تضاريس المساحات الوربية. العلاج الجراحي الأولي للجروح المخترقة في جدار الصدر
صدر
منطقة معقدة من جسم الإنسان تحتوي على أعضاء حيوية: القلب والرئتين.
يتم تحديد الحد العلوي للصدر بخط مرسوم على طول الحافة العلوية للشق الوداجي وعظام الترقوة والعمليات العضدية للكتف والعملية الشائكة للفقرة العنقية السابعة.
يتم تمثيل الحد السفلي بخط يمر من عملية الخنجري للقص ، على طول الأقواس الساحلية ، على طول الحواف الحرة للأضلاع X-XII والعملية الشائكة للفقرة الصدرية XII. يتم فصل الصدر عن الأطراف العلوية على طول الأخاديد الدالية في الأمام وعلى طول الحافة الوسطى للعضلة الدالية في الظهر.
لا تتوافق حدود تجويف الصدر مع حدود الصدر ، حيث تبرز قبة غشاء الجنب في الرئة اليمنى واليسرى 2-3 سم فوق الترقوة ، وتوجد قبتان من الحجاب الحاجز على مستوى الفقرات الصدرية الرابعة والخامسة.
يتم إسقاط الشق الوداجي على الحافة السفلية للفقرة الصدرية الثانية. يتم إسقاط الزاوية السفلية للكتف على الحافة العلوية للضلع الثامن.
لتحديد إسقاط أعضاء تجويف الصدر على جدار الصدر ، يتم استخدام الخطوط:
خط الوسط الأمامي
خط القص ،
خط القص ،
خط منتصف الترقوة ،
خط إبطي أمامي ،
خط الإبط الأوسط ،
الخط الإبطي الخلفي
خط كتفي ،
خط محيطي ،
خط العمود الفقري
خط الوسط الخلفي
طبقات جدار الصدر:
الجلد والدهون تحت الجلد ،
اللفافة السطحية ، التي تشكل الغلاف اللفافي للغدة الثديية ، تمتد أيضًا الحاجز من الورقة الخلفية إلى الأمامية ، وتشكل 15-20 فصيصًا.
اللفافة الخاصة بالصدر ، والتي تشكل حالات اللفافة للعضلات الصدرية الرئيسية والثانوية على السطح الأمامي للصدر. على السطح الخلفي للصدر ، تنقسم اللفافة الخاصة إلى ورقتين وتشكلان غلافًا لفافيًا للظهر العريض والجزء السفلي من العضلة شبه المنحرفة. تحد الطبقة العميقة من اللفافة الخاصة بها من الأسِرة الليفية العظمية للكتف مع العضلات والأوعية والأعصاب الموجودة فيها ، وتشكل أيضًا حالات للعضلات المعينية الكبيرة والصغيرة في الظهر والعضلة التي ترفع الكتف.
العضلة الصدرية الكبرى
الفضاء الخلوي شبه الصدري السطحي ،
صدرية طفيفة ،
الفضاء الخلوي تحت الصدري العميق ،
سيراتوس الأمامي.
الضلوع مع العضلات الوربية الخارجية والداخلية ،
اللفافة داخل الصدر
الأنسجة الدهنية قبل الجافية
غشاء الجنب الجداري.
تقتصر على:
أضلاعه من الأعلى والأسفل
العضلة الوربية الخارجية
العضلة الوربية الداخلية
في الوقت نفسه ، فإن الوضع النسبي للعضلات ليس هو نفسه طوال الفترة الزمنية بأكملها من خطوط العمود الفقري إلى خطوط القص. على السطح الخلفي ، لا تصل عضلات الصدر الداخلية إلى الخط الفقري ، وبالتالي تبقى فجوة بين العضلات. وفي المقدمة ، على مستوى الغضاريف الساحلية ، يتم تمثيل العضلات بواسطة صفيحة سفاقية مثبتة بإحكام على عظمة القص.
في الفراغات الوربية توجد حزم الأوعية الدموية الوربية ، ممثلة بالشرايين الوربية والأوردة الوربية والأعصاب الوربية.
هناك شرايين ربية أمامية وخلفية. تنشأ الشرايين الوربية الأمامية من الشرايين الصدرية الداخلية ، والتي بدورها هي فروع للشرايين تحت الترقوة. الشرايين الوربية الخلفية هي فروع للشريان الأورطي الصدري.
وهكذا يتم تشكيلها الحلقة الشريانية، التي يحمل وجودها فوائد ومخاطر.
تكمن علامة "+" في هذا التشريح في وجود مفاغرة بين مصدرين رئيسيين للدورة الدموية ، مما يضمن إمداد الدم الكافي للعضلات الوربية المسؤولة عن تنفسنا حتى في حالة انسداد أحد المصادر الرئيسية.
"-" هو أنه عند إصابة الشرايين الوربية يتضاعف حجم الدم المفقود !!!
الأوردة الوربية ، على التوالي ، الشرايين متفوقة ، وأدنى ، وأمامية ، وخلفية. مرة أخرى ، سيكون الرئيسي هو الأمامي والخلفي. من الشرايين الوربية الأمامية ، يتدفق الدم إلى الأوردة الصدرية الأمامية. ومن الأوردة الوربية الخلفية ، يتدفق الدم إلى اليسار في الوريد شبه المفصول ، وإلى اليمين في الوريد المفرد.
الأعصاب الوربية هي فروع من الجذع الودي.
تقع الحزمة الوعائية العصبية الوربية في أخدود الضلع ، وإذا تم عرضها من أعلى إلى أسفل ، فإن الوريد يقع فوق كل شيء ، ويقع الشريان تحته ، ويقع العصب أسفل الشريان.
ومع ذلك ، فإن SNP يقع في الأخدود ليس في جميع أنحاء الحيز الوربي ، ولكن فقط حتى الخط الأوسط الإبطي ، الوسطي الذي تخرج فيه الحزمة الوعائية العصبية من الأخدود.
وبالتالي ، فإن هذه السمات الطبوغرافية والتشريحية لموقع SNP حددت قواعد معينة لإجراء ثقب في التجويف الجنبي.
التشريح الطبوغرافي للصدر
منظر عام للصدر
التضاريس:جلد،. الأنسجة الدهنية تحت الجلد. اللفافة السطحية. لفافة الصدر. عضلات (صدرية كبيرة أو مسننة أمامية أو ظهرية عريضة) ، اللفافة الصدرية ،. جزء من الصدر. اللفافة داخل الصدر. الألياف (ما قبل الجافية ، الجنبي ، الجنبي). غشاء الجنب الضلعي. .
الحدود:في المقدمة - يمتد الحد العلوي من الشق الوداجي على طول الحافة العلوية للترقوة إلى المفاصل الترقوية الأخرمية ، خلف على طول الخطوط ، conn. المفاصل الترقوية الأخرمية مع الفقرات الشوكية للفقرة العنقية السابعة. ينتقل الحد السفلي من عملية الخنجري للقص على طول الأقواس الساحلية ، ثم يمر عبر طرفي الضلعين الحادي عشر والثاني عشر ، ويمتد على طول الضلع الثاني عشر إلى العملية الشائكة للفقرة الصدرية الثانية عشرة. المساحة التي يحدها الحجاب الحاجز والصدر تسمى التجويف الصدري. لتحديد الهيكل العظمي لأعضاء التجويف ، استخدم خط،نفذت على جدار الصدر pov-ti. يتم رسم خط الوسط الأمامي على طول منتصف القص. يمتد خط الصدر على طول حافة الأودين. يتم رسم خط منتصف الترقوة من خلال منتصف الترقوة. يتم رسم الخط المحيطي في منتصف المسافة بين الخطوط القصية والمتوسطة الترقوة. الإبط الأمامي. يتم رسم الخط من خلال الحافة الأمامية لحفرة الإبط. يمر الخط الإبطي الخلفي عبر الحافة الخلفية للحفرة الإبطية ، ويمر الخط الأوسط عبر منتصف الحفرة الإبطية. يتم رسم الخط الكتفي من خلال الزاوية السفلية للكتف. يمتد الخط الفقري على طول أطراف العمليات العرضية للفقرات الصدرية. يتم رسم الخط المجاور للفقرة من خلال منتصف المسافة بين الخطوط الكتفي والفقري. يمر خط الوسط الخلفي من خلال قمم العمليات الشائكة للفقرات. طبقاتخلايا غرام. تضاريس القطعة: يتم تمثيل الهيكل العظمي بالأضلاع ، ويمثل الجهاز العضلي العضلات الوربية الخارجية والداخلية. يتكون الجزء العصبي الوعائي للقطعة من العصب الوربي والأوعية الوربية. يشغل الوريد أعلى موضع ، ويوجد أسفل العرموش شريان ، وحتى أسفل العصب. يتم تغطية أجزاء الخلايا الجرثومية بأنسجة رخوة من الداخل ومن السطح. تختلف الطبقات السطحية في الأقسام المختلفة لجدار gr عن بعضها البعض. وجهة نظر. طبقات على طول خط منتصف الترقوة الأيسر: الجزء الأمامي مغطى بلفافة الصدر. الانتشار السطحي عبارة عن عضلة كبيرة تغطيها اللفافة الأمامية. مساحة شبه دهنية بين الجلد - أمام ولفافة منطقة الحوض - خلفها. تضاريس الطبقات في المتوسط. خطوط إبطية: نفس الشيء. تضاريس الطبقات على طول الخط المجاور للفقرات الأيسر: الطبقات هي نفسها ، باستثناء الطبقة العضلية. الطبقة الخامسة هي الصدرية الكبيرة أو المسننة الأمامية أو الظهرية العريضة. تضاريس الطبقات العميقة: نفس الشيء في الأقسام المختلفة. يتم تغطية جزء الخلية gr من الداخل بلفافة داخل الصدر ، أعمق - غشاء الجنب ، بينهما - طبقة من الألياف.
تضاريس الثدي
يقع في النسيج تحت الجلد لجدار الصدر الأمامي الجانبي. الهيكل العظمي: من الداخل يصل إلى الخط المحيطي ، من الخارج - الخط الإبطي الأمامي ، في الأعلى - الضلع الثالث ، في الأسفل - الضلع السادس. تُحاط الغدة الثديية بكبسولة تكونت نتيجة انقسام اللفافة السطحية ، وتحت الترقوة تتكاثف اللفافة السطحية وتسمى الرباط الداعم للغدة الثديية ، وتعطي اللفافة السطحية الحاجز داخل الغدة التي تفصل بين غدة إلى فصوص (12-15) ، لكل منها قناة حليب خاصة بها تفتح في منطقة الحلمة أو الجيوب الأنفية اللبنية ، بين الورقة الخلفية للكبسولة واللفافة الصدرية توجد طبقة من الألياف الخلفية.
علاج التهاب الضرع.
بسيط - شق نصف قطري بطول 5 bcm دون الدخول في الهالة وفصيصات الغدة.
داخل الثدي - شق نصف قطري دون المرور فوق الهالة. الفحص اليدوي للتجويف لوجود ممرات في الفصيصات المجاورة - تصريف الشفط (يتم حقن السائل بحقنة وشفط فعال بحقنة).
مع وجود خراج داخل الثدي ، من الممكن استبدال الشق الشعاعي بشق وخياطة Bardengeer بخياطة تجميلية.
جراحة سرطان الثدي
استئصال الثدي الجذري وفقًا لهالستيد هو إزالة أحادية المرحلة من مول الغدة في كتلة واحدة ، جنبًا إلى جنب مع العضلات الصدرية الرئيسية والثانوية والألياف الإبطية وتحت الترقوة والألياف البودلوبات جنبًا إلى جنب مع العقد الليمفاوية. الوصول على يمين إلى يسار مول الغدة مع شقين هامشين ، يتراجعان 6-8 سم من حافة أوتخولي. يتم فصل الجلد على الجانبين. يتم عبور العضلة الصدرية الرئيسية في منطقة التعلق بالكتف ، ويتم عزل العضلة الصدرية الصغرى وقطعها عن عملية الغرابي. يتم شد العضلات مع اللفافة ويتم قطعها في كتلة واحدة. فصل وإزالة الألياف و l.u.
استئصال الكتلة الورمية هو إزالة الورم جنبًا إلى جنب مع كورولا الأنسجة المحيطة به ، ويتراجع 2 سم عن حافة الورم الملموس. لا توجد غرز في عمق الجرح. الغدد الليمفاوية إزالتها.
عملية باتي المعدلة - يتم عمل شقين مستعرضين شبه بيضاويين من خط القص إلى الخط الإبطي. تتم إزالة الغدة الثديية مع لفافة العضلة الصدرية الرئيسية ، ولا تتم إزالة العضلة نفسها. تتم إزالة صدرية الصغرى فقط.
استئصال رباعي - يتم إزالة 1/4 مول من الغدة ، ثم يتم إزالة شق منفصل من حفرة الإبط.
تحت الجلد
ممتد
مفهوم الجراحة التجميلية على الغدة الثديية
مبادئ:.
الاستئصال هو إزالة الورم مع الأنسجة المحيطة بعيدًا عن الورم.
مضادات اللدائن هي تدمير الخلايا السرطانية بمساعدة العلاج الكيميائي الإشعاعي.
الراديكالية - إزالة كل l / y داخل حالة اللفافة في منطقة التدخل الجراحي.
تقنية:
المرحلة 1 - 2 شقوق متجاورة تتقارب أعلى وأسفل من عملية الأخرم إلى الأجزاء السفلية من القص (شق عميق - إلى الأضلاع).
المرحلة 2 - قطع نقاط التعلق للعضلة الصدرية الرئيسية بالأسقلوب من الحديبة الكبرى وقطع نقطة التعلق ، وفصل نقطة التعلق للعضلة الصدرية الصغرى من عملية الغرابي والقطع. منفصلة عن الصدر الأمامي وإزالة جميع الأنسجة (الهيكل العظمي لجدار الصدر).
المرحلة 3- إزالة جميع الغدد الليمفاوية داخل الحفرة الإبطية في كتل مفردة ، وهيكلة الحزمة الوعائية العصبية للحفرة الإبطية وفي منطقة الشريان الصدري.
المرحلة الرابعة- خياطة الجلد ، وتخفيف الشقوق في نمط رقعة الشطرنج ، في الحفرة الإبطية - الصرف. متلازمة ما بعد استئصال الثدي- لا يعمل طرف الجانب المقابل والتوسع اللمفاوي - لا يعالج.
حتمية التنبؤ:
3 نتائج العملية.
1/3 - كل شيء على ما يرام ، دون الانتكاسات والانبثاث.
1/3 - ورم خبيث خاطف بنتيجة مميتة.
1/3 - ورم خبيث متأخر مع المراقبة المستمرة.
الأطراف الصناعية.
زرع البدلة في النسيج خلف الثدي.
دواعي الإستعمال:.
خلقي: micromastia ، عدم تنسج.
المكتسبة: إزالة ورم حميد.
الأطراف الاصطناعية.:
كرون - نصف كرة ، حاوية بهلام السيليكون ومغطاة بقشرة اصطناعية خاصة ، من الأسفل توجد شرائط للخياطة على اللفافة الخاصة بك. وصول Bardengeyer ، مقطوع: 6-8 سم ، كوب من نفس الحجم للتركيب مشمول.
Ariona عبارة عن قرص سيليكون مجوف مع حلمة ، يتم زرع النظام الغذائي في الأنسجة خلف الثدي ويتم ضخه بمحلول ديكستران متساوي التوتر من خلال الحلمة باستخدام حقنة. القسم: 4-bcm ، مشبك - قابس تفلون ،. التماس التجميل.
Adams and Torek - يتم فصل حلمة الثدي على شكل رفرف حر ، ويتم إزالة جسم الغدة بشق متعرج على شكل إسفين مع الجلد الزائد. يتم خياطة الجرح لخلق الشكل المطلوب. يتم إرجاع الحلمة إلى نفس المكان. ضمادة الضغط والصرف. بعد نصف عام ، يتم استعادة تعصيب الحلمة.
طبوغرافيا المساحات الوربية
يتم تمثيل القاعدة العظمية للقطعة بالأضلاع ، ويتم تمثيل القاعدة العضلية بالعضلات الوربية الخارجية والداخلية ، ويتكون الجزء الوعائي العصبي من العصب الوربي والأوعية الوربية: من أعلى إلى أسفل - الوريد والشريان. عصب. أجزاء الصدر مغطاة بأنسجة رخوة من الداخل والخارج.
التضاريس:الجلد ، الدهون تحت الجلد ، اللفافة السطحية ، اللفافة الصدرية ، العضلات (العضلة الصدرية الكبرى أو العضلة الأمامية أو العضلة الظهرية العريضة) ، اللفافة الصدرية ، الجزء الصدري ، اللفافة داخل الصدر ، الأنسجة (ما قبل الجافية ، الجنبي ، الجنبي) ، غشاء الجنب الضلعي.
علاج التهاب الجنبة القيحي:.
ثقب في التجويف الجنبي.
الصرف السلبي حسب بولاو.
شفط نشط.
عمليات جذرية.
ثقب التجويف الجنبي:في 7-8 الفضاء الوربي. على طول الخط الإبطي الكتفي أو الخلفي على طول الحافة العلوية من الضلع ، يتم عمل ثقب في جدار الصدر بإبرة سميكة متصلة بأنبوب مطاطي قصير ، يتم تثبيته بعد إزالة كل جزء من القيح.
الصرف السلبي ، حسب بولاو:في التجويف الجنبي أو ثقب في الفضاء الوربي 6-7 (في البالغين مع استئصال الضلع ، ولكن مع الحفاظ على السمحاق) ، يتم إدخال أنبوب تصريف على طول خط منتصف الإبط باستخدام صدري متصل بالجرار من جهاز Bobrov ، يتدفق القيح إلى الجرة وفقًا لقانون الأوعية المتصلة.
شفط نشط:على سبيل المثال ، ولكن مضخة المياه النفاثة متصلة بأنبوب قصير ، يتدفق القيح تحت تأثير الضغط السلبي في النظام ، والذي يساوي 10-40 سم من عمود الماء.
طبوغرافيا الحجاب الحاجز
على خط الوسط الأيمن ، تقع قبة الحجاب الحاجز عند مستوى الضلع الرابع ، وعلى خط الوسط الأيسر ، على طول الضلع الخامس. الحجاب الحاجز مغطى بأغشية مصلية. من جانب تجويف gr ، يتم تغطيته بواسطة غشاء الجنب الحجابي وجزئيًا بواسطة التامور. من جانب التجويف البطني ، يتم تغطية الحجاب الحاجز بواسطة الصفاق الجداري. يتم تمثيل الجزء المركزي من الحجاب الحاجز بمركز الوتر. يتكون الجزء العضلي من الحجاب الحاجز من 3 أجزاء: القص ، الضلعي ، القطني. يبدأ الجزء القصي من الجزء الخلفي من عملية الخنجري. على يسار عملية الخنجري بين القص والأجزاء الضلعية توجد فجوة (وصفها لاري) - الكفة القصية اليسرى. على يمين عملية الخنجري ، بين القص والأجزاء الساحلية من الحجاب الحاجز ، هناك فجوة مماثلة (وصفها Morgagni) - مثلث الضلع الأيمن. من خلال كل فتحات يمر الشريان الصدري الداخلي. يتم تمثيل الجزء القطني من الحجاب الحاجز بحزم عضلية قوية ، تشكل 3 أزواج من الأرجل: داخلية ، وسيطة ، جانبية. الأرجل الداخليةبدءًا من الخط الأمامي الجانبي لأجسام 1-4 فقرات قطنية. عند الصعود ، تتقارب الأرجل الداخلية وتشكل فتحتين. الأول يقع على مستوى الفقرتين السابعة والأولى وخلف الشريان الأبهري. والثاني على مستوى 11 غرام ويسمى المريء. سيقان وسيطةأقصر ويبدأ من الخط الجانبي للحزام الفقري الثاني للجسم. الأرجل الجانبيةحتى أقصر من ذلك ، يمكن أن تبدأ من السطح الجانبي لجسم الحزام الفقري الأول أو الثاني. يمر الشريان الأورطي الهابط عبر فتحة الأبهر ، وتمر القناة الصدرية للخلف وإلى اليمين. من خلال فتحة المريء ، يغادر التجويف المريء مع الأعصاب المبهمة. على اليسار بين الساقين الداخلية والوسطى يوجد وريد شبه منفرد ، أعصاب الاضطرابات الهضمية. على اليمين ، بين الأرجل المتشابهة ، يوجد وريد غير مزاوج وأعصاب حشوية. يمر الجذع الودي بين الساقين الوسيطة والجانبية على اليسار واليمين. بين القسمين الساحلي والحزام للحجاب الحاجز ، هناك قبعتان مصنوعتان (وصفهما بوهداليك) - الأصفاد القطنية. على يمين خط الوسط ، في وسط وتر الحجاب الحاجز ، توجد فتحة يمر من خلالها الوريد الأجوف السفلي. على يمين هذه الفتحة ، تمر فروع العصب الحجابي الأيمن عبر مركز الوتر.
تضاريس المنصف
المنصف عبارة عن مساحة جزء من تجويف الصدر ، وجدرانه الجانبية هي الجنبة المنصفية اليسرى واليمنى ، ويتكون الجدار الأمامي من عظمتين وتشكيل ليفي واحد: القص ، والغضاريف الساحلية ، والجدار الخلفي هو أجسام الفقرات الصدرية واللفافة داخل الصدر ، والجدار السفلي هو اللفافة والحجاب الحاجز داخل الصدر. من الأعلى ، يتم فصل المنصف عن الرقبة بواسطة مستوى أفقي يمر عبر المدخل الصدري العلوي. ينقسم المنصف إلى المستوى الأمامي (يمتد المستوى على طول السطح الخلفي للقصبة الهوائية) إلى الأمام والخلف.
الأمامي: القلب ، التامور
الآفات أو التجاويف الرئويةفي التنظير الشعاعي أو على مخطط الأشعة السينية ، يتم إسقاطها من الأمام والخلف على أجزاء مختلفة تمامًا من الأضلاع. على سبيل المثال ، إذا كان التجويف موجودًا على مستوى الضلع II في المقدمة ، فعندئذٍ بالنسبة للأجزاء الخلفية للأضلاع ، فإن هذا يتوافق مع الضلع V أو VI.
ضلوعليس لها نفس الشكل في كل مكان. في الأمام وجزئيًا من الجانب يكونان أوسع وأكثر تسطحًا ، وفي اتجاه الظهر يصبحان أضيق إلى حد ما ويتغير شكلهما ، ويقتربان من ثلاثي السطوح. لوح الكتف مجاور لجدار الصدر ، وموضعه مختلف في جميع الحالات ويعتمد على شكل جدار الصدر. يعتقد معظم المؤلفين أن الحافة العلوية للكتف تقع عادةً على مستوى الضلع II ، والزاوية السفلية - عند مستوى الضلع الثامن.
على ما يبدو هذا الموقف يختلف. وفقًا لبريسيك ، تصل الزاوية السفلية للكتف إلى الضلوع VII-VIII. يتم تأكيد ذلك جزئيًا من خلال حقيقة أنه بعد جراحة الصدر العلوية باستئصال 7 أضلاع ، يقع الجزء السفلي من لوح الكتف في بعض الحالات خلف الضلع الثامن ولا يسبب أي إزعاج للمريض. في حالات أخرى ، تقع الزاوية السفلية للكتف على الضلع الثامن ويشكو المرضى من الألم المستمر ، ولهذا من الضروري في النهاية استئصال الضلع الثامن أو الجزء السفلي من الكتف.
كتف جدا يجعل الأمر صعبًاإنتاج رأب الصدر العلوي ، خاصة عندما يكون من الضروري ، وفقًا لخطة العملية ، استئصال أجزاء كبيرة من الأضلاع. تكمن الصعوبات أيضًا في حقيقة أن أشد العمليات القيحية بعد جراحة الصدر تتم على وجه التحديد تحت لوح الكتف ، في حين أن مكافحة هذه التقرحات تكون في بعض الأحيان صعبة للغاية.
المساحات الوربيةأضيق في الخلف منه في الأمام ، وهي مصنوعة من العضلات الوربية الخارجية والداخلية. تبدأ الأجزاء الخارجية في مكان مفصل الأضلاع بالعمليات العرضية للفقرات وتنتهي في المكان الذي تمر فيه الأضلاع إلى الغضاريف الساحلية ؛ علاوة على ذلك يتم استبدالها بأربطة بين العظام (lig. interostalia externi) ، وهي حزم أوتار لامعة. تنشأ العضلات الوربية الخارجية من الحافة السفلية للضلع المغطي وتلتصق بالحافة العلوية للضلع الأساسي ، ولها اتجاه من الأعلى إلى الأسفل ومن الخلف إلى الأمام.
العضلات الوربية الداخليةتبدأ بالقرب من زاوية الضلع وتصل إلى الحافة الجانبية للقص. تنشأ من الحافة الداخلية للضلع المغطي وتعلق بالحافة العلوية للضلع الأساسي ، ولها اتجاه من الأعلى إلى الأسفل ومن الأمام إلى الخلف. هذا الترتيب للعضلات الوربية الداخلية ذو أهمية عملية: في الأقسام الخلفية ، بدءًا من العمود الفقري إلى زاوية الأضلاع ، يتم تغطية الأوعية والأعصاب الوربية فقط بواسطة اللفافة البطانية والجنبة الجدارية ويمكن أن تتضرر بسهولة عندما يتم حرق الالتصاقات مباشرة على جدار الصدر.
في فترةبين العضلات الوربية الخارجية والداخلية على طول الحافة السفلية لكل ضلع يوجد أخدود (التلم الضلعي) ، حيث توضع الأوعية والأعصاب الوربية. يتم تنفيذ تدفق الدم في الشرايين الوربية من ثلاثة مصادر: 1) الجذع الضلعي عنق الرحم ، والذي يعطي فرعًا (أ. الوربية العليا) للمساحات الوربية العلوية ؛ 2) الشريان الأورطي الصدري ، والذي ينبثق منه 9 أزواج من الشرايين الوربية الخلفية (aa. الوربي الخلفي) ؛ 3) أ. mammaria interna ، التي تنطلق منها الشرايين الوربية الأمامية (aa. interstales anteriores) - اثنان لكل مسافة بين الضلوع.
الشرايين الوربية الخلفية والأماميةمفاغرة على نطاق واسع مع بعضها البعض. تقع الشرايين الوربية الخلفية ، بدءًا من العمود الفقري ، على السطح الداخلي للأضلاع في التلم الضلعي. أمام الخط الإبطي ، تدخل الشرايين الوربية المساحات الوربية. وبالتالي ، من الناحية الظهرية من الخط الإبطي ، فإن الشرايين الوربية محمية بواسطة الأضلاع ، بينما لا تكون محمية من الناحية البطنية من الخط الإبطي بواسطة الأضلاع ، لأنها تقع عند الحافة السفلية من الضلع. تكمن الأهمية العملية لهذا الوضع للشرايين الوربية في أنه ، إذا لزم الأمر ، للثقب البطني من الخط الإبطي ، يجب توجيه المبزل بشكل غير مباشر إلى الحافة العلوية للضلع الأساسي.
تمتلئ الفراغات الوربية بالعضلات الوربية والأوعية الدموية واللمفاوية والأعصاب والغدد الليمفاوية (الشكل 4). تمر الأوعية والأعصاب عبر الفراغات العضلية ، والتي تسمى أحيانًا القنوات الوربية. تتشكل الفجوة الوربية بسبب حقيقة أن العضلة الوربية الخارجية متصلة بالحافة السفلية للضلع ، والعضلة الوربية الداخلية متصلة بهذا الجزء من الضلع الذي يواجه تجويف الصدر ويقع فوق الأخدود الضلعي ( التلم الساحلي).
وبالتالي ، يتم تحديد الشق الوربي من الأعلى بواسطة الأخدود الساحلي ، ومن الخارج والداخل بواسطة العضلات الوربية.
لا تؤدي العضلات الوربية الخارجية (مم بين الضلوع الخارجية) المساحة الوربية بأكملها: فهي لا تصل إلى القص. في جميع أنحاء الغضاريف الساحلية ، يتم استبدالها بألواح كثيفة لامعة تحتوي على ألياف وترية (ligg. interostalia externa). اتجاه ألياف العضلات والأربطة الوربية الخارجية من الأعلى إلى الأسفل ومن الخلف إلى الأمام.
أعمق من العضلات الوربية الخارجية هي الحزم الوعائية العصبية: عادةً ما يقع v.intercostalis فوق كل شيء ، يقع n.intercostalis أسفل الشريان.
يتم تشكيل حلقة شريانية في كل فراغ وربي بسبب مفاغرة بين الشرايين الوربية الأمامية والخلفية. وفقًا للهيكل القطاعي لجدران التجويف الصدري ، توجد شرايين خلفية ربية قطعية (10 أزواج) تمتد من الشريان الأورطي الصدري. يغادر الزوجان العلويان من الجذع الضلعي العنقي. في بداية الفراغات الوربية ، يعطي كل شريان خلفي وربي فرعًا خلفيًا ، فرع ظهراني ، إلى الحبل الشوكي وإلى عضلات وجلد الظهر. يتم توجيه استمرار الجذع الأولي للشريان الوربي الخلفي ، الذي يشكل الشريان الوربي الفعلي ، على طول الأخدود الساحلي. إلى زاوية الضلع ، يكون مجاورًا للجنبة مباشرة ، ثم يقع بين العضلات الوربية الخارجية والداخلية ويتفاغر بنهاياته مع الفروع الوربية الأمامية الممتدة من الشريان الصدري الداخلي. مفاغرة الشرايين الثلاثة السفلية الوربية مع الشريان الشرسوفي العلوي. على طول الطريق ، تعطي الشرايين الوربية فروعًا إلى غشاء الجنب الجداري والصفاق الجداري والعضلات والأضلاع والجلد وفي النساء إلى الغدة الثديية.
في الجزء الخلفي من جدار الصدر ، حتى خط منتصف الإبط ، تمر الأوعية في الأخدود الساحلي ، الموجود بالقرب من الحافة السفلية للضلع ، على طول سطحه العميق. علاوة على ذلك ، لم تعد الأوعية محمية بواسطة الضلع. لذلك ، من الأفضل عمل أي ثقوب في الصدر الخلفي للخط الإبطي الأوسط ، أو إذا تم عمل ثقب على طول هذا الخط ، فعندئذٍ دائمًا على طول الحافة العلوية من الضلع.
عادة ما تمر الأعصاب الوربية خارج الأخدود الساحلي ، ونتيجة لذلك تكون أكثر عرضة للتلف من الأوعية. عند الخروج من الفتحات الفقرية ، تتصل الأعصاب الوربية بجذع العصب الودي عن طريق رامي ، وبعد ذلك ، بعد أن تخلت عن الفروع الخلفية ، فإنها تتجه للخارج ، متجاورة لمسافة قصيرة مباشرة إلى اللفافة داخل الصدر و غشاء الجنب (ومن هنا تأتي احتمالية مشاركتهم في العملية في أمراض غشاء الجنب). تنفصل فروع الجلد المثقوبة عن الأعصاب الوربية. غالبًا ما تسبب الرئتان ألمًا منتشرًا في البطن.
أرز. 4. تضاريس الفضاء الوربي
1 - الضلع ، 2 - العضلة الوربية الأعمق ، 3 - العصب الوربي ، 4 - الشريان الوربي ، 5 - الوريد الوربي ، 6 - العضلة الوربية الداخلية ، 7 - العضلة الوربية الخارجية ، 8 - الفرع الجانبي للشريان الوربي. (من: Ernest W. April. Clinical Anatomy ، 1997.)
أعمق من الأوعية الوربية والأعصاب هي العضلات الوربية الداخلية (مم. الوربية الداخلية). كما أنها لا تملأ المساحة الوربية بالكامل: فهي تصل أمام القص ، وفي الخلف تنتهي عند الزوايا الساحلية. اتجاه ألياف العضلات الوربية الداخلية هو عكس اتجاه العضلات الوربية الخارجية ، أي من أسفل إلى أعلى ومن الخلف إلى الأمام.
تصطف العضلات الوربية والأضلاع والغضاريف الساحلية من الداخل بلفافة داخل الصدر (اللفافة البطانية). كما يغطي السطح الأمامي للفقرات الصدرية والحجاب الحاجز.
أعمق من اللفافة داخل الصدر هي طبقة من الألياف الرخوة ، والتي تفصلها عن غشاء الجنب الجداري في جميع أنحاء الأخير. يكون النسيج تحت الجافية أكثر تطورًا بالقرب من العمود الفقري ، من جوانبه. هذا يجعل من الممكن تقشير غشاء الجنب بسهولة هنا والوصول إلى أعضاء المنصف الخلفي دون فتح التجويف الجنبي.
في العيادة ، غالبًا ما يُطلق على النسيج الموجود بين اللفافة البطانية والغشاء الجنبي اسم parapleural ، وتسمى العملية الالتهابية فيه بالشلل parapleurisy. في أغلب الأحيان ، يرتبط هذا المرض بمرض السل الرئوي وغشاء الجنب وينتج عن التهاب الغدد الليمفاوية المدمجة في النسيج المجاور للجنين. تتدفق الأوعية اللمفاوية للغدة الثديية والمساحات الوربية لجدار الصدر الأمامي إلى العقد الأمامية (العقدة الليمفاوية القصية) ، الموجودة على طول الأوعية الصدرية الداخلية ، في العقد الخلفية (ن بين الضلوع الخلفية) ، وتقع عند رؤوس الأضلاع ، أوعية المساحات الوربية لجدار الصدر الخلفي.
تلف الأعصاب الوربية ، مصحوبًا بمتلازمة الألم الحاد. يتميز بإطلاق النار الانتيابي أو ألم حارق في واحد أو أكثر من الفراغات الوربية ، من العمود الفقري إلى القص. يعتمد التشخيص على الشكاوى والفحص الموضوعي للمريض ، لاستبعاد / الكشف عن أمراض العمود الفقري والأعضاء الداخلية ، ويتم إجراء فحص إضافي باستخدام الأشعة السينية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، وتنظير الجهاز الهضمي. الاتجاهات الرئيسية للعلاج هي العلاج موجه للسبب ، ومضاد للالتهابات ، وعلاج الأعصاب والعلاج الطبيعي.
معلومات عامة
الألم العصبي الوربي هو متلازمة ألم مرتبطة بتلف الأعصاب الوربية لأي سبب (بسبب التعدي ، والتهيج ، والعدوى ، والتسمم ، وانخفاض درجة الحرارة ، وما إلى ذلك). يمكن أن يحدث الألم العصبي الوربي عند الأشخاص من جميع الأعمار ، بما في ذلك الأطفال. غالبًا ما يُرى عند البالغين. الأكثر شيوعًا هو الألم العصبي الوربي ، الناجم عن تنخر العظم في العمود الفقري مع متلازمة جذرية أو فتق بين الفقرات في منطقة الصدر ، وينتج أيضًا عن الهربس النطاقي. في بعض الحالات ، يعمل الألم العصبي الوربي "كعامل إشارات" لأمراض خطيرة في الهياكل التي تشكل الصدر ، أو الأعضاء الموجودة داخله (على سبيل المثال ، ذات الجنب ، أورام الحبل الشوكي ، الصدر والمنصف). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحاكي الألم العصبي الوربي الجانب الأيسر أمراض القلب. نظرًا لتنوع مسببات الألم العصبي الوربي ، فإن إدارة المريض لا تقتصر على علم الأعصاب الإكلينيكي ، ولكنها تتطلب غالبًا مشاركة المتخصصين ذوي الصلة - أخصائيي أمراض القلب وأمراض القلب والأورام وأخصائيي أمراض الرئة.
تشريح الأعصاب الوربية
يتم خلط الأعصاب الوربية ، وتحتوي على ألياف حركية وحسية (حسية) وألياف متعاطفة. تنشأ من الفروع الأمامية للجذور الشوكية للقطاعات الصدرية من الحبل الشوكي. هناك 12 زوجًا من الأعصاب الوربية في المجموع. يمر كل من الأعصاب في الحيز الوربي أسفل حافة الضلع المقابل له. تمر أعصاب الزوج الأخير (Th12) تحت الضلع الثاني عشر وتسمى المراق. في المنطقة الممتدة من المخرج من القناة الشوكية إلى الزوايا الساحلية ، يتم تغطية الأعصاب الوربية بواسطة غشاء الجنب الجداري.
تعصب الأعصاب الوربية عضلات وجلد الصدر ، وجدار البطن الأمامي ، والغدة الثديية ، والجزء الضلعي الحجابي من غشاء الجنب ، والغشاء البريتوني الذي يبطن السطح الأمامي والجانبي للتجويف البطني. تتفرع الفروع الحسية للأعصاب الوربية المجاورة وتتصل ببعضها البعض ، مما يوفر تعصيبًا متصالبًا ، حيث يتم تعصب منطقة الجلد بواسطة عصب ربي رئيسي واحد وجزئيًا فوق وتحت العصب الكاذب.
أسباب الألم العصبي الوربي
قد يكون تلف الأعصاب الوربية التهابيًا بطبيعته ويكون مرتبطًا بانخفاض درجة حرارة الجسم السابق أو بمرض معدي. الألم العصبي الأكثر شيوعًا للمسببات المعدية هو الألم العصبي الوربي مع عدوى الهربس ، ما يسمى. الحلأ النطاقي. في عدد من الحالات ، يرتبط تلف الأعصاب بالإصابة بسبب كدمات وكسور في الضلوع وإصابات أخرى في الصدر وإصابات العمود الفقري. يمكن أن يحدث الألم العصبي بسبب ضغط الأعصاب بواسطة العضلات الوربية أو عضلات الظهر أثناء تطور متلازمات التوتر العضلي المرتبطة بالنشاط البدني المفرط ، والعمل مع وضعية غير مريحة ، والاندفاع الانعكاسي في وجود التهاب الجنبة ، ومتلازمة الألم المزمن في العمود الفقري.
أمراض العمود الفقري المختلفة (داء الفقار الصدري ، الداء العظمي الغضروفي ، الفتق الفقري) غالبًا ما تسبب تهيجًا أو ضغطًا على الأعصاب الوربية عند نقطة خروجها من القناة الشوكية. بالإضافة إلى ذلك ، يرتبط علم أمراض الأعصاب الوربية بخلل وظيفي في المفاصل الضلعية في التهاب المفاصل أو التغيرات اللاحقة للصدمة في الأخير. العوامل المؤهبة لتطور الألم العصبي للأعصاب الوربية هي تشوهات الصدر وانحناء العمود الفقري.
في بعض الحالات ، يحدث الألم العصبي الوربي نتيجة ضغط الأعصاب من خلال ورم حميد متزايد في غشاء الجنب ، ورم في جدار الصدر (ورم غضروفي ، ورم عظمي ، ورم عضلي ، ورم شحمي ، ساركومة غضروفية) ، تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري الهابط. مثل غيرها من جذوع الأعصاب ، يمكن أن تتأثر الأعصاب الوربية عند تعرضها للمواد السامة ، ونقص فيتامين ب مع نقص فيتامين ب.
أعراض الألم العصبي الوربي
يتمثل العَرَض الرئيسي في حدوث ألم حاد مفاجئ مخترق من جانب واحد في الصدر (ألم صدري) ، والذي يمتد على طول الفراغ الوربي ويحيط بجذع المريض. غالبًا ما يصفه المرضى بأنه "ألم الظهر" أو "مرور التيار الكهربائي". في الوقت نفسه ، يشيرون بوضوح إلى انتشار الألم على طول الحيز الوربي من العمود الفقري إلى القص. في بداية المرض ، قد يكون ألم الصدر أقل حدة في شكل وخز ، ثم يزداد الألم عادة ويصبح لا يطاق. اعتمادًا على موقع العصب المصاب ، يمكن أن ينتشر الألم إلى الكتف والقلب والمنطقة الشرسوفية. غالبًا ما تكون متلازمة الألم مصحوبة بأعراض أخرى (احتقان أو شحوب في الجلد ، فرط تعرق موضعي) بسبب تلف الألياف الودية التي يتكون منها العصب الوربي.
تعتبر النوبات المؤلمة المتكررة من السمات المميزة لها ، حيث تستمر من بضع ثوانٍ إلى 2-3 دقائق. أثناء النوبة ، يتجمد المريض ويحبس أنفاسه أثناء الاستنشاق ، لأن أي حركات ، بما في ذلك الزحف التنفسي للصدر ، تسبب ألمًا متزايدًا. خوفًا من إثارة نوبة مؤلمة جديدة ، في فترة النشبات ، يحاول المرضى تجنب الانعطافات الحادة في الجسم ، والتنفس العميق ، والضحك ، والسعال ، وما إلى ذلك. خلال الفترة بين النوبات المؤلمة على طول الحيز الوربي ، يمكن ملاحظة تنمل - حساسية ذاتية أحاسيس في شكل دغدغة ، زحف.
مع عدوى الهربس ، يصاحب الألم العصبي الوربي طفح جلدي يظهر في اليوم الثاني إلى الرابع من أمراض الصدر. الطفح الجلدي موضعي على جلد الفراغ الوربي. وهي عبارة عن بقع وردية صغيرة تتحول بعد ذلك إلى حويصلات تجف مع تكوين القشور. حكة نموذجية تحدث حتى قبل ظهور العناصر الأولى للطفح الجلدي. بعد شفاء المرض ، يبقى فرط تصبغ مؤقت في مكان الطفح الجلدي.
تشخيص الألم العصبي الوربي
يمكن لطبيب الأعصاب إثبات وجود الألم العصبي للأعصاب الوربية بناءً على الشكاوى المميزة وبيانات الفحص. تجدر الإشارة إلى الموقف المسكن للمريض: في محاولة لتقليل الضغط على العصب الوربي المصاب ، يقوم بإمالة الجذع إلى الجانب الصحي. يثير الجس في الفضاء الوربي المصاب ظهور نوبة ألم نموذجية ، ويتم اكتشاف نقاط الزناد عند الحافة السفلية من الضلع المقابل. في حالة إصابة العديد من الأعصاب الوربية ، أثناء الفحص العصبي ، يمكن تحديد منطقة انخفاض أو فقدان حساسية في المنطقة المقابلة من جلد الجسم.
التمايز السريري لمتلازمة الألم مهم. لذلك ، مع توطين الألم في منطقة القلب ، من الضروري التمييز بينها وبين متلازمة الألم في أمراض القلب والأوعية الدموية ، في المقام الأول من الذبحة الصدرية. على عكس الأخير ، لا يتوقف الألم العصبي الوربي عن طريق تناول النتروجليسرين ، بل يتم استفزازه عن طريق حركات في الصدر وملامسة الفراغات الوربية. في حالة الذبحة الصدرية ، يكون نوبة الألم ذات طبيعة ضاغطة ، ويحدثها النشاط البدني ولا ترتبط بتقلب الجسم أو العطس ، وما إلى ذلك. من أجل استبعاد مرض القلب التاجي بشكل لا لبس فيه ، يخضع المريض لتخطيط القلب ، إذا لزم الأمر ، بالتشاور مع يظهر طبيب القلب.
مع تلف الأعصاب الوربية السفلية ، يمكن أن تحاكي متلازمة الألم أمراض المعدة (التهاب المعدة ، قرحة المعدة) والبنكرياس (التهاب البنكرياس الحاد). تتميز أمراض المعدة بنوبة ألم أطول وأقل شدة ، وعادة ما ترتبط بتناول الطعام. مع التهاب البنكرياس ، يتم ملاحظة آلام الحزام أيضًا ، ولكنها عادة ما تكون ثنائية بطبيعتها ، مرتبطة بالطعام. من أجل استبعاد أمراض الجهاز الهضمي ، يمكن إجراء فحوصات إضافية: تحديد إنزيمات البنكرياس في الدم ، وتنظير المعدة ، وما إلى ذلك. إذا حدث الألم العصبي الوربي كعرض من أعراض عرق النسا الصدري ، عندئذ تحدث نوبات مؤلمة على خلفية مملة ثابتة ألم في الظهر ، يتناقص عند تفريغ العمود الفقري في وضع أفقي. لتحليل حالة العمود الفقري ، يتم إجراء الأشعة السينية للمنطقة الصدرية ، في حالة الاشتباه في حدوث فتق بين الفقرات ، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري.
يمكن ملاحظة الألم العصبي الوربي في بعض أمراض الرئة (السارس ، التهاب الجنبة ، سرطان الرئة). لاستبعاد / تحديد مثل هذا المرض ، يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية ، وإذا لزم الأمر ، التصوير المقطعي المحوسب.
علاج الألم العصبي الوربي
يتم إجراء علاج معقد يهدف إلى القضاء على الأمراض المسببة ، ووقف ألم الصدر ، واستعادة العصب المصاب. أحد المكونات الرئيسية هو العلاج المضاد للالتهابات (بيروكسيكام ، ايبوبروفين ، ديكلوفيناك ، نيميسوليد). في حالة متلازمة الألم الشديد ، يتم إعطاء الأدوية عن طريق الحقن العضلي ، ويتم استكمال العلاج عن طريق الحصار الوربي العلاجي مع إدخال التخدير الموضعي والستيرويدات القشرية السكرية. من الوسائل المساعدة في تسكين الألم تعيين المهدئات التي تقلل الألم عن طريق زيادة عتبة استثارة الجهاز العصبي.
يعتمد العلاج الموجه للسبب على نشأة الألم العصبي. لذلك ، مع الهربس النطاقي ، يشار إلى العوامل المضادة للفيروسات (فامسيكلوفير ، الأسيكلوفير ، إلخ) ، الأدوية المضادة للهيستامين والتطبيق الموضعي للمراهم المضادة للهربس. في حالة وجود متلازمة التوتر العضلي ، يوصى باستخدام مرخيات العضلات (تيزانيدين ، هيدروكلوريد تولبيريسون). مع ضغط العصب الوربي عند الخروج من القناة الشوكية بسبب تنخر العظم وإزاحة الفقرات ، يمكن إجراء العلاج اليدوي الناعم أو جر العمود الفقري لتخفيف الضغط. إذا كان ضغط العصب ناتجًا عن ورم ، فيُعتبر العلاج الجراحي.
بالتوازي مع العلاج الموجه للسبب والمضاد للالتهابات ، يتم إجراء العلاج الموجه للأعصاب. لتحسين عمل العصب المصاب ، يتم وصف الإدارة العضلية لفيتامينات ب وحمض الأسكوربيك. يتم استكمال العلاج الدوائي بنجاح بإجراءات العلاج الطبيعي: الرحلان الفوقي ، العلاج المغناطيسي ، UHF ، العلاج الانعكاسي. مع الهربس النطاقي ، تكون الأشعة فوق البنفسجية الموضعية فعالة في منطقة الطفح الجلدي.
التنبؤ والوقاية من الألم العصبي الوربي
بشكل عام ، مع العلاج المناسب ، يكون للألم العصبي للأعصاب الوربية تشخيص إيجابي. يتعافى معظم المرضى تمامًا. في حالة المسببات العقبولية للألم العصبي ، فإن الانتكاسات ممكنة. إذا كان الألم العصبي الوربي مستمرًا وغير قابل للعلاج ، فيجب مراجعة فكرة مسبباته بعناية وفحص المريض لوجود قرص منفتق أو عملية ورم.
تدابير الوقاية هي العلاج في الوقت المناسب لأمراض العمود الفقري ، والوقاية من انحناءاته ، والعلاج المناسب لإصابات الصدر. أفضل حماية ضد عدوى الهربس هي المستوى العالي من المناعة ، والتي تتحقق من خلال أسلوب حياة صحي ، والتصلب ، والنشاط البدني المعتدل ، والأنشطة الخارجية.