Гетьман И.Б. Оперативная хирургия: конспект лекций - файл n1.rtf

ПУНКЦИЯ ЖИВОТА (син. абдоминальная пунк­ция, лапароцентез) - прокол брюшной стенки с по­мощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной поло­сти или введения лапароскопа

ЛАПАРОТОМИЯ (син. чревосечение) - оператив­ный доступ к органам брюшной полости, осу­ществляемый путем послойного рассечения перед­не-боковой брюшной стенки и вскрытия брю­шинной полости.

ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ - оперативный доступ, заключающийся в одновременном вскрытии груд­ной и брюшной полостей из одного разреза; при­меняется при операциях в труднодоступных областях в нижней части грудной и верхней части брюш­ной полостей.

ВИДЫ И СПОСОБЫ ЛАПАРОТОМИИ

1. Продольные разрезы

Верхняя срединная Л.

Центральная срединная Л

Нижняя срединная Л.

Парамедианная Л.

Трансректальная Л.

Параректальная Л. по Ленандеру-Добротворскому

2.Косые разрезы

Косая Л. по Кохеру

Косая Л. по Федорову

Косая Л. по Черни-Керу

Косая Л. по Мак Бурнею

Косо-переменный разрез по Волковичу-Дьяконову

3. Поперечные разрезы

Поперечная Л. в эпигастрии

Поперечная Л. в мезогастрии

Поперечная Л. в гипогастрии

4. Комбинированные разрезы

Угловой разрез

Угловой разрез по Рио-Бранко

Разрез по Керу

Штыкообразный разрез

Якореобразный разрез

5. Торакоабдоминальные разрезы (тораколапаротомия)

ТРЕБОВАНИЯ К ЛАПАРОТОМНЫМ РАЗРЕЗАМ

Соответствие разреза проекции органа на брюшную стенку.

Достаточное обнажение органа.

Малая травматичность.

Получение прочного операционного рубца.

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ ШВОВ

Однорядные швы

Серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова-Бира

Серозно-мышечный шов

Кисетный шов

Двухрядные швы

Двухрядный шов Альберта

Двухрядный шов Черни

Двухрядный шов Кирпатовского

Трехрядные швы

Механический шов

Шовно-клеевые способы.

Операции на желудке

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ

Гастротомия

Пилоротомия

Гастростомия

Гастроэнтеростомия

Резекция желудка

Гастрэктомия

Гастропластика

ГАСТРОТОМИЯ - операция вскрытия полости же­лудка.

ГАСТРОСТОМИЯ - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Г. ПО ВИТЦЕЛЮ - Г. с помощью резиновой трубки, вшиваемой в переднюю стенку желудка с образованием канала, в конце которого трубка вво­дится в полость желудка; другой конец трубки вы­водят наружу, желудок подшивают к передней брюшной стенке.

Г. ПО КАДЕРУ - Г. путем введения в полость желудка резиновой трубки перпендикулярно перед­ней стенке и фиксации её к стенке желудка двумя-тремя концентрически наложенными кисетными швами, создающими вокруг трубки канал, вы­стланный серозной оболочкой желудка.

Г. ПО ТОПРОВЕРУ - Г., при которой перед­нюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса, на него накладывают несколько кисетных швов и затягивают их вокруг резиновой трубки, введенной в желудок через вскрытую верхушку конуса, затем края раны желудка подшивают к коже, а трубку из­влекают.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ - операция наложения анастомоза между желудком и тонкой кишкой.

Г. ПЕРЕДНЯЯ - Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на передней стенке желудка, кпереди от поперечной ободочной кишки. Г. ЗАДНЯЯ - Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на задней стенке желудка позади поперечной ободочной кишки, через отверстие в её брыжейке.

Г. ПО ВЕЛЬФЛЕРУ - передняя гастроэнтеростомия с вертикальным расположением гастроэн-тероанастомоза на стенке желудка.

Г. ПО ГАККЕРУ-ПЕТЕРСЕНУ - задняя гастроэнтеростомия с вертикальным расположением гаетроэнтероанастомоза на стенке желудка.

ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Пилороантральная резекция

Резекция 2/3 желудка

Резекция 3/4 желудка

Субтотальная резекция

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Р.Ж. ПО БИЛЬРОТ I - резекция, при которой накладывают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу "конец в ко­нец".

Р.Ж. ПО БИЛЬРОТ II - резекция, при которой культи желудка и двенадцатиперстной кишки уши­вают наглухо, а желудочно-кишечный анастомоз накладывают на передней стенке желудка с петлей тонкой кишки по типу "бок в бок".

Р.Ж. ПО ГОФМЕЙСТЕРУ-ФИНСТЕРЕРУ -модификация Р.ж. по Бильрот II по которой уши­вают 2/3 культи желудка от малой кривизны, по­следнюю погружают в просвет желудка, оставшуюся часть культи анастомозируют по типу "конец в бок" с короткой петлей тощей кишки, приводящий отрезок которой фиксируют к зашитой части куль­ти желудка.

Р.Ж. ПО МОЙНИХЕНУ - модификация Р.ж. по Бильрот II, по которой анастомозируют весь про­свет культи желудка в бок петли тощей кишки, проведенной впереди поперечной ободочной кишки и подшитой к желудку с расположением приводя­щей петли у большой кривизны, а отводящей - у малой кривизны.

Р.Ж. ПО РЕЙХЕЛЮ-ПОЛИА - модификация Р.ж. по Бильрот II, по которой анастомозируют весь просвет культи желудка в бок короткой петли тощей кишки, проведенной через окно в брыжей­ке поперечной ободочной кишки, с подшиванием приводящей петли к малой кривизне желудка.

Р. ЖЕЛУДКА ПИЛОРОАНТРАЛЬНАЯ - Р.ж., при которой удаляют привратниковую -часть же­лудка.

Р. ЖЕЛУДКА СУБТОТАЛЬНАЯ - Р.ж., при ко­торой оставляют только его кардиальную часть и дно.

ВАГОТОМИЯ - операция пересечения блужда­ющих нервов или их отдельных ветвей, применяе­мая для лечения язвенной болезни.

В. СТВОЛОВАЯ - В., при которой пересека­ются стволы блуждающих нервов над диафрагмой до их разветвления.

В. СЕЛЕКТИВНАЯ - В., при которой пересека­ются желудочные ветви блуждающего нерва при сохранении ветвей к печени и чревному сплетению. В. СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ - В., при которой пересекаются ветви блуждающего нерва только к верхним отделам желудка.

ГАСТРЭКТОМИЯ - операция полного удаления желудка с наложением анастомоза между пищево­дом и тощей кишкой.

ГАСТРОПЛАСТИКА - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки.

ПИЛОРОТОМИЯ ПО ФРЕДЕ-РАМШТЕДТУ (син. экстрамукозная пилоропластика) - операция продольного рассечения серозно-мышечного слоя привратника без разреза слизистой оболочки.

ПИЛОРОПЛАСТИКА ПО ГЕЙНЕКЕ-МИКУЛИЧУ - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием серозной оболочки в по­перечном направлении.

В медицинской практике очень часто встречаются различные заболевания желудочно-кишечного тракта. В настоящее время это может быть обусловлено несколькими, дополняющими друг друга факторами:

• высокий темп жизни;
• нерегулярное питание;
• некачественная пища.

Многие из этих заболеваний приходится лечить путем хирургического вмешательства, например, с помощью , взятия , . Но кроме этих существуют и другие виды вмешательства, предназначенные для ликвидации проблем, связанных с кишечником.

В послеоперационный период во время реабилитации необходимо соблюдать все требования врачей касательно образа жизни, в качестве примера можно привести диету после удаления полипа в кишечнике.

Лапароскопия

Некоторые операции на кишечнике проводятся без лишнего травмирования пациента. Этот метод оперирования носит название лапароскопия. Он заключается в следующем:

1. В брюшной полости проделывается небольшое отверстие (от пяти миллиметров до одного сантиметра);
2. Брюшина наполняется углекислым газом, который обеспечивает простор для проведения необходимых манипуляций;
3. В полость вводится лапароскоп, через который и осуществляются все действия.

Лапароскопия используется при самых разнообразных заболеваниях и дефектах всей или части двенадцатиперстной или сигмовидной кишки и остальных отделов кишечника. Таковыми могут считаться язва, опухоль, возникновение спаек с брюшной полостью в результате неправильного срастания после травмы или хирургического вмешательства.

Преимуществами лапароскопии являются малая травматичность и быстрое заживление ран, соответственно, и более скорый выход из больницы. Пациент испытывает значительно меньше болевых ощущений, кишечник восстанавливается значительно быстрее.

Тем не менее лапароскопия не лишена и некоторых недостатков, среди которых находятся следующие:

• Ограниченное пространство для манипуляций инструментами;
• Искажение восприятия глубины;
• Затрудненное определение прилагаемой к органам силы по причине манипуляций с помощью инструментов, а не напрямую руками;
• Ухудшение тактильных ощущений, осложняющее диагностику и проведение операций, требующих более тонкой работы;
• Инструменты, предназначенные для разрезания тканей, движутся в направлении, противоположному движению рук, и тем самым затрудняет процесс.

Кроме этого, данный метод применяется в случае экстренной хирургии, удаления всех видов опухолей в двенадцатиперстной, сигмовидной кишке и других частях кишечника.

В каких случаях необходимо оперативное вмешательство

Причин для хирургического вмешательства в область кишечника может быть довольно-таки много. Наиболее распространенными среди них являются следующие:

• Наличие спаек кишечника со стенками брюшной полости;
• Язва двенадцатиперстной кишки;
• Различные опухоли;
• Механические повреждения;
• Непроходимость;
• Язва прямой кишки и другие.

Спайки могут являться следствием уже перенесенной операции или другой травмы ткани кишечника. Крайне редко причиной их возникновения может являться неправильное питание.

Совет: чтобы избежать появления спаек, необходимо следить за своим питанием и избегать разного рода травм живота. Если в области живота появились тянущие боли, то следует как можно быстрее обратиться к специалисту, пока спаечная болезнь не перешла в острую стадию.

Язва 12-перстной кишки возникает в результате воздействия кислоты на ее слизистую оболочку. Особенно распространено это заболевание у людей, имеющих повышенную чувствительность. При возникновении язвы 12-перстной кишки большинство пациентов жалуются на боли в верхней половине живота, половина из них испытывает незначительную боль, а треть – острые боли. При язве 12-перстной кишки боли могут усиливаться при физической нагрузке или употреблении острой пищи или алкоголя. Но две трети язв 12-перстной кишки возникают из-за попадания инфекции.

Часто после проведения операций из-за язвы или по любой другой причине врачам приходится делать колостому. Так называется искусственно проделанное в брюшной полости отверстие, через которое выводят конечный отрезок кишки для выведения каловых масс. Колостома бывает временная и постоянная. Также колостомы делятся на следующие виды:

• Петлевая;
• Одноствольная;
• Пристеночная;
• Раздельная двуствольная.

Пересадка кишечника

Частыми заболеваниями тонкого и толстого кишечника являются такие, как колит, энтерит и дивертикулез. Они с трудом поддаются лечению, да и весь процесс занимает очень длительное время. Для этого используются специальные методы, поддерживающие эвакуаторную и всасывательную функцию двенадцатиперстной или сигмовидной кишки, или остальных частей кишечника. Но бывают особо тяжелые случаи, когда кишечник попросту прекращает перерабатывать пищу, и никакие способы не могут восстановить эту функцию. В этом случае человеку вставляется катетер для снабжения организма питательными веществами, но данный способ со временем негативно отражается на состоянии вен и печени. Поэтому единственным способом спасти жизнь человека становится трансплантация кишечника (полная замена этого органа другим). Чаще всего показанием для этого вида операции является одно из заболеваний одной части или всего кишечника: целиакия, воспаление всех слоев кишечника, опухоль, гангрена или заворот кишок.

Основной проблемой в данном случае является поиск донора. Основное требование к нему – одинаковая группа крови. А в России еще более жесткие требования – донором может быть только кровный родственник. Естественно, что он должен пройти тест на совместимость крови и получить разрешение от врачей практически всех специализаций. Все эти факторы значительно увеличивают сроки ожидания донора для проведения операции.

Под пересадкой кишечника подразумевается удаление толстой кишки или другой части кишечника, например, тонкой или двенадцатиперстной кишки. Эта операция считается очень сложной и требующей высочайшей квалификации от хирурга и его ассистентов. Операция в лучшем случае длится около 5 часов, а при пересадке еще и соседних органов может достигать и 10 часов.

Главной опасностью после проведения этой операции является отторжение трансплантата. Сказать заранее, приживется он или нет, невозможно. Для того чтобы исключить эту неприятность, в течение 30 дней после операции необходимо пройти курс иммуносупрессивной терапии. К сожалению, пока еще выживаемость после такого рода операций не очень высокая.

Болезни кишечника – это очень серьезные заболевания, которые, если не заниматься их лечением, могут привести к летальному исходу. Но достижения медицины позволяют успешно излечить большинство известных болезней практически без последствий для организма. К сожалению, некоторые из них даже сейчас трудноизлечимы и среди них все еще велик процент смертей, хотя медики и делают все возможное, чтобы уменьшить его. Самое главное – вовремя обратиться к врачам за помощью, что значительно увеличит шансы на успешное лечение.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

При диагностировании опасных заболеваний кишечника больному показано проведение операции на толстой кишке. Существуют различные виды резекции, которые применяются при том или ином недуге. Какая же подготовка нужна пациенту перед этой серьезной процедурой, как проводятся операции и какие последствия бывают после проведенного оперативного вмешательства?

При опасных заболеваниях толстого отдела кишка проводят хирургию, которая включает несколько методик, в зависимости от недуга.

Показания для проведения

Когда врач решает проводить операцию на толстом кишечнике и удалить его часть, на то есть серьезные основания, при которых опасно медлить. Болезней, которые поражают кишечник, много. Один из самых опасных их признаков - кишечная непроходимость, в том числе прямой кишки, при которой содержимое кишечника не может нормально продвигаться по этой части пищеварительного тракта из-за образовавшихся там препятствий. Причины такого состояния различны:

1. Опухоль доброкачественной этиологии. Это - полипы, которые прорастают на слизистых стенки органа, при этом закрывая просветы кишки, в результате чего теряется функция продвижение пиши по нему. Обычно доброкачественные опухоли не несут опасности для человека, при их выявлении нужно регулярно наблюдаться у врача. Однако некоторые их виды перерастают в злокачественные новообразования, и тогда потребуется удаление толстой кишки.
2. Опухоль злокачественной этиологии - колоректальная карцинома, которая опасна для жизни пациента. При ее диагностировании больному удаляют новообразование. Если оно выросло до больших размеров, у пациента появляются проблемы со стулом, появляются постоянные боли в животе. В таком случае хирургия - основная надежда на благоприятный исход, опухоль удаляют и человек может прожить долго.
3. Дивертикулит, которым поражается толстая кишка, характеризуется появлением на органе выпячиваний, имеющих форму мешочков. Причиной недуга является неправильное питание, вредные привычки. Эти выпячивания могут воспаляться, что приводит к болезненным ощущениям, внутренним кровотечениям. Хирургическое лечение недуга проводится в том случае, когда дивертикулит рецидивировал более 2-х раз. Хронические воспалительные процессы на дивертикулах, их разрыв приводят к образованию гнойного перитонита, поэтому опухоль удаляют незамедлительно.
4. Заболевание Крона, при котором у человека происходит хроническое воспаление кишки. Недуг развивается в районе тонкого кишечника, и если вовремя не выявить и начать лечение, болезнь распространятся на толстый кишечник. Оперативная хирургия при таком недуге не приносит результатов, вмешательство проводится только в том случае, когда сильно поражены слизистые участки кишки и высока опасность разрыва.
5. Язвенный колит является воспалительным недугом, причина возникновения которого неизвестна. Врачи говорят, что один из факторов - неправильное питание. Болезнь излечивается посредством хирургического вмешательства, пораженные участки удаляют.

Виды операций на толстой кишке

Радикальное

Оперативная хирургия применимо к толстой кишке показана только после полной диагностики и решения врача.

Радикальным способом операцию проводят, когда у больного удаляется онкология или воспаленная часть кишки. Современная медицина предлагает и лапароскопические операции, при которых делается маленький надрез, и через него с помощью видеокамеры врач обнаруживает пораженный участок и удаляет его. Лапароскопическая операция- менее опасна, человек быстро восстанавливается. При этом больному проводится послеоперационная терапия, направленная на полное излечение от недуга. Чтобы операция прошла успешно, требуется специальная подготовка. Подготовка заключается в соблюдении специальной диеты и правильного питания, приема препаратов, которые помогут больному быстрее восстановиться в послеоперационный период.

Паллиативное

Когда орган полностью поражен опухолью, затронуты соседние участки и лимфоузлы, человеку чаще всего не рекомендуется радикальное хирургическое вмешательство, так как организм не подлежит полному восстановлению и пациент может умереть. В таком случае показана паллиативная хирургия, которая делится на два способа проведения:

• В первом случае операция не устраняет последствия онкологии и саму опухоль. Она направлена на устранение дискомфорта во время питания путем гастроэнтероанастомоза (соединения желудка с тонкой кишкой). Благодаря этому облегчается медикаментозная терапия, так как организм ослаблен из-за нарушения функций органа.
• Во втором случае, на последнем этапе онкологии делается полное удаление очага новообразования с помощью паллиативной операции, паллиативных гастроэктомий. Этот вид хирургического вмешательства дает шанс на улучшение состояния здоровья больного после курса химио-и радиотерапии. Таким способом уменьшается новообразование, больной меньше подвержен интоксикации, решается проблема непроходимости, и при онкологии с метастазами пациент может прожить еще.

Колэктомия

При колэктомии, или еще ее называют операцией Гартмана, делается продолжительный разрез на животе. Потом удаляется пораженный участок толстой кишки, а место разреза сшивается. Когда часть органа будет удалена, хирург формирует колостому. Он оставляет в передней стенки брюшины маленькое отверстие - стому, далее выводит через нее открытый конец кишечника. Такое отверстие может быть временным, но при тяжелой болезни остается навсегда. Далее хирург закрывает мышцу и ткани брюшины швами. После операции Гартмана с пациентом производят послеоперационные манипуляции, а вырезанный участок кишки направляют на гистологическое исследование. Показанием к операциям Гартмана является:

1. подозрение на развитие ракового новообразования или доброкачественной опухоли;
2. 2−3 стадия рака, когда резекция кишечника принесет результаты;
3. прогрессирование воспалительных процессов в толстой кишке, когда медикаментозное лечение не принесло положительных результатов. Операция Гартмана поможет устранить недуг.

Оперативные доступы. Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы.

Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой.

Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом.

Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК.

Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины.

Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК, При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки.

Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протятивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления).

Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК, При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии.

Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения.

Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов.

Гастростомия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967):

— методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО;
— методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью;
— методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота;
— методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ;
— методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля.

Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии.

Гастростомия по Витцелю (рисунок 1). Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине.

Рисунок 1. Гастростомия:
а, б — по Витцелю; в — по Gernez—Но-Dас-Dl

Рисунок 2. Гастростомия по Штамму—Сенну—Кодеру

Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу.

Рисунок 3. Гастростомия по Топроверу

АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже.

Рисунок 4. Гастростомия по Сапожкову:
а — выведение желудочной стенки в виде конуса; б — наложение кисетных швов; в — наложение продольных швов; г — желудочный конус сформирован; д — инвагинация желудочного конуса; е — вскрытие просвета желудка; ж — подшивание СО желудка к коже; э — схема операции (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко)

Рисунок 5. Гастроэнтероанастомоз:
а — по Вельфлеру; б — по Гаккеру

Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желудка непрерывным кетгутовым швом, а переднюю — вворачивающим скорняжным швом. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для предотвращения образования порочного круга в случаях нарушения эвакуации по отводящей петле возможно ближе к связке Трейтца накладывают межкишечное соустье шириной 4—5 см. Техника его формирования принципиально не отличается от описанной выше.

Задний позадиободочный вертикальный ГЭА на короткой петле по Гаккеру. Поперечную ОК и большой сальник поднимают кверху. В бессодистой части рассекают мезоколон на протяжении 6-7 см. Заднюю стенку желудка подшивают отдельными узловыми швами к окну в мезоколон. Тощую кишку для анастомоза берут почти у самой связки Трейтца. Длина приводящего отдела кишки должна составлять около 5 см, что обеспечивает свободное расположение соустья при нормальном положении желудка. Накладывают анастомоз между выбранным участком тошей кишки и задней стенкой желудка двухрядными швами. Учитывая положение желудка при формировании соустья, приводящая петля должна быть фиксирована у малой, а отводящая — у большой его кривизны.

Пилоропластика. Выполняется как дренирующая желудок операция в сочетании с различными вариантами ваготомии при хронической и осложненной дуоденальной язве, для предупреждения стаза в желудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желудком. Из различных способов пилоропластики наиболее часто употребляется пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Финнею.

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рисунок 6). Накладывают швы-держалки на ДПК по краям передней полуокружности привратника. Производят широкую, длиной до 6 см, пилородуоденотомию (2,5 см — дуоденотомия; 3,5 см — гастротомия). Пилоротомическое отверстие закрывают в поперечном направлении непрерывным кетгутовым швом. Затем накладывают ряд серозно-мышечных узловых швов.

Рисунок 6. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (схема):
а — рассечение стенки желудка и ДПК в продольном направлении; б — сшивание краев разреза а поперечном направлении

Верхний шов этого ряда располагают сразу в привратнике, нижний — в 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и ДПК рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывают внутренний непрерывный кетгутовый шов. Передний ряд серозно-мышечных швов заканчивает формирование пилоропластики.

Рисунок 7. Пилоропластика по Финнею (схема):
а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, дугообразный разрез через привратник: б — формирование соустья

Передняя гемипилорэктомия — операция, направленная на предупреждение развития спазма привратника и возникающего в результате его гастростаза. Различают внеслизистую и открытую гемипилорэктомию. В первом случае иссечение передней полуокружности привратника производят, стараясь не повредить СО, т.е. не вскрывая просвета органа. Пилоротомическое отверстие ушивают отдельными узловыми швами.

Рисунок 8. Гастродуоденостомия по Жабулэ (схема):
а — сшивание передних стенок желудка и ДПК, разрезы на желудке и ДПК для соустья; б — формирование соустья

Выделяют два основных типа операций: резекция желудка с восстановлением пассажа пищи по ДПК, т.е. по способу Бильрот-I, и резекция желудка по способу Бильрот-II с ГЭА. Наиболее распространенными являются классический вариант операций по Бильрот-I и резекция по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера, предполагающих создание ГЭА на короткой петле и формирование шпоры для профилактики рефлюкса желудочного содержимого в приводящую петлю. При этом варианте операции культю ДПК формируют с помощью сшивающих аппаратов (УО-40, УДО-60) или обвивным кетгутовым швом. Затем аппаратный или кетгутовый шов погружают шелковыми полукисетными и отдельными швамы. При декомпенсированных нарушениях дуоденальной проходимости и синдроме приводящей петли выполняют резекцию с У-образным энтероэнтероанастомозом по Ру.

Рисунок 9. Дистальная резекция двух третей желудка (схема):
а — ГДА по Бияьрот-I; б — гастроеюноанастомоз по Гофмейстеру-Финстереру; в — гастроеюноанастомоз по Ру

ДПК мобилизуют до уровня язвы и пересекают. Первый ряд швов накладывают на переднюю стенку кишки и дистальный край оставшегося на ПЖ кратера язвы. Второй ряд швов накладывают над первым между передней поверхностью культи ДПК и проксимальным краем язвы. В результате затягивания этого ряда швов дно язвы тампонируется стенкой кишки. Сверху накладывают третий ряд швов между капсулой ПЖ и стенкой ДПК.

Рисунок 10. Ушивание культи ДПК по Ниссену

Рисунок 11. Резекция кардиальной части желудка с восстановлением замыкательной функции (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — пo Dillard. Griffith, Merendino; б — пo Holle; в — no Watkins, Rundless; г — пo Franke

Прошивание кровоточащей язвы (рисунок 12). Выполняют продольную гастродуоденотомию и находят источник кровотечения. Если язва имеет небольшую глубину и размеры и кровотечение происходит из краев, язву прошивают на всю ее глубину отдельными или 8-образ-ными швами. Во избежание прорезывания каллезных краев язвы лигатуры должны захватывать здоровые участки СО на расстоянии 0,5 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы. При завязывании наложенных таким образом лигатур происходит сдавление мелких кровоточащих сосудов в краях язвы тканями, а дно язвы как бы тампонируется СО.

При кровотечении из магистрального сосуда показано его прошивание на дне язвы отдельными узловыми или 8-образными швами. После достижения гемостаза язвенный дефект ушивают П-образными швами. При затягивании этих швов язва укрывается СО, защищающей лигированный сосуд от действия агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Гастродуоденотомическое отверстие ушивают в поперечном направлении двухрядным швом, превращая его в пилоропластику типа Гейнеке-Микулича.

Рисунок 12. Прошивание кровоточащей язвы:
а — при кровотечении из краев язвы; б, в — при кровотечении из магистрального сосуда дна язвы

Рисунок 13. Ушивание перфоративной язвы

Рисунок 14. Ушивание перфоративного отверстия по Оппелю-Поликарпову

Рисунок 15. Стволовая ваготомия (схема)

Рисунок 16. Селективная желудочная ваготомия (схема)

Прослеживают задний нерв Латарже, поэтапно пересекают между зажимами и лигируют отходящие от него к малой кравизне веточки, проходящие в малом сальнике. Пищевод выделяют со всех сторон на протяжении 5-6 см для контроля тщательности пересечения нервных волокон, идущих вдоль него к своду желудка. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку.

Денервируют интермедиальную зону желудка, пересекая все возвратные веточки, идущие вверх по малой кривизне ответвления нервов Латарже. Для более полной денервации кислото-продуцирующей зоны пересекают нервные волокна, проходящие вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью производят скелетирование большой кривизны желудка с пересечением и перевязкой правой желудочно-сальниковой артерии, отступая на 3-4 см влево от привратника. Скелетирование большой кривизны выполняют до водораздела желудочно-сальниковой артерии. На завершающем этапе операции с целью коррекции замыкательной функции кардии выполняют фундопликацию по Ниссену с фундопексией.

Рисунок 17. Селективная проксимальная (париетально-клеточная) ваготомия по М.И. Кузину (схема)

Оперативная хирургия желудка

Операции на желудке:
1). Гастротомия.
2). Гастростомия.
3). Гастроэнтеростомия.
4). Резекция желудка.
5). Ваготомия.
6). Операции, дренирующие желудок.

Гастротомия.

Показания:
- для извлечения инородного тела
- для остановки желудочного кровотечения из язвы
- для удаления доброкачественных опухолей

Хирургическая техника.
1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота.
2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.
3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела.
Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам.
4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.

Для обнаружения источника кровотечения можно использовать следующий приём. Хирург тупо разделяет lig. gastrocolicum или lig. hepatogastricum, через это отверстие вводит левую руку, надавливает на заднюю стенку желудка и ищет кровоточащий сосуд.

Гастростомия.

Цель операции - создание искусственого входа в желудок для введения пищи когда невозможно принимать пищу через рот.

Виды гастростомий:
1). По Витцелю.
2). По Топроверу.
3). По Кадеру.

Гастростомия по Витцелю.

1). Разрез - продольный через левую прямую мышцу живота, сразу ниже рёберной дуги.
2). Выводят переднюю стенку желудка в рану.
3). На переднюю стенку кладут трубку, по двум её краям делаются две складки, которые потом соединяют серозо-мышечными швами Ламбера.
4). Вверху делают небольшое отверстие, вводят туда трубку на пять см. Трубку укрепляют в слизистой оболочке тонким узловатым кетгутовым швом.
5). Погружают желудок. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке. Зашивают рану.

Гастроэнтеростомия.

Цель операции - создание обходного пути для пищи при непроходимости выходного отверстия желудка.

Различают 4 вида гастроэнтеростомии:
1). Переднее впередиободочное соустье (antecolica anterior).
2). Заднее впередиободочное соустье (antecolica posterior).
3). Переднее позадиободочное соустье (retrocolica anterior).
4). Заднее позадиободочное соустье (retrocolica posterior).

Передняя гастроэнтеростомия (по Вёльверу).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивание начала тощей кишки. Для этого есть несколько способов.
А. Правой рукой скользят вверх по левой стороне позвоночника. В углу между позвоночником и натянутой брыжейкой толстой кишки находят ткань поджелудочной железы. Сразу ниже поджелудочной железы и выходит петля тощей кишки. Потягивают за кишку, и если она оказывается фиксированной - то это и есть отыскиваемая кишка.
Б. Берут поперечно-ободочную кишку и оттягивают её кверху. Петли тонкого кишечника оттягивают книз и вправо. При этом натягивается plica doudenojejunalis (связка Трейтца). Слева от позвоночника находят переход дуоденум в тощую кишку.
3). От начала тощей кишки отсчитывают 50-60 см, участок кишки перекидывают через сальник и поперечно-ободочную кишку и прикладывают её к передней стенке желудка таким образом, чтобы отводящее колено было обращено к привратнику, в приводящее - к дну желудка (такое положение называется изоперистальтическим и препятствует возникновению порочного круга).
4). Желудок и часть кишки берут в мягкие зажимы. На края будущего анастомоза накладывают по узловому шву. Это помогает сопоставить стенки желудка и кишки.
Накладывают серозно-мышечные швы (на расстоянии 0,5 см друг от друга).
5). Вскрывают просвет желудка и кишки. От серозно-мышечного шва отступают 1 см, рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, в подслизистом слое перевязывают крупные сосуды, пинцетом захыватывают слизистую, натягивают в виде конуса и рассекают по всей длине серозно-мышечного шва. Отверстие анастомоза должно быть не менее 6-8 см (пропускать кончики трёх пальцев).
6). Сшивание стенки желудка с кишкой. На заднюю полуокружность накладывают круговые швы, на переднюю - восьмиобразные. Накладывают ещё один ряд серозно-мышечных швов.
7). Делают анастомоз по Брауну.

Задняя гастроэнтеростомия (по Гаккеру-Петерсону).

При этом кишка подшивается к задней стенке желудка. Можно взять короткую или длинную петлю (чем короче петля, тем лучше функциональные результаты). Можно разрез жулудка делать горизонтально (продольная) или вертикально (поперечная).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивают начало тощей кишки.
3). В брыжейке поперечно-ободочной кишки, в её бессосудистой зоне, делают отверстие 5 на 6 см. Затем, надавливая на переднюю стенку желудка, проталкивают заднюю стенку желудка через отверстие в брыжейке. Вытягивают желудок в виде конуса и накладывают на него мягкий зажим в поперечном к оси желудка направлении.
При выполнении отверстия в брыжейке поперечной кишки и впоследствие следует опасаться повредить среднюю обочную артерию.
4). Желудок скручивается по своей оси таким образом, что его большая кривизна поворачивается кверху, в малая - книзу.
5). На петлю кишки также накладывают мягкий зажим и поворачивают её чтобы сошлись бранши двух зажимов.
6). Делают анастомоз длинной 6-8 см.
7). Брыжейку поперечной кишки несколькими швами фиксируют к желудку, чтобы не образовалась грыжа.

Задняя гастростомия имеет несколько преимуществ:
- при ней кишечные петли располагаются нормально и не выключаются из акта пищеварения
- почти исключена возможность образования порочного круга
- не надо накладывать брауновский анастомоз
Однако операция сложнее в техническом плане - так как приходится работать в глубине, на фиксированных органах.

Осложнения после гастростомий:
1). Сдавление кишки поперечно-ободочной кишкой и большим сальником.
2). Circulus vitiosus. При этом содержимое желудка попадает не в отводящее колено, а в приводящее, растягивая её до значительных размеров. Потом это содержимое снова попадает в желудок. Таким образом сожержимое это совершает круг. Пище приходиться выходить через пищевод.
Упорная рвота с примесью желчи по 2-3 раа после операции - первый симптом этого осложнения.
Причины порочного круга:
- антиперистальтического расположение желудка и кишки
- образование "шпоры"- закрывания отверстия отводящего колена при неправильно наложенном анастомозе. Поэтому анастомоз необходимо накладывать ближе к самому низкому месту большой кривизны, прикрепляя к желудку дополнительно ещё несколькими серозными швами выше места соустья. Тогда обратное затекание пищи становится невозможным.
Образование порочного круга искючается при наложении брауновского соустья и при операции Ру.

Резекция желудка.

Различают два способа резекций желудка:
1). Культю желудка соединяют с культёй двенадцатиперстной кишки (Бильрот I).
2). Культю желудка соединяют с новым анастомозом тонкой кишки, а культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо (Бильрот II).

Резекция желудка по способу Бильрот II.

2). Мобилизация желудка.

Сначала мобилизируют желудок по большой кривизне - захватывают отдельные участки связки двумя зажимами, связку между ними пересекают и перевязывают. Здесь нужно соблюдать осторожность, чтобы не перевязать среднюю ободочную артерию, которая идёт в брыжейке поперечной кишки. Поэтому необходимо стараться держаться как можно ближе к желудку.
Однако линия пересечения желудочно-ободочной связки зависит от причины операции. Если резекция проводится по поводу язвы, то линия пересечения идёт как можно ближе к желудка и проходит выше a. gastroepiploica dexter. Если резицируется рак желудка, то линия пересения проходит ниже a. gastroepiploica dexter и удаляются лимфатические узлы по большой кривизне.

Освобождение двенадцатиперстной кишки от связок. Необходимо соблюдать особую осторожность, освобождая ткань поджелудочной железы от кишки. Так как от поджелудочной железы к кишке идут многочисленные сосуды, которые необходимо лигировать. Также нужно избегать ранения ткани поджелудочной железы.

Мобилизация по малой кривизне - начинается с того, что под контролем пальца, проведённого через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают её. При рассечении печёночно-двенадцатиперстной связки необходимо всегда помнить об проходящими в этой связке общем желчном протоке, печёночной артерии и воротной вены. Поэтому рассекается только передний листок связки, а ткани тупым путём разъединяются в дорсальном направлении. Отделять желудок от связки необходимо на 2-3 см выше предполагаемой резекции.
Следует учитывать, что от левой желудочной артерии может отходить ветвь к печени - перевязка её грозит некрозом левой доли печени (пробное её пережатие изменяет цвет печени). В таком случае следует пересекать артерии, отходящие от левой желудочной с сохранением главного ствола.

3). Иссечение желудка. Имеется два варианта иссечения желудка.

А. Пересекается сначала двенадцатиперстная кишка и желудок откидывается влево.
На привратник желудка накладывается два зажима и между ними пересекается. Места разрезов прикрывают салфетками. Желудок откидывается влево.
Затем накладывается три зажима (один - предохранительный, т.к. второй будет сниматься при наложении гастроэнтеростомии) на верхнюю границу резекции и пересекается желудок.

Б. Сначала пересекают желудок в проксимальном направлении, потом откидывают вправо и отсекают в области пилоруса. Этот вариант применяется при наличии сращений в области двенадцатиперстной кишки, при трудноотделяемой поджелудочной железе.

4). Укорачивают просвет желудка до 5-8 см.

5). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

6). Соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой. Существует два варианта соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой в зависимости от того, на каком расстоянии делается анастомоз.

А. По Петерсону - с начальным отделом тощей кишки, непосредственно вблизи от связки Трейтца.
Отыскивается начальный отдел тощей кишки. В брыжейке поперечной кишки делается окно. Через это окно петля кишки выводится в верхний этаж брюшной полости и подводится к культе желудка. Эту манипуляции проводят до отсечения желудка. Кишку фиксируют к желудку у малой и большой кривизны. Делают анастомоз. Приводящее колено фиксируют к желудку выше места анастомоза для избежания затекания пищи в приводящую кишку. Также подшивают брыжейку поперечной кишки к стенке желудка чтобы не было грыжи через это отверстие.

Б. По Райхель-Полиа - с петлёй, удалённой на 40-50 см от связки Трейтца. Здесь также имеется два варианта - кишку проводят впереди или позади поперечноободочной кишки.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Бальфуа.

Анастомоз между кишкой и культёй желудка накладывается впереди ободочной кишки на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом по Брауну.

Резекция желудка по способу Бильрот I.

Вскрытие брюшной полости, мобилизация и иссечение желудка выполняются также, как при методе Бильрот II.

4). Зашивают часть культи желудка со стороны малой кривизны.

5). Накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны.

6). Несколькими швами закрывают отверстие в желудочно-ободочной связке.

Осложнения после резекции желудка.

1). Кровотечение из анастомоза, которое проявляется кровавой рвотой или чёрным калом.

2). Непроходимость анастомоза. Может быть обусловлен как отёком, так и неправильным наложение анастомоза.

3). Синдром приводящей петли - переполнение и расширение приводящей петли.

4). Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

Выбор метода ушивания культи двенадцатиперстной кишки зависит от длины культи, от наличия язвы.

Способ Мойнигена-Топровера - на культю накладывают два зажима. Двенадцатиперстную кишку прошивают обвивным непрерывным швом, захватывая в стежок оба зажима. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,3 см друг от друга, не затягивая туго нить. Удаляют зажимы, шов затягивают и завязывают. Поверх накладывают кисетный шов. Третий ряд швов накладывают на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе.

Способ Тупета - на культю двенадцатиперстной кишки накладывают первый ряд швов узелками внутрь (Матешука), второй ряд - серозно-мышечные швы.

Способ Якобовичи - на культю накладывают непрерывный обвивной шов. Потом накладывают кисетный шов. Концы нитей первого шва прошивают через стенку двенадцаиперстной кишки над кисетным швов и завязывают, инвагинируя первый ряд швов.

Способ Doyen-Bier - применяется при длинной культе. Культя двенадцатиперстной кишки прошивается посредине через обе стенки и завязывается. Потом ниже накладывается кисетный шов, затягивается, культя погружается внутрь. Двенадцатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

Способ Юдина ("улитки") - применяется при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Кишка иссекается на уровне язвы в косом направлении, оставляя больше переднюю стенку. Далее, начиная снизу, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Потом через верхушку культи, со стороны шва, через всю толщу культи, накладывают второй шов, создавая таким образом последний виток улитки. Шов, образующий улитку, заятягивают, улитку погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Края улитки фиксируют к краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.
Розанов упрости наложение улитки за счёт уменьшения витков, что снижает риск нарушения кровообращения в культе.

Способ Сапожкова (манжетки) - обычно применяется при низких дуоденальных язвах. Двенадцатиперстную кишку не мобилизируют, а пересекают в поперечном направлении через язву. Затем стенку кишки разделяют на два цилиндра - слизисто-подслизистый и серозно-мышечный. Наружный цилиндр смещают дистально на 3-4 см, при этом образуется манжетка из слизисто-подслизистой оболочки. На её накладывается два кисетных шва и инвагинирую в просвет кишки. Мышечный слой ушивается узловыми швами и культя перитонизируется брюшиной.

Способ Ниссена - применяется при язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Двенадцатиперстная кишка пересекается в поперечном направлении через язву. На дистальный край язвы и переднюю сетнку дуоденум накладывают узловые швы. Потом накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку кишки и верхний край пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом язва тампонируется стенкой культи двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия.

Выделяют три вида ваготомий:
1). Стволовая ваготомия.
2). Селективная ваготомия.
3). Селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия.

1). Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Чрезплевральный доступ используется редко.

2). Выделяется передний (левый) ствол блуждающего нерва. На абдоминальном отделе пищевода рассекается брюшина в поперечном направлении на 2-3 см. Пальпаторно находится передний вагус. Нерв берётся зажимами и выделяется из соединительно-тканной оболочки. Участок нерва на расстоянии 2-3 см иссекается, оба конца перевязываются тонкими лигатурами.

3). Задний вагус находится между пищеводой и аортой, его легче обнаружить, оттянув желудок влево и книзу. Его иссекают также, как и передний.

4). Разрез брюшины ушивается узловыми швами.

Стволовая ваготомия обычно дополняется дренирующей желудок операцией.

Двойная стволовая вагомия приводит к парезу желудка.

Слективная ваготомия.

Джаксон показал, что изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей вагуса придотвращает развитие нарушений функций желчных путей, поджелудочной железы и кишечника.

1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Рассекается передний листок малого сальника вдоль всей малой кривизны желудка. Пальпаторно находится передний вагус. Находится отходящая от него печёночная ветвь. Нерв пересекается ниже отхождения этой ветви.
Пересекается нисходящая ветвь левой желудочной артерии и желудочные ветви переднего левого ствола блуждающего нерва.
Рассекаются и перевязываются пряди малого сальника от кардиального отдела желудка до привратника.
Также пересекается и перевязывается отдельными порциями серозный слой желудка.

3). На малую кривизну накладывается держалка и желудок отводится влево. Поэтапно пересекаются все желудочные ветви заднего вагуса.

4). Малая кривизна желудка ушивается серо-серозными швами.

Этот вид ваготомии может выполняться как с дренирующими желудок операциями, так и без них.

Проксимальная селективная ваготомия.

Проксимальная селективная ваготомия предусматривает оставление части нерва, которая иннервирует пилорус.

Рассекается брюшины на передней и задней поверхностях желудка, отступив 2-3 см от малой кривизны, протяжённостью от левого края пищевода до антрального отдела желудка.
Печёночная ветвь переднего и чревная ветвь заднего блуждающего нерва сохраняются.

Сохраняются также нерв Латарже, который в виде "гусиной лапки" подходит к привратнику.

Операция завершается перитонизацией малой кривизны желудка.

Операции, дренирующие желудок.

Пилоропластика по Гейнике-Микуличу.

Стенка пилоруса рассекается в продольном направлении на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечно сшивается двухрядным швом.
При наличие на передней стенки язвы - она иссекается.

Пилоропластика по Финнею.

Проводится мобилизация нисходящей части двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Сшивают серозно-мышечными швами пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Делают дугообразный разрез в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастомоза также накладываются серозно-мышечные швы.

Гастродуоденостомия по Жабулею.

На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую потягивают кверху. На соприкоснувшиеся желудок и дуоденум накладывают гастродуоденоанастомоз "бок в бок".

Гемисфинктерэктомия по Стару-Танаку-Джадду.

Над пилорическим жомом полуовальным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома привратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Также к дренирующим операциям относятся передний и задний гастроэнтероанастомоз.