Sarkoidoosi: kliiniset oireet, hoitosuositukset. Sarkoidoosi: kansainväliset konsensusasiakirjat ja suositukset Sarkoidoosisuositukset

Se on epiteelisolujen granulomatoosi. Sen esiintymisen luonnetta ei ole vielä selvitetty. Sarkoidoosi vaikuttaa enemmän kuin vain keuhkoihin. Sairaus on monielinen. Eli se voi vahingoittaa monia elimiä.

Epidemiologia

Useimmiten sarkoidoosi kehittyy 20–40-vuotiailla aikuisilla, mutta tämä ei tarkoita, että muiden ikäryhmien ihmiset eivät sairastuisi. Sarkoidoosin jakautumisessa ei ole rajoja, kuten sukupuoli tai rotu.

Vakavimmat patologiset tapaukset löytyvät Afrikan maiden asukkailta ja Negroid-rodun edustajilta. Uveiittia pidetään yleisenä näillä ihmisillä. Euroopan asukkaat kokevat tämän sarkoidoosin oireet, koska ihovauriot ovat erittäin tuskallisia, aasialaiset kärsivät silmistä ja sydämestä.

Venäjällä sarkoidoosi ilmenee rintakehänsisäisinä sairauksina, joihin kuuluvat keuhkosairaudet.

Nykyajan lääketieteen mahdollisuudet sarkoidoosiin liittyen

Tällä hetkellä sarkoidoosi on helppo diagnosoida nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä. Kaikki olisi hyvin, mutta taudin hoidossa on monia sudenkuoppia, jotka liittyvät taudin tuntemattomaan alkuperään. Jos emme tiedä, mikä aiheutti patologian, emme tiedä kuinka hoitaa sitä tehokkaasti.

Keuhkovaurio sarkoidoosissa

Granulomatoottista tulehdusta voi esiintyä keuhkoissa monista syistä. Näistä voidaan erottaa tietyn antigeenin läsnäolo, joka aiheuttaa tulehdusprosessin kehittymisen.

Tämä reaktio on hyvin samanlainen kuin keuhkotuberkuloosin reaktio, mutta tuberkuloosissa mikrobi itse on antigeeni, joka saa aikaan immuunijärjestelmän granulomatoottisen vasteen. On selvää, että tuberkuloosia on hoidettava antibiooteilla, koska siellä on tunnettu mikro-organismi.

Kenen pitäisi hoitaa sarkoidoosipotilasta?

Sarkoidoosi tulee aina hoitaa keuhkolääkärin kanssa. Silmien, sydämen, hermoston, munuaisten oireiden ilmetessä tarvitaan kuitenkin erikoislääkärien konsultaatioita, jotka periaatteessa tehdään, kun potilas hakeutuu lääkäriin ja tehdään asianmukainen diagnoosi. Monet lääkärit uskovat, että on sarkoidoosipotilaita, jotka eivät tarvitse hoitoa.

Sarkoidoosin arviointikriteerit

Näiden kriteerien avulla lääkärit voivat määrittää taudin aktiivisuuden ja sen negatiivisen dynamiikan. Näistä tärkeimmät ovat:

• hengitystoiminnan heikkeneminen;
• keuhkojen röntgenkuvan heikkeneminen;
• lisääntynyt hengenahdistus kevyellä fyysisellä aktiivisuudella ja levossa;
• lisääntynyt hoidon tarve.

Jos immuunivastetta heikentävä hoito (potilaan immuunijärjestelmän toimintaa heikentävä hoito) lopetetaan, tauti uusiutuu 15–75 %:ssa tapauksista, vaikka jotkut asiantuntijat varoittavatkin, ettei kaikkia tällaisia ​​pahenemisvaiheita hoideta itsestään pahenemisvaiheina, koska ne voivat olla normaalia pahenemista. taudista. Relapsi eroaa pahenemisesta siinä, että se tapahtuu patologian täydellisen parantumisen jälkeen. Kroonisen prosessin taustalla kehittyy paheneminen.

Prosessin aktiivisuuden ja hoidon tehokkuuden arvioimiseksi oikein käytetään liukoisen interleukiinin tason määritystä.

Mitä lääkkeitä käytetään sarkoidoosiin?

Glukokortikosteroidit

Ensimmäiset lääkkeet sarkoidoosin hoitoon glukokortikosteroideja (GCS) pidetään käytettynä. Suun kautta otettavia kortikosteroideja käytettäessä systeeminen tulehdus laantuu monilla potilailla, mikä auttaa säästämään elimen peruuttamattomilta vaurioilta. Näitä lääkkeitä voidaan määrätä joko yksinään tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. GCS:ää määrätään vuorokaudessa annoksena 3-40 mg/kg, ja annos pienenee vuoden kuluessa.

GCS-lääkkeet ovat melko vaarallisia ja niiden käytön seuraukset voivat olla:

• diabetes;
• ruumiinpainon merkittävä nousu;
• kehitystä.

Jos keuhkoputkissa on ylireaktiivisuutta, joka on kliinisesti todistettu, GCS:ää voidaan käyttää inhalaatioina.

malarialääkkeet

Hydroksiklorokiinia on käytetty menestyksekkäästi sarkoidoosin hoitoon. Keuhkovaurioissa sitä ei kuitenkaan käytetä melkein koskaan. Tämä lääke on tehokas pääasiassa ihovaurioissa, hypokalsemiassa ja nivelvaurioissa. Hydroklorokiinin sivuvaikutuksista silmiinpistävimmät ovat silmien, ihon ja maksan sairaudet. Silmäsairauksien estämiseksi silmälääkäri tutkitaan kuuden kuukauden välein.

Keuhkosarkoidoosiin käytetään toista tämän ryhmän lääkettä - klorokiinia. Tämä malarialääkkeen muoto on myrkyllisempää ja siksi sitä käytetään harvoin.

Metotreksaatti

Tämä lääke korvaa GCS:n sarkoidoosissa ja on sytotoksinen. Sen tehokkuus on korkea, myrkyllisyys alhainen ja lääke on myös edullinen. Metotreksaatin käyttöä suositellaan vain GCS:n tehottomuuden tapauksessa niiden aiheuttamien haittavaikutusten esiintyessä keinona vähentää GCS:n annosta.

Metotreksaattia voidaan käyttää myös peruslääkkeenä, mutta vain yhdessä GCS:n kanssa.

Myrkyllisyyden vähentämiseksi minimiin foolihappoa määrätään yhdessä metotreksaatin kanssa.

Atsatiopriini

Lääketutkimukset osoittavat. Että se on yhtä tehokas kuin edellä kuvattu metotreksaatti. Atsatiopriinia käytetään metotreksaatti-intoleranssissa. Metotreksaatin käytön vasta-aiheita ovat munuaisten ja maksan vajaatoiminta.

Atsatiopriinin sivuvaikutukset:

• dyspepsia;
• suun haavaumat;
• lihaskipu;
• keltaisuus;
• heikkous;
• näön hämärtyminen.

Atsatiopriini aiheuttaa kuitenkin todennäköisemmin opportunistisia infektioita ja syöpää.

Mykofenolaattimofetiili

Lääke syntetisoitiin ensin hyljintäreaktion lievittämiseksi elinsiirron jälkeen. Tällä hetkellä sen käyttö on laajempaa: autoimmuunisairaudet, systeemiset tulehdusprosessit, kuten lupus nefriitti, nivelreuma.

Lääkkeen sivuvaikutuksia ovat ripuli, oksentelu ja sepsis. Sitä määrättäessä on tarpeen suorittaa laboratorioverikoe 3 kuukauden välein.

Erikoisuudet sarkoidoosin hoitoon keuhkoihin

Lääkäri lähestyy keuhkosarkoidoosin hoitoa yksilöllisesti oireiden ja toimintahäiriöiden esiintymisestä riippuen. Jos oireita ei ole ja taudin säteilyaste on välillä 0-1, tällaista sairautta ei tarvitse hoitaa. On tarpeen suorittaa dynaaminen tarkkailu, jotta patologisen prosessin aktivoituminen ei jää paitsi.

Jos potilailla, joilla on vaiheen 2-4 sarkoidoosi, ei ole hengenahdistusta, GCS:tä ei tule määrätä. Eurooppalaiset lääkärit käyttävät tämäntyyppistä potilaan hoitotaktiikkaa. Jos hengitystoiminta säilyy tai se on hieman heikentynyt, potilasta voidaan tarkkailla vain ilman lääkkeitä. Käytäntö osoittaa, että 70 %:lla näistä potilaista tila pysyy vakaana ja joidenkin jopa paranee.

Potilaille, joilla on vaiheen 0-1 sarkoidoosi ja hengenahdistus, suositellaan sydämen ultraäänitutkimusta kuuden kuukauden välein hengenahdistuksen syiden selvittämiseksi. Käytetään myös röntgentietokonetomografiaa, jonka avulla voidaan havaita keuhkoissa tavanomaisella radiografialla havaitsemattomat muutokset.

Sarkoidoosi, jota kutsutaan myös sarkoidiksi, on sairaus, johon liittyy epänormaaleja tulehduksellisia soluja (granuloomeja), jotka voivat muodostaa kyhmyjä eri elimiin. Granuloomat löytyvät useimmiten keuhkoista tai niihin liittyvistä imusolmukkeista, mutta kaikki elimet voivat vaikuttaa. Sarkoidoosi näyttää johtuvan immuunivasteesta infektiolle tai muulle laukaisimelle (kutsutaan antigeeniksi, joka voi tulla ympäristöstä), joka jatkuu senkin jälkeen, kun ensisijainen infektio tai muu antigeeni on poistunut kehosta. Useimmissa tapauksissa se voidaan parantaa ilman lääketieteellistä väliintuloa, mutta joissain tapauksissa se aiheuttaa pitkäaikaisia ​​​​vaikutuksia tai muuttuu hengenvaaraliseksi ja vaatii lääketieteellistä toimenpiteitä, useimmiten lääkkeillä. 1-alfa, 25(OH)2-vitamiini D3 on tärkein syy veren korkeisiin kalsiumpitoisuuksiin sarkoidoosissa, ja sarkoidigranuloomat tuottavat sitä liikaa. Aktivoituneiden makrofagien ja lymfosyyttien tuottama interferoni gamma näyttelee merkittävää roolia 1-alfa-25(OH)2-D3-vitamiinin synteesissä.

Hoito on yleensä tarkoitettu lievittämään oireita, eikä se siten muuta suoraan taudin kulkua. Tällainen hoito koostuu yleensä tulehduskipulääkkeistä, kuten ibuprofeenista tai aspiriinista. Kun tila kehittyy siihen pisteeseen, että se on etenevä ja/tai hengenvaarallinen, hoitoon liittyy useimmiten steroideja, kuten prednisonia tai prednisolonia. Lisäksi voidaan käyttää lääkkeitä, joita käytetään yleisimmin syövän hoitoon ja immuunijärjestelmän supistamiseen, kuten metotreksaattia, atsatiopriinia ja leflunomidia. Keskimääräinen kuolleisuus on alle 5 % hoitamattomissa tapauksissa.

Yhdysvalloissa tauti sairastaa useimmiten 20–29-vuotiaita pohjoiseurooppalaisia ​​(erityisesti skandinaavisia tai islantilaisia) tai afrikkalais-/afrikkalaisia ​​syntyperää olevia ihmisiä, vaikka tauti voi olla minkä tahansa rodun tai ikäryhmän edustajia. Japanissa sarkoidoosin esiintyvyys on pienempi kuin Yhdysvalloissa, vaikka näillä ihmisillä tauti on yleensä aggressiivisempi ja sydän kärsii usein. Japanilaisilla esiintyvyyshuippu esiintyy eri iässä - 25-40 vuotta. Sairaus kehittyy noin 2 kertaa useammin naisilla, joilla se usein etenee aggressiivisemmin. Sarkoidi diagnosoidaan kehitysmaissa usein väärin tuberkuloosiksi, koska sen oireet muistuttavat usein tuberkuloosia.

Merkit ja oireet

Sarkoidoosi on systeeminen tulehdussairaus, joka voi vaikuttaa mihin tahansa elimeen, vaikka se voi olla oireeton ja se havaitaan sattumalta noin 5 prosentissa tapauksista. Tyypilliset oireet ovat yleensä epämääräisiä ja sisältävät väsymystä (ei helpota unen avulla; esiintyy 66 %:ssa tapauksista), painon laskua, energian puutetta, nivelkipua ja kipua (jota esiintyy noin 70 %:ssa tapauksista), niveltulehdusta (14-38 %). yksilöiden) ), kuivat silmät, turvonneet polvet, näön hämärtyminen, hengenahdistus, kuiva yskä tai rikkoutunut iho. Harvemmissa tapauksissa ihmiset voivat yskiä verta. Iho-oireet vaihtelevat ihottumista ja kyhmyistä (pienistä kuhmuista) eryteemaan, annulareen tai lupus pernioon. Sarkoidoosi ja syöpä voivat jäljitellä toisiaan, mikä vaikeuttaa erottamista.

Erythema nodosumin, molemminpuolisen hilarisen lymfadenopatian ja nivelkivun yhdistelmää kutsutaan Löfgrenin oireyhtymäksi, jonka ennuste on suhteellisen suotuisa. Tämä sairauden muoto on paljon yleisempi skandinaavisilla potilailla.

Airways

Nykyään lokalisaatiota keuhkoihin pidetään sarkoidoosin yleisimpana ilmentymänä. Vähintään 90 % uhreista kärsii keuhkoista. Yleensä lähes 50 %:lla tapauksista kehittyy pysyviä keuhkosairauksia ja 5-15 %:lle kehittyy progressiivinen keuhkoparenkyyman fibroosi. Keuhkosarkoidoosi on ensisijaisesti interstitiaalinen keuhkosairaus, jossa tulehdus koskee alveoleja, keuhkoputkia ja pieniä verisuonia. Fyysinen tarkastus akuuteissa ja subakuuteissa tapauksissa paljastaa yleensä kuivia rahoja. Vähintään 5 % ihmisistä kärsii keuhkoverenpainetaudista. Harvemmin ylemmissä hengitysteissä (mukaan lukien kurkunpään, nielun, sivuonteloiden) voi esiintyä häiriöitä, joita esiintyy 5-10 %:lla tapauksista.

Keuhkosarkoidoosi voidaan jakaa neljään vaiheeseen. Vaihe 0 – ilman rintakehän osallistumista. Vaihe I – kahdenväliset hilar-imusolmukkeet. Vaihe II - keuhkojen parenkyymi. Vaihe III - keuhkoinfiltraatit, joissa on fibroosi. Vaihe IV on loppuvaiheen keuhkosairaus, johon liittyy keuhkofibroosia ja onteloiden muodostumista.

Nahka

Sairaus vaikuttaa ihoon 9-37 prosentilla ihmisistä. Iho on keuhkojen jälkeen toiseksi yleisimmin sairastunut elin. Yleisimpiä ihovaurioita ovat erythema nodosum, plakit, makulopapulaariset eruptiot, lupus pernio ja ihonalaiset kyhmyt. Hoitoa ei tarvita, koska leesiot häviävät yleensä spontaanisti 2-4 viikossa. Vaikka ihosarkoidoosi voi olla ruma, se aiheuttaa harvoin vakavia ongelmia. Päänahan sarkoidoosi ilmenee diffuusina tai fokaalina hiustenlähtönä.

Silmät

Silmävaurioita esiintyy noin 10-90 prosentissa tapauksista. Oftalmisia oireita ovat uveiitti, uveoparotiitti ja verkkokalvon tulehdus, joka voi johtaa näöntarkkuuden menettämiseen tai sokeuteen. Yleisin oftalmisen sarkoidoosin ilmentymä on uveiitti. Anteriorisen uveiitin, sikotaudin, VII kallonhermon halvauksen ja kuumeen yhdistelmää kutsutaan uveoparotid-kuumeeksi tai Heerfordin oireyhtymäksi. Sarkoidoosiin liittyvän kovakalvon kyhmyn kehittymistä on havaittu.

Sydän

Sydämen osallisuuden esiintyvyys tässä taudissa vaihtelee ja riippuu suurelta osin rodusta. Niinpä Japanissa yli 25 %:lla sarkoidoosia sairastavista ihmisistä on oireenmukaista sydänkohtausta, kun taas Yhdysvalloissa ja Euroopassa vain noin 5 %:lla tapauksista on sydänkohtaus. Yhdysvalloissa tehdyissä ruumiinavauksissa sydänvaurioiden ilmaantuvuus on noin 20-30 %, kun taas Japanissa se on 60 %. Sydämen sarkoidoosin ilmenemismuodot voivat vaihdella oireettomista johtumishäiriöistä kuolemaan johtaviin kammiorytmihäiriöihin. Johtamishäiriöt ilmenevät yleisimmin sarkoidoosin sydämen ilmenemismuotoina ja voivat sisältää täydellisen sydänkatkoksen. Johtumishäiriöiden lisäksi kehittyy usein kammiorytmihäiriöitä, joita esiintyy noin 23 %:lla sydänsairauksista kärsivistä. Äkillinen sydänkuolema kammiorytmihäiriöstä tai täydellisestä sydänkatkosta on sydämen sarkoidoosin harvinainen komplikaatio. Kardiosarkoidoosi voi aiheuttaa fibroosia, granulooman muodostumista tai nesteen kertymistä sydämen interstitiumiin tai kahden ensimmäisen yhdistelmän.

Hermosto

Sairaus voi vaikuttaa mihin tahansa hermoston osaan. Hermostoon vaikuttava sarkoidoosi tunnetaan neurosarkoidoosina. Yleisimmin sairastuvat aivohermot, joiden osuus neurosarkoidoositapauksista on noin 5–30 %, ja perifeerinen kasvohermon halvaus, usein molemminpuolinen, on sarkoidin yleisin hermoston ilmentymä. Tämä tapahtuu äkillisesti ja on yleensä väliaikaista. Keskushermoston vaikutusta esiintyy 10-25 %:ssa tapauksista. Muita yleisiä neurosarkoidoosin ilmenemismuotoja ovat näköhermon toimintahäiriö, palataalinen toimintahäiriö, papilledeema, neuroendokriiniset muutokset, kuulon heikkeneminen, hypotalamuksen ja aivolisäkkeen häiriöt, krooninen aivokalvontulehdus ja perifeerinen neuropatia. Myelopatiaa, selkäytimen vauriota, esiintyy noin 16-43 %:ssa neurosarkoidoositapauksista, ja se liittyy usein neurosarkoidoosin alatyyppien huonoon ennusteeseen. Sarkoidoosin aiheuttama kasvohalvaus ja akuutti aivokalvontulehdus ovat puolestaan ​​yleensä suotuisin ennuste. Toinen yleinen löydös sarkoidoosissa, johon liittyy neurologisia tekijöitä, on pienten autonomisten tai sensoristen kuitujen neuropatia. Neuroendokriininen sarkoidoosi muodostaa noin 5-10 % neurosarkoidoositapauksista ja voi aiheuttaa diabetes insipidusta, kuukautiskierron muutoksia ja hypotalamuksen toimintahäiriöitä. Jälkimmäinen voi johtaa kehon lämpötilan, mielialan ja prolaktiinitason muutoksiin.

Endokriiniset ja eksokriiniset järjestelmät

Sarkoidissa prolaktiinitasot usein kasvavat, ja 3-32 %:ssa tapauksista havaitaan hyperprolaktinemiaa. Tämä johtaa usein amenorreaan, galaktorreaan tai ei-sikiöidyn utaretulehdukseen naisilla. Se johtaa usein myös 1,25-dihydroksi-D-vitamiinin, D-vitamiinin aktiivisen metaboliitin, joka tavallisesti hydrolysoituu munuaisissa, lisääntymiseen, mutta sarkoidoosipotilailla D-vitamiinin hydroksylaatiota voi tapahtua munuaisten ulkopuolella, erityisesti immuunisoluissa. löytyy munuaisten muodostamista granuloomista. 1-alfa, 25(OH)2D3 on pääasiallinen hyperkalsemian syy sarkoidoosissa, ja sarkoidigranuloomat tuottavat sitä liikaa. Aktivoituneiden makrofagien ja lymfosyyttien tuottama interferoni gamma näyttelee merkittävää roolia 1-alfan, 25(OH)2D3:n synteesissä. Hyperkalsiuriaa (liiallinen kalsiumin erittyminen virtsaan) ja hyperkalsemiaa (lisääntynyt kalsiumin määrä veressä) havaitaan<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Korvarauhasen suurenemista esiintyy noin 5-10 %:lla henkilöistä. Pääsääntöisesti osallistuminen on kaksisuuntaista. Rauha ei useimmiten ole kipeä, mutta joustava ja sileä. Mahdollinen suun kuivuminen; sairaus vaikuttaa harvoin muihin eksokriinisiin rauhasiin. Silmät, niiden rauhaset tai korvasylkirauhaset kärsivät 20-50 % tapauksista.

Ruoansulatuskanavan ja virtsaelinten järjestelmät

Oireista maha-suolikanavan osallistumista esiintyy alle 1 %:lla henkilöistä (maksaa lukuun ottamatta), ja tila vaikuttaa yleisimmin mahalaukkuun, vaikka pienessä osassa tapauksia voi olla myös ohutsuolessa tai paksusuolessa. Ruumiinavaustutkimukset ovat löytäneet ruoansulatuskanavan osallistumisen alle 10 prosentilla ihmisistä. Nämä tapaukset todennäköisesti jäljittelevät Crohnin tautia, yleisempää suolistoon vaikuttavaa granulomatoottista sairautta. Ruumiinavauksessa lähes 1-3 prosentilla ihmisistä on näyttöä haiman vaikutuksesta. Oireista munuaisten vajaatoimintaa esiintyy vain 0,7 %:ssa tapauksista, vaikka ruumiinavaustodisteita munuaisvauriosta löytyy 22 %:lla ihmisistä, ja tämä tapahtuu yksinomaan kroonisissa sairauksissa. Munuaisten oireet ilmenevät yleensä nefrokalsinoosina, jota seuraa granulomatoottinen interstitiaalinen nefriitti, joka ilmenee kreatiniinipuhdistuman ja proteinurian vähenemisenä. Harvemmin epididymis, eturauhanen, munasarjat, munanjohtimet, kohtu tai ulkosynnyttimet voivat kärsiä, jälkimmäisessä tapauksessa ulkosynnyttimien kutinaa. 5 prosentissa tapauksista ruumiinavaus paljastaa kivesten osallistumisen. Miehillä sarkoidoosi voi johtaa hedelmättömyyteen.

Noin 70 %:lla ihmisistä on granuloomia maksassa, vaikka vain 20-30 % tapauksista osoittaa poikkeavia maksan toimintakokeita tämän tosiasian heijastamiseksi. 5-15 prosentilla ihmisistä havaitaan hepatomegalia, eli maksan suureneminen. Vain 5-30 % maksavaurioista on oireellisia. Tyypillisesti nämä muutokset heijastavat kolestaattista mallia ja sisältävät kohonneita alkalisen fosfataasin tasoja (yleisin epänormaali maksan toimintatesti sarkoidoosissa), kun taas bilirubiini- ja aminotransferaasiarvot ovat vain hieman kohonneet. Keltaisuus on harvinaista.

Hematologiset ja immunologiset muutokset

Epänormaalit CBC:t ovat yleisiä, ja niiden osuus on yli 50 % tapauksista, mutta ne eivät ole diagnostisia. Lymfopenia on sarkoidoosin yleisin hematologinen poikkeavuus. Anemiaa esiintyy noin 20 prosentilla sarkoidipotilaista. Leukopenia on harvinaisempi ja sitä esiintyy vielä harvemmilla ihmisillä, mutta se on harvoin vakava. Trombosytopenia ja hemolyyttinen anemia ovat melko harvinaisia. Jos splenomegaliaa ei ole, leukopenia voi heijastaa luuytimen osallistumista, mutta yleisin mekanismi on veren T-solujen uudelleenjakautuminen sairauskohtiin. Muita epäspesifisiä löydöksiä ovat monosytoosi, jota esiintyy useimmissa sarkoiditapauksissa, ja kohonneet maksaentsyymi- tai alkalinen fosfataasi. Sarkoidoosia sairastavilla ihmisillä on usein immunologisia poikkeavuuksia, kuten allergioita testiantigeeneille, kuten Candidalle tai puhdistetulle proteiinituotteelle (PPD). Polyklonaalinen hypergammaglobulinemia on myös melko yleinen immunologinen poikkeavuus tässä taudissa.

Suurentuneet imusolmukkeet ovat yleisiä sarkoidoosissa ja niitä esiintyy 15 %:lla potilaista. Rinnansisäisten solmukkeiden koko kasvaa 75-90 %:lla ihmisistä. Tämä sisältää yleensä hilar-solmut, mutta paratrakeaaliset solmut ovat useimmiten mukana. Perifeerinen lymfadenopatia on hyvin yleinen, erityisesti kohdunkaulan (yleensä pään ja kaulan), kainalo-, epitrokleaariset ja nivusolmukkeet. Noin 75 %:ssa tapauksista esiintyy pernan mikroskooppista vaikutusta, ja vain 5-10 %:ssa tapauksista esiintyy splenomegaliaa.

Luut, nivelet ja lihakset

Luun osallistuminen sarkoidoosiin havaitaan 1-13 prosentissa tapauksista. 5-15 %:ssa tapauksista sairaus vaikuttaa luu-, nivel- tai lihaskudokseen.

Video sarkoidoosista

Sarkoidoosin syyt

Taudin tarkka syy on edelleen epäselvä. Tämänhetkinen työhypoteesi on, että yksilöillä, joilla on geneettinen alttius, sarkoidoosi johtuu immuunivasteen muutoksista ympäristön, työperäisen tai tartunnan aiheuttajalle altistumisen jälkeen. Joissakin tapauksissa voidaan aloittaa hoito TNF-estäjillä, kuten etanerseptillä.

Geneettinen

Sarkoidoosin periytyvyys vaihtelee rodun mukaan; esimerkiksi noin 20 prosentilla taudin sairastavista afroamerikkalaisista on perheenjäsen, kun taas valkoihoisilla amerikkalaisilla on noin 5 prosenttia. Geneettisissä herkkyystutkimuksissa on tunnistettu monia ehdokasgeenejä, mutta vain muutama on vahvistettu jatkotutkimuksissa, ja luotettavia geneettisiä markkereita ei tunneta. Tällä hetkellä kiinnostavin ehdokas on BTNL2-geeni. Myös useita HLA-DR-riskialleeleita tutkitaan. Pysyvässä sarkoidoosissa HLA-haplotyyppi HLA-B7-DR15 liittyy sairauteen tai toinen geeni näiden kahden lokuksen välillä. Epästabiilissa taudissa havaittiin vahva geneettinen yhteys HLA-DR3-DQ2:een.

Tarttuva

Useat tartunnanaiheuttajat näyttävät liittyvän merkitsevästi sarkoidoosiin, mutta mitään tunnetuista assosiaatioista ei voida pitää riittävän spesifisenä viittaamaan suoraan syy-rooliin. Tärkeimmät tartunnan aiheuttajat ovat mykobakteerit, sienet, borrelia ja riketsia. Äskettäisessä meta-analyysissä, jossa tutkittiin mykobakteerien roolia sarkoidoosissa, havaittiin, että niitä esiintyi 26,4 %:ssa tapauksista, mutta meta-analyysi tunnisti myös mahdollisen julkaisuharhan, joten tulokset vaativat lisävahvistusta. Mycobacterium tuberculosis -katalaasiperoksidaasi on tunnistettu mahdolliseksii. Myös taudin leviämistä elinsiirron kautta on raportoitu.

Autoimmuuni

Autoimmuunisairauksien yhteys on havaittu toistuvasti. Tämän suhteen tarkkaa mekanismia ei tunneta, mutta jotkut todisteet tukevat hypoteesia, että se on seurausta Th1-lymfokiinien runsaudesta. Etenemisen mittaamiseen käytettiin viivästyneitä ihon yliherkkyystestejä.

Patofysiologia

Granulomatoottiselle tulehdukselle on tyypillistä ensisijaisesti monosyyttien, makrofagien ja aktivoituneiden T-lymfosyyttien kerääntyminen sekä tärkeimpien tulehdusvälittäjien TNF, IFN-y, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- lisääntynyt tuotanto. 18, IL-23 ja TGF-p, mikä osoittaa Th1-välitteisen immuunivasteen. Sarkoidoosilla on paradoksaalinen vaikutus tulehdusprosesseihin. Sille on ominaista makrofagien ja CD4-auttaja-T-solujen lisääntynyt aktivaatio, mikä johtaa kiihtyneeseen tulehdukseen, mutta immuunivaste antigeeniselle stimulaatiolle, kuten tuberkuliinille, on tukahdutettu. Tämä paradoksaalinen samanaikaisen hyper- ja hypofunktion tila viittaa anergiatilaan. Anergia voi myös lisätä infektioiden ja syövän riskiä.

Säätelevät T-solut sarkoidigranuloomien reuna-alueilla näyttävät estävän IL-2:n eritystä, mikä oletettavasti aiheuttaa anergiatilan ja estää antigeenispesifisiä muistivasteita. Sarkoidoosista löydetyt Schaumann-kappaleet ovat kalsium- ja proteiinisulkeuksia Langhansin jättiläissoluissa osana granuloomaa.

Vaikka TNF:llä näyttää olevan tärkeä rooli granulooman muodostumisessa (jota tukee havainto, että myeläinmalleissa TNF:n tai IFN-y:n tuotannon estäminen estää granulooman muodostumista), sarkoidoosia voi esiintyä ja esiintyy edelleen ihmisillä, joita hoidetaan TNF-antagonisteilla. kuten etanersepti. On todennäköistä, että B-soluilla on myös rooli tämän taudin patofysiologiassa. Liukoisten HLA-luokan I antigeenien ja ACE:n tasot seerumissa ovat korkeammat henkilöillä, joilla on sarkoidoosi. Samoin CD4/CD8 T-solusuhde bronkoalveolaarisessa huuhtelussa on yleensä korkeampi henkilöillä, joilla on keuhkosarkoidi (yleensä >3,5), vaikka se voi olla normaali tai jopa epänormaalin alhainen joissakin tapauksissa. ACE-tasojen on havaittu korreloivan yleisesti granuloomakuormituksen kanssa.

Sarkoidoosia on raportoitu myös osana HIV-immuunirekonstituution oireyhtymää, eli kun ihmiset saavat hoitoa HIV-tautiin, heidän immuunijärjestelmänsä palautuu ja sen seurauksena se alkaa hyökätä ennen mainittua palauttamista siepattuja opportunistisia infektioantigeenejä ja siitä johtuvaa immuunireaktiota. vahingoittaa tervettä kudosta.

Diagnostiikka

Sarkoidoosin diagnoosi tehdään poissulkemalla, koska tälle tilalle ei ole erityisiä testejä. Sarkoidoosin sulkemiseksi pois keuhkooireiden yhteydessä voidaan käyttää rintakehän röntgenkuvaa, rintakehän TT:tä, CT-biopsiaa, PET-skannausta, mediastinoskopiaa, avointa keuhkobiopsiaa, bronkoskopiaa ja biopsiaa, endobronkiaalista ultraääntä ja endoskooppista ultraääntä välikarsinaimusolmukkeen FNC:llä. Imusolmukebiopsiasta otetulle kudokselle tehdään sekä virtaussytometria syövän poissulkemiseksi että erityinen värjäys (AFB-värjäys ja Gomori-metenamiinihopeavärjäys) mikro-organismien ja sienten poissulkemiseksi.

Sarkoidoosin seerumimarkkereita ovat seerumin amyloidi A, liukoinen interleukiini 2 -reseptori, lysotsyymi, angiotensiiniä konvertoiva entsyymi ja glykoproteiini KL-6. Veren angiotensiiniä konvertoivaa entsyymiä käytetään sarkoidoosin seurannassa. BAL-nesteessä voi olla kohonnut (vähintään 3,5-kertainen) CD4/CD8 T-solusuhde, mikä viittaa (mutta ei todisteena) keuhkosarkoidiin. Ainakin yhdessä tutkimuksessa indusoituneiden ysköksen CD4/CD8- ja TNF-tasojen suhde korreloi huuhtelunesteen suhteen kanssa.

Erotusdiagnooseja ovat metastaattinen sairaus, lymfooma, septinen embolia, nivelreumat, granulomatoosi polyangiitin kanssa, vesirokko, tuberkuloosi ja epätyypilliset infektiot, kuten mykobakteerikompleksi, sytomegalovirus ja kryptokokki. Sarkoidoosi sekoitetaan useimmiten neoplastisiin sairauksiin, kuten lymfoomaan, tai sairauksiin, joille on tunnusomaista myös mononukleaaristen solujen granulomatoottinen tulehdus, kuten mykobakteeri- ja sienitauteja.

Muutokset rintakehän röntgenkuvassa on jaettu neljään vaiheeseen:

• Vaihe 1: hilar lymfadenopatia
• Vaihe 2: hilar lymfadenopatia ja retikulonodulaariset infiltraatit
• Vaihe 3: kahdenväliset keuhkoinfiltraatit
• Vaihe 4: fibrokystinen sarkoidoosi, yleensä rintojen vetäytyminen, kystisiä ja rakkuloita muutoksia

Vaikka ihmisillä, joilla on vaiheen 1 röntgenlöydöksiä, on tyypillisesti taudin akuutti tai subakuutti palautuva muoto, ihmisillä, joilla on vaiheet 2 ja 3, on usein krooninen, etenevä sairaus; nämä mallit eivät edusta sarkoidoosin peräkkäisiä "vaiheita". Tässä suhteessa, paitsi epidemiologisissa tarkoituksissa, tällä röntgenluokittelulla on pääasiassa historiallista merkitystä.

Valkoisten sarkoidoosissa rintakehän lymfadenopatia ja erythema nodosum ovat yleisimmin raportoituja alkuoireita. Tässä populaatiossa gastrocnemius-lihasbiopsia on hyödyllinen väline oikean diagnoosin tekemiseen. Kasseutumattomien epiteeligranuloomien esiintyminen gastrocnemius-lihasnäytteissä on lopullinen todiste sarkoidoosista, samoin kuin muut tuberkuloidi- ja sieni-sairaudet, joita tässä lihaksessa on histologisesti erittäin harvoin.

Luokittelu

Asiantuntijat ovat tunnistaneet seuraavat sarkoidoosityypit:

• rengasmainen
• erytroderminen
• iktyosoformi
• hypopigmentoitu
• Löfgrenin oireyhtymä
• lupus pernio
• morpheaform
• limainen
• neurosarkoidoosi
• papulaarinen
• arpien sarkoidoosi
• ihonalainen
• systeeminen
• haavainen

Sarkoidoosin hoito

Useimmat ihmiset (> 75 %) tarvitsevat vain oireenmukaista hoitoa ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID), kuten ibuprofeenilla tai aspiriinilla. Keuhkosarkoidoosia seurataan aktiivisesti henkilöillä, joilla on keuhkooireita, ellei hengitysvajaus ole tuhoisa, yleensä ilman hoitoa 2-3 kuukauden ajan; jos tulehdus ei hellitä itsestään, aloitetaan hoito. Kortikosteroidit, yleensä prednisoloni tai prednisoloni, ovat olleet vakiohoito monien vuosien ajan. Joillakin potilailla tällainen hoito voi hidastaa tai kääntää taudin etenemistä, mutta toiset ihmiset eivät reagoi steroidihoitoon. Kortikosteroidien käyttö lieviin sairauksiin on kiistanalaista, koska monissa tapauksissa tauti paranee itsestään. Laajasta käytöstä huolimatta kortikosteroidien käyttöä tukeva näyttö on parhaimmillaankin heikkoa.

Vakavia oireita hoidetaan yleensä kortikosteroideilla, vaikka vaihtoehtona käytetään usein steroideja säästäviä aineita, kuten atsatiopriinia, metotreksaattia, mykofenolihappoa ja leflunomia. Näistä metotreksaatti on laajimmin käytetty ja tutkittu. Metotreksaattia pidetään neurosarkoidoosin ensilinjan hoitona, usein yhdessä kortikosteroidien kanssa. Pitkäaikainen hoito tällä lääkkeellä liittyy maksavaurioon 10 %:lla ihmisistä, ja siksi se voi olla merkittävä ongelma ihmisille, joilla on maksavaurioita, mikä edellyttää säännöllistä seurantaa maksan toimintakokeiden avulla. Lisäksi metotreksaatti voi aiheuttaa keuhkotoksisuutta (keuhkovaurioita), vaikka tämä on melko harvinaista ja saattaa useammin sekoittaa sarkoidoosista johtuvan leukopenian. Näistä turvallisuussyistä johtuen metotreksaattia suositellaan usein käytettäväksi foolihapon kanssa toksisuuden estämiseksi. Atsatiopriinihoito voi myös aiheuttaa maksavaurioita. Leflunomidia käytetään metotreksaatin korvikkeena, mahdollisesti sen oletetun keuhkotoksisuuden vähentymisen vuoksi. Mykofenolihappoa on käytetty menestyksekkäästi taudin verisuonimuodossa, neurosarkoidoosissa (etenkin keskushermostoon liittyvässä; minimaalisen tehokas myopatiassa) ja keuhkojen sarkoidoosissa.

Koska granuloomit johtuvat immuunijärjestelmän solujen, erityisesti T-solujen, kerääntymisestä, immunosuppressanttien (syklofosfamidi, kladribiini, klorambusiili, syklosporiini), immunomoduloivien aineiden (pentoksifylliini ja talidomidi) ja kasvainnekroositekijän (esim. infliksimabi) kanssa on saavutettu jonkin verran menestystä. , etanersepti). , golimumabi ja adalimumabi).

Kliinisessä tutkimuksessa siklosporiini yhdistelmänä prednisonin kanssa ei osoittanut merkittävää hyötyä prednisoniin verrattuna ihmisillä, joilla on keuhkosarkoidoosi, vaikka on näyttöä lisääntyneestä toksisuudesta johtuen syklosporiinin lisäämisestä steroideihin, mukaan lukien infektiot, pahanlaatuiset kasvaimet (syöpä), verenpainetauti, ja munuaisten vajaatoiminta. Samoin klorambusiilia ja syklofosfamidia käytetään harvoin sarkoidoosin hoidossa niiden korkean toksisuuden vuoksi ja erityisesti niiden mahdollisen pahanlaatuisuuden vuoksi. Kliinisissä tutkimuksissa infliksimabia on käytetty menestyksekkäästi keuhkosarkoidoosin hoitoon useilla ihmisillä. Etanersepti ei toisaalta osoittanut merkittävää tehoa ihmisillä, joilla on verisuonten sarkoidoosi parissa kliinisissä tutkimuksissa. Samoin golimumabista ei ollut hyötyä potilailla, joilla oli keuhkosarkoidoosi. Yksi kliininen adalimumabitutkimus osoitti hoitovasteen noin puolella koehenkilöistä, mikä voidaan havaita myös infliksimabilla, mutta koska adalimumabi on paremmin siedetty, se voi olla parempi kuin infliksimabi.

Ursodeoksikoolihappoa on käytetty menestyksekkäästi maksatapausten hoitoon. Talidomidia on myös testattu menestyksekkäästi refraktaarisen lupus pernion hoitona kliinisessä tutkimuksessa, mikä saattaa liittyä sen anti-TNF-aktiivisuuteen, vaikka sen tehoa keuhkosarkoidoosiin ei havaittu kliinisissä tutkimuksissa. Ihosairautta voidaan hoitaa menestyksekkäästi malarialääkkeillä (kuten klorokiinilla ja hydroksiklorokiinilla) ja tetrasykliiniantibiootilla, minosykliinillä. Malarialääkkeet ovat myös osoittaneet tehokkuutta sarkoidoosiin liittyvän hyperkalsemian ja neurosarkoidoosin hoidossa. Malarialääkkeiden pitkäaikaista käyttöä rajoittaa kuitenkin niiden mahdollisuus aiheuttaa peruuttamatonta sokeutta ja siten säännöllisen silmälääkärin tarkastuksen tarve. Tämä toksisuus on yleensä vähemmän hydroksiklorokiinilla kuin klorokiinilla, vaikka hydroksiklorokiini saattaa häiritä glukoosin homeostaasia.

Äskettäin selektiivisiä fosfodiesteraasi 4:n (PDE4) estäjiä, kuten apremilastia (talidomidijohdannainen), roflumilastia ja vähemmän alatyyppiselektiivistä PDE4-estäjää, pentoksifylliiniä, on testattu sarkoidoosin hoidossa. Pienessä avoimessa tutkimuksessa saavutettiin onnistuneita tuloksia ihon sarkoidoosin hoidossa apremilastilla. Pentoksifylliiniä on käytetty menestyksekkäästi akuutin sairauden hoitoon, vaikka sen käyttöä rajoittaa suurelta osin sen maha-suolikanavan toksisuus (pääasiassa pahoinvointi, oksentelu, ripuli). Tapausraportit ovat tukeneet rituksimabin, monoklonaalisen anti-CD20-vasta-aineen, tehokkuutta, ja atorvastatiinin kliininen tutkimus on parhaillaan käynnissä sarkoidoosin hoitona. ACE:n estäjien on raportoitu indusoivan ihon sarkoidoosin remissiota ja parantavan keuhkomuotoa, mukaan lukien keuhkojen toiminnan paraneminen, keuhkojen parenkymaalisen uudelleenmuodostumisen ja keuhkofibroosin ehkäisyn yhdessä tapaussarjassa. Nikotiinilaastareilla on havaittu olevan anti-inflammatorisia vaikutuksia sarkoidoosipotilailla, vaikka sairautta modifioivat vaikutukset vaativat lisätutkimuksia. Antimykobakteerihoidot (mykobakteereja, tuberkuloosin ja spitaalin aiheuttajia tappavat lääkkeet) on myös osoittautunut tehokkaiksi kroonisen ihosarkoidoosin hoidossa yhdessä kliinisessä tutkimuksessa. Eräässä pienessä tutkimuksessa kokeiltiin myös kversetiiniä keuhkosarkoidin hoitoon varhaisella menestyksellä.

Miesten sukuelinten sarkoidoosin hoito on epätavallisen luonteensa vuoksi kiistanalainen. Erotusdiagnoosi sisältää siis kivessyöpää, joten jotkut asiantuntijat suosittelevat orkiektomiaa, vaikka muissa elimissä olisi todisteita sarkoidoosista. Uusi lähestymistapa ehdotti biopsiaa kiveksestä, liitoskalvosta ja suurimman vaurion resektiota.

Ennuste

Sairaus voi parantua spontaanisti tai muuttua krooniseksi pahenemis- ja remissioiden kanssa. Joillakin henkilöillä se voi edetä keuhkofibroosiksi ja kuolemaksi. Noin puolet tapauksista häviää ilman hoitoa tai voidaan ratkaista 12–36 kuukauden kuluessa ja useimmat 5 vuodessa. Joissakin tapauksissa tauti voi kuitenkin kestää useita vuosikymmeniä. Kaksi kolmasosaa sairastavista saavuttaa remission 10 vuoden kuluessa diagnoosista. Kun sydän on mukana, ennuste on yleensä epäsuotuisa, vaikka kortikosteroidit näyttävätkin parantavan eteiskammioiden johtumista. Ennuste on yleensä vähemmän suotuisa afrikkalaisille amerikkalaisille verrattuna valkoisiin amerikkalaisiin. Tätä tautia sairastavilla henkilöillä riski saada syöpä, erityisesti keuhkosyöpä, lymfooma ja muut sarkoidoosista kärsivät elimet, kasvaa merkittävästi. Sarkoidoosi-lymfoomaoireyhtymässä sarkoidiin liittyy lymfoproliferatiivisten häiriöiden, kuten non-Hodgkinin lymfooman, kehittyminen. Tämä voidaan katsoa johtuvan tärkeimmistä immunologisista poikkeavuuksista, joita esiintyy sarkoidoosissa. Se voi myös seurata syöpää tai esiintyä samanaikaisesti syövän kanssa. Karvasoluleukemian, akuutin myelooisen leukemian ja akuutin myelooisen leukemian on raportoitu liittyvän sarkoidoosiin.

Epidemiologia

Sarkoidoosi vaikuttaa useimmiten molempien sukupuolten nuoriin aikuisiin, vaikka tutkimukset ovat raportoineet enemmän tapauksia naisilla. Ilmaantuvuus on korkein alle 40-vuotiailla ja huippu on 20-29-vuotiailla; toinen huippu havaitaan yli 50-vuotiailla naisilla.

Sarkoidia esiintyy maailmanlaajuisesti kaikissa roduissa, ja sen keskimääräinen ilmaantuvuus on 16,5 tapausta 100 000 miestä kohti ja 19 tapausta 100 000 naista kohti. Sairaus on yleisin Pohjoismaissa, ja suurin vuosittainen ilmaantuvuus (60/100 000) on Ruotsissa ja Islannissa. Yhdistyneessä kuningaskunnassa esiintyvyys on 16 per 100 000. Yhdysvalloissa tauti on yleisempi afrikkalaissyntyperäisillä ihmisillä kuin valkoisilla, ja vuotuiset ilmaantuvuusluvut ovat 35,5 ja 10,9 tapausta 100 000 kohden. Sarkoidoosi on harvinaisempi Etelä-Amerikassa, Intiassa, Espanjassa, Kanadassa ja Filippiineillä. Keliakiaa sairastavilla potilailla voi olla korkeampi herkkyys sarkoidoosille. Yhteyttä näiden kahden häiriön välillä on ehdotettu.

Lisäksi sarkoidoosista kärsivillä yksilöillä havaitaan kausiluonteista klusteroitumista. Kreikassa noin 70 % tapauksista diagnosoidaan vuosittain maalis- ja toukokuussa, Espanjassa noin 50 % huhti-kesäkuussa, ja Japanissa tauti diagnosoidaan pääasiassa kesä-heinäkuussa.

Maailmanlaajuiset erot levinneisyydessä voivat ainakin osittain johtua seulontaohjelmien puutteesta joillakin maailman alueilla, ja niitä hämärtää muiden granulomatoottisten sairauksien, kuten tuberkuloosin, esiintyminen, jotka voivat häiritä sarkoidoosin diagnosointia siellä, missä ne ovat yleisiä. Lisäksi taudin vaikeudessa voi olla eroja eri kansallisuuksia edustavien ihmisten välillä. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että taudin oireet voivat olla vakavampia ja hajanaisempia afrikkalaissyntyisillä ihmisillä kuin valkoisilla, joilla on todennäköisemmin oireeton sairaus. Ilmeiset näyttävät vaihtelevan hieman rodun ja sukupuolen mukaan. Eryteema on paljon yleisempi miehillä kuin naisilla ja valkoisilla kuin muilla roduilla. Japanilaisilla on todennäköisemmin silmä- ja sydänvaurioita.

Sarkoidoosi on yleisempi tietyissä ammateissa, mukaan lukien palomiehet, kouluttajat, sotilashenkilöstö, torjunta-aineita käyttävillä aloilla työskentelevät ihmiset, lainvalvontaviranomaiset ja lääkintähenkilöstö. Syyskuun 11. päivän iskuja seuraavana vuonna sarkoidoosin esiintyvyys nelinkertaistui (86 tapaukseen 100 000:ta kohti).

Tarina

Ihotautilääkäri Jonathan Hutchinson kuvaili sairauden ensimmäisen kerran vuonna 1877 sairaudeksi, joka aiheuttaa punaista, kohoavaa ihottumaa kasvoissa, käsivarsissa ja käsissä. Vuonna 1888 toinen ihotautilääkäri Ernest Besnier loi termin "lupus pahentunut". Myöhemmin vuonna 1892 määritettiin lupus pernion histologia. Vuonna 1902 kolmen lääkärin ryhmä kuvasi ensimmäisen kerran luuvaurioita. Vuosien 1909 ja 1910 välillä Uveiitti kuvattiin ensin sarkoidoosissa, ja sitten vuonna 1915 tohtori Schaumann totesi, että se oli systeeminen tila. Samana vuonna kuvattiin myös keuhkovaurioita. Vuonna 1937 kuvattiin ensimmäisen kerran uveoparotid-kuume ja vuonna 1941 Löfgrenin oireyhtymä. Vuonna 1958 ensimmäinen kansainvälinen sarkoidoosikonferenssi pidettiin Lontoossa, ja vuonna 1961 vastaava tapahtuma pidettiin Yhdysvalloissa Washingtonissa. Sitä kutsutaan myös Besnier-Beckin taudiksi tai Besnier-Beck-Schaumannin taudiksi.

Sarkoidoosi yhteiskunnassa ja kulttuurissa

World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Diseases (WASOG) on tämän taudin ja siihen liittyvien sairauksien diagnosointiin ja hoitoon osallistuvien lääkäreiden järjestö. WASOG julkaisee Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases -lehteä. Lisäksi Sarkoidoositutkimussäätiö (FSR) on omistautunut tukemaan taudin ja sen mahdollisten hoitojen tieteellistä tutkimusta.

Pelättiin, että World Trade Centerin raunioissa työskentelevillä pelastajilla oli lisääntynyt sarkoidoosiriski.

Vuonna 2014 brittiläiselle lääketieteelliselle lehdelle Lancetille lähetetyssä kirjeessä todettiin, että Ranskan vallankumouksen johtaja Maximilien Robespierre kärsi sarkoidoosista, ja ehdotti, että tila sai hänet huomattavasti huonontumaan hänen ollessaan Terrorin valtakunnan johtaja.

Etymologia

Sana sarkoidoosi tulee kreikan sanasta sarcο, "liha", jälkiliitteestä -eidos, joka tarkoittaa "tyyppiä", "muistuttaa" tai "samankaltaista", ja -sis, yleinen jälkiliite kreikassa ja tarkoittaa "tilaa". Siten koko sana tarkoittaa "raakalihaa muistuttavaa tilaa". Ensimmäiset sarkoidoositapaukset tunnistettiin Skandinaviassa 1800-luvun lopulla. uutena patologisena kokonaisuutena, joka ilmenee ihosarkoomaa muistuttavina ihokyhmyinä, mistä johtuu alkuperäinen nimi.

Raskaus

Sarkoidoosi ei yleensä häiritse onnistunutta raskautta ja synnytystä; estrogeenitasojen nousulla tänä aikana voi olla jopa lievä positiivinen immunomoduloiva vaikutus. Useimmissa tapauksissa taudin kulku on raskaudesta riippumaton, joissakin tapauksissa paraneminen ja oireiden paheneminen erittäin harvoissa tapauksissa, vaikka on huomattava, että useat immunosuppressiiviset lääkkeet (kuten metotreksaatti, syklofosfamidi, atsatiopriini) kortikosteroidiresistentit sarkoidoosit ovat teratogeenisiä.

Sarkoidoosi on systeeminen sairaus, jossa epiteelisolujen granuloomia muodostuu eri elimiin. Granuloomat esiintyvät yleensä keuhkoissa, keuhkoputkien imusolmukkeissa ja välikarsinassa, mutta ne voivat vaikuttaa myös muihin elimiin: maksa, silmät, iho, harvemmin sydän, perna, luut, lihakset.

Kliiniset oireet riippuvat granulomatoottisen leesion sijainnista ja vakavuudesta. Keuhkooireiden vaikeusaste voi vaihdella ei ollenkaan vakavaan hengenahdistukseen ja (harvoin) hengitysvajaukseen.

• Epidemiologia

  Sarkoidoosi esiintyy pääasiassa 20-40 vuoden iässä. Yleisempi pohjoisissa maissa. Suurin esiintyvyys Skandinavian maissa on jopa 60 potilasta 100 000 asukasta kohti. Venäjän lääketieteen akatemian tuberkuloosin tutkimuslaitoksen mukaan Venäjällä sarkoidoosin esiintyvyys vuonna 2001 oli 11,5 ihmistä 100 000 asukasta kohti. Yhdysvalloissa afrikkalaiset amerikkalaiset ovat pääasiassa sairaita (esiintyvyys vaihtelee 5-100 per 100 000 asukasta).

• Luokittelu
  • Kliiniset ja radiologiset perusmuodot
    • Rinnansisäisten imusolmukkeiden sarkoidoosi.
    • Keuhkojen ja rintakehän sisäisten imusolmukkeiden sarkoidoosi.
    • Keuhkojen sarkoidoosi.
    • Hengityselinten sarkoidoosi, johon liittyy muiden elinten vaurioita.
  • Sarkoidoosin vaiheet
    • Vaihe 0 - ei muutoksia rintakehän röntgenkuvauksessa (5 % tapauksista).
    • Vaihe 1 - rintakehän lymfadenopatia, keuhkojen parenkyyma ei muutu (50%).
    • Vaihe 2 - keuhkojen ja välikarsinajuurten lymfadenopatia yhdessä keuhkoparenkyymin patologian kanssa (30 %).
    • Vaihe 3 - keuhkoparenkyymin patologia ilman lymfadenopatiaa (15%).
    • Vaihe 4 - palautumaton keuhkofibroosi (20 %).

• ICD-10 koodi
  • Sarkoidoosi D86.
  • Keuhkosarkoidoosi D86.0.
  • Imusolmukkeiden sarkoidoosi D86.1.
  • Keuhkojen sarkoidoosi ja imusolmukkeiden sarkoidoosi D86.2.
  • Ihon sarkoidoosi D86.3.
  • Muiden spesifioitujen ja yhdistettyjen lokalisaatioiden sarkoidoosi D86.8.
  • Sarkoidoosi, määrittelemätön D86.9.

Hoito

• Hoitosuunnitelma

  Suuri osa sarkoidoosista kärsivistä potilaista kokee spontaaneja remissioita. Potilaille, joilla on oireeton tai lieviä kliinisiä oireita, tehdään dynaaminen tarkkailu ja toistetut kontrollitutkimukset: rintakehän röntgenkuvaus, keuhkojen toimintatestit, ekstrapulmonaalisten leesioiden seulonta (yleiset kliiniset ja biokemialliset verikokeet, EKG, maksan ja munuaisten ultraääni, silmälääkärin tutkimukset ).

  Jos sisäelinten (maksa, munuaiset, sydän) toimintahäiriöitä ja endobronkiaalisen keuhkovaurion merkkejä (obstruktiiviset muutokset hengitystoiminnassa) ei esiinny, hoito voidaan aloittaa inhaloimalla GCS-budesonidia (tai vastaavaa) vuorokausiannoksena klo. vähintään 1200 mcg annosaerosolin muodossa tai sumuttimen kautta.

  Muissa tilanteissa (kun maksa, munuaiset, sydän ovat mukana prosessissa) sekä kun inhalaatiohoito on tehotonta, GCS:n systeeminen käyttö on aiheellista. Tavallinen aloitusannos prednisolonia (tai vastaavia) tabletteja on 40 mg/vrk.

  Kun halutaan nopea terapeuttinen vaikutus, esimerkiksi nopeasti etenevän vakavan pahenemisen yhteydessä, voit aloittaa annoksella 60 mg/vrk. Kliinisen kuvan paraneminen havaitaan 2-4 viikossa. Keuhkojen toiminnan paraneminen - 4-12 viikon kuluessa. Jos dynamiikka on positiivinen, prednisolonin vuorokausiannosta pienennetään asteittain 10-15 mg:aan/vrk ja hoitoa jatketaan tällä annoksella 6-12 kuukauden ajan.

  Jos suuria prednisoloniaannoksia siedetään huonosti, hoito voidaan aloittaa annoksella 15 mg/vrk, mutta tämä hoito-ohjelma voi olla tehoton ja vaatia joko annoksen suurentamista tai vahvistamista muilla lääkkeillä.

  Hoidon optimaalinen kesto ei ole tiedossa. Hoidon ennenaikainen lopettaminen tai annoksen kohtuuttoman nopea pienentäminen voi johtaa taudin uusiutumiseen.

  • Potilaat tarvitsevat hoitoa taudin vaiheesta riippumatta, jos sellainen on
    • Lisääntyvät oireet.
    • Fyysisen toiminnan rajoittaminen.
    • Merkittävästi heikentyneet tai huonontuneet fyysisen toiminnan indikaattorit.
    • Keuhkojen röntgenkuvan heikkeneminen (onteloiden muodostuminen, keuhkofibroosi, granuloomien lisääntyminen, keuhkoverenpainetaudin merkit).
    • Sydämen, silmien ja hermoston osallistuminen patologiseen prosessiin.
    • Munuaisten ja maksan toimintahäiriö tai vajaatoiminta.

Aleksanteri Andreevich Vizel
Fthisiopulmonologian laitos, Kazanin lääketieteellinen yliopisto, Venäjän federaation terveysministeriö
Marina Elisovna Guryleva
Biolääketieteen etiikan ja lääketieteellisen oikeuden laitos lääketieteen historian kurssilla, Kazanin lääketieteellinen yliopisto, Venäjän federaation terveysministeriö

Kolmen vuosisadan ajan lääkärit ovat pyrkineet ymmärtämään taudin ydintä, jota norjalainen ihotautilääkäri Caesar Beck kutsui sarkoidoosiksi. Tiedämme, että tämä on tapaukseton granulomatoosi, voimme tunnistaa sen suurella todennäköisyydellä röntgentutkimuksessa, olemme tutkineet Löfgrenin oireyhtymää hyvin... Emme kuitenkaan tiedä, mikä tämän taudin aiheuttaa, joten kaikki hoitotoimenpiteet ovat tavoitteena on seuraus, ei syy. Tällaisessa tilanteessa kaikkia lääkinnällisiä tai muita lääketieteellisiä toimenpiteitä tulisi ohjata ennen kaikkea "älä vahingoita". Siksi on tarpeen määrittää, missä ja milloin sarkoidoosipotilaita tulee hoitaa.

Missä hoidetaan?

Mikäli tuberkuloosipalvelun johtava rooli rintakehänsisäisen sarkoidoosin varhaisessa havaitsemisessa säilyy, tulee näiden potilaiden oleskelua tuberkuloosisairaaloissa harkita uudelleen. Ainakin on epäinhimillistä hoitaa tuberkuloositonta potilasta hormoneilla ja sytostaateilla samassa klinikassa potilaiden kanssa, joiden ysköksestä 30–50 %:ssa tapauksista viljellään tuberkuloosilääkkeille resistenttejä mykobakteereja. Tuberkuloosilaitoksissa sarkoidoosipotilaille määrätään usein tuberkulostaattisia lääkkeitä ennaltaehkäiseviin tai erotusdiagnostisiin tarkoituksiin, mikä luo uusia ongelmia.

Jos tuberkuloosilääkäri haluaa suojautua potilaan kannelta, hänen tulee hankkia potilaan tietoinen suostumus, jossa todetaan selkeästi tuberkuloositartunnan riski.

Melko kauan sitten ftisipediatrit ehdottivat, että sarkoidoosia sairastavista lapsista pidettäisiin kirjaa tuberkuloosin hoitolaitoksissa erotusdiagnoosin aikana (rekisteröintiryhmä 0) ja sitten tarkkailtiin heitä paikallisen lastenlääkärin kanssa ja toistetaan hoitokursseja lastensairaaloissa. Lisäksi ehdotetaan, että tuberkuloosilaitosten ambulanssirekisteröinnin 8. ryhmä peruutetaan ja sarkoidoosipotilaiden tiedot siirretään asuinpaikan klinikalle.

Tämä kysymys jää avoimeksi, todellisuudessa jotkut potilaat ovat edelleen ftisiatrien suojeluksessa ja saavat isoniatsidia yhdessä prednisolonin kanssa, kun taas toinen osa havaitaan pulmonologiakeskuksissa tai -instituuteissa.

Kokemuksemme osoittavat, että potilaiden seuranta on suotavaa monitieteisissä diagnostisissa keskuksissa, joissa kaikki tarvittavat non-invasiiviset tutkimukset voidaan tehdä 2–3 päivässä päiväsairaaloissa. Diagnoosin sytologinen ja histologinen todentaminen onnistuu parhaiten onkologisten hoitolaitosten rintakehäosastoilla.

Pulmonologian osastot nykyaikaisissa olosuhteissa ovat usein täynnä potilaita, joilla on vaikea tuhoisa keuhkokuume, ja ei-tarttuvien potilaiden oleskelu siellä ei ole yhtä vaarallista kuin tuberkuloosin vastaisissa laitoksissa.

Sarkoidoosipotilaiden hoito on mielestämme parasta suorittaa avohoidossa keskittämällä nämä potilaat alueellisiin (alueellisiin, alueellisiin, tasavaltaisiin) keskuksiin 1–2 erikoislääkärin valvonnassa aluetta kohden. Poikkeustapauksissa (alle 10 %) potilaat tulee olla sairaalahoidossa erikoistuneilla osastoilla: neurosarkoidoosin vuoksi - neurologisella osastolla, sydämen sarkoidoosissa - kardiologisella osastolla, nefrosarkoidoosissa - nefrologisella osastolla jne. Nämä potilaat tarvitsevat erittäin pätevää hoitoa ja kalliita seurantamenetelmiä, jotka ovat vain tällaisten "elinten" asiantuntijoiden saatavilla. Näin ollen havaitsimme 3 potilasta, joilla oli sydämen sarkoidoosi ja joille tehtiin Holter-seuranta, ja teini-ikäisen, jolla oli neurosarkoidoosi ja jota hoidettiin neurokirurgisella osastolla aivojen magneettikuvauksen (MRI) valvonnassa. Tässä tapauksessa johtavana konsulttina toimi fthisiopulmonologi, joka käsittelee jatkuvasti sarkoidoosia. On vielä kerran muistettava, että ICD_10:n mukaan sarkoidoosi luokitellaan luokkaan "Veren, hematopoieettisten elinten sairaudet ja tietyt immuunimekanismiin liittyvät sairaudet".

Milloin hoito aloitetaan?

Maailmanlaajuinen ja kotimainen kokemus sarkoidoosipotilaiden seurannasta osoittaa, että jopa 70 %:ssa äskettäin todetuista tapauksista voi liittyä spontaani remissio. Siksi on suositeltavaa noudattaa vuoden 1999 kansainvälistä sopimusta, jonka mukaan sarkoidoosipotilaiden seurannan tulee olla intensiivisintä kahden ensimmäisen vuoden aikana diagnoosin jälkeen ennusteen ja hoidon tarpeen selvittämiseksi. Vaiheessa I riittää havainnointi 6 kuukauden välein. Vaiheissa II, III, IV tämä tulisi tehdä useammin (3 kuukauden välein). Terapeuttinen interventio on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea, aktiivinen tai etenevä sairaus. Hoidon lopettamisen jälkeen kaikkia potilaita on tarkkailtava vähintään 3 vuoden ajan radiologisesta vaiheesta riippumatta.

Myöhäistä seurantaa ei tarvita, ennen kuin uusia oireita ilmaantuu (vanhat pahenevat) tai taudin ekstrapulmonaalisia oireita ilmaantuu. Stabiili oireeton vaihe I ei vaadi hoitoa, mutta vaatii pitkäaikaista tarkkailua (vähintään kerran vuodessa). Potilaat, joiden kulku jatkuu vaiheissa II, III ja IV riippumatta siitä, määrätäänkö hoitoa vai ei, tarvitsevat myös pitkäaikaista seurantaa vähintään kerran vuodessa. Potilaat, joille remissio johtui glukokortikosteroidien (GCS) määräämisestä, vaativat enemmän huomiota, koska heillä esiintyy useammin pahenemis- ja uusiutumistiheyksiä. Potilailla, joilla on spontaani remissio, taudin eteneminen tai paheneminen ovat harvinaisia. Potilaat, joilla on vakavia ekstrapulmonaalisia oireita, tarvitsevat pitkäaikaista tarkkailua prosessin radiografisesta vaiheesta riippumatta.

Mielipiteet oireista, jotka vaativat steroidi- tai sytotoksista hoitoa, ovat edelleen kiistanalaisia. Potilailla, joilla on sellaisia ​​​​taudin ilmenemismuotoja kuin ihovauriot, anterior uveiitti tai yskä, käytetään paikallisia kortikosteroideja (voiteet, tipat, inhalaatiot). GCS:n systeeminen hoito suoritetaan potilaille, joilla on systeemisiä vaurioita, kun valitukset lisääntyvät. Systeeminen hormonihoito on ehdottoman välttämätöntä sydämen, hermoston, hyperkalsemian ja silmävaurioiden yhteydessä, jotka eivät reagoi paikalliseen hoitoon. GCS:n systeemisen hoidon käyttö muihin keuhkojen ulkopuolisiin oireisiin ja keuhkovaurioihin on useimpien lääkäreiden mukaan aiheellista vain oireiden edetessä. Potilaat, joilla on pysyviä muutoksia keuhkoissa (infiltraatio) tai hengitystoiminnan asteittainen heikkeneminen (vitaalikapasiteetti ja DLCO), jopa ilman muita oireita, tarvitsevat systeemistä kortikosteroidihoitoa.

Päättäessään aloittaa hormonihoidon, lääkärin on punnittava ennustettua haittavaikutusten vaaraa ja potilaalle odotettavissa olevaa hyötyä. Viime aikoina olemme aloittaneet hoidon vaihtoehtoisilla, hellävaraisilla hoito-ohjelmilla, ja tämä antaa rohkaisevia tuloksia.

Miten hoitaa?

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että lyhyet hoitojaksot adrenokortikotrooppisella hormonilla tai kortikosteroideilla voivat vaikuttaa suotuisasti röntgenkuvissa havaittuihin infiltratiivisiin muutoksiin, ja pitkäaikainen kortikotrooppinen hormonihoito johtaa granuloomien paranemiseen, mikä on todistettu toistuvissa biopsioissa. Kortikosteroidien käyttö per os yleensä johtaa hengitystieoireiden lievitykseen, röntgenkuvan ja keuhkojen toiminnan (RPF) paranemiseen.

Hoidon lopettamisen jälkeen oireet kuitenkin alkavat uudelleen ja radiologinen heikkeneminen tapahtuu melko usein (joissakin ryhmissä yli 1/3:lla potilaista havaittiin uusiutumista 2 vuoden kuluessa hoidon päättymisestä).

Tärkeimmät sarkoidoosin hoitoon käytettävät lääkkeet:

järjestelmä GCS; inhaloitavat kortikosteroidit; metotreksaatti; klorokiini ja hydroksiklorokiini; pentoksifylliini, infliksimabi; antioksidantteja.

Järjestelmä GCS

Pääasialliset sarkoidoosin hoitoon käytettävät lääkkeet ovat prednisoloni ja muut kortikosteroidit: metyyliprednisoloni, triamsinoloni, deksametasoni, betametasoni annoksina, jotka vastaavat 20–40 mg prednisolonia. Khomenko A.G. ym. suosittelevat 20–40 mg prednisolonia 2–3 kuukauden ajan, jonka jälkeen annosta pienennetään asteittain 3–4 kuukauden aikana 1/4 tabletilla 4 päivän ajan (5 mg:lla joka 2. viikko), ylläpitoannoksia (5–10 mg) käyttö useista kuukausista 1–1,5 vuoteen. Ylläpitohoidossa prednisoloni on edullinen. Potilaille suositellaan proteiinia ja kaliumia, vitamiineja, diureetteja, nesteen saannin rajoittamista, ruokasuolaa ja mausteisia ruokia sisältävää ruokavaliota. Jaksottaiseen hoitoon on kehitetty järjestelmiä.

Kostina Z.I. ym. suosittelevat prednisolonia tai metyyliprednisolonia 25–30 mg/vrk vähentäen 5 mg:lla 3–4 viikon välein (yleinen kurssi 2200–2500 mg) yhdessä muiden ei-hormonaalisten lääkkeiden kanssa. Borisov S.E. ja Kupavtseva E.A. raportoivat positiivisesta kokemuksesta sarkoidoosipotilaiden hoidosta suun kautta otettavalla GCS:llä aloitusannoksella 0,5 mg/kg päivässä.

Pienet GCS-annokset (enintään 7,5 mg/vrk) yhdessä delagilin ja E-vitamiinin kanssa aiheuttivat haittavaikutuksia 2–3 kertaa harvemmin, mutta ne eivät olleet tehokkaita potilailla, joilla oli infiltraatteja, konfluentteja leesioita, hypoventilaatioalueita, massiivinen leviäminen ja heikentynyt hengitys toiminta (erityisesti obstruktiivinen), keuhkoputkien sarkoidoosi.

On suosituksia pulssihoidon suorittamisesta potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu sarkoidoosi ja taudin uusiutuminen. Tekniikka koostuu prednisolonin määräämisestä annoksella 5 mg/kg suonensisäisesti (per 200 ml isotonista natriumkloridiliuosta nopeudella 40–60 tippaa minuutissa) kolme kertaa 3 päivän välein ja suun kautta annoksella 0,5 mg/kg päivässä 2 päivän ajan jokaisen suonensisäisen injektion jälkeen. Pulssihoidon jälkeen prednisolonin vuorokausiannosta pienennetään asteittain 0,5:stä 0,25 mg:aan/kg kuukauden aikana, minkä jälkeen annosta pienennetään viikoittain 2,5 mg:lla 0,15 mg:aan/kg.

Ylläpitohoitoa tällä annoksella jatketaan 6 kuukauden ajan.

Löfgrenin oireyhtymässä systeemisten kortikosteroidien käyttö on suositeltavaa vain ääritapauksissa. Tämäntyyppisellä taudilla on useimmissa tapauksissa hyvä ennuste, vaikka sen kliininen esitys huolestuttaa suuresti potilasta ja pelottaa lääkäriä. On suositeltavaa käyttää ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, pentoksifylliiniä, E-vitamiinia.

Inhaloitavat kortikosteroidit

Inhaloitavien kortikosteroidien (ICS) jatkuvaa parantamista tehdään keuhkoastman hoidossa, mikä useimmissa tapauksissa mahdollistaa taudin saamisen hallintaan. ICS:n käytön tulokset sarkoidoosissa ovat vähemmän optimistisia. Voimme kuitenkin yhtyä näkemykseen, että keuhkosarkoidoosissa ilman systeemistä vauriota on suositeltavaa aloittaa ICS:llä.

Ilkovich M.M. ym. osoittivat, että flunisolidin inhalaatio 500 mikrogrammaa 2 kertaa päivässä potilailla, joilla on sarkoidoosin vaiheet I ja II 5 kuukauden ajan, johtaa merkittävästi positiiviseen prosessin röntgendynamiikkaan verrattuna hoitamattomiin potilaisiin ja systolisen paineen laskuun keuhkoissa valtimo. Tutkijoiden mukaan ICS:n etu ei liity pelkästään systeemisten lääkkeiden sivuvaikutusten puuttumiseen, vaan myös suoraan vaikutukseen kohde-elimeen. Inhaloitavien ja systeemisten kortikosteroidien peräkkäisen ja yhdistetyn käytön toteutettavuus vaiheen II ja sitä korkeamman sarkoidoosin hoidossa todettiin. Meillä on myös positiivinen kokemus II-vaiheen sarkoidoosin pitkäaikaisesta hallinnasta inhaloitavalla flunisolidilla. St. George's Hospitalin (Lontoo) henkilökunta suoritti meta-analyysin kirjallisista tiedoista koskien GCS:n käyttöä keuhkosarkoidoosissa. Hoitoon osallistui 66 aikuispotilasta, joilla oli histologisesti varmennettu keuhkosarkoidoosi ja jotka saivat ICS-budesonidia annoksella 0,8–1,2 mg/vrk. On osoitettu, että sarkoidoosin lievissä muodoissa, erityisesti vaikeassa yskässä, budesonidin käyttö kuuden kuukauden ajan on lupaavaa. Samaan aikaan ei havaittu merkittävää vaikutusta röntgenkuvaan.

Metotreksaatti

Tämä lääke on kehitetty ja tutkittu hyvin reumatologiassa. Se kuuluu antimetaboliittien ryhmään ja on rakenteeltaan samanlainen kuin foolihappo. Terapeuttinen tehokkuus ja toksiset reaktiot, joita esiintyy metotreksaattihoidon aikana, määräytyvät suurelta osin lääkkeen folaattivastaisista ominaisuuksista. Kirjallisuudessa on monia tutkimuksia, jotka kuvaavat sarkoidoosin onnistunutta hoitoa metotreksaatilla.

Pieninä annoksina (7,5–15 mg kerran viikossa) metotreksaatti on tarkoitettu sarkoidoosin, erityisesti tuki- ja liikuntaelimistöön ja ihoon, hoitoon.

Meillä on vain vähän kokemusta vaiheen II–III sarkoidoosipotilaiden hoidosta tällä lääkkeellä tehokkaasti (75 %:ssa tapauksista). Pitkäaikaisessa hoidossa, jopa pienillä metotreksaattiannoksilla, maksan toiminnan seuranta ja maksabiopsia ovat tarpeen yli 12 kuukauden hoidon keston aikana.

Klorokiini ja hydroksiklorokiini

Klorokiinia ja hydroksiklorokiinia on käytetty pitkään laajalti sarkoidoosiin. Kotimaisissa tutkimuksissa klorokiinia (Delagil) suositellaan usein sarkoidoosin alkuvaiheessa, ennen hormonien määräämistä. Sharma O.P. osoittivat klorokiinifosfaatin tehokkuuden neurosarkoidoosissa potilailla, jotka sietävät GCS:ää tai eivät siedä GCS:ää. Informatiivisimmaksi diagnoosi- ja havainnointimenetelmäksi osoittautui magneettikuvaus gadoliniumpohjaisilla varjoaineilla.

Hydroksiklorokiini (Plaquenil) 200 mg joka toinen päivä 9 kuukauden ajan voi olla hyödyllinen ihon sarkoidoosin ja hyperkalsemian hoidossa. Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa peruuttamattomia näkövaurioita, jotka edellyttävät jatkuvaa silmälääkärin seurantaa.

TNF-antagonistit

Tuumorinekroositekijällä (TNF) on merkittävä rooli granuloomien muodostumisessa ja sarkoidoosin etenemisessä. Siksi viime vuosina on tutkittu intensiivisesti lääkkeitä, jotka vähentävät tämän sytokiinin aktiivisuutta. Näitä ovat pentoksifylliini, tunnetusti teratogeeninen talidomidi, ja infliksimabi, kimeeriset monoklonaaliset vasta-aineet, jotka estävät spesifisesti TNF:ää.

Meillä on positiivista kokemusta vaiheen II sarkoidoosipotilaiden hoidosta pentoksifylliinillä. Kuvassa on havainnollistettu pentoksifylliinihoidon (200 mg 3 kertaa päivässä aterioiden jälkeen) yhdistelmänä E-vitamiinin kanssa 1 vuoden ajan. Baughman R.P. ja Alempi E.E. suosittele infliksimabia krooniseen refraktaariseen sarkoidoosiin, jos sellainen on lupus pernio.

Antioksidantit

Sarkoidoosissa vapaiden radikaalien reaktioiden voimakas voimistuminen on todettu kehon antioksidanttivarastojen ehtymisen taustalla. Tämä tosiasia on perusta antioksidanttien käytölle, joista tokoferolia (E-vitamiinia) määrätään useimmiten. Kotimaisessa käytännössä natriumtiosulfaatin suonensisäistä antoa on käytetty useiden vuosien ajan, mutta toistaiseksi ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat luotettavasti sen vaikutusta sarkoidoosin etenemiseen.

N-asetyylikysteiinillä (ACC, fluimusiili) on myös antioksidanttisia ominaisuuksia.

Muut lääkkeet ja menetelmät

Sarkoidoosin hoidossa käytetään eri ryhmien lääkkeitä, kuten atsatiopriinia (sytostaattinen ja immunosuppressantti), syklofosfamidi (antineoplastinen lääke, jolla on vahva immunosuppressiivinen vaikutus), syklosporiini A (immunosuppressantti, joka estää solu- ja humoraalisen immuniteetin reaktioita), kolkisiinia ( alkaloidi), isotretinoiini (dermatoprotektori), ketokonatsoli (fungisidinen ja antiandrogeeninen lääke) ja monet muut. Kaikki nämä vaativat lisätutkimuksia kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Erityistä huomiota ansaitsee Venäjän Lääketieteen Akatemian Tuberkuloosin keskustutkimuslaitoksen kokemus, jonka työntekijät käyttävät menestyksekkäästi kehonulkoisia menetelmiä sarkoidoosin hoitoon. Jos sarkoidoosi uusiutuu toistuvasti ja veressä on huomattava määrä immuunikomplekseja, plasmafereesi on aiheellinen. Lymfosyyttien (EML) kehon ulkopuolinen modifikaatio prednisolonilla vaikuttaa aktiivisimmin interstitiaaliseen prosessiin keuhkokudoksessa, mikä johtaa alveoliitin ilmentymien merkittävään vähenemiseen, ja EML:llä syklosporiinilla on päinvastoin suurempi vaikutus granulomatoottiseen prosessiin. EML:n vaikutusmekanismi on epäsuora, koska T-lymfosyyttien toiminnallinen aktiivisuus vähenee ja proinflammatoristen sytokiinien synteesi suppressio.

10–14 päivän paasto-ruokavalioterapialla on lisämunuaiskuorta stimuloiva vaikutus, antioksidanttinen vaikutus ja immunologista tilaa moduloiva. Se on tehokkain potilailla, joilla on vaiheen I ja II keuhkosarkoidoosi ja joiden sairauden kesto on enintään 1 vuosi. Sairaille pidempi paasto on tarkoitettu apumenetelmäksi yhdessä GCS:n kanssa.

Viime vuosina keuhkojensiirrosta on tullut todellinen operaatio monissa maissa ympäri maailmaa. Elinsiirron indikaatioita voivat olla keuhkosarkoidoosin vaiheet III–IV vaikeat muodot. Eloonjääminen keuhkonsiirron jälkeen ensimmäisen vuoden aikana on jopa 80 %, 4 vuoden sisällä jopa 60 %. Taistelu siirteen hylkimistä vastaan ​​on tärkeää. USA:n, Iso-Britannian, Norjan ja Ranskan klinikoilla on positiivista kokemusta sarkoidoosin keuhkojensiirrosta.

Johtopäätös

Kysymys sarkoidoosin hoitopaikasta ja -menetelmistä on edelleen avoin. Lääketieteen nykyinen kehitystaso mahdollistaa vain oireiden hallinnan, mutta vieläkään ei ole vakuuttavia todisteita siitä, että mikään hoitomenetelmä voisi muuttaa sarkoidoosin kulkua.

Pulmonologeilla, reumatologeilla, ftisiatrilla, immunologeilla ja monien muiden lääketieteen alojen asiantuntijoilla on paljon työtä tehtävänä selvittääkseen sarkoidoosin etiologiaa ja etsiäkseen vihjeitä sen hoitoon.

Viitteet

1. Amineva L.Kh. Sarkoidoosipotilaiden diagnoosi, hoito ja seuranta: Tiivistelmä opinnäytetyöstä. ... cand. hunaja. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // la. tieteellinen tr., omistettu 80 vuotta nimetyn Phthisiopulmonology MMA:n tutkimuslaitoksen perustamisesta. NIITÄ. Sechenov. M., 1998. s. 62.

3. Ilkovich M.M. ja muut // Ter. arkisto. 1996. nro 3. s. 83.

4. Ilkovich M.M. ja muut // Pulmonology. 1999. nro 3. s. 71.

5. Kostina Z.I. ja muut // Probl. putki 1995. Nro 3. S.34.

6. Lebedeva L.V., Olyanishin V.N. // Ongelma putki 1982. nro 7. s. 37.

7. Ozerova L.V. ja muut // Probl. putki 1999. nro 1. s. 44.

8. Romanov V.V. // Ongelma putki 2001. nro 3. s. 45.

9. Khomenko A.G. ja muut Sarkoidoosi systeemisenä granulomatoosina. M., 1999.

10. Shilova M.V. ja muut // Probl. putki 2001. nro 6. s. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2001. V. 18. Nro 1. S. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Lääkäri. 1998. V. 58. Nro 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et ai. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. S. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. nro 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Kaari. Neurol. 1998. V. 55. Nro 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et ai. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. Nro 4. S. 843.

Lainausta varten: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarkoidoosi: kansainväliset sovitteluasiakirjat ja suositukset // RMJ. 2014. Nro 5. s. 356

Sarkoidoosi on nykykäsityksessään luonteeltaan tuntematon epitelioidisolujen monielingranulomatoosi. Sarkoidoosia esiintyy kaikissa maailman maissa, ja se vaikuttaa kaikenikäisiin, rodullisiin ja sukupuolisiin ihmisiin, mutta sitä havaitaan useammin 20–40-vuotiailla aikuisilla, afroamerikkalaisilla ja Skandinavian maiden asukkailla. Oireet ja vakavuus vaihtelevat sukupuolen ja rodun mukaan, ja sarkoidoosi on vakavampi afroamerikkalaisilla kuin valkoihoisilla. Keuhkojen ulkopuoliset ilmenemismuodot vaihtelevat populaatioittain: afrikkalaisamerikkalaisilla on todennäköisemmin krooninen uveiitti, pohjoiseurooppalaisilla todennäköisemmin kivuliaita ihovaurioita ja japanilaisilla sydän- ja silmävaurioita. Venäjällä sarkoidoosin etnisiä piirteitä ei havaittu, taudin rintakehänsisäiset ilmenemismuodot ovat vallitsevia.

Ensimmäinen kansainvälinen sarkoidoosia koskeva sopimus, joka julkaistiin vuonna 1999, on edelleen ajankohtainen. Nykyaikaiset diagnoosimenetelmät mahdollistavat diagnoosin tekemisen melko suurella tarkkuudella. Tämän taudin hoidosta käydään kuitenkin jatkuvaa keskustelua, jonka tuloksena on yksi yleinen yhteenveto: jos emme tiedä taudin syytä emmekä pysty siihen vaikuttamaan, hoidon tulee suunnata ennaltaehkäisyyn tai hallintaan. elinvaurioita, lievittää oireita ja parantaa potilaiden elämänlaatua. Hoitoa määrättäessä on punnittava odotettavissa olevia hyötyjä mahdollisten haittatapahtumien ja pitkäaikaisten seurausten kanssa.

Granulomatoottista tulehdusta keuhkoissa voi esiintyä monista syistä, joista yksi on spesifisen antigeenin läsnäolo, joka indusoi granulomatoottisen vasteen. Paradoksaalisesti tällaisen reaktion prototyyppi on keuhkotuberkuloosi, jossa mikro-organismi on provosoiva antigeeni. Ei ole epäilystäkään siitä, että tuberkuloosin hoidon tavoitteena on tuhota taudinaiheuttaja ja puhdistaa makro-organismi siitä. On epätodennäköistä, että granulomatoottisen tulehduksen hoito tuberkuloosissa antigranulomatoottisilla immunosuppressiivisilla lääkkeillä onnistuisi. Todellinen riski saada tuberkuloosi infliksimabia saavilla potilailla vahvistaa tämän kannan.

Sarkoidoosipotilaiden hoito tapahtuu pääsääntöisesti keuhkolääkärin osallistuessa, ja keuhkojen ulkopuolisten ilmenemismuotojen tapauksessa se vaatii monitieteistä lähestymistapaa. Potilaan on käännyttävä silmälääkärin puoleen silmävaurion vuoksi, kardiologin puoleen sydänvaurion vuoksi, neurologin puoleen hermostovaurion vuoksi, nefrologin puoleen munuaisvaurion vuoksi. Nykyään kansainväliset sarkoidoosiasiantuntijat tunnustavat, että merkittävä osa sarkoidoosipotilaista ei tarvitse hoitoa , kun taas on potilaita, jotka ehdottomasti tarvitsevat hoitoa.

Hoidon tehokkuutta arvioitaessa on tärkeää valita oikein parametrit, joihin luotamme arvioidessaan prosessin aktiivisuutta ja ennustaessamme todennäköisiä pahenemis- ja uusiutumisvaiheita. Objektiivisina arviointikriteereinä käytetään säteilykuvion ja hengitystoiminnan heikkenemistä (pakotettu vitaalikapasiteetti ja hiilimonoksidin diffuusio), lisääntynyt hengenahdistus ja lisääntynyt systeemisen hoidon tarve. Kun immunosuppressiivinen hoito lopetetaan, sarkoidoosin uusiutumisaste vaihtelee 13-75 %:n välillä. Useimmat tutkimukset eivät määrittele selvästi pahenemista. On olemassa suuri riski, että sarkoidoosin paheneminen erehtyy erehtymään uusiutumiseen.

Äskettäin julkaistiin katsausartikkeli, jossa kirjoittajat huomauttivat, että sarkoidoosin paheneminen ei välttämättä ole todellista sarkoidoosin uusiutumista, vaan tilanne, jossa sairaus todella jatkuu ja kliininen vaste on vain väliaikainen parannus vasteena meneillään olevaan immunosuppressiiviseen hoitoon. Koska emme tiedä, mikä antigeeni aiheuttaa sarkoidoosin, on vaikea määrittää, onko tämä antigeeni eliminoitunut elimistöstä ja onko sairaus todella mennyt remissioon. Sama työ korostaa, että sarkoidoosissa aiemmin saatavilla olevat aktiivisen granulomatoottisen tulehduksen markkerit, mukaan lukien seerumin angiotensiinia konvertoiva entsyymi, gallium-67-skannaustulokset, bronkoalveolaarisen huuhtelunesteen analyysi, muuttuvat usein tehokkaan hoidon vaikutuksesta eivätkä ne voi olla uusiutumisen ennustajia, etenkään gallium. 67, joka tukahdutetaan nopeasti glukokortikosteroidien (GCS) avulla, riippumatta vaikutuksesta itse sarkoidoosiin.

Nykyaikaisina ja luotettavina kriteereinä prosessin aktiivisuudelle ja hoidon tehokkuudelle ehdotetaan liukoisen interleukiini (IL)-2-reseptorin tason arviointia veren seerumissa sekä positroniemissiotomografian (PET) tulos 18F-fluorodeoksiglukoosilla. (FDG). Äskettäin julkaistu tutkimus osoitti sarkoidoosipotilaiden seurannan toteutettavuuden arvioimalla liukoisen IL-2-reseptoritason ja FDG PET:n. Lisätutkimuksia tarvitaan näiden seikkojen vahvistamiseksi, mutta niiden tuloksilla voi olla suurempi kliininen ja taloudellinen merkitys. FDG PET on kallis tutkimus, mutta tämän menetelmän harkittu käyttö antaa lääkäreille mahdollisuuden rajoittaa muiden kalliimpien tai mahdollisesti haitallisempien hoito-ohjelmien käyttöä. Lisäksi jatkuvasti kohonneet liukoisen IL-2-reseptorin tasot ja muutokset FDG PET -skannauksissa tukevat ajatusta, että monet sarkoidoosin pahenemisvaiheet ovat itse asiassa kroonisen sarkoidoosin ilmentymä, jota immunosuppressiivinen hoito osittain tukahduttaa, eikä taudin todellista remissiota saavuteta. .

Vuonna 2013 International Association of Sarcoidosis and Pulmonary Granulomatosis (WASOG) kehitti sarkoidoosin hoitoon konsensusohjeet, joiden keskeiset kohdat on esitetty alla.

Sarkoidoosin hoitoon käytettävät lääkkeet

GCS:tä pidetään ensilinjan lääkkeinä sarkoidoosipotilaille, joille hoito on aiheellista. Useimmilla potilailla suun kautta otettavat kortikosteroidit vähentävät systeemistä tulehdusta ja siten hidastavat, pysäyttävät ja jopa estävät elinvaurioita. GCS voidaan määrätä monoterapiana tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa. Suositeltu vuorokausiannos vaihtelee välillä 3-40 mg/vrk (ja vain pulssihoidolla 1000 mg kerran) ja sitä pienennetään vähintään 9-12 kuukauden ajan. GCS:n käytön seuraukset voivat olla diabetes mellitus, hypertensio, painonnousu, kaihi ja glaukooma. GCS:n pitkäaikaisessa käytössä suositellaan osteoporoosin tunnistamista ja hoitoa sekä silmälääkärin tarkastusta. On myös tarpeen seurata verenpainetta, ruumiinpainoa, verensokeria ja luun tiheyttä. Paikallisia kortikosteroideja tai injektioita vaurioituneelle alueelle suositellaan ihovaurioissa; uveiitin hoitoon määrätään silmätippoja. Inhaloitavat kortikosteroidit voivat olla hyödyllisiä tapauksissa, joissa keuhkoputkien ylireaktiivisuus ja yskäoireyhtymä on todistettu.

Hydroksiklorokiini. Sarkoidoosin hoidossa tämä malarialääke on tehokkain iho-, nivelvaurio- ja hyperkalsemiatapauksissa annoksella 200-400 mg/vrk. Hydroksiklorokiinia käytettäessä näön heikkeneminen, maksan ja ihon muutokset ovat mahdollisia. Silmätoksisuuden (makulotoksisuuden) vuoksi 6 kuukauden välein. Silmälääkärin tutkimus on aiheellinen. Toista malarialääkettä, klorokiinia, käytetään ihon ja keuhkojen sarkoidoosin hoitoon. Se aiheuttaa todennäköisemmin kuin hydroksiklorokiini maha-suolikanavan ja silmien haittavaikutuksia, ja siksi sitä käytetään harvemmin.

Metotreksaatti on tällä hetkellä yksi tutkituimmista ja usein määrätyistä steroidikorvauslääkkeistä sarkoidoosiin. Verrattuna muihin sarkoidoosissa käytettyihin sytotoksisiin aineisiin tämä lääke on erittäin tehokas, alhainen myrkyllisyys ja edullinen. Metotreksaatti on foolihappoon liittyvien entsyymien rakenteellinen antagonisti. Tärkein entsyymi on dihydrofolaattireduktaasi. Folaattiriippuvaiset entsyymit osallistuvat DNA:n ja RNA:n synteesiin. Metotreksaatin vaikutuspolku tulehdussairauksiin tunnetaan vain osittain (vaikutusmekanismit ovat anti-inflammatorisia, immunomoduloivia ja antiproliferatiivisia). WASOG-asiantuntijat kehittivät vuonna 2013 ohjeet metotreksaatin käyttöön sarkoidoosissa ja julkaisivat ne, vaan loivat myös älypuhelimille ja tableteille mobiilisovelluksen, jonka avulla voit käyttää ohjetta ja täydentää sitä omilla kliinisillä tapauksillasi.

1) toisen linjan lääke:

• kun se kestää steroideja;
• steroidien aiheuttamat haittavaikutukset;
• keinona pienentää steroidiannosta;

2) ensilinjan lääke mono- tai yhdistelmähoitona steroidien kanssa.

Asiantuntijat suosittelevat tätä lääkettä erityisen usein neurosarkoidoosiin. Sarkoidoosissa metotreksaattia otetaan suun kautta 2,5-15 mg:n annoksella kerran viikossa. Neurosarkoidoosissa ja sydämen ja silmien sarkoidoosissa annokset voivat olla jopa 25 mg kerran viikossa. Ihonalaista antoa voidaan ehdottaa suvaitsemattomuuden tai riittämättömän vasteen tapauksessa. Ruoansulatuskanavan haittatapahtumien, mukaan lukien mukosiitin, yhteydessä suositellaan, että oraalinen annos jaetaan kahteen osaan 12 tunnin aikana. Lääke on myrkyllinen maksalle ja verijärjestelmälle ja voi aiheuttaa keuhkofibroosia. Se erittyy pääasiassa virtsaan. 1-3 kuukauden välein. On tarpeen suorittaa yleinen kliininen verikoe, maksan ja munuaisten toimintakokeet. Annosta on muutettava tai vaihdettava toiseen lääkkeeseen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä (seerumin kreatiniini > 1,5; glomerulussuodatusnopeus<50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Atsatiopriini. WASOG-asiantuntijat huomauttivat, että on olemassa rajoitettu määrä tutkimuksia, jotka osoittavat, että atsatiopriini on yhtä tehokas kuin metotreksaatti sarkoidoosin hoidossa. Sitä käytetään metotreksaattihoidon vasta-aiheisiin, kuten munuaisten tai maksan toimintahäiriöihin. Lääkettä määrätään annoksena 50-200 mg/vrk. Seuraavat sivuvaikutukset voivat ilmetä atsatiopriinia käytettäessä: veren ja maha-suolikanavan reaktiot, dyspepsia, suun haavaumat, lihaskipu, heikkous, keltaisuus ja näön hämärtyminen. On osoitettu, että atsatiopriini johtaa todennäköisemmin kuin metotreksaatti opportunistisiin infektioihin ja taipumukseen maligniteettiin. Jotkut lääkärit suosittelevat tiopyriini-S-metyylitransferaasin tason arvioimista ennen ensimmäistä atsatiopriinin määräämistä, koska sen puute lisää myrkyllisten reaktioiden riskiä. Toiset suosittelevat täydellisen verenkuvan suorittamista 2 ja 4 viikon kohdalla. hoidon aloittamisen jälkeen. 1-3 kuukauden välein. Yleinen kliininen verikoe sekä maksan ja munuaisten toimintakokeet tulee tehdä.

Mykofenolaattimofetiili kehitettiin estämään siirteen hylkiminen, ja sitä määrätään tällä hetkellä useisiin autoimmuuni- ja tulehdussairauksiin, mukaan lukien nivelreuma ja lupus nefriitti. Jotkut havainnot ovat osoittaneet sen tehokkuuden sarkoidoosin hoidossa. Suositellut annokset ovat 500-1500 mg 2 kertaa päivässä. Mykofenolaattimofetiilin käyttöön liittyviä haittavaikutuksia ovat ripuli, leukopenia, sepsis ja oksentelu. Atsatiopriiniin verrattuna sen käyttöön liittyy useammin opportunistisia infektioita ja pahanlaatuisia kasvaimia. Suositellaan vähintään 3 kuukauden välein. suorittaa yleisen kliinisen verikokeen, maksan ja munuaisten toimintakokeet.

Leflunomidi on sytotoksinen aine, jota käytetään monoterapiana tai yhdessä metotreksaatin kanssa nivelreuman hoitoon. Sarkoidoosissa sen käyttöaiheita ovat silmien ja keuhkojen vauriot. Suositellut annokset ovat 10-20 mg/vrk. Verijärjestelmän reaktiot ja maksatoksisuus ovat mahdollisia. Vaikka kokemusta tästä lääkkeestä on vähän, se voi olla vaihtoehto potilaille, jotka eivät siedä metotreksaattia. Toleranssin seuraamiseksi on suositeltavaa tehdä yleinen kliininen verikoe, maksan ja munuaisten toimintakokeet 1-3 kuukauden välein. Jos vakava toksinen reaktio kehittyy, määrätään kolestyramiinia.

Korkean myrkyllisyytensä vuoksi syklofosfamidi on yleensä varattu potilaille, joilla on vaikea sarkoidoosi, joka on resistentti metotreksaatille ja atsatiopriinille. Jotkut havainnot ovat osoittaneet, että syklofosfamidi on tehokas vaikeassa neurosarkoidoosissa, joka on resistentti muun tyyppisille hoidoille, mukaan lukien suonensisäiset kortikosteroidit ja hoito lääkkeillä, jotka estävät tuumorinekroositekijän (anti-TNF) aktiivisuutta. Haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, anoreksia, hiustenlähtö, akne, leukopenia, suun haavaumat, ihon hyperpigmentaatio ja heikkous. Harvempia ovat vakavammat vaikutukset, kuten hemorraginen kystiitti ja lisääntynyt syöpäriski. Verrattuna lääkkeen päivittäiseen oraaliseen antoon, ajoittainen suonensisäinen anto on vähemmän myrkyllistä. Kuten muidenkin immunosuppressanttien käytön yhteydessä, seurantaan tulee kuulua täydellinen kliininen verenkuva sekä maksan ja munuaisten toimintakokeet 1-3 kuukauden välein. Virtsatutkimus tehdään kuukausittain virtsarakon syövän riskin vuoksi.

Infliksimabi. TNF-α-estäjän infliksimabi on hyväksytty käytettäväksi tietyissä tulehdussairauksissa, mukaan lukien nivelreuma ja Crohnin tauti. Pieni määrä lyhytaikaisia ​​tutkimuksia on osoittanut, että infliksimabi vähentää sarkoidoosin oireita potilailla, jotka eivät kestä muita hoitoja. Suositella

3-5 mg/kg aluksi 2 viikon kuluttua, sitten joka päivä

4-8 viikkoa Infliksimabi voi aiheuttaa allergisia reaktioita, lisätä infektioiden, erityisesti tuberkuloosin, riskiä, ​​pahentaa sydämen vajaatoimintaa ja lisätä pahanlaatuisten kasvainten riskiä. Voi ilmaantua vakava infuusioreaktio, mukaan lukien anafylaksia. Infliksimabi lisää myös infektioiden ja joidenkin syöpien, autoimmuunisairauksien ja demyelinisoivien sairauksien riskiä. Ennen infliksimabin käytön aloittamista suositellaan Mantoux-tuberkuliini-ihotestiä; aktiivisen infektion merkkejä ei käytetä. Kun sarkoidoosipotilaita hoidetaan infliksimabilla, lääkkeen lopettaminen johtaa erittäin todennäköisesti uusiuteen.

Amalimumabi. TNF-inhibiittori adalimumabi (subkutaaninen injektio) on hyväksytty käytettäväksi nivelreumassa ja joissakin muissa niveltulehduksissa. Rajoitettu määrä havaintoja viittaa siihen, että adalimumabi vähentää sarkoidoosin ilmenemismuotoja. Suositellut annokset ovat 40-80 mg 1-2 viikon välein. Adalimumabi voi aiheuttaa erilaisia ​​haittavaikutuksia, kuten vatsakipua, pahoinvointia, ripulia, dyspepsiaa, päänsärkyä, ihottumaa, kutinaa, nielutulehdusta, poskiontelotulehdusta, kurkkukipua, allergisia reaktioita, lisääntynyttä infektioriskiä, ​​erityisesti tuberkuloosia, sydämen vajaatoiminnan pahenemista, lisääntynyt riski pahanlaatuisuus. Paikallisia reaktioita pistoskohdassa on kuvattu. Adalimumabi lisää myös riskiä sairastua tiettyihin syöpiin, autoimmuunisairauksiin ja demyelinisoiviin sairauksiin. Adalimumabia voidaan määrätä potilaille, joita on hoidettu menestyksekkäästi infliksimabilla ja joille on kehittynyt vasta-aineita. Ennen adalimumabin käytön aloittamista suositellaan tuberkuliini-ihotestiä; jos aktiivisen infektion merkkejä on, sitä ei käytetä.

Pentoksifylliini. Lääke on rekisteröity jaksoittaisen kyynärsairauden hoitoon ja sarkoidoosissa annoksella 1200-2000 mg/vrk sitä voidaan käyttää GCS-annoksen pienentämiseen. Tärkein haittavaikutus on pahoinvointi, joka on yleistä sarkoidoosin hoitoon käytettävillä annoksilla.

Tetrasykliinijohdannaiset. Minosykliinillä ja doksisykliinillä on ollut positiivisia ominaisuuksia ihon sarkoidoosin hoidossa. Tarkkoja suosituksia ei anneta. Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa pahoinvointia, ja minosykliini voi aiheuttaa hepatiittia ja huimausta.

Makrolidit. Useat tutkimukset osoittavat atsitromysiinin tehokkuuden pitkäaikaisessa käytössä (3 kuukautta tai enemmän). Atsitromysiinin, levofloksasiinin, rifampisiinin ja etambutolin yhdistelmää ("CLEAR-ohjelma") tutkitaan, mutta tutkimuksia ei ole saatu päätökseen.

Eri lokalisaatioiden sarkoidoosin hoidon piirteet

Keuhkojen sarkoidoosi. Keuhkosarkoidoosipotilaiden hoitomenetelmä riippuu taudin oireiden esiintymisestä ja niiden ilmenemismuotojen ja toimintahäiriöiden vakavuudesta. Oireettomat potilaat, joilla on sarkoidoosivaiheessa 0 tai I, eivät tarvitse hoitoa. Ulkomaiset asiantuntijat huomauttavat, että ei ole riittävää syytä käyttää GCS:ää potilailla, joilla on vaiheen II-IV sarkoidoosi ilman hengenahdistusta. Jos potilaalla on normaali tai lievästi heikentynyt hengitystoiminta, he voivat jäädä seurantaan. Noin 70 % näistä potilaista pysyy vakaana tai paranee spontaanisti. Potilaille, joilla on 0- ja I-vaiheen sarkoidoosi, johon liittyy hengenahdistusta, suositellaan kaikukardiografiaa hengenahdistuksen syiden, mukaan lukien sydämen syiden, selvittämiseksi. Korkearesoluutioinen röntgentietokonetomografia voi havaita keuhkojen parenkyymin muutoksia, jotka eivät näy rintakehän röntgenkuvassa. Jos sydämen vajaatoimintaa tai keuhkoverenpainetautia ei ole osoitettu, GCS:n käyttöä tulee harkita.

GCS on edelleen ensisijainen lääke keuhkojen parenkyymin vaurioiden ja hengitysvajauksen oireiden hoitoon. Aloitusannos on 20-40 mg prednisolonia tai sitä vastaavaa. GCS:ää saavan potilaan tulee olla lääkärin valvonnassa joka kerta

1-3 kuukautta Annosta voidaan pienentää potilaan tilasta näillä käynneillä. 3-6 kuukauden kuluttua. GCS:n annos tulee pienentää fysiologiselle tasolle - esimerkiksi prednisolonia 10 mg:aan/vrk tai vähemmän. Jos tällainen vähennys ei riitä tehokkaaseen hallintaan tai jos kortikosteroidien käytöstä on kehittynyt toksisia reaktioita, lisähoitoa steroidikorvauslääkkeillä, kuten metotreksaatilla tai atsatiopriinilla, tulee harkita. Molempia näitä lääkkeitä käytetään enintään 6 kuukautta. arvioida niiden tehokkuutta, joka on yleensä korkea (2/3 potilaista). Kahden sytostaattien yhdistämiselle on tiettyjä perusteita. Leflunomidia voidaan käyttää myös yhdessä metotreksaatin kanssa. Jos prednisolonille ei saada vastetta yhdessä sytotoksisten aineiden kanssa, lääkärin tulee arvioida, onko keuhkovauriovaihe palautuva (granulooma tai fibroosi).

Lisäksi lääkärin tulee olla tietoinen keuhkoverenpainetaudin esiintymisestä hengenahdistuksen syynä. Hengenahdistus voi aiheuttaa myös pulmonaalisia syitä, kuten anemia, sydämen vajaatoiminta, liikalihavuus, muut systeemiset sairaudet ja väsymysoireyhtymä. 6 minuutin kävelytesti tai kardiopulmonaalinen rasitustesti voi auttaa tunnistamaan, mitä harjoituksen aikana tapahtuu. On tarpeen tunnistaa potilaat, joille happituki on tarkoitettu.

Kaikki nämä lääkkeet ovat tehokkaita keuhkojen tulehdusprosessien hoidossa, mutta eivät johda fibroosin kääntymiseen. Vaikutus näkyy yleensä 3-6 kuukauden kuluessa. siitä hetkestä, kun jokin lääkkeistä on määrätty.

Sydämen sarkoidoosia esiintyy 5-20 prosentissa sarkoidoositapauksista. Näiden potilaiden eloonjääminen korreloi suoraan vasemman kammion normaalin toiminnan säilymisen kanssa. Potilaan eloonjäämisessä 5 vuoden ajalta ei ole eroa, kun prednisolonia hoidetaan yli 30 mg/vrk tai tätä annosta pienemmällä annoksella. Monet potilaat, joilla on pitkälle edennyt kardiomyopatia ja krooninen sarkoidoosi, tarvitsevat hoitoa sydämen toimintahäiriön etenemisen hillitsemiseksi. Sytotoksisia aineita käytetään usein kortikosteroidiannoksen pienentämiseen potilailla, joilla on pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio (alle 50 %) ja jotka tarvitsevat yli 10 mg:n päivittäisen prednisoloniannoksen sydämen toiminnan vakauttamiseksi. TNF-α-estäjien rooli on edelleen epäselvä, koska tämäntyyppinen hoito voi pahentaa sydämen vajaatoimintaa ja ei-sarkoidista kardiomyopatiaa. Pienillä potilasryhmillä tehdyt tutkimukset osoittavat kuitenkin näiden lääkkeiden positiivisen vaikutuksen sydämen sarkoidoosiin. Parhaillaan kehitetään indikaatioita defibrillaattorin tai sydämentahdistimen profylaktiseen implantointiin. Radiotaajuisen ablaation tehokkuutta sydämen rytmihäiriöiden ehkäisyssä sarkoidoosissa ei ole määritetty, ja sen käytöstä on vain vähän kokemusta. Koska sarkoidoosin aiheuttama sydämen osallistuminen on usein hajanaista, ablaatiokohdan määrittäminen on usein mahdotonta. Pysyviä sydämentahdistimia suositellaan vaikean sydäntukoksen hoidossa.

Sydämensiirto on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea sydämen sarkoidoosi; se tarjoaa hyvän eloonjäämisen verrattuna muihin sydänvaurioihin tehtyihin siirtoihin, vaikka granulomatoottisen prosessin uusiutuminen on mahdollista siirretyssä sydämessä.

Silmät aiheuttavat 11 % kaikista sarkoidoositapauksista. Sarkoidoosi vaikuttaa mihin tahansa silmän osaan, mukaan lukien kyynelrauhaset, silmän pinta, etu- ja takaosat. Hoito riippuu erityisistä ilmenemismuodoista ja niiden vakavuudesta.

Uveiittia hoitaa silmälääkäri yhteistyössä systeemistä sarkoidoosia hoitavan keuhkolääkärin tai reumatologin kanssa. Anteriorista uveiittia hoidetaan usein silmätippoilla, joissa on kortikosteroideja tulehduksen hillitsemiseksi, tippoilla, jotka johtavat akkomodaatiohalvaukseen, lievittääkseen kipua ja ehkäisevän silmänsisäisten arpien muodostumista. Joissakin tapauksissa käytetään kortikosteroidi-injektioita ja silmänsisäisiä pitkävaikutteisia kortikosteroidi-implantteja. Implanttien käyttöön liittyy kuitenkin useammin kaihien ja glaukooman kehittymistä, ja sitä tutkitaan parhaillaan. Vakavissa tapauksissa infliksimabi voi olla tehokas.

Posteriorisen uveiitin ja panuveiitin hoitoon käytetään yleensä systeemistä hoitoa. Systeemiset kortikosteroidit ovat tehokkaita tulehduksen hallinnassa sekä alku- että myöhäisessä vaiheessa. Jos taudin hallintaan tarvitaan yli 10 mg prednisolonia, tulee käyttää steroidikorvauslääkkeitä: metotreksaattia, atsatiopriinia, mykofenolaattimofetiilia. Viimeaikaiset kokemukset viittaavat siihen, että monoklonaaliset anti-TNF-vasta-aineet infliksimabi tai adalimumabi ovat myös tehokkaita. Kaikki uveiitit, mukaan lukien sarkoidoosi, molemmat lääkkeet ovat tehokkaita, kun ne eivät ole muita hoitomuotoja.

Neurosarkoidoosin osuus sarkoidoositapauksista on noin 5-15 %. Sarkoidoosin neurologisia ilmenemismuotoja ovat kallon neuropatia, aivokalvovauriot (akuutti ja krooninen aivokalvontulehdus), vesipää, parenkymaaliset keskushermoston leesiot (endokrinopatiat, massaleesiot, enkefalo/vaskulopatia, kouristukset ja selkäytimen poikkeavuudet), perifeeriset neuropatiat ja myropatiat.

Systeemisiä kortikosteroideja suositellaan ensilinjan hoitoon. GCS:n pitkäaikaisen käytön aiheuttamien komplikaatioiden välttämiseksi on suositeltavaa täydentää hoitoa sytostaateilla hoidon alkuvaiheessa niille potilaille, jotka todennäköisimmin tarvitsevat pitkäaikaista hoitoa. Potilaille, joilla on akuutti ja vaikea sairaus, suuria annoksia metyyliprednisolonia annetaan laskimoon 3 päivän ajan tai anti-TNF-hoitoa. Infliksimabia käytetään myös kroonisen neurosarkoidoosin hoitoon tai "siltana", kunnes anti-inflammatorisen hoidon vaikutus saavutetaan, mikä on yleensä 2-3 kuukautta. Infliksimabi-infuusiot annetaan 2–8 viikon välein. tai pidemmillä väliajoilla kliinisen tarpeen mukaan. Mykofenolaatti ja syklofosfamidi ovat osoittaneet tehokkuutensa valituissa neurosarkoidoositapauksissa, jotka eivät ole resistenttejä kortikosteroideille.

Ihovaurioita esiintyy 25 %:lla sarkoidoosipotilaista. Vaikka ihon sarkoidoosi ei ole hengenvaarallinen, se voi aiheuttaa merkittäviä kosmeettisia ongelmia, joilla on merkittävä vaikutus elämänlaatuun. Jos potilaalla on vähän paikallisia muutoksia, GCS-emulsiovoiteen tai GCS-injektioiden käyttö vaurioituneelle alueelle on tehokasta. Jos leesiot eivät reagoi paikalliseen hoitoon tai ihosairaus on laajempi, systeeminen hoito saattaa olla tarpeen. Systeemisiä kortikosteroideja käytetään yleensä nopean vaikutuksen saavuttamiseksi. Mutta sivuvaikutusten riskin vuoksi muita lääkkeitä tulee harkita pitkäaikaisessa hoidossa. Hydroksiklorokiini on usein ensisijainen steroideja alentava lääke. Sytostaattien joukossa paras vaste voidaan saada käyttämällä metotreksaattia. Joissakin lievissä tapauksissa tetrasykliinijohdannaiset ovat tehokkaita.

Äärimmäisen vaikeissa ihosarkoidoositapauksissa infliksimabia voidaan käyttää. Joissakin tapauksissa käytetään klorokiinia ja talidomidia. Lähestymistavat ihon sarkoidoosin eri muotojen hoitoon ovat erilaisia. Lupus perniossa suurten retrospektiivisten tutkimusten mukaan anti-TNF-hoito on merkittävästi tehokkaampaa kuin sytostaatit ja malarialääkkeet, ja niitä tulisi pitää toisen linjan lääkkeinä tämän ihon sarkoidoosin erityismuodon hoidossa. Anti-TNF-hoitoon liittyy kuitenkin suurempi toksisuus, ja riski/hyötysuhdetta tulee punnita hoidettaessa tätä kroonista prosessia.

Maksan sarkoidoosia esiintyy ilmaantuvuuden ollessa 11 % (oireiden perusteella) 80 %:iin (maksabiopsian perusteella). Useimmat maksan sarkoidoosipotilaat eivät tarvitse hoitoa. Nämä ovat potilaita, joilla ei ole oireita tai joiden maksan toimintakokeet ovat hieman kohonneet, joilla ei ole merkkejä kolestaasista (normaalit bilirubiiniarvot) ja normaali maksan synteettinen toiminta, ilman hepatomegaliaa fyysisessä ja/tai radiologisessa tutkimuksessa. Systeemisen maksasarkoidoosihoidon aloittamisen perusteena on, kun maksan toimintakokeiden arvot nousevat yli 3 kertaa normaalin ylärajaan, vaikka oireita ei olisikaan. Ensilinjan lääkkeet ovat yleensä systeemisiä kortikosteroideja. Jos vaste GCS:ään on riittämätön, käytetään sytostaattia. Tutkituin käyttö tässä tilanteessa on atsatiopriini. Metotreksaatti ja leflunomidi aiheuttavat todennäköisemmin maksatoksisia reaktioita. Atsatiopriinilla on kuitenkin myös maksatoksisuutta, mikä vaatii maksan toimintakokeita ja seurantaa. Kolestaasin oireiden, kuten keltaisuuden ja kutinan, hoitoon voidaan käyttää ursodekolihappoa annoksena 10 mg/kg/vrk. Valitettavasti hoidosta huolimatta kirroosi voi edetä ja johtaa jopa maksansiirron tarpeeseen.

Splenomegalia on sarkoidoosissa yleisempää kuin hepatomegalia, mutta se ei usein vaadi hoitoa, kun se havaitaan, ja se voi hävitä itsestään. Tietoa, johon hoitosuositukset perustuvat, on rajoitetusti, mutta indikaatioita lääkehoidon aloittamiselle ovat hypersplenismi, johon liittyy sytopenia tai pernainfarkti. Systeemiset kortikosteroidit johtavat hyviin tuloksiin. Tyypillisesti splenektomiaa ei tehdä.

Nefropatia sarkoidoosissa ilmenee useimmiten interstitiaalisena nefriittinä, granulomatoottisena tulehduksena tai muina patologisina oireina, kuten kalvonefropatiana, proliferatiivisena tai puolikuun muotoisena munuaiskerästulehduksena, fokaalinen glomeruloskleroosi ja jopa IgA-nefropatia.

Koska terapeuttisille suosituksille ei ole juurikaan perusteita, kun munuaisten vajaatoimintaa todetaan, prednisolonia aloitetaan annoksella 40 mg/vrk annosta asteittain pienentäen, kuten suositellaan muiden elinten sarkoidoosiin. Munuaisten toiminta yleensä paranee, vaikka normaalia kreatiniinitasoa ei välttämättä aina saavuteta. Harvinaisissa tapauksissa munuaisensiirto voi olla tarpeen.

Keuhkojen makrofagien ja granuloomien lisääntynyt 1,25-(OH)2-D3-vitamiinin tuotanto voi lisätä kalsiumin imeytymistä. Tämän seurauksena tämä johtaa hyperkalsemiaan noin 5 %:lla sarkoidoosipotilaista, hyperkalsiuria on jonkin verran yleisempää. Nefrokalsinoosi voi kehittyä jatkuvan hyperkalsemian ja/tai hyperkalsiurian vuoksi ja johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Vaikeampaan hyperkalsemiaan (Ca > 11 mg/dl) tai munuaiskivitautiin prednisolonia määrätään yleensä annoksena

20-40 mg/vrk. Hyperkalsemian tason lasku tapahtuu yleensä nopeasti ja 1-2 kuukauden kuluttua. voit alkaa pienentää GCS-annosta. Hyperkalsemiassa ja hyperkalsiuriassa D-vitamiinilisää ja lääkemääräystä tulee välttää Ketokonatsolilla ei ole suoraa vaikutusta sarkoidigranuloomaan, mutta se estää D-vitamiinin aineenvaihduntaa ja sitä voidaan käyttää hyperkalsemian ja hyperkalsiurian lisähoitona.

Sarkoidoosipotilaiden elämänlaatu heikkenee paitsi tiettyjen elinten vaurioiden, myös väsymyksen, psyykkisen ahdistuksen ja kivun vuoksi, etenkin kun ne muuttuvat kroonisiksi. Näihin tiloihin ei ole kehitetty spesifistä hoitoa, mutta pääpaikannusprosessin hoito yleensä parantaa potilaan tilaa. Samaan aikaan jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että väsymys voi liittyä prednisolonin käyttöön. Aikaisemmin selittämättömät oireet, kuten väsymys, kipu ja kognitiivisten toimintojen heikkeneminen, saattoivat - ainakin osittain - selittää pienkuituneuropatialla. Paradoksi on, että tulehduskipulääkkeet voivat olla tehottomia tässä tilassa, kun taas tietty vaikutus saavutettiin gabapentiinin käytöllä.

Esitetyt tiedot heijastavat ulkomaista lähestymistapaa sarkoidoosipotilaiden hoitoon, joka voi monella tapaa poiketa kotimaisesta. Venäjän hengitystieyhdistyksen asiantuntijat ovat laatineet venäläiset kliiniset ohjeet sarkoidoosipotilaiden hoitoon vuoden 2013 lopussa, ja ne ovat vapaasti saatavilla verkkosivuilla www.pulmonology.ru.

Kirjallisuus

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et ai. Lausunto sarkoidoosista // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Voi. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et ai. Synteettisten ja biologisten DMARD-lääkkeiden turvallisuus: systemaattinen kirjallisuuskatsaus, joka kertoo EULAR-suositusten 2013 päivityksestä nivelreuman hoitoon // Ann. Rheum. Dis. 2014. Voi. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Sarkoidoosin hoitoohjeet // http://www.sarcoidosisprotocol.org 6.2.2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Sarkoidoosin uusiutumiset: mitä ne ovat ja voimmeko ennustaa, kuka ne saa? //Eur. Respira. J. 2014. Voi. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et ai. Relapsin ennuste infliksimabihoidon lopettamisen jälkeen vaikeassa sarkoidoosissa // Eur. Respira. J. 2014. Voi. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Monikansalliset todisteisiin perustuvat Sarkoidoosin ja muiden granulomaattisten häiriöiden maailmanjärjestön suositukset metotreksaatin käytöstä sarkoidoosissa: integroidaan systemaattinen kirjallisuustutkimus ja sarkoidologien asiantuntijalausunto maailmanlaajuisesti // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. Voi. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Pentoksifylliinin steroideja säästävät vaikutukset keuhkosarkoidoosissa // Sarcoidosis Vasc. Diffuusi keuhko. Dis. 2009. Voi. 26(2). R. 121-131.