Hæmoragisk diatese hos børn: symptomer, diagnose og behandling. Differentialdiagnose af hæmoragisk diatese Hæmoragisk diatese pædiatri

Hæmoragisk diatese refererer til en række sygdomme, der er forenet af et ledende træk - kroppens tendens til spontan blødning. Dette er en ret almindelig gruppe af sygdomme, der opstår i alle aldre, herunder tidlig barndom. Hæmoragisk diatese kan være medfødt, som følge af arvelige genetiske abnormiteter, og erhvervet, som følge af sygdomme i blodet eller blodkarrene.

Da blodkoagulering er baseret på mekanismen for trombocytaggregation (klæber sammen), kaldes sådanne tilstande, når blødning er forårsaget af en krænkelse af denne mekanisme, disaggregeringstrombocytopati. Disaggregation trombocytopati er den mest almindelige direkte årsag til hæmoragisk diatese. På andenpladsen er lidelser i permeabiliteten af ​​karvæggen.

Hæmoragisk diatese hos børn

Primær eller fungerende som en selvstændig sygdom, hæmoragisk diatese hos børn har sædvanligvis årsager enten af ​​arvelig karakter: hæmofili, Osler-Rendu sygdom, von Willebrands sygdom osv., eller immun: Scheinlein-Henoch sygdom eller hæmoragisk vaskulitis, af forskellig art erytem.

Hæmoragisk diatese hos børn kan også være en sekundær tilstand, et symptom på en ondartet blodsygdom, såsom akut lymfatisk, myelom eller leukocytisk leukæmi.

En separat gruppe omfatter funktionelle trombocytopatier hos børn, som ikke er en sygdom, men kun en manifestation af aldersrelateret trombocytumodenhed. Funktionelle trombocytopatier hos børn er meget almindelige; ifølge statistikker påvirker de fra 5 til 10% af alle børn, og mere end 50% af alle tilfælde af spontan blødning hos børn forklares af denne tilstand. Funktionelle trombocytopatier hos børn er forbigående - som regel forsvinder de efter puberteten. Du kan dog ikke behandle dem skødesløst, da når nogle patogene faktorer tilføjes, kan de spille rollen som en udløser for livstruende tilstande, for eksempel forårsage indre blødninger fra et blåt mærke eller endda et slagtilfælde. Aldersrelateret trombocytopati viser sig på samme måde som andre former for hæmoragisk diatese hos børn, med øget blødning, og derfor kræver alle sådanne tilfælde opmærksomhed. Det er umuligt at skelne funktionel trombocytopati fra for eksempel manifestationer af akut leukæmi i de tidlige stadier af eksterne tegn; dette kan kun gøres efter laboratorieblodprøver.

Typer af hæmoragisk diatese afhængigt af årsagerne, der forårsagede dem

Afhængigt af hvilken mekanisme, der ligger til grund for den øgede blødning, skelnes der mellem 4 grupper af hæmoragisk diatese:

• Blødninger, som er baseret på lidelser forbundet med blodplader, blodkoagulationsceller: et fald i deres antal (trombocytopeni) eller en krænkelse af deres funktion (trombocytopati). De er ofte forårsaget af forstyrrelser i immunmekanismerne, lever- og nyresygdomme. Denne gruppe omfatter alle tilfælde af disaggregeringstrombocytopati, inklusive den funktionelle beskrevet ovenfor;
• Hæmoragisk diatese som følge af en forstyrrelse i metabolismen af ​​fibrin, et protein, der er ansvarlig for blodets koagulationsfunktioner. En sådan diatese kan forekomme under påvirkning af fibrinolytika, dvs. lægemidler, der reducerer fibrinniveauet i blodet, er også arvelige (hæmofili);
• Diatese, som er baseret på begge årsager, både en koagulationsforstyrrelse og en lidelse af blodpladehæmostase. Disse omfatter blødninger med øgede doser af stråling, med ondartede blodsygdomme, von Willebrands sygdom;
• Hæmoragisk diatese, hvis dannelse er forårsaget af forstyrrelser i karvæggen, som følge af hvilken den bliver permeabel for blodceller. Denne gruppe omfatter hæmoragisk vaskulitis, C-vitaminmangel og konsekvenserne af en virusinfektion.

Symptomer på hæmoragisk diatese

Det vigtigste og ofte eneste symptom på hæmoragisk diatese er øget blødning; alle andre tegn er på en eller anden måde forbundet med det. Øget blødning viser sig i form af længerevarende eller kraftige blødninger af uhensigtsmæssige årsager, for eksempel kan en lille ridse give alvorlig og langvarig blødning. Ofte er blødning generelt spontan. Dette viser sig i form af uforklarlig blødning fra næse, tandkød, blødning fra livmoderen hos kvinder og pludselige opståen af ​​hæmatomer (blå mærker) uden tidligere traumer.

Der er 5 typer blødninger ved hæmoragisk diatese:

• Kapillærblødning, manifesteret på huden og slimhinderne i form af en spredning af små røde prikker (petekkier, ekkymoser), såvel som i form af "sivende" blødning - nasal, gingival, livmoder, mave, tarm. De er karakteristiske for trombocytopeni og disaggregeringstrombocytopati;
• Hæmatomblødning er dannelsen af ​​subkutane hæmatomer og indre blødninger. Karakteristisk for hæmofili og nogle andre tilstande;
• Blandet type, der kombinerer tegn på både kapillær- og hæmatomblødning, karakteristisk for hæmatologiske maligniteter (leukæmi, lymfatisk leukæmi osv.);
• Lilla blødning er et fint plettet udslæt, der først vises symmetrisk på benene, og derefter spredes højere til lår og balder. Efterhånden som sygdommen skrider frem, øges udslættet i størrelse og kan smelte sammen til store pletter. Det dannes sjældent over taljen, selvom dette ikke er udelukket. Sådanne ydre manifestationer af blødning er et karakteristisk tegn på hæmoragisk vaskulitis (Scheinlein-Henoch sygdom);
• Mikroangiomatøs blødning, som er baseret på arvelig patologi af små blodkar. Viser sig i form af vedvarende kapillærblødning samme sted.

Behandlingsmetoder for hæmoragisk diatese

Behandling af hæmoragisk diatese er primært rettet mod at eliminere blødning, da de udgør en umiddelbar fare for kroppen. Til dette formål ordineres lægemidler, der øger blodkoagulationen, og i tilfælde af trombocytopatier, dem, der bidrager til deres bedre modning, dvs. rettet mod at forbedre stofskiftet.

Sekundær diatese behandles sammen med den sygdom, der forårsagede den. Hæmoragisk diatese, som er baseret på arvelige mekanismer, kan som regel ikke helbredes, men konstant overvågning og terapi, der tager sigte på at eliminere symptomer og opretholde sundhed, forlænger sådanne patienters liv betydeligt.

Funktionel trombocytopati hos børn kræver at skabe betingelser for barnet, der beskytter det mod alvorlige skader, samtidig med at det sikres normal fysisk aktivitet. God ernæring og forebyggelse af infektionssygdomme, især viral ætiologi, er også nødvendige.

Hæmoragisk diatese

Hæmoragisk diatese er en sygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​blødningssyndrom (tabel 15-1).

Tabel 15-1.Blødningstyper i nogle sygdomme fra gruppen af ​​hæmoragisk diatese*

TROMBOCYTOPEN PURPURA

Trombocytopenisk purpura (Werlhofs sygdom) er en sygdom karakteriseret ved en tendens til blødning forårsaget af trombocytopeni (et fald i blodpladeindholdet i blodet under 150x10 9/l) med et normalt eller øget antal megakaryocytter i den røde knoglemarv.

Trombocytopenisk purpura er den mest almindelige sygdom fra gruppen af ​​hæmoragisk diatese. Forekomsten af ​​nye tilfælde af trombocytopenisk purpura varierer fra 10 til 125 pr. 1 million indbyggere om året. Sygdommen viser sig normalt i barndommen. Før 10-års alderen opstår sygdommen

Det forekommer med samme hyppighed hos drenge og piger, og efter 10 år og hos voksne - 2-3 gange oftere hos kvinder.

Ætiologi og patogenese

Ved trombocytopenisk purpura udvikles trombocytopeni på grund af ødelæggelsen af ​​blodplader gennem immunmekanismer. Antistoffer mod ens egne blodplader kan opstå 1-3 uger efter virus- eller bakterieinfektioner; forebyggende vaccinationer; tager medicin med individuel intolerance; hypotermi eller insolation; efter operation, skader. I nogle tilfælde kan der ikke identificeres nogen specifik årsag. Ags, der kommer ind i kroppen (for eksempel vira, lægemidler, herunder vacciner) sætter sig på patientens blodplader og fremkalder et immunrespons. Antiblodpladeantistoffer klassificeres overvejende som IgG. "Ag + AT"-reaktionen forekommer på overfladen af ​​blodplader. Levetiden for blodplader fyldt med AT i trombocytopenisk purpura reduceres til flere timer i stedet for normalt 9-11 dage. For tidlig blodpladedød forekommer i milten. Blødning i trombocytopenisk purpura er forårsaget af et fald i antallet af blodplader, sekundær skade på karvæggen på grund af tab af angiotrofisk funktion af blodplader, nedsat vaskulær kontraktilitet på grund af et fald i koncentrationen af ​​serotonin i blodet og manglende evne til at trække en blodprop tilbage.

Klinisk billede

Sygdommen begynder gradvist eller akut med udseendet af hæmoragisk syndrom. Blødningstypen i trombocytopenisk purpura er petechial-plettet (forslået). Ifølge kliniske manifestationer skelnes to varianter af trombocytopenisk purpura: "tør" - patienten oplever kun kutant hæmoragisk syndrom; "våd" - blødninger kombineret med blødning. Patognomoniske symptomer på trombocytopenisk purpura er blødninger i hud, slimhinder og blødninger. Kutant hæmoragisk syndrom forekommer hos 100% af patienterne.

Antallet af ekkymoser varierer fra enkelt til multiple.

Hovedkarakteristika ved kutan hæmoragisk syndrom med

trombocytopenisk purpura er som følger.

Uoverensstemmelse mellem sværhedsgraden af ​​blødninger og graden af ​​traumatisk eksponering; deres spontane udseende er muligt (hovedsageligt om natten).

Polymorfi af hæmoragiske udslæt (fra petekkier til store blødninger).

Polykrome hudblødninger (farve fra lilla til blå-grønlig og gul afhængig af, hvor længe siden de dukkede op), som er forbundet med den gradvise omdannelse af Hb gennem mellemliggende stadier af nedbrydning til bilirubin.

Asymmetri (ingen favoritlokalisering) af hæmoragiske elementer.

Smertefri.

Der opstår ofte blødninger i slimhinderne, oftest mandlerne, blød og hård gane. Blødninger i trommehinden, sclera, glaslegemet og fundus er mulige.

Blødning i sclera kan indikere en trussel om den mest alvorlige og farlige manifestation af trombocytopenisk purpura - blødning i hjernen. Som regel opstår det pludseligt og skrider hurtigt frem. Klinisk viser hjerneblødning sig ved hovedpine, svimmelhed, kramper, opkastning og fokale neurologiske symptomer. Resultatet af hjerneblødning afhænger af volumen, lokalisering af den patologiske proces, rettidig diagnose og tilstrækkelig terapi.

Trombocytopenisk purpura er karakteriseret ved blødning fra slimhinderne. De er ofte rigelige i naturen, hvilket forårsager alvorlig posthæmoragisk anæmi, som truer patientens liv. Hos børn forekommer blødning oftest fra næseslimhinden. Blødning fra tandkødet er normalt mindre voldsom, men det kan også blive farligt under tandudtrækning, især hos patienter med en udiagnosticeret sygdom. Blødning efter tandudtrækning i trombocytopenisk purpura opstår umiddelbart efter interventionen og genoptages ikke efter dens ophør, i modsætning til sen, forsinket blødning ved hæmofili. Hos piger i puberteten er alvorlig menorragi og metroragi mulig. Gastrointestinal og nyreblødning forekommer sjældnere.

Der er ingen karakteristiske ændringer i indre organer med trombocytopenisk purpura. Kropstemperaturen er normalt normal. Nogle gange detekteres takykardi under auskultation af hjertet - systolisk mislyd ved apex og ved Botkins punkt, svækkelse af den første tone, forårsaget af anæmi. En forstørret milt er ikke typisk og udelukker snarere diagnosen trombocytopenisk purpura.

Ifølge forløbet skelnes der mellem akutte (der varer op til 6 måneder) og kroniske (der varer mere end 6 måneder) af sygdommen. Under den indledende undersøgelse er det ikke muligt at fastslå arten af ​​sygdomsforløbet.

Måske. Afhængigt af graden af ​​manifestation af hæmoragisk syndrom og blodparametre under sygdommen skelnes tre perioder: hæmoragisk krise, klinisk remission og klinisk hæmatologisk remission.

Hæmoragisk krise er karakteriseret ved alvorligt blødningssyndrom og betydelige ændringer i laboratorieparametre.

Under klinisk remission forsvinder hæmoragisk syndrom, blødningstiden reduceres, sekundære ændringer i blodkoagulationssystemet reduceres, men trombocytopeni fortsætter, selvom den er mindre udtalt end under en hæmoragisk krise.

Klinisk og hæmatologisk remission indebærer ikke kun fravær af blødning, men også normalisering af laboratorieparametre.

Laboratorieforskning

Karakteriseret ved et fald i indholdet af blodplader i blodet, op til enkelte i lægemidlet og en stigning i blødningstiden. Blødningens varighed svarer ikke altid til graden af ​​trombocytopeni, da den ikke kun afhænger af antallet af blodplader, men også af deres kvalitative egenskaber. Tilbagetrækning af blodproppen reduceres væsentligt eller forekommer slet ikke. Sekundært (som følge af trombocytopeni) ændres blodets plasmakoagulationsegenskaber, hvilket viser sig ved utilstrækkelig tromboplastindannelse på grund af en mangel på den 3. blodpladefaktor. Nedsat tromboplastindannelse fører til et fald i forbruget af prothrombin under blodkoagulation. I nogle tilfælde, med trombocytopenisk purpura under en krise, noteres aktivering af det fibrinolytiske system og en stigning i antikoagulerende aktivitet (antithrombiner, heparin). Alle patienter med trombocytopeni har en reduceret koncentration af serotonin i blodet. Endotelprøver (turniquet, klemme, hammer, stik) under en hæmatologisk krise er positive. Der findes ingen ændringer i det røde blod og leukogram (i fravær af blodtab). Ved undersøgelse af rød knoglemarv findes normalt et normalt eller øget indhold af megakaryocytter.

Diagnose af trombocytopenisk purpura er baseret på det karakteristiske kliniske billede og laboratoriedata (tabel 15-2).

Trombocytopenisk purpura skal differentieres fra akut leukæmi, hypo- eller rød knoglemarvsaplasi, SLE og trombocytopatier.

Tabel 15-2.Vigtigste diagnostiske kriterier for trombocytopenisk purpura

Ved hypo- og aplastiske tilstande afslører blodprøver pancytopeni. Rød knoglemarvspunctate er fattig på cellulære elementer.

Blastmetaplasi i den røde knoglemarv er hovedkriteriet for akut leukæmi.

Trombocytopenisk purpura kan være en manifestation af diffuse bindevævssygdomme, oftest SLE. I dette tilfælde er det nødvendigt at stole på resultaterne af en immunologisk undersøgelse. En høj titer af antinuklear faktor og tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod DNA indikerer SLE.

Den største forskel mellem trombocytopenisk purpura og trombocytopatier er et fald i blodpladeindholdet.

Behandling

Under en hæmoragisk krise får barnet ordineret sengeleje med dets gradvise ekspansion, efterhånden som de hæmoragiske fænomener aftager. Patogenetisk terapi for autoimmun trombocytopenisk purpura omfatter administration af glukokortikoider, immunglobulin, splenektomi og brug af immunsuppressiva.

Prednisolon ordineres i en dosis på 2 mg/kg/dag i 2-3 uger, efterfulgt af en dosisreduktion og fuldstændig seponering af lægemidlet. Hvis det hæmoragiske syndrom forstærkes under den specificerede behandling, kan dosis af prednisolon øges til 3 mg/kg/dag i kort tid (op til 3 dage), efterfulgt af en tilbagevenden til den oprindelige dosis på 2 mg/kg/dag. . I tilfælde af alvorligt hæmoragisk syndrom og truslen om hjerneblødning er "pulsbehandling" med methylprednisolon (20 mg/kg/dag intravenøst ​​i 3 dage) mulig. I de fleste tilfælde er denne terapi ret effektiv. Først forsvinder det hæmoragiske syndrom, derefter begynder blodpladetallet at stige. Nogle patienter oplever et tilbagefald efter seponering af glukokortikoider.

På nuværende tidspunkt, til behandling af trombocytopenisk purpura, anvendes intravenøs administration af normalt humant immunglobulin i en dosis på 0,4 eller 1 g/kg i henholdsvis 5 eller 2 dage (kursusdosis på 2 g/kg) med god effekt som monoterapi eller i kombination med glukokortikoider.

Splenektomi eller tromboembolisering af miltens kar udføres i fravær eller ustabilitet af effekten af ​​konservativ behandling, gentagen kraftig langvarig blødning, der fører til alvorlig posthæmorragisk anæmi, alvorlig blødning, der truer patientens liv. Operationen udføres normalt på baggrund af glukokortikoidbehandling hos børn over 5 år, da der i en tidligere alder er høj risiko for at udvikle post-splenektomi sepsis. Hos 70-80 % af patienterne fører kirurgi til praktisk bedring. De resterende børn har brug for fortsat behandling selv efter splenektomi.

Immunsuppressiva (cytostatika) til behandling af trombocytopenisk purpura hos børn anvendes kun, hvis der ikke er nogen effekt fra andre typer terapi, da effektiviteten af ​​deres anvendelse er meget mindre end splenektomi. Vincristin anvendes i en dosis på 1,5-2 mg/m 2 kropsoverflade oralt, cyclophosphamid i en dosis på 10 mg/kg - 5-10 injektioner, azathioprin i en dosis på 2-3 mg/kg/dag i 2-3 doser i 1-2 måneder

For nylig er danazol (et syntetisk androgen lægemiddel), interferonpræparater (Reaferon, Intron-A, Roferon-A) og anti-D-Ig (anti-D) også blevet brugt til at behandle trombocytopenisk purpura. Imidlertid er den positive virkning af deres brug ustabil, bivirkninger er mulige, hvilket gør det nødvendigt at studere mekanismen for deres virkning yderligere og bestemme deres plads i den komplekse terapi af denne sygdom.

For at reducere sværhedsgraden af ​​hæmoragisk syndrom i perioder med øget blødning ordineres lægemidler, der forbedrer blodpladernes adhæsive-aggregerende egenskaber og har angiobeskyttende virkninger - aminocapronsyre (kontraindiceret ved hæmaturi), ethamsylat, aminomethylbenzoesyre. For at stoppe næseblod skal du bruge tamponer med hydrogenperoxid, adrenalin, aminocapronsyre; hæmostatisk svamp, fibrin, gelatinefilm.

Ved behandling af posthæmoragisk anæmi hos børn med trombocytopenisk purpura anvendes midler, der stimulerer hæmatopoiesis, da de regenerative evner i det hæmatopoietiske system ikke er svækket i denne sygdom. Transfusion af vaskede røde blodlegemer, udvalgt individuelt, udføres kun i tilfælde af alvorlig akut anæmi.

Forebyggelse

Primær forebyggelse er ikke udviklet. Sekundær forebyggelse handler om at forhindre tilbagefald af sygdommen. Ved vaccination af børn med trombocytopenisk purpura kræves en individuel tilgang og særlig forsigtighed. Skolebørn er fritaget for idrætsundervisning; de bør undgå soleksponering. For at forhindre hæmoragisk syndrom bør patienter ikke ordineres lægemidler, der hæmmer blodpladeaggregation (for eksempel salicylater, indomethacin, barbiturater, koffein, carbenicillin, nitrofuraner osv.). Efter udskrivelse fra hospitalet er børn underlagt ambulantobservation i 5 år. En blodprøve med blodpladetal er indiceret en gang hver 7. dag og derefter månedlig (hvis remission opretholdes). En blodprøve er påkrævet efter hver sygdom.

Vejrudsigt

Resultatet af trombocytopenisk purpura kan være bedring, klinisk remission uden normalisering af laboratorieparametre, et kronisk tilbagefaldsforløb med hæmoragiske kriser og i sjældne tilfælde død som følge af blødning i hjernen (1-2%). Med moderne behandlingsmetoder er prognosen for livet i de fleste tilfælde gunstig.

GLANTZMANNS TROMBASTHENIA

Glyantzmanns trombastheni er en arvelig sygdom karakteriseret ved kvalitativ underlegenhed af blodplader, når deres indhold er normalt og manifesteret ved blødning af blå mærker.

Ætiologi og patogenese. To typer af Glyantzmanns sygdom er blevet identificeret: type A (9ΐ eller ρ) og type B (9ΐ). Udviklingen af ​​sygdommen er forbundet med abnormiteter af glycoprotein IIb/IIIa og et fald i aktiviteten af ​​glog pyruvatkinase i blodplader, hvilket fører til utilstrækkelig trombetilbagetrækning, nedsat blodplademorfologi, nedsat trombocytadhæsionsevne og nedsat trombocytaggregationsevne. ; Koagulationstid og blodpladetal er normale.

Klinisk billede Glanzmanns trombastheni ligner trombocytopenisk purpura. Sygdommen viser sig som blødning af varierende sværhedsgrad.

Diagnostikbaseret på kliniske data og laboratoriedata. Glanzmanns trombastheni er karakteriseret ved:

Tilstedeværelsen af ​​øget blødning hos pårørende;

Blødning af blå mærker;

Normalt blodpladetal;

Positive endotelprøver;

Øget varighed af blødning;

Reduceret tilbagetrækning af blodprop;

Nedsat eller fraværende blodpladeaggregering med adenosindifosfat, kollagen, adrenalin.

Behandling.Ved behandling af Glyantzmanns trombastheni anvendes lægemidler, der forbedrer blodpladernes adhæsiv-aggregerende egenskaber: aminocapronsyre, etamsylat; stofskiftemidler [fx triphosadenin (ATP), magnesiumpræparater]. Derudover er calciumchlorid, ascorbinsyre + rutosid og lokale hæmostatiske midler ordineret.

Forebyggelse.For at forhindre blødning anbefales gentagne kure med triphosadenin (ATP) og magnesiumtilskud efter 2-3 måneder. Du bør undgå at ordinere medicin, der forværrer trombocytternes klæbende aggregeringsevne, samt fysioterapeutiske procedurer (UVR, UHF), som kan have en skadelig virkning på dem.

Vejrudsigt.Sygdommen er uhelbredelig, men blødningen kan falde med alderen.

BÆMOFILI

Hæmofili er en arvelig sygdom forårsaget af en mangel på plasmakoagulationsfaktorer VIII (hæmofili A) eller IX (hæmofili B) og karakteriseret ved blødning af hæmatomtypen. Forekomsten af ​​hæmofili er 13-14 tilfælde pr. 100.000 mænd.

Ætiologi og patogenese

Afhængigt af mangel på blodkoagulationsfaktorer skelnes der mellem to typer hæmofili: hæmofili A, karakteriseret ved en mangel på antihæmofil globulin - faktor VIII; hæmofili B, ledsaget af en blodkoagulationsforstyrrelse på grund af insufficiens af plasmatromboplastinkomponenten - faktor IX. Hæmofili A er 5 gange mere almindelig end hæmofili B.

Hæmofili A og B (K, recessiv) rammer hovedsageligt mænd. Det patologiske kromosom X med hæmofili-genet overføres fra en syg far til hans døtre. De er bærere af hæmofili-genet og overfører sygdommen til halvdelen af ​​deres sønner, som arver det ændrede X-kromosom, og 50 % af deres døtre vil være bærere (ledere) af hæmofili-genet.

Årsagen til blødning ved hæmofili er en krænkelse af den første fase af blodkoagulation - dannelsen af ​​tromboplastin pga.

med arvelig mangel på antihæmofile faktorer (VIII, IX). Koagulationstiden ved hæmofili øges; nogle gange størkner blodet hos patienter ikke i flere timer.

Klinisk billede

Hæmofili kan forekomme i alle aldre. De tidligste tegn på sygdommen kan være blødning fra en bundet navlestreng hos nyfødte, cephalohematoma og blødninger under huden. I det første leveår kan børn med hæmofili opleve blødning under tænder. Sygdommen opdages oftere efter et år, når barnet begynder at gå og bliver mere aktivt, og derfor øges risikoen for skader. Hæmofili er karakteriseret ved en blødning af hæmatom, som er karakteriseret ved hæmartrose, hæmatomer og forsinket (sen) blødning.

Et typisk symptom på hæmofili er blødning i leddene (hæmartrose), som er meget smertefuldt og ofte ledsaget af høj feber. Knæ-, albue- og ankelleddene er oftest ramt; mindre almindeligt, skulder, hofte og små led i hænder og fødder. Efter de første blødninger forsvinder blodet i synovialhulen gradvist, og leddets funktion genoprettes. Gentagne blødninger i leddene fører til udvikling af ankylose. Ud over hæmarthrose, med hæmofili, er blødninger i knoglevæv mulige med udvikling af aseptisk nekrose og knogleafkalkning.

Hæmofili er karakteriseret ved hæmatomer - dybe intermuskulære blødninger. Deres resorption sker langsomt. Det spildte blod forbliver flydende i lang tid, så det let trænger ind i vævene og langs fascien. Hæmatomer kan være så store, at de komprimerer perifere nervestammer eller store arterier, hvilket forårsager lammelse og koldbrand. I dette tilfælde opstår der intens smerte.

Hæmofili er karakteriseret ved langvarig blødning fra slimhinderne i næsen, tandkødet, mundhulen og, mindre almindeligt, mave-tarmkanalen og nyrerne. Enhver medicinsk manipulation, især intramuskulære injektioner, kan føre til alvorlig blødning. Tandudtrækning og tonsillektomi fører til langvarig blødning. Blødninger i hjernen og hjernehinderne er mulige, hvilket fører til død eller alvorlig skade på centralnervesystemet.

Et træk ved hæmoragisk syndrom ved hæmofili er den forsinkede, sene blødning. Normalt opstår de ikke umiddelbart efter skaden, men efter nogen tid, nogle gange efter 6-12 timer eller mere, afhængigt af skadens intensitet og sværhedsgraden af ​​problemet.

levania, da det primære stop af blødning udføres

blodplader, hvis indhold ikke ændres.

Graden af ​​insufficiens af antihæmofile faktorer er underlagt udsving, som bestemmer periodiciteten i manifestationerne af blødning. Sværhedsgraden af ​​hæmoragiske manifestationer ved hæmofili er forbundet med koncentrationen af ​​antihæmofile faktorer (tabel 15-3).

Tabel 15-3.Former for hæmofili afhængig af koncentrationen af ​​antigen

Diagnose og differentialdiagnose

Diagnose af hæmofili er baseret på familiehistorie, klinisk billede og laboratoriedata, blandt hvilke følgende ændringer er af største betydning.

Øget varighed af kapillær og venøs blodkoagulation.

Forsinker genkalkningstiden.

Øget aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT).

Nedsat tromboplastindannelse.

Reduceret protrombinforbrug.

Fald i koncentrationen af ​​en af ​​de antihæmofile faktorer

(VIII, IX).

Varigheden af ​​blødning og trombocyttal i hæmofili er normal, tourniquet, klemme og andre endotelprøver er negative. Det perifere blodbillede har ingen karakteristiske ændringer med undtagelse af mere eller mindre udtalt anæmi på grund af blødning.

Hæmofili er differentieret fra von Willebrands sygdom, Glyantzmanns trombastheni, trombocytopenisk purpura (se relevante afsnit).

Behandling

Den vigtigste behandlingsmetode er livslang erstatningsterapi. I øjeblikket kan 3 metoder til behandling af patienter med hæmofili bruges: forebyggende, hjemmebehandling, behandling efter blødning.

Forebyggende metode - opretholdelse af aktiviteten af ​​mangelfaktoren på et niveau på cirka 5 %, hvilket hjælper med at forhindre blødninger i leddene og invaliditet hos patienten. Der anvendes højoprensede antihæmofile globulinkoncentrater. Til hæmofili A administreres lægemidler 3 gange om ugen; for hæmofili B - 2 gange (svarende til halveringstiden for antihæmofil globulin). Denne metode giver mulighed for fuldstændig social tilpasning af patienter, men er dyr, hvilket begrænser dens brug.

Behandling i hjemmetindebærer øjeblikkelig administration af et antihæmofilt lægemiddel umiddelbart efter skade eller ved det mindste tegn på begyndende blødning, som gør det muligt at stoppe blødninger på et tidligt tidspunkt og forhindre dannelse af hæmatomer og hæmartrose. Denne metode kræver træning af forældre i brugen af ​​antihæmofil globulin.

Behandling hvis der opstår blødning. Der anvendes antihæmofile lægemidler, hvis doser afhænger af blødningens art.

I øjeblikket er der et tilstrækkeligt antal antihæmofile lægemiddelkoncentrater på det russiske marked. Til hæmofili A kan du bruge "Immunat", "Emoclot D.I.", "Hemophil M", til hæmofili B - "Immunin", "Aymarix D.I.", "Octanine".

Alle antihæmofile lægemidler indgives intravenøst ​​som en bolus umiddelbart efter deres konservering. Under hensyntagen til halveringstiden for faktor VIII (8-12 timer), administreres antihæmofile lægemidler mod hæmofili A 2 gange dagligt og for hæmofili B (halveringstid af faktor IX er 18-24 timer) - en gang dagligt. .

Ved blødninger i leddet i den akutte periode er fuldstændig hvile og kortvarig (3-5 dage) immobilisering af lemmen i fysiologisk stilling nødvendig. I tilfælde af massiv blødning anbefales det straks at udføre en punktering af leddet med aspiration af blod og injektion af hydrocortison i ledhulen. I fremtiden er let massage af musklerne i det berørte lem, omhyggelig brug af fysioterapeutiske procedurer og terapeutiske øvelser indiceret. Hvis der udvikles ankylose, er kirurgisk korrektion indiceret.

Intensiv ehos patienter med hæmofili kan føre til isoimmunisering og udvikling af hæmende hæmofili. Fremkomsten af ​​inhibitorer mod faktor VIII og IX af blodkoagulation komplicerer behandlingen, da inhibitoren neutraliserer den administrerede antihæmofile faktor, og konventionel erstatningsterapi er ineffektiv. I disse tilfælde ordineres plasmaferese og immunsuppressiva. Den positive effekt opstår dog ikke hos alle patienter. Komplikationer af hæmostatisk terapi med

brugen af ​​kryopræcipitat og andre lægemidler omfatter også infektion med HIV-infektion, hepatitis med parenteral transmission, cytomegalovirus og herpetiske infektioner.

Forebyggelse

Sygdommen er uhelbredelig; primær forebyggelse er ikke mulig. Forebyggelse af blødning er af stor betydning. Intramuskulær administration af lægemidler bør undgås på grund af risikoen for hæmatomer. Det er tilrådeligt at administrere medicin oralt eller intravenøst. Et barn med hæmofili bør besøge tandlægen hver 3. måned for at forhindre eventuel tandudtrækning. Forældre til en patient med hæmofili skal gøres bekendt med funktionerne i pleje af børn med denne sygdom og principperne for at give dem førstehjælp. Da en patient med hæmofili ikke vil være i stand til at engagere sig i fysisk arbejde, bør forældre hos ham udvikle en forkærlighed for intellektuelt arbejde.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af sygdommens sværhedsgrad, aktualitet og terapiens tilstrækkelighed.

VON WILLEBRANDS SYGDOM

Von Willebrands sygdom (angiohæmofili) er en arvelig sygdom (type I - 9ΐ, type II og III - ρ), karakteriseret ved et blødningssyndrom af blandet (blå mærke-hæmatom) type.

Ætiologi og patogenese. Von Willebrands sygdom rammer begge køn. Sygdommen er forårsaget af en krænkelse af syntesen af ​​plasmaproteinkomplekset af blodkoagulationsfaktor VIII (von Willebrand-faktor), hvilket fører til patologi af blodpladeaggregering. Der er flere typer af von Willebrands sygdom; type III er den mest alvorlige. Von Willebrand faktor syntetiseres i endotelceller og megakaryocytter og udfører en dobbelt funktion: den deltager i blodkoagulationskaskaden, bestemmer stabiliteten af ​​faktor VIII, og spiller en vigtig rolle i vaskulær blodpladehæmostase, hvilket sikrer blodpladeadhæsion til subendotelstrukturerne i beskadiget kar og fremmer blodpladeaggregation.

Klinisk billede. De første manifestationer af sygdommen i alvorlige tilfælde vises hos børn i det første år af livet. Spontan blødning opstår fra slimhinderne i næsen, mundhulen og mave-tarmkanalen. Menorrhagia er mulig i puberteten. Subkutane blødninger forekommer ofte i form af ekkymoser, petekkier, nogle gange dybe hæmatomer, hæmartrose, hvilket gør denne sygdom ligner

hæmofili og adskiller den fra Glanzmanns trombastheni og trombocytopenisk purpura. Operationer som tonsillektomi og tandudtrækning er ledsaget af kraftige blødninger, som kan føre til udvikling af akut posthæmoragisk anæmi. I modsætning til hæmofili, med von Willebrands sygdom efter operation eller skade, begynder blødningen med det samme, og ikke efter nogen tid, og efter at have stoppet, kommer blødningen ikke igen.

Diagnostik.Diagnostiske kriterier for von Willebrands sygdom: familiehistorie; blandet type blødning; øget blødningstid; nedsatte koncentrationer af von Willebrand faktor og blodkoagulationsfaktor VIII; adhæsivitet (retention) af blodplader og deres aggregering under påvirkning af ristocytin (ristomycin).

Behandling.Ved behandling af von Willebrands sygdom anvendes de samme lægemidler som til hæmofili. Du kan bruge en syntetisk analog af ADH - desmopressin. Hvis der opstår blødning (bortset fra nyreblødninger!), anvendes aminokapronsyre. For menorrhagia er mestranol indiceret.

Lymfogranulomatose

Lymfogranulomatose (Hodgkins sygdom) er en sygdom karakteriseret ved malign hyperplasi af lymfoidt væv med dannelse af lymfogranulomer i lymfeknuder og indre organer. Lymfogranulomatose er den mest almindelige form for lymfom. Sygdommen blev første gang beskrevet af den engelske læge Thomas Hodgkin i 1832.

Forekomsten af ​​lymfogranulomatose er 1 tilfælde pr. 100.000 børn. Den højeste forekomst forekommer i førskolealderen. Drenge bliver syge næsten 2 gange oftere end piger.

Ætiologi og patogenese

Ætiologien og patogenesen er ikke helt klar. En mærkbar stigning i forekomsten inden for en bestemt region og på et bestemt tidspunkt indikerer, at den ætiologiske rolle kan tilhøre vira og miljøfaktorer. Det menes også, at Epstein-Barr-virus kan være årsagen til sygdommen.

Diagnosen af ​​lymfogranulomatose etableres kun, når typiske ("diagnostiske") Berezovsky-Sternberg-celler påvises. Naturen af ​​en virkelig ondartet celle (binukleær kæmpecelle fra Berezovsky-Sternberg) forblev ukendt, indtil fremkomsten af ​​data om dens mulige oprindelse fra celler i monocyt-makrofagesystemet og ikke fra transformerede lymfocytter. Lymfogranulomatose er kendetegnet ved den strenge spredning af processen fra en gruppe lymfeknuder til en anden (unicentrisk).

Klinisk billede

Sygdommen begynder som regel med en udvidelse af en eller flere lymfeknuder, oftest den cervikale gruppe (60-80%). Patienten selv eller hans forældre er ofte de første, der bemærker dette. Mindre almindeligt påvirkes lymfeknuder fra andre grupper (aksillære, inguinale osv.). Efterhånden som sygdommen skrider frem, bliver de intrathoracale og intraabdominale lymfeknuder involveret i processen, og leveren og milten forstørres. Gradvist øges størrelsen og antallet af lymfeknuder, de danner et konglomerat af tætte, smertefrie formationer, der ikke er smeltet sammen med hinanden og til det omgivende væv og i det figurative udtryk af A.A. Kissel, de ligner "kartofler i en sæk". Skader på lungevæv, lungehinde, mave-tarmkanalen, knoglemarv, knogleskelet og nervesystemet er mulig. Almindelige manifestationer af lymfogranulomatose kan være feber, nattesved, vægttab, træthed, døsighed, appetitløshed og nogle gange kløende hud.

Bemærk. Hvert stadium af sygdommen har to muligheder: A - uden forgiftning; B - med rus.

Laboratorieforskning

I den indledende fase af sygdommen afslører blodprøver moderat neutrofil leukocytose, relativ lymfopeni, eosinofili

Liu. ESR er lidt øget. Efterhånden som sygdommen skrider frem, giver leukocytose plads til leukopeni, anæmi og trombocytopeni kan forekomme, hvilket lettes af cytostatika og strålebehandling. ESR når høje værdier. Mulig stigning i fibrinogenkoncentration, fald i albuminindhold, stigning a 2-globuliner.

Diagnose og differentialdiagnose

Lymfogranulomatose bør mistænkes ved tilstedeværelse af uforklarlig vedvarende lymfadenopati. For at afklare diagnosen og bestemme sygdomsstadiet anvendes laboratorie-, instrument- og røntgenundersøgelsesmetoder. Den afgørende faktor er dog den histologiske undersøgelse af den ændrede lymfeknude, som afslører specifikke granulomer, gigantiske flerkernede Berezovsky-Sternberg-celler.

Lymfogranulomatose skal differentieres fra banal og tuberkuløs lymfadenitis, leukæmi (se afsnittet "Akut leukæmi"), metastasering af en malign tumor. I den intrathorakale form af lymfogranulomatose er det nødvendigt at udelukke tuberkuløs bronchadenitis (se afsnittet "Tuberkulose" i kapitlet "Kroniske infektioner"), sarkoidose og lymfosarkomatose. I den intraabdominale variant bør tuberkuløs mesadenitis og en malign neoplasma i bughulen udelukkes.

Behandling

Behandlingen udføres i specialiserede afdelinger. Omfanget af behandlingen afhænger af sygdommens kliniske stadium. I øjeblikket foretrækkes kombinationsterapi - samtidig brug af stråling og forskellige kemoterapiregimer, hvilket gør det muligt at forbedre langsigtede resultater. Der skal dog tages hensyn til bivirkningerne af behandlingen. Strålebehandling kan føre til skader på huden og indre organer (strålelungebetændelse, carditis, pneumosklerose, sen hypothyroidisme, infertilitet osv.). Den toksiske virkning af kemoterapilægemidler udvikles ofte (se afsnittet "Akut leukæmi").

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af sygdommens stadium på behandlingstidspunktet. Moderne behandlingsmetoder gør det muligt at opnå langvarig remission og i stadier I og IIA - genopretning.

Akut leukæmi

Leukæmi er en systemisk blodsygdom karakteriseret ved udskiftning af normal knoglemarvshæmatopoiese med spredning af mindre differentierede og funktionelt aktive celler - tidlige forstadier til leukocytceller. Udtrykket "leukæmi" blev foreslået i 1921 af Ellerman.

Leukæmi observeres med en frekvens på 4-5 tilfælde pr. 100.000 børn. I barndommen diagnosticeres akut leukæmi oftere end andre kræftformer. Blandt alle patienter med ondartede sygdomme i hæmatopoietisk og lymfoidt væv er hver tiende patient et barn. Den højeste forekomst af leukæmi hos børn forekommer i alderen 2-4 år. På grund af den stigende tendens i forekomsten af ​​leukæmi observeret i de seneste årtier og den fortsat høje dødelighed, er problemet med leukæmi hos børn blevet særligt relevant for praktisk sundhedspleje.

Ætiologi og patogenese

Årsagerne til leukæmi er ikke fuldt ud forstået. I øjeblikket er den ætiologiske rolle af ioniserende stråling, kemiske eksogene faktorer, onkogene vira og betydningen af ​​arvelig disposition for forekomsten af ​​leukæmi blevet bekræftet. Hovedbestemmelserne i mutationsteorien og klonkonceptet er formuleret.

De vigtigste patogenetiske forbindelser er ændringer i celle-DNA-syntese, forstyrrelse af deres differentiering og processen, der går ud over kontrollen af ​​regulatoriske faktorer. Den monoklonale teori om udviklingen af ​​hæmoblastoser, såvel som tumorer generelt, er generelt accepteret. Ifølge denne teori er leukæmiceller en klon - afkom af én muteret celle. Den klonale teori om leukæmi-patogenese betragter sygdommen som et resultat af spredningen af ​​en ukontrolleret klon af celler, der har mistet evnen til at differentiere og modnes og gradvist erstatte andre hæmatopoietiske bakterier. Det er kendt, at mutationer forekommer næsten kontinuerligt (i gennemsnit muterer en celle hver time). Hos raske mennesker sker elimineringen af ​​ændrede celler på grund af immunsystemets mekanismer, som reagerer på disse celler som fremmede. Følgelig er udviklingen af ​​leukæmi mulig med en ugunstig kombination af eksponering for mutagene faktorer og en svækkelse af kroppens forsvar.

Patomorfologi

Leukæmi er baseret på en hyperplastisk tumorproces i det hæmatopoietiske væv med foci af leukæmisk metaplasi i forskellige

indre organer og systemer. Oftest forekommer patologisk hæmatopoiesis, hvor den eksisterede i embryonalperioden: i milten, lymfeknuderne og leveren. Undersøgelsen af ​​blastceller viste, at det morfologiske substrat ved akut leukæmi er heterogent hos forskellige patienter. Baseret på tumorcellers morfologi og ikke på sygdommens varighed opdeles leukæmi i akut og kronisk

(Figur 15-1).

Klinisk billede

Sygdommen begynder ofte gradvist med fremkomsten af ​​vage klager over smerter i knogler og led, træthed, appetitløshed, søvnforstyrrelser og øget kropstemperatur. Mindre almindeligt observeret

Ris. 15-1.Former og varianter af leukæmi

hos børn.

pludselig indtræden af ​​sygdommen med alvorlig forgiftning, hæmoragisk syndrom.

Huden og slimhinderne hos patienter er blege, sjældnere gulsot, nogle gange får huden en jordgrønlig farvetone. Gingivitis og stomatitis (fra katarrhal til nekrotisk ulcerativ), leukæmisk infiltration af hud og slimhinder er mulige. Synlig forstørrelse af lymfeknuderne er ofte noteret. De har en tæt elastisk konsistens, er smertefri og er ikke smeltet sammen med det omgivende væv. Nogle gange bestemmes Mikulicz-symptomkomplekset - en symmetrisk udvidelse af tårekirtlerne og spytkirtlerne på grund af deres leukæmi-infiltration. I dette tilfælde, på grund af hævelser i ansigtet, ligner børn eksternt patienter med fåresyge.

Hæmoragisk syndrom er et af de mest slående og almindelige tegn på akut leukæmi. Patienter diagnosticeres med blødninger i hud og slimhinder, blødning fra næse, tandkød og mave-tarmkanalen, hæmaturi og hjerneblødninger.

Smerter i led og knogler kan være forårsaget af leukæisk infiltration af synovialmembranen, forekomsten af ​​periosteale leukæiske proliferationer og blødninger i ledhulen.

Et almindeligt symptom på akut leukæmi er hepatosplenomegali. Der kan være kardiovaskulære lidelser i form af takykardi, dæmpede hjertelyde, funktionelle mislyde; udvidelse af hjertets grænser er mindre almindeligt bemærket. Lungebetændelse kan udvikle sig.

Skader på centralnervesystemet (neuroleukæmi) udvikler sig som følge af metastasering af blastceller ind i nervesystemet. Oftest sker dette i den indledende periode af sygdommen på grund af det faktum, at de lægemidler, der bruges til at behandle leukæmi, ikke trænger ind i BBB. Oftest påvises neuroleukæmi hos patienter på baggrund af normale hæmatopoietiske parametre. Det kliniske billede af neuroleukæmi udvikler sig gradvist. Svimmelhed, hovedpine, kvalme, diplopi, smerter i rygsøjlen og interkostale mellemrum opstår. Nogle børn oplever en kraftig stigning i kropsvægt på kort tid, bulimi og tørst, som er forbundet med skader på diencephalic-regionen. Nogle gange opdages neuroleukæmi ved en tilfældighed under en klinisk undersøgelse af patienter.

Under leukæmi skelnes der mellem tre stadier (hvilket er nødvendigt for at bestemme behandlingstaktik).

Fase I er debut af sygdommen, perioden fra begyndelsen af ​​kliniske manifestationer, indtil effekten af ​​terapien opnås.

Fase II - remission. Der er fuldstændige og ufuldstændige remissioner. Med fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission (varighed ikke

mindre end 1 måned) er der ingen kliniske manifestationer, og myelogrammet viser ikke mere end 5 % af blastcellerne og ikke mere end 30 % af lymfocytterne. Ufuldstændig klinisk og hæmatologisk remission ledsages af normalisering af kliniske parametre og hæmogram, og ikke mere end 20% af blastcellerne forbliver i det røde knoglemarvsaspirat.

Stadium III - tilbagefald af sygdommen. Oftere begynder det med udseendet af ekstramedullære foci af leukæisk infiltration i testiklerne, nervesystemet og lungerne på baggrund af normal hæmatopoiesis. Med hæmatologisk tilbagefald viser mange patienter ingen klager. Hos nogle børn diagnosticeres tilbagefald kun på baggrund af en rød knoglemarvstest. Mindre alvorlige symptomer i perioden med tilbagefald af akut leukæmi er forbundet med kontinuerlig omfattende behandling, der hæmmer udviklingen af ​​sygdommen.

Laboratorieforskning

Ved akut leukæmi hos børn påvises blastceller, anæmi, trombocytopeni og høj ESR i det perifere blod; antallet af leukocytter er variabelt: leukocytose af varierende grad påvises oftere, leukopeni er mindre almindelig. Et karakteristisk diagnostisk kriterium er "leukæmisk hul (gaping)" (hiatus leucaemicus)- fravær af mellemformer mellem blastceller og modne celler. Rød knoglemarvsundersøgelse udføres normalt efter perifer blodundersøgelse. Et pålideligt diagnostisk kriterium for akut leukæmi er påvisningen af ​​blastceller i brystbenet i en mængde på mere end 30% af den cellulære sammensætning af den røde knoglemarv.

Diagnostik

Diagnosen af ​​akut leukæmi stilles i henhold til kliniske data (forgiftning, svær bleghed, polyadeni og hepatosplenomegali) og resultaterne af blodprøver over tid. Påvisning af blastceller i hæmogrammet med tilstedeværelsen af ​​en "leukæmisk gape" gør det muligt at mistænke akut leukæmi. Diagnosen bekræftes ved at undersøge rød knoglemarvspunctate. I de sjældne tilfælde, hvor knoglemarvsundersøgelse ikke giver klare data til diagnosen, er en trephinebiopsi nødvendig. Påvisning af diffus eller stor fokal blastinfiltration i den røde knoglemarv i strid med det normale forhold mellem hæmatopoietiske bakterier hjælper med at stille en diagnose.

For at bekræfte diagnosen neuroleukæmi er en undersøgelse af cerebrospinalvæske nødvendig. I dette tilfælde, spiritushypertension, pleocytose,

inkonsekvent stigning i proteinindholdet. En hjælpediagnostisk metode er fundusundersøgelse. Stigende hævelse af de optiske diske indikerer en vedvarende stigning i det intrakranielle tryk, der ikke kun er forbundet med ødem, men også i nogle tilfælde med leukomoid infiltration af hjernen. Røntgenundersøgelse af kraniet afslører komprimering af knoglevæv langs suturerne, øget mønster af digitale aftryk og vaskulære mønstre og osteoporose af sella turcica.

Differential diagnose

Differentialdiagnosen af ​​leukæmi udføres primært med en leukæmi reaktion, der opstår som reaktion på sygdomme som sepsis, svære former for tuberkulose, kighoste, tumorer osv. I disse tilfælde påvises hyperleukocytose i det perifere blod, men modne celler dominerer i leukogrammet og kun lejlighedsvis isolerede myelocytter, er der ingen "leukæmisk gape". Der er ingen udtalt celleforyngelse i rød knoglemarvspunctate. Forandringerne forsvinder, efterhånden som du kommer dig over den underliggende sygdom.

Ved differentialdiagnose af akut leukæmi og agranulocytose, hypoplastisk anæmi (se afsnittet "Hypo- og aplastisk anæmi" i kapitlet "Anæmi"), trombocytopenisk purpura (se afsnittet "Trombocytopen purpura"), kollagensygdomme, infektiøs mononukleose (se afsnittet " Infektion forårsaget af Epstein-Barr virus" i kapitlet "Herpesinfektion") bør hovedkriteriet være resultaterne af en cytologisk undersøgelse af den røde knoglemarv.

Behandling

Behandling af akut leukæmi udføres kun i specialiserede hæmatologiske klinikker. Målet med moderne leukæmiterapi er fuldstændig udryddelse (destruktion) af leukæmiceller. Dette opnås gennem brug af moderne, grundlæggende nye programmer (protokoller) til behandling af akut leukæmi hos børn, herunder brug af cytostatika, glukokortikoider, strålebehandling, hæmatopoietisk stamcelletransplantation og immunterapi. Der er 4 hovedområder af terapi:

Specifik kemoterapi rettet mod at opnå og opretholde remission af sygdommen; består af flere stadier, forskellige for lymfoblastisk og myeloblastisk leukæmi.

Ledsagende vedligeholdelsesterapi udført for at reducere forgiftning under lysis af tumorsubstratet og reducere de toksiske bivirkninger af kemoterapimedicin.

Erstatningsterapi nødvendig for truende trombocytopeni og svær anæmi.

Transplantation af rød knoglemarv og hæmatopoietiske stamceller.

Behandlingsstadier: induktion (opnåelse) af remission, konsolidering (konsolidering) af remission, vedligeholdelsesterapi. Målet med rettidig terapi er ikke kun at opnå remission, men også at forlænge det så meget som muligt og øge patientens forventede levetid. Da der i remissionsperioden forbliver et stort antal leukæmiceller i barnets krop, er vedligeholdelsesterapi nødvendig. Imidlertid er hverken intensiv eller vedligeholdelsesterapi hos de fleste patienter i stand til at begrænse forløbet af processen, derfor er periodisk intensivering af behandlingen - reinduktion - berettiget.

En ny metode til at påvirke leukæmiklonen er under udvikling - immunterapi, som består i at maksimere mobiliseringen af ​​patientens immunsystem for at eliminere kroppens immunologiske inerti i forhold til leukæmimidlet. Der anvendes aktive immunterapimetoder, baseret på introduktion af humorale immunfaktorer (plasma, Ig), og adaptive immunterapimetoder, bestående af introduktion af immunkompetente donorceller i kroppen (injektion af immunlymfocytter, rød knoglemarvstransplantation). Immunterapimetoder kan også være specifikke i naturen, når andre Ags bruges til at stimulere immunresponset, for eksempel BCG-vaccinen og koppevaccinen. Rationelle immunterapiregimer er stadig under udvikling.

Succesen med behandling af akut leukæmi afhænger både af ordination af specifik terapi og af foranstaltninger til forebyggelse og behandling af komplikationer forårsaget af forskellige (hovedsagelig infektionssygdomme) og bivirkninger af cytostatika. I behandlingsperioden kan patienter opleve kvalme, opkastning og anoreksi. Den mest alvorlige komplikation af cytostatisk terapi er undertrykkelsen af ​​knoglemarvshæmatopoiesis, som et resultat af hvilken patienter udvikler infektiøse komplikationer såsom lungebetændelse, enteropati, ulcerativ nekrotiserende stomatitis, purulent otitis osv. I denne periode er det nødvendigt at udføre intensiv erstatningsterapi og bruge bredspektrede antibiotika. Ved dyb myelodepression anbringes patienten for at forebygge smitsomme komplikationer på en separat afdeling eller boks, hvor forholdene skabes så tæt på sterilt som muligt. Personalet følger samme regler for asepsis og antisepsis som på operationsstuerne.

Behandling af patienter med akut leukæmi giver betydelige vanskeligheder: den er altid langvarig og ofte fyldt med alvorlige komplikationer. I den forbindelse skal behandlingen udføres på specialiserede afdelinger med fuld gensidig forståelse mellem lægen og forældrene til det syge barn. De seneste års fremskridt i behandlingen af ​​akut leukæmi kan forlænge et barns liv betydeligt, og hos nogle patienter opnå en fuldstændig bedring.

Patogenese

Epidemiologi

Klinik

Hæmoragisk diatese forårsaget af en defekt i karvæggen - medfødt - erhvervet 4. Hæmoragisk diatese forårsaget af overdreven fibrinolyse - endogen (primær og sekundær) - eksogen 5.

Hæmoragisk diatese forårsaget af en kombination af lidelser af forskellige komponenter i det hæmostatiske system (von Willebrands sygdom, dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom osv.) Denne klassifikation omfatter ikke alle kendte hæmoragiske diateser.

Der er mere end 300. Det er et principskema til klassificering af hæmoragiske tilstande, hvorefter det er muligt at klassificere ikke kun nogen af ​​de kendte hæmoragiske tilstande, men også hver nyopdaget.

Trombocytopati er den anden gruppe af hæmoragiske tilstande forårsaget af underlegenheden af ​​blodpladekomponenten af ​​hæmostase. Det forener sygdomme manifesteret af kvalitativ underlegenhed af blodplader, samtidig med at deres mængde opretholdes.

Det kaldes trombocytopatier. I de senere år er der sket betydelige ændringer i klassificeringen af ​​trombocytopatier.

Deres essens ligger i det faktum, at mange nosologiske former, hvis karakteristiske træk var blødning, viste sig at være heterogene. Forsøg på at forbinde et eller andet træk ved funktionelle lidelser i blodplader med skader eller udviklingstræk i andre organer eller systemer (Hermansky-Prudlak syndrom, Chediyak-Higashi syndrom osv.

) i denne henseende også demonstrere en vis polymorfi. Alt dette tvang lægerne til at fokusere på den specifikke patologi af trombocytfunktionen, som dannede grundlaget.

Der skelnes mellem følgende typer af trombocytopatier: 1) trombocytopati med nedsat blodpladeadhæsion; 2) trombocytopati med nedsat trombocytaggregation: a) til ADP, b) til kollagen, c) til ristomycin, d) trombin, e) adrenalin; 3) trombocytopati med nedsat frigivelsesreaktion; 4) trombocytopati med en defekt i "akkumulationspuljen" af frigivne faktorer; 5) trombocytopati med tilbagetrækningsdefekt; 6) trombocytopati med en kombination af ovenstående defekter. Ud over at konstatere trombocytdefekter er det nødvendigt at supplere diagnosen af ​​sygdommen med en obligatorisk indikation af det kvantitative aspekt af blodpladeforbindelsen (hypotrombocytose, hypertrombocytose, normalt blodpladetal) samt en erklæring om samtidig patologi.

Klassificeringen af ​​vaskulære sygdomme, der opstår med hæmoragiske manifestationer, involverer deres opdeling afhængigt af placeringen af ​​skaden på fartøjets morfologiske strukturer. Der er sygdomme med skader på selve endotelet og sygdomme med skader på subendotelet.

Endotellæsioner er opdelt i medfødte og erhvervede. En repræsentant for medfødt endotelskade er arvelig hæmoragisk telangiektasi (Rendu-Oslers sygdom).

Erhvervede endotellæsioner omfatter sygdomme af inflammatorisk og immunmæssig karakter og skader forårsaget af mekaniske faktorer. Inflammatoriske og immunerhvervede hæmoragiske tilstande er Schönlein-Henochs sygdom, nodulær arteritis, allergisk granulomatose, vaskulitis på grund af infektionssygdomme og lægemiddeleksponering.

Denne undergruppe omfatter kroniske inflammatoriske infiltrater, såsom Wegeners granulomatose, temporal arteritis og Takayasus arteritis. Blandt mekaniske skader på endotelet skelnes ortostatisk purpura og Kaposis sarkom.

Hæmoragiske sygdomme forårsaget af lidelser i subendotelstrukturer er også opdelt i medfødte og erhvervede. Medfødte omfatter Eulere-Danlos syndrom, elastisk pseudoxantom, Marfan syndrom og osteogenesis imperfecta sygdom.

Erhvervede subendoteldefekter omfatter hæmoragiske tilstande ved amyloidose, senil purpura, kortikosteroid purpura, simpel purpura og hæmoragiske tilstande ved diabetes mellitus. Omtrentlig formulering af diagnosen: 1.

Immun trombocytopenisk purpura, der forekommer med blødninger på huden og synlige slimhinder, tandkøds-, næse- og tarmblødninger. 2.

Hæmofili A (klassisk hæmofili), forårsaget af faktor VIII-mangel med blødninger i muskler og led, nasal, tandkøds-, tarm- og livmoderblødning. 3.

Syndrom af dissemineret intravaskulær koagulation med hudpetekkier, blødning af slimhinderne, hæmaturi, hæmoptyse. Blødning forårsaget af en kvantitativ eller kvalitativ blodpladedefekt har visse karakteristika.

Oftest er det karakteriseret ved hudlæsioner - udseendet af små, størrelse fra et punkt til et knappenålshoved, hudblødninger, der opstår med minimale blå mærker, eller som om spontant, kaldet petekkier. Men sammen med dem kan der forekomme blå mærker og store blå mærker - ekkymose, som følge af iblødsætning af huden og slimhinderne med blod.

De opstår let på steder, hvor gummibånd, bælter osv. lægger pres på huden.

Opstår på forskellige tidspunkter gennemgår petekkier og ekkymoser stadier af naturlig udvikling og ændrer deres farve fra lilla-blå til blå, blågrøn, grøn-gul osv.

De fører til dannelsen af ​​den såkaldte "leopardhud" hos patienten. Flere overfladiske petekkier og ekkymoser forsvinder ikke med tryk og dannes oftere i områder med øget kapillærtryk.

Overfladiske snit og ridser er ledsaget af langvarig blødning. Sammen med hudmanifestationer er en blodpladedefekt karakteriseret ved blødninger på slimhinderne.

Næseblod fra Kisselbach-området og tandkødsblødninger fremkaldt ved brug af en tandbørste er meget almindelige. Petekkier og blødende blærer opstår ofte på kindernes slimhinder og når store størrelser, når kindslimhinden bliver beskadiget under tygningen.

Kirurgiske indgreb på mundhulen og nasopharynx er meget farlige. Udtrækning af tænder og fjernelse af mandler kan føre til massive blødninger, der truer patientens liv.

Det er mærkeligt, at abdominale operationer tolereres meget lettere af disse patienter. I patologier af blodpladekomponenten af ​​hæmostase er blødninger i bughulen, pleura, øjenhuler, nethinden og hjerneblødninger blevet beskrevet.

Lunge-, tarm- og nyreblødninger er heller ikke ualmindelige. Hos kvinder er de vigtigste manifestationer ofte menorragi og metroragi - langvarig kraftig menstruation og ikke-cyklisk livmoderblødning.

Tilfælde af blødninger i æggestokkene, der simulerer udviklingen af ​​en ektopisk graviditet, er blevet beskrevet. Defekter i blodpladekomponenten af ​​hæmostase er ikke karakteriseret ved blødninger i led og muskler.

Oftest udvikler en sådan hæmoragisk diatese på grund af et fald i antallet af blodplader. Det er generelt accepteret, at tilstanden er kritisk, når blodpladeniveauet er under 30*109/l, selvom nogle forfattere mener, at blødning kun er påkrævet for at reducere blodpladerne til endnu lavere tal - 7*109/l.

Når man skal forklare dokumenteret trombocytopeni, er det altid nødvendigt at huske, at i hver rask person er op til 1/3 af alle blodplader aflejret i milten. Med en stigning i størrelsen af ​​milten kan antallet af aflejrede blodplader stige betydeligt og føre til et fald i deres antal i det perifere blod.

I sådanne tilfælde er det ofte nødvendigt at tage stilling til, om splenektomi er nødvendig, hvilket i de fleste tilfælde bringer blodpladeniveauet tilbage til det normale. Ved indtagelse af store doser alkohol opstår trombocytopeni både på grund af ødelæggelse af blodplader og på grund af et fald i deres dannelse.

Trombocytopeni kan ligesom anæmi være af fortyndende karakter, dvs.

Vises på grund af blodfortynding. Det må indrømmes, at sådanne situationer ikke er sjældne, men de har ingen praktisk betydning, da de ikke forårsager hæmoragiske manifestationer og er forbigående i naturen.

Trombocytopenier, der opstår, når stort blodtab erstattes med "gammelt" blod, er af praktisk betydning. Dette bør tages i betragtning og veksle transfusioner af "gammelt" blod med friskt.

Ud over trombocytopeni forårsaget af utilstrækkelig reproduktion, afkortning af levetid, aflejring og fortynding af blodplader, er det nødvendigt at huske på muligheden for deres udvikling på grund af eliminering af blodplader fra blodbanen, når de sætter sig på overfladen af ​​kunstigt blod cirkulationsmaskiner og sætter sig i de resulterende blodpropper, især ved DIC-syndrom. Ud over den kvantitative defekt af blodplader er deres kvalitative lidelser - trombocytopatier - også kendt.

Eksistensen af ​​trombocytopati blev kendt efter offentliggørelsen af ​​observationer af den schweiziske læge E. Glanzmann i 1918.

Han beskrev en patient, hvis hæmoragiske manifestationer var i overensstemmelse med trombocytopenisk purpura, selvom blodpladetallet var inden for normale grænser. Det kliniske billede af hæmofili er karakteriseret ved blødning, som normalt er forbundet med en form for traume, både indenlandsk og kirurgisk.

Oftere udvikles blødning et stykke tid efter vævsskade og er karakteriseret ved vanskeligheder med at stoppe den. Blødning kan være ekstern, subkutan, intramuskulær, intraartikulær og parenkymal.

Det mest traumatiske er blødninger i muskler og led. Blødning i kraniehulen er ofte dødelig.

Næse- og tandkødsblødninger, blødninger i slimhinderne, navlestrengsblødninger hos nyfødte, metrorragi, blødninger fra mave-tarmkanalen og urinvejene kan forekomme ved enhver form for hæmofili. Hos nogle patienter kan blødning fremkaldes af infektioner, der forårsager lokal betændelse (halsbetændelse, blærebetændelse, akutte luftvejssygdomme osv.).

Det er vigtigt at huske på, at sværhedsgraden af ​​hæmoragiske manifestationer kun i hæmofili A og B har en vis sammenhæng med niveauet af prokoagulant defekt. Ved andre hæmofilier kan dette ikke tydeligt observeres.

Kun to sygdomme forårsaget af en defekt i fibrindannelsen har forskelle i klinikken. De er en faktor XIII-defekt, som er karakteriseret ved dannelsen af ​​ru keloid-ar på steder med vævsskade samt en faktor VIII-antigendefekt (von Willebrands sygdom).

Denne sygdom blev beskrevet af den finske læge Erich von Willebrand blandt beboere på Ålandsøerne i 1926. I en undersøgelse af disse patienter blev det vist, at normale blodplader ikke er i stand til at udføre deres hæmostatiske funktion uden faktor VIII-antigenet, som binder dem til det beskadigede område af karvæggen.

Dette var årsagen til det "trombocytopeniske" kliniske billede - petechial blødning i huden og slimhinderne - nasal og oral blødning, ekkymose, menorrhagia, langvarig blødning fra nedskæringer, med den ekstreme sjældenhed af dybe hæmatomer og hæmartrose. Von Willebrands sygdom, arvet på en autosomal dominant måde, som rammer både mænd og kvinder, er på tredjepladsen med hensyn til hyppigheden af ​​forekomst blandt hæmoragiske tilstande forårsaget af en defekt i prokoagulanter, der tegner sig for omkring 10% af deres antal.

Samtidig rejser det særlige ved det kliniske billede ofte indvendinger mod den ubetingede klassificering af von Willebrands sygdom som hæmofili. Arbejdet i de seneste år giver anledning til at tale om denne sygdoms heterogenitet og muligheden for at identificere seks undertyper.

Afkodning af patogenesen af ​​von Willebrands sygdom viste muligheden for at udvikle sygdommen, både med et absolut fald i faktoren og i nærvær af dens funktionelle underlegenhed. Hæmoragiske tilstande forårsaget af en kombination af lidelser af forskellige komponenter i det hæmostatiske system er meget almindelige.

Den mest typiske repræsentant for denne gruppe er de akutte og subakutte varianter af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC-syndrom). DIC-syndrom, også kaldet trombohæmoragisk eller forbrugskoagulopati, har sine egne udviklingskarakteristika.

Blødninger med det er sekundære. De er forårsaget af flere mikrotrombi, der forbruger fibrin og blodplader og derved forårsager hypokoagulation.

Hypokoagulation forstærkes normalt af hyperfibrinolyse, som er reaktiv. Kroniske typer af DIC-syndrom manifesterer sig praktisk talt ikke som blødning og vil ikke blive overvejet i dette afsnit.

Klinisk manifesterer dissemineret intravaskulær mikrokoagulation sig på ekstremt forskellige måder. Denne mangfoldighed bestemmes af den uforudsigelige og mest bizarre kombination af udbredelsen og sværhedsgraden af ​​trombose af mikrocirkulationsvejene i visse indre organer med aktivering af kininsystemet, komplement og sekundær fibrinolyse.

Af væsentlig betydning er ikke kun intensiteten af ​​trombedannelse i dens kvantitative termer, men også hastigheden af ​​trombedannelse, såvel som lokaliseringen af ​​den overvejende obstruktion af mikrocirkulationssengen, som bestemmer dysfunktionen af ​​visse organer. Blødninger, nedsat blodtryk og nedsat funktionalitet af indre organer bestemmes af sværhedsgraden af ​​intravaskulær mikrokoagulation.

Blødning og blødninger i huden er ofte de mest mærkbare symptomer på DIC, især hos unge. De bestemmes af sådanne ændringer i blodegenskaber som et fald i niveauet af prokoagulanter, et fald i antallet af blodplader, ændringer i deres funktionelle egenskaber forårsaget af virkningen af ​​thrombin, samt aktivering af reaktiv fibrinolyse og virkningen af ​​visse fibrin nedbrydningsprodukter - fibrinogen.

Blødning viser sig oftest som hudpetekkier, ekkymoser, blødning af slimhinder, blødning fra injektionssteder, hæmaturi og hæmoptyse. Nogle gange kan blødning og mikrotrombi være begrænset til et eller flere organer, såsom hjernen, nyrerne eller lungerne.

Samtidig kommer fænomenerne med funktionel insufficiens af et eller andet organ i forgrunden, som bestemmer de kliniske symptomer. Forløbet af DIC syndrom kan også udvikle sig omvendt, men det afhænger både af behandlingen og af kroppens egen evne til at neutralisere aktive blodkoagulationsfaktorer, fibrin.

Det kliniske billede af intravaskulær mikrokoagulation kan være kompliceret af fænomenerne akut organiskæmi. Disse tilfælde kan ikke betragtes som sjældne.

Ganske ofte observeres dette fænomen hos patienter med neoplastiske sygdomme, hvor tegn på dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom kan kombineres med symptomer på overfladisk flebitis, dyb venetrombose, underbens trombose, arteriel trombose og abakteriel trombotisk endocarditis. Selvom de kliniske manifestationer af dissemineret intravaskulær mikrokoagulation er meget forskellige, skal man huske på, at de alle primært er forårsaget af forstyrrelser i blodgennemstrømningen i mikrovaskulaturen af ​​visse organer på grund af mikrotrombose, hvilket forårsager en eller anden krænkelse af deres funktioner, og for det andet ved sværhedsgraden og forekomsten af ​​hæmoragisk diatese, som igen kan påvirke funktionerne af visse organer og systemer, og ændre det kliniske billede af sygdommen på sin egen måde.

Muligheden for at udvikle DIC bør huskes, når patienten har kredsløbsforstyrrelser, infektioner, maligne neoplasmer eller hæmolytisk anæmi. Det kliniske billede kan helt klart hjælpe med at diagnosticere intravaskulær mikrokoagulation i den akutte form.

For at identificere den kroniske type DIC giver kliniske indikatorer væsentlig mindre information. Hæmoragiske tilstande forårsaget af patologi af karvæggen er en meget heterogen gruppe, som er karakteriseret ved en meget bred vifte af kliniske manifestationer.

De mest almindelige manifestationer af disse sygdomme er hudpetekkier og hæmoragiske udslæt, let forårsaget eller spontan blødning fra slimhinder på forskellige steder. Vi kan kun tale om vaskulære læsioner som årsag til hæmoragisk syndrom i fravær af patologi fra blodplader og processen med fibrindannelse.

Lad os se nærmere på de mest almindelige nævnt ovenfor. Den mest almindelige medfødte vaskulære patologi, nedarvet på en autosomal dominant måde, er hæmoragisk telangiektasi (Randu-Osler).

Diagnosen stilles i nærværelse af den klassiske triade - kutane telangiektasier, sygdommens arvelige karakter og hyppige blødninger. Kapillærer og postkapillære venuler er påvirket.

Telangiectasis kan variere i størrelse fra nålestik til store angiomer med en diameter på 3-4 mm. De er placeret på slimhinderne, huden i ansigtet, torso og overekstremiteter.

Deres anerkendelse er ikke vanskelig. Op til 20% af patienter med denne patologi har arteriovenøse shunts i lungerne.

Normalt er sygdommen godartet med rettidige foranstaltninger for at stoppe blødning og behandle anæmi. Tilstedeværelsen af ​​telangiectasis bestemmes af fraværet af elastisk membran og muskelfibre i visse områder af karrene.

Væggen består kun af endotel. I andre områder bemærkes dannelsen af ​​arteriovenøse aneurismer.

Den beskadigede struktur tillader ikke karrene at trække sig sammen, når de er beskadiget, hvilket bestemmer blødning.

Differential diagnose

Forlængelse af blødningstid med normale værdier af prothrombin og delvist aktiveret tromboplastintid får en til at tænke på patologien af ​​blodpladeforbindelsen. Blodpladetal gør det muligt at adskille trombocytopatier fra trombocytopenier. Forlængelsen af ​​delvist aktiveret tromboplastintid med normal protrombin og blødningstid tyder på den mest almindelige hæmofili. Forlængelse af protrombintid med normal blødningstid og delvist aktiveret tromboplastintid gør det muligt at diagnosticere en faktor VII-defekt (hypoprokonvertinæmi).

Tilføjelse af en let-at udføre undersøgelse med bariumplasma til de anførte test gør det muligt at differentiere hæmofili A fra hæmofili B, hvilket er vigtigt for udvælgelsen af ​​behandlingstiltag. Denne diagnose er naturligvis kun kvalitativ. Bestemmelse af den kvantitative sværhedsgrad af prokoagulantdefekten kræver test ved hjælp af plasma, som udføres i specialiserede laboratorier. Der udføres også tests for at tyde defekter i blodpladefunktioner - adhæsion, aggregering, frigivelsesreaktion, tilbagetrækning.

For praktiserende læger er diagnostik af høj kvalitet ganske tilstrækkelig i tilfælde, hvor den kliniske situation kræver akutte behandlingsforanstaltninger.

Behandling

AGG-koncentrater, friskfrosset plasma og koncentrater indeholdende faktor IX anvendes. I de senere år er effektiviteten af ​​anvendelsen af ​​desmopressin hos disse patienter blevet vist, som er i stand til hurtigt at øge plasmaniveauer af faktor VIII-kompleks på grund af dets frigivelse fra vaskulære endotelceller.

Lægemidlet (0,3 mg/kg) administreres intravenøst ​​over 15-30 minutter. Behandling af von Willebrands sygdom Det anbefales at bruge kryopræcipitat.

Ved type I von Willebrands sygdom kan desmopressin være effektivt. Behandling af immun trombocytopenisk purpura.

Splenektomi anbefales til patienter med en sygdomsvarighed på mere end 1 år ved tilstedeværelse af 2-3 eksacerbationer efter kortikosteroidbehandling. Denne metode er også indiceret til alle patienter med svær purpura i mangel af effekt fra brugen af ​​kortikosteroider.

Hvis kortikosteroidbehandling og splenektomi er ineffektive, er det muligt at anvende cytostatika (vincristin 1,4 mg/m2 eller vinblastin 7,5 mg/m2) intravenøst ​​en gang om ugen i 4-6 uger. Behandling af telangiektasi (Rendu-Oslers sygdom).

Der er ingen specifik terapi. Ved dagligt blodtab på 50-100 ml anbefales brug af jerntilskud og blodtransfusioner.

Til blødning forårsaget af defekter i protrombinkompleksfaktorerne anbefales brugen af ​​vitamin K (et syntetisk vandopløseligt lægemiddel, 5 mg dagligt). Behandling af DIC syndrom.

På grund af denne gruppes udtalte heterogenitet, samt manglen på en generelt accepteret klassificering af sådanne tilstande, er det ikke muligt at påberåbe sig evnen til at give omfattende anbefalinger for hvert enkelt tilfælde. Vi mener dog, at principperne for behandling af sådanne patienter bør være kendt af enhver læge.

1. Fjernelse eller aktiv terapi af hovedårsagen til DIC - antibiotika, cytostatika, aktiv behandling af shock, normalisering af cirkulerende plasmavolumen, levering, hysterektomi mv.

Stop af intravaskulær koagulation - administration af heparin subkutant eller intravenøst, trombocythæmmende lægemidler (klokkespil, ticlopedin, acetylsalicylsyre osv.); administration af vitithrombin III-koncentrat; introduktion af protein "C" koncentrat.

3. Administration af blodkomponenter i henhold til indikationer - blodplademasse, vaskede røde blodlegemer, kryopræcipitat, prothrombinkompleks; frisk frosset plasma.

4. Undertrykkelse af overskydende fibrinolyse - g-aminocapronsyre, para-aminobenzoesyre.

Naturligvis bør denne behandling udføres med konstant overvågning af fibrinogenniveauer, blodpladetal og fibrinolyse. Ekstrakorporal gravisurgisk korrektion af blodets samlede tilstand ved hæmatologiske og ikke-hæmatologiske sygdomme.

Tyngdekraftsblodkirurgi (GBS) er et kompleks af ekstrakorporale metoder til at korrigere sammensætningen af ​​perifert blod ved hjælp af specielle enheder, der bruger gravitationskræfter til at adskille væske i fraktioner. I disse enheder, kaldet hæmoprocessorer-fraktionatorer, under påvirkning af centrifugalkræfter, er blodet opdelt i komponenter med forskellige molekylvægte.

Som et resultat bliver det muligt at fjerne celler, plasma, giftige stoffer, immun- og andre blodkomponenter samt erstatte dem med lægemidler, der specifikt ændrer dets morfologiske sammensætning, aggregeringstilstand og rheologiske egenskaber. Afhængigt af sammensætningen af ​​det morfologiske substrat, der skal fjernes (aferese), er GCC-metoder opdelt i flere typer: 1) plasmaferese - fjernelse af plasma fra perifert blod; 2) granulocytaferese - fjernelse af granulocytter; 3) lymfocytaferese - fjernelse af lymfocytter; 4) blodpladeferese - fjernelse af blodplader; 5) blastocytaferese - fjernelse af blastceller; 6) lymfeferese - fjernelse af lymfe fra thorax lymfekanal; 7) myelokaryocytaferese - opdeling af en knoglemarvssuspension i cellulære elementer og ekstraktion af dens elementer fra suspensionen.

Ved hjælp af HCC-metoder genoprettes blodets normale sammensætning ikke kun gennem en kombineret tilsætning (transfusion), men også ved at fjerne (aferese) enkelte komponenter Under denne operation har lægen mulighed for at forprogrammere sammensætningen af ​​patientens sammensætning. blod, for at udføre målrettet korrektion af blodets cellulære og proteinsammensætning, forstyrret af forskellige patologiske tilstande. For at udføre den gaskemiske behandlingsoperation er der designet specielle enheder.

I apparater med kontinuerlig blodgennemstrømning udføres fraktioneringsprocessen kontinuerligt; under operationen opdeles blodet i komponenter, den nødvendige fraktion fjernes, og resten af ​​blodet returneres løbende til patienten. Enhederne har en centrifugerotor, et rørledningssystem, rullepumper, en motor og et styresystem.

Under påvirkning af peristaltiske pumper tilføres blod fra patienten gennem et kateter ind i rørledningssystemet, hvor det blandes med et antikoagulant og kommer ind i enhedens rotor. I rotoren fraktioneres blodet i komponenter under påvirkning af centrifugalkræfter (tyngdekraft), lag af forskellige fraktioner bringes til specielle huller, og den nødvendige blodkomponent fjernes ved hjælp af peristaltiske pumper.

Blod reinfunderes kontinuerligt. I enheder med intermitterende blodgennemstrømning forekommer fraktionering i rotoren.

Efterhånden som blod akkumuleres i rotoren, fortrænges plasma successivt fra den, derefter blodplader og leukocytsuspension. Herefter stopper blodstrømmen fra patienten, og ved at flytte rotoren i modsat retning føres erytrocytsuspensionen ind i reservoiret til reinfusion.

Efter reinfusion af røde blodlegemer gentages cyklussen. Udstyret giver en række metodiske teknikker: 1) deglycerinisering af optøede røde blodlegemer; 2) hvidvaskning af konserverede røde blodlegemer; 3) erytrocytferese; 4) plasmaferese; 5) lymfocytaferese; 6) granulocytaferese; 7) blodpladeferese; 8) plasmasorption på biologiske sorbenter (hepatocytter, miltceller, pancreas beta-celler); 9) plasmasorption på kemiske sorbenter; 10) iltning af erytrocytter på baggrund af erytrocyteferese.

Gravisurgiske operationer anvendes i følgende tilfælde forbundet med forstyrrelser i blodets morfologiske og biokemiske sammensætning: 1) korrektion af proteinsammensætningen af ​​plasma - fjernelse af exo- og endogene patologiske proteiner; 2) korrektion af immunforstyrrelser - fjernelse fra blodet af cirkulerende immunoglobuliner, antigen-antistofkomplekser, komplementkomponenter, T-lymfocytter, lymfe fra thoraxlymfekanalen; 3) korrektion af blodets cellulære sammensætning - fjernelse af blodplader, erytrocytter, blastceller osv. I de fleste tilfælde udføres gravisurgiske operationer, når patienter er resistente over for konventionel terapi og har brug for foranstaltninger, der reducerer denne modstand og øger effektiviteten af ​​behandlingen ved hjælp af konventionelle metoder til konservativ terapi.

Gravisurgisk korrektion af proteinsammensætningen af ​​plasma bruges til patologiske tilstande og sygdomme angivet i tabellen. Gravity plasmaferese kan kombineres med andre metoder til fjernelse af patologiske proteiner fra plasma.

Oftest er immunsorption og plasmasorption forbundet med plasmaferese. Den mest succesrige operation af gravisurgisk korrektion af plasmasammensætning er, når det er nødvendigt at lindre forlænget kompressionssyndrom, øget viskositet og spredt intravaskulær koagulation.

Gravisurgiske korrektionsmetoder er lovende og effektive, også når det er nødvendigt aktivt at regulere blodets aggregerede tilstand, forstyrret som følge af forskellige sygdomme eller som følge af kirurgisk indgreb ved hjælp af en kardiopulmonal bypass-maskine. Styring af tilførselshastigheden af ​​infusionsopløsninger i linjen, returnering af røde blodlegemer til patienten ved hjælp af PF-0.5- eller RK-0.5-enhederne giver dig mulighed for at regulere fyldningen af ​​karlejet, opretholde blodtrykket på det nødvendige niveau, samtidig fjerne kolesterol, fibrinogen og andre stoffer, væsentligt forbedre rheologiske egenskaber af blod og mikrocirkulatorisk blodgennemstrømning, herunder tromboemboli af små grene af lungearterien.

Ved hjælp af gravisurgisk korrektion af blodets aggregative tilstand er det muligt at danne kontrolleret hæmodillusion, hypo- og normovolæmi og kontrollere koncentrationen af ​​eventuelle biokemiske faktorer i blodet og antallet af dets cellulære elementer. En ny tilgang til antitrombotisk terapi er at bruge gravisurgisk blodfraktionering i et kontinuerligt flow ved hjælp af PF-0.5-type enheder til at reducere koagulationsprocesser og reducere blodets viskositet, fjerne overskydende mængder af cellulære og plasmahæmostasefaktorer fra det cirkulerende blod.

Samtidig injiceres rheologisk aktive opløsninger (rheopolyglucin, albumin) og antithrombin III i sammensætningen af ​​frisk frosset donorplasma i karlejet. Brugen af ​​denne metode udelukker ikke traditionelle antitrombotiske lægemidler, men øger tværtimod deres terapeutiske effekt og udvider mulighederne for moderne kardiologi, genoplivning og kirurgi.

Ved langvarigt kompressionssyndrom er plasmaferese indiceret til alle patienter med tegn på forgiftning, kompressionsvarighed på mere end 4 timer og udtalte lokale forandringer i det skadede lem. Korrektion af en persons immunologiske status er effektiv gennem plasmaferese, fjernelse fra blodbanen af ​​antistoffer og immunkomplekser, immunogene plasmaproteiner og inflammatoriske mediatorer - kininer, komplementfaktorer, der bestemmer den inflammatoriske respons og vævsskade i autoimmune processer.

Den traditionelle metode til at reducere immunologisk reaktivitet med farmakologiske immunsuppressive midler (cyclophosphamid, azathioprin, kortikosteroider) i sygdomme kaldet "immunkomplekse sygdomme" er ikke altid effektiv, og selve stofferne er ret toksiske. Kliniske observationer indikerer signifikant terapeutisk effektivitet af gravitationel plasmaferese for denne type sygdom.

Sygdommens patologiske tilstande Alaloimmunisering hæmolytisk sygdom hos nyfødte afstødning af nyretransplantatet Autoimmunisering Autoimmun hæmolytisk anæmi autoimmun trombocytopenisk purpura miastenia syndrom Pemfigus Poemfigus Aggression af Citaferese til det overvældende flertal af tilfældene tillader operationen på dette udepatient grundlag at frembringe dette godt, , tilbageholdelse af patienter efter en session under tilsynslægen i 2-4 timer Ved kronisk lymfatisk leukæmi, under en session af leukocytaferese, fjernes op til 4 * 1012 leukocytter fra patientens krop.

Antallet af fjernede leukocytter er direkte afhængig af den initiale leukocytose af perifert blod. Intervallerne mellem sessioner og cytafereseforløb, deres antal bestemmes af karakteristikaene for patientens reaktion på denne operation og det kliniske og hæmatologiske billede af sygdommen.

Den kliniske effekt af gravitationscytaferese giver mulighed for efterfølgende cytostatisk behandling og forbedret respons på det, hvilket er vigtigt i tilfælde af udvikling af resistens over for kemoterapi ved tumorsygdomme i blodsystemet. Metoder til at korrigere den cellulære sammensætning af blod, baseret på transfusion af manglende cellulære elementer, anvendes også i klinisk praksis.

Transfusioner af koncentrater af individuelle celler opnået fra donorer ved cytaferese indtager nogle gange en førende plads. Patologiske tilstande Sygdomme Hæmoblastoser Akut leukæmi Kronisk lymfatisk leukæmi Kronisk myeloid leukæmi Erytræmi Trombocytose Hæmoragisk trombocytæmi Trombocytose Hæmoglobinæmi-specifik sygdom Chickle-celle-ankæmi-specifik sygdom Chickle-celle-ankæmi ronisk lungebetændelse Bronkial astma (infektiøs -allergisk form) Andre tilstande Leddegigt Glomerulonefritis Vaskulitis Maligne neoplasmer Inflammatoriske tarmsygdomme (Crohns sygdom) For at opnå en varig positiv effekt er gentagen brug af intensiv plasmaferese i kombination med immunsuppression og cytostatikabehandling nødvendig. Resultatet i hvert enkelt tilfælde vil afhænge af tidspunktet for starten af ​​behandlingen, hyppigheden og volumen af ​​plasmaferese og plasmaudskiftning og den klare fastlæggelse af patientudvælgelseskriterier.

Metoder til at korrigere den cellulære sammensætning af blod baseret på cytaferese anvendes til behandling af hæmoblastoser, trombocytose, hæmoglobinopatier og andre sygdomme i den komplekse terapi af en række sygdomme. Granulocyttransfusion bruges til behandling af patienter med forbrændinger, sepsis og neutropeni.

Blodpladetransfusioner bruges til blødninger af trombocytopenisk oprindelse. Røde blodlegemer, fri for blandinger af leukocytter og blodplader, transfunderes til patienter med anti-leukocyt-antistoffer under nyretransplantation, langvarig kompartmentsyndrom og kirurgiske indgreb.

Ved etablering af kontraindikationer til HCC-operationen er det vigtigt at bestemme graden af ​​somatisk kompensation af patienter, tilstanden af ​​det kardiovaskulære system, systemet til regulering af den samlede tilstand af blodet, hæmogram, lever- og nyrefunktion. Ved mave- og tolvfingertarmssår i det akutte stadium eller psykiske lidelser frarådes gastrisk kemokirurgisk operation.

Det er obligatorisk at bestemme den mulige tilstedeværelse af overfladeantigen og antistoffer mod human immundefektvirus (HIV). Hvis der påvises HAsAg eller antistoffer mod HIV, skal der anvendes specielt udpegede blodfraktioneringsanordninger til gravitationskirurgi.

Opmærksomhed! Den beskrevne behandling garanterer ikke et positivt resultat. For mere pålidelig information, kontakt ALTID en specialist.

Hæmoragisk diatese

Gruppen af ​​hæmoragisk diatese omfatter sygdomme, der er karakteriseret ved en øget tendens til blødning og blødning.

I betragtning af hvilken del af hæmostasen der er svækket, skelnes der mellem vasopatier, trombocytopatier og koagulopati.

Vasopatier. Vasopatier er baseret på beskadigelse af karvæggen i kapillærer og små blodkar. De forener en stor gruppe af medfødte og erhvervede lidelser i karvæggen (multiple Randu-Osler angiomatosis, isoleret angiomatosis, hæmoragisk vasculitis, scorbutus, Majocchi purpura, etc.). I øjeblikket er den mest almindelige af disse sygdomme hæmoragisk vaskulitis.

Trombocytopati er en blødningssygdom forårsaget enten af ​​et utilstrækkeligt antal blodplader i blodet (trombocytopenisk purpura) eller af en krænkelse af deres funktioner (Glanzmanns trombastheni, von Willebrand-Jurgens angiohæmophilia). Blødning er forårsaget af mangel på blodpladefaktor i hæmostasesystemet. Den mest almindelige sygdom i denne gruppe er trombocytopenisk purpura.

Koagulopatier. Denne gruppe omfatter blødningssygdomme forbundet med en mangel på plasmakoagulationsfaktorer. De mest udtalte ændringer i blodkoagulation forekommer med en mangel på faktorer involveret i 1. fase af dannelsen af ​​aktiv trombokinase. Patologiske processer forårsaget af en mangel på disse faktorer kaldes hæmofili (A, B, C, D). En forstyrrelse af blodkoagulation som følge af en mangel på faktorer involveret i efterfølgende faser kaldes pseudohæmofili.

Hæmoragisk vaskulitis (Henoch-Schönleins sygdom, kapillær toksikose)

Ætiologi. Dette er en infektions-allergisk sygdom, som er karakteriseret ved beskadigelse af karvæggen i små blodkar med dannelse af mikrotrombi.

Allergener, der forårsager sensibilisering af kroppen, kan være: bakteriel infektion (skarlagensfeber, tonsillitis, ARVI); medicin (vacciner, antibiotika, B-vitaminer osv.); fødevarer (obligatoriske allergener: æg, fisk, jordbær, citrusfrugter, fødevarer, der indeholder konserveringsmidler). Hos mange patienter kan der påvises foci af kronisk infektion.

I alle tilfælde er der en latent asymptomatisk periode på 1-3 uger, hvilket svarer til den tid, der kræves for dannelsen af ​​antistoffer.

Klinik. Sygdommen begynder ofte akut. Hos de fleste børn stiger kropstemperaturen til 38-39 °C, og der opstår symptomer på forgiftning. I sygdomsklinikken skelnes der adskillige førende syndromer.

Kutant hæmoragisk syndrom– først på underekstremiteterne og balderne, derefter på de øvre ekstremiteter, lænden og sjældnere på brystet, halsen, ansigtet opstår der små erytematøse pletter, som hurtigt bliver blødende. Hæmoragisk udslæt symmetrisk, grupperet omkring led, på balderne og ekstensorflader af lemmerne. Udslætene er polymorfe på grund af yderligere tilføjelser. Nogle gange kan der være symptomer på angioødem, såvel som hævelse af hænder, fødder, ben, øjenlåg og ansigt.

Fælles syndrom ledsaget af skader på store led, reversibilitet af processen og fuldstændig genopretning af ledfunktionen. Flygtige ændringer.

Abdominalt syndrom karakteriseret ved pludselige, kramper, meget skarpe smerter, som ofte er lokaliseret omkring navlen. Det kliniske billede i sådanne tilfælde ligner en "akut mave." I alvorlige tilfælde kan der være opkast blandet med blod og blodig afføring.

Renal syndrom observeret sjældnere end alle andre. Det slutter efter 1-3 ugers sygdom. Der er moderat hæmaturi og proteinuri, som forsvinder ved behandling.

Diagnose. Ved analyse af perifert blod påvises leukocytose, neutrofili, øget ESR og eosinofili i varierende grad af sværhedsgrad. Det er nødvendigt at tælle antallet af blodplader (DIC-syndrom er muligt). Varigheden af ​​blødningen og blodkoagulationstiden blev ikke ændret. Endotelprøver er negative. I betragtning af den mulige nyreskade hos alle patienter er det nødvendigt systematisk at undersøge urinen.

Behandling udført på et hospital. Hvis en forbindelse med infektion er etableret, er en antibiotikakur indiceret. Desensibiliserende midler, lægemidler, der styrker karvæggen, og disaggreganter er ordineret. Udfør om nødvendigt symptomatisk behandling.

Kost i den akutte periode med begrænsning af animalske proteiner, bordsalt, ekstraktive stoffer. Sengeleje i 2-3 uger, derefter udvides det gradvist, da tilbagefald af purpura er muligt. Det er tilrådeligt for alle at ordinere aktivt kul, enterosorbent, polypefan oralt.

Børn er tilmeldt ambulatoriet i 5 år. De er fritaget for vaccinationer i 2 år.

Trombocytopenisk purpura (Werlhofs sygdom)

Ætiologi. En sygdom forårsaget af kvantitativ og kvalitativ insufficiens af blodpladekomponenten af ​​hæmostase. Der er medfødte og erhvervede former for trombocytopeni. Opkomsten af ​​den primære (idiopatiske) erhvervede form af Werlhofs sygdom er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. En særlig gruppe omfatter trombocytopenisk purpura hos nyfødte født af mødre med Werlhofs sygdom, eller mødre, der er sensibiliseret af føtale blodplader.

Blodplademangel kan være forårsaget af tidligere infektioner (ARVI, mæslinger, røde hunde osv.), forebyggende vaccinationer, fysiske og psykiske traumer og andre eksterne faktorer. Vaskulært endotel, frataget den angiotrofiske funktion af blodplader, gennemgår degeneration, hvilket fører til øget vaskulær permeabilitet og spontane blødninger.

Klinik. Sygdommens vigtigste symptomer er blødninger i huden og blødninger fra slimhinderne, som opstår enten spontant eller som følge af mindre skader. Blødninger er placeret på torso, lemmer, slimhinder i mundhulen, sjældnere i ansigtet og hovedbunden. Et træk ved hæmoragiske udslæt er deres lidelse, asymmetri, polymorfi og polykrom (af forskellige farver - fra rødlig-blålig til grøn og gul). Sammen med det petekiale udslæt er der normalt blå mærker af varierende størrelse.

Typiske symptomer er blødning fra næsen (rigtig), fra mundhulen (tandkød, tunge, tonsillektomi, under tandudtrækning), fra indre organer (gastrointestinale, nyre, livmoder).

Diagnose. De mest typiske abnormiteter ved laboratorieundersøgelser er trombocytopeni, anæmi, øget blødningstid og positive endotelprøver. Blodpropper er normalt.

Behandling hæmoragisk syndrom omfatter udnævnelsen af ​​lokale (fibrinsvamp, frisk plasma, hæmostatisk svamp, trombin) og generelle (epsilon-aminocapronsyre, dicinon, adroxan, blodplademasse) hæmostatiske midler. Desensibiliserende midler og lægemidler, der styrker karvæggen, er ordineret. Plasmaferese har en god effekt. Medicin administreres oralt eller intravenøst, når det er muligt. Det er nødvendigt at undgå manipulationer forbundet med skader på slimhinderne og huden. I alvorlige tilfælde skal du ty til hormonbehandling. Behandlingen udføres på et hospital.

Dispensærobservation for den akutte form af sygdommen udføres i 5 år, for den kroniske form - indtil barnet overføres til en voksenklinik.

Hæmofili EN

Ætiologi. En arvelig sygdom karakteriseret ved kraftigt forsinket blodkoagulation og øget blødning på grund af utilstrækkelig koagulationsaktivitet af plasmakoagulationsfaktor VIII (hæmofili A).

Dette er en klassisk form for arvelig blødning. Nedarvning sker efter en recessiv type, knyttet til køn (X-kromosom). Mænd, der arver et unormalt X-kromosom fra deres mødre, som ikke har nogen symptomer på sygdommen, er ramt.

Klinik. Hæmofili kan forekomme i alle aldre. De tidligste tegn kan være blødning fra en bundet navlestreng, blødninger i huden, subkutant væv hos en nyfødt.

Blødning hos patienter med hæmofili er langvarig, stopper ikke af sig selv og er tilbøjelig til at få tilbagefald. Blødning opstår normalt ikke umiddelbart efter skaden, men efter nogen tid, nogle gange efter 6-12 timer eller mere. Enhver medicinsk procedure kan føre til alvorlig blødning. Udtrækning af tænder og tonsillektomi fører til langvarig blødning. Efter intramuskulære injektioner er forekomsten af ​​meget omfattende hæmatomer typisk.

Hæmartrose (blødning i leddene) er den mest karakteristiske manifestation af hæmofili og den mest almindelige årsag til invaliditet hos patienter. Store led er normalt påvirket. Under de første blødninger i leddet forsvinder blodet gradvist, og dets funktion genoprettes. Ved gentagne blødninger bliver ledhulen udslettet og mister sin funktion - ankylose udvikler sig.

Diagnose er baseret på en analyse af stamtavledata (mandlig moderlinje), anamnese og laboratoriedata. Karakteriseret ved anæmi, en signifikant forlængelse af blodkoagulationstiden og et fald i mængden af ​​en af ​​blodkoagulationsfaktorerne. Blødningstiden ændres ikke.

Behandling består i at erstatte den mangelfulde faktor og eliminere følgerne af blødninger. Lokal terapi involverer påføring af tamponer med en hæmostatisk svamp, trombin eller fibrinfilm på stedet for blødning, defekter i slimhinderne og huden. Ved blødning i leddet i den akutte periode er kortvarig immobilisering af lemmen i fysiologisk stilling i 2-3 dage indiceret. Til behandling af hæmartrose anvendes fonoforese med hydrocortison, massage og træningsterapi.

Hæmofili B. Processen er baseret på en mangel på koagulationsfaktor IX. Arvemåderne og det kliniske billede af sygdommen adskiller sig ikke fra hæmofili A.

Hæmofili C. Sygdommen er forbundet med en mangel på koagulationsfaktor XI. Sygdommen kan forekomme hos mænd og kvinder. Klinisk er det nemt. Normalt karakteriseret ved mindre subkutane blødninger, for hvilke patienter ikke går til læger. Som regel er der ingen næseblod eller hæmartrose. Hæmofili C viser sig under kirurgiske indgreb, tandudtrækning og traumer, når der opstår langvarig blødning, som er svær at stoppe.

Hæmofili D forbundet med mangel på koagulationsfaktor XII. Klinisk er hæmoragisk syndrom enten fuldstændig uudtrykt eller let udtrykt. Denne form for sygdommen kaldes potentiel diatese, det vil sige diatese, der kan manifestere sig under indflydelse af visse faktorer - kirurgiske indgreb osv. Sygdommen observeres hos mænd og kvinder. Blodkoagulering er normal eller let bremset. Som med hæmofili C bestemmes et fald i protrombinforbrug og en svækkelse af tromboplastindannelse i Biggs-Douglas testen.

Pseudogemofili er en sygdom forbundet med en mangel på faktorer involveret i fase II og III af blodkoagulation. Denne gruppe omfatter medfødte og erhvervede former for hypoprothrombinæmi, mangel på proaccelerin, proconvertin og fibrinogen. Disse former for sygdommen er sjældne. Symptomatisk pseudohæmofili kan observeres med toksisk leverskade. forfatter Pariyskaya Tamara Vladimirovna

Kapitel 8 Hæmoragisk diatese Hæmoragisk diatese er en gruppe af sygdomme af forskellig oprindelse, som er forenet af det kliniske hovedtegn - øget blødning Blødning kan være hovedsymptomet på sygdommen (f.eks. ved hæmofili) eller som

Hæmoragisk diatese forårsaget af ændringer i blodplader Trombocytopatier er de mest almindelige sygdomme i gruppen af ​​hæmoragisk diatese hos børn. Trombopati er baseret på den kvalitative underlegenhed af blodplader, normalt med et normalt antal.