CCT leikkaus. Korkeampi ammatillinen koulutus

Alla päävamma ymmärtää kallon ja kallonsisäisen sisällön (aivot, aivokalvot, verisuonet, kraniaalihermot) mekaanisen energian aiheuttamat vauriot.

Traumaattinen aivovamma (TBI) on yksi yleisimmistä vammoista rauhan aikana, ja sen osuus kaikista vammoista on noin 40 %. TBI kuuluu ihmiskehon vakavien vammojen luokkaan, johon liittyy korkea kuolleisuus: 5 - 70%. Sota-aikana kallon ja aivojen vammojen esiintyvyys lisääntyy jatkuvasti: Suuri isänmaallinen sota - 11,9%; Vietnam – 15,7 %; Afganistan - 14,4 %; Tšetšenia – 22,7 %.

Vamman mekanismi

suoraa ja epäsuoraa.

Patogeneesi.

TBI:n patogeneesissä erityistä huomiota kiinnitetään kahdelle päätekijälle, jotka ovat luonteeltaan mekaanisia: 1) tilapäiset muutokset kallon konfiguraatiossa, kuten sen yleinen tai paikallinen muodonmuutos ja joissakin tapauksissa kallonmurtuma; 2) aivojen siirtyminen kallonontelossa (suhteessa ontelon sisäseiniin ja kallonsisäisiin kuituväliseiniin) - lineaarinen ja pyörivä siirtymä, nopeuden muutos lineaarisessa suunnassa, lineaarinen kiihtyvyys ja hidastuminen.

Kallovaurioiden tyypit ja luokittelu.

Kallon ja aivojen vammat on jaettu suljettu Ja avoimet haavat) . Erottaa ampuma-aseita Ja ei-ampuma-ase vammoja. Suljettu TBI sisältää vammat, joissa päänahan eheys ei ole häiriintynyt. Avoin on pään vamma, jossa on haava kallon pehmytkudoksissa (aponeuroosi), sekä kallon pohjan murtuma, johon liittyy verenvuotoa tai liquorrea korvasta tai nenästä. Kun kovakalvo on ehjä, avoimet kallo-aivohaavat luokitellaan läpäisemätön , ja jos sen eheyttä rikotaan - siihen läpäisevä .

Luokittelu.

1. minä. Suljetut päävammat: Aivotärähdys; 2. Aivojen ruhje: - lievä; - kohtalainen vakavuus; - vaikea. 3. Aivojen puristus mustelman taustalla ja ilman mustelmaa: - hematooma: akuutti, subakuutti, krooninen (epiduraalinen, subduraalinen, aivosisäinen, intraventrikulaarinen); - vesipesu; - luunpalaset; - turvotus-turvotus; - pneumokefalus. 4. Intratekaalisten tilojen kunto: - subarachnoidaalinen verenvuoto; — aivo-selkäydinnesteen paine: normotensio, hypotensio, verenpainetauti. 5. Kallon kunto: - ei luuvaurioita; - murtuman tyyppi ja sijainti. 6. Kallon kunto: - mustelmia; - hankausta. 7. Niihin liittyvät vammat ja sairaudet. 8. Vakavuuden mukaan suljettu kallo-aivovamma jaetaan kolmeen asteeseen: – lievä (aivotärähdys ja lievä aivotärähdys), keskivaikea (kohtalainen aivoruhje) ja vakava (vakava aivoruhje ja puristus).
2. II . Kallon ja aivojen ampumahaavat: Haavoittuvan ammuksen tyypin mukaan: - luoti, - sirpaloituminen. 2. Vamman luonteen mukaan: - pehmytkudos, - läpäisemätön ja luuvaurio, - tunkeutuva. 3. Haavakanavan tyypin mukaan: - sokea, - tangentiaalinen, - läpimeno, - rikosetti. 4. Paikan mukaan: - temporaalinen, - takaraivo, muut alueet. 5. Kallloluiden murtuman tyypin mukaan: - lineaarinen, - painautunut, - murskattu, - rei'itetty, - sirpaloitunut. 6. Haavojen lukumäärän mukaan: - yksittäinen, - moninkertainen. 7. Eri tekijöiden yhdistelmien vaikutuksesta: - mekaaninen, - säteily, - lämpö, ​​- kemiallinen. 8. Aivovaurion luonteen mukaan: - aivotärähdys, - mustelma, - murskaus, - puristus. 9. Vamman vakavuuden mukaan: - lievä, - kohtalainen, - vaikea. 10. Haavoittuneen tilan vakavuuden mukaan: - tyydyttävä, - kohtalainen, - vaikea, - terminaalinen. 11. Sokeat haavat: - yksinkertaiset, - säteittäiset, - segmenttihaavat, - diametriset, - kimmohaavat, - tangentiaaliset. 12. Läpäisevät haavat: - segmentaaliset, - diametraaliset, - tangentiaaliset.

TBI:n aikana on tapana erottaa seuraavat ajanjaksot:

1) akuutti jakso - vamman hetkestä stabiloitumiseen eri tasoilla vamman vuoksi heikentyneellä toiminnalla (2 - 10 viikkoa riippuen TBI:n kliinisestä muodosta ja vakavuudesta);

2) väliaika - toimintojen vakautumisen hetkestä niiden täydelliseen tai osittaiseen palauttamiseen tai vakaaseen korvaukseen (lievä TBI - enintään kaksi kuukautta, kohtalainen TBI - enintään neljä kuukautta, vaikea TBI - enintään kuusi kuukautta);

3) pitkäkestoinen jakso - kliininen toipuminen tai toimintahäiriöiden maksimaalinen palautuminen tai TBI:n aiheuttamien uusien patologisten tilojen ilmaantuminen ja (tai) eteneminen (enintään kaksi vuotta tai enemmän). Yksityiskohtainen diagnoosi, mukaan lukien kaikki tämän luokituksen elementit, voidaan tehdä vain erikoissairaalassa.

Kallon ja aivojen vaurion kliininen kuva koostuu yleisistä aivo- ja paikallisista (fokaalisista) neurologisista oireista. Yleisiä aivooireita ovat päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, huimaus jne. Paikalliset (fokaaliset) oireet riippuvat aivovaurion sijainnista ja voivat ilmetä hemipareesina, hemiplegiana, puhe- ja näköhäiriöinä.

TBI-klinikka suljettu.

1. Suljettu aivovamma, johon liittyy aivotärähdyksen oireita on toiminnallisesti palautuva aivovaurion muoto. Sille on ominaista lyhytaikainen tajunnan menetys useista sekunneista useisiin minuutteihin, retro- ja anterogradinen muistinmenetys, oksentelu, päänsärky, huimaus ja muut autonomiset häiriöt. Yleensä neurologisessa tilassa havaitaan vain yleisiä aivojen neurologisia oireita. Kallon luissa ei ole vammoja, aivo-selkäydinnesteen paine ja sen koostumus eivät poikkea normista. Potilaiden tila paranee yleensä ensimmäisen tai toisen viikon aikana.
2. Suljettu aivovaurio, johon liittyy aivoruhjeen oireita (asteet - helppo, keskiraskas, raskas). Aivojen ruhje lievä aste jolle on ominaista tajunnan menetys useista minuuteista yhteen tuntiin. Sitten havaitaan päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia, oksentelua, retro- ja anterogradista muistinmenetystä. Elintoiminnot eivät yleensä heikkene, sydämen sykkeen, hengityksen ja verenpaineen kohtalainen nousu on mahdollista. Fokaaliset oireet ovat lieviä (nystagmus, pyramidin vajaatoiminta) ja häviävät 2-3 viikon kuluttua. Toisin kuin aivotärähdyksessä, subarachnoidaaliset verenvuodot ja kallonmurtumat ovat mahdollisia. Aivojen ruhje keskitasoinen tutkinto jolle on ominaista tajunnan menetys vamman jälkeen, joka kestää useista minuuteista useisiin tunteihin. Retrogradinen ja anterogradinen amnesia ja muut aivooireet ovat voimakkaita. Valitukset vakavasta päänsärystä, toistuvasta oksentelusta, mahdollisista ohimenevistä elintoimintojen häiriöistä bradykardian, takykardian muodossa). Pesimäoireet ilmenevät selvästi, mikä määräytyy aivoruhjeen sijainnin mukaan - hemipareesi, puhehäiriöt, näköhäiriöt jne. Lannepunktio paljastaa yleensä veren värjäytyneen aivo-selkäydinnesteen, joka virtaa ulos kohonneessa paineessa. Kraniogrammi paljastaa usein kallon luiden murtuman. Aivojen ruhje vaikea johon liittyy tajunnan menetys useista tunteista useisiin viikkoihin. Vakavia elintoimintojen häiriöitä havaitaan: bradykardia tai takykardia, usein rytmihäiriöineen, verenpainetauti, hengitysvaikeudet. Neurologisessa tilassa etusijalle tulevat varren oireet: silmämunien kelluvat liikkeet, akkomodaatiopareesi, tooninen nystagmus, nielemishäiriöt, aivojäykkyys (yleiset tai fokaaliset kohtaukset). Yleensä aivojen ruhjeeseen liittyy kallon holvin tai pohjan luiden murtumia, massiivisia subarachnoidaalisia verenvuotoja.
3. Suljettu aivovamma, johon liittyy aivojen lisääntyvän puristuksen oireita (aivojen mustelmilla tai ilman). Aivojen kompressiooireyhtymälle on ominaista yleisten aivo-, fokaali- ja aivorungon oireiden hengenvaarallinen lisääntyminen eri aikavälein vamman jälkeen (ns. valojakso). Riippuen taustasta (aivotärähdys, aivotärähdys), jota vastaan ​​aivojen traumaattinen puristus kehittyy, piilevä jakso voi lausua, pyyhkiä pois tai puuttua kokonaan. Kliinisesti pupillin laajentuminen näkyy kompression puolella ja hemiplegia toisella puolella. Bradykardian esiintyminen on ominaista.

Aivovamman klinikka.

E.I.:n ehdotuksesta. Smirnov (1946) jakaa aivovaurion patologisten prosessien kulun yleensä viiteen jaksoon.

Niitä kutsutaan traumaattisen aivosairauden jaksoiksi:

– alkukausi - "kaoottinen" N.N:n mukaan. Burdenko, kestää noin kolme päivää. Jolle on ominaista yleisten aivooireiden hallitseminen paikallisiin nähden, tajunnan, hengityksen, sydän- ja verisuonitoiminnan häiriöt ja nielemishäiriöt;

II – aikaisten reaktioiden ja komplikaatioiden aika – (infektiot ja verenkiertohäiriöt), kestävät jopa kolme viikkoa – 1 kuukaudelle on ominaista lisääntynyt aivojen turvotus, sen ulkonema (hyvänlaatuinen prolapsi). Haavoittuneet palaavat tajuihinsa, fokaaliset oireet paljastuvat, kulkua vaikeuttaa aivokalvontulehduksen, meningoenkefaliitin kehittyminen ja haavakanavan märkiminen. Infektion kehittymisen seurauksena esiintyy pahanlaatuisia ulkonemia (toissijaisia ​​prolapseja);

III - aikaisten komplikaatioiden eliminoitumisaika ja taipumus rajoittaa tarttuvaa fokusta, alkaa 2. kuukaudessa vamman jälkeen ja kestää noin 3-4 kuukautta (vamman vakavuudesta riippuen). Sujuvalla kululla haava paranee ja paraneminen tapahtuu.

minä V – myöhäisten komplikaatioiden aika , alkaa 3-4 kuukautta vamman jälkeen ja kestää 2-3 vuotta, jolle on ominaista myöhäisten aivopaiseiden muodostuminen, aivokalvontulehduksen puhkeaminen, meningoenkefaliitti;

V – pitkäaikaisten seurausten aika liittyy aivokalvon arven esiintymiseen. Voi kestää useita vuosia loukkaantumisen jälkeen.

TBI:n diagnoosi:

1. Vahinkohistorian tunnistaminen.

2. Tilan vakavuuden kliininen arviointi.

3. Elintoimintojen tila.

4. Ihon kunto - väri, kosteus, mustelmat, pehmytkudosvauriot.

5. Sisäelinten, luuston, samanaikaisten sairauksien tutkimus.

6. Neurologinen tutkimus: kallon hermotuksen tila, refleksi-motorinen pallo, aisti- ja koordinaatiohäiriöiden esiintyminen, autonomisen hermoston tila.

7. Aivokalvon oireet: niskajäykkyys, Kernigin ja Brudzinskin oireet.

8. Echoenkefaloskopia.

9. Kallon röntgenkuva kahdessa projektiossa.

10. Kallon tietokone- tai magneettikuvaus.

11. Silmänpohjan kunnon oftalmologinen tutkimus.

12. Lannepunktio - akuutissa jaksossa se on tarkoitettu melkein kaikille TBI-potilaille (paitsi potilaille, joilla on merkkejä aivojen puristumisesta) mittaamalla aivo-selkäydinnesteen paine ja poistamalla enintään 2-3 ml aivo-selkäydinnestettä, jonka jälkeen laboratoriokokeet.

Avun tarjoaminen lääketieteellisen evakuoinnin vaiheissa.

Ensiapu

tarkoittaa aseptisen siteen kiinnittämistä haavaan ja haavoittuneen poistamista varovasti. Haavoittuneet, jotka ovat tajuttomia, viedään kyljelleen (oksentamisen estämiseksi), heidän on irrotettava kaulus ja löysättävä vyö. Jos kieli on vedetty sisään ja siinä on merkkejä tukehtumista, aseta ilmakanava (S-muotoinen putki, hengitysputki TD-1). Älä anna lääkkeitä (hengityslama).

Ensiapu

– siteen sitominen, keuhkojen tuuletus hengityslaitteilla DP-10, DP-11, happihengitys KI-4-laitteella, kardiovaskulaarisen ja hengitystoiminnan ylläpitäminen (lihaksensisäinen anto 2 ml kordiamiinia, 1 ml kofeiinia). Haavoittuneiden evakuointi ennen kaikkea paareilla.

Ensiapu

– asfyksian torjunta, keuhkojen keinohengitys DP-9-, DP-10-laitteella, happihengitys KI-4-laitteella, sydän- ja verisuoni- ja hengitystoiminnan ylläpitäminen (2 ml kordiamiinia, 1 ml kofeiinia, 1 ml 5 % efedriiniä).

Korjaa side tarvittaessa, anna profylaktinen annos antibiootteja (500 000 yksikköä streptomysiiniä, 500 000 yksikköä penisilliiniä) ja suorita tetanuksen seroprofylaksia injektoimalla ihon alle 0,5 ml tetanustoksoidia.

Kalloon haavoittuneet, joilla on jatkuva verenvuoto pehmytkudoshaavoista, lähetetään pukuhuoneeseen suorittamaan hemostaasi käyttämällä painesidosta ja kiinnittämällä verenvuotosuoneen. Haavoittuneita ei pidätetä tässä vaiheessa, vaan heidät evakuoidaan ennen kaikkea jatkuvan kallonsisäisen verenvuodon ja liquorrean vuoksi ja toiseksi kallon pehmytkudoksiin haavoittuneet. Ennen kuljetusta annetaan kardiovaskulaarisia ja hengityslaitteita sekä hengitysteitä indikaatioiden mukaisesti.

Haavoittunut on kuljetettava kalloon makuuasennossa ja on parempi mennä välittömästi EMS-vaiheeseen ohittaen lääketieteellisen evakuoinnin välivaiheet.

Pätevä sairaanhoito .

Erityistä huomiota tulee kiinnittää haavoittuneisiin, jotka lääketieteellisen erottelun seurauksena joutuvat tässä vaiheessa leikkaushoitoon hengenpelastussyistä (leikkauksesta kieltäytyminen voi johtaa kuolemaan).

Kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä suoritetaan seuraaville haavoille ja vammoille: pään ja kaulan haavat ja vammat, joihin liittyy: - asfyksia (henkitorven intubaatio tai trakeostomia); — ulkoinen verenvuoto (ulkoisen verenvuodon pysäyttäminen sitomalla sisäkudoksen verisuonet tai tiukasti haavan tamponadilla); — aivohaavojen kraniotomiaa ja leikkauksen jälkeistä kirurgista hoitoa ei suoriteta pätevän avun antamisvaiheessa (mukaan lukien aivojen puristustapaukset).

Kallovammautuneiden potilaiden lajittelu perus- ja toissijaiseen hoitoon joukkohoidon aikana on usein suoritettava ilman siteen poistamista.

Kuljetettavuuden määritys tehdään yleiskunnon arvioinnin, pupillien reaktion ja sarveiskalvorefleksien säilymisen, pulssin tilan, hengityksen, siteen jne. perusteella.

Evakuoinnin aikana on huolehdittava: - haavoittuneiden kallon pehmytkudosten vaurioista ilman fokaalisia neurologisia oireita - ensiapuun; - haavoittui aivotärähdyksestä - VPNG:ssä. Kaikki muut haavoittuneet, joilla on avokallovammoja, lähetetään erikoistuneeseen neurokirurgiseen sairaalaan.

Erikoistunut apu .

Sairaala tarjoaa kattavaa erikoiskirurgista hoitoa haavoittuneille, jotka eivät ole saaneet pätevää leikkaushoitoa.

1. Kysymyksiä itsehillintää varten.
2. Traumaattisen aivovaurion mekanismi.
3. Kallon ja aivojen laukausvammojen luokittelu.
4. Kallon ja aivojen ampumattomien vammojen luokittelu.
5. Kliininen kuva aivotärähdyksestä.
6. Kliininen kuva aivojen ruhjeesta.
7. Kliininen kuva aivojen kompressiosta.
8. Kallon ja aivojen taisteluvamman diagnoosi.
9. Lääketieteellisen hoidon määrä lääketieteellisen evakuoinnin vaiheissa.
10. Traumaattisen aivovamman mahdolliset komplikaatiot ja niiden ehkäisy.

Neurokirurginen korjaus TBI:n akuutissa jaksossa sisältää pään pehmytkudosten haavat, kallon holvin luiden murtumat, kallonsisäiset hematoomat ja hydroomat, tietyt aivoruhjemuodot, kallon ja aivojen ampumahaavat.

Pään pehmytkudoshaavat

Pään pehmytkudosten haavat jaetaan:

1. Haavoittuvan aineen tyypistä riippuen: mustelmia, leikattu, puukotettu, paloiteltu, repeytynyt, murskattu, purettu ja ammuttu.

2. Tyypin mukaan: lineaarinen, tähtimainen, scalped.

3. Jakautumissyvyyden mukaan: iho-, iho-aponeuroottinen, luuhun asti ja syvemmälle tunkeutuva.

Pään pehmytkudosten haavat, paitsi ihon pinnalliset haavat (niiden reunat eivät aukea, ne tarttuvat nopeasti yhteen ja verenvuoto pysähtyy itsestään), hoidetaan kirurgisesti. Vamman jälkeisen haavojen kirurgisen hoidon ajoituksesta riippuen on:

– haavan ensisijainen kirurginen hoito (PST), joka suoritetaan ensimmäisen 6 tunnin aikana;

– haavan varhainen kirurginen hoito, joka suoritetaan kolmen ensimmäisen päivän aikana;

– viivästynyt leikkaushoito, joka suoritetaan päivinä 4-6;

– myöhäinen leikkaushoito, joka suoritetaan 6–7 päivän kuluttua.

PSO on optimaalisin suorittaa akuuttijaksolla, mikä edistää haavan paranemista ensisijaisella tarkoituksella ja avoimen TBI:n siirtymistä suljettuun. Vakavat elinhäiriöt ja sokki voivat kuitenkin estää haavan hoidon ensimmäisten 6 tunnin aikana.

Pään haavojen kirurgisen hoidon perussäännöt on kuvattu osiossa Kraniotomian yleiset periaatteet. Yleisten sääntöjen lisäksi tulee kiinnittää huomiota päähaavojen hoidon olennaisiin yksityiskohtiin, kuten vieraiden esineiden täydellinen poistaminen haavasta. Haavoissa, mustelmissa ja murskatuissa haavoissa tulee poistaa vain selvästi elinkelvottomat alueet reunoista. Huolellinen hemostaasi ja haavan täydellinen tarkastus ovat tärkeitä. Erityisen merkityksellinen on haavojen pohjan perusteellinen instrumentaalinen tai digitaalinen tarkastus, jos tiedetään, että tutkimuskraniografia on mahdotonta tehdä lähitulevaisuudessa. Jos kirurgi on vakuuttunut siitä, että haavan pohja on ehjä luu, siinä ei ole syviä "taskuja" tai merkittävää pehmytkudoksen irtoamista, hänellä on oikeus tehdä ensisijainen sokea ommel. Jos epäillään suurella todennäköisyydellä märkimistä, haavaa valutetaan 1–2 päivän ajan ja tartuntakomplikaatioiden puuttuessa käytetään toissijaisia ​​varhaisia ​​ompeleita. Tapauksissa, joissa haavat märkivät edelleen märkivän vuodon häviämisen ja hyvän rakeisen kudoksen muodostumisen jälkeen, voidaan käyttää myöhäisiä sekundaarisia ompeleita. Tässä tapauksessa on suositeltavaa "virkistää" rakeistushaavan reunat taloudellisesti.

Mitä tehdä, jos ambulanssihenkilöstö toimitti sairaalaan uhrin kanssa kokonaan irti repeytyneen herpen pehmytkudoksen läpän? Tässä tapauksessa pään haavan täydellisen hoidon jälkeen läppä vapautetaan aponeuroosista ja ihonalaisesta rasvakudoksesta. Sitten siihen tehdään ruutukuvioisesti noin 1 cm:n kokoisia rei'itettyjä haavoja, jotka asetetaan ehjälle periosteumille. Jos haavan pohja on kokonaan paljastunut luu, sen kortikaalinen kerros poistetaan ja iholäppä asetetaan tällä tavalla valmistetulle "tasolle".

Kalvarian masentuneiden murtumien kirurginen hoito

Tapauksissa, joissa haavapohjan digitaalisessa tutkimuksessa tai kraniografiassa havaitaan avoin painautunut murtuma, pehmytkudoshaava tulee leikata verisuonten, hermojen ja kosmeettisten näkökohtien kulku huomioon ottaen. Haavan mittojen tulee täyttää mahdollisen kallonpoiston vaatimukset (kuva 49). Suljettujen murtumien sisäänpääsyn suunnittelun tulee noudattaa luvussa VI esitettyjä vaatimuksia. Kalvariaaliluiden masentuneiden murtumien kirurginen hoito on aiheellista, kun luufragmentit painavat tai painavat syvemmälle kuin luun paksuus. Tässä tapauksessa kirurgi pyrkii varmistamaan aivojen dekompression, sulkemaan pois ja tarvittaessa poistamaan taustalla olevan hematooman sekä ehkäisemään TBI:n pitkäaikaisia ​​seurauksia, jotka johtuvat poistamattoman luufragmentin aiheuttamasta taustalla olevien aivojen ärsytyksestä. Kallon onteloon painuneiden luunpalasten poisto tai nostaminen suoritetaan pääsääntöisesti painautuneen murtuman viereen sijoitetusta pursereiästä (kuva 50). Et voi heti aloittaa luufragmenttien poistamista masennuksen keskustasta, koska tämä johtaa suurella todennäköisyydellä taustalla olevien aivojen lisävammoihin.

Riisi. 49. Pään pehmytkudoshaavan elottomien reunojen leikkaus (A. P. Romodanov et al., 1986 mukaan)

Jyrsintäreikää laajennetaan, kunnes näkyviin tulee ehjä kovakalvo (kuva 51). Pienet luunpalaset (enintään 2–3 cm) on poistettava. Suurempia irrotettavia vapaasti makaavia tartunnan saamattomia luunpalasia ei heitettä pois, vaan ne pidetään steriilinä haavan sulkemiseen saakka, jolloin ne voidaan sijoittaa kovakalvon ja pehmytkudosten väliin kallovaurion alueelle. Luukalvon yhdistämät suuret palaset tulee nostaa ylös. Pienentyneet palaset, jos niitä ei ole riittävästi kiinnitetty, on kiinnitettävä ompeleilla. Muodostuneen luuvaurion reunat tasoitetaan niiden valmistelemiseksi myöhempää plastiikkakirurgiaa varten. Erityistä huomiota tulee kiinnittää tarpeeseen tutkia perusteellisesti muodostuneen luuvaurion ympärysmitan epiduraalitila. Hyvin usein lamina vitrean palaset ovat upotettuina luun reunan alle ja voivat jäädä huomaamatta ja poistamatta, mikä lisää osteomyeliitin kehittymisen riskiä leikkauksen jälkeisellä kaudella. Tämän välttämiseksi tarkastetaan Volkmann-lusikalla tai kapealla lastalla huolellisesti epiduraalitila luuvaurion reunalta ja poistetaan kaikki löysät, usein pienet luunpalaset ja verihyytymät.

Riisi. 50.

Riisi. 51.

Onko mahdollista suorittaa luiden alkuperäinen uudelleenasento

– käytettävä lapsille tapauksissa, joissa luunpalasten jäljennös on suhteellisen pieni ja kaikki luunpalaset ovat yhteydessä periosteumin kautta. Aikuisilla tällainen manipulointi on täynnä vaaraa, koska on mahdollista "missata" kallonsisäiset hematoomat ja murtuman alla sijaitsevat verenvuoto.

Tällaisten manipulointien suorittaminen suurten laskimoonteloiden projektion alueella on kiellettyä.

Jos havaitaan kallonsisäinen hematooma, murskatut aivot tai massiivinen ruhjeleesio, suoritetaan dekompressio (läppä tai useammin resektio) kraniotomia. Pienissä painautuneissa, rei'itetyissä ammusmurtumissa on suositeltavaa leikata luuläppä, jonka vaurioalue on keskellä (De Martel -periaatteen mukaisesti). Haavan riittävän tarkistuksen ja luuläpän hoidon jälkeen jälkimmäinen asetetaan alkuperäiselle paikalleen.

Erityisen vaikeita ovat tapaukset, joissa masennusvyöhyke sijaitsee suurten laskimoonteloiden yläpuolella. Tällaisissa tapauksissa kirurginen hoito suoritetaan periaatteen mukaan reunalta keskustaan.

Aluksi sinun tulee valmistaa vapaa läppäleikkaus pehmytkudoksesta (aponeuroosista, lihasta). Se litistetään saksien leuoilla ja ommellaan vähintään 4 kohdasta ligatuureilla. Tällaista läppää saatetaan tarvita sulkemaan plastisesti poskiontelovaurion alue. Siksi se on valmisteltava etukäteen.

Poskiontelon molemmille puolille asetetaan useita pursereikiä ja niistä tehdään luuresektio. Kun luuta reunustetaan, poskiontelon vahingoittumattomat viereiset alueet paljastuvat. Sitten he alkavat poistaa varovasti luunpalasia. On suositeltavaa poistaa ne yhdessä lohkossa irrottamalla kovakalvo varovasti. Jos poskiontelosta tulee verenvuotoa, se pysäytetään välittömästi sormella.

Kuinka voit pysäyttää verenvuodon vaurioituneesta poskiontelosta? On olemassa useita tapoja.

Riisi. 52. Poskiontelohaavan ompeleminen keskeytetyillä ompeleilla (A. P. Romodanov et al., 1986 mukaan)

1. Poskiontelon puristaminen haavan sivuilla asettamalla tamponit epiduraalitilaan. Tämä johtaa kuitenkin taustalla olevien aivojen puristumiseen ja verenkierron häiriintymiseen poskiontelon läpi. Verenvuodon pysäyttäminen tällä tavalla ei ole vain tehotonta ja traumaattista, mutta se ei myöskään takaa verenvuodon uusiutumisen poistamista tamponien poistamisen jälkeen.

2. Poskiontelohaavan suora ompeleminen katko- tai jatkuvilla ompeleilla (kuva 52). Tämän menetelmän haittoja ovat ompelun vaikeus massiivisessa verenvuodossa ja poskihaavan reunojen huono näkyvyys sekä mahdollisuus leikata ompeleita. Lisäksi tällä tavalla ompeleminen voidaan tehdä vain poskionteloiden lineaarisille haavoille, mikä on harvinaista, ja kun vaurio on paikallinen poskiontelon yläseinään.

3. Poskiontelohaavan plastiikkakirurgia kovakalvon ulkokerroksen kanssa Bruning-Burdenkon mukaan. Voimakkaan verenvuodon olosuhteissa tällainen toimenpide on vaikea suorittaa. Lisäksi kovakalvon ulompi (ehdollisesti infektoitunut) kerros poskiontelon onteloon päin voi myötävaikuttaa septisten komplikaatioiden kehittymiseen (kuva 53).

4. Yksinkertaisin, tehokkain ja luotettavin menetelmä voidaan pitää poskiontelohaavan plastiikkakirurgiaa, jossa on vapaa läppä, aiemmin valmistettu, kuten edellä on osoitettu (kuva 54). Nostettuaan verenvuodon estäneen sormen poskiontelohaavasta, kirurgi kiinnittää nopeasti palan läppä vaurioituneelle alueelle ja painaa sitä uudelleen sormella. Sitten läpän reunat ommellaan vähitellen reunaa pitkin kovakalvoon kohtuullisella jännityksellä. Useimmissa tapauksissa tämän menetelmän avulla voit luotettavasti pysäyttää verenvuodon vaurioituneesta sinusta.

5. Tapauksissa, joissa poskiontelon kahdessa tai kolmessa seinämässä on aukkoja ja verenvuotoa ei voida pysäyttää millään muulla tavalla, kirurgi on pakotettu päättämään poskiontelon sidosta. Suurella pyöreällä neulalla, jossa on vahva side, poskiontelo ommellaan haavakohdan molemmille puolille (kuva 55). Jos verenvuoto jatkuu, on välttämätöntä koaguloida tai sitoa aivojen nousevat suonet, jotka virtaavat sinukseen tällä alueella.

Riisi. 53. Poskiontelohaavan plastisen sulkemisen vaiheet Bruningin - Burdenkon (a, b) mukaan (A. P. Romodanov et al., 1986)

Riisi. 54.

Riisi. 55.

Aivojen laskimojärjestelmän rakenteen anatomiset ominaisuudet mahdollistavat etummaisen kolmanneksen sagittaalisen poskiontelon liittämisen uhrille suhteellisen vaarattomasti. Poskiontelon kiinnitys keskellä ja erityisesti sen takaosassa johtaa laskimoiden ulosvirtauksen häiriintymiseen, aivoturvotuksen nopeaan kehittymiseen ja lopulta kuolemaan.

Erityisesti kannattaa muistaa tarve luoda riittävän kokoinen trepanaatioikkuna, jos epäillään poskiontelovauriota. Sen on oltava vähintään 5 x 6 x 6 cm.

Kun aivojen kovakalvon luunpalaset loukkaantuvat jälkimmäinen leikataan usein säteittäisillä viilloilla. Ennen tätä on suoritettava huolellinen hemostaasi. Aivokalvon verisuonet koaguloituvat ja lävistävät kovakalvon valtimorungot. Paragittaaliselle alueelle viiltoja tulee tehdä siten, että on mahdollista heittää pois yksi läppä, jonka kanta on sinusta kohti.

Riisi. 56. Dura materin hevosenkengän muotoinen dissektio pohjaonteloa kohti ja aivoihin upottujen luufragmenttien poistaminen (A.P. Romodanov et al., 1986 mukaan)

Aivoihin upotetut luunpalaset, vieraat kappaleet, murskatut aivokudoksen alueet poistetaan pinseteillä, pesulla ja imulla (kuva 56).

Verenvuoto aivokudoksesta pysäytetään koaguloimalla, käyttämällä vetyperoksidilla kasteltuja tyynyjä, hemostaattista sientä ja kiinnittämällä kiinnikkeitä.

Tämän jälkeen kovakalvo ommellaan. Jos tämä ei ole mahdollista aivojen merkittävän ulkonemisen vuoksi virheeseen, kovakalvon vikojen muovinen sulkeminen suoritetaan luomalla tietty reservi "purjeen" muodossa.

Alle 1-vuotiailla masentuneita murtumia ilman luumurtumia voidaan nostaa hissillä murtuman viereen sijoitetusta pursereiästä. Lasten "vanhoissa" masentuneissa murtumissa käytetään luun läpän inversiotekniikkaa. Tässä tapauksessa sisennyksen kehää pitkin sijoitetaan useita jyrsintäreikiä, jotka on yhdistetty leikkauksilla. Jos kirurgilla on käytettävissään sopivat välineet, vapaata läppä kannattaa suosia. Muodostunut läppä käännetään ulospäin painamalla ja kiinnitetään pääluuhun.

Vanhemmilla lapsilla, kun suljettu, läpäisemätön, Masentuneisiin murtumiin liittyy luunpalasten muodostumista, ja ne on poistettava; luunpalasia ei kannata heittää pois. Haavan täydellisen hoidon jälkeen palaset murskataan pihdeillä ja tuloksena saadut luun "murut" asetetaan tasaiseksi kerrokseksi kovakalvolle. Tämän jälkeen haavan ompeleminen suoritetaan kerroksittain.

Fronto-basaalipaikan masentuneiden murtumien kirurginen hoito

Frontaalisen poskiontelon ulkoseinän murtumat, joissa on masennus, mutta ilman takaseinän vaurioita, eivät useimmissa tapauksissa vaadi kirurgista toimenpidettä. Usein frontobasaaliseen traumaan liittyy murtumien murtumien muodostuminen otsaonteloiden ja kiertoradan alueelle. Tässä tapauksessa etmoidaalinen labyrintti, vomer ja kiertoradan sisältö vaurioituvat usein. Kosmeettiset näkökohdat huomioon ottaen suosittelemme tällaisten vammojen kirurgista hoitoa Zutter-lähestymistavan mukaan, pehmytkudosviilto tehdään noin 1 cm hiusrajan taakse. Iho-aponeuroottinen läppä on erotettu tyvestä yläkaareihin paljastaen sisennysalueen. Olemassa olevat haavat leikataan taloudellisesti vain, jos ne ovat selvästi puristuneet ja elinkyvyttömät. Tämä pääsy tarjoaa laajan lähestymistavan ja hyvän yleiskuvan. Pehmytkudosviillot eivät ole tarpeen. Usein aloittelevat neurokirurgit, jotka motivoivat toimintaansa sillä, että haava on jo olemassa, laajentavat sitä ja lisäävät siten kosmeettista vikaa.

Masentuneiden murtumien hoidon yleisiä sääntöjä noudattaen luukudos tulee silti poistaa mahdollisimman taloudellisesti. Irtonaiset pienet palaset on poistettava, suuret palat nostetaan varovasti mantereen luun tasolle ja kiinnitetään toisiinsa ompeleilla. Erityistä varovaisuutta tulee noudattaa kiertoradan rasvakudoksen ja kallonpohjan tarkastuksessa. Tässä pienet fragmentit, jotka vahingoittavat kovakalvoa, näköhermoa ja silmälihaksia, voivat jäädä huomaamatta. Kun kaikki poistettavat palaset on poistettu, toimenpiteen "puhdas" vaihe alkaa.

Leikkaustiimin käsineet käsitellään, leikkauskenttää rajaavat pyyhkeet vaihdetaan ja interventioalue rajataan tikatuilla pehmusteilla. Jos kovakalvon haavassa on haava, se laajennetaan ja etulohkon (-lohkojen) napa(t) tarkastetaan. Olemassa olevat aivojätteet pestään ja imetään. Hemostaasi yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaan. Dura mater on ommeltava huolellisesti, jotta vältetään nenäliquorrhean muodostuminen leikkauksen jälkeisenä aikana. Dura mater -haavan ompelemisen jälkeen on varmistettava, että kalvo ei ole vaurioitunut muissa paikoissa. Jos niitä löytyy, muista ommella ne. Poskiontelon limakalvo kaavitaan huolellisesti ulos Volkmann-lusikalla. Ei ole suositeltavaa tamponoida poskionteloita lihaksilla, protakrylillä ja muilla keinoilla. Etusija voidaan antaa tamponoida gentamysiiniä sisältävällä hemostaattisella sienellä. Tämän jälkeen sisäkehälle levitetään kerros MK-sarjan liimaa ja liimataan puoliläpäisevä kalvo OB-20. On mahdollista, että frontonasaalisen lihaksen suu voi olla tukkeutunut pienellä murskaantuneella lihaspalalla.

Riisi. 57.

1 – frontaalinen sinus; 2 – etulohkon napa; 3 – periosteaalinen esiliina on kiinnitetty kovakalvoon (Yu. V. Kushelin, V. E. Seminin, 1998 mukaan)

Olemme samaa mieltä monien kirjoittajien kanssa tarpeesta erottaa avatut etuontelot kovakalvosta. Tätä varten iho-aponeuroottisesta läpästä leikataan hevosenkengän muotoinen "esiliina" avautuneen poskiontelon alueelta, jonka pohja on kohti yläkaaria. Se venytetään vaurioituneen poskiontelon alueelle ja ommellaan kovakalvoon mahdollisimman lähelle kantaa (kuva 57).

Riisi. 58. Frontaalisen poskiontelon plastiikkakirurgia periosteumin kanssa (Yu. V. Kushelin, V. E. Seminin, 1998 mukaan). Nuoli osoittaa periosteumin päällekkäisyyden

On olemassa mielipide, että aivo-selkäydinnestettä voi vuotaa kovakalvon puhkaisukohtiin muodostuneista rei'istä ompelettaessa aponeuroottista "esiliinaa", mikä johtaa aivo-selkäydinnesteen vuotamiseen. Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi voidaan käyttää toista menetelmää frontaalisten poskionteloiden eristämiseksi. Poskiontelon takaseinään tulee porata parilliset reiät kierteille noin 7-8 mm etäisyydelle toisistaan. Aponeuroottinen läppä tai perioste, joka on leikattu samalla tavalla kuin edellä, ommellaan poskiontelon takaseinään kuvan 1 mukaisesti. 58. Monistaminen on pakollista.

Intrakraniaalisten hematoomien leikkaus

Pätevän lääketieteellisen hoidon vaiheessa kallonsisäisten hematoomien kirurginen hoito on ratkaistava yksiselitteisesti. Se tulee tehdä heti diagnoosin jälkeen. Sairaaloissa, joissa on TT- tai MRI-seurantamahdollisuus, kallonsisäisten, erityisesti "pienten" hematoomien hoitotaktiikka voidaan päättää tapauskohtaisesti, eikä se sulje pois konservatiivista hoitoa.

Interventio suunnitellaan ja toteutetaan ottaen huomioon uhrin tilan ja iän vakavuus, hematooman tilavuus, samanaikaisen aivoruhjeen esiintyminen ja vakavuus, dislokaatio-oireyhtymä, ekstrakraniaalinen krooninen ja traumaattinen patologia. Pääsyn tulee olla riittävä (vähintään 7 x 7 x x 8 cm), josta on mahdollista poistaa hematooma, ruhjeleesio ja saavuttaa täydellinen hemostaasi ilman lisäaivovaurioita. Kuten jo todettiin, etusijalle tulisi antaa laastarikraniotomia, mutta myös trefinaation resektiomenetelmällä on oikeus olemassaoloon ja se on täysin perusteltu keskussairaalan olosuhteissa.

Riisi. 59. Kaavio epiduraalisten hematoomien yleisimmistä muunnelmista keskimmäisen aivokalvovaltimon oksilla. Viivat osoittavat Kroenleinin kaaviota. Ympyrät osoittavat trefinointireikien sijainnit.

Riisi. 60.

Riisi. 61. Aivojen tutkiminen lastalla sen jälkeen, kun porausreikää on hieman laajennettu luupihdeillä (V. M. Ugryumovin mukaan, 1969)

Kallon trefinaatiotekniikka

Diagnostisen pursereiän käyttö on sekä diagnostisen kompleksin viimeinen vaihe että kirurgisen hoidon ensimmäinen vaihe. Pehmytkudosten dissektio suoritetaan noin 5 cm pitkien kallonsisäisten hematoomien suurimman esiintymistiheyden pisteen projektiossa (kuva 59).

Luu on luurankoinen raspatorylla. Jyrsintäreikä asetetaan pyörivällä työkalulla (kuva 60).

Dura mater leikataan pienellä ristinmuotoisella viillolla, sen reunat joko ommellaan tai poimitaan erityisillä pinseteillä, joissa on pienet hampaat (yleisesti kutsuttu duraaliksi). Kapea aivolastalla työnnetään varovasti subduraalitilaan (kuva 61).

Jos hematooma todetaan, joko trefinaatioreikä laajennetaan resektiomenetelmällä tai suoritetaan kallonpoistoleikkaus.

Epiduraalisten hematoomien poiston ominaisuudet

Leikkauksen luuvaiheen suorittamisen jälkeen haavassa on mustia verihyytymiä. Ne poistetaan asteittain imemällä ja pesemällä pois isotonisella natriumkloridiliuoksella (kuva 62). Havaitut verenvuotolähteet, jotka useimmissa tapauksissa ovat aivokalvovaltimon haaroja, joutuvat hyytymään, leikkaamaan tai ompelemaan ja sidomaan. Kirurgin ei kuitenkaan aina ole mahdollista havaita verenvuotoa hyytymien poispesun jälkeen. Osa siihen läheisesti sulautuneista hyytymistä jää kovakalvoon. On olemassa mielipide, että näitä hyytymiä ei pitäisi poistaa, koska niillä on jo hemostaattinen rooli. Pidämme tätä taktiikkaa vääränä.

Riisi. 62. Epiduraalisen hematooman poisto sähköisellä imulaitteella (A. P. Romodanov et al., 1986 mukaan)

Välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa a:n vaurioitunutta haaraa peittävän hyytymän hajoaminen on mahdollista. aivokalvontulehdus, verenvuodon uusiutuminen, uuden epiduraalisen hematooman muodostuminen, mikä edellyttää toistuvaa interventiota.

Mielestämme kirurgi on velvollinen havaitsemaan verenvuodon syyn ensimmäisen toimenpiteen aikana ja varmistamaan täydellisen ja luotettavan hemostaasin. Tätä varten kovakalvoon "tarttuvat" veritulpat tulee poistaa varovasti kaapimalla lastalla tai lusikalla. Visualisoitua verenvuotolähdettä käsitellään sitten yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti.

Erityistä huomiota tulee kiinnittää niihin tapauksiin, joissa veri tulee kallon pohjan alueelta ja verenvuodon lähdettä on vaikea paikantaa, jolloin ohimoluun suomuja pureutuu pois niin läheltä kallon pohjaa. kallo mahdollisimman pitkälle, kovakalvo siirretään pois lastalla ja aivokalvovaltimon tyvestä koaguloidaan. Jos koagulaatio ei anna toivottua vaikutusta, ompeleminen on teknisesti mahdotonta, koska valtimo on vaurioitunut sen ulostulon alueella foramen spinosumista, niin verenvuoto on mahdollista pysäyttää seuraavasti: tavallisesta tulitikkusta, joka on käsitelty 96:lla ° alkoholia, muodostuu tappi, joka on upotettu f:ään. spinosum, kunnes verenvuoto lakkaa kokonaan. Samanlainen verenvuodon pysäyttäminen on mahdollista luutappia käyttämällä.

Ylimääräinen hemostaasi voidaan suorittaa 3-prosenttisella vetyperoksidiliuoksella, pienillä murskatuilla lihaspaloilla tai hemostaattisella sienellä. Pidämme tarpeellisena ommella kovakalvo luuvaurion kehän ympäri aponeuroosiin ja periosteumiin. Tämä vähentää epiduraalista tilaa poistetun hematooman alueella, parantaa hemostaasia ja vähentää veren uudelleenkertymisen riskiä tälle alueelle.

Käyttöaiheet kovakalvon dissektioon epiduraalisen hematooman poistamisen jälkeen on kuvattu kraniotomian yleisiä periaatteita käsittelevässä osiossa.

Subduraalisten hematoomien poistamisen ominaisuudet

Subduraalisten hematoomien poistamistekniikka riippuu niiden muodostumisen ajoituksesta, uhrien iästä ja tilan vakavuudesta. Se on erilainen kurssin akuuteissa ja kroonisissa muunnelmissa. Etusija olisi annettava osteoplastiselle pääsylle. Trepanaation jälkeen hematooman lokalisaatioalueella visualisoidaan aina jyrkästi jännittynyt ja sinertävä kovakalvo, joka ei välitä taustalla olevien aivojen pulsaatiota. Jotkut kirjoittajat uskovat, että ennen kovakalvon leikkaamista on suositeltavaa tehdä lannepunktio 20–25 ml aivo-selkäydinnestettä poistamiseksi. Samalla annetaan perustelut kallonsisäisen paineen laskulle ja aivojen pulsaation ilmaantumiselle.

Muistamme, että lannepunktion tekeminen ei ole vain epäkäytännöllistä, vaan jopa vaarallista, koska kun näin suuri määrä aivo-selkäydinnestettä poistetaan, voi tapahtua nopeaa aivosijoituksen kehittymistä. Potilaan on parempi poistaa nopeasti puristustekijä, joka sijaitsee myös useimmissa tapauksissa saavutettavassa paikassa.

Dura mater -suonien pakollisen koaguloinnin jälkeen jälkimmäinen leikataan jollakin luvussa VI esitetyistä menetelmistä (kuva 63). Kun kovakalvossa on voimakasta jännitystä, on mahdollista tehdä ensin pisteviilto veren "hidastamiseksi" ja aivojen asteittaiseksi purkamiseksi. Hematooman nopea tyhjeneminen johtaa äkillisiin muutoksiin systeemisessä hemodynamiikassa. Hematooman nestemäisen osan eristämisen jälkeen kovakalvoon tehdään viilto, joka yhdistää pisteviivat. Hyytymät poistetaan imemällä ja huuhtelemalla pois isotonisten liuosten (0,9 % natriumkloridi, furatsiliini) virralla (kuva 64).

Hematooman näkyvän osan pesun jälkeen voi muodostua väärä vaikutelma, että se on poistettu kokonaan. Tämä on kaukana totuudesta. Yleensä tällaisissa tilanteissa noin puolet subduraalisen hematooman tilavuudesta jää poistamatta. Tämä osa sijaitsee kovakalvon alla trepanaatioikkunan reunalla, eikä kirurgi näe sitä. Aivot peitetään tikatuilla pehmusteilla ja jäljelle jäänyt osa hematoomasta poistetaan menetelmällisesti lastalla, imulaitteella ja pesulla.

Riisi. 63.

Riisi. 64. Subduraalisen hematooman näkyvän osan pesu ja aspiraatio (V. M. Ugryumovin mukaan, 1969)

On muistettava, että lastat on asetettava huolellisesti subduraalitilaan. Aivoainesta tulee puristaa kevyesti, pesunestesuihkun paineen tulee olla kohtalainen. Lasta voidaan poistaa vasta, kun pesuneste on valunut lähes kokonaan ulos subduraalitilasta.

Älä tarkasta subduraalitilaa sormella, koska tämä voi vahingoittaa nousevia loislaskimoita ja aiheuttaa lisää verenvuotoa.

Hematooman täydellinen poistuminen on osoitus hyytymien puuttumisesta subduraalitilan pesun aikana, aivojen vetäytymisestä, sen pulsaation ilmaantumisesta ja hengitysvärähtelyistä.

Kirurgin on varmistettava, että hemostaasi on täydellinen. Tarkkaile haavaa tätä varten useita minuutteja. Puristustekijän poistamisen jälkeen aivot suoristuvat. Tässä tapauksessa lievästi vuotavat suonet painetaan kovakalvon sisäkerrosta vasten. Tämä prosessi edistää hemostaasia. Jos verenvuoto jatkuu, se tulee lokalisoida, trepanaatioikkunaa laajentaa, verenvuodon lähde visualisoida ja lopullinen hemostaasi suorittaa koaguloinnilla.

Useimmissa tapauksissa subduraaliset hematoomat ulottuvat merkittävälle osalle puolipallon konveksiaalista pintaa, ja vain pieni osa niistä voidaan nähdä. Mitä tehdä, jos hematooman keskiosan poistamisen jälkeen aivot työntyvät luuvaurioon eivätkä salli subduraalitilan riittävää pesua ilman lisävammoja? Tässä tapauksessa on varmistettava, että aivojen sisäistä hematoomaa ei ole. Kosketa aivoja varovasti furatsiliinilla kostutetuilla sormilla tunnistaaksesi vaihtelevat alueet. Kun tällaiset vyöhykkeet tunnistetaan, tehdään aivopunktio, varmistetaan aivojen sisäinen hematooma ja se poistetaan. Ja vasta tämän jälkeen, kun aivojen jännitys vähenee, subduraalinen hematooma poistetaan lopulta.

Jos aivosisäistä hematoomaa ei havaita ja aivojen ulkonema defektiin on merkittävä eikä pulsaatiota esiinny, voimme ajatella kallonsisäisen hematooman esiintymistä vastakkaisella puolella. Siksi on välttämätöntä sijoittaa hakupursereikä vastakkaiselle puolelle.

Kallon tyveen ulottuvien subduraalisten hematoomien tapauksessa trepanaatioikkuna on laajennettava mahdollisimman lähelle tyvtä, lisäksi on leikattava kovakalvo ja poistettava kokonaan tyvipohjaiset verihyytymät.

Mitä tehdä niissä tapauksissa, kun subduraalisen hematooman täydellisen poistamisen jälkeen aivot eivät suoristu ja jäljelle jää merkittävä jäännösontelo? Tällaiset tilanteet ovat mahdollisia subakuuteissa hematoomissa ja iäkkäillä potilailla (ikään liittyvä varatilojen lisääntyminen). Aivojen uusiutumista (perääntymistä) seuraa alkoholin hypotensio ja keskuslaskimopaineen lasku. Kliinisesti uhrit voivat edelleen kokea syvää tajunnan lamaa, hypertermiaa, pahenevia fokaalisia oireita, hengitysvaikeutta, valtimoiden hypotensiota ja bradykardiaa. Lopullisen hemostaasin jälkeen jäännösontelo tulee täyttää isotonisella liuoksella. Kallon tyveen asetetaan drenaatio keskimmäisen kallonkuopan projektioon ja kovakalvo ommellaan, kunnes valuminen tapahtuu. Leikkauksen jälkeisenä aikana annetaan suonensisäisiä infuusioita kalsiumkloridin, polyglusiinin ja reopolyglusiinin 1-prosenttista liuosta.

Luvussa VI esitellään vedenpoistoon liittyviä kysymyksiä, haavan sulkemista luuläpällä ja pehmytkudosten ompelemisen piirteitä.

Aivojen sisäisten hematoomien poistaminen

Vamman seurauksena muodostuneet intraaivojen hematoomat poistetaan kraniotomialla tai resektiolla. Kun suurimman vaihtelun tai elastisen tiivistymisen alue on paikallistettu tunnustelemalla, valitaan paikka aivopunktiolle. Tällaisen pisteen tulisi mahdollisuuksien mukaan sijaita toiminnallisesti merkityksettömällä alueella ja gyrusen kärjessä. Tässä tapauksessa on toivottavaa valita suhteellisen avaskulaarinen vyöhyke.

Riisi. 65.

Riisi. 66. Enkefalotomia lastalla ja intraserebraalisen hematooman aspiraatio (V. M. Ugryumovin mukaan, 1969)

Ei ole hyväksyttävää valita pistokohtaa vaon syvyydestä, koska se voi vahingoittaa siellä kulkevia aluksia. Tämä voi johtaa iskemian ja alueellisen aivoinfarktin kehittymiseen. Aivokuoren tarkan hyytymisen jälkeen suoritetaan aivopunktio käyttämällä erityistä kanyyliä, jossa on jaot. Usein hematooman ontelossa on reiän tunne. Hematooman nestemäinen osa aspiroidaan ja sen jälkeen aivokuori leikataan (enkefalotomia) kanyylia poistamatta. Ennen tätä verisuonten koagulaatio suoritetaan aivokuoren aiotun dissektion linjaa pitkin (kuva 65).

Siirrä aivoainesta varovasti erilleen kanyylia pitkin lastalla, kunnes hematooma ontelo havaitaan (kuva 66). Usein intraaivojen hematoomat "syntyvät". Jäljelle jäänyt neste ja hyytymät pestään pois sen ontelosta ja imetään. Tarvittaessa suoritetaan perifokaalisella vyöhykkeellä murskatun aivoaineen taloudellinen poisto. Verenvuodon lähde on yleensä harvoin visualisoitu hematooman poiston yhteydessä. Jos sellainen on, verenvuoto pysäytetään koaguloimalla, tamponoimalla pehmustetuilla pehmusteilla, jotka on kostutettu 3-prosenttisella vetyperoksidiliuoksella, ja hemostaattisella sienellä. Hemostaasia seurataan arvioimalla pesunesteen puhtaus ja "savuvien" suonien puuttuminen poistetun hematooman ontelosta. Aivohaavaa suositellaan tarkkailemaan 3–5 minuuttia, kun systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg. Taide. Leikkaushaava on suljettu, kuten muidenkin TBI-leikkausten yhteydessä.

Kroonisten subduraalisten hematoomien poistaminen

Krooniset subduraaliset hematoomat poistetaan useimmissa tapauksissa osteoplastisella kraniotomialla. Dura materin sisäänpääsyn ja avaamisen jälkeen havaitaan harmaanvihreä tai ruskea kapseli. Kapseli avataan ja sen sisältö imetään. Sitten kapseli irtoaa kovakalvosta ja sen alla olevista aivoista asteittain tarttumalla kapseliin pinseteillä (kuva 67). Tässä vaiheessa uskotaan, että kapselia ei tarvitse poistaa. Tässä suhteessa ei pitäisi pelätä, että kapselista jää jäljelle pieniä, tiukasti kiinnittyneitä osia. Hematooman poistamisen jälkeen muodostunut ontelo täytetään suolaliuoksella. Subduraalitilassa 1 päivä. Silikoniputken tyhjennys on sijoitettu. Dura mater on ommeltu tiukasti.

Riisi. 67.

Riisi. 68. Kroonisen subduraalisen hematooman poisto huuhtelemalla pois trefinaatioreikien kautta (A.P. Romodanov et al., 1986)

Erittäin kriittisessä tilassa olevilla potilailla, iäkkäillä uhreilla hematooman tyhjennys ja huuhtelu 2–3 trefinaatioreiästä ilman kapselin poistamista on sallittua (kuva 68).

Suonensisäisten hematoomien poistaminen

Massiivisen suonensisäisen verenvuodon tapauksessa kammiojärjestelmän huuhtelu ulkoisten kammiovesien kautta on aiheellista. Tätä varten suoritetaan sivukammion ulkoinen tyhjennys suuremman intensiteetin verenvuodon puolelle ja huuhtelu suoritetaan kehon lämpötilaan lämmitetyllä suolaliuoksella. Punktiovedenpoisto suoritetaan sijoittamalla pursereiät tyypillisiin kohtiin ja viemällä silikoniputkia sivukammioiden onteloon. Useammin suoritetaan sivukammioiden takasarvien tyhjennys.

Sivukammioiden takasarvien puhkaisutekniikka. Aseta potilas makaamaan vatsallaan kuvapuoli alaspäin. On tärkeää varmistaa, että pää on oikeassa asennossa. Pää on asetettava niin, että zygomaattisen prosessin viiva on tiukasti pystysuora ja sagittaalisen ompeleen viiva on tiukasti keskitasossa. Pää käsitellään antiseptisillä aineilla hyväksyttyjen leikkauskentän valmistelua koskevien sääntöjen mukaisesti. Sitten merkintä tehdään tikulla, joka on kostutettu 1-prosenttisella briljanttivihreällä. Sagittaalisen poskiontelon projektiokulku, suurempi takaraivoontelo, takasarven pistokohta ja aiotun viillon viiva huomioidaan. Tässä tapauksessa vaaditaan erityistä pedantisuutta ja huolellisuutta sen varmistamiseksi, että pursereikä vastaa tarkasti takasarven puhkaisukohtaa. Punktiossa on kaksi vaihtoehtoa. Ensimmäisessä vaihtoehdossa takasarven puhkaisukohta (Dandyn piste) on 4 cm suuremman niskakyhmyn yläpuolella ja 3 cm ulospäin keskiviivasta (kuva 69).

Riisi. 69.

Riisi. 70.

Kammio puhkaistaan ​​sen jälkeen, kun porausreikä on tehty ja kovakalvo ja sen alla oleva aivokuori on koaguloitunut tarkasti. Metallikara työnnetään halkaisijaltaan noin 2 mm:n silikoniputkeen, joka toimii johtimena. Tässä tapauksessa on erittäin tärkeää, että tyhjennysputken kärki on täysin sileä, ilman purseita. 4-5 mm etäisyydelle putken kärjestä on muodostettava saksilla 2-3 reikää. Ventrikulaarisen tyhjennyssuunnan tulee olla linjaa pitkin, joka yhdistää tämän pisteen saman puolen kiertoradan ulompaan yläkulmaan. Tätä varten kirurgi tunnustelee kiertoradan määritetyn kulman vasemman käden etusormella ja lisää viemärin tiettyyn suuntaan. Tässä tapauksessa viemäröinti tulee kammion leveimpään osaan sen risteyksessä alemman sarven kanssa. Pistossyvyys on yleensä 5–6 cm, kun mandriini poistetaan, putkeen tulee aivo-selkäydinnestettä. Vakavan suonensisäisen verenpainetaudin tapauksessa on tärkeää estää aivo-selkäydinnesteen jyrkkä erittyminen ja poistaa sitä asteittain jopa 20–30 ml:n määränä puristaen drenoinnin distaalipäätä puristimella. Viemäröinti poistetaan vastaaukon kautta ja kiinnitetään ihoon. Haava ommellaan tiukasti. Kammion pesun jälkeen viemärin distaalinen pää pidennetään steriilillä sovitinputkella, joka upotetaan suljettuun astiaan tai liitetään erityiseen painemittariin.

Toisessa vaihtoehdossa pursereikä sijoitetaan kohtaan, joka sijaitsee 6 cm ulkoisen takaraivon ulkoneman yläpuolella ja 2,5 cm ulospäin keskiviivasta. Kanyylin etenemissuunnan tulee olla linjaa pitkin, joka yhdistää tämän pisteen saman puolen etutuberkkelin keskustaan. Tässä tapauksessa tyhjennysputken pää menee kammiokolmioon.

Sivukammioiden etusarvien puhkaisutekniikka. Potilas makaa selällään kuvapuoli ylöspäin. Anteriorisen sarven pistokohta (Kocherin piste) sijaitsee 2 cm edessä ja 2 cm ulospäin sagittaalisten ja koronaalisten ompeleiden leikkauspisteestä. Pisteen merkintä suoritetaan sagittaalisen ompeleen linjojen ja kohtisuoran leikkauskohdassa zygomaattisen kaaren keskeltä. Jyrsintäreiän sijoittamistekniikka on tyypillinen. Kanyylin etenemissuunta on yhdensuuntainen keskitason kanssa mentaalisesti piirretyn linjan kanssa, joka yhdistää molemmat ulkoiset kuulokäytävät. Sivukammion etusarven onkalo sijaitsee noin 4,5 - 5,5 cm:n syvyydessä (kuva 70). Intraventrikulaariset hematoomat poistetaan sekä itsenäisestä pääsystä sivukammioihin että aivojen sisäisen hematooman läpimurtoalueen kautta. Aivojensisäisen hematooman evakuoinnin jälkeen kammio tunkeutuu ja kaikki hyytymät poistetaan. Ventrikulaarinen poisto poistetaan päähaavan kautta.

Pidämme suotavana käyttää syöttö-ulosvirtausjärjestelmää haavojen tyhjentämiseen, kun poistetaan aivosisäisiä ja suonensisäisiä hematoomaa. Tällainen järjestelmä luo olosuhteet kudosten hajoamistuotteiden ja biologisesti aktiivisten aineiden pesemiselle haavasta ja estää veren kerääntymisen.

Subduraalisten vesistöjen poisto

Subduraaliset hydroomat kehittyvät eri vaikeusasteisten primaaristen traumaattisten aivovaurioiden taustalla, ja ne yhdistetään usein puristetun kallonsisäisen hematooman kanssa. Kirurgisen toimenpiteen valinta aivojen kompressiooireyhtymään, jossa on subduraalinen hydrooma, riippuu samanaikaisen patologian esiintymisestä aivojen ruhjeiden, kallonsisäisten hematoomien ja traumaattisen aivoturvotuksen muodossa. Eristetyn subduraalisen hydroman poisto voidaan suorittaa yhdestä tai kahdesta pursereiästä. Samanaikaisten edellä mainittujen aivovaurion komponenttien esiintyminen edellyttää kuitenkin interventioalueen laajentamista ja erilaisten dekompressio-trepanaatiomenetelmien käyttöä (resektio tai läppä).

Leikkausmenetelmän valinta ja sen käyttöaiheet määräytyvät aivovaurion muodon ja vakavuuden mukaan. Valintamenetelmä yhdistettäessä hydromoja lievään mustelmaan on toimenpide, jossa hydromit poistetaan jyrsintärei'istä.

Kun hydrooma yhdistetään kohtalaisen vakavaan mustelmaan ja siinä on selkeät fokaaliset oireet, jotka viittaavat ruhjeleesioiden esiintymiseen, tarvitaan erilainen taktiikka. Hydrooman evakuointi on yhdistettävä perusteelliseen aivojen tutkimukseen. Tällaisissa tapauksissa toiminta alkaa diagnostisten jyrsintäreikien asennuksella. Kun hydroma on tyhjennetty, suoritetaan laaja osteoplastinen trepanaatio. Merkittävän aivoturvotuksen puuttuessa leikkaus voidaan suorittaa klassisena osteoplastisena leikkauksena. Jos aivoissa on merkittäviä muutoksia, turvotusta tai esiinluiskahduksia haavaan, tarvitaan laaja dekompressio. Luun läppä poistetaan ja säilytetään heikossa formaliiniliuoksissa.

Jos hydrooma yhdistetään vakavaan aivoruhjeeseen, useimmissa tapauksissa tarvitaan dekompressio-trepanaatio. Jos sopivat olosuhteet ovat olemassa, läpän kraniotomia on edullinen. Tämä mahdollistaa aivopuoliskon suurten alueiden täydellisen tarkastelun, ruhjekohtauksen poistamisen ja säilytetyn autograftin käytön kalvariaalisen defektin plastiikkakirurgiassa. Jos tarvittavia olosuhteita ei ole saatavilla, voidaan tehdä resektiokraniotomia.

Usein subduraaliset hydroomat yhdistetään kallonsisäisiin hematoomiin. Tällaisissa tapauksissa on aiheellista poistaa hematooman dekompressiivisella trepanaatiolla ja harvoissa tapauksissa ilman aivopuoliskoille aiheutuvaa vakavaa morfologista vauriota ja dislokaatiota osteoplastinen trepanaatio.

On muistettava, että hydroma voidaan paikantaa hematooman vastakkaiselle puolelle. Pienintäkään epäilyä kahdenvälisestä tilavuusprosessista on tarpeen tehdä jyrsintäreiät molemmille puolille.

Tekniikka eristetyn subduraalisen hydroman tyhjentämiseksi purserei'istä. On suositeltavaa sijoittaa pursereikä etu-, parietaali- ja ohimolohkojen risteykseen, koska tällä vyöhykkeellä subduraalinen hydroma on yleensä paksuin. Mielestämme jyrsintäreikää tulisi laajentaa hieman, halkaisijaltaan 3-4 cm. Tyhjennys voidaan tehdä kovakalvon ristiinleikkauksen jälkeen. Dura mater on yleensä jännittynyt, mutta sillä ei ole niin sinertävää sävyä kuin subduraalisilla hematoomilla. Dura materin leikkaamisen jälkeen aivo-selkäydinneste yleensä virtaa ulos suihkulähteenä, usein verellä värjättynä. Tämän jälkeen subduraalitila tarkastetaan, koska hydroman yhdistelmä pienten verihyytymien kanssa on mahdollista, ja jälkimmäiset poistetaan. Osa araknoidikalvosta, pinta-alaltaan noin 5 x 5 mm, on leikattava huolellisesti pois. Tämä luo olosuhteet, jotka estävät venttiilin toiminnan. Dura mater ommellaan tiukasti jättäen vedenpoiston subduraalitilaan 1 päiväksi. Haava ommellaan yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti.

Harjoittajat kysyvät usein: kuinka mitataan hydroman tilavuus? Se on mitattava ennen kovakalvon leikkausta seuraavalla menetelmällä. Dura mater puhkaistaan ​​aivokanyylillä 20 ml:n ruiskulla ja kanyyli työnnetään subduraalitilaan. Juoma poistetaan ruiskulla ja sen tilavuus määritetään.

Aivopuoliskon murskausleesioiden leikkaus

Aivojen murskausleesioista kärsivien potilaiden monimutkaisessa hoidossa johtava linkki on oikea-aikainen ja riittävä kirurginen toimenpide. Tämän TBI-muodon kirurgisen hoidon taktiikan perustelemiseksi on tarpeen täsmentää usein tunnistetut käsitteet "aivotärähdysfokus" ja "murskafokus".

Murskauskohta on makroskooppisesti näkyvä aivoaineen tuhoutumis-nekroosialue, joka on imeytynyt vereen. Vahinkojen ja alueellisen aivoverenkierron häiriöiden vuoksi vauriokohdassa hypoksia ja dysgeemiset häiriöt lisääntyvät, mikä johtaa nekroottisten prosessien syvenemiseen murskauskohdan alueella ja nekroosialueen lisääntymiseen. Murskauskohta edistää paikallisten ja yleisten aivoverenkierron ja aineenvaihdunnan häiriöiden kehittymistä edelleen. Tämä johtaa kallonsisäisen verenpaineen lisääntymiseen ja aivojen dislokaatioiden kehittymiseen. Tämän kliinisen kuvan kehityksen yhteydessä murskauskohdan läsnäolo toimii perustana sen poistamiselle.

Ruhjeleesioissa, toisin kuin puristusleesioissa, voidaan makroskooppisesti havaita alueet, joissa verenvuoto pehmenee tai on imeytynyt vereen. Hämähäkkirauhasen ja pia materin eheyden häiriöitä ei havaita; uurteiden ja gyrien konfiguraatio säilyy. Kirurginen hoito tulee suorittaa vain potilaille, joilla on aivovaurioita.

Erilaisten kirurgisten taktiikkojen määrittämiseksi tarvitaan tietoa aivomurskausvammojen kirurgisten muotojen tärkeimmät anatomiset muunnelmat.

1. Kudosten törkeä tuhoutuminen ja pia materin repeämä: vereen imeytynyt aivojen detritus, joka sisältää joskus pieniä verihyytymiä. Tällaiset pesäkkeet yhdistetään useimmissa tapauksissa suuriin aivokalvon hematoomeihin.

2. Sama painopiste aivoaineen murskaamisessa, mutta yhdistettynä vähäisiin verihyytymiin (20-30 ml), jotka muodostuvat aivokuoren verisuonista ja peittävät vaurioituneen pinnan ohuella kerroksella.

Taulukko 6

Leikkausaiheet ja ajoitus puristusleesioiden morfologian ja kliinisten tegenian tyyppien mukaan (Yu. V. Zotov et al., 1996)

3. Aivokuoren ja subkortikaalisen aineen murskauskohta ilman yhdistelmää aivojen sisäisen hematooman ja verihyytymien kanssa.

4. Verenvuodon pehmenemiskohta aivopuoliskon valkoisessa aineessa, joka voi ympäröidä verihyytymien ja nestemäisen veren kerääntymistä (vaurioalue aivoverensisäisen hematooman ympärillä) tai edustaa massiivista aivomurskaa, joka on imeytynyt vereen .

5. Rajallinen, matala ytimen repeämäkohta, joka sijaitsee kalvariumin painautuneen tai lineaarisen murtuman alla.

Leikkauksen indikaatiot ja ajoitus määräytyvät murskausleesioiden kirurgisten muotojen anatomisen muunnelman ja niiden kliinisen kulun tyypin mukaan (taulukko 6).

Aivojen murskauksen vasta-aiheet ovat:

1) prosessin etenevä kliininen kulku, jossa on IV asteen hypertensiivinen-dislokaatio-oireyhtymä (kohtuullinen kooma, jossa on heikentynyt elintoimintoja);

2) yli 70-vuotiaat vakavat somaattiset sairaudet.

Tämän ikäluokan potilaille, joilla on intraherepealinen hematooma, tehdään kirurginen toimenpide, jonka tarkoituksena on poistaa se.

Aivojen murskausleesioiden hoitoon valittu toimenpide on osteoplastinen dekompressio-kraniotomia. Tämäntyyppisten interventioiden edut ovat:

– laaja pääsy;

– mahdollisuus riittävään aivotarkastukseen;

– suotuisat olosuhteet kallonsisäisten hematoomien ja murskausleesioiden täydelliselle poistamiselle;

– perusteellisen hemostaasin mahdollisuus;

– leikkauksen jälkeisen vaurion myöhempi sulkeminen säilytetyllä autograftilla.

Vakavan aivoruhjeen tapauksessa dekompressiivinen kraniotomia tulee suorittaa riippumatta siitä, onko aivoissa prolapsi luuvaurioksi vai ei.

Useiden murskausleesioiden läsnä ollessa yhden pallonpuoliskon frontotemporaalisessa sijainnissa tulee käyttää yksipuolista laajennettua lateraalista lähestymistapaa (kuva 71).

Päävaatimus tämän tyyppistä pääsyä suoritettaessa on, että trepanaatioikkunan alapuolen tulee olla mahdollisimman lähellä kallon pohjaa. Vain jos tämä ehto täyttyy, on mahdollista visualisoida riittävästi murskausleesiot, jotka yleensä sijaitsevat otsa- ja ohimolohkojen anterobasaalisilla alueilla.

Riisi. 71.

Riisi. 72. Anterolateraalinen yksipuolinen laajennettu pääsy aivojen ohimo- ja etulohkoon (Yu. V. Zotov et al., 1996 mukaan)

Kun aivojen yhdessä viskoosissa ja molemmissa etulohkoissa on murskausleesioita kehitetty nimetyssä Venäjän neurokirurgisessa instituutissa. prof. A. L. Polenova anterolateraalinen lähestymistapa (kuva 72) (R. D. Kasumov).

Potilas makaa selällään ja hänen päänsä on käännetty vastakkaiseen suuntaan kuin epäiltyjä puristusvamman alueita. Pehmytkudoksen viilto alkaa 2 cm korvan etupuolelta, kohtisuorassa posliinikaariin nähden, kohti sepelvaltimoompeleen ja etuluun ajallisen linjan leikkauskohtaa. Sitten se jatkuu otsaosan päänahan rajaa pitkin, ulottuen 5–6 cm keskilinjan yli, vastakkaisella puolella viiltoa tulee jatkaa, kunnes se alkaa laskea alaspäin. Osteoplastinen läppä leikataan pois 7 tai 8 pursereiästä. Perosteum leikataan kohdista, joihin pursereiät asetetaan 2-3 cm:n pituisella viillolla ja kuoritaan pois luusta vain suunnitellun reiän leveydelle. Volkmann-lusikalla tehdyn reiän jälkeen lamina vitrean jäänteet poistetaan ja kovakalvo kuoritaan varovasti luun sisäpinnalta tulevien leikkausten suuntaan. Vaijerisahan ohjain on asennettu. Oppaan etenemisen tulee olla lempeää, ilman merkittäviä ponnistuksia. Joskus paikoissa, joissa kovakalvo kiinnittyy tiiviisti luuhun, se vaurioituu ja johdin työnnetään subduraalitilaan. Mitä tehdä tällaisissa tilanteissa?

Ensinnäkin, sinun ei pitäisi tehdä toistuvia yrityksiä ohjata johdinta uudelleen tietystä jyrsintäreiästä. Voit yrittää ohittaa johtimen vastakkaisesta reiästä. Jos tämä vaihtoehto ei onnistu, voit laittaa ylimääräisen jyrsintäreiän kahden edellisen reiän välisen etäisyyden keskelle ja vetää siitä johdin. Myös kaksi reikää yhdistävän "polun" läpi on mahdollista purra Dahlgren-pihdeillä.

Ennen luun sahaamista luukalvo leikataan jyrsintäreikien väliin suunnitellun leikkauksen linjaa pitkin. Näin voit välttää sen "rikkoutumisen" sahalla ja helpottaa ompelemista myöhemmin.

Pitäisikö minun viilata luuta läpän tyvestä? Pidämme tätä ei-toivottavana. Tämän alueen johdin voi vahingoittaa a. aivokalvon tai sen oksat, mikä johtaa lisäverenhukkaan. On parempi purra luuta molemmilta puolilta tyvestä molemmista purserei'istä Dahlgren-pihdeillä. Tässä tapauksessa luuläpän pohja katkeaa melko helposti. Nosta luuläppä raspilla, erota varovasti kovakalvon ja luun sisäpinnan väliset tartunnat. Jos niitä ei ole, läppä käännetään helposti ohimolihaksen pedicleen pohjaan. Dura mater tulee leikata yhdensuuntaisesti kallon pohjan kanssa, sitten kaarevasti vetäytyen 1 - 1,5 cm luun reunasta sagitaalisinusta kohti.

Todettuamme murskauskohdan ja merkittävän aivokudoksen prolapsin luuvaurioon, katsomme, että on suositeltavaa tehdä pistos sivukammion etu- tai alasarveen. Tämän manipuloinnin avulla voit vähentää aivojen jännitystä, sen pullistumia ja luo suotuisammat olosuhteet myöhemmälle leikkaukselle puristusvamman kohdalla. Älä kuitenkaan yritä saada aivo-selkäydinnestettä kammiosta hinnalla millä hyvänsä. Usein on tilanteita, joissa sivukammion sarvi puristuu ja siirtyy vastakkaiselle puolelle. Toistuvat yritykset puhkaista häntä vain pahentavat tilannetta.

Tässä tapauksessa sinun on aloitettava välittömästi Aivovamman vakavuuden pidentäminen.

On tärkeää poistaa radikaalisti aivojen murskausvyöhyke siirtymäalueen ohella. Murskauskohdan osittaisen poistamisen jälkeen kallonsisäinen verenpaine ei vain säily, vaan myös lisääntyy edelleen. Poisto suoritetaan ensin subpiaalisen aspiraation avulla, sitten aivokuoren selvästi elottomien alueiden taloudellisella resektiolla huolellisella koagulaatiolla ja verisuonten leikkaamisella. Toiminnan aikana on tärkeää määrittää poistettavan murskauspaikan rajat eli tuhovyöhyke ja siirtymävyöhyke. Tuhovyöhyke on detritus, eikä tässä ole erityisiä vaikeuksia. Detritus pestään pois melko helposti kumipallosta tulevalla nestevirralla. Siirtymävyöhykettä ei hylätä, vaan se on imeytynyt verellä, vetelävällä konsistenssilla olevasta aivoaineesta, joka on helppo poistaa imulaitteella 0,6 - 0,8 atm:n tyhjiössä. Tällaisen tyhjiön ylläpitäminen mahdollistaa eriytetyn aspiraation. Tässä tapauksessa ehjä aivoaine on paljon vaikeampi imeä.

Tällä hetkellä neurokirurgiassa käytetään laajasti ultraääni-imuria, jota voidaan käyttää mikrokirurgisiin leikkauksiin ja joka mahdollistaa kudosten fragmentoinnin pienellä säteellä kärjestä vahingoittamatta verisuonia.

Aivovaurion alueella - ultraäänispiraattorilla käsitellyn murskauskohdan alueella - havaitaan myöhemmin herkän gliaarven muodostuminen vaurioituneen alueen koko pinnalle. Tällä alueella ei ole tulehdusreaktiota. Aivoaineen minimaalinen vaurioituminen ultraäänispiraattorilla tehdyn resektion jälkeen johtuu instrumentin kyvystä erottaa normaalit ja vaurioituneet kudokset rakenteen ja vesipitoisuuden perusteella, mikä helpottaa vain vaurioituneen kudoksen poistamista "terveen" rajalla. vahingoittamatta jälkimmäistä.

Ultraäänispiraation käyttö aivomurskausleesioiden kirurgiassa on tällä hetkellä luonnollisesti suositeltava vaihtoehto. Kotimainen teollisuus valmistaa nykyään "ultraäänikirurgista imulaitetta UZKH-M-21 M", joka täyttää täysin nykyaikaisen neurokirurgian vaatimukset.

Murskauskohdan radikaalin poistamisen jälkeen on suositeltavaa asentaa sisään- ja ulosvirtausviemäröinti sen pohjan alueelle. Jos viitteitä on, on mahdollista suorittaa falciform-prosessin dissektio ( falksotomia).

Absoluuttiset indikaatiot falksotomialle:

– puolipallon siirtyminen falciformisen prosessin alla;

– aksiaalinen transtentoriaalinen dislokaatio;

– vakava kallonsisäinen verenpainetauti ja aivojen esiinluiskahdus trepanaatioikkunaan riippumatta murskausleesioiden olemassaolosta ja sijainnista.

Suhteelliset indikaatiot falksotomialle:

– murskata leesiot yhdessä tai molemmissa etulohkoissa ilman aivojen sijoiltaan siirtymistä;

– ohimolohkon ruhjefokus, jossa on hieman voimakas temporotentoriaalinen dislokaatio;

– elintärkeät häiriöt, jotka kehittyvät useammin diffuusiin aivoruhjeisiin.

Falksotomiaa suoritettaessa sagitaalinen poskiontelo mobilisoidaan tyvestä kukon kamman viereen, ommellaan, sidotaan kahdessa paikassa noin 1 cm:n etäisyydellä toisistaan ​​ja jaetaan. Sitten falciform-prosessi leikataan. Tässä tapauksessa on erittäin tärkeää säästää nousevia laskimoverisuonia niin paljon kuin mahdollista. Huolellisen hemostaasin jälkeen kovakalvoa ei ommella, vaan se rekonstruoidaan säilytetyllä allograftilla. Leikkaus päättyy kallon dekompressioon. Luuläppä säilytetään jollakin hyväksytyistä menetelmistä. Haava ommellaan kerroksittain ja jätetään 1 päiväksi. aktiivinen vedenpoisto ihon alle.

Kirurgin toiminnan dokumentointi leikkausprotokollassa. Leikkausprotokollan tulee sisältää:

– operatiivisen pääsyn tyyppi;

– luiden kunto ennen niihin puuttumista (murtuman koko, muoto jne.);

– trepanointiikkunan koko;

– kovakalvon tila ennen sen leikkausta;

– kuvaus aivokuoren ulkonäöstä (gyri, urat, niiden väri);

– verenvuodon lähde, jos sellainen tunnistetaan;

– poistetun hematooman, hydroman likimääräinen tilavuus;

– aivojen tila hyytymien evakuoinnin, murskauskohdan poistamisen jälkeen;

– onko kovakalvo ommeltu, sen plastiikkakirurgiamenetelmä;

– syyt, jotka vaativat ulkoista dekompressiota;

– aivojen kammiojärjestelmän tyhjennysmenetelmä, jos sellaista käytetään;

- ulkoinen haavanpoistomenetelmä.

n1.doc

Traumaattinen aivovamma

Kallovammat jaetaan kahteen pääryhmään:

Suljettu TBI: kun päänahan eheys ei ole heikentynyt tai pään pehmytkudoksissa on haavoja ilman, että aponeuroosissa ja luustossa on vaurioita.

Avoin TBI: kallon luissa on murtumia, joihin liittyy vierekkäisten kudosten vaurioita, tai kallon pohjan murtuma, johon liittyy verenvuotoa tai liquorreaa (nenästä tai korvasta).

Avoimet TBI:t voivat olla: läpäiseviä - kun kovakalvon eheys on rikottu ja ei-tunkeutuvia: rikkomatta sen eheyttä.

Traumaattisen aivovaurion patogeneesi

Johtava rooli traumaattisen aivovaurion patogeneesissä on keskushermoston neurodynaamisten perusprosessien häiriöillä, jotka aiheuttavat verisuonten liquorodynaamisia ja endokriinis-humoraalisia häiriöitä. Aivojen verisuonijärjestelmän reaktiot ilmenevät laajalle levinneenä vasospasmina, jota seuraa aivojen hyperemia ja laskimoiden pysähtyminen. Aivo-selkäydinnesteen verenkiertohäiriöihin liittyy sivukammioiden suonipunteiden normaalin toiminnan häiriintyminen, CSF-hypo- ja hypertension kehittyminen sekä veri-aivoesteen heikentynyt läpäisy. Väliaivo-aivolisäkejärjestelmän säätelytoimintojen heikkeneminen johtaa kehon hormonitasapainon häiriintymiseen, verenkiertohäiriöihin, joihin liittyy aivojen hypoksian kehittyminen, ja aivokudoksen turvotuksen-ilmiöihin.

Traumaattisen aivovaurion akuutti jakso tapahtuu voimakkailla yleisillä aivooireilla, joista johtavan paikan ovat tajunnan häiriöt. Aivo-selkäydinnesteen paineen laskua havaitaan yleensä avoimien tunkeutuvien aivovammojen yhteydessä. Traumaattisiin aivovammoihin liittyy usein subarachnoidaalisten verenvuotojen kehittyminen. Traumaattisen aivovaurion akuutissa jaksossa taudin kulku ja lopputulos riippuvat paikallisen aivovaurion vakavuudesta, aivo-selkäydinnesteen kiertohäiriöistä ja niihin liittyvistä lisääntyvistä aivoturvotuksista, jotka voivat johtaa hengenvaarallisiin aivovaurioihin. elimistön elintärkeitä toimintoja. Akuutin jakson jälkeen taudin jatkokulku määräytyy mahdollisen siihen liittyvien komplikaatioiden kehittymisen perusteella.

TBI:n kliininen luokitus:

1. 
   Traumaattinen kallon vamma
2. 
   Kallon murtumia
3. 
   Aivotärähdys
4. 
   Aivojen ruhje (lievä, kohtalainen, vaikea)
5. 
   Aivojen puristus.

Kallon murtumia. Niitä havaitaan sekä avoimissa että suljetuissa aivoaivovaurioissa. On kallon halkeamia, rei'itettyjä, hienonnettuja ja painuneita murtumia. Sijainnin perusteella kaaren, pohjan ja parabasaalin murtumat jaetaan.

Aivojen ruhje. Se eroaa aivotärähdyksestä aivoaineen paikallisten vaurioiden alueilla. Vaurioiden luonne voi olla erilainen: pienistä fokaalisista verenvuodoista aivoaineen laajamittaiseen pehmenemiseen, subarachnoidaaliseen verenvuotoon ja joissakin tapauksissa holvin ja kallonpohjan luiden murtumiin.

• 
  Lievä mustelma: tajunnan menetys useista minuuteista 1 tuntiin. Tajunnan palautumisen jälkeen valitukset päänsärkystä, huimauksesta jne. Fokaaliset oireet ilmenevät yleensä nystagmista ja jännerefleksien epäsymmetrisyydestä. Voi esiintyä bradykardiaa tai takykardiaa, joskus verenpaineen nousua.
• 
  Kohtalainen mustelma: tajunnan menetys useista kymmenistä minuuteista 4-6 tuntiin. Ominaista voimakkaat fokaaliset neurologiset häiriöt hemi- ja monopareesin, afasia, näkö-, kuulo- tai aistivamma, muistinmenetys ja joskus mielenterveyshäiriöiden muodossa. Toistuva oksentelu ja ohimenevät elintoimintojen häiriöt ovat mahdollisia. Ne häviävät yleensä 3-5 viikon kuluttua.
• 
  Vakava mustelma: tajunnan menetys useista tunteista useisiin viikkoihin. Uhkaavat elintoimintojen häiriöt hengityshäiriöillä, sydän- ja verisuonitoiminnalla, kuumeella. Varren oireet ilmaantuvat. Joskus kouristuksia. Yleiset aivo- ja erityisesti fokaaliset oireet taantuvat hitaasti, usein havaitaan jäännösmotorisia häiriöitä ja muutoksia mielentilassa.

• 
  Kompensoidussa vaiheessa aivotoiminta ei kärsi, koska aivo-selkäydinneste siirtyy kompensoituun selkäydinkanavaan (vastaa valorakoa).
• 
  Toisessa vaiheessa suonten puristus tapahtuu aivojen kongestiivisen hyperemian kehittyessä, mikä johtaa sen tilavuuden kasvuun. Potilaat havaitsevat lisääntynyttä päänsärkyä, kiihtyneisyyttä ilmenee ja fokaaliset oireet havaitaan vamman vastakkaisella puolella.
• 
  Kompression kolmannessa vaiheessa esiintyy aivojen, pääasiassa sen puolipallojen, anemiaa ja aivoturvotusta voi kehittyä. Tietoisuus sammuu, yleiset aivo-, fokaali- ja aivorungon oireet ilmenevät karkeasti.
• 
  Kompression neljännessä loppuvaiheessa kehittyy aivorungon herniaatio, johon liittyy hengitys- ja sydämentoiminnan häiriöitä, ja kuolema tapahtuu.

Epiduraaliset hematoomat - veren kertyminen kovakalvon ulkopinnan ja kallon luun väliin

Subduraaliset hematoomat muodostuvat veren kertymisen seurauksena kovakalvon alle.

Aivojensisäiset hematoomat kehittyvät diapedeesin seurauksena ruhjekohtauksen alueella.

Intraventrikulaariset hematoomat muodostuvat aivojen sisäisen hematooman läpimurron seurauksena vaurioituneen kammion seinämän läpi, mutta ne voivat olla myös ensisijaisesti kammiomuotoisia.

TBI:n diagnoosi

• 
  Yleiset aivooireet heijastavat aivojen yleistä vastetta vaurioihin. Tyypillisiä ovat erilaiset tajunnan häiriöt (hämähdys, stupor, kooma), päänsärky, oksentelu, pahoinvointi, aivokalvon oireyhtymä, huimaus.
• 
  Fokaaliset oireet johtuvat patologisen prosessin suorasta vaikutuksesta aivojen rakenteisiin. Näitä ovat paikalliset päänsäryt, jotka johtuvat sensoristen aivohermojen ärsytyksestä. On olemassa fokaalisia ärsytyksen oireita - seurausta tiettyjen aivorakenteiden ärsytyksestä ja prolapsin fokaalisia oireita - seurausta vastaavien aivojen alueiden tuhoutumisesta.

Diagnostiikkamenetelmiä ovat ensisijaisesti pistomenetelmät. Aivo-selkäydinnestejärjestelmän tutkimusten avulla voit mitata painetta ja tutkia aivo-selkäydinnestettä eri osissa aivo-selkäydinnestejärjestelmää. Lannepunktiota käytetään aivo-selkäydinnesteen tutkimiseen. Aivo-selkäydinnesteen tutkimiseen säiliön magnasta tai laskevan myelografian aikana käytetään suboccipitaal-punktiota. Aivojen kammioiden puhkaisua käytetään kammiojärjestelmän keventämiseen, jos aivo-selkäydinnesteen reitit tukkeutuvat.

Erityisistä tutkimusmenetelmistä tässä vaiheessa päärooli on röntgen-, ultraääni- ja radioisotooppimenetelmillä. Echoenkefalografia perustuu aivojen keskiviivarakenteiden siirtymän ultraäänimääritykseen, jonka avulla on mahdollista määrittää aivokudoksen siirtymä puristus-osasto-oireyhtymän aikana. Kallon röntgenkuvauksen avulla voit määrittää kallon holvin luiden eheyden, pohjan ja parabasaalialueen. Röntgenvarjomenetelmät mahdollistavat kuvan saamisen aivojen aivo-selkäydinnestetiloista tuomalla röntgenpositiivisia varjoaineita verisuoni- tai aivo-selkäydinnesteeseen. Näitä menetelmiä ovat angiografia, ventrikulografia, cisternografia. Tietokonetomografialla voidaan näyttää kerros kerrokselta röntgenkuva aivoista, kallon luista ja patologisista muodostumista, mikä puolestaan ​​mahdollistaa tarkan paikallisen diagnoosin ja kallonsisäisen muodostumisen tiheyden määrittämisen.

Radionuklidienkefalografia (skintigrafia) perustuu radioaktiivisten yhdisteiden kykyyn kerääntyä verenvuoto- tai nekroosikohtaan. Radiofarmaseuttinen lääke annetaan suonensisäisesti, minkä jälkeen sen jakautumista aivoihin tutkitaan skannauksen avulla.

TBI:n hoidon perusperiaatteet

Syndroomahoito:

• 
  aivoturvotukseen - kuivuminen (iv tippa mannitolia nopeudella 1-1,5 g 15-prosenttista liuosta 1 painokiloa kohti päivässä
• 
  traumaattisen psykoosin seos: 2,5 % 2-3 ml aminatsiinia + 1 % 2 ml difenhydramiinia + 1-2 ml kordiamiinia + 25 % 5-8 ml magnesiumsulfaattia lihakseen 2-3 kertaa päivässä
• 
  Status epilepticuksen kehittyessä 2 g gloraalihydraattia peräruiskeessa, jos vaikutusta ei ole, 10 ml 2 % natriumtiopentaalia tai anestesia typpioksiduulilla, fenobarbitaalilla 0,1-0,2 x 3 kertaa päivässä

• 
  lakkaamaton oksentelu: 1 ml 0,1 % atropiinia ja 1-2 ml 2,5 % aminatsiinia
• 
  kipuun 1 ml 2% promedolia ihon alle
• 
  verenvuodon pysäyttämiseen kallonsisäisissä hematoomissa Aminokapronihappo suonensisäisesti 100 ml
• 
  lisäämään aivojen vastustuskykyä haitallisia tekijöitä vastaan ​​- nootrooppisia aineita (Piracetam 2 ml IM)
• 
  potilaiden nesteen saanti on rajoitettua
• 
  tiukka vuodelepo

TBI:n kirurginen hoito suoritetaan pääasiassa aivojen puristamiseen.

Yksi traumaattisen aivovaurion terapeuttisista ja diagnostisista toimenpiteistä on diagnostisten jyrsimien käyttäminen. Tämän toimenpiteen avulla voidaan määrittää kallonsisäisen hematooman sijainti ja monissa tapauksissa tyhjentää kalloontelo ja estää siten elintärkeiden rakenteiden puristumisen ja aivoturvotuksen oireiden lisääntyminen.

Aivojen puristumisen poistamiseksi kallonsisäisen hematooman sekä kallon luiden fragmenttien poistamiseksi suoritetaan dekompressiivinen kraniotomia. Usein kallonsisäiseen hematoomaan liittyy ei vain holvin, vaan myös kallon pohjan murtuma, johon liittyy verenvuotoa tai liquorreaa nenästä ja korvista. Tällaisten uhrien kirurginen hoito koostuu osteoplastisesta frontaalista trepanaatiosta ja kovakalvon ompelemisesta. Jos korvassa esiintyy jatkuvaa aivo-selkäydinnestevuotoa, aivo-selkäydinnesteen fisteli suljetaan muovilla.

Rintakehän vammoja havaitaan usein ja ne johtavat melko usein kuolemaan - jopa 20 % vamman aiheuttamien kuolemien kokonaismäärästä. On suljettuja ja avoimia rintavammoja.

Rintakehän ja rintaontelon elinten suljetut vammat ovat sellaisia, joissa ihon eheys ei vaarannu. Tällaiset vammat jaetaan aivotärähdyksiin, puristukseen ja mustelmiin. Kaikkiin rintakehän vaurioihin liittyy kehon tärkeimmän fysiologisen toiminnan - hengityksen - rikkominen.

Rintatärähdys tapahtuu, kun henkilö altistuu räjähdysaallolle (pommituksen, maanjäristysten, räjäytysten jne. aikana). Potilaiden tilalle on ominaista korkea vaikeusaste, koska tämä aiheuttaa sydän- ja verisuoni-, hengitys- ja hermoston toimintahäiriöitä. Kliinisesti tämä vamma ilmenee kuvassa kehittyvästä sokista - verenpaine laskee, pulssi hidastuu, hengitys muuttuu matalaksi ja nopeaksi, iho on vaalea, kylmän tahmean hien peitossa, potilas menettää tajuntansa. Jotkut potilaat kokevat oksentelua ja verenvuotoa. Viimeinen oire johtuu keuhkokudoksen vauriosta. Kuvatut ilmiöt selittyvät vaguksen ja sympaattisten hermojen terävällä ärsytyksellä.

Rintakehän puristus tapahtuu, kun kaksi kiinteää kehoa vaikuttaa siihen vastakkaisiin suuntiin. Tämän vamman vakavin seuraus on kongestiivinen verenvuoto, joka ilmenee tarkan verenvuodon (ekkymoosin) ilmaantumisena päänahassa, kaulassa ja rintakehän yläosassa. Tämä liittyy traumaattiseen asfyksiaan. Samat verenvuotot ovat suuontelon ja kovakalvon limakalvoilla. Joskus esiintyy pään ja kaulan turvotusta. Syynä näihin ilmenemiin on rintakehän sisäisen paineen äkillinen nousu ja veren vapautuminen keuhkopussin verisuonista ylempään onttolaskimoon sekä pään ja kaulan verisuoniin. Jos tämän tyyppisellä vammalla ei ole komplikaatioita keuhkoista ja sydämestä, nämä ilmiöt katoavat ilman jälkiä. Kun keuhkokudos on vaurioitunut, ilmaantuu keuhko- ja hemothoraxille tyypillisiä oireita.

Rintaruhka on seurausta altistumisesta raskaalle, nopeasti vaikuttavalle aineelle, johon usein liittyy kylkiluiden murtumia ja rintaontelon elinten vaurioita.

Rintakehän pehmytkudosten yksittäisissä haavoissa uhrit ovat yleensä tyydyttävässä kunnossa.

Rintakehän vauriot pahentavat potilaiden tilaa. Kylkiluiden ja rintalastan murtumia tapahtuu, kun ne altistetaan suurelle voimakkaalle traumalle. On olemassa monimutkaisia ​​ja mutkattomia kylkiluumurtumia. Komplisoitumattomissa murtumissa keuhkot ja pleura eivät vaurioidu. Kylkiluun murtuman merkkejä ovat paikallinen kipu, sirpaleiden rypistyminen ja hengitysvaikeudet. Useat kylkiluiden murtumat voivat aiheuttaa merkittäviä hengitysvaikeuksia. Monimutkaisissa kylkiluumurtumissa kipuoireyhtymä on voimakas, kun rintakehä liikkuu sisäänhengityksen, uloshengityksen ja myös yskimisen aikana. Vaurioituneen rintakehän puolikkaan viive on hengityksen aikana. Tällaisia ​​oireita havaitaan, koska luufragmentit ovat vahingoittaneet parietaalista keuhkopussia ja keuhkokudosta. Erityinen paikka on "fenestroituneilla" kylkiluumurtumilla, kun murtumaviiva kulkee rintalastan molemmilla puolilla, muistuttaen perhosen ääriviivaa, jolla on ojennetut siivet. Tällaisten potilaiden tila on erityisen vaikea, ja heillä on vaikea hengitysvajaus. Tämä johtuu potilaiden laajoista verenvuodoista viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin alla, verenvuodoista keuhkojen parenkyymiin ja sen kudoksen murskaantumisesta. Usein havaitaan sydämen ja välikarsinaelinten ruhje. Tähän liittyy automatismin, kiihtyvyyden ja johtavuuden rikkominen, eteisvärinän kehittyminen, ekstrasystole ja sinustakykardia.

Yksittäisiä rintalastan murtumia esiintyy yleensä suoran iskun tai paineen seurauksena rintalastaan ​​anteroposteriorisessa suunnassa. Mukana terävä kipu, joka voimistuu hengityksen ja tunnustelun myötä, hengitysvaikeudet. Tyypillisin on fragmenttien anteroposteriorinen siirtymä, joka määritetään ensimmäisten minuuttien aikana tunnustelun jälkeen.

Vaarallisin asia rintaruuhkassa on keuhkokudoksen ja keuhkopussin vaurioituminen, mikä johtaa ilmarintaan, hemothoraksiin ja ihonalaiseen emfyseemaan.

Pneumothorax on ilman kerääntyminen keuhkopussin onteloon. On avoin, suljettu ja läppäinen ilmarinta.

Ilman kerääntymistä keuhkopussiin, joka on yhteydessä ilmakehän ilman kanssa rintakehän haavan tai suuren keuhkoputken kautta, kutsutaan avoimeksi ilmarintaksi. Suljetussa pneumotoraksissa keuhkopussin onteloon kertynyt ilma ei kommunikoi ilmakehän kanssa. Useammin havaittu monimutkaisilla kylkiluiden murtumilla. Keuhkokudoshaavalle on ominaista pieni koko, mikä mahdollistaa sen nopean spontaanin sulkeutumisen. Tämän seurauksena ilman määrä keuhkopussin ontelossa pysyy ennallaan molemmissa hengitysvaiheissa ja välikarsinan siirtymä ja vaihtelut ovat merkityksettömiä. Läppäpneumotoraksi kehittyy, kun keuhko repeytyy läpän muodossa ja samanaikaisesti suuri keuhkoputken repeämä, kun hengitettynä ilma tunkeutuu keuhkopussiin ja uloshengitettynä se ei voi poistua keuhkopussin ontelosta, koska keuhkon läppä peittää vaurioituneen keuhkoputken eikä päästä ilmaa läpi. Siten venttiilin pneumotoraksissa ilman määrä keuhkopussissa kasvaa jokaisella hengityksellä ja sen paine nousee. Keuhkoverenkierrossa kehittyy stagnaatio, ja veren happisaturaatio heikkenee jyrkästi. Hengitysvajaus lisääntyy. Haavan yläpuolella rintakehän projektiossa keuhkopussin onteloon tulevan ilman äänet kuuluvat vain sisäänhengitettäessä. Kaulan suonet turpoavat voimakkaasti, ihonalainen emfyseema leviää nopeasti kaulaan, kasvoihin ja vartaloon. Siksi läppäilmarintaa kutsutaan myös jännitysilmarintaksi, ja se on henkeä uhkaavin ilmarinta, mikä johtaa hengitysteiden ja sydämen vajaatoiminnan nopeaan lisääntymiseen.

Pneumotoraksia voidaan rajoittaa - kun ilma puristaa keuhkoja 1/3 tilavuudestaan; medium – kun keuhko puristuu 1/2 tilavuudestaan ​​ja kokonaismäärä – kun keuhko on täysin romahtanut.

Pieni ilma kertyminen keuhkopussiin ei yleensä aiheuta hengitys- tai sydänongelmia, ja jos sen lisäsyöttö katkeaa, se korjaantuu. Useimmiten tämä on tyypillistä suljetulle pneumotoraksille, kun keuhkokudoksessa on lieviä vaurioita. Merkittävä ilman kerääntyminen, erityisesti paineen alaisena (läppäkeuhkorinta), johtaa keuhkojen puristumiseen, välikarsinan siirtymiseen, hengityksen ja sydämen toiminnan heikkenemiseen.

Hemothorax on veren kertyminen keuhkopussin onteloon, joka johtuu keuhkokudoksen tai rintakehän verisuonten vaurioitumisesta. On yksipuolinen ja kahdenvälinen hemothorax. Jälkimmäisessä tapauksessa on olemassa uhrin kuoleman uhka tukehtumisesta. Hemotoraksin paikalliset ja yleiset kliiniset ilmenemismuodot riippuvat keuhkopussin onteloon vuotaneen veren määrästä. Paikalliset merkit - veren esiintyminen keuhkopussin ontelossa - voidaan havaita vain, kun siihen tulee yli 300 cm 3 verta. Sitten lyömäsoittimissa paljastuu lyömäsoittimen äänen tylsyys. Yksipuolinen pieni hemothorax ei aiheuta vakavia häiriöitä ja veri paranee muutaman päivän kuluttua. Merkittävään veren kertymiseen keuhkopussiin liittyy akuutin anemian kehittyminen, joka johtuu verenhukasta, hengitysvajaus (keuhkojen puristus) ja sydämen toimintahäiriö sydämen siirtymisestä. On pieni hemothorax, kun vuotaneen veren tilavuus ei ylitä 500 ml. (nesteen taso terän kulman alapuolella). Medium – veritilavuus jopa 1000 ml. (nesteen pinta saavuttaa terän kulman). Suuri - veren määrä on yli 1000 ml. (neste vie koko tai lähes koko keuhkopussin ontelon).

Riippuen infektion esiintymisestä keuhkopussin ontelossa, he puhuvat tartunnan saaneesta hemothoraxista. Jos veri on hyytynyt, hemothoraxia kutsutaan hyytymäksi.

Rintakehän vamman aiheuttama ihonalainen emfyseema on suljetun keuhkovaurion ulkoinen ilmentymä. Keuhkopussin ontelon ilma tunkeutuu vaurioituneen keuhkopussin kerroksen kautta ihonalaiseen kudokseen ja leviää sen kautta rintakehään, kaulaan, vatsaan ja kasvoihin. Tunnusomainen turvotus on selvästi näkyvissä, tunnustelussa tuntuu ilmakuplien liikkeestä johtuva tyypillinen rypistys, lyömäsoittimissa tuntuu korkea tympaniääni. Emfyseema ei vaadi erityisiä hoitotoimenpiteitä, koska ilmarintakehän eliminoitumisen jälkeen ihonalaisen kudoksen ilma häviää.

Avoimet rintakehävammat jaetaan tunkeutuviin ja ei-tunkeutuviin.

Läpäisemättömät rintakehän vammat luokitellaan lieviksi vammiksi, mutta joissakin tapauksissa voi syntyä vakavia komplikaatioita sekundaariinfektion tai avokylkiluun murtumien vuoksi.

Läpäisevät rintavauriot ovat yksi yleisimmistä rintavaurioista. Käsite "tunkeutuminen" määrittelee keuhkopussin parietaalikerroksen vaurion. Tällaiset vauriot ovat vaarallisia ilmeisen hyvinvoinnin ja kliinisten oireiden merkityksettömyyden vuoksi. Läpäiseviä rintahaavoja ovat:

ilman avointa ilmarintaa

avoimella ilmarintalla

venttiilin pneumotoraksilla

Läpäisevät vammat voivat vaurioittaa sydäntä, keuhkoja, verisuonia ja ruokatorvea. Näillä haavoilla havaitaan useammin hemopneumotoraksi. Avoimen pneumothoraksin vaarana on, että hengityksen aikana ilmaa tulee keuhkopussin sisään ja sieltä poistuu, mikä saastuttaa keuhkopussin ja johtaa välikarsinan turvotukseen, hermopäätteiden ärsytykseen, mikä voi aiheuttaa kardiopulmonaalisen shokin. Avoin pneumotoraksi monimutkaistaa shokin vuoksi yli 60 %:lla potilaista.

Tunnistetaan paikallisia merkkejä tunkeutuvasta haavasta: haavan alueelta kuuluu poksahtavaa ja viheltävää ääntä sekä sisään- että uloshengityksen aikana. Kun hengität ulos haavasta, verenvuoto lisääntyy, veri muuttuu vaahtoavaksi. Ihonalainen emfyseema havaitaan haavan reunojen ympäriltä.

Usein potilailla, joilla on rintavaurioita, voidaan havaita sydämen tamponadin kliininen kuva, joka osoittaa sen vamman. Samaan aikaan laskimoiden tukkoisuus lisääntyy (syanoosi, jännitys ääreislaskimoissa), pulssi kiihtyy, sydämen äänet vaimentuvat ja lyömäsoiton yhteydessä havaitaan jyrkkä siirtymä sydämen rajoissa. EKG:ssa näkyy muutos T:ssä aalto ja muutos S-T-välissä.

Rintavaurioiden diagnoosi

Tutkimuksen avulla voimme tunnistaa hengityksen luonteen, sen taajuuden, rintakehän hengitykseen osallistumisen symmetrian, rintakehän seinämän osan kelluntaisuuden, haavojen olemassaolon jne.

Rintakehän tunnustelu mahdollistaa joissain tapauksissa kivun syyn toteamisen tai selvittämisen, ihonalaisen emfyseeman tunnistamisen tai vahvistamisen sekä äänivapinan voimakkuuden määrittämisen. Kylkiluumurtuman alueen tunnustelu antaa paikallista kipua; joskus voit määrittää murtuman sijainnin "reunuksen" ja luun crepituksen muodossa.

Lyömäsoittimen aikana äänen lyhentyminen osoittaa nesteen esiintymistä keuhkopussin ontelossa, keuhkojen atelektaasia, massiivisia infiltratiivisia prosesseja keuhkoissa. Tympaniitti on tyypillistä pneumotoraksille.

Auskultaatiossa havaitaan hengityksen puuttumista tai heikkenemistä. Tulehdukselliset ja infiltratiiviset prosessit keuhkokudoksessa ilmenevät auskultaatiossa erilaisina vinkumisena, keuhkopussin kitkaääninä jne.

Röntgentutkimus on yksi tärkeimmistä menetelmistä rintojen vammojen diagnosoinnissa. Tutkimus on aloitettava tutkimusröntgenillä, joka tehdään suorissa ja lateraalisissa projektioissa potilaan seisoessa, makuulla selällään tai kyljellään. Tärkeimmät keuhkovaurion radiologiset oireet ovat ihonalainen ja intermuskulaarinen emfyseema (kevyitä kaasuraitoja rintakehän pehmytkudoksissa), hemo- ja pneumotoraksi, erilaiset muutokset bronkopulmonaarisessa rakenteessa. Hemothoraxin yhteydessä keuhkokuvio tummuu, mikä vastaa vaurion puolta. Suurella hemothoraxilla havaitaan välikarsinan siirtymä. Keuhkopussin ontelossa havaitaan kaasua, joka painaa keuhkoa juurta kohti. Suuressa tai jännittyneessä ilmarintassa välikarsinan varjo siirtyy vastakkaiselle puolelle. Kun potilasta tutkitaan pystyasennossa hemopneumotoraksin tapauksessa, määritetään vaakasuora nestetaso.

Keuhkopussin ontelon punktointi on tärkein diagnostinen ja hoitotoimenpide uhreille, joilla epäillään hemo- ja pneumotoraksia. Pleurapunktio ilmarintaa varten tehdään toisessa kylkiluiden välisessä tilassa midclavicular-linjaa pitkin potilaan istuessa tai makuulla. Punktio vesirintaa varten (hemothoraksi) tehdään seitsemännessä kylkiluiden välisessä tilassa takimmaista kainalolinjaa pitkin potilaan istuessa. Pleurapunktio tehdään alla olevan kylkiluun yläreunaa pitkin, jotta vältetään kylkiluiden välisten verisuonten ja hermon vaurioituminen.

Verenvuodon loppuminen keuhkopussin ontelossa voidaan arvioida Rouvilois-Grogoire-testillä: jos pistoksen aikana saatu veri hyytyy ruiskussa tai koeputkessa, verenvuoto jatkuu; jos veri ei hyyty, verenvuoto on pysähtynyt tai jatkuu hyvin hitaasti.

Perikardiaalipunktio suoritetaan, jos epäillään sydämen tamponadia. Turvallisin paikka sydänpussin pistolle on Mordanin piste - suoraan xiphoid-prosessin kärjen yläpuolella. Voit puhkaista sydänpussin Larreyn mukaan - neula työnnetään seitsemännen kylkiluun ruston ja xiphoid-prosessin pohjan väliin.

Torakoskopia on tarkoitettu suljetuille vammoille, jotka ovat komplisoituneet traumaattisesta pneumotoraksista ja sydämen tamponadista. Selvittää vahingon luonne ja valita järkevä hoitotaktiikka.

TEOREETTINEN TUNNUSUUNNITTELU

Päivämäärä: kalenterin ja teemasuunnitelman mukaan

Tuntimäärä: 4

Aihe: VI/VII-3 SULJETTU KALLO-AIVOVAARA. KALLON MURTTUUMINEN JA TYHMÄ

Harjoittelun tyyppi: oppitunti uuden oppimateriaalin oppimisesta

Harjoittelun tyyppi: luento, keskustelu, tarina

Koulutuksen, kehittämisen ja koulutuksen tavoitteet:

Muodostus: tietoa tietystä aiheesta.

Kysymyksiä:

- Pään anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet.

TBI. Syyt. Luokittelu, yleisoireet.

- Suljettu TBI: aivotärähdys, mustelma, aivojen puristus; klinikka, diagnoosin periaatteet, perushoidon järjestäminen esisairaalavaiheessa, hoidon periaatteet, hoito. Hoitoprosessin organisointi.

- Pään pehmytkudosten ruhje. Murtuma ja alaleuan sijoiltaanmeno. Holvin ja kallonpohjan luiden murtumia. Syyt, kliininen kuva, diagnoosin periaatteet, perushoidon järjestäminen esisairaalavaiheessa, hoidon periaatteet, hoito. Hoitoprosessin organisointi.

Kehitys: tietoisuus, ajattelu, muisti, puhe, tunteet, tahto, huomio, kyvyt, luovuus.

Kasvatus: tunteet ja persoonallisuuden ominaisuudet (myologiset, tunneperäiset, esteettiset, synnynnäiset).

Oppimateriaalin hallitsemisen tuloksena opiskelijoiden tulee: saada teoreettista tietoa tietystä aiheesta.

Logistiikkatuki koulutustilaisuuteen: esitys, taulukot 118-123

Tieteidenväliset ja tieteidenväliset yhteydet: anatomia, fysiologia, traumatologia, farmakologia.

Päivitä seuraavat käsitteet ja määritelmät: Traumaattinen aivovamma. Aivotärähdys. Intrakraniaalinen hematooma. kraniotomia.

LUOKAN EDISTYMINEN

1. Organisatorinen ja koulutushetki: luokkien läsnäolon tarkistaminen, ulkonäkö, suojavarusteet, vaatteet, tuntisuunnitelmaan tutustuminen - 5 minuuttia .

2. Opiskelijakysely - 10 minuuttia .

3. Aiheeseen tutustuminen, kysymykset, koulutustavoitteiden asettaminen - 5 minuuttia:

4. Uuden materiaalin esittely (keskustelu) - 50 minuuttia

5. Materiaalin kiinnitys - 5 minuuttia :

6. Heijastus - 10 minuuttia.

7. Kotitehtävät - 5 minuuttia . Yhteensä: 90 minuuttia.

Kotitehtävät: , s. 19-22; s. 517-523; ,

Kirjallisuus:

1. L.I. Kolb et ai. Oppikirja: "Yksityinen leikkaus."

5. I.R. Gritsuk "Leikkaus"

2. L.I. Kolb et ai. Oppikirja: "Sairaanhoitaja kirurgiassa."

4. Työpaja: "Leikkaus testeissä ja tehtävissä"

6. Verkkosivusto: www.site

7. Opettajan henkilökohtainen verkkosivusto: www.moy-vrach.ru

VI/VII-3 KALLO-AIVOVAARA

KALLORAKENTEEN ANATOMISET JA FYSIOLOGISET OMINAISUUDET

Kallon tärkein anatominen piirre on suljettu ontelo, jossa on jäykät seinät. Tästä johtuen tavallinen reaktio pehmytkudosvaurioon on turvotus, joka johtaa aivojen puristumiseen, mikä vaatii kiireellistä kirurgista toimenpidettä.

I. Aivokallo

1. Pohja Kallon sisäosaa edustaa 3 kallon kuoppaa:

Kallon etukuoppa

Keskimmäinen kallokuoppa (seuraavat aukot avautuvat: optinen kanava, alempi silmäkuopan halkeama, pyöreä, soikea ja piikimainen aukko. Näiden aukkojen kautta kalloontelo on yhteydessä ympäristöön.)

Takakallon kuoppa (pikkuaivo, pitkittäisydin)

Jos aivot vaurioituvat turvotuksen seurauksena, ydin voi kiilautua foramen magnumiin, mikä voi johtaa kuolemaan, koska kaikki elintärkeät keskukset ovat ytimessä.

2. Yläleuassa, sphenoidisessa luussa, otsaluussa ja etmoidisessa luussa on ilmaonteloita ja ne on vuorattu limakalvolla. Jos poskiontelot vaurioituvat kallon pohjassa olevan reiän kautta, voi esiintyä aivokalvon ja aivoaineen infektio, jonka jälkeen kehittyy aivokalvontulehdus tai aivopaiseet.

3. Aivoissa kovakalvo muodostaa laskimoytimeen poskionteloita (onteloontelo ja sagittaalinen poskiontelo ovat tärkeimpiä)

4. Aivokalvon (dura, arachnoid, pehmeä, jotka osallistuvat aineenvaihduntaan ja ovat osa veri-aivoestettä) esiintyminen aivoissa on monimutkainen aivojen immunologinen suoja myrkyllisiltä aineilta, bakteereilta ja viruksilta.

5. Aponeuroottisen kypärän läsnäolo kallossa, mikä johtaa päänahan haavoihin.

6. Runsas hermotus ja pään verenkierto johtavat eroon haavan ulkonäön ja potilaan tilan välillä.

7. Kasvolihasten läsnäolo johtaa avoimiin haavoihin kasvoilla.

8. Kasvojen ja aivojen laskimopohjan anastomoosien esiintyminen voi johtaa aivoonteloiden tromboosiin ja kuolemaan.

Kallon pohja, sisäkuva:

1. Kallon etukuoppa

23. Keskikallokuoppa

20. Takakallon kuoppa

18. Foramen magnum

11. Ohimoluun pyramidi

II. Kasvojen kallo– säiliö aisteille: näkö, haju, ruoansulatus- ja hengityselinten alkuosa.

Koulutettu pariton luut:

Alaleuka

Vomer (nenän väliseinän luuosa)

Kieliluu

Paritettu:

Yläleuka

Palatinin luu

Huono turbinaatti

Nenän luu

Kyynelluu

Poskipää

Aivojen tärkein anatominen ominaisuus, joka vaikuttaa hänen vammansa esiintymiseen, kulkuun ja lopputulokseen, sairaanhoidon luonne sekä sen seuraukset on se, että aivot sijaitsevat jäykässä (luu)kallossa, joka ei anna tilavuuden muuttua turvotuksen aikana. vahinkoa.

TRANO-AIVOVAmman SYYT

Nämä syyt ovat selvät. Tämä on isku raskaalla tylpällä esineellä aivoihin (useimmiten) tai kasvojen (harvemmin) kalloon. Alkuperä: liikenneonnettomuus, putoaminen korkealta kovalle alustalle, aggressio.
LUOKITTELU

Ihon kunnon mukaan:

Suljettu TBI

Avaa TBI

Aivokalvon kunnon mukaan:

Läpäisevä

Läpäisemätön

Suljettu TBI – aivotärähdys, mustelma, puristus. Tämä on pään vaurioituminen vahingoittamatta ihon eheyttä tai vaurioita pään pehmytkudoksissa ilman vaurioita aponeuroosille.

Avaa TBI – aivotärähdys, mustelma, puristus, pehmytkudoshaavat, kallonholvin murtuma, kallonpohjan murtuma. Tähän pään pehmytkudosten vaurioitumiseen, aponeuroosiin, kallon pohjan murtumaan, liittyy ilmaonteloiden vaurio.

Avoimella, erityisesti tunkeutuvalla TBI:lla on olosuhteet aivojen ja sen kalvojen infektiolle.
Avaa TBI:

1.läpäisemätön - ilman kovakalvon vaurioita.

2. tunkeutuva – vaurioitunut kovakalvoon.
TBI:n kliiniset muodot:

1. Aivotärähdys

2. Aivojen ruhje

3. Aivojen puristus
Luokittelu TBI:n vakavuuden mukaan:

Lievä TBI: aivotärähdys, lievä mustelma

Kohtalainen TBI: kohtalainen aivojen ruhje, krooninen ja subakuutti aivojen puristus

Vaikea TBI: vakava aivojen ruhje, aivojen akuutti puristus kallonsisäisen hematooman vuoksi.

Yleiskuva potilaasta, jolla on TBI

KLIINISET OIREET

Ravista aivot - traumaattinen aivovaurio ilman ilmeisiä anatomisia vaurioita.

Viittaa lievään TBI:hen. Uskotaan, että aivotärähdyksessä ei ole vaurioita aivojen anatomisille rakenteille, vaan vain aivojen toiminnallisia häiriöitä. Mutta puhumme vain anatomisista vaurioista. On vaurioita solu- ja molekyylitasolla. Tämä puhuu tällaisen jaon suhteellisuudesta. Ominaista yleiset aivooireet, tärkeimmät, joiden avulla voimme tehdä diagnoosin, ovat:
1. lyhytaikainen tajunnan menetys useista sekunneista 20 minuuttiin;
2. retrogradinen muistinmenetys - tajunnan menetys loukkaantumishetkeä edeltäneiden tapahtumien vuoksi;
3. pahoinvointi, yksittäinen oksentelu;
Lisäksi päänsärky, huimaus, tinnitus, uneliaisuus, kipu silmämunien liikuttelussa, autonomiset reaktiot ovat hikoilu ja nystagmus on mahdollinen tutkimuksessa.

Diagnostiikka:

1. Kliininen tutkimus + silmälääkärin (silmäpohjasilmä) ja neurologin tutkimus (paikallinen neurologinen diagnostiikka)

2. Lisätutkimusmenetelmät:

Röntgenkuva kallosta 2 projektiossa

Echoenkefalografia (aivojen puristumisen poissulkemiseksi)

Hoito:

Vaikka aivotärähdys on lievä TBI, potilas on vietävä sairaalaan, koska joskus aivotärähdyksen varjolla tapahtuu aivojen puristus. Potilaan jatkokäyttäytyminen ja tila ovat yksinkertaisesti arvaamattomia. Lievä TBI voi hyvinkin muuttua vakavaksi ajan myötä. Hoito suoritetaan neurokirurgisella tai puhdaskirurgisella osastolla.

Kohde:

Tiukka vuodelepo

Ei-huumausaineet suonensisäisesti

Antihistamiinit

Kuivumishoito

B-vitamiinit

Tarvittaessa rauhoittavia lääkkeitä (rauhoitteita)

Vahinko

Aivoruhje on traumaattinen vaurio aivoaineessa pienistä (pienet verenvuodot, turvotus) vakavaan (ruhje, murskaantunut kudos), johon liittyy jo anatomisia muutoksia aivokudoksessa. Tästä johtuvat fokaaliset neurologiset oireet.

Vakavuusasteita on 3:

- valo: tajunnan menetys enintään 1 tunniksi, kohtalaiset aivooireet (amnesia, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, huimaus). Esiintyy fokaalisia oireita: liikehäiriöt, herkkyys). Ominaista puhe- ja näköhäiriöt, kasvolihasten, kielen pareesi, nystagmus, anisokoria. Aivo-selkäydinnesteen paine nousee.

- keskimääräinen tutkinto: tajunnan menetys jopa useita tunteja, päänsärky, toistuva oksentelu, mielenterveyden häiriöt, bradykardia, kohonnut verenpaine, matala ruumiinlämpö, ​​takypnea, fokaaliset oireet - nystagmus, anisokoria, silmän motoriset häiriöt, raajojen pareesi, herkkyyshäiriö, lisääntynyt aivo-selkäydin nesteen paine. Keskivaikeisiin mustelmiin liittyy usein kallon pohjan ja holvin murtumia sekä subarachnoidaalista verenvuotoa.

- vakava tutkinto: tajunnan menetys useista tunteista useisiin viikkoihin, esiintyy fokaalisia oireita (nystagmus, anisokoria, pareesi, silmän motoriset häiriöt), aivorungon oireet ilmenevät - hypertermia, kelluvat silmämunat, tonisoiva laajamittainen nystagmus, hengitysrytmihäiriöt, bradykardia, kohonnut verenpaine , pupillien heikentynyt vaste valoon, poissaolo tai heikentynyt nielemisrefleksi. Virrassa ulos virtaavan aivo-selkäydinnesteen paine kohoaa merkittävästi (1 tippa sekunnissa taajuuden sijaan) lannepunktion aikana, yleinen tila on erittäin vakava, kouristukset, tahaton virtsaaminen, tahaton ulostaminen ovat mahdollisia ja kuolema on mahdollista.

Diagnostiikka:

1. Kliininen tutkimus

2. Muita diagnostisia menetelmiä:

Lumbaalipunktio

Echoenkefalografia

Kallon röntgenkuvaus 3 projektiossa (erityisesti jos epäillään kallonpohjan murtumaa)

3. silmälääkärin (silmäpohjasilmä), neurologin tutkimus (paikallinen neurologinen diagnostiikka)

Hoito:

Lievä aste (katso aivotärähdyksen hoito) + mikroverenkiertoa ja aivoverenkiertoa parantavat lääkkeet (trental, caventon, aminofylliini). Kuivumishoito (20 % glukoosia - 400 ml, magnesiumsulfaatti 25 % - 5 ml, insuliini 24 yksikköä - kaikki annetaan suonensisäisesti).

Kohtalainen tai vaikea aivoruhje:

1. veren reologisia ominaisuuksia parantavien lääkkeiden antaminen (reopolyglusiini, kellot, askorbiinihappo, hepariini).

2. Hypoksilääkkeet (natriumhydroksibutyraatti, seduxen)

3. kouristuksia estävät lääkkeet (papaveriini 2%, nosh-pa 2%)

4. aivoverenkiertoa parantavat lääkkeet (Caventon, Trental, aminofylliini).

5. proteaasi-inhibiittorit (contrical)

6. nootrooppiset lääkkeet (nootropil, aminalon)

7. antibiootit profylaktisiin tarkoituksiin (keftriaksoni, tienam)

8. lyyttiset seokset (difenhydramiini+pipalfeeni+aminatsiini)

9. dehydraatiohoito (40 % glukoosia 40-60 ml, 30 % ureaa 100 ml, 20 % mannitolia 30-40 ml, Lasix)

10. sydänglykosidit (strofantiini ja korglykoni enintään 1 ml 5-prosenttisessa glukoosissa, jossa on askorbiinihappoa ja insuliinia).

Kallon pohjan murtuma

Jos se on läsnä, aivoruhje tapahtuu melkein aina. Jos murtumaviiva kulkee yhden ilman poskiontelon läpi, tällainen murtuma katsotaan avoimeksi.

Avomurtumat ovat vaarallisimpia, koska aivojen ja aivokalvon infektio keskikallokuopan reiän kautta on mahdollinen.

Kallon perusmurtumaklinikka (kuva):

Vereen sekoittuneen aivo-selkäydinnesteen vuotaminen nenästä tai korvakäytävästä (rinorrea - aivo-selkäydinnesteen vuoto nenästä, otorrhea - korvasta).

Liquorrhean määrittämiseksi suoritetaan DOUBLE SPOT -TESTI (sideharsolautasliinan keskellä on keltainen aivo-selkäydinnestetäplä ja sideharsolautasliinan reunalla on ruskea vuotanutta verta).

Ohimoluun pyramidin tai luun rungon murtuman yhteydessä piilevä liquorrea on mahdollista: aivo-selkäydinnesteen pääsy nenänieluun ja sen nieleminen, silmälasien oireet (paraorbitaaliset hematoomat), Betla-oireet (verenvuoto mastoidialue) - tapahtuu pääluun rungon tai ajallisen luun pyramidin murtuman yhteydessä.

Silmälasioireet ja Bellin oireet eivät ilmene heti, vaan usein 6-24 tunnin kuluttua loukkaantumishetkestä.

Aivohermojen vauriot – kuulo-, kasvo- ja nielun hermot ovat useimmiten vaurioituneet.

Kallon pohjamurtuman diagnoosi:

1. Kliininen tutkimus

2. Lisätutkimusmenetelmät:

Röntgenkuva 3 projektiossa

Echoenkefalografia

tietokonetomografia

Ydinmagneettinen resonanssikuvaus (NMRI)

Hoito riippuu siitä, onko vamma lievä vai vakava.

Puristus

Aivojen kompressio on aivojen traumaattinen vamma, jossa on suuria anatomisia muutoksia yhdistettynä sen puristumiseen (hypertensioon).
P syyt:

Masentuneet kallon murtumat

Aivojen murskautumispesäkkeet aivoruhjeiden aikana ja sen seurauksena tulehduksellinen turvotus näissä pesäkkeissä;
- aivojen sisäiset hematoomat

Subduraalihydromat (aivo-selkäydinnesteen kerääntyminen kovakalvon alle)

Pneumoenkefalia

Kasvaimet, aivopaiseet.

Aivojen akuutti puristus - enintään 24 tuntia kulunut vamman hetkestä tutkimukseen.

Subakuutti puristus - enintään 14 päivää kulunut vamman hetkestä tutkimukseen.

Yleisimmät puristuksen syyt ovatvakava päävamma ja aivojen sisäinen hematooma

Oireiden kolmikko kallonsisäisille hematoomille ominaista:

1. Valovälin läsnäolo (1 tajunnan menetyksen jälkeen on aikaa ennen toistuvaa tajunnanmenetystä ja tämä ajanjakso voi kestää useista tunteista 14 päivään, useammin 2 päivää.

2. Homolateral hemipareesi on pupillin laajentuminen puristuspuolella.

3. Vastakkainen hemipareesi on raajan pareesi puristuslähdettä vastakkaisella puolella.

Muita aivojen puristumisen oireita:

Psykomotorinen agitaatio

Toistuva oksentelu

Laaja-ajo nystagmus

Psykomotorinen kiihtymys korvataan vähitellen letargialla, uneliaisuudella, koomalla

Aivorungon häiriöt: bradykardia, kohonnut verenpaine, kouristukset, hengitysrytmihäiriöt, joskus verenpaineen lasku.

Hoito aivojen puristus:

Katso vakavien aivoruhjeiden hoito + kirurginen kraniotomia.

Ominaista Aivovamman kliinisen kulun piirteet lapsuudessa Ei ole harvinaista, että merkittäviä neurologisia oireita ei ole tutkimuksen aikana, vain muutaman tunnin kuluttua lievästä aivovauriosta. Lasten traumaattisilla aivovaurioilla on kliinisissä ilmenemismuodoissa useita merkittäviä eroja aikuisten aivovaurioista. Ne johtuvat ennen kaikkea lapsuuden anatomisista ja fysiologisista ominaisuuksista, kuten:

kallon luutumisprosessin epätäydellisyys,

Aivokudoksen epäkypsyys

Verisuonijärjestelmän labilisuus.

Kaikki yllä olevat tosiasiat vaikuttavat lasten trauman kliiniseen kuvaan, joka ilmenee seuraavasti:

Anamnestisten tietojen suhteellinen arvo,

Tajunnan menetys loukkaantumishetkellä on hyvin harvinaista pienillä lapsilla, ja vanhemmilla lapsilla sitä esiintyy 57 prosentissa tapauksista.

Epäselväisyys ja siten subjektiivisuus neurologisen kuvan tulkinnassa,

Neurologisten oireiden ohimeneminen,

Yleisten aivooireiden hallitsevuus fokaalisiin nähden,

Aivokalvon oireiden puuttuminen pienillä lapsilla, joilla on subarachnoidaalisia verenvuotoja,

kallonsisäisten hematoomien suhteellinen harvinaisuus,

Aivojen turvotusta esiintyy useammin kuin aikuisilla,

Neurologisten oireiden hyvä regressio.

M.M.:n ehdotuksesta. Sumerkinan mukaan lapset kannattaa jakaa kolmeen ikäryhmään, joissa jokaisessa vamman oireet ja kulku ovat enemmän tai vähemmän samanlaisia. Ensimmäinen on 0-3-vuotias, toinen on 4-6-vuotias, kolmas sisältää kouluikäisiä lapsia.

TUTKIMUSMENETELMÄT

Kliiniset menetelmät TBI-tutkimukset:

1. Sairaushistoria (jos uhri on tajuton, sairaushistoria kerätään hoitotyöntekijältä, silminnäkijiltä ja poliiseilta).

2. Elintoimintojen tilan määrittäminen (ylempien hengitysteiden läpinäkyvyys, tajunnan taso, hengityselinten tila, iho, sydän- ja verisuonitoiminta, lämpötila)

3. Tarkastus, tunnustelu (päätä tutkittaessa kiinnitämme huomiota ihon eheyteen, muodonmuutosten esiintymiseen, paraorbitaalisiin hematoomiin rintakehän alueella. Tunnustuksessa - paikallisen kivun esiintyminen, luunpalasten crepitus, ihonalainen crepitus alueella yläluomesta ja otsasta).

4. Neurologisen tilan arviointi:

Tietoisuuden arviointi Glasgow'n asteikolla, 12 parin kallohermoparin toimintojen tutkimus.

Raajojen aktiivisten ja passiivisten liikkeiden volyymin määrittäminen.

Raajojen voiman ja lihasjännityksen määritys.

Nystagmuksen ja anisokorian esiintyminen.

5. Silmälääkärin (silmäpohjasilmä) ja neurologin konsultaatio (paikallinen neurologinen diagnostiikka)

Lisämenetelmät tutkimus:

Röntgen kallon luista 2 projektiossa, jos epäillään kallonpohjan murtumaa 3 projektiossa.

Lanne (selkäydinkosketus) ja aivo-selkäydinnesteen laboratoriotutkimus

Echoenkefalografia – aivojen keskiviivarakenteiden siirtymän puuttumisen tai esiintymisen määrittämiseksi

Elektroenkefalografia auttaa määrittämään aivojen elinvoiman tason.

Reoenkefalografia – aivoverenkierron toiminnan määritys.

Aivojen CT-skannaus - murskausvammojen ja hematoomien esiintymisen määrittäminen.

NMRI - hematoomien, paiseiden, murskausvammojen tarkempi sijainti.

TBI-potilaan tilan arvioiminen vaatii tietoa tietyistä neurologiset käsitteet:

1. Amnesia – muistin menetys.

Retrogradinen – muistin menetys aiemmista traumatapahtumista.

Antegrade – muistin menetys vamman ja sitä seuraavien tapahtumien vuoksi.

2. Yleiset aivooireet:

Muistin menetys

Tajunnan menetys

Huimaus

Pahoinvointi

Oksentaa

Valonarkuus

Kipu silmämunan alueella

3. Aivokalvon oireet:

Niskan jäykkyys

Kernigin merkki- oire, joka on yksi tärkeimmistä ja varhaisista oireista aivokalvon ärsytyksestä aivokalvontulehduksen, kalvojen alla olevien verenvuotojen ja joidenkin muiden sairauksien aikana.Tämä oire tarkistetaan seuraavasti: selällään makaavan potilaan jalka on passiivisesti taivutettu 90° kulmaan lonkka- ja polvinivelissä (tutkimuksen ensimmäinen vaihe), jonka jälkeen tutkija yrittää suoristaa tätä jalkaa polvinivel (toinen vaihe). Jos potilaalla on aivokalvon oireyhtymä, hänen jalkaansa on mahdotonta suoristaa polvinivelessä, koska säären koukistuslihasten sävy on lisääntynyt refleksiarvoisesti; aivokalvontulehduksen kanssa tämä oire on yhtä positiivinen molemmilla puolilla. Samalla on pidettävä mielessä, että jos potilaalla on lihasjänteyden muutoksista johtuva pareesipuolen hemipareesi, voi Kernig-merkki olla negatiivinen.

Brudzinskin oireet- joukko oireita, jotka johtuvat aivokalvon ärsytyksestä. Ne ovat yksi aivokalvon oireista, ja niitä voi esiintyä useiden sairauksien yhteydessä.

Kohokohta:

Yläosa Brudzinskin oireena on jalkojen tahaton taipuminen ja niiden vetäminen vatsaa kohti, kun päätä yritetään passiivisesti taivuttaa. Ensimmäisen kerran kuvattu vuonna 1909.

Keskiverto(häpy) Brudzinskin oire - kun häpyyn kohdistuu painetta, jalat taipuvat lonkka- ja polvinivelissä. Kuvattu vuonna 1916.

Alempi Brudzinskin oire - tarkistettaessa Kernigin oiretta toiselta puolelta, toinen jalka, polvi- ja lonkkanivelistä taipuva, ​​vedetään vatsaa kohti. Kuvattu vuonna 1908.

Bukkaalinen Brudzinskin oire - kun poskea painetaan poskeen poskikaaren alapuolella, potilaan olkapäät nousevat refleksiivisesti ja potilaan kädet taipuvat kyynärnivelistä.

Lisääntynyt herkkyys näkö- ja kuuloärsykkeille.

GLASGOWN VAIKKA

Pisteiden summa:

15 – selkeä tietoisuus

13-14 – tainnutus

9-12 – stupor (sekaannus)

Alle 9 – kooma (tajunnan puute)

Varren oireet:

Kelluvat silmämunat, tonisoiva moninkertainen nystagmus, heikentynyt hengitys, nieleminen ja lämmönsäätely.

Fokaaliset oireet:

Pareesi, halvaus, sensorinen heikentyminen, näön, kuulon, motorisen ja sensorisen afasia.

Epiduraalinen hematooma on veren kerääntyminen kallon holvin ja kovakalvon luiden väliin.

Subduraalinen hematooma on veren kerääntyminen kovakalvon alle.

Subaraknoidihematooma on veren kerääntyminen aivojen araknoidisen ja pia materin väliin, mikä johtuu pia materin ja aivoaineen vaurioista.

DIFFERENTIAALIDIAGNOSTIIKKAErilaisten TBI-tyyppien tunnistaminen on äärimmäisen tärkeää määritettäessä laitos- ja avohoidon ajoitusta, työkyvyttömyyden ajankohtaa, ennakoitaessa kunkin vamman lopputulosta, ehkäistäessä TBI:n myöhäisiä seurauksia ja määritettäessä kirurgista hoitoa tarvitsevaa potilasryhmää.

Ottaen huomioon, että suurin osa traumaattisista hematoomeista muodostuu aivoruhjeen taustalla, erityyppisten TBI:n erotusdiagnoosin perussäännön tulisi olla seuraava: joka kerta kun aivotärähdys diagnosoidaan, on suljettava pois sen ruhje, ja joka kerta kun diagnosoidaan aivotärähdys, on välttämätöntä sulkea pois kallonsisäinen hematooma.

Aivoruhjeen diagnoosi ilman aivokuoren vaurion fokaalisia oireita tulee tehdä aina, kun tajunnan menetys on pitkittynyt, yleiset aivooireet ovat selvästi ilmeisiä ja pitkittyneitä, esiintyy toistuvaa oksentelua, muistinmenetystä, aivokalvon oireita, kalloholvin murtuma näkyy röntgenkuvassa lannepunktiolla aivo-selkäydinnesteen veressä. Veri aivo-selkäydinnesteessä ja kallonmurtuma ovat kiistattomia aivoruhjeen oireita. Siksi jokaiselle potilaalle tulee ottaa kallosta röntgenkuva kahdessa projektiossa ja tehdä lannepunktio, kun epäillään pienintäkään aivoruhjetta.

On erittäin tärkeää kaikissa aivoruhjetapauksissa sulkea pois mahdollisuus, että kallonsisäinen hematooma puristaa aivoja. Hematoomalle on ominaista "kirkas aukko" (kaksivaiheinen tajunnanmenetys), lisääntyvä bradykardia, laajentunut pupilli hematooman puolella, kohonnut paine ja veri aivo-selkäydinnesteessä, tukkoisuus silmänpohjassa. On huomattava, että "valorako", pulssin hidastuminen ja pupillin laajentuminen hematooman puolella (klassinen Cushingin intrakraniaalinen hematooma) esiintyy kollektiivisesti vain 15 %:lla potilaista, joilla on kallonsisäinen hematooma. Siksi, vaikka ainakin yksi näistä oireista olisi, on tarpeen tutkia potilasta huolellisimmin turvautumalla erityisiin menetelmiin aivojen puristumisen mahdollisuuden sulkemiseksi pois. Mutta vaikka mitään näistä kolmesta klassisista hematooman oireista ei olisi, kortikaalisen vaurion fokaalisia oireita ei ole, mutta aivoruhjeesta on näyttöä, niin jokaisessa tällaisessa tapauksessa on silti oletettava kallonsisäisen hematooman mahdollisuus. Siksi, kun potilas viedään sairaalaan aivoruhjeen diagnoosin laatimisen jälkeen, on kirjoitettava uudelle riville sanat: "Tällä hetkellä ei ole todisteita kallonsisäisestä hematoomasta." Ja sinun tulee ehdottomasti kirjoittaa resepteihin: "Tunnin mittaus pulssin mittaus, tajunnan rekisteröinti." Osaston, jossa potilas on sairaalahoidossa, päivystävän sairaanhoitajan tulee tietää, että tajunnan heikkeneminen tai katoaminen ("kirkas intervalli") ja lisääntyvä bradykardia ovat tyypillisiä oireita hematooman aiheuttamasta aivojen puristumisesta. Hänen tulee liittää sairaushistoriaan erillinen arkki pulssin ja tajunnan säilymisen seurantaa varten ja merkitä tälle arkille joka tunti tai joka toinen tunti tajunnan säilyminen ja syke. Jos tajunta heikkenee ja pulssi hidastuu, hänen tulee soittaa päivystävälle lääkärille katsomaan potilasta odottamatta aamukierrosta.

Ja tietysti suurissa sairaaloissa, joissa on tietokonetomografia, jokaiselle aivoruhjetta sairastavalle potilaalle on tehtävä aivojen kaikulokaatio (nykyään kaikulaitteita on joka piirisairaalassa) ja tietokonetomografia.

Osteoplastinen kraniotomia (kuva kirurgisesta haavasta)

PERUSPERIAATTEET SIIRTYVIEN Aivovamman HOIDON PERUSPERIAATTEISTA

Ensiavun antamisessa traumaattisen aivovamman saaneille potilaille onnettomuuspaikalla tulee ensimmäisten toimenpiteiden tavoitteena olla hengityksen normalisointi ja oksennuksen ja veren aspiraation estäminen, jota yleensä tapahtuu tajuttomilla potilailla. Aseta uhri kyljelleen tai kuvapuoli alaspäin.

Ambulanssin tehtävänä on puhdistaa hengitystiet limasta, verestä, oksennuksesta, suorittaa tarvittaessa intubaatio ja huolehtia riittävästä tuuletuksesta, jos hengitys on riittämätöntä. Samanaikaisesti ryhdytään toimenpiteisiin verenvuodon pysäyttämiseksi (jos sellaista on) ja sydän- ja verisuonitoiminnan ylläpitämiseksi.

Lasten traumaattinen aivovamma on ensimmäinen sairaalahoitoa vaativien vammojen joukossa.

Vauvalla yleisin syy kallon ja aivojen vammautumiseen on putoaminen matalalta (sängyltä, sohvalta, pöydältä, rattaista; on usein tapauksia, joissa lapset putoavat aikuisten käsistä). Pieni lapsi, jolta puuttuu määrätietoiset refleksikoordinaatioliikkeet, kaatuu suhteellisen raskaasti pää alaspäin ja saa traumaattisen aivovamman.

Esikoulu- ja alakouluikäisille lapsille tyypillinen loukkaantumisen syy on putoaminen korkealta (ikkunasta, parvekkeelta, puusta jne.), joskus merkittävä (3-5 kerros); Keski- ja lukioikäisillä lapsilla ulkoleikien aikana sekä tieliikenneonnettomuuksissa saadut vammat ovat vallitsevia.

Lasten traumaattisen aivovamman yleistilan ja kliinisen kulun vakavuus ei riipu pelkästään iskun mekanismista ja voimasta, aivo- ja kallonluuvaurioiden sijainnista ja luonteesta, samanaikaisista vammoista ja premorbidista, vaan myös ikään liittyvästä anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet: tilapäiset epäsuhtasuhteet aivojen ja kallon kehityksessä, kalloontelon varatilojen vakavuus; fontanellien esiintyminen ja kallon holvin luiden heikot liitokset ompeleilla imeväisillä; luiden ja verisuonten elastisuus; aivojen suhteellinen toiminnallinen ja morfologinen kypsymättömyys; suhteellisen suuren subaraknoidisen tilan läsnäolo, kovakalvon tiivis yhteys luuhun; verisuonten anastomoosien runsaus; aivokudoksen korkea hydrofiilisyys jne.

Lapset, jotka reagoivat rajusti vammaan, jopa pieneen, toipuvat nopeasti vakavasta tilasta. Neurologiset oireet jatkuvat usein vain muutaman tunnin, jolloin yleiset aivoilmiöt ovat enemmän kuin fokaaliset oireet, ja mitä nuorempi lapsi, sitä vähemmän ilmenevät paikalliset neurologiset oireet.

Luokittelu

Vuonna 1773 J.L. Petit jakoi ensimmäisenä suljetun traumaattisen aivovamman kolmeen päämuotoon: aivotärähdys, ruhje ja aivopuristus. Tällä hetkellä kallon ja aivojen vammojen diagnosointiin ja hoitoon liittyvien ongelmien selkeää ratkaisua varten seuraava työluokittelu, Petit-kaavioiden kehittäminen, näyttää olevan järkevin (L. B. Likhterman, L. X. Khitrin, 1973).

I. Suljettu kallon ja aivojen vamma.

A. Ilman kallon luiden vaurioita.

a) lievä aste;

b) kohtalainen;

3. Aivojen puristus (syyt ja muodot):

a) hematooma - akuutti, subakuutti, krooninen: epiduraalinen,

subduraalinen, intracerebraalinen, intraventrikulaarinen, moninkertainen;

d) aivoturvotus;

e) pneumocephalus.

4. Yhdistetty trauma ja ekstrakraniaaliset vammat

B. Kallon luiden vaurioituminen.

a) lievä aste;

b) kohtalainen;

c) vakava, mukaan lukien diffuusi aksonaalinen aivovaurio.

2. Aivojen puristus (syyt ja muodot):

a) hematooma - akuutti, subakuutti, krooninen: epiduraalinen, subduraalinen, intracerebraalinen, intraventrikulaarinen, moninkertainen;

b) subduraalinen hydrooma: akuutti, subakuutti, krooninen;

c) subarachnoidaalinen verenvuoto;

d) aivoturvotus;

e) pneumokefalus;

e) masentunut murtuma.

3. Yhdistelmä ekstrakraniaalisten vammojen kanssa

II. Avoin trauma kalloon ja aivoihin.

1. Läpäisemätön, ts. ilman kovakalvon vaurioita

2. Läpäisevä, ts. kovakalvon vaurioituneena

3. Ammushaavat.

Suljettu päävamma

Suljettuja vammoja ovat sellaiset aivo-aivovammat, joissa pään pehmeiden päällysteiden eheys ei ole rikottu; jos niitä on, niiden sijainti ei ole sama kuin kallon murtuman projektio.

Aivojen puristus

Aivokompression jälkeisistä syistä johtava rooli on kallonsisäiset hematoomat ja lisääntyvä aivoturvotus. Riippuen hematoomien sijainnista suhteessa aivojen kalvoihin ja aineeseen, erotetaan epiduraalinen, subduraalinen, aivosisäinen, intraventrikulaarinen ja subaraknoidaalinen verenvuoto.

Kehitysnopeudesta riippuen kaikilla kallonsisäisillä hematoomilla on seuraavat virtausmuodot:

Akuutti, ilmentyy ensimmäisten 3 päivän aikana vamman hetkestä;

Subakuutti, ilmenee kliinisesti 4-14 päivänä vamman hetkestä;

Krooninen, ilmenee kliinisesti 2 viikosta useisiin vuosiin vamman jälkeen.

Tämä hieman mielivaltainen asteikko on tarpeen kirurgisen taktiikan kannalta. Osasto-oireyhtymä yhdistetään yleensä akuuttiin aivotärähdykseen, aivoruhjeeseen tai kallonmurtumaan, mutta toisin kuin jälkimmäinen, se ilmenee tietyn ajan kuluttua loukkaantumishetkestä - useita minuutteja, tunteja tai päiviä riippuen kaliiperista ja luonteesta. vaurioituneen suonen ja asteittain kasvavan, se uhkaa olla kohtalokas. Aivojen kompressioklinikan tärkein diagnostinen kohta - toistuva tajunnan menetys "kirkkaan intervallin" jälkeen yleisten aivo- ja fokaalisten neurologisten oireiden lisääntymisen kanssa - edellyttää lasten suljettujen aivovammojen kulkua tiiviisti seurattavaksi, erityisesti ensimmäiset tunnit ja päivät. Lapsilla, erityisesti pienillä lapsilla, ei kuitenkaan usein ole "kirkasta aukkoa", koska kehittyvä reaktiivinen aivoturvotus yhdessä kallonsisäisen hematooman kanssa syventää ensisijaista tajunnanmenetystä.