جراحة CHMT. التعليم المهني العالي

تحت إصابة بالرأسفهم الأضرار التي لحقت الجمجمة والمحتويات داخل الجمجمة (الدماغ ، السحايا ، الأوعية الدموية ، الأعصاب القحفية) بواسطة الطاقة الميكانيكية.

تعد إصابات الدماغ الرضحية (TBI) أحد أكثر أنواع الإصابات شيوعًا في وقت السلم ، حيث تمثل حوالي 40٪ من جميع أنواع الإصابات. ينتمي الإصابات الدماغية الرضية إلى فئة الأضرار الجسيمة التي تلحق بجسم الإنسان ، مصحوبة بارتفاع معدل الوفيات: من 5 إلى 70٪. في زمن الحرب ، يتزايد باستمرار تواتر إصابات الجمجمة والدماغ: الحرب الوطنية العظمى - 11.9٪ ؛ فيتنام - 15.7٪ ؛ أفغانستان - 14.4٪ ؛ الشيشان - 22.7٪.

آلية الإصابة

مباشر و غير مباشر.

طريقة تطور المرض.

في التسبب في إصابات الدماغ الرضية ، هناك عاملان رئيسيان ذوو طبيعة ميكانيكية لهما أهمية خاصة: 1) تغييرات مؤقتة في تكوين الجمجمة وفقًا لنوع التشوه العام أو المحلي مع حدوث كسر في الجمجمة في بعض الحالات ؛ 2) إزاحة الدماغ في التجويف القحفي (بالنسبة للجدران الداخلية للتجويف والحاجز الليفي داخل الجمجمة) - الإزاحة الخطية والدورانية ، وتغير السرعة في الاتجاه الخطي ، والتسارع الخطي والتباطؤ.

أنواع وتصنيف إصابات الجمجمة.

تنقسم إصابات الجمجمة والدماغ إلى مغلق و فتح (الجروح) . يميز الأسلحة النارية و غير النارية الجروح. يشمل الإصابات المغلقة الإصابات التي لا توجد فيها انتهاكات لسلامة غطاء الرأس. يُطلق على إصابات الدماغ المفتوحة المفتوحة وجود جرح في الأنسجة الرخوة للجمجمة (صفاق) ، وكذلك كسر في قاعدة الجمجمة ، مصحوبًا بنزيف أو سائل من الأذن أو الأنف. مع سلامة الأم الجافية ، يتم تصنيف الإصابات القحفية الدماغية المفتوحة على أنها غير اختراق ، وفي حالة انتهاك سلامتها - ل اختراق .

تصنيف.

1. أنا. إصابات الرأس المغلقة:ارتجاج الدماغ؛ 2. كدمة دماغية: - خفيفة. - شدة معتدلة - درجة شديدة. 3. ضغط الدماغ على خلفية كدمة وبدون كدمة: - ورم دموي: حاد ، تحت الحاد ، مزمن (فوق الجافية ، تحت الجافية ، داخل المخ ، داخل البطين). - ماء - شظايا العظام - تورم وذمة. - التهاب رئوي. 4. حالة المساحات تحت القشرة: - نزيف تحت العنكبوتية. ضغط السائل النخاعي: ضغط الدم الطبيعي ، انخفاض ضغط الدم ، ارتفاع ضغط الدم. 5. حالة الجمجمة: - بدون ضرر للعظام. نوع الكسر وموقعه. 6. حالة تكامل الجمجمة: - كدمات. - سحجات. 7. الإصابات والأمراض المصاحبة. 8. حسب شدتها ، تنقسم الإصابة القحفية المغلقة إلى ثلاث درجات: - خفيفة (ارتجاج وكدمة دماغية خفيفة) ، ومتوسطة (كدمة دماغية متوسطة) وشديدة (كدمة دماغية شديدة مع انضغاط).
2. II . جروح الطلقات النارية في الجمجمة والدماغ: حسب نوع الجرح المقذوف: - رصاصة - شظايا. 2. حسب طبيعة الجرح: - الأنسجة الرخوة ، - غير مخترقة مع تلف العظام ، - اختراق. 3. حسب نوع قناة الجرح: - أعمى ، - ظل ، - خلال ، - ارتداد. 4. بالتوطين: - زمانية ، - قذالية ، مناطق أخرى. 5. حسب نوع كسر عظام الجمجمة: - خطي ، - مكتئب ، - مطحون ، - مثقوب ، - مفتت. 6. حسب عدد الجروح: - مفردة ، - متعددة. 7. بحسب تأثير مجموعات العوامل المختلفة: - ميكانيكي ، - إشعاع ، - حراري ، - كيميائي. 8. حسب طبيعة تلف الدماغ: - ارتجاج - كدمة - سحق - ضغط. 9. حسب شدة الاصابة: - خفيف ، - متوسط ​​، - شديد. 10. حسب خطورة حالة الجرحى: - مرضية ، - متوسطة ، - شديدة ، - نهائية. 11. الجروح العمياء: - بسيطة ، - قطرية ، - قطعية ، - قطرية ، - مرتدة ، - عرضية. 12. من خلال الجروح: - قطعي ، - قطري ، - مماسي.

أثناء إصابات الدماغ الرضية ، من المعتاد التمييز بين الفترات التالية:

1) الفترة الحادة - من لحظة الإصابة إلى الاستقرار على مستويات مختلفة من الوظائف المعطلة بسبب الإصابة (من 2 إلى 10 أسابيع ، اعتمادًا على الشكل السريري وشدة الإصابة) ؛

2) الفترة المتوسطة - من لحظة استقرار الوظائف إلى الشفاء الكامل أو الجزئي أو التعويض المستقر (مع إصابة خفيفة - تصل إلى شهرين ، مع إصابة معتدلة - تصل إلى أربعة أشهر ، مع إصابة شديدة - تصل إلى ستة أشهر) ؛

3) فترة طويلة الأمد - التعافي السريري أو استعادة أقصى قدر ممكن من الوظائف المعطلة أو ظهور و (أو) تطور حالات مرضية جديدة ناجمة عن إصابات الدماغ الرضية (تصل إلى عامين أو أكثر). لا يمكن إجراء تشخيص مفصل ، بما في ذلك جميع عناصر هذا التصنيف ، إلا في مستشفى متخصص.

تتكون الصورة السريرية للضرر الذي يصيب الجمجمة والدماغ من أعراض عصبية دماغية ومحلية (بؤرية). تشمل الأعراض الدماغية الصداع ، والغثيان ، والقيء ، والدوخة ، وما إلى ذلك. تعتمد الأعراض المحلية (البؤرية) على موقع بؤرة تلف الدماغ ويمكن أن تظهر على شكل شلل نصفي ، وشلل نصفي ، واضطرابات في النطق والكلام.

عيادة مغلقة TBI.

1. إصابة الدماغ المغلقة مع أعراض الارتجاج هو شكل قابل للانعكاس وظيفيًا من إصابات الدماغ. يتميز بفقدان الوعي على المدى القصير من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق ، وفقدان الذاكرة الرجعي والمتقدم ، والقيء ، والصداع ، والدوخة ، وغيرها من الاضطرابات اللاإرادية. في الحالة العصبية ، كقاعدة عامة ، يتم ملاحظة الأعراض العصبية الدماغية فقط. لا توجد إصابات في عظام الجمجمة ، وضغط السائل الدماغي الشوكي وتكوينه بدون انحرافات عن القاعدة. تتحسن حالة المرضى ، كقاعدة عامة ، خلال الأسبوع الأول أو الثاني.
2. إصابة دماغية مغلقة مصحوبة بأعراض كدمة في المخ (درجات - سهل ، متوسط ​​، ثقيل). كدمة في المخ درجة معتدلة يتميز بإطفاء الوعي من عدة دقائق إلى ساعة واحدة. ثم هناك صداع ، ودوخة ، وغثيان ، وقيء ، وفقدان الذاكرة الرجعي والمتقدم. عادة لا تضعف الوظائف الحيوية ، ومن الممكن حدوث زيادة معتدلة في معدل ضربات القلب ، والتنفس ، وزيادة ضغط الدم. الأعراض البؤرية خفيفة (رأرأة ، قصور هرمي) وتختفي بعد 2-3 أسابيع. على عكس الارتجاج ، يمكن حدوث نزيف تحت العنكبوتية وكسور في الجمجمة. كدمة في المخ درجة متوسطة يتميز بفقدان الوعي بعد إصابة تدوم من عدة دقائق إلى عدة ساعات. أعرب عن فقدان الذاكرة إلى الوراء والمتقدم وأعراض دماغية أخرى. من الممكن حدوث شكاوى من الصداع الشديد والقيء المتكرر والاضطرابات العابرة في الوظائف الحيوية في شكل بطء القلب وعدم انتظام دقات القلب). تتجلى الأعراض المتداخلة بوضوح ، ويتم تحديدها من خلال توطين كدمة الدماغ - الشلل النصفي ، واضطرابات الكلام ، واضطرابات الرؤية ، وما إلى ذلك. مع البزل القطني ، عادةً ما يتم اكتشاف السائل النخاعي الملطخ بالدم المتدفق تحت ضغط مرتفع. غالبًا ما تُظهر مخططات القحف كسورًا في الجمجمة. كدمة في المخ شديدة يرافقه فقدان للوعي من عدة ساعات إلى عدة أسابيع. لوحظت انتهاكات شديدة للوظائف الحيوية: بطء القلب أو عدم انتظام دقات القلب ، غالبًا مع عدم انتظام ضربات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني وضيق التنفس. في الحالة العصبية ، تظهر الأعراض الجذعية في المقدمة: حركات عائمة لمقل العيون ، وشلل جزئي في التكيف ، ورأرأة منشط ، واضطرابات البلع ، وتصلب دماغي (نوبات تشنجية معممة أو بؤرية). كقاعدة عامة ، يصاحب كدمة الدماغ كسور في عظام القبو أو قاعدة الجمجمة ، نزيف تحت العنكبوتية الهائل.
3. صدمة مغلقة للدماغ ، مصحوبة بأعراض زيادة ضغط الدماغ (على خلفية كدمات أو بدون كدمات في الدماغ). تتميز متلازمة ضغط الدماغ بزيادة تهدد الحياة على فترات مختلفة بعد الإصابة (ما يسمى "فترة الضوء") من الأعراض الدماغية والبؤرية والجذعية. اعتمادًا على الخلفية (ارتجاج ، كدمة دماغية) ، التي يتطور فيها الضغط الرضحي للدماغ ، قد يتم نطق الفترة الكامنة أو محوها أو غيابها تمامًا. سريريًا ، في هذه الحالة ، يظهر اتساع حدقة العين على جانب الانضغاط ، وشلل نصفي على الجانب الآخر. ظهور بطء القلب هو سمة مميزة.

إصابة الدماغ السريرية.

بناء على اقتراح E.I. سميرنوف (1946) من المعتاد تقسيم مسار العمليات المرضية في إصابات الدماغ إلى خمس فترات.

يطلق عليهم فترات مرض الدماغ الرضحي:

- فترة أولية - "فوضوي" حسب ن. Burdenko ، وتستمر حوالي ثلاثة أيام. يتميز بغلبة الأعراض الدماغية على الأعراض الموضعية ، وضعف الوعي ، التنفس ، نشاط القلب والأوعية الدموية ، وعملية البلع ؛

الثاني - فترة ردود الفعل المبكرة والمضاعفات - (عدوى وانفصال) ، تستمر لمدة تصل إلى ثلاثة أسابيع - شهر واحد يتميز بزيادة في تورم وذمة الدماغ ، وبروزه (هبوط حميد). يستعيد الجرحى وعيه ، ويتم الكشف عن الأعراض البؤرية ، والدورة معقدة بسبب تطور التهاب السحايا والتهاب السحايا والدماغ وتقييد قناة الجرح. نتيجة لتطور العدوى ، تحدث نتوءات خبيثة (تدلّي ثانوي) ؛

ثالثا- فترة القضاء على المضاعفات المبكرة والميل إلى الحد من التركيز المعدي ، يبدأ في الشهر الثاني بعد الإصابة ويستمر حوالي 3-4 أشهر (حسب شدة الإصابة). مع مسار سلس ، يلتئم الجرح ويحدث الشفاء.

أنا الخامس - فترة المضاعفات المتأخرة ، يبدأ بعد 3-4 أشهر من الإصابة ويستمر 2-3 سنوات ، ويتميز بتكوين خراجات الدماغ المتأخرة ، وتفشي التهاب السحايا ، والتهاب السحايا والدماغ.

الخامس - فترة العواقب طويلة المدى يرتبط بوجود ندبة سحائية. قد يستمر لسنوات عديدة بعد الإصابة.

تشخيص إصابات الدماغ الرضية:

1. تحديد سوابق الصدمة.

2. التقييم السريري لشدة الحالة.

3. حالة الوظائف الحيوية.

4. حالة الجلد - اللون ، الرطوبة ، الكدمات ، وجود تلف الأنسجة الرخوة.

5. فحص الأعضاء الداخلية والجهاز الهيكلي وما يصاحب ذلك من أمراض.

6. الفحص العصبي: حالة تعصيب الجمجمة ، المجال الانعكاسي الحركي ، وجود اضطرابات حسية وتنسيقية ، حالة الجهاز العصبي اللاإرادي.

7. أعراض الصدفة: تصلب الرقبة ، أعراض كيرنيج ، - برودزينسكي.

8. تنظير صدى الدماغ.

9. الأشعة السينية للجمجمة في نتوءين.

10. التصوير بالرنين المغناطيسي أو المحوسب للجمجمة.

11. فحص العيون لحالة قاع العين.

12. البزل القطني - في الفترة الحادة ، يشار إليه لجميع ضحايا إصابات الدماغ الرضحية تقريبًا (باستثناء المرضى الذين تظهر عليهم علامات ضغط الدماغ) مع قياس ضغط السائل النخاعي وإزالة ما لا يزيد عن 2-3 مل من السائل الدماغي النخاعي ، متبوعًا بالفحص المعملي.

تقديم المساعدة في مراحل الاخلاء الطبي.

إسعافات أولية

يتم تقليله إلى فرض ضمادة معقمة على الجرح ، وإزالة الجرحى بعناية. يتم إخراج الجرحى ، الذين فقدوا الوعي ، من جانبهم (من أجل منع شفط القيء) ، ويحتاجون إلى فك الطوق ، وفك الحزام. في حالة تراجع اللسان وظهور علامات الاختناق ، قم بإدخال مجرى هواء (أنبوب على شكل حرف S ، أنبوب تنفس TD-1). لا يحقن المخدرات (تثبيط تنفسي).

إسعافات أولية

- تضميد الضمادة ، وتهوية الرئتين بمساعدة جهاز التنفس DP-10 ، وجهاز التنفس DP-11 ، واستنشاق الأكسجين بجهاز KI-4 ، والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي (الحقن العضلي 2 مل من الكورديامين ، 1 مل من الكافيين). إجلاء الجرحى في المقام الأول على نقالة.

إسعافات أولية

- محاربة الاختناق ، والتهوية الاصطناعية للرئتين باستخدام جهاز DP-9 ، وجهاز DP-10 ، واستنشاق الأكسجين بجهاز KI-4 ، والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي (إدخال 2 مل من الكورديامين ، 1 مل من الكافيين ، 1 مل من 5٪ الايفيدرين).

إذا لزم الأمر ، يتم تصحيح الضمادة ، ويتم إعطاء جرعة وقائية من المضادات الحيوية (500000 وحدة من الستربتومايسين ، 500000 وحدة من البنسلين) ، يتم إجراء الوقاية من الكزاز عن طريق الحقن تحت الجلد من 0.5 مل من ذوفان الكزاز.

يتم توجيه الجرحى إلى ضماد MPP في الجمجمة مع استمرار النزيف من جروح الأنسجة الرخوة للإرقاء بضمادة ضغط ، مما يضغط على وعاء النزيف. لا يتم احتجاز الجرحى في هذه المرحلة ، يتم إجلاؤهم أولاً وقبل كل شيء مع استمرار النزيف داخل الجمجمة والسائل ، وثانيًا المصابين في الأنسجة الرخوة في الجمجمة. قبل النقل ، وفقًا للإشارات ووسائل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، يتم إدخال مجرى هواء.

من الضروري نقل الجرحى إلى الجمجمة في وضعية الانبطاح ومن الأفضل الانتقال فورًا إلى مرحلة ال SMP متجاوزًا المراحل المتوسطة للإخلاء الطبي.

رعاية طبية مؤهلة .

يجب إيلاء اهتمام خاص للجرحى الذين يخضعون ، نتيجة الفرز الطبي ، للعلاج الجراحي في هذه المرحلة لأسباب صحية (قد يؤدي رفض الجراحة إلى الوفاة).

يتم إجراء التدخلات الجراحية العاجلة للجروح والإصابات التالية: جروح وإصابات الرأس والرقبة ، مصحوبة بما يلي: - الاختناق (التنبيب الرغامي أو فغر القصبة الهوائية). - النزيف الخارجي (وقف النزيف الخارجي عن طريق ربط أوعية الأنسجة الغشائية أو انسداد الجرح بإحكام) ؛ - نقب الجمجمة و PST لجرح في الدماغ في مرحلة تقديم المساعدة المؤهلة (بما في ذلك ضغط الدماغ).

غالبًا ما يتعين إجراء فرز الجرحى في الجمجمة على OMedB و OMO في حالة الإدخال الجماعي دون إزالة الضمادة.

يتم تحديد قابلية النقل على أساس تقييم الحالة العامة ، والحفاظ على رد فعل التلاميذ وردود الفعل القرنية ، وحالة النبض ، والتنفس ، والتضميد ، إلخ.

عند الإخلاء ، يجب توفير ما يلي: - المصاب بتلف الأنسجة الرخوة للجمجمة دون أعراض عصبية بؤرية - في GLR ؛ - مصاب بارتجاج - في VPNG. يتم إرسال جميع المصابين الآخرين بجروح مفتوحة في الجمجمة إلى مستشفى متخصص في جراحة الأعصاب.

المساعدة المتخصصة .

يوفر المستشفى رعاية جراحية متخصصة شاملة للجرحى الذين لم يتلقوا رعاية جراحية مؤهلة.

1. أسئلة لضبط النفس.
2. آلية إصابة الدماغ الرضحية.
3. تصنيف إصابات أعيرة نارية في الجمجمة والدماغ.
4. تصنيف الإصابات غير الناجمة عن طلقات نارية في الجمجمة والدماغ.
5. الصورة السريرية للارتجاج.
6. الصورة السريرية لإصابة الدماغ.
7. الصورة السريرية لضغط الدماغ.
8. تشخيص الصدمات القتالية للجمجمة والدماغ.
9. حجم الرعاية الطبية في مراحل الإخلاء الطبي.
10. المضاعفات المحتملة لإصابات الدماغ الرضية والوقاية منها.

يخضع التصحيح العصبي في الفترة الحادة للإصابات الدماغية الرضية إلى جروح الأنسجة الرخوة في الرأس ، وكسور منخفضة في عظام قبو الجمجمة ، وأورام دموية داخل الجمجمة ، وبعض أشكال كدمات الدماغ ، وجروح ناجمة عن طلقات نارية في الجمجمة والدماغ.

جروح الأنسجة الرخوة في الرأس

تنقسم جروح أنسجة الرأس الرخوة إلى:

1. اعتمادًا على نوع العامل المصاب:كدمات ، مقطوعة ، مطعونة ، مقطعة ، ممزقة ، مسحوقة ، لدغة وطلقات نارية.

2. حسب النوع:خطي ، نجمي ، سكالبيد.

3. عمق التوزيع:الجلد ، الجلد السماوي ، يخترق العظام وأعمق.

تخضع جروح الأنسجة الرخوة للرأس للعلاج الجراحي ، باستثناء الجروح السطحية الجلدية (حوافها لا تثقب ، تلتصق ببعضها بسرعة ، ويتوقف النزيف من تلقاء نفسها). اعتمادًا على توقيت العلاج الجراحي للجروح بعد الإصابة ، هناك:

- العلاج الجراحي الأولي (PSD) للجرح ، يتم إجراؤه خلال الساعات الست الأولى ؛

- العلاج الجراحي المبكر للجرح ، يتم إجراؤه في الأيام الثلاثة الأولى ؛

- العلاج الجراحي المتأخر ، الذي يتم إجراؤه في اليوم 4-6 ؛

- العلاج الجراحي المتأخر ، يتم إجراؤه بعد 6-7 أيام.

من الأفضل إجراء PST في الفترة الحادة ، مما يساهم في التئام الجروح عن طريق النية الأولية ونقل الإصابة المفتوحة إلى حالة مغلقة. ومع ذلك ، قد تتداخل الاضطرابات الحيوية الجسيمة والصدمة مع علاج الجروح في الساعات الست الأولى.

تم وصف القواعد الأساسية للعلاج الجراحي لجروح الرأس في القسم الخاص بالمبادئ العامة لحجر القحف. بالإضافة إلى القواعد العامة ، يجب الانتباه إلى التفاصيل الأساسية لعلاج جروح الرأس ، مثل الإزالة الكاملة للأجسام الغريبة من الجرح. في الجروح الممزقة والمكسرة ، يجب فقط إزالة الأجزاء غير الصالحة للحياة من الحواف. من المهم الإرقاء الدقيق والمراجعة الكاملة للجرح. من الأمور ذات الصلة بشكل خاص مراجعة شاملة أو رقمية لقاع الجروح في ظل الحالة المعروفة لاستحالة إجراء نظرة عامة على القحف في المستقبل القريب. إذا كان الجراح مقتنعًا بأن الجزء السفلي من الجرح هو عظم سليم ، فلا توجد "جيوب" عميقة أو انفصال كبير للأنسجة الرخوة ، فيحق له وضع خياطة أولية عمياء. إذا كان هناك اشتباه في وجود احتمالية عالية للتقيؤ ، فسيتم تصريف الجرح لمدة 1-2 أيام ، وفي حالة عدم وجود مضاعفات معدية ، يتم تطبيق الخيوط الثانوية المبكرة. في الحالات التي لا تزال فيها الجروح متقيحة ، بعد اختفاء التصريف القيحي وتكوين نسيج حبيبي جيد ، يمكن تطبيق الغرز الثانوية المتأخرة. في هذه الحالة ، يُنصح بـ "تحديث" حواف الجرح المحبب اقتصاديًا.

ماذا تفعل إذا قام موظفو الإسعاف بتسليم المستشفى مع الضحية قطعة كبيرة ممزقة تمامًا من الأنسجة الرخوة؟في هذه الحالة ، بعد العلاج الكامل للجرح في الرأس ، يتم تحرير السديلة من الصفاق والأنسجة الدهنية تحت الجلد. ثم يتم وضع الجروح المثقوبة التي يبلغ حجمها حوالي 1 سم على شكل رقعة الشطرنج وتوضع على سمحاق سليم. إذا كان الجزء السفلي من الجرح عبارة عن عظم مكشوف تمامًا ، فيتم إزالة طبقته القشرية ووضع سديلة جلدية على "المنصة" المعدة بهذه الطريقة.

العلاج الجراحي للكسور المنخفضة في عظام قبو الجمجمة

في الحالات التي يكشف فيها الفحص الرقمي لقاع الجرح أو تصوير القحف عن وجود كسر مفتوح ومنخفض ، يجب تشريح جرح الأنسجة الرخوة مع مراعاة مسار الأوعية الدموية والأعصاب والاعتبارات التجميلية. يجب أن يتوافق حجم الجرح مع متطلبات حج القحف المحتمل (الشكل 49). يجب أن يتبع تخطيط الوصول للكسور المغلقة المتطلبات الموضحة في الفصل السادس. يشار إلى العلاج الجراحي للكسور المنخفضة في عظام قبو الجمجمة لانطباع أو انخفاض شظايا العظام إلى عمق أكبر من سماكة العظم. في هذه الحالة ، يهدف الجراح إلى تخفيف ضغط الدماغ ، واستبعاد الورم الدموي الكامن وإزالته ، إذا لزم الأمر ، ومنع العواقب طويلة المدى للإصابات الدماغية الرضية بسبب تهيج الدماغ الأساسي بسبب جزء عظمي لم تتم إزالته. تتم إزالة أو رفع شظايا العظام المضغوطة في تجويف الجمجمة ، كقاعدة عامة ، من ثقب مثقوب بجوار الكسر المنخفض (الشكل 50). من المستحيل البدء على الفور في إزالة شظايا العظام من مركز الانطباع ، لأنه في هذه الحالة هناك احتمال كبير لإصابة الدماغ الأساسي.

أرز. 49. استئصال حواف الأنسجة الرخوة للرأس غير القابلة للحياة (وفقًا لـ A. P. Romodanov et al. ، 1986)

يتم توسيع فتحة القاطع حتى يظهر DM سليم (الشكل 51). يجب إزالة شظايا العظام الصغيرة (حتى 2-3 سم). لا يتم التخلص من شظايا العظام غير المصابة المستخلصة ذات الحجم الأكبر ، ولكن تظل معقمة حتى يتم إغلاق الجرح ، عندما يمكن وضعها في منطقة عيب الجمجمة بين الأم الجافية والأنسجة الرخوة. يجب رفع شظايا كبيرة متصلة بواسطة السمحاق. الشظايا المخففة ، إذا لم يتم تجميدها بشكل كافٍ ، تخضع للخياطة. تتم محاذاة حواف عيب العظام المتكون لتحضيرها لعملية رأب لاحقة. يجب إيلاء اهتمام خاص للحاجة إلى مراجعة شاملة لمساحة فوق الجافية على طول محيط عيب العظام المتكون. في كثير من الأحيان يتم دمج أجزاء من الصفيحة الزجاجية تحت حافة العظم وقد تمر دون أن يلاحظها أحد ولا تتم إزالتها ، مما يزيد من خطر الإصابة بالتهاب العظم والنقي في فترة ما بعد الجراحة. لتجنب ذلك ، تقوم ملعقة فولكمان أو ملعقة ضيقة بمراجعة مساحة فوق الجافية بعناية على طول حافة العيب العظمي وإزالة كل شظايا العظام ، والتي غالبًا ما تكون صغيرة ، والجلطات الدموية.

أرز. خمسون.

أرز. 51.

هل من الممكن في البداية إعادة وضع العظام من

- يستخدم للأطفال في الحالات التي يكون فيها انطباع شظايا العظام صغيرًا نسبيًا وكل شظايا العظام متصلة عبر السمحاق. في البالغين ، يكون مثل هذا التلاعب محفوفًا بالمخاطر ، لأنه من الممكن أن "يغيب" الورم الدموي داخل الجمجمة والنزيف الموجود أسفل الكسر.

يحظر إجراء مثل هذا التلاعب في منطقة مسار إسقاط الجيوب الوريدية الكبيرة.

إذا تم الكشف عن ورم دموي داخل القحف ، أو سحق دماغي ، أو بؤرة كدمة شديدة ، يتم إجراء حج القحف (الترقيع أو الاستئصال في كثير من الأحيان). بالنسبة للكسور الصغيرة المنخفضة ، المثقبة ، الناتجة عن طلقات نارية ، يُنصح بقطع سديلة عظمية مع وجود منطقة تالفة في الوسط (وفقًا لمبدأ De Martel). بعد إجراء مراجعة مناسبة للجرح ومعالجة السديلة العظمية ، توضع الأخيرة في مكانها الأصلي.

هناك صعوبة خاصة في الحالات التي تقع فيها منطقة الاكتئاب فوق الجيوب الوريدية الكبيرة. في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء العلاج الجراحي وفقًا لمبدأ من الأطراف إلى المركز.

في البداية ، يجب تحضير سديلة حرة مقطوعة من الأنسجة الرخوة (صفاق عضلي). يتم تسطيحها بفروع المقص وخياطتها في 4 أماكن على الأقل بأربطة. قد تكون هناك حاجة لمثل هذا الغطاء لإغلاق البلاستيك للمنطقة المتضررة من الجيوب الأنفية. لذلك ، يجب أن تكون مستعدة مسبقًا.

يتم وضع العديد من الثقوب على جانبي الجيوب الأنفية ويتم إجراء استئصال العظام منها. مع حدود عض العظم ، تنكشف الأجزاء المجاورة غير التالفة من الجيوب الأنفية. ثم انتقل إلى الإزالة الدقيقة لشظايا العظام. من الأفضل إزالتها في كتلة واحدة ، وتقشير DM بعناية. في حالة حدوث نزيف من الجيوب الأنفية ، يتم إيقافه فورًا بضغط الإصبع.

كيف يمكنك وقف النزيف من الجيوب الأنفية التالفة بشكل قاطع؟هناك عدة طرق.

أرز. 52. خياطة جرح الجيوب الأنفية بخيوط متقطعة (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

1. ضغط الجيوب على جانبي الجرح عن طريق إدخال حفائظ في الفضاء فوق الجافية. ومع ذلك ، فإن هذا يؤدي إلى ضغط الدماغ الأساسي ، وضعف تدفق الدم عبر الجيوب الأنفية. إن وقف النزيف بهذه الطريقة ليس مؤلمًا فحسب ، بل مؤلمًا فحسب ، ولكنه أيضًا لا يضمن استبعاد عودة النزيف بعد إزالة السدادات القطنية.

2. الخياطة المباشرة لجرح الجيوب الأنفية عن طريق وضع خيوط متقطعة أو مستمرة (الشكل 52). تشمل عيوب هذه الطريقة صعوبة الخياطة في ظروف النزيف الشديد وضعف الرؤية لحواف الجروح الجيوب الأنفية ، وإمكانية قطع الغرز. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن إجراء الخياطة بهذه الطريقة إلا من خلال الجروح الخطية للجيوب الأنفية ، وهو أمر نادر الحدوث ، ومع توطين الضرر على الجدار العلوي للجيوب الأنفية.

3. جراحة تجميل الجيوب الأنفية بطبقة خارجية من DM وفقًا لـ Bryuning-Burdenko. في حالات النزيف الشديد ، يصعب إجراء مثل هذه العملية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تساهم الورقة الخارجية (المصابة بشروط) من الأم الجافية ، التي تواجه تجويف الجيوب الأنفية ، في تطور المضاعفات الإنتانية (الشكل 53).

4. الطريقة الأكثر بساطة وفعالية وموثوقية يمكن اعتبارها عملية جراحية لجرح الجيوب الأنفية بسديلة حرة ، مُعدة مسبقًا ، كما هو مذكور أعلاه (الشكل 54). بعد أن يرفع الجراح إصبعه الذي يمنع النزيف من جرح الجيوب الأنفية ، يقوم بسرعة بوضع قطعة من السديلة على المنطقة المتضررة ويضغط عليها مرة أخرى بإصبعه. بعد ذلك ، يتم إجراء خياطة تدريجية لحواف السديلة على طول محيط DM مع شد معتدل. في معظم الحالات ، تسمح لك هذه الطريقة بإيقاف النزيف من الجيوب الأنفية التالفة بشكل موثوق.

5. في تلك الحالات التي توجد فيها آفات فجوة من جدارين أو ثلاثة جدران من الجيوب الأنفية ولا يتوقف النزيف فيها بأي طريقة أخرى ، يضطر الجراح إلى اتخاذ قرار بربط الجيوب الأنفية. باستخدام إبرة مستديرة كبيرة برباط قوي ، يتم خياطة الجيوب الأنفية على جانبي الجرح (شكل 55). إذا استمر النزيف ، فمن الضروري تخثر أو ربط الأوردة الصاعدة للدماغ ، والتي تتدفق إلى الجيوب الأنفية في هذه المنطقة.

أرز. 53. مراحل الإغلاق البلاستيكي لجرح الجيوب الأنفية وفقًا لـ Bruening - Burdenko (أ ، ب) (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

أرز. 54.

أرز. 55.

إن السمات التشريحية لهيكل الجهاز الوريدي للدماغ تجعله غير ضار نسبيًا للضحية لإنتاج ربط الجيب السهمي في الثلث الأمامي. يؤدي ربط الجيوب الأنفية في الوسط وخاصة في الثلث الخلفي إلى انتهاك التدفق الوريدي ، والتطور السريع للوذمة الدماغية ، وفي النهاية الموت.

وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى الحاجة إلى تشكيل نافذة ثقب بالحجم الكافي في حالة الاشتباه في إصابة الجيوب الأنفية. يجب ألا يقل حجمها عن 5 × 6 × 6 سم.

عندما تصاب بشظايا عظام الأم الجافية في الدماغغالبًا ما يتم تشريح الأخير عن طريق الشقوق الشعاعية. قبل ذلك ، من الضروري الإرقاء الدقيق. تخثر أوعية الغمد وتخيط جذوع الشرايين للأم الجافية. في المنطقة المتطايرة ، يجب عمل شقوق بطريقة يمكن بها التخلص من إحدى اللوحات ذات القاعدة إلى الجيوب الأنفية.

أرز. 56.تشريح على شكل حدوة حصان للجافية مع القاعدة باتجاه الجيوب الأنفية وإزالة شظايا العظام المتضمنة في الدماغ (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

تتم إزالة شظايا العظام التي اخترقت الدماغ والأجسام الغريبة والمناطق المحطمة من أنسجة المخ باستخدام ملاقط وغسل وشفط (الشكل 56).

يتم إيقاف النزيف من أنسجة المخ عن طريق التخثر ، ووضع ضمادات قطنية مبللة ببيروكسيد الهيدروجين ، وإسفنجة مرقئة ، وتطبيق مشابك.

بعد ذلك ، يتم خياطة الجافية. إذا لم يكن ذلك ممكنًا بسبب بروز كبير للدماغ في الخلل ، يتم إجراء إغلاق بلاستيكي لعيوب الجافية بإنشاء احتياطي معين على شكل "شراع".

في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة ، يمكن رفع الكسور المكتئبة التي لا تحتوي على شظايا عظمية بمصعد من فتحة ثقب موضوعة بجوار الكسر. بالنسبة للكسور المكتئبة "القديمة" عند الأطفال ، يتم استخدام تقنية قلب السديلة العظمية. في الوقت نفسه ، يتم تثبيت العديد من ثقوب الطحن على طول محيط المنخفض ، والتي ترتبط بالجروح. إذا كان الجراح لديه المعدات المناسبة ، فيجب إعطاء الأفضلية للرفرف الحر. يتم قلب السديلة المشكلة مع انطباع خارجي وتثبيتها على العظم الرئيسي.

عند الأطفال الأكبر سنًا ، متى مغلق ، غير مخترق ،الكسور المنخفضة تكون مصحوبة بتكوين شظايا عظمية وهناك حاجة لإزالتها ، وينصح بعدم التخلص من شظايا العظام. بعد العلاج الكامل للجرح ، يتم سحق الشظايا بواسطة قواطع الأسلاك ويتم وضع "فتات" العظام المشكلة في طبقة موحدة على DM. في المستقبل - خياطة الجرح طبقة تلو الأخرى.

العلاج الجراحي لكسور الانضغاط في التوطين الجبهي القاعدي

كسور الجدار الخارجي للجيوب الأمامية ذات الانطباع ولكن دون الإضرار بالجدار الخلفي لا تتطلب التدخل الجراحي في معظم الحالات. في كثير من الأحيان ، تكون الإصابة الأمامية القاعدية مصحوبة بتكوين كسور اكتئاب متعددة مفتتة في منطقة الجيوب الأمامية والمدارات. في هذه الحالة ، غالبًا ما يحدث تلف في المتاهة الشبكية والمقيء ومحتويات المدار. مع الأخذ في الاعتبار الاعتبارات التجميلية ، نقترح إجراء العلاج الجراحي لمثل هذه الإصابات من طريقة Zutter ، يتم إجراء شق الأنسجة الرخوة بحوالي 1 سم خلف خط الشعر. يتم فصل السديلة الجلدية السماوية بقاعدتها إلى الأقواس الفوقية ، مما يؤدي إلى كشف منطقة الاكتئاب. تخضع الجروح الموجودة للاستئصال الهامشي الاقتصادي فقط في حالة سحقها الواضح وعدم قابليتها للبقاء. مع هذا الوصول ، يتم توفير نهج واسع ونظرة عامة جيدة. ليست هناك حاجة لشقوق الأنسجة الرخوة الإضافية. في كثير من الأحيان ، يقوم جراحو الأعصاب المبتدئين ، الذين يحفزون أفعالهم من خلال حقيقة وجود جرح ، بتوسيعه وبالتالي زيادة العيب التجميلي.

باتباع القواعد العامة لعلاج الكسور المكتئبة ، لا يزال من الضروري إزالة أنسجة العظام باعتدال قدر الإمكان. يجب إزالة الشظايا الصغيرة الحرة ، ورفع الأجزاء الكبيرة بعناية إلى مستوى العظم الرئيسي وتثبيتها مع بعضها البعض بخيوط جراحية. يجب توخي الحذر بشكل خاص لمراجعة الأنسجة الدهنية في المدار ، قاعدة الجمجمة. يمكن أن تمر الشظايا الصغيرة دون أن يلاحظها أحد هنا ، مما يؤدي إلى تلف الأم الجافية والعصب البصري وعضلات العين. بعد إزالة جميع الأجزاء المراد إزالتها ، انتقل إلى المرحلة "النظيفة" من العملية.

تتم معالجة قفازات فريق التشغيل وتغيير المناشف التي تحدد مجال التشغيل وتحديد منطقة التدخل بالسترات المبطنة. إذا كان هناك جرح في الجافية ، يتم توسيعه وفحص قطب (أعمدة) الفص الأمامي. يتم غسل واستنشاق بقايا المخ الموجودة. الارقاء وفقا للقواعد المقبولة عموما. يجب خياطة DM بعناية لتجنب تكوين السائل الأنفي في فترة ما بعد الجراحة. بعد خياطة الجافية ، تحتاج إلى التأكد من عدم وجود ضرر للغشاء في أماكن أخرى. إذا وجدت أيًا منها ، فتأكد من إدخالها. يتم كشط الغشاء المخاطي للجيوب الأمامية بعناية بملعقة فولكمان. لا يُنصح بدك الجيوب الأمامية بالعضلات والبروتاكريل وغيرها من الوسائل. يمكن إعطاء الأفضلية للسدادة بإسفنجة مرقئة مع الجنتاميسين. بعد ذلك ، يتم تطبيق طبقة من الغراء من سلسلة MK على طول المحيط الداخلي ويتم لصق غشاء شبه منفذ OB-20. من الممكن سد فم الممر الأنفي الأمامي بقطعة صغيرة من العضلة المكسورة.

أرز. 57.

1 - الجيوب الأنفية الأمامية. 2 - قطب الفص الجبهي. 3 - مئزر السمحاق مثبت على DM (وفقًا لـ Yu. V. Kushel ، V. E. Semin ، 1998)

نحن نتفق مع رأي العديد من المؤلفين حول الحاجة إلى تحديد الجيوب الأمامية المفتوحة من DM. للقيام بذلك ، يتم قطع "مئزر" على شكل حدوة حصان من السديلة الجلديَّة السَّفَاقِيَّة في منطقة الجيوب الأنفية المفتوحة مع القاعدة إلى الأقواس الفوقية. يتم شدها فوق منطقة الجيوب الأنفية التالفة وخياطتها إلى DM في أقرب مكان ممكن من القاعدة (الشكل 57).

أرز. 58.رأب الجيوب الأنفية مع السمحاق (وفقًا لـ Yu. V. Kushel ، V. E. Semin ، 1998). يُظهر السهم ازدواجية السمحاق

هناك رأي مفاده أن السائل الدماغي الشوكي قد يتسرب من الثقوب المتكونة في مواقع البزل في DM عند خياطة "المريلة" السكرية ، مما يؤدي إلى الإسهال. لتجنب مثل هذا التعقيد ، يمكن استخدام طريقة أخرى لعزل الجيوب الأنفية الأمامية. يجب حفر الثقوب المزدوجة في الجدار الخلفي للجيوب الأنفية لتمرير الخيوط على مسافة حوالي 7-8 مم من بعضها البعض. يتم خياطة السديلة السماوية أو السمحاق ، المقطوعة بنفس الطريقة المذكورة أعلاه ، إلى الجدار الخلفي للجيوب الأنفية ، كما هو موضح في الشكل. 58. يجب تكوين نسخة طبق الأصل.

جراحة الأورام الدموية داخل الجمجمة

في مرحلة الرعاية الطبية المؤهلة ، يجب تحديد مسألة العلاج الجراحي للورم الدموي داخل الجمجمة بشكل لا لبس فيه. يجب أن يتم ذلك بمجرد إجراء التشخيص. في المستشفيات التي لديها إمكانية المراقبة بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، يمكن تحديد أساليب علاج الأورام الدموية داخل الجمجمة ، خاصة الأورام الدموية "الصغيرة" ، في كل حالة على حدة ولا تستبعد التدبير التحفظي.

يتم تخطيط التدخل وتنفيذه مع مراعاة شدة حالة وعمر الضحية ، وحجم الورم الدموي ، ووجود وشدة كدمات الدماغ المصاحبة ، ومتلازمة الخلع ، والأمراض المزمنة والصدمة خارج الجمجمة. يجب أن يكون الوصول مناسبًا (على الأقل 7 × 7 × 8 سم) ، والذي يمكن من خلاله إزالة ورم دموي ، بؤرة كدمة ، لإجراء إرقاء كامل دون صدمة إضافية للدماغ. كما لوحظ بالفعل ، يجب إعطاء الأفضلية لحجر القحف المرقع ، ومع ذلك ، فإن طريقة الاستئصال للنقب لها أيضًا الحق في الوجود وهي مبررة تمامًا في ظروف CRH.

أرز. 59.مخطط المتغيرات الأكثر شيوعًا للورم الدموي فوق الجافية مع فروع الشريان السحائي الأوسط. تشير الخطوط إلى مخطط كرونلين. تشير الدوائر إلى الأماكن التي تتداخل فيها ثقوب التكرير.

أرز. 60.

أرز. 61.فحص الدماغ بالملعقة بعد توسع طفيف في ثقب الثقب باستخدام قواطع العظام (وفقًا لـ V.M. Ugryumov ، 1969)

تقنية تنقية الجمجمة

إن فرض ثقب التشخيص هو المرحلة الأخيرة من مجمع التشخيص والمرحلة الأولى من العلاج الجراحي. يتم إجراء تشريح الأنسجة الرخوة في إسقاط نقطة أعلى تردد لتوطين الأورام الدموية داخل الجمجمة ، بطول حوالي 5 سم (الشكل 59).

العظم بهيكل عظمي بمباشرة. يتم تثبيت ثقب الطحن مع محور دوار (الشكل 60).

يتم تشريح DM بشق صليبي صغير ، ويتم خياطة حوافه أو التقاطها بملاقط خاصة ذات أسنان صغيرة (يشار إليها عادةً باسم الجافية). يتم إدخال ملعقة دماغية ضيقة بعناية في الفضاء تحت الجافية (الشكل 61).

عندما يتم الكشف عن ورم دموي ، يتم إجراء توسيع ثقب التنقيط بطريقة الاستئصال ، أو يتم إجراء حج القحف المرقع.

ملامح إزالة الأورام الدموية فوق الجافية

بعد إجراء مرحلة العظام من العملية ، تظهر جلطات دموية سوداء في الجرح. يتم إزالتها تدريجياً عن طريق الشفط والغسيل بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر (الشكل 62). تخضع مصادر النزيف المكتشفة ، والتي تكون في معظم الحالات فروع للشريان الغمد ، للتخثر أو القص أو الخياطة والربط. ومع ذلك ، ليس دائمًا بعد غسل الجلطات ، يمكن للجراح اكتشاف وعاء النزيف. بعض الجلطات تبقى على DM ، ملحومة بشكل وثيق. هناك رأي مفاده أنه لا ينبغي إزالة هذه الجلطات ، لأنها تؤدي بالفعل دور مرقئ. نحن نعتبر هذا التكتيك خاطئا.

أرز. 62. إزالة ورم دموي فوق الجافية باستخدام جهاز امتصاص كهربائي (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

في فترة ما بعد الجراحة مباشرة ، تحلل الجلطة التي غطت الفرع التالف أ. الوسط السحائي ، استئناف النزيف ، تكوين ورم دموي جديد فوق الجافية ، مما يستدعي إعادة التدخل.

في رأينا ، فإن الجراح ملزم بالكشف عن مصدر النزف أثناء التدخل الأول والتأكد من إرقاء حاسم وموثوق.للقيام بذلك ، يجب إزالة جلطات الدم التي "علقت" في DM بعناية عن طريق الكشط بملعقة أو ملعقة. ثم تتم معالجة المصدر المرئي للنزيف وفقًا للقواعد المقبولة عمومًا.

يجب إيلاء اهتمام خاص لتلك الحالات عندما يأتي الدم من قاعدة الجمجمة ويصعب تحديد مصدر النزيف ، ثم يتم عض قشور العظم الصدغي في أقرب مكان ممكن من قاعدة الجمجمة ، DM يتم دفعه للخلف بالملاعق ويتخثر الشريان السحائي في قاعدته. إذا لم يعطي التخثر التأثير المطلوب ، يكون الومض مستحيلًا من الناحية الفنية ، نظرًا لتلف الشريان في منطقة خروجه من الثقبة الشوكية ، فيمكن عندئذٍ إيقاف النزيف على النحو التالي: يتكون دبوس من تطابق عادي تعامل مع كحول 96 درجة ، وهو جزء لا يتجزأ من ص. spinosum حتى يتوقف النزيف تمامًا. من الممكن وقف نزيف مماثل باستخدام دبوس عظمي.

يمكن إجراء الإرقاء الإضافي بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3٪ ، وقطع صغيرة من العضلات المسحوقة ، وإسفنجة مرقئة. نحن نعتبر أنه من الضروري خياطة DM على طول محيط عيب العظام إلى السفاق ، السمحاق. هذا يقلل من مساحة فوق الجافية في منطقة الورم الدموي الذي تمت إزالته ، ويحسن الإرقاء ويقلل من خطر إعادة تراكم الدم في هذه المنطقة.

تم وصف مؤشرات تشريح الجافية بعد إزالة ورم دموي فوق الجافية في قسم المبادئ العامة لحجر القحف.

ملامح إزالة الأورام الدموية تحت الجافية

تعتمد تقنية إزالة الأورام الدموية تحت الجافية على توقيت تكوينها وعمر وشدة حالة الضحايا. يختلف في المتغيرات الحادة والمزمنة للدورة. يجب إعطاء الأفضلية للوصول إلى العظام. بعد النقب في منطقة توطين الورم الدموي ، يتم دائمًا تصور DM شديد التوتر والأزرق ، والذي لا ينقل نبضات الدماغ الأساسي. يعتقد بعض المؤلفين أنه قبل تشريح الأم الجافية ، يُنصح بإجراء ثقب أسفل الظهر بإزالة 20-25 مل من السائل النخاعي. في الوقت نفسه ، يتم تقديم دليل على انخفاض الضغط داخل الجمجمة وظهور نبضات الدماغ.

نعتقد أنه ليس من اللائق فحسب ، بل إنه من الخطورة إجراء البزل القطني ، لأنه عند إزالة مثل هذه الكمية الكبيرة من الخمور ، يمكن أن يحدث تطور سريع لخلع الدماغ. سيكون من الأفضل للمريض التخلص من عامل الضغط في أسرع وقت ممكن ، والذي يوجد أيضًا في معظم الحالات في مكان يسهل الوصول إليه.

بعد التخثر الإجباري لأوعية الأم الجافية ، يتم تشريح الأخيرة بإحدى الطرق الموضحة في الفصل السادس (الشكل 63). مع وجود توتر واضح في الأم الجافية ، من الممكن إجراء شق منقط في البداية من أجل إخلاء "بطيء" للدم وإزالة الضغط التدريجي عن الدماغ. يؤدي التفريغ السريع للورم الدموي إلى تغييرات حادة في ديناميكا الدم الجهازية. بعد عزل الجزء السائل من الورم الدموي ، يتم إجراء شق في الأم الجافية ، لربط الشقوق المنقطة. يتم تفريغ الجلطات عن طريق الشفط والغسيل بنفث من المحاليل متساوية التوتر (0.9٪ كلوريد الصوديوم ، furatsilina) (الشكل 64).

بعد غسل الجزء المرئي من الورم الدموي ، يمكن تكوين انطباع خاطئ بإزالته بالكامل. هذا أبعد ما يكون عن الحقيقة. كقاعدة عامة ، في مثل هذه الحالات ، يظل ما يقرب من نصف حجم الورم الدموي تحت الجافية دون إزالة. يقع هذا الجزء تحت DM على طول محيط نافذة ثقب الجمجمة ، ولا يراه الجراح. يُغطى الدماغ بضمادات قطنية ويتم إزالة بقية الورم الدموي بطريقة منهجية باستخدام ملاعق وشفاطة وغسيل.

أرز. 63.

أرز. 64. غسيل الجزء المرئي من ورم دموي تحت الجافية وطموحه (وفقًا لـ V.M. Ugryumov ، 1969)

يجب أن نتذكر أنه يجب إدخال الملاعق بعناية في الفضاء تحت الجافية.يجب ضغط اللب للخارج برفق ، ويجب أن يكون ضغط نفث سائل الغسيل معتدلاً. لا يمكن إزالة الملعقة إلا بعد التدفق الكامل تقريبًا لسائل الغسيل من الحيز تحت الجافية.

يجب عدم مراجعة الفضاء تحت الجافية بإصبعك ، لأن هذا يمكن أن يضر الأوردة الطفيل الصاعدة ويسبب نزيفًا إضافيًا.

يتضح الإزالة الكاملة للورم الدموي من خلال عدم وجود جلطات عند غسل الفضاء تحت الجافية ، وتراجع الدماغ ، وظهور نبضاته ، وتذبذبات الجهاز التنفسي.

يجب أن يتأكد الجراح من أن الإرقاء كافٍ. للقيام بذلك ، راقب الجرح لعدة دقائق. بعد التخلص من عامل الضغط ، يستقيم الدماغ. في الوقت نفسه ، يتم ضغط الأوردة النازفة قليلاً على الطبقة الداخلية من DM. هذه العملية تساهم في تنفيذ الارقاء. ومع ذلك ، إذا استمر النزيف ، يجب أن يكون موضعيًا ، ويجب توسيع نافذة النقب ، ويجب تصور مصدر النزيف ، ويجب إجراء الإرقاء النهائي عن طريق التخثر.

في معظم الحالات ، تمتد الأورام الدموية تحت الجافية إلى جزء كبير من السطح المحدب لنصف الكرة الأرضية ، ويمكن مراجعة جزء صغير منها فقط. ما الذي يجب القيام به إذا كان الدماغ ، بعد إزالة الجزء المركزي من الورم الدموي ، يبرز في عيب العظام ولا يسمح بالغسيل الكافي للحيز تحت الجافية دون صدمة إضافية؟في هذه الحالة ، من الضروري التأكد من عدم وجود ورم دموي داخل المخ. مع ترطيب الأصابع بالفوراسيلين ، يتم إجراء ملامسة دقيقة للدماغ من أجل تحديد المناطق المتقلبة. عندما يتم تحديد هذه المناطق ، يتم إجراء ثقب في الدماغ ، والتحقق من ورم دموي داخل المخ ، وإزالته. وفقط بعد ذلك ، عندما ينخفض ​​توتر الدماغ ، يتم إجراء الإزالة النهائية للورم الدموي تحت الجافية.

إذا لم يتم الكشف عن ورم دموي داخل المخ وكان نتوء الدماغ في الخلل مهمًا ، فلا يوجد نبض ، فيمكن للمرء أن يفكر في وجود ورم دموي داخل الجمجمة على الجانب الآخر. لذلك ، من الضروري تطبيق ثقب قطع البحث على الجانب الآخر.

في حالة وجود ورم دموي تحت الجافية يمتد إلى قاعدة الجمجمة ، يجب توسيع نافذة ثقب الجمجمة بالقرب من القاعدة قدر الإمكان ، بالإضافة إلى تشريح الجافية وإزالة الجلطات الدموية الموجودة بشكل أساسي.

ماذا تفعل في تلك الحالات ، بعد الإزالة الكاملة للورم الدموي تحت الجافية ، لا يستقيم الدماغ ويبقى تجويف كبير متبقي؟مثل هذه الحالات ممكنة في الأورام الدموية تحت الحاد وفي المرضى المسنين (الزيادة المرتبطة بالعمر في المساحات الاحتياطية). يترافق انتكاس (تراجع) الدماغ مع انخفاض ضغط السائل الدماغي النخاعي ، وانخفاض الضغط الوريدي المركزي. سريريًا ، قد يعاني الضحايا من اكتئاب عميق في الوعي وارتفاع الحرارة وتعميق الأعراض البؤرية واضطرابات الجهاز التنفسي وانخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب. بعد الإرقاء النهائي ، يجب ملء التجويف المتبقي بمحلول ملحي متساوي التوتر. يتم جلب الصرف إلى قاعدة الجمجمة في إسقاط الحفرة القحفية الوسطى ويتم خياطة الأم الجافية للتصريف. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء الحقن في الوريد لمحلول 1 ٪ من كلوريد الكالسيوم ، بولي جلوسين ، ريوبوليجليوكين.

يصف الفصل السادس قضايا التصريف وإغلاق الجرح برفرف عظمي وخصائص خياطة الأنسجة الرخوة.

إزالة الأورام الدموية داخل المخ

تتم إزالة الأورام الدموية داخل المخ الناتجة عن الصدمة عن طريق حج القحف الرقعي أو الاستئصال. بعد أن تم تحديد منطقة أكبر تقلب أو ضغط مرن عن طريق الجس ، يتم اختيار مكان لثقب الدماغ. يجب أن تكون هذه النقطة ، إن أمكن ، موجودة في منطقة غير مهمة وظيفيًا وفي الجزء العلوي من التلفيف. في هذه الحالة ، يكون اختيار منطقة الأوعية الدموية نسبيًا أمرًا مرغوبًا فيه.

أرز. 65.

أرز. 66. بضع الدماغ باستخدام ملاعق وطموح ورم دموي داخل المخ (وفقًا لـ V.M. Ugryumov ، 1969)

من غير المقبول اختيار موقع ثقب في عمق الأخدود ، حيث قد تتضرر السفن المارة هناك. هذا يمكن أن يؤدي إلى تطور نقص التروية واحتشاء دماغي محلي. بعد التخثر النقطي للقشرة ، يتم ثقب الدماغ بقنية خاصة مع انقسامات. غالبًا ما يكون هناك فشل في تجويف الورم الدموي. نضح الجزء السائل من الورم الدموي ثم انتقل إلى تشريح القشرة (بضع الدماغ) ، دون إزالة القنية. قبل ذلك ، يتم إجراء تخثر الأوعية على طول خط التشريح المخطط للقشرة (الشكل 65).

على طول القنية ، يتم نشر اللب بحذر باستخدام ملاعق حتى يتم العثور على تجويف ورم دموي (الشكل 66). في كثير من الأحيان ، "يولد" الأورام الدموية داخل المخ. يتم غسل الجزء السائل المتبقي والجلطات واستخراجها من تجويفها. إذا لزم الأمر ، يتم إجراء إزالة اقتصادية لمادة الدماغ المسحوقة في المنطقة المحيطة بالبؤرة. نادرًا ما يتم تصور مصدر النزيف في وقت إزالة الورم الدموي. إذا كان هناك واحد ، فإن النزيف يتوقف عن طريق التخثر ، وسدادة قطنية مبللة بمحلول بيروكسيد الهيدروجين بنسبة 3 ٪ ، وإسفنجة مرقئة. يتم التحكم في الإرقاء عن طريق تقييم نقاء سائل الغسيل وعدم وجود أوعية "تدخين" في تجويف الورم الدموي الذي تمت إزالته. يوصى بمراقبة جرح الدماغ لمدة 3-5 دقائق مع ضغط دم انقباضي لا يقل عن 100 ملم زئبق. فن. يتم إغلاق الجرح الجراحي ، كما هو الحال في الأنواع الأخرى من عمليات إصابات الدماغ الرضحية.

إزالة الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة

تتم إزالة الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة في معظم الحالات عن طريق إجراء حج القحف العظمي. بعد الوصول إلى DM وفتحه ، تم العثور على كبسولة رمادية خضراء أو بنية اللون. يتم فتح الكبسولة وشفط محتوياتها. بعد ذلك ، يتم فصل الكبسولة تدريجيًا عن الكبسولة بالملاقط المنفذة (الشكل 67) ، عن الأم الجافية والدماغ الأساسي. في المرحلة الحالية ، يُعتقد أنه يمكن حذف إزالة الكبسولة. في هذا الصدد ، لا ينبغي لأحد أن يخاف من بقاء أجزاء صغيرة ومثبتة بإحكام من الكبسولة. يمتلئ التجويف المتكون بعد إزالة الورم الدموي بمحلول ملحي. في الفضاء تحت الجافية لمدة يوم واحد. يتم وضع تصريف أنبوب السيليكون. يتم خياطة الجافية بإحكام.

أرز. 67.

أرز. 68.إزالة الورم الدموي تحت الجافية المزمن عن طريق الغسل من خلال فتحات التنقية (وفقًا لـ A.P. Romodanov et al. ، 1986)

في المرضى في حالة خطيرة للغاية ، في الضحايا المسنين ، يعتبر تفريغ وغسل الورم الدموي من 2-3 فتحات تنقية دون إزالة الكبسولة أمرًا قانونيًا (الشكل 68).

إزالة الورم الدموي داخل البطيني

مع النزف الهائل داخل البطيني ، يشار إلى غسل الجهاز البطيني من خلال المصارف البطينية الخارجية. للقيام بذلك ، يتم إجراء تصريف خارجي للبطين الجانبي إلى جانب زيادة شدة النزف ويتم غسل مع محلول ملحي دافئ لدرجة حرارة الجسم. يتم إجراء تصريف الثقب عن طريق وضع ثقوب مثقوبة في نقاط نموذجية وإدخال أنابيب سيليكون في تجويف البطينين الجانبيين. في كثير من الأحيان ، يتم إجراء تصريف القرون الخلفية للبطينين الجانبيين.

تقنية ثقب القرون الخلفية للبطينين الجانبيين.وضعية المريض مستلقية على بطنه ووجهها لأسفل. من المهم التأكد من وضع الرأس بشكل صحيح. من الضروري وضع الرأس بحيث يكون خط العملية الوجنية عموديًا تمامًا ، ويكون خط الدرز السهمي بدقة في المستوى المتوسط. يتم معالجة الرأس بالمطهرات حسب القواعد المتعارف عليها لإعداد المجال الجراحي. ثم يتم وضع العلامات بعصا مبللة بمحلول 1 ٪ من اللون الأخضر اللامع. ويلاحظ مسار إسقاط الجيب السهمي ، والنتوء القذالي الأكبر ، ونقطة ثقب القرن الخلفي ، وخط الشق المقترح. يتطلب ذلك تحذقًا خاصًا وعناية للتأكد من أن ثقب الثقب يتوافق بدقة مع نقطة ثقب القرن الخلفي. هناك خياران للثقب. في المتغير الأول ، تكون نقطة ثقب القرن الخلفي (نقطة داندي) 4 سم فوق القفا الأكبر و 3 سم للخارج من خط الوسط (الشكل 69).

أرز. 69.

أرز. 70.

بعد فرض ثقب ثقب وتجلط نقطي للأم الجافية والقشرة الأساسية ، يتم ثقب البطين. يتم إدخال مغزل معدني في أنبوب سيليكون يبلغ قطره حوالي 2 مم ، والذي يعمل كموصل. من المهم جدًا أن يكون طرف أنبوب التصريف سلسًا تمامًا وخاليًا من النتوءات. على مسافة 4-5 مم من طرف الأنبوب ، من الضروري تشكيل 2-3 فتحات بالمقص. يجب أن يكون اتجاه التصريف البطيني على طول الخط الذي يربط هذه النقطة بالزاوية الخارجية الفائقة للمدار على نفس الجانب. للقيام بذلك ، يحدد ملامسة الجراح الزاوية المشار إليها من المدار بإصبع السبابة في اليد اليسرى ويدخل الصرف في اتجاه معين. في هذه الحالة ، يدخل الصرف إلى الجزء الأوسع من البطين عند تقاطعه مع القرن السفلي. عادة ما يكون عمق الثقب 5-6 سم ، وبعد إزالة الماندرين يدخل السائل في الأنبوب. مع ارتفاع ضغط الدم الشديد داخل البطيني ، من المهم منع التصريف الحاد للسائل النخاعي وإزالته بكمية تصل إلى 20-30 مل تدريجيًا ، مع الضغط على الطرف البعيد للتصريف بمشابك. تتم إزالة التصريف من خلال الفتحة المضادة المثبتة على الجلد. يتم خياطة الجرح بإحكام. بعد غسل البطين ، يتم إطالة الطرف البعيد للصرف بأنبوب محول معقم ، يكون مغمورًا في وعاء مغلق أو متصل بمقياس ضغط خاص.

في الشكل الثاني ، يتم تطبيق ثقب الثقب عند نقطة تقع على ارتفاع 6 سم فوق النتوء القذالي الخارجي و 2.5 سم للخارج من خط الوسط. يجب أن يكون اتجاه تقدم القنية على طول الخط الذي يربط هذه النقطة بمركز الحديبة الأمامية من نفس الجانب. في هذه الحالة ، تدخل نهاية أنبوب الصرف إلى المثلث البطيني.

تقنية ثقب القرون الأمامية للبطينين الجانبيين.يستلقي المريض على ظهره ووجهه لأعلى. نقطة البزل في القرن الأمامي (نقطة كوشر) هي 2 سم من الأمام و 2 سم إلى الخارج من تقاطع الدرز السهمي والإكليل. يتم تعليم النقطة عند تقاطع خطوط الدرز السهمي والعمودي من منتصف القوس الوجني. تقنية تراكب ثقب الثقب نموذجية. يتوازى اتجاه تقدم القنية مع المستوى المتوسط ​​لخط مرسوم عقليًا يربط بين كل من القنوات السمعية الخارجية. يقع تجويف القرن الأمامي للبطين الجانبي على عمق 4.5 - 5.5 سم تقريبًا (الشكل 70). تتم إزالة الأورام الدموية داخل البطينات من المداخل المستقلة إلى البطينين الجانبيين ومن خلال منطقة اختراق الورم الدموي داخل المخ. بعد إخلاء الورم الدموي داخل المخ ، يخترقون البطين ويزيلون كل الجلطات. يتم إخراج التصريف البطيني من خلال الجرح الرئيسي.

نحن نعتبر أنه من المناسب استخدام نظام تدفق التدفق إلى الخارج لتصريف الجروح عند إزالة الأورام الدموية داخل المخ وداخل البطين. مثل هذا النظام يخلق ظروفًا لغسل الجرح من منتجات تسوس الأنسجة والمواد النشطة بيولوجيًا ويمنع تراكم الدم.

إزالة الهيدرومات تحت الجافية

تتطور الهيدرومات تحت الجافية على خلفية الإصابات الرضية الأولية للدماغ بدرجات متفاوتة الشدة وغالبًا ما يتم دمجها مع ضغط الورم الدموي داخل الجمجمة. يعتمد اختيار طريقة التدخل الجراحي في متلازمة الانضغاط الدماغي بواسطة الورم المائي تحت الجافية على وجود الاعتلال المشترك في شكل بؤر كدمة في الدماغ ، ورم دموي داخل الجمجمة ، ووذمة دماغية رضحية. يمكن إزالة الورم المائي المعزول تحت الجافية من ثقب واحد أو اثنين من الثقوب. ومع ذلك ، فإن وجود المكونات المصاحبة المذكورة أعلاه لإصابة الدماغ يتطلب توسيع نطاق التدخل واستخدام طرق مختلفة من عمليات ثقب الضغط (الاستئصال أو الترقيع).

يتم تحديد اختيار طريقة العملية والمؤشرات الخاصة بها من خلال شكل وشدة تلف الدماغ. طريقة الاختيار عند الجمع بين الهيدرومات والكدمات الخفيفة هي عملية إخلاء الماء المائي من فتحات الطحن.

مع مزيج من الورم المائي مع كدمة متوسطة الشدة ووجود أعراض بؤرية مميزة ، مما يشير إلى وجود بؤر كدمة ، يلزم اتباع تكتيك مختلف. يجب أن يقترن إخلاء هيدروما بمراجعة شاملة للدماغ. في مثل هذه الحالات ، تبدأ العملية بفرض ثقوب طحن تشخيصية. بعد إفراغ الورم المائي ، يتم إجراء نقب واسع للورم العظمي. في حالة عدم وجود وذمة دماغية واضحة ، يمكن أن تكتمل العملية باعتبارها واحدة من العظام الكلاسيكية. مع حدوث تغييرات كبيرة في الدماغ ، وذمة ، وتدلي في الجرح ، فمن الضروري تخفيف الضغط على نطاق واسع. تتم إزالة السديلة العظمية وحفظها في محاليل الفورمالين الضعيفة.

إذا تم الجمع بين الورم المائي وكدمة دماغية شديدة ، ففي معظم الحالات يكون إجراء ثقب للضغط مطلوبًا. في حالة وجود الظروف المناسبة ، يفضل إجراء حج القحف. هذا يجعل من الممكن إجراء مراجعة كاملة لمناطق مهمة من نصف الكرة الأرضية ، وإزالة بؤرة الكدمة ، ثم استخدام الطعم الذاتي المحفوظ لإصلاح عيب قبو الجمجمة. إذا لم تكن هناك شروط ضرورية ، فيمكن إجراء استئصال نقب الجمجمة.

في كثير من الأحيان يتم دمج الهيدرومات تحت الجافية مع أورام دموية داخل الجمجمة. في مثل هذه الحالات ، تتم الإشارة إلى إزالة الورم الدموي من خلال إزالة الضغط عن طريق ثقب الجمجمة ، وفي حالات نادرة ، يتم الإشارة إلى عدم وجود أضرار مورفولوجية جسيمة لنصفي الكرة المخية والخلع - نقب العظام.

يجب أن نتذكر أنه يمكن تحديد مكان الورم المائي على الجانب الآخر من الورم الدموي.عند أدنى شك في وجود عملية حجمية على الوجهين ، من الضروري تطبيق ثقوب طحن على كلا الجانبين.

تقنية لتفريغ الهيدروما المعزولة تحت الجافية من الثقوب.يعتبر ثقب الثقب أكثر ملاءمة لفرضه في منطقة تقاطع الفصوص الأمامية والجدارية والصدغية ، حيث أن الورم المائي تحت الجافية يكون عادة في هذه المنطقة هو الأكثر سمكًا. في رأينا ، يجب أن يتم توسيع ثقب الثقب إلى حد ما ، حتى يصل قطره إلى 3-4 سم ، ويمكن أن يتم التفريغ بعد تشريح صليبي من DM. عادة ما تكون الأم الجافية متوترة ، ولكنها لا تحتوي على صبغة مزرقة تحدث مع الأورام الدموية تحت الجافية. بعد تشريح الأم الجافية ، عادةً ما يُسكب السائل الدماغي النخاعي ، الملطخ بالدم ، في نافورة. بعد ذلك ، يتم إجراء مراجعة للمساحة تحت الجافية ، حيث يمكن الجمع بين الورم المائي مع جلطات دموية صغيرة ، ويتم إزالة الأخير. ثم من الضروري استئصال جزء من الغشاء العنكبوتي بعناية بمساحة 5 × 5 مم تقريبًا. وبالتالي ، سيتم إنشاء ظروف تلغي عمل الصمام. يتم خياطة الجافية بإحكام تاركة الصرف في الفراغ تحت الجافية لمدة يوم واحد. يتم خياطة الجرح وفقًا للقواعد المقبولة عمومًا.

غالبًا ما يكون لدى الممارسين سؤال: كيفية قياس حجم المائي؟يجب قياسه قبل تشريح الجافية بالطريقة التالية. يتم استخدام قنية الدماغ مع حقنة 20 مل لثقب DM ، ويتم إدخال القنية في الفضاء تحت الجافية. تتم إزالة الخمور بحقنة ، ويتم تحديد حجمها.

جراحة بؤر سحق نصفي الكرة المخية

في العلاج المعقد للمرضى الذين يعانون من بؤر سحق الدماغ ، فإن الرابط الرئيسي هو التدخل الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب. لإثبات تكتيكات العلاج الجراحي لهذا الشكل من الإصابات الدماغية الرضية ، من الضروري تحديد المفاهيم التي يتم تحديدها في كثير من الأحيان من "تركيز الكدمة" و "التركيز الساحق".

تركيز السحق هو منطقة مرئية بالعين المجردة من نخر التدمير في النخاع المشبع بالدم. نتيجة لصدمة واضطرابات تدفق الدم في المخ ، يزداد نقص الأكسجة واضطرابات خلل التنسج في موقع الإصابة ، مما يؤدي إلى تعميق العمليات النخرية في منطقة بؤرة السحق وزيادة منطقة النخر. يساهم تركيز السحق في زيادة تطوير الاضطرابات الموضعية والعامة للدورة الدماغية والتمثيل الغذائي. هذا يؤدي إلى زيادة في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وتطور خلع الدماغ. فيما يتعلق بهذا التطور للصورة السريرية ، فإن وجود آفة سحق بمثابة أساس لإزالتها.

مع بؤر الكدمة ، على عكس بؤر التكسير ، يمكن اكتشاف مناطق التليين النزفي أو التشرب بالدم بشكل مجهري. لم يتم الكشف عن انتهاك لسلامة العنكبوتية والأم الحنون ، ويتم الحفاظ على تكوين الأخاديد والتلافيف. يجب إجراء العلاج الجراحي فقط في المرضى الذين يعانون من بؤر تحطم الدماغ.

لتحديد الأساليب الجراحية المتمايزة ، المعرفة ضرورية المتغيرات التشريحية الرئيسية للأشكال الجراحية لإصابات سحق الدماغ.

1. تدمير جسيم للأنسجة مع تمزق الأم الحنون: مخلفات دماغية مبللة بالدم وتحتوي أحيانًا على جلطات دموية صغيرة. يتم الجمع بين هذه البؤر في معظم الحالات مع ورم دموي كبير.

2. نفس بؤرة تكسير النخاع ولكن مترافقة مع جلطات دموية طفيفة (20 - 30 مل) والتي تتكون من الأوعية القشرية وتغطي السطح التالف بطبقة رقيقة.

الجدول 6

مؤشرات الجراحة وتوقيت تنفيذها ، اعتمادًا على شكل إصابات السحق وأنواع Klinige tegenia (وفقًا لـ Yu. V. Zotov et al. ، 1996)

3. يتم التركيز على سحق المادة القشرية وتحت القشرية دون دمجها مع ورم دموي داخل المخ وجلطات دموية.

4. بؤرة تليين نزفي في المادة البيضاء لنصفي الكرة المخية ، والتي قد تحيط بتراكم جلطات دموية ودم سائل (منطقة تلف حول ورم دموي داخل المخ) أو تكون بؤرة هائلة من المخلفات الدماغية مغمورة بالدم.

5. بؤرة ضحلة محدودة لتمزق النخاع الموجود تحت الكسر الخطي أو المنخفض للقبو القحفي.

يتم تحديد مؤشرات التدخل الجراحي وتوقيت تنفيذه من خلال المتغير التشريحي للأشكال الجراحية لبؤر السحق ونوع مسارها السريري (الجدول 6).

موانع إزالة أورام سحق الدماغ هي:

1) نوع تدريجي من المسار السريري للعملية مع متلازمة ارتفاع ضغط الدم والخلع من الدرجة الرابعة (غيبوبة متجاوزة مع ضعف الوظائف الحيوية) ؛

2) أمراض جسدية شديدة فوق سن 70 سنة.

يخضع مرضى هذه الفئة العمرية المصابين بالورم الدموي داخل العشبة لتدخل جراحي يهدف إلى إزالته.

العملية المختارة في علاج بؤر سحق الدماغ هي حج القحف العظمي. فوائد هذا النوع من التدخل هي:

- وصول واسع

- إمكانية إجراء مراجعة مناسبة للدماغ ؛

- ظروف مواتية للإزالة الكاملة للأورام الدموية داخل الجمجمة وبؤر التكسير ؛

- إمكانية الارقاء التام.

- إغلاق عيب ما بعد الجراحة بطعم ذاتي محفوظ.

في حالة كدمة الدماغ الشديدة ، يجب إجراء حج القحف الخافض للضغط ، بغض النظر عما إذا كان هناك هبوط في الدماغ إلى عيب عظمي أم لا.

مع ضغط إصابات سحق متعددة من التوطين الجبهي الزماني لنصف الكرة الأرضيةيجب استخدام الوصول الجانبي الممتد من جانب واحد (الشكل 71).

الشرط الرئيسي لهذا النوع من الوصول هو أن تكون الحافة السفلية لنافذة الحواف قريبة قدر الإمكان من قاعدة الجمجمة. فقط إذا تم استيفاء هذا الشرط ، يكون من الممكن التصور الكافي لبؤر التكسير ، التي عادة ما تكون موضعية في المناطق الأمامية القاعية للفص الجبهي والصدغي.

أرز. 71.

أرز. 72.مخطط وصول أحادي الجانب الأمامي إلى الفص الصدغي والجبهي للدماغ (وفقًا لـ Yu. V. Zotov et al. ، 1996)

مع تأثير إصابات السحق في أحد الفصوص الصدغية والجبهة للدماغتم تطويره في المعهد الروسي لجراحة الأعصاب. الأستاذ. A.L Polenova anterolateral access (الشكل 72) (R.D. Kasumov).

يستلقي المريض على ظهره ، ويدور رأسه في الاتجاه المعاكس من بؤر التكسير المزعومة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة بمقدار 2 سم أمام الأذن المتعامدة مع القوس الوجني باتجاه نقطة تقاطع الدرز التاجي والخط الصدغي للعظم الأمامي. ثم يستمر على طول حدود الجزء المشعر من المنطقة الأمامية ، متجاوزًا خط الوسط بمقدار 5-6 سم ، وعلى الجانب الآخر يجب تمديد الشق حتى يبدأ في النزول. يتم نشر السديلة العظمية من 7 أو 8 ثقوب ثقوب. يتم تشريح السمحاق في الأماكن التي تتداخل فيها الثقوب مع شق بطول 2-3 سم وتقشر من العظم فقط إلى عرض الحفرة المقصودة. بعد وضع الثقب بملعقة فولكمان ، تتم إزالة بقايا الصفيحة الزجاجية وتقشر الجافية بعناية من السطح الداخلي للعظم في اتجاه الجروح المستقبلية. يتم إدخال موصل للمنشار السلكي. يجب أن يكون تقدم الدليل دقيقًا ، دون بذل جهد كبير. في بعض الأحيان ، في أماكن الزيادة الكثيفة من الأم الجافية للعظام ، تتضرر ويتم إدخال الموصل في الفضاء تحت الجافية. كيف تتصرف في مثل هذه المواقف؟

أولاً ، لا ينبغي إجراء محاولات متعددة لتصحيح الموصل من ثقب معين. يمكنك محاولة تمرير الموصل من الفتحة المقابلة. إذا لم ينجح هذا الخيار ، فيمكنك فرض فتحة طحن إضافية في منتصف المسافة بين الفتحتين السابقتين ورسم موصل منه. من الممكن أيضًا العض من خلال "المسار" الذي يربط الفتحتين مع كماشة Dahlgren.

قبل نشر العظم بين فتحات الطحن على طول خط القطع المقترح ، يتم تشريح السمحاق. هذا يتجنب "طحنه" بالمنشار ويسهل الخياطة اللاحقة.

هل يجب رفع العظم الموجود في قاعدة السديلة؟نحن نعتبر هذا غير مرغوب فيه. موصل في هذه المنطقة قد يتلف أ. الوسط السحائي أو فروعه ، مما يؤدي إلى فقدان المزيد من الدم. من الأفضل أن تعض العظم على كلا الجانبين في القاعدة من فتحات القطع باستخدام كماشة دالغرين. في هذه الحالة ، تنكسر قاعدة السديلة العظمية بسهولة تامة. عند رفع السديلة العظمية باستخدام المبرد ، يتم فصل الالتصاقات بين الأم الجافية والسطح الداخلي للعظم بعناية. إذا لم يكن هناك أي شيء ، فإن السديلة تتحول بسهولة إلى القاعدة الموجودة على عنيق العضلة الصدغية. يجب تشريح الأم الجافية بالتوازي مع قاعدة الجمجمة ، ثم بشكل مقوس ، بحيث تتراجع 1 - 1.5 سم من حافة العظم باتجاه الجيب السهمي.

بعد إثبات وجود موقع سحق وانهيار كبير لأنسجة المخ في عيب العظام ، فإننا نعتبر أنه من المناسب إجراء ثقب في القرن الأمامي أو السفلي للبطين الجانبي. يقلل هذا التلاعب من توتر الدماغ وتورمه ويخلق ظروفًا أكثر ملاءمة لعملية جراحية لاحقة في موقع السحق. ومع ذلك ، لا ينبغي على المرء بأي ثمن السعي للحصول على السائل النخاعي من البطين. هناك حالات متكررة عندما يتم ضغط قرن البطين الجانبي وإزاحته في الاتجاه المعاكس. المحاولات المتكررة لثقبه تؤدي إلى تفاقم الوضع.

في هذه الحالة ، يجب أن تبدأ على الفور استطالة إصابة سحق الدماغ.

Ogen من المهم إزالة منطقة سحق الدماغ بشكل جذري مع منطقة الانتقال.بعد الإزالة الجزئية لآفة السحق ، لا يبقى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة فحسب ، بل يستمر في الزيادة. يتم إجراء الإزالة أولاً عن طريق الشفط تحت القصبة ، ثم عن طريق الاستئصال الاقتصادي للمناطق القشرية غير القابلة للحياة بشكل واضح مع التخثر الدقيق وتقطيع الأوعية. من المهم أثناء العملية تحديد حدود موقع السحق المراد إزالته ، أي منطقة التدمير والمنطقة الانتقالية. منطقة التدمير عبارة عن مخلفات ، ولا توجد صعوبات خاصة هنا. يتم غسل المخلفات بسهولة بنفث سائل من الكمثرى المطاطية. لا يتم رفض المنطقة الانتقالية ، ولكن يتم تشريبها بالدم ، اللب من الاتساق المترهل ، ويمكن إزالته بسهولة بواسطة شفاط عند خلخلة تبلغ 0.6 - 0.8 ضغط جوي. يسمح الحفاظ على هذا الفراغ بطموح متباين. في هذه الحالة ، يكون استنشاق اللب السليم أكثر صعوبة.

في الوقت الحاضر ، تستخدم الشفاطة بالموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في جراحة الأعصاب ، والتي يمكن استخدامها في العمليات الجراحية المجهرية وتسمح بتفتيت الأنسجة في نصف قطر صغير من الحافة دون الإضرار بالأوعية الدموية.

في منطقة تلف الدماغ - منطقة بؤرة السحق ، التي عولجت باستخدام شفاط فوق صوتي - لوحظ في المستقبل تشكيل ندبة دبقية دقيقة على كامل سطح منطقة الضرر. لا توجد استجابة التهابية في هذا المجال. يرجع الحد الأدنى من الضرر الذي يصيب النخاع بعد الاستئصال باستخدام جهاز شفط بالموجات فوق الصوتية إلى قدرة الجهاز على التمييز بين الأنسجة الطبيعية والتالفة من حيث التركيب والمحتوى المائي ، مما يساهم في إزالة الأنسجة التالفة فقط على الحدود باستخدام " بصحة جيدة "دون إصابة هذا الأخير.

إن استخدام الشفط بالموجات فوق الصوتية في جراحة آفات سحق الدماغ هو الخيار المفضل حاليًا بالطبع. تنتج الصناعة المحلية اليوم جهاز الشفط الجراحي بالموجات فوق الصوتية UZKh-M-21 M ، والذي يلبي تمامًا متطلبات جراحة الأعصاب الحديثة.

بعد الإزالة الجذرية لموقع السحق ، يُنصح بإحضار تصريف التدفق إلى منطقة السرير. إذا تم تحديد ذلك ، فمن الممكن إجراء تشريح للعملية المنجلية ( بضع المنجل).

مؤشرات مطلقة لبضع المنجل:

- خلع نصف الكرة الأرضية تحت العملية المنجلية ؛

- الخلع عبر المحور المحوري ؛

- ارتفاع ضغط الدم الشديد داخل الجمجمة وتدلي الدماغ في نافذة النقب ، بغض النظر عن وجود بؤر التكسير وتوطينها.

المؤشرات النسبية لبضع المنجل:

- بؤر التكسير في أحد الفصوص الأمامية أو كلاهما دون خلع في الدماغ ؛

- وجود بؤرة كدمة في الفص الصدغي مع خلع مؤقت وخيامي واضح قليلاً ؛

- الاضطرابات الحيوية التي تتطور في كثير من الأحيان مع كدمات دماغية منتشرة.

عند إجراء بضع الفالكسوتومي ، يتم تحريك الجيب السهمي في قاعدته بالقرب من قرص القضيب ، وخياطته ، وربطه في مكانين على بعد حوالي 1 سم ، ومقطع. ثم يتم تشريح العملية المنجلية. في هذه الحالة ، من المهم جدًا تجنيب الأوعية الوريدية الصاعدة قدر الإمكان. بعد الإرقاء الدقيق ، لا يتم خياطة DM ، ولكن يتم إصلاحه بطعم خيفي محفوظ. تنتهي العملية بفك ضغط الجمجمة. يتم حفظ السديلة العظمية بإحدى الطرق المقبولة. يتم خياطة الجرح في طبقات وتركها لمدة يوم واحد. تحت الجلد تصريف نشط.

الانعكاس الوثائقي لتصرفات الجراح في بروتوكول العملية.يجب أن يعكس بروتوكول التدخل الجراحي بالضرورة:

- نوع الوصول التشغيلي ؛

- حالة العظام قبل التدخل عليها (حجم الكسر وشكله وما إلى ذلك) ؛

- حجم نافذة النقب ؛

- حالة الجافية قبل تشريحها ؛

- وصف مظهر القشرة الدماغية (التلفيف ، الأخاديد ، لونها) ؛

- مصدر النزيف إن وجد ؛

- الحجم التقريبي للورم الدموي المزال ، الورم المائي ؛

- حالة الدماغ بعد إخلاء الجلطات ، وإزالة موقع السحق ؛

- طريقة خياطة الجافية ، طريقة اللدائن ؛

- الأسباب التي تسببت في الحاجة إلى تخفيف الضغط الخارجي ؛

- طريقة تفريغ الجهاز البطيني من الدماغ ، إن أمكن ؛

- طريقة لتصريف الجرح من الخارج.

n1.doc

إصابات في الدماغ

تنقسم إصابات الجمجمة إلى مجموعتين رئيسيتين:

إصابات الدماغ المغلقة: عندما لا يتم كسر سلامة غطاء الرأس أو وجود جروح في الأنسجة الرخوة للرأس دون الإضرار بالسفاق والعظام.

فتح TBI: هناك كسور في عظام الجمجمة مصحوبة بإصابة الأنسجة المجاورة ، أو كسر في قاعدة الجمجمة ، مصحوبًا بنزيف أو سائل سائل (من الأنف أو الأذن).

فتح TBI يمكن أن يكون: مخترقًا - مخالفًا لسلامة الجافية وغير مخترق: دون المساس بسلامته.

التسبب في إصابات الدماغ الرضحية

يلعب الدور الرئيسي في التسبب في إصابة الدماغ الرضحية بالاضطرابات في العمليات الديناميكية العصبية الرئيسية في الجهاز العصبي المركزي ، والتي تسبب اضطرابات الأوعية الدموية السائلة والخلطية الغدد الصماء. تتجلى تفاعلات الجهاز الوعائي للدماغ في تشنج الأوعية الدموية على نطاق واسع ، يليه احتقان في الدماغ واحتقان وريدي. ترتبط اضطرابات الدورة الدموية في السائل الدماغي النخاعي بخلل في الأداء الطبيعي للضفائر المشيمية للبطينين الجانبيين ، مع تطور انخفاض ضغط الدم النخاعي النخاعي وارتفاع ضغط الدم ، وانتهاك نفاذية الحاجز الدموي الدماغي. يؤدي ضعف الوظائف التنظيمية للجهاز العضلي النخامي إلى اختلال التوازن الهرموني في الجسم ، واضطرابات الدورة الدموية مع تطور نقص الأكسجة في الدماغ وتورم أنسجة المخ.

الفترة الحادة من إصابات الدماغ الرضحية تترافق مع أعراض دماغية شديدة ، من بينها اضطرابات الوعي. عادة ما يتم ملاحظة انخفاض في ضغط السائل الدماغي الشوكي مع إصابات الدماغ المخترقة المفتوحة. غالبًا ما تكون إصابات الدماغ الرضحية مصحوبة بتطور نزيف تحت العنكبوتية. في الفترة الحادة من إصابات الدماغ الرضحية ، يعتمد مسار المرض ونتائجه على شدة تلف الدماغ المحلي ، واضطرابات الدورة الدموية الانحلالي ، والظواهر المصاحبة لزيادة الوذمة الدماغية ، والتي يمكن أن تؤدي إلى اضطرابات تهدد الحياة في وظائف الجسم الحيوية. بعد مرور الفترة الحادة ، يتم تحديد المسار الإضافي للمرض من خلال إمكانية حدوث مضاعفات مصاحبة.

التصنيف السريري لـ TBI:

1. 
   إصابة رضية في الجمجمة
2. 
   كسور الجمجمة
3. 
   ارتجاج الدماغ
4. 
   كدمة دماغية (خفيفة ، معتدلة ، شديدة)
5. 
   ضغط الدماغ.

كسور الجمجمة. لوحظت في كل من الصدمات الدماغية المفتوحة والمغلقة. هناك كسور في الجمجمة وكسور مثقبة ومفتتة ومنخفضة. وفقًا للتعريب ، يتم تقسيم كسور القوس والقاعدة والجزء المكافئ.

إصابة الدماغ. وهو يختلف عن الارتجاج بوجود مناطق موضعية تضر بجوهر الدماغ. يمكن أن تختلف طبيعة الضرر: من نزيف بؤري صغير إلى تليين واسع في النخاع ونزيف تحت العنكبوتية وفي بعض الحالات كسور في عظام قبو وقاعدة الجمجمة.

• 
  كدمة خفيفة: فقدان للوعي من عدة دقائق إلى ساعة واحدة. بعد استعادة الوعي ، شكاوى من الصداع ، والدوخة ، وما إلى ذلك عادة ما تظهر الأعراض البؤرية من خلال رأرأة ، وعدم تناسق ردود الأوتار. قد يكون هناك بطء القلب أو عدم انتظام دقات القلب ، وأحيانًا زيادة في ضغط الدم.
• 
  كدمات معتدلة: فقدان الوعي من عدة عشرات من الدقائق إلى 4-6 ساعات. الاضطرابات العصبية البؤرية الشديدة مميزة في شكل خزل نصفي وأحادي ، حبسة ، اضطرابات بصرية ، سمعية أو حساسية ، فقدان ذاكرة ، وأحيانًا اضطرابات عقلية. احتمال القيء المتكرر ، والانتهاكات العابرة للوظائف الحيوية. وعادة ما تختفي بعد 3-5 أسابيع.
• 
  كدمة شديدة: فقدان الوعي من عدة ساعات إلى عدة أسابيع. تهديد اضطرابات الوظائف الحيوية باضطرابات الجهاز التنفسي ونشاط القلب والأوعية الدموية والحمى. تظهر الأعراض الجذعية ويتم التعبير عن الأعراض البؤرية. نوبات في بعض الأحيان. تتراجع الأعراض الدماغية وخاصة البؤرية ببطء ، وغالبًا ما تكون هناك اضطرابات حركية متبقية ، وتغيرات في المجال العقلي.

• 
  في المرحلة التعويضية ، لا تتأثر وظيفة الدماغ بسبب البثق المعوض لـ CSF في القناة الشوكية (المقابلة لفجوة الضوء).
• 
  في المرحلة الثانية ، يحدث ضغط الأوردة مع تطور احتقان الدماغ الاحتقاني ، مما يؤدي إلى زيادة حجمه. يلاحظ المرضى زيادة في الصداع ، وتظهر الإثارة ، ويتم تحديد الأعراض البؤرية على الجانب المقابل للضرر.
• 
  في المرحلة الثالثة من الانضغاط ، يحدث فقر الدم في الدماغ ، بشكل رئيسي في نصفي الكرة الأرضية ، وقد تتطور الوذمة الدماغية. ينطفئ الوعي ، ويتم التعبير عن الأعراض الدماغية والبؤرية والجذعية تقريبًا.
• 
  في المرحلة الرابعة - المرحلة النهائية من الانضغاط ، يتطور جذع الدماغ إلى فتق مصحوب باضطرابات في الجهاز التنفسي والقلب ، ويحدث الموت.

ورم دموي فوق الجافية - تراكم الدم بين السطح الخارجي للأم الجافية وعظم الجمجمة

الأورام الدموية تحت الجافية - تتشكل نتيجة لتراكم الدم تحت الجافية.

الأورام الدموية داخل المخ - تتطور نتيجة للتشبع في منطقة بؤرة الكدمة.

الأورام الدموية داخل البطينات - تتشكل نتيجة اختراق ورم دموي داخل المخ من خلال جدار البطين التالف ، ومع ذلك ، فهي أيضًا بطينية في المقام الأول.

تشخيص الإصابات الدماغية الرضية

• 
  تعكس الأعراض الدماغية رد الفعل العام للدماغ على الإصابة. تتميز بأنواع مختلفة من اضطرابات الوعي (ذهول ، ذهول ، غيبوبة) ، صداع ، قيء ، غثيان ، متلازمة سحائية ، دوار.
• 
  تعود الأعراض البؤرية إلى التأثير المباشر للعملية المرضية على هياكل الدماغ. وتشمل هذه الصداع الموضعي نتيجة لتهيج الأعصاب الحساسة في الجمجمة. هناك أعراض بؤرية للتهيج - نتيجة لتهيج بعض هياكل الدماغ وأعراض بؤرية للتدلي - نتيجة تدمير المناطق المقابلة في الدماغ.

تشمل طرق التشخيص طرق البزل في المقام الأول. تسمح لك دراسات نظام السائل الدماغي الشوكي بقياس الضغط وفحص السائل النخاعي في أجزاء مختلفة من نظام السائل النخاعي. يستخدم البزل القطني لفحص السائل النخاعي. لدراسة السائل النخاعي من خزان كبير أو مع تصوير النخاع التنازلي ، يتم استخدام ثقب تحت القذالي. يستخدم ثقب البطينين في الدماغ لتفريغ الجهاز البطيني في حالة انسداد مسارات السائل النخاعي.

من بين طرق البحث الخاصة في المرحلة الحالية ، يتم إعطاء الدور الرئيسي لطرق الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والنظائر المشعة. يعتمد تخطيط صدى الدماغ على تحديد الموجات فوق الصوتية لإزاحة الهياكل المتوسطة للدماغ ، مما يجعل من الممكن تحديد إزاحة أنسجة المخ أثناء الضغط - متلازمة الضغط. تسمح لك الأشعة السينية للجمجمة بتحديد سلامة عظام القبو والقاعدة والمناطق المكافئة للجمجمة. تتيح طرق تباين الأشعة السينية الحصول على صورة لمساحات السائل الدماغي النخاعي في الدماغ عن طريق إدخال عوامل التباين الإيجابية للأشعة السينية في الأوعية الدموية أو سرير السائل الدماغي النخاعي. تشمل هذه الطرق تصوير الأوعية ، تصوير البطين ، تصوير الخزان. يتيح التصوير المقطعي المحوسب إمكانية عرض طبقة تلو الأخرى لصورة الأشعة السينية للدماغ وعظام الجمجمة والتكوينات المرضية ، وهذا بدوره يجعل من الممكن إعطاء تشخيص موضعي دقيق وتحديد كثافة التكوين داخل الجمجمة.

يعتمد تصوير الدماغ بالنويدات المشعة (التصوير الومضاني) على قدرة المركبات المشعة على التراكم في بؤرة النزف أو النخر. يتم إعطاء المستحضرات الصيدلانية المشعة عن طريق الوريد ، وبعد ذلك يتم دراسة توزيعها في الدماغ باستخدام المسح الضوئي.

المبادئ الأساسية لعلاج إصابات الدماغ الرضية

العلاج المتلازمي:

• 
  مع الوذمة الدماغية - الجفاف (بالتنقيط IV مانيتول بمعدل 1-1.5 جم من محلول 15 ٪ لكل 1 كجم من وزن الجسم يوميًا
• 
  مع خليط الذهان الرضحي: 2.5٪ 2-3 مل كلوربرومازين + 1٪ 2 مل ديفينهيدرامين + 1-2 مل كورديامين + 25٪ 5-8 مل سلفات المغنيزيوم عضليًا 2-3 مرات في اليوم
• 
  مع تطور حالة الصرع 2 غرام من الهيدرات العالمية في حقنة شرجية ، في حالة عدم وجود تأثير ، 10 مل من 2 ٪ ثيوبنتال الصوديوم أو التخدير مع أكسيد النيتروز ، الفينوباربيتال 0.1-0.2 × 3 مرات في اليوم

• 
  مع قيء غير قابل للضغط 1 مل من 0.1٪ أتروبين و 1-2 مل من 2.5٪ كلوربرومازين
• 
  لعلاج متلازمة الألم 1 مل 2٪ بروميدول تحت الجلد
• 
  لوقف النزيف في الأورام الدموية داخل الجمجمة حمض أمينوكابرويك IV 100 مل
• 
  من أجل زيادة مقاومة الدماغ للعوامل الضارة - مواد منشط الذهن (بيراسيتام 2 مل / م)
• 
  المرضى محدودون في تناول السوائل
• 
  راحة السرير الصارمة

يتم العلاج الجراحي للإصابات الدماغية الرضية بشكل أساسي بضغط الدماغ.

أحد الإجراءات الطبية والتشخيصية لإصابات الدماغ الرضحية هو فرض ثقوب ثقوب للتشخيص. يتيح لك هذا التدخل تحديد توطين ورم دموي داخل الجمجمة ، وفي كثير من الحالات استنزاف تجويف الجمجمة وبالتالي منع زيادة أعراض ضغط الهياكل الحيوية والوذمة الدماغية.

من أجل القضاء على انضغاط الدماغ عن طريق ورم دموي داخل الجمجمة ، وكذلك شظايا عظام الجمجمة ، يتم إجراء ثقب للضغط في الجمجمة. في كثير من الأحيان ، يكون الورم الدموي داخل الجمجمة مصحوبًا بكسر ليس فقط في القبو ، ولكن أيضًا في قاعدة الجمجمة مع نزيف أو سائل من الأنف والأذنين. تتمثل المساعدة الجراحية لمثل هؤلاء الضحايا في إجراء عمليات ثقب أمامي هشاشة مع خياطة الأم الجافية. في حالة إسهال الأذن المستمر ، يتم إجراء الإغلاق البلاستيكي للسائل الدماغي الشوكي.

غالبًا ما تتم ملاحظة إصابات الصدر وغالبًا ما تؤدي إلى الوفاة - ما يصل إلى 20٪ من إجمالي عدد الوفيات الناجمة عن الصدمات. فرّق بين إصابات الصدر المغلقة والمفتوحة.

الإصابات المغلقة للصدر وأعضاء تجويف الصدر هي تلك التي لا يتم فيها انتهاك سلامة الجلد. تنقسم هذه الإصابات إلى ارتجاج وضغط وكدمة. أي ضرر يصيب الصدر مصحوب بانتهاك أهم عمل فسيولوجي للجسم - التنفس.

يحدث ارتجاج في الصدر عندما يتعرض الشخص لموجة انفجارية (أثناء القصف والزلازل والانفجار وما إلى ذلك). تتميز حالة المرضى بدرجة عالية من الخطورة ، حيث يوجد في هذه الحالة انتهاك لوظيفة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والجهاز العصبي. سريريًا ، تتجلى هذه الإصابة في صورة صدمة متطورة - ينخفض ​​ضغط الدم ، ويتباطأ النبض ، ويصبح التنفس سطحيًا وسريعًا ، والجلد شاحب ، ومغطى بعرق لزج بارد ، ويفقد المريض وعيه. يعاني بعض المرضى من القيء ونفث الدم. العَرَض الأخير يرجع إلى تلف أنسجة الرئة. يتم تفسير الظواهر الموصوفة من خلال تهيج حاد للأعصاب المبهمة والمتعاطفة.

يحدث ضغط الصدر عندما يعمل جسمان صلبان عليه في اتجاهين متعاكسين. أشد عواقب هذه الإصابة هو النزيف الاحتقاني ، والذي يظهر في ظهور نزيف نمري (كدمات) على جلد الرأس والرقبة وأعلى الصدر. هذا بسبب الاختناق الرضحي. تم العثور على نفس النزيف على الأغشية المخاطية في تجويف الفم ، الصلبة. في بعض الأحيان يكون هناك تورم في الرأس والرقبة. سبب هذه المظاهر هو زيادة مفاجئة في الضغط داخل الصدر وخروج الدم من أوعية التجويف الجنبي إلى الوريد الأجوف العلوي وأوعية الرأس والرقبة. إذا لم تكن هناك مضاعفات من هذا النوع من الإصابات من الرئتين والقلب ، فإن هذه الظواهر تمر دون أثر. عند تلف أنسجة الرئة ، تظهر الأعراض المميزة لاسترواح الصدر وتدمي الصدر.

كدمات الصدر هي نتيجة التعرض لعامل ثقيل سريع المفعول ، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بكسر في الضلوع وتلف في أعضاء التجويف الصدري.

مع وجود جروح متفرقة في الأنسجة الرخوة للصدر ، عادة ما يكون الضحايا في حالة مرضية.

يؤدي تلف الهيكل العظمي للصدر إلى تفاقم حالة المرضى. تحدث كسور في الضلوع والقص عند التعرض لصدمة مباشرة بقوة كبيرة. يميز بين كسور الضلع المعقدة وغير المعقدة. في الكسور غير المعقدة ، لا تتضرر الرئتان وغشاء الجنب. علامات كسر الضلع هي الألم الموضعي ، وتقطير الأجزاء ، وصعوبة التنفس. يمكن أن تسبب كسور الأضلاع المتعددة ضائقة تنفسية كبيرة. مع كسور معقدة في الأضلاع ، تظهر متلازمة الألم عندما يتحرك الصدر أثناء الشهيق والزفير وكذلك عند السعال. هناك تأخر في النصف التالف من الصدر أثناء التنفس. لوحظت هذه الأعراض بسبب تلف غشاء الجنب الجداري وأنسجة الرئة بواسطة شظايا العظام. مكان خاص تحتله كسور الأضلاع "النتوءة" ، عندما يمتد خط الكسور على جانبي القص ، يشبه محيط الفراشة بأجنحة ممدودة. حالة هؤلاء المرضى شديدة بشكل خاص ، فهناك فشل تنفسي حاد. ويرجع ذلك إلى التطور في المرضى الذين يعانون من نزيف واسع النطاق تحت غشاء الجنب الحشوي والجداري ، ونزيف في حمة الرئة وتساقط أوراق أنسجتها. في كثير من الأحيان يتم العثور على كدمة في القلب وأعضاء المنصف. ويصاحب ذلك انتهاك للأتمتة ، والاستثارة والتوصيل ، وتطوير الرجفان الأذيني ، وانقباض الانقباض ، وعدم انتظام دقات القلب في الجيوب الأنفية.

تحدث الكسور المعزولة في القص ، كقاعدة عامة ، بسبب ضربة مباشرة أو ضغط على القص في الاتجاه الأمامي الخلفي. يصاحبها ألم حاد يتفاقم نتيجة الاستنشاق والجس وضيق في التنفس. أكثر ما يميزه هو الإزاحة الأمامية الخلفية للشظايا ، والتي يتم تحديدها في الدقائق الأولى أثناء الجس.

الأخطر في حالة كدمات الصدر هو تلف أنسجة الرئة وغشاء الجنب ، مما يؤدي إلى استرواح الصدر وتدمى الصدر وانتفاخ الرئة تحت الجلد.

استرواح الصدر هو تراكم الهواء في التجويف الجنبي. يوجد استرواح صدري مفتوح ومغلق وصمامي.

يُطلق على تراكم الهواء في غشاء الجنب ، الذي يتواصل مع الهواء الجوي من خلال جرح في جدار الصدر أو من خلال قصبة كبيرة ، استرواح الصدر المفتوح. مع استرواح الصدر المغلق ، لا يتواصل الهواء المتراكم في التجويف الجنبي مع الغلاف الجوي. غالبًا ما يتم ملاحظته مع كسور معقدة في الأضلاع. الحجم الصغير لجرح أنسجة الرئة هو سمة مميزة ، مما يساهم في إغلاقها التلقائي السريع. نتيجة لذلك ، تظل كمية الهواء في التجويف الجنبي دون تغيير في كلتا مرحلتي التنفس ، كما أن الإزاحة وتقلبات المنصف ضئيلة. يتطور استرواح الصدر الصمامي عندما يتمزق الرئة على شكل سديلة ، مع تمزق متزامن للقصبة الهوائية الكبيرة ، عندما يدخل الهواء إلى غشاء الجنب أثناء الاستنشاق ، ولا يمكن الخروج من التجويف الجنبي أثناء الزفير ، لأن رفرف الرئة يغلق القصبات التالفة ويفعل ذلك لا تسمح بمرور الهواء. وهكذا ، مع استرواح الصدر الصمامي ، تزداد كمية الهواء في غشاء الجنب مع كل نفس ويرتفع ضغطها. يتطور الركود في الدورة الرئوية ، وتشبع الدم بالأكسجين مضطرب بشكل حاد. زيادة فشل الجهاز التنفسي. فوق الجرح في نتوء الصدر ، تسمع أصوات الهواء الداخل إلى التجويف الجنبي عند الشهيق فقط. تنتفخ أوردة الرقبة بشكل حاد ، وينتشر انتفاخ الرئة تحت الجلد بسرعة إلى الرقبة والوجه والجذع. لذلك ، يُطلق على استرواح الصدر الصمامي أيضًا اسم التوتر وهو أكثر أنواع استرواح الصدر التي تهدد حياة المريض ، مما يؤدي إلى زيادة سريعة في ظواهر القصور التنفسي والقلب.

يمكن أن يكون استرواح الصدر محدودًا - عندما يضغط الهواء على الرئة بمقدار ثلث حجمها ؛ متوسطة - عندما تنضغط الرئة بمقدار نصف حجمها وإجماليها - عندما تنهار الرئة تمامًا.

عادة لا يسبب تراكم الهواء في غشاء الجنب بكمية صغيرة اضطرابات في التنفس ونشاط القلب ، وإذا توقف الإمداد الإضافي ، فإنه يختفي. غالبًا ما تكون هذه سمة من سمات استرواح الصدر المغلق ، عندما يكون هناك ضرر طفيف لأنسجة الرئة. يؤدي التراكم الكبير للهواء ، خاصة تحت الضغط (استرواح الصدر الصمامي) ، إلى ضغط الرئة وإزاحة المنصف وفشل الجهاز التنفسي ونشاط القلب.

Hemothorax - تراكم الدم في التجويف الجنبي بسبب تلف أوعية أنسجة الرئة أو جدار الصدر. التمييز بين تدمي الصدر الأحادي والثنائي. في الحالة الأخيرة ، هناك تهديد بقتل الضحية من الاختناق. تعتمد المظاهر السريرية الموضعية والعامة لتدمى الصدر على كمية الدم المتدفقة في التجويف الجنبي. العلامات الموضعية - وجود الدم في التجويف الجنبي - لا يمكن اكتشافها إلا عند دخول أكثر من 300 سم 3 من الدم إليها. بعد ذلك ، يكشف القرع عن بلادة صوت الإيقاع. لا يسبب تدمي الصدر الصغير من جانب واحد اضطرابات شديدة ، وبعد بضعة أيام يتحلل الدم. يترافق تراكم كبير للدم في غشاء الجنب مع تطور فقر الدم الحاد بسبب فقدان الدم وفشل الجهاز التنفسي (ضغط الرئة) ونشاط القلب بسبب إزاحة القلب. تميز تدمي الصدر الصغير عندما لا يتجاوز حجم الدم المسكوب 500 مل. (مستوى السائل تحت زاوية لوح الكتف). متوسط ​​- حجم الدم يصل إلى 1000 مل. (يصل مستوى السائل إلى زاوية لوح الكتف). كبير - كمية الدم تزيد عن 1000 مل. (يحتل السائل التجويف الجنبي بأكمله أو تقريبًا بالكامل).

اعتمادًا على وجود عدوى في التجويف الجنبي ، يتحدثون عن تدمي الصدر المصاب. إذا كان الدم قد تجلط ، فإن تدمي الصدر يسمى متخثر.

انتفاخ الرئة تحت الجلد في صدمة الصدر هو تعبير خارجي عن إصابة الرئة المغلقة. يخترق الهواء في التجويف الجنبي من خلال الصفيحة الجنبية التالفة إلى الأنسجة تحت الجلد وينتشر من خلالها إلى الصدر والرقبة والمعدة والوجه. التورم المميز مرئي بوضوح ، عند الجس ، يتم الشعور بأزمة مميزة ، ناتجة عن حركة فقاعات الهواء ، وعلى الإيقاع - صوت طبلة عالي. لا يتطلب انتفاخ الرئة تدابير علاجية خاصة ، لأنه بعد القضاء على استرواح الصدر ، يتم امتصاص الهواء في الأنسجة تحت الجلد.

تنقسم الإصابات المفتوحة في الصدر إلى اختراق وغير مخترق.

تصنف جروح الصدر غير المخترقة على أنها إصابات خفيفة ، ومع ذلك ، في بعض الحالات ، قد تحدث مضاعفات خطيرة مرتبطة بإضافة عدوى ثانوية أو في حالة الكسور المفتوحة في الأضلاع.

تعد جروح الصدر النافذة من أكثر إصابات الصدر شيوعًا. يحدد مفهوم "الاختراق" إصابة غشاء الجنب الجداري. هذه الإصابات خطيرة بسبب الرفاهية الواضحة وعدم أهمية المظاهر السريرية. من بين الجروح المخترقة في الصدر:

لا استرواح الصدر المفتوح

مع استرواح الصدر المفتوح

مع استرواح الصدر الصمامي

مع اختراق الجروح ، يمكن أن يتلف القلب والرئتين والأوعية الدموية والمريء. مع هذه الإصابات ، يتم ملاحظة تدمي الصدر في كثير من الأحيان. خطر استرواح الصدر المفتوح هو أنه عند التنفس ، يدخل الهواء ويخرج من غشاء الجنب ، الذي يصيب الجنبة ويؤدي إلى الاقتراع في المنصف ، وتهيج النهايات العصبية ، مما قد يسبب صدمة قلبية رئوية. يكون استرواح الصدر المفتوح معقدًا بسبب الصدمة في أكثر من 60٪ من المرضى.

حدد العلامات الموضعية لجرح مخترق: في منطقة الجرح ، تسمع أصوات صفير ورفرفة تحدث أثناء الشهيق والزفير. عند الزفير من الجرح ، يشتد النزيف ، ويكون الدم رغويًا. في محيط حواف الجرح ، يتم تحديد انتفاخ الرئة تحت الجلد.

في كثير من الأحيان ، في المرضى الذين يعانون من إصابات في الصدر ، يمكن ملاحظة عيادة الدكاك القلبي ، مما يشير إلى إصابته. في الوقت نفسه ، يزداد الاحتقان الوريدي (زرقة ، توتر الأوردة المحيطية) ، وتسارع النبض ، وتصبح أصوات القلب مكتومة ، مع وجود قرع يحدث تحول حاد في حدود القلب. يظهر مخطط كهربية القلب تغيرًا في الموجة T و تحول في الفاصل الزمني S-T.

تشخيص إصابات الصدر

يتيح لك الفحص التعرف على طبيعة التنفس ، وتواتره ، وتماثل المشاركة في تنفس الصدر ، وتعويم جدار الصدر ، ووجود الجروح ، وما إلى ذلك.

يمكّن جس جدار الصدر في بعض الحالات من تحديد أو توضيح سبب متلازمة الألم ، وتحديد أو تأكيد وجود انتفاخ الرئة تحت الجلد ، وتحديد شدة ارتعاش الصوت. يسبب جس منطقة كسر الضلع ألمًا موضعيًا ، وفي بعض الأحيان يكون من الممكن تحديد موقع الكسر على شكل "حافة" وخرق عظمي هنا.

مع الإيقاع ، يشير تقصير الصوت إلى وجود سائل في التجويف الجنبي وانخماص الرئة وعمليات ارتشاح ضخمة في الرئتين. التهاب الطبلة هو سمة من سمات استرواح الصدر.

لاحظ التسمع غياب أو ضعف التنفس. تتجلى العمليات الالتهابية والارتشاحية في أنسجة الرئة أثناء التسمع من خلال صفير التنفس ، وضوضاء الاحتكاك الجنبي ، وما إلى ذلك.

يعد الفحص بالأشعة السينية أحد الطرق الرئيسية لتشخيص إصابات الصدر. يجب أن تبدأ الدراسة بالمسح بالأشعة ، والذي يتم إجراؤه في نتوءات أمامية وجانبية ، حيث يكون المريض مستلقيًا على ظهره أو على جانبه. الأعراض الإشعاعية الرئيسية لتلف الرئة هي انتفاخ الرئة تحت الجلد والعضلي (خطوط خفيفة من الغاز في الأنسجة الرخوة في الصدر) ، واسترواح الصدر ، وتغيرات مختلفة في بنية القصبات الهوائية. مع تدمي الصدر ، هناك تغميق في النمط الرئوي المقابل لجانب الآفة. مع تدمي الصدر الكبير ، يتم الكشف عن النزوح المنصف. مع استرواح الصدر ، يتم تحديد الغاز في التجويف الجنبي ، مما يضغط على الرئة إلى الجذر. مع استرواح الصدر الكبير أو المتوتر ، يتحول ظل المنصف في الاتجاه المعاكس. عند فحص المريض في وضع عمودي في حالات تدمي الصدر ، يتم تحديد المستوى الأفقي للسائل.

ثقب التجويف الجنبي هو الإجراء العلاجي والتشخيصي الرئيسي في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالهيمو واسترواح الصدر. يتم إجراء البزل الجنبي لاسترواح الصدر في الفراغ الوربي الثاني على طول الخط الأوسط الترقوي مع جلوس المريض أو الاستلقاء. يتم إجراء ثقب استسقاء الصدر (تدمي الصدر) في الحيز الوربي السابع على طول الخط الإبطي الخلفي في وضعية جلوس المريض. يتم إجراء البزل الجنبي على طول الحافة العلوية للضلع الأساسي من أجل استبعاد الأضرار التي لحقت بالأوعية والأعصاب الوربية.

يمكنك الحكم على وقف النزيف في التجويف الجنبي باستخدام اختبار Ruvelua-Grogoire: إذا كان الدم الذي تم الحصول عليه أثناء البزل يتخثر في حقنة أو أنبوب اختبار ، يستمر النزيف ؛ إذا لم يتجلط الدم ، فهذا يعني أن النزيف قد توقف أو يستمر ببطء شديد.

يتم إجراء البزل التأموري في حالة الاشتباه في حدوث الدكاك القلبي. المكان الأكثر أمانًا للثقب التأموري هو نقطة موران - مباشرة فوق الجزء العلوي من عملية الخنجري. يمكنك ثقب التامور وفقًا لاري - يتم إدخال إبرة بين غضروف الضلع السابع وقاعدة عملية الخنجري.

يشار إلى التنظير الصدري للإصابات المغلقة المعقدة بسبب استرواح الصدر الرضحي ، الدكاك القلبي. لتوضيح طبيعة الضرر واختيار أساليب العلاج العقلاني.

خطة الدرس النظري

التاريخ: حسب الخطة الموضوعية للتقويم

عدد الساعات: 4

عنوان: السادس / السابع-3 إصابة مغلقة في العمود الفقري. كسر رأس المال وقاعدة الجمجمة

نوع الدرس: درس تعلم مواد تعليمية جديدة

نوع الدورة التدريبية: محاضرة ، محادثة ، قصة

أهداف التدريب والتطوير والتعليم:

تشكيل - تكوين: المعرفة حول موضوع معين.

أسئلة:

- السمات التشريحية والفسيولوجية للرأس.

TBI. الأسباب. التصنيف والأعراض العامة.

- إصابات الدماغ المغلقة: ارتجاج ، كدمات ، ضغط على الدماغ. العيادة ، مبادئ التشخيص ، توفير الرعاية الصحية الأولية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، مبادئ العلاج والرعاية. تنظيم عملية التمريض.

- كدمات في أنسجة الرأس الرخوة. كسر وخلع في الفك السفلي. كسور عظام قبو وقاعدة الجمجمة. الأسباب ، العيادة ، مبادئ التشخيص ، توفير الرعاية الصحية الأولية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ، مبادئ العلاج ، الرعاية. تنظيم عملية التمريض.

تطوير: الوعي والتفكير والذاكرة والكلام والعواطف والإرادة والانتباه والقدرات والإبداع.

تربية: المشاعر والسمات الشخصية (أيديولوجية ، عقلية ، جمالية ، عمالية).

نتيجة إتقان المادة التعليمية ، يجب على الطلاب: اكتساب المعرفة النظرية حول موضوع معين.

الدعم اللوجستي للدورة التدريبية: العرض ، الجداول 118-123

روابط متعددة التخصصات ومتداخلة التخصصات: علم التشريح ، وعلم وظائف الأعضاء ، والرضوض ، وعلم العقاقير.

قم بتحديث المفاهيم والتعريفات التالية: إصابات في الدماغ. ارتجاج الدماغ. ورم دموي داخل الجمجمة. حج القحف.

عملية الدراسة

1. اللحظة التنظيمية والتعليمية: التحقق من حضور الفصول ، والمظهر ، ومعدات الحماية ، والملابس ، والتعريف بخطة الدرس - 5 دقائق .

2. مسح الطلاب - 10 دقائق .

3. التعرف على الموضوع والأسئلة وتحديد الأهداف والغايات التعليمية - 5 دقائق:

4. عرض مادة جديدة (محادثة) - 50 دقيقة

5. تثبيت المادة - 5 دقائق :

6. تفكير - 10 دقائق.

7. الواجب المنزلي - 5 دقائق . المجموع: 90 دقيقة.

الواجب المنزلي:، ص 19 - 22 ؛ ، ص 517-523 ؛ و

المؤلفات:

1. L.I. Kolb et al. الكتاب المدرسي: "الجراحة الخاصة".

5. آي آر جريتسوك "جراحة"

2. L.I. Kolb et al. الكتاب المدرسي: "التمريض في الجراحة".

4. ورشة عمل: "الجراحة في الاختبارات والمهام"

6. الموقع: www.site

7. الموقع الشخصي للمعلم: www.moy-vrach.ru

السادس / السابع-3 إصابة في الدماغ

السمات التشريحية والفيزيولوجية لهيكل الجمجمة

السمة التشريحية الرئيسية للجمجمة هي تجويف مغلق بجدران صلبة. وبسبب هذا ، فإن رد الفعل المعتاد على تلف الأنسجة الرخوة - الانتفاخ يؤدي إلى ضغط الدماغ ، الأمر الذي يتطلب تدخلاً جراحيًا عاجلاً.

I. جمجمة دماغية

1. الأساس يتم تمثيل الجمجمة من الداخل بثلاث حفريات قحفية:

الحفرة القحفية الأمامية

الحفرة القحفية الوسطى (الفتحات التالية مفتوحة: القناة البصرية ، الشق المداري السفلي ، الثقوب المستديرة ، البيضاوية والشوكية. من خلال هذه الثقوب ، يتواصل تجويف الجمجمة مع البيئة.)

الحفرة القحفية الخلفية (المخيخ ، النخاع المستطيل)

في حالة تلف الدماغ ، نتيجة الوذمة ، يمكن تثبيت النخاع المستطيل في ماغنوم الثقبة ، مما قد يؤدي إلى الوفاة ، لأن جميع المراكز الحيوية موجودة في النخاع المستطيل.

2. يحتوي الفك العلوي ، العظم الوتدي ، العظم الجبهي ، العظم الغربالي على جيوب هوائية ، مبطنة بغشاء مخاطي. إذا تضررت الجيوب الهوائية من خلال ثقب في قاعدة الجمجمة ، فمن الممكن إصابة السحايا أو النخاع مع التطور اللاحق لالتهاب السحايا أو خراجات المخ.

3. في الدماغ ، تشكل الأم الجافية الجيوب الدماغية الوريدية (والأهم هو الجيب الكهفي والجيوب السهمي)

4. التواجد في دماغ السحايا (الصلبة ، العنكبوتية ، اللينة ، التي تشارك في التمثيل الغذائي وهي جزء من الحاجز الدموي الدماغي - حماية مناعية معقدة للدماغ من المواد السامة والبكتيريا والفيروسات.

5. وجود خوذة صماء على الجمجمة مما يؤدي إلى احتمالية الإصابة بجروح سلخ فروة الرأس.

6. يؤدي التعصيب الغني وإمداد الرأس بالدم إلى تناقض بين مظهر الجرح وحالة المريض.

7. يؤدي وجود عضلات الوجه إلى ظهور جروح متفاوتة في الوجه.

8. يمكن أن يؤدي وجود مفاغرة في السرير الوريدي للوجه والدماغ إلى تجلط الجيوب الدماغية والموت.

قاعدة الجمجمة من الداخل:

1. الحفرة القحفية الأمامية

23. الحفرة القحفية الوسطى

20. الحفرة القحفية الخلفية

18. الثقبة ماغنوم

11. هرم العظم الصدغي

II. جمجمة الوجه- وعاء للحواس: الرؤية والشم والمقطع الأولي للجهاز الهضمي والجهاز التنفسي.

متعلم غير زوجيالعظام:

الفك الأسفل

Vomer (الجزء العظمي من الحاجز الأنفي)

العظم اللامي

يقترن:

الفك العلوي

الحنكي العظام

التوربينات السفلية

عظم الأنف

النخاع العظمي

عظم الوجنة

السمة التشريحية الرئيسية للدماغ، التي تؤثر على حدوث ومسار ونتائج إصابته ، فإن طبيعة تقديم الرعاية الطبية ، فضلاً عن عواقبها ، هي أن الدماغ يقع في جمجمة صلبة (عظم) ، مما لا يسمح بتغيير حجمه أثناء وذمة بسبب الاصابة.

أسباب إصابة الدماغ

هذه الأسباب واضحة. هذه ضربة بأداة حادة ثقيلة على الدماغ (في الغالب) أو على الوجه (في كثير من الأحيان) على الجمجمة. الأصل: حادث ، سقوط من ارتفاع على سطح صلب ، عدوان.
تصنيف

حسب حالة الجلد:

مغلق TBI

افتح TBI

حسب حالة السحايا:

مخترق

غير اختراق

مغلق TBI - ارتجاج ، كدمة ، ضغط. هذا هو الضرر الذي يلحق بالرأس دون المساس بسلامة الجلد أو الإضرار بالأنسجة الرخوة للرأس دون الإضرار بالصفاق.

افتح TBI - ارتجاج ، رضوض ، ضغط ، جروح الأنسجة الرخوة ، كسر قبو الجمجمة ، كسر قاعدة الجمجمة. هذا هو تلف الأنسجة الرخوة في الرأس ، صفاق ، كسر في قاعدة الجمجمة ، يرافقه تلف في الشعب الهوائية.

مع الإصابة المفتوحة ، وخاصة المخترقة ، هناك شروط لإصابة الدماغ وأغشيته.
فتح TBI:

1. غير مخترق - دون الإضرار بالجافية.

2. اختراق - مع تلف الأم الجافية.
الأشكال السريرية لـ TBI:

1. ارتجاج

2. إصابة الدماغ

3. ضغط الدماغ
التصنيف حسب شدة الإصابة:

إصابة خفيفة في الرأس: ارتجاج ، كدمة خفيفة

إصابات دماغية معتدلة: كدمة دماغية معتدلة ، ضغط دماغي مزمن وتحت الحاد

إصابات الدماغ الحادة: كدمة دماغية شديدة ، ضغط حاد في الدماغ بسبب ورم دموي داخل الجمجمة.

منظر عام لمريض مصاب بإصابات الدماغ الرضية

أعراض مرضية

هزة الدماغ - إصابة دماغية رضية دون تلف تشريحي واضح.

يشير إلى إصابات خفيفة من الإصابات الدماغية الرضية. من المعتقد أنه أثناء الارتجاج لا يوجد ضرر للبنى التشريحية للدماغ ، ولكن فقط الاضطرابات الوظيفية للدماغ. لكن هذا يتعلق فقط بالضرر التشريحي. هناك أضرار على المستوى الخلوي والجزيئي. هذا يشير إلى نسبية مثل هذا التقسيم. تتميز أعراض دماغية، أهم العوامل التي تجعل من الممكن إجراء التشخيص هي:
1. فقدان الوعي على المدى القصير من بضع ثوانٍ إلى 20 دقيقة ؛
2. فقدان الذاكرة إلى الوراء - فقدان الوعي بسبب الأحداث التي سبقت لحظة الإصابة ؛
3. الغثيان والقيء واحد.
بالإضافة إلى ذلك ، الصداع ، والدوخة ، وطنين الأذن ، والنعاس ، والألم عند تحريك مقل العيون ، من ردود الفعل الخضرية - التعرق ، الرأرأة ممكن.

التشخيص:

1. الفحص السريري + الفحص من قبل طبيب عيون (قاع العين) وأخصائي أمراض الأعصاب (التشخيصات العصبية الموضعية)

2. طرق الفحص الإضافية:

الأشعة السينية للجمجمة في 2 إسقاط

تخطيط صدى الدماغ (لاستبعاد ضغط الدماغ)

علاج او معاملة:

على الرغم من أن الارتجاج هو إصابة خفيفة في الرأس ، إلا أنه من الضروري إدخال المريض إلى المستشفى ، لأنه في بعض الأحيان تحت ستار الارتجاج ، يحدث ضغط على الدماغ. المزيد من سلوك وحالة المريض لا يمكن التنبؤ بهما. قد تصبح الإصابة الخفيفة بالدماغ شديدة مع مرور الوقت. يتم العلاج في جراحة الأعصاب أو في قسم الجراحة النقية.

تعيينات:

راحة السرير الصارمة

المسكنات غير المخدرة عن طريق الوريد

مضادات الهيستامين

علاج الجفاف

فيتامينات ب

المهدئات (المهدئات) إذا لزم الأمر

إصابة

كدمة الدماغ هي إصابة رضحية لمادة الدماغ من طفيفة (نزيف صغير ، تورم) إلى شديدة (كدمة ، سحق الأنسجة) مصحوبة بالفعل بتغييرات تشريحية في أنسجة المخ. ومن ثم - الأعراض العصبية البؤرية.

هناك 3 درجات من الشدة:

- سهل:فقدان الوعي لمدة تصل إلى ساعة ، أعراض دماغية معتدلة الوضوح (فقدان الذاكرة ، غثيان ، قيء ، صداع ، دوار). تظهر الأعراض البؤرية: ضعف الحركة ، الحساسية). الاضطراب المميز في الكلام ، الرؤية ، شلل جزئي في عضلات الوجه ، اللغة ، رأرأة رأرأة ، تباين. يزداد ضغط السائل الدماغي الشوكي.

- الدرجة المتوسطة:فقدان الوعي لمدة تصل إلى عدة ساعات ، صداع ، قيء متكرر ، اضطراب عقلي ، بطء القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، درجة حرارة الجسم تحت الحمى ، تسرع النفس ، أعراض بؤرية - رأرأة ، انيسوكوريا ، اضطرابات حركية للعين ، شلل جزئي في الأطراف ، اضطراب حساسية ، زيادة ضغط السائل الدماغي النخاعي. غالبًا ما تكون الكدمات المعتدلة مصحوبة بكسور في القاعدة وكالفاريا ، بالإضافة إلى نزيف تحت العنكبوتية.

- درجة شديدة:فقدان الوعي من عدة ساعات إلى عدة أسابيع ، تظهر الأعراض البؤرية (رأرأة ، anisocoria ، شلل جزئي ، اضطرابات حركية للعين) ، تظهر أعراض الجذع - ارتفاع الحرارة ، مقل العيون العائمة ، رأرأة على نطاق واسع منشط ، اضطرابات إيقاع الجهاز التنفسي ، بطء القلب ، زيادة ضغط الدم ، ضعف استجابة الحدقة للضوء ، أو غياب أو نقص منعكس البلع. يزيد بشكل كبير من ضغط السائل النخاعي المتدفق (بدلاً من تكرار قطرة واحدة في الثانية) أثناء البزل القطني ، من الممكن حدوث حالة عامة من الشدة الشديدة ، والتشنجات ، والتبول اللاإرادي ، والتغوط اللاإرادي ، والنتيجة المميتة ممكنة.

التشخيص:

1. الفحص السريري

2. طرق التشخيص الإضافية:

البزل القطني

تخطيط صدى الدماغ

الأشعة السينية للجمجمة في 3 نتوءات (خاصة عند الاشتباه في حدوث كسر في قاعدة الجمجمة)

3. الفحص من قبل طبيب عيون (قاع) ، أخصائي أمراض أعصاب (تشخيص عصبي موضعي)

علاج او معاملة:

درجة خفيفة (انظر علاج الارتجاج) + الأدوية التي تحسن دوران الأوعية الدقيقة والدورة الدماغية (trental ، caventon ، aminofillin). علاج الجفاف (20٪ جلوكوز - 400 مل ، كبريتات المغنيسيوم 25٪ - 5 مل ، أنسولين 24 وحدة _- كلها تعطى عن طريق الوريد).

لإصابات الدماغ المتوسطة إلى الشديدة:

1. إدخال الأدوية التي تعمل على تحسين الخصائص الريولوجية للدم (الريوبوليجلوسين ، الدقات ، حمض الأسكوربيك ، الهيبارين).

2. الأدوية المضادة للأكسدة (أوكسيبوتيرات الصوديوم ، سيدوكسين)

3. مضادات التشنج (بابافيرين 2٪ ، نوش با 2٪)

4. الأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية الدماغية (كافنتون ، ترينتال ، أمينوفيلين).

5. مثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال)

6. عقاقير منشط الذهن (نوتروبيل ، أمينالون)

7. المضادات الحيوية الوقائية (سيفترياكسون ، ثينام)

8. الخلائط اللايتية (ديفينهيدرامين + بيبالفين + كلوربرومازين)

9.علاج الجفاف (40٪ جلوكوز 40-60 مل ، 30٪ يوريا 100 مل ، 20٪ مانيتول 30-40 مل ، لازيكس)

10. جليكوسيدات القلب (ستروفانثين وكورجليكون لا يزيد عن 1 مل لكل 5٪ جلوكوز مع حمض الأسكوربيك والأنسولين).

كسر في قاعدة الجمجمة

عندما تكون موجودة ، هناك دائمًا إصابة في الدماغ. إذا كان خط الكسر يمر عبر أحد الجيوب الهوائية ، فإن هذا الكسر يعتبر مفتوحًا.

الكسور المفتوحة هي الأكثر خطورة ، لأنه من الممكن إصابة الدماغ والسحايا من خلال ثقب في الحفرة القحفية الوسطى.

عيادة كسر قاعدة الجمجمة (الصورة):

تدفق السائل الدماغي الشوكي مع خليط من الدم من الأنف أو قناة الأذن (سيلان الأنف - تدفق السائل الدماغي الشوكي من الأنف ، الرئة العصبية - من الأذن).

لتحديد السائل النخاعي ، يتم إجراء اختبار بقعة مزدوجة (في وسط منديل الشاش توجد بقعة صفراء من السائل النخاعي ، وعلى طول محيط منديل الشاش عبارة عن هالة بنية من الدم منتهي الصلاحية).

مع كسر هرم العظم الصدغي أو جسم العظم ، يكون السائل الخفي ممكنًا: تدفق السائل النخاعي إلى البلعوم الأنفي وابتلاعه ، وأعراض النظارات (ورم دموي شبه حجاجي) ، وأعراض بيثيل (نزيف في عملية الخشاء) - يحدث عندما ينكسر جسم العظم الرئيسي أو هرم العظم الصدغي.

لا تظهر علامة النظارة وعلامة بيل على الفور ، ولكن غالبًا ما بين 6 و 24 ساعة من لحظة الإصابة.

إصابة الأعصاب القحفية - غالبًا ما تتلف الأعصاب السمعية والوجهية والبلعومية.

تشخيص كسر قاعدة الجمجمة:

1. الفحص السريري

2. طرق الفحص الإضافية:

التصوير الشعاعي في 3 إسقاطات

تخطيط صدى الدماغ

الاشعة المقطعية

التصوير بالرنين المغناطيسي النووي (NMRI)

يعتمد العلاج على ما إذا كانت الإصابة خفيفة أم شديدة.

ضغط

انضغاط الدماغ - إصابة رضية في النخاع مع تغيرات تشريحية جسيمة فيه ، بالإضافة إلى ضغطه (ارتفاع ضغط الدم).
صالأسباب:

كسور الجمجمة المكتئبة

بؤر سحق الدماغ مع كدمات في الدماغ ، ونتيجة لذلك ، وذمة التهابية في هذه البؤر ؛
- أورام دموية داخل المخ

الهيدرومات تحت الجافية (تراكم السائل النخاعي تحت الأم الجافية)

التهاب الرئة

أورام وخراجات في الدماغ.

الضغط الحاد للدماغ - لا يمر أكثر من 24 ساعة من لحظة الإصابة إلى الفحص.

الضغط تحت الحاد - لا يمر أكثر من 14 يومًا من لحظة الإصابة إلى الفحص.

الأسباب الأكثر شيوعًا للضغط هيإصابات شديدة ورم دموي داخل المخ

ثالوث الأعراضخاصية الأورام الدموية داخل الجمجمة:

1. وجود فاصل ضوئي (بعد فقدان الوعي مرة واحدة ، هناك فترة زمنية قبل فقدان الوعي مرة أخرى ، ويمكن أن تستمر هذه الفترة من عدة ساعات إلى 14 يومًا ، وغالبًا يومين.

2- الشلل النصفي الجانبي الجانبي هو توسيع حدقة العين على جانب الانضغاط.

3. الشلل النصفي المقابل هو شلل جزئي في أحد الأطراف على الجانب المقابل لتركيز الضغط.

الأعراض الأخرى لضغط الدماغ:

التحريض النفسي

تكرار القيء

رأرأة واسعة النطاق

يتم استبدال الانفعالات النفسية الحركية تدريجيًا بالخمول والنعاس والغيبوبة

الاضطرابات الجذعية: بطء القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، التشنجات ، اضطراب ضربات الجهاز التنفسي ، ينخفض ​​ضغط الدم أحيانًا.

علاج او معاملةضغط الدماغ:

شاهد علاج كدمات الدماغ الشديدة + حج القحف الجراحي.

صفة مميزة سمة من سمات المسار السريري لإصابة الدماغ في مرحلة الطفولةغالبًا ما يكون غياب الأعراض العصبية الواضحة في وقت الفحص بعد بضع ساعات من إصابة الدماغ الخفيفة. في المظاهر السريرية ، فإن إصابات الدماغ الرضحية لدى الأطفال لها عدد من الاختلافات المهمة عن تلك الموجودة لدى البالغين. ترجع في المقام الأول إلى الخصائص التشريحية والفسيولوجية للطفولة ، مثل:

عدم اكتمال عملية تعظم الجمجمة ،

عدم نضج أنسجة المخ

قدرة نظام الأوعية الدموية.

كل هذه الحقائق تؤثر على الصورة السريرية للصدمة عند الأطفال والتي تتجلى في الآتي:

القيمة النسبية لمعلومات anamnestic ،

يعد فقدان الوعي وقت الإصابة نادرًا جدًا عند الأطفال الصغار ، ويحدث عند الأطفال الأكبر سنًا في 57٪ من الحالات ،

الغموض وبالتالي الذاتية في تفسير الصورة العصبية ،

سرعة الأعراض العصبية

غلبة الأعراض الدماغية البؤرية ،

عدم وجود أعراض سحائية عند الأطفال الصغار المصابين بنزيف تحت العنكبوتية ،

الندرة النسبية للورم الدموي داخل الجمجمة ،

في كثير من الأحيان هناك وذمة دماغية أكثر من البالغين ،

الانحدار الجيد للأعراض العصبية.

بناء على اقتراح م. من المناسب لسومركينا تقسيم الأطفال إلى ثلاث فئات عمرية ، في كل منها تكون الأعراض ومسار الإصابة متشابهة إلى حد ما. الأول - من 0 إلى 3 سنوات ، والثاني - 4-6 سنوات ، والثالث هم أطفال في سن المدرسة.

طرق الفحص

الطرق السريريةدراسات في TBI:

1. Anamnesis (إذا كان الضحية فاقدًا للوعي ، فسيتم جمع سوابقه من عامل طبي ، وشهود عيان ، وضباط شرطة).

2. تحديد حالة الوظائف الحيوية (سالكية الجهاز التنفسي العلوي ، مستوى الوعي ، حالة الجهاز التنفسي ، الجلد ، نشاط القلب والأوعية الدموية ، درجة الحرارة)

3. الفحص ، الجس (عند فحص الرأس ، نولي الاهتمام لسلامة الجلد ، ووجود تشوهات ، ورم دموي بالقرب من الحجاج في عملية الخشاء. عند الجس ، وجود ألم موضعي ، خرق من شظايا العظام ، خرق تحت الجلد في الجزء العلوي الجفن والجبين).

4. تقييم الحالة العصبية:

تقييم الوعي وفقًا لمقياس جلاسكو ، ودراسة وظائف 12 زوجًا من الأعصاب القحفية.

تحديد حجم الحركات الإيجابية والسلبية في الأطراف.

تحديد قوة وتوتر عضلات الأطراف.

وجود رأرأة وانيسوكوريا.

5. استشارة طبيب عيون (قاع العين) وأخصائي أمراض الأعصاب (التشخيصات العصبية الموضعية)

طرق إضافيةابحاث:

الأشعة السينية لعظام الجمجمة في نتوءين ، مع وجود كسر مشتبه به في قاعدة الجمجمة في 3 نتوءات.

القطني (البزل الشوكي) مع الفحص المعملي للسائل النخاعي

تخطيط صدى الدماغ - لتحديد غياب أو وجود إزاحة الهياكل المتوسطة للدماغ

يساعد تخطيط كهربية الدماغ على تحديد مستوى قدرة الدماغ على البقاء.

تخطيط الدماغ - تحديد وظيفة الأوعية الدماغية.

الفحص بالأشعة المقطعية للدماغ - تحديد إصابات السحق ووجود أورام دموية.

NMRI - توطين أكثر دقة للأورام الدموية والخراجات وإصابات السحق.

لتقييم حالة المريض المصاب بـ TBI ، من الضروري معرفة البعض مفاهيم عصبية:

1. فقدان الذاكرة - فقدان الذاكرة.

رجعي - فقدان الذاكرة لأحداث الصدمة السابقة.

Antegrade - فقدان الذاكرة للصدمة والأحداث التي تليها.

2. الأعراض الدماغية:

فقدان الذاكرة

فقدان الوعي

دوخة

غثيان

القيء

رهاب الضياء

ألم في منطقة مقل العيون

3. الأعراض السحائية:

تصلب الرقبة

علامة كيرنيغ- أحد الأعراض الهامة والمبكرة لتهيج السحايا مع التهاب السحايا والنزيف تحت الأغشية وبعض الحالات الأخرى.يتم التحقق من هذه الأعراض على النحو التالي: يتم ثني ساق المريض على ظهره بشكل سلبي بزاوية 90 درجة في مفاصل الورك والركبة (المرحلة الأولى من الدراسة) ، وبعد ذلك يقوم الفاحص بمحاولة تقويم هذا الساق في مفصل الركبة (المرحلة الثانية). إذا كان المريض يعاني من متلازمة سحائية ، فمن المستحيل تقويم ساقه في مفصل الركبة بسبب زيادة منعكسة في توتر عضلات الساق المثنية ؛ في التهاب السحايا ، تكون هذه الأعراض إيجابية على كلا الجانبين. في الوقت نفسه ، يجب ألا يغيب عن البال أنه إذا كان المريض يعاني من شلل نصفي في جانب الشلل الجزئي بسبب تغير في توتر العضلات ، فقد تكون أعراض كيرنيغ سلبية.

أعراض برودزينسكي- مجموعة من الأعراض التي تحدث نتيجة تهيج السحايا. إنها إحدى الأعراض السحائية ويمكن أن تحدث مع عدد من الأمراض.

تخصيص:

العلويأعراض Brudzinsky - الانحناء اللاإرادي للساقين وسحبها إلى المعدة عند محاولة ثني الرأس بشكل سلبي. تم وصفه لأول مرة في عام 1909.

متوسطأعراض (العانة) من Brudzinsky - مع الضغط على العانة ، تنحني الساقين عند مفاصل الورك والركبة. وصف عام 1916.

أدنىأعراض Brudzinsky - عند التحقق من جانب واحد من أعراض Kernig ، يتم سحب الساق الأخرى ، وهي تنحني عند مفاصل الركبة والورك ، حتى المعدة. تم وصفه عام 1908.

فحوىأعراض Brudzinsky - عند الضغط على الخد أسفل القوس الوجني ، ترتفع الكتفين بشكل انعكاسي وتنحني أذرع المريض عند مفاصل الكوع.

زيادة الحساسية للمثيرات البصرية والسمعية.

مقياس غلاسكو

مجموع النقاط:

15- وعي واضح

13-14 - ذهول (صاعقة)

9-12 - سوبور (غائم)

أقل من 9 - غيبوبة (نقص الوعي)

الأعراض الجذعية:

مقل العيون العائمة ، الرأرأة المقوية المتعددة ، ضعف التنفس ، البلع ، التنظيم الحراري.

الأعراض البؤرية:

شلل جزئي ، شلل ، ضعف الحساسية ، فقدان البصر ، السمع ، الحبسة الحركية والحسية.

الورم الدموي فوق الجافية عبارة عن تجمع للدم بين عظام الجمجمة والأم الجافية.

الورم الدموي تحت الجافية هو تراكم الدم تحت الأم الجافية.

الورم الدموي تحت العنكبوتية هو تراكم للدم بين الأم الحنون والعنكبوتية ، بسبب تلف الأم الحنون ومادة الدماغ.

تشخيص متباينمن أنواع مختلفة من إصابات الدماغ الرضية مهمة للغاية لتحديد توقيت علاج المرضى الداخليين والخارجيين ، ووقت الإعاقة ، والتنبؤ بنتائج كل إصابة محددة ، ومنع العواقب المتأخرة للإصابات الدماغية الرضية ، وتحديد مجموعة من المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج الجراحي.

مع الأخذ في الاعتبار حقيقة أن الغالبية العظمى من الأورام الدموية الرضحية تتشكل على خلفية كدمة في الدماغ ، فإن القاعدة الرئيسية للتشخيص التفريقي لأنواع مختلفة من إصابات الدماغ الرضحية يجب أن تكون كما يلي: في كل مرة عند تشخيص ارتجاج المخ ، ضروري لاستبعاد كدماته ، وفي كل مرة عند تشخيص كدمة في الدماغ ، من الضروري استبعاد ورم دموي داخل الجمجمة.

يجب إجراء تشخيص كدمة دماغية في حالة عدم وجود أعراض بؤرية للضرر القشري كلما طال فقدان الوعي ، وظهرت الأعراض الدماغية بشكل واضح وطويلة ، وهناك قيء متكرر ، وفقدان ذاكرة ، وأعراض سحائية ، وكسر في القبة. مرئي في الأشعة السينية ، مع وجود ثقب قطني في دم السائل الدماغي النخاعي. الدم في السائل الدماغي الشوكي ووجود كسر في الجمجمة هي أعراض لا شك فيها من كدمة في الدماغ. هذا هو السبب في أنه يجب إجراء تصوير بالأشعة السينية للجمجمة في نتوءين لكل مريض ، كما يجب إجراء ثقب أسفل الظهر عند أدنى شك في حدوث إصابة في الدماغ.

من المهم جدًا في كل حالة من حالات كدمة الدماغ استبعاد إمكانية ضغط الدماغ بواسطة ورم دموي داخل الجمجمة. يتميز الورم الدموي بـ "فجوة خفيفة" (فقدان الوعي على مرحلتين) ، زيادة بطء القلب ، اتساع حدقة العين على جانب الورم الدموي ، زيادة الضغط والدم في السائل النخاعي ، احتقان في قاع العين. وتجدر الإشارة إلى أن "فجوة الضوء" ، وبطء النبض واتساع حدقة العين على جانب الورم الدموي (ثالوث كوشينغ الكلاسيكي للورم الدموي داخل الجمجمة) تحدث بشكل جماعي في 15٪ فقط من المرضى الذين يعانون من ورم دموي داخل الجمجمة. لذلك ، حتى إذا كان هناك واحد على الأقل من هذه الأعراض ، فمن الضروري فحص المريض بعناية ، واللجوء إلى طرق خاصة لاستبعاد احتمال حدوث ضغط في الدماغ. ولكن حتى لو لم يكن هناك أي من هذه الأعراض الكلاسيكية الثلاثة للورم الدموي ، فلا توجد أعراض بؤرية للضرر القشري ، ولكن هناك دليل على وجود كدمة في الدماغ ، ثم في كل حالة من هذه الحالات ، لا يزال من الضروري افتراض احتمالية حدوث ورم دموي داخل الجمجمة . لذلك ، عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى بسبب كدمة في الدماغ ، بعد صياغة تشخيص كدمة ، من الضروري كتابة الكلمات من سطر جديد: "لا توجد حاليًا بيانات عن ورم دموي داخل الجمجمة". وبكل الوسائل ، يجب أن تكتب في المواعيد: "قياس النبض بالساعة ، تسجيل الوعي". يجب أن تعلم الممرضة المناوبة في القسم الذي يدخل فيه المريض إلى المستشفى أن تدهور أو اختفاء الوعي ("فجوة الضوء") وزيادة بطء القلب هي أعراض مميزة لانضغاط الدماغ بسبب الورم الدموي. يجب أن تلصق ورقة منفصلة لمراقبة النبض وسلامة الوعي في السجل الطبي وتدون كل ساعة أو كل ساعتين على هذه الورقة سلامة الوعي ومعدل النبض. مع تدهور الوعي وانخفاض النبض ، يجب عليها استدعاء الطبيب المناوب للمريض ، دون انتظار جولة الصباح.

وبالطبع ، في المستشفيات الكبيرة حيث يوجد التصوير المقطعي المحوسب ، يجب أن يكون لكل مريض مصاب بكدمة دماغية تحديد الموقع بالصدى للدماغ (كل مستشفى منطقة لديها الآن أجهزة تحديد المواقع بالصدى) والتصوير المقطعي المحوسب.

النقب العظمي للجمجمة (صورة الجرح الجراحي)

المبادئ الأساسية لعلاج إصابات الدماغ

يجب أن تهدف التدابير الأولى في تقديم الإسعافات الأولية للمرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية في موقع الحادث إلى تطبيع التنفس ومنع استنشاق القيء والدم ، والذي يحدث عادة في المرضى الذين فقدوا الوعي. للقيام بذلك ، ضع الضحية على جانبه أو استلق.

تتمثل مهمة خدمة الإسعاف في تنظيف الممرات الهوائية من المخاط والدم والقيء ، إذا لزم الأمر ، والتنبيب ، وفي حالة فشل الجهاز التنفسي ، ضمان التهوية الكافية للرئتين. في الوقت نفسه ، يتم اتخاذ تدابير لوقف النزيف (إن وجدت) والحفاظ على نشاط القلب والأوعية الدموية.

تحتل إصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال المرتبة الأولى بين الإصابات التي تتطلب دخول المستشفى.

في مرحلة الطفولة ، يكون السبب الأكثر شيوعًا لصدمات الجمجمة والدماغ هو السقوط من ارتفاع صغير (من سرير ، أريكة ، طاولة ، من عربة أطفال ؛ غالبًا ما يسقط الأطفال من أيدي البالغين). طفل صغير ، محروم من حركات التنسيق الانعكاسية الهادفة ، يسقط برأس ثقيل نسبيًا لأسفل ويصاب بإصابة في الدماغ.

بالنسبة للأطفال في سن ما قبل المدرسة وفي سن المدرسة الابتدائية ، فإن السبب المميز للإصابة هو السقوط من ارتفاع (من نافذة ، من شرفة ، شجرة ، وما إلى ذلك) ، وأحيانًا يكون مهمًا (الطابق 3-5) ؛ في الأطفال في سن المدرسة المتوسطة والثانوية ، تسود الإصابات التي يتم تلقيها أثناء الألعاب الخارجية ، وكذلك في حوادث المرور.

لا تعتمد شدة الحالة العامة والمسار السريري لإصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال على آلية وقوة التأثير وموقع وطبيعة الأضرار التي لحقت بالدماغ وعظام الجمجمة والإصابات المصاحبة والحالة المرضية ، ولكن أيضًا على العمر - السمات التشريحية والفسيولوجية ذات الصلة: عدم التناسب المؤقت في نمو الدماغ والجمجمة ، وشدة المساحات الاحتياطية للتجويف القحفي ؛ وجود اليافوخ واتصال ضعيف لعظام قبو الجمجمة بالخيوط عند الرضع ؛ مرونة العظام والأوعية الدموية. عدم النضج النسبي الوظيفي والمورفولوجي للدماغ. وجود مساحة كبيرة نسبيًا تحت العنكبوتية ، اتصال محكم بين الأم الجافية بالعظم ؛ وفرة مفاغرة الأوعية الدموية. ارتفاع نسبة الماء في أنسجة المخ ، إلخ.

الاستجابة السريعة للإصابة ، حتى ولو كانت خفيفة ، يخرج الأطفال بسرعة من حالة صعبة. غالبًا ما تستمر الأعراض العصبية لبضع ساعات فقط مع غلبة الظواهر الدماغية على الأعراض البؤرية ، وكلما كان الطفل أصغر سنًا ، كانت الأعراض العصبية المحلية أضعف.

تصنيف

في عام 1773 م. قسمت Petit (Pti) لأول مرة إصابة دماغية مغلقة إلى ثلاثة أشكال رئيسية: ارتجاج وكدمة وانضغاط في الدماغ. في الوقت الحالي ، من أجل حل واضح لمشاكل تشخيص وعلاج إصابات الجمجمة والدماغ ، يبدو أن تصنيف العمل التالي ، الذي يطور مخططات بيتي ، هو الأكثر عقلانية (Likhterman L.B. ، Khitrin L. Kh. ، 1973) .

1. الصدمة المغلقة للجمجمة والدماغ.

أ. بدون إتلاف عظام الجمجمة.

أ) درجة خفيفة.

ب) درجة متوسطة.

3. ضغط الدماغ (الأسباب والأشكال):

أ) ورم دموي - حاد ، تحت الحاد ، مزمن: فوق الجافية ،

تحت الجافية ، داخل المخ ، داخل البطيني ، متعدد ؛

د) وذمة دماغية.

هـ) الالتهاب الرئوي.

4. الجمع بين الصدمات وإصابات خارج الجمجمة

مع تلف عظام الجمجمة.

أ) درجة خفيفة.

ب) درجة متوسطة.

ج) درجة شديدة ، بما في ذلك. منتشر تلف الدماغ المحوري.

2. ضغط الدماغ (الأسباب والأشكال):

أ) ورم دموي - حاد ، تحت الحاد ، مزمن: فوق الجافية ، تحت الجافية ، داخل المخ ، داخل البطيني ، متعدد ؛

ب) ورم تحت الجافية: حاد ، تحت الحاد ، مزمن ؛

ج) نزيف تحت العنكبوتية.

د) وذمة دماغية.

ه) التهاب رئوي.

هـ) الكسر المنخفض.

3. الجمع مع إصابات خارج الجمجمة

II. فتح صدمة في الجمجمة والدماغ.

1. عدم الاختراق ، أي لا ضرر على الأم الجافية

2. اختراق ، أي مع الأضرار التي لحقت الأم الجافية

3. إصابات بطلقات نارية.

إصابة دماغية مغلقة

تشمل الإصابات المغلقة تلك الإصابات القحفية الدماغية التي لا توجد انتهاكات لسلامة التكامل الناعم للرأس؛ إذا كانت موجودة ، فإن موقعها لا يتزامن مع إسقاط كسر الجمجمة.

ضغط الدماغ

من بين الأسباب التالية للصدمة للضغط الدماغي ، الدور الرائد ينتمي إلى الأورام الدموية داخل الجمجمة وزيادة الوذمة الدماغية. اعتمادًا على توطين الأورام الدموية فيما يتعلق بالأغشية ومادة الدماغ ، يتم تمييز النزيف فوق الجافية ، تحت الجافية ، داخل المخ ، داخل البطيني والنزيف تحت العنكبوتية.

اعتمادًا على معدل التطور ، تحتوي جميع أنواع الأورام الدموية داخل الجمجمة على الأشكال التالية من التدفق:

حاد ، يتجلى في الأيام الثلاثة الأولى بعد الإصابة ؛

تحت الحاد ، يتجلى سريريًا في 4-14 يوم من لحظة الإصابة ؛

مزمن ، يتجلى سريريًا في الفترة من أسبوعين إلى عدة سنوات بعد الإصابة.

مثل هذا التدرج المشروط إلى حد ما ضروري من وجهة نظر التكتيكات الجراحية. عادة ما يتم الجمع بين متلازمة الانضغاط والارتجاج الحاد أو كدمة في الدماغ أو كسر في الجمجمة ، ولكن على عكس الأخير ، فإنها تتجلى بعد فترة معينة من لحظة الإصابة - عدة دقائق أو ساعات أو أيام ، اعتمادًا على عيار وطبيعة علاوة على ذلك ، فإن السفينة المتضررة تنمو بشكل تدريجي ، وتهدد بالموت. أهم لحظة تشخيصية في عيادة ضغط الدماغ - فقدان الوعي المتكرر بعد "فترة زمنية واضحة" مع زيادة الأعراض العصبية الدماغية والبؤرية - تجعل من الضروري مراقبة مسار إصابات الدماغ المغلقة عند الأطفال عن كثب ، خاصة في الأطفال. الساعات والأيام الأولى. ومع ذلك ، عند الأطفال ، وخاصة في سن مبكرة ، غالبًا ما لا توجد "فجوة ضوئية" ، لأن الوذمة الدماغية التفاعلية المتطورة مع ورم دموي داخل الجمجمة تعمق الفقدان الأولي للوعي.