Suurenenud qt intervall ja sss. QT-intervalli pikenemine ravimite kasutamisel

Asjaolu, et medikamentoosne antiarütmiline ravi ei vähenda üldist suremust, vaid viib osaliselt isegi suremuse suurenemiseni, on tingitud arütmiate paradoksaalse suurenemise ohust – see tähendab Vaughan-Williamsi I ja III klassi ainete proarütmilisest toimest.
CAST-uuringu (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial) soovituslikud tulemused, milles võrdleval hindamisel avastati hämmastavalt, et IC antiarütmikumide Flecainid ja Encainid mõjul suri rohkem infarktijärgseid patsiente kui platseeboga, mis kinnitas proarütmilisust. naatriumikanaleid blokeerivate ainete potentsiaal.
Kuid ka antiarütmikumid, mis toimivad läbi repolariseerivate kaaliumikanalite blokaadi (III klass), sisaldavad vatsakeste proarütmia ohtu. Nende ainerühmade puhul tuleb esiplaanile varajase järeldepolarisatsiooni ja Torsade-de-Pointesi tahhükardia (TdP) põhjustatud repolarisatsiooni pikenemine.
Uuring SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) peatati, kuna d-Sotalooliga (puhas III klassi antiarütmikum ilma täiendava beetablokeeriva toimeta) esines südameinfarktiga patsientidel rohkem uusi arütmiaid ja surmajuhtumeid kui platseeboga. Isegi antiarütmiline ravi amiodarooniga infarktijärgsetel patsientidel ei anna platseeboga võrreldes kasu kõigi põhjuste ja südamehaiguse suremuse osas.
Mõnda aega on teatud asjaoludel kirjeldatud ka mittearütmiliste ainete soovimatuid kardiovaskulaarseid toimeid, mis tõid osaliselt kaasa tootja iseseisvalt või valitsuse korraldusel turult kõrvaldamise. Neid mitte-südamega seotud ainete kahjulikke kõrvalmõjusid käsitleme üksikasjalikumalt hiljem.

QT intervall

Ventrikulaarse repolarisatsiooni korral saab vajalikku aega mõõta EKG-s QT-intervallina. Pikaajalist repolarisatsiooni tunneb ära QT-intervalli pikenemise järgi.
QT-intervalli pikenemine võib ühelt poolt avaldada antiarütmilist toimet ja teisest küljest soodustada varajase postrepolarisatsiooni teket ning on seotud TdP-tahhükardiate tekkega, mis kas peatuvad spontaanselt või võivad põhjustada ootamatu südame surm. QT-aja (või sagedusega korrigeeritud QT-aja (QRc)) pikenemine on TdP-tahhükardia üks peamisi märke.
QT intervallid 350 kuni 440 ms (meestel<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Lisaks QT-intervalli pikenemise kaasasündinud vormidele (kurtusega või ilma) mängivad omandatud vormid olulist kliinilist rolli. Koos QT-intervalli pikenemisega kirjeldatakse täiendavat QT-dispersiooni suurenemist, mis on repolarisatsiooni heterogeensuse mõõt.

QT-intervalli pikenemine antiarütmikumidega

QT-intervalli pikenemine ja TdP-tahhükardia on erinevate antiarütmikumide tüüpilised kõrvaltoimed (tabel 1). Need esinevad osaliselt annusest sõltuval viisil ja ravi varases faasis.
Valdavalt täheldatakse TdP-tahhükardiat alles pärast siinusrütmi muutumist (suhtelise bradükardia ajal), mitte kodade laperduse ajal. Selliste rütmihäirete sagedus on vahemikus 1% kuni 8%. Coplen viis läbi mitmete kinidiini randomiseeritud uuringute metaanalüüsi, et saavutada siinusrütm pärast kodade laperduse kardioversiooni. Kinidiinravi seostati suurema suremusega (2,9% vs 0,8% kontrollrühmadest).
Mõned ained, nagu amiodaroon ja bepridiil, põhjustavad isegi QT-intervalli pikenemist, kuid harva TdP-d. Amiodarooni kasutatakse isegi patsientidel, kellel on teiste ravimite tõttu tekkinud TdP. See on tingitud asjaolust, et amiodaroon ei blokeeri mitte ainult K+ kanaleid, vaid ka Na+ - ja Ca++ kanaleid, samuti beeta-adrenergilisi retseptoreid ning vähendab varajase järelrepolarisatsiooni ja vallandatud arütmiate riski.

Amiodarni näitel võime juhtida tähelepanu ka teisele probleemile. Me räägime farmakokineetilisest aspektist. Amiodarooni pooleliminatsiooniaeg on 15-100 päeva (keskmiselt 30 päeva), desetüülamiodarooni aktiivsete metaboliitide puhul keskmiselt 60 päeva.
Kuna kumulatsiooni püsiseisund saavutatakse pärast peaaegu 5 poolväärtusaja väärtust, on lihtne ette kujutada, et selliseid aineid on väga raske kontrollida. 27 patsiendil (55,4 + 2,4 aastat), kes said amiodarooni 1 aasta, olid QTc algväärtused 453 + 7 ms. 9–12 kuu jooksul saavutasid nad kiiresti väärtused 479 + 9 ms. Patsiendi jälgimine peaks asjakohaselt hõlmama vere taset ja EKG analüüsi.
Saksa Arstide Seltsi ravimikomisjon juhtis juba üsna varakult tähelepanu QT-intervalli pikenemise ohule I ja III klassi antiarütmikumidega. Seoses Cordichini fikseeritud kombinatsiooniga (160 mg Chinidin pluss 80 mg Verapamiil) näidati ka TdP-tahhüarütmiate ja ventrikulaarse laperduse tekke riski.

QT-intervalli pikenemine mittekardiaalsete ravimitega

Lisaks IA ja III klassi antiarütmikumidele võivad mõned muud farmakoloogilised ravimid, mida ei peeta antiarütmikumiks või "südameravimiteks", põhjustada QT-intervalli pikenemist ja TdP-tahhükardiat.

Turult väljavõtmine
Viimastel aastatel on mõned ravimid nii Saksamaa kui ka Ameerika turult kõrvaldatud tõsiste kardiovaskulaarsete mõjude tõttu.
Juba 1998. aasta alguses kutsuti USA-s tagasi antihistamiin Terfenadiin (Teldane). Astemisool järgnes Saksamaal ja USA-s 1999. aastal pärast esimeste tõsiste arütmiate ja südameseiskuse nähtude ilmnemist - peamiselt raske maksafunktsiooni häirega patsientidel ja/või ensüümi inhibiitorite võtmise ajal.
"Rote-Hand" kirjas (27. oktoober 1999) juhtis Glaxo Wellcome Saksamaal ja USA-s tähelepanu Grepafloksatsiini ärajätmisele pärast seda, kuigi väga harva, seda seostati QT-intervalli pikenemisega koos tõsiste arütmiate (TdP) riskiga. . Samuti eemaldati antipsühhootikum Sertindol Saksamaa turult tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete ohu tõttu (annusest sõltuv QT-intervalli pikenemine, südame äkksurm). Sertindooli pole Ameerika Ühendriikides kunagi kasutatud.
2000. aasta aprillis eemaldas Janssen prokineetilise ravimi Cisaprid turult pärast seda, kui FDA dokumenteeris rohkem kui 340 teadet südame rütmihäiretest, sealhulgas 80 surmajuhtumit. Pärast seda tühistasid Saksamaa võimud tõsiste kõrvaltoimete tõttu tsisapriidi sisaldavate ravimite heakskiidu. Janssen-Cilag protesteeris selle üle.
Lisaks on kirjeldatud teisi QT-intervalli pikendavaid ravimeid (tabel 2), millel on lai valik kliinilisi tagajärgi. See hõlmas sageli individuaalseid vaatlusi, mõnikord probande või patsiente kliinilistes uuringutes.

Antipsühhootikumid
Ühes väga hoolikalt läbi viidud võrdlevas uuringus leiti, et skisofreeniaga patsiendid, kes said antipsühhootilisi ravimeid (kloorpromasiin, tioridasiin, levomepromasiin ja haloperidool) tavapärases annuses (n = 59), võrreldes patsientidega, kes ei saanud antipsühhootilisi ravimeid (n = 5). ) ja tervetel inimestel (n=45) suurenesid nii QTc väärtused kui ka QTc dispersioon. Siiski ei täheldatud selles uuringus ventrikulaarset tahhükardiat, mis võib olla tingitud muudest riskifaktoritest.
Hiljutises ülevaates oli ebanormaalne QTc-intervalli pikenemine (>456 ms) eriti levinud üle 65-aastastel patsientidel, kes said droperidooli või tioridasiini. FDA ja WHO on klassifitseerinud tioridasiini ja mesoridasiini (pole Saksamaal kaubanduslikult saadaval) eriti kõrge riskiga aineteks.
Droperidooli intravenoosselt on kasutatud peamiselt neuroleptanalgeesia jaoks. Janssen-Cilag alustas selle tootmist 2001. aastal. Eriti vastuvõtlikud olid psühhiaatrilised erakorralised patsiendid, kes said psühhootikume parenteraalselt ja kellel oli sageli hüpokaleemia.
Atüüpiliste antipsühhootikumide risperidooni, kvetiapiini või olansapiini põhjustatud QTc-intervalli pikenemine ei olnud aga märkimisväärne. Isegi komikeerimine ensüümi inhibiitoritega, nagu ketokonarasool, fluvoksamiin või paroksetiin, ei avaldanud negatiivset mõju.

Antidepressandid
Kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid on kirjeldatud erinevate tritsükliliste antidepressantidega (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin) mitte ainult üleannustamise, vaid mõnel juhul ka tavaliste terapeutiliste annuste kasutamisel. Desipramiini, klomipramiini ja imipramiini kasutamisel on teatatud südame äkksurma kohta.
Raske südamepuudulikkusega 69-aastasel naispatsiendil tekkis Maprotilini (50 mg/päevas mitu aastat) võtmise ajal TdP-tahhükardia (QTc=700 ms). Sel juhul mängis kaashaigestumine kindlasti määravat rolli. Peaksid olema selged viited südame-veresoonkonna haiguste kaasuva haiguse tähendusele.
Seevastu näib, et QT-intervalli pikenemist ei esine pärast fluoksetiini ega amitriptüliini soovitatud annuste manustamist. Samuti ei ole tsitalopraami kasutamisel veel kirjeldatud QT-intervalli pikenemist.

Antihistamiinikumid
Üks juhtumitega kontrollitud uuringutest määras vatsakeste arütmiate esinemissageduse (95% konfidentsiaalsusintervall) 10 000 inimese kohta aastas, näiteks astemisooli 8,5 (2,8–26,5), tsetrizini 3,6 (0,9–14,2) puhul. Loratadiin 1,5 (0,2-10,3) ja terfenadiin 1,0 (0,3-3,0). Naised tundusid olevat veidi vastuvõtlikumad kui mehed ja üle 50-aastased patsiendid olid selgelt rohkem mõjutatud kui nooremad patsiendid.
Seda valdavalt mittesedatiivsete 2. põlvkonna H1 antihistamiinikumide riskihinnangut on jaganud ka teised autorid. Eelkõige tuleb välja tuua nende seisundite sõltuvus annusest, kuna just antihistamiinikumidega iseravimisel on oht eriti suur, kuna patsiente “tiitritakse” kuni sümptomite täieliku kadumiseni.
Astemisooli kardiotoksilisus näib olevat tingitud selle kahest peamisest metaboliidist desmetüülastemosoolist ja norastemisoolist.
Terfenadiiniga seotud südameprobleemide eest vastutab peamiselt emane aine. Seda toetab ka tõsiasi, et kardiotoksilisust suurendavad ensüümi inhibiitorid, näiteks makroliidantibiootikumid või antimükootikumid. Tervetel meestel ja naistel võib näidata, et QTc väärtused võivad positiivselt korreleerida terfenadiini ja loratadiini tasemega veres. Veresisaldus suureneb antidepressandi Nefazodoni täiendava manustamisega. Viimane on tsütokroom P-450-3A (CYP3A) inhibiitor.
Praegu seatakse aga kahtluse alla tefenadiini metaboliidi feksofenadiini kardiotoksilisuse puudumine. 67-aastasel mehel olid feksofenadiini (180 mg/päevas) kokkupuute- ja kordusekspositsiooni QTc väärtused 532 ms. - 512 ms. Algväärtused olid siiski veidi pikemad (482–494 ms).
Lisaks väärivad loomkatsete ja individuaalsete kliiniliste vaatluste andmed tähelepanu, et isegi klassikalised rahustavad antihistamiinikumid ja eelkõige difenhüdramiin ja isegi hüdrosüsiin suurtes annustes võivad põhjustada QT-intervalli pikenemist ja vatsakeste ebanormaalset repolarisatsiooni. Prometasiini, feniramiini ja klorofenamiini puhul on kirjeldatud ka arütmogeenseid tunnuseid. Võimalik, et suurema tähelepanu korral saaks selliseid juhtumeid sagedamini tuvastada ja klassifitseerida.

Makroliidantibiootikumid
Aastatel 1970–1996 teatati FDA-le 346 tähelepanekust erütromütsiiniga seotud südame rütmihäirete kohta (58% naisi, 32% mehi, 10% puuduvad andmed). 49 patsiendil teatati eluohtlikest arütmiatest (ventrikulaarne tahhükardia, TdP, ventrikulaarne laperdus) ja surmast (33). Riskitegurid olid peamiselt suured annused ja intravenoosne manustamine.
Erütromütsiin pikendas annusest sõltuvalt aktsioonipotentsiaali kestust ja vähendas Purkinje kiudude aktsioonipotentsiaali maksimaalset tõusu. Need elektrofüsioloogilised toimed on väga sarnased Chinididni omadega.
Klaritromütsiini puhul esines juba 1998. aastal kaks QT-intervalli pikenemise ja TdP juhtumit. Tervetel probandidel oli QT-intervalli pikenemine märkimisväärne ainult kombinatsioonis prokineticum tsisapriidiga.
Rottidega läbiviidud loomkatses näidati, et roksitromütsiin ja asitromütsiin tekitasid selgelt väiksema tõenäosusega arütmiaid kui erütromütsiin või klaritromütsiin. Seetõttu tuleks ravis eelistada roksitromütsiini.

Güraasi inhibiitorid
Uutest fluorokinoloonidest eemaldati TdP arendamise tõttu turult Glaxo Wellcome'i Grepafloxacin. Samuti on teatatud sparfloksatsiini ja moksifloksatsiini kohta. Zagam ei olnud enam Roten Liste 2002 nimekirjas.
Ka moksifloksatsiini (Avalox) osas viitab tootja selgelt kasutuspiirangutele ja vastunäidustustele; Annuseid 400 mg/päevas ei tohi ületada. Komöödiat teiste proarütmikumidega ei tohiks kasutada. Kasutamine ei ole soovitatav patsientidel, kellel on elektrolüütide tasakaaluhäired ja/või bradükardia.
Ofloksatsiini, levofloksatsiini ja enoksatsiini kasutamisel on südame arütmiate kirjeldused eraldi. Tootjad Gödecke (või Parke-Davis) tühistasid Clinafloxicini kasutamise loa oluliste kõrvaltoimete, sealhulgas QT-intervalli pikenemise tõttu.

Beeta-2 adrenergiliste retseptorite agonistid
Jaapanis teatati 1960. aastatel seoses Isoprenalin forte’ga astmasurmade epideemiast. 10 aastat hiljem täheldati sama nähtust seoses Fenoterooliga (200 mg aerosoolipurske kohta) Uus-Meremaal, Sasktchewanis (Kanadas) ja Jaapanis. Selle seose mehhanismid pole hästi teada. Siiski ei saa välistada mõju südame-veresoonkonnale.
Topeltpimedas ristuuringus võrreldi fenoterooli, salbutamooli ja terbutaliini toimet platseeboga kaheksal astmahaigel. Fenoterooli kasutamisel tuvastati QT-väärtuste väljendunud annusest sõltuv pikenemine. Salbutamooli ja terbutaliini suurimate annuste kasutamisel oli QTc-aja pikenemine veidi väiksem, kuid ilmne. Plasma kaaliumisisaldus vähenes peaaegu samas proportsioonis.
Inhaleeritavate beeta-agonistide vaoshoitud kasutamisega võivad sellised probleemid tulevikus laheneda. Tervishoiuametnike suhtumine sellesse nähtusse on riigiti erinev. Fenoterool ei ole USA-s heaks kiidetud.

Halofantiin
21 tervet probandi said 500 mg halofantiini päevas 42 päeva jooksul ja neid jälgiti veel 138 päeva. Keskmine poolväärtusaeg oli 7 + 5 päeva. Oli võimalik näidata selget kontsentratsioonist sõltuvat QTc-intervalli pikenemist.

Tsüklofosfamiid, ketokonasool
Tsüklofosfamiidi suured annused (1400 mg/m2 4 päeva jooksul) põhjustasid mõnel patsiendil QT-dispersiooni väärtuste pikenemise (43,2-83,2 ms); sel juhul tekkis siis vasaku südame äge rike. Võimalik, et need juhtumid tekivad peamiselt siis, kui mängus on täiendav antratsükliiniga seotud südamekahjustus.
Samuti põhjustas ketokonasool (200 mg 12 tundi 5 päeva jooksul), antimükootikum, tervetel proovidel väikest, kuid olulist QTc-väärtuste pikenemist.

Vasodilataatorid
Ka varem vasodilataatoritena kasutatud ainetel nagu Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, mis on nüüd Saksamaal müügist välja jäetud, on annusest sõltuv 1A klassi toime, mis oli eriti kliiniliselt oluline eakatel patsientidel ja võib põhjustada TdP-tahhükardiat.

Serotoniini antagonistid
Samuti on serotoniini antagonistide Ketanseriini ja Zimediiniga ravi ajal kirjeldatud QT-aja näilist pikenemist ja TdP-tahhükardiat; ja peaaegu alati täiendavate soodsate tegurite (hüpokaleemia, bradükardia) olemasolul. Mõlemaid aineid Saksamaal ei müüda. Zimedin hüljati kogu maailmas 1983. aastal.

QT-intervalli pikenemise ja TdP riskifaktorid

Sõltub soost
Üldiselt on naistel suurem risk QT-intervalli pikenemiseks ja TdP-ks kui meestel (tabel 3).

346 erütromütsiiniga seotud arütmiast esines 58% naistel ja 32% meestel (10% olid andmed puudu). Seda toimet kinnitati erütromütsiiniga perfuseeritud isoleeritud küüliku südametes.
Seda toimet on nüüd uuesti kirjeldatud seoses Chinidiniga. Osalenud proovide hulgas olid naistel igal juhul kõrgemad QTc algväärtused (407 = 7 ms) kui meestel (395 + 9 ms), kinidiinist põhjustatud pikenemised jäid vahemikku 42 + 3 ms kuni 29 + 3 ms.
Kasutades eksperimentaalselt esile kutsutud (antiarütmiline Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) QT-intervalli pikenemist naistel, oli võimalik näidata, et suurimad muutused määrati kindlaks menstruaaltsükli esimesel poolel (folliikulite küpsemise/proliferatsiooni faas).

Äkksurm lapsepõlves
On märke, et QT-intervalli pikenemine vastsündinutel 1 elunädalal on selgelt seotud "imiku äkksurma sündroomiga". Vastsündinute rutiinset EKG-sõeluuringut aga veel ei soovitata.

Elektrolüütide muutused
Elektrolüütide tasakaaluhäired, olenemata sellest, kas need on põhjustatud ravimitest (nt diureetikumid) või kaasnevate haiguste kujul, nagu ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi haigused, südame- ja toitumishäired, võivad soodustada TdP-tahhükardiate teket. Hiljuti kirjeldati 12-aastasel tüdrukul pseudohüpoparatüreoidismist põhjustatud hüpokaltseemia sekundaarset QTc pikenemist.
Tuleb meeles pidada, et hüpokaleemia põhjuseks võivad olla diureetikumid (Tiazid, Furosemid), amfoteritsiin B i.v., kortikosteroidid ja Laxanzieni kuritarvitamine. Hüpomagnesiumeemia, mida nimetatakse "pehme vee faktoriks". Põhjused võivad olla erinevad, näiteks geograafilised piirkonnad, kus on "pehme vesi", fosfaadivaesed taimsed toidud, kaasaegsed toiduvalmistamismeetodid, fosfaate sisaldavad joogid nagu koola, liigne higistamine (sport, saun), haigused ja paljud ravimid.

Bradükardia
Varajase järeldepolarisatsiooni teket soodustav bradükardia võib muu hulgas olla põhjustatud südameglükosiididest või beeta-retseptorite blokaatoritest. TdP-tahhükardiat kirjeldatakse ka antiarütmikumidega tugevdatud bradükardiate korral (siinusbradükardia või AV-blokaad) ja pärast His-kimbu ablatsiooni sekkumiseelse tahhükardiaalse ülijuhtiva kodade laperusega patsientidel.

Ravimite üleannustamine
Kuna mürgised kõrvaltoimed ilmnevad olenevalt annusest, on ravimite üleannustamine alati seotud eriliste riskidega. Selle põhjused on mitmesugused: täiesti hooletu ekslik üleannustamine arsti või patsiendi poolt, ravimite üleannustamine neerude, maksa ja/või kilpnäärme piiratud funktsioonide doosi määramisel alahindamise tagajärjel. Vanemas eas mängib erilist rolli sageli vähenenud jaotusruumala.
Samuti võib olla oluline, et paljude ainete puhul on aeglased ja kiired metaboliseerijad. Kõige enam on ohus nõrgad metaboliseerijad. Seoses tsütokroom P-450 isoensüümiga on kaukaasia rassi inimeste seas 5–8% aeglaseid eritujaid.
Ravimite koostoimed
90ndate alguses sai selgeks, et terfenadiini sisaldavad ravimid on vastunäidustatud mitte ainult raske maksafunktsiooni häirega patsientidel, vaid ka teiste ravimite, näiteks ketokonasooli või makroliidantibiootikumide erütromütsiini, josamütsiini, troleandomütsiini samaaegsel kasutamisel. seotud kõrge riskiga eluohtlike ventrikulaarsete rütmihäiretega. Seejärel kirjeldati uuesti asjakohaseid leide, näiteks QTc-intervalli pikenemine tervetel probandidel, kui tsisapriidi kombineeriti klaritromütsiiniga, oli oluliselt intensiivsem kui kumbagi ainet eraldi kasutades.
Ensüümi inhibiitorite hulka kuuluvad mitmesugused makroliidantibiootikumid, peamiselt erütromütsiin, klaritromütsiin ja troleandomütsiin (ja vastupidi, mitte Rqxithromycin, Rulid), klooramfenikool, tsiprofloksatsiin, Azol-Antmycotica, näiteks fluvoksamiin, fluoksetiin, HIV, ritonüüli proteaasi inhibiitorid, indinaviir , sakvinaviir, H2 retseptori antagonist (kuid mitte famotidiin) ja HMG-CoA reduktaasi inhibiitor lovastatiin, mis inhibeerib CYP3A4 isoensüümi; siin võiks alternatiiviks olla pravastatiin.
Kasvab huvi selle vastu, et greibimahl pärsib paljude CYP3A4 vahendusel metaboliseeruvate ainete, nagu dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid, tsüklosporiin, midasolaam, triasolaam, terfenadiin ja amiodaroon, metabolismi. Samuti võivad tekkida tüsistused.

Järeldus
Kui patsientidel tekib ravi ajal TdP, tuleb kõigi kahtlustatavate ravimite kasutamine katkestada ja korrigeerida kõik elektrolüütide tasakaaluhäired. Alternatiivsete ravimite puudumisel on vaja läbi viia väga hoolikas individuaalne annuse valik, võttes arvesse patsientide kaasuvaid haigusi ja komöödiat. Vastavast juhtumist tuleb teatada Saksa Arstide Seltsi farmakoloogilisele komisjonile või ravimitööstusele.

Pika QT sündroom on südamehaigus, mis põhjustab kontrollimatuid arütmiaid. See on kõige levinum seletamatute surmade põhjus, mis esineb ligikaudu ühel inimesel 2000-st.

Pika QT sündroomiga inimestel on südamelihase ioonikanalite struktuurne defekt. Nende ioonikanalite defekt põhjustab kõrvalekaldeid südame elektrijuhtivussüsteemis. See südamerike muudab nad altid kontrollimatutele, kiiretele ja kaootilistele südamelöökidele (arütmiatele).

Iga südamelöögiga edastatakse elektriline signaal ülevalt alla. Elektriline signaal paneb südame kokku tõmbuma ja verd pumpama. Seda iga südamerütmi mustrit võib EKG-l näha viie erineva lainena: P, Q, R, S, T.

QT-intervall on Q-laine alguse ja T-laine vahelise aja mõõtmine ning see näitab aega, mis kulub südamelihaste lõdvestamiseks pärast kokkutõmbumist vere pumpamiseks.

Pika QT sündroomiga inimestel on see intervall tavalisest pikem ja häirib südamerütmi, põhjustades arütmiaid.

Teadaolevalt põhjustavad pika QT sündroomi vähemalt 17 geeni. Nende geenide mutatsioonid on seotud ioonkanalite struktuuri ja toimimisega. Pika QT sündroomi on 17 tüüpi, millest igaüks on seotud ühe geeniga.

Need on nummerdatud järjestikku LQT1 (tüüp 1), LQT2 (tüüp 2) ja nii edasi.

LQT1 kuni LQT15 on tuntud kui Romano-Wardi sündroom ja need on päritud autosomaalselt domineerival viisil. Autosomaalse domineeriva pärandi korral piisab häire tekitamiseks mutatsioonist ühes geenikoopias.

Pika qt sündroomi haruldane vorm, mida tuntakse Jervelli ja Lange-Nielseni sündroomina, on seotud kaasasündinud kurtusega. Sellel on kahte tüüpi: JLN1 ja JLN2, olenevalt kaasatud geenist.

Jervelli ja Lange-Nielseni sündroom pärineb autosomaalsel retsessiivsel viisil, mis tähendab, et haigusseisundi tekitamiseks peavad geeni mõlemad koopiad olema muteerunud.

Põhjused ja riskitegurid

Pika QT sündroom on sageli pärilik, mis tähendab, et selle põhjuseks on mutatsioon ühes 17 geenist. Mõnikord on selle põhjuseks ravim.

Rohkem kui 17 ravimit, sealhulgas mõned tavalised, võivad tervetel inimestel pikendada QT-intervalli. Mõned neist hõlmavad järgmist:

• antiarütmikumid: sotalool, amiodaroon, dofetiliid, kinidiin, prokaiinamiid, disopüramiid;
• Antibiootikumid: erütromütsiin, klaritromütsiin, levofloksatsiin;
• : amitriptüliin, doksepiin, desipramiin, klomipramiin, imipramiin;
• Antipsühhootilised ravimid: tioridasiin, kloorpromasiin, haloperidool, prokloorferasiin, flufenasiin;
• Antihistamiinikumid: terfenadiin, astemisool;
• Diureetikumid, kolesterooli ravimid ja mõned diabeediravimid.

Lisateabe saamiseks Waterhouse Friederichseni sündroomi nähud, ravi ja prognoos meningokoki infektsiooni korral lastel

Riskitegurid

On mitmeid tegureid, mis määravad inimese riski pika QT sündroomi tekkeks.

Te olete ohus, kui:

• Teil või teie pereliikmel on esinenud seletamatut minestamist või krampe, uppumis- või uppumislähedasi juhtumeid, seletamatuid õnnetusi või surmajuhtumeid või südameseiskust noores eas.
• Teie lähisugulasel on diagnoositud pika QT sündroom.
• Te võtate ravimeid, mis seda põhjustavad.
• Kui teie vere kaltsiumi-, kaaliumi- või magneesiumisisaldus on madal.

Selle seisundi all kannatavad inimesed jäävad sageli diagnoosimata või on valesti diagnoositud. Seetõttu on täpse diagnoosi tagamiseks oluline arvestada peamisi riskitegureid.

Sümptomid

Pika QT sündroomi sümptomid on lastel tavalised. Need võivad aga alata igal ajal inimese elus sünnist kuni vanaduseni või üldse mitte kunagi. Nende sümptomite hulka kuuluvad:

• Minestus: teadvusekaotus on kõige levinum sümptom. See tekib siis, kui aju verevarustus on ajutise ebaregulaarse südamelöögi tõttu piiratud.
• Krambid: kui süda jätkab ebaühtlast löömist pikka aega, jääb aju hapnikupuudus, mis põhjustab krampe.
• Äkksurm: kui süda ei naase kohe pärast arütmilist rünnakut normaalsesse rütmi, võib tulemuseks olla äkksurm.
• Arütmia une ajal: Inimestel, kellel on 3. tüüpi pika QT sündroom, võivad une ajal tekkida ebaregulaarsed südamelöögid.

Diagnostika

Kõigil inimestel ei esine haigusseisundi sümptomeid, mis muudab diagnoosimise keeruliseks. Seetõttu on pika qt sündroomi all kannatavate isikute tuvastamiseks oluline kasutada meetodite kombinatsiooni.

Mõned diagnoosimiseks kasutatavad meetodid:

• Elektrokardiogramm (EKG);
• meditsiiniline ja perekonna ajalugu;
• Geneetilise testi tulemus.

Elektrokardiogramm

EKG analüüsib südame elektrilist aktiivsust ja aitab määrata intervalli. Seda tehakse siis, kui inimene puhkab või sooritab statsionaarset harjutust. Seda testi tehakse mitu korda, kuna elektriline aktiivsus võib aja jooksul muutuda.

Mõned arstid kinnitavad keha külge kantava südamemonitori, et jälgida südametegevust 24–48 tunni jooksul.

Meditsiiniline ja perekonna ajalugu

Pika QT sündroomi sümptomite ja nähtude haiguslugu ja perekonna ajalugu võivad aidata kindlaks teha selle seisundi tõenäosust. Seetõttu uurib arst riski hindamiseks üksikasjalikku kolme põlvkonna perekonna ajalugu.

Geneetilised tulemused

Geneetiline test tehakse selleks, et kontrollida, kas pika-qt sündroomiga seotud geenis on mutatsioon.

Ravi

Ravi eesmärk on ennetada arütmiaid ja minestamist. See võib inimestel erineda, olenevalt varasemast minestuse ja äkilisest südameseiskusest, QT sündroomi tüübist ja perekonna ajaloost.
Ravi võimalused:

Lisateabe saamiseks Mis on Retti sündroom?

Narkootikumid

Arütmiate vältimiseks on ette nähtud beetablokaatorid, ravimid, mis takistavad südamelööke. Mõnel juhul on regulaarse pulsisageduse säilitamiseks ette nähtud kaaliumi ja kalaõli toidulisandid.

Implanteeritavad seadmed

Südamestimulaatorid või siirdatav kardioverterdefibrillaator (ICD) on väikesed seadmed, mis aitavad kontrollida teie südamerütmi. Need implanteeritakse rindkere või mao naha alla väikese protseduuriga.

Kui nad tuvastavad südamerütmis mingeid kõrvalekaldeid, saadavad nad elektrilisi impulsse, et õpetada südant oma rütmi korrigeerima.

Kirurgia

Mõnel inimesel eemaldatakse kirurgiliselt närvid, mis saadavad südamele sõnumeid, et see kiiremini lööks. See hoiab ära äkksurma ohu.

Kuidas ennetada

Pika QT sündroom on eluaegne seisund ja minestamise või äkilise südameseiskuse oht ei kao kunagi. Siiski on mitmeid ennetusvõimalusi, mida inimesed saavad oma ellu lisada, et vähendada sündroomiga seotud tüsistuste riski.

Ebanormaalsete südamerütmide vältimiseks peate:

• Vältige tegevusi, mis võivad põhjustada ebaregulaarset südamerütmi. Näiteks tuleks vältida rasket treeningut, näiteks ujumist, kuna see põhjustab rütmihäireid.
• Pika QT sündroomiga inimestele ei tohi välja kirjutada arütmiaid põhjustavaid ravimeid. Küsige oma arstilt ravimite loetelu, mida vältida.
• Kui teil on implanteeritud südamestimulaator või ICD-seade, olge sportimisel ettevaatlik, et seadet oma asukohast ei liigutaks.
• Andke inimestele, kellega näete regulaarselt oma seisundit, et nad saaksid teid hädaolukorras aidata.
• Külastage regulaarselt oma kardioloogi.

• Tundke oma keha: kontrollige pidevalt sümptomeid ja pöörduge oma arsti poole, kui märkate midagi ebatavalist.
• Külastage regulaarselt oma arsti: järgige hoolikalt nõuandeid.
• Säilitage tervislik eluviis, vältige suitsetamist, alkoholi joomist, et vältida südamehaiguste riski.
• Vähendage sporditegevust: vältige või vähendage selliseid sporditegevusi, mis põhjustavad teie pulsi pidevat kõikumist.
• Ravimid: Olge väga ettevaatlik, et vältida ravimeid, mis põhjustavad pika QT sündroomi. Peaksite oma seisundist rääkima kõigile arstidele, kelle juurde pöördute, et nad ei kirjutaks välja ravimeid, mis võivad põhjustada arütmiaid.

Kui mul on südamelöögid, mida see tähendab?

Palpitatsioon on tunne, et süda lööb kiiresti. See ei pruugi olla arütmia sümptom. Kui tunnete seda tunnet, pöörduge kardioloogi vastuvõtule.

Pika QT sündroom (LQT) on kaasasündinud või omandatud südamepatoloogia, mida iseloomustab vastava intervalli pikenemine aasta võrra, korduva minestuse esinemine ja kõrge äkksurma risk pahaloomuliste arütmiate tekkest. Sündroomi kaasasündinud variant esineb kõigis etnilistes rühmades sagedusega 1:2000 kuni 1:2500. Naised kannatavad selle all mõnevõrra sagedamini. Omandatud sündroomi levimus on 2,5 kuni 4 juhtu 1 miljoni inimese kohta. Meie artiklis vaatleme, miks LQT tekib, milliseid sümptomeid see põhjustab, miks see on ohtlik ja kuidas seda ravida.

Haigus on tuntud alates 19. sajandi lõpust, mil meditsiinikirjanduses kirjeldati esmakordselt (1856, Meissner) tüdruku vaatlust, kellel oli kaasasündinud kurtus ja sagedased minestused, mis tekkisid koos tugeva erutusega. Hiljem selgus tema elektrokardiograafiline pilt (1953, Moller). Praegu jätkub selle sündroomi uurimine ja tõhusate ravimeetodite otsimine.

Kaasasündinud sündroomi põhjused

Sündroomi pärilik variant põhineb mutatsioonidel geenides, mis kodeerivad südamelihase ioonikanalite valgumolekulide funktsioone. Praegu on teada enam kui 180 sellist mutatsiooni seitsmes geenis, mis asuvad kromosoomides 3, 7, 11 ja 21. Enamasti häirivad need kaaliumi- ja naatriumikanalite, harvemini kaltsiumikanalite ja spetsiifiliste ehitusvalkude tööd. See viib kardiomüotsüütide aktsioonipotentsiaali kestuse pikenemiseni, käivitades "pirueti" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia, mis võib areneda.

Elektrolüütide rakuvälisest ruumist ja tagasi liikumisest tulenevad depolarisatsiooni- ja repolarisatsiooniprotsessid kajastuvad EKG-l QT-intervalliga, mis selle patoloogiaga pikeneb.

Kliinilises praktikas on päriliku sündroomi kolm peamist varianti:

• Romano-Ward (iseloomustab isoleeritud QT-intervalli pikenemine, edastatud domineerivate geenidega vanematelt);
• Jervell-Lange-Nielsen (pärilik autosoomselt retsessiivsel viisil ja koos kaasasündinud kurtusega);
• autosoomne dominantne variant koos ekstrakardiaalsete ilmingutega.

Viimane neist võib avalduda kujul:

• Andersen-Tawili sündroom (QT-intervalli pikenemine koos väljendunud U-lainega, ventrikulaarne tahhükardia, luusüsteemi kõrvalekalded, hüper- või hüpokaleemiline perioodiline halvatus);
• Timothy sündroom (sündaktüülia, kaasasündinud südameanomaaliad, mitmesugused juhtivushäired, äärmiselt suur äkksurma risk).

Omandatud vorm

Varem arvati, et omandatud LQT sündroomi tekkimine on seotud ioonikanalite talitlushäiretega, mida ei põhjusta mitte mutatsioon, vaid mõne välise või sisemise teguri mõju. See väide on tõsi, kuid on tõestatud, et geneetiline defekt aitab kaasa patoloogilise protsessi arengule. Samal ajal on raske eristada omandatud sündroomi kaasasündinud patoloogiast, kuna neil on palju ühist. Tavaliselt jääb see patoloogia pikka aega avastamata ja avaldub ebasoodsates tingimustes, näiteks stressi või füüsilise koormuse korral. QT-intervalli pikenemist soodustavad tegurid on järgmised:

• ravimite võtmine (vaatame, millised neist allpool);
• elektrolüütide tasakaaluhäired (kaaliumi, naatriumi, magneesiumi puudus);
• südame rütmihäired;
• närvisüsteemi haigused (trauma, infektsioon, kasvaja);
• muutused hormonaalses seisundis (kilpnäärme või neerupealiste patoloogia);
• alkoholism;
• paastumine jne.

Eriti ohtlik on vastuvõtliku organismi kokkupuude mitme riskiteguriga.

Ravimite rühmad, mis võivad mõjutada QT-intervalli pikkust

Kuna LQT sündroomi võib põhjustada ravimite otsene toime ja nende ärajätmine viib sageli kõigi näitajate normaliseerumiseni, vaatame lähemalt, millised ravimid võivad QT-intervalli pikkust muuta:

• (amiodaroon, prokaiinamiid, sotalool, propafenoon, disopüramiid);
• antibiootikumid (erütromütsiin, spiramütsiin, klaritromütsiin, isoniasiid);
• (ebastiin, astemisool);
• anesteetikumid;
• antimükootikumid (flukonasool, ketokonasool);
• kasvajavastased ravimid;
• psühhotroopsed ravimid (droperidool, amitriptüliin);
• (indapamiid) jne.

Neid ei tohiks määrata inimestele, kellel on see intervall juba pikenenud. Ja haiguse hilise algusega on nende roll provotseeriva tegurina tingimata välistatud.

Kliinilised ilmingud

Sündroomi kliinilist pilti iseloomustab sümptomite polümorfism. Nende raskusaste võib varieeruda kergest pearinglusest teadvusekaotuse ja äkksurmani. Mõnikord võib viimane olla haiguse esimene märk. Selle patoloogia kõige tüüpilisemad ilmingud on:

• teadvusekaotuse rünnakud;
• kaasasündinud kurtus;
• äkksurma juhtumid perekonnas;
• muutused elektrokardiogrammis (QT üle 450 ms, T-laine alternansid, "pirueti" tüüpi ventrikulaarne tahhükardia).

Sündroomi kaasasündinud variantidega võivad ilmneda muud ainult sellele iseloomulikud sümptomid.

Tuleb märkida, et selle patoloogiaga minestamisel on oma omadused:

• tekivad stressi taustal, tugevate helistiimulite (äratuskell, telefonikõne), kehalise aktiivsuse, spordi (ujumine, sukeldumine) mõjul järsu ärkamise ajal öisest unest, naistel - pärast sünnitust;
• teadvusekaotusele eelnevate sümptomite esinemine (tugev nõrkus, kohin kõrvades, silmade tumenemine, raskustunne rinnus);
• teadvuse kiire taastumine soodsa tulemusega;
• amneesia ja isiksusemuutuste puudumine (nagu epilepsia puhul).

Mõnikord võivad teadvusekaotusega kaasneda krambid ja tahtmatu urineerimine. Sellistel juhtudel viiakse läbi epilepsiahoogudega diferentsiaaldiagnostika.

Patoloogilise protsessi kulg igal patsiendil võib olla teatud erinevustega. See sõltub nii genotüübist kui ka elutingimustest. Järgmisi valikuid peetakse kõige levinumaks.

• minestus, mis tekib QT-intervalli pikenemise taustal;
• selle intervalli isoleeritud pikenemine;
• minestus EKG muutuste puudumisel;
• sümptomite täielik puudumine (kõrge risk ilma haiguse fenotüüpsete ilminguteta).

Kõige ebasoodsama käigu muudab keeruliseks vatsakeste virvendusarütmia ja südameseiskuse areng.

Haiguse kaasasündinud variantide korral ilmneb minestamine lapsepõlves (5-15 aastat). Pealegi on nende esinemine eelkooliealistel lastel prognostiliselt ebasoodne märk. Ja ventrikulaarse tahhükardia paroksüsm, mis nõuab erakorralist abi, suurendab korduva südameseiskuse tõenäosust lähitulevikus 10 korda.

Asümptomaatilise pika QT sündroomiga patsiendid ei pruugi oma diagnoosist teadlikud olla ja neil on normaalne eluiga, kuid nad edastavad mutatsiooni oma lastele. Seda suundumust täheldatakse väga sageli.

Diagnostika põhimõtted

Sündroomi diagnoos põhineb kliinilistel andmetel ja elektrokardiograafia tulemustel. Holteri monitooring annab arstile lisateavet.

Arvestades asjaolu, et diagnoosi panemine ei ole alati lihtne, on välja töötatud suuremad ja väiksemad diagnostilised kriteeriumid. Viimaste hulka kuuluvad:

• kuulmise puudumine alates sünnist;
• T-laine varieeruvus erinevates juhtmetes (elektrokardiogrammil);
• ventrikulaarse müokardi repolarisatsiooni protsesside rikkumine;
• madal pulss.

Peamiste kriteeriumide hulgas on järgmised:

• korrigeeritud QT-intervalli pikenemine puhkeolekus rohkem kui 450 ms;
• teadvusekaotuse episoodid;
• haigusjuhtumid perekonnas.

Diagnoosi peetakse usaldusväärseks, kui on olemas kaks peamist või üks suur ja kaks väiksemat kriteeriumi.

Ravi

Selliste patsientide ravi põhirõhk on pahaloomuliste arütmiate ja südameseiskumise ennetamisel.

Kõik pikenenud QT-intervalliga inimesed peaksid vältima:

• stressirohked olukorrad;
• spordiga tegelemine;
• raske füüsiline aktiivsus;
• ravimite võtmine, mis pikendavad selle intervalli pikkust.

Selle sündroomi jaoks on tavaliselt ette nähtud ravimid:

• β-blokaatorid;
• magneesiumi- ja kaaliumipreparaadid;
• meksiletiin või flekainiid (väikestes annustes).

Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, kasutatakse sümpaatilise denervatsiooni või kardioverter-defibrillaatori implanteerimist. Viimane on eriti oluline patsientidel, kellel on kõrge südame äkksurma risk ja kes läbivad elustamist.

Tee sellel teemal online test (eksam)...

QT intervall(elektriline ventrikulaarne süstool) - aeg QRT kompleksi algusest kuni T-laine lõpuni QT intervall sõltub soost, vanusest (lastel on intervall lühem), pulsisagedusest.

Tavaliselt on QT-intervall 0,35-0,44 s (17,5-22 rakku). QT-intervall on rütmisageduse konstantne väärtus (meeste ja naiste puhul eraldi). On olemas spetsiaalsed tabelid, mis esitavad QT-standardid antud soo ja rütmisageduse jaoks. Kui EKG tulemus ületab 0,05 sekundit (2,5 rakku) tabeli väärtusest, siis räägivad nad vatsakeste elektrilise süstoli pikenemisest, mis on kardioskleroosi iseloomulik tunnus.

Bazetti valemi abil saate määrata, kas antud patsiendi QT-intervall on normaalne või patoloogiline (QT-intervalli loetakse patoloogiliseks, kui väärtus ületab 0,42):

QT = QT(mõõdetud EKG-ga, sek) / √(R-R)(intervall, mõõdetuna EKG-ga, kahe kõrvuti asetseva R-laine vahel, s)

Näiteks paremal näidatud kardiogrammi jaoks arvutatud QT-väärtus (arvutus standardse plii II abil:

• QT-intervall on 17 rakku (0,34 sekundit).
• Kahe R-laine vaheline kaugus on 46 rakku (0,92 sekundit).
• Ruutjuur 0,92 = 0,96.
• QT = 0,34/0,96 = 0,35

IN Viimastel aastatel on kliinilises kardioloogias QT-intervalli pikenemise probleem pälvinud kodu- ja välismaiste teadlaste tähelepanu kui äkksurma põhjustavat tegurit. Määras selle nii kaasasündinud kui ka omandatud QT-intervalli pikenemise vorm ennustavad surmaga lõppevaid arütmiaid , mis omakorda põhjustavad patsientide äkksurma.

Pika QT sündroom on standardse EKG pikenenud QT-intervalli ja eluohtlike polümorfsete ventrikulaarsete tahhükardiate (torsade de pointes) kombinatsioon. "Pirouette" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmid avalduvad kliiniliselt teadvusekaotuse episoodidena ja lõppevad sageli ventrikulaarse fibrillatsiooniga, mis on äkksurma otsene põhjus.

QT-intervalli kestus sõltub südame löögisagedusest ja patsiendi soost. Seetõttu ei kasuta nad QT-intervalli (QTc) absoluutset, vaid korrigeeritud väärtust, mis arvutatakse Bazetti valemi abil.

kus: RR on EKG külgnevate R-lainete vaheline kaugus sekundites;

K = 0,37 meestel ja K = 0,40 naistel.

QT-intervalli pikenemist diagnoositakse, kui QTc kestus ületab 0,44 s.

Viimastel aastatel on palju tähelepanu pööratud repolarisatsiooniprotsesside ebahomogeensuse markeri QT-intervalli varieeruvuse (dispersiooni) uurimisele, kuna QT-intervalli suurenenud hajumine ennustab ka mitmete haigusseisundite arengut. tõsised rütmihäired, sealhulgas äkksurm. QT-intervalli dispersioon on erinevus QT-intervalli maksimaalse ja minimaalse väärtuse vahel, mõõdetuna 12 standardse EKG juhtmega: D QT = QT max - QT min.

Kõige tavalisem meetod QT dispersiooni tuvastamiseks on standardse EKG salvestamine 3–5 minuti jooksul salvestuskiirusel 25 mm/h. Kasutatakse ka Holteri EKG monitooringut, mis võimaldab analüüsida QTc dispersiooni (QTcd) kõikumisi kogu päeva jooksul. Selle meetodi mitmed metodoloogilised aspektid on aga väljatöötamisel. Seega puudub üksmeel korrigeeritud QT-intervalli hajutamise normaalväärtuste ülemise piiri osas. Mõnede autorite sõnul on ventrikulaarse tahhüarütmia ennustaja QTcd üle 45; teised teadlased viitavad sellele, et QTcd 70 ms ja isegi 125 ms peetakse normi ülemiseks piiriks.

Pika QT-intervalli sündroomi korral on kaks enim uuritud arütmiate patogeneetilist mehhanismi. Esiteks - müokardi repolarisatsiooni "intrakardiaalsete häirete" mehhanism , nimelt müokardi suurenenud tundlikkus katehhoolamiinide arütmogeense toime suhtes. Teine patofüsioloogiline mehhanism on sümpaatilise innervatsiooni tasakaalustamatus (parempoolse sümpaatilise innervatsiooni vähenemine, mis on tingitud parempoolse stellaatganglioni nõrkusest või vähearenenud arengust). Seda kontseptsiooni toetavad loommudelid (QT-intervalli pikenemine pärast parempoolset stellektoomiat) ja vasaku stellektoomia tulemused QT-intervalli pikenemise refraktaarsete vormide ravis.

Pika QT sündroomi etioloogia

Tervetel inimestel on puhkeolekus repolarisatsiooniprotsessid vaid vähesel määral varieeruvad, seega on QT-intervalli hajumine minimaalne. QT-intervalli pikenemise põhjused jagunevad tinglikult 2 rühma - kaasasündinud ja omandatud.

Kaasasündinud vormid

Pika QT-intervalli sündroomi kaasasündinud vormid muutuvad üheks laste surmapõhjuseks. Selle sündroomi ravimata kaasasündinud vormide suremus ulatub 75% -ni, 20% lastest sureb aasta jooksul pärast esimest teadvusekaotust ja umbes 50% lastest esimesel elukümnendil. Pika QT sündroomi kaasasündinud vormide hulka kuuluvad Gervelli ja Lange-Nielseni sündroom ning Romano-Wardi sündroom. Gervelli ja Lange-Nielseni sündroom - haruldane haigus, millel on autosoom-retsessiivset tüüpi pärilikkus ja mis on kombinatsioon kaasasündinud kurttumusest koos QT-intervalli pikenemisega EKG-s, teadvusekaotuse episoodidega ja sageli lõppeb laste äkksurmaga lapse sünni esimesel kümnendil. elu. Romano-Wardi sündroomil on autosoomne domineeriv pärilikkuse viis populatsiooni sagedusega 1:10 000–1:15 000 ja geenide läbitungimine 0,9. Sellel on sarnane kliiniline pilt: südame rütmihäired, mõnel juhul teadvusekaotusega pikenenud QT-intervalli taustal lastel, kellel pole kuulmis- või kõnekahjustusi.

Pikenenud QT-intervalli tuvastamise sagedus kooliealistel lastel, kellel on kaasasündinud kurttummus standardsel EKG-l, ulatub 44% -ni, samas kui peaaegu pooltel neist (umbes 43%) esines teadvuse kaotuse episoode ja tahhükardia paroksüsme. Igapäevase EKG jälgimise käigus registreeris peaaegu 30% neist supraventrikulaarse tahhükardia paroksüsme ja ligikaudu igal viiendal oli "pirueti" tüüpi ventrikulaarse tahhükardia "sörkimine".

Pika QT-intervalli sündroomi kaasasündinud vormide diagnoosimiseks piiripealse pikenemise ja/või sümptomite puudumise korral on välja pakutud diagnostiliste kriteeriumide komplekt. Peamised kriteeriumid on QT-intervalli pikenemine üle 0,44 ms, anamneesis teadvusekaotuse episoodid ja pika QT-intervalli sündroomi esinemine pereliikmetel. Väikesed kriteeriumid on kaasasündinud sensorineuraalne kuulmiskaotus, T-laine alternanside episoodid, aeglane südame löögisagedus (lastel) ja ventrikulaarne repolarisatsioon. Suurim diagnostiline tähtsus on QT-intervalli oluline pikenemine, tahhükardia torsade de pointes paroksüsmid ja minestuse episoodid.

Kaasasündinud pika QT sündroom on geneetiliselt heterogeenne haigus, mis hõlmab rohkem kui 5 erinevat kromosoomi lookust. On tuvastatud vähemalt 4 geeni, mis määravad QT-intervalli kaasasündinud pikenemise.

Kõige tavalisem pika QT sündroomi vorm noortel täiskasvanutel on selle sündroomi kombinatsioon mitraalklapi prolapsiga . Mitraal- ja/või trikuspidaalklapi prolapsiga inimestel on QT-intervalli pikenemise tuvastamise määr 33%. Enamiku teadlaste arvates on mitraalklapi prolaps üks kaasasündinud sidekoe düsplaasia ilminguid. Muudeks "sidekoe nõrkuse" ilminguteks on naha suurenenud venivus, asteeniline kehatüüp, rindkere deformatsioon, skolioos, lampjalgsus, liigeste hüpermobiilsuse sündroom, lühinägelikkus, veenilaiendid, herniad. Mitmed teadlased on tuvastanud seose QT-intervalli suurenenud varieeruvuse ja prolapsi sügavuse ja/või mitraalklapi infolehtede struktuursete muutuste (müksomatoosne degeneratsioon) vahel. Üks peamisi QT-intervalli pikenemise põhjuseid mitraalklapi prolapsiga inimestel on geneetiliselt ettemääratud või omandatud magneesiumipuudus.

Omandatud vormid

QT-intervalli omandatud pikenemine võib tekkida aterosklerootilise või infarktijärgse kardioskleroosi, kardiomüopaatia korral, taustal ja pärast müo- või perikardiiti. QT-intervalli dispersiooni suurenemine (üle 47 ms) võib samuti ennustada arütmogeense minestuse teket aordi südamepuudulikkusega patsientidel.

Puudub üksmeel QT-intervalli dispersiooni suurenemise prognostilise tähtsuse osas infarktijärgse kardioskleroosiga patsientidel: mõned autorid on tuvastanud nende patsientide puhul selge seose QT-intervalli kestuse pikenemise ja hajuvuse vahel. EKG) ja ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmide tekke riski, ei ole teised teadlased sarnast mustrit leidnud. Juhtudel, kui QT-intervalli dispersioon ei ole suurenenud infarktijärgse kardioskleroosiga patsientidel puhkeolekus, tuleb seda parameetrit hinnata koormustesti käigus. Infarktijärgse kardioskleroosiga patsientidel peavad paljud teadlased QT dispersiooni hindamist stressitestide taustal informatiivsemaks ventrikulaarsete arütmiate riski kontrollimisel.

QT-intervalli pikenemist võib täheldada ka siinusbradükardia, atrioventrikulaarse blokaadi, kroonilise tserebrovaskulaarse puudulikkuse ja ajukasvajate korral. QT-intervalli pikenemise ägedad juhud võivad tekkida ka vigastustega (rindkere, traumaatiline aju).

Autonoomne neuropaatia suurendab ka QT-intervalli ja selle hajumist, mistõttu need sündroomid esinevad I ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidel.

QT-intervalli pikenemine võib tekkida elektrolüütide tasakaaluhäiretega koos hüpokaleemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemiaga. Sellised seisundid tekivad paljudel põhjustel, näiteks diureetikumide, eriti lingudiureetikumide (furosemiid) pikaajalisel kasutamisel. Pirueti tüüpi ventrikulaarse tahhükardia teket kirjeldatakse surmaga lõppenud QT-intervalli pikenemise taustal naistel, kes pidasid kehakaalu vähendamiseks madala valgusisaldusega dieeti.

QT-intervall võib pikeneda mitmete ravimite, eriti kinidiini, prokaiinamiidi ja fenotiasiini derivaatide terapeutiliste annuste kasutamisel. Vatsakeste elektrilise süstooli pikenemist võib täheldada mürgistuse korral ravimite ja ainetega, millel on kardiotoksiline toime ja mis aeglustavad repolarisatsiooniprotsesse. Näiteks pahhükarpiin toksilistes annustes, hulk alkaloide, mis blokeerivad ioonide aktiivset transporti müokardirakku ja millel on ka ganglione blokeeriv toime. Samuti on teada QT-intervalli pikenemise juhud barbituraatide, orgaaniliste fosfaat-insektitsiidide ja elavhõbeda mürgituse korral.

Huvitavad on Holteri EKG monitooringust saadud andmed QT dispersiooni igapäevaste rütmide kohta. Märkimisväärne QT-intervalli hajuvuse suurenemine leiti öösel ja varajastel hommikutundidel, mis võib suurendada äkksurma riski sel ajal erinevate südame-veresoonkonna haigustega (müokardi isheemia ja infarkt, südamepuudulikkus jne) patsientidel. . Arvatakse, et QT-intervalli dispersiooni suurenemine öösel ja hommikul on seotud sümpaatilise aktiivsuse suurenemisega sel kellaajal.

See on üldteada QT-intervalli pikenemine ägeda müokardiisheemia ja müokardiinfarkti korral . Püsiv (rohkem kui 5 päeva) QT-intervalli pikenemine, eriti kombineerituna varajase ventrikulaarse ekstrasüstoliga, on ebasoodsa prognoosiga. Nendel patsientidel suurenes äkksurma risk märkimisväärselt (5–6 korda).

Ägeda müokardi isheemia tekkega suureneb oluliselt ka QT-intervalli dispersioon. On kindlaks tehtud, et QT-intervalli dispersioon suureneb juba ägeda müokardiinfarkti esimestel tundidel. Puudub üksmeel QT-intervalli dispersiooni suuruse osas, mis on ägeda müokardiinfarktiga patsientide äkksurma selge ennustaja. On kindlaks tehtud, et eesmise müokardiinfarkti korral on üle 125 ms dispersioon prognostiliselt ebasoodne tegur, mis viitab suurele surmariskile. Mitmed autorid on tuvastanud QT dispersiooni veelgi olulisema suurenemise reperfusiooni ajal (pärast koronaarangioplastiat). Teised teadlased aga avastasid ägeda müokardiinfarktiga patsientidel QT dispersiooni vähenemise reperfusiooni ajal ja QT dispersiooni suurenemist juhtudel, kui reperfusiooni ei saavutatud. Seetõttu soovitavad mõned autorid kasutada eduka reperfusiooni markerina QT-intervalli dispersiooni vähenemist. Ägeda müokardiinfarktiga patsientidel on häiritud ka QT dispersiooni ööpäevane rütm: see suureneb öösel ja hommikul, mis suurendab sel kellaajal äkksurma ohtu.

Hüpersümpatikotoonia mängib kahtlemata rolli QT-intervalli pikenemise patogeneesis ägeda müokardiinfarkti korral, mistõttu paljud autorid selgitavad b-blokaatorite suurt efektiivsust nendel patsientidel. Lisaks põhineb selle sündroomi areng ka elektrolüütide tasakaaluhäiretel, eriti magneesiumipuudusel. Paljude uuringute tulemused näitavad seda kuni 90% ägeda müokardiinfarktiga patsientidest on magneesiumipuudus . Samuti on ilmnenud pöördvõrdeline korrelatsioon vere magneesiumi (seerumi ja punaste vereliblede) taseme ja QT-intervalli ja selle dispersiooni vahel ägeda müokardiinfarktiga patsientidel.

Ravi

Esiteks tuleks võimaluse korral kõrvaldada etioloogilised tegurid, mis viisid QT-intervalli pikenemiseni. Näiteks peaksite katkestama või vähendama nende ravimite (diureetikumid, barbituraadid jne) annust, mis võivad pikendada QT-intervalli kestust või hajumist. Südamepuudulikkuse adekvaatne ravi vastavalt rahvusvahelistele soovitustele ja südamedefektide edukas kirurgiline ravi viivad samuti QT-intervalli normaliseerumiseni. On teada, et ägeda müokardiinfarktiga patsientidel vähendab fibrinolüütiline ravi QT-intervalli suurust ja hajumist (kuigi mitte normaalsetele väärtustele). Ravimirühmade hulgas, mis võivad selle sündroomi patogeneesi mõjutada, tuleks eriti esile tõsta kahte rühma - b-blokaatorid Ja magneesiumi preparaadid .

Kaasasündinud pika QT sündroom

Romano-Wardi ning Gervelli ja Lange-Nielseni sündroomiga patsiendid vajavad pidevat b-blokaatorite kasutamist koos suukaudsete magneesiumilisanditega. Magneesiumorotaat 2 lauda igas 3 korda päevas). Vasakpoolset stellektoomiat ning 4. ja 5. rindkere ganglioni eemaldamist võib soovitada patsientidele, kelle farmakoloogiline ravi on ebaõnnestunud. On teateid b-blokaatorravi edukast kombineerimisest kunstliku südamestimulaatori implanteerimisega.

Erakorralist ravi vajavate patsientide jaoks on valitud ravim propranolool intravenoosne (kiirusega 1 mg/min, maksimaalne annus - 20 mg, keskmine annus - 5-10 mg vererõhu ja südame löögisageduse kontrolli all) või 5 mg propranolooli boolus intravenoosne manustamine intravenoosse tilguti manustamise taustal magneesiumsulfaadist (Cormagnesina) (kiirusega 1-2 g magneesiumsulfaati (200-400 mg magneesiumi) sõltuvalt kehakaalust (100 ml 5% glükoosilahuses 30 minutit).

Idiopaatilise mitraalklapi prolapsiga patsientidel tuleb ravi alustada suukaudsete magneesiumipreparaatide kasutamisega (Magnerot 2 tabletti 3 korda päevas vähemalt 6 kuu jooksul), kuna kudede magneesiumipuudust peetakse üheks peamiseks QT moodustumise patofüsioloogiliseks mehhanismiks. intervalli pikenemise sündroom ja sidekoe "nõrkus". Nendel isikutel ei normaliseeru pärast ravi magneesiumipreparaatidega mitte ainult QT-intervall, vaid ka mitraalklapi voldikute prolapsi sügavus, ventrikulaarsete ekstrasüstolide sagedus ja kliiniliste ilmingute raskus (vegetatiivne düstoonia sündroom, hemorraagilised sümptomid, jne) vähenemine. Kui ravi suukaudsete magneesiumilisanditega pärast 6 kuud ei ole andnud täielikku mõju, on näidustatud b-blokaatorite lisamine.

Omandatud pika QT sündroom

Kõik ravimid, mis võivad QT-intervalli pikendada, tuleb katkestada. Vajalik on seerumi elektrolüütide, eriti kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi taseme korrigeerimine. Mõnel juhul piisab sellest QT-intervalli suuruse ja hajuvuse normaliseerimiseks ning ventrikulaarsete arütmiate vältimiseks.

Ägeda müokardiinfarkti korral vähendavad fibrinolüütiline ravi ja beetablokaatorid QT-intervalli dispersiooni. Need kohtumised on rahvusvaheliste soovituste kohaselt kohustuslikud kõigile ägeda müokardiinfarktiga patsientidele, võttes arvesse standardseid näidustusi ja vastunäidustusi.

Kuid isegi ägeda müokardiinfarktiga patsientide piisava ravi korral ei saavuta märkimisväärsel osal neist QT-intervalli väärtus ja dispersioon normaalset väärtust, mistõttu säilib äkksurma oht. Seetõttu uuritakse aktiivselt küsimust magneesiumipreparaatide kasutamise efektiivsuse kohta müokardiinfarkti ägedas staadiumis. Magneesiumipreparaatide kestus, annus ja manustamisviisid nendel patsientidel ei ole täielikult kindlaks tehtud. Saadaval on järgmised raviskeemid: intravenoosne manustamine Cormagnesina-400 kiirusega 0,5–0,6 g magneesiumi 1 tunni kohta esimese 1–3 päeva jooksul, millele järgneb üleminek Magnerot’i suukaudsele manustamisele (2 tabletti 3 korda vähemalt 4–12 nädala jooksul). On tõendeid, et ägeda müokardiinfarktiga patsientidel, kes said sellist ravi, täheldati QT-intervalli väärtuse ja dispersiooni ning ventrikulaarsete arütmiate sageduse normaliseerumist.

Ventrikulaarsete tahhüarütmiate peatamisel patsientidel, kellel on omandatud QT-intervalli pikenemise vorm, on soovitatav lisada raviskeemi ka Cormagnesini intravenoosne tilguti manustamine kiirusega 2–4 ​​g magneesiumsulfaati (400–800 mg magneesiumi). 100 ml 5% glükoosilahuses 30 minutit. Vajadusel võib seda uuesti manustada.

Järeldus

Seega on QT-intervalli pikenemine surmaga lõppevate arütmiate ja kardiogeense äkksurma ennustaja nii südame-veresoonkonna haigustega (sh äge müokardiinfarkt) kui ka idiopaatilise ventrikulaarse tahhüarütmiaga patsientidel. QT-intervalli pikenemise ja selle hajumise õigeaegne diagnoosimine, sealhulgas Holteri EKG jälgimine ja stressitestid, võimaldab meil tuvastada patsientide rühma, kellel on suurenenud risk ventrikulaarsete arütmiate, minestuse ja äkksurma tekkeks. Tõhusad vahendid ventrikulaarsete arütmiate ennetamiseks ja raviks pika QT-intervalli sündroomi kaasasündinud ja omandatud vormidega patsientidel on b-blokaatorid kombinatsioonis magneesiumipreparaatidega.

Magneesiumorotaat -

Magnerot (kaubanimi)

(Worwag Pharma)