أطفال الحصبة الألمانية المولودون بمتلازمة الحصبة الألمانية. الحصبة الألمانية الخلقية

محتوى المقال

الحصبة الألمانية- مرض معدي حاد يسببه فيروس الحصبة الألمانية، وينتقل عن طريق الرذاذ المحمول جوا، ويتميز بالتسمم المعتدل، والتهاب طفيف في الأغشية المخاطية للعين والأنف، وطفح جلدي قابل للتفتيت، واعتلال عقد لمفية معمم، وخاصة في الغدد الليمفاوية القذالية.

البيانات التاريخية للحصبة الألمانية

لفترة طويلة، لم يتم تمييز الحصبة الألمانية عن الحصبة والحمى القرمزية. في عام 1829 ص. وصفه فاغنر بأنه مرض منفصل، ولكن تم تحديده رسميًا كشكل تصنيفي في عام 1881 في إنجلترا. جذبت الحصبة الألمانية اهتمامًا وثيقًا فقط في عام 1942، عندما وصف ن. جريج العديد من التشوهات الجنينية بسبب العدوى داخل الرحم. تم عزل فيروس الحصبة الألمانية في وقت واحد في عام 1961 ص. P. باركمان وآخرون. وت. ويلر وآخرون.

مسببات الحصبة الألمانية

. ينتمي فيروس الحصبة الألمانية (Rubivirus) إلى جنس Rubivirus، من عائلة Togaviridae. يبلغ حجمه 60-70 نانومتر ويحتوي على RNA، النورامينيداز، الهيماجلوجين ومستضدات التثبيت التكميلي. هناك نوع واحد من المستضدات من الفيروسات معروف. المزروعة في ثقافة خلايا السلى البشرية الأولية، ثقافة خلايا الكلى الأرانب. في البيئة الخارجية، يكون العامل الممرض غير مستقر، وحساس لأشعة الشمس، وقابل للحرارة، ويموت بسرعة عند تجفيفه، تحت تأثير الأشعة فوق البنفسجية والمطهرات. عندما يتم تجميدها، فإنها تظل قابلة للحياة لعدة سنوات.

وبائيات الحصبة الألمانية

المصدر الوحيد للعدوى هو الشخص المريض الذي يكون معديًا في نهاية فترة الحضانة ولمدة 2-5 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي. مقابل كل مريض تظهر عليه علامات المرض الواضحة، هناك مريضان يعانيان من أشكال تحت سريرية. وهذه الأخيرة هي الأخطر من الناحية الوبائية. في الأطفال المصابين بالحصبة الألمانية الخلقية، يستمر الفيروس لمدة 12-28 شهرًا، مما يجعلهم مصدرًا للعدوى للأطفال الأكبر سنًا والبالغين غير المحصنين، بما في ذلك النساء الحوامل.
آلية انتقال العدوى تنتقل عن طريق الهواء، ومن الممكن أيضًا أن تنتقل عبر المشيمة. القابلية للإصابة بالحصبة الألمانية عالية، والأطفال في سن ما قبل المدرسة وسن المدرسة هم الأكثر عرضة للإصابة. في المجموعات المغلقة، على سبيل المثال في المدارس الداخلية، يصاب ما يصل إلى 100٪ من الأفراد المعرضين للإصابة بالمرض، في المنزل - 50-60٪ من أفراد الأسرة المعرضين للإصابة. يتجنب الأطفال أقل من 6 أشهر هذا المرض لأن معظمهم لديهم مناعة موروثة من أمهاتهم. ويلاحظ الحد الأقصى لحدوث المرض بشكل رئيسي في فترة الشتاء والربيع.
المرض المنقول يترك مناعة قوية.

التسبب والتشكل المرضي للحصبة الألمانية

يدخل الفيروس الجسم عبر الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي، ويتكاثر في الغدد الليمفاوية، وبعد 6-8 أيام من دخول العدوى إلى الدم. يصيب الفيروس بطانة الأوعية الدموية، مما يسبب زيادة النفاذية والتورم واضطرابات الدورة الدموية في الأنسجة. في العيادة، يتجلى ذلك من خلال متلازمة النزلة والتسمم. في البطانة الوعائية للطبقات السطحية من الجلد، يسبب الفيروس تفاعلًا التهابيًا بؤريًا، والذي يحدد مظهر الطفح الجلدي. بعد 2-3 أيام، تظهر الأجسام المضادة المحايدة للفيروس في الدم، مما يؤدي إلى تحرير الجسم من العامل الممرض وتكوين مناعة مكثفة وطويلة الأمد.
فيروس الحصبة الألمانية لديه انتحاء للأنسجة الجنينية. يتجلى تأثيره المسخي في شكل قمع محلي للنشاط الانقسامي للخلايا، مما يؤدي إلى انقسامها البطيء، ونتيجة لذلك، تعطيل التطور الطبيعي للجسم. في المراحل المبكرة من الحمل، يسبب الفيروس تشوهات مختلفة للجنين، اعتمادًا على العضو الذي يتطور في فترة معينة: 2-9 أسابيع من الحمل - عيوب جهاز السمع، 3-11 أسبوعًا - الدماغ، 4-7 أسابيع - القلوب، الأسبوع 4-10 - أجهزة الرؤية، 10-12 - الحنك الصلب متشابه. وبالتالي فإن أخطر ما على نمو الجنين هو تجذير الفيروس في أنسجته في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. في هذه الحالة، تتطور عدوى مزمنة، فعندما تنقسم الخلايا، يتم إنشاء مستنسخات مصابة تحتوي على عدد كبير من الكروموسومات التالفة، مما يؤدي إلى موت الخلايا بسرعة. يتم تعزيز الأضرار التي لحقت بأنسجة الجنين بسبب نقص الأكسجة بسبب تلف الأوعية الدموية في المشيمة واضطرابات الدورة الدموية فيها.

عيادة الحصبة الألمانية

تستمر فترة الحضانة 14-2.1 يوما، في كثير من الأحيان - 16-18 يوما.العلامات البادرية - الخمول وسيلان الأنف الخفيف والسعال - غالبًا ما تمر دون أن يلاحظها أحد.
درجة حرارة الجسم منخفضة الحمى، ونادرا ما ترتفع إلى 38 درجة مئوية. وتبقى الحالة العامة للمريض دون تغيير تقريبا.
في اليوم الأول من المرض، يظهر طفح جلدي - علامة مميزة للحصبة الألمانية، وأحيانا أعراضه الأولى. يظهر على الوجه وخلال ساعات قليلة ينتشر دون أي تسلسل إلى كامل الجسم والأطراف. يتم توطينه الأساسي المميز على الأسطح الباسطة للأطراف والظهر والأرداف. طفح جلدي قطره 2-4 مم، في كثير من الأحيان - بقعي حطاطي (عند البالغين)، وردي شاحب، مستدير أو بيضاوي الشكل، مع ملامح واضحة، سطح أملس، على خلفية جلدية غير متغيرة. يكون الطفح الجلدي الناتج عن الحصبة الألمانية أصغر من الطفح الجلدي الناتج عن الحصبة، ولا يوجد ميل لاندماج العناصر. يختفي بعد 1-3 أيام، دون أن يترك أي تصبغ أو تقشير.
المرضي للحصبة الألمانية هو زيادة في جميع الغدد الليمفاوية المحيطية، وخاصة القذالي، خلف الأذن وعنق الرحم الخلفي. لا يوجد مرض يرتبط بمثل هذا التوسع الكبير والسماكة والألم في كثير من الأحيان لهذه المجموعات من العقد. وتزداد في موعد لا يتجاوز 24 ساعة قبل ظهور الطفح الجلدي. يعد تورم الغدد الليمفاوية أول وأطول أعراض الحصبة الألمانية، حيث يستمر لمدة 2-3 أسابيع بعد اختفاء الطفح الجلدي، وأحيانًا لفترة أطول. لا يوجد أي توافق بين شدة الطفح الجلدي والتهاب العقد اللمفية. يعد التهاب العقد اللمفية علامة ثابتة على الإصابة بالحصبة الألمانية، ولكن قد لا يكون هناك طفح جلدي.
في ذروة المرض، من الممكن ظهور علامات الالتهاب النزلي في الجهاز التنفسي العلوي في شكل سيلان طفيف في الأنف والتهاب الملتحمة. على عكس الحصبة، لا يوجد رهاب الضوء، ومعظم المرضى الذين يعانون من الحصبة الألمانية لديهم طفح جلدي - بقع وردية فردية على الحنك الرخو، بعضها يندمج، وينتقل إلى الأقواس الحنكية ويصبح لونه أحمر داكن.
إن مسار الحصبة الألمانية لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و 14 عامًا هو الأكثر شيوعًا وخفيفًا. الحصبة الألمانية عند البالغين هي أيضًا نموذجية في الغالب، ولكنها أكثر خطورة، مع تسمم شديد وحمى. يكون الطفح الجلدي أكثر سمكًا، وبقعي حطاطي، ويميل أحيانًا إلى الاندماج، خاصة على الظهر والأرداف. مدة الطفح الجلدي 2-5 أيام. التهاب العقد اللمفية أكثر وضوحا.
أشكال غير نمطية من الحصبة الألمانيةمتعدد جدا. في بعض الأحيان يبدأ على الفور بحب الشباب دون أي علامات بادرية، ومتغيرات الدورة بدون حمى أو بدون طفح جلدي، وأخيرا، أشكال بدون أعراض (غير قابلة للشفاء)، والتي يتم تشخيصها فقط على أساس الاختبارات المعملية.
التغيرات في الدم أثناء الحصبة الألمانية لها أهمية تشخيصية. خلال فترة الطفح الجلدي، لوحظ نقص الكريات البيض، قلة العدلات، كثرة الخلايا اللمفاوية النسبية، كثرة الوحيدات (تصل إلى 20٪ وما فوق) ووجود خلايا البلازما والخلايا التركية، والتي يمكن أن يصل العدد الإجمالي لها إلى 10-25٪ ويرتبط بدرجة من اعتلال العقد الليمفاوية. يعد الجمع بين هذه التغييرات في الدم وتضخم العقد اللمفية علامة تشخيصية للحصبة الألمانية.
الحصبة الألمانية الخلقية.في حالة إصابة المرأة الحامل بالحصبة الألمانية بشكل واضح أو بدون أعراض، تحت الإكلينيكي (غير الأبوي)، فإن خطر الإصابة بتشوهات الجنين هو 100٪ إذا أصيب في الأسابيع الأولى من الحمل، 40٪ - في الشهر الثاني، 10 % - في الشهر الثالث 4 % - في الثلثين الثاني والثالث.
يؤدي التأثير المسخي للفيروس خلال فترة تكوين العضو إلى تطور اعتلالات الأجنة المختلفة. تتجلى متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية في شكل ثالوث من الحالات الشاذة السائدة - إعتام عدسة العين وعيوب القلب والصمم. تم وصف هذه المتلازمة في عام 1941 من قبل طبيب العيون الأسترالي ن. جريج. في وقت لاحق، شملت هذه الحالات الشاذة صغر حجم العين، وسوء الإطباق، والتشوهات القحفية الدماغية (صغر الرأس، استسقاء الرأس)، واعتلال الدماغ. في 40٪ من الحالات، لوحظ موت الجنين والإنهاء التلقائي للحمل.
إذا حدثت إصابة النساء الحوامل بعد الانتهاء من تكوين الأعضاء، يتطور التهاب الجنين (فقر الدم، فرفرية نقص الصفيحات، التهاب الكبد، تلف العظام والرئتين، وما إلى ذلك).
قد تظهر بعض العيوب التنموية الناجمة عن الفيروس في مرحلة لاحقة. ومع ذلك، لا يمكن دائمًا تشخيص الأضرار التي لحقت ببعض الأعضاء في الأيام الأولى من الحياة (الصمم، واعتلال الشبكية، والزرق). يؤدي تلف دماغ الجنين إلى تطور التهاب السحايا والدماغ المزمن، ولكن يتم التعبير عن مظاهره السريرية عند الأطفال حديثي الولادة بشكل ضعيف في شكل نعاس أو ضعف أو على العكس من ذلك زيادة الإثارة والتشنجات. في وقت لاحق، يصاب الطفل بصغر الرأس.
تشمل العلامات الوليدية المبكرة للحصبة الألمانية الخلقية طفحًا نزفيًا وافرًا على خلفية نقص الصفيحات لمدة 1-2 أسابيع، وفقر الدم الانحلالي مع كثرة الخلايا الشبكية، وتضخم الكبد الطحال، والتهاب الكبد مع فرط بيليروبين الدم المرتفع، والالتهاب الرئوي الخلالي. وتختفي معظم هذه التغيرات خلال ستة أشهر من حياة الطفل. يعاني الأطفال المصابون بالحصبة الألمانية الخلقية من انخفاض وزن الجسم وقصر القامة عند الولادة، وقد يتخلفون في النمو البدني والعقلي.
المضاعفات نادرة.تتميز الحصبة الألمانية بالاعتلال المفصلي الذي يتجلى في آلام في المفاصل وفي بعض الحالات تورم واحمرار في الجلد في منطقة المفصل وانصباب داخل المفصل. وعادةً ما تتأثر المفاصل الصغيرة في اليدين، وبشكل أقل شيوعًا في الركبتين والمرفقين. مسار الاعتلال المفصلي حميد ولا يتطلب علاجًا دوائيًا إضافيًا.
يعد التهاب الدماغ والتهاب السحايا والدماغ من المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة للغاية؛ معدل الوفيات هو 15-20٪. سريريًا، يتميز التهاب الدماغ بالحصبة الألمانية بزيادة في درجة حرارة الجسم في اليوم الثالث إلى السادس من المرض مع الصداع والقيء وردود الفعل المرضية وأعراض بؤرية مختلفة وضعف الوعي ومتلازمة السحايا.
والتكهن مواتية.في الأشكال الخلقية، يعتمد ذلك على شدة العملية. يصل معدل الوفيات بين الأطفال المصابين بفرفرية نقص الصفيحات المرتبطة بالحصبة الألمانية إلى 35% في الأشهر الثمانية عشر الأولى من الحياة. ومع ذلك، في معظم الحالات، تحدث الوفاة بالحصبة الألمانية الخلقية بسبب الإنتان وأمراض القلب والدماغ.

تشخيص الحصبة الألمانية

الأعراض الرئيسية للتشخيص السريري للحصبة الألمانية هي دريبنولادونلاسيتي، وهو طفح جلدي وردي مستدير (بيضاوي) ذو حواف واضحة في جميع أنحاء الجسم مع توطين سائد على الأسطح الباسطة، والذي يظهر في اليوم الأول من المرض على الجلد الطبيعي. الخلفية، التهاب العقد مع زيادة سائدة وغالبا ما يكون الألم في الغدد الليمفاوية العنقية القذالية والخلفية. البيانات الوبائية لها أهمية كبيرة.
تشخيصات محددةيتكون من عزل العامل الممرض من الدم ومسحات البلعوم الأنفي والبول في أول 5-7 أيام من المرض. الدراسات الفيروسية معقدة، لذلك يتم استخدام الأساليب المصلية في الممارسة العملية في كثير من الأحيان - ROG A، RSK، RN. أبسط وأكثر ملاءمة للاستخدام العملي هو RTGA. تعتبر الزيادة بمقدار 4 أضعاف في مستويات الأجسام المضادة عند فحص أمصال الدم المقترنة التي تم الحصول عليها من المريض بفاصل 10 أيام بمثابة تأكيد موثوق للتشخيص. يتم تأكيد تشخيص الحصبة الألمانية الخلقية عن طريق الكشف عن الأجسام المضادة فئة IgM في الدم.

التشخيص التفريقي للحصبة الألمانية

ينبغي تمييز الحصبة الألمانية في المقام الأول عن الحصبة، وكذلك الطفح الجلدي المعوي، والطفح الدوائي، وكريات الدم البيضاء المعدية، والحمامي المعدية، والحمى القرمزية.
تختلف الحصبة عن الحصبة الألمانية في وجود فترة نزفية واضحة، وحمى أكثر وضوحًا، ووجود بقع بيلسكي-فيلاتوف-كوبليك، وظهور طفح جلدي حطاطي بقعي مع ميل إلى الاندماج والتصبغ بعد انقراضه. في التشخيص التفريقي للحصبة الألمانية مع طفح جلدي بسبب الدواء، والطفح الجلدي المعوي، ودراسات الغدد الليمفاوية الطرفية، والتاريخ الوبائي والمعلومات حول حدوث طفح جلدي مباشرة بعد تناول الأدوية تساعد. يتميز عدد كريات الدم البيضاء المعدية في حالة حب الشباب بوجود التهاب اللوزتين الحاد وتضخم الكبد الطحال والتغيرات المميزة في الدم إلى جانب اعتلال العقد. تتميز الحمى القرمزية عن الحصبة الألمانية بطفح جلدي وردي دقيق على خلفية مفرطة من الجلد مع توطين سائد على الأسطح المثنية، ووجود حمى شديدة، والتهاب اللوزتين الحاد، وأعراض فيلاتوف، وباستيا، وما إلى ذلك.

علاج الحصبة الألمانية

يُنصح المرضى المصابون بالحصبة الألمانية بالراحة في الفراش خلال فترة الطفح الجلدي. لا يتم استخدام الأدوية في معظم الحالات. فقط عندما تكون مهمة. في حالة التسمم والطفح الجلدي الغزير، يتم وصف أدوية الأعراض بشكل رئيسي - الأسكوروتين والمسكنات وأدوية القلب وفقًا للإشارات.

الوقاية من الحصبة الألمانية

يتم عزل المرضى في المنزل لمدة 5 أيام من لحظة ظهور الطفح الجلدي. لا يتم التطهير. لم يتم إنشاء الحجر الصحي. يجب إبعاد النساء الحوامل اللاتي لم يسبق لهن الإصابة بالحصبة الألمانية عن الاتصال بالمرضى لمدة ثلاثة أسابيع على الأقل. لم يتم حل مسألة التطعيم الشامل ضد الحصبة الألمانية في بلدنا بشكل كامل، على الرغم من وجود لقاح حي محلي.
من الناحية العملية، من المهم حل مسألة إنهاء الحمل إذا أصبت بالحصبة الألمانية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل. في حالة مخالطة امرأة حامل بمريض، من الضروري إجراء اختبارات مصلية متكررة على فترات تتراوح من 10 إلى 20 يومًا لتحديد الشكل بدون أعراض للمرض. استخدام الغلوبولين المناعي للوقاية من الحصبة الألمانية لدى النساء الحوامل غير فعال.

– مرض فيروسي ينتقل من الأم المصابة إلى الطفل خلال فترة ما قبل الولادة. تصاب المرأة بالعدوى أثناء الحمل أو قبله. يتجلى المرض من خلال تشوهات داخلية متعددة وعيوب في نمو الجنين، مما يؤثر بشكل رئيسي على أجهزة الرؤية والسمع، وكذلك الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي. في معظم الحالات، يتجلى من الأيام الأولى من الحياة، ولكن من الممكن أيضًا اكتشاف الأعراض لاحقًا. ويتم تشخيصه منذ لحظة الولادة عن طريق فحوصات مخبرية خاصة وسريريا (حسب الأعراض المذكورة أعلاه). لا يوجد علاج محدد، يتم استخدام الإنترفيرون وعلاج الأعراض.

معلومات عامة

خلقي الحصبة الألمانية- مرض معد. وهذا يعني أن الطفل الذي طبيب الأطفالإذا قام بمثل هذا التشخيص، فيمكنه نقل الفيروس إلى الآخرين. حصل المرض على اسمه عام 1740 بسبب أحد الأعراض الشائعة - فرفرية نقص الصفيحات. أول طبيب وصف المرض كان ف. هوفمان. ومع ذلك، مرت أكثر من مائتي عام قبل أن تبدأ الحصبة الألمانية الخلقية في التسبب في قلق خطير، لأنه في النصف الثاني من القرن العشرين تم تحديد العامل المسبب للعدوى. وفي الوقت نفسه، تم اكتشاف وجود صلة بين مرض المرأة أثناء الحمل وأمراض الوليد.

وتشمل السمات الأخرى ارتفاع معدل انتشار العدوى في البلدان ذات المناخ المعتدل والموسمية. ذروة الإصابة تحدث في الربيع والخريف. تحدث الأوبئة الكبرى كل 6-9 سنوات، ويكون معدل الإصابة أعلى بين السكان غير المحصنين. لهذا السبب طب الأطفال– أول وأهم تخصص سريري في الوقاية من الحصبة الألمانية الخلقية. يتلقى الأطفال في السنوات الأولى من حياتهم لقاح الحصبة الألمانية، مما يساعدهم على تجنب العدوى في مرحلة البلوغ، وخاصة أثناء الحمل لدى النساء.

تشير الإحصاءات إلى أن الحصبة الألمانية الخلقية تمثل ما يصل إلى 10٪ من جميع الأمراض الخلقية. عند إصابة المرأة والجنين في الأسابيع الأولى من الحمل اجهاض عفوىيحدث في 40٪ من الحالات. في 75% من الحالات، تتم ملاحظة آفات أعضاء متعددة (عيبان أو أكثر). وتشير الإحصائيات الأخيرة إلى أن معدل الإصابة في تزايد مستمر.

أسباب الحصبة الألمانية الخلقية

والسبب الوحيد للعدوى هو فيروس الحصبة الألمانية، الذي عزله علماء أمريكيون عام 1961. وهو فيروس RNA وينتمي إلى عائلة Togavirus. تحدث العدوى في فترة ما قبل الولادة، عندما يمر العامل الممرض من الأم المصابة عبر أوعية المشيمة، ويدخل إلى دم الجنين. يعتمد خطر الإصابة بالعدوى على الوقت الذي أصيبت فيه الأم الحامل بالمرض. إذا عانت المرأة من العدوى في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ففي 60-90٪ من الحالات، سيتم تشخيص إصابة الطفل بالحصبة الألمانية الخلقية. وفي الأشهر الثلاثة الثانية، ينخفض ​​​​الخطر إلى 10-20٪ من الحالات. ومع اقتراب نهاية الحمل، يزداد خطر إصابة الجنين مرة أخرى بسبب ضعف حاجز المشيمة. النساء اللاتي لم يتم تطعيمهن من قبل هن أكثر عرضة للخطر.

من خلال المرور عبر أوعية المشيمة، يدخل العامل المسبب للحصبة الألمانية الخلقية إلى دم الجنين، حيث يكون له تأثير ماسخ. وهو يعمل بشكل مباشر على الجهاز الوراثي للخلية (الكروموسومات)، مما يؤدي إلى إبطاء نمو وتطور الأعضاء، وهو ما يرتبط بعيوب نمو متعددة. وعلى طول الطريق، يدمر الفيروس الأوعية الصغيرة في المشيمة، مما يؤدي إلى تدهور تدفق الدم في المشيمة. نقص التغذية السليمة والمزمنة نقص الأكسجة الجنينيةكما تساهم في إبطاء نمو الطفل. وفي عدسة العين وقوقعة الأذن الداخلية، يكون للفيروس تأثير مدمر للخلايا بشكل مباشر، أي أنه يدمر الخلايا. كلما حدثت العدوى في وقت مبكر، كلما كانت أعراض الحصبة الألمانية الخلقية أكثر خطورة، لأنه في الأسابيع الأولى من الحمل يحدث تكوين الأجهزة الرئيسية: أولا أجهزة الرؤية، ثم أجهزة السمع، والقلب والأوعية الدموية و الجهاز العصبي ، إلخ.

أعراض الحصبة الألمانية الخلقية

في عام 1942، حدد N. Gregg ثلاث علامات رئيسية للحصبة الألمانية الخلقية: تلف أجهزة الرؤية (في أغلب الأحيان إعتام عدسة العين الخلقي) والصمم وعيوب القلب. عادة ما يتم ملاحظة الأعراض مباشرة بعد ولادة الطفل، وفي كثير من الأحيان تظهر الحصبة الألمانية الخلقية بعد عدة سنوات. نحن نتحدث عن التخلف العقلي. تعتمد شدة المظاهر السريرية على مرحلة الحمل التي حدثت فيها العدوى. لذلك، في الممارسة العملية، لا يحدث الثالوث الكلاسيكي لأعراض N. Gregg دائمًا، وإذا تم تقديمهما معًا، فقد لا تكون الانتهاكات شديدة جدًا.

ضمن عيوب القلب الخلقيةمن الشائع حدوث تلف في الصمام الأبهري، وتضيق الأبهر، وعيوب الحاجز الأذيني والبطيني. وهذا يسبب فشلا خطيرا في الدورة الدموية، مما يجعل جميع الأعضاء الداخلية متخلفة بدرجة أو بأخرى. قد يحدث تلف في الجهاز العصبي صغر الرأس , استسقاء الرأس، وهناك حالات التهاب السحايا والدماغ والشلل والتشنجات، واضطرابات الوعي. إعتمام عدسة العين , الزرقمن المرجح أن يحدث صغر حجم العين عندما تحدث العدوى في الأسابيع الأولى من الحمل. كما يتم في كثير من الأحيان اكتشاف تشوهات الهيكل العظمي، مثل هشاشة العظام , تشوهات مفصل الفخذ , ارتفاق الأصابع. تشوهات الجهاز البولي التناسلي والجهاز الهضمي أقل شيوعًا.

تشمل الأعراض الرئيسية للحصبة الألمانية الخلقية أيضًا فرفرية نقص الصفيحات، والسبب في ذلك هو اضطرابات الأوعية الدموية والتغيرات في دم الطفل المريض. تبدو الفرفرية بصريًا وكأنها طفح جلدي أحمر ساطع في جميع أنحاء جسم الطفل. عادة، يختفي الطفح الجلدي دون علاج في غضون أسبوعين بعد الولادة. أعراض غير محددة تطول يرقان حديثي الولادة، ويرتبط بعدم كفاية نمو الأعضاء الداخلية وعدم القدرة على الاستفادة من البيليروبين الزائد في الدم، كما يحدث عادة. ظاهريًا، عادةً ما يبدو المولود الجديد مقيدًا بعض الشيء. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الأضرار التي لحقت بالجهازين البصري والسمعي، ولكن الاضطرابات العصبية تلعب أيضًا دورًا هنا.

تعتمد نتيجة المرض بشكل مباشر على شدته. وفي الحالات الشديدة، يصل متوسط ​​العمر المتوقع للأطفال المرضى إلى عدة سنوات. تحدث الوفاة عادة بسبب عيوب في القلب والأوعية الدموية (تضيق الشريان الأورطي والشريان الرئوي، القناة الشريانية السالكة)، صغر الرأس، استسقاء الرأس، التهاب السحايا والنخاع، التهاب الكبد، أمراض العظام، الشديدة قلة الصفيحات، إضافة أنواع مختلفة من العدوى بسبب انخفاض المناعة، وما إلى ذلك. تعتبر الحصبة الألمانية الخلقية علاجًا كاملاً عندما لا يكون من الممكن اكتشاف الفيروس في الدم. بعد المرض، يتم تشكيل مناعة قوية.

تشخيص الحصبة الألمانية الخلقية

المرحلة الأولى مبكرة التشخيص قبل الولادةأي اكتشاف المرض لدى المرأة الحامل. ويتم ذلك من قبل أخصائي الأمراض المعدية وطبيب أمراض النساء والتوليد الذي يراقب المرأة طوال فترة الحمل. بمجرد تأكيد التشخيص، يمكن تقييم احتمالية إصابة الطفل بالحصبة الألمانية الخلقية. تتمتع الأم الحامل بفرصة اتخاذ قرار مستنير بشأن حمل طفل أو اصطناعي إنهاء الحملمع الأخذ في الاعتبار جميع المؤشرات الطبية. يعتمد خطر الإصابة بالمرض عند الطفل على مدة الحمل ويصل إلى 60-90٪ في الأشهر الثلاثة الأولى.

بعد الولادة، يتم تشخيص الحصبة الألمانية الخلقية سريريًا بشكل أولي، أي من خلال الأعراض الرئيسية. يهتم الأطباء بالضرر المتزامن لأعضاء الرؤية والسمع. أولاً، أثناء الفحص البدني طبيب حديثي الولادةستجد أن الطفل لا يتفاعل مع الضوء الساطع في غرفة الولادة ولا يدير رأسه نحو مصدر الصوت. يمكنك أيضًا الشك على الفور بوجود عيوب في القلب. في بعض الأحيان يتم ملاحظة علامات عصبية خارجيًا: اضطرابات في قوة العضلات، وصغر الرأس، واستسقاء الرأس، وأعراض السحايا، وما إلى ذلك. ويُلاحظ طفح جلدي أحمر فاتح منذ الأيام الأولى من الحياة.

يتم تأكيد الحصبة الألمانية الخلقية عن طريق الاختبارات المعملية. يعتبر التشخيص موثوقًا بعد اكتشاف الأجسام المضادة IgM المحددة في سوائل الجسم: البول والدم والسائل النخاعي. الاختبارات الأكثر شيوعًا هي مسحة البول والبلعوم. يسمح تشخيص ELISA باكتشاف الأجسام المضادة. تساعد الاختبارات المعملية على تمييز الحصبة الألمانية الخلقية عن العديد من الأمراض ذات الأعراض المشابهة، مثل عدوى الفيروس المضخم للخلايا , داء المقوساتوفيروس ابشتاين بار وبعض الفيروسات الأخرى.

تهدف تدابير إعادة التأهيل إلى تعويض أو القضاء على الأمراض المصاحبة للأعضاء الداخلية. غالبًا ما تكون عيوب القلب قابلة للتشغيل وتصحيحها. يتم التخلص من ضعف السمع والبصر قدر الإمكان. لا يمكن علاج تلف الدماغ داخل الرحم، ويمكن للطبيب فقط تصحيح الضغط والتشنجات داخل الجمجمة، إن وجدت، ولكن العلاج الكامل مستحيل. يمكن للتدابير المذكورة أن تحسن بشكل كبير نوعية حياة الطفل المريض. وفي الوقت نفسه، يتم إجراء التكيف الاجتماعي، لأن الحصبة الألمانية الخلقية تجعل الطفل معاقًا وتؤثر أيضًا على نموه العقلي.

التنبؤ والوقاية من الحصبة الألمانية الخلقية

يعتمد التشخيص بشكل كامل على شدة المرض، والذي يتم تحديده من خلال مدة إصابة الجنين والأعراض الموجودة. وفي الحالات الشديدة، يكون متوسط ​​العمر المتوقع عدة سنوات. إذا تعرضت أجهزة الرؤية والسمع لأضرار طفيفة، فإن الحصبة الألمانية الخلقية في المستقبل لن تظهر إلا على شكل تأخر في النمو واضطرابات عصبية.

ترتبط الوقاية ارتباطًا وثيقًا بالتشخيص المبكر للحصبة الألمانية لدى المرأة الحامل. في الأشهر الثلاثة الأولى، يوصى بإنهاء الحمل بسبب ارتفاع خطر إصابة الجنين والمظاهر السريرية الأكثر خطورة في حالة الإصابة. ولا يزال معدل الوفيات بين هؤلاء الأطفال مرتفعا. هناك طريقة أخرى فعالة للوقاية من الحصبة الألمانية الخلقية تلقيح. عند الأطفال يتم تنفيذه في السنوات الأولى من الحياة. التطعيم ضد الحصبة الألمانيةإلزامي في تقويم التطعيم الوطني. بالنسبة للبالغين، وخاصة النساء في سن الإنجاب، يوصى بالتحصين المعزز كل 10 سنوات.

الحصبة الألمانية عند الأطفال هي مرض فيروسي ذو مسار حاد، وعادة ما يكون مصحوبًا بطفح جلدي معمم. متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية هي تشوه خلقي يصيب الطفل نتيجة الإصابة بفيروس الحصبة الألمانية في النصف الأول من الحمل.

تم وصف الحصبة الألمانية لدى الأطفال لأول مرة في عام 1740 من قبل الطبيب الألماني ف. هوفمان. في عام 1881، تم تحديد المرض رسميًا على أنه شكل تصنيفي منفصل. في عام 1938، أثبت الباحثون اليابانيون الطبيعة الفيروسية للعدوى عن طريق إصابة متطوعين بالرشاح البلعومي الأنفي.

تم عزل العامل المسبب للحصبة الألمانية في عام 1961 من قبل العديد من العلماء في وقت واحد تقريبًا: P. D. Parkman، T. X. Weller و F. A. Neva. في عام 1941، وصف الباحث النمساوي ن. جريج العديد من التشوهات الجنينية فيما يتعلق بعدوى فيروس الحصبة الألمانية داخل الرحم أثناء مرض الأم الحامل.

  1. العامل المسبب للمرض: فيروس الحصبة الألمانية. بوابة دخول العدوى هي الجهاز التنفسي العلوي. يخترق العقد الليمفاوية الإقليمية حيث يحدث النسخ المتماثل. يسبب تفير الدم ويمكن أن يصيب معظم الخلايا والأنسجة (مثل الخلايا الليمفاوية والوحيدات والملتحمة والغشاء الزليلي وعنق الرحم والمشيمة) ؛
  2. الناقل وطرق الانتقال: الإنسان هو الناقل الوحيد؛ تنتقل العدوى بشكل رئيسي عن طريق الرذاذ المحمول جوا، وأيضا من خلال الاتصال المباشر مع المواد الملوثة (أساسا إفرازات الجهاز التنفسي العلوي، وأيضا البول والدم والبراز) ومن خلال المشيمة (عدوى خلقية)؛
  3. فترة الحضانة وفترة العدوى: فترة الحضانة 12-23 يوما (عادة 16-18)؛ عدوى عالية مع اتصال طويل أو متكرر مع المريض (أيضًا في الحالات التي لا تظهر عليها أعراض) من 7 أيام قبل ظهور الطفح الجلدي إلى 6 أيام بعد ظهوره.

فيروس الحصبة الألمانية لدى الأطفال

تحدث عدوى الجنين خلال فترة تفير الدم الأولي لدى المرأة الحامل - يكون الخطر 85-100٪ إذا حدث الطفح الجلدي لدى المرأة الحامل خلال الأسابيع الـ 12 الأولى من الحمل، 54٪ - من 13 إلى 16 أسبوعًا، 25٪ من 17 إلى 22 أسبوعًا. إن خطر إصابة الجنين بالعدوى أثناء الإصابة مرة أخرى موجود ولكنه منخفض جدًا.

يفرز الأطفال المصابون بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية الفيروس في البول وعبر الجهاز التنفسي لفترة طويلة جدًا، حتى > 12 شهرًا (50% حتى 6 أشهر، وبعضهم يصل إلى عامين).

في كثير من الأحيان تكون العدوى بدون أعراض أو ذات أعراض طفيفة. وفي حالات أخرى، تظهر أعراض الحصبة الألمانية تدريجيًا (وليست جميعها بحاجة إلى التطور).

هذا النص مسروق من الموقع
  1. الأعراض البادرية (تستمر لعدة أيام): الشعور بالإعياء، والصداع وآلام العضلات، والتهاب البلعوم، والتهاب الأنف، والسعال الجاف، والتهاب الملتحمة (بدون رهاب الضوء)، وانخفاض درجة الحرارة، وفقدان الشهية.
  2. وجع وتضخم الغدد الليمفاوية (عنق الرحم الخلفي، القذالي، خلف الأذن، عنق الرحم): يظهر قبل يوم واحد من ظهور الطفح الجلدي وقد يكون العرض الوحيد للعدوى؛ قد تستمر لعدة أسابيع.
  3. فترة الطفح الجلدي: طفح جلدي متقطع أو حطاطي وردي ذو طبيعة متغيرة. أولا على الوجه (عادة أولا خلف الأذنين) والجذع، بعد 1-2 أيام على الأطراف؛ تشبه على الوجه طفح الحصبة (تندمج العناصر)، ولكنها تؤثر أيضًا على الجلد بين ثنايا الخدين (مثلث فيلاتوف)، وعلى الجسم فهي أشبه بطفح الحمى القرمزية. قد تكون مصحوبة بالحكة. يختفي خلال 2-3 أيام، ولا يترك تصبغات، وقد يظهر تقشير طفيف للجلد؛
  4. أخرى (تظهر بشكل أقل): تضخم الطحال، التهاب البلعوم، بقع حمراء على الحنك الرخو، التهاب الكبد العابر.

الحصبة الألمانية الخلقية عند الطفل

تعتمد الأعراض على أسبوع الحمل الذي حدثت فيه العدوى:

1) العدوى في الأسابيع الأولى. موت الجنين والإجهاض.
2) العدوى في الثلث الثاني أو الثالث. العديد من التشوهات الخلقية (كلما كانت الإصابة مبكرة، زادت أهمية التغييرات، حتى وفاة الجنين) ؛
3) الإصابة بعد 22 أسبوعا. الحمل ليس خطرا على الجنين.

تشخيص الحصبة الألمانية عند الأطفال

تشخيص الحصبة الألمانية على أساس الصورة السريريةغير دقيقة للغاية، ولكن في معظم الحالات ليست هناك حاجة لأبحاث إضافية. من غير المحتمل تشخيص الإصابة بالحصبة الألمانية لدى شخص تم تطعيمه مسبقًا، حتى بجرعة واحدة.

يشار إلى الدراسات الداعمة عند النساء الحوامل وفي حالات الإصابة بالحصبة الألمانية الخلقية.
1. الاختبارات المصلية (ELISA، التألق المناعي غير المباشر) - الطريقة الرئيسية لتأكيد العدوى المكتسبة، لها أهمية وبائية:

1) أجسام مضادة محددة ضد فيروس الحصبة الألمانية من فئة IgM في مصل الدم (تحدث نتائج إيجابية كاذبة) - تظهر في اليوم الثاني من الطفح الجلدي، وتستمر لمدة شهر واحد، وتعاود الظهور أثناء الإصابة مرة أخرى؛
2) زيادة بمقدار 4 أضعاف في عيار الأجسام المضادة فئة IgG المحددة في المصل مع فاصل زمني قدره 2-4 أسابيع؛ يشير تركيز IgG المستقر إلى وجود عدوى سابقة ومناعة متطورة.

2. عزل الفيروس (زراعته) أو الحمض النووي الريبوزي (RT-PCR) من البلعوم (المسحة) أو البلعوم الأنفي (الغسلات) أو البول أو الدم أو السائل النخاعي - مساعد في تشخيص الحصبة الألمانية الخلقية.

تشخيص متباين.
أمراض أخرى مع طفح جلدي معمم:

1) الالتهابات - الحصبة، والحمى القرمزية، والعدوى بالفيروسات المعوية، والفيروسات الغدانية، والفيروسات الصغيرة B19، EBV (EBV)، الميكوبلازما.
2) الأمراض غير المعدية - الطفح الجلدي الناتج عن المخدرات والطفح الجلدي التحسسي.

العلاج هو أعراض حصرا:

1) التهاب المفاصل. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
2) نقص الصفيحات الهامة سريريا. بريدنيزون (1 ملغم/كغم من وزن الجسم)، إمكانية زيادة كتلة الصفائح الدموية؛
3) التهاب الدماغ.

  • التهاب المفاصل: في كثير من الأحيان في الشباب والبالغين، وخاصة في الفتيات والشابات (التكرار 1-25٪)؛ تظهر في نهاية فترة الطفح الجلدي حتى عدة أسابيع بعد الطفح الجلدي، خاصة تؤثر على المفاصل الصغيرة في راحتي اليدين والمعصمين، وفي كثير من الأحيان الركبتين وغيرها؛ استمرار الأعراض لمدة 5-10 أيام (نادرا عدة أسابيع)؛ يمر بشكل عفوي، دون عواقب.
  • أهبة النزفية نقص الصفيحات(تكرار<1/3000): сохраняется в течение нескольких дней (редко до 6 мес.), спонтанно проходит.
  • التهاب الدماغ(التكرار 1/5000): يظهر خلال 7 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي، والتشخيص جيد، وعادة ما يختفي دون مضاعفات خلال أسبوع، ومعدل الوفيات منخفض.
  • أخرى (نادرة): التهاب عضلة القلب، التهاب العصب البصري، متلازمة غيلان باريه، عدم تنسج النخاع العظمي.

الحصبة الألمانية المكتسبة

في حالة الحصبة الألمانية المكتسبة، فهي مواتية، في الغالبية العظمى من الحالات، بعد الإصابة، تتطور المناعة مدى الحياة. بالنسبة للحصبة الألمانية الخلقية - غير مواتية (الوفيات> 15٪، وتأخر النمو النفسي والجسدي، والمشاكل وغيرها من العواقب طويلة المدى).

الوقاية من الحصبة الألمانية

  • تلقيح- الطريقة الرئيسية للوقاية
  • الوقاية المناعية السلبية(الجلوبيولين) - مثير للجدل فقط في حالات استثنائية.

طرق غير محددة

  1. عزل المريض(خاصة عند الاتصال بالنساء في سن الإنجاب) في حالة الحصبة الألمانية المكتسبة - حتى 7 أيام بعد ظهور الطفح الجلدي. في حالة الحصبة الألمانية الخلقية - حتى 12 شهرًا. أو الحصول على نتيجة سلبية مضاعفة لعزل الفيروس من البلعوم الأنفي والبول عند عمر > 3 أشهر؛ يعتبر الأطفال الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب إعتام عدسة العين الخلقي من المحتمل أن يكونوا معديين حتى سن الثالثة.
  2. الفحص المصليالشابات غير المحصنات (في غياب الوثائق الطبية للتطعيم) - إذا لم يتم الكشف عن الأجسام المضادة IgG المحددة؛ التطعيم العاجل.

فيديو: مرض الحصبة الألمانية عند الأطفال

الحصبة الألمانية عند الرضيع يمكن أن تكون خلقية أو مكتسبة. يمكن أن يصاب الطفل من شخص مريض من خلال الاتصال المباشر. وينتقل الفيروس عن طريق الرذاذ المحمول جوا، وكذلك عن طريق الاتصال المنزلي. يوجد فيروس الحصبة الألمانية في الأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي العلوي، وكذلك في الجلد. تتكاثر العدوى وتتراكم في الغدد الليمفاوية وتنتشر أيضًا عبر مجرى الدم. لكن الرضع هم الأقل عرضة للإصابة بالحصبة الألمانية من شخص آخر. إذا كانت الأم ترضع طفلها، وكانت مصابة بهذا المرض قبل الحمل، فإن الطفل يتلقى الأجسام المضادة اللازمة عن طريق الحليب. السبب الأكثر شيوعا لهذا المرض عند الأطفال حديثي الولادة هو العدوى داخل الرحم. إذا أصيبت الأم بهذا الفيروس أثناء الحمل، فهناك احتمال كبير أن يصاب الطفل بالحصبة الألمانية.

أعراض

إذا ولد الطفل مع وجود هذا الفيروس في الجسم، ستظهر الأعراض التالية:

  • الصمم.
  • حالة السبات العميق للطفل.
  • تلميذ أبيض أو قرنية غائمة.
  • تأخر النمو
  • انخفاض وزن الجسم.
  • نوبات الصرع وزيادة الاستثارة العصبية.
  • صغر حجم الرأس، ونتيجة لذلك - الدماغ؛
  • الطفح الجلدي.

إذا أصيب المولود الجديد بالحصبة الألمانية بعد الولادة، فإن علامات المرض ستكون مختلفة. أكثر الأعراض وضوحا للعدوى في الجسم هو الطفح الجلدي على السطح. في البداية تظهر البقع على الوجه، ولكن مع مرور الوقت يصبح الجسم مغطى بالطفح الجلدي. حجم البقع لا يتجاوز 5 ملم وتكون مستديرة الشكل ولا تندمج مثل الطفح الجلدي الناتج عن الحصبة. الطفح الجلدي ليس منتشرا، وقد يظهر بعض الاحمرار في مناطق معينة من الجسم والوجه. بالإضافة إلى الطفح الجلدي الأحمر، تظهر على الطفل علامات أخرى:

  • ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38 درجة. لكن عادة ما تتراوح درجة الحرارة بين 37.3-37.6 درجة طوال فترة المرض بأكملها.
  • تتضخم العقد الليمفاوية إلى حجم حبة البازلاء ويمكن جسها بسهولة. ويستمرون على هذه الحالة بعد الشفاء واختفاء الطفح الجلدي لبعض الوقت.
  • يصبح الغشاء المخاطي للفم ملتهبا، واللوزتين تصبح فضفاضة. تتشكل بقع وردية شاحبة صغيرة على الغشاء المخاطي للحنك الرخو.
  • هناك سيلان في الأنف وسعال جاف، لكنهما بسيطان. قد يظهر سيلان الأنف والسعال قبل يوم أو يومين من ظهور الطفح الجلدي.
  • ظهور التهاب الملتحمة وزيادة الدموع. التهاب الملتحمة خفيف، دون ظهور إفرازات قيحية.
  • يشعر الطفل بالتوعك ويأكل وينام بشكل سيء.

تشخيص الحصبة الألمانية عند الأطفال حديثي الولادة

يمكن تشخيص الحصبة الألمانية من خلال الاختبارات وفحص الطفل. يتم أخذ اختبار دم من طفل يشتبه في إصابته بالحصبة الألمانية الخلقية أو المكتسبة. وفي حالة وجود الفيروس في الدم، تنخفض خلايا الدم البيضاء وتظهر خلايا البلازما. بالإضافة إلى الاختبارات، يمكن تحديد الحصبة الألمانية من خلال العلامات الخارجية والأعراض العامة. لذلك، يمكن للطبيب التعرف بسهولة على وجود العدوى في جسم الطفل وإجراء التشخيص.

المضاعفات

تعتبر الحصبة الألمانية الخلقية خطيرة بسبب العديد من العواقب الوخيمة لنمو جسم الطفل. ويسبب الفيروس اضطرابًا في نمو العديد من الأعضاء، بما في ذلك الجهاز العصبي المركزي والقلب والأوعية الدموية. المضاعفات نادرة جدًا عند الرضع الذين يصابون بالحصبة الألمانية بعد الولادة. يمكن أن يحدث التهاب الدماغ بالحصبة الألمانية، وهو التهاب في الدماغ، كمضاعفات. أندر ظاهرة هي فرفرية نقص الصفيحات. وهذا هو زيادة النزيف في الجسم بسبب انخفاض عدد الصفائح الدموية.

علاج

ما الذي تستطيع القيام به

الإسعافات الأولية التي يمكن للأم تقديمها في حالة الاشتباه في إصابة طفلها حديث الولادة بالحصبة الألمانية هي الاتصال بالطبيب. ولكن إذا ارتفعت درجة الحرارة فوق 38-38.5 درجة، فمن الضروري إعطاء الطفل خافض للحرارة. يتم وصف العلاج الرئيسي من قبل الطبيب بعد الفحص واستلام نتائج الاختبار. إذا كان المرض خفيفا، فإن دخول الطفل إلى المستشفى غير مطلوب. بالنسبة للمولود المصاب بالفيروس، من الضروري توفير كمية كافية من السوائل للجسم، والتي يجب أن توفرها الأم. عند الرضاعة الطبيعية، يحل الحليب محل الماء جيداً، حتى تتمكن الأم من إطعام الطفل أكثر من المعتاد.

ماذا يفعل الطبيب

العلاج الرئيسي للحصبة الألمانية الخلقية لم يتم تطويره بشكل كامل حاليًا. يصف الأطباء العلاج باستخدام الأدوية التي تحتوي على الإنترفيرون المؤتلف. بالإضافة إلى ذلك، يستخدم الأطباء أدوية مختلفة لاستعادة عمل أعضاء الطفل المصابة. بالنسبة للرضع الذين أصيبوا بالحصبة الألمانية في الرحم، من الضروري إجراء فحوصات منتظمة من قبل أطباء من مختلف التخصصات. بالنسبة للأطفال الذين يصابون بالحصبة الألمانية بعد الولادة، يوصف العلاج الشامل للقضاء على الأعراض. توصف مضادات الهيستامين وخافضات الحرارة. لتقليص الغدد الليمفاوية، يجب أن يخضع الطفل لدورة العلاج بالموجات فوق الصوتية. إذا لزم الأمر، قد يصف الطبيب مجمعات الفيتامينات.

وقاية

للوقاية من الحصبة الألمانية الخلقية لدى الطفل، يجب تطعيم الأم الحامل قبل الحمل. إذا لم يتم إجراء التطعيم، فيجب عليها البقاء في الأماكن المزدحمة بأقل قدر ممكن وغسل يديها كثيرًا. يجب حماية المولود الجديد السليم من العدوى بنفس الطريقة. نظرًا لأن التطعيم ضد الحصبة الألمانية يتم بعد عام واحد، فمن الضروري حتى هذا الوقت مراقبة بيئة الطفل. إذا أصيب أحد أفراد الأسرة بالفيروس، فمن الضروري حماية الطفل من التواصل مع هذا الشخص حتى يتعافى تمامًا. يُنصح بمعالجة الأدوات المنزلية التي من خلالها يمكن أن يصاب الطفل ببيروكسيد الهيدروجين.