Eritremiya Vaquez xəstəliyi. Əsl polisitemiya

Oxumaq 8 dəq. Baxışlar 144

Eritremiya, qanda qırmızı qan hüceyrələrinin tərkibində mütərəqqi artımın olduğu bir şiş təbiətli bir xəstəlikdir. Bu xəstəliyi olan xəstələrə vaxtında müalicə lazımdır, çünki onun olmaması ölümlə nəticələnə bilər.

Səbəbləri və təsnifatı

Wakez xəstəliyinin dəqiq səbəbi hələ müəyyən edilməmişdir. Bununla belə, onun inkişaf riskini artıran bir sıra amillər var. Bunlara daxildir:

• genetik meyl. Qan eritremiya xəstəliyinə tez-tez Daun sindromu, Klaynfelter sindromu, Marfan sindromu, Bloom sindromu kimi genetik patologiyası olan insanlarda rast gəlinir.
• Zəhərli maddələrə məruz qalma. Toksinlər qana nüfuz edə bilir və mutasiyaların inkişafına səbəb olur. Kimyəvi mutagenlərə antibakterial maddələr (xloramfenikol), sitostatiklər, benzol daxildir.
• ionlaşdırıcı şüalanma. Radiasiya radiasiyası insan orqanizminin hüceyrələri tərəfindən qismən əmilir və hər cür pozğunluqlara səbəb olur. Risk qrupuna əlverişsiz (ekoloji baxımdan) ərazilərin sakinləri və bədxassəli yenitörəmələrin olması səbəbindən radiasiya terapiyası keçirmiş xəstələr daxildir.

Patologiya leykozun bir növüdür. Xəstəliyin təsnifatı aşağıdakı amillərə əsaslanır:

• sızma forması: kəskin, xroniki;
• inkişaf növü: doğru, nisbi (yanlış);
• nəsil mexanizmi: ilkin, ikincil.

Mərhələlər və onların simptomları

İnkişafın erkən mərhələlərində xəstəlik heç bir şəkildə özünü aşkar etmir, buna görə də insan onun varlığı haqqında bilmir. İrəlilədikcə eritremiyanın ilk əlamətləri meydana çıxır.

İlkin

1-ci mərhələdə xəstəliyin simptomları:

Nə qədər tez-tez qan testi verirsiniz?

Brauzerinizdə JavaScript deaktiv edildiyi üçün Sorğu Seçimləri məhduddur.

Yalnız iştirak edən həkimin resepti ilə 30%, 949 səslər

İldə bir dəfə və məncə kifayətdir 18%, 554 səs verin

İldə ən azı iki dəfə 15%, 460 səslər

İldə iki dəfədən çox, lakin altı dəfədən az 11%, 344 səs verin

Sağlamlığıma nəzarət edirəm və ayda bir dəfə qəbul edirəm 6%, 197 səslər

Mən bu prosedurdan qorxuram və 4%, 135 keçməməyə çalışıram səslər

21.10.2019

• Dərinin, selikli qişaların qızartıları. Hiperemiyanın səbəbi qanda qırmızı qan hüceyrələrinin konsentrasiyasının artmasıdır. Dəri solğun çəhrayı və ya qırmızı olur, üstəlik, bədənin bütün hissələrində.
• Barmaqlarda, əzalarda xoşagəlməz hisslər. Eritremiyada ağrının olması kiçik damarlarda qan dövranının pozulması ilə bağlıdır.

Bəzi xəstələrdə baş ağrıları ola bilər.

eritremik

Xəstəliyin inkişafı ilə eritremiyanın növbəti mərhələsi başlayır, simptomları daha aydın görünür. Bunlara daxildir:

• Ümumi rifahın pisləşməsi. Bədəndə baş verən patoloji proseslər zəiflik, başgicəllənmə, yorğunluq, tinnitus və digər xoşagəlməz simptomlara səbəb olur.
• Eritromelalji. Bənövşəyi ləkələrin görünüşü və əllərdə və ayaqlarda barmaqların uclarında lokallaşdırılmış yanan ağrı ilə müşayiət olunur.
• Splenomeqaliya və hepatomeqaliya (dalaq və qaraciyərin böyüməsi).
• Dərinin və selikli qişaların hiperemiyasının artması, şişkin damarların görünüşü.
• Mədə-bağırsaq traktının xəstəlikləri. Trofik proseslər qanın toxumalara normal axmasına mane olur, bu da duodenal və mədə xoralarının inkişafına səbəb olur.
• qanaxma (artan diş əti qanaxması daxil olmaqla).
• Dərinin qaşınması (xüsusilə su ilə təmasdan sonra).
• Şiddətli birgə ağrı.
• Artan qan təzyiqi.

anemiya

Wakez xəstəliyi irəlilədikcə simptomlar pisləşir. Xəstə aşağıdakı patoloji şərtlərlə qarşılaşır:

• Ağır qanaxma. Spontan və ya zədələr fonunda baş verir. Bəzi hallarda qanaxma bir neçə saat dayandırıla bilməz.
• Anemiya. Dəmir çatışmazlığı dərinin ağarması, ümumi rifahın pisləşməsi, zəiflik və başgicəllənmənin görünüşü ilə müşayiət olunur.
• tromb formalaşması. Trombotik lövhələrin əmələ gəlməsi beynin damarlarında, aşağı ətraflarda və s.-də qan dövranının pozulmasına səbəb olur.Belə hallarda ölüm ehtimalı kəskin şəkildə artır.

Diaqnostika

Wakez xəstəliyinin diaqnozu mürəkkəbdir. Patologiyanın olması faktını müəyyən etmək üçün aşağıdakı tədbirlər həyata keçirilir:

• ümumi və biokimyəvi qan testi;
• ultrasəs;
• sümük iliyinin ponksiyonu;
• doppleroqrafiya.

Qan analizi

Eritremi şübhəsi olan xəstələrlə bağlı aparılan ilk araşdırma tam qan sayımıdır. Bioloji material acqarına, ayrı otaqda götürülür. Tibb bacısı barmağın ucunu spirtlə silir, sonra ponksiyon edir və bir neçə mililitr qan çəkir.

Bir şəxs bir xəstəlikdən əziyyət çəkirsə, bu, bir neçə göstəricinin dəyişməsi ilə aşkar edilir. Eritremiyanın ilkin mərhələlərində hemoglobinin, eritrositlərin, trombositlərin və leykositlərin tərkibinin artması müşahidə olunur. Gec mərhələlər anemiyanın inkişafı səbəbindən performansın azalması ilə xarakterizə olunur.

Qanın biokimyası

Aşağıdakı göstəriciləri müəyyən etmək üçün biokimyəvi qan testi istifadə olunur:

• bilirubinin səviyyəsi (intensivlikdən asılıdır);
• qanda dəmirin miqdarı;
• sidik turşusu tərkibi;
• qaraciyər testlərinin səviyyəsi (qaraciyər hüceyrələrinin məhv edilməsinin intensivliyindən asılıdır).

Yaxşı bir kurs ilə. Patoloji qan dövranında qırmızı qan hüceyrələrinin konsentrasiyasının artması ilə xarakterizə olunur, bu da bir çox mənfi əlamətlərə səbəb olur. Xəstəliyin müalicəsi olduqca mürəkkəbdir, qırmızı sümük iliyinin funksiyasını normallaşdırmaqdan, qanın tərkibini yaxşılaşdırmaqdan ibarətdir. Müvafiq terapiya olmadan xəstə çox vaxt həyatla uyğun gəlməyən ağır ağırlaşmalar inkişaf etdirir.

İnkişaf mexanizmi

Bədəndə eritremiya zamanı qırmızı qan hüceyrələrinin - eritrositlərin istehsalının artması müşahidə olunur, müvafiq olaraq hemoglobinin miqdarı artır. Eritrositlər qırmızı sümük iliyinin toxumaları tərəfindən sintez olunur. Bu proses üçün zəruri şərt böyrək və qaraciyər hüceyrələri tərəfindən istehsal olunan eritropoetin hormonunun iştirakıdır. Birincili və ya həqiqi polisitemiya bu hormonun istehsalının pozulmasının nəticəsidir, xəstələrdə çox nadirdir. Bu zaman sümük iliyində xoşxassəli şiş əmələ gəlir, burada əsas katalizator yetişməmiş qırmızı qan hüceyrələrinin sürətlə çoxalmasıdır.

İlkin formadan fərqli olaraq, ikincili eritremiya insanlarda qanın qalınlaşması ilə xarakterizə olunan müxtəlif patologiyalardan qaynaqlanır.

Xəstəliyin səbəbləri

True Wakez xəstəliyi otosomal resessiv irsiyyət modelində ötürülə bilən nadir növdür. Yəni, qırmızı qan hüceyrələrinin istehsalının pozulması, uşağa ana və atadan bir resessiv genin ötürülməsi şərti ilə baş verir. Eyni zamanda, şiş böyüməsi normal eritrositlərə ölçü və forma uyğun gəlməyən hüceyrələrin istehsalı ilə əlaqələndirilir. Bunlar sözdə progenitor hüceyrələrdir.

İkincili polisitemiya belə təhrikedici amillərin təsiri altında baş verir:

• şiddətli qusma, ishal və digər şərtlər nəticəsində yaranan bədənin susuzlaşması;
• oksigen çatışmazlığı. Bu, yüksək bədən istiliyində, isti iqlimdə, dağlarda olduqda baş verir;
• ağciyər xəstəlikləri (bronxit, pnevmoniya, amfizem);
• ağciyər müqavimətinin artması;
• ürək çatışmazlığı;
• apne sindromu;
• böyrəklərə qan tədarükünün pozulması;
• uterusda, böyrəklərdə, adrenal bezlərdə, qaraciyərdə neoplazmalar.

Oksigen və su çatışmazlığı bədəni qırmızı qan hüceyrələrinin sintezini artıraraq bu çatışmazlığı doldurmağa məcbur edir. Eyni zamanda, eritrositlər öz funksiyalarını tam yerinə yetirməyə davam edir, onların ölçüsü və forması normaya uyğundur. Eritropoetin hormonunun istehsalının artmasının səbəbləri arasında böyrəklərdə kistlər, uzun müddət siqaret çəkmək və bəzi digər amillər də var.

Ağciyər və ürək xəstəlikləri ikincili eritremiyanın ümumi səbəbinə çevrilir

Vacibdir! Wakez xəstəliyi eritropoezin kök hüceyrəsi səviyyəsində inkişaf edən hematopoetik toxumanın şiş xəstəliyidir.

İnkişaf mərhələləri

Polisitemiya əlamətləri dərhal görünmür. Yuxarıdakı təzahürlər illər ərzində inkişaf edə bilər. Patologiyanın üç mərhələsi var.

Birinci mərhələ

Çox vaxt bu mərhələdə xəstə xəstəliyin inkişafından belə xəbərdar deyil. Ümumi sağlamlıq normaldır. Semptomlar yüngül və ya yoxdur. Tez-tez qan tərkibinin pozulması profilaktik tibbi müayinələr zamanı və ya başqa bir səbəbdən xəstəxanaya gedərkən təsadüfən aşkar edilir. Bu mərhələnin ümumi müddəti təxminən 5 ildir.

Bütün simptomların kəskinləşməsi dövrü

Bu dövr iki mərhələdə davam edir. Birincisi, dalağın miyeloid metaplaziyası yoxdur, lakin Wakez xəstəliyinin klinik mənzərəsi aydın görünür. Müddəti 10 ildən 15 ilə qədərdir.

İkinci mərhələ böyük ölçüdə artan dalağın miyeloid metaplaziyası ilə xarakterizə olunur. Bundan əlavə, qaraciyərdə artım, eritremiyanın bütün əlamətlərinin kəskinləşməsi var.

terminal mərhələsi

Patologiyanın bədxassəli gedişatının təzahürləri var. Bir şəxs bütün bədəndə ağrı və narahatlıqdan şikayətlənir. Hüceyrələrin diferensiallaşma qabiliyyətini itirdikdən sonra leykemiya inkişaf edir, nəticədə eritremiya kəskin leykemiyaya çevrilir.

Bu mərhələ çox çətindir. Belə pozuntular var:

• ağır qanaxma;
• ciddi yoluxucu və iltihablı proseslər;
• dalağın yırtılması;
• qaraciyər çatışmazlığı və s.

İmmunitet müdafiəsinin güclü azalması səbəbindən inkişaf edən xəstəliklərin müalicəsi çətinləşir və ya qeyri-mümkün olur. Çox vaxt polisitemiya ölümcül olur.

Yenidoğulmuşlarda eritremiya

Yenidoğulmuşlarda Wakez xəstəliyi ən çox hipoksiya ilə əlaqələndirilir, oksigen çatışmazlığı həm uşaqlıqda, həm də doğuşdan sonra baş verə bilər. Belə şərtlərin inkişafı ilə intrauterin hipoksiyadan danışırıq:

• fetoplasental çatışmazlıq;
• plasenta damarlarının patologiyası;
• vərəm;
• hamiləlik zamanı siqaret çəkmək;
• hamilə qadında ürək qüsurları;
• uşağın hipervolemiyasına səbəb olan göbək kordonunun gec bağlanması.

Patoloji tez-tez anadangəlmə olur

Körpə doğulduqdan sonra ürəyin və qan damarlarının, ağciyər aparatının pozulması, böyrək və qaraciyər xəstəlikləri səbəbindən polisitemiya halları qeyd edilə bilər.

Vacibdir! Bəzən körpələrdə xəstəliyin səbəbləri qeyri-müəyyən olaraq qalır. Belə hallarda müalicə qırmızı sümük iliyinin fəaliyyətini bərpa etməyə və qan meydana gəlməsini yaxşılaşdırmağa yönəldilmişdir.

Onkologiya ya yox

Eritremiya, əsasən yaşlı kişilərə təsir edən, müxtəlif yaş qruplarında olan xəstələrdə və hətta yeni doğulmuş uşaqlarda diaqnoz qoyulan olduqca nadir bir vəziyyətdir. Daha tez-tez müxtəlif səbəblərdən qaynaqlanan patologiyanın ikincil formasından danışırıq.

Leykoz diaqnozunu eşidəndə əksər xəstələr bunu qan xərçəngi kimi başa düşürlər. Belədir? Fakt budur ki, polisitemiya xoşxassəli bir kursa malikdir və yalnız illər keçdikcə bədxassəli olur, amma bu, hamısı deyil. Xərçəng xəstəlikləri epitel toxumalarından neoplazmaları nəzərdə tutur və eritremiya hematopoetik toxumanın bir şişidir.

Vəziyyətin inkişafı həmişə göstərilən müalicədən və orqanizmin fərdi xüsusiyyətlərindən asılıdır.

Patoloji necə davam edir?

Wakez xəstəliyi "plethora sindromu" kimi əsas simptomla xarakterizə olunur. Bu konsepsiya qanda bütün əmələ gələn elementlərin miqdarının artdığı bir vəziyyəti nəzərdə tutur. Nəticədə xəstədə aşağıdakı simptomlar var:

• başgicəllənmə ilə dəyişən baş ağrıları;
• mast hüceyrələri tərəfindən istehsal olunan histamin və prostaglandinlərin sintezinin artması səbəbindən baş verən dəri qaşınması. Bəzən qaşınma çox güclü olur, ona dözmək olduqca çətindir, bədəndə cızıqlar görünür və tez-tez bir bakterial infeksiya birləşir. Tez-tez qaşınma su və ya digər qıcıqlandırıcılarla təmasda artır;
• eritromelalji - əllərin şiddətli qızartı və ya mavi, şişməsi ilə müşayiət olunan barmaqların ucları sahəsində yanan kəskin ağrı;
• qollarda və ayaqlarda ağrı;
• ürtiker şəklində bədəndə dövri səpgilər.

Bundan əlavə, insan xroniki yorğunluqdan, yuxu keyfiyyətinin azalmasından, tərləmənin artmasından, yaddaşın və diqqətin konsentrasiyasının azalmasından, eşitmə və görmə pozğunluğundan əziyyət çəkir.

Patologiyanın daha da inkişafı ilə yeni əlamətlərin inkişafı qeyd olunur. Kapilyarların genişlənməsi səbəbindən üzün dərisinin və ağızın selikli qişasının qızartıları görünür. Tez-tez ürək bölgəsində angina pektorisinin simptomlarına bənzəyən ağrı hissləri var. Bu, orqandakı yükün artması səbəbindən dalağın ölçüsünün artması səbəbindən baş verir. Axı, trombositlər və eritrositlər üçün bir depo funksiyasını yerinə yetirən odur. Dalağa əlavə olaraq qaraciyərin ölçüsündə artım var.

Dərinin qaşınması polisitemiyanın ümumi simptomudur.

Digər xarakterik simptom sidik ifrazında çətinlik və bel bölgəsində ağrıdır. Bu, qan tərkibinin pozulması səbəbindən baş verən urolitik diatezin inkişafı ilə izah olunur.

Sümük iliyinin böyüməsi səbəbindən xəstələr tez-tez oynaq ağrılarından şikayətlənirlər, gut diaqnozu qoyulur. Xəstəliyin təzahürlərinə bağırsaq və burun qanaxmaları da daxildir.

Damarların tərəfdən tromboza, varikoz damarlarına, tromboflebitə meyl var. Daha az yaygın olan koronar arteriyaların trombozu və miyokard infarktı kimi nəhəng bir komplikasiyadır.

Demək olar ki, 50% hallarda davamlı arterial hipertenziya qeyd olunur. Xəstə tez-tez viral və bakterial infeksiyalardan əziyyət çəkir, bu da supressorlar kimi davranmağa başlayan eritrositlər tərəfindən immunoloji reaksiyaların basdırılması ilə izah olunur.

Vacibdir! Eritremiyanın əsas təhlükəsi beyin dövranının pozulmasıdır ki, bu da tez-tez vuruşlara səbəb olur.

Diaqnostika

Həqiqi polisitemiya müxtəlif testlərdən istifadə edərək laboratoriyada diaqnoz qoyulur. Bunlara daxildir:

• ümumi qan analizi. Eyni zamanda, eritrositlərin və hemoglobinin konsentrasiyasında əhəmiyyətli bir artım aşkar edilir. Bəzən qırmızı qan hüceyrələrinin sayı 500-1000 x 10 9 / l-ə çatır. Patologiyanın əsl formasında eritrositlərin çökmə dərəcəsi həmişə aşağı salınır, tez-tez sıfıra endirilir;
• qan kimyası. Bu tədqiqat ürik turşusu və fosfatazın səviyyəsini təyin etməyə imkan verir. Wakez xəstəliyi eritremiyanın ağırlaşması kimi inkişaf edən gut inkişafını göstərən sidik turşusunun artması ilə xarakterizə olunur;
• radioloji müayinə üsulu. Bu texnika dövran edən qırmızı qan hüceyrələrinin sayında artım aşkar etmək üçün radioaktiv xromdan istifadə edir;
• trepanobiopsiya və ya ilium materialının histoloji qiymətləndirilməsi. Metod yaxşı məlumat məzmunu ilə xarakterizə olunur, polisitemiya diaqnozunu tez-tez təsdiqləyən odur;
• sternum ponksiyonu. Bu analiz döş sümüyündən sümük iliyinin müayinəsi ilə həyata keçirilir. Eyni zamanda, bütün mikrobların hiperplaziyası aşkar edilir, meqakaryositik və qırmızı üstünlük təşkil edir.

Qan testləri diaqnoz qoymağa kömək edir.

Diaqnoz zamanı qırmızı qan hüceyrələrinin normal ölçüsü tez-tez aşkar edilir, yəni onların forma və ölçüsünü dəyişmir. Patologiyanın şiddəti qanda trombositlərin konsentrasiyası ilə müəyyən edilir. Hesab olunur ki, onlar nə qədər çox olarsa, xəstəlik bir o qədər ağırlaşır.

Vacibdir! Qan və sümük iliyinin laboratoriya testlərinə əlavə olaraq, xəstə diaqnoz qoymaq üçün qarın orqanlarının ultrasəs müayinəsindən keçməlidir, burada tədqiqatın mövzusu genişlənmiş qaraciyər və dalağın olmasıdır.

Müalicə üsulları

Eritremi üçün terapiyanın taktikasını seçmək üçün hansı xəstəliyin kök səbəb kimi çıxış etdiyini dəqiq müəyyən etmək lazımdır. Bundan əlavə, polisitemiyanın birincili və ya ikincil olduğunu öyrənmək vacibdir. Bunun üçün lazımi laboratoriya müayinələri aparılır.

Həqiqi eritremiya sümük iliyindəki şişlərin müalicəsini tələb edir və ikincil tip kök səbəbdən, yəni qan tərkibinin pozulmasına səbəb olan xəstəlikdən qurtulmağı tələb edir.

Həqiqi eritremiya ilə müalicə həkimlər tərəfindən çoxlu səy tələb edir, bu da sümük iliyində neoplazmaların aradan qaldırılmasını və onların yenidən görünməsinin qarşısını alır. Burada mühüm rol xəstənin yaşı, onun fərdi xüsusiyyətləri, müşayiət olunan patologiyalar oynayır. Yaşlılar üçün bütün dərmanlara icazə verilmir, bu da terapiya prosesini çox çətinləşdirir.

Effektiv müalicə üsulu qanaxmadır. Sessiya zamanı qan həcmi təxminən 500 ml azalır. Bu, trombositlərin konsentrasiyasını azaltmağa, qanı incələşdirməyə imkan verir.

Müalicə üçün sitoferez tez-tez istifadə olunur. Bu üsul qanı süzməyə imkan verir. Xəstənin birinə və digər qoluna 2 kateter yeridilir, biri vasitəsilə qan xüsusi aparata daxil olur, ikincisi vasitəsilə isə təmizlənmiş vəziyyətdə qayıdır. Dərslər hər gün keçirilir.

Müalicə üsulu xəstəliyin növü və gedişatının şiddəti nəzərə alınmaqla seçilir.

İkinci dərəcəli Wakez xəstəliyi polisitemiyaya səbəb olan patologiyadan qurtulmaqla müalicə olunur. Bu, bir qayda olaraq, ağciyərlərin, ürəyin fəaliyyətinin pozulması, susuzlaşdırma və s.

Pəhrizin rolu

Sümük iliyi xəstəliyinin müalicəsi zamanı motor fəaliyyətinin və pəhrizin normallaşdırılması mühüm aspektlərdəndir. Xəstə sıx fiziki gücdən imtina etməli, özünü keyfiyyətli istirahət və yuxu ilə təmin etməlidir.

İlkin mərhələdə xəstəyə hematopoezi təşviq edən məhsulları istisna edən bir pəhriz təyin edilir. Bunlara daxildir:

• qaraciyər;
• yağlı dəniz balıqları;
• brokoli;
• sitrus;
• alma;
• çuğundur;
• nar;
• avokado;
• qoz-fındıq.

Xəstəliyin daha da inkişafı ilə həkim adətən xəstəyə 6 nömrəli cədvəli təyin edir. Bu pəhriz balıq, ət, baklagiller və oksalik turşusu olan yeməklərin tamamilə rədd edilməsindən ibarətdir. Adətən bu cədvəl gut və bəzi digər xəstəliklər üçün göstərilir.

Vacibdir! Bir xəstəxanada terapiya keçdikdən sonra bir şəxs bir mütəxəssisin göstərişlərinə əməl etməlidir və evdə mütəmadi olaraq tibbi müayinədən keçməlidir.

Qarşısının alınması

Profilaktika əsl eritremiyanın inkişafına təsir göstərmir, çünki patoloji anadangəlmədir. Xəstəliyin ikincil növünün qarşısını almaq üçün aşağıdakı tədbirlərə əməl edilməlidir:

• pis vərdişlərdən imtina etmək;
• bədənin susuzlaşmasının qarşısını almaq üçün çoxlu maye içmək;
• kəskin və xroniki xəstəlikləri vaxtında müalicə etmək;
• bədən çəkisinə nəzarət edin, artıq çəkidən çəkinin;
• normal metabolik prosesləri təmin edəcək fiziki fəaliyyətə kifayət qədər vaxt ayırın;
• dərmanları yalnız bir mütəxəssis tərəfindən təyin edildiyi kimi qəbul edin;
• düzgün yeyin, zərərli yeməklərdən çəkinin.

Ən yaxşı qarşısının alınması sağlam həyat tərzidir

Bu sadə qaydalar bədəni yaxşı vəziyyətdə saxlamağa, bir çox təhlükəli ağırlaşmaların və Wakez xəstəliyinin inkişafının qarşısını almağa kömək edəcəkdir.

Ənənəvi müalicə kömək edirmi?

Polisitemiyalı bir çox xəstə xalq reseptlərindən istifadə edərək qan tərkibini yaxşılaşdırmaq mümkün olub-olmadığı sualı ilə maraqlanır? Fakt budur ki, Wakez xəstəliyi ağır bir patologiyadır və vaxtında tibbi müalicə olmadan alternativ üsullar tamamilə təsirsiz olacaqdır. Dərman terapiyasının əsas məqsədi remissiya müddətini maksimuma çatdırmaq və eritremiyanın üçüncü mərhələyə keçidini gecikdirməkdir.

Sükunət olsa belə, xəstə patoloji hər an davam edə biləcəyini xatırlamalı və bu prosesin qarşısını almaq üçün hər cür səy göstərməlidir. Ömrü boyu həkim nəzarətində olmaq, vəziyyətini iştirak edən həkimlə müzakirə etmək və bütün lazımi testlərdən keçmək məcburiyyətindədir.

Xalq təbabətində, həqiqətən, qan tərkibini yaxşılaşdırmaq üçün nəzərdə tutulmuş bir çox resept var, lakin hemoglobini artırmaq və qanı incələşdirmək üçün istifadə edilməməlidir. Patologiyanın gedişatını ləngidə bilən dərman bitkiləri bu günə qədər tapılmayıb. Buna görə sağlamlığınızı riskə atmamalı və özünü müalicə etməlisiniz.

Xəstə üçün proqnoz

Wakez xəstəliyi mürəkkəb bir xəstəlikdir və qırmızı sümük iliyinin funksiyasını bərpa etmək üçün yalnız həkimlərin sahib olduğu müəyyən biliklərə sahib olmaq lazımdır. Hematopoetik sistemə bacarıqlı şəkildə təsir etmək lazımdır, yalnız düzgün seçilmiş dərmanların köməyi ilə. Bütün qaydalar və vaxtında müalicə ilə xəstə üçün proqnoz olduqca əlverişlidir və üçüncü mərhələ uzun illər gecikdirilə bilər.

Abdulkadirov K. M., Şuvaev V. A., Martınkeviç İ. S., Şıxbabayeva D. İ.

Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi "Federal Tibbi və Bioloji Agentliyin Rusiya Elmi-Tədqiqat Hematologiya və Transfuziologiya İnstitutu", Sankt-Peterburq.

POLİSİTEMİYA VERA DIAQNOZASI VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ MÜASİR KONSEPSİYALAR

Abdulkadırov K. M., Şuvaev V. A., Martynkeviç I. S., Şıxbabayeva D. İ.

Rusiya Elmi-Tədqiqat Hematologiya və Transfuziologiya İnstitutu, Sankt-Peterburq, Rusiya Federasiyası

POLİSİTEMİYA VERA DIAQNOZASI VƏ MÜALİCƏSİNİN MÜASİR KONSEPSİYASI

Polisitemiya vera (PV) nadir bir xəstəlikdir, yeni diaqnoz qoyulan halların sayı ildə təxminən 100.000 əhaliyə 1-dir. Əvvəllər bu xəstəliyi təsvir etmək üçün istifadə edilən sinonimlər: həqiqi eritremiya, qırmızı eritremiya, Wakez xəstəliyi və s.

PV-nin patogenezi hematopoetik kök hüceyrənin qüsuruna, sonra isə Janus kinaz sitokin reseptor genində somatik mutasiyaya əsaslanır, bu da miyeloid hematopoetik soyların, damar trombozunun və tromboembolizmin inkişaf riski ilə daha çox eritrositlərin yayılmasına səbəb olur. Hematopoietik hüceyrələrin uzun müddət yayılması fibroza və aktiv sümük iliyinin kollagen lifləri ilə əvəzlənməsinə gətirib çıxarır - ikincili postpolitsitemik miyelofibrozun inkişafı. Bəzi xəstələrdə xəstəliyin daha da blast transformasiya mərhələsinə keçməsi baş verə bilər.

Son illərdə PV-nin molekulyar genetik mexanizmlərinin deşifrə edilməsində əldə edilmiş uğurlar sayəsində diaqnostika əhəmiyyətli dərəcədə təkmilləşdirilmiş və patogenetik təsir göstərən yeni dərmanlar sinfi yaradılmışdır.

Məqalədə diaqnostika və müalicənin bütün mərhələlərinin təsviri ilə diaqnostika və müalicədə irəliləyişlər haqqında ən müasir məlumatları nəzərə alaraq, politsitemiya vera xəstələrinin idarə edilməsi üçün sistemləşdirilmiş alqoritm təqdim olunur.

AÇAR SÖZLƏR: polisitemiya vera, alqoritm, tromboz riskinin proqnozlaşdırılması şkalası, ruxolitinib.

Polisitemiya vera (PV) - ildə təxminən 100000 əhaliyə rast gəlinən nadir xəstəlikdir. Əvvəllər PV üçün istifadə edilən sinonimlər Erytremia vera, Red erythremia, Vaquez xəstəliyi və s.

PV patogenezi, damar trombotik və tromboembolik ağırlaşmalar riski ilə miyeloid hüceyrə xəttinin, xüsusən də eritroidin yayılmasına səbəb olan sitokin reseptorunun Janus kinaz genində sonrakı somatik mutasiya ilə kök hüceyrə qüsuruna əsaslanır. Uzun müddətli kök hüceyrələrin ptoliferasiyası fibroz və sümük iliyinin kollagen lifləri ilə əvəzlənməsi ilə nəticələnir - postpolisitemik miyelofibroz. Bəzi xəstələrdə blastik transformasiya ilə xəstəliyin irəliləməsi baş verə bilər.

Molekulyar-genetik PV mexanizmlərinin şifrəsini açmaqda son nailiyyətlər sayəsində PV diaqnostikası əhəmiyyətli dərəcədə təkmilləşdirilmişdir; həmçinin patogen təsir göstərən yeni dərmanlar sinfi yaradılmışdır.

Məqalədə PV diaqnostikası və müalicəsində ən son nailiyyətlər haqqında məlumatla sistemləşdirilmiş hərtərəfli PV idarəetmə alqoritmi var.

AÇAR SÖZLƏR: polisitemiya vera, alqoritm, tromboz riski şkalası, ruxolitinib.

GİRİŞ

Polisitemiya vera (PV) kök hüceyrə zədələnməsi ilə xarakterizə olunan xroniki miyeloproliferativ neoplazmadır. Xəstəlik sitokin reseptorlarının Janus kinaz (JAK2) genində somatik mutasiya ilə müşayiət olunur və ekstramedullar hematopoezin mümkün inkişafı, trombotik ağırlaşmalar və postpolisitemik miyelofibroz və ya mielofibrozun nəticəsi ilə miyeloid hematopoetik mikrobun yayılması ilə özünü göstərir.

Əvvəllər bu xəstəliyi təsvir etmək üçün istifadə edilən sinonimlər: həqiqi eritremiya, qırmızı eritremiya, Wakez xəstəliyi və s. Ən çox yayılmış ad, ikincili eritrositoz ilə differensial diaqnostika ehtiyacını göstərən polisitemiya veradır (PV).

İlk dəfə müstəqil bir xəstəlik kimi PV 1892-ci ildə Louis Henri Vaquez tərəfindən təsvir edilmişdir, o, ürək xəstəliklərini öyrənərkən daimi eritrositoz ilə siyanozun bir formasını təsvir etmişdir. 1903-cü ildə William Osler, onun təsvir etdiyi xəstələr qrupunda xəstəliyin səbəbinin sümük iliyinin aktivliyinin artması olduğunu irəli sürdü. 1951-ci ildə William Dameshek oxşar patogenezi olan bir qrup miyeloproliferativ xəstəlikləri, o cümlədən PV-ni ayırdı və miyelofibrozda nəticəsi ilə PV-nin klassik kursunu xarakterizə etdi. 1967-ci ildən diaqnostik meyarların işlənib hazırlanması və müalicə nəticələrinin sistemləşdirilməsi üçün beynəlxalq metodoloji mərkəz olan Polisitemiya Vera Tədqiqat Qrupu (PVSG) təşkil edilmişdir. Məlumatların toplanması 2000 və 2008-ci illərdə Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) ekspert qrupu tərəfindən PV diaqnozu meyarlarının dəqiqləşdirilməsinə səbəb oldu. 2005-ci ildə JAK2V617F mutasiyasının miyeloproliferativ neoplazmaların patogenezindəki rolunun kəşfi xəstəliyin inkişaf mexanizmlərinin başa düşülməsində və klinik sınaqlarda effektivliyini və təhlükəsizliyini artıq sübut etmiş məqsədyönlü dərmanların yaradılmasında əhəmiyyətli irəliləyişlərə səbəb olmuşdur.

PV nadir (yetim) xəstəlikdir. Yerli əhali arasında insident və yayılma ilə bağlı epidemioloji məlumatlar mövcud deyil. haqqında ədəbiyyat məlumatları

xarici reyestrlərə görə xəstələnmə təxminən 1-1,9: 100.000 əhalidir. 60-70 yaşlarında xəstəliyin başlanğıcında orta yaş haqqında klassik fikirlər hal-hazırda yenidən nəzərdən keçirilir. Xəstəliyin patogenezində molekulyar genetik zədələnmənin (JAK2 genlərindəki mutasiyalar) iştirakının aşkar edilməsi diaqnozun keyfiyyətini xeyli yaxşılaşdırıb və gənc xəstələrdə xəstəliyi aşkar etməyə imkan verib.

Ənənəvi olaraq, qadınlarla müqayisədə kişilər arasında PV-nin daha tez-tez rast gəlinməsi fikri (1,5-2,0: 1) .

Xəstəliyin on illik dinamikasını təhlil edərkən, Sankt-Peterburqda PV-nin illik ilkin tezliyi 0,5 ilə 1,15 arasında dəyişdi və ildə 100.000 əhaliyə orta hesabla 0,83; diaqnoz qoyulduqda orta yaş 59 ildir (20-86 yaş); cins nisbəti 145 qadın və 107 kişi idi (1,4:1).

Patogenetik cəhətdən PV, erkən hematopoetik sələflərdə bədxassəli transformasiya və ardınca sitokin reseptoru janus kinaz genində somatik mutasiya nəticəsində inkişaf edən klonal miyeloproliferativ prosesdir. Hematopoezin miyeloid tumurcuqlarının, əsasən eritrositlərin artması tədricən ekstramedullar hematopoez ocaqlarının (splenomeqaliya) inkişafına, damar trombozu və tromboemboliya riskinə səbəb olur. Patoloji hematopoietik hüceyrələrin uzun müddətli yayılması fibroz və aktiv sümük iliyinin kollagen lifləri ilə əvəzlənməsi ilə müşayiət olunur - ikincili post-polisitemik miyelofibrozun inkişafı. Bəzi xəstələrdə genomda zədələnmənin yığılması və xəstəliyin daha da irəliləməsi blast transformasiya mərhələsi ilə başa çatır.

PV-də müəyyənedici amil JAK2V617F eritropoietin reseptorunun Yanuskinaz genində nöqtə mutasiyasının və ya 1AK-8TAT siqnal yolunda digər genetik pozğunluqların (JAK2 geninin 12-ci eksonu, LIK geni, BOS genləri və s.) aşkarlanmasıdır. ).

PV üçün ümumi sağ qalma nisbəti orta hesabla təxminən 20 ildir, beləliklə, əksər xəstələrdə gözlənilən ömür uzunluğunda əhəmiyyətli bir məhdudiyyətə səbəb olmur. Gənc xəstələrdə (xəstəliyin başlanğıcı ilə

50 yaşdan az) orta ümumi sağ qalma müddəti 23 ildir, trombozun inkişafı, miyelofibroza keçməsi və blast transformasiyası səbəbindən ümumi ömür uzunluğu azalır. Əlilliyə və PV olan xəstələrin ömrünün azalmasına səbəb olan əsas səbəb tromboz və tromboemboliyaya meyldir. Klinik əhəmiyyətli trombozun inkişaf ehtimalı risk faktorlarından asılı olaraq ildə 1,8% - 10,9% xəstələrdə həyata keçirilir. Üstəlik, hətta gənc xəstələrdə trombozun inkişafının məcmu riski on il İP müddəti ilə 14% təşkil edir. Xəstəliyin uzun bir kursu ilə ikincili postpolitsitemik miyelofibroz ildə təxminən 0,5% inkişaf edir. Xəstəliyin blast transformasiya mərhələsinə keçməsi ehtimalı xəstəliyin ilk 5 ili ərzində ildə 0,34% təşkil edir, 10 ildən çox xəstəlik müddəti ilə ildə 1,1%-ə yüksəlir.

Son illərdə PV inkişafının molekulyar genetik mexanizmlərinin deşifrə edilməsində əhəmiyyətli irəliləyiş əldə edilmişdir ki, bu da klinikada yaxşı effektivlik və təhlükəsizlik nümayiş etdirən patogenetik təsir göstərən yeni dərmanlar sinfini - Janus kinaz inhibitorlarını yaratmağa imkan vermişdir. sınaqlar.

Müasir PV terapiyasının məqsədi hazırda damar qəzalarının qarşısının alınması, xəstəliyin gedişatının qarşısının alınması və xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması ilə onun simptomlarının aradan qaldırılmasıdır.

Klinik, morfoloji və molekulyar genetik tədqiqat metodlarından istifadə etməklə düzgün və vaxtında diaqnoz qoyulması və müalicənin müntəzəm monitorinqi xəstəliyin gedişatını düzgün proqnozlaşdırmaq və terapiyanın maksimum effektivliyinə nail olmaq üçün şərtdir.

Bu əsəri yazarkən yerli və xarici müəlliflərin tədqiqatlarının nəticələrindən istifadə edilmişdir. Biz Rusiya Elmi-Tədqiqat Hematologiya və Transfuziologiya İnstitutunda müşahidə edilmiş 252 polisitemiya vera xəstəsinin diaqnostika və müalicəsində öz təcrübəmizi ümumiləşdirdik.

Bu iş PV olan xəstələrin idarə edilməsində öz çoxillik təcrübəmizə, ÜST-nin və Leykemiyanın Müalicəsi üzrə Avropa Təşkilatının (ELN) ən son tövsiyələrinə əsaslanaraq, PV olan xəstələrin diaqnostikası və müalicəsi üçün alqoritmi təqdim edir. O, həmçinin xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq, gözlənilən ömür müddətini artırmaq, onların sosial və əmək reabilitasiyası üçün PV müalicəsinin müxtəlif üsullarından adekvat istifadə ilə bağlı məsələləri işıqlandırır.

ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİ

Pİ-nin səbəbi hazırda məlum deyil. Çox güman ki, xəstəliyə meyllilik bütöv genomu təsir edən və hüceyrənin bədxassəli olmasına səbəb olan xarici amillərin təsiri altında həyata keçirildikdə, xəstəliyin mürəkkəb genezisi olur. Xəstəliyə irsi meyllilik xroniki miyeloproliferativ neoplazma (CMN) olan xəstələrin qohumlarının iştirakı ilə baş verə bilər. CKD olan xəstələrin qohumlarında PV-nin inkişafının nisbi riski 5,7 (95% CI 3,5-9,1) təşkil edir və JAK2 geninin 46/1 ha-plotipinin daşınması ilə əlaqəli ola bilər. PV patogenezində əsas məqamlardan biri JAK2 sitokin reseptorunun janus kinaz genində 617-ci mövqedə bir mutasiya olması səbəbindən 1AK-8TAT siqnal yolunun aktivləşməsi hesab olunur və fenilalaninin fenilalaninin dəyişdirilməsinə səbəb olur. valin - JAK2V617F

Və ya daha nadir hallarda, JAK2-nin 12-ci ekzonunda, daha nadir hallarda, SH2B3 zülalının LNK genində, kodonlar arasında 208 mutasiya nəticəsində janus kinaz fosforilasiyasının inhibəsinin itirilməsi ilə əlaqəli JAKSTAT siqnal yolunun aktivləşməsi müşahidə olunur. və 234 və ya SOC sitokin siqnal bastırıcı ailənin genlərindəki mutasiyalar, ən çox SOC3 və ya SOC1 və SOC3 genlərində CpG bölgələrinin hipermetilasiyası. Sonradan digər genlərdəki mutasiyalar da qoşula bilər: epigenetik mexanizmləri ehtiva edən EZH2 və TET2.

Hal-hazırda, eyni JAK-STAT siqnal yolunun aktivləşdirilməsi ilə müxtəlif nozoloji formaların inkişafı üçün aydın izahat yoxdur: polisitemiya vera (PV), ilkin miyelofibroz (PMF) və ya əsas trombositemiya (ET). Bu fenomeni izah etmək üçün bir neçə patogenetik fərziyyə təklif edilmişdir:

Mutasiyaların daşıyıcıları - müxtəlif xəstəliklərdə müxtəlif kök hüceyrələr;

JAK2V617F mutantının müxtəlif fəaliyyət səviyyəsi xüsusi xəstəlik fenotipini - mutasiya yükü nəzəriyyəsini müəyyən edir;

Xəstənin spesifik genotipi irsi meyldir;

1AK2 genində mutasiya baş verməzdən əvvəlki molekulyar hadisələr;

Qeyri-mutasiya faktorlarının töhfəsi - epigenetik mexanizmlər, patoloji miRNT ifadəsi və s. .

PV olan xəstələrin böyük əksəriyyətində (95%) sitokin reseptorlarından gələn siqnal transducer kinaz (JAK2) genində JAK2V617F nöqtə mutasiyası və ya daha nadir hallarda JAK2-nin 12-ci ekzonunda olmasına baxmayaraq, PV-də bədxassəliliyə səbəb olan ilkin genomik ziyan məlum deyil (4). %) . Bu mutasiyalar, PV üçün spesifik olsalar da, genetik hadisələr zəncirində ikinci dərəcəli genezise malikdirlər.

Nam-kinaz reseptor olmayan tirozin kinazlar ailəsinin üzvüdür. Mutasiya 1849 nukleotid O^T-nin əvəzlənməsinə səbəb olur

Təkamül baxımından ilk dəfə kinazlar ibtidai xordatlarda görünür. Məməlilərdə kinaz kinazlar ailəsi dörd zülalla təmsil olunur: 1AK1, 1AK2, 1AK3 və TYK2. Hazırda JAK2V617F mutasiyası təkcə PV-də deyil, digər miyeloid neoplazmalarda da təsvir edilmişdir. Ancaq o, heç vaxt

öz növbəsində JAK2 geninin 14-cü ekzonunda fenilalaninin 617-ci kodonda valinlə əvəzlənməsinə gətirib çıxarır. Molekullarda ümumi kütləsi 120-140 kDa olan təxminən 1100 amin turşusu var (Şəkil 1). Struktur olaraq, onlar dörd domen təşkil edən yeddi homoloji bölgədən ibarətdir: kinaz (JH1), psevdokinaz (JH2), onkoprotein Sarc homologiya sahəsi (SH2), FERM domeni. Molekulun karbohidrat ucundan birinci domen (JH1) katalitik aktivliyə malik tipik bir tirozin kinazdır və epidermal böyümə faktoru olan tirozin kinazların katalitik sahəsinə çox bənzəyir, sonrakı domen (JH2) struktur olaraq tirozin kinaz domeninə bənzəyir. , lakin katalitik aktivliyə malik deyil və fəaliyyətin tənzimləyici funksiyalarını yerinə yetirir. İki oxşar bölmə şəklində olan bu xüsusiyyət, iki üzü olan qədim Roma tanrısı Yanusa həsr olunmuş bütün ailənin adını verdi. SH2 domeni digər zülalların JAK-a bağlanmasını asanlaşdırır, molekulun amin turşusu ucunda yerləşən FERM domeni, bəzi sitokinlər üçün transmembran reseptor zülalları ilə qarşılıqlı əlaqədə olur, JAK kinazının fəaliyyətini tənzimləyir.

Karboksil son

limfa toxumasının şişləri, epitelial şişlər və sarkomaları olan xəstələrdə müəyyən edilməmişdir. Müvafiq zülalları kodlayan genlərin lokalizasiyası və xüsusi sitokinlərin siqnal yollarında iştirakı Cədvəldə göstərilmişdir. 1.

Şəkil 1. JAK2-nin strukturu və onun müstəqil gen aktivləşməsinə səbəb olan nöqtə mutasiyalarının yeri.

Cədvəl 1.

Gen lokalizasiyası və Janus kinazalarını əhatə edən sitokin siqnal yolları

Janus kinaz adı Gen lokalizasiyası (xromosom/qol/sayt) Janus kinaz ilə qarşılıqlı əlaqədə olan sitokinlər

JAK1 1p31.3 IL-1, IL-4, IL-6, IL-7, IL-9, IL-11, IL-15, IL-21, onkostatin M, leykemiya inhibitor faktor (LIF), siliar neytrotrofik amil ( CNF), G-CSF, interferonlar

JAK2 9p24 IL-3, IL-6, IL-11, onkostatin M, lösemi inhibitor amil (LIF), siliyer neytrotrofik amil (CNF), interferon-qamma hormonuna bənzər sitokinlər (eritropoetin, böyümə hormonu, prolaktin, trombopoietin)

JAK3 19p13.1 IL-1, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21

TYK2 19p13.2 IL-12, bakterial lipopolisakkaridlər

Hüceyrə səviyyəsində kinaz kinazları sitozolda yerləşir və endosomların və hüceyrə membranının sitokin reseptorlarının yaxınlığında lokallaşdırılır. Linn-kinase ailəsinin zülalları bir çox proseslərin tənzimlənməsində iştirak edir. Ən əhəmiyyətlilərindən biri, Şəkil 1-də sxematik şəkildə göstərilən 1AK-8TAT siqnal yolu vasitəsilə yayılmasını stimullaşdırmaq üçün bir sitokin siqnalının nüvəyə ötürülməsidir. 2. Sitokin reseptoru aktivləşdirildikdə, onun konformasiya strukturu dəyişir, bu da iki 1AK kinazasının avto- və/və ya transfosforilasiyasına səbəb olur. Öz növbəsində kinaz kinazları sitokin reseptorunun hüceyrədaxili hissəsini fosforilləşdirir. 8TAT zülalları sitokin reseptorlarının fosforlanmış hissələrinə bağlanır və həmçinin kinaz kinazları ilə fosforlaşdırılır. 8TAT zülallarının fosfora bağlanması onlara nüvəyə nüfuz edərək gen ifadəsini tənzimləyən aktiv dimerlər əmələ gətirməyə imkan verir. Ehtimal olunur ki, miyelopoez prekursor hüceyrələrində 1AK2-kinaz vasitəsilə sitokin reseptorlarından siqnal ötürülməsinin əsasını məhz bu yol təşkil edir və xroniki miyeloproliferativ yenitörəmələrin ümumi patogenezini müəyyən edir. Patogenezin əsas məqamlarından biri tez-tez JAK2 geninin 1849-cu il mövqeyində guaninin timinlə əvəzlənməsi şəklində nöqtə mutasiyasının baş verməsi, nəticədə III2 tənzimləyici sahənin 617-ci kodonunda fenilalaninin valinə çevrilməsidir. IAK2 zülalının psevdokinazı. Bu, reseptorların stimullaşdırılması olmadıqda Janus kinazının müstəqil aktivləşməsinə və ikinci messenger fosforlaşmasına səbəb olur. Bu dəyişikliklər aktivləşdirməyə səbəb olur

1AK-8TAT siqnal yolu və miyeloid proliferasiyanın artması.

JAK2V617F mutasiyası miyelo- və limfopoezin ümumi prekursorları olan pluripotent kök hüceyrələrdə aşkar edilir; lakin 1AK-8TAT siqnal yolu ilə proliferasiyanın aktivləşdirilməsi I tip sitokin reseptorları ilə birgə ifadəni tələb edir: eritropoietin, kolonostitləşdirici faktor, qranu- və trombopoietin. Bu fakt JAK2V617F varlığında, limfoid hüceyrələrdə eyni JAK2 gen mutasiyasının olmasına baxmayaraq, limfopoezdə dəyişikliklər olmadıqda təcrid olunmuş miyeloid hiperplaziyanın baş verməsinin izahıdır.

Polisitemiya vera (PV), ilkin miyelofibroz (PMF) və ET olan xəstələrdə JAK2V617F-mutant klonlarının xüsusiyyətlərini müqayisə edərkən, JAK2V617F mutasiyalarının homozigot daşıma tezliyinin PV və PMF-də 2-4 ilə müqayisədə 30% olduğu müəyyən edilmişdir. ET-də %. Eyni zamanda, JAK2V617F üçün heterozigotların tezliyi, başqa bir araşdırmaya görə, IP-də 67,8% və ET-də 57,6% təşkil edir. Xroniki miyeloproliferativ neoplazmaları (CMN) olan xəstələr qrupunda real vaxt rejimində kəmiyyət PCR ilə JAK2V617F-nin allel yükünü öyrənərkən məlum oldu ki, PV (48±26%) olan xəstələrdə ən yüksək yük, PMF-də aralıq (72±) 24%, ET-də ən aşağı (26 ±15%). Alınan nəticələr XBH-nin inkişafında "mutasiya yükü" nəzəriyyəsinin əsasını təşkil etdi: XBH-nin nozoloji variantının fərqli fenotipi: PI, PMF və ya ET fərqli dərəcədə allellikdən qaynaqlanır.

JAK2V617F yüklənməsi və nəticədə 1AK-8TAT siqnal yolunun fərqli aktivləşdirilməsi.

PV-də JAK2 mutasiyalarını 3% və 16% hallarda müşayiət edən EZH2 (histon metiltransferazanın katalitik vahidinin geni) və TET2 (TET fermenti 5-metilsitozinin 5-hidroksimetilsitozinə çevrilməsində iştirak edir) genlərindəki mutasiyalar , müvafiq olaraq, transkripsiyanın tənzimlənməsində epigenetik pozğunluqları təqdim edir. Xəstəliyin gedişatını dəyişdirən bu və digər mutasiyaların (ASXL1, CBL, GON1/2, IKZF1 və s.) əlavə edilməsi partlayış transformasiyasına səbəb ola bilər (şək. 5). Transformasiyadan sonra partlayış böhranının müxtəlif variantlarında xəstəliyin morfoloji substratı (blastlar) JAK2 gen mutasiyalarını ehtiva edə bilər və ya olmaya da bilər. PV-də hematopoezin hiperplaziyası sitokinlərin anormal istehsalı ilə müşayiət oluna bilər ki, bu da ikincili iltihaba və sümük stromasında dəyişikliklərə səbəb olur.

ayaq beyni. Bu mexanizmdə iştirak edən sitokinlər transformasiya edən böyümə faktoru miyeloid progenitor beta (TGF-P), trombositdən əldə edilən böyümə faktoru (PDGFR) və ikincili miyelofibroz, osteoskleroz və osteosklerozun inkişafına səbəb ola bilən endotelial damar böyümə faktorudur (VEGF). angiogenez. Sitokinlərin, kemokinlərin və metalloproteinazaların patoloji istehsalı neytrofillərin, monositlərin və meqakariositlərin pozğun hüceyrələrarası qarşılıqlı təsirində iştirak edə bilər ki, bu da CD34+ miyeloid prekursorlarının və endotel hüceyrələrinin periferik qana sərbəst buraxılmasına gətirib çıxarır, bu da ekstramedullar, ilk növbədə hematopoisin inkişafı ilə nəticələnir. dalağın miyeloid metaplaziyası. Bu dəyişikliklərin uzunmüddətli təsirinin nəticəsi xəstəliyin post-polisitemik miyelofibroz mərhələsinə keçməsi ola bilər.

Şəkil 2. JAK-STAT siqnal yolunun sxemi.

Şəkil 3. CKD-nin molekulyar genetik patogenezi (PI-yə uyğunlaşdırılmış).

İP-də molekulyar genetik hadisələr xarici stimulların təsirindən asılı olmayaraq, miyeloid nəsillərin (eritrosit, qranulositar, meqakariositar) yayılması ilə özünü göstərən JAK-STAT siqnal yolunun aktivləşməsinə gətirib çıxarır. Bunun nəticəsi periferik qanda eritrositlərin, qranulositlərin, trombositlərin, hemoglobin səviyyəsinin artmasıdır ki, bu da qanın qalınlaşmasına səbəb olur və tromboz və qanaxma riskini artırır. PV-də trombozun patogenezində ən əhəmiyyətli amillər aşağıdakılardır: eritrositoz, trombositoz, trombositlərin strukturunun və funksiyasının pozulması, leykositlərin aktivləşməsi.

Eritrositoz və tromboz riski ilə hematokritin artması arasında əlaqə o qədər də aydın deyil. İn vitro şəraitdə hematokritin qanın özlülüyünün əsas determinantı olduğu göstərilmişdir. Bununla belə, in vivo olaraq qan axınının sürəti və arterial oksigenlə doyması vacibdir. Artan hematokrit ilə, gözlənildiyi kimi, beynin damarlarında qan axınının sürəti azalır; İP ilə, bu, yalnız qan özlülüyünün artması ilə deyil, həm də artan qan axınına uyğun olaraq beyin damarlarının qan axını sürətinin azalması ilə əlaqələndirilir. oksigen gərginliyi. Məsələn, ağciyər xəstəlikləri və hipoksiyada hiperkapniya səbəbindən damarlar genişlənir və nəticədə beyin qan axını PI ilə müqayisədə daha az azalır. hərəkət edir

damarda eritrositlər lateral hemodinamik təzyiqin maksimum təsiri ilə plazma parietal zonasına trombositlərin yerdəyişməsi ilə qan axınının oxu boyunca baş verir. Hematokritin artması ilə qan axınının plazma zonası daralır, bu da həm endotel, həm də digər qan hüceyrələri ilə daha çox trombosit qarşılıqlı təsirinə səbəb olur. Eksenel ilə müqayisə edilə bilən ən böyük yanal hemodinamik təzyiq arteriollarda və kapilyarlarda müşahidə olunur, venoz sistemdə isə daha aşağıdır. Yüksək yanal təzyiqdə trombosit reseptorları dəyişir, bu da qlikoprotein Ib reseptorlarının von Willebrand faktoruna və trombositlərin aktivləşdirilməsindən sonra qlikoprotein IIb/IIIA reseptoruna bağlanmasının artmasına səbəb olur. Yüksək hematokrit və plazma zonasının kiçik ölçüsü ilə aktivləşdirilmiş trombositlərin bir-biri ilə artan qarşılıqlı əlaqəsi əvvəlki damar patologiyası fonunda tromboza səbəb olur.

Trombositlərin sayının özü trombozun tezliyi ilə birbaşa statistik əhəmiyyətli korrelyasiyaya malik deyil.

Bununla belə, yüksək risk altında olan xəstələrdə dərman müalicəsi ilə trombosit səviyyəsinin 400 x 109/L-dən aşağı salınması tromboz hallarının azalmasına səbəb ola bilər. Bununla belə, bunun yalnız trombosit səviyyəsinin azalması və ya miyelosupressiya ilə əlaqədar olduğu aydın deyil.

PV-də trombositlərdə keyfiyyət və struktur dəyişiklikləri qiymətləndirmək üçün trombositlərin aqreqasiyası tədqiqatları ən çox adi klinik praktikada aparılır. Təəssüf ki, bu tədqiqatların nəticələrinin tez-tez sapmasına (aqreqasiyanın azalması və ya artması) baxmayaraq, bu nəticələrin tromboz və ya qanaxma riski ilə klinik əlaqəsi əhəmiyyətsizdir. Çox vaxt adrenalin və / və ya ADP ilə ibtidai və ya ikincil aqreqasiyada azalma, kollagenə reaksiyanın azalması müşahidə olunur, baxmayaraq ki, araxidon turşusu ilə birləşmə toxunulmaz qalır. Trombositlərin spontan yığılması da müşahidə edilə bilər. Akkumulyasiya qranullarının çatışmazlığı bütün XBH-də trombositlərin xarakterik xüsusiyyətidir. İrsi çatışmazlığın fərqi ondan ibarətdir ki, çatışmazlığın səbəbi istehsalın azalması ilə deyil, istehlakın artması ilə əlaqədardır - trombositlərin daimi aktivləşməsi nəticəsində deqranulyasiya. CKD-də trombositlərin aktivləşməsinin əlamətləri plazma və sidikdə araxidon turşusu metabolitlərinin, alfa-qranul zülallarının və trombosit membranında aktivləşmə markerlərinin (p-selektin, trombospondin, fibrinogen reseptorları, glikoprotein IIb / IIIa) konsentrasiyasının artmasıdır. CKD-də araxidon turşusunun metabolizminin pozulması güclü vazokonstriktor və trombositlərin yığılmasının stimulyatoru olan tromboksan A2 konsentrasiyasının daimi artmasına səbəb olur. Bu mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının klinik təzahürlərini və PV-də tromboz riskini azaldan asetilsalisil turşusunun kiçik dozalarının istifadəsinin effektivliyi ilə təsdiqlənir. Xroniki MPN ilə trombosit membranında zülalların və reseptorların ifadəsində çoxsaylı pozğunluqlar da müşahidə olunur: adrenergik reseptorların, Ib və IIb / IIIa qlikoproteinlərinin sayında azalma, IV qlikoproteinin ifadəsi isə, xüsusən də xəstələrdə artmışdır. tromboz keçirmişlər.

PV-də trombozun patogenezində anormal leykosit klonunun aktivləşdirilməsinin rolu tromboz riskini azaltmaq üçün empirik şəkildə sübut edilmişdir.

miyelosupressiv vasitələrdən istifadə edərkən. Tədqiqatlar PV-də neytrofillərin tez-tez aktivləşməsini göstərdi, bu, endotel zədələnməsi və laxtalanma aktivləşməsinin yüksək səviyyələri ilə sübut olunur. Həmçinin, İP ilə, nəzarətlə müqayisədə daha çox leykosit və trombosit dövran edən aqreqatlar aşkar edilmişdir. Bu aqreqatların sayı trombositlərin səviyyəsi, p-selektin və trombospondin üçün müsbət trombositlərin faizi və IV qlikoproteinin ifadəsi ilə əlaqələndirilir. Mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının və ya trombozun olması da leykosit-trombosit aqreqatlarının daha çox olması ilə əlaqələndirilir.

PV-də qanaxmanın patogenezində səbəblərin birləşməsi var: trombositlərin strukturunun və funksiyasının pozulması və qazanılmış ikincil von Willebrand sindromu. PV-də transformasiya edilmiş hüceyrələrin patoloji klonunun çoxalması nəticəsində yaranan trombositlərin strukturunda və funksiyasında pozğunluqlar, əksər hallarda zülalların və reseptorların membranda ifadəsinin mütləq miqdarının və nisbi nisbətinin dəyişməsində özünü göstərir. trombositlərin daimi aktivləşməsi fonunda onların tükənməsi ilə əlaqəli yığılma qranullarının çatışmazlığı kimi. İkincili von Willebrand sindromunun səbəbləri çox sayda trombositlə bağlanması səbəbindən fon Willebrand faktorunun konsentrasiyasının azalmasıdır. Trombosit səviyyələri ilə böyük von Willebrand amil multimerlərinin azalması arasında əlaqə qurulmuşdur ki, bu da onun antigeninin ölçülməsindən və ya səkkizinci amilin səviyyəsindən daha dəqiq göstəricidir.

Müxtəlif səbəblərə baxmayaraq, ikincili sindromun klinik təzahürləri fon Willebrand xəstəliyinə bənzəyir. İkincili von Willebrand sindromu reaktiv hipertrombositozda da müşahidə olunur.

Həm XBH-də, həm də reaktiv vəziyyətlərdə ikincili fon Willebrand sindromunun patogenezində hipertrombositozun aparıcı rolu sitoreduktiv terapiya zamanı onun təzahürlərinin yüngülləşməsi ilə təsdiqlənir.

KLİNİK TƏHRİFƏLƏR

Bəzi xəstələrdə, xüsusən də xəstəliyin ilkin mərhələsində heç bir şikayət olmaya bilər. PV-nin əsas simptomları plethora (plethora) və pozğunluqların təzahürləri ilə əlaqələndirilir

qan dövranı (mikrosirkulyasiya və trombozun pozulması). RosNI-IGT-də müşahidə edilən 252 xəstənin ən çox yayılmış şikayətləri Cədvəldə verilmişdir. 2.

cədvəl 2

Xəstəliyin diaqnozu zamanı polisitemiya veranın klinik təzahürləri

Simptomların tezliyi, xəstələrin ümumi sayının %-i (n) (n=252)

Bolluq 85% (215)

Baş ağrıları 60% (151)

Zəiflik 27%(68)

Dəri qaşınması 21% (55)

Oynaq ağrısı 7% (18)

Eritromelalji 5% (13)

Tromboz 11%(28)

Asimptomatik 3% (8)

Xəstəliyin ən çox görülən simptomları:

Safen venaların genişlənməsi və dəri rənginin dəyişməsi. Dərinin və selikli qişaların xarakterik kölgəsi səthi damarların qanla daşması və onun axını sürətinin yavaşlaması səbəbindən baş verir. Nəticədə, hemoglobinin çoxunun azaldılmış formaya keçmək üçün vaxtı var. Xəstənin dərisində, xüsusilə boyun nahiyəsində çıxıntılı, genişlənmiş şişkin damarlar aydın görünür. Polisitemiya ilə dəri qırmızı-albalı rəngə malikdir, xüsusilə bədənin açıq hissələrində - üzdə, boyunda, əllərdə tələffüz olunur. Dil və dodaqlar mavi-qırmızı rəngdədir, gözlər sanki qan içində (gözlərin konyunktivası hiperemikdir). Sərt damağın normal rəngini qoruyarkən yumşaq damağın rəngini dəyişdi (Kuperman simptomu).

Baş ağrısı, konsentrasiyanın pozulması, başgicəllənmə, zəiflik serebrovaskulyar damarlarda mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının təzahürüdür. Orqanlarda qan dövranının pisləşməsi xəstələrin yorğunluq, baş ağrısı, başgicəllənmə, tinnitus, başına qan axması, yorğunluq, təngnəfəslik, göz qabağında milçəklər, bulanıq görmə şikayətlərinə səbəb olur. Xəstələr isti havalarda, fiziki güclənmə zamanı onların artımını müşahidə edə bilərlər - susuzluğa səbəb olan şərtlər. Asetilsalisil turşusu (xəstələr tez-tez özləri ilə aparırlar) su içərkən müsbət təsir qeyd olunur.

Arterial təzyiqin artması damar yatağının kompensasiya reaksiyasıdır

qanın özlülüyünü artırmaq üçün. Əvvəlki ürək patologiyasının (hipertoniya, koroner ürək xəstəliyi) gedişatının təzahürü və ya pisləşməsi var. Ürək çatışmazlığı və kardiosklerozun inkişaf sürəti artır.

Dərinin qaşınması. Dərinin qaşınması xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində müşahidə olunur və PV-nin xarakterik xüsusiyyətidir. Histamin, serotonin və prostaglandinlərin sərbəst buraxılması ilə əlaqəli olduğu düşünülən isti suda çimdikdən sonra qaşınma daha da pisləşir.

Eritromelalgiya - dərinin qızarması və bənövşəyi siyanotik ləkələrin görünüşü ilə müşayiət olunan barmaqların və ayaq barmaqlarının uclarında dözülməz yanan ağrı. Eritromelagiyanın baş verməsi hematokrit və trombositlərin sayının artması fonunda mikrosirkulyasiyanın pozulması və nəticədə kapilyarlarda mikrotrombların görünməsi ilə izah olunur. Bu fərziyyə asetilsalisil turşusunun istifadəsinin yaxşı təsiri ilə təsdiqlənir.

Artralgiya - xəstələrin 20% -ə qədəri oynaqlarda davamlı ağrıdan şikayətlənir. Birgə ağrı, qanın viskozitesinin artması səbəbindən mikrosirkulyasiyanın pozulması ilə əlaqədar ola bilər, həm də ikincil gut xəstəliyinin bir əlaməti ola bilər. İP-də urik turşusunun səviyyəsinin artması hüceyrə kütləsinin artıq miqdarının məhv edilməsi və nəticədə purin əsaslarının - DNT deqradasiya məhsullarının mübadiləsinin artması nəticəsində baş verir.

Nəticədə hiperurikemiya gutun tipik klinik mənzərəsini göstərə bilər - artrit, urolitiyaz, sidik turşusunun (tofi) ekstra-artikulyar çökməsi ilə birgə ağrı.

Alt ekstremitələrdə ağrı. PV olan xəstələr ayaqlarda davamlı ağrıdan şikayət edə bilərlər, bunun səbəbi qan özlülüyünün artması və qan axınının sürətinin azalması, alt ekstremitələrin müşayiət olunan damar xəstəliklərinin gedişatının pisləşməsi (varikoz) fonunda damar çatışmazlığıdır. venalar, obliterasiya edən endarterit və s.) PV fonunda.

Hipokondriyumda ağırlıq, yeməkdən sonra sürətli doyma ilə özünü göstərən splenomeqali və hepatomeqaliya PV-nin ümumi simptomudur. Qaraciyər xəstəliyindən fərqli olaraq, PV-də dalaq qaraciyərdən əhəmiyyətli dərəcədə daha genişdir. Xəstəliyin ilkin mərhələsində qaraciyər və dalağın artması həddindən artıq qan tədarükü ilə bağlıdır. Sonradan, ekstramedullar hematopoez (miyeloid metaplaziya) ocaqlarının inkişafı ilə splenomegaliyanın şiddəti tədricən artır.

Onikibarmaq bağırsaqda və mədədə xoraların inkişafı. Xəstələrin 10-15% -ində onikibarmaq bağırsağın, daha az mədə xorası müşahidə oluna bilər ki, bu da kiçik damarların trombozu və selikli qişada trofik pozğunluqlar ilə əlaqələndirilir, bu da selikli qişanın gücünün azalmasına səbəb olur. və Helicobacter pylori-nin nüfuzu.

Damarlarda qan pıhtılarının meydana gəlməsi. Xəstəliyin ilk illərində PV-də əsas risklər mövcud ürək-damar patologiyası və ateroskleroz fonunda tromboz və tromboemboliyadır. Əvvəllər damar trombozu və emboliya PV-də ölümün əsas səbəbi idi. Artan səbəbiylə xəstələrdə qan laxtalanmasına meyl var

qan viskozitesi, trombositoz və damar divarında dəyişikliklər. Bu, aşağı ətrafların, beyin, koronar və dalaq damarlarının damarlarında qan dövranının pozulmasına gətirib çıxarır. Leykositoz və trombositoz mikrosirkulyasiyanın pozulmasına və trombozun inkişafına səbəb ola bilər. PV-də trombozun baş verməsi həmişə xəstəliyin təzahürlərinin və tromboz üçün çoxsaylı risk faktorlarının qarşılıqlı təsirinin nəticəsidir (Şəkil 4). Trombozun inkişafına kömək edən amilləri iki qrupa bölmək olar:

Xəstəliyin törətdiyi faktorlar: trombositoz, leykositoz, leykositlərin və trombositlərin aktivləşməsi, leykositlər və trombositlərin qarşılıqlı təsiri, trombositlərdə biokimyəvi və funksional anormallıqlar, qanın laxtalanma faktorlarının aktivləşməsi, JAK2V617F mutasiyalarının olması və yüksək allel yükü;

Fərdi xəstə amilləri: yaş, tromboz tarixi, ürək-damar ağırlaşmalarının inkişaf riski, irsi genetik faktorlar (trombofiliya).

İP-də stimullaşdırılmış trombosit aqreqasiyasının aktivliyinin azalmasına baxmayaraq, onların sayında əhəmiyyətli artım var ki, bu da onların bir-biri ilə və leykositlərlə çoxsaylı qarşılıqlı təsirinə səbəb olur, bu da spontan birləşməyə səbəb olur. Diaqnoz qoyulduqda, PV olan xəstələrin 12-39% -ində trombozun olması qeyd olunur. Sonradan, PV-nin gedişi fonunda, xəstələrin daha 10,3% -25% -ində tromboz inkişaf edir. Klinik əhəmiyyətli trombozun inkişaf ehtimalı risk faktorlarından asılı olaraq ildə xəstələrin 1,8%-dən 10,9%-ə qədərdir. Üstəlik, hətta gənc xəstələrdə trombozun məcmu riski on il İP müddəti ilə 14% təşkil edir. Eyni zamanda, trombozu olan PV olan xəstələrdə ölüm nisbəti 11% -dən 70% -ə qədərdir.

Şəkil 4. PV-də tromboz üçün risk faktorları.

PV-də arterial tromboz venoz trombozdan daha tez-tez baş verir. Esansiyel trombositemiya (ET) ilə müqayisədə PV-də tromboz daha çox serebrovaskulyar sistemdə, koronar və ya qarın damarlarında, mikrosirkulyasiya pozğunluqları isə ET-də daha çox baş verir. Əlilliyin və ölümün əsas səbəbləri olan iri damarların trombozu baş vermə tezliyinin azalmasına görə aşağıdakı kimi paylanır: ən çox rast gəlinən pozğunluqlar serebrovaskulyar sistemdə (insultlar və keçici işemik hücumlar), sonra miokard infarktı və periferik arteriyaların tıkanması. PV-də ən çox venoz tromboz aşağı ətrafların və ya ağciyərlərin venoz sistemlərində baş verir. Həmçinin, PV olan əhali ilə müqayisədə, venoz trombozun strukturunda qarın damarlarının trombozu (portal və qaraciyər damarları) daha tez-tez baş verir (10% -ə qədər), simptomları diaqnoz qoymaq çətindir, xüsusən də bu zaman. tromboz diaqnoz qoyulmamış PV-nin ilk klinik təzahürüdür.

Açıq bir əvvəlki səbəbi olmayan portal və qaraciyər damarlarının trombozu olan xəstələr qrupunda trombozun səbəbi kimi XBH xəstələrin 31-53% -ində aşkar edilir, bu isə gənc xəstələrdə daha tez-tez baş verir. Qarın venalarının trombozunun aşkar səbəbi (karsinoma və ya qaraciyər sirozu) olmadıqda, JAK2V617F mutasiyası üçün skrininq testi lazımdır.

Yaş tromboz üçün sübut edilmiş risk faktorudur. Vaxt tezliyi

40 yaşdan kiçik PV olan xəstələrdə tromboz ildə 1,8%, 70 yaşdan yuxarı yaşda isə ildə 5,1%-ə yüksəlir.60 yaşdan kiçik xəstələrə nisbətən .6 dəfə yüksəkdir. Tromboz tarixinin olması trombozun təkrarlanmasının inkişafı üçün müstəqil proqnostik amildir və yaşla birlikdə sitoreduktiv terapiyanın başlanması üçün göstərişləri müəyyən edir. Tromboz tarixi olan PV olan xəstələrdə onların residivi 26,5% hallarda inkişaf etdi, halbuki ilk dəfə tromboz xəstələrin yalnız 17,3% -ində baş verdi. Tromboz tarixi ilə 60 yaşdan yuxarı yaşın birləşməsi trombozun inkişaf riskini 17,3-ə qədər artırır.

Ürək-damar xəstəlikləri üçün risk faktorlarının (siqaret çəkmə, diabet, ürək çatışmazlığı əlamətləri) olması da PV-də tromboz ehtimalına statistik əhəmiyyətli təsir göstərir. Son illərdə PV-də tromboz üçün risk faktorları kimi irsi və qazanılmış trombofilik şərtlər geniş şəkildə tədqiq edilmişdir. Təbii antikoaqulyantların (antitrombin, protein C, protein 8) təsiri öyrənilmişdir; amil V, protrombin, metilentetrahidrofolat reduktaza genlərində polimorfizm; əldə edilmiş şərtlər (anti-kardiolipin antikorları (lupus antikoaqulyantı), homosistein və s.). Göstərildi ki, venoz trombozu olan xəstələrdə faktor V Leiden mutasiyası trombozu olmayan xəstələrə (3%) nisbətən daha tez-tez (16%) aşkar edilmişdir. Bu mutasiyanın daşıma tezliyi də trombozların sayı ilə əlaqələndirilir: trombozu olmayan xəstələrdə 3,6%, trombozun bir epizodu olan xəstələrdə 6,9% və təkrar trombozlu xəstələrdə 18,1%. Bir sıra tədqiqatlar göstərdi ki, XBH olan xəstələrdə homosistein səviyyəsi yüksəlir. Bununla belə, arterial tromboz və yüksək homosistein arasında əlaqə yalnız bir araşdırmada göstərilmişdir.

qanaxma. PV-də qanın laxtalanması və trombozun artması ilə yanaşı, xəstələrin 1,7-20%-də diş ətindən və yemək borusunun genişlənmiş venalarından qanaxma müşahidə oluna bilər. Hemorragik sindrom PV-də ölümlərin 3,1% -dən 11% -ə qədər ölüm səbəbi ola bilər. Eyni zamanda, əgər son illər ərzində terapevtik imkanların genişlənməsi hesabına trombozdan PV-də ölüm halları tədricən azalıbsa

lakin azalır, sonra qanaxma ilə bağlı ölüm sabit qalır. Kütləvi qanaxma və ölüm ehtimalı ildə müvafiq olaraq 0,8% və 0,15% təşkil edir. İP-də hemorragik sindrom ilk növbədə dəri və selikli qişalara təsir edir və ekximoz, burun və diş əti qanaxmaları, menorragiya şəklində özünü göstərə bilər. Mədə-bağırsaq qanaxması tez-tez asetilsalisil turşusunun qəbulu ilə əlaqələndirilir, daha az baş verir, lakin kütləvi xarakter daşıyır və xəstəxanaya yerləşdirilməsini və qan komponentlərinin köçürülməsini tələb edir. Bu tip qanaxma qüsurlu klonun və/və ya ikincili fon Willebrand sindromunun yayılması nəticəsində trombositlərdə kəmiyyət və ya keyfiyyət qüsurları ilə əlaqələndirilir. PV-də hemorragik sindrom əhəmiyyətli hipertrombositozla müşahidə olunsa da, birbaşa korrelyasiya

trombositlərin sayı ilə qanaxma riski arasında yoxdur. Bəzi hallarda PV-də qanaxma trombotik ağırlaşmalar, portal hipertenziyada varikoz damarları ilə əlaqələndirilir. Həm də hemorragik sindroma antiplatelet agentləri və antikoaqulyantların istifadəsi də səbəb ola bilər.

RosNIIGT-də diaqnoz qoyulmuş PV olan 252 xəstədə ən çox görülən klinik təzahürlər bunlardır: bolluq (85%), baş ağrısı və başgicəllənmə (60%), zəiflik (27%), qaşınma (21%), oynaq ağrısı (7%), eritromelalji ( 5%) (Cədvəl 2). Xəstələrin tədqiqat qrupunda trombotik ağırlaşmalar xəstələrin 11,1% -ində (16 arterial və 13 venoz tromboz) qeydə alınıb. Xəstələrin 3,6 faizində miokard infarktı, 5,2 faizində isə kəskin serebrovaskulyar qəzalar müşahidə olunub. Xəstələrin 2,4%-də müxtəlif intensivlikdə qanaxma müşahidə olunub.

MORFOLOJİ VƏ LABORATORİYA TƏHRİFƏLƏRİ

Qanın klinik analizində xəstəliyin başlanğıcında eritrositlərin sayı və hemoglobinin səviyyəsi lökositlərin və trombositlərin normal səviyyəsi ilə orta dərəcədə artır. Öz təcrübəmizi təhlil edərkən, PV olan xəstələrin 19,0% -ində təcrid olunmuş eritrositoz müşahidə edilmişdir. PI-nin başlanğıcında hemoglobinin səviyyəsi, daha çox qadınlarda, müşayiət olunan dəmir çatışmazlığı ilə maskalanaraq, normal diapazonda qala bilər. Bu vəziyyəti PV olan xəstələrin 3,2% -ində müşahidə etdik.

Gələcəkdə dövran edən eritrositlərin kütləsi tədricən artır (eritrositlərin sayı, hemoglobin və hematokritin səviyyəsi yüksəlir). Qanda, leykositlərin sayının artması səbəbindən, onların tərkibində olan B12 vitamini ilə əlaqəli transkobalamin-1 konsentrasiyası artır. Sümük iliyində aktiv və yağlı sümük iliyinin nisbətində miyeloid hematopoezin bütün tumurcuqlarının genişlənməsinə doğru dəyişiklik baş verir. Miyelokaryositlərin koloniya yaratma qabiliyyəti öyrənilərkən böyümə faktorları əlavə edilmədən mühitdə hüceyrə koloniyalarının kortəbii böyüməsi müşahidə olunur - hüceyrə proliferasiyasının JAK-STAT siqnal yolunun müstəqil aktivləşdirilməsinin həyata keçirilməsi. Sitokimyəvi müayinədə neytrofillərin qələvi fosfatazının aktivlik səviyyəsi normaldır. Kəskin faza parametrləri (fibrinogen,

C-reaktiv protein və s.) və LDH, bir qayda olaraq, normal dəyərlər daxilində qalır. Koaquloqramma göstəriciləri tez-tez plazma hipokoaqulyasiyasını - fibrinogenin azalması, fon Willebrand amilinin səviyyəsini göstərə bilər ki, bu da həm kompensasiya xarakteri daşıya bilər, həm də damar yatağında trombositlərdə plazma laxtalanma faktorlarının sorbsiyası ilə əlaqədar ola bilər. Instrumental tədqiqat üsulları (doppler ultrasəs, hesablanmış və maqnit rezonans görüntüləmə, sintiqrafiya) keçmiş tromboz və tromboembolizmin nəticələrini göstərə bilər, bəziləri subklinik olaraq baş verə bilər. Periferik qanda xəstəliyin sonrakı inkişafı ilə leykositlərin sayı tədricən artan sola sürüşmə ilə neytrofillər səbəbindən artır, trombositoz artır, ESR yavaşlayır. Sümük iliyində ümumi üç artımlı hiperplaziya panmiyelozdur. Dalaq və qaraciyərin ölçüsü əvvəlcə hüceyrə kütləsinin artıqlığı, sonra isə onların miyeloid metaplaziyası hesabına böyüyür.

Ekstramedullar hematopoez ocaqlarının inkişafı ilə, qranulositik seriyanın yetişməmiş hüceyrələri, periferik qanda eritroblastlar görünür; CD34-müsbət hüceyrələr immunofenotipləmə zamanı aşkar edilir.

Sümük iliyinin retikulin və kollagen fibrozunun inkişafı xəstəliyin postpolisitemik miyelofibroz mərhələsinə keçməsinə səbəb olur. Qan testində hemoglobin səviyyəsi normala enir, sonra anemiya inkişaf edir. Leykositlərin səviyyəsi arta bilər və ya əksinə azala bilər, leykosit formulunda isə partlayış formaları görünənə qədər sola sürüşmə artır. Trombositlərin sayı da arta bilər, lakin sonradan trombositopeniyanın inkişafı və hemorragik ağırlaşmaların riski ilə azalır. LDH səviyyəsi şişin inkişafının bir göstəricisi kimi artır. Sitokinlərin sekresiya profilinin dəyişməsi şiş intoksikasiya əlamətlərinin görünüşü ilə onların iltihabəleyhinə fraksiyasının (şiş nekrozu faktoru alfa, interleykin-6 və s.) artmasına gətirib çıxarır. Hepatosplenomegaliyanın şiddəti onun kliniki və laborator təzahürləri - hepatorenal çatışmazlıq ilə portal hipertoniyanın formalaşması ilə artır.

PV-də spesifik sitogenetik markerlər tapılmadı, xəstələrin kiçik bir hissəsində xromosom anomaliyaları aşkar edilir. 20-ci xromosomun uzun qolunun, trisomiya 9-un xromosomlarının ən çox aşkar edilən silinməsi. İP-nin postpolisitemik miyelofibroz mərhələsinə keçməsi ilə karyotip aberrasiyalarının tezliyi artır - xəstələrin 70% -də 1-ci xromosomun uzun qolunun qismən və ya tam trisomiyası aşkar edilir, genetik material isə onu 1, 6, 7, 9, 13, 14, 15, 16, 19 və Y xromosomları. Güman edilir ki, bu dəyişikliklər sitostatiklərin uzunmüddətli təsirinin leykemiya təsiri ilə bağlıdır.

Molekulyar genetik markerlər PV üçün yüksək spesifikdir: JAK2V617F mutasiyası PV olan xəstələrin 95%-də, daha nadir hallarda (4%) ekson 12-də mutasiyalar aşkar edilir.

JAK2 geni. Nadir hallarda 8H2B3 zülalının LNK genində, 208 və 234 kodonlar arasında mutasiyalar və ya BOS sitokin siqnalı bastırıcı ailənin genlərində mutasiyalar, ən çox BOS3 və ya BOS1 və BOS3 genlərində CpG bölgələrinin hipermetilasiyası müşahidə olunur. . Xəstəliyin inkişafı və postpolisitemik miyelofibrozun meydana gəlməsi ilə digər genlərdə mutasiyalar görünə bilər: epigenetik mexanizmlər də daxil olmaqla xəstələrin 3% -də EZH2 və 16% -də TET2.

PV-də sümük iliyinin tipik histoloji mənzərəsi meqakaryositlərin sayının əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə hər üç miyeloid xəttin yayılmasıdır. İmmunohistokimyəvi boyanma zamanı asidofillə boyanmış neytropoez hüceyrələri, bazofil nüvəli eritropoez prekursorları və müxtəlif ölçülü meqakaryositlərin səpələnmiş çoxluqları aşkar edilir. Postpolitsitemik miyelofibrozun inkişafı ilə bir neçə səpələnmiş eritropoez adacıqları, patoloji meqakaryositlər və sümük iliyi stromasının strukturlarının əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsi ilə hüceyrəliliyin azalması müşahidə olunur. Xüsusi boyanma osteoskleroz və tək səpələnmiş meqakaryositlərin meydana gəlməsi ilə kollagen və retikulin paketlərinin meydana gəlməsini göstərir (Şəkil 5).

XBH diaqnostikasının əsas üsullarından biri sümük iliyinin hüceyrəliliyini və fibrozu qiymətləndirmək üçün Avropa Patoloqlar Konsensusunun standart şkalasına uyğun olaraq sümük iliyində fibroz dərəcəsinin histoloji qiymətləndirilməsidir. Şkalanın müxtəlif dərəcələrinə uyğun gələn sümük iliyinin mikroqrafları Şəkil 1-də göstərilmişdir. 6. PV-nin xroniki fazasında postpolisitemik miyelofibroz və PMF-dən fərqli olaraq fibrozun dərəcəsi MB-1-dən çox olmamalıdır.

Şəkil 5 Polisitemiya verada sümük iliyinin mikroqrafiyası (A, B-xroniki faza PV; C, D-postpolisitemik miyelofibroz).

Normal sümük iliyinə uyğun gələn kəsişmələri olmayan MF-0 seyrək retikulin lifləri;

Xüsusilə perivaskulyar zonalarda çoxlu kəsişmələri olan MF-1 boş retikulin şəbəkəsi;

MF-2 artıq kəsişmələrlə retikulin sıxlığında diffuz artım

Şəkil 6. Sümük iliyinin mikroqrafikləri, Avropa konsensusu (A - N¥-0; B

bəzən fokus kollagen formalaşması və / və ya fokus osteoskleroz ilə;

MF-3 Çox vaxt əhəmiyyətli osteosklerozla əlaqəli kollagen paketləri ilə lazımsız kəsişmələrlə retikulin sıxlığının diffuz artması.

şkalanın müxtəlif dərəcələrinə uyğun > - W-1; B - Ş-2; G - W-3).

POLİSİTEMİYA VERİSİN TƏSNİFATI

Daxili hematologiyada xəstəliyin patogenezi ilə əlaqəli PV inkişafının dörd klinik mərhələsi var.

I mərhələ - ilkin. Bu mərhələdə sümük iliyinin hiperplaziyası heç bir fibroz əlaməti olmadan baş verir, periferik qanda əsasən dövran edən eritrositlərin kütləsinin artması müşahidə olunur. Klinik təzahürlər - bolluq, akrosiyanoz, eritromelalji, su prosedurlarından sonra dərinin qaşınması (əllərin yuyulması, duş, hamam). Qan viskozitesinin artması qan təzyiqinin artmasına səbəb olur - antihipertenziv dərmanların effektivliyinin azalması və ya simptomatik arterial hipertansiyonun baş verməsi ilə hipertansiyonun gedişatının pisləşməsi. Ürəyin işemik xəstəliyinin, serebrovaskulyar xəstəliklərin və mikrosirkulyasiyanın pozulması ilə əlaqəli digər patoloji vəziyyətlərin gedişi də ağırlaşır. Bu mərhələdə hematoloqun müayinəsinin səbəbi tez-tez hemoglobin səviyyəsinin artması və digər xəstəliklər üçün aparılan klinik qan testində qırmızı qan hüceyrələrinin sayının artması və ya profilaktik müayinədir.

Mərhələ 11A - dalağın miyeloid metaplaziyası olmayan eritremik (yerləşmiş). Periferik qanda eritrositoza əlavə olaraq əhəmiyyətli neytrofiliya müşahidə olunur, bəzən leykoformulanın tək miyelositlərə, bazofiliyaya və trombositoza keçməsi ilə müşahidə olunur. Sümük iliyində aydın meqakaryositozla hər üç miyeloid cücərtinin total hiperplaziyası var, ilkin retikulin fibrozu ola bilər. Bu mərhələdə ekstramedullar hematopoez ocaqları yoxdur və hepatosplenomeqaliya artıq hüceyrə kütləsinin sekvestrləşməsi ilə əlaqədardır. Qan parametrlərinin daha aydın sapması səbəbindən trombozun tezliyi daha böyükdür və onların təbiəti əvvəlki mərhələ ilə müqayisədə daha şiddətlidir. Çox vaxt bu mərhələdə PV diaqnozu trombotik ağırlaşmalar baş verdikdən sonra qurulur.

Mərhələ II B - dalağın miyeloid metaplaziyası ilə eritremik (yerləşdirilmiş). Bu mərhələdə qaraciyərdə və dalaqda ekstramedullar hematopoez ocaqları görünür, onların mütərəqqi artımı sabit periferik qan parametrləri və ya hətta miqdarın bir qədər azalması fonunda baş verir.

ikincili hipersplenizm nəticəsində eritrositlər və trombositlər. Leykosit formulasında sola sürüşmə tədricən artır və qranulositik seriyanın yetişməmiş hüceyrələrinin nisbəti artır. Sümük iliyində fibroz aydın retikulin və kollagen fibroz ocaqlarına qədər böyüyür. Dərmanların təsirindən asılı olmayaraq qan sayının tədricən azalması PV-nin III mərhələsinə keçidi göstərir.

III mərhələ - postpolisitemik miyelofibroz (anemiya). Sümük iliyində osteosklerozun inkişafı ilə kollagen fibrozu artır. Miyelopoezin depressiyası hemoglobin, leykopeniya və trombositopeniyanın mütərəqqi azalmasına səbəb olur. Klinik mənzərədə anemiya, hemorragik sindromlar üstünlük təşkil edir, yoluxucu ağırlaşmalar, şiş intoksikasiya simptomları əlavə olunur.

PV-nin nəticəsi üçün başqa bir seçim xəstəliyin partlayış transformasiyası və partlayış böhranının inkişafıdır. Bəzi müəlliflərin fikrincə, kemoterapi dərmanlarının məhdudlaşdırıcı terapiya kimi istifadəsi bu transformasiya riskini artıra bilər. PV-də partlayış böhranı ya de novo, ya da ikincili miyelodisplastik sindromun inkişafından sonra inkişaf edə bilər.

Xəstəliyin uzun bir kursu ilə ikincil post-polisitemik miyelofibrozda bir nəticə baş verə bilər. Xəstəliyin blast transformasiya mərhələsinə keçməsi ehtimalı xəstəliyin ilk 5 ili ərzində ildə 0,34% təşkil edir, 10 ildən çox xəstəlik müddəti ilə ildə 1,1%-ə yüksəlir. RosNIIGT-də müşahidə edilən PV olan xəstələrdə postpolisitemik miyelofibrozun tezliyi 10 il ərzində 5,7% təşkil etmişdir.

POLİSİTEMİYA VERA DIAQNOSTİKASI

PV diaqnozu aşağıdakıların mövcudluğuna əsaslanır:

Dərinin və selikli qişaların rənginin dəyişməsi, safen venaların genişlənməsi, yanma hissi, barmaqlarda və ayaq barmaqlarında paresteziya, su prosedurlarından sonra dəri qaşınması, baş ağrıları, arterial təzyiqin artması, oynaqlarda və aşağı ətraflarda ağrı, ağırlıq hissi ilə bağlı şikayətlər sol və sağ hipokondriyada , minimal travma ilə qanaxma, dişlərin çıxarılması;

Anamnestik məlumatlar: bir neçə il ərzində qan testlərində eritrositlərin və hemoglobinin, leykositlərin, trombositlərin səviyyəsinin tədricən artması, keçmiş tromboz, gənclərdə xüsusilə qeyri-adi lokalizasiyalar, təkrarlanan mədə xorası, minimal cərrahi müdaxilə və ya dişlərin çıxarılması ilə hemorragik sindrom;

Klinik və laboratoriya tədqiqatlarının nəticələri: davamlı eritrositoz, leykositoz, trombositoz, miyeloqrammada meqakaryositlərin hiperplaziyası ilə miyeloid mikrobun genişlənməsi və sümük iliyinin histoloji müayinəsi, JAK2V617F nöqtə mutasiyasının aşkarlanması və ya

etin, ikincili eritrositozun səbəblərinin olmaması.

Xəstəliyin etibarlı diaqnozu yalnız parametrləri aşağıda təqdim olunan tam müayinə ilə müəyyən edilə bilər. Əsl polisitemiya ilə birincili miyelofibrozun prefibrotik mərhələsi, digər xəstəliklərdə ikincili eritrositoz və irsi (ailə) şərtləri arasında differensial diaqnoz xüsusi çətinlik yaradır.

Tələb olunan tədqiqat:

Şikayətlərin toplanması, anamnez (şiş intoksikasiya simptomları), qaraciyər və dalağın ölçüsünün məcburi müəyyən edilməsi ilə xəstənin obyektiv vəziyyətinin müayinəsi ilə hematoloqun ilkin qəbulu-müayinəsi;

Miyeloid mikrobun morfoloji xüsusiyyətləri üçün yaxmanın vizual müayinəsi ilə genişləndirilmiş ümumi (klinik) qan testi (düsturun sola sürüşməsi ilə neytrofillərin yetkinləşməsinin pozulması, trombositlərin, eritrositlərin ölçüsü və formasının patologiyası, hüceyrədaxili daxilolmaların, normoblastların olması);

Biokimyəvi qan markerləri: ümumi bilirubin, AST, ALT, LDH, sidik turşusu

lota, karbamid, kreatinin, ümumi protein, albumin, LDH, qələvi fosfataza, elektrolitlər (kalium, natrium, kalsium, fosfor), serum dəmiri, ferritin, trans-ferrin, vitamin B12, eritropoetin;

Arterial qanın oksigenlə doyması (pulse oksimetrdə və ya qaz analizatorunda oksigenin qismən gərginliyini ölçməklə);

Miyeloqramma sayı ilə sternum ponksiyonu, miyeloid və eritroid rüşeym nisbətinin təyini, miyelokaryositlərin kəmiyyət və keyfiyyət xüsusiyyətləri;

Sümük iliyi hüceyrələrinin sitogenetik tədqiqi;

Periferik qanın molekulyar genetik tədqiqi: JAK2V617F mutasiyasının olması üçün keyfiyyətli PCR; müsbət nəticə ilə JAK2V617F mutantının allel yükünün və JAK2 geninin "vəhşi" növlərinin real vaxtda PZR üsulu ilə təyini;

Hüceyrəliliyin təyini ilə sümük iliyinin trepanobiopsiyası, üç rəngli boyanma (van Gieson, gümüş emprenye, Perls), standart miqyasda fibroz dərəcəsinin qiymətləndirilməsi;

Qarın boşluğunun orqanlarının ultrasəsi (qaraciyərin və dalağın ölçüsü və sıxlığı, portal venanın diametri);

Göstəriş tədqiqatı:

JAK2V617F mənfi xəstələrdə JAK2 geninin 12-ci ekzonunda, LNK, CALR, MPL genlərində (W515L; W515K) mutasiyaların təyini;

CBL, TET2, ASXL1, IDH, IKZF1, EZH2 genlərində mutasiyaların təyini - postpolisitemik miyelofibroz mərhələsində PV ilə;

Trombotik və ya hemorragik ağırlaşmalar riski ilə koaquloqramma (aktivləşdirilmiş qismən tromboplastin vaxtı (APTT), trombin vaxtı (TV), beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (INR), fibrinogen);

İrsi trombofiliya, homosistein markerlərinin molekulyar genetik skrininqi, antikoaqulyant terapiyanın göstəricilərini və həcmini müəyyən etmək üçün əvvəlki tromboz və tromboembolizm olduqda damar cərrahının məsləhətləşməsi;

Neytrofillərin qələvi fosfatazının aktivliyinin təyini;

Blast hüceyrələrinin sitokimyəvi (miyeloperoksidaza, lipidlər, PA8 reaksiyası, alfa-naftilesteraza) və immunofenotipik tədqiqi (blast böhranı mərhələsində);

Lazım gələrsə, qan qrupunun (AB0, Rh faktoru) təyini, hemokomponent terapiya (postpolisitemik miyelofibroz və blast böhranı mərhələlərində);

HBsAg üçün qan testi, NSU ^b antikorları, HİV 1 və 2 növ Vasserman reaksiyası;

Böyrək patologiyası əlamətləri ilə Rehberg testi;

mədə-bağırsaq traktının patologiyası fonunda ikincili trombositozu istisna etmək üçün və post-trombositemiya miyelofibroz mərhələsində yemək borusu və mədənin varikoz damarlarını istisna etmək üçün portal hipertenziya əlamətləri ilə fibroqastroduodenoskopiya;

Ürək patologiyası olduqda 12 aparıcıda EKQ standartı;

Xəstə trepanobiopsiyadan imtina etdikdə osteosklerozun dolayı qiymətləndirilməsi üçün boru sümüklərinin rentgenoqrafiyası (faza-post-polisitemik miyelofibrozda);

xroniki xəstəliklər və ağciyər neoplazmaları fonunda ikincil trombositozu istisna etmək üçün döş qəfəsinin orqanlarının rentgenoqrafiyası;

Terapiyanı optimallaşdırmaq üçün ağırlaşmalar və müşayiət olunan xəstəliklər olduqda mütəxəssis həkimlərin (nevroloq, kardioloq, oftalmoloq, endokrinoloq, ginekoloq, qastroenteroloq və s.) məsləhətləşmələri.

POLİSİTEMİYA VERANIN DİAQNOSTİK MEYARLARI VƏ DIFFERENSİAL DİAQNOSTİKASI

Diaqnozu yoxlamaq üçün PV-nin diaqnostikası və müalicəsi üzrə beynəlxalq işçi qrupu sonradan 2001-ci ildə ÜST tərəfindən qəbul edilmiş diaqnostik meyarlar hazırlamışdır. PV patogenezinin molekulyar-genetik əsasları, ilk növbədə JAK2V617F mutasiyasının rolu haqqında məlumatların toplanması səbəbindən diaqnostik meyarlara 2007-ci ildə yenidən baxıldı. Onlar təkmilləşdirilmiş həssaslıq və spesifiklik ilə əhəmiyyətli dərəcədə sadələşdirildi və bu, mümkün etdi. 2008-ci ildə onları ÜST-yə tövsiyə etmək üçün klinik praktikada istifadə etmək.

Meyarlar iki qrupa bölünür: böyük və kiçik.

Böyük meyarlar:

Hemoqlobinin səviyyəsi kişilərdə 185 q/l-dən, qadınlarda isə 165 q/l-dən çox və ya dövran edən eritrositlərin kütləsinin artmasının digər əlamətləri1;

JAK2V617F mutasiyasının və ya digər funksional oxşar mutasiyaların, məsələn, JAK2 geninin 12-ci ekzonunda müəyyən edilməsi.

Kiçik meyarlar:

Trepanobiopsiya məlumatlarına görə üçxətli (eritroid, qranulositik, meqakaryositar cücərtilər) sümük iliyinin hiperplaziyası;

Eritropoetin səviyyəsi normanın yuxarı həddindən aşağıdır;

böyümə faktorları əlavə edilmədən mühitdə hemopoietik hüceyrələrin eritroid koloniyalarının kortəbii böyüməsi.

İki əsas meyar və bir kiçik meyar və ya birinci əsas meyar və iki kiçik meyar varsa, PV diaqnozu etibarlıdır.

2014-cü ildə hazırlanmış meyarların yeni versiyası hazırda baxılmaq üçün ÜST-ə göndərilib. Həmçinin, əvvəlki versiyada olduğu kimi, meyarlar böyük və kiçik bölünür.

Böyük meyarlar:

Hemoqlobin səviyyəsi kişilərdə 165 q/l-dən və qadınlarda 160 q/l-dən çox və ya hematokrit kişilərdə 49%-dən, qadınlarda 48%-dən çox;

JAK2V617F mutasiyasının və ya digər funksional oxşar mutasiyaların, məsələn, JAK2^ geninin 12-ci ekzonunda aşkarlanması;

Trefin biopsiyasına görə pleomorf meqakaryositlərlə üçxətli (eritroid, qranulositar, meqakariositar cücərtilər) sümük iliyinin hiperplaziyası.

Kiçik meyarlar:

Eritropoetin səviyyəsi normanın yuxarı həddindən aşağıdır.

Əvvəlki nəşrdən fərqlər bunlardır: histoloji xüsusiyyətlərin böyük meyarlar qrupuna köçürülməsi və spontan koloniya artımı siyahısından çıxarılması. Bu variantda PV diaqnozu üç əsas meyarın və ya ilk iki əsas və kiçik meyarın mövcudluğu ilə təsdiqlənir.

PV diaqnostikasında tez-tez eritrositoz ilə xarakterizə olunan, həm irsi, həm də qazanılmış bir çox vəziyyətlə diferensial diaqnoz qoymaq lazımdır. Şəkil 1-də göstərilən diaqnostik alqoritmdən istifadə etməklə bu işdə bəzi köməkliklər edilə bilər. 7. İkincili eritrositozun ən çox görülən səbəbləri Cədvəldə verilmişdir. 3 .

Hemoqlobin və ya hematokrit 99-cu faizdən çox və ya yaş, cins, yüksəklik və ya qırmızı qan hüceyrələrinin sayının 25% -dən çox artması və ya hemoglobinin kişilərdə 170 q/l və qadınlarda 150 q/l-dən çox olması anamnestik məlumatlar ilə müqayisədə hemoglobin səviyyəsinin 20 q/l-dən çox artması və dəmir çatışmazlığının korreksiyası ilə əlaqəli deyil.

Şəkil 7. Eritrositlərin sayının və / və ya hemoglobin səviyyəsinin artması ilə diferensial diaqnoz üçün alqoritm.

İkincili eritrositozun səbəbləri

Cədvəl 3

Plazma həcminin azalması (nisbi eritrositoz) Kəskin - Uzun müddət davam edən qusma və ya ishal - Şiddətli yanıqlar - Uzun müddətli qızdırma - Diabetik ketoasidoz Xroniki - Diuretiklərin uzun müddət qeyri-adekvat istifadəsi - Geysbeck sindromu (hipertenziyalı hipertenziya ilə orta dərəcədə yüksəlmiş hematokrit)

trombotik ağırlaşmaların proqnozlaşdırılması (tromboz risk qrupu)

Baş vermə mexanizmi Dövlət

Eritropoetin səviyyəsində reaktiv artım Qan dövranı çatışmazlığı ilə müşayiət olunan xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi Siqaret çəkmə Yüksək hündürlük şəraitində yaşamaq Yuxu apneası Piylənmə yuxu apnesi ilə birləşir Dərmanların (androgenlər və kortikosteroidlərin) yan təsiri Dopinq (eritropoetinlərin və ya idman preparatlarının peşəkar fəaliyyətinin tətbiqi) hipoksik fəaliyyətdə şərtlər (uçuş heyəti, dalğıclar, akvalanqçılar, dalğıclar, alpinistlər, xizəkçilər, stokerlər, kriobank işçiləri və s.)

Eritropoetin səviyyəsində patoloji artım Böyrək karsinoması Böyrəklərin qeyri-neoplastik xəstəlikləri (kistlər, hidronefroz, ağır böyrək arteriyasının stenozu) Hepatosellüler karsinoma Uterus fibromioması Meningioma Serebellumun hemangioblastoması Digər şişlər (Wilms şişi, yumurtalıq xərçəngi, pinomade)

Ənənəvi olaraq, yaş və tromboz tarixi PV-də trombozun inkişafı üçün risk faktorları kimi müəyyən edilir. Həmçinin, JAK2V617F allel yüklü PV, leykositoz 15 x 109/l-dən çox, qadın cinsi, ürək-damar xəstəlikləri üçün risk faktorları (şəkərli diabet, arterial hipertenziya, siqaret çəkmə) olan xəstələrdə trombozun tezliyinə təsiri haqqında məlumatlar artıq toplanmışdır. ) və iltihabın kəskin mərhələsinin markerlərinin artması, leykositlərin və trombositlərin aktivləşməsi,

zülal C, dövran edən mikrohissəciklərə qarşı müqavimət.

Klinik praktikada Marchioli R. və başqaları tərəfindən hazırlanmış tromboz riskinin proqnozlaşdırılması şkalası sadə və istifadəsi asandır. PV olan 1638 xəstədə ürək-damar hadisələrinin beynəlxalq çoxmərkəzli perspektivli tədqiqatında. Şkala iki statistik əhəmiyyətli faktor daxildir: 65 yaşdan yuxarı yaş və tromboz riskini ildə 2,5%-dən 10,9%-ə qədər müəyyən edən tromboz tarixi (Cədvəl 4).

Cədvəl 4

PV-də tromboz riskinin proqnozlaşdırılan miqyası

Faktorlar Trombozun inkişafı riski Trombozun inkişaf tezliyi, ildə %

Yaş 65-dən aşağı Tromboz tarixi yoxdur Aşağı 2.S %

Yaş 65 və yuxarı Aralıq tromboz tarixi yoxdur 4,9%

Yaş 65-dən aşağı Tromboz tarixi S,0 %

Yaş 65 və yuxarı Tromboz tarixi yüksək 10,9%

Bu şkalanın istifadəsi PV-də əlilliyin və ölümün əsas riskləri olan trombotik ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün adekvat strategiya seçməyə imkan verir.

İlkin müayinə zamanı PV olan 252 xəstə arasında aparılan sorğunun nəticələrinə görə, bütün xəstələrdə eyni vaxtda hematokrit və eritrositoz artımı müşahidə olunub, leykositlərin səviyyəsi 9,0 x 109/l-dən yuxarı 66% (166) xəstədə, trombositoz yuxarıda qeydə alınıb. 61,1% (154) xəstədə 400 x 109/l aşkar edilmişdir. Sümük iliyinin histoloji müayinəsi zamanı xəstələrin 91,4%-də fibroz əlamətləri (MF-0) aşkar olunmayıb, xəstələrin 2,9%-də diaqnoz qoyulan zaman retikulin fibrozun birinci dərəcəsi (MF-1) və ikinci dərəcəli xəstələrdə retikulin fibroz müəyyən edilib. xəstələrin 5,7%-də retikulin fibrozu (MF-2).

18 xəstədə sümük iliyi hüceyrələrinin sitogenetik tədqiqi aparılmışdır. Xəstələrin heç birində xromosom aberrasiyaları aşkar edilməmişdir.

JAK2V617F mutasiyası xəstələrin 97,7%-də, 12-ci ekzonda JAK2 mutasiyası xəstələrin 2,3%-ində aşkar edilib.

Tromboz keçirmiş xəstələrin nisbəti 11,1%, o cümlədən miokard infarktı 3,6%, kəskin serebrovaskulyar qəza 5,2% təşkil etmişdir. Trombozun tezliyi PV-də tromboz proqnozu miqyasına görə risk qruplarında statistik əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənirdi: aşağı risk qrupunda 2,6% (2/78), orta risk 7,8% (6/77) və 20, 6 % (20/97) yüksək tromboz riski ilə (Cədvəl 5).

Cədvəl 5

Polisitemiya verada trombozun tezliyi

Trombozun tezliyi Risk qrupları (p = 0,0004)

aşağı orta yüksək

Tromboz, ümumi rastgəlmə 2,6% 7,8% 20,6%

PV olan xəstələr üçün ümumi on illik sağ qalma nisbəti 77,7%, təxmin edilən orta ümumi sağ qalma 20,2 il idi (Şəkil 8). Təhlil edilən qrupda 56 xəstə qeydiyyatdan keçmişdi

ölümcül nəticələrimiz var. 12 (5,0%) xəstədə ikincili miyelofibroz fazasına doğru irəliləyiş baş vermişdir.

Ümumi sağ qalma - 77,7% Təxmini orta ümumi sağ qalma - 20,2 il

% İkincili miyelofibroz fazasına gediş 5.0%

diri öldü

1 - - - - - - - - 1 - - . . > .

müşahidə müddəti, pet

Şəkil 8. PV olan xəstələrin ümumi sağ qalma müddəti.

POLİSİTEMİYANIN TERAPİYASI DOĞRU

PI terapiyasının məqsədi hazırda həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün xəstəliyin trombotik ağırlaşmalarının qarşısının alınması və simptomlarının aradan qaldırılmasıdır. Standart terapiya ilə xəstəliyin inkişafının qarşısını almaq imkanı hələ sübut edilməmişdir. Bu məqsədlə hədəflənmiş dərmanların - Janus kinazalarının inhibitorlarının istifadəsinin nəticələri klinik sınaqlar başa çatdıqdan sonra aydın olacaq.

İP terapiyası, ilk növbədə, angioplatelet agentləri və damar dərmanlarının istifadə edildiyi mikrosirkulyasiya pozğunluqları riskini azaltmaq məqsədi daşıyır. Trombozun qarşısının alınmasının digər vacib komponenti risk faktorlarına nəzarətdir: müşayiət olunan xəstəliklərin gedişi (hipertoniya, diabet), bədən çəkisinin normallaşdırılması, siqaretdən imtina.

Göstəricilərin klinik cəhətdən əhəmiyyətli sapmaları üçün sitoreduktiv terapiya təyin edilir

qan, trombotik ağırlaşmalar riskinə səbəb olur. Düzəliş ediləcək dəqiq səviyyələr yoxdur. Adətən, hematokritin 50% -dən çox artması (hematokrit səviyyəsinin 45% -dən az olması ilə ürək-damar ağırlaşmalarının riskinin azalması sübut edilmişdir), leykositlərin 15 x 109 / l-dən çox artması ilə qan sayını düzəltmək məsləhət görülür. , trombositlər 1000 x 109 / l-dən çox. PV-də dərman sitoreduksiyası monokemoterapiya, interferon terapiyası və ya onların birgə istifadəsi şəklində həyata keçirilir. Bəzi xəstələrdə, əksər hallarda gənc yaşda olan damar ağırlaşmaları riski azdır, qan parametrlərinin korreksiyası artıq hüceyrə kütləsinin (hemoeksfuzion, eritrositferez) fiziki çıxarılmasının köməyi ilə həyata keçirilə bilər. Blast transformasiyası mərhələsində (BC) müalicə xəstələrin yaşını və yanaşı xəstəliklərini nəzərə alaraq kəskin leykemiyanın müalicəsi üçün proqramlara uyğun olaraq həyata keçirilə bilər.

TERAPEVİK TAKTİKALARIN TƏYİFİ

Terapevtik taktikaları təyin etmək üçün, ritm təsirini təyin edən müxtəlif amillər haqqında aşağıdakı məlumatları toplamaq məsləhətdir.

xizək sürmək və Cədvəldə təqdim olunan terapiya taktikasını fərdiləşdirməyə imkan verir. 6.

Cədvəl 6

Müalicə taktikasını təyin edən fərdi amillər

Xəstəliyin simptomları Şiş intoksikasiyasının simptomları (konstitusional) Bol gecə tərləmələri 10%-dən çox çəki itirilməsi Səbəbsiz qızdırma Dəri qaşınması (yeri, baş vermə müddəti, müalicənin nəticəsi) Vazomotor simptomlar (baş ağrısı, başgicəllənmə, qulaqda cingilti, bağırsaq sızması) və selikli qişalar, diqqət problemləri) Mialji, artralji, sümük ağrısı Qarında narahatlıq, erkən doyma Yorğunluq, zəiflik, onların gündəlik fəaliyyətə təsiri

Həyat tarixi Eşzamanlı patologiyalar (hipertoniya, şəkərli diabet, hiperkolesterolemiya, hipertrigliseridemiya, hiperurikemiya / podaqra) Əvvəlki xəstəliklər Cərrahi müdaxilələr Keçmiş ürək-damar epizodları və qanaxma Qadınlarda menstrual dövrünün olması və xüsusiyyətləri Dəniz səviyyəsindən yüksək yaşayış yeri

Həyat tarixi Siqaret çəkmə Pəhriz vərdişləri Yuxu apneası Fiziki fəaliyyət Peşə təhlükələri Tövsiyə olunduğu kimi həyat tərzini dəyişmək istəyi

Dərmanlar Antihipertenziv dərmanlar, o cümlədən diuretiklər Androgenlər Qlükokortikoid hormonlar Antiplatelet agentlər və ya antikoaqulyantlar Kontraseptivlər Təyin olunmuş terapiyaya riayət etmək

Hamiləlik Əvvəlki hamiləliklər, abortlar və/və ya aşağı düşmələr Gələcəkdə planlaşdırılan hamiləliklər

Ailə tarixi Miyeloproliferativ yenitörəmə diaqnozu olan qohumlar, qan sisteminin digər xəstəlikləri olan qohumlar naməlum etiologiyalı eritrositozlu qohumlar Qeyri-adi yerlərin trombozu olan və/və ya gənc yaşda olan qohumlar

Müayinə zamanı, son diaqnoz qoyulana qədər, xəstə ən aydın simptomları idarə etməyə, angioaqgregantların köməyi ilə trombozun qarşısını almağa və müşayiət olunan xəstəliklərin təzahürlərini dayandırmağa (qan təzyiqinin normallaşdırılması, qan qlükoza səviyyəsi və s.) yönəldilmiş simptomatik terapiya keçir. ). Mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının klinik əlamətləri (ensefalopatiya, görmənin azalması, böyrək çatışmazlığı, ətrafların qan dövranı çatışmazlığı) olduqda, simptomatik məqsədlər üçün artıq eritrosit kütləsinin mexaniki çıxarılması (hemoeksfuzion, eritrositaferez) hematokrit səviyyəsi normallaşana qədər aparıla bilər.

PV diaqnozunun son təsdiqlənməsinə qədər müayinə müddətində yüksək eritrositoz, leykositoz və trombositozu düzəltmək üçün Hidroksiürea (Hidroksikarbamid) təyin oluna bilər.

drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®) 15 mq/kq/gün ilkin dozada hemoglobinin, leykositlərin və trombositlərin səviyyəsinin dinamikasından asılı olaraq sonrakı düzəlişlərlə.

Diaqnoz təsdiqləndikdən sonra sonrakı terapiyanın taktikası müəyyən edilməli və sitoreduktiv terapiyanın ehtiyacı və növü məsələsi həll edilməlidir. Riskə uyğunlaşdırılmış terapevtik taktikalardan istifadə ağlabatan görünür.

Müalicə variantının seçilməsinə təsir edən əsas amillər aşağıdakılardır:

Xəstəliyin simptomlarının olması və şiddəti;

Xəstənin yaşı;

Trombozun inkişaf riski;

müşayiət olunan xəstəliklər və onların davamlı terapiyasına ehtiyac;

Həyat tərzi və s.

MÜALİCƏ ÜSULUNUN SEÇİLMƏSİNİN XÜSUSİYYƏTLƏRİ VƏ PRİNSİPLƏRİ

PI Terapiya Metodları

Hal-hazırda PV-nin müalicəsində istifadə olunan müxtəlif üsullara baxmayaraq, onların hamısını bir neçə qrupa bölmək olar:

trombotik ağırlaşmaların qarşısının alınması;

Həddindən artıq hüceyrə kütləsinin mexaniki çıxarılması (hemoeksfuziya, eritrosit-ferez);

sitoreduktiv dərman müalicəsi;

Məqsədli terapiya;

Xəstəliyin ağırlaşmalarının müalicəsi (tromboz, tromboemboliya);

Trombotik ağırlaşmaların qarşısının alınması

PV-də tromboz və tromboembolizmin qarşısının alınması üçün səylər ilk növbədə ürək-damar risklərinin əhəmiyyətini azaltmağa yönəldilməlidir: arterial hipertenziya, diabetes mellitus, siqaret, hiperko-

lesterolemiya, piylənmə, həyat tərzinin normallaşması, fiziki fəaliyyət və s.Yüksək effektiv hipokolesterolemik dərmanların istifadəsi trombozun əsas amillərindən biri olan aterosklerozun təzahürlərini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər.

Əksər xəstələrdə trombosit aqreqasiyasının aktivliyinin azalması ənənəvi olaraq araxidon turşusu kaskadının inhibitorlarının - qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanların davamlı qəbulu ilə həyata keçirilir. Bu məqsədlə istifadə edilən ən çox yayılmış dərman kiçik dozalarda asetilsalisil turşusudur. Hal-hazırda, əczaçılıq bazarında uzunmüddətli istifadənin yan təsirlərini minimuma endirmək üçün müxtəlif ticarət adları və müxtəlif formalarda, o cümlədən enterik olan bir çox dərman var. Antiplatelet effektinə nail olmaq üçün optimal olan preparatın dozaları gündə 75-100 mq arasındadır. Aşağı dozalar kifayət qədər təsirli deyil və yüksək dozalar əhəmiyyətli yan təsirlərlə müşayiət olunur (mədə və duodenal xoraların inkişafı, prostasiklin sintezinin inhibəsi və s.). PV-də asetilsalisil turşusunun istifadəsi çoxmərkəzli, plasebo-nəzarət edilən, randomizə edilmiş klinik sınaqlarda (ECLAP) həm tromboz hallarının əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmasında (platsebo ilə müqayisədə təhlükə nisbəti 0,4), həm də ümumi ölümün azaldılmasında (46) təsirli olduğu göstərilmişdir. % ) və ürək-damar xəstəliklərindən ölüm (59%), həmçinin asetilsalisil turşusunun istifadəsi eritromelalji və vazomotor simptomların aradan qaldırılmasına səbəb olmuşdur. Əks göstərişlər və ya asetilsalisil turşusuna qarşı dözümsüzlük olduqda, antiplatelet terapiya onun əvəzedicilərindən - klopidoqrel (75 mq / gün) və tiklopidin (500-750 mq / gün) istifadə edilərək həyata keçirilə bilər. Müəyyən bir problem, xüsusən də 1000 x 109 / l-dən çox hipertrombositoz ilə, qazanılmış von Willebrand sindromu səbəbindən qanaxma riski ola bilər. Praktikada qanaxma riski ristotsetinin fəaliyyətini öyrənməklə qiymətləndirilə bilər, dəyəri 30% -dən çox olan asetilsalisil turşusunun istifadəsi təhlükəsizdir.

Həddindən artıq hüceyrə kütləsinin mexaniki çıxarılması

Hematokritin normal diapazonda azaldılması və saxlanması hemoeksfuziya və eritrositferezdən istifadə etməklə asanlıqla əldə edilir. Bu prosedurlar aşağı riskli PV olan, əsasən gənc olan xəstələrdə əsas müalicə üsulu kimi və ya PV olan bütün xəstələrdə sitoreduktiv terapiya ilə birlikdə istifadə edilə bilər. Hematokritin 60%-dən normaya düşməsi ürək-damar ağırlaşmalarının tezliyini 38 dəfə azaldır. Cy1;o-RU tədqiqatında hematokriti normal diapazonda saxlanılan PV olan xəstələrdə trombozun tezliyinin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olduğu sübut edilmişdir. Hemoeksfuziyanın və eritrositferezin əsas üstünlüyü hematokritin sürətlə azalması və mikrosirkulyasiya pozğunluğunun aradan qaldırılmasıdır. Dezavantajlar, zülal və digər komponentlərlə qan plazmasının eritrosit kütləsi ilə birlikdə damar ağırlaşmaları və itki riskini artıran prosedur zamanı laxtalanma sisteminin stimullaşdırılmasıdır. Daha az bu mənfi tərəflər manuel və daha çox aparat eritrositeferez zamanı ifadə edilir ki, bu da onu ambulator şəraitdə geniş istifadə etməyə imkan verir.

Hemoeksfuziya üçün ən çox yayılmış üsul aşağıdakılardır: antiplatelet dərmanların (asetilsalisilik turşusu, klopidoqrel) qəbulu fonunda, qan vermədən dərhal əvvəl, 400 ml reopoliqlükin və ya şoran məhlulu, həmçinin venadaxili olaraq 5000 U heparin yeridilir. 500 ml-ə qədər qan çıxarılır (ilk prosedurlar zamanı 250 ml). Qan tökülməsinin həcmi və onların tezliyi xəstənin yaşından, komorbidlikdən və prosedurların dözümlülüyündən asılı olaraq fərdi olaraq seçilir. Eritrositaferez zamanı eyni qaydalara əməl olunur. Çox vaxt həftədə 2-3 seans həyata keçirilir. Bir prosedurdan sonra hematokrit 3-5% azalır. Hematokrit azalmasının hədəf səviyyəsi onun normal (kişilər üçün 45%-dən, qadınlar üçün 42%-dən aşağı) səviyyəsidir. Bir qayda olaraq, 2-3 ay ərzində hematokritin normallaşdırılması üçün bir hemoeksfuzion və ya eritrositaferez kursu kifayətdir. Tez-tez hemoeksfuziyalar və eritrositaferez refleks hipertrombositoza səbəb olur, onu düzəltmək üçün təyin etmək faydalı ola bilər.

anaqrelid və ya hidroksiürea. Digər bir yan təsir dəmir çatışmazlığı vəziyyətidir, dəmir preparatlarının köməyi ilə düzəldilməsi yalnız sideropenik sindrom - toxuma dəmir çatışmazlığı, əzələ zəifliyi, dərinin, saçın, selikli qişaların trofizmi şəklində özünü göstərir. , dad pozğunluğu, udma pozğunluqları.

Sitoreduktiv terapiya

Dərmanlar hazırda PV-də artıq hüceyrə kütləsini azaltmaq üçün əsas vasitədir. Bu terapiya müalicəyə gətirib çıxarmır, lakin düzgün yanaşma ilə simptomları dayandıra və xəstələrin həyat keyfiyyətini qoruya bilər. Sitoreduksiya məqsədi ilə istifadə edilən ənənəvi dərmanlar aşağıdakılardır:

Sitostatiklər: Hidroksiürea (Hy-drea®, Hydroxyurea medak®, Hydroxyurea®); Cytarabine (Alexan®, Cytarabin-LENS, Cytosar®, Cytostadin®); Merkaptopurin (Merkaptopurin, Puri-Netol®), bir qayda olaraq, aşağı dozalarda monokimoterapiya kimi istifadə olunur (Hydroxyurea 10-30 mq / kq / gün; Merkaptopurin 1-2 mq / kq / gün; Cytarabine 10-20 mq / m2 / gün hər ay 10-14 gün). Sitostatiklərin istifadəsinin məqsədi ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün şiş proliferasiyasını saxlamaq və qan parametrlərinə nəzarət etməkdir. Ümumi qəbul edilmiş standart tətbiq sxemləri yoxdur. Qan göstəricilərini izləməyə imkan verən fərdi dözümlülük nəzərə alınmaqla seçilmiş dozalarda daimi gündəlik və ya aralıq (sitarabin halında) tətbiqinə üstünlük verilir. PV üçün ən çox istifadə edilən müalicə hidroksikarbamiddir (hidroksiüre, hidrea). Hidroksiüre, PV olan bütün xəstələrdə, xüsusən də yüksək risk qrupunda trombozun qarşısının alınması üçün yüksək təsirli bir dərmandır. Hidranın antitrombotik təsiri təkcə hematokritin deyil, həm də lökositlərin və trombositlərin səviyyəsinin normallaşması ilə əlaqələndirilir. 15 il ərzində hidroksiüre monoterapiyasını hemoeksfuzion müalicə ilə müqayisə edərkən (Ru8v-01 tədqiqatı) trombozun qarşısının alınmasının effektivliyi təxminən eyni olmuşdur. Fərqlər partlayış transformasiyasının daha yüksək tezliyində (hidrea üçün 9,8% və hemoeksfuziya üçün 3,7%), daha aşağı tezlikdə müşahidə edilmişdir.

postpolisitemik miyelofibroz (hidrea müalicəsi üçün 7,8% və hemoeksfuziya üçün 12,7%) və daha yaxşı ümumi sağ qalma (hidrea üçün 60,8% və hemoeksfuziya üçün 44,8%). 17 il ərzində pipobroman və hidroksiureanın təsadüfi müqayisəli tədqiqi də göstərdi ki, hidrea trombozun qarşısının alınmasında və pipobromandan heç də aşağı olmayan sağ qalma nisbətinin qorunmasında yüksək effektivliyə malikdir. Hidroksiürenin ilkin dozası 15-20 mq / kq / gün (1000-1500 mq / gün) təşkil edir, bu da normal hematokrit səviyyəsinə və leykosit səviyyəsinin 3,0 x 109 / l-dən çox olmasına imkan verən dozaya tədricən yüksəlir. və ya maksimum dözümlüdür. Hidroksikarbamid qəbul edərkən leykositlərin sayına və hemoqrammanın digər göstəricilərinə (hemoqlobin + trombositlər + qan sayı) nəzarət müalicənin ilk 1-2 ayı ərzində həftəlik, sonra isə aylıq aparılmalıdır. Sitoreduksiya zamanı şiş lizis sindromu ilə əlaqəli ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün adekvat həcmdə maye (ürək çatışmazlığı olmadıqda gündə 2-2,5 l / m2-ə qədər), 300-600 mq / dozada allopurinol təyin etmək məcburidir. Hiperurikemiya ilə terapiyanın başlanğıcında kifayət qədər tez-tez inkişaf etdiyinə görə, qanda sidik turşusunun səviyyəsini vaxtaşırı izləmək məsləhət görülür. Hidroksiürenin ən çox görülən yan təsirləri leykopeniya və trombositopeniyadır, onların nəzarəti qan parametrlərinin nəzarəti altında fərdi doza seçimi ilə əldə edilir. Daha az tez-tez, lakin mənfi hadisələri düzəltmək daha çətindir - ayaqların və ağızın ülserləri, dəri dəyişiklikləri, pulmonit.

İnterferon-alfa (IFN-a) (Altevir®, Alfarona®, Interferal®, Intron A®, Re-aldiron®, Roferon-A®, Reaferon-EC®) İP-də miyeloid progenitor hüceyrələrin proliferasiyasını maneə törədir, həmçinin sümük iliyinin fibroblastlarına birbaşa inhibitor təsir göstərir və miyelofibrozun formalaşmasında iştirak edən sitokinlərin (trombositlər tərəfindən istehsal olunan böyümə faktoru; transformasiya edən böyümə faktoru B və s.) antaqonistidir. PV-də IFN-a-nın istifadəsi iyirmi ildən çox tarixə malikdir və bir neçə klinik tədqiqatda yaxşı öyrənilmişdir. IFN-a xəstələrin 50% -ində hemoeksfuziya istifadə etmədən qan parametrlərinə nəzarət etməyə imkan verir, xəstələrin 77% -ində dalağın ölçüsündə azalma var.

və 75% -də qaşınmanın şiddətində azalma var. PV olan bəzi xəstələrdə IFN-a-nın istifadəsi JAK2V617F-nin allelik yükünün azalmasına səbəb olur. IFN-a-nın istifadəsi ən çox 40-50 yaşdan kiçik xəstələrdə əsaslandırılır, bu zaman hidroksiürenin uzunmüddətli istifadəsinin mümkün leykemiya təsiri nəzərə alınmalıdır. Həmçinin, IFN-a-nın istifadəsi xüsusilə hamiləliyi planlaşdıran və ya adekvat kontrasepsiya üsullarından istifadə etmək istəməyən reproduktiv yaşda olan qadınlarda aktualdır. İnterferon tiroid bezi xəstəliklərində və ruhi xəstəliklərdə kontrendikedir. İlkin doza həftədə 3 dəfə 1 milyon IU təşkil edir, qənaətbəxş dözümlülüklə həftədə 3 dəfə və ya gündəlik 3 milyon IU-a qədər artır. Hematokritə nəzarət normal hədlər daxilində əldə edildikdə, doza tədricən hematokrit üzərində nəzarəti saxlamağa imkan verən ən aşağı dozaya endirilə bilər. PEGylated interferonlar adi IFN-a ilə müqayisədə daha yaxşı tolere edilir və PV-də istifadə üçün hələ rəsmi təsdiq almamışdır. Bununla belə, onların fəaliyyəti klinik sınaqlarda öyrənilmişdir. Peg-IFN-nin ilkin dozası həftədə 0,5 mkq/kq təşkil edir, lazım olduqda həftədə 0,5 mkq/kq-a qədər artırılır. Xəstələrin 76% -ində pegIFN istifadə edərək tam hematoloji cavab müşahidə edildi və 13% də tam molekulyar cavab əldə etdi (JAK2Y617F mutasiyası yoxdur). IFN-a-nın üstünlükləri leykemiya və teratogen təsirlərin olmaması və molekulyar cavabların əldə edilməsi ehtimalıdır. Ən böyük çatışmazlıqlar onun istifadəsinin yan təsirləridir: qripə bənzər sindrom, zəiflik, əzələ ağrısı, kilo itkisi, saç tökülməsi, depressiya, mədə-bağırsaq və ürək-damar xəstəlikləri, görünüşü xəstələrin üçdə birində terapiyanı ləğv etmək məcburiyyətində qalır. Qeyri-kafi effektivlik və ya zəif dözümlülük ilə IFN-a-nın hidroksiüre ilə birlikdə təyin edilməsi mümkündür. Bu kombinasiya effektivliyi artıra və tolerantlığı yaxşılaşdırmaqla hər bir dərmanın dozasını azaltmağa imkan verə bilər.

Anaqrelid periferik qanda trombositlərin sayında dozadan asılı və geri dönən azalmaya səbəb olan xüsusi bir dərmandır. Fəaliyyət mexanizmi tam başa düşülməmişdir. Bu tədqiqatlar göstərir ki, anaqrelid dozadan asılı olaraq meqakaryositlərin hipermaturasiyasını maneə törədir. Ərizə

anaqrelid qan laxtalanma müddəti və trombositlərin ömrü kimi parametrlərdə əhəmiyyətli dəyişikliyə səbəb olmur, sümük iliyi morfologiyası isə dəyişmir. Dərman hemoglobin və lökositlərin səviyyəsinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir, lakin trombositləri əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. PV-də, monoterapiya ilə trombositozun idarə edilməsinə nail olmaq mümkün olmadıqda, anaqrelid hemoeksfuziya və ya hidroksiürea ilə kombinə edilmiş müalicə üçün yaxşı seçimdir. Anaqrelidin tövsiyə olunan başlanğıc dozası gündə 4 dəfə 0,5 mq və ya gündə 2 dəfə 1,0 mq təşkil edir. Maksimum tək doza 2,5 mq, gündəlik doza 10 mqdir. Optimal dozada trombositlərin sayı 7-14 gündən sonra azalmağa başlayır. Trombositlərin sayını 600.000/mcL-dən aşağı və ideal olaraq normal səviyyələrdə saxlamaq üçün kifayət olan ən aşağı effektiv doza istifadə edilməlidir. Əksər xəstələrdə anaqrelidin gündə 1,5-5,0 mq dozada istifadəsi ilə adekvat reaksiya əldə edilir. Əksər yan təsirlər dozadan asılıdır, yüngül və keçicidir və onları aradan qaldırmaq üçün terapevtik tədbirlər tələb etmir. Ən çox görülən mənfi hadisələr vazodilatlayıcı və müsbət inotrop təsirlər, baş ağrısı, ishal, mayenin tutulması, ürək çatışmazlığı, aritmiyalardır. Davamlı terapiya ilə mənfi reaksiyaların tezliyi və şiddəti azalır.

Yanuskinaz inhibitorları PV patogenezində əsas əlaqəyə - 1AK-8TAT siqnal yoluna yönəlmiş, hədəflənmiş təsirə malik ilk dərmanlar olan 1AK2-kinazların fəaliyyətini bloklayan dərmanlardır. Nəzərə almaq lazımdır ki, bu dərmanlar həm mutant (JAK2V617F), həm də vəhşi tipli 1AK kinazlara təsir göstərir, buna görə də JAK2Y617F mutasiyasının olması mənfi olan xəstələrin müalicəsində effektiv ola bilər. Aşağıdakı dərmanlar hazırda klinik sınaqlarda qiymətləndirilir: VDSV018424, TG101348, CEP-701, CYT387, AZD1480, 8B1518 və LY2784544. Ticarət adı və PV-də istifadə üçün təsdiq hazırda yalnız SHCB018424 (Kyhollshsh, Lakau1® (Ruxolitinib, Jakavi®), istehsalçı No-vartis pharma AG, İsveçrə) tərəfindən alınmışdır. Hal-hazırda, ruksolitinib, hidroksiürəyə cavab verməyən və ya dözümsüz olan PV olan xəstələrdə göstərilir. Maksimum dözümlü

dərmanın dozası gündə iki dəfə 25 mq, PV üçün terapevtik dozalar gündə iki dəfə 10 ilə 25 mq arasındadır. Müalicəyə davamlı və ya hidroksiürəyə dözümsüz 222 xəstədə ruksolitinibi standart terapiya ilə müqayisə edən RESPONSE tədqiqatında ruksolitinib həm effektivlik, həm də dözümlülük baxımından əhəmiyyətli üstünlük nümayiş etdirdi. Ruxolitinib müalicəsi ilə hematokrit nəzarəti xəstələrin 97% -də 48 həftədə və 86% -də 80 həftədə əldə edilmişdir. Həmçinin, əksər xəstələrdə dalağın azalması əldə edilmişdir. Nəticədə standart terapiya qrupunda olan xəstələrin 84%-i ruxolitinib qəbuluna keçib. PV simptomlarının şiddəti, xüsusilə qaşınma, zəiflik və tərləmə, ruxolitinib müalicəsi ilə 49%-100% azaldı, halbuki standart terapiya ilə simptomlarda dəyişiklik olmadı (-2%-4%). Ruxolitinibin PI-də yan təsirləri yaxşı tolere edilir və dozanın dəyişdirilməsi ilə asanlıqla idarə olunur. Ruxolitinib JAK2V617F allel yükünün 48 həftədə 8%, 96 həftədə 14% və 144 həftəlik müalicədə 22% əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə nəticələndi. Daha dərin molekulyar reaksiyalara nail olmaq üçün ruksolitinib və interferon ilə kombinasiya terapiyasının effektivliyini araşdırmaq cəlbedici görünür.

Telomeraz inhibitorları, telomerlərin uzunluğunu - xromosomların son hissələrini qısaldan fermentlərin fəaliyyətini bloklayan və bununla da miyeloid prekursorların proliferasiyasını normallaşdıran perspektivli dərmanlardır. Hal-hazırda, bu yeni sinfin yalnız bir nümayəndəsi var - PV-də istifadə üçün II faza tədqiqatlarından keçən dərman Imetelstat (GRN163L). Hepatotoksiklik səbəbindən tədqiqat müvəqqəti olaraq dayandırıldı, lakin 2014-cü ilin noyabrında məhdudiyyətlər aradan qaldırıldı.

İnstitutumuzda müayinə və müalicə alan PV-li 252 xəstənin əksəriyyəti hidroksiureya və onun analoqları ilə müalicə olunub - 205 xəstə (81,8%), orta doza 0,7 q/gün təşkil edib. 43 xəstədə (17,1%) interferon preparatlarından istifadə edilmişdir, orta doza 8,5 milyon/həftə təşkil etmişdir; 25-də merkaptopurin (10,1%). Eritrositaferez 221 xəstədə (88,9%), ildə orta tezliyi 1-dən 8 prosedura qədər (ortalama - 2,84) aparılmışdır. Cərrahi müalicə tətbiq olundu

1 xəstədə dalaq infarktı ilə bağlı splenektomiya olub. Terapiya nəticəsində 7,5% tam cavab əldə etdi; 72,6% qismən cavab verdi və 19,8% müalicəyə cavab vermədi.

Müalicə metodunun seçilməsi prinsipləri

Müalicə metodunun seçilməsi üçün əsas xəstənin yaşı və trombozun inkişaf riskini, xəstələrin ömrünü və əlillik ehtimalını təyin edən ürək-damar xəstəliklərinin olmasıdır.

50 yaşdan kiçik xəstələr. Çox vaxt bu xəstələrdə tromboz riski azdır. Tez-tez belə xəstələrdə ağır klinik simptomlar yoxdur və tibbi müayinə və ya digər xəstəliklər üçün müayinə zamanı aparılan klinik analizin nəticələrinə əsasən hematoloqa müraciət edirlər. Bu qrupda PV olan xəstələrin ömrünü qorumaq, trombozun inkişafının qarşısını almaq və həyat keyfiyyətini qorumaq ehtimalı yüksəkdir. Belə xəstələrdə sitoreduktiv terapiyanın istifadəsi xəstəliyin irəliləməsi risklərindən daha çox uzunmüddətli yan təsirlərin inkişaf riski ilə əlaqələndirilir. Bu qrupda, xüsusilə 40 yaşdan kiçik xəstələrdə çox vaxt yalnız həddindən artıq hüceyrə kütləsinin mexaniki çıxarılması (hemoeksfuzion, eritrositferez) və antiplatelet agentləri qəbul etməklə damar ağırlaşmalarının qarşısının alınması üsullarından istifadə etmək əsaslandırılır. Xəstələrdə ürək-damar patologiyası və ya tromboz tarixi varsa, həmçinin hemeksfuzyona / eritrositferezə qeyri-kafi təsir və ya zəif dözümlülük varsa, damar ağırlaşmalarının simptomlarının (keçici işemiya, alt ekstremitələrin venalarının tromboflebiti) görünüşü ilə sitoreduktiv terapiya başlamalıdır. və s.), trombositlərin səviyyəsinin əhəmiyyətli dərəcədə artması (üç ay ərzində 1000 x 109 / l və ya 300 x 109 / l-dən çox səviyyəyə qədər). Uzunmüddətli istifadə zamanı sitostatiklərin mümkün leykemiya təsirini nəzərə alaraq terapiyanın birinci xətti kimi 50 yaşa qədər sitoreduktiv terapiya təyin etmək lazımdırsa, İFN-a preparatlarından istifadə etmək məqsədəuyğundur. Belə xəstələrdə hipertrombositozu düzəltmək üçün gənc xəstələrdə nadir hallarda ciddi yan təsirlərlə müşayiət olunan anaqrelidin təyin edilməsi göstərilir. Bu qrup xəstələrdə tez-tez hamiləliyin planlaşdırılması sualı yaranır, bu da

IFN-a dərmanlarının seçimini daha ağlabatan edir. IFN-a preparatlarına qarşı müqavimət və/yaxud dözümsüzlük halında, müalicənin ikinci xətti kimi hidroksiüreadan istifadə etmək məsləhət görülür. Hidroksiürenin qeyri-kafi effektivliyi və/və ya zəif tolerantlığı halında, Januskinase inhibitorları (ruksolitinib) ilə terapiya adekvat görünür. PV-nin ömrünü və uzun kursunu nəzərə alaraq, blast transformasiyasının və postpolicythemic miyelofibrozun inkişafının qarşısının alınması ilə klinik tədqiqatların perspektivləri, hədəf terapiya dərmanlarının, ilk növbədə, Januskinase inhibitorlarının (ruksolitinib və s.) istifadəsi ola bilər.

50-70 yaş arası xəstələr. Bu qrupdakı xəstələrdə ən çox orta və ya yüksək tromboz inkişaf riski var ki, bu da müvafiq olaraq daimi sitoreduktiv terapiyanın, əksər hallarda IFN-a dərmanları ilə müqayisədə daha yaxşı tolere edilən hidroksiureyanın təyin edilməsi lehinə seçimi müəyyən edir. Ürək-damar patologiyası və tromboz tarixi olmadıqda, dərman müalicəsi hemoeksfuziya/eritrosit-taferez ilə birləşdirilə bilər. Ürək patologiyası olan və/və ya tromboz keçirmiş xəstələrdə artıq hüceyrə kütləsinin mexaniki çıxarılması trombotik ağırlaşmaların riski ilə əlaqələndirilə bilər. Müqavimətlə və /

və ya hidroksiüre, IFN-a dərmanlarına və ya Januskinaz inhibitorlarına (ruksolitinib) qarşı dözümsüzlük istifadə edilə bilər.

70 yaşdan yuxarı xəstələr. Bu qrupdakı xəstələr ən çox trombozun inkişaf riskinə malikdirlər. Bu qrupdakı xəstələrin ömrü həm PV-nin olması, həm də onunla əlaqəli təkrarlanan trombozların yüksək tezliyi, həm də keçmiş trombozların qalıq nəticələri (infarktdan sonra xroniki ürək çatışmazlığı, insultdan sonra ensefalopatiya və s.) ilə məhdudlaşdırıla bilər. .). Bu yaşda damarların aşkar aterosklerozunu nəzərə alaraq, sitoreduktiv dərmanların köməyi ilə normal diapazonda (400 x 109/l-dən az) qan parametrlərinə (hematokrit, leykositlər, trombositlər) nəzarət etmək həyati əhəmiyyət kəsb edir. Ən çox seçilən müalicə variantı hidroksiureanın istifadəsidir. Qeyri-kafi təsir və ya zəif dözümlülük ilə, hədəflənmiş dərmanlar (ruksolitinib) təyin edilə bilər. Hidroksiüre də birləşdirilə və ya digər sitostatiklərlə (merkaptopurin, busulfan, sitosar) əvəz edilə bilər. Seçilmiş xəstələrdə radioaktiv fosforun yeridilməsi və ya IFN-a preparatlarının aşağı dozalarının istifadəsi ehtimalı nəzərdən keçirilə bilər. Qrafik formada, PV olan xəstələrin müalicəsi üçün tövsiyə olunan alqoritm, yaşdan və komorbidlikdən asılı olaraq, Şek. 9.

Şəkil 9. PV-də müalicə taktikasının alqoritmi.

MÜALİCƏNİN SƏFƏRƏLİLİYİNİN MONİTORİNQİ VƏ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ

Maksimum effektivliyə və toksikliyə nəzarət etmək üçün terapiyanın adekvat və vaxtında düzəldilməsi üçün hematoloji və biokimyəvi, lazım olduqda isə sitogenetik və molekulyar genetik parametrlərin vaxtında monitorinqini aparmaq lazımdır.

Standartlaşdırılmış metodlardan istifadə edərək terapiyanın effektivliyinin vaxtında qiymətləndirilməsi müxtəlif müalicə üsullarının istifadəsinin nəticələri haqqında dəqiq məlumat əldə etməyə və onu fərdiləşdirmək üçün terapiyanın taktikasını sistemləşdirməyə imkan verir.

ağırlaşmaların olması və s.), klinik və laboratoriya monitorinqinin tezliyi daha intensiv ola bilər. PV olan xəstələrdə terapiyanın nəticələri klinik qiymətləndirmə, hematoloji və molekulyar genetik tədqiqatlara əsasən qiymətləndirilir. Hal-hazırda, klinik sınaqlarda PV müalicəsinin təsirini qiymətləndirmək üçün perspektivli üsullar, o cümlədən xəstənin simptomlarının qiymətləndirilməsi və histoloji metod təklif olunur. Qiymətləndirmə metodlarından və şiş klonunun yatırılma dərəcəsindən asılı olaraq müxtəlif reaksiya növləri fərqləndirilir: klinik-hematoloji, sitogenetik və histoloji.

Cədvəl 7

PV olan xəstələrin dinamik müayinəsinin tezliyi

Monitorinqin öyrənilməsi tezliyi

Ümumi (klinik) qan testi ətraflı Diaqnoz zamanı, sonra ən azı üç ayda bir dəfə və ya daha tez-tez qan sayından asılı olaraq

Biokimyəvi parametrlər (bilirubin, AST, ALT, LDH, sidik turşusu) Diaqnoz zamanı, sonra ən azı üç ayda bir dəfə sitoreduktiv terapiya ilə

Koaquloqramma (APTT, TT, INR, fibrinogen) Diaqnoz zamanı, tromboz və antikoaqulyant terapiyanın olması halında üç ayda ən azı 1 dəfə

Qaraciyərin, dalağın ölçüsünün təyini ilə qarın boşluğunun ultrasəsi, portal qan axınının qiymətləndirilməsi Diaqnoz zamanı, sonra ildə ən azı 1 dəfə

Miyeloqramma və sitogenetik müayinə ilə döş iliyinin ponksiyonu Histoloji müayinə və fibroz dərəcəsinin qiymətləndirilməsi ilə sümük iliyinin trefin biopsiyası Diaqnoz qoyarkən, sonra leykositozun inkişafı, leykoformulanın dəyişməsi, sitopeniya.

Klinik və hematoloji cavab hematokritin səviyyəsi, qan dövranı çatışmazlığı simptomlarının olub-olmaması, işemiya, dalaq və qan analizləri ilə qiymətləndirilir. Tam və ya qismən ola bilər, ya da yox ola bilər. Klinik və hematoloji cavabın müəyyən edilməsi üçün meyarlar cədvəldə verilmişdir. 8. Tam klinik və hematoloji cavab qan parametrlərinin tam normallaşması (hematokrit, leykositlər, trombositlər), dalağın normal ölçüsü və xəstəliyin klinik əlamətlərinin olmaması ilə müəyyən edilir.

niya. Qismən cavab, tam cavab meyarlarına tam cavab vermədikdə, lakin ya hemoeksfüzyona ehtiyac olmadan hematokritin normallaşması (eritrositaferez) və ya üç və ya daha çox meyarın olması (leykositlərin, trombositlərin normallaşması), olmaması ilə müəyyən edilir. splenomeqaliya və PV-nin digər simptomları lazımdır. Müalicəyə cavabın olmaması qiymətləndirmənin tam və ya qismən klinik və hematoloji reaksiyaya uyğun gəlmədiyi hallarda ifadə edilir.

HEMATOLOGİYA BÜLTENİ, XI cild, No1, 2015-ci il

Cədvəl 8

PV-nin müalicəsində klinik və hematoloji cavab meyarları

Cavab Tipinin Tərifi

Tam cavab Hematokrit<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) Тромбоциты < 400 х 109/л Лейкоциты < 10 х 109/л Нормальные размеры селезенки Нет симптомов заболевания*

Qismən cavab Hematokritin tam cavab meyarlarına cavab vermir<45 % без необходимости гемоэксфузий (эритроцитафереза) ИЛИ ответ по трем или более критериям (лейкоциты, тромбоциты, размеры селезенки, симптомы заболевания)

Cavab yoxdur Qismən cavaba uyğun gəlməyən hər hansı cavab

*Mikrosirkulyasiyanın pozulması, qaşınma, baş ağrısı

Molekulyar reaksiya dinamikada periferik qanın molekulyar genetik tədqiqi zamanı qiymətləndirilir. Cavab dərəcəsi ola bilər

böyük və kiçik olsun. Molekulyar reaksiya üçün meyarlar cədvəldə verilmişdir. 9 .

Cədvəl 9

PV-nin müalicəsində molekulyar reaksiyanın qiymətləndirilməsi

Cavab Tipinin Tərifi

Tam cavab Molekulyar markerin (JAK2V617F və s.) allel yükünün aşkar edilməyən səviyyəyə qədər azalması

Qismən cavab* allel yükü olan xəstələrdə ilkin göstəricidən >50% azalma< 50 % при первоначальном исследовании ИЛИ Снижение >Başlanğıcda allel yükü >50% olan xəstələrdə ilkin səviyyənin 25%-i

Cavab yoxdur Tam və ya qismən cavaba uyğun gəlməyən hər hansı cavab

*yalnız ilkin tədqiqatda allelik yük səviyyəsi > 10% olan xəstələr üçün istifadə oluna bilər

Sümük iliyinin histoloji müayinəsi ilə trepanobiopsiya histoloji cavabı qiymətləndirməyə imkan verir, buna nail olmaq İP hədəfli dərmanlarla müalicənin yeni üsullarının istifadəsi ilə mümkün olmuşdur. Histoloji cavabın olması üçxətli sümük iliyi hiperplaziyası və xəstənin yaşına uyğun hüceyrəliliyin olmaması ilə ifadə edilir.

Hidroksiürea PV-nin müalicəsi üçün ən çox istifadə edilən dərmandır. Eyni zamanda, ədəbiyyat məlumatları və öz təcrübəmiz göstərir ki, hidroksiürea terapiyası nadir hallarda (7-10%) tam klinik və hematoloji nəticə əldə etməyə imkan verir.

veta. Qeyri-kafi effektivlik və / və ya hidroksiüreyə qarşı dözümsüzlük halında təsirli alternativ, xəstələrin böyük əksəriyyətində hemoeksfuziyalardan müstəqilliyə nail olmağa imkan verən Januskinase inhibitorlarıdır (ruksolitinib). PV olan xəstələrin hidroksiureyadan Januskinaz inhibitorları ilə terapiyaya köçürülməsi ehtiyacının göstəricilərini müəyyən etmək üçün Avropa Leykemiyanın Diaqnozu və Müalicəsi Təşkilatı (ELN) xəstələrdə hidroksiürenin təsirsizliyini (müqavimətini) və dözümsüzlüyünü müəyyən etmək üçün meyarlar hazırlamışdır. PV ilə, Cədvəldə təqdim olunur. 10.

Cədvəl 10

PV olan xəstələrdə hidroksiureyə qarşı təsirsizlik (müqavimət) və dözümsüzlük meyarları

Xeyr. Tərif

1. Hematokrit səviyyəsini saxlamaq üçün hemoeksfuziyaya (eritrositeferez) ehtiyac< 45 % после 3 месяцев терапии гидроксимочевиной в дозе не менее 2 г/сут ИЛИ

2. Ən azı 2 q/gün dozada hidroksiürea ilə 3 aylıq müalicədən sonra nəzarətsiz miyeloproliferasiya (trombositlər > 400 x 109/l, leykositlər > 10 x 109/l) VƏ ya

3. Palpasiya zamanı kütləvi splenomeqaliyanın 50%-dən çox azalmaması VƏ ya ən azı 2 q/gün dozada hidroksiüre ilə 3 aylıq müalicədən sonra splenomeqaliya ilə bağlı simptomların tam aradan qalxmaması VƏ ya

4. Neytrofillərin mütləq sayı< 0,5 х 109/л ИЛИ тромбоцитов <100 х 109/л ИЛИ гемоглобина < 100 г/л при приеме наименьшей дозе гидроксимочевины, позволяющей достичь полного или частичного клинико-гематологического ответа ИЛИ

5. Dəri və selikli qişaların zədələnməsi, mədə-bağırsaq simptomları, pnevmonit və ya hər hansı bir hidroksiüre dozasında qızdırma kimi hidroksiureya ilə əlaqəli ayaq yaralarının və ya digər qəbuledilməz qeyri-hematoloji toksikliyin olması

POLİSİTEMİYA VERADA FƏSASLAR VƏ ONLARIN TERAPİYA TAKTİKASI

PV-nin gedişi aşağıdakılarla çətinləşə bilər: tromboz və tromboembolizm, qanaxma, ikincil postpolisitemik miyelofibroz,

TROMBOZLAR VƏ TROMBOEMBOLİYALAR

PV-nin əsas riskləri, tromboz riskinin və ürək patologiyasının təzahürlərinin əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olan artıq qan hüceyrəsi kütləsinin yığılması ilə bağlıdır. Hər il PV olan xəstələrin 1,8%-10,9%-də klinik əhəmiyyətli tromboz inkişaf edir. PV-də tromboz üçün statistik əhəmiyyətli risk faktorları yüksək hematokrit və leykosit səviyyələri, 60 yaşdan yuxarı yaş və tromboz tarixidir. Antiplatelet agentləri - asetilsalisil turşusu və ya onun analoqlarını təyin etməklə trombozun qarşısının alınması, ən azı bir risk faktoru olduqda, PV olan bütün xəstələr üçün göstərilir. PV-də tromboz riskini azaltmaq üçün təsirli vasitə Januskinase inhibitorlarının, xüsusən də ruxolitinibin istifadəsidir. RESPONSE tədqiqatında ruxolitinib əsas tromboz və ürək-damar hadisələri nəticəsində ölüm ehtimalını adi klinik təcrübə ilə müqayisədə 45% azaldıb. Tromboz artıq baş verdikdən sonra ikincil profilaktika, qan sayımının normallaşmasına qədər azaldılır.

sitoreduktiv terapiya və göstərişlərə görə, laxtalanma sisteminin hədəf göstəricilərinə nail olmaqla birbaşa və dolayı antikoaqulyantlarla antikoaqulyant terapiyanın təyin edilməsi. Bir qayda olaraq, trombotik ağırlaşmaların kəskin dövründə aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər təyin edilir, sonradan INR-nin terapevtik səviyyəsini 2.0-3.0 səviyyəsində saxlayaraq antiplatelet agentləri ilə birlikdə warfarin ilə əvəz edilə bilər.

Qarın damarlarının trombozu. Qeyri-adi yerlərdə, xüsusən də qarın damarlarında trombozun inkişafı çox vaxt PV-nin ilk təzahürü ola bilər ki, bu da belə xəstələrdə XBH-ni istisna etmək üçün skrininq tədqiqatını tələb edir. Bu trombozlar Bud-Chiari sindromu və subhepatik sarılıq ilə qaraciyər damarlarının tıxanmasının inkişafı da daxil olmaqla ciddi nəticələrə səbəb ola bilər. Təcili müalicəyə transjugular portosistemik damar şuntunun qoyulması, stentləmə ilə angioplastika, porto-kaval damar anastomozlarının qoyulması, müstəsna hallarda transplantasiya daxil ola bilər.

qaraciyərin tıxanması. Kəskin mərhələdə qarın trombozunun olması halında, heparin və ya onun aşağı molekulyar çəkisi olan analoqlarının təyin edilməsi tələb olunur. Sonradan ömürlük terapiya göstərilir

hədəf hematokrit səviyyəsini normal diapazonda və trombositlərin 400 x 109/l-dən az saxlayarkən hidroksiüre ilə sitoreduksiya ilə birlikdə antikoaqulyantlar.

QANAXMA

Hemorragik sindrom PV-nin gedişatını ağır trombositozla, daha tez-tez 1500 x 109/l-dən çox ağırlaşdıra bilər və ikincili fon Willebrand sindromu ilə bağlı ola bilər. Bu fenomen fon Willebrand amil multimerlərinin həddindən artıq miqdarda trombositlər üzərində sorbsiyasına görə istehlakı ilə əlaqədardır. Trombositlərin səviyyəsi normallaşdıqda, sərbəst faktorun konsentrasiyası bərpa olunur və hemorragik sindrom rahatlaşır. Hipertrombositozlu PV olan xəstələrdə qanaxma antiagregantlar və/və ya antikoaqulyantlar qəbul edərkən daha aydın ola bilər. PV olan xəstələrdə qanaxma və ya hemorragik sindrom (mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xorası, yemək borusunun varikoz damarları) riski olan vəziyyətlər varsa, hemorragik xəstəliyin qarşısını almaq üçün

sindromu, trombositoz fonunda antiplatelet agentləri və antikoaqulyantları təyin etməkdən çəkinmək və sitoreduktiv terapiyadan istifadə edərək qan parametrlərini normallaşdırmaqla tromboz və qanaxma risklərinin azalmasına nail olmaq məsləhətdir. PV-də hemorragik epizodların müalicəsi ilk növbədə antiplatelet və antikoaqulyant dərmanların dayandırılmasından və trombositlərin azaldılmasından ibarətdir, ən çox hidroksiüre ilə. Hemostatik olaraq, traneksamik turşusu (hər 6-8 saatda 1 q) və desmopressin (0,3 mkq / kq / gün) təyin etmək mümkündür. Von Willebrand faktorunun funksional çatışmazlığını kompensasiya etmək üçün tərkibindəki hemokomponentlərin (kriopresipitat, təzə dondurulmuş plazma) və ya sintetik laxtalanma faktorlarının (VII faktoru ilə birlikdə fon Willebrand faktoru və s.) transfüzyonu aparılır.

DƏRİ QAŞINMALARI

Dərinin su ilə təmasından sonra pisləşən qaşınma PV-nin tipik simptomudur. Bəzi xəstələrdə qaşınmanın şiddəti dözülməzdir, ciddi narahatlıq yaradır, həyat keyfiyyətini azaldır. Pruritusun patogenezi tam aydın deyil, onun baş verməsinin dərinin toxuma bazofilləri tərəfindən iltihab vasitəçilərinin aktivləşməsi və sərbəst buraxılması ilə əlaqəli olduğuna inanılır. PV-də qaşınmanın idarə edilməsi çox vaxt çətin olur. Semptomatik məqsədlər üçün antihistaminiklər istifadə olunur.

siproheptadin (Peritol®) və ya hidroksizin (Atarax®), antidepresanlar (paroksetin-Reksetin®) və ya dərinin ultrabənövşəyi şüalanması ilə psoralen kimi sedativlər. IFN-a preparatları, o cümlədən pegilə edilmişlər qaşınmaya patogenetik təsir göstərə bilər. RESPONSE tədqiqatında ruk-solitinibin istifadəsi ilə demək olar ki, bütün xəstələrdə (97%) qaşınmanın şiddətində əhəmiyyətli azalma müşahidə edilmişdir.

İKİNCİL POSTPOLİSİTEMİK MİELOFİBROZ

Ümumi sümük iliyinin hiperplaziyasından sonra PV-də hematopoietik hüceyrələrin uzun müddət yayılması fibroza və aktiv sümük iliyinin retikulin və kollagen lifləri ilə əvəzlənməsinə və sonradan osteoskleroza - ikincili postpolitsitemik miyelofibrozun inkişafına səbəb olur. Post-polisitemik miyelofibrozda nəticə ehtimalı ildə təxminən 0,5% təşkil edir. İnkişafla

ikincili miyelofibroz, yeni sindromların əlavə edilməsi müşahidə edilə bilər: şiş intoksikasiyası, ekstramedulyar proliferasiya, anemiya, infeksion ağırlaşmalar, hemorragik sindrom.

Şiş intoksikasiyası. Şiş intoksikasiyasının simptomları (qızdırma, ağır tərləmə və kilo itkisi) gündəlik həyatda məhdudiyyətlərə və pisləşməyə səbəb olur.

xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması. Ənənəvi terapiya, hidroksiüre şəklində, bir qayda olaraq, şiş intoksikasiyasının şiddətinin bir qədər azalmasına səbəb olur, lakin onu tamamilə dayandırmır. Xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsində sitokin ifrazının pozulmasının azalmasına və onların vəziyyətinin yaxşılaşmasına səbəb olan qlükokortikoidlərin və immunomodulyatorların, eləcə də onların birləşmələrinin istifadəsi böyük təsir göstərir. Hal-hazırda proinflamatuar sitokinlərin səviyyəsinə təsir edən ən təsirli dərmanlar Januskinaz inhibitorlarıdır ki, bu da RUxolitinib və standart terapiya ilə müalicənin təsirini müqayisə edən COMFORT-II tədqiqatı ilə təsdiqlənir. Ruxolitinib qrupunda intoksikasiya simptomlarının şiddətində statistik əhəmiyyətli azalma və həyat keyfiyyətinin göstəricilərində yaxşılaşma əldə edildi, standart terapiya isə bu göstəricilərə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmədi.

ekstramedulyar proliferasiya. Miyelofibroz ilə hematopoez ocaqları hematopoez orqanlarından kənarda inkişaf edə bilər. Qaraciyər və dalaqdan əlavə, peritonda astsitlərin inkişafı ilə, ağciyərlərdə ağciyər hipertenziyası və ekssudativ plevritin əmələ gəlməsi ilə, limfa düyünlərinin böyüməsi və əsas orqan və damarların sıxılması ilə peritonda görünə bilər. onurğa beyni mümkün sıxılma ilə bel, sıxılma sinir gövdələri ilə əzalarını və nöropatik ağrı. Ekstra-medullar hematopoez sahələrinin görünüşü orqanın strukturunun zədələnməsi və damar qan axınının pozulması (portal hipertenziya, eksudativ plevrit və assit) ilə müşayiət olunur. Ekstramedullar hematopoezin asimptomatik ocaqlarının olması sistemli terapiyanın əlavə edilməsini tələb etmir. Bu ağırlaşmaların qarşısının alınması və patogenetik müalicəsinin ən təsirli vasitəsi qlükokortikoidlər və Januskinaz inhibitorları ilə birlikdə immunomodulyatorlar ola bilər. Ekstramedulyar lezyonlarla əlaqəli yerli klinik simptomların olması aşağı dozalarda (birdəfəlik 1 Gy dozada, 10 Gy kurs dozasında) yerli şüa terapiyasına göstərişdir. Boşluqlarda mayenin yığılması ilə plevral ponksiyonlar və plevrodez ilə parasentezdən istifadə etmək mümkündür. Ekstramedullar hematopoez səbəbiylə dalağın böyüməsi

miyelofibrozun ən tez-tez təzahürlərindən biridir və xəstələrin müalicəsində əhəmiyyətli bir problem ola bilər. Artan və şişkinlik, erkən doyma və qarın ağrısı şəklində fiziki simptomlara əlavə olaraq, splenomegali dalaq infarktının inkişafına, qarın orqanlarının sıxılmasına və portal hipertenziyaya səbəb ola bilər. Əhəmiyyətli miqdarda qanın sekvestrinə görə hipersplenizm sindromu, autoimmunizasiyanın inkişafı sitopeniyaların şiddətinin artmasına səbəb olur. Splenomeqaliya dərman və ya əməliyyatla müalicə edilə bilər. Ən çox istifadə edilən hidroksiürea, dalağın ölçüsünün azalmasına səbəb ola bilər, lakin Januskinase inhibitorlarının (ruksolitinib) istifadəsi daha təsirli olur, demək olar ki, bütün xəstələrdə splenomegaliyanın əhəmiyyətli və davamlı azalmasına səbəb olur. Dərman terapiyası təsirsiz olduqda və ya zəif dözümlü olduqda, splenektomiya tibbi müalicəyə alternativdir. Dalağın çıxarılması üçün göstərişlər kütləvi splenomeqaliya, kaxeksiya, yemək borusu və mədənin varikoz damarlarının olması ilə portal hipertenziya, transfuziya asılılığı ilə anemiyadır. Bununla belə, genişlənmiş dalağın olması, portal hipertoniyanın olması, müşayiət olunan sitopeniyalar və hemostaz pozğunluqları əməliyyatın aparılmasında əhəmiyyətli çətinliklər yaradır və xəstələrin 3050% -ində əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalara, 5-10% -də isə ölümə səbəb olur. Dalağın sahəsinə radiasiya terapiyası xəstələrdə dalağın klinik əlamətlərini və ölçüsünü orta dərəcədə azalda bilər və dərman müalicəsi səmərəsiz olduqda və splenektomiya mümkün olmadıqda və ya imtina edildikdə istifadə olunur. Radiasiya terapiyasının terapevtik təsiri patoloji simptomların tam aradan qaldırılmasına səbəb olmur, qeyri-sabitdir və yalnız bir neçə ay davam edir. Şüalanma, bir qayda olaraq, xəstələrin təxminən 10-15% -ində ölümə səbəb olan sitopeniyaların artmasına səbəb olur. Eyni zamanda, radiasiya terapiyası yerli fibrozun inkişafına və periton və bitişik orqanlarla bitişmələrin meydana gəlməsinə səbəb olur ki, bu da sonradan splenektomiyanı texniki cəhətdən son dərəcə çətinləşdirir.

Anemiya. Miyelofibrozun ən tez-tez baş verən ağırlaşmalarından biri anemiyadır, tez-tez xəstəliyin başlanğıcında müşahidə olunur və xəstənin hematoloqa müraciət etməsi və PMF diaqnozu üçün səbəb olur. Anemiyanı düzəltmək üçün

çatışmazlığı əvəz etmək və həyat üçün təhlükəli şərtlərin qarşısını almaq üçün tez-tez qırmızı qan hüceyrələrinin köçürülməsinə müraciət etmək lazımdır. PMF-də anemiya polietioloji xarakterli ola bilər və digər şeylər arasında vitamin və mikroelementlərin çatışmazlığının nəticəsi, həmçinin müşayiət olunan patologiya ola bilər. Anemiyanı düzəltmək üçün hərtərəfli müayinə və dəmir çatışmazlığının korreksiyası, vitaminlər, kifayət qədər istehsal edilmədiyi təqdirdə eritropoetin preparatlarının tətbiqi lazımdır. Splenomeqaliya və hipersplenizm sindromu olduqda, splenektomiyadan sonra hemoglobinin orta dərəcədə artması müşahidə edilə bilər.

yoluxucu ağırlaşmalar. Bəzən ikincili miyelofibrozun təzahürü olan leykopeniya və neytropeniya yoluxucu ağırlaşmaların tezliyinin artmasına səbəb olur. Miyelofibrozlu xəstələrdə yoluxucu proseslər ikincil immun çatışmazlığından qaynaqlanır və çox vaxt atipik şəkildə davam edir. İnfeksion ağırlaşmaların diaqnozu orqanların strukturunun vizuallaşdırılması (radiasiya diaqnostikası və endoskopiya üsulları) və patogenin müəyyən edilməsi üçün materialların toplanması daxil olmaqla, hərtərəfli yerli araşdırma ilə infeksiyanın mümkün ocağının müəyyən edilməsi ilə hərtərəfli tarixə əsaslanır. (yuyulma, bioloji mayelərin müayinəsi və s.). Patogenin müəyyən edilməsindən əvvəl xəstələrə, birləşmiş immun çatışmazlığının tez-tez olması səbəbindən, maksimum dozada yoluxucu patogenlərin bütün spektrini əhatə edən antibiotiklərdən istifadə edərək empirik antibiotik terapiyası təyin edilməlidir. Təsir qeyri-kafi olarsa, klinik məlumatları və antibiotiklərə həssaslıqla bağlı mikroflora tədqiqatlarının nəticələrini nəzərə alaraq digər antibiotiklər və ya onların birləşməsini təyin etmək lazımdır. Patogeni müəyyən etdikdən və onun fərdi həssaslığını təyin etdikdən sonra ən təsirli dərmanı seçməklə antibiotik terapiyası rasionallaşdırılmalıdır.

Neytropeniya fonunda yaranan yoluxucu ağırlaşmalarla istifadə etmək mümkündür

G-CSF 5 mkq/kq/gün, eləcə də insan immunoqlobulininin 0,2-0,5 q/kq dozada 3-5 gün ərzində tətbiqi və detoksifikasiya və dərmana həssaslığın yaxşılaşdırılması üçün plazmaferez.

Trombositopeniya və hemorragik sindrom. Post-trombositik miyelofibroz zamanı trombositopeniya ağır sümük iliyi fibrozu və hematopoezin tükənməsi halında baş verə bilər. Qanaxmaların inkişafına müəyyən töhfə, ekstramedullar hematopoez və portal hipertenziya ocaqları tərəfindən parenximanın zədələnməsi səbəbindən qaraciyər tərəfindən laxtalanma faktorlarının istehsalının pozulması ilə əlaqəli ikincili koaqulopatiya tərəfindən də verilir. Trombositopeniya üçün terapevtik taktikalar trombositopeniyanın səbəbini aradan qaldırmağa və hemorragik sindromun qarşısını almağa yönəldilməlidir. Trombositopeniyanın səbəbləri trombositlərin istehsalının azalması və onların məhvinin artması ola bilər. Fəsadların qarşısının alınması C vitamini, rutin, natrium etamsilatın təyin edilməsi və risk faktorlarının aradan qaldırılması ilə damar divarının vəziyyətinin yaxşılaşdırılmasına yönəldilməlidir - venoz təzyiqin normallaşdırılması (beta-blokerlər, kalsium kanal blokerləri, vaskulyar bypass ilə portal hipertansiyonun azaldılması), selikli qişanın qarşısının alınması. zədələnmə (burun selikli qişasının nəmləndirilməsi, xoraların əmələ gəlməsinin qarşısının alınması üçün sekretolitiklər, hemoroidal venoz düyünlərin lokal müalicəsi). Trombosit konsentratının transfüzyonu qısamüddətli təsirə malikdir və yalnız hemorragik sindrom olduqda və ya yüksək qanaxma riski olduqda məsləhət görülür, üstəlik, çoxsaylı transfüzyonlarla, otoimmünizasiya səbəbindən transfüzyonlara qarşı müqavimət inkişaf edə bilər. DIC və hemostazın plazma əlaqəsinin pozğunluqlarını düzəltmək üçün adekvat dozalarda təzə dondurulmuş plazmanın köçürülməsi və rekombinant laxtalanma amillərinin tətbiqi də istifadə olunur.

BAST TRANFORMASİYASI

Genetik qeyri-sabitliyə malik İP-nin şiş klonunun uzunmüddətli yayılması əlavə mutasiyaların toplanmasına və xəstəliyin terminal mərhələsinin inkişafına - partlayış transformasiyasına səbəb ola bilər. Proqressiv

Xəstəliyin blast transformasiya mərhələsinə keçməsi xəstəliyin ilk 5 ili ərzində ildə xəstələrin ümumi sayının 0,34%-i ehtimalı ilə müşahidə olunur, xəstəliyin müddəti ilə hər il 1,1%-ə qədər artım müşahidə olunur. 10 ildən artıqdır.

Xəstəliyin başlanğıcından partlayış böhranına çevrilmənin inkişafına qədər vaxt bir neçə onilliklər arasında əhəmiyyətli dərəcədə dəyişə bilər. Partlayış transformasiyasının inkişaf müddətindəki fərq xəstəliyin heterojenliyi, həmçinin xəstəliyin başlanğıc vaxtının təyin edilməsinin qeyri-dəqiqliyi ilə əlaqədardır. Xəstəliyin partlayış böhranının qarşısını almaq üçün sübut edilmiş vasitələr, onun baş vermə mexanizmləri haqqında kifayət qədər məlumat olmaması səbəbindən hələ də işlənməmişdir. PMF-nin müalicəsində aparılan tədqiqatlarda bu effekti göstərən Ruxolitinib partlayışın çevrilmə sürətini azaltmaq üçün perspektivli vasitə ola bilər.

Partlayış transformasiyasının inkişafı ilə proqnoz əlverişsizdir, orta sağ qalma bir neçə aydır. Terapiyanın taktikası xəstələrin yaşı və müşayiət olunanlarla müəyyən edilir

mövcud patoloji. Saxlanılan ümumi somatik statusu olan xəstələrdə xəstələrin kiçik bir hissəsində müvəqqəti təsir göstərən kəskin leykemiya üçün müalicə rejimlərinə uyğun olaraq kurs kemoterapiyası keçirməyə cəhd edilə bilər. Ömür müddətini artırmaq üçün induksiya kemoterapiyasının təsiri əldə edildikdə, allo-TKM aparmaq mümkündür. Əhəmiyyətli komorbidliyi və PV-nin trombotik ağırlaşmaları olan yaşlı xəstələr üçün məhdudlaşdırıcı palliativ monokemoterapiya aparmaq və aşağı dozada qlükokortikoidlər təyin etmək məsləhət görülür. Bu tədbirlər xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün şişin böyüməsini maneə törətməyə və ağırlaşmaları aradan qaldırmağa (hemokomponentlərin köçürülməsi, yoluxucu ağırlaşmaların müalicəsi və s.) yönəldilmişdir.

İP-DƏ SEÇİLMİŞ KLİNİKİ VƏZİYYƏLƏR

HAMİLƏLİK

Molekulyar genetik markerlərin (JAK2V611F) təyininin geniş praktikaya tətbiqi PV olan gənc xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsini müəyyən etməyə imkan verdi. PV-də qan reologiyasının pozulması plasental qan axınının mikrosirkulyasiyasının patologiyasına gətirib çıxarır və hamiləliyin gedişatını çətinləşdirir. PV olan xəstələrdə hamiləlik tez-tez aşağı düşmə ilə çətinləşir, erkən abortlar, plasenta çatışmazlığı, inkişafın ləngiməsi, preeklampsi və venoz tromboz da xüsusilə doğuşdan sonrakı dövrdə, daha tez-tez tromboz tarixi olan xəstələrdə müşahidə edilə bilər. Hamiləlik dövründə trombozun inkişaf riski 3-5% -dir. PV olan bir xəstədə hamiləlik dövründə, ilk növbədə, tromboz tarixinin olması və ya olmaması, əvvəlki hamiləliklərin aşağı düşməsi əsasında hamiləliyin ağırlaşmaları riskini müəyyən etmək lazımdır.

Preeklampsi riski olan hamilə qadınlarda asetilsalisil turşusunun istifadəsi böyük bir çoxmərkəzli tədqiqatda təhlil edilmiş və təhlükəsiz olduğu aşkar edilmiş və onun qarşısının alınması üçün tövsiyə edilmişdir. Heparinin fraksiyasız formada və aşağı molekulyar çəkidə istifadəsi

log müsbət istifadə təcrübəsinə malikdir və xüsusilə hamiləliyin son həftələrində və doğuşdan sonra 4-6 həftə ərzində tövsiyə olunur. Doğuş zamanı artan qan itkisinin qarşısını almaq üçün gözlənilən doğuşdan 12 saat əvvəl heparinin qəbulunu dayandırmaq və doğuşdan ertəsi gün davam etdirmək tövsiyə olunur.

Anamnezdə tromboz olduqda, həmçinin təkrarlanan aşağı düşmə və dölün inkişafının ləngiməsi zamanı hemeksfuziya (eritrositaferez) və sitoreduktiv terapiya tövsiyə olunur. Sübut edilmiş teratogen təsirin olması səbəbindən hamiləlik dövründə hidroksiürenin istifadəsi tövsiyə edilmir. Anaqrelid plasentadan keçə bilər, onun dölün inkişafına təsiri məlum deyil, buna görə də hamiləlik dövründə istifadəsi tövsiyə edilmir. Hamilə PI-lərdə sitoreduksiya üçün ən təhlükəsiz dərman variantı IFN-a preparatlarıdır. Onun istifadəsi həm PV ağırlaşmaları riskini, həm də hamiləlik ağırlaşmalarını azaltmaq üçün az sayda hallarda bildirilmişdir. Ümumiyyətlə, CKD olan xəstələrdə hamiləliyin idarə olunması üçün tövsiyələr Cədvəldə verilmişdir. on bir.

Cədvəl 11

CKD olan xəstələrdə hamiləliyin idarə edilməsi strategiyası

Hamiləlik riski terapiyası

Aşağı risk hematokriti 45%-dən az və ya 2-ci trimestrdə hematokritdə saxlamaq; antiplatelet agentləri (asetilsalisil turşusunun aşağı dozaları və ya dözümsüzlük üçün digər dərmanlar); 6 həftə ərzində doğuşdan sonra aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər

Yüksək risk* Aşağı riskli müdaxilələr, əlavələr: Ciddi tromboz və ya hamiləliyin ağır ağırlaşmaları varsa: hamiləlik boyu aşağı molekulyar çəkili heparinlər. Trombositlərin səviyyəsi 1500 x 109/l-dən çox olarsa, interferon alfa təyin edilir. Anamnezdə qanaxma varsa: interferondan istifadə edin, asetilsalisil turşusu təyin etməkdən çəkinin.

*yüksək hamiləlik riskinin əlamətləri: anamnezdə venoz və ya arterial tromboz, XBH ilə bağlı qanaxma, əvvəlki hamiləlik ağırlaşmaları (təkrarlanan erkən aşağı düşmə, uşaqlıqdaxili inkişafın ləngiməsi, plasenta disfunksiyası, abortlar, vaxtından əvvəl doğuş, ağır preeklampsiya, ağır doğuş və ya doğuşdan sonrakı qan itkisi), hipertrombositoz 1500 x 109/l-dən çox

PV olan XƏSTƏLƏRDƏ CƏRRAHİ MÜDAXILƏLƏR

PV-nin olması cərrahi müdaxilələrdə ağırlaşma riskini artırır: tromboz nəticəsində ölüm 7,7%, qanaxma nəticəsində ölüm 7,3% və cərrahi ölüm 1,6% təşkil edir. PV olan bütün xəstələrdə cərrahi müdaxilələri planlaşdırarkən, hemoeksfuziya (eritrositaferez və trombositferez) və / və ya sitoreduktiv terapiyadan istifadə edərək hematokrit və trombositlərin sayını əvvəlcədən normallaşdırmaq məqsədəuyğundur. Əməliyyatdan 7-10 gün əvvəl antiplatelet agentləri və sitoreduktiv dərmanların ləğvi planlaşdırılır. PV 12-dən yuxarı olan bütün xəstələr üçün

əməliyyatdan bir neçə saat əvvəl və əməliyyatdan sonrakı dövrdə aşağı molekulyar çəkili heparinlərin profilaktik tətbiqi tövsiyə olunur. PV-nin həm trombotik, həm də hemorragik ağırlaşmaların riskini artırdığını nəzərə alaraq, antiplatelet agentləri və sitoreduktiv terapiya stabil hemostazla və cərrahi yaraların sağalmasından sonra mümkün qədər tez bərpa olunur. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə riskləri aradan qaldırmaq və ağırlaşmaların vaxtında düzəldilməsi üçün qan sayının gündəlik monitorinqi ilə xəstənin stasionar müşahidəsi məsləhət görülür.

NƏTİCƏ

Son illərdə PV patogenezinin molekulyar genetik mexanizmlərinin deşifrə edilməsində mühüm irəliləyiş əldə edilmiş və JAK-STAT siqnal yolunun rolu müəyyən edilmişdir. Diaqnostikanın keyfiyyəti əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmış, xəstəliyin yeni diaqnostik meyarları, müalicəyə cavabın monitorinqi və qiymətləndirilməsi yaradılmışdır. Hal-hazırda istiqamətləndirilmiş patogenetik terapiya üçün molekulyar hədəflər müəyyən edilmiş və sübutlar əldə edilmişdir.

PV-nin müalicəsi üçün hədəflənmiş dərmanların yeni sinfinin effektivliyi və təhlükəsizliyinin sübutu.

Xəstəliyin tipik gedişi mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının əlamətlərinin başlanğıcı ilə əlaqələndirilir. Xəstəliyin müəyyən edilməsi, profilaktik müayinə zamanı və ya tromboz və tromboemboliyadan sonra qanın klinik analizində sapmalar barədə hematoloqa müraciət edərkən baş verir.

PV diaqnozu klinik məlumatların və laboratoriya və instrumental tədqiqatların nəticələrinin birləşməsi əsasında qurulur. Xəstəliyin molekulyar genetik patogenezinin deşifrə edilməsi və JAK2 genində mutasiyaların təyininin praktikaya tətbiqi diaqnozun dəqiqliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırmışdır. Diaqnozu yoxlamaq üçün PV-nin diaqnostikası və müalicəsi üzrə beynəlxalq işçi qrupu ÜST-nin təsdiqi üçün yeni diaqnostik meyarlar hazırlamışdır.

Vaskulyar ağırlaşmaların və hematokritin qarşısının alınması ilə vaxtında diaqnoz və adekvat müalicə ilə xəstəliyin təzahürləri uzun illər xəstələri narahat edə bilməz. Tromboz üçün əsas risk faktorları yaş və tromboz tarixidir. Xəstəliyin uzun bir kursu ilə bəzi xəstələrdə ikincil postpolisitemik miyelofibroz və ya blast transformasiya mərhələsinə keçmə ilə nəticələnə bilər.

Hazırda PI terapiyasının məqsədi xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün xəstəliyin gedişatını saxlamaq və simptomlarını aradan qaldırmaqdır. Müalicəyə düzgün yanaşma və onun nəticələrinin monitorinqi ilə PV olan xəstələrin ömür uzunluğu əhalidən fərqlənməməlidir. PV olan xəstələrin müalicəsi cavabların qiymətləndirilməsi üçün standart meyarlara uyğun olaraq nəticələrinin monitorinqi ilə bir hematoloqun nəzarəti altında aparılmalıdır. Müalicə metodunun seçimi müəyyən bir xəstə üçün terapiyanın mümkün faydaları və yan təsirlərinin risklərinin qiymətləndirilməsinə əsaslanmalıdır.

PV patogenezi haqqında əldə edilmiş yeni məlumatlar, hətta əvvəlki müalicəyə qarşı müqavimətlə də yüksək effektivlik və təhlükəsizlik nümayiş etdirən yeni dərman siniflərinin (Janus kinaz inhibitorları) hazırlanması və müalicəsinin praktikasına daxil edilməsi üçün əsas olmuşdur.

ƏDƏBİYYAT

1. Abdulkadırov K. M., Şuvaev V. A., Martynkeviç I. S. Birincili miyelofibrozun diaqnostik meyarları və müasir müalicə üsulları.

2. Bessmeltsev S. S., Zamotina T. B. Exokardioqrafiyaya görə polisitemiya vera xəstələrində eritrositaferezin sol ürəyin vəziyyətinə təsiri // Klinik tibb.- 1995.- No 4.- S. 80-82.

3. Quseva S. A., Bessmeltsev S. S., Abdulkadırov K. M., Qonçarov Ya.

4. Demidova A. V., Kotsyubinsky N. N., Mazurov V. I. Eritremiya və ikincili eritrositoz.- Sankt-Peterburq: SPbMAPO nəşriyyatı, 2001. - 228 s.

5. 2006 Ağ Qan Hüceyrəsinin Artım Faktorlarının İstifadəsi üzrə ASCO Təcrübə Təlimatları Tövsiyələrinin Yenilənməsi: Təlimat Xülasəsi // Onkologiya Təcrübəsi Jurnalı.- 2006.- Cild. 2, No 4.- S. 196-201.

6. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm425677.htm. [elektron resurs] (giriş tarixi 29.01.2015).

7. Amitrano L., Guardascione M. A., Ames P. R. J. və b. Trombofilik genotiplər, təbii antikoaqulyantlar və miyeloproliferativ pozğunluqlarda plazma homosistein: Splanchnic ven trombozu və arterial xəstəlik ilə əlaqə // Amerika Hematologiya Jurnalı.- 2003.- Cilt. 72, No 2.- S. 75-81.

8. Andrieux J., Demory J. L., Caulier M. T. et al. Polisitemiya veradan sonra miyelofibrozda karyotipik anormallıqlar // Xərçəng Genetikası və Sitogenetikası.- Cild. 140, N 2.- S. 118-123.

9. Andrieux J. L., Demory J. L. Policythemia vera-da Karyotip və molekulyar sitogenetik tədqiqatlar // Curr Hematol Rep.- 2005.- Cilt. 4, N 3.- S. 224-229.

10. Anger B., Haug U., Seidler R. et al. Polisitemiya vera. 141 xəstənin klinik tədqiqatı // Blut.- 1989.- Cild. 59, No 6.- S. 493-500.

11. Anger B. R., Seifried E., Scheppach J. et al. Budd-chiari sindromu və xroniki miyeloproliferativ xəstəliklərdə qarın boşluğunun digər damarlarının trombozu // Klinische Wochenschrift.- 1989.- Cilt. 67, No 16.- S. 818-825.

12. Ania B. J., Suman V. J., Sobell J. L. et al. Olmsted qraflığı, Minnesota sakinləri arasında polisitemiya vera hallarının tendensiyaları, 1935-1989 // American Journal of Hematology.- 1994.- Cilt. 47, No 2.- S. 89-93.

13. Askie L. M., Duley L., Henderson-Smart D. J. və b. Preeklampsiyanın qarşısının alınması üçün antiplatelet agentləri: fərdi xəstə məlumatlarının meta-analizi // The Lancet.- Cilt. 369, N 9575.- S. 1791-1798.

14. Baden L. R. Profilaktik Antimikrobiyal Agentlər və Fitnesin Önəmi // New England Journal of Medicine 2005. 353: (10): 1052-1054.

15. Baerlocher G. M., Leibundgut E. O., Ayran C. et al. Imetelstat, Əvvəlki Müalicəyə Refrakter və ya Dözümsüz olan Essensial Trombositemiya (ET) Xəstələrində Əhəmiyyətli Hematoloji və Molekulyar Cavabları Sürətlə Induksiya edir və saxlayır: İlkin Faza II Nəticələri // ASH İllik Yığıncağı Abstraktları.- cild.- 2012. 120, No 21.- S. 179.

16. Barbui T., Barosi G., Birgegard G. et al. Filadelfiya-Mənfi Klassik Miyeloproliferativ Neoplazmalar: Avropa LeukemiaNet-dən Kritik Konsepsiyalar və İdarəetmə Tövsiyələri // Klinik Onkologiya Jurnalı.- 2011.- Cilt. 29, No 6.- S. 761-770.

17. Barbui T., Carobbio A., Finazzi G. et al. Əsas trombositemiya və polisitemiya verada iltihab və tromboz: C-reaktiv protein və pentraksinin fərqli rolu 3 // Haematologica.- 2011.- Cilt. 96, N 2.- S. 315-318.

18. Barbui T., Cortelazzo S., Viero P. et al. Miyeloproliferativ pozğunluqların 101 hadisəsində trombohemorragik ağırlaşmalar: Trombositlərin sayı və funksiyası ilə əlaqə // Avropa Xərçəng və Klinik Onkologiya Jurnalı.- 1983.- Cild. 19, No 11.- S. 1593-1599.

19. Barbui T., Finazzi G. Policythemia vera və əsas trombositemiyada sitoreduktiv terapiya üçün göstərişlər // Hematologiya.- 2003.- S. 202-209.

20. Barosi G., Birgegard G., Finazzi G. et al. Əsas trombositemiya və polisitemiya vera üçün cavab meyarları: Avropa LeukemiaNet konsensus konfransının nəticəsi // Blood.- 2009.- Cilt. 113, No 20.- S. 4829-4833.

21. Barosi G., Mesa R., Finazzi G. et al. Polisitemiya vera və əsas trombositemiya üçün yenidən işlənmiş cavab meyarları: ELN və IWG-MRT konsensus layihəsi // Blood.- 2013.- Cilt. 121, No 23.- S. 4778-4781.

22. Baxter E. J., Skott L. M., Kempbell P. J. və başqaları. İnsan miyeloproliferativ pozğunluqlarında tirozin kinaz JAK2-nin əldə edilmiş mutasiyası // The Lancet.- 2005.- Cilt. 365, N 9464.- S. 1054-1061.

23. Bellucci S., Janvier M., Tobelem G. et al. Əsas trombositemiyalar. Klinik təkamül və bioloji məlumatlar // Xərçəng.- 1986.- Cilt. 58, No 11.- S. 2440-2447.

24. Berk P. D., Qoldberq J. D., Silversteyn M. N. və başqaları. Chlorambucil Terapiyası ilə əlaqəli Polisitemiya Verasında Kəskin Lösemi İnsidansının Artması // New England Journal of Medicine.- 1981.- Cilt. 304, No 8.- S. 441-447.

25. Berlin N. Politsitemiyaların diaqnostikası və təsnifatı // Semin Hematol.- 1975.- Cild. 12.- S. 339-351.

26. Besses C., Servantes F., Pereira A., Florensa L. Əsas trombositemiyada əsas damar ağırlaşmaları: 148 xəstədən ibarət bir sıra proqnozlaşdırıcı amillərin öyrənilməsi // Leykemiya.- 1999.- Cilt. 13.- S. 150-154.

27. Björn M. E., de Stricker K., Kjsr L. et al. Ruxolitinib və Peg-İnterferon Alpha-2a ilə Qarışıq Terapiya zamanı Qabaqcıl Polisitemiya Vera (PV) Olan Xəstədə JAK2 V617F Allel Yükünün Sürətli Təmizlənməsi // Qan.- 2013.- Cild. 122, No 21.- S. 5241-5241.

28. Björn M. E., de Striker K., Kjsr L. et al. İnterferon və JAK1-2 inhibitoru ilə kombinasiya müalicəsi mümkündür: Polisitemiya verada JAK2V617F-allel yükünün sürətlə azalması ilə konsepsiyanın sübutu // Leykemiya Araşdırma Hesabatları.- 2014.- Cild. 3, N 2.- S. 73-75.

29. Budde U., Van Genderen P. Yüksək trombosit sayı olan xəstələrdə əldə edilən von Willebrand xəstəliyi // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Cilt. 23, No 05.- S. 425-431.

30. Budde U., Scharf R. E., Franke P. et al. Plazmada anormal fon Willebrand faktoru multimer paylanmasının səbəbi kimi yüksəlmiş trombosit sayı // Blood.- 1993.- Cilt. 82, N6.- S. 1749-1757.

31. Cardin, F., Graffeo M., McCormick P.A. və b. Yetkinlərin "idiopatik" ekstrahepatik venoz trombozu // Həzm xəstəlikləri və elmləri.- 1992.- Cild. 37, N 3.- S. 335-339.

32. Servantes F., Passamonti F., Barosi G. Klassik BCR-də gözlənilən ömür və proqnostik amillər // ABL-mənfi miyeloproliferativ pozğunluqlar // Leykemiya.- 2008.- Cilt. 22, No 5.- S. 905-914.

33. Servantes F., Vannucchi A. M., Kiladjian J.-J. et al. COMFORT-II-dən üç illik effektivlik, təhlükəsizlik və sağ qalma nəticələri, ruksolitinibi miyelofibroz üçün ən yaxşı müalicə ilə müqayisə edən 3-cü mərhələ tədqiqatı // Qan.- 2013.- Cilt. 122, No 25.- S. 4047-4053.

34. Chan D., Koren-Michowitz M., Miyeloproliferativ neoplazmada JAK2 inhibitorları haqqında yeniləmə // Hematologiyada Terapevtik Advances.- 2011.- Cilt. 2, N2.-Səh.61-71.

35. Cho S. Y., Xu M., Roboz J. et al. CXCL12 Emalının Myeloproliferativ Neoplazmalarda CD34+ Hüceyrə Miqrasiyasına Təsiri // Xərçəng Araşdırması.- 2010.- Cilt. 70, N 8.- S. 3402-3410.

36. Colombi M., Radaelli F., Zocchi L. et al. Esansiyel trombositemiya zamanı trombotik və hemorragik ağırlaşmalar. 103 xəstənin retrospektiv tədqiqatı // Xərçəng.- 1991.- Cild. 67, No 11.- S. 2926-2930.

37. Cools J., Peeters P., Voet T. et al. İnsan JAK2-nin genomik təşkili və leykemiyada onun JH2-domeninin mutasiya təhlili // Sitogenetik və Genom Tədqiqatı.- 1999.- Cild. 85, N 3-4.- S. 260-266.

38. Cortelazzo S., Finazzi G., Ruggeri M. et al. Əsas trombositemiya və yüksək tromboz riski olan xəstələr üçün hidroksiüre // New England Journal of Medicine.- 1995.- Cilt. 332, No 17.- S. 1132-1137.

39. Dameshek W. Redaksiya: Miyeloproliferativ sindromlar haqqında bəzi fərziyyələr // Blood.- 1951.- N 6.- S.372-375.

40. Delhommeau F., Dupont S., Valle V. D. et al. Miyeloid xərçənglərində TET2-də mutasiya // New England Journal of Medicine.- 2009.- Cilt. 360, N22.-S.2289-2301.

41. Denninger M.- H., Chai "t Y., Casadevall N. et al. Böyüklərdə portal və ya qaraciyər venoz trombozunun səbəbi: Çoxlu paralel amillərin rolu // Hepatologiya.- 2000.- Cild 31, N. 3.- S. 587-591.

42. Elliott M.A., Tefferi A. Polisitemiya vera və əsas trombositemiyada tromboz və qanaxma // British Journal of Hematology.- 2005.- Cilt. 128, N 3.- S. 275-290.

43. Ernst T., Chase A. J., Score J. et al. Miyeloid xəstəliklərdə histon metiltransferaza geninin EZH2-nin təsirsizləşdirici mutasiyaları // Nat Genet.- 2010.- Cilt. 42, No 8.- S. 722-726.

44. Falanga A., Marchetti M., Evangelista V. et al. Əsas trombositemiya və polisitemiya vera olan xəstələrdə polimorfonükleer leykositlərin aktivləşdirilməsi və hemostaz // Qan.- 2000.- Cild. 96, N 13.- S. 4261-4266.

45 Faurschou M., Nielsen O. J., Jensen M. K. et al. Xroniki miyeloproliferativ pozğunluqlarda kobalamin və ya folatın marjinal çatışmazlığı səbəbindən hiperhomosisteinemiyanın yüksək yayılması // American Journal of Hematology.- 2000.- Cilt. 65, N 2.- S. 136-140.

46. ​​Feener E. P., Rosario F., Dunn S. L. və başqaları. JH2 sahəsində Jak2-nin tirozin fosforlaşması Sitokin siqnalını maneə törədir // Molekulyar və Hüceyrəvi Biologiya.- 2004.- Cild. 24, No 11.- S. 4968-4978.

47. Finazzi G., Barbui T. Polycythemia vera xəstələrinə necə müalicə edirəm // Blood.- 2007.- Cilt. 109, No 12.- S. 5104-5111.

48. Fruchtman S. M., Mack K., Kaplan M. E. et al. Effektivlikdən təhlükəsizliyə: Polisitemiya Vera Tədqiqat qrupunun polisitemiya vera xəstələrində hidroksiürea haqqında hesabatı // Semin Hematol.- 1997.- Cilt. 34, N 1.- S. 17-23.

49. Fruchtman S. M., Petitt R. M., Gilbert H. S. et al. Anagrelide: miyeloproliferativ pozğunluqlarda uzunmüddətli effektivliyin, təhlükəsizliyin və leykemiya potensialının təhlili // Leykemiya Tədqiqatı.- Cild. 29, No 5.- S. 481-491.

50. Gisslinger H., Rodeghiero F., Ruggeri M. et al. Polisitemiya vera və əsas trombositemiyada homosistein səviyyələri // British Journal of Hematology.- 1999.- Cilt. 105, N 2.- S. 551-555.

51. Greer I.A., Nelson-Piercy C. Hamiləlikdə venoz tromboemboliyanın tromboprofilaktikası və müalicəsi üçün aşağı molekulyar çəkili heparinlər: təhlükəsizlik və effektivliyin sistematik nəzərdən keçirilməsi // Blood.- 2005.- Cilt. 106, N 2.- S. 401-407.

52. Griesshammer M., Struve S., Barbui T. Hamiləlikdə Filadelfiya mənfi xroniki miyeloproliferativ pozğunluqların idarə edilməsi // Qan Baxışları.- Cild. 22, No 5.- S. 235-245.

53. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polisitemiya Vera: 20 il ərzində izlənilən 1213 xəstənin təbii tarixi // Daxili Xəstəliklərin İlnamələri.- 1995.- Cild. 123, No 9.- S. 656-664.

54 Guglielmelli P., Tozzi L., Bogani C. et al. MikroRNA-16-nın tənzimlənməmiş ifadəsi Politsitemiya Vera Xəstələrində Anormal Eritropoezə töhfə verir // 50-ci ASH İllik Yığıncağının tezisləri.- 2010.- S. 179.

55. Hoffman R, Bosswel S., Hematologiya. Hematologiyada Əsas Prinsiplər və Təcrübə. Əsas Prinsiplər və Təcrübə / B. E. Hoffman R, Şattil SJ, Redaktor // Churchill Livingstone: New York.- 1995.- S. 1121-1142.

56. Huang P. Y., Heliums J. D. İnsan qan trombositlərinin aqreqasiya və parçalanma kinetikası: III hissə. Trombosit aqreqatlarının kəsilmə stressi altında parçalanması // Biofizika jurnalı.- Cild. 65, N 1.- S. 354-361.

57. Hunt B. J., Gattens M., Khamashta M. et al. Əvvəlki arterial və ya venoz trombotik hadisəsi olan hamiləliklərdə monitorinq olunmayan orta dozalı aşağı molekulyar çəkili heparin ilə tromboprofilaktika // Qan laxtalanması və fibrinoliz.- 2003.- Cilt. 14, No 8.- S. 735-739.

58. Izaguirre-Avila R., Penia-Diaz A., De la Barinagarrementeria-Aldatz F. et al. Serebral və ya koronar aterosklerotik xəstəliyi olan subyektlərdə klopidoqrelin trombositlərin yığılması və plazmada fibrinogen konsentrasiyasına təsiri // Klinik və tətbiqi tromboz/hemostaz.- 2002.- Cilt. 8, No 2.- S. 169-177.

59. Jessler C. M., Klein H. G., Havlik R. J. Xroniki miyeloproliferativ xəstəliklərdə nəzarətsiz trombositoz // İngilis hematoloji jurnalı.- 1982.- Cilt. 50, N 1.- S. 157-167.

60. ackson N., Burt D., Crocker J. et al. Polisitemiya veradakı dəri mast hüceyrələri pruritusun patogenezi və müalicəsi ilə əlaqəsi // British Journal of Dermatology.- 1987.- Cilt. 116, N 1.- S. 21-29.

61. James C., Ugo V., Le Couedic J.-P. et al. Konstitutiv siqnala səbəb olan unikal klonal JAK2 mutasiyası polisitemiya vera səbəb olur // Təbiət.- 2005.- Cild. 434, No 7037.- S. 1144-1148.

62. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. et al. Miyeloproliferativ pozğunluqlarda dövran edən trombosit-leykosit aqreqatlarının artması əvvəlki tromboz, trombositlərin aktivləşməsi və trombositlərin sayı ilə əlaqələndirilir // Avropa Hematologiya jurnalı.- 2001.- Cild. 66, N 3.- S. 143-151.

63. Jensen M. K., De Nully Brown P., Lund B. V. et al. Artan trombosit aktivasiyası və anormal membran qlikoprotein tərkibi və miyeloproliferativ pozğunluqlarda yenidən bölüşdürülmə // British Journal of Hematology.- 2000.- Cilt. 110, N 1.- S. 116-124.

64. Jones A. V., Chase A., Silver R. T. et al. JAK2 haplotipi miyeloproliferativ neoplazmaların inkişafı üçün əsas risk faktorudur // Nat Genet.- 2009.- Cilt. 41, N4.-Səh.446-449.

65. Jones A. V., Kreil S., Zoi K. et al. Xroniki miyeloproliferativ pozğunluqlarda JAK2 V617F mutasiyasının geniş yayılması // Blood.- 2005.- Cilt. 106, No 6.- S. 2162-2168.

66 Jost E., Do O N., Dahl E. et al. Epigenetik dəyişikliklər BCR//ABL-mənfi miyeloproliferativ pozğunluqları olan xəstələrdə JAK2 tirozin kinaz mutasiyasını tamamlayır. // Leykemiya.- 2007.- Cild. 21, N3.-S.505-510.

67. Kassum D., Thomas E. J. Xəstəlik və təsadüfi splenektomiyanın ölümü // Canadian Journal of Surgery.- 1977.- Cilt. 20.- S. 209-214.

68. Kiladjian J.-J., Rain J.-D., Bernard J.-F. və b. Policythemia Vera və Essential Trombocythemia-da Hidroksiürea və Pipobromanın Üç Fransız Prospektiv Tədqiqatında Hematoloji Təkamülün Uzunmüddətli İnsidansı // Semin Thromb Hemost.- 2006.- Cilt. 32, No 04.- S. 417-421.

69. Koch C.A., Li C.-Y., Mesa R.A. və b. Qeyri-hepatosplenik Ekstramedulyar Hematopoez: Əlaqəli Xəstəliklər, Patologiya, Klinik Kurs və Müalicə // Mayo Clinic Proceedings.- Cilt. 78, No 10.- S. 1223-1233.

70. Kralovics R., Teo S.-S., Buser A. S. et al. Miyeloproliferativ pozğunluqlarda dəyişdirilmiş gen ifadəsi Jak2-nin V617F mutasiyası ilə siqnalın aktivləşdirilməsi ilə əlaqələndirilir // Blood.- 2005.- Cilt. 106.- S. 3374-3376.

71. Landgren O., Goldin L. R., Kristinsson S. Y. et al. İsveçdə miyeloproliferativ yenitörəmələri olan 11039 xəstənin 24577 birinci dərəcəli qohumu arasında polisitemiya vera, əsas trombositemiya və miyelofibroz risklərinin artması // Qan.- 2008.- Cilt. 112, No 6.- S. 2199-2204.

72. Landolfi R., Cipriani M. C., Novarese L. Polisitemiya vera və əsas trombositemiyada tromboz və qanaxma: Patogenetik mexanizmlər və qarşısının alınması // Best Practice & Research Clinical Hematology.- Vol. 19, N 3.- S. 617-633.

73. Landolfi R., Di Gennaro L., Barbui T. et al. Polisitemiya vera xəstələrində əsas trombotik risk faktoru kimi leykositoz // Blood.- 2006.- Cilt. 109, N 6.- S. 2446-2452.

74. Landolfi R., Marchioli R. Polisitemiya Verasında Aşağı Dozalı Aspirin üzrə Avropa Əməkdaşlığı (ECLAP): Təsadüfi bir sınaq // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Cilt. 23, N05.-Səh.473-478.

75. Landolfi R., Marchioli R., Kutti J. et al. Polisitemiya Verasında Aşağı Dozalı Aspirinin Effektivliyi və Təhlükəsizliyi // New England Journal of Medicine.- 2004.- Cilt. 350, N 2.- S. 114-124.

76. Landolfi R., Rocca B., Patrono C. Miyeloproliferativ pozğunluqlarda qanaxma və tromboz:

mexanizmlər və müalicə // Onkologiyada Kritik Baxışlar / Hematologiya.- Cild. 20, No 3.- S. 203222.

77. Landolfi R., Ciabattoni G. Patrignani P. et al. Polisitemiya vera xəstələrində tromboksan biosintezinin artması: in vivo olaraq aspirinlə basdırıla bilən trombositlərin aktivləşdirilməsinə dair sübutlar // Blood.- 1992.- Cilt. 80, No 8.- S. 1965-1971.

78. Lasho T. L., Pardanani A., Tefferi A. LNK Mutations in JAK2 Mutation-Negative Erythrocytosis // New England Journal of Medicine.- 2010.- Cilt. 363, No 12.- S. 1189-1190.

79. Lengfelder E., Berger U., Hehlmann R. Policythemia vera müalicəsində İnterferon a // Hematologiya Annals.- 2000.- Cilt. 79, N 3.- S. 103-109.

80. Levine R. L., Wadleigh R., Cools J. et al. Miyelofibroz ilə polisitemiya vera, əsas trombositemiya və miyeloid metaplaziyada tirozin kinaz JAK2-də aktivləşdirici mutasiya // Xərçəng Hüceyrəsi.- Cild. 7, No 4.- S. 387-397.

81. Liebelt E. L., Balk S. J., Faber W. et al. NTP-CERHR Ekspert Qrupunun hidroksiürenin reproduktiv və inkişaf toksikliyinə dair hesabatı. Doğuş Qüsurlarının Tədqiqat Hissəsi B // İnkişaf və Reproduktiv.- Toksikologiya.- 2007.- Cild. 80, No 4.- S. 259-366.

82. Lu X., Levine R., Tong W. et al. Homodimerik tip I sitokin reseptorunun ifadəsi JAK2V617F vasitəçiliyi ilə transformasiya üçün tələb olunur // Amerika Birləşmiş Ştatları Milli Elmlər Akademiyasının Materialları.- 2005.- Cild. 102, No 52.- S. 18962-18967.

83. Mandi M. L. Trombositozda tromboz və qanaxma: xəstələrin böyük bir qrupunun qiymətləndirilməsi (357 hal) // Tibb jurnalı.- 1991.- Cilt. 22, N 4-5.- S. 213-223.

84. Marchioli R., Finazzi G., Landolfi R. et al. Polisitemiya Vera Olan Xəstələrin Böyük Kohortunda Damar və Neoplastik Risk // Klinik Onkologiya Jurnalı.- 2005.- Cild. 23, No 10.- S. 2224-2232.

85. Marchioli R., Finazzi G., Specchia G. et al. Polisitemiya Verasında ürək-damar hadisələri və müalicənin intensivliyi // New England Journal of Medicine.- 2013.- Cilt. 368, N 1.- S. 22-33.

86. Massa M., Rosti V., Ramajoli I. et al. Dolaşan CD34+, CD133+ və Miyeloid Metaplaziya ilə Miyelofibrozda Damar Endotelial Artım Faktoru 2-Müsbət Endotel Progenitor Hüceyrələri // Klinik Onkologiya Jurnalı.- 2005.- Cild. 23, N24.-S.5688-5695.

87. Mavrogianni D., Viniou N., Michali E. et al. Polisitemiya vera və əsas trombositemiyada tək agent kimi hidroksiürea terapiyasının leykemiya riski: 69 xəstədə 5 və 7-ci xromosomlarda N- və K-ras mutasiyaları və mikrosatellit qeyri-sabitliyi // Int J Hematol.- 2002.-Cilt. 75, N 4.- S. 394-400.

88. Martyre M. C. Miyeloid metaplaziya ilə miyelofibrozda patogenetik mexanizmlərin tənqidi nəzərdən keçirilməsi // Curr Hematol Rep.- 2003.- Cilt. 2, N 3.- S. 257-263.

89. Mesa R. A. Miyelofibrozlu xəstələrdə simptomatik splenomeqaliyanı necə müalicə edirəm // Qan.- 2009.- Cilt. 113, N 22.- S. 5394-5400.

90. Michiels J. J., Budde U., van der Planken M. et al. Əldə edilmiş von Willebrand sindromları: klinik xüsusiyyətlər, etiologiya, patofiziologiya, təsnifat və idarəetmə // Best Practice & Research Clinical Hematology.- Cilt. 14, N 2.- S. 401-436.

91. Najean Y., Rain J.- D. ​​Polisitemiya Vera Müalicəsi: 65 Yaş Altı 292 Xəstədə Hidroksiürea və Pipobromanın istifadəsi // Qan.- 1997.- Cilt. 90, N 9.- S. 3370-3377.

92. Nielsen I., Hasselbalch H. C. Filadelfiya xromosomu mənfi xroniki miyeloproliferativ pozğunluğu olan xəstələrdə kəskin leykemiya və miyelodisplaziya, tək başına hidroksiüre ilə və ya busulfandan sonra hidroksiüre ilə müalicə olunan // American Journal of Hematology.- 2003.- Cild. 74, N 1.- S. 26-31.

93. Osler W. Polisitemiya və genişlənmiş dalaq ilə xroniki siyanoz: yeni bir klinik varlıq // The American Journal of Medical Sciences.- 1903.- Cilt. 126, N 2.- S. 187-201.

94. Passamonti F. Polisitemiya vera ilə necə müalicə edirəm // Blood.- 2012.- Cilt. 120.- S. 275-284.

95. Passamonti F., Elena C., Schnittger S. et al. JAK2 ekson 12 mutasiyaları ilə əlaqəli miyeloproliferativ neoplazmanın molekulyar və klinik xüsusiyyətləri // Blood.- 2011.- Cilt. 117.- S. 2813-2816.

96 Passamonti F., Malabarba L., Orlandi E. et al. Gənc xəstələrdə polisitemiya vera: uzunmüddətli tromboz, miyelofibroz və lösemi riski ilə bağlı bir araşdırma // Qan.- 2003.- Cilt. 88.- S. 13-18.

97 Passamonti F., Malabarba L., Orlandi E. et al. Pipobroman, tromboz riski yüksək olan əsas trombositemiyası olan xəstələr üçün təhlükəsiz və effektiv müalicədir // British Journal of Hematology.- 2002.- Cilt. 116, No 4.- S. 855-861.

98. Passamonti F., Rumi E., Pungolino E. et al. Polisitemiya vera və əsas trombositemiya olan xəstələrdə gözlənilən ömür və sağ qalma üçün proqnostik amillər // Amerika Tibb Jurnalı.- Cild. 117, No 10.- S. 755-761.

99. Pearson T. C. Polycythemia Vera-da Damar Okluziv Hadisələrinin Patogenezində Hemorheoloji Mülahizələr // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Cilt. 23, No 05.- S. 433-439.

100. Pieri L., Bogani C., Guglielmelli P. et al. JAK2V617 mutasiyası polisitemiya vera xəstələrinin bazofillərində konstitutiv aktivləşmə və agonistlərə qarşı həssaslığa səbəb olur // Hematologica.- 2009.- Cilt. 94, No 11.- S. 1537-1545.

101. Polisitemiya Müalicəsi. Panel müzakirəsi // Qan.- 1968.- Cild. 32, N 3.- S. 483-506.

102. Quintas-Cardama A., Abdel-Wahab O., Manshouri T. et al. Pegylated interferon a-2a qəbul edən polisitemiya vera və ya əsas trombositemiya olan xəstələrin molekulyar analizi // Qan.- 2013.- Cild. 122, No 6.- S. 893-901.

103. Quintas-Cardama A., Kantarjian H. M., Giles F. et al. Filadelfiya xromosomu-mənfi miyeloproliferativ pozğunluqları olan xəstələr üçün pegilə edilmiş interferon terapiyası // Semin Thromb Hemost.- 2006.- Cilt. 32, No 04.- S. 409-416.

104. Quintas-Cardama A., Verstovsek S. Dalaq deflyasiyası və ondan kənar: Miyeloproliferativ neoplazmaları olan xəstələr üçün Janus kinaz 2 inhibitor terapiyasının müsbət və mənfi cəhətləri // Xərçəng.- 2012.- Cilt. 118, N 4.- S. 870-877.

105. Rosendaal F. R. Venöz tromboz üçün risk faktorları: yayılma, risk və qarşılıqlı əlaqə // Hematologiyada seminarlar.- 1997.- Cilt. 34, N 3.- S. 171-187.

106. Rortaglia A. P., Goldberg J. D., Berk P. D., Wasserman L. R. Polisitemiya vera müalicəsində antiaggregating trombosit terapiyasının mənfi təsirləri // Hematologiyada seminarlar.- 1986.- Cilt. 23, N 3.- S. 172-176.

107. Ruggeri M., Gisslinger H., Tosetto A. et al. Faktor V Leiden mutasiyasının daşıyıcılığı və polisitemiya vera və əsas trombositemiyada venoz tromboembolizm // American Journal of Hematology.- 2002.- Cilt. 71, N 1.- S. 1-6.

108. Ruggeri M., Rodeghiero F., Tosetto A. et al. Polisitemiya vera və əsas trombositemiya olan xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı nəticələr: retrospektiv sorğu // Qan.- 2007.- Cilt. 111, No 2. S. 666-671.

109. Saini K. S., Patnaik M. M., Tefferi A. Polycythemia vera ilə əlaqəli qaşınma və onun idarə edilməsi // Avropa Klinik Tədqiqat Jurnalı.- 2010.- Cilt. 40, No 9.- S. 828-834.

110. Santos F. P.S., Verstovsek S. JAK2 inhibitorları: Onlar həll yoludurmu? // Klinik Lenfoma Miyeloma və Leykemiya.- 2011.- Cild. 11.- S. S28-S36.

111. Schafer A. I. Miyeloproliferativ pozğunluqlarda qanaxma və tromboz // Qan.- 1984.- Cild. 64, N 1.- S. 1-12.

112 Schmitt Alain J. H., Guichard J., Wendling F. et al. Miyelofibrozda meqakaryositlər və polimorfonükleer leykositlər arasında patoloji qarşılıqlı əlaqə // Qan.- 2000.- Cild. 96, N 4.- S. 13421347.

113. Scott L. M., Tong W., Levine R. L. et al. Polisitemiya Vera və İdiopatik Eritrositozda JAK2 Exon 12 Mutasiyaları // New England Journal of Medicine.- 2007.- Cilt. 356, No 5.- S. 459-468.

114. Şıxbabayeva D., Şuvaev V., Martynkeviç İ. və b. Polisitemiya Vera - Əhali Səviyyəsində Diaqnostika və Müalicə Nəticələrinin Təhlili // ELN Sərhədlərinin Görüşü 16-19 oktyabr 2014-cü il, Berlin, Almaniya.- 2014.- S. 36.

115. Silvennoinen O., Ihle J. N., Schlessinger J. et al., Jak protein tirozin kinazaları ilə interferon səbəb olan nüvə siqnalı // Təbiət.- 1993.- Cilt. 366, No 6455. S. 583-585.

116. Solberg L. A. Jr, Tefferi A., Oles K. J. et al. Anagrelidin insan meqakaryositopoezinə təsiri // Br J Haematol.- 1997.- Cilt. 99, N 1.- S. 174-180.

117. Stein B. L., Rademaker A., ​​Spivak J. L. et al. JAK2 V617F-Müsbət miyeloproliferativ neoplazmalarda cinsiyyət və damar ağırlaşmaları // Tromboz.- 2011.- S. 8.

118. Steinman H. K., Kobza-Black A., Greaves W. et al. Polisitemiya rubra vera və suyun səbəb olduğu qaşınma: qan histamin səviyyələri və su problemindən əvvəl və sonra dəri fibrinolitik fəaliyyəti // British Journal of Dermatology.- 1987.- Cilt. 116, N 3.- S. 329-333.

119. Storen E. C., Tefferi A., Əsas trombositemiya olan gənc xəstələrdə anagrelidin uzunmüddətli istifadəsi // Blood.- 2001.- Cilt. 97, No 4.- S. 863-866.

120. Suessmuth Y., Elliott J., Percy M. J. et al. Yeni polisitemiya vera ilə əlaqəli SOCS3 SH2 mutant (SOCS3F136L) eritropoetin reaksiyalarını tənzimləyə bilmir // British Journal of Hematology.- 2009.- Cilt. 147, N 4.- S. 450-458.

121. Tan X., Shi J., Fu Y. et al. Fosfatidilserinə məruz qalma və mikrohissəciklərin yaranması yolu ilə polisitemiya verada hiperkoaqulyasiya vəziyyətində eritrositlərin və trombositlərin rolu // Tromboz və hemostaz.- 2013.- Cild. 109, N 6.- S. 1025-1032.

122. Tefferi A. Miyeloproliferativ neoplazmalarda yeni mutasiyalar və onların funksional və klinik əhəmiyyəti: JAK2, MPL, TET2, ASXL1, CBL, IDH və IKZF1 // Leykemiya.- 2010.- Cilt. 24, No 6.- S. 11281138.

123. Tefferi A. Miyeloid Metaplaziya ilə Myelofibrozun patogenezi // Klinik Onkologiya Jurnalı.- 2005.- Cild. 23, No 33.- S. 8520-8530.

124. Tefferi A. Polycythemia vera və əsas trombositemiya: Diaqnoz, risk-stratifikasiya və idarəetmə üzrə 2013 yeniləmə // American Journal of Hematology.- 2013.- Cilt. 88, No 6.- S. 507-516.

125. Tefferi A. İbtidai miyelofibroz: Diaqnoz, risk-stratifikasiya və idarəetmə üzrə 2013 yeniləmə // American Journal of Hematology.- 2013.- Cilt. 88, N 2.- S. 141-150.

126. Tefferi A., Pərdanani A., Lim K. H. və b. TET2 mutasiyaları və onların polisitemiya vera, əsas trombositemiya və miyelofibrozda klinik əlaqəsi // Leykemiya.- 2009.- Cild. 23, No 5.- S. 905-911.

127. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. və b. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının polisitemiya vera, əsas trombositemiya və ilkin miyelofibroz üçün diaqnostik meyarlarına yenidən baxılması üçün təkliflər və əsaslandırma: xüsusi beynəlxalq ekspert qrupunun tövsiyələri // Qan.- 2007.- Cilt. 110, N 4.- S. 1092-1097.

128. Tefferi A., Thiele J., Vannucchi A. M., Barbui T. CALR və CSF3R mutasiyalarına ümumi baxış və miyeloproliferativ neoplazmalar üçün ÜST diaqnostik meyarlarına yenidən baxılması təklifi // Leykemiya.- 2014.- Cild. 28, No 7.- S. 1407-1413.

129. Tefferi A., Vardiman J. W. Miyeloproliferativ neoplazmaların təsnifatı və diaqnozu: 2008-ci il Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının meyarları və qayğı nöqtəsi diaqnostik alqoritmləri // Leykemiya.- 2007.- Cilt. 22, N 1.- S. 14-22.

130. Thiele J., Kvasnicka H. M. Xroniki miyeloproliferativ pozğunluqların ÜST təsnifatının tənqidi yenidən qiymətləndirilməsi // Leykemiya və Lenfoma.- 2006.- Cilt. 47, N 3.- S. 381-396.

131. Thiele J., Kvasnicka H. M., Facchetti F. et al. Sümük iliyi fibrozunun qiymətləndirilməsi və hüceyrəliliyin qiymətləndirilməsi üzrə Avropa konsensusu // Haematologica.- 2005.- Cilt. 90, No 8.- S. 1128-1132.

132. Tibes R., Mesa R. A. JAK2V617F kəşfindən 5 il sonra miyeloproliferativ neoplazmalar: JAK2 inhibitor terapiyasının təsiri nədir? // Leykemiya və Lenfoma.- 2011.- Cild. 52, No 7.- S. 1178-1187.

133. Torgano G., Mandelli C., Massaro P. et al. Polisitemiya verada qastroduodenal lezyonlar: Helicobacter pylori-nin tezliyi və rolu // British Journal of Hematology.- 2002.- Cilt. 117, N1.-S.198-202.

134. Turitto V. T., Weiss H. J. Trombosit və qırmızı hüceyrənin mural trombogenezdə iştirakı // Nyu-York Elmlər Akademiyasının İlnamələri.- 1983.- Cild. 416, N 1.- S. 363-376.

135. Van Cott E. M., Laposata M., Prins M. H. Venöz və ya Arterial Trombozla Hiperkoaqulyasiyanın Laboratoriya Qiymətləndirilməsi // Patologiya və Laboratoriya Tibbinin Arxivləri.-2002.- Cilt. 126, No 11.- S. 1281-1295.

136. Van Genderen, Perry J. J., Michiels J. J. Eritromelalji: Essential Trombocythemia və Polycythemia Vera-da Patognomonic Mikrovaskulyar Trombotik Komplikasiya // Semin Thromb Hemost.- 1997.- Cilt. 23, No 04.- S. 357-363.

137. Vannucchi A. M. Polisitemiya veranı necə müalicə edirəm // Blood.- 2014.-Cilt. 124, No 22.- S. 3212-3220.

138. Vannucchi A. M. Miyelofibrozun idarə edilməsi // ASH Təhsil Proqramı Kitabı 2011.- 2011.- S. 222-230.

139. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. JAK2V617F allel yükü əsasında yüksək riskli polisitemiya vera xəstələrinin perspektiv müəyyən edilməsi // Leykemiya.- 2007.- Cilt. 21, No 9.- S. 1952-1959.

140. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Miyeloproliferativ neoplazmalarda JAK2V617F varlığının və ya allel yükünün klinik əlaqələri: kritik bir yenidən qiymətləndirmə // Leykemiya.- 2008.- Cilt. 22, No 7.- S. 1299-1307.

141. Vannucchi A. M., Guglielmelli P. Filadelfiya-mənfi miyeloproliferativ pozğunluqların molekulyar patofiziologiyası: JAK2 və MPL mutasiyalarından kənar // Haematologica.- 2008.- Cilt. 93, No 7.- S. 972-976.

142. Vannucchi A. M., Guglielmelli P., Rambaldi A. et al. Miyeloproliferativ neoplazmalarda epigenetik terapiya: sübutlar və perspektivlər // Hüceyrə və Molekulyar Tibb Jurnalı.- 2009.- Cild. 13, No 8a.- S. 1437-1450.

143. Vannucchi A. M., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Polisitemiya vera və ya əsas trombositemiya olan xəstələrdə homozigot JAK2V617F mutasiyasının klinik profili // Blood.- 2007.- Cilt. 110, N 3.- S. 840-846.

144. Vaquez L. Sur une forme spéciale de cyanose s "compagnant d" hyperglobulie overive et persistante // C R Soc Biol (Paris).- 1892.- N 44.- S. 384-388.

145. Vardiman J. W., Harris N. L., Brunning R. D. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) miyeloid neoplazmaların təsnifatı.- 2002.- Cild. 100.- S. 2292-2302.

146. Vardiman J. W., Thiele J., Arber D. A. və b. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) miyeloid neoplazmaların və kəskin lösemi təsnifatının 2008-ci il təftişi: əsaslandırma və mühüm dəyişikliklər // Qan.- 2009.- Cilt. 114, No 5.- S. 937-951.

147. Verstovsek S., Kiladjian J.-J., Mesa R. et al. Polisitemiya Vera Xəstələrində Hematokrit Nəzarəti ilə Ruxolitinib Effektivliyi: RESPONSE Sınaqının Təhlili // Qan.- 2014.- Cilt. 124, No 21.- S. 3201.

148. Verstovsek S., Passamonti F., Rambaldi A. et al. Hidroksiureyə qarşı davamlı və ya dözümsüz olan inkişaf etmiş polisitemiya vera xəstələrində oral JAK1 və JAK2 inhibitoru olan ruxolitinibin 2-ci faza tədqiqi // Xərçəng.- 2014.- Cilt. 120, N 4.- S. 513-520.

149. Verstovsek S., Kiladjian J.- J., Griesshammer M., Masszi T. Polycythemia vera (PV) xəstələrində ruksolitinibin (RUX) perspektiv, təsadüfi, açıq etiketli faza 3 tədqiqatının nəticələri. hidroksiüre (HU): RESPONSE sınaq // J Clin Oncol.- 2014.- Cilt. 32, N 5s.- abstr. 7026.

150. Wade J. P., Pearson T. C., Russell R. W., Wetherley-Mein G. Hipoksik ağciyər xəstəliyi üçün ikincil polisitemiya olan xəstələrdə serebral qan axını və qan özlülüyü // BMJ - 1981.- Vol. 283, No 6293.- S. 689-692.

151. Wehmeier A., ​​Fricke S., Scharf R. E. et al. Miyeloproliferativ pozğunluqların klinik gedişi ilə bağlı hemostatik parametrlərin perspektivli tədqiqi // Avropa Hematologiya jurnalı.- 1990.- Cild. 45, No 4.- S. 191-197.

152. Weiss H., Witte L., Kaplan K. et al. Saxlama hovuzunun çatışmazlığında heterojenlik: alfa-qranullarda çatışmayan variantlar, trombosit amil 4, beta-tromboqlobulin və trombositdən qaynaqlanan böyümə faktoru da daxil olmaqla 18 xəstədə qranula bağlı maddələr üzrə tədqiqatlar // Blood.-1979.- Cilt. 54.- S. 1296-1319.

153. Yacoub A., Odenike O., Verstovsek S. Ruxolitinib: Myelofibrozlu Xəstələrin Uzunmüddətli İdarə edilməsi və Miyeloproliferativ Neoplazmaların Müalicəsində Gələcək İstiqamətlər // Cari Hematoloji Malignansiya Hesabatları.- 2014.- Cilt. 9, No 4.- S. 350-359.

154. Yamaoka K., Saharinen P., Pesu M. et al. Janus kinazları (Jaks) // Genom Biologiyası.- 2004.- Cild. 5, No 12.- S. 253.

155. Zhou Y.-J., Chen M., Cusack N. A. et al. FERM Domain Mutasiyalarının Jak3-ün Katalitik Fəaliyyətinə Gözlənilməz Təsirləri // Molekulyar Hüceyrə.- 2002.- Cild. 8, No 5.- S. 959-969.

Polisitemiya qanda qırmızı qan hüceyrələrinin və ya qırmızı qan hüceyrələrinin sayının artması ilə müşayiət olunan xroniki bir xəstəlikdir. Xəstəlik orta və yaşlı insanlara təsir göstərir - kişilər qadınlardan bir neçə dəfə daha tez-tez təsirlənir. İnsanların yarıdan çoxunda trombositlərin və leykositlərin sayında artım var.

Bir xəstəliyin baş verməsi onun növlərinin bölünməsinin bir neçə səbəbi ola bilər. İbtidai və ya həqiqi polisitemiya əsasən genetik anormallıqlar və ya sümük iliyi şişlərindən qaynaqlanır, ikincili polisitemiya isə xarici və ya daxili faktorlardan irəli gəlir. Müvafiq müalicə olmadan, proqnozu həmişə rahat olmayan ağır ağırlaşmalara səbəb olur. Beləliklə, ilkin forma, terapiya vaxtında başlamazsa, bir neçə il irəliləyişlə ölümcül ola bilər və ikincilinin nəticəsi onun meydana gəlməsinin səbəbindən asılıdır.

Xəstəliyin əsas simptomları şiddətli başgicəllənmə və tinnitus hücumlarıdır, insana huşunu itirdiyi görünür. Müalicə üçün qanaxma və kemoterapi istifadə olunur.

Bu pozğunluğun fərqli bir xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, özbaşına yox ola bilməz və ondan tam sağalmaq da mümkün deyil. İnsanın mütəmadi olaraq qan analizi verməsi və ömrünün sonuna qədər həkimlərin nəzarəti altında olması lazım gələcək.

Etiologiyası

Xəstəliyin səbəbləri onun formasından asılıdır və müxtəlif amillər səbəb ola bilər. Həqiqi polisitemiya aşağıdakı hallarda əmələ gəlir:

• istehsal pozuntularına irsi meyl;
• genetik uğursuzluqlar;
• sümük iliyində bədxassəli neoplazmalar;
• qırmızı qan hüceyrələrində hipoksiyaya (oksigen çatışmazlığı) məruz qalma.

İkincili polisitemiyaya səbəb olur:

• xroniki ürək çatışmazlığı;
• böyrəklərə kifayət qədər qan və oksigen tədarükü;
• iqlim şəraiti. Ən çox zərər çəkənlər yüksək dağlıq ərazilərdə yaşayan insanlardır;
• daxili orqanların onkoloji şişləri;
• bədənin intoksikasiyasına səbəb olan müxtəlif yoluxucu xəstəliklər;
• zərərli iş şəraiti, məsələn, mədəndə və ya hündürlükdə;
• çirklənmiş şəhərlərdə və ya fabriklərin yaxınlığında yaşamaq;
• nikotindən uzun müddət sui-istifadə;
• Millət. Statistikaya görə, polisitemiya yəhudi mənşəli insanlarda özünü göstərir, bu genetika ilə bağlıdır.

Xəstəliyin özü nadirdir, lakin yenidoğulmuşlarda polisitemiya daha da nadirdir. Xəstəliyin ötürülməsinin əsas yolu ananın plasentasıdır. Uşağın yeri dölə kifayət qədər oksigen tədarükünü təmin etmir (qeyri-adekvat qan dövranı).

Çeşidlər

Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, xəstəlik birbaşa baş vermə səbəblərindən asılı olan bir neçə növə bölünür:

• birincili və ya həqiqi polisitemiya - qan patologiyalarından qaynaqlanır;
• nisbi adlandırıla bilən ikincil polisitemiya - xarici və daxili patogenlər səbəbindən.

Həqiqi polisitemiya, öz növbəsində, bir neçə mərhələdə baş verə bilər:

• simptomların cüzi təzahürü və ya onların tam olmaması ilə xarakterizə olunan ilkin. Beş ilə qədər çəkə bilər
• yerləşdirilmiş. İki formaya bölünür - dalağa bədxassəli təsir göstərmədən və onun iştirakı ilə. Mərhələ bir və ya iki onillik davam edir;
• ağır - müşahidə olunur, daxili orqanlarda, o cümlədən qaraciyər və dalaqda xərçəngli şişlərin əmələ gəlməsi, bədxassəli qan lezyonları.

Nisbi polisitemiya:

• stresli - adına əsaslanaraq, bədənin uzun müddətli həddindən artıq gərginlik, əlverişsiz iş şəraiti və qeyri-sağlam həyat tərzindən təsirləndiyi zaman baş verdiyi aydın olur;
• yalan - eritrositlərin səviyyəsinin və qanda normal həddə olduğu.

Polisitemiya vera proqnozu əlverişsiz hesab olunur, bu xəstəliklə gözlənilən ömür iki ildən çox deyil, lakin qanaxmanın müalicəsində istifadə edildikdə uzun ömür şansı artır. Bu vəziyyətdə bir insan on beş və ya daha çox yaşaya bilər. İkincili polisitemiyanın proqnozu tamamilə qanda qırmızı hüceyrələrin sayının artması prosesini tetikleyen xəstəliyin gedişatından asılıdır.

Simptomlar

İlkin mərhələdə polisitemiya az və ya heç bir simptom olmadan baş verir. Adətən təsadüfi müayinə zamanı və ya profilaktik qan testi zamanı aşkar edilir. İlk simptomlar ümumi soyuqluq üçün səhv ola bilər və ya yaşlılarda normal bir vəziyyəti göstərə bilər. Bunlara daxildir:

• görmə kəskinliyinin azalması;
• şiddətli başgicəllənmə və baş ağrısı hücumları;
• qulaqlarda səs-küy;
• yuxu pozğunluğu;
• soyuq barmaq ucları.

İrəli mərhələdə aşağıdakı simptomlar müşahidə edilə bilər:

• əzələ və sümük ağrısı;
• dalağın ölçüsündə artım, qaraciyərin həcmi bir az daha az dəyişir;
• qanaxma diş əti;
• diş çıxarıldıqdan sonra kifayət qədər uzun müddət davamlı qanaxma;
• dəridə çürüklərin görünüşü, bir insanın təbiətini izah edə bilməz.

Bundan əlavə, bu xəstəliyin spesifik simptomları:

• hamam və ya duş qəbul etdikdən sonra intensivliyin artması ilə xarakterizə olunan dərinin şiddətli qaşınması;
• barmaqların və ayaq barmaqlarının uclarında ağrılı yanma hissi;
• əvvəllər görünməyən damarların təzahürü;
• boyun, əllər və üzün dərisi parlaq qırmızı rəng alır;
• dodaqlar və dil mavi olur;
• gözlərin ağları qanla doludur;
• xəstənin bədəninin ümumi zəifliyi.

Yenidoğulmuşlarda, xüsusən də əkizlərdə polisitemiya əlamətləri doğumdan bir həftə sonra ifadə olunmağa başlayır. Bunlara daxildir:

• qırıntıların dərisinin qızartı. Uşaq toxunma zamanı ağlamağa və qışqırmağa başlayır;
• əhəmiyyətli kilo itkisi;
• qanda çoxlu sayda eritrosit, leykosit və trombosit aşkar edilir;
• qaraciyər və dalağın genişlənməsi.

Bu əlamətlər körpənin ölümünə səbəb ola bilər.

Fəsadlar

Səmərəli və ya vaxtında olmayan müalicənin nəticələri aşağıdakılar ola bilər:

• böyük miqdarda sidik turşusunun ifrazı. Sidik konsentrə olur və xoşagəlməz bir qoxu əldə edir;
• təhsil ;
• xroniki;
• baş verməsi və ;
• dəridə trofik ülserlərə səbəb olan qan dövranı pozğunluqları;
• müxtəlif lokalizasiya yerlərində qanaxmalar, məsələn, burun, diş əti, mədə-bağırsaq traktında və s.

Və belə bir xəstəliyi olan xəstələrin ölümünün ən çox yayılmış səbəbləri hesab olunurlar.

Diaqnostika

Polisitemiya çox vaxt tamamilə fərqli səbəblərdən qan testi zamanı təsadüfən aşkar edilir. Diaqnoz qoyarkən həkim aşağıdakıları etməlidir:

• xəstənin və onun yaxın ailəsinin xəstəlik tarixini diqqətlə oxumaq;
• xəstənin tam müayinəsini aparmaq;
• xəstəliyin səbəbini tapın.

Xəstə öz növbəsində aşağıdakı müayinələrdən keçməlidir:

Birincili xəstəliyin müalicəsi şişlərə təsir və onların fəaliyyətinin qarşısının alınmasını əhatə edən olduqca zəhmətli bir prosesdir. Dərman terapiyasında xəstənin yaşı mühüm rol oynayır, çünki əlli yaşdan aşağı insanlara kömək edəcək o maddələr, yetmişdən yuxarı xəstələrin müalicəsi üçün ciddi şəkildə qadağan olunacaq.

Qanda qırmızı qan hüceyrələrinin yüksək tərkibi ilə ən yaxşı müalicə qanaxmadır - bir prosedur zamanı qan həcmi təxminən 500 mililitr azalır. Sitoferez polisitemiyanın müalicəsində daha müasir üsul hesab olunur. Prosedur qanı süzməkdir. Bunun üçün xəstənin hər iki qolunun damarlarına kateterlər daxil edilir, bir qan vasitəsilə aparata daxil olur və filtrasiyadan sonra təmizlənmiş qan digər venaya qayıdır. Bu prosedur hər gün həyata keçirilməlidir.

İkincili polisitemiya üçün müalicə əsas xəstəlikdən və onun simptomlarının şiddətindən asılı olacaq.

Qarşısının alınması

Polisitemiyanın əksər səbəblərinin qarşısını almaq mümkün deyil, lakin buna baxmayaraq, bir sıra profilaktik tədbirlər var:

• siqareti tamamilə dayandırmaq;
• iş və ya yaşayış yerini dəyişdirmək;
• bu pozğunluğa səbəb ola biləcək xəstəlikləri vaxtında müalicə etmək;
• mütəmadi olaraq klinikada profilaktik müayinələrdən keçin və qan testi edin.

Polisitemiya vera (eritremiya, Wakez xəstəliyi və ya ilkin polisitemiya) sümük iliyinin hüceyrə elementlərinin hiperplaziyası (miyeloproliferasiya) ilə əlaqəli olan leykemiyalar qrupuna aid olan mütərəqqi bədxassəli xəstəlikdir. Patoloji proses əsasən eritroblastik mikroblara təsir göstərir, buna görə də qanda çox sayda qırmızı qan hüceyrələri aşkar edilir. Neytrofilik leykositlərin və trombositlərin sayında da artım var.

Qırmızı qan hüceyrələrinin sayının artması qanın viskozitesini artırır, kütləsini artırır, damarlarda qan axınının yavaşlamasına və qan laxtalarının əmələ gəlməsinə səbəb olur. Nəticədə xəstələrdə qan tədarükü pozulur və hipoksiya yaranır.

Ümumi məlumat

Həqiqi polisitemiya ilk dəfə 1892-ci ildə Fransız və Vaquez tərəfindən təsvir edilmişdir. Vakez onun xəstəsində aşkar edilən hepatosplenomeqaliya və eritrositozun qanyaradıcı hüceyrələrin çoxalması nəticəsində yarandığını irəli sürmüş və eritremiyanı ayrıca nozoloji forma kimi ayırmışdır.

1903-cü ildə V.Osler "Vakez xəstəliyi" terminindən splenomeqaliya (dalaq böyüməsi) və şiddətli eritrositozlu xəstələri təsvir etmək üçün istifadə etdi və xəstəliyin ətraflı təsvirini verdi.

Turk (W. Turk) 1902-1904-cü illərdə bu xəstəlikdə qan əmələ gəlməsinin pozulmasının hiperplastik xarakter daşıdığını irəli sürmüş və xəstəliyi leykemiya ilə analoq olaraq eritremiya adlandırmışdır.

Polisitemiyada müşahidə olunan miyeloproliferasiyanın klonal neoplastik xarakteri 1980-ci ildə P. J. Fialkov tərəfindən sübut edilmişdir. O, eritrositlərdə, qranulositlərdə və trombositlərdə bir növ qlükoza-6-fosfat dehidrogenaz fermentini tapmışdır. Bundan əlavə, bu ferment üçün heterozigot olan iki xəstənin limfositlərində bu fermentin hər iki növü aşkar edilmişdir. Fialkovun tədqiqatı sayəsində məlum oldu ki, neoplastik prosesin hədəfi miyelopoezin prekursor hüceyrəsidir.

1980-ci ildə bir sıra tədqiqatçılar neoplastik klonu normal hüceyrələrdən ayırmağı bacardılar. Eksperimental olaraq sübut edilmişdir ki, polisitemiyada eritroid törədilən prekursorların populyasiyası əmələ gəlir, onlar hətta kiçik miqdarda eritropoetinə (böyrək hormonu) patoloji cəhətdən yüksək həssaslığa malikdirlər. Alimlərin fikrincə, bu, polisitemiya verada qırmızı qan hüceyrələrinin istehsalının artmasına kömək edir.

1981-ci ildə L. D. Sidorova və həmmüəlliflər polisitemiyada hemorragik və trombotik ağırlaşmaların inkişafında böyük rol oynayan hemostazın trombosit əlaqəsində keyfiyyət və kəmiyyət dəyişikliklərini aşkar etməyə imkan verən tədqiqatlar apardılar.

Polisitemiya vera əsasən yaşlılarda baş verir, lakin gənclərdə və uşaqlarda da baş verə bilər. Gənclərdə xəstəlik daha ağır keçir. Xəstələrin orta yaşı 50 ilə 70 arasında dəyişir. İlk dəfə xəstələnənlərin orta yaşı getdikcə artır (1912-ci ildə 44, 1964-cü ildə isə 60 yaş). 40 yaşa qədər xəstələrin sayı təxminən 5% təşkil edir və uşaqlarda və 20 yaşa qədər xəstələrdə eritremiya xəstəliyin bütün hallarının 0,1% -ində aşkar edilir.

Qadınlarda eritremiya kişilərə nisbətən bir qədər az rast gəlinir (1: 1,2-1,5).

Xroniki miyeloproliferativ xəstəliklər qrupunda ən çox yayılmış xəstəlikdir. Bu olduqca nadirdir - müxtəlif mənbələrə görə, 100.000 əhaliyə 5-dən 29-a qədər.

İrqi amillərin təsiri (yəhudilər arasında orta səviyyədən yuxarı və Negroid irqinin nümayəndələri arasında orta səviyyədən aşağı) haqqında sporadik məlumatlar var, lakin hazırda bu fərziyyə təsdiqlənməyib.

Formalar

Həqiqi polisitemiya aşağıdakılara bölünür:

• Birincili (digər xəstəliklərin nəticəsi deyil).
• İkinci dərəcəli. Bu, xroniki ağciyər xəstəlikləri, hidronefroz, şişlərin olması (uşaqlıq mioması və s.), anormal hemoglobinlərin olması və toxuma hipoksiyası ilə əlaqəli digər amillərlə tetiklene bilər.

Bütün xəstələrdə eritrositlərin kütləsində mütləq artım müşahidə edilir, lakin yalnız 2/3-də leykositlərin və trombositlərin sayı da artır.

İnkişafın səbəbləri

Polisitemiya veranın səbəbləri qəti şəkildə müəyyən edilməmişdir. Hal-hazırda, bu xəstəliyi ehtiva edən hemoblastozların (qan şişlərinin) meydana gəlməsini izah edən vahid bir nəzəriyyə yoxdur.

Epidemioloji müşahidələr əsasında eritremiyanın gen mutasiyalarının təsiri altında baş verən kök hüceyrələrin transformasiyası ilə əlaqəsi haqqında nəzəriyyə irəli sürülüb.

Müəyyən edilmişdir ki, xəstələrin əksəriyyətində reseptorların sitoplazmatik hissəsində bir çox tirozinlərin fosforlaşması ilə müəyyən genlərin transkripsiyasında iştirak edən qaraciyərdə sintez olunan Janus kinaz tirozinkinaz fermentinin mutasiyası müşahidə olunur.

2005-ci ildə aşkar edilmiş ən çox yayılmış mutasiya 14-cü JAK2V617F ekzonundadır (xəstəliyin bütün hallarının 96%-də aşkar edilmişdir). 2% hallarda mutasiya JAK2 geninin 12-ci eksonuna təsir göstərir.

Polisitemiya vera xəstələri də var:

• Bəzi hallarda, MPL trombopoietin reseptor genində mutasiyalar. Bu mutasiyalar ikincil mənşəlidir və bu xəstəlik üçün ciddi şəkildə spesifik deyildir. Onlar hemoglobin və trombositlərin səviyyəsi aşağı olan yaşlı insanlarda (əsasən qadınlarda) aşkar edilir.
• JAK2 geninin aktivliyini azaldan SH2B3 zülalının LNK geninin funksiyasının itirilməsi.

Yüksək JAK2V617F allelik yükü olan yaşlı xəstələr yüksək hemoglobin səviyyələri, leykositoz və trombositopeniya ilə xarakterizə olunur.

JAK2 geni 12-ci ekzonda mutasiyaya uğradıqda, eritremiya eritropoetin hormonunun serum səviyyəsinin normadan aşağı olması ilə müşayiət olunur. Bu mutasiyaya malik xəstələr daha gəncdir.
Polisitemiya verada tez-tez TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A və başqalarında mutasiyalar aşkar edilir, lakin onların patogenetik əhəmiyyəti hələ öyrənilməmişdir.

Müxtəlif növ mutasiyaları olan xəstələrin sağ qalmasında heç bir fərq yox idi.

Molekulyar genetik pozğunluqlar nəticəsində JAK-STAT siqnal yolu aktivləşir ki, bu da miyeloid mikrobun proliferasiyası (hüceyrələrin istehsalı) ilə özünü göstərir. Eyni zamanda, proliferasiya və periferik qanda eritrositlərin sayının artması (leykositlərin və trombositlərin sayının artması da mümkündür).

Müəyyən edilmiş mutasiyalar otosomal resessiv şəkildə miras alınır.

Virusların eritremiyaya səbəb ola biləcəyi bir fərziyyə də var (belə virusların 15 növü müəyyən edilmişdir), bu, meylli amillər və zəifləmiş toxunulmazlıq olduqda, yetişməmiş sümük iliyi hüceyrələrinə və ya limfa düyünlərinə nüfuz edir. Yetişmə əvəzinə, virusdan təsirlənən hüceyrələr aktiv şəkildə bölünməyə başlayır, beləliklə patoloji proses başlayır.

Xəstəliyə səbəb olan amillərə aşağıdakılar daxildir:

• rentgen şüalarına məruz qalma, ionlaşdırıcı şüalanma;
• insan orqanizminə nüfuz edən boyalar, laklar və digər zəhərli maddələr;
• müəyyən dərmanların dərman məqsədləri üçün uzunmüddətli istifadəsi (romatoid artrit üçün qızıl duzları və s.);
• viral və bağırsaq infeksiyası, vərəm;
• cərrahi müdaxilələr;
• stresli vəziyyətlər.

İkincili eritremiya əlverişli amillərin təsiri altında inkişaf edir:

• hemoglobinin oksigenə yüksək anadangəlmə yaxınlığı;
• 2,3-difosfogliseratın aşağı səviyyəsi;
• eritropoetinin avtonom istehsalı;
• fizioloji və patoloji xarakterli arterial hipoksemiya ("mavi" ürək qüsurları, siqaret çəkmə, yüksək dağlıq şəraitə uyğunlaşma və xroniki ağciyər xəstəlikləri);
• böyrək xəstəlikləri (kistik lezyonlar, hidronefroz, böyrək arteriyasının stenozu və böyrək parenximasının diffuz xəstəlikləri);
• şişlərin olması (ehtimal ki, bronxial karsinoma, serebellar hemangioblastoma, uterus fibromalarından təsirlənmişdir);
• adrenal bezlərin şişləri ilə əlaqəli endokrin xəstəliklər;
• qaraciyər xəstəlikləri (siroz, hepatit, hepatoma, Budd-Chiari sindromu);
• vərəm.

Patogenez

Veranın polisitemiyasının patogenezi progenitor hüceyrə səviyyəsində hematopoez (hematopoez) prosesinin pozulması ilə əlaqələndirilir. Hemopoez, bir şiş üçün xarakterik olan bir progenitor hüceyrənin qeyri-məhdud yayılmasını əldə edir, onun nəsli bütün hematopoetik nəsillərdə xüsusi bir fenotip təşkil edir.

Polisitemiya vera ekzogen eritropoetin olmadığı halda eritrosit koloniyalarının əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur (endogen eritropoetindən müstəqil koloniyaların yaranması eritremiyanı ikincili eritrositozdan fərqləndirən əlamətdir).

Eritroid koloniyalarının formalaşması miyeloid hüceyrənin xarici mühitdən aldığı tənzimləyici siqnalların həyata keçirilməsinin pozulmasını göstərir.

Əsl polisitemiyanın patogenezinin əsasını miyelopoezin normal diapazonda saxlanmasına cavabdeh olan zülalları kodlayan genlərdəki qüsurlar təşkil edir.

Qanda oksigen konsentrasiyasının azalması eritropoetin sintez edən böyrəklərin interstisial hüceyrələrinin reaksiyasına səbəb olur. İnterstisial hüceyrələrdə baş verən proses bir çox genin işinə aiddir. Bu prosesin əsas tənzimlənməsi iki alt bölmədən (HIF-1alfa və HIF-1beta) ibarət heterodimerik zülal olan faktor-1 (HIF-1) tərəfindən həyata keçirilir.

Əgər qanda oksigen konsentrasiyası normal həddə olarsa, prolin qalıqları (sərbəst mövcud HIF-1 molekulunun heterosiklik amin turşusu) PHD2 tənzimləyici fermentinin (molekulyar oksigen sensoru) təsiri altında hidroksillənir. Hidroksilasiya sayəsində HIF-1 alt bölməsi şişin qarşısının alınmasını təmin edən VHL zülalına bağlanma qabiliyyəti əldə edir.

VHL zülalı bir sıra E3 ubiquitin liqase zülalları ilə kompleks əmələ gətirir ki, bu da digər zülallarla kovalent bağlar əmələ gəldikdən sonra proteazoma yönəldilir və orada parçalanır.

Hipoksiyada HIF-1 molekulunun hidroksilasiyası baş vermir, bu zülalın alt bölmələri birləşərək sitoplazmadan nüvəyə yönəlmiş heterodimerik HIF-1 zülalını əmələ gətirir. Nüvəyə daxil olan zülal xüsusi DNT ardıcıllığı ilə genlərin promotor bölgələrində birləşir (genlərin zülal və ya RNT-yə çevrilməsi hipoksiya nəticəsində baş verir). Bu çevrilmələr nəticəsində eritropoetin böyrəklərin interstisial hüceyrələri tərəfindən qan dövranına buraxılır.

Miyelopoez prekursor hüceyrələri sitokinlərin stimullaşdırıcı təsiri nəticəsində öz genetik proqramını həyata keçirirlər (bu kiçik peptid nəzarət (siqnal) molekulları prekursor hüceyrələrin səthində müvafiq reseptorlara bağlanır).

Eritropoetin EPO-R eritropoetin reseptoruna bağlandıqda, bu reseptor dimerləşir, bu da hüceyrədaxili EPO-R domenləri Jak2 ilə əlaqəli kinazı aktivləşdirir.

Jak2 kinaz eritropoetin, trombopoietin və G-CSF-dən siqnal ötürülməsinə cavabdehdir (qranulosit koloniyasını stimullaşdıran amildir).

Jak2 kinazının aktivləşdirilməsi STAT ailəsinin adapter zülallarını ehtiva edən bir sıra sitoplazmik hədəf zülalların fosforlaşması ilə nəticələnir.

STAT3 geninin konstitutiv aktivləşməsi olan xəstələrin 30%-də eritremiya aşkar edilmişdir.

Həmçinin, eritremiya ilə, bəzi hallarda, təbiətdə kompensasiya edən MPL trombopoietin reseptorunun ifadə səviyyəsinin azalması aşkar edilir. MPL ifadəsindəki azalma ikincildir və polisitemiya veranın inkişafına cavabdeh olan bir genetik qüsurdan qaynaqlanır.

Deqradasiyanın azalması və HIF-1 amilinin səviyyəsinin artması VHL genindəki qüsurlardan qaynaqlanır (beləliklə, Çuvaşiya əhalisinin nümayəndələri bu genin homozigot mutasiyası 598C>T ilə xarakterizə olunur).

Polisitemiya vera 9-cu xromosom anomaliyaları nəticəsində yarana bilər, lakin ən çox rast gəlinən xromosom 20-nin uzun qolunun silinməsidir.

2005-ci ildə Jak2 kinaz geninin 14-cü ekzonunun nöqtə mutasiyası (mutasiya JAK2V617F) müəyyən edilmişdir ki, bu da 617-ci mövqedə JAK2 zülalının JH2 psevdokinaz domenində amin turşusu valinin fenilalaninlə əvəzlənməsinə səbəb olur.

Eritremiyada hematopoetik prekursor hüceyrələrində JAK2V617F mutasiyası homozigot formada təqdim olunur (homozigot formanın formalaşmasına mitotik rekombinasiya və mutant allelin dublikasiyası təsir edir).

JAK2V617F və STAT5-in aktivliyi ilə reaktiv oksigen növlərinin səviyyəsi yüksəlir, nəticədə hüceyrə siklinin G1-dən S fazasına keçidi baş verir.S-də G1 fazası.Nəticədə mutant formasını daşıyan eritroid hüceyrələrin proliferasiyası baş verir. JAK2 geni gücləndirilir.

JAK2V617F-müsbət xəstələrdə bu mutasiya miyeloid hüceyrələrdə, B- və T-limfositlərdə və təbii killer hüceyrələrdə aşkar edilir ki, bu da qüsurlu hüceyrələrin norma ilə müqayisədə proliferativ üstünlüyünü sübut edir.

Polisitemiya vera əksər hallarda yetkin miyeloid hüceyrələrdə və erkən prekursorlarda mutant və normal allel nisbətinin olduqca aşağı olması ilə xarakterizə olunur. Klonal dominantlığın mövcudluğunda xəstələr bu qüsuru olmayan xəstələrlə müqayisədə daha ağır klinik mənzərəyə malikdirlər.

Simptomlar

Polisitemiya vera simptomları qanın viskozitesini artıran qırmızı qan hüceyrələrinin həddindən artıq istehsalı ilə əlaqələndirilir. Əksər xəstələrdə trombositlərin səviyyəsi də artır, bu da damar trombozuna səbəb olur.

Xəstəlik çox yavaş inkişaf edir və ilkin mərhələdə asemptomatikdir.
Sonrakı mərhələlərdə polisitemiya vera özünü göstərir:

• orqanlara qan tədarükünün artması ilə əlaqəli pletorik sindrom;
• qırmızı qan hüceyrələrinin, trombositlərin və ağ qan hüceyrələrinin istehsalının artması ilə meydana gələn miyeloproliferativ sindrom.

Pletorik sindrom aşağıdakılarla müşayiət olunur:

• Baş ağrıları.
• Başda ağırlıq hissi;
• Vertigo.
• Fiziki gərginlik zamanı baş verən sternumun arxasında sıxıcı, sıxıcı ağrı hücumları.
• Eritrosianoz (dərinin albalı rənginə qədər qızarması və dilin və dodaqların mavi rəngə boyanması).
• Onlarda qan damarlarının genişlənməsi nəticəsində meydana gələn gözlərin qızartı.
• Genişlənmiş dalağa görə qarın yuxarı hissəsində (solda) ağırlıq hissi.
• Xəstələrin 40% -ində müşahidə olunan dəri qaşınması (xəstəliyin spesifik əlaməti). Su prosedurlarından sonra güclənir və sinir uclarının eritrositlərinin parçalanma məhsulları ilə qıcıqlanma nəticəsində baş verir.
• Qan axını ilə yaxşı azalan və standart müalicə ilə bir qədər azalan qan təzyiqinin artması.
• Eritromelalgiya (qan durulaşdıran dərmanlarla yaxşılaşan barmaqların ucunda kəskin, yanan ağrı və ya ayağın və ya ayağın aşağı üçdə birində ağrılı şişlik və qızartı).

Miyeloproliferativ sindrom özünü göstərir:

• düz sümüklərdə və oynaqlarda ağrı;
• qaraciyərin böyüməsi nəticəsində sağ üst qarında ağırlıq hissi;
• ümumi zəiflik və artan yorğunluq;
• bədən istiliyində artım.

Həmçinin boyunda xüsusilə nəzərə çarpan genişlənmiş damarlar, Kuperman simptomu (sərt damağın normal rənglənməsi ilə yumşaq damağın rənginin dəyişməsi), onikibarmaq bağırsağın və bəzi hallarda mədənin xorası, diş ətinin və yemək borusunun qanaxması, sidik turşusu səviyyəsinin artması da var. . Bəlkə də ürək çatışmazlığı və kardiosklerozun inkişafı.

Xəstəliyin mərhələləri

Polisitemiya vera üç inkişaf mərhələsi ilə xarakterizə olunur:

• İlkin, təxminən 5 il davam edən I mərhələ (daha uzun müddət mümkündür). Pletorik sindromun orta təzahürləri ilə xarakterizə olunur, dalağın ölçüsü normadan çox deyil. Ümumi qan testi qırmızı qan hüceyrələrinin sayında mülayim artımı aşkar edir, sümük iliyində qırmızı qan hüceyrələrinin artması müşahidə olunur (lenfositlər istisna olmaqla, bütün qan hüceyrələrinin sayında artım da mümkündür) . Bu mərhələdə fəsadlar praktiki olaraq yaranmır.
• İkinci mərhələ, dalağın miyeloid metaplaziyası (II B) ilə polycythemic (II A) və polycythemic ola bilər. 5 ildən 15 ilə qədər davam edən II A forması, açıq bir pletorik sindrom, genişlənmiş qaraciyər və dalaq, trombozun olması və qanaxma ilə müşayiət olunur. Dalaqda şiş böyüməsi aşkar edilmir. Tez-tez qanaxma səbəbiylə mümkün dəmir çatışmazlığı. Ümumi qan testi eritrositlərin, trombositlərin və leykositlərin sayının artdığını göstərir. Sümük iliyində cicatricial dəyişikliklər var. II B forması qaraciyərin və dalağın mütərəqqi böyüməsi, dalaqda şiş böyüməsinin olması, tromboz, ümumi tükənmə və qanaxma ilə xarakterizə olunur. Tam qan sayımı lenfositlər istisna olmaqla, bütün qan hüceyrələrinin sayında artım aşkar edə bilər. Eritrositlər müxtəlif ölçü və formalar əldə edir, yetişməmiş qan hüceyrələri görünür. Sümük iliyində sikatrik dəyişikliklər tədricən artır.
• Anemiya, xəstəliyin başlanğıcından 15-20 il sonra inkişaf edən və qaraciyər və dalaqda nəzərəçarpacaq artım, sümük iliyində geniş sikatrik dəyişikliklər, qan dövranı pozğunluqları, qırmızı qan hüceyrələrinin sayının azalması ilə müşayiət olunan III mərhələ , trombositlər və ağ qan hüceyrələri. Kəskin və ya xroniki leykemiyaya çevrilməsi mümkündür.

Diaqnostika

Eritremiya diaqnozu aşağıdakılara əsasən qoyulur:

• Şikayətlərin təhlili, xəstəliyin anamnezi və ailə tarixi, bu müddət ərzində həkim xəstəliyin əlamətlərinin nə vaxt ortaya çıxdığını, xəstənin hansı xroniki xəstəliklərin olduğunu, zəhərli maddələrlə təmasda olub-olmadığını və s.
• Dərinin rənginə diqqət yetirildiyi fiziki müayinə məlumatları. Palpasiya prosesində və zərb alətinin (tıqqıltı) köməyi ilə qaraciyərin və dalağın ölçüsü müəyyən edilir, nəbz və qan təzyiqi də ölçülür (yüksək ola bilər).
• Eritrositlərin (normal 4,0-5,5x109 q / l), leykositlərin (normal, artmış və ya azalmış ola bilər), trombositlərin (ilkin mərhələdə normadan kənara çıxmadığını, sonra isə bir göstəricisi olan) sayını təyin edən qan testi. səviyyədə artım, sonra isə azalma ), hemoglobin səviyyəsi, rəng göstəricisi (adətən norma aşkar edilir - 0,86-1,05). Əksər hallarda ESR (eritrositlərin çökmə sürəti) azalır.
• Birləşən xəstəlikləri və ya böyrək qanamasının mövcudluğunu müəyyən etməyə imkan verən sidik analizi.
• Xəstəliyin bir çox halları üçün xarakterik olan sidik turşusunun yüksək səviyyəsini müəyyən etməyə imkan verən biokimyəvi qan testi. Eşzamanlı orqan zədələnməsini aşkar etmək üçün xolesterol, qlükoza və s. səviyyəsi də müəyyən edilir.
• Döş sümüyündə bir ponksiyon istifadə edərək həyata keçirilən və qırmızı qan hüceyrələrinin, trombositlərin və ağ qan hüceyrələrinin artan istehsalını, həmçinin sümük iliyində çapıq toxumasının meydana gəlməsini aşkar edən bir sümük iliyi tədqiqatından əldə edilən məlumatlar.
• Sümük iliyinin vəziyyətini ən tam əks etdirən trepanobiopsiya məlumatları. Müayinə üçün xüsusi bir trefin cihazından istifadə edərək, sümük və periosteum ilə birlikdə iliak qanaddan sümük iliyi sütunu alınır.

Koaquloqramma, dəmir mübadiləsinin tədqiqatları da aparılır və qan serumunda eritropoetin səviyyəsi müəyyən edilir.

Xroniki eritremiya qaraciyər və dalağın artması ilə müşayiət olunduğundan daxili orqanların ultrasəs müayinəsi aparılır. Ultrasəs köməyi ilə qanaxmaların olması da aşkar edilir.

Şiş prosesinin yayılmasını qiymətləndirmək üçün CT (spiral kompüter tomoqrafiyası) və MRT (maqnit rezonans görüntüləmə) aparılır.

Genetik anormallıqları müəyyən etmək üçün periferik qanın molekulyar genetik tədqiqi aparılır.

Müalicə

Polisitemiya vera müalicəsinin məqsədi:

• trombohemorragik ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi;
• xəstəliyin əlamətlərinin aradan qaldırılması;
• ağırlaşmaların riskini və kəskin lösemi inkişafının azaldılması.

Eritremiya müalicə olunur:

• Gənclərdə qanın özlülüyünü azaltmaq üçün 200-400 ml qan, müşayiət olunan ürək xəstəliklərində və ya yaşlılarda isə 100 ml qan çıxarıldığı qanaxma. Kurs 2-3 gün ara ilə həyata keçirilən 3 prosedurdan ibarətdir. Prosedurdan əvvəl xəstə qan laxtalanmasını azaldan dərmanlar qəbul edir. Son zamanlarda trombozun olması halında qan tökülməsi aparılmır.
• Müalicənin aparat üsulları (eritrositeferez), onun köməyi ilə artıq qırmızı qan hüceyrələri və trombositlər çıxarılır. Prosedura 5-7 gün fasilələrlə həyata keçirilir.
• Bütün qan hüceyrələrinin sayının artması, qanaxmaya zəif dözümlülük və ya daxili orqanlardan və ya qan damarlarından ağırlaşmaların olması halında II B mərhələsində istifadə edilən kemoterapiya. Kimyaterapiya xüsusi bir sxemə uyğun olaraq həyata keçirilir.
• Simptomatik terapiya, o cümlədən yüksək qan təzyiqi üçün antihipertenziv dərmanlar (adətən ACE inhibitorları təyin edilir), dərinin qaşınmasını azaltmaq üçün antihistaminiklər, qanın laxtalanmasını azaldan antiplatelet agentləri, qanaxma üçün hemostatik dərmanlar.

Trombozun qarşısının alınması üçün antikoaqulyantlar istifadə olunur (adətən asetilsalisil turşusu gündə 40-325 mq təyin edilir).

Eritremi üçün qidalanma Pevzner No 6-a uyğun olaraq müalicə cədvəlinin tələblərinə uyğun olmalıdır (zülal məhsullarının miqdarı azalır, qırmızı rəngli meyvə və tərəvəzlər və boyalar olan məhsullar istisna olunur).

çap versiyası