Lægekort. Anbefalinger til studerende om udfyldelse af en journal for en tandpatient med defekter i hårdt væv i tænder Udfyldelse af et tandundersøgelseskort

Den nuværende formular 043 y blev udviklet, godkendt og sat i omløb den 4. oktober 1980. Det organ, der godkendte dokumentet, er USSR's sundhedsministerium. Skemaet anvendes af ambulante tandlægeinstitutioner som hovedregnskabsbilag til registrering af patientdata og behandlingsforløb.

Tandpatientkort blanket 043 y udstedes til alle borgere, der har søgt om hjælp. Dokumentet findes i én kopi for hver patient. Antallet af specialister involveret i behandlingen af ​​patienten er ligegyldigt. Alle data er opsummeret i ét kort.

Kortformular 043 y er produceret i A5-format. Dette er en notesbog, der indeholder en titelside og sider med færdige kolonner til indtastning af data. Skemaet indeholder en kontrakt om levering af tandlægeydelser, som skal underskrives af patienten efter at have læst kontraktteksten. Titelbladet skal indeholde det nøjagtige fulde navn på institutionen. Hvert kort har sit eget unikke individuelle nummer.

Tandpatientkortet blanket 043 y skal indeholde patientens pasdata. Dette ark udfyldes i matriklen. Grundlaget er de dokumenter, der beviser ansøgerens identitet. Patienten indtaster oplysninger om sit helbred på kortet.

Oplysninger om sundhedstilstanden bør omfatte så vigtige parametre som tilstedeværelsen af ​​allergier, blodtype og Rh-faktor, kroniske sygdomme i indre organer, hovedskader, nuværende medicin og så videre. Det er meget vigtigt at inkludere så mange oplysninger som muligt. Dette vil hjælpe specialisten med at vælge den sikreste og mest effektive behandling.

Diagnose af sygdomme i tænder og mundhule kan omfatte både en visuel undersøgelse og røntgenundersøgelser. Brugen af ​​en røntgenmaskine involverer bestråling af patienten. Den modtagne stråledosis skal også noteres på kortet.

Sider med resultaterne af undersøgelsen, data om diagnosen og behandlingsforløbet udfyldes af specialister, der udfører de tilsvarende procedurer. Patienten skal dokumentere sit samtykke til undersøgelse og behandlingsplan.

Et vigtigt træk ved at udfylde formularen er evnen til at registrere navnene på stoffer på latin. Resten af ​​oplysningerne indtastes kun på russisk. Håndskrevet tekst skal være læselig. Rettelser bekræftes ved underskrift.

Lægekort 043 y er klinikkens ejendom.

Tandkortblanket 043 udleveres ifølge vejledningen ikke. Dette juridiske dokument kan bruges i tilfælde af retssager og krav fra patienten. Kortet opbevares i et ambulant tandlægehus i 5 år. Efter denne periode overføres formularen til organisationens arkiv. Opbevaringsperioden i arkivet er 75 år.

I modsætning til de fleste etablerede former for medicinske former er formular 043 y rådgivende. Skemaet kan suppleres og tilpasses til en bestemt medicinsk institutions behov. Det er muligt at bestille en sådan justering af formularen i City Blank trykkeriet under hensyntagen til alle kundens krav.

Dokumentet kan reduceres, suppleres, korrigere kolonner. For at bevare dokumentets beskyttende funktioner anbefales det ikke at udelukke vigtige elementer i formularen, for eksempel en aftale om samtykke til levering af tjenester, data om den primære diagnose. Fuldstændigheden af ​​data bekræfter kvaliteten af ​​de leverede tjenester.

Du kan købe et lægekort for en tandpatient både i en enkelt kopi og i et parti med det nødvendige volumen. For institutioner i Moskva og Moskva-regionen er levering med kurer mulig. Ikke-standardformularer udskrives efter endelig godkendelse.

MULIGHEDER FOR REGISTRERING AF HISTORIEN OM SYGDOMMEN HOS PATIENTER, DER ER INDIKERET TIL TANDEKSTRAKTION OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULATIONER

^

Forværring af kronisk parodontitis

Klager over smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, det gør ondt ved 27, når man bider.

Sygdommens historie. 27 tidligere behandlet, periodisk forstyrret. For to dage siden blev 27 syg igen, der var smerter i området af overkæben til venstre, smerter ved bid på 27 stiger. Historien om influenza.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændring. Submandibulære lymfeknuder er let forstørrede til venstre, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: under en fyldning, ændret i farve, er dens percussion smertefuld. I området af toppen af ​​rødderne 27 bestemmes en let hævelse af tandkødsslimhinden fra den vestibulære side, palpation af dette område er let smertefuldt. På røntgenbillede 27 blev den palatinske rod forseglet op til spidsen, de bukkale rødder - 1/2 af deres længde. I spidsen af ​​den forreste buccale rod er der en sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer.

Diagnose: "forværring af kronisk paradentose 27 tand".

A) Under tuberal og palatin anæstesi med 2% novocainopløsning - 5 mm eller 1% trimecanneopløsning - 5 mm plus 0,1% adrenalinhydrochlorid - 2 dråber (eller uden det) blev ekstraktion udført (angiv tanden), curettage af hullet ; hul fyldt med blodprop.

B) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage af hullet; hul fyldt med blodprop.

C) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (15, 14, 24, 25). Udskæring af hullet (huller), hullet (hullerne) fyldt (var) med en blodprop (er).

D) Under infraorbital og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

E) Under infiltration og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

E) Under infraorbital og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.
^

Akut purulent parodontitis

Klager over smerter i området 32, udstråling til øret, smerter ved bid på 32, en følelse af en "voksen" tand. Den generelle tilstand er tilfredsstillende; tidligere sygdomme: lungebetændelse, barndomsinfektioner.

Sygdommens historie. For omkring et år siden dukkede der for første gang smerter op ved 32-årsalderen, det var især forstyrrende om natten. Patienten gik ikke til lægen; gradvist aftog smerterne. For 32 dage siden dukkede smerter op igen; gik til lægen.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændringer. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen 32 - der er et dybt kariest hul, der kommunikerer med tandhulen, det er mobilt, percussion er smertefuldt. Slimhinden i tandkødet i område 32 er let hyperæmisk, ødematøs. Der er ingen ændringer på røntgenbilledet 32.

Diagnose: "akut purulent paradentose 32".

A) Under mandibular og infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der udført en ekstraktion (angiver en tand) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 38; curettage af hullerne, de komprimeres og fyldes med blodpropper.

B) Under torusal anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fjernet.

Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

C) Under bilateral mandibular anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor) blev der udført fjernelse af 42, 41, 31, 32. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

D) Under infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 43, 42, 41, 31, 32, 33 fjernet.. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

^

Akut purulent periostitis

Klager over hævelse af kinden til højre, smerter i dette område, feber.

Tidligere og samtidige sygdomme: duodenalsår, colitis.

Sygdommens historie. For fem dage siden var der smerter ved 13-tiden; To dage senere dukkede en hævelse op i tandkødsområdet og derefter i det bukkale område. Patienten gik ikke til lægen, lagde en varmepude på kinden, badede varme intraorale sodavand, tog smertestillende midler, men smerten voksede, hævelsen tiltog, og patienten gik til lægen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes en krænkelse af ansigtets konfiguration på grund af hævelse i de bukkale og infraorbitale regioner til højre. Huden over den ændres ikke i farve, samles smertefrit i en fold. De submandibulære lymfeknuder til højre er forstørrede, komprimerede, let smertefulde ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: 13 - kronen er ødelagt, dens percussion er moderat smertefuld, mobilitet II - III grad. Pus frigives fra under tandkødsmarginen. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 svulmer betydeligt, er smertefuld ved palpation, udsving bestemmes.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben til højre i området med 14, 13, 12 tænder"

Eksempel 4

Klager over hævelse af underlæben og hagen, der strækker sig til den øvre del af hageområdet; skarpe smerter i den forreste del af underkæben, generel svaghed, mangel på appetit; kropstemperatur 37,6 ºС.

Sygdommens historie. Efter hypotermi for en uge siden opstod spontane smerter hos de tidligere behandlede 41, smerter ved bid. På den tredje dag fra sygdommens begyndelse faldt smerten i tanden betydeligt, men der opstod hævelse af det bløde væv i underlæben, som gradvist steg. Patienten gennemførte ikke behandling, han henvendte sig til klinikken på den 4. dag af sygdommen.

Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, tonsillitis, intolerance over for penicillin.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes hævelse af underlæben og hagen, dets bløde væv ændres ikke i farve, de folder frit. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, let smertefulde ved palpation. Det er ikke svært at åbne munden. I mundhulen: overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 udglattes, dens slimhinde er ødematøs og hyperæmisk. Ved palpation bestemmes et smertefuldt infiltrat i dette område og et positivt symptom på fluktuation. Crown 41 er delvist ødelagt, dens percussion er let smertefuld, I grads mobilitet. Percussion 42, 41, 31, 32, 33 smertefri.

Diagnose: "akut purulent periostitis i underkæben i området 42, 41, 31, 32".

^ Registrering af kirurgisk indgreb for akut purulent periostitis i kæberne

Under infiltration (eller ledning - i dette tilfælde, specificer hvilken) anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der lavet et snit langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(angiv inden for hvilke tænder) 3 cm (2 cm) lang til knoglen. Fik pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Tildelt (angiv de lægemidler, der er ordineret til patienten, deres dosering).

Patienten er invalideret fra _______ til _________, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende ______ til påklædning.

^

Dagbogsindtastning efter åbning af en subperiosteal byld ved akut purulent periostitis i kæben

Patientens tilstand er tilfredsstillende. Forbedring (eller forringelse eller ingen ændring) noteres. Smerter i kæbeområdet er faldet (eller øget, forbliver den samme). Hævelsen af ​​maksillære væv er faldet, en lille mængde pus frigives fra såret i mundhulen. Såret langs kæbens overgangsfold blev vasket med en 3% opløsning af hydrogenperoxid og en opløsning af furacilin i en fortynding på 1:5000. En elastik er blevet indsat i såret (eller såret er blevet drænet med en elastik)

Eksempel 5

Klager over smerter i den hårde gane til venstre for en pulserende karakter og tilstedeværelsen af ​​hævelse i den hårde gane. Smerten forværres ved at røre ved hævelsen med tungen.

Sygdommens historie. For tre dage siden var der smerter hos de tidligere behandlede 24, smerter ved bid, følelse af en "voksen tand". Derefter aftog smerten i tanden, men en smertefuld hævelse viste sig på den hårde gane, som gradvist tiltog i størrelse.

Tidligere og samtidige sygdomme: hypertension II stadium, kardiosklerose.

lokale ændringer. Ved ekstern undersøgelse blev konfigurationen af ​​ansigtet ikke ændret. Ved palpation bestemmes en stigning i de submandibulære lymfeknuder til venstre, som er smertefri. Munden åbner sig frit. I mundhulen: på den hårde gane til venstre, henholdsvis 23 24 der er en vanæret udbuling med ret klare grænser, slimhinden over den er skarpt hyperæmisk. Udsving bestemmes i dets centrum. 24 - kronen er delvist ødelagt, et dybt kariest hulrum. Percussion af tanden er smertefuld, tandmobilitet I grad.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben på palatine side til venstre (palatine abscess) fra den 24. tand."

Under palatin og incisiv anæstesi (angiv bedøvelse og tilsætning af adrenalin) åbnedes en byld af den hårde gane med udskæring af blødt væv ned til knoglen i form af en trekantet flap inde i hele infiltratet, blev der opnået pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken).

Patienten er invalideret fra _______ til _______., Der er udstedt sygemelding nr. _______. Udseende _________ til påklædning.

PÅ INSTITUT FOR ORTOPÆDISK TANDLÆG

Medicinsk kort for en tandpatient

Hoveddokumentet til registrering af arbejdet hos en tandlæge af enhver specialitet er en lægejournal for en tandpatient formular 043-u, godkendt efter ordre fra USSR's sundhedsministerium nr. 000 dateret 01.01.2001.

Et lægekort (ambulant kort eller sygehistorie) er et obligatorisk dokument for en lægeambulant aftale, der udfører følgende funktioner:

er en plan for en grundig undersøgelse af patienten;

Tælle "Allergologisk historie" patienten bliver spurgt, om der har været allergiske reaktioner på medicin, husholdningskemikalier, fødevarer osv., om der tidligere har været anvendt anæstesi, og om der er konstateret komplikationer efter udførelse.

For at diagnosticere den patologiske tilstand af det dentoalveolære system bør en undersøgelse udføres på den mest grundige måde. patientens tandstatus efterfulgt af en detaljeret beskrivelse af det i journalen.

I konceptet "tandstatus" omfatter data fra en ekstern undersøgelse af patienten og en undersøgelse af dennes mundhule.

Ved beskrivelse af resultaterne af en ekstern undersøgelse skal der lægges særlig vægt på:

Tegn på en ændring i proportioner - et fald i højden af ​​den nederste del af ansigtet, hvilket kan skyldes den betydelige ødelæggelse af et stort antal tyggetænder, øget slid af hårdt tandvæv;

Arten af ​​underkæbens bevægelser;

Arten af ​​bevægelserne af hovederne af de temporomandibulære led (som bestemmes af palpation).

Eksempel: Ansigtet er symmetrisk og proportionalt. Fuld mundåbning. Underkæbens bevægelser er frie, ensartede.

Ved beskrivelse af resultaterne af undersøgelsen af ​​patientens mundhule udfyldes dental formel, som er et tocifret system, hvor kvadranter (segmenter) af kæberne og hver tand i kæben er nummereret på skift (fra højre mod venstre på overkæben og fra venstre mod højre på underkæben). Tænderne er nummereret fra midterlinjen. Det første tal angiver kvadranten (segmentet) af kæben, det andet - den tilsvarende tand.

Eksempel:

PMedRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

I dentalformlen er alle tænder i overensstemmelse med konventionerne mærket ( P- forseglet; FRA- med kariske hulrum, R – med væsentligt eller fuldstændig ødelagt kronedel); grad af tandmobilitet 1, P, W, 1 U), tænder med ortopædiske konstruktioner ( Til- kunstige kroner ShtZ- stiftetand) osv.

Under dentalformlen registreres yderligere data vedrørende de tænder, der skal genoprettes ved ortopædiske metoder: graden af ​​ødelæggelse af krondelen, tilstedeværelsen af ​​fyldninger og deres tilstand, ændringer i farve og form, position i tandsættet og i forhold til dentalformlen. okklusal overflade af tanden, eksponering af halsen, stabilitet (eller grad af mobilitet), resultater af sondering og percussion. Separat beskrives tilstanden af ​​det marginale parodontium, især ændringer i tandkødsmarginen (betændelse, recession), tilstedeværelsen af ​​en tandkødslomme, dens dybde, forholdet mellem de ekstra- og intra-alveolære dele af tanden.

Eksempel:

16 - der er en fyldning på tyggeoverfladen, den marginale pasform er brudt, tandhalsen er blottet, tanden er stabil, percussion er smertefri.

14 - på den mediale overflade er der et lille kariest hulrum, sondering af hulrummet er smertefrit.

13 - der er fuldstændig fravær af tandens kronedel, roden rager 0,5-1,0 mm ud over tandkødsniveauet, rodvæggene er af tilstrækkelig tykkelse, tætte, uden pigmentering, roden er stabil, percussion er smertefri, marginal tyggegummi uden tegn på betændelse, tæt dækker tandhalsen.

11 - kunstig metal-plastik krone, plastforing ændres i farve, der er hyperæmi i den marginale kant af tandkødet.

21 - den koronale del er ændret i farve, den mediale vinkel på skærkanten er skåret, tanden er stabil, placeret i tandbuen, percussion er smertefri.

26, 27, 37, 36 - kunstige helmetalkroner i tilfredsstillende stand, tæt dække tændernes hals, marginalt tandkød uden tegn på betændelse.

31, 32, 41, 42 - tandaflejringer, let hyperæmi i tandkødsranden.

45 - på den okklusale overflade er fyldningen af ​​tilfredsstillende kvalitet, fyldets marginale pasform er ikke brudt, percussion er smertefri.

46 - på den okklusale overflade er der en stor fyldning, ændret i farve, ved sondering bestemmes en krænkelse af den marginale pasform, en chip af den mediale linguale tuberkel, tanden er stabil, percussion er smertefri.

I grafen "Bid" registrere data om arten af ​​forholdet mellem tanden i positionen af ​​central okklusion, dybden af ​​overlapning i den forreste sektion og den identificerede deformation af den okklusive overflade af tanden.

Eksempel:Bidet er ortognatisk. Kronerne på de øverste fortænder overlapper de nederste tænder med mere end 1/3. Krænkelse af overfladen af ​​lukningen af ​​tanden på grund af forlængelsen af ​​den 46. tand i forhold til den okklusale overflade med 1,5 mm (eller ¼ af kronens højde). Der er hypertrofi af den alveolære proces i område 46, eksponering af tandhalsen.

I kolonnen " Data fra yderligere forskningsmetoder » resultaterne af røntgenundersøgelser registreres med en detaljeret beskrivelse af røntgenbilleder af hver tand, der er genstand for ortopædisk behandling. Ved "læsning" af røntgenbilleder vurderes og beskrives tilstanden af ​​tandskyggen i henhold til følgende skema:

Kronens tilstand - tilstedeværelsen af ​​et kariest hulrum, fyldninger, forholdet mellem bunden af ​​karieshulen og tandhulen;

Karakteristika for tandhulen - tilstedeværelsen af ​​en skygge af fyldmateriale, instrumenter, dentikler;

røddernes tilstand: mængde, form, størrelse, konturer;

Karakteristika for rodkanaler: bredde, retning, grad og kvalitet af fyldning;

vurdering af det periodontale mellemrum: ensartethed, bredde;

Tilstanden af ​​hullets kompakte plade: bevaret, ødelagt, fortyndet, fortykket;

tilstand af periapical væv, analyse af den patologiske skygge, bestemmelse af dens lokalisering, form, størrelse og karakter af konturen;

vurdering af de omgivende væv: tilstanden af ​​den interdentale septa - højde, tilstanden af ​​den ende kompakte plade.

Eksempel:

På intraorale røntgenbilleder af tilfredsstillende kvalitet:

16 - en ændring i tandens position i forhold til de tilstødende bestemmes (fremrykning med 1,5 mm i forhold til den okklusale overflade), i tandens kronedel - en intens skygge af fyldningsmaterialet, tæt på tandhulen , den marginale pasform af fyldningen er brudt, atrofi af interdental septa op til 1/3 af længderødderne

13 - fraværet af den koronale del, i rodkanalen, i hele kanalens længde til rodspidsen, er der en ensartet intens skygge af fyldmaterialet. Parodontalgabet udvides ikke, der er ingen ændringer i det periapikale væv.

11 – i området af den koronale del projiceres en intens skygge af den kunstige krones metalramme, i rodkanalen, op til ½ af dens længde, spores en intens skygge af metaltrådsstiften. I den apikale tredjedel af rodkanalen er fyldmaterialets skygge ikke bestemt. Ensartet udvidelse af parodontalgabet. I området af rodspidsen er der fokus på sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer i form af "flammetunger".

21 – et afslag af den mediale vinkel af skærkanten af ​​den koronale del, i rodkanalen er der en intens skygge af fyldmaterialet med fyldningsdefekter. Der blev ikke fundet ændringer i det periapikale væv.

46 - i området af tandkronen er fyldningsmaterialets skygge placeret tæt på tandhulen, fyldningens marginale pasform er brudt, rodkanalerne er fri for fyldningsmaterialet. Der er ingen ændringer i det periapikale væv.

32, 31, 41, 42 – patologi af hårdt væv blev ikke afsløret, interdental septa er reduceret til 1/3 af længden af ​​rødderne, der er mangel på ende kompakte plader, toppene har et "skallet" udseende.

Den samme kolonne beskriver dataene for elektroodontodiagnostik og andre undersøgelsesmetoder (for eksempel resultaterne af tomografi af temporomandibulære led hos patienter med tegn på et faldende bid).

Baseret på data fra den kliniske undersøgelse og resultaterne af yderligere forskningsmetoder, en diagnose . Følgelig graf "diagnose" i journalen udfyldes først efter en fuldstændig undersøgelse af patienten.

Når du laver en diagnose, er det nødvendigt at fremhæve:

hovedsygdom i det dentoalveolære system og komplikation af hovedsygdommen;

samtidige tandsygdomme;

almindelige følgesygdomme.

Hoveddiagnosen skal være detaljeret, beskrivende og overholde den internationale klassifikation af nosologiske former for tandsygdomme baseret på ICD -10 C.

Ved formulering af hoveddiagnosen skelnes først og fremmest morfologiske ændringer i tandsættet, hvilket indikerer den ætiologiske faktor (f. delvis defekt i krondelen af ​​den 46. tand af karies oprindelse).

I nogle tilfælde kan den underliggende sygdom (i eksemplet delvis defekt i kronedelen af ​​46 tanden) kan være ledsaget af komplikationer, især i form af deformationer af den okklusive overflade af tanden (ændring i positionen af ​​den 16. tand - dentoalveolære forlængelse af 1. grad af P-a-formen i området af den 16. tand), hvilket også bør afspejles i diagnosen.

I det givne eksempel morfologisk del af hoveddiagnosen er formuleret som følger:

"Fuldstændig defekt i kronedelen af ​​den 13. tand af karies oprindelse (IROPZ mere end 0,8). Funktionel og æstetisk insufficiens af den kunstige krone af den 12. tand. Delvis defekt med en ændring i farven på hårdt væv af den 21. tand af traumatisk oprindelse.

Den anden komponent i hoveddiagnosen er funktionel del, karakteriserer dysfunktioner, bevægelser af underkæben. For eksempel, "Æstetisk insufficiens af tandsættet i overkæben", « Funktionel insufficiens af underkæbens tandsæt», "Blokerende bevægelser af underkæben."

I ovenstående eksempel er den fulde ordlyd hoveddiagnose som følger:

"Fuldstændig defekt i kronedelen af ​​den 13. tand af karies oprindelse (IROPZ mere end 0,8). Funktionel og æstetisk insufficiens af den kunstige krone af den 12. tand. Delvis defekt med en ændring i farven på hårdt væv i den 21. tand af traumatisk oprindelse Delvis defekt i kronedelen af ​​den 46. tand af karies oprindelse, kompliceret af deformation af den okklusale overflade af tandsættet i overkæben - - dentoalveolær forlængelse af 1. grad af den U-formede form i området af den 16. tand. Funktionel og æstetisk insufficiens af tandsættet, blokering af underkæbens bevægelser i den forreste okklusion.

PÅ samtidig tanddiagnose al identificeret tandpatologi udtages, som vil blive behandlet af tandlæger, tandkirurger, ortodontister (f.eks. caries, kronisk paradentose, tandkødsbetændelse, paradentose, sygdomme i mundslimhinden osv.).

Eksempel: « Dyb incisal overlapning. Kronisk lokaliseret katarral gingivitis i området af tænder 11, 32, 31, 41, 42. Tandcaries 14, 47.

PÅ samtidig somatisk diagnose der er somatiske sygdomme i kardiovaskulære, endokrine, nervesystemer, åndedrætsorganer, mave-tarmkanalen mv.

Afhængig af diagnosens formulering, behandlingsplan , som udover selve ortopædisk behandling af en defekt i tandens hårde væv kan omfatte foreløbig klargøring af mundhulen til proteser. Forberedelse af mundhulen til ortopædisk behandling omfatter generel(rehabilitering) og særlig foranstaltninger (terapeutiske, kirurgiske, ortopædiske, ortodontiske).

Sanitetsforanstaltninger udføres, hvis den samtidige tanddiagnose indikerer tilstedeværelsen af ​​tænder, der skal behandles (caries, kronisk parodontitis), sygdomme i parodontale væv (tandaflejringer, tandkødsbetændelse, paradentose i det akutte stadium), sygdomme i mundslimhinden osv.

Eksempel: ”Patienten henvises til mundhulssanering før proteser: behandling af tænder 14, 17, fjernelse af tandbelægninger, behandling af tandkødsbetændelse. Professionel mundhygiejne anbefales.

Særlig klargøring af tænder udføres efter protetiske indikationer og er nødvendig for en mere effektiv ortopædisk behandling og for at udelukke muligheden for komplikationer efter behandlingen.

Før ortopædisk behandling af defekter i hårdt væv i tænder, oftere end andre, særlige terapeutiske foranstaltninger forberedelse af tænder, blandt hvilke det skal bemærkes:

genopfyldning af rodkanaler;

depulpation af tænder planlagt til ortopædisk konstruktion (for eksempel hvis radikal forberedelse af tænder med et bredt hulrum er nødvendigt, med hældninger eller lodret bevægelse af tænder);

klargøring af rodkanaler til stiftstrukturer (aflukning af rodkanaler).

Det ultimative mål med ortopædisk behandling af hårdvævsdefekter er at genoprette:

den anatomiske form af tandkronen;

enhed af tandsæt;

· tabte funktioner og æstetik.

I denne forbindelse i kolonnen "Behandlingsplan" design af tandproteser skal angives, ved hjælp af hvilken målet med ortopædisk behandling vil blive realiseret.

Eksempel:

"Gendan den anatomiske form af den koronale del

tand 16 – støbt helmetal krone;

tænder 13, 11 – keramik-metal kroner på støbt stub

stift faner;

tand 21 – keramik-metal krone;

tand 46 – støbt helmetalkrone på en støbt stubstiftflig.

Hvis det er nødvendigt at udføre en særlig forberedelse af tanden til protetik, skal de planlagte aktiviteter også beskrives i kolonnen "Behandlingsplan".

Eksempel:

1. For at eliminere deformationen af ​​den okklusale overflade af tandsættet i overkæben, anbefales det at depulpere den 16. tand med dens efterfølgende slibning (afkortning) og genoprette dens form med en støbt helmetalkrone.

2. Gendan den anatomiske form af kronen på den 13. tand med en støbt stumpstiftflig og en keramisk metalkrone med foreløbig klargøring af rodkanalen til en støbt stubstiftflig (med 2/3 af længden af ​​fyldningen).

3. Gendan den anatomiske form af kronedelen af ​​den 11. tand med en støbt stumpstiftsflig og en metalkeramisk krone med en foreløbig revision, genopfyldning og klargøring af rodkanalen til en støbt stubstiftflig.

4. At genoprette den anatomiske form af kronedelen af ​​den 21. tand med en metalkeramisk krone med en foreløbig genopfyldning af rodkanalen ved hjælp af en glasfiberstift.

5. Til at genoprette den anatomiske form af kronen på den 46. tand med en støbt stubstiftflig og en støbt helmetalkrone med foreløbig depulpation af tanden og klargøring af kanaler til en støbt stubstiftflig.

Patienten bør informeres af lægen om alle mulige muligheder for tandproteser og den mest optimale behandlingsmetode i denne kliniske situation, om behandlingsplanlægning (herunder behovet for at forberede mundhulen til proteser til ortopædiske indikationer). Der bør foretages en passende indtastning i sygehistorien (helst af patienten selv og med dennes underskrift) af følgende ordlyd: " Jeg er bekendt med mulighederne for protetik, jeg er enig i planen for protetik (herunder planen for forberedelse til protetik).

I kapitel "En dagbog» beskriver de kliniske stadier af ortopædisk behandling, med angivelse af datoen for patientens indlæggelse og datoen for den næste aftale. Vi giver eksempler på påfyldning "Dagbog" afhængig af protesens design i den ortopædiske behandling af defekter i tændernes hårde væv.

Den sidste del af tandpatientens sygehistorie "Epikrise" udfyldt efter et bestemt skema:

Patient (fulde navn) 27.02.09 henvendt sig til ortopædisk tandlægeklinik med klager over ____________________________________.

På baggrund af undersøgelsesdataene blev følgende diagnose stillet: _________________________________________________________________.

Ortopædisk behandling udført ____________________________

____________________________________________________________

Den anatomiske form af tændernes kroner, integriteten af ​​tandsættet i overkæben, de tabte funktioner og den æstetiske norm blev genoprettet.

Sygehistorien udfyldes med lægens og gerne afdelingslederens underskrift.

IV. EKSEMPLER PÅ UDFYLDELSE AF LÆGEKORT TIL EN TANDPATIENTS BEHANDLING AF VIGTIGSTE TANDSYGDOMME

MULIGHEDER FOR REGISTRERING AF HISTORIEN OM SYGDOM HOS PATIENTER, SOM PLEVERET TANDFJERNELSE OG ANDRE KIRURGISKE MANIPULATIONER

Forværring af kronisk parodontitis

Klager over smerter i regionen af ​​overkæben til venstre, det gør ondt ved 27, når man bider.

Sygdommens historie. 27 tidligere behandlet, periodisk forstyrret. For to dage siden blev 27 syg igen, der var smerter i området af overkæben til venstre, smerter ved bid på 27 stiger. Historien om influenza.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændring. Submandibulære lymfeknuder er let forstørrede til venstre, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: under en fyldning, ændret i farve, er dens percussion smertefuld. I området af toppen af ​​rødderne 27 bestemmes en let hævelse af slimhinden i tandkødet fra den vestibulære side, palpation af dette område er let smertefuldt. På røntgenbillede 27 er den palatinske rod forseglet til spidsen, de bukkale rødder er 1/2 af deres længde. I spidsen af ​​den forreste buccale rod er der en sjældenhed af knoglevæv med uklare konturer.

Diagnose: "forværring af kronisk paradentose 27 tand".

a) Under tuberal og palatin anæstesi med 2% novocainopløsning - 5 mm eller 1% trimecanneopløsning - 5 mm plus 0,1% adrenalinhydrochlorid - 2 dråber (eller uden det) blev ekstraktion udført (angiv tanden), curettage af hullet; hul fyldt med blodprop.

b) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der udført fjernelse (18, 17, 16, 26, 27, 28), curettage af hullet; hul fyldt med blodprop.

c) Under infiltration og palatin anæstesi (bedøvelsesmidler, se indgang ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelse udført (15, 14, 24, 25). Udskæring af hullet (huller), hullet (hullerne) fyldt (var) med en blodprop (er).

d) Under infraorbital og palatin anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) ( 15, 14, 24, 25).

e) Under infiltration og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev fjernelse udført (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

f) Under infraorbital og incisiv anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev fjernelsen udført (13, 12, 11, 21, 22, 23). Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

Akut purulent parodontitis

Klager over smerter i området 32, udstråling til øret, smerter ved bid på 32, en følelse af en "voksen" tand. Den generelle tilstand er tilfredsstillende; tidligere sygdomme: lungebetændelse, barndomsinfektioner.

Sygdommens historie. For omkring et år siden dukkede der for første gang smerter op ved 32-årsalderen, det var især forstyrrende om natten. Patienten gik ikke til lægen; gradvist aftog smerterne. For 32 dage siden dukkede smerter op igen; gik til lægen.

lokale ændringer. Ved ekstern eksamen er der ingen ændringer. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, smertefri ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen 32 - der er et dybt kariest hul, der kommunikerer med tandhulen, det er mobilt, percussion er smertefuldt. Slimhinden i tandkødet i område 32 er let hyperæmisk, ødematøs. Der er ingen ændringer på røntgenbilledet 32.

Diagnose: "akut purulent paradentose 32".

a) Under mandibular og infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der udført en ekstraktion (angiver en tand) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; curettage af hullerne, de komprimeres og fyldes med blodpropper.

b) Under torusal anæstesi (bedøvelsesmidler se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fjernet.

Curettage af hullet, det er komprimeret og fyldt med en blodprop.

c) Under bilateral mandibular anæstesi (bedøvelse se ovenfor) blev der udført fjernelse af 42, 41, 31, 32. Curettage af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

d) Under infiltrationsanæstesi (bedøvelsesmidler, se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin) blev 43, 42, 41, 31, 32, 33 fjernet.. Udskæring af hullet, det blev komprimeret og fyldt med en blodprop.

Akut purulent periostitis

Klager over hævelse af kinden til højre, smerter i dette område, feber.

Tidligere og samtidige sygdomme: duodenalsår, colitis.

Sygdommens historie. For fem dage siden var der smerter ved 13-tiden; To dage senere dukkede en hævelse op i tandkødsområdet og derefter i det bukkale område. Patienten gik ikke til lægen, lagde en varmepude på kinden, badede varme intraorale sodavand, tog smertestillende midler, men smerten voksede, hævelsen tiltog, og patienten gik til lægen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes en krænkelse af ansigtets konfiguration på grund af hævelse i de bukkale og infraorbitale regioner til højre. Huden over den ændres ikke i farve, samles smertefrit i en fold. De submandibulære lymfeknuder til højre er forstørrede, komprimerede, let smertefulde ved palpation. Munden åbner sig frit. I mundhulen: 13 - kronen er ødelagt, dens percussion er moderat smertefuld, mobilitet II - III grad. Pus frigives fra under tandkødsmarginen. Overgangsfolden i området 14, 13, 12 svulmer betydeligt, er smertefuld ved palpation, udsving bestemmes.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben til højre i området med 14, 13, 12 tænder"

Klager over hævelse af underlæben og hagen, der strækker sig til den øvre del af hageområdet; skarpe smerter i den forreste del af underkæben, generel svaghed, mangel på appetit; kropstemperatur 37,6 ºС.

Sygdommens historie. Efter hypotermi for en uge siden opstod spontane smerter hos de tidligere behandlede 41, smerter ved bid. På den tredje dag fra sygdommens begyndelse faldt smerten i tanden betydeligt, men der opstod hævelse af det bløde væv i underlæben, som gradvist steg. Patienten gennemførte ikke behandling, han henvendte sig til klinikken på den 4. dag af sygdommen.

Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, tonsillitis, intolerance over for penicillin.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse bestemmes hævelse af underlæben og hagen, dets bløde væv ændres ikke i farve, de folder frit. De submentale lymfeknuder er let forstørrede, let smertefulde ved palpation. Det er ikke svært at åbne munden. I mundhulen: overgangsfolden i området 42, 41, 31, 32, 33 udglattes, dens slimhinde er ødematøs og hyperæmisk. Ved palpation bestemmes et smertefuldt infiltrat i dette område og et positivt symptom på fluktuation. Crown 41 er delvist ødelagt, dens percussion er let smertefuld, I grads mobilitet. Percussion 42, 41, 31, 32, 33 smertefri.

Diagnose: "akut purulent periostitis i underkæben i området 42, 41, 31, 32".

Registrering af kirurgisk indgreb for akut purulent periostitis i kæberne

Under infiltration (eller ledning - i dette tilfælde, specificer hvilken) anæstesi (bedøvelse se ovenfor, indikerer tilstedeværelsen af ​​adrenalin), blev der lavet et snit langs overgangsfolden i området

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(angiv inden for hvilke tænder) 3 cm (2 cm) lang til knoglen. Fik pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Tildelt (angiv de lægemidler, der er ordineret til patienten, deres dosering).

Patienten er invalideret fra _______ til _________, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende ______ til påklædning.

Dagbogsindtastning efter åbning af en subperiosteal byld ved akut purulent periostitis i kæben

Patientens tilstand er tilfredsstillende. Forbedring (eller forringelse eller ingen ændring) noteres. Smerter i kæbeområdet er faldet (eller øget, forbliver den samme). Hævelsen af ​​maksillære væv er faldet, en lille mængde pus frigives fra såret i mundhulen. Såret langs kæbens overgangsfold blev vasket med en 3% opløsning af hydrogenperoxid og en opløsning af furacilin i en fortynding på 1:5000. En gummistrimmel er blevet indsat i såret (eller såret er blevet drænet med en gummistrimmel)

Klager over smerter i den hårde gane til venstre af pulserende karakter og tilstedeværelsen af ​​hævelse på den hårde gane. Smerten forværres ved at røre ved hævelsen med tungen.

Sygdommens historie. For tre dage siden var der smerter hos de tidligere behandlede 24, smerter ved bid, følelse af en "voksen tand". Derefter aftog smerten i tanden, men en smertefuld hævelse viste sig på den hårde gane, som gradvist tiltog i størrelse.

Tidligere og samtidige sygdomme: hypertension II grad, kardiosklerose.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse blev konfigurationen af ​​ansigtet ikke ændret. Ved palpation bestemmes en stigning i de submandibulære lymfeknuder til venstre, som er smertefri. Munden åbner sig frit. I mundhulen: på den hårde gane til venstre, henholdsvis 23 24 der er en vanæret udbuling med ret klare grænser, slimhinden over den er skarpt hyperæmisk. Udsving bestemmes i midten af ​​det. 24 - kronen er delvist ødelagt, et dybt kariest hulrum. Percussion af tanden er smertefuld, tandmobilitet I grad.

Diagnose: "akut purulent periostitis i overkæben på palatine side til venstre (palatine abscess) fra den 24. tand."

Under palatin og incisiv anæstesi (angiv bedøvelse og tilsætning af adrenalin) åbnedes en byld af den hårde gane med udskæring af blødt væv ned til knoglen i form af en trekantet flap inde i hele infiltratet, blev der opnået pus. Såret blev drænet med en gummistrimmel. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken).

Patienten er invalideret fra _______ til _______., Der er udstedt sygemelding nr. _______. Udseende _________ til påklædning.

Akut purulent osteomyelitis

Klager over skydning, kedelige smerter i området af hele halvdelen af ​​underkæben til højre, alvorlig svaghed, feber op til 39ºС, kulderystelser, svedtendens, dårlig ånde.

Patienten har ingen tidligere eller samtidige sygdomme.

Sygdommens historie. For fem dage siden dukkede smerter op hos de tidligere behandlede 46, smerter ved bid, hævelse af tandkød og kinder til højre. Der var kuldegysninger om natten. Om morgenen gik jeg til lægen. Tanden er fjernet. Der er ikke kommet forbedringer. Øget smerte i kæben, generel svaghed; der var følelsesløshed i huden på underlæben på højre, dårlig ånde. Hævelse af blødt væv steg, kropstemperatur steg.

lokale ændringer. En ekstern undersøgelse afslører en betydelig hævelse i de submandibulære og bukkale områder til højre, huden over den er hyperæmisk, spændt og folder ikke. Palpation af væv er smertefuldt. Smertefølsomheden i huden på underlæben og hagen til højre er reduceret. Palpation af den nederste kant af kroppen af ​​underkæben til højre er skarpt smertefuldt. I mundhulen: slimhinden i den alveolære del af underkæben i området 48, 47, 46, 45 fra vestibulære og linguale sider er ødematøs og hyperæmisk. Percussion 47, 45 er stærkt smertefuldt, tænderne er mobile. Udbulning bestemmes langs overgangsfolden i området 48, 47, 46, 45 fra den vestibulære side, infiltration af det bløde væv i den alveolære proces i området af disse tænder fra den linguale side. Hul 46 udstråler pus.

Diagnose: "odontogen akut purulent osteomyelitis i underkæben til højre, inflammatorisk infiltrat af submandibulære og bukkale regioner til højre."

Under torusal anæstesi (angiv bedøvelsen) blev der lavet et snit langs overgangsfolden til knoglen i området 47, 46, 45, 44, pus blev opnået, og et snit blev lavet i området af alveolær eller kim fra lingualsiden (til knoglen) inden i disse tænder, blev der ikke opnået pus, stillestående blod blev opnået. Sår drænes med gummistrimler. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken). Patienten er invalideret fra _______ til, udstedt sygemelding nr. ______. Udseende _______ til påklædning.

Odontogent cystogranulom

Klager over tilbagevendende smerter hos 11. Tanden er tidligere behandlet med kanalfyldning. Han anser sig selv for praktisk talt sund.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse blev ansigtets konfiguration ikke forstyrret. Submandibulære og parotidlymfeknuder er ikke palpable. Munden åbner sig frit. I mundhulen: slimhinden er lyserød, godt fugtet. Ved palpation af den alveolære del af overkæben fra den vestibulære side detekteres en let hævelse i projektionsområdet af apex 11. På røntgenbilledet i området af apex 11 er der en sjældenhed af knoglevæv af afrundet form med klare konturer med en diameter på 0,6 cm Kanal 11 er forseglet med cement i 2/3.

Diagnose: "cystogranulom i område 11".

Registrering af root apex resektionsoperation

Under ledning (angiv hvilken) og infiltrationsanæstesi (angiv bedøvelsesmiddel og adrenalinopløsning, hvis nogen), blev der lavet et semi-ovalt (eller trapezformet) snit i det bløde væv i den alveolære proces til knoglen. Der er dannet en klap med dens bund mod overgangsfolden. Den mucoperiosteale flap blev løsnet i området (angiv tændernes formel). En uzura blev fundet i den kompakte plastik fra alveolprocessen (hvis nogen), som blev udvidet med en grat. Rodens spids blev identificeret med et granulom, spidsen af ​​roden blev resekeret (angiv tandens formel) ved hjælp af en fissurbor, som blev fjernet med en curettageske sammen med et cystogranulom. Den udragende del af roden glattes med en fræser til bunden af ​​knoglehulen. Såret blev vasket med en opløsning af furacilin 1:5000 og en opløsning af 0,05% chlorhexidin. Klappen placeres på plads og fikseres med catgut suturer. Trykbandager påført. Medicinsk behandling blev ordineret (angiv hvilken).

Patienten er invalideret fra _____ til __________, der udstedes sygemelding nr. ______.

Udseende _______ til påklædning.

Semi-retention og dystopi af tænder

Klager over tilbagevendende smerter i underkæben til venstre og besvær med at åbne munden. Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, intolerance over for penicillin.

Sygdommens historie. Han betragter sig selv som syg i omkring 1 år. I januar 2008 for første gang følte forekomsten af ​​smertefuld hævelse af tandkødet i område 37 og en vis besvær med at åbne munden. Han henvendte sig til distriktsklinikken, hvor behandlingen blev udført: 5 sessioner med UHF-terapi på området af vinklen af ​​underkæben, tog norsulfazol indeni og lavede bade med bagepulver. De ovenfor nævnte fænomener aftog. Han blev henvist til konsultation til den regionale kliniske tandklinik.

lokale ændringer. Ved ekstern undersøgelse forstyrres ansigtets konfiguration ikke; ved palpation bestemmes en forstørret (1 cm i diameter), smertefri, bevægelig submandibulær lymfeknude til venstre. Åbning af munden er gratis, smertefri. I mundhulen: slimhinden i mundens vestibule er lyserød i farven, tilstrækkeligt fugtet. 38 blev skåret igennem af to distale tuberkler, forskudt mod 37.

På røntgenbilledet er kronen 38 forskudt anteriort, med mediale tuberkler støder op til roden 37.

Diagnose: "halv-retention og dystopi 38".

Registrering af tandudtrækning med klapklap

Under infiltration eller ledning (angiv i dette tilfælde hvilken) anæstesi (bedøvelse se ovenfor), blev der lavet et kantet (eller trapezformet, semi-ovalt) snit, og mucoperiosteal flappen blev løsnet i området

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(angiv inden for hvilke tænder). En kompakt plade af alveolært knoglevæv blev trepaneret med en grat i området (angiv formlen for den tand, der skal fjernes) fra den vestibulære side (ved fjernelse af 48, 38 - desuden i den retromolare region). Knoglevævet blev fjernet med en grat.

Tanden blev forskudt med elevator og fjernet med pincet. Såret blev vasket med en 3% hydrogenperoxidopløsning, chonsurid (oxycelodex, hydroxyapatit, hæmostatisk svamp) blev anbragt i det. Klappen sættes på plads, såret sys med catgut suturer. En trykbandage blev påført.

Patienten er uarbejdsdygtig fra ________ til ______, sygemelding nr. ____________ udstedt. Lægemiddelbehandling blev ordineret (angiv hvilken).

Retentionscyste af mundslimhinden

Klager over dannelsen af ​​en sfærisk form i slimhinden i underlæben. Tidligere og samtidige sygdomme: influenza, tonsillitis.

Sygdommens historie. For omkring 3 måneder siden, mens han spiste, bed patienten sin underlæbe. Et par dage senere bemærkede jeg udseendet af en lille formation i tykkelsen af ​​læben, som gradvist øges, ikke gør ondt, men forstyrrer at spise. Har henvendt sig til lægen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse blev konfigurationen af ​​ansigtet ikke ændret. Regionale lymfeknuder er ikke håndgribelige. Åbning af munden er gratis, smertefri. I mundhulen: slimhinden er lyserød i farven, tilstrækkeligt fugtet. På den indre overflade af underlæben til højre bestemmes en afrundet neoplasma med en diameter på 0,7 cm, som adskiller sig i farve fra den omgivende slimhinde. Ved bimanuel palpation i tykkelsen af ​​underlæben bestemmes en afrundet form, dannelse, blød-elastisk konsistens, smertefri, bevægelig.

Diagnose: "retentionscyste i underlæben."

Registrering af operationen med fjernelse af retentionscysten i underlæben

Under infiltrationsanæstesi (angiv bedøvelse) blev der lavet to semi-ovale konvergerende snit for at skære læbens slimhinde. Stumpt og skarpt blev retentionscysten isoleret fra det omgivende væv, hæmostase. Såret blev syet med katgut-suturer. En trykbandage blev påført. Det fjernede præparat blev sendt til histologisk undersøgelse.

Patienten er invalideret fra _______ til ___________, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende _____________ til påklædning.

Papilloma i tungen

Klager over en neoplasma på spidsen af ​​tungen. Tidligere og samtidige sygdomme: hypertension stadium II.

Sygdommens historie. Patienten bemærkede udseendet af en neoplasma på halebenet af tungen for omkring 3 måneder siden, da der blev lavet en bro ved 43, 33. Han bemærker den gradvise vækst af neoplasmen.

lokale ændringer. Under ekstern undersøgelse blev der ikke noteret nogen krænkelse af ansigtets konfiguration. Regionale lymfeknuder er ikke håndgribelige. Åbning af munden er gratis, smertefri. I mundhulen: slimhinden er lyserød, godt fugtet. På spidsen af ​​tungen er der en neoplasma 0,5 cm i størrelse, på en smal stilk. Ved palpation - blød, smertefri, mobil. På slimhinden i neoplasmaet er der frynsede udvækster, knap mærkbare ved undersøgelse.

Diagnose: papilloma i tungen.

Registrering af operationen af ​​excision af en godartet neoplasma (papillom, fibrom osv.)

Under infiltrationsanæstesi (angiv bedøvelsesmidlet) blev to semiovale konvergerende snit brugt til at udskære neoplasmaet i slimhinden (angiv organet) i sundt væv op til muskellaget. Såret blev syet med katgut-suturer Den fjernede neoplasma blev sendt til histologisk undersøgelse.

Patienten er uarbejdsdygtig fra ________ til _______, sygemelding nr. ______ udstedt. Udseende ________ til påklædning.

Radikulær cyste i kæben

Eksempel 11.

Klager over smertefri hævelse i regionen af ​​overkæben til venstre, der hæver overlæben.

Tidligere og samtidige sygdomme: patienten er praktisk talt rask.

Sygdommens historie. Tidligere periodisk syg 22, men patienten gik ikke til lægen. Jeg bemærkede hævelse for omkring 2 år siden. Han bemærkede en gradvis stigning. I øjeblikket er han på grund af en kosmetisk defekt henvist til en konsultation til den regionale kliniske tandklinik.

lokale ændringer. Ved ekstern undersøgelse er der en let hævelse af overlæben til venstre. Huden er under hævelse af den sædvanlige farve, den samler sig godt i en fold, ved palpation er vævene bløde, smertefrie. Regionale lymfeknuder er ikke håndgribelige. Åbning af munden er gratis, smertefri. Basen af ​​den nedre næsepassage er hævet til venstre (gerberisk ryg). I mundhulen: slimhinden er lyserød i farven, tilstrækkeligt fugtet. En begrænset hævelse af en semi-oval form bestemmes fra den vestibulære side af den alveolære del af overkæben i området 11, 21, 22, 23 tænder. Slimhinden over hævelsen er bleg med et udtalt karmønster. Ved palpation er hævelsen smidig, moderat tæt, smertefri. I midten af ​​det bestemmes et mildt symptom på en pergamentknas. Kroner på 21, 22 tænder konvergerer, 21 er misfarvede, dens percussion er smertefri.

Dental formel:

På røntgenbilledet af den alveolære proces i overkæben bestemmes knoglevævsrafaktion i området 11,21,2 2,23 tænder med jævne og klare afrundede konturer. Stedet for sjældenhed af knoglevæv strækker sig til bunden af ​​næsen. Ledet EOD: 21, 22 tænder reagerer ikke på strømme over 200 mA.

Diagnose: "radikulær cyste i overkæben i området af 11,21,22,23 tænder, skubber bunden af ​​næsen."

Optagelse af en cystektomioperation

Tændernes rødder, hvor spidsen er resektioneret, forsegles med fosfatcement på forhånd under operationen. Under ledning (angiv hvilken) og infiltrationsbedøvelse (angiv bedøvelse) blev der lavet et semi-ovalt (eller trapezformet) snit af slimhinden og bughinden til knoglen. En klap blev dannet med sin base vendt mod overgangsfolden på en sådan måde, at det fremtidige knoglesår var noget mindre end bløddelsklappen. Pil den mucoperiosteale flap af i området (angiv hvilke tænder).

Der blev fundet et mønster i en fortyndet og opsvulmet kompakt plade af knoglen i den alveolære proces, som blev udvidet i stykker, indtil forvæggen af ​​cystemembranen var fuldstændig blottet. Skallen af ​​den radikulære cyste blev fundet og fuldstændig isoleret, toppen af ​​rødderne blev resekeret (angiv tandformlen), som blev fjernet sammen med skallen af ​​den radikulære cyste. De skarpe kanter af det resulterende hulrum udjævnes med en fræser, de udfører hæmostase og toilettet i operationssåret og mucoperiosteal flappen. Om nødvendigt fyldes det postoperative knoglehulrum med hæmostatiske, substituerende eller optimerende reparative osteogenesepræparater. Klappen sættes på plads, såret sys med catgut suturer. En trykbandage blev påført. Materialet blev sendt til histologisk undersøgelse.

Patienten er invalideret fra _______ til __________, sygemelding nr. __________ udstedt. Medicinsk terapi ordineret (specificer).

Registrering af cystotomioperationen

Under ledning (angiv hvilken) og infiltrationsbedøvelse (angiv bedøvelse) blev der lavet et semi-ovalt snit, så det faldt sammen med knoglesårets grænser. Den mucoperiosteale flap blev løsnet i området (angiv tændernes formel). Der blev fundet et knoglemønster, som blev udvidet med en bor og wire cutters inden for cystens fulde diameter. Cysteskallen blev blotlagt, og dens forvæg blev skåret ud langs kanten af ​​knoglesåret. Den forårsagende tand er blevet fjernet. Cystehulen blev vasket med 3% hydrogenperoxidopløsning. Slimhinde

den periosteale flap placeres i cystehulen, hvori en iodoform tampon er tæt indsat i lag, der fikserer flappen (eller kanten af ​​mucoperiosteal flappen sys til cystemembranen). En trykbandage blev påført. Materialet blev sendt til histologisk undersøgelse.

Patienten er uarbejdsdygtig fra _______ til ______, sygemelding nr. ______ udstedt. Medicinsk behandling blev ordineret (angiv hvilken). Udseende _________ til påklædning.

Datoen_______________

Klager: nej, for hurtigt at passere smerter ved at spise sød, kold mad i _______ tand, ansøgte han med henblik på sanitet.

Anamnese: ____ tanden var ikke tidligere behandlet, den blev tidligere behandlet for caries, fyldningen faldt ud (delvis), hulrummet blev bemærket af sig selv, ved undersøgelse for _____ dage (uge, måned) siden, søgte ikke hjælp.

Objektivt: ansigtets konfiguration ændres ikke, huden er ren, regionale lymfeknuder er ikke forstørrede. Munden åbner sig frit. Mundhulens slimhinde er lyserød, fugtig. På den mediale, distale, vestibulære, orale, tyggeoverflade(r) af ______ tand, et kariest hulrum af middel dybde, fyldt (delvist fyldt) med blødgjort pigmenteret dentin, fyldningsmateriale. Sondering er smertefuldt langs emalje-dentin-grænsen, percussion er smertefri, reaktionen på temperaturstimuli er smertefuld, går hurtigt forbi. GI=__________.

D.S. : Mellem caries _______ tand. Sort klasse _________.

Behandling: Psykologisk forberedelse til behandling. Under anæstesi, uden bedøvelse, forberedelse af karieshulen (fjernelse af fyldningen), lægemiddelbehandling med 3,25% natriumhypochloritopløsning, vask, tørring. Slibning. Polering.

Fyldningsisolering: Vaseline, Aksil, lak.