Контрактура на долната вилица: причини, симптоми, дијагноза, третман. Пост-инјектирана контрактура на долната вилица (експериментална клиничка студија) Ибрагимов Закарија Ибрагимович Симптоми на контрактура на мускулите на ТМЈ

Контрактура на ТМЈ - Ова е ограничување на движењата на долната вилица или намалување на вилиците до целосна неподвижност. Болеста може да биде од различна етиологија.

Воспалителна контрактура (тризмус)се јавува со директна и рефлексна иритација на апаратот поврзана со инервација на џвакалните мускули (болна иритација). Пост-инфективните контрактури се придружени со оштетување на нервите или мускулите. Тие се јавуваат кога се нарушува техниката на спроводлива анестезија по воспалителни процеси во ткивата во непосредна близина на долниот екстремитет (апсцеси, флегмони, перикоронитис, итн.).

Постојат три степени на воспалителна контрактура. Во првиот степен, отворањето на устата е малку ограничено и е можно во рок од 3-4 cm помеѓу површините за сечење на горните и долните централни заби; со вториот, постои ограничување во отворањето на устата во рамките на 1 - 1,5 cm; со третиот, устата се отвора помалку од 1 см.

Третманвоспалителната контрактура се сведува на елиминирање на воспалителниот процес. Ако е невозможно да се пристапи до отворот на гноен фокус во усната шуплина, неопходно е да се ослободи спазам на џвакалните мускули со блокирање на моторните гранки на третата гранка на тригеминалниот нерв според Берше-Дубов. Доколку воспалителниот процес со намалување на вилицата трае повеќе од 2 недели, индицирани се физиотерапија и терапевтски вежби.

Контрактура на лузнасе јавува поради цикатрични промени во ткивата што го опкружуваат n/h. Ова се случува при улцеративно-некротични процеси во усната шуплина (нома, компликации по шарлах, тифус, кардиоваскуларна декомпензација), хронични специфични процеси (сифилис, туберкулоза, актиномикоза), термички и хемиски изгореници, траума (вклучително и по операција за отстранување на бенигни малигни тумори). Цикатричните контрактури се јавуваат кај пациенти по погрешна администрација на иритирачки раствори (водород пероксид, формалдехид, калциум хлорид, амонијак итн.) наместо анестетик. Заздравувањето на раните со секундарна намера доведува до формирање на ткиво со лузни, претставено со колагенски влакна, кое практично не се протега. Ова доведува до деформација на ткивата и органите. Постојат дерматогени, дезмогени (сврзно ткиво), миогени, мукозогени и коскени контрактури.

Клиникасе карактеризира со намалување на вилиците во различни степени. Дерматогените и мукозогените лузни, како и лузните што го заменуваат пропустливиот дефект, се одредуваат визуелно, длабоките - со палпација. Зачувани се движењата на артикуларните глави (мали лулашки и странични движења на долните екстремитети).

Третманконтрактурите на лузни зависат од локализацијата на деформираните ткива, обемот на лезијата, времетраењето на болеста и може да бидат конзервативни со употреба на парафин, пироген, лидаза, репидаза, хидрокортизон, вакуумска терапија, ултразвук, хелиум-неонски ласер итн. . Главната цел на конзервативниот третман е да се спречи развојот на хијалиноза на колагенските влакна. Овие методи на третман се ефикасни за свежи, „млади“ лузни стари не повеќе од 12 месеци. Во други случаи, индициран е хируршки третман. Операцијата вклучува сечење отворени лузни, отстранување на ткивото на лузна и негово замена со друго ткиво.

Се користат различни методи на пластична хирургија: контра триаголни клапи, флап со педици, бесплатна трансплантација на ткиво (кожа, поткожно ткиво, фасција, итн.), со помош на стебло Филатов, клап со микроваскуларни анастомози (за длабоки лузни).

За да се спречи повторување на контрактурите на лузни по хируршки интервенции, неопходно е да се спроведат терапевтски вежби, вклучително и механотерапија.

Анкилоза на ТМЗ

Анкилоза -намалување на вилиците, карактеризирано со значително ограничување или целосно отсуство на движења во ТМЗ, поврзано со постојани фиброзни или коскени спојувања во внатрешноста на зглобот со зглобната празнина на темпоралната коска, а често и во ткивата што ја опкружуваат артикулацијата.

Болеста се развива главно во детството и адолесценцијата. Нејзините причини може да бидат траума, постпартални трауматски повреди, воспалителни процеси во близина на кондиларниот процес (отитис медиа, мастоидитис, остеомиелитис на долниот екстремитет).

Како резултат на патолошкиот процес (артритис, траума), се јавува оштетување на меките ткива на зглобните површини на зглобот, а рскавичните површини се заматуваат. Менискусот се дели на влакна. Зглобната капсула се намалува. Синовијалната мембрана се дегенерира. 'Рскавицата постепено исчезнува. Двете артикуларни површини се претвораат во густо сврзно ткиво со лузни (фиброзна анкилоза), кое потоа се осифицира, т.е. се јавува анкилоза на коските.

Клиника. Фиброзната анкилоза се развива во периодот на завршено формирање на скелетот на лицето. Нема деформација на долниот дел. Во почетната фаза на болеста, отворањето на устата е ограничено. Амплитудата на движењата на долните екстремитети постепено се намалува. Во подоцнежната фаза, овие движења може да се одржуваат само во хоризонтална насока. При палпација, артикуларните глави се повеќе или помалку подвижни.

Фиброзната анкилоза радиографски се карактеризира со нерамна ширина на зглобниот простор, вториот на некои места е тешко да се следи поради формирање на фиброзни адхезии.

Анкилозата може да биде еднострана или билатерална, како и целосна или делумна. Со делумна коскена анкилоза, зачувани се остатоци од зглобната 'рскавица и делови од површината на зглобната глава, со целосна анкилоза, се развива неподвижност на зглобот. Деформацијата на долниот дел од лицето е предизвикана од интраартикуларни фузии на коските и често спојување на кондиларниот процес со зигоматичниот лак, пополнувајќи го просторот од горниот дел на рамусот, полулунарниот засек, вклучително и короноидниот процес, предизвикувајќи значајни деформација. Тежината на деформацијата на вилицата зависи од времето на појава на анкилоза. Со еднострана анкилоза, се забележува поместување на средната линија на лицето кон погодената страна, израмнување на ткивото по телото на n/c на неоштетената страна и испакнување на погодената страна поради скратување на гранката и телото на n /c се одредуваат. При палпација на артикуларните глави, движењата во зафатениот зглоб не се одредуваат, а во зглобот од спротивната страна се ограничени. Има повеќекратно расипување на забите, изобилен дентален плак со симптоми на гингивитис; вкрстен залак. Со билатерална анкилоза, повлекувањето на брадата е остро изразено поради скратување на основата на телото и неговите гранки од двете страни. Се чини дека предниот дел на воената единица виси над долниот. Каснувањето е нарушено. Често долните предни заби доаѓаат во контакт со покривот на устата. Забележана е нивната дистопија (аранжман на фронталните заби во облик на вентилатор). Премолари и катници се поместени на јазичната страна, коренот на јазикот е поместен назад, говорот е нејасен, има нарушување на ритамот и длабочината на дишењето, спиењето е придружено со силно 'рчење. Јадењето е тешко. Невозможна е санитација на усната шуплина.

Радиолошки, со комплетна коскена анкилоза, се забележува скратување на гранката и кондиларниот процес на долниот екстремитет, вториот е проширен, во форма на раст на коските, се поврзува со артикуларната празнина на темпоралната коска. Зглобниот простор не е дефиниран. Аголот на вилицата е деформиран и на неа се формира поттик. Ако короноидниот процес е вклучен во процесот, тогаш тој и артикуларниот процес формираат единствена коскена маса. Во случај на нецелосна коскена анкилоза, се открива празнина со делумно зачувана форма на артикуларната глава на поголем или помал обем на зглобот.

Третмантреба да започне со конзервативни мерки. Во почетната фаза на болеста, треба да се користат физиотерапевтски методи (фонофореза, ултразвук), абсорбирачки лекови (раствор на калиум јодид, лидаза, хијалуронидаза, хидрокортизон итн.). Понекогаш на пациентот му се даваат 25 mg хидрокортизон со инјектирање во зглобот 2 пати неделно, за вкупно 5 инјекции. Под влијание на хидрокортизон, фиброзните адхезии во внатрешноста на зглобот (особено младите) се раствораат.

Доколку ефектот од терапијата е недоволен, можно е да се изврши присилно отворање на устата (поправка) во комбинација со наведените методи на лекување и механотерапија.

Третманот на коските и постојаните форми на фиброзна анкилоза е хируршки. Таа е насочена кон враќање на функцијата на долниот дел и елиминирање на деформациите преку создавање на лажен зглоб, враќање на големината, анатомскиот облик на долниот дел и залак. Најрационално место за остеотомија е границата помеѓу горната и средната третина на долниот екстремитет, т.е. над дупката. Кога се врши само линеарна остеотомија, често се јавуваат релапси. Како резултат на одложеното формирање на крајната плоча на коските на остеотомизираните површини, се јавува фузија на овие површини.

За да се избегне фузија на коскени фрагменти, се користи интерпозиција со различни ткива и материјали, се создава широк опсег помеѓу коскените фрагменти со нивно скелетирање; користете го методот на рана и ефикасна механотерапија на вилиците, по можност со специјални уреди. Овие методи се користат многу ретко, бидејќи создавањето само на лажен зглоб не ја елиминира деформацијата на вилиците.

Најефективната употреба како графт е автологна коска (ребро, илијачна гребенка, итн.), формализирани, замрзнати, лиофилизирани, (гама) озрачени коски. Сепак, употребата на автографтови е поврзана со дополнителна траума, а употребата на алогени трансплантации бара присуство на специјални лаборатории и ткивни банки. Во последниве години, развиени и успешно се користат импланти направени од јаглеродни композити (јаглеродна синтетичка пена, материјал Ostek) и метали рамнодушни кон телесните ткива (титаниум, тантал и други биоматеријали).

Употребата на ендопротези направени од биостабилни материјали (полиметил метокрилат - PMMA) е многу ветувачка, што овозможува индивидуализирање на изборот и производството на импланти.

Сјогренова болест и синдром

Gougerot-Sjögren-ова болест и синдромсе карактеризираат со комбинација на знаци на инсуфициенција на жлездите на надворешната секреција: лакримални, плунковни, потни, лојни итн.

Етиологија и патогенезаболестите и синдромите се малку проучени. Се верува дека инфекцијата, ендокрините нарушувања, дисфункцијата на автономниот нервен систем и имунолошкиот статус играат улога во развојот на процесот. Треба да се разликува синдром кога се јавува дисфункција на сите егзокрини жлезди со системски лупус еритематозус, системска склеродермија, ревматоиден полиартритис и други автоимуни болести и Сјогренова болест, кај која истата клиничка слика се развива на позадината на автоимуните нарушувања.

Клиничка слика.Патолошките манифестации се разновидни, што се одредува со комбинација на промени во гастроинтестиналниот тракт со оштетување на други органи и ткива (варење, очи, ендокрини жлезди, зглобови, сврзни ткива итн.). Оваа разновидност зависи и од фазата на процесот (почетна, клинички изразена, доцна) и активноста на курсот.

Пациентите се жалат на сува уста, периодично воспаление на паротидните жлезди, општа слабост и замор. Понекогаш најпрво се забележуваат суви очи, фотофобија, чувство на песок во очите, потоа зголемување на паротидните жлезди и ретко - поткожно. Во исто време, пациентот понекогаш вели дека е регистриран кај ревматолог за болести на зглобовите, лупус еритематозус или склеродермија.

Кога се испитуваат, паротидните жлезди за време на ремисија често се зголемени, густи, грутки и безболни. Обично двете спарени жлезди се засегнати. Понекогаш лимфните јазли се зголемени. Отекувањето на жлездите периодично се намалува или зголемува. Зголемувањето на паротидните жлезди е придружено со влошување на општата здравствена состојба. Егзацербацијата е тешка, со висока телесна температура, силна болка, мукопурулентен исцедок од каналот. Промените во оралната течност се карактеристични за ксеростомијата. Откако ќе се смири егзацербацијата, која често се јавува на едната страна, жлездите остануваат густи и грутки.

Со сиалографија, во жлездата се одредуваат шуплини со различни големини со нејасни контури, сликата на паренхимот не е откриена. Малите канали на жлездата се повремени и не се видливи насекаде. Паротидните и субаурикуларните канали имаат нерамни контури. Карактеристична карактеристика се заматените контури на каналите, предизвикани од пенетрацијата на контрастното средство во интерстицијалното ткиво.

Врз основа на резултатите од испитувањето, можеме да заклучиме дека хроничниот сиаладенитис кај болеста и Сјогренов синдром најчесто се јавуваат како паренхимни.

Дијагностика. Оштетувањето на плунковните жлезди кај болеста и Сјогренов синдром се потврдува со податоците од прегледот на пациентот (идентификување на знаци на оштетување на очите, дигестивни нарушувања итн.).

Кај некои пациенти со „сув“ синдром, функциите на потните и лојните жлезди се нарушени, кожата станува сува и се лупи. Понекогаш е можна хипосекреција на матката жлезди и вагиналните жлезди, што доведува до сувост и колпит. Сите пациенти покажаа зголемување на ESR, а понекогаш и леукоцитоза. При проучување на протеинските фракции на крвта, се открива хипергамаглобулинемија.

Хроничниот сиаладенитис кај болеста и Сјогренов синдром треба да се разликува од тумор, хроничен паренхимски и интерстицијален паротитис, хроничен сиалодохитис.

Третманболеста и синдромот треба да се спроведат во клиника за ревматологија. Ревматологот пропишува основна терапија индицирана за автоимуниот процес, во зависност од неговата активност - цитостатски, стероидни и антиинфламаторни лекови (преднизолон, плакенил, бруфен, сапицилати, метиндол и др.). Општа ресторативна терапија (мултивитамини, ретаболил, натриум нуклеинат итн.) е индицирана за сите пациенти.

При третман на хронични заушки и ксеростомија кај болести и Сјогренов синдром се користат локални ефекти врз течноста и мукозните мембрани на усната шуплина: димексид, блокада на новокаина, физички методи итн.

Превенција и прогноза. Превентивните мерки вклучуваат одржување на општа и лична хигиена. Клиничкото набљудување и периодичната администрација на комплекс на терапија со лекови обезбедуваат поволен тек на процесот, може да се постигне долгорочна ремисија на болеста, а пациентите остануваат способни за работа.

Контрактурите на вилиците обично се подразбираат како целосно или делумно трајно намалување на вилиците, предизвикани од моќни израстоци на лузни лоцирани и во меките ткива на перимаксиларниот регион и помеѓу долната и горната вилица. Следствено, борбата против контрактурите треба да се состои главно во уништување на овие лузни.

Контрактурите кои настануваат како резултат на цикатричното намалување на вилиците ги дефинираме како цикатрични. Во некои случаи, лузните може да се претворат во израстоци на коските. Ваквото упорно намалување на вилиците го класифицираме како контрактури на коските. Постојаните контрактури најчесто се јавуваат по повреди од огнено оружје, нома, тифус, улцеративен стоматитис и други воспалителни процеси, со многу поголем број на контрактури на лузни и помал број на контрактури на коските. Лузните може да ја зафатат и мукозната мембрана со субмукозниот слој и кожата со поткожното ткиво.

Во случај на контрактури предизвикани од цикатрични промени на оралната слузница со субмукозниот слој, по ексцизија на лузни, најчесто лоцирани во букалните џебови и преодните набори, дефектот останува толку обемен што не е можно да се замени со поместување на локалните ткива. и потребно е да се прибегне кон бесплатно калемење на кожата.

Лузните секогаш треба да се исечат по целата должина и често се протегаат од аголот на устата до предниот раб на растечката гранка.

Главната, најтешка задача е фиксација на кожен графт по операција во усната шуплина. Постојните методи за ова ги опишуваме во делот „Калемење на кожа“. Негативната страна на слободното калемење на кожата за замена на оралната слузница со длабоки лузни е силното збрчкање на размавта и тешкотијата да се фиксира во устата. Покрај тоа, клапчето е лишено од маснотии, што е од големо значење за образите.

Хусенбауер првпат предложил во 1887 година да се исечат ленти во форма на ленти на образите, со основата пред увото и по ексцизијата на лузните, да се завиткаат клапите (за билатерална контрактура) во устата и да се сошијат таму на мукозната мембрана. .

Ротер на внатрешната површина на рамото исекол попречен клап и го донел со раката до образот, каде пред џвакалниот мускул направил вертикален низ засек, преку кој го повлекол клапчето и го зашил на рабовите на мукозната мембрана по дисекција на лузните.

Слични операции го вклучуваат методот предложен во 1920 година од Н.В. Алмазова. Предностите на овој метод, кои ги опишавме во делот „Реставрација на образите“, се тоа што, доколку е потребно, мукозната мембрана и кожата може да се обноват со еден клап. Сепак, неопходно е да се земе предвид дека по ексцизијата на обемните лузни на мукозната мембрана и кожата што предизвикале контрактура, заменувањето на добиениот дефект со помош на горенаведените методи е тешко да се постигне поради недостаток на пластичен материјал. Покрај тоа, со сите овие методи, на лицето се појавуваат дополнителни лузни.

Најдобриот и најлесниот метод за елиминирање на контрактурите во овие случаи е операција со помош на стебло Филатов. Операцијата за пробивање на лузни лезии на букалната област со помош на стебло е поделена во три фази:

1) формирање на стеблото Филатов;
2) преку дисекција на лузни, нивна ексцизија и покривање на добиената површина на раната со стебло;
3) реставрација на двата слоја на образот со стеблото.

Операцијата се изведува на следниов начин. Стеблото Филатов се подготвува на стомакот и се пренесува на раката. По 2-3 недели, лузните се расчленуваат со просечен засек од аголот на устата до растечката гранка, со што се постигнува целосно отворање на устата. По дисекција на лузните, површините на раната се формираат долж линијата на дисекција и се открива пропустлив дефект на образот кога се отвора устата. Откриените површини на рабовите на дефектот се затвораат со шиење на мукозната мембрана на кожата. Подоцна, стебленцето на стеблото се одвојува од стомакот и крајот на стеблото се сече на две половини во должина од 3-4 cm. областа на аголот помеѓу вилиците (слика 370). По калемењето, стеблото се отсекува со рака и се сече по целата должина по горните и долните ребра. Рабовите на дефектот на образот потоа се лупат и се шие стебло по целата должина на образот за да се формира внатрешниот и надворешниот слој на образот.

Во некои случаи, и покрај целосната дисекција на лузните на образите, устата или воопшто не се отвора или делумно се отвора. Причината е што, покрај образот, лузните можат да се шират нагоре по гранката на долната вилица и да послужат како комисура помеѓу короноидниот процес од едната страна и зигоматичната коска и лакот од другата страна. Понекогаш таквите адхезии на лузни се претвораат во адхезии на коските (сл. 371). Во такви случаи, по расчленувањето на образот, треба да се пробие засекот со распатор долж предниот раб на гранката до основата на короноидниот процес, да се олупи надкостницата и да се ресецира.

Ако контрактурата е предизвикана од промена на лузна само во сите слоеви на образот, не достигнувајќи го аголот помеѓу вилиците, нејзината елиминација е значително поедноставена.

Стеблото на стеблото се шие во здрава кожа на образот зад лузните. Кога стеблото ќе се вкорени, се отсекува со рака, се сече по горните и долните рабови, се отсекува целото ткиво на лузна на образот, а стеблото се шие до рабовите на настанатиот дефект, а внатрешната страна се шие. до мукозната мембрана, а надворешната страна до кожата (сл. 372).

Може да се формираат коскени адхезии помеѓу алвеоларните процеси на долната и горната вилица. Во овие случаи, адхезиите, по сечењето на мекото ткиво над нив, треба да се исечат со длето, а нивните рабови да се споредат со клешти (сл. 373, а, б) и да се зашие слузокожата над нив. Ако коскените адхезии го поврзуваат рамусот со туберкулата на горната вилица, тогаш за да се елиминираат, неопходно е да се ресецира предниот раб на рамусот на долната вилица.

Многу ретко има случаи кога дури и по ресекција на предниот дел на гранката, устата не се отвора. Ова се случува кога целата ширина на гранката е споена со горната вилица. Во такви услови, за да се отвори устата, неопходно е да се направи остеотомија на гранката веднаш под местото на комисијата (види „Анкилоза на вилицата“). По операцијата за контрактура на вилицата, потребно е внимателно да се спроведуваат активни и пасивни терапевтски вежби 3-4 месеци, дури и со добро отворање на устата, за да се спречи релапс. Пациентот треба да ја отвори устата колку што е можно 3-4 пати на ден по 10-15 минути. Во исто време, неопходно е да се отвори устата до неуспех со дилататор на устата, дрвена завртка или приклучоци, т.е. да се користат сите видови механотерапија. Можете исто така да прибегнете кон специјални уреди, на пример, апаратот на Дарсисак (слика 374), Вајнштајн, Ахмедов.

Ви претставуваме фотографии од пациенти оперирани поради постојани контрактури на долната вилица. На сл. 375 покажува пациент кај кого, со рамни лузни на мукозната мембрана и непроменета кожа, лузните биле исечени и заменети со слободни кожни клапи.

На сл. 376 прикажува пациент кој имал фузија на коските (види Сл. 371.6) на короноидниот процес со зигоматичната коска. Операцијата е направена од страната на усната шуплина со засек по предниот раб на гранката на долната вилица. Преку овој засек беше ресециран короноидниот процес.

Пациент чии лузни биле лоцирани во предниот дел на образот во пределот на аголот на устата, бил опериран со добар исход со помош на двојна клапа според А. Е. Рауер (сл. 377).

Главните фактори кои водат до појава на екстра-зглобни контрактури на мандибулата се: неправилно примарен третман на рани, продолжена интермаксиларна фиксација на фрагменти од вилицата и одложена употреба на физикална терапија. Во овој случај, лузни се појавуваат помеѓу коскените фрагменти на вилицата и меките ткива, ограничувајќи ги движењата на долната вилица. Во зависност од тоа кои ткива се засегнати (кожа, орална слузница или мускули), контрактурите можат да бидат дерматогени, могени или мешани.

Покрај тоа, причината за контрактурата може да биде и оштетување на зглобот (артрогена контрактура), што е тешко да се третира конзервативно и доведува до анкилоза. Конечно, тука се и неврогени контрактури (со оштетување на нервните стебла), психогени, воспалителни, кои брзо исчезнуваат по елиминацијата на воспалителниот инфилтрат. Контрактурите може да бидат предизвикани од присуството на туѓи тела во мускулната област.

Екстра-артикуларните контрактури се поврзани со промени на лузни во областа на мускулната група што ја крева мандибулата и меките ткива на усната шуплина. Тие се поделени на темпоро-короноидни, зигоматско-коронални, зигоматско-максиларни и интермаксиларни. Првите две групи на контрактури на лузни (темпоро-короноидни и зигоматско-коронални) бараат хируршка интервенција. Зигомаксиларните и интермаксиларните контрактури се елиминираат со функционални методи на лекување - физикална терапија.

B. N. Bynin ги дели екстра-артикуларните контрактури на вилиците во две главни групи - цикатрични и рефлексно-мускулни. Првите се поврзани со лузни на меките ткива, кои механички ги попречуваат движењата на долната вилица, па затоа може да се наречат механички. Вторите се појавуваат рефлексивно поради влијанието на иритантот врз рецепторниот апарат, што доведува до мускулна хипертензија. Оваа поделба на екстра-артикуларни контрактури од прострелно потекло е од клиничка важност за целите на дијагноза и третман, бидејќи превенцијата и терапијата на овие контрактури се различни. Екстра-зглобните контрактури според степенот на отворање на устата се поделени на тешки (отворање на устата до 1 cm), умерени (1-2 cm) и благи (до 3 cm).

Во некои случаи, мускулната хипертензија се претвора во постојана контрактура со патолошки манифестации во мускулите во форма на цикатрични промени. Овој процес се карактеризира со ригидност на џвакалните мускули кои ја подигнуваат мандибулата. За постојани контрактури на мускулите, може да се користи конзервативна (механичка и физикална терапија) или хируршки третман. Последново се препорачува за постојани патолошки промени во пределот на темпоралниот мускул и се состои од ресекција на короноидниот процес или отсекување на масетер и медијалните птеригоидни мускули од местото на нивното прицврстување на долната вилица во случај на цикатрични промени.

Механотерапија за контрактури на вилицата

Наједноставно средство за механичко отворање на устата се приклучоци, дрвени и гумени клинови, конуси со навои за завртки, кои се вметнуваат меѓу забите повеќе или помалку долго време (2-3 часа). Сепак, овие средства се груби, нефизиолошки и често доведуваат до оштетување на пародонтот на поединечните заби и нарушување на забната оклузија. Најдобри резултати се постигнуваат со помош на уреди изградени на принципот на активни и пасивни движења на вилицата предизвикани од еластични процеси на влечење или пролет. За прв пат таков уред беше предложен од Дарсисак. Уредот се користел за анкилоза на темпоромандибуларниот зглоб по операција за да се создаде лажен зглоб. Впечатоците за изработка на апаратот се земаат на операционата маса по остеотомијата, кога устата на пациентот широко се отвора. Непријатноста на овој уред е што неговото производство е можно само од впечаток на вилицата. Со ограничено отворање на устата, земање отпечаток е исклучително тешко.

Неодамна, предложени се голем број нови стандардни уреди, базирани на употреба на активни и пасивни движења на долната вилица (А. А. Лимберг, И. М. Оксман) (Сл. 243). Предноста на овие уреди е тоа што се стандардни (нема потреба да се вадат отпечатоци од вилицата) и можат да се користат за тешки форми на контрактури на вилицата. Тие го пренесуваат притисокот на целата забало и што е најважно, ви овозможуваат да изведувате активно-пасивни вежби (отворање и затворање на вилиците). Механотерапијата треба да се спроведе по физиотерапевтски процедури (солукс, ултравиолетово зрачење, термални орални бањи, парафинска терапија, електрофореза итн.). Добри резултати даваат електронските бањи на целата површина на лицето проследени со механотерапија. Механотерапијата може да се користи и за микростомија за истегнување на лузни и враќање на подвижноста на меките ткива на периоралната област, за што се користат специјални уреди со еластична тракција. Повеќето од овие деформитети бараат, сепак, хируршка интервенција (екцизија на лузни и пластична хирургија на меките ткива) проследена со употреба на физикална терапија.

Вежби за логопед за развој на контрактури на вилицата. За да се спречат контрактури, корисно е да се комбинира максилофацијална гимнастика со вежби за говорна терапија. Овој метод може да се користи и за лекување на контрактури во раните фази. Вклучува серија вежби за мускулите на лицето, ѕидовите на усната шуплина и јазикот, кои учествуваат во производството на звук, чинот на џвакање и голтање.

Ориз. 243. Апарати за механотерапија за контрактури на вилицата.

а - според Лимберг; б - според Дарсисак; в - според Оксман; g - според Ежкин; г — уред за механотерапија на аголот на устата.

Вежбите се избрани така што секоја наредна ја вклучува претходната и ја зајакнува. Првата вежба - правење звук "а" - се состои од многу бавно отворање на устата со последователно зголемување на оптоварувањето или напнатоста додека устата не се отвори до крај и не се почувствува болка. Потоа следи бавно кревање на долната вилица со постепено намалување на волевото оптоварување додека не се затворат забите. Овие движења мобилизираат групи на џвакачки мускули кои учествуваат во движењата на долната вилица во вертикална насока за време на формирањето на звукот „а“ и чинот на џвакање. Останатите вежби се состојат од повторување на претходната и формирање други звуци - мобилизирање на мускулите на лицето и џвакањето за да се формираат звуците „y“, „u“, „e“. Пациентот постојано ја изведува секоја од овие вежби 5-6 пати по сесија во интервали од неколку секунди. Неопходни услови се редоследот на примена на вежбите и нивно доведување до точка на болка. Болката исчезнува откако ќе се отстрани напорот. Вежбите се изведуваат пред огледало откако ќе бидат прикажани од логопед.

Контрактура на темпоромандибуларниот зглоб е намалување на вилиците од различна етиологија, до целосна неподвижност на долната вилица.

Воспалителна контрактура (тризмус) се јавува со директна и рефлексна иритација на апаратот поврзана со инервација на џвакалните мускули (болна иритација од изворот на воспаление).

Постојат три степени на воспалителна контрактура. Во првиот степен, отворањето на устата е малку ограничено и е можно во рок од 3-4 см помеѓу површините за сечење на горните и долните централни заби; со вториот, постои ограничување во отворањето на устата во рамките на 1-1,5 см; со третиот, устата се отвора помалку од 1 см.

Третманот на воспалителна контрактура се сведува на елиминирање на воспалителниот процес. Ако е невозможно да се пристапи до отворот на гноен фокус во усната шуплина, неопходно е да се ослободи спазам на џвакалните мускули со блокирање на моторните гранки на третата гранка на тригеминалниот нерв според Берше-Дубов. Доколку воспалителниот процес со намалување на вилицата трае повеќе од 2 недели, индицирани се физиотерапија и терапевтски вежби.

Контрактурата на лузната се јавува поради промените на лузната во ткивата што ја опкружуваат долната вилица. Ова се случува кога

улцеративно-некротични процеси во усната шуплина (нома, компликации по шарлах, тифус, кардиоваскуларна декомпензација), хронични специфични процеси (сифилис, туберкулоза, актиномикоза), термички и хемиски изгореници, траума (вклучително и по операции за отстранување на бенигни и малигни тумори) . Заздравувањето на раните со секундарна намера доведува до формирање на ткиво со лузни, претставено со колагенски влакна, кое практично не се протега. Ова доведува до деформација на ткивата и органите.

Постојат дерматогени, дезмогени (сврзно ткиво), миогени, мукозогени и коскени контрактури.

Клиничката слика се карактеризира со намалување на вилиците од I, II, III степени. Дерматогените и мукозогените лузни, како и лузните што го заменуваат пропустливиот дефект, се одредуваат визуелно, длабоките - со палпација. Зачувани се движењата на артикуларните глави (мали лулашки и странични движења на долната вилица).

Третманот на контрактурите на лузни може да биде конзервативен, со употреба на парафин, пирогена, ткивна терапија според В.П. на колагенските влакна. Овие методи на третман се ефикасни за свежи, „млади“ лузни стари не повеќе од 12 месеци. Во други случаи, индициран е хируршки третман. Операцијата вклучува сечење отворени лузни, отстранување на ткивото на лузна и негово замена со друго ткиво.

Вовед

Поглавје 1. Литературна критика 8

1.1 Локална анестезија во стоматологијата 8

1.2. Компликации за време на локална анестезија 16

1.2.1. Некои терминолошки аспекти 26

1.3. Улогата на топографско-анатомската супстанција во анестезијата во стоматологијата 30

Поглавје 2. материјали и методи 37

2.1 Карактеристики на анатомскиот материјал и методи на макроподготовка слој по слој 37

2.2 Материјали и методи на експериментално истражување 41

2.3 Карактеристики на клинички материјал 42

2.3.1 Методи на клиничко истражување 43

2.3.2 Методи за истражување на зрачење 45

2.3.3 Методи на третман на пациенти 47

Поглавје 3. Резултати од нашето сопствено истражување 51

3.1 Топографска анатомија на птеригомаксиларниот простор за време на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв 51

3.2 Резултати од експерименталната студија 69

3.3 Модифициран метод на мандибуларна анестезија 88

Поглавје 4. Дијагноза и третман на пациенти со пост-инјектирана контрактура на долната вилица 89

Поглавје 5. Дискусија за сопствени резултати од истражување и заклучок 107

Користена литература 124

Вовед во работата

Релевантност на темата.Локалната анестезија во стоматологијата во моментов може да се смета како посебна дисциплина на стоматологијата. Како што покажува искуството, управувањето со болката било и останува еден од најважните проблеми, како во општата стоматологија, така и во нејзините приватни секции. Уште во 1981 година, на иницијатива на професорот В.Ф. Рудко, на Сојузниот конгрес на стоматолозите, беше усвоена сеопфатна научна програма „Развој, подобрување и имплементација на методи за борба против болка во третманот на забни заболувања“.

Локалната анестезија беше, е и ќе биде главниот метод за ублажување на болката во стоматолошката пракса. Помина времето кога лекарот на закажување не можеше да му понуди на пациентот соодветно олеснување од болката. Меѓутоа, откако решија некои проблеми, стоматолози завршија со сосема други. Огромниот пазар на понуди на пазарот за стоматолошка анестезиологија создаде одредени тешкотии во спроведувањето на адекватно олеснување на болката.

Посебно место меѓу нив заземаат компликации од јатрогена природа.
Анализирајќи ги компликациите, можеме да заклучиме дека тие се засноваат на
недоволна професионална обука, формална, понекогаш несовесна
однос кон пациентите. Широк опсег и подобрен квалитет на обезбедувањето
стоматолошка заштита, понатамошен развој и имплементација во пракса
се соочи со рехабилитација на стоматолошки пациенти

стоматолошка клиника нови задачи за сеопфатен длабински преглед на ткивата и органите на усната шуплина, максилофацијалната област и општата состојба на телото. Секоја година во стоматолошката пракса се воведуваат нови дијагностички и третмански методи. Во стоматолошката наука, важна област е потрагата по нови дијагностички и третмански методи. Но, и покрај подобрувањето во дијагностиката и стоматолошкиот третман, сепак се прават грешки кои доведуваат до разни компликации.

Во последниве години, локалната анестезија во стоматологијата стана широко распространета. И во врска со ова, нагло се зголеми бројот на пациенти со различни компликации по локална анестезија. Широката употреба на локална анестезија за време на различни стоматолошки процедури доведе до нагло зголемување на бројот на пациенти со контрактури на долната вилица после инјектирање.

Контрактурата на долната вилица после инјектирање се карактеризира со изразено постојано ограничување на отворањето на устата. Денес, проблемот со ненадејните нарушувања во движењата на долната вилица кои се јавуваат при спроводлива анестезија на долната вилица останува релевантен. Типично, оваа компликација се јавува кај пациенти кои биле подложени на спроводлива анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв. Како по правило, скоро сите пациенти имаат историја на незадоволително олеснување на болката и повторени обиди за анестезија.

Овие прашања практично не се опфатени во литературата. Постојат различни хипотези и само неколку автори се осврнуваат на нив.

Недостатокот на опфат на овој проблем во литературата, различните пристапи за лекување на компликации кои се јавуваат при локална анестезија, ја нагласуваат релевантноста на работата.

Не постои консензус во однос на механизмот на појава на екстра-артикуларна пост-инјекција контрактура на мандибулата, што дополнително создава конфузија во тактиката на третман на таквите пациенти.

Познавањето на механизмот на настанување на постинјекциски контрактури на долната вилица ќе помогне во навремена превенција и правилен третман на новите компликации.

ЦЕЛ НА СТУДИЈАТА:Зголемување на ефикасноста на локалната анестезија кај стоматолошки пациенти преку превенција и навремено лекување на локални компликации, врз основа на идентификација

механизмот на нивниот развој користејќи анатомски и експериментални студии.

За да се постигне оваа цел, беа решени следните задачи:

1. Одредете ја врската помеѓу иглата за инјектирање и структурите на птеригомаксиларниот простор за време на спроводлива анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв и, врз основа на топографско-анатомски студии, идентификувајте ги анатомските формации кои се предмет на повреда.

2. Да се разјасни реакцијата на мускулното ткиво на воведувањето на различни
анестетички раствори во експериментот.

3. Одредете го механизмот на развој на контрактура по инјектирање
мандибула по анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв
врз основа на податоците добиени од анатомски и експериментални
истражување.

4. Модифицирајте ја техниката на мандибуларна анестезија за
спречување на пост-инјектирање контрактура на долната вилица.

5. Развијте алгоритам за спроведени дијагностички мерки
пациенти со пост-инјектирање контрактура на долната вилица на сцената
поставување дијагноза.

6. Развијте метод на третман за пациенти со пост-инјектирање
контрактура на долната вилица, врз основа на идентификуваниот механизам
развој на оваа компликација на локална анестезија.

НАУЧНА НОВИНА

За прв пат, беше проучувана природата на траумата на ткивата на птеригомаксиларниот простор со игла за време на спроведување видови на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв, што беше изразено во нивното механичко оштетување со формирање на хеморагии, хематоми или воведување на анестетик во дебелината на мускулното ткиво. Утврдено е дека кога

инјектирање на анестетик во мускул, се јавува некроза во областа на неговото инјектирање, што е поврзано со присуство на вазоконстриктор во составот на лекот.

За прв пат, механизмот на развој на пост-инјектирање
контрактури на долната вилица предизвикани од механички
повреда на ткивата на птеригомаксиларниот простор

игла за инјектирање, во случај на повреда на техниката на анестезија, со формирање на хеморагии, хематоми и/или инјектирање на анестетик со вазоконстриктор во мускулите, што доведува до формирање на адхезивен процес со последователно формирање на лузни во ткивата на птериго-максиларниот простор и се манифестира со остра повреда на опсегот на движење на долната вилица.

За прв пат, изменет метод на извршување

мандибуларна анестезија, која обезбедува спречување на можни компликации и се заснова на особеностите на анатомската структура на зоната за анестезија, што гарантира дека траумата на ткивата на птеригомаксиларниот простор е минимизирана.

За прв пат е развиен алгоритам за дијагностички мерки, базиран на клинички и радиолошки истражувачки методи, обезбедувајќи дијагноза на пост-инјектирана контрактура на долната вилица.

За прв пат, развиен е сеопфатен метод за лекување на пациенти со пост-инјектирана контрактура на долната вилица, во зависност од времето на барање лекарска помош и сериозноста на промените во ткивата на птериго-максиларниот простор.

ПРАКТИЧНО ЗНАЧЕЊЕ Развиен е алгоритам за дијагностицирање пост-инјектирана контрактура на мандибулата, кој овозможува навремено идентификување на оваа компликација на локална анестезија, врз основа на клинички и радиолошки податоци и задолжителна диференцијална дијагноза. За практична употреба, метод за лекување на пациенти со

пост-инјектирање контрактура на долната вилица, во зависност од времето на барање лекарска помош и сериозноста на промените во ткивата на птериго-максиларниот простор.

Врз основа на утврдувањето на механизмот на појава на пост-инјектирана контрактура на долната вилица за време на спроводлива анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв, развиен е модифициран метод на мандибуларна анестезија, обезбедувајќи минимална траума на ткивата на птериго- максиларен простор.

ОСНОВНИ ОДРЕДБИ ЗА ОДБРАНА

Пост-инјектирање контрактура на долната вилица е компликација на локална анестезија која се јавува кога се нарушува техниката на спроведување типови на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв.

Траумата на структурите на птериго-максиларниот простор со формирање на хеморагии и хематоми и/или внесување на анестетик во дебелината на мускулното ткиво создава услови за развој на адхезии во ткивата на оваа област, што доведува до формирање на лузна и развој на екстра-артикуларна пост-инјектирана контрактура на долната вилица, манифестирана со изразено постојано ограничување на волуменот што ја отвора устата.

Методите на третман за пациенти со контрактури на долната вилица по инјектирање зависат од времето на започнување на мерките за третман и сериозноста на промените во ткивата на птериго-максиларниот простор.

Локална анестезија во стоматологијата

Проблемот со болката и нејзиното справување при медицински интервенции е стар колку и целата историја на човештвото. Лекарите уште од првите денови од постоењето на медицината се обидуваат да ја отстранат или намалат болката што се јавува при различни манипулации. Така, Хипократ користел мандраг (растение на медитеранскиот брег) за таа цел; опиумот и индискиот коноп се користеле во античка Индија и Кина. Тој користел и други, честопати доста духовити, техники. Така, некои стоматолози имале помошник кој го штипкал пациентот за време на вадење заб. Се чинеше дека еден вид болка потиснува друг вид на болка.

Ако ги оставиме настрана архаичните методи, можеме да кажеме дека борбата против болката беше крунисана со вистински успех по првите обиди за употреба на анестезија со азотен оксид и етер. М.А. Губин и сор. пишува: „Брзиот развој на природните науки го предодредил откривањето и производството на чист кислород и азотен оксид. Заради правичност, треба да се забележи дека етерот првпат бил откриен во 1200 година од страна на R. Momeus. Во исто време В.Корџи синтетизирал етер од алкохол и сулфурна киселина. Во 1680 година, Е. Бојл повторно го „откри“ етерот. Постепено, етер и азотен оксид почнуваат да се воведуваат во медицинската пракса во една или друга форма. Но, почесто овие експерименти остануваа незабележани и немаа значително влијание врз развојот на хирургијата и медицината воопшто. Познато е дека првото искуство за користење на етерска анестезија му припаѓа на В. Крафорд, кој во јануари 1842 година го користел за време на операција за вадење заб. Сепак, ова беше објавено дури во 1849 година. Етер за прв пат беше користен за анестезија за време на операцијата за екстракција на заб од стоматологот Мортон (1 август и 30 септември 1846 година). Првата јавна демонстрација на етер анестезија беше спроведена и од Мортон на 16 октомври 1846 година. Првата операција за вадење на заб под етерска анестезија ја извршиле И. Робертсон и Ф.

П.Ју. Столјаренко пишува: „Почетокот на ерата на локална анестезија е поврзан со производството на чист кокаин (од листовите на грмушката Еритулон Кока) во лабораторијата на хемичарот Ветре и неговиот ученик А. Нишана. Наскоро се појавија извештаи за анестетичкиот ефект на оваа дрога врз мукозните мембрани (Stroff, 1862; Gazo, 1879; Fauvel, 1877, итн.). Можноста за сеопфатно проучување на физиолошките ефекти и клиничката употреба на кокаинот во голема мера беше поттикната од пронајдокот на шприцот од А. Вуд и Г. Праватселе (1855) и шупливата игла од Ф. Ринд (1848). Понатаму, откривањето на аналгетскиот ефект на кокаинот од страна на В.К. обезбеди услови за локална и регионална анестезија. W. Halstead (1884) користел кокаин за да ги блокира нервните стебла за време на екстракција на забите. Оберст (1888) ја постави основата за спроводлива локална анестезија (цитирана од Фар, 1923 година).

Како што е познато, лековите кои можат привремено да ја елиминираат чувствителноста на рецепторите и да ја блокираат спроводливоста преку периферниот нервен аферентниот апарат на местото на нивната употреба, без исклучување или нарушување на свеста и размислувањето, се нарекуваат локални анестетици или локални анестетици.

Студијата за хемиската структура на кокаинот покажа дека тој е естер на метилекгонин и бензен група. Врз основа на ова, беа синтетизирани околу 60 современи локални анестетици, меѓу кои новокаин, дикаин, совкаин, лидокаин, а подоцна и тримекаин, пиромекаин, рихлокаин, маркаин итн.

Искуството од првите децении на употреба на локална анестезија беше од исклучителна важност за убедување на практични хирурзи за можноста за извршување на операции без болка. Идентификуваните недостатоци на анестезијата со кокаин поттикнаа понатамошна потрага по начини за оптимизирање на методите за локална анестезија. Од крајот на 19 век, во стоматолошката пракса се воведени нови локални анестетички лекови - тоа се еикаин, холокаин, аменин, ортофоин, анезол, стоваин и други.

Новата ера во локалната анестезија е поврзана со името на хемичарот Алфред Ајнгорн (1856-1917). Во 1904 г Тој синтетизираше фундаментално нов етеричен анестетик - прокаин, кој почна да се произведува под името новокаин. Главното достигнување на воведувањето на новокаина во клиничката пракса му припаѓа на познатиот германски хирург Хајнрих Браун. Откриено е дека новокаинот дава привремен локален анестетички ефект и е помалку токсичен во споредба со кокаинот и не предизвикува зависност од дрога. Почетокот на ерата на новокаинот започна, исфрлајќи го кокаинот од медицинската пракса. Методите на локална анестезија развиени во текот на втората четвртина од 19 век со употреба на кокаин (интрапулпални, интрасептални инјекции, различни варијанти на инфилтрациона анестезија) најдоа широка примена при употреба на новокаина.

Губин и др.: „Светското и во најголем дел европското искуство за локална анестезија во стоматолошката пракса беше акумулирано во делата на познатите научници од тоа време. Делата на Гвидо Фишер имаа исклучително големо влијание врз развојот и популаризацијата на методите за локална анестезија во стоматологијата. За периодот од 1912 до 1955 г. неговото главно дело „Die Locale Anasthesie in der Zahnheilkimde“ беше препечатено седум пати и доби големо признание во многу земји во светот, вклучително и Русија.

Исто така, важно е дека во првата четвртина на 20 век, интересот за локална анестезија постојано се зголемуваше и повеќе не беше ограничен само на анализа на искуството од нејзината употреба во хируршките гранки на медицината.

„Истражувањето е спроведено за физиологијата и фармакологијата на болката во однос на управувањето со болката; беа аргументирани целите на олеснување на болката; беше проценето дијагностичкото значење на локалната анестезија; беше спроведена компаративна анализа на методите за ослободување од болка; беше проучен ефектот на анестезијата од новокаин врз периферната крв; беше обезбедено анатомско оправдување за методите на локална анестезија; беа проучувани карактеристиките на заздравувањето на раните по операции под локална анестезија; беа подобрени техничките методи на локална анестезија; беа проценети компонентите на употребените анестетици и анализирани се компликациите;“ .

И покрај тековната потрага по методи и средства за ублажување на болката, локалната анестезија со употреба на новокаин во стоматологијата во текот на втората четвртина од 20 век постепено стана фундаментална. Делата од ова време главно го одразуваат акумулираното искуство во анестезијата на главните гранки на тригеминалниот нерв во денталната хирургија, земајќи ги предвид топографско-анатомските и експерименталните студии.

Заедно со С.Н. Вајсблат, автор на бројни написи во списанија посветени на прашањата за локална анестезија во стоматологијата (повеќе од 30 од нив) и кој имал големо лично искуство, во 30-40-тите години на 20 век, други автори активно развиле прашања за локална анестезија во стоматологијата.

Познато е дека локалните анестетици - дикаин (тетракаин), анестезин, новокаин (прокаин), лидокаин (ксикаин), тримека-пиромекаин, маркаин (бупивакаин), мепивакаин (карбокаин) итн. може да предизвикаат различни несакани ефекти, често поврзани со ниски географска ширина терапевтско дејство, феномени на нетолеранција; голем број на лекови од оваа група (новокаин, лидокаин, тримекаин) не секогаш предизвикуваат аналгетски ефект со доволна длабочина и времетраење.

Карактеристики на анатомскиот материјал и техники на макропрепарација слој по слој

Наглото зголемување на бројот на пациенти со екстра-артикуларна пост-инјекција контрактура на долната вилица во последните години и недостатокот на консензус во литературата за механизмот на појава и развој на оваа компликација за време на анестезијата не натера да размислуваме за спроведување на анатомски и експериментално проучување.

Спроведовме анатомски студии и за проучување на траекторијата на иглата за инјектирање за време на анестезијата на третата гранка на тригеминалниот нерв со анализа на природата на оштетувањето на ткивото и за проучување на карактеристиките на топографската анатомија на областа на анестезија .

Во достапната литература не идентификувавме никакви анатомски студии насочени кон проучување на штетното дејство на анатомските формации со игла за инјектирање за време на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв.

Дополнително, во оваа студија беа проучувани карактеристиките на топографско-анатомската структура на птеригомаксиларниот простор за можно откривање на механизмот на развој на контрактура на долната вилица по спроводлива анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв.

Познавањето на механизмот на развој на контрактура ќе придонесе за навремена превенција и правилен третман на настанатата компликација.

Извршена е топографско-анатомска студија на Одделот за оперативна хирургија и топографска анатомија на ММА по име. НИВ. Сеченов (раководител на оддел проф. Николаев А.В.) и во патолошкиот оддел на Истражувачкиот институт за итна медицина по име. Н.В. Склифосовски (на чело со проф. Титова Г.П.).

Работата беше спроведена во две насоки: прво - проучување на анатомијата на длабокиот регион на лицето во областа за анестезија; втората е да се проучи траекторијата на иглата за инјектирање за време на разни видови анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв со помош на интраорален метод и природата на оштетувањето на ткивото на птеригомаксиларниот простор во овој случај. За овие цели, инјекциите беа направени со користење на типот на мандибуларна и торус анестезија со контрастно средство. Како контрастно средство се користеше 1% алкохолен раствор од брилијантна зелена боја.

За да се визуелизираат ткивата на птеригомаксиларниот простор, користени се полукоронални со преаурикуларни, во облик на јака и интраорални засеци.

Во првиот дел од студијата беше проучена топографската анатомија во областа на анестезијата. За таа цел, користен е едностран полукоронален пристап: направен е инцизија на кожата и темпоропариетална фасција до ниво на темпорална фасција во темпоралниот регион и сецира апоневротскиот шлем во проекцијата на короналната шиење. Темпоропариеталната фасција, како и нервните влакна и садовите што минуваат во неа, беа повлечени заедно со кожниот размавта. Тапа одлепување во оваа област беше изведена до точка приближно 2 cm над зигоматичниот лак, каде што се наоѓа линијата на прицврстување на двата слоја на темпоралис фасција. Беше изолирано површно темпорално масно ткиво, беше утврдена неговата дебелина и беа идентификувани протекување на контрастниот материјал. Потоа, засекот беше продолжен низ длабокиот слој на темпоралната фасција, беше откриен временскиот процес на масната грутка на образот (Бишатова грутка) и беа идентификувани истекувања на контрастното средство. Периостеумот на зигоматичниот лак беше расклопен и повлечен напред како единечна размавта со површинскиот слој на длабоката темпорална фасција, темпоропариеталната фасција која ги содржи невроваскуларниот апарат и кожата.

Следно, зигоматичниот лак беше ресекција за визуелен преглед на текот на темпоралисниот мускул и неговото прицврстување на долната вилица. Мускулот за џвакање беше расчлен и тргнат настрана. Потоа беше извршена остеотомија на мандибулата во пределот на аголот и телото на мандибулата и на тој начин се доби пристап до птеригомаксиларниот простор.

Во вториот дел, на почетокот на нашата студија, беше извршена анестезија според типот на мандибуларна и торус анестезија, со контрастно средство. Следно, користејќи интраорален пристап, ја проучувавме природата на оштетувањето на ткивото со различни опции за поставување игла.

Со интраорален пристап, мукозната мембрана во областа за инјектирање беше пресечена слој по слој и помина низ тенок слој на букални мускули и масно ткиво. Потоа тапо преминаа длабоко во птеригомаксиларниот простор, во неговото масно ткиво. Идентификувано е продолжување на масното ткиво во темпороптеригоидниот простор и се одредува неговата дебелина. Беа изолирани и подготвени анатомски формации и ткива на птеригомаксиларниот простор, кои беа обоени со контрастно средство. Тешкотијата на интраоралниот пристап беше тоа што беше невозможно истовремено да се спроведе анестезија и да се набљудува напредокот на иглата.

Со цел визуелно да се следи текот на иглата за време на еден или друг тип на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв, се користеше пристап во облик на јака. Овој пристап беше обезбеден со засек по линиите на клучната коска, субкутано стигнувајќи до работ на долната вилица. Во исто време, мускулите на долниот кат на усната дијафрагма, милохиоидот и гениохиоидот, потоа медијалниот птеригоиден мускул беа излупени и на тој начин стигнаа до птеригомаксиларниот простор, каде што беше можно да се визуелизира областа на премин на игла за време на анестезија.

Топографска анатомија на птеригомаксиларниот простор за време на анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв

Така, врз основа на нашето истражување, утврдено е дека при спроведување на типови на спроводливост на анестезија на долниот алвеоларен нерв, можна е повреда на различни анатомски формации: тетивата на темпоралниот мускул, медијалниот птеригоиден мускул, сфеномандибуларниот лигамент, невроваскуларниот сноп кој влегува во каналот на долната вилица, птеригоидниот венски плексус, максиларната артерија итн., што може да придонесе за формирање на хематом во птеригомаксиларниот простор. Овие податоци може да се сметаат како еден од факторите во можниот механизам на развој на екстра-артикуларна пост-инјекција контрактура на мандибулата.

Исто така, може да се претпостави дека друг можен фактор во механизмот на развој на контрактура може да биде последица на воведувањето на анестетички раствор во дебелината на медијалниот птеригоиден мускул, особено ако е нарушена техниката на анестезија. Во нашата студија забележавме случаи на пенетрација на игла во дебелината на мускулот.

Како што е познато, современите анестетици кои се користат во стоматолошката пракса содржат вазоконстриктори во прилично високи концентрации. Според литературата и во нашата анатомска студија, покажавме дека медијалниот птеригоиден мускул има обилно снабдување со крв и густа мрежа на анастомози.

Кога анестетик со вазоконстриктори се инјектира во дебелината на мускулот, садовите може да спазмат. предизвикувајќи област на некроза во областа за инјектирање слична на „срцев удар“.

Која е улогата на анестетикот кој се инјектира во мускул; дали анестетикот со вазоконстриктор може да предизвика некроза на напречно-пругастите мускули?

Ние си ги поставивме овие прашања додека спроведувавме експериментална студија на стаорци. Во литературата има информации за некроза на медијалниот птеригоиден мускул поради случајно вбризгување на анестетик во мускулот.

Современите анестетици содржат вазоконстриктор (епинефрин, норепинефрин итн. во доза од 1:100.000 и 1:200.000), што го продолжува ефектот на анестетикот при администрација. Овој ефект се јавува како резултат на вазоспазам во областа на администрација на лекот, што, пак, може да предизвика некроза во областа каде што се таложи анестетичкиот раствор.

За таа цел спроведовме експеримент на 24 бели лабораториски стаорци. Беа направени анестетички инјекции во напречно-пругастите мускули на десната нога на стаорци. Анестезијата започнува по 3-4 минути, која се манифестира во форма на исклучување на ногата од чинот на одење. Во првата серија на експерименти, кога беше утврден самиот факт за можното штетно дејство на анестетикот со вазоконстриктор на мускулното ткиво, ги добивме следните резултати.

3 часа по инјектирањето на 0,9 ml лидокаин со адреналин, хистолошки открија знаци на интермускулен и интрамускулен едем со исклучување и фрагментација на мускулните влакна. Во овој случај, попречната пруга на влакното е изгубена, но пикнотичните јадра биле зачувани. Со специјално боење на пресеците според MSB, знаците на оштетување на мускулните влакна од фокални контрактурални контракции до некробиотски се појасно видливи со целосно отсуство на визуелизација на попречните стрикции на влакната и коагулативна некроза на поединечни мускулни влакна (сл. 26 а , б). Помеѓу сноповите на мускулните влакна во слоевите на сврзното ткиво има полнокрвни артерии и вени, како и нервни стебла. Фокалните периваскуларни хеморагии се шират помеѓу поединечните мускулни влакна. Во едематозното сврзно ткиво, перимизиумот и ендомизиумот беа отсутни

3 дена по инјектирањето на лидокаин 0,9 ml со адреналин, хистолошки, во мускулното ткиво се видливи големи полиња на завршена некроза на напречно-пругастите мускули со знаци на демаркациско воспаление во форма на миграција на сегментирани леукоцити во некротични ткива (сл. 27 а) . Заедно со миграцијата на леукоцитите низ меѓумускулните простори, пенетрацијата на фибробластите и моноцитите се јавува со дисоцијација на мускулните влакна во фрагменти со нивна делумна или целосна замена со младо повеќеклеточно сврзно ткиво. Во субфасцијалното сврзно ткиво постои дифузна лимфоидна, хистиоцитна инфилтрација. Вените и малите артериски садови се умерено затрупани и со фокални периваскуларни хеморагии. Меѓу густиот воспалителен инфилтрат на перимизиумот, постојат мали и поголеми нервни стебла со знаци на интраневрален едем (сл. 75 б).

Хистолошки, 3 часа по интрамускулна инјекција на 0,9 ml Ultracain Ds forte, знаци на едем и васкуларна конгестија со фокални периваскуларни и интрамускулни хеморагии беа очигледни во мускулното ткиво. Мускулни влакна низ целата нивна должина со дифузни некробиотски промени поради контрактурални контракции на саркоплазмата, целосно бришење на попречните стрии и дифузна фуксинофилија притоа одржувајќи ги јадрата на мускулните влакна. Овие промени ја карактеризираат нецелосната некроза, кога јадрата се зачувани, а цитоплазмата е предмет на тешки дистрофични промени, што доведува не само до нарушување на контрактилната функција на влакното, туку и до нејзина некроза.

Дијагноза и третман на пациенти со пост-инјектирана контрактура на долната вилица

Во насловот на самата тема за истражување на дисертацијата веќе е дефиниран кругот на пациенти - пациенти со компликации по спроводлива анестезија во долната вилица. Како дел од нашата студија, пациентите кои имаа проблеми со нормалното функционирање на функцијата за џвакање беа прегледани по анестезија на третата гранка на тригеминалниот нерв. За жал, немаше недостиг од пациенти. Сите пациенти што ги прегледавме имаа една заедничка работа: закажување со стоматолог, неуспешна анестезија при првиот обид, повторени, понекогаш повеќекратни обиди за ублажување на болката и, како резултат на тоа, појава на ограничување на отворањето на устата по неколку дена. .

Покрај тоа, скоро сите пациенти забележале дека анестезијата била спроведена со современи раствори за анестезија користејќи технологија на карпул. Во денешно време, на прегледи за стоматологија, вообичаена е масовна анестезија со карпули со висока содржина на вазоконстриктор. Повеќето пациенти, на 2-3-тиот ден од појавата на ограничено отворање на устата, пред приемот кај нас, постојано контактирале со оние специјалисти кои им вршеле стоматолошки процедури со поплаки за ограничено отворање на устата. Сепак, на само 5 пациенти им беа препишани терапевтски мерки поради оваа причина (Табела 5).

Од 36-те пациенти набљудувани во Централниот научно-истражувачки институт, 31 не добиле никакви препораки од нивните лекари во врска со настанатата компликација и добиле уверување дека ова е привремен феномен кој ќе помине сам по себе во рок од неколку дена. Физиотерапевтски процедури беа препишани на 5 пациенти од страна на лекарите кои присуствуваа.

Кај пациенти со контрактури на долната вилица после инјектирање, главниот симптом е ограниченото отворање на устата. Овој симптом може да се појави и кај други болести и е исто така водечки симптом, затоа, кај сите пациенти со поплаки за ограничено отворање на устата, диференцијалната дијагноза била спроведена со голем број болести. Овие болести вклучуваат: 1. воспалителни процеси во клеточните простори на максилофацијалната регија (максило-јазична жлеб, перифарингеална, птеригомаксиларна, масатериска област и инфратемпорална и птеригопалатинска јама); 2.онколошки заболувања; 3. патологија на темпоромандибуларниот зглоб (ТМЗ).

Диференцијалната дијагноза главно се базираше на методот на клиничко испитување. При разјаснување на поплаките и анамнезата на болеста, беа разјаснети карактеристиките на текот на болеста што доведоа до појава на ограничено отворање на устата (зголемена телесна температура, отекување на меките ткива на лицето, болка и негово зрачење итн.). во детали. За да се исклучат воспалителните појави во клеточните простори на максилофацијалната област, тие беа испитани и палпирани. За време на палпацијата, посебно внимание беше посветено на идентификување на болни точки, присуство на едем, инфилтрати и зголемени лимфни јазли во перимаксиларните ткива. Отсуството на клинички знаци карактеристични за воспалителниот процес овозможи да се исклучи овој тип на патологија како причина за постојното ограничување во отворањето на устата.

Поради фактот што во случај на онколошки заболувања на подот на устата и коренот на јазикот, еден од симптомите е ограничување на движењето на долната вилица, неопходно беше да се испитаат ткивата на овие локализации за да се идентификува присуството на чиреви или лезии на мукозната мембрана.

За да се исклучи патологијата од ТМЈ, покрај клиничките истражувачки методи, неопходно беа користени радиолошки методи. Методите на рендген ни овозможија не само да ја процениме состојбата на коскените елементи на артикулацијата во мирување и со максимален волумен на отворање на устата, туку и да идентификуваме присуство на осификација во птериго-максиларниот простор или коскени адхезии на горниот дел. и долните вилици, што може да се појави со екстра-артикуларна контрактура на долната вилица после инјектирање. Покрај чисто радиолошките методи, користевме и методи за истражување на зрачење (МРИ, ултразвук). Сепак, можеме да констатираме дека овие истражувачки методи не можеа да ги надополнат информациите добиени со методот на рендген, и по неколку студии беа напуштени.

Така, по детален клинички и радиолошки преглед на пациентите и диференцијална дијагноза, беше поставена дијагноза на пост-инјектирана екстра-артикуларна контрактура на мандибулата.

Во зависност од тежината на промените во птериго-максиларниот простор, откриени радиографски, може да се разликуваат две варијанти на текот на болеста:

1. Контрактура, во која радиолошки нема области на осификација во птериго-максиларниот простор во областа на анестезија.

2. Контрактура, во која областите на осификација се јасно видливи во птеригомаксиларниот простор во областа на анестезија.

Третманот на пациенти со екстра-артикуларна пост-инјекција контрактура на мандибулата се засноваше на горенаведената поделба на пациентите во 2 групи во зависност од радиолошките промени во ткивата на птериго-максиларниот простор.