Et middel til behandling af perniciøs anæmi. Perniciøs anæmi

Malign anæmi blev beskrevet i 1885 af Addison i sin bog om bronzesygdom i binyrerne under navnet idiopatisk anæmi og af Birmer i 1872 under navnet progressiv perniciøs anæmi.
I lang tid blev denne sygdom klassificeret som en "primær" anæmi. at tro, at dens årsag ligger dybt i kroppen. Allerede i 1870, baseret på udtalte tilfælde af fuldstændig atrofi af fordøjelseskanalen, begyndte årsagen til anæmi at blive betragtet som en mangel på fordøjelsesfunktion. Men i mange år var den fremherskende opfattelse, at "anæmi opstår som følge af beskadigelse af knoglemarven af ​​tarmtoksiner eller som følge af en oral ("oral") fokal infektion. Botkin fastslog betydningen for individuelle tilfælde af malign anæmi af invasion af den brede bændelorm og forklarede selve anemiseringsmekanismen som en refleksforstyrrelse i aktiviteten af ​​det hæmatopoietiske center i hjernen. Gastrisk achylia, som konstant ledsager malign anæmi, har tiltrukket sig videnskabsmænds opmærksomhed. Achilia udvikler sig tilsyneladende ikke så meget som et resultat af inflammatorisk gastritis, men snarere fra en neurodystrofisk effekt, især med mangel på vitaminer og protein i kosten. Udviklingen af ​​anæmi er ofte forudgået af leversygdomme (cholecystitis, cholecystohepatitis), som kan forstyrre stofskiftet og forværre gastrisk trofisme. Tilsyneladende, som et resultat af vedvarende metaboliske lidelser og forstyrrelse af nervereguleringen af ​​mavesekretion under påvirkning af ugunstige påvirkninger, kan der forekomme flere tilfælde af malign anæmi i en familie. Som et resultat af de samme årsager, på grund af skader på maven i familien til en patient med ondartet anæmi, kan der være tilfælde af chlorose, eller hos patienten selv, tegn på denne sygdom fremstår som om at erstatte chlorose. Hos patienten selv kan achylia diagnosticeres ti år før udviklingen af ​​typisk anæmi. Ved hjælp af gastroskopimetoden var det muligt at påvise områder med regenerering af gastrisk parenkym hos patienter under remissioner, især under påvirkning af substitutionsterapi og intensiv vitamintilskud, hvilket til en vis grad forklarer sygdommens bølgende forløb og viser afhængigheden af forløbet af malign anæmi på miljøfaktorer. Mavesækkens kirtelvæv kan gennemgå yderligere patologisk omstrukturering og give anledning til polypøse vækster og kræftdegeneration. Arbejdet i de seneste år har klarlagt mekanismen for udvikling af anæmi og beskadigelse af centralnervesystemet afhængigt af forstyrrelsen af ​​gastrointestinal fordøjelse og ernæring, baseret på den afslørede store terapeutiske værdi af leverdiæten for malign anæmi.
Det bør betragtes som bevist, at i en sund person, i processen med mavefordøjelse, udover nedbrydning af proteiner af pepsin, dannes et specielt antianæmisk stof, som absorberes i tarmene, aflejres, som glykogen, protein , i leveren og, efter behov, indtages i knoglemarven, hvilket sikrer normal modning af røde blodlegemer Hos patienter med ondartet anæmi dannes dette stof ikke i maven, og de har det ikke i leveren; derfor går hæmatopoiesen i knoglemarven ikke ud over megaloblaster og anucleate store erytrocytter (megalocytter), som i fosteret; Med kalvelever eller dens ekstrakter får patienterne dette manglende stof, som sikrer dannelsen af ​​normale normoblaster i knoglemarven, samt anucleate røde blodlegemer.
Castle i 1928 udførte følgende eksperiment, som beviste mavens rolle i hæmatopoiesis. Når man fodrer en patient med ondartet anæmi kød fordøjet i en termostat med normal mavesaft, forbedres blodets sammensætning hurtigt, mens mavesaften hos en patient med ondartet anæmi, selv med tilsætning af nepsin og saltsyre, ikke har sådanne en effekt. Det aktive princip i kød, såvel som æg, korn og gær, der virker på samme måde, er sandsynligvis tæt på vitaminer af B-komplekset. Dannelsen af ​​et antianæmisk stof kan repræsenteres i form af følgende skema: ekstern faktor ( termostabil - modstandsdygtig over for varme) + intern faktor (termolabil - ødelægges ved opvarmning - specifikt gastrisk enzym) = et varmelabilt antianæmisk stof aflejret i leveren.
Et specifikt enzym produceres hos mennesker hovedsageligt af fundic kirtlerne, og måske kun i små mængder af andre dele af mave-tarmkanalen. Den kemiske natur af det antianæmiske stof er ikke klarlagt, selvom der i de senere år er blevet isoleret et koboltholdigt vitamin, vitamin B 12, som virker særligt energisk i denne retning.
For de sene stadier af perniciøs anæmi er beskadigelse af centralnervesystemet ekstremt karakteristisk i form af degeneration af rygmarvens posteriore og laterale kolonner, hovedsageligt i den cervikale del; udviklingen af ​​denne "funicular myelose" er også forbundet med en fordøjelsesdefekt - underproduktion i maven og tarmene af et særligt stof, i fravær af hvilket Som med pellagra forekommer demyelinisering og degeneration af de aksiale cylindre i de centrale neuroner.
Alvorlig anæmi opstår med tiltagende atrofi af mave og tarme (malign anæmi i egen form og med sprue), efter omfattende resektion af maven (”agastrisk” malign anæmi), med nedsat absorption af det antianæmiske stof i tarmvæggen (gastrokolisk fistel, sprue) og øget dens ødelæggelse inde i tarmen (med stenose af tyndtarmen, med infektion med en bred bændelorm). Malign anæmi kan forekomme hos gravide kvinder på grund af øget forbrug af hæmatopoietiske stoffer til føtal hæmatopoese, og endelig på grund af mangel på eksterne faktorer (passende vitaminer) med langvarig underernæring.
Den umiddelbare mekanisme for udvikling af anæmi er præsenteret i følgende form. Defekte røde blodlegemer frigivet af knoglemarven, ligesom patologiske røde blodlegemer ved hæmolytisk gulsot, ødelægges let i milten og andre steder, hvor retikuloendotelvæv ophobes. Antallet af røde blodlegemer falder progressivt på trods af hyperplasi af aktiv knoglemarv.
Konsekvensen af ​​øget nedbrydning af erytrocytter er gulsot hos patienter, øgede niveauer af indirekte bilirubin i blodet, urobilin i fæces og urin, dog i meget mindre mængde end ved hæmolytisk gulsot, på grund af en dybere forstyrrelse af pigmentmetabolismen med dannelsen af ​​porphyrin og hæmatin. I blodserumet øges jernindholdet, som aflejres i Kupffer-celler og i parenkymet i periferien af ​​leverlobuli, i lunger, milt, nyrer - homosiderose af organerne, hvilket giver dem en rusten farvetone. Anatomisk er en crimson-rød hjerne også karakteristisk i diafysen af ​​lange knogler, for eksempel lårbenet, rig på megaloblaster, med sparsomme foci for dannelsen af ​​granulære leukocytter og megakaryocytter. Den samme metaplasi kan forekomme i en let forstørret milt. Ved obduktion findes fedtdegeneration af leveren, degeneration af nyrerne, blødninger i de serøse membraner, nethinden og hjernen.
Under remission erstattes megaloblaster med erythroblaster, normoblaster og almindelige erytrocytter, patologisk hæmolyse stopper, behovet for kolossal hæmatopoiese falder, knoglemarven i låret får et normalt fedtagtigt udseende, og det punkterede brystben indeholder ikke megaloblaster efter flere dages lever behandling.

Klinisk billede. Patienter klager over gradvist stigende generel svaghed, åndenød, hjertebanken, svimmelhed, hjertesmerter, ofte hævede ben eller generel hævelse og feber. Ved første øjekast tiltrækkes lægens opmærksomhed af patientens generelle udseende: foran ham er en ældre mand, der ser ældre ud end hans år, eller en kvinde 30-40-50 år gammel, ofte grånende tidligt med blodløse slimhinder og hud af en bleg citron-gul nuance; patienterne er ikke særlig afmagrede, ofte endda overvægtige. På ansigt, torso, arme er der pigmentpletter (chloasma) og områder med depigmentering (vitiligo), wen. Patienter kommer ofte med en diagnose af hjertesygdomme, kardiosklerose, angina pectoris eller mavekræft. Ved detaljeret afhøring er det muligt at finde ud af, at patienten i de seneste måneder har haft brændende smerter i tungen fra krydret mad, periodisk diarré, og ved undersøgelse af mavesaften er achylia længe blevet etableret; at før for eksempel hen mod slutningen af ​​sidste vinter tiltrak patientens bleghed andres opmærksomhed, og en blodprøve afslørede anæmi; På det seneste er patientens fingerspidser blevet følelsesløse, og han mærker en slags kravlen og prikken i hænder og fødder (paræstesi). Der er ofte en historie, især hos kvinder, med anfald af hepatisk kolik og cholecystohepatitis.
Hævelse kan nå niveauet af anasarca med ascites, hydrothorax, ødematøse puder på bagsiden af ​​hænderne, på lænden og korsbenet, nogle gange er hævelse begrænset til benene, hævelser i ansigtet. Ved meget svær anæmi findes enkelte petekkier på huden og mindre blødninger i slimhinderne. Med tryk, smerter i brystbenet (sternalgia), ribben.
Det kardiovaskulære system præsenterer de sædvanlige ændringer for svær anæmi: øget hjerteaktivitet med øget pulsering af halspulsåren og andre arterier med en stigning i pulstrykket; skarp systolisk mislyd ved alle hjerteåbninger fra vortex-bevægelser af blod med reduceret, ofte dobbelt så høj viskositet, med en skarp acceleration af blodgennemstrømningen. Disse forhold forårsager en mumlen hørt på halspæren, helst til højre. Denne kontinuerlige spinningsstøj forstærkes under indånding, når venøst ​​blod strømmer ind i brystet med endnu større kraft. Blodmassen er kun lidt reduceret: tabet af erytrocytmasse kompenseres, som i almindelighed med anæmi, af en stigning i den flydende del af blodet. Acceleration af blodgennemstrømningen og andre adaptive mekanismer for blodcirkulationen sikrer mere eller mindre normal åndedrætsfunktion af blodet; Dette skal også ses som en forklaring på det forbløffende faktum, at patienter med svær malign anæmi ofte stadig er i stand til tungt fysisk arbejde. Ødem er som regel "proteinfrit" i naturen, det vil sige forbundet med et lavt proteinindhold i blodserumet. Ved langvarig anæmi på grund af anoxæmi udvikles fedtdegeneration af organer, herunder "tigerhjerte". I dette tilfælde kan der være tegn på ægte kredsløbssvigt med udvidelse af hjertets hulrum, øget venetryk, opbremsning af blodgennemstrømningen osv. Ved svær anæmi kan angreb af angina pectoris af funktionel apoxemisk karakter begynde, stoppe senere med en forbedring af blodsammensætningen. Hos ældre patienter skal man naturligvis tage højde for muligheden for angina pectoris på grund af koronar sklerose.
Fordøjelsesorganerne er kendetegnet ved en tunge, der er ren, lys rød, glat, fri for papiller, atrofisk, nogle gange dækket af aftøse vesikler eller overfladiske sår (glossitis). Brændende smerter i tungen er nogle gange patienternes største klage. Den samme brændende smerte kan opstå i spiserøret på grund af lignende esophagitis. Dyspeptiske lidelser fra maven er ukarakteristiske, selvom udskillelsen af ​​saltsyre på grund af den atrofiske proces ikke kan forårsages af en subkutan injektion af 0,5 mg histamin, dvs. der er histamin-resistent achyli (fraværet af et hæmatopoietisk enzym i patientens mavesaft kan bevises ved biologiske tests: 1) gentagen fodring af en anden patient med utvivlsom perniciøs anæmi i det akutte stadium forårsager ikke remission; 2) subkutan injektion af neutraliseret mavesaft fra en patient i rotter forårsager ikke, i modsætning til normal juice, en stigning i antallet af retikulocytter (den såkaldte rotte-retikulocyttest). Ved ekstreme grader af anæmi kan der forekomme vedvarende opkastninger, hvilket gør det umuligt at indtage leveren. Periodisk forekommende diarré er af arten af ​​enteritis, ledsaget af oppustethed, rumlen og smerter nær navlen.
Leveren er normalt forstørret under eksacerbationer; Følsomhed i galdeblærens område og andre tegn på cholecysto-hepatitis er almindelige.
En let forstørrelse af milten observeres i de fleste ubehandlede tilfælde.
På centralnervesystemets side findes tegn på skade hovedsageligt på rygmarvens bageste kolonner - nedsatte og fraværende reflekser, ataksi, betydelig svækkelse af dyb følsomhed, mens overfladisk følsomhed opretholdes ("pseudotabes"); Sidesøjlerne er også påvirket i mindre grad, hvor spastiske fænomener er fremherskende og forstyrrelser i overfladefølsomhed ofte opdages tidligt. Oftere er rygmarvslæsionen blandet, med en overvægt af den posteriore søjletype. Slap eller spastisk lammelse af underekstremiteterne udvikles, og senere forstyrres lukkemusklerne i blæren og endetarmen. Mindre almindelige er degenerative processer i hjernen med et varieret billede af generel asteni, psykose samt perifer neuritis. Patienter klager ofte over hukommelsestab og irritabilitet.
Når antallet af røde blodlegemer falder til 2.000.000 eller derunder, er der næsten altid en betydelig feber af den ene eller den anden, normalt af den forkerte type, hvilket simulerer malaria, tyfus, sepsis og andre infektionssygdomme. Temperaturstigningen kan nå 39-40° og er tilsyneladende forbundet med en skarp nedbrydning af blodet eller foryngelse af knoglemarven; denne aseptiske "anæmiske" feber ophører hurtigt, når blodsammensætningen forbedres.
De mest karakteristiske blodforandringer er som følger. Der er et højt farveindeks over et, afhængigt af tilstedeværelsen af ​​store erytrocytter-makrocytter, overdrevent farvet med hæmoglobin (hyperkromi), hvilket skaber et vildledende indtryk af en god blodsammensætning under en overfladisk undersøgelse af udstrygningen (i modsætning til jern). -mangelanæmi, hvor erytrocytterne forbliver fuldstændig ufarvede i midten). Med 40% hæmoglobin bestemmes ofte 1.500.000 røde blodlegemer (30% af normen), dvs. farveindikatoren er lig med 1,3. Farveindekset forbliver højt i lang tid og med en signifikant forbedring af rødt blod, uden at falde, som regel, selv under remissioner under 0,7-0,8, hvilket er i skarp kontrast til det lave farveindeks hos patienter med chlorose. Hvidt blod er karakteriseret ved leukopeni med polysegmenterede neutrofiler - fem-, syv-lappede osv. - det såkaldte skift til højre i neutrofilserien.

Ved omhyggelig undersøgelse af en farvet udstrygning findes en række andre cellulære former: patognomoniske megaloblaster med en karakteristisk gitterlignende struktur af kernen ("som regndråber i sandet") og ofte basofil protoplasma; megalocytter-anucleate kæmpe erytrocytter over 12 r. diameter; poikilocytter (erythrocytter af den mest bizarre form - i form af en tennisketsjer, bånd); fragmenter af erytrocytter, polychromatofiler, erytrocytter med basofile punktering, med Cabot-ringe, Jolly bodies, neutrofile myelocytter, osv.

En stigning i antallet af retikulocytter, eosinofiler og blodplader indikerer genoprettelse af normal knoglemarvshæmatopoiesis og er en god indikator for begyndelsen af ​​remission. Leverterapi forårsager naturligvis en stejl stigning i antallet af retikulocytter på den 7.-10. dag med et langsommere efterfølgende fald. Efter toppen af ​​retikulocytter, fra 10. til 14. behandlingsdag, sker der en konstant langsigtet stigning i antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin, som fortsætter efter faldet i retikulocytose. Antallet af eosinofiler under behandling med rå lever forbliver ekstremt højt i lang tid og når 50-60% af alle leukocytter; leverekstrakter giver kun moderat eosinofili.

Vending, komplikationer og udfald. Sygdommens begyndelse er gradvis. Det er klart, at der går mindst seks måneder eller et år, før blodet falder til de lave tal, hvor patienten normalt konsulterer en læge. Forud for en væsentlig forværring af tilstanden sker ofte anfald af glossitis med diarré, som ved andre mangelsygdomme, eller af en utilsigtet akut infektion.
Før introduktionen af ​​leverterapi retfærdiggjorde sygdommen fuldt ud sit navn som skadelig ("katastrofefuld") og progressiv. Ganske vist gav sygdommen, selv uden behandling, en eller to, sjældent tre karakteristiske remissioner, der varede fra 2-3 måneder til 1 år, som stadig førte til døden normalt efter 1-3 år, som en undtagelse, efter 7-10 år. Behandling med leveren ændrede sygdomsforløbet betydeligt, hvilket gjorde det muligt straks at inducere remission ved det første angreb og opretholde denne tilstand af praktisk sundhed og fuld ydeevne, tilsyneladende i uendelig lang tid, i det mindste op til 10-15 år. Sygdommen forbliver dog alvorlig på grund af den ofte sene erkendelse af mange komplikationer (pyelitis, kolecystitis, proteinfrit ødem) og især på grund af vanskeligheden ved at udføre langvarig levererstatningsbehandling; i sidste ende fører sygdommen stadig til alvorlige skader på rygmarven med lammelser, urinvejsinfektion (urosepsis), lungebetændelse og død.

(modul direkte4)

Et alvorligt angreb, ikke anerkendt og ikke behandlet rettidigt, kan føre til en ejendommelig komatøs tilstand - coma perniciosum, når patienter med en hæmoglobinmængde på omkring 10% (svært at bestemme nøjagtigt), generelt ødem, gulsot, hypotermi, kredsløb lidelser oplever alvorlig sløvhed, døsighed, endda fuldstændigt tab af bevidsthed, og patienten kan kun bringes ud af denne farlige tilstand ved akutte foranstaltninger: dryp blodtransfusion, parenteral administration af aktive leverlægemidler i store doser, kardiovaskulære lægemidler, iltbehandling.
Et helt andet billede præsenteres af patienter i en tilstand af remission, når der, i fuldstændig fravær af klager, hverken patientens udseende eller undersøgelsen af ​​individuelle organer (normal farve på huden og slimhinderne, en forstørret milt og lever) ), eller en blodprøve (normalt antal røde blodlegemer og hæmoglobin); de mest vedvarende morfologiske ændringer er makrocytose med hyperkromi og leukoneutropeni, men de kan tilsyneladende forsvinde; selv punktering af brystbenet afslører normoblastisk knoglemarv). Men dette velvære er under konstant trussel fra den resterende svækkede aktivitet i nervesystemet og fordøjelseskanalen: anfald af diarré, forværring af glossitis, udvikling af polypose og mavekræft, og vigtigst af alt, nervøse symptomer kan udvikle sig. Selv med en normal blodsammensætning kan patienten blive alvorligt invalideret, sengeliggende på grund af paraplegi osv. Ignorering af leverterapi kan også føre til tilbagefald af anæmi.

Pernicious-lignende makrocytisk et blodbillede uden andre klassiske tegn på ondartet anæmi kan være forårsaget af sygdomme som levercirrhose, malaria, akut leukæmi osv. Kronisk leukæmi, især lymfatisk, er nogle gange kombineret med perniciøs anæmi - faktisk "leukanæmi". Ved familiær hæmolytisk gulsot er anæmien hyperkrom, men samtidig mikrocytisk af natur; Denne sygdom er kendetegnet ved et unikt, veldefineret klinisk billede.

Og plastisk anæmi (aleuki), og akut leukæmi bliver ofte fejldiagnosticeret som "akut perniciøs anæmi." Begge sygdomme har et meget ens klinisk billede, som dog adskiller sig væsentligt fra perniciøs anæmi; Der er også betydelige hæmatologiske forskelle.

Kræftanæmi, for eksempel ved mavekræft er det normalt let at skelne fra ondartet anæmi ved et lavt farveindeks, neutrofili med et normalt eller øget antal leukocytter, tilstedeværelsen af ​​vedvarende mavesygdomme og vigtigst af alt ved en defekt i fyldningen af maven på et røntgenbillede. Røntgenundersøgelse gør det muligt at genkende gastrisk polypose, som ofte også forårsager svær anæmi.
Det skal dog bemærkes, at ved malign anæmi kan hævelse af maveslimhinden give et røntgenbillede svarende til en fyldningsdefekt, og vigtigst af alt, at det med et langt forløb med malign anæmi kan føre til ægte gastrisk neoplasma. Denne kombination kan ud over et vedvarende røntgenbillede genkendes ved kontinuerlig forværring af patientens tilstand med svær kakeksi, usædvanlig for malign anæmi, et positivt blodsymptom - blod i afføringen, i opkast, leukocytose (og trombocytose) . I isolerede tidligt erkendte tilfælde gennemgik sådanne patienter radikal kirurgi for at fjerne tumoren, og de kom sig med levererstatningsterapi.
Ud over kræft bliver andre alvorlige hypokrome anæmier ofte fejlagtigt forvekslet med ondartet anæmi, såsom: anæmi på grund af langvarig hæmorrhoidal blødning, med kronisk azotæmisk nefritis (lys anæmi). Ved første indtryk (blegt ansigt, hævelse af øjenlågene og andre tegn på sklerotisk kakeksi) kan en ældre patient med åreforkalkning samt patienter med ødematøs sygdom eller lipoid nefrotisk syndrom forveksles med en patient med perniciøs anæmi, men i disse sygdomme det røde blod er næsten ikke påvirket.
På grund af tilstedeværelsen af ​​feber, sammen med hævelse af milten, diagnosticeres leukopeni, anæmi, perniciøs anæmi nogle gange fejlagtigt som malaria (lyse store basofile tegnsætninger og Cabot-ringe i erytrocytter forveksles også ofte med udviklingsstadiet for malariaplasmodium), tyfusfeber (diarré, leukopeni osv.), sepsis-endocarditis lenta (hjertemislyd, pulsering af arterier, forstørret milt osv.).
Endelig fører ofte betydelig skade på rygmarven ved malign anæmi til en fejlagtig diagnose af selve nervelidelsen, især tabes dorsalis, multipel sklerose, rygmarvssvulster, polyneuritis; denne fejl er endnu lettere at begå, hvis der efter behandling med leveren kun er et slettet anæmisk syndrom tilbage. Der er kendte former for funikulær myelose på grund af utilstrækkelig gastrointestinal fordøjelse uden anæmi overhovedet. I modsætning til tabes dorsalis forbliver cerebrospinalvæsken normal ved malign anæmi, pupillereaktioner bevares som regel, motorisk muskelstyrke er kraftigt svækket, og skydesmerter er usædvanlige. Forskellen fra multipel sklerose er patienternes ældre alder, fraværet af øjensymptomer og skader på synsnerven, fraværet af dybe reflekser og sphincter dysfunktion kun i de senere stadier af sygdommen.

Forebyggelse. Det skal huskes, at enhver patient med vedvarende achylia, såvel som efter omfattende resektion af maven, kan udvikle alvorlig anæmi, derfor er det hos sådanne personer nødvendigt at systematisk overvåge blodets generelle tilstand og sammensætning (hyperkromi, makrocytose osv. .), give dem en nærende kost, og om nødvendigt anvende tidlig behandling af anæmisk syndrom og andre foranstaltninger. Det vil således være muligt at reducere antallet af patienter med malign anæmi, som besøger lægen for første gang med svær anæmi (ofte med et antal røde blodlegemer på omkring 2.000.000), der kræver indlæggelse og fører til langvarig invaliditet. Et generelt korrekt hygiejnisk regime og beskyttelse af nervesystemet mod vanskelige oplevelser er også af utvivlsomt betydning for at forebygge sygdommen.

Behandling. Behandling af malign anæmi er primært rettet mod at regulere det generelle regime, forbedre den neurotrofiske regulering af fordøjelsesorganerne og andre systemer, eliminere forskellige irritationsfoci (infektionssygdomme, betændelse i galdeblæren osv.), give tilstrækkelig ernæring, især stoffer, der er tættest beslægtet med trofisme - mave-tarmkanalen, hæmatopoietiske organer og nervesystemet (særskilte fraktioner af vitamin B, autoklaveret gær osv.). Under forværring af sygdommen er sengeleje nødvendig. Maden er varieret, tilstrækkelig, altid med en normal mængde komplette proteiner - kød, æg, mælk; Det samme princip for ernæring observeres i tilfælde af ekstreme grader af anæmi og tilstedeværelsen af ​​diarré - kødsoufflé, pisket æggehvide, frisk moset hytteost, yoghurt osv.
Lever er både en fødevare og det bedste lægemiddel; Den sædvanlige dosis er 200 g pr. dag. Frisk lever (kalvekød, kvæg) vaskes i varmt vand, renses for bindevævsfibre, føres gennem en kødkværn og gives rå eller let skoldet udenpå med kogende vand på en sigte, med eventuelle krydderier, afhængigt af patientens smag - salt, løg, peber, hvidløg, samt i form af sandwich, søde retter osv. Den første tid, da behandlingen af ​​malign anæmi med leveren blev foreslået (1926), blev det anset for nødvendigt at ordinere en særlig kost, lavt fedtindhold og rig på frugter. Det blev dog hurtigt klart, at leverbehandling er gyldig til enhver diæt, selvom det er tilrådeligt at give patienten komplet proteinernæring. Tilsætning af saltsyre er ønskelig, som med enhver achilia. Rå lever udgør ikke en fare med hensyn til helminthic angreb; den ofte udviklende meget høje eosinofili er en konsekvens af indtagelse af rå lever som sådan. Diarré kontraindicerer ikke behandling med rå lever; tværtimod stopper den normalt snart med en sådan behandling.
Forskellige leverkoncentrater til oral administration - flydende, tørret pulver - har praktisk talt mindre værdi; de tilfredsstiller ikke altid patienternes smag, og vigtigst af alt er de ikke altid aktive nok; En af de bedste er leverekstrakt, ordineret i en dosis på omkring 2 spiseskefulde om dagen. "Gastrocrine", den tørrede svinemave, har også en terapeutisk effekt, der udover den indre faktor hovedsageligt indeholder af pyloruskirtlerne hos grise, også den ydre, fra mavesækkens muskellag.
Frisk kalvelever er en pålidelig bærer af et antianæmisk stof; desuden er den rig på vitaminer, jern, kobber. Hvis patienten nægter at tage leveren oralt, såvel som i en alvorlig, livstruende tilstand og naturligvis i tilfælde af en kraftig svækkelse af tarmabsorptionen, bør parenteral administration af leverpræparater foretrækkes.
Aktive injicerbare lægemidler, for eksempel sovjetisk Campolon, Hepalon, Hepatium, administreres intramuskulært, sædvanligvis 1-2 ml, og i de mest alvorlige tilfælde op til 5-8 ml dagligt (den såkaldte "Campolon shock"-behandling) indtil åbenlys remission begynder. I fremtiden sikrer de en hurtig stigning i rødt blod til normale tal, hvilket kræver mindst 2-4 intramuskulære injektioner af 1-2 ml af det aktive lægemiddel om ugen eller dagligt indtag af rå lever. I tilfælde af moderat sværhedsgrad (med antallet af røde blodlegemer ca. 1.500.000 og hæmoglobin ca. 40%) forbedres patientens velbefindende betydeligt ved udgangen af ​​den første behandlingsuge. På den 7-10. dag observeres et toppunkt af retikulocytose efterfulgt af en stigning i antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin, som forekommer jo kraftigere, jo lavere er de indledende tal. Efter at have opnået en stabil remission under behandling med rå lever holder de ofte en pause i flere uger, og når de behandler med injektioner, nøjes de med 1-2 injektioner om ugen eller endnu mere sjældne.
I tilfælde af tilsyneladende ineffektivitet af leverterapi, er der ofte en forkert diagnose af malign anæmi eller utilstrækkelig dosering af leveren. I tilfælde af infektiøse komplikationer - pyelitis, lungebetændelse, såvel som hos nogle mindre behandlelige patienter, kan det således være nødvendigt med en dobbeltdosis på 400 g rå lever om dagen. I disse tilfælde, såvel som i tilfælde af ekstrem anæmi, er en yderligere drypblodtransfusion på 100-150 ml eller mere eller bedre erytrocytmasse (suspension) på 100-200 ml indiceret.
På det seneste er det blevet anbefalet at bruge behandling med vitamin B2, som er aktivt i meget små doser og desuden har en god effekt på blodgenopbygningen og, når det ordineres rettidigt, tilsyneladende forebygger skader på nervesystemet. (Et andet antianæmisk vitamin, folinsyre, forhindrer ikke de neurologiske manifestationer af sygdommen og anses derfor i øjeblikket for at være mindre indiceret til malign anæmi.)
For at forebygge og forbedre nerveskader er en værdifuld tilføjelse til leverbehandling, især ved behandling med injektioner af levermedicin, den systematiske administration af vitamin B 1 (thiamin under huden eller oralt, gær autoklaveret i en inkubator sammen med mavesaft); ved spastiske lammelser udføres motorisk mekanoterapi, træning i bevægelser, gang, som med tabes mv.
Arsen finder i øjeblikket ikke tilhængere i behandlingen af ​​malign anæmi; jern er især indiceret ved samtidig tilstedeværelse af jernmangelanæmi.
I tilfælde af symptomatisk og ondartet anæmi - med udbredt bændelorm, graviditet, agastrisk anomi osv. - udføres også først og fremmest kraftig behandling med rå lever eller injektioner af passende lægemidler (injektioner er påkrævet for sprue, gastrocolic fistel, når absorption fra tarmen er naturligvis ekstremt reduceret), blodtransfusion. På denne måde er det muligt at bringe gravide til en normal fødsel, i tilfælde af angreb med den brede bændelorm, forbedre blodsammensætningen og hele det kliniske billede væsentligt, hvorefter de udfører behandling med bregne, som er kontraindiceret i alvorlig tilstand hos patienter på grund af dens generelle toksiske virkning og leverskader, den forårsager; for gastrokolfistel og tyndtarmstenose er tidlig kirurgisk indgreb indiceret, før der opstår alvorlig kakeksi.

Perniciøs anæmi
Kroniske sygdomme/anæmi på grund af utilstrækkelig optagelse af vitamin B 12

Det forekommer hos voksne som følge af gastrisk atrofi (kan ikke absorbere vitamin B12). Vægceller i maven, der producerer iboende faktor, der er nødvendig for absorptionen af ​​vitamin B12, og, hvis de ødelægges, fører til mangel på dette meget vigtige vitamin.

Navnet perniciøs anæmi er en tilbageholdelse fra dengang, hvor denne type anæmi var dødelig og beholdt navnet af historiske årsager.

På grund af mangel på vitamin B12 kan en række sygdomme og tilstande forårsages, men anæmi omfatter kun dem, der skyldes atrofisk gastritis og tab af parietalcellefunktion.
Dr. Addison var den første til at beskrive sygdommen, og indtil 1920 døde mennesker af sygdommen inden for 1 til 3 år efter diagnosen. Læger har forsket i denne anæmi, så patienter indtager mere rå lever og juice i store mængder. Og derfor modtog de fortjent Nobelprisen i 1934, uhelbredelige sygdomme!

Vi er meget taknemmelige for fremgangen, samt det faktum, at vi ikke spiser rå lever og har løst manglen på dette vitamin med tabletter eller indsprøjtninger!
Vitamin B 12 kan ikke dannes/syntetiseres af menneske- eller dyrekroppen, så det skal fås fra fødevarer. Det er ekstremt vigtigt for den korrekte funktion af hjernen og nervesystemet; det er involveret i metabolismen af ​​hver celle i kroppen.

De fleste mennesker får vitamin B12 fra kød (især lever), fisk, skaldyr og mejeriprodukter.

Den genetiske variant af perniciøs anæmi er en autoimmun sygdom med en definitiv genetisk disposition. Antistoffer forekommer hos 90% af mennesker med perniciøs anæmi, men i øjeblikket kun 5% af mennesker i den generelle befolkning.
Klassisk perniciøs anæmi, forårsaget af mangel på iboende faktorer syntetiseret i parietalcellerne i maven, absorberer ikke vitamin B12, resultatet: megaloblastisk anæmi.
Enhver sygdom eller tilstand kan føre til malabsorption af vitamin B12-mangel og anæmi observeres (dog ikke altid), en neurologisk tilstand.

Periodicitet:
Den er mest udbredt blandt den nordeuropæiske befolkning. Englændere, skandinaver, irere, skotter, i alderen 40-70 leveår.

Problem:
Vægttab, temperatur
Anæmi er ret acceptabelt, selv når hæmoglobin er meget lavt (40-50), MCV (gennemsnitlig korpuskulær volumen) er høj: mere end 100 UGL
Omkring 50 % af patienterne har en meget glat tunge uden papiller (glositis)
Ændringer i karakter og personlighed
Skjoldbruskkirtlens funktion er nedsat
Diarré
Paræstesi: snurren i arme/ben
Det sværeste: neurologiske lidelser: problemer med balance, gang, muskelsvaghed. Hos en ældre person med tegn på demens kan der opstå mangel på vitamin B12, og der kan opstå hukommelsesproblemer, hallucinationer og irritabilitet.

Diagnose:

Laboratorieprøver: komplet blodtælling, perifert blodtælling, niveauer af vitamin B12, folinsyre, methylmalonsyre og homocystein i blodet
test af patientens evne til at optage vitamin B12.

Tilstedeværelsen af ​​antistoffer og interne faktorer i blodet.

TERAPI:
Som du sikkert har antaget, består behandlingen af ​​vitamin B12-erstatning. Vitamin B12 findes ikke i naturen, men syntetiseres og administreres til patienter i tabletform, transdermal, nasal eller ved injektion (intramuskulær, subkutan).
I dag findes der tabletter, der indeholder høje doser vitamin B12: 500-1000 mcg, så der er tilstrækkelig mængde vitamin til kroppens celler.

Er der under alle omstændigheder nogen tvivl om at give erstatningsterapi i form af injektioner!
Berømte mennesker med perniciøs anæmi
Alexander Graham Bell
Annie Oakley: 1925. døde af perniciøs anæmi 65 år gammel

Perniciøs anæmi er en af ​​blodsygdomme med en velundersøgt årsag. Alle lidelser i hæmatopoiesis er forårsaget af mangel på vitamin B 12, så et andet navn for sygdommen er B 12-mangelanæmi.

I det 19. århundrede blev anæmi betragtet som progressiv og ondartet. På det tidspunkt var det alvorligt og fatalt.

Et andet navn efter navnene på de klinikere, der studerede det, er Addison-Birmer sygdom (i Storbritannien - Addison, i Tyskland - Biermer). Til manglen på vitamin B 12 tilføjede de den samtidige lave surhed af mavesaft.

Rollen af ​​vitamin B 12 i hæmatopoiesis

Vitamin B 12 "virker" i kroppen ikke alene, men sammen med andre elementer. Mest forbundet med folinsyre (vitamin B 9). Som et resultat af deres fælles aktivitet dannes proteinkomplekser, der er ansvarlige for modning og deling, i cellekernerne i alle væv.

Under påvirkning af B 12 + B 9-komplekset modnes røde blodlegemer i knoglemarven fra cellerne i den erythroide kim. I en mangelfuld tilstand bremses produktionen af ​​normale røde blodlegemer, og syntesen når kun megalocytstadiet. Men disse celler er ikke i stand til at binde hæmoglobin og bære ilt. Derudover er deres levetid meget kort.

Reserver af B-vitaminer opbevares hos mennesker i leveren. Det menes, at de er nok til en voksen i en periode på et til fem år. Behovet for vitamin B 12 er 5 mcg om dagen, og B 9 - fra 500 til 700 mcg. Folinsyrereserverne er knap nok til seks måneder. En gradvis "mangel" fører til en forstyrrelse i produktionen af ​​røde blodlegemer og udviklingen af ​​sygdommen.

Hvorfor opstår der mangel på essentielle vitaminer?

Årsagerne kan være:

• ernæringsmæssig (afhængig af sammensætningen af ​​mad);
• forårsaget af mavesygdomme med nedsat optagelse af vitaminet.

For at opretholde vitamin B 12-niveauer skal du spise kød, lever, nyrer og hønseæg. Folinsyre findes i betydelige mængder i grøntsager (spinat), gær og mejeriprodukter. Manglende indtag observeres hos vegetarer, alkoholikere, sultende mennesker og hos personer, der har fået fjernet en del af deres mave. Hvis det er umuligt for patienten at spise på egen hånd, administreres ernæringsblandinger intravenøst. De skal have nok vitamin B 12.

I maven er vitaminet bundet og beskyttet mod nedbrydning af fødevareenzymer af et særligt glykoprotein. Med atrofi af slimhinden i maven og tolvfingertarmen hos ældre mennesker eller med kronisk gastritis, mavesår, produceres glykoproteinet ikke, og vitaminer går tabt.

Gennem tarmslimhinden kommer et kompleks af glykoproteinmolekyler med vitamin B 12 ind i blodbanen og transporteres af transcobalaminer, som dannes af makrofager og leukocytter. Derfor ophobes vitaminet i større mængder under leukocytose. Processen med absorption af stoffer fra tarmen (malabsorption) er forstyrret i medfødte og erhvervede patologier: Crohns sygdom, sprue, cøliaki, intestinalt lymfom.

Perniciøs anæmi opstår under graviditet, hos patienter med psoriasis og særlige typer dermatitis. I dette tilfælde har kroppen et øget behov for vitaminet, og anæmi er resultatet af utilstrækkelig kompensation.

Kliniske manifestationer

Perniciøs anæmi udvikler sig typisk gradvist.

Indledende symptomer:

• generel svaghed;
• svimmelhed;
• øget træthed;
• takykardi;
• åndenød ved anstrengelse.

Det udtalte kliniske billede inkluderer:

• gulfarvning af hud og sclera (lettere end ved hepatitis);
• smerte og betændelse i tungen (glossitis);
• sløv smerte eller en følelse af tyngde i venstre hypokondrium på grund af en forstørrelse af milten (sjældent leveren).

Sygdommen har et cyklisk forløb med perioder med eksacerbationer og remissioner. Med hver eksacerbation bliver symptomerne mere alvorlige.

Billede af betændelse i tungen (glossitis)

Skader på nervesystemet

Ved perniciøs anæmi sker der, i modsætning til andre typer anæmi, skader på den myeloide kappe i nervekanalen (funikulær myelose).

Det manifesterer sig:

• nedsat følsomhed i arme og ben, følelsesløshed;
• smerter i lemmerne;
• "prikkende" følelse;
• øget muskelsvaghed til punktet af atrofi;
• ustabil gang.

Hvis den ikke behandles, opstår der skade på rygmarven og dens rødder. I dette tilfælde spredes patologien fra benene højere. Først registreres en krænkelse af dyb følsomhed, derefter falder hørelse og lugt.

I alvorlige tilfælde udvikler det:

• udmattelse,
• tab af reflekser,
• lemmer lammelse,
• hukommelsestab.

Visuelle og auditive hallucinationer og vrangforestillinger er mulige.

Anæmi og graviditet

Perniciøs anæmi kan forekomme i anden halvdel af graviditeten. De generelle symptomer på anæmi (svimmelhed, svaghed, takykardi, åndenød, bleghed) er ledsaget af et let fald i fingrenes følsomhed og fordøjelsesforstyrrelser.

Gravide kvinder bør have regelmæssige blodprøver for at opdage symptomer tidligt.

Ved fremskredne former for B 12-mangelanæmi øges risikoen for abort på grund af placentaabruption, for tidlig fødsel og dødfødsel.

Behandling af kvinden fører til en fuldstændig genopretning.

Hvorfor bliver børn syge?

I barndommen udvikler sygdommen sig ofte i familier med arvelige patologier i maven eller tarmene. Dette fører til nedsat optagelse af vitaminer. Mindre almindeligt ligger årsagen i den ammende mors manglende overholdelse af diæten og kuren.

Arvelige manifestationer opdages fra en alder af tre måneder. Mere fuldstændige symptomer udvikler sig i en alder af tre.

Barnet har:

• bleghed med en citronfarve;
• tør, flagende hud;
• betændelse i tungen;
• vægttab på grund af tab af appetit;
• hyppig diarré.

Børn med perniciøs anæmi er mere modtagelige for infektioner og bliver ofte syge. Mulig udviklingsforsinkelse.

Diagnostik

Diagnosen stilles ved at sammenligne kliniske manifestationer og blodmønstre. Ved dechifrering af en blodprøve bemærkes følgende:

• fald i antallet af røde blodlegemer;
• øget farveindeks;
• ændringer i størrelsen og formen af ​​røde blodlegemer;
• tilstedeværelsen af ​​megaloblaster, erytrocytter med nukleare rester;
• fald i antallet af retikulocytter;
• skift af leukocytformlen til venstre;
• fald i trombocyttal.

Behandling

Terapi for perniciøs anæmi begynder med administration af en afbalanceret kost. For at kompensere for det nødvendige behov for vitamin B 12 og B 9 i den daglige kost skal du inkludere oksekød (tunge, hjerte), kanin, kyllingæg, fisk og skaldyr, hytteost og mejeriprodukter samt bælgfrugter. Fed mad skal begrænses, fordi de bremser hæmatopoiesen.

Cyanocobolamin bør ikke blandes i samme sprøjte med andre lægemidler.

Behandling af sygdomme i mave og tarm er obligatorisk.

For at kompensere for manglen på vitaminer indgives en stor dosis Cyanocobalamin intravenøst. Bedre følelse opstår efter et par dage.
Behandlingsforløbet varer op til en måned eller mere, afhængigt af opnåelsen af ​​stabil normalisering af blodprøveresultater og sværhedsgraden af ​​patientens tilstand. Derefter administreres medicinen i yderligere seks måneder en gang om ugen.

Præparater fra leverekstrakter (Campolon og Antianemin) administreres intramuskulært dagligt.

Folinsyretabletter ordineres oralt.

I øjeblikket er sygdommen klassificeret som en sjælden form for anæmi. Dette lettes ved simpel diagnose og overkommelig behandling.

Perniciøs anæmi deler symptomer med andre typer anæmi, men diagnosen er baseret på meget præcise kliniske data. Lad os overveje funktionerne og metoderne til behandling af denne type anæmi.

Funktioner af perniciøs anæmi

Perniciøs anæmi er en progressiv sygdom, dvs. det intensiveres gradvist. Forbundet med mangel på et specifikt vitamin B12 eller cobalamin, vigtig for dannelsen og modningen af ​​røde blodlegemer i blodet.

Derudover provokerer den accelererede ødelæggelse af røde blodlegemer øget bilirubinniveau, et stof, der dannes som følge af nedbrydningen af ​​hæmoglobin.

Perniciøs anæmi er ret almindelig i alderdommen, på grund af den nedsatte funktionalitet af mave-tarmkanalen, som mister evnen til effektivt at optage mange vitaminer, herunder B12.

Mere sjældent påvirker megaloblastisk anæmi børn, hvor det, som vi vil se senere, oftest er forbundet med genetiske årsager eller ernæringsforstyrrelser.

Symptomer på megaloblastisk anæmi

Symptomerne på perniciøs anæmi er forårsaget af lav effektivitet i transporten af ​​ilt til vævene og er derfor fælles for alle andre typer anæmi.

I særdeleshed:

• bleghed forbundet med nedsat blodgennemstrømning til huden
• træthed og apati forårsaget af muskelhypoxi
• takykardi, på grund af hjertets forsøg på at kompensere for reduktionen i iltflowet
• svimmelhed, forvirring og hukommelsestab, på grund af det faktum, at vitamin B12 er en cofaktor, der er vigtig for nervecellernes funktion, og hvis mangel fører til neurologiske ændringer.

Hvordan diagnosticeres perniciøs anæmi?

En diagnostisk test for perniciøs anæmi inkluderer først og fremmest en komplet blodtælling, som bekræfter diagnosen, hvis:

• røde blodlegemer mindre end 3 millioner pr. mm3
• der er et fald i serumjernniveauet
• test for vitamin B12 under kontrolværdier – 200 - 900 pg/ml
• Ferritinniveauet reduceres, dvs. jernreserver
• det gennemsnitlige volumen af ​​erytrocytter er øget, da umodne erytrocytter er store

Andre test brugt til diagnosticering af perniciøs anæmi:

• indirekte bilirubin niveau, som øger i perniciøs anæmi
• gastrin niveau, er et hormon, der er til stede i maveslimhinden og er nødvendigt for optagelsen af ​​vitamin B12
• niveauet af alkalisk fosfatase, som giver dig mulighed for at evaluere aktiviteten af ​​hvide blodlegemer for at identificere autoimmune årsager til sygdommen

Nedsatte niveauer af røde blodlegemer og jern har en negativ prognose, hvis de ikke korrigeres, da de kan føre til betydelige komplikationer, især når nervesystemet er stresset: Cobalaminmangel over længere tid kan føre til irreversible nerveskader.

Årsager til perniciøs anæmi

Typisk binder vitamin B12, der findes i animalske produkter, til Castle factor, som udskilles af maveslimhinden og har til opgave at fremme optagelsen af ​​cobalamin i tarmen.

Dermed, vitamin B12 mangel kan skyldes:

• utilstrækkeligt forbrug af animalske fødevarer (vegetarisk kost): Vitamin B12 forekommer kun naturligt i animalske produkter, så en vegetarisk kost (uden brug af kosttilskud) fører uundgåeligt til vitamin B12-mangel.
• Intrinsic faktor mangel forårsaget af beskadigelse af maveslimhinden. Mavevægge kan blive beskadiget af mavekræft, alkohol, infektion i maven med helycobacter-bakterier eller Biermers sygdom (en autoimmun sygdom, hvor antistoffer angriber og ødelægger mavens egen slimhinde og får den til atrofi).
• Malabsorption i tarmen, som i tilfældet med Crohns sygdom, hvor tarmceller mister evnen til at optage vitamin B12.
• Medfødt intrinsic faktor mangel, en sjælden genetisk patologi, hvor syntesen af ​​Castle-faktor er forstyrret. Sygdommen er til stede fra fødslen og viser sig hos børn op til fem år.

Terapi for makrocytisk anæmi: kosttilskud og diæter

I tilfælde af perniciøs anæmi består terapien i at administrere til patienten:

• vitamin B12 tabletter at kompensere for dens mangel;
• kirtel at genoprette niveauet af dette mineral i blodet;
• folsyre, som stimulerer syntesen og produktionen af ​​røde blodlegemer.

I tilfælde af malabsorption af vitamin B12 eller gastrisk atrofi indgives vitamin B12 ved injektion eller næsespray.

Vigtig rolle i forebyggelse og behandling af perniciøs anæmi madspil. Cobalamin kan findes i fødevarer som:

• lever
• æggeblomme

og i mindre grad i:

• modne oste
• spirulina alger

En varieret og afbalanceret kost giver den rette mængde vitamin B12, men vegetarisk kost, og især vegansk, kræver passende integration af dette vigtige vitamin for ikke at risikere konsekvenserne af perniciøs anæmi.

Sygdommen, beskrevet af Addison i 1855 og Biermer i 1868, blev blandt læger kendt som perniciøs anæmi, det vil sige en dødelig, ondartet sygdom. Først i 1926, i forbindelse med opdagelsen af ​​leverterapi for perniciøs anæmi, blev ideen, der havde hersket i et århundrede om denne sygdoms absolutte uhelbredelighed, tilbagevist.

Klinik. Folk over 40 år bliver normalt syge. Det kliniske billede af sygdommen består af følgende triade: 1) lidelser i fordøjelseskanalen; 2) lidelser i det hæmatopoietiske system; 3) forstyrrelser i nervesystemet.

Symptomer på sygdommen udvikler sig ubemærket. Allerede mange år før det udtalte billede af malign anæmi opdages gastrisk achylia, og i sjældne tilfælde noteres ændringer i nervesystemet.

Ved sygdommens begyndelse opstår tiltagende fysisk og mental svaghed. Patienter bliver hurtigt trætte, klager over svimmelhed, hovedpine, tinnitus, "flyvende pletter" i øjnene, såvel som åndenød, hjertebanken ved den mindste fysiske anstrengelse, døsighed om dagen og natten søvnløshed. Derefter opstår dyspeptiske symptomer (anoreksi, diarré), og patienter konsulterer en læge, der allerede er i en tilstand af betydelig anæmi.

Andre patienter oplever i første omgang smerter og en brændende fornemmelse i tungen, og de henvender sig til specialister i mundsygdomme. I disse tilfælde er en undersøgelse af tungen, der afslører tegn på typisk glossitis, tilstrækkelig til at stille den korrekte diagnose; sidstnævnte understøttes af patientens anæmiske udseende og det karakteristiske blodbillede. Symptomet på glossitis er meget patognomonisk, selvom det ikke er strengt specifikt for Addison-Biermer sygdom.

Relativt sjældent, ifølge forskellige forfattere, begynder perniciøs anæmi i 1-2% af tilfældene med symptomer på angina pectoris fremkaldt af myokardieanoxæmi. Nogle gange begynder sygdommen som en nervøs sygdom. Patienter er bekymrede over paræstesi - en følelse af kravlen, følelsesløshed i de distale dele af ekstremiteterne eller radikulær smerte.

Udseendet af patienten under en forværring af sygdommen er karakteriseret ved alvorlig bleghed af huden med en citrongul nuance. Sclera er subikterisk. Ofte er integumentet og slimhinderne mere ikteriske end blege. Brun pigmentering i form af en "sommerfugl" observeres nogle gange i ansigtet - på næsevingerne og over kindbenene. Ansigtet er hævet, og hævelser i ankler og fødder er ret almindelige. Patienterne er normalt ikke afmagrede; tværtimod er de velnærede og tilbøjelige til at blive overvægtige. Leveren er næsten altid forstørret, nogle gange når den betydelige størrelser, ufølsom og blød i konsistensen. Milten har en tættere konsistens og er normalt svær at palpere; splenomegali er sjældent observeret.

Det klassiske symptom - Hunter's glossitis - kommer til udtryk i udseendet af lyse røde områder med betændelse på tungen, meget følsomme over for fødeindtagelse og medicin, især sure, hvilket forårsager patienten en brændende fornemmelse og smerte. Områder med betændelse er oftest lokaliseret langs kanterne og ved spidsen af ​​tungen, men nogle gange involverer de hele tungen ("skoldet tunge"). Aphthous udslæt og nogle gange revner observeres ofte på tungen. Sådanne ændringer kan spredes til tandkødet, mundslimhinden, den bløde gane og i sjældne tilfælde til slimhinden i svælget og spiserøret. Efterfølgende aftager de inflammatoriske fænomener og tungens papiller atrofi. Tungen bliver glat og skinnende ("lakeret tunge").

Patienter har en lunefuld appetit. Nogle gange er der en modvilje mod mad, især kød. Patienter klager over en følelse af tyngde i den epigastriske region, normalt efter at have spist.

Røntgenstråler afslører ofte glathed af folderne i maveslimhinden og accelereret evakuering.

Gastroskopi afslører indlejret, sjældnere total atrofi af maveslimhinden. Et karakteristisk symptom er tilstedeværelsen af ​​såkaldte perleskimrende plaques - skinnende, spejllignende områder af slimhindeatrofi, lokaliseret hovedsageligt i folderne i maveslimhinden.

Analyse af maveindhold afslører sædvanligvis achylia og øget slimindhold. I sjældne tilfælde er fri saltsyre og pepsin indeholdt i små mængder. Siden introduktionen af ​​histamintestning i klinisk praksis er tilfælde af perniciøs anæmi med bevaret fri saltsyre i mavesaften blevet mere almindelige.

Singer-testen, en rotte-retikulocytreaktion, giver normalt et negativt resultat: mavesaften fra en patient med perniciøs anæmi, når den administreres subkutant til en rotte, forårsager ikke en stigning i antallet af retikulocytter, hvilket indikerer fraværet af en intern faktor (gastromucoprotein). Glandulært mucoprotein påvises ikke selv med specielle forskningsmetoder.

Den histologiske struktur af maveslimhinden opnået ved biopsi er karakteriseret ved udtynding af kirtellaget og et fald i selve kirtlerne. Hoved- og parietalcellerne er atrofiske og erstattet af slimceller.

Disse ændringer er mest udtalte i fundus, men kan påvirke hele maven. Konventionelt skelnes der mellem tre grader af slimhindeatrofi: i den første grad noteres simpel achlorhydria, i den anden forsvinden af ​​pepsin, i den tredje fuldstændig achylia, inklusive fravær af gastromucoproteinsekretion. Med perniciøs anæmi observeres normalt den tredje grad af atrofi, men der er undtagelser.

Gastrisk achylia vedvarer som regel under remission og opnår derved en vis diagnostisk værdi i denne periode. Glossitis kan forsvinde under remission; dets udseende varsler en forværring af sygdommen.

Den enzymatiske aktivitet af tarmkirtlerne, såvel som bugspytkirtlen, reduceres.

I perioder med forværring af sygdommen observeres undertiden enteritis med rigelig, intenst farvet afføring, som er forårsaget af et øget indhold af stercobilin - op til 1500 mg i daglige mængder.

På grund af anæmi udvikles en anoxisk tilstand af kroppen, som primært påvirker kredsløbs- og åndedrætssystemerne. Funktionelt myokardiesvigt ved perniciøs anæmi er forårsaget af svækket ernæring af hjertemusklen og dens fedtdegeneration.

Elektrokardiogrammet viser symptomer på myokardieiskæmi - en negativ T-bølge i alle ledninger, lav spænding, udvidelse af det ventrikulære kompleks. I løbet af remissionsperioden får elektrokardiogrammet et normalt udseende.

Temperaturen i tilbagefaldsperioden stiger ofte til 38°C eller højere, men er oftere subfebril. Stigningen i temperatur er hovedsageligt forbundet med processen med øget nedbrydning af røde blodlegemer.

Ændringer i nervesystemet er meget vigtige i diagnostisk og prognostisk henseende. Det patomorfologiske grundlag for nervesyndromet er degeneration og sklerose af rygmarvens bageste og laterale kolonner eller den såkaldte funikulære myelose. Det kliniske billede af dette syndrom består af kombinationer af spastisk spinal lammelse og tabetiske symptomer. Den første omfatter: spastisk paraparese med øgede reflekser, clonus og patologiske reflekser af Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Symptomer, der simulerer tabes dorsalis ("pseudotabes") omfatter: paræstesi (kravlefornemmelse, følelsesløshed i de distale lemmer), bæltesmerter, hypotension og nedsatte reflekser op til areflexia, svækket vibration og dyb følsomhed, sensorisk ataksi og dysfunktion af bækkenorganerne.

Nogle gange dominerer symptomer på beskadigelse af de pyramidale kanaler eller bageste søjler i rygmarven; i sidstnævnte tilfælde skabes et billede, der ligner en tabs. I de mest alvorlige, sjældne former for sygdommen udvikler kakeksi med lammelse, fuldstændigt tab af dyb følsomhed, areflexia, trofiske lidelser og lidelser i bækkenorganerne (vores observation). Oftere ser vi patienter med initiale symptomer på funikulær myelose, udtrykt i paræstesi, radikulære smerter, milde forstyrrelser af dyb følsomhed, ustabil gang og en let stigning i senereflekser.

Mindre almindeligt observeret er læsioner af kranienerverne, primært syns-, høre- og lugtenerverne, hvilket resulterer i tilsvarende symptomer fra sanseorganerne (lugttab, nedsat hørelse og syn). Et karakteristisk symptom er central scotoma, ledsaget af tab af synet og hurtigt forsvindende under påvirkning af behandling med vitamin B12 (S. M. Ryse). Hos patienter med perniciøs anæmi opstår der også perifer neuronskade. Denne form, betegnet som polyneuritisk, er forårsaget af degenerative ændringer i forskellige nerver - iskias, median, ulnar osv. eller individuelle nervegrene.

Psykiske lidelser observeres også: vrangforestillinger, hallucinationer, nogle gange psykotiske fænomener med depressive eller maniske stemninger; Demens er mere almindelig i alderdommen.

I perioden med alvorligt tilbagefald af sygdommen kan der opstå koma (coma perniciosum) - bevidsthedstab, fald i temperatur og blodtryk, åndenød, opkastning, areflexia, ufrivillig vandladning. Der er ingen streng sammenhæng mellem udviklingen af ​​komatøse symptomer og et fald i rødt blodtal. Nogle gange falder patienter med 10 enheder hæmoglobin i blodet ikke i koma, men nogle gange udvikles koma med 20 enheder eller mere hæmoglobin. I patogenesen af ​​perniciøs koma spilles hovedrollen af ​​det hurtige tempo af anæmi, hvilket fører til alvorlig iskæmi og hypoxi i hjernens centre, især regionen af ​​den tredje ventrikel (A. F. Korovnikov).

Ris. 42. Hæmatopoiesis og blodødelæggelse ved perniciøs B12 (folat) mangelanæmi.

Billede af blod. I centrum af det kliniske billede af sygdommen er ændringer i det hæmatopoietiske system, hvilket fører til udvikling af svær anæmi (fig. 42).

Resultatet af nedsat knoglemarvshæmatopoiesis er en slags anæmi, som i perioden med tilbagefald af sygdommen når en ekstrem høj grad: observationer er kendt, når (med et gunstigt resultat!) hæmoglobin faldt til 8 enheder (1,3 g%), og antallet af røde blodlegemer - til 140.000.

Uanset hvor lavt hæmoglobinet falder, falder antallet af røde blodlegemer endnu lavere, som et resultat af, at farveindekset altid overstiger en, i alvorlige tilfælde når 1,4-1,8.

Det morfologiske substrat for hyperchromia er store, hæmoglobinrige erytrocytter - makrocytter og megalocytter. Sidstnævnte, når en diameter på 12-14 mikron og mere, er slutproduktet af megaloblastisk hæmatopoiesis. Toppen af ​​den erytrocytometriske kurve er forskudt til højre fra normal.

Volumenet af en megalocyt er 165 μm 3 eller mere, dvs. 2 gange volumenet af en normocyt; Følgelig er hæmoglobinindholdet i hver enkelt megalocyt væsentligt højere end normalt. Megalocytter er noget ovale eller elliptiske i form; de er intenst farvede og viser ikke central lysning (Tabel 19, 20).

I tilbagefaldsperioden observeres degenerative former for erytrocytter - basofilt punkterede erytrocytter, skizocytter, poikilocytter og mikrocytter, erytrocytter med bevarede rester af kernen i form af Jolly-legemer, Cabot-ringe osv., såvel som nukleare former - erythroblaster - (megaloblaster). Oftere er disse ortokrome former med en lille pyknotisk kerne (forkert betegnet "normoblaster"), sjældnere - polykromatofile og basofile megaloblaster med en kerne med en typisk struktur.

Antallet af retikulocytter under en eksacerbation er kraftigt reduceret.

Udseendet af retikulocytter i blodet i store mængder varsler en forestående remission.

Ændringer i hvidt blod er ikke mindre karakteristiske for perniciøs anæmi. Under et tilbagefald af perniciøs anæmi observeres leukopeni (op til 1500 eller mindre), neutropeni, eosinopeni eller aneosinofili, abasofili og monopeni. Blandt cellerne i neutrofilserien bemærkes et "skift til højre" med udseendet af ejendommelige gigantiske polysegmenterede former, der indeholder op til 8-10 nukleare segmenter. Sammen med et skift af neutrofiler til højre observeres et skift til venstre også med udseendet af metamyelocytter og myelocytter. Blandt monocytter er der unge former - monoblaster. Lymfocytter i perniciøs anæmi ændres ikke, men deres procentdel er øget (relativ lymfocytose).

Bord 19. Perniciøs anæmi. Blodbillede ved alvorligt tilbagefald af sygdommen. I synsfeltet er megaloblaster af forskellige generationer, megalocytter, erytrocytter med nukleare derivater (Cabot-ringe, Jolly-kroppe) og basofil punktering, en karakteristisk polysegmenteret neutrofil synlig.

Bord 20. Perniciøs anæmi. Blodbilledet er i remission. Makroanisocytose af erytrocytter, polysegmenteret neutrofil.

Antallet af blodplader under en eksacerbation er let reduceret. I nogle tilfælde observeres trombocytopeni - op til 30.000 eller mindre. Blodplader kan være atypiske i størrelse; deres diameter når 6 mikron eller mere (såkaldt megablodplade); Degenerative former forekommer også. Trombocytopeni ved perniciøs anæmi er normalt ikke ledsaget af hæmoragisk syndrom. Kun i sjældne tilfælde observeres blødningsfænomener.

Knoglemarvshæmatopoiese. Billedet af knoglemarvshæmatopoiesis ved perniciøs anæmi er meget dynamisk (fig. 43, a, b; bord 21, 22).

I perioden med forværring af sygdommen forekommer knoglemarvspunktur makroskopisk rigelig, lys rød, hvilket står i kontrast til det blege, vandige udseende af perifert blod. Det samlede antal nukleerede knoglemarvselementer (myelokaryocytter) øges. Forholdet mellem leukocytter og erythroblaster leuco/erythro i stedet for 3:1-4:1 bliver normalt lig med 1:2 og endda 1:3; derfor er der en absolut overvægt af erythroblaster.

Ris. 43. Hæmatopoiesis ved perniciøs anæmi.

a - knoglemarvspunctate af en patient med perniciøs anæmi før behandling. Erythropoiesis forekommer ifølge den megaloblastiske type; b - knoglemarvspunctate af samme patient på 4. behandlingsdag med leverekstrakt (oralt). Erythropoiesis forekommer i henhold til den makronormoblastiske type.

I alvorlige tilfælde, hos ubehandlede patienter med perniciøs koma, forekommer erytropoiesis helt i henhold til den megaloblastiske type. Der er også såkaldte reticulomegaloblaster - celler af den retikulære type af uregelmæssig form, med bred lyseblå protoplasma og en kerne af en delikat cellulær struktur, placeret noget excentrisk. Tilsyneladende kan megaloblaster ved perniciøs anæmi stamme fra både hæmocytoblaster (via erythroblaststadiet) og fra retikulære celler (tilbage til embryonal angioblastisk erytropoiese).

De kvantitative forhold mellem megaloblaster af forskellig grad af modenhed (eller forskellige "aldre") er meget varierende. Overvægten af ​​promegaloblaster og basofile megaloblaster i sternale punctate skaber et billede af "blå" knoglemarv. I modsætning hertil giver overvægten af ​​fuldt hæmoglobiniserede, oxyfile megaloblaster indtryk af "rød" knoglemarv.

Et karakteristisk træk ved megaloblastiske celler er den tidlige hæmoglobinisering af deres cytoplasma, mens den sarte struktur af kernen stadig er bevaret. Det biologiske træk ved megaloblaster er anaplasi, dvs. tab af en celle af dens iboende evne til normal, differentierende udvikling og eventuel transformation til en erytrocyt. Kun en lille del af megaloblasterne modnes til det sidste stadie af deres udvikling og bliver til anukleære megalocytter.

Bord 21. Megaloblaster i knoglemarven ved perniciøs anæmi (farvemikrofoto).

Bord 22. Perniciøs anæmi i det fremskredne stadium af sygdommen (knoglemarvspunctate).

Under klokken 7 er der en promyelocyt, klokken 5 er der en karakteristisk hypersegmenteret neutrofil. Alle andre celler er megaloblaster i forskellige udviklingsfaser, startende fra en basofil promegaloblast med nukleoli (kl. 6) og slutter med en ortokrom megaloblast med en pyknotisk kerne (kl. 11). Blandt megaloblaster producerer mitoser to- og trekernede celler.

Cellulær anaplasi ved malign anæmi har træk til fælles med cellulær anaplasi i maligne neoplasmer og leukæmi. Morfologisk lighed med blastomceller er især tydelig i polymorfonukleære, "monstrøse" megaloblaster. En sammenlignende undersøgelse af de morfologiske og biologiske karakteristika af megaloblaster i malign anæmi, hæmocytoblaster i leukæmi og kræftceller i maligne neoplasmer førte os til ideen om en mulig fælleslighed af patogenetiske mekanismer i disse sygdomme. Der er grund til at tro, at både leukæmi og ondartede neoplasmer, ligesom ondartet anæmi, opstår under forhold med mangel på specifikke faktorer, der er nødvendige for den normale udvikling af celler i kroppen.

Megaloblaster er et morfologisk udtryk for en slags "dystrofi" af den røde kernecelle, som "mangler" en specifik modningsfaktor - vitamin B 12. Ikke alle celler i den røde række er anaplastiske i samme grad, nogle af cellerne forekommer som om i form af overgangsceller mellem normo- og megaloblaster; disse er de såkaldte makronormoblaster. Disse celler, som har særlige vanskeligheder for differentiering, findes sædvanligvis i den indledende fase af remission. Efterhånden som remission skrider frem, kommer normoblaster i forgrunden, og celler i den megaloblastiske serie trækker sig tilbage i baggrunden og forsvinder fuldstændigt.

Leukopoiesis under en eksacerbation er karakteriseret ved en forsinkelse i modningen af ​​granulocytter og tilstedeværelsen af ​​gigantiske metamyelocytter og polymorfonukleære neutrofiler, hvis størrelse er 2 gange større end normale neutrofiler.

Lignende ændringer - nedsat modning og udtalt nuklear polymorfi - observeres også i gigantiske celler i knoglemarven. Både i umodne megakaryocytter og i "overmodne", polymorfe former forstyrres processerne med dannelse og frigivelse af blodplader. Megaloblastose, polysegmenterede neutrofiler og megakaryocytændringer er afhængige af samme årsag. Denne grund er en mangel på en specifik hæmatopoietisk faktor - vitamin B12.

Knoglemarvshæmatopoiesis i stadiet af hæmatologisk remission, i fravær af anæmisk syndrom, forekommer i henhold til den normale (normoblastiske) type.

Øget nedbrydning af erytrocytter, eller erythrorrhexis, sker i hele det retikulohistiocytiske system, herunder i selve knoglemarven, hvor nogle af de hæmoglobinholdige erythromegaloblaster gennemgår processen med karyo- og cytorexis, hvilket resulterer i dannelsen af ​​erytrocytfragmenter - schizocytter. Sidstnævnte kommer dels ind i blodet, dels opfanges af fagocytiske retikulære celler - makrofager. Sammen med fænomenerne erytrophagi findes betydelige ophobninger af jernholdigt pigment - hæmosiderin, afledt af hæmoglobinet fra ødelagte røde blodlegemer, i organerne.

Øget nedbrydning af erytrocytter giver ikke grundlag for at klassificere perniciøs anæmi som en hæmolytisk anæmi (som det blev antaget af ældre forfattere), da erythrorrhexis i selve knoglemarven er forårsaget af defekt hæmatopoiesis og er sekundær i naturen.

De vigtigste tegn på øget nedbrydning af erytrocytter ved perniciøs anæmi er ikterisk farvning af integument og slimhinder, forstørret lever og milt, intenst farvet gyldent blodserum med et øget indhold af "indirekte" bilirubin, den konstante tilstedeværelse af urobilin i urinen og pleiokromi af galde og afføring med en signifikant stigning i indholdet af stercobilin i grønkål.

Patologisk anatomi. Takket være succeserne med moderne terapi er perniciøs anæmi i afsnittet nu meget sjælden. Når man obducerer et lig, bemærker man anæmien i alle organer, mens man opretholder fedtvævet. Fedtinfiltration af myokardiet ("tigerhjertet"), nyrer og lever er noteret, og central fedtnekrose af lobulerne findes også i sidstnævnte.

I leveren, milten, knoglemarven, lymfeknuderne, især retroperitoneale, bestemmes en betydelig aflejring af finkornet gulbrunt pigment - hæmosiderin, som giver en positiv reaktion på jern. Hæmosiderose er mere udtalt i Kupffer-celler langs periferien af ​​hepatiske lobuler, mens hæmosiderose i milten og knoglemarven er meget mindre udtalt, og nogle gange forekommer slet ikke (i modsætning til hvad der observeres ved ægte hæmolytisk anæmi). Meget jern aflejres i nyrernes snoede tubuli.

Ændringer i fordøjelsesorganerne er meget karakteristiske. Tungepapillerne er atrofiske. Lignende ændringer kan observeres i slimhinden i svælget og spiserøret. I maven påvises atrofi af slimhinden og dens kirtler - anadeni. En lignende atrofisk proces forekommer i tarmene.

I centralnervesystemet, hovedsageligt i rygmarvens bageste og laterale kolonner, noteres degenerative forandringer, benævnt kombineret sklerose eller funikulær myelose. Mindre almindeligt findes iskæmiske foci med nekrotisk blødgøring af nervevævet i rygmarven. Nekrose og foci af glial proliferation i cerebral cortex er blevet beskrevet.

Et typisk tegn på perniciøs anæmi er karmosinrød, saftig knoglemarv, som står i skarp kontrast til den generelle bleghed i integumentet og anæmi i alle organer. Rød knoglemarv findes ikke kun i flade knogler og epifyser af lange knogler, men også i diafysen af ​​sidstnævnte. Sammen med knoglemarvshyperplasi observeres ekstramedullære foci af hæmatopoiesis (akkumulering af erythroblaster og megaloblaster) i miltpulpa, lever og lymfeknuder. Retikulo-histiocytiske elementer i de hæmatopoietiske organer og ekstramedullære foci af hæmatopoiesis udviser fænomenerne erythrofagocytose.

Muligheden for overgangen af ​​perniciøs anæmi til en aplastisk tilstand, anerkendt af tidligere forfattere, nægtes i øjeblikket. Sektionsfund af rød knoglemarv indikerer, at hæmatopoiesen fortsætter indtil det sidste øjeblik af patientens liv. Det dødelige udfald opstår ikke på grund af anatomisk aplasi af det hæmatopoietiske organ, men på grund af det faktum, at funktionelt defekt megaloblastisk hæmatopoiesis ikke er i stand til at give de vitale processer af oxygenrespiration til kroppen med det nødvendige minimum af røde blodlegemer.

Ætiologi og patogenese. Siden Biermer identificerede "perniciøs" anæmi som en uafhængig sygdom, er opmærksomheden fra klinikere og patologer blevet tiltrukket af det faktum, at der konstant observeres gastrisk achylia med denne sygdom (som ifølge nyere data viste sig at være histamin-resistent), og atrofi af maveslimhinden findes i sektioner (anadenia ventriculi). Der var naturligvis et ønske om at etablere en sammenhæng mellem tilstanden i fordøjelseskanalen og udviklingen af ​​anæmi.

Ifølge moderne koncepter bør perniciøst anæmisk syndrom betragtes som en manifestation af endogen B12-vitaminmangel.

Den direkte mekanisme for anæmi i Addison-Biermer sygdom er, at på grund af vitamin B12-mangel forstyrres metabolismen af ​​nukleoproteiner, hvilket fører til en forstyrrelse af mitotiske processer i hæmatopoietiske celler, især i knoglemarvserythroblaster. Det langsomme tempo af megaloblastisk erytropoiesis er forårsaget af både en opbremsning i mitotiske processer og en reduktion i selve antallet af mitoser: i stedet for tre mitoser, der er karakteristiske for normoblastisk erytropoiesis, opstår megaloblastisk erytropoiese med én mitose. Det betyder, at mens én pronormoblast producerer 8 røde blodlegemer, producerer én promegaloblast kun 2 røde blodlegemer.

Nedbrydningen af ​​mange hæmoglobiniserede megaloblaster, der ikke havde tid til at "denukleere" og blive til erytrocytter, sammen med deres langsomme differentiering ("abort af erytropoiesis") er hovedårsagen, der fører til, at hæmatopoiesis processer ikke kompenserer for processer af blod ødelæggelse og anæmi udvikler sig, ledsaget af en øget ophobning af ubrugte produkter hæmoglobin nedbrydning.

Sidstnævnte bekræftes af data fra bestemmelse af jerncyklussen (ved hjælp af radioaktive isotoper), samt øget udskillelse af blodpigmenter - urobilin osv.

I forbindelse med den indiskutabelt etablerede "mangelfulde" endogene vitaminmangel karakter af perniciøs anæmi, har de tidligere dominerende synspunkter om betydningen af ​​øget nedbrydning af røde blodlegemer i denne sygdom gennemgået en radikal revision.

Som det er kendt, blev perniciøs anæmi klassificeret som en hæmolytisk anæmi, og megaloblastisk erytropoiese blev betragtet som en reaktion fra knoglemarven på øget nedbrydning af røde blodlegemer. Den hæmolytiske teori er dog ikke blevet bekræftet hverken i forsøg, i klinikken eller i medicinsk praksis. Ikke en eneste forsøgsleder var i stand til at få billeder af perniciøs anæmi, når dyr blev forgiftet med en hæmolytisk kerne. Anæmi af den hæmolytiske type, hverken i forsøg eller i klinikken, er ledsaget af en megaloblastisk reaktion af knoglemarven. Endelig har forsøg på at behandle perniciøs anæmi ved splenektomi for at reducere nedbrydningen af ​​røde blodlegemer også været mislykkede.

Øget udskillelse af pigmenter ved perniciøs anæmi forklares ikke så meget af ødelæggelsen af ​​nydannede røde blodlegemer i det cirkulerende blod, men ved opløsningen af ​​hæmoglobinholdige megaloblaster og megalocytter allerede før deres frigivelse til det perifere blod, dvs. i knoglemarven og foci af ekstramedullær hæmatopoiesis. Denne antagelse bekræftes af det faktum, at vi opdagede øget erythrofagocytose i knoglemarven hos patienter med perniciøs anæmi. Det øgede jernindhold i blodserumet, der er konstateret i perioden med tilbagefald af perniciøs anæmi, skyldes hovedsageligt nedsat jernudnyttelse, da blodets jernindhold i remissionsperioden vender tilbage til normale niveauer.

Ud over den øgede aflejring i vævet af det jernholdige pigment - hæmosiderin og det øgede indhold af jernfrie pigmenter (bilirubin, urobilin) ​​i blodet, duodenal juice, urin og afføring, hos patienter med perniciøs anæmi og øget mængde porphyrin og små mængder hæmatin findes i blodserum, urin og knoglemarv. Porfyrinæmi og hæmatinæmi forklares ved utilstrækkelig udnyttelse af blodpigmenter af de hæmatopoietiske organer, som følge heraf disse pigmenter cirkulerer i blodet og udskilles fra kroppen i urinen.

Megaloblaster (megalocytter) ved perniciøs anæmi, såvel som embryonale megaloblaster (megalocytter), er ekstremt rige på porphyrin og kan ikke være fulde iltbærere i samme omfang som normale røde blodlegemer. Denne konklusion er i overensstemmelse med det etablerede faktum om øget iltforbrug af megaloblastisk knoglemarv.

B12-avitaminose-teorien om tilblivelsen af ​​perniciøs anæmi, generelt accepteret af moderne hæmatologi og klinikker, udelukker ikke rollen af ​​yderligere faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​anæmi, især den kvalitative underlegenhed af makromegalocytter og deres "fragmenter" - poikilocytter, skizocytter og "skrøbeligheden" af deres tilstedeværelse i det perifere blod. Ifølge observationer fra en række forfattere forbliver 50% af de røde blodlegemer, der transfunderes fra en patient med perniciøs anæmi til en rask modtager, i sidstnævntes blod i 10-12 til 18-30 dage. Den maksimale levetid for erytrocytter i perioden med forværring af perniciøs anæmi varierer fra 27 til 75 dage, derfor 2-4 gange mindre end normalt. Endelig er de svagt udtrykte hæmolytiske egenskaber af plasmaet fra patienter med perniciøs anæmi af en vis (på ingen måde primær) betydning, bevist ved observationer af erytrocytter fra raske donorer transfunderet til patienter med perniciøs anæmi og udsat for accelereret henfald i modtagernes blod. (Hamilton og medarbejdere, Yu. M. Bala).

Patogenesen af ​​funikulær myelose såvel som perniciøst anæmisk syndrom er forbundet med atrofiske ændringer i maveslimhinden, hvilket fører til en mangel på vitamin B-komplekset.

Kliniske observationer, der har fastslået den gavnlige virkning af at bruge vitamin B12 i behandlingen af ​​funikulær myelose, giver os mulighed for at genkende nervesyndromet i Biermers sygdom (sammen med anæmisk syndrom) som en manifestation af vitamin B12-mangel i kroppen.

Spørgsmålet om ætiologien af ​​Addison-Birmers sygdom bør stadig betragtes som uløst.

Ifølge moderne synspunkter er Addison-Biermer sygdom en sygdom karakteriseret ved medfødt underlegenhed af kirtelapparatet i fundus i maven, som afsløres med alderen i form af for tidlig involution af kirtler, der producerer gastromucoprotein, der er nødvendigt for assimilering af vitamin B12 .

Vi taler ikke om atrofisk gastritis (gastritis atrophicans), men om gastrisk atrofi (atrophia gastrica). Det morfologiske substrat for denne ejendommelige dystrofiske proces er indlejret, sjældent diffus atrofi, der primært påvirker funduskirtlerne i mavens fundus (anadenia ventriculi). Disse ændringer, som skaber "perlepletter" kendt af patologer fra det sidste århundrede, opdages intravitalt under gastroskopisk undersøgelse (se ovenfor) eller ved biopsi af maveslimhinden.

Konceptet om den autoimmune genese af gastrisk atrofi ved perniciøs anæmi, fremsat af en række forfattere (Taylor, 1959; Roitt og medarbejdere, 1964), er værd at være opmærksom på. Dette koncept understøttes af påvisningen i blodserumet hos de fleste patienter med perniciøs anæmi af specifikke antistoffer mod parietal- og hovedcellerne i mavekirtlerne, som midlertidigt forsvinder under påvirkning af kortikosteroider, samt immunfluorescensdata, der viser tilstedeværelsen af ​​fikserede antistoffer i parietalcellernes cytoplasma.

Det antages, at autoantistoffer mod maveceller spiller en patogenetisk rolle i udviklingen af ​​atrofi af maveslimhinden og efterfølgende forstyrrelser af dens sekretoriske funktion.

Ved mikroskopisk undersøgelse af den biopsierede maveslimhinde blev der opdaget signifikant lymfoid infiltration i sidstnævnte, hvilket anses for at være bevis på immunkompetente cellers deltagelse i udløsningen af ​​en organspecifik autoimmun inflammatorisk proces med efterfølgende atrofi af maveslimhinden.

I denne henseende er hyppigheden af ​​kombinationer af det histologiske billede af atrofi og lymfoid infiltration af maveslimhinden, karakteristisk for Birmers perniciøse anæmi, med Hashimotos lymfoid thyroiditis, bemærkelsesværdig. Desuden viser afdøde patienter med Birmers anæmi ofte (ved obduktion) tegn på thyroiditis.

Det immunologiske fællestræk mellem Biermers anæmi og Hashimotos thyroiditis understøttes af, at der blev påvist antithyroidantistoffer i blodet hos patienter med Biermers anæmi, og på den anden side antistoffer mod parietalceller i maveslimhinden hos patienter med skjoldbruskkirtelsygdom. Ifølge Irvine et al (1965) findes antistoffer mod gastriske parietalceller hos 25 % af patienterne med Hashimotos thyroiditis (antithyroidantistoffer hos disse samme patienter findes i 70 % af tilfældene).

Resultaterne af undersøgelser af pårørende til patienter med Birmers anæmi er også af interesse: ifølge forskellige forfattere, antistoffer mod slimhinden i maveslimhinden og mod cellerne i skjoldbruskkirtlen samt en krænkelse af sekretorisk og adsorption ( i forhold til vitamin B 12) funktioner i maven, ses hos ikke mindre end 20 % af pårørende til patienter med Birmers perniciøse anæmi.

Ifølge de seneste undersøgelser udført ved hjælp af radiodiffusionsmetoden på 19 patienter med perniciøs anæmi, har en gruppe amerikanske forskere fastslået eksistensen i blodserumet hos alle patienter af antistoffer, der enten "blokerer" den indre faktor eller binder både den intrinsiske faktor (IF) ) og CF+ komplekset AT 12.

Der er også fundet anti-HF-antistoffer i mavesaft og spyt hos patienter med Birmers anæmi.

Antistoffer findes også i blodet hos spædbørn (op til 3 uger gamle), født fra mødre med perniciøs anæmi, som indeholdt anti-HF-antistoffer i deres blod.

I barndomsformer for B12-mangelanæmi, der forekommer med intakt maveslimhinde, men med nedsat produktion af indre faktor (se nedenfor), påvises antistoffer mod sidstnævnte (anti-HF-antistoffer) i ca. 40 % af tilfældene.

Antistoffer påvises ikke ved perniciøs anæmi i barndommen, som opstår på grund af nedsat optagelse af vitamin B 12 på tarmniveau.

I lyset af ovenstående data ser den dybe patogenese af B12-mangel Biermers anæmi ud til at være en autoimmun konflikt.

Skematisk kan forekomsten af ​​neuroanæmisk (B12-mangel) syndrom i Addison-Biermer sygdom repræsenteres som følger.

Spørgsmålet om sammenhængen mellem perniciøs anæmi og mavekræft kræver særlige overvejelser. Dette spørgsmål har længe tiltrukket sig forskernes opmærksomhed. Siden de første beskrivelser af malign anæmi har det været kendt, at denne sygdom ofte er kombineret med ondartede neoplasmer i maven.

Ifølge amerikanske statistikker (citeret af Wintrobe) forekommer mavekræft hos 12,3 % (i 36 tilfælde ud af 293) af dem, der døde af malign anæmi over en alder af 45 år. Ifølge sammenfattende data indsamlet af A.V. Melnikov og N.S. Timofeev er forekomsten af ​​mavekræft hos patienter med malign anæmi, etableret på basis af kliniske, radiologiske og sektionsmaterialer, 2,5 %, dvs. cirka 8 gange mere end i den almindelige befolkning (0,3%). Forekomsten af ​​mavekræft hos patienter med perniciøs anæmi er ifølge de samme forfattere 2-4 gange højere end forekomsten af ​​mavekræft hos personer på samme alder, som ikke lider af anæmi.

Bemærkelsesværdig er stigningen i tilfælde af mavekræft hos patienter med perniciøs anæmi i de seneste år, hvilket bør forklares med forlængelsen af ​​patienternes levetid (på grund af effektiv Bia-terapi) og den progressive omstrukturering af maveslimhinden. I de fleste tilfælde er der tale om patienter med perniciøs anæmi, som udvikler mavekræft. Man skal dog ikke glemme muligheden for, at mavekræft i sig selv nogle gange giver et billede af perniciøs anæmi. Samtidig er det ikke nødvendigt, som nogle forfattere antydede, at kræften skulle ramme den fundiske del af maven, selvom lokaliseringen af ​​tumoren i denne del bestemt er af "forværrende" betydning. Ifølge S. A. Reinberg havde kun 4 ud af 20 patienter med en kombination af mavekræft og perniciøs anæmi tumoren lokaliseret i hjerte- og subcardiale regioner; hos 5 blev der fundet en tumor i antrum, hos 11 - i mavens krop. Et perniciøst anæmisk blodbillede kan udvikle sig på ethvert sted af mavekræft, ledsaget af diffus atrofi af slimhinden, der involverer kirtlerne i fundus i maven. Der er tilfælde, hvor det udviklede perniciøse anæmiske blodbillede var det eneste symptom på mavekræft (et lignende tilfælde blev beskrevet af os) 1 .

Tegn, der er mistænkelige for udvikling af mavekræft hos en patient med perniciøs anæmi, bør overvejes, for det første en ændring i typen af ​​anæmi fra hyperkrom til normohypokrom, for det andet patientens udviklende modstandsdygtighed over for vitamin B12-behandling, for det tredje fremkomsten af ​​nye symptomer, ukarakteristiske for perniciøs anæmi som sådan: tab af appetit, vægttab. Udseendet af disse symptomer forpligter lægen til straks at undersøge patienten i retning af mulig gastrisk blastom.

Det skal understreges, at selv et negativt resultat af en røntgenundersøgelse af maven ikke kan garantere fraværet af en tumor.

Derfor, i nærværelse af blot kliniske og hæmatologiske symptomer, der giver anledning til rimelig mistanke om udviklingen af ​​blastom, er det nødvendigt at overveje kirurgisk indgreb - en forsøgslaparotomi - som angivet.

Vejrudsigt. Leverterapi, foreslået i 1926, og moderne behandling med vitamin B i2 ændrede radikalt sygdomsforløbet, som havde mistet sin "malignitet". Nu er det dødelige udfald af malign anæmi, som opstår under iltsult i kroppen (anoksi) i koma, meget sjælden. Selvom ikke alle symptomer på sygdommen forsvinder under remission, er vedvarende blodremission, som opstår som følge af systematisk brug af antianæmiske lægemidler, faktisk ensbetydende med praktisk bedring. Der er tilfælde af fuldstændig og endelig bedring, især for de patienter, der endnu ikke har udviklet et nervesyndrom.

Behandling. For første gang rapporterede Minot og Murphy (1926) helbredelsen af ​​45 patienter med malign anæmi ved hjælp af en speciel diæt rig på rå kalvelever. Den mest aktive var fedtfattig kalvelever, hakket to gange og ordineret til patienten 200 g dagligt 2 timer før måltider.

En stor præstation i behandlingen af ​​perniciøs anæmi har været produktionen af ​​effektive leverekstrakter. Af de parenteralt administrerede leverekstrakter var den mest berømte den sovjetiske campolon, ekstraheret fra leveren fra kvæg og fremstillet i 2 ml ampuller. I forbindelse med rapporter om kobolts antianæmiske rolle blev der skabt leverkoncentrater beriget med kobolt. Et lignende sovjetisk lægemiddel, antianemin, blev med succes brugt i hjemlige klinikker til at behandle patienter med perniciøs anæmi. Doseringen af ​​antianemin er fra 2 til 4 ml ind i musklen dagligt, indtil hæmatologisk remission opnås. Praksis har vist, at en enkelt administration af en massiv dosis Campolon i 12-20 ml (det såkaldte "Campolon-blow") i kraft svarer til en fuld injektionsforløb med det samme lægemiddel, 2 ml dagligt.

Ifølge moderne forskning skyldes specificiteten af ​​virkningen af ​​levermedicin ved perniciøs anæmi indholdet af hæmatopoietisk vitamin (B12) i dem. Derfor er grundlaget for standardiseringen af ​​antianæmiske lægemidler det kvantitative indhold af vitamin B12 i mikrogram eller gamma pr. 1 ml. Campolon af forskellige serier indeholder fra 1,3 til 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamin B12.

I forbindelse med fremstillingen af ​​syntetisk folinsyre blev sidstnævnte brugt til at behandle perniciøs anæmi. Ordineret per os eller parenteralt i en dosis på 30-60 mg eller mere (maksimalt op til 120-150 mg pro die), forårsager folinsyre en hurtig begyndende remission hos en patient med perniciøs anæmi. Den negative egenskab ved folinsyre er dog, at den fører til øget forbrug af vævsvitamin B12. Ifølge nogle data forhindrer folinsyre ikke udviklingen af ​​funikulær myelose, og med langvarig brug fremmer den endda. Folinsyre er derfor ikke blevet brugt til Addison-Biermer anæmi.

I øjeblikket, på grund af introduktionen af ​​vitamin B12 i udbredt praksis, har ovennævnte midler til behandling af perniciøs anæmi, som blev brugt i 25 år (1925-1950), mistet deres betydning.

Den bedste patogenetiske effekt i behandlingen af ​​perniciøs anæmi opnås ved parenteral (intramuskulær, subkutan) brug af vitamin B12. Der bør skelnes mellem mætningsterapi eller "påvirkningsterapi", udført under en eksacerbation, og "vedligeholdelsesterapi", udført i en periode med remission.

Mætningsterapi. I første omgang, baseret på en persons daglige behov for vitamin B12, som blev bestemt til at være 2-3 mcg, blev det foreslået at administrere relativt små doser af vitamin B12 - 15  dagligt eller 30  hver 1-2 dag. Samtidig mente man, at indførelsen af ​​store doser var uhensigtsmæssig på grund af, at det meste af vitamin B12 opnået på over 30  udskilles fra kroppen i urinen. Efterfølgende undersøgelser viste dog, at plasmaets B12-bindingskapacitet (afhængigt hovedsagelig af indholdet af   -globulin) og udnyttelsesgraden af ​​vitamin B12 varierer afhængigt af kroppens behov for vitamin B12, med andre ord grad af vitamin B12-mangel i væv. Det normale indhold af vitamin B12 i sidstnævnte er ifølge Ungley 1000-2000  (0,1-0,2 g), hvoraf halvdelen er i leveren.

Ifølge Mollin og Ross, med alvorlig B12-mangel i kroppen, manifesteret klinisk ved billedet af funikulær myelose, efter en injektion på 1000  vitamin B12, tilbageholdes 200-300  i kroppen .

Klinisk erfaring har vist, at selvom små doser af vitamin B12 praktisk talt fører til klinisk forbedring og genopretning af normale (eller næsten normale) blodtal, er de stadig utilstrækkelige til at genoprette vævsreserver af vitamin B12. Undermætning af kroppen med vitamin B12 manifesteres både i den kendte underlegenhed af klinisk og hæmatologisk remission (bevarelse af resterende fænomener af glossitis og især neurologiske fænomener, makrocytose af erytrocytter) og i en tendens til tidlige tilbagefald af sygdommen. Af ovennævnte grunde anses brugen af ​​små doser af vitamin B12 for uhensigtsmæssig. For at eliminere vitamin B12-mangel i perioden med forværring af perniciøs anæmi, foreslås det i øjeblikket at bruge medium - 100-200  og stor - 500-1000  - doser af vitamin B12.

Som et regime til forværring af perniciøs anæmi kan vi praktisk talt anbefale injektioner af vitamin B12 100-200  dagligt i løbet af den første uge (før starten af ​​retikulocytkrisen) og derefter hver anden dag indtil starten af ​​hæmatologisk remission. I gennemsnit, med et behandlingsforløb, der varer 3-4 uger, er kursusdosis af vitamin B12 1500-3000  .

For funikulær myelose er mere massive (chok) doser af vitamin B12 indiceret - 500-1000  dagligt eller hver anden dag i 10 dage, og derefter 1-2 gange om ugen, indtil der opnås en varig terapeutisk effekt - forsvinden af ​​alle neurologiske symptomer.

Positive resultater - en udtalt forbedring hos 11 ud af 12 patienter med funikulær myelose (og hos 8 patienter med genoprettelse af arbejdsevnen) - blev opnået af L. I. Yavorkovsky med endolubisk administration af vitamin B12 i en dosis på 15-200 mcg Med med intervaller på 4-10 dage, i alt op til 840 mcg pr. behandlingsforløb . I betragtning af muligheden for komplikationer, herunder alvorligt meningealt syndrom (hovedpine, kvalme, stiv nakke, feber), bør indikationen for endolubisk administration af vitamin B12 begrænses til udelukkende alvorlige tilfælde af funikulær myelose. Andre metoder til behandling af funikulær myelose, der er brugt i den seneste tid: spinal diatermi, rå svinemave i store doser (300-400 g pr. dag), vitamin B1 50-100 mg pr. dag - har nu mistet deres betydning, med undtagelse af vitamin B1 , anbefalet til neurologiske lidelser, især den såkaldte polyneuritiske form.

Varigheden af ​​behandling med vitamin B12 for funikulær myelose er normalt 2 måneder. Kursdosis af vitamin B12 er fra 10.000 til 25.000  .

For at opnå stabil remission anbefalede Chevallier langtidsbehandling med vitamin B12 i massive doser (500-1000  pr. dag), indtil de højeste røde blodtal er opnået (hæmoglobin - 100 enheder, røde blodlegemer - over 5.000.000).

I forbindelse med langvarig brug af massive doser af vitamin B12 opstår spørgsmålet om muligheden for hypervitaminose B12. Dette problem er løst negativt på grund af den hurtige fjernelse af vitamin B12 fra kroppen. Det akkumulerede væld af klinisk erfaring bekræfter det virtuelle fravær af tegn på overmætning af kroppen med vitamin B12, selv ved langvarig brug.

Oral administration af vitamin B12 er effektiv i kombination med samtidig administration af gastrisk antianæmisk faktor - gastromucoprotein. Gunstige resultater blev opnået ved behandling af patienter med perniciøs anæmi ved oral administration af tabletpræparater indeholdende vitamin B12 i kombination med gastromucoprotein.

Især blev der noteret positive resultater ved brug af det huslige lægemiddel mucovit (lægemidlet blev fremstillet i tabletter indeholdende 0,2 g gastromucoprotein fra slimhinden i den pyloriske del af den nedre mave og 200 eller 500 mcg vitamin B12).

I de senere år har der været rapporter om positive resultater ved behandling af patienter med perniciøs anæmi med vitamin B12 indgivet oralt i en dosis på mindst 300  om dagen uden intrinsic faktor. I dette tilfælde kan du forvente, at selv 10 % af det administrerede vitamin B12 vil blive absorberet, dvs. cirka 30  , ganske tilstrækkeligt til at sikre begyndelsen af ​​hæmatologisk remission.

Det foreslås også at administrere vitamin B12 på andre måder: sublingualt og intranasalt - i form af dråber eller ved sprayning - i en dosis på 100-200 mcg dagligt indtil begyndelsen af ​​hæmatologisk remission, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling 1-3 gange pr. uge.

Ifølge vores observationer sker transformation af hæmatopoiesis inden for de første 24 timer efter injektion af vitamin B12, og den endelige normalisering af knoglemarvshæmatopoiesis er afsluttet 48-72 timer efter administration af vitamin B12.

Muligheden for at transformere den megaloblastiske type hæmatopoiesis til en normoblastisk afgøres i lyset af enhedsteorien ud fra synspunktet om genesen af ​​erythroblaster af begge typer fra en enkelt forældercelle. Som et resultat af begyndelsen af ​​mætning af knoglemarven med "erythrocyt-modningsfaktoren" (vitamin B12, folinsyre), ændres udviklingsretningen af ​​basofile erythroblaster. Sidstnævnte, i færd med at differentiere division, bliver til celler i den normoblastiske serie.

Allerede 24 timer efter injektionen af ​​vitamin B12 sker der radikale ændringer i hæmatopoiesen, udtrykt i den massive opdeling af basofile erythroblaster og megaloblaster med differentieringen af ​​sidstnævnte til nye former for erythroblaster - hovedsageligt meso- og mikrogeneration. Det eneste tegn, der indikerer disse cellers "megaloblastiske fortid" er misforholdet mellem den høje grad af hæmoglobinisering af cytoplasmaet og kernen, som stadig bevarer sin løse struktur. Efterhånden som cellen modnes, udjævnes dissociationen i udviklingen af ​​kernen og cytoplasmaet. Jo tættere en celle er på den endelige modning, jo mere nærmer den sig en normoblast. Den videre udvikling af disse celler - deres denuklearisering, endelig hæmoglobinisering og transformation til erytrocytter - sker i overensstemmelse med den normoblastiske type i et accelereret tempo.

På den del af granulopoiesis er der en øget regenerering af granulocytter, især eosinofiler, blandt hvilke der er et skarpt skift til venstre med fremkomsten af ​​et betydeligt antal eosinofile promyelocytter og myelocytter. Tværtimod er der blandt neutrofiler et skift til højre med en absolut overvægt af modne former. Det vigtigste er forsvinden af ​​polysegmenterede neutrofiler, der er karakteristiske for perniciøs anæmi. I samme periode observeres genoprettelse af den normale morfofysiologi af gigantiske knoglemarvsceller og den normale proces med blodpladedannelse.

Retikulocytkrise opstår på den 5-6. dag.

Hæmatologisk remission bestemmes af følgende indikatorer: 1) begyndelsen af ​​en retikulocytreaktion; 2) normalisering af knoglemarvshæmatopoiesis; 3) normalisering af perifert blod; 4) genoprettelse af normale niveauer af vitamin B12 i blodet.

Retikulocytresponset, udtrykt grafisk som en kurve, afhænger igen af ​​graden af ​​anæmi (den er omvendt proportional med det initiale antal røde blodlegemer) og hastigheden af ​​knoglemarvsresponsen. Jo hurtigere kurven stiger, jo langsommere falder den, som nogle gange afbrydes af en anden stigning (især ved uregelmæssig behandling).

Isaacs og Friedeman foreslog en formel, hvormed man i hvert enkelt tilfælde kan beregne den maksimale procentdel af retikulocytter, der forventes under påvirkning af behandling:

Hvor R - forventet maksimal procentdel af retikulocytter; En - oprindelige antal røde blodlegemer i millioner.

Eksempel. Antallet af røde blodlegemer på dagen for påbegyndelse af behandlingen var 2.500.000.

Den umiddelbare virkning af vitamin B12-terapi i betydningen at genopbygge det perifere blod med nydannede røde blodlegemer begynder først at kunne mærkes fra den 5-6. dag efter administrationen af ​​det antianæmiske lægemiddel. Hæmoglobinprocenten stiger langsommere end antallet af røde blodlegemer, så farveindikatoren i remissionsstadiet falder normalt og bliver mindre end én (fig. 44). Parallelt med ophør af megaloblastisk erytropoiese og genopretning af et normalt blodbillede falder symptomerne på øget nedbrydning af røde blodlegemer også: integumentets gulhed forsvinder, leveren og milten reduceres til normale størrelser, mængden af ​​pigmenter i blodet falder serum, galde, urin og afføring.

Ris. 44. Dynamik af blodparametre under indflydelse af vitamin B12.

Klinisk remission kommer til udtryk i forsvinden af ​​alle patologiske symptomer, inklusive anæmi, dyspeptiske, neurologiske og okulære. Undtagelsen er histamin-resistent achylia, som normalt vedvarer under remission.

Forbedring af almentilstanden: øget styrke, forsvinden af ​​diarré, fald i temperatur - sker normalt før forsvinden af ​​anæmiske symptomer. Glossitis elimineres noget langsommere. I sjældne tilfælde bemærkes også genoprettelse af mavesekretion. Nervøse fænomener reduceres til en vis grad: paræstesi og endda ataksi forsvinder, dyb følsomhed genoprettes, og den mentale tilstand forbedres. I alvorlige former er nervefænomener næppe reversible, hvilket er forbundet med degenerative ændringer i nervevæv. Effektiviteten af ​​vitamin B12-behandling har en kendt grænse, hvorefter stigningen i blodtal stopper. På grund af den hurtigere stigning i antallet af røde blodlegemer sammenlignet med stigningen i hæmoglobin falder farveindikatoren til 0,9-0,8, og nogle gange lavere bliver anæmi hypokromisk. Det ser ud til, at vitamin B12-terapi, mens den fremmer den maksimale brug af jern til at opbygge røde blodlegemers hæmoglobin, fører til udtømning af dets reserver i kroppen. Udviklingen af ​​hypokrom anæmi i denne periode er også begunstiget af reduceret absorption af jern i kosten på grund af achylia. Derfor er det i denne sygdomsperiode tilrådeligt at skifte til behandling med jernpræparater - Ferrum hydrogenio reductum 3 g om dagen (skal skylles ned med saltsyre) eller hæmostimulin. En indikation for administration af jern til patienter med perniciøs anæmi kan være et fald i plasmajern fra forhøjede niveauer (op til 200-300%) i perioden med eksacerbation til subnormale niveauer i perioden med remission. En indikator for den gavnlige effekt af jern i denne periode er en stigning i udnyttelsen af ​​radioaktivt jern (Fe 59) fra 20-40 % (før behandling) til normal (efter behandling med vitamin B12).

Spørgsmålet om at bruge blodtransfusioner til perniciøs anæmi afgøres i hvert enkelt tilfælde i henhold til indikationerne. En absolut indikation er perniciøs koma, som udgør en trussel mod patientens liv på grund af stigende hypoxæmi.

På trods af de strålende resultater i behandlingen af ​​perniciøs anæmi, er problemet med dens endelige helbredelse stadig uløst. Selv i remissionsstadiet med normale blodtal kan karakteristiske ændringer i erytrocytter (aniso-poikilocytose, enkelte makrocytter) og et skift af neutrofiler til højre påvises. Undersøgelse af mavesaft afslører i de fleste tilfælde permanent achylia. Ændringer i nervesystemet kan udvikle sig selv i fravær af anæmi.

Med ophør af administrationen af ​​vitamin B12 (i en eller anden form) er der en trussel om tilbagefald af sygdommen. Kliniske observationer viser, at tilbagefald af sygdommen normalt opstår inden for 3 til 8 måneder efter ophør af behandlingen.

I sjældne tilfælde opstår tilbagefald af sygdommen efter flere år. Hos en 60-årig patient, vi observerede, skete der således et tilbagefald kun 7 (!) år efter fuldstændigt ophør med vitamin B12-indtaget.

Vedligeholdelsesterapi består i at ordinere et forebyggende (anti-tilbagefald) indtag af vitamin B12. I dette tilfælde bør man gå ud fra, at en persons daglige behov for det, ifølge observationer fra forskellige forfattere, er fra 3 til 5 . På baggrund af disse data kan det anbefales, at det for at forhindre tilbagefald af perniciøs anæmi anbefales at administrere 100  eller ugentligt 50 vitamin B12 til patienten i form af injektioner 2-3 gange om måneden.

Som vedligeholdelsesbehandling i en tilstand af fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission og til forebyggelse af tilbagefald kan oral medicin - mucovit med eller uden intrinsic factor (se ovenfor) også anbefales.

Forebyggelse. Forebyggelse af eksacerbationer af perniciøs anæmi kommer ned til systematisk administration af vitamin B12. Timingen og doseringen indstilles individuelt (se ovenfor).

Under hensyntagen til alderskarakteristika (normalt patienters ældre alder) såvel som det eksisterende patomorfologiske substrat for sygdommen - atrofisk gastritis, betragtet som en præ-cankrosetilstand, er det nødvendigt at udvise rimelig (ikke overdreven!) onkologisk årvågenhed i forhold til hver patient med perniciøs anæmi. Patienter med perniciøs anæmi er underlagt klinisk observation med obligatorisk blodovervågning og røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen mindst en gang årligt (oftere ved mistanke).