Neurolog Pavel Brand. Pavel Brand om, hvordan anti-aldringsmedicin tjener på de dovne

12. juni 2018 døde Yakov Beniaminovich Brand- en kendt hjertekirurg, leder af afdelingen for akut koronarkirurgi på Forskningsinstituttet for Akutmedicin. N.V. Sklifosovsky, tv-vært af programmerne "Uden recept" og "Coma".

Som en del af et hold af hjertekirurger udførte han i 1996 en koronar bypass-operation for den første russiske præsident, Boris Jeltsin.

Yakov Brand vidste, hvordan han skulle tale med patienter (han kunne diskutere den kommende operation med patienten i to timer), han kunne fortælle sandheden til sin chef i uudskrivelige ord, men generelt ville han blive kunstner, men det gjorde det ikke træne, og han gik på medicinstudiet.

I medicin - at tvivle, i livet - ikke at give efter

— Hvad lærte du af din far som læge og menneske?

»Det forekommer mig, at det ville være rigtigt at adskille lægen og personen her. Som læge kan jeg godt huske en sætning, som min far engang sagde: "En læge skal altid tænke og tvivle!" Dette princip hjælper mig stadig meget i lægepraksis. Desværre tænker og tvivler vores læger normalt ikke.

Lægernes kategoriske handlinger er vores lands plage, som viser sig at være ikke særlig gode konsekvenser for patienterne.

Som person respekterede jeg min far mest af alt for hans overholdelse af principper. Det var absolut umuligt for ham at gå på kompromis med sin egen samvittighed. Hvis han anså noget forkert, gjorde han det under ingen omstændigheder.

I øvrigt led han gentagne gange for sin integritet. For cirka femten år siden blev min far for eksempel tilbudt at købe ét medicinsk udstyr, idet han skrev i dokumenterne beløbet dobbelt så meget, som det kostede. Faderen nægtede groft, hvorefter han blev sendt af en af ​​lederne af sundhedsafdelingen med tre breve. Faderen kiggede på ham og spurgte: "Er det her til tjeneste eller venskab? Hvis tjenesten, så gik jeg. Hvis du er ude af venskab, ville du så ikke selv gå?”

Selvfølgelig kunne han ikke forhindre al verdens ondskab, men han betragtede deltagelse i grå-sorte ordninger som absolut uacceptable for sig selv. I medicin var det tabu for ham.

Kirurg og teledoktor

Yakov Brand i et af programmerne. Skærmbillede fra youtube.com

“Doktor Brand har været tv-programvært i mange år. Hvor realistisk er en så kompleks ting som medicin at blive præsenteret på tv? Det ser ud til, at behandling er en individuel handling.

"Det hele skete helt tilfældigt. Efter operationen af ​​Boris Nikolaevich Jeltsin i 1996 blev filmen "Jeltsins hjerte" optaget, hvor min far som en af ​​operationskirurgerne gav et interview. Tv-folkene kunne virkelig godt lide ham som en farverig person, og da ideen om et tv-show ledet af en læge opstod, blev han inviteret, og i ti år blev han tv-vært.

Dette blev kombineret med en operationskirurgs liv som følger: Programmet gik på ugentlig basis, og en gang om måneden om søndagen blev der filmet fire programmer på én gang en måned i forvejen. Så efter at have brugt en fridag om måneden på at skyde, fortsatte min far resten af ​​dagene med at operere efter sin sædvanlige tidsplan.

Det forekommer mig ikke, at tv-formatet "ydmyger" medicin. En af en læges hovedopgaver er uddannelse, når information formidles til befolkningen, jo bredere, jo bedre.

Nu har vi pædagoger, der skriver bøger og sender tv-programmer. Der er en masse spørgsmål, spørgsmål og forvirring blandt folk. Og det er godt, hvis en autoritativ specialist besvarer dem.

Processen med tv-arbejde var meget tæt på faderen. På et tidspunkt ønskede han trods alt virkelig at blive skuespiller. Jeg tror, ​​at dette ønske til en vis grad skubbede ham til tv.

- Og hvorfor gik Yakov Benyaminovich ikke i teatret?

- Han gik. Han kom til et teateruniversitet, gik til dekanen på fakultetet og sagde fra tærsklen: "Hej!" med en karakteristisk Odessa-accent. Dekanen sagde straks: "Farvel!"

Derefter havde han intet andet valg end at følge familiens fodspor ind i medicinen.

Patienter ønsker behandling og komfort i forhold: 50 til 50

- Russere har en arketype af en venlig læge, en abolit, som ikke kun helbreder, men som er venlig. Taler med dig, trøster, styrker og så videre. Du skrev om din far, at han vidste, hvordan man snakkede med folk, og anså denne færdighed for absolut nødvendig for en læge.

- Jeg ved det ikke i begyndelsen af ​​hans lægekarriere, men i de senere år var lange samtaler med patienter normen for min far. De sytten år, som han ledede afdelingen for akut hjertekirurgi på Research Institute of Emergency Medicine opkaldt efter. N.V. Sklifosovsky kunne han kommunikere med patienter og deres pårørende i flere timer. Han talte om mulighederne for behandling, om de mulige konsekvenser af visse medicinske manipulationer - dette var helt normalt for ham. Med mange patienter fortsatte han med at kommunikere og være venner.

- Men hvordan kombinerer man sådan kommunikation med en læges nuværende rent medicinske arbejdsbyrde?

- Faktum er, at min far aldrig var en almindelig læge, han arbejdede aldrig på en klinik - han gennemførte ikke en ambulant tid. Det var en kommunikation om specifikke operationer af hans patienter.

Nu er sovjetisk medicin ofte idealiseret - men faktisk var alt i de sovjetiske år det samme som i dag - kommunikation med en patient ved en ambulant aftale har aldrig været en prioritet for læger.

Men seriøse eksperter begrænsede ikke tidspunktet for sådan kommunikation. Hvis det var nødvendigt, kunne faderen kommunikere med patienterne i to timer og tre. Han havde altid nogen siddende under sit kontor, som havde brug for opmærksomhed, og han fandt tid til at forklare alt for en person eller simpelthen diskutere noget med ham.

— Hvordan tror du, ud fra din nuværende lægepraksis, patienter venter på at kommunikere med dem?

- Alle mennesker er forskellige. Nogen skal skynde sig, bare få oplysningerne. Nogen skal stille opklarende spørgsmål, tale med lægen. Men alligevel vil folk gerne have så meget information som muligt, så jeg selv har ikke en tid på under halvanden til to timer.

Som regel er denne tid besat 50/50 - information og tryghed, hvilket giver patienten en vis trøst. Min far lavede ganske alvorlige operationer, jeg kan gå ud fra, at hans patienter også havde brug for tryghed.

Myten om et respekteret erhverv

S.M. Fedotov, "Læger" (1970'erne)

- Du nævnte idealiseringen af ​​sovjetisk medicin, hvor "lægerne var mere ansvarlige og vidste mere." Tror du, det er nostalgi, en illusion? Hvad er dens årsager?

- Det, at træer i barndommen altid er store. Den høje kvalitet af sovjetisk medicin er ikke bare en illusion, det er en meget skadelig illusion. Faktisk var der ikke noget særligt godt der. Men når et system ændrer sig, vil der altid være folk, der vil sige: "Det plejede at være bedre."

Ja, der var nok flere læger dengang. Men lægerne fik også en skilling på samme måde. Der var ingen normal medicin. Landet gennemførte ikke højteknologiske operationer, som allerede blev udført over hele verden. Da vi var bag jerntæppet, var vi tvunget til at komme med nogle af vores egne teorier, som allerede er blevet testet og afvist over hele verden.

I det store og hele opklarer vi nu arven fra sovjettiden – et isoleret sundhedssystem.

Men problemet er, at der endnu ikke er kommet noget til at erstatte sovjetisk medicin.

Et andet stort problem: folk begynder først at tænke på deres helbred, når de bliver syge. I verden er denne tilgang nu ved at ændre sig - læger, patienter og stater forsøger at tænke mere på forebyggelse. I mellemtiden tænker vi kun på, hvordan vi kan leve godt og smukt, og vi vil håndtere sygdommen, når den kommer.

"Måske er det derfor, læger var så respekterede i vores land før: en person var "pludselig" dækket af en sygdom, og der var kun ét håb - for en læge som redningsmand!

- Overdreven respekt for læger i sovjettiden er igen, er jeg bange for, et smukt eventyr. Jeg tror, ​​at holdningen til lægen ikke var et spørgsmål om respekt – det var et spørgsmål om personlig nødvendighed.

Når dit rør går i stykker, løber du også hen til blikkenslageren og råber: "Vi gør, hvad du siger!" Er dette et tegn på respekt?

Ægte respekt vises ikke, når noget skete, og ikke når det er et spørgsmål om profession eller speciale. Der skal vises respekt for det faktum, at en person studerer hele sit liv, og derefter arbejder han meget hårdt.

For tre år siden besøgte jeg Sverige. De måler "lægens tillidsvurdering". Det vil sige, hvor mange patienter, efter at have lyttet til lægens anbefalinger, vil uden tvivl følge dem og ikke gå til en anden specialist for en anden mening. Tillidsvurderingen af ​​svenske læger er 96%. Vi har det, ja, hvis 4%. Det er det, respekt.

Er lægen ansvarlig for patientens helbred?

- Og hvad er nutidens lægers etiske credo? Den hippokratiske ed blev annulleret for længe siden.

- På et tidspunkt på instituttet tog jeg det såkaldte kursus i bioetik og deontologi. Det var efter min mening femte år, forelæsningerne var om aftenen i det mest mosede auditorium i den mest mosede bygning. Højst halvdelen af ​​eleverne nåede de klasser, og selv de ved forelæsningerne sov som regel eller spillede kort. Det var forelæsningerne.

Den russiske læge har intet begreb om etik, fordi han i princippet ikke blev undervist i dette.

Det vil sige, at alle kender dette ord, men alle er frygtelig langt fra at kunne opfylde det. For eksempel i vores land har mange mennesker en dårlig idé om, hvad en medicinsk hemmelighed er. Det er normalt, at vi informerer en patients pårørende om hans diagnose, selv patienten har ikke bedt om dette og ikke givet samtykke til dette.

Vi vil drøfte patientens tilstand med hans pårørende, hans kollegaer. Vi har et kæmpe problem med at indlægge pårørende på intensiv, mens det over hele verden betragtes som normen, og det skader ingen, men hjælper kun.

Det er helt normalt, at vi kommer til en lægesamtale med en anden læges recepter for at høre sætningen: "Hvilken idiot har ordineret det til dig?"

Ja, det var de sovjetiske og russiske lægers ed. Men forresten, da jeg studerede, var selv denne ed ikke længere obligatorisk, men frivillig. Og jeg tvivler meget på, at det har retskraft.

Efter min mening er det meget mere lovende at overholde de klassiske principper i medicin - "gør ingen skade", "handle i patientens interesse" og den samme medicinske etik. Lægen skal give patienten den mest fuldstændige information, uddanne, forsøge at gøre alt for at helbrede ham, selvom patienten aktivt gør modstand.

Og kun hvis patienten modstår meget aktivt og informeret (i fuld bevidsthed underskriver han de relevante dokumenter om afslag på behandling), bør lægen, der respekterer hans frie beslutning, ikke behandle ham.

De fleste læger i Rusland handler enten i lægesystemets interesse eller i deres egne interesser eller i den private kliniks interesse, de repræsenterer.

Samtidig er lægen i patientens opfattelse af en eller anden grund et unikt væsen, der har en unik viden. Faktisk er læger også mennesker, de samme som alle andre, med deres egne mangler og fordele.

Desuden er en læges viden i vores land som regel femogtyve år forældet, og han har ikke været ekspert på sit felt i lang tid. Selvfølgelig er der læger, der opretholder et højt niveau af medicinsk læsefærdighed, arbejder i paradigmet for evidensbaseret medicin og udelukkende handler i patientens interesse, men de er katastrofalt få - ifølge mine skøn er der ikke mere end 5 %. .

Et særligt problem i Rusland er, at laget af læger 40+, som er særligt betydningsfuldt over hele verden med hensyn til alder og er på toppen af ​​deres karriere, praktisk talt er fraværende i vores land.

Vi har folk fra fyrre til halvtreds, dem der studerede i halvfemserne enten ikke gik ind i medicin eller forlod faget. Derudover forstyrrer vores programmer og planer om at skabe en form for vores egen nationale medicin i stedet for at blive integreret i det globale system i høj grad med kvaliteten af ​​behandlingen.

Patienterne skal blive medskyldige

Hvad skal en patient gøre under sådanne forhold?

- Kig efter din læge, der er ingen andre muligheder.

Det skal forstås, at 80 procent af forværringerne af kroniske sygdomme går over af sig selv over tid og ikke behøver nogen medicinsk intervention. I de samme 20% af tilfældene, hvor intensiv behandling er nødvendig, bliver patienten nødt til at tage ansvar for sig selv i mange henseender, dykke ned i egen sygdoms træk, prøve at lede efter nogle nuancer, som lægen måske ikke kender, være ude af stand til at forstå.

Det er godt, når det sker i receptionen hos behandleren. At være bevidstløs på operationsbordet kan en person næppe rådgive kirurgen, hvad man skal klippe af, og hvad man skal sy på. Men du kan på forhånd læse om de metoder, der bruges i behandlingen, studere den eksisterende statistik.

Samtidig skal man forstå: en patient kan ikke blive professionel i sin egen sygdom, for dette skal du lære at filtrere information, og det er svært at gøre selv for læger, der har en specialuddannelse. Men patienten kan blive medskyldig i behandlingsprocessen. Og det er ikke nok...

Jacob Brand. Foto: Alexey Nikolsky / RIA Novosti

Pavel Mærke:

Programmet "Nervøs" og jeg, dets vært, Pavel Brand, neurolog, kandidat for medicinske videnskaber, medicinsk direktør for netværket af familieklinikker "Familieklinikken". Med mig er min medvært Marianna Mirzoyan, redaktør på Namochi Mantou Instagram-kanal, medicinsk journalist. I dag er vores gæst en gastroenterolog, kandidat for medicinske videnskaber, direktør og administrerende partner for Rassvet-klinikken i Moskva, Alexei Paramonov.

I dag har vi et usædvanligt, ikke-neurologisk emne: "Smerte i underlivet." Det har også noget til fælles med neurovidenskab. Snarere ikke engang med neurologi, men med elementer af psykosomatik. Emnet er stort. Alexey, jeg tror, ​​at det allerførste problem, som vi vil diskutere, er epigastriske smerter, gastritis.

Hvad er problemerne forbundet med denne smerte? Nogens mave gør så ondt, at personen slet ikke kan bære smerten. Han løber til gastroenterologen, drikker pakker med antacida, spiser alle mulige Rennies og så videre, intet hjælper ham. De laver gastroskopi, finder overfladisk gastritis med minimale ændringer. En anden person med et stort sår lever og blæser ikke ind i sit overskæg, noget gør ondt. Hvad er problemet, hvad er årsagen? Hvordan skal man håndtere det?

Alexey Paramonov:

For patienten er problemet først og fremmest, at den korrekte diagnose sjældent stilles nogen steder, desværre. Du sagde "overfladisk gastritis". Dette er faktisk, hvad vi skriver i næsten hver første gastroskopi. Faktisk er der ikke sådan noget i nomenklaturen af ​​sygdomme. Dette er et endoskopisk fænomen. Men det paradoksale er faktisk til stede, at ændringerne er minimale, eller at de overhovedet er fraværende under endoskopi, og det kan gøre ondt. Samtidig giver et stort sår i nogle situationer, for eksempel ved diabetes, ingen smerter. Dette paradoks er løst på en sådan måde, at ikke alt, hvad vi normalt kalder gastritis, er gastritis.

Faktisk er gastritis mere et histologisk koncept. Det kan kun pålideligt diagnosticeres ved at tage et stykke af slimhinden og se under et mikroskop. Samtidig kan han blive syg, måske ikke blive syg, det er helt parallelle processer. Det faktum, at den mest almindelige årsag til epigastriske smerter i procent er funktionelt dyspepsisyndrom. Mange af vores patienter i hverdagen tager dette syndrom for gastritis. Faktisk har de fleste af dem funktionel dyspepsi. Dette er en tilstand, når de samme processer er til stede som ved gastritis. Også der virker syre på mavens væg, irriterer den.

Men hovedtræk er ikke i dette. Hovedtrækket i de individuelle indstillinger af maveslimhinden er følsomheden af ​​dets nervesystem. Der er mennesker, der er overfølsomme over for syre, de opfatter det som smerte. Der er andre mennesker, hvis følsomhed er normal eller nedsat, de opfatter ikke selv en mere barsk proces som smerte. Disse indstillinger er til gengæld meget tæt knyttet til psykologiske fænomener. Det er bevist, at sådanne lidelser forekommer hos mennesker, der har angst, som har depression. Nogle gange ligger disse psykologiske fænomener ikke på overfladen, patienten er måske ikke opmærksom på dem. Hans behandlende læge er en terapeut, og en gastroenterolog er muligvis ikke opmærksom på dem. De kan nogle gange kun opdages ved specielle tests af en specialist.

Det er kun muligt at diagnosticere gastritis pålideligt ved at tage et stykke slim og se under et mikroskop.

Marianna Mirzoyan:

Hvilke tests bruges til dette, og hvordan forstår man, at din gastritis ikke rigtig er gastritis?

Alexey Paramonov:

Hvad angår tests, er der mange. Der er så populære som Beck-skalaen, Hospitalsangst- og depressionsskalaen. Men disse er alle hjælpeværktøjer til en gastroenterolog, en grund til at forstå, at en person har et psykologisk problem og henvise ham til en psykoterapeut. Vi, som gastroenterologer, forstår, at der er et sådant problem, baseret på sygdommens varighed, persistensen af ​​denne smerte og den utilstrækkelige virkning af standardlægemidler, protonpumpehæmmere. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, pariet - disse lægemidler er velkendte for vores patienter. Med et klassisk sår, med en klassisk gastritis, lindrer de smerter, hvis ikke fra den første pille, så den næste dag helt sikkert. Og her skal vi høre en historie – uanset om det hjælper eller ej. Eller tog tre dage – det hjalp, på den fjerde dag holdt det op med at hjælpe. I sådanne tilfælde begynder vi allerede at lede efter funktionel dyspepsi.

Pavel Mærke:

Det viser sig, at praktisk talt hele vores befolkning, startende fra en ung alder, er syge af noget andet, end hvad man normalt betragter. I vores land menes det, at hovedårsagen til gastritis er forbundet med underernæring i skolen, med overtrædelser af diæten for kontoransatte, der spiser tørfoder eller ikke spiser regelmæssigt. På grund af dette udvikler der sig problemer med maveslimhinden, alle former for sårdannelser, erosioner opstår, som i sig selv gør ondt. Det viser sig, at det ikke er tilfældet. At vi faktisk præmorbidt, på en eller anden måde allerede er forberedt på, at vores psykologiske tilstand vil påvirke vores smertefornemmelser. Det vil sige, det er psykosomatisk. Selv med minimale ændringer, med normal ernæring, kan vi have et smertesyndrom, som vil genere os, genere os og så videre.

Alexey Paramonov:

Utvivlsomt. Gastritis eksisterer virkelig, der er sådan en sygdom. Men det forekommer flere gange sjældnere, end selve diagnosen stilles til patienter. Du har nu på glimrende vis præsenteret teorien, som du formulerede tilbage i slutningen af ​​det 19. århundrede, og den dominerede indtil begyndelsen af ​​2000'erne, det 21. århundrede. Indtil nu er det i nogle af vores lægers hoveder stadig at dominere.

Faktisk spiller ernæring ikke en væsentlig rolle hverken ved gastritis eller funktionel dyspepsi. Alle 15 borde ifølge Pevzner og deres variationer er ligegyldige. Den egentlige, mest almindelige årsag til gastritis, ægte gastritis, er Helicobacter pylori, en velkendt mikrobe, der forårsager kronisk betændelse i maven. Men dette er ikke altid parallelt med smerten. Den hyppigste årsag til smerte er funktionel dyspepsi, hvor to hovedfaktorer spiller en rolle. Jeg oversimplifiserer, men den første faktor er syren i maven, den anden faktor er den psykologiske tilstand, der ændrer indstillingerne for smerteopfattelsen. Derfor påvirkningen. Patienten siger ofte til os: ”Det gør ondt, når jeg er nervøs. Jeg tager på ferie, og alt forsvandt på en dag, jeg vendte tilbage på arbejde - samme dag som jeg blev syg. Her, den daglige rutine, tilstrækkelig søvn, god hvile, humør, hobbyer - det er en vidunderlig behandling. Hvis dette ikke hjælper, blokerer vi den anden faktor, syre, med den samme protonpumpehæmmer, som ikke virker så godt som ved gastritis, men stadig virker. På anden sal er der allerede specialiseret lægehjælp. Det kunne være psykoterapi, det kunne være angstdæmpende medicin, det kunne være antidepressiva.

Ernæring spiller ikke en væsentlig rolle i hverken gastritis eller funktionel dyspepsi..

Pavel Mærke:

Vi har ikke diskuteret gastritis forårsaget for eksempel ved at tage medicin. Ja, dette er en separat kategori, gastritis forårsaget af indtaget. Oftest i vores liv er der ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, aspirin-associeret gastritis eller NSAID-associeret gastritis, dette er trods alt en anden patologi.

Alexey Paramonov:

Ja, nu kaldet NSAID gastropati. Faktisk har disse lægemidler en meget aktiv virkning på maveslimhinden, forstyrrer dens beskyttende slim, fjerner den beskyttende barriere, og den beskadiges frit af syre. Derfor bør der være en politik for at begrænse non-steroide smertestillende medicin. Patienten bør tænke sig om, før han sluger pillen. Hvis han tager disse piller længe nok, eller hvis han tilhører en risikogruppe, han engang har haft et sår, eller han er en ældre person med samtidige sygdomme, bør smertestillende medicin tages sammen med en protonpumpehæmmer for at forebygge, først og fremmest maveblødninger.

Du sagde meget om aspirin. Ja, vi kæmpede engang for, at det skulle udskrives til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme, og nu kæmper vi for, at det ikke bliver udskrevet så tit. Kardiologer fortæller os, at det skal ordineres i et begrænset antal tilfælde - efter et hjerteanfald, efter et slagtilfælde. Vores patient er nu begyndt at fortynde blodet fra en hypotetisk stilling i en alder af 40 år, og bortset fra blødninger, en stigning i dødeligheden, sker der ikke noget bedre af dette.

Pavel Mærke:

Som jeg forstår det, står NSAID'er trods alt heller ikke stille, og der er dukket mere moderne muligheder op, som shiba, der reducerer virkningen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler på maven.

Alexey Paramonov:

Ja det er. De er i bedring, men også her er der en grænse for perfektion. Da et af de første sådanne selektive lægemidler, meloxicam, dukkede op, var skadesraten faktisk lavere end for den klassiske orthophen, diclofenac. Men da vi fortsatte med at udvikle os yderligere, viste det sig, at for at opnå en tilsvarende smertestillende effekt, er det nødvendigt at øge dosis, og når vi øger dosis, begynder selektiviteten at gå tabt, og maven beskadiges kun i samme måde. Coxiber er mere selektive, men de har andre problemer. Det handler om trombose. Derfor kan dette problem ikke kaldes løst på grund af selektive NSAID'er. Løsningen på problemet er snarere i kombination med en protonpumpehæmmer.

Pavel Mærke:

På den ene eller anden måde skal alt være i henhold til vidnesbyrdet og om muligt undercover. Af en eller anden grund kan læger stadig lide at kalde dækning af protonpumpehæmmere, surhedsregulerende midler.

Lad os gå videre til det næste problem, efter min mening, ikke mindre hyppige, og nogle gange meget mere foruroligende, forstyrrende patienter - problemet med halsbrand. Halsbrand er ikke kun et problem i maven, men også et problem med spiserøret, ofte endda halsen. Dette punkt er ikke indlysende for størstedelen af ​​befolkningen i vores land, eller vores patienter. Hvad mere er, det mest skræmmende er, at det ikke er indlysende for de fleste læger. For eksempel er en hoste forårsaget af gastroøsofageal refluks ofte det sidste, en behandler på en klinik tænker på.

Halsbrand er ikke altid en reflukssygdom.

Alexey Paramonov:

Ja, du har ret. Reflukssygdom har mange manifestationer. Ud over det klassiske - halsbrand, bøvsen, det er det, du kaldte. Dette er ondt i halsen, dette er kronisk tonsillitis, kronisk pharyngitis. Når det kommer ind i strubehovedet og ind i luftvejene, er det både bronkitis og laryngitis. Der er rent gastroenterologiske symptomer, men relativt sjældne, såsom esophagospasme, når der er intense smerter i brystet. En sådan patient kan blive bragt til hospitalet med mistanke om hjerteanfald. Der er mange manifestationer af reflukssygdom. Nogen kender dem bedre, nogen værre.

Situationen er meget værre med lægers og patienters bevidsthed om, at halsbrand ikke altid er en reflukssygdom. Udover at halsbrand er en reflukssygdom, er det også den samme funktionelle dyspepsi, som vi talte om. Der er en formulering, en terminologisk fælde, måske – det kaldes også funktionel halsbrand. Her ligner mekanikken det, vi talte om tidligere - refluks opstår. Reflukser forekommer også hos en rask person, men en rask person mærker dem ikke, og en patient med funktionel halsbrand har en overopfattelse af smerte og han mærker reflukser, de plager ham. Subjektivt kan denne halsbrand være mere alvorlig end en tilsvarende reflukssygdom. Hos sådanne patienter hjælper protonpumpehæmmere heller ikke helt, i modsætning til den klassiske reflukssygdom, hvor de næsten altid fjerner halsbrand; andre symptomer kan ikke kontrolleres, men halsbrand fjernes. Her er differentialdiagnosen først og fremmest vigtig for at hjælpe patienten. Med funktionel halsbrand vil vi før eller siden anvende de nævnte metoder - psykoterapi, antidepressiva, ændring af den daglige rutine, livsstil. Det er nok at hvile, at være mindre nervøs, op til et jobskifte, hvis din chef er en uhøflig og farlig person. Skift din chef, dit helbred er mere værdifuldt.

Hos patienter, der har disse symptomer i lang tid, opstår spørgsmålet: er antireflukskirurgi nødvendig? Dette spørgsmål er ikke ledigt. Faktum er, at vi i nogle situationer ikke kan helbrede reflukssygdom på anden måde. Vi kan eliminere mange symptomer med protonpumpehæmmere, men vi kan ikke selv fjerne refluks. Vi gør det mindre farligt, mindre surt. Så kan kun anti-reflukskirurgi hjælpe. Nu er disse operationer blevet effektive, sikre, laparoskopisk udført på kort tid. Men de kræver stadig en kvalificeret specialist. Ikke alle steder foregår det professionelt. Den grundlæggende fælde er, at operationen nogle gange udføres på en patient med funktionel halsbrand, hvilket ikke kun ikke hjælper ham - det kan i princippet ikke hjælpe og give yderligere problemer. Patienten begynder at lide af alt, hvad der var før operationen, plus selv oppustethed, udspilning af maven under aerophagia og andre problemer tilføjes her. Omhyggelig udvælgelse er vigtig her. Når en patient tages til operation, bør der som minimum udføres daglig pH-måling. Det skal bevises, at det er reflukssygdom og ikke funktionel halsbrand. Selv med beviset for pH-måling, ville det være rart stadig at forstå denne patient, for ingen forbyder en patient at have både reflukssygdom og en funktionel komponent. Lægens opgave er at forstå, hvad mere er, og at forudsige effekten af ​​operationen.

Pavel Mærke:

Alexey, alt om halsbrand er grundigt og forståeligt. Speciale, som jeg forstår det, taler vi om en laparoskopisk fundoplikationsoperation, som kaldes en antirefluksoperation.

Det andet symptom, der normalt bekymrer vores patienter, er bøvsen. Her er operationen ikke særlig hjælpsom. Manden spiste, er til et socialt arrangement, og så en gang - en bøvs. Hvad skal man gøre?

Alexey Paramonov:

Bøvsen kan også være en manifestation af reflukssygdom. Men du fokuserede korrekt opmærksomheden på dette symptom. Meget ofte er dens årsag ikke i gastroenterologi, det er aerophagia. Aerophagia er allerede et psykologisk fænomen. Dette er en tilstand, hvor patienten, uden at være klar over det, sluger en masse luft. Vi sluger alle luft, det er normalt, vi har en gasboble i maven. At sluge luft opstår under spisning, drikke og snak, især følelsesmæssig samtale. Men for nogen sker dette i små mængder, og så opstår der en bøvs, eller en del af luften realiseres generelt på en anden måde. Hos mennesker, der er i en tilstand af angst, eller med andre psykiske problemer, kan synkning være meget massiv, og derefter opstår der massiv bøvsen. Hun plager patienten og bliver årsag til oplevelser, det er ubelejligt for ham at være i samfundet. På den første tur af sådanne patienter til en gastroenterolog er det nødvendigt at forstå, om der er en reflukssygdom. Men oftest er der igen brug for en psykoterapeut, og nogle gange er vejen herud behandling med et antidepressivt middel.

Meget ofte er årsagen til bøvsen aerophagia, at sluge luft.

Pavel Mærke:

Vi, viser det sig, alle større sygdomme, mine damer og herrer, fra nerverne. Derfor fortsætter vi alt i programmet "Nervøs Jord".

Alexey, lad os ikke dvæle ved maven længere, sandsynligvis er alt mere eller mindre klart med maven. Det næste punkt vi har til gengæld er galdeblæren, hvis vi går ned. Lad os nok diskutere galdeblæren og bugspytkirtlen i ét kompleks. Ja, det er to, praktisk talt modsat placerede organer, der er i en slags symbiose. Jeg vil gerne forstå, hvorfor dette er vigtigt. For det første er der problemet med galdeblæresten, som er akut - dette er en kirurgisk, ofte patologi. Jeg tror, ​​at der i vores land både er overdiagnosticering af kolelithiasis og underdiagnosticering i forhold til behovet for operation. Desuden påvirker operationer og generel behandling af galdeblæren på den ene eller anden måde hele menneskelivet, fordi det i høj grad begrænser det i mad til fremtiden. Det er klassisk antaget, at man skal stoppe med at spise krydret, stegt, varmt, salt og i det hele taget alt. Samtidig er bugspytkirtlen ekstremt ubehagelig, idet den forårsager meget dårlige tilstande i form af akut pancreatitis, voldsomme dolksmerter i underlivet, som praktisk talt ikke kan stoppes af noget. Dårlig, forfærdelig, op til pankonekrozov, meget trist. Hvad ved vi om det?

Galdestenssygdom er ikke altid grundlaget for fjernelse af galdeblæren.

Alexey Paramonov:

Du er færdig med et godt spørgsmål. Vi ved lidt om dette. Hvorfor akut pancreatitis opstår, ved vi kun lidt. Hvad angår galdeblærens forhold til bugspytkirtlen - ja, den er meget tæt og anatomisk tæt. Hos de fleste mennesker åbner bugspytkirtelgangen og galdegangen sig side om side, eller endda smelter sammen i én kanal, før de åbnes, og problemet går tilbage derfra.

Hvad angår kolelithiasis, er her en vigtig tese - behandlingen bør ikke være værre end selve sygdommen. Mange patienter kan bære sten i sig selv og leve lykkeligt til deres dages ende, sten vil aldrig vise sig. Statistikker viste, at det ikke var berettiget at lave en kolecystektomi, fjerne galdeblæren til alle, der havde fundet sten. Lad denne operation være ledsaget af ikke særlig store risici, operationen er lille og veletableret. Men risiciene følger med enhver operation, de viste sig at være højere end risikoen ved at gøre ingenting. Ja, når der opdages kolelithiasis, sker der det, at de skræmmer patienter med, at stenen kan gå ind i kanalen - der vil opstå gulsot, der kan være suppuration af galdeblæren og andre problemer. Men sandsynligheden for dette er i de fleste tilfælde lille, mere tilbøjelige til at få problemer under operationen.

Hvornår er det egentlig nødvendigt med operation? I nærvær af galdesmerter. Galdesmerter er smerter i midten eller højre hypokondrium, der opstår kort efter at have spist. Smerten er kramper, bølgende. Hvis et sådant angreb fandt sted mindst én gang, er dette en indikation for operation. Når det er sket én gang, vil det gentage sig igen og igen og ende med en komplikation. En anden indikation for operation er en meget stor sten, 25 millimeter eller mere. Dette er også kirurgerne besluttede at operere. I andre tilfælde er operation ikke altid nødvendig, du kan lade være.

Ved pancreatitis er der begrebet akut pancreatitis og kronisk pancreatitis. Akut bugspytkirtelbetændelse er den mest alvorlige sygdom, som du nævnte, som nogle gange ender med døden. Det flyder hårdt, det er mange måneders indlæggelse. Det er svært at forudsige. Kosten spiller formentlig en rolle. Dette fremgår af vores medicinske observationer. Men samtidig har store undersøgelser ikke vist en sammenhæng med kost. En klar sammenhæng med rygning er blevet vist, mærkeligt nok, og en klar sammenhæng med høje triglycerider i blodet. Triglycerider er almindelige fedtstoffer. Deres antal bestemmes, på den ene side, genetisk, og på den anden side afhænger af ernæring. Hvis der er meget fedt, så hæver de sig.

Jeg kan ikke sige, hvordan man forebygger akut pancreatitis, næppe nogen kan. Ved kronisk pancreatitis er der fra tid til anden smerte og kvalme, smerter i venstre hypokondrium, bæltesmerter. Sådan smerte er ikke for afhængig af mad. Der er perioder med eksacerbationer - det sker, at der er smerter i to uger, der er ingen smerter i to måneder. Der skal være dokumentation for, at pancreatitis er til stede. Sådanne beviser inkluderer en stigning i blodamylase, en stigning i blodlipase, en stigning i C-reaktivt protein, en inflammatorisk markør, inflammatoriske ændringer i en klinisk blodprøve - en stigning i leukocytter, ESR. Med ultralyd, computertomografi skal pålidelige afvigelser påvises - dette er en fortykkelse af mavekirtlens kanal, dette er dannelsen af ​​en cyste og dens ødem, væsken omkring den.

Hver første patient med overfladisk gastritis modtager en konklusion under ultralydsundersøgelse: "diffuse ændringer i bugspytkirtlen, pancreatitis kan ikke udelukkes." Det har intet med pancreatitis at gøre. Disse diffuse forandringer er i 99% af tilfældene på den ene side en fantasi, og på den anden side kom patienten til undersøgelsen, og det er ubelejligt at skrive, at han er rask. Vi ser mange patienter, der har gået i årevis med klager over mavesmerter, bæltesmerter, har titlen pancreatitis, har disse meget diffuse forandringer. Samtidig har de ingen tegn på tilstedeværelsen af ​​betændelse i bugspytkirtlen. Sådanne patienter kræver undersøgelse og forståelse af, hvad der er galt med dem. Årsagen til smerterne er en helt anden. Denne årsag kan også være dysfunktion af lukkemusklen i Oddi, en muskel ved udgangen af ​​galdekanalen, som kan krampe og give smerter. Ofte er dette den samme psykosomatik, som vi talte om. Smerter er forbundet med depression med angst og noget andet. Patienter behandles for pancreatitis i årevis i stedet for en enkelt behandling med antidepressiva.

Pavel Mærke:

Lad os gå videre til et større, mere interessant og fuldstændig psykosomatisk emne, efter min mening, i form af irritabel tyktarm. Et problem, der overhaler et stort antal mennesker. Jeg kender omkring hundrede mennesker med problemet med irritabel tyktarm - det er diffuse smerter i hele maven, konstante trang til at gå på toilettet på det mest uventede tidspunkt, på det mest uventede sted, bliver virkelig værre med alle mulige følelsesmæssige stress. Her spores sammenhængen med følelser godt. Men samtidig er der mennesker, der er helt rolige og lider af de samme problemer. Så der er noget indeni.

Alexey Paramonov:

Hos sådanne mennesker er det først og fremmest nødvendigt at forstå, om de har irritabel tyktarm. For at gøre dette er der en algoritme, der fungerer for hele mave-tarmkanalen: vi udelukker først tilstedeværelsen af ​​organiske sygdomme, så hævder vi, at vi taler om irritabel tyktarm. Alt efter hvilken gruppe patienten tilhører, patienten med en risikofaktor, ung eller gammel, om han har vægttab eller feber, en ændring i testene, kommer vi frem til, om han skal have en koloskopi. Koloskopi besvarer disse spørgsmål i en betydelig del af tilfældene. Koloskopi med biopsi er næsten altid påkrævet. Vi har et andet problem, nogle gange lavede de endda en koloskopi, og de siger: der var ikke noget at tage en biopsi fra, der er intet sår, ingen tumor. Du skal altid tage. For der er sådan en sygdom - mikroskopisk colitis, som ikke kan ses på anden måde end ved at kigge gennem et mikroskop. Der vil være en massiv infiltration af lymfocytter, også amyloidose. Der er sygdomme, som ikke kan udelukkes uden en biopsi.

Med hensyn til hyppigheden af ​​sygdommen, under alle omstændigheder, over 80%, som følge heraf vil der være en funktionel lidelse. Jeg kan sige, at irritabel tyktarm er funktionel dyspepsi en etage ned. Alle de samme love, men ingen syre i tarmene. Men det grundlæggende grundlag - angst, depression - spiller en meget væsentlig rolle. Ja, der er undersøgelser, der viser, at irritabel tyktarm opstår efter f.eks. infektioner. På den ene eller anden måde, på lang sigt, når den eksisterer i måneder og år, uden en følelsesmæssig underbygning, vil intet alligevel gøre noget.

Marianna Mirzoyan:

Spørgsmålet opstår straks, hvad kan en gastroenterolog gøre i dette tilfælde? For det første, er det muligt at henvise til psykoterapeuter, kommer folk igennem? Det andet punkt, kan du selv ordinere angstdæmpende medicin og antidepressiva for at hjælpe patienten?

Alexey Paramonov:

Ja, det er en grundlæggende pointe. Faktisk kan vores russiske patient ikke lide psykoterapi, og "psykiater" lyder truende for ham. Selvom disse mennesker ikke altid behandler dem, der er "jagt af udlændinge." Almindelige bybelastninger kræver nogle gange også hjælp fra en sådan specialist. I vores rent gastroenterologiske retningslinjer, de samme romerske kriterier, konsensus for gastroenterologer, indeholder de anbefalinger til at ordinere antidepressiva. Der er antidepressiva, der har vist sig effektive mod det samme irritabel tyktarm. Dem kan vi selv udpege. Vi ordinerer dem ikke med det formål at behandle depression eller andre ting - gastroenterologer har ikke nok klassifikation til at gøre det. Vi ordinerer til behandling af irritabel tyktarm. Vi ved, at det med stor sandsynlighed vil hjælpe. Hvis patienten kommer til en psykoterapeut, vil det være fantastisk.

Pavel Mærke:

Fremragende, Alexey! Det er fortsat et meget vigtigt punkt at diskutere, efterbehandling, smuk - at tage antibiotika. Det vigtigste emne efter min mening. Vi ved alle, siden barndommen, mødre fortalte os: et antibiotikum, så vi har brug for nystatin eller en slags diflucan. Nystatin er virkelig dårligt. Vi har altid en teori om, at antibiotika ikke kun dræber den dårlige flora i tarmen, men også den gode. Når den gode flora dør, begynder svampe at vokse, de skal aflives med et svampedræbende middel. Så var der en ny trend: at befolke med probiotika, eubiotika, som kan forbedre situationen. Selv om du tager 3-4 dage med et antibiotikum, skal du bestemt straks tage et svampedræbende lægemiddel og et probiotikum, så livet straks forbedres. Er det sådan?

Alexey Paramonov:

Det er så meget delvist. Det er simpelthen farligt at ordinere et svampedræbende lægemiddel til enhver lejlighed, de er ret giftige. Deres fordele er ikke blevet bevist. Den største fare ved at tage antibiotika er antibiotika-associeret diarré. I et alvorligt tilfælde er dette pseudomembranøs colitis, når Clostridium difficile (lostridium difficile), der er til stede i tarmene, formerer sig. Antibiotika skaber betingelser for dets reproduktion. Det kan forårsage ret alvorlig diarré, blodig diarré og i svære tilfælde en generaliseret alvorlig infektion. Disse situationer kan forebygges. På den ene side er her det velkendte hjemlige begreb dysbakteriose, dog er det helt vildt, det er forståeligt. Dette koncept har kompromitteret probiotika som lægemiddelklasse. Det er helt forkert at nægte probiotika helt. Der er flere typer probiotika, der er bevist og anerkendt for at være effektive og er inkluderet i den førende konsensus og retningslinjer, især i forebyggelsen af ​​antibiotika-associeret diarré. Hvis vi ordinerer visse typer probiotika på tidspunktet for antibiotikabehandling, reduceres sandsynligheden for komplikationer.

Det er farligt at ordinere et svampedræbende lægemiddel til enhver lejlighed, de er ret giftige.

Pavel Mærke:

Alexey, hvor kan jeg få magiske probiotika? I en butik eller på apoteket?

Alexey Paramonov:

Den bedste af dem er nogle stammer af lactobacilli, den såkaldte LGG, hvis fremstilling ikke er registreret i Rusland. De er til stede på vores marked i form af kosttilskud, kosttilskud er også blandet med vitaminer. Dem, som vi sælger på apoteker som probiotika, indeholder helt andre stammer. Det eneste vi har på apoteker er Saccharomyces, Enterol. Det er det samme over hele verden. Hvad angår de mest effektive lactobaciller, skal de foreløbig købes i udlandet.

Pavel Mærke:

Det er klart. Så et afklarende punkt: hvor lang tid skal du tage antibiotika for at forårsage antibiotika-associeret diarré, pseudomembranøs colitis. Hvorfor spørger jeg. Relativt set, behandlingen af ​​purulent bihulebetændelse, eller tre, fem, syv eller ti dage med et antibiotikum, eller er det en seriøs terapi med månedlige antibiotikakurser.

Alexey Paramonov:

Hvis du tager et antibiotikum i længere tid og alligevel skifter antibiotika, øges risikoen naturligvis.

Pavel Mærke:

"Meget" er hvor meget? For nogle er "meget" tre dage. Jeg kender folk, der er som døden for tre dage med antibiotika.

Alexey Paramonov:

Standardforløbet er trods alt syv dage for de fleste typer antibiotika, plus eller minus noget. Den grundlæggende pointe er, at selv en antibiotikatablet i en disponeret person kan forårsage alle disse alvorlige lidelser. Derfor, i første omgang - tag ikke et antibiotikum uden klare indikationer. SARS kan ikke behandles med antibiotika. Det næste punkt: risikoen stiger markant hos ældre mennesker, hos mennesker efter større operationer - dette er en lederstatning, sådanne store operationer. Risikoen stiger markant. For sådanne patienter, hvis et kursus af et antibiotika er ordineret, og de er ofte ordineret, er det bydende nødvendigt at ordinere mindst saccharomycetes, Enterol, som er tilgængelig hos os, parallelt. Hvis der er minimale tegn på diarré, skal der foretages en afføringstest for Clostridium-toksin. Desuden skal dette toksin ved diarré bestemmes fire gange i træk. En enkelt analyse gør ingenting. Her er det nødvendigt med forsigtighed fra lægernes side for at forhindre alvorlige former for denne sygdom.

Pavel Mærke:

I dag forsøgte vi at analysere hovedpunkterne forbundet med mavesmerter. Vi havde ikke tid til at diskutere et stort antal problemer, vi bliver nødt til at mødes med Alexei igen. Jeg vil gerne til sidst fremhæve et meget vigtigt punkt, som vi netop har drøftet. Jeg mødte mange patienter, især efter større operationer i øvrigt efter ledskifte, som fik blodig diarré under antibiotikabehandling. Alle disse patienter blev behandlet af traumatologer, ortopæder som patienter med en infektion - med en virus, med noget andet, med symptomer på en smitsom læsion. Næsten isoleret i separate indkapslede kamre. Også ældre patienter med langvarige problemer, som så udviklede sig til store problemer med aktivering og så videre, med dehydrering. Læger skal uddannes, læger skal kende visse punkter, der giver dem mulighed for bedre at håndtere patienter, ellers vil der ikke være nogen problemer. Desværre har vi mange sådanne problemer. Vi vil fortsætte med at uddanne folk, vi skal gøre noget nyttigt.

Mange tak Alexey! Jeg tror, ​​vi mødes igen i vores program, for det er et meget interessant emne.

Oksana Galkevich: Så venner, som vi sagde, er vores kollega Sergey Leskov på ferie i denne uge. Men vi besluttede ikke desto mindre ikke at gå glip af denne tid, ikke at spilde den, vi inviterer forskellige interessante mennesker, specialister fra forskellige industrier. Vi diskuterer med dem de begivenheder, som virker vigtige og interessante for dem, som de gerne vil diskutere med dig og med din deltagelse. Så vi præsenterer vores samtalepartner i dag. Pavel Brand er overlæge og medicinsk leder af Familieklinikkens netværk af medicinske centre i studiet til Refleksionsprogrammet. Hej, Pavel Yakovlevich.

Pavel Mærke: Hej.

Peter Kuznetsov: Hej.

Oksana Galkevich: Du ved, siden vi på forhånd begyndte at snakke om, at vi klokken 19:30 har sådan en halv time, så udskyde jeg stille og roligt nogle sms-beskeder om dit medicinske emne generelt. Og jeg må sige, at en hel pulje af spørgsmål relateret til kvaliteten af ​​uddannelse af læger. I bund og grund formulerede de det groft sagt sådan: Der er mange halvt uddannede læger.

Jeg ved det ikke, måske er det for hårdt. Men hvad siger du? Er der et personaleproblem i vores russiske medicin her og nu?

Pavel Mærke:Der er et personaleproblem, hvis det er kort og enkelt. Der er et personaleproblem. Hvad der er blevet til meget, før var det ikke nok - det er ikke helt rigtigt. Procenten er omtrent den samme. Problemet er, at over de seneste 10-15 år, tror jeg, mængden af ​​information, som en læge skal kende til for at kunne arbejde som læge, har ændret sig en del. Og det kan skyldes, at vi har et vist efterslæb fra verdensmedicin. På grund af stigningen i mængden af ​​information ser det virkelig ud til, at lægerne ved mindre end før.

For at gøre det klarere, er der sådan noget som at fordoble al medicinsk information, der opstår på et tidspunkt. I 1950 tog det omkring 50 år at fordoble al den medicinske information, som var kendt af menneskeheden. I 1980 var den allerede 10 år gammel. I 2003 var det 5 år. I 2010 - 3 år. Det antages, at i 2020 vil al medicinsk information, der er kendt af menneskeheden, fordobles hver 78. dag.

Oksana Galkevich: Er det derfor nødvendigt på en eller anden måde at reagere på denne udfordring med en ændring i medicinsk uddannelse?

Pavel Mærke:Ja. Dette er problemet, at mængden af ​​information er gradvist stigende, og lægeuddannelsen ændrer sig ikke særlig hurtigt. Det vil sige, at den forsøger at komme i tide, men indtil videre har det ikke været særlig vellykket.

Oksana Galkevich: Du sagde, at vores halter bagefter verdensmedicin er betydelig. Hvad mente du?

Pavel Mærke:Ja. Vi er konceptuelt bagud. Derfor er alt her ganske enkelt og kompliceret på samme tid. Problemet med at halte bagud er, at vi grundlæggende underviser læger på nogenlunde samme måde som for 30 år siden. Intet har ændret sig globalt. Nu er der nogle forsøg på at ændre, indførelsen af ​​et system med kontinuerlig medicinsk uddannelse. Det er de sidste bogstaveligt talt et år eller to, og disse er stadig pilotprojekter i højere grad end nogen reel situation, der ændrer sig lige foran vores øjne. Faktisk ligger forsinkelsen også i dette. Det vil sige, at uddannelsen ændrer sig, vi har ikke meget tid til det.

Hovedproblemet er blandt andet, at vi ikke har accepteret begrebet evidensbaseret medicin. Jeg taler altid om det. Det faktum, at hele verden stadig skiftede til dette koncept. Jeg kan ikke sige, at hun er direkte genial. Men ingen har fundet på noget bedre endnu.

Oksana Galkevich: Forklar vores publikum, ikke-specialister, ikke-professionelle, hvad begrebet evidensbaseret medicin er.

Pavel Mærke:Begrebet evidens i medicin er meget enkelt. Det er virkelig enkelt, forståeligt, der er ikke noget kompliceret i det. Og det blev formuleret tilbage i 1993, selvom det faktisk startede lidt tidligere. I 1993 blev der formuleret en ret klar definition, en ret klar formel, som siger, at alle medicinske indgreb, hvad enten det er behandling, forebyggelse, genoptræning, undersøgelse, skal ske under hensyntagen til den bedste tilgængelige evidens. For en sådan evidens af højeste kvalitet blev der bygget en evidenspyramide, og forskellige niveauer af evidens blev accepteret, hvoraf den højeste kvalitet er randomiserede kliniske forsøg. Det er undersøgelser, der udføres af specialister, læger, videnskabsmænd i henhold til visse regler. Disse regler er også ret simple. Globalt set bør enhver undersøgelse af enhver intervention af et medicinsk lægemiddel, rehabilitering, screening, hvad som helst, følge meget enkle regler. Det er reglerne. Alle patienter bør randomiseres i grupper. Randomiseret - det vil sige, at de skal distribueres til disse grupper uden nogen præferencer, det vil sige i en fri rækkefølge.

Randomisering fra word rnd , tilfældig fordeling. Alle patienter og læger, der behandler disse patienter som en del af undersøgelsen, bør ikke vide, hvilken slags lægemiddel eller hvilken slags metode de får. Dette kaldes dobbeltblindmetoden. Det vil sige, at patienten ikke ved, hvilket lægemiddel han får, lægemiddel eller placebo, og lægen ved ikke, om patienten får lægemiddel eller placebo. Kun nogle kontroller, den såkaldte monitor, ved, hvilket lægemiddel patienten får. Nogle gange er der triple-blinde undersøgelser, når selv monitoren ikke ved det, men kun i centrum, der behandler resultaterne af undersøgelsen.

Desuden bør der forskes på mange forskellige centre, helst i forskellige lande, for at undgå interessekonflikter. Dette er de grundlæggende principper for at udføre randomiserede kliniske forsøg, som tages som grundlag for evidens. Naturligvis skal der være prøver af patienter, der er så repræsentative som muligt. En væsentlig, specifik beregningsformel, der giver dig mulighed for at ekstrapolere eller flytte data fra en lille gruppe til resten af ​​befolkningen. Dette er grundlaget for evidensbaseret medicin. Så er der mere simple undersøgelser - prospektive, kohorte. Dette er en række undersøgelser. Ifølge forskellige klassifikationer anses det laveste bevisniveau for enten at være udtalelsen fra en ekspert, det vil sige en læge. Hvis lægen siger: "Jeg har gjort det her hele mit liv, og alt er fint med mig," er dette det svageste bevis.

Oksana Galkevich: Lavere niveau.

Pavel Mærke:Lavere niveau. Endnu lavere end dette kan kun være undersøgelser af dyr og bakteriekulturer. Det vil sige, at når vi hører, at nogen har bevist på dyr, at der er en ny kur mod noget, må vi forstå, hvad det betyder, at dette faktisk ikke er bevist, for sådanne ting kan ikke ekstrapoleres direkte til mennesker. Dette blev gjort for 50 år siden. Nu accepteres dette ikke længere.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, men ud fra det, du lige har sagt om begrebet evidensbaseret medicin, kræver dette, så vidt jeg forstår, en fuldstændig omkonfiguration af hjemmets sundhedsvæsen, dets arbejde.

Pavel Mærke:Ja, det skulle have været gjort lige dengang.

Oksana Galkevich: Og endnu en ændring, måske i det faglige samfunds hoveder, så vidt jeg forstår, for det er en helt anden tilgang.

Pavel Mærke:Dette er en anden tilgang, dette er en anden forståelse. Det hele er noget mere kompliceret end blot at stole på beviser. I bund og grund er evidensbaseret medicin en modifikation af det, vi har, fordi den omfatter tre hovedsøjler. Dette er virkelig det seneste, mest alvorlige bevis, dette er lægens personlige kliniske erfaring, og dette er patientens og hans pårørendes ønske. For i den sovjetiske eller i den gamle russiske lægeskole bliver ting som beviser og patientens ønske normalt ikke taget i betragtning. Alt afhænger udelukkende af lægens kliniske erfaring og på den videnskabelige skole, som denne læge tilhører. Desværre er den videnskabelige skole ikke en særlig god støtte, for hver videnskabelig skole har sin egen vision om problemet. Det mest klassiske eksempel, egentlig en lærebog, er et mavesår, da vi havde to skoler i Rusland, tilbage i Sovjetunionen, hvor en skole sagde, at årsagen til et mavesår er virkningen af ​​vagusnerven, sagde en anden skole. at det hele er helicobacter, det vil sige bakterieteorien om sår. Her kæmpede de indbyrdes. Nogle patienter blev opereret, andre blev behandlet med antibiotika. Desuden forsøgte hver stædigt at bevise, at den anden tog fejl. Som et resultat viste det sig, at de, der talte om Helicobacter pylori-teorien, stadig havde ret. Men ikke desto mindre, hvor mange mennesker, der samarbejdede i denne tid, kan vi næppe forestille os.

Selvom operationer for sår, der ikke trænger ind, ikke viser sig på nogen måde, er de bestemt ikke nødvendige. Dette er allerede en nødsituation. Derfor kræver det en ændring i det såkaldte paradigme, men desværre ikke kun en ændring i selve paradigmet. Dette kræver kolossale økonomiske omkostninger, fordi f.eks. 99 % af de lægemidler, der er produceret i Rusland uden udenlandsk licens, deres egne lægemidler, bestod desværre ikke nogen kliniske forsøg i henhold til de kriterier, som jeg skitserede.

Oksana Galkevich: Du siger nu nogle meget foruroligende ting.

Pavel Mærke:Disse er almindelig viden. Dette er fuldstændig åben information. Hun er ikke bestridt af nogen. Der var dyreforsøg, der var ikke-randomiserede forsøg.

Oksana Galkevich: Hvilket, som du siger, ikke er et hårdt bevis.

Pavel Mærke:Der er ingen hårde beviser. Derfor bliver vi nødt til at tage hele medicinallandet og ødelægge det i ét hug af hensyn til en form for evidensbaseret medicin. Evidensbaseret medicin har sine ulemper. Dette er et højt engagement blandt forskere fra farmaceutiske virksomheder. Det har også sine egne nuancer. Der er problemer med, at kardinalændringer periodisk forekommer afhængigt af prøvestørrelser. Det vil sige, i går troede man, at denne medicin er god, og i morgen vurderes det allerede, at den ikke er særlig god.

Det mest slående eksempel er aspirin, et lægemiddel af acetylsalicylsyre, som længe blev anset for korrekt, og undersøgelsen var, at det er godt at bruge det til forebyggelse af kardiovaskulære hændelser, det vil sige alle mennesker efter 55-60 år gamle bør drikke aspirin for at forhindre dem i at få et hjerteanfald eller slagtilfælde.

Oksana Galkevich: Det lader til, at mange mennesker stadig tror det nu.

Pavel Mærke:Ja. Men for ikke så længe siden blev det bevist, at det er forkert. Aspirin kan kun drikkes til sekundær forebyggelse, når en begivenhed allerede er sket, fordi det har visse ulemper, der ikke tillader det at blive givet til alle.

Peter Kuznetsov:Marat fra Kazan spørger dig via SMS: "Bogstaveligt talt i dag var jeg hos en terapeut. Lægen siger: "Ultralyd er kun til oktober." Er dette en tvungen undersøgelse?"

Pavel Mærke:Godt spørgsmål. Jeg synes, der ikke er noget mærkeligt i det her. Vi har lige vænnet os lidt til et meget socialt system af medicin på 70 år. Ikke engang for 70, men for de sidste 50, formentlig, år med social medicin. Dette er sådan et problem over hele verden: Hvis der ikke sker noget akut med en person, så foregår forskningen ret forsinket. Hvorfor? For der er få rigtig smalle specialister overalt. Der er sandsynligvis ikke et sådant antal læger som i Rusland nogen steder i verden. Måske kun i Kina og Indien. Men i civiliserede lande er der en del læger, og der er undersøgelser om 3-4 måneder normen. Og spørgsmålet er altid stadierne af lægebehandling. Hvis dette er en nødsituation, bør lægehjælp ydes inden for minutter eller timer. Hvis det er en akut situation, så inden for timer og dage. Hvis det er en forsinket situation, er det dage og uger. Hvis planlagt, så måneder og år.

Det vil sige, at der skal være en klar forståelse. Desværre kommunikerer sundhedsmyndighederne dårligt med befolkningen og kan ikke forklare, at der er ting, der virkelig skal undersøges og behandles med det samme, og der er ting, der ikke har travlt. Hvis en person skal lave en planlagt ultralyd, så skal det ikke gøres i morgen eller om en uge.

Oksana Galkevich: Og det kræver vi gerne i morgen.

Pavel Mærke:Sandsynligvis i denne vene - det er hvis du vil, du har ingen medicinske indikationer, men du vil gøre det i morgen, så betalt medicin giver dig sådan en mulighed. Vær venlig.

Peter Kuznetsov:Der er et spørgsmål om en anden form, der lige er dukket op - det er telemedicin. En masse spørgsmål. Hvad synes du om det? Hvad kan man gøre ved det?

Pavel Mærke:Telemedicin er en meget interessant historie. Telemedicin har, hvis jeg ikke tager fejl, 24 former.

Peter Kuznetsov:24 former for telemedicin?

Pavel Mærke:Ja. 24 varianter af det, man kan kalde telemedicin. For at tale med en læge i telefon er også telemedicin. En samtale mellem to læger i telefonen er igen telemedicin. Gennemgang af læge af analyser sendt af whatsapp Dette er også telemedicin. Hvis jeg ikke forveksler noget, skiller 24 eller 25 formularer sig ud. Derfor, for at tale om, hvad jeg synes om telemedicin, er det nødvendigt at adskille hver form.

Globalt set synes jeg, at det er værd at tale om én form for telemedicin, der er den værste med hensyn til dens reelle anvendelse og den mest interessante med hensyn til indtægtsgenerering. Det er derfor alle vil have det. Dette er medicinen for den primære forbindelse mellem lægen og patienten, når lægen og patienten er direkte forbundet uden at se hinanden i det virkelige liv. Desværre er sådan telemedicin ikke særlig god. Det har visse nuancer, du kan formalisere det, lave visse standarder, indføre visse begrænsninger, og så vil alt være mere eller mindre, men også med sine egne nuancer. Desværre i form af blot at gennemføre "og lad os nu få læger til at kontakte primærpatienter direkte og forsøge at stille en diagnose via Skype, telefon eller internettet" - det er ikke særlig fedt. Fordi der er store risici og savner sygdommen, og ordinere den forkerte behandling, ikke at se noget, ikke at spørge, ikke at lugte. Normalt nævner skarpe modstandere som et eksempel lugten af ​​diabetisk acetone, som du aldrig vil lugte via telefon eller internetkommunikation.

På den anden side har telemedicin en lang række fordele. Dette er for eksempel en forbindelse mellem en læge og en læge, når en læge i en fjerntliggende region, ikke en specialiseret praktiserende læge, kan kontakte en højt specialiseret speciallæge fra det føderale center, som tolker de oplysninger, lægen har indsamlet. . Og han vil på en eller anden måde kunne strukturere det, foreslå, om en operation er nødvendig, om en yderligere undersøgelse er mulig, og så videre. Kommunikation af patienten med kirurgen før operationen, når patienten bliver undersøgt af en læge og ønsker at afklare nogle nuancer med kirurgen, før han flyver til ham over hele landet, igen, til føderale centre.

Mere end hvad fortalere for telesundhed taler om? Det faktum, at hver læge hver dag, i en eller anden grad, er engageret i telemedicin. Hans bekendte, bekendte af bekendte, venner, slægtninge ringer til ham, de stiller ham spørgsmålet: "Hør, min ryg gør ondt - hvad skal jeg gøre?" Og her opstår et dilemma. På den ene side, ja, det sker. Alle forstår, hvad det er. Men alle vil virkelig gerne tjene penge på det. For hvordan er det? Der går penge. Normalt er der ingen, der betaler for dette. Vi fandt på sådan en formular med kammerater, læger, at vi ikke ønsker at tjene penge på det direkte, vi tjener penge på det, for eksempel på en sådan måde, at vi lancerede sådan en lille flashmob på Facebook, læger hjælper, at en person ringer til mig til konsultation og siger: ”Jeg vil gerne vide, hvad jeg skal behandle, eller hvilken læge jeg skal gå til og hvilket hospital. Jeg fortæller ham. - "Åh, hvordan kan jeg takke dig?". Jeg siger: "Overfør penge til en velgørende fond."

Efter min mening er denne indtægtsgenerering forståelig i denne form. Så snart det begynder at tjene penge gennem en eller anden form for direkte penge, patient-lægen, opstår der straks alle mulige yderligere fristelser, udover det, der allerede er til stede. Men der er læger, der virkelig tjener penge på det her, og som kan arbejde sådan. For eksempel arbejder mange radiologer eksternt. De ser på billedet, giver en beskrivelse, bliver betalt for det. Onkologer kan kontrollere det foreskrevne behandlingsregime på denne måde, give en foreløbig konklusion, invitere patienten til en konsultation. Der er muligheder her. Derfor er det umuligt at sige entydigt, at telemedicin er godt eller dårligt. Hun har sine egne nuancer. Det er nødvendigt at sige det meget tydeligt, meget omhyggeligt i lovgivningen, så der ikke kommer spørgsmål senere: hvem har ansvaret, hvem betaler, hvem laver aftaler, hvilke aftaler, om det er muligt at stille diagnoser eller kun kan lave en foreløbig konklusion, er det nødvendigt at sende denne patient til en læge eller bare se ham på Skype eller endda tale med ham i telefonen. En masse spørgsmål. De er faktisk meget komplekse.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, du talte om begrebet evidensbaseret medicin på grund af det faktum, at vi er noget bagud (jeg blødgør formuleringen) fra verdens sundhedsvæsen, fra verdensmedicin. Fortæl mig, men nogle bevægelser til siden, måske vedtagelsen af ​​dette koncept, rekonfigurationen af ​​nogle nye mekanismer. Efterslæbet skal trods alt på en eller anden måde elimineres, det er nødvendigt at indhente det. Og det er det, eller er denne forståelse ikke?

Pavel Mærke:Der er bevægelse. Vi har endda hele specialer, der i en eller anden grad er meget tæt på verdensplan, på verdens evidensbaserede medicin, fordi de er ret snævre, og lige pludselig blev disse specialer ledet af folk, der støtter principperne af evidensbaseret medicin, og det viste sig, at alt er ret simpelt, er det nok at skrive de rigtige anbefalinger, godkende dem i Sundhedsministeriet, og i princippet, hvis vi ikke kommer ind på evidensbaseret medicin, så kl. i det mindste vil vi deltage i nogle af dets øjeblikke: dette er primært kardiologi. Faktisk, især i Moskva, har vi en meget udtalt bevægelse hen imod evidensbaseret medicin. Selvom der selvfølgelig er retrograder. Men der er ingen steder at tage hen. Disse er reproduktive teknologier. I Rusland er de generelt meget højt udviklede. Dette er endokrinologi på mange måder, som er virkelig snæver nok til at følge globale tendenser. Til en vis grad begynder urologien nu at bevæge sig, gynækologien begynder at bevæge sig langsomt, det vil sige, at der er nogle fremskridt. Men terapi, neurologi og pædiatri er stadig som før månen.

Oksana Galkevich: Og hvorfor svigtede jeg dig, da jeg vendte tilbage til dette emne igen? På grund af det faktum, at der er ting, der diskuteres meget aktivt selv inden for dit fagområde, og i endnu højere grad, kan vi ikke forstå, om det er pseudovidenskab, eller om det skal tages alvorligt. Homøopati, osteopati.

Peter Kuznetsov:jeg stødte på for nylig.

Oksana Galkevich: Petya har erfaring med kommunikation.

Peter Kuznetsov: med en osteopat.

Pavel Mærke:Ikke i metroen, håber jeg?

Peter Kuznetsov:Barnet var sandsynligvis en måned gammel. De tog mig til en osteopat. Generelt varede receptionen omkring 40 minutter. Det bestod i at undersøge nogle punkter. Efter det ... "læge", måske er det umuligt at tale endnu?

Pavel Mærke:Hvorfor? Dette er en officiel medicinsk specialitet, nu anerkendt af sundhedsministeriet.

Peter Kuznetsov: Ah, genkendt, ikke?

Pavel Mærke: Ja.

Peter Kuznetsov:Lægen siger: "Jamen, det er det, jeg har stabiliseret noget her. Så meget for dig."

Pavel Mærke:Ja, en meget god historie. Jeg kan også lide det.

Peter Kuznetsov:Nogle gange forstår man ikke helt, hvad man betaler for.

Pavel Mærke:I medicin forstår du generelt ikke altid, hvad du betaler for, selvom det er rigtig medicin. Se, pseudovidenskab er mere en formulering. Det er bare sådan, at hverken homøopati eller osteopati kan forklares med den moderne videnskabs metoder – hverken kemi eller biologi, heller ikke fysik eller matematik, ingenting. Derfor blev det på en eller anden måde formuleret præcist som pseudovidenskab. Selvom vi selvfølgelig har negative eksempler, hvor genetik eller kybernetik blev anerkendt som pseudovidenskab. Men her er dette en slags milepæl, der indikerer, at vi på dette stadium ikke forstår, hvad det er, og højst sandsynligt vil vi aldrig forstå dette, fordi dybden af ​​fordybelse i videnskaben er ret alvorlig nu, mere alvorlig end For 80 år siden, da vi diskuterede denne historie om genetik eller om kybernetik. Men ikke desto mindre ser vi ingen beviser for, at der i det mindste er nogen mening i homøopati eller osteopati, bortset fra placeboeffekten, vi ikke kan se.

Men vi må ikke glemme, at homøopati og osteopati i sig selv ikke er forfærdelige. Generelt er folk tilbøjelige til visse påvirkningsmetoder, der hjælper dem hurtigt og smukt at slippe af med deres egen lidelse, især hvis denne lidelse ikke er forårsaget af fysiologi, men af ​​psykologi. I den forbindelse hjælper homøopati og osteopati mange mennesker rigtig godt. Vi ved, at et stort antal mennesker er engagerede i homøopati, til osteopati. Og de er gode. Gud bevare. Vi bør ikke spilde medicin på disse mennesker. Vi behandler dem ikke på nogen måde for det, de ikke bliver syge af. På den ene side var det så simpelt: en mand kom, han havde ingenting, bad ham gå. Men han har det ikke godt. Hvad er problemet? Psykologisk og psykiatrisk pleje er dårligt udviklet i landet. Hende faktisk... Hun er lige begyndt. Nu er der igen kun moderne centre dukket op med et vist niveau af beviser. Der er en enorm historie om disse pseudo-charlatanske metoder i landet. Der er en katastrofe i landet med medicin, som ikke giver folk reel behandling. Det vil sige, at problemet er på niveau med en rigtig læge, der ikke kan give normale piller, giver nogle såkaldte fuflomyciner, som ikke virker, og ikke hjælper, og måske skader noget. Og homøopaten giver bolde, som tilsyneladende ikke skader noget præcist, men som kun kan give diabetes, hvis man spiser mange af dem.

I bund og grund kun sukkerkugler. Og personen får det bedre. Hvad er der dårligt ved det? Der er flere dårlige ting ved dette. Så længe vi accepterer denne historie som lig med medicin, fremmer vi ikke medicinen. Det er meget svært for os at bevæge os mod beviser, når vi genkender metoder, der for 200 år siden ikke viste særlig god konsistens. Det bremser bare udviklingen af ​​normal medicin. Dette er ofte blot et fupnummer, fordi det ikke kan verificeres.

Peter Kuznetsov:plads til manipulation.

Pavel Mærke:Muligheden for manipulation er enorm. Der er ingen beviser. En mand kom, gav en ballon og sagde... Alt er baseret på tillid. Dette er sådan en variant af bedrageri på tillid. Det blev nemmere, gudskelov. Hvis det ikke gør det, så gå til en almindelig læge, han vil hjælpe dig.

Peter Kuznetsov: Til kirurgen.

Pavel Mærke:Til kirurgen. Og det tredje øjeblik er, når disse læger, de kaldes det nu, intet kan gøres, faktisk forsinker de starten på normal behandling ved at anvende deres metoder. Og når de forstår grænserne meget godt (desværre er der meget få af dem), hvor de forstår, at dette ikke er fatalt, at det er psykologi. Lad mig give et eksempel for at gøre det klart, meget enkelt. For eksempel rygsmerter. Hvad sker der for alle. Hvad alle ved, har alle mødt. Og hvorfor arbejder osteopater oftest?

Der er et problem. Rygsmerter er et bevist faktum, i 90% af tilfældene forsvinder de helt af sig selv uden nogen behandling inden for en måned. Derfor tager vi enhver læge, ikke en læge, hvem som helst og siger: "OK, 15 sessioner på 2 dage - og efter 15 sessioner vil du være overstået." Det vil sige, at det med 90% sandsynlighed bliver præcis sådan, fordi det går over af sig selv - uden nogen piller, uden nogen form for fysioterapi, uden homøopati, uden alt. Det er bare, at hvis du slet ikke rører en person, vil alt gå væk med ham. Men da rygsmerter ikke kun er lokal smerte, det er også psykisk ubehag, det er ubehageligt for en person, det er svært for ham at rejse sig, gå på arbejde, udføre nogle af sine sædvanlige funktioner, så naturligvis, når han kommer til lægen, der er 40 minutter, holder hænderne på ham og siger, at han flytter sin hellige rytme i den ene eller anden retning, så skaber dette sandsynligvis på en eller anden måde effekten af ​​behandlingen for ham, placeboeffekten.

Det skal siges med det samme, at de vigtigste indvendinger fra tilhængerne af homøopati, osteopati og andre urinterapier er, at placebo ikke virker på børn og dyr. Det er for længst bevist, at det ikke er tilfældet. Placebo virker fantastisk på dyr gennem deres ejere og på børn gennem deres forældre. Det vil sige, at der er undersøgelser, der har vist dette meget godt. Derfor er der nok ikke noget dårligt i placeboeffekten, igen, nej. Det eneste, jeg virkelig ville ønske, er, at dem, der bruger placebo, inklusive læger, der er engageret i placeboterapi, ordinerer alle former for nootropika og vaskulære lægemidler, advarer patienten om, at du ved, vi giver dig placebo, vi giver dig giver vi en sut, men vi giver den til dig, og det vil stadig være nemmere for dig. For det er bevist, at selvom patienten kender til placeboen, virker placeboen stadig.

Oksana Galkevich: Pavel Yakovlevich, jeg vil gerne vende mig til en bestemt informationsdagsorden. Vi diskuterer nu mere generelle emner. For eksempel rejste vi i denne uge spørgsmålet om at reformere arbejdet i vores poliklinikker, poliklinikforbindelsen. Her skal de gøre dem hurtigere, højere, stærkere, for at reducere køer, ikke for at forsinke folk, for at reducere denne optagelsestid, for at øge kommunikationstiden med patienten. Hvad synes du, der skal gøres her? Og hvis du har stiftet bekendtskab med disse planer i en eller anden form, tror du så, hvor kompetent de er udarbejdet?

Pavel Mærke:Jeg skal fortælle dig det ærligt. Jeg stiftede ikke bekendtskab med disse planer globalt, da jeg nu ikke berører folkesundheden specielt. Og jeg har nok arbejde...

Oksana Galkevich: Du ved det nok alligevel...

Pavel Mærke:Ja. Men nogenlunde forestiller jeg mig dette projekt "Lean Polyclinic".

Oksana Galkevich: Ja højre. Okay. Lean Clinic, ja.

Pavel Mærke:ambulante centre. Se, ethvert arbejde rettet mod at styrke ambulatoriet er meget godt. Vi har et kolossalt overskud af sengepladser i landet. På trods af at alle forsøger at fortælle os om, at vores ...

Oksana Galkevich: Sværge optimering. Sådan, ikke?

Pavel Mærke:Ja, for at skælde ud på optimering og så videre. Optimeringsproblemet er ikke at reducere antallet af senge, men at reducere uden at give et alternativ. Det er netop udviklingen af ​​ambulatoriet, en virkelig kvalitativ udvikling, der ville gøre det muligt at reducere disse ineffektive senge og gøre alt godt, alt rigtigt. Men vi starter fra slutningen. Derfor er det i vores land allerede sådan en svøbe - at starte alt fra slutningen. Det ser ud til, at alt var korrekt tænkt, alt blev sagt korrekt. Men de startede fra den anden side. De begyndte at skære senge, klinikkerne ændrede sig ikke. Lægerne var ikke uddannet. Og til sidst fik vi, hvad vi fik.

Oksana Galkevich: Det første skridt er at reducere omkostningerne.

Pavel Mærke:Ja, at skære kasterne, som det nu er kutyme at sige i informationsdagsordenen. Hovedproblemet er, at du kan bygge en meget smuk bygning, du kan fylde den helt med det mest moderne udstyr. Men nogen skal arbejde på det. Denne person skal være ordentligt trænet og godt motiveret. Det er her, vi har store problemer. Vi har problemer med både træning og motivation. Det er dyrt at uddanne en god læge. Det er dyrt at medtage selvuddannelse af en læge. Og ingen søger at kompensere ham for hans udgifter til selvuddannelse. Dermed får vi et dødvande, hvor vi sådan set kan gøre en masse gode ting, men samtidig støder vi på netop denne læge, der blander sig i os.

Oksana Galkevich: Med matte øjne.

Pavel Mærke:Læger brænder ud, de er ofte dårligt uddannede, de brænder hurtigt ud, de har ingen økonomisk mulighed for selvudvikling, de er tvunget til at arbejde med to hastigheder og så videre for at brødføde deres familier. Det bidrager ikke til forbedring af medicin i en sådan sammenhæng. Selvom selve fokus på det ambulante link er helt korrekt. Det ville også være rart, hvis der var en bevægelse i retning af at udstede autorisation til læger. Men før det har vi endnu, er jeg bange for, som før månen.

Oksana Galkevich: Og hvordan påvirker du og dit arbejde alt, hvad der sker rundt omkring i vores land – sanktionspres, vores reaktion, bevægelse mod en form for nærhed, måske isolation, selvisolation?

Pavel Mærke:Gengældende sanktioner mod naturlæger afspejles mest. De elsker at helbrede med mad.

Oksana Galkevich: Mener du importsubstitution?

Pavel Mærke:Ingen. Som kan lide at behandle med fødevarer, diæter, højt indhold af feijoa. Men i global forstand er der selvfølgelig problemer relateret ... De største problemer er relateret til, at kursen på dollaren og euroen har ændret sig. Og disse problemer er langvarige, de er store. Og hvis det tidligere var muligt at købe en ultralydsmaskine til 3 millioner rubler, koster det nu relativt set 6 millioner rubler. Og det er et virkelig alvorligt problem, for det er simpelthen fysisk umuligt for sundhedsvæsenet at hæve priserne på samme måde (for eksempel i det private sundhedsvæsen), som dollarkursen har ændret sig.

Oksana Galkevich: 2 gange.

Pavel Mærke:Derfor blev det sværere at opdatere udstyr, det blev sværere at købe udstyr af høj kvalitet. Det er der selvfølgelig et problem med. Men nye markeder åbner sig. Koreansk udstyr er af meget høj kvalitet. Kineserne har lært at lave kvalitetsudstyr.

Oksana Galkevich: Hvad med vores? Undskyld.

Pavel Mærke:Vores er sværere. Vi har gode ideer, men de er ofte dårligt gennemført. Jeg mener, det er et stort problem. Igen, ved du hvad problemet er? Vi har sådan en kolossal historie i vores land, når alle vil tjene penge hurtigt og på én gang. Derfor investeres der nu for eksempel enorme midler i den samme telemedicin og glemmer, at det ville være rart for os at lære at lave normale ultralydsmaskiner til en start. Og først derefter at tale om telemedicin. For igen vil der være telemedicin, men der vil ikke være noget udstyr til at understøtte denne telemedicin. Det vil sige, vi går tilbage igen, fra slutningen. Og vi går desværre også i uddannelse. Vi ændrer med andre ord efteruddannelse uden blot at røre ved de videregående uddannelser. Efter min forståelse (jeg giver altid sådan et eksempel) er dette et forsøg på at fastgøre pedalerne til hesten. Det vil sige, at det er umuligt at overføre fra en cykel til en raket, uden om en bil, et skib og så videre. Det kan du ikke. Og det fører til, at vi reelt ikke har vores egne normale kardiografer, tomografer, ultralydsmaskiner, men vi er foran resten i udviklingen af ​​telemedicin. Fantastisk - prøv straks at springe ud i XXIII århundrede. Men uden krykker er jeg bange for, at det ikke vil fungere.

Oksana Galkevich: Mange tak. Det var meget interessant. Vi dækkede en bred vifte af emner i dag. Kære venner, Pavel Brand, overlæge og medicinsk direktør i familieklinikkæden af ​​medicinske centre, var i dag i studiet til Refleksion-programmet. Vi siger ikke farvel, bogstaveligt talt i tre minutter vil vi afbryde og vende tilbage til dig. Vi vil have et stort emne forude. Bliv hos os. Vi vil tale om, om lån, om hvem der kan og ikke kan udstede lån til befolkningen. Bliv hos os.

Pavel Mærke: Tak skal du have.

Oksana Galkevich: Tak skal du have.

Spurgt af: Alexander

Hej, kan du fortælle mig hvad det kunne være? Vores læger kan ikke rigtig sige noget, hverken øjenlæger eller neurologer.. I februar 2019 slukkede synet på venstre øje for første gang, dette sker stadig med en frekvens på en eller to gange om måneden, 2-5 minutter i tid. Hver måned siden maj, besøg hos øjenlægen, ingen defekter er opdaget, synet er fremragende, øjets fundus er klar, en MR af hovedet blev udført uden kontrast, der er ingen overtrædelser, den 11. oktober et besøg til øjenlægen, diagnosen var "angiopati af nethinden som hypertension", dette blev bemærket for første gang. Nu føler jeg hver dag smerte i mine øjne, et slør. Neurologen foreslog, at det var en blodprop, ordinerede vasodilaterende lægemidler intravenøst ​​og intramuskulært for at reducere trykket og cardio-piller for at fortynde blodet, plaques mv. Vi har lige afsluttet dette kursus, synet slukkede ikke, men øjnene gjorde ondt, kunne synet forværres på grund af dette, og hvad er det!? De foretog en MR af cervikalregionen, som et resultat, kun et fremspring på 1,5-2 mm mellem 5-6 hvirvler. Hvad er der galt? Når synet forsvinder, er alt sort, med grå fluer, hvis du ser på lyskilden, en lys orange plet og gule højdepunkter i nærheden.

Hej! Denne tilstand kaldes Amaurosis fugax og kræver mange årsager for at blive udelukket. Først og fremmest en øjenlæge og en neurolog.

neuropati

Spørgsmål: Maria

Pavel Yakovlevich, god eftermiddag. Min mor blev i 2017-2018 behandlet for follikulært lymfom på MNII opkaldt efter. Herzen. Seks forløb med R-CHOP blev udført (rituximab 1400 mg s.c., cyclophosphamid 1300 mg, doxorubicin 85 mg, vincristin 2 mg, prednisolon 100 mg fra dag 1-5.
Fra maj 2018 til i dag har hun taget rituximab 600 mg IV hver anden måned. Under behandlingen udviklede min mor perifer polyneuropati. Lægemidlerne gav alvorlige komplikationer til benene, hvilket reducerede deres følsomhed betydeligt. Der er hyppig følelsesløshed i benene. For at lindre symptomerne blev min mor anbefalet at tage neuromultivit (Neurobion), milgamma. Samtidig er neurologen i distriktsklinikken meget varsom med at udskrive B-vitaminer, da de stimulerer immunforsvaret, hvilket er uønsket i vores situation. Og de siger, at de ikke kan tilbyde en specifik behandling for neuropati på baggrund af kemoterapi. Rådgiv venligst, om nogen behandling i vores situation er mulig eller sandsynlig? Tak skal du have.

God eftermiddag! Desværre er der ingen effektiv behandling for postkemoterapeutisk polyneuropati. Der er en chance for, at komplikationer vil forsvinde med afslutningen af ​​behandlingen.

kar, koncentration

Spørgsmål: Maria

Hej! Jeg har nedsat koncentration, jeg kan ikke fokusere på objektet, jeg føler, at jeg er fuld, jeg lavede en MR af hoved og nakke, der står, "der er en moderat indsnævring af lumen og et fald i blodgennemstrømningen i de tværgående og sigmoide bihuler til højre." Konklusion: MR-billede af nedsat blodgennemstrømning i højre VA, asymmetri af venøse kollateraler. Lægerne diagnosticerede også VSD, kronisk gastritis, krumning af rygsøjlen, mangel på kropsvægt.
Sig mig, Pavel Yakovlevich, kan jeg komme til dig med et koncentrationsproblem? Hvilke andre test skal du tage for at få det fulde billede?
Tak skal du have!

God eftermiddag! Ved klager over nedsat opmærksomhedskoncentration udføres neuropsykologisk test. Denne undersøgelse kan udføres i afdelingen på Izmailovskaya om tirsdagen fra den 23.10.18 med psykologen Belov V.V. Også i tilfælde af klager over nedsat koncentration og fokusering af synet er det først nødvendigt med en øjenlægekonsultation og en øjenundersøgelse. Hvis der identificeres tegn på påvirkning af koncentrationen af ​​en organisk læsion i nervesystemet, vil en konsultation med en neurolog give svar om yderligere diagnostisk søgning.

Krampagtig torticollis

Spørgsmål: Elmira

God eftermiddag! Jeg er blevet diagnosticeret med: Spasmodisk torticollis er tvivlsom. Hovedet vippet til højre, alvorlige spasmer. Efter et besøg hos en kiropraktor er der en kortsigtet forbedring, men ikke i lang tid. Kan du hjælpe mig med at løse dette problem. Med venlig hilsen Elmira

God eftermiddag! Vi beskæftiger os ikke med læsioner i det ekstrapyramidale system. Du skal kontakte det føderale neurologiske center for ekstrapyramidale sygdomme fra det føderale medicinske og biologiske agentur i Rusland.

Afklaring af diagnosen i henhold til konklusionen fra det tyrkiske hospital

Spørgsmål: Ludmila

God eftermiddag, Pavel Yakovlevich! Jeg beder om afklaring af diagnosen for min datter (39 år) ifølge konklusionen fra det tyrkiske hospital:
lægeerklæring
klager
tab af samvittighed og anfald
historie patienten, der klagede over hovedpine i et stykke tid, pludselig fik et anfald
lægeerklæring
Klager bevidstløshed og anfald
historie om en patient, der klager over hovedpine før et pludseligt anfald
En CT taget i et andet anlæg afslørede et masselignende udseende
En CT-scanning udført på en anden klinik viste bulkdensitet.
fysisk eksamen
fysisk undersøgelse
generelle udseende
Generel visning uden funktioner
[e-mail beskyttet] eksamen normal
Kranienerver - normal
åndedrætsorganerne
åndedrætssystemet er normalt
cardio vaskuler system - alm
maveundersøgelse - alm
neurologisk eksamen - undersøgelse ved neurolog
Ingen nakkestivhed. Kranienerveundersøgelse er normal ingen nakkestivhed. kranienerveundersøgelse
muskelstyrken er normal
ingen lateraliseringsfund - ingen lateralisering af hjernen blev påvist
ingen patologisk refleks
ekstremitetsundersøgelse normal - senereflekser - normal
konsultation neurokirurgi
hospitalsindlæggelse anbefales til yderligere undersøgelse og behandling
neurokirurgi
hospitalsindlæggelse anbefales til videre undersøgelsesbehandling
neurologiske eksamen forvirret. orientering og samarbejde er begrænset. neurologisk status er forvirret. orientering og koordinering af bevægelser er begrænset.
IR+/+. Normoizokorik?
motorisk dysfasi taleforstyrrelse
højresidig hemiparese
kardiologi ingen yderligere anbefalinger
radiologi
cerebellare hemisfærer er normale i størrelse i overensstemmelse med alderen
vermis og cerebellare mandler er normal lokalisering
radiologi
cerebellare halvkugler normal i størrelse i henhold til alder vermis og cerebellare mandler med normal lokalisering
i den inferomediale højre cerebellar hemisfære er der en læsion, der er ca. 2 cm i diameter, som kan være forenelig med infarkt i den subakutte proces, som viser borderlin demineralisering, T1 sekvens hypointens, T2A sekventielt hyperintens signal, hyperintens på diffusionsvægtet billeddannelse , og iso hypointens signal på ADC mapping.
i underkæbens højre cerebellar hemisfære er der en læsion på ca. 2 cm i diameter, der kan være forenelig med infarkt i en subakut procedure, der viser grænselagsdemineralisering, T1-sekvenshypotension, T2A sekventielt hypertensivt signal, hypertension på diffusionsvægtet billeddannelse og intens signal på ADC-billeddannelse.
mezensepharon, pons, medulla oblongata og vermis signalintensitet, 4. ventrikelstørrelse og konfiguration er normale
mezensepharon, pons, medulla oblongata og ormesignalintensitet, størrelse og konfiguration af 4. ventrikel er normale
celebellopontin hjørnecisterner, 7. og 8. nervekomplekser, cochlea, vestibule og membranøs labyrint, cisternale dele af 5. nerver, omgivende og quadrigeminale cisternale bredder er symmetriske og alderskompatible
cerebellar-pontine cisterner, 7. og 8. nervekomplekser, cochlea, vestibule og membranøs labyrint, cisternale dele af 5. nerve, omgivende og firkantede tværgående bredder er symmetriske og alderssvarende
signalintensiteterne af bilaterale caudat og lentiforme kerner, thalamus, capsula interna anterior og posteriore krydsere er normale
signalintensiteter af bilaterale kaudat- og dentate kerner, thalamus, interne og posteriore kapsel-cruisere er normale
celebrale halvkugler er normale i størrelse
i højre occipitallap er der en læsion, der kan være forenelig med akut-subakut infarkt, som er let hypointens ved T1A-sekvestrering, hyperintenst signal i T2A, diffus restriktion, ingen patologisk kontrastforstærkning i stofområdet omkring 1,5 cm i diameter i det inferomediale kvarter af det laterale ventrikel occipitale horn
runde halvkugler er normale i størrelsen
der er en læsion i højre occipitallap, der kan være forenelig med akut-subakut infarkt, der er svagt hypotensiv ved T1A-sekvestrering, hyperintenst signal i T2A, diffus restriktion, ingen patologisk kontrast i et indholdsområde på ca. 1,5 cm i diameter i det perifere område af det laterale ventrikel occipitale horn
i venstre temporookspirital gunction lokalisering af cortial-jugstakortikal afvikling med et hypointens signal i T1-vægtet sekvens og et hypointens signal i T2-vægtet sekvens, med T2A sekventielt hyperintens signal, T2- (subakut infarkt, venøst ​​infarkt og perifokalt ødem?)
i venstre temporal locusalytisk dislokation lokalisering kortikal-muxtacortical c-dannelse med hypotensionssignal i T1-vægtet sekvens og hypotensivt signal i T2-vægtet sekvens med T2A seriel signal med T2-hypertension (subakut infarkt, venøst ​​infarkt og perifokalt ødem?)
på det definerede læsionsniveau observeres den corticale sulcus at være slap, og på dette niveau er der en let stigning i oracity efter injektion af kontrastmateriale (subakut procesinfarkt og sekundær manifestation, som kan være forenelig med øget perfusion).
ved et vist læsionsniveau anses cortical sulcus for slap, og på dette niveau er der en let stigning i aktiviteten efter kontrastinjektion (subakut infarkt og en sekundær manifestation, der kan være forenelig med øget perfusion).
venstre sinus transversal og sidmoid sinus signalerer void tab og nedsat venøs sinus lumen opacificaion på dette niveau (venøs sinus trombose?). Hvis det er klinisk påkrævet, anbefales evaluering med CT-venografi eller MR-venografi.
Venstre sinus transversale og sidmoid sinus mister signal, har et tomrum og reducerer gennemsigtigheden af ​​den venøse sinus lumen på dette niveau (venøs sinus trombose?). Hvis det er klinisk nødvendigt, anbefales evaluering ved CT-venografi eller MR-venografi.
tredje og laterale ventrikulære bredder er kompatible med patientens alder
den tredje og laterale bredde af ventriklerne er kompatible med patientens alder
signalintensiteten af ​​hippocampus, parahippocampus og amygdala var normal, og signalændringer, der var forenelige med atrofi, blev ikke defekteret.
signalintensiteten af ​​hippocampus, paraperpocampus og tonsiller var normal, og signalændringer i overensstemmelse med atrofi var ikke svækket.
bilaterale temporale horn er symmetriske og normale
Bilaterale temporale horn er symmetriske og normale
bilateral bulbus oculi, retrobulbar space, optiske nerver, optisk chiasme og optiske kanaler er normale.
øjeæbler, retrobulbar rum, optiske nerver, optisk chiasme og optiske kanaler er normale.
sella, parasellære strukturer, suprasellære cisterner er normale
Sella, strukturer placeret i nærheden af ​​den tyrkiske sadel, placeret over den tyrkiske sadel Cisterne, er normale
knoglestrukturer og ekstrakranielt blødt væv inkluderet i tværsnitsområdet er normale
knoglestrukturer og ekstrakranielt blødt væv inkluderet i tværsnitsområdet er normale
MRT 11052018
venstre tværgående og sigmoide bihuler udfyldes.
venøs sinus trombose blev observeret.
MRT 11052018 venstre tværgående og sigmoide bihuler fyldte venøs sinus trombose blev observeret.
superior og inferior sagittale bihuler, vena magna cerebri, højre tværgående sigmoid bihuler viser normal fyldning.
de øvre og nedre sagittale bihuler, vena magna cerebri og de højre tværgående sigmoideale bihuler viser normal fyldning.
kavernøse sinusniveauer blev naturligt overvåget
kavernøse sinusniveauer blev naturligt kontrolleret
resultat
fund af fyldningsdefekter, der er forenelige med venstre tværgående og sigmoid sinus trombose
resultat
påvisning af fyldningsdefekter i overensstemmelse med venstre tværgående og sigmoid sinus trombose
transthorax ekkokardiografi EKO+M+B
inden for normale grænser
transthorax ekkokardiografi EKO + M + B
inden for normalområdet
MR kranie + diffusion
sammenlignet med MR taget den 05/10/2018
det er blevet observeret, at infarktområdet i den subakutte proces defineret i højre cerebellar hemisfære udviklede sig til den kroniske subakutte proces.
MR kraniokraniel diffusion
sammenlignet med MR udført den 10. maj 2018
det blev fundet, at området med infarkt i den subakutte procedure, defineret i højre hemisfære af lillehjernen, blev til en kronisk subakut proces.
i højre occipiallap observeres det, at infarktområdet defineret i den laterale ventrikelforbindelse forsvinder i nærværende undersøgelse.
i højre occipitallap observeres det, at i denne undersøgelse forsvinder infarktområdet defineret i ventriklens laterale knude.
det blødende infarktområde defineret i det venstre temporooccipitale område blev udviklet til den subakutte proces, og den venstre tværgående sinus og sigmaid flow var intakt.
det hæmoragiske område af infarktet defineret i det temporoccipitale område til venstre blev til en subakut proces, og den venstre tværgående sinus og sigmaidstrøm var intakte.
der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i andre bøder
der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i de andre varianter
diagnose 167,9 - celebrovaskulær sygdom, uspecificeret
[email protected]
patient er hopitaliseret på neurokirurgisk afdeling til yderligere undersøgelse og behandling for prædiagnosticering af venstre temporoxipital hypodens og posterirorfossa venstre superiorposterolateral tantorial område hyperdense læsion diagnose 167.9 - cerebrovaskulær sygdom, uspecificeret
ordre @ progress10.05.2018
patienten blev indlagt på Neurokirurgisk afdeling for yderligere undersøgelse og behandling af diagnosen venstre visoxypital hypodensitet og posterirorfossa i det øvre venstre postoperative laterale område af den hypertoniske region
Hjerne- og diffusions-MR blev anmodet
Der blev anmodet om MR af hjernen og diffusion
MR viste ingen tegn på tumormus, venstre markeret bilateral occipital, højre cerebellare akutte iskæmiske områder til stede, fund af celebral sinus trombose tilstede heparin/clexan 0,6 ml SC og IV støttebehandling blev startet.
MRI afslørede ingen tegn på tumormousse, markeret venstre bilateral occipital region, akutte iskæmiske områder af højre lillehjernen, resultater af tornado sinus trombose var til stede, heparin/Clexane blev givet, 0,6 ml SC-behandling og IV.
patienten overføres til neurologi med prædiagnose af tromboembolisk vertebrobasilært system multipelt iskæmiinfarkt, mulig multipelt veneinfarkt på grund af sinustrombose
patienten overføres til neurologi med en foreløbig diagnose tromboembolisk vertebrobasilært system med multipelt iskæmisk infarkt, mulig multipelt venøst ​​infarkt pga. sinustrombose.
En stor anmodning om rigtigheden af ​​diagnosen, på forhånd mange tak.

God eftermiddag! Ud fra en sådan beskrivelse er det desværre umuligt at drage nogen konklusioner om årsagerne til hovedpine og krampeanfald. Det er nødvendigt med en fuldtidskonsultation med en neurolog og en gennemgang af de tilgængelige billeder med deres sammenhæng med den neurologiske status på undersøgelsestidspunktet.

Samarbejde med Sheba Clinic (Israel)

Spørgsmål: Vladimir

God eftermiddag! Der er et forslag fra hjertekirurgerne på Sheba-klinikken (Prof. L. Sternik, S. Gureev, studerende fra Khubutia) om at afholde et møde for at drøfte mulige muligheder for samarbejde i forhold til patienter, der skal have hjertekirurgi. De vil være i Moskva i begyndelsen af ​​juli, kan vi arrangere et møde? De vil gerne tale med ledelsen af ​​"Semeynaya"... Hvis du er interesseret i dette samarbejde, så ring til mig på telefon eller læg et direkte telefonnummer til kommunikation.

hjerne MR

Spørgsmål: Oleg

Hej. Jeg lavede en MR af hjernen, som konklusion skrev de:
MR-data for tilstedeværelsen af ​​fokale og diffuse ændringer i hjernens substans blev ikke afsløret Ekstern hydrocephalus Subarachnoid cerebrospinalvæske cyste i venstre Sylvius fissur Tom tyrkisk sadel.
Er der noget alvorligt i dette? Tak

Depression

Spurgt af: flora

Hvordan behandler man depression?

Hav en god psykoterapeut.

Søvnforstyrrelser

Spørgsmål: Marina

God eftermiddag Efter behandling af mave-tarmkanalen begyndte min datter at falde dårligt i søvn og til sidst skiftede drømmen med en dag Hun falder dårligt i søvn, hendes søvn er forstyrrende, hun vågner ofte af enhver lyd, gyser, hun har mareridt hænder og fødder, samtidig sveder de og trykket falder Kan jeg henvende mig med sådan et sæt eller er det en somnolog?MRI, EEG blev lavet.