التهاب المفاصل الروماتويدي. علاج التهاب مفاصل المفاصل: الطرق الممكنة

موسكو ، ش. برزرينا 17 عمارة. 2 محطة مترو "ميدان أكتوبر"

في عام 2009 تخرج من أكاديمية ياروسلافل الطبية الحكومية بدرجة في الطب العام.

من عام 2009 إلى عام 2011 ، خضع لإقامة إكلينيكية في طب الإصابات وجراحة العظام في مستشفى الطوارئ السريرية الذي سمي على اسمه. ن. سولوفيوف في ياروسلافل.

من عام 2011 إلى عام 2012 ، عمل كأخصائي إصابات وجراحة عظام في مستشفى الطوارئ رقم 2 في روستوف أون دون.

يعمل حاليا في عيادة في موسكو.

2012 - دورة تدريبية في جراحة القدم ، باريس (فرنسا). تصحيح تشوهات مقدمة القدم ، عمليات طفيفة التوغل لالتهاب اللفافة الأخمصية (كعب نتوء).

شباط 2014 موسكو - المؤتمر الثاني لأطباء الرضوح وجراحة العظام. “طب الرضوح وجراحة العظام بالعاصمة. الحاضر والمستقبل ".

تشرين الثاني (نوفمبر) 2014 - تدريب متقدم "تطبيق تنظير المفاصل في طب الرضوض وجراحة العظام"

14-15 مايو 2015 موسكو - مؤتمر علمي وعملي بمشاركة دولية. "الرضوض وجراحة العظام وجراحي الكوارث الحديثة".

2015 موسكو - المؤتمر الدولي السنوي "Artromost".

إصابة أوتار اليد الباسطة

تقع الأوتار الباسطة تحت الجلد مباشرة على ظهر اليد والأصابع. نظرًا لموقعها السطحي ، حتى الجرح البسيط يمكن أن يتلفها بسهولة.

تشريح جهاز وتر الباسطة لليد

تقع الأوتار الباسطة على ظهر اليد والأصابع وتسمح لنا بمد أصابعنا. تبدأ من كتائب الظفر وتعلق على عضلات الساعد. على الأصابع ، يكون لها شكل مسطح ، ولكن بمجرد مرورها إلى منطقة عظام المشط ، تصبح مستديرة (مثل الكابل).

ماذا يحدث نتيجة إصابة الوتر الباسطة؟

مع تمزق الوتر الباسط ، تكون النتائج والخلل الوظيفي لليد أقل بكثير من الأضرار التي لحقت بالأوتار المثنية للأصابع. إذا كان الضرر موضعيًا على مستوى الأصابع ، فإن الطرف العلوي من الوتر لا "يهرب" (بسبب وصلات العبور بين الأوتار الموجودة فوق رؤوس عظام المشط مباشرةً) ، ولكنها تظل في مكانها وتنمو إلى الأنسجة المحيطة في 3 أسابيع. هذا الضرر يضعف قليلاً من تمديد الإصبع ، حوالي 100000 جائزة. لا تتأثر وظيفة الفرشاة تقريبًا. الجراحة مطلوبة للتمديد الكامل. إذا كان الضرر الذي لحق بالوتر الباسط موضعيًا على مستوى عظام المشط أو الرسغ أو الساعد ، فبسبب تقلص العضلات الانعكاسية ، يسحبون الأوتار معها ويحدث تباعد كبير في نهايات الوتر. يمكن أن تؤثر العديد من العوامل على شدة الإصابة ، بما في ذلك الكسور والالتهابات والحالات الطبية والاختلافات الفردية.

إصبع المطرقة

يظهر تشوه إصبع القدم المطرقة في الشكل. إنه كتيبة أظافر عازمة عند المفصل الدماغي القريب. كقاعدة عامة ، يكون سبب هذا الضرر هو الجرح بأداة حادة أو السقوط على إصبع مستقيم أو ضربة مباشرة. إذا لم يتم علاج هذا الضرر ، فلن تنفصل كتيبة الظفر من تلقاء نفسها. لكن الإصبع لن يفقد وظيفته تمامًا ، لأن. يتم ربط الحزمة المركزية للوتر الباسطة بالكتائب الوسطى للإصبع.

يحدث هذا التشوه بسبب حقيقة أن الأوتار المثنية دائمًا في حالة جيدة وتميل إلى ثني الإصبع دون معارضة الباسطة.

ليس من النادر أن يرتبط الضرر بفصل جزء من الكتائب البعيدة.

الاعوجاج العروة

إنه إصبع منحني عند المفصل الدماغي القريب. كقاعدة عامة ، يكون سبب هذا الضرر هو الجرح بجسم حاد ، منشار دائري. إذا لم يتم علاج هذه الإصابة ، فلن يمتد الإصبع بالكامل من تلقاء نفسه. لكنه لن يفقد الوظيفة تمامًا ، لأنه. على جانبي الحزمة المركزية للوتر الباسط تكون جانبية وستأخذ جزءًا من وظيفة الباسطة. تميل الأوتار المثنية إلى ثنيها دون مقاومة الباسطة.

يمثل إصبعًا مثنيًا بالكامل في جميع المفاصل. سبب هذا الضرر الذي يلحق بأوتار الأصابع الباسطة ، كقاعدة عامة ، هو جرح بجسم حاد ، منشار دائري على مستوى عظام المشط أو الرسغ أو الساعد. إذا تُركت هذه الإصابة دون علاج ، فستكون هناك خسارة كبيرة في وظيفة الباسطة لإصبع واحد أو أكثر. ستبقى حركات الباسطة الصغيرة (20-30 درجة) بسبب الجسور بين الأوتار الباسطة على مستوى رؤوس المشط.

الإسعافات الأولية لإصابة الوتر

إذا أصبت يدك بجروح خطيرة ، ضع ضمادة ضغط واستخدم الثلج على الفور. سيوقف هذا النزيف أو يبطئه بشكل كبير. ارفع ذراعك فوق رأسك لإبطاء تدفق الدم. راجع طبيب الرضوح في أسرع وقت ممكن.

يجب على الطبيب إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح والذي يشمل غسل الجرح بمحلول مطهر ووقف النزيف والخياطة. ويلي ذلك حقنة ضد التيتانوس ومضادات حيوية للوقاية من العدوى.

علاوة على ذلك ، إذا قام الطبيب بتشخيص إصابة في وتر اليد الباسطة ، فسوف يحيلك إلى أخصائي في جراحة اليد لعلاج إصابة الوتر ، أي من الضروري إجراء عملية "خياطة الوتر" ، وإلا ستفقد وظيفة الباسطة للإصبع.

علاج تلف الأوتار الباسطة للأصابع

في علاج إصابات أوتار الأصابع الباسطة ، لا يتم استخدام الطريقة الجراحية فحسب ، بل يتم أيضًا استخدام الطريقة المحافظة ، على عكس إصابات الأوتار المثنية. يمكن علاج الضرر على مستوى الأصابع بدون جراحة ، ولكن مع ارتداء الجبس أو الجبيرة البلاستيكية لفترات طويلة. لسوء الحظ ، يتم علاج إصابات الأوتار على مستوى عظام المشط والرسغ والساعد جراحيًا فقط. حيث يجب خياطة نهايات الوتر الممزق أو المقطوع. سيشرح لك طبيبك الحاجة إلى العلاجات المختلفة لإصابات الأوتار الباسطة وفوائدها.

طرق علاج الإصابات المختلفة للأوتار الباسطة

إصبع المطرقة

إذا تم إغلاق إصابة الوتر على مستوى المفصل الدماغي البعيد ، فإن العلاج التحفظي ممكن ، أي التجبير لمدة 5 أسابيع. في بعض الأحيان ، من أجل التعافي بشكل أسرع ، يتم إجراء عملية "خياطة الوتر الباسطة" على مستوى الأصابع. يتم استخدام جبيرة بعد الجراحة لإبقاء الإصبع في وضع ممتد حتى يتم دمج الوتر (حوالي 3 أسابيع). يجب أن يبقى الإطار على الإصبع في جميع الأوقات. يمكن أن تؤدي إزالة الجبيرة قبل الأوان إلى تمزق ندبة الوتر غير الناضجة ، وسيعود طرف الإصبع (كتيبة الظفر) إلى وضع الانثناء. في هذه الحالة ، يتم إجراء التجبير مرة أخرى. يجب أن يراقبك الطبيب أثناء العلاج لتحديد ما إذا كانت الجبيرة مثبتة بإحكام بما يكفي ، وما إذا كانت مكسورة ، وسيقوم بإزالتها في الوقت المناسب.

الاعوجاج العروة

يشمل العلاج تجبير المفصل الأوسط في وضع مستقيم حتى يلتئم الوتر المصاب تمامًا. في بعض الأحيان ، تكون هناك حاجة إلى الغرز عند قطع الوتر وحتى إذا تمزق الوتر. إذا لم تتم معالجة الإصابة ، أو إذا لم يتم ارتداء الجبيرة بشكل صحيح ، يمكن أن يصبح الإصبع منحنيًا بشكل أكبر ويتجمد أخيرًا في هذا الوضع. تأكد من اتباع تعليمات طبيبك وارتداء جبيرة لمدة أربعة إلى ثمانية أسابيع على الأقل. سيخبرك طبيبك متى يمكنك التوقف عن ارتداء الجبيرة.

جروح في الجزء الخلفي من اليد والمعصم مع تلف في الأوتار الباسطة

إصابة (تلف) الأوتار الباسطة على مستوى عظام المشط أو الرسغ أو الساعد في أي حال تتطلب علاجًا جراحيًا ، لأن. بسبب الانكماش المنعكس للعضلات ، فإنها تسحب الأوتار على طول وهناك تباعد كبير في الأطراف المتضررة.

يتم إجراء العملية تحت التخدير الموضعي أو التوصيل. يتم خياطة الأطراف التالفة من الوتر. يتم إجراء الإرقاء الدقيق (وقف النزيف) وخياطة الجرح. يتم وضع جبيرة جصية أو جبيرة بلاستيكية كتثبيت إلزامي بعد الجراحة لتجنب تمزق الوتر المخيط. يتم إجراء العملية في العيادة الخارجية ويمكن للمريض العودة إلى المنزل.

إعادة تأهيل

بعد أي طريقة لعلاج إصابات الأوتار الباسطة ، سواء بعد الجراحة المحافظة أو بعد الجراحة ، فإن إعادة التأهيل ضرورية (تمارين العلاج الطبيعي ، تطوير الحركة). تنمو الأوتار معًا بقوة في غضون 3-5 أسابيع (حسب الموقع) من الأسبوع ، وبعد ذلك يمكن إزالة الجبيرة أو الجبيرة. لكن من المهم جدًا أن يبدأ تطور الحركات في المراحل المبكرة ، وإلا فإن المكان الذي يتم فيه خياطة الوتر يمكن لحامه (نموه) بالأنسجة المحيطة وسيكون هناك قيود على التمدد. وكل عمل الجراح والمريض لا قيمة له. يجب أن تبدأ إعادة التأهيل تحت إشراف الطبيب المعالج أو إعادة التأهيل ، ثم تكون فرص الشفاء الكامل للتمديد عالية جدًا.

عند الحد من حركة الأصابع ، اقرأ أيضًا المقالة حول تقلص دوبويتران

لا تداوي نفسك!

يمكن للطبيب فقط إجراء التشخيص ووصف العلاج المناسب. إذا كان لديك أي أسئلة ، يمكنك الاتصال عبر الهاتف أو طرح سؤال عبر البريد الإلكتروني.

لقد انطفأت حشرة واحدة وهي لا تستقيم

mso-padding-alt: 0 سم 5.4pt 0 سم 5.4pt ؛

عائلة الخطوط: "Times New Roman" ؛

لا شك أنه كان هناك انفصال (تمزق) في الباسطة السطحية. لا أحد

لا يمكن تصحيح هذا الوضع بإجراءات متحفظة. الشيء الوحيد

كان من الممكن القيام به - مباشرة بعد الإصابة ، ضع الجص في مكانه

موقف فرط التمدد. لا تضيع الوقت - اذهب إلى قسم الصدمات

فرش في أسرع وقت ممكن.

عنوان العيادة - موسكو ، شارع ترويتسكايا ، 5 (محطة مترو Tsvetnoy Boulevard)

يتم دفع الأسئلة في الرسائل الشخصية! جميع التوضيحات على الإجابة فقط في نافذة "رأي الجمهور"

مو ، دميتروف ، سانت. المهنية ، د. 26 ، مبنى. واحد

إصلاح وتر إصبع الباسطة

يعتمد استرداد الأوتار الباسطة التالفة على المنطقة ونوع الإصابة.

إصبع المطرقة

يؤدي فقدان سلامة الحزم الجانبية المتصلة على مستوى الارتباط بقاعدة الكتائب البعيدة إلى عدم امتداد الكتائب البعيدة ، ويُعرف باسم "إصبع المطرقة".

عادةً ما يتم الاحتفاظ بالتمديد الخامل تمامًا.

يمكن أن تؤدي وظيفة الحزمة المركزية دون مقاومة الكتائب الوسطى +/- الاسترخاء على مستوى المفصل الدماغي القريب إلى تمدد مفرط للمفصل الدماغي القريب.

آلية تشكيل تشوه المطرقة

إصابة مغلقة (الأكثر شيوعًا)

• انثناء إجباري مفاجئ للإصبع الممتد
• الرياضة أو المهنة أو الواجب المنزلي
• يتسبب في تمزق الجهاز الباسط عند مستوى التعلق بمؤخرة الكتائب البعيدة مع أو بدون انفصال جزء العظم.

تصنيف أصابع المطرقة

• إصابة مغلقة ، +/- كسر قلعي
• الضرر الأكثر شيوعًا

• إصابة الوتر المفتوحة على المستوى

• الجمع بين عيب الجلد والأوتار

• إصابة التمدد المفرط
• خلع بالمر من الكتائب البعيدة

انتشار (حدوث)

• يختلف الانتشار حسب الجنس والعمر اختلافًا كبيرًا بين البلدان
  • أكثر شيوعًا عند المراهقين / الشباب
  • أكثر شيوعًا عند النساء في منتصف العمر
• تُصاب أصابع الكوع بشكل أكثر شيوعًا بغض النظر عن الجنس.

العلاج التحفظي لمطرقة إصبع القدم المغلقة (النوع 1)

• يتم التعامل مع معظم حالات النوع الأول بشكل متحفظ بجبيرة.
• بدون شظية عظم:
  • ثمانية أسابيع من التجبير المستمر
  • أربعة أسابيع أخرى في الليل
• مع شظية العظام:
  • ستة أسابيع من الشلل المستمر
• يوصى بإزالة الإطار للغسيل فقط.

• تعزيز اندماج الأوتار
• تعظيم الوظيفة
• استعادة أقصى مدى للحركة
• الحفاظ على مجموعة كاملة من المفاصل السليمة
• لمنع تطور تشوه نوع "عنق البجعة".

• الألومنيوم المطلي الناعم الذي يمكن قصه حسب الحجم. لا ينبغي أن يكون لها حواف حادة
• بلاستيك مختوم (كومة)
• مصنوع بطريقة مخصصة من لدن بالحرارة.

• تسمح الجبيرة الظهرية بحرية المفصل الدماغي القريب وتوفر حساسية لأطراف الأصابع. عند استخدام جبيرة راحة اليد ، يتم انتهاك كلتا الحالتين
• يمكن أن يؤدي التمدد المفرط الواضح إلى اضطرابات في الدورة الدموية. يمكن أن يؤدي الانثناء الطفيف إلى نقص التمدد.
• المراقبة المنتظمة لموضع الإطار وسلامة الجلد ضرورية.
• يجب ألا يكون الإطار مفكوكًا.

بعد ستة أسابيع (مع وجود كسر) وبعد ثمانية أسابيع (بدون كسر)

• ابدأ تمارين انثناء لطيفة
• في الأسبوع الأول ، ما لا يزيد عن 20-25 درجة انثناء نشط للمفصل السلامي البعيد.
• في الأسبوع الثاني ، إذا لم يكن هناك نقص في التمديد ، يمكن ثني المفصل حتى 35 درجة.
• مع تصلب المفصل السلامي في التمدد ، قد يكون من الضروري تمديد الأربطة الداعمة المائلة.
• مع عدم كفاية التمديد ، يمكن الإشارة إلى تجبير إضافي (وتأجيل التمارين)
• يوصى بالتجبير بين جلسات العلاج بالتمارين الرياضية خلال الأسبوعين الأولين من التعبئة مع التجبير طوال الليل لمدة أربعة أسابيع.
• قد تكون هناك حاجة لتحسس طرف الإصبع المؤلم.
• يتم تكثيف التدريبات تدريجياً إلى قبضة نشطة وقرصة.
• يزداد الانثناء مع الحفاظ على الامتداد.

مضاعفات تجميد الاطارات

• تعطين / نخر في الجلد
• تعطين / نخر في فراش الظفر.
• حساسية من اللصقة
• نقص التمديد في المفصل السلامي البعيد.

العلاج الجراحي لإصبع مطرقة مغلق (النوع 1)

تم وصف تقنية الإصلاح المفتوح ، لكن النتائج ليست أفضل من العلاج المحافظ. نسبة المضاعفات عالية جدا.

يشار أحيانًا إلى التثبيت باستخدام سلك Kirschner (غمس السلك وتمريره بشكل غير مباشر [ليس بالطول] لتجنب الألم في أطراف الأصابع) للمرضى غير القادرين على ارتداء جبيرة بسبب خصائص المهنة أو لأسباب اجتماعية أو نفسية أخرى .

إصبع القدم المطرقة من النوع 2 (إصابة الوتر المفتوحة عند المفصل السلامي البعيد أو بالقرب منه)

يتم علاج الإصابات الحادة عن طريق الإصلاح الجراحي للجهاز الباسطة ، متبوعًا بالتثبيت لمدة ثمانية أسابيع باستخدام جبيرة أو سلك Kirschner مغمور.

النوع 3 من إصبع القدم المطرقة (عيب مرتبط بالجلد أو الأوتار)

يتطلب إصلاح الأنسجة الرخوة

اكتب 4 إصبع مطرقة

اكتب 4 أ تلف منطقة النمو

• يتم توصيل الجهاز الباسطة بالمشاش القاعدي.
• التصحيح المحتمل عن طريق إعادة الوضع المغلق
• جبيرة في التمديد لمدة أربعة أسابيع ، تليها متابعة بالأشعة لتقييم الاتحاد الكسر وموضع الشظايا.

• إصابة فرط الانثناء
• 20-50٪ كسور سطحية مفصلية
• يمكن معالجتها في جبيرة أو تثبيت دبوس أو عن طريق التخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي. احرص على عدم شق جزء العظم الصغير بدبوس أو برغي.

• إصابة التمدد المفرط
• > 50٪ من كسور السطح المفصلي
• خلع راحي من الكتائب البعيدة فيما يتعلق بالجزء القريب (الذي يظل في الموضع التشريحي الصحيح ، الذي يتم تثبيته من خلال ربط الوتر الباسط والكبسولة المفصلية). يتم نقل الجزء البعيد إلى الجانب الراحي.
• يمكن معالجتها في جبيرة ، أو تثبيت سلك Kirschner ، أو عن طريق التخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي.
• مع خلع جزئي للجزء الرئيسي من الكتائب البعيدة ، تكون طريقة التثبيت بأسلاك كيرشنر وفقًا لإيشيجورو فعالة.
  • ثني المفصل السلامي البعيد.
  • قم بتمرير سلك Kirschner عبر السطح الظهري للكتائب الوسطى 1-2 ملم إلى الجزء الخلفي والقريب إلى جزء العظم.
  • اسحب كتيبة الظفر بعيدًا وقم بتصويبها لإعادة وضعها.
  • قم بتمرير السلك المحوري عبر كتيبة الظفر من خلال المفصل السلامي البعيد.
  • ضع شريطًا واقيًا.
  • قم بإزالة الإبرة بعد 4-6 أسابيع.

إصبع المطرقة الأول (منطقة TI ، مفصل بين السلامات)

• يتم التعامل مع إصبع القدم المطرقة المغلقة بالتجبير لمدة 6-8 أسابيع.
• في حالة الإصابة المفتوحة ، يمكن علاج إصبع القدم المطرق بخياطة الوتر.
• بروتوكول التعبئة هو نفسه المستخدم في علاج تشوهات القدم المطرقة من النوع الأول للأصابع الثلاثية السلامية.

الأصابع الثلاثية السلامية - الكتائب الوسطى (المنطقة الثانية) والكتائب الرئيسية للإصبع الأول (منطقة TII)

الكتائب الوسطى للأصابع الثلاثية السلامية

يحدث عادةً مع جروح مفتوحة أو إصابات سحق (غالبًا أكثر من الإصابات المغلقة كما في المنطقة الأولى).

غالبًا ما يصيب الوتر ضررًا غير كامل بسبب عرضه على مستوى الخاصرة الوسطى.

إذا كان الضرر أقل من 50٪ ، فقد لا يتم خياطة الوتر.

عند الاستعادة ، يتم إجراء التماس المضفر أو التماس مع غرز متقاطعة وفقًا لـ Silversklold. عادة ما يكون الوتر رقيقًا جدًا (0.5 مم) لاستخدام خياطة محورية.

• يتم تقطيع المفصل السلامي البعيد بالكامل لمدة ستة أسابيع.
• يُسمح بالثني النشط عند المفصل الدماغي القريب أثناء التثبيت.

الكتائب القريبة من الإبهام

في حالة تلف الوتر المثني الطويل على مستوى الكتائب القريبة ، يمكن خياطته كما هو موضح أعلاه ، أو يمكن استخدام خياطة محورية بغرز متقاطعة وفقًا لـ Silversklold.

• يتم تقطيع المفصل الدماغي بشكل كامل لمدة ستة أسابيع.
• يُسمح بالثني النشط في المفصل السنعي السلامي.

إصابة وتر العضلة الباسطة

تشوه العروة (حلقة الزر)

• يتم تثبيت المفصل الدماغي القريب للإصبع في حالة انثناء ، ويتم تمديد المفصل السلامي البعيد بشكل مفرط.
• إذا تركت دون علاج ، فقد يحدث تشوه دائم.

الأسباب

• تلف مغلق للحزمة المركزية.
• تلف مغلق للحزمة المركزية مع كسر قلعي.
• تلف مفتوح للحزمة المركزية.
• خلع الراحي في المفصل الدماغي القريب مع فصل الحزمة المركزية من مكان التعلق بقاعدة الكتائب الوسطى.

تشوه العروة الزائف

• عادة بسبب إصابة التمدد المفرط في المفصل الدماغي القريب.
• يؤدي انكماش انثناء المفصل الدماغي القريب إلى تقلص أربطة الاحتفاظ المائلة ، وبالتالي فقدان الانثناء في المفصل السلامي البعيد.

علاج الإصابات الحادة من نوع العروة المفتوحة

• قد يتم خياطة الوتر.
• في الجروح الملوثة مع فقدان أنسجة الأوتار ، هناك حاجة إلى طريقة بديلة لاستعادة الحزمة المركزية.

• الجذع المناسب للحزمة المركزية هو خياطة مستقيمة بفرض خياطة محورية ووتر ملتوي يتقاطع على طول السطح الظهري.
• الجذع غير الكافي للحزمة المركزية - التثبيت عبر العظام من خلال قناة في قاعدة الكتائب الوسطى أو تثبيت المرساة.

اللطيف مع طعم الوتر الحر

يمكن إجراؤها على أساس طارئ أو بتدخل متأخر.

يتم تمرير جزء من الوتر المشقوق للعضلة الراحية الطويلة عبر القناة الموجودة في قاعدة الكتائب الوسطى وتتقاطع النهايات فوق مفصل الشكل ثمانية.

يتم لف الأطراف الحرة من الكسب غير المشروع حول الحزم الجانبية لجهاز الباسطة.

يتم تثبيت المفصل الدماغي القريب بالتمديد لمدة أسبوعين تقريبًا ، ثم تبدأ التعبئة النشطة الحذرة في حجم صغير ، مما يؤدي إلى زيادة السعة تدريجياً إلى الانثناء الكامل على مدى 6 أسابيع.

رفرف حزمة مركزي بعيد المدى

لاستبدال عيب الحزمة المركزية ، يتم استخدام جزء من القسم القريب من الحزمة المركزية ، المنتشرة في الاتجاه البعيد.

يتم خياطة الخلل في الجزء القريب من الحزمة المركزية.

ترميم مع تقشر من شعاع جانبي

• يتم فصل الحزم الجانبية عن ارتباطها الجانبي بأربطة الاحتفاظ المائلة.
• اقسم الحزم الجانبية بطول 2 سم.
• يتم خياطة الجزء الإنسي حتى خط الوسط ، تاركًا الأجزاء الجانبية في مكانها لأداء وظيفة الحزم الجانبية.

إصابات في إصبع القدم الأول

عادة ما تكون الباسطة كبيرة بما يكفي للسماح بالخيوط المحورية والمتقاطعة على طول الجانب الظهري.

الضرر على مستوى الكتائب الرئيسية للأصابع الثلاثة الكتائب

يجب الحرص على عدم الإخلال بنسبة طول المكونات المركزية والجانبية للجهاز الباسطة.

لمنع الالتصاقات ، يجب أن تبدأ حركات السعة الصغيرة مبكرًا.

ضرر جزئي

للترميم ، يتم استخدام خياطة متقاطعة ملتوية أو خياطة ظهارية.

التعبئة المبكرة لمنع الالتصاقات.

ضرر كامل

للترميم ، يتم استخدام خياطة محورية وخياطة ملتوية متقاطعة أو خياطة epitenon.

إصابات إصبع القدم الأول (منطقة TIV ، عظم المشط)

أوتار الأوتار الطويلة والقصيرة الباسطة عبارة عن أوتار بيضاوية محددة جيدًا.

إصابة أولارا (قبضة على الأسنان)

عند التثقيب ، يتضرر المفصل السنعي السلامي. قد يتردد المرضى في وصف آلية الإصابة.

عند ضرب الأسنان ، يتضرر الوتر الباسط ، وتصاب كبسولة المفصل بالنباتات الدقيقة في تجويف الفم.

غالبًا ما يتم تشخيص هذا الضرر متأخرًا فقط بعد تطور العدوى.

يمكن أن يتطور التهاب المفاصل القيحي في وقت مبكر يصل إلى 48 ساعة بعد الإصابة.

تمر قناة الجرح عبر الجلد والأوتار الباسطة وكبسولة المفصل والغشاء الزليلي إلى المفصل.

قد يكون هناك عيب في الغضروف المفصلي أو كسر أو جسم غريب في المفصل (على سبيل المثال ، جزء من سن) في رأس عظم المشط.

• الأشعة السينية للكشف عن كسر أو جسم غريب.
• تحاليل الدم.
• بذر إفرازات الجرح.
• السيطرة على الكريات البيض والبروتين التفاعلي سي خاصة في حالة الإصابة.

العلاج الجراحي لإصابة الصدمة في المنطقة الخامسة

• مراقبة حالة التطعيم ضد التيتانوس
• ابدأ بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد.
• افحص الجرح في غرفة العمليات. عند فحص اليد التي بها مفاصل مشطية وجناح غير مثنية ، يتغير الموضع النسبي للجلد والأوتار وكبسولة المفصل (حيث أنها تتداخل مع بعضها البعض). من السهل التغاضي عن الأضرار التي لحقت بكبسولة المفصل.
• استئصال حواف الجلد الجرح في حدود 1-2 مم.
• قم بتوسيع الجرح بشكل قريب وبعيد.
• عادة ما يكون هناك تلف مرئي في الوتر الباسط ، ويمكن فصل نهاياته. خلاف ذلك ، من الضروري شق الوتر طوليًا لفحص المفصل السنعي السلامي.
• من الممكن حدوث تلف مرئي في كبسولة المفصل. إذا كان معروفًا على وجه اليقين أن الإصابة ناتجة عن ضربة للأسنان ، فمن الضروري فتح المفصل طوليًا وغسله (حتى لو لم تكن هناك جروح ثقب مرئية).
• لا يتم إجراء خياطة الجرح الأولية.
• في حالة إصابة المفصل بالعدوى ، فإن الغسيل المتكرر للمفصل في غرفة العمليات ضروري حتى يصبح الجرح نظيفًا. كرر البذر.
• يتم إصلاح إصابات الأوتار الجسيمة على أساس متأخر بعد تنظيف الجرح.
• يمكن ترك الإصابة الطفيفة الباسطة بدون علاج لتلتئم من تلقاء نفسها.

الأضرار التي لحقت الباسطة هود

يمكن استعادة الوتر السميك على مستوى الغطاء الباسط بخياطة محورية مع خياطة متقاطعة ملتوية.

فتح الضرر للحزم السهمي

الضرر الذي يلحق بالحزم السهمي غير شائع ، حيث إنها محمية من الإصابة من خلال موقعها.

يجب استعادة الحزم السهمية أو يتحرك الوتر الباسط بشكل جانبي ، مما يسبب عدم الراحة وفقدان التمدد.

تلف مغلق للحزم السهمي

من الممكن حدوث تمزق تحت الجلد للحزم السهمية الشعاعية مع خلع جزئي للوتر الباسط إلى الجانب الزندي في المرضى غير المصابين بالروماتويد بسبب الصدمة (الثني أو التمدد القسري).

ينتج عن هذا عدم الراحة ، وعدم محاذاة الوتر الباسط بنقرة واحدة عند ثني المفصل السنعي السلامي ، وعجز في التمدد.

علاج التلف المغلق للحزم السهمي في الفترة الحادة

ما يصل إلى أسبوعين بعد الإصابة.

تجبير المفصل السنعي السلامي في وضع الانثناء بزاوية انثناء 10-20 درجة لمدة ستة أسابيع.

اترك المفاصل السلامية خالية.

معالجة التلف المغلق للحزم السهمي في الفترة المتأخرة

مطلوب شكل واحد من الانتعاش لتثبيت وتر الباسطة مركزية. وتشمل هذه:

• الاستعادة المباشرة للحزم السهمية الشعاعية.
• الانتعاش باستخدام جسر الوتر.
• الترميم باستخدام تقشر من الباسطة المشتركة للأصابع ، يتم إجراؤه تحت الرباط بين المشابك وخياطته على نفسه.
• استخدام طعم الوتر الحر.
• الإصبع الخامس - تبديل وتر الباسطة للإصبع الصغير مع خلع جزئي مع اختطاف الإصبع الخامس في المفصل السنعي السلامي.

قد تكون هناك حاجة لتعبئة محدودة للحزمة السهمية الزندية لاستعادة التوازن.

إصابات الإصبع الأول (تلفاز المنطقة ، المفصل الرسغي الرسغي)

يمكن أن يتضرر الباسطة القصيرة للإصبع الأول والمختطف الطويل لعضلة الإصبع الأول (2-4 حزم من الأوتار) في المنطقة V.

يمكن إصلاح هذه الأوتار باستخدام خيوط محورية وملفوفة كما هو موضح أعلاه.

قد يتلف الفرع السطحي للعصب الكعبري. يجب إصلاحه لأن الورم العصبي وآلام الأعصاب تحد من القدرة على العمل.

إصابات الثلاثية السلامية (المنطقة السادسة ، المشط)

مع إصابات الأوتار الباسطة في المنطقة السادسة ، يكون التشخيص أفضل من الإصابات في المناطق من الثاني إلى الخامس. يمكن إصلاحها بالخيوط المحورية والالتواء كما هو موضح أعلاه.

إصابات على مستوى الرسغ (المنطقة السابعة)

تلف مفتوح

يتم إجراء خياطة الوتر في هذه المنطقة بنفس الطريقة الموضحة في المنطقتين V و VI. قد يكون الوضع الصحيح لنهايات الأوتار التالفة في إصابات متعددة (شائعة) أمرًا صعبًا. يجب أن تتصرف بطريقة منهجية ، إذا لزم الأمر ، ضع علامات على طبقات.

ترميم الرباط الباسط

مع تلف الباسطة على مستوى الرسغ ، يتم انتهاك سلامة الرباط المحتجز.

في بعض الأحيان ، يجب قطع الرباط بشكل أكبر للوصول في الاتجاهين القريب والبعيد.

لاستبعاد احتمال حدوث شد على الأوتار مثل الوتر ، يجب أن تحاول الاحتفاظ بجزء من الرباط في كل قناة.

تمزق تحت الجلد

قد يتحول الثني الرسغي الزندي إلى الجانب الزندي مع الاستلقاء ، والانثناء الراحي ، والانحراف الزندي بعد كسر Collis.

إصابات على مستوى الساعد البعيد (المنطقة الثامنة)

• استعادة الأوتار كما هو موضح أعلاه.
• في حالة حدوث ضرر على مستوى الجزء العضلي الوتر ، يمكن إجراء خياطة إذا تم الحفاظ على جزء من نسيج الوتر في الطرف القريب.
• يتم إجراء خياطة من جانب إلى جانب أو تبديل الأوتار (الأولي أو المتأخر) عندما يكون التثبيت القوي في عضلات البطن غير ممكن.

إصابات على مستوى الثلث القريب من الساعد (المنطقة التاسعة)

• الباسطة للمعصم ، الباسطة المشتركة للأصابع ، الباسطة للإصبع الصغير تنحرف عن اللقيمة الجانبية.
• تمتد الباسطة للإصبع الأول ، والمختطف الطويل للإصبع الأول ، والباسطة للإصبع الثاني من الساعد القريب.
• قد يكون فقدان الوظيفة بعد الإصابة بسبب:
  • عضلات متقاطعة
  • تلف العصب
• مجموعات من كليهما
• قد يكون الضرر الداخلي أكثر خطورة مما كان يعتقد في البداية من تلف الجلد.

عضلة

يصعب إصلاح البطون العضلية. في بعض الأحيان يكون من الممكن تكييف النهايات المتصالبة بخياطة لل epimysium. لا تلتقط شظايا كبيرة من العضلات في الخيط ، فهذا يمكن أن يسبب نقص التروية والنخر.

العصب الكعبري

تغادر الفروع من العصب الكعبري إلى العضلة العضدية العضدية والعضلة الباسطة الشعاعية الطويلة للمعصم عند مستوى الثلث البعيد من الكتف. ثم ينقسم إلى فروع حركية وحسية. يستمر الفرع السطحي للعصب الكعبري (الحسي) بعيدًا تحت العضلة العضدية العضدية ، تاركًا عند مستوى الثلث البعيد من خلال صندوق السعوط التشريحي. يجب تشخيص الأضرار التي لحقت بالفرع الحركي للعصب الكعبري أثناء المراجعة ، إذا أمكن مع الشفاء. في حالة فقدان وظيفة العصب الكعبري ، تتم الإشارة إلى استعادته بطريقة متأخرة أو تنفيذ تبديل الأوتار.

• قيم المادة

إعادة طبع المواد من الموقع ممنوع منعا باتا!

يتم توفير المعلومات الموجودة على الموقع للأغراض التعليمية وليس المقصود منها أن تكون نصيحة طبية أو علاجًا.

اكسيوم: يجب دائمًا إعادة تقييم النتائج السلبية في مريض يشتبه بإصابته في الوتر لتوضيح التشخيص ، خاصةً في مريض غير متصل.

الأولية استعادةيجب اعتباره خياطة مفروضة في أول 72 ساعة من لحظة الضرر. يتم وضع خياطة متأخرة في الأسبوع الأول من لحظة التلف ، وخياطة ثانوية - بعد الاختفاء التام للوذمة وتليين الندبة ، عادة بعد 4-10 أسابيع من لحظة التلف. يجب التأكيد على أن خياطة الوتر الأولية هي الطريقة المفضلة كلما أمكن ذلك.

التماس المتأخرتنطبق إذا كان هناك صدمة مصاحبة ويجب تأجيل استعادة وظيفة اليد ، أو إذا كانت حالة الجرح بسبب العدوى أو الوذمة لا تسمح بالخياطة الأولية. يشار إلى خياطة ثانوية في حالة وجود إصابات خطيرة مصاحبة أو احتمال حدوث مضاعفات من الجرح. يتم علاج إصابة الوتر الجزئية بالتجبير غير الجراحي.

إصابات وتر الباسطةعادة ما تكون مغلقة. إذا كان هناك انفصال في الوتر عن إدخاله في المفصل السلامي البعيد ، فإن العلاج يتكون من تجبير المفصل في التمدد. يجب تجنب التمدد المفرط ، كما تم التأكيد عليه بالفعل. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تظل الحركة في المفصل الدماغي القريب غير محجوبة.
لونجيتايجب أن يظل في مكانه لمدة 6 أسابيع. بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون اليد وأطراف الأصابع كثيرًا ، يمكن التوصية بتثبيت الحركة بالجبس.

تشوه اصبع القدم المطرقةهو تشوه في انثناء المفصل السلامي البعيد ، حيث يكون التمديد النشط السلبي الكامل ، ولكن غير المكتمل في المفصل السلامي البعيد ممكنًا. يحدث هذا النوع من الإصابة عادةً بضربة مفاجئة لطرف الإصبع الممتد.

قد يحدث الانفصال الأوتارمن نقطة التعلق به ، أو قد يكون هناك كسر قلعي في الكتائب البعيدة ، حيث يظل الوتر ملتصقًا بجزء العظم. يمكن أن يؤدي تمزق الوتر في المفصل الدماغي القريب إلى تشوه يشبه العروة ؛ يجب إحالة جميع المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الإصابات إلى الجراح للشفاء.

التشوه حسب النوع عرواتيتكون من ثني الإصبع عند المفصل الدماغي القريب وفرط التمدد للمفصل السلامي البعيد. يحدث عادةً عندما يتمزق الوتر الباسط وينفجر من إدخاله على السطح الظهري للكتلة الوسطى. تمتد الحزم الجانبية بثبات ، وتنزلق بشكل طولي على طول محور المفصل الدماغي القريب وتصبح ثنيات للمفصل الدماغي القريب. عادة لا يظهر هذا التشوه مباشرة بعد الإصابة ، ولكنه يتطور عندما تنزلق الحزم الجانبية في اتجاه راحي.
تمزق الأوتاريتم التعامل مع المفصل الدماغي القريب بنفس الطريقة التي تعالج بها الدموع في الكتائب الوسطى (في غضون 3-4 أسابيع). ينصح بشدة الإحالة إلى أخصائي.

مقدمة.

يمكن أن يسبب التهاب المفاصل الروماتويدي أنواعًا مختلفة من تشوهات الأصابع واليد بشكل عام. في تطوره ، يمر المرض بمسار يبدأ بتلف الغشاء الزليلي للمفاصل وينتهي في النهاية بتدمير العظام وتشكيل التشوهات المستمرة.

الألم هو العامل الحاسم في الحد من النشاط المهني للمرضى. يتكيف معظم المرضى الذين يعانون من تشوه حاد في الأصابع دون ألم بشكل جيد ويمكنهم أداء عملهم المعتاد. لا يعني تشوه المفصل فقد وظيفته ، وهو بحد ذاته ليس مؤشرًا على العلاج الجراحي. يجب اعتبار كل مفصل في اليد جزءًا من عضو معقد. يجب أن يسبق تصحيح تشوه المفصل السنعي السلامي تصحيح مفاصل السلامية القريبة ، بينما يجب تصحيح تشوه العروة قبل أو في وقت واحد مع جراحة المفصل السنعي السلامي.

واحدة من أصعب المشاكل في جراحة اليد الروماتيزمية هي صياغة خطة إعادة بناء شاملة. أهم مهام جراحة اليد لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي هي: التخلص من الألم واستعادة الوظيفة وإبطاء تقدم المرض.

التهاب غمد الوتر.

التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض يصيب الأغشية الزليليّة. يحدث التهاب غمد الوتر في 60٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. لا تتأثر الأغشية الزليلية للمفاصل فحسب ، بل تتأثر أيضًا أغلفة الأوتار. هناك ثلاثة مواقع رئيسية للعملية المرضية: السطح الخلفي للمعصم والأسطح الراحية للمعصم والأصابع. يمكن أن يسبب التهاب غشاء الوتر الروماتويدي ألمًا ، واختلالًا وظيفيًا في الوتر ، وبعد غزو الوتر عن طريق تكاثر الغشاء الزليلي ، تمزق. يمكن أن يخفف العلاج من الألم ، وإذا تم إجراؤه قبل حدوث تغيرات ثانوية في الأوتار ، فإنه يمنع التشوهات وفقدان الوظيفة. لذلك ، فإن استئصال غمد الوتر هو أول تدخل جراحي محدد لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.

التهاب غمد الوتر الظهري في الرسغ.

يتميز التهاب غمد الوتر في ظهر الرسغ بالانتفاخ وقد يشمل واحدًا أو أكثر من الأوتار الباسطة. أرز. 001. نظرًا لحركة جلد السطح الخلفي للمعصم واليد ، فإن متلازمة الألم خفيفة وغالبًا ما يكون تمزق الأوتار هو أول أعراض المرض.

أرز. 1. التهاب غمد الوتر من ظهر الرسغ

مؤشرات استئصال غمد الوتر الظهري هي: التهاب غمد الوتر غير قابل للعلاج التحفظي لمدة 4-6 أشهر وتمزق الوتر.

تقنية التشغيل (الصورة 2) :

1. شق متوسط ​​الطول على ظهر اليد والمعصم (أ).
2. المقاطع المستعرضة الدانية والبعيدة للقيد الباسطة (ب).
3. قص المثبت على الجانب الشعاعي للمعصم (ج).
4. استئصال الغشاء الزليلي من كل وتر
5. استئصال الغشاء الزليلي لمفصل الرسغ ، إذا لزم الأمر (د ، هـ).
6. تبديل القيد الباسطة تحت الأوتار (و).
7. استقرار وتر العضلة الزندية الباسطة في الموضع الظهري.
8. تصريف الجرح وخيوط الجلد.

إدارة ما بعد الجراحة.

يتم تطبيق جبيرة الراحية على موضع التمديد في المفاصل السنعية السلامية والوضع المحايد لمفصل الرسغ لمدة أسبوعين. تبدأ الحركات في المفاصل السلامية الحرة بعد 24 ساعة من العملية. إذا كان المريض يعاني من صعوبة في التمديد النشط للمفاصل السنعية ، فمن الضروري إصلاح المفاصل بين السلامية في وضع الانثناء. في هذه الحالة ، ستتركز كل قوة الباسطات على مستوى المفاصل السنعية السلامية.

التين. 2. تقنية استئصال غمد الوتر من ظهر الرسغ (أ-و).

التهاب غمد الوتر بالمار في الرسغ.

غالبًا ما يكون التورم على السطح الراحي لليد خفيًا ، وغالبًا ما يؤدي التهاب غمد الوتر إلى متلازمة النفق الرسغي ، بالإضافة إلى خلل في الأوتار ، والذي يتجلى من خلال انخفاض الانثناء النشط مقارنة بالثني السلبي. يمنع استئصال غشاء الوتر المبكر مع تخفيف الضغط العصبي المتوسط ​​الألم وضمور عضلات حبوب اللقاح وتمزق الأوتار تلقائيًا.

تشمل مؤشرات استئصال زليل الوتر الراحي أعراض ضغط العصب المتوسط ​​، والتهاب غمد الوتر المقاوم للعلاج بالحقن ، وتمزق وتر المثنية.

تقنية التشغيل (الشكل 3):

1. شق الجلد على طول الأخدود الراحي القريب بعيدًا ، ويستمر 4-5 سم بالقرب من الأخدود الرسغي (أ).
2. العزلة على مستوى الساعد وأخذ مقابض العصب المتوسط ​​(ب).
3. تشريح الصفاق الراحي والقيد المثني طوليًا
4. استئصال الغشاء الزليلي (ج).
5. مراجعة القناة الرسغية ، وإذا لزم الأمر ، استئصال النابتة العظمية للعظم الزورقي

التين. 3. تقنية استئصال الوتر من منطقة الراية في الرسغ.

التهاب غمد الوتر في الأوتار المثنية على مستوى الأصابع.

القنوات الليفية للأوتار المثنية مبطنة بغشاء زليلي. القنوات لا تصلح للتمدد ، وبالتالي فإن أي تضخم في الغشاء الزليلي يسبب خللًا في الأوتار. من الممكن تكوين عقيدات روماتيزمية على أحد الأوتار أو كليهما ، مما قد يؤدي إلى تكوين ما يسمى بـ "الإصبع الزناد". يتم إجراء استئصال الوتر الزليلي (الشكل 4) من شق متعرج (أ) على السطح الراحي للإصبع ، ويتم استئصال الغشاء الزليلي لقنوات الأوتار والعقيدات الروماتيزمية (ب ، ج).

أرز. 4. تقنية استئصال غشاء الوتر للأوتار المثنية على مستوى الأصابع

تمزق الأوتار.

يمكن أن يكون سبب تمزق الأوتار هو غزو الغشاء الزليلي المتكاثر وترقق الوتر بسبب الاحتكاك بسطح العظم المتآكل. غالبًا ما يحدث البديل الأخير للتمزق على مستوى رأس الزند والزورقي. في حالات نادرة ، يحدث النخر الإقفاري للأوتار بسبب انخفاض ضغط الدم في أوعية الأصابع ، بسبب الضغط من الغشاء الزليلي المتضخم في منطقة القيد الباسطة ، والرباط الرسغي المستعرض ، والكتف العظمي الليفي. قنوات الأوتار المثنية للأصابع.

العلامة الأكثر شيوعًا لتمزق الأوتار هي الفقدان المفاجئ للثني أو تمديد الإصبع مع القليل من الصدمة أو بدون أي ألم وبدون ألم.

تمزق الأوتار الباسطة.

يمكن أن يتمزق الوتر الباسط لأي إصبع بشكل منفصل ، ولكن غالبًا ما تتأثر الباسطة للإصبع الصغير. مع تمزق الوتر المعزول ، يتم إجراء الخيط الأساسي للوتر ، ويتم خياطة الطرف البعيد من الوتر إلى اللدغة المجاورة أو الأوتار. تشمل التمزقات المزدوجة في الغالب الأوتار الباسطة للإصبعين الثاني والرابع. في هذه الحالة ، من الممكن خياطة الأطراف البعيدة للأوتار بالأوتار المجاورة. مع تمزق ثلاثة أوتار أو أكثر ، يكون من الصعب جدًا استعادة وظيفة التمديد. في هذه الحالة ، يتم إجراء رأب الوتر باستخدام ترقيع من أوتار ثنيات الأصابع السطحية. في المرضى الذين يعانون من إيثاق مفصل الرسغ ، يمكن استخدام الباسطة الرسغية والأوتار المثنية لإعادة بناء تمديد الإصبع.

أرز. 5. انتهاك تمديد الإصبع الوريدي ، مع تمزق الوتر الباسط.

تمزق الأوتار المرنة.

من النادر حدوث إصابات لواحد أو أكثر من الأوتار المثنية الرقمية العميقة ، وإذا كانت الأوتار المثنية السطحية سليمة ، فلا ترتبط بفقدان كبير للوظيفة. مع حدوث تمزق على مستوى راحة اليد والمعصم ، يتم خياطة الأطراف البعيدة للأوتار إلى الأطراف المجاورة السليمة. عندما يتم وضع التمزق داخل القنوات الليفية العظمية ، لا يتم إجراء خياطة الوتر. في حالة التمدد المفرط لكتائب الظفر ، يتم إجراء إيثاق مفصل المفصل السلامي البعيد. عندما يتمزق أوتار الثنيات السطحية للأصابع ، لا يتم استعادتها. عندما يتمزق كلا الوترين ، يتم استعادة الانثناء عن طريق رأب الوتر ، حيث يكون المتبرعون عبارة عن أوتار الثنيات السطحية للأصابع.

أرز. 6. انتهاك ثني الإصبع V ، مع تمزق أوتار المثنية.

تمزق أوتار الإصبع الأول.

التهاب غمد الوتر الظهري أكثر شيوعًا من التهاب زليل الوتر الراحي وينطوي على الوتر الباسط الطويل للإبهام. يمكن أن يتأثر وتر العضلة المثنية الطويلة للإصبع الأول سواء بشكل منفصل أو بالاشتراك مع متلازمة النفق الرسغي. تمزقه شائع ويمكن أن يحدث بالقرب من مستوى المفصل السنعي السلامي. مع الحركات المحفوظة في مفاصل الإصبع ، يشكو المرضى من فقدان مفاجئ للقدرة على تمديد الإصبع الأول مع الحد الأدنى من الصدمة والألم المعتدل. يمكن للمريض تصويب كتيبة الظفر ، لكن فرط التمدد مستحيل. الاختبار الأكثر موثوقية لتشخيص تمزق الوتر الباسط الطويل للإبهام: مع ضغط اليد على سطح الطاولة ، يجب على المريض رفع الإصبع الأول الممتد. في حالة تلف الوتر ، تكون هذه الحركة مستحيلة (الشكل 007). في حالة وجود تشوهات ثابتة في الأصابع ، يصعب تشخيص تمزق الأوتار.

أرز. 007. التمزق السريري لوتر الباسطة الطويلة للإصبع الأول من اليد اليسرى.

يعتمد اختيار طريقة العلاج لتمزق وتر الباسطة الطويلة للإصبع الأول على درجة الضرر الذي لحق بمفاصل الإصبع. مع التشوهات الشديدة ، يكون فقدان الوظيفة من إصابة الأوتار ضئيلًا ولا يتطلب علاجًا خاصًا. مع الحفاظ على الحركة ، من الضروري استعادة الوتر عن طريق خياطة الوتر أو ترميمه أو تغيير موضعه. نادرًا ما يكون خياطة الوتر من طرف إلى طرف ممكنًا بسبب ترقق الوتر الشديد. في هذه الحالة ، يتم تحريك الوتر من قناته تحت جلد السطح الشعاعي لمؤخرة اليد. أكثر عمليات زراعة الأوتار فعالية. يمكن أن يكون المتبرعون: أوتار الباسطة الخاصة للإصبع الثاني أو الباسطة الطويلة للمعصم.

يعتبر تمزق وتر العضلة المثنية الطويلة للإصبع الأول أقل شيوعًا. معظم هذه الإصابات موضعية على مستوى الرسغ وتحدث مع القليل من الصدمات أو منعدمة بسبب ترقق الوتر الناجم عن الاحتكاك مع سطح الزورق المتآكل. مع التغييرات الواضحة في المفصل السلامي للإصبع ، يتم إجراء إيثاق المفصل. إذا تم حفظ الحركات ، يجب استعادة الوتر. في جميع الحالات ، يتم إجراء مراجعة للقناة الرسغية واستئصال الغشاء الزليلي واستئصال الزورق القاصي لمنع التمزق المتكرر. بعد ذلك ، تتم الإشارة إلى رأب الوتر أو زرعه.

الآفة الروماتيزمية لمفصل الرسغ.

مفصل الرسغ (الشكل 008) هو حجر الزاوية لعمل اليد. يتداخل مفصل الرسغ المؤلم وغير المستقر والمشوه مع وظيفة الأصابع ويسبب تشوهها الثانوي.

أرز. 8. العلاقة الطبيعية بين عناصر مفصل الرسغ (أ - مجمع ليفي غضروف مثلث)

يؤدي التهاب الغشاء المفصلي في منطقة رأس الزند إلى تمدد وتدمير المركب الليفي الغضروفي الثلاثي وظهور ما يسمى بمتلازمة "رأس الزند". لوحظت هذه المتلازمة في ثلث المرضى الذين يحتاجون إلى علاج جراحي وتتجلى في خلع جزئي في الظهر من رأس الزند ، واستلقاء الرسغ وإزاحة الراحي لأوتار الباسطة الزندية لليد ، مما يؤدي إلى انحراف شعاعي لليد . يبدأ تدخل مفصل الرسغ بأربطة العظم الزورقي والعظام الرأسي ، وكذلك الرباط الراحي الرسغي الراحي العميق. يؤدي تدمير هذه التكوينات إلى عدم استقرار محور الزورق وفقدان ارتفاع الرسغ. يؤدي الجمع بين خلع جزئي للعظم الزورقي والخلع الجزئي الراحي لجسم الزند والخلع الجزئي الظهري لرأس الزند إلى استلقاء الرسغ فيما يتعلق بالساعد البعيدة. كل ما سبق يؤدي إلى خلل في الأوتار الباسطة ، وانحراف شعاعي لعظام المشط ، وانحراف زندي للأصابع. بدون علاج ، في الحالات المتقدمة من المرض ، يحدث تدمير لعظام الرسغ (الشكل 009 ، 010.).

أرز. 009. تدمير عظام الرسغ ، انحراف الزندي في كلتا اليدين (الأشعة السينية).

أرز. 010. الانحراف الزندي لليد.

تهدف العمليات الجراحية على مفاصل الرسغ والنار إلى منع تلف العظام أو إعادة بناء المفاصل المصابة. تشمل الإجراءات الوقائية استئصال الغشاء المفصلي ، واستئصال الوتر ، وإعادة التوازن الباسطة.

استئصال الغشاء المفصلي للرسغ والمفاصل الشعاعية.

حتى الآن ، لا توجد دراسات تؤكد بشكل موثوق أن استئصال الغشاء المفصلي لمفصل الرسغ يغير المسار الطبيعي لالتهاب المفاصل الروماتويدي. مؤشر استئصال الغشاء المفصلي هو التهاب الغشاء المفصلي طويل الأمد دون تغيرات واضحة في العظام في الصور الشعاعية. في بعض الحالات ، يؤدي استئصال الغشاء المفصلي إلى تخفيف الآلام في الحالات المتقدمة من المرض.

تقنية التشغيل (الشكل 002).

1. شق طولي متوسط ​​على ظهر اليد والمعصم
2. يتم تشريح القيد الباسطة فوق القناة الباسطة السادسة أو الرابعة.
3. يتم فتح كبسولة مفصل الرسغ بشق عرضي أو على شكل حرف U.
4. يستخدم شد الإصبع لتسهيل استئصال الغشاء المفصلي.
5. مع وجود غضروف مثلثي سليم ، يتم إجراء استئصال الغشاء المفصلي بين العظم والغضروف المثلث. في حالة وجود تآكل العظام ، يتم إجراء كشطها.
6. يتم تصوير المفصل الشعاعي البعيد من شق طولي قريب من الغضروف المثلث ؛ لاستئصال الغشاء المفصلي ، يتم تدوير الساعد.
7. تتم خياطة الكبسولة في حالة استلقاء الساعد لتقليل ميل عظم الزند إلى خلع جزئي.
8. تصريف وخياطة على الجلد

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت اليد في وضع محايد ، والساعد في وضع الاستلقاء الكامل لمدة 3 أسابيع ، من الأسبوع الرابع إلى الأسبوع السادس من الضروري ارتداء جبيرة قابلة للإزالة.

استئصال رأس عظم الزند وإعادة بناء المفصل الشعاعي.

تم وصف إزالة الزند القاصي في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي لأول مرة بواسطة سميث بيترسن. المبادئ الرئيسية للعملية هي: الحد الأدنى من استئصال عظم الزند البعيد (2 سم أو أقل) لتقليل عدم استقرار الزند ، واستئصال الغشاء الزليلي للمفصل الشعاعي ، وتصحيح الاستطالة الرسغية عن طريق خياطة المركب الليفي الغضروفي المثلث إلى الجانب الظهري من الكعبرة ، وإعادة تركيب الباسطة النازحة للرسغ الزندي على ظهر اليد.

مؤشرات الجراحة هي: التهاب الغشاء المفصلي ، حركات مؤلمة ومحدودة في المفصل الشعاعي البعيد ، تمزق الأوتار الباسطة.

تقنية التشغيل (الشكل 011).

1. مقطع طولي على ظهر اليد (أ ، ب)
2. استئصال الجزء البعيد من عظم الزند من المقطع الطولي للكبسولة (ج ، د).
3. استئصال الغشاء المفصلي
4. تصحيح استلقاء الرسغ عن طريق خياطة المركب الليفي الغضروف المثلث بالسطح الظهري لنصف القطر أو الجزء الراحي من الكبسولة إلى السطح الظهري للزند (هـ ، و). لتصحيح استلقاء الرسغ ، يمكن أيضًا استخدام قطعة من وتر العضلة الزندية الباسطة (g ، h).
5. استقرار عظم الزند مع وتر الكاب الرباعي إذا لزم الأمر.
6. خياطة مادة غير قابلة للامتصاص على كبسولة المفصل
7. تصريف الجروح وخياطة الجلد

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت مفصل الرسغ بجبيرة راحية على رؤوس عظام المشط لمدة 2-3 أسابيع ، وبعد ذلك تبدأ الحركات الدورانية الدقيقة.

أرز. 011. تقنية جراحية لاستئصال رأس الزند (أ - ح).

بديل لرأب المفصل الاستئصالي للمفصل الشعاعي البعيد هو البدلة الصناعية للرأس الزندي.

تقنية التشغيل (الشكل 012):

1. مقطع طولي على طول السطح الظهري للزند.
2. تشريح القيد الباسطة على طول الحافة الزندية من الزند بين أوتار الباسطة الزندية ومثنية اليد. من الضروري أن نتذكر مرور الفرع الجلدي الظهري للعصب الزندي في هذه المنطقة!
3. تصور عظم الزند عن طريق الفصل تحت السمحي للقناة الليفية من الباسطة الزندية لليد ، والمجمع الليفي الغضروف المثلث (أ) والرباط الجانبي الزندي في الاتجاه البعيد.
4. استئصال رأس عظم الزند ، نبتات عظمية في الكعبرة. (انظر الشكل 011 أ-د)
5. علاج قناة النخاع العظمي (ب)
6. تركيب مكونات تركيب البدلة (ج)
7. تركيب مكونات البدلة ، خياطة القناة الليفية المعزولة سابقًا من الباسطة الزندية لليد ، المركب الليفي الغضروفي المثلث والرباط الجانبي الزندي إلى رأس البدلة الداخلية بمادة خياطة غير قابلة للامتصاص. (د-ح)
8. ترميم القيد الباسطة.
9. خياطة الجلد

أرز. 012. التقنية الجراحية لاستبدال البدلة الداخلية لرأس الزند (أ - ح).

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت اليد في وضع محايد لمدة 3 أسابيع بمساعدة جبيرة جص ، وبعد ذلك يبدأ تطور الحركات النشطة. يستمر ارتداء الجبيرة لمدة تصل إلى 6 أسابيع في الفترات الفاصلة بين العلاج بالتمارين الرياضية.

إعادة بناء مفصل الرسغ.

مؤشرات التدخل الجراحي لمفصل الرسغ ، سواء أكان إيثاق مفصلي أم رأب مفصل ، هي متلازمة الألم المقاومة للعلاج التحفظي ، وتشوه المفصل وعدم استقراره ، مما يؤدي إلى وظيفة محدودة ، وتدمير تدريجي للمفصل حسب التصوير الشعاعي.

إيثاق المفصل الجزئي والكلي لمفصل الرسغ.

يشار إلى إيثاق المفصل الجزئي لمفصل الرسغ من أجل عظام سليمة في الصف البعيد من الرسغ. المشاركة في العملية في المراحل المبكرة من مرض الجهاز الرباطي للصف القريب من عظام الرسغ يؤدي إلى دوران العظم الزهري بالنسبة للمحور العمودي ، الانحناء الظهري أو الراحي والخلع الزندي للعظم الهلالي. في هذه الحالة ، يعمل إيثاق المفصل الزليلي-الهلالي-الكعبري الجزئي ، جنبًا إلى جنب مع استئصال الغشاء المفصلي للمفاصل الأقل إصابة ، على تخفيف الألم ومنع المزيد من الانهيار لعظام الرسغ.

يتم إجراء إيثاق المفصل الجزئي من شق يشبه استئصال الغشاء المفصلي باستخدام الطعوم الذاتية للعظام التي يتم تثبيتها بأسلاك أو براغي كيرشنر. بعد إيثاق المفاصل الجزئي ، يحتفظ المرضى بنسبة 25 إلى 50٪

النطاق الطبيعي للحركة في مفصل الرسغ.

إذا كان مفصل الرسغ الأوسط ومفصل الرسغ السليم متورطين في العملية المرضية ، يتم إجراء إيثاق مفصلي جزئي باستخدام ألواح ذات تصميم خاص. على سبيل المثال ، صفيحة على شكل ماسة لتثبيت مفصل الرسغ (لوح الانصهار الرسغي الماسي) (الشكل 15).

أرز. 015. لوحة لإثبات المفاصل الجزئي لمفاصل الرسغ

الصفيحة لها شكل معين مع ثقب في الجزء المركزي ، مما يسمح بالتلاعب بعظام الرسغ ، وإذا لزم الأمر ، تطعيم العظام. إن فتحات المسامير التي يتم إدخالها في عظام الرسغ ، والعظام ، وثلاثي الأضلاع بيضاوية الشكل ، مما يضمن حدوث ضغط عند شد البراغي. ثقب المسمار الذي يتم إدخاله في العظم الهلالي له شكل مستدير.

تقنية التشغيل: (الشكل 16).

1. شق جلدي على شكل حرف S أو طولي على طول ظهر اليد (أ).
2. يتم تشريح القيد الباسط بين القناة الباسطة الأولى والثانية ويتم سحبها إلى الجانب الزندي (ب).
3. يتم تشريح الكبسولة بشق على شكل H أو يتم قطع سديلة مثلثة بحيث تواجه القاعدة الجانب الشعاعي (وفقًا لمايو) (ج).
4. إزالة الغضروف من منطقة المفصل الأوسط للمعصم (في بعض الحالات ، يتم استئصال الثلث القريب من عظم الزورق) (د ، هـ ، و).
5. جراحة تجميل العظام بطعوم إسفنجية مأخوذة من نصف القطر البعيد ، الجناح الحرقفي ، إلخ.
6. تثبيت عظام الرسغ بأسلاك كيرشنر. مع هذا التلاعب ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تثبيت العظم الهلالي على الرأس ، ثم يتم إصلاح العظام المتبقية من الرسغ. (g ، h)
7. استئصال الطبقة القشرية من السطح الظهري للعظام الرأسية ، الهلالية ، الثلاثية ، والعظام باستخدام عرموش يدوية خاصة. (i ، k ، l)
8. يتم وضع الصفيحة بطريقة تجعل حافتها ، الواقعة على العظم الهلالي ، لا تقل عن 1 مم. بعيدًا عن السطح المفصلي للجنون. يتجنب هذا الوضع ضغط اللوحة على نصف القطر أثناء تمديد اليد. (م)
9. مقدمة من البراغي. يتم إدخال المسمار الأول في الفتحة المستديرة للعظم الهلالي. ثم يتم إدخال البراغي في حافة الفتحات البيضاوية للوحة ، الأبعد عن المركز ، بالتسلسل التالي: على شكل خطاف ، ثلاثي السطوح ، رأسي.
10. طالما لم يتم إحكام ربط المسامير ، فمن الممكن إجراء تطعيم عظمي إضافي من خلال الفتحة المركزية للصفيحة. (n)
11. شد البراغي بالتسلسل التالي: الهلال. خطاف ، ثلاثي السطوح ، رأسي. (س)
12. إزالة برامق التثبيت.
13. التحقق من مدى الحركة في مفصل الرسغ واستقرار إيثاق المفصل. (ع)
14. خياطة الكبسولة. (ع) يتم خياطة الثلث البعيد من القيد الباسط فوق الكبسولة لتجنب إصابة الأوتار الباسطة على الصفيحة.
15. خياطة على 2/3 القريبة من القيد الباسطة.
16. الارقاء وخيوط الجلد.

أرز. 016. تقنية إيثاق المفاصل الجزئي لمفاصل الرسغ باستخدام صفيحة على شكل ماسي (لوح الانصهار الرسغي الماسي) (а-р)

أرز. 017. الأشعة السينية لليد بعد إيثاق مفصلي جزئي لمفاصل الرسغ باستخدام صفيحة معينية

في فترة ما بعد الجراحةإنتاج تثبيت مفصل الرسغ لمدة 4-6 أسابيع ، وبعد ذلك يتم إزالة أسلاك كيرشنر (أثناء تركيب العظم بإبر الحياكة). عند استخدام الأطباق ، عادةً ما تكون 4 أسابيع من التثبيت كافية. إذا لزم الأمر ، يستمر التثبيت لمدة 2-3 أسابيع حتى يتم تحقيق اتحاد العظام وفقًا للتصوير الشعاعي.

إيثاق المفصل الكلي يتم إنتاج مفصل الرسغ باستخدام واحد أو اثنين من مسامير Steiman ، والتي يتم تمريرها عبر القناة النخاعية لعظام نصف القطر والرسغ ويتم إخراجها في الفترات الفاصلة بين عظام المشط الثاني والثالث وبين عظام المشط الثالث والرابع. (الشكل 18 ، 19) يمكن أيضًا استخدام دبابيس بوجدانوف الرقيقة لهذا الغرض. أثناء إيثاق المفصل ، توضع اليد في وضع محايد ، مما يسهل عمل الأصابع عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. يتم إزالة المسامير بعد 4-6 أشهر من العملية ، حيث يتم تثبيت الرسغ بجبيرة كف قصيرة.

أرز. 018. تصوير اليد بالأشعة السينية بعد إيثاق مفصل الرسغ الكلي باستخدام مسمار شتايمان

أرز. 019. تصوير اليد بالأشعة السينية بعد إيثاق مفصل الرسغ

بديل لإيثاق مفصل الرسغ هو تقويم المفاصل الكلي. يشار إلى الأطراف الصناعية للمرضى الذين يعانون من وظيفة الباسطة المحفوظة وهشاشة العظام المعتدلة.

تقنية التشغيل (الشكل 18):

1. شق الجلد الظهري الطولي
2. يتم تشريح القيد الباسط في المستوى 1 من القناة الليفية الباسطة ويتم سحبها إلى الجانب الزندي
3. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء استئصال الغشاء المفصلي للأوتار الباسطة
4. يتم قطع مدخل مستطيل بقاعدة بعيدة على كبسولة مفصل الرسغ (أ)
5. يتم إجراء استئصال عظام الرسغ باستخدام دليل خاص. يتم وضع شفة توجيه منحنية في الحفرة الهلالية من نصف القطر لتحديد مستوى الاستئصال. يتم استئصال الأجزاء الهلالية ، ثلاثية السطوح ، القريبة من العظام البحرية والعظام. يجب أن يكون مستوى القطع عموديًا على المحور الطولي للساعد (ب ، ج ، د)
6. استئصال النبتات العظمية من نصف القطر باستخدام استنسل (هـ)
7. توسيع نصف القطر بمقدار 20-30 ملم. (هـ)
8. علاج او معاملة القناة النخاعية في الكعبرة. أولاً ، باستخدام مخرطة تم إدخالها في ثقب تم حفره مسبقًا ، يتم فتح القناة النخاعية لنصف القطر ، ثم يتم تحضير قناة بمساعدة العوارض لإدخال المكون الشعاعي للطرف الاصطناعي. (g ، h)
9. تثبيت مكون (مكونات) الحزمة التجريبية
10. توسيع فتحات الجزء الرسغي باستخدام دليل. يجب أن يكون الثقب الأوسط في الراس ، ونصف القطر في الزورق ، والزند في عظم الهامات ، ولكن ليس داخل المفصل. يمكنك التحقق من الوضع الصحيح للفتحات عن طريق غمر أسلاك Kirschner فيها وأخذ صورة بالأشعة السينية. باستخدام الموضع الصحيح لإبرة الحياكة ، سأشكل الحرف V ، وستكون إبرة الحياكة في الفتحة المركزية منصفًا. (k ، l ، m ، n)
11. التحضير عن طريق توسيع القناة في الرأس (س)
12. تركيب مكون المعصم التجريبي (ع)
13. تركيب مكون شعاع مناسب (ع)
14. تركيب بطانة (بطانات) البولي إيثيلين الكروية

يتم تثبيت كلا المكونين من البدلة وفقًا لنوع الضغط المناسب.

1. التحقق من نطاق الحركات السلبية واستقرار المفصل (t)
2. ضبط المكون الرسغي. مع الضبط الصحيح للمسامير الموجودة في عظام الزورق والعظام ، على جهاز التصوير الشعاعي للتحكم ، فإنها تشكل الحرف W مع الجذع الموجود في عظم الرأس. (y، f، x)
3. ضبط مكون الشعاع (ج)
4. إدخال بطانة كروية باستخدام صادم. (ث)
5. استعادة سلامة الكبسولة. يتم خياطة الكبسولة بشد في موضع التمديد في مفصل الرسغ بمقدار 20 درجة.
6. تبديل الثلث البعيد من القيد الباسط تحت الأوتار.
7. تُرك خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى مع تصريف فراغ لمدة 24-48 ساعة.

أرز. 020. تقنية تقويم مفاصل المعصم الكلي.

إدارة ما بعد الجراحة.

يتم إجراء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية أثناء الجراحة وفي غضون 5 أيام بعد الجراحة.

ارتداء جبيرة من الجبس في وضع التمديد في مفصل الرسغ بمقدار 25-30 درجة وغياب الانحراف الزندي الراديوي لليد لمدة أسبوعين ، وبعد ذلك يبدأ تطور الحركات في المفصل. في بعض الحالات ، يستمر التثبيت لمدة تصل إلى 6 أسابيع في الفترات الفاصلة بين حصص التربية البدنية. يحتاج مرضى التهاب الغشاء المفصلي إلى فترة أطول من الشلل. عادة ما يتم استعادة قوة قبضة اليد بعد 8-9 أسابيع من الجراحة. نطاق الحركة القابل للاسترداد هو 80 في المائة مما هو مطلوب لأداء العمل اليومي (حوالي 40 درجة من الانثناء والامتداد ، و 40 درجة هي الانحراف الكلي للراديو الزندي). يتم إجراء الفحص الشعاعي للمراقبة بعد 6 أسابيع ، 3 ، 6 ، 12 شهرًا بعد العملية ، ثم سنويًا.

من الضروري استبعاد الرياضات مثل الجولف والتنس والبولينج ورفع الأثقال التي تزيد عن 8 كيلوغرامات.

تشوهات المفاصل السنعية السلامية.

المفاصل السنعية السلامية هي مفاتيح وظيفة الإصبع. يؤدي تلف المفاصل الروماتويدي إلى تشوهات مختلفة في الأصابع وفقدان وظائفها.

المفاصل السنعية السلامية هي مفاصل لقمية ذات محورين للحركة. بسبب هذا الهيكل ، تكون المفاصل السنعية السلامية أقل استقرارًا من المفاصل السلامية وأكثر عرضة للتأثيرات المشوهة.

يعزز التهاب الغشاء المفصلي التكاثري تمدد كبسولة المفصل وتلف الأربطة الجانبية. يعد فقدان تأثير استقرار الأربطة الجانبية أحد الأسباب الرئيسية لتطور التشوه. عادة ، تكون المفاصل السنعية السلامية مستقرة في وضع الانثناء الأقصى ، في حين أن احتمال الاختطاف يكون ضئيلًا. في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، عند أقصى انثناء ، يمكن الاختطاف في غضون 45 درجة. مزيج من تشوه مفصل الرسغ ، واختلال التوازن بين العظام ، والعضلات الدودية والأوتار الباسطة للأصابع ، وضغط الإصبع الأول أثناء قبضة قرصة مع شد كبسولة المفصل يؤدي إلى خلع جزئي في الكتائب الرئيسية وانحراف الزندي الاصابع.

يمكن تقسيم الجراحة على مفاصل السنط السلامية إلى وقائية وترميمية. الإجراء الوقائي الوحيد المحتمل هو استئصال الغشاء المفصلي البلعومي. تشمل العمليات الجراحية الترميمية جراحات الأنسجة الرخوة وأنواع مختلفة من تقويم المفاصل.

استئصال الغشاء المفصلي.

يشار إلى استئصال الغشاء المفصلي للمرضى الذين يعانون من التهاب الغشاء المفصلي المستمر غير القابل للعلاج التحفظي لمدة 6-9 أشهر ، مع الحد الأدنى من التغييرات العظمية وفقًا للتصوير الشعاعي والحد الأدنى من تشوه المفاصل.

يتم إجراء استئصال الغشاء المفصلي للعديد من المفاصل من شق عرضي على طول السطح الظهري للمفاصل ، ويمكن إجراء استئصال الغشاء المفصلي لمفصل معزول من شق طولي على طول السطح الزندي للمفصل. يتم الحفاظ على الأوردة الظهرية كلما أمكن ذلك لتجنب الوذمة الشديدة في فترة ما بعد الجراحة. يتم الوصول إلى المفصل من خلال الجزء الزندي من الألياف الجانبية لتمدد الأوتار السفاقي ، ويتم سحب الوتر الباسط إلى الجانب الشعاعي ، ويتم فتح الكبسولة عن طريق شق عرضي. لإزالة الغشاء الزليلي بشكل فعال ، يتم السحب بواسطة الإصبع. في نهاية الإجراء ، من الضروري استعادة الجهاز الباسطة. يمكن أن تبدأ الحركات النشطة بعد يوم أو يومين من العملية.

عمليات الأنسجة الرخوة.

عادةً ما يتم إجراء جراحة الأنسجة الرخوة جنبًا إلى جنب مع استئصال الغشاء المفصلي أو استبدال المفصل ، ولكن يمكن أيضًا استخدامها بشكل فردي.

المركزيةمن الوتر الباسط المزاح إلى الجانب الزندي ضروري لتصحيح التشوه واستعادة التمدد ومنع تطور انحراف الإصبع. تختلف درجة خلع الوتر من الحد الأدنى إلى الإزاحة الكاملة عندما يكون الوتر في الفراغ بين المشط.

بعد تحديد الوتر ، يتم قطع الألياف المستعرضة والسهمية لتمدد الأوتار السفاقي من الجانب الزندي. يتم تحرير الوتر ونقله إلى الجزء الخلفي من المفصل السنعي السلامي. إن أبسط طريقة لمركزية الأوتار هي تجعيد الألياف الشعاعية الممتدة للتوتر الوترى السفاقي باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص. يمكن استخدام هذا النوع من المركزية إذا كان الوتر لا يميل إلى الانزلاق. خلاف ذلك ، يمكن تثبيت الوتر الباسط في كبسولة المفصل أو الكتائب الرئيسية بخيوط من خلال ثقوب في العظام أو بمسامير تثبيت.

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت الأصابع في وضع التمديد. تبدأ الحركات النشطة بعد 4-5 أيام من العملية ، ويتم إجراء التمارين 3-4 مرات في اليوم. في الفترات الفاصلة بين الفصول ، يتم تثبيت الأصابع. اعتبارًا من اليوم السابع ، يتم استخدام جبيرة الجبس في الليل ، وخلال النهار يتم استبدالها بجبيرة مرنة ديناميكية. يستمر هذا التجميد لمدة 4-6 أسابيع ، وهو أمر مهم لمنع تكرار التشوه.

الأطراف الصناعية للمفاصل السنعية السلامية.

في أواخر الخمسينيات وأوائل الستينيات من القرن الماضي ، تحدثت فاينيو ، ريوردان ، فلاور عن طريقة لتصحيح تشوه المفاصل السنعية السلامية ، والتي تتمثل في استئصال المفصل المصاب وتداخل الأنسجة الرخوة بين نهايات العظام. كانت نتائج رأب المفصل الاستئصالي غير مرضية ، وهو ما تم التعبير عنه في تكرار التشوه. في منتصف الستينيات من القرن الماضي ، أبلغ سوانسون عن النتائج الإيجابية لاستبدال المفاصل الصناعية السنية السلامية بزرع السيليكون. في الوقت الحالي ، تعد جراحة تقويم المفاصل الإجراء الأكثر شيوعًا وفعالية لتصحيح تشوهات المفصل السنعي السلامي لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.

يجب أن يفي الطرف الاصطناعي بالمعايير التالية ، التي صاغها فلات وفيشر في عام 1969: توفير نطاق كافٍ من الحركة والثبات ومقاومة القوى الجانبية والدورانية.

كقاعدة عامة ، تجمع الآفة الروماتيزمية بين الانحراف الزندي والخلع الراحي في المفصل السنعي السلامي مع تشوه وتيبس المفاصل المتبقية للأصابع. يشار إلى الأطراف الصناعية للمرضى الذين يعانون من تشوه شديد ووظيفة محدودة. موانع تقويم المفاصل هي: عملية معدية في منطقة المفصل ، وخلل في الجلد في منطقة العملية المقترحة ، وتلف الجهاز العضلي الهيكلي الذي لا يمكن تصحيحه ، وهشاشة العظام الشديدة. يجب أن يسبق تصحيح تشوه مفصل الرسغ إعادة بناء المفاصل السنعية السلامية.

تقنية التشغيل.

1. شق جلدي طولي لاستبدال مفصل بديل وطول عرضي لعدة مفاصل
2. يجب الحفاظ على الأوردة والأعصاب السطحية.
3. الوصول إلى المفصل من خلال الحزم الزندية لتمدد الأوتار السفاقي.
4. استئصال الغشاء المفصلي (كبسولة المفصل والرباط الجانبي الشعاعي مع الحفاظ على)
5. استئصال رأس المشط
6. تحضير القنوات النخاعية ، بدءًا من الكتائب القريبة
7. تحجيم الزرع
8. تركيب البدلة
9. إعادة بناء كبسولة المفصل والرباط الجانبي الشعاعي.
10. مركزية وتر الباسطة
11. تصريف وخياطة على الجلد. إزالة الصرف لمدة يوم أو يومين.

في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء التثبيت في جبيرة من الجبس الراحي مع جانب على الجانب الزندي في وضع التمدد والانحراف الشعاعي في المفاصل السنعية السلامية لمدة 4-6 أسابيع. تظل المفاصل السلامية خالية. تتم إزالة Longet طوال مدة تمارين العلاج الطبيعي. بعد 6 أسابيع ، يتم استخدام جبيرة ديناميكية وجبيرة جصية قابلة للإزالة ليلاً لمدة 3 أشهر.

تشوهات الأصابع.

النوعان الأكثر شيوعًا من تشوه الإصبع هما تشوه العروة وتشوه عنق البجعة.

تشوه عنق البجعة

يتجلى تشوه عنق البجعة من خلال التمدد المفرط للكتائب الوسطى وانثناء القاصي. هناك أربعة أنواع من التشوه.

أنا نوع التشوه .

في تشوه النوع الأول ، يتم الحفاظ على النطاق الكامل للحركات السلبية في المفصل الدماغي القريب ، وتحدث الخسائر الوظيفية إلى حد كبير بسبب تقييد امتداد كتائب الظفر. يجب أن يهدف علاج هذه المجموعة من المرضى إلى الحد من فرط التمدد في الكتائب الوسطى واستعادة امتداد الكتائب البعيدة. يتم إجراء تصحيح فرط التمدد للكتائب الوسطى باستخدام جبيرة على شكل حلقة (ما يسمى جبيرة "الحلقة الفضية") ، والتي لا تقيد الحركة. تنتج أيضا الثنية الوترية ، التهاب الجلد الراحي ، إيثاق مفصل المفصل الدماغي البعيد.

إيثاق مفصل المفصل السلامي البعيد.

يتم إجراء إيثاق المفصل من شق منحني على ظهر المفصل ، ويتم تشريح الوتر الباسط بشكل عرضي ، ويتم إزالة الغضروف المفصلي. للتثبيت ، يتم إدخال سلك Kirschner رفيع في القناة النخاعية للكتلة الوسطى. إذا لزم الأمر ، لمنع الدوران ، استخدم بالإضافة إلى ذلك إبرة ثانية يتم إدخالها في اتجاه مائل. يتم إصلاح كتيبة الظفر في وضع التمديد الكامل. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم استخدام جبيرة ألمنيوم قصيرة للتثبيت لمدة 4-6 أسابيع.

يمكن استخدام البراغي الصغيرة (هربرت ، هربرت ويبل ، إلخ) في تثبيت المفاصل. يتميز هذا النوع من التثبيت بعدد من المزايا: الاستقرار ، وعدم الحاجة إلى تثبيت إضافي ، والقدرة على عدم إزالة الهيكل المعدني.

ديرماديز.

لا يمكن استخدام Dermadez إلا للتشوه من النوع الأول ويهدف إلى منع فرط التمدد في الكتائب الوسطى. على السطح الراحي للمفصل الدماغي القريب ، تتم إزالة جزء من الجلد الإهليلجي ، والذي يبلغ عرضه 4-5 ملم في أوسع نقطة. في هذه الحالة ، من الضروري الحفاظ على صافن الأوردة وأغلفة الأوتار سليمة. يتم وضع خياطة على الجلد في وضع انثناء المفصل الدماغي القريب.

إلتصاق الأوتار المثنية.

المرضى الذين يعانون من النوع الأول من التشوه ، مع الحفاظ على النطاق الكامل للحركة في المفصل الدماغي القريب ، يواجهون صعوبات في المراحل الأولى من الانثناء. لإلصاق الوتر ، يتم استخدام وتر العضلة المثنية السطحية للإصبع. يتم الوصول إلى غمد الوتر من خلال شق متعرج على السطح الراحي للإصبع. يتم فتح المهبل من خلال شقين طوليين على جانبي الأوتار. يتم قطع السويقات الوترية للثني السطحي وخياطتها على جدران القناة الليفية العظمية عند موضع 20-30 درجة من الانثناء في المفصل الدماغي القريب. يمكن أيضًا إجراء إعادة تثبيت السويقات الوترية مباشرة على العظام ، ولكن هذه التقنية مرتبطة بصعوبات فنية إضافية. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت الإصبع في وضع انثناء بحوالي 30 درجة لمدة 3 أسابيع ، وبعد ذلك يبدأ الانثناء النشط ، ويكون التمديد محدودًا لمدة 6 أسابيع.

II نوع التشوه.

يتميز التشوه من النوع الثاني باعتماد درجة الانثناء السلبي في المفصل السلامي القريب على موضع المفاصل السنعية السلامية: مع الكتائب الرئيسية الممتدة والمنحرفة شعاعيًا ، يكون الانثناء محدودًا ، ومع الانحناء والانحراف الزندي ، يتم الحفاظ عليه. هذا يثبت الطبيعة الثانوية للتشوه فيما يتعلق بهزيمة المفاصل السنعية السلامية. يتطور التشوه بسبب خلل في عضلات اليد ، حيث يكون توتر الأوتار أقوى عندما تتمدد المفاصل السنعية السلامية. وبالتالي ، لتصحيح "رقبة البجعة" ، من الضروري القضاء على شد أوتار عضلات اليد ، وإذا لزم الأمر ، إجراء تقويم مفاصل المفاصل السنعية السلامية.

ثالثا نوع التشوه.

في المرضى الذين يعانون من تشوه من النوع الثالث ، يكون تقييد الحركة في المفصل الدماغي القريب دائمًا ولا يعتمد على موضع المفاصل المجاورة. في هذه الحالة ، لا يتم ملاحظة التغييرات الشعاعية. في هذه المجموعة من المرضى ، لوحظ تراجع الأنسجة حول المفصل. في هذه الحالة ، من الممكن إصلاح المفصل بالتثبيت في وضع انثناء بحوالي 80 درجة لمدة 10 أيام ، ثم يبدأ الانثناء النشط للإصبع. التمديد محدود بالجبيرة الظهرية.

يمكن أيضًا تقييد الانثناء من خلال الأجزاء الجانبية المزاحة ظهرياً من تمدد الأوتار السفاقي ، والذي يمكن فصله عن الجزء المركزي عن طريق شقين طوليين متوازيين في موضع ثني الإصبع.

رابعا نوع التشوه.

يتميز بانثناء محدود في المفصل الدماغي القريب مع تغيرات إشعاعية واضحة داخل المفصل.

عند اختيار طريقة التصحيح ، من الضروري مراعاة حالة المفاصل المجاورة. للعلاج ، يمكن استخدام كل من إيثاق مفصل المفصل الدماغي القريب في وضع الانثناء 25-45 درجة ، مع زيادة درجة الانثناء من الإصبع الثاني إلى الإصبع الخامس ، ويمكن استخدام تقويم المفاصل.

تشوه العروة.

يشتمل التشوه على ثلاثة مكونات رئيسية: انثناء في المفاصل الدانية القريبة ، وفرط التمدد في المفاصل البعيدة بين السلامي ، وفرط التمدد في المفاصل السنعية السلامية. يبدأ تطور التشوه بالمفاصل الدانية القريبة ، والتغيرات في المفاصل المجاورة ثانوية. هناك ثلاث مراحل من التشوه.

أنا(الأولية) مرحلة التشوه.

يتميز بانثناء المفاصل الدانية القريبة بحوالي 10-15 درجة وغياب التمدد المفرط للبعد البعيد (أو التمدد الزائد الطفيف). في هذه المرحلة ، يتم إجراء بضع الوتر الباسط لاستعادة إمكانية انثناء المفصل في المفصل السلامي البعيد. يتم إجراء العملية من شق طولي على السطح الظهري للكتائب الوسطى ، ويتم عزل الوتر الباسط وتقاطعه في اتجاه مائل أو عرضي (يفضل الأول). في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء التجبير الديناميكي ، بهدف تمديد المفصل الدماغي القريب ، وفي نفس الوقت ، لا يحد من الانثناء.

IIمرحلة (معتدلة) من التشوه.

يحدث القصور الوظيفي بسبب انثناء المفاصل الدماغي القريبة ، والتي تصل إلى 30-40 درجة. يتم تعويض هذا الموقف عن طريق التمدد المفرط لكتيبة الظفر. تهدف تدابير تصحيح التشوه إلى استعادة الامتداد النشط في المفصل الدماغي القريب عن طريق تقصير الجزء المركزي من الوتر الباسط وتثبيت الأجزاء الجانبية النازحة على السطح الظهري للإصبع. هذه العملية ممكنة في ظل الظروف التالية: حالة الجلد الجيدة على ظهر الإصبع ، الأداء الطبيعي للأوتار المثنية ، عدم وجود تغييرات إشعاعية في المفصل ، وإمكانية التصحيح السلبي للتشوه. لمنع تكرار التشوه ، يتم الجمع بين العملية وبضع الوتر الباسط على مستوى المفصل السلامي البعيد. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم تثبيت المفصل الدماغي القريب في موضع التمديد بسلكين متقاطعين من Kirschner ، يتم إزالتهما بعد 3-4 أسابيع. بعد بدء الحركات النشطة ، يستمر التثبيت بجبيرة ليلاً لعدة أسابيع.

ثالثامرحلة (شديدة) من التشوه.

يتميز باستحالة التمديد السلبي في المفصل الدماغي القريب. في هذه الحالة ، يكون تصحيح التشوه ممكنًا عن طريق تطبيق قوالب جصية مرحلية أو تجبير ديناميكي. مع عدم الكفاءة أو مع تغييرات التصوير الشعاعي في المفصل ، يشار إلى إيثاق مفصل المفصل الدماغي القريب. يتم إجراء تثبيت المفصل الدماغي القريب للإصبع الثاني بزاوية 25 درجة ، والأصابع الثالثة - الخامسة في زيادة بزاوية 45 درجة عند الإصبع الخامس. يمكن أن يكون البديل لإليثاق المفصل هو استبدال المفصل الدماغي القريب بالبدلة الداخلية. يشار إلى استبدال البدلة الداخلية مع الحفاظ على وظيفة المفاصل السنعية السلامية ، وإلا فمن الأفضل إجراء استبدال البدلة الداخلية.

تشوهات الإصبع الأول.

تحدث تشوهات الإبهام في 60-81٪ من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي وتلعب دورًا رائدًا في الحد من النشاط اليومي وقدرة الرعاية الذاتية في هذه المجموعة من المرضى. يمكن أن يحدث خلل في الإبهام بسبب تلف المفاصل والعضلات والأوتار والأعصاب. لذلك ، لتحديد طريقة التصحيح الجراحي ، من الضروري تقييم مساهمة كل من هذه الهياكل في تطور التشوه.

تصنيف تشوهات الاصبع الاول.

يمكن أن يشمل التهاب المفاصل الروماتويدي جميع مفاصل الإبهام. تم اقتراح تصنيف تشوهات الإصبع الأول في اليد عام 1968 من قبل نالبوف.

تشوهأنانوع أو تشوه من نوع "العروة".

يحدث في 50-74٪ من حالات التهاب المفاصل الروماتويدي التي تتطلب العلاج. يبدأ تكوين التشوه بالتهاب الغشاء المفصلي للمفصل السلامي ، ثم يشارك الجهاز الباسطة في العملية. يتم إزاحة الوتر الباسط الطويل الزندي والقلبي بالنسبة إلى مركز دوران المفصل. هذا يسبب انثناء المفصل. يحدث التمدد المفرط الثانوي لكتائب الظفر ، يأخذ المشط الأول موضع الاختطاف ، مما يؤدي في النهاية إلى خلع جزئي في الكتائب القريبة وتآكل الجزء الظهري من قاعدة الكتائب ورأس المشط. (أرز).

في المرحلة الأولى من المرض ، عندما يتم الحفاظ على الحركات السلبية في المفاصل ، تقتصر الإجراءات الجراحية على استئصال الغشاء المفصلي للمفصل السنعي السلامي وإعادة بناء الجهاز الباسطة. في المرحلة الثانية من المرض ، مع تدمير المفصل السنعي السلامي وتخضع لتغييرات طفيفة في المفاصل المجاورة ، يتم إجراء إيثاق مفصل المفصل السنعي السلامي. إذا كانت هناك تغييرات في المفاصل بين السلامية أو شبه المنحرف ، فمن الأفضل إجراء استبدال المفصل السني السلامي الاصطناعي. في المرحلة الثالثة ، يؤثر التدمير على كل من المفاصل بين السلامية والمفاصل السنعية. في هذه الحالة ، قد تكون العملية المختارة هي إيثاق مفصل للمفصل الدماغي واستبدال المفصل السني السلامي الاصطناعي.

IIنوع التشوه.

هذا هو النوع الأكثر ندرة.

في حالة التشوه من النوع الثاني ، يحدث خلع جزئي في المفصل شبه المنحرف ، وهو الركيزة الرئيسية للتشوه ، وتقريب العظم المشطي ، وانثناء المفصل السنعي السلامي والامتداد في المفصل الدماغي. النوعان الأول والثاني من التشوهات متشابهان إكلينيكيًا.

ثالثانوع أو تشوهات من نوع "عنق البجعة".

في النوع الثالث أو تشوه عنق البجعة ، يكون التركيز المرضي مبدئيًا موضعيًا في المفصل السنعي السلامي. يؤدي التهاب الغشاء المفصلي إلى ضعف الكبسولة وخلع جزئي شعاعي ظهراني لقاعدة المشط. يؤدي خلع جزئي يزيد عن 4 مم إلى تطور إلزامي للتشوه. عدم التوازن الثانوي للجهاز الباسطة ، ضعف الصفيحة الراحية للمفصل السنعي السلامي يؤدي إلى تمدد مفرط في الكتائب الرئيسية وانثناء الظفر. في المرحلتين الأولى والثانية من تطور التشوه ، يشار إلى رأب المفاصل الاستئصالي للمفصل شبه المنحرف- المشط. في المرحلة الثالثة من المرض ، يتم إجراء إيثاق مفصل المفصل السنعي السلامي ورأب المفصل الاستئصالي للمفصل شبه المنحرف.

تبدأ أنواع التشوه الرابع والخامس بالمفصل السنعي السلامي. يؤدي التهاب الغشاء المفصلي إلى ضعف الرباط الجانبي الزندي أو الصفيحة الراحية. مع هذه الأنواع من التشوهات ، يظل المفصل الرسغي الرسغي سليمًا.

رابعااكتب أو تشوه "حارس المرمى".

النوع الرابع يسمى تشوه "حارس المرمى" وهو أكثر شيوعًا. يؤدي شد الرباط الجانبي الزندي إلى انحراف شعاعي للكتلة القريبة ومن ثم التقريب اللاحق لعظم المشط. في مرحلة مبكرة من التشوه ، يتم إجراء استئصال الغشاء المفصلي للمفصل السلامي واستعادة الرباط الجانبي. في الحالات المتقدمة ، يتم إجراء إيثاق مفصلي أو تقويم مفصل المفصل السنعي السلامي.

الخامسنوع التشوه.

التشوه من النوع الخامس هو نتيجة ترقق الصفيحة الراحية للمفصل السنعي السلامي ، مما يؤدي إلى تمدد مفرط في الكتائب القريبة وانثناء ثانوي لكتيبة الظفر. من أجل التصحيح ، يتم تثبيت المفصل السنعي السلامي في وضع الانثناء عن طريق تثبيت المحفظة الراحية ، أو ربط السمسم ، أو إيثاق المفصل.

السادسنوع التشوه.

التشوه من النوع السادس هو نتيجة التدمير الجسيم للعظام مما يؤدي إلى عدم استقرار كبير وتقصير لاحق للإصبع. يمكن أن يؤدي هذا التشوه ، المسمى "التهاب المفاصل المشوه" ، إلى تغيرات مختلفة في مفاصل الإصبع.

Zagorodniy NV، Seidov I.I.، Khadzhiharalambus K.، Belenkaya O.I.، Elkin D.V.، Makinyan L.G.، Zakharyan ...

Zagorodniy NV، Seidov I.I.، Khadzhiharalambus K.، Belenkaya O.I.، Elkin D.V.، Makinyan L.G.، Zakharyan NG، Arutyunyan O.G.، Petrosyan AS.

المرحلة المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدييتميز بظهور التيبس الصباحي (دائمًا! أكثر من 30 دقيقة) في المفاصل الصغيرة في اليدين (الدانية القريبة و metacarpophalangeal) والقدمين (interphalangeal القريبة و metatarsophalangeal) مع تطور وذمة التهابية في الأنسجة حول المفصل ، حدوث الألم في المفاصل المذكورة أعلاه أثناء الجس (من الأعراض الإيجابية لفرش الضغط المستعرض).

عادة ما تكون العملية متناظرة وتغطي مفاصل كلتا اليدين (الشكل 1-2) وكلتا القدمين في وقت واحد تقريبًا.

الشكل 1-2. RA في وقت مبكر. وتجدر الإشارة إلى التهاب المفاصل المتناظر بين السلامي القريب (إصبع المغزل) والمفاصل السنعية.

إذا كانت مدة هذه الأعراض السريرية لا تزيد عن سنة واحدة ، فإننا نتحدث عن مرحلة سريرية وممرضة يمكن عكسها من المرض - التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر (RA).

العلامات التي تسمح لك بالشك في تقنية RPA (وفقًا لـ R. Emery):

-> 3 تورم في المفاصل.

آفة متناظرة في المفاصل السنعية السلامية والمفصلية السلامية.

"اختبار الضغط المستعرض" الإيجابي للمفاصل السنعية السلامية والمفاصل السلامية ؛

تصلب الصباح> 30 دقيقة ؛

ESR> 25 مم / ساعة.

غالبًا ما يصاحب PRA مظاهر جهازية مثل الحمى وفقدان الوزن وظهور العقيدات الروماتيزمية.

بالفعل في مرحلة مبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، ستكون التغييرات التالية في المعلمات المختبرية والأدوات مميزة:

ESR أكثر من 25 مم / ساعة ؛

CRP أكثر من 6 مجم / مل ؛

الفبرينوجين أكثر من 5 جم / لتر ؛

وجود عامل روماتويدي ، أجسام مضادة لببتيد سيترولين دوري (ACCP) ، أجسام مضادة للفيمنتين في مصل الدم.

ملحوظة:في حالة وجود مثل هذه العلامات ، يجب إحالة المريض للتشاور مع أخصائي أمراض الروماتيزم

الصورة السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي.

تلف المفصل.

التصلب الصباحي هو أحد الأعراض الرئيسية لمرض التهاب المفاصل الرثياني ؛ يرتبط تطوره بالإفراط في إنتاج السائل الزليلي الذي يحتوي على تركيزات عالية من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (IL-1 ، IL-6 ، TNF-α) ، والتي تساهم في الحفاظ على الالتهاب. عملية في المفاصل والمزيد من تدمير الغضاريف والعظام. يتم تشخيص تصلب الصباح إذا استمر أكثر من ساعة واحدة.

بمرور الوقت ، يتطور المرضى اليد الروماتيزمية: الانحراف الزندي للمفاصل السنعية السلامية ، وعادة ما يتطور بعد 1-5 سنوات من بداية المرض (الشكل 1-3) ؛ تلف أصابع من نوع "العروة" (انثناء في المفاصل الدانية القريبة) أو "عنق البجعة" (التمدد المفرط في المفاصل الدانية القريبة) (الشكل 1-4) ؛ تشوه اليد حسب نوع "حلقة الزر" (الشكل 1-4 ، 1-5).

أرز. 1-3.انحراف الزندي ("زعنفة الفظ")

أرز. 1-4."رقبة البجعة".

أرز. 1-5."حلقة زر"

مفاصل القدممثل اليدين ، فإنهم يشاركون في العملية المرضية في وقت مبكر جدًا ، والتي تتجلى في كل من الأعراض السريرية النموذجية والتغيرات المبكرة في الصور الشعاعية. أكثر ما يميزها هو آفة المفاصل المشطية السلامية للأصابع II-IV ، يليها تطور تشوه وتشوه القدم بسبب خلع جزئي متعدد وخلع.

مفصل الوركفي التهاب المفاصل الروماتويدي ، نادرًا ما يشارك في العملية المرضية. تتجلى الآفة في متلازمة الألم مع تشعيع للأجزاء الأربية أو السفلية من منطقة الألوية وتقييد الدوران الداخلي للطرف. هناك ميل لإصلاح الورك في وضع شبه انثناء. النخر العقيم لرأس الفخذ ، والذي يتطور في بعض الحالات ، يليه بروز الحق ، يقيد بشكل حاد الحركة في مفصل الورك. العلاج المناسب في هذه الحالة هو تقويم المفاصل.

اشتعال مفاصل الركبةتتميز بتورمها بسبب التهاب الغشاء المفصلي المتطور والألم عند أداء الحركات النشطة والسلبية. يتطور تشوه المفاصل ، ويحدد الجس اقتراع الرضفة. بسبب الضغط المرتفع داخل المفصل ، غالبًا ما تتشكل نتوءات الانعكاس الخلفي للكيس المفصلي في الحفرة المأبضية (كيس بيكر). لتخفيف الألم ، يحاول المرضى إبقاء الأطراف السفلية في حالة ثني ، مما يؤدي بمرور الوقت إلى ظهور انكماش انثناء ، ثم تقرح مفاصل الركبة. في كثير من الأحيان ، يتم تشكيل تشوه أروح (التقوس) في مفاصل الركبة.

يهزم مفاصل العمود الفقري ،عادة ما يكون مصحوبًا بربطهم في منطقة عنق الرحم. في بعض الأحيان يكون هناك خلع جزئي في المفصل الفلكي المحوري ، وحتى أقل في كثير من الأحيان - علامات ضغط الحبل الشوكي أو الشريان الفقري.

مفاصل الفك الصدغيغالبًا ما تتأثر بشكل خاص في مرحلة الطفولة ، ولكن يمكن أن تشارك في العملية المرضية عند البالغين ، مما يؤدي إلى صعوبات كبيرة في فتح الفم.

جهاز الأربطة والأكياس الزليليّة: التهاب الغشاء المفصلي في منطقة الرسغ واليد. التهاب كيسي ، في كثير من الأحيان في مفصل الكوع. كيس زليلي على الجزء الخلفي من مفصل الركبة (كيس بيكر).

مظاهر خارج المفصل من التهاب المفاصل الروماتويدي.

أعراض بنوية.

بالفعل من الأسابيع الأولى للمرض في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، هناك فقدان الوزن،يصل إلى 10-20 كجم في 4-6 أشهر ، في بعض الأحيان حتى تطور الدنف. تعتبر الزيادة في درجة حرارة الجسم مميزة ، مصحوبة بزيادة التعب والضعف والشعور بالضيق العام. حُمى،تظهر بالفعل في الفترة الأولى من المرض ، تقلق في كثير من الأحيان في فترة ما بعد الظهر والمساء. تتراوح مدته من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع إلى عدة أشهر. شدة تفاعل درجة الحرارة متغيرة - من الأشكال الفرعية إلى 39-40 درجة مئوية مع أشكال خاصة من التهاب المفاصل الروماتويدي. ترتبط الزيادة في درجة حرارة الجسم بزيادة إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (IL-1 ؛ IL-3 ؛ IL-6 ؛ TNF-α) والبروستاجلاندين بواسطة الخلايا الضامة أحادية الخلية. مع زيادة في درجة حرارة الجسم ، لوحظ عدم انتظام دقات القلب واستقرار النبض.

يتميز RA تلف العضلات، والتي تتجلى في المرحلة الأولى من المرض مع ألم عضلي ، ثم يتطور التهاب العضلات مع بؤر النخر والضمور العام. أسباب تطور ضمور العضلات: تحريك أجزاء الأطراف المصابة بسبب الألم الشديد ، وتأثير السيتوكينات المؤيدة للالتهابات التي تسبب انحلال العضلات. تم إثبات وجود علاقة مباشرة بين درجة ضمور العضلات والنشاط وشدة الالتهاب الروماتويدي. إن الجمع بين ضمور العضلات بين العظام وعضلات الرانفة والعضلات تحت الصدر مع انتفاخ في السنط السلامي ، والمفاصل الدانية القريبة ، ومفاصل الرسغ تتميز باسم "اليد الروماتيزمية".

الآفات الجلدية في RA.

تتطور الآفات الجلدية في التهاب المفاصل الروماتويدي على خلفية النشاط العالي لعملية الروماتويد وتشمل التهاب الشعيرات الدموية والتهاب الأوعية الدموية النزفية والتهاب الشرايين الرقمي وقرحة الساق. يرتبط ظهور التغيرات الجلدية في التهاب المفاصل الروماتويدي بالمسار التدريجي لالتهاب الأوعية الدموية الروماتويدي ويتطلب علاجًا قمعيًا نشطًا للمرض الأساسي.

العقيدات الروماتيزمية -تشكيلات كثيفة دائرية غير مؤلمة بقطر 2-3 مم إلى 2-3 سم ، والتي تم اكتشافها في 2-30 ٪ من الحالات. وهي تقع بشكل رئيسي تحت الجلد على الجانب الباسطة لمفاصل الأصابع (الشكل 1-6) ، ومفاصل الكوع والساعدين ، ويمكن أيضًا تحديد مواقع أخرى. لا تلتصق العقيدات الروماتيزمية بالطبقات العميقة من الأدمة ، فهي غير مؤلمة ومتحركة ، وأحيانًا تكون ملحومة بالسفاح أو العظم.

أرز. 1-6.العقيدات الروماتيزمية

يجب تمييزها عن التوفي النقرسي ، والنباتات العظمية في هشاشة العظام ، والعقيدات الزانثومية.

يرتبط وجود العقيدات الروماتيزمية بارتفاع التتر المصل لعامل الروماتويد. يتغير حجمها بمرور الوقت ، خلال فترة مغفرة يمكن أن تختفي تمامًا. إن ظهور العقيدات الروماتيزمية في المرحلة الأولية من التهاب المفاصل الروماتويدي هو علامة تنبؤية غير مواتية.

تضخم العقد اللمفية المحيطيةيتم تشخيصه في 40-60٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. الأكثر شيوعًا هي الغدد الليمفاوية الأمامية والخلفية ، وتحت الفك السفلي ، وتحت وفوق الترقوة ، والعقد الليمفاوية الإبطية والأربية ، بينما تعتمد شدة اعتلال العقد اللمفية على نشاط عملية الالتهاب المناعي. العقد الليمفاوية ذات الكثافة المعتدلة ، غير مؤلمة ، غير ملحومة بالجلد ، يمكن إزاحتها بسهولة ، وتتراوح أحجامها من 1 إلى 3 سم ، والتي تتميز بزيادة الغدد الليمفاوية المحيطية (الأورام اللمفاوية اللاهودجكين ، الأورام اللمفاوية ، اللوكيميا اللمفاوية المزمنة ، إلخ. ).

تضخم الطحاللوحظ في حوالي 25-30٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، بينما يمكن الحصول على البيانات الأكثر موضوعية من الموجات فوق الصوتية للطحال.

التغييرات التالية في اختبار الدم العام مميزة:فقر الدم ، كثرة الصفيحات ، قلة العدلات.

فقر الدم لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي شائع جدًا (حوالي 50٪ من المرضى) ، بينما نتحدث في معظم الحالات عن ما يسمى "فقر الدم الناجم عن الالتهاب المزمن" (ACI). التسبب في المرض هو متعدد الأوجه. أحد أسباب تطور AChV في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي هو تثبيط النشاط الوظيفي للخلايا الأولية لتكوين الكريات الحمر ، مما يؤدي إلى انخفاض في إمكاناتها التكاثرية ، وتعطيل عمليات تمايز وتخليق الهيم. العامل الثاني المهم في تطور فقر الدم هو انتهاك التمثيل الغذائي واستخدام الحديد. في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي ، انخفاض في امتصاص الحديد وانخفاض في ارتباط الترانسفيرين بواسطة خلايا الدم الحمراء ، وكذلك انتهاك التمثيل الغذائي للحديد المرتبط باحتباسه في أعضاء وخلايا الجهاز الشبكي البطاني وتأخر الدخول إلى نخاع العظم ، تم الكشف عن ما يسمى بنقص الحديد "الوظيفي".

يعد انخفاض إنتاج إرثروبويتين داخلي المنشأ وعدم كفاية قدرة نخاع العظم لزيادة إنتاج كريات الدم الحمراء أحد العوامل الممرضة لـ AChV في التهاب المفاصل الروماتويدي. قد يكون السبب الآخر لمتلازمة فقر الدم في التهاب المفاصل الروماتويدي هو قصر عمر خلايا الدم الحمراء.

إصابة الرئةلالتهاب المفاصل الروماتويدي:

منتشر التليف الرئوي الخلالي.

ذات الجنب (جاف أو نضحي ، كقاعدة عامة ، مع كمية صغيرة من السوائل ، توقف بنجاح على خلفية العلاج القياسي) ؛

التهاب الأسناخ (يمكن أن يكون قطعيًا ، مفصصًا ونادرًا ما يكون كليًا) ؛

طمس التهاب القصيبات (نادر عرضي) ؛

الورم الحبيبي (يخلق صعوبات في التشخيص التفريقي).

في حالة وجود عقيدات رئوية متعددة ، يجب إجراء التشخيص التفريقي بين الأشكال التصنيفية التالية:

1. ورم حبيبي فيجنر.

2. الداء النشواني.

3. الساركويد.

4. الأورام (الورم الحليمي ، سرطان القصبات الرئوية ، النقائل ، ليمفوما اللاهودجكين).

5. الالتهابات (السل ، الالتهابات الفطرية ، الانسداد في تعفن الدم).

يتطلب تلف الرئة المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي علاجًا قمعيًا نشطًا باستخدام جرعات عالية من الجلوكورتيكويدات (45-60 مجم في اليوم ، 250 مجم بالتنقيط في الوريد) مع التصحيح اللاحق وفقًا لديناميكيات العملية.

نظام القلب والأوعية الدموية: التهاب التامور ، التهاب الشرايين التاجية ، مرض القلب الحبيبي (نادرًا) ، التطور المبكر لتصلب الشرايين.

يتميز التهاب عضلة القلب في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بتسرع القلب ونغمات مكتومة ونفخة انقباضية في القمة. مع تخطيط صدى القلب ، هناك انخفاض في الكسر القذفي ، وحجم السكتة الدماغية ، وزيادة في الحجم الدقيق.

تلف الكلىفي مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي توجد في 10-25٪ من الحالات (التهاب كبيبات الكلى ، الداء النشواني). في التهاب المفاصل الروماتويدي ، غالبًا ما يتم تشخيص تكاثر المسراق (حوالي 60 ٪ من الحالات) ، في كثير من الأحيان - البديل الغشائي من التهاب كبيبات الكلى ؛ يتم دمجها مع نشاط عالي لعملية الالتهاب المناعي وغالبًا ما تتجلى في متلازمة بول معزولة ؛ في بعض الحالات ، يكون تطور المتلازمة الكلوية ممكنًا. يمكن أن يؤدي تلف الكلى التدريجي إلى تكوين فشل كلوي في نهاية المرحلة وبولي في الدم.

في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الرثياني لمدة تزيد عن 7-10 سنوات ، قد يتطور الداء النشواني الكلوي ، والذي يتميز بالبيلة البروتينية المستمرة (فقدان البروتين يصل إلى 2-3 جم / يوم) ، والبول الأسطواني ، والوذمة المحيطية. يتم التحقق من التشخيص على أساس الفحص النسيجي للنيفروبيوبتات. هذا هو البديل الأكثر ضررًا من الناحية التكهنية لتلف الكلى ، حيث أن متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء المرضى هو 2-4 سنوات. تحدث الوفاة نتيجة لتشكيل الفشل الكلوي النهائي.

تلف العين:التهاب القزحية ، التهاب القزحية والجسم الهدبي ، التهاب الأوعية الدموية والتهاب الصلبة ، تصلب الشرايين ، اعتلال القرنية التقرحي المحيطي.

في أغلب الأحيان (حوالي 3.5٪ من الحالات) يتم تشخيص التهاب القزحية والجسم الهدبي. التهاب القزحية أكثر شيوعًا في التهاب المفاصل الروماتويدي عند الأطفال ، ولكنه قد يحدث أيضًا عند البالغين. بداية العملية ، كقاعدة عامة ، حادة ، ثم يمكن أن تأخذ مسارًا طويلًا ، وغالبًا ما يكون معقدًا بسبب تطور التزامن. يصاحب التهاب الأوعية الدموية ألم معتدل واحمرار جزئي في الجزء الأمامي من العين. مع التهاب الصلبة ، يحدث ألم شديد ، يتطور احتقان في الصلبة ، فقدان البصر ممكن. عندما يتم الجمع بين التهاب المفاصل الروماتويدي ومتلازمة سجوجرن ، يتطور التهاب الملتحمة القرني الجاف. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الميثوتريكسات ، وهو الدواء الأساسي الرئيسي لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ، يمكن أن يساهم في نمو العقيدات الروماتيزمية في مقلة العين. يتطلب هذا الوضع تغييرًا فوريًا في العلاج.

الأضرار التي تلحق بالجهاز العصبي:اعتلال الأعصاب الحسي الحركي المتماثل والتهاب النخاع العنقي.

يعتمد التسبب في اعتلال الأعصاب المحيطي على علم أمراض الأوعية الدموية. يتطور لدى المرضى تنمل ، إحساس حارق في منطقة الأطراف السفلية والعلوية ، تقل حساسية اللمس والألم ، تظهر اضطرابات الحركة. في المسار النشط لـ RA ، تُلاحظ أحيانًا أعراض التهاب الأعصاب مع ألم شديد في الأطراف ، واضطرابات حسية أو حركية ، وضمور عضلي.

معايير تصنيف التهاب المفاصل الروماتويدي (ACR / EULAR ، 2010)

قد يشتبه في التهاب المفاصل الروماتويدي إذا:

يوجد على الأقل مفصل واحد منتفخ.

يتم استبعاد الأمراض الأخرى التي تسبب التهاب الغشاء المفصلي.

مجموع جميع الأقسام من 6 إلى 10 نقاط.

1 مفصل كبير - 0 نقطة

2-10 مفاصل كبيرة - 1 نقطة

1-3 مفاصل صغيرة - نقطتان

4-10 مفاصل صغيرة - 3 نقاط

> 10 مفاصل (يجب تضمين مفصل صغير واحد على الأقل) - 5 نقاط

مدة التهاب الغشاء المفصلي:

أقل من 6 أسابيع - 0 نقطة

o أكثر من 6 أسابيع - نقطة واحدة

التغييرات في أحد معايير المختبر:

o RF نيج. و / أو ACCP neg. -0 نقطة

o RF + (موجب ضعيف) و / أو ACCP + - 2 نقطة

o RF ++ (موجبة بشكل حاد) و / أو ACCP ++ - 3 نقاط

التغييرات في مؤشرات المرحلة الحادة:

o ESR و / أو CRP طبيعي - 0 نقطة

زاد ESR و / أو CRP - نقطة واحدة (الجدول 1-1). إذا كان المريض يعاني من أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي لأكثر من ثلاثة أشهر ، فيجب إرسال المريض على الفور إلى أخصائي أمراض الروماتيزم لبدء العلاج المبكر العدواني ، حيث أنه في المرضى الذين لديهم تاريخ قصير ، هناك "فرصة سانحة" ، أي ، وهي الفترة الزمنية التي يكون فيها العلاج قادرًا على قمع الالتهاب المناعي بشكل فعال والتأثير على مسار المرض ونتائجه.

التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو مرض روماتيزمي مناعي ذاتي مجهول السبب ، يتميز بالتهاب المفاصل التآكلي المزمن (التهاب الغشاء المفصلي) والآفات الالتهابية الجهازية للأعضاء الداخلية. يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بمجموعة متنوعة من خيارات البداية والدورة التدريبية.

تصنيف ومراحل التهاب المفاصل الروماتويدي

التشخيص الرئيسي:

1. RA مصل. *
2. RA هو سلبي.
3. الأشكال السريرية الخاصة لـ RA:

• متلازمة فيلتي
• مرض لا يزال عند البالغين.

* يتم تحديد الإيجابية المصلية / سلبية المصل من خلال نتائج دراسة أجريت على عامل الروماتويد (RF)

المرحلة السريرية

1. مبكرًا جدًا - مدة المرض أقل من 6 أشهر.
2. مبكرًا - مدة المرض 6-12 شهرًا.
3. موسع - تكون مدة المرض أكثر من عام في ظل وجود أعراض نموذجية.
4. متأخر - مدة المرض سنتان أو أكثر ، تدمير شديد للمفاصل الصغيرة والكبيرة (المرحلة الثالثة إلى الرابعة من الأشعة السينية) ، وجود مضاعفات.

نشاط المرض

• 0 - مغفرة (DAS28< 2,6)
• 1 - نشاط منخفض (2.6< DAS28 < 3,2)
• 2 - متوسط ​​النشاط (3.3< DAS28 < 5,1)
• 3 - نشاط مرتفع (DAS28> 5.1)

وجود مظاهر خارج المفصل (جهازية)

1. العقيدات الروماتيزمية
2. التهاب الأوعية الدموية الجلدي (التهاب الأوعية الدموية التقرحي الناخر ، احتشاءات فراش الظفر ، التهاب الشرايين الرقمي ، التهاب الأوعية الحية)
3. التهاب الأوعية الدموية الذي يصيب أعضاء أخرى
4. اعتلال الأعصاب (التهاب العصب الأحادي ، اعتلال الأعصاب المتعدد)
5. ذات الجنب (جاف ، انصباب) ، التهاب التامور (جاف ، انصباب)
6. متلازمة سجوجرن
7. إصابة العين (التهاب الصلبة ، التهاب الأوعية الدموية في شبكية العين)

وجود تآكلات بواسطة الأشعة السينية ، التصوير بالرنين المغناطيسي

1. تآكل
2. غير تآكل

مرحلة الأشعة السينية (بدون Steinbrocker)

I - هشاشة العظام الصغيرة حول المفصل. التنوير الكيسي الفردي لأنسجة العظام (CBCT). تضيق طفيف في فراغات المفاصل في المفاصل الفردية.

II - متوسط ​​(واضح) هشاشة العظام حول المفصل. متعددة CCPs. تضييق المساحات المشتركة. تآكلات فردية للأسطح المفصلية (1-4). تشوهات العظام الطفيفة.

III - مثل II ، لكن تآكل متعدد للأسطح المفصلية (5 أو أكثر) ، تشوهات عظمية متعددة واضحة ، خلع جزئي وخلع في المفاصل.

IV - نفس الشيء مثل III ، بالإضافة إلى خلل عظمي واحد (متعدد) ، وتصلب عظمي تحت الغضروف ، ونباتات عظمية على حواف الأسطح المفصلية.

وجود أجسام مضادة للببتيد الحلقي السيتروليني (ACCP ، aCCP)

1. ACCP إيجابي ؛
2. ACCP سلبية.

فئة الوظيفة

I - الخدمة الذاتية والأنشطة غير المهنية والاحترافية محفوظة بالكامل.

II - الخدمة الذاتية ، والأنشطة المهنية محفوظة ، والأنشطة غير المهنية محدودة.

ثالثًا- الحفاظ على الخدمة الذاتية ، والأنشطة غير المهنية والاحترافية محدودة.

رابعا - أنشطة الخدمة الذاتية وغير المهنية والمهنية محدودة.

وجود مضاعفات

1. الداء النشواني الجهازي الثانوي.
2. هشاشة العظام الثانوية.
3. هشاشة العظام الجهازية<;/li>
4. تنخر العظم.
5. متلازمات النفق (متلازمة النفق الرسغي ، متلازمة ضغط الزندي ، أعصاب قصبة الساق) ؛
6. عدم استقرار العمود الفقري العنقي ، خلع جزئي في المفصل الأطلسي المحوري ، بما في ذلك مع اعتلال النخاع ؛
7. تصلب الشرايين.

مؤشر DAS28

DAS28 = 0.56 √NBS + 0.28√NPV + 0.7 في ESR + 0.014 TOS

الأعراض الأولى

الفترة البادرية (ليس دائمًا): الأعراض العامة (التعب ، وفقدان الوزن ، وآلام المفاصل ، بما في ذلك التغيرات في الضغط الجوي ، والتعرق ، ودرجة الحرارة تحت الحمى ، وفقدان الشهية) ، وزيادة ESR ، وفقر الدم المعتدل.

المتغيرات من ظهور العلامات المبكرة لالتهاب المفاصل الروماتويدي

1. التهاب المفاصل المتماثل مع زيادة تدريجية في الألم والتصلب ، خاصة في المفاصل الصغيرة في اليدين (النوع الأكثر شيوعًا) ؛
2. التهاب المفاصل الحاد مع آفة سائدة في مفاصل اليدين والقدمين ، تصلب شديد في الصباح. غالبًا ما يكون مصحوبًا بارتفاع مبكر في عيار IgM RF و ACCP ؛
3. التهاب المفصل الأحادي أو القليل في مفاصل الركبة أو الكتف ، يليه إصابة سريعة بالمفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين ؛
4. التهاب المفصل الأحادي الحاد لأحد المفاصل الكبيرة (يشبه التهاب المفاصل الإنتاني أو التهاب المفاصل الجريزوفولفين) ؛
5. التهاب المفاصل أو النقص الحاد مع مظاهر جهازية شديدة (الحمى ، تضخم العقد اللمفية ، تضخم الكبد والطحال) ، يشبه مرض ستيل عند البالغين. غالبًا ما يتطور هذا البديل عند المرضى الأصغر سنًا ؛
6. "الروماتيزم المتناوب" - يتميز بتطور هجمات متكررة متعددة من التهاب المفاصل الحاد المتماثل مع تلف مفاصل اليدين ، في كثير من الأحيان - مفاصل الركبة والكوع ، والتي تستمر من عدة ساعات إلى عدة أيام وتنتهي بالشفاء التام ؛
7. التهاب الجراب المتكرر ، التهاب الأوتار ، خاصة في كثير من الأحيان في منطقة مفاصل الرسغ ؛
8. التهاب المفاصل الحاد عند كبار السن مع آفات متعددة من المفاصل الصغيرة والكبيرة ، وآلام شديدة ، ومحدودية الحركة وظهور الوذمة المنتشرة (متلازمة RS3PE ، إزالة التهاب الغشاء المفصلي المتماثل المصلي مع وذمة تأليب - التهاب الغشاء المفصلي المتماثل المتماثل المصلي مع الوذمة المدبسة) ؛
9. ألم عضلي معمم مع الأعراض التالية: تصلب ، اكتئاب ، متلازمة النفق الرسغي الثنائي ، فقدان الوزن. تتطور الأعراض المميزة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي لاحقًا.

في عدد من المرضى ، قد يظهر التهاب المفاصل الروماتويدي مع التهاب المفاصل غير المتمايز - HA (التهاب المفاصل القليل من المفاصل الكبيرة / التهاب المفاصل غير المتماثل في مفاصل اليدين / التهاب المفاصل القليل السلبي في مفاصل اليدين / التهاب المفاصل غير المستقر المهاجر). في الوقت نفسه ، خلال السنة الأولى من المراقبة ، يصاب 30-50 ٪ من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) بشكل كبير ، ويحدث 40-55 ٪ مغفرة تلقائية ، بينما يعاني باقي المرضى من التهاب المفاصل الروماتويدي أو اكتشاف مرض آخر.

مظاهر خارج المفصل من التهاب المفاصل الروماتويدي

الأعراض العامة: ضعف عام ، فقدان وزن ، حالة فرط نشاط.

العقيدات الروماتيزمية: كثيفة وغير مؤلمة وغير ملحومة بالأنسجة الأساسية. لم يتغير الجلد فوقهم. تتمركز في منطقة السطح الخارجي للزُّر ، وأوتار اليد ، وأوتار العرقوب ، والعجز ، وفروة الرأس. تظهر عادة بعد 3-5 سنوات من ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي.

التهاب الأوعية الدموية:

1. التهاب الشرايين الرقمي
2. التهاب الأوعية الدموية الجلدي (بما في ذلك تقيح الجلد الغنغريني) ؛
3. الاعتلال العصبي المحيطي؛
4. التهاب الأوعية الدموية مع تلف الأعضاء الداخلية (القلب والرئتين والأمعاء والكلى) ؛
5. برفرية محسوسة
6. احتشاءات دقيقة في فراش الظفر ؛
7. مش ليفيو.

الأضرار التي لحقت بجهاز القلب والأوعية الدموية:

1. التهاب التامور.
2. التهاب عضل القلب؛
3. التهاب داخلى بالقلب؛
4. نادرًا جدًا - التهاب الشرايين التاجية والتهاب الأورطي الحبيبي.
5. التطور المبكر والسريع لآفات تصلب الشرايين ومضاعفاتها (احتشاء عضلة القلب ، السكتة الدماغية).

الآفات الأولية للجهاز التنفسي:

1. أمراض غشاء الجنب: التهاب الجنبة ، التليف الجنبي.
2. أمراض الجهاز التنفسي: التهاب المفاصل الحلقي-الطرجاني ، تكوين توسع القصبات ، التهاب القصيبات (جرابي ، طمس) ، التهاب القصيبات المنتشر.
3. أمراض الرئة الخلالية: الالتهاب الرئوي الخلالي ، الالتهاب الرئوي الحاد اليوزيني ، الآفات المنتشرة في الحويصلات الهوائية ، الداء النشواني ، العقد الروماتيزمية.
4. آفات الأوعية الدموية في الرئتين: التهاب الأوعية الدموية ، الشعيرات الدموية ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

الآفات الثانوية للجهاز التنفسي:

1. العدوى الانتهازية: السل الرئوي ، داء الرشاشيات ، التهاب رئوي الفيروس المضخم للخلايا ، عدوى الفطريات غير النمطية.
2. الضرر السام الناجم عن الأدوية: ميثوتريكسات ، سلفاسالازين.

تلف الكلى: غالبًا ما يرتبط بتطور الداء النشواني (يتميز بالمتلازمة الكلوية - بروتينية 1-3 جم / لتر ، سيلندريا ، وذمة محيطية). في بعض الأحيان يتطور التهاب كبيبات الكلى الغشائي أو التكاثري الغشائي مع تتبع البيلة البروتينية والبيلة الدقيقة.

الداء النشواني: ويلاحظ تلف الكلى (بروتينية ، فشل كلوي) ، الأمعاء (الإسهال ، انثقاب الأمعاء) ، الطحال (تضخم الطحال) ، القلب (فشل القلب).

نظام الدم:

1. فقر دم
2. كثرة الصفيحات
3. العدلات
4. اللمفاويات

خيارات لدورة RA

1. مغفرة سريرية عفوية طويلة ؛
2. دورة متقطعة مع فترات متناوبة من مغفرة كاملة أو جزئية وتفاقم تشمل المفاصل غير المصابة من قبل ؛
3. مسار تقدمي مع تدمير مشترك متزايد ، إشراك مفاصل جديدة ، تطوير مظاهر جهازية ؛
4. مسار تقدمي سريع مع نشاط مرتفع باستمرار للمرض ، مظاهر شديدة خارج المفصل.

العلاج غير الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

1. الإقلاع عن التدخين؛
2. الحفاظ على وزن الجسم المثالي.
3. نظام غذائي متوازن غني بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة.
4. تغيير الصورة النمطية للنشاط البدني ؛
5. العلاج الطبيعي والعلاج الطبيعي.
6. بدل جراحة العظام.

الآفات المفصلية في RA:

1. تصلب المفاصل في الصباح ، يستمر لمدة ساعة على الأقل (تعتمد المدة على شدة التهاب الغشاء المفصلي) ؛
2. ألم في الحركة والجس وتورم المفاصل المصابة.
3. انخفاض قوة قبضة اليد ، وضمور عضلات اليد.

آفات اليد:

1. الانحراف الزندي للمفاصل السنعية السلامية.
2. هزيمة أصابع من نوع "العروة" (ثني 8 مفاصل دماغية قريبة) أو "عنق البجعة" (تمدد مفرط في المفاصل الدانية القريبة)
3. تشوه اليد بنوع "lorgnette"

إصابات الركبة:

1. تشوهات الانحناء والأروح.
2. كيسات بيكر (كيسات الحفرة المأبضية.

آفات القدم:

1. تشوه مع إنزال الجزء الأمامي الأمامي
2. خلع جزئي لرؤوس المفاصل المشطية السلامية
3. تشوه في الإصبع الأول (إبهام القدم الأروح)

آفات العمود الفقري العنقي: خلع جزئي في المفصل الأطلسي المحوري ، والذي قد يكون معقدًا بسبب ضغط الشرايين.

الأضرار التي لحقت بالجهاز الرباطي والأكياس الزليليّة:

1. التهاب غمد الوتر في منطقة مفاصل الرسغ ومفاصل اليد.
2. التهاب الجراب (غالبًا في منطقة مفصل الكوع) ؛
3. الخراجات الزليليّة في الركبة.

معايير تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي وفقًا لـ ACR / EULAR

(الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم / الرابطة الأوروبية ضد معايير تصنيف التهاب المفاصل الروماتويدي)

للتحقق من تشخيص PA ، يجب استيفاء 3 شروط:

• وجود مفصل متورم واحد على الأقل عند الفحص البدني ؛
• استبعاد الأمراض الأخرى التي قد تصاحبها تغيرات التهابية في المفاصل ؛
• وجود 6 نقاط على الأقل من أصل 10 محتمل على 4 معايير.

معايير تصنيف RA ACR / EULAR 2010

* تميز معايير ACR / EULAR 2010 فئات مختلفة من المفاصل:

• مفاصل الاستثناء - لا تؤخذ التغييرات في المفاصل البعيدة بين السلامية ، والمفاصل الرسغية الأولى ، والمفاصل المشطية السلامية الأولى في الاعتبار ؛
• المفاصل الكبيرة - الكتف والكوع والورك والركبة والكاحل.
• المفاصل الصغيرة - السنعي السلامي ، السلامي القريب ، الثاني-الخامس المشطي السلامي ، المفاصل السلامية للإبهام ، مفاصل الرسغ ؛
• المفاصل الأخرى - قد تتأثر في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنها غير مدرجة في أي من المجموعات المذكورة أعلاه (الصدغ الفكي ، الأخرمي الترقوة ، القصية الترقوية ، إلخ).

المجموعات الرئيسية للأدوية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي

العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات)

غير انتقائي وانتقائي. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لها تأثير مسكن جيد ، لكنها لا تؤثر على تطور تدمير المفاصل والتشخيص العام للمرض. يحتاج المرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى مراقبة ديناميكية مع تقييم CBC واختبارات الكبد ومستويات الكرياتينين وكذلك EFGDS في وجود عوامل خطر إضافية للآثار الجانبية المعدية المعوية.

إلى جانب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، يوصى باستخدام الباراسيتامول والمواد الأفيونية الضعيفة ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والمعدلات العصبية لتخفيف آلام المفاصل.

في بعض الحالات (على سبيل المثال ، في وجود مظاهر جهازية شديدة لـ RA) ، من المقبول إجراء علاج النبض باستخدام HA من أجل قمع سريع ، ولكن قصير المدى لنشاط الالتهاب. أيضًا ، يمكن استخدام HA محليًا (الحقن داخل المفصل).

قبل بدء العلاج ، من الضروري تقييم وجود حالات مرضية مصاحبة وخطر الآثار الجانبية.

في برنامج المراقبة الديناميكية لهؤلاء المرضى ، يوصى بمراقبة ضغط الدم ، ونسبة الدهون ، ومستويات الجلوكوز ، وقياس الكثافة.

الأدوية الأساسية المضادة للالتهابات (DMARDs)

الأدوية ذات النشاط المضاد للالتهابات والمناعة. يجب إجراء العلاج DMARD في جميع المرضى ، ويجب أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن. يمكن وصف DMARDs كعلاج وحيد أو كجزء من العلاج المركب مع DMARDs أخرى أو دواء بيولوجي معدّل وراثيًا. تتطلب إدارة المريض أيضًا مراقبة ديناميكية مع تقييم الحالة العامة والمعايير السريرية.

المستحضرات البيولوجية المعدلة وراثيا (GEBP)

المستحضرات التي تعتمد على الأجسام المضادة وحيدة النسيلة التي ترتبط بالسيتوكينات المشاركة في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ومستقبلاتها ، وما إلى ذلك. يتطلب استخدام GEBD استبعادًا إلزاميًا لمرض السل قبل العلاج وأثناء مزيد من المتابعة. من الضروري أيضًا إجراء علاج للأمراض الجسدية المصاحبة - فقر الدم وهشاشة العظام وما إلى ذلك.

في بعض الحالات ، قد يكون العلاج الجراحي مطلوبًا - استبدال المفصل ، استئصال الغشاء المفصلي ، إيثاق المفصل.

يسمح العلاج الذي بدأ في الوقت المناسب والمختار بشكل صحيح لمرضى التهاب المفاصل الروماتويدي بتحقيق نتائج جيدة في الحفاظ على قدرتهم على العمل ، وفي بعض المرضى ، لرفع متوسط ​​العمر المتوقع إلى مستوى السكان.

الخصائص العامة للمستحضرات البيولوجية المعدلة وراثيا لالتهاب المفاصل الروماتويدي

معايير EULAR (الدوري الأوروبي ضد التهاب المفاصل الروماتويدي) لفعالية العلاج ، مع مراعاة المؤشر

الخصائص العامة للـ DMARDs

معايير مغفرة RA

ACR (الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم)

• تصلب الصباح أقل من 15 دقيقة.
• لا مرض
• لا يوجد ألم في المفاصل عند الحركة
• لا تورم في المفاصل
• ESR أقل من 30 مم / ساعة (للنساء) ؛ ESR أقل من 20 مم / ساعة (رجال)

الهدوء السريري: 5 من أصل 6 علامات في غضون شهرين. و اكثر

EULAR (الدوري الأوروبي ضد التهاب المفاصل الروماتويدي)

إدارة الغذاء والدواء (FDA)

مغفرة - مغفرة سريرية بدون ACR ولا تقدم شعاعي في غضون 6 أشهر. في حالة عدم وجود علاج DMARD.

مغفرة سريرية كاملة - مغفرة سريرية وفقًا لـ ACR وغياب التقدم الشعاعي في غضون 6 أشهر. أثناء العلاج بـ DMARDs.

التأثير السريري هو تحقيق استجابة ACR خلال الأشهر الستة القادمة على الأقل.