Kunstig fodring af patienter. At fodre de syge

Nogle gange er normal ernæring af patienten gennem munden vanskelig eller umulig (nogle sygdomme i mundhulen, spiserøret, maven, bevidstløshed). I sådanne tilfælde skal du organisere kunstig ernæring.

Kunstig fodring kan udføres ved hjælp af en sonde indsat i maven gennem næsen eller munden, eller gennem en gastrostomi. Du kan indtaste næringsopløsninger med et lavement, såvel som parenteralt, uden om fordøjelseskanalen (intravenøst drop).

Sondeernæring

materiel støtte : steril tynd gummisonde med en diameter på 0,5-0,8 cm, vaseline eller glycerin, Janets tragt eller sprøjte, flydende mad (te, frugtdrik, rå æg, gasfrit mineralvand, bouillon, fløde osv.) i mængden på 600-800 ml.

Udførelsessekvens:

1. Behandl sonden med vaseline (glycerin).

2. Indsæt sonden gennem den nedre næsepassage til en dybde på 15-18 cm.

Ris. 30. At fodre alvorligt syge.

3. Bestem med venstre hånds finger sondens position i nasopharynx og pres den mod svælgets bagvæg, så den ikke kommer ind i luftrøret.

4. Vip patientens hoved lidt fremad, og flyt sonden med højre hånd til den midterste tredjedel af spiserøret. Hvis luften ikke kommer ud af sonden under udånding og patientens stemme bevares, så er sonden i spiserøret.

5. Tilslut den frie ende af sonden til tragten.

6. Hæld langsomt den kogte mad i tragten.

7. Hæld rent vand i tragten (vask sonden) og fjern tragten.

8. Fastgør den ydre ende af sonden på patientens hoved, så den ikke forstyrrer ham (sonden fjernes ikke under hele perioden med kunstig fodring, ca. 2-3 uger).

Ernæring af patienten gennem den kirurgiske fistel(Fig. 31) .

Indikationer for pålæggelse af en gastrisk fistel er obstruktion af spiserøret, pylorusstenose. Samtidig administreres mad i små portioner (150-200 ml) 5-6 gange om dagen i opvarmet form. Derefter øges gradvist en enkelt mængde mad til 250-500 ml, men antallet af injektioner reduceres til 3-4 gange. Gennem tragten kan du komme ind i knuste fødevarer fortyndet med en væske: fint moset kød, fisk, brød, kiks.

Ris. 31. At fodre en alvorligt syg person

Gennem operationsfistelen.

Nogle gange tygger patienter mad, fortynder det med væske og hælder det selv i tragten. Man skal passe på med at indføre store mængder mad i tragten, da der kan opstå en krampe i mavens muskler, og mad kan smides ud gennem fistelen.

Rektal kunstig ernæring- tilførsel af næringsstoffer gennem endetarmen for at genopbygge kroppens behov for væske og salt. Det bruges til svær dehydrering, fuldstændig tilstopning af spiserøret og efter operationer i spiserøret og cardia i maven. Desuden øger næringslavementer diurese og fremmer frigivelsen af toksiner fra kroppen.

Taktik for implementering: en time før ernæringsklyster sættes et rensende lavement, indtil tarmene er helt tømt. På grund af det faktum, at 5% glucoseopløsning og 0,85% natriumchloridopløsning absorberes godt i endetarmen, bruges de hovedsageligt til kunstig ernæring. Små ernæringsmæssige lavementer er lavet af en gummipære i en mængde på 200 ml opløsning (37-38 ° C). Gentag proceduren 3-4 gange om dagen. En større mængde væske (op til 1 liter) indgives én gang for dråbe. Hyppig brug af næringslavementer anbefales ikke på grund af faren for irritation af den rektale sphincter og forekomsten af analfissurer. For at undgå disse komplikationer er det nødvendigt med et grundigt toilet af anus.

Med parenteral ernæring næringsopløsninger kan indgives intravenøst. Til dette formål anvendes proteinhydrolyseprodukter (hydrolysin, aminopeptid, aminocrovin, polyamin osv.), fedtemulsioner (lipofundin) samt 5-10% glucoseopløsning, isotonisk natriumchloridopløsning og vitaminer. Før administration skal følgende lægemidler opvarmes i et vandbad til en temperatur på 37-38 ° C: hydrolysin, kaseinhydrolysat, aminopeptid. Ved intravenøs dropadministration af disse lægemidler skal en vis administrationshastighed overholdes: i de første 30 minutter injiceres en opløsning med en hastighed på 10-20 dråber pr. minut, derefter med god tolerance over for patienten af det administrerede lægemiddel. , øges administrationshastigheden til 30-40 dråber pr. minut. I gennemsnit varer administrationen af 500 ml af lægemidlet omkring 3-4 timer. Ved en hurtigere introduktion af proteinpræparater kan patienten have en følelse af varme, rødmen i ansigtet, åndedrætsbesvær.

Kunstig ernæring forstås som indføring af mad (næringsstoffer) i patientens krop enteralt, det vil sige gennem mave-tarmkanalen, og parenteralt - uden om mave-tarmkanalen.

Patienter, der ikke kan synke eller nægte at spise på egen hånd, skal fodres gennem en mavesonde, med næringslavementer eller parenteralt. Det er muligt at udskille de vigtigste indikationer for kunstig ernæring af patienter: omfattende traumatiske skader og hævelse af tungen, svælget, strubehovedet, spiserøret; ubevidst tilstand; obstruktion af den øvre mave-tarmkanal (tumorer i spiserøret, svælget osv.); afvisning af mad ved psykisk sygdom, det terminale stadium af kakeksi.

Der er flere måder at administrere næringsstoffer enteralt på:

Separate portioner (fraktionelt

Dryp, langsomt, i lang tid;

Automatisk justering af madindtaget ved hjælp af en speciel dispenser.

Til enteral fodring anvendes flydende mad (bouillon, frugtdrik, mælkeblanding), mineralvand; Der kan også anvendes ensartet dåsemad (kød, grøntsager) og blandinger afbalanceret i forhold til indholdet af proteiner, fedtstoffer, kulhydrater, mineralsalte og vitaminer. Brug følgende næringsstofblandinger til enteral ernæring.

Blandinger, der bidrager til den tidlige genopretning i tyndtarmen af funktionen at opretholde homeostase og opretholde kroppens vand- og elektrolytbalance: Glucosolan, Gastrolit, Regidron.

Elementære, kemisk nøjagtige næringsstofblandinger - til fodring af patienter med alvorlige fordøjelsesforstyrrelser og tydelige stofskiftesygdomme (lever- og nyresvigt, diabetes mellitus osv.): Vivonex, Travasorb, Hepatic Aid (med et højt indhold af forgrenede aminosyrer - valyan, leucin) isoleucin) osv.

Semi-element afbalancerede næringsstofblandinger (som regel inkluderer de også et komplet sæt vitaminer, makro- og mikroelementer) til ernæring af patienter med fordøjelsessygdomme: Nutrilon Pepti, Reabilan, Pcptamen osv.

Polymere, velafbalancerede ernæringsblandinger (kunstigt skabte ernæringsblandinger indeholdende alle de vigtigste næringsstoffer i optimale proportioner): tørre ernæringsblandinger Ovolakt, Unipit, Nutrison osv.; flydende, brugsklare næringsstofblandinger ("Nutrison Standart", "Nutrison Energy" osv.).

Modulære næringsstofblandinger (koncentrat af et eller flere makro- eller mikroelementer) bruges som en ekstra ernæringskilde for at berige den daglige menneskelige kost: "Protein EN-PIT", "Fortogen", "Diet-15", "AtlanTEN", "Peptamin" og andre Der er protein, energi og vitamin-mineral modulære blandinger. Disse blandinger bruges ikke som en isoleret enteral ernæring af patienter, da de ikke er afbalancerede.

Valget af blandinger til tilstrækkelig enteral ernæring afhænger af arten og sværhedsgraden af sygdomsforløbet samt af graden af bevarelse af mave-tarmkanalens funktioner. Så med normale behov og bevarelse af funktionerne af FA "G foreskrives standard næringsstofblandinger i kritiske tilstande og immundefekter - næringsstofblandinger med et højt indhold af let fordøjeligt protein, beriget med mikroelementer, glutamin, arginin og omega-3 fedtsyrer, i tilfælde af dysfunktion af nætterne - næringsstofblandinger med indhold af meget biologisk værdifulde proteiner og aminosyrer.Med en ikke-fungerende tarm (intestinal obstruktion, alvorlige former for malabsorption), er patienten vist parenteral ernæring.

Når du fodrer en patient gennem en sonde, kan du indtaste enhver mad (og medicin) i flydende og semi-flydende form. Vitaminer skal tilsættes mad. Fløde, æg, bouillon, slimet grøntsagssuppe, gelé, te osv. introduceres normalt.

Til fodring skal du bruge: 1) en steril mavesonde med en diameter på 8-10 mm; 2) 200 ml tragt eller Janet sprøjte; 3) vaseline eller glycerin.

Før fodring koges redskaberne og afkøles i kogt vand, og maden opvarmes.

Før indsættelse smøres enden af mavesonden med glycerin. Sonden føres ind gennem næsen og bevæger den langsomt langs indervæggen, mens patientens hoved vippes. Når 15-17 cm af sonden passerer ind i nasopharynx, vippes patientens hoved let fremad, pegefingeren føres ind i munden, enden af sonden mærkes efter og trykkes let mod svælgets bagvæg. , er avanceret længere med den anden hånd. Hvis sonden kommer ind i strubehovedet i stedet for spiserøret, begynder patienten at hoste kraftigt. Hvis patienten er bevidstløs og ikke kan plantes, indsættes sonden i liggende stilling, om muligt under kontrol af en finger, der føres ind i munden. Efter introduktionen tjekker de, om sonden er kommet ind i luftrøret, til dette føres et stykke vat til yderkanten af sonden, og de ser efter, om den svajer, når den trækker vejret. Om nødvendigt føres sonden længere frem - ind i maven. En tragt er fastgjort til den ydre ende af sonden, mad hældes i den i små portioner. Efter fodring kan sonden om nødvendigt stå til næste kunstige fodring. Den ydre ende af sonden er foldet og fikseret på patientens hoved, så den ikke forstyrrer ham.

Nogle gange bliver patienter fodret ved hjælp af dryplavementer. Næringsenemas sættes først efter frigivelsen af endetarmen fra indholdet. Opløsninger opvarmet til 36-40 ° C injiceres normalt i endetarmen for bedre absorption - 5% glucoseopløsning, 0,85% natriumchloridopløsning. I moderne medicin bruges denne metode sjældent, da det er blevet bevist, at fedtstoffer og aminosyrer ikke absorberes i den tykke yushka. Ikke desto mindre, i nogle tilfælde, for eksempel ved alvorlig dehydrering på grund af ukuelige opkastninger, anvendes teknikken. Indgives dråbevis på et tidspunkt på 100-200 ml opløsning 2-3 gange dagligt. Små mængder væske kan injiceres med en pæregummiballon.

Parenteral ernæring (fodring) udføres ved intravenøs dropinjektion af lægemidler. Administrationsteknikken ligner intravenøs administration af lægemidler.

Vigtigste indikationer:

Mekanisk hindring for passage af mad i forskellige dele af mave-tarmkanalen: tumordannelser, forbrænding eller postoperativ forsnævring af spiserøret, indløbet eller udløbet af maven.

Præoperativ forberedelse af patienter med omfattende abdominale operationer, underernærede patienter.

Postoperativ behandling af patienter efter operationer i mave-tarmkanalen.

Brændingssygdom, sepsis.

Stort blodtab.

Krænkelse af processerne for fordøjelse og absorption i mave-tarmkanalen (kolera, dysenteri, enterocolitis, sygdom i den opererede mave osv.), ukuelig opkastning.

Anoreksi og madvægring.

Til parenteral fodring anvendes følgende typer næringsopløsninger:

Proteiner - proteinhydrolysater, opløsninger af aminosyrer: "Vamin", "Aminosol", polyamin osv.

Fedtstoffer - fede emulsioner (lipofundin).

Kulhydrater - 10% glucoseopløsning, normalt med tilsætning af sporstoffer og vitaminer.

Blodprodukter, plasma, plasmaerstatninger.

Der er tre hovedtyper af parenteral ernæring.

Komplet - alle næringsstoffer indføres i karlejet, patienten drikker ikke engang vand.

Delvis (ufuldstændig) - brug kun de vigtigste næringsstoffer (for eksempel proteiner, kulhydrater).

Hjælpemidler - ernæring gennem munden er ikke nok, og yderligere administration af en række næringsstoffer er nødvendig.

Cirka 2 liter opløsninger administreres om dagen.

Før administration skal følgende lægemidler opvarmes i et vandbad til en temperatur på 37-38 ° C: hydrolysin, kaseinhydrolysat, aminopeptid. Ved intravenøs dropadministration af de "navngivne lægemidler" bør en vis administrationshastighed overholdes: i de første 30 minutter administreres opløsninger med en hastighed på 10-20 dråber pr. minut, derefter, hvis patienten tolereres godt af administreret lægemiddel øges administrationshastigheden til 30-40 dråber i minuttet I gennemsnit varer administrationen af 500 ml af lægemidlet omkring 3-4 timer Ved en hurtigere administration af proteinpræparater kan patienten opleve en følelse varme, rødmen i ansigtet og vejrtrækningsbesvær.

Når mad blokeres gennem spiserøret, bliver patienten fodret gennem en fistel (gastrostomi) skabt ved operation. En sonde føres ind i maven gennem fistelen, hvorigennem mad hældes ned i maven. En tragt fastgøres til den frie ende af den indsatte sonde, og opvarmet mad indføres i maven i små portioner (50 ml hver) 6 gange om dagen. Gradvist øges volumen af den injicerede væske til 250-500 ml, og antallet af fodringer reduceres! op til 4 gange. Samtidig er det nødvendigt at sikre, at kanterne, gastrostomi ikke er forurenet med mad, hvortil den indsatte sonde forstærkes med et klæbrigt plaster, og efter hver fodring toiletbesøges huden omkring fistelen, smøres med 96% ethylalkohol og en steril tør bandage påføres.

For at overholde kuren for terapeutisk ernæring i hver afdeling, bør der organiseres kontrol over de madprodukter, som besøgende kommer med. Køleskabe til madopbevaring bør være på hver afdeling i afdelingerne. Lægen og det paramedicinske personale kontrollerer systematisk kvaliteten af produkterne i køleskabe eller natborde.

»» nr. 3-4 "2000 »» Ny medicinsk encyklopædi

Koncepter og muligheder

Problemet med kunstig ernæring i tilfælde, hvor patienten ikke kan, ikke vil eller bør spise, er stadig en af prioriteterne inden for hjemlig medicin. De "banale" problemer med at fodre patienter forbliver i periferien af mange genoplivningsmænds opmærksomhed, selvom store monografier om ernæring- det er nok at nævne værkerne af A.L. Kostyuchenko, ED. Kostina og A.A. Kurygin eller A. Vretlind og A.V. Sudzhyan. Overfloden af løsninger og blandinger på markedet, på grund af deres høje omkostninger, påvirker ikke kosten til "insolventen", det vil sige den mest massive, indenlandske patient. Kendskab til fysiologi forhindrer ikke nogle gange at ordinere anabolske steroider i mangel af nogen ernæringsmæssig støtte, og medier beregnet til plastisk assimilering bør administreres i de første par dage efter større operationer. Alle disse modsætninger gør relevant en påmindelse om nogle af principperne og mulighederne for moderne kunstig ernæring. Ligesom naturlig skal kunstig ernæring løse flere problemer. major konjugeret opgaver:

opretholdelse af kroppens vand-ion-balance under hensyntagen til tabet af vand og elektrolytter,
energi- og plastforsyning i overensstemmelse med niveauet af stofskifte, der er karakteristisk for dette udviklingstrin.

Det er ernæringstilstanden, der i høj grad bestemmer patientens evne til at udholde sygdomme og kritiske tilstande (på grund af traumer, infektioner, operationer osv.) med mindre funktionstab og mere komplet genoptræning.

Undersøgelser af indenlandske og udenlandske eksperter har gjort det muligt at fremsætte tre grundlæggende principper kunstig ernæring.

Dette er for det første rettidigheden af dens start , hvilket gør det muligt at udelukke udviklingen af uoverskuelig kakeksi. For det andet optimal timing af implementering kunstig ernæring, som ideelt set bør udføres, indtil den trofiske status er fuldstændig stabiliseret. Endelig, for det tredje, skal der være tilstrækkelighed kunstig ernæring patientens tilstand . Mængden og kvaliteten af essentielle og ikke-essentielle næringsstoffer bør ikke kun give energi, men også plastiske processer (indeholde essentielle aminosyrer, essentielle fedtsyrer, elektrolytter, sporstoffer og vitaminer).

Til disse klassiske bestemmelser kan der tilføjes en mere, ikke mindre vigtig, regel: det afgørende kriterium for vurdering og korrektion af kunstig ernæring bør ikke være a priori plan og beregning, uanset hvor moderne og perfekte de underliggende algoritmer måtte være. Klinisk, mere præcist - klinisk og fysiologisk resultat , kontrolleret dagligt i henhold til klart forståede og utvetydigt fortolkede indikatorer - dette er det eneste legitime grundlag for at træffe beslutninger på dette, som faktisk i ethvert andet område af terapi.

Der er to hovedtyper eller metoder til kunstig ernæring - enteral(sonde) og parenteral(intravenøs).

parenteral ernæring

Selve muligheden for den parenterale metode og dens tekniske grundlag fulgte fuldt ud af udviklingen af infusionsterapi generelt.

På trods af at billeder af intravenøse infusioner allerede dukker op på siderne af middelalderbøger, og i 1831 udførte Thomas Latta første gang intravenøse infusioner af saltvandsopløsninger til kolerapatienter, tog det mere end et årti, før infusionsterapi blev fra ekstremisme til en hverdagsrutine. Dets fremskridt blev primært bestemt af niveauet af forståelse ikke kun af sammensætningen af blod og plasma, men også af deres fysisk-kemiske egenskaber og, vigtigst af alt, den umiddelbare metaboliske skæbne for de stoffer, der blev introduceret i karrene. Og selvom I.R. tilbage i 1869. Tarkhanov i Rusland og R. Konheim i Tyskland viste eksperimentelt, at intravenøs infusion af saltvandsopløsninger kan understøtte livet for et blodløst dyr, æraen med masseintroduktion krystalloide plasmaerstatninger blev til 1. verdenskrig.

Efter udgivelsen i 1915 af RT. Woodyatt, W.D. Sansum og RM. Wilder begyndte den udbredte kliniske brug af intravenøs glucoseopløsning - et af de vigtigste fødevaresubstrater. Samtidig blev der udviklet ideer om dynamikken i trofisk homeostase under betingelser med en post-aggressiv metabolisk stressreaktion på skader af enhver art. Grundlaget for moderne syn på dette problem blev lagt af D.P. Guthbertson, ED. Moore og J.M. Kinney undersøgelser af stofskifte efter kirurgisk aggression. Selvom de primært beskæftigede sig med proteinmetabolisme og nitrogentab fra den traumatiserede organisme, samt de elektrolytforstyrrelser, der er uundgåelige, dannede deres resultater grundlaget for aggression og spillede en afgørende rolle i udviklingen af parenteral kunstig ernæring.

Til nitrogenholdig parenteral ernæring oprindeligt brugt proteinhydrolysater , som bestod af en blanding af poly- og oligopeptider med forskellige molekylvægte. Vores proteolytiske systemers manglende evne til at hydrolysere sådanne substrater, lokaliseret uden for mave-tarmkanalen, reducerede deres ernæringsmæssige værdi betydeligt og førte ofte til brugen af hydrolysater til sondeernæring. Selvom man indtil for nylig stadig kunne høre om "ernæringen" af patienter med albumin-infusioner, illustrerer den faktiske periode med fuldstændig hydrolyse af dette protein uden for mave-tarmkanalen - 70 dage - klart nytteløsheden af sådanne håb.

I 1943-1944. ved Karolinska Institutet i Stockholm skabte Arvid Wretlind dialyseret kaseinhydrolysat- aminosol, som stadig betragtes som en af de bedste blandt analoger og endda fortsætter med at blive produceret. I vores land blev skabelsen af proteinhydrolysater af høj kvalitet som parenterale kilder til amin-nitrogen mulig i 60'erne takket være arbejdet fra A.N. Filatov (LIPC) og N.F. Koshelev (VMedA).

Det direkte forhold mellem graden af proteinhydrolyse og mulighederne for dets assimilering førte til det næste logiske trin - blandinger af frie syntetiske L-aminosyrer . Det blev muligt at omsætte de klassiske anbefalinger for forholdet mellem aminosyrer fremsat af W.C. Rose tilbage i 1934-1935. (i øvrigt formulerede han i 1938 bestemmelsen om essentielle aminosyrer). Intravenøs administration af netop sådanne lægemidler, forudsat at der er tilstrækkelig energistøtte med kulhydrater og fedtemulsioner, giver virkelig en livsvigtig syntese af ens eget protein. Så den videre udvikling gik allerede i retning af at skabe aminosyreblandinger – f.eks generelle formål (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin osv.), og særlig- for eksempel sikker mod baggrund af hepatocellulær ( Hepasteril, Aminosteril-Nera) eller nyre ( Nephramin, Aminosteril-Nephro) insufficiens.

Kombinationen af kulhydrat- og nitrogenkomponenter, sammen med udviklingen af teknikken til kateterisering af hovedvenerne, skabte for første gang muligheden for langsigtet total parenteral kunstig ernæring. Prioriteten af denne tilgang, kaldet "amerikansk metode" , er ejet af amerikanske Stanley Dudrick og hans stab. Ifølge denne gruppe (1966-1971), energibehov kan overtrækkes med koncentreret glucoseopløsninger, a plastik - ved hjælp af proteinhydrolysater eller andet aminosyrepræparater med tilsætning af elektrolytter, vitaminer og sporstoffer. Det viste sig, at den fuldstændige tilfredsstillelse af kroppens primære og ubetingede behov - energi - med kulhydrater gør det muligt for den at bruge aminosyrens "overskud" til plastikbehov. Disse undersøgelser beviste for første gang overbevisende muligheden for ikke kun tilstrækkelig plastisk støtte til patienter i den post-aggressive periode eller langsigtede, måneder lange ernæring af patienter med alvorlig mangel på tarmfordøjelse, men også den normale udvikling af barnets krop, der kun modtager parenteral ernæring.

Imidlertid skabte introduktionen af store mængder høj-osmolære opløsninger uafhængige problemer - fra osmodiurese til flebitis, og fraværet af en fedtkomponent i "Dadrik-skemaet" tillod ikke, at parenteral ernæring var fuldt tilstrækkelig. Patienter led ofte af specifik dermatitis og andre komplikationer forårsaget af mangel på essentielle fedtsyrer - linolsyre, linolensyre og andre.

Yderligere udvikling af parenteral ernæring krævede en mere komplet og omfattende genopretning af trofisk homeostase. Såkaldte "europæisk metode" for total parenteral ernæring , i modsætning til den amerikanske, foreslår kombination af monosaccharidopløsninger og aminosyreblandinger med fedtemulsioner. Oprettelse i 1957 i A. Wretlinds laboratorium på basis af sojaolie af en stærkt dispergeret fedtemulsion "Intralipid" og udførelsen af dets omfattende kliniske forsøg repræsenterede det første store skridt i denne retning. Endnu tidligere blev heparins cofaktorrolle i absorptionen af fedtemulsioner, bestående i aktiveringen af lipoproteinlipase, klar (H. Endelberg, 1956). Oprindeligt var vanskelighederne ved at kombinere forskellige ingredienser i et program forbundet med behovet for nøjagtigt at opretholde proportionerne, tempoet og administrationssekvensen for hver af dem, hvilket krævede flere præcist regulerede infusionspumper. Moderne teknologier til sterilisering og pH-stabilisering har gjort det muligt at fremstille kombinerede medier, der kombinerer både kulhydrater og aminosyrer uden nedbrydning af sidstnævnte i Maillard-reaktionen. Dette førte til skabelsen af stoffer som f.eks "Aminomvx 1" eller "AKE 3000"(Fresenius), der indeholder aminosyrer, monosaccharider og polyoler i koncentrationer, der giver tilstrækkelig ernæring med en afbalanceret mængde væske og elektrolytbelastning. Denne tilgang forenkler selve metoden til parenteral ernæring, så den ikke kun kan bruges i klinikken, men også hjemme i mange måneder. Denne retning har fundet yderligere udvikling i begrebet kompleks intravenøs ernæring. "alt i en" .

Den består i at kombinere i en flaske umiddelbart før brug af alle ingredienserne i ernæringen (kulhydrater, fedtstoffer, aminosyrer, elektrolytter, sporstoffer og vitaminer), efterfulgt af en infusion døgnet rundt af den resulterende blanding. Teknologien blev udviklet og først introduceret af S. Solasson og H. Joyeux på Montpellier Hospital i 1972. Undersøgelser har bevist stabiliteten af forskellige næringssubstrater kombineret i en beholder. Det optimale materiale til beholdere blev også fundet: det viste sig, at det kun kan være ethylvinylacetatfilm, men ikke polyvinylchlorid, hvorfra lipiderne i næringsstofblandingen ekstraherer giftig diethylphthalat. For at udelukke bakterie- og svampekontamination bør infusionsvejen omfatte et filter, der tilbageholder partikler større end 1,2 mikron.

Med denne metode bringes kalorieindholdet i ikke-protein-nutrieites til 159,6 kcal pr. 1 g nitrogen, hvilket er tæt på det optimale forhold på 150/1. Det viste sig, at fedtemulsioner er bedre tolereret og absorberet, når man implementerer denne særlige ordning. Beskadigelse af væggene i venerne og lungeparenkym ved høj-osmolære opløsninger er udelukket, risikoen for metaboliske forstyrrelser, der er karakteristiske for total parenteral ernæring, er reduceret. Ifølge M. Deitel (1987) omfatter de vigtigste fordele ved kompleks parenteral ernæring "alt i ét":

et minimum af manipulationer med beholdere, der indeholder næringssubstrater, og som følge heraf en minimal risiko for infektion af infusionsmedier og -systemer;
sparer tid på personale, forbrugsvarer og tekniske midler (infusionssystemer, infusionspumper);
større bevægelsesfrihed for patienten med fortsat infusion;
muligheden for parenteral ernæring i et mere behageligt hjemmemiljø.

Imidlertid har den massive introduktion af parenterale ernæringsteknologier sat problemet på dagsordenen komplikationer- teknisk, metabolisk, organopatologisk, septisk og organisatorisk eller økonomisk.

Tekniske komplikationer forbundet med vaskulær adgang, venekateterisering og kateterpleje. Blandt dem, som potentielt dødelige, er de farligste hæmo- og pneumothorax, beskadigelse af venerne med udvikling af blødning, perforering af hjertekamrene med perikardiel tamponade, rytmeforstyrrelser og luftemboli.

Metaboliske komplikationer opstår som regel i forbindelse med utilstrækkelig parenteral ernæring og omfatter ustabilitet af blodsukkerniveauer, forstyrrelser i metabolismen af administrerede triglycerider, syre-base balance og elektrolytsammensætning af den ekstracellulære væske.

Til organopatologiske komplikationer omfatte for eksempel akut respirationssvigt og nedsat leverfunktion.

Septiske komplikationer forbundet med infektion af kateteret, infusionskanalen eller selve de injicerede opløsninger.

Organisatoriske problemer , som er særligt relevante i dag for vores medicin, stammer fra de høje omkostninger ved aminosyreopløsninger og fedtemulsioner, og endnu mere moderne systemer til programmeret administration af sådanne løsninger og udstyr, der gør det muligt at vurdere tilstrækkeligheden af kunstig ernæring - for eksempel de såkaldte gasmetabolografer.

Enteral kunstig ernæring

Kunstig fodring gennem en sonde var mest populær på et tidspunkt, hvor mulighederne for parenteral ernæringsstøtte stadig var meget begrænsede. I løbet af de seneste 10-15 år er der i udlandet udviklet protokoller, standarder og skemaer, der genopliver den gamle, men mere fysiologiske metode baseret på nye principper og teknologiske muligheder.

Sondeernæring er stadig indiceret, når oral fodring ikke er mulig, for eksempel ved maxillofaciale operationer, skader i spiserøret, nedsat bevidsthed, fødevarevægring. Der er ingen nøjagtige formaliserede grænser for overgangen fra parenteral til enteral ernæring; afgørelsen er altid i den behandlende læges kompetence. For at skifte til enteral ernæring tidligere, anvendes forbedret parenteral ernæring, som bidrager til en gradvis genoprettelse af funktionerne for fordøjelse og resorption.

Grundlaget for genoplivningen af enteral kunstig ernæring var afbalanceret kost- blandinger af næringsstoffer, der gør det muligt kvalitativt og kvantitativt at dække kroppens behov og fremstilles i en brugsklar flydende form eller i form af pulvere fortyndet i vand.

Afbalanceret kost er opdelt i lav og høj molekylvægt. energibærere diæter med lav molekylvægt er overvejende kulhydrater, og i makromolekylær naturlige proteiner dominerer - kød, mejeriprodukter, soja. Indholdet af vitaminer, mineraler og sporstoffer tilpasses efter den kliniske situation og mængden af essentielle næringsstoffer. En vigtig fordel ved afbalanceret kost er muligheden for deres industrielle produktion.

Den mest populære mulighed for at få adgang til fordøjelseskanalen er fortsat brugen af nasogastriske og nasoenteriske (nasoduodenale, nasojejunale) rørkatetre. De adskiller sig i længde, form, fremstillingsmateriale, de kan være enkelt-lumen og dobbelt-lumen, med huller i forskellige niveauer, hvilket gør det muligt at løse en række andre opgaver ud over strømforsyningen.

Den simpleste sondering af maven gennem næsen eller munden bruges stadig ofte; intestinal indsættelse af sonden lettes af forskellige oliven. For nylig er der sammen med trådlignende transnasale prober til langvarig brug lavet af silikonegummi og polyurethan dukket op systemer til perkutan endoskopisk gastrostomi og punkturkateter jejunostomi, som løser kosmetiske problemer. Et stort bidrag til teknikken til at sætte probe-katetre blev ydet ved udviklingen af endoskopiske teknikker, som gør det muligt at udføre disse manipulationer smertefrit og atraumatisk. Et vigtigt skridt i udviklingen af teknologien var introduktionen af infusionspumper, der giver kontinuerlig ensartet injektion af løsninger. De er af to typer - nedkølede og små individer, som du kun kan komme ind i blandingen med i et givet tempo. Tilførslen af blandingen kan udføres døgnet rundt uden at forstyrre nattesøvnen. Dette giver i de fleste tilfælde også mulighed for at undgå komplikationer i form af mæthedsfornemmelse i maven, kvalme, opkastning og diarré, som ikke er ualmindeligt ved portionsindgift af balancerede blandinger.

Indtil for nylig var kunstig ernæring klinikkens prærogativ; i dag er det blevet muligt at fortsætte det derhjemme. En vellykket implementering af ambulant kunstig ernæring kræver patientuddannelse og tilvejebringelse af specialiseret illustreret litteratur. Efter en kort konsultation i klinikken får patienten et system til kunstig ernæring; konstant rådgivning er garanteret ham yderligere.

Når enteral ernæring ikke er mulig, kan langvarig parenteral ernæring også administreres derhjemme gennem et implanteret indlagt venekateter. Natinfusioner gør patienten mobil, så han kan udføre sine sædvanlige aktiviteter i løbet af dagen. At vende hjem, til familie og venner, hvilket væsentligt forbedrer livskvaliteten, påvirker patientens generelle tilstand positivt.

Det nuværende niveau af videnskabelige koncepter og kunstige ernæringsteknologier gør det muligt at løse kliniske problemer, der var utilgængelige for 20-30 år siden. Omfattende resektioner af tarmen, svigt af fordøjelsesanastomoser, alvorlige misdannelser i mave-tarmkanalen blev forenelige med liv og endda normal vækst. Men før de seneste resultater på dette område bliver en daglig (og allestedsnærværende!) realitet i vores land, er der stadig lang vej igen, hvis hovedbetingelse er et konsekvent, grundlæggende og objektivt uddannelsesprogram.

Postgraduat studerende ved Institut for Anæstesiologi og Genoplivning
og akut pædiatri med forløbet af FPC og PP SPbGPMA
Vadim Yurievich Grishmanov;
cand. honning. Sciences, lektor ved Anæstesiologisk Afdeling -
reimmatologi og akut pædiatri med forløb af FPC og
PP SPbGPMA Konstantin Mikhailovich Lebedinsky

kunstig ernæring er i dag en af de grundlæggende behandlingsformer af patienter på et hospital. Der er praktisk talt intet område af medicin, hvor det ikke ville blive brugt. Det mest relevante er brugen af kunstig ernæring (eller kunstig ernæringsstøtte) til kirurgiske, gastroenterologiske, onkologiske, nefrologiske og geriatriske patienter.

Ernæringsstøtte - et kompleks af terapeutiske foranstaltninger rettet mod at identificere og korrigere krænkelser af kroppens ernæringsstatus ved hjælp af metoderne til ernæringsterapi. Det er processen med at forsyne kroppen med fødestoffer (næringsstoffer) gennem andre metoder end almindelig fødeindtagelse.

Der er flere måder at fodre kunstigt på : gennem en sonde indsat i maven; ved hjælp af en gastrostomi eller jejunostomi (kirurgisk åbning i maven og jejunum), samt gennem parenteral administration af forskellige lægemidler, uden om mave-tarmkanalen. Da en sonde også ofte bruges til kunstig ernæring, når man anvender en gastrostomi eller jejunostomi, kombineres de to første metoder ofte i begrebet sonde, eller enteral, ernæring.

For første gang blev indikationer for enteral ernæring klart formuleret af A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

Enteral ernæring er indiceret, når patienten ikke kan spise mad (manglende bevidsthed, synkebesvær osv.).

Enteral ernæring er indiceret, når patienten ikke bør spise mad (akut pancreatitis, gastrointestinal blødning osv.).

Enteral ernæring er indiceret, når patienten ikke ønsker at spise mad (anorexia nervosa, infektioner osv.).

Enteral ernæring er indiceret, når normal ernæring ikke er tilstrækkelig til behovene (skader, forbrændinger, katabolisme).

Ved kortvarig enteral ernæring op til 3 uger anvendes sædvanligvis nasogastriske eller nasojejunale veje. Når der ydes ernæringsstøtte af mellem varighed (fra 3 uger til 1 år) eller langvarig (mere end 1 år), er det almindeligt at anvende perkutan endoskopisk gastro-, duodenostomi eller kirurgisk gastro- eller jejunostomi.

Indikationer for enteral ernæring:

Indføringen af en sonde i maven gennem næsen eller gennem munden til kunstig ernæring bruges normalt efter en skade i mundhulen (for eksempel med brud på kæberne), med synkeforstyrrelser efter alvorlige traumatiske hjerneskader eller cerebrovaskulære ulykker , med koma (langvarig bevidstløshed) tilstande, i nogle psykiske sygdomme, ledsaget af nægtelse af at spise.

Brugen af kunstig ernæring ved hjælp af en gastrostomi er nødvendig efter skader i strubehovedet, svælget og spiserøret eller alvorlige forbrændinger, efter operationer i spiserøret, med inoperable (ikke-aftagelige) tumorer i spiserøret og svælget.

Kontraindikationer for enteral ernæring :

Absolut:

intestinal iskæmi.

Fuldstændig tarmobstruktion (ileus).

Afvisning af patienten eller dennes værge fra udførelsen af enteral ernæring.

Fortsat gastrointestinal blødning.

i forhold:

Delvis intestinal obstruktion, intestinal parese)

Alvorlig ukontrollerbar diarré.

Eksterne enteriske fistler.

Akut pancreatitis og bugspytkirtelcyste.

Som sonder til kunstig fodring der anvendes bløde plast-, gummi- eller silikonerør med en diameter på 3-5 mm samt specielle prober med oliven for enden, som letter efterfølgende kontrol af sondens position.

Til enteral (sonde)ernæring kan forskellige blandinger anvendes. indeholdende bouillon, mælk, smør, rå æg, juice, homogeniseret kød og vegetabilsk dåsemad samt modermælkserstatning. Derudover produceres der på nuværende tidspunkt specielle præparater til enteral ernæring (protein, fedt, havre, ris og andre enpits), hvori proteiner, fedtstoffer, kulhydrater, mineralsalte og vitaminer er udvalgt i strengt definerede forhold.

Tilførslen af næringsstoffer gennem en sonde eller gastrostomi kan ske fraktioneret, dvs. i separate portioner, for eksempel 5-6 gange om dagen; dryp langsomt, i lang tid, samt ved hjælp af specielle dispensere, der giver dig mulighed for automatisk at regulere strømmen af madblandinger.

En af måderne til kunstig enteral ernæring er et ernæringsmæssigt lavement. , der især anbefalede indførelse af kødbouillon, fløde og aminosyrer, har nu mistet sin betydning. Det er fastslået, at der i tyktarmen ikke er betingelser for fordøjelse og optagelse af fedtstoffer og aminosyrer. Med hensyn til indføring af vand, saltvand mv. (et sådant behov kan f.eks. opstå ved ukuelig opkastning og alvorlig dehydrering af kroppen), så er det mere hensigtsmæssigt at kalde denne metode ikke for et nærende, men et medicinsk lavement.

Indikationer for parenteral ernæring

I tilfælde, hvor enteral ernæring ikke formår at give kroppen den nødvendige mængde næringsstoffer, anvendes parenteral ernæring. Behovet for dets anvendelse opstår ofte hos patienter med omfattende abdominale operationer, både i processen med præoperativ forberedelse og i den postoperative periode, såvel som med sepsis, omfattende forbrændinger og alvorligt blodtab. Parenteral ernæring er også indiceret til patienter med alvorlige lidelser i fordøjelses- og absorptionsprocesserne i mave-tarmkanalen (for eksempel med kolera, svær dysenteri, alvorlige former for enteritis og enterocolitis, sygdomme i den opererede mave osv.), anoreksi ( fuldstændig mangel på appetit), ukuelig opkastning, afvisning af at spise.

Kontraindikationer for parenteral ernæring :

Periode med shock, hypovolæmi, elektrolytforstyrrelser.

Mulighed for tilstrækkelig enteral og oral ernæring.

Allergiske reaktioner på komponenter af parenteral ernæring.

Afvisning af patienten (eller dennes værge).

Tilfælde, hvor PN ikke forbedrer prognosen for sygdommen.

Anvendes som parenteral ernæring doneret blod, proteinhydrolysater, saltvandsopløsninger og glukoseopløsninger med sporstoffer og vitamintilskud. Velafbalancerede opløsninger af aminosyrer (f.eks. vamin indeholdende 14 eller 18 aminosyrer, aminosol, aminosteril) samt fedtemulsioner indeholdende triglycerider af flerumættede fedtsyrer (intralipid) anvendes nu i vid udstrækning i klinisk praksis.

Præparater til parenteral ernæring administreres oftest intravenøst. Om nødvendigt giver hyppig og langvarig brug venekateterisering.

Alvorligt syg mad bringes til afdelingen i varm form på specielle opvarmede borde. Før du spiser, skal alle medicinske procedurer være afsluttet. Nogle patienter skal kun hjælpes med at sætte sig ned, dække deres bryst med en voksdug eller forklæde, andre skal flytte natbordet og give det en halvsiddende stilling ved at hæve nakkestøtten, og andre skal fodres. Når sygeplejersken fodrer en alvorligt syg patient, løfter sygeplejersken patientens hoved lidt med venstre hånd og bringer ham med sin højre hånd en ske eller en speciel drinker med mad til munden. I det tilfælde, hvor patienten ikke kan hæve hovedet, så han ikke kvæler, kan du bruge følgende fodringsmetode. Et gennemsigtigt rør (8-10 mm i diameter og 25 cm langt) sættes på næsen af drikkeren, som føres ind i munden. Efter indføring af sonden i munden, fjernes den med fingrene, hæves derefter let og vippes, mens fingrene samtidig frigøres i et par sekunder, så mad kommer ind i patientens mund i volumen af en slurk (gennemsigtigheden af røret tillader dig til at kontrollere mængden af glemt mad).

kunstig ernæring

I en række sygdomme, når det er umuligt at fodre patienten gennem munden, er kunstig ernæring ordineret. Kunstig ernæring er indføringen af næringsstoffer i kroppen ved hjælp af en mavesonde, lavement eller parenteralt (subkutant, intravenøst). I alle disse tilfælde er normal ernæring enten umulig eller uønsket, fordi. kan føre til infektion af sår eller indtagelse af mad i luftvejene, hvilket resulterer i betændelse eller suppuration i lungerne.

Introduktion af mad gennem en mavesonde

Med kunstig ernæring gennem en mavesonde kan du indtaste enhver mad i flydende og semi-flydende form, efter at have tørret det gennem en sigte. Vitaminer skal tilsættes mad. Normalt introduceres mælk, fløde, rå æg, bouillon, slimet eller pureret grøntsagssuppe, gelé, frugtjuice, opløst smør, te.

Kunstig ernæring gennem en mavesonde udføres som følger:

1) en steril tynd sonde smøres med vaseline og føres gennem næsepassagen ind i maven, klæber til retningen vinkelret på ansigtets overflade. Når 15-17 cm af sonden er skjult i nasopharynx, vippes patientens hoved let fremad, håndens pegefinger føres ind i munden, sondens ende mærkes efter og trykkes let mod ryggen. svælgets væg, føres længere frem med den anden hånd. Hvis patientens tilstand tillader det, og der ikke er kontraindikationer, sidder patienten under indføringen af sonden, hvis patienten er bevidstløs, indsættes sonden i liggende stilling, hvis det er muligt, under kontrol af en finger indsat i mund. Efter introduktionen er det nødvendigt at kontrollere, om sonden er kommet ind i luftrøret: et stykke vat, et stykke silkepapir skal bringes til den ydre ende af sonden og se, om de svajer, når de trækker vejret;
2) gennem en tragt (med en kapacitet på 200 ml) ved den frie ende af sonden, under let tryk, hæld langsomt flydende mad (3-4 kopper) i små portioner (ikke mere end en slurk);
3) efter tilførsel af næringsstoffer hældes rent vand i for at skylle sonden. Hvis sonden ikke kan indsættes i næsepassagerne, så føres den ind i munden og fikserer den godt til huden på kinderne.

Introduktion af mad med lavement

En anden form for kunstig ernæring er rektal ernæring – tilførsel af næringsstoffer gennem endetarmen. Ved hjælp af ernæringsmæssige lavementer genoprettes kroppens tab af væske og salt.

Brugen af ernæringsmæssige lavementer er meget begrænset. i den nederste del af tyktarmen optages kun vand, saltvand, glukoseopløsning og alkohol. Proteiner og aminosyrer absorberes delvist.

Volumenet af næringsstoflavementet bør ikke overstige 200 ml, temperaturen af det injicerede stof skal være 38-40°C.

Næringsenema placeres 1 time efter rensning og fuldstændig tømning af tarmen. For at undertrykke tarmperistaltikken tilsættes 5-10 dråber opiumstinktur.

Ved hjælp af et næringslavement administreres fysiologisk saltvand (0,9% natriumchloridopløsning), glucoseopløsning, kødbouillon, mælk og fløde. Det anbefales at lægge et ernæringsklyster 1-2 gange om dagen, ellers kan du forårsage irritation af endetarmen.

Subkutan og intravenøs ernæring

I tilfælde, hvor enteral ernæring ikke kan give patientens krop den nødvendige mængde næringsstoffer, anvendes parenteral ernæring.

Væske i mængden af 2-4 liter pr. dag kan indgives ved drop i form af en 5% glukoseopløsning og natriumchloridopløsning, komplekse saltvandsopløsninger. Glucose kan også administreres intravenøst som en 40% opløsning. De aminosyrer, der er nødvendige for kroppen, kan indføres i form af proteinhydrolysatorer (aminopeptid, L-103 hydrolyse, aminoblod), plasma.

Præparater til parenteral ernæring administreres oftest intravenøst. Om nødvendigt giver hyppig og langvarig brug af dem kateterisering af venerne. Mindre ofte anvendes subkutane, intramuskulære, intraarterielle administrationsveje.

Den korrekte brug af parenterale lægemidler, nøje overvejelse af indikationer og kontraindikationer, beregning af den nødvendige dosis, overholdelse af reglerne for asepsis og antiseptika kan effektivt eliminere patientens forskellige, herunder meget alvorlige, metaboliske lidelser, eliminere fænomenerne for forgiftning af kroppen , normalisere funktionerne i dets forskellige organer og systemer.

medicinsk ernæring syg fodring