Skader på abducens nerve. Abducens nervehemmeligheder

abducens nerve parese- en lidelse forbundet med dysfunktion af kranien abducens nerve, som er ansvarlig for sammentrækningen af ​​rectus lateralis musklen for at bortføre (det vil sige vende udad) øjet. Øjets manglende evne til at vende udad fører til esotropi, hvis hovedsymptom er diplopi, hvor to billeder vises side om side. Tilstanden er normalt ensidig, men kan også opstå bilateralt.

Unilateral abducens nerve parese er den mest almindelige af de isolerede okulære motoriske nerve parese.

Alternative titler

• Lammelse af den laterale rectusmuskel
• Kranial nerve parese VI

Egenskaber

Nervedysfunktion forårsager esotropi, konvergent strabismus i en afstand af fiksering. Ved nærfiksering kan det berørte individ kun have en latent afvigelse og være i stand til at opretholde binokularitet eller have mindre esotropi. Patienter forsøger nogle gange at vende ansigtet mod det berørte øje, flytte øjet væk fra den berørte laterale rectusmuskel, for at kontrollere diplopi og opretholde binokulært syn.

Diplopi opleves typisk af voksne med abducens nerveparese, men hos børn med denne tilstand kan diplopi ikke forekomme på grund af undertrykkelse. Neuroplasticitet er til stede i barndommen og gør det muligt for barnet at "slukke" for information, der kommer fra det ene øje, og dermed reducere eventuelle symptomer på diplopi. Selvom dette er en positiv tilpasning på kort sigt, kan det på lang sigt føre til en mangel på korrekt udvikling af synsbarken, hvilket resulterer i permanent tab af synet i det undertrykte øje; en tilstand kendt som amblyopi.

Grundene

Fordi nerven kommer ud i bunden af ​​hjernen, trækker den sig ofte først sammen, når det intrakranielle tryk stiger. Forskellige repræsentationer af tilstanden eller associationer til andre tilstande kan hjælpe med at lokalisere skadestedet langs abducens nervebane.

Generel ætiologi

De mest almindelige årsager til abducens nerve parese hos voksne er:

• Mere almindelig: Vaskulopati (diabetes mellitus, arteriel hypertension, aterosklerose), traumer, idiopati.
• Mindre almindeligt: ​​Øget intrakranielt tryk, kæmpecellearteritis, sinus cavernous masse (f.eks. meningeom, glioblastom hjernestammeaneurisme, metastaser), multipel sklerose, sarkoidose/vaskulitis, lumbalpunktur, slagtilfælde (generelt ikke isoleret), chiari, hydrocephalus, intrakraniel hypertension .

Hos børn rapporterer Harley typiske ætiologier, der er traumatiske, neoplastiske (oftest hjernestammegliomer) og idiopatiske. Abducens nerve parese forårsager indad afvigelse af øjnene (se patofysiologi af skelen). Valle et al. rapporterer, at godartet og hurtigt genvindende, isoleret abducens nerveparese kan forekomme i barndommen, nogle gange fra infektioner i øre, næse og hals.

Patofysiologi

Den patofysiologiske mekanisme ved abducens nerveparese med forhøjet intrakranielt tryk har traditionelt været antaget at være strækning af nerven i dens lange intrakraniale kanal eller kompression af det temporale knoglebånd eller temporale knogleribben. Collier "kunne imidlertid ikke acceptere denne forklaring", efter hans mening, da abducensnerven udgår direkte fra den forreste del af hjernestammen, mens andre kranienerver går ud i en vinkel eller på tværs, er den mere modtagelig for mekaniske effekter af intrakraniel rumekstrudering., besat af nederlaget på bagsiden af ​​hjernestammen. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 415-418)

Tegn på lokalisering

1. Hjernestam

Isolerede læsioner af abducens nucleus vil ikke resultere i isoleret abducens nerveparese, fordi dannelsen af ​​de paramedian brodannende retikulære fibre passerer gennem kernen af ​​den modsatte oculomotoriske nerve. En nuklear læsion vil således føre til ipsilateral bliklammelse. Desuden slynger fibrene i ansigtets kranienerve sig om abducens nucleosus, og hvis de også påvirkes, vil abducens nerveparese resultere i ipsilateral facialisparese. Ved Millard Gabler syndrom forekommer ensidig blødgøring af hjernevævet som følge af obstruktion af blodkarrene i pons, der involverer abducens og ansigtets kranienerver og corticospinalkanalen, abducens parese og parese af den ipsilaterale ansigtsnerve med kontralateral hemiparese. Foville syndrom kan også skyldes stamlæsioner, der påvirker trigeminus-, ansigts- og abducens kranienerverne.

2. Subaraknoidal rum

Fordi abducensnerven passerer gennem det subarachnoidale rum, støder den op til den anterior inferior og posterior inferior cerebellar og basilar arterier og er derfor sårbar over for kompression mod clivus. Typisk vil lammelser i dette tilfælde være forbundet med tegn og symptomer på hovedpine og/eller øget intrakranielt tryk.

3. Rocky top

Nerven løber ved siden af ​​mastoid sinus og er sårbar over for mastoiditis, hvilket fører til betændelse i meninges, der kan føre til Gradenigos syndrom. Denne tilstand resulterer i abducens nerveparese med tilhørende ipsilateralt høretab, samt lammende ansigtssmerter og fotofobi. Lignende symptomer kan forekomme sekundært til petrosale frakturer eller tumorer i nasopharynx.

4. Kavernøs sinus

Nerven passerer ind i bihulerne i kroppen, der støder op til den indre halspulsåre og oculosympatiske fibre, der er ansvarlige for at kontrollere pupillen, så læsioner her kan være forbundet med pupildysfunktioner såsom Horners syndrom. Derudover kan involvering af oculomotor, trochlear, V1 og V2 trigeminusnerver også indikere sinus involvering, da alle går til bihulerne i orbitalvæggen. Læsioner i dette område kan skyldes vaskulære problemer, betændelse, metastaser og primære meningiomer.

5. Bane

Selvfølgelig er abducensnerven kort, og en læsion i kredsløbet resulterer sjældent i isoleret abducensnerveparese, men det er mere almindeligt at inkludere en eller flere af de andre intraokulære muskelgrupper i træk.

Differential diagnose

Differentialdiagnosen giver ikke vanskeligheder hos voksne. Sygdommens begyndelse er normalt pludselig med symptomer på horisontal diplopi. Øjenbevægelsesbegrænsninger er forbundet med abduktion af det berørte øje (eller abduktion af begge øjne, hvis bilateralt) og mængden af ​​produceret esotropi er altid større ved fjernfiksering - hvor den laterale rectusmuskel er mere aktiv - end ved tæt fiksering - hvor den mediale rectus muskel dominerer. Abduktionsrestriktioner, der efterligner abducens nerveparese, kan være sekundære til operation, skade eller resultatet af andre tilstande såsom myasthenia gravis eller skjoldbruskkirteløjensygdom.

Hos børn er differentialdiagnosticering sværere på grund af problemerne forbundet med, at børn er svære at samarbejde med for fuldt ud at undersøge øjenbevægelser. Alternativt er en abduktionsunderskudsdiagnose mulig, som vil omfatte:

1 Möbius syndrom er en sjælden medfødt lidelse, hvor både abducens og ansigtsnerver er påvirket bilateralt, hvilket resulterer i et typisk "blankt" ansigt.

2. Duane syndrom - en tilstand, hvor både abduktion og adduktion er påvirket, som følge af delvis innervation af den laterale rectus muskel fra den oculomotoriske kranienerve.

3. Krydsfiksering, der udvikler sig i nærvær af infantil esotropi eller nystagmusblokeringssyndrom og resulterer i svaghed i den laterale rectusmuskel.

4. Iatrogene skader. Abducens nerve parese er kendt for at komme fra placeringen af ​​halo ortoser. Som et resultat heraf identificeres lammelse ved tab af lateralt blik efter placering af bøjlen og er den mest almindelige traumatiske hjerneskade på den nerve, der er forbundet med denne enhed.

Gør

De første mål for behandlingen bør være at identificere årsagen til sygdommen og behandle den, hvor det er muligt, eller at lindre patientens symptomer, hvor de er til stede. Hos børn, som sjældent er opmærksomme på diplopi, vil målet være at bevare kikkertsynet og dermed fremme en ordentlig synsudvikling.

Herefter er det nødvendigt med en observationsperiode på 9 til 12 måneder uden yderligere indgreb, da en vis lammelse kan komme sig uden operation.

Symptomlindring og/eller vedligeholdelse af binokulært syn

Dette opnås normalt ved brug af Fresnel-prismer. Disse tynde, fleksible plastikprismer kan fastgøres til en patients briller eller briller med almindelige linser, hvis patienten ikke har brydningsfejl, og tjener til at kompensere for fejljustering i det berørte øje. Desværre er prismet korrekt inden for en vis grad af fejlstilling, og da et berørt individs grader af fejlstilling vil variere med blikkets retning, kan de stadig opleve dobbeltsyn, når de ser på den berørte side. Prismer fås i forskellige vinkler og skal vælges til den enkelte patient. Hos patienter med store afvigelser kan tykkelsen af ​​det nødvendige prisme dog reducere synet så meget, at kikkertheden er uopnåelig. I sådanne tilfælde kan det være mere hensigtsmæssigt blot at lukke det ene øje midlertidigt. Okklusion bør aldrig anvendes på børn, for det første på grund af risikoen for at inducere en amblyopisk stimulus og for det andet fordi de ikke oplever dobbeltsyn.

Andre behandlingsmuligheder på dette indledende stadium omfatter brugen af ​​botulinumtoksin, som injiceres i den ipsilaterale mediale rectusmuskel. Brugen af ​​BT tjener en række formål. For det første hjælper det med at forhindre kontrakturer af den mediale rectusmuskel, som kan skyldes modstand mod dens virkning i en lang periode. For det andet kan der ved at reducere afvigelsens størrelse midlertidigt anvendes en prismatisk korrektion, hvilket ikke var muligt før, og for det tredje kan fjernelse af trækkraften i den mediale rectusmuskel tjene til at afgøre, om lammelsen er delvis eller fuldstændig, ved at tillader enhver bevægelse af den laterale rectusmuskel. Giftstoffet virker således både terapeutisk, hjælper med at mindske symptomer og forbedre udsigterne til fyldigere øjenbevægelser efter operationen, og diagnostisk hjælper det med at bestemme den type operation, der er mest passende for hver patient.

Langsigtet ledelse

Hvor fuldstændig helbredelse ikke er fundet inden for 9 til 12 måneder efter opfølgning, vil behandlingen enten være "konservativ" eller et operationsforløb.

1. Konservativ behandling Hvis den resterende esotropi er lille, og der er risiko for kirurgisk overkorrektion, eller når patienten er uegnet eller uvillig til at blive opereret, kan prismer monteres på deres briller for at give mere konsekvent symptomlindring. Hvor afvigelsen er for stor til effektiv prismatisk korrektion, kan permanent okklusion være den eneste mulighed for patienter, der er uegnede eller uvillige til at blive opereret.

2. Kirurgisk

Valget af procedure vil afhænge af graden af ​​restfunktion i den berørte lateral rectus muskel. I tilfælde af fuldstændig lammelse er den foretrukne mulighed at udføre en vertikal muskeltranspositionsprocedure, såsom Jensen, Hummelheim eller total muskeltranspositionsprocedurer, for at bruge funktionen af ​​de inferior og superior rectus muskler til at opnå mindst nogle grad af bortførelse. Som en alternativ og mindre tilfredsstillende tilgang kan både de laterale og mediale rectusmuskler i det berørte øje opereres ind for at stabilisere det i midterlinjen og derved give et enkelt syn lige frem, men med dobbeltsyn i venstre og højre blik. Denne procedure bruges sjældent, men kan være passende for personer med total lammelse, som på grund af andre helbredsproblemer har øget risiko for iskæmi i forreste segment i forbindelse med komplekse multimuskulære transpositionsprocedurer.

Hvis en funktion forbliver i det berørte øje, afhænger den foretrukne procedure af graden af ​​muskulære komplikationer. Med abducens nerveparese kan man forvente over en 9 til 12 måneders opfølgningsperiode, at de fleste patienter vil vise følgende mønster af ændringer i deres øjenmuskelhandlinger: først overaktivitet af den mediale rectus i det berørte øje, derefter overaktivitet af øjet. medial rectus af det kontralaterale øje og endelig svag aktivitet af den laterale rectus muskel i det upåvirkede øje er det, der er kendt som forsinket lammelse. Disse ændringer tjener til at reducere variationer i øjenskævhed ved forskellige blikpositioner. Hvor denne proces er fuldført, er simpel recession eller svækkelse af den mediale rectusmuskel i det berørte øje, kombineret med resektion af den laterale rectusmuskel i det samme øje, den foretrukne mulighed. Men hvor forsinket lammelse af kontralateral rectus lateralis ikke er udviklet, vil der stadig være en uoverensstemmelse mellem øjenpositionerne, mere fremtrædende i den berørte muskels virkeområde. I sådanne tilfælde er recession af den mediale rectusmuskel i det berørte øje ledsaget af recession og/eller visnen af ​​den kontralaterale mediale rectusmuskel.

De samme tilgange er velegnede til bilateral lammelse, når begge øjne er påvirket.

Abducens-nervernes kerner er placeret på begge sider af midterlinjen i dækket af den nederste del af broen nær medulla oblongata og under gulvet i IV ventrikel. Ansigtsnervens indre knæ passerer mellem abducensnervens kerne og den fjerde ventrikel. Abducensnervens fibre går fra kernen til bunden af ​​hjernen og går ud som en stilk ved grænsen til pons og medulla oblongata i niveau med pyramiderne. Herfra rejser begge nerver opad gennem subaraknoidalrummet på hver side af basilararterien. Derefter passerer de gennem det subdurale rum anterior til clivus, gennemborer membranen og forbinder sig i sinus cavernous til andre oculomotoriske nerver. Her er de i tæt kontakt med den første og anden gren af ​​trigeminusnerven og med den indre halspulsåre, som også passerer gennem sinus hule. Nerverne er placeret nær de øvre laterale dele af sphenoid- og ethmoid bihulerne. Yderligere går abducensnerven fremad og går gennem den øvre orbitale fissur ind i kredsløbet og innerverer øjets laterale muskel, som vender øjeæblet udad.
Skadesymptomer. Når abducensnerven er beskadiget, forstyrres øjeæblets udadgående bevægelse. Dette skyldes, at den mediale rectusmuskel efterlades uden antagonist, og øjeæblet afviger mod næsen (konvergerende strabismus - strabismus konvergenser). Derudover opstår dobbeltsyn, især når man kigger mod den berørte muskel.
Skader på nogen af ​​de nerver, der giver bevægelse af øjeæblerne, ledsages af dobbeltsyn, da billedet af objektet projiceres på forskellige områder af nethinden. Øjenæblernes bevægelser i alle retninger udføres på grund af den venlige handling af de seks øjenmuskler på hver side. Disse bevægelser er altid meget præcist koordinerede, fordi billedet hovedsageligt projiceres til kun de to centrale foveae af nethinden (stedet for det bedste syn). Ingen af ​​øjets muskler er innerveret uafhængigt af de andre.
Hvis alle tre motoriske nerver i det ene øje er beskadiget, er han frataget alle bevægelser, ser lige ud, hans pupil er bred og reagerer ikke på lys (total oftalmoplegi). Bilateral lammelse af øjenmusklerne er normalt resultatet af beskadigelse af nervekernerne.
De mest almindelige årsager, der fører til nuklear skade, er hjernebetændelse, neurosyfilis, multipel sklerose, kredsløbsforstyrrelser, blødninger og tumorer. De mest almindelige årsager til nerveskader er også meningitis, bihulebetændelse, aneurisme i den indre halspulsåre, trombose i den cavernous sinus og den kommunikerende arterie, frakturer og tumorer i bunden af ​​kraniet, diabetes mellitus, difteri, botulisme. Det skal huskes, at forbigående ptosis og diplopi kan udvikle sig på grund af myasthenia gravis.
Kun med bilaterale og omfattende supranukleære processer, der strækker sig til de centrale neuroner, der går fra begge hemisfærer til kernerne, kan der forekomme bilateral oftalmoplegi af den centrale type, da, analogt med de fleste motoriske kerner i kranienerverne, kernerne i III, IV og VI nerver har bilateral cortical innervation.
Øjens innervation. Isolerede bevægelser af det ene øje uafhængigt af det andet hos en rask person er umulige, begge øjne bevæger sig altid samtidigt, dvs. et par øjenmuskler trækker sig altid sammen. Så for eksempel, når man ser til højre, er den laterale rectusmuskel i højre øje (abducens nerve) og den mediale rectus muskel i venstre øje (oculomotorisk nerve) involveret. Kombinerede frivillige øjenbevægelser i forskellige retninger - blikkets funktion - leveres af systemet med det mediale langsgående bundt (fasciculus longitudinalis medialis). Fibrene i det mediale langsgående bundt begynder i Darkshevichs kerne og i den mellemliggende kerne, placeret i tegmentum af mellemhjernen over kernerne i den oculomotoriske nerve. Fra disse kerner løber det mediale langsgående bundt på begge sider parallelt med midtlinjen fra tegmentum i mellemhjernen ned til den cervikale del af rygmarven. Det forbinder kernerne i øjenmusklernes motoriske nerver og modtager impulser fra den cervikale del af rygmarven (giver innervation af de bageste og forreste muskler i nakken), fra kernerne i de vestibulære nerver, fra den retikulære formation, der styrer "synscentrene" i broen og mellemhjernen, fra hjernebarken og basale kerner.
Øjenæblernes bevægelser kan både være frivillige og reflekser, men samtidig kun venlige, dvs. konjugeret deltager alle øjets muskler i alle bevægelser, enten spændende (agonister) eller afslappende (antagonister).
Retningen af ​​øjeæblerne på objektet udføres vilkårligt. Men alligevel sker de fleste øjenbevægelser refleksivt. Hvis en genstand kommer ind i synsfeltet, er blikket ufrivilligt fikseret på det. Når en genstand bevæger sig, følger øjnene ufrivilligt efter den, mens billedet af objektet er fokuseret på det punkt, hvor der er bedst syn på nethinden. Når vi frivilligt undersøger et objekt af interesse for os, dvæler vores blik automatisk ved det, selvom vi selv eller objektet bevæger sig. Således er frivillige øjenbevægelser baseret på ufrivillige refleksbevægelser.
Den afferente del af buen af ​​denne refleks er vejen fra nethinden, den visuelle vej til den visuelle cortex (felt 17). Derfra kommer impulser ind i felt 18 og 19. Fra disse felter begynder efferente fibre, som i det temporale område slutter sig til den visuelle stråling, der følger til de kontralaterale oculomotoriske centre i mellemhjernen og broen. Herfra går fibrene til de tilsvarende kerner i øjnenes motoriske nerver, måske går nogle af de efferente fibre direkte til de oculomotoriske centre, den anden laver en løkke omkring felt 8.
I den forreste del af mellemhjernen er der specielle strukturer af retikulær formation, der regulerer bestemte blikretninger. Den interstitielle kerne, der er placeret i den tredje ventrikels bagvæg, regulerer øjeæblernes bevægelser opad, kernen i den bageste kommissur - nedad; den interstitielle kerne af Cahal og kernen af ​​Darkshevich - rotationsbevægelser.
Horisontale øjenbevægelser er tilvejebragt af området bag hjernebroen, tæt på kernen af ​​abducens nerve (broens centrum af blikket).
Innerveringen af ​​frivillige bevægelser af øjeæblerne udføres hovedsageligt af neuroner placeret i den bageste del af den midterste frontale gyrus (felt 8). Fra hjernebarken ledsager fibrene cortical-nuklear-kanalen på vej til hjernens indre kapsel og ben, krydser og transmitterer impulser gennem neuronerne i retikulær formation og det mediale langsgående bundt og kerner III, IV, VI par. af kranienerver. Takket være denne venlige innervation udføres den kombinerede rotation af øjeæblerne op, til siderne, ned.
Hvis det kortikale blikcenter er beskadiget (hjerneinfarkt, blødning) eller den frontale oculomotoriske kanal (i den strålende krone, det forreste ben af ​​den indre kapsel, hjernestammen, den forreste del af pontine tegmentum), kan patienten ikke vilkårligt aflede øjenæblerne i retning modsat læsionen, mens de er vendt mod det patologiske fokus, (patienten "ser" på fokus og "vender sig væk" fra de lammede lemmer). Dette skyldes dominansen af ​​den tilsvarende zone på den modsatte side, hvilket manifesteres af venlige bevægelser af øjeæblerne i retning af læsionen.
Irritation af det kortikale blikcenter manifesteres af en venlig bevægelse af øjeæblerne i den modsatte retning (patienten "vender sig væk" fra irritationsfokus). Nogle gange ledsages øjeæblernes bevægelser af hoveddrejninger i den modsatte retning. Med bilateral skade på frontal cortex eller den frontale oculomotoriske kanal som følge af cerebral aterosklerose, progressiv supranukleær degeneration, corticostriopallidar degeneration, falder frivillige bevægelser af øjeæblerne ud.
Nederlaget for det pontinske blikcenter i regionen af ​​den bagerste del af pontindækket, tæt på kernen af ​​abducensnerven (med trombose af basilararterien, multipel sklerose, hæmoragisk polioencephalitis, encephalitis, gliom) fører til pareser (eller lammelse) af blikket mod det patologiske fokus. Samtidig vendes øjeæblerne refleksivt i retning modsat fokus (patienten vender sig væk fra fokus, og hvis frivillige bevægelser er involveret i processen, ser han på de lammede lemmer). Så når f.eks. det højre bromidte blik bliver ødelagt, dominerer påvirkningerne fra det venstre bromidte blik, og patientens øjeæbler drejer mod venstre.
Beskadigelse (klemning) af tegmentum i mellemhjernen på niveau med colliculus superior (tumor, cerebrovaskulær ulykke, sekundær øvre trunk syndrom med øget intrakranielt tryk, såvel som blødninger og hjerteanfald i hjernehalvdelene, sjældnere med encephalitis, hæmorrhagisk polioence, neurosyfilis, multipel sklerose) forårsager opadgående bliklammelse. Sjældent observeres nedadgående blik lammelse. Med placeringen af ​​læsionen i hjernehalvdelen er bliklammelsen ikke så lang som med lokaliseringen af ​​fokus i bagagerummet.
Med nederlaget i de occipitale regioner forsvinder refleks øjenbevægelser. Patienten kan lave vilkårlige øjenbevægelser i enhver retning, men han kan ikke følge objektet. Genstanden forsvinder straks fra det bedste synsfelt og findes igen ved hjælp af frivillige øjenbevægelser.
Med beskadigelse af det mediale langsgående bundt opstår internuclear oftalmoplegi. Ved ensidig beskadigelse af det mediale langsgående bundt forstyrres innerveringen af ​​den ipsilaterale (placeret på samme side) mediale rectusmuskel, og der opstår monookulær nystagmus i det kontralaterale øjeæble. Samtidig opretholdes muskelsammentrækning som reaktion på konvergens. På grund af det faktum, at de mediale langsgående bundter er placeret tæt på hinanden, kan det samme patologiske fokus påvirke begge bundter. I dette tilfælde kan øjnene ikke bringes indad med vandret blik. Monokulær nystagmus forekommer i det dominerende øje. Øjenæblernes resterende bevægelser og pupillernes reaktion bevares. Årsagen til unilateral internuclear oftalmoplegi er normalt vaskulær sygdom. Bilateral internukleær oftalmoplegi ses almindeligvis ved multipel sklerose.
Forskningsmetodik. Undersøgelsen af ​​alle tre par (III, IV, VI) af de oculomotoriske nerver udføres samtidigt. Patienten bliver spurgt, om der er dobbeltsyn. Følgende bestemmes: bredden af ​​de palpebrale fissurer, øjeæblernes position, pupillernes form og størrelse, pupilreaktioner, bevægelsesområdet for det øvre øjenlåg og øjeæblerne.
Dobbeltsyn (diplopi) er et tegn, som nogle gange er mere subtilt end en objektivt fastslået insufficiens af en eller anden ydre øjenmuskel. Når man klager over diplopi, er det nødvendigt at finde ud af, hvilken muskel (eller nerve) skade forårsager denne lidelse. Diplopi opstår eller øges, når man kigger mod den berørte muskel. Insufficiens af de laterale og mediale rektusmuskler forårsager dobbeltsyn i det vandrette plan og andre muskler i de lodrette eller skrå planer.
Bredden af ​​de palpebrale fissurer bestemmes: indsnævring med ptosis af det øvre øjenlåg (en, bilateral, symmetrisk, asymmetrisk); udvidelse af den palpebrale fissur på grund af hævningen af ​​det øvre øjenlåg. Mulige ændringer i øjeæblernes position observeres: exophthalmos (en, bilateral, symmetrisk, asymmetrisk), enophthalmos, strabismus (en, bilateral, konvergerende eller divergerende vandret, divergerende lodret - Hertwig-Magendie symptom), forværret, når man kigger i en af anvisningerne.
Vær opmærksom på pupillernes form (korrekt - rund, forkert - oval, ujævnt langstrakt, mangefacetteret eller scalloped - "korroderede" konturer); på pupillernes størrelse: 1) miose - moderat (indsnævring op til 2 mm), udtalt (op til 1 mm), 2) mydriasis - ubetydelig (udvidelse op til 4-5 mm), moderat (6-7 mm) , udtalt (over 8 mm ), 3) forskellen i pupilstørrelse (anisocoria). Mærkbar nogle gange umiddelbart anisocoria og deformation af pupillerne beviser ikke altid tilstedeværelsen af ​​en læsion n. oculomotoris (mulige medfødte træk, konsekvenser af øjenskade eller betændelse, asymmetri af sympatisk innervation osv.).
Det er vigtigt at studere elevernes reaktion på lys. Både direkte og venlige reaktioner fra hver elev kontrolleres separat. Patientens ansigt er vendt mod lyskilden, øjnene er åbne; undersøgeren, der først tæt lukker forsøgspersonens begge øjne med sine håndflader, tager hurtigt en af ​​hans hænder væk og observerer således denne pupils direkte reaktion på lys; det andet øje undersøges også. Normalt er pupillernes reaktion på lys levende - med en fysiologisk værdi på 3-3,5 mm fører dæmpning til pupiludvidelse op til 4-5 mm, og belysning fører til indsnævring til 1,5-2 mm. For at registrere en venlig reaktion lukkes motivets ene øje med en håndflade; i det andet åbne øje observeres pupiludvidelse; når hånden tages væk fra det lukkede øje, sker der samtidig venlig indsnævring af pupillerne hos begge. Det samme gør man for det andet øje. Praktisk til studiet af lysreaktioner er en lommelygte.
For at studere konvergens beder lægen patienten om at se på hammeren, flyttet 50 cm væk fra patienten og placeret i midten. Når hammeren nærmer sig patientens næse, konvergerer øjeæblerne og holder dem i konvergenspositionen ved fikseringspunktet i en afstand af 3-5 cm fra næsen. Pupillernes reaktion på konvergens vurderes ved ændringen i deres størrelse, når øjeæblerne nærmer sig hinanden. Normalt observeres indsnævring af pupillerne, når en tilstrækkelig grad i en afstand af fikseringspunktet på 10-15 cm. Studiet af elevernes reaktion på akkommodation udføres som følger: patientens ene øje er lukket, og den anden bliver bedt om skiftevis at rette blikket på fjerne og nærliggende genstande, vurdere ændringen i pupillens størrelse. Normalt, når man kigger i det fjerne, udvider pupillen sig, når man ser på et nærliggende objekt, indsnævres det.
For at vurdere øjeæblets bevægelser inviteres forsøgspersonen til, uden at bevæge hovedet, at følge blikket, der bevæger sig op, ned, til højre og venstre med en finger eller hammer, og en begrænsning af øjeæblets bevægelser indad. , udad, op, ned, op og udad, ned og udad kan detekteres (lammelse eller parese af enhver ekstern muskel), såvel som fravær eller begrænsning af vilkårlige venlige bevægelser af øjeæblerne til venstre, højre, op, ned (lammelse eller parese af blikket).

(lat. N. Abducens)- VI par kraniocerebrale nerver, refererer til de motoriske nerver.

Sammenlignende anatomi

Generelt er abducensnerven til stede i alle hvirveldyr, men dens struktur og hovedfunktion (abduktion af øjnene) forbliver uændret. Den eneste undtagelse er hagfish, som ikke har oculomotoriske muskler og derfor hverken har abducens eller andre oculomotoriske nerver. Ud over bortførelsen af ​​øjet innerverer abducensnerven øjets retraktormuskel. Denne muskel findes hos dyr med en cilieret membran; det trækker øjet tilbage og lader membranen dække forsiden af ​​øjeæblet. I hjernestammen vil der i dette tilfælde være en tilgængelig yderligere kerne af abducensnerven, hvis fibre giver innervation til en specifik muskel. Et andet træk er placeringen af ​​abducens-nervens kerner i guldfisk og lampretter: den er placeret i dem meget mere anteriort, end de motoriske kerner normalt er placeret på et sted, der er mere karakteristisk for kernerne af speciel visceral efferent information.

Anatomi

Nucleus

Abducens nerve har kun én kerne - kernen i abducens nerve (lat. Nucleus nervi abducentis). Det er den motoriske kerne. Kernen er placeret i broen, ikke langt fra dens overgang til medulla oblongata, under ansigtets tuberkel (lat. Colliculus facialis) og ved siden af ​​det mediale langsgående bundt (lat. Fasciculus longitudinalis medialis). Faktisk er denne tuberkel dannet af fibrene i ansigtsnerven, som omgår (denne bøjning kaldes ansigtsnervens indre knæ) kernen i abducensnerven og adskiller den fra hjernens fjerde ventrikel. Hos mennesker er der to typer neuroner i kernen: motorneuroner, der giver innervation til øjets laterale rectusmuskel, og interneuroner (internukleære neuroner), der som en del af det mediale langsgående bundt sendes til den anden side , til den forreste del af den laterale del af kernen af ​​den oculomotoriske nerve, for at sikre commonwealth i bevægelser begge øjne. I undersøgelsen af ​​dyr fandt de en anden population af neuroner, der sender deres processer til et stykke af lillehjernen (lat. Flocculus cerebelli) lillehjernen sikrer således stabiliseringen af ​​synsvinklen til siden. Lignende neuroner er endnu ikke fundet hos mennesker.

nervestamme

Fibre fra hver kerne sendes anteriort gennem broens substans. Efter at de forlader hjernestammen ved grænsen mellem broen og pyramiden i medulla oblongata, kaldes dette område for bulb-pontine-rillen. Nerven går først ind i broens cisterne (en komponent i det subarachnoidale rum), gennemborer derefter den hårde skal og når toppen af ​​tindingeknoglen, hvor den passerer i Dorel-kanalen - en formation, der er dannet af toppen af ​​tindingen. tindingeknogle fra siden og bunden, petro-sphenoid-ligamentet fra oven og bagsiden af ​​den tyrkiske sadel indefra. Efter at have passeret gennem kanalen går nerven ind i den hule sinus (lat. sinus cavernosus). Topografien af ​​nerven i denne formation er meget vigtig:

• lateral og høj position vil blive besat af den oculomotoriske nerve
• nedenfor vil den passere bloknerven (lat. nervus trochlearis) men efterfølgende vil deres indbyrdes ordning ændre sig
• endnu lavere vil blive placeret den første og anden gren af ​​trigeminusnerven
• medialt fra disse to grene, den sidst tilgængelige omdirigere(lat. nervus abducens)
• endnu mere medialt fra den følger den indre halspulsåre.

Fra den hule sinus går nerven ind i kredsløbet gennem den øvre palpebrale fissur (lat. Fissura orbitalis superior), fra den mediale kant af sidstnævnte passerer den gennem SENERINGEN (det fælles punkt i begyndelsen af ​​alle de proksimale ender af de oculomotoriske muskler) og er vævet ind i øjets laterale rectusmuskel, som nerven innerverer.

Vejen til CNS

Da nerven er rent motorisk, er dens eneste vej motorisk og pyramideformet. Vejen fra cortex til kernen af ​​abducens nerve refererer til cortical-nuklear pathway (lat. corticonuclearis) og består af to neuroner:

• den første neuron (øvre motorneuron) ligger i hjernens præcentrale gyrus

• den anden neuron (nedre motorneuron) er placeret i abducens-nervens kerne; disse neuroner modtager fibre både fra den modsatte halvkugle og fra deres egen side.

Da fibrene fra kernen (fra den nedre motoriske neuron) er rettet mod øjets laterale rectusmuskel, kan man i litteraturen finde, under hensyntagen til dette segment fra kernen til musklen, et andet navn for stien - kortikal -muskulær (lat. Tractus corticomuscularis).

Nerve blodforsyning

De bundte og subarachnoidale sektioner af nerven forsynes med blod fra hovedpulsårens pool. Nøglerollen for abducensnerven spilles af den anteriore inferior cerebellar arterie - hovedkarret i denne afdeling. Nerven er også fodret af en plexus placeret på skråningen af ​​den occipitale knogle, og som er dannet ved adskillelse af grenene af den opadgående pharyngeal arterie (puljen af ​​den ydre halspulsåre) og fra de grene, der strækker sig fra carotid sinus. I området af den cavernøse sinus og den øvre palpebrale fissur, leverer nerven blod fra den forreste stamme af den indre halspulsåre.

Funktioner

Abducensnerven er en af ​​de oculomotoriske nerver. Det innerverer øjets laterale rectusmuskel, hvilket giver tilbagetrækning af øjeæblet. Ligesom resten af ​​de oculomotoriske nerver er den involveret i både bevidste og ubevidste øjenbevægelser. Udover den direkte innervering af musklen, sikrer den også den koordinerede bevægelse af øjnene, når man kigger til siden. Sidstnævnte realiseres på grund af tilstedeværelsen af ​​interneuroner i abducensnervens kerne, som igen sender et signal til den kontralaterale kerne af den oculomotoriske nerve, nemlig til den del, der innerverer øjets midterste rectusmuskel. Disse interneuroner er involveret i at give optokinetiske og vestibulo-brillereflekser.

Aktuel diagnose af beskadigelse af abducens (VIth) nerve er mulig på følgende tre niveauer:

• I. Niveauet af abducensnervens kerne.
• II. Niveauet af abducens nerverod.
• III. Niveau (stammen) af nerven.

I. Skader på VI-nerven i niveau med dens kerne i hjernestammen

II. Skader på niveau med roden af ​​VI-nerven

III. Skader på stammen af ​​abducens nerve.

Mulige årsager til en isoleret læsion af nerve VI (abducens): diabetes mellitus, arteriel hypertension (i disse former har lammelse af nerve VI et godartet forløb og falder normalt tilbage inden for 3 måneder), aneurismer, slagtilfælde, metastaser, hypofyseadenomer, sarkoidose, kæmpecellearteritis, multipel sklerose, syfilis, meningeom, gliom, traumatisk hjerneskade og andre læsioner. Derudover observeres en læsion på niveauet af VI-nervens kerne i medfødt Mobius-syndrom (Mobius): lammelse af det vandrette blik med diplegi af ansigtsmuskler; Duanes tilbagetrækningssyndrom (Duane) med lammelse af blik, tilbagetrækning af øjeæblet, indsnævring af den palpebrale fissur og adduktion af øjeæblet.

Skader på VI-nerven skal differentieres fra pseudo-abducens syndromer: disthyroid orbitopati, bilateral konvergens spasmer, myasthenia gravis, medfødt Duans syndrom, samtidig strabismus og andre årsager.

Anatomi

Abducens nerve er motorisk.

Fibrene, der strækker sig fra kernen af ​​abducensnerven, går fremad, gennemborer hele broens tykkelse og går ud til den nedre overflade af hjernen i rillen mellem pons og pyramiden i medulla oblongata.

Abducensnerven går derefter fremad, gennemborer duraen og går ind i den cavernøse sinus, der ligger lateralt for den indre halspulsåre. Når den kommer ud af sinus, går den ind i den øvre orbitale fissur ind i kredsløbet, hvor den gennemborer den fælles senering, ligger under den oculomotoriske nerve og nærmer sig m.rectus lateralis, som den innerverer.

Fungere

Fibrene i ansigtsnerven, der passerer gennem hjernens substans, passerer mellem abducensnervens kerne og den fjerde ventrikel og danner colliculus facialis.

Da n.abducens innerverer en enkelt oculomotorisk muskel - m.rectus lateralis, er dens funktion identisk med denne muskels funktion. Denne muskel giver bortførelse af øjeæblet udad.

øjenbevægelse

Denne nerve, som innerverer den laterale rectusmuskel, sørger for bevægelsen af ​​øjeæblet, nemlig dets bortførelse.

Klinik for nederlag

Beskadigelse af abducensnerven fører til begrænsning af øjeæblets bevægelighed udad. Dette resulterer i konvergent strabismus (lat. strabismus konvergerer), på grund af det faktum, at øjets mediale rectusmuskel, som er antagonisten til den laterale rectusmuskel, som er i en tilstand af lammelse eller parese, trækker øjeæblet til næsen. Tilstedeværelsen af ​​strabismus forårsager dobbeltsyn i øjnene - diplopi. Når man kigger mod læsionen, øges diplopi hos patienten. Diplopi er ofte ledsaget af svimmelhed, forkert orientering under bevægelser og især usikkerhed om gang. Patienter forsøger samtidig, for at undgå dobbeltsyn, at dække det ene øje.

Isoleret abducens nerve involvering er sjælden. Oftere observeres insufficiens af abducensnervens funktion i kombination med andre neurologiske symptomer.

De mest almindelige årsager til nuklear parese er hjernebetændelse, neurosyfilis, multipel sklerose, vaskulære lidelser, blødninger og tumorer. Da fibrene i ansigtsnerven, der passerer gennem hjernens substans, går rundt om kernen af ​​den abducerende nerve og danner colliculus facialis, kan skaden på kernen af ​​n.abducens kombineres med perifer lammelse af ansigtsnerven. Fauvilles alternerende syndrom udvikler sig - parese af musklerne innerveret af ansigtet og abducens nerve på siden af ​​læsionen og hemiplegi på den modsatte side.

De mest almindelige årsager til perifer lammelse af øjets muskler er meningitis, bihulebetændelse, kavernøs sinus-trombose, aneurisme i den indre halspulsåre eller den posteriore kommunikerende arterie, frakturer og tumorer i bunden af ​​kraniet eller banerne, polyneuritis, difteri, botulisme .

Fænomener med perifer lammelse n.abducens kan forekomme med betændelse i de pneumatiserede celler i spidsen af ​​tindingeknoglens pyramide. I dette tilfælde udvikler Gradenigos syndrom - smerte i regionen af ​​frontalgrenen af ​​trigeminusnerven i kombination med parese af abducensnerven.

Bilateral skade på abducensnerverne og den resulterende konvergerende strabismus kan forekomme med øget intrakranielt tryk. I dette tilfælde kan der opstå forskydning af hjernen - fyldning af broens midterste og laterale cisterner som følge af, at hjernens bro presses til skråningen af ​​bunden af ​​kraniet. I dette tilfælde komprimeres de abducente nerver, som forlader hjernens substans i rillen mellem broen og medulla oblongata. En sådan klinik kan gå forud for andre former for hjerneluksationer (kiling af mandlerne ind i den occipital-cervikale duraltragt, cerebellar-tentorial herniation osv.), som er uforenelige med livet og følgelig fører til døden.

Det skal huskes, at svaghed i øjets eksterne rectusmuskel kan være en af ​​manifestationerne af myasthenia gravis.

Forskningsmetodik

Undersøgelsen af ​​abducensnerven udføres samtidig med undersøgelsen af ​​funktionen af ​​andre nerver, der er ansvarlige for øjeæblets bevægelse - oculomotorisk og blokering.

Litteratur

1. Bing Robert-kompendium om topisk diagnose af hjernen og rygmarven. En kort guide til den kliniske lokalisering af sygdomme og skader i nervecentrene
2. Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurology and neurosurgery: Lærebog. - M.: Medicin, 2000
3. Duus P. Aktuel diagnose i neurologi Anatomi. Fysiologi. Klinik - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
4. Nervøse lidelser / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret et al.; Til rødt. S. M. Vinichuk, Y. G. Dubenka - K .: Sundhed, 2001
5. Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Propædeutik af nervesygdomme: En lærebog for studerende på medicinske institutter - 2. udg. - T .: Medicin, 1979
6. Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Atlas over menneskelig anatomi: Proc. Fordel. - 2. udg., stereotypisk - I 4 bind. T.4. - M.: Medicin, 1996
7. Triumfov A.V. Aktuel diagnose af sygdomme i nervesystemet Moskva: MEDpress LLC. 1998