أهمية الالتهاب الرئوي عند الأطفال. حقيقة الالتهاب الرئوي من المرض

مقدمة

ترجع أهمية هذا العمل إلى حقيقة أن الالتهاب الرئوي هو عملية التهابية معدية في الرئتين ، عند الأطفال الصغار ، مصحوبة بخلل في مختلف الأجهزة وأنظمة الجسم. تتمركز العملية الالتهابية في الحويصلات الهوائية ، القصيبات مع تفاعل نظام الأوعية الدموية للنسيج الخلالي ، مع اضطرابات في الأوعية الدموية الدقيقة. يمكن أن يكون الالتهاب الرئوي من المضاعفات الأولية أو الثانوية لأي مرض.
الهدف من دراسة هذا العمل هو الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار.
موضوع الدراسة هو ملامح مسار الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار.
وفقًا للتصنيف المقبول (1995) ، تميز الأشكال المورفولوجية عند الأطفال بين الالتهاب الرئوي البؤري والقطعي والبؤري المتكدس والالتهاب الرئوي الخلالي. الالتهاب الرئوي الخلالي هو شكل نادر من الالتهاب الرئوي والإنتان وبعض الأمراض الأخرى. تحديد الأشكال المورفولوجية له قيمة تنبؤية معينة وقد يؤثر على اختيار العلاج الأولي.
يمكن أن يكون مسار الالتهاب الرئوي حادًا أو ممتدًا. يتم تشخيص الالتهاب الرئوي المطول في حالة عدم وجود حل لعملية الالتهاب الرئوي خلال فترة تتراوح من 6 أسابيع إلى 8 أشهر من بداية المرض ؛ يجب أن تكون هذه مناسبة للبحث عن الأسباب المحتملة لمثل هذا التدفق.
عندما يتكرر الالتهاب الرئوي (مع استبعاد إعادة العدوى والتطعيم) ، من الضروري فحص الطفل لوجود التليف الكيسي ، ونقص المناعة ، والطموح الغذائي المزمن ، وما إلى ذلك.
الغرض من هذا العمل هو دراسة ملامح مسار الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار.
يساهم تحقيق هذا الهدف في حل المهام التالية:
- دراسة تصنيف الالتهاب الرئوي.
- النظر في تشخيص الالتهاب الرئوي ؛
- إجراء دراسة على الأطفال الصغار المصابين بهذا المرض.
تم استخدام طرق البحث التالية في هذا العمل:
- دراسة الأدبيات الخاصة بهذا الموضوع ؛
- إجراء دراسة في إطار موضوع معين في مستشفى الأطفال الجمهوري بكازان للكشف عن الالتهاب الرئوي وعلاجه عند الأطفال الصغار.
تكمن الأهمية النظرية لهذا العمل في دراسة مسار المرض ، والتعرف على سمات الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار.
الأهمية العملية لهذا العمل: يمكن استخدام مواد هذا العمل كمحاضرة من قبل مدرس الشؤون الطبية ، ويمكن أيضًا استخدام مواد هذا العمل كملاحظات من قبل طلاب كلية الطب.
تمت دراسة تاريخ هذه القضية وتغطيتها في أعمال عدد من العلماء. تستخدم هذه الدراسات في ممارسة علاج مرضى الالتهاب الرئوي.
درجة دراسة الموضوع عالية جدًا ، لأن الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار هو مرض شائع.
عند كتابة العمل تم استخدام مؤلفات خاصة وبيانات بحث ومواد من دوريات تصف آخر التطورات في مجال البحث والكشف عن المرض وعلاجه.
يتم تحديد هيكل العمل من خلال الأهداف والغايات المحددة. يتكون العمل من مقدمة وثلاثة فصول مع فقرات وخاتمة وقائمة مراجع وملحق.
الفصل 1. الالتهاب الرئوي كمرض يصيب الجهاز التنفسي
1.1 تصنيف المرض

للاقتباس:المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب. مقابلة مع أ. L.I. Dvoretsky // RMJ. 2014. رقم 25. س 1816

مقابلة مع رئيس قسم الطب الباطني ، SBEI HPE "أول جامعة طبية حكومية في موسكو تحمل اسم I.M. Sechenov "، دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ L.I. بتلر

لا يزال الالتهاب الرئوي ، كونه مرضًا خطيرًا ومميتًا لعدة قرون ، يمثل مشكلة سريرية خطيرة ، لا يزال العديد من جوانبها يتطلب تحليلًا دقيقًا حتى يومنا هذا. ما أهمية مشكلة الالتهاب الرئوي في أيامنا هذه؟
- تصل نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في بلدنا إلى 14-15٪ ، ويزيد إجمالي عدد المرضى سنويًا عن 1.5 مليون شخص. في الولايات المتحدة ، يتم تشخيص أكثر من 5 ملايين حالة من حالات CAP كل عام ، منها أكثر من 1.2 مليون شخص يحتاجون إلى دخول المستشفى ، مع وفاة أكثر من 60.000 منهم. إذا كانت الوفيات في CAP بين الشباب ومتوسطي العمر دون أمراض مصاحبة لا تتجاوز 1-3 ٪ ، ثم في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة ، وكذلك في حالات المرض الشديد ، يصل هذا الرقم إلى 15-30 ٪ .

هل توجد عوامل خطر للإصابة بالالتهاب الرئوي الحاد يجب أن يأخذها الممارسون في الاعتبار ، وخاصة مرضى العيادات الخارجية؟
- تشمل هذه العوامل ، التي ، للأسف ، لا يأخذها الأطباء دائمًا في الاعتبار ، جنس الذكور ، ووجود أمراض مصاحبة خطيرة ، وانتشار مرتفع للتسلل الرئوي ، وفقًا لفحص الأشعة السينية ، وعدم انتظام دقات القلب (> 125 / دقيقة) ، انخفاض ضغط الدم (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 / دقيقة) ، بعض البيانات المختبرية.

أحد الجوانب المهمة لمشكلة الالتهاب الرئوي هو التشخيص الصحيح في الوقت المناسب. ما هو الوضع الحالي لتشخيص الالتهاب الرئوي؟
- مستوى تشخيص الالتهاب الرئوي منخفض للأسف. وهكذا ، من بين 1.5 مليون حالة من حالات الالتهاب الرئوي ، يتم تشخيص المرض في أقل من 500 ألف ، أي في 30٪ فقط من المرضى.

توافق على أنه ينبغي اعتبار الوضع الحالي غير مرض بشكل واضح ، إن لم يكن مجرد مقلق. بعد كل شيء ، الآن هو القرن الحادي والعشرون ، وعلينا المضي قدمًا في تحسين تشخيص مثل هذا المرض مثل الالتهاب الرئوي. ما سبب هذا التشخيص غير المرضي؟
- إلى جانب العوامل الذاتية ، التي تحدد إلى حد ما التشخيص غير المرضي لـ CAP ، من الضروري مراعاة الأسباب الموضوعية. إن تحديد تشخيص الالتهاب الرئوي أمر معقد بسبب عدم وجود علامة سريرية محددة أو مجموعة من هذه العلامات التي يمكن الاعتماد عليها بشكل موثوق في حالة الالتهاب الرئوي المشتبه به. من ناحية أخرى ، فإن عدم وجود أي أعراض من بين الأعراض غير المحددة ، وكذلك التغيرات الموضعية في الرئتين (تؤكدها نتائج الفحص السريري و / أو الإشعاعي) ، يجعل افتراض تشخيص الالتهاب الرئوي غير محتمل. عند تشخيص الالتهاب الرئوي ، يجب أن يعتمد الطبيب على العلامات الرئيسية ، ومن بينها ما يلي:
1. البداية المفاجئة ، الحمى الحموية ، قشعريرة مذهلة ، آلام في الصدر هي من سمات المسببات المسببة للمكورات الرئوية لـ CAP (غالبًا ما يكون من الممكن عزل Streptococcus pneumoniae من الدم) ، جزئيًا لـ Legionella pneumophila ، وفي كثير من الأحيان لمسببات الأمراض الأخرى. على العكس من ذلك ، فإن هذه الصورة للمرض غير نمطية تمامًا لعدوى Mycoplasma pneumoniae و Chlamydophila pneumoniae.
2. قد تكون العلامات "التقليدية" للالتهاب الرئوي غائبة (بداية حمى حادة ، ألم في الصدر ، إلخ) ، خاصة في المرضى المصابين بالوهن وكبار السن / كبار السن.
3. ما يقرب من 25 ٪ من المرضى فوق سن 65 مع CAP لا يعانون من الحمى ، ويتم تسجيل زيادة عدد الكريات البيضاء فقط في نصف الحالات. في الوقت نفسه ، غالبًا ما يتم تمثيل الأعراض السريرية بمظاهر غير محددة (التعب ، الضعف ، الغثيان ، فقدان الشهية ، ضعف الوعي ، إلخ).
4. العلامات الموضوعية الكلاسيكية للالتهاب الرئوي هي تقصير (بلادة) نغمة الإيقاع فوق المنطقة المصابة من الرئة ، وتنفس الشعب الهوائية المسموع محليًا ، وبؤرة صاخبة رنانة أو خرق ، وزيادة في القصبات الهوائية ويرتجف الصوت. ومع ذلك ، في جزء كبير من المرضى ، قد تختلف العلامات الموضوعية للالتهاب الرئوي عن العلامات النموذجية ، وقد تكون غائبة تمامًا في حوالي 20 ٪ من المرضى.
5. مع الأخذ في الاعتبار التباين السريري الكبير لنمط CAP وغموض نتائج الفحص البدني ، فإن الفحص بالأشعة السينية مطلوب دائمًا لتشخيص CAP ، مما يؤكد وجود تغييرات ارتشاحية بؤرية في الرئتين.

ما هي القيمة التشخيصية لطرق البحث الإشعاعي ، بما في ذلك تلك ذات الدقة العالية ، في مرضى CAP؟ يمكننا مرة أخرى طرح سؤال مبتذل ، وغالبًا ما ينشأ: هل تشخيص الالتهاب الرئوي سريري أم إشعاعي؟
- من المعايير التشخيصية للالتهاب الرئوي وجود ارتشاح رئوي يتم الكشف عنه عن طريق طرق التشخيص الإشعاعي وخاصة الفحص بالأشعة السينية للمريض. وفي الوقت نفسه ، يشير تحليل جودة إدارة المرضى الذين يعانون من CAP إلى عدم كفاية استخدام طريقة البحث هذه قبل وصف ABP. وفقًا لـ S.A. راتشينا ، تم إجراء فحص بالأشعة السينية للمريض قبل بدء العلاج فقط في 20 ٪ من المرضى.
من الواضح أن الالتهاب الرئوي السلبي للأشعة السينية موجود ، على الرغم من أنه من وجهة نظر المفاهيم الرئوية الحديثة ، فإن تشخيص التهاب أنسجة الرئة بدون إشعاع ، وخاصة الأشعة السينية ، لا يمكن اعتباره مؤكدًا ودقيقًا بشكل كافٍ.

المشاكل الرئيسية للعلاج بالمضادات الحيوية (ABT) في المرضى الذين يعانون من CAP هي اختيار ABP الأمثل ، وتوقيت الوصفة الطبية ، ومراقبة الفعالية والتحمل ، واتخاذ قرار لتغيير ABP ، ومدة أخذ ABP. م. أظهرت راتشينا ، التي قامت بتحليل جودة الرعاية للمرضى الذين يعانون من CAP في مناطق مختلفة من روسيا ، أنه عند اختيار ABP ، يسترشد الأطباء بمعايير مختلفة. في الوقت نفسه ، تغلغل ABP في أنسجة الرئة ، وتوافره في شكل شفوي ، وتكلفة الدواء ، وأكثر من ذلك. هل هناك أي مبدأ عام وموحد لاختيار ABP في المرضى الذين يعانون من CAP؟
- عند اختيار ABP في هذه الفئة من المرضى ، ينبغي للمرء أولاً وقبل كل شيء التركيز على الحالة السريرية ، من ناحية ، وعلى الخصائص الدوائية لـ ABP الموصوفة ، من ناحية أخرى. من الضروري أن تدرك أن ABT للمريض المصاب بالـ CAP يبدأ (على الأقل يجب أن يبدأ) فورًا بعد التشخيص السريري والإشعاعي للمرض ، في حالة عدم وجود بيانات من الفحص الجرثومي للبلغم. الحد الأقصى الذي يمكن القيام به هو التنظير البكتيري لعينات البلغم الملطخة بالجرام. لذلك ، نحن نتحدث عن تشخيص مسبب للمرض تقريبي ، أي احتمال وجود مسببات مرضية معينة ، اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة. لقد ثبت أن أحد مسببات الأمراض "مرتبط" عادة بالحالة السريرية المقابلة (العمر ، طبيعة الأمراض المصاحبة والخلفية ، التاريخ الوبائي ، خطر مقاومة المضادات الحيوية ، إلخ). من ناحية أخرى ، من المهم أن يكون لدى الطبيب معلومات شاملة حول ABP التي من المفترض أن يتم وصفها. من المهم بشكل خاص أن تكون قادرًا على تفسير هذه المعلومات بشكل صحيح فيما يتعلق بمريض معين مصاب بـ CAP.
حتى الآن ، هناك إمكانية للتشخيص السريع "المستضدي" للالتهاب الرئوي باستخدام تحديد كروماتوجرافي مناعي لمستضدات قابلة للذوبان من Streptococcus pneumoniae و Legionella pneumophila في البول. ومع ذلك ، فإن هذا النهج التشخيصي له ما يبرره ، كقاعدة عامة ، في مرض شديد. في الممارسة العملية ، العلاج المضاد للميكروبات من أجل CAP في الغالبية العظمى من الحالات هو تجريبي. بينما نتفق على أنه حتى التحليل الدقيق للصورة السريرية للمرض لا يمكن أن يحدد بشكل موثوق مسببات الالتهاب الرئوي ، يجب أن نتذكر أنه في 50-60 ٪ من الحالات ، يكون العامل المسبب لـ CAP هو Streptococcus pneumoniae. بمعنى آخر ، CAP هو في المقام الأول عدوى بالمكورات الرئوية في الجهاز التنفسي السفلي. ومن هنا الاستنتاج العملي الواضح - يجب أن يكون لـ ABP الموصوف نشاطًا مقبولًا لمكافحة المكورات الرئوية.

هل من الصواب الحديث عن الدواء "الأكثر فعالية" أو "المثالي" من بين الترسانة المتاحة من الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج CAP ، مع مراعاة نتائج التجارب السريرية التي أجريت حتى الآن؟
- إن رغبة الأطباء في الحصول على مضاد حيوي "مثالي" لجميع المناسبات أمر مفهوم ، ولكن من الصعب تنفيذه عمليًا. يعتبر الأموكسيسيلين هو المضاد الحيوي الأمثل في حالة مريض من فئة الشباب أو في منتصف العمر غير مصاب بالاعتلال المشترك ، وذلك بناءً على مسببات المكورات الرئوية المفترضة للمرض. في المرضى من الفئات العمرية الأكبر سنًا أو الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، سيكون الأموكسيسيلين / حمض الكلافولانيك أو الجيل الثالث من السيفالوسبورين بالحقن هو المضاد الحيوي الأمثل ، نظرًا للدور المحتمل في مسببات CAP ، إلى جانب المكورات الرئوية والمستدمية النزلية وغيرها من الجرام- البكتيريا السالبة. في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر للعدوى التي تسببها مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية ، والاعتلال المشترك و / أو CAP الحاد ، سيكون المضاد الحيوي الأمثل هو الفلوروكينولون "التنفسي" - موكسيفلوكساسين أو الليفوفلوكساسين.

إن حساسية مسببات الأمراض التنفسية الرئيسية تجاه ABP ليست ذات أهمية كبيرة عند اختيار بدء ABP. إلى أي مدى يمكن لوجود مقاومة للمضادات الحيوية أن يصحح اختيار المضادات الحيوية؟
- توجد مفاهيم مثل المقاومة الميكروبيولوجية والسريرية لمسببات الأمراض للمضادات الحيوية. ولا تتطابق دائمًا مع بعض مجموعات المضادات الحيوية. لذلك ، مع انخفاض مستوى مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين ، يحتفظ أموكسيسيلين والجيل الثالث من السيفالوسبورين بالفعالية السريرية ، ومع ذلك ، عند الجرعات العالية: أموكسيسيلين 2-3 جم / يوم ، سيفترياكسون 2 جم / يوم ، سيفوتاكسيم 6 جم / يوم. في الوقت نفسه ، فإن المقاومة الميكروبيولوجية للمكورات الرئوية للماكروليدات أو الجيل الثاني من السيفالوسبورينات أو الفلوروكينولونات مصحوبة بفشل العلاج السريري.

ما هي مناهج اختيار دواء مضاد للبكتيريا مناسب لعلاج المرضى الذين يعانون من كبريتات الدم الحمراء؟ على ماذا تستند وكيف يتم تنفيذها في الممارسة السريرية؟
- من أجل تحسين اختيار المضادات الحيوية لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، يجب التمييز بين عدة مجموعات من المرضى بناءً على شدة المرض. يحدد هذا التكهن واتخاذ القرار بشأن مكان علاج المريض (العيادات الخارجية أو المرضى الداخليين) ، ويسمح لنا بافتراض مبدئيًا العامل الممرض الأكثر احتمالية ، مع أخذ ذلك في الاعتبار ، تطوير تكتيكات ABT. إذا لم تكن هناك اختلافات في فعالية الأمينوبنسلين في المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي خفيف ، وكذلك الممثلين الفرديين لفئة الماكروليدات أو الفلوروكينولونات "التنفسية" ، والتي يمكن تناولها عن طريق الفم ، ويمكن إجراء العلاج في العيادة الخارجية ، يشار إلى الاستشفاء من أجل مسار أكثر شدة للمرض ، وينصح ببدء العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية. بعد 2-4 أيام من العلاج ، مع تطبيع درجة حرارة الجسم وتقليل التسمم والأعراض الأخرى ، يوصى بالانتقال إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم حتى الانتهاء من الدورة الكاملة للعلاج (العلاج التدريجي). المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الحاد يتم وصف الأدوية التي تنشط ضد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" ، مما يحسن من تشخيص المرض.
- كم مرة يتم علاج الالتهاب الرئوي في العلاج التدريجي؟
- تشير الممارسة السريرية إلى أن نظام العلاج التدريجي في علاج المرضى المقيمين في المستشفى مع CAP يتم استخدامه بشكل غير منتظم. وفقًا لـ S.A. راشينا ، يتم إجراء العلاج التدريجي في ما لا يزيد عن 20٪ من الحالات. يمكن تفسير ذلك من خلال الافتقار إلى الوعي والقصور الذاتي للأطباء ، بالإضافة إلى قناعتهم الأساسية بأن العقاقير الوريدية من الواضح أنها أكثر فعالية من الأدوية الفموية. هذا ليس الحال دائما وليس دائما. بالطبع ، في مريض مصاب بفشل عضوي متعدد ، لا يمكن أن يكون مسار إعطاء المضاد الحيوي إلا عن طريق الحقن. ومع ذلك ، لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في الحرائك الدوائية لأشكال جرعات مختلفة من المضادات الحيوية في مريض مستقر سريريًا بدون خلل في الجهاز الهضمي. لذلك ، فإن وجود شكل جرعات فموية مع توافر حيوي جيد في مضاد حيوي هو سبب كافٍ لنقل المريض من العلاج بالحقن إلى العلاج عن طريق الفم ، والذي ، علاوة على ذلك ، يمكن أن يكون أرخص بكثير وأكثر ملاءمة له. العديد من المضادات الحيوية بالحقن لها أشكال جرعات فموية مع توافر حيوي مرتفع (أكثر من 90٪): أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك ، ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين ، كلاريثروميسين ، أزيثروميسين. من الممكن أيضًا إجراء علاج متدرج في حالة المضاد الحيوي بالحقن الذي لا يحتوي على شكل فموي مماثل مع توافر بيولوجي مرتفع. في هذه الحالة ، يتم وصف مضاد حيوي عن طريق الفم له خصائص ميكروبيولوجية متطابقة وحركية دوائية محسنة ، على سبيل المثال ، سيفوروكسيم في الوريد - سيفوروكسيم أكسيتيل عن طريق الفم ، أمبيسيلين عن طريق الوريد - أموكسيسيلين عن طريق الفم.

ما مدى أهمية توقيت بدء العلاج بمضادات الميكروبات بعد تشخيص CAP؟
- في الفترة التي سبقت إعطاء أول مضاد حيوي للمرضى الذين يعانون من CAP ، بدأوا في إيلاء اهتمام خاص مؤخرًا نسبيًا. في دراستين بأثر رجعي ، كان من الممكن إثبات انخفاض معتد به إحصائيًا في معدل الوفيات بين المرضى في المستشفى مع CAP مع البدء المبكر في العلاج المضاد للميكروبات. اقترح مؤلفو الدراسة الأولى أن الحد الأقصى للوقت هو 8 ساعات ، لكن التحليل اللاحق أظهر أنه لوحظ انخفاض معدل الوفيات في وقت لا يتجاوز 4 ساعات. بعد ساعتين من إجراء فحص طبي سريريًا أكثر خطورة من المرضى الذين بدأوا العلاج بمضادات الميكروبات بعد 2-4 ساعات من دخولهم إلى قسم الطوارئ بالمستشفى. في الوقت الحالي ، لا يفكر الخبراء في إمكانية تحديد فترة زمنية محددة من بداية فحص المريض إلى إدخال الجرعة الأولى من المضادات الحيوية ، ويدعون إلى بدء العلاج في أقرب وقت ممكن بعد إجراء التشخيص الأولي للمرض.

إن تعيين المضادات الحيوية ، حتى في أقرب وقت ممكن ، بالطبع ، لا يستنفد مهمة الطبيب المشرف ولا يحل جميع المشكلات بشكل نهائي. كيف تقيم تأثير ABP الموصوف؟ ما هي معايير الأداء؟ ما هي المصطلحات التي يجب اعتبارها حاسمة لاتخاذ قرار بشأن عدم وجود تأثير ، وبالتالي بشأن تغيير BPA؟
- هناك قاعدة "اليوم الثالث" ، والتي بموجبها يجب تقييم فعالية العلاج بمضادات الميكروبات بعد 48-72 ساعة من بدئه. إذا كانت درجة حرارة الجسم طبيعية أو لم تتجاوز 37.5 درجة مئوية ، وانخفضت علامات التسمم ، ولم يكن هناك فشل تنفسي أو اضطرابات في الدورة الدموية ، فيجب اعتبار تأثير العلاج إيجابيًا ويجب أن يستمر المضاد الحيوي . في حالة عدم وجود التأثير المتوقع ، يوصى بإضافة الماكروليدات الفموية (يفضل أزيثروميسين أو كلاريثروميسين) إلى عقار الخط الأول ، على سبيل المثال ، أموكسيسيلين أو أمينوبنسلين "محمي". إذا كان هذا المزيج غير فعال ، فيجب استخدام مجموعة بديلة من الأدوية - الفلوروكينولونات "التنفسية". في حالة الوصفة الأولية غير المنطقية لمضاد حيوي ، كقاعدة عامة ، لم يعودوا يلجأون إلى أدوية الخط الأول ، بل يتحولون إلى تناول الفلوروكينولونات "التنفسية".

قضية لا تقل أهمية في تكتيكات ABT في المرضى الذين يعانون من CAP هي مدة العلاج. غالبًا ما يخشى الأطباء عدم علاج المرض. هل خطر كل من "نقص العلاج" و "الإفراط في العلاج" للمريض هو نفسه؟
- يتم إرسال العديد من مرضى CAP الذين حققوا تأثيرًا سريريًا على خلفية ABT إلى المستشفى لمواصلة العلاج. من وجهة نظر الطبيب ، فإن أسباب ذلك هي درجة الحرارة تحت الحُمرة ، والتي تستمر ، على الرغم من انخفاض حجم التسلل الرئوي ، وفقًا لفحص الأشعة السينية ، زيادة في ESR. في هذه الحالة ، يتم تنفيذ ABT في نفس الوضع ، أو يتم تعيين ABP جديد.
في معظم الحالات ، يستمر العلاج بمضادات الميكروبات في المرضى الذين يعانون من CAP لمدة 7-10 أيام أو أكثر. لم تكشف الدراسات المقارنة لفعالية الدورات القصيرة والمعتادة (في المدة) من المضادات الحيوية عن فروق ذات دلالة إحصائية في كل من المرضى الخارجيين والمرضى المقيمين في المستشفى إذا كان العلاج مناسبًا. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، يمكن إكمال العلاج المضاد للميكروبات لـ CAP إذا تلقى المريض العلاج لمدة 5 أيام على الأقل ، وعادت درجة حرارة جسمه إلى وضعها الطبيعي خلال 48-72 ساعة الماضية ولا توجد معايير لعدم الاستقرار السريري (تسرع النفس ، عدم انتظام دقات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، إلخ.). يعد العلاج ضروريًا في الحالات التي لا يكون فيها لـ ABT الموصوف أي تأثير على العامل الممرض المعزول أو في تطور المضاعفات (تكوين الخراج ، الدبيلة الجنبية). لا يعد استمرار العلامات السريرية أو المختبرية أو الإشعاعية الفردية لـ CAP مؤشرًا مطلقًا لاستمرار العلاج بمضادات الميكروبات أو تعديله.
وفقًا لبعض التقارير ، لا يستجيب ما يصل إلى 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من CAP غير الحاد بشكل صحيح للعلاج المستمر. هذا رقم خطير ، والذي يحدد مدى ملاءمة إجراء مراقبة إشعاعية أكثر شمولاً وربما أكثر تكرارًا للرئتين. غالبًا ما يكون الاستبانة المطولة للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين ، التي تم اكتشافها أثناء الفحص الإشعاعي ، حتى على خلفية الانحدار الواضح للأعراض السريرية للمرض ، سببًا لاستمرار أو تعديل ABT.
المعيار الرئيسي لفعالية ABT هو تراجع المظاهر السريرية لـ CAP ، في المقام الأول تطبيع درجة حرارة الجسم. شروط الانتعاش الشعاعي ، كقاعدة عامة ، متخلفة عن شروط التعافي السريري. هنا ، على وجه الخصوص ، من المناسب أن نتذكر أن اكتمال وتوقيت الاستبانة الإشعاعية للتسلل الرئوي يعتمد أيضًا على نوع العامل المسبب لـ EP. لذلك ، إذا كنت مصابًا بالالتهاب الرئوي الميكوبلازم أو الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية دون تجرثم الدم ، فإن متوسط ​​مدة الشفاء بالأشعة يبلغ أسبوعين. - 2 أشهر و1-3 أشهر. وفقًا لذلك ، في حالات المرض الناجم عن البكتيريا المعوية سالبة الجرام ، تصل هذه الفترة الزمنية إلى 3-5 أشهر.

ماذا يمكنك أن تقول عن الالتهاب الرئوي مع الاستجابة السريرية المتأخرة ودقة التصوير الشعاعي لفترات طويلة في المرضى ذوي الكفاءة المناعية؟
- في مثل هذه الحالات ، غالبًا ما يصاب الأطباء بالذعر. يتم استدعاء الاستشاريين للمساعدة ، في المقام الأول أطباء أطباء الأورام ، والمضادات الحيوية الجديدة الموصوفة ، إلخ.
في معظم المرضى الذين يعانون من CAP ، بحلول نهاية 3-5 أيام من بدء ABT ، تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها وتتراجع مظاهر التسمم الأخرى. في نفس الحالات ، عندما ، على خلفية تحسن في الحالة بحلول نهاية الأسبوع الرابع. منذ بداية المرض ، لا يمكن تحقيق دقة إشعاعية كاملة ، يجب أن نتحدث عن عدم الحل / الحل البطيء أو المطول. في مثل هذه الحالة ، ينبغي للمرء أولاً وقبل كل شيء تحديد عوامل الخطر المحتملة لدورة مطولة من CAP ، والتي تشمل تقدم العمر ، والاعتلال المشترك ، و CAP الشديد ، والتسلل متعدد الفوهات ، وتجرثم الدم الثانوي. في ظل وجود عوامل الخطر المذكورة أعلاه لحل بطيء لـ EAP والتحسين السريري المتزامن ، فمن المستحسن بعد 4 أسابيع. إجراء أشعة سينية على الصدر. إذا لم يكن هناك تحسن سريري و / أو لم يكن لدى المريض عوامل خطر لبطء حل EAP ، في هذه الحالات ، يشار إلى التصوير المقطعي المحوسب وتنظير القصبات بالألياف الضوئية.

في الممارسة السريرية ، الأخطاء التشخيصية والعلاجية أمر لا مفر منه. ناقشنا أسباب التأخر أو التشخيص الخاطئ للالتهاب الرئوي. ما هي الأخطاء الأكثر شيوعًا في ABT لدى مرضى CAP؟
- يجب اعتبار الخطأ الأكثر شيوعًا هو عدم امتثال المضاد الحيوي الأولي للإرشادات السريرية المقبولة. قد يكون هذا بسبب عدم إلمام الأطباء بالإرشادات السريرية المتاحة ، أو جهلهم ، أو مجرد جهلهم بوجودها. خطأ آخر هو عدم وجود تغيير في الوقت المناسب لاتفاقية بازل في حالة عدم كفاءتها الواضحة. يجب أن نتعامل مع مثل هذه المواقف عندما يستمر ABT لمدة أسبوع واحد ، على الرغم من عدم وجود تأثير سريري. أقل شيوعًا أخطاء في جرعات ABP ، مدة ABT. إذا كان هناك خطر من الإصابة بالمكورات الرئوية المقاومة للمضادات الحيوية ، فيجب استخدام البنسلين والسيفالوسبورين بجرعة زائدة (أموكسيسيلين 2-3 جم / يوم ، أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك 3-4 جم / يوم ، سيفترياكسون 2 جم / يوم) ، و لا ينبغي وصف بعض المضادات الحيوية (سيفوروكسيم ، ماكروليدات). بالإضافة إلى ذلك ، يجب الاعتراف بالخطأ في وصف المضادات الحيوية المتبعة في CAP في الجرعات تحت العلاجية ضد المكورات الرئوية ، على سبيل المثال ، أزيثروميسين بجرعة يومية 250 مجم ، كلاريثروميسين بجرعة يومية 500 مجم ، أموكسيسيلين / حمض كلافولانيك في الجرعة شكل 625 مجم (وأكثر من 375 مجم). في الوقت الحاضر ، قد يكون هناك ما يبرر زيادة جرعة الليفوفلوكساسين إلى 750 مجم.

غالبًا ما نشهد دخولًا غير معقول إلى المستشفى لمرضى CAP ، والذي يحدث ، وفقًا لبعض البيانات ، في ما يقرب من نصف حالات CAP. يبدو أنه عند اتخاذ قرار بشأن دخول المريض إلى المستشفى مع CAP ، فإن معظم الأطباء يسترشدون بالتقييمات الذاتية ، على الرغم من وجود مؤشرات محددة ، سريرية في المقام الأول ، لذلك.
- المؤشر الرئيسي للدخول إلى المستشفى هو شدة حالة المريض ، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن الالتهاب الرئوي نفسه ، مما يؤدي إلى تطور فشل الجهاز التنفسي ، ومن خلال عدم المعاوضة من الاعتلال المشترك للمريض (تفاقم قصور القلب ، والفشل الكلوي ، وعدم المعاوضة من داء السكري ، وزيادة ضعف الإدراك وعدد من العلامات الأخرى). عند اتخاذ قرار بشأن الاستشفاء ، من المهم تقييم حالة المريض وتحديد مؤشرات الاستشفاء في وحدة العناية المركزة. هناك مقاييس مختلفة لتقييم شدة الالتهاب الرئوي. الأنسب لهذا الغرض هو مقياس CURB-65 ، والذي يوفر تقييم مستوى الوعي ومعدل التنفس وضغط الدم الانقباضي ويوريا الدم وعمر المريض (65 عامًا أو أكثر). تم عرض ارتباط كبير بين درجات خطورة CAP على مقياس CURB-65 والوفيات. من الناحية المثالية ، يجب تقديم نهج موحد لإدارة المريض المصاب بـ CAP بناءً على درجة CURB-65: درجة 0-1 - يمكن علاج المريض في العيادة الخارجية ، أعلى - يجب دخوله إلى المستشفى ، وفي المستشفى إذا كانت النتيجة 0-2 ، يكون المريض في القسم العلاجي (أمراض الرئة) ، إذا كان هناك 3 نقاط أو أكثر - يجب تحويله إلى وحدة العناية المركزة.

هناك توصيات عملية لإدارة المرضى الذين يعانون من CAP. ما مدى أهمية اتباع هذه التوصيات وهل هناك دليل على نتائج أفضل في مثل هذه الحالات؟
- ترسي التوصيات مبادئ فحص المريض وتقديم نهج موحد لإدارة هذه الفئة من المرضى. لقد ثبت أن اتباع بعض أحكام التوصيات يقلل من احتمالية الفشل العلاجي المبكر (في أول 48-72 ساعة) بنسبة 35٪ وخطر الوفاة بنسبة 45٪! لذلك ، من أجل تحسين تشخيص CAP وعلاج هذه الفئة من المرضى ، يمكن حث الأطباء على اتباع التوصيات السريرية.

تعد مشكلة تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي من أكثر المشكلات إلحاحًا في الممارسة العلاجية الحديثة. فقط في السنوات الخمس الماضية في بيلاروسيا ، بلغت الزيادة في الإصابة 61 ٪. تتراوح الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، من 1 إلى 50 ٪. في جمهوريتنا ، ارتفع معدل الوفيات بنسبة 52٪ خلال 5 سنوات. على الرغم من النجاح الباهر للعلاج الدوائي ، وتطوير أجيال جديدة من الأدوية المضادة للبكتيريا ، فإن نسبة الالتهاب الرئوي في هيكل الإصابة كبيرة جدًا. وهكذا ، في روسيا كل عام يلاحظ الأطباء أكثر من 1.5 مليون شخص لهذا المرض ، منهم 20 ٪ يدخلون إلى المستشفى بسبب شدة الحالة. من بين جميع المرضى في المستشفى الذين يعانون من التهاب القصبات الرئوية ، باستثناء السارس ، يتجاوز عدد مرضى الالتهاب الرئوي 60 ٪.

في الظروف الحديثة للنهج "الاقتصادي" لتمويل الرعاية الصحية ، يعتبر الإنفاق الأنسب لأموال الميزانية المخصصة أولوية ، والتي تحدد مسبقًا وضع معايير ومؤشرات واضحة لاستشفاء مرضى الالتهاب الرئوي ، وتحسين العلاج من أجل الحصول على نتيجة نهائية جيدة بتكلفة أقل. استنادًا إلى مبادئ الطب المسند بالأدلة ، يبدو من المهم بالنسبة لنا مناقشة هذه المشكلة فيما يتعلق بالحاجة الملحة لإدخال معايير واضحة لاستشفاء مرضى الالتهاب الرئوي في الممارسة اليومية ، مما يجعل من الممكن تسهيل عمل طبيب المنطقة ، وادخار أموال الميزانية ، وتوقع النتائج المحتملة للمرض في الوقت المناسب.

تعد الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي اليوم أحد المؤشرات الرئيسية لنشاط المؤسسات الطبية. يُطلب من منظمي الرعاية الصحية والأطباء تقليل هذا المؤشر باستمرار ، للأسف ، دون مراعاة العوامل الموضوعية التي تؤدي إلى الوفاة في فئات مختلفة من المرضى. تتم مناقشة كل حالة وفاة بسبب الالتهاب الرئوي في المؤتمرات السريرية والتشريحية.

في غضون ذلك ، تُظهر الإحصائيات العالمية زيادة في معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي ، على الرغم من التقدم في تشخيصه وعلاجه. في الولايات المتحدة ، يحتل هذا المرض المرتبة السادسة في هيكل الوفيات وهو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة من الأمراض المعدية. يتم تسجيل أكثر من 60 ألف حالة وفاة بسبب الالتهاب الرئوي ومضاعفاته سنويًا.

يجب افتراض أن الالتهاب الرئوي هو مرض خطير وشديد في معظم الحالات. غالبًا ما يتم إخفاء مرض السل وسرطان الرئة تحت القناع. أظهرت دراسة بروتوكولات تشريح الجثث لأولئك الذين ماتوا بسبب الالتهاب الرئوي على مدى 5 سنوات في موسكو وسانت بطرسبرغ أن التشخيص الصحيح تم إجراؤه في أقل من ثلث المرضى خلال اليوم الأول بعد دخول المستشفى ، وفي 40٪ خلال الأسبوع الأول. في اليوم الأول من الإقامة في المستشفى ، توفي 27٪ من المرضى. لوحظ تزامن التشخيصات السريرية والتشريحية المرضية في 63٪ من الحالات ، مع نقص تشخيص الالتهاب الرئوي بنسبة 37٪ ، والتشخيص الزائد 55٪ (!). يمكن الافتراض أن معدل اكتشاف الالتهاب الرئوي في بيلاروسيا يمكن مقارنته مع أكبر المدن الروسية.

ربما يكون السبب وراء مثل هذه الأرقام المحبطة هو التغيير في المرحلة الحالية من "المعيار الذهبي" لتشخيص الالتهاب الرئوي ، والذي يتضمن البداية الحادة للمرض مع الحمى والسعال مع البلغم وألم الصدر وزيادة عدد الكريات البيضاء ونقص الكريات البيض المصحوب بالعدلات التحول في الدم ، والتسلل الذي يمكن اكتشافه بالأشعة في أنسجة الرئة ، والذي لم يتم تحديده مسبقًا. يلاحظ العديد من الباحثين أيضًا الموقف الرسمي السطحي للأطباء تجاه قضايا تشخيص وعلاج مثل هذا المرض "المعروف والمدروس جيدًا" مثل الالتهاب الرئوي.

أنت تقرأ الموضوع:

حول مشكلة تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال: السمات السريرية والمخبرية والمسببية

أكاديمية أورينبورغ الطبية الحكومية

ملاءمة.تحتل أمراض الجهاز التنفسي مكانة رائدة في بنية معدلات الاعتلال والوفيات عند الأطفال. يلعب الالتهاب الرئوي دورًا مهمًا بينهم. ويرجع ذلك إلى ارتفاع معدل الإصابة بآفات الجهاز التنفسي لدى الأطفال والتنبؤ الشديد بالعديد من حالات الالتهاب الرئوي المتأخر التي تم تشخيصها وعدم علاجها. يتراوح معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى الأطفال في الاتحاد الروسي بين 6.3 و 11.9٪ ، ومن الأسباب الرئيسية لزيادة عدد الالتهابات الرئوية ارتفاع مستوى الأخطاء التشخيصية والتشخيص المتأخر. زادت نسبة الالتهاب الرئوي بشكل كبير ، حيث لا تتطابق الصورة السريرية مع بيانات الأشعة السينية ، مما أدى إلى زيادة عدد أشكال المرض غير المصحوبة بأعراض. هناك أيضًا صعوبات في التشخيص المسبب للمرض للالتهاب الرئوي ، حيث يتم توسيع قائمة مسببات الأمراض وتعديلها بمرور الوقت. في الآونة الأخيرة ، ارتبط الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بشكل رئيسي بالمكورات العقدية الرئوية. في الوقت الحاضر ، توسعت مسببات المرض بشكل كبير ، بالإضافة إلى البكتيريا ، يمكن أيضًا تمثيله بمسببات الأمراض غير النمطية (Mycoplasma pneumoniae ، Chlamydophila pneumoniae) ، الفطريات ، والفيروسات (الأنفلونزا ، نظيرة الأنفلونزا ، فيروسات metapneumovirus ، إلخ) ، دور هذا الأخير كبير بشكل خاص في الأطفال دون سن 5 سنوات 4. كل هذا يؤدي إلى التصحيح غير المناسب للعلاج ، وتفاقم حالة المريض ، وتعيين أدوية إضافية ، مما يؤثر في النهاية على تشخيص المرض. وهكذا ، على الرغم من الدراسة التفصيلية إلى حد ما لمشكلة الالتهاب الرئوي في مرحلة الطفولة ، هناك حاجة لتوضيح السمات السريرية الحديثة للالتهاب الرئوي ، لدراسة أهمية مسببات الأمراض المختلفة ، بما في ذلك الفيروسات الموجه للرئة ، في هذا المرض.

الغرض من الدراسة:تحديد السمات السريرية والمخبرية والمسببية الحديثة لمسار الالتهاب الرئوي عند الأطفال. المواد والأساليب. تم إجراء فحص شامل لـ 166 طفلاً مصابًا بالتهاب رئوي مكتسب من المجتمع تتراوح أعمارهم بين 1 و 15 عامًا والذين تم علاجهم في قسم أمراض الرئة في مستشفى الأطفال في مستشفى مدينة الأطفال السريري ، أورينبورغ. من بين الأطفال الذين تم فحصهم كان هناك 85 ذكر (51.2٪) و 81 فتاة (48.8٪). تم تقسيم جميع المرضى إلى مجموعتين حسب الأشكال المورفولوجية للالتهاب الرئوي (مرضى الالتهاب الرئوي البؤري والالتهاب الرئوي القطعي) وإلى 4 مجموعات حسب العمر - أطفال صغار (1-2 سنة) ، أطفال ما قبل المدرسة (3-6 سنوات) ، تلاميذ المدارس الأصغر (7-2 سنة). 10 سنوات) والطلاب الأكبر (11-15 سنة). خضع جميع المرضى للفحص التالي: فحص دم سريري ، تحليل بول عام ، فحص دم كيميائي حيوي مع تحديد مستوى البروتين التفاعلي C (CRP) ، تصوير الصدر بالأشعة السينية ، الفحص المجهري والبكتريولوجي للبلغم من أجل الفلورا والحساسية للمضادات الحيوية. للكشف عن فيروسات الجهاز التنفسي و S. pneumoniae ، خضع 40 مريضًا لدراسة لشفط الرغامى القصبي عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي (PCR) من أجل اكتشاف الحمض النووي الريبي (RNA) للفيروس المخلوي التنفسي ، فيروس الأنف ، الفيروس المتنامي ، فيروس نظير الإنفلونزا 1 ، 2 ، 3 ، 4 أنواع ، الحمض النووي الريبي منقوص الأكسجين (DNA) الغدي والمكورات الرئوية. تمت معالجة البيانات التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة باستخدام منتج برنامج STATISTICA 6.1. في سياق التحليل ، تم إجراء حساب الإحصاء الأولي ، والبناء والتحليل البصري لحقول الارتباط للربط بين المعلمات التي تم تحليلها ، وأجريت مقارنة خصائص التردد باستخدام طرق غير معلمية ، كاي ، مربع ، مربع تشي مع تصحيح ييتس ، طريقة فيشر الدقيقة. تم إجراء مقارنة المؤشرات الكمية في المجموعات المدروسة باستخدام اختبار الطالب t مع التوزيع الطبيعي للعينة واختبار Wilcoxon-Mann-Whitney U مع التوزيع غير الطبيعي. تم تحديد العلاقة بين السمات الكمية الفردية بواسطة طريقة ارتباط رتبة سبيرمان. تم التعرف على الاختلافات في القيم المتوسطة ومعاملات الارتباط باعتبارها ذات دلالة إحصائية عند مستوى أهمية p 9 / l ، مقطعي - 10.4 ± 8.2 x10 9 / لتر.

في مجموعة الالتهاب الرئوي القطعي ، كانت قيمة ESR أعلى منها في الالتهاب الرئوي البؤري - 19.11 ± 17.36 مم / ساعة مقابل 12.67 ± 13.1 مم / ساعة ، على التوالي (ص 9 / لتر إلى 7.65 ± 2.1 × 10 9 / لتر (ع.

قائمة المصادر المستخدمة:

1. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال: الانتشار والتشخيص والعلاج والوقاية. - م: التصميم الأصلي ، 2012. - 64 ص.

2. Sinopalnikov A.I. ، Kozlov R.S. التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع. دليل للأطباء - م: Premier MT ، مدينتنا ، 2007. - 352 ص.

الالتهاب الرئوي في المستشفى

علامات التبويب الرئيسية

المقدمة

يعد الالتهاب الرئوي حاليًا مشكلة ملحة للغاية ، لأنه على الرغم من العدد المتزايد باستمرار من الأدوية المضادة للبكتيريا الجديدة ، لا يزال هناك معدل وفيات مرتفع من هذا المرض. حاليًا ، لأغراض عملية ، ينقسم الالتهاب الرئوي إلى مكتسب من المجتمع ومستشفى. في هاتين المجموعتين الكبيرتين ، هناك أيضًا طموح والتهاب رئوي غير نمطي (ناتج عن عوامل داخل الخلايا - الميكوبلازما ، الكلاميديا ​​، الليجيونيلا) ، وكذلك الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات و / أو على خلفية نقص المناعة المختلفة.

ينص التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض على تعريف الالتهاب الرئوي على أساس المسبب فقط. أكثر من 90٪ من حالات الإصابة بمرض HP هي من أصل بكتيري. تتميز الفيروسات والفطريات والطفيليات بأنها "مساهمة" قليلة في مسببات المرض. على مدى العقدين الماضيين ، كانت هناك تغييرات كبيرة في وبائيات HP. يتميز هذا بالأهمية المسببة المتزايدة لمسببات الأمراض مثل الميكوبلازما ، الليجيونيلا ، الكلاميديا ​​، المتفطرات ، المكورات الرئوية وزيادة كبيرة في مقاومة المكورات العنقودية والمكورات الرئوية والمكورات العقدية والمستدمية النزلية إلى المضادات الحيوية الأكثر استخدامًا. ترجع المقاومة المكتسبة للكائنات الدقيقة إلى حد كبير إلى قدرة البكتيريا على إنتاج بيتا لاكتامازات التي تدمر بنية المضادات الحيوية بيتا لاكتام. عادة ما تتميز السلالات البكتيرية المستشفوية بمقاومة عالية. تعود هذه التغييرات جزئيًا إلى الضغط الانتقائي على الكائنات الحية الدقيقة للمضادات الحيوية الجديدة واسعة الطيف المنتشرة في كل مكان. من العوامل الأخرى نمو عدد السلالات المقاومة للأدوية المتعددة وزيادة عدد التلاعبات التشخيصية والعلاجية الغازية في مستشفى حديث. في بداية عصر المضادات الحيوية ، عندما كان البنسلين متاحًا للطبيب فقط ، كان حوالي 65 ٪ من جميع حالات العدوى في المستشفيات ، بما في ذلك HP ، ناتجة عن المكورات العنقودية. أدى إدخال بيتا لاكتام المقاوم للبنسليناز في الممارسة السريرية إلى تقليل أهمية العدوى بالمكورات العنقودية ، ولكن في نفس الوقت زادت أهمية البكتيريا الهوائية سالبة الجرام (60٪) ، والتي حلت محل مسببات الأمراض إيجابية الجرام (30٪) و اللاهوائية (3٪). منذ ذلك الوقت ، تم طرح الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام المتعددة المقاومة (الهوائية المعوية و Pseudomonas aeruginosa) ضمن أكثر مسببات الأمراض ذات الصلة بالمستشفيات. حاليًا ، هناك عودة للكائنات الدقيقة إيجابية الجرام كعدوى مستشفية موضعية مع زيادة في عدد السلالات المقاومة من المكورات العنقودية والمكورات المعوية.

في المتوسط ​​، يبلغ معدل حدوث الالتهاب الرئوي في المستشفيات (HP) 5-10 حالات لكل 1000 مريض في المستشفى ، ولكن في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية ، يزيد هذا الرقم بمقدار 20 مرة أو أكثر. معدل الوفيات في GP ، على الرغم من الإنجازات الموضوعية في العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات ، اليوم هو 33-71٪. بشكل عام ، يمثل الالتهاب الرئوي في المستشفيات (NP) حوالي 20 ٪ من جميع حالات عدوى المستشفيات ويحتل المرتبة الثالثة بعد التهابات الجروح والتهابات المسالك البولية. يزداد تواتر NP في المرضى الذين يقيمون في المستشفى لفترة طويلة ؛ عند استخدام الأدوية المثبطة للمناعة. في الأشخاص الذين يعانون من أمراض خطيرة ؛ في المرضى المسنين.

مسببات الأمراض والالتهاب الرئوي في المستشفيات

الالتهاب الرئوي في المستشفى (المستشفى ، المستشفى) (يُفسر على أنه ظهور بعد 48 ساعة أو أكثر من لحظة دخول المستشفى لتسلل رئوي جديد إلى جانب البيانات السريرية التي تؤكد طبيعته المعدية (موجة جديدة من الحمى ، البلغم صديدي ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، إلخ. ) وباستثناء حالات العدوى ، الذين كانوا في فترة الحضانة عندما تم إدخال المريض إلى المستشفى) هو السبب الثاني الأكثر شيوعًا والسبب الرئيسي للوفاة في بنية التهابات المستشفيات.

أظهرت الدراسات التي أجريت في موسكو أن أكثر مسببات الأمراض البكتيرية شيوعًا (حتى 60٪) من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي المكورات الرئوية والمكورات العقدية والمستدمية النزلية. أقل في كثير من الأحيان - المكورات العنقودية الذهبية ، كليبسيلا ، إنتيروباكتر ، الليجيونيلا. في الشباب ، يحدث الالتهاب الرئوي في كثير من الأحيان بسبب الزراعة الأحادية للممرض (عادة المكورات الرئوية) ، وفي كبار السن - عن طريق مجموعة من البكتيريا. من المهم ملاحظة أن هذه الارتباطات يتم تمثيلها من خلال مجموعة من الكائنات الحية الدقيقة موجبة الجرام وسالبة الجرام. يختلف تواتر الميكوبلازما والالتهاب الرئوي الكلاميدي تبعًا للحالة الوبائية. من المرجح أن يتأثر الشباب بهذه العدوى.

تحدث التهابات الجهاز التنفسي عند وجود واحد على الأقل من ثلاثة حالات: انتهاك دفاعات الجسم ، ودخول الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض إلى الجهاز التنفسي السفلي للمريض بكمية تتجاوز دفاعات الجسم ، ووجود كائن حي دقيق شديد الضراوة.
يمكن أن يحدث تغلغل الكائنات الحية الدقيقة في الرئتين بطرق مختلفة ، بما في ذلك عن طريق التنفس المجهري للإفرازات الفموية البلعومية المستعمرة بواسطة البكتيريا المسببة للأمراض ، وشفط محتويات المريء / المعدة ، واستنشاق الهباء الجوي المصاب ، والاختراق من موقع بعيد مصاب بطريق دموي ، والاختراق الخارجي من الموقع المصاب (على سبيل المثال ، التجويف الجنبي) ، العدوى المباشرة في الجهاز التنفسي لدى المرضى المنبوبين من طاقم العناية المركزة أو ، الذي لا يزال مشكوكًا فيه ، من خلال الانتقال من الجهاز الهضمي.
ليست كل هذه الطرق خطرة بنفس القدر من حيث تغلغل العوامل الممرضة. من بين الطرق المحتملة لاختراق الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي السفلي ، فإن أكثر الطرق شيوعًا هو الإفرازات الدقيقة لأحجام صغيرة من إفراز الفم والبلعوم ، المصابة سابقًا بالبكتيريا المسببة للأمراض. نظرًا لأن التنفس المجهري يحدث كثيرًا (على سبيل المثال ، يحدث الشهيق المجهري أثناء النوم في 45٪ على الأقل من المتطوعين الأصحاء) ، فإن وجود البكتيريا المسببة للأمراض يمكنها التغلب على آليات الدفاع في الجهاز التنفسي السفلي الذي يلعب دورًا مهمًا في تطوير التهاب رئوي. في إحدى الدراسات ، لوحظ تلوث البلعوم بالبكتيريا المعوية سالبة الجرام (CGOB) نادرًا نسبيًا (

خطة المحاضرة

• تعريف الالتهاب الرئوي وأهميته

• التسبب في الالتهاب الرئوي

• تصنيف الالتهاب الرئوي

• معايير تشخيص الالتهاب الرئوي

• مبادئ العلاج: تنظيم النظام ، العلاج الهوائي ، العلاج بالمضادات الحيوية ، العلاج المناعي والعلاج الطبيعي ، الوقاية

• الالتهاب الرئوي هو التهاب غير نوعي يصيب أنسجة الرئة ، ويعتمد على التسمم المعدي ، وفشل الجهاز التنفسي ، والماء المنحل بالكهرباء واضطرابات التمثيل الغذائي الأخرى مع تغيرات مرضية في جميع أعضاء وأنظمة جسم الطفل.

ملاءمة:

• تتراوح نسبة حدوث الالتهاب الرئوي من 4 إلى 20 حالة لكل 1000 طفل تتراوح أعمارهم بين شهر واحد و 15 عامًا.

• في أوكرانيا ، كانت هناك زيادة في انتشار الالتهاب الرئوي بين الأطفال في السنوات الثلاث الماضية (من 8.66 إلى 10.34).

• تتراوح نسبة الوفيات من الالتهاب الرئوي بين الأطفال في السنة الأولى من العمر من 1.5 إلى 6 حالات لكل 10000 طفل ، وهو ما يمثل 3-5 ٪ في الهيكل العام للوفيات عند الأطفال دون سن السنة.

• يموت كل عام حوالي 5 ملايين طفل من الالتهاب الرئوي في العالم.

المسببات

• داخل المستشفى (مستشفى)الرئوية في معظم الحالات سببها Ps. الزنجارية ، في كثير من الأحيان - Cl. الرئوية ، سانت. المذهبة ، المتقلبة النيابة. وغيرها ، فهذه العوامل الممرضة تقاوم المضادات الحيوية ، مما يؤدي إلى مسار شديد للمرض والوفاة.

• المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب(المنزل ، غير المستشفى). يعتمد طيف مسببات الأمراض على عمر المرضى.

• حديثي الولادة: يعتمد على طيف التهابات الجهاز البولي التناسلي عند النساء.

• الالتهاب الرئوي بعد الولادةفي كثير من الأحيان بسبب المكورات العقدية من المجموعة ب ، وأقل في كثير من الأحيان عن طريق الإشريكية القولونية ، كليبسيلا الرئوية ، سانت. المذهبة ، سانت. البشرة.

• قبل الولادة- العقديات من المجموعات G ، D ، Ch. frachomatis ، urealiticum urealiticum ، Listeria monocytogenes ، Treponeta pallidum.

• أطفال النصف الأول من العام: المكورات العنقودية ، والنباتات المعوية سالبة الجرام ، ونادرًا - Moraxella catarrhalis ، Str. الرئوية ، المستدمية النزلية ، الفصل. التراخوماتيس.

من 6 شهور حتى 5 سنواتفي المقام الأول هي شارع. الالتهاب الرئوي (70-88٪ من جميع الالتهابات الرئوية) والمستدمية النزلية من النوع ب (عدوى المستدمية النزلية من النوع ب) - ما يصل إلى 10٪. في هؤلاء الأطفال ، غالبًا ما يتم عزل فيروس الجهاز التنفسي المخلوي والإنفلونزا ونظير الأنفلونزا ووحيد القرن والفيروسات الغدية ، لكن معظم المؤلفين يعتبرونها عوامل تساهم في إصابة الجهاز التنفسي السفلي بالنباتات البكتيرية.

• في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 15 عامًا:تمثل الالتهابات الرئوية الجرثومية 35-40٪ من جميع الالتهابات الرئوية وتسببها المكورات الرئوية Str. المقيحة. المتفطرة الرئوية (23-44٪) ، الفصل. الرئوية (15-30٪). دور عدوى المستدمية النزلية من النوع ب آخذ في التناقص.

• مع عدم كفاية الرابط الخلطي للمناعة ، لوحظت المكورات الرئوية ، المكورات العنقودية ، الالتهاب الرئوي الفيروسي المضخم للخلايا.

• مع نقص المناعة الخلوية الأولية ، مع العلاج طويل الأمد للجلوكوكورتيكويد - P. carinii ، M. avium ، الفطريات من جنس المبيضات ، Aspergilus. غالبًا الجمعيات الفيروسية البكتيرية والبكتيرية والفطرية (65-80٪).

طريقة تطور المرض

• في التسبب في تطور الالتهاب الرئوي الحاد ، يميز VG Maidannik ست مراحل.

• الأول هو التلوث عن طريق الكائنات الحية الدقيقة والتدمير الالتهابي الوذمي للجهاز التنفسي العلوي ، وخلل في الظهارة الهدبية ، وانتشار العامل الممرض على طول شجرة القصبة الهوائية.

• والثاني هو التغيير الأساسي في أنسجة الرئة ، وتفعيل عمليات LPO ، وتطور الالتهاب.

• ثالثًا: الضرر الذي تسببه المواد المؤكسدة ليس فقط في هياكل الممرض ، ولكن أيضًا على الكائنات الحية الدقيقة (الفاعل بالسطح) المزعزعة لأغشية الخلايا - مرحلة العدوان الذاتي السام الثانوي. تزداد مساحة تلف أنسجة الرئة.

• رابعًا: انتهاك تنفس الأنسجة والتنظيم المركزي للتنفس والتهوية وتبادل الغازات ونضح الرئتين.

• خامساً: تطور DN واختلال الوظيفة غير التنفسية للرئتين (المقاصة ، المناعة ، الإخراج ، التمثيل الغذائي ، إلخ).

• سادساً: الاضطرابات الأيضية والوظيفية لأعضاء وأنظمة الجسم الأخرى. تُلاحظ أشد اضطرابات التمثيل الغذائي عند حديثي الولادة والأطفال الصغار.

• هناك 4 طرق لتلوث الرئتين بالنباتات الممرضة:

• إن شفط محتويات البلعوم الفموي (الطموح المجهري للنوم) هو الطريق الرئيسي ؛

• المحمولة جوا.

• الانتشار الدموي للممرض من بؤرة العدوى خارج الرئة ؛

• انتشار العدوى من الأنسجة المجاورة للأعضاء المجاورة.

تصنيف

• التهاب رئوي

• أساسي (غير معقد)

• ثانوي (معقد)

• نماذج:

• الارتكاز

• قطعي

• خانق

• خلالي

الموقع

• من جانب واحد

• ثنائي

• جزء الرئة

• شحمة الرئة

• رئة

تدفق

• حاد (حتى 6 أسابيع)

• ممتد (من 6 أسابيع إلى 6 أشهر)

• متكرر

توقف التنفس

• 0 ش.

• أنا ش.

• الثاني الفن.

• III الفن.

معقد الالتهاب الرئوي:

• مخالفات عامة

• حالة الصرف الصحي السامة

• صدمة سامة معدية

• متلازمة القلب والأوعية الدموية

• متلازمة DVZ

• تغييرات في الجهاز العصبي المركزي - تسمم عصبي ، اعتلال الدماغ بنقص التأكسج

• عملية صديدي رئوي

• دمار

• خراج

• التهاب الجنبة

• استرواح الصدر

• التهاب الأعضاء المختلفة

• التهاب الجيوب الأنفية

• التهاب الحويضة والكلية

• التهاب السحايا

• التهاب العظم والنقي

كود الالتهاب الرئوي وفقًا لـ MKH-10:

• J11-J18 - ذات الرئة

• P23 - الالتهاب الرئوي الخلقي

المعايير السريرية للالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة

• تفاقم تاريخ ما قبل الولادة وداخلها ؛

• شحوب حول الفم وزراق ؛

• أنفاس

• توتر وتورم أجنحة الأنف. تراجع الأماكن المرنة من الصدر ؛

• عدم انتظام ضربات القلب.

• زيادة سريعة في قصور القلب الرئوي والتسمم.

• انخفاض ضغط الدم العضلي ، وتثبيط ردود الفعل عند الوليد.

• متلازمة الكبد.

• فقدان الوزن؛

• يسعل؛ سعال أقل

• زيادة في درجة حرارة الجسم. قد يكون طبيعيًا عند الأطفال حديثي الولادة غير الناضجين ؛

• صورة شعاعية: تتسرب أنسجة الرئة ، غالبًا على كلا الجانبين ؛ تقوية النمط الرئوي في المناطق المحيطة بالبؤرة.

المعايير السريرية لتشخيص الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار:

• سعال رطب أو غير منتج

• ضيق في التنفس بمشاركة العضلات المساعدة ؛

• الصفير عن بعد في متلازمة انسداد الشعب الهوائية.

• الضعف العام ، ورفض الأكل ، وتأخر زيادة الوزن.

• جلد شاحب ، زرقة حول الفم ، يتفاقم بسبب التمرين ؛

• انتهاك التنظيم الحراري (فرط أو انخفاض حرارة الجسم ، تسمم) ؛

• القصبات الهوائية الصعبة أو ضعف التنفس ، تنضم الحشائش الرطبة بعد 3-5 أيام ؛

• تقصير صوت القرع في إسقاط التسلل ؛

• مخطط الدم: زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، تحول الصيغة إلى اليسار ؛

• الصورة الشعاعية: تتسرب أنسجة الرئة ، وزيادة نمط الرئة في المناطق المحيطة بالبؤرة.

معايير درجة DN

علاج الالتهاب الرئوي

• يمكن علاج الأطفال المصابين بالتهاب رئوي حاد في المنزل وفي المستشفى. مؤشرات الاستشفاء هي كما يلي:

• 1) المؤشرات الحيوية - العلاج المكثف وتدابير الإنعاش ضرورية ؛

• 2) انخفاض في رد فعل جسم الطفل ، وخطر حدوث مضاعفات ؛

• 3) الظروف المعيشية غير المواتية للأسرة ، لا توجد إمكانية لتنظيم "مستشفى في المنزل".

• في المستشفى ، يجب أن يكون الطفل في غرفة منفصلة (صندوق) لمنع انتقال العدوى. حتى سن السادسة ، يجب أن تكون الأم مع الطفل.

• التنظيف الرطب ، الكوارتز ، التهوية (4-6 مرات في اليوم) يجب أن يتم في الجناح.

• يجب رفع رأس السرير.

غذاء

• يعتمد على عمر الطفل. في حالة خطيرة لمريض في السنة الأولى من العمر ، يمكن زيادة عدد الوجبات بمقدار 1-2 ، مع استبعاد الأطعمة التكميلية لعدة أيام. الغذاء الرئيسي هو حليب الأم أو تركيبة الحليب المعدلة. مع معالجة الجفاف عن طريق الفم اللازمة ، يتم وصف rehydron ، gastrolith ، ORS 200 ، شاي الأعشاب ، كسور.

علاج فشل الجهاز التنفسي

• ضمان حرية مجرى الهواء.

• المناخ المحلي للجناح: هواء رطب نقي بدرجة كافية ، يجب أن تكون درجة حرارة الجناح 18-19 درجة مئوية.

• مع فشل الجهاز التنفسي من الدرجة الثانية ، تتم إضافة العلاج بالأكسجين: من خلال مسبار أنفي - 20-30 ٪ من استخدام الأكسجين ؛ من خلال قناع - 20-50٪ ، في حاضنة - 20-50٪ ، في خيمة أكسجين - 30-70٪.

• مع درجة DN III - تهوية اصطناعية للرئتين.

العلاج المضاد للبكتيريا

• المبادئ الأساسية للعلاج العقلاني بالمضادات الحيوية عند الأطفال.

• بدء العلاج - بعد التشخيص. من المستحسن إجراء المحاصيل على النباتات مع تحديد الحساسية للمضادات الحيوية. ستكون النتائج في غضون 3-5 أيام. نختار بدء العلاج تجريبيًا ، مع مراعاة عمر المريض والالتهاب الرئوي في المنزل أو المستشفى ، والخصائص الإقليمية.

• الحلقة الدراسية الاولى - وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف (بشكل رئيسي بيتا لاكتام).

• الطبق الرئيسي - (استبدال المضاد الحيوي المختار تجريبياً) يعتمد على نتيجة المزرعة أو على الصورة السريرية.

• اختيار الجرعة - يعتمد على الشدة والعمر ووزن الجسم.

• اختيار طريق الإدارة: في الحالات الشديدة ، يتم إعطاؤه بشكل رئيسي عن طريق الحقن.

• اختيار وتيرة الحقن: من الضروري إنشاء تركيز ثابت للمضاد الحيوي في الجسم.

• اختيار مجموعة عقلانية: التآزر مطلوب ، مبيد للجراثيم فقط أو مضاد للجراثيم فقط. يجب ألا تعزز الأدوية التأثير السام لبعضها البعض.

• شروط وقف العلاج: في موعد لا يتجاوز 3 أيام من درجة الحرارة العادية ، الحالة العامة للطفل.

• يمكن أن تكون دقة العلاج التجريبي 80-90٪.