Primaarinen hyperaldosteronismi: diagnoosi, hoito, syyt, oireet. Primaarinen hyperaldosteronismi Toissijainen hyperaldosteronismi kehittyy seuraavissa olosuhteissa
Hyperaldosteronismi on endokriininen sairaus, jolle on ominaista lisääntynyt aldosteronin eritys. Tämä lisämunuaiskuoren syntetisoima mineralokortikosteroidihormoni on välttämätön, jotta keho ylläpitää optimaalista kalium- ja natriumtasapainoa.
Tämä tila tapahtuu ensisijainen, sen kanssa liikaeritys johtuu muutoksista itse lisämunuaiskuoressa (esimerkiksi adenooman kanssa). Jakaa myös toissijainen muoto hyperaldosteronismi, joka johtuu muutoksista muissa kudoksissa ja liiallisesta reniinin tuotannosta (verenpaineen stabiilisuudesta vastaava komponentti).
Huomautus: noin 70 % todetuista primaarisen hyperaldosteronismin tapauksista on 30–50-vuotiaita naisia
Aldosteronin lisääntynyt määrä vaikuttaa negatiivisesti munuaisten rakenteellisiin ja toiminnallisiin yksiköihin (nefronit). Natrium pysyy kehossa, ja kalium-, magnesium- ja vety-ionien erittyminen päinvastoin kiihtyy. Kliiniset oireet ovat selvempiä patologian primaarisessa muodossa.
Hyperaldosteronismin syyt
Käsite "hyperaldosteronismi" yhdistää useita oireyhtymiä, joiden patogeneesi on erilainen ja oireet ovat samanlaisia.
Lähes 70 prosentissa tapauksista tämän häiriön ensisijainen muoto ei kehity Connin oireyhtymän taustalla. Sen avulla potilaalle kehittyy aldosterooma - lisämunuaiskuoren hyvänlaatuinen kasvain, joka aiheuttaa hormonin liikaeritystä.
Patologian idiopaattinen tyyppi on seurausta näiden parillisten endokriinisten rauhasten kudosten kahdenvälisestä hyperplasiasta.
Joskus primaarinen hyperaldosteronismi johtuu geneettisistä häiriöistä. Joissakin tilanteissa etiologisesta tekijästä tulee pahanlaatuinen kasvain, joka voi erittää deoksikortikosteronia (pieni rauhasen hormoni) ja aldosteronia.
Toissijainen muoto on muiden elinten ja järjestelmien patologioiden komplikaatio. Se diagnosoidaan sellaisille vakaville sairauksille kuin pahanlaatuisille sairauksille jne.
Muita syitä lisääntyneeseen reniinin tuotantoon ja sekundaarisen hyperaldosteronismin ilmaantumiseen ovat:
- natriumin riittämätön saanti tai aktiivinen erittyminen;
- suuri verenhukka;
- liiallinen K+:n saanti ravinnosta;
- diureettien väärinkäyttö ja.
Jos distaaliset nefronitubulukset reagoivat riittämättömästi aldosteroniin (sen normaalilla plasmatasolla), diagnosoidaan pseudohyperaldosteronismi. Tässä tilassa veressä havaitaan myös alhainen K + -ionien taso.
Huomautus:on mielipide, että naisten toissijainen hyperaldosteronismi voi aiheuttaa vastaanoton.
Miten patologinen prosessi etenee?
Primaariselle hyperaldosteronismille on tyypillistä alhainen reniini- ja kaliumtaso, aldosteronin liikaeritys ja.
Patogeneesin perusta on vesi-suolasuhteen muutos. K+-ionien nopeutunut erittyminen ja Na+:n aktiivinen reabsorptio johtavat hypervolemiaan, nesteen kertymiseen kehossa ja veren pH:n nousuun.
Huomautus:veren pH:n siirtymistä alkaliselle puolelle kutsutaan metaboliseksi alkaloosiksi.
Samanaikaisesti reniinin tuotanto vähenee. Na + kerääntyy perifeeristen verisuonten (arteriolien) seinämiin, minkä seurauksena ne turpoavat ja turpoavat. Tämän seurauksena vastustuskyky veren virtaukselle kasvaa ja verenpaine nousee. Pitkästä tulee lihasten ja munuaistiehyiden dystrofian syy.
Sekundaarisessa hyperaldosteronismissa patologisen tilan kehittymismekanismi on kompensoiva. Patologiasta tulee eräänlainen vaste munuaisten verenkierron vähenemiseen. Reniini-angiotensiivisen järjestelmän aktiivisuus lisääntyy (jolloin verenpaine kohoaa) ja reniinin muodostuminen lisääntyy. Merkittäviä muutoksia vesi-suolatasapainossa ei havaita.
Hyperaldosteronismin oireet
Ylimääräinen natrium johtaa verenpaineen nousuun, veren tilavuuden kasvuun (hypervolemia) ja turvotuksen ilmaantuvuuteen. Kaliumin puute aiheuttaa kroonista ja lihasheikkoutta. Lisäksi hypokalemiassa munuaiset menettävät kykynsä keskittyä virtsaa, ja tyypillisiä muutoksia ilmenee. Kouristuksia (tetania) saattaa esiintyä.
Primaarisen hyperaldosteronismin merkit:
- hypertensio (ilmenee verenpaineen nousuna);
- kefalgia;
- kardialgia;
- näöntarkkuuden lasku;
- aistihäiriöt (parestesia);
- (tetania).
Tärkeä:oireista hypertensiota sairastavilla potilailla primaarista hyperaldosteronismia todetaan 1 %:lla tapauksista.
Nesteretention ja kehon natriumionien taustalla potilailla kehittyy kohtalainen tai erittäin merkittävä verenpaineen nousu. Potilas on häiriintynyt (kipeä luonne ja keskivoimakkuus). Kyselyn aikana todetaan usein ja. Verenpainetaudin taustalla näöntarkkuus heikkenee. Silmälääkärin tarkastuksessa paljastuvat verkkokalvon patologiat (retinopatia) ja skleroottiset muutokset silmänpohjan verisuonissa. Päivittäinen diureesi (erottuneen virtsan määrä) lisääntyy useimmissa tapauksissa.
Kaliumin puute aiheuttaa nopeaa fyysistä väsymystä. Jaksottainen pseudohalvaus ja kouristukset kehittyvät eri lihasryhmissä. Lihasheikkouden jaksot voivat laukaista fyysisen rasituksen lisäksi myös psykoemotionaalinen stressi.
Erityisen vaikeissa kliinisissä tapauksissa primaarinen hyperaldosteronismi johtaa diabetes insipidukseen (munuaisalkuperä) ja vakaviin dystrofisiin muutoksiin sydänlihaksessa.
Tärkeä:Jos ei, perifeeristä turvotusta ei esiinny tilan primaarisessa muodossa.
Toissijaisen tilan merkit:
- hypertensio;
- krooninen munuaisten vajaatoiminta ();
- merkittävä perifeerinen turvotus;
- muutoksia silmänpohjassa.
Patologian toissijaiselle tyypille on ominaista merkittävä verenpaineen nousu ("alempi" > 120 mm Hg). Ajan myötä se aiheuttaa muutoksia verisuonten seinämissä, kudosten hapenpuutetta, verkkokalvon verenvuotoa ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa.. Alhainen kaliumpitoisuus veressä on harvinaista. Perifeerinen turvotus on yksi tyypillisimmistä sekundaarisen hyperaldosteronismin kliinisistä oireista.
Huomautus:joskus toissijaiseen patologiseen tilaan ei liity verenpaineen nousua. Tällaisissa tapauksissa puhumme yleensä pseudohyperaldosteronismista tai geneettisestä sairaudesta - Bartterin oireyhtymästä.
Hyperaldosteronismin diagnoosi
Seuraavan tyyppisiä kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia käytetään erityyppisten hyperaldosteronismin diagnosoimiseen:
Ensinnäkin tutkitaan K / Na -tasapainoa, reniini-angiotensiinijärjestelmän tilaa ja havaitaan aldosteronin taso virtsassa. Analyysit tehdään sekä levossa että erityiskuormituksen jälkeen ("marssi", hypotiatsidi, spironolaktoni).
Yksi tärkeimmistä indikaattoreista tutkimuksen alkuvaiheessa on adrenokortikotrooppisen hormonin taso (aldosteronin tuotanto riippuu ACTH:sta).
Primaarisen muodon diagnostiset indikaattorit:
- plasman aldosteronitasot ovat suhteellisen korkeat;
- plasman reniiniaktiivisuus (ARP) vähenee;
- kaliumtaso laskee;
- natriumtasot ovat kohonneet;
- korkea aldosteroni/reniinisuhde;
- virtsan suhteellinen tiheys on pieni.
Aldosteronin ja kaliumionien päivittäinen virtsan erittyminen lisääntyy.
ARP:n nousu viittaa sekundaariseen hyperaldosteronismiin.
Huomautus:jos tila voidaan korjata glukokortikoidihormonien käyttöönotolla, ns. koehoitoa prednisonilla. Sen avulla verenpaine stabiloituu ja muut kliiniset oireet poistuvat.
Samanaikaisesti tutkitaan munuaisten, maksan ja sydämen tilaa ultraäänellä, kaikukardiografialla jne.. Se auttaa usein tunnistamaan toissijaisen patologian kehittymisen todellisen syyn.
Miten hyperaldosteronismia hoidetaan?
Lääketieteellinen taktiikka määräytyy tilan muodon ja sen kehittymiseen johtaneiden etiologisten tekijöiden mukaan.
Potilas käy läpi kattavan endokrinologin tutkimuksen ja hoidon. Tarvitaan myös nefrologin, silmälääkärin ja kardiologin johtopäätös.
Jos hormonin liiallinen tuotanto johtuu kasvainprosessista (reninooma, aldosterooma, lisämunuaisen syöpä), kirurginen toimenpide (adrenalektomia) on aiheellinen. Leikkauksen aikana vahingoittunut lisämunuainen poistetaan. Toisen etiologian hyperaldosteronismissa on lääkehoito aiheellista.
Hyvä vaikutus voidaan saavuttaa vähäsuolaisella ruokavaliolla ja kaliumpitoisten elintarvikkeiden kulutuksella.. Samanaikaisesti määrätään kaliumvalmisteita. Lääkehoitoon kuuluu potilaan nimittäminen kaliumia säästävillä diureetteilla hypokalemian torjumiseksi. Sitä harjoitetaan myös leikkaukseen valmistautumisen aikana yleisen kunnon parantamiseksi. Erityisesti molemminpuolisen elimen hyperplasiassa amiloridi, spironolaktoni ja aestäjät ovat indikoituja.
Hyperaldosteronismi on oireyhtymä, joka johtuu aldosteronin (lisämunuaiskuoren mineralokortikoidihormonin) liiallisesta erittymisestä, johon liittyy verenpainetauti ja vakavia elektrolyyttihäiriöitä. On tapana erottaa ensisijaiset ja.
Primaarinen hyperaldosteronismi on seurausta primaarisesta liiallisesta aldosteronin tuotannosta suoraan lisämunuaiskuoren glomerulaarisessa kerroksessa.
Sekundaarisessa hyperaldosteronismissa ylimääräisen aldosteronin tuotannon stimulaatio tapahtuu lisämunuaisten ulkopuolella olevien patologisten tekijöiden vaikutuksesta. Lisäksi on joukko sairauksia, joille on ominaista samanlaiset oireet, joihin ei liity kohonnutta aldosteronitasoa (hyperaldosteronismia jäljitteleviä oireyhtymiä).
Primaarinen hyperaldosteronismi, jonka Conn kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1956, on useimmissa tapauksissa seurausta autonomisesta yksinäisestä aldosteronia tuottavasta lisämunuaisen adenoomasta. Connin oireyhtymä), harvemmin - makronodulaarinen tai mikronodulaarinen kahdenvälinen hyperplasia (idiopaattinen hyperaldosteronismi) tai lisämunuaisen syöpä. Useimmissa tapauksissa havaitaan yksipuolinen lisämunuaisen adenooma, yleensä pienikokoinen (halkaisijaltaan enintään 3 cm), jota esiintyy yhtä usein molemmilla puolilla.
Etiologia ja patogeneesi
Sairaus on yleisempi naisilla (2 kertaa useammin kuin miehillä), yleensä 30-50-vuotiailla. Koska hyperaldosteronismin pääoire on hypertensio, on erittäin tärkeää, että primaarinen hyperaldosteronismi havaitaan noin 1 %:lla yleisestä valtimoverenpainepotilaista. Taudin syytä ei tiedetä. On muistettava, että lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen hyperplasiasta johtuvalle hyperaldosteronismille on ominaista herkkyyden säilyminen angiotensiini II:n stimulaatiolle.
Lisäksi familiaalinen hyperaldosteronismi on eristetty, glukokortikoideilla tukahdutettu ja herkkyys aivolisäkkeen ACTH:lle säilynyt (tyypin I familiaalinen hyperaldosteronismi), joka kehittyy viallisen entsyymin muodostumisen seurauksena 11-β-hydroksylaasin ja aldosteronisyntetaasin risteytyksen aikana. 8. kromosomissa sijaitsevat geenit. Tämän hajoamisen seurauksena molemmat geenit herkistyvät ACTH:lle ja aldosteronisynteesi käynnistyy paitsi zona glomeruluksissa, myös lisämunuaiskuoren zona fasciculatassa, johon liittyy aldosteronin ja 11-11-tuotannon lisääntyminen. deoksikortisolin metaboliitit (18-oksokortisoli ja 18-hydroksikortisoli).
Primaarisen hyperaldosteronismin patogeneesi liittyy natriumin liialliseen kertymiseen veren seerumiin ja kaliumin lisääntyneeseen erittymiseen virtsaan. Tämän seurauksena havaitaan solunsisäinen hypokalemia ja solun kalium-ionien osittainen korvautuminen solunulkoisen nesteen vetyioneilla, johon liittyy virtsaan kloorin erittymisen stimulaatio ja aiheuttaa hypokloreemisen alkaloosin kehittymisen. Jatkuva hypokalemia johtaa vaurioihin munuaistiehyissä, jotka menettävät kykynsä keskittyä virtsaa, ja kliinisesti tähän liittyy hypostenuria ja sekundaarinen polydipsia. Samanaikaisesti hypokalemia johtaa herkkyyden vähenemiseen ADH:lle (antidiureettinen hormoni - vasopressiini), mikä pahentaa polyuriaa ja polydipsiaa.
Samanaikaisesti hypernatremia aiheuttaa nesteen kertymistä ja hypervolemian ja valtimoverenpaineen kehittymistä. On olennaista, että natrium- ja nesteretentiosta huolimatta turvotusta (pakoilmiö) ei esiinny primaarisessa hyperaldosteronismissa, mikä selittyy sydämen minuuttitilavuuden lisääntymisellä, valtimoverenpaineella ja hypertensiivisellä diureesilla.
Pitkäaikaiseen hyperaldosteronismiin liittyy hypertension (sydäninfarkti, aivohalvaus) ja spesifisen sydänlihaksen hypertrofian aiheuttamia komplikaatioita. Kuten edellä mainittiin, aldosteronin jatkuva liikaeritys johtaa etenevään hypokalemiaan, joka määrää hypokaleemisen myopatian kehittymisen, mikä johtaa rappeuttavien muutosten ilmaantumiseen lihaksissa.
Oireet
Useimmilla potilailla on valtimodiastolinen hypertensio, johon liittyy päänsärkyä (hypertensio-oireyhtymä), eikä niitä voida hoitaa keskisuurten terapeuttisten annosten verenpainelääkkeillä. Tiatsidi- tai loop-diureetit voivat aiheuttaa hypertensiivisiä kriisejä ja niihin liittyy sydän- tai aivooireita.
Verenpaineen nousu yhdistettynä hypokalemiaan aiheuttaa elektrokardiografisia häiriöitä: T-aallon litistyminen tai kääntyminen ilmaantuu, ST-segmentin pieneneminen, Q-T-väli pitenee, voimakas U-aalto (aalto) Sydämen rytmihäiriöt ja ekstrasystolat ja merkit vasemman kammion hypertrofiasta kirjataan. Primaarisessa hyperaldosteronismissa turvotus puuttuu, kun taas sekundaarisen turvotuksen oireyhtymä on taudin patogeneettinen perusta.
Hypokalemia, hyperaldosteronismille tyypillinen oire, määrää ennalta lihasheikkouden (myopaattisen oireyhtymän), väsymyksen ja suorituskyvyn heikkenemisen. Lihasheikkous lisääntyy dramaattisesti harjoituksen yhteydessä tai äkillisesti (ilman syytä). Samaan aikaan heikkouden aste hyökkäyshetkellä rajoittaa liikkumismahdollisuuksia tai vähäistä fyysistä työtä. Parestesia, paikalliset kouristukset ovat mahdollisia.
Munuaisten virtsan keskittymiskyvyn rikkomisen seurauksena kehittyy polyuria ja hypostenuria, johon usein liittyy sekundaarinen polydipsia. Tyypillinen oire on yöllinen diureesi vallitseva päiväsaikaan.
Edellä mainittujen oireiden ilmenemisasteesta riippuen on olemassa useita vaihtoehtoja taudin kululle ennen diagnoosin vahvistamista:
- kriisivariantti - johon liittyy hypertensiivisiä kriisejä, joihin liittyy vakavia hermo-lihasoireita (adynamia, parestesia, kouristukset);
- pysyvä valtimoverenpaineen muoto, jossa on jatkuva lihasheikkous, jonka aste on huonompi kuin kriisimuoto;
- variantti ilman merkittävää valtimoverenpainetautia, jossa vallitsee ohimeneviä hermo-lihassairauksia kriisin aikana.
Diagnostiikka
Primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosi sisältää kaksi pakollista vaihetta: hyperaldosteronismin todistaminen ja taudin nosologisen muodon diagnoosi.
Seuraavat indikaattorit toimivat todisteena primaarisesta hyperaldosteronismista:
- seerumin kaliumtaso
- reniinitaso laskee (plasman reniiniaktiivisuus);
- aldosteronin taso veressä on kohonnut;
- Aldosteronimetaboliittien (aldosteroni-18-glukoroniitti) päivittäinen erittyminen virtsaan lisääntyy.
Lueteltuja tutkimuksia voidaan käyttää hypotensiopotilaiden tutkimuksessa seulontamenetelminä kohderyhmän tunnistamiseksi ja erikoistutkimuksen suorittamiseksi. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää farmakodynaamisia testejä:
- testi isotonisella natriumkloridiliuoksella: vaaka-asennossa olevaan potilaaseen ruiskutetaan hitaasti (vähintään 4 tunnin ajan) 2 litraa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta ja testin päätyttyä määritetään aldosteronitaso, joka ei väheneminen primaarisella hyperaldosteronismilla;
- testi spironolaktonilla: potilas saa 3 päivän sisällä spironolaktonia suun kautta 400 mg/vrk. Kaliumin tason nousu yli 1 mmol / l vahvistaa hyperaldosteronismin;
- testi furosemidilla: 0,08 g furosemidia annetaan suun kautta potilaalle. 3 tunnin kuluttua plasman reniiniaktiivisuus laskee ja aldosteronitaso nousee hyperaldosteronismissa;
- testi 9α-fluorokortisolilla: 3 päivän ajan potilas saa suun kautta 400 mcg/vrk 9α-fluorokortisolia (kortinefia) ja tutkii aldosteronitason ennen testiä ja sen jälkeen. Lisämunuaiskuoren glomerulaarisen kerroksen kahdenvälisessä hyperplasiassa aldosteronitason laskua havaitaan, ja aldosterooman yhteydessä aldosteronitaso ei vähene:
- testi deksametasonilla: käytetään glukokortikoidilla tukahdutetun hyperaldosteronismin erottamiseen, 0,5 - 1,0 mg 2 r / vrk viikon ajan johtaa taudin ilmenemismuotojen vähenemiseen;
- ortostaattinen testi (mahdollistaa primaarisen hyperaldosteronismin ja toispuolisen aldosterooman ja molemminpuolisen lisämunuaisen liikakasvun erottamisen): potilaan 3-4 tunnin pystyasennossa (seisominen, kävely) arvioidaan aldosteronitasot ja plasman reniiniaktiivisuus. Autonomisella aldosteronilla plasman reniiniaktiivisuus ei muutu (se pysyy alhaisena) ja aldosteronitaso laskee tai muuttuu hieman (normaalisti plasman reniini- ja aldosteroniaktiivisuus lisääntyy 30 % perusarvoja korkeammalla).
Epäsuorat hyperaldosteronismin merkit:
- hypernatremia;
- hyperkaliuria, hypokalemia;
- polyuria, iso- ja hypostenuria;
- metabolinen alkaloosi ja kohonneet seerumin bikarbonaattipitoisuudet (johtuen vetyionien katoamisesta virtsasta ja heikentyneestä bikarbonaatin reabsorptiosta) sekä alkalinen virtsan reaktio;
- vaikean hypokalemian yhteydessä myös veren seerumin magnesiumtaso laskee.
Primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosin kriteereitä ovat:
- diastolinen hypertensio ilman turvotusta;
- vähentynyt reniinin eritys (alhainen plasman reniiniaktiivisuus) ilman taipumusta lisääntyä riittävästi tilavuuden pienenemisen olosuhteissa (ortostaasi, natriumrajoitus);
- aldosteronin liikaeritys, joka ei vähene riittävästi tilavuuden kasvun olosuhteissa (suolakuormitus).
Kuten edellä mainittiin, primaarisen hyperaldosteronismin syy voidaan selvittää tiettyjen toimintakokeiden aikana (ortostaattinen testi, testi 9α-fluorokortisolilla). Lisäksi glukokortikoidien tukahduttamassa familiaalisessa hyperaldosteronismissa, joissa herkkyys aivolisäkkeen ACTH:lle (tyypin I familiaalinen hyperaldosteronismi) ja molemminpuolinen lisämunuaisen liikakasvu on säilynyt, prekursorin tasot lisääntyvät aldosteronin synteesissä - 18-hydroxycorticosterone 18-hydroxycorticosterone>050 -050 ng / dl ja lisääntynyt erittyminen virtsaan 18-hydroksikortisolia > 60 mg/vrk ja 18-hydroksikortisolia > 15 mg/vrk. Nämä muutokset ovat selkeimpiä glukokortikosteroidien tukahduttamassa familiaalisessa hyperaldosteronismissa.
Hyperaldosteronismin todentamisen jälkeen suoritetaan lisätutkimus primaarisen hyperaldosteronismin nosologisen muodon ja paikallisen diagnoosin selvittämiseksi. Ensimmäinen askel on visualisoida lisämunuaisten alue. Suosituimmat menetelmät ovat CG, MRI ja PET. Paljastettu kahdenvälinen symmetrinen patologia tai yksipuolinen tilavuusmuodostus lisämunuaisessa mahdollistaa primaarisen hyperaldosteronismin syyn selvittämisen. On muistettava, että lisämunuaisten visualisointi on tärkeää vain havaittujen aineenvaihduntahäiriöiden vuoksi.
Viime vuosina primaarisen hyperaldosteronismin mahdollisten todisteiden luetteloa on täydennetty mahdollisuudella ottaa eristettyä verinäyte alemman onttolaskimosta ja lisämunuaisen suonista tutkimalla näytteiden aldosteronitasoja. Aldosteronitason nousua 3-kertaiseksi pidetään aldosterooman ominaisuutena, alle 3-kertainen on merkki lisämunuaiskuoren glomerulaarivyöhykkeen kahdenvälisestä hyperplasiasta.
Erotusdiagnoosi tehdään kaikille hyperaldosteronismiin liittyville sairauksille. Erotusdiagnoosin periaatteet perustuvat hyperaldosteronismin eri muotojen tutkimiseen ja poissulkemiseen.
Primaarista hyperaldosteronismia jäljitteleviin oireyhtymiin kuuluu joukko sairauksia, joille on ominaista hypertensio ja hypokloreemisen alkaloosin ja alhaisten reniinitasojen aiheuttama myopaattinen oireyhtymä (pseudohyperaldosteronismi), ja ne ovat harvinaisia ja ne johtuvat erilaisista fermentopatioista. Samaan aikaan glukokortikosteroidien synteesiin osallistuvista entsyymeistä (11-β-hydroksylaasi, 11-β-hydroksisteroididehydrogenaasi, 5α-reduktaasi, P450c11, P450c17) puuttuu.
Useimmissa tapauksissa primaarista hyperaldosteronismia jäljittelevät oireyhtymät ilmenevät lapsuudessa ja niille on ominaista jatkuva valtimoverenpaine sekä muut hyperaldosteronismin laboratoriomerkit.
Hoito
Primaarisen hyperaldosteronismin hoito suoritetaan ottaen huomioon sen aiheuttanut syy.
Jos aldosterooma havaitaan, ainoa hoito on kirurginen hoito (adrenalektomia). Preoperatiivinen valmistelu suoritetaan 4 - 8 viikon ajan spironolaktonilla annoksella 200 - 400 mg / vrk. Toispuolisen lisämunuaisen poiston yhteydessä korvaushoito glukokortikosteroideilla ei ole aiheellista useimmissa tapauksissa. Adenooman poistamisen jälkeen verenpainetaudin paraneminen havaitaan 55–60 %:lla potilaista. Verenpainetauti voi kuitenkin jatkua noin 30 %:lla leikkauksista potilaista.
Jos epäillään molemminpuolista lisämunuaisen liikakasvua, kirurginen toimenpide on aiheellinen vain tapauksissa, joissa vaikeaa ja kliinisiä hypokalemian oireita ei voida lopettaa lääketieteellisesti spironolaktonilla. Kahdenvälinen adrenalektomia ei yleensä paranna lisämunuaisen alueen glomerulusten idiopaattiseen hyperplasiaan liittyvän hypertension kulkua, joten tällaisissa tapauksissa suositellaan monimutkaista verenpainetta alentavaa hoitoa, jossa käytetään pakollisia spironolaktoniannoksia.
Perinteisen glukokortikoidi-suppressoidun hyperaldosteronismin yhteydessä käytetään estävää hoitoa deksametasonilla annoksella 0,5-1,0 mg / vrk.
Hyperaldosteronismi on oireyhtymä, jonka aiheuttaa lisämunuaisen tärkeimmän mineralokortikoidin, aldosteronin, liikaeritys.
Primaarinen hyperaldosteronismi on kliininen oireyhtymä, joka kehittyy lisämunuaiskuoren liiallisesta aldosteronin tuotannosta ja ilmenee valtimoverenpaineena (AH) yhdessä hypokalemian kanssa.
Pseudohyperaldosteronismi on ryhmä sairauksia, joille on ominaista verenpainetauti, hypokaleeminen alkaloosi ja alhainen, stimuloimaton plasman reniiniaktiivisuus. Ne muistuttavat klassista hyperaldosteronismia, mutta eroavat siitä alhaisella aldosteronipitoisuudella veriplasmassa.
Toissijainen hyperaldosteronismi - lisämunuaiskuoren lisääntynyt aldosteronin tuotanto, joka johtuu ärsykkeistä, jotka eivät tule lisämunuaisista; jäljittelee taudin ensisijaista muotoa. Syynä on kohonnut verenpaine ja tilat, joihin liittyy turvotusta (esim. sydämen vajaatoiminta, kirroosi ja askites, nefroottinen oireyhtymä).
Epidemiologia
Hyperaldosteronismin esiintyvyys on jopa 25 % verenpainepotilailla ja hypokalemiaa (eli "klassista" primaarista hyperaldosteronismia) on vain 41 %:lla tutkituista.
Primaarinen hyperaldosteronismi ilmaantuu yleensä 30-40 vuoden iässä, naisilla useammin kuin miehillä (suhde 3:1). Yhdelle primaarisen hyperaldosteronismin muodoista - glukokortikoidiriippuvaiselle hyperaldosteronismille - puhkeaminen on tyypillistä murrosiässä tai nuoruudessa.
Pseudohyperaldosteronismin (Liddlen oireyhtymän) perinnölliset muodot kehittyvät esikouluikäisille lapsille.
Toissijaisen hyperaldosteronismin puhkeamisikä ja esiintyvyys määräytyvät taustalla olevan sairauden mukaan.
Luokittelu
Hyperaldosteronismi on jaettu:
primaariselle hyperaldosteronismille:
- yksinäinen aldosteronia tuottava lisämunuaisen adenooma (aldosterooma, Connin oireyhtymä) (65 % tapauksista);
- idiopaattinen hyperaldosteronismi, joka johtuu lisämunuaiskuoren molemminpuolisesta diffuusista pieni-nodulaarisesta hyperplasiasta (30-40%);
- yksipuolinen lisämunuaisen liikakasvu;
- glukokortikoidiriippuvainen hyperaldosteronismi - harvinainen perhesairaus, joka johtuu 18-hydroksylaasigeenin viasta (1-3 %);
- aldosteronia tuottava karsinooma (0,7-1,2 %);
- pseudohyperaldosteronismi:
Tyypin 1 pseudohyperaldosteronismi (ylimäärä vaihtoehtoisia mineralokortikoideja):
Itsenko-Cushingin tauti ja oireyhtymä, kohdunulkoinen ACTH-oireyhtymä;
kortikosteronia erittävä adenooma tai karsinooma; lisämunuaiskuoren sikiöalueen pysyvyys; synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu (11b-hydroksylaasin, 17a-hydroksylaasin ja 18-oli-dehydrogenaasin puutos);
Tyypin 2 pseudohyperaldosteronismi (minerakortikoidien heikentynyt aineenvaihdunta tai niiden sitoutuminen reseptoreihin):
11b-hydroksisteroididehydrogenaasin ja/tai 5b-steroidireduktaasin synnynnäinen tai iatrogeeninen puutos;
Resistenssi glukokortikoidilääkkeille (GCS): (glukokortikoidireseptorien vika, johon liittyy liiallinen adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ja deoksikortikosteronin eritys);
Tyypin 3 pseudohyperaldosteronismi (tubulopatiat):
Gitelmanin oireyhtymä (hypokaleeminen metabolinen alkaloosi, hypermagnesium ja hypomagnesemia, vähentynyt kalsiumin eritys); Liddlen oireyhtymä (harvinainen perinnöllinen sairaus, jolla on kliininen kuva hyperaldosteronismista, mutta aldosteronitaso veressä on erittäin alhainen; se perustuu lisääntyneeseen natriumin reabsorptioon distaalisissa tubuluksissa amiloridin b-alayksikkögeenin mutaation vuoksi. herkkä natriumkanava);
sekundaarinen hyperaldosteronismi:
- reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) stimulointi:
Orgaaninen sekundaarinen hyperaldosteronismi yhdistettynä korkeaan verenpaineeseen (munuaisvaltimoiden ahtauma, reniiniä tuottava munuaiskasvain - reninooma);
Funktionaalinen sekundaarinen hyperaldosteronismi ilman kohonnutta verenpainetta (hyponatremia, hypovolemia, Bartterin oireyhtymä (lisääntynyt kaliumin eritys virtsaan, hypokaleeminen alkaloosi, hyperreninemia, hyperaldosteronismi, metabolinen alkaloosi, normaali tai matala verenpaine);
- suhteellinen sekundaarinen hyperaldosteronismi, joka kehittyy heikentyneen aldosteroniaineenvaihdunnan seurauksena (munuaisten, sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi, nefroottinen oireyhtymä).
Etiologia ja patogeneesi
Aldosteroni on tärkein ja aktiivisin lisämunuaiskuoren glomerulusten erittämä mineralokortikoidihormoni.
Aldosteronilla on neljä tärkeää biologista tehtävää:
- lisää natriumin reabsorptiota munuaistiehyissä;
- lisää kaliumin erittymistä;
- lisää vetyprotonien eritystä;
- sillä on estävä vaikutus munuaisten juxtaglomerulaariseen laitteistoon, mikä vähentää reniinin eritystä.
Primaarinen hyperaldosteronismi
Natriumin reabsorption lisääntymiseen munuaistiehyissä liittyy sen tason nousu veressä. Natriumin kertyminen edistää nesteen kertymistä. Lisäksi kohonnut natriumpitoisuus lisää valtimoiden sileiden lihassolujen herkkyyttä vasoaktiivisille aineille, mm. angiotensiini II:lle, katekoliamiinille ja prostaglandiineille. Kaikki tämä yhdessä liiallisen suolan käytön kanssa edistää jatkuvaa verenpaineen (BP) nousua, erityisesti diastolista. Natriumin kertyminen veressä edistää hypervolemian kehittymistä, mikä estää reniinin ja angiotensiini II:n tuotantoa, mitä havaitaan potilailla, joilla on primaarinen hyperaldosteronismi. Primaarisessa hyperaldosteronismissa RAAS-aktiivisuuden suppressiossa havaitaan paradoksaalinen aldosteronipitoisuuden lasku veressä vasteena ortostaasiin.
On osoitettu, että noin 60 %:ssa tapauksista primaarisen hyperaldosteronismin aiheuttaa lisämunuaiskuoren adenooma, joka on pääsääntöisesti yksipuolinen, enintään 3 cm kooltaan (herkkä angiotensiini II:lle ja ei riipu ACTH:sta). eritys).
Primaarisen hyperaldosteronismin toiseksi yleisin muoto - idiopaattinen hyperaldosteronismi - esiintyy 30-40 prosentissa tapauksista. Jo nimi "idiopaattinen" viittaa siihen, että hyperaldosteronismin etiologia on epäselvä. On olemassa mielipide, että idiopaattinen hyperaldosteronismi on viimeinen vaihe matalareniinipitoisen essentiaalisen hypertension kehityksessä. Idiopaattisen aldosteronismin kehittymiseen liittyy lisämunuaiskuoren molemminpuolinen pieni- tai suuri-nodulaarinen hyperplasia. Hyperplastisten lisämunuaisten glomerulaarivyöhykkeellä erittyy liiallinen määrä aldosteronia, mikä johtaa kohonneen verenpaineen kehittymiseen, hypokalemiaan ja plasman reniinipitoisuuden laskuun. Olennainen ero idiopaattisen hyperaldosteronismin välillä on hyperplastisen glomerulaarisen alueen säilynyt herkkyys angiotensiini II:n stimuloivalle vaikutukselle. Tässä tapauksessa aldosteronin muodostumista säätelee ACTH.
Primaarisen hyperaldosteronismin harvinainen muoto on hyperaldosteronismi yhdistettynä lisämunuaiskuoren molemminpuoliseen pieni-nodulaariseen liikakasvuun; GCS:n käyttö johtaa verenpaineen laskuun ja kaliumaineenvaihdunnan normalisoitumiseen. Glukokortikoidiriippuvaisessa hyperaldosteronismissa viallinen entsyymi muodostuu 11b-hydroksylaasi- ja aldosteronisyntetaasigeenien epätasaisen risteytyksen seurauksena. Normaalisti aldosteronisyntetaasia koodaava geeni ilmentyy vain alueen glomeruluksissa, ja vain tällä vyöhykkeellä syntetisoituu aldosteronia. Mutaation seurauksena nippuvyöhyke, jonka pääsäätelijä on ACTH, saa kyvyn syntetisoida aldosteronia sekä suuren määrän 18-hydroksikortisolia ja 18-hydroksikortisolia.
Lisämunuaiskuoren pahanlaatuinen kasvain on erittäin harvoin primaarisen aldosteronismin syy.
Pseudohyperaldosteronismi
Pseudohyperaldosteronismin patogeneesi perustuu entsyymin 11b-hydroksisteroididehydrogenaasin synnynnäiseen puutteeseen/vikaan, synnynnäiseen P450c11-puutokseseen ja joihinkin perinnöllisiin sairauksiin. Liddlen oireyhtymä on autosomaalinen hallitseva sairaus. Se perustuu munuaisten amiloridille herkkien natriumtubulusten b- ja/tai g-osia koodaavan geenin mutaatioon. Tämä estää angiotensiini I:n synteesin, sen siirtymisen angiotensiini II:ksi ja aldosteronin erityksen vähenemiseen.
Toissijainen hyperaldosteronismi
Sekundaarisessa hyperaldosteronismissa aldosteronin erityksen lisääntyminen johtuu lisämunuaisen ulkopuolisista tekijöistä (esimerkiksi plasman reniiniaktiivisuuden noususta (ARP). Pääasiallinen linkki sekundaarisen hyperaldosteronismin patogeneesissä on munuaisten juxtaglomerulaarisen laitteen solujen lisääntynyt reniinin eritys. Yleisimmät syyt lisääntyneeseen reniinin eritykseen ovat:
- natriumin menetys (natriumkloridin rajoittaminen ruokavaliossa, diureetit, ripuli, suolaa menettävä nefropatia);
- kiertävän veren (BCC) määrän väheneminen (johon liittyy verenhukka, kuivuminen) tai solunulkoisen nesteen uudelleenjakautuminen ja veritilavuuden väheneminen suurissa verisuonissa turvotusoireyhtymissä (nefroottinen oireyhtymä, maksakirroosi ja askites, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta) ;
- normaali raskaus (erittäin korkeat ARP- ja aldosteronipitoisuudet ovat mahdollisia, erityisesti II ja III kolmanneksella);
- liiallinen kaliumin saanti (aldosteronin erityksen suora stimulaatio);
- harvinaisissa tapauksissa - spontaani reniinin liikaeritys (jossa on Bartterin oireyhtymä tai reniiniä erittävät kasvaimet).
Kliiniset merkit ja oireet
Primaarinen hyperaldosteronismi
Primaarisen hyperaldosteronismin tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot ovat:
- hypertensio-oireyhtymä - lähes 100 %:lla potilaista, joilla on primaarinen hyperaldosteronismi (pysyvästi kohonnut verenpaine, erityisesti diastolinen, tai hypertension kriisiluonne; seurauksena kehittyy vakava vasemman kammion hypertrofia ja vastaavat muutokset EKG:ssä). 50 prosentilla potilaista havaitaan silmänpohjan verisuonten vaurioita, 20 prosentilla - näkötoiminnan häiriöitä;
- voimakkaat päänsäryt, sekä verenpaineen nousun että aivojen liikakasvun seurauksena;
- hypokalemian merkit ilmenevät yleensä hermo-lihasjohtavuuden ja kiihtymisen heikkenemisen oireyhtymänä. Samaan aikaan kehittyy lihasheikkous, väsymys, lihaskrampit, vaikeissa tapauksissa - pareesi ja myoplegia. Lihasheikkouden vakavuus on erilainen - kohtalaisesta väsymyksestä ja uupumuksesta pseudoparalyyttisiin tiloihin. Lihasheikkous voi olla laajalle levinnyt tai se voi koskea tiettyjä lihasryhmiä, usein alaraajoissa. Vakavin hypokaleemisen ja neurotrofisen myopatian ilmentymä on rabdomyolyysi. Glukokortikoidiriippuvaisessa hyperaldosteronismissa päinvastoin havaitaan normokalemia;
- hypokaleeminen metabolinen alkaloosi voi ilmetä parestesiana ja joskus tetaniana;
- polyuria-oireyhtymä johtuu muutoksesta munuaisten tubulusten toiminnassa hypokalemian olosuhteissa; seurauksena kehittyy polyuria, isohyposthenuria, nocturia, janon tunne ja polydipsia;
- Psykoemotionaaliset häiriöt ovat mahdollisia (yleensä mukaan lukien asteninen, ahdistuneisuus-depressiivinen ja hypokondria-senestopaattinen oireyhtymä). Ne perustuvat vesi-elektrolyyttiepätasapainoon;
- heikentynyt glukoositoleranssi - noin 50 %:lla potilaista, joilla on primaarinen hyperaldosteronismi (johtuen haiman b-solujen insuliinierityksen heikkenemisestä hypokalemian olosuhteissa);
Ortostaattinen hypotensio ja bradykardia ovat mahdollisia.
Nämä merkit eivät aina ole samaan aikaan; usein taudin kulku on oligosymptomaattinen tai jopa oireeton.
Muut hyperaldosteronismin tyypit ovat erittäin harvinaisia. Niiden ominaisuudet on lueteltu alla.
Toissijainen hyperaldosteronismi
Sekundaarisessa hyperaldosteronismissa johtavat kliiniset oireet ovat taustalla olevan patologian ilmentymiä, eivät hyperaldosteronismia. Joskus verenpainetauti, hypokalemia, alkaloosi ovat mahdollisia.
Pseudohyperaldosteronismi
Pseudohyperaldosteronismiin liittyy yleensä hypertensio, hypokalemia ja alkaloosi.
Liddlen oireyhtymälle on tyypillistä varhainen puhkeaminen (6 kuukauden iässä - 4-5 vuoden iässä), johon liittyy vaikea kuivuminen, hypokalemia, etenevä verenpainetauti, polydipsia ja merkittävä viive lapsen fyysisessä ja henkisessä kehityksessä.
Primaarinen hyperaldosteronismi
Hyperaldosteronismin oireyhtymän diagnosoinnissa tulisi erottaa kolme vaihetta.
Ensimmäinen vaihe on verenpainepotilaiden seulontatutkimus primaarisen hyperaldosteronismin poissulkemiseksi. Samanaikaisesti on tarpeen määrittää veren kaliumtaso vähintään kahdesti kaikilla verenpainepotilailla.
Hyperaldosteronismille on ominaista vaikea hypokalemia (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 meq/l).
Toinen vaihe- Primaarisen hyperaldosteronismin oireyhtymän diagnoosi sisältää hormonitason tutkimuksen: ARP ja aldosteroni veressä tai aldosteronin metaboliitit päivittäisessä virtsassa (aldosteroni-18-glukuronidi).
Primaarisella hyperaldosteronismilla he löytävät:
- alhainen ARP. Usein alhainen reniiniaktiivisuus voi kuitenkin johtua diureettien ja verisuonia laajentavien lääkkeiden nauttimisesta, jotka stimuloivat reniinin eritystä. Lisäksi alhainen reniinitaso havaitaan 25 %:lla verenpainepotilaista ja vanhuksista;
- korkeat aldosteronipitoisuudet veressä tai lisääntynyt päivittäinen aldosteronin metaboliittien (aldosteroni-18-glukuronidi) erittyminen virtsaan. Kuitenkin 30 %:lla primaarista hyperaldosteronismia sairastavista potilaista aldosteronin taso veressä on normaali. On muistettava, että aldosteronin taso veressä ja virtsassa laskee ikääntyessä, samoin kuin hypervolemiassa, hypokalemiassa tai lisääntyneen natriumin saannin yhteydessä.
Kyseenalaisilla tutkimustuloksilla on suositeltavaa tehdä stimulaatiotesti natriumkuormalla, joka perustuu BCC:n nousuun. Potilas on vaaka-asennossa. 2 litran isotonista natriumkloridiliuosta lisääminen nopeudella 500 ml/h johtaa normaalisti aldosteronitason laskuun vähintään 50 % alkuperäisestä. Plasman aldosteronitaso yli 5-10 ng/dl (tai 138-276 pmol/l) osoittaa aldosteronin erittymisen autonomiaa, ts. primaarisesta hyperaldosteronismista.
Kolmas vaihe- hyperaldosteronismin oireyhtymän nosologisen muodon määritelmä - sisältää:
- farmakologisten testien tekeminen, esimerkiksi stressimarssitesti, jossa verrataan aldosteronin, reniinin ja veren kaliumpitoisuuksia yölevon ja 4 tunnin kävelyn jälkeen (kasvaimen erotusdiagnoosissa ja hyperaldosteronismin idiopaattisessa geneesissä). Aldosteronilla, ts. hyperaldosteronismin kasvainalkuperä, aldosteronin ja ARP:n pitoisuus veressä on kuormituksen jälkeen pienempi kuin ennen kuormitusta. Idiopaattisen hyperaldosteronismin tapauksessa aldosteronin pitoisuus näillä jaksoilla tuskin muutu. Terveillä ihmisillä ARP- ja aldosteronitasot kohoavat vasteena harjoitukselle;
- plasman 18-harviointi. Kohonneet 18-hydroksikortikosteronitasot ovat luotettava merkki primaarisesta hyperaldosteronismista. Idiopaattisessa hyperaldosteronismissa 18-hydroksikortikosteronin taso on normaali tai hieman kohonnut;
- primaariselle hyperaldosteronismille tyypillisten kortisolin metaboliittien (18-hydroksikortisoli ja 18-hydroksikortisoli) lisääntyneen virtsaan erittymisen havaitseminen.
Paikallinen diagnostiikka avulla voit määrittää lisämunuaisten kasvainten sijainnin ja ominaisuudet lisämunuaisten liikakasvun tunnistamiseksi:
- ultraäänitutkimus (ultraääni). Tämä on helpoin ja turvallisin paikallisen diagnostiikan menetelmä. Sen herkkyys on 92%, ja intraoperatiivisen ultraäänen aikana - yli 96%;
— Lisämunuaisten CT ja MRI. CT:n herkkyys aldosteronia tuottavien adenoomien diagnoosissa on 62 %, kun taas MRI:n herkkyys saavuttaa 100 %;
- lisämunuaisten tuikekuvaus 131I-kolesterolilla. Lisämunuaisten radioisotooppikuvauksen herkkyys 131I-6-beeta-jodimetyyli-19-norkolesterolilla (NP-59) on verrattavissa TT- ja MRI-tutkimukseen ja on noin 90 %. Mutta tämän menetelmän erityispiirteet, mm. kun diagnosoidaan yksipuolinen pieni- ja suuri-nodulaarinen hyperplasia, se lähestyy 100%. Radioisotoopin epäsymmetrinen kerääntyminen molempien lisämunuaisten kudoksiin mahdollistaa aldosteronia erittävän adenooman tunnistamisen. Idiopaattisessa hyperaldosteronismissa NP-59:n käyttöönoton jälkeen havaitaan sen kohtalainen imeytyminen molemmissa lisämunuaisissa 72-120 tunnin kuluttua. On kuitenkin otettava huomioon, että kilpirauhasen alustava esto on pakollinen, koska. NP-59 sisältää radioaktiivista jodia;
- lisämunuaisten flebografia selektiivisellä verinäytteenotolla aldosteronin ja plasman reniinin pitoisuusgradientin tutkimiseksi laskimokerroksen eri tasoilla. Tämä on erittäin tarkka, mutta invasiivinen ja monimutkainen menetelmä primaarisen hyperaldosteronismin erotusdiagnoosiksi.
Glukokortikoidiriippuvaisen hyperaldosteronismin diagnoosi perustuen:
- normokalemian havaitsemiseen;
- 18-oksokortisolin ja 18-hydroksikortisolin lisääntyneen muodostumisen ja erittymisen havaitseminen virtsasta;
- ei muutosta aldosteronipitoisuudessa marssitestin aikana;
- vastustuskyky rutiininomaiselle verenpainetta alentavalle hoidolle;
- deksametasonin (2 mg suun kautta 1 r / vrk 4 viikon ajan) tai prednisolonin (5 mg suun kautta 2 r / vrk 4-6 viikon ajan) koehoidon tulokset. Hoidon tehokkuus (hyperaldosteronismin oireiden häviäminen 3-4 viikon kuluttua) viittaa glukokortikoidiriippuvaiseen hyperaldosteronismiin.
Hyperaldosteronismin perhemuotojen diagnoosi on mahdollista vain käyttämällä geneettinen diagnoosi:
- tyypin 1 primaarisen hyperaldosteronismin (glukokortikoidiriippuvaisen primaarisen hyperaldosteronismin) perhemuoto. Perinnöllinen autosomaalisella dominantilla. Kimeerisen geenin kaksinkertaistuminen huulihydroksylaasigeenin (CYP11B1) ja aldosteronisyntaasigeenin (CYP11B2) välisen epätasaisen risteytyksen seurauksena;
- tyypin 2 primaarisen hyperaldosteronismin perhemuoto. Angiotensiini II:n, MEN-1-geenin, aldosteronisyntetaasigeenin (GYP11B2), p53-suppressorigeenin tai p16-suppressorigeenin tyypin 1 reseptorigeenissä ei ole polymorfiaa.
Toissijainen hyperaldosteronismi
Toissijaisen hyperaldosteronismin oireyhtymään liittyy hypokalemia, alkaloosi, korkeat reniini- ja aldosteronipitoisuudet veriplasmassa säilyttäen samalla normaalit verenpaineluvut. Tämä oireyhtymä esiintyy munuaissairauksissa (nefriitti, kystinoosi, Bartterin oireyhtymä, tubulopatiat, joille on ominaista kalsiumin tai magnesiumin menetys, munuaistiehyiden asidoosi).
Pseudohyperaldosteronismi
Pseudohyperaldosteronismin yksittäisten muotojen tarkin diagnoosi määritetään molekyyligeneettisellä tutkimuksella havaitsemalla tyypillisiä mutaatioita tai määrittämällä muuttuneiden proteiinien tyypillinen aminohapposekvenssi.
Erotusdiagnoosi
Erotusdiagnoosi tehdään primaarisen ja sekundaarisen hyperaldosteronismin sekä pseudohyperaldosteronismin eri muotojen välillä (katso edellä).
Primaarinen hyperaldosteronismi
Kirurginen hoito
Aldosteroomapotilaiden pääasiallinen hoitomenetelmä on kirurginen. Tällä hetkellä käytetään yhä enemmän vaurioituneen lisämunuaisen laparoskooppista poistamista. Ennen leikkausta tarvitaan 4 viikon valmistelu, mukaan lukien suuret annokset aldosteroniantagonistia (spironolaktoni). Tällainen hoito voi alentaa verenpainetta, normalisoida kehon kaliumpitoisuutta ja RAAS:n toimintaa. Kun verenpaine ei laske riittävästi aldosteroniantagonistien taustalla, verenpainetta alentava hoito valitaan käyttämällä lääkkeitä melkein kaikista ryhmistä. Uskotaan, että patogeneettisesti oikeutetuin on kalsiumantagonistien nimittäminen, jotka estävät angiotensiini II:n stimuloivan vaikutuksen aldosteronin synteesiin johtuen kalsiumin soluun pääsyn estämisestä. Hypokalemian korjaamiseen käytetään myös kaliumia säästäviä diureetteja (triamtereeni, amiloridi), ja kaliumvalmisteita voidaan määrätä.
Jos epäillään molemminpuolista lisämunuaisen liikakasvua, kirurginen toimenpide on aiheellinen vain tapauksissa, joissa vaikeaa ja oireenmukaista hypokalemiaa ei voida pysäyttää lääketieteellisesti spironolaktonilla, triamtereenillä tai amiloridilla. Preoperatiivisella valmistelulla pyritään myös eliminoimaan ylimääräisen aldosteronin vaikutukset.
klo primaarinen hyperaldosteronismi yhdessä lisämunuaiskuoren molemminpuolisen pienen tai suuren nodulaarisen hyperplasian kanssa lääkehoito on aiheellinen. Jos se ei tehoa, suoritetaan molemminpuolinen täydellinen lisämunuaisten poisto, jota seuraa pysyvä korvaushoito kortikosteroideilla.
Idiopaattisessa hyperaldosteronismissa konservatiivinen hoito on ensisijainen hoito. Verenpaineen korjaamiseksi eliminoi hypokalemia, suositellaan aldosteroniantagonisteja,paajia, ACE:n estäjiä ja kaliumia säästäviä diureetteja. Vain silloin, kun lääkehoito on tehotonta, on suositeltavaa turvautua kirurgiseen toimenpiteeseen.
Aldosteronia erittävässä lisämunuaisen karsinoomassa kirurginen hoito on aiheellista yhdistettynä kemoterapiaan (jos epäillään etäpesäkkeitä).
Preoperatiivinen valmistelu
Primaarista hyperaldosteronismia sairastaville potilaille määrätään osana preoperatiivista valmistelua:
- aminoglutetimidi 250 mg 2-3 r / vrk (klo 8-9 ja klo 16-18); tarvittaessa on mahdollista nostaa annosta 250 mg / vrk joka viikko enimmäisannokseen, mutta enintään 1000-1500 mg / vrk, 4 viikkoa. (hoito suoritetaan verenpaineen, kliinisen verikokeen, kilpirauhashormonien, päivittäisen virtsan kortisolipitoisuuden hallinnassa vähintään 1 kerran 10-14 päivässä) tai
- spironolaktoni sisällä 50-100 mg 2-4 r / vrk, 2 viikkoa. (vaikutuksen saavuttamisen jälkeen on mahdollista pienentää annosta 50 mg:aan 2-4 r / vrk, tässä annoksessa lääkkeitä otetaan vielä 2 viikkoa.). Jos spironolaktonin sivuvaikutuksia kehittyy, yhdistelmähoito pienempien spironolaktoniannosten ja kaliumia säästävien diureettien kanssa on mahdollista:
- spironolaktoni sisällä 25-50 mg 2 r / vrk, 4 viikkoa. + + suun kautta otettava amiloridi 5-20 mg 1 r / vrk, 4 viikkoa. tai triamtereeni sisällä 50-100 mg 1-2 r / vrk, 4 viikkoa. Jos kohonnut verenpaine jatkuu spironolaktonin ja aminoglutetimidin käytön aikana, hoitoon lisätään verenpainelääkkeitä, ensisijaisesti kalsiumkanavasalpaajia: amlodipiinia suun kautta 5-10 mg 1-2 r/vrk, 4 viikkoa tai verapamiilia suun kautta 40-80 mg 3-4 r / vrk, 4 viikkoa tai diltiatseemi 60-180 mg suun kautta 1-2 r / vrk, 4 viikkoa tai nifedipiini 10-20 mg suun kautta 2-4 r / vrk, 4 viikkoa tai felodipiini 5-10 mg suun kautta 1- 2 r / päivä, 4 viikkoa. Kaptopriili 12,5-25 mg suun kautta 3 r / vrk, 4 viikkoa tai perindopriili 2-8 mg suun kautta 1 r / vrk, 4 viikkoa, tai ramipriili suun kautta 1,25-5 mg 1 r / vrk, 4 viikkoa. tai trandolapriili suun kautta 0,5- 4 mg 1 r / vrk, 4 viikkoa tai fosinopriilia suun kautta 10-20 mg 1 r / vrk, 4 viikkoa tai kinapriilia suun kautta 2,5-40 mg 1 r / vrk, 4 viikkoa tai enalapriilia 2,5-10 mg 2 r / vrk päivä, 4 viikkoa.
Jos verenpaine ei stabiloitu riittävästi, on mahdollista lisätä muiden luokkien verenpainelääkkeitä (potilasta on suositeltavaa hoitaa yhdessä kardiologin kanssa).
Hoito leikkauksen jälkeisenä aikana
Korvaushoito leikkauksen jälkeisenä aikana sisältää: hydrokortisoni IM 25-50 mg 4-6 tunnin välein, 2-3 päivää, annosta pienennetään asteittain useiden päivien aikana, kunnes lääke on kokonaan peruutettu, jos lisämunuaisten vajaatoiminnan merkkejä ei ole.
Pysyvä hoito ilman kirurgisen hoidon tarvetta tai mahdotonta
Idiopaattisen hyperaldosteronismin pysyvään hoitoon ja jos lisämunuaisen adenooman tai karsinooman kirurginen hoito ei ole mahdollista, määrätään seuraavaa:
- aminoglutetimidi 250 mg 2-3 r / vrk (klo 8-9 ja klo 16-18); tarvittaessa on mahdollista nostaa annosta 250 mg / vrk joka viikko suurimpaan siedettyyn annokseen, mutta enintään 1000-2500 mg / vrk, jatkuvasti (hoito suoritetaan verenpaineen hallinnassa, kliininen verikoe , kilpirauhashormonit, kortisolitasot päivittäin virtsassa vähintään kerran 10-14 päivässä) tai
- spironolaktoni 50 mg 2 r / vrk, jatkuvasti (hoito suoritetaan veren kaliumtason hallinnassa 2 viikon välein; on suositeltavaa määrätä lääkkeiden pienimmät tehokkaat annokset). Spironolaktonin sivuvaikutusten estämiseksi yhdistelmähoito pienempien spironolaktoniannosten ja kaliumia säästävien diureettien kanssa on mahdollista:
- spironolaktoni suun kautta 25-50 mg 1-2 r / vrk, jatkuvasti (hoito suoritetaan veren kaliumtason hallinnassa 2 viikon välein) + amiloridi suun kautta 5-20 mg 1 r / vrk, jatkuvasti tai triamtereeni suun kautta 50-100 mg 1-2 r / vrk, jatkuvasti. Vaikeassa hypokalemiassa hoitoon lisätään kaliumvalmisteita: kaliumkloridia suun kautta 40-100 meq / vrk (kaliumin suhteen), kunnes kaliumtaso normalisoituu (veren kaliumtaso määritetään 2-3 päivän välein), tai kaliumsitraatti / kaliumbikarbonaatti suun kautta 40-100 meq / vrk (kaliumin suhteen), kunnes kaliumtaso normalisoituu (veren kaliumtaso määritetään 2-3 päivän välein).
Veren kaliumtason normalisoitumisen jälkeen kaliumannosta pienennetään: kaliumkloridi suun kautta 16-24 meq / vrk (kaliumina mitattuna), pitkään, veren kaliumtason hallinnassa tai kaliumsitraattia / kaliumbikarbonaattia suun kautta 16-24 mekv / vrk (kaliumin suhteen) kaliumina mitattuna), pitkään, veren kaliumtason hallinnassa.
GCS-hoito glukokortikoidiriippuvaiseen hyperaldosteronismin muotoon
Glukokortikoidiriippuvainen hyperaldosteronismin muoto ei vaadi kirurgista toimenpidettä. Tällaisten potilaiden hoito deksametasonilla 3-4 viikossa normalisoi verenpaineen täysin ja poistaa hormonaaliset ja aineenvaihduntahäiriöt (hypokalemia, hyperaldosteronismi, hyporeninemia). Valitse sellainen kortikosteroidien vähimmäisannos, kun otat verenpainemittarit pysyvät normaaleissa rajoissa: deksametasoni suun kautta 2 mg 1 r / vrk, jatkuvasti tai prednisoloni suun kautta 5 mg 2 r / vrk, jatkuvasti.
Pseudohyperaldosteronismi
Pseudohyperaldosteronismin hoitoon käytetään pieniä annoksia deksametasonia, jotka poistavat kaikki hypermineralokortismin oireet. Amiloridin tai spironolaktonin ottaminen korjaa myös elektrolyyttihäiriöitä ja verenpainetautia.
Liddlen oireyhtymän potilaiden hoidossa valittu lääke on triamtereeni: sisällä 50-100 mg 1-2 r / vrk, jatkuvasti.
Nykyään ainoa radikaali hoitomuoto Liddlen oireyhtymää sairastaville potilaille on kuitenkin munuaisensiirto.
Toissijainen hyperaldosteronismi
Sekundaarisen hyperaldosteronismin hoito määräytyy kussakin tapauksessa tietyn sairauden mukaan (kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoito, maksakirroosin kompensaatio jne.).
Hoidon tehokkuuden arviointi
Hoidon tehokkuuden kriteereinä ovat verenpaineen normalisoituminen, veren kaliumpitoisuus, rasitustestien tulokset (esim. marssi), ikään sopivien reniini- ja aldosteronitasojen saavuttaminen ja oireiden puuttuminen. kasvaimen uusiutuminen paikallisten diagnostisten menetelmien mukaisesti.
Hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset
Lisämunuaisten steroidien biosynteesiä estävien lääkkeiden yliannostus voi johtaa lisämunuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen.
Virheitä ja kohtuuttomia tapaamisia
Aldosteroniantagonistien käyttö vähentää hyperaldosteronismin kliinisten oireiden vakavuutta, mutta niiden vaikutus säilyy vain hoidon aikana ja hetken sen jälkeen.
Valitettavasti suuret lääkeannokset aiheuttavat antiandrogeenisen vaikutuksen (miehillä impotenssi ja gynekomastia, libidon heikkeneminen, mastopatia, kuukautiskierron epäsäännöllisyys naisilla). Spironolaktonin sivuvaikutusten vähentämiseksi voidaan käyttää pieniä annoksia lääkkeitä yhdessä kaliumia säästävien diureettien kanssa. Spironolaktonin yliannostus ei ole täynnä vain sivuvaikutusten nopeaa ilmenemistä, vaan myös hyperkalemiaa.
Ennuste
Kirurginen hoito mahdollistaa toipumisen 50–60 %:ssa tapauksista, joissa on todennettu aldosteronia tuottava lisämunuaisen adenooma.
Yksittäisen adenooman aiheuttaman hyperaldosteronismin yhteydessä lisämunuaiskuoren diffuusin tai diffuusi-nodulaarisen hyperplasian taustalla ei yleensä ole mahdollista saavuttaa täydellistä paranemista. Remission saavuttamiseksi ja ylläpitämiseksi tällaisissa tapauksissa tarvitaan lähes jatkuvaa spironolaktonihoitoa ja joillakin potilailla, joilla on steroidogeneesin estäjiä.
Samanlaista hoitoa tarvitaan potilailla, joille on leikattu (yksipuolinen lisämunuaisten poisto) hyperaldosteronismin vuoksi, joka johtuu kahdenvälisestä diffuusista tai diffuusista nodulaarisesta aivokuoren liikakasvusta.
Kirjallisuus
1. Endokrinologia / Toim. prof. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Uusi kirja, 2007. - 344 s.
2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Erotusdiagnoosi ja endokriinisten sairauksien hoito: opas. - M .: Lääketiede, 2002. - S. 653-668.
3. Bornstein S.R., Stratakis K.A., Crusos J.P. Lisämunuaisen kuoren kasvaimet: nykyaikaiset etiologian, patogeneesin, diagnoosin ja hoidon käsitteet // International Journal of Medical Practice. - 2000. - nro 11. - C. 30-43.
4. Bochkov N.P., Zakharov A.F., Ivanov V.I. Lääketieteellinen genetiikka. - M., 1984.
5. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukjantšikov B.C. Mineralokortismin diagnoosi ja hoito // Klin. hunaja. - 2000. - Nro 11. - S. 4-8.
6. Garagezova A.R., Kalinin A.P., Lukjantšikov B.C. Mineralokortismisyndrooma luokitus, etiologia ja patogeneesi Klin. hunaja. - 2000. - Nro 10. - S. 4-7.
7. Dedov I.I., Balabolkin M.I., Marova E.M. ja muut Endokriinisen järjestelmän sairaudet: opas lääkäreille / Toim. akad. RAMN I.I. Isoisä. - M .: Lääketiede, 2000. - S. 353-358.
8. Kalinin A.P., Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Kliiniset ja biokemialliset testit primaarisen hyperaldosteronismin ja feokromosytooman kirurgisen hoidon pitkäaikaisten tulosten tutkimuksessa. - M .: MONIKI, 2000.
9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Primaarisen hyperaldosteronismin diagnoosi // Endokrinologian ongelmat. - 2001. - T. 47(2). - C. 15-25.
10. Shchetinin V.V., Maistrenko N.A., Egiev V.N. Lisämunuaisten kasvaimet / Ed. V.D. Fedorov. — M.: Med. harjoitus, 2002.
Hyperaldosteronismi- oireet ja hoito
Mikä on hyperaldosteronismi? Analysoimme esiintymisen syitä, diagnoosia ja hoitomenetelmiä Dr. M. A. Matveevin, endokrinologin, jolla on 9 vuoden kokemus, artikkelissa.
Julkaisupäivä 10.10.2019Päivitetty 10. lokakuuta 2019
Sairauden määritelmä. Taudin syyt
Hyperaldosteronismi on oireyhtymä, jossa lisämunuaisen kuori tuottaa lisääntynyttä määrää aldosteronihormonia. Siihen liittyy sydän- ja verisuonijärjestelmän kehitys ja tappio. Usein kohonneen aldosteronitason taustalla kehittynyt verenpainetauti on luonteeltaan pahanlaatuinen: lääkitystä on erittäin vaikea korjata ja se johtaa varhaisiin ja vakaviin komplikaatioihin, kuten varhaiseen aivohalvaukseen, sydäninfarktiin, äkilliseen sydänkuolemaan jne.
Hyperaldosteronismi on yksi yleisimmistä verenpainetaudin syistä. Joidenkin raporttien mukaan se havaitaan 15-20 prosentissa kaikista tapauksista.
Epäselvän kliinisen kuvan vuoksi tämä oireyhtymä diagnosoidaan harvoin. Sen havaitseminen on kuitenkin erittäin tärkeää sekä yleisyyden vuoksi että kohonneen verenpaineen aiheuttajan mahdollisen oikea-aikaisen hoidon ja vakavien sydän- ja verisuonikomplikaatioiden ehkäisyn, potilaiden ennusteen ja elämänlaadun parantamisen yhteydessä.
Lisämunuaisen kuori vapauttaa suuria määriä aldosteronia joko itsenäisesti tai vasteena lisämunuaisten ulkopuolisiin ärsykkeisiin.
Aldosteronin autonomisen erityksen syyt ovat lisämunuaisten sairauksia:
- aldosteronia tuottavan lisämunuaisen adenooma (hyvänlaatuinen kasvain) (Crohnin oireyhtymä);
- kahdenvälinen idiopaattinen hyperaldosteronismi (tarkka syytä ei tunneta);
- lisämunuaisen yksipuolinen hyperplasia (kehittyy yhden lisämunuaisen aivokuoren glomerulaarivyöhykkeen mikro- tai makronodulaarisen kasvun seurauksena);
- familiaalinen hyperaldosteronismi (perinnöllinen sairaus, erittäin harvinainen);
- lisämunuaisen karsinooma (pahanlaatuinen kasvain), joka tuottaa aldosteronia.
Yleisin hyperaldosteronismin syy on adenooma (yleensä yksipuolinen), joka koostuu solukeräsissä olevista soluista. Adenoomat ovat harvinaisia lapsilla. Yleensä tämä tila niillä johtuu syövästä tai yhden lisämunuaisen liikakasvusta (ylikasvusta). Vanhemmilla potilailla adenooma on harvinaisempi. Se liittyy kahdenväliseen lisämunuaisen hyperplasiaan.
Oireyhtymän ekstraadrenaliset syyt ovat:
On erittäin harvinaista kehittää pseudohyperaldosteronismia – valtimoverenpainetautia ja alhaista kaliumtasoa veressä, mikä jäljittelee hyperaldosteronismin oireita. Syynä tähän on huomattava lakritsin tai purutupakan yliannostus, jotka vaikuttavat lisämunuaisten hormonien aineenvaihduntaan.
Jos sinulla on samanlaisia oireita, ota yhteys lääkäriisi. Älä käytä itsehoitoa - se on vaarallista terveydelle!
Hyperaldosteronismin oireet
Hyperaldosteronismin kliiniset ilmenemismuodot ovat yleisempiä 30-50-vuotiaana, mutta kuvataan myös tapauksia, joissa oireyhtymä havaitaan lapsuudessa.
Tärkein ja jatkuva oire hyperaldosteronismi on verenpainetauti. 10-15 %:lla se on pahanlaatuinen. Kliinisesti kohonnut verenpaine ilmenee huimauksena, päänsärynä, vilkkuvina "kärpäsinä" silmien edessä, keskeytyksinä sydämen työskentelyssä, erityisen vaikeissa tapauksissa - jopa tilapäisenä näön menetyksenä. Systolinen verenpaine saavuttaa 200-240 mmHg. Taide.
Tyypillisesti tämän oireyhtymän verenpainetauti on vastustuskykyinen verenpainetta normalisoiville lääkkeille. Tämä hyperaldosteronismin merkki ei kuitenkaan aina tule ratkaisevaksi, joten sen puuttuminen ei sulje pois diagnoosia ja voi johtaa diagnostiseen virheeseen. Hypertension kulku oireyhtymän esiintyessä voi olla kohtalaista ja jopa lievää. jotka voidaan korjata pienillä lääkeannoksilla. Harvinaisissa tapauksissa verenpainetauti on luonteeltaan kriisi, joka vaatii erotusdiagnoosin ja huolellisen kliinisen analyysin.
Toinen hyperaldosteronismin merkki- neuromuskulaarinen oireyhtymä. Sitä esiintyy melko usein. Sen pääasiallisia ilmenemismuotoja ovat lihasheikkous, kouristukset, ryömivät "hanhenlihat" jaloissa, etenkin yöllä. Vakavissa tapauksissa voi olla tilapäinen halvaus, joka alkaa yhtäkkiä ja katoaa. Ne voivat kestää muutamasta minuutista päiviin.
Kolmas merkki hyperaldosteronismista, jota esiintyy vähintään 50-70 %:ssa tapauksista, on munuaisoireyhtymä. Sitä edustaa yleensä ilmaisematon jano ja tiheä virtsaaminen (usein yöllä).
Kaikkien edellä mainittujen ilmenemismuotojen vakavuus liittyy suoraan aldosteronin pitoisuuteen: mitä korkeampi tämän hormonin taso, sitä selvempiä ja vakavampia hyperaldosteronismin ilmenemismuotoja ovat.
Hyperaldosteronismin patogeneesi
Lisämunuaiset ovat parillisia endokriinisiä rauhasia, jotka sijaitsevat munuaisten ylempien napojen yläpuolella. Ne ovat elintärkeä rakenne. Siten lisämunuaisten poisto koe-eläimillä johti kuolemaan muutamassa päivässä.
Lisämunuaiset koostuvat aivokuoresta ja medullasta. Kortikaalisessa aineessa, joka muodostaa jopa 90% lisämunuaisen koko kudoksesta, on kolme vyöhykettä:
- glomerulaarinen;
- palkki;
- verkko.
Mineralokortikoidit syntetisoidaan glomerulaarivyöhykkeellä - lisämunuaiskuoren kortikosteroidihormonien alaluokissa, joihin kuuluu aldosteroni. Se on sidekulaarisen alueen vieressä, joka tuottaa glukokortikoideja (kortisolia). Sisempi vyöhyke - retikulaarinen vyöhyke - erittää sukupuolihormoneja (androgeenejä).
Aldosteronin tärkein kohde-elin on munuainen. Siellä tämä hormoni tehostaa natriumin imeytymistä stimuloiden Na + /K + ATPaasi -entsyymin vapautumista, mikä lisää sen pitoisuutta veriplasmassa. Toinen aldosteronin vaikutus on kaliumin erittyminen munuaisten kautta, mikä vähentää sen pitoisuutta veriplasmassa.
Hyperaldosteronismilla, ts. kohonnut aldosteronipitoisuus veriplasman natriumista tulee liiaksi. Tämä johtaa plasman osmoottisen paineen nousuun, nesteretentioon, hypervolemiaan (nesteen tai veren tilavuuden kasvu verisuonikerroksessa), jonka yhteydessä kehittyy valtimoverenpaine.
Lisäksi korkea natriumpitoisuus lisää verisuonten seinämien herkkyyttä niiden paksuuntumiselle, verenpainetta nostavien aineiden (adrenaliini, serotoniini, kalsium jne.) vaikutuksia ja fibroosin (kasvua ja arpeutumista) kehittymistä verisuonten ympärillä. alukset. Alhainen kaliumtaso veressä puolestaan vaurioittaa munuaistiehyitä, mikä johtaa munuaisten keskittymistoiminnan heikkenemiseen. Tämän seurauksena polyuria (virtsan määrän lisääntyminen), jano ja nokturia (yövirtsaaminen) kehittyvät melko nopeasti. Myös alhaisella kaliumtasolla hermo-lihasjohtavuus ja veren pH häiriintyvät. Samalla tavalla aldosteroni vaikuttaa hiki-, sylki- ja suolirauhasiin.
Kaikesta edellä esitetystä voimme päätellä, että aldosteronin tärkein elintärkeä tehtävä on ylläpitää sisäisen ympäristön fysiologista osmolaarisuutta, eli liuenneiden hiukkasten (natrium, kalium, glukoosi, urea, proteiini) kokonaispitoisuuden tasapainoa. .
Hyperaldosteronismin luokittelu ja kehitysvaiheet
Aldosteronin liikaerityksen syistä riippuen erotetaan primaarinen ja sekundaarinen hyperaldosteronismi. Suurin osa tämän oireyhtymän tapauksista on ensisijaisia.
Primaarinen hyperaldosteronismi- tämä on lisääntynyt aldosteronin eritys, joka on riippumaton hormonijärjestelmästä, joka säätelee veren määrää ja verenpainetta. Se johtuu lisämunuaisten sairauksista.
Toissijainen hyperaldosteronismi- tämä on lisämunuaisen ulkopuolisten ärsykkeiden (munuaissairaus, sydämen vajaatoiminta) aiheuttamaa lisääntynyttä aldosteronin eritystä.
Näiden kahden hyperaldosteronismin tyypin kliiniset piirteet on lueteltu alla olevassa taulukossa.
Hyperaldosteronismin komplikaatiot
Hyperaldosteronismia sairastavat potilaat kokevat erittäin todennäköisesti sydän- ja verisuonitautia ja kuolevat verrattuna ihmisiin, joilla on samanasteinen verenpainetauti muista syistä. Tällaisilla potilailla on erittäin suuri riski saada sydänkohtaus ja erityisesti rytmihäiriö, joka on mahdollisesti kuolemaan johtava tila. Äkillisen sydänkuoleman riski hyperaldosteronismia sairastavilla potilailla kasvaa 10-12 kertaa.
Usein potilailla on hyperaldosteronismin aiheuttama kardioskleroosi, vasemman kammion hypertrofia ja endoteelin toimintahäiriö (verisuonten sisäkerros). Tämä johtuu aldosteronin suorasta vahingollisesta vaikutuksesta sydänlihakseen ja verisuonten seinämään. On todistettu, että sydänlihaksen massan kasvu hyperaldosteronismissa kehittyy aikaisemmin ja saavuttaa suuria kokoja.
Munuaisoireyhtymän kehittyessä (johtuen kaliumin intensiivisestä erittymisestä munuaisten kautta) vetyionien erittyminen häiriintyy. Tämä johtaa virtsan alkalisoitumiseen ja altistaa pyeliitin ja (munuaistulehdus), mikroalbuminuria ja proteinuria (albumiini- ja proteiinipitoisuudet virtsassa) kehittymiselle. 15–20 %:lla potilaista kehittyy munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy peruuttamattomia muutoksia munuaisten toiminnassa. 60 prosentissa tapauksista havaitaan polykystinen munuaissairaus.
hätä liittyy hyperaldosteronismiin on hypertensiivinen kriisi. Sen kliiniset ilmenemismuodot eivät välttämättä eroa tavallisista hypertensiivisistä kriiseistä, jotka ilmenevät päänsärkynä, pahoinvointina, sydämen kipuna, hengenahdistuksena jne. Bradykardia (harvinainen pulssi) ja perifeerisen turvotuksen puuttuminen auttavat epäilemään epätyypillistä verenpainetautia kriisi tällaisessa tilanteessa. Nämä tiedot muuttavat perusteellisesti hoidon taktiikkaa ja ohjaavat diagnostista hakua oikeaan suuntaan.
Hyperaldosteronismin diagnoosi
Jotta et missaa hyperaldosteronismia, on erittäin tärkeää korostaa ensin tärkeimmät riskitekijät, joka auttaa epäilemään tätä sairautta. Nämä sisältävät:
Diagnoosin seuraava vaihe on laboratorio varmistus. Tätä varten tutkitaan aldosteroni-reniinisuhdetta (ARC). Tämä tutkimus on luotettavin, informatiivisin ja helposti saatavilla. Se tulisi tehdä aikaisin aamulla, mieluiten viimeistään kaksi tuntia heräämisen jälkeen. Ennen veren ottamista sinun on istuttava hiljaa 5-10 minuuttia.
TÄRKEÄ: Jotkut lääkkeet voivat vaikuttaa aldosteronipitoisuuteen ja plasman reniiniaktiivisuuteen, mikä puolestaan muuttaa APC:tä. Siksi kaksi viikkoa ennen testiä on tärkeää lopettaa lääkkeiden, kuten spironolaktoni, eplerenoni, triamtereeni, tiatsididiureetit, ACE-estäjien ryhmän lääkkeet, ARB:t (angiotensiinireseptorin salpaajat) ja muut. Lääkärin tulee kertoa potilaalle tästä ja määrätä tilapäisesti toinen hoito-ohjelma verenpainetaudin hoitoon.
Jos APC on positiivinen, on suoritettava varmistustesti suolaliuoksella. Se suoritetaan sairaalassa, koska sillä on useita rajoituksia ja se edellyttää aldosteronin, kaliumin ja kortisolin tason tutkimusta aluksi ja 4 tunnin kahden litran suolaliuosta infuusion jälkeen. Normaalisti vasteena suurelle injektoidulle nestemäärälle aldosteronin tuotanto estyy, mutta hyperaldosteronismissa ei ole mahdollista tukahduttaa hormonia tällä tavalla.
Alhainen kaliumpitoisuus veressä havaitaan vain 40 prosentissa oireyhtymän tapauksista, joten se ei voi olla luotettava diagnostinen kriteeri. Mutta virtsan alkalinen reaktio (johtuen lisääntyneestä kaliumin erittymisestä munuaisten kautta) on melko tyypillinen merkki patologiasta.
Jos epäillään hyperaldosteronismin famiaalisia muotoja, tehdään geneettinen tyypitys (alttiustutkimus) geneetikon konsultaatiolla.
Diagnoosin kolmas vaihe - ajankohtaista diagnostiikkaa. Sen tarkoituksena on löytää taudin lähde. Tätä varten käytetään erilaisia sisäelinten visualisointimenetelmiä.
Lisämunuaisten ultraääni on matalan herkkyyden diagnostinen menetelmä. On suositeltavaa suorittaa CT: se auttaa tunnistamaan lisämunuaisten makro- ja mikroadenoomit sekä lisämunuaisen pedicleen paksuuntumisen, hyperplasian ja muut muutokset.
Hyperaldosteronismin muodon (yksi- ja molemminpuoliset vauriot) selventämiseksi suoritetaan valikoiva verinäytteenotto lisämunuaisten suonista erikoistuneissa keskuksissa. Tämä tutkimus vähentää tehokkaasti lisämunuaisen tarpeettoman poiston riskiä pelkällä TT:llä.
Hyperaldosteronismin hoito
Kirurginen hoito
Aldosteronia tuottavan lisämunuaisen adenooman ja yksipuolisen lisämunuaisen liikakasvun valintamenetelmä on endoskooppinen lisämunuaisen poisto - yhden tai kahden lisämunuaisen poistaminen pienten viiltojen kautta.
Tämä leikkaus tasoittaa veren kaliumpitoisuuden ja parantaa verenpainetaudin kulkua lähes 100 %:lla potilaista. Täydellinen parantuminen ilman verenpainetta alentavaa hoitoa saavutetaan noin 50 %:lla, mahdollisuus verenpaineen hallintaan riittävän hoidon taustalla kasvaa 77 %:iin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet vasemman kammion sydänlihaksen massan vähenemisen ja albuminuria eliminoitumisen, mikä parantaa merkittävästi tällaisten potilaiden elämänlaatua.
Jos hyperaldosteronismia ei kuitenkaan ole diagnosoitu pitkään aikaan, verenpainetauti voi jatkua leikkauksen jälkeen ja kehittyneet verisuonikomplikaatiot voivat muuttua peruuttamattomiksi, samoin kuin munuaisvauriot. Siksi on erittäin tärkeää havaita ja hoitaa hyperaldosteronismi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
Vasta-aiheet lisämunuaisen poistoon:
- potilaan ikä;
- lyhyt elinajanodote;
- vakava komorbiditeetti;
- kahdenvälinen lisämunuaisen hyperplasia (kun ei ole mahdollista ottaa valikoivaa verinäytteenottoa lisämunuaisten suonista);
- Hormonaalisesti inaktiivinen lisämunuaisen kasvain, joka on virheellisesti otettu aldosteronin tuotannon lähteeksi.
Konservatiivinen hoito
Näiden vasta-aiheiden läsnä ollessa on korkea leikkauksen riski tai kirurgisesta toimenpiteestä kieltäytyminen, konservatiivinen hoito erityisillä lääkkeillä - mineralokortikoidireseptorin antagonisteilla (MCR). Ne alentavat tehokkaasti verenpainetta ja suojaavat elimiä ylimääräisiltä mineralokortikoideilta.
Tähän lääkeryhmään kuuluu kaliumia säästävä diureetti spironolaktoni, joka salpaa mineralokortikoidireseptoreita ja estää aldosteroniin liittyvän sydänlihasfibroosin kehittymisen. Sillä on kuitenkin useita sivuvaikutuksia, jotka vaikuttavat myös androgeeni- ja progesteronireseptoreihin: se voi johtaa miesten libidon laskuun, naisilla emättimen verenvuotoon. Kaikki nämä vaikutukset riippuvat lääkkeen annoksesta: mitä suurempi lääkkeen annos ja sen käytön kesto, sitä selvempiä sivuvaikutuksia.
AMCR-ryhmästä on myös suhteellisen uusi valikoiva lääke - eplerenoni. Se ei vaikuta steroidireseptoreihin, toisin kuin edeltäjänsä, joten haitallisten sivuvaikutusten määrä on pienempi.
Kahdenvälisen aldosteronin hypertuotannon yhteydessä on aiheellista pitkäaikainen konservatiivinen hoito. Sekundaarisessa hyperaldosteronismissa perussairaus tulee hoitaa ja verenpainetautia myös korjata AMCR-ryhmän lääkkeiden avulla.
Ennuste. Ennaltaehkäisy
Hyperaldosteronismin tunnistaminen ja riittävä hoito voi useimmissa tapauksissa poistaa valtimoverenpaineen ja siihen liittyvät komplikaatiot tai lieventää merkittävästi sen kulkua. Lisäksi mitä aikaisemmin oireyhtymä diagnosoidaan ja hoidetaan, sitä suotuisampi on ennuste: elämänlaatu paranee, vamman ja kuolemantapausten todennäköisyys pienenee. Ohjeiden mukaan suoritetun oikea-aikaisen yksipuolisen lisämunuaisen poiston jälkeen ei esiinny uusiutumista.
Jos hypertensio ja komplikaatiot diagnosoidaan myöhään, ne voivat jatkua hoidon jälkeenkin.
Hyperaldosteronismi voi jatkua melko pitkään vain verenpainetaudin oireilla.
Jatkuvasti korkeat verenpaineluvut (yli 200/120 mm Hg. Art.), herkkyys verenpainetta alentaville lääkkeille, alhainen kaliumpitoisuus veressä ovat kaukana pakollisista oireyhtymän oireista. Mutta juuri tähän lääkärit usein suuntautuvat epäilläkseen sairautta, "ohittaen" hyperaldosteronismin suhteellisen "lievällä" kulkua alkuvaiheessa.
Tämän ongelman ratkaisemiseksi hypertensiopotilaiden parissa työskentelevien lääkäreiden on tunnistettava korkean riskin ryhmät ja tutkittava niitä erityisesti hyperaldosteronismin esiintymisen varalta.
Primaarinen aldosteronismi (Connin oireyhtymä) - aldosteronismi, joka johtuu lisämunuaiskuoren autonomisesta aldosteronin tuotannosta (johtuen hyperplasiasta, adenoomasta tai karsinoomasta). Oireita ja merkkejä ovat episodinen heikkous, kohonnut verenpaine, hypokalemia. Diagnoosi sisältää plasman aldosteronipitoisuuden ja plasman reniiniaktiivisuuden määrityksen. Hoito riippuu syystä. Kasvain poistetaan, jos mahdollista; hyperplasiassa spironolaktoni tai vastaavat lääkkeet voivat normalisoida verenpainetta ja aiheuttaa muiden kliinisten oireiden häviämisen.
Aldosteroni on tehokkain lisämunuaisten tuottama mineralokortikoidi. Se säätelee natriumin kertymistä ja kaliumin menetystä. Munuaisissa aldosteroni aiheuttaa natriumin siirtymisen distaalisen tubuluksen luumenista tubulussoluihin vastineeksi kaliumista ja vedystä. Sama vaikutus havaitaan syljessä, hikirauhasissa, suoliston limakalvon soluissa, solunsisäisen ja solunulkoisen nesteen vaihdossa.
Aldosteronin eritystä säätelee reniini-angiotensiinijärjestelmä ja vähemmässä määrin ACTH. Reniini, proteolyyttinen entsyymi, kerääntyy munuaisten juxtaglomerulaarisiin soluihin. Veren virtauksen tilavuuden ja nopeuden väheneminen munuaisen afferenteissa valtimoissa indusoi reniinin erittymistä. Reniini muuttaa maksan angiotensinogeenin angiotensiini I:ksi, joka muunnetaan angiotensiini II:ksi angiotensiiniä konvertoivan entsyymin vaikutuksesta. Angiotensiini II aiheuttaa aldosteronin erittymistä ja vähäisemmässä määrin kortisolin ja deoksikortikosteronin eritystä, joilla on myös painetta alentava vaikutus. Aldosteronin lisääntyneen erityksen aiheuttama natriumin ja veden kertyminen lisää veren tilavuutta ja vähentää reniinin vapautumista.
Primaarisen hyperaldosteronismin oireyhtymän kuvasi J. Conn (1955) aldosteronia tuottavan lisämunuaiskuoren adenooman (aldosterooman) yhteydessä, jonka poistaminen johti potilaan täydelliseen toipumiseen. Tällä hetkellä primaarisen hyperaldosteronismin kollektiivinen käsite yhdistää useita kliinisiltä ja biokemiallisilta oireiltaan samanlaisia, mutta patogeneesiltaan erilaisia sairauksia, jotka perustuvat lisämunuaisen liialliseen ja riippumattomaan (tai osittain riippuvaiseen) aldosteronin tuotantoon reniini-angiotensiinijärjestelmästä. aivokuori.
, , , , , , , , , , ,
ICD-10 koodi
E26.0 Primaarinen hyperaldosteronismi
Mikä aiheuttaa primaarista aldosteronismia?
Primaarinen aldosteronismi voi johtua lisämunuaiskuoren glomeruluskerroksen solujen adenoomasta, yleensä yksipuolisesta, tai harvemmin karsinoomasta tai lisämunuaisen liikakasvusta. Lisämunuaisen hyperplasiassa, joka on yleisempää vanhemmilla miehillä, molemmat lisämunuaiset ovat hyperaktiivisia, eikä adenoomaa ole. Kliininen kuva voidaan havaita myös synnynnäisessä lisämunuaisen liikakasvussa, joka johtuu 11-hydroksylaasin puutteesta, ja dominoivasti perinnöllisestä deksametasoni-suppressoidusta hyperaldosteronismista.
Primaarisen aldosteronismin oireet
Primaarisen hyperaldosteronismin kliininen tapaus
Potilas M., 43-vuotias nainen, otettiin Kazanin tasavallan kliinisen sairaalan endokrinologiselle osastolle 31. tammikuuta 2012 valittamalla päänsärkyä, huimausta verenpaineen noustessa korkeintaan 200/100 mmHg. . Taide. (mukava verenpaine 150/90 mm Hg), yleinen lihasheikkous, jalkakrampit, yleinen heikkous, väsymys.
Taudin historia. Sairaus kehittyi vähitellen. Viiden vuoden ajan potilas havaitsi verenpaineen nousun, jonka asuinpaikan terapeutti havaitsi, sai verenpainetta alentavaa hoitoa (enalapriilia). Noin 3 vuotta sitten minua alkoi vaivata ajoittainen kipu jaloissa, kouristukset, lihasheikkous, joka ilmaantui ilman näkyviä provosoivia tekijöitä ja ohitti itsestään 2-3 viikossa. Vuodesta 2009 lähtien hän on saanut 6 kertaa laitoshoitoa eri terveyslaitosten neurologisilla osastoilla krooninen demyelinisoiva polyneuropatia, subakuutti kehittyvä yleinen lihasheikkous. Yksi jaksoista oli niskalihasten heikkoutta ja pään roikkumista.
Prednisolonin ja polarisoivan seoksen infuusion taustalla parannus tapahtui muutamassa päivässä. Verikokeiden mukaan kalium on 2,15 mmol / l.
26.12.–25.12. hän oli sairaalahoidossa Republican Clinical Hospital -sairaalassa, jonne hänet otettiin valituksena yleisestä lihasheikkoudesta ja toistuvista jalkakrampista. Suoritettiin kysely, joka paljasti: verikoe 27. joulukuuta 2011: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, kreatiniini - 53 μmol / l, kalium 2,8 mmol / l, urea - 4,3 mmol / l, yhteensä Proteiinia 60 g/l, bilirubiinia yhteensä. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfori 1,27 mmol / l, kalsium - 2,28 mmol / l.
Virtsaanalyysi päivätty 27.12.2011; wd - 1002, proteiini - jälkiä, leukosyytit - 9-10 in p / c, epit. pl - 20-22 p/s.
Hormonit veressä: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, kortisoli - 362,2 (normaali 230-750 nmol / l).
Ultraääni: Leon munuaiset: 97x46 mm, parenkyymi 15 mm, kaikukyky lisääntynyt, CLS - 20 mm. Ekogeenisuus lisääntyy. Ontelo ei ole laajentunut. Oikea 98x40 mm. Parenkyymi 16 mm, kaikukyky lisääntynyt, PCS 17 mm. Ekogeenisuus lisääntyy. Ontelo ei ole laajentunut. Pyramidien ympärille on visualisoitu hyperkaikuinen reuna molemmille puolille. Fyysisen tutkimuksen ja laboratoriotietojen perusteella suositeltiin lisätutkimuksia lisämunuaisperäisen endokriinisen patologian poissulkemiseksi.
Lisämunuaisten ultraääni: vasemman lisämunuaisen projektiossa visualisoidaan isoechoic pyöreä muodostus 23x19 mm. Oikean lisämunuaisen projektiossa patologisia muodostumia ei visualisoida luotettavasti.
Virtsa katekolimiineille: Diureesi - 2,2 l, adrenaliini - 43,1 nmol / vrk (normi 30-80 nmol / vrk), norepinefriini - 127,6 nmol / l (normi 20-240 nmol / vrk). Nämä tulokset sulkivat pois feokromosytooman mahdollisen hallitsemattoman verenpaineen syyn. Reniini 13.01.12-1.2 μIU/ml (N pystysuora - 4.4-46.1;, vaaka 2.8-39.9), aldosteroni 1102 pg/ml (normaali: makaa 8-172, istuen 30-355).
TT-skannaus päivätty 18.1.2012: TT-skannaus merkkejä vasemman lisämunuaisen muodostumisesta (vasemman lisämunuaisen mediaalisessa pediclessä isodens-muotoinen soikea muodostus, mitat 25 * 22 * 18 mm, homogeeninen , jonka tiheys on 47 HU.
Anamneesin, kliinisen kuvan, laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tietojen perusteella määritettiin kliininen diagnoosi: Primaarinen hyperaldosteronismi (vasemman lisämunuaisen aldosterooma), joka tunnistettiin ensin hypokaleemiseksi oireyhtymäksi, neurologiset oireet, sinustakykardia. Hypokaleemiset jaksolliset kouristukset, joihin liittyy yleinen lihasheikkous. Hypertensio 3 astetta, vaihe 1. CHF 0. Sinustakykardia. Virtsatietulehdus selviämässä.
Hyperaldosteronismin oireyhtymä etenee kliinisillä ilmenemismuodoilla, jotka johtuvat kolmesta pääoirekompleksista: valtimoverenpaine, jolla voi olla sekä kriisikulku (jopa 50 %) että jatkuva; neuromuskulaarisen johtumisen ja kiihtyvyyden rikkominen, joka liittyy hypokalemiaan (35-75% tapauksista); munuaistiehyiden toimintahäiriö (50-70 % tapauksista).
Potilaalle suositeltiin leikkaushoitoa lisämunuaisen hormonia tuottavan kasvaimen poistamiseksi - vasemmalla laparoskooppinen lisämunuaisen poisto. Leikkaus suoritettiin - laparoskooppinen lisämunuaisten poisto vasemmalla tasavallan kliinisen sairaalan vatsakirurgian osaston olosuhteissa. Leikkauksen jälkeinen aika oli tapahtumaton. Neljäntenä päivänä leikkauksen jälkeen (11.02.12) veren kaliumtaso oli 4,5 mmol/l. Verenpaine 130/80 mmHg Taide.
, , , , , ,
Toissijainen aldosteronismi
Sekundaarinen aldosteronismi on lisämunuaisten lisääntynyt aldosteronin tuotanto vasteena lisämunuaisen ulkopuolisille ärsykkeille, mukaan lukien munuaisvaltimoiden ahtauma ja hypovolemia. Oireet ovat samanlaisia kuin primaarisella aldosteronismilla. Hoito sisältää taustalla olevan syyn korjaamisen.
Toissijainen aldosteronismi johtuu munuaisten verenkierron heikkenemisestä, mikä stimuloi reniini-angiotensiinimekanismia ja johtaa aldosteronin liikaeritykseen. Munuaisten verenkierron heikkenemisen syitä ovat obstruktiivinen munuaisvaltimotauti (esim. aterooma, ahtauma), munuaisten vasokonstriktio (jossa on pahanlaatuinen verenpainetauti) ja turvotukseen liittyvät sairaudet (esim. sydämen vajaatoiminta, kirroosi ja askites, nefroottinen oireyhtymä). Eritys voi olla normaalia sydämen vajaatoiminnassa, mutta maksan verenkierto ja aldosteroniaineenvaihdunta heikkenevät, joten verenkierron hormonitasot ovat korkeat.
Primaarisen aldosteronismin diagnoosi
Diagnoosia epäillään potilailla, joilla on verenpainetauti ja hypokalemia. Laboratoriotutkimus koostuu plasman aldosteronitason ja plasman reniiniaktiivisuuden (ARP) määrittämisestä. Testit tulee tehdä, jos potilas kieltäytyy reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavista lääkkeistä (esim. tiatsididiureetit, ACE:n estäjät, angiotensiiniantagonistit, salpaajat) 4-6 viikon kuluessa. ARP mitataan yleensä aamulla potilaan makuulla. Tyypillisesti primaarista aldosteronismia sairastavilla potilailla on plasman aldosteronitasot yli 15 ng/dl (> 0,42 nmol/L) ja alhaiset ARP-tasot, ja plasman aldosteronin (nag/dl) ja ARP:n suhde [nanogrammoina/(mlhh)] suurempi kuin 20.