang pag-andar nito, dahil Ang gitnang bundle ng extensor tendon ay nakakabit sa gitnang phalanx ng daliri.

Ang deformity na ito ay sanhi ng katotohanan na ang flexor tendons ay patuloy na toned at nagsusumikap na yumuko ang daliri nang walang counteraction mula sa extensor.

Karaniwang ang pinsala ay may kasamang paghihiwalay ng bahagi ng distal na phalanx.

Deformation boutonniere

Ito ay isang baluktot na daliri sa proximal interphalangeal joint. Bilang isang patakaran, ang sanhi ng naturang pinsala ay pinsala mula sa isang matalim na bagay, isang circular saw. Kung ang pinsalang ito ay hindi ginagamot, ang daliri ay hindi ganap na ituwid sa sarili nitong. Ngunit hindi ito ganap na mawawala ang paggana nito, dahil... Sa mga gilid ng gitnang bundle ng extensor tendon ay may mga lateral at sila ay kukuha sa bahagi ng extensor function. Ang mga flexor tendon ay may posibilidad na yumuko ito nang hindi ito kinokontra ng extensor.

Ito ay isang ganap na baluktot na daliri sa lahat ng mga kasukasuan. Ang sanhi ng naturang pinsala sa extensor tendon ng digitorum ay karaniwang isang pinsala na may matalim na bagay, isang circular saw, sa antas ng metacarpal bones, pulso o bisig. Kung ang pinsalang ito ay hindi ginagamot, magkakaroon ng malaking pagkawala ng extensor function sa isa o higit pang mga daliri. Ang mga maliliit na paggalaw ng extension (20-30 degrees) ay mananatili dahil sa mga tulay sa pagitan ng mga extensor tendon sa antas ng mga ulo ng metacarpal bones.

Pangunang lunas para sa mga pinsala sa litid

Kung malubha mong nasugatan ang iyong kamay, maglagay kaagad ng pressure bandage at yelo. Ito ay titigil o kapansin-pansing magpapabagal sa pagdurugo. Itaas ang iyong braso sa itaas ng iyong ulo upang pabagalin ang daloy ng dugo. Makipag-ugnayan sa isang traumatologist sa lalong madaling panahon.

Ang doktor ay dapat magsagawa ng pangunahing kirurhiko paggamot ng sugat, na kinabibilangan ng paghuhugas ng sugat gamit ang mga antiseptikong solusyon, paghinto ng pagdurugo at pagtahi. Sinusundan ito ng tetanus shot at antibiotics para maiwasan ang impeksyon.

Dagdag pa, kung nasuri ng doktor ang pinsala sa extensor tendon ng kamay, ire-refer ka niya sa isang espesyalista sa hand surgery upang gamutin ang pinsala sa tendon, i.e. kinakailangang magsagawa ng operasyong "tendon suture", kung hindi man ay mawawala ang extensor function ng daliri.

Paggamot ng pinsala sa mga extensor tendon ng mga daliri

Sa paggamot ng mga pinsala sa extensor tendons ng mga daliri, hindi lamang isang surgical na paraan ang ginagamit, kundi isang konserbatibo din, sa kaibahan sa mga pinsala sa flexor tendons. Ang pinsala sa antas ng mga daliri ay maaaring gamutin nang walang operasyon, ngunit sa pangmatagalang pagsusuot ng plaster o plastic splint. Ang pinsala sa litid sa antas ng metacarpal bones, pulso at bisig, sa kasamaang-palad, ay maaari lamang gamutin sa pamamagitan ng operasyon. Dahil ang mga dulo ng isang punit o naputol na litid ay kailangang tahiin. Ipapaliwanag ng iyong doktor ang pangangailangan at mga benepisyo ng iba't ibang paggamot para sa mga pinsala sa extensor tendon.

Mga paraan ng paggamot para sa iba't ibang pinsala sa extensor tendon

Martilyo daliri

Kung ang pinsala sa tendon sa antas ng distal interphalangeal joint ay sarado, ang konserbatibong paggamot ay posible, lalo na ang splinting para sa 5 linggo. Minsan, para sa mas mabilis na paggaling, ang operasyon ng "extensor tendon suture" ay isinasagawa sa antas ng mga daliri. Ang isang splint ay ginagamit pagkatapos ng operasyon upang mapanatili ang daliri sa isang pinahabang posisyon hanggang sa gumaling ang litid (humigit-kumulang 3 linggo). Ang splint ay dapat manatili sa daliri sa lahat ng oras. Ang pag-alis ng splint nang wala sa panahon ay maaaring humantong sa pagkalagot ng hindi nabuong peklat ng litid at ang dulo ng daliri (nail phalanx) ay babalik sa flexion position. Sa kasong ito, ang splinting ay isinasagawa muli. Dapat kang subaybayan ng doktor sa panahon ng paggamot upang matukoy kung ang splint ay sapat na ligtas, kung ito ay nasira, at aalisin ito sa naaangkop na oras.

Deformation boutonniere

Kasama sa paggamot ang pag-splinting sa gitnang kasukasuan sa isang tuwid na posisyon hanggang sa ganap na gumaling ang pinsala sa litid. Minsan, kailangan ang mga tahi kapag naputol na ang mga litid at kahit na pumutok ang litid. Kung ang pinsala ay hindi ginagamot, o kung ang splint ay hindi naisuot nang tama, ang daliri ay maaaring mabilis na maging mas baluktot at sa wakas ay mag-freeze sa ganoong posisyon. Siguraduhing sundin ang mga tagubilin ng iyong doktor at isuot ang splint nang hindi bababa sa apat hanggang walong linggo. Sasabihin sa iyo ng iyong doktor kung kailan mo maaaring ihinto ang pagsusuot ng splint.

Mga sugat sa likod ng kamay at pulso na may pinsala sa mga extensor tendon

Ang pinsala (pinsala) sa mga extensor tendon sa antas ng metacarpal bones, pulso o bisig sa anumang kaso ay nangangailangan ng surgical treatment, dahil Dahil sa reflex contraction ng mga kalamnan, hinihila nila ang mga tendon kasama nila at isang makabuluhang pagkakaiba-iba ng mga nasirang dulo ay nangyayari.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pagpapadaloy o lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang mga nasirang dulo ng litid ay tinatahi. Isinasagawa ang maingat na hemostasis (paghinto ng pagdurugo) at tinatahi ang sugat. Ang plaster splint o plastic splint ay inilalapat bilang mandatory postoperative immobilization upang maiwasan ang pagkalagot ng sutured tendon. Ang operasyon ay isinasagawa sa isang outpatient na batayan at ang pasyente ay makakauwi na.

Rehabilitasyon

Pagkatapos ng anumang paraan ng paggamot sa mga pinsala sa extensor tendon, parehong konserbatibo at kirurhiko, ang rehabilitasyon (pisikal na therapy, pagpapaunlad ng paggalaw) ay kinakailangan. Ang mga tendon ay lumalaki nang magkakasama sa loob ng 3-5 na linggo (depende sa lokasyon), pagkatapos nito ay maaaring alisin ang plaster o splint. Ngunit ito ay napakahalaga upang simulan ang pagbuo ng mga paggalaw sa mga unang yugto, kung hindi man ang lugar kung saan ang litid ay sutured ay maaaring maging soldered (lumago) sa mga nakapaligid na mga tisyu at paghihigpit ng extension ay lilitaw. At lahat ng gawain ng surgeon at ng pasyente ay walang kabuluhan. Ang rehabilitasyon ay dapat magsimula sa ilalim ng pangangasiwa ng dumadating na manggagamot o espesyalista sa rehabilitasyon, kung gayon ang mga pagkakataon ng ganap na pagpapanumbalik ng extension ay magiging napakataas.

Kapag nililimitahan ang paggalaw ng daliri, basahin din ang artikulo tungkol sa contracture ni Dupuytren

Huwag magpagamot sa sarili!

Ang isang doktor lamang ang maaaring matukoy ang diagnosis at magreseta ng tamang paggamot. Kung mayroon kang anumang mga katanungan, maaari kang tumawag o magtanong sa pamamagitan ng email.

ANG ISANG PHALANX AY BUNGKOT AT HINDI TUMATAY

mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;

font-family:"Times New Roman";

Walang alinlangan na ang isang paghihiwalay (pagkalagot) ng mababaw na extensor na kalamnan ay naganap. wala

Hindi maitatama ng mga konserbatibong hakbang ang sitwasyong ito. Ang tanging bagay ay

maaaring nagawa - kaagad pagkatapos ng pinsala, lagyan ng plaster immobilization

posisyon ng hyperextension. Huwag mag-aksaya ng oras - pumunta sa departamento ng trauma

brushes sa lalong madaling panahon.

Address ng klinika - Moscow, Troitskaya st., 5 (metro station Tsvetnoy Boulevard)

ANG MGA TANONG SA PERSONAL NA MENSAHE AY BAYAD! Ang lahat ng paglilinaw sa sagot ay nasa window ng "Opinyon ng Audience."

Rehiyon ng Moscow, Dmitrov, st. Professionalnaya, 26, bldg. 1

Pag-aayos ng extensor tendon ng daliri

Ang pagbawi ng napinsalang extensor tendon ay depende sa lugar at uri ng pinsala.

Martilyo daliri

Ang pagkawala ng integridad ng conjoined lateral bundle sa antas ng pagkakadikit sa base ng distal phalanx ay nagreresulta sa kakulangan ng extension ng phalanx, at kilala bilang isang "martilyo na daliri."

Ang passive extension ay karaniwang ganap na napanatili.

Central bundle function na walang pagtutol sa gitnang phalanx +/- laxity sa antas ng proximal interphalangeal joint ay maaaring maging sanhi ng hyperextension ng proximal interphalangeal joint.

Mekanismo ng pagbuo ng deformation ng hammertooth

Sarado na pinsala (pinaka madalas)

Biglang sapilitang pagbaluktot ng isang pinahabang daliri
Palakasan, propesyonal na aktibidad o takdang-aralin
Nagdudulot ng pagkalagot ng extensor apparatus sa antas ng attachment sa likuran ng distal phalanx na may o walang paghihiwalay ng buto fragment.

Pag-uuri ng mga daliri ng martilyo

Nakasaradong pinsala, +/- avulsion fracture
Ang pinakakaraniwang pinsala

Open tendon injury sa level

Pinagsamang depekto sa balat at litid

Pinsala mula sa hyperextension
Palmar subluxation ng distal phalanx

Prevalence (pangyayari)

Ang paglaganap ayon sa kasarian at edad ay lubhang nag-iiba sa mga bansa
- Mas karaniwan sa mga kabataan/kabataan
- Mas madalas sa mga nasa katanghaliang-gulang na kababaihan
Anuman ang kasarian, ang mga daliri sa ulnar ay mas madalas na nasira.

Konserbatibong paggamot ng closed (type 1) hammertoe

Karamihan sa mga kaso ng type I ay ginagamot nang konserbatibo sa pamamagitan ng splinting.
Walang fragment ng buto:
- walong linggo ng tuluy-tuloy na splinting
- apat na linggo pa sa gabi
May buto fragment:
- Anim na linggo ng tuluy-tuloy na immobilization
Inirerekomenda na alisin lamang ang gulong para sa paghuhugas.

I-promote ang tendon fusion
I-maximize ang function
Ibalik ang saklaw ng paggalaw sa maximum na lawak
Panatilihin ang buong hanay ng mga hindi nasaktan na kasukasuan
Pigilan ang pagbuo ng deformity ng "swan neck".

Aluminyo na may malambot na pagtatapos na maaaring gupitin sa laki. Dapat ay walang matalim na mga gilid
Nakatatak na plastik (Stack)
Pasadyang ginawa mula sa thermoplastic.

Ang dorsal splint ay nagbibigay-daan sa kalayaan ng proximal interphalangeal joint at nagbibigay ng sensasyon sa dulo ng daliri. Kapag gumagamit ng palmar splint, ang parehong mga kondisyon ay nilalabag
Ang matinding hyperextension ay maaaring humantong sa mahinang sirkulasyon. Maaaring magresulta ang bahagyang pagbaluktot sa extension deficit.
Ang regular na pagsubaybay sa posisyon ng splint at ang integridad ng balat ay kinakailangan.
Hindi dapat maluwag ang gulong.

Pagkatapos ng anim na linggo (na may bali) at pagkatapos ng walong linggo (nang walang bali)

Magsimula ng malumanay na mga pagsasanay sa pagbaluktot
Sa unang linggo, hindi hihigit sa 20-25° ng aktibong pagbaluktot ng distal interphalangeal joint.
Sa ikalawang linggo, kung walang kakulangan ng extension, ang joint ay maaaring ibaluktot sa 35°.
Kung ang interphalangeal joint ay matigas sa extension, maaaring kailanganin na iunat ang oblique suspensory ligaments.
Kung walang sapat na extension, maaaring magpahiwatig ng karagdagang splinting (at ipinagpaliban ang mga ehersisyo)
Inirerekomenda ang splinting sa pagitan ng mga physical therapy session para sa unang dalawang linggo ng mobilization, na may splint sa gabi sa loob ng apat na linggo.
Maaaring kailanganin ang desensitization ng masakit na dulo ng daliri.
Ang mga pagsasanay ay unti-unting pinatindi hanggang sa aktibong paghawak at pagkurot.
Ang pagbaluktot ay nadagdagan habang pinapanatili ang extension.

Mga komplikasyon ng immobilization sa isang splint

Maceration/nekrosis ng balat
Maceration/nekrosis ng nail bed.
Allergy sa patch
Kakulangan ng extension sa distal interphalangeal joint.

Kirurhiko paggamot ng saradong (uri 1) hammertoe

Ang isang bukas na pamamaraan ng pag-aayos ay inilarawan, ngunit ang mga resulta ay hindi mas mahusay kaysa sa konserbatibong paggamot. Ang rate ng mga komplikasyon ay napakataas.

Ang immobilization gamit ang isang Kirschner wire (ilulubog ang wire at ipasa ito nang pahilis [hindi longitudinal] upang maiwasan ang pananakit sa dulo ng daliri) ay minsan ay ipinapahiwatig sa mga pasyente na hindi makapagsuot ng splint dahil sa trabaho o iba pang panlipunan o sikolohikal na dahilan.

Type 2 hammertoe (open tendon injury sa o proximal sa distal interphalangeal joint)

Ang matinding pinsala ay ginagamot sa pamamagitan ng surgical repair ng extensor apparatus na sinusundan ng immobilization sa loob ng walong linggo gamit ang splint o nakalubog na Kirschner wire.

Type 3 hammertoe (pinagsamang depekto sa balat o litid)

Nangangailangan ng pagpapanumbalik ng malambot na tissue

I-type ang 4 na daliri ng martilyo

Type 4A growth plate injury

Ang extensor apparatus ay nakakabit sa basal epiphysis.
Posible ang pagwawasto sa pamamagitan ng saradong pagbabawas
Isang splint sa extension para sa apat na linggo, pagkatapos ay isang control x-ray upang masuri ang paggaling ng bali at ang posisyon ng mga fragment.

Pinsala sa sobrang pagbaluktot
20-50% fractures ng articular surface
Maaaring tratuhin ng splint, pin fixation, o open reduction at internal fixation. Mag-ingat na huwag hatiin ang maliit na buto gamit ang isang pin o turnilyo.

Pinsala mula sa hyperextension
>50% articular surface fractures
Palmar subluxation ng distal phalanx na may kaugnayan sa proximal fragment (na nananatili sa tamang anatomical na posisyon, na hawak ng extensor tendon insertion at joint capsule). Ang distal na fragment ay inilipat patungo sa palmar side.
Maaaring gamutin sa isang splint, Kirschner wire fixation, o sa pamamagitan ng open reduction at internal fixation.
Para sa palmar subluxation ng pangunahing fragment ng distal phalanx, ang paraan ng pag-aayos sa mga wire ng Kirschner ayon kay Ishiguro ay epektibo.
- I-flex ang distal interphalangeal joint.
- Ipasa ang Kirschner wire sa dorsal surface ng gitnang phalanx 1-2 mm sa likuran at proximal sa buto.
- Hilahin ang nail phalanx sa malayo at ituwid ito upang muling iposisyon ito.
- Ipasa ang axial pin sa pamamagitan ng nail phalanx sa pamamagitan ng distal interphalangeal joint.
- Maglagay ng protective splint.
- Alisin ang wire pagkatapos ng 4-6 na linggo.

Hammertoe (lugar ng TI, interphalangeal joint)

Ang saradong hammertoe ay ginagamot ng splinting sa loob ng 6-8 na linggo.
Kung bukas ang pinsala, maaaring gamutin ang hammertoe sa pamamagitan ng pagtahi sa litid.
Ang protocol ng mobilization ay kapareho ng para sa paggamot ng type 1 hammertoe deformities ng tatlong-phalangeal na mga daliri.

Mga daliri ng triphalangeal - gitnang phalanx (zone II) at pangunahing phalanx ng unang daliri (zone TII)

Gitnang phalanx ng triphalangeal na mga daliri

Karaniwang nangyayari sa mga bukas na hiwa na sugat o pagdurog (mas madalas kaysa sa mga saradong pinsala tulad ng sa zone I).

Kadalasan hindi kumpletong pinsala sa litid dahil sa lapad nito sa antas ng gitnang gilid.

Kung ang pinsala ay mas mababa sa 50%, ang litid ay maaaring hindi tahiin.

Kapag nag-restore, ang isang blanket seam o isang seam na may crossing stitches ay ginagawa ayon sa Silversklold. Ang litid ay kadalasang masyadong manipis (0.5 mm) para gumamit ng axial suture.

Ang distal interphalangeal joint ay naka-splinted sa buong extension sa loob ng anim na linggo.
Ang aktibong pagbaluktot ng proximal interphalangeal joint ay pinapayagan sa panahon ng immobilization.

Proximal phalanx ng unang daliri

Kung ang flexor longus tendon ay nasira sa antas ng pangunahing phalanx, maaari itong tahiin tulad ng inilarawan sa itaas, o ang isang axial suture na may crossing stitches ay maaaring gamitin ayon sa Silversklold.

Ang interphalangeal joint ay naka-splinted sa buong extension sa loob ng anim na linggo.
Ang aktibong pagbaluktot ng metacarpophalangeal joint ay pinapayagan.

Boutonniere-type na pinsala sa extensor tendon ng triphalangeal na mga daliri

Deformation tulad ng isang boutonniere (button loop)

Ang proximal interphalangeal joint ng daliri ay hawak sa flexion, at ang distal interphalangeal joint ay hyperextended.
Kung hindi ginagamot, maaaring magkaroon ng permanenteng deformity.

Mga sanhi

Isinara ang pinsala sa gitnang bundle.
Nakasaradong pinsala sa gitnang bundle na may avulsion fracture.
Buksan ang pinsala sa gitnang sinag.
Palmar dislocation sa proximal interphalangeal joint na may paghihiwalay ng central fascicle mula sa attachment nito sa base ng middle phalanx.

Pseudo-boutonniere deformation

Kadalasan dahil sa pinsala sa hyperextension sa proximal interphalangeal joint.
Ang flexion contracture ng proximal interphalangeal joint ay humahantong sa contraction ng oblique retinaculum ligaments at, nang naaayon, sa pagkawala ng flexion sa distal interphalangeal joint.

Paggamot ng acute open boutonniere-type na pinsala

Maaaring tahiin ang litid.
Sa mga kontaminadong sugat na may pagkawala ng tendon tissue, kailangan ng alternatibong paraan upang maibalik ang central fascicle.

Ang isang sapat na tuod ng gitnang bundle ay isang tuwid na tahi na may pagpapataw ng isang axial suture at isang twisting suture na tumatawid sa dorsal surface ng tendon.
Hindi sapat na tuod ng gitnang bundle - transosseous fixation sa pamamagitan ng kanal sa base ng gitnang phalanx o anchor fixation.

Plastic surgery na may libreng tendon graft

Maaari itong gawin sa isang emergency na batayan o may naantalang interbensyon.

Ang isang fragment ng split palmaris longus tendon ay dumaan sa kanal sa base ng gitnang phalanx at ang mga dulo ay tumawid sa joint sa figure na walo.

Ang mga libreng dulo ng graft ay nakabalot sa mga lateral bundle ng extensor apparatus.

Ang proximal interphalangeal joint ay naayos sa extension para sa humigit-kumulang 2 linggo, pagkatapos ay ang maingat na aktibong pagpapakilos ay nagsisimula sa isang maliit na volume, unti-unting pinapataas ang amplitude sa buong pagbaluktot sa loob ng 6 na linggo.

Distally based na central bundle flap

Upang palitan ang isang depekto sa gitnang bundle, isang bahagi ng proximal na bahagi ng gitnang bundle, na naka-deploy sa distal na direksyon, ay ginagamit.

Ang depekto sa proximal na bahagi ng gitnang bundle ay tahiin.

Pagpapanumbalik na may gilid na bundle flake

Ang mga lateral bundle ay pinaghihiwalay mula sa kanilang lateral attachment sa oblique retinaculum ligaments.
Hatiin ang mga bundle sa gilid nang pahaba ng 2 cm.
Ang medial na bahagi ay tinatahi sa midline, na iniiwan ang mga lateral na bahagi sa lugar upang maisagawa ang pag-andar ng mga lateral na bundle.

Pinsala sa unang daliri

Ang mga extensor ay karaniwang sapat na malaki upang payagan ang axial at crossing sutures sa likod.

Mga pinsala sa antas ng pangunahing phalanx ng mga daliri ng triphalangeal

Kinakailangan ang pangangalaga na huwag abalahin ang ratio ng haba ng gitnang at lateral na mga bahagi ng extensor apparatus.

Upang maiwasan ang mga pagdirikit, ang mga paggalaw ay dapat magsimula nang maaga sa isang maliit na amplitude.

Bahagyang pinsala

Para sa pagpapanumbalik, ginagamit ang isang twisted crossing suture o isang epitenon suture.

Maagang pagpapakilos upang maiwasan ang mga pagdirikit.

Kumpletong pinsala

Para sa pagpapanumbalik, ginagamit ang isang axial suture at isang criss-crossing o epitenon suture.

Pinsala sa unang daliri (zone TIV, metacarpal bone)

Ang extensor longus at brevis tendon ay natatanging mga oval tendon.

Pinsala mula sa snowcock (kamao sa ngipin)

Kapag hinampas ng kamao, nasira ang metacarpophalangeal joint. Maaaring nag-aatubili ang mga pasyente na ilarawan ang mekanismo ng pinsala.

Kapag tumama sa ngipin, ang extensor tendon at joint capsule ay nasira at nahawahan ng oral microflora.

Ang pinsalang ito ay madalas na nasuri nang huli lamang pagkatapos na magkaroon ng impeksiyon.

Ang suppurative arthritis ay maaaring umunlad kasing aga ng 48 oras pagkatapos ng pinsala.

Ang channel ng sugat ay dumadaan sa balat, extensor tendon, joint capsule at synovium papunta sa joint.

Maaaring may articular cartilage defect, bali, o banyagang katawan sa joint (tulad ng fragment ng ngipin) sa metacarpal head.

X-ray upang makilala ang isang bali o banyagang katawan.
Pagsusuri ng dugo.
Kultura ng paglabas ng sugat.
Pagkontrol ng mga puting selula ng dugo at C-reactive na protina, lalo na sa pagkakaroon ng impeksyon.

Kirurhiko paggamot ng pinsala sa epekto sa zone V

Subaybayan ang katayuan ng pagbabakuna sa tetanus
Magsimula ng intravenous antibiotics.
Suriin ang sugat sa operating room. Kapag sinusuri ang isang kamay na may pinahabang metacarpal-flank joints, nagbabago ang relatibong posisyon ng balat, tendon at joint capsule (habang nagsasapawan sila sa isa't isa). Madaling makaligtaan ang pinsala sa magkasanib na kapsula.
I-excise ang mga gilid ng sugat sa balat sa loob ng 1-2 mm.
Palawakin ang sugat sa proximally at distally.
Karaniwang may nakikitang pinsala sa extensor tendon, ang mga dulo nito ay maaaring paghiwalayin. Kung hindi, kinakailangan na hatiin ang tendon nang pahaba upang suriin ang metacarpophalangeal joint.
Maaaring mangyari ang nakikitang pinsala sa magkasanib na kapsula. Kung tiyak na alam na ang pinsala ay sanhi ng isang suntok sa ngipin, kinakailangang buksan ang kasukasuan nang pahaba at hugasan ito (kahit na walang nakikitang mga sugat na nabutas).
Ang pangunahing pagtahi ng sugat ay hindi ginagawa.
Kung ang kasukasuan ay nahawaan, ang paulit-ulit na pagbabanlaw ng kasukasuan sa operating room ay kinakailangan hanggang sa malinis ang sugat. Ulitin ang paghahasik.
Ang makabuluhang pinsala sa litid ay inaayos sa isang naantalang paraan pagkatapos linisin ang sugat.
Ang mga menor de edad na pinsala sa extensor ay maaaring iwanang walang tahi upang gumaling nang mag-isa.

Pinsala sa extensor hood

Ang makapal na litid sa antas ng extensor hood ay maaaring ayusin gamit ang axial suture na may criss-crossing suture.

Buksan ang pinsala sa sagittal bundle

Ang pinsala sa sagittal bundle ay hindi karaniwan, dahil ang mga ito ay protektado mula sa pinsala sa pamamagitan ng kanilang lokasyon.

Ang sagittal fascicles ay dapat na maibalik, kung hindi, ang extensor tendon ay lilipat sa gilid, na nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa at pagkawala ng extension.

Isinara ang pinsala sa sagittal bundle

Ang subcutaneous rupture ng radial sagittal bundle na may subluxation ng extensor tendon sa ulnar side ay posible sa mga non-rheumatoid na pasyente dahil sa trauma (forced flexion o extension).

Nagreresulta ito sa discomfort, displacement ng extensor tendon na may tunog ng pag-click kapag nabaluktot ang metacarpophalangeal joint, at isang extension deficit.

Paggamot ng saradong pinsala sa sagittal fascicles sa talamak na panahon

Hanggang dalawang linggo pagkatapos ng pinsala.

Splinting ng metacarpophalangeal joint sa isang posisyon ng pagbaluktot sa isang anggulo ng 10-20° ng pagbaluktot sa loob ng anim na linggo.

Iwanan ang interphalangeal joints nang libre.

Paggamot ng saradong pinsala sa sagittal bundle sa naantalang panahon

Ang isa sa mga diskarte sa pag-aayos ay kinakailangan upang patatagin at isentro ang extensor tendon. Kabilang dito ang:

Direktang muling pagtatayo ng radial sagittal bundle.
Muling pagtatayo gamit ang isang tulay ng litid.
Pagpapanumbalik gamit ang isang karaniwang extensor digitorum flake, na ipinasa sa ilalim ng intermetacarpal ligament at tinahi sa sarili nito.
Paggamit ng isang libreng tendon graft.
Ikalimang daliri - transposisyon ng extensor tendon ng maliit na daliri na may subluxation ng extensor na may pag-agaw ng ikalimang daliri sa metacarpophalangeal joint.

Maaaring kailanganin ang limitadong pagpapakilos ng ulnar sagittal fascicle upang maibalik ang balanse.

Pinsala sa unang daliri (zone TV, carpometacarpal joint)

Ang extensor pollicis brevis at abductor pollicis longus na kalamnan (2-4 tendon bundle) ay maaaring masira sa zone V.

Ang mga tendon na ito ay maaaring ayusin gamit ang axial at wraparound sutures tulad ng inilarawan sa itaas.

Maaaring masira ang mababaw na sangay ng radial nerve. Dapat itong ibalik, dahil nililimitahan ng neuroma at neuropathic na sakit ang kakayahang magtrabaho.

Pinsala sa tatlong-phalangeal na mga daliri (zone VI, metacarpal bone)

Para sa mga pinsala sa mga extensor tendon sa zone VI, ang pagbabala ay mas mahusay kaysa sa mga pinsala sa mga zone II-V. Maaari silang maibalik gamit ang axial at wraparound seams, tulad ng inilarawan sa itaas.

Mga pinsala sa antas ng pulso (zone VII)

Buksan ang pinsala

Ang tendon suture sa zone na ito ay ginagawa sa parehong paraan tulad ng inilarawan para sa mga zone V at VI. Ang wastong paglalagay ng mga dulo ng mga nasugatang tendon sa maraming pinsala (karaniwan) ay maaaring maging mahirap. Dapat kang kumilos nang may pamamaraan at mag-apply ng marking stitches kung kinakailangan.

Pagpapanumbalik ng extensor ligament

Kapag ang mga extensor sa antas ng pulso ay nasira, ang integridad ng suspensory ligament ay nakompromiso.

Kung minsan ang ligament ay dapat na higit pang i-dissect para ma-access sa proximal at distal na direksyon.

Upang maalis ang posibilidad ng pag-igting sa mga tendon tulad ng isang bowstring, kailangan mong subukang mapanatili ang bahagi ng ligament sa bawat channel.

Pang-ilalim ng balat na luha

Ang flexor carpi ulnaris ay maaaring maalis sa ulnarly na may supinasyon, palmar flexion, at ulnar deviation pagkatapos ng Collis fracture.

Mga pinsala sa antas ng distal na bisig (zone VIII)

Ang mga tendon ay naayos tulad ng inilarawan sa itaas.
Kung may pinsala sa antas ng tendon-muscular na bahagi, ang isang tahi ay posible kung ang bahagi ng tendon tissue sa proximal na dulo ay napanatili.
Ang isang side-to-side suture o tendon transposition (pangunahin o naantala) ay isinasagawa kung imposibleng ligtas na mailagay ito sa tiyan ng kalamnan.

Mga pinsala sa antas ng proximal third ng forearm (zone IX)

Ang extensor carpi, extensor digitorum communis, at extensor digiti minimi ay nagmula sa lateral epicondyle.
Ang extensor pollicis pollicis, abductor pollicis longus, at extensor pollicis propria na kalamnan ay nagmumula sa proximal forearm.
Ang pagkawala ng paggana pagkatapos ng pinsala ay maaaring dahil sa:
- Pagtatawid ng mga kalamnan
- Pinsala sa nerbiyos
Mga kumbinasyon ng pareho
Ang panloob na pinsala ay maaaring maging mas malubha kaysa sa unang iminumungkahi ng pinsala sa balat.

Kalamnan

Ang mga kalamnan ng tiyan ay mahirap ayusin. Minsan posible na iakma ang mga naka-cross na dulo na may tahi sa likod ng epimysium. Ang malalaking fragment ng kalamnan ay hindi dapat mahuli sa tahi, dahil maaari itong maging sanhi ng ischemia at nekrosis.

Radial nerve

Ang mga sanga mula sa radial nerve ay umaabot sa brachialis, brachioradialis at extensor carpi radialis longus na mga kalamnan sa antas ng distal na ikatlong bahagi ng balikat. Pagkatapos ay nahahati ito sa mga sanga ng motor at pandama. Ang mababaw na sangay ng radial nerve (sensory) ay nagpapatuloy sa distal sa ilalim ng brachioradialis na kalamnan, na umuusbong sa antas ng distal na ikatlong sa pamamagitan ng anatomical snuffbox. Ang pinsala sa motor branch ng radial nerve ay dapat masuri sa panahon ng rebisyon, kung maaari sa pagpapanumbalik. Kung ang function ng radial nerve ay nawala, ang pagpapanumbalik nito sa isang naantalang paraan o tendon transposition ay ipinahiwatig.

I-rate ang materyal

Ang pagpaparami ng mga materyales mula sa site ay mahigpit na ipinagbabawal!

Ang impormasyon sa site na ito ay ibinigay para sa mga layuning pang-edukasyon at hindi nilayon bilang medikal na payo o paggamot.

Axiom: Ang mga negatibong resulta ng pagsusuri ng isang pasyente na may pinaghihinalaang pinsala sa litid ay dapat palaging muling suriin upang linawin ang diagnosis, lalo na sa isang hindi nakontak na pasyente.

Hammertoe deformity na walang kaakibat na bali

Pangunahin pagpapanumbalik isang tahi na inilagay sa loob ng unang 72 oras mula sa sandali ng pinsala ay dapat isaalang-alang. Ang isang naantala na tahi ay inilapat sa unang linggo mula sa sandali ng pinsala, at isang pangalawang tahi ay inilapat pagkatapos ng kumpletong paglaho ng pamamaga at paglambot ng peklat, karaniwan ay 4-10 na linggo mula sa sandali ng pinsala. Dapat itong bigyang-diin na ang pangunahing tendon suture ay ang paraan ng pagpili hangga't maaari.

Ang pagpapapangit tulad ng isang boutonniere

Naantala ang tahi Mag-apply kung may kasabay na pinsala at ang pagpapanumbalik ng paggana ng kamay ay dapat na maantala, o kung ang kondisyon ng sugat dahil sa impeksyon o pamamaga ay hindi nagpapahintulot sa paglalagay ng isang pangunahing tahi. Ang pangalawang tahi ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng malubhang magkakasamang pinsala o ang posibilidad ng mga komplikasyon mula sa sugat. Ang bahagyang pinsala sa litid ay ginagamot ng splinting nang walang operasyon.

Extensor splint na ginagamit para sa pagkalagot ng extensor tendon sa pagpasok nito sa distal phalanx

Mga pinsala sa extensor tendon ay karaniwang sarado. Kung mayroong isang paghihiwalay ng litid mula sa pagpasok nito sa distal interphalangeal joint, ang paggamot ay binubuo ng splinting ng joint sa extension. Ang overextension, gaya ng nabigyang-diin na, ay dapat na iwasan. Bilang karagdagan, ang paggalaw sa proximal interphalangeal joint ay dapat manatiling hindi pinipigilan.
Longueta dapat manatili sa lugar sa loob ng 6 na linggo. Para sa mga pasyente na madalas gumamit ng kanilang mga kamay at daliri, maaaring irekomenda ang plaster immobilization.

Deformity ng daliri ng martilyo ay isang flexion deformity ng distal interphalangeal joint, kung saan ang kumpletong passive, ngunit hindi kumpletong aktibong extension sa distal interphalangeal joint ay posible. Ang ganitong uri ng pinsala ay kadalasang nangyayari kapag may biglaang suntok sa dulo ng pinalawak na daliri.

Maaaring mangyari ang paghihiwalay mga litid mula sa lugar ng pagpasok nito, o maaaring mayroong avulsion fracture ng distal phalanx, kung saan ang tendon ay nananatiling nakakabit sa buto fragment. Ang pagkalagot ng litid sa proximal interphalangeal joint ay maaaring magresulta sa isang boutonniere deformity; Ang lahat ng mga pasyente na may ganitong uri ng pinsala ay dapat na i-refer sa isang siruhano para sa pagkumpuni.

Pagpapapangit ayon sa uri boutonnieres binubuo ng pagbaluktot ng daliri sa proximal interphalangeal joint at hyperextending ang distal interphalangeal joint. Karaniwan itong nangyayari kapag ang extensor tendon ay nasugatan mula sa pagpasok nito sa dorsal surface ng gitnang phalanx. Ang mga lateral bundle ay patuloy na nakaunat, dumausdos nang pabagu-bago sa kahabaan ng axis ng proximal interphalangeal joint at nagiging flexors ng proximal interphalangeal joint. Ang pagpapapangit na ito ay kadalasang hindi agad lumilitaw pagkatapos ng pinsala, ngunit nabubuo habang ang mga lateral fascicle ay dumudulas sa volar na direksyon.
Naputol ang litid sa itaas ng proximal interphalangeal joint ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng mga rupture sa lugar ng gitnang phalanges (sa loob ng 3-4 na linggo). Ang pag-refer sa isang espesyalista ay lubos na inirerekomenda.

Panimula.

Ang rheumatoid arthritis ay maaaring magdulot ng iba't ibang uri ng mga deformidad ng mga daliri at kamay sa pangkalahatan. Sa pag-unlad nito, ang sakit ay sumusunod sa isang landas na nagsisimula sa pinsala sa synovial membrane ng mga kasukasuan at sa huli ay nagtatapos sa pagkasira ng buto at ang pagbuo ng patuloy na mga deformidad.

Ang sakit ay ang pagtukoy sa kadahilanan sa paglilimita sa propesyonal na aktibidad ng mga pasyente. Karamihan sa mga pasyente na may malubhang deformity ng daliri nang walang sakit ay mahusay na umaangkop at magagawa ang kanilang karaniwang gawain. Ang pagpapapangit ng kasukasuan ay hindi nangangahulugan ng pagkawala ng paggana nito at, sa sarili nito, ay hindi isang indikasyon para sa kirurhiko paggamot. Ang bawat kasukasuan ng kamay ay dapat isaalang-alang bilang bahagi ng isang kumplikadong organ. Ang pagwawasto ng metacarpophalangeal joint deformity ay dapat mauna sa pagwawasto ng proximal interphalangeal joints, habang ang boutonniere deformity ay dapat itama bago o kasabay ng metacarpophalangeal joint surgery.

Isa sa pinakamahirap na isyu sa rheumatoid hand surgery ay ang pagbabalangkas ng isang komprehensibong plano sa muling pagtatayo. Ang pinakamahalagang layunin ng operasyon sa kamay sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay: pag-aalis ng sakit, pagpapanumbalik ng paggana at pagpapabagal sa pag-unlad ng sakit.

Tenosynovitis.

Ang rheumatoid arthritis ay isang sakit ng synovial membranes. Ang tenosynovitis ay nangyayari sa 60% ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis. Hindi lamang ang mga synovial membrane ng mga joints ang apektado, kundi pati na rin ang mga tendon sheaths. Mayroong tatlong pangunahing lokalisasyon ng proseso ng pathological: ang dorsum ng pulso at ang mga palmar na ibabaw ng pulso at mga daliri. Ang rheumatoid tenosynovitis ay maaaring magdulot ng pananakit, disfunction ng tendon, at, pagkatapos ng pagsalakay sa litid ng lumalaganap na synovium, pagkalagot ng litid. Maaaring mapawi ng paggamot ang sakit at, kung gagawin bago mangyari ang mga pagbabago sa pangalawang litid, maiwasan ang strain at pagkawala ng paggana. Samakatuwid, ang tenosynovectomy ay ang unang surgical intervention na ipinahiwatig para sa mga pasyenteng may rheumatoid arthritis.

Dorsal tenosynovitis ng lugar ng pulso.

Ang tenosynovitis ng dorsum ng pulso ay nagdudulot ng pamamaga at maaaring may kasamang isa o higit pang extensor tendon. kanin. 001. Dahil sa paggalaw ng balat sa ibabaw ng dorsal ng pulso at kamay, ang sakit na sindrom ay banayad at, kadalasan, ang pagkalagot ng litid ay ang unang sintomas ng sakit.

kanin. 1. Tenosynovitis ng dorsum ng pulso

Ang mga indikasyon para sa dorsal tenosynovectomy ay: tenosynovitis na hindi tumutugon sa konserbatibong paggamot sa loob ng 4-6 na buwan at tendon rupture.

Teknik ng operasyon (Larawan 2) :

Longitudinal midline incision sa dorsum ng kamay at pulso (a).
Mga transverse na seksyon na proximal at distal sa extensor retinaculum (b).
Pagputol ng retinaculum sa radial na bahagi ng pulso (c).
Excision ng synovium mula sa bawat litid
Excision ng synovial membrane ng pulso joint kung kinakailangan (d, e).
Transposisyon ng extensor retinaculum sa ilalim ng mga tendon (e).
Pagpapatatag ng extensor carpi ulnaris tendon sa isang dorsal na posisyon.
Pag-alis ng sugat at tahi sa balat.

Pamamahala sa postoperative.

Ang palmar splint ay inilapat sa extension na posisyon ng metacarpophalangeal joints at ang neutral na posisyon ng wrist joint sa loob ng 2 linggo. Ang mga paggalaw sa libreng interphalangeal joints ay nagsisimula 24 na oras pagkatapos ng operasyon. Kung ang pasyente ay nakakaranas ng kahirapan sa aktibong pagpapalawak ng metacarpophalangeal joints, pagkatapos ay kinakailangan upang ayusin ang interphalangeal joints sa flexion position. Sa kasong ito, ang lahat ng puwersa ng extensor ay puro sa antas ng metacarpophalangeal joints.

Fig. 2. Teknik para sa tenosynovectomy ng dorsum ng pulso (a-f).

Palmar tenosynovitis ng lugar ng pulso.

Ang pamamaga sa palmar surface ng kamay ay madalas na hindi binibigkas, at ang tenosynovitis ay kadalasang humahantong sa carpal tunnel syndrome, pati na rin ang dysfunction ng mga tendon, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbawas sa aktibong pagbaluktot na may kaugnayan sa passive. Ang maagang tenosynovectomy na may median nerve decompression ay pumipigil sa pananakit, hallucis atrophy, at spontaneous tendon rupture.

Kasama sa mga indikasyon para sa palmar tenosynovectomy ang mga sintomas ng median nerve compression, tenosynovitis refractory to injection therapy, at flexor tendon ruptures.

Teknik ng pagpapatakbo (Larawan 3):

Isang paghiwa ng balat sa kahabaan ng proximal palmar groove sa distal, na umaabot ng 4-5 cm proximal sa carpal groove (a).
Paghihiwalay sa antas ng bisig at paghawak ng median nerve (b).
Dissection ng palmar aponeurosis at flexor retinaculum longitudinal
Excision ng synovial membrane (c).
Pagbabago ng carpal tunnel at, kung kinakailangan, pagputol ng scaphoid osteophyte

Fig. 3. Teknik para sa tenosynovectomy ng palmar area ng pulso.

Tenosynovitis ng flexor tendons sa antas ng mga daliri.

Ang mga osteofibrous na kanal ng mga flexor tendon ay may linya na may synovium. Ang mga kanal ay hindi nababanat, at samakatuwid ang anumang hypertrophy ng synovium ay nagdudulot ng dysfunction ng tendon. Posibleng bumuo ng rheumatoid nodules sa alinman sa isa o parehong tendon, na maaaring humantong sa pagbuo ng tinatawag na "snapping finger". Ang Tenosynovectomy (Fig. 4) ay ginawa mula sa isang zigzag incision (a) sa palmar surface ng daliri, ang synovium ng tendon canals at rheumatoid nodules ay na-excised (b, c).

kanin. 4. Pamamaraan para sa tenosynovectomy ng flexor tendons sa antas ng mga daliri

Naputol ang litid.

Ang pagkalagot ng litid ay maaaring sanhi ng alinman sa pagsalakay sa lumalaganap na synovium o sa pamamagitan ng pagnipis ng litid dahil sa alitan laban sa isang eroded na ibabaw ng buto. Ang huling uri ng pagkalagot ay kadalasang nangyayari sa antas ng ulnar head at scaphoid. Sa mga bihirang kaso, ang ischemic necrosis ng tendon ay nangyayari dahil sa pagbaba ng presyon ng dugo sa mga daluyan ng dugo ng mga daliri, sanhi ng presyon ng hypertrophied synovium sa lugar ng extensor retinaculum, ang transverse carpal ligament at ang osteofibrous. mga kanal ng digital flexor tendons.

Ang pinakakaraniwang tanda ng pagkalagot ng litid ay ang biglaang pagkawala ng kakayahang yumuko o ituwid ang isang daliri, na may kaunti o walang trauma at walang sakit.

Naputol ang extensor tendon.

Ang extensor tendon ng anumang daliri ay maaaring pumutok sa paghihiwalay, ngunit ang extensor tendon ng maliit na daliri ay kadalasang apektado. Para sa mga nakahiwalay na litid ruptures, ang isang pangunahing tendon suture ay isinasagawa, na tinatahi ang distal na dulo ng litid sa katabing isa, o pag-aayos ng tendon. Ang dobleng luha ay kadalasang kinabibilangan ng mga extensor tendon ng ika-2 at ika-4 na daliri. Sa sitwasyong ito, posible na tahiin ang mga distal na dulo ng mga litid sa mga katabi. Kapag napunit ang tatlo o higit pang mga tendon, mas mahirap ibalik ang pagpapaandar ng extension. Sa sitwasyong ito, ang tendon plastic surgery ay isinasagawa gamit ang mga grafts mula sa mga tendon ng mababaw na digital flexors. Sa mga pasyenteng may arthrodesis ng pulso, maaaring gamitin ang extensor ng pulso at flexor tendon para muling buuin ang extension ng daliri.

kanin. 5. May kapansanan na extension ng ikaapat na daliri, dahil sa pagkalagot ng extensor tendon.

Naputol ang flexor tendon.

Ang mga pinsala sa isa o higit pa sa mga malalim na digital flexor tendon ay bihira at, kung ang mga mababaw na flexor tendons ay maiiwasan, ay hindi nauugnay sa makabuluhang pagkawala ng paggana. Para sa mga ruptures sa antas ng palad at pulso, ang mga distal na dulo ng mga tendon ay tahiin sa mga katabing buo. Kung ang rupture ay naisalokal sa loob ng osteofibrous canals, ang tendon suture ay hindi ginaganap. Sa kaso ng hyperextension ng nail phalanx, ang arthrodesis ng distal interphalangeal joint ay ginaganap. Kapag ang mababaw na daliri flexor tendon ay napunit, hindi sila naibabalik. Sa kaso ng mga ruptures ng parehong tendons, ang pagbaluktot ay naibabalik sa pamamagitan ng bridging tendon plasty, ang mga donor kung saan ay ang mababaw na digital flexor tendons.

kanin. 6. May kapansanan sa pagbaluktot ng ikalimang daliri, dahil sa pagkalagot ng flexor tendons.

Mga ruptures ng tendons ng unang daliri.

Ang dorsal tenosynovitis ay mas karaniwan kaysa sa palmar tenosynovitis at kinabibilangan ng extensor pollicis longus tendon. Ang flexor pollicis longus tendon ay maaaring maapektuhan ng mag-isa o kasama ng carpal tunnel syndrome. Ang pagkalagot nito ay karaniwan at maaaring mangyari parehong proximal at distal sa antas ng metacarpophalangeal joint. Sa napanatili na paggalaw sa mga kasukasuan ng daliri, ang mga pasyente ay nagreklamo ng isang biglaang pagkawala ng kakayahang palawakin ang unang daliri na may kaunting trauma, at katamtamang sakit. Maaaring ituwid ng pasyente ang phalanx ng kuko, ngunit imposible ang hyperextension. Ang pinaka-maaasahang pagsubok para sa pag-diagnose ng isang rupture ng extensor pollicis longus tendon: sa pagpindot ng kamay sa ibabaw ng mesa, dapat itaas ng pasyente ang pinalawak na unang daliri. Kung ang litid ay nasira, ang paggalaw na ito ay imposible (Fig. 007). Sa pagkakaroon ng mga nakapirming deformidad ng daliri, ang pag-diagnose ng tendon rupture ay mahirap.

kanin. 007. Clinic ng rupture ng long extensor tendon ng 1st finger ng kaliwang kamay.

Ang pagpili ng paggamot para sa pagkalagot ng extensor pollicis longus tendon ay depende sa antas ng pinsala sa mga joints ng daliri. Sa matinding deformities, ang pagkawala ng function mula sa pinsala sa tendon ay minimal at hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot. Kung ang paggalaw ay pinananatili, kinakailangan na ibalik ang litid sa pamamagitan ng tahi, tendon grafting, o transposisyon. Ang isang end-to-end tendon suture ay bihirang posible dahil sa matinding pagnipis ng tendon. Sa kasong ito, ang litid ay inilipat mula sa kanal nito sa ilalim ng balat ng radial na ibabaw ng dorsum ng kamay. Ang tendon grafting ay ang pinaka-epektibo. Ang mga donor ay maaaring: mga tendon ng extensor ng pangalawang daliri o extensor carpi longus.

Ang pagkalagot ng flexor pollicis longus tendon ay hindi gaanong karaniwan. Karamihan sa mga pinsalang ito ay matatagpuan sa antas ng pulso at nagreresulta mula sa minimal o walang trauma dahil sa pagnipis ng litid na dulot ng friction laban sa eroded surface ng scaphoid bone. Kung may mga makabuluhang pagbabago sa interphalangeal joint ng daliri, isinasagawa ang arthrodesis. Kung ang mga paggalaw ay pinananatili, ang pagpapanumbalik ng litid ay kinakailangan. Sa lahat ng kaso, ang isang rebisyon ng carpal tunnel, synovectomy at resection ng distal na bahagi ng scaphoid bone ay isinasagawa upang maiwasan ang paulit-ulit na pagkalagot. Pagkatapos nito, ipinahiwatig ang tendon bridging o grafting.

Rheumatoid lesyon ng kasukasuan ng pulso.

Ang kasukasuan ng pulso (Fig. 008) ay ang pundasyon ng paggana ng kamay. Ang isang masakit, hindi matatag, deformed na kasukasuan ng pulso ay nakakasagabal sa paggana ng mga daliri at nagiging sanhi ng kanilang pangalawang pagpapapangit.

kanin. 8. Normal na relasyon ng mga elemento ng pulso joint (a - triangular fibrocartilaginous complex)

Ang synovitis sa lugar ng ulnar head ay humahantong sa pag-uunat at pagkasira ng triangular fibrocartilaginous complex at ang paglitaw ng tinatawag na "ulnar head" syndrome. Ang sindrom na ito ay sinusunod sa isang third ng mga pasyente na nangangailangan ng kirurhiko paggamot at ipinahayag sa pamamagitan ng dorsal subluxation ng ulnar ulo, pulso supinasyon at palmar displacement ng extensor carpi ulnaris tendon, na humahantong sa radial deviation ng kamay. Ang paglahok ng joint ng pulso ay nagsisimula sa rehiyon ng scaphoid at capitate ligaments, pati na rin ang malalim na palmar radiocarpal ligament. Ang pagkasira ng mga pormasyong ito ay humahantong sa umiikot na kawalang-tatag ng scaphoid at pagkawala ng taas ng carpal. Ang kumbinasyon ng rotatory subluxation ng scaphoid, volar subluxation ng ulnar body, at dorsal subluxation ng ulnar head ay nagreresulta sa supinasyon ng pulso na may kaugnayan sa distal forearm. Ang lahat ng nasa itaas ay humahantong sa extensor tendon imbalance, radial deviation ng metacarpals, at ulnar deviation ng mga daliri. Kung walang paggamot, sa mga advanced na kaso ng sakit, ang pagkasira ng carpal bones ay nangyayari (Fig. 009, 010.).

kanin. 009. Pagkasira ng mga buto ng pulso, ulnar deviation ng magkabilang kamay (x-ray).

kanin. 010. Ulnar deviation ng kamay.

Ang mga operasyong operasyon sa pulso at radioulnar joints ay naglalayong pigilan ang pagkasira ng buto o muling pagtatayo ng mga apektadong joints. Kasama sa mga hakbang sa pag-iwas ang synovectomy, tenosynovectomy at pagpapanumbalik ng balanse ng extensor.

Synovectomy ng pulso at radioulnar joints.

Sa ngayon, walang mga pag-aaral na tiyak na nagpapakita na binabago ng wrist synovectomy ang natural na kasaysayan ng rheumatoid arthritis. Ang indikasyon para sa synovectomy ay pangmatagalang synovitis na walang binibigkas na mga pagbabago sa buto sa radiographs. Sa ilang mga kaso, pinapawi ng synovectomy ang sakit sa mga advanced na kaso ng sakit.

Pamamaraan ng operasyon (Fig.002).

Longitudinal midline incision sa dorsum ng kamay at pulso
Ang extensor retinaculum ay pinutol sa ikaanim o ikaapat na extensor canal.
Ang kapsula ng kasukasuan ng pulso ay binubuksan na may nakahalang o hugis-U na paghiwa.
Upang mapadali ang synovectomy, inilapat ang traksyon sa mga daliri.
Kung ang triangular na kartilago ay buo, ang isang synovectomy ay isinasagawa sa pagitan ng triquetral na buto at ng kartilago. Kung may mga pagguho ng buto, sila ay na-curet
Ang distal radioulnar joint ay nakikita mula sa isang longitudinal section proximal sa triangular cartilage, at ang forearm ay iniikot para sa synovectomy.
Ang tahi sa kapsula ay ginawa sa isang estado ng supinasyon ng bisig upang mabawasan ang pagkahilig ng ulna sa subluxate.
Drainase at tahi sa balat

Sa postoperative period, ang kamay ay hindi kumikilos sa isang neutral na posisyon, at ang bisig ay nasa isang posisyon ng kumpletong supinasyon sa loob ng 3 linggo; mula ika-4 hanggang ika-6 na linggo kinakailangan na magsuot ng naaalis na splint.

Pagputol ng ulo ng ulna at muling pagtatayo ng radioulnar joint.

Ang pag-alis ng distal ulna sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay unang inilarawan ni Smith-Petersen. Ang mga pangunahing prinsipyo ng operasyon ay: minimal na pagputol ng distal na bahagi ng ulna (2 cm o mas kaunti) upang mabawasan ang kawalang-tatag ng ulna, synovectomy ng radioulnar joint, pagwawasto ng supinasyon ng pulso sa pamamagitan ng pagtahi ng triangular fibrocartilaginous complex sa dorsal ulnar aspeto ng radius, at refixation ng isang displaced extensor carpi ulnaris.sa likod ng kamay.

Ang mga indikasyon para sa operasyon ay: synovitis, masakit, limitadong paggalaw sa distal radioulnar joint, pagkalagot ng extensor tendons.

Pamamaraan ng operasyon (Larawan 011).

Paayon na seksyon sa dorsum ng kamay (a, b)
Pagputol ng distal na bahagi ng ulna mula sa isang longitudinal na seksyon ng kapsula (c, d).
Synovectomy
Pagwawasto ng supinasyon ng pulso sa pamamagitan ng pagtahi ng triangular fibrocartilaginous complex sa dorsum ng radius o sa palmar na bahagi ng kapsula sa dorsum ng ulna (e, f). Upang iwasto ang supinasyon ng pulso, maaari ding gumamit ng flap cut mula sa extensor carpi ulnaris tendon (g, h).
Patatagin ang ulna gamit ang pronator quadratus tendon kung kinakailangan.
Pagtahi ng hindi nasisipsip na materyal sa magkasanib na kapsula
Pag-alis ng sugat at tahi ng balat

Sa panahon ng postoperative, ang kasukasuan ng pulso ay hindi kumikilos gamit ang isang palmar splint hanggang sa mga ulo ng metacarpal bones sa loob ng 2-3 na linggo, pagkatapos ay magsisimula ang maingat na paggalaw ng pag-ikot.

kanin. 011. Surgical technique para sa pagputol ng ulo ng ulna (a - h).

Ang isang alternatibo sa resection arthroplasty ng distal radioulnar joint ay endoprosthetics ng ulnar head.

Pamamaraan ng operasyon (Larawan 012):

Longitudinal incision kasama ang dorsum ng ulna.
Pag-dissection ng extensor retinaculum kasama ang ulnar edge ng ulna sa pagitan ng extensor ulnaris at flexor carpi tendons. Kinakailangang tandaan ang pagpasa ng dorsal cutaneous branch ng ulnar nerve sa lugar na ito!
Visualization ng ulna sa pamamagitan ng subperiosteal dissection ng extensor carpi ulnaris tunnel, triangular fibrocartilaginous complex (a), at distal ulnar collateral ligament.
Pagputol ng ulo ng ulna, osteophytes ng radius. (tingnan ang Fig. 011 a-d)
Paggamot ng bone marrow canal (b)
Pag-set up ng mga angkop na bahagi ng endoprosthesis (c)
Pag-install ng mga bahagi ng endoprosthesis, tinatahi ang dating nakahiwalay na fibrous canal ng extensor carpi ulnaris, triangular fibrocartilaginous complex at ulnar collateral ligament sa ulo ng endoprosthesis na may non-absorbable suture material. (d-h)
Pagpapanumbalik ng extensor retinaculum.
Pagtahi ng balat

kanin. 012. Surgical technique para sa pagpapalit ng endoprosthesis ng ulo ng ulna (a - h).

Sa postoperative period, ang kamay ay hindi kumikilos sa isang neutral na posisyon sa loob ng 3 linggo gamit ang isang plaster splint, pagkatapos nito ay nagsisimula ang pagbuo ng mga aktibong paggalaw. Ang pagsusuot ng plaster splint ay nagpapatuloy hanggang 6 na linggo sa pagitan ng exercise therapy.

Muling pagtatayo ng kasukasuan ng pulso.

Ang mga indikasyon para sa operasyon sa kasukasuan ng pulso, arthrodesis man o arthroplasty, ay lumalaban sa sakit sa konserbatibong therapy, pagpapapangit at kawalang-tatag ng kasukasuan na humahantong sa limitadong paggana, at progresibong pagkasira ng kasukasuan ayon sa radiography.

Bahagyang at kabuuang arthrodesis ng kasukasuan ng pulso.

Ang bahagyang arthrodesis ng kasukasuan ng pulso ay ipinahiwatig para sa mga buo na buto ng distal na hilera ng pulso. Ang paglahok ng ligamentous apparatus ng proximal row ng carpal bones sa proseso sa mga unang yugto ng sakit ay humahantong sa pag-ikot ng scaphoid na may kaugnayan sa vertical axis, dorsal o palmar flexion, at ulnar subluxation ng lunate. Sa sitwasyong ito, ang bahagyang scapholunate-radial arthrodesis kasama ng synovectomy ng hindi gaanong kasangkot na mga kasukasuan ay nagpapagaan ng sakit at pinipigilan ang karagdagang pagbagsak ng mga buto ng carpal.

Ang bahagyang arthrodesis ay ginagawa mula sa isang incision na katulad ng incision para sa synovectomy gamit ang bone autografts, na naayos gamit ang Kirschner wires o screws. Pagkatapos ng bahagyang arthrodesis, ang mga pasyente ay nananatili mula 25 hanggang 50%

normal na hanay ng paggalaw sa kasukasuan ng pulso.

Kapag ang gitnang carpal joint ay kasangkot sa proseso ng pathological at ang radiocarpal joint ay buo, ang bahagyang arthrodesis ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na dinisenyo na mga plato. Halimbawa, isang plate na hugis brilyante para sa arthrodesis ng pulso (Diamond Carpal Fusion Plate) (Fig. 15).

kanin. 015. Plate para sa bahagyang arthrodesis ng mga kasukasuan ng pulso

Ang plato ay may hugis na brilyante na may butas sa gitnang bahagi, na nagpapahintulot sa pagmamanipula ng mga buto ng pulso at, kung kinakailangan, paghugpong ng buto. Ang mga butas para sa mga turnilyo na ipinasok sa capitate, hamate at triquetral na buto ng pulso ay hugis-itlog, na nagbibigay ng compression kapag hinihigpitan ang mga turnilyo. Ang butas para sa turnilyo na ipinasok sa lunate bone ay may bilugan na hugis.

Pamamaraan ng operasyon: (Larawan 16).

S-shaped o longitudinal na paghiwa ng balat sa kahabaan ng dorsum ng kamay (a).
Ang extensor retinaculum ay nahiwa sa pagitan ng 1st at 2nd extensor canals at binawi sa ulnar side (b).
Ang kapsula ay hinihiwa gamit ang isang hugis-H na paghiwa o isang tatsulok na flap ay pinutol na ang base ay nakaharap sa radial na bahagi (ayon kay Mayo) (c).
Pag-alis ng kartilago mula sa lugar ng gitnang kasukasuan ng pulso (sa ilang mga kaso, ang proximal na ikatlong bahagi ng scaphoid bone ay natanggal) (d, e, f).
Autoplasty ng buto na may mga cancellous grafts na kinuha mula sa distal na bahagi ng radius, pakpak ng ilium, atbp.
Pag-aayos ng mga buto ng carpal gamit ang mga wire ng Kirschner. Sa panahon ng pagmamanipula na ito, una sa lahat, ang lunate bone ay nakadikit sa capitate bone, at pagkatapos ay ang natitirang mga buto ng pulso ay naayos. (g, h)
pagputol ng cortical layer mula sa dorsal surface ng capitate, lunate, triquetral at hamate bones gamit ang espesyal na hand rasp. (i, j, l)
Ang plato ay inilalagay upang ang gilid nito, na matatagpuan sa lunate bone, ay matatagpuan ng hindi bababa sa 1 mm. distal sa articular surface ng lunate. Iniiwasan ng posisyong ito ang presyon ng plato sa radius sa panahon ng extension ng pulso.(m)
Pagpasok ng mga turnilyo. Ang unang turnilyo ay ipinasok sa foramen rotundum ng lunate. Pagkatapos ang mga tornilyo ay ipinasok sa pinakamalayong gilid ng mga oval na butas ng plato sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: hugis-hook, tatsulok, capitate.
Hangga't hindi mahigpit ang mga turnilyo, posibleng magsagawa ng karagdagang bone grafting sa gitnang butas ng plato.(n)
Higpitan ang mga turnilyo sa sumusunod na pagkakasunod-sunod: Lunar. hugis kawit, tatsulok, capitate. (o)
Pag-alis ng mga spokes ng pag-aayos.
Sinusuri ang hanay ng paggalaw sa kasukasuan ng pulso at ang katatagan ng arthrodesis.(p)
Pagtahi sa kapsula.(p) Ang distal na ikatlong bahagi ng extensor retinaculum ay tinatahi sa ibabaw ng kapsula upang maiwasan ang pinsala sa mga extensor tendon sa plato.
Suture sa proximal 2/3 ng extensor retinaculum.
Hemostasis, mga tahi sa balat.

kanin. 016. Teknik para sa bahagyang arthrodesis ng mga kasukasuan ng pulso gamit ang hugis diyamante na plato (Diamond Carpal Fusion Plate) (a-p)

kanin. 017. X-ray ng kamay pagkatapos ng bahagyang arthrodesis ng mga kasukasuan ng pulso gamit ang hugis diyamante na plato

SA postoperative period Ang kasukasuan ng pulso ay hindi kumikilos sa loob ng 4-6 na linggo, pagkatapos ay tinanggal ang mga wire ng Kirschner (na may osteosynthesis na may mga wire). Kapag gumagamit ng mga plato, karaniwang sapat ang 4 na linggo ng immobilization. Kung kinakailangan, ipagpatuloy ang immobilization sa loob ng 2-3 linggo hanggang sa makamit ang pagsasanib ng buto ayon sa radiography.

Kabuuang arthrodesis Ang carpal joint ay ginagawa gamit ang isa o dalawang Steinman nails, na dumadaan sa medullary canal ng radius at carpal bones at dinadala sa mga puwang sa pagitan ng ika-2 at ika-3 at sa pagitan ng ika-3 at ika-4 na metacarpal bones. (Larawan 18, 19) Maaari ka ring gumamit ng manipis na Bogdanov pin para dito. Sa arthrodesis, ang kamay ay inilalagay sa isang neutral na posisyon, na nagpapadali sa paggana ng mga daliri sa mga pasyente na may rheumatoid arthritis. Ang mga pin ay tinanggal 4-6 na buwan pagkatapos ng operasyon, kung saan ang pulso ay hindi kumikilos sa isang maikling volar splint.

kanin. 018. X-ray ng kamay pagkatapos ng kabuuang arthrodesis ng pulso gamit ang isang Steinmann nail

kanin. 019. X-ray ng kamay pagkatapos ng kabuuang arthrodesis ng kasukasuan ng pulso

Ang isang alternatibo sa arthrodesis ng pulso joint ay nito kabuuang endoprosthetics. Ang pagpapalit ng endoprosthesis ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may napanatili na extensor function at katamtamang osteoporosis.

Teknik ng operasyon (Larawan 18):

Longitudinal dorsal skin incision
Ang extensor retinaculum ay pinutol sa antas 1 ng extensor fibrous canal at binawi sa ulnar side
kung kinakailangan, magsagawa ng synovectomy ng extensor tendons
Ang isang hugis-parihaba na daanan na may distal na base ay pinutol sa kapsula ng pulso (a)
Ang pagputol ng mga buto ng pulso ay isinasagawa gamit ang isang espesyal na gabay. Ang curved flange ng gabay ay inilalagay sa lunate fossa ng radius upang matukoy ang antas ng resection. Ang lunate, triquetrum, proximal na bahagi ng scaphoid at capitate bones ay napapailalim sa resection. Ang resection plane ay dapat na patayo sa longitudinal axis ng forearm (b, c, d)
Pag-alis ng mga osteophytes ng radius gamit ang isang stencil (e)
Reaming ang radius ng 20-30 mm.(f)
Paggamot ng medullary canal ng radius. Una, gamit ang isang reamer na ipinasok sa isang dating drilled hole, ang medullary canal ng radial bone ay binuksan, pagkatapos ay gamit ang rasps, ang canal ay inihanda para sa pagpapakilala ng radial component ng prosthesis. (g, h)
Pag-install ng (mga) bahagi ng try-in beam
Pagbabarena ng mga butas para sa pag-install ng bahagi ng pulso gamit ang isang gabay. Ang gitnang butas ay dapat nasa capitate bone, ang radial hole sa scaphoid, ang ulnar hole sa hamate, ngunit hindi intra-articularly. Maaari mong suriin ang tamang posisyon ng mga butas sa pamamagitan ng paglubog ng mga Kirschner wire sa mga ito at pagkuha ng x-ray. Gamit ang tamang posisyon ng knitting needle, bubuuin ko ang letrang V, at ang knitting needle sa gitnang butas ay magiging bisector.(k, l, m, n)
Paghahanda sa pamamagitan ng pag-reaming ng kanal sa (mga) capitate bone
Pag-install ng angkop na bahagi ng pulso(p)
Pag-install ng fitting beam component(r)
Pag-install ng isang spherical polyethylene liner (c)

Ang parehong mga bahagi ng endoprosthesis ay naayos gamit ang uri ng press fit.

Sinusuri ang hanay ng mga passive na paggalaw at katatagan ng (mga) joint
Paglalagay ng bahagi ng carpal. Kapag ang mga turnilyo ay nailagay nang tama sa scaphoid at hamate bones, sa control radiograph ay bubuo sila ng letrang W. (y, f, x) na may stem na matatagpuan sa capitate bone.
Pagse-set up ng bahagi ng beam.(ts)
Paglalagay ng spherical liner gamit ang impactor.(w)
Pagpapanumbalik ng integridad ng kapsula. Ang kapsula ay tinahi na may pag-igting sa posisyon ng extension sa pulso joint ng 20 degrees.
Transposition ng distal third ng extensor retinaculum sa ilalim ng tendons.
Layer-by-layer suture ng sugat, nag-iiwan ng vacuum drainage sa loob ng 24-48 na oras.

kanin. 020. Teknik ng kabuuang pagpapalit ng kasukasuan ng pulso.

Pamamahala sa postoperative.

Ang preventive antibacterial therapy ay isinasagawa sa intraoperatively at para sa 5 araw pagkatapos ng operasyon.

Ang pagsusuot ng plaster splint sa isang posisyon ng extension sa pulso joint na 25-30 degrees at ang kawalan ng radio-ulnar deviation ng kamay sa loob ng 2 linggo, pagkatapos nito ay nagsisimula silang bumuo ng mga paggalaw sa joint. Sa ilang mga kaso, ang immobilization ay nagpapatuloy hanggang 6 na linggo sa pagitan ng mga klase sa pisikal na edukasyon. Ang mga pasyente na may synovitis ay nangangailangan ng mas mahabang panahon ng immobilization. Karaniwang bumabalik ang lakas ng pagkakahawak ng kamay 8 hanggang 9 na linggo pagkatapos ng operasyon. Ang naibalik na hanay ng paggalaw ay 80 porsiyento ng kinakailangan para magsagawa ng pang-araw-araw na gawain (mga 40 degrees ng pagbaluktot at extension, 40 degrees - kabuuang radio-ulnar deviation). Ang isang control radiographic na pagsusuri ay isinasagawa 6 na linggo, 3, 6, 12 buwan pagkatapos ng operasyon, pagkatapos ay taun-taon.

Kinakailangang ibukod ang mga sports tulad ng golf, tennis, bowling at lifting weight na higit sa 8 kilo.

Mga pagpapapangit ng metacarpophalangeal joints.

Ang metacarpophalangeal joints ay susi sa pag-andar ng mga daliri. Ang pinsala sa kasukasuan ng rheumatoid ay humahantong sa iba't ibang mga deformidad ng mga daliri at pagkawala ng paggana.

Ang metacarpophalangeal joints ay condylar joints na may dalawang axes of motion. Dahil sa istrukturang ito, ang mga metacarpophalangeal joints ay hindi gaanong matatag kaysa sa interphalangeal joints at mas madaling kapitan ng deforming effect.

Ang proliferative synovitis ay nagtataguyod ng pag-uunat ng joint capsule at pinsala sa collateral ligaments. Ang pagkawala ng stabilizing na impluwensya ng collateral ligaments ay isa sa mga nangungunang dahilan para sa pag-unlad ng deformity. Karaniwan, ang metacarpophalangeal joints ay matatag sa isang posisyon ng maximum flexion, na may kaunting posibilidad ng pagdukot. Sa mga pasyenteng may rheumatoid arthritis, ang pagdukot sa loob ng 45 degrees ay posible sa maximum flexion. Ang kumbinasyon ng pagpapapangit ng kasukasuan ng pulso, kawalan ng balanse ng interosseous, lumbical na kalamnan at extensor tendon ng mga daliri, presyon ng unang daliri sa panahon ng isang kurot na mahigpit na pagkakahawak na may pag-uunat ng joint capsule ay humahantong sa palmar subluxation ng pangunahing phalanx at ulnar deviation ng ang mga daliri.

Ang mga operasyong kirurhiko sa metacarpophalangeal joints ay maaaring nahahati sa preventive at reconstructive. Ang tanging posibleng preventive procedure ay metacarpophalangeal joint synovectomy. Kasama sa mga reconstructive na operasyon ang mga soft tissue na operasyon at iba't ibang uri ng arthroplasty.

Synovectomy.

Ang synovectomy ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng may paulit-ulit na synovitis na hindi tumutugon sa konserbatibong therapy sa loob ng 6-9 na buwan, na may kaunting pagbabago sa buto gaya ng tinutukoy ng radiography at minimal na joint deformity.

Ang synovectomy ng ilang joints ay ginawa mula sa isang transverse incision sa kahabaan ng dorsal surface ng joints; ang synovectomy ng isang isolated joint ay maaaring gawin mula sa isang longitudinal incision sa kahabaan ng ulnar surface ng joint. Ang dorsal veins ay pinapanatili hangga't maaari upang maiwasan ang napakalaking edema sa postoperative period. Ang pag-access sa joint ay isinasagawa sa pamamagitan ng ulnar na bahagi ng lateral fibers ng tendon-aponeurotic stretch, ang extensor tendon ay binawi sa radial side, ang kapsula ay binuksan na may isang transverse incision. Upang epektibong alisin ang synovial membrane, inilapat ang traksyon gamit ang daliri. Sa pagtatapos ng pamamaraan, kinakailangan upang ibalik ang extensor apparatus. Ang mga aktibong paggalaw ay maaaring magsimula 1-2 araw pagkatapos ng operasyon.

Mga operasyon sa malambot na tisyu.

Ang mga operasyon ng malambot na tissue ay karaniwang ginagawa kasama ng synovectomy o joint replacement, ngunit maaari ding gamitin nang isa-isa.

Sentralisasyon ng extensor tendon na inilipat sa ulnar side ay kinakailangan upang itama ang deformity, ibalik ang extension at maiwasan ang pag-unlad ng paglihis ng daliri. Ang antas ng dislokasyon ng litid ay nag-iiba mula sa kaunti hanggang sa kumpletong pag-alis kapag ang litid ay nasa espasyo sa pagitan ng mga buto ng metacarpal.

Kapag natukoy na ang litid, ang transverse at sagittal fibers ng tendon-aponeurotic extension ay tumatawid sa ulnar side. Ang litid ay inilabas at inilipat sa dorsum ng metacarpophalangeal joint. Ang pinakasimpleng paraan ng sentralisasyon ng litid ay ang pag-crimp ng mga nakaunat na radial fibers ng tendon-aponeurotic sprain gamit ang absorbable suture material. Ang ganitong uri ng sentralisasyon ay maaaring gamitin kung ang litid ay hindi malamang na madulas. Kung hindi, ang extensor tendon ay maaaring ma-secure sa magkasanib na kapsula o pangunahing phalanx na may mga tahi na dumaan sa mga butas sa buto o may mga anchor screw.

Sa postoperative period, ang mga daliri ay hindi kumikilos sa posisyon ng extension. Ang mga aktibong paggalaw ay nagsisimula 4-5 araw pagkatapos ng operasyon, ang mga ehersisyo ay isinasagawa 3-4 beses sa isang araw. Sa pagitan ng mga klase, ang mga daliri ay hindi kumikilos. Mula sa ika-7 araw, ang isang plaster splint ay ginagamit sa gabi, at sa araw ay pinalitan ito ng dynamic na elastic splinting. Ang immobilization na ito ay nagpapatuloy sa loob ng 4-6 na linggo, na mahalaga upang maiwasan ang pag-ulit ng deformity.

Endoprosthetics ng metacarpophalangeal joints.

Noong huling bahagi ng 50s at unang bahagi ng 60s, nag-ulat ang Vainio, Riordan, at Flower sa isang paraan para sa pagwawasto ng deformity ng metacarpophalangeal joints, na kinasasangkutan ng pagputol ng apektadong joint at interposition ng malambot na tissue sa pagitan ng mga dulo ng buto. Ang mga resulta ng resection arthroplasty ay hindi kasiya-siya, na nagresulta sa pag-ulit ng deformity. Noong kalagitnaan ng 60s, nag-ulat si Swanson ng mga positibong resulta sa pagpapalit ng metacarpophalangeal joint gamit ang silicone implants. Sa kasalukuyan, ang pagpapalit ng endoprosthesis ay ang pinaka-karaniwan at epektibong pamamaraan para sa pagwawasto ng mga deformidad ng metacarpophalangeal joints sa mga pasyenteng may rheumatoid arthritis.

Ang endoprosthesis ay dapat matugunan ang mga sumusunod na pamantayan, na binuo nina Flatt at Fisher noong 1969: magbigay ng sapat na hanay ng paggalaw, katatagan at lumalaban sa mga lateral at rotational na pwersa.

Bilang isang patakaran, ang sakit na rheumatoid ay pinagsasama ang ulnar deviation at palmar subluxation ng metacarpophalangeal joint na may pagpapapangit at paninigas ng natitirang mga joint ng daliri. Ang pagpapalit ng endoprosthesis ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may malubhang deformity at limitadong paggana. Ang mga kontraindikasyon sa endoprosthetics ay: isang nakakahawang proseso sa magkasanib na bahagi, may sira na balat sa lugar ng inilaan na operasyon, pinsala sa musculotendinous system na hindi maitama, at malubhang osteoporosis. Ang pagwawasto ng deformity ng kasukasuan ng pulso ay dapat mauna sa muling pagtatayo ng mga kasukasuan ng metacarpophalangeal.

Teknik ng operasyon.

Longitudinal skin incision para sa endoprosthetics ng isang joint at transverse para sa ilang joints
Ito ay kinakailangan upang mapanatili ang mababaw na mga ugat at nerbiyos.
Access sa joint sa pamamagitan ng ulnar bundle ng tendon-aponeurotic stretch.
Synovectomy (pinapanatili ang joint capsule at radial collateral ligament)
Resection ng metacarpal head
Paghahanda ng mga kanal ng bone marrow, simula sa proximal phalanges
Pagpapasiya ng laki ng implant
Pag-install ng endoprosthesis
Reconstruction ng joint capsule at radial collateral ligament.
Sentralisasyon ng extensor tendon
Drainase at tahi sa balat. Pag-alis ng paagusan sa loob ng 1-2 araw.

Sa postoperative period, ang immobilization ay ginaganap sa isang palmar plaster splint na may gilid sa ulnar side sa posisyon ng extension at radial deviation sa metacarpophalangeal joints sa loob ng 4-6 na linggo. Ang interphalangeal joints ay nananatiling libre. Ang splint ay tinanggal sa panahon ng mga sesyon ng physical therapy. Pagkatapos ng 6 na linggo, ang isang dynamic na splint at isang naaalis na plaster splint ay ginagamit sa gabi sa loob ng 3 buwan.

Mga deformidad ng daliri.

Ang pinakakaraniwang uri ng mga deformidad ng daliri ay ang uri ng boutonniere at ang uri ng "swan neck".

Swan neck deformity

Ang deformity ng "swan neck" ay ipinakita sa pamamagitan ng hyperextension ng gitnang phalanx at flexion ng distal. Mayroong apat na uri ng pagpapapangit.

ako uri ng pagpapapangit .

Sa type I deformity, ang buong hanay ng mga passive na paggalaw sa proximal interphalangeal joint ay pinapanatili, at ang mga pagkalugi sa pagganap ay sanhi ng mas malaking lawak sa pamamagitan ng limitadong extension ng nail phalanx. Ang paggamot sa pangkat na ito ng mga pasyente ay dapat na naglalayong limitahan ang hyperextension ng gitnang phalanx at pagpapanumbalik ng extension ng distal phalanx. Ang pagwawasto ng hyperextension ng gitnang phalanx ay isinasagawa gamit ang isang hugis-singsing na splint (ang tinatawag na "Silver ring" splint), na hindi nililimitahan ang mga paggalaw. Ang flexor tenodesis, palmar dermadesis, at arthrodesis ng distal interphalangeal joint ay ginaganap din.

Arthrodesis ng distal interphalangeal joint.

Ang Arthrodesis ay ginawa mula sa isang curved incision sa dorsum ng joint, ang extensor tendon ay pinutol nang transversely, at ang articular cartilage ay tinanggal. Para sa pag-aayos, ginagamit ang isang manipis na Kirschner wire, na ipinasok sa medullary canal ng gitnang phalanx. Kung kinakailangan, upang maiwasan ang pag-ikot, ang pangalawang wire na ipinasok sa isang pahilig na direksyon ay ginagamit din. Ang nail phalanx ay naayos sa isang posisyon ng buong extension. Sa postoperative period, ang isang maikling aluminum splint ay ginagamit para sa immobilization sa loob ng 4-6 na linggo.

Para sa arthrodesis, maaaring gamitin ang mga mini-screws (Herbert, Herbert-Whipple, atbp.). Ang ganitong uri ng pag-aayos ay may isang bilang ng mga pakinabang: katatagan, hindi na kailangan para sa karagdagang immobilization, at ang kakayahang hindi alisin ang istraktura ng metal.

Dermadesis.

Ang Dermadesis ay maaari lamang gamitin para sa type I deformity at naglalayong pigilan ang hyperextension ng gitnang phalanx. Ang isang ellipsoidal fragment ng balat na may sukat na 4-5 mm sa pinakamalawak na punto nito ay inalis mula sa palmar surface ng proximal interphalangeal joint. Sa kasong ito, kinakailangan na panatilihing buo ang mga saphenous veins at tendon sheaths. Ang isang tahi ay inilalagay sa balat sa posisyon ng pagbaluktot ng proximal interphalangeal joint.

Tenodesis ng flexor tendons.

Ang mga pasyente na may unang uri ng deformity, habang pinapanatili ang buong saklaw ng paggalaw sa proximal interphalangeal joint, ay nakakaranas ng kahirapan sa mga unang yugto ng pagbaluktot. Para sa tenodesis, ginagamit ang mababaw na digital flexor tendon. Naa-access ang tendon sheath sa pamamagitan ng zigzag incision sa palmar surface ng daliri. Ang puki ay binubuksan sa pamamagitan ng dalawang pahaba na paghiwa sa magkabilang gilid ng mga litid. Ang mga pedicles ng mababaw na flexor tendon ay pinutol at tinatahi sa mga dingding ng osteofibrous canal sa isang posisyon na 20-30 degrees ng pagbaluktot sa proximal interphalangeal joint. Ang pag-aayos ng mga pedicle ng litid ay maaari ding isagawa nang direkta sa buto, ngunit ang pamamaraang ito ay nauugnay sa mga karagdagang teknikal na paghihirap. Sa postoperative period, ang daliri ay hindi kumikilos sa isang pagbaluktot na posisyon na humigit-kumulang 30 degrees sa loob ng 3 linggo, pagkatapos kung saan nagsisimula ang aktibong pagbaluktot, ang extension ay limitado sa 6 na linggo.

II uri ng pagpapapangit.

Type II deformity ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-asa ng antas ng passive flexion sa proximal interphalangeal joint sa posisyon ng metacarpophalangeal joints: na may pinalawak at radially deviated main phalanges, ang flexion ay limitado, at may baluktot at ulnarly deviated, ang flexion ay napanatili. Ito ay nagpapatunay na ang deformity ay pangalawa sa pinsala sa metacarpophalangeal joints. Ang deformity ay nabubuo dahil sa isang kawalan ng balanse ng sariling mga kalamnan ng kamay, ang pag-igting ng mga tendon na kung saan ay mas malakas kapag ang metacarpophalangeal joints ay pinalawak. Kaya, upang itama ang "swan neck" kinakailangan na alisin ang traksyon ng mga tendon ng sariling mga kalamnan ng kamay at, kung kinakailangan, magsagawa ng endoprosthesis na kapalit ng metacarpophalangeal joints.

III uri ng pagpapapangit.

Sa mga pasyente na may type III deformity, ang limitasyon ng mga paggalaw sa proximal interphalangeal joint ay pare-pareho at hindi nakasalalay sa posisyon ng mga katabing joints. Sa kasong ito, walang radiological na pagbabago ang naobserbahan. Sa grupong ito ng mga pasyente, ang pagbawi ng periarticular tissues ay sinusunod. Sa sitwasyong ito, ang joint ay maaaring i-redress na may fixation sa isang pagbaluktot na posisyon na humigit-kumulang 80 degrees sa loob ng 10 araw, pagkatapos ay magsisimula ang aktibong pagbaluktot ng daliri. Limitado ang extension gamit ang dorsal splint.

Ang pagbaluktot ay maaari ding limitado sa pamamagitan ng mga lateral na bahagi ng tendon-aponeurotic na kahabaan na inilipat sa dorsal side, na maaaring ihiwalay mula sa gitnang bahagi ng dalawang parallel longitudinal incisions sa posisyon ng pagbaluktot ng daliri.

IV uri ng pagpapapangit.

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng limitadong pagbaluktot sa proximal interphalangeal joint kasabay ng binibigkas na intra-articular radiological na mga pagbabago.

Kapag pumipili ng paraan ng pagwawasto, kinakailangang isaalang-alang ang kalagayan ng mga katabing joints. Para sa paggamot, ang parehong arthrodesis ng proximal interphalangeal joint sa isang flexion position na 25-45 degrees, na may antas ng flexion na tumataas mula sa pangalawa hanggang sa ikalimang daliri, at maaaring gamitin ang endoprosthetics.

"Boutonniere" uri ng pagpapapangit.

Ang deformity ay binubuo ng tatlong pangunahing bahagi: flexion sa proximal interphalangeal joints, hyperextension sa distal interphalangeal joints, at hyperextension sa metacarpophalangeal joints. Ang pagbuo ng deformity ay nagsisimula sa proximal interphalangeal joints; ang mga pagbabago sa katabing joints ay pangalawa. Mayroong tatlong yugto ng pagpapapangit.

ako(paunang) yugto ng pagpapapangit.

Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaluktot ng proximal interphalangeal joints na humigit-kumulang 10-15 degrees at ang kawalan ng hyperextension ng mga distal (o bahagyang hyperextension). Sa yugtong ito, ang isang extensor tenotomy ay isinasagawa upang maibalik ang posibilidad ng joint flexion sa distal interphalangeal joint. Ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang pahaba na paghiwa sa dorsal surface ng gitnang phalanx, ang extensor tendon ay nakahiwalay at tumawid sa isang pahilig o nakahalang direksyon (ang una ay mas kanais-nais). Sa postoperative period, ang dynamic splinting ay ginaganap, na naglalayong ituwid ang proximal interphalangeal joint at, sa parehong oras, hindi nililimitahan ang pagbaluktot.

II(katamtaman) yugto ng pagpapapangit.

Ang kakulangan sa pag-andar ay sanhi ng pagbaluktot sa proximal interphalangeal joints, na umaabot sa 30-40 degrees. Ang posisyon na ito ay binabayaran ng hyperextension ng nail phalanx. Ang mga hakbang upang itama ang deformity ay naglalayong ibalik ang aktibong extension sa proximal interphalangeal joint sa pamamagitan ng pagpapaikli sa gitnang bahagi ng extensor tendon at pag-aayos ng mga displaced lateral na bahagi sa dorsum ng daliri. Ang operasyon na ito ay posible kung ang mga sumusunod na kondisyon ay natutugunan: magandang kondisyon ng balat sa dorsum ng daliri, normal na paggana ng flexor tendons, kawalan ng radiological na pagbabago sa joint at ang posibilidad ng passive correction ng deformity. Upang maiwasan ang pag-ulit ng deformity, ang operasyon ay pinagsama sa extensor tenotomy sa antas ng distal interphalangeal joint. Sa postoperative period, ang proximal interphalangeal joint ay naayos sa posisyon ng extension na may dalawang intersecting Kirschner wires, na inalis pagkatapos ng 3-4 na linggo. Pagkatapos ng pagsisimula ng mga aktibong paggalaw, ang immobilization ay nagpapatuloy sa isang splint sa gabi sa loob ng ilang linggo.

III(malubhang) yugto ng pagpapapangit.

Nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng kakayahan na pasibo na pahabain ang proximal interphalangeal joint. Sa kasong ito, ang pagwawasto ng deformity ay posible sa pamamagitan ng paglalapat ng mga staged plaster cast o dynamic splinting. Sa kaso ng hindi epektibo o radiographic na mga pagbabago sa joint, ang arthrodesis ng proximal interphalangeal joint ay ipinahiwatig. Ang pag-aayos ng proximal interphalangeal joint ng pangalawang daliri ay isinasagawa sa isang anggulo ng 25 degrees, ang pangatlo - ikalimang daliri sa pagtaas ng pagkakasunud-sunod sa isang anggulo ng 45 degrees sa ikalimang daliri. Ang isang alternatibo sa arthrodesis ay maaaring endoprosthetics ng proximal interphalangeal joint. Ang pagpapalit ng endoprosthesis ay ipinahiwatig kung ang pag-andar ng metacarpophalangeal joints ay napanatili; kung hindi, mas mainam na magsagawa ng endoprosthesis na kapalit ng huli.

Mga pagpapapangit ng unang daliri ng kamay.

Ang mga deformidad ng unang daliri ay nangyayari sa 60-81% ng mga pasyente na dumaranas ng rheumatoid arthritis, at gumaganap ng isang nangungunang papel sa paglilimita sa pang-araw-araw na aktibidad at ang kakayahan ng pag-aalaga sa sarili para sa grupong ito ng mga pasyente. Ang kapansanan sa paggana ng unang daliri ay maaaring sanhi ng pinsala sa mga kasukasuan, kalamnan, tendon at nerbiyos. Samakatuwid, upang pumili ng isang paraan ng pagwawasto ng kirurhiko, kinakailangan upang suriin ang kontribusyon ng bawat isa sa mga istrukturang ito sa pagbuo ng deformity.

Pag-uuri ng mga deformidad ng unang daliri.

Ang rheumatoid arthritis ay maaaring magsama ng lahat ng joints ng unang daliri. Ang pag-uuri ng mga deformidad ng unang daliri ng kamay ay iminungkahi noong 1968 ni Nalebuff.

pagpapapangitakouri o pagpapapangit tulad ng isang "boutonniere".

Nangyayari sa 50-74% ng mga kaso ng rheumatoid arthritis na nangangailangan ng paggamot. Ang pagbuo ng deformity ay nagsisimula sa synovitis ng metacarpophalangeal joint, pagkatapos ay ang extensor apparatus ay kasangkot sa proseso. Ang extensor longus tendon ay inilipat sa ulnarly at palmarly na may kaugnayan sa gitna ng pag-ikot ng joint. Nagdudulot ito ng pagbaluktot ng kasukasuan. Ang pangalawang hyperextension ng nail phalanx ay nangyayari, ang unang metacarpal bone ay ipinapalagay ang isang dinukot na posisyon, na sa huli ay humahantong sa palmar subluxation ng pangunahing phalanx at pagguho ng dorsal na bahagi ng base ng phalanx at ang ulo ng metacarpal bone. (bigas).

Sa paunang yugto ng sakit, kapag ang mga passive na paggalaw sa mga joints ay napanatili, ang mga hakbang sa kirurhiko ay limitado sa synovectomy ng metacarpophalangeal joint at muling pagtatayo ng extensor apparatus. Sa ikalawang yugto ng sakit, na may pagkasira ng metacarpophalangeal joint at napapailalim sa kaunting mga pagbabago sa katabing joints, ang arthrodesis ng metacarpophalangeal joint ay ginaganap. Kung may mga pagbabago sa interphalangeal o trapezio-metacarpal joints, pagkatapos ay mas ipinapayong magsagawa ng endoprosthetics ng metacarpophalangeal joint. Sa ikatlong yugto, ang pagkasira ay nakakaapekto sa parehong interphalangeal at metacarpophalangeal joints. Sa sitwasyong ito, ang operasyon ng pagpili ay maaaring arthrodesis ng interphalangeal joint at endoprosthetics ng metacarpophalangeal joint.

IIuri ng pagpapapangit.

Ito ang pinakabihirang uri.

Sa type II deformity, ang subluxation ay nangyayari sa trapezio-metacarpal joint, na siyang pangunahing substrate ng deformity, adduction ng metacarpal bone, flexion sa metacarpophalangeal joint at extension sa interphalangeal joint. Ang mga uri ng I at II ng deformity ay magkatulad sa klinika.

IIIuri ng swan neck o deformation.

Sa uri III o "swan neck" deformity, ang pathological focus ay unang naisalokal sa metacarpophalangeal joint. Ang synovitis ay nagreresulta sa kahinaan ng kapsula at dorsoradial subluxation ng base ng metacarpal bone. Ang subluxation ng higit sa 4 mm ay humahantong sa ipinag-uutos na pag-unlad ng deformity. Ang pangalawang kawalan ng timbang ng extensor apparatus, kahinaan ng palmar plate ng metacarpophalangeal joint ay humahantong sa hyperextension ng pangunahing phalanx at flexion ng kuko. Sa una at ikalawang yugto ng pag-unlad ng deformity, ang resection arthroplasty ng trapezio-metacarpal joint ay ipinahiwatig. Sa ikatlong yugto ng sakit, ang arthrodesis ng metacarpophalangeal joint at resection arthroplasty ng trapezio-metacarpal joint ay ginaganap.

Ang mga uri ng IV at V ng deformity ay nagsisimula sa metacarpophalangeal joint. Ang synovitis ay nagreresulta sa kahinaan ng ulnar collateral ligament o volar plate. Sa ganitong mga uri ng deformities, ang carpometacarpal joint ay nananatiling buo.

IVuri o pagpapapangit ng "goalkeeper".

Ang Type IV ay tinatawag na "goalie" na deformity at mas karaniwan. Ang sprain ng ulnar collateral ligament ay nagreresulta sa radial deviation ng pangunahing phalanx at kasunod na adduction ng metacarpal. Sa isang maagang yugto ng deformity, ang synovectomy ng metacarpophalangeal joint at pagpapanumbalik ng collateral ligament ay ginaganap. Sa mga advanced na kaso, ang arthrodesis o endoprosthetics ng metacarpophalangeal joint ay ginaganap.

Vuri ng pagpapapangit.

Ang uri ng V deformity ay ang resulta ng pagnipis ng palmar plate ng metacarpophalangeal joint, na humahantong sa hyperextension ng pangunahing phalanx at pangalawang pagbaluktot ng nail phalanx. Para sa pagwawasto, ang metacarpophalangeal joint ay nagpapatatag sa posisyon ng pagbaluktot sa pamamagitan ng palmar capsulodesis, sesamodesis o arthrodesis.

VIuri ng pagpapapangit.

Ang uri ng VI deformity ay ang resulta ng matinding pagkasira ng buto na humahantong sa makabuluhang kawalang-tatag at kasunod na pag-ikli ng daliri. Ang deformity na ito, na tinatawag na disfiguring arthritis, ay maaaring humantong sa iba't ibang pagbabago sa mga joints ng daliri.

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Hadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan...

Zagorodniy N.V., Seidov I.I., Khadzhiharalambus K., Belenkaya O.I., Elkin D.V., Makinyan L.G., Zakharyan N.G., Arutyunyan O.G., Petrosyan A.S. .

Maagang yugto ng rheumatoid arthritis nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng paninigas ng umaga (laging! higit sa 30 minuto) sa maliliit na joints ng mga kamay (proximal interphalangeal at metacarpophalangeal) at paa (proximal interphalangeal at metatarsophalangeal) na may pag-unlad ng nagpapaalab na edema ng periarticular tissues, ang paglitaw ng sakit sa mga joints sa itaas sa palpation (positibong sintomas ng transverse compression brushes).

Ang proseso ay karaniwang simetriko at sumasaklaw sa mga kasukasuan ng magkabilang kamay (Larawan 1-2) at magkabilang paa nang halos sabay-sabay.

Fig.1-2. Maagang RA. Kapansin-pansin ang simetriko arthritis ng proximal interphalangeal (spindle-shaped finger) at metacarpophalangeal joints.

Kung ang tagal ng naturang mga klinikal na sintomas ay hindi hihigit sa 1 taon, pagkatapos ay pinag-uusapan natin ang isang potensyal na mababalik, clinical-pathogenetic na yugto ng sakit - maagang RA (ERA).

Mga palatandaan upang maghinala ng RRA (ayon kay R. Emery):

- > 3 namamagang joints;

Symmetrical na pinsala sa metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joints;

Positibong "lateral compression test" ng metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joints;

Paninigas sa umaga > 30 min;

ESR> 25 mm/oras.

Ang RRA ay kadalasang sinasamahan ng mga sistematikong pagpapakita tulad ng lagnat, pagbaba ng timbang, at paglitaw ng mga rheumatoid nodules.

Nasa isang maagang yugto ng rheumatoid arthritis, ang mga sumusunod na pagbabago sa mga parameter ng laboratoryo at instrumental ay magiging katangian:

ESR higit sa 25 mm/h;

CRP higit sa 6 mg/ml;

Fibrinogen higit sa 5 g/l;

Ang pagkakaroon ng rheumatoid factor, antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP), antibodies sa vimentin sa serum ng dugo.

Tandaan: kung ang mga naturang palatandaan ay naroroon, ang pasyente ay dapat na i-refer para sa konsultasyon sa isang rheumatologist

Klinikal na larawan ng RA.

Pagkasira ng magkasanib na bahagi.

Ang paninigas sa umaga ay isa sa mga pangunahing sintomas ng RA; ang pag-unlad nito ay nauugnay sa sobrang produksyon ng synovial fluid na naglalaman ng mataas na konsentrasyon ng mga proinflammatory cytokine (IL-1, IL-6, TNF-α), na nag-aambag sa pagpapanatili ng proseso ng pamamaga sa ang mga kasukasuan at karagdagang pagkasira ng kartilago at buto. Ang paninigas sa umaga ay mahalaga sa pagsusuri kung ito ay tumatagal ng higit sa isang oras.

Sa paglipas ng panahon, lumalaki ang mga pasyente rheumatoid na kamay: ulnar deviation ng metacarpophalangeal joints, kadalasang umuunlad 1-5 taon mula sa simula ng sakit (Larawan 1-3); mga sugat ng mga daliri ng mga kamay sa uri ng "boutonniere" (flexion sa proximal interphalangeal joints) o "swan neck" (hyperextension sa proximal interphalangeal joints) (Fig. 1-4); pagpapapangit ng kamay tulad ng isang "button loop" (Larawan 1-4, 1-5).

kanin. 1-3. Ulnar deviation ("walrus fin")

kanin. 1-4."Leeg ng isang sisne."

kanin. 1-5."Loop ng pindutan"

Mga kasukasuan ng paa, tulad ng mga kamay, sila ay kasangkot sa proseso ng pathological medyo maaga, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng parehong tipikal na klinikal na sintomas at maagang pagbabago sa radiographs. Ang mas karaniwan ay pinsala sa metatarsophalangeal joints ng II-IV na mga daliri na may kasunod na pag-unlad ng pagpapapangit at pagpapapangit ng paa dahil sa maraming subluxations at ankylosis.

hip joint sa RA ito ay medyo bihirang kasangkot sa proseso ng pathological. Ang pagkatalo nito ay ipinahayag sa pamamagitan ng sakit na may pag-iilaw sa singit o mas mababang bahagi ng rehiyon ng gluteal at limitasyon ng panloob na pag-ikot ng paa. May posibilidad na ayusin ang balakang sa isang semiflexion na posisyon. Ang aseptic necrosis ng femoral head, na bubuo sa ilang mga kaso, na sinusundan ng protrusion ng acetabulum, ay mahigpit na nililimitahan ang mga paggalaw sa hip joint. Ang sapat na paggamot sa kasong ito ay pagpapalit ng magkasanib na bahagi.

Pamamaga kasukasuan ng tuhod nailalarawan sa pamamagitan ng kanilang pamamaga dahil sa nabuong synovitis at pananakit kapag nagsasagawa ng aktibo at passive na paggalaw. Ang defiguration ng mga joints ay bubuo, at sa palpation ang protrusion ng patella ay natutukoy. Dahil sa mataas na intra-articular pressure, madalas na nabubuo ang mga protrusions ng posterior inversion ng articular capsule sa popliteal fossa (Baker's cyst). Upang mapawi ang sakit, sinusubukan ng mga pasyente na panatilihin ang kanilang mas mababang mga paa sa isang estado ng pagbaluktot, na humahantong sa paglipas ng panahon sa paglitaw ng flexion contracture, at pagkatapos ay ankylosis ng mga kasukasuan ng tuhod. Ang Valgus (varus) na pagpapapangit ng mga kasukasuan ng tuhod ay kadalasang nabubuo.

pagkatalo mga kasukasuan ng gulugod, kadalasang sinasamahan ng ankylosis sa cervical spine. Minsan ang mga subluxation ng atlantoaxial joint ay sinusunod, at kahit na mas madalas - mga palatandaan ng compression ng spinal cord o vertebral artery.

Temporomandibular joints Ang mga ito ay madalas na apektado sa pagkabata, ngunit maaaring kasangkot sa proseso ng pathological sa mga matatanda, na humahantong sa mga makabuluhang paghihirap sa pagbubukas ng bibig.

Ligamentous apparatus at synovial bursae: tenosynovitis sa lugar ng pulso at kamay; bursitis, kadalasan sa magkasanib na siko; synovial cyst sa likod ng joint ng tuhod (Baker's cyst).

Extra-articular manifestations ng RA.

Mga sintomas ng konstitusyon.

Na mula sa mga unang linggo ng sakit, ang mga pasyente na may RA karanasan pagbaba ng timbang, umabot sa 10-20 kg sa 4-6 na buwan, kung minsan hanggang sa pag-unlad ng cachexia. Ang pagtaas ng temperatura ng katawan ay karaniwan, na sinamahan ng pagtaas ng pagkapagod, adynamia, at pangkalahatang karamdaman. Lagnat, Lumilitaw na sa unang yugto ng sakit, mas madalas itong nag-aalala sa hapon at gabi. Ang tagal nito ay mula dalawa hanggang tatlong linggo hanggang ilang buwan. Ang kalubhaan ng reaksyon ng temperatura ay nagbabago - mula sa mababang antas ng lagnat hanggang 39-40°C sa mga espesyal na anyo ng RA. Ang pagtaas sa temperatura ng katawan ay nauugnay sa hyperproduction ng mga proinflammatory cytokine (IL-1; IL-3; IL-6; TNF-α) at mga prostaglandin ng monocyte-macrophages. Sa pagtaas ng temperatura ng katawan, ang tachycardia at pulse lability ay sinusunod.

Karaniwan ang RA pinsala sa kalamnan, na ipinakita sa paunang yugto ng sakit na may myalgia, pagkatapos ay bubuo ang myositis na may foci ng nekrosis at pangkalahatang amyotrophy. Mga dahilan para sa pagbuo ng pagkasayang ng kalamnan: pagpapakilos ng mga apektadong bahagi ng paa dahil sa matinding sakit, ang impluwensya ng mga pro-inflammatory cytokine na nagdudulot ng myolysis. Ang isang direktang ugnayan ay napatunayan sa pagitan ng antas ng pagkasayang ng kalamnan, ang aktibidad at kalubhaan ng pamamaga ng rheumatoid. Ang kumbinasyon ng pagkasayang ng mga interspinous na kalamnan, thenar at hypothenar na kalamnan na may pamamaga ng metacarpophalangeal, proximal interphalangeal joints, at pulso ay nailalarawan bilang "rheumatoid hand."

Mga sugat sa balat sa RA.

Ang mga sugat sa balat sa RA ay nabubuo laban sa background ng mataas na aktibidad ng proseso ng rheumatoid at kasama ang capillaritis, hemorrhagic vasculitis, digital arteritis, at leg ulcers. Ang hitsura ng mga pagbabago sa balat sa RA ay nauugnay sa progresibong kurso ng rheumatoid vasculitis at nangangailangan ng aktibong suppressive therapy ng pinagbabatayan na sakit.

Rheumatoid nodules - walang sakit na bilugan na mga siksik na pormasyon mula sa 2-3 mm hanggang 2-3 cm ang lapad, na nakikita sa 2-30% ng mga kaso ng sakit. Ang mga ito ay matatagpuan nakararami subcutaneously sa extensor bahagi ng joints ng mga daliri (Fig. 1-6), elbow joints at forearms, iba pang lokalisasyon ay posible. Ang mga rheumatoid nodules ay hindi katabi ng malalim na mga layer ng dermis; sila ay walang sakit, mobile, kung minsan ay pinagsama sa aponeurosis o buto.

kanin. 1-6. Rheumatoid nodules

Dapat silang maiiba sa gouty tophi, osteophytes sa osteoarthritis, at xanthomatous nodules.

Ang pagkakaroon ng rheumatoid nodules ay nauugnay sa mataas na titers ng rheumatoid factor sa serum ng dugo. Ang kanilang laki ay nagbabago sa paglipas ng panahon, at sa panahon ng pagpapatawad maaari silang ganap na mawala. Ang hitsura ng rheumatoid nodules sa unang yugto ng RA ay isang hindi kanais-nais na prognostic sign.

Peripheral lymphadenopathy diagnosed sa 40-60% ng mga pasyente ng RA. Ang anterior at posterior cervical, submandibular, sub- at supraclavicular, axillary at inguinal lymph nodes ay kadalasang apektado, habang ang kalubhaan ng lymphadenopathy ay nakasalalay sa aktibidad ng immunoinflammatory na proseso. Ang mga lymph node ay may katamtamang densidad, walang sakit, hindi pinagsama sa balat, madaling mailipat, ang kanilang mga sukat ay mula 1 hanggang 3 cm. Kapag ang likas na katangian ng lymphadenopathy ay nagbabago (isang pagtaas sa laki ng mga lymph node, isang pagbabago sa kanilang density, generalization ng proseso), kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis na may mga sistematikong sakit sa dugo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapalaki ng mga peripheral lymph node (non-Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis, talamak na lymphocytic leukemia, atbp.).

Splenomegaly naobserbahan sa humigit-kumulang 25-30% ng mga pasyente na may RA, habang ang pinaka-layunin na data ay maaaring makuha sa pamamagitan ng pagsusuri sa ultrasound ng pali.

Ang mga sumusunod na pagbabago sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay katangian: anemia, thrombocytosis, neutropenia.

Ang anemia sa mga pasyente na may RA ay madalas na nangyayari (halos 50% ng mga pasyente), at sa karamihan ng mga kaso pinag-uusapan natin ang tinatawag na "anemia ng talamak na pamamaga" (ACI). Ang pathogenesis nito ay polyetiological. Ang isa sa mga dahilan para sa pag-unlad ng ACV sa mga pasyente na may RA ay ang pagsugpo sa functional na aktibidad ng erythropoiesis precursor cells, bilang isang resulta kung saan ang kanilang proliferative potensyal ay nabawasan at ang mga proseso ng pagkita ng kaibhan at heme synthesis ay nagambala. Ang pangalawang mahalagang kadahilanan sa pag-unlad ng anemia ay isang paglabag sa metabolismo at paggamit ng bakal. Sa mga pasyente na may RA, ang isang pagbawas sa pagsipsip ng bakal at isang pagbawas sa pagbubuklod ng transferrin ng mga erythroblast ay napansin, pati na rin ang isang disorder ng metabolismo ng bakal na nauugnay sa pagpapanatili nito sa mga organo at mga selula ng reticuloendothelial system at isang mabagal na pagpasok sa bone marrow - ang tinatawag na "functional" iron deficiency.

Ang pagbaba sa produksyon ng endogenous erythropoietin at ang hindi sapat na kakayahan ng bone marrow na pataasin ang produksyon ng mga erythrocytes ay isa rin sa mga pathogenetic na kadahilanan ng ACV sa RA. Ang isa pang sanhi ng anemic syndrome sa RA ay maaaring ang pagpapaikli ng tagal ng buhay ng mga erythroid cells.

Pinsala sa baga para sa rheumatoid arthritis:

Nagkakalat na interstitial pulmonary fibrosis;

Pleurisy (tuyo o exudative, kadalasang may kaunting likido, ay maaaring matagumpay na mapawi sa karaniwang therapy);

Alveolitis (maaaring segmental, lobular at napakabihirang kabuuan);

Obliterating bronchiolitis (casuistically bihira);

Granuloma (lumilikha ng mga kahirapan sa differential diagnosis).

Sa pagkakaroon ng maramihang pulmonary nodules, ang isang differential diagnosis ay dapat gawin sa mga sumusunod na nosological form:

1. Wegener's granulomatosis.

2. Amyloidosis.

3. Sarcoidosis.

4. Mga tumor (papillomatosis, bronchopulmonary cancer, metastases, non-Hodgkin lymphoma).

5. Mga impeksyon (tuberculosis, impeksyon sa fungal, embolism sa sepsis).

Ang pinsala sa baga na nauugnay sa rheumatoid arthritis ay nangangailangan ng aktibong suppressive therapy gamit ang mataas na dosis ng glucocorticoids (45-60 mg bawat araw peros, 250 mg intravenously) na may kasunod na pagwawasto ayon sa dynamics ng proseso.

Ang cardiovascular system: pericarditis, coronary arteritis, granulomatous heart disease (bihirang), maagang pag-unlad ng atherosclerosis.

Ang myocarditis sa mga pasyente na may RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng tachycardia, muffled sounds, at systolic murmur sa tuktok. Ang echocardiography ay nagpapakita ng pagbaba sa ejection fraction, stroke volume, at pagtaas ng cardiac output.

Pinsala sa bato sa mga pasyente na may RA ang mga ito ay nangyayari sa 10-25% ng mga kaso (glomerulonephritis, amyloidosis). Sa RA, ang variant ng mesangial-proliferative ay madalas na nasuri (mga 60% ng mga kaso), mas madalas - may lamad na variant ng glomerulonephritis; pinagsama sila sa mataas na aktibidad ng proseso ng immunoinflammatory at madalas na nagpapakita ng kanilang sarili bilang nakahiwalay na urinary syndrome; sa ilang mga kaso, posible ang pagbuo ng nephrotic syndrome. Ang progresibong pinsala sa bato ay maaaring humantong sa pagbuo ng end-stage renal failure at uremia.

Sa mga pasyente na may tagal ng RA na higit sa 7-10 taon, maaaring umunlad ang amyloidosis ng bato, na kung saan ay nailalarawan sa patuloy na proteinuria (pagkawala ng protina ay hanggang 2-3 g / araw), cylindruria at peripheral edema. Ang diagnosis ay napatunayan batay sa histological examination ng nephrobiopsy material. Ito ang pinaka-prognostically hindi kanais-nais na variant ng pinsala sa bato, dahil ang average na pag-asa sa buhay ng naturang mga pasyente ay 2-4 na taon. Ang kamatayan ay nangyayari bilang resulta ng pagbuo ng terminal renal failure.

pinsala sa mata: iritis, iridocyclitis, episcleritis at scleritis, scleromalacia, peripheral ulcerative keratopathy.

Kadalasan (mga 3.5% ng mga kaso) ay nasuri ang iridocyclitis. Ang iritis ay mas karaniwan sa juvenile RA, ngunit maaari ding mangyari sa mga matatanda. Ang simula ng proseso ay karaniwang talamak, pagkatapos ay maaari itong tumagal ng isang matagal na kurso, kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng synechiae. Ang episcleritis ay sinamahan ng katamtamang sakit, segmental na pamumula ng anterior segment ng mata; Sa scleritis, ang matinding sakit ay nangyayari, ang scleral hyperemia ay nabubuo, at ang pagkawala ng paningin ay posible. Kapag pinagsama ang RA sa Sjögren's syndrome, nabubuo ang keratoconjunctivitis sicca. Dapat itong isipin na ang methotrexate, na siyang pangunahing pangunahing gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis, ay maaaring magsulong ng paglaki ng rheumatoid nodules sa eyeball. Ang sitwasyong ito ay nangangailangan ng agarang pagbabago sa therapy.

Pinsala sa nervous system: simetriko sensory-motor neuropathy, cervical myelitis.

Ang pathogenesis ng peripheral polyneuropathy ay batay sa patolohiya ng vasanervorum. Ang mga pasyente ay nagkakaroon ng paresthesia, isang nasusunog na pandamdam sa ibaba at itaas na mga paa't kamay, nababawasan ang pagkasensitibo sa pandamdam at sakit, at lumilitaw ang mga karamdaman sa paggalaw. Sa aktibong RA, ang mga sintomas ng polyneuritis na may matinding pananakit sa mga paa't kamay, kapansanan sa pandama o motor, at pagkasayang ng kalamnan ay minsang napapansin.

Pamantayan sa pag-uuri para sa rheumatoid arthritis (ACR/EULAR, 2010)

Ang rheumatoid arthritis ay maaaring pinaghihinalaan kung:

Mayroong hindi bababa sa 1 namamagang kasukasuan;

Ang iba pang mga sakit na nagdudulot ng synovitis ay hindi kasama;

Ang kabuuan para sa lahat ng mga seksyon ay mula 6 hanggang 10 puntos.

· 1 malaking joint – 0 puntos

· 2-10 malalaking joints – 1 point

· 1-3 maliliit na joints – 2 puntos

· 4-10 maliliit na joints – 3 puntos

· >10 joints (hindi bababa sa 1 maliit na joint ay dapat kasama) - 5 puntos

Tagal ng synovitis:

o mas mababa sa 6 na linggo - 0 puntos

o higit sa 6 na linggo – 1 punto

· Mga pagbabago sa isa sa mga parameter ng laboratoryo:

o RF neg. at/o ACDC neg. -0 puntos

o RF + (mahinang positibo) at/o ACCP + - 2 puntos

o RF ++ (sharply positive) at/o ACDC ++ - 3 puntos

· Mga pagbabago sa mga parameter ng talamak na yugto:

o ESR at/o CRP ay normal – 0 puntos

Ang ESR at/o CRP ay tumaas – 1 puntos (Talahanayan 1-1). Kung ang isang pasyente ay may mga sintomas ng rheumatoid arthritis sa loob ng higit sa tatlong buwan, ang pasyente ay dapat na agad na ipadala sa isang rheumatologist upang simulan ang maagang agresibong therapy, dahil ito ay sa mga pasyente na may maikling kasaysayan na mayroong "window of opportunity," na ay, isang yugto ng panahon kung kailan ang paggamot ay maaaring aktibong sugpuin ang immune pamamaga at makaapekto sa kurso at kinalabasan ng sakit.

Ang rheumatoid arthritis (RA) ay isang autoimmune rheumatic disease na hindi alam ang pinagmulan, na nailalarawan sa pamamagitan ng talamak na erosive arthritis (synovitis) at systemic inflammatory damage sa internal organs. Ang RHEUMATOID ARTHRITIS ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang mga pagpipilian sa simula at kurso.

Pag-uuri at yugto ng rheumatoid arthritis

Pangunahing diagnosis:

RA seropositive.*
Ang RA ay seronegative.*
Mga espesyal na klinikal na anyo ng RA:

Felty's syndrome;
Still's disease na nabubuo sa mga matatanda.

Malamang RA.

* Natutukoy ang seropositivity/seronegativity batay sa mga resulta ng pagsusuri para sa rheumatoid factor (RF)

Klinikal na yugto

Napakaaga - tagal ng sakit na mas mababa sa 6 na buwan.
Maagang - tagal ng sakit ay 6-12 buwan.
Advanced - ang tagal ng sakit ay higit sa 1 taon sa pagkakaroon ng mga tipikal na sintomas.
Late - ang tagal ng sakit ay 2 taon o higit pa, binibigkas ang pagkasira ng maliliit at malalaking joints (III-IV X-ray stage), ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.

Aktibidad ng sakit

0 - pagpapatawad (DAS28< 2,6)
1 - mababang aktibidad (2.6< DAS28 < 3,2)
2 - karaniwang aktibidad (3.3< DAS28 < 5,1)
3 - mataas na aktibidad (DAS28 > 5.1)

Pagkakaroon ng extra-articular (systemic) manifestations

Rheumatoid nodules
Cutaneous vasculitis (ulcerative necrotizing vasculitis, nail bed infarctions, digital arteritis, livedoangiitis)
Vasculitis na nakakaapekto sa iba pang mga organo
Neuropathy (mononeuritis, polyneuropathy)
Pleurisy (tuyo, effusion), pericarditis (tuyo, effusion)
Sjögren's syndrome
Pinsala sa mata (scleritis, episcleritis, retinal vasculitis

Ang pagkakaroon ng mga pagguho tulad ng ipinapakita ng radiography, MRI, ultrasound

Nakakaguho
Hindi nakakasira

X-ray stage (walang Steinbrocker)

I - Minor periarticular osteoporosis. Mga solong cystic clearing ng bone tissue (CPCT). Bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang sa mga indibidwal na kasukasuan.

II - Katamtaman (malubhang) periarticular osteoporosis. Maramihang CPCT. Pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang. Mga solong pagguho ng articular surface (1-4). Maliit na mga deformidad ng buto.

III - Kapareho ng II, ngunit maraming pagguho ng mga articular surface (5 o higit pa), maramihang malubhang deformation ng buto, subluxation at dislokasyon ng mga joints.

IV - Kapareho ng III, kasama ang single (multiple) bone ankylosis, subchondral osteosclerosis, osteophytes sa mga gilid ng articular surface.

Pagkakaroon ng mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP, aCCP)

ACCP-positibo;
ACCP-negatibo.

Klase ng pag-andar

I - Ang self-service, hindi propesyonal at propesyonal na mga aktibidad ay ganap na napanatili.

II - Ang self-service at mga propesyonal na aktibidad ay pinapanatili, ang mga hindi propesyonal na aktibidad ay limitado.

III-Pinapanatili ang sariling serbisyo, limitado ang mga aktibidad na hindi propesyonal at propesyonal.

IV - Limitado ang self-service, hindi propesyonal at propesyonal na mga aktibidad.

Ang pagkakaroon ng mga komplikasyon

Pangalawang systemic amyloidosis;
Pangalawang osteoarthritis;
Systemic osteoporosis<;/li>
Osteonecrosis;
Mga tunnel syndrome (carpal tunnel syndrome, compression syndrome ng ulnar at tibial nerves);
Kawalang-tatag ng cervical spine, subluxation sa atlanto-axial joint, kabilang ang myelopathy;
Atherosclerosis.

INDEX DAS28

DAS28 = 0.56 √NPV + 0.28√NPV + 0.7 Sa ESR + 0.014 OOSE

Mga unang sintomas

Prodromal period (hindi palaging): pangkalahatang mga sintomas (pagkapagod, pagbaba ng timbang, arthralgia, kabilang ang mga pagbabago sa presyon ng atmospera, pagpapawis, mababang antas ng lagnat, pagkawala ng gana sa pagkain), pagtaas ng ESR, katamtamang anemia.

Mga variant ng simula at unang mga palatandaan ng rheumatoid arthritis

Symmetrical polyarthritis na may unti-unting pagtaas ng sakit at paninigas, pangunahin sa maliliit na joints ng mga kamay (ang pinakakaraniwang opsyon);
Talamak na polyarthritis na may pangunahing pinsala sa mga kasukasuan ng mga kamay at paa, matinding paninigas ng umaga. Kadalasang sinasamahan ng maagang pagtaas ng titer ng IgM RF, ACCP;
Mono- o oligoarthritis ng mga kasukasuan ng tuhod o balikat, na sinusundan ng mabilis na paglahok ng maliliit na kasukasuan ng mga kamay at paa;
Talamak na monoarthritis ng isa sa mga malalaking joints (na nakapagpapaalaala sa septic arthritis o microcrystalline arthritis);
Acute oligo- o polyarthritis na may malubhang systemic manifestations (febrile fever, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly), nakapagpapaalaala sa Still's disease sa mga matatanda. Ang variant na ito ay madalas na bubuo sa mga batang pasyente;
"Palindromic rheumatism" - nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng maraming paulit-ulit na pag-atake ng talamak na simetriko polyarthritis na may pinsala sa mga kasukasuan ng mga kamay, mas madalas ang mga kasukasuan ng tuhod at siko, na tumatagal mula sa ilang oras hanggang ilang araw at nagtatapos sa kumpletong pagbawi;
Ang paulit-ulit na bursitis, tenosynovitis, lalo na madalas sa lugar ng mga kasukasuan ng pulso;
Talamak na polyarthritis sa mga matatanda na may maraming mga sugat ng maliliit at malalaking joints, matinding sakit, limitadong kadaliang kumilos at ang hitsura ng nagkakalat na edema (RS3PE syndrome, Remitting seronegative symmetric synovitis na may pitting edema - remitting seronegative symmetric synovitis na may cushion-shaped edema);
Pangkalahatang myalgia na may pag-unlad ng mga sumusunod na sintomas: paninigas, depression, bilateral carpal tunnel syndrome, pagbaba ng timbang. Ang mga katangian ng sintomas ng RA ay bubuo mamaya.

Sa ilang mga pasyente, maaaring mag-debut ang RA na may undifferentiated arthritis - NA (oligoarthritis ng malalaking joints/asymmetric arthritis ng joints ng mga kamay/seronegative oligoarthritis ng joints ng mga kamay/migratory unstable polyarthritis). Bukod dito, sa unang taon ng pagmamasid, 30-50% ng mga pasyente na may RA ay nagkakaroon ng makabuluhang RA, 40-55% ay nakakaranas ng kusang pagpapatawad, at sa mga natitirang pasyente ay nagpapatuloy ang RA o may nakitang ibang sakit.

Extra-articular manifestations ng RA

Pangkalahatang sintomas: pangkalahatang kahinaan, pagbaba ng timbang, mababang antas ng lagnat.

Rheumatoid nodules: siksik, walang sakit, hindi pinagsama sa pinagbabatayan na mga tisyu. Ang balat sa ibabaw nila ay hindi nagbabago. Ang mga ito ay naisalokal sa lugar ng panlabas na ibabaw ng olecranon, tendons ng kamay, Achilles tendons, sacrum, at anit. Karaniwang lumilitaw ang mga ito 3-5 taon pagkatapos ng simula ng RA.

Vasculitis:

Digital arteritis;
Cutaneous vasculitis (kabilang ang pyoderma gangrenosum);
Peripheral neuropathy;
Vasculitis na may pinsala sa mga panloob na organo (puso, baga, bituka, bato);
Palpable purpura;
Microinfarctions ng nail bed;
Livedo reticularis.

Mga pinsala sa cardiovascular system:

Pericarditis;
Myocarditis;
Endocarditis;
Lubhang bihira - coronary arteritis, granulomatous aortitis;
Maagang at mabilis na pag-unlad ng mga atherosclerotic lesyon at ang kanilang mga komplikasyon (myocardial infarction, stroke).

Pangunahing sugat ng respiratory system:

Mga sakit ng pleura: pleurisy, pleural fibrosis;
Mga sakit sa respiratory tract: crico-arytenoid arthritis, pagbuo ng bronchiectasis, bronchiolitis (follicular, obliterative), diffuse panbronchiolitis;
Mga interstitial na sakit sa baga: interstitial pneumonia, acute eosinophilic pneumonia, nagkakalat na pinsala sa alveoli, amyloidosis, rheumatoid nodes;
Vascular lesyon ng mga baga: vasculitis, capillaritis, pulmonary hypertension.

Pangalawang sugat ng respiratory system:

Mga oportunistikong impeksyon: pulmonary tuberculosis, aspergillosis, cytomegalovirus pneumonitis, atypical mycobacterial infection;
Nakakalason na pinsala dahil sa mga gamot: methotrexate, sulfasalazine.

Pinsala sa bato: kadalasang nauugnay sa pag-unlad ng amyloidosis (nailalarawan ng nephrotic syndrome - proteinuria 1-3 g/l, cylindruria, peripheral edema). Minsan nabubuo ang membranous o membranous-proliferative glomerulonephritis na may bakas na proteinuria at microhematuria.

Amyloidosis: pinsala sa mga bato (proteinuria, pagkabigo sa bato), bituka (pagtatae, pagbubutas ng bituka), pali (splenomegaly), puso (pagkabigo sa puso) ay sinusunod.

Sistema ng dugo:

Anemia
Thrombocytosis
Neutropenia
Lymphopenia

Mga variant ng kurso ng RA

Pangmatagalang kusang klinikal na pagpapatawad;
Pasulput-sulpot na kurso na may mga salit-salit na panahon ng kumpleto o bahagyang pagpapatawad at mga exacerbations na kinasasangkutan ng dati nang hindi apektadong mga kasukasuan;
Ang progresibong kurso na may pagtaas ng pagkasira ng mga joints, paglahok ng mga bagong joints, pag-unlad ng systemic manifestations;
isang mabilis na progresibong kurso na may patuloy na mataas na aktibidad ng sakit at malubhang extra-articular na pagpapakita.

Hindi gamot na paggamot ng rheumatoid arthritis

Upang ihinto ang paninigarilyo;
Pagpapanatili ng perpektong timbang ng katawan;
Isang balanseng diyeta na mataas sa polyunsaturated fatty acid;
Pagbabago ng stereotype ng pisikal na aktibidad;
Exercise therapy at physiotherapy;
Orthopedic na benepisyo.

Articular lesyon sa RA:

Ang paninigas ng umaga sa mga kasukasuan, na tumatagal ng hindi bababa sa isang oras (ang tagal ay depende sa kalubhaan ng synovitis);
Sakit sa paggalaw at palpation, pamamaga ng mga apektadong joints;
Nabawasan ang lakas ng pagkakahawak ng kamay, pagkasayang ng kalamnan ng kamay;

Mga sugat sa kamay:

Ulnar deviation ng metacarpophalangeal joints;
Pinsala sa mga daliri ng mga kamay sa uri ng "boutonniere" (flexion ng 8 proximal interphalangeal joints) o uri ng "swan neck" (hyperextension ng proximal interphalangeal joints)
Uri ng Lornet pagpapapangit ng kamay

Mga sugat ng mga kasukasuan ng tuhod:

Flexion at valgus deformities;
Baker's cysts (popliteal cysts.

Mga sugat sa paa:

Deformity na may pagbaba ng anterior arch
Subluxations ng mga ulo ng metatarsophalangeal joints
Deformity ng unang daliri (hallux valgus)

Mga sugat ng cervical spine: subluxations ng atlantoaxial joint, na maaaring kumplikado sa pamamagitan ng compression ng mga arterya.

Mga sugat ng ligamentous apparatus, synovial bursae:

Tenosynovitis sa lugar ng mga kasukasuan ng pulso, mga kasukasuan ng kamay;
Bursitis (karaniwan ay sa magkasanib na siko);
Synovial cysts ng joint ng tuhod.

Pamantayan para sa diagnosis ng RA ayon sa ACR/EULAR

(American college of Rheumatology/European League laban sa rheumatoid arthritis classification criteria)

Upang mapatunayan ang diagnosis ng PA, 3 kundisyon ang dapat matugunan:

Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isang namamaga na kasukasuan ayon sa pisikal na pagsusuri;
Pagbubukod ng iba pang mga sakit na maaaring sinamahan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mga kasukasuan;
Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa 6 na puntos sa 10 posible ayon sa 4 na pamantayan.

Pamantayan sa pag-uuri RA ACR/EULAR 2010

Criterion
A. Mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa magkasanib na bahagi (pamamaga/pananakit sa layuning pagsusuri)*:
1-5 maliliit na joints (hindi binibilang ang malalaking joints)
4-10 maliliit na joints (hindi binibilang ang malalaking joints)
>10 joints (kahit isa sa mga ito ay maliit)
B. Mga pagsubok sa RF at ACDC
negatibo
mahinang positibo para sa RF o ACCP (mas mababa sa 5 beses ang pinakamataas na limitasyon ng normal)
Lubos na positibo para sa RF o ACCP (higit sa 5 beses sa itaas na limitasyon ng normal)
C. Mga tagapagpahiwatig ng talamak na yugto
normal na halaga ng ESR at CRP
mataas na halaga ng ESR o CRP
D. Tagal ng synovitis

*Ang pamantayan ng ACR/EULAR 2010 ay nakikilala ang iba't ibang kategorya ng mga joints:

Exception joints - ang mga pagbabago sa distal interphalangeal joints, unang carpometacarpal joints, unang metatarsophalangeal joints ay hindi isinasaalang-alang;
Malaking joints - balikat, siko, balakang, tuhod, bukung-bukong;
Maliit na joints - metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, II-V metatarsophalangeal, interphalangeal joints ng thumbs, pulso joints;
Iba pang mga joints - maaaring maapektuhan ng RA, ngunit hindi kasama sa alinman sa mga grupong nakalista sa itaas (temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavicular, atbp.).

Pangunahing grupo ng mga gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

Hindi pumipili at pumipili. Ang mga NSAID ay may magandang analgesic effect, ngunit hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng joint destruction at ang pangkalahatang pagbabala ng sakit. Ang mga pasyente na tumatanggap ng mga NSAID ay nangangailangan ng dynamic na pagsubaybay na may pagtatasa ng CBC, mga pagsusuri sa atay, mga antas ng creatinine, pati na rin ang EGD kung mayroong karagdagang mga kadahilanan ng panganib para sa mga epekto ng gastroenterological.

Kasama ng mga NSAID, inirerekomendang gumamit ng paracetamol, mahinang opioid, tricyclic antidepressants, at neuromodulators upang mapawi ang pananakit ng kasukasuan.

Sa ilang mga sitwasyon (halimbawa, sa pagkakaroon ng malubhang systemic manifestations ng RA), pinapayagan na magsagawa ng pulse therapy sa mga GC para sa isang mabilis ngunit panandaliang pagsugpo sa aktibidad ng pamamaga. Ang mga GC ay maaari ding gamitin nang lokal (intra-articular administration).

Bago simulan ang therapy, kinakailangan upang masuri ang pagkakaroon ng mga kondisyon ng komorbid at ang panganib ng mga epekto.

Inirerekomenda ng dinamikong programa sa pagsubaybay para sa mga pasyenteng ito ang pagsubaybay sa presyon ng dugo, profile ng lipid, mga antas ng glucose, at densitometry.

Mga pangunahing gamot na anti-namumula (DMARDs)

Mga gamot na may aktibidad na anti-namumula at immunosuppressive. Ang DMARD therapy ay dapat ibigay sa lahat ng mga pasyente, at ang paggamot ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari. Ang mga DMARD ay maaaring inireseta bilang monotherapy o bilang bahagi ng kumbinasyong therapy sa iba pang mga DMARD o isang genetically engineered na biological na gamot. Ang pamamahala ng pasyente ay nangangailangan din ng dynamic na pagsubaybay na may pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon at mga klinikal na tagapagpahiwatig.

Genetically engineered biological products (GEBP)

Ang mga paghahanda batay sa monoclonal antibodies na nagbubuklod sa mga cytokine na kasangkot sa pathogenesis ng RA, ang kanilang mga receptor, atbp. Ang paggamit ng mga biologically active na gamot ay nangangailangan ng ipinag-uutos na pagbubukod ng tuberculosis bago simulan ang paggamot at sa panahon ng karagdagang pagmamasid. Kinakailangan din na gamutin ang magkakatulad na somatic pathologies - anemia, osteoporosis, atbp.

Sa ilang mga sitwasyon, maaaring kailanganin ang paggamot sa kirurhiko - pagpapalit ng kasukasuan, synovectomy, arthrodesis.

Ang napapanahong pagsisimula at tamang napiling therapy ay nagbibigay-daan sa mga pasyente na may RA na makamit ang magagandang resulta sa pagpapanatili ng kanilang kakayahang magtrabaho, at sa ilang mga pasyente, upang dalhin ang pag-asa sa buhay sa antas ng populasyon.

Pangkalahatang katangian ng mga genetically engineered na biological na gamot para sa rheumatoid arthritis

Gamot (oras ng simula ng epekto, linggo)	Dosis ng gamot
Infliximab (TNF-α inhibitor) (2-4 na linggo)	3 mg/kg IV, pagkatapos ay muli sa parehong dosis pagkatapos ng 2 at 6 na linggo, pagkatapos ay tuwing 8 linggo. Pinakamataas na dosis 10 mg/kg bawat 4 na linggo.	(kabilang ang tuberculosis, mga oportunistikong impeksyon)
Adalimumab (TNF-α inhibitor) (2-4 na linggo)	40 mg subcutaneously isang beses bawat 2 linggo
Etanercept (TNF-α inhibitor) (2-4 na linggo)	25 mg s.c. 2 beses/linggo 50 mg 1 beses/linggo	mga reaksyon pagkatapos ng pagbubuhos, pagdaragdag ng mga impeksyon (kabilang ang tuberculosis, mga oportunistikong impeksyon)
Rituximab (anti-B cell na gamot) (2-4 na linggo, maximum -16 na linggo)	500 o 1000 mg intravenously, pagkatapos ay muli pagkatapos ng 2 linggo, pagkatapos ay muli pagkatapos ng 24 na linggo.	mga reaksyon pagkatapos ng pagbubuhos, mga impeksyon
Tocilizumab (IL-6 receptor blocker) (2 linggo)	8 mg/kg IV, pagkatapos ay muli pagkatapos ng 4 na linggo.	mga reaksyon sa post-infusion, impeksyon, neutropenia, nadagdagan na aktibidad ng mga enzyme sa atay
Abatacept (T-lymphocyte co-stimulation blocker) (2 linggo)	depende sa timbang ng katawan (may timbang sa katawan<60 кг - 500 мг, при массе тела 60-100 кг-750мг, при массе тела >100 kg -1000 mg) IV pagkatapos ng 2 at 4 na linggo. pagkatapos ng unang pagbubuhos, pagkatapos ay tuwing 4 na linggo.	mga reaksyon pagkatapos ng pagbubuhos, mga impeksyon

Pamantayan para sa pagiging epektibo ng therapy ayon sa EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATHOID ARTHRITIS) na isinasaalang-alang ang index

Bawasan ang DAS28
Paunang halaga DAS28
	magandang epekto	katamtamang epekto	katamtamang epekto
	katamtamang epekto	katamtamang epekto	walang epekto
	katamtamang epekto	walang epekto	walang epekto

Pangkalahatang katangian ng mga DMARD

Gamot (oras ng pagsisimula ng epekto, buwan)	Dosis ng gamot	Ang pinakakaraniwang epekto
	10-25 mg/linggo + folic acid 1-5 mg/araw para mabayaran ang kakulangan sa folate habang umiinom ng methotrexate	gastrointestinal lesyon, stomatitis, pantal, alopecia, sakit ng ulo, pinsala sa atay, posibleng myelosuppression, pneumonitis
	100 mg/araw sa loob ng 3 araw, pagkatapos ay 20 mg/araw	pinsala sa gastrointestinal tract at atay, alopecia, pantal, pangangati, destabilisasyon ng presyon ng dugo, posibleng myelosuppression
	0.5 g/araw nang pasalita na may unti-unting pagtaas sa 2-3 g/araw sa 2 hinati na dosis pagkatapos kumain	pantal, myelosuppression, hemolytic anemia, leukopenia, thrombocytopenia, nadagdagang aktibidad ng mga enzyme sa atay, pinsala sa gastrointestinal
	400 mg/araw (6 mg/kg bawat araw) pasalita 8 2 dosis pagkatapos kumain	pantal, pangangati, pagtatae, retinopathy
	50-100 mg/araw nang pasalita	myelosuppression, pinsala sa atay, pinsala sa gastrointestinal, lagnat, panganib ng mga impeksyon, panganib ng mga tumor
Cyclophosphamide	50-100 mg/araw nang pasalita	pagduduwal, amenorrhea, myelosuppression, hemorrhagic cystitis, panganib ng mga tumor, panganib ng mga impeksyon
	<5,0 мг/кг в сут.	dysfunction ng bato, hypertension

Pamantayan para sa pagpapatawad sa RA

ACR (American college of Rheumatology)

paninigas ng umaga wala pang 15 minuto.
walang discomfort
walang pananakit ng kasukasuan kapag gumagalaw
walang joint pamamaga
ESR mas mababa sa 30 mm/h (kababaihan); ESR mas mababa sa 20 mm/h (lalaki)

Clinical remission: 5 sa 6 na palatandaan sa loob ng 2 buwan. at iba pa

EULAR (European League laban sa rheumatoid arthritis)

FDA (Food and Drug Administration)

Remission - clinical remission walang ACR at kawalan ng radiographic progression sa loob ng 6 na buwan. sa kawalan ng DMARD therapy.

Kumpletong clinical remission - clinical remission ayon sa ACR at kawalan ng radiographic progression sa loob ng 6 na buwan. sa panahon ng DMARD therapy.

Ang klinikal na epekto ay ang pagkamit ng tugon ng ACR nang hindi bababa sa susunod na 6 na buwan.