Pemfigoidi: sairaudet ja niiden hoito. Vipu bullous pemfigoidi taustalla yhdistetty somaattinen patologia Taudin tyypilliset merkit

Bulloosinen pemfigoidi (rakkulainen pemfigoidi) on autoimmuuni-ihosairaus, jonka aiheuttaa autovasta-aineiden tuotanto hemidesmosomin komponentteja (BP180- ja BP230-antigeenit) vastaan ja jolle on tunnusomaista subepidermaalisten rakkuloiden muodostuminen.

Etiologia ja epidemiologia

Useimmissa tapauksissa rakkuloiden pemfigoidin kehittymiseen ei liity mitään provosoivaa tekijää. Joillakin potilailla, joilla on bullous pemfigoidi, ihottumien ilmaantuminen johtuu lääkityksestä, altistumisesta fyysisille tekijöille ja virusinfektioille.

Lääkkeet, jotka voivat liittyä rakkuloiden pemfigoidin kehittymiseen, ovat penisillamiini, penisilliinit ja kefalosporiinit, kaptopriili ja muut angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät; furosemidi, aspiriini ja muut ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, nifedipiini. On tunnettuja tapauksia, joissa rakkula pemfigoidi kehittyy influenssarokotteen, antitetanustoksoidin, käyttöönoton jälkeen. Kuvataan rakkuloivan pemfigoidin kehittymistä fysikaalisille tekijöille altistumisen jälkeen - ultraviolettisäteily, sädehoito, lämpö- ja sähköpalovammat, kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Oletetaan, että virusinfektiot (hepatiitti B- ja C-virukset, sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus) voivat helpottaa rakkuloiden pemfigoidin kehittymistä.

Bullooisen pemfigoidin kehittymisen aiheuttaa IgG-autovasta-aineiden tuotanto BP180:lle (kollageeni tyyppi XVII) ja BP230-proteiineille, jotka ovat osa hemidesmosomeja, jotka ovat ihon tyvikalvon rakennekomponentti.
Federal Statistical Surveillancen mukaan bulloosin pemfigoidin ilmaantuvuus Venäjän federaatiossa vuonna 2014 oli 1,1 tapausta 100 000 aikuista (18-vuotiaat ja sitä vanhemmat) kohden ja esiintyvyys 2,6 tapausta 100 000 aikuista kohti. Enimmäkseen sairastuvat vanhukset. Yli 80-vuotiailla bullous pemfigoidin ilmaantuvuus on 15–33 tapausta 100 000 vastaavaa väestöä kohden vuodessa.

Luokittelu

Yleisesti hyväksyttyä luokitusta ei ole.

Rakkulaisen pemfigoidin oireet

Ihovauriot rakkuloissa pemfigoidissa voivat olla paikallisia tai yleistyneitä. Ihottumat sijoittuvat useammin raajoihin, vatsaan, nivus-reisiluun poimuihin, reisien sisäpinnalle.
Ihottumat voivat olla polymorfisia potilailla, joilla on rakkula pemfigoidi. Sairaus alkaa yleensä erytematoottisten, papulaaristen ja/tai nokkosihottumaisten ihottumien ilmaantumisena, johon liittyy kutinaa. Nämä ihottumat voivat esiintyä useita kuukausia, minkä jälkeen rakkuloita ilmaantuu. Kuplat ovat kireä, tiheä kansi, pyöreä tai soikea muoto, seroosi tai seroosi-hemorraginen sisältö, sijaitsevat punoitustaustalla tai näennäisesti muuttumattomalla iholla. Muodostuneet eroosiokuplat, sekundaarisen infektion puuttuessa, epitelisoituvat nopeasti, eivät ole alttiita perifeeriselle kasvulle. Nikolskyn oire on negatiivinen. Limakalvot kärsivät 10-25 %:lla potilaista. Taudille on ominaista krooninen uusiutuva kulku.

Bullooisen pemfigoidin vakavuus määräytyy esiintyvien vesikulaaristen elementtien lukumäärän mukaan. Rakkulainen pemfigoidi määritellään vakavaksi, kun yli 10 rakkulaa ilmestyy päivässä 3 peräkkäisenä päivänä, lieväksi - kun 10 tai vähemmän rakkuloita ilmestyy päivässä.

Bullooisen pemfigoidin diagnoosi

Bulloosin pemfigoidin diagnoosi perustuu taudin kliinisten oireiden tunnistamiseen ja IgG-vasta-aineiden havaitsemiseen ihon tyvikalvon komponenttien proteiineille:
Ihon biopsian histologisessa tutkimuksessa tuoreella rakolla paljastuu subepidermaalinen ontelo, jossa on pinnallinen infiltraatti dermiksessä, joka koostuu lymfosyyteistä, histiosyyteistä ja eosinofiileistä, mikä ei aina mahdollista rakkuloiden pemfigoidin erottamista muista sairauksista, joilla on subepidermaalinen sijainti. virtsarakko (Dühringin herpetiforminen dermatiitti, hankittu epidermolyysi bullosa).

IgG:n havaitsemiseksi ihon tyvikalvokomponenttien proteiineista suoritetaan immunohistokemiallinen tutkimus potilaan näennäisesti vahingoittumattomasta ihosta otetusta biopsianäytteestä, jossa IgG- ja/tai komplementin C3-komponentin lineaarinen kerrostuminen ihon alueelle. tyvikalvo havaitaan. Jos on tarpeen tehdä erotusdiagnoosi hankitun epidermolysis bullosan kanssa, suoritetaan ylimääräinen immunofluoresenssitutkimus ihobiopsianäytteestä, joka on aiemmin jaettu pitämällä 1 M natriumkloridiliuoksessa 1 päivä. Tämä tutkimus paljastaa IgG:n kerääntymisen dermo-epidermaalisen liitoksen alueelle muodostuneen ontelon yläosaan (kanteen).

Erotusdiagnoosi

Sairaus on erotettava Duhringin herpetiformiksen rakkulamuodolla, eksudatiivisella erythema multiformella, pemphigus vulgaris -taudilla, bullous toxidermialla, hankitulla epidermolysis bullosalla.

Rakkulaisen pemfigoidin hoito

Hoidon tarkoitus

remission saavuttaminen.

Yleisiä huomioita terapiasta

Määrättäessä ja suoritettaessa hoitoa potilaille, joilla on bullous pemfigoidi, on otettava huomioon seuraavat seikat:

Rajoitukset useiden lääkkeiden käyttöön iäkkäillä potilailla.
Potilaan mahdolliset samanaikaiset sairaudet (diabetes mellitus, hypertensio, sepelvaltimotauti, neurologiset sairaudet).
Systeemiseen ja paikalliseen hoitoon liittyvät haittatapahtumat.

Systeemisillä glukokortikosteroideilla hoidon aikana on tarpeen mitata verenpainetta sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan ja veren glukoositason hallitsemiseksi.

Sytostaattihoidon aikana on seurattava hemoglobiinin ja erytrosyyttien, leukosyyttien ja verihiutaleiden määrää ääreisveressä, maksan ja munuaisten toiminnan indikaattoreita sekä yleistä virtsan analyysiä. Kun hoidetaan systeemisillä glukokortikosteroidilääkkeillä ja immunosuppressantteilla, on myös tarpeen tunnistaa ajoissa tartuntatautien ja komplikaatioiden merkit.

Hoito-ohjelmat

Lievä rakkula pemfigoidi:

Jos 1-3 viikon ajan paikallisella glukokortikosteroidilääkehoidolla ei ole kliinistä vaikutusta:

prednisoloni

Vaikea rakkula pemfigoidi:

klobetasolidipropionaatti 0,05 %
prednisoloni Relapsin tapauksessa kortikosteroidiannos nostetaan alkuperäiselle tasolle.

Jos on tarpeen pienentää systeemisten kortikosteroidien annosta, määrätään seuraavat:

plasmafereesi
atsatiopriini
mykofenolaattimofetiili
metotreksaatti
syklofosfamidi

Paikallisten kortikosteroidilääkkeiden nimeämisen lisäksi hoidetaan suuria rakkuloita ja eroosioita:

rakkulat avataan puhkaisulla ja tyhjennetään, jolloin jäljelle jää rengas
eroosiovaurioita käsitellään antiseptisellä liuoksella: klooriheksidiini 0,05–0,2 % liuos, miramistiini, 0,01 % liuos, briljanttivihreä 1 % alkoholiliuos

Indikaatioita sairaalahoitoon

vaikea systeemistä hoitoa vaativa bullous pemfigoidi;
tehon puute meneillään olevasta paikallisesta kortikosteroidihoidosta avohoidossa;
sekundaarisen infektion esiintyminen vaurioissa.

Hoitotuloksia koskevat vaatimukset

taudin etenemisen pysäyttäminen;
kutinan vähentäminen;
eroosion epitelisaatio.

Taktiikka hoidon vaikutuksen puuttuessa

Jos systeemisillä ja paikallisilla glukokortikosteroidilääkkeillä ei ole vaikutusta useisiin viikkoihin, määrätään lisäksi immunosuppressiivisia lääkkeitä tai plasmafereesiä.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisymenetelmiä ei ole.

Jos sinulla on kysyttävää tästä taudista, ota yhteyttä dermatovenerologiin Adayev Kh.M:

WhatsApp 8 989 933 87 34

Sähköposti: [sähköposti suojattu]

Instagram @dermatologist_95

Lainausta varten: Grigorjev D.V. Leverin rakkula pemfigoidi // eKr. 2014. Nro 8. S. 598

Pääasialliset tunnusmerkit

1. Bulloosinen pemfigoidi (BP) on yleisin autoimmuunisubepidermaalinen vesikulaarisairaus; se vaikuttaa pääasiassa vanhuksiin.

2. Useimmissa tapauksissa tämä on krooninen sairaus, johon liittyy spontaaneja pahenemis- ja remissioita, joihin voi liittyä merkittävä sairauden esiintyvyys.

3. BP liittyy kudoksiin kiinnittyneisiin ja kiertäviin vasta-aineisiin, jotka on suunnattu BP180-antigeeniä (BP180 tai tyypin XVII kollageenia) tai BP230-antigeeniä vastaan, jotka ovat nivelliitosten adheesiokompleksien komponentteja, joita kutsutaan hemidesmosomeiksi ja jotka tukevat epidermodermaalista liitoskohtaa.

4. Kliinisten ilmenemismuotojen kirjo on hyvin laaja. Tyypillisesti PD esiintyy voimakkaasti kutisevana ihottumana, jossa on laajalle levinnyt rakkuloita. Tämän taudin alkuvaiheissa tai epätyypillisissä muunnelmissa esiintyy vain excoriated, eksematoottisia tai nokkosihottumavaurioita (lokalisoituneita tai yleistyneitä).

5. Diagnoosi perustuu immunopatologisiin tutkimuksiin, erityisesti suoriin ja epäsuoraan immunofluoresenssimikroskopiaan, sekä entsyymi-immunoanalyysiin BP180/BP230-antigeenien vasta-aineiden toteamiseksi.

Johdanto

PD on yleisin autoimmuuninen subepidermaalinen rakkuloita aiheuttava ihosairaus. Tämä sairaus esiintyy yleensä vanhuksilla laajalle levinneenä kutisevana rakkuloivana ihottumana, ja siihen liittyy mahdollisesti merkittävä kuolleisuus. Kliininen kuva voi olla varsin monimuotoinen, varsinkin taudin alkuvaiheessa tai epätyypillisissä tapauksissa, joissa täysin kehittyneitä rakkuloita voi puuttua. Näissä tapauksissa PD:n diagnoosi vaatii suurta epäilyä. PD on esimerkki elinspesifisestä autoimmuunisairaudesta. Potilaiden vasta-aineiden kohteena olevat antigeenit ovat kaksi hemidesmosomien komponenttia, ihosta ja limakalvoista löytyviä adheesioliitoskomplekseja.

Tarina

1700-luvulla termiä "pemfigus" käytettiin usein kuvaamaan kaikenlaista rakkuloituvaa ihottumaa. Vasta vuonna 1953 Lever tunnusti erityisten kliinisten ja histologisten piirteiden perusteella PD:n häiriöksi, joka erottui erilaisista "todellisista" pemfigustyypeistä. Kymmenen vuotta myöhemmin Jordon, Beutner ja kollegat osoittivat, että PD-potilailla on kudokseen sitoutuneita ja kiertäviä vasta-aineita, jotka on suunnattu ihon tyvikalvoaluetta vastaan. Tämä havainto viittasi siihen, että orvaskeden irtoaminen johtuu vasta-aineista, jotka on suunnattu ihorakenteita vastaan, jotka ylläpitävät dermoepidermaalista liitoskohtaa. Seuraavat virstanpylväät PD:n ymmärtämisessämme sisälsivät kohdeproteiinien immunokemiallisen karakterisoinnin, niiden geenien kloonauksen ja tämän taudin eläinmallien luomisen.

Epidemiologia

PD on tyypillisesti vanhusten sairaus, joka alkaa 60 vuoden iän jälkeen. On arvioitu, että vuosittainen ilmaantuvuus on vähintään 6-13 uutta tapausta miljoonaa asukasta kohden (nopea kasvu 60 vuoden jälkeen); näitä lukuja on kuitenkin tarkennettava (esim. käyttämällä nimittäjänä ikään sopivia henkilöitä). Suhteellinen riski yli 90-vuotiaalla potilaalla näyttää olevan noin 300 kertaa suurempi kuin 60-vuotiaalla tai sitä nuoremmalla, ja miehillä se on selvästi suurempi kuin naisilla.

Tätä sairautta esiintyy myös lapsilla, mutta harvoin. Tällä hetkellä tietoja on alle 100 nuorten PD-tapauksesta. PD-tapauksia on raportoitu syntymän jälkeisen elämän ensimmäisten kuukausien aikana, mutta istukan kautta tapahtuvaa tarttumista ei ole kuvattu. Nuorten PD:n laukaisevia tekijöitä ei ole selkeästi tunnistettu; ajallisia yhteyksiä rokotuksiin, toistuviin elinsiirtoihin, hyper-IgE-oireyhtymään ja krooniseen munuaisensiirron hylkimisreaktioon on raportoitu.

Jotkut MHC-luokan II alleelit ovat yleisempiä PD-potilailla kuin tavallisessa populaatiossa. Valkoihoisilla havaittiin merkittävä suhde DQB1*0301-alleelin kanssa, kun taas DRB1*04-, DRB1*1101- ja DQB1*0302-alleelien lisääntynyt esiintymistiheys havaittiin japanilaisilla potilailla.

Patogeneesi

PD on esimerkki immuunivälitteisestä sairaudesta, joka liittyy humoraaliseen ja soluvasteeseen, joka on suunnattu kahta hyvin karakterisoitua autoantigeeniä vastaan: BP 180 -antigeeni (BP180, BPAG2 tai tyypin XVII kollageeni) tai BP 230 -antigeeni (BP230 tai BPAG1) . Edellinen on transmembraaniproteiini, jolla on suuri kollageeninen ekstrasellulaarinen domeeni, kun taas jälkimmäinen on plakiiniperheeseen kuuluva sytoplasminen proteiini. Nämä kaksi antigeeniä ovat hemidesmosomien komponentteja, jotka ovat adheesiokomplekseja, jotka ylläpitävät epiteeli-stromaaliliitoskohtaa kerrostuneessa ja muissa monimutkaisissa epiteelissä. Kuvio 1 esittää BPAG1- ja BPAG2-molekyylien sijainnin ja vuorovaikutuksen orvaskeden tyvikalvossa.

In vitro -tutkimukset ja in vivo -eläinmallit ovat antaneet vahvaa näyttöä vasta-aineiden patogeneettisestä roolista PD:ssä. Lisäksi raskauden herpesessä, joka on läheisesti PD:hen liittyvä sairaus, APAH2-vasta-aineiden siirtäminen istukan kautta äidiltä sikiöön voi johtaa ohimenevään rakkulaiseen ihottumaan. Lopuksi PD:n autoimmuunista etiologiaa tukee epäsuorasti sen yhteys tiettyihin MHC-luokan II haplotyyppeihin ja sen vaste immunosuppressiiviseen hoitoon.

Humoraaliset ja soluvasteet

Lähes kaikilla PD-potilailla on verenkierrossa IgG-vasta-aineita, jotka sitoutuvat APAH2:een. Tarkemmin sanottuna immunodominantin alueen muodostaa ei-kollageeninen NC16A-domeeni, APAG2:n alue, joka sijaitsee ekstrasellulaarisesti mutta lähellä transmembraanidomeenia (kuvio 2). APAH2:n sekä solunulkoisissa että solunsisäisissä domeeneissa on kuitenkin lisää antigeenisiä alueita, ja ne tunnistetaan jopa 70 %:n PD-potilaiden seerumista. PD-potilailla on myös merkittävä autoreaktiivisuus solunsisäiseen BPAH1:een. BP230-reaktiiviset vasta-aineet sitoutuvat pääasiassa, mutta ei yksinomaan, tämän autoantigeenin C-terminaaliseen alueeseen. Useiden antigeenisten alueiden läsnäolo BP180:n ja BP230:n koko pituudelta on todennäköisimmin seurausta ilmiöstä, joka tunnetaan nimellä "epitoopin laajeneminen". Tämä ilmiö voi myös selittää tutkimuksen päätelmät, joiden mukaan potilaiden seerumi sisältää harvoin vasta-aineita, jotka on suunnattu tyvikalvovyöhykkeen lisäkomponentteihin.

PD-potilailla on autoreaktiivinen T-soluvaste RPAH2:lle ja RPAH1:lle, ja tämä voi olla ratkaisevaa stimuloitaessa B-soluja tuottamaan vasta-aineita. Tämä anti-PD180-autoreaktiivisten T-solujen autoreaktiivisuus rajoittuu tiettyihin suuriin luokan II alleeleihin (esim. HLA-DQB1*0301), jotka ovat yleisiä PD-potilailla. Nämä T-lymfosyytit, joiden merkittävät aineosat ovat enimmäkseen epitooppeja, näyttävät olevan piilossa NC16-domeeniin, niillä on CD4+-fenotyyppi ja ne erittävät sekä Th1- (esim. interferoni-y) että Th2-sytokiineja (esim. interleukiinit 4, 5 ja 13). ). Th2-sytokiinit voivat olla erittäin tärkeitä PD:n patofysiologiassa; ne vallitsevat potilaiden tappio- ja seerumikeskuksissa. Lisäksi IgG4-alaluokka, jonka eritystä säätelevät Th2-sytokiinit, on yksi anti-BP180-vasta-aineiden tärkeimmistä isotyypeistä.

Kun vasta-aineet sitoutuvat antigeenikohteisiin, subepidermaalinen rakkula muodostuu tapahtumasarjan kautta, joka sisältää komplementin aktivoitumisen, tulehdussolujen (ensisijaisesti neutrofiilien ja eosinofiilien) kerääntymisen ja erilaisten kemokiinien ja proteaasien, kuten matriksin metalloproteinaasi-9:n ja neutrofiilien elastaasin, vapautumisen. Nämä proteinaasit hajottavat proteolyyttisesti erilaisia solunulkoisia matriksiproteiineja sekä BP180:tä. Infiltroituvat syöttösolut ja eosinofiilit (jotka voivat aktivoida spesifiset IgE-anti-BP180-vasta-aineet) osallistuvat myös merkittävästi kudosvaurion aiheuttamiseen proteaasien ja tulehdusta edistävien välittäjien, kuten IL-5:n ja eotaksiinin, erittymisen kautta. BP180:n vasta-aineet mahdollisesti tehostavat myös tulehdusvastetta stimuloimalla keratinosyyttejä suoraan tuottamaan erilaisia sytokiinejä (esim. IL-6 ja IL-8). Lopuksi IgG-vasta-aineet vähentävät BP180:n pitoisuutta hemidesmosomeissa ja voivat tällä tavalla heikentää dermoepidermaalista koheesiota. Kuvassa 3 esitetään kuplien muodostumismekanismit PD:ssä.

Useat eläinmallit ovat antaneet vahvaa näyttöä siitä, että anti-BP180-vasta-aineet ovat patogeenisiä. Kun ihmisen vasta-aineita NC16A-domeenia (ihmisen PD180:n immunodominantti determinantti) vastaan siirrettiin vastasyntyneisiin hiiriin (joissa PD180 oli täysin tai osittain humanisoitu geenitekniikan avulla), ne pystyivät indusoimaan virtsarakon taudin, joka toisti kaikki PD:n pääoireet. . Sitä vastoin BP230:n vastaiset vasta-aineet saivat aikaan tulehdusvasteen kaneissa vasta sen jälkeen, kun niiden orvaskesi oli saanut lisävamman; kuitenkin viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että anti-BP230-vasta-aineet voivat indusoida tulehdusvasteen ja subepidermaalisen rakkulan hiirimallissa. Yhdessä nämä tutkimukset johtivat teoriaan, että PD180-ektodomeenin vasta-aineet ovat patofysiologisesti tärkeitä, kun taas BP230-vasta-aineiden tuotanto on toissijainen tapahtuma, joka myötävaikuttaa kudosvaurioihin.

Kliiniset oireet

Prevesikaalinen (ei-rakkuloiva) vaihe

PD:n iho-oireet voivat olla erittäin polymorfisia. Tämän taudin prodromaalisessa, ei-rakkulaisessa vaiheessa merkit ja oireet ovat usein epäspesifisiä, ja niihin liittyy vaikeaa kohtalaista tai vaikeaa kutinaa tai siihen liittyviä excoriated, eksematoottisia, papulaarisia ja/tai nokkosihottumavaurioita, jotka voivat kestää viikkoja tai kuukausia. Nämä epäspesifiset iho-oireet voivat jäädä taudin ainoaksi merkiksi.

Bubble (bullous) vaihe

Rakkulaiselle vaiheelle on ominaista rakkuloiden ja rakkuloiden kehittyminen visuaalisesti terveelle tai punoittavalle iholle sekä nokkosihottuma- tai infiltroituneille kyhmyille ja plakeille, jotka ovat joskus renkaan muotoisia. Nämä rakkulat ovat jännittyneitä, halkaisijaltaan jopa 1–4 cm, sisältävät kirkasta nestettä ja voivat säilyä useita päiviä jättäen jäljelle syöpyneitä tai ruostuneita alueita. Joskus virtsarakon neste muuttuu veriseksi. Leesiot ovat usein jakautuneet symmetrisesti ja vallitsevat raajojen ja alavartalon koukistuspinnoissa, mukaan lukien vatsa. Vegetatiivisia plakkeja voidaan havaita välialueilla. Jäljellä olevia tulehduksen jälkeisiä muutoksia ovat hyper- ja hypopigmentaatio sekä poikkeuksellisen harvoin milia. Suuontelon vaurioituminen tapahtuu 10-30 prosentilla potilaista. Silmien, nenän, nielun, ruokatorven ja anogenitaalialueen limakalvot kärsivät harvemmin. Noin 50 %:lla potilaista on eosinofiliaa perifeerisessä veressä.

Kliiniset vaihtoehdot

Taulukossa 1 on kuvattu ja hahmoteltu useita PD:n kliinisiä muunnelmia. Herpes gravidarum on myös muunnos PD:stä, jota esiintyy tyypillisesti raskauden aikana.

Vaikka PD:n yksittäiset leesiot pienten lasten ja nuorten (infantiili ja nuorten PD) ovat samanlaisia kuin vanhuksilla, leesioiden lokalisaatio voi vaihdella. Pienillä lapsilla rakkuloita ilmestyy usein ensin akraalisille alueille ja leviää sitten muihin kohtiin, mukaan lukien kasvoille. Nuorilla havaittiin sukuelinten (esimerkiksi vulva-nuoren pemfigoidin) sekä muiden limakalvoalueiden vaurioituminen.

Yhteys muihin sairauksiin

Sisäelinten pahanlaatuisten kasvainten yhteys PD:hen korreloi todennäköisesti näiden potilaiden iän kanssa. Vaikka monet raportit ovat ehdottaneet tiettyjen syöpien (esim. maha-suolikanavan, virtsarakon, keuhkojen) sekä lymfoproliferatiivisten sairauksien lisääntynyttä ilmaantuvuutta, kolme tapauskontrollitutkimusta osoittivat, että pahanlaatuisten kasvainten riski on lisääntynyt. PD-potilaat tulee kuitenkin seuloa nykyisillä yleisväestölle suositelluilla syöpäseulontatesteillä.

Harvoin PD:tä on kuvattu potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus ja muita autoimmuunisairauksia, kuten nivelreuma, Hashimoton kilpirauhastulehdus, dermatomyosiitti, systeeminen lupus erythematosus ja autoimmuuni trombosytopenia. Uskotaan, että nämä assosiaatiot eivät ole satunnaisia, vaan osoittavat geneettisesti ennalta määrättyä lisääntynyttä alttiutta autoimmuunisairauksien kehittymiselle. Yhdessä tapauskontrollitutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu lisääntynyttä autoimmuunisairauden riskiä potilailla, joilla on PD.

Joillakin potilailla PD näyttää alkaneen traumasta, palovammoista, sädehoidosta tai ultraviolettisäteilystä (mukaan lukien PUVA). PD on myös tunnistettu tiettyjen dermatoosien, kuten psoriaasin ja jäkälän, yhteydessä, ja rakkuloita voi esiintyä psoriaattisissa plakeissa. On ehdotettu, että krooninen tulehdusprosessi dermoepidermaalisessa liitoksessa johtaa autoreaktiivisten T-lymfosyyttien antigeenialtistumiseen, mikä aiheuttaa sekundaarisen immuunivasteen (epitoopin laajenemisilmiön).

On syytä korostaa, että PD liittyy usein neurologisiin sairauksiin, kuten Parkinsonin tautiin, dementiaan, psykiatrisiin sairauksiin (unipolaarinen ja kaksisuuntainen mielialahäiriö) ja halvaukseen. Eräässä väestöpohjaisessa tutkimuksessa havaittiin myös vahva yhteys multippeliskleroosiin. On huomattava, että BP230:n neuronaaliset variantit ilmentyvät keskus- ja ääreishermostossa.

Huumeiden aiheuttama PD

Joillakin potilailla systeemiset lääkkeet voivat johtaa PD:hen. Huumeiden syyllisiä on lukuisia, mukaan lukien diureetit (esim. furosemidi), kipulääkkeet (fenasetiini), D-penisillamiini, antibiootit (amoksisilliini, siprofloksasiini), kaliumjodidi, kulta ja kaptopriili. Joillakin lääkkeillä (esim. furosemidi) on havaittu PD-eruptioiden lisääntymistä toistuvan huumeiden käytön jälkeen, mutta toisten kohdalla yhteys perustuu vähäisempään näyttöön. Eräässä tapauskontrollitutkimuksessa, jossa arvioitiin lääkkeitä, joita käytettiin pitkään ennen taudin puhkeamista, havaittiin, että kahta näiden lääkkeiden luokkaa, diureetteja ja psykoosilääkkeitä, käytettiin useammin PD-potilailla kuin kontrolleilla. Diureetteista riski on liitetty aldosteroniantagonistiin. Siksi kaikilta potilailta vaaditaan yksityiskohtainen lääkehistoria, jotta voidaan sulkea pois minkä tahansa lääkkeen laukaiseva vaikutus, koska välitön lopettaminen voi johtaa nopeaan paranemiseen.

Mekanismi, jolla lääkkeet edistävät PD:n kehittymistä, on vielä selvittämättä. On todennäköistä, että nämä lääkkeet toimivat laukaisijana potilailla, joilla on taustalla geneettinen alttius joko modifioimalla immuunivastetta tai muuttamalla epidermaalisen tyvikalvon antigeenisiä ominaisuuksia.

Diagnoosi

PD:n diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen esitykseen, histologisiin piirteisiin ja, mikä tärkeintä, positiivisiin mikroskooppisiin löydöksiin suoralla ja epäsuoralla immunofluoresenssilla tai BP180-entsyymi-immunosorbenttimäärityksellä (ELISA). Useimmissa tapauksissa immunofluoresenssimikroskopia tarjoaa kriteerit, jotka ovat välttämättömiä ja riittäviä potilaiden oikean luokituksen kannalta. Erityisesti potilailla, joilla epäsuora immunofluoresenssimikroskopia on negatiivinen, käytetään muita immunokemiallisia määrityksiä (esim. ELISA) ja vaaditaan vasta-ainevasteen osoittamiseksi taudin kohdealueille BP180 ja/tai BP230. Täysin kehittyneiden rakkuloiden eruptioiden puuttuessa, kuten taudin alkuvaiheessa tai epätyypillisissä muunnelmissa, PD:n diagnoosi riippuu selvästi positiivisesta suorasta ja antigeenisten kohteiden karakterisoinnista.

Valomikroskopia ja elektronimikroskopia

Ei-rakkulaisessa vaiheessa tai PD:n epätyypillisissä muunnelmissa valomikroskopia voi antaa vähemmän spesifistä tietoa, koska vain epidermaalinen halkeama, eosinofiilinen spongioosi ja/tai eosinofiiliset ihoinfiltraatit voidaan havaita (kuva 4). Vesikkelin biopsianäytteissä näkyy tyypillisesti subepidermaalinen vesikkeli varhaisessa kehitysvaiheessa, johon liittyy ihon tulehduksellinen infiltraatti, joka koostuu eosinofiileistä ja mononukleaarisista soluista (kuvio 5). Infiltraatti sijaitsee useimmiten dermiksen ylimmissä kerroksissa, ja virtsarakon ontelossa on fibriiniverkko, jossa on ei-pysyvä tulehduksellinen infiltraatti. Elektronimikroskopiatutkimukset ovat osoittaneet, että subepidermaaliset rakkulat muodostuvat lamina lucidan tasolla.

Immunofluoresenssimikroskopia

Lähes kaikilla potilailla vaurioiden vieressä olevan ehjän ihon suora itutkimus osoittaa yleensä tyypillisesti ohuita, lineaarisia, jatkuvia IgG- ja/tai C3-kerrostumia (ja harvoin muita immunoglobuliiniluokkia) orvaskeden tyvikalvolla (kuva 6). ). IgG4 ja IgG1 ovat IgG:n hallitsevia alaluokkia. Peruskalvovyöhykkeen lineaarisen fluoresenssikuvion yksityiskohtaista analyysiä sekä leesioiden lähellä olevan ihon tutkimista 1 M NaCl-liuoksella käsittelyn jälkeen (kutsutaan "suolahalkeamaksi ihoksi") voidaan käyttää erottamaan PD muista autoimmuunirakkulasairauksista. . PD:ssä immuunikertymiä löytyy jaettujen kerrosten orvaskeden puolelta (operculum) tai sekä orvaskeden että ihon puolelta (kuvio 7). Huolimatta siitä, että jokapäiväisessä käytännössä ei ole antigeenisen kartoitusmenetelmää, fluoresenssin luonne antaa sinun määrittää tarkemmin tallennettujen immunoreaktorien sijainnin.

60-80 %:lla potilaista voidaan havaita verenkierrossa IgG-luokan ja harvemmin IgA- ja IgE-luokan vasta-aineita. Nämä vasta-aineet sitoutuvat tyypillisesti orvaskeden puolelle tai, harvemmin, sekä orvaskeden että ihon puolelle suolalla pilkkomassa normaalissa ihmisihossa. Epäsuorassa immunofluoresenssitutkimuksessa suolalla pilkottu normaali ihmisen iho on valittu substraatti. Lopuksi, jos mahdollista, verenkierrossa olevien vasta-aineiden testaus ihosubstraatteja tai keratinosyyttisolulinjoja vastaan, jotka puuttuvat tietyistä tyvikalvoproteiineista, kuten BP180 tai tyypin VII kollageeni, tarjoaa helpon menetelmän niiden tarkan reaktiivisuusmallin määrittämiseen.

Immunoelektronimikroskooppi

Vaikka niitä käytetään nykyään harvemmin, kultaleimausta käyttävät immunoelektronimikroskooppiset tutkimukset osoittavat, että in vivo -kerrostuneet IgG-vasta-aineet sijaitsevat pääasiassa solun tyvikalvon ulkoosassa hemidesmosomien alla jakaumassa, joka vastaa BP180:n solunulkoisen domeenin sijaintia. . Epäsuoraa immunoelektronimikroskooppia käyttämällä voidaan havaita BP180:n ja BP230:n kiertäviä vasta-aineita yhdessä hemidesmosomiplakkien kanssa ja lamina lucidan tasolla hemidesmosomien alla, vastaavasti.

Immunokemialliset tutkimukset

Immunoblot- ja keratinosyyttiuutteiden immunosaostustutkimuksessa 60–100 %:n potilaiden seerumi sisältää IgG-vasta-aineita, jotka sitoutuvat BP180:een ja BP230:een. Myös potilaiden seerumi sisältää usein spesifisiä IgA- ja IgE-vasta-aineita. Yhä enemmän BP180:n ja BP230:n rekombinanttimuotoja, jotka ilmentyvät pro- ja eukaryoottisissa järjestelmissä, käytetään autovasta-aineiden havaitsemiseen.

Entsyymi-immunosorbenttimääritys (ELISA), jossa käytetään rekombinanttiproteiineja, jotka sisältävät BP-antigeenien spesifisiä alueita (esimerkiksi BP180:n NC16A-domeeni tai BP180:n tai BP230:n C-pää), on havaittu erittäin spesifiseksi (>90 %). Joskus matalilla tiittereillä vääriä positiivisia tuloksia havaitaan terveillä henkilöillä tai iäkkäillä potilailla, joilla on kutiavaa ihottumaa. Yleisesti ottaen ELISA:n herkkyys NC16A BP180:lle on luultavasti verrattavissa epäsuoran immunofluoresenssin herkkyyteen (suolaliuoksella halkaistu iho substraattina), kun testi suoritetaan valitsemattomille PD-potilaille. Yleisen herkkyyden lisäämiseksi tulisi yhdistää erilaisia BP180- ja BP230-proteiinien ELISA-testejä. Toisin kuin immunoblottaus, ELISA-antigeenit testataan in vivo, ja sen seurauksena sitoutumisaktiivisuus konformaatioantigeeneihin ei katoa. Nämä testit ovat nyt kaupallisesti saatavilla ja mahdollistavat potilaan seerumien reaktiivisuuden nopean karakterisoinnin.

Erotusdiagnoosi

Koska prevesikaalisen vaiheen kliiniset oireet voivat olla epäspesifisiä, ne voivat muistuttaa erilaisia dermatooseja, mukaan lukien lääkereaktiot, kosketusihottuma, kutina, urtikaria, reaktiot niveljalkaisten puremiin ja syyhy. Nämä sairaudet erotellaan yleensä historian ja yleisen kontekstin, patologisten ominaisuuksien ja negatiivisten immunofluoresenssimikroskooppilöydösten perusteella. Rakkulien esiintyminen lisää rakkuloiden reaktioiden todennäköisyyttä niveljalkaisten puremiin, allergiseen kosketusihottumaan, Stevens-Johnsonin oireyhtymään, rakkulaiseen lääkeihottumaan, dyshidroottiseen ekseemaan, pseudoporfyriaan ja ihon porfyria tardioon. Lapsilla on otettava huomioon rakkuloiva impetigo, synnynnäinen bullous epidermolyysi ja mastosytoosin rakkulainen muoto.

Pemfigoidiryhmä, paraneoplastinen pemfigus ja Duhringin dermatitis herpetiformis voidaan erottaa tunnusomaisten immunopatologisten löydösten ja kliinisen kontekstin perusteella. Eräs äskettäinen tutkimus viittaa siihen, että potilailla, joilla on subepidermaalinen vesikaalinen sairaus, joka liittyy lineaariseen IgG:n tai C3:n kertymiseen orvaskeden tyvikalvoon, seuraavan neljän kliinisen kriteerin esiintyminen viittaa voimakkaasti PD:n diagnoosiin:

1) ihon surkastumisen puuttuminen;

2) ei vaurioita limakalvoille;

3) pään ja kaulan vaurioiden puuttuminen;

4) yli 70-vuotias.

PD:n erottaminen seuraavista autoimmuunisista subepidermaalisista sairauksista voi kuitenkin joskus olla vaikeaa:

Hankitulla epidermolysis bullosalla on laaja valikoima kliinisiä ilmenemismuotoja. Vaikka hankitun epidermolysis bullosan klassinen ei-inflammatorinen muoto on varsin tyypillinen, tulehduksellinen muoto muistuttaa suuresti PD:tä. Kuten PD:n tapauksessa, limakalvojen osallisuutta voi esiintyä;
Lineaarinen IgA-rakkuladermatoosi edustaa ryhmää subepidermaalisia vesikaalisairauksia pikemminkin kuin erillistä nosologiaa. Lineaarisen IgA-rakkuladermatoosin piirteet ovat aikuisilla polymorfisia, mutta lapsuudessa tämä tila liittyy usein renkaan muotoisiin tai polysyklisiin leesioihin sekä sukuelinten ja perioraalisten alueiden vaurioihin. Samat piirteet havaitaan kuitenkin myös nuorten PD:ssä;
Limakalvon pemfigoidi (arpeutuminen) on heterogeeninen ryhmä sairauksia, joissa yhdistyvät pääasiassa limakalvovauriot, krooninen kulku ja taipumus arpeutua. Ihovaurioita löytyy vain 25-30 %:lla potilaista, ja ne sijaitsevat yleensä päässä ja ylävartalossa. Potilailla, joilla on sekä suun että ihon vaurioita, limakalvon pemfigoidin erottaminen PD:stä on vaikeaa, ja luokittelu riippuu selkeästä taipumuksesta arpeutua asiaan liittyvissä limakalvokohdissa ja rajoitetuissa ihovaurioissa, ja joskus immunologisten testien tuloksista;
alkava pemfigoidi. Vaikea kysymys on, kuinka luokitella iäkkäiden potilaiden ryhmä, joilla on yleistynyt kutina (ihottuman kanssa tai ilman), joissa verenkierrossa olevat anti-epidermaaliset tyvikalvovasta-aineet ja reaktiivisuus BP180:lle ja/tai BP230:lle ovat havaittavissa, mutta rutiini-immunofluoresenssimikroskopia pysyy negatiivisena. Joillekin näistä potilaista, joilla on alun perin negatiivinen suora immunofluoresenssimikroskopia, kehittyy PD ajan myötä ja heillä voidaan katsoa olevan alkava pemfigoidi;
anti-p200 pemfigoidi. Pienellä ryhmällä potilaita on kuvattu identtisiä piirteitä PD:n kanssa, eli rakkuloita ja jännittyneitä rakkuloita sekä eksematoottisia ja nokkosihottumaisia näppylöitä ja plakkeja. Ryhmittyneitä papulovesikkelejä esiintyy toisinaan, ja niiden kuvio on samanlainen kuin dermatitis herpetiformis. Myös limakalvovaurioita voi esiintyä. Näillä potilailla on verenkierrossa vasta-aineita, jotka sitoutuvat spesifisesti ihmisen ihon pilkkoutuneen suolan ihopuolelle. Tämä 200 kD:n tyvikalvoproteiinikohde on gamma 1 -laminiiniketju.

PD on krooninen sairaus, jolle on ominaista spontaanit pahenemis- ja remissiot. Prekortikosteroidien aikakaudella tehdyt havainnot osoittavat, että sairaus on itsestään rajoittuva 30 %:lla potilaista ja itsestään rajoittuva aikuisilla yleensä 5-6 vuoden kuluessa. Käsittämättömän kutinan, rakkuloiden, syöpyneiden ja infektoituneiden leesioiden vuoksi tähän tautiin liittyy usein merkittäviä ihovaurioita, jotka vaikuttavat voimakkaasti elämänlaatuun. Vaikka useimmat potilaat saavuttavat lopulta remission hoidon avulla, kuolleisuus on merkittävä iäkkäiden potilaiden keskuudessa. Ensimmäisen vuoden likimääräinen kuolleisuus vaihtelee 10-40 % potilasryhmistä riippuen. Todettiin, että ikä ja pisteet Karnofsky-asteikolla (asteikko 0-100), joka on alle 40, vaikuttavat merkittävästi ennusteeseen. On todennäköistä, että myös samanaikaiset sairaudet ja hoito-ohjelmat (kortikosteroidien ja/tai immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttö) vaikuttavat yleiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.

Nuorten PD:n ennuste on suotuisa, ja useimmat raportoidut tapaukset ovat kestäneet 1 vuoden tai vähemmän, vaikka joskus taudin kulku voi olla pitkittynyt.

ELISA-pohjaisissa tutkimuksissa on hiljattain havaittu, että anti-BP180 IgG- ja IgE-vasta-aineiden seerumipitoisuudet korreloivat sairauden vaikeusasteen kanssa. Lisäksi IgG-reaktiivisuus sekä NC16A-domeeniin että BP180:n C-päähän on liitetty PD:n spesifiseen kliiniseen fenotyyppiin, jolla on vallitseva limakalvon osallisuus. Vaikka ELISA-tulosten käytännön käyttö hoidon hallintatyökaluna on vielä selvittämättä, eräässä tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että korkeat BP180-NC16A ELISA-positiiviset (ja vähemmässä määrin) positiiviset suorat immunofluoresenssitiedot ennen hoidon päättymistä ovat luotettavia indikaattoreita PD:n tulevasta uusiutumisesta. .

Hoito

PD:n hoito perustuu enemmän kliiniseen kokemukseen kuin kontrolloituihin kokeisiin.

Suositeltu prednisolonin aloitusannos on 20 mg/vrk tai 0,3 mg/kg/vrk paikallisen tai lievän taudin tapauksessa, 40 mg/vrk tai 0,6 mg/kg/vrk kohtalaisen taudin tapauksessa ja 50-70 mg/vrk tai 0,75 -1,0 mg / kg / vrk - vaikeassa sairaudessa. Taudin kulun hallinta saavutetaan yleensä 1-2 viikossa, joskus 28 päivässä.

Tätä annosta pienennetään sitten asteittain 6-9 kuukauden aikana. tai joskus pidempään. Prednisolonin annoksen pienentämiseksi on erilaisia järjestelmiä. Kun rakkuloiden muodostuminen lakkaa ja eroosiot ovat epitelioituneet kokonaan, voidaan ehdottaa seuraavaa vaihtoehtoa: pienennä prednisolonia 20 mg:n portaissa kerran viikossa yli 60 mg:n vuorokausiannoksilla, 10 mg:n välein kerran viikossa prednisolonia 30-60 annosten välillä. mg / vrk ja 5 mg:n lisäyksin kerran viikossa prednisoloniannoksen 30 mg / vrk ja annosten fysiologisen tason välillä. On olemassa mielipide, että kun saavutetaan prednisoloniannos 10-15 mg / viikko. on säilytettävä vähintään 6 kuukautta. ja jos taudin aktiivisuudesta ei ole merkkejä, voit jatkaa prednisonin vähentämistä, kunnes se lopetetaan kokonaan. Saavuttaessaan prednisoloniannosta alle 10 mg / viikko. sen vähentämistä suositellaan 1-2,5 mg/viikko välein. lisämunuaiskuoren toiminnan palauttamiseksi.

Toinen tapa pienentää prednisolonin annosta PD:ssä on aloittaa pienentäminen, kun viikon aikana ei ilmestynyt yhtään kuplaa ja eroosio parani 80 %, sitten vähennys tehdään 20 % aloitusannoksesta 2 viikon välein. kunnes uusi kupla ilmestyy.

Kortikosteroidien käyttöön vanhuksilla liittyy kuitenkin merkittäviä sivuvaikutuksia. Viimeaikaiset suuret kontrolloidut tutkimukset ovat korostaneet tehokkaiden paikallisesti käytettävien steroidien roolia, sillä ne näyttävät hallitsevan jopa yleistynyttä PD:tä samalla teholla kuin suun kautta otettavat kortikosteroidit ja, mikä merkittävämpää, vähemmillä systeemisillä sivuvaikutuksilla. Nämä tutkimukset eivät kuitenkaan määrittäneet potilaan kykyä saavuttaa täydellinen taudista vapaa remissio verrattuna systeemisiin kortikosteroideihin. Joskus tarvitaan pulssihoitoa metyyliprednisolonilla 15 mg/kg kolmena peräkkäisenä päivänä taudin nopeaan hallintaan.

Immunosuppressiivisten lääkkeiden käyttö on edelleen keskustelunaihe. Jotkut lääkärit haluavat käyttää niitä yksinomaan toisen linjan hoitona, kun kortikosteroidit eivät yksinään pysty hallitsemaan tautia tai ne ovat vasta-aiheisia, ja myös silloin, kun kortikosteroidien ylläpitoannos on liian suuri. Noin puolet potilaista tarvitsee samanaikaista immunosuppressiivista hoitoa. Yleisimmin käytetyt aineet ovat atsatiopriini, mykofenolaattimofetiili (1,5-3 g/vrk), metotreksaatti, klorambusiili (0,1 mg/kg/vrk, usein 4-6 mg/vrk) ja syklofosfamidi (1-3 mg/vrk). kg/päivä). Atsatiopriinin annosta (0,5-2,5 mg/kg/vrk) tulee säätää tiopuriinimetyylitransferaasin tason mukaan tehon lisäämiseksi ja toksisuuden vähentämiseksi. Tietyn immunosuppressiivisen lääkkeen valinta riippuu sivuvaikutusprofiilista, potilaan yleiskunnosta ja lääkärin kokemuksesta. Metotreksaatti pieninä annoksina voi olla tehokas vaihtoehto potilaille, joilla on yleistynyt PD.

Nikotiiniamidin (500–2000 mg/vrk) ja minosykliinin tai tetrasykliinin yhdistelmää on käytetty jonkin verran menestyksekkäästi pienellä potilaiden osaryhmällä, ja se voi olla terapeuttinen valinta lievissä sairauksissa, joissa kortikosteroideille on selvät vasta-aiheet. Jos glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutetta ei ole, dapsonin käyttö voi myös olla perusteltua, etenkin jos limakalvoon vaikuttaa. Paikallisten immunomodulaattoreiden, kuten takrolimuusin, hyöty on vielä vahvistamatta. Hoitoresistenteissä tapauksissa voidaan käyttää suonensisäistä immunoglobuliinia, plasmafereesiä tai anti-CD20-immunoterapiaa (rituksimabia).

Kaksoissuodatusplasmafereesi voi olla tehokkaampi kuin tavallinen plasmafereesi, mahdollisesti koska se poistaa patogeeniset sytokiinit. Kaksoissuodatusplasmafereesi vähentää useiden sytokiinien pitoisuutta, mukaan lukien interleukiini 8, tuumorinekroositekijä α tai interleukiini 2.

Vaikka hoidon optimaalista kestoa ei ole vahvistettu, PD-potilaita tulee hoitaa noin 12-18 kuukautta. Tähän aikaan sisältyy ylläpitovaihe, jossa pieniannoksinen oraalinen prednisonia (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Yhteenvetona voidaan todeta, että on tärkeää minimoida sekä ihovaurioiden että systeemisen hoidon komplikaatiot, mukaan lukien osteoporoosin ehkäisy, mahansuojaus sekä kardiovaskulaarisen toiminnan ja infektioriskin arviointi kaikilla PD-potilailla.

Kirjallisuus

Rook's Textbook of dermatology, kahdeksas painos, toimittaneet Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox ja Christopher Griffiths neljässä osassa. Willey-Blackwell, 2010.
Kattava dermatologinen lääkehoito, toinen painos. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
Kliininen dermatologia, viides painos. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
Dermatology, kolmas painos, 2 osan sarja, toimittaneet Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
Pediatric dermatology, neljäs painos, 2 osan sarja, toimittaneet Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Mosby, 2011.

Rakkulainen pemfigoidi (toinen nimi on Leverin tauti) on krooninen ihovaurio, johon muodostuu rakkuloita. Sairaus on hyvänlaatuinen.

Useimmiten rakkula pemfigoidi kehittyy vanhuksilla, potilaiden keski-ikä on 65 vuotta. Joskus tämä sairaus diagnosoidaan kuitenkin nuorilla ja jopa lapsilla.

Rakkulan pemfigoidin oireilla on paljon yhteistä tavallisen pemfigoidin kanssa, mutta näiden sairauksien kehittymismekanismi on erilainen.

Syitä kehitykseen

Autoimmuunitekijät vaikuttavat taudin kehittymiseen.

Tarkkoja syitä rakkuloiden pemfigoidin kehittymiseen ei tunneta. Vaikka viime aikoina tutkijat ovat pystyneet saamaan todisteita siitä, että autoimmuunitekijöillä on tärkeä rooli tämän dermatoosin kehittymisessä.

Leverin taudissa spesifisiä vasta-aineita ihon tyvikalvolle löytyy verestä ja rakkuloita täyttävästä nesteestä. Lisäksi mitä aktiivisemmin tulehdusprosessi kehittyy, sitä korkeampi on vasta-ainetiitteri.

Uskotaan, että rakkula pemfigoidi on merkki onkologisten sairauksien kehittymisestä. Siksi kaikki Leverin tautia sairastavat potilaat lähetetään tutkimuksiin onkologian sulkemiseksi pois. Jotkut tutkijat katsovat myös, että bullous pemfigoid kuuluu sellaiseen tautiryhmään kuin.

Kliininen kuva

Useimmiten rakkula pemfigoidi esiintyy klassisessa muodossa. Yleensä patologinen prosessi kattaa vartalon ja raajojen ihon. Harvemmin vaurioitunut alue sisältää pään, kasvojen ihon ja suuret luonnolliset poimut. Leverin taudissa leesiot ovat yleensä symmetrisiä.

Ihottuman pääasiallinen osa on rakkuloita ja rakkuloita, jotka ovat täynnä läpinäkyvää (harvoin verenvuotoa aiheuttavaa) sisältöä. Kupilla on tiheät, jännittyneet renkaat. Ihottuma voi sijaita ilmeisen terveellä iholla, mutta useammin ne esiintyvät punoituksen taustalla. Rakkulien esiintymiseen voi liittyä papulaaristen ja nokkosihottumaisten elementtien ilmaantumista, kuten.

Leverin taudissa muodostuneet rakkulat ovat olemassa useita päiviä, minkä jälkeen ne avautuvat spontaanisti ja muodostuvat eroosio-ulceratiivisia vikoja. Eroosiot epitelisoituvat nopeasti, joten tälle taudille kuorien muodostuminen on epätyypillistä.

Noin 20 %:lla potilaista rakkuloiden pemfigoidisten ihottumien kulun ensimmäisessä vaiheessa ilmaantuu suun limakalvolle, kun sairaus kehittyy, myös iho on mukana prosessissa. Limakalvon ihottuman seurauksena voi kehittyä sairaus, kuten. Rakkulaisessa pemfigoidissa ihottumien ilmaantuminen nenän, nielun, sukuelinten ja sidekalvon limakalvoille on poikkeustapauksissa mahdollista.

Taudin aikana voidaan erottaa kaksi jaksoa:

Ennakoiva;
hämärä.

Prodromaalijakso voi kestää useita kuukausia, joskus jopa vuosia. Tällä hetkellä potilaat ovat huolissaan kutinasta, epäspesifisten (papulaaristen tai nokkosihottumien) esiintymisestä. Leverin taudilla ei ole muita ilmentymiä, joten tässä vaiheessa on erittäin harvoin mahdollista tehdä oikea diagnoosi. Potilaat yrittävät saada hoitoa kutinaan ja muihin kutiseviin dermatooseihin. Toteutetut toimenpiteet eivät kuitenkaan tuota pitkäaikaisia tuloksia.

Usein vain Leverin taudin rakkulavaiheen alkaessa ja rakkuloiden ilmaantuessa voidaan tehdä oikea diagnoosi.

Subjektiiviset tuntemukset Leverin taudissa ilmaistaan kutinalla. Harvemmin potilaat valittavat kipua ja kuumetta, kuten infektioita ja muita tartuntatauteja. Aliravituilla potilailla, erityisesti vanhemmalla iällä, Leverin tautiin liittyy usein ruokahaluttomuutta, etenevää yleistä heikkoutta. Bulloosinen pemfigoidi on pitkäaikainen sairaus, jolle on tunnusomaista vuorottelevat uusiutumiset ja remissiot.

Diagnostiset menetelmät

Diagnoosi Leverin taudin bullous-jaksolla ei aiheuta vaikeuksia ja perustuu taudin erityisiin kliinisiin ilmenemismuotoihin - jännittyneiden rakkuloiden esiintymiseen, kuten tuloksena olevien eroosioiden nopeassa epitelisaatioprosessissa.

Nikolskyn oireyhtymä (erityinen merkki eräistä sairauksista, jolle on ominaista orvaskeden hilseily) ja pemfigoidi on negatiivinen.

Leverin taudin epäspesifisessä kliinisessä kulussa leesioista otetun materiaalin histologinen tutkimus saa tärkeän diagnostisen arvon. Histologisia tutkimuksia suoritettaessa on mahdollista tunnistaa subepidermaalisella alueella sijaitsevat vakuolit ja rakkulat. Nesteessä, joka täyttää rakkulat, löytyy histiosyyttisiä elementtejä, lymfosyyttejä ja eosinofiilejä.

Rakkulainen pemfigoidi tulee erottaa todellisesta pemfigusista ja muista sairauksista, joille on ominaista rakkuloita esiintyminen.

Hoito

Hoitoon käytetään glukokortikosteroideja sisältäviä lääkkeitä.

Leverin taudin hoito tulee valita yksilöllisesti, pemfigoidin hoidon tulee olla kokonaisvaltaista. Rakkulan pemfigoidin hoito-ohjelman valinta riippuu prosessin esiintyvyydestä, prosessin vakavuudesta, potilaan yleiskunnosta ja tunnistetuista samanaikaisista sairauksista.

Rakkulan pemfigoidin pääasiallinen hoito on glukokortikosteroideja sisältävät lääkkeet. Yleensä Leverin taudin hoidon ensimmäisessä vaiheessa määrätään 60-80 mg lääkettä prednisonin suhteen päivässä. Sitten annosta säädetään vähitellen alaspäin. Joissakin tapauksissa on tarpeen määrätä lääkkeitä suurempina annoksina.

Lisäksi rakkuloiden pemfigoidin hoitoon käytetään immunosuppressoreita ja sytostaattisia aineita - syklosporiini A, atsatiopriini, syklofosfamidi jne.

On näyttöä hyvän terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisesta pemfigoidin hoidossa glukokortikosteroidien ja sytostaattien monimutkaisella käytöllä. Leverin taudin hoitoon voidaan lisäksi määrätä systeemisiä entsyymejä, joiden annos riippuu oireiden vakavuudesta.

Ulkoisesti rakkuloiden pemfigoidin hoitoon käytetään voiteita, jotka sisältävät glukokortikosteroideja ja aniliinivärejä, kuten furkosiinia.

Hoito kansanlääkkeillä

Ennen kuin käytät yrttilääkkeitä bullous pemfigoidin hoitoon, on tarpeen neuvotella lääkärin kanssa, joka seuraa taudin kulkua.

Leverin taudissa on suositeltavaa ottaa 30 tippaa Eleutherococcus-tinktuuraa kahdesti päivässä.
Rakkulaisen pemfigoidin hoidossa voi auttaa yrttikeräys.Sinun tulee ottaa 50 grammaa japanilaista Sophoraa (hedelmiä), eukalyptusta (lehtiä), koivun silmuja, käärmettä (juurikoita), nokkosruohoa, paimenen kukkaroa ja siankärkiä. Hauduta kaksi ruokalusikallista seosta lasillisella kiehuvaa vettä illalla. Anna infusoida koko yön. Urom siivilöi infuusio, jaa kolmeen annokseen. Juo päivän aikana.
Rakkulaisen pemfigoidin ilmentymien ulkoiseen hoitoon voit käyttää aloen tai nokkosen lehdistä puristettua mehua. Liota siteen pala mehuun ja levitä rakkuloihin tai eroosioon. Sulje pakkaus ylhäältä kalvolla ja kiinnitä side tai laastari.

Ennaltaehkäisy ja ennuste

Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä rakkuloiden pemfigoidin kehittymisen estämiseksi ei ole kehitetty. Ennuste oikea-aikaisesta hoidosta on hyvä.

Emme kuitenkaan saa unohtaa, että Leverin tauti on usein toissijainen sairaus ja onkologian merkki. Siksi, kun bullous pemfigoidi havaitaan, potilas on lähetettävä kattavaan tutkimukseen onkologisen diagnoosin sulkemiseksi pois.

rakkula pemfigoidi- harvinainen, suhteellisen hyvänlaatuinen rakkuladermatoosi, joka on yleensä krooninen. Pysyviä, jännittyneitä rakkuloita muodostuu orvaskeden alle tyvikalvon delaminaatiosta johtuen. Bulloosinen pemfigoidi on harvinaisempi kuin todellinen (akantolyyttinen) pemfigus, se vaikuttaa yleensä vanhuksille (noin 60-70-vuotiaille), vaikka sitä voi joskus esiintyä lapsilla. juveniili pemfigoidi .

Rakkulan pemfigoidin etiologia ja patogeneesi

Bullooisen pemfigoidin etiologiaa ei ole varmistettu. Sairauden patogeneesi on autoimmuuni. Se perustuu autoimmuunireaktioon, jossa muodostuu autovasta-aineita BP230- (BPAG1) ja BP180 (BPAG2) -proteiineille, joiden molekyylipaino on 230 ja 180 kDa.

Proteiini BP230 Desmoplakiini on hemidesmosomin solunsisäinen komponentti. BP230:n vasta-aineita havaitaan 30–60 %:lla potilaista, joilla on bullous pemfigoidi, ja harvemmin muissa kliinisissä muunnelmissa.

Proteiini BP180- tyvikalvon transmembraanikomponentti, joka koostuu tyypin XVII kollageenista. BP180:n vasta-aineita havaitaan 40–90 %:lla potilaista, joilla on tyypillinen bullous pemfigoidi, sekä harvinaisemmissa pemfigoidin kliinisissä muunnelmissa.

Tiedetään, että tyvikalvolle liuskamaisesti kiinnittyneet autovasta-aineet aktivoivat komplementtitekijän, mikä johtaa leukotrieeni B4:n vapautumiseen syöttösoluista, aiheuttaa eosinofiilisten, neutrofiilisten granulosyyttien ja makrofagien kemotaksia. Niiden vapauttamat proteolyyttiset entsyymit johtavat tyvikalvon ylempien kerrosten tuhoutumiseen, orvaskeden ja dermiksen erottamiseen ja subepiteliaalisen rakon muodostumiseen. Joillakin potilailla rakkula pemfigoidi esiintyy paraneoplastisena sairautena.

Kliininen kuva rakkulasta pemfigoidista

Bulloosinen pemfigoidi ilmenee erikokoisten jännittyneiden rakkuloiden kehittymisenä: muutamasta millimetristä 5-10 cm halkaisijaan ja enemmän. Ihottuman osat näkyvät näennäisesti muuttumattomalla iholla tai turvottavan punoituksen taustalla, ja niihin liittyy voimakasta kutinaa. Rakkuloissa on seroosia tai serosanguineous-sisältöä, joka johtuu dermiksen pinnallisten kapillaarien vaurioista subepidermaalisen irtautumisen aikana. Ryhmitettynä ne muodostavat joskus outoja ääriviivoja sisältäviä pesäkkeitä, sijaitsevat punoituksen taustalla ja muistuttavat herpetiformisen dermatoosin ilmenemismuotoja. Joissakin tapauksissa rakkuloiden ilmaantumista voi edeltää naarmuja ja erytematoottisia läiskiä.

Ihottuma on yleensä laajalle levinnyt, symmetrisesti sijoitettu, vaikka joskus esiintyy paikallisia muunnelmia rakkulaisesta pemfigoidista. Yleisiä vauriokohtia ovat kaulan sivupinnat, kainalot, nivuspoimut, raajojen koukistuspinnat ja ylävatsa. Joskus rakkula pemfigoidi alkaa rakkuloilla kämmenissä ja pohjissa ja muistuttaa erythema multiforme exudativen ilmenemismuotoja.

Kun rakkulat avautuvat, muodostuu eroosioita, joilla ei ole taipumusta perifeeriseen kasvuun, jotka peittyvät seroosilla ja seroosi-verisellä kuorella, epitelisoituvat suhteellisen nopeasti jättäen pigmentin. Siten bullous pemfigoidissa esiintyy ihottumien todellista ja evolutionaarista polymorfismia.

Lukuisten tuoreiden ihottumien esiintymiseen liittyy kehon lämpötilan nousu, ruokahaluttomuus, kutinan lisääntyminen ja potilaan yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen. Marginaalinen Nikolsky-oire voi olla heikosti positiivinen, kun taas vahingoittumattomalla iholla lähellä vauriota Nikolskyn oire on yleensä negatiivinen.

Suun limakalvo vaikuttaa suhteellisen harvoin (noin 10-20 % tapauksista), yleensä laajalle levinneisiin ihottumiin. Kovan kitalaen, poskien tai ikenien limakalvolla on pieniä jännittyneitä rakkuloita, joissa on seroosia tai seroosi-hemorragista sisältöä.

Toisin kuin pemphigus vulgaris. rakkuloita rakkuloissa pemfigoidissa säilyy suun limakalvolla useita päiviä suuren syvyyden ja paksun kannen vuoksi. Kun niitä avataan, muodostuu kivuliaita, selkeästi rajattuja eroosioita ilman fibriiniplakkia, jotka epitelisoituvat nopeammin kuin pemfigusilla. Hyvin harvoin ihon lisäksi nielun, kurkunpään, sukuelinten ja silmien limakalvot voivat vahingoittua. Sairaus voi olla krooninen, ja sen pahenemis- ja remissiot voivat olla vaihtelevia (kuukausia, vuosia). Hoitamattomana kuolleisuus on pienempi kuin pemphigus vulgariksessa (noin 40 %). Potilaat voivat kuolla toissijaisen infektion (bronkopneumonia, sepsis jne.) lisättymiseen tai olemassa olevien sairauksien dekompensaatioon. Potilaille, joilla on bullous pemfigoidi, kehittyy sekundaarinen anemia, leukosytoosi ja kohtalainen eosinofilia, kohonnut ESR, lisääntynyt seerumin immunoglobuliinien E.

Bullooisen pemfigoidin diagnoosi

Tuoreen eroosion pohjalta otetuissa sivelyjälkissä löytyy suuri määrä eosinofiilejä (20-30% tai enemmän), akantolyyttiset solut puuttuvat. Histologinen tutkimus paljastaa subepidermaalisen ontelon, jossa on lukuisia eosinofiilejä. Pohjakalvo on halkeama ja se voidaan jäljittää sekä virtsarakon tyvestä että sen operculumista. Dermiksessä on papillaarinen turvotus ja infiltraatti, joka koostuu pääasiassa eosinofiilisistä granulosyyteistä.

Potilaiden sairastuneen ihon biopsia-alueilla PIF:n avulla havaitaan immunoglobuliinien G ja Cj-komplementin homogeeninen liuskamainen kerrostuminen tyvikalvovyöhykkeelle. Epäsuoran IF:n avulla veren seerumissa ja kystisessä nesteessä 80-90 %:lla potilaista havaitaan IgG-luokan vasta-aineita tyvikalvoon kuuluvalle proteiinille. Niiden tiitterit eivät korreloi taudin vaikeusasteen kanssa. Erotusdiagnoosi tehdään pemphigus vulgariksen, Dühringin dermatosis herpetiformiksen rakkuloivan muodon, polymorfisen eksudatiivisen eryteeman rakkulamuodon ja rakkulaisen toksidermian kanssa.

Rakkulaisen pemfigoidin hoito

Joissakin tapauksissa rakkula pemfigoidi voi olla onkologisten sairauksien seuralainen, joten potilaat tutkitaan yksityiskohtaisesti pahanlaatuisten kasvainten ja muiden samanaikaisten sairauksien tunnistamiseksi. Poista lääkkeet ja altistuminen, jotka voivat aiheuttaa bullous pemfigoidin.

Rakkulaisen pemfigoidin hoidon perusta on patogeneettinen hoito immunosuppressantteilla: glukokortikoideilla yksinään tai yhdessä atsatiopriinin tai diafenyylisulfonin (DDS) kanssa. Prednisolonia (tai muuta vastaavaa GC:tä) määrätään keskisuurina annoksina (40-60 mg päivässä), kunnes saavutetaan selvä kliininen vaikutus (yleensä 2-3 viikkoa). Sitten annosta pienennetään vähitellen ylläpitoon (10-15 mg prednisolonia päivässä). Jos ihottumaa ei ilmene seuraavan 3-6 kuukauden ylläpitoannoksen hoidon aikana, glukokortikosteroidien käyttö voidaan lopettaa kokonaan. Jos prednisoloni on vasta-aiheinen, voidaan kokeilla atsatiopriini- tai DDS-hoitoa.

Bullooisen pemfigoidin ulkoinen hoito on samanlainen kuin pemfigusin. On järkevää käyttää antimikrobisia (poimuihin lokalisoituneita - ja sieniä estäviä) lääkkeitä, jotka ovat supistavat ja joilla on paikallinen anestesiavaikutus.

Lähteet:

1. Sokolovsky E.V. Iho- ja sukupuolitaudit. - Pietari: Folio, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et ai. BP230- ja BP180-spesifiset autovasta-aineet bulloosissa pemfigoidissa. J Invest Dermatol. Kesäkuu 2004

3. Smolin G. Foster C.S. et ai. Smolin ja Thoft's The Cornea: Tieteelliset perusteet ja kliininen käytäntö. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Pemfigoidi: taudin tyypit ja sen ilmenemismuodot, hoidon periaatteet

Pemfigoidi on krooninen hyvänlaatuinen ihosairaus, jota esiintyy pääasiassa iäkkäillä ihmisillä. Patologian ytimessä on epidermaalisten alueiden kuorinta ilman solujen välisten yhteyksien menetystä yhdessä leveimmistä riveistä. Tämä tilanne johtuu useista syistä, joiden vuoksi ihmiskehoon ilmaantuu vasta-aineita omalle iholleen.

Patologian diagnoosin suorittaa ihotautilääkäri useiden instrumentaalisten tekniikoiden yhdistelmällä. Hoito sisältää sekä systeemistä immunosuppressiivista hoitoa että paikallisia aineita. Sairaus reagoi hyvin meneillään olevaan hoitoon, mutta lääkkeiden käyttö kestää kauan, jotta vältytään uusiutumisesta.

Mikä on pemfigoidi

Tämä sairaus vaikuttaa vain ihon yläkerrokseen - orvasketeen. Tässä tapauksessa tapahtuvien prosessien ymmärtämiseksi tarkastelemme lyhyesti tämän säiliön rakennetta.

Rakenteeltaan orvaskesi muistuttaa 13-16-kerroksista taloa, joka makaa kukkuloilla (dermis luo tällaisia nousuja ja syvennyksiä), jolla on erittäin leveä katto. Tämä kerros koostuu neljästä ja kämmenissä ja jaloissa - viidestä anatomisesti erilaisesta kerroksesta:

ne, jotka muodostavat "tiilet", ovat alkiokerroksia. Niitä on kaksi: basaali ("tiilet" makaa yhdessä tai kahdessa kerroksessa) ja piikikäs (soluriviä on 10 tai enemmän);
"katto" on muut 2 tai 3 kerrosta. Ne tulevat itukerroksista, mutta jokaisella rivillä ne näyttävät yhä vähemmän soluilta (viimeinen kerros on täysin suomua).

Piikikäs kerros on erityinen: se on monikerroksinen, ja sen solut on varustettu kasvaimilla - "piikillä". Ne ovat yhteydessä toisiinsa. Todellisen pemfigusin (pemfigus) kanssa tulehdusprosessin seurauksena näiden piikien välinen yhteys tuhoutuu. Pemfigoidilla (liite "-oid" tarkoittaa "samankaltaista", toisin sanoen "pemfigus-kaltaista" patologiaa) piikin kerroksen solujen välinen suhde pysyy "voimassa". Tämä on tärkein ero näiden kahden patologian välillä, joka ilmenee rakkuloiden esiintymisenä iholla.

Alla kuvattujen syiden vaikutuksesta immunoglobuliinivasta-aineet muodostuvat kalvoa vastaan, jolla epidermiksen peruskerros sijaitsee. Se on itse asiassa erotin epidermiksen ja dermiksen välillä, se sisältää tekijöitä, jotka stimuloivat ylemmän ihokerroksen kasvua. Kun tyvikalvon alueet joutuvat vasta-aineiden "hyökkäyksen" alle, immuunireaktioiden kaskadi aktivoituu, neutrofiilisolut pääsevät tänne. Niistä vapautuu erilaisia entsyymejä, jotka tuhoavat "langat", jotka yhdistävät orvaskeden dermikseen. Sama tapahtuu pemfigusin kanssa, vain sen kanssa on yhteys tärkeimpiin kudosten yhteensopivuusantigeeneihin, jotka sijaitsevat leukosyyteissä, mitä ei esiinny pemfigoidin kanssa.

Kuplat (sonnit), joissa on bullous pemfigoidi, muodostuvat seuraavasti:

alimman kerroksen solujen prosessien välillä, joiden avulla ne kommunikoivat keskenään, autoimmuuniprosessin seurauksena ilmaantuu nesteellä täytettyjä kuplia - vakuoleja;
lisäksi ihon alemman kerroksen - dermiksen - turvotus;
vakuolien asteittainen fuusio yhdessä ihon turvotuksen kanssa johtaa suurten nesteonteloiden muodostumiseen. Virtsarakon kansi on venytettyä epidermaalista solua, joiden väliset sillat säilyvät;
sitten epidermaaliset solut kuolevat;
samaan aikaan epidermiksessä käynnistyvät regeneratiiviset prosessit: uudet solut ryömivät kuplan reunoista, vangitsevat vähitellen sen pohjan. Tämä tekee kuplasta intraepidermaalisen.

Bullat voivat sijaita tulehtumattomalla iholla, jolloin ne asettuvat verisuonten ympärille. Jos ympäröivä iho tulehtuu, dermikseen muodostuu voimakkaita infiltraatteja. Neste, joka täyttää härät, sisältää monia lymfosyyttejä, histiosyyttejä (kudoksen immuunisoluja), pienen määrän eosinofiilejä (eräs valkosolutyyppi, joka on vastuussa allergisista ilmenemismuodoista).

Mutta silti, riippumatta siitä, mitä prosesseja tapahtuu, pinouskerroksen solujen väliset nivelsiteet säilyvät, eli akantolyysiä (niiden tuhoamista) ei tapahdu. Siksi tautia kutsutaan nonakantolyyttiseksi prosessiksi. Sen toinen nimi on Leverin bullous pemfigoidi.

Taudin luokitus

Tämän patologian muotoja on useita:

Itse asiassa rakkula pemfigoidi, joka tunnetaan myös nimellä Leverin ei-akantolyyttinen pemfigoidi. Sen oireet kuvataan alla.
Arpeuttava pemfigoidi, jota kutsutaan myös mukosynekiaaliseksi rakkula-ihottumaksi. Patologia on herkkä iäkkäille ikäryhmälle (yli 50-vuotiaat), naisille enemmän. Rakkuloiden esiintyminen sidekalvolle ja suun limakalvolle on ominaista; joillakin potilailla on ihottumaa.
Ei-akantolyyttinen hyvänlaatuinen pemfigus vain suun limakalvolla. Kuten nimestä voi päätellä, kuplia ilmestyy vain suuhun.

On myös erillinen pemfigoidityyppi - pyokokkipemfigoidi. Tämä on Staphylococcus aureuksen aiheuttama tartuntatauti, joka kehittyy lapsilla 3-10. elinpäivänä. Se on erittäin tarttuvaa. Tartunnan lähde voi olla synnytyssairaalan lääkintähenkilöstö tai äskettäin stafylokokkitulehduksen saaneen tai nenänielun Staphylococcus aureuksen kantaja-lapsen äiti.

Sille on ominaista rakkuloiden nopea ilmaantuminen vauvan punoittavalle tai terveen näköiselle iholle. Ne ilmestyvät ensin vartaloon ja vatsaan. Rakkulat ovat aluksi suuren herneen kokoisia, sitten kasvavat ja voivat olla halkaisijaltaan useita senttimetrejä ja märkiä; niitä ympäröi vaaleanpunainen teri. Lisäksi lämpötila nousee, lapsen yleinen kunto voi häiriintyä. Stafylokokkipemfigoidi voi johtaa verenmyrkytykseen, vaikeissa tapauksissa se voi olla hengenvaarallinen.

Pemfigoidin syyt

Miksi tämä sairaus kehittyy, ei tiedetä tarkasti. Uskotaan, että patologia voi johtua seuraavista syistä:

ultraviolettisäteily;
tiettyjen lääkkeiden ottaminen: penisilliini, furosemidi, 5-fluorourasiili, salatsopyridatsiini, fenasetiini, kaliumjodidi, siprofloksasiini, amoksisilliini tai jopa kaptopriili;
minkä tahansa lokalisoinnin kasvainprosessi (tämän vuoksi lääkärit etsivät syöpää kaikissa mahdollisissa lokalisaatioissa, kun diagnosoidaan bullous pemfigoid).

Patologian oireet

Taudilla on krooninen kulku, jolloin oireiden poissaolojakso (remissio) sekoittuu oireiden uusiutumisjaksoon (paheneminen), ja jokaisen uuden pahenemisen yhteydessä patologia voi levitä.

Rakkulaisen pemfigoidin oireet

Oireiden kirjo on melko laaja. Yleensä tämä:

0,5-3 cm:n kireät rakkulat punoittavalla ja turvottavalla, harvemmin normaalilla iholla;
paljon;
kutiava, harvemmin - kutiava ja aiheuttaa kipua;
paikallinen pääasiassa: ihopoimuissa, vatsassa, reisien ja hartioiden sisäpuolella, käsivarressa. Kolmannessa tapauksista niitä esiintyy 0,5-2 cm suun limakalvolla: poskilla, kovan ja pehmeän kitalaen rajalla, ikenillä;
useimmiten kuplat on järjestetty symmetrisesti;
on läpinäkyvää sisältöä, joka voi ajan myötä muuttua märkiväksi (keltaiseksi tai valkoiseksi) tai veriseksi;
samaan aikaan, kuten bullae, on nokkosihottuma kaltaisia elementtejä ihottuma, jotka ovat väriltään punainen tai ruusunpunainen. Tällaiset rakkulat ovat erityisen havaittavissa, kun ihon punoitus, jolla rakkulat sijaitsevat, laantuu;
kuplan avautumisen jälkeen jäljelle jää kostea vaaleanpunainen alue, joka paranee nopeasti kuoriutumalla tai ilman;
useimpien ihmisten yleinen tila ei kärsi: tajunta ei ole masentunut, ei ole kuumetta, heikkoutta, pahoinvointia tai oksentelua. Laihtuneet potilaat ja vanhukset voivat kokea ruokahaluttomuutta, heikkoutta; he voivat laihtua.

Sairauden alkuvaiheessa ei välttämättä ole rakkuloita, vain kuoria, ihottuman kaltaisia polymorfisia elementtejä tai rakkuloita, kuten urtikariassa. Ihottumaan voi liittyä vaihtelevaa kutinaa, jota on vaikea hoitaa. Myöhempi paheneminen etenee jo tavallisilla oireilla, jos kyseessä on pemfigoidin klassinen muoto, tai samojen merkkien toistuessa epätyypillisillä muodoilla.

Ilmiöitä arpeutumisen pemfigoid

Ihottuma löytyy pehmeästä kitalaesta, posken limakalvosta, uvulasta ja risoista, kun taas suun limakalvo on punainen ja turvonnut, mutta se ei välttämättä muutu. Joskus irtonaisia elementtejä esiintyy huulilla, silmien sidekalvolla, ja iholle kehittyessään ne sijaitsevat kasvoissa, poimuissa (erityisesti reisissä) ja päänahassa. Sairaus voi vaikuttaa myös sisäelimiin.

Ihottuma on jännittynyt rakkula, jonka sisältö on kirkasta tai veristä. Niiden avaamisen jälkeen näkyy syvänpunaisia eroosioita.

Tyypillinen merkki arpeutumisesta pemfigoidista on rakkuloiden esiintyminen jatkuvasti joissakin paikoissa, mikä edistää arpien muodostumista siellä. Tällainen arpeutuminen huulten alueella johtaa vaikeuksiin suun avaamisessa. Silmän sidekalvon kalvolla aktivoituva kyynelsuolen prosessi johtaa sen rypistymiseen, silmämunan liikkeiden rajoittumiseen ja kyynelkanavien heikkenemiseen. Silmän lokalisaatio voi myös aiheuttaa haavaumia sarveiskalvossa, minkä vuoksi se samenee ja sallii vain ihmisen havaitsevan valoa.

Tämän patologian muodon ihon lokalisaatio aiheuttaa arpien ilmaantumisen alla olevan ihon tason alapuolelle. Sisäelimissä kehittyvä sairaus voi monimutkaistaa kurkunpään, ruokatorven, virtsaputken, emättimen tai peräaukon läpinäkyvyyden heikkenemistä.

Diagnostiikka

Diagnoosi "rakkulainen pemfigoidi" tai "arpeuttava pemfigoidi" tehdään seuraavista syistä.

1. Tarkastus: pemfigoidilla on tyypillinen sijainti ja tyypillinen suuri rakkuloiden tiheys.

2. Ihobiopsia, jonka mukaan suoritetaan:

tavanomainen mikroskopia: akantolyysi on poissuljettu (viestien katoaminen piikkikerroksen solujen selkien välillä);
immunofluoresenssimikroskopia, jonka avulla ihotautilääkäri voi nähdä ihon hehkun ei piikikerroksen, vaan tyvikalvon alueella;
immunoelektronimikroskooppi: käytetään immunoglobuliinien leimaamista kullalla, minkä jälkeen sen sijaintia tutkitaan;
immunoblottaus ja immunosaostusmenetelmä.

Terapia

Bullooisen pemfigoidin hoito koostuu lääkkeiden tuomisesta kehoon, jotka estävät immuunijärjestelmän toiminnan - nämä ovat:

Glukokortikoidihormonit: prednisoloni, deksametasoni, alkaen pienillä annoksilla (30-40 mg prednisolonia päivässä).
Sytostaatit (samankaltaisia lääkkeitä käytetään myös syövän kemoterapiassa): atsatiopriini, sytoksaani, metotreksaatti.

Vakavassa patologiassa ensimmäisen 2 viikon aikana suositellaan sekä glukokortikosteroidien että sytostaattisten lääkkeiden samanaikaista käyttöä.

Edellä mainittujen rahastojen tehokkuuden lisäämiseksi käytetään seuraavia:

systeemiset entsyymit: Phlogenzym, Wobenzym;
verisuonten seinämän vahvistamiseen tarvittavat vitamiinit: P-, C-vitamiini, nikotiiniamidi;
Immunoterapialääkkeet: Rituksimabi.

Jos osoitetaan, että rakkula pemfigoidi syntyi pahanlaatuisen kasvaimen kehittymisen seurauksena, suoritetaan kasvainten vastainen hoito. Se riippuu kasvaimen sijainnista, sen pahanlaatuisuuden asteesta, taudin vaiheesta. Se voi olla kirurginen, säteily, lääke (kemoterapia, kohdennettu hoito).

Paikallinen hoito riippuu pesäkkeiden sijainnista:

Jos ne ovat iholla, niitä käsitellään glukokortikoidihormoneihin perustuvilla voiteilla: prednisoloni, hydrokortisoni, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
Kun rakkulat lokalisoidaan silmiin, silmälääkäri määrää paikallista hoitoa. Nämä ovat silmätipat, joissa on glukokortikoideja (deksametasonitipat), antibakteerisia ja antiseptisiä aineita (Okomistin, kloramfenikolitipat) - märkivien komplikaatioiden estämiseksi. Jos rakkuloiden vaurioitumisen jälkeen sidekalvon eroosiot eivät epitelisoidu, Korneregel on määrätty.
Jos irtonaiset elementit sijaitsevat suuontelon limakalvolla, määrätään huuhtelu antiseptisillä aineilla: furatsiliinin, klooriheksidiinin, miramistiinin vesiliuos.

Ihonhoito bullous pemfigoidissa sisältää rakkuloiden käsittelyn antiseptisillä aineilla, kuten briljanttivihreällä, metyleenisinisellä tai fukorsiinilla. Nämä lääkkeet kuivattavat härät ja estävät niitä saamasta tartuntaa. Jos sinulla on rakkuloita, uintia ei suositella. Hygienia suoritetaan sideharsopyyhkeillä, jotka on kastettu antiseptisten vesiliuoksiin: klooriheksidiini, furatsilliini. Sinun on tehtävä tämä pyyhkäisyliikkeillä.

Mitä tehdä ei-paraneville eroosioille pemfigoidissa?

Tämä tapahtuu joko infektion aikana tai huonoilla regeneratiivisilla kyvyillä. Ensimmäisessä tapauksessa vain glukokortikoideja sisältävien yksikomponenttisten voiteiden sijasta määrätään hormonien ja antibioottien yhdistelmäaineita: Pimafucort, Imacort, Aurobin.

Huonot regeneratiiviset kyvyt vaativat syiden lisäselvitystä: se voi olla diabetes mellitus tai verisuonipatologia. Sitten eroosio paranee asianmukaisen hoidon määräyksellä. Kunnes etiologia on selvitetty tai jos se jää tuntemattomaksi, ja aiheuttavan taudin hoidon lisäksi dekspantenolia määrätään Bepanten-emulsiovoiteen tai metyyliurasiilin muodossa geelimäisen lääkkeen Levomekol-muodossa.

Onko ruokavalio välttämätön?

Ruokavalio bullous pemfigoidille tarvitaan, jotta keho, jossa vastustuskyky on rasittunut, ei altistu muille allergeenisille vaikutuksille. Se koostuu seuraavien sääntöjen noudattamisesta:

ruokavaliossa tulisi olla tarpeeksi vihanneksia;
korvaa liha kalalla;
maitotuotteet - vähintään;
sokeri on poistettava kokonaan;
transrasvat - margariini, majoneesi, kastikkeet, paistetut ruoat, pekoni, kinkku, makkarat - tulisi jättää pois.

Mitä voit syödä?

Vihreät, vihannekset, hedelmät, merikala, maksa, täysjyväleipä, viljat, vihreä tee, keitetty tai paistettu vähärasvainen liha (kana, vasikanliha), keitot toisella liemellä tai kasvissyöjä.

Rakkulainen pemfigoidi: syyt, oireet, hoito

Rakkulainen pemfigoidi on autoimmuuni ihosairaus, joka aiheuttaa kroonisia rakkuloita iäkkäillä potilailla. Diagnoosi tehdään biopsialla. Ensinnäkin hoidossa käytetään glukokortikoideja. Monet potilaat tarvitsevat pitkäaikaista ylläpitohoitoa, jonka aikana voidaan käyttää erilaisia lääkkeitä.

Rakkulaisessa pemfigoidissa vasta-aineet kohdistuvat tyvikalvoa vastaan ja aiheuttavat epidermiksen irtoamisen verinahasta. Bulloosinen pemfigoidi on erotettava pemphigus vulgariksesta, joka on vakavampi tila.

Oireet ja merkit

Tyypillisiä jännittyneitä rakkuloita ilmestyy normaalille tai punoittavalle iholle. Nikolskyn oire on negatiivinen. Turvotus tai renkaan muotoinen tummanpunainen leesio voi ilmaantua rakkuloiden kanssa tai ilman. Usein esiintyy kutinaa ilman muita oireita. Suun limakalvovaurioita esiintyy 1/3:lla potilaista, mutta ne paranevat yleensä nopeasti.

Pemphigus vulgaris on erotettava pemfigoidista, lineaarisesta IgA-dermatoosista, erythema multiformesta, lääkkeiden aiheuttamasta ihottumasta, hyvänlaatuisesta limakalvon pemfigoidista, dermatosis herpetiformisista ja epidermolysis bullosa congenitasta. Diagnoosi edellyttää ihobiopsiaa ja vasta-ainetiitterien määrittämistä vereseerumista.

Ennuste ja hoito

Ennuste on yleensä hyvä, ja tauti paranee yleensä kuukausien tai vuosien kuluessa, mutta se voi olla kohtalokas etenkin iäkkäillä potilailla.

Lievässä sairaudessa hoidossa voidaan käyttää paikallisia glukokortikoideja. Vakavampaa sairautta sairastaville potilaille annetaan prednisonia 60–80 mg suun kautta kerran vuorokaudessa, pienennettynä ylläpitoannokseen 10–20 mg kerran vuorokaudessa muutaman viikon kuluttua. Useimmilla potilailla remissio tapahtuu 2-10 kuukauden kuluessa. Yksittäisten uusien ihottumien ilmaantuminen iäkkäillä potilailla ei vaadi annoksen suurentamista.

Sairaus voidaan joskus hoitaa tetrasykliinillä ja nikotiiniamidilla. Dapsonia, sulfapyridiiniä, erytromysiiniä ja tetrasykliiniä voidaan myös käyttää, koska niillä on anti-inflammatorisia vaikutuksia. Useimmat potilaat eivät tarvitse immunosuppressantteja, mutta atsatiopriinia, syklofosfamidia, syklosporiinia tai plasmafereesiä voidaan käyttää.

PEMFIGOID

O. L. Ivanov, A. N. Lvov

"Ihotautilääkärin käsikirja"

Pemfigoidi (synonyymi: ei-akantolyyttinen pemfigus) on hyvänlaatuinen krooninen ihosairaus, jonka pääelementti on subepidermaalisesti muodostuva rakko ilman akantolyysin merkkejä.

Nikolskyn oire kaikissa modifikaatioissa on negatiivinen. Kuplat häviävät yleensä ilman jälkiä, paljon harvemmin jättävät arpia. Tämä seikka antoi aihetta erottaa kaksi pemfigoidin muunnelmaa - rakkula ja arpeutuminen.

Etiologia pemfigoidi on tuntematon. Joissakin tapauksissa se voi olla paraneoplastista. Sairauden autoallerginen luonne on oikeutetuin: orvaskeden tyvikalvolle löydettiin autovasta-aineita (useammin IgG, harvemmin IgA ja muut luokat).

Histologisesti pemfigoidin alkuvaiheessa havaitaan subepidermaalisten mikrovakuolien muodostumista. Niiden fuusio johtaa rakkuloiden muodostumiseen, jotka erottavat orvaskeden ihosta. Tulevaisuudessa virtsarakon peitteen muodostava orvaskesi on nekroottinen ja tuhoutunut, sarveiskerrosta lukuun ottamatta. Kuplien muodostumisen jälkeen tapahtuu niiden pohjan uudelleen epitelisaatio, ja ne voivat sijaita verinahassa sarveiskalvon alle. Akantolyysistä ei ole merkkejä. Cicatricial pemfigoidilla havaitaan dermiksen ylempien kerrosten fibroosi ja elastisen kudoksen väheneminen.

Pemphigoid bullous on monia synonyymejä:

pemphigus vulgaris, krooninen
hyvänlaatuinen pemphigus vulgaris,
parapemfigus,
seniili dermatiitti herpetiformis,
bullous dermatitis herpetiformis.

Ne kuvastavat bullous pemfigoidin samankaltaisuutta todellisen (akantolyyttisen) pemfigusin ja dermatitis herpetiformiksen kanssa. lisäksi samankaltaisuus pemfigusin kanssa on kliinistä johtuen vesikulaarisista eruptioista ja dermatitis herpetiformisista - patohistologinen johtuen subepidermaalisesta rakkulasta.

Se erottuu pemfigusista hyvänlaatuisella kroonisella etenemisellä ja subepidermaalisella rakkulalla ja dermatitis herpetiformiksella monomorfisella rakkula-ihottumalla; Vanhusten (yli 60-vuotiaiden) vallitseva leesio erottaa rakkulan pemfigoidin pemfigusista. ja dermatitis herpetiformis. Limakalvojen vaurioituminen, toisin kuin todellinen pemfigus, ei ole väistämätön, vaikka se ei olekaan poikkeuksellinen harvinaisuus.

Sairaus alkaa rakkuloiden ilmaantuessa punoitus-edematoottisten täplien taustalla, harvemmin näennäisesti muuttumattomalle iholle. Keskikokoisia kuplia (herneestä papuun), puolipallon muotoisia, tiheä sileä ja kireä kansi, seroosi tai seroosi-hemorraginen sisältö. Tiheän renkaan ansiosta ne kestävät paremmin kuin todellisen pemfigus-kuplat.

Avautumisensa jälkeisillä eroosioilla ei ole taipumusta perifeeriseen kasvuun ja nopeasti epiteelisoitumaan. Kun rakkuloiden ja irrotettavien eroosioiden sisältö kuivuu, muodostuu erikokoisia ja -paksuisia kellertävänruskeita kuoria. Kun ne hylätään, vaaleanpunaiset-punaiset täplät paljastuvat suomuilla. Vallitseva lokalisaatio on vatsan alaosa, nivuspoimut, kainalokuopat sekä käsivarsien ja jalkojen koukistuspinnat. Limakalvojen vaurioituminen havaitaan noin 20–40 %:lla potilaista, joilla on bullous pemfigoidi, ja se tapahtuu harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta toissijaisesti. Prosessin edetessä ja joskus alusta alkaen rakkulat leviävät iholle yleisen ja jopa yleisen ihottuman muodostumiseen asti. Subjektiivisesti - usein vaihtelevan voimakkuuden kutina, polttaminen ja arkuus.

Pemfigoidin uusiutumisen aiheuttavat usein UV-säteet, sekä luonnolliset että keinotekoiset.

Ajan myötä taudin vakavuus heikkenee vähitellen, mutta rakkula pemfigoidi on mahdollisesti vakava sairaus, joka voi olla kohtalokas.

Pemphigoid cicatricial. samoin kuin bullous, sillä on monia synonyymejä:

hyvänlaatuiset pemfigoidiset limakalvot,
ihottuma pemfigoidi, mukokutaaninen krooninen,
pemfigus-silmä (sidekalvo),
mukosynekaalinen pemfigoidi.

Taudin olemus heijastaa täydellisimmin termiä "rakkuloiva atrofinen mukosinekiaalinen dermatiitti", korostaen sen pääasiallista kliinistä piirrettä - rakkuloiden lopputulosta arpeissa, kiinnikkeissä, atrofiassa. Sitä esiintyy naisilla 2 kertaa useammin kuin miehillä; aikuiset ihmiset ovat sairaita.

Cicatricial pemphigoid on limakalvosairaus: noin kolmanneksella potilaista iho on toissijaisesti mukana prosessissa. Useimmiten ne vaikuttavat suun limakalvoihin ja silmien sidekalvoon. Suuontelossa kireät rakkulat, joiden halkaisija on 0,2–1,5 cm, valuvat ulkoisesti muuttumattomalle limakalvolle tai erytematoottiselle taustalle; niiden sisältö on seroosia, harvoin verenvuotoa. Rakkulien repeämisestä johtuvat eroosiot eivät ole alttiita perifeeriselle kasvulle, ne eivät vuoda, niiden pinnalla ei ole kerroksia, niitä ei rajoita kuoriva epiteeli; ei kipeä. Syljeneritys ja limakalvojen turvotus ovat merkityksettömiä.

Cicatricial liima ja atrofiset muutokset tapahtuvat 3 vuoden kuluessa taudin alkamisesta.

Eroaa suurella omaperäisyydellä cicatricial pemfigoidi silmän alueella. Jo alkuvaiheessa merkkejä arpeutumisesta voidaan havaita pienten kiinnikkeiden muodossa silmäluomien sidekalvon ja silmämunan välillä tai ylä- ja alaluomien välillä. Kun arpeutuminen lisääntyy, sidekalvoontelon kaareet pienenevät täydelliseen häviämiseen asti. Pitkäaikaisen arpeuttavan pemfigoidin omituinen seuraus on ns. veistokselliset silmät, joissa sarveiskalvo on kokonaan peitetty samealla kuorella, joka sallii vain valon havaitsemisen.

Iholla rakkuloita on yksittäisiä, harvoin yleistyneitä; esiintyy näennäisesti terveellä tai punoittavalla iholla, ovat pysyviä; niiden jälkeiset eroosiot paranevat hitaasti ja muodostuvat atrofisia arpia, jotka johtavat päänahan kaljuuntumiseen. Cicatricial pemfigoidissa voi myös esiintyä erilaisia henkitorven ja kurkunpään, ruokatorven, emättimen ja peräaukon, virtsaputken jne. toiminnallisia ja morfologisia häiriöitä.

Rakkulaisen ja arpeuttavan pemfigoidin diagnoosi Se perustuu:

kliiniset ja histologiset tiedot
epäsuorien ja suorien immunofluoresenssitutkimusten tulokset.

Erottele pemfigoidi erityisen vaikeaa pemphigus vulgariksesta. varsinkin sen alkuvaiheissa, jolloin akantolyyttisiä soluja ei usein havaita ja Nikolskyn oire on negatiivinen. Lopullista diagnoosia auttavat histologisten (subepidermaalinen, eikä kuplan intraepidermaalinen sijainti) ja immunofluoresenssin (hehku tyvikalvossa, ei piikin kerroksen alueella) tulokset.

Pemfigoidi erotetaan myös seuraavista:

Arpeuttava pemfigoidi erotetaan myös seuraavista:

kortikosteroidihormonit. Alkuannos 40-80 mg prednisolonia päivässä; pomfigoidissa, johon liittyy silmiä, voidaan tarvita suurempia annoksia.

Hoidon kesto ja päivittäisen annoksen pienennysnopeus määräytyvät sairauden vaikeusasteen mukaan.

Myös sytostaattia käytetään, kuten todellisessa pemfigusissa, sulfonilääkkeitä - kuten dermatitis herpetiformisissa.

Taudin paraneoplastisen luonteen kanssa - kasvainten vastainen hoito.

Rakkulainen pemfigoidi (L12.0)

Dermatovenerologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

VENÄJÄ DERMATOVENEROLOGIEN JA KOSMETOLOGIEN SEURA

Moskova - 2015

Kansainvälisen tautiluokituksen ICD-10 mukainen koodi
L12.0

Määritelmä
rakkula pemfigoidi ( hämärä pemfigoidi) on autoimmuuni ihosairaus, jonka aiheuttaa autovasta-aineiden tuotanto hemidesmosomin komponentteja (BP180- ja BP230-antigeenit) vastaan ja jolle on tunnusomaista subepidermaalisten rakkuloiden muodostuminen.

Luokittelu

Yleisesti hyväksyttyä luokitusta ei ole.

Etiologia ja patogeneesi

Federal Statistical Surveillancen mukaan bulloosin pemfigoidin ilmaantuvuus Venäjän federaatiossa vuonna 2014 oli 1,1 tapausta 100 000 aikuista (18-vuotiaat ja sitä vanhemmat) kohden ja esiintyvyys 2,6 tapausta 100 000 aikuista kohti. Enimmäkseen sairastuvat vanhukset. Yli 80-vuotiailla bullous pemfigoidin ilmaantuvuus saavuttaa 15-33 tapausta 100 000 vastaavaa väestöä kohden vuodessa.

Kliininen kuva

Oireet, tietysti

Ihovauriot rakkuloissa pemfigoidissa voivat olla paikallisia tai yleistyneitä. Ihottumat sijoittuvat useammin raajoihin, vatsaan, nivus-reisiluun poimuihin, reisien sisäpinnalle. Ihottumat voivat olla polymorfisia potilailla, joilla on rakkula pemfigoidi. Sairaus alkaa yleensä erytematoottisten, papulaaristen ja/tai nokkosihottumaisten ihottumien ilmaantumisena, johon liittyy kutinaa. Nämä ihottumat voivat esiintyä useita kuukausia, minkä jälkeen rakkuloita ilmaantuu. Kuplat ovat kireä, tiheä kansi, pyöreä tai soikea muoto, seroosi tai seroosi-hemorraginen sisältö, sijaitsevat punoitustaustalla tai näennäisesti muuttumattomalla iholla. Muodostuneet eroosiokuplat, sekundaarisen infektion puuttuessa, epitelisoituvat nopeasti, eivät ole alttiita perifeeriselle kasvulle. Nikolskyn oire on negatiivinen. Limakalvot kärsivät 10-25 %:lla potilaista. Taudille on ominaista krooninen uusiutuva kulku.

Bullooisen pemfigoidin vakavuus määräytyy esiintyvien vesikulaaristen elementtien lukumäärän mukaan. Rakkulainen pemfigoidi määritellään vakavaksi, kun yli 10 rakkulaa ilmestyy päivässä kolmena peräkkäisenä päivänä, lieväksi - kun 10 tai vähemmän rakkuloita ilmestyy päivässä.

Diagnostiikka

Bulloosin pemfigoidin diagnoosi perustuu taudin kliinisten oireiden tunnistamiseen ja IgG-vasta-aineiden havaitsemiseen ihon tyvikalvokomponenttien proteiineille:
klo histologinen tutkimus Ihon biopsianäyte tuoreella rakolla paljastaa ihonalaisen ontelon, jossa on pinnallinen infiltraatti dermiksessä, joka koostuu lymfosyyteistä, histiosyyteistä ja eosinofiileistä, mikä ei aina mahdollista rakkuloiden pemfigoidin erottamista muista sairauksista, joilla on subepidermaalinen sijainti ( Dühringin dermatitis herpetiformis, hankittu epidermolysis bullosa).
IgG:n havaitsemiseksi proteiineille suoritetaan ihon tyvikalvon komponentit immunohistokemiallinen tutkimus potilaan näennäisesti vahingoittumattoman ihon biopsia, jossa havaitaan komplementtikomponentin IgG:n ja/tai C3:n lineaarinen kerrostuminen tyvikalvon alueelle. Tarvittaessa tehdään lisäksi erotusdiagnoosi hankitun epidermolysis bullosan kanssa immunofluoresoiva tutkimus ihobiopsia, aiemmin jaettu pitämällä 1 M natriumkloridiliuoksessa 1 päivä. Tämä tutkimus paljastaa IgG:n kerääntymisen dermo-epidermaalisen liitoksen alueelle muodostuneen ontelon yläosaan (kanteen).

Erotusdiagnoosi

Sairaus on erotettava Duhringin herpetiformiksen rakkulamuodolla, eksudatiivisella erythema multiformella, pemphigus vulgaris -taudilla, bullous toxidermialla, hankitulla epidermolysis bullosalla.

Nosologia merkki	rakkula pemfigoidi	Duhringin herpetiformis-dermatiitti	Erythema multiforme	Pemphigus vulgaris	bullous toxidermia	Hankittu epidermolyysi bullosa
Potilaiden ikä	Vanhukset	Minkä tahansa	Nuori	Minkä tahansa	Minkä tahansa	Minkä tahansa
Virtaus	Krooninen	Krooninen	Akuutti	Krooninen	Akuutti	Krooninen
Vallitseva ihottumien lokalisaatio	Alavatsa, nivuspoimut, raajat	Runko ja raajat	Käsien ja jalkojen selkäpinta, käsivarsien ja jalkojen ojentajapinnat, huulten punainen reuna, suun limakalvo, harvemmin - silmien ja sukuelinten vauriot	Suun, sukuelinten, vartalon ja raajojen limakalvot	Mikä tahansa ihon osa, mahdollisesti limakalvojen ja sidekalvon vaurio	Mikä tahansa ihon ja limakalvojen osa
Ihottumien esiintyminen mekaanisen iskun jälkeen	-	-	-	-	-	+
Herpetiforminen ihottuma	±	+	-	-	-	-
kohdeelementtejä	-	-	+	-	-	-
Oire Nikolsky	-	-	-	+	±	-
Eosinofilia rakkuloissa	±	+	-	-	-	-
Akantolyyttiset solut smear-jäljessä eroosioiden pohjasta	-	-	-	+	-	-
Virtsarakon sijainti ihossa	Subepidermaalinen	Subepidermaalinen	Subepidermaalinen	Intra-epidermaalinen	Subepidermaalinen	Subepidermaalinen
RIF tulokset	IgG:n kerääntyminen dermo-epidermaaliseen liitoskohtaan	IgA:n laskeutuminen ihon papillien kärkiin		IgG:n laskeutuminen epidermiksen solujen välisiin tiloihin	Negatiivinen tai epäspesifinen	IgG:n tai IgA:n kerääntyminen dermo-epidermaaliseen liitoskohtaan
RIF-tulokset näennäisesti terveen ihon osasta, joka oli halkeama 1 M liuoksellaNaCl	IgG:n kerääntyminen keinotekoisen virtsarakon kannen alueelle (epidermiksen puolelta)	Ei sovellettavissa	Ei sovellettavissa	Ei sovellettavissa	Ei sovellettavissa	IgG:n kerääntyminen keinotekoisen virtsarakon pohjan alueelle (dermiksen puolelta)
Kutina	ominaisuus	ominaisuus	Harvoin	Harvoin	Saatavilla	Saatavilla

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hoito ulkomailla

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tarkoitus
- remission saavuttaminen.

Yleisiä huomioita terapiasta
Määrättäessä ja suoritettaessa hoitoa potilaille, joilla on bullous pemfigoidi, on otettava huomioon seuraavat seikat:
1) Rajoitukset useiden lääkkeiden käyttöön iäkkäillä potilailla.
2) Potilaan mahdolliset samanaikaiset sairaudet (diabetes mellitus, hypertensio, sepelvaltimotauti, neurologiset sairaudet).
3) Systeemiseen ja paikalliseen hoitoon liittyvät haittatapahtumat.
Systeemisillä glukokortikosteroideilla hoidon aikana on tarpeen mitata verenpainetta sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan ja veren glukoositason hallitsemiseksi.
Sytostaattihoidon aikana on seurattava hemoglobiinin ja erytrosyyttien, leukosyyttien ja verihiutaleiden määrää ääreisveressä, maksan ja munuaisten toiminnan indikaattoreita sekä yleistä virtsan analyysiä. Kun hoidetaan systeemisillä glukokortikosteroidilääkkeillä ja immunosuppressantteilla, on myös tarpeen tunnistaa ajoissa tartuntatautien ja komplikaatioiden merkit.

Hoito-ohjelmat

Lievään rakkulaiseen pemfigoidiin:
- klobetasolidipropionaatti 0,05 % 1 kerran päivässä ulkoisesti leesioihin (B).
15 päivää kliinisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen (uusien ihottumien ja kutinan ilmaantumisen lakkaaminen, eroosioiden epitelisoitumisen alkaminen) paikallisesti käytettävän glukokortikosteroidilääkkeen määrää vähennetään asteittain (D).
Jos 1-3 viikon ajan paikallisella glukokortikosteroidilääkehoidolla ei ole kliinistä vaikutusta:
- oraalinen prednisoloni annoksella 0,5 mg painokiloa kohden päivässä (C). Kun kliininen vaikutus saavutetaan, prednisolonin annosta pienennetään asteittain 0,1 mg:aan painokiloa kohti päivässä. Hoidon kesto on 4-12 kuukautta.

Vaikean rakkula pemfigoidin hoitoon:
- klobetasolidipropionaatti 0,05 % (B) ulkoisesti 1 kerran päivässä leesioihin. 15 päivän kuluttua kliinisen vaikutuksen saavuttamisesta (uusien ihottumien ja kutinan ilmaantumisen lakkaaminen, eroosioiden epitelisoitumisen alkaminen) paikallisesti käytettävän glukokortisteroidilääkkeen määrää vähennetään asteittain (D).
+
- suun kautta otettava prednisoni 0,5-0,75 mg painokiloa kohden tilan vakavuudesta riippuen. Kun vuorokausiannos on alle 0,5 mg painokiloa kohden, prednisolonia ei tehoa riittävästi. Prednisoloniannoksen nostaminen yli 0,75 mg:aan painokiloa kohti ei lisää hoidon tehoa. Systeemisen kortikosteroidin annoksen asteittainen pienentäminen aloitetaan 15 päivän kuluttua hoidon kliinisen vaikutuksen saavuttamisesta - uusien ihottumien ja kutinan ilmaantuminen, eroosioiden epitelisoituminen alkaa ja jatkuu 4-6 kuukautta ylläpitoon. annos 0,1 mg/kg/vrk. Jos potilas on kliinisessä remissiossa 3-6 kuukauden kuluessa, hoito voidaan keskeyttää (D) .
Relapsin tapauksessa kortikosteroidiannos nostetaan alkuperäiselle tasolle.

Jos on tarpeen pienentää systeemisten kortikosteroidien annosta, määrätään seuraavat:
- Plasmafereesi 8 hoitoa 4 viikon aikana yhdessä oraalisen prednisolonin kanssa vuorokausiannoksella 0,5 mg painokiloa kohti (C)
tai
- atsatiopriini 2 mg/kg/vrk 3-4 viikon ajan yhdessä prednisolonin kanssa 0,5 mg/kg/vrk (C) . Atsatiopriinin anto 100-150 mg suun kautta vuorokaudessa yhdessä prednisolonin kanssa 1 mg/kg/vrk ei johda rakkuloiden pemfigoidin hoidon tehokkuuden lisääntymiseen verrattuna prednisoloniin 1 mg/kg/vrk, mutta aiheuttaa ei-toivottujen hoitoon liittyvien tapahtumien määrän kasvua (C) .

tai
- mykofenolaattimofetiili 1000 mg kahdesti vuorokaudessa (2000 mg vuorokaudessa) suun kautta 6 viikon ajan yhdessä prednisolonin kanssa 0,5 mg painokiloa kohti päivässä (C) ;
tai
- metotreksaatti 5-15 mg viikossa suun kautta tai lihaksensisäisesti säätämällä annosta ylös- tai alaspäin tehosta ja siedettävyydestä riippuen yhdessä klobetasolidipropionaatin kanssa 2 kertaa päivässä ulkoisesti koko kehon pinnalle paitsi kasvoille 3 viikon ajan, jonka jälkeen vähentämällä asteittain klobetasolidipropionaatin päivittäistä annosta 12 viikon ajan, sitten metotreksaattia 10 mg viikossa monoterapiana 4-12 kuukauden ajan (C).
tai
- syklofosfamidi 50 mg päivässä suun kautta, jos ei tehoa - 100 mg päivässä (D) .

Paikallisten kortikosteroidilääkkeiden nimeämisen lisäksi hoidetaan suuria rakkuloita ja eroosioita:
- rakkulat puhkaistaan ja tyhjennetään, jolloin jäljelle jää kansi (D);
- erosiivisia vaurioita käsitellään antiseptisellä liuoksella: klooriheksidiini 0,05-0,2% liuos, miramistiini, 0,01% liuos, briljanttivihreä 1% alkoholiliuos (D).

Hoitotuloksia koskevat vaatimukset
- taudin etenemisen pysäyttäminen;
- kutinan vähentäminen;
- eroosioiden epitelisaatio.

Taktiikka hoidon vaikutuksen puuttuessa
Jos systeemisillä ja paikallisilla glukokortikosteroidilääkkeillä ei ole vaikutusta useisiin viikkoihin, määrätään lisäksi immunosuppressiivisia lääkkeitä tai plasmafereesiä.

Ennaltaehkäisy
Ennaltaehkäisymenetelmiä ei ole.

Sairaalahoito

Indikaatioita sairaalahoitoon

Vaikea rakkuloiva pemfigoidi, joka vaatii systeemistä hoitoa;
- meneillään olevan avohoidon paikallinen kortikosteroidihoidon tehon puute;
- sekundaarisen infektion esiintyminen leesioissa.

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

Venäjän dermatovenerologien ja kosmetologien seuran kliiniset suositukset
1. 1. Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et ai. Interventiot rakkuloivaan pemfigoidiin. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. 2. Parker S.R., Dyson S., Brisman S. et ai. Bulloosin pemfigoidin kuolleisuus: 223 potilaan arviointi ja vertailu Yhdysvaltojen yleisen väestön kuolleisuuteen. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 582–588. 3. Schmidt E., Zillikens D. Pemphigoid-taudit. Lancet 2013; 381:320-332. 4. Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et ai. Rakkulainen pemfigoidi: Etiologia, patogeneesi ja indusoivat tekijät: tosiasiat ja kiistat. Clin Dermatol 2013; 31:391–399. 5. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et ai. Kahden paikallisen kortikosteroidihoidon vertailu rakkula-pemfigoidipotilaiden hoidossa: satunnaistettu monikeskustutkimus. J Invest Dermatol 2009; 129(7): 1681–1687. 6. Feliciani C., Joly P., Jonkman M.F. et ai. Rakkulaisen pemfigoidin hoito: Euroopan ihotautifoorumin konsensus yhteistyössä European Academy of Dermatology and Venereologyn kanssa. Br J Dermatol 2015; 172:867-877. 7. Murrell D.F., Daniel B.S., Joly P. et ai. Määritelmät ja tulosmittarit bullous pemfigoidille: kansainvälisen asiantuntijapaneelin suositukset. J Am Acad Dermatol 2012; 66:479–485. 8. Joly P., Roujeau J.C., Benichou J. et ai. Oraalisten ja paikallisten kortikosteroidien vertailu potilailla, joilla on bullous pemfigoidi. N Engl J Med 2002; 346(5): 321–327. 9. Roujeau J.C., Guillaume J.C., Morel P. et ai. Plasmanvaihto bullous pemfigoidissa. Lancet 1984; 2 (8401): 486–488. 10. Morel P., Guillaume J.C. Rakkulaisen pemfigoidin hoito pelkällä prednisolonilla: 0,75 mg/kg/vrk vs. 1,25 mg/kg/vrk. Satunnaistettu monikeskustutkimus. Ann Dermatol Venereol 1984; 111(10): 925–928. 11. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et ai. Suun kautta otettavan metyyliprednisolonin ja atsatiopriinin tai mykofenolaattimofetiilin vertailu bullous pemfigoidin hoitoon. Arch Dermatol 2007; 143(12): 1536–1542. 12. Guillaume J.C., Vaillant L., Bernard P. et ai. Kontrolloitu koe atsatiopriinista ja plasmanvaihdosta prednisolonin lisäksi rakkuloiden pemfigoidin hoidossa. Arch Dermatol 1993; 129(1): 49–53. 13. Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et ai. Yhdistelmähoito pieniannoksisella metotreksaatilla ja alkuvaiheessa lyhytaikaisilla superpotenteilla paikallisilla steroideilla bullous pemfigoidissa: avoin, monikeskus, retrospektiivinen tutkimus. Br J Dermatol 2011; 165(6): 1337–1343. 14. Heilborn J.D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et ai. Pieniannoksinen oraalinen pulssimetotreksaatti monoterapiana iäkkäillä potilailla, joilla on bullous pemfigoidi. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741–749. 15. Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J.J. Rakkulaisen pemfigoidin hoito pieniannoksisella metotreksaatilla, joka liittyy lyhytaikaisiin tehokkaisiin paikallisiin steroideihin: avoin prospektiivinen tutkimus 18 tapauksesta. Arch Dermatol 2002; 138:1255–1256. 16. Gual A., Iranzo P., Mascaro J.M. Rakkulan pemfigoidin hoito pieniannoksisella oraalisella syklofosfamidilla: 20 potilaan tapaussarja. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28:814–818. 17. Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et ai. Sairaanhoitajan rooli bullous pemfigoidin hoidossa. Rev Infirm 2010; 160:38–40. 18. Venning V.A., Taghipour K., Mohd Mustapa M.F. et ai. British Association of Dermatologists' ohjeet bullous pemfigoidin hoitoon 2012. Br J Dermatol 2012; 167:1200-1214. 19. Milyavsky A.I., Krivoshein Yu.S., Logadyr T.A., Vintserskaya G.A. Miramistiinin tehokkuus dermatovenereologiassa. Vestn. Dermatol. Venerol. 1996; (2). 67–69. 20. Privolnev V.V., Karakulina E.V. Haavojen ja haavainfektioiden paikallishoidon perusperiaatteet. Klin microbiol antimicrobial chemoter 2011, 13, (3): 214–222.

Tiedot

Työryhmän henkilökohtainen kokoonpano liittovaltion kliinisten ohjeiden laatimiseksi profiilille "Dermatovenereology", osio "Bullous pemphigoid":
1. Karamova Arfenja Eduardovna - Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "valtiollinen dermatovenerologian ja kosmetologian tieteellinen keskus" ihotautien osaston johtaja, lääketieteen kandidaatti, Moskova
2. Chikin Vadim Viktorovich - Vanhempi tutkija, ihotautiosasto, liittovaltion budjettilaitos "Venäjän terveysministeriön valtion dermatovenerologian ja kosmetologian tieteellinen keskus", lääketieteen kandidaatti, Moskova
3. Ljudmila Fedorovna Znamenskaja - Venäjän terveysministeriön liittovaltion budjettilaitoksen "valtiollinen dermatovenerologian ja kosmetologian tieteellinen keskus" ihotautien osaston johtava tutkija, lääketieteen tohtori, Moskova

METODOLOGIA

Todisteiden keräämiseen/valimiseen käytetyt menetelmät:

haku sähköisistä tietokannoista.

Kuvaus todisteiden keräämiseen/valimiseen käytetyistä menetelmistä:
Suositusten näyttöpohjana ovat Cochrane Libraryn, EMBASE- ja MEDLINE-tietokantoihin sisältyvät julkaisut.

Todisteiden laadun ja vahvuuden arvioinnissa käytetyt menetelmät:
· Asiantuntijoiden yksimielisyys;
· Merkittävyyden arviointi luokitusjärjestelmän mukaisesti (kaavio liitteenä).

Todisteiden tasot	Kuvaus
1++	Laadukkaat meta-analyysit, systemaattiset katsaukset satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT) tai RCT:istä, joissa on erittäin pieni harhariski
1+	Hyvin toteutetut meta-analyysit, systemaattiset tai RCT:t, joilla on pieni harhan riski
1-	Meta-analyysit, systemaattiset tai RCT:t, joissa on suuri harhariski
2++	Laadukkaat systemaattiset katsaukset tapauskontrollista tai kohorttitutkimuksista. Laadukkaat katsaukset tapauskontrolli- tai kohorttitutkimuksista, joissa on erittäin pieni hämmentäviä vaikutuksia tai harhaa ja kohtuullinen syy-yhteyden todennäköisyys
2+	Hyvin suoritetut tapauskontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on kohtalainen sekavien vaikutusten tai harhaanjohtamisen riski ja kohtuullinen syy-yhteyden todennäköisyys
2-	Tapauskontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on suuri hämmentävien vaikutusten tai harhojen riski ja keskimääräinen syy-yhteyden todennäköisyys
3	Ei-analyyttiset tutkimukset (esim. tapausraportit, tapaussarjat)
4	Asiantuntijan mielipide

Todisteiden analysoinnissa käytetyt menetelmät:
· Julkaistujen meta-analyysien arvostelut;
· Systemaattiset katsaukset todistetaulukoineen.

Suositusten laatimiseen käytetyt menetelmät:
Asiantuntijan konsensus.

Pakottaa	Kuvaus
A	Vähintään yksi meta-analyysi, systemaattinen katsaus tai RCT, jonka luokitus on 1++, joka soveltuu suoraan kohderyhmään ja osoittaa vankuuden tai todisteet, jotka sisältävät 1+ arvosanaksi luokitelluista tutkimuksista saadut tulokset, jotka soveltuvat suoraan kohderyhmään ja osoittavat tulosten yleisen johdonmukaisuuden
SISÄÄN	Joukko todisteita, jotka sisältävät 2++-luokituksen saaneiden tutkimusten tulokset, jotka ovat suoraan sovellettavissa kohderyhmään ja osoittavat tulosten yleisen johdonmukaisuuden tai ekstrapoloitu näyttö tutkimuksista, joiden luokitus on 1++ tai 1+
KANSSA	Todistusjoukko, joka sisältää 2+-luokituksen saaneiden tutkimusten tulokset, jotka soveltuvat suoraan kohderyhmään ja osoittavat tulosten yleisen johdonmukaisuuden; tai ekstrapoloitu näyttö tutkimuksista, joiden luokitus on 2++
D	Tason 3 tai 4 todisteet; tai ekstrapoloitu näyttö tutkimuksista, joiden arvo on 2+

Hyvän käytännön indikaattorit (Hyvä harjoitella pisteitä - GPP:t):
Suositeltu hyvä käytäntö perustuu ohjeiden kehittämistyöryhmän jäsenten kliiniseen kokemukseen.

Taloudellinen analyysi:
Kustannusanalyysiä ei tehty eikä lääketalouden julkaisuja analysoitu.