III. стандарди за третман и примероци за пополнување на медицинска евиденција на забен пациент при третман на големи забни заболувања

Сметководствена медицинска документација во стоматологијата и правилата за нејзино одржување.

4.1.Медицинска карта на стоматолошки пациент

(образец на сметка бр. 043/г)

Дијагнозата и сите последователни делови од картичката се пополнуваат директно од лекарот што посетува од соодветниот профил.

Во редот „дијагноза“ на насловната страница на картичката, лекарот што посетува ја става конечната дијагноза по прегледот на пациентот, изготвувањето на потребните клинички и лабораториски студии и нивната анализа. Дозволено е последователно појаснување на дијагнозата, проширување или дури и нејзино менување со задолжително наведување на датумот. Дијагнозата треба да биде детална, описна и само за болести на забите и усната шуплина.

Под стоматолошката формула се внесуваат дополнителни податоци во врска со забите, коскените ткива на алвеоларните процеси (промена на нивната форма, положба итн., итн.), залак.

Во делот „лабораториски студии“ се внесуваат резултатите од применетите дополнителни потребни студии спроведени според индикации за појаснување на дијагнозата.

Во дневникот на картичката се прави евиденција за повторени посети на пациентот со оваа болест, како и во случај на посети со нови заболувања.

Завршува со епикриза (краток опис на резултатите од третманот) и практични препораки (инструкции) понудени од лекарот што посетува.

Во стоматолошка амбуланта, оддел или ординација за пациентот се внесува само една медицинска евиденција во која евиденција прават сите стоматолози кај кои се обратил пациентот. Кога контактирате со друг специјалист, на пример, ортопедски стоматолог или ортодонт, може да биде неопходно да се направат промени во дијагнозата, да се додадат во стоматолошката формула, да се опише забниот статус, општите соматски податоци, како и да се забележат сите фази на лекување со сопствен исход и инструкции. За таа цел потребно е да се земе влошка со внесен ист број на картичка и да се закачи на претходно внесениот.

Со повторени апели до специјалисти од кој било профил за една или две години, неопходно е повторно да се земе влошката (првиот лист од медицинската евиденција), што го одразува целиот статус во него. Споредбата на овие податоци со претходните ќе овозможи да се извлече заклучок за динамиката или стабилизацијата на патолошките состојби.

Медицинската евиденција на стоматолошки пациент, како правен документ, се чува во матичната книга на 5 години по последната посета на пациентот, по што се архивира.

Медицинската картичка бр. 043 / y содржи три главни делови.

Првиот дел е делот за пасош. Вклучува:

број на картичка, датум на издавање, презиме, име и патроним на пациентот, возраст на пациентот, пол на пациентот, адреса (место на регистрација и место на постојано живеење), професија;

првична дијагноза;

информации за минати и истовремени болести;

информации за развојот на сегашната (која стана причина за примарниот третман) болест.

Овој дел може да биде дополнет со податоци за пасош (серија, број, датум и место на издавање) за лица постари од 14 години и податоци од извод од матична книга на родени за лица под 14 години.

Вториот дел е податок од објективна студија. Содржи:

податоци од надворешен преглед;

податоци за орален преглед и табела за состојбата на забите, пополнета со официјално прифатени кратенки (отсутен - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтитис - Pt, исполнет - P, пародонтална болест - A, мобилност - I, II, III (степен), круна - К, вештачки заб - I);

опис на залак;

опис на состојбата на оралната мукоза, непцата, алвеоларните процеси и непцето;

Х-зраци и лабораториски податоци.

Третиот дел е општиот дел. Се состои од:

план за истражување;

план за третман;

карактеристики на третман;

евиденција за консултации, консултации;

разјаснети формулации на клинички дијагнози итн.

Информациите содржани во медицинското досие на пациентот се од значајна правна важност за разјаснување на околностите за обезбедување на стоматолошки услуги и проценка на нивниот квалитет. Затоа, записите направени во медицинската евиденција се вредни информации кои можат да послужат како еден од главните докази во случаите поврзани со давање медицинска нега. И покрај очигледното правно значење на примарните медицински документи, многу лекари безгрижно ги третираат амбулантските досиеја, што последователно често доведува до разни организациски и клинички проблеми. Типични грешки направени при водење на амбулантска евиденција во стоматолошката пракса го вклучуваат следново:

• 
  невнимателно пополнување на делот од пасошот, како резултат на што е тешко да се најде пациентот во иднина за да се покани на втор преглед за да се проучат долгорочните резултати;
• 
  неприфатлива краткост, употреба на неприфатени кратенки во евиденцијата, што може да предизвика различни грешки, до обезбедување на несоодветна помош;
• 
  ненавремено евидентирање на извршените медицински интервенции (некои лекари ги снимаат настаните од лекувањето не на денот кога биле извршени, туку во деновите на следните посети), што може да доведе до дополнителни грешки, особено кога пациентот е прегледан од друг лекар на кој му е тешко да разбирање на обемот од амбулантската картичка и природата на грижата во претходните фази на лекување; поради оваа причина, понекогаш се вршат непотребни (па дури и погрешни) манипулации;
• 
  невклучување во амбулантската картичка на резултатите од прегледот на пациентот (анализи, податоци за преглед на рендген, итн.), поради што е неопходно постојано да се подложува на непотребни - и, згора на тоа, не секогаш пријатни - манипулации;
• 
  стоматолошката формула, која е главен извор на информации за забниот статус на пациентот, не е пополнета;
• 
  не се рефлектираат информации за претходни интервенции во врска со заболен заб;
• 
  применетите методи на лекување не се потврдени;
• 
  моментот на завршување на третманот не е фиксиран;
• 
  информациите за компликациите што се јавуваат при спроведување на одредени методи на лекување не се рефлектираат;
• 
  Дозволени се корекции, бришења, бришења, дополнувања, а тоа по правило се прави кога пациентот има компликации или доаѓа во конфликт со лекарот.

Шифра на институцијата според ОКПО ______
Медицинска документација

Образец бр.043/г

Одобрено од Министерството за здравство на СССР

04.10.80 бр.1030

име на институција
МЕДИЦИНСКА КАРТИЧКА

стоматолошки пациент

№ _____________ 19 ... г. ____________
Целосно име ________________________________________________________

Пол (М., Ф.) ________________________ Возраст _________________________________

Адресата _________________________________________________________________________

Професија _________________________________________________________________

Дијагноза _____________________________________________________________________________

поплаки ________________________________________________________________________________

Минати и придружни болести _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развој на оваа болест _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За типографија!

при креирање на документ

А5 формат
Страница 2 ѓ. бр.043/г
Објективни податоци за испитување, екстерно испитување ________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Залак ________________________________________________________________________________

Состојба на оралната мукоза, непцата, алвеоларните процеси и непцето

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Х-зраци, лабораториски податоци _________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Страница 3 ѓ. бр.043/г

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Присутен лекар _______________ Раководител на одделение ____________________
Страница 4 ѓ. бр.043/г
Третман _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Страница 5 ѓ. бр.043/г

4.2. Дневен лист за евиденција на стоматолог

(образец на сметка бр. 037 / год.)

„Дневниот евидентен лист за работата на стоматолог (стоматолог) на стоматолошка клиника, оддел, ординација“ секојдневно го пополнуваат стоматолози и стоматолози кои спроведуваат амбулантски терапевтски, хируршки и мешани прегледи во медицински установи од сите видови кои обезбедуваат стоматолошка заштита на возрасни и адолесценти и деца.

„Лифлет“ служи за снимање на работата што ја вршат лекари - стоматолози и стоматолози во еден ден.

Врз основа на податоците од „Листот“ се пополнува „Резимениот лист“. Контролата врз исправноста на пополнувањето на „Листот“ и пренесувањето на неговите податоци во „Консолидираната изјава“ ја врши раководителот, на кого лекарот е директно подреден.

При следење на исправноста на одржувањето на „Латок“, шефот ги споредува записите во дневникот со медицинската евиденција на стоматолошкиот пациент (f. N 043 / y).

Лекарот може да ја провери и исправноста на сметководството за работа (обем на работа, број на единици на интензитет на трудот, итн.) со споредување на записите во Листот со податоците во Збирниот лист.
4.3. Збирен запис за работата на стоматолог (стоматолог) на стоматолошка клиника, оддел, ординација

(образец на сметка бр. 039-2/u-88)

„Резимето“ го составува медицински статистичар или член на персоналот назначен од раководителот на установата. „Резимениот лист“ се пополнува секојдневно врз основа на развојот според „Списокот“ на работата на лекарот (f. N 037 / y-88). На крајот на месецот во „Збирната изјава“ на секој лекар се сумира. Табела. 7 од извештајниот образец N 1.

По пополнување на „Збирен извештај“ за сите денови од месецот, се сумира збир за секоја колона.

Во стоматолошките клиники, одделенијата, ординациите кои пружаат помош само на возрасната популација или само на децата, податоците за работата на лекарот се пополнуваат во еден „Збирен лист“, бидејќи. во овие случаи, потребата да се разликува приемот на возрасни или деца е елиминирана.

Во стоматолошките клиники, одделенија, ординации кои обезбедуваат помош и за возрасни и за деца, се чуваат по два „Збирен лист“ за секој лекар. Во едната изјава се евидентираат општи податоци, во другата - податоци за деца.
4.4. Регистар на превентивни прегледи на усната шуплина

(образец на сметка бр. 049-y)

Списанието служи за регистрирање на превентивни прегледи на усната шуплина на сите возрасни професионални групи на население, главно декретирани, диспанзерски групи, како и организирана детска популација (предучилишна возраст и ученици). Тоа е главниот сметководствен документ кој ја регистрира превентивната работа што ја вршат стоматолози и стоматолози меѓу населението.

Списанието се пополнува во медицински установи од сите профили, вклучително и стоматолошки ординации на училишта и индустриски претпријатија, здравствени домови.

Работниот дел на списанието се состои од 7 колони, на секоја линија, наспроти името на испитаното лице, здравите лица на кои не им треба санитација и претходно се санирани се означени со симболи (зборот „да“ или знакот „+“). .

Колоната „потребна е санитација“ ја означува количината на работа што треба да се направи, за која се користат стоматолошката формула и симболите. Во колоната „санитирани“ се означени лицата кои целосно ја завршиле санитарноста, означувајќи го бројот на применети пломби (не смее да биде помал од бројот на зафатени заби прикажан во претходната колона).

Врз основа на записите во дневникот, соодветните колони ѓ. Бр. 039-2 / y "Дневник на сметководство за работата на стоматолог."

4.5. Лист дневна евиденција за работата на стоматолог-ортопед

(образец за снимање бр. 037-1/г)

Летокот од дневниот запис за работата на ортопедски стоматолог е главниот примарен документ кој го одразува обемот на работа на еден работен ден со контингент на пациенти и обемот на лекување и превентивни мерки.

Се користи за пополнување на дневник за сметководство за работата на ортопедски стоматолог (образец бр. 039-4 / г).

За да се добијат збирни податоци за работниот ден, лекарот ги внесува информациите од листот на крајот на работниот ден во дневникот (образец за евиденција бр. 039-4 / г) од соодветниот календарски датум, месец.

Се пополнува во сите стоматолошки ортопедски установи (одделенија) буџетски и самохрани.

4.6. Дневник на сметководство за работата на ортопедски стоматолог

(образец на сметка бр. 039-4/г)

Дневникот е дизајниран да ја евидентира третманската и превентивната работа на ортопедски стоматолог за еден работен ден и вкупно за еден месец.

Главниот примарен медицински документ кој служи за пополнување на колоната за дневник е Листот за дневно сметководство за работата на ортопедски стоматолог (ф. бр. 037-1 / год.).

4.7. Медицинска картичка на ортодонтски пациент

(образец на сметка N 043-1/г)

Формулар за регистрација N 043-1 / y "Медицинско досие на ортодонтски пациент" (во натамошниот текст: Картичка) го пополнува лекар на медицинска организација (друга организација) која обезбедува медицинска нега на амбулантска основа.

Картичката се пополнува за секој прв контактиран пациент (ku).

Насловната страница на Картичката се пополнува на рецепцијата на медицинската организација кога пациентот првпат контактира.Насловната страница на Картичката ги содржи податоците на медицинската организација во согласност со составните документи, се наведува бројот на Картичката - поединечниот регистарски број на Картичките утврдени од медицинската организација.

Картичката ја забележува природата на текот на болеста, дијагностички и терапевтски мерки спроведени од лекарот што посетува, снимени во нивната низа.

Картичката се пополнува за секоја посета на пациент(и).

Записите се направени на руски јазик, уредно, без кратенки, веднаш се прават сите потребни корекции во Картичката, потврдени со потпис на лекарот кој ја пополнува картичката. Дозволено е да се запишуваат имињата на лековите за медицинска употреба на латински.
4.8. Дневник на сметководство за работа на стоматолог-ортодонт

(образец за снимање бр. 039-3/г)

Дневникот е наменет за евидентирање на работата на стоматолог-ортодонт кој спроведува амбулантски прегледи во буџетски и самохранливи институции кои опслужуваат возрасни и деца.

Дневникот секојдневно го пополнува секој ортодонт врз основа на записите во медицинската евиденција на стоматолошкиот пациент f. бр.043/г и служи за добивање податоци за денот и вкупно за месецот на работа.

Медицинската евиденција на стоматолошки пациент не е само документ, туку едно од главните средства за решавање на конфликти со пациенти за медицинска организација, заедно со договор и информирана согласност.

Забележувам дека оваа алатка може да биде неефикасна ако одржувањето на медицинска евиденција на стоматолошки пациент не се сфати доволно сериозно. Постои израз дека лекарот му пишува лекарско досие на обвинителот, всушност, лекарот го пишува исклучиво за себе, за сопствен душевен мир, бидејќи медицинското досие на пациентот е, пред се, еден вид поддршка и доверба. . На крајот на краиштата, ако лекарот оди на суд, дури и како сведок или експерт, тоа е секогаш колосален стрес, така што главната задача за правилно пополнување на медицинска евиденција е да се осигура дека ситуацијата нема да стигне до судот.

Ако зборуваме за ефикасноста на медицинското досие како средство за заштита, тогаш може да се разликуваат два подеднакво важни блока: формата на медицинското досие и неговата содржина.

Образец на медицинска карта на стоматолошки пациент

Ново формулари за медицинска документацијабеа одобрени со наредба на Министерството за здравство на Русија бр. 834н од 15 декември 2014 година. Пред ова, обрасците се користеа долго време по налог бр. 1030 од 4 октомври 1980 година, што беше усвоен од Министерството за здравство на СССР, бидејќи во голема мера ги исполнуваше потребните барања. Новата нарачка е често нелогична, сега содржи околу 12 обрасци, но не е секогаш јасно зошто биле вклучени во нарачката. На пример, не постои општа форма за стоматолошки пациент. Но, се појави ортодонтска карта на забен пациент, која беше развиена во поголема мера за научна дејност.

Едно од најчесто поставуваните прашања: дали е можно да се дополни формата на медицинска евиденција на стоматолошки пациент? Можете да додадете дополнителни информации на него, но препорачливо е да не се отстрани од таму она што е таму. Дали се ќе пополните целосно е друго прашање, но подобро е да ги оставите самите колумни. Во спротивно, надлежен адвокат ќе каже дека образецот на медицинската евиденција не е одобрен и не може да биде доказ во судот, бидејќи не ги исполнува условите од законот.

Понекогаш се поставуваат прашања и за користењето на електронската здравствена евиденција, додека секој има три сосема различни работи на ум:

Првата опција е ситуација кога имате специјализиран софтвер каде што ги внесувате податоците за пациентот во програмата, а потоа го испечатите веќе пополнетиот формулар. Образецот го потпишуваат лекарот и пациентот, се залепува во медицинската евиденција. Ова е прифатлива опција, најдобрата денес, бидејќи, по правило, многу се земаат предвид во програмата, и сè е јасно.

Во втората опција се користи и софтвер, но медицинската евиденција на стоматолошкиот пациент се чува само во електронска форма, се чува во меморијата на компјутерот, а не се печати. Во случај на конфликтна ситуација на суд, таквата медицинска евиденција најверојатно ќе биде препознаена како недозволив доказ.

Третата, идеална опција, која е предвидена со државната програма за развој на здравството до 2020 година е Електронската медицинска евиденција. Ако сакате да водите медицинска евиденција само во електронска форма, тогаш таа мора да биде во согласност со ГОСТ „Електронска медицинска историја“, но тоа не е толку лесно да се направи. Мора да се обезбеди непречено напојување со можност за постојан пристап, да се докаже заштитата на личните податоци и неможноста за губење на информации. Исто така, неопходно е пациентите и лекарите да можат да стават дигитален потпис на овој електронски документ. Многу ретко сите овие услови се исполнети.

Јазикот на медицинското досие е руски. Ако сакате да користите странски збор, тогаш подобро е да го замените со алтернативен руски. Честопати лекарите користат англиски и латински термини кои не му се секогаш јасни на пациентот и тој мора да разбере се што е напишано во неговата картичка. Ова важи и за кратенките, се разбира, има официјални, општоприфатени кратенки, но понекогаш лекарите сечат многу повеќе од општоприфатената. Во овој случај, треба да направите листа на вашите кратенки, да ја испечатите и да ја залепите на картичката за да ги разбере и клиентот.

Што се однесува до корекциите направени на картичката: употреба на мозочен удар, „чкртаница“, лепење парчиња медицинска картичка - сето горенаведено е неприфатливо. Медицинската евиденција на стоматолошки пациент со такви корекции не може да биде оценета од страна на експертите како соодветен доказ, и како резултат на тоа, ќе се толкува не во корист на лекарот.

Можеби ќе ве интересира

• Проверка на жалбата на пациентот до стоматолошка клиника

Овде треба да користите едноставна формула која лесно се памети: Дадено + Што направивте = Резултат.

1. „Дадено“ е она со што пациентот доаѓа во вашата клиника. „Дадено“ - ова се поплаки опишани во детали, нужно детално. Запишете ги сите поплаки, сензации на болка, детално опишете ја усната шуплина, особено ако пациентот дошол од друга клиника, бидејќи, во случај на проба, ќе биде доста проблематично да се добие екстракт од таму. Веднаш треба да ја поправите ситуацијата со која дошол пациентот. „Дано“ вклучува и рендген, негов задолжителен опис. Ако се занимавате со голема работа во ортопедија, ортодонција, хирургија во клиниката, пожелно е да имате барем четвртина од стапката, рентгенолог со скратено работно време. „Дано“ вклучува фотографии од третман, односно фото-снимка, која се изведува таму каде што е важен естетскиот резултат, мора да има слики „пред“. Ако нема фиксација на даденото, тогаш е невозможно да се оцени резултатот.
2. „Што направија“ - детален опис за тоа какви манипулации беа спроведени, со каква помош; колку подетално опишувате, толку позначајно ќе игра овој рекорд во заштитата на лекарот.
3. Резултат. Задолжително фотографирање, доколку е важен естетскиот момент, задолжително снимање на препораките кои му ги давате на пациентот за да го зачувате резултатот. Препораката е најмоќната работа во одбраната на медицинска организација на суд. Ако препораките биле пропишани, а пациентот ги игнорирал, тогаш сите пријави може да се отфрлат од клиниката на суд. За да ве спасат препораките, мора да се земат предвид два фактори. Мора да докажете дека:

• дадовте препораки
• овие препораки не беа спроведени.

Затоа, потписот на клиентот мора да биде под препораките, а фразата: „Препораките се дадени“ нема да заштеди во оваа ситуација. Резултатот вклучува и известувања за потребните настапи, ова е и момент што се зема предвид во судот. Препораките може секој пат да се запишат во медицинското досие или можете да развиете единствена листа каде ќе се соберат сите препораки во врска со манипулациите што ги правите, а пациентот само го става својот потпис потврдувајќи дека е запознаен со нив.

Известете го пациентот за потребните состаноци. Ако датумот на појавување и фактот на непојавување се фиксирани, тогаш ова функционира и во корист на клиниката во конфликтни ситуации. Исто така, доколку пациентот не дошол на преглед, а знаете дека неговата ситуација е тешка, тогаш треба да му испратите 2-3 телеграми (регистрирани писма) за повторно да докажете на суд дека сте направиле се што е во ваша моќ, сте заинтересирани за неговото доаѓање.

Дијагнозата мора да се постави според МКБ-10. Ова можеби не е многу погодно за стоматолози кои имаат своја класификација, но е важно за експертите. Можете да напишете дијагнози во картата според двете класификации: според општо прифатените МКБ-10 и стоматолошки.

Многу важна точка е координацијата на планот за лекување и неговата измена. Станува збор за долготрајни манипулации (ортопеди и ортодонти), каде што тешко може да наведете строг рок, ситуации каде цената може да се промени, бидејќи еден од методите на лекување не функционираше. Императив е да го запишете првичниот план, со времето и цената и да ги направите сите промени придружени со потпис на пациентот, бидејќи и вашиот пациент е потрошувач, а според законот за заштита на потрошувачите треба да се договорите за тип на работа, обем, време и цена со него. Исто така, задолжително е да се пропишат гарантните рокови, како и причините поради кои се намалени, доколку тоа се случило.

Услови за чување на медицинска евиденција на стоматолошки пациент

Според новите правила, медицинското досие на пациентот сега мора да се чува не 5 години (Наредба на Министерството за здравство на СССР бр. 1030 од 04.10.1980 година), туку 25 години (Писмо на Министерството за здравство на СССР Руска Федерација од 07.12.2015 година бр. 13-2 / 1538).

Според наредбата на Министерството за здравство на Руската Федерација бр. 203n од 10 мај 2017 година: правилното пополнување на медицинската евиденција е еден од критериумите за квалитетот на медицинската нега.

Не заборавајте, медицинската картичка всушност стана дел од договорот со пациентот. Потребно е да се има потпис на пациентот во картичката, ова е потврда за поплаки, анамнеза, дадени услуги, препораки, потреба од појавување.

• Афанасиев В.В., Баер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматологија. Снимање и одржување медицинска историја: Практичен водич. М.: VUNMTs Roszdrav, 2006 година.
• Саверски А.В. Правата на пациентите на хартија и во животот. М.: ЕКСМО, 2009 година.
• Салигина Е.С. Правна поддршка за активностите на приватна медицинска организација. М.: Статут, 2013 година.
• Сашко С.Ју., Бало А.М. Правна проценка на дефекти во обезбедувањето медицинска нега и водење на медицинска евиденција. Санкт Петербург: TsNIT, 2004 година.

ОПЦИИ ЗА ЗАПИШУВАЊЕ НА ИСТОРИЈАТА НА БОЛЕСТА НА ПАЦИЕНТИ КОИ СЕ ИНДИЦИРАНИ ЗА ЕКСТРАКЦИЈА ЗАБИ И ДРУГИ ХИРУРШКИ МАНИПУЛАЦИИ

^

Егзацербација на хроничен периодонтитис

Поплаки за болка во пределот на горната вилица лево, боли на 27 кога гризе.

Историја на болеста. 27 претходно третирани, периодично вознемирени. Пред два дена, 27 повторно се разболеа, се појави болка во пределот на горната вилица лево, болката при каснување на 27 се зголемува. Историја на грип.

локални промени. На екстерниот преглед нема промена. Субмандибуларните лимфни јазли се малку зголемени лево, безболни при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: под пломба, променета во боја, ударот му е болен. Во пределот на врвовите на корените 27, се одредува мало отекување на гингивалната лигавица од вестибуларната страна, палпацијата на оваа област е малку болна. На радиографија 27, палатинскиот корен беше запечатен до врвот, букалните корени - 1/2 од нивната должина. На врвот на предниот букален корен има рефлексија на коскеното ткиво со нејасни контури.

Дијагноза: „егзацербација на хроничен периодонтитис 27 заб“.

А) Под туберална и палатинска анестезија со 2% раствор на новокаин - 5 мм или 1% раствор на тримекан - 5 мм плус 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без него) е извршена екстракција (наведете го забот), киретажа на дупката; дупка исполнета со згрутчување на крвта.

Б) Под инфилтрација и палатинска анестезија (анестетици, видете го записот погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (18, 17, 16, 26, 27, 28), киретажа на дупката; дупка исполнета со згрутчување на крвта.

В) Под инфилтрација и палатинска анестезија (анестетици, видете го записот погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранување (15, 14, 24, 25). Киретажа на дупката (дупките), дупката (и) исполнета (биле) со згрутчување на крвта (и).

Г) Под инфраорбитална и палатинска анестезија (анестетиците видете погоре, укажуваат на присуство на адреналин) ( 15, 14, 24, 25).

Д) Под инфилтрација и инцизивна анестезија (анестетиците видете погоре, укажуваат на присуство на адреналин) беше извршено отстранување (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

Д) Под инфраорбитална и инцизивна анестезија (анестетиците видете погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршено отстранувањето (13, 12, 11, 21, 22, 23). Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.
^

Акутен гноен периодонтитис

Поплаки за болка во пределот 32, зрачи до увото, болка при гризење на 32, чувство на „пораснат“ заб. Општата состојба е задоволителна; минати болести: пневмонија, детски инфекции.

Историја на болеста. Пред околу една година за прв пат болки се појавија на 32, особено вознемирувачки беа ноќе. Пациентот не отишол на лекар; постепено болката се намалува. Пред 32 дена, болката повторно се појави; отиде на лекар.

локални промени. На надворешен преглед нема промени. Субменталните лимфни јазли се малку зголемени, безболни при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина 32 - има длабока кариозна шуплина која комуницира со забната празнина, таа е мобилна, ударот е болен. Мукозната мембрана на непцата во областа 32 е малку хиперемична, едематозна. Нема промени на радиографијата 32.

Дијагноза: „акутен гноен периодонтитис 32“.

А) Под мандибуларна и инфилтрациона анестезија (анестетици, видете погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беше извршена екстракција (наведете заб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; киретажа на дупките, тие се компресирани и исполнети со згрутчување на крвта.

Б) Под торусална анестезија (анестетиците видете погоре, укажуваат на присуство на адреналин), беа отстранети 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Киретажа на дупката, таа е компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

В) Под билатерална мандибуларна анестезија (анестетици види погоре), беше извршено отстранување на 42, 41, 31, 32. Киретажа на дупката, таа беше компресирана и исполнета со згрутчување на крвта.

Г) Под инфилтрациона анестезија (анестетици, види погоре, укажуваат на присуство на адреналин), се отстрануваат 43, 42, 41, 31, 32, 33. Киретажа на дупката, таа се компресира и се полни со згрутчување на крвта.

^

Акутен гноен периоститис

Поплаки за отекување на образот на десната страна, болка во оваа област, треска.

Минати и истовремени болести: дуоденален улкус, колитис.

Историја на болеста. Пред пет дена имаше болки на 13; Два дена подоцна се појави оток во пределот на непцата, а потоа и во букалната област. Пациентот не отишол на лекар, ставил грејна рампа на образот, правел топли интраорални бањи со газиран пијалок, земал аналгетици, но болката растела, отокот се зголемувал и пациентот отишол на лекар.

локални промени. За време на надворешен преглед, се утврдува повреда на конфигурацијата на лицето поради оток во букалната и инфраорбиталната област на десната страна. Кожата над неа не се менува во боја, безболно се собира во набор. Субмандибуларните лимфни јазли на десната страна се зголемени, набиени, малку болни при палпација. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: 13 - круната е уништена, нејзиниот удар е умерено болен, мобилност II - III степен. Гнојот се ослободува од под гингивалната маргина. Преодниот набор во пределот од 14, 13, 12 значително отекува, е болен при палпација, се одредува флуктуација.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на горната вилица десно во пределот на 14, 13, 12 заби“

Пример 4

Поплаки за отекување на долната усна и брадата, кои се протегаат до горниот дел од областа на брадата; остри болки во предниот дел на долната вилица, општа слабост, недостаток на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

Историја на болеста. По хипотермија пред една недела, кај претходно третираните 41 се појави спонтана болка, болка при гризење. Третиот ден од почетокот на болеста, болката во забот значително се намалила, но се појавил оток на меките ткива на долната усна, кој постепено се зголемувал. Пациентот не извршил третман, тој се обратил на клиниката на 4-ти ден од болеста.

Минати и истовремени болести: грип, тонзилитис, нетолеранција на пеницилин.

локални промени. При надворешен преглед се утврдува оток на долната усна и брадата, нејзините меки ткива не се менуваат во боја, тие слободно се превиткуваат. Субменталните лимфни јазли се малку зголемени, малку болни при палпација. Отворањето на устата не е тешко. Во усната шуплина: преодниот набор во пределот 42, 41, 31, 32, 33 е измазнет, ​​неговата мукозна мембрана е едематозна и хиперемична. При палпација, се утврдува болен инфилтрат во оваа област и позитивен симптом на флуктуација. Круната 41 е делумно уништена, неговиот удар е малку болен, мобилност од I степен. Ударни 42, 41, 31, 32, 33 безболни.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на долната вилица во пределот 42, 41, 31, 32“.

^ Евиденција за хируршка интервенција за акутен гноен периоститис на вилиците

Под инфилтрација (или спроводливост - во овој случај, наведете која) анестезија (анестетик видете погоре, укажува на присуство на адреналин), беше направен засек долж преодниот набор во областа

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(наведете во кои заби) се долги 3 cm (2 cm) до коската. Доби гној. Раната беше исцедена со гумена лента. Доделени (наведете ги лековите препишани на пациентот, нивната доза).

Пациентот е инвалид од _______ до _________, издадено боледување бр. ______. Изглед ______ за облекување.

^

Запишување во дневник по отворање на субпериостален апсцес кај акутен гноен периоститис на вилицата

Состојбата на пациентот е задоволителна. Забележано е подобрување (или влошување или никаква промена). Болката во пределот на вилицата е намалена (или зголемена, останува иста). Отекувањето на максиларните ткива е намалено, мала количина гној се ослободува од раната во усната шуплина. Раната долж преодниот набор на вилицата беше измиена со 3% раствор на водород пероксид и раствор од фурацилин со разредување од 1:5000. Во раната е ставена гумена лента (или раната е исцедена со гумена лента)

Пример 5

Поплаки за болка во тврдото непце лево од пулсирачки карактер и присуство на оток во тврдото непце. Болката се засилува со допирање на отокот со јазикот.

Историја на болеста. Пред три дена имаше болки во претходно третираните 24, болки при гризење, чувство на „пораснат заб“. Потоа болката во забот се намалила, но на тврдото непце се појавил болен оток кој постепено се зголемувал во големина.

Минати и истовремени болести: хипертензија II фаза, кардиосклероза.

локални промени. При надворешен преглед, конфигурацијата на лицето не беше променета. При палпација се одредува зголемување на субмандибуларните лимфни јазли лево, кои се безболни. Устата се отвора слободно. Во усната шуплина: на тврдото непце лево, соодветно 23 24 има срамно испакнување со прилично јасни граници, мукозната мембрана над неа е остро хиперемична. Флуктуацијата се одредува во неговиот центар. 24 - круната е делумно уништена, длабока кариозна празнина. Ударот на забот е болен, подвижност на забот I степен.

Дијагноза: „акутен гноен периоститис на горната вилица на палатинската страна лево (палатински апсцес) од 24-от заб“.

Под палатинска и инцизивна анестезија (наведете го анестетикот и додавање на адреналин), се отвори апсцес на тврдото непце со ексцизија на меките ткива до коската во форма на триаголен размавта во целиот инфилтрат, се добива гној. Раната беше исцедена со гумена лента. Беше препишана терапија со лекови (наведете која).

Пациентот е инвалид од _______ до _______. Издаден е лист за боледување бр. _______. Изглед _________ за облекување.

Датум_______________

Жалби: не, за брзо поминување на болки при јадење слатка, ладна храна во _______ заб, се пријавил заради хигиена.

Анамнеза: ____ забот не бил претходно третиран, претходно бил третиран за кариес, пломбата испаднала (делумно), шуплината била сама забележана, при преглед пред _____ дена (недела, месец), не побарала помош.

Објективно: конфигурацијата на лицето не е променета, кожата е чиста, регионалните лимфни јазли не се зголемени. Устата се отвора слободно. Мукозната мембрана на усната шуплина е бледо розова, влажна. На медијалната, дисталната, вестибуларната, оралната површина (и) за џвакање на ______ заб, кариозна празнина со средна длабочина, исполнета (делумно исполнета) со омекнат пигментиран дентин, материјал за полнење. Сондирањето е болно по должината на границата на емајл-дентин, перкусијата е безболна, реакцијата на температурните дразби е болна, брзо поминува. ГИ=___________.

Д.С. : Среден кариес _______ заб.Црното одделение _________.

Третман: Психолошка подготовка за лекување. Под анестезија, без анестезија, подготовка на кариозна шуплина (отстранување на пломбата), третман со лекови со 3,25% раствор на натриум хипохлорит, миење, сушење. Мелење. Полирање.

Изолација за полнење: вазелин, аксил, лак.

Сегашниот образец 043 y беше развиен, одобрен и пуштен во оптек на 4 октомври 1980 година. Телото што го одобри документот е Министерството за здравство на СССР. Образецот го користат амбулантските стоматолошки установи како главен сметководствен документ за евидентирање на податоците за пациентите и текот на лекувањето.

На сите граѓани кои аплицирале за помош им се издава стоматолошка пациентска карта 043 y. Документот постои во една копија за секој пациент. Бројот на специјалисти вклучени во третманот на пациентот не е важен. Сите податоци се сумирани во една картичка.

Образецот на картичката 043 y е произведен во формат А5. Ова е тетратка која вклучува насловна страница и страници со готови колони за внесување податоци. Образецот вклучува договор за обезбедување на стоматолошки услуги, кој мора да го потпише пациентот откако ќе го прочита текстот на договорот. Насловната страница мора да го содржи точното полно име на институцијата. Секоја картичка има свој единствен поединечен број.

Формуларот за стоматолошка картичка за пациентот 043 y мора да ги содржи податоците за пасошот на пациентот. Овој лист се пополнува во регистарот. Основа се документите со кои се докажува идентитетот на барателот. Пациентот внесува информации за неговото здравје во картичката.

Информациите за здравствената состојба треба да вклучуваат такви важни параметри како присуство на алергии, крвна група и Rh фактор, хронични заболувања на внатрешните органи, повреди на главата, тековни лекови итн. Многу е важно да вклучите што е можно повеќе информации. Ова ќе му помогне на специјалистот да го избере најбезбедниот и најефективниот третман.

Дијагнозата на болести на забите и усната шуплина може да вклучува и визуелен преглед и рендгенски студии. Употребата на рентген машина вклучува зрачење на пациентот. Примената доза на зрачење исто така мора да биде запишана во картичката.

Страниците со резултатите од испитувањето, податоците за дијагнозата и текот на лекувањето ги пополнуваат специјалисти кои ги спроведуваат соодветните процедури. Пациентот мора да ја документира својата согласност за прегледот и планот за лекување.

Важна карактеристика за пополнување на формуларот е можноста за снимање на имињата на лековите на латински. Останатите информации се внесуваат само на руски јазик. Рачно напишаниот текст мора да биде читлив. Поправките се потврдуваат со потпис.

Медицинската картичка 043 y е сопственост на клиниката.

Според упатството, образецот за забна картичка 043 не се дели. Овој правен документ може да се користи во случај на судски спор и побарувања од пациентот. Картичката се чува во амбулантска стоматолошка установа 5 години. По овој период, формуларот се пренесува во архивата на организацијата. Периодот на чување во архивата е 75 години.

За разлика од повеќето воспоставени форми на медицински форми, формуларот 043 y е советодавен. Формуларот може да се дополни и прилагоди на потребите на одредена медицинска установа. Можно е да се нарача такво прилагодување на формата во печатницата City Blank, земајќи ги предвид сите барања на купувачот.

Документот може да се намали, дополни, точни колони. За да се зачуваат заштитните функции на документот, се препорачува да не се исклучуваат важни ставки од формуларот, на пример, договор за согласност за давање услуги, податоци за примарната дијагноза. Комплетноста на податоците го потврдува квалитетот на дадените услуги.

Можете да купите медицинска картичка на стоматолошки пациент и во една копија и во серија од потребниот волумен. За институциите во Москва и Московскиот регион, можна е испорака по курир. Нестандардните обрасци се печатат по конечното одобрување.