Primær hyperaldosteronisme: diagnose, behandling, årsager, symptomer. Primær hyperaldosteronisme Sekundær hyperaldosteronisme udvikler sig under følgende tilstande

Hyperaldosteronisme er en endokrin patologi karakteriseret ved øget sekretion af aldosteron. Dette mineralokortikosteroidhormon, syntetiseret af binyrebarken, er nødvendigt for, at kroppen kan opretholde en optimal balance mellem kalium og natrium.

Denne tilstand sker primær, med det er hypersekretion forårsaget af ændringer i selve binyrebarken (for eksempel med adenom). Også udmærket sekundær form hyperaldosteronisme forårsaget af ændringer i andet væv og overskydende produktion af renin (komponenten, der er ansvarlig for blodtrykkets stabilitet).

Bemærk: omkring 70 % af de identificerede tilfælde af primær hyperaldosteronisme er kvinder fra 30 til 50 år

En øget mængde aldosteron påvirker de strukturelle og funktionelle enheder i nyrerne (nefroner) negativt. Natrium tilbageholdes i kroppen, og udskillelsen af ​​kalium-, magnesium- og hydrogenioner accelererer tværtimod. Kliniske symptomer er mere udtalte i den primære form af patologien.

Årsager til hyperaldosteronisme

Begrebet "hyperaldosteronisme" forener en række syndromer, hvis patogenese er anderledes, men symptomerne er ens.

I næsten 70% af tilfældene udvikles den primære form for denne lidelse ikke på baggrund af Conns syndrom. Med det udvikler patienten aldosterom, en godartet tumor i binyrebarken, der forårsager hypersekretion af hormonet.

Den idiopatiske type patologi er en konsekvens af bilateral vævshyperplasi af disse parrede endokrine kirtler.

Nogle gange er primær hyperaldosteronisme forårsaget af genetiske lidelser. I nogle situationer er den ætiologiske faktor en malign neoplasma, som kan udskille deoxycorticosteron (et mindre hormon i kirtlen) og aldosteron.

Den sekundære form er en komplikation af patologier i andre organer og systemer. Det er diagnosticeret for så alvorlige sygdomme som ondartede osv.

Andre årsager til øget reninproduktion og forekomsten af ​​sekundær hyperaldosteronisme omfatter:

• utilstrækkelig indtagelse eller aktiv udskillelse af natrium;
• stort blodtab;
• overskydende ernæringsindtag af K+;
• misbrug af diuretika og.

Hvis nefronernes distale tubuli ikke reagerer tilstrækkeligt på aldosteron (med normale plasmaniveauer), diagnosticeres pseudohyperaldosteronisme. I denne tilstand er der også et lavt niveau af K+ ioner i blodet.

Bemærk:der er en opfattelse af, at sekundær hyperaldosteronisme hos kvinder kan fremprovokere at tage.

Hvordan forløber den patologiske proces?

Primær hyperaldosteronisme er karakteriseret ved lave niveauer af renin og kalium, hypersekretion af aldosteron og.

Patogenesen er baseret på en ændring i vand-saltforholdet. Accelereret udskillelse af K+ ioner og aktiv reabsorption af Na+ fører til hypervolæmi, væskeophobning i kroppen og øget pH i blodet.

Bemærk:et skift i blodets pH til den alkaliske side kaldes metabolisk alkalose.

Samtidig falder reninproduktionen. Na+ akkumuleres i væggene af perifere blodkar (arterioler), hvilket får dem til at svulme og svulme. Som følge heraf øges modstanden mod blodgennemstrømningen, og blodtrykket stiger. Langsigtet forårsager muskel- og nyretubuli dystrofi.

Ved sekundær hyperaldosteronisme er mekanismen for udvikling af den patologiske tilstand kompenserende. Patologi bliver en slags reaktion på et fald i nyrernes blodgennemstrømning. Der er en stigning i aktiviteten af ​​renin-angiotensin-systemet (som følge af hvilket blodtrykket stiger) og en stigning i dannelsen af ​​renin. Der er ingen væsentlige ændringer i vand-saltbalancen.

Symptomer på hyperaldosteronisme

Overskydende natrium fører til øget blodtryk, øget cirkulerende blodvolumen (hypervolæmi) og forekomsten af ​​ødem. Mangel på kalium forårsager kronisk muskelsvaghed. Derudover mister nyrerne med hypokaliæmi deres evne til at koncentrere urinen, og der opstår karakteristiske ændringer. Krampeanfald (tetany) kan forekomme.

Tegn på primær hyperaldosteronisme:

• arteriel hypertension (manifisteret ved forhøjet blodtryk);
• cephalgi;
• kardialgi;
• fald i synsstyrken;
• føleforstyrrelser (paræstesi);
• (tetani).

Vigtig:hos patienter, der lider af symptomatisk arteriel hypertension, påvises primær hyperaldosteronisme i 1% af tilfældene.

På grund af tilbageholdelse af væske og natriumioner i kroppen oplever patienterne en moderat eller meget signifikant stigning i blodtrykket. Patienten er generet (smerte og af moderat intensitet). Under undersøgelsen noteres det ofte. På baggrund af arteriel hypertension falder synsstyrken. Når de undersøges af en øjenlæge, afsløres patologier i nethinden (retinopati) og sklerotiske ændringer i funduskarrene. Daglig diurese (volumen af ​​udskilt urin) stiger i de fleste tilfælde.

Mangel på kalium forårsager hurtig fysisk træthed. Periodiske pseudoparalyse og kramper udvikler sig i forskellige muskelgrupper. Episoder af muskelsvaghed kan udløses ikke kun af fysisk anstrengelse, men også af psyko-emotionel stress.

I særligt alvorlige kliniske tilfælde fører primær hyperaldosteronisme til diabetes insipidus (af nyreoprindelse) og udtalte dystrofiske ændringer i hjertemusklen.

Vigtig:Hvis ikke, så i den primære form af tilstanden opstår der ikke perifert ødem.

Tegn på den sekundære form af tilstanden:

• arteriel hypertension;
• kronisk nyresvigt ();
• betydeligt perifert ødem;
• ændringer i fundus.

Den sekundære type patologi er karakteriseret ved en signifikant stigning i blodtrykket ("lavere" > 120 mmHg). Over tid forårsager det ændringer i blodkarvæggene, iltmangel i væv, blødninger i nethinden og kronisk nyresvigt.. Lavt kaliumindhold i blodet er sjældent påvist. Perifert ødem er et af de mest typiske kliniske tegn på sekundær hyperaldosteronisme.

Bemærk:nogle gange er den sekundære type patologisk tilstand ikke ledsaget af en stigning i blodtrykket. I sådanne tilfælde taler vi som regel om pseudohyperaldosteronisme eller en genetisk sygdom - Bartters syndrom.

Diagnose af hyperaldosteronisme

For at diagnosticere forskellige typer hyperaldosteronisme anvendes følgende typer kliniske og laboratorieundersøgelser:

Først og fremmest studeres K/Na-balancen, tilstanden af ​​renin-angiotensin-systemet og niveauet af aldosteron i urinen påvises. Analyser udføres både i hvile og efter særlige belastninger (marchering, hypothiazid, spironolacton).

En af de vigtige indikatorer i den indledende fase af undersøgelsen er niveauet af adrenokortikotropt hormon (aldosteronproduktion afhænger af ACTH).

Diagnostiske indikatorer for den primære form:

• Plasmaaldosteronniveauer er relativt høje;
• plasmareninaktivitet (PRA) er reduceret;
• kaliumniveauerne er lave;
• natriumniveauer er forhøjede;
• aldosteron/renin-forholdet er højt;
• den relative tæthed af urin er lav.

Der er en stigning i den daglige urinudskillelse af aldosteron og kaliumioner.

Sekundær hyperaldosteronisme er angivet ved en stigning i ARP.

Bemærk:hvis tilstanden kan korrigeres ved indførelse af glukokortikoidhormoner, de såkaldte. prøvebehandling med prednison. Med dens hjælp stabiliseres blodtrykket, og andre kliniske manifestationer elimineres.

Samtidig studeres tilstanden af ​​nyrer, lever og hjerte ved hjælp af ultralyd, ekkokardiografi mv.. Det hjælper ofte med at identificere den sande årsag til udviklingen af ​​en sekundær type patologi.

Hvordan behandles hyperaldosteronisme?

Medicinsk taktik bestemmes af tilstandens form og de ætiologiske faktorer, der førte til dens udvikling.

Patienten gennemgår en omfattende undersøgelse og behandling hos en endokrinolog. En udtalelse fra en nefrolog, øjenlæge og kardiolog er også påkrævet.

Hvis overdreven produktion af hormonet er forårsaget af en tumorproces (reninom, aldosterom, binyrekræft), er kirurgisk indgreb (adrenalektomi) indiceret. Under operationen fjernes den berørte binyre. For hyperaldosteronisme af andre ætiologier er farmakoterapi indiceret.

En saltfattig kost og indtagelse af kaliumrige fødevarer kan opnå en god effekt.. Samtidig ordineres kaliumtilskud. Lægemiddelbehandling involverer ordination af kaliumbesparende diuretika til patienten for at bekæmpe hypokaliæmi. Det praktiseres også i forberedelsesperioden til operation for generel forbedring af tilstanden. For bilateral organhyperplasi er især Amiloride, Spironolacton og angiotensin-konverterende enzymhæmmere indiceret.

Hyperaldosteronisme er et syndrom forårsaget af hypersekretion af aldosteron (mineralokortikoidhormon i binyrebarken), ledsaget af arteriel hypertension og alvorlige elektrolytforstyrrelser. Det er sædvanligt at skelne mellem primær og .

Primær hyperaldosteronisme er en konsekvens af primær overskudsproduktion af aldosteron direkte i det glomerulære lag af binyrebarken.

Ved sekundær hyperaldosteronisme opstår stimulering af produktionen af ​​overskydende aldosteron på grund af påvirkningen af ​​patologiske faktorer placeret uden for binyrerne. Derudover er der en gruppe sygdomme, der er karakteriseret ved lignende symptomer, som ikke er ledsaget af øgede niveauer af aldosteron (syndromer, der efterligner hyperaldosteronisme).

Primær hyperaldosteronisme, første gang beskrevet af Conn i 1956, er i de fleste tilfælde resultatet af et autonomt ensomt aldosteronproducerende binyreadenom ( Conns syndrom), mindre almindeligt - makronodulær eller mikronodulær bilateral hyperplasi (idiopatisk hyperaldosteronisme) eller binyrekræft. I de fleste tilfælde påvises et unilateralt binyreadenom, normalt lille i størrelse (op til 3 cm i diameter), der forekommer med samme hyppighed på begge sider.

Ætiologi og patogenese

Sygdommen optræder oftere hos kvinder (2 gange oftere end hos mænd), normalt mellem 30 og 50 år. Da hovedsymptomet på hyperaldosteronisme er arteriel hypertension, er det af fundamental betydning, at primær hyperaldosteronisme påvises hos ca. 1 % af den generelle population af patienter med arteriel hypertension. Årsagen til sygdommen er ukendt. Det skal huskes, at hyperaldosteronisme, forårsaget af hyperplasi af zona glomerulosa i binyrebarken, er karakteriseret ved at opretholde følsomhed over for stimulering af angiotensin II.

Derudover er familiær hyperaldosteronisme kendetegnet, undertrykt af glukokortikoider og med bevaret følsomhed over for hypofyse ACTH (familiær hyperaldosteronisme type I), som udvikler sig på grund af dannelsen af ​​et defekt enzym under krydsning af 11-β-hydroxylase- og aldosteronsyntetase-genet på det 8. kromosom. Som et resultat af denne nedbrydning bliver begge gener følsomme over for ACTH, og aldosteronsyntese initieres ikke kun i zona glomerulosa, men også i zona fasciculata i binyrebarken, hvilket er ledsaget af en stigning i produktionen af ​​aldosteron og 11- deoxycorticortisol metabolitter (18-oxocortisol og 18-hydroxycortisol).

Patogenesen af ​​primær hyperaldosteronisme er forbundet med overdreven akkumulering af natrium i blodserumet og øget udskillelse af kalium i urinen. Som et resultat observeres intracellulær hypokaliæmi og delvis udskiftning af kaliumioner i cellen med hydrogenioner fra den ekstracellulære væske, hvilket er ledsaget af stimulering af udskillelsen af ​​klor i urinen og forårsager udviklingen af ​​hypochloræmisk alkalose. Vedvarende hypokaliæmi fører til beskadigelse af nyretubuli, som mister evnen til at koncentrere urinen, og klinisk er dette ledsaget af hyposthenuri og sekundær polydipsi. Samtidig fører hypokaliæmi til et fald i følsomheden over for ADH (antidiuretisk hormon - vasopressin), hvilket forværrer polyuri og polydipsi.

Samtidig forårsager hypernatriæmi vandretention med udvikling af hypervolæmi og arteriel hypertension. Den vigtige kendsgerning er, at på trods af tilbageholdelse af natrium og væske, med primær hyperaldosteronisme ikke udvikler ødem (flugtfænomenet), hvilket forklares med en stigning i hjertevolumen, arteriel hypertension og hypertensiv diurese.

Den langsigtede tilstedeværelse af hyperaldosteronisme er ledsaget af komplikationer forårsaget af arteriel hypertension (myokardieinfarkt, slagtilfælde) og specifik myokardiehypertrofi. Som nævnt ovenfor fører konstant hypersekretion af aldosteron til progressiv hypokaliæmi, som bestemmer udviklingen af ​​hypokalæmisk myopati, hvilket fører til fremkomsten af ​​degenerative ændringer i musklerne.

Symptomer

De fleste patienter har arteriel diastolisk hypertension, ledsaget af hovedpine (arteriel hypertensionssyndrom) og er ikke modtagelige for behandling med antihypertensiva i gennemsnitlige terapeutiske doser; hypertensive kriser kan fremkaldes af thiazid eller loop-diuretika og ledsaget af hjerte- eller cerebrale symptomer.

En stigning i blodtrykket i kombination med hypokaliæmi forårsager elektrokardiografiske abnormiteter: udfladning eller inversion af T-bølgen vises, et fald i S-T-segmentet, Q-T-intervallet forlænges, en udtalt U-bølge (bølge) fremkommer Hjertearytmier og ekstrasystoli og tegn på venstre ventrikulær hypertrofi registreres. Ved primær hyperaldosteronisme er der intet ødem, mens ved sekundær hyperaldosteronisme er ødemsyndrom det patogenetiske grundlag for sygdommen.

Hypokaliæmi, et karakteristisk symptom på hyperaldosteronisme, forudbestemmer udviklingen af ​​muskelsvaghed (myopatisk syndrom), træthed og nedsat ydeevne. Muskelsvaghed stiger kraftigt ved fysisk aktivitet eller pludselig (uden grund). Samtidig begrænser sværhedsgraden af ​​svagheden på tidspunktet for angrebet mulighederne for bevægelse eller minimalt fysisk arbejde. Paræstesi og lokale kramper er mulige.

Som følge af nyrernes nedsatte evne til at koncentrere urin udvikles polyuri med hyposthenuri, ofte ledsaget af sekundær polydipsi. Et karakteristisk symptom er med en overvægt af natdiurese frem for dagdiurese.

Afhængigt af graden af ​​manifestation af ovenstående symptomer er forskellige muligheder for sygdomsforløbet mulige, før diagnosen stilles:

• krisevariant - ledsaget af hypertensive kriser med udtalte neuromuskulære symptomer (adynami, paræstesi, kramper);
• en konstant form for arteriel hypertension med konstant muskelsvaghed, hvis grad er ringere end kriseformen;
• mulighed uden signifikant arteriel hypertension med en overvægt af forbigående neuromuskulære lidelser på krisetidspunktet.

Diagnostik

Diagnose af primær hyperaldosteronisme omfatter to obligatoriske stadier: bevis for hyperaldosteronisme og diagnose af den nosologiske form af sygdommen.

Følgende indikatorer tjener som bevis på primær hyperaldosteronisme:

1. serum kalium niveau
2. reninniveauet er reduceret (plasma-reninaktivitet);
3. blodets aldosteronniveauer øges;
4. den daglige udskillelse af aldosteronmetabolitter i urinen (aldosteron-18-glucoronit) er øget.

De anførte undersøgelser kan bruges ved undersøgelse af patienter med arteriel hypotension som screeningsteknikker til at identificere målgruppen og foretage en særlig undersøgelse. I vanskelige tilfælde kan farmakodynamiske tests bruges:

1. test med en isotonisk natriumchloridopløsning: patienten i vandret stilling injiceres med 2 liter 0,9% natriumchloridopløsning langsomt (i mindst 4 timer), og efter afslutningen af ​​testen bestemmes niveauet af aldosteron, hvilket gør ikke falde med primær hyperaldosteronisme;
2. test med spironolacton: i 3 dage får patienten 400 mg/dag spironolacton oralt. En stigning i kaliumniveauer på mere end 1 mmol/l bekræfter hyperaldosteronisme;
3. test med furosemid: patienten får ordineret 0,08 g furosemid oralt. Efter 3 timer er der et fald i plasmareninaktivitet og en stigning i aldosteronniveauer med hyperaldosteronisme;
4. test med 9α-fluorcortisol: i 3 dage får patienten 400 mcg/dag oralt af 9α-fluorcortisol (Cortinef), og niveauet af aldosteron undersøges før og efter testen. Med bilateral hyperplasi af det glomerulære lag af binyrebarken observeres et fald i aldosteronniveauer, og med aldosterom er der intet fald i aldosteronniveauer:
5. dexamethason-test: bruges til at differentiere glukokortikoid-undertrykt hyperaldosteronisme, administration af 0,5 - 1,0 mg 2 gange om dagen i en uge fører til et fald i sygdommens manifestationer;
6. ortostatisk test (giver dig mulighed for at differentiere primær hyperaldosteronisme fra unilateral aldosterom og bilateral binyrehyperplasi): efter 3-4 timer efter patientens ophold i oprejst stilling (stående, gående), vurderes niveauet af aldosteron og plasmareninaktivitet. Med autonomt aldosterom ændres plasmareninaktiviteten ikke (den forbliver lav), og aldosteronniveauerne falder eller ændres lidt (normalt stiger plasmareninaktiviteten og aldosteronen med 30 % over basalværdierne).

Indirekte tegn på hyperaldosteronisme:

• hypernatriæmi;
• hyperkaliuri, hypokaliæmi;
• polyuri, iso- og hyposthenuri;
• metabolisk alkalose og øgede niveauer af bikarbonat i blodserumet (resultatet af tab af hydrogenioner i urinen og nedsat bikarbonatreabsorption), såvel som alkalisk urin;
• ved svær hypokaliæmi falder niveauet af magnesium i blodserumet også.

Kriterier for diagnosticering af primær hyperaldosteronisme omfatter:

• diastolisk hypertension i fravær af ødem;
• reduceret sekretion af renin (lav plasma-reninaktivitet) uden en tilbøjelighed til at øges tilstrækkeligt under forhold med volumenreduktion (orthostase, natriumrestriktion);
• hypersekretion af aldosteron, som ikke reduceres tilstrækkeligt under forhold med øget volumen (saltbelastning).

Som nævnt ovenfor kan årsagen til primær hyperaldosteronisme fastslås ved at udføre visse funktionelle tests (ortostatisk test, test med 9α-fluorcortisol). Derudover er der ved familiær hyperaldosteronisme, undertrykt af glukokortikoider og med bevaret følsomhed over for hypofyse ACTH (familiær hyperaldosteronisme type I) og bilateral binyrehyperplasi, en stigning i niveauerne af precursoren i aldosteronsyntesen - 18-hydroxycorticosteron100ng - 50 /dl og øget udskillelse fra urin 18-hydroxycortisol > 60 mg/dag og 18-hydroxycortisol > 15 mg/dag. Disse ændringer er mest udtalte ved familiær hyperaldosteronisme, undertrykt af glukokortikosteroider.

Efter verifikation af hyperaldosteronisme udføres yderligere undersøgelse med det formål at afklare den nosologiske form for primær hyperaldosteronisme og topisk diagnose. Det første skridt er at visualisere binyreområdet. De foretrukne metoder er CG, MR og PET. Detekteret bilateral symmetrisk patologi eller ensidig pladsoptager dannelse i binyren giver os mulighed for at fastslå årsagen til primær hyperaldosteronisme. Det skal huskes, at billeddannelse af binyrerne kun er relevant i forhold til de identificerede metaboliske abnormiteter.

I de senere år er listen over mulige beviser for primær hyperaldosteronisme blevet suppleret med muligheden for isoleret blodprøvetagning fra det ringere hule skum og binyrerne med undersøgelse af aldosteronniveauer i prøver. En stigning i aldosteronniveauer med 3 gange anses for at være karakteristisk for aldosterom, mindre end 3 gange er et tegn på bilateral hyperplasi af zona glomerulosa i binyrebarken.

Differentialdiagnose udføres med alle tilstande, der ledsager hyperaldosteronisme. Principperne for differentialdiagnose er baseret på undersøgelse og udelukkelse af forskellige former for hyperaldosteronisme.

Syndromer, der efterligner primær hyperaldosteronisme, omfatter en række sygdomme karakteriseret ved arteriel hypertension og myopatisk syndrom forårsaget af hypochloræmisk alkalose og lave reninniveauer (pseudohyperaldosteronisme), er sjældne og forårsages af forskellige enzymopatier. I dette tilfælde er der en mangel på enzymer involveret i syntesen af ​​glukokortikosteroider (11-β-hydroxylase, 11-β-hydroxysteroid dehydrogenase, 5α-reduktase, P450c11, P450c17).

I de fleste tilfælde opstår syndromer, der efterligner primær hyperaldosteronisme, i barndommen og er karakteriseret ved vedvarende arteriel hypertension, såvel som andre laboratorietegn på hyperaldosteronisme.

Behandling

Behandling af primær hyperaldosteronisme udføres under hensyntagen til årsagen, der forårsagede det.

Når aldosterom opdages, er den eneste behandlingsmulighed kirurgisk behandling (adrenalektomi). Præoperativ forberedelse udføres i 4 - 8 uger med spironolacton i en dosis på 200 - 400 mg / dag. Ved unilateral adrenalektomi er glukikke indiceret i langt de fleste tilfælde. Efter fjernelse af adenomen observeres helbredelse af hypertension hos 55-60% af patienterne. Hypertension kan dog vare ved hos ca. 30 % af de opererede patienter.

Hvis der er mistanke om bilateral binyrehyperplasi, er kirurgisk indgreb kun indiceret i tilfælde, hvor svær hypokaliæmi ledsaget af kliniske symptomer ikke kan kontrolleres medicinsk med spironolacton. Bilateral adrenalektomi forbedrer som regel ikke forløbet af hypertension forbundet med idiopatisk hyperplasi af zona glomerulosa i binyrerne, derfor anbefales i sådanne tilfælde kompleks antihypertensiv terapi med obligatorisk brug af maksimale doser spironolacton.

Til familiær glukokortikoid-undertrykt hyperaldosteronisme anvendes suppressiv behandling med dexamethason i en dosis på 0,5-1,0 mg/dag.

Hyperaldosteronisme er et syndrom forårsaget af hypersekretion af det vigtigste binyremineralkortikoid, aldosteron.

Primær hyperaldosteronisme er et klinisk syndrom, der udvikler sig som følge af overdreven produktion af aldosteron i binyrebarken og viser sig som arteriel hypertension (AH) i kombination med hypokaliæmi.

Pseudohyperaldosteronisme er en gruppe af sygdomme karakteriseret ved hypertension med hypokalæmisk alkalose og lav, ustimuleret plasmareninaktivitet. De ligner klassisk hyperaldosteronisme, men adskiller sig fra det ved lave niveauer af aldosteron i blodplasmaet.

Sekundær hyperaldosteronisme er øget produktion af aldosteron af binyrebarken forårsaget af stimuli, der ikke stammer fra binyrerne; efterligner sygdommens primære form. Årsagen er hypertension og tilstande ledsaget af ødem (for eksempel hjertesvigt, levercirrhose med ascites, nefrotisk syndrom).

Epidemiologi

Forekomsten af ​​hyperaldosteronisme er op til 25% blandt patienter med hypertension, og hypokaliæmi (dvs. "klassisk" primær hyperaldosteronisme) er kun til stede hos 41% af de undersøgte.

Primær hyperaldosteronisme forekommer normalt mellem 30 og 40 år og er mere almindelig hos kvinder end hos mænd (forhold 3:1). En af formerne for primær hyperaldosteronisme, glukokortikoidafhængig hyperaldosteronisme, er karakteriseret ved indtræden i ungdomsårene eller ung voksenalder.

Arvelige former for pseudohyperaldosteronisme (Liddle syndrom) udvikler sig hos førskolebørn.

Debutalderen og forekomsten af ​​sekundær hyperaldosteronisme bestemmes af den underliggende sygdom.

Klassifikation

Hyperaldosteronisme er opdelt i:

for primær hyperaldosteronisme:

- enkelt aldosteronproducerende binyreadenom (aldosterom, Conns syndrom) (65% af tilfældene);

- idiopatisk hyperaldosteronisme forårsaget af bilateral diffus lille-nodulær hyperplasi af binyrebarken (30-40%);

- unilateral adrenal hyperplasi;

- glukokortikoidafhængig hyperaldosteronisme er en sjælden familiær sygdom forårsaget af en defekt i 18-hydroxylasegenet (1-3%);

- aldosteronproducerende karcinom (0,7-1,2%);

- pseudohyperaldosteronisme:

- pseudohyperaldosteronisme type 1 (overskud af alternative mineralokortikoider):

Itsenko-Cushings sygdom og syndrom, ektopisk ACTH syndrom;

Corticosteron-udskillende adenom eller karcinom; persistens af fosterzonen i binyrebarken; medfødt adrenal hyperplasi (mangel på 11b-hydroxylase, 17a-hydroxylase og 18-ol-dehydrogenase);

- pseudohyperaldosteronisme type 2 (forringet metabolisme af mineralokortikoider eller deres binding til receptorer):

Medfødt eller iatrogen mangel på 11b-hydroxysteroiddehydrogenase og/eller 5b-steroidreduktase;

Resistens over for glukokortikoid-lægemidler (GCS): (defekt af glukokortikoid-receptorer med overdreven sekretion af adrenokortikotropt hormon (ACTH) og deoxycorticosteron);

— pseudohyperaldosteronisme type 3 (tubulopatier):

Gitelman syndrom (hypokalæmisk metabolisk alkalose, hypermagnesium og hypomagnesæmi, nedsat calciumudskillelse); Liddle syndrom (en sjælden arvelig sygdom med det kliniske billede af hyperaldosteronisme, men ekstremt lave niveauer af aldosteron i blodet; det er baseret på øget natriumreabsorption i de distale tubuli på grund af en mutation i genet for b-underenheden af ​​amiloridet -følsom natriumkanal);

sekundær hyperaldosteronisme:

- stimulering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS):

Organisk sekundær hyperaldosteronisme kombineret med hypertension (nyrearteriestenose, reninproducerende nyretumor - reninom);

Funktionel sekundær hyperaldosteronisme uden hypertension (hyponatriæmi, hypovolæmi, Bartters syndrom (øget urinkaliumudskillelse, hypokalæmisk alkalose, hyperreninæmi, hyperaldosteronisme, metabolisk alkalose, normalt eller lavt blodtryk);

- relativ sekundær hyperaldosteronisme, udviklet som følge af nedsat aldosteronmetabolisme (nyre, hjertesvigt, levercirrhose, nefrotisk syndrom).

Ætiologi og patogenese

Aldosteron er det vigtigste og mest aktive mineralokortikoidhormon, der udskilles af zona glomerulosa i binyrebarken.

Aldosteron har fire vigtige biologiske funktioner:

- øger natriumreabsorption i nyretubuli;

- øger udskillelsen af ​​kalium;

— øger udskillelsen af ​​brintprotoner;

- virker hæmmende på nyrernes juxtaglomerulære apparat og reducerer derved udskillelsen af ​​renin.

Primær hyperaldosteronisme

En stigning i natriumreabsorption i nyretubuli er ledsaget af en stigning i dets niveau i blodet. Natriumretention bidrager til væskeretention. Derudover øger øget natriumkoncentration følsomheden af ​​glatte muskelceller i arterioler over for vasoaktive stoffer, inkl. til angiotensin II, katekolaminer og prostaglandiner. Alt dette, sammen med overskydende saltforbrug, bidrager til en vedvarende stigning i blodtrykket (BP), især diastolisk. Natriumretention i blodet bidrager til udviklingen af ​​hypervolæmi, som undertrykker produktionen af ​​renin og angiotensin II, som observeres hos patienter med primær hyperaldosteronisme. På grund af undertrykkelsen af ​​RAAS-aktivitet ved primær hyperaldosteronisme observeres et paradoksalt fald i koncentrationen af ​​aldosteron i blodet som reaktion på orhostase.

Det er blevet fastslået, at primær hyperaldosteronisme i cirka 60 % af tilfældene er forårsaget af et adenom i binyrebarken, som som regel er ensidigt, højst 3 cm stort (ufølsomt over for angiotensin II og ikke afhængigt af ACTH-sekretion).

Den næsthyppigste form for primær hyperaldosteronisme, idiopatisk hyperaldosteronisme, forekommer i 30-40% af tilfældene. Selve navnet "idiopatisk" antyder, at ætiologien for hyperaldosteronisme er uklar. Der er en opfattelse af, at idiopatisk hyperaldosteronisme er den sidste fase af udviklingen af ​​lav-renin essentiel hypertension. Udviklingen af ​​idiopatisk aldosteronisme er forbundet med bilateral lille- eller stornodulær hyperplasi af binyrebarken. I zona glomerulosa af hyperplastiske binyrer udskilles en overskydende mængde aldosteron, hvilket fører til udvikling af hypertension, hypokaliæmi og et fald i plasmareninniveauer. Den grundlæggende forskel mellem idiopatisk hyperaldosteronisme er den bevarede følsomhed af den hyperplastiske zona glomerulosa over for den stimulerende påvirkning af angiotensin II. I dette tilfælde styres dannelsen af ​​aldosteron af ACTH.

En sjælden form for primær hyperaldosteronisme er hyperaldosteronisme kombineret med bilateral lille nodulær hyperplasi af binyrebarken; i dette tilfælde fører indtagelse af GCS til et fald i blodtrykket og normalisering af kaliummetabolismen. Ved glukokortikoidafhængig hyperaldosteronisme dannes et defekt enzym som følge af ulige krydsninger af 11b-hydroxylase- og aldosteronsyntetase-generne. Normalt udtrykkes genet, der koder for aldosteronsyntetase, kun i zona glomerulosa, og kun i denne zone syntetiseres aldosteron. Som et resultat af mutationen erhverver zona fasciculata, hvis hovedregulator ACTH er dens funktion, evnen til at syntetisere aldosteron såvel som store mængder 18-hydroxycortisol og 18-hydroxycortisol.

En ondartet tumor i binyrebarken er yderst sjældent årsag til primær aldosteronisme.

Pseudohyperaldosteronisme

Patogenesen af ​​pseudohyperaldosteronisme er baseret på medfødt mangel/defekt af enzymet 11b-hydroxysteroid dehydrogenase, medfødt mangel på P450c11 og nogle arvelige sygdomme. Liddle syndrom er en autosomal dominant lidelse. Den er baseret på en mutation i genet, der koder for b- og/eller g-delene af de amiloridfølsomme natriumtubuli i nyrerne. Dette fører til hæmning af syntesen af ​​angiotensin I, dets overgang til angiotensin II og et fald i aldosteronsekretion.

Sekundær hyperaldosteronisme

Ved sekundær hyperaldosteronisme er øget aldosteronsekretion forårsaget af ekstraadrenale faktorer (for eksempel øget plasmareninaktivitet - ARP). Hovedleddet i patogenesen af ​​sekundær hyperaldosteronisme er øget sekretion af renin af cellerne i det juxtaglomerulære apparat i nyrerne. De mest almindelige årsager til øget reninsekretion omfatter:

- tab af natrium (begrænsning af natriumchlorid i kosten, indtagelse af diuretika, diarré, saltspildende nefropatier);

- et fald i cirkulerende blodvolumen (CBV) (med blodtab, dehydrering) eller omfordeling af ekstracellulær væske med et fald i blodvolumen i store kar under ødematøse syndromer (nefrotisk syndrom, levercirrhose med ascites, kongestiv hjertesvigt);

- normal graviditet (meget høje niveauer af ARP og aldosteron er mulige, især i 2. og 3. trimester);

- overdreven kaliumindtagelse (direkte stimulering af aldosteronsekretion);

- i sjældne tilfælde - spontan hypersekretion af renin (med Bartters syndrom eller renin-udskillende tumorer).

Kliniske tegn og symptomer

Primær hyperaldosteronisme

De vigtigste kliniske manifestationer af primær hyperaldosteronisme omfatter:

- hypertensionssyndrom - hos næsten 100 % af patienterne med primær hyperaldosteronisme (konstant forhøjet blodtryk, især diastolisk eller krise karakter af hypertension; som følge heraf udvikles svær venstre ventrikulær hypertrofi med tilsvarende ændringer på EKG). Hos 50% af patienterne observeres skade på funduskarrene, hos 20% er der synsnedsættelse;

- intens hovedpine både med forhøjet blodtryk og som følge af overhydrering af hjernen;

— tegn på hypokaliæmi viser sig sædvanligvis som et syndrom af nedsat neuromuskulær ledning og excitabilitet. I dette tilfælde udvikles muskelsvaghed, træthed, muskelkramper og i alvorlige tilfælde pareser og myoplegi. Sværhedsgraden af ​​muskelsvaghed varierer - fra moderat træthed og træthed til pseudoparalytiske tilstande. Muskelsvaghed kan være udbredt eller påvirke specifikke muskelgrupper, oftest underekstremiteterne. Den mest alvorlige manifestation af hypokalæmisk og neurotrofisk myopati er rabdomyolyse. Ved glukokortikoidafhængig hyperaldosteronisme bemærkes derimod normokalæmi;

- hypokalæmisk metabolisk alkalose kan manifestere sig som paræstesi og nogle gange tetany;

— polyurisk syndrom er forårsaget af ændringer i funktionen af ​​nyretubuli under forhold med hypokaliæmi; som et resultat udvikler polyuri, isohyposthenuri, nocturia, en følelse af tørst og polydipsi opstår;

- psyko-emotionelle lidelser er mulige (sædvanligvis inklusive asteniske, angstdepressive og hypokondriske-senestopatiske syndromer). De er baseret på vand-elektrolyt ubalance;

- nedsat glukosetolerance - hos ca. 50 % af patienter med primær hyperaldosteronisme (på grund af nedsat insulinsekretion fra bugspytkirtel-b-celler under hypokaliæmi);

- Mulig ortostatisk hypotension og bradykardi.

Disse tegn er ikke altid til stede på samme tid; Et oligosymptomatisk eller endda asymptomatisk sygdomsforløb observeres ofte.

Andre typer hyperaldosteronisme er ekstremt sjældne. Deres funktioner er angivet nedenfor.

Sekundær hyperaldosteronisme

Ved sekundær hyperaldosteronisme vil de førende kliniske symptomer være manifestationer af den underliggende patologi, ikke hyperaldosteronisme. Nogle gange er hypertension, hypokaliæmi og alkalose mulige.

Pseudohyperaldosteronisme

Pseudohyperaldosteronisme er normalt ledsaget af arteriel hypertension, hypokaliæmi og alkalose.

Liddle syndrom er karakteriseret ved en tidlig debut (mellem 6 måneder og 4-5 år) med svær dehydrering, hypokaliæmi, progressiv hypertension, polydipsi og en betydelig retardering af barnet i fysisk og mental udvikling.

Primær hyperaldosteronisme

Ved diagnosen hyperaldosteronisme syndrom skal der skelnes mellem tre stadier.

Den første fase er en screeningsundersøgelse af patienter med hypertension at udelukke primær hyperaldosteronisme. I dette tilfælde er det nødvendigt at bestemme niveauet af kalium i blodet mindst to gange hos alle patienter med hypertension.

Hyperaldosteronisme er karakteriseret ved svær hypokaliæmi (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 mEq/L).

Anden fase— diagnosticering af primært hyperaldosteronisme-syndrom omfatter en undersøgelse af niveauet af hormoner: ARP og aldosteron i blodet eller aldosteronmetabolitter i daglig urin (aldosteron-18-glucuronid).

Ved primær hyperaldosteronisme findes følgende:

- lav ARP. Lav reninaktivitet kan dog ofte være forårsaget af indtagelse af diuretika og vasodilatorer, som stimulerer reninsekretionen. Derudover ses lave reninniveauer hos 25 % af hypertensive og ældre patienter;

- høje niveauer af aldosteron i blodet eller øget daglig urinudskillelse af aldosteronmetabolitter (aldosteron-18-glucuronid). Hos 30 % af patienter med primær hyperaldosteronisme er niveauet af aldosteron i blodet imidlertid normalt. Det skal huskes, at aldosteronniveauet i blodet og urinen falder med aldring, såvel som med hypervolæmi, hypokaliæmi eller øget natriumindtag.

Hvis forskningsresultaterne er tvivlsomme, er det tilrådeligt at udføre en stimulationstest med en natriumbelastning baseret på en stigning i blodvolumen. Patienten er i vandret stilling. Indføringen af ​​2 liter isotonisk natriumchloridopløsning med en hastighed på 500 ml/t fører normalt til et fald i aldosteronniveauet med mindst 50 % af det oprindelige niveau. Plasmaaldosteronniveauer over 5-10 ng/dl (eller 138-276 pmol/l) indikerer autonom aldosteronsekretion, dvs. om primær hyperaldosteronisme.

Tredje etape— bestemmelse af den nosologiske form for hyperaldosteronisme syndrom — omfatter:

- udførelse af farmakologiske tests, for eksempel en stressmarch-test, som sammenligner niveauerne af aldosteron, renin og kalium i blodet efter en nattesøvn og efter en 4-timers gåtur (til differentialdiagnose af tumor og idiopatisk genese af hyperaldosteronisme) . Med aldosterom, dvs. tumoroprindelse af hyperaldosteronisme, vil indholdet af aldosteron og ARP i blodet efter belastningen være lavere end før belastningen. Ved idiopatisk hyperaldosteronisme vil koncentrationen af ​​aldosteron i disse perioder forblive næsten uændret. Hos raske mennesker, som reaktion på træning, er der en stigning i ARP og aldosteron niveauer;

- vurdering af plasma 18-hydroxycorticosteron niveauer. Forhøjede 18-hydroxycorticosteron-niveauer er et pålideligt tegn på primær hyperaldosteronisme. Ved idiopatisk hyperaldosteronisme er niveauet af 18-hydroxycorticosteron normalt eller let forhøjet;

- påvisning af øget urinudskillelse af cortisolmetabolitter (18-hydroxycortisol og 18-hydroxycortisol), karakteristisk for primær hyperaldosteronisme.

Aktuel diagnostik giver dig mulighed for at etablere lokalisering og karakteristika af binyretumorer, identificere binyrehyperplasi:

- Ultralydsundersøgelse (ultralyd). Dette er den mest tilgængelige og sikre metode til topisk diagnose. Dens følsomhed er 92%, og ved udførelse af intraoperativ ultralyd - mere end 96%;

- CT og MR af binyrerne. Følsomheden af ​​CT til diagnosticering af aldosteron-producerende adenomer er 62%, mens følsomheden af ​​MR når 100%;

— scintigrafi af binyrerne med 131I-kolesterol. Følsomheden af ​​radioisotopscintigrafi af binyrerne med 131I-6-beta-iodmethyl-19-norcholesterol (NP-59) er sammenlignelig med følsomheden af ​​CT og MRI og er omkring 90%. Men specificiteten af ​​denne metode, inkl. ved diagnosticering af ensidig lille- og stornodulær hyperplasi nærmer den sig 100%. Den asymmetriske ophobning af radioisotopen i vævet i begge binyrer gør det muligt at identificere et aldosteron-udskillende adenom. Ved idiopatisk hyperaldosteronisme, efter administration af NP-59, observeres dets moderate optagelse af begge binyrer efter 72-120 timer Radioisotopscintigrafi gør det muligt at etablere lokalisering af forskellige binyretumorer med et adenom med en diameter på 0,5 cm, som f.eks. såvel som at identificere diffus eller diffus nodulær hyperplasi af begge binyrer ved idiopatisk hyperaldosteronisme, hyperaldosteronisme. Det skal dog tages i betragtning, at foreløbig blokade af skjoldbruskkirtlen er obligatorisk, fordi NP-59 indeholder radioaktivt jod;

— flebografi af binyrerne med selektiv blodprøvetagning til undersøgelse af koncentrationsgradienten af ​​plasmaaldosteron og renin på forskellige niveauer af venelaget. Dette er en meget præcis, men invasiv og kompleks metode til differentialdiagnose ved primær hyperaldosteronisme.

Diagnose af glukokortikoid-afhængig hyperaldosteronisme baseret på:

- at opdage normokalæmi;

- påvisning af øget dannelse og udskillelse af 18-oxocortisol og 18-hydroxycortisol i urinen;

— ingen ændring i aldosteronindholdet under martstesten;

- modstand mod rutinemæssig antihypertensiv behandling;

- resultater af forsøgsbehandling med dexamethason (2 mg oralt 1 gang dagligt i 4 uger) eller prednisolon (5 mg oralt 2 gange dagligt i 4-6 uger). Effektiviteten af ​​behandlingen (forsvinden af ​​symptomer på hyperaldosteronisme efter 3-4 uger) indikerer glukokortikoid-afhængig hyperaldosteronisme.

Det er muligt at etablere en diagnose af familiære former for hyperaldosteronisme kun ved hjælp af genetisk diagnostik:

- familiær form for primær hyperaldosteronisme type 1 (glukokortikoid-afhængig primær hyperaldosteronisme). Autosomal dominant arv. Kimærisk genduplikation som en konsekvens af ulige krydsninger mellem lip-hydroxylasegenet (CYP11B1) og aldosteronsyntasegenet (CYP11B2);

- familiær form for primær hyperaldosteronisme type 2. Der er ingen polymorfi af type 1-receptorgenet for angiotensin II, MEN-1-genet, aldosteronsyntetasegenet (GYP11B2), p53-suppressorgenet eller p16-suppressorgenet.

Sekundær hyperaldosteronisme

Syndromet af sekundær hyperaldosteronisme er ledsaget af hypokaliæmi, alkalose, høje niveauer af renin og aldosteron i blodplasmaet, mens normale blodtryksværdier opretholdes. Dette syndrom forekommer ved nyresygdomme (nefritis, cystinose, Bartters syndrom, tubulopatier karakteriseret ved tab af calcium eller magnesium, renal tubulær acidose).

Pseudohyperaldosteronisme

Den mest nøjagtige diagnose af individuelle former for pseudohyperaldosteronisme etableres ved hjælp af molekylær genetisk forskning ved at detektere typiske mutationer eller ved at etablere den karakteristiske aminosyresekvens af ændrede proteiner.

Differential diagnose

Differentialdiagnose udføres mellem forskellige former for primær og sekundær hyperaldosteronisme samt pseudohyperaldosteronisme (se ovenfor).

Primær hyperaldosteronisme

Kirurgisk behandling

Den vigtigste behandlingsmetode for patienter med aldosteromer er kirurgi. I øjeblikket anvendes laparoskopisk fjernelse af den berørte binyre i stigende grad. Før operationen kræves en 4-ugers forberedelse, inklusive høje doser af aldosteronantagonister (spironolakton). Denne terapi giver dig mulighed for at sænke blodtrykket, normalisere kaliumniveauet i kroppen og RAAS-funktionen. Hvis der er utilstrækkelig reduktion i blodtrykket på baggrund af aldosteronantagonister, vælges antihypertensiv terapi ved hjælp af lægemidler fra næsten alle grupper. Det menes, at den mest patogenetisk begrundede er ordination af calciumantagonister, som blokerer den stimulerende virkning af angiotensin II på syntesen af ​​aldosteron ved at blokere for indtrængen af ​​calcium i cellen. Kaliumbesparende diuretika (triamteren, amilorid) bruges også til at korrigere hypokaliæmi; kaliumtilskud kan ordineres.

Hvis der er mistanke om bilateral binyrehyperplasi, er kirurgisk indgreb kun indiceret i tilfælde, hvor svær hypokaliæmi ledsaget af kliniske symptomer ikke kan kontrolleres medicinsk med spironolacton, triamteren eller amilorid. Præoperativ forberedelse er også rettet mod at eliminere virkningerne af overskydende aldosteron.

På primær hyperaldosteronisme i kombination med bilateral lille- eller stornodulær hyperplasi af binyrebarken er lægemiddelbehandling indiceret. Hvis det er ineffektivt, udføres en bilateral total adrenalektomi efterfulgt af konstant erstatningsterapi med kortikosteroider.

For idiopatisk hyperaldosteronisme er konservativ behandling den foretrukne metode. For at korrigere blodtrykket og eliminere hypokaliæmi anbefales aldosteronantagonister, dihydropyridin-calciumkanalblokkere, ACE-hæmmere og kaliumbesparende diuretika. Kun hvis lægemiddelbehandling er ineffektiv, anbefales det at ty til operation.

Ved aldosteronudskillende binyrebarcinom er kirurgisk behandling i kombination med kemoterapi indiceret (hvis der er mistanke om metastaser).

Præoperativ forberedelse

Som en del af præoperativ forberedelse ordineres patienter med primær hyperaldosteronisme:

- aminoglutethimid 250 mg 2-3 gange om dagen (ved 8-9 timer og ved 16-18 timer); om nødvendigt er det muligt at øge dosis med 250 mg/dag hver uge til den maksimalt tolererede dosis, dog ikke mere end 1000-1500 mg/dag, 4 uger. (behandlingen udføres under kontrol af blodtryk, klinisk blodprøve, skjoldbruskkirtelhormoner, kortisolniveau i daglig urin mindst én gang hver 10.-14. dag) eller

— spironolacton oralt 50-100 mg 2-4 gange dagligt, 2 uger. (efter opnåelse af effekten er det muligt at reducere dosis til 50 mg 2-4 gange dagligt, ved denne dosis tages lægemidlerne i yderligere 2 uger). I tilfælde af bivirkninger af spironolacton er kombinationsbehandling med lavere doser af spironolacton og kaliumbesparende diuretika mulig:

— spironolacton oralt 25-50 mg 2 gange/dag, 4 uger. + + amilorid oralt 5-20 mg én gang dagligt, 4 uger. eller triamteren oralt 50-100 mg 1-2 gange dagligt, 4 uger. Hvis forhøjet blodtryk fortsætter, mens du tager spironolacton og aminoglutethimid, tilføjes antihypertensiva til behandlingen, primært calciumkanalblokkere: amlodipin oralt 5-10 mg 1-2 gange dagligt, 4 uger eller verapamil oralt 40-80 mg 3-4 gange /dag, 4 uger, eller diltiazem oralt 60-180 mg 1-2 gange/dag, 4 uger, eller nifedipin oralt 10-20 mg 2-4 gange/dag, 4 uger, eller felodipin oralt 5-10 mg 1-2 gange/dag, 4 uger. Captopril oralt 12,5-25 mg 3 gange/dag, 4 uger, eller perindopril 2-8 mg oralt 1 gang/dag, 4 uger, eller ramipril oralt 1,25-5 mg 1 gang/dag, 4 uger. eller trandolapril oralt 0,5- 4 mg én gang dagligt, 4 uger, eller fosinopril oralt 10-20 mg én gang dagligt, 4 uger, eller quinapril oralt 2,5-40 mg én gang dagligt, 4 uger, eller enalapril oralt 2,5-10 mg 2 gange dagligt, 4 uger.

I tilfælde af utilstrækkelig stabilisering af blodtrykket er det muligt at tilføje antihypertensive lægemidler af andre klasser (det er tilrådeligt at behandle patienten sammen med en kardiolog).

Terapi i den postoperative periode

Erstatningsterapi i den postoperative periode omfatter: hydrocortison intramuskulært 25-50 mg hver 4-6 timer, 2-3 dage, med en gradvis dosisreduktion over flere dage, indtil lægemidlet er helt seponeret i fravær af tegn på binyrebarkinsufficiens.

Kontinuerlig terapi i mangel af behov, eller når kirurgisk behandling er umulig

Til permanent behandling af idiopatisk hyperaldosteronisme, og hvis kirurgisk behandling af adenom eller karcinom i binyren er umulig, er følgende ordineret:

- aminoglutethimid 250 mg 2-3 gange om dagen (ved 8-9 timer og ved 16-18 timer); om nødvendigt er det muligt at øge dosis med 250 mg/dag hver uge til den maksimalt tolererede dosis, men ikke mere end 1000-2500 mg/dag, konstant (behandling udføres under kontrol af blodtryk, klinisk blodprøve , skjoldbruskkirtelhormoner, kortisolniveau i daglig urin mindst en gang hver 10.-14. dag) eller

— spironolacton oralt 50 mg 2 gange dagligt, kontinuerligt (behandling udføres under kontrol af kaliumniveauer i blodet hver anden uge; det er tilrådeligt at ordinere de mindste effektive doser af lægemidler). For at forhindre bivirkninger af spironolacton er kombinationsbehandling med lavere doser af spironolacton og kaliumbesparende diuretika mulig:

- spironolacton oralt 25-50 mg 1-2 gange dagligt, konstant (behandling udføres under overvågning af kaliumniveauet i blodet hver 2. uge) + amilorid oralt 5-20 mg 1 gang/dag, konstant, eller triamteren 50 -100 mg oralt 1-2 gange dagligt, konstant. I tilfælde af alvorlig hypokaliæmi tilsættes kaliumpræparater til behandlingen: kaliumchlorid oralt 40-100 mEq/dag (med hensyn til kalium), indtil kaliumniveauet normaliseres (niveauet af kalium i blodet bestemmes hver 2-3 dag) , eller kaliumcitrat/kaliumbicarbonat oralt 40-100 mEq/dag (i form af kalium), indtil kaliumniveauet er normaliseret (kaliumniveauet i blodet bestemmes hver 2.-3. dag).

Efter normalisering af niveauet af kalium i blodet reduceres dosis af kalium: kaliumchlorid oralt 16-24 mEq/dag (i form af kalium), langsigtet, under kontrol af niveauet af kalium i blodet, eller kaliumcitrat/kaliumbicarbonat oralt 16-24 mEq/dag (i form af kalium) i form af kalium), langsigtet, under kontrol af kaliumniveauer i blodet.

GCS-terapi til glukokortikoid-afhængige former for hyperaldosteronisme

Den glukokortikoidafhængige form for hyperaldosteronisme kræver ikke kirurgisk indgreb. Behandling af sådanne patienter med dexamethason normaliserer fuldstændigt blodtrykket efter 3-4 uger og eliminerer hormonelle og metaboliske lidelser (hypokalæmi, hyperaldosteronisme, hyporeninæmi). Vælg en minimumsdosis af GCS, hvor blodtryksniveauerne forbliver inden for normale grænser: dexamethason oralt 2 mg 1 gang dagligt, kontinuerligt, eller prednisolon oralt 5 mg 2 gange dagligt, kontinuerligt.

Pseudohyperaldosteronisme

Til behandling af pseudohyperaldosteronisme anvendes små doser af dexamethason, som eliminerer alle symptomer på hypermineralocorticisme. At tage amilorid eller spironolacton korrigerer også elektrolytforstyrrelser og hypertension.

Det foretrukne lægemiddel til behandling af patienter med Liddle syndrom er triamteren: oralt 50-100 mg 1-2 gange dagligt, kontinuerligt.

Den eneste radikale behandling for patienter med Liddle syndrom i dag er dog en nyretransplantation.

Sekundær hyperaldosteronisme

Behandling af sekundær hyperaldosteronisme bestemmes i hvert enkelt tilfælde af den specifikke sygdom (behandling af kronisk hjertesvigt, kompensation af levercirrhose osv.).

Evaluering af behandlingseffektivitet

Kriterier for behandlingens effektivitet omfatter normalisering af blodtryksniveauer, kaliumkoncentrationer i blodet, resultater af stresstests (f.eks. marchtests), opnåelse af alderssvarende niveauer af renin og aldosteron og fravær af tegn på tumortilbagefald iht. til topiske diagnostiske metoder.

Komplikationer og bivirkninger ved behandling

En overdosis af lægemidler, der blokerer biosyntesen af ​​steroider i binyrerne, kan føre til udvikling af binyrebarkinsufficiens.

Fejl og urimelige opgaver

Brugen af ​​aldosteronantagonister reducerer sværhedsgraden af ​​de kliniske manifestationer af hyperaldosteronisme, men deres virkning vedvarer kun i behandlingsperioden og kort tid efter den.

Desværre forårsager høje doser af lægemidler en antiandrogen effekt (impotens og gynækomasti hos mænd, nedsat libido, mastopati, menstruationsuregelmæssigheder hos kvinder). For at mindske bivirkningerne af spironolacton kan små doser lægemidler anvendes i kombination med kaliumbesparende diuretika. En overdosis af spironolacton er fyldt ikke kun med den hurtige indtræden af ​​bivirkninger, men også med hyperkaliæmi.

Vejrudsigt

Kirurgisk behandling giver mulighed for bedring i 50-60% af tilfældene med verificeret aldosteronproducerende binyreadenom.

Med hyperaldosteronisme forårsaget af et enkelt adenom på baggrund af diffus eller diffus nodulær hyperplasi af binyrebarken, kan fuldstændig genopretning som regel ikke opnås. For at opnå og opretholde remission i sådanne tilfælde kræves næsten konstant behandling med spironolacton, og hos nogle patienter med steroidogenese-hæmmere.

Lignende terapi er påkrævet for patienter, der gennemgår operation (unilateral adrenalektomi) for hyperaldosteronisme forårsaget af bilateral diffus eller diffus nodulær kortikal hyperplasi.

Litteratur

1. Endokrinologi / Udg. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 s.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Differentialdiagnostik og behandling af endokrine sygdomme: Vejledning. - M.: Medicin, 2002. - S. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Krousos J.P. Tumorer i binyrebarken: moderne ideer om ætiologi, patogenese, diagnose og behandling // International Journal of Medical Practice. - 2000. - Nr. 11. - S. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Medicinsk genetik. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Diagnose og behandling af mineralcortisolisme // Klin. honning. - 2000. - Nr. 11. - S. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukyanchikov V.S. Klassifikation, ætiologi og patogenese af mineralkorticisme syndrom // Klin. honning. - 2000. - Nr. 10. - S. 4-7.

7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. og andre Sygdomme i det endokrine system: En vejledning til læger / Red. acad. RAMS I.I. Dedova. - M.: Medicin, 2000. - S. 353-358.

8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Kliniske og biokemiske tests til undersøgelse af langtidsresultater af kirurgisk behandling af primær hyperaldosteronisme og fæokromocytom. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Diagnose af primær hyperaldosteronisme // Problemer med endokrinologi. - 2001. - T. 47(2). — C. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Neoplasmer i binyrerne / Ed. V.D. Fedorov. — M.: Med. praksis, 2002.

Hyperaldosteronisme- symptomer og behandling

Hvad er hyperaldosteronisme? Vi vil diskutere årsager, diagnose og behandlingsmetoder i artiklen af ​​Dr. Matveev M.A., en endokrinolog med 9 års erfaring.

Udgivelsesdato 10. oktober 2019Opdateret 10. oktober 2019

Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

Hyperaldosteronisme er et syndrom, hvor binyrebarken producerer en øget mængde af hormonet aldosteron. Det er ledsaget af udvikling og skade på det kardiovaskulære system. Ofte er arteriel hypertension, som udvikler sig på baggrund af forhøjede aldosteronniveauer, ondartet af natur: det er ekstremt vanskeligt at korrigere med medicin og fører til tidlige og alvorlige komplikationer, såsom tidligt slagtilfælde, myokardieinfarkt, pludselig hjertedød osv.

Hyperaldosteronisme er en af ​​de mest almindelige årsager til arteriel hypertension. Ifølge nogle data opdages det i 15-20% af alle tilfælde.

På grund af det slørede kliniske billede diagnosticeres dette syndrom sjældent. Imidlertid er dets identifikation af stor betydning både på grund af dens udbredelse og i forbindelse med mulig rettidig behandling af årsagen til arteriel hypertension og forebyggelse af alvorlige kardiovaskulære komplikationer, hvilket forbedrer patienternes prognose og livskvalitet.

Binyrebarken frigiver store mængder aldosteron enten autonomt eller som reaktion på stimuli uden for binyren.

Årsager til autonom sekretion af aldosteron er sygdomme i binyrerne:

• adenom (godartet tumor) i binyren, der producerer aldosteron (Crohns syndrom);
• bilateral idiopatisk hyperaldosteronisme (nøjagtig årsag ukendt);
• unilateral binyrehyperplasi (udvikles som et resultat af mikro- eller makronodulær proliferation af zona glomerulosa i cortex af en binyre);
• familiær hyperaldosteronisme (arvelig sygdom, ekstremt sjælden);
• karcinom (malign tumor) i binyren, der producerer aldosteron.

Den mest almindelige årsag til hyperaldosteronisme er et adenom (normalt ensidigt) bestående af celler i zona glomerulosa. Adenomer er sjældne hos børn. Som regel er denne tilstand forårsaget af kræft eller hyperplasi (overvækst) af en binyre. Hos ældre patienter er adenom mindre almindeligt. Det er forbundet med bilateral binyrehyperplasi.

Ekstraadrenale årsager til syndromet er:

Det er ekstremt sjældent at udvikle pseudohyperaldosteronisme - arteriel hypertension og lave kaliumniveauer i blodet, hvilket simulerer symptomerne på hyperaldosteronisme. Årsagen til dette er en betydelig overdosis af lakrids eller tyggetobak, som påvirker metabolismen af ​​hormoner i binyrerne.

Hvis du bemærker lignende symptomer, skal du kontakte din læge. Må ikke selvmedicinere - det er farligt for dit helbred!

Symptomer på hyperaldosteronisme

Kliniske manifestationer af hyperaldosteronisme er mere almindelige i alderen 30-50 år, men tilfælde af påvisning af syndromet i barndommen er blevet beskrevet.

Det vigtigste og konstante symptom hyperaldosteronisme er arteriel hypertension. Hos 10-15 % er det ondartet. Klinisk viser hypertension sig ved svimmelhed, hovedpine, blinkende "pletter" foran øjnene, afbrydelser i hjertefunktionen og i særligt alvorlige tilfælde endda midlertidigt synstab. Systolisk blodtryk når 200-240 mm Hg. Kunst.

Typisk er hypertension i dette syndrom resistent over for lægemidler, der normaliserer blodtrykket. Dette tegn på hyperaldosteronisme er dog ikke altid afgørende, så dets fravær udelukker ikke diagnosen og kan føre til diagnostisk fejl. Forløbet af arteriel hypertension i nærvær af syndromet kan være moderat og endda mildt, modtagelig for korrektion med små doser lægemidler. I sjældne tilfælde er arteriel hypertension af krisekarakter, hvilket kræver differentialdiagnose og omhyggelig klinisk analyse.

Andet tegn på hyperaldosteronisme- neuromuskulært syndrom. Det forekommer ret ofte. Dens vigtigste manifestationer omfatter muskelsvaghed, kramper og kravlende "gåsehud" på benene, især om natten. I svære tilfælde kan der være en midlertidig lammelse, der pludselig begynder og forsvinder. De kan vare fra et par minutter til en dag.

Det tredje tegn på hyperaldosteronisme, der forekommer i mindst 50-70% af tilfældene, er nyresyndrom. Det er som regel repræsenteret af uudtrykt tørst og hyppig vandladning (ofte om natten).

Sværhedsgraden af ​​alle ovennævnte manifestationer er direkte relateret til koncentrationen af ​​aldosteron: jo højere niveauet af dette hormon er, jo mere udtalte og alvorlige er manifestationerne af hyperaldosteronisme.

Patogenese af hyperaldosteronisme

Binyrerne er parrede endokrine kirtler placeret over de øvre poler af nyrerne. De er en vital struktur. Fjernelse af binyrerne hos forsøgsdyr førte således til døden inden for få dage.

Binyrerne består af en cortex og medulla. I cortex, som udgør op til 90% af alt binyrevæv, skelnes der mellem tre zoner:

• glomerulær;
• fascikulær;
• mesh.

I zona glomerulosa syntetiseres mineralokortikoider - en underklasse af kortikosteroidhormoner i binyrebarken, som inkluderer aldosteron. Ved siden af ​​er zona fasciculata, som producerer glukokortikoider (kortisol). Den inderste zone - reticularis - udskiller kønshormoner (androgener).

Det vigtigste målorgan for aldosteron er nyrerne. Det er der, at dette hormon øger natriumabsorptionen ved at stimulere frigivelsen af ​​Na + /K + ATPase-enzymet og derved øge dets niveau i blodplasmaet. Den anden effekt af aldosteron er frigivelsen af ​​kalium fra nyrerne, hvilket reducerer dets koncentration i blodplasmaet.

Med hyperaldosteronisme, dvs. med øget aldosteron bliver natrium i blodplasmaet for højt. Dette fører til en stigning i osmotisk plasmatryk, væskeretention, hypervolæmi (en stigning i volumenet af væske eller blod i karlejet), og derfor udvikles arteriel hypertension.

Derudover øger høje niveauer af natrium følsomheden af ​​væggene i blodkarrene over for deres fortykkelse, virkningerne af stoffer, der øger blodtrykket (adrenalin, serotonin, calcium osv.) og udviklingen af ​​fibrose (vækst og ardannelse) omkring karrene . Lave niveauer af kalium i blodet forårsager igen skader på nyretubuli, hvilket fører til et fald i nyrernes koncentrationsfunktion. Som et resultat udvikler polyuri (øget volumen af ​​urin udskilt), tørst og nocturi (natlig vandladning) ret hurtigt. Lavt kaliumniveau forringer også neuromuskulær ledning og blodets pH. Aldosteron påvirker ligeledes sved-, spyt- og tarmkirtlerne.

Ud fra alt det ovenstående kan vi konkludere, at aldosterons vigtigste vitale funktion er at opretholde den fysiologiske osmolaritet i det indre miljø, dvs. balancen mellem den samlede koncentration af opløste partikler (natrium, kalium, glucose, urinstof, protein).

Klassificering og udviklingsstadier af hyperaldosteronisme

Afhængigt af årsagerne til aldosteron-hypersekretion skelnes primær og sekundær hyperaldosteronisme. Langt de fleste tilfælde af dette syndrom er primære.

Primær hyperaldosteronisme- Dette er en øget sekretion af aldosteron, uafhængig af det hormonsystem, der styrer blodvolumen og blodtryk. Det opstår på grund af sygdomme i binyrerne.

Sekundær hyperaldosteronisme- Dette er en øget sekretion af aldosteron forårsaget af ekstrabinyrestimuli (nyresygdom, kongestiv hjertesvigt).

De kliniske kendetegn ved disse to typer hyperaldosteronisme er anført i tabellen nedenfor.

Komplikationer af hyperaldosteronisme

Patienter med hyperaldosteronisme har en ekstrem høj forekomst af hjerte-kar-sygdomme og død sammenlignet med personer med lignende grader af hypertension på grund af andre årsager. Sådanne patienter har en meget høj risiko for at udvikle hjerteanfald og især hjerterytmeforstyrrelser, som er en potentielt dødelig tilstand. Risikoen for pludselig hjertedød hos patienter med hyperaldosteronisme øges 10-12 gange.

Patienter udviser ofte kardiosklerose, venstre ventrikulær hypertrofi og endotel dysfunktion (det indre lag af blodkar) forårsaget af hyperaldosteronisme. Dette forklares med den direkte skadelige virkning af aldosteron på myokardiet og karvæggen. Det er blevet bevist, at en stigning i myokardiemasse med hyperaldosteronisme udvikler sig tidligere og når større størrelser.

Med udviklingen af ​​nyresyndrom (på grund af intensiv udskillelse af kalium fra nyrerne) forstyrres udskillelsen af ​​hydrogenioner. Dette fører til alkalinisering af urinen og disponerer for udvikling af pyelitis og (nyrebetændelse), mikroalbuminuri og proteinuri (udskillelse af øgede niveauer af albumin og protein i urinen). Hos 15-20% af patienterne udvikles nyresvigt med irreversible ændringer i nyrefunktionen. I 60 % af tilfældene opdages polycystisk nyresygdom.

Nødtilstand forbundet med hyperaldosteronisme, er en hypertensiv krise. Dets kliniske manifestationer er muligvis ikke anderledes end almindelige hypertensive kriser, manifesteret af hovedpine, kvalme, smerter i hjertet, åndenød osv. Tilstedeværelsen af ​​bradykardi (sjælden puls) og fraværet af perifert ødem vil hjælpe med at mistænke en atypisk hypertensiv. krise i en sådan situation. Disse data vil radikalt ændre behandlingstaktik og lede den diagnostiske søgning i den rigtige retning.

Diagnose af hyperaldosteronisme

For ikke at gå glip af hyperaldosteronisme er det først ekstremt vigtigt at isolere vigtigste risikofaktorer som vil hjælpe med at mistænke denne sygdom. Disse omfatter:

Den næste fase af diagnosen er laboratoriebekræftelse. For at gøre dette undersøges aldosteron-renin-forholdet (ARR). Denne undersøgelse er den mest pålidelige, informative og tilgængelige. Det bør udføres i de tidlige morgentimer: ideelt set ikke senere end to timer efter opvågning. Før du tager blod, skal du sidde stille i 5-10 minutter.

VIGTIG: Nogle lægemidler kan påvirke plasmaaldosteronkoncentrationer og plasmareninaktivitet, hvilket igen ændrer ARS. Derfor er det, to uger før du tager denne test, vigtigt at stoppe med medicin som spironolacton, eplerenon, triamteren, thiaziddiuretika, medicin fra gruppen af ​​ACE-hæmmere, ARB'er (angiotensinreceptorblokkere) og andre. Lægen bør informere patienten om dette og midlertidigt ordinere et andet behandlingsregime for hypertension.

Hvis APC er positiv, skal der udføres en bekræftende saltvandstest. Det udføres på et hospital, da det har en række begrænsninger og kræver en undersøgelse af niveauerne af aldosteron, kalium og kortisol indledningsvis og efter en 4-timers infusion af to liter saltvand. Normalt undertrykkes produktionen af ​​aldosteron som reaktion på en stor mængde væske, der indgives, men med hyperaldosteronisme er det ikke muligt at undertrykke hormonet på denne måde.

Lave niveauer af kalium i blodet observeres kun i 40% af tilfældene af syndromet, så det kan ikke være et pålideligt diagnostisk kriterium. Men den alkaliske reaktion af urin (på grund af øget udskillelse af kalium fra nyrerne) er et ret karakteristisk tegn på patologi.

Ved mistanke om familiære former for hyperaldosteronisme udføres genetisk typebestemmelse (følsomhedstestning) i samråd med en genetiker.

Den tredje fase af diagnosen - topisk diagnostik. Det har til formål at finde kilden til sygdommen. Til dette bruges forskellige metoder til at visualisere indre organer.

Ultralyd af binyrerne er en lavfølsom diagnostisk metode. Det er at foretrække at udføre CT: det hjælper med at identificere både makro- og mikroadenomer i binyrerne, såvel som fortykkelse af binyrens pedikler, hyperplasi og andre ændringer.

For at afklare formen for hyperaldosteronisme (ensidige og bilaterale læsioner) udføres selektiv blodprøvetagning fra venerne i binyrerne i specialiserede centre. Denne undersøgelse reducerer effektivt risikoen for unødvendig fjernelse af binyrerne baseret på CT-fund alene.

Behandling af hyperaldosteronisme

Kirurgisk behandling

Den foretrukne metode til aldosteron-syntetiserende binyreadenom og unilateral binyrehyperplasi er endoskopisk adrenalektomi - fjernelse af en eller to binyrer gennem små snit.

Denne operation udligner koncentrationen af ​​kalium i blodet og forbedrer forløbet af arteriel hypertension hos næsten 100 % af patienterne. Fuldstændig helbredelse uden brug af antihypertensiv behandling opnås hos cirka 50 %; chancen for blodtrykskontrol med tilstrækkelig behandling øges til 77 %. En række undersøgelser har vist en reduktion i venstre ventrikulær myokardiemasse og eliminering af albuminuri, hvilket signifikant forbedrer livskvaliteten for sådanne patienter.

Men hvis hyperaldosteronisme ikke er blevet diagnosticeret i lang tid, kan arteriel hypertension efter operationen fortsætte, og de udviklede vaskulære komplikationer kan blive irreversible såvel som nyreskade. Derfor er det ekstremt vigtigt at identificere og behandle hyperaldosteronisme så tidligt som muligt.

Kontraindikationer til fjernelse af binyrerne:

• patientens alder;
• kort forventet levetid;
• alvorlig samtidig patologi;
• bilateral adrenal hyperplasi (når det ikke er muligt at udføre selektiv blodprøvetagning fra binyrerne);
• en hormonelt inaktiv binyretumor, fejlagtigt forvekslet med kilden til aldosteronproduktion.

Konservativ behandling

I nærvær af disse kontraindikationer, en høj risiko for operation eller afvisning af kirurgisk indgreb, er konservativ behandling med specielle lægemidler - mineralocorticoid receptor antagonister (MCRA) - indiceret. De sænker effektivt blodtrykket og beskytter organer mod overskydende mineralokortikoider.

Denne gruppe af lægemidler omfatter det kaliumbesparende diuretikum spironolacton, som blokerer mineralocorticoid-receptorer og forhindrer udviklingen af ​​myokardiefibrose forbundet med aldosteron. Det har dog en række bivirkninger, der også virker på androgen- og progesteronreceptorer: det kan føre til nedsat libido hos mænd og vaginal blødning hos kvinder. Alle disse virkninger afhænger af lægemidlets dosis: jo større dosis af lægemidlet og varigheden af ​​dets brug, jo mere udtalte er bivirkningerne.

Der findes også et relativt nyt selektivt lægemiddel fra AMKR-gruppen - eplerenon. Det virker ikke på steroidreceptorer som sin forgænger, så der vil være færre negative bivirkninger.

Ved bilateral hyperproduktion af aldosteron er langtids konservativ behandling indiceret. I tilfælde af sekundær hyperaldosteronisme bør den underliggende sygdom behandles, og arteriel hypertension bør korrigeres også ved hjælp af lægemidler fra AMKR-gruppen.

Vejrudsigt. Forebyggelse

Identifikation og tilstrækkelig behandling af hyperaldosteronisme gør det i de fleste tilfælde muligt at eliminere arteriel hypertension og tilhørende komplikationer eller væsentligt mindske dets forløb. Desuden, jo hurtigere syndromet diagnosticeres og behandles, jo mere gunstig er prognosen: livskvaliteten forbedres, sandsynligheden for handicap og dødelige udfald falder. Der opstår ikke tilbagefald efter rettidig unilateral adrenalektomi udført i henhold til indikationer.

Hvis diagnosen er forsinket, kan hypertension og komplikationer fortsætte selv efter behandling.

Hyperaldosteronisme kan kun forekomme i ret lang tid med symptomer på hypertension.

Konstant høje blodtrykstal (mere end 200/120 mm Hg), ufølsomhed over for antihypertensiva, lave kaliumniveauer i blodet er langt fra obligatoriske tegn på syndromet. Men det er netop det, læger ofte fokuserer på for at få mistanke om sygdommen, "mangler" hyperaldosteronisme med et relativt "mildt" forløb i de tidlige stadier.

For at løse dette problem skal klinikere, der arbejder med patienter med hypertension, identificere højrisikogrupper og specifikt screene dem for tilstedeværelsen af ​​hyperaldosteronisme.

Primær aldosteronisme (Conns syndrom) er aldosteronisme forårsaget af den autonome produktion af aldosteron i binyrebarken (på grund af hyperplasi, adenom eller carcinom). Symptomer og tegn omfatter lejlighedsvis svaghed, forhøjet blodtryk og hypokaliæmi. Diagnose omfatter bestemmelse af plasmaaldosteronniveauer og plasmareninaktivitet. Behandling afhænger af årsagen. Tumoren fjernes om muligt; i tilfælde af hyperplasi kan spironolacton eller relaterede lægemidler normalisere blodtrykket og forårsage forsvinden af ​​andre kliniske manifestationer.

Aldosteron er det mest potente mineralokortikoid produceret af binyrerne. Det regulerer natriumretention og kaliumtab. I nyrerne forårsager aldosteron overførsel af natrium fra lumen af ​​de distale tubuli til de rørformede celler i bytte for kalium og brint. Den samme effekt ses i spyt- og svedkirtlerne, tarmslimhindeceller og udvekslingen mellem intracellulær og ekstracellulær væske.

Aldosteronsekretion reguleres af renin-angiotensin-systemet og i mindre grad af ACTH. Renin, et proteolytisk enzym, akkumuleres i de juxtaglomerulære celler i nyrerne. Et fald i volumen og hastigheden af ​​blodgennemstrømningen i de afferente nyrearterioler inducerer sekretionen af ​​renin. Renin omdanner leverens angiotensinogen til angiotensin I, som omdannes til angiotensin II af angiotensin-konverterende enzym. Angiotensin II forårsager sekretion af aldosteron og i mindre grad sekretion af cortisol og deoxycorticosteron, som også har pressoraktivitet. Natrium- og vandretention forårsaget af øget sekretion af aldosteron øger cirkulerende blodvolumen og reducerer renin-sekretion.

Syndromet med primær hyperaldosteronisme blev beskrevet af J. Conn (1955) i forbindelse med et aldosteronproducerende adenom i binyrebarken (aldosterom), hvis fjernelse førte til en fuldstændig helbredelse af patienten. I øjeblikket forener det kollektive koncept for primær hyperaldosteronisme en række sygdomme, der ligner hinanden i kliniske og biokemiske karakteristika, men forskellige i patogenese, som er baseret på overdreven og uafhængig (eller delvist afhængig) af renin-angiotensin-systemets produktion af aldosteron af binyrebarken.

, , , , , , , , , , ,

ICD-10 kode

E26.0 Primær hyperaldosteronisme

Hvad forårsager primær aldosteronisme?

Primær aldosteronisme kan være forårsaget af et adenom, sædvanligvis ensidigt, i det glomerulære lag af binyrebarken eller, mindre almindeligt, af karcinom eller binyrehyperplasi. Ved binyrehyperplasi, som oftere observeres hos ældre mænd, er begge binyrer overaktive, og der er ingen adenom. Det kliniske billede kan også ses ved medfødt binyrehyperplasi på grund af 11-hydroxylase-mangel og ved dominant arvelig dexamethason-undertrykt hyperaldosteronisme.

Symptomer på primær aldosteronisme

Klinisk tilfælde af primær hyperaldosteronisme

Patient M., en 43-årig kvinde, blev indlagt på endokrinologisk afdeling på Kazan Republican Clinical Hospital den 31. januar 2012 med klager over hovedpine, svimmelhed, når blodtrykket steg til maksimalt 200/100 mm Hg. Kunst. (med et behageligt blodtryk på 150/90 mm Hg), generaliseret muskelsvaghed, benkramper, generel svaghed, træthed.

Sygdommens historie. Sygdommen udviklede sig gradvist. I fem år har patienten noteret en stigning i blodtrykket, som hun blev observeret af en behandler på sin bopæl og fik antihypertensiv behandling for (enalapril). For omkring 3 år siden begyndte jeg at opleve periodiske bensmerter, kramper og muskelsvaghed, der opstod uden synlige provokerende faktorer og gik over af sig selv inden for 2-3 uger. Siden 2009 modtog hun døgnbehandling 6 gange på neurologiske afdelinger på forskellige medicinske institutioner med diagnosen Kronisk demyeliniserende polyneuropati, subakut udviklende generaliseret muskelsvaghed. En af episoderne involverede nakkemuskelsvaghed og hovedet hængende.

Med infusion af prednisolon og en polariserende blanding skete der forbedring inden for flere dage. Ifølge blodprøver er kalium 2,15 mmol/l.

Fra 26.12.11 til 25.01.12 blev hun indlagt på det republikanske kliniske hospital, hvor hun blev indlagt med klager over generaliseret muskelsvaghed og periodiske benkramper. Der blev foretaget en undersøgelse, som viste: blodprøve den 27. december 2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatinin - 53 µmol/L, kalium 2,8 mmol/L, urinstof - 4,3 mmol/L , i alt Protein 60 g/l, bilirubin i alt. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, phosphor 1,27 mmol/l, Calcium - 2,28 mmol/l.

Urinalyse dateret 27.12.11; specifik vægt - 1002, protein - spor, leukocytter - 9-10 pr. celle, epit. pl - 20-22 tommer p/z.

Hormoner i blodet: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, kortisol - 362,2 (normalt 230-750 nmol/l).

Ultralyd: Venstre nyrer: 97x46 mm, parenkym 15 mm, øget ekkogenicitet, FLS - 20 mm. Ekkogeniciteten er øget. Hulrummet udvides ikke. Højre 98x40 mm. Parenkymet er 16 mm, ekkogeniciteten er øget, CL er 17 mm. Ekkogeniciteten er øget. Hulrummet udvides ikke. En hyperekkoisk kant er visualiseret rundt om pyramiderne på begge sider. Baseret på den fysiske undersøgelse og laboratoriedata blev yderligere undersøgelse anbefalet for at udelukke endokrin patologi af binyreoprindelse.

Ultralyd af binyrerne: i projektionen af ​​venstre binyre visualiseres en isoekkoisk rund formation på 23x19 mm. I projektionen af ​​den højre binyre visualiseres patologiske formationer ikke pålideligt.

Urin til katekolaminer: Diurese - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dag (normal 30-80 nmol/dag), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/dag). Disse resultater udelukkede tilstedeværelsen af ​​fæokromocytom som en mulig årsag til ukontrolleret hypertension. Renin fra 01/13/12-1,2 µIU/ml (N lodret - 4,4-46,1; vandret 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalt: liggende 8-172, siddende 30 -355).

RCT dateret 18.01.12: RCT tegn på en dannelse i venstre binyre (i venstre binyres mediale pedunkel en ovalformet isodense formation med dimensioner på 25*22*18 mm, homogen, med en tæthed på 47 NU er fastsat.

Baseret på anamnesen, det kliniske billede, data fra laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder blev der etableret en klinisk diagnose: Primær hyperaldosteronisme (aldosterom i venstre binyre), først identificeret i form af hypokalæmisk syndrom, neurologiske symptomer og sinustakykardi. Hypokalæmiske periodiske kramper med generaliseret muskelsvaghed. Hypertension, trin 3, trin 1. CHF 0. Sinustakykardi. Urinvejsinfektion er i opløsningsstadiet.

Hyperaldosteronisme syndrom opstår med kliniske manifestationer forårsaget af tre hovedsymptomkomplekser: arteriel hypertension, som enten kan have et kriseforløb (op til 50%) eller vedvarende; svækkelse af neuromuskulær ledning og excitabilitet, som er forbundet med hypokaliæmi (i 35-75% af tilfældene); nedsat renal tubulær funktion (50-70% af tilfældene).

Patienten blev anbefalet kirurgisk behandling for at fjerne en hormonproducerende tumor i binyren - laparoskopisk adrenalektomi til venstre. Der blev foretaget en operation - laparoskopisk adrenalektomi til venstre i abdominalkirurgisk afdeling i RCH. Den postoperative periode var begivenhedsløs. På den 4. dag efter operationen (02/11/12) var blodets kaliumniveau 4,5 mmol/l. Blodtryk 130/80 mm Hg. Kunst.

, , , , , ,

Sekundær aldosteronisme

Sekundær aldosteronisme er øget produktion af aldosteron i binyrerne som reaktion på ikke-hypofyse, ekstrabinyrestimuli, herunder nyrearteriestenose og hypovolæmi. Symptomerne ligner dem ved primær aldosteronisme. Behandling omfatter korrektion af den underliggende årsag.

Sekundær aldosteronisme er forårsaget af et fald i renal blodgennemstrømning, hvilket stimulerer renin-angiotensin-mekanismen med resulterende hypersekretion af aldosteron. Årsager til nedsat renal blodgennemstrømning omfatter obstruktive sygdomme i nyrearterien (for eksempel atherom, stenose), renal vasokonstriktion (med malign hypertension), sygdomme ledsaget af ødem (for eksempel hjertesvigt, cirrhose med ascites, nefrotisk syndrom). Sekretion kan være normalt ved hjertesvigt, men leverblodgennemstrømningen og aldosteronmetabolismen er reduceret, så cirkulerende niveauer af hormonet er høje.

Diagnose af primær aldosteronisme

Diagnosen er mistænkt hos patienter med hypertension og hypokaliæmi. Laboratorieundersøgelser består i at bestemme plasmaaldosteronniveauer og plasmareninaktivitet (PRA). Tests bør udføres, når patienten holder af med medicin, der påvirker renin-angiotensin-systemet (f.eks. thiaziddiuretika, ACE-hæmmere, angiotensinantagonister, blokkere) i 4-6 uger. ARP måles normalt om morgenen med patienten liggende. Patienter med primær aldosteronisme har typisk plasmaaldosteronniveauer større end 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) og lave niveauer af ARP, med et forhold mellem plasmaaldosteron (i nanogram/dL) og ARP [i nanogram/(mLh) ] større end 20 .