Epätoiminnallinen kohdun verenvuoto: oireet, hoito, syyt, merkit. Toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto Juveniili dysfunktionaalinen kohdun verenvuoto
Normaalin kuukautiskierron parametrit ovat:
- Verenvuodon kesto on 3-7 päivää;
- verenvuodon välinen aika on 21-35 päivää;
- verenhukka jopa 80 ml.
DUB:n ehkäisy lisääntymisiässä
Optimaalinen toistuvan verenvuodon ehkäisy lisääntymisiässä olevilla naisilla on ovulaation syklin palauttaminen. Tätä tarkoitusta varten suositellaan ovulaation stimulointia. Yleensä klomifeenia käytetään annoksella 50-75 mg päivässä syklin 5. - 9. päivään. Klomifeenin käyttö on tehokkaampaa ensimmäisen kuukautisreaktion jälkeen kohdun limakalvon kurettauksen jälkeen.
Progestiineja (Duphaston, Norkolut, Medroksiprogesteroni) määrätään 10-20 mg:n annoksena 16. - 26. päivänä kuretoinnin jälkeen. Kuukautiskierron vastetta pidetään syklin alussa, jossa ovulaatiota voidaan stimuloida. Klomifeenin lisäksi voit käyttää gonadotrooppisia lääkkeitä - Profazi, Pergonal, Humigon, Neopergonal - kasvavan follikkelin ja endometriumin paksuuden ultraäänivalvonnassa. Kun hallitseva follikkeli saavuttaa halkaisijan 18 mm ja kohdun limakalvon paksuuden 8-10 mm. ovulatiivinen annos ihmisen koriongonadotropiinia (Profazi, Pregnil, Choragon) annetaan 5000-10000 yksikön annoksena.
Klomifeenin käyttö on suositeltavaa. Sen antiestrogeeninen vaikutus kohdun limakalvoon on erittäin toivottava tälle patologialle. Jakson toisessa vaiheessa progestiineja määrätään edellä mainituilla annoksilla. Kolmen ovulaation stimulaatiosyklin jälkeen suositellaan vain progestiineja päivinä 16-26 edellä mainituilla annoksilla.
Ovulaatiosykliä säätelevät peruslämpötila, follikkelien koko ja kohdun limakalvon paksuus ultraäänellä.
Epätoimisen kohdun verenvuodon syyt perimenopausaalisella kaudella
Vaihdevuosien verenvuodon (CB) esiintymistiheys naisen tämän elämänjakson aikana on 15 % gynekologisten sairauksien rakenteessa.
Tärkein patogeneettinen mekanismi on anovulatorinen munasarjojen toimintahäiriö. Ikään liittyvät muutokset gonadotrooppista toimintaa säätelevissä hypotalamuksen rakenteissa aiheuttavat häiriöitä vapautuvien gonadotropiinien rytmissä ja määrässä. Gonadotropiinireseptorien väheneminen munasarjoissa johtaa takaisinkytkentämekanismin häiriintymiseen. Gonadotropiinien vapautuminen muuttuu kaoottiseksi, ensin FSH:n vapautuminen lisääntyy, sitten LH:n vapautuminen. Tämä johtaa follikulogeneesin ja anovulaation häiriintymiseen. Progesteronin erityksen väheneminen, huonompi keltarauhanen tai viimeksi mainitun puuttuminen johtaa vaihtelevan vakavuuden omaavan hyperestrogenismin ja kohdun limakalvon liikakasvun kehittymiseen.
DUB-diagnoosi perimenopausaalisella kaudella
Erotusdiagnoosia verenvuodon anatomisilla syillä vaikeuttaa se, että tässä iässä kuukautiset ovat yleensä epäsäännöllisiä, niiden välinen aika pitenee, ja jopa anatomisilla syillä verenvuodolla on metrorragian luonne.
Vaihdevuosien verenvuotoa aiheuttaneen patologian diagnosoimiseksi suoritetaan hysteroskoopia. On optimaalista suorittaa hysteroskoopia ennen ja jälkeen kyretoinnin. Kohdunontelon tutkiminen kyretoinnin jälkeen paljastaa pieniä submukoosisia myomatoosisolmukkeita, endometriumin polyypin poistamattomia osia ja endometrioottisten tiehyiden aukkoja.
Adenomyoosin diagnosoimiseksi, jos hysteroskopia ei ole mahdollista, suoritetaan hysterografia kyretaasin jälkeen. Varjoaine, joka tunkeutuu endometrioiditiehyisiin, antaa tyypillisen kuvan puumaisista oksista myometriumin paksuudessa ja/tai ääriviivavarjoissa.
Tällä hetkellä transvaginaalisen kaikukuvan parannukset mahdollistavat adenomyoosin diagnosoinnin jopa 86 %:n tarkkuudella. Vaihdevuosien verenvuoto voi johtua hormonaalisesti aktiivisesta munasarjakasvaimesta (teka-, granulosasolu- tai sekakasvaimet). Ne luokitellaan harvinaisiksi kasvaimille ja niitä pidetään pahanlaatuisina rajana. ne eivät saavuta suuria kokoja ja esiintyvät usein perimenopausaalisessa iässä. Taajuudeltaan tämä on harvinaisin verenvuodon syy. Diagnoosi tehdään ultraäänellä, sillä kaksikätisessä gynekologisessa tutkimuksessa näitä pienikokoisia kasvaimia on vaikea tunnistaa lihavilla naisilla.
Ultraääni voi paljastaa munasarjojen koon epäsymmetrian, yhden niistä laajentumisen ja jopa kaikurakenteen. Tietokonetomografia tai ydinmagneettinen resonanssi antaa selkeämmän kuvan. Morfologinen kuva määritetään poistetun kasvaimen histologisella tutkimuksella. Hormonaalisesti aktiivisen kasvaimen (estrogeenia tuottavan) esiintymistä voidaan epäillä, jos asyklinen vaihdevuosien verenvuoto on luonteeltaan toistuvaa eikä sitä voida soveltaa hormonihoitoon.
Epätoimisen kohdun verenvuodon hoito perimenopausaalisella kaudella
Hoito riippuu kohdun limakalvon morfologisesta rakenteesta, joka todettiin kuretoinnin aikana, sekä kohdun ja lisäosien yhdistetyn anatomisen patologian (fibroidit, adenomyoosi, hormonaalisesti aktiivinen munasarjakasvain) olemassaolo tai puuttuminen.
Terapia tässä iässä on suunnattu kuukautisten toiminnan tukahduttamiseen. Konservatiivisella hormonihoidolla pyritään estämään endometriumin proliferatiivisia prosesseja, suppressoimaan munasarjojen hormonaalista toimintaa eli vaihdevuosien alkaessa. Hoitoa käsitellään kohdun limakalvon liikakasvua käsittelevässä osassa. Vaihdevuosien verenvuodon tapauksessa hemostaasi suoritetaan vain kirurgisesti kyretaasin avulla hysteroskoopin valvonnassa.
Hormonaalinen tai mikä tahansa muu konservatiivinen hemostaasi on lääketieteellinen virhe.
Normaali kuukautiskierto on tärkeä osa naisten terveyttä. Se säilyy munasarjojen ja kohdun syklien neuroendokriinisen säätelyn eri osien koordinoidun työn ansiosta. Huolimatta kuukautisten rytmin muutosten monitekijäisyydestä, kliinisesti tämä ilmenee useimmiten kahdessa täysin vastakkaisessa vaihtoehdossa: kuukautisten heikkeneminen (poissaolo) tai päinvastoin niiden voimistuminen. Jälkimmäinen voi olla niin yleistä oireissa, että se luokitellaan jopa itsenäiseksi nosologiseksi yksiköksi - dysfunctional uterine blooding (DUB).
Tämä patologia muodostaa viidenneksen kaikista gynekologisista sairauksista. Se sisältää vain toiminnalliset häiriöt millä tahansa kuukautiskierron säätelytasolla, ja sisäisten sukuelinten orgaanisten vaurioiden taustalla tapahtuva verenvuoto ei sisälly tähän. Ja naisten, jotka kohtaavat samanlaisen ongelman, tulisi ymmärtää, miksi kuukautishäiriö ilmenee, miten se ilmenee ja mitä on tehtävä kehon toiminnan normalisoimiseksi. Mutta tämä on mahdollista vasta lääkärin kuulemisen ja asianmukaisen diagnoosin jälkeen.
Syyt ja mekanismit
Naisten lisääntymisjärjestelmän häiriöillä on monia syitä. Kuukautisten toiminta riippuu aivojen osien (kuoren, hypotalamuksen ja aivolisäkkeen), munasarjojen ja kohdun asianmukaisesta toiminnasta. Siksi häiriöt missä tahansa säätelyjärjestelmän osassa voivat vaikuttaa kuukautisten luonteeseen ja johtaa verenvuotoon. Kuukautiskierron häiriöitä aiheuttavia tekijöitä ovat sekä ulkoiset haittavaikutukset että sisäiset häiriöt. Seuraavat voivat lisätä kuukautisia ja aiheuttaa kohdun verenvuotoa:
- Psykoemotionaalinen stressi.
- Fyysinen väsymys.
- Ilmastonmuutos.
- Työperäiset vaarat.
- Hypovitaminoosi.
- Hormonaaliset epätasapainot.
- Tarttuvat taudit.
- Erilaisia päihteitä.
- Usein tehdyt abortit.
- Lääkkeiden käyttö.
Näiden tekijöiden vaikutuksesta naisen syklin neurohumoraalinen säätely häiriintyy. Tärkeimmät muutokset koskevat "korkeampia" linkkejä eli aivokuorta, hypotalamusta ja aivolisäkettä, mikä muuttaa gonadoliberiinien ja trooppisten hormonien tuotantoa. Mutta munasarjojen toimintahäiriö, joka tapahtuu tulehdusprosessien taustalla, on myös erittäin tärkeä. Tämä provosoi elimen tunica albuginean paksuuntumista, verenvirtauksen heikkenemistä ja troofisia häiriöitä, ja reseptorit muuttuvat vähemmän herkiksi aivolisäkkeen vaikutuksille.
Kuukautiset ovat herkkiä myös muille hormonaalisille aineille. Siksi kohdun verenvuotoa voi esiintyä potilailla, joilla on kilpirauhasen patologia, liikalihavuus ja diabetes mellitus. Ja diagnoosia tehdessäsi sinun on kiinnitettävä huomiota paitsi lisääntymisalueen muutoksiin.
Epätoiminen kohdun verenvuoto voi johtua useista naisen kehoon vaikuttavista tekijöistä - ulkoisista tai sisäisistä.
Kierto ilman ovulaatiota
Munasarjassa follikulogeneesin, ovulaation ja keltaisen kehon muodostumisen prosessit häiriintyvät, mikä johtaa kohdun limakalvon sopeutumiseen vastaaviin lisääntymis-, erittymis- ja hilseilyhäiriöihin. Hypotalamus-aivolisäkkeen toimintahäiriö päättyy useimmissa tapauksissa anovulaatioon, eli tilanteeseen, jossa munasolu ei vapaudu. Ja tähän liittyy kaksi mekanismia: follikkelin pysyvyys ja atresia. Ensimmäistä havaitaan paljon useammin, ja siihen liittyy liiallinen estradiolin tuotanto (absoluuttinen hyperestrogenismi). Follikkeli on kypsynyt ja lakannut kehittymästä, mutta progesteronia ei vapaudu, koska ovulaation puuttuessa keltasolua ei muodostu. Atresian tilanne on toinen. Tässä tapauksessa follikkeli jäätyy missä tahansa vaiheessa saavuttamatta huippuaan. Tämän seurauksena estradiolia on vähän, mutta progesteronia ei vieläkään tuoteta (suhteellinen hyperestrogenismi).
Liiallinen estrogeenipitoisuus laukaisee proliferatiivisia prosesseja kohdussa. Ja progesteronin puutteen vuoksi endometrium ei voi päästä eritysvaiheeseen. Sitten tapahtuu verenvuotoa, jonka päämekanismit ovat:
- Veren pysähtyminen.
- Kapillaarien laajeneminen.
- Kudosten hypoksia.
- Tromboosi ja nekroosipesäkkeet.
Siksi kohdun limakalvo hylätään epätasaisesti, enemmän alueilla, joilla on tapahtunut dystrofisia muutoksia. Tämä prosessi kestää kauemmin kuin normaalit kuukautiset, eikä sillä ole tunnettua syklisyyttä. Lisäksi kohdun limakalvon liiallinen kasvu liittyy epätyypillisen hyperplasian eli kasvainprosessin (esisyöpä ja syöpä) riskiin.
Kierto ovulaation kanssa
Yli 30-vuotiailla naisilla kohdun verenvuodolla on usein erilainen selitys. Ovulaatioprosessi ei vaikuta, mutta keltarauhasen kehitys häiriintyy. Puhumme sen pysyvyydestä, toisin sanoen pitkäaikaisesta toiminnallisesta toiminnasta. Tässä tapauksessa progesteronin tuotanto lisääntyy, jonka taso pysyy korkeana pitkään tai laskee, mutta hyvin hitaasti. Endometrium viivästyy eritysvaiheessa, ja siksi se hylätään epätasaisesti, mikä aiheuttaa pitkittynyttä verenvuotoa.
Menometrorragian ilmaantumista helpottaa myös kohdun rentoutuminen, mikä on seurausta liiallisista gestageenitasoista. Lisäksi verisuonten supistumisesta vastaavan prostaglandiini F2:n pitoisuus pienenee endometriumissa. Mutta sen biologinen vastustaja, prostaglandiini E2, päinvastoin on aktiivisempi, mikä samanaikaisesti vähentää verihiutaleiden aggregaatiota. Tällaista verenvuotoa voi esiintyä myös kuukautiskierron puolivälissä, mikä johtuu estrogeenin tuotannon jyrkästä laskusta välittömästi ovulaation jälkeen.
Sääntelyvaikutusten muuttuessa hypotalamus-aivolisäkkeen tasolla munasarjojen toiminta häiriintyy, mikä ilmenee ovulaation, follikulaaristen ja luteaalivaiheiden syklin häiriöinä.
Luokittelu
Kliinisessä käytännössä epätoiminnallisella kohdun verenvuodolla on useita lajikkeita. Ensinnäkin luokittelussa otetaan huomioon naisen ikä, kun patologia ilmaantui. Sen mukaisesti erotetaan seuraavat verenvuodot:
- Nuorten.
- Lisääntymisikä.
- Premenopausaalinen.
Ja mekanismin mukaan ne ovat ovulatorisia ja anovulatorisia. Ensin mainituille on ominaista syklisyys, ja tällaista verenvuotoa esiintyy pääasiassa lisääntymiskaudella (menorragia). Ja ovulaation puuttuminen on yleisempää nuorilla ja vaihdevuosien aikana (metrorrhagia).
Oireet
Kohdun verenvuodon kliininen kuva riippuu useista tekijöistä. Kuukautiskierron häiriöiden kulun ja luonteen määrää ensisijaisesti sen syy ja kehitysmekanismi. Mutta naisen yleinen tila, samanaikaisten sairauksien esiintyminen ja jopa yksilöllinen herkkyys erilaisille ärsykkeille eivät ole vähäisiä. Pääasiallinen valitus lääkärin vastaanotolla on muutos kuukautisten syklisyydessä ja luonteessa:
- Kuukautisten viivästyminen 10 päivästä 6-8 viikkoon.
- Raskas ja pitkittynyt vuoto (hypermenstruaalinen oireyhtymä).
- Intermenstruaalinen verenvuoto.
Liialliset kuukautiset muuttuvat vähitellen metrorragiaksi. Jotkut verenvuotot kestävät jopa 1,5 kuukautta, mikä on yleensä ominaista keltarauhasen pysymiselle. Tämä johtaa naisen tilan heikkenemiseen ja seuraavien oireiden ilmaantumiseen:
- Yleinen heikkous.
- Huimaus.
- Kuiva suu.
- Kalpeus.
Verenvuoto kehittyy usein neuroendokriinisten ja aineenvaihduntahäiriöiden taustalla. Yli 45-vuotiailla potilailla on usein tiettyjä vaihdevuosioireyhtymän merkkejä: kuumat aallot, päänsärky, kohonnut verenpaine, ärtyneisyys, hikoilu, nopea syke. Munasarjojen toimintahäiriö lisääntymisiässä liittyy heikentyneeseen hedelmällisyyteen. Ja premenopausaaliselle ajanjaksolle on jo ominaista alhainen raskauden todennäköisyys.
Gynekologisen tutkimuksen aikana voit tunnistaa joitain merkkejä, jotka viittaavat veren estradiolitason nousuun tai laskuun. Hyperestrogenia ilmenee limakalvojen lisääntyneenä verenkierrona (ne ovat kirkkaanvärisiä), ja itse kohtu laajenee hieman tunnustettaessa.
Kohdunverenvuototapauksissa onkologinen valppaus on erityisen tärkeä, sillä kohdun limakalvon liikakasvu on syövän riskitekijä varsinkin vaihdevuosi-iässä. Siksi naisten tulee olla tietoisia onkologian hälyttävistä oireista:
- Äkillinen verenvuoto pitkän viiveen jälkeen.
- Pilvistä vuotoa epämiellyttävällä hajulla.
- Kipu alavatsassa.
Mutta tauti ei välttämättä ilmene millään tavalla pitkään aikaan, mikä on sen salakavalaisuutta. Syövän pitkälle edenneissä vaiheissa esiintyy yleistä myrkytystä.
Kohdun verenvuodon kliininen kuva koostuu paikallisista oireista ja yleisistä häiriöistä, jotka vastaavat patologian voimakkuutta ja kestoa.
Diagnostiikka
Kuukautiskiertopatologian riittävän hoidon edellytyksenä on häiriön syyn ja patologiaa tukevien mekanismien selvittäminen. Epätoiminen kohdun verenvuoto vaatii huolellista erotusdiagnoosia: sekä yksittäisten tyyppien välillä itse nosologisessa yksikössä että muiden gynekologisten sairauksien, erityisesti orgaanisten sairauksien (kohdun fibroidit, adenomyoosi) yhteydessä. Lääkärit määräävät erilaisia laboratorio- ja instrumentaaliseurantamenetelmiä kuukautistoimintaa tukevan sääntelyjärjestelmän kaikkien linkkien tilan määrittämiseksi. Näitä ovat seuraavat tutkimukset:
- Yleinen verianalyysi.
- Veren biokemia: hormonispektri (follitropiini, lutropiini, tyrotropiini, prolaktiini, estradioli, progesteroni, tyroksiini, trijodityroniini), koagulogrammi.
- Kohdun ultraääni lisäkkeineen, kilpirauhanen.
- Hysteroskopia.
- Hysterosalpingografia.
- Diagnostinen kuretaasi.
- Materiaalin histologinen analyysi.
- Röntgen sellaisesta turcicasta.
- Tomografia (tietokone- tai magneettikuvaus).
Potilas saattaa joutua konsultoimaan muita erikoislääkäreitä, ja gynekologin lisäksi hän joutuu useimmiten käymään endokrinologilla ja neurologilla. Ja kun olet määrittänyt, miksi epätoiminnallinen kohdun verenvuoto tapahtui, sinun on aloitettava sen korjaaminen.
Hoito
Tämän patologian hoidossa on useita vaiheita. Ensin ryhdytään toimenpiteisiin verenvuodon pysäyttämiseksi välittömästi, pääasiassa sairaalassa. Sitten on tarpeen korjata hormonaalisia häiriöitä ja kuukautisten syklisyyden häiriöitä, mikä estää toistuvan menometrorragian. Ja lopulta tarvitaan kuntoutusta, jonka tarkoituksena on palauttaa lisääntymistoiminto.
Konservatiivinen
Verenvuodon pysäyttämiseksi ja naisen hormonitason normalisoimiseksi käytetään erilaisia lääkkeitä. Lääkärin arsenaalissa on nykyaikaiset ja tehokkaat työkalut, joiden avulla hän voi vaikuttaa patologian oireisiin, syihin ja mekanismeihin. Hormonaaliset lääkkeet sisältävät seuraavat:
- Estrogeeni (Estrone, Prginon).
- Gestagen (Norkolut, Duphaston).
- Yhdistetty (ei Ovlon, Marvelon).
Yleisimmin käytetyt hoito-ohjelmat ovat estrogeeni hemostaasi tai menorragian pysäyttäminen yhdistetyillä lääkkeillä. Mutta puhtaita progestiineja tulee käyttää varoen, koska niillä on suuri "vieroitusverenvuodon" riski. Mutta hemostaasin jälkeen synteettiset gestageenit osoitetaan aineiksi, jotka normalisoivat kuukautiskiertoa. Tämä hoito suoritetaan useissa jaksoissa 3-4 kuukauden aikana. Ovulaatiota voidaan stimuloida klomifeenillä, joka kuuluu antiestrogeenisten aineiden ryhmään. Ja hormonit yhdistetään usein vitamiinihoitoon fooli- ja askorbiinihapoilla (syklin ensimmäisessä ja toisessa vaiheessa).
Muita lääkkeitä, jotka auttavat pysäyttämään epätoiminnallisen kohdun verenvuodon, ovat hemostaattiset aineet (Dicinone, aminokapronihappo, Vicasol, kalsiumglukonaatti) ja kohdun supistumista edistävät uterotoniset aineet (oksitosiini). Pitkittyneen metrorragian hoitoon tarvitaan aneemisia lääkkeitä (Tardiferon), ja usein tarvitaan anti-inflammatorista hoitoa.
Hormonaalisen korjauksen ohella fysioterapia auttaa myös palauttamaan kuukautiskierron. Useimmiten käytetään lääkkeiden elektroforeesia: kupari, sinkki ja jodi, C-, E-vitamiinit, ryhmä B, novokaiini.
Kohdun verenvuodon konservatiivinen hoito voi poistaa niiden oireet ja seuraukset, normalisoida kuukautiskierron ja ehkäistä uusiutumista.
Kirurginen
Lisääntymis- ja vaihdevuosien verenvuodon hoito alkaa kohdun ontelon jakeella. Tämä mahdollistaa myös metrorragian pysäyttämisen ja endometriumin muutosten luonteen selvittämisen, mikä vaikuttaa jatkotaktiikoihin. Syöpä tai adenomatoottinen hyperplasia vaatii selvästi kirurgista toimenpidettä. Endometriumin kryodestrukcija tai kemiallinen ablaatio antaa hyvän vaikutuksen.
Jos verenvuoto ei lopu lääkkeen hemostaasin jälkeen, vaan lisääntyy naisen tilan heikkenemisen myötä, lääkäri päättää leikkauksen lopettamisesta. Teini-iässä kohdun kuretaasi suoritetaan. Kohdunkaulan patologian havaitseminen lisääntymisiässä puhuu kohdunpoiston puolesta, muissa tapauksissa suoritetaan supracervikaalinen tai supracervikaalinen amputaatio. Jos munasarjat ovat muuttuneet, munanpoisto (yksi- tai molemminpuolinen) suoritetaan myös rinnakkain.
Kuukautiskierron häiriöiden kehittymisen estämiseksi ja kohdun verenvuodon estämiseksi naisen tulee noudattaa terveellistä elämäntapaa yrittäen olla vaikuttamatta epäsuotuisiin tekijöihin. Ja jos oireita ilmaantuu, sinun ei pitäisi odottaa niiden pahenemista, vaan sinun on mentävä välittömästi lääkäriin. Asiantuntija tekee erotusdiagnoosin, kertoo, mikä patologian aiheuttaa, ja määrää asianmukaisen hoidon.
Epätoiminnallinen kohdun verenvuoto muodostaa noin 4-5 % lisääntymisajan gynekologisista sairauksista ja on edelleen naisten lisääntymisjärjestelmän yleisin patologia.
Etiologisia tekijöitä voivat olla stressitilanteet, ilmastonmuutos, henkinen ja fyysinen väsymys, työperäiset vaaratekijät, epäsuotuisat materiaali- ja elinolot, hypovitaminoosi, myrkytys ja infektiot, hormonaalisen homeostaasin häiriöt, abortti ja tiettyjen lääkkeiden käyttö. Aivokuori-hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän primaaristen häiriöiden suuren merkityksen lisäksi munasarjatason primaarisilla häiriöillä on yhtä tärkeä rooli. Ovulaatiohäiriöt voivat johtua tulehdus- ja tartuntataudeista, jotka voivat johtaa munasarjan tunica albuginean paksuuntumiseen, verenkierron muutoksiin ja munasarjakudoksen herkkyyden heikkenemiseen gonadotrooppisille hormoneille.
Klinikka. Epätoimisen kohdun verenvuodon kliiniset oireet määräytyvät yleensä munasarjojen muutoksista. Pääasiallinen valitus potilailla, joilla on toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto, on kuukautiskierron rytmihäiriö: verenvuotoa esiintyy usein kuukautisten viivästymisen tai menometrorragian havaitsemisen jälkeen. Jos follikkelin pysyvyys on lyhytaikaista, kohdun verenvuodon voimakkuus ja kesto eivät eroa normaaleista kuukautisista. Useimmiten viive on melko pitkä ja voi olla 6-8 viikkoa, jonka jälkeen verenvuotoa esiintyy. Verenvuoto alkaa usein kohtalaisena, vähenee ajoittain ja lisääntyy uudelleen ja jatkuu hyvin pitkään. Pitkäaikainen verenvuoto voi johtaa anemiaan ja kehon heikkenemiseen.
Toimimaton kohdun verenvuoto johtuu keltarauhasen pysyvyys- kuukautiset alkavat ajoissa tai pienellä viiveellä. Jokaisen uuden syklin myötä se pitenee ja runsaammin, muuttuen menometrorragiaksi, joka kestää jopa 1-1,5 kuukautta.
Munasarjojen toiminnan heikkeneminen potilailla, joilla on häiriötä kohdun verenvuoto, voi heikentää hedelmällisyyttä.
Diagnostiikka määräytyy tarpeesta sulkea pois muut verenvuodon syyt, jotka lisääntymisiässä voivat olla hyvän- ja pahanlaatuisia sukuelinten sairaudet, endometrioosi, kohdun fibroidit, sukuelinten vammat, kohdun ja umpilisäkkeiden tulehdusprosessit, keskeytynyt kohdun ja kohdunulkoinen raskaus, kudosten jäänteet hedelmöittynyt munasolu keinotekoisen abortin tai spontaanin keskenmenon jälkeen, istukan polyyppi synnytyksen tai abortin jälkeen. Kohdun verenvuotoa esiintyy ekstragenitaalisissa sairauksissa: veren, maksan, sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet, endokriiniset patologiat.
Ensimmäisessä vaiheessa kliinisten menetelmien (historian tutkimus, objektiiviset yleiset ja gynekologiset tutkimukset) jälkeen hysteroskoopia erillisellä diagnostisella kyretillä ja raapimien morfologinen tutkimus. Myöhemmin verenvuodon pysäyttämisen jälkeen indikoidaan seuraavat:
- laboratoriokoe (kliininen verikoe, koagulogrammi) anemian ja veren hyytymisjärjestelmän tilan arvioimiseksi;
- tutkimus toiminnallisilla diagnostisilla testeillä (peruslämpötilan mittaus, "pupillin" oire, kohdunkaulan liman jännityksen oire, karyopyknoottisen indeksin laskeminen);
- kallon röntgenkuvaus (sella turcica), EEG ja EchoEG, REG;
- hormonitasojen määrittäminen veriplasmassa (aivolisäkkeen, munasarjojen, kilpirauhasen ja lisämunuaisten hormonit);
- Ultraääni, hydrosonografia, hysterosalpingografia;
- käyttöaiheiden mukaan terapeutin, silmälääkärin, endokrinologin, neurologin, hematologin, psykiatrin tarkastus.
- Yleistutkimuksessa huomioidaan ihon kunto ja väri, ihonalaisen rasvakudoksen jakautuminen lisääntyneen ruumiinpainon kanssa, karvankasvun vakavuus ja esiintyvyys, venytysmerkit, kilpirauhasen ja maitorauhasten kunto.
Tutkimuksen seuraava vaihe on lisääntymisjärjestelmän eri osien toiminnallisen tilan arvioiminen. Hormonaalista tilaa tutkitaan toiminnallisilla diagnostisilla testeillä 3-4 kuukautiskierron aikana. Peruslämpötila ei-toiminnallisen kohdun verenvuodon aikana on lähes aina yksivaiheinen.
Potilaan hormonaalisen tilan arvioimiseksi on suositeltavaa määrittää veriplasmasta FSH, LH, prolaktiini, estrogeenit, progesteroni, T3, T4, TSH, DHEA ja DHEA-S.
Kilpirauhasen patologian diagnoosi perustuu kattavan kliinisen ja laboratoriotutkimuksen tuloksiin. Kohdun verenvuoto johtuu yleensä lisääntyneestä kilpirauhasen toiminnasta - hypertyreoosista. T 3:n tai T 4:n erityksen lisääntyminen ja TSH:n lasku mahdollistavat diagnoosin vahvistamisen.
Hypotalamus-aivolisäkkeen alueen orgaanisten sairauksien tunnistamiseen käytetään kallon ja sella turcican radiografiaa ja magneettikuvausta.
Ultraääntä ei-invasiivisena tutkimusmenetelmänä voidaan käyttää dynaamisesti munasarjojen kunnon, M-kaiun paksuuden ja rakenteen arvioimiseen potilailla, joilla on toimintahäiriöinen kohdun verenvuoto, sekä kohdun fibroidien, endometrioosin, kohdun limakalvon erotusdiagnoosissa. patologia ja raskaus.
Diagnoosin tärkein vaihe on kohdun limakalvon ja kohdunkaulan kanavan erillisessä kyretaatiossa saatujen raajojen histologinen tutkimus; kyretaatio diagnostisiin ja samalla hemostaattisiin tarkoituksiin on usein tehtävä verenvuodon korkeudella. Nykyaikaisissa olosuhteissa erillinen diagnostinen kyretti tehdään hysteroskoopin valvonnassa. Kaavintatutkimuksen tulokset, joissa kohdun verenvuoto on toimimaton, viittaa kohdun limakalvon liikakasvuun ja eritysvaiheen puuttumiseen.
Hoito potilaille, joilla on epätoiminnallista kohdun verenvuotoa lisääntymisaikana, riippuu kliinisistä oireista. Kun verenvuotopotilasta hoidetaan terapeuttisiin ja diagnostisiin tarkoituksiin, on tarpeen suorittaa hysteroskoopia ja erillinen diagnostinen kyretti. Tämä leikkaus pysäyttää verenvuodon, ja myöhempi raapimien histologinen tutkimus määrittää kuukautiskierron normalisoimiseen tähtäävän hoidon tyypin.
Toistuvan verenvuodon yhteydessä suoritetaan hemostaattinen hoito; poikkeuksena hormonaalinen hemostaasi on mahdollista. Konservatiivista hoitoa määrätään kuitenkin vain tapauksissa, joissa kohdun limakalvon tilasta on saatu tietoa 3 kuukauden kuluessa ja ultraäänen mukaan kohdun limakalvon liikakasvusta ei ole merkkejä. Oireiseen hoitoon kuuluvat kohtua supistavat lääkkeet (oksitosiini), hemostaattiset lääkkeet (dikinoni, vikasol, askorutiini). Gestageenien hemostaasi perustuu niiden kykyyn aiheuttaa hilseilyä ja endometriumin täydellistä hylkäämistä, mutta gestageeni hemostaasi ei tarjoa nopeaa vaikutusta.
Hoidon seuraava vaihe on hormonihoito, jossa otetaan huomioon kohdun limakalvon tila, munasarjojen toimintahäiriön luonne ja veren estrogeenitaso. Hormonihoidon tavoitteet:
- kuukautisten toiminnan normalisointi;
- heikentyneen lisääntymistoiminnan kuntouttaminen, hedelmällisyyden palauttaminen hedelmättömyyden sattuessa;
- uudelleen verenvuodon ehkäisy.
Yleisellä epäspesifisellä terapialla pyritään lievittämään negatiivisia tunteita, fyysistä ja henkistä väsymystä, eliminoimaan infektioita ja myrkytyksiä. Keskushermostoon kannattaa vaikuttaa määräämällä psykoterapiaa, autogeenista harjoittelua, hypnoosia, rauhoittavia lääkkeitä, unilääkkeitä, rauhoittavia lääkkeitä ja vitamiineja. Anemian tapauksessa antianemiahoito on välttämätöntä.
Epätoiminnallinen kohdun verenvuoto lisääntymiskaudella riittämättömällä hoidolla on altis uusiutumiselle. Toistuva verenvuoto on mahdollista tehottoman hormonihoidon tai diagnosoidun verenvuodon syyn vuoksi.
Epätoiminnallinen kohdun verenvuoto (DUB) - Nämä ovat asyklistä kohdun verenvuotoa, joka johtuu hypotalamus-aivolisäke-munasarjajärjestelmän toiminnallisista häiriöistä ja johon ei liity ilmeisiä anatomisia (orgaanisia) muutoksia naisen sukupuolielimissä, systeemisiä sairauksia tai raskauden komplikaatioita.
Etiologia
1. Vakavat emotionaaliset shokit ja mielen tai hermoston sairaudet (orgaaniset tai toiminnalliset).
2. Ravitsemushäiriöt (määrälliset ja laadulliset), vitamiinin puutteet, liikalihavuus.
3. Työperäiset vaarat (altistuminen tietyille kemikaaleille, fysikaaliset tekijät, säteily).
4. Tartuntataudit ja septiset sairaudet.
5. Krooniset sydän- ja verisuonitaudit, hematopoieettiset järjestelmät ja maksa.
6. Aiemmat gynekologiset sairaudet.
7. Virtsaelinten vammat.
8. Kromosomipoikkeavuudet.
9. Synnynnäinen sukupuolielinten alikehittyminen.
10. Hypotalamuksen keskusten involuutiivinen uudelleenjärjestely vaihdevuosien aikana.
Patogeneesi
DUB:n kehittyminen perustuu patologisiin muutoksiin hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän toiminnassa, joka ohjaa välittäjäainemekanismeja, minkä jälkeen seuraa munasarjojen hormonaalisen toiminnan dyskronoosi. Endometriumissa ei ole juuri lainkaan stroomaa, joten runsaalla verisuonittumisella se on altis verenvuodolle, jos sen proliferatiivisten eritysprosessien syklisyys häiriintyy. Liiallinen ja pitkittynyt estrogeenistimulaatio solujen mitoottisen aktiivisuuden lisääntymisen vuoksi edistää kohdun limakalvon liiallista paksuuntumista ja sen hypoksian kehittymistä (valtimoiden kouristuksesta) ja kohdun lisääntynyttä supistumisaktiivisuutta, mikä aiheuttaa jatkuvaa vahinkoa yhdelle alueelle kohdun limakalvosta toisensa jälkeen sen ei-samanaikaisella hylkimisreaktiolla ja siihen liittyy pitkittynyt ja runsas kohdun verenvuoto.
DMK:n luokitus (Yu.A. Gurkin, 1994)
I. Luonteen mukaan MC-häiriöt ja morfofunktionaaliset
muutokset:
1. Anovulatorinen DMC (yksivaiheinen):
follikkelin lyhytaikainen rytminen pysyvyys;
follikkelin pitkäaikainen pysyvyys;
useiden follikkelien atresia.
2. Ovulatorinen DMB (kaksivaiheinen):
keltarauhasen vajaatoiminta;
keltarauhasen liikatoiminta;
kypsyvän follikkelin vajaatoiminta;
kypsyvän follikkelin hyperfunktio.
II. Iän mukaan:
murrosikä (nuoruusiän kohdun verenvuoto);
lisääntymisikä;
vaihdevuodet;
postmenopausaalinen ajanjakso.
DUB:n kliiniset ja patofysiologiset ominaisuudet
DMC anovulatorisissa kuukautiskierrossa
Anovulatoriset DUB:t ovat luonteeltaan asyklisiä ja niitä kutsutaan metropatiaksi. Anovulatorisen DUB:n perusta on ovulaation puuttuminen ja syklin toinen vaihe. Anovulatorista kuukautiskiertoa ilman runsasta kohdun verenvuotoa ei voida pitää patologisena ilmiönä murrosiän aikana (enintään 1-2 vuotta kuukautisten alkamisen jälkeen), imetyksen aikana ja välittömästi sen päättymisen jälkeen sekä premenopausaalisella kaudella. Kaikissa muissa tapauksissa, joissa on runsasta verenvuotoa ja heikentynyttä terveyttä tai suorituskykyä, tämä on patologinen tila.
Follikkelien lyhytaikainen rytminen pysyvyys havaitaan missä tahansa iässä, useammin hedelmällisessä iässä.
Patogeneesi: GnRH:n, LH:n ja FSH:n asynkroninen tuotanto johtaa follikkelien kypsymisen ja niiden hormonaalisen toiminnan häiriintymiseen. Ovulaatiota ei tapahdu, follikkeli toimii, keltasolua ei muodostu. Tämä ilmiö kestää 20-40 päivää ja päättyy kohdun verenvuotoon lisääntyvän endometriumin taustalla.
Klinikka: kuukautisia muistuttava kohdun verenvuoto (UB) ilman tiettyä kestoa ja väliajoja.
Diagnostiikka:
Hormonaaliset tutkimukset: syklin toisen vaiheen puuttumisen tunnistaminen (estrogeenitasot säilyivät korkeina, progesteronitaso ei noussut veren seerumissa, pregnanediolin erittyminen virtsaan vähenee syklin toisessa vaiheessa). Lisääntynyt gonadotropiinitaso;
- Ultraääni: suurentunut kohtu, kohdun limakalvon liikakasvu, pieni kystinen munasarjojen rappeuma;
- kohdun limakalvon histologinen tutkimus: liiallinen lisääntyminen, rauhasten kystinen liikakasvu, dysplastiset muutokset.
Follikkelin pitkäaikainen pysyvyys
Esiintyy 45-55-vuotiailla premenopausaalisilla naisilla. Involutiiviset muutokset lisääntymistoiminnan säätelyssä ovat ominaisia.
Patogeneesi: follikkeli säilyy pitkään, ja sen jälkeen tapahtuu atresia; ovulaatiota ei tapahdu eikä keltasolua muodostu. Liiallisen estrogeenin ja pitkittyneen altistuksen vaikutuksesta kohdun limakalvo käy läpi vain proliferaatiovaiheen, joka kasvaa patologisiin rajoihin dystrofisilla muutoksilla, jotka johtuvat sen trofismin rikkomisesta (verisuonitromboosi, nekroosi ja hyljintä). Endometriumin hylkääminen verisuonivaurioilla tapahtuu erillisillä alueilla, johon liittyy pitkittynyt voimakas verenvuoto. Tätä prosessia edeltävät vuorokausirytmin häiriöt hypotalamuksesta ja aivolisäkkeestä tapahtuvien hormonien tuotannon ja vapautumisen aikana käpyrauhasen atrofisten muutosten aikana.
Klinikka: runsas, pitkittynyt virtsatie, toistuu 6-8 viikon kuluttua tai enemmän. Toissijainen raudanpuuteanemia.
Diagnostiikka:
Hormonitutkimus: hyperestrogenemia, alhaiset progesteronitasot, korkeat gonadotropiinitasot ja epätasapaino niiden suhteen (LH:n hallitsevuus), rytmin puute kaikkien hormonien erityksessä.
- Ultraääni ja laparoskopia: kohdun ja munasarjojen laajentuminen ja monirakkulatauti.
- kohdun limakalvon hysteroskopia ja histologinen tutkimus: erityyppiset kohdun limakalvon liikakasvut (rauhas-kystinen, polypoottinen, adenomatoottinen, epätyypillinen).
- kolposkopia: muutokset kohdunkaulassa (hypertrofia hyperplastisilla prosesseilla, pseudoeroosiot, kohdunkaulan tulehdus ja endoserviiitti, leukoplakia, dysplasia).
Useiden follikkelien atresia
Esiintyy useammin teini-iässä.
Patogeneesi: monien follikkelien atresiaa esiintyy vuorotellen ovulaation edeltävän kypsyyden vaiheessa. Tämä johtuu GnRH:n kiertorytmin puuttumisesta ja aivolisäkkeen gonadotrooppisten hormonien asyklisestä vapautumisesta. Steroidogeneesin rikkomiselle munasarjoissa on ominaista sen syklisyyden puuttuminen ja progesteronitason jyrkkä lasku. Estrogeenien pitkittynyt stimuloiva vaikutus johtaa hyperplasiaan ja rauhas-kystisiin muutoksiin endometriumissa.
Matala progesteroni ei voi aiheuttaa endometriumin eritysmuutosta.
Klinikka: metrorragia; verenvuoto alkaa ilman erityisiä väliajoja 10-15 päivän kuluttua, minkä jälkeen seuraa 1-2 kuukauden taukoja. Verenvuoto jatkuu pitkään ja siihen liittyy anemia.
DMC ovulaation kuukautiskierron aikana
Ne johtuvat kypsyvän follikkelin (hypo- tai hyperfunktion) tai keltarauhasen huonoudesta, prostaglandiinien, FSH:n tai LH:n synteesin rikkomisesta.
Keltaisen ruumiin vajaatoiminta
Keltaisen ruumiin vajaatoiminta liittyy keltarauhasen lyhyeen toimintajaksoon. Kuukautiskierto on lyhentynyt (alle 21 päivää) tai epätäydellinen. Tyypillistä tiputtelua ja tiputtelua 4-5 päivää ennen kuukautisia. Follikkeli kypsyy normaalisti, mutta keltasolu ei toimi pitkään tai progesteronia erittyy sen eliniän aikana riittämättömästi.
Diagnostiikka:
- kohdun limakalvon histologinen tutkimus: sen ennenaikainen hylkääminen tai desiduaalisen kytkennän huononeminen leukosyyttien infiltraation kanssa ja vaiheen II riittämätön muodostuminen;
- funktionaaliset diagnostiset testit: vaihe II alkaa 2-3 päivää aikaisemmin verrattuna kohdun limakalvon eritysmuutoksen alkamiseen.
Keltaisen kehon ylitoiminta
Se perustuu keltarauhasen pysyvyyteen. Kuukautiset viivästyvät useita päiviä tai viikkoja ja niihin liittyy runsasta verenvuotoa.
Diagnostiikka. Histologinen tutkimus: deciduaaliset muutokset kohdun limakalvon stroomassa, epätäydellinen kohdun limakalvon hyljintäoireyhtymä. Kun corpus luteum jatkuu, follikkelien kypsyminen alkaa. Progesteronia ei vapaudu riittävästi täyteen eritysvaiheeseen, mutta se estää kohdun limakalvon nopean intensiivisen hylkimisen.
Kypsyvän follikkelin vajaatoiminta. Estrogeenitason lasku syklin puolivälissä johtaa lyhyisiin kuukautiskiertoihin (2 viikon välein). Verenvuoto voi vaihdella voimakkuudeltaan - tiputtelusta raskaaseen. Tälle oireyhtymälle on tunnusomaista pitkittynyt kuukautiset (raskas ensimmäisten 2-3 päivän aikana ja tiputtelu sen jälkeen jopa 6-7 päivää), mikä johtuu kohdun limakalvon regeneraation ja lisääntymisen hidastumisesta.
Kypsyvän follikkelin ylitoiminnalle on ominaista liiallinen kuukautisveren menetys, usein häiritsemättä kuukautiskierron säännöllisyyttä. Esiintyy hyperestrogenemian taustalla.
FSH- ja LH-tuotannon tai niiden suhteen rikkominen
Tällaisia DUB:ita havaitaan murrosiän aikana, jolloin ovulaatiosyklit voivat vaihdella anovulatoristen syklien kanssa. Kun FSH- ja LH-tasot laskevat, kuukautiskierrot ovat pitkiä ja päättyvät runsaaseen verenvuotoon. Kun FSH-tasot nousevat, kuukautiskierto lyhenee.
DUB-potilaiden tutkimuksen yleiset periaatteet
1. Yleisen ja gynekologisen historian tutkimus.
2. Yleinen objektiivinen tutkimus.
3. Gynekologinen tutkimus.
4. Laboratoriodiagnostiikka:
a) yleinen verikoe (anemian asteen määrittämiseksi)
naisen miisaatio) ja virtsa;
b) verikoe ryhmälle ja Rh-tekijälle;
c) verikoe RW:n, HB:n, HIV:n varalta;
d) koagulogrammi;
e) biokemiallinen verikoe, jossa määritetään tasot
ei seerumirautaa.
5. Hormonitutkimukset: FSH-, LH-, estrogeeni- ja progesteronitasojen dynamiikan määrittäminen.
6. Lisätutkimusmenetelmät fibromaattisten solmukkeiden, endometrioosin ja endopolyypien poissulkemiseksi
metria (suoritetaan verenvuodon puuttuessa): ultraääni (endometriumin paksuuden arviointi, myometriumin rakenne mahdollistaa myomatoosin ja adenomatoosin pesäkkeiden tunnistamisen, munasarjojen visualisoinnin arvioimalla niiden kokoa ja rakennetta), metrosalpingografia (vesiliukoisilla varjoaineliuoksilla 5-6 päivää kyretoinnin jälkeen), hysteroskoopia (kohdunsisäisen patologian tunnistamiseksi).
7. Toiminnalliset diagnostiset testit (suoritetaan verenvuodon puuttuessa tai sen jälkeen):
a) peruslämpötilan mittaus;
b) hormonaalinen kolposytologia;
c) tutkimus liman muodostumisen ilmiöstä, symp.
"oppilaan" volyymit;
f) sukupuolihormonien tason määrittäminen veressä ja virtsassa.
8. Ihmisen koriongonadotropiinin esiintymisen määrittäminen virtsassa.
9. Kohdunkaulan kanavan ja kohdun ontelon seinämien diagnostinen kuretaasi, jota seuraa histologinen tutkimus;
10. Asiaan liittyvien asiantuntijoiden (endokrinologi, hematologi, neurologi) konsultaatiot.
DUB-potilaiden hoidon yleiset periaatteet
I. Hemostaasi.
Oireellinen hemostaattinen hoito:
a) tarkoittaa, että kohdun lihakset supistuvat:
oksitosiini 5 yksikköä (1 ml) 500 ml:ssa suolaliuosta suonensisäisesti;
metyyliergometriini 1 ml 0,02-prosenttista liuosta IM 1-2 kertaa päivässä;
ergotamiini 1 ml 0,05 % IM 3 kertaa päivässä. tai 1 tabletti 0,001 g 3 kertaa päivässä;
vesipippurin tinktuura 25 tippaa 3 kertaa päivässä;
paimenen kukkarouute 25 tippaa 3 kertaa päivässä;
b) verenvuotoa estävät ja hemostaattiset aineet:
aminokaproiinihappo 2-3 g jauheena 3 kertaa päivässä. (vuorokausiannos 10-15 g);
kalsiumvalmisteet: kalsiumkloridi 10 ml 10 % liuosta IV hitaasti, kalsiumglukonaatti 10 ml 10 % liuosta IV tai IM tai 0,5 g 3 kertaa päivässä. sisällä;
dicinoni (etamsylaatti) 2-4 ml 12,5-prosenttista liuosta IM tai IV, jonka jälkeen 1-2 tablettia. 3-4 kertaa päivässä;
K-vitamiini (vicasol) 0,015 g 3 kertaa päivässä;
askorbiinihappo 300 mg 3 kertaa päivässä.
c) hormonaalinen hemostaattinen hoito (DMC: lisääntymisikä.).
P. Kuukautisten toiminnan säätely ja uusiutumisen ehkäisy (MMC:n jakso lisääntymisiässä.).
III. Lisääntymistoiminnan palauttaminen (DMK kohta lisääntymisikä.).
IV. Yleinen korjaava hoito:
1. Ruokavalio, jossa on runsaasti proteiineja, hivenaineita, vitamiineja.
2. Vitamiiniterapia:
B6-vitamiini 1 ml 5-prosenttista liuosta ja B1-vitamiini 1 ml 6-prosenttista liuosta IM joka toinen päivä;
askorbiinihappo 1 ml 5-prosenttista liuosta IM 1 kerta/päivä;
rutiini 0,02 g 3 kertaa päivässä;
E-vitamiini 100 mg 2 kertaa päivässä.
3. Adaptogeenit - hoitojakso 15-20 päivää:
pantokriini 30-40 tippaa 30 minuuttia ennen ateriaa 2-3 kertaa päivässä. tai lihakseen 1-2 ml päivässä;
Eleutherococcus-uutetta 20-30 tippaa 2-3 kertaa päivässä. (älä ota illalla);
Echinacea purpurea -uute 15-20 tippaa 3 kertaa päivässä.
4. Antianemiahoito:
B12-vitamiini 200 mcg päivässä;
foolihappo 0,001 g 2-3 kertaa päivässä; Rautalisät:
Ferroplex 2 tablettia 3 kertaa päivässä;
"Ferrum-Lek" 5 ml joka toinen päivä IM;
totema 1-5 ampullia päivittäin suun kautta ennen ateriaa;
Ferkoven IV 1-2 päivää, 2 ml; 3. päivästä alkaen 5 ml päivittäin. Hoidon kesto riippuu naisen anemian asteesta.
V. Fysioterapia:
- elektroforeesi kuparisulfaatilla päivittäin syklin ensimmäisessä vaiheessa ja sinkkisulfaatilla - syklin toisessa vaiheessa;
- kohdunkaulan galvanisointi tai endonasaalinen elektroforeesi vitillä. KOHDASSA 1,
- endonasaalinen elektroforeesi novokaiinilla.