Purulent leverabscess. Bakteriel leverabscess: årsager, tegn, behandlingstaktik

Hvad er det? Leverabscess er et begrænset hulrum i organet af forskellig størrelse og fyldt med pus. Hos de fleste patienter diagnosticeres en abscess som en sekundær sygdom, det vil sige, at den opstår som følge af den negative indflydelse af andre patologier. Patologi opdages oftere hos personer fra 30 til 45 år, hos børn sker det i meget sjældne tilfælde. Prognosen for sygdomsforløbet er altid meget alvorlig, og den fuldstændige genopretning af patienten afhænger af en række samtidige patologiske faktorer.

Leverabscess er en farlig sygdom. Med en enkelt purulent læsion observeres en positiv effekt af behandlingen hos næsten alle patienter, men selvfølgelig hvis terapien blev udført rettidigt. Og flere purulente formationer af leveren har ofte et dødeligt udfald.

Afhængigt af infektionsvejen skelnes følgende former for leverabscesser:

• cholangiogenic - infektionen kommer ind i levercellerne fra galdevejen;
• hæmatogen - infektionen spredes med blodgennemstrømning gennem kroppens kar;
• kontakt og posttraumatisk - opstår efter åbne og lukkede skader i maven;
• kryptogent - smittekilden er ikke fastlagt.

Bakteriel mikroflora er årsagen til udviklingen af ​​sygdommen i 50% af alle tilfælde. Streptococcus, stafylokokker og en blanding af mikroorganismer påvises ved bakteriekultur.

Ifølge ICD-10-koden (International Code of Diseases of the Tenth Revision) er leverabscess kodet under punkt K75.

Klassifikation

Bylder af leveren er opdelt i følgende grupper af arter.

1. Primær og sekundær.
2. Kompliceret af en suppurativ proces eller ikke kompliceret.
3. Enkelt og flere.
4. Pyogen og amøbisk.

Komplikationer omfatter forskellige atypiske fænomener, der opstår med festende områder: først og fremmest er det sepsis, purulent pericarditis, pleural empyem. Også sygdommen kan have komplikationer i form af en subdiaphragmatisk abscess og et gennembrud af sidstnævnte i pleura- eller bughulen.

Symptomer på en leverabscess

Med en leverabscess kan de vigtigste symptomer manifestere sig som følger: høj kropstemperatur;

• konstant, ømme, sløv, udstrålende til højre skulder, skulderblad;
• hepatomegali, kulderystelser, "gåsehud" 2-3 gange om dagen;
• tab af appetit, kvalme, opkastning er mulig;
• signifikant stigning i hjertefrekvens;
• smerter i leverens projektion,
• hurtigt vægttab på grund af forgiftning og dyspeptiske lidelser;
• gulfarvning af huden, sclera, mørkfarvning af urinen, gul teint.

Symptomer på en så alvorlig patologi kan være ledsaget af blodforgiftning og kramper. Hos patienten er der i de fleste tilfælde en ophobning af væske i bughulen, som et resultat af, at maven øges betydeligt i størrelse (dette er især mærkbart på baggrund af alvorlig tyndhed på grund af vægttab på grund af forgiftning).

Amebisk leverabscess

Sygdomme forårsaget af Entamoeba histolytica (dysenteri amøbe) er hovedsageligt almindelige i lande med et varmt og tropisk klima: Asien, Afrika og Sydamerika, hvor amøbe bylder tegner sig for 80-90% af purulente leverlæsioner.

Ved amøbe tarmsygdom opstår leverskader ifølge forskellige kilder i 1-25 % af tilfældene. Der er dog muligvis ikke åbenlyse tarmmanifestationer i amebiasis.

Diagnostik

Det første skridt i diagnosticering af en leverabscess er en grundig undersøgelse af en læge. Det kan afsløre en forstørret lever (ved palpation), gulsot (såsom gulfarvning af hud eller øjne), hurtig hjerterytme og hudsved. Din læge kan bestille blodprøver for at kontrollere for en leverabscess. Resultaterne viser normalt en signifikant stigning i koncentrationen af ​​leukocytter i blodet på grund af en samtidig bakteriel infektion, samt øgede indikatorer for inflammation, såsom akutfaseproteinet CRP.

Lægen kan ordinere andre undersøgelser:

• Voksende bakterier fra en blodprøve kan påvise den mikrobe, der er ansvarlig for forekomsten af ​​en leverabscess i 50 % af tilfældene. Materialet til undersøgelsen er taget ved at punktere væggen i bughulen og udvinde væske fra det berørte område af leveren. Prøven sendes derefter til mikrobiologisk testning for bakteriekolonier, aerobe og anaerobe bakterier. Det anbefales ikke at tage prøver af indholdet af bylden fra en tidligere lagt dræning.
• Når man udfører radiografi i leverens projektion, afsløres et hulrum med et væskeniveau (pus) og en gasboble over det. Også nogle reaktive ændringer i organerne i højre side af brysthulen kan bestemmes - høj stående og begrænset mobilitet af diafragmakuplen, væske i pleurahulen, tegn på lungebetændelse i højre lunge. Disse radiologiske symptomer er ikke typiske for en leverabscess, men deres tilstedeværelse gør det muligt at mistænke en patologisk proces i leveren.
• Computertomografi eller ultralyd kan visualisere et rum med purulent væske i leveren sammen med medfølgende ødem. En erfaren specialist bør skelne en leverabscess fra mulige tumorer eller cyster.

Andre laboratorieundersøgelser kan afsløre en stigning i koncentrationen af ​​bilirubin og enzymer i leveren. Med en sådan sygdom er hepatocytter beskadiget, som i dette tilfælde frigiver stoffer i blodet, der er indikatorer for deres skade.

Behandling af en leverabscess

I tilfælde af et ukompliceret forløb giver behandlingen en god chance for helbredelse. Hvis der udvikles komplikationer, bliver prognosen ugunstig, og sandsynligheden for død øges.

Medicinsk terapi

I tilfælde af pyogene bakterielle bylder omfatter den komplekse behandling antibiotikabehandling. Som regel supplerer det de kirurgiske metoder til at dræne abscessen.

Den isolerede brug af konservativ behandling udføres sjældent, kun i tilfælde, hvor patienten ikke tåler operation, eller når han har flere bylder, der ikke kan drænes. I disse tilfælde kræver patienterne mange måneders antibiotikabehandling med konstant og omhyggelig overvågning for udvikling af komplikationer. Oftest ordineres antibiotika ud over kirurgisk behandling.

Før man opnår resultaterne af blodkultur eller indholdet af abscesshulen og bestemmer typen af ​​patogen, ordinerer læger bredspektrede antibiotika - carbapenemer, tredje generations cephalosporiner og metronidazol. Efter at have modtaget resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse ændres behandlingen, der ordineres lægemidler baseret på bestemmelsen af ​​følsomhed over for dem. Varigheden af ​​antibiotikabehandling kan variere fra 6 uger (med en enkelt og veldrænet byld) til 3 måneder (med flere leverabscesser).

• I tilfælde af amøbisk leverabscess kan 90-95% af patienterne opnå helbredelse uden kirurgisk indgreb. De er ordineret metronidazol. De fleste patienter forbedres inden for 72-96 timer. Hvis metronidazol er ineffektivt, anvendes chloroquin, hvortil emetin eller dihydroemetin nogle gange tilsættes. Efter succesfuld behandling af en amøbe byld ordinerer lægerne diloxanidfuroat, som ødelægger amøber i tarmene.
• Ved svampeabscesser udføres systemisk antifungal terapi. Denne behandling er et supplement til kirurgisk dræning af byldhulen. Læger ordinerer oftest Amphotericin B eller Fluconazol.

Ud over antibiotika- eller svampedræbende behandling kan patienter med leverabsces have behov for væskebehandling (for at korrigere væske- og elektrolytbalancen), smertestillende medicin og ernæringsmæssige mangler.

Kirurgi

Operationen udføres i tilfælde af ineffektivitet af lægemidlet inden for 4-6 måneder eller i nærvær af komplikationer på grund af akutte medicinske indikationer.

1. Perkutan dræning af en leverabsces - to gummirør indsættes i absceshulen, en væske indeholdende antibiotika tilføres i den ene, og indholdet kommer ud af den anden. Proceduren er langvarig og tager 3-4 dage;
2. Laparotomi - midsektion af bughulen. Det udføres i nærværelse af flere leverabscesser eller med udvikling af komplikationer. Leveren fjernes i operationssåret, hulrummene i alle abscesser åbnes, indholdet af dem aspireres med en speciel aspiratoranordning. Et tomt, tørret hulrum skæres ud til det sunde væv i organet og sys derefter.

Husk, at med denne sygdom er folkebehandlingsmetoder forbudt.

Kost

Med en etableret diagnose bør ernæring være sparsomt, med undtagelse af fed mad.

Mad bør ikke belaste selve organet, galdegangene og mave-tarmsystemet. Det er nødvendigt at vælge retter, der indeholder store mængder vitaminer. I den postoperative periode skal mad tørres af, du skal spise i små portioner.

Komplikationer og forebyggelse

Leverabscess er forfærdelig netop på grund af dens komplikationer. Så i tilfælde, hvor behandlingen ikke startes i tide, er et gennembrud af en byld muligt, blødning, som også kan fremkalde blodforgiftning.

Som et resultat af et gennembrud kan der dannes bughindebetændelse (en inflammatorisk proces, der finder sted i membranen af ​​bughulen), pleuraepinema (når pus ophobes i brystbenets pleuraregion), og membranen af ​​en leverabsces kan åbne og pus vil sandsynligvis trænge ind i området af følgende organer:

• ind i bughulen;
• tarme;
• perikardiel taske;
• bronkier.

Purulente komplikationer i dag findes i forskellige patologier. Dannelsen af ​​en leverabscess er typisk under tilstande ledsaget af udviklingen af ​​purulente foci. Det vil sige, blandt årsagerne til denne patologi optager sygdomme i andre organer en stor del. En leverabscess er et purulent fokus, der har afgrænset grænser. Det er farligt for udviklingen af ​​septisk bakteriel shock, såvel som muligheden for dannelse af foci af dropouts i andre organer. Et alvorligt problem er identifikation af sygdommen hos ældre.

• Pseudomonas aeruginosa;
• pyogene stafylokokker;
• streptokokker;
• amøbe;
• echinococcus og alveococcus;
• Proteus;
• coli;
• rundorm.

Staphylococcal eller Pseudomonas abscess, såvel som fokal purulent dannelse forårsaget af Escherichia coli, udvikler sig som sekundære sygdomme. I alderdommen øges risikoen for deres forekomst.

De primære former for bylder omfatter purulente foci, der vises efter en skade. Dette refererer til polytrauma, når flere organer eller organsystemer blev beskadiget under et fald eller en ulykke. Hæmatomet (ophobning af blod), der opstår under disse forhold, kan blive inficeret og feste.

Purulente processer, der forårsager purulent effusion i bughulen - peritonitis, kan blive en ætiologisk faktor i den beskrevne purulente sygdom. Blandt disse sygdomme er blindtarmsbetændelse den mest almindelige. Det, der betyder noget, er ikke katarrale eller hæmoragiske former for betændelse i blindtarmen, men en purulent variant. Derfor, på kirurgiske hospitaler, for at forhindre denne komplikation, tager patienten positioner med en forhøjet hovedende.

Enhver sygdom, hvor indholdet af bughulen bliver inflammatorisk, kan føre til dannelse af leverabscesser. Disse omfatter peritonitis, komplicerer forløbet af diverticulitis, tarmobstruktion. Frafaldscentre trænger oftere ind i levervævet gennem portvenesystemet end gennem karrene i det nedre kavale venesystem.

Inflammatoriske sygdomme i organerne i hepatobiliær zone kan blive en kilde til purulente foci-screeninger i leveren. Hvilke sygdomme hører til denne gruppe?

1. Calculous cholecystitis er en betændelse i galdeblærens væg, i hvis lumen der er sten - calculi.
2. Cholangitis. Det er en purulent læsion af væggene i den fælles galdegang.
3. Purulent ikke-kalkulær cholecystitis (i mangel af sten i organets hulrum).
4. Ondartede neoplasmer i galdegangene eller selve leveren.

Uanset årsagsfaktoren er manifestationerne af en purulent sygdom monotone. Men først bør vi overveje former og tilgange til klassificering af leverabscesser.

Klassifikation

Der er forskellige tilgange. Den vigtigste klassifikation af hepatiske purulente formationer er baseret på patogenese. Det giver mulighed for valg af følgende formularer.

1. Cholangiogen byld. Det opstår på grund af en betændt galdeblære eller hovedgaldegang. Oftest er disse processer ledsaget af tilstedeværelsen af ​​mikroliths eller større sten.
2. Foci, der optrådte hæmatogent. Gennem blodbanen kommer infektiøse partikler ind i leveren fra ethvert organ, hvor der er purulent betændelse.
3. Maveskader er ledsaget af forekomsten af ​​posttraumatisk leverabscess.
4. Udseendet af et kontakt purulent fokus skyldes purulente-inflammatoriske processer i bughulen.
5. En kryptogen byld er en form for en sygdom, hvor årsagen ikke kan fastslås endeligt.

Lokalisering er et andet klassifikationskriterium for den beskrevne patologi. Former for en leverabscess ligner de lapper, der er påvirket af den.

Opdelingen i primær og sekundær sort er beskrevet ovenfor.

Kirurger skelner mellem store og små formationer. Det afhænger af størrelsen af ​​bylden: op til 30 mm betragtes fokus som lille, og hvis størrelsen overstiger denne værdi, er det værd at tale om en stor byld. Der er også flere og enkelte muligheder.

Komplikationer

Separat overvejer abdominale kirurger problemet med komplikationer. De udvikler sig med utilstrækkelig håndtering af patienterne af lægerne selv, samt utidige søgen efter lægehjælp og udførelse af en operation.

Sprængningen af ​​bylden er farlig, fordi pus vil begynde at sprede sig gennem bughinden. Resultatet vil være udviklingen af ​​purulent peritonitis, hvilket er meget vanskeligt. Denne tilstand forårsager en anden meget alvorlig og prognostisk ugunstig proces. Vi taler om giftigt chok.

Denne patologiske tilstand er ledsaget af spredning af pyogene bakterier i alle organer og systemer i kroppen. I dette tilfælde opstår vaskulær insufficiens på grund af processen med centralisering af blodcirkulationen. Faren ligger i krænkelsen af ​​perfusion af hjernen, nyrerne og hjertet med dets efterfølgende stop.

En stigning i trykket i portvenesystemet kan udvikle sig i nærvær af et purulent fokus i leveren. Udseendet af portal hypertension for første gang i denne sygdom er atypisk. Progressionen af ​​denne tilstand kan føre til blødning fra åreknuder i hæmoride eller spiserør.

Den næste komplikation er gulsot. Det er muligt at udvikle en mekanisk såvel som en parenkymal variant af dette kliniske syndrom. Det er farligt med en mulig toksisk effekt på hjernens stof med debut af symptomer på encefalopati.

Kliniske manifestationer

Der er en del årsager og faktorer, der forårsager dannelsen af ​​en leverabsces. Symptomerne på denne sygdom er ens for alle former. Først og fremmest bør de karakteristiske manifestationer af forgiftningssyndromet overvejes, fordi de er meget udtalte fra de meget indledende stadier af sygdommen.

Tegn på forgiftning

Patienter klager over svær hovedpine, nogle gange svimmelhed. På højden af ​​smertesyndromet kan der forekomme kvalme og opkastning, hvilket ikke vil bringe lindring. Dette kan resultere i synsnedsættelse. Jo mere alvorlig rusen er, jo sværere er de visuelle manifestationer. Med tilføjelse af psykiske lidelser er hallucinationer mulige.

Patienter siger, at deres appetit er stærkt nedsat. De nægter at spise, mens tørsten varer ved. Samtidig reduceres vandladningen, mængden af ​​udskilt urin falder markant. På baggrund af gulsot er udseendet af akolisk, ufarvet afføring muligt.

Lavt humør og døsighed ledsager rus fra begyndelsen. Ingen lyst til at studere eller arbejde. Der er en følelse af alvorlig træthed, svaghed. Efter søvn svækkes disse manifestationer ikke.

En vigtig manifestation af forgiftningssyndrom er hypertermi. Temperaturen stiger kraftigt og hurtigt til 39-40 grader, det vil sige, at det har karakter af hyperpyreksi. Ikke-steroide antipyretiske lægemidler reducerer sværhedsgraden af ​​hypertermi, men ikke længe. Patienten klager over hyperhidrose - overdreven svedtendens. Sveden er klam og kold. Alle disse manifestationer er subjektivt ledsaget af en følelse af udtalte kuldegysninger.

Huden bliver tør og varm at røre ved. Om natten erstattes tørhed af hyperhidrose.

Manifestationer af nedsat leverfunktion

Leveren udfører et stort antal funktioner i den menneskelige krop. Med begrænset purulent uddannelse lider de i en eller anden grad.

Med en stor byld, såvel som i nærvær af en stor sten i choledochus, som årsagen til denne sygdom, er der en krænkelse af bilirubinmetabolismen. Det har en parenkymal (cytolytisk) karakter i det første tilfælde, obstruktivt - i det andet. Dette syndrom kaldes gulsot.

Ud over gul eller gullig farvning af huden, slimhinder, kan gulsot manifesteres ved kløe. Det er forbundet med virkningen af ​​galdesyrer på nerveender. Størrelsen af ​​leveren øges normalt. Farven på den udskilte urin bliver mørkere, den bliver skummende (på grund af den rensende virkning af galdesyrer).

Ved de udtrykte størrelser opstår smertesyndromet. Den er lokaliseret i højre hypokondrium, hvis bylden er i højre leverlap, eller i den mesogastriske region, hvis den er lokaliseret i venstre lap. Et alternativ til smerte kan være en følelse af ubehag.

Krænkelse af den proteinsyntetiserende funktion manifesteres af en ubalance mellem koagulerings- og antikoagulantsystemet. Der kan udvikles en tendens til blødning. Nogle gange er der blå mærker, blå mærker af forskellige former.

Diagnostiske metoder

Diagnosen af ​​en leverabscess kan stilles efter en komplet liste over laboratorie- og instrumentundersøgelsesmetoder. Allerede på stadiet af generelle kliniske metoder kan der være tegn på en purulent inflammatorisk proces:

• en stigning i antallet af hvide blodlegemer på mere end 15 tusinde pr. milliliter blod (leukocytose);
• et skift i leukocytformlen med en overvægt af segmenterede former;
• acceleration af er(den kan være udtalt og mange gange overstige indikatorens normale værdier).

Ikterisk syndrom i en biokemisk blodprøve vil være indlysende. Niveauet af bilirubin stiger (mere end 21 µmol/L) på grund af dets direkte fraktion. Urobilinogen optræder i urinen. AST og ALT stiger, hvilket indikerer cytolyse af leverceller.

Hvis balancen i det hæmostatiske system forstyrres, vil der være ændringer i niveauet af fibrinogen i retning af dets fald. Protrombintid, aktiveret partiel tromboplastintid og andre indikatorer vil ændre sig, hvilket karakteriserer hypokoagulationsbaggrunden.

Guldstandarden for diagnosticering af leverformationer er ultralyd. Det giver dig mulighed for at se fokus, samt differentiere det. Derudover er det muligt at vurdere leverens vaskulære formationer. Dette er vigtigt for ikke at gå glip af progressionen af ​​komplikationer såsom portal hypertension. Ultralyd giver dig mulighed for at se væskeniveauet i bughulen, hvis der opstår bughindebetændelse.

Tomografi er den mest nøjagtige måde at visualisere en byld på. Fortrinsret gives til computertomografi. Samtidig er det muligt præcist at vurdere formationens størrelse og struktur. Dette er vigtigt i forhold til prognose, herunder udvikling af livstruende komplikationer.

Behandling nærmer sig

Patienter med denne sygdom eller mistanke om den behandles på et kirurgisk hospital. Den operative metode bruges til svær leverabscess. Behandling af mildere former kan i begyndelsen være begrænset til lægemiddelbehandling.

Antibakteriel terapi er nøglen til vellykket behandling. Det bruges som en uafhængig metode til terapi (konservativ) og i den postoperative periode. Antibiotika indgives parenteralt. En kombination af to antibakterielle midler er ønskelig. I tilfælde af ineffektivitet bør lægemidler fra reserven - carbapenemer - anvendes.

Afgiftning udføres umiddelbart efter diagnosen. Det inkluderer tvungen diurese. I genopretningsperioden vil udnævnelsen af ​​hepatoprotectors være påkrævet.

Kirurgisk indgreb kan udføres ved hjælp af laparoskopi og laparotomi. På trods af det faktum, at den første teknik er ledsaget af minimal traume, foretrækker kirurger laparotomiske snit, da revisionen af ​​organerne er bedre.

Et abscesserende fokus i leveren er en akut sygdom. Du bør ikke forsinke at kontakte en læge, hvis der opstår tegn på forgiftning, ledsaget af smerter i hypokondrium eller gulsot. Dette kan være fatalt.

Denne video demonstrerer operationen - dræning af en leverabsces under ultralydskontrol:

Version: Directory of Diseases MedElement

Leverabsces (K75.0)

Gastroenterologi

generel information

Kort beskrivelse

- purulent afgrænset betændelse i levervævet.

Noter

I denne underrubrik inkluderet følgende begreber:
- uspecificeret (kryptogen) leverabscess;
- kolangitis leverabscess (abscessus hepatis cholangiticus; syn. cholangiogen leverabscess) - lokaliseret langs de intrahepatiske galdegange og opstår som en komplikation af purulent cholangitis;

Hæmatogen leverabscess;

Pyeloflebitisk leverabscess;

Lymfogen leverabscess.

Klassifikation

Der er ingen enkelt klassificering af leverabsces.

Meyers klassifikation (2001)

1. Kryptogene bylder.

2. Cholangiogen:

3. Tarm:

godartet oprindelse;

ondartet oprindelse.

4. Hæmatogen (arteriel).

5. Andre portaler.

6. Leverskade.

7. Andre former for spredning (kronisk granulomatose, lokal spredning, operationer i maveorganerne osv.).

8. Amøbisk.

Forskellige klinikker bruger også følgende klassifikationer:
- Johansen E.C. et (2000);
- Pitt H.A. (1990);
- Alvarez Perez J.A. et (2001).

Traditionelt i klinisk praksis anvender opdelingen af ​​bylder i pyogene (herunder svampe) og amøbe (undtaget fra denne underposition), såvel som enkelte og multiple.

Ætiologi og patogenese

Bakteriologi
Det mest almindelige smittestof er repræsenteret af gram-negative bakterier:
- Escherichia coli (fundet hos 2/3 af patienterne);
- ofte Strepto-coccus faecalis, Klebsiella Spp. og Proteus vulgaris;
- tilbagevendende purulent cholangitis kan være forårsaget af Salmonella typhi.

I øjeblikket er der en voksende rolle af anaerobe mikroorganismer i udviklingen af ​​leverabscesser.

Streptococcus milleri er en af ​​de mest almindelige patogener.
Omkring halvdelen af ​​patienterne, især dem, der fik kemoterapi, er resistente over for terapi (i hovedparten) stafylokokker.
Hos patienter med en leverabsces, Friedlanders diplobacillus, Pseudomo-nas Spp. og Clostridium welchii.

Sjældne årsager til leverabscess:
- septisk form for melioidose Melioidose er en infektionssygdom fra gruppen af ​​bakterielle zoonoser forårsaget af Pseudomonas pseudomallei, endemisk i nogle områder af den tropiske zone (Ch. prøve i Sydøstasien og det nordlige Australien); hos mennesker forløber det i henhold til typen af ​​septikæmi med dannelsen af ​​abscesserende granulomer i forskellige organer
;
- infektion med Yersinia enterocolitica, Pasteurella multocida, Salmonella, Haemophilus og Yersinia spp;
- tuberkulose- og actinomycosis-infektioner kan forårsage leverabscesser hos patienter med immundefekter (AIDS, lægemiddelimmunsuppression) Immunsuppression - genetisk bestemt eller forårsaget af ydre påvirkninger, tabet af kroppens immunsystems evne til et immunrespons på et bestemt antigen.
);
- Listeria monocytogenes (meget sjælden).

Smittekilderne er ofte flere, og den såede flora er i en tredjedel af tilfældene blandet.
Ved undersøgelse kan en byld forekomme striatal, men dette skyldes normalt utilstrækkelig dyrkningsteknik, især anaerobe, eller tidligere brug af antibiotika.

Patogenese

Infektion af leveren udføres oftest ved den hæmatogene rute (med blodgennemstrømning): det smitsomme middel overføres gennem portalvenens kar fra inflammatoriske foci i bughulen (peritonitis, diverticulitis osv.).
Oprindelsen af ​​en byld kan være cholangiogen: med purulent cholangitis spredes stigende infektion ind i de intrahepatiske og galdekanaler.
En byld kan udvikle sig i en septisk tilstand: infektionen kommer direkte ind i leveren fra det systemiske kredsløb gennem leverarterien.

Morfologisk indeholder bylden polymorfonukleære neutrofiler og detritus fra hepatocytter. hepatocyt - leverens hovedcelle: en stor celle, der udfører forskellige metaboliske funktioner, herunder syntese og akkumulering af forskellige stoffer, der er nødvendige for kroppen, neutralisering af giftige stoffer og dannelse af galde (hepatocyt)
. Det er afgrænset af en fibrøs kapsel, ved siden af ​​hvilken der er hepatocytter i stadiet af fedtdegeneration. Bylder kan være enkelte eller flere. Hæmatogen spredning Formidling - spredningen af ​​det forårsagende middel til en infektionssygdom fra det primære fokus eller tumorceller fra hovedknuden gennem blodet og lymfekanalen i et organ eller hele organismen.
fører oftere til udvikling af flere bylder (fra 1 til 10 cm i diameter), som kan smelte sammen og danne uregelmæssigt formede hulrum indeholdende septa af nekrotisk væv. Den højre leverlap er oftest involveret i den patologiske proces.

Bylder på grund af portalpyæmi Pyæmi er en form for sepsis, hvor mikroorganismer føres med blodbanen til forskellige organer og væv, hvor de forårsager udvikling af metastatiske bylder.

Infektionssygdomme i mave-tarmkanalen eller bækkenorganerne kan forårsage udvikling af portal pylephlebitis Pylephlebitis - betændelse i portvenen; opstår som en komplikation af purulente processer i bughulen, såsom akut purulent blindtarmsbetændelse.
eller dannelse af septiske emboli En embolus er et cirkulerende substrat i blodet, som ikke forekommer under normale forhold og kan forårsage blokering af et blodkar.
. Lignende tilstande kan forekomme på baggrund af blindtarmsbetændelse, diverticulitis, regional enteritis, galdeblære empyem; ileitis forårsaget af yersinia (en slægt af bakterier, der kombinerer små ægformede gram-negative stave) og yersiniosis (Y. enterocolitica); perforeret sår i maven eller tyktarmen; pancreatitis; inficerede hæmorider; anastomotisk svigt.

Septisk involvering af navlestrengen hos nyfødte kan føre til spredning af infektion gennem portvenen med efterfølgende forekomst af leverabscesser.

Biliær byld
Galdevejene er den mest almindelige kilde til infektion. Purulent cholangitis kan blive en komplikation af enhver form for galdevejsobstruktion (især delvis). I de fleste tilfælde observeres flere bylder.
Blandt de mulige årsager til udviklingen af ​​sygdommen er galdesten, skleroserende kolangitis, kræft, medfødte anomalier i galdevejene, især Carolis sygdom Caroli syndrom - en kombination af medfødt udvidelse af galdegangen, portal hypertension og medfødt leverfibrose
.
En byld kan udvikle sig efter galdeindgreb, såsom indsættelse af en stent, fjernelse af en forsnævring eller på grund af tilbagesvaling af tarmindhold gennem en biliodigestiv anastomose; i disse tilfælde kan det være asymptomatisk.

kontakt byld
Solitær (enkelt) leverabscess kan forekomme:
- på grund af gennemtrængende skade i leveren;
- med direkte spredning af infektion fra et septisk fokus i tilstødende væv;
- efter sekundær infektion af amøbe abscesser, metastaser, cyster eller intrahepatisk hæmatom;
- stumpe traumer i leveren under trafikulykker kan føre til dannelse af en byld.

Andre bylder
Udviklingen af ​​en leverabscess kan være forårsaget af iatrogene virkninger: leverbiopsi, perkutan galdedrænage, beskadigelse eller perfusion af leverarterien.
Leverabsces kan udvikle sig i følgende grupper:
- patienter med hæmatologiske sygdomme (leukæmi);
- patienter, der modtager kemoterapi;
- ved tilstedeværelse af en ondartet sygdom (abscess kan være forårsaget af en svampeinfektion, og amphotericin kan være effektivt).
Dannelsen af ​​en leverabscess kan være forbundet med alvorlig tandsygdom.

I tilfælde af en uklar årsag til en leverabscess er det nødvendigt at overveje muligheden for dens udvikling på baggrund af diabetes mellitus, ofte i nærværelse af gasdannende bakterier af slægten Klebsiella.

Den tilsyneladende årsag til bylden kan ikke identificeres hos cirka 50 % af patienterne, især hos ældre.

Epidemiologi

Alder: Overvejende moden og ældre

Tegn på prævalens: Sjælden

Kønsforhold (m/k): 2,6

Forekomst. Bakteriel leverabscess er en sjælden patologi. Den årlige forekomst er cirka 3,6 pr. 100.000 i USA og Storbritannien og varierer fra 8 til 20 tilfælde pr. 100.000 hospitalsindlæggelser i de fleste undersøgelser.

Alder
Fordelingskurven viser 3 toppe:
- hos spædbørn - forbundet med kateterisering af navlestrengen, tarminfektioner;
- hos børn og unge - forbindelse med skader, tarminfektioner og peritonitis;
- den mest signifikante top forekommer hos midaldrende og ældre mennesker (fra 40 til 70 år).

Etage. Det antages, at mænd lider oftere, men i nogle undersøgelser er denne kendsgerning tilbagevist.

Geografi. Forekomsten er noget højere i asiatiske lande; i nogle undersøgelser blev der ikke fundet afhængighed af det geografiske område.

Grundene:
- blindtarmsbetændelse og peritonitis - 20-30% af tilfældene;
- cholangitis og ondartede neoplasmer i leveren og galdevejene - 37-55%;
- pyeloflebitis Pyelophlebitis - betændelse i nyrevenerne
- 11-25%;
- i 18-27% af tilfældene er bylden kryptogent.
Dataene varierer betydeligt mellem undersøgelserne, afhængigt af region og observationsperiode.

Faktorer og risikogrupper

Stærke risikofaktorer:
- sygdomme i galdevejene (28-43% af patienterne);
- alder fra 50 til 60 år (mennesker i alderen ≥ 65 år bliver syge 10 gange oftere end unge mennesker);
- tumorer - ca. 10-20% af personer med en leverabsces havde maligne neoplasmer i en retrospektiv analyse, den relative risiko for en leverabsces er estimeret til 13,3 (95%, konfidensinterval 6,9-24,4);
- diabetes mellitus er forbundet med en øget risiko for purulente leverabscesser med en odds ratio på 3,6 (95 % CI 2,9-4,5);

Abdominale operationer eller endoskopiske manipulationer (operationer).

Svage og diskuterede risikofaktorer:
- skrumpelever, ifølge nogle rapporter, øger risikoen med 15 gange;
- levertransplantation;
- Roux anastomose;
- alkoholisme;
- mandligt køn har en relativ risiko på 2,6 (95 % CI 1,5-4,6);
- kardiovaskulær patologi;
- immundefekt;

Penetrerende abdominal traume;

Inflammatorisk tarmsygdom, pancreatitis Pancreatitis - betændelse i bugspytkirtlen
, blindtarmsbetændelse, divertikulitis Divertikulitis er betændelse i et divertikel, normalt forårsaget af stasis af indholdet.
eller peritonitis;

Intrahepatisk galdeblære;
- bakteriæmi, endokarditis eller andre hæmatogene infektioner.

Klinisk billede

Kliniske kriterier for diagnose

Feber; kuldegysninger; hepatomegali; smerter i højre øvre del af maven; vægttab; svaghed; hoste; dyspnø; brystsmerter; kvalme; opkastning; gulsot

Symptomer, selvfølgelig

Det kliniske billede af en leverabscess er repræsenteret af den klassiske triade: feber, gulsot, moderat hepatomegali.

Klager(i faldende rækkefølge):

feber (81,4%);

Mavesmerter (80%);

Kvalme og opkastning (25,7%);

Tab af kropsvægt (27,7%);
- anoreksi Anoreksi er et syndrom, der består i manglende appetit, sult eller i en bevidst afvisning af at spise.
(25,6%);
- smerter i højre skulder (24,2%);
- svaghed og utilpashed (21,1%);
- kulderystelser (9,1%);
- nattesved (8%);

Pleurasmerter (1,5%);

Diarré (1,5%);
- dyspnø Dyspnø (synonym med åndenød) er en krænkelse af frekvensen, rytmen, vejrtrækningsdybden eller en stigning i åndedrætsmuskulaturens arbejde, som som regel manifesteres af subjektive fornemmelser af mangel på luft eller vejrtrækningsbesvær
eller åndenød (1%);
- hoste (0,8%).

Symptomer fundet ved undersøgelse:
- smerter i det øverste højre hjørne af maven (54%);
- hepatomegali Hepatomegali er en betydelig forstørrelse af leveren.
(47%);
- gulsot (25,3%);
- pleural effusion Pleural effusion - en unormal ophobning af væske i pleurahulen
(14,3%);
- hvæsende vejrtrækning i de nedre dele af lungerne (6,3%);
- hævning af membranens kuppel til højre (6,3%).

Ofte udvikler en leverabsces sig asymptomatisk. På grund af dette kan det diagnosticeres en måned eller mere efter debut. Med flere bylder er systemiske lidelser mere udtalte, så det er ofte muligt at bestemme årsagen til deres forekomst. Sygdommens latente forløb er især almindeligt hos ældre patienter.
Solitære bylder er mindre symptomatiske og er ofte kryptogene. Kryptogent - af ukendt eller hypotetisk oprindelse
. Ved subdiafragmatisk irritation eller pleuropulmonal spredning af infektion kan der opstå smerter i højre skulder og hoste. I disse tilfælde bestemmes en forstørret og smertefuld lever, smerter under percussion af de nedre ribben.

Ved kroniske bylder er milten håndgribelig. Svær ascites Ascites - ophobning af transudat i bughulen
sjældent observeret. I de senere stadier opstår gulsot (undtagen i tilfælde af purulent cholangitis).

Diagnostik

Processen med at diagnosticere en leverabscess er kompleks, ved hjælp af kliniske og laboratoriemæssige tegn hos patienter med risikofaktorer. Diagnosen bekræftes med god følsomhed ved forskellige billeddiagnostiske modaliteter.

Instrumental forskning

1. Røntgenundersøgelse gør det muligt at opdage patologiske ændringer i 50% af tilfældene. Røntgenbilledet viser højden af ​​den højre kuppel af mellemgulvet, sløringen af ​​den højre kyst-diafragma-vinkel, atelektase Atelektase er en tilstand i lungen eller en del af den, hvor alveolerne indeholder lidt eller ingen luft og ser ud til at være kollapset.
lunge. Under mellemgulvet kan niveauer af væske og gas detekteres, når gasdannende mikroorganismer virker som forårsagende agenser til bylden.

2. Ultralyd leveren afslører et fokus af rund, oval eller elliptisk form med takkede kanter og en hypoekkoisk heterogen struktur, mere end 1 cm i størrelse.Følsomheden af ​​metoden er 80-90%. Ultralyd er den grundlæggende billeddannelsesmodalitet.

Det ekkografiske billede af en leverabscess har en række træk forbundet med tidspunktet for dens eksistens. Baseret på de relevante kliniske data og laboratoriedata er det i fasen af ​​abscesdannelse i leverparenkymet muligt at identificere en zone med reduceret ekkogenicitet med en heterogen struktur og uklare konturer, der bliver til normalt væv. I den centrale del af denne zone med reduceret ekkogenicitet er der som regel et ekkoløst, næsten strukturløst område. Yderligere, med en parallel stigning i kliniske manifestationer, dannes et ekko-negativt hulrum med internt ekkogent indhold (dannet som et resultat af tilstedeværelsen af ​​pus og vævsrester Detritus - et grødet produkt af vævsnedbrydning
).

Ekkografiske træk, der er karakteristiske for væskestrukturen:
- effekten af ​​at styrke bagvæggen;
- virkning af laterale akustiske skygger;
- effekten af ​​distal pseudo-forstærkning af ekkosignalet.

særligtil flydende strukturekkografiske tegn:

2.1 Adskillelse af indholdet af byldhulen med dannelse af en "væske-væske" kant med vandret niveau, hvor den tykkere ekko-del er i bunden, og den mere flydende ekko-negative er øverst.

2.2 Udseendet af gasbobler i hulheden af ​​abscessen, som følge af en anaerob inflammatorisk proces, er mulig. Gasbobler fremstår som hyperekkoiske volumetriske strukturer, der indtager en position mod den øvre væg og giver en kegleformet efterklangseffekt. Efterklang er processen med gradvist at reducere lydens intensitet, når den reflekteres flere gange.
("komethale").

2.3 Når positionen af ​​patientens krop ændres, bevæger alt indre indhold sig.

2.4 Absceshulen er tydeligt afgrænset fra det omgivende leverparenkym af en noget heterogen rand af øget ekkogenicitet. Det er en pyogen membran Pyogen membran (purulent membran, pyogen membran) - en membran omkring en kronisk byld, dannet af granulationsvæv og et lag af fibrøse fibre
og kan have en anden tykkelse - fra 0,5-1 mm til 10-15 mm.

3. Computertomografi lever giver dig mulighed for at opdage op til 94% af læsionerne. Ved hjælp af et kontrastmiddel er det muligt at opnå billedforbedring med en følsomhed på 95-100%.

4. MR er den mest følsomme metode sammenlignet med ikke-kontrast CT, da den tillader visualisering af mindre læsioner. Ved brug af T1-tilstand har skaden en lav signalintensitet, og i T2-tilstand er den meget høj. Gadobutrol bruges som kontrastmiddel til MR.

5. Scintigrafi Scintigrafi er en radioisotopmetode til at visualisere fordelingen af ​​et radioaktivt lægemiddel i en organisme, et organ eller et væv.
. Det udføres ved at bruge galliums egenskab til at akkumulere i bylder i store mængder. Tc-m99, In-111 anvendes også (indium-mærket leukocytscanning). Følsomheden ved brug af gallium er 50-80%, technetium - 80%, indium - 90%.

American College of Radiology (ACR) anbefaler en multifaktoriel vurdering (størrelsen af ​​en tidligere identificeret læsion, allerede anvendte billeddannelsesteknikker, processens varighed osv.) for at vælge den optimale billeddiagnose i komplekse tilfælde.

Laboratoriediagnostik

Laboratorietegn på en purulent byld:

Anæmi (opstår i halvdelen af ​​tilfældene, normalt inden for Hb 85-10 5 g / l);

Neutrofil leukocytose (72%);
- stigning i ESR;
- moderat stigning i bilirubin;
- en stigning i alkalisk fosfatase (i mere end halvdelen af ​​tilfældene);
- en moderat stigning i serumtransaminaser (forekommer i mindre end halvdelen af ​​tilfældene, en signifikant langsigtet stigning forekommer kun i ekstremt alvorlige tilfælde);
- en stigning i protrombintid (forekommer konstant);
- Identifikation af hypoalbuminæmi er almindelig og betragtes som et dårligt prognostisk tegn.

Mikrobiologisk forskning

Blodkulturer bør tages, før antibiotikabehandling påbegyndes (positive blodkulturer opnås i 50-100 % af tilfældene). I nærvær af mange ætiologiske faktorer kan ikke alle patogener sås fra blodet. Bakteriologisk undersøgelse af indholdet af bylden er meget informativ.

Blodkultur isolationsdata ifølge resultaterne af en undersøgelse af 312 patienter (ifølge litteraturen)

Differential diagnose

Leverabscess er differentieret med følgende sygdomme:
- amøbisk leverabscess;
- cholangitis;
- levertumorer (cystoadenomer eller cystadenocarcinomer), levermetastaser, hepatocellulært karcinom;
- solitære cyster i leveren;
- nodulær hyperplasi af leveren;
- inflammatoriske pseudotumorer i leveren: giardiasis (fører sjældent til dannelse af granulomer i leveren og cholangitis), Campylobacter colitis (kan forårsage uspecifik akut hepatitis), Listeria monocytogenes (kan forårsage dannelse af leverabscesser);

Subdiaphragmatiske og subhepatiske bylder i bughulen.

Leverknuder kan også forekomme ved kattekradsesygdom. De formodede årsagsstoffer til denne sygdom er pleomorfe stænger. Nodulebiopsi afslører nekrotiske granulomer indeholdende mikroorganismer. Computertomografi af leveren viser fokale defekter samt mediastinal og periportal lymfadenopati.

Komplikationer

Mest almindelige komplikationer leverabscess:

Sepsis Sepsis er en patologisk tilstand forårsaget af kontinuerlig eller periodisk indtrængning af mikroorganismer i blodet fra fokus for purulent inflammation, karakteriseret ved et misforhold mellem alvorlige generelle lidelser og lokale forandringer og ofte dannelsen af ​​nye foci af purulent inflammation i forskellige organer og væv. .
;

Metastatiske bylder;

septisk chok;

respiratorisk distress syndrom hos voksne;

nyresvigt;

Abscessruptur med bughindebetændelse.

Efter bedring kan patienten udvikle portal hypertension. Portal hypertension er venøs hypertension (forhøjet hydrostatisk tryk i venerne) i portalvenesystemet.
forårsaget af portalvenetrombose.

Behandling i udlandet

Bliv behandlet i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling i udlandet

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Generelle bestemmelser

1.Lægebehandling

Antibakteriel terapi (ABT) er rettet mod gram-negative, anaerobe mikroorganismer og mikroaerofile. Behandling begynder med intravenøse antibiotika; i fremtiden er det muligt at skifte til deres tabletform (afhængigt af behandlingens effektivitet).
Antibakteriel behandling anbefales i 2-6 uger. Den isolerede administration af høje doser antibiotika i mindst 6 måneder kan vise højere effekt, især for streptokokinfektioner.
ABT ledsager også invasive behandlinger.

2. Kirurgi

"Forventningsfuld taktik": en fleksibel tilgang er nødvendig, når man beslutter sig for, om der skal udføres et kirurgisk indgreb. Kirurgisk behandling er indiceret til patienter, der ikke reagerer hurtigt nok på konservativ behandling.

"Øjeblikkelig indgriben": taktik kræver øjeblikkelig dræning af bylden umiddelbart efter dens opdagelse. Obligatorisk dræning bør ikke forsinkes, da intravenøse antibiotika alene sjældent er effektive.

I nogle tilfælde er det nødvendigt at bruge et perkutant kateter (normalt 8-gauge) til at dræne bylden.

Ved flere bylder dræner den største byld; mindre bylder forsvinder normalt spontant med antibiotikabehandling. I nogle tilfælde er perkutan dræning af hver byld nødvendig.

Komplikationer ved påføring af dræning:

Blødende;

Perforering af indre organer;

Tiltrædelse af en infektion;

kateterprolaps.

Tidligere har kirurgisk behandling omfattet åben debridement og dræning af bylden i kombination med bredspektrede antibiotika. Nu er "åben" dræning af en byld sjælden. Moderne undersøgelser har vist sammenlignelige resultater med transkutan (perkutan) dræning, aspiration af indholdet og sanering af byldhulen i kombination med antibiotika. En ensom venstresidig byld kræver dog kirurgisk dræning, især hos børn.

Genoprettelse af åbenhed i galdevejene opnås ved hjælp af endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, papillosfinkterotomi og stenfjernelse.
Feber kan vare ved i 1-2 uger selv med tilstrækkelig behandling.

Taktik
Patienter med leverabscess er betinget opdelt i hæmodynamisk ustabil og hæmodynamisk stabil.

Hæmodynamisk ustabile patienter med mistanke om leverabsces

1. Empirisk ABT:

- piperacillin/tazobactam 3.375 hver 6. time, IV;
- imipenem/cilastatin 500 mg hver 6. time, IV;
- Meropenem 1-2 g hver 8. time, IV;
- Doripenem 500 mg hver 8. time, IV;
- cefepim 2 g IV hver 8.-12. time;
- levofloxacin 500-750 mg, IV, hver 24. time + metronidazol 500 mg, IV, hver 8. time;
- ciprofloxacin 400 mg IV hver 12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- moxifloxacin 400 mg IV hver 12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time.

Vancomycin 5-20 mg/kg IV hver 8.-12. time + gentamicin 5-7 mg/kg/dag. i.v. med dosisjustering afhængig af indikatorer for nyrefunktion + metronidazol 500 mg, i.v., hver 8. time;
- vancomycin 15-20 mg/kg IV hver 8.-12. time + levofloxacin 500-750 mg IV hver 24. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- vancomycin 15-20 mg/kg IV hver 8.-12. time + ciprofloxacin 400 mg IV hver 12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;

Vancomycin 15-20 mg/kg IV hver 8.-12. time + moxifloxacin 400 mg IV hver 24. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time.

2. Anti-shock-terapi (generelle principper for behandling af septisk shock).

3. Dræning eller åbning af bylden. Akut perkutan dræning er berettiget til patienter med shock eller dysfunktion af flere organer. Patienter med et alvorligt forløb og en Apache II-score ≥ 15 point vil sandsynligvis være mere egnede til kirurgisk resektion.

4. Antifungal behandling er indiceret til immunkompromitterede eller neutropene patienter. Følgende skemaer er empirisk brugt:
- caspofungin 70 mg IV én gang dagligt den første dag, derefter 50 mg én gang dagligt;
- anidulafungin 200 mg IV én gang dagligt den første dag, derefter 100 mg én gang dagligt;
- micafungin 100 mg IV én gang dagligt;
- fluconazol 800 mg IV / oralt én gang dagligt den første dag, derefter 400 mg én gang dagligt.

Fluconazol er kun indiceret til patienter, som ikke tidligere har haft antisvampebehandling med azol. Behandlingens varighed er 2 eller flere uger (afhængigt af resultaterne).

Hæmodynamisk stabile patienter med mistanke om leverabsces

1. Empirisk ABT:

1.1 Anbefalede grundlæggende førstelinjebehandlinger (for voksne):
- levofloxacin 500-750 mg IV hver 24. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- ciprofloxacin 400 mg IV hver 12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- moxifloxacin 400 mg IV hver 12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- ceftriaxon 1-2 g IV hver 12.-24. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
- cefotaxim 1-2 g IV hver 6.-8. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time.

1.2 Alternative førstelinjebehandlinger ved anvendelse af bredspektrede antibiotika:
- piperacillin/tazobactam 3.375 IV hver 6. time;
- ticarcillin/clavulansyre 3,2 g IV hver 6. time;
- imipienem/cilastatin 500 mg IV hver 6. time;
- Meropenem 1-2 g IV hver 8. time;
- doripenem 500 mg IV hver 8. time;
- ertapenem 1 g IV hver 24 timer;
- cefepim 2 g IV hver 8.-12. time + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;
Tigecyclin 100 mg IV som en enkelt dosis efterfulgt af 50 mg hver 12. time.

1.3 ABT på anden linje (for voksne):
- ampicillin 2 g IV hver 6. time + gentamicin 5-7 mg/kg/dag IV + metronidazol 500 mg IV hver 8. time;

Vancomycin HCl 15–20 mg/kg IV hver 8.–12. time + gentamicin 5–7 mg/kg/dag + metronidazol 500 mg IV hver 8. time

2. Dræning af bylden. Ved leverabscesser mindre end 3 cm i diameter kan antibiotikabehandling være tilstrækkelig til behandling. Mulig punktering eller anbringelse af et indlagt kateter (under CT-vejledning), åben eller laparoskopisk drænage, kirurgisk fjernelse af en byld eller endoskopisk drænage (i tilfælde af galde-infektion). Valget af intervention afhænger af flere faktorer, herunder byldens størrelse, placering og kompleksitet.

3. Terapi med svampedræbende lægemidler er den samme som ovenfor.

Gruppen af ​​patienter, der reagerer på IV cephalosporinbehandling, er genstand for yderligere behandling med orale antibiotika i 4-6 uger. Følgende skemaer kan bruges som anbefalede skemaer:
- levofloxacin 500 mg oralt hver 24. time + metronidazol 500 mg oralt hver 8. time;
- ciprofloxacin 500-750 mg oralt to gange dagligt + metronidazol 500 mg oralt hver 8. time;
- moxifloxacin 400 mg oralt hver 24. time + metronidazol 500 mg oralt hver 8. time;
- cefuroximaxetil 250-500 mg oralt hver 12. time + metronidazol 500 mg oralt hver 8. time;
- amoxicillin/clavulanat 2000 mg oralt hver 12. time.

Tilbagevendende/kronisk byld
Der er ingen retningslinjer, der har bevist effektiviteten af ​​en bestemt empirisk antibiotikakur. Derfor bør de ovenfor beskrevne ordninger anvendes.

Vejrudsigt

Hvis ubehandlet, er purulente leverabscesser dødelige i næsten 100 % af tilfældene. Ved behandling afhænger dødeligheden af ​​virulens Virulens - en kvantitativ karakteristik af patogeniciteten af ​​en mikroorganisme for en bestemt organisme
patogen og tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi og i gennemsnit 10-30%.
Prognosen er bedre med en enkelt byld i højre leverlap, hvor 90 % af patienterne overlever. Risikoen for død øges med lungebetændelse, en stor byld (mere end 10 cm), septisk shock, subdiafragmatisk placering af bylden og en stigning i serumkreatinin.
I en stor amerikansk befolkningsbaseret undersøgelse var hospitalsdødeligheden for purulente leverabscesser 5,6 % og var stabil fra 1994 til 2005.

Patienter med samtidige sygdomme i galdeblæren har den højeste recidivrate (op til 25%). Potentielle ætiologier, der er ansvarlige for recidiv, omfatter galdeobstruktion og fistel mellem galdevejen og tarmene. Hvis leverabsces kommer igen, er konsultation med gastroenterologer og ERCP nødvendig ERCP - endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi
eller magnetisk resonans cholangioankreatografi (MRCP).

Hospitalsindlæggelse

Akut, på kirurgisk afdeling.

Forebyggelse

Behandling af akutte infektionssygdomme i galdevejene og abdominale organer på et tidligt stadium, samt tilstrækkelig, sædvanligvis perkutan, dræning af intraabdominale ophobninger af pus ved brug af antibiotika. Profylaktisk antibiotikabehandling til kemoembolisering og i udvalgte tilfælde til endoskopisk retrograd kolangiografi anvendes som primær forebyggelsesstrategi.

Information

Kilder og litteratur

1. Ivashkin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologi. National ledelse. Videnskabelig og praktisk publikation, 2008
2. McNally Peter R. Secrets of gastroenterology / oversættelse fra engelsk. redigeret af prof. Aprosina Z.G., Binom, 2005
3. Raftery E. Kirurgi. Håndbog / under den generelle redaktion af Lutsevich O.I., Pushkar D.Yu., Medpress-inform, 2006
4. Sherlock S., Dooley J. Sygdomme i lever og galdeveje, M.: Geotar, 1999
5. "Diagnose og håndtering af kompliceret intraabdominal infektion hos voksne og børn: retningslinjer fra SIS og IDS of America" ​​Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski, John S. Bradley osv., "Medicine Clinical Infectious Diseases" tidsskrift , nr. 2(50), 2010
6. "Behandling af hepatiske bylder" Orlando Jorge Martins Torres, Alzira de Alencar Lima Lins, Paulo Marcio Sousa Nunes, Ricardo Lima Palacio, Ulrich Andreas Dietz og Arnaldo de Jesus Dominici, "Arq Bras Clr Dig", nr. 14(2), 2001
7. "Modern management of pyogenic hepatic abscess: a case series and review of the literature" Helen M Heneghan, Nuala A Healy, Sean T Martin, Ronan S Ryan, Niamh Nolan, Oscar Traynor og Ronan Waldron, BMC Research Notes, 2011
8. "Leverabscesser" Akhaladze G.G., Tsereteli I.Yu., tidsskrift "Annals of Surgical Hepatology", nr. 1, 2006
9. "Analyse af risikofaktorer for dødelighed i leverabscesser" Tsereteli I.Yu., Akhaladze G.G., Galperin E.I., tidsskrift "Annals of Surgical Hepatology", nr. 1, 2004
10. ACR passende kriterier: akutte (ikke-lokaliserede) mavesmerter og feber eller formodet abdominal byld, American College of Radiology, 2012
11. ACR Appropriateness Criteria® leverlæsion - indledende karakterisering Lalani T, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Greene FL, Katz DS, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Yee J, American College of Radiology ( ACR); 2010
12. http://bestpractice.bmj.com
    1. "Leverabscess" Rachel P. Simmons, Lawrence S. Friedman, jun 2013 -
13. http://emedicine.medscape.com
    1. "Leverabscess" Ruben Peralta, juni 2013 -

Opmærksomhed!

• Ved selvmedicinering kan du forårsage uoprettelig skade på dit helbred.
• Oplysningerne på MedElement-webstedet kan og bør ikke erstatte en personlig lægekonsultation. Sørg for at kontakte medicinske faciliteter, hvis du har nogen sygdomme eller symptomer, der generer dig.
• Valget af lægemidler og deres dosering bør diskuteres med en specialist. Kun en læge kan ordinere den rigtige medicin og dens dosering under hensyntagen til sygdommen og tilstanden af ​​patientens krop.
• MedElement-webstedet er kun en informations- og referenceressource. Oplysningerne på dette websted bør ikke bruges til vilkårlig at ændre lægens ordinationer.
• Redaktionen af ​​MedElement er ikke ansvarlig for nogen skade på helbred eller materiel skade som følge af brugen af ​​dette websted.

K75.0 Leverabsces

A06.4 Amebisk leverabscess

Epidemiologi

Ifølge kliniske statistikker diagnosticeres en byld af højre lap af leveren fem gange oftere end en byld af venstre lap, og det dobbelte af antallet af tilfælde, når bilateral suppuration detekteres.

Epidemiologien af ​​leverabscesser giver al mulig grund til at hævde, at purulente bylder i leveren er den mest almindelige type viscerale bylder: de tegner sig for næsten 48% af tilfældene af purulente bylder i abdominale organer. Ifølge nogle data er den årlige forekomst anslået til 2,3-3,6 tilfælde pr. 100.000 indbyggere; samtidig forekommer patologi hos mænd 2,5 gange oftere end hos kvinder.

Den højeste forekomst af amøbe leverabscesser i verden er registreret i landene i Østasien og Asien-Stillehavsområdet. Ifølge WHO er 12 % af verdens befolkning kronisk inficeret med amøbedysenteri og kan have en latent kronisk leverabsces.

Årsager til en leverabscess

Eksperter nævner som den mest almindelige årsag til en leverabscess, galdesten og kolecystitis eller kolangitis, der opstår mod deres baggrund. Også en leverabscess kan være resultatet af et sprængt betændt blindtarm, perforering af et mavesår eller sigmoid colon med divertikulose; ulcerøs colitis; pyogen betændelse i portvenen; Crohns sygdom; generel blodforgiftning; cholangiocarcinomer; kolorektal cancer eller ondartet tumor i bugspytkirtlen; suppuration af levercyster eller organskader.

En pyogen eller purulent leverabsces (ICD-10 kode K75.0) har altid en infektiøs ætiologi. Og patogenesen er forbundet med indtrængen af ​​mikrober i leveren (hovedsageligt E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), som migrerede fra fokus primær inflammation med blodgennemstrømning i form af en septisk embolus.

I leveren fortsætter bakteriel reproduktion, hvilket fører til parenkymcellers død og nekrose af dets individuelle sektioner med dannelsen af ​​et infiltrat; så smelter infiltratet, og der dannes et hulrum fyldt med pus omgivet af en fibrøs kapsel. Ganske ofte dannes skillevægge i kapsler. Sådan udvikles bakterielle leverabscesser.

Når de samme bakterier kommer ind i leveren fra galdeblæren (det primære sted for infektiøs inflammation) gennem de ekstrahepatiske galdekanaler, definerer lægerne galde- eller kolangiogene leverabscesser. Blandt deres årsager, ud over forringet åbenhed af galdekanalerne på grund af tilstedeværelsen af ​​sten i dem, er der indsnævring af lumen (stenose og striktur) af kanalerne af iatrogen oprindelse: efter galde-hepatiske kirurgiske indgreb, såvel som brugen af ​​lægemidler (for eksempel steroider eller cytostatika).

Det er blevet fastslået, at amøbe leverabscesser kan forekomme uden en tidligere historie med amøbe colitis og dysenteri, det vil sige, at infektionen kan manifestere sig måneder og endda år efter amøbeinvasion.

En leverabscess af en svampeætiologi (Candida, Aspergillus) diagnosticeres meget sjældnere, som udvikler sig efter kemoterapi af maligne neoplasmer i maveorganerne eller leukæmi - hos patienter med et kraftigt svækket immunsystem.

Fokus for purulent betændelse i leverparenkymet er oftere solitært (enkelt), men i nogle patologier - i tilfælde af dannelse af sten i leveren, med en kolangiogen oprindelse af infektionsfokus, med ekstraintestinal amebiasis - multiple lever bylder kan opstå.

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af leverabscesser omfatter diabetes mellitus, levercirrhose, alvorlig bugspytkirtelsygdom, levertransplantation, cancer, immundefekt, alder over 70 år.

Symptomer på en leverabscess

De kliniske symptomer på en leverabscess er uspecifikke og ligner andre hepatobiliære inflammatoriske processer og infektioner. Som regel er de første tegn på en purulent byld i leveren pyreksi (feber med en temperatur over +38,5 ° C med kulderystelser og kraftig svedtendens om natten), sløvhed og generel utilpashed, ubehag og periodisk smerte i den øverste højre kvadrant af maven (smerten bliver værre ved tryk), jordnær teint. Kvalme og opkastning, fuldstændigt tab af appetit og kropsvægt, en signifikant stigning i leverens størrelse (ofte med et fremspring i højre hypokondrium) observeres også.

Mindre almindeligt er der symptomer som hoste, åndenød eller hikke på grund af irritation af mellemgulvet af den forkrøblede lever; bestråling af smerter i højre skulder og ryg; gul nuance af huden og sclera (når der udvikles kolangiogene leverabscesser).

En amøbisk leverabscess kan have praktisk talt de samme symptomer, men det sker, at den eneste klage er enten en stigning i temperaturen (op til + 38 ° C) eller smerter i højre side af maven.

Komplikationer og konsekvenser

Hvis passende medicinske foranstaltninger ikke træffes i tide, vil konsekvenserne af en purulent leverabscess uundgåeligt føre til døden som følge af efterfølgende komplikationer.

Og komplikationerne af denne patologi er talrige og meget farlige. Først og fremmest er dette et brud på abscesshulen med udstrømning af nekrotiske masser ind i pleura- eller peritonealhulen. Resultatet er pleural empyem eller peritonitis med truslen om sepsis. Udledningen af ​​pus og dets ophobning i en fordybning placeret under membranens kuppel fører til den såkaldte subdiafragmatiske abscess. Og indtrængen af ​​serøst-purulent indhold af en perforeret abscess af venstre leverlap i perikardialsækken kan forårsage betændelse i hjertets ydre skal (pericarditis) såvel som exudativ perikarditis og perikardiel tamponade.

Derudover manifesteres komplikationer af leverabscesser ved øget tryk i leverportvenesystemet (hvilket kan resultere i blødning); ophobning af væske i bughulen (ascites); septisk lungeemboli; hjerneabsces.

Amøbisk leverabscess kan også bryde gennem mellemgulvet ind i pleurahulen og lungerne, hvilket ofte fører til udseendet af fistler.

Diagnose af en leverabscess

Diagnose af en leverabsces begynder med anamnese og palpationsundersøgelse af abdominale organer. Der kræves laboratorieundersøgelser, for hvilke der tages test: en generel og biokemisk blodprøve (inklusive for bilirubin og alkalisk fosfatase), blodkulturer og en urinprøve.

Hvis der er mistanke om ekstraintestinal amebiasis (hvis det viser sig, at patienten har været i endemiske områder), er en fækal undersøgelse for cyster eller trophozoiter af den dysenteriske amøbe samt opførsel af serologiske tests nødvendig. Og for at bestemme typen af ​​bakterier udføres perkutan punkteringsaspiration af purulent ekssudat.

Instrumentel diagnostik udvider i dag medicinens muligheder, og udover den sædvanlige røntgen af ​​bughulen, kolangiografi (røntgen af ​​galdegangene med kontrastmiddel) og splenoportografi (røntgen af ​​leverkarrene) ultralyd og CT anvendes.

De vigtigste ultralydstegn på en leverabscess er tilstedeværelsen i organets væv af hypoekkoiske strukturer af forskellige volumener med en lav dæmpningskoefficient for ultralydssignalet.

Kontrast under undersøgelsen giver dig mulighed for mere præcist at bestemme arten af ​​formationerne, fastslå deres størrelse og tilstedeværelsen af ​​interne skillevægge. Dette er vigtigt, da dræning ikke anbefales til små bylder (op til 3 cm) med skillevægge inde i det purulente hulrum.

Differential diagnose

Betydelige vanskeligheder er forårsaget af differentialdiagnosen af ​​leverabscesser. For det første er det vanskeligt klart at skelne amøbe leverabscesser fra pyogene. Og purulente bylder skal skelnes fra levercyster, pleurisy med purulente kapsler, subdiaphragmatisk byld, cholecystitis, hepatocellulært karcinom eller levermetastaser.

Behandling af en leverabscess

Læger advarer om, at med leverabscesser er hverken homøopati, alternativ behandling eller forsøg på at bruge urtebehandling tilladt.

I øjeblikket er standarden behandling af leverabscesser med minimalt invasive metoder i kombination med målrettet antimikrobiel behandling.

For at fjerne purulent indhold fra hulrummet udføres kontrolleret ultralyd eller CT-punkturdræning af en leverabscess. Anbringelse af drænkatetre gennem huden udføres hos alle patienter enten umiddelbart efter den indledende aspiration på diagnosetidspunktet eller inden for 24 timer efter eksacerbationen. Varigheden af ​​placeringen af ​​katetre, der dræner pus, kan variere fra tre dage til en uge, afhængigt af resultaterne af re-billeddannelse af bylden og patienternes kliniske tilstand. Patogener af betændelse sås fra det aspirerede indhold af bylden. Ved kateterplacering er der risiko for spredning af pus fra bylden, efterfulgt af bakteriemi og sepsis.

Samtidig ordineres lægemidler - antibiotika Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxone osv. Lægemidlerne injiceres i en vene: Amoxiclav - 1000 mg hver 8. time; Clindamycin - 250-300 mg op til 4 gange om dagen; Ceftriaxon - 50 mg pr. kg kropsvægt. Bivirkninger af disse antibiotika kan vise sig ved kvalme og diarré, nældefeber, øget aktivitet af levertransaminaser og niveauer af alkalisk fosfatase (især hos ældre patienter).

Antiprotozoale lægemidler, der bruges til at behandle amøbe leverabscesser, omfatter Metronidazol, Tinidazol og Diloxanid. Metronidazol virker direkte på E. histolytica trophozoites. Selv en engangs oral administration af dette lægemiddel (2,5 g) og samtidig punkturdræning af en leverabscess har en positiv effekt. Oftere anvendes Metronidazol parenteralt - i form af langtidsinfusioner på 0,5-1 g 4 gange om dagen. Bivirkninger omfatter gastrointestinale symptomer, hovedpine, tungebelægning, tørhed og en metallisk smag i munden; svimmelhed, ataksi og paræstesi, vandladningsforstyrrelser samt allergiske reaktioner observeres nogle gange.

Behandling af leverabscess af svampeætiologi udføres med det antifungale antibiotikum Amphotericin B (administreret intravenøst, doseringen beregnes efter kropsvægt).

Kirurgisk behandling af leverabscess er nødvendig i mangel af effekten af ​​konservativ terapi. Og som regel er en operation nødvendig, når bylden er kompliceret. Indgrebet kan udføres på en åben måde eller laparoskopisk og kan omfatte enten åben dræning af absceshulen eller resektion (excision) af det inflammatoriske fokus og berørte væv.

Diæten til leverabscess hjælper med at lindre sygdomsforløbet, især diæt nr. 5 ifølge Pevzner er meget velegnet.

En leverabscess er en proces med dannelse af et hulrum fyldt med pus i et organs parenkym på grund af indførelsen af ​​pyogen mikroflora i det. De forårsagende stoffer, der forårsager denne sygdom, kan være både bakterier og protozoer. Hvis bakterier introduceres, udvikles en bakteriel leverabsces, og hvis der udvikles amøber og andre protozoer, udvikles en amøbe leverabsces.

Oftest findes denne patologi hos mennesker, der lever under ugunstige sanitære og hygiejniske forhold. Desuden lider mænd af denne sygdom cirka 7 gange oftere end kvinder.

Ifølge dens ætiologiske træk kan en leverabscess være primær og sekundær. Den primære udvikler sig, hvis infektionen kommer ind i kroppen udefra, og den sekundære - når den spredes indefra, det vil sige med andre sygdomme i leveren og andre organer. For eksempel kan en byld opstå i tilfælde, hvor en person lider af, med dannelsen af ​​granulomer i leveren. Der kan også dannes en byld, hvis der opstår suppuration af organets cyster, eller organet er påvirket af en godartet tumor.

Klassifikation

Klassificeringen af ​​denne patologi er meget omfattende, da der er mange faktorer, der påvirker karakteristikaene ved sygdomsforløbet. De vigtigste klassificeringskriterier er især:

• oprindelse;
• årsager til forekomsten;
• distributionsruter;
• typer af flow;
• størrelse, mængde og placering.

Måder til distribution af smitsomme stoffer i kroppen forårsager flere varianter af bylder. Afhængigt af hvordan infektionen kom ind i organet, er der hæmatogene bylder i leveren, cholangiogenic, kontakt, post-traumatisk. Derudover er der en kategori af bylder, hvis årsag ikke er blevet fastslået - de kaldes kryptogene.

De taler om en hæmatogen byld, hvis infektionen er kommet ind i organet gennem blodkarrene (levervener eller omvendt vena cava), og de taler om kolangiogen, når den er kommet ind i organet gennem galdevejene. En kontaktabscess involverer infektion fra nærliggende organer, såsom en betændt blindtarm eller en ulcereret tarm. Og posttraumatiske leverabscesser udvikler sig efter kirurgiske indgreb, åbne eller stumpe skader.

Sygdomsforløbet er ukompliceret og kompliceret. En kompliceret sort involverer udviklingen af ​​samtidige patologier:

• abscess ruptur;

Leverabscesser er også klassificeret efter størrelse (de kan være små eller store), antal (en eller mange) og placering (højre eller venstre lapper kan påvirkes separat, kaudatlappen eller firkantet).

Ætiologi

Det er allerede blevet sagt ovenfor, at årsagerne til udviklingen af ​​sygdommen består i, at en bestemt bakterieflora eller protozo trænger ind i kroppen. I dette tilfælde kan måderne til penetration af infektion være forskellige. Hvis vi taler om den kolangiogene distributionsvej, så bidrager sygdomme som og andre til dette. Gennem blodet trænger infektionen ind i tilfælde af en generel infektion (sepsis).

Mere detaljeret bør man dvæle ved den posttraumatiske vej, hvis årsager er en traumatisk krænkelse af leverens integritet. Suppuration i organet kan udvikle sig som følge af skade på parenkymet, såvel som med lukkede skader (især med dannelsen af ​​hæmatomer). Dette kan opstå som følge af forskellige ulykker, slagsmål og fald fra en højde, såvel som under kirurgiske indgreb.

Symptomer

De første symptomer på denne sygdom er generelle kliniske. Patienten klager over, hvilket kan manifestere sig med forskellig intensitet afhængigt af immunitetstilstanden.

De klassiske symptomer på en leverabscess er:

• en stigning i temperaturen til 38-39 grader og derover;
• kulderystelser og feber;
• udseendet af sved på ansigt og hals, som er klæbrig at røre ved;
• svimmelhed;
• visuelle hallucinationer;
• hovedpine;
• opmærksomheds- og hukommelsesforstyrrelser.

I nogle tilfælde føler en person kvalme og kaster tarmindhold op.

Efter de første tegn på forgiftning vises symptomer på leverskade, blandt hvilke diagnostik kan være eksplicit. Normalt kan en syg person bestemme præcis, hvor det smertefulde område er.

Andre symptomer på leverskade omfatter:

• organforstørrelse;
• udvidelse af milten;
• udvikling ;
• vægttab;
• mørkfarvning af urin og misfarvning af afføring;
• tilstedeværelsen af ​​blod i afføringen;
• blødning (esophageal og intestinal) - disse symptomer bekræftes af udseendet af opkastning i form af kaffegrums eller tjæreagtig afføring.

Diagnostik

For at stille en nøjagtig diagnose er det ikke nok bare at undersøge patienten, indsamle en anamnese og udføre laboratorieprøver, da de ikke giver et fuldstændigt billede af patologien. Derfor ordineres patienter med de ovenfor beskrevne klager foruden generelle og biokemiske blodprøver en røntgenundersøgelse, CT og ultralyd.

Den mest effektive diagnostiske metode er. Det gør det muligt i 90% af tilfældene at stille den korrekte diagnose. Det er muligt at bestemme mikroorganismen, der forårsagede bylden, for at vælge det mest passende antibiotikum ved at tage indholdet af bylden til analyse ved perkutan punktering under ultralydskontrol.

Nødvendig behandling

I tilfælde af et ukompliceret forløb giver behandlingen en god chance for helbredelse. Hvis der udvikles komplikationer, bliver prognosen ugunstig, og sandsynligheden for død øges.

De vigtigste lægemidler, der bruges til at behandle denne patologi, er antibiotika. For det meste anvendes tredjegenerationsmedicin:

• ceftriaxon;
• norfloxacin;
• levofloxacin;
• amoxiclav.

Behandling af en patologi såsom amøbisk leverabscess involverer brugen af ​​antiprotozoale lægemidler, hvoraf den mest effektive er metronidazol.

Ud over antibiotika involverer behandlingen også symptomatisk terapi:

• tager antipyretika;
• smertestillende medicin;
• enterosorbenter;
• hæmostatiske lægemidler;
• antiemetika.

Behandlingen udføres på et hospital under tilsyn af en læge, og de fleste lægemidler administreres intravenøst. Hvis en sådan terapi inden for et par måneder ikke giver et resultat, eller patienten udvikler komplikationer i form af en abscessruptur og spredning af den inflammatoriske proces til andre organer, er kirurgisk dræning af et purulent hulrum eller hulrum (med flere bylder) angivet.

Kirurgisk behandling kan udføres enten på en minimalt invasiv måde (ved perkutan indføring af dræn), eller ved en fuldgyldig operation med organekstraktion og excision af påvirket væv.

Er alt korrekt i artiklen ud fra et medicinsk synspunkt?

Svar kun, hvis du har dokumenteret medicinsk viden

Sygdomme med lignende symptomer:

Gulsot er en patologisk proces, hvis dannelse er påvirket af en høj koncentration af bilirubin i blodet. Sygdommen kan diagnosticeres hos både voksne og børn. Enhver sygdom kan forårsage en sådan patologisk tilstand, og de er alle helt forskellige.